Синдром вегетативной дисфункции по гипертоническому типу: Вегетососудистая дистония

Самый частый диагноз — ВСД

Вегето-сосудистая дистония (нейроциркуляторная дистония) – это патологическое состояние, при котором происходит срыв компенсаторной деятельности вегетативной нервной системы.  Это наиболее частый диагноз, который ставится врачами и вызывает неудовлетворение у пациента, недопонимание и тревогу – возможно врачи все-таки что-то серьезное не нашли, упустили? Эта ситуация обусловлена тем, что вегето-сосудистая дистония может быть симптомом многих органических заболеваний: соматических, неврологических, эндокринологических, гинекологических, онкологических.  Чаще ВСД носит функциональный характер, то есть, не связана с серьезным заболеванием. Такое психогенное нарушение между корой головного мозга и подкорковыми структурами по типу «хочу – нельзя». И появляются симптомы вегетативной дисфункции. Они могут быть разнообразными. Это обусловлено многообразием функций, которые выполняет вегетативная нервная система. Она  обеспечивает регуляцию деятельности всех внутренних органов, желез внешней и внутренней секреции, лимфатических и кровеносных сосудов, обеспечивает постоянство (гомеостаз) внутренней  среды и приспособление работы внутренних органов к изменяющимся условиям внешней среды. Симпатическая и парасимпатическая вегетативная нервная система оказывают противоположное влияние на работу органов. И как только нарушается равновесие между этим влиянием, возникает дисбаланс в работе – вегето-сосудистая дистония. На возникновение данного состояния оказывает влияние конституциональная предрасположенность, климат, перемена погоды, психо-эмоциональное перенапряжение. Болеют вегето-сосудистой дистонией люди в любом возрасте.

Вегето-сосудистая дистония может проявляться постоянными и пароксизмальными (приступообразными) симптомами. Для всех типов вегето-сосудистой дистонии характерны кризы. При вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу наблюдаются беспокойство, учащенное сердцебиение, внезапное возбуждение, симптомы панической атаки, повышение артериального давления, похолодание конечностей, озноб. При вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу — общая слабость, одышка, тошнота, замирания в работе сердца, потливость, низкое артериальное давление. При вегето-сосудистой дистонии смешанного типа все вышеперечисленные симптомы проявляются в той или иной мере.

Вегетативные кризы (симпатоадреналовые) вызываются преобладающим влиянием симпатической нервной системы – повышение артериального давления, тахикардия, ознобоподобный гиперкинез (дрожание), гипертермия, боли в области сердца, страх, тревога, паника, холодный пот, онемение конечностей.

Вагоинсулярные кризы ВСД вызываются преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы – слабость, снижение артериального давления, нарушения дыхания, брадикардия (замедление сердечных сокращений и соответственно пульса), чувство «замирания» сердца, головокружение, дисфункция пищеварительной системы, гипергидроз (потливость), полиурия.

Смешанные кризы сочетают в себе разнообразные симптомы и их сочетания. Течение вегето-сосудистой дистонии длительное, возможно годами, с периодами ремиссий и обострений.

Для постановки диагноза ВСД необходимы консультации таких специалистов, как терапевт, невролог, окулист, эндокринолог, гинеколог, инструментальные и лабораторные методы обследования. Чтобы подтвердить диагноз ВСД, необходимо исключить возможное соматическое органическое заболевание, которое может дать проявления синдрома вегето-сосудистой дистонии у каждого конкретного пациента индивидуально.  Из возможных обследований при подозрении на ВСД чаще используют – электрокардиограмму, доплерографию сосудов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, осмотры окулиста, эндокринолога, терапевта. Для исключения заболеваний щитовидной железы (и гипертиреоз и гипотиреоз может проявляться симптомами вегето-сосудистой дистонии)  используют лабораторные анализы – исследуют гормональную активность щитовидной железы и УЗИ. Когда установлен диагноз ВСД и исключены все возможные соматические заболевания, назначается индивидуальное лечение.

Для успешного лечения синдрома вегетативной дисфункции необходимо модифицировать образ жизни: соблюдение режима труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, плавание, бег, аэробика, фитнесс, контрастный душ, пребывание на свежем воздухе, здоровое питание, сон 8 часов в сутки, посещение психотерапевта, санаторно-курортное лечение в санаториях неврологического профиля с использованием всех видов бальнеотерапии (водолечения), рефлексотерапии, ароматерапии, физиотерапевтических процедур, массажа. Эту ВАЖНУЮ рекомендацию пациенты зачастую не воспринимают всерьёз и тем самым усугубляют свое состояние. При необходимости назначается медикаментозная коррекция.

С ПОЖЕЛАНИЯМИ ДОБРОГО ЗДОРОВЬЯ И УДАЧИ ТЕРАПЕВТ ЗОЛОТАРЕВА ОКСАНА НИКОЛАЕВНА.

Как лечить вегето-сосудистую дистонию

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) – это сбой в работе всего организма. По большому счету это не болезнь, а сбой в работе вегетативной нервной системы, нарушение регуляции динамического постоянства внутренней среды организма и устойчивости его основных физиологических функций: дыхания, кровообращения, пищеварения, терморегуляции, обмена веществ, выделения, размножения и т.п. Это функциональный сбой организма, который может перейти в болезнь.

ВСД является очень распространенным заболеванием. Около половины всех женщин и пятая часть мужчин подвержены синдрому вегетативной дисфункции. Жалобы могут быть самыми разнообразными: пациенты жалуются на слабость, боли в области сердца и под левой лопаткой, головную боль, скачки давления и неврологические расстройства. Если не предпринимается никаких мер, больному становится только хуже. В дальнейшем возможны более серьезные скачки давления, нарушение работы головного мозга и панические атаки – острые стрессовые состояния, характеризующиеся серьезным нарушением психического состояния человека. Если не лечить функциональные расстройства ВСД, они могут спровоцировать более серьезные заболевания, например, гипертоническую болезнь.

Достаточно часто вегето-сосудистая дистония носит ситуационный характер: это значит, что обострение симптомов происходит на фоне стресса, во время изменения погоды, менструации или других обыденных ситуаций.

На сегодняшний день при диагнозе «вегето-сосудистая дистония» врачами описано около 150 симптомов и 32 синдрома клинических нарушений. Это слишком много для точной диагностики любого заболевания, и именно поэтому диагностировать ВСД очень трудно.Многие больные не понимают, к каким тяжелым последствиям может привести вегето-сосудистая дистония. К сожалению, плохое самочувствие и головные боли считаются «привычным» явлением, которое облегчается с помощью обезболивающих препаратов.

Доступность лекарств делает свое дело: проще сходить в аптеку и снять болевой синдром с помощью таблеток, но лекарства лишь устраняют симптомы ВСД и не имеют к лечению никакого отношения.Механизм развития вегето-сосудистой дистонии следующий: в нормальном состоянии вегетативная нервная система регулирует деятельность внутренних органов, обеспечивая их адекватную реакцию на процессы, происходящие в организме. В свою очередь, деятельность вегетативной нервной системы человека регулируют две подсистемы: парасимпатическая и симпатическая.

Парасимпатическая подсистема отвечает за сон и восстановление сил организма, а симпатическая – за период бодрствования. Их работа «чередуется», позволяя человеку тратить силы в течение дня и восстанавливаться ночью, во время сна и отдыха. Системы тесно связаны с головным и спинным мозгом и их сбой влияет на деятельность всей нервной системы. Нарушение взаимосвязи между этими подсистемами и неверную реакцию организма на естественные процессы называют вегето-сосудистой дистонией. Так как речь идет о сбоях в работе нервной системы, ВСД очень сложно диагностировать. Пациент безуспешно посещает несколько специалистов, но его состояние продолжает ухудшаться. При этом результаты анализов или кардиограмма в полном порядке, а больной чувствует себя все хуже и хуже.

Вегето-сосудистая дистония проявляется множеством симптомов, различных по своей природе и интенсивности.

Основываясь на жалобах пациентов и опыте врачей, можно классифицировать несколько разновидностей вегето-сосудистой дистонии, среди которых наиболее распространены следующие типы:

ВСД по смешанному типу: больной жалуется на головную боль, нервозность, чувство тревоги и страха, головокружение и изменение частоты сердечных сокращений.

ВСД по кардиальному типу: преобладание жалоб на боли в области сердца и левой лопатки, учащенное сердцебиение. При этом артериальное давление может отклоняться как в сторону повышения или снижения, так и быть стабильным.

ВСД по ваготоническому типу: беспричинные боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита, проблемы с пищеварением. Больной может жаловаться на бессонницу, повышенную отечность, быструю утомляемость, потовыделение и психологическую чувствительность.

ВСД по гипертоническому типу: один из самых распространенных типов, когда болезнь протекает с повышенным артериальным давлением. Чаще всего пациент жалуется на головные боли, тошноту и головокружение.

ВСД по гипотоническому типу: проявляется в виде слабости, повышенной потливости, характеризуется снижением трудоспособности. В этом случае артериальное давление стабильно снижено.

Каждому из типов ВСД соответствуют свои симптомы болезни и их перечень достаточно обширен. В той или иной мере, начальные признаки вегето-сосудистой дистонии присутствуют у каждого человека и большинство людей просто не обращают на них внимания. Если болит голова – принимается лекарство, а истинная причина недомогания остается невыясненной.

Это и есть самая главная опасность вегето-сосудистой дистонии. Отсутствие должного лечения и самолечение ведет к прогрессированию ВСД: постепенно в процесс вовлекается весь организм, и если не предпринимать действий – болезнь дает последствия на внутренние органы. С течением времени человеку все сложнее поддерживать комфортный ритм жизни: проявления заболевания наблюдаются все острее, а лекарств, для снятия симптомов, требуется все больше.

В запущенной стадии вегето-сосудистая дистония приводит к проблемам с почками, варикозной болезни, тромбозу, а так же значительному повышению риска инфаркта. В хронической стадии ВСД приводит к полной нетрудоспособности и становится причиной серьезных психических заболеваний.

Систематизируя все случаи, врачи делают вывод, что причиной возникновения заболевания могут стать следующие факторы: 

• Наследственно конституциональный фактор: вероятность ВСД увеличивается, если кто-то из родителей страдает этим заболеванием. Кроме того, заболеванию в большей мере подвержены те люди, которые выросли в неполных семьях, или там, где воспитание происходило в обстановке частых ссор и скандалов.
• Психофизиологические сдвиги, которые могут возникнуть на фоне стрессов, тяжелой физической или интеллектуальной работы. Большая вероятность возникновения и развития ВСД на фоне вирусных инфекций, злоупотребления спиртным и курением. Ухудшению состояния и прогрессированию способствуют хронические нагрузки, злоупотребление спиртного и курение. Наиболее вероятными причинами вегето-сосудистой дистонии может быть неумение отдыхать и расслабляться после напряженной работы, малоподвижный образ жизни или нарушение распорядка дня. Можно сделать следующий вывод: все то, что ослабляет иммунитет и не несет пользы организму – может стать причиной развития вегето-сосудистой дистонии.
• Гормональная перестройка: ВСД может возникать в период полового созревания и на фоне менструаций.
• Органические соматические заболевания: болезнь обостряется при заболеваниях сердца и сосудов, дыхательной системы, дисфункции печени, ЖКТ и процессах, влияющих на психическую деятельность, ВСД может возникать на фоне вирусных инфекций и нарушений опорно-двигательного аппарата – проблемы с позвоночником часто соседствуют с вегетативной дисфункцией.
• Заболевания нервной системы: ВСД сопровождает многие заболевания нервной системы.
• Профессиональные заболевания: физические факторы производственной среды – электромагнитное излучение, повышенный уровень шума, посторонние запахи и т.п. – могут стать причиной ВСД.
• Неврозы: один из наиболее частых факторов, вызывающих проявление синдрома вегетативной дисфункции.
• Психические заболевания: вызывают эмоционально-личностные нарушения, которые так же провоцируют начало и течение ВСД.

Из вышесказанного ясно, что причин возникновения вегето-сосудистой дистонии достаточно много.

Предлагаем разобраться, как лечить ВСД аппаратом АЛМАГ-01.

Аппарат АЛМАГ-01 допускается использовать только для лечения ВСД по гипертоническому признаку. Физиотерапевтические процедуры аппаратом АЛМАГ-01 проводятся один раз в день. Стандартный курс лечения рассчитан на три недели: после каждых шести дней требуется один день перерыва. Курс лечения 18 процедур. Повторный курс можно проводить через 30-40 дней, а поддерживающий – через 3-4 месяца после завершения лечения.

Процедура проведения лечения проста и не требует специальных знаний. Катушки-индукторы последовательно накладываются на область проекции надпочечников и воротниковую зону, а время воздействия задается по таблице, разработанной специалистами компании «Еламед».

К счастью, вегето-сосудистая дистония является излечимой болезнью. Для этого необходимо не только лечиться, но и поменять образ жизни, пересмотрев свои взгляды на распорядок дня, отдых и двигательную активность.

Терапевтическое действие АЛМАГ-01 при лечении ВСД

Бегущее импульсное магнитное поле аппарата АЛМАГ-01 позволяет улучшить кровообращение в зоне воздействия, повышает активность клеток и эндокринной системы, что позитивно отражается на выработке гормонов и ферментов. И это в свою очередь позволяет нормализовать функции сердечно-сосудистой и нервной систем человека. Аппарат оказывает общее успокаивающее действие.

Использование аппарата АЛМАГ-01 для лечения ВСД позволяет значительно сократить приём лекарственных средств, а то и обойтись без их применения и предотвратить развитие гипертонической болезни.

Воздействие на зону бегущего импульсного магнитного поля снижает тонус сосудов, раскрывшиеся капилляры начинают пропускать больше крови и запускают механизм восстановления обменных процессов.

Магнитные импульсы аппарата проникают глубоко в ткань и способны оказывать комплексное воздействие на все капилляры тканей. Нормализация кровообращения и обменных процессов позволяет улучшить качество сна, общее самочувствие больного и снять основные симптомы, характерные для приступов ВСД.

В аппарате АЛМАГ-01 нет проблемы привыкания больного к физиологической процедуре: последовательное включение генераторов поля позволяет создать эффект «бегущего» поля, а постоянная смена интенсивности катушек-индукторов не дает организму привыкнуть к терапевтическому воздействию.

Преимущества аппарата АЛМАГ-01 при лечении ВСД

• АЛМАГ-01 улучшает микроциркуляцию и нормализует артериальное давление. Даже на начальной стадии лечения, у пациента снижается повышенный тонус сосудов и улучшается кровообращение. 
• Устраняет главную причину ВСД – нормализует психическое состояние человека. 
• За счет снижения чувствительности периферических нервных рецепторов, аппарат оказывает успокаивающий эффект и восстанавливает качество сна. 
• Лечение позволяет нормализовать давление, а в случае тахикардии – снизить частоту сердечных сокращений.
• Проведение курса лечения не требует специальных знаний и может проводиться пациентом самостоятельно, в домашних условиях. 
• Аппарат способен усиливать действие применяемых лекарств и даже полностью отказаться от них.

Вегето-сосудистая дистония: симптомы, этиология

Когда в работу парасимпатической и симпатической ветви вкрадывается рассогласование, у человека возникает комплекс болезненных проявлений. Такая нестабильность вегетативной системы получила название – вегето-сосудистой дистонии. В медицинских изданиях ее также именуют нейроциркулярной, вазомоторной дистонией или вегетативной дисфункцией.

Человек не контролирует деятельность вегетативной нервной системы. Ее симпатический отдел ускоряет работу внутренних органов, парасимпатический отдел – координирует иммунный ответ, отвечает за восстановительные процессы в организме. Он возвращает активированную стрессом или физической нагрузкой симпатическую ветвь в исходное состояние.

Типология ВСД

Общей классификации заболевания не существует. Опираясь на определенные признаки, вегето-сосудистую дистонию разделяют на несколько групп:

• легкую – вегетативных кризов нет, симптомы вызывают несущественный дискомфорт;

• среднетяжелую – периодически возникают кризы, человек становится нетрудоспособным во время обострения заболевания;

• тяжелую – обострения и кризы возникают часто.

По сочетанию симптомов разграничивают на 5 типов:

• гипертоническую – с тахикардией, головной болью, кратковременным повышением АД, паническими атаками;

• гипотоническую – с эпизодическим или постоянным понижением АД, головокружением, упадком сил, ломотой в теле, головной болью;

• кардиальную – с замедленным, неравномерным или учащенным пульсом, отдышкой, болью в области груди;

• ваготоническую – с повышенным слюноотделением, стеснением в груди, проблемами с дыханием;

• смешанную – с чередованием или сочетанием разных симптомов.

По характеру протекания распределяют на 4 группы:

• скрытую – возникает при воздействии стрессового фактора, в остальное время заболевание себя не проявляет;

• пароксизмальную – в виде приступов;

• перманентную – постоянную;

• смешанную – может наблюдаться чередование перманентной и пароксизмальной формы.

В зависимости от распространенности выделяют 3 типа:

• локальную – с местным поражением;

• системную – с вовлечением в процесс одной системы организма;

• генерализованную – с задействованием нескольких систем.

Чаще всего ВСД протекает бессимптомно. Под влиянием перегрузок, стрессовых факторов или неблагоприятных условий рассогласование между симпатической и парасимпатической системой возрастает, что приводит к обострению и проявлению криза. Нередко криз – суммарный результат накопившихся составляющих, что объясняет его масштабную и разностороннюю симптоматику.

Этиология

Основная причина синдрома – наследственная предрасположенность. Помимо этого существуют патогенетические факторы, которые вызывают функциональное расстройство вегетативной нервной системы:

• у детей спровоцировать заболевание может внутриутробная гипоксия плода, родовые травмы, стрессы, которые переживала мать в первые месяцы беременности;

• у подростков ВСД формируется под воздействием эндокринных расстройств, гиподинамии, хронических заболеваний, эмоциональных стрессов, конфликтных ситуаций;

• у взрослых к запуску патологии приводит лишний вес, гормональная перестройка, травма головного или спинного мозга, сильный однократный стресс, пребывание в состоянии длительного нервного напряжения, остеохондроз шейного отдела, умственное и физическое переутомление, регулярное недосыпание, инфекционные заболевания дыхательной системы и головного мозга, прием бронхорасширяющих средств, оральных контрацептивов и ряд других негативных стимулов.

Женская половина населения в 3 раза чаще страдает от вегето-сосудистой дистонии из-за гормональных перестроек организма в период беременности, непосредственно перед родами и на этапе угасания функции половой системы.

Симптоматика заболевания

У грудных детей обострение ВСД сопровождает частое срыгивание, нарушение аппетита, избыточное скопление газов в кишечнике. Дети старших групп жалуются на нехватку воздуха, головные боли, пищеварительные расстройства. Они чаще проявляют склонность к конфликтному поведению, капризам, простудным заболеваниям.

Сопоставление распространенных симптомов ВСД помогает провести диагностику заболевания у взрослых и детей. В их перечень входит:

• повышенная утомляемость;

• нарушение аппетита и функций пищеварительной системы;

• частое мочеиспускание;

• отдышка, нехватка воздуха;

• тахикардия, аритмия;

• боли в области сердца;

• усиленное потоотделение;

• онемение или ощущение холода в конечностях, озноб.

Расстройство часто сопровождает обостренная реакция на изменение погодных факторов, беспокойство и тревожность, сон, который не приносит полноценного отдыха.

Вегетативная система регулирует работу всех систем организма, поэтому болезнь может проявиться нарушением работы дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, сбоем терморегуляторных, дисдинамических, психоневрологических и сексуальных процессов.

Чтобы поставить правильный диагноз, терапевту необходимо получить результаты эхографии, электрокардиографии, других аппаратных исследований, ознакомиться с результатами обследования у невролога, лора, эндокринолога, окулиста.

Терапия ВСД

Комплексная терапия заболевания включает в себя выявление причины ВСД и устранение отрицательной симптоматики. На начальных этапах рекомендовано ограничиться:

• введением адекватного режима работы и отдыха, физических и психологических нагрузок, нормализацией питания;

• для снижения эмоционального напряжения приемом препаратов на основе боярышника, валерианы, зверобоя;

• для активации психической деятельности приемом средств на основе лимонника, заманихи;

• для улучшения самочувствия физиотерапевтическими мероприятиями:

• общим и точечным массажем;

• лечебной физкультурой;

• электросном;

• водными процедурами.

Значительная роль медикаментозной терапии отводится при лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Внимание сосредотачивают на терапии сопутствующих патологий, нормализации функции щитовидной железы. Во время кризов назначают витамины группы В, седативные, антидепрессанты, препараты для регуляции сердечной деятельности.

К каким осложнениям приводит ВСД

Криз – самое частое осложнение заболевания. В функции вегетативной системы возникает тяжелый сбой, который приводит к сильному внезапному приступу.

По типу нарушений кризы подразделяют на 3 группы:

1. Вагоинсулярные. У человека возникает ощущение удушья, жара, усиливается потоотделение, снижается количество сердечных сокращений, падает АД, нередко стул становится жидким.

2. Симпатоадреналовые. У больного холодеют и немеют конечности, бледнеет кожа, повышается температура тела и АД, учащается сердцебиение. К сильному ознобу присоединяется необъяснимая тревожность, паническая атака.

3. Смешанные. При таких кризах набор симптомов представляет собой смешение первой и второй группы.

Если заболевание игнорируют длительное время, ВСД может привести к снижению иммунитета, спровоцировать развитие сахарного диабета 2-го типа, инфаркта, инсульта, кардиомиопатии, плохо поддающейся корректировке стойкой артериальной гипертензии.

Профилактика и ее значение

Хороший полноценный сон, здоровый образ жизни, правильный режим питания помогают предотвратить и победить ВСД даже людям с наследственной расположенностью к заболеванию. При обострении главная роль отводится рациональной терапии, в остальных случаях необходимо повысить адаптивные способности организма с помощью организации оптимизированного рабочего дня, соблюдения режима сна и бодрствования, физической активности и правильного питания.

Наши специалисты

Детский невролог

Стаж: 21 год

Записаться на приём

Врач невролог

Стаж: 11 лет

Записаться на приём

Врач-невролог

Стаж: 11 лет

Записаться на приём

Невролог, главный внештатный детский невролог МЗ СК, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ

Стаж: 39 лет

Записаться на приём

Лечение заболевания «Вегето-сосудистая дистония» в нашем центре

group	Номенклатура	Номенклатура	Цена	Цена

Запишитесь на прием

Вегетососудистая дистония — первый шаг на пути к инсульту

Вегетативная нервная система является ответственной по работе сосудов и внутренних органов. Она бывает симптоматическая и парасимптоматическая. Вегетососудистая дистония является нарушением работы симптоматической и парасимптоматической нервной системы.

Как следствие, это приводит к неправильной работе внутренних органов, к нарушению работы сосудов, к их кислородному недостатку. ВСД не принято считать болезнью, это скорее всего симптом.
Изменение погоды зачастую приводит к увеличению инсультов, перепадам артериального давления и ухудшению общего самочувствия. К этому приводит зачастую «вегетососудистая дистония», или ВСД – так называется изменение тонуса сосудов из-за нарушения их регуляции вегетативным отделом нервной системы, который имеет непосредственное отношение к головному мозгу, а именно – к гипоталамусу — одной из частей головного мозга, которая обеспечивает почти все приспособительные реакции организма.

За сосудистые ответы организма в разных жизненных ситуациях отвечает центральный регулятор вегетативных реакций — гипоталамус, который является центральным регулятором сосудистых реакций. Они бывают в виде спазма или расслабления кровеносных сосудов кожи, кишечника, мышц или почек а также кровеносных сосудов головного мозга.

Вегетососудистая дистония может возникать вследствии нарушений эндокринной системы, заболеваний позвоночника, хронические заболевания, наследственнсть, длительное курение и другое. Но самая частая причина возникновения ВСД это стресс или переутомление длительное время.

Как ведут себя сосуды при ВСД ?
Вегетососудистая дистония изменяет работу нашего сердца и кровеносных сосудов. Вегетососудистая дистония также может затрагивать эмоциональную сферу, что зачастую тянет за собой невротические расстройства, может стать причиной заболеваний желудка и кишечника…
Спазмирование сосудов вызывает увеличение артериального давления. Это состояние назвали у докторов принято называть «ВСД по гипертоническому типу». В тоже время расслабление кровеносных сосудов приводит к снижению АД и этот процесс уже называют – «ВСД по гипотоническому типу». Иногда, бываю случаи, когда артериальное давление нестабильно, «прыгает». В этом случае врачи называют этот симптом «ВСД по смешанному типу»: когда повышение артериального давления чередуется с его понижением.
Вегетососудистая дистония изменяет режим кровоснабжения головного мозга, и это сказывается на состоянии человека и его головного мозга. Изменение правильного питания мозга кислородом и полезными веществами, приводит к сбою балансу работы участков мозга, при этом одна клетка мозга активна, а другая пассивна.
Мозговая дисфункция диагностируется головокружением, чувством усталости, наблюдается снижение возможности трудится, неспособность сконцентрироваться, наблюдается ненормальная реакция на стресс, человек становится раздражительным, проявляется агрессия, и другие подобные симптомы.

