Сифилис во время беременности: ОГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер»

Содержание

ОГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер»

БЕРЕМЕННОСТЬ И СИФИЛИС

Если женщина болела сифилисом до беременности и прошла полный курс лечения, то перед тем, как принять решение беременеть и рожать ребенка, ей необходимо пройти консультацию, как у гинеколога, так и у венеролога. После того, как будут сданы анализы, подтверждающие выздоровление женщины, она может беременеть.
Женщины с ранее вылеченным сифилисом могут родить здорового ребенка естественным образом, не прибегая к кесареву сечению, и без дополнительного профилактического лечения.
Для того чтобы оперативно выявить случаи сифилиса у беременных женщин, в перечень обязательных анализов, которые назначает врач-гинеколог, входит и анализ на сифилис. Этот анализ делается трижды за беременность. Если серологический анализ оказывается положительным, женщину обследуют и, в случае подтверждения диагноза сифилиса, госпитализируют для лечения. Если лечение больной сифилисом беременной женщины проводится на раннем этапе беременности, то у будущего ребенка есть много шансов родиться живым и здоровым, без признаков врожденного сифилиса.

К сожалению, значительная часть женщин, больных сифилисом либо не обращается в женскую консультацию вообще, либо обращается очень поздно – во втором или даже третьем триместре беременности, когда организм будущего ребенка уже сильно поражен бледными трепонемами. Именно эта ситуация приводит к тяжелым формам врожденного сифилиса, позднему выкидышу, мертворождению, рождению детей с пороками развития. Могут родиться дети, совершенно нормальные по внешнему виду, но со стойко положительными серологическими реакциями, у таких больных впоследствии возникают поздние симптомы врожденного сифилиса или наступает выздоровление. В 10-15 % случаев у матери, больной сифилисом, может родиться и здоровый ребенок. Но, разумеется, это ничем не оправданный риск. В любом случае исход беременности у больной сифилисом женщины обусловлен степенью активности сифилитической инфекции.

Наиболее опасен для будущего ребенка вторичный сифилис беременной, который приводит к большинству выкидышей и случаев мертворождения.
Женщины, болевшие сифилисом во время беременности и не лечившиеся, имеют некоторые особенности социального статуса. Обычно они рано начинают вести активную половую жизнь с частой сменой партнеров, беременеют и рожают ребенка, как правило, не будучи замужем и не имея постоянного партнера. Многие из этого контингента больных сифилисом женщин нигде не работают, имеют сомнительные источники доходов, злоупотребляют алкоголем, курением, употребляют наркотики. Более 70% беременных этой группы не наблюдались в женской консультации или встали на учет слишком поздно, что не позволило вовремя диагностировать сифилис на дородовом этапе.
ребенка.

Среди больных сифилисом женщин каждая десятая

За 2008 г. в Красноярском крае зарегистрирован 1191 случай заболеваемости сифилисом (показатель 68,9 на 100 тыс. населения, за 2007 г. — 70,0 на 100 тыс. населения). Несмотря на тенденцию к снижению, уровень заболеваемости остается высоким. Настораживает тот факт, что на фоне общего снижения, наблюдается повышение удельного веса беременных женщин, соответственно, рождаются дети с врожденным сифилисом.

Среди больных сифилисом женщин каждая десятая – беременна. У каждой третьей беременной сифилис выявляется во второй половине беременности, что снижает шансы на благоприятный прогноз специфического лечения. Иногда при позднем выявлении сифилиса будущая мама не успевает пролечиться до родов. Часто к началу лечения плод уже поражен патологическим процессом. К тому же, шансы развития врожденного сифилиса у плода зависят не только от срока беременности, на котором выявлено заболевание и начато лечение, но и от стадии сифилиса у беременной.

Возможность передачи инфекции плоду максимальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса у беременной обеспечивают до 80-85% врожденного сифилиса. Общепризнано, что единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду — это инфицирование через плаценту. По данным специалистов Краевого кожно-венерологического диспансера, около 75% беременных женщин, больных сифилисом обращаются к врачам на поздних сроках. Причины запоздалого выявления сифилиса у беременных становятся понятными при изучении социальных и поведенческих характеристик беременных. В подавляющем большинстве случаев беременность была внебрачной и наступила на фоне беспорядочной половой жизни, вследствие чего, многие беременные затруднялись назвать отца ребенка. Более 75% матерей нигде не работали, а 10% бродяжничали. Таким образом, большинство матерей, родивших больных сифилисом детей, были безразличными, как к своему здоровью (13 из них уклонялись от лечения), так и к здоровью будущего ребенка. В связи с этим, они не стремились к медицинскому наблюдению во время беременности, более 50% в женскую консультацию не обращались.

Ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. В «классических случаях» новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный «старческий вид», кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью. Дети очень медленно набирают в весе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут. В последнее время очень часто встречается тяжелое состояние детей, больных врожденным сифилисом, соответственно, велика опасность летального исхода.

Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в каждой стране еще в 20-х годах прошлого века. Профилактика состоит, в первую очередь, в своевременном выявлении сифилиса у беременных и их адекватном лечении. Обязательное трехкратное серологическое обследование беременных женщин — в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом, полностью себя оправдывает.

В настоящее время не существует научных критериев для непременного прерывания беременности при выявлении у беременной женщины сифилиса. Во-первых, своевременные эффективные методы лечения позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у младенца при выявлении заболевания у матери в первые месяцы беременности. Во-вторых, лечение беременной является уже и лечением плода и, наконец, родившийся ребенок также получает лечение. И врач делает все возможное, чтобы пролечить будущую маму и предупредить либо излечить сифилис у ребенка.

Дополнительная информация
По статистике, у нелеченных беременных больные дети рождались в 10 раз чаще, чем у леченных. Болен был каждый третий ребенок, а мертворождения происходили в 3,5 раза чаще. Мертвым рождался каждый пятый ребенок.

ВИЧ, гепатиты В И С, сифилис при беременности — как сдать анализы

Сифилис при беременности

ВИЧ — инфекция (СПИД)
Гепатит В
Гепатит С
Диагностика инфекций при беременности
Ведение беременности и родов при положительных анализах

В план обследования будущей мамы обязательно включают диагностику ВИЧ-инфекции, сифилиса, вирусных гепатитов В и С. Важность этих анализов обусловлена тем, что данные инфекции могут оказать большое негативное влияние на развитие плода, а также передаваться от беременной женщины другим пациенткам и медицинскому персоналу.

Ранняя диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекций, вирусных гепатитов B и C позволяет оградить еще не рожденного ребенка от заражения либо заблаговременно подготовиться к проблемам, если внутриутробное инфицирование все-таки произошло. Все эти вирусные заболевания в равной степени опасны развитием патологий у плода, но различны по степени заразности (способности передаваться от матери к малышу), симптоматике и способам диагностики.

Сифилис при беременности

Это заболевание передается половым путем и вызывается бледной трепонемой. На ранних стадиях сифилис проявляется безболезненным изъязвлением в области половых органов, чаще всего на шейке матки, поэтому внешне женщина может никак его не замечать. При отсутствии лечения, симптомы могут стихать, а через некоторое время появляется мелкая сыпь на ладонях и стопах. До появления сыпи от момента заражения может пройти от 6 недель до 6 месяцев. Эта стадия называется вторичным сифилисом. При отсутствии лечения высыпания самостоятельно проходят, но в течение 2 лет могут периодически появляться снова. На более поздней стадии заболевания – третичный сифилис – поражается сердечно-сосудистая и нервная системы. Риск внутриутробной инфекции очень высок при первичном и вторичном сифилисе. При внутриутробном инфицировании плода часто происходит его гибель или рождается ребенок с поражением нервной системы, костей, рта, глаз.

ВИЧ — инфекция (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека вызывает поражение клеток иммунной системы. ВИЧ передается половым путем, через кровь при использовании медицинских инструментов, от матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью.

Симптомы и проявления его могут быть различными, поскольку иммунодефицит может впервые проявляться поражением любых органов и систем. Обычно через несколько недель после заражения может возникать резкое повышение температуры тела, появление сыпи на теле, боли в горле, в глазах. В течение последующих нескольких лет происходит постепенное ослабление иммунитета, на фоне которого развиваются различные инфекции. При отсутствии терапии примерно через 10 лет развивается СПИД, для которого характерно развитие серьезных инфекций, угрожающих жизни человека или появление злокачественных новообразования. Без проведения мер профилактики, заражение плода во время беременности происходит в 25-40% случаев. Большинство случаев инфицирования происходит при прохождении плода через естественные родовые пути. Кроме того, велик риск инфицирования при грудном вскармливании. При ВИЧ-инфицировании для снижения риска передачи плоду, во второй половине беременности проводится лечение противовирусным препаратом.

Гепатит В

Вирусный гепатит В — это серьезное инфекционное заболевание, которое может приводить в итоге в развитию тяжелого заболевания печени – цирроза печени. Оно передается половым путем, через кровь, инструментарий, а также во время беременности от матери к плоду. Чаще всего инфицирование вирусом гепатита В протекает бессимптомно, и лишь у пятой части заболевших проявляется желтухой. Лечение гепатита В проводится противовирусными препаратами врачом-гепатологом.

Гепатит С

Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, хроническая форма которой нередко переходит в цирроз и рак печени. Острый гепатит С часто также протекает бессимптомно. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь, риск передачи половым путем крайне мал. Также очень редко вирус передается от матери к плоду, хотя риск передачи увеличивается, если одновременно имеется инфицирование ВИЧ. Риск заражения увеличивается также при наличии острого процесса и активного размножения вируса. При этом возможно преждевременное прерывание беременности и задержка внутриутробного развития плода.

Обследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис проводится несколько раз за беременность. Кровь на сифилис обязательно сдается при постановке на учет, затем в 30 недель и за 2-3 недели до родов, то есть примерно в 37 недель. Кровь на ВИЧ и гепатиты В и С исследуют дважды – при постановке на учет в женскую консультацию и в 30 недель. Такая кратность сдачи анализов позволяет максимально полноценно выявлять случаи инфицирования беременных женщин. После заражения этими инфекциями, выявление в крови специфических белков, указывающих на заболевание, происходит не сразу. В течение нескольких недель или месяцев анализ крови заболевшего человека может быть отрицательный. Это так называемый серонегативный период заболевания. У разных инфекций этот период бывает различным по длительности, от 21 дня при сифилисе до полугода при ВИЧ-инфекции.

Диагностика инфекций при беременности

Обследованию на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис подвергаются абсолютно все беременные женщины, встающие на учет по беременности в женскую консультацию. Для общего скринингового обследования, то есть обследования, которому подвергаются все женщины использую самые простые, недорогие и быстрые по исполнению тесты.

Диагностика сифилиса

Определение сифилиса проводят с помощью так называемых нетрепонемных тестов. Они основаны на обнаружении в крови пациентов белков-антител, которые организм выработал не против самих возбудителей заболевания, а против разрушенных под влиянием сифилиса тканей, и жиров, входящих в состав стенки возбудителя сифилиса — бледной трепонемы. Эти тесты всегда бывают положительными при наличии сифилиса. Однако нетрепонемные тесты могут быть положительными и при некоторых неинфекционных заболеваниях, для которых свойственна выработка антител к собственным клеткам организма – это так называемые аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, другие заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором организм вырабатывает антитела против оболочек клеток организма).

К нетрепонемным тестам для диагностики сифилиса относится широко распространенная ранее реакция Вассермана, а также более современные методы — тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins, RPR) и микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory). Излеченность сифилиса также обычно диагностируют с помощью количественных нетрепонемных тестов.

Недостатки нетрепонемных тестов

ложноотрицательные результаты при высоком содержании антител в крови. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией,
недостаточная чувствительность для диагностики поздней стадии сифилиса,
ложноположительные результаты при наличии других острых или хронических заболеваний.

Если у пациентки приходит положительный результат нетрепонемного теста, врач обязательно направит ее для уточнения диагноза к врачу венерологу, который назначит дополнительные анализы, а именно трепонемные тесты на сифилис. Трепонемные тесты проводится для определения антител к возбудителю сифилиса – бледной трепонеме, поэтому они являются высокочувствительными и специфичными, то есть они могут быть положительными только при сифилисе. Эти тесты используются только для диагностики сифилиса, для контроля излеченности они не подходят, поскольку могут оставаться положительными на протяжении всей жизни.

Наиболее часто используются следующие трепонемные тесты:

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -FTA) в различный модификациях,
Реакция пассивной агглютинации (РПГА — TPHA),
Иммуноферментный анализ (ИФА -EIA) в том числе рекомбинатный ИФА,
Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),
Иммуноблотинг

Для постановки диагноза «сифилис» необходимы положительные результаты одного нетрепонемного и двух трепонемных методов тестирования крови.
В родильном доме всем пациенткам при поступлении проводят исследование крови на сифилис двумя методами – одним нетрепонемным и обязательно РПГА. Поэтому в случае перенесенного ранее и излеченного сифилиса обязательно нужно сообщить об этом врачу, чтобы тактика лечения была выбрана верно.

Диагностика ВИЧ – инфекции

Для скринингового обследования всех беременных женщин для выявления ВИЧ-инфекции используют метод определения специфических белков, вырабатываемых в организме к вирусу ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Недостатки ИФА

серологическая диагностика неэффективна в период так называемого «серологического окна», когда в первые недели после заражения антитела к ВИЧ не могут быть выявлены методом ИФА по причине их отсутствия или низкой концентрации,
возможность ложноположительных результатов при беременности, онкологических заболеваниях.

Для подтверждения наличия ВИЧ-инфекции применяются два метода – метод иммуноблотинга и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР используют чаще, поскольку он позволяет является менее дорогостоящим. Этот же метод применяется при сомнительных результатах ИФА, поскольку более чувствителен, ПЦР выявляет вирус в крови примерно на 11 дней раньше, чем становится положительным ИФА.

Диагностика гепатитов В и С

Скрининговым исследованием на гепатит В является определение поверхностного антигена HBsAg методом иммуноферментного анализа (ИФА). При заражении вирусом гепатита В HBsAg появляется в крови первым, за несколько недель до начала симптомов и повышения активности печеночных ферментов, антитела к вирусу гепатита (анти-HBs) появляются в крови примерно в через 6 недель от начала заболевания и сохраняются обычно до конца жизни. Анализ крови на HBsAg является достаточно чувствительным методом исследования, ложноположительные результаты бывают редко. Пациентки, анализ крови которых на HBsAg оказался положительным подвергают более детальному обследованию, в частности проводят качественное и количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Скрининговым анализом на гепатит С является определение антитела к вирусу гепатита С – анти-HCV и помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Эти антитела обнаруживаются примерно через 50-140 дней после заражения. Для подтверждения стандартного теста используют вспомогательный тест рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции, ПЦР. Если оба анализа положительны, это подтверждает диагноз гепатита С, в этом случае врачи-инфекционисты назначают дополнительно количественную ПЦР для определения вирусной нагрузки, то есть количества вирусов в крови, что позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее размножение вирусов. В случае активного гепатита С может понадобиться также анализ на генотип HCV, что требуется для выбора эффективной схемы лечения гепатита.

Ведение беременности и родов при положительных анализах

Сифилис

При получении положительных результатов анализов на сифилис, обязательно решается вопрос о давности перенесенного сифилиса, либо его наличия в данный момент. Если сифилис был пролечен достаточно давно, но анализы по-прежнему остаются положительными, проводится профилактическое лечение антибиотиками в сроке 20-24 недели беременности, а ребенок после рождения обязательно проверяется на наличие врожденного сифилиса. В таких ситуациях, при разрешении врача-венеролога роды могут вестись в обычных роддомах.

В случае подтвержденного заболевания сифилисом во время беременности женщина в обязательном порядке госпитализируется в специализированный кожно-венерологический стационар для проведения антибактериального лечения. Для лечения чаще используют антибиотики пенициллиновой группы – Пенициллин, бициллин, экстенциллин или эритромицин и цефтриаксон (при непереносимости пенициллина). Длительность лечения зависит от стадии заболевания — при первичном сифилисе лечение продолжается несколько недель, при третичном – несколько лет. Всем беременным, которые проходили курс лечения во время беременности, дополнительно проводится профилактический курс антибиотиками еще в 20-24 недели. После рождения всем детям, родившимся от больных матерей, не прошедшим полные курсы лечения и профилактики, также проводят профилактический курс лечения антибиотиками.

В настоящее время не существует четких рекомендаций, в каких случаях необходимо прерывать беременность при сифилисе. Современные методы лечения сифилиса позволяют предотвратить врожденный сифилис при выявлении заболевания у матери в первую половину беременности. Если же сифилис выявлен позже 12 недель беременности, то лечение беременной является уже и лечением плода. Роды пациенток с сифилисом ведутся обязательно в специализированных родильных домах.

ВИЧ –инфекция

При выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности женщина обязательно направляется к инфекционисту-вирусологу для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, поскольку беременность из-за естественного снижения иммунитета может ускорить и ухудшить течение ВИЧ-инфекции. Ведение беременности осуществляется совместно акушером-гинекологом и инфекционистом-вирусологом. Во время беременности лечение ВИЧ-инфекции проводится Зидовудином под контролем иммунологического статуса беременной женщины. Этот препарат проникает через плаценту и снижает вероятность заражения плода в 3 раза. Роды ВИЧ-инфицированных женщин ведутся в специализированных роддомах. Если во время беременности противовирусная терапия проводилась, роды ведутся через естественные родовые пути, при отсутствии терапии во время беременности показано кесарево сечение для снижения риска инфицирования малыша. Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированным женщинам противопоказано, поскольку очень часто инфицирование ребенка ВИЧ происходит именно через грудное молоко.

Гепатиты В и С

Все пациентки, у которых выявлены положительные тесты на гепатиты В или С обязательно наблюдаются во время беременности у инфекциониста. При остром гепатите беременность может значительно ухудшить течение заболевания, а также вирус часто проходит через плаценту к плоду, вызывая врожденные пороки развития. Поэтому при заболевании женщины гепатитами в первом триместре беременности решается вопрос о прерывании беременности. При хронических формах гепатитов В и С специфического лечения обычно не проводится, осуществляется контроль печеночных проб в каждом триместре беременности. При развитии клинической симптоматики они должны быть госпитализированы в специальные отделения инфекционных больниц для стационарного наблюдения. В особо тяжелых случаях может потребоваться прерывание беременности по медицинским показаниям. Роды пациенток с гепатитами могут проводиться в специализированном роддоме или в обсервационном отделении обычного роддома, и ведутся при отсутствии других показаний, через естественные родовые пути. Грудное вскармливание при гепатите В противопоказано, пациенткам с неактивным гепатитом С грудное вскармливание разрешается. Ребенку, мама которого больна гепатитом В сразу после родов проводят профилактику гепатита – вводят специфический иммуноглобулин и проводят вакцинацию от гепатита В. В случае вакцинации детей сразу после родов, может быть разрешено грудное вскармливание.

Беременность и ложноположительные серологические реакции на сифилис. Дифференциальная диагностика с сифилисом скрытым ранним

ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Цель исследования. Определить критерии для постановки диагноза: Ложноположительные результаты серологических реакций у беременных.
Материал и методы. Проведено исследование эпидемиологических данных, клинического течения, социальной характеристики, серологических реакций для диагностики сифилиса (ИФА, РПГА, РИФ-абс и РИФ-200) 120 беременных женщин (60 пациенток с сифилисом скрытым ранним, 60 – с ложноположительными результатами серологических реакций).
Результаты. Статистический анализ позволил выявить устойчивые корреляционные зависимости между ложноположительными серологическими результатами реакций на сифилис и местом проживания, образованием, общественным трудом, семейным положением, количеством половых партнеров, началом половой жизни, результатами РИФ-абс, РИФ-200, ИФА и РПГА пациенток.
Заключение. Использование метода корреляционного анализа позволяет с высокой вероятностью провести дифференциальный диагноз истинной или ложной позитивности результатов серологических тестов на сифилис.

сифилис

ложноположительные результаты серологических реакций

беременные

корреляционный анализ

1. Кубанова А.А., Мелехина Л.Е., Кубанов А.А., Богданова Е.В. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации за период 2004-2013 гг. Вестник дерматологии и венерологии. 2014; 5: 24-31.

2. Фриго Н.В. Современные критерии дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложноположительных результатов стандартных серологических реакций на сифилис: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2001.

3. Фриго Н.В., Ротанов С.В., Манукьян Т.В., Катунин Г.Л., Суворова А.А., Волков И.А., Китаева Н.В. Лабораторная диагностика сифилиса: вчера, сегодня, завтра. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 4: 16-23.

4. Ротанов С.В., Фриго Н.В., Манукьян Т.Е., Подгурский Г.М. Оценка клинической информативности метода иммунохемилюминесценции при диагностике сифилитической инфекции. Вестник дерматологии и венерологии. 2012; 1: 49-55.

5. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом. М.; 2015.

6. Соколовский Е., Фриго Н., Ротанов С., Савичева А., Доля О., Китаева Н., Халлен А., Унемо М., Домейка М., Баллард Р. Восточно-Европейская система сексуального и репродуктивного здоровья. Руководство по лабораторной диагностике сифилиса в странах Восточной Европы. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 5: 87-96.

7. Ротанов С.В., Эрматова Ф.А. Информативность трепонемоcпецифических антител класса M при диагностике сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2013; 3: 48-55.

