Сепсис новорожденных: антибактериальная терапия — клиника «Добробут»

антибактериальная терапия — клиника «Добробут»

Сепсис – что это за болезнь: диагностика, лечение, прогноз

Сепсис – поражение организма патогенными микроорганизмами, которые попали в кровь. Его могут срповоцировать стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка и другие бактерии, а также вирусы, грибы и простейшие. Чаще сепсис является осложнением воспалительного процесса (например, раневого). В развитии гнойного сепсиса важную роль играет снижение иммунитета вследствие операции, большой кровопотери, серьезного заболевания.

Источником инфекции могут служить любые очаги инфекции в организме. Причина хирургического сепсиса – нагноение раны.

Для развития сепсиса требуется связь первичного очага с кровеносными или лимфатическими сосудами. Появление вторичных септических очагов определяется видом возбудителя и локализацией первичного очага. Главная причина возникновения сепсиса – синдром системного воспалительного ответа. Это реакция организма на воздействие нескольких сильных раздражителей (травмы, операции и др.).

Симптомы сепсиса у взрослых

Сепсис – что это за болезнь? Патология проявляется нарушением общего состояния организма. Также могут возникнуть вторичные очаги инфицирования.

Симптомы сепсиса у взрослых:

• головная боль;
• спутанность сознания;
• подъем температуры до 39-40 градусов;
• тахикардия;
• снижение АД;
• отеки;
• прогрессирующее похудение;
• тромбозы.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке отмечается нарушение кровоснабжения отдельных органов и тканей. Септический шок чаще бывает у детей, пожилых людей, лиц с иммунодефицитом. Полиорганная недостаточность при сепсисе (она развивается при поражении многих органов – это так называемый полиорганный сепсис) в 25–45% случаев заканчивается летальным исходом.

Клиническое течение заболевания бывает молниеносным (1–2 суток), острым (до 1 недели), подострым (более 1 недели), хроническим. При сепсисе может наблюдаться стертость или атипичность симптомов. При развитии сепсиса у новорожденных наблюдаются рвота, диарея, быстрая потеря веса, могут появиться нагноение в области пупка, абсцессы и флегмоны различной локализации.

Осложнения сепсиса включают: гемодинамические, дыхательные, почечные, неврологические, сердечные нарушения. У 10-30% больных сепсисом отмечается тромбоцитопения неясной этиологии. Подробнее об осложнениях этой патологии читайте на нашем сайте Добробут.ком.

Диагностика сепсиса основана на анализе симптомов и данных лабораторных исследований (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам, прокальцитониновый тест, анализы крови и мочи).

Сепсис: клинические рекомендации

Лечение сепсиса проводят в отделениях реанимации или в палатах интенсивной терапии. Необходима санация очага инфекции – например, вскрытие абсцесса, удаление гноя и омертвевших тканей в зоне воспаления.

Этиотропную терапию проводят как можно раньше. До выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Если первичный очаг инфекции не установлен, учитывают, какая это инфекция – внебольничная или госпитальная. При внебольничной инфекции препараты выбора – цефалоспорины III и IV поколения, фторхинолоны. При госпитальных инфекциях назначают карбапенемы. Важно: требуется введение высоких доз антибиотиков длительными курсами, чтобы создать необходимую концентрацию препарата в крови и в очагах инфекции.

При сепсисе клинические рекомендации в лечении пациентов с анаэробными инфекциями – применение метронидазола и антибиотиков группы линкозамиды. При стафилококковом сепсисе вводят противостафилококковый иммуноглобулин. Этиотропное лечение проводят до исчезновения симптомов инфекции и появления устойчивой положительной динамики состояния пациента.

К первичным мероприятиям при сепсисе относится и инфузионная терапия. Она способствует коррекции тканевой перфузии и гомеостаза, нормализации клеточного метаболизма, снижению концентрации токсических метаболитов.

При неотложных состояниях, возникших при сепсисе, могут потребоваться дополнительные мероприятия:

• искусственная вентиляция легких;
• гормонотерапия;
• терапия острой почечной недостаточности;
• контроль уровня глюкозы в крови;
• поддержание сердечной деятельности;
• профилактика тромбоза глубоких вен.