Как проявляет себя вегетососудистая дистония (ВСД)
ВСД может проявляться такими симптомами, как головная боль, иногда односторонняя, скачки артериального давления, шум в ушах, головокружение, боли в затылке, в глазу (глазнице),эмоциональная лабильность, частая резкая смена настроения, чувство беспокойства, панические атаки, нарушение сна, нестабильная работа сердца, синдром хронической усталости, гипертонические кризы, сосудистые (вазомоторные) реакции, тремор пальцев рук, тремор век, влажные руки (гипергидроз),и многое другое.
Последняя диагностируемая степень ВСД по гипертоническому типу — это постоянное повышение артериального давления, которое может быть ситуационным или стойким.

Диагностика ВСД
Первоначальные изменение в мозге пациента, которые могут сопровождать самую минимальную мозговую дисфункцию можно диагностировать на МРТ. Для этого показано использовать МРТ с высоким разрешением. Но при условии наличия в МРТ-аппарате современных программ, которые позволяют с высокой степенью достоверности определять даже минимальные отклонения в мозговой ткани и сосудов

Гипертонический криз по мнению неврологов это преходящее изменение кровообращения в мозгу.
Нарушение кровотока головного мозга при гипертоническом кризе таково, что возникает достаточно продолжительная дисфункция клеток и нервных центров. Не отмирание нервных клеток головного мозга, как это бывает при инсульте, а именно дисфункция клеток головного мозга. Причиной является выраженное изменение кровотока участка мозга. Работа этих нервных клеток со временем восстанавливается. Но функция нервных клеток не всегда остается неполноценной. Имеет место эффект суммации: чем больше гипертонических кризов, тем выраженнее энцефалопатия (патология тканей мозга).

Если же вегетососудистая дистония (ВСД) существует длительное время и не лечится, мозг начинает быстрее стареть, наблюдается постепенное снижение его функции.
При минимальной мозговой дисфункции мозг и его отдельные центры работают с отклонениями («в нештатном режиме»). Если же кровоток полностью прекращается, мозг или его участок теряет свою функцию. Возникает «максимальная» мозговая дисфункция — инсульт. Инсульт означает полную потерю работы нервных клеток, так как к ним не поступает кровь и нервные клетки не получают кислород и другие полезные для них вещества. Известно, что без циркуляции крови нервные клетки погибают навсегда через 5-7 минут. А также участок мозга, в котором не циркулирует кровоток, останавливает свою функциональность. Его функция выпадает из общей функции мозга. Возникает неврологический дефицит, когда человек не может, например, двигать рукой, ногой, не может ходить или говорить… Дисфункция же мозга – это промежуточное состояние, которое характеризуется отклонением функции мозга. Степень отклонения зависит от степени недостаточности кровотока и, соответственно, от степени недополучения мозгом кислорода и др. питания.

Что делать для того, чтобы минимальная или более выраженная мозговая дисфункция при ВСД не закончилась инсультом?
Для того, чтобы минимальная или более выраженная мозговая дисфункция при ВСД не закончилась такой проблемой как инсульт, нужно проводить диагностику состояния циркуляции кровотока головного мозга, а также проводить диагностику и оценку состояния самого мозга. И, конечно же, учет клинической составляющей заболевания (консультация терапевта, консультация кардиолога — осмотр и опрос).

Лечение Вегетососудистой дистонии
В лечении Вегетососудистая дистония важно учитывать не только характер проявлений, но и уровни регуляции сосудистого тонуса. Эффективность лечения Вегетососудистой дистонии сильно увеличивается при лечении с учетом дисфункции гипоталамуса и связанной с ним лимбической системы, а также с использованием аппаратов местной регуляции тонуса сосудов ( Vacumed, BTL 6000 Lymphastim).

Современные подходы также активно используют применение общепринятых методов медикаментозного лечения. Но, без воздействия на гипоталамус и на локальную регуляцию сосудистого тонуса эффект прогнозировать намного сложнее.

Современные взгляды на лечение синдрома вегетативной дистонии у детей | #07/07

Синдром вегетативной дистонии (СВД) является одним из самых частых заболеваний детского возраста. Известно, что на приеме у педиатра на долю СВД приходится 50–75% от числа пациентов с неинфекционной патологией. При этом у больных могут отмечаться изменения со стороны различных органов и систем, которые носят функциональный характер. Этим дистония принципиально отличается от других заболеваний, что не должно стать поводом для успокоения, так как возможен переход СВД в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. Отсутствие адекватной терапии может привести к ухудшению в состоянии больного. В связи с этим необходим поиск новых эффективных методов лечения детей с СВД.

Обычно лечение больного с СВД проводится в течение длительного времени. При этом очень важно учитывать характер вегетативных нарушений (преобладание активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы), тяжесть клинических проявлений, а также психоэмоциональные особенности личности ребенка. Предпочтение в лечении детей с СВД должно отдаваться немедикаментозным методам. Этого бывает достаточно при легком течении СВД. При тяжелом течении используется и медикаментозная терапия. Одновременно проводится лечение хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний.

Терапию следует начинать с нормализации режима дня: очень важно, чтобы ночной сон составлял не менее 8–10 ч, а также чтобы ребенок гулял на свежем воздухе не менее 2–3 ч в день. При построении занятий целесообразно чередовать физические и умственные нагрузки. Необходимо устранить гиподинамию, ограничить просмотр телевизионных передач до 1 ч в день, а также работу за компьютером, которые должны быть дозированы с учетом возраста ребенка.

Занятия физкультурой. Дети с СВД должны заниматься утренней гимнастикой. Благоприятное влияние на пациентов оказывают плавание, катание на лыжах, коньках, дозированная ходьба, игра в настольный теннис, бадминтон. Не рекомендуются занятия групповыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол), а также боксом, борьбой, кикбоксингом.

Питание. Ребенок с СВД должен получать полноценное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов. Детям с повышенной симпатоадреналовой активностью и лабильной артериальной гипертензией необходимо ограничить потребление поваренной соли, чая, кофе. Целесообразно исключить из рациона копчености, острые блюда, шоколад. Детям с повышенной парасимпатической активностью, артериальной гипотонией рекомендуется пища, содержащая достаточное количество жидкости, а также маринады, чай, кофе (лучше с молоком), шоколад и шоколадные конфеты, кефир, гречневая каша, горох. Детям с СВД целесообразно принимать мед на ночь в течение 2–3 мес, а также различные соки, настои, компоты из облепихи, калины, шиповника, рябины, моркови, брусники, черноплодной рябины, изюма, кураги.

Психотерапия. Важное место в лечении детей с СВД должно отводиться индивидуальной рациональной психотерапии, направленной на коррекцию внутренней картины болезни с переориентацией на немедикаментозные приемы саморегуляции. При этом очень важно, чтобы лечащий врач вызывал доверие не только у ребенка, но и у его родителей. Нередко можно видеть хороший терапевтический эффект, убедив больного лишь изменить образ жизни, характер питания, заняться физкультурой.

Водные процедуры. Обычно у детей с СВД эффективны следующие водные процедуры: плавание, циркулярный душ, сауна, лечебные ванны. Бальнеотерапия должна проводиться в зависимости от особенностей вегетативных нарушений. Для детей с повышенной симпатической активностью показаны ванны с добавлением седативных трав, при ваготонии — солевые хвойные, нарзанные, родоновые ванны, обливания, растирания холодной водой.

Физиотерапевтическое лечение. При СВД широко используются гальванизация по рефлекторно-сегментарной методике, парафин, озокерит на шейно-затылочную область. Выбор методики должен проводиться с учетом направленности исходного вегетативного тонуса. При ваготонии показаны электрофорез на воротниковую зону с 5% раствором хлористого кальция, 1% раствором кофеина или 1% раствором мезатона. При симпатикотонии используется электрофорез с 2% раствором эуфиллина, 2% раствором папаверина, 4% раствором сульфата магния.

Массаж. При ваготонии, особенно сочетающейся со снижением артериального давления, назначается общий массаж, а также массаж икроножных мышц, кистей рук и шейно-воротниковой зоны; при преобладании симпатического тонуса — массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области.

Медикаментозная терапия. При недостаточной эффективности описанных выше лечебно-оздоровительных мероприятий назначается медикаментозная терапия. Желательно начинать медикаментозное лечение с фитотерапии. Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью рекомендуется назначать фитосборы, обладающие седативным действием: шалфей, боярышник, валериана, пустырник, зверобой (табл. 1). Курсы лечения обычно длительные — в течение 3–12 мес. Препараты необходимо чередовать через 2–4 нед (с двухнедельным перерывом между курсами).

Кроме настоек и экстрактов, из фитопрепаратов могут использоваться также различные виды чая. Из препаратов валерианы лучше всего зарекомендовал себя «валериановый чай»: 1 ст. ложку измельченного корня валерианы заварить с вечера одним стаканом крутого кипятка, накрыть блюдцем и на следующий день принять настой в 3–4 приема. Таким же образом готовится чай из пустырника, который обладает даже большими, чем валериана, успокаивающими свойствами. При острых невротических реакциях в качестве быстродействующего «огнетушителя» может использоваться «валериановый коктейль»: 5–15 мл настойки валерианы, т. е. 1 чайная, десертная или столовая ложка, пополам с водой. Менее убедителен седативный эффект таблетированного экстракта валерианы.

При недостаточном успокаивающем эффекте фитопрепаратов в лечении детей с СВД применяются анксиолитики и нейролептики (табл. 2).

Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса, в которых сосредоточены высшие вегетативные и эмоциональные центры. Тесная связь психических и вегетативных функций, осуществляемая лимбической системой, позволяет понять, почему эти препараты, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на вегетативно-висцеральные расстройства, сопровождающие СВД.

При назначении транквилизаторов необходимо учитывать характеристику психоэмоционального состояния больного и направленность вегетативной дисфункции (ваго- или симпатикотония). Детям с повышенным уровнем тревожности, нарушением сна показаны транквилизаторы с выраженным седативным эффектом: седуксен (Сибазон, Реланиум, Диазепам), Феназепам, Тазепам, Атаракс. При гипостеническом невротическом состоянии, артериальной гипотонии назначают препараты с умеренным активизирующим действием — «дневные транквилизаторы» (Грандаксин, медазепам), которые даются обычно в два приема — утром и днем. Важно учитывать, что при СВД по симпатикотоническому типу целесообразно использование Седуксена (1 таблетка — 0,005 г), Тазепама (1 таблетка — 0,01), Феназепама (1 таблетка — 0,5 и 1 мг). Детям с СВД по ваготоническому типу показаны Амизил (1 таблетка — 1 мг или 2 мг), при смешанном варианте СВД — Белласпон (1–3 таблетки в сутки), Рудотель (1 таблетка — 0,01 г), Грандаксин (1 таблетка — 0,05 г). Продолжительность назначений транквилизаторов — не более 4–6 нед, возможно проведение повторных курсов.

Нейролептики показаны детям с ост­рой и хронической тревогой, при двигательном беспокойстве, наличии тиков, ипохондрии, страхов, а также при стойком болевом синдроме. Они снижают реакцию на внешние раздражители, обладают вегетотропным действием, рекомендуются к применению, когда транквилизаторы неэффективны. Чаще всего из этой группы препаратов используется Френолон в дозе 5–15 мг/сут, тиоридазин (Меллерил, Сонапакс) — детям дошкольного возраста в дозе от 10 до 20 мг/сут, школьного — по 20–30 мг/сут, а также Терален в дозе 5–15 мг/сут. Френолон и Сонапакс дают хороший эффект при кардиалгиях. Терален обладает еще и антигистаминным свойством.

При необходимости нейролептики можно сочетать с анксиолитиками.

Хорошо зарекомендовали себя препараты, улучшающие обменные процессы в ЦНС — нейрометаболические стимуляторы. Они показаны детям с выраженными проявлениями СВД. Нейрометаболические стимуляторы оказывают не только положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, но и стимулируют окислительно-восстановительные процессы, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают энергетический потенциал организма, повышают устойчивость ткани мозга к гипоксии, способ­ствуют улучшению памяти, облегчают процесс обучения. С этой целью можно назначить Ноотропил (0,4–0,6 мг/сут), Энцефабол (0,1–0,2 мг/сут), Аминалон (0,5–1 г/сут), Пантогам (0,5–0,75 г/сут), Фенибут (0,5–0,75 г/сут), глицин (0,2–0,3 г/сут). Наряду с этими препаратами используются глутаминовая кислота, Церебролизин по 1 мл внутримышечно (курс лечения — 10–15 инъек­ций). Лечение данными препаратами проводят 2–3 раза в год.

Детям с ваготонической направленностью СВД назначают растительные психостимуляторы, повышающие активность симпатической нервной системы. С этой целью можно воспользоваться кофеином, настойкой женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка, родиолы розовой, заманихи, пантокрина. Все эти препараты назначают из расчета по 1–2 капли на 1 год жизни в первой половине дня: 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 1–2 мес, чередуя их между собой (с перерывами по 2–3 нед).

При упорных головных болях, внутричерепной гипертензии показаны курсы Диакарба, мочегонных трав. Для улучшения микроциркуляции назначают Трентал, Кавинтон, Винкапан.

В настоящее время в лечении СВД стали использоваться препараты, в состав которых входят коферменты, микроэлементы и витамины в изолированном виде или в их сочетании: Коэнзим Q10, L-карнитин, Бетакаротин, кальция гипохлорит, кальция лактат, кальция фосфат, Магне В₆, Мульти-табс и Мульти-табс с бета-каротином.

Важно учитывать, что при симпатикотонии предпочтение следует отдавать препаратам калия и витамину В₁, в то время как при ваготонии — препаратам кальция, фосфора, витаминам В₆, С.

Лечение артериальной гипертензии. При артериальной гипертензии показано назначение базисной терапии, включающей сосудистые и ноотропные препараты. С этой целью можно назначить Оксибрал (по 2,5 мл сиропа 3 раза в день), Винпоцетин (1 таблетка — 5 мг), Кавинтон (1 таблетка — 5 мг), Циннаризин (1 таблетка — 25 мг). При неэффективности лечения назначаются гипотензивные препараты. Важным в лечении больных с артериальной гипертензией является индивидуальный подбор препаратов для конкретного человека. При стабильной артериальной гипертензии и гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардия, преимущественное повышение систолического артериального давления) показано назначение небольших доз β-блокаторов: атенолол — 0,7 мг/кг 1 раз в день, пропранолол (Обзидан, Индерал) — 0,5 мг/кг 3–4 раза в день. При гипокинетическом типе кровообращения (брадикардия, повышение преимущественно диастолического артериального давления) лечение начинают с назначения мочегонных препаратов (Гипотиазид, Триампур композитум). При отсут­ствии эффекта показано назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла (0,5 мг/кг 3 раза в сутки). В педиатрической практике часто используется пролонгированный препарат эналаприл (0,02 мг/кг 1 раз в день).

Купирование гипертонических кризов. Прежде всего необходимо создать максимально спокойную обстановку. С целью снижения артериального давления у ребенка с СВД можно назначить седативные препараты (Седуксен — 1 таблетка — 5 мг или 1–2 мл в/в), мочегонные средства (Фуросемид, Лазикс), препараты калия (Панангин — 2 таблетки), селективный β-адреноблокатор атенолол из расчета 0,7 мг/кг.

Лечение вегетативных пароксизмов довольно сложно, так как кризы обладают циркадностью и строго индивидуальны. Преобладание активности того или иного отдела вегетативной нервной системы во время криза может быть компенсаторным; подавляя этот отдел, можно усугубить, усилить криз. Важно не столько лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период.

При симпатоадреналовых пароксизмах у детей используют транквилизаторы, седативные препараты, β-адреноблокаторы. Желательно после купирования криза назначить β-адреноблокатор еще на 4–5 дней, можно в сочетании с седативными лекарственными средствами. Если у пациента симпатоадреналовые кризы повторяются и выявлена связь между их возникновением и психоэмоциональным напряжением, то β-адреноблокатор может назначаться в небольшой дозе более продолжительное время. Необходимо устранить провоцирующий фактор и провести пациенту курс психотерапии. Детям с повторяющимися парасимпатическими кризами целесообразно провести длительный курс лечения (1–2 мес) одним из препаратов красавки. С этой целью можно использовать Белласпон, Беллатаминал и др. Обычно их назначают на ночь (1/2–1 таблетки) в зависимости от возраста. На этом фоне следует продолжать лечение СВД.

Если у ребенка возник вегетативный пароксизм, нужно определить особенности его течения (вагоинсулярный, симпатоадреналовый или смешанный), а затем с учетом этого оказать необходимую помощь (табл. 3).

В заключение следует сказать, что купирование вегетативных кризов у детей, как и лечение СВД, требует индивидуального подхода с подбором соответствующих методов и препаратов. Даже при адекватной терапии СВД необходим контроль эффективности терапии, так как могут наблюдаться парадоксальные реакции, поскольку ваготонии или симпатикотонии в чистом виде у детей практически не бывает. Сменяя один метод лечения другим, можно добиться положительного терапевтического эффекта в большинстве случаев.

Литература

1. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2 т. М.: Медицина, 1985.
2. Вегетативная дисфункция у детей и подростков (клиника, диагностика, лечение) // Козлова Л. В., Самсыгина Г. А., Царегородцева Л. В. и др.: Учебно-методическое пособие. Смоленск, 2003. 80 с.
3. Вегетативно-сосудистая дистония у детей (клиника, диагностика, лечение) // Белоконь Н. А., Осокина Г. Г., Леонтьева И. В. и др.: Метод. реком. М., 1987. 24 с.
4. Беляева Л. М., Хрусталева Е. К. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. Минск: Амалфея, 2000. 208 с.
5. Кардиология детского возраста: Учебное пособие / под ред. Ю. М. Белозерова, А. Ф. Виноградова, Н. С. Кисляк и др. Тверь, 1995. 266 с.
6. Леонтьева И. В. Артериальные гипертензии у детей и подростков // Лекции для врачей. М., 2000. 62 с.
7. Лекции по педиатрии. Т. 4. Кардиология / под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова, Н. П. Котлуковой и др. М., 2004. 412 с.
8. Маколкин В. И., Абакумов С. А. Сапожникова А. А. Нейроциркуляторная дистония (клиника, диагностика, лечение). Чебоксары: Чувашия, 1995. 250 с.
9. Мешков А. П. Функциональные (неврогенные) болезни сердца. Н. Новгород: НГМА, 1999. 208 с.
10. Практическое руководство по детским болезням / под ред. Г. А. Самсыгиной, М. Ю. Щербаковой. Т. 3. 735 с.
11. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. М., 2003. 43 с.
12. Шварков С. Б. Современная концепция о вегетативных расстройствах и их классификация // Педиатрия. 2003. № 2. С.108–109.
13. Царегородцева Л. В. Дискуссионные вопросы синдрома вегетативной дистонии у детей // Педиатрия. 2003. № 2. С.103–105.
14. Царегородцева Л. В. Лечение синдрома вегетативной дистонии // Педиатрия. 2003. № 2. С. 52–56.
15. Энциклопедия лекарств. М.: ООО «РЛС–2005», 2004. 1440 с.
16. Human Blood Pressure Determination by Sphyqmomanometry / D. Perloff, C. Grim, J. Flack et al. // Circulation. 1993; 88: 2460–2467.
17. Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children аnd adolescents, National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents // Pediatrics. 1996; 98(4, Part 1): 649–658.

---

Л. В. Царегородцева, кандидат медицинских наук, доцент
РГМУ, Москва

Синдром вегетативной дистонии или депрессия? Депрессивные расстройства в общесоматической практике | Акарачкова Е.С., Вершинина С.В.

Многие годы в России и странах СНГ в обозначении целого ряда пациентов активно используется термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД), под которым большинство практикующих врачей понимают психогенно обусловленные полисистемные вегетативные нарушения [1]. Именно психовегетативный синдром определяется, как наиболее частый вариант СВД, за которым стоят тревога, депрессия, а также нарушения адаптации. В подобных случаях речь идет о соматизированных формах психопатологии, когда пациенты считают себя соматически больными и обращаются к врачам терапевтических специальностей [2]. По результатам опроса 206 врачей–неврологов и терапевтов России 97% опрошенных применяют диагноз «СВД» в своей практике, из них 64% используют его постоянно и часто. Более чем в 70% случаев СВД выносится в основной диагноз под грифом соматической нозологии G90.9 – расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное или G90.8 – другие расстройства вегетативной нервной системы.