8. Фриго Н.В., Дударева Л.А., Ротанов С.В., Иванов А.М. Иммуноблоттинг в диагностике ранних форм сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 4: 57-62.

9. Дмитриев Г.А., Доля О.В., Василенко Т.И. Сифилис: феномен, эволюция, новации. М.: БИНОМ; 2010. 256с.

10. Bala M., Toor А., Malhotra M., Kakran M., Muralidhar S., Ramesh V. Evaluation of the usefulness of Treponema pallidum hemagglutination test in the diagnosis of syphilis in weak reactive Venereal Disease Research Laboratory sera. Indian J. Sex. Transm. Dis. 2012; 33(2): 102-6.

11. Nayak S., Acharjya B. VDRL test and its interpretation. Indian J. Dermatol. 2012; 57(1): 3-8.

12. Марданлы С.Г., Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика сифилиса. Информационно-методическое пособие. Электрогорск: ЭКОлаб; 2011. 24c.

13. Хамаганова И.В., Чистякова Т.В., Минкина О.В., Пивень Н.П., Выборов М.В. Острые биологически ложноположительные реакции на сифилис при заболеваниях соединительной ткани. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 5: 70-2.

14. Василенко Т.И., Перламутров Ю.Н. Диагностика сифилиса: проблемы и перспективы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009; 3: 52-6.

15. Китаева Н.В., Фриго Н.В., Мелехина Л.Е. Актуальные проблемы сифилидологии. Современные технологии диагностики сифилитической инфекции. Вестник дерматологии и венерологии. 2008; 5: 51-9.

16. Liu F., Liu L.L., Guo X.J., Xi Y., Lin L.R., Zhang H.L. et al. Characterization of the classical biological false-positive reaction in the serological test for syphilis in the modern era. Int. Immunopharmacol. 2014; 20(2): 331-6.

17. Чакова Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных и оценка диагностических возможностей иммуноферментного анализа : автореф. дисс. … канд. мед. наук. Новосибирск; 2009.

18. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. М.: Медицинская книга; 2004. 363с.

Поступила 17.01.2016

Принята в печать 29.01.2016

Решетникова Татьяна Борисовна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Маринкин Игорь Олегович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ректор ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. Телефон: 8 (383) 222-32-04. Е-mail: [email protected]
Болдина Татьяна Вячеславовна, очный аспирант кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52. Телефон: 8 (383) 225-07-43. Е-mail: [email protected]
Немчанинова Ольга Борисовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Лыкова Софья Григорьевна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Позднякова Ольга Николаевна, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Махновец Евгений Николаевич, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 630091, Россия, Новосибирск, Красный проспект, д. 52

Для цитирования: Решетникова Т.Б., Маринкин И.О., Болдина Т.В., Немчанинова О.Б., Лыкова С.Г., Позднякова О.Н., Махновец Е.Н. Беременность и ложноположительные серологические реакции на сифилис. Дифференциальная диагностика с сифилисом скрытым ранним. Акушерство и гинекология. 2016; 8: 44-48.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.8.44-48

Влияние активности сифилиса у беременных на частоту заражения, тяжесть и характер течения раннего врожденного сифилиса у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ВЛИЯНИЕ АКТИВНОСТИ СИФИЛИСА У БЕРЕМЕННЫХ НА ЧАСТОТУ ЗАРАЖЕНИЯ, ТЯЖЕСТЬ И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ВРОЖДЕННОГО

СИФИЛИСА У ДЕТЕЙ Г.П. Мартынова, Н.Ф. Кузнецова Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО, зав. — д.м.н., проф. Г.П.

Мартынова.

Резюме. Проведен анализ влияния активности сифилитической инфекции у беременных на частоту заражения плода. Полученные данные

свидетельствуют о том, что инфицирование возможно на любой стадии течения заболевания, но отмечается зависимость частоты заражения детей от длительности и активности сифилиса у матери. Заражение детей чаще наблюдается у матерей с ранним скрытым сифилисом, реже первичным, если они не получали специфическую терапию. Высок риск инфицирования плода у женщин, которые получали лечение по сифилису до беременности, но в последующем им не проводилось профилактическое лечение во время беременности. Результаты подчеркивают необходимость проведения антенатальной профилактики сифилиса, которая состоит в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении.

Ключевые слова: ранний врожденный сифилис, манифестный и скрытый сифилис, беременность, антенатальная профилактика сифилиса.

В последние годы на фоне снижения частоты случаев сифилиса, в том числе его ранних форм, продолжается регистрация позднего скрытого и скрытого неутонченного сифилиса [4]. При этом сохраняется достаточно высокий уровень заболеваемости сифилисом детей, причем инфицирование происходит либо бытовым путем от больных родителей, либо вертикально — от матери [3].

Современная диагностика сифилитической инфекции у женщин, полноценное лечение и трехкратное серологическое обследование во время беременности являются основой профилактики врожденного сифилиса. Однако, несмотря на это, отмечается стремительное увеличение числа женщин с впервые выявленной сифилитической инфекцией после родов. Нередко это связано с нестабильностью социальных, экономических и межличностных отношений, резким усилением миграционных процессов, ростом полулегальной проституции, ранним началом половой жизни и сокрытием нежеланной беременности [1]. Беременность и выплата материального пособия по рождению ребёнка для женщины, ведущей асоциальный образ жизни, является порой единственным средством существования. Первое обращение таких женщин за медицинской помощью происходит с поступлением в роды, которые нередко происходят в домашних условиях. Не стоит забывать и о широком применении антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний, что приводит к патоморфозу сифилиса: переходу инфекционного процесса в скрытое течение, изменению иммунитета и как следствие «отрицательным» результатам отборочных скрининговых серологических реакций во время беременности [5].

Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в нашей стране еще в 20-е годы М.Г. Мгебровым, Г.И. Мещерским, М.М. Райц [1]. В последующем они подверглись изменениям и дополнениям. В настоящее время выполняются научно — обоснованные комплексные мероприятия по антенатальной и постнатальной профилактике врожденного сифилиса [1].

Источником заражения плода сифилисом является только больная мать. Заражение возможно на любой стадии течения заболевания. Течение беременности у инфицированных женщин часто заканчивается самопроизвольными

абортами, преждевременными родами, аномалиями развития плода, либо

рождением больных детей с ранними или поздними проявлениями сифилиса. При полноценной терапии матери, начатой до 18-ой, а по некоторым данным и до 4-ой недели беременности, ребенок в большинстве случаев рождается здоровым [1, 5].

Частота заражения детей и тяжесть течения врожденного сифилиса зависят от длительности и активности сифилитической инфекции у беременной. Считается, что

особенно велик риск инфицирования, если мать больна менее двух лет. Группу высокого риска составляют женщины, которые заразились сифилисом во время беременности или за год до ее наступления [3, 5]. У женщин со сроком болезни 2 — 3 года могут рождаться дети с активными проявлениями сифилиса, или его клинические признаки выявляются в первые месяцы жизни ребенка. Если мать страдает сифилисом более 2 — 3 лет, то вероятность рождения детей с активными проявлениями заболевания снижается [3, 5]. По статистике, внутриутробное заражение плода наиболее вероятно у женщин, больных первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом. Эти стадии заболевания составляют до 85% в структуре сифилиса беременных. У женщин с этими формами рождается до 90% инфицированных детей, из них 35% — мертворожденными. Вероятность рождения

больного ребенка у матерей, больных вторичным сифилисом, приближается к 100% [3].

Поэтому антенатальная профилактика сифилиса состоит, в первую очередь, в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении [1, 2].

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии у ребенка неспецифических клинических проявлений (увеличение печени, селезенки, постнатальная энцефалопатия, остеохондрит I степени), характерных и для различных ТОЯСН-инфекций [5]. В таких случаях помимо вышеназванных факторов диагностическую ценность имеет и положительный терапевтический эффект от проводимого специфического лечения.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния активности сифилитической инфекции матери на инфицирование плода.

Материалы и методы Проанализирован эпидемиологический анамнез 50 детей в возрасте от 0 до 4 месяцев с ранним врожденным сифилисом, прошедших через отделение Городской клинической детской инфекционной больницы №1 г. Красноярска. Большая часть детей была переведена в стационар из родильных домов города Красноярска и края в первые дни после рождения. Однако 6% больных с диагнозом манифестного раннего врожденного сифилиса поступили в стационар поздно — на 3- ем месяце жизни. Как правило, дети переводились из соматических стационаров, куда были направлены по поводу клинических проявлений сифилитической инфекции, но совсем с другим

диагнозом. Имела место поздняя диагностика заболевания, что свидетельствует о низкой настороженности к данной проблеме.

С целью диагностики были использованы клинико-эпидемиологические, биохимические, серологические (выделение антител к Treponema pallidum в MP^ РСК на холоде, ИФА JgM и JgG раздельно с определением титра и овидности антител, РПГА с титром в сыворотке крови и ликворе, обнаружение специфических иммунноглобулинов класса M и G для проведения дифференциальной диагностики TORCH-инфекций: вирусу простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хламидиям, токсоплазмам, микоплазмам, краснухе методом ИФА), инструментальные (рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей, ультразвуковое исследование головного мозга, печени, селезенки, почек) методы исследования. Осуществлялся осмотр отоларинголога, невролога и окулиста (глазное дно).

Критериями постановки диагноза являлись: наличие сифилиса у матери в анамнезе, отсутствие полноценного специфического и/или профилактического лечения во время беременности, наличие специфических клинических симптомов заболевания у ребенка, положительные серологические реакции на сифилис с нарастанием в динамике у ребенка или их показатели были выше, чем у матерей.

Результаты и обсуждение Анализ эпидемиологического анамнеза позволил установить, что почти у половины матерей (46,0%) сифилитическая инфекция впервые была обнаружена после родов. Из них в 6І,0% у женщин диагностирован ранний скрытый сифилис, в S,7% -первичный, а в 30,0% — форма сифилиса была не установлена, поскольку они не прошли обследование даже после родов.

Почти у четверти женщин (І0) диагноз был выставлен во время беременности, при этом у всех диагностирован ранний скрытый сифилис.-ой и даже 32-ой недели беременности. Большей половине этих

женщин (53,S%) проведено повторное лечение по поводу серорезистентности до или во время беременности. Предыдущая беременность закончилась мертворождением в 23%.

С ранним врожденным сифилисом эпидемиологический анамнез выяснить не удалось у S% случаев у рожденных детей, поскольку они были оставлены без попечения родителей в родовспомогательных учреждениях.

В группе детей, чьим матерям диагностирован ранний скрытый сифилис после родов, в 34,9% (S) был выставлен диагноз — ранний врожденный сифилис манифестный, а в 26,3% (6) — скрытый. У женщин с первичным сифилисом, верифицированным после родов были рождены дети только со скрытым сифилисом (S,S%). У матерей с ранним скрытым сифилисом, диагностированным во время беременности, рождены дети как с манифестным (50%), так и скрытым сифилисом (50,0%).

В группе детей, чьи матери все-таки получили лечение раннего скрытого сифилиса до беременности, но им было несвоевременно проведено профилактическое лечение во время беременности, диагностирован ранний врожденный сифилис скрытый. Женщины с установленным вторичным рецидивным сифилисом до беременности, получившие лечение, но которым не проведено профилактическое лечение, родили новорожденных с манифестным сифилисом.

Наши собственные наблюдения и данные литературы [І] указывают, что даже адекватно примененное лечение не всегда способно предотвратить развитие врожденного сифилиса. Примером может быть следующая история болезни.

У женщины К., 19 лет, с зарегистрированным браком из анамнеза установлено, что у нее беременность II, 1-медицинский аборт. На учете состоит в районной женской консультации с 4 недель беременности. В это же время проведенное исследование — крови на RW обнаружило положительный результат (+). В связи с чем был выставлен диагноз Lues II recidiva. Больная получила 3 инъекции реторпена в дозе 2,4 г. На третьем месяце беременности было осуществлено лечение по поводу угрозы прерывания. В 18-20 недель беременности получила профилактическое лечение сифилиса тремя инъекциями реторпена в дозе 2,4 г. Муж с аналогичным диагнозом получил подобное же лечение.

Родилась девочка от срочных родов путем операции кесарево сечения. Масса ребенка при рождении равнялась 3850 г. Девочка закричала сразу, к груди была приложена на вторые сутки. В родильном доме у ребенка исследование крови на Lues RW показало положительный результат (2+). Из

родильного дома выписаны домой на 10 сутки в удовлетворительном состоянии без дополнительного обследования и лечения. После выписки девочка находилась на грудном вскармливании. В возрасте 1 мес. обследована в поликлинике на Lues — RW (-). Больше по поводу Lues не обследовалась, лечение не получала. До 1 месяца перенесла ОРВИ, без осложнений.

В возрасте 2,5 мес. у ребенка отмечен подъем температуры до 38,3 гр., присоединился насморк, подкашливание. Самостоятельно родители давали панадол, лазолван, капли в нос, но без эффекта. Через 2 дня от начала заболевания осмотрена участковым педиатром, после чего дано направление на госпитализацию в ДСО ЦРБ. Родители от госпитализации отказались. Спустя еще 3 дня (5 день болезни) повторно ребенок осмотрен участковым педиатром, настоянию которого был госпитализирован в ЦРБ.

При обследовании ребенка в ЦРБ в анализе крови гемоглобин составил 53 г/л, tr 180-10 9/л, L 14,610 9/л, er 1,7910 12/л. На фоне проводимой терапии уровень гемоглобина стал 48 г/л, tr 120-10 9/л, обнаружен анизоцитоз, пойкилоцитоз. При обследовании ребенка на Lues кровь на ИФА установило 3+. Проведена консультация по телефону с КДБ №1 по-поводу анемии, тромбоцитопении. Рекомендовано обследование в Городской клинической детской инфекционной больнице №1 (ГК ДИБ №1) г. Красноярска для исключения врожденного сифилиса.

Спустя еще 2 суток ребенок поступил в ГК ДИБ №1, где по тяжести состояния был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Была сразу перелита свежезамороженная плазма, эритроцитарная взвесь.

При поступление в ГК ДИБ №1, состояние ребенка было тяжелое, девочка вялая, крик «писклявый». Питание через зонд, объем удерживает. Кожные покровы бледные, с «восковидным» оттенком, умеренный цианоз носогубного треугольника. Выражена венозная сеть на груди и животе. Слизистые розовые, суховаты, язык густо обложен грязно-белым налетом. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Тургор тканей несколько снижен. В зеве — умеренная разлитая гиперемия, по задней стенке глотки стекает слизь. Из носовых ходов необильное слизистое отделяемое. Редкий, малопродуктивный кашель. В легких — жесткое дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, выслушивается систолический шум. Живот резко увеличен в объеме, мягкий, при пальпации ребенок беспокоится. Печень +2/3-7,0-7,0 см, селезенка + 4,5 см, оба органа при пальпации плотные. Стул желтой непереваренной кашицей. Диурез сохранен. Череп гидроцефальной формы, выражен венозный рисунок на волосистой части головы. Большой родничок 4,0 х 3,5 см, умеренно напряжен, пульсирует. Намечено расхождение костей черепа по сагиттальному шву.

В анализе крови отмечено: Hb 44 г/л, ЦП 0,9, tr 4310 9/л, L 43,010 9/л, э-0, п-3, с/я-22, л-66, м-7, п-2, СОЭ — 35 мм/ч, сахар-4,6 ммоль/л, анизоцитоз +, пойкилоцитоз 2+, Ht 13%.

В анализе мочи: уд. вес-мало мочи, белка, сахара нет, L — 1-2 в п/зр., er-свежие до 50 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., зернистые 0-1 в п/зр., эп. пл. 4-6 в п/зр.

Биохимический анализ крови — без патологии.

Кровь на Lues: RW самозадержка, РМП 4+, т 1:32; РСК самозадержка, РМП 3+; ИФА Jg№3+, ОПт 0,871, ОПк 0,231, JgG 4+, ОПт 1,352, ОПк 0,237.

В анализе ликвора: цитология — без патологии; серология на Lues RW отр.; РСК отр.; ИФА JgG 1+, Опт 0,483, ОПк 0,250.

Рентген трубчатых костей обнаружил остеохондрит II ст., периостит.

Осмотр окулиста выявил умеренный застой на глазном дне; отоларинголога — без патологии.

Осмотр невролога установил перинатальное поражение центральной нервной системы с гипертензионно-гидроцефальным и синдром смешанного тетрапареза. Перивентрикулярное кровоизлияние?

УЗИ внутренних органов подтвердило наличие гепатоспленомегалии. Выявило диффузные изменения в печени. Со стороны почек патологии не было обнаружено.

Ребенку был выставлен диагноз: ранний врожденный сифилис с клиническими проявлениями (гепатоспленомегалия, нефрит, остеохондрит II ст., периостит, анемия).

Проводилось лечение: бензилпенициллина натриевой солью из расчета 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки, в/в инфузионная терапия, в том числе -свежезамороженная плазма №5, эритроцитарная взвесь №2, один сеанс плазмофереза, иммуномодулирующая терапия — полиоксидоний и симптоматическое лечение. Спустя 13 дней ребенок был переведен на долечивание в профильное отделение, где находился еще 17 дней. Полный курс пенициллинотерапии, учитывая положительную серологию ликвора, составил 28 дней.

Мать была повторно обследована, но уже в ККВД г. Красноярска. Исследование крови матери на Lues показало: RW 3+, РМП 3+; РСК на холоде 3+, РМП 3+; ИФА JgМ отр.; JgG 4+, Опт 1,271, ОПк 0,271. Был выставлен диагноз. Lues lateens praecox. У отца ребенка выставлен такой же диагноз. Обоим назначено лечение — курс цефтриаксона.

Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, но с сохраняющейся умеренной гепатоспленомегалией (печень +1/2-3,0-2,5 см, селезенка +1,5 см), даны рекомендации о проведении клинико-серологического контроля.

Ребенок обследован повторно в МУЗ ГК ДИБ №1 через 5 месяцев.

Анализ крови клинический, биохимический и мочи — без патологических изменений. Сохранились признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома

и умеренной гепатоспленомегалии (печень + 1/2-1/3-3,0-2,5 см, селезенка +1,0 см).

Исследование крови на Lues констатировало: RW отр., РМП отр.; РСК отр., РМП отр.; ИФА 1%М отр., JgG отр.

Рекомендовано продолжить клинико-серологический контроль.

Причиной данного случая раннего врожденного сифилиса явилось отсутствие должной настороженности к данной проблеме.

Несмотря на специфическую и профилактическую терапию, проведенную женщине больной вторичным сифилисом, она родила ребенка с проявлениями врожденного сифилиса. После рождения ребенку не было проведено обследование и профилактическое, а при необходимости и специфическое лечение, что привело к тяжелому развитию клинических проявлений заболевания. Следует отметить, что лечение врожденного сифилиса, проводимое пенициллином, является по-прежнему высоко эффективным.

Таким образом, заражение детей чаще наблюдается, если у матерей имеет место ранний скрытый сифилис, реже первичный, и если они не получали специфическое и профилактическое лечение. Также высок риск инфицирования плода у женщин, которые получали лечение по сифилису до беременности, но в последующем им не выполнялось профилактическое лечение во время беременности, или оно проведено после 18-ой недели. Заболевание у женщины может быть «пропущено», если она серонегативна при первичном обращении в женскую консультацию или заражение произошло в поздние сроки беременности. Поэтому огромное значение имеет раннее выявление и лечение сифилиса у будущих матерей, а также проведение им профилактического лечения до 18 недели беременности.

INFLUENCE OF SYPHILIS ACTIVITY AT PREGNANT WOMEN ON FREQUENCY OF INFECTION, WEIGHT AND CHARACTER OF CURRENT OF EARLY CONGENITAL

SYPHILIS AT CHILDREN G.P. Martynova, N.F. Kuznecova.

Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

The analysis of syphilitic infection activity influence in pregnant women on frequency of foetus infection is lead. Obtained data testify that infection is possible at any stage of disease course, but dependence children infection frequency on duration and activity of syphilis at mother is marked. Infection of children is more often observed at mothers with the early latent syphilis, less often primary one and if they did not receive specific therapy. The risk of foetus infection at women who received treatment on syphilis up to pregnancy is high, but in the subsequent it did not spend preventive treatment during pregnancy. Results emphasize necessity of carrying out antenatal prophylaxis maintenance of a syphilis which consists in duly revealing disease at the pregnant woman and its adequate treatment.

Литература

1. Борисенко К. К., Доля О. В., Лосева О. К. И др. Ранний врожденный сифилис: клиника, патоморфология, диагностика, лечение, профилактика // Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6, №15. — С. 17-19.

2. Володин Н. Н. Актуальные проблемы неонатологии / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 265-276.

3. Орехов К. В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / Под ред. К.В. Орехова. — М., 2002. — С. 218-230.

4. Прохоренков В.И., Карелин Ю. М., Шевякова Л. В. Ситуации по ИППП в

Красноярском крае и пути активизации противоэпидемической работы на период 2007-2010 гг.: Матер. XVI краев. н.-практ. Конф., посвящ. 110-летию проф. И.И. Гительзона «Актуальные вопросы

дерматовенерологии». — Красноярск, 2006. — С. 125-132.

5. Родионов А. Н. Сифилис: руководство для врачей: 2-е изд.- «Питер», 2002. — 288с.