Неонатальный сепсис

У новорожденных сепсис развивается на фоне внутриутробной инфекции. Входными воротами обычно бывает пупочная ранка. Возможно проникновение инфекции через органы дыхания, слуха, кожу, ЖКТ. Выделяют молниеносное (1-7 суток), острое (1–2 месяца) и затяжное (более двух месяцев) течение сепсиса.

Лечение сепсиса новорожденных детей направлено на подавление возбудителя, санацию гнойных очагов, повышение защитных сил организма. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя к антибиотику, назначают максимальные возрастные дозы в течение 3–4 недель. Если чувствительность возбудителя к антибиотикам не определена, терапию проводят антибиотиками широкого спектра действия. Для предупреждения развития дисбактериоза назначают пробиотики.

Также проводят:

• дезинтоксикационную терапию;
• иммунокоррекцию;
• коррекцию кислотно-щелочного баланса;
• противошоковую терапию;
• восстановление водного и электролитного баланса.

Прогноз после неонатального сепсиса зависит от общего состояния ребенка. Риск летального исхода у недоношенных детей с низкой массой тела в 2-4 раза выше. Общая смертность при раннем развитии сепсиса – от 3 до 40%. Смертность от сепсиса с поздним развитием зависит от этиологии инфекции.

Неонатальный сепсис — Ветеринарная клиника «Колибри»

Сепсис — это тяжелая форма воспалительной реакции в всем организме. Даже для взрослых людей и животных такое состояние крайне опасно и имеет высокий процент смертности. У новорожденных из-за особенностей организма и несовершенства собственной иммунной системы сепсис часто заканчивается гибелью.

В большинстве случаев сепсис развивается как следствие бактериальной инфекции (самостоятельной при наличии очага или присоединяющейся вторично на фоне другой болезни или процесса).

Наиболее частые причины развития неонатального сепсиса у щенков и котят:

• Гипоксия в процессе родов в разы увеличивает риск развития неонатального сепсиса в первую неделю жизни. При затяжных родах у новорожденного может развиться гипоксия — кислородное голодание из-за длительного нахождения в родовых путях или матке, когда материнский кровоток и плацента уже перестают обеспечивать малыша достаточным количеством кислорода. Такие новорожденные требуют особого контроля — привес, температура, дыхание и т.д.
• Гипотермия — переохлаждение. Тяжелая гипотермия, температура тела ниже 34 градусов, может привести к остановке перистальтики кишечника. При атонии бактерии очень быстро проникают через стенку кишечника в брюшную полость, могут вызывают перитонит и, как следствие, сепсис.
• Диарея — у малышей при тяжелом воспалении кишечника часто развивается перитонит.
• Аспирационная пневмония.
• Пуповинная инфекция. Важно помнить, что наружный пуповинный канатик продолжается внутрь брюшной полости сосудами и связками и контактирует с мочевым пузырем, кишечником, печенью. Это идеальный путь для молниеносного распространения инфекции. Для обработки и перевязывания пуповины используйте стерильные нитки, антисептики, следите за пупком у малышей в первые дни жизни.
• Повреждения кожи. Травмы, проведение операций по купированию хвостов, ушей в антисанитарных условиях, даже подкожное введение жидкости может стать причиной сепсиса. 
• Проблемы матери: мастит, метрит, желудочно-кишечные расстройства, вылизывание послеродовых выделений щенками /котятами, наличие зубного камня (инфекции в полости рта может стать причиной не только сепсиса, но и офтальмии новорожденных — гнойное воспаление под неоткрывшимися веками) и т.д. Про болезни неонатов можно посмотреть тут.
• Контаминация при контакте с человеком. Хозяин может быть носителем бактериальной инфекции, опасной для новорожденных (например, при хронических заболеваниях полости носоглотки), поэтому все общение с малышами до возраста 2-3 недель лучше проводить в одноразовых медицинских перчатках.

Симптомы сепсиса у новорожденных неспецифичны:

• постепенное снижение или внезапное отсутствие сосательного рефлекса, снижение привеса, отвес; 
• длительный плач, беспокойство, судороги;
• слабость, вялость; 
• неспособность держать температуру тела, переохлаждение; 
• желудочно-кишечные расстройства — диарея; 
• одышка; 
• поражение периферических участков кожи — некрозы кончиков ушей, хвоста, пальчиков, отеки подкожной клетчатки; 
• бессимптомное молниеносное течение приводит к внезапной гибели, симптомы заметить почти невозможно.