В то же время эпидемиологические исследования демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств среди пациентов первичной медицинской сети [3], но при этом они часто игнорируются врачами общей практики [4,5]. По данным российской эпидемиологической программы КОМПАС (2004 г.), распространенность де­прессивных расстройств в общемедицинской практике колеблется от 24 до 64%. Исследователи подчеркивают, что выявленная высокая распространенность расстройств депрессивного спектра (45,9%) и депрессивных состояний (23,8%) среди пациентов общемедицинской сети требует широкого внедрения процедуры скрининга аффективных (депрессивных) расстройств в работу учреждений общемедицинской сети здравоохранения [4]. Однако по данным другого крупномасштабного российского исследования ПАРУС, проведенного двумя годами позже, диагностика депрессивных состояний в общемедицинской практике фактически не проводится, что связано не только со сложившейся системой организации помощи, когда отсутствуют четкие диагностические критерии для обозначения проявлений несоматического происхождения (а это приводит к последующим трудностям в объяснении симптомов), но также и с невозможностью применения диагнозов психиатрического круга врачами общей практики.
По мнению академика РАМН, проф. А.Б. Смулевича, важный вклад вносит недооценка практикующими врачами роли психотравмирующих ситуаций, которые, как было продемонстрировано в исследовании ПАРУС, имели место у 86,5% больных в течение года, предшествовшего исследованию.
Также было установлено, что диагностика депрессивных состояний затруднена в связи с клиническими особенностями депрессий, значительная часть которых носит так называемый «маскированный» характер. У большинства обследованных пациентов депрессия соответствует легкой степени выраженности, для которой характерна стертость ключевых диагностических проявлений гипотимии (тоска, подавленность и т.д.). В то же время у них широко представлены различные психовегетативные (соматовегетативные) симптомы, рассматривающиеся в рамках общих для психической и соматической патологии. Эти симптомы встречались у всех пациентов изученной выборки. Причем некоторые из них – повышенная утомляемость, головные боли, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, головокружение, боли в сердце, боли в спине, сердцебиение, боли в шее, потливость, боли в суставах, одышка, боли в ногах, сонливость, нехватка воздуха, боли в животе, перебои в сердце – отмечены более чем у половины больных. Исследователи предположили, что эти симптомы расцениваются врачами общей практики только как проявление соматического заболевания и не ассоциируются с депрессией [5]. Именно соматизация психических расстройств в клинике внутренних болезней вносит значительный вклад в гиподиагностику, когда за множеством соматических и вегетативных жалоб врачу общей практики трудно выявить психопатологию, которая зачастую бывает субклинически выраженной и не полностью удовлетворяет диагностическим критериям психического расстройства [6], однако приводит к значимому снижению качества жизни, профессиональной и социальной активности [7,8] и имеет широкое распространение в популяции. По данным российских и зарубежных исследователей, около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые расстройства [4,9,10].
По данным зарубежных исследований, до 29% пациентов общесоматических клиник имеют субпороговые проявления депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями [11], и их выделение оспаривается многочисленными перекрестными и синдромальными диагнозами, что способствует негативному ятрогенному влиянию в виде возможного усиления или обострения соматовегетативных жалоб. В клинической практике частыми бывают ситуации, когда врачи негативно реагируют на симптомы, которые они не могут объяс­нить с позиции органической патологии. Пациент подвергается интенсивному обследованию. И если результаты не подтверждают наличие физического заболевания, врачи склонны к занижению оценки тяжести симптомов (например, боли или нетрудоспособности) [12]. Со своей стороны, пациенты могут расценивать интенсивную медицинскую диагностику, как настойчивую, а порой и враждебную по отношению к ним. В подобных случаях ожидания пациентов от медицинской консультации могут отличаться от таковых врача [13 ]. Наряду с этим соматизированные пациенты активно используют медицинскую терминологию для описания своих симптомов. Они могут быть глубоко убеждены в физическом (соматическом) их происхождении, а также и в том, что врач ошибочно оценивает их сенсорные симптомы [14]. Следует отметить, что диагностический ярлык очень важен для пациента и может или устраивать (если диагноз воспринимается, как подтверждение реальности проблемы), или обижать больного (если используется «психологический» термин) [15]. Учитывая, что врачу общей практики при отсутствии опыта очень трудно найти различия, большинство исследователей придерживаются мнения, что психиатрические диагнозы должны ставиться специалистами–психиатрами. Однако на практике большинство таких пациентов обращается к тем, кто имеет очень ограниченный психиатрический опыт. В итоге недооценивается серьезность патологии, что может приводить к пагубным последствиям в виде выского риска развития ятрогенного вреда [16].
Таким образом, клинически выраженная депрессия – это наиболее общее психиатрическое состояние, наблюдаемое в популяции у 20% женщин и 10% мужчин. Среди пациентов с хроническими заболеваниями этот процент гораздо выше – от 15 до 60%. Более 40% пациентов страдают от клинически значимых депрессивных расстройств, большинство из которых можно классифицировать, как большое депрессивное расстройство (в МКБ–10 данное состояние классифицируют, как реккурентое депрессивное расстройство – F33). Однако в первичной медицинской сети до сих пор сохраняется контраст между высокой коморбидностью депрессии и бременем заболеваний, с одной стороны, и недостаточной диагностикой и терапией депрессии – с другой [17]. При этом часто «телесные» (соматические) симптомы депрессии связаны с сопутствующей тревогой, что, в свою очередь, еще больше усиливает соматический и эмоциональный дистресс и способствует диагностическим трудностям [18]. К настоящему времени накоплено достаточно сведений о том, что тревожные расстройства обычно предшествуют депрессии, повышая риск ее развития примерно в 3 раза. Известно, что в первые три десятилетия жизни имеется высокий риск развития тревожных расстройств, которые, как правило, первичны и приводят к развитию вторичной депрессии.
Тревожные расстройства и депрессия связаны с широким диапазоном психо–социальных нарушений в виде негативного влияния на лечение, карьеру, производительность труда, партнерские и межличностные взаимодействия, качество жизни, суицидальное поведение [19]. Установлено, что около 10% депрессивных расстройств могут быть предотвращены с помощью успешного раннего вмешательства при социальной фобии [20]. Если все тревожные расстройства среди 12–24–летних лиц успешно лечить, то можно предотвратить развитие 43% всех депрессивных эпизодов в начале их взрослой жизни [21].
Несмотря на невозможность применения врачами общей практики психиатрических диагнозов, соматовегетативные проявления депрессии у большого числа пациентов могут быть выявлены на синдромальном уровне в виде психовегетативного синдрома. Подобная синдромальная диагностика включает в себя:
1. Активное выявление полисистемных вегетативных нарушений.
2. Исключение соматических заболеваний исходя из предъявляемых пациентом жалоб.
3. Выявление связи между динамикой психогенной ситуации и появлением или усугублением вегетативных симптомов.
4. Уточнение характера течения вегетативных расстройств.
Активное выявление сопутствующих вегетативной дисфункции психических симптомов, таких как сниженное (тоскливое) настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна.
Врачу важно выявить психопатологию и оценить ее выраженность. В классическом понимании депрессия – психическое расстройство, характеризующееся подавленным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в настоящем, прошлом и будущем. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением побуждений к деятельности или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с чувством вины, снижением самооценки, суицидальными тенденциями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами (расстройства сна; резкое снижение аппетита вплоть до депрессивной анорексии со снижением массы тела на 5% и более от исходного в течение месяца; снижение либидо, нарушения менструального цикла вплоть до аменореи; головные боли; снижение слюноотделения; сухость языка и других слизистых и кожи и другие соматовегетативные дисфункции). Сниженное настроение сохраняется на протяжении всего депрессивного эпизода и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного. Типичным признаком депрессии является также измененный суточный ритм: улучшение или (реже) ухудшение самочувствия к вечеру [22]. Выявлению депрессий способствуют четкие критерии диагностики. К основным симптомам депрессии по МКБ–10 относятся:
• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации;
• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
• снижение энергии и повышенная утомляемость.
К дополнительным симптомам относятся:
• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
• идеи виновности и самоуничижения;
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• нарушенный сон;
• нарушенный аппетит;
• возбуждение или заторможенность движений или речи;
• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
• снижение полового влечения.
Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых 2 основных и 2 дополнительных симптомов. Важно, что информацию о наличии перечисленных критериев можно получить прежде всего из ответов на вопросы, поставленных не в плане наличия конкретных симптомов (испытываете ли Вы тоску, подавленность, тревогу или безразличие), но относящихся к изменениям общего самочувствия, настроения, образа жизни (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка событий) [22]. Проявления идеомоторного возбуждения или заторможенности, суицидальные идеи или попытки, а также снижение полового влечения свидетельсвуют о наличии тяжелой депрессии у пациента, что требует незамедлительной помощи специалиста–психиатра.
Успех терапии депрессивных расстройств зависит от правильной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики. Существующие в настоящее время стандарты терапии пациентов с «СВД», и в частности, с диагнозом, определяемым кодом МКБ–10 G90.8 или G90.9, наряду с симптоматическими средствами (ганглиоблокаторами, ангиопротекторами, вазоактивными средствами) рекомендуют применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков [23]. Следует отметить, что большинство симптоматических препаратов оказываются неэффективными. Пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов. Разъяснение пациенту сути заболевания позволяет аргументировать необходимость назначения психотропной терапии.
Средствами первого выбора для лечения депрессивных, тревожных и смешанных тревожно–депрессивных расстройств в настоящее время являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т.к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления психопатологии. Из преимуществ СИОЗС можно выделить малое количество побочных эффектов, возможность длительной терапии и широкий терапевтический спектр при достаточно высокой безопасности. Однако несмотря на все свои положительные стороны СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов СИОЗС отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также частая недостаточная их эффективность. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т.к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т.к. СИОЗС усиливают антитромботический эффект, что является угрозой кровотечения.
Антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты являются наиболее эффективными препаратами. В неврологической практике данные препараты, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации [24–26]. Однако с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности. Наряду с большим спектром положительных влияний, у этих препаратов существует широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает применение в общесоматической сети.
В связи с этим особый интерес представляет отечественный оригинальный препарат Азафен (пипофезин), в том числе его новая ретардированная форма – Азафен–МВ, который создавался специально для применения в терапевтической практике и широко используется с 1969 года. Препарат составляет достойную конкуренцию современным антидепрессантам: являясь представителем ТЦА, оказывает достаточно выраженное антидепрессивное и успокаивающее (анксиолитическое) действие, купируя как психические, так и соматические симптомы тревоги. При этом Азафен не вызывает выраженной седации, релаксации и сонливости в дневные часы. Вместе с тем он практически не обладает М–холиноблокирующей активностью и не влияет на активность моноаминоксидазы, не оказывает кардиотоксического влияния, что обусловливает его хорошую переносимость и возможность широкого применения в амбулаторных условиях, у соматических больных, а также у лиц пожилого возраста [27]. Прием препарата в вечерние часы способствует лучшему засыпанию. Азафен обладает хорошей переносимостью, что позволяет использовать его у пожилых пациентов, в том числе с соматической патологией, и длительными курсами в качестве купирующей и поддерживающей терапии. Лечение можно проводить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Создание новой формы препарата – Азафена–МВ представляется перспективным не только в плане удобства его использования, но и получения новых показателей эффективности и безопасности. Простой Азафен в дозе 75–100 мг/сут зарекомендовал себя как эффективный препарат при легкой депрессии, в дозе 100–150 мг/сут – при умеренной депрессии. Азафен–МВ в дозе 150–300 мг/сут эффективен при депрессии средней степени тяжести, а в дозе 300–400 мг/сут в значительной степени редуцирует симптоматику при тяжелой депрессии [28]. Собствен­ный опыт применения Азафена в дозе 100 мг/сут, разделенные на 2 приема, показывает, что психотропное действие Азафена связано с сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. По нашим данным, антидепрессивное влияние Азафена не сопровождается негативным влиянием на внимание, скорость и точность выполнения задания, а также на состояние сердечно–сосудистой системы. Важно отметить, что у пациентов с исходной тахиаритмией на фоне лечения имела место нормализация ритма сердца. Субъективное улучшение состояния у пациентов начиналось в среднем с 12–го дня терапии. В нашей практике побочные эффекты имели место у 7% больных, что проявлялось в общей слабости, сонливости, головокружении. Степень выраженности этих явлений была слабая. Однако четкой связи с приемом препарата установить не удалось, т.к. данные пациенты исходно предъяв­ляли жалобы на общую слабость, головокружение и сонливость в течение дня в связи с нарушениями ночного сна [29].
Таким образом, Азафен эффективен при депрессивных состояниях различного генеза, благоприятно влияет на больных с пограничными невротическими состояниями, особенно при тревожно–депрессивных (уменьшает чувство тревоги, внутреннего напряжения, ослабляет скованность движений) и астенических расстройствах, при неврогенной анорексии, климактерическом синдроме, при маскированных депрессиях, проявляющихся алгическими феноменами (цефалгии), нарушениями сна. У препарата отмечены способность нормализовать сон с отсутствием последующей сонливости [30, 31]. Азафен может быть использован как корректор для профилактики и купирования экстрапирамидных нарушений, возникающих при длительном приеме нейролептиков [27].
Учитывая сложности ведения пациентов в инициальном периоде лечения антидепрессантами, рекомендуется использование «бензодиазепинового моста». Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМК–ергические, серотонин–, норадреналинергические или препараты со множественным действием. Среди ГАМК–ергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Гораздо чаще в терапии пациентов с патологической тревогой применяются высокопотенциальные бензодиазепины, такие как альпразолам, клоназепам, лоразепам. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного зах­вата серотонина). Но и данные препараты не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается данными больными), приводят к формированию зависимости и синдрому отмены, а также оказывают недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обусловливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами (в первые 2–3 недели инициального периода терапии антидепрессантами).
Врачи общей практики часто сталкиваются с трудностями по определению длительности назначаемой терапии. Это связано с недостаточностью информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов его длительности. Важно помнить, что короткие курсы (1–3 месяца) часто приводят к последующему обострению. Для практикующего врача можно рекомендовать следующую схему терапии:
– через 2 недели от начала использования полноценной терапевтической дозы антидепрессанта можно судить о начальной эффективности и побочных влияниях лечения. В этот период возможно применение «бензодиазепинового моста»;
– при хорошей и умеренной переносимости, а также при наличии признаков положительной динамики в состоянии пациента необходимо продолжить терапию сроком до 12 недель;
– через 12 недель следует решать вопрос о продолжении терапии в последующие 6–12 месяцев или о поиске альтернативных методов;
– ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача–психиатра или психотерапевта. В этой связи четких рекомендаций не существует. В условиях отсутствия специализированной помощи и имеющейся необходимости рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия.
Отмена препарата может происходить резко (так называемый «обрыв» лечения) либо постепенно (градуированная отмена), либо с помощью перехода на «мягкие» анксиолитики. Важно отметить, что выбор тактики отмены препарата зависит в первую очередь от психологического настроя пациента. При наличии страха у больного перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В этой связи наиболее подходящими будут способы постепенной отмены или перевод пациента на мягкие, в том числе растительные средства.
В качестве немедикаментозных вмешательств и при отмене антидепрессантов можно применять различные методы психотерапии, в частности, когнитивно–поведенческую и рациональную психотерапию, а также релаксационные методики: аутогенную тренировку, дыхательно–релаксационный тренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, релаксационные методики с использованием биологической обратной связи.
Таким образом, высокая представленность пациентов с депрессией в общесоматической практике обусловливает необходимость вовремя выявлять эти расстройства и определять их тяжесть. В своей практической деятельности врач может синдромально определять выявленную психопатологию в виде психовегетативных расстройств на фоне синдрома вегетативной дистонии с последующим назначением адекватной психотропной терапии, а также направлять пациентов на консультацию к врачам–психиатрам.

Литература
1. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика./под ред. А.М. Вейна. – М.: 1998. – 752 с.
2. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е., Вельтщев Д.Ю., Шишков С.Н., Антипова О.С., Яльцева Н.В., Банников Г.С., Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Ковалевская О.Б. «Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения)/Под ред. В.Н. Краснова.–М.: ИД МЕДПРАКТИКА–М, 2008. 136 с
3. Fink P., Rosendal M., Olesen F. Classificatin of somatization and functional somatic symptoms in primary care.// Aust N Z J Psychiatry. 2005 Sep;39(9):772–81
4. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Шальнова С.А., Погосова Г.В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедициснкой практике. Результаты программы КОМПАС// Кардиология, 2004, №9, с.1–8
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС)//Консилиум медикум.–2007.–том 2.–№2.–Психические расстройства в общей медицине.–с.23–25
6. Stein MB, Kirk P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed anxiety–depression in a primary–care clinic.//J Affect Disord. 1995 May 17;34(2):79–84
7. Katon W, Hollifield M, Chapman T et al. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personal characterisitics and functional disability. J Psych Research 1995; 29: 121–131
8. Broadhead W, Blazer D, George L, Tse C. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiological survey. JAMA 1990; 264:2524–8
9. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС). Consilium Medicum 2004; 6: 2: 84—87
10. Sansone RA, Hendricks CM, Gaither GA, Reddington A. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic. Depression and Anxiety 2004;19 (133–136
11. Page LA, Wessely S// J R Soc Med 2003; 96: 223–227 Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor–patient encounter
12. van Dulmen AM, Fennis JF, Mokkink HG, van der Velden HG, Bleijenberg G. J Psychosom Res 1994;38:581 –90 Doctors’ perception of patients’ cognitions and complaints in irritable bowel syndrome at an out–patient clinic
13. Peters S, Stanley I, Rose M, Salmon P. Patients with medically unexplained symptoms: sources of patients’ authority and implications for demands on medical care // Soc Sci Med 1998; 46:559 –565
14. Stone J, Wojcik W, Durrance D, Carson A, Lewis S, MacKenzie L, Warlow CP, Sharpe M What should we say to patients with symptoms unexplained by disease? The «number needed to offend.»//BMJ 2002; 325: 1449–1450
15. Chambers J, Bass C, Mayou R Heart 1999; 82: 656–657 Noncardiac chest pain
16. Arolt V, Rothermundt M. Depressive disorders with somatic illnesses//Nervenarzt. 2003 Nov;74(11):1033–52; quiz 1053–4
17. Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer SS. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder// Gen Hosp Psychiatry. 2003 Mar–Apr;25(2):108–14
18. Wittchen H–U, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC. Disabilities and quality of life in pure and comorbid generalized anxiety disorder and major depression in a national survey. //Int Clin Psychopharmacol 2000;15:319–28
19. Kessler RC, Stang P,Wittchen H–U, Stein MB,Walters EE. Lifetime comorbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med 1999;29:555–67
20. Goodwin R, Olfson M. Treatment of panic attack and risk of major depressive disorder in the community. Am J Psychiatry 2001;158: 1146–8
21. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия.Артинфо Паблишинг, Москва 2007
22. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale/|| Acta Psychitr. Scand. 1983 – Vol.67 – P.361–370 Адаптирована Дробижевым М.Ю., 1993
23. Приложение №1 к ПРИКАЗУ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКВЫ ОТ 22.03.2000 N 110 «О МОСКОВСКИХ ГОРОДСКИХ СТАНДАРТАХ КОНСУЛЬТАТИВНО–ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
24. Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р., Торопина Г.Г., Куренков А.Л. Патогенетические аспекты терапии хронических головных болей. //Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2007, Выпуск 2, Практическая неврология (приложение к журналу), с. 8–12
25. Акарачкова Е.С., Дробижев М.Ю., Воробьева О.В., Макух Е.А. Неспецифическая боль и депрессия в неврологии//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова , 2008 №12, с.4–10
26. Соловьёва А.Д., Акарачкова Е.С., Торопина Г.Г., Недоступ А.В. Патогенетические аспекты терапии хронических кардиалгий.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007; Том 107, № 11:41–44
27. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях // Фарматека 2005; 17:25–34
28. Машковский М.Д. «Лекарственные средства. В двух частях. Ч.1.–12–е изд.,–перераб. и доп.–М.: Медицина, 1993.–736 с
29. Морозов П.В. Антидепрессанты в практике терапевта поликлиники//Участковый терапевт №5 / 2009 Консилиум–медикум
30. Акарачкова Е.С., Шварков С.Б., Ширшова Е.В. Опыт амбулаторного применения антидепрессанта Азафен у неврологических больных.//Спецвыпуск Человек и лекарство Фарматека №7(142), 2007, с.74–78
31. Тювина Н.А., Прохорова С.В., Крук Я.В. Эффективность Азафена при лечении депрессивного эпизода лёгкой и средней степени тяжести // Consilium–Medicum 2005; 4(7): 198–200
32. Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г. Возвращение азафена в клиническую практику // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2001; 10(101): 55–56

.

Вегетососудистая дистония: симптомы, лечение, образ жизни

Вегетососудистая дистония – комплекс нарушений работы вегетативной нервной системы. Они проявляются проблемами неврологического, эндокринологического, соматического характера. По своей природе это не болезнь, а синдром. В современной медицине более предпочтительно название «соматоформная вегетативная дисфункция нервной системы».

Клиническая картина

Диагноз ставят неврологи, терапевты или кардиологи, когда есть нарушения работы вегетативной нервной системы неясного генеза. Симптоматика проявляется по-разному. Пациенты обычно жалуются на:

• частые головные боли;
• регулярные обмороки, предобморочное состояние, головокружения;
• слабость, сонливость;
• шум в ушах;
• постоянно холодные конечности, онемение, покалывание в пальцах;
• патологическую потливость;
• бледность или, наоборот, красноту кожных покровов;
• перепады температуры тела или субфебрильную температуру;
• тахикардию неясной природы;
• фобии, панические атаки.

Как правило, эти симптомы – вторичное проявление каких-либо нарушений в организме. Спровоцировать недомогание могут стрессы и хроническое переутомление, эндокринологические нарушения, поражение ЦНС, психические расстройства. ВСД свойственна людям с генетически неустойчивой нервной системой. В подростковом возрасте она связана с гормональными бурями. Еще одно частое проявление – сбой при взаимодействии вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой системы.

Проявление у детей

Диагноз «вегетососудистая дистония» часто ставится детям и закрепляется за ними по мере взросления. Чтобы маленький человек перерос это, не стоит акцентировать внимание на проявлениях болезни, его неполноценности. Это не повод отказаться от посещения уроков физкультуры. Следует постоянно наблюдаться у врача, вести здоровый образ жизни, не перенапрягаться физически и психологически. Обратите внимание на такие признаки:

• беспричинные частые капризы;
• слабый иммунитет, болезненность;
• проблемы во взаимодействии со сверстниками;
• изменение кровяного давления, повышенное сердцебиение.

Виды нарушений

Дистонию традиционно привязывают к нарушениям давления и ритма биения сердца. В отличие от истинной гипертонии (гипотонии), у человека нет патологий со стороны сердечно-сосудистой системы. Условно в медицине проявления синдрома делят на три типа:

• По гипертоническому типу. Характеризуется склонностью к повышению артериального давления. При таком синдроме случаются панические атаки, вспышки внезапного эмоционального возбуждения. Повышен уровень тревожности, пациент страдает от тахикардии. Нарушено кровообращение, ладони, стопы всегда холодные.
• По гипотоническому типу. Характеризуется склонностью к понижению артериального давления. Пациент ощущает общую слабость, сонливость, апатию. Развитию синдрома сопутствует одышка, тошнота, сбои в сердечном ритме.
• По смешанному типу. Характеризуется склонностью к перепадам артериального давления, сочетает признаки первых двух типов.

Тактика лечения

Терапия сводится к переходу на здоровый, размеренный образ жизни. Часто рекомендуют физиолечение (электрофорез, водные процедуры, солнечные ванны, электросон). Эффективны иглоукалывание, рефлексотерапия, общий массаж. Поможет регулярная лечебная физкультура под руководством специалиста.

Из лекарственных средств, по назначению врача, принимают курс антидепрессантов и седативных препаратов. Показаны симптоматические лекарства для корректировки давления, если случаются сильные скачки.

Пациенту также рекомендуют пройти курс психотерапии.

Образ жизни при ВСД

• Соблюдайте рекомендации врача, график приема препаратов.
• Выработайте для себя режим дня и следуйте ему. Сведите к минимуму недосыпание.
• Чаще бывайте на свежем воздухе, давайте организму умеренные физические нагрузки. Предпочтительно начать регулярно плавать и заниматься аква-аэробикой.
• Правильно питайтесь, исключите напитки с кофеином, алкоголь. Отдайте предпочтение продуктам, богатым калием и магнием. Они поддержат работу сердца.
• Не переутомляйтесь, сведите к минимуму стрессовые факторы.

Если вы нашили у себя признаки ВСД или вам давно ставят этот диагноз, но не предлагают конкретное лечение, стоит пройти комплексное обследование. В медицинском центре «Гармония» вы получите консультацию всех специалистов – невролога, терапевта, кардиолога, эндокринолога. В клинике есть собственная лаборатория и современное диагностическое оборудование. Вы узнаете причины плохого самочувствия и то, как бороться с проявлениями вегетососудистой дистонии.

Подходы к лечению гипертонии при вегетативной недостаточности

Curr Opin Nephrol Hypertens. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 сентября 2013 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3732047

NIHMSID: NIHMS497428

Отдел клинической фармакологии, Департамент медицины, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нашвилл, TN 3723232-32 6602

Адрес для переписки: Итало Бьяджони, доктор медицинских наук, отделение клинической фармакологии, 556 RRB Vanderbilt University School of Medicine 2222 Pierce Avenue Nashville, TN 37232-6602 Телефон: (615) 343 — 7960 Факс: (615) 322 — 4707 уд[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

Гипертензия лежа на спине — частая находка при вегетативной недостаточности, которая может усугубить ортостатическую гипотензию и предрасположить к повреждению органов-мишеней. В этом обзоре основное внимание уделяется нефармакологическим и фармакологическим подходам к лечению артериальной гипертензии у этих пациентов перед лицом инвалидизирующей ортостатической гипотензии.

Недавние открытия

Гипертония при вегетативной недостаточности может быть вызвана симпатическими зависимыми или независимыми механизмами, в зависимости от локализации вегетативных поражений.Лечение гипертензии в положении лежа на спине должно включать простые немедикаментозные подходы, в том числе избегать положения лежа на спине в дневное время и наклона головы в ночное время. Однако большинству пациентов требуется фармакологическое лечение. Некоторые антигипертензивные терапии снижают давление в ночное время при вегетативной недостаточности, но ни один из них не улучшает снижение объема в ночное время или утреннюю ортостатическую переносимость. Несмотря на это, лечение может быть полезным для некоторых пациентов, но его следует определять в индивидуальном порядке, учитывая тип заболевания и ночное наблюдение.Кроме того, дозы необходимо тщательно титровать, поскольку эти пациенты гиперчувствительны к депрессорным агентам из-за потери барорецепторных рефлексов.

Резюме

Вегетативная недостаточность дает уникальную возможность изучить регуляцию артериального давления независимо от вегетативных влияний. Понимание механизмов, вызывающих гипертензию в положении лежа на спине, будет иметь важное значение для лечения вегетативной недостаточности и улучшит наши знания о регуляции сердечно-сосудистой системы у других групп населения, включая гипертоническую болезнь и пожилых гипертоников с сопутствующей ортостатической гипотонией.

Ключевые слова: гипертония, вегетативная нервная система, чистая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия, артериальное давление

Введение

Пациенты с вегетативной недостаточностью являются ярким примером того, насколько важна вегетативная нервная система в регуляции кровяного давления. Клиническим признаком вегетативной недостаточности является отключение ортостатической гипотензии; однако, по крайней мере, половина этих пациентов также страдает гипертензией в положении лежа на спине, которая может быть тяжелой и связанной с повреждением органов-мишеней.В этом обзоре будут рассмотрены подходы к лечению гипертонии в положении лежа на спине у пациентов с первичными формами вегетативной недостаточности, которые также страдают ортостатической гипотензией. Это относительно редкие заболевания, но извлеченные уроки можно применить к обычной ситуации пожилых пациентов, у которых развивается ортостатическая гипотензия.