6. Сенчук А.Я. Перинатальные инфекции / Под ред. А.Я. Сенчука, З.М. Дубоссарской. — М., 2005. — С. 28-47.

К кому обращаться при сифилисе при беременности

Гинекологи Москвы — последние отзывы

Сразу на приёме нам сделали всё необходимые процедуры и Роксана Зиатдиновна оперативно отреагировала на нашу проблему. Пойдём на повторно. Доктор достаточно внимательно, корректно и убедительно отнеслась к ребёнку. То есть девочка чувствовала себя комфортно и доверительно рядом с врачом. Даже несмотря на то, что обычно боится, далась сразу на прокол. По итогу консультации мы получили заключение, необходимые назначения и лечение.

Людмила, 28 октября 2021

Хороший квалифицированный специалист Мне все понравилось. Долгот не ждала. На приеме Ольга Евгеньевна проконсультировала, на все вопросы ответила, лечение прописала. Я всем довольна. Консультация длилась минут 10-15. По итогу врач, предложила сделать УЗИ, я согласилась, мне нужно было. Повторно обратилась бы, мне поранилось.

Александра, 26 октября 2021

Этого врача мне когда-то посоветовали. И теперь я, после пройденного у нее лечения, с огромным удовольствием рекомендую этого профессионала всем, кто нуждается в грамотном гинекологе.

Екатерина, 26 октября 2021

Все отлично, спасибо. На приеме Оксана Владиславовна провела осмотр, консультацию, собрала грамотно анамнез, анализы. Гипер диагностики не было с ее стороны. Назначила по анализам только то что нужно. В целом я довольна. Эффект оценить не могу, еще не начала лечение.

Виктория, 26 октября 2021

Внимательный врач. Светлана Ивановна все понятно объяснила, сделала все необходимые анализы и прописала витамины. Единственное, прием начался не по времени, пришлось подождать. А так, я всем довольна. Обращусь к данному специалисту повторно.

Татьяна, 20 октября 2021

Врач очень вежливая, чуткая. На приеме специалист провела осмотр, сделала мне УЗИ и дала от себя необходимые рекомендации. В общем мне все понравилось. Повторно я бы обратилась к данному доктору, так как вижу, что врач заинтересован в работе с пациентами.

Ирина, 19 октября 2021

Мне врач понравился. Я продолжаю у нее лечение. Специалист внимательный и показался компетентным. Приём длился где-то полчаса. Она провела мне УЗИ и назначила сдачу анализов. Я буду обращаться повторно.

Светлана, 26 сентября 2021

Врач понравилась, очень внимательная, всё объяснила предельно ясно. Не понравилось, что очередь на кассу большая, долгое обслуживание одного человека, работает одна касса, возле регистратуры 2-3 сотрудника стоят и постоянно о чем-то между собой разговаривают. Из-за ожидания не понравилось в клинике, за такие деньги, можно было позаботиться о второй кассе.

Аноним, 09 сентября 2021

Все хорошо. Баходир Минавварович очень вежливый, хорошо все объясняет. На приеме доктор провел небольшую операцию. Претензий нет. По итогу от данной консультации получил назначение лечения. Повторно пойду на прием.

Евгений, 06 сентября 2021

Очень грамотный специалист, обходительный и доброжелательный, обладает большим опытом. Доктор провел осмотр, УЗИ, дал рекомендации. У меня были вопросы касательно лечения, назначенного другими врачами, Елена Николаевна мне все объяснила, успокоила, развеяла сомнения. У меня не осталось никаких вопросов, я осталась очень довольна приемом. Я думаю, что к этому специалисту можно обращаться с любой женской проблемой.

Александра, 03 августа 2021

Показать 10 отзывов из 20549

Сифилис RPR (Rapid Plasma Reagin – антикардиолипиновый тест)

Исследуемый материал Сыворотка крови

Метод определения Флокуляционный тест (RPR-антиген, использующийся в наборах, является модификацией VDRL антигена).

Неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест, современный аналог реакции Вассермана (RW), модификация VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) теста.

RPR — скрининговый нетрепонемный тест, выявляющий антитела (реагины) класса IgG и IgM к липоидному и липопротеиноподобному материалу, высвобождаемому из повреждённых клеток больного сифилисом.

Тест RPR рекомендован приказом МЗ РФ для первичного скрининга и наблюдения за ходом лечения сифилиса.

Антифосфолипидные антитела, выявляемые этим тестом, находят у 70 — 80% лиц с первичным сифилисом и почти у 100% пациентов с вторичным и ранним латентным сифилисом. В большинстве случаев позитивная RPR-реакция наблюдается через 7 — 10 дней после появления первичного шанкра или через 3 — 5 недель после инфицирования. Титры снижаются после наступления вторичной стадии сифилиса. Около 30% пациентов с поздним сифилисом становятся нереактивными по RPR-тесту. Снижение титра RPR в 4 и более раз в течение 1 года после проведённой терапии подтверждает её эффективность. В 90 — 98% случаев после лечения сифилиса результат RPR-теста становится отрицательным.

Тест не является специфическим. Поэтому иногда возможно возникновение ложноположительных реакций. Антилипоидные антитела могут появляться не только вследствие сифилиса или других трепонемных инфекций, но и в ответ на развитие нетрепонемных заболеваний острой или хронической природы, при которых наблюдается повреждение тканей (особенно часто при аутоиммунных заболеваниях).

При получении положительного результата в RPR-тесте, пациент должен обследоваться дерматовенерологом с повторным исследованием крови с помощью специфического трепонемного диагностического теста (в лаборатории ИНВИТРО — тест № 70 сифилис ИФА, антитела к Treponema pallidum IgG/IgM, выявляющий специфические антитела к антигену Treponema pallidum).

Редкие ложноотрицательные результаты в реакции RPR (эффект «прозоны» при очень высоких титрах реагиновых антител) могут быть исключены одновременным назначением теста сифилис ИФА IgG/IgM. Эти два исследования являются взаимодополняющими; комбинированное использование тестов RPR и ИФА-теста IgG/IgM представляет лучший вариант скринингового исследования для обнаружения или исключения сифилиса на всех стадиях.

Особенности инфекции. Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся мультисистемным поражением организма. Возбудитель сифилиса — Treponema pallidum — неустойчива в окружающей среде, но хорошо сохраняется во влажных биологических материалах (сперме, влагалищном секрете, слизи, гное и др.). Передаётся половым, парентеральным, бытовым, трансплацентарным путями. Увеличивают риск заражения другие инфекции, передающиеся половым путём: герпес, хламидиоз, папилломавирусная инфекция и др., а также повреждение слизистой оболочки при анальных контактах. Бледная трепонема имеет несколько антигенов, обусловливающих выработку антител. Один из них аналогичен кардиолипину, что позволяет использовать последний для обнаружения иммунитета к бледной трепонеме.

Заражение от больного человека возможно в любом периоде сифилиса. Наиболее инфекционными являются первичный и вторичный сифилис при наличии активных проявлений на коже и слизистых оболочках. Бледная трепонема проникает через микроповреждения кожи или слизистых в лимфатические сосуды, затем в лимфатические узлы. Далее возбудитель распространяется по органам и может определяться во всех биологических средах (слюне, грудном молоке, сперме и т.д.).

При классическом течении инкубационный период длится 3 — 4 недели, первичный серонегативный — 1 месяц, затем первичный серопозитивный — 1 месяц, затем вторичный период — 2 — 4 года, далее третичный период. В первичном периоде возникает твёрдый шанкр (безболезненная язва или эрозия с плотным дном в месте проникновения бледной трепонемы), сопровождающийся регионарным лимфангиитом и лимфаденитом. В конце первичного периода шанкр самостоятельно заживает, а лимфаденит переходит в полиаденит и сохраняется до пяти месяцев.

Первое генерализованное высыпание является признаком начала вторичного периода. Вторичные сифилиды появляются волнообразно (на 1,5 — 2 месяца каждая волна) и самостоятельно исчезают. Могут быть представлены пятнистыми, папулезными, пустулезными сифилидами, сифилитической аллопецией (облысением) и сифилитической лейкодермой («ожерелье Венеры»). На втором полугодии вторичного сифилиса исчезает полиаденит.

Появление третичных сифилидов (бугорков и гумм) знаменует начало третичного периода, который наступает у 40% нелеченных и неполноценно леченных больных. Волны третичного периода разделены более продолжительными (иногда многолетними) периодами латентного течения инфекции. В поражённых органах и тканях возникают деструктивные изменения. В третичных сифилидах содержится крайне мало трепонем, поэтому они практически не заразны. Напряжённость иммунитета падает (т. к. уменьшается количество бледных трепонем), поэтому становится возможным новое инфицирование (ресуперинфекция).

Передача сифилиса потомству наиболее вероятна в первые три года заболевания. В результате возникают поздние выкидыши (на 12 — 16 неделе), мертворождение, ранний и поздний врождённый сифилис. Поражение плода наиболее вероятно на 5-м месяце беременности и в родах. Проявления раннего врождённого сифилиса возникают сразу после рождения и аналогичны проявлениям вторичного сифилиса. Сифилиды позднего врождённого сифилиса возникают в возрасте 5 — 17 лет и аналогичны проявлениям третичного сифилиса. К безусловным признакам относится триада Гетчинсона (гетчинсоновские зубы, паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота).

Диагноз сифилиса должен быть подтвержден лабораторными исследованиями, однако, в некоторых случаях может быть обоснован, несмотря на отрицательные результаты серологических реакций.

Особое значение лабораторная диагностика сифилиса имеет у следующих категорий обследуемых:

Категория обследуемых	Причины
Женщины, при подготовке к беременности	1. Возможно латентное течение или обезглавленный сифилис (сифилис без твердого шанкра, трансфузионный сифилис, когда трепонема попадает непостредственно в кровь при переливании крови, порезе) 2. Возможна бытовая или парентеральная передача
Беременные женщины	Проведение комплексной терапии в первые 4 месяца беременности позволяет избежать инфицирования плода

Сифилис во время беременности — Руководство по лечению ИППП

Все женщины должны пройти серологический скрининг на сифилис при первом посещении дородовой помощи ( 174 ), что требуется большинством штатов ( 142 ). Среди групп населения, для которых получение дородовой помощи не является оптимальным, серологический скрининг и лечение (если серологический тест является реактивным) должны проводиться во время тестирования на беременность ( 632 ). Дородовой скрининг можно проводить с помощью ручного тестирования на нетрепонемные антитела (например,g., RPR) с использованием традиционного алгоритма скрининга на сифилис или тестирования трепонемных антител (например, иммуноанализа) с использованием алгоритма обратной последовательности.

Беременным женщинам с положительными трепонемными скрининговыми тестами (например, EIA, CIA или иммуноблоттингом) следует пройти дополнительное количественное нетрепонемное тестирование, поскольку титры необходимы для мониторинга ответа на лечение. Серологическое тестирование также следует проводить дважды в течение третьего триместра: на 28 неделе беременности и при родах для беременных женщин, которые живут в общинах с высоким уровнем заболеваемости сифилисом, и для женщин, которые подвергались риску заражения сифилисом во время беременности.

Факторы риска материнского сифилиса во время беременности включают секс с несколькими партнерами, секс в сочетании с употреблением наркотиков или коммерческий секс, позднее обращение к дородовой помощи (т.е. первое посещение во втором триместре или позже) или отсутствие дородовой помощи, употребление метамфетамина или героина. , лишение свободы женщины или ее партнера и нестабильное жилье или бездомность ( 174 , 633 — 636 ). Более того, в рамках ведения беременных женщин, больных сифилисом, медицинские работники должны получать информацию о продолжающемся рискованном поведении и лечении половых партнеров для оценки риска повторного заражения.

Любая женщина, у которой умер плод после 20 недель беременности, должна пройти обследование на сифилис. Ни одна мать или новорожденный не должны покидать больницу без подтверждения серологического статуса матери хотя бы один раз во время беременности. Любая женщина, которая на момент родов не имела предродового ухода или имела риск заражения сифилисом во время беременности (например, злоупотребляла лекарствами; имела еще одну ИППП во время беременности; или имела нескольких половых партнеров, нового партнера или партнера. с ИППП) перед выпиской должны быть задокументированы результаты серологического теста на сифилис.

Лечение

Пенициллин G — единственный известный эффективный противомикробный препарат для лечения инфекции плода и профилактики врожденного сифилиса ( 639 ). Доказательств недостаточно для определения оптимальной схемы приема пенициллина во время беременности ( 640 ).

Сифилис при беременности

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем (также называемая ИППП, венерическими заболеваниями или ЗППП). ИППП — это инфекция, которую вы можете получить в результате незащищенного секса или интимного физического контакта с инфицированным человеком.Вы можете заразиться ИППП в результате незащищенного вагинального, анального или орального секса. Вы также можете заразиться сифилисом при непосредственном контакте (прикосновении или поцелуе) к сифилисовой язве инфицированного человека. Язвы обычно обнаруживаются на наружных половых органах (также называемых половыми органами) или во влагалище, анусе или прямой кишке. Также они могут быть на губах человека и во рту.

Если вы больны сифилисом и не начнете лечение сразу, вы можете передать инфекцию своему ребенку. До 2 из 5 детей (40 процентов), рожденных женщинами с нелеченным сифилисом, умирают от инфекции.В большинстве случаев сифилис передается от матери к ребенку во время беременности, но это может произойти во время вагинальных родов, если ребенок имеет прямой контакт с сифилисной язвой. Вагинальные роды — это когда схватки в матке (матке) помогают вытолкнуть ребенка наружу через влагалище. Когда ваш ребенок рождается с сифилисом, это называется врожденным сифилисом.

Во время вашего первого визита в дородовой врач ваш лечащий врач сделает анализ крови для выявления ИППП, таких как сифилис. Ваш врач также спрашивает о вашей сексуальной истории, чтобы узнать, есть ли у вас риск заразиться сифилисом.Сексуальный анамнез — это набор вопросов, которые ваш врач задает о вашей сексуальной жизни. Например, ваш поставщик услуг спрашивает о ваших сексуальных партнерах, о том, какими вы занимаетесь сексом, используете ли вы противозачаточные средства, были ли у вас в прошлом ИППП и как защитить себя от ИППП. Если ваш поставщик медицинских услуг полагает, что у вас может быть сифилис или другая ИППП на основании вашего сексуального анамнеза, он может снова проверить вашу кровь в третьем триместре и после родов.

Может ли сифилис во время беременности вызвать проблемы у вашего ребенка?

Да.Сифилис может вызвать проблемы во время беременности, в том числе:

Выкидыш. Выкидыш — это когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недели беременности.
Преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
Ограничение роста плода (также называемое ограничением роста, маленьким для гестационного возраста или маленьким для свидания) и низкой массой тела при рождении. Ограничение роста плода — это когда ребенок не набирает вес, который должен был до рождения.Низкий вес при рождении — это когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций.
Проблемы с плацентой и пуповиной. Плацента растет в матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину. Врожденный сифилис может привести к увеличению плаценты и опуханию пуповины, что может вызвать проблемы с их работой, чтобы поддерживать ребенка в утробе матери.
Мертворождение. Это когда ребенок умирает в утробе матери после 20 недель беременности.

Сифилис во время беременности может вызвать проблемы и у вашего ребенка после рождения, включая смерть новорожденного и серьезные пожизненные проблемы со здоровьем вашего ребенка. Смерть новорожденного — это смерть ребенка в первые 28 дней жизни.

Мертворождение и смерть новорожденного с большей вероятностью произойдут с вашим ребенком, если вы больны сифилисом и не лечитесь.

Каковы признаки и симптомы сифилиса и как лечить сифилис?

Признаки и симптомы сифилиса зависят от того, как долго вы были инфицированы и когда проходили лечение.Даже если ваши признаки и симптомы исчезнут без лечения, инфекция может усугубиться. Если вы думаете, что у вас сифилис, сообщите об этом своему врачу. Если вы беременны, болеете сифилисом и лечитесь от сифилиса до 26 недели беременности, ваш ребенок, вероятно, безопасен от инфекции.

Признаки и симптомы сифилиса проявляются постепенно. На какой стадии вы находитесь, зависит от того, лечитесь вы или нет. Лечение обычно проводится антибиотиком под названием пенициллин. Антибиотики — это лекарства, убивающие инфекции, вызванные бактериями.Лечение может помешать вам перейти к следующему этапу, поэтому важно начать лечение, как только вы узнаете, что инфицированы.

Стадии сифилиса включают:

Первичный сифилис. Первым признаком сифилиса является небольшая твердая безболезненная язвочка, называемая шанкром, которая обычно развивается в области гениталий или влагалища. У вас может быть одна или несколько язв. Они длятся около 6 недель, даже если вы лечитесь.

Вторичный сифилис. На второй стадии у вас появляются язвы и сыпь на ладонях и на ступнях.У вас также может быть:

Лихорадка
Увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы — это железы по всему телу, которые помогают бороться с инфекцией. Обычно лимфатические узлы не ощущаются, если они не опухли.
Боль в горле
Выпадение волос
Головные боли
Похудание
Мышечные боли и усталость. Усталость — это сильная усталость и недостаток энергии.

Скрытый сифилис. На этом этапе ваши признаки и симптомы проходят, но вы все еще инфицированы.Инфекция может оставаться в организме годами без каких-либо признаков или симптомов.

Поздний сифилис. Если вы не будете лечиться от сифилиса, у вас могут появиться признаки и симптомы в более позднем возрасте, в том числе:

Проблемы со зрением, например слепота
Повреждение внутренних органов, в том числе сердца
Неврологические проблемы. Они влияют на головной, спинной мозг и нервы по всему телу. У вас могут быть проблемы с координацией, онемение или паралич.Паралич — это когда вы не можете чувствовать или двигать одной или несколькими частями своего тела. У вас также может развиться слабоумие. Это когда у вас проблемы с мышлением, запоминанием, общением и повседневными делами.

Если у вас первичный или вторичный сифилис, одна прививка пенициллина обычно может вылечить инфекцию. Если у вас скрытый или поздний сифилис, вам может потребоваться более одного укола.

Как защитить себя от сифилиса?

Вот что вы можете сделать:

Не занимайся сексом. Это лучший способ защитить себя от ИППП, включая сифилис.
Если вы занимаетесь сексом, займитесь безопасным сексом. Занимайтесь сексом только с одним человеком, у которого нет других половых партнеров. Если вы не уверены, есть ли у вашего партнера ИППП, используйте барьерный метод контроля над рождаемостью. К барьерным методам относятся мужские и женские презервативы и зубные прокладки. Зубная прокладка — это квадратный кусок резины, который может помочь защитить вас от ИППП во время орального секса.
Сходите на все дородовые осмотры, даже если вы чувствуете себя хорошо. Многие случаи сифилиса случаются у женщин, которые не получают регулярной дородовой помощи. Во время дородовых осмотров ваш врач задает вам вопросы, чтобы узнать, есть ли у вас риск заражения сифилисом и другими инфекциями, которые могут повлиять на вашу беременность. Если вы подвержены риску заражения сифилисом, врач сделает вам анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас инфекция.
Пройдите обследование и займитесь лечением. Если вы подозреваете, что у вас сифилис, немедленно сообщите об этом своему провайдеру. Он может проверить вас на сифилис и начать лечение, если вы инфицированы.Чем раньше вы начнете лечение, тем меньше вероятность того, что у вас и вашего ребенка появятся осложнения из-за инфекции.
Попросите вашего партнера пройти обследование и пройти курс лечения от сифилиса. Если вы лечитесь от сифилиса, вы больше не инфицированы. Но если ваш партнер заражен, вы можете заразиться снова. Это называется повторным заражением. Попросите вашего партнера пройти обследование и пройти курс лечения, чтобы защитить вас от инфекции и повторного заражения.

Дополнительная информация

Последняя проверка: март 2017 г.

Опасности сифилиса во время беременности

Если вы заболели сифилисом и забеременели, вы можете передать болезнь своему будущему ребенку.Бактерии, вызывающие заболевание, могут передаваться от вас к младенцу через плаценту. Сообщается, что у вашего ребенка врожденный сифилис.

Плоды, инфицированные сифилисом, часто умирают в утробе матери, — говорит Дамиан П. Аладжиа III, доктор медицины, медицинский директор отдела женского здоровья компании Quest Diagnostics. «От 40 до 50 процентов детей, инфицированных сифилисом, будут рождены мертвыми», — говорит доктор Аладжиа. Инфицированные новорожденные также подвержены высокому риску смерти.

Ребенок с сифилисом, который выживает, но не получает лечения или не получает должного лечения, может столкнуться с огромными проблемами, которые будут длиться всю жизнь.

«Сифилис — разрушитель равных возможностей», — говорит Аладжиа. «Он не упускает много». Он объясняет, что болезнь может агрессивно поражать почти все части тела у плодов и младенцев, как и у взрослых.

Полностью предотвратимое заболевание

«Это мучительно говорить о [врожденном сифилисе], потому что его можно предотвратить», — говорит Аладжиа. Он добавляет, что очень немногие дети когда-либо заразились бы этой потенциально смертельной болезнью, если бы все беременные женщины получали надлежащую дородовую помощь.Ключевым моментом является то, что каждая будущая женщина должна пройти тестирование на сифилис и другие ЗППП и при необходимости получить лечение.