Прижизненная диагностика сепсиса у новорожденных щенков и котят часто затруднена. Симптомы не специфичны и могут имитировать другие болезни. Картина крови тоже не показательна. Быстрое течение порой не дает возможность провести адекватную диагностику. Поэтому у новорожденных, погибших с признаками сепсиса, крайне важно проводить патологоанатомическое вскрытие с отбором тканей на гистологическое, вирусологическое и микробиологическое исследование. Понимание причины развития сепсиса у одного малыша может спасти остальной помет/пометы в питомнике.

К сожалению, сепсис не имеет специфического лечения. У новорожденных он протекает очень тяжело и непредсказуемо. Лечение осложняется и тем, что не все препараты и антибиотики допустимо использовать в неонатальном возрасте. А каскад патологических процессов, который запускается при сепсисе, требует непрерывного контроля пациента и частой смены тактики терапии. Терапия направлена на стабилизацию работы всех систем организма и борьбу с инфекцией. Пациент с сепсисом — это пациент, который нуждается в стационарном лечении.

Несмотря на всю тяжесть заболевания, шанс спасти малыша есть. И в неонатальном стационаре мы делаем все возможное, чтобы этот шанс реализовать.

Сепсис новорожденных — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Для выявления заболевания и подтверждения диагноза проводятся следующие виды анализов:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• бакпосев из предположительно зараженных органов;
• люмбальная пункция (в случае подозрения менингита).

Лечение

Лечением занимаются врачи-неонатологи, педиатры, инфекционисты. Консультация врача-специалиста необходима при появлении уже первых признаков патологии.

Младенца помещают в отдельный бокс. Количество кормлений увеличивают. Желательно давать ему грудное молоко, но при его отсутствии дают специальные молочно-кислые смеси.

Проводят следующие виды медикаментозной терапии:

• антибактериальная;
• дезинтоксационная, вводимая внутривенно;
• иммунокорректирующая с введением компонентов крови;
• симптоматическая;
• введение питательных веществ через капельницу при невозможности обычного способа питания малыша.

Кроме того, применяют такие физиопроцедуры, как УВЧ, СВЧ и электрофорез.

В реабилитационном периоде назначают стимуляторы иммунитета, массаж и лечебную гимнастику.

Ребенка, перенесшего сепсис, в течение трех лет наблюдают педиатр, детский невролог и другие специалисты в зависимости от того, какие органы были поражены инфекцией.

Профилактика

Профилактическими мерами являются соблюдение гигиенических процедур будущей мамой, профилактика инфекций, постоянное наблюдение у акушера-гинеколога для предотвращения осложнений при родах.

Рожать необходимо в условиях госпитальной стерильности, не допускать самостоятельных родов или родов вне больницы.

Литература и источники

Шлапоберский В. Я. Хирургический сепсис: (Клиника и лечение) / М-во здравоохранения СССР ; Центр. ин-т усовершенствования врачей. — М.: [б. и.], 1952. 

Скворцов М. А. Пупочный сепсис // Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1960. 

Бубличенко Л. И., Хаскин С. Г. Послеродовые инфекционные заболевания // Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. — М., 1964.

Видео по теме:

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ДВС СИНДРОМЕ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ | Иванов

1. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. — Москва: Издатель Мокеев, 2000. — 369 с.

2. Antonelli M. Sepsis and septic shock: pro-inflammatory or anti-inflammatory state? // J. Chemother. — 1999. — Vol. 11, № 6. — Р. 536-440.

3. Pugh M. DIC screening in the newborn // Neonatal Netw. — 1997. — Vol. 16, № 7. — P. 57-60.

4. Veldman A., Fischer D., Nold M.F., Wong F.Y. Disseminated intravascular coagulation in term and preterm neonates // Semin Thromb Hemost. — 2010. — Vol. 36, № 4. — P. 419-428.

5. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации ко внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2000. — № 3. — С. 22.

6. Курзина Е.А., Жидкова О.Б., Петренко Ю.В. и др. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию // Детская медицина Северо-Запада. — 2010. — Т. 1., № 1. — С. 22-27.