Клиническая картина и патофизиология первичной вегетативной недостаточности

Первичная вегетативная недостаточность — это нейродегенеративное состояние, связанное с клеточными поражениями с участием белковых включений, богатых α-синуклеином.Два основных типа вегетативной недостаточности классифицируются в зависимости от того, имеют ли вегетативные поражения центральное (множественная системная атрофия, MSA) или периферическое (чистая вегетативная недостаточность, PAF) происхождение. У пациентов с MSA белковые включения присутствуют в цитоплазме глиальных клеток стриато-нигральной системы, вызывая признаки паркинсонизма (MSA-P) или в оливопонтоцеребеллярных структурах, что приводит к мозжечковым признакам туловищной атаксии (MSA-C). В обоих случаях часто вовлекаются области ствола мозга, которые участвуют в вегетативной модуляции сердечно-сосудистой системы (синдром Шай-Драгера).[1; 2] У пациентов с MSA нормальный уровень норадреналина в плазме и норадренергическая иннервация сердца, что указывает на то, что периферические симпатические волокна не повреждены и обеспечивают тонический симпатический разряд, который нельзя регулировать из-за нарушения центральных вегетативных путей. [3; 4] Напротив. , PAF связан с белковым преципитатом, который формирует тельца Леви в нейронах спинного мозга, вегетативных ганглиях и периферических норадренергических волокнах. [5; 6] Гистологически поражение нейронов тельцами Леви идентично классической болезни Паркинсона, [7] но пациенты PAF это делают. не проявлять двигательных нарушений.С другой стороны, пациенты с болезнью Паркинсона или с деменцией с тельцами Леви часто имеют вегетативные аномалии с ортостатической гипотонией, и все три состояния, вероятно, являются частью целого ряда заболеваний. [8; 9] У пациентов с PAF очень низкий уровень норадреналина в плазме. и потеря норадренергической иннервации сердца, что указывает на периферическую симпатическую денервацию. [3; 4] Несмотря на эти патофизиологические различия, в клинической картине как MSA, так и PAF преобладает выводящая из строя ортостатическая гипотензия из-за неадекватной вазоконстрикции и чрезмерного венозного объединения.[10] Потеря рефлекторной функции барорецепторов при вегетативной недостаточности также усугубляет неспособность контролировать изменения артериального давления, что приводит к преувеличенным ответам на прессорные и депрессорные стимулы, которые малоэффективны у здоровых людей. [11; 12]

Парадоксальное положение лежа на спине. Гипертония при вегетативной недостаточности

Помимо выраженной ортостатической гипотензии, по крайней мере, половина пациентов с вегетативной недостаточностью имеет высокое кровяное давление в положении лежа. Гипертония в положении лежа на спине может быть тяжелой и может превышать 200 мм рт.[11; 13] Это явление часто остается незамеченным, поскольку артериальное давление обычно измеряется только в сидячем положении, когда оно, вероятно, в норме. Тяжесть гипертензии в положении лежа на спине положительно связана с величиной ортостатической гипотензии [14]. Гипертензия в положении лежа на спине может быть результатом лечения прессорными агентами длительного действия, включая минералокортикоид флудрокортизон, но также наблюдается у нелеченных пациентов. Неясно, разовьется ли у этих пациентов гипертензия de novo или у них ранее была эссенциальная гипертензия, которая не маскируется или усугубляется потерей буферизации барорефлекса.Наличие гипертонии при вегетативной недостаточности имеет множество пагубных последствий. Это может ограничить использование прессорных средств для лечения ортостатической гипотензии; повышает ночное давление, натрийурез, вызывая уменьшение объема и ухудшение утренней ортостатической гипотензии; и связан с повреждением органов-мишеней. Продольные исследования недоступны, но кросс-секционные исследования показывают повышенную распространенность гипертрофии левого желудочка и почечной недостаточности у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине.[15–17 *]

Патофизиология гипертонии при вегетативной недостаточности варьируется в зависимости от типа заболевания. Как упоминалось ранее, пациенты с МСА имеют остаточный симпатический тонус, который неэффективен для предотвращения ортостатической гипотензии, поскольку его нельзя модулировать для повышения в ответ на гравитационный стресс. С другой стороны, этот остаточный симпатический тонус способствует гипертонии при МСА, поскольку артериальное давление полностью нормализуется блокатором ганглиев триметафаном. [18 *] Хотя кажется парадоксальным, что симпатическая активность может способствовать гипертонии при вегетативной недостаточности, это явление, вероятно, объясняется остаточной симпатической активностью, действующей на гиперчувствительные адренорецепторы и не сдерживаемой из-за неэффективных барорефлексов.Пациенты с MSA также имеют усиленные прессорные реакции на йохимбин, антагонист α ₂ -адренорецепторов, который увеличивает высвобождение норадреналина [18 *], и на блокатор обратного захвата норадреналина атомоксетин [19 *], что также указывает на то, что остаточный симпатический тонус может быть задействован для повышают артериальное давление.

Напротив, симпатические независимые механизмы более важны в PAF, потому что их гипертензия менее чувствительна к ганглионарной блокаде. [18 *] Гипертензия лежа на спине в PAF не объясняется изменениями внутрисосудистого объема или сердечного выброса, поскольку предыдущие исследования не показывают различий у пациентов с гипертензией на спине или без нее.[11; 20] Гипертония при PAF, по-видимому, вызвана повышенным сосудистым сопротивлением [21], но факторы, ответственные за это сужение сосудов, неизвестны. Пациенты с PAF имеют очень низкие уровни норадреналина в плазме и активность ренина в плазме, но уровни альдостерона в плазме нормальны [22], что может независимо способствовать повышению артериального давления [23]. Оксид азота — еще один метаболический фактор, который тонически снижает артериальное давление у людей [24], а дефицит оксида азота, как предполагается, способствует развитию эссенциальной гипертензии [25].Однако неясно, способствует ли дефицит оксида азота развитию артериальной гипертензии при отсутствии вегетативной функции [26], а функция оксида азота увеличивается, а не нарушается у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине [27 **].

Подходы к лечению гипертонии в положении лежа на спине и вегетативной недостаточности

В дневное время наиболее эффективным средством предотвращения гипертонии является избегание положения лежа на спине. Эту, казалось бы, очевидную рекомендацию часто упускают из виду.Пациенты могут сидеть в кресле с откидной спинкой, поставив ноги на пол, если необходим отдых. Особенно важно избегать положения лежа на спине при использовании методов лечения ортостатической гипотензии, таких как абдоминальные фиксаторы, компрессионные чулки и прессорные средства. Использование прессорных средств — частая причина гипертонии в положении лежа на спине, особенно у госпитализированных пациентов, которым вводят лекарства через определенные промежутки времени, пока они прикованы к постели, чтобы предотвратить падение. Такое неправильное управление приводит к обострению гипертонии в положении лежа на спине, повышенному диурезу с потерей объема и ухудшению ортостатической гипотензии, создавая порочный круг, который может сделать пациентов инвалидами.Вместо этого прессорные агенты следует вводить по мере необходимости, примерно за 30–45 минут до вертикальной активности, чтобы пациенты могли вести активный образ жизни в течение 2–4 часов за один раз. Следует помнить, что цель прессорных средств — уменьшить ортостатические симптомы и улучшить качество жизни, а не лечить основное заболевание. Таким образом, часто бывает достаточно использовать прессорные агенты только утром и в начале дня, когда симптомы ухудшаются, и пациенты должны быть проинструктированы не ложиться по крайней мере в течение 3-4 часов после каждой дозы.Флюдрокортизон часто требуется для лечения пациентов с тяжелой ортостатической гипотензией, но это происходит за счет ухудшения гипертензии в положении лежа на спине. У менее тяжелых пациентов, возможно, стоит определить, достаточно ли прессорных агентов короткого действия для улучшения ортостатических симптомов. Кроме того, пациенты с вегетативной недостаточностью должны быть проинструктированы избегать отпускаемых без рецепта лекарств, повышающих артериальное давление, таких как назальные деконгестанты или глазные капли, содержащие симпатомиметики, и нестероидные противовоспалительные средства, такие как индометацин и ибупрофен.[28]

Если следовать этим рекомендациям, большинству пациентов не требуется лечение гипертонии в течение дня. В нашей практике мы даже не контролируем артериальное давление в положении лежа на спине в течение дня и руководствуемся дневным лечением, используя измерения артериального давления сидя. Некоторые пациенты страдают гипертонией в сидячем положении, и это значительно затрудняет их лечение. Хотя нет контролируемых исследований, которые могли бы помочь в лечении пациентов с сидячей гипертензией, можно попробовать блокаторы кальциевых каналов и артериальные вазодилататоры, такие как гидралазин.

У большинства пациентов гипертензию в положении лежа на спине нужно лечить только ночью. Автоматизированный 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления полезен для лечения таких пациентов. [29] У значительной части пациентов может быть гипертония в положении лежа на спине перед сном, но их артериальное давление может упасть в течение ночи до нормальных значений, и фармакологическое лечение может быть неоправданным. [30 **] Таким пациентам может потребоваться только перекус перед сном. вызвать постпрандиальную гипотензию и временно снизить давление.[12] Другой консервативный подход к лечению гипертонии в положении лежа на спине — поднять изголовье кровати на 6–9 дюймов в течение ночи. Было показано, что наклон головы вверх снижает натрийурез с давлением в ночное время и улучшает утреннюю ортостатическую переносимость при вегетативной недостаточности [31]. Этот подход следует применять ко всем пациентам, но его недостаточно для пациентов с тяжелой гипертензией, что потребует непрактичных уровней наклона. Поэтому для большинства пациентов требуется добавление фармакологических средств.

В настоящее время нет лекарств, одобренных для лечения гипертонии при вегетативной недостаточности, и поэтому правильный выбор лекарства часто основывается на небольших клинических испытаниях, в которых основным результатом является краткосрочная эффективность для снижения артериального давления в ночное время. Идеальное фармакологическое средство для лечения гипертонии при вегетативной недостаточности должно эффективно снижать артериальное давление в течение ночи, но с достаточно короткой продолжительностью действия, чтобы не ухудшать ортостатическую гипотензию утром.Напротив, это улучшит утреннюю ортостатическую переносимость за счет снижения ночного натрийуреза давления. К сожалению, до сих пор ни один из изученных лекарств не отвечал всем этим критериям. Трансдермальные пластыри из нитроглицерина (0,01 мг в час), накладываемые перед сном и удаляемые утром, эффективно снижают систолическое артериальное давление в среднем на 36 ± 10 мм рт. Напротив, пероральный прием других вазодилататоров, включая гидралазин (50 мг) и миноксидил (2,5 мг), менее эффективен, но все же может быть полезен для данного пациента.[32] Различия в этих методах лечения могут быть связаны со способностью нитроглицерина, донора оксида азота, расширять и артерии, и вены, тогда как другие вазодилататоры действуют преимущественно на артериальные сосуды. Следует отметить, что вазодилататоры не будут антигипертензивным лечением первой линии, если целью является предотвращение повреждения органов-мишеней, поскольку они вызывают рефлекторное повышение симпатической активности и активности ренина. Однако это ограничение не распространяется на пациентов с вегетативной недостаточностью из-за потери у них механизмов барорефлекса.

В соответствии с предыдущими исследованиями, показавшими усиление функции оксида азота, пероральный прием в ночное время 25 мг силденафила, ингибитора фосфодиэстеразы-5, который усиливает действие оксида азота, эффективно снижает систолическое артериальное давление в среднем на 52 ± 18 мм рт. Блокатор кальциевых каналов короткого действия нифедипин (30 мг) также снижает систолическое артериальное давление на 37 ± 9 мм рт.ст., но вызывает натрийурез и может снизить артериальное давление утром при стоянии. [32] У пациентов с MSA, у которых гипертензия в положении лежа на спине может быть вызвана остаточным симпатическим тонусом, 0.1 мг центрального симпатолитического клонидина снижает давление на 26 ± 6 мм рт. Ст. [33] Клонидин снижает натрийурез ночного давления, но не улучшает утреннюю ортостатическую переносимость, вероятно, из-за остаточных эффектов лекарства. Наконец, хотя вегетативная недостаточность связана с очень низкой активностью ренина в плазме, уровни альдостерона сохраняются [22]. Эффективность лекарств, направленных на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, в настоящее время исследуется при вегетативной недостаточности. Таким образом, даже несмотря на то, что идеальный гипотензивный агент не был идентифицирован, результаты острых испытаний показывают, что некоторые лекарства могут эффективно снижать артериальное давление в ночное время у этих пациентов.

Рекомендации по лечению гипертензии в положении лежа на спине

Обнаружение гипертонических повреждений органов-мишеней у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине послужило обоснованием для фармакологического лечения этого состояния. Тем не менее, мы должны признать, что долгосрочные преимущества этого лечения в отношении повреждения органов-мишеней или общего прогноза не были доказаны, и невозможно провести испытания результатов. Решая, насколько агрессивно мы должны быть в лечении гипертонии в положении лежа на спине, следует также учитывать прогноз пациента.Пациенты с PAF имеют лучший прогноз и почти нормальную продолжительность жизни и, таким образом, могут получить больше пользы от профилактики гипертонических осложнений. Напротив, у пациентов с МСА средняя выживаемость составляет примерно 8 лет после постановки диагноза, а в клинической картине на более поздних стадиях преобладают нейродегенеративные симптомы, а не ортостатическая гипотензия или гипертензия в положении лежа на спине. [1; 2; 34] Мы также должны учитывать, что Фармакологическое лечение гипертонии может усугубить ортостатическую гипотензию в ночное время и повысить риск падения.Это особенно актуально, потому что никтурия — практически универсальная жалоба у этих пациентов. Следует контролировать ухудшение ортостатических симптомов в ночное время и инструктировать пациентов пользоваться прикроватным туалетом. Несмотря на эти ограничения, лечение гипертензии в положении лежа на спине играет важную роль в ведении таких пациентов.

Эти концепции также актуальны для пожилых пациентов с гипертонической болезнью, у которых развивается ортостатическая гипотензия из-за возрастного нарушения вегетативной функции.У таких пациентов прием антигипертензивных препаратов часто прекращается из-за опасения обострения ортостатической гипотензии, но это ошибочный подход. Частота возникновения ортостатической гипотензии выше у пожилых людей с неконтролируемой гипертензией, чем у пациентов с контролируемой гипертензией. [35; 36] Кроме того, отказ от антигипертензивной терапии с целью улучшения ортостатической гипотензии часто ухудшает ее, способствуя диурезу под давлением. Таким образом, важно лечить оба состояния одновременно.

Выводы

Хотя первичные вегетативные расстройства относительно редки, у этих пациентов есть возможность изучить регуляцию артериального давления в условиях глубокой потери симпатической и барорецепторной рефлекторной функции. Ортостатическая гипотензия доминирует в клинической картине вегетативной недостаточности и, как следствие, является основным направлением лечения этих пациентов. Тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что гипертензия в положении лежа на спине при вегетативной недостаточности также может быть связана с пагубными последствиями и может косвенно ухудшать утреннюю ортостатическую толерантность.Хотя консервативные нефармакологические подходы идеальны для этих пациентов, их часто недостаточно для коррекции гипертонии. Несколько небольших клинических исследований предоставили данные о том, что обычно используемые гипотензивные средства могут эффективно снижать ночное артериальное давление у этих пациентов, но ни одно из них не смогло улучшить натрийурез или ортостатическую переносимость. Поскольку пациенты с вегетативной недостаточностью имеют преувеличенную депрессорную реакцию на фармакологические средства из-за потери барорефлексной буферизации, необходимо титровать дозы для каждого человека.Необходимость лечения гипертензии в положении лежа на спине также следует определять в индивидуальном порядке, принимая во внимание несколько факторов и включая мониторинг артериального давления в течение ночи, а не измерения в дневное время. Наконец, пациенты с MSA и PAF предоставляют уникальные человеческие модели симпатически зависимой и независимой гипертензии соответственно. Поскольку активация симпатической нервной системы долгое время считалась основной детерминантой эссенциальной гипертензии, интересно, что у пациентов с вегетативной недостаточностью может развиться высокое кровяное давление в отсутствие симпатического или ренинового влияний.Понимание механизмов, управляющих этой парадоксальной гипертензией на спине, будет иметь важное значение для лечения вегетативной недостаточности и улучшит наши знания о контроле сердечно-сосудистой системы в условиях эссенциальной гипертензии.

Ключевые моменты

• Около половины пациентов с первичной вегетативной недостаточностью с инвалидизирующей ортостатической гипотензией страдают гипертензией в положении лежа на спине, которая может быть тяжелой, связанной с повреждением органов-мишеней, и может усугубить ортостатическую гипотензию, вызывая натрийурез.

• Распространенной причиной обострения гипертензии в положении лежа на спине являются пациенты, получающие прессорные агенты для лечения ортостатической гипотензии, оставаясь в положении лежа на спине; это не дает клинической пользы и из-за повышенного диуреза еще больше усугубляет ортостатическую гипотензию.

• Флюдрокортизон также ухудшает гипертензию в положении лежа на спине, но часто необходим для лечения ортостатической гипотензии; у менее тяжелых пациентов сначала следует попробовать прессорные агенты короткого действия.

• В течение дня все, что нужно, — это избегать положения лежа на спине; ночью пациенты должны спать с приподнятым изголовьем кровати на 6–9 дюймов.

• Амбулаторный круглосуточный мониторинг может помочь в лечении в ночное время, так как многие пациенты спонтанно нормализуют свое кровяное давление (падение). Людей с устойчивой ночной гипертензией можно лечить нитроглицериновым пластырем, который накладывают перед сном и удаляют утром, силденафилом или нифедипином короткого действия.

Благодарности

Источники финансирования: NIH HL 056693-16, NIH NINDS U54NS065736-03 и UL1 RR024975

Сноски

Раскрытие информации: IB является консультантом Chelsea Therapeutics и получает финансовую поддержку исследования от исследователя. Forest Laboratories, Inc.через Университет Вандербильта.

Цитированная литература

1. Парих С.М., Дидрих А., Бьяджони И., Робертсон Д. Природа вегетативной дисфункции при множественной системной атрофии. J.Neurol.Sci. 2002; 200: 1–10. [PubMed] [Google Scholar] 2. Веннинг Г.К., Стефанова Н. Последние разработки в области множественной системной атрофии. J.Neurol. 2009; 256: 1791–1808. [PubMed] [Google Scholar] 3. Goldstein DS, Holmes C, Sharabi Y, Brentzel S, Eisenhofer G. Уровни катехолов и метанефринов в плазме при нейрогенной ортостатической гипотензии.Неврология. 2003. 60: 1327–1332. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гольдштейн Д.С., Холмс С., Кэннон Р.О., III, Эйзенхофер Г., Копин И.Дж. Симпатическая кардионевропатия при дизавтономии. N.Engl.J.Med. 1997; 336: 696–702. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гаага К., Ленто П., Моргелло С., Каро С., Кауфманн Х. Распределение телец Леви при чистой вегетативной недостаточности: результаты вскрытия и обзор литературы. Acta Neuropathol. 1997. 94: 192–196. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кауфманн Х., Хейг К., Перл Д. Накопление альфа-синуклеина в вегетативных нервах при чистой вегетативной недостаточности.Неврология. 2001; 56: 980–981. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ковари Э., Хорват Дж., Бурас С. Невропатология расстройств с тельцами Леви. Brain Res.Bull. 2009; 80: 203–210. [PubMed] [Google Scholar] 8. Джейн С., Гольдштейн Д.С. Сердечно-сосудистая дисавтономия при болезни Паркинсона: от патофизиологии к патогенезу. Neurobiol.Dis. 2012; 46: 572–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кауфманн Х., Гольдштейн Д.С. Чистая вегетативная недостаточность: ограниченная синуклеинопатия с тельцами Леви или ранняя болезнь Паркинсона? Неврология.2010; 74: 536–537. [PubMed] [Google Scholar] 10. Смит А.А., Халливилл Дж. Р., Лоу ПА, Вилинг В. Патофизиологические основы ортостатической гипотензии при вегетативной недостаточности. J.Physiol. 1999; 519 (Pt 1): 1–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Бьяджони I, Робертсон Р.М. Гипертония при ортостатической гипотензии и вегетативной дисфункции. Cardiol.Clin. 2002; 20: 291–301. vii. [PubMed] [Google Scholar] 12. Робертсон Д., Уэйд Д., Робертсон Р.М. Постпрандиальные изменения сердечно-сосудистой гемодинамики при вегетативной дисфункции.Am.J. Cardiol. 1981; 48: 1048–1052. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шеннон Дж, Джордан Дж, Коста Ф, Робертсон Р.М., Бьяджони И. Гипертония вегетативной недостаточности и ее лечение. Гипертония. 1997; 30: 1062–1067. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гольдштейн Д.С., Печник С., Холмс С., Эльдадах Б., Шараби Ю. Связь между гипертензией на спине и ортостатической гипотензией при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2003. 42: 136–142. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарланд Э.М., Гамбоа А., Окамото Л., Радж С.Р., Блэк Б.К., Дэвис Т.Л., Бьяджони И., Робертсон Д.Почечная недостаточность чистой вегетативной недостаточности. Гипертония. 2009; 54: 1057–1061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Вагаонеску Т.Д., Саадиа Д., Тухрим С., Филлипс Р.А., Кауфманн Х. Гипертоническое сердечно-сосудистое поражение у пациентов с первичной вегетативной недостаточностью. Ланцет. 2000; 355: 725–726. [PubMed] [Google Scholar] * Гипертрофия левого желудочка была связана с ночной гипертензией при первичной вегетативной недостаточности, что дает ранние доказательства гипертонического поражения органов-мишеней у этих пациентов.17. Сандрони П., Бенарроч Э. Э., Вейдикс Э. Ф.Хвостовое кровотечение как возможное осложнение гипертензии лежа на спине, вызванной мидодрином. Mayo Clin.Proc. 2001; 76: 1275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шеннон Дж. Р., Джордан Дж., Дидрих А., Похар Б., Блэк Б. К., Робертсон Д., Бьяджони И. Симпатически опосредованная гипертензия при вегетативной недостаточности. Тираж. 2000; 101: 2710–2715. [PubMed] [Google Scholar] * Вегетативная блокада низкой дозой триметафана нормализует гипертензию в положении лежа на спине у пациентов с MSA, но не у пациентов с PAF, предоставляя человеческие модели для симпатически зависимых и независимых моделей гипертонии соответственно.19. Shibao C, Raj SR, Gamboa A, Diedrich A, Choi L, Black BK, Robertson D, Biaggioni I. Блокада переносчика норэпинефрина атомоксетином вызывает гипертензию у пациентов с нарушенной вегетативной функцией. Гипертония. 2007; 50: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] * Блокада обратного захвата норэпинефрина педиатрическими дозами атомоксетина увеличивает систолическое артериальное давление на 54 мм рт. гипотония.20. Ибрагим М.М., Тарази Р.С., Дустан Х.П., Браво Э.Л. Идиопатическая ортостатическая гипотензия: динамика кровообращения при хронической вегетативной недостаточности. Am.J. Cardiol. 1974; 34: 288–294. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кроненберг М.В., Форман М.Б., Онрот Дж., Робертсон Д. Повышенная сократимость левого желудочка при вегетативной недостаточности: оценка с использованием соотношений давления и объема. J.Am.Coll.Cardiol. 1990; 15: 1334–1342. [PubMed] [Google Scholar] 22. Biaggioni I, Garcia F, Inagami T., Haile V. Гипоренемический нормоальдостеронизм при тяжелой вегетативной недостаточности.J.Clin.Endocrinol.Metab. 1993; 76: 580–586. [PubMed] [Google Scholar] 23. Gustafsson F, Azizi M, Bauersachs J, Jaisser F, Rossignol P. Нацеливание на путь альдостерона при сердечно-сосудистых заболеваниях. Fundam.Clin.Pharmacol. 2012; 26: 135–145. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гамбоа А., Шибао С., Дидрих А., Чой Л., Похар Б., Джордан Дж, Паранджапе С., Фарли Г., Бьяджони И. Вклад эндотелиального оксида азота в кровяное давление у людей. Гипертония. 2007. 49: 170–177. [PubMed] [Google Scholar] 26. Гамбоа А., Окамото Л. Э., Дидрих А., Чой Л., Робертсон Д., Фарли Дж., Паранджапе С., Бьяджони И.Активация симпатической нервной системы и функция оксида азота при ранней гипертензии. Am.J. Physiol Heart Circ. Physiol. 2012; 302: h2438 – h2443. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Гамбоа А., Шибао С., Дидрих А., Паранджапе С.И., Фарли Г., Кристман Б., Радж С.Р., Робертсон Д., Бьяджони И. Чрезмерная функция оксида азота и регуляция артериального давления у пациентов с вегетативной недостаточностью. Гипертония. 2008. 51: 1531–1536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Подавление выработки оксида азота с помощью L-NMMA значительно увеличивает артериальное давление при первичной вегетативной недостаточности и улучшает ортостатическую переносимость.Напротив, усиление эндогенного оксида азота 25 мг силденафила снижает систолическое артериальное давление примерно на 50 мм рт.ст. и нормализует гипертензию в положении лежа на спине в ночное время. Собранные данные свидетельствуют об усилении функции оксида азота при вегетативной недостаточности. Джордан Дж., Шеннон Дж. Р., Бьяджиони И., Норман Р., Блэк Б. К., Робертсон Д. Контрастные действия прессорных агентов при тяжелой вегетативной недостаточности. Am.J.Med. 1998. 105: 116–124. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ejaz AA, Kazory A, Heinig ME. 24-часовой мониторинг артериального давления при оценке гипертензии в положении лежа на спине и ортостатической гипотензии.Дж. Клин. Hypertens. (Гринвич) 2007; 9: 952–955. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Окамото Л. Е., Гамбоа А., Шибао С., Блэк Б. К., Дидрих А., Радж С. Р., Робертсон Д., Бьяджони И. Ночное снижение артериального давления при гипертонии при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2009. 53: 363–369. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Ночное снижение артериального давления наблюдалось у трети пациентов с вегетативной недостаточностью, поэтому значительному проценту пациентов может не потребоваться лечение гипертонии в положении лежа на спине.Это подчеркивает полезность ночного мониторинга артериального давления у этих пациентов. Ten Harkel AD, Van Lieshout JJ, Wieling W. Лечение ортостатической гипотензии с помощью сна в положении наклона головы вверх, отдельно и в комбинации с флудрокортизоном. J.Intern.Med. 1992; 232: 139–145. [PubMed] [Google Scholar] 32. Джордан Дж., Шеннон Дж. Р., Похар Б., Паранджапе С. Ю., Робертсон Д., Робертсон Р. М., Бьяджиони И. Контрастные эффекты вазодилататоров на кровяное давление и баланс натрия при гипертонии вегетативной недостаточности.J.Am.Soc.Nephrol. 1999; 10: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Shibao C, Gamboa A, Abraham R, Raj SR, Diedrich A, Black B, Robertson D, Biaggioni I. Клонидин для лечения гипертензии на спине и натрийуреза давления при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2006; 47: 522–526. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шраг А., Веннинг Г.К., Куинн Н., Бен-Шломо Ю. Выживание при множественной системной атрофии. Mov Disord. 2008. 23: 294–296. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гангавати А., Хаджар И., Квач Л., Джонс Р. Н., Кили Д. К., Ганьон П., Липсиц Л. А..Гипертония, ортостатическая гипотензия и риск падений среди пожилых людей, проживающих в сообществе: поддержание баланса, независимого образа жизни, интеллекта и энтузиазма у пожилых людей в Бостоне. J.Am.Geriatr.Soc. 2011; 59: 383–389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Валбуса Ф., Лабат С., Салви П., Вивиан М. Е., Ханон О, Бенетос А. Ортостатическая гипотензия у очень старых людей, живущих в домах престарелых: исследование PARTAGE. J.Hypertens. 2012; 30: 53–60. [PubMed] [Google Scholar]