Если у вас на ранних сроках беременности отрицательный результат теста на сифилис или другие ЗППП, а затем вы начнете вести себя рискованно или у вас появится новый партнер, вам следует пройти повторное тестирование в третьем триместре, чтобы защитить себя и ребенка, — говорит Алагия.

Обследование на сифилис имеет решающее значение, потому что вы можете пройти его, даже не подозревая об этом. Первоначальные язвочки безболезненны. Их может быть трудно увидеть или они могут быть полностью скрыты внутри вашего тела.Их также легко принять за что-то еще, например, за вросшие волосы, прыщ или безвредную шишку. (1)

Лечение сифилиса высокоэффективно

Сифилис поражает только детей беременных женщин, которым не был поставлен диагноз и не было проведено правильное лечение антибиотиками. Если вы беременны во время сифилиса, принимаете пенициллин и продолжаете рожать через 20 недель, с вашим ребенком, как правило, все будет в порядке.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), при таких обстоятельствах новорожденный избегает болезни в 98% случаев.(2)

Сокращение финансирования здравоохранения и рост ЗППП

Эксперты общественного здравоохранения знают, как эффективно предотвращать и лечить ЗППП, включая сифилис и врожденный сифилис. Местные департаменты здравоохранения играют жизненно важную роль в этом отношении, но им не хватает необходимого финансирования. В течение почти десятилетия их бюджеты оставались неизменными или сокращались. В 2017 году почти треть местных департаментов здравоохранения США заявили, что они предвидят сокращение бюджета в следующем году. (3)

В результате с 2012 по 2016 год заболеваемость сифилисом достигла 20-летнего максимума, а врожденный сифилис увеличился на 87 процентов.

В течение 2016 года в США было зарегистрировано 628 случаев врожденного сифилиса. (4) Это число примерно в семь раз превышает количество младенцев, родившихся с сифилисом, чем детей, родившихся с ВИЧ-инфекцией в течение 2015 года.

Существуют различия в влиянии сифилиса на женщин и детей из различных групп населения в Соединенных Штатах. :

В 2016 году среди младенцев, рожденных от белых женщин, на каждые 100 000 живорождений приходилось около 5,3 ребенка с врожденным сифилисом.
Этот показатель был примерно в восемь раз выше среди младенцев, рожденных от чернокожих матерей, с 43 инфицированными младенцами на 100 000 живорождений.
А среди младенцев, рожденных от матерей латиноамериканского происхождения, этот показатель был примерно в четыре раза выше: 21 инфицированный младенец на 100 000 живорождений.

Неравномерный доступ к дородовой помощи для женщин разных рас и национальностей во многом объясняет эти различия.

Риск передачи различается

Если инфицированной женщине будет поставлен правильный диагноз и проведено правильное лечение до четвертого месяца беременности, плод не заразится инфекцией.Лечение после четвертого месяца обычно излечивает и мать, и плод. (5)

Вероятность заражения плода инфекцией также зависит от стадии сифилиса. Чем позже вы заразились сифилисом, тем выше риск передачи этой инфекции плоду.

Если у вас ранний нелеченый сифилис, инфекция почти всегда передается плоду.

Передача от матери ребенку встречается гораздо реже, если вы находитесь на латентной или поздней (третичной) стадии заболевания.

Степень тяжести у новорожденных сильно различается

У некоторых новорожденных, инфицированных сифилисом, симптомы отсутствуют вообще или симптомы могут быть настолько сильными, что вызывают повреждение головного мозга и смерть. При рождении у ребенка, у которого есть инфекция, может не быть положительного анализа крови, потому что болезнь может проявиться в течение нескольких недель. По этой причине, если вы относитесь к группе повышенного риска заражения сифилисом, вашему ребенку необходимо сдавать анализ крови каждые несколько недель после рождения.

Симптомы сифилиса у младенцев

В начале болезни у младенцев появляются кожные высыпания с пузырями, заполненными жидкостью, на ладонях рук и подошвах ног.Сухие язвы, которые образуют скопления и образуют сыпь, также могут появиться на ротовой полости, носу и в области подгузников или вокруг них. Из носа могут выделяться гнойные или кровянистые выделения. Лимфатические узлы младенца увеличиваются. Инфицированные младенцы часто не могут развиваться.

Головной и спинной мозг ребенка и структуры глаз, включая сетчатку, могут воспаляться. Это может привести к серьезному ущербу, включая слепоту, глухоту, серьезный интеллектуальный дефицит и смерть.

Врожденный сифилис может вызвать серьезные структурные повреждения тела ребенка, в том числе деформированные кости ног, называемые «саблевидными голенями».«Челюстная кость и зубы могут развиваться неправильно. У инфицированных младенцев зубы могут стать меньше и расставлены шире, чем обычно. Их передние зубы или резцы могут иметь глубокие выемки, а не иметь нормальные плоские нижние края для укусов. (6)

Ни один ребенок не должен сталкиваться с такими трудностями, когда можно предотвратить. Если вы беременны, вам жизненно важно получить дородовой уход.

Если вы не можете позволить себе медицинскую страховку или у вас нет собственного врача, обратитесь к одному из этих надежных источников по вопросам репродуктивного здоровья женщин:

«Если вы беременны, пройдите тест, не только на сифилис. для других ИППП [инфекций, передающихся половым путем].Это обычная рутина », — говорит Алагия. «Выявите это как можно раньше, лечите пораньше, и у вас и вашего ребенка все будет в порядке».

Сифилис во время беременности

Сифилис, известный как «великий подражатель», — это клиническое заболевание с множеством проявлений и стадий. Клиническое заболевание возникает в результате заражения спирохетой Treponema pallidum, , которая проникает в места полового контакта и передается через плаценту во время беременности.

Материнский сифилис связан с повышением риска мертворождения на 21%, повышением риска преждевременных родов на 6% и повышением риска неонатальной смерти на 9%.¹ В период с 2014 по 2018 год количество случаев первичного и вторичного сифилиса у женщин в США увеличилось на 172% (до 3 случаев на 100 000 женщин). ²

Показатели врожденного сифилиса развивались параллельно с этим ростом, увеличившись на 185% (до 33,1 случая на 100 000 живорождений) за те же годы. Эксперты считают, что недавние восходящие тенденции являются многофакторными, ^3-5, и пандемия коронавирусного заболевания 2019 года, безусловно, помешала текущим усилиям по обращению этих тенденций вспять, с закрытием клиник сексуального здоровья и перенаправлением усилий общественного здравоохранения с акцента на заболевания, передаваемые половым путем, на смягчение их последствий. кризис COVID-19.⁶

По мере того, как бушует пандемия, нам еще предстоит увидеть, как долгосрочные последствия этого определяющего поколения кризиса проявятся позже в виде «вторых волн» других, забытых болезней, таких как сифилис. Чтобы подготовить врачей к тому, что нас ждет впереди, мы рассмотрим диагностику и лечение сифилиса во время беременности.

Пренатальный скрининг на сифилис

Все беременные женщины должны пройти скрининг на сифилис при первом дородовом посещении или при первом обращении за медицинской помощью.^7-9 Скрининг и лечение на ранних сроках беременности связаны со снижением заболеваемости врожденным сифилисом, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении, мертворождением и неонатальной смертью. ^10,11

Повторный скрининг в начале третьего триместра, между 28 и 32 неделями беременности, а также во время родов рекомендуется женщинам с высоким риском сифилиса или тем, кто живет в районах с высокой распространенностью сифилиса. ^7,8 Законы штатов различаются в отношении необходимого времени и частоты тестирования, и врачи должны ознакомиться с текущими государственными требованиями к пренатальному скринингу и отчетности.В некоторых штатах поставщики медицинских услуг, не соблюдающие законы о проверке на сифилис, могут быть привлечены к гражданской или уголовной ответственности. ^12,13 Тестирование на сифилис матери рекомендуется как часть оценки мертворождения. ¹⁴ При диагностировании сифилиса следует предлагать обследование на ВИЧ и другие ИППП.

Хотя некоторые инфекции сифилиса могут стать предметом внимания медработников после того, как пациент сообщает о симптомах или поражениях, наиболее распространенный путь для клиницистов — сначала поставить лабораторный диагноз, после чего необходимо проконсультироваться с пациентом вместе с подробным анамнезом и физическое (включая тазовое) обследование для завершения клинической оценки стадии.

После всех трех элементов (лабораторные исследования, подробный половой анамнез и физикальное обследование с гинекологическим обследованием) определяется клиническая стадия сифилиса, проводится необходимое обследование плода и может быть назначена схема лечения.

Путаница обычно возникает, когда отклонение лабораторной оценки обнаруживается при первоначальном посещении до полного анамнеза и физического осмотра — только потому, что лабораторные показатели пациента отклоняются от нормы впервые, не означает, что у пациента диагностирован первичный сифилис.

Не все пациенты испытывают все симптомы сифилиса, и если физические признаки первичного или вторичного сифилиса четко задокументированы и подтверждены историей болезни и лабораторными исследованиями, не следует делать предположение о недавней инфекции.

Клиническая стадия

Первичный сифилис, который возникает примерно через 3 недели после первоначального заражения спирохетами через любой участок полового контакта, характеризуется безболезненным шанкрым (таблица ).

Поскольку участок шанкра может располагаться на шейке матки или влагалище, поражения можно не заметить без тщательного гинекологического осмотра. Женщины с иммуносупрессией могут испытывать множественные шанкры или шанкры, которые сохраняются после появления вторичных поражений. ¹⁵ Шанкр рассасывается в течение 4-6 недель даже без лечения (раньше, если лечить), хотя неадекватный иммуно-опосредованный клиренс приводит к системному распространению организмов и более поздним вторичным проявлениям заболевания примерно через 6-8 недель.

Классическими симптомами вторичного сифилиса являются диффузная пятнисто-папулезная кожная сыпь (до 90%), генерализованная лимфаденопатия и высококонтагиозные поражения слизистой оболочки, включая слизистые участки ротовой полости ¹⁶ и широкую кондилому половых органов. Некоторые женщины могут описывать системные симптомы, такие как недомогание, артралгии и лихорадка. Проявления вторичного сифилиса проходят примерно через 1–6 месяцев независимо от лечения и обычно проходят в течение нескольких недель после адекватной сифилотерапии.

Скрытый сифилис характеризуется положительным диагностическим тестом пациента без объективных результатов. Клинически латентный сифилис подразделяется на ранний и поздний (или неизвестной продолжительности) скрытые стадии, в зависимости от времени первоначального заражения на основе подробной истории заражения и зарегистрированных симптомов.

В 2018 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) начали использовать термин эпиднадзора «сифилис, не первичный вторичный, не вторичный», а не «ранний латентный сифилис», чтобы уточнить, что некоторые клинические проявления, такие как нейросифилис, могут возникать во время любой этап.¹⁷ С клинической точки зрения, однако, любое название представляет бессимптомную инфекцию, которая четко задокументирована на основании лабораторной сероконверсии, произошедшей в течение предыдущих 12 месяцев .

У женщины с ранним скрытым сифилисом вторичные поражения могут рецидивировать у 25% пациентов. При позднем скрытом сифилисе, известном теперь как «неизвестная продолжительность или поздний сифилис» с точки зрения эпиднадзора, продолжительность инфекции либо неизвестна, либо превышает один год.Поздний скрытый сифилис относительно менее заразен для половых партнеров, но все же передается плоду во время беременности, с примерно 10% риском инфицирования плода. ¹⁸

Третичный сифилис, который встречается у 40% лиц с нелеченым сифилисом, относится к доброкачественным гуммам и сердечно-сосудистому сифилису, но не к нейросифилису. Редко в популяции репродуктивного возраста.

Нейросифилис клинически описывается как ранний или поздний нейросифилис, поскольку проявления могут возникать в любое время в течение инфекции.Раннее неврологическое поражение может включать менингит, увеит или ретинит или симптомы, похожие на инсульт, и встречается примерно у 1% пациентов с вторичным сифилисом. ¹⁹ Поздний нейросифилис возникает через десять или более лет после первоначального диагноза и может возникать вместе с другими проявлениями третичного сифилиса.

Вертикальная передача

Врожденный сифилис может быть результатом инфицирования сифилисом матери до или во время беременности, или когда сифилис у матери диагностируется во время родов.

Диагностика врожденного сифилиса после родов является сложной задачей и включает в себя оценку истории болезни матери и лабораторных исследований, полное физическое, лабораторное и радиологическое обследование новорожденного и может включать патологическое исследование плаценты.

Риск врожденной инфекции связан со стадией материнской инфекции и встречается примерно у 50-80% женщин с нелеченым первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом и до 10% женщин с поздним скрытым сифилисом.Сифилитические мертворождения также включаются в качестве случаев врожденного сифилиса для целей национальной отчетности. ²

Неонатальные проявления врожденного сифилиса делятся на два характерных синдрома. Ранний врожденный сифилис диагностируется в первые два года жизни и может включать клинические симптомы, аналогичные симптомам вторичного сифилиса у взрослых.

Классически могут наблюдаться гепатоспленомегалия, шелушащаяся кожная сыпь, ринит («насморк»), анемия, тромбоцитопения и остеохондрит.²⁰ Поздний врожденный сифилис проявляется после двух лет жизни и может характеризоваться зазубринами (зубами Хатчинсона), глухотой и интерстициальным кератитом глаза; вместе они известны как Триада Хатчинсона . Может возникнуть поражение центральной нервной системы с задержкой развития, гидроцефалией, судорогами и параличами нервов, а также деформациями костей.

При родах сама плацента может иметь макроскопические и гистопатологические характеристики инфекции T pallidum .При макроскопическом осмотре плацента кажется большой, бледной и отечной.

При микроскопическом исследовании терминальные ворсинки кажутся увеличенными и густо ячеистыми, с признаками хронического виллита. ²¹ Срезы пуповины демонстрируют некротический фунизит, характеризующийся периваскулярными кольцами некротических остатков, окружающих крупные сосуды.

Однако эти данные не относятся к инфекции сифилиса. В некоторых лабораториях T pallidum может быть непосредственно обнаружен иммуногистохимическим методом в образцах плаценты или пуповины у женщины с нелеченным или недостаточно пролеченным сифилисом.По возможности, эту оценку следует поощрять, поскольку прямое обнаружение T pallidum способствует точной отчетности и оптимальному уходу за матерью и новорожденным.

Диагноз

T pallidum трудно визуализировать или напрямую обнаружить с помощью обычных методов, доступных в большинстве лабораторий (таких как посев или полимеразная цепная реакция [ПЦР]). Клиницисты обычно полагаются на серологические тесты, которые позволяют только косвенно диагностировать инфекцию, и должны сочетаться с полным анамнезом и физическим (с тазовым) обследованием.

Используются два алгоритма, которые требуют немного различной интерпретации ( Рисунок ).

В традиционном алгоритме скрининга для предположительной серологической диагностики сифилиса требуются два теста: начальный нетрепонемный тест, за которым следует подтверждающий трепонемный тест. ⁸ Быстрый плазменный реагин является наиболее часто используемым нетрепонемным антителом в США. Этот тест измеряет антитела к кардиолипину, который, как полагают, содержится в T pallidum, , а также в поврежденной мембране клетки-хозяина.²² Подтверждающий тест необходим, потому что имеют место ложноположительные нетрепонемные тесты, а частота ложноположительных результатов быстрого реагирования плазмы составляет около 1% у беременных женщин. ²³ В случае реакции нетрепонемный тест количественно определяется как титр, который обычно коррелирует с активностью заболевания и используется для отслеживания реакции на лечение.

Алгоритм обратной последовательности начинается с теста на трепонемные антитела, обычно автоматизированного ферментного или хемилюминесцентного иммуноанализа (EIA или CIA).

Преимущество этого теста заключается в производительности лаборатории: для лабораторий с большим объемом работ возможность выполнять автоматизированное тестирование дает преимущества по стоимости. ²⁴ Чувствительность имеющихся трепонемных иммуноанализов составляет от 97% до 100%, в зависимости от клинической стадии и конкретного используемого анализа. ^25,26

Тем не менее, количество ложноположительных результатов достигает 40–80%, и поэтому рефлекторное тестирование все еще требуется. ²⁷ При реактивности трепонемный иммуноанализ рефлексируется на нетрепонемный тест, который затем (если он реактивный) должен интерпретироваться как предполагаемый активный сифилис или (если он нереактивен) рефлексом на второй трепонемный тест (обычно Treponema pallidum -тест агглютинации частиц, или ТП-ПА ).

При использовании любого алгоритма необходимы подробный клинический анамнез и физическое обследование для установления факторов риска сифилиса, подтверждения предыдущих схем лечения и документирования любых физических доказательств ранней стадии инфекции. Если предыдущее лечение не может быть подтверждено у бессимптомного пациента с лабораторными доказательствами сифилиса, рекомендуется начать полный курс лечения латентного сифилиса после консультации со специалистом и оценки плода, если это показано.

Результаты УЗИ

Врожденная инфекция предполагается во всех случаях материнского сифилиса во время беременности.При наличии ультразвуковые данные, подтверждающие врожденную инфекцию, представляют сильно инфицированный плод.

При ультразвуковом исследовании врожденная инфекция обычно не проявляется до примерно 18–20 недель беременности из-за относительной незрелости иммунного ответа плода. Обнаружение может включать плацентомегалию (толщина более 4 см), гепатомегалию, многоводие, асцит и неиммунный отек. ²⁸

Показана подробная сонография с выполнением допплеровских исследований средней мозговой артерии для оценки анемии плода при диагностировании сифилиса у матери.²⁹ Когда результаты ультразвукового исследования врожденного сифилиса выявляются после определения жизнеспособности плода, рекомендуется начальное лечение в стационаре с наблюдением за матерью и плодами для выявления возможного дистресса плода или преждевременных родов.

Лечение во время беременности

По оценкам, оптимальное лечение сифилиса во время беременности снижает риск врожденного сифилиса на 97%, мертворождения на 82%, преждевременных родов на 64% и неонатальной смертности на 80%. ³⁰

Парентеральный пенициллин G длительного действия — единственное рекомендованное в настоящее время лечение сифилиса во время беременности.^28,31 При ранней стадии сифилиса, включая первичный, вторичный и ранний латентный (ранний непервичный не вторичный), необходима однократная внутримышечная доза 2,4 миллиона единиц бензатин пенициллина G.

Некоторые эксперты рекомендуют две еженедельные дозы 2,4 миллиона единиц бензатин-пенициллина G для женщин с диагнозом инфекции на ранней клинической стадии, поскольку врожденный сифилис все еще может возникать, несмотря на лечение однократной дозой, особенно с высокими нетрепонемными титрами, характерными для сифилиса на ранней материнской стадии.³¹ Наша практика заключается в рутинном введении двух доз 2,4 миллиона единиц бензатин пенициллина G внутримышечно в течение 2 недель подряд всем женщинам с ранней стадией сифилиса с интервалом не более 10 дней между инъекциями.

Лечение с помощью трех еженедельных доз 2,4 миллиона единиц внутримышечного бензатина пенициллина G необходимо для позднего латентного (неизвестная продолжительность или поздний сифилис) беременности. В настоящее время CDC признает, что интервал между дозами в 7-9 дней может быть оптимальным на основании фармакокинетических исследований, но клинический опыт показывает, что интервал между дозами в 10-14 дней может быть приемлемым.⁸ Консервативная практика предусматривает интервал до 10 дней между внутримышечными инъекциями для лечения позднего скрытого сифилиса во время беременности. Если пациент пропустил запланированную дозу, курс лечения возобновляется.

Аллергия на пенициллин

Для беременных женщин, сообщающих об аллергии на пенициллин, необходимо тщательно изучить клинический анамнез, чтобы определить, является ли заявленная реакция умеренным или высоким риском анафилаксии или другой опасной для жизни лекарственной реакцией.³² У женщин с историей болезни, соответствующей аллергической реакции от умеренного до высокого риска, рекомендуется формальная оценка возможного тестирования на пенициллин в условиях, когда врачи обучены распознаванию и лечению реакций гиперчувствительности.

Женщинам с подтвержденными реакциями гиперчувствительности, опосредованными IgE, показана десенсибилизация пенициллином. ³³ К счастью, в этом нет необходимости. Важно отметить, что у женщин с IgE-опосредованной аллергией, которые проходят десенсибилизацию и лечение пенициллином, а затем повторно заражаются, необходимы повторные тесты на аллергию и десенсибилизация, поскольку IgE-антитела могут реформироваться.

Клинический ответ на лечение

Симптомы первичного или вторичного сифилиса должны исчезнуть в течение нескольких недель после начала лечения. В первые 24 часа после первоначального лечения у некоторых женщин может возникнуть реакция Яриша-Герксхаймера, острая лихорадочная реакция, характеризующаяся миалгией, лихорадкой, головной болью и потенциально преждевременными родами и аномалиями отслеживания сердечного ритма плода у беременных.

Перед лечением женщин следует проконсультировать о возможном появлении этих симптомов, а также о соответствующем лечении жаропонижающими средствами.Поскольку аномалии отслеживания частоты сердечных сокращений плода могут возникать у сильно пораженного плода, женщинам с ультразвуковыми признаками врожденной инфекции у потенциально жизнеспособного плода рекомендуется начальное лечение в центре с возможностью экстренных родов и стабилизации новорожденных. Последующие дозы вводят в амбулаторных условиях в зависимости от клинической стадии инфекции.