7. Иванов Д.О. Клинико-лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных: автореф. дис. д-ра. мед. наук. — СПб., 2002. — С. 62.

8. Петренко Ю.В., Иванов Д.О., Курзина Е.А. Оценка органной недостаточности у новорожденных // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2011. — № 2. — С. 43-50.

9. Иванов Д.О. Особенности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у новорожденных с тяжелой перинатальной патологией. автореф. дис.. кан. мед. наук. — СПб., 1996. — С. 28.

10. Сурков Д.Н., Иванов Д.О., Оболонский А.И. и др. Современные стратегии выхаживания недоношенных детей // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3. № 1. — С. 4-9.

11. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2003. — № 5. — С. 46-56.

12. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Новости фармакотерапии. — 2000. — № 7. — С. 62-67.

13. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Медицинский академический журнал. — 2001. — Т. 1., № 3. — С. 81-89.

14. Иванов Д.О., Шабалов Н.П., Петренко Ю.В. Неонатальный сепсис. Опыт построения гипотезы // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3, № 3. — С. 37-45.

15. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — М., Медицина, 1993. — 160 с.

16. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Шемякина О.О., Фот А.Ю. Антенатальные факторы риска, приводящие к формированию врожденных пороков у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. — 2012. — Т. 7, № 4. — С. 60-64.

17. Жидкова О.Б., Курзина Е.А., Иванов Д.О., Петренко Ю.В. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2012. — Т. 4. — С. 213-216.

18. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Шемякина О.О., Фот А.Ю. Анализ антенатальных факторов риска формирования врожденных пороков внутренних органов у детей // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2012. — № 1. — С. 61-68.

19. Stanworth S.J., Bennett C. How to tackle bleeding and thrombosis in the newborn // Early Hum Dev. — 2008. — Vol. 84, № 8. — Р. 507-513.

20. Marks P.W. Coagulation disorders in the ICU // Clin. Chest. Med. — 2009. — Vol. 30, № 1. — P. 123-129.

21. Ganter M.T., Hofer C.K. Principles of perioperative coagulation management // Chirurg. — 2011. — Vol. 82, № 7. — P. 635-443.

22. Xu J., Lupu F., Esmon C.T. Inflammation, innate immunity and blood coagulation // Hamostaseologie. — 2010. — Vol. 30, № 1. — P. 5-6, 8-9.

23. Иванов Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных // Детская медицина Северо-Запада. — 2011. — Т. 2, № 1. — С. 68-91.

24. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Курзина Е.А., Федосеева Т.А. Гипергликемия у новорожденных // Детская медицина Северо-Запада. — 2012. — Т. 3, № 3. — С. 3-14.

25. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Курзина Е.А., Петрова Н.А. Показатели клинического анализа крови у новорожденных, заболевших неонатальным сепсисом // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2012. — № 3. — С. 41-52.

«Мы умерли от сепсиса». Как матери погибших новорожденных добиваются наказания для персонала роддомов

В конце 2016 года москвичка Олеся Сафонова с мужем приехала на праздники к свекрови в Брянск. Она была на четвертом месяце беременности, ждала девочек-двойняшек. Местные медики с учетом состояния Олеси посоветовали ей не отправляться в дальнюю дорогу и оставаться рожать в городе. Роды прошли в Брянском перинатальном центре 8 апреля 2017 года — через месяц после того, как учреждение открыл президент Владимир Путин. Спустя две недели одна из девочек умерла от пневмонии. Затем Сафонова узнала о гибели еще как минимум десяти новорожденных в том же Центре и разыскала 16 женщин, которые считают брянских медиков виновными в болезни или смерти своего ребенка. Следственный комитет возбудил уголовное дело о халатности.

«Четыре месяца беременности у меня было, на новогодние каникулы с мужем приехали в Брянск к свекрови. У меня заболел живот. Меня положили в первую больницу на сохранение. Я пролежала недели две-три на сохранении, и они решили меня зашивать, потому что шейка матки укоротилась. Новый год я справляла в больнице. В конце января мне поставили кольцо, разгружающий пессарий. Сказали, что двойня, тяжело очень, надо подстраховаться.