подходов к лечению гипертонии при вегетативной недостаточности

Curr Opin Nephrol Hypertens.Авторская рукопись; доступно в PMC 1 сентября 2013 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3732047

NIHMSID: NIHMS497428

Отдел клинической фармакологии, Департамент медицины, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нашвилл, TN 3723232-32 6602

Адрес для переписки: Итало Бьяджони, доктор медицинских наук, отделение клинической фармакологии, 556 RRB Vanderbilt University School of Medicine 2222 Pierce Avenue Nashville, TN 37232-6602 Телефон: (615) 343 — 7960 Факс: (615) 322 — 4707 уд[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

Гипертензия лежа на спине — частая находка при вегетативной недостаточности, которая может усугубить ортостатическую гипотензию и предрасположить к повреждению органов-мишеней. В этом обзоре основное внимание уделяется нефармакологическим и фармакологическим подходам к лечению артериальной гипертензии у этих пациентов перед лицом инвалидизирующей ортостатической гипотензии.

Недавние открытия

Гипертония при вегетативной недостаточности может быть вызвана симпатическими зависимыми или независимыми механизмами, в зависимости от локализации вегетативных поражений.Лечение гипертензии в положении лежа на спине должно включать простые немедикаментозные подходы, в том числе избегать положения лежа на спине в дневное время и наклона головы в ночное время. Однако большинству пациентов требуется фармакологическое лечение. Некоторые антигипертензивные терапии снижают давление в ночное время при вегетативной недостаточности, но ни один из них не улучшает снижение объема в ночное время или утреннюю ортостатическую переносимость. Несмотря на это, лечение может быть полезным для некоторых пациентов, но его следует определять в индивидуальном порядке, учитывая тип заболевания и ночное наблюдение.Кроме того, дозы необходимо тщательно титровать, поскольку эти пациенты гиперчувствительны к депрессорным агентам из-за потери барорецепторных рефлексов.

Резюме

Вегетативная недостаточность дает уникальную возможность изучить регуляцию артериального давления независимо от вегетативных влияний. Понимание механизмов, вызывающих гипертензию в положении лежа на спине, будет иметь важное значение для лечения вегетативной недостаточности и улучшит наши знания о регуляции сердечно-сосудистой системы у других групп населения, включая гипертоническую болезнь и пожилых гипертоников с сопутствующей ортостатической гипотонией.

Ключевые слова: гипертония, вегетативная нервная система, чистая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия, артериальное давление

Введение

Пациенты с вегетативной недостаточностью являются ярким примером того, насколько важна вегетативная нервная система в регуляции кровяного давления. Клиническим признаком вегетативной недостаточности является отключение ортостатической гипотензии; однако, по крайней мере, половина этих пациентов также страдает гипертензией в положении лежа на спине, которая может быть тяжелой и связанной с повреждением органов-мишеней.В этом обзоре будут рассмотрены подходы к лечению гипертонии в положении лежа на спине у пациентов с первичными формами вегетативной недостаточности, которые также страдают ортостатической гипотензией. Это относительно редкие заболевания, но извлеченные уроки можно применить к обычной ситуации пожилых пациентов, у которых развивается ортостатическая гипотензия.

Клиническая картина и патофизиология первичной вегетативной недостаточности

Первичная вегетативная недостаточность — это нейродегенеративное состояние, связанное с клеточными поражениями с участием белковых включений, богатых α-синуклеином.Два основных типа вегетативной недостаточности классифицируются в зависимости от того, имеют ли вегетативные поражения центральное (множественная системная атрофия, MSA) или периферическое (чистая вегетативная недостаточность, PAF) происхождение. У пациентов с MSA белковые включения присутствуют в цитоплазме глиальных клеток стриато-нигральной системы, вызывая признаки паркинсонизма (MSA-P) или в оливопонтоцеребеллярных структурах, что приводит к мозжечковым признакам туловищной атаксии (MSA-C). В обоих случаях часто вовлекаются области ствола мозга, которые участвуют в вегетативной модуляции сердечно-сосудистой системы (синдром Шай-Драгера).[1; 2] У пациентов с MSA нормальный уровень норадреналина в плазме и норадренергическая иннервация сердца, что указывает на то, что периферические симпатические волокна не повреждены и обеспечивают тонический симпатический разряд, который нельзя регулировать из-за нарушения центральных вегетативных путей. [3; 4] Напротив. , PAF связан с белковым преципитатом, который формирует тельца Леви в нейронах спинного мозга, вегетативных ганглиях и периферических норадренергических волокнах. [5; 6] Гистологически поражение нейронов тельцами Леви идентично классической болезни Паркинсона, [7] но пациенты PAF это делают. не проявлять двигательных нарушений.С другой стороны, пациенты с болезнью Паркинсона или с деменцией с тельцами Леви часто имеют вегетативные аномалии с ортостатической гипотонией, и все три состояния, вероятно, являются частью целого ряда заболеваний. [8; 9] У пациентов с PAF очень низкий уровень норадреналина в плазме. и потеря норадренергической иннервации сердца, что указывает на периферическую симпатическую денервацию. [3; 4] Несмотря на эти патофизиологические различия, в клинической картине как MSA, так и PAF преобладает выводящая из строя ортостатическая гипотензия из-за неадекватной вазоконстрикции и чрезмерного венозного объединения.[10] Потеря рефлекторной функции барорецепторов при вегетативной недостаточности также усугубляет неспособность контролировать изменения артериального давления, что приводит к преувеличенным ответам на прессорные и депрессорные стимулы, которые малоэффективны у здоровых людей. [11; 12]

Парадоксальное положение лежа на спине. Гипертония при вегетативной недостаточности

Помимо выраженной ортостатической гипотензии, по крайней мере, половина пациентов с вегетативной недостаточностью имеет высокое кровяное давление в положении лежа. Гипертония в положении лежа на спине может быть тяжелой и может превышать 200 мм рт.[11; 13] Это явление часто остается незамеченным, поскольку артериальное давление обычно измеряется только в сидячем положении, когда оно, вероятно, в норме. Тяжесть гипертензии в положении лежа на спине положительно связана с величиной ортостатической гипотензии [14]. Гипертензия в положении лежа на спине может быть результатом лечения прессорными агентами длительного действия, включая минералокортикоид флудрокортизон, но также наблюдается у нелеченных пациентов. Неясно, разовьется ли у этих пациентов гипертензия de novo или у них ранее была эссенциальная гипертензия, которая не маскируется или усугубляется потерей буферизации барорефлекса.Наличие гипертонии при вегетативной недостаточности имеет множество пагубных последствий. Это может ограничить использование прессорных средств для лечения ортостатической гипотензии; повышает ночное давление, натрийурез, вызывая уменьшение объема и ухудшение утренней ортостатической гипотензии; и связан с повреждением органов-мишеней. Продольные исследования недоступны, но кросс-секционные исследования показывают повышенную распространенность гипертрофии левого желудочка и почечной недостаточности у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине.[15–17 *]

Патофизиология гипертонии при вегетативной недостаточности варьируется в зависимости от типа заболевания. Как упоминалось ранее, пациенты с МСА имеют остаточный симпатический тонус, который неэффективен для предотвращения ортостатической гипотензии, поскольку его нельзя модулировать для повышения в ответ на гравитационный стресс. С другой стороны, этот остаточный симпатический тонус способствует гипертонии при МСА, поскольку артериальное давление полностью нормализуется блокатором ганглиев триметафаном. [18 *] Хотя кажется парадоксальным, что симпатическая активность может способствовать гипертонии при вегетативной недостаточности, это явление, вероятно, объясняется остаточной симпатической активностью, действующей на гиперчувствительные адренорецепторы и не сдерживаемой из-за неэффективных барорефлексов.Пациенты с MSA также имеют усиленные прессорные реакции на йохимбин, антагонист α ₂ -адренорецепторов, который увеличивает высвобождение норадреналина [18 *], и на блокатор обратного захвата норадреналина атомоксетин [19 *], что также указывает на то, что остаточный симпатический тонус может быть задействован для повышают артериальное давление.

Напротив, симпатические независимые механизмы более важны в PAF, потому что их гипертензия менее чувствительна к ганглионарной блокаде. [18 *] Гипертензия лежа на спине в PAF не объясняется изменениями внутрисосудистого объема или сердечного выброса, поскольку предыдущие исследования не показывают различий у пациентов с гипертензией на спине или без нее.[11; 20] Гипертония при PAF, по-видимому, вызвана повышенным сосудистым сопротивлением [21], но факторы, ответственные за это сужение сосудов, неизвестны. Пациенты с PAF имеют очень низкие уровни норадреналина в плазме и активность ренина в плазме, но уровни альдостерона в плазме нормальны [22], что может независимо способствовать повышению артериального давления [23]. Оксид азота — еще один метаболический фактор, который тонически снижает артериальное давление у людей [24], а дефицит оксида азота, как предполагается, способствует развитию эссенциальной гипертензии [25].Однако неясно, способствует ли дефицит оксида азота развитию артериальной гипертензии при отсутствии вегетативной функции [26], а функция оксида азота увеличивается, а не нарушается у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине [27 **].

Подходы к лечению гипертонии в положении лежа на спине и вегетативной недостаточности

В дневное время наиболее эффективным средством предотвращения гипертонии является избегание положения лежа на спине. Эту, казалось бы, очевидную рекомендацию часто упускают из виду.Пациенты могут сидеть в кресле с откидной спинкой, поставив ноги на пол, если необходим отдых. Особенно важно избегать положения лежа на спине при использовании методов лечения ортостатической гипотензии, таких как абдоминальные фиксаторы, компрессионные чулки и прессорные средства. Использование прессорных средств — частая причина гипертонии в положении лежа на спине, особенно у госпитализированных пациентов, которым вводят лекарства через определенные промежутки времени, пока они прикованы к постели, чтобы предотвратить падение. Такое неправильное управление приводит к обострению гипертонии в положении лежа на спине, повышенному диурезу с потерей объема и ухудшению ортостатической гипотензии, создавая порочный круг, который может сделать пациентов инвалидами.Вместо этого прессорные агенты следует вводить по мере необходимости, примерно за 30–45 минут до вертикальной активности, чтобы пациенты могли вести активный образ жизни в течение 2–4 часов за один раз. Следует помнить, что цель прессорных средств — уменьшить ортостатические симптомы и улучшить качество жизни, а не лечить основное заболевание. Таким образом, часто бывает достаточно использовать прессорные агенты только утром и в начале дня, когда симптомы ухудшаются, и пациенты должны быть проинструктированы не ложиться по крайней мере в течение 3-4 часов после каждой дозы.Флюдрокортизон часто требуется для лечения пациентов с тяжелой ортостатической гипотензией, но это происходит за счет ухудшения гипертензии в положении лежа на спине. У менее тяжелых пациентов, возможно, стоит определить, достаточно ли прессорных агентов короткого действия для улучшения ортостатических симптомов. Кроме того, пациенты с вегетативной недостаточностью должны быть проинструктированы избегать отпускаемых без рецепта лекарств, повышающих артериальное давление, таких как назальные деконгестанты или глазные капли, содержащие симпатомиметики, и нестероидные противовоспалительные средства, такие как индометацин и ибупрофен.[28]

Если следовать этим рекомендациям, большинству пациентов не требуется лечение гипертонии в течение дня. В нашей практике мы даже не контролируем артериальное давление в положении лежа на спине в течение дня и руководствуемся дневным лечением, используя измерения артериального давления сидя. Некоторые пациенты страдают гипертонией в сидячем положении, и это значительно затрудняет их лечение. Хотя нет контролируемых исследований, которые могли бы помочь в лечении пациентов с сидячей гипертензией, можно попробовать блокаторы кальциевых каналов и артериальные вазодилататоры, такие как гидралазин.

У большинства пациентов гипертензию в положении лежа на спине нужно лечить только ночью. Автоматизированный 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления полезен для лечения таких пациентов. [29] У значительной части пациентов может быть гипертония в положении лежа на спине перед сном, но их артериальное давление может упасть в течение ночи до нормальных значений, и фармакологическое лечение может быть неоправданным. [30 **] Таким пациентам может потребоваться только перекус перед сном. вызвать постпрандиальную гипотензию и временно снизить давление.[12] Другой консервативный подход к лечению гипертонии в положении лежа на спине — поднять изголовье кровати на 6–9 дюймов в течение ночи. Было показано, что наклон головы вверх снижает натрийурез с давлением в ночное время и улучшает утреннюю ортостатическую переносимость при вегетативной недостаточности [31]. Этот подход следует применять ко всем пациентам, но его недостаточно для пациентов с тяжелой гипертензией, что потребует непрактичных уровней наклона. Поэтому для большинства пациентов требуется добавление фармакологических средств.

В настоящее время нет лекарств, одобренных для лечения гипертонии при вегетативной недостаточности, и поэтому правильный выбор лекарства часто основывается на небольших клинических испытаниях, в которых основным результатом является краткосрочная эффективность для снижения артериального давления в ночное время. Идеальное фармакологическое средство для лечения гипертонии при вегетативной недостаточности должно эффективно снижать артериальное давление в течение ночи, но с достаточно короткой продолжительностью действия, чтобы не ухудшать ортостатическую гипотензию утром.Напротив, это улучшит утреннюю ортостатическую переносимость за счет снижения ночного натрийуреза давления. К сожалению, до сих пор ни один из изученных лекарств не отвечал всем этим критериям. Трансдермальные пластыри из нитроглицерина (0,01 мг в час), накладываемые перед сном и удаляемые утром, эффективно снижают систолическое артериальное давление в среднем на 36 ± 10 мм рт. Напротив, пероральный прием других вазодилататоров, включая гидралазин (50 мг) и миноксидил (2,5 мг), менее эффективен, но все же может быть полезен для данного пациента.[32] Различия в этих методах лечения могут быть связаны со способностью нитроглицерина, донора оксида азота, расширять и артерии, и вены, тогда как другие вазодилататоры действуют преимущественно на артериальные сосуды. Следует отметить, что вазодилататоры не будут антигипертензивным лечением первой линии, если целью является предотвращение повреждения органов-мишеней, поскольку они вызывают рефлекторное повышение симпатической активности и активности ренина. Однако это ограничение не распространяется на пациентов с вегетативной недостаточностью из-за потери у них механизмов барорефлекса.

В соответствии с предыдущими исследованиями, показавшими усиление функции оксида азота, пероральный прием в ночное время 25 мг силденафила, ингибитора фосфодиэстеразы-5, который усиливает действие оксида азота, эффективно снижает систолическое артериальное давление в среднем на 52 ± 18 мм рт. Блокатор кальциевых каналов короткого действия нифедипин (30 мг) также снижает систолическое артериальное давление на 37 ± 9 мм рт.ст., но вызывает натрийурез и может снизить артериальное давление утром при стоянии. [32] У пациентов с MSA, у которых гипертензия в положении лежа на спине может быть вызвана остаточным симпатическим тонусом, 0.1 мг центрального симпатолитического клонидина снижает давление на 26 ± 6 мм рт. Ст. [33] Клонидин снижает натрийурез ночного давления, но не улучшает утреннюю ортостатическую переносимость, вероятно, из-за остаточных эффектов лекарства. Наконец, хотя вегетативная недостаточность связана с очень низкой активностью ренина в плазме, уровни альдостерона сохраняются [22]. Эффективность лекарств, направленных на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, в настоящее время исследуется при вегетативной недостаточности. Таким образом, даже несмотря на то, что идеальный гипотензивный агент не был идентифицирован, результаты острых испытаний показывают, что некоторые лекарства могут эффективно снижать артериальное давление в ночное время у этих пациентов.

Рекомендации по лечению гипертензии в положении лежа на спине

Обнаружение гипертонических повреждений органов-мишеней у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине послужило обоснованием для фармакологического лечения этого состояния. Тем не менее, мы должны признать, что долгосрочные преимущества этого лечения в отношении повреждения органов-мишеней или общего прогноза не были доказаны, и невозможно провести испытания результатов. Решая, насколько агрессивно мы должны быть в лечении гипертонии в положении лежа на спине, следует также учитывать прогноз пациента.Пациенты с PAF имеют лучший прогноз и почти нормальную продолжительность жизни и, таким образом, могут получить больше пользы от профилактики гипертонических осложнений. Напротив, у пациентов с МСА средняя выживаемость составляет примерно 8 лет после постановки диагноза, а в клинической картине на более поздних стадиях преобладают нейродегенеративные симптомы, а не ортостатическая гипотензия или гипертензия в положении лежа на спине. [1; 2; 34] Мы также должны учитывать, что Фармакологическое лечение гипертонии может усугубить ортостатическую гипотензию в ночное время и повысить риск падения.Это особенно актуально, потому что никтурия — практически универсальная жалоба у этих пациентов. Следует контролировать ухудшение ортостатических симптомов в ночное время и инструктировать пациентов пользоваться прикроватным туалетом. Несмотря на эти ограничения, лечение гипертензии в положении лежа на спине играет важную роль в ведении таких пациентов.

Эти концепции также актуальны для пожилых пациентов с гипертонической болезнью, у которых развивается ортостатическая гипотензия из-за возрастного нарушения вегетативной функции.У таких пациентов прием антигипертензивных препаратов часто прекращается из-за опасения обострения ортостатической гипотензии, но это ошибочный подход. Частота возникновения ортостатической гипотензии выше у пожилых людей с неконтролируемой гипертензией, чем у пациентов с контролируемой гипертензией. [35; 36] Кроме того, отказ от антигипертензивной терапии с целью улучшения ортостатической гипотензии часто ухудшает ее, способствуя диурезу под давлением. Таким образом, важно лечить оба состояния одновременно.

Выводы

Хотя первичные вегетативные расстройства относительно редки, у этих пациентов есть возможность изучить регуляцию артериального давления в условиях глубокой потери симпатической и барорецепторной рефлекторной функции. Ортостатическая гипотензия доминирует в клинической картине вегетативной недостаточности и, как следствие, является основным направлением лечения этих пациентов. Тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что гипертензия в положении лежа на спине при вегетативной недостаточности также может быть связана с пагубными последствиями и может косвенно ухудшать утреннюю ортостатическую толерантность.Хотя консервативные нефармакологические подходы идеальны для этих пациентов, их часто недостаточно для коррекции гипертонии. Несколько небольших клинических исследований предоставили данные о том, что обычно используемые гипотензивные средства могут эффективно снижать ночное артериальное давление у этих пациентов, но ни одно из них не смогло улучшить натрийурез или ортостатическую переносимость. Поскольку пациенты с вегетативной недостаточностью имеют преувеличенную депрессорную реакцию на фармакологические средства из-за потери барорефлексной буферизации, необходимо титровать дозы для каждого человека.Необходимость лечения гипертензии в положении лежа на спине также следует определять в индивидуальном порядке, принимая во внимание несколько факторов и включая мониторинг артериального давления в течение ночи, а не измерения в дневное время. Наконец, пациенты с MSA и PAF предоставляют уникальные человеческие модели симпатически зависимой и независимой гипертензии соответственно. Поскольку активация симпатической нервной системы долгое время считалась основной детерминантой эссенциальной гипертензии, интересно, что у пациентов с вегетативной недостаточностью может развиться высокое кровяное давление в отсутствие симпатического или ренинового влияний.Понимание механизмов, управляющих этой парадоксальной гипертензией на спине, будет иметь важное значение для лечения вегетативной недостаточности и улучшит наши знания о контроле сердечно-сосудистой системы в условиях эссенциальной гипертензии.

Ключевые моменты

• Около половины пациентов с первичной вегетативной недостаточностью с инвалидизирующей ортостатической гипотензией страдают гипертензией в положении лежа на спине, которая может быть тяжелой, связанной с повреждением органов-мишеней, и может усугубить ортостатическую гипотензию, вызывая натрийурез.

• Распространенной причиной обострения гипертензии в положении лежа на спине являются пациенты, получающие прессорные агенты для лечения ортостатической гипотензии, оставаясь в положении лежа на спине; это не дает клинической пользы и из-за повышенного диуреза еще больше усугубляет ортостатическую гипотензию.

• Флюдрокортизон также ухудшает гипертензию в положении лежа на спине, но часто необходим для лечения ортостатической гипотензии; у менее тяжелых пациентов сначала следует попробовать прессорные агенты короткого действия.

• В течение дня все, что нужно, — это избегать положения лежа на спине; ночью пациенты должны спать с приподнятым изголовьем кровати на 6–9 дюймов.

• Амбулаторный круглосуточный мониторинг может помочь в лечении в ночное время, так как многие пациенты спонтанно нормализуют свое кровяное давление (падение). Людей с устойчивой ночной гипертензией можно лечить нитроглицериновым пластырем, который накладывают перед сном и удаляют утром, силденафилом или нифедипином короткого действия.

Благодарности

Источники финансирования: NIH HL 056693-16, NIH NINDS U54NS065736-03 и UL1 RR024975

Сноски

Раскрытие информации: IB является консультантом Chelsea Therapeutics и получает финансовую поддержку исследования от исследователя. Forest Laboratories, Inc.через Университет Вандербильта.