Серологический ответ на лечение

В общем, нетрепонемный титр может быть повторен, если есть подозрение на повторный контакт матери с нелеченным партнером, хотя решение об отступлении является клиническим.Существует мало доказательств, подтверждающих пользу повторения ежемесячных титров нетрепонемных препаратов после адекватной терапии.

У всех женщин мы спрашиваем о лечении со стороны партнера и возможности повторного контакта при каждом пренатальном посещении после установления диагноза у матери и повторяем экспресс-тест на плазменный реагин через 28-32 недели или раньше, если в истории болезни предполагается повторное воздействие или реинфекция. Если клинические симптомы сохраняются или повторяются, или когда титр нетрепонем увеличивается в четыре раза (2-разведение) или больше в течение более 2 недель, следует рассмотреть возможность повторного инфицирования и начать повторное лечение.⁸

У некоторых пациентов может быть стойкий низкий нетрепонемный титр, известный как «серофаст», несмотря на полное лечение (обычно <1: 8).

Быстрый плазменный реагин serofast чаще встречается с более низкими начальными титрами быстрого плазменного реагина и латентным сифилисом на момент постановки диагноза. ^34,35 Если прошлое лечение подтверждено и нет подозрений на повторное воздействие на пациента с помощью экспресс-реагирования плазмы серофаст или лабораторного исследования венерических заболеваний, дополнительное лечение не показано.

Окончательный титр нетрепонемного препарата повторяется во время родов для всех женщин с диагнозом сифилис во время беременности, а также для всех женщин в некоторых штатах.

Это подтверждает ответ на лечение матери (или его отсутствие) и позволяет провести прямое сравнение неонатального нетрепонемного титра, который может отражать уровни материнских антител или ответ новорожденного на врожденную инфекцию.

Заключение

Несмотря на то, что всего два десятилетия назад сифилис в Соединенных Штатах был практически ликвидирован, материнский и врожденный сифилис стали нежелательными, даже несмотря на то, что мы сталкиваемся с новыми проблемами, связанными с пандемией COVID-19.

Акушеры-гинекологи должны быть хорошо осведомлены о действующих рекомендациях по скринингу и ведению сифилиса во время беременности. В конечном итоге потребуется виртуальных сотрудничества между врачами, учеными, учреждениями общественного здравоохранения и политическими лидерами для повышения осведомленности общественности и врачей, облегчения доступа к ранней дородовой помощи в недостаточно обслуживаемых сообществах и обращения вспять нынешней эпидемии.

Ссылки

Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ.Материнский сифилис без лечения и неблагоприятные исходы беременности: систематический обзор и метаанализ. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, 2013 г .; 91: 217-26.
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Эпиднадзор за заболеваниями, передаваемыми половым путем, 2018. Атланта, Министерство здравоохранения и социальных служб США, 2019.
Leichliter JS, Heyer K, Peterman TA, Habel MA, Brookmeyer KA, Arnold Pang SS, et al. Государственные клинические службы США по заболеваниям, передаваемым половым путем, в эпоху сокращения финансирования общественного здравоохранения: 2013-14.Sex Transm Dis 2017; 44: 505-9.
Влияние сокращений на федеральное финансирование профилактики ЗППП. Национальная коалиция директоров STD, 2017 г. (по состоянию на 30 октября 2019 г., http://www.nmac.org/wp-content/uploads/2017/07/Impact-of-Proposed-Budget-Cuts-on-STDS. pdf.)
Kidd S, Bowen VB, Torrone EA, Bolan G. Использование национальных данных эпиднадзора за сифилисом для разработки каскада профилактики врожденного сифилиса и оценки количества предотвращенных потенциальных случаев врожденного сифилиса. Sex Transm Dis 2018; 45: S23-s8.
Ольштейн AM. CDC: Тестирование на ЗППП резко упало во время пандемии. Политика . 14 сентября 2020 г. По состоянию на 4 ноября 2020 г. https://www.politico.com
Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальному уходу. 8-е изд. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2017.
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передаваемых половым путем, 2015 г., МВТ 2015 г. 64 (3): 1-140.
Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на инфекцию сифилиса у беременных женщин: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. JAMA 2018; 320: 911-7.
Qin J, Yang T, Xiao S, Tan H, Feng T, Fu H. Сообщенные оценки неблагоприятных исходов беременности среди женщин с сифилисом и без: систематический обзор и метаанализ. PLoS One 2014; 9: e102203.
Маттиас Дж. М., Рахман М. М., Ньюман Д. Р., Петерман Т. А.. Эффективность пренатального скрининга и лечения для предотвращения врожденного сифилиса, Луизиана и Флорида, 2013-2014 гг.Sex Transm Dis 2017; 44: 498-502.
Уоррен HP, Крамер Р., Кидд С., Лейхлитер Дж. С.. Требования штата к пренатальному скринингу на сифилис в США, 2016 г. Matern Child Health J 2018; 22: 1227-32.
Исследование права общественного здравоохранения, Университет Темпл. Законы штата, прямо касающиеся заболеваний, передаваемых половым путем, в Соединенных Штатах, 2013 г. Доступно по адресу:
https://www.cdc.gov/std/program/final-std-statutesall-states-5june-2014.pdf
Доступно в ноябре 4, 2020
Американский колледж акушеров и гинекологов: лечение мертворождений.Практический бюллетень № 102, март 2009 г., подтвержден в 2019 г.
Хатчинсон К.М., Хук Э. У., Шеперд М., Верли Дж., Ромпало А. М.. Измененная клиническая картина раннего сифилиса у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Энн Инт Мед 1994; 121: 94-100.
де Паулу Л.Ф., Сервато Дж. П., Оливейра М. Т., Дуригетто А. Ф., младший, Занетта-Барбоза Д. Устные проявления вторичного сифилиса. Int J Infect Dis 2015; 35: 40-2.
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Сифилис (Treponema pallidum), 2018 г. Определение случая.2018. Доступно по адресу https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/syphilis/case-definition/2018/. Проверено 4 ноября 2020 г.
Lafond RE, Lukehart SA. Биологические основы сифилиса. Clin Micro Rev 2006; 19: 29-49.25.
de Voux A, Kidd S, Torrone EA. Зарегистрированные случаи нейросифилиса среди ранних случаев сифилиса — США, 2009–2015 гг. Sex Transm Dis 2018; 45: 39-41.
Cooper JM, Санчес П.Дж. Врожденный сифилис. Семиперинатология 2018; 42: 176-84.
Sheffield JS, Sanchez PJ, Wendel GD, Jr., Фонг Д.В., Марграф Л.Р., Зерай Ф. и др. Плацентарная гистопатология врожденного сифилиса. Obstet Gynecol 2002; 100: 126-33.
Гао К., Шен Х, Линь И, Тонг М.Л., Сяо И, Чжан Х.Л. и др. Происхождение нетрепонемных антител во время инфекции Treponema pallidum : данные на кроличьей модели. Журнал Infect Dis 2018; 218: 835-43.
Питер CR, Томпсон Массачусетс, Уилсон DL. Ложноположительные реакции в экспресс-тестах на плазменную реагин-карту, флуоресцентные трепонемные абсорбированные антитела и серологические тесты на трепонемный сифилис при гемагглютинации.J. Clin Micro 1979; 9: 369-72.
Buono SA, Basurto-Davila R, Godwin HA, Green NM. Экономическая оценка обратного алгоритма скрининга на сифилис в популяции с высокой распространенностью. Sex Transm Dis 2018; 45: 834-41.
Park IU, Fakile YF, Chow JM, Gustafson KJ, Jost H, Schapiro JM, et al. Проведение трепонемных тестов для диагностики сифилиса. Clin Infect Dis. 2019; 68 (6): 913-918.
Adhikari EH, Frame IJ, Hill E, et al. Abbott ARCHITECT Syphilis TP Хемилюминесцентный иммуноанализ точно диагностирует прошлый или текущий сифилис во время беременности.Am J Perinatol 2020; 37: 112-8.
Лин Дж.С., Эдер М.Л., Бин С.И. Скрининг на сифилис у беременных женщин: обновленный отчет о доказательствах и систематический обзор для Целевой группы США по профилактическим услугам. JAMA 2018; 320: 918-25.
Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, Twickler DM, Wendel GD, Jr. Сифилис плода: клинические и лабораторные характеристики. Obstet Gynecol 2001; 97: 947-53.
Общество медицины матери и плода, Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Клиническое руководство № 7: Неиммунная водянка плода.Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 127-39 ..
Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn J.E. Инструмент «Спасение жизней» дополняет обнаружение и лечение сифилиса во время беременности для снижения связанных с сифилисом мертворождений и неонатальной смертности. BMC Public Health. 2011; 11 Приложение 3: S9.
Sheffield JS, Sanchez PJ, Morris G, Mayberry M, Zeray F, McIntire DD и др. Врожденный сифилис после лечения матери от сифилиса во время беременности. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 569-73.
Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG.Оценка и лечение аллергии на пенициллин: обзор. JAMA 2019; 321: 188-99.
Вендел Г.Д., младший, Старк Б.Дж., Джеймисон Р.Б., Молина Р.Д., Салливан Т.Дж. Аллергия на пенициллин и десенсибилизация при серьезных инфекциях во время беременности. New Engl J Med 1985; 312: 1229-32.
Сена А.С., Вольф М., Мартин Д.Х., Бехетс Ф., Ван Дамм К., Леоне П. и др. Предикторы серологического излечения и состояния серофаста после лечения у ВИЧ-отрицательных лиц с ранним сифилисом. Clin Infect Dis 2011; 53: 1092-9.
Сена А.С., Вольф М., Бехетс Ф., Ван Дамм К., Мартин Д.Х., Леоне П. и др.Ответ на терапию после повторного лечения пациентов с ранним сифилисом serofast бензатин-пенициллином. Clin Infect Dis 2013; 56: 420-2.

Риски плода и клиническое ведение

Врожденный сифилис по-прежнему является причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Отсутствие лечения материнской инфекции приводит к неблагоприятным исходам беременности, включая раннюю потерю плода, мертворождение, недоношенность, низкую массу тела при рождении, неонатальную и младенческую смерть, а также врожденные заболевания новорожденных. Клинические проявления врожденного сифилиса зависят от срока беременности, стадии сифилиса матери, лечения матери и иммунологического ответа плода.Его традиционно классифицируют на ранний врожденный сифилис и поздний врожденный сифилис. Диагностика материнской инфекции основана на клинических данных, серологических тестах и прямом выявлении трепонем в клинических образцах. Адекватное лечение материнской инфекции эффективно для предотвращения передачи инфекции от матери к плоду и лечения внутриутробной инфекции. Пренатальная диагностика врожденного сифилиса включает неинвазивную и инвазивную диагностику. Серологический скрининг во время беременности и в период до зачатия должен проводиться для снижения заболеваемости врожденным сифилисом.

1. Введение

Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), вызываемое бактерией Treponema pallidum , но мало что известно о механизме его действия или о том, что определяет вирулентность инфекции [1]. Отсутствие лечения сифилиса во время беременности приводит к неблагоприятным исходам у более чем половины женщин с активным заболеванием, включая раннюю потерю плода, мертворождение, недоношенность, низкую массу тела при рождении, неонатальную и младенческую смерть, а также врожденные заболевания новорожденных [2].В 2010 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний было зарегистрировано в общей сложности 13 774 случая первичного и вторичного сифилиса [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно заражаются 12 миллионов человек [4]. Было подсчитано, что пожизненные медицинские расходы на один случай сифилиса составляют 572 доллара (в долларах 2006 года), и они могли бы быть намного выше, если бы имели место КС и ВИЧ-инфекции [5]. Скрининг и раннее выявление могут снизить эти расходы, поскольку лечение сифилиса на ранней стадии дешевле, чем лечение более поздних стадий: 41 доллар.26 (в долларах 2001 г.) по сравнению с 2061,70 долл. США для позднего сифилиса [6]. Более того, CDC рекомендует, чтобы все люди, больные сифилисом, проходили тестирование на ВИЧ-инфекцию [7]. Язвы на половых органах, вызванные сифилисом, могут легко кровоточить и облегчают передачу ВИЧ-инфекции, при этом риск заражения ВИЧ повышается в 2–5 раз [8]. Изменения в популяционной заболеваемости первичным и вторичным сифилисом среди женщин обычно сопровождаются аналогичными изменениями в заболеваемости врожденным сифилисом (ВС) [9]. Центр контроля заболеваний сообщил, что в 2005–2008 гг. В Соединенных Штатах Америки (США) частота как женщин, так и КС увеличилась, а с тех пор снизилась.В 2010 г. уровень заболеваемости сифилисом среди женщин составлял 1,1 случая на 100 000 женщин, а показатель CS — 8,7 случая на 100 000 живорождений в 2010 г. [10]. По самым последним оценкам ВОЗ (2008 г.), около 1,9 миллиона беременных женщин были больны активным сифилисом [11]. В Италии уровень заболеваемости сифилисом в 2008 г. составлял 0,86 на 100 000 населения [12], и CS строго связан с иммиграцией, в основном из Восточной Европы. В 2007 году итальянское проспективное исследование 19 548 беременных женщин показало, что общая распространенность сифилиса составляла 0.44%, но это было 4,3% у женщин из Восточной Европы и 5,8% у женщин из Центральной и Южной Америки. Такая высокая распространенность может быть объяснена тем фактом, что женщины-иммигранты не всегда получают адекватную дородовую помощь из-за незнания бесплатных медицинских услуг [13].

Без скрининга и лечения около 70% инфицированных женщин будут иметь неблагоприятный исход беременности [14].

2. Клинические проявления

Клинические проявления приобретенного сифилиса не изменяются беременностью.Сифилис передается от человека к человеку при прямом контакте с сифилитической язвой, называемой шанкром. Передача микроорганизма происходит при вагинальном, анальном или оральном сексе. Язвы первичного сифилиса возникают примерно через 3 недели после контакта, в основном на наружных половых органах, влагалище, шейке матки, анусе или прямой кишке. У женщин они часто не распознаются, потому что могут протекать бессимптомно. Сифилитическая язва плотная, круглая, маленькая и безболезненная, длится от 3 до 6 недель. Его следует отличать от генитального герпеса, который вызывает небольшие болезненные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью или жидкостью соломенного цвета.Когда волдыри лопаются, они оставляют мелкие язвы, которые очень болезненны, в конечном итоге покрываются коркой и медленно заживают в течение 7–14 дней или более [2].

Сипилитическая язва может увеличить риск передачи ВИЧ, нарушая слизистые и эпителиальные барьеры [15], и через несколько недель или месяцев за ней следуют широко распространенные кожные, слизистые, а иногда и системные признаки распространения спирохет вторичного сифилиса. Эта фаза может длиться до года, и сифилис на этой стадии особенно заразен.Даже без лечения как первичные, так и вторичные поражения рассасываются, и инфекция переходит в латентную стадию. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, инфекция все же может передаваться плоду [2]. Третичный сифилис может возникнуть у трети нелеченных людей примерно через 3–15 лет после первоначального заражения. Он характеризуется инфильтративными опухолями кожи, костей или печени (гумма) (15%), расстройствами центральной нервной системы (нейросифилис) (6,5%) и сердечно-сосудистыми проблемами (10%).Люди с третичным сифилисом не заразны [16].

3. Инфекция плода

Спирохеты могут проникать через плаценту и инфицировать плод примерно с 14 недель беременности, и риск инфицирования плода увеличивается с возрастом гестации [17]. На проявления CS влияют гестационный срок, стадия сифилиса матери, лечение матери и иммунологический ответ плода [18]. КС может привести к самопроизвольному аборту, обычно после первого триместра, или к позднему мертворождению в 30-40% случаев, или к преждевременным или доношенным родам живых младенцев, у которых могут быть явные признаки инфекции или быть полностью бессимптомными (примерно две трети случаев живорожденные случаи) [19].Плацентарная инфекция и снижение кровотока к плоду — наиболее частые причины гибели плода. У нелеченной женщины вероятность инфицирования плода в течение первых 4 лет болезни составляет около 70%. В 35% случаев инфицированные плоды рождаются живыми с CS. Низкая масса тела при рождении может быть единственным признаком инфекции. Фактически около 60% живорожденных не имеют симптомов при рождении [20, 21]. КС традиционно относят к раннему врожденному сифилису (ВКС) и позднему врожденному сифилису (ВПС). При ECS признаки появляются в первые 2 года жизни, а при LCS признаки появляются в течение первых двух десятилетий.Клинические проявления ECS являются результатом активной инфекции и воспаления, тогда как клинические проявления LCS представляют собой пороки развития или стигматы, которые представляют собой рубцы, вызванные начальными повреждениями ECS, или могут быть результатом хронического воспаления [2]. После инфицирования плода может быть поражена любая система органов из-за широко распространенного спирохетального распространения.

4. Ранний врожденный сифилис

Гепатомегалия присутствует почти у всех младенцев с КС, в то время как спленомегалия присутствует в половине случаев.Желтуха зарегистрирована в 33% случаев как следствие сифилитического гепатита или гемолитической анемии [2, 22]. Могут возникнуть повышенные сывороточные концентрации трансаминаз и щелочной фосфатазы и прямая гипербилирубинемия; протромбиновое время может увеличиваться [23–25]. Генерализованная лимфаденопатия описана у 50% пациентов. Для CS характерны крупные эпитрохлеарные узлы [22].

Гематологические проявления, такие как анемия, тромбоцитопения, лейкопения и лейкоцитоз, часто встречаются при CS [2].Водянка плода также может быть проявлением. При наличии отрицательного результата теста Кумбса у младенца с отечностью и гемолитической анемией следует рассмотреть возможность применения CS [26].

Поражение кожи и слизистых оболочек встречается у 70% инфицированных младенцев и может присутствовать при рождении или развиваться в течение первых нескольких недель жизни. Наиболее частым кожным проявлением являются небольшие пятнисто-папулезные поражения медно-красного цвета, при этом наиболее сильно поражаются руки и ноги. Шелушение и образование корок происходят в течение 1–3 недель [2, 22].Ринит может быть ранним симптомом, который появляется после первой недели жизни и обычно до конца третьего месяца. Слизистые выделения часто имеют кровянистый оттенок, и могут возникать вторичные бактериальные инфекции. Деформация «седловидного носа» является одним из более поздних стигматов заболевания и может возникать, когда изъязвление слизистой оболочки носа затрагивает носовой хрящ. Все кожно-слизистые поражения и выделения содержат большое количество спирохет и очень заразны. После первых 2–3 месяцев жизни периоральная и промежностная области могут быть поражены бородавчатыми или плоскими поражениями, называемыми широкими кондиломами, которые могут приводить к глубоким трещинам и могут приводить к образованию мелких рубцов, называемых рагадами [2, 27].Петехиальные поражения могут наблюдаться при наличии тяжелой тромбоцитопении [22].

Поражение костей очень часто при нелеченой ЭКС. Метафизная и диафизарная части длинных костей обычно поражаются периоститом и корковой деминерализацией, тогда как остеохондрит поражает суставы, особенно колени, лодыжки, запястья и локти. Остеохондрит и периостит могут быть болезненными и проявляться псевдопараличом конечности из-за боли (псевдопаралич Попугая), который чаще поражает верхние конечности [28].

Нефротический синдром может появиться в возрасте 2–3 месяцев и привести к генерализованному отеку [2].

Врожденный нейросифилизм может протекать бессимптомно. Более 25 лейкоцитов / мм ³ и белок более 150 мг / дл (170 мг / дл у недоношенных детей) в спинномозговой жидкости (CSF) считаются подозрительными на нейросифилис, хотя нормальные показатели CSF не исключают нейросифилис. Реактивный тест Лаборатории исследования венерических заболеваний в спинномозговой жидкости (VDRL) обычно указывает на наличие нейросифилиса.Нарушения спинномозговой жидкости встречаются примерно у 8% бессимптомных младенцев, рожденных от матерей с нелеченым ранним сифилисом [2, 29, 30].

Глазные проявления редки и включают хориоретинит, глаукому, увеит, катаракту, солевое и перечное дно и шанкры века. Другие находки встречаются реже [2].

5. Поздний врожденный сифилис

LCS на самом деле очень редко и встречается примерно у 40 процентов нелеченных детей [2, 30].

Сифилитический васкулит во время родов может привести к зубным аномалиям, которые возникают в зубах, которые подвергаются кальцификации в течение первого года жизни.Зубы Хатчинсона представляют собой зубчатые центральные резцы в форме колышков, тогда как коренные зубы тутового дерева — это первые моляры, состоящие из нескольких створок. Молочные зубы имеют повышенный риск возникновения кариеса [30, 31].

Интерстициальный кератит — типичное глазное проявление, обычно диагностируемое в возрасте от 5 до 20 лет. Это может привести к вторичной глаукоме или помутнению роговицы [2].

Глухота по восьми нервам встречается в 3% случаев и является вторичной по отношению к поражению височной кости. Поражение восьми нервов может быть односторонним или двусторонним и может реагировать на кортикостероиды.Хотя обычно это заболевание диагностируется в возрасте от 30 до 40 лет, оно часто возникает в первые десятилетия жизни [32].

Созвездие зубов Хатчинсона, интерстициального кератита и глухоты по восьми нервам называется триадой Хатчинсона [2], описанной сэром Джонатаном Хатчинсоном (1828–1913) из Англии. К счастью, это действительно редкая находка.