Потом я легла уже в перинатальный центр на сохранение, уже перед родами готовились. Собиралась рожать я в областном роддоме, уже договорилась. Муж меня повез в областной роддом, они сказали: «У нас приказ: до 34 недель всех, кто рожает, мы отправляем в перинатальный центр». Перинатальный должны были заполнить. И мы на своей машине с мужем поехали в перинатальный центр.

8-9 мая у меня должны были быть роды. А родила я на целый месяц раньше. В 33 недели и четыре дня. Девочки — два килограмма и два сто. 8 апреля, это была суббота.

Пошли воды, дежурила молоденькая девочка. Она меня посмотрела на кресле, сделала тесты. Сказала: «Да, воды, но ждем до понедельника, сохраняем, потому что надо чтобы кесарево было планово». Я позвонила своему врачу, у которого платно состояла, и она мне сказала: «Скорей беги на пост, они не имеют права». Как она мне объяснила, ребенок через шесть часов без вод умрет. Я побежала на пост, мне попались там взрослые женщины, сразу пришел заведующий отделением, самого [депутата облдумы и главрача городской больницы №1 Константина] Воронцова сын кесарил меня. Посмотрел, а у меня уже начинались схватки. Сделали анестезию эпидуральную, наркоз в спину. И они меня режут, а я все чувствую, плачу. А руки, ноги привязаны. Они первую девочку достали, Дашу, мне показали. А мне больно. Они: «Что ты притворяешься? Не может быть, пошевели ногой. Ты ничего не чувствуешь до пояса». А я беру и пальцами шевелю, представляете. И у меня такое ощущение было, как будто у меня по животу совковой лопатой по косточкам гребут, ужасная просто боль.

Я стала задыхаться, перепугалась очень. И анестезиолог Геннадий Рухля попался очень опытный, хороший. Стоял надо мной, брал мне маску с воздухом, не отходил ни на минуту. А я не могу, я и ртом хватаю воздух, и носом, у меня нет воздуха. Я слышу, что артерию какую-то передавили. Когда вторую девочку достали, у меня чуть-чуть воздух пошел.

После этого две недели я в палате лежала. Девочки первые два дня были в реанимации. Потом Дашу перевели уже на выздоровление, сказали, выпишут скоро, через неделю. А Ксюша, которая сейчас девочка живая, оставалась [в реанимации]. У нее была масочка на носике, она не могла раздышаться сама. Они больше напор делали, что выживет Даша, а не Ксюша. А получилось наоборот все.

8 апреля я родила, 21-го Даша умерла. У меня был нервный срыв. Я стала заикаться, у меня все болячки вылезли, я заболела. За Ксюшей я уже как коршун, я уже не отходила от нее ни на минуту. Я даже кушать не отходила, мне муж все приносил.

У Даши открыли окно и через несколько дней пневмония. Если хорошая такая вентиляция, они хвастаются, почему везде открыты окна всегда были? Мне сказали: не придумывайте, это специальные кувезы, даже если они открыты, они поддерживают температуру матки. Я подошла к своей Даше с мужем — она девочка-лед. Я устроила скандал.

Второй раз прихожу, опять эта смена — Даша лежит на животе, а у нее пупок еще не зажил и она лежит, уперлась носиком и орет. А я ее перевернуть не могу, потому что у нее датчики, чтобы пульс, сердце отслеживать на аппаратах. Мне сказали, это приказ заведующей — три часа на животе, три часа на спине. Я пошла к заведующей, устроила скандал. Я понимаю, ребенка выкладывать на 10-15 минут на живот, когда пуповина зажила. Ей две недели от роду. У нее в пуповине была трубочка, глюкоза туда поступала.

Они вообще сразу не нашли, что это пневмония. Сперва они сказали, что это колит кишечника. Я прихожу к девочке, а у нее зонд был во рту, с этого зонда кровь. И они только через несколько дней поняли, что это пневмония. Эта же узистка у моей Ксюши не нашла желчный пузырь. Она делала УЗИ, девочка поела только, говорит: «Я не увидела желчного пузыря, у вас наверное нет желчного пузыря». Вы представляете, так сказать?

Окно открывала Горбачева Луиза Ивановна. Антибиотики неправильно колола и диагнозы неправильно ставила — Артемьева Людмила Валерьевна. Уголовное дело заведено, а они работают дальше.