Цитированная литература

1. Парих С.М., Дидрих А., Бьяджони И., Робертсон Д. Природа вегетативной дисфункции при множественной системной атрофии. J.Neurol.Sci. 2002; 200: 1–10. [PubMed] [Google Scholar] 2. Веннинг Г.К., Стефанова Н. Последние разработки в области множественной системной атрофии. J.Neurol. 2009; 256: 1791–1808. [PubMed] [Google Scholar] 3. Goldstein DS, Holmes C, Sharabi Y, Brentzel S, Eisenhofer G. Уровни катехолов и метанефринов в плазме при нейрогенной ортостатической гипотензии.Неврология. 2003. 60: 1327–1332. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гольдштейн Д.С., Холмс С., Кэннон Р.О., III, Эйзенхофер Г., Копин И.Дж. Симпатическая кардионевропатия при дизавтономии. N.Engl.J.Med. 1997; 336: 696–702. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гаага К., Ленто П., Моргелло С., Каро С., Кауфманн Х. Распределение телец Леви при чистой вегетативной недостаточности: результаты вскрытия и обзор литературы. Acta Neuropathol. 1997. 94: 192–196. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кауфманн Х., Хейг К., Перл Д. Накопление альфа-синуклеина в вегетативных нервах при чистой вегетативной недостаточности.Неврология. 2001; 56: 980–981. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ковари Э., Хорват Дж., Бурас С. Невропатология расстройств с тельцами Леви. Brain Res.Bull. 2009; 80: 203–210. [PubMed] [Google Scholar] 8. Джейн С., Гольдштейн Д.С. Сердечно-сосудистая дисавтономия при болезни Паркинсона: от патофизиологии к патогенезу. Neurobiol.Dis. 2012; 46: 572–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кауфманн Х., Гольдштейн Д.С. Чистая вегетативная недостаточность: ограниченная синуклеинопатия с тельцами Леви или ранняя болезнь Паркинсона? Неврология.2010; 74: 536–537. [PubMed] [Google Scholar] 10. Смит А.А., Халливилл Дж. Р., Лоу ПА, Вилинг В. Патофизиологические основы ортостатической гипотензии при вегетативной недостаточности. J.Physiol. 1999; 519 (Pt 1): 1–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Бьяджони I, Робертсон Р.М. Гипертония при ортостатической гипотензии и вегетативной дисфункции. Cardiol.Clin. 2002; 20: 291–301. vii. [PubMed] [Google Scholar] 12. Робертсон Д., Уэйд Д., Робертсон Р.М. Постпрандиальные изменения сердечно-сосудистой гемодинамики при вегетативной дисфункции.Am.J. Cardiol. 1981; 48: 1048–1052. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шеннон Дж, Джордан Дж, Коста Ф, Робертсон Р.М., Бьяджони И. Гипертония вегетативной недостаточности и ее лечение. Гипертония. 1997; 30: 1062–1067. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гольдштейн Д.С., Печник С., Холмс С., Эльдадах Б., Шараби Ю. Связь между гипертензией на спине и ортостатической гипотензией при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2003. 42: 136–142. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарланд Э.М., Гамбоа А., Окамото Л., Радж С.Р., Блэк Б.К., Дэвис Т.Л., Бьяджони И., Робертсон Д.Почечная недостаточность чистой вегетативной недостаточности. Гипертония. 2009; 54: 1057–1061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Вагаонеску Т.Д., Саадиа Д., Тухрим С., Филлипс Р.А., Кауфманн Х. Гипертоническое сердечно-сосудистое поражение у пациентов с первичной вегетативной недостаточностью. Ланцет. 2000; 355: 725–726. [PubMed] [Google Scholar] * Гипертрофия левого желудочка была связана с ночной гипертензией при первичной вегетативной недостаточности, что дает ранние доказательства гипертонического поражения органов-мишеней у этих пациентов.17. Сандрони П., Бенарроч Э. Э., Вейдикс Э. Ф.Хвостовое кровотечение как возможное осложнение гипертензии лежа на спине, вызванной мидодрином. Mayo Clin.Proc. 2001; 76: 1275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шеннон Дж. Р., Джордан Дж., Дидрих А., Похар Б., Блэк Б. К., Робертсон Д., Бьяджони И. Симпатически опосредованная гипертензия при вегетативной недостаточности. Тираж. 2000; 101: 2710–2715. [PubMed] [Google Scholar] * Вегетативная блокада низкой дозой триметафана нормализует гипертензию в положении лежа на спине у пациентов с MSA, но не у пациентов с PAF, предоставляя человеческие модели для симпатически зависимых и независимых моделей гипертонии соответственно.19. Shibao C, Raj SR, Gamboa A, Diedrich A, Choi L, Black BK, Robertson D, Biaggioni I. Блокада переносчика норэпинефрина атомоксетином вызывает гипертензию у пациентов с нарушенной вегетативной функцией. Гипертония. 2007; 50: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] * Блокада обратного захвата норэпинефрина педиатрическими дозами атомоксетина увеличивает систолическое артериальное давление на 54 мм рт. гипотония.20. Ибрагим М.М., Тарази Р.С., Дустан Х.П., Браво Э.Л. Идиопатическая ортостатическая гипотензия: динамика кровообращения при хронической вегетативной недостаточности. Am.J. Cardiol. 1974; 34: 288–294. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кроненберг М.В., Форман М.Б., Онрот Дж., Робертсон Д. Повышенная сократимость левого желудочка при вегетативной недостаточности: оценка с использованием соотношений давления и объема. J.Am.Coll.Cardiol. 1990; 15: 1334–1342. [PubMed] [Google Scholar] 22. Biaggioni I, Garcia F, Inagami T., Haile V. Гипоренемический нормоальдостеронизм при тяжелой вегетативной недостаточности.J.Clin.Endocrinol.Metab. 1993; 76: 580–586. [PubMed] [Google Scholar] 23. Gustafsson F, Azizi M, Bauersachs J, Jaisser F, Rossignol P. Нацеливание на путь альдостерона при сердечно-сосудистых заболеваниях. Fundam.Clin.Pharmacol. 2012; 26: 135–145. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гамбоа А., Шибао С., Дидрих А., Чой Л., Похар Б., Джордан Дж, Паранджапе С., Фарли Г., Бьяджони И. Вклад эндотелиального оксида азота в кровяное давление у людей. Гипертония. 2007. 49: 170–177. [PubMed] [Google Scholar] 26. Гамбоа А., Окамото Л. Э., Дидрих А., Чой Л., Робертсон Д., Фарли Дж., Паранджапе С., Бьяджони И.Активация симпатической нервной системы и функция оксида азота при ранней гипертензии. Am.J. Physiol Heart Circ. Physiol. 2012; 302: h2438 – h2443. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Гамбоа А., Шибао С., Дидрих А., Паранджапе С.И., Фарли Г., Кристман Б., Радж С.Р., Робертсон Д., Бьяджони И. Чрезмерная функция оксида азота и регуляция артериального давления у пациентов с вегетативной недостаточностью. Гипертония. 2008. 51: 1531–1536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Подавление выработки оксида азота с помощью L-NMMA значительно увеличивает артериальное давление при первичной вегетативной недостаточности и улучшает ортостатическую переносимость.Напротив, усиление эндогенного оксида азота 25 мг силденафила снижает систолическое артериальное давление примерно на 50 мм рт.ст. и нормализует гипертензию в положении лежа на спине в ночное время. Собранные данные свидетельствуют об усилении функции оксида азота при вегетативной недостаточности. Джордан Дж., Шеннон Дж. Р., Бьяджиони И., Норман Р., Блэк Б. К., Робертсон Д. Контрастные действия прессорных агентов при тяжелой вегетативной недостаточности. Am.J.Med. 1998. 105: 116–124. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ejaz AA, Kazory A, Heinig ME. 24-часовой мониторинг артериального давления при оценке гипертензии в положении лежа на спине и ортостатической гипотензии.Дж. Клин. Hypertens. (Гринвич) 2007; 9: 952–955. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Окамото Л. Е., Гамбоа А., Шибао С., Блэк Б. К., Дидрих А., Радж С. Р., Робертсон Д., Бьяджони И. Ночное снижение артериального давления при гипертонии при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2009. 53: 363–369. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Ночное снижение артериального давления наблюдалось у трети пациентов с вегетативной недостаточностью, поэтому значительному проценту пациентов может не потребоваться лечение гипертонии в положении лежа на спине.Это подчеркивает полезность ночного мониторинга артериального давления у этих пациентов. Ten Harkel AD, Van Lieshout JJ, Wieling W. Лечение ортостатической гипотензии с помощью сна в положении наклона головы вверх, отдельно и в комбинации с флудрокортизоном. J.Intern.Med. 1992; 232: 139–145. [PubMed] [Google Scholar] 32. Джордан Дж., Шеннон Дж. Р., Похар Б., Паранджапе С. Ю., Робертсон Д., Робертсон Р. М., Бьяджиони И. Контрастные эффекты вазодилататоров на кровяное давление и баланс натрия при гипертонии вегетативной недостаточности.J.Am.Soc.Nephrol. 1999; 10: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Shibao C, Gamboa A, Abraham R, Raj SR, Diedrich A, Black B, Robertson D, Biaggioni I. Клонидин для лечения гипертензии на спине и натрийуреза давления при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2006; 47: 522–526. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шраг А., Веннинг Г.К., Куинн Н., Бен-Шломо Ю. Выживание при множественной системной атрофии. Mov Disord. 2008. 23: 294–296. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гангавати А., Хаджар И., Квач Л., Джонс Р. Н., Кили Д. К., Ганьон П., Липсиц Л. А..Гипертония, ортостатическая гипотензия и риск падений среди пожилых людей, проживающих в сообществе: поддержание баланса, независимого образа жизни, интеллекта и энтузиазма у пожилых людей в Бостоне. J.Am.Geriatr.Soc. 2011; 59: 383–389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Валбуса Ф., Лабат С., Салви П., Вивиан М. Е., Ханон О, Бенетос А. Ортостатическая гипотензия у очень старых людей, живущих в домах престарелых: исследование PARTAGE. J.Hypertens. 2012; 30: 53–60. [PubMed] [Google Scholar]

подходов к лечению гипертонии при вегетативной недостаточности

Curr Opin Nephrol Hypertens.Авторская рукопись; доступно в PMC 1 сентября 2013 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3732047

NIHMSID: NIHMS497428

Отдел клинической фармакологии, Департамент медицины, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нашвилл, TN 3723232-32 6602

Адрес для переписки: Итало Бьяджони, доктор медицинских наук, отделение клинической фармакологии, 556 RRB Vanderbilt University School of Medicine 2222 Pierce Avenue Nashville, TN 37232-6602 Телефон: (615) 343 — 7960 Факс: (615) 322 — 4707 уд[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель обзора

Гипертензия лежа на спине — частая находка при вегетативной недостаточности, которая может усугубить ортостатическую гипотензию и предрасположить к повреждению органов-мишеней. В этом обзоре основное внимание уделяется нефармакологическим и фармакологическим подходам к лечению артериальной гипертензии у этих пациентов перед лицом инвалидизирующей ортостатической гипотензии.

Недавние открытия

Гипертония при вегетативной недостаточности может быть вызвана симпатическими зависимыми или независимыми механизмами, в зависимости от локализации вегетативных поражений.Лечение гипертензии в положении лежа на спине должно включать простые немедикаментозные подходы, в том числе избегать положения лежа на спине в дневное время и наклона головы в ночное время. Однако большинству пациентов требуется фармакологическое лечение. Некоторые антигипертензивные терапии снижают давление в ночное время при вегетативной недостаточности, но ни один из них не улучшает снижение объема в ночное время или утреннюю ортостатическую переносимость. Несмотря на это, лечение может быть полезным для некоторых пациентов, но его следует определять в индивидуальном порядке, учитывая тип заболевания и ночное наблюдение.Кроме того, дозы необходимо тщательно титровать, поскольку эти пациенты гиперчувствительны к депрессорным агентам из-за потери барорецепторных рефлексов.

Резюме

Вегетативная недостаточность дает уникальную возможность изучить регуляцию артериального давления независимо от вегетативных влияний. Понимание механизмов, вызывающих гипертензию в положении лежа на спине, будет иметь важное значение для лечения вегетативной недостаточности и улучшит наши знания о регуляции сердечно-сосудистой системы у других групп населения, включая гипертоническую болезнь и пожилых гипертоников с сопутствующей ортостатической гипотонией.

Ключевые слова: гипертония, вегетативная нервная система, чистая вегетативная недостаточность, множественная системная атрофия, артериальное давление

Введение

Пациенты с вегетативной недостаточностью являются ярким примером того, насколько важна вегетативная нервная система в регуляции кровяного давления. Клиническим признаком вегетативной недостаточности является отключение ортостатической гипотензии; однако, по крайней мере, половина этих пациентов также страдает гипертензией в положении лежа на спине, которая может быть тяжелой и связанной с повреждением органов-мишеней.В этом обзоре будут рассмотрены подходы к лечению гипертонии в положении лежа на спине у пациентов с первичными формами вегетативной недостаточности, которые также страдают ортостатической гипотензией. Это относительно редкие заболевания, но извлеченные уроки можно применить к обычной ситуации пожилых пациентов, у которых развивается ортостатическая гипотензия.

Клиническая картина и патофизиология первичной вегетативной недостаточности

Первичная вегетативная недостаточность — это нейродегенеративное состояние, связанное с клеточными поражениями с участием белковых включений, богатых α-синуклеином.Два основных типа вегетативной недостаточности классифицируются в зависимости от того, имеют ли вегетативные поражения центральное (множественная системная атрофия, MSA) или периферическое (чистая вегетативная недостаточность, PAF) происхождение. У пациентов с MSA белковые включения присутствуют в цитоплазме глиальных клеток стриато-нигральной системы, вызывая признаки паркинсонизма (MSA-P) или в оливопонтоцеребеллярных структурах, что приводит к мозжечковым признакам туловищной атаксии (MSA-C). В обоих случаях часто вовлекаются области ствола мозга, которые участвуют в вегетативной модуляции сердечно-сосудистой системы (синдром Шай-Драгера).[1; 2] У пациентов с MSA нормальный уровень норадреналина в плазме и норадренергическая иннервация сердца, что указывает на то, что периферические симпатические волокна не повреждены и обеспечивают тонический симпатический разряд, который нельзя регулировать из-за нарушения центральных вегетативных путей. [3; 4] Напротив. , PAF связан с белковым преципитатом, который формирует тельца Леви в нейронах спинного мозга, вегетативных ганглиях и периферических норадренергических волокнах. [5; 6] Гистологически поражение нейронов тельцами Леви идентично классической болезни Паркинсона, [7] но пациенты PAF это делают. не проявлять двигательных нарушений.С другой стороны, пациенты с болезнью Паркинсона или с деменцией с тельцами Леви часто имеют вегетативные аномалии с ортостатической гипотонией, и все три состояния, вероятно, являются частью целого ряда заболеваний. [8; 9] У пациентов с PAF очень низкий уровень норадреналина в плазме. и потеря норадренергической иннервации сердца, что указывает на периферическую симпатическую денервацию. [3; 4] Несмотря на эти патофизиологические различия, в клинической картине как MSA, так и PAF преобладает выводящая из строя ортостатическая гипотензия из-за неадекватной вазоконстрикции и чрезмерного венозного объединения.[10] Потеря рефлекторной функции барорецепторов при вегетативной недостаточности также усугубляет неспособность контролировать изменения артериального давления, что приводит к преувеличенным ответам на прессорные и депрессорные стимулы, которые малоэффективны у здоровых людей. [11; 12]

Парадоксальное положение лежа на спине. Гипертония при вегетативной недостаточности

Помимо выраженной ортостатической гипотензии, по крайней мере, половина пациентов с вегетативной недостаточностью имеет высокое кровяное давление в положении лежа. Гипертония в положении лежа на спине может быть тяжелой и может превышать 200 мм рт.[11; 13] Это явление часто остается незамеченным, поскольку артериальное давление обычно измеряется только в сидячем положении, когда оно, вероятно, в норме. Тяжесть гипертензии в положении лежа на спине положительно связана с величиной ортостатической гипотензии [14]. Гипертензия в положении лежа на спине может быть результатом лечения прессорными агентами длительного действия, включая минералокортикоид флудрокортизон, но также наблюдается у нелеченных пациентов. Неясно, разовьется ли у этих пациентов гипертензия de novo или у них ранее была эссенциальная гипертензия, которая не маскируется или усугубляется потерей буферизации барорефлекса.Наличие гипертонии при вегетативной недостаточности имеет множество пагубных последствий. Это может ограничить использование прессорных средств для лечения ортостатической гипотензии; повышает ночное давление, натрийурез, вызывая уменьшение объема и ухудшение утренней ортостатической гипотензии; и связан с повреждением органов-мишеней. Продольные исследования недоступны, но кросс-секционные исследования показывают повышенную распространенность гипертрофии левого желудочка и почечной недостаточности у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине.[15–17 *]

Патофизиология гипертонии при вегетативной недостаточности варьируется в зависимости от типа заболевания. Как упоминалось ранее, пациенты с МСА имеют остаточный симпатический тонус, который неэффективен для предотвращения ортостатической гипотензии, поскольку его нельзя модулировать для повышения в ответ на гравитационный стресс. С другой стороны, этот остаточный симпатический тонус способствует гипертонии при МСА, поскольку артериальное давление полностью нормализуется блокатором ганглиев триметафаном. [18 *] Хотя кажется парадоксальным, что симпатическая активность может способствовать гипертонии при вегетативной недостаточности, это явление, вероятно, объясняется остаточной симпатической активностью, действующей на гиперчувствительные адренорецепторы и не сдерживаемой из-за неэффективных барорефлексов.Пациенты с MSA также имеют усиленные прессорные реакции на йохимбин, антагонист α ₂ -адренорецепторов, который увеличивает высвобождение норадреналина [18 *], и на блокатор обратного захвата норадреналина атомоксетин [19 *], что также указывает на то, что остаточный симпатический тонус может быть задействован для повышают артериальное давление.

Напротив, симпатические независимые механизмы более важны в PAF, потому что их гипертензия менее чувствительна к ганглионарной блокаде. [18 *] Гипертензия лежа на спине в PAF не объясняется изменениями внутрисосудистого объема или сердечного выброса, поскольку предыдущие исследования не показывают различий у пациентов с гипертензией на спине или без нее.[11; 20] Гипертония при PAF, по-видимому, вызвана повышенным сосудистым сопротивлением [21], но факторы, ответственные за это сужение сосудов, неизвестны. Пациенты с PAF имеют очень низкие уровни норадреналина в плазме и активность ренина в плазме, но уровни альдостерона в плазме нормальны [22], что может независимо способствовать повышению артериального давления [23]. Оксид азота — еще один метаболический фактор, который тонически снижает артериальное давление у людей [24], а дефицит оксида азота, как предполагается, способствует развитию эссенциальной гипертензии [25].Однако неясно, способствует ли дефицит оксида азота развитию артериальной гипертензии при отсутствии вегетативной функции [26], а функция оксида азота увеличивается, а не нарушается у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине [27 **].

Подходы к лечению гипертонии в положении лежа на спине и вегетативной недостаточности

В дневное время наиболее эффективным средством предотвращения гипертонии является избегание положения лежа на спине. Эту, казалось бы, очевидную рекомендацию часто упускают из виду.Пациенты могут сидеть в кресле с откидной спинкой, поставив ноги на пол, если необходим отдых. Особенно важно избегать положения лежа на спине при использовании методов лечения ортостатической гипотензии, таких как абдоминальные фиксаторы, компрессионные чулки и прессорные средства. Использование прессорных средств — частая причина гипертонии в положении лежа на спине, особенно у госпитализированных пациентов, которым вводят лекарства через определенные промежутки времени, пока они прикованы к постели, чтобы предотвратить падение. Такое неправильное управление приводит к обострению гипертонии в положении лежа на спине, повышенному диурезу с потерей объема и ухудшению ортостатической гипотензии, создавая порочный круг, который может сделать пациентов инвалидами.Вместо этого прессорные агенты следует вводить по мере необходимости, примерно за 30–45 минут до вертикальной активности, чтобы пациенты могли вести активный образ жизни в течение 2–4 часов за один раз. Следует помнить, что цель прессорных средств — уменьшить ортостатические симптомы и улучшить качество жизни, а не лечить основное заболевание. Таким образом, часто бывает достаточно использовать прессорные агенты только утром и в начале дня, когда симптомы ухудшаются, и пациенты должны быть проинструктированы не ложиться по крайней мере в течение 3-4 часов после каждой дозы.Флюдрокортизон часто требуется для лечения пациентов с тяжелой ортостатической гипотензией, но это происходит за счет ухудшения гипертензии в положении лежа на спине. У менее тяжелых пациентов, возможно, стоит определить, достаточно ли прессорных агентов короткого действия для улучшения ортостатических симптомов. Кроме того, пациенты с вегетативной недостаточностью должны быть проинструктированы избегать отпускаемых без рецепта лекарств, повышающих артериальное давление, таких как назальные деконгестанты или глазные капли, содержащие симпатомиметики, и нестероидные противовоспалительные средства, такие как индометацин и ибупрофен.[28]

Если следовать этим рекомендациям, большинству пациентов не требуется лечение гипертонии в течение дня. В нашей практике мы даже не контролируем артериальное давление в положении лежа на спине в течение дня и руководствуемся дневным лечением, используя измерения артериального давления сидя. Некоторые пациенты страдают гипертонией в сидячем положении, и это значительно затрудняет их лечение. Хотя нет контролируемых исследований, которые могли бы помочь в лечении пациентов с сидячей гипертензией, можно попробовать блокаторы кальциевых каналов и артериальные вазодилататоры, такие как гидралазин.

У большинства пациентов гипертензию в положении лежа на спине нужно лечить только ночью. Автоматизированный 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления полезен для лечения таких пациентов. [29] У значительной части пациентов может быть гипертония в положении лежа на спине перед сном, но их артериальное давление может упасть в течение ночи до нормальных значений, и фармакологическое лечение может быть неоправданным. [30 **] Таким пациентам может потребоваться только перекус перед сном. вызвать постпрандиальную гипотензию и временно снизить давление.[12] Другой консервативный подход к лечению гипертонии в положении лежа на спине — поднять изголовье кровати на 6–9 дюймов в течение ночи. Было показано, что наклон головы вверх снижает натрийурез с давлением в ночное время и улучшает утреннюю ортостатическую переносимость при вегетативной недостаточности [31]. Этот подход следует применять ко всем пациентам, но его недостаточно для пациентов с тяжелой гипертензией, что потребует непрактичных уровней наклона. Поэтому для большинства пациентов требуется добавление фармакологических средств.

В настоящее время нет лекарств, одобренных для лечения гипертонии при вегетативной недостаточности, и поэтому правильный выбор лекарства часто основывается на небольших клинических испытаниях, в которых основным результатом является краткосрочная эффективность для снижения артериального давления в ночное время. Идеальное фармакологическое средство для лечения гипертонии при вегетативной недостаточности должно эффективно снижать артериальное давление в течение ночи, но с достаточно короткой продолжительностью действия, чтобы не ухудшать ортостатическую гипотензию утром.Напротив, это улучшит утреннюю ортостатическую переносимость за счет снижения ночного натрийуреза давления. К сожалению, до сих пор ни один из изученных лекарств не отвечал всем этим критериям. Трансдермальные пластыри из нитроглицерина (0,01 мг в час), накладываемые перед сном и удаляемые утром, эффективно снижают систолическое артериальное давление в среднем на 36 ± 10 мм рт. Напротив, пероральный прием других вазодилататоров, включая гидралазин (50 мг) и миноксидил (2,5 мг), менее эффективен, но все же может быть полезен для данного пациента.[32] Различия в этих методах лечения могут быть связаны со способностью нитроглицерина, донора оксида азота, расширять и артерии, и вены, тогда как другие вазодилататоры действуют преимущественно на артериальные сосуды. Следует отметить, что вазодилататоры не будут антигипертензивным лечением первой линии, если целью является предотвращение повреждения органов-мишеней, поскольку они вызывают рефлекторное повышение симпатической активности и активности ренина. Однако это ограничение не распространяется на пациентов с вегетативной недостаточностью из-за потери у них механизмов барорефлекса.