Сифилисный ринит может нарушить рост верхней челюсти, что приведет к неправильной конфигурации средней части лица, в то время как разрушение носового хряща в результате воспаления может вызвать перфорацию носовой перегородки и привести к седловидному носу [2, 33].

Рагады вокруг отверстий тела могут быть результатом трещин раннего линейного шрама [31].

Неврологические проявления LCS включают умственную отсталость, гидроцефалию, судорожные расстройства, аномалии черепных нервов (включая слепоту и глухоту) и ювенильный общий парез [2, 27].

Вовлечение костей встречается реже, чем при ECS, и оно включает в себя последствия длительного периостита черепа (приводящего к выступу на лбу), большеберцовой кости (приводящей к саблевидной голени) и грудинно-ключичной части ключицы (приводящей к деформации называется знаком Хигуменакиса).

Суставы Клаттона симметричны, безболезненны, стерильны, синовит обычно локализуется в коленях и характеризуется местной болезненностью и ограничением движений [2, 27, 31].

6. Диагноз

Материнский сифилис может быть заподозрен на основании клинических данных и подтвержден прямым выявлением трепонем в клинических образцах и положительными серологическими данными или может быть диагностирован случайно с помощью скрининговых серологических тестов. Микроскопия в темном поле является наиболее специфическим методом диагностики сифилиса при наличии активного шанкра или латум-кондиломы [34].Другие возможные методы включают прямое тестирование флуоресцентных антител (DFA) и тест на инфекционность на кроликах (не используется в клинической практике) [2]. Серологические тесты на сифилис можно разделить на нетрепонемные (NTT) и трепонемные (TTs) тесты. NTT обычно используются для скрининга и мониторинга терапии, а TT используются для подтверждения диагноза. Нетрепонемные тесты выявляют антитела к кардиолипину, компоненту мембран и тканей млекопитающих. Двумя обычно используемыми нетрепонемными тестами являются тесты Лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL) и тесты Rapid Plasma Reagin (RPR).Ложноположительные реакции могут возникать из-за беременности, аутоиммунных заболеваний и инфекций [35]. НТТ обычно положительны в 75% случаев первичного сифилиса. Вторичный сифилис всегда характеризуется реактивным VDRL с титром более 1/16 [2]. Титр антител отражает активность заболевания: четырехкратное снижение предполагает адекватную терапию, четырехкратное увеличение указывает на активное заболевание. НТТ обычно становятся отрицательными через год после адекватного лечения первичного сифилиса и в течение двух лет при вторичном сифилисе.У небольшого процента пациентов низкие положительные титры сохраняются, несмотря на адекватную терапию [30]. ТТ обнаруживают взаимодействие между сывороточными иммуноглобулинами и поверхностными антигенами Treponema pallidum. Они включают тест на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS), тест на специфическую микрогемагглютинацию трепонем (MHATP) и тест на агглютинацию частиц Treponema pallidum (TP-PA). Эти тесты положительны у 75% (TP-PA) до 85% (FTA-ABS) пациентов с первичным сифилисом и у 100% пациентов с вторичным сифилисом.Ложноположительные тесты могут возникать у пациентов с болезнью Лайма, лептоспирозом и заболеваниями, вызванными другими патогенными Treponema spp. [2]. ТТ обычно остаются положительными на всю жизнь. Были разработаны тесты на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноблоттинговые тесты на иммуноглобулин М, но они не находят широкого применения в клинической практике. Хотя на рынке нет тестов для обнаружения Treponema pallidum , некоторые лаборатории предоставляют разработанные на местах тесты ПЦР для обнаружения Treponema pallidum [2].

Пренатальная диагностика КС включает неинвазивную и инвазивную диагностику. Перед началом терапии после 20 недель беременности рекомендуется ультразвуковое исследование плода на предмет признаков CS. Сифилис плода является предполагаемым диагнозом, когда ультразвуковые данные о водянке плода, аномально большом животе (гепатоспленомегалия), гидрамнионе и толстой плаценте обнаруживаются на фоне сифилиса матери [36–38]. Инвазивная диагностика включает амниоцентез и чрескожный забор пуповинной крови.Обследование в темном поле, тестирование на инфекционность кролика и полимеразную цепную реакцию для обнаружения Treponema pallidum можно проводить на околоплодных водах. Гематологические и химические исследования могут быть выполнены на крови плода и могут быть обнаружены антитрепонемные IgM плода. Аномальные печеночные трансаминазы, анемия и тромбоцитопения являются признаками инфекции плода. Если есть подозрение на внутриутробную инфекцию, перед началом лечения показано дородовое измерение ЧСС плода. В некоторых случаях отечности плода у плода могут быть поздние замедления или нереактивные нестрессовые тесты, которые привели к дистрессу плода вскоре после лечения матери [36].Обследование младенцев с подозрением на КС должно включать тщательное физикальное обследование, нетрепонемные серологические тесты детской сыворотки, образцы для тестирования на наличие спирохет из кожно-слизистых поражений (если они присутствуют), общий анализ крови, анализ спинномозговой жидкости (у всех младенцев с физическими симптомами совместимость с количественным титром нетрепонемного генеза CS, превышающим текущий материнский титр более чем в 4 раза, или прямым доказательством наличия Treponema pallidum в клинических образцах), рентгенограммами длинных костей (если диагноз не подтвержден иначе), адекватными клиническими испытаниями в случае специфических признаки или симптомы, а также патологическое исследование плаценты или пуповины [39].

7. Лечение

Адекватное лечение материнской инфекции эффективно для предотвращения передачи инфекции от матери к плоду и лечения внутриутробной инфекции [40]. Пенициллин G, вводимый парентерально, является предпочтительным лекарством для лечения сифилиса. Эффективность пенициллина была установлена на основании клинического опыта и рандомизированных контролируемых клинических исследований. Он обеспечивает трепонемицидный уровень пенициллина в крови в течение нескольких недель, но не может эффективно преодолевать гематоэнцефалический барьер.Водно-кристаллический пенициллин G является препаратом выбора для лечения нейросифилиса [7]. Неудача лечения была описана в нескольких отчетах о случаях, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но документально подтвержденной устойчивости к пенициллину у T. pallidum не обнаружено [41]. CDC рекомендует беременным женщинам назначать режим пенициллина, соответствующий их стадии инфекции [7]. Доказательств недостаточно для определения оптимальных рекомендуемых схем лечения пенициллином [42]. При первичном, вторичном и раннем скрытом сифилисе бензатин-пенициллин G 2.Рекомендуется вводить 4 миллиона единиц внутримышечно в разовой дозе [7]. В некоторых случаях дополнительная терапия может быть полезной для беременных. Некоторые авторы предполагают, что вторую дозу бензатин-пенициллина в 2,4 миллиона единиц внутримышечно вводить через 1 неделю после начальной дозы женщинам с первичным, вторичным или ранним скрытым сифилисом [36]. При позднем скрытом сифилисе или латентном сифилисе неизвестной продолжительности необходимо ввести 7,2 миллиона единиц бензатин-пенициллина G в виде 3 доз по 2,4 миллиона единиц внутримышечно с интервалом в 1 неделю.В случае нейросифилиса водный кристаллический пенициллин G 18–24 миллионов единиц в день, вводимый в виде 3-4 миллионов единиц внутривенно каждые 4 часа или непрерывная инфузия в течение 10–14 дней, представляет собой предлагаемое лечение [7]. Беременным женщинам с аллергией на пенициллин в анамнезе следует провести десенсибилизацию и назначить лечение пенициллином [7, 36]. В случае ВИЧ-положительных пациентов воспаление плаценты в результате врожденной инфекции может увеличить риск перинатальной передачи вируса. Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать конкретный режим для ВИЧ-инфицированных беременных женщин [7].

Реакция Яриша-Герксхаймера может возникнуть у некоторых пациентов через 2–12 часов после лечения активного сифилиса. Он характеризуется лихорадкой, головной болью, миалгией и недомоганием и вызван высвобождением трепонемных эндотоксиноподобных соединений во время пенициллин-опосредованного лизиса [2, 43, 44]. Реакция Яриша-Герксхаймера может увеличить риск преждевременных родов и / или дистресса плода во второй половине беременности [45, 46]. Серологические титры следует повторять на 28–32 неделе беременности и при родах, а также ежемесячно проверять у женщин с высоким риском повторного инфицирования или в географических регионах с высоким риском [7].Лечение матери может быть неадекватным, если роды происходят в течение 30 дней после лечения или если титр материнских антител при родах в четыре раза выше, чем титр до лечения [36].

8. Выводы

Сифилис во время беременности по-прежнему представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии рекомендуют пренатальный скрининг на сифилис при первом дородовом посещении и еще раз на 32–36 неделях, если женщина подвержена риску сифилиса [47].CDC рекомендует всем женщинам пройти серологический скрининг на сифилис при первом дородовом посещении, а для пациентов с высоким риском — в третьем триместре и при родах [7]. Более того, любая женщина, родившая мертворожденного ребенка после 20 недель беременности, должна пройти обследование на сифилис [36]. В итальянских рекомендациях Istituto Superiore di Santità по физиологической беременности (2011 г.) указано, что серологический скрининг на сифилис следует предлагать всем беременным женщинам в течение первого и третьего триместра беременности [48].Серологические тесты на сифилис до зачатия могут стать ключом к снижению заболеваемости CS. Более того, предварительное консультирование может сыграть важную роль, оценивая женщину и ее партнера на предмет подверженности заболеваниям, передаваемым половым путем, выявляя модели поведения, сопряженные с повышенным риском, и предоставляя информацию и просвещение по вопросам укрепления здоровья.

Симптомы сифилиса при беременности: что нужно знать и как лечить

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), которая вызывается бактерией Treponema pallidum .Он передается при прямом контакте с язвой, называемой шанкром, у инфицированного человека. Самый распространенный способ заразиться сифилисом — вагинальный, анальный или оральный секс, но также можно заразиться, поцеловав кого-то с шанкрами вокруг губ или во рту, или подвергнув поврежденный участок кожи. .

Если сифилис не лечить, он может иметь очень серьезные долгосрочные последствия. К счастью, если его вовремя поймать, его можно лечить антибиотиками, в частности пенициллином.

Инфекция была почти ликвидирована в 1957 году, но в последние годы растет число случаев как сифилиса, так и врожденного сифилиса.По данным Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Около 16,7 процента случаев сифилиса в 2019 году составили женщины и 18,7 процента — мужчины, практикующие секс только с женщинами (41,6 процента — мужчины, практикующие секс только с мужчинами).

Показатели значительно выше в общинах с высоким уровнем бедности, низким уровнем образования и недостаточным доступом к медицинскому обслуживанию.

Если беременная женщина болеет сифилисом, она может передать болезнь своему ребенку через плаценту или если ребенок контактирует с язвой во время вагинальных родов. Сифилис во время беременности может быть очень серьезным заболеванием и вызывать выкидыш, мертворождение и даже младенческую смерть. Вот почему всем беременным женщинам необходимо пройти тестирование на сифилис во время первого дородового приема. Также рекомендуется, чтобы женщины с высоким риском сифилиса проходили повторный скрининг в начале третьего триместра и еще раз во время родов.

Симптомы сифилиса при беременности

Сифилис прогрессирует поэтапно: первичный, вторичный, латентный, третичный, нейросифилис и глазной сифилис. Симптомы сифилиса различаются от стадии к стадии. Фактически, вы можете не замечать симптомы годами.

Первичная ступень

На первой стадии, известной как первичный сифилис, один или несколько каналов на влагалище и в области гениталий являются первыми признаками инфекции. Они также могут развиваться в вашем анусе, прямой кишке и во рту, поэтому вы можете сначала их не заметить.Шанкры обычно безболезненны, имеют округлую форму с приподнятыми краями и, как правило, появляются примерно через три недели после контакта с бактериями. Обычно на выздоровление шанкра требуется от трех до шести недель, независимо от того, лечитесь вы или нет.

Если вы не получите лечения, бактерии (известные как спирохеты), вероятно, будут продолжать размножаться и распространяться по кровотоку. И когда это происходит, болезнь переходит во вторичную стадию.

Вторичная ступень

На вторичной стадии сифилис может иметь множество симптомов, которые проявляются через несколько недель или месяцев после заживления шанкра, но, опять же, они могут быть незаметными.На этой стадии у большинства людей появляется незудящая сифилисная сыпь на одной или нескольких частях тела, таких как торс, ладони и подошвы ног. Сифилисная сыпь обычно проявляется в виде красных или красновато-коричневых пятен с шероховатой поверхностью.

Кроме того, у вас может развиться большая кондилома, представляющая собой большие серые или белые образования, во рту, подмышками и в области гениталий.

Помимо сыпи, вы также можете испытывать выпадение волос, боли в мышцах, лихорадку, боль в горле и увеличение лимфатических узлов.Симптомы сифилиса повторяются и могут исчезать на какое-то время, а затем возвращаться снова.

Как и на первичной стадии инфекции, ваши симптомы могут исчезнуть после лечения или без него, поэтому важно пройти тестирование, если вы считаете, что подверглись заражению или находитесь в группе повышенного риска. Тем не менее, если вы не обратитесь за лечением, инфекция останется в вашем организме, но симптомы сифилиса могут отсутствовать в течение многих лет или же она может перерасти в третичный сифилис.

Третичный сифилис

Примерно от 15 до 30 процентов людей, не получающих надлежащего лечения, будут больны так называемым третичным сифилисом.

Эта поздняя стадия заболевания, которая может развиться в течение 30 лет после первого заражения и может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Большие язвы, называемые гумматами, могут развиваться на коже и во множестве органов, включая сердце, мозг, глаза (глазной сифилис) и печень. Это также может повлиять на ваши кости и суставы. К счастью, в наши дни большинство людей получают лечение достаточно рано, и лишь немногие из них заболевают третичным сифилисом.

Сифилис, поражающий центральную нервную систему — головной и спинной мозг — называется нейросифилисом и может возникнуть на любой стадии заболевания.На раннем этапе это может вызвать такие проблемы, как менингит. Поздний нейросифилис может привести к судорогам, слепоте, потере слуха, слабоумию, психозу, проблемам со спинным мозгом и, в конечном итоге, к смерти.

Повлияет ли сифилис во время беременности на мою беременность или ребенка?

Сифилис может попасть из кровотока через плаценту и заразить вашего ребенка в любое время во время беременности. Это называется врожденным сифилисом. Инфекция также может заразить вашего ребенка во время родов, если он контактирует с шанкром.Хорошая новость заключается в том, что тестирование на ранних сроках беременности может помочь защитить вас и вашего ребенка от осложнений. Фактически, риск инфицирования плода наиболее высок на первичной и вторичной стадиях заболевания.

Сифилис во время беременности может подвергнуть вас риску выкидыша, преждевременных родов, задержки роста плода (низкий вес при рождении) и проблем с плацентой и пуповиной. Например, инфекция может привести к чрезмерному разрастанию плаценты и опуханию пуповины.

Хотя у большинства младенцев, заразившихся до рождения, симптомы могут не проявляться изначально, они могут развиться через несколько недель или месяцев после рождения. Некоторые из этих симптомов включают:

Лихорадка
Невозможность набрать вес
Трещины на коже во рту, гениталиях и анусе
Сыпь на ладонях и подошвах
Водянистая жидкость из носа

Дети раннего возраста с поздним врожденным сифилисом могут не проявлять симптомов, пока им не исполнится 2–5 лет.Некоторые из симптомов включают аномальные зубы, боль в костях, слепоту, глухоту и деформацию носа.

По оценкам, 40 процентов детей, рожденных от беременных женщин с нелеченой инфекцией, могут родиться мертвыми или умереть после рождения. Младенцы с врожденным сифилисом подвержены риску следующих заболеваний:

Повреждение костей
Тяжелая анемия
Увеличение печени и селезенки
Желтуха
Проблемы с нервом, которые могут привести к слепоте, глухоте, менингиту или кожной сыпи
Проблемы со здоровьем, поражающие глаза, уши, зубы, кости и суставы

И независимо от того, появятся ли очевидные симптомы на ранней стадии, если болезнь не лечить, у детей с врожденным сифилисом могут развиться долгосрочные проблемы со здоровьем.Вот почему так важно, чтобы женщины проходили обследование и лечились во время беременности, а также для любого ребенка, у которого может быть сифилис при рождении, также должно быть полное обследование и лечение.

Заболеваемость врожденным сифилисом в США продолжает расти. Предварительные данные за 2020 год показывают, что существует более 2000 случаев врожденного сифилиса и что этот показатель наиболее высок среди матерей неиспаноязычного происхождения из числа американских индейцев или коренных жителей Аляски: 180,2 случаев инфицирования на 100 000 живорождений.

Лечение сифилиса при беременности

Пенициллин — единственный антибиотик, который можно безопасно принимать во время беременности и который может успешно лечить сифилис как матери, так и ребенка.Если у вас первичный, вторичный или ранний сифилис, вы получите разовую дозу, но для взрослых на поздней латентной стадии болезни вы получите три дозы с недельными интервалами. (Если у вас есть какие-либо симптомы нейросифилиса, вам сделают спинномозговую пункцию, чтобы проверить его.) Если у вас аллергия на пенициллин, вам необходимо сначала снизить чувствительность к препарату, чтобы вы могли его получить.

Аллергическая реакция на лечение сифилиса, состояние, называемое Ярихом-Герксхаймером, может вызвать некоторые изменения в частоте сердечных сокращений вашего ребенка, а если вы находитесь во второй половине беременности, это может вызвать схватки.(Если вы заметили какие-либо схватки или уменьшение шевеления плода, вам следует немедленно позвонить своему опекуну. В некоторых случаях ваш опекун может решить лечить вас в больнице, чтобы за вами можно было наблюдать.)

Вашему партнеру также необходимо будет пройти обследование, и он или она будут проходить лечение, если у него положительный результат или если в течение последних трех месяцев был с вами сексуальный контакт, даже если его анализ крови отрицательный. Вам нужно воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока вы оба не пройдете курс лечения. После лечения сифилиса у вас будут регулярные анализы крови, чтобы убедиться, что инфекция исчезла и вы не заразились повторно, а также вам сделают УЗИ, чтобы проверить ребенка.

Тест на сифилис во время беременности: когда вы его получите и как это работает

CDC рекомендует, чтобы все беременные женщины проходили скрининг на инфекцию при первом дородовом посещении, а в некоторых штатах требуется повторное обследование во время родов.

В некоторых случаях беременным женщинам необходимо пройти повторное обследование в течение третьего триместра (28 недель). Женщины, которые живут в сообществах с высокими показателями инфицирования, не проходили тестирование на первом приеме у беременных или имели предыдущий положительный результат.Более того, пациенты с высоким риском из-за наличия нескольких половых партнеров и употребления наркотиков должны пройти повторное обследование. Вы также будете повторно обследованы на сифилис, если вы заразились другой ИППП во время беременности или если у вас или вашего партнера появятся симптомы сифилиса.

Тестирование на сифилис — это двухэтапный процесс: первый шаг — это тест на нетрепонемные антитела, а второй — подтверждающий тест на обнаружение трепонемных антител. Эти тесты выявляют антитела к инфекции, а не бактерии.Но поскольку нетрепонемные тесты немного сложны, более новой альтернативой является алгоритм скрининга с обратной последовательностью, который включает в себя выполнение сначала трепонемного теста, а затем — нетрепонемного теста. Если результаты обоих тестов не совпадают, проводится второй трепонемный тест. Хотя двухэтапный процесс может показаться сложным, ваш лечащий врач может помочь вам выполнить эти необходимые шаги.

Если результат второго трепонемного теста положительный, это указывает на текущую или предыдущую инфекцию.Женщины, которые ранее лечились от сифилиса, не подвержены постоянному риску и не нуждаются в дальнейшем лечении. Но те, кто не лечился, теперь должны его получить, а тип лечения зависит от стадии их заболевания.

С другой стороны, если второй трепонемный тест отрицательный, вполне вероятно, что предыдущий результат был ложноположительным, особенно если у вас есть партнер, который не инфицирован, не болеет сифилисом и живут в сообществе с низким уровнем заражения.Ваш лечащий врач может назначить повторный серологический тест через четыре недели, чтобы узнать, по-прежнему ли у вас положительный результат.

Наличие сифилиса делает вас более восприимчивым к ВИЧ, если вы контактируете с ним, поэтому, если вы получили положительный результат теста на сифилис, вам также следует пройти тест (или повторно пройти тест) на ВИЧ и другие ИППП. А если у вас первичный сифилис, вам нужно будет снова пройти тест на ВИЧ через три месяца.

Профилактика сифилиса при беременности

Занимайтесь сексом только с одним партнером, у которого тест на сифилис отрицательный.Хотя презервативы могут предотвратить передачу ВИЧ и других ИППП, они обеспечивают защиту от сифилиса только в том случае, если язва находится на половом члене вашего партнера — они не защитят вас от язв, не покрытых презервативом.

Помните также, что вы можете заразиться сифилисом, если язва партнера касается любой из ваших слизистых оболочек (например, во рту или влагалище) или сломанной кожи (порез или царапина).

Если вы однажды переболели сифилисом, это не значит, что вы не сможете заразиться им снова. Вы можете заразиться повторно.

Если есть вероятность того, что вы заразились сифилисом или другими ИППП во время беременности, или у вас или вашего партнера есть какие-либо симптомы, немедленно сообщите об этом своему врачу, чтобы вы могли пройти обследование и при необходимости пройти курс лечения.