В перинатальном ребенку занесли также [грибковую инфекцию], у нее чуть ли не пошел сепсис. Она перестала писаться, у нее органы все стали отказывать, и мы умерли от сепсиса, от заражения.

В самом центре я находилась до 8 апреля три недели и выписали меня со второй девочкой 5 мая. Я такого ужасного отношения нигде не видела. Они даже не подходят к тебе. На кнопку нажимаешь, а они: «Что ты на кнопку нажимаешь, что тебе тут?». Я просила молокоотсосы, и много девочек просили, а их запрещают давать. Первые роды, у меня грудь как камень стала. Пока я не разревелась, не сказала «что мне делать», [не давали]. Для чего их закупили? Для чего президент выделял деньги?

11 июня «Брянская газета» написала о временном закрытии перинатального центра. Один из источников издания рассказал, что, вероятно, новорожденные в центре заражаются внутрибольничной инфекцией.

«Официально в приказе говорится, что его закрыли на профмойку — на чистку вентиляции. Истинную причину от нас, разумеется, скрывают», — подтвердил второй собеседник газеты. Еще один источник рассказывал об экстренном совещании у замгубернатора Николая Щеглова, на котором обсуждалась смертность в центре.

В тот же день ситуацию прокомментировал главврач перинатального центра Александр Кулаченко. Он настаивал на официальной версии: учреждение закрыли из-за «регламентных работ» для проверки оборудования. Главврач заверил, что все скончавшиеся за три месяца младенцы имели экстремально низкую массу тела, те или иные заболевания либо сниженный иммунитет.

«Это неправда. Меня нашли 16 девочек. Самый маленький вес — 1 200, а максимальный — 4 100. Это что дети с экстремальной массой тела?» — говорит Олеся Сафонова. Экстремально низкой массой новорожденного признается вес менее 1 000 грамм. 4 июля центр в Брянске возобновил работу.

На меня вышла анонимно девочка, сотрудница перинатального центра. Она говорит, что набирали всех молоденьких девочек, им по 21 году, все с областей, все неопытные. Оборудование немецкое. И на это оборудование документы все на нерусском языке. Как они могут им пользоваться? Говорит, приехал какой-то мужчина из Москвы, сутки побыл, отстажировал нас и все. Получается, на этом оборудовании не умеют работать.

Тут в Брянске каждый друг другу брат, сват, кум. Они стали меня унижать, что я подняла такую шумиху. Все бы молчали, а тут москвичка приехала, как они говорили, и на уши всех подняла. Они не хотят никак за это ответить. Я собираюсь дальше бороться. Это моя дочь. Да, я ее не верну. Но это моя дочь. Она два часа у меня на руках умирала, за что ребенка так мучили? Я записала видеообращение. Я создала группу: «Перинатальный центр — убийца детей», и меня сами стали находить девочки, стали звонить. Над каждой историей я ревела. Я нашла 16 девочек. И у всех идет пневмония, золотистый стафилококк и грибы кандида.

Меня допросили и девочек. Очных ставок не было. Подписала документы на медицинскую экспертизу. У меня своя, у них будет своя. Но это все опять через Брянск, экспертизу будут делать те же врачи, которые между собой братья-сестры. Что там будет?».

В августе 2014 года жительница Усолья-Сибирского Анна Березовская на 25 неделе беременности родила четвертого ребенка — девочку. Не дождавшись консультации в Иркутске, она оказалась в усольском роддоме. Местные врачи, утверждает Анна, спровоцировали преждевременные роды и открыто говорили, что ей стоит смириться с потерей ребенка и не «мучить нас и себя». После рождения девочка прожила еще 20 дней. Три года Березовская добивается уголовной ответственности для усольских врачей. Дело о халатности возбуждали и прекращали семь раз. По словам Анны, она — не первая роженица, чей ребенок погиб в усольском роддоме. Весной 2017 года Березовская собрала митинг, на который пришли около 20 человек. Другие пострадавшие не готовы открыто говорить о пережитом.