В соответствии с предыдущими исследованиями, показавшими усиление функции оксида азота, пероральный прием в ночное время 25 мг силденафила, ингибитора фосфодиэстеразы-5, который усиливает действие оксида азота, эффективно снижает систолическое артериальное давление в среднем на 52 ± 18 мм рт. Блокатор кальциевых каналов короткого действия нифедипин (30 мг) также снижает систолическое артериальное давление на 37 ± 9 мм рт.ст., но вызывает натрийурез и может снизить артериальное давление утром при стоянии. [32] У пациентов с MSA, у которых гипертензия в положении лежа на спине может быть вызвана остаточным симпатическим тонусом, 0.1 мг центрального симпатолитического клонидина снижает давление на 26 ± 6 мм рт. Ст. [33] Клонидин снижает натрийурез ночного давления, но не улучшает утреннюю ортостатическую переносимость, вероятно, из-за остаточных эффектов лекарства. Наконец, хотя вегетативная недостаточность связана с очень низкой активностью ренина в плазме, уровни альдостерона сохраняются [22]. Эффективность лекарств, направленных на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, в настоящее время исследуется при вегетативной недостаточности. Таким образом, даже несмотря на то, что идеальный гипотензивный агент не был идентифицирован, результаты острых испытаний показывают, что некоторые лекарства могут эффективно снижать артериальное давление в ночное время у этих пациентов.

Рекомендации по лечению гипертензии в положении лежа на спине

Обнаружение гипертонических повреждений органов-мишеней у пациентов с вегетативной недостаточностью и гипертензией в положении лежа на спине послужило обоснованием для фармакологического лечения этого состояния. Тем не менее, мы должны признать, что долгосрочные преимущества этого лечения в отношении повреждения органов-мишеней или общего прогноза не были доказаны, и невозможно провести испытания результатов. Решая, насколько агрессивно мы должны быть в лечении гипертонии в положении лежа на спине, следует также учитывать прогноз пациента.Пациенты с PAF имеют лучший прогноз и почти нормальную продолжительность жизни и, таким образом, могут получить больше пользы от профилактики гипертонических осложнений. Напротив, у пациентов с МСА средняя выживаемость составляет примерно 8 лет после постановки диагноза, а в клинической картине на более поздних стадиях преобладают нейродегенеративные симптомы, а не ортостатическая гипотензия или гипертензия в положении лежа на спине. [1; 2; 34] Мы также должны учитывать, что Фармакологическое лечение гипертонии может усугубить ортостатическую гипотензию в ночное время и повысить риск падения.Это особенно актуально, потому что никтурия — практически универсальная жалоба у этих пациентов. Следует контролировать ухудшение ортостатических симптомов в ночное время и инструктировать пациентов пользоваться прикроватным туалетом. Несмотря на эти ограничения, лечение гипертензии в положении лежа на спине играет важную роль в ведении таких пациентов.

Эти концепции также актуальны для пожилых пациентов с гипертонической болезнью, у которых развивается ортостатическая гипотензия из-за возрастного нарушения вегетативной функции.У таких пациентов прием антигипертензивных препаратов часто прекращается из-за опасения обострения ортостатической гипотензии, но это ошибочный подход. Частота возникновения ортостатической гипотензии выше у пожилых людей с неконтролируемой гипертензией, чем у пациентов с контролируемой гипертензией. [35; 36] Кроме того, отказ от антигипертензивной терапии с целью улучшения ортостатической гипотензии часто ухудшает ее, способствуя диурезу под давлением. Таким образом, важно лечить оба состояния одновременно.

Выводы

Хотя первичные вегетативные расстройства относительно редки, у этих пациентов есть возможность изучить регуляцию артериального давления в условиях глубокой потери симпатической и барорецепторной рефлекторной функции. Ортостатическая гипотензия доминирует в клинической картине вегетативной недостаточности и, как следствие, является основным направлением лечения этих пациентов. Тем не менее, все больше данных свидетельствует о том, что гипертензия в положении лежа на спине при вегетативной недостаточности также может быть связана с пагубными последствиями и может косвенно ухудшать утреннюю ортостатическую толерантность.Хотя консервативные нефармакологические подходы идеальны для этих пациентов, их часто недостаточно для коррекции гипертонии. Несколько небольших клинических исследований предоставили данные о том, что обычно используемые гипотензивные средства могут эффективно снижать ночное артериальное давление у этих пациентов, но ни одно из них не смогло улучшить натрийурез или ортостатическую переносимость. Поскольку пациенты с вегетативной недостаточностью имеют преувеличенную депрессорную реакцию на фармакологические средства из-за потери барорефлексной буферизации, необходимо титровать дозы для каждого человека.Необходимость лечения гипертензии в положении лежа на спине также следует определять в индивидуальном порядке, принимая во внимание несколько факторов и включая мониторинг артериального давления в течение ночи, а не измерения в дневное время. Наконец, пациенты с MSA и PAF предоставляют уникальные человеческие модели симпатически зависимой и независимой гипертензии соответственно. Поскольку активация симпатической нервной системы долгое время считалась основной детерминантой эссенциальной гипертензии, интересно, что у пациентов с вегетативной недостаточностью может развиться высокое кровяное давление в отсутствие симпатического или ренинового влияний.Понимание механизмов, управляющих этой парадоксальной гипертензией на спине, будет иметь важное значение для лечения вегетативной недостаточности и улучшит наши знания о контроле сердечно-сосудистой системы в условиях эссенциальной гипертензии.

Ключевые моменты

• Около половины пациентов с первичной вегетативной недостаточностью с инвалидизирующей ортостатической гипотензией страдают гипертензией в положении лежа на спине, которая может быть тяжелой, связанной с повреждением органов-мишеней, и может усугубить ортостатическую гипотензию, вызывая натрийурез.

• Распространенной причиной обострения гипертензии в положении лежа на спине являются пациенты, получающие прессорные агенты для лечения ортостатической гипотензии, оставаясь в положении лежа на спине; это не дает клинической пользы и из-за повышенного диуреза еще больше усугубляет ортостатическую гипотензию.

• Флюдрокортизон также ухудшает гипертензию в положении лежа на спине, но часто необходим для лечения ортостатической гипотензии; у менее тяжелых пациентов сначала следует попробовать прессорные агенты короткого действия.

• В течение дня все, что нужно, — это избегать положения лежа на спине; ночью пациенты должны спать с приподнятым изголовьем кровати на 6–9 дюймов.

• Амбулаторный круглосуточный мониторинг может помочь в лечении в ночное время, так как многие пациенты спонтанно нормализуют свое кровяное давление (падение). Людей с устойчивой ночной гипертензией можно лечить нитроглицериновым пластырем, который накладывают перед сном и удаляют утром, силденафилом или нифедипином короткого действия.

Благодарности

Источники финансирования: NIH HL 056693-16, NIH NINDS U54NS065736-03 и UL1 RR024975

Сноски

Раскрытие информации: IB является консультантом Chelsea Therapeutics и получает финансовую поддержку исследования от исследователя. Forest Laboratories, Inc.через Университет Вандербильта.

Цитированная литература

1. Парих С.М., Дидрих А., Бьяджони И., Робертсон Д. Природа вегетативной дисфункции при множественной системной атрофии. J.Neurol.Sci. 2002; 200: 1–10. [PubMed] [Google Scholar] 2. Веннинг Г.К., Стефанова Н. Последние разработки в области множественной системной атрофии. J.Neurol. 2009; 256: 1791–1808. [PubMed] [Google Scholar] 3. Goldstein DS, Holmes C, Sharabi Y, Brentzel S, Eisenhofer G. Уровни катехолов и метанефринов в плазме при нейрогенной ортостатической гипотензии.Неврология. 2003. 60: 1327–1332. [PubMed] [Google Scholar] 4. Гольдштейн Д.С., Холмс С., Кэннон Р.О., III, Эйзенхофер Г., Копин И.Дж. Симпатическая кардионевропатия при дизавтономии. N.Engl.J.Med. 1997; 336: 696–702. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гаага К., Ленто П., Моргелло С., Каро С., Кауфманн Х. Распределение телец Леви при чистой вегетативной недостаточности: результаты вскрытия и обзор литературы. Acta Neuropathol. 1997. 94: 192–196. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кауфманн Х., Хейг К., Перл Д. Накопление альфа-синуклеина в вегетативных нервах при чистой вегетативной недостаточности.Неврология. 2001; 56: 980–981. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ковари Э., Хорват Дж., Бурас С. Невропатология расстройств с тельцами Леви. Brain Res.Bull. 2009; 80: 203–210. [PubMed] [Google Scholar] 8. Джейн С., Гольдштейн Д.С. Сердечно-сосудистая дисавтономия при болезни Паркинсона: от патофизиологии к патогенезу. Neurobiol.Dis. 2012; 46: 572–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кауфманн Х., Гольдштейн Д.С. Чистая вегетативная недостаточность: ограниченная синуклеинопатия с тельцами Леви или ранняя болезнь Паркинсона? Неврология.2010; 74: 536–537. [PubMed] [Google Scholar] 10. Смит А.А., Халливилл Дж. Р., Лоу ПА, Вилинг В. Патофизиологические основы ортостатической гипотензии при вегетативной недостаточности. J.Physiol. 1999; 519 (Pt 1): 1–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Бьяджони I, Робертсон Р.М. Гипертония при ортостатической гипотензии и вегетативной дисфункции. Cardiol.Clin. 2002; 20: 291–301. vii. [PubMed] [Google Scholar] 12. Робертсон Д., Уэйд Д., Робертсон Р.М. Постпрандиальные изменения сердечно-сосудистой гемодинамики при вегетативной дисфункции.Am.J. Cardiol. 1981; 48: 1048–1052. [PubMed] [Google Scholar] 13. Шеннон Дж, Джордан Дж, Коста Ф, Робертсон Р.М., Бьяджони И. Гипертония вегетативной недостаточности и ее лечение. Гипертония. 1997; 30: 1062–1067. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гольдштейн Д.С., Печник С., Холмс С., Эльдадах Б., Шараби Ю. Связь между гипертензией на спине и ортостатической гипотензией при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2003. 42: 136–142. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гарланд Э.М., Гамбоа А., Окамото Л., Радж С.Р., Блэк Б.К., Дэвис Т.Л., Бьяджони И., Робертсон Д.Почечная недостаточность чистой вегетативной недостаточности. Гипертония. 2009; 54: 1057–1061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Вагаонеску Т.Д., Саадиа Д., Тухрим С., Филлипс Р.А., Кауфманн Х. Гипертоническое сердечно-сосудистое поражение у пациентов с первичной вегетативной недостаточностью. Ланцет. 2000; 355: 725–726. [PubMed] [Google Scholar] * Гипертрофия левого желудочка была связана с ночной гипертензией при первичной вегетативной недостаточности, что дает ранние доказательства гипертонического поражения органов-мишеней у этих пациентов.17. Сандрони П., Бенарроч Э. Э., Вейдикс Э. Ф.Хвостовое кровотечение как возможное осложнение гипертензии лежа на спине, вызванной мидодрином. Mayo Clin.Proc. 2001; 76: 1275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шеннон Дж. Р., Джордан Дж., Дидрих А., Похар Б., Блэк Б. К., Робертсон Д., Бьяджони И. Симпатически опосредованная гипертензия при вегетативной недостаточности. Тираж. 2000; 101: 2710–2715. [PubMed] [Google Scholar] * Вегетативная блокада низкой дозой триметафана нормализует гипертензию в положении лежа на спине у пациентов с MSA, но не у пациентов с PAF, предоставляя человеческие модели для симпатически зависимых и независимых моделей гипертонии соответственно.19. Shibao C, Raj SR, Gamboa A, Diedrich A, Choi L, Black BK, Robertson D, Biaggioni I. Блокада переносчика норэпинефрина атомоксетином вызывает гипертензию у пациентов с нарушенной вегетативной функцией. Гипертония. 2007; 50: 47–53. [PubMed] [Google Scholar] * Блокада обратного захвата норэпинефрина педиатрическими дозами атомоксетина увеличивает систолическое артериальное давление на 54 мм рт. гипотония.20. Ибрагим М.М., Тарази Р.С., Дустан Х.П., Браво Э.Л. Идиопатическая ортостатическая гипотензия: динамика кровообращения при хронической вегетативной недостаточности. Am.J. Cardiol. 1974; 34: 288–294. [PubMed] [Google Scholar] 21. Кроненберг М.В., Форман М.Б., Онрот Дж., Робертсон Д. Повышенная сократимость левого желудочка при вегетативной недостаточности: оценка с использованием соотношений давления и объема. J.Am.Coll.Cardiol. 1990; 15: 1334–1342. [PubMed] [Google Scholar] 22. Biaggioni I, Garcia F, Inagami T., Haile V. Гипоренемический нормоальдостеронизм при тяжелой вегетативной недостаточности.J.Clin.Endocrinol.Metab. 1993; 76: 580–586. [PubMed] [Google Scholar] 23. Gustafsson F, Azizi M, Bauersachs J, Jaisser F, Rossignol P. Нацеливание на путь альдостерона при сердечно-сосудистых заболеваниях. Fundam.Clin.Pharmacol. 2012; 26: 135–145. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гамбоа А., Шибао С., Дидрих А., Чой Л., Похар Б., Джордан Дж, Паранджапе С., Фарли Г., Бьяджони И. Вклад эндотелиального оксида азота в кровяное давление у людей. Гипертония. 2007. 49: 170–177. [PubMed] [Google Scholar] 26. Гамбоа А., Окамото Л. Э., Дидрих А., Чой Л., Робертсон Д., Фарли Дж., Паранджапе С., Бьяджони И.Активация симпатической нервной системы и функция оксида азота при ранней гипертензии. Am.J. Physiol Heart Circ. Physiol. 2012; 302: h2438 – h2443. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Гамбоа А., Шибао С., Дидрих А., Паранджапе С.И., Фарли Г., Кристман Б., Радж С.Р., Робертсон Д., Бьяджони И. Чрезмерная функция оксида азота и регуляция артериального давления у пациентов с вегетативной недостаточностью. Гипертония. 2008. 51: 1531–1536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Подавление выработки оксида азота с помощью L-NMMA значительно увеличивает артериальное давление при первичной вегетативной недостаточности и улучшает ортостатическую переносимость.Напротив, усиление эндогенного оксида азота 25 мг силденафила снижает систолическое артериальное давление примерно на 50 мм рт.ст. и нормализует гипертензию в положении лежа на спине в ночное время. Собранные данные свидетельствуют об усилении функции оксида азота при вегетативной недостаточности. Джордан Дж., Шеннон Дж. Р., Бьяджиони И., Норман Р., Блэк Б. К., Робертсон Д. Контрастные действия прессорных агентов при тяжелой вегетативной недостаточности. Am.J.Med. 1998. 105: 116–124. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ejaz AA, Kazory A, Heinig ME. 24-часовой мониторинг артериального давления при оценке гипертензии в положении лежа на спине и ортостатической гипотензии.Дж. Клин. Hypertens. (Гринвич) 2007; 9: 952–955. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Окамото Л. Е., Гамбоа А., Шибао С., Блэк Б. К., Дидрих А., Радж С. Р., Робертсон Д., Бьяджони И. Ночное снижение артериального давления при гипертонии при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2009. 53: 363–369. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] ** Ночное снижение артериального давления наблюдалось у трети пациентов с вегетативной недостаточностью, поэтому значительному проценту пациентов может не потребоваться лечение гипертонии в положении лежа на спине.Это подчеркивает полезность ночного мониторинга артериального давления у этих пациентов. Ten Harkel AD, Van Lieshout JJ, Wieling W. Лечение ортостатической гипотензии с помощью сна в положении наклона головы вверх, отдельно и в комбинации с флудрокортизоном. J.Intern.Med. 1992; 232: 139–145. [PubMed] [Google Scholar] 32. Джордан Дж., Шеннон Дж. Р., Похар Б., Паранджапе С. Ю., Робертсон Д., Робертсон Р. М., Бьяджиони И. Контрастные эффекты вазодилататоров на кровяное давление и баланс натрия при гипертонии вегетативной недостаточности.J.Am.Soc.Nephrol. 1999; 10: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 33. Shibao C, Gamboa A, Abraham R, Raj SR, Diedrich A, Black B, Robertson D, Biaggioni I. Клонидин для лечения гипертензии на спине и натрийуреза давления при вегетативной недостаточности. Гипертония. 2006; 47: 522–526. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шраг А., Веннинг Г.К., Куинн Н., Бен-Шломо Ю. Выживание при множественной системной атрофии. Mov Disord. 2008. 23: 294–296. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гангавати А., Хаджар И., Квач Л., Джонс Р. Н., Кили Д. К., Ганьон П., Липсиц Л. А..Гипертония, ортостатическая гипотензия и риск падений среди пожилых людей, проживающих в сообществе: поддержание баланса, независимого образа жизни, интеллекта и энтузиазма у пожилых людей в Бостоне. J.Am.Geriatr.Soc. 2011; 59: 383–389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Валбуса Ф., Лабат С., Салви П., Вивиан М. Е., Ханон О, Бенетос А. Ортостатическая гипотензия у очень старых людей, живущих в домах престарелых: исследование PARTAGE. J.Hypertens. 2012; 30: 53–60. [PubMed] [Google Scholar]

Автономная невропатия и дизавтономия

Ведение и лечение

Как лечится вегетативная дисфункция?

Лечение или устранение любой первопричины является ключевым моментом.Например, если основной причиной является диабет, то основным лечением будет контроль уровня сахара в крови. В некоторых случаях лечение основного заболевания может позволить поврежденным нервам восстановиться и восстановиться. Другие методы лечения направлены на улучшение качества повседневной жизни и устранение определенных симптомов с помощью лекарств и изменения образа жизни. Комбинация подходов, вероятно, приведет к лучшему лечению симптомов.

Управление специфическими симптомами

GI-симптомы : Некоторые лекарства могут быть прописаны для более быстрого облегчения пустого желудка (т.е., Реглан®) или облегчают запор (например, слабительные). Измените диету, увеличив потребление клетчатки.

Симптомы со стороны мочевого пузыря : Тренируйте мочевой пузырь, следуя расписанию, и / или принимайте лекарства, которые помогут полностью опорожнить мочевой пузырь и уменьшить симптомы гиперактивного мочевого пузыря (например, бетанехол и дитропан®).

Непереносимость физических упражнений : Присоединитесь к программе реабилитации, чтобы перейти на индивидуальный режим упражнений или начать физическую активность дома в медленном темпе.

Сексуальная дисфункция : Мужчинам могут быть рекомендованы определенные лекарства от эректильной дисфункции (т.е. Виагра®, Сиалис®). Женщинам могут быть рекомендованы вагинальные лубриканты.

Стресс и тревога : Могут быть рекомендованы занятия и методы снятия стресса (например, йога, визуализация, массаж), а также определенные лекарства (например, Celexa®, Effexor®). Онемение и покалывание: для уменьшения боли могут быть рекомендованы некоторые лекарства (например, Neurontin®, Cymbalta®).

Изменения образа жизни для улучшения сосудистого тонуса:

• Используйте физические контрманевры, такие как скрещивание ног, подъем ног, хруст пальцев ног и сокращение мышц нижних конечностей, чтобы повысить кровяное давление и помочь перекачивать венозную кровь обратно к сердцу.
• Ежедневно выполняйте упражнения для нижних конечностей, чтобы укрепить мышцы ног. Это поможет предотвратить скопление крови в ногах при стоянии и ходьбе. Предпочтительные упражнения включают ходьбу, бег трусцой, плавание и / или использование велотренажера.

Лекарства для улучшения тонуса сосудов:

• Флюдрокортизон: улучшает реакцию кровеносных сосудов и вызывает задержку жидкости
• Мидодрин: вызывает повышение тонуса сосудов и повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений
• Бета-адреноблокаторы: предотвращают чрезмерное открытие вен и помогают снизить частоту сердечных сокращений
• Пиридостигмин: вызывает сужение кровеносных сосудов, что вызывает небольшое повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений

Изменения образа жизни для повышения артериального давления:

• Напиток 500 мл (16 унций.) воды быстро и сразу, первым делом утром (перед тем, как встать с постели) и при появлении тяжелых симптомов. Это приведет к повышению артериального давления в течение 5 минут. Эффект должен длиться до 1 часа и может уменьшить ортостатическую непереносимость (ОИ). Это состояние включает симптомы, связанные с вертикальным положением тела, которые улучшаются в положении лежа.
• Избегайте больших приемов пищи, которые могут вызвать снижение артериального давления во время пищеварения. Лучше есть меньше и чаще в течение дня, чем есть три больших приема пищи.
• Избегайте чрезмерного потребления кофеина, так как он может увеличить выработку мочи и уменьшить объем крови.

Изменения образа жизни для увеличения объема крови:

• Поднимите изголовье кровати на 6-10 дюймов. Вся грядка должна располагаться под углом. Поднять только изголовье кровати на уровень талии или использовать подушки неэффективно. Если приподнять изголовье кровати, вы сократите образование мочи за ночь, увеличив объем циркуляции утром. Вы можете использовать шлакоблоки или комплекты для подъема кровати.
• Выпивайте 2–2,5 литра (примерно 8,5–11 чашек) жидкости в день.
• Используйте специально подогнанные эластичные поддерживающие чулки. Это снизит склонность к скоплению крови в ногах, когда вы стоите, и может улучшить ОИ. Также может быть полезно связующее для живота или Spanx®. Чулки до бедра лучше всего подходят при некоторой компрессии живота с давлением не менее 20–30 мм рт. Ст. (Идеальным является давление 30–40 мм рт. Ст.). Надевайте их утром и снимайте перед сном.
• Увеличьте потребление натрия в вашем рационе до 3-5 граммов в день.Если улучшения не наблюдается, а артериальное давление остается стабильным, можно увеличить потребление натрия до 5-7 граммов в день. Это поможет организму удерживать жидкость в кровеносных сосудах, чтобы компенсировать низкое кровяное давление или чрезмерное скопление крови в венах. Обратите внимание, что 1 чайная ложка соли равна 5 г, а 1/2 чайной ложки соли равна 3 г.

Крендели творог (творог) 1 таблетка

Идеи соленой пищи (1000 мг = 1 г)
Артикул	Количество	Мг соли
Зеленые оливки	10 52403	средние	1 стакан / 15 перекруток	543 мг до 1715 мг
Вяленая говядина	1 большой кусок	443 мг
Тыквенные семечки (фасованные)	1/4 стакана
Чипсы из капусты (в упаковке) 1 стакан	1 стакан	431 мг
Сердца артишока	1/2 стакана	388 мг
Целый маринад из укропа	1 крупный маринад
Бульон	1 бульонный кубик	1200 мг
Соевый соус	1 чайная ложка	335 мг
Салями	1 ломтик	226 мг
Вяленые помидоры	1 стакан	1047 мг
Морской краб	1 ножка	1,436 мг
1 стакан	911 мг
Напиток V8®	12 унций	690 мг
Томатный соус (консервированный)	1 стакан	1,284 мг
зеленая фасоль / 2 стакана	390 мг
Куриный суп с лапшой	1 стакан	720 мг
Спортивный напиток Gatorade®	8 унций	110 мг
соль 1 таблетка	1 г

Упражнения

Упражнения при вегетативной невропатии для увеличения объема крови и улучшения физических функций можно выполнять дома, в тренажерном зале, с физиотерапевтом или в рамках местной программы кардиологической реабилитации, в зависимости от вашего уровня комфорта и начального состояния.Лучше всего начинать с упражнений, которые не вызывают ортостатического стресса, например, с упражнений с наклоном, которые могут включать растяжку, позы йоги (сидя или лежа), лежа на велосипеде, греблю или плавание. Большинство людей начинают с уровня 2, но перед тем, как начать какой-либо распорядок, важно понять свой собственный уровень комфорта, а также определить отправную точку с вашим лечащим врачом.

Плавные наклонные движения (уровень 1)

Сжатие подушки для ног: лежа в постели, поместите подушку между ног и сожмите, удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Сжатие подушки для рук: Поместите сложенную подушку между ладонями и сожмите вместе (как в положении для молитвы), удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Боковые подъемы ног: лежа на боку, поднимите ногу в сторону, а затем опустите ногу обратно, не касаясь противоположной ноги, и повторите.

Подъем передней ноги: лежа на спине, поднимите ногу вверх, направьте пальцы ног к потолку и повторите.

Нежная растяжка

Лежачие кардиоупражнения (уровень 2)

Гребля: Используйте гребной тренажер 2-5 минут в день и увеличивайте его еженедельно.Старайтесь заниматься 45 минут в день пять дней в неделю.

Плавание: Всегда плавайте с напарником или там, где вас могут видеть, на случай появления симптомов.

Силовая тренировка (особенно тренировка ног и основных мышц): начните с легких весов и выполняйте упражнения в полулежа или сидя. Старайтесь не подниматься над головой или в любом положении стоя.