Лечение сифилиса при беременности и профилактика врожденного сифилиса | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Был проведен обзор
исследований по ведению сифилиса во время беременности. Им не хватало единообразия в диагностических критериях и дизайне исследований.Рекомендованные в настоящее время дозы бензатин-пенициллина G эффективны для предотвращения врожденного сифилиса в большинстве случаев, хотя необходимы исследования в отношении более строгих режимов дозирования. Азитромицин и цефтриаксон являются потенциальной альтернативой для женщин с аллергией на пенициллин, но недостаточные данные об эффективности ограничивают их использование во время беременности. Ультрасонография представляет собой неинвазивный метод обследования беременных женщин на наличие признаков сифилиса плода, а отклонения от нормы указывают на риск акушерских осложнений и неэффективности лечения плода.Ультрасонография должна предшествовать дородовому лечению во второй половине беременности, чтобы оценить тяжесть инфекции плода. Однако оптимальное лечение пораженного плода не установлено; Рекомендуется совместное управление со специалистом. Дородовой скрининг остается важнейшим компонентом профилактики врожденного сифилиса даже в эпоху ликвидации сифилиса.
Сифилис во время беременности — это инфекция, имеющая широко распространенные осложнения как для инфицированной женщины, так и для ее плода.Материнский сифилис был связан с акушерскими осложнениями, такими как гидрамнион, аборты и преждевременные роды; осложнения плода, такие как сифилис плода, водянка, недоношенность, дистресс плода и мертворождение; и неонатальные осложнения, такие как врожденный сифилис, неонатальная смерть и поздние осложнения. Хотя врожденный сифилис изучается и описывается в течение многих лет, наше понимание патофизиологии передачи Treponema pallidum от матери от матери до сих пор остается неполным.Более того, естественная история трепонемной инфекции плода, амнионической жидкости и плаценты описана недостаточно по сравнению с нашими знаниями о неонатальном и врожденном сифилисе. Эти пробелы в фундаментальных концепциях внутриутробной инфекции и ее реакции на лечение подчеркивают трудности в нашем понимании оптимального терапевтического подхода к сифилису во время беременности.
Дородовой сифилис — это хроническая бактериальная инфекция матери, которая связана с полностью излечимой инфекцией плода.Отсутствие у нас знаний о сифилисе плода частично объясняется неспособностью точно обследовать плод в утробе матери. Прицельная ультрасонография плода, амниоцентез и анализ крови плода путем чрескожного забора пуповинной крови позволили улучшить наше понимание сифилиса плода. Инфекция в утробе матери сопровождает ранний сифилис у матери примерно в половине случаев, но оценить тяжесть инфекции плода сложно [1–3].
Таким образом, при ведении дородового сифилиса необходимо учитывать наличие инфекции как у матери, так и у плода.Обычно мы используем 2 простые конечные точки: разрешение материнской инфекции и профилактика врожденного сифилиса, чтобы изучить эффективность лечения сифилиса во время беременности. Материнская стадия сифилиса и количественные серологические титры на сифилис являются грубыми суррогатами риска инфицирования плода. Пока у нас не будет более точных оценок фактических показателей инфицирования плода, мы, вероятно, будем переоценивать истинную эффективность материнского лечения сифилиса плода.
В течение последних 20 лет Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) созывали группы экспертов для изучения клинических данных, на которых основываются рекомендации по лечению сифилиса во время беременности.Эти рекомендации последний раз обновлялись в 1993 [4] и 1998 [5], а последний опубликованный всесторонний обзор дородового лечения был сделан в 1995 году для рекомендаций 1993 года [6]. В настоящей статье обобщены данные, доступные с момента выпуска рекомендаций по лечению сифилиса во время беременности от 1998 года. В нем не рассматриваются вопросы лечения врожденного сифилиса.
Материалы и методы
Был проведен компьютеризированный поиск в MEDLINE статей, опубликованных с 1998 по сентябрь 2000 года, которые касались дородового сифилиса, врожденного сифилиса и лечения сифилиса.Кроме того, тезисы, касающиеся дородового лечения сифилиса, которые были представлены на Международной конференции по противомикробным препаратам и химиотерапии, Международного общества исследований болезней, передаваемых половым путем, Общества материнско-фетальной медицины, Общества инфекционных болезней акушерства и гинекологии или Международного собрания по СПИДу во время период 1998–2000 гг.
Используя эти ссылки и исчерпывающий обзор, подготовленный на основе пересмотра рекомендаций 1993 г., мы сформулировали ряд вопросов для решения ключевых проблем, касающихся оптимального лечения и ведения материнского сифилиса во время беременности.При создании ключевых вопросов и попытках ответить на них были запрошены мнения исследователей с признанным опытом и интересом в области сифилиса у беременных. При необходимости делались ссылки на более старые опубликованные исследования. Таблицы доказательств были созданы на основе доступных исследований.
Ключевые вопросы и обзор доказательств
Является ли 2,4 миллиона единиц бензатин-пенициллина G (БПГ) эффективной терапией дородового, первичного, вторичного и раннего латентного сифилиса? Нет никаких перспективных доказательств для изменения текущих рекомендаций по использованию 2.4 миллиона единиц БПГ для большинства случаев дородового сифилиса. Не было опубликовано проспективных рандомизированных клинических испытаний для сравнения альтернативных схем во время беременности.
Существует 3 проспективных когортных исследования, в которых описана эффективность лечения дородовой инфекции на различных стадиях с помощью БПЖ для профилактики врожденного сифилиса (таблица 1) [1, 7, 8]. Самая большая когорта включала 340 женщин и наблюдала общую эффективность 98% [7]. Эффективность 2,4 миллиона единиц БПГ была ниже (95%) при материнском вторичном сифилисе.Другая когорта беременных с сифилисом на сроке беременности ≤20 недель описала одинаково успешное лечение 4,8 млн единиц БПГ в течение 2 недель во всех 8 случаях [1]. Третья проспективная когорта описала эффективность запланированной схемы приема 7,2 миллиона единиц БПГ в течение 3 недель у 180 беременных с дородовым сифилисом [8]. Стадии инфекции у матери не проводилось, но у всех женщин титры количественного быстрого восстановления плазмы (RPR) составляли не менее 1: 8. Женщины, которые оставались беременными достаточно долго, чтобы получать 2 или 3 из запланированных еженедельных инъекций БПГ, имели более низкие показатели недоношенности и неонатальная смертность, но не меньшее количество случаев врожденного сифилиса по сравнению с гравидасом, получившим только 1 инъекцию БПЖ.Показатели недоношенности и неонатальной смертности после однократной инъекции БПГ были сопоставимы с показателями, наблюдавшимися при отсутствии лечения матери. Большинство не полностью пролеченных женщин родили менее 4 недель после инъекции, и у них также был худший неонатальный исход. Неблагоприятные исходы, связанные с более коротким курсом лечения, сгруппированы у ранних участников дородового наблюдения (до 28-й недели беременности) и у беременных с начальным титром RPR> 1: 16.
Таблица 1
Данные из отчетов об эффективности дородового лечения сифилиса.
Таблица 1
Данные из отчетов об эффективности дородового лечения сифилиса.
Существует 6 ретроспективных серий (таблица 1) [8–12] и 1 отчет [13], которые предоставляют некоторую полезную информацию относительно дородового лечения. Несколько исследований были сосредоточены на снижении неонатальных осложнений, таких как преждевременные роды, мертворождение и неонатальная смертность, в дополнение к профилактике врожденных инфекций. Одно исследование показало, что неэффективное лечение, как правило, происходило у женщин с ранней латентной инфекцией, титрами Лаборатории исследования венерических заболеваний ≥1: 32 и лечением после 30 недель беременности [14].
Нет новых данных, указывающих на повышенный риск материнской инфекции после дородового лечения. Однако в большинстве когорт не описывается долгосрочное клиническое или серологическое наблюдение за матерью во время или после беременности. Сообщений о лечении сифилиса до родов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией недостаточно, чтобы сделать выводы о терапии для предотвращения врожденного сифилиса или лечения материнской инфекции при коинфекции беременных.
Является ли 4,8 миллиона единиц БПГ в течение 2 недель эффективной терапией дородового раннего сифилиса? Одно исследование в США описало 100% эффективность у 8 женщин, получавших 4 препарата.8 миллионов единиц БПГ в течение 2 недель на ранних сроках беременности [1]. Другое ретроспективное исследование с подобранным контролем в США не выявило улучшений в профилактике врожденного сифилиса при дополнительном лечении в условиях высокого риска вторичного сифилиса [15]. Не было разницы в процентном отношении женщин с 4-кратным падением титра, титра при родах или в процентном соотношении серонегативных при родах у 20 женщин, получавших 4,8 миллиона единиц БПГ в течение 2 недель, по сравнению с 40 подобранными контрольными группами, получавшими 2,4 миллиона единиц. БПГ.Donders et al. [8] обнаружили небольшую пользу после однократного лечения 2,4 миллиона единиц БПГ в предотвращении преждевременных родов, мертворождения и врожденного сифилиса у женщин с RPR не менее 1: 8. Две инъекции бензатин-пенициллина с интервалом в 1 неделю были сопоставимы с 3 инъекциями. в предотвращении недоношенности и смертности, но не в значительной степени предотвращает врожденный сифилис. Авторы пришли к выводу, что инъекция 2,4 миллиона единиц БПГ (трепонемицидный пенициллин с концентрацией пенициллина ≤3 недель) не является достаточной терапией для беременных с сифилисом.Для достижения трепонемицидной активности> 3 недель авторы рекомендуют введение 2 инъекций 2,4 миллиона единиц БПГ с интервалом не менее 1 недели, если возможно, за 4 недели до родов. Эта терапия была подчеркнута для женщин, начавших дородовое наблюдение до 28 недель беременности или когда титры RPR> 1:16. Методологические проблемы, использование гипотетических уровней пенициллина и неточные определения случая затрудняют интерпретацию отчета Дондерса.
Доступные клинические данные не поддерживают замену 2.4 миллиона единиц BPG и 4,8 миллиона единиц BPG в течение 2 недель. В этой области необходимы дальнейшие исследования, поскольку увеличение дозы пенициллина дает теоретические фармакокинетические преимущества. Уровни материнского пенициллина изменяются после доношения 2,4 миллиона единиц БПГ [16]. Натан и др. [16] не обнаружили существенной разницы в средних уровнях пенициллина на 1-й, 2–3-й или 7-й день в материнской сыворотке, материнской спинномозговой жидкости, пуповинной сыворотке или околоплодных водах. Средняя концентрация пенициллина в сыворотке крови матери снизилась с 0.14 ± 0,04 мкг / мл через 1 день после инъекции до 0,08 ± 0,06 мкг / мл через 7 дней после инъекции. Доля пациентов с концентрацией пенициллина ≥0,018 мкг / мл (желаемая концентрация трепонемицида) в сыворотке крови матери значительно снизилась с 1 по 7 день, и 36% из 25 женщин имели уровни пенициллина в сыворотке крови, которые снизились до <0,018 мкг / мл в день 7. Weeks et al. [17] сообщили об уровнях пенициллина после 4,8 миллионов единиц БПГ в одном случае для химиопрофилактики стрептококков группы B в ближайшем будущем.Ни у одного из пациентов уровень пенициллина в сыворотке не был <0,20 мкг / мл через 30 дней после лечения, а уровни пуповинной крови были на ~ 50% ниже, чем у матери. У всех, кроме 3 субъектов, у которых роды были> 100 дней после лечения, уровни пуповинной крови были> 0,06 мкг / мл.
Нет данных о фармакокинетике матери или плода после приема 4,8 миллиона единиц БПГ в течение 2 недель. В текущих руководствах уже упоминается, что некоторые эксперты рекомендуют дополнительную дозу БПГ для лечения первичного, вторичного и раннего латентного сифилиса, в основном на основе мнений и клинического опыта [5].
Есть ли альтернативы дородовой терапии с применением БПГ? Не было никаких клинических испытаний или сообщений о лечении азитромицином или цефтриаксоном во время беременности, но исследования фармакокинетики азитромицина у матери и плода продолжаются (таблица 2). Азитромицин имеет длительный период полувыведения из плазмы (68 часов у взрослых), активен против T. pallidum in vitro [18], эффективен при лечении экспериментального сифилиса [19], прерывает инкубационный период сифилиса [20] и может быть эффективным. при лечении раннего сифилиса у взрослых [21, 22].Суточная доза азитромицина и продолжительность терапии у взрослых не установлены. В модели перфузии плаценты перенос азитромицина через плаценту похож на эритромицин [23].
Таблица 2
Ссылки на альтернативное лечение во время беременности: десенсибилизация азитромицином и пенициллином.
Таблица 2
Ссылки на альтернативное лечение во время беременности: десенсибилизация азитромицином и пенициллином.
Ramsey [24, 25] сообщил о 21 беременном, который получил 1 г азитромицина перорально в срок за 168 ч до запланированного кесарева сечения.Уровни азитромицина в сыворотке крови матери достигли пика (311 нг / мл) через 6 часов после перорального приема 1 г и быстро снизились к 24 часам (63 нг / мл). Напротив, уровни миометрия, жировой ткани и плаценты у матери имели более длительный период полураспада с более высокими и устойчивыми уровнями лекарственного средства (> 500 нг / мл) через 72 часа. Уровни азитромицина в сыворотке плода были низкими (19–38 нг / мл) в течение первых 72 часов, а уровни околоплодных вод достигли пика через 6 часов (151 нг / мл) и быстро снизились. Дальнейшие исследования уровней препарата в тканях плода продолжаются.Любые изменения рекомендаций следует дождаться фармакокинетических исследований тканей плода и клинических испытаний во время беременности.
Если азитромицин рекомендуется для лечения взрослых с первичным или вторичным сифилисом, он, вероятно, будет случайно использован беременными женщинами. Пенициллин G остается препаратом выбора при беременности, и любое дородовое лечение непенициллином должно сопровождаться неонатальным обследованием и лечением возможного врожденного сифилиса в соответствии с текущими рекомендациями [5].
Цефтриаксон является альтернативой лечению сифилиса у взрослых, и его сывороточная концентрация, приводящая к 50% иммобилизации T. pallidum , низкая (0,01 мкг / мл) [26]. Фармакокинетические исследования гравидаса показали, что период полувыведения (~ 6 часов) и уровни материнской сыворотки, достигнутые (пик 138 мкг / мл) после парентерального введения 1 г, являются трепонемицидными [27–31]. Уровни цефтриаксона в сыворотке плода и околоплодных водах составляют ~ 10–20% от уровня в сыворотке крови матери и также, вероятно, являются трепонемицидными.
Был единичный отчет о десенсибилизации пенициллина во время беременности, в котором описывались исходы 16 нерандомизированных беременных, у которых было 11 пероральных и 6 внутривенных десенсибилизаций (таблица 2) [32].Не было значительных различий между группами в отношении продолжительности пребывания на контролируемой койке или продолжительности пребывания в больнице. Было только одно осложнение — анафилаксия на ранней стадии во время пероральной десенсибилизации, за которой следовало цефтриаксон в течение 14 дней. Режим оральной десенсибилизации был дешевле, чем внутривенный (144 доллара против 319 долларов). Хотя оба метода были эффективны в отношении гравидаса, страдающего аллергией на пенициллин, исследователи предпочли пероральный путь из-за простоты введения и значительной экономии средств.
Должно ли ультразвуковое исследование для выявления признаков сифилиса плода предшествовать лечению после 20 недель беременности? Большинство случаев сифилиса у матери, вероятно, связано с неинфицированным плодом, инкубацией плода, бессимптомным сифилисом плода или легким заболеванием плода, которое излечивается лечением матери. В текущих рекомендациях говорится, что риск неэффективности лечения увеличивается при сонографических признаках сифилиса плода. Проспективные исследования сифилиса плода показали связь с гепатомегалией, асцитом, водянкой и внутриутробной инфекцией с T.pallidum [1–3]. Эти плоды подвержены повышенному риску врожденного сифилиса при родах, а анатомические аномалии, вызванные инфекцией плода, можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Беременность сроком менее 20 недель может быть связана с сифилисом плода, но ультразвуковые аномалии редки, и лечение почти всегда бывает успешным [1, 6, 33].
Имеются многочисленные небольшие когорты и сообщения о случаях сифилиса плода или водянки, которые безуспешно лечили до родов [2, 3, 33–39].У некоторых из этих пораженных плодов также было выявлено отклонение от нормы дородового сердцебиения плода, которое указывало на дистресс плода или надвигающуюся смерть, что исключало терапию матери перед родами (см. Следующий раздел). Ни один «симптоматический» плод не был успешно вылечен, и все выжившие прошли лечение новорожденных от вероятного или возможного врожденного сифилиса. Текущий опыт слишком ограничен, чтобы оценить величину риска, но относительный риск неудачи лечения, вероятно, увеличивается с тяжестью заболевания плода.
Текущая оценка других материнских инфекций, вызывающих врожденные инфекции, таких как токсоплазмоз, цитомегаловирус, парвовирус человека B19 и вирус ветряной оспы, включает ультразвуковое исследование плода [40, 41]. При лечении дородового сифилиса УЗИ следует использовать как инструмент для «определения стадии» заболевания плода во второй половине беременности. Оценка степени поражения плода поможет при консультировании матери по поводу эффективности и осложнений лечения.Ведение может быть облегчено путем консультации с акушером или специалистом по материнско-фетальной медицине для проведения целевого ультразвукового исследования. Планирование ультразвукового исследования плода не должно чрезмерно откладывать лечение матери.
Как лечить плод с признаками сифилиса? Вышеупомянутые отчеты и исследования показали, что аномалии плода, обнаруженные с помощью ультразвука, позволяют прогнозировать сифилис плода и неэффективность лечения.Пенициллин G — очевидный выбор при серьезном заболевании плода; однако данных недостаточно, чтобы определить, является ли конкретный режим оптимальным. Не проводилось никаких исследований, чтобы определить, эффективна ли более интенсивная терапия в этих обстоятельствах, и необходимы дальнейшие клинические исследования.
В нескольких сообщениях о сифилитической водянке плода описывается внутривенное введение пенициллина G [35, 36, 38, 39] и еженедельные инъекции 2,4 миллиона единиц БПГ до устранения сонографических аномалий плода [3, 37].Консультация акушера или специалиста по материнско-фетальной медицине может быть разумной, потому что лечение может ускорить некоторые осложнения, такие как преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, дистресс плода и мертворождение. Кроме того, внутривенное введение пенициллина G или цефтриаксона может быть связано с быстрым появлением реакции Яриша-Герксхаймера. В целом, лечение матери должно соответствовать стандартным рекомендациям по лечению сифилиса у беременных. Риск неудачного лечения плода выше у плода с водянкой, поэтому показано тщательное обследование новорожденного на предмет врожденной инфекции.
Если результаты ультразвукового исследования плода отклоняются от нормы, перед лечением показано измерение частоты сердечных сокращений плода в дородовом периоде. В некоторых случаях водянки плоды имели спонтанные поздние замедления или нереактивные нестрессовые тесты, которые неизменно приводили к дистрессу плода вскоре после лечения матери. Сонографические признаки сифилиса плода с отклонениями в дородовом обследовании, вероятно, позволяют идентифицировать сильно пораженный плод с надвигающейся гибелью плода. В этом случае следует проконсультироваться с неонатологом с учетом нелеченных преждевременных родов и лечения в яслях.
Каков нормальный серологический ответ на лечение во время беременности? Нет никаких доказательств отличия серологического ответа у беременных женщин от небеременных, несмотря на распространенное мнение, что это так. Раньше рекомендовалось ежемесячно контролировать количественные титры, чтобы гарантировать адекватность лечения [4]. Однако нет никаких доказательств того, что какой-либо серологический ответ матери прогнозирует неэффективность лечения плода. После лечения измерение количественных титров в третьем триместре (28–32 недели) и при родах должно быть адекватным.Ежемесячные титры во время беременности должны быть зарезервированы для наблюдения за повторным инфицированием, которое может быть клинически атипичным или бессимптомным. У пациентов с риском повторного заражения или в сообществах с высокой распространенностью сифилиса ежемесячные количественные титры могут быть полезными.
В целом, последующее серологическое тестирование и реакция на лечение должны соответствовать стадии заболевания. <4-кратное снижение титра в течение 6 месяцев после первичной, вторичной или ранней терапии сифилиса должно предупредить врача о возможном риске неэффективности лечения матери.Дальнейшее клиническое и серологическое обследование следует проводить в соответствии с действующими рекомендациями. Большинство женщин рожают до того, как будет достаточно времени для серологической оценки адекватности лечения матери. Это может затруднить принятие решений по оценке возможно инфицированных бессимптомных новорожденных.
Следует ли дать конкретные рекомендации по предотвращению реакции Яриша-Герксхаймера для предотвращения преждевременных родов, дистресса плода или мертворождения во время беременности? Был опубликован один ретроспективный отчет о наблюдении группы женщин в течение 24 часов после дородового лечения сифилиса (таблица 3) [42].Сорок процентов из 50 женщин имели реакции Яриша-Герксхаймера во время госпитализации. У сорока двух процентов маточные сокращения развились в среднем через 10 часов после терапии, а у 39% наблюдались повторяющиеся вариабельные замедления сердечного ритма плода. Схватки были связаны с более высокой материнской температурой. Замедления были связаны с более ранним сроком беременности (29,6 против 32,3 недель). Случаев дистресса плода не было, и большинство аномалий сердечного ритма у плода спонтанно разрешились в течение 24 часов после лечения.Одна женщина в конечном итоге родила плод с врожденным сифилисом, и запись сердечного ритма плода вернулась к обнадеживающей картине только после дополнительных 48 часов наблюдения. Никаких вмешательств для лечения реакций Яриша-Герксхаймера описано не было.
Таблица 3
Реакция Яриша-Герксхаймера после дородового лечения сифилиса.
Таблица 3
Реакция Яриша-Герксхаймера после дородового лечения сифилиса.
Никаких новых рекомендаций относительно профилактики или лечения реакции Яриша-Герксхаймера дать нельзя.Обычная госпитализация не рекомендуется для мониторинга состояния плода после лечения, если у плода нет ультразвуковых признаков сифилиса плода, как указано выше. В целом, женщинам на ранних сроках беременности следует рекомендовать пить, отдыхать и принимать ацетаминофен при спазмах матки, тазовой боли или лихорадке. Гравидасу на сроке беременности> 20 недель при нормальных сонографических оценках можно посоветовать обратиться за акушерским осмотром, если у них наблюдается лихорадка, снижение шевеления плода или регулярные схватки в течение 24 часов после лечения.Ведение матери во время реакции Яриша-Герксхаймера может включать гидратацию, дополнительный кислород, жаропонижающие средства и постоянное наблюдение за состоянием плода с частотой сердечных сокращений [43]. Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать профилактические меры для предотвращения этих реакций.
Есть ли у женщин с коинфекцией ВИЧ и сифилис больше шансов передать какую-либо инфекцию? Нужно ли им дополнительное лечение сифилиса? Недостаточно данных для оценки измененного риска передачи ВИЧ в условиях сочетанной инфекции сифилисом и ВИЧ-инфекцией (таблица 4).Сифилитический иммунный ответ матери / плода характеризуется воспалением плаценты и васкулитом [44, 45], поэтому сифилис может повысить риск перинатальной передачи ВИЧ. Одна ВИЧ-инфицированная материнская когорта из 40 женщин испытала кажущийся континуум риска перинатальной передачи ВИЧ для женщин с текущим сифилисом (100%), сифилисом в анамнезе (21%) и отсутствием сифилиса (14%) [46]. Некоторые из рассмотренных исследований включали женщин с коинфекцией сифилиса и ВИЧ-инфекции, но ни в одном из них не сообщалось четко о передаче ВИЧ.При анализе рисков для матери в когорте исследования группы 185 клинических испытаний СПИДа не было выявлено связи между генитальной язвой (включая сифилис) и перинатальной передачей ВИЧ [47]. Другой анализ выявил повышенную частоту перинатальной передачи ВИЧ при язве половых органов у матери (отношение шансов [OR], 3,57; 95% доверительный интервал [CI], 1,28–9,66) и воспаление плацентарной мембраны (скорректированное OR, 2,87; 95% ДИ, 1,04. –7,90) [48]. По оценкам исследователей, 34% случаев передачи ВИЧ можно предотвратить путем лечения воспаления плацентарной мембраны у женщин без иммунодефицита.Величина воздействия сифилиса на перинатальную передачу ВИЧ, если таковая имеется, в настоящее время количественно не определена. Более того, влияние лечения на изменение любого риска неизвестно, но беременную, коинфицированную ВИЧ и сифилисом, следует лечить быстро и агрессивно от обеих инфекций.
Таблица 4
ВИЧ-инфекция и дородовой сифилис.
Таблица 4
ВИЧ-инфекция и послеродовой сифилис.
Сообщений о распространенности врожденного сифилиса у женщин с ВИЧ-инфекцией нет.В этой ситуации нельзя дать никаких рекомендаций относительно дополнительного обследования или лечения матери для предотвращения врожденного сифилиса. Сообщений о неадекватной терапии матерей нет, поэтому риски неудачного лечения матери должны быть такими же, как и у небеременных взрослых. В целом, лечение сифилиса должно быть аналогично лечению во время беременности, а последующее наблюдение — аналогично лечению взрослых с ВИЧ-инфекцией.
Когда следует проводить серологическое тестирование на сифилис? Пренатальный скрининг на сифилис рекомендован Американским колледжем акушеров и гинекологов и Американской академией педиатрии при первом дородовом посещении и еще раз через 32–36 недель, если женщина подвержена риску сифилиса [49].Текущие руководящие принципы CDC рекомендуют тестирование на сифилис при первом дородовом посещении, а для пациентов с высоким риском — снова во время третьего триместра и во время родов [5].
Недавно была проведена переоценка затрат и преимуществ рутинного дородового тестирования на сифилис в условиях снижения показателей заболеваемости сифилисом среди женщин и врожденным сифилисом в Соединенном Королевстве. Несколько групп пришли к выводу, что альтернативу целевому тестированию нецелесообразно внедрять, и она позволит сэкономить немного денег, не допуская при этом мертворожденных и врожденно инфицированных младенцев [9, 11, 50, 51].Кроме того, в развивающихся странах лечение пренатального сифилиса также может быть связано со снижением других неблагоприятных исходов [8, 12, 52] в дополнение к профилактике врожденного сифилиса.
Борьба с инфекционным сифилисом у женщин имеет решающее значение для снижения показателей врожденного сифилиса, и Национальный план ликвидации сифилиса амбициозно идет к достижению обеих целей в Соединенных Штатах [53]. Доказано, что пренатальное тестирование на сифилис на ранних сроках беременности является рентабельным при уровне материнской инфекции всего 5 на 100 000 в Норвегии [54].В 1999 г. уровень первичного и вторичного сифилиса среди женщин в США снизился до 2,0 на 100 000, а уровень врожденного сифилиса составил 13,4 на 100 000 живорождений [55].
В настоящее время нет данных, подтверждающих изменение рекомендаций по пренатальному скринингу на сифилис. Однако, если текущее снижение продолжится, необходимо будет изучить рентабельность дородового тестирования на сифилис в Соединенных Штатах.
Обсуждение
Нет данных проспективных сравнительных исследований по ведению сифилиса во время беременности, чтобы внести существенные изменения в текущие рекомендации по лечению.Пенициллин G остается препаратом выбора для лечения сифилиса у матери и профилактики врожденного сифилиса. Есть данные, подтверждающие необходимость фармакокинетических исследований более высоких доз БПГ, чем рекомендовано в настоящее время, но неясно, приведут ли эти исследования к улучшению клинических результатов. Десенсибилизация пенициллина с последующим введением пенициллина G является предпочтительным методом лечения пенициллин-аллергической гравидазы, но цефтриаксон и азитромицин могут предложить теоретически эффективные потенциальные альтернативы.Недостаточно данных о повышенных показателях врожденного сифилиса или перинатальной передачи ВИЧ, чтобы внести какие-либо изменения в терапию в условиях коинфекции ВИЧ и сифилиса во время беременности.
Основные изменения в новых рекомендациях включают более активное участие акушеров в оценке признаков сифилиса плода до лечения. Перед началом терапии после 20 недель беременности рекомендуется ультразвуковое исследование плода на наличие признаков сифилиса. Гепатомегалия плода, асцит, водянка, гидрамнион и утолщение плаценты — все это сонографические данные, указывающие на высокий риск сифилиса плода.В этом случае неэффективность лечения плода выше, и консультирование и лечение будут улучшены с помощью ультразвукового исследования плода перед лечением. Координация лечения имеет решающее значение для гарантии того, что ультразвуковое исследование не откладывает необходимое лечение.
В целом снижение заболеваемости инфекционным сифилисом в Соединенных Штатах ознаменовало долгожданное снижение заболеваемости врожденным сифилисом. По мере продолжения реализации Программы ликвидации сифилиса показатели заболеваемости сифилисом среди женщин и новорожденных, вероятно, будут и дальше снижаться.Очевидно, что наиболее эффективным методом уменьшения врожденного сифилиса является снижение заболеваемости первичным, вторичным и латентным сифилисом у женщин репродуктивного возраста. Однако мы не должны упускать из виду тот факт, что пренатальное серологическое тестирование на сифилис является важным компонентом выявления инфицированных беременных, которым требуется дородовое лечение. Пренатальное тестирование для предотвращения врожденного сифилиса не должно входить в наши приоритеты, поскольку заболеваемость инфекционным сифилисом среди женщин приближается к элиминации.
Список литературы
1,,,,,.
Внутриутробная инфекция Treponema pallidum на ранних сроках беременности
,
Prenat Diagn
,
1997
, vol.
17
(стр.
119
—
23
) 2,,,,.
Сифилис плода: корреляция результатов сонографии и исследования инфекционности околоплодных вод на кроликах
,
J Ultrasound Med
,
1993
, vol.
12
(стр.
97
—
101
) 3,,,,,.
Идентификация Treponema pallidum в околоплодных водах и крови плода при беременности, осложненной врожденным сифилисом
,
Obstet Gynecol
,
1991
, vol.
78
(стр.
890
—
5
) 4
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
1993 Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1993
, vol.
42
(стр.
1
—
102
) 5
Центры по контролю и профилактике заболеваний
.
Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 1998 г.
,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep
,
1998
, vol.
47
(стр.
1
—
111
) 6.
Лечение сифилиса, 1993
,
Clin Infect Dis
,
1995
, vol.
20
(стр.
S23
—
38
) 7,,,,.
Эффективность лечения сифилиса у беременных
,
Obstet Gynecol
,
1999
, vol.
93
(стр.
5
—
8
) 8,,,.
Очевидная неудача одной инъекции бензатин-пенициллина G при сифилисе во время беременности африканским женщинам, серонегативным по вирусу иммунодефицита человека
,
Sex Transm Dis
,
1997
, vol.
24
(стр.
94
—
101
) 9,,, et al.
Сифилис у беременных женщин и их детей в Соединенном Королевстве: результаты национальных опросов врачей 1994-7
,
BMJ
,
1998
, vol.
317
(стр.
1617
—
9
) 10,,, et al.
Новые подходы к борьбе с сифилисом. Поиск возможностей для лечения сифилиса и профилактики врожденного сифилиса в исправительных учреждениях для женщин
,
Sex Transm Dis
,
1997
, vol.
24
(стр.
218
—
26
) 11,,,.
Регулярный антенатальный скрининг на сифилис в Лотиане: исследование результатов с 1988 по 1994 год
,
Br J Obstet Gynaecol
,
1997
, vol.
104
(стр.
734
—
7
) 12,,, et al.
Влияние программы борьбы с сифилисом на исход беременности в Найроби, Кения
,
Sex Transm Infect
,
2000
, vol.
76
(стр.
117
—
21
) 13,,,.
Врожденный сифилис после лечения материнского сифилиса схемой лечения пенициллином, превышающей рекомендации CDC
,
Infect Dis Obstet Gynecol
,
1998
, vol.
6
(стр.
134
—
7
) 14.
Неудачи лечения сифилиса у беременных [аннотация 113]
,
Программа и тезисы 13-й международной конференции Международного общества по исследованию болезней, передаваемых половым путем (Денвер)
,
1999
Форт Ли, штат Нью-Джерси
Международное общество лиц, передающихся половым путем Исследования болезней
стр.
80
15,,,,.
Серологический ответ после дородового вторичного сифилиса лечения одной или двумя дозами бензатин-пенициллина G [аннотация 757]
,
Am J Obstet Gynecol
,
1998
, vol.
178
стр.
С210
16,,,,,.
Уровни пенициллина после введения бензатин пенициллина G во время беременности
,
Obstet Gynecol
,
1993
, vol.
82
(стр.
338
—
42
) 17,,,,,.
Персистентность бензатина пенициллина G у беременных носителей стрептококка группы В
,
Obstet Gynecol
,
1997
, vol.
90
(стр.
240
—
3
) 18,.
Активность азитромицина и CP-63,956 in-vitro против Treponema pallidum
,
J Antimicrob Chemother
,
1990
, vol.
25
Доп. A
(стр.
11
—
4
) 19,,.
Эффективность азитромицина для терапии активного сифилиса на модели кролика
,
J Antimicrob Chemother
,
1990
, vol.
25
Доп. A
(стр.
91
—
9
) 20,,.
Азитромицин в сравнении с бензатином пенициллина G для лечения инкубационного сифилиса
,
Ann Intern Med
,
1999
, vol.
131
(стр.
434
—
7
) 21,,.
Пилотное исследование азитромицина для лечения первичного и вторичного сифилиса
,
Clin Infect Dis
,
1994
, vol.
19
(стр.
486
—
8
) 22,,,.
Лечение сифилиса азитромицином
,
Int J STD AIDS
,
1996
, vol.
7
(стр.
13
—
5
) 23,,,.
Трансплацентарный перенос макролидных антибиотиков эритромицина, рокситромицина и азитромицина
,
BJOG
,
2000
, vol.
107
(стр.
770
—
5
) 24,,,.
Материнская и трансплацентарная фармакокинетика азитромицина [аннотация 278]
,
Am J Obstet Gynecol
,
2000
, vol.
182
стр.
S98
25,,,,.
Фармакокинетика азитромицина при беременности
,
Infect Dis Obstet Gynecol
,
2000
, vol.
8
стр.
203
26,,,.
Сравнительная чувствительность Treponema pallidum in vitro к цефтизоксиму, цефтриаксону и пенициллину G
,
Химиотерапия
,
1986
, vol.
32
(стр.
352
—
5
) 27« и др.
Уровни цефтриаксона в сыворотке и тканях матери и плода после предоперационной профилактики при экстренном кесаревом сечении
,
Химиотерапия
,
1993
, vol.
39
(стр.
77
—
81
) 28,,.
Распределение цефтриаксона и связывание белков между материнской кровью и молоком после родов
,
Ann Pharmacother
,
1993
, vol.
27
(стр.
294
—
7
) 29,,,.
Фармакокинетика и связывание цефтриаксона с белками во время беременности
,
Противомикробные препараты Chemother
,
1993
, vol.
37
(стр.
54
—
9
) 30,,, et al.
Фармакокинетические и клинические оценки цефтриаксона при перинатальных инфекциях в акушерстве и гинекологии
,
Jpn J Antibiot
,
1988
, vol.
41
(стр.
1251
—
60
) 31,,,,.
Распределение цефтриаксона между материнской кровью и кровью и тканями плода во время родов и между кровью и молоком после родов
,
Противомикробные агенты Chemother
,
1983
, vol.
23
(стр.
870
—
3
) 32,,,.
Десенсибилизация пенициллина в лечении сифилиса во время беременности
,
Am J Perinatol
,
1997
, vol.
14
(стр.
553
—
4
) 33,,,.
Неиммунная водянка плода, вызванная врожденным сифилисом, связанная с отрицательными результатами серологического обследования матери во время родов
,
Am J Perinatol
,
1998
, vol.
15
(стр.
233
—
6
) 34,,.
Первичный сифилис и неиммунный отек плода у женщины с аллергией на пенициллин.История болезни
,
J Reprod Med
,
1994
, vol.
39
(стр.
412
—
4
) 35,,,,.
Неиммунная водянка плода, связанная с инфицированием матери сифилисом
,
Am J Obstet Gynecol
,
1992
, vol.
167
(стр.
56
—
8
) 36,,,.
Неиммунная водянка плода и врожденный сифилис плода. История болезни
,
J Reprod Med
,
1992
, vol.
37
(стр.
173
—
6
) 37,,.
Врожденный сифилис, связанный с расширением тонкой кишки плода. История болезни
,
J Ultrasound Med
,
1992
, vol.
11
(стр.
49
—
52
) 38,,,,.
Успешное внутриутробное лечение сифилитической водянки плода
,
Программа и выдержки 2-го Всемирного конгресса перинатальной медицины (Рим)
,
1993
Рим
Всемирная ассоциация перинатальной медицины
(стр.
221
—
4
) 39,,.
Внутривенный пенициллин для дородовой сифилотерапии
,
Infect Dis Obstet Gynecol
,
1993
, vol.
1
(стр.
7
—
11
) 40
Американский колледж акушеров и гинекологов
.
Перинатальные вирусные и паразитарные инфекции
,
ACOG Pract Bull
,
2000
, vol.
20
(стр.
300
—
7
) 41.
Ультразвуковая диагностика перинатальной инфекции плода
,
Clin Obstet Gynecol
,
1999
, vol.
42
(стр.
71
—
80
) 42,,,.
Реакция Яриша-Герксхаймера и изменения в мониторинге плода у беременных, получающих лечение от сифилиса
,
Obstet Gynecol
,
1998
, vol.
92
(стр.
859
—
64
) 43,,,.
Реакция Яриша-Герксхаймера, осложняющая сифилотерапию при беременности
,
Obstet Gynecol
,
1990
, vol.
75
(стр.
375
—
80
) 44,,.
Допплеровские систоло-диастолические соотношения при беременности, осложненной сифилисом
,
Obstet Gynecol
,
1991
, vol.
77
(стр.
217
—
22
) 45,,,,,.
Диагностика врожденного сифилиса на основании исследования плаценты: сравнение гистопатологии, окраски Штейнера и полимеразной цепной реакции для Treponema pallidum DNA
,
Hum Pathol
,
1996
, vol.
27
(стр.
366
—
72
) 46,,,.
Материнский сифилис и вертикальная перинатальная передача инфекции вируса иммунодефицита человека типа 1
,
Int J Gynaecol Obstet
,
1998
, vol.
63
(стр.
247
—
52
) 47« и др.
Факторы риска перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека 1 типа у женщин, получавших зидовудин. Группа по клиническим испытаниям СПИДа у детей 185 Группа
,
N Engl J Med
,
1999
, vol.
341
(стр.
385
—
93
) 48« и др.
Воспаление плацентарной мембраны и риски передачи ВИЧ-1 от матери ребенку в Уганде
,
J Acquir Immune Defic Syndr
,
1999
, vol.
22
(стр.
379
—
85
) 49
Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов (ред.)
.
Дородовой уход
,
Руководство по перинатальному уходу.
,
1997
4-е изд.
Вашингтон, округ Колумбия
Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов
(стр.
65
—
92
) 50,,.
Стратегические варианты дородового скрининга на сифилис в Соединенном Королевстве: анализ экономической эффективности
,
J Med Screen
,
2000
, vol.
7
(стр.
7
—
13
) 51,. ,
Отчет для Национального комитета по скринингу: Антенатальный скрининг на сифилис в Великобритании: систематический обзор и оценка национальных вариантов с рекомендациями
,
1998
Лондон
Центр наблюдения за инфекционными заболеваниями PHLS
(стр.
1
—
64
) 52« и др.
Снижение распространенности сифилиса среди беременных женщин в Найроби с 1995 года: еще одна история успеха в области ЗППП?
,
Int J STD AIDS
,
1999
, vol.
10
(стр.
405
—
8
) 53,.
Ликвидация сифилиса в США
,
Science
,
1998
, vol.
281
(стр.
353
—
4
) 54.
Экономическая оценка материнского скрининга для предотвращения врожденного сифилиса
,
Sex Transm Dis
,
1983
, vol.
10
(стр.
167
—
72
) 55
Отдел профилактики ИППП
.
Департамент здравоохранения и социальных служб
,
Эпиднадзор за болезнями, передаваемыми половым путем, 1999
,
2000
Атланта, Джорджия
Центры по контролю и профилактике заболеваний
© 2002 Американским обществом инфекционных болезней
.

ОГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер»

Среди больных сифилисом женщин каждая десятая

ВИЧ, гепатиты В И С, сифилис при беременности — как сдать анализы

Сифилис при беременности

ВИЧ — инфекция (СПИД)

Гепатит В

Гепатит С

Диагностика инфекций при беременности

Диагностика сифилиса

Диагностика ВИЧ – инфекции

Диагностика гепатитов В и С

Ведение беременности и родов при положительных анализах

ВИЧ –инфекция

Гепатиты В и С

Беременность и ложноположительные серологические реакции на сифилис. Дифференциальная диагностика с сифилисом скрытым ранним

К кому обращаться при сифилисе при беременности

Гинекологи Москвы — последние отзывы

Сифилис RPR (Rapid Plasma Reagin – антикардиолипиновый тест)

Сифилис во время беременности — Руководство по лечению ИППП

Рекомендации по диагностике

Лечение

Сифилис при беременности

Что такое сифилис?

Может ли сифилис во время беременности вызвать проблемы у вашего ребенка?

Каковы признаки и симптомы сифилиса и как лечить сифилис?

Как защитить себя от сифилиса?

Дополнительная информация

Опасности сифилиса во время беременности

Сифилис во время беременности

Риски плода и клиническое ведение

1. Введение

2. Клинические проявления

3. Инфекция плода

4. Ранний врожденный сифилис

5. Поздний врожденный сифилис

6. Диагноз

7. Лечение

8. Выводы

Симптомы сифилиса при беременности: что нужно знать и как лечить

Что такое сифилис?

Симптомы сифилиса при беременности

Первичная ступень

Вторичная ступень

Третичный сифилис

Повлияет ли сифилис во время беременности на мою беременность или ребенка?

Лечение сифилиса при беременности

Тест на сифилис во время беременности: когда вы его получите и как это работает

Профилактика сифилиса при беременности

Лечение сифилиса при беременности и профилактика врожденного сифилиса | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Материалы и методы

Ключевые вопросы и обзор доказательств

Обсуждение

Список литературы

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