Обычные упражнения (уровень 3)

В конце концов вы можете достичь точки, когда вы будете готовы участвовать в обычных сердечнососудистых упражнениях в вертикальном положении, таких как ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде и бег.Как только вы доберетесь до хорошей и безопасной точки, вы можете начать эти типы упражнений и в конечном итоге увеличить свое время до 45 минут в день три раза в неделю.

Автономная невропатия и дизавтономия

Ведение и лечение

Как лечится вегетативная дисфункция?

Лечение или устранение любой первопричины является ключевым моментом. Например, если основной причиной является диабет, то основным лечением будет контроль уровня сахара в крови. В некоторых случаях лечение основного заболевания может позволить поврежденным нервам восстановиться и восстановиться.Другие методы лечения направлены на улучшение качества повседневной жизни и устранение определенных симптомов с помощью лекарств и изменения образа жизни. Комбинация подходов, вероятно, приведет к лучшему лечению симптомов.

Управление специфическими симптомами

GI-симптомы : Некоторые лекарства могут быть назначены для более быстрого облегчения пустого желудка (например, Reglan®) или облегчения запора (например, слабительные). Измените диету, увеличив потребление клетчатки.

Симптомы со стороны мочевого пузыря : Тренируйте мочевой пузырь, следуя расписанию, и / или принимайте лекарства, которые помогут полностью опорожнить мочевой пузырь и уменьшить симптомы гиперактивного мочевого пузыря (т.е., бетанехол и дитропан®).

Непереносимость физических упражнений : Присоединитесь к программе реабилитации, чтобы перейти на индивидуальный режим упражнений или начать физическую активность дома в медленном темпе.

Сексуальная дисфункция : Мужчинам могут быть рекомендованы определенные лекарства для лечения эректильной дисфункции (например, Виагра®, Сиалис®). Женщинам могут быть рекомендованы вагинальные лубриканты.

Стресс и тревога : Могут быть рекомендованы занятия и методы снятия стресса (например, йога, визуализация, массаж), а также определенные лекарства (т.е., Celexa®, Effexor®). Онемение и покалывание: для уменьшения боли могут быть рекомендованы некоторые лекарства (например, Neurontin®, Cymbalta®).

Изменения образа жизни для улучшения сосудистого тонуса:

• Используйте физические контрманевры, такие как скрещивание ног, подъем ног, хруст пальцев ног и сокращение мышц нижних конечностей, чтобы повысить кровяное давление и помочь перекачивать венозную кровь обратно к сердцу.
• Ежедневно выполняйте упражнения для нижних конечностей, чтобы укрепить мышцы ног.Это поможет предотвратить скопление крови в ногах при стоянии и ходьбе. Предпочтительные упражнения включают ходьбу, бег трусцой, плавание и / или использование велотренажера.

Лекарства для улучшения тонуса сосудов:

• Флюдрокортизон: улучшает реакцию кровеносных сосудов и вызывает задержку жидкости
• Мидодрин: вызывает повышение тонуса сосудов и повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений
• Бета-адреноблокаторы: предотвращают чрезмерное открытие вен и помогают снизить частоту сердечных сокращений
• Пиридостигмин: вызывает сужение кровеносных сосудов, что вызывает небольшое повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений

Изменения образа жизни для повышения артериального давления:

• Напиток 500 мл (16 унций.) воды быстро и сразу, первым делом утром (перед тем, как встать с постели) и при появлении тяжелых симптомов. Это приведет к повышению артериального давления в течение 5 минут. Эффект должен длиться до 1 часа и может уменьшить ортостатическую непереносимость (ОИ). Это состояние включает симптомы, связанные с вертикальным положением тела, которые улучшаются в положении лежа.
• Избегайте больших приемов пищи, которые могут вызвать снижение артериального давления во время пищеварения. Лучше есть меньше и чаще в течение дня, чем есть три больших приема пищи.
• Избегайте чрезмерного потребления кофеина, так как он может увеличить выработку мочи и уменьшить объем крови.

Изменения образа жизни для увеличения объема крови:

• Поднимите изголовье кровати на 6-10 дюймов. Вся грядка должна располагаться под углом. Поднять только изголовье кровати на уровень талии или использовать подушки неэффективно. Если приподнять изголовье кровати, вы сократите образование мочи за ночь, увеличив объем циркуляции утром. Вы можете использовать шлакоблоки или комплекты для подъема кровати.
• Выпивайте 2–2,5 литра (примерно 8,5–11 чашек) жидкости в день.
• Используйте специально подогнанные эластичные поддерживающие чулки. Это снизит склонность к скоплению крови в ногах, когда вы стоите, и может улучшить ОИ. Также может быть полезно связующее для живота или Spanx®. Чулки до бедра лучше всего подходят при некоторой компрессии живота с давлением не менее 20–30 мм рт. Ст. (Идеальным является давление 30–40 мм рт. Ст.). Надевайте их утром и снимайте перед сном.
• Увеличьте потребление натрия в вашем рационе до 3-5 граммов в день.Если улучшения не наблюдается, а артериальное давление остается стабильным, можно увеличить потребление натрия до 5-7 граммов в день. Это поможет организму удерживать жидкость в кровеносных сосудах, чтобы компенсировать низкое кровяное давление или чрезмерное скопление крови в венах. Обратите внимание, что 1 чайная ложка соли равна 5 г, а 1/2 чайной ложки соли равна 3 г.

Крендели творог (творог) 1 таблетка

Идеи соленой пищи (1000 мг = 1 г)
Артикул	Количество	Мг соли
Зеленые оливки	10 52403	средние	1 стакан / 15 перекруток	543 мг до 1715 мг
Вяленая говядина	1 большой кусок	443 мг
Тыквенные семечки (фасованные)	1/4 стакана
Чипсы из капусты (в упаковке) 1 стакан	1 стакан	431 мг
Сердца артишока	1/2 стакана	388 мг
Целый маринад из укропа	1 крупный маринад
Бульон	1 бульонный кубик	1200 мг
Соевый соус	1 чайная ложка	335 мг
Салями	1 ломтик	226 мг
Вяленые помидоры	1 стакан	1047 мг
Морской краб	1 ножка	1,436 мг
1 стакан	911 мг
Напиток V8®	12 унций	690 мг
Томатный соус (консервированный)	1 стакан	1,284 мг
зеленая фасоль / 2 стакана	390 мг
Куриный суп с лапшой	1 стакан	720 мг
Спортивный напиток Gatorade®	8 унций	110 мг
соль 1 таблетка	1 г

Упражнения

Упражнения при вегетативной невропатии для увеличения объема крови и улучшения физических функций можно выполнять дома, в тренажерном зале, с физиотерапевтом или в рамках местной программы кардиологической реабилитации, в зависимости от вашего уровня комфорта и начального состояния.Лучше всего начинать с упражнений, которые не вызывают ортостатического стресса, например, с упражнений с наклоном, которые могут включать растяжку, позы йоги (сидя или лежа), лежа на велосипеде, греблю или плавание. Большинство людей начинают с уровня 2, но перед тем, как начать какой-либо распорядок, важно понять свой собственный уровень комфорта, а также определить отправную точку с вашим лечащим врачом.

Плавные наклонные движения (уровень 1)

Сжатие подушки для ног: лежа в постели, поместите подушку между ног и сожмите, удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Сжатие подушки для рук: Поместите сложенную подушку между ладонями и сожмите вместе (как в положении для молитвы), удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Боковые подъемы ног: лежа на боку, поднимите ногу в сторону, а затем опустите ногу обратно, не касаясь противоположной ноги, и повторите.

Подъем передней ноги: лежа на спине, поднимите ногу вверх, направьте пальцы ног к потолку и повторите.

Нежная растяжка

Лежачие кардиоупражнения (уровень 2)

Гребля: Используйте гребной тренажер 2-5 минут в день и увеличивайте его еженедельно.Старайтесь заниматься 45 минут в день пять дней в неделю.

Плавание: Всегда плавайте с напарником или там, где вас могут видеть, на случай появления симптомов.

Силовая тренировка (особенно тренировка ног и основных мышц): начните с легких весов и выполняйте упражнения в полулежа или сидя. Старайтесь не подниматься над головой или в любом положении стоя.

Обычные упражнения (уровень 3)

В конце концов вы можете достичь точки, когда вы будете готовы участвовать в обычных сердечнососудистых упражнениях в вертикальном положении, таких как ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде и бег.Как только вы доберетесь до хорошей и безопасной точки, вы можете начать эти типы упражнений и в конечном итоге увеличить свое время до 45 минут в день три раза в неделю.

Автономная невропатия и дизавтономия

Ведение и лечение

Как лечится вегетативная дисфункция?

Лечение или устранение любой первопричины является ключевым моментом. Например, если основной причиной является диабет, то основным лечением будет контроль уровня сахара в крови. В некоторых случаях лечение основного заболевания может позволить поврежденным нервам восстановиться и восстановиться.Другие методы лечения направлены на улучшение качества повседневной жизни и устранение определенных симптомов с помощью лекарств и изменения образа жизни. Комбинация подходов, вероятно, приведет к лучшему лечению симптомов.

Управление специфическими симптомами

GI-симптомы : Некоторые лекарства могут быть назначены для более быстрого облегчения пустого желудка (например, Reglan®) или облегчения запора (например, слабительные). Измените диету, увеличив потребление клетчатки.

Симптомы со стороны мочевого пузыря : Тренируйте мочевой пузырь, следуя расписанию, и / или принимайте лекарства, которые помогут полностью опорожнить мочевой пузырь и уменьшить симптомы гиперактивного мочевого пузыря (т.е., бетанехол и дитропан®).

Непереносимость физических упражнений : Присоединитесь к программе реабилитации, чтобы перейти на индивидуальный режим упражнений или начать физическую активность дома в медленном темпе.

Сексуальная дисфункция : Мужчинам могут быть рекомендованы определенные лекарства для лечения эректильной дисфункции (например, Виагра®, Сиалис®). Женщинам могут быть рекомендованы вагинальные лубриканты.

Стресс и тревога : Могут быть рекомендованы занятия и методы снятия стресса (например, йога, визуализация, массаж), а также определенные лекарства (т.е., Celexa®, Effexor®). Онемение и покалывание: для уменьшения боли могут быть рекомендованы некоторые лекарства (например, Neurontin®, Cymbalta®).

Изменения образа жизни для улучшения сосудистого тонуса:

• Используйте физические контрманевры, такие как скрещивание ног, подъем ног, хруст пальцев ног и сокращение мышц нижних конечностей, чтобы повысить кровяное давление и помочь перекачивать венозную кровь обратно к сердцу.
• Ежедневно выполняйте упражнения для нижних конечностей, чтобы укрепить мышцы ног.Это поможет предотвратить скопление крови в ногах при стоянии и ходьбе. Предпочтительные упражнения включают ходьбу, бег трусцой, плавание и / или использование велотренажера.

Лекарства для улучшения тонуса сосудов:

• Флюдрокортизон: улучшает реакцию кровеносных сосудов и вызывает задержку жидкости
• Мидодрин: вызывает повышение тонуса сосудов и повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений
• Бета-адреноблокаторы: предотвращают чрезмерное открытие вен и помогают снизить частоту сердечных сокращений
• Пиридостигмин: вызывает сужение кровеносных сосудов, что вызывает небольшое повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений

Изменения образа жизни для повышения артериального давления:

• Напиток 500 мл (16 унций.) воды быстро и сразу, первым делом утром (перед тем, как встать с постели) и при появлении тяжелых симптомов. Это приведет к повышению артериального давления в течение 5 минут. Эффект должен длиться до 1 часа и может уменьшить ортостатическую непереносимость (ОИ). Это состояние включает симптомы, связанные с вертикальным положением тела, которые улучшаются в положении лежа.
• Избегайте больших приемов пищи, которые могут вызвать снижение артериального давления во время пищеварения. Лучше есть меньше и чаще в течение дня, чем есть три больших приема пищи.
• Избегайте чрезмерного потребления кофеина, так как он может увеличить выработку мочи и уменьшить объем крови.

Изменения образа жизни для увеличения объема крови:

• Поднимите изголовье кровати на 6-10 дюймов. Вся грядка должна располагаться под углом. Поднять только изголовье кровати на уровень талии или использовать подушки неэффективно. Если приподнять изголовье кровати, вы сократите образование мочи за ночь, увеличив объем циркуляции утром. Вы можете использовать шлакоблоки или комплекты для подъема кровати.
• Выпивайте 2–2,5 литра (примерно 8,5–11 чашек) жидкости в день.
• Используйте специально подогнанные эластичные поддерживающие чулки. Это снизит склонность к скоплению крови в ногах, когда вы стоите, и может улучшить ОИ. Также может быть полезно связующее для живота или Spanx®. Чулки до бедра лучше всего подходят при некоторой компрессии живота с давлением не менее 20–30 мм рт. Ст. (Идеальным является давление 30–40 мм рт. Ст.). Надевайте их утром и снимайте перед сном.
• Увеличьте потребление натрия в вашем рационе до 3-5 граммов в день.Если улучшения не наблюдается, а артериальное давление остается стабильным, можно увеличить потребление натрия до 5-7 граммов в день. Это поможет организму удерживать жидкость в кровеносных сосудах, чтобы компенсировать низкое кровяное давление или чрезмерное скопление крови в венах. Обратите внимание, что 1 чайная ложка соли равна 5 г, а 1/2 чайной ложки соли равна 3 г.

Крендели творог (творог) 1 таблетка

Идеи соленой пищи (1000 мг = 1 г)
Артикул	Количество	Мг соли
Зеленые оливки	10 52403	средние	1 стакан / 15 перекруток	543 мг до 1715 мг
Вяленая говядина	1 большой кусок	443 мг
Тыквенные семечки (фасованные)	1/4 стакана
Чипсы из капусты (в упаковке) 1 стакан	1 стакан	431 мг
Сердца артишока	1/2 стакана	388 мг
Целый маринад из укропа	1 крупный маринад
Бульон	1 бульонный кубик	1200 мг
Соевый соус	1 чайная ложка	335 мг
Салями	1 ломтик	226 мг
Вяленые помидоры	1 стакан	1047 мг
Морской краб	1 ножка	1,436 мг
1 стакан	911 мг
Напиток V8®	12 унций	690 мг
Томатный соус (консервированный)	1 стакан	1,284 мг
зеленая фасоль / 2 стакана	390 мг
Куриный суп с лапшой	1 стакан	720 мг
Спортивный напиток Gatorade®	8 унций	110 мг
соль 1 таблетка	1 г

Упражнения

Упражнения при вегетативной невропатии для увеличения объема крови и улучшения физических функций можно выполнять дома, в тренажерном зале, с физиотерапевтом или в рамках местной программы кардиологической реабилитации, в зависимости от вашего уровня комфорта и начального состояния.Лучше всего начинать с упражнений, которые не вызывают ортостатического стресса, например, с упражнений с наклоном, которые могут включать растяжку, позы йоги (сидя или лежа), лежа на велосипеде, греблю или плавание. Большинство людей начинают с уровня 2, но перед тем, как начать какой-либо распорядок, важно понять свой собственный уровень комфорта, а также определить отправную точку с вашим лечащим врачом.

Плавные наклонные движения (уровень 1)

Сжатие подушки для ног: лежа в постели, поместите подушку между ног и сожмите, удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Сжатие подушки для рук: Поместите сложенную подушку между ладонями и сожмите вместе (как в положении для молитвы), удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Боковые подъемы ног: лежа на боку, поднимите ногу в сторону, а затем опустите ногу обратно, не касаясь противоположной ноги, и повторите.

Подъем передней ноги: лежа на спине, поднимите ногу вверх, направьте пальцы ног к потолку и повторите.

Нежная растяжка

Лежачие кардиоупражнения (уровень 2)

Гребля: Используйте гребной тренажер 2-5 минут в день и увеличивайте его еженедельно.Старайтесь заниматься 45 минут в день пять дней в неделю.

Плавание: Всегда плавайте с напарником или там, где вас могут видеть, на случай появления симптомов.

Силовая тренировка (особенно тренировка ног и основных мышц): начните с легких весов и выполняйте упражнения в полулежа или сидя. Старайтесь не подниматься над головой или в любом положении стоя.

Обычные упражнения (уровень 3)

В конце концов вы можете достичь точки, когда вы будете готовы участвовать в обычных сердечнососудистых упражнениях в вертикальном положении, таких как ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде и бег.Как только вы доберетесь до хорошей и безопасной точки, вы можете начать эти типы упражнений и в конечном итоге увеличить свое время до 45 минут в день три раза в неделю.

Автономная невропатия и дизавтономия

Ведение и лечение

Как лечится вегетативная дисфункция?

Лечение или устранение любой первопричины является ключевым моментом. Например, если основной причиной является диабет, то основным лечением будет контроль уровня сахара в крови. В некоторых случаях лечение основного заболевания может позволить поврежденным нервам восстановиться и восстановиться.Другие методы лечения направлены на улучшение качества повседневной жизни и устранение определенных симптомов с помощью лекарств и изменения образа жизни. Комбинация подходов, вероятно, приведет к лучшему лечению симптомов.

Управление специфическими симптомами

GI-симптомы : Некоторые лекарства могут быть назначены для более быстрого облегчения пустого желудка (например, Reglan®) или облегчения запора (например, слабительные). Измените диету, увеличив потребление клетчатки.

Симптомы со стороны мочевого пузыря : Тренируйте мочевой пузырь, следуя расписанию, и / или принимайте лекарства, которые помогут полностью опорожнить мочевой пузырь и уменьшить симптомы гиперактивного мочевого пузыря (т.е., бетанехол и дитропан®).

Непереносимость физических упражнений : Присоединитесь к программе реабилитации, чтобы перейти на индивидуальный режим упражнений или начать физическую активность дома в медленном темпе.

Сексуальная дисфункция : Мужчинам могут быть рекомендованы определенные лекарства для лечения эректильной дисфункции (например, Виагра®, Сиалис®). Женщинам могут быть рекомендованы вагинальные лубриканты.

Стресс и тревога : Могут быть рекомендованы занятия и методы снятия стресса (например, йога, визуализация, массаж), а также определенные лекарства (т.е., Celexa®, Effexor®). Онемение и покалывание: для уменьшения боли могут быть рекомендованы некоторые лекарства (например, Neurontin®, Cymbalta®).

Изменения образа жизни для улучшения сосудистого тонуса:

• Используйте физические контрманевры, такие как скрещивание ног, подъем ног, хруст пальцев ног и сокращение мышц нижних конечностей, чтобы повысить кровяное давление и помочь перекачивать венозную кровь обратно к сердцу.
• Ежедневно выполняйте упражнения для нижних конечностей, чтобы укрепить мышцы ног.Это поможет предотвратить скопление крови в ногах при стоянии и ходьбе. Предпочтительные упражнения включают ходьбу, бег трусцой, плавание и / или использование велотренажера.

Лекарства для улучшения тонуса сосудов:

• Флюдрокортизон: улучшает реакцию кровеносных сосудов и вызывает задержку жидкости
• Мидодрин: вызывает повышение тонуса сосудов и повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений
• Бета-адреноблокаторы: предотвращают чрезмерное открытие вен и помогают снизить частоту сердечных сокращений
• Пиридостигмин: вызывает сужение кровеносных сосудов, что вызывает небольшое повышение артериального давления; не влияет на частоту сердечных сокращений

Изменения образа жизни для повышения артериального давления:

• Напиток 500 мл (16 унций.) воды быстро и сразу, первым делом утром (перед тем, как встать с постели) и при появлении тяжелых симптомов. Это приведет к повышению артериального давления в течение 5 минут. Эффект должен длиться до 1 часа и может уменьшить ортостатическую непереносимость (ОИ). Это состояние включает симптомы, связанные с вертикальным положением тела, которые улучшаются в положении лежа.
• Избегайте больших приемов пищи, которые могут вызвать снижение артериального давления во время пищеварения. Лучше есть меньше и чаще в течение дня, чем есть три больших приема пищи.
• Избегайте чрезмерного потребления кофеина, так как он может увеличить выработку мочи и уменьшить объем крови.

Изменения образа жизни для увеличения объема крови:

• Поднимите изголовье кровати на 6-10 дюймов. Вся грядка должна располагаться под углом. Поднять только изголовье кровати на уровень талии или использовать подушки неэффективно. Если приподнять изголовье кровати, вы сократите образование мочи за ночь, увеличив объем циркуляции утром. Вы можете использовать шлакоблоки или комплекты для подъема кровати.
• Выпивайте 2–2,5 литра (примерно 8,5–11 чашек) жидкости в день.
• Используйте специально подогнанные эластичные поддерживающие чулки. Это снизит склонность к скоплению крови в ногах, когда вы стоите, и может улучшить ОИ. Также может быть полезно связующее для живота или Spanx®. Чулки до бедра лучше всего подходят при некоторой компрессии живота с давлением не менее 20–30 мм рт. Ст. (Идеальным является давление 30–40 мм рт. Ст.). Надевайте их утром и снимайте перед сном.
• Увеличьте потребление натрия в вашем рационе до 3-5 граммов в день.Если улучшения не наблюдается, а артериальное давление остается стабильным, можно увеличить потребление натрия до 5-7 граммов в день. Это поможет организму удерживать жидкость в кровеносных сосудах, чтобы компенсировать низкое кровяное давление или чрезмерное скопление крови в венах. Обратите внимание, что 1 чайная ложка соли равна 5 г, а 1/2 чайной ложки соли равна 3 г.

Крендели творог (творог) 1 таблетка

Идеи соленой пищи (1000 мг = 1 г)
Артикул	Количество	Мг соли
Зеленые оливки	10 52403	средние	1 стакан / 15 перекруток	543 мг до 1715 мг
Вяленая говядина	1 большой кусок	443 мг
Тыквенные семечки (фасованные)	1/4 стакана
Чипсы из капусты (в упаковке) 1 стакан	1 стакан	431 мг
Сердца артишока	1/2 стакана	388 мг
Целый маринад из укропа	1 крупный маринад
Бульон	1 бульонный кубик	1200 мг
Соевый соус	1 чайная ложка	335 мг
Салями	1 ломтик	226 мг
Вяленые помидоры	1 стакан	1047 мг
Морской краб	1 ножка	1,436 мг
1 стакан	911 мг
Напиток V8®	12 унций	690 мг
Томатный соус (консервированный)	1 стакан	1,284 мг
зеленая фасоль / 2 стакана	390 мг
Куриный суп с лапшой	1 стакан	720 мг
Спортивный напиток Gatorade®	8 унций	110 мг
соль 1 таблетка	1 г

Упражнения

Упражнения при вегетативной невропатии для увеличения объема крови и улучшения физических функций можно выполнять дома, в тренажерном зале, с физиотерапевтом или в рамках местной программы кардиологической реабилитации, в зависимости от вашего уровня комфорта и начального состояния.Лучше всего начинать с упражнений, которые не вызывают ортостатического стресса, например, с упражнений с наклоном, которые могут включать растяжку, позы йоги (сидя или лежа), лежа на велосипеде, греблю или плавание. Большинство людей начинают с уровня 2, но перед тем, как начать какой-либо распорядок, важно понять свой собственный уровень комфорта, а также определить отправную точку с вашим лечащим врачом.

Плавные наклонные движения (уровень 1)

Сжатие подушки для ног: лежа в постели, поместите подушку между ног и сожмите, удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Сжатие подушки для рук: Поместите сложенную подушку между ладонями и сожмите вместе (как в положении для молитвы), удерживайте 10 секунд, отдохните и повторите.

Боковые подъемы ног: лежа на боку, поднимите ногу в сторону, а затем опустите ногу обратно, не касаясь противоположной ноги, и повторите.

Подъем передней ноги: лежа на спине, поднимите ногу вверх, направьте пальцы ног к потолку и повторите.

Нежная растяжка

Лежачие кардиоупражнения (уровень 2)

Гребля: Используйте гребной тренажер 2-5 минут в день и увеличивайте его еженедельно.Старайтесь заниматься 45 минут в день пять дней в неделю.

Плавание: Всегда плавайте с напарником или там, где вас могут видеть, на случай появления симптомов.

Силовая тренировка (особенно тренировка ног и основных мышц): начните с легких весов и выполняйте упражнения в полулежа или сидя. Старайтесь не подниматься над головой или в любом положении стоя.

Обычные упражнения (уровень 3)

В конце концов вы можете достичь точки, когда вы будете готовы участвовать в обычных сердечнососудистых упражнениях в вертикальном положении, таких как ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде и бег.Как только вы доберетесь до хорошей и безопасной точки, вы можете начать эти типы упражнений и в конечном итоге увеличить свое время до 45 минут в день три раза в неделю.