«У меня открытие пошло шейки матки, мне установили акушерский пессарий, чтобы предотвратить преждевременные роды. Поставили. При ношении акушерского пессария допускается небольшие кровотечения, так у большинства мамочек. У меня кровить начало. 14 августа меня отвезли в роддом на скорой, назначили лечение и потом опять начало кровить, незначительно. На что мне [акушер-гинеколог Людмила] Линкевич и [дежурный врач отделения патологии беременных Светлана] Сорокопуд вытащили это кольцо, сказали: «Зачем тебе четвертый, отдай ребеночка богу, хватит мучить нас и себя». Они сказали: «У тебя будет поздний выкидыш».

На следующий день у меня начались схватки, через несколько часов я родила девочку. 730 грамм. Ребенок 20 дней прожил и умер. Ребенок пережил две транспортировки. 18 августа я родила, 20-го ее перевезли в Ангарск в перинатальный центр. И через две недели ее перевели уже в Иркутск. У нас в Усолье оснащения не было даже [для] интенсивной терапии, для детей недоношенных. У них нет ни второго этапа выхаживания детей, ни неонатолога на тот момент, он не присутствовал при родах. Но они сделали документы, что он у них якобы был.

Шансы были бы, если она родилась в Иркутске. Я не доехала до туда. Не успела. У меня запись была на 18 августа — на консультацию. В Иркутске без записи не принимают.

У нее была двухсторонняя пневмония. В Иркутске проводят такие операции таким детям, делают на третий-четвертый день, и они выживают. В моем случае ребенку [операцию] хотели сделать только на 21-й день, когда уже были серьезные осложнения по здоровью. В Ангарск приезжал кардиохирург, консультировал, но операцию в условиях ангарского стационара он провести не мог. Потому что не было оборудования. В Иркутск ее перевели за два дня до смерти. 7 сентября будет три года, как ребенок умер. Мне говорили, что девочка сильная, боролась до последнего. Но слишком поздно.

Я считаю, что вина здесь наших усольских, им было просто все равно, они надеялись на то, что ребенок уже родится мертвый либо умрет в течение суток и будет считаться мертворожденный. Не имели права принимать роды в Усолье у меня, срок был 25 недель. По какой причине приняли, неизвестно. Почему в Иркутск не перевели, тоже неизвестно. То есть нарушения есть, но все — Следственный комитет, прокуратура — на это закрывают глаза.

В Усольском роддоме все зависит, как я считаю, от смены. Я же там тоже рожала — троих детей первых. Первую, конечно, проблемную девочку родила. Ребенок — инвалид. Двоих — девочку и сына — родила без проблем. А в этот раз получилось так: роды прошли очень рано. Еще бы две-три недели я бы доносила ее, ребеночек бы сто процентов выжил. А здесь родила с экстремально низкой массой тела — 730 грамм.

Когда на митинг собирала, очень много людей писало в «Одноклассники». И фигурируют одни и те же врачи. Прошлым летом девушка пишет, что у нее умер уже доношенный ребенок — у ребенка было двойное обвитие, ребенка выдавливали, ребенок родился мертвый, умер в утробе. Еще у одной девушки осенью прошлого года роды принимали, тоже выдавливали, Патхудинов (был лечащим врачом Березовской — МЗ) ей на живот лег: ребенок родился с травмами, он проходил лечение, но выжил.

Случаев очень много, но люди начали забывать, кто-то успокоился и не хочет воевать с ними. Потому что видят наглядный пример.

В Минздраве Иркутской области «Медиазоне» сообщили, что в 2013 году в усольском роддоме шесть новорожденных умерли «от внутриутробных инфекций и врожденных пороков развития», а в 2015 и 2017 годах зарегистрировано по одному случаю смерти новорожденных. В 2012, 2014 и 2016 году в роддоме таких случаев не было.

На форуме «Мамапедия» несложно найти возмущенные отзывы о работе врачей усольского роддома.

Елена: «Ужасные впечатления остались после родов в январе 2016 г. в этом роддоме. Халатность Линкевич Л.Ф. и медсестер ужасает. Ребеночек застрял. Капельки не помогла. Его выдавливали из меня. Ругая и крича, что я сейчас убью своего ребенка, если не буду правильно тужиться. А вот на мой неоднократный вопрос как правильно тужиться, никто толком не ответил «как-как, тужься и все». В итоге у ребёночка смещение швейных позвонков, у меня надорванное горло из-за того, что не так тужилась».

Дмитрий: «Рожала моя жена, кормят хорошо но роды приняли ужасно! Промучилась сутки родила с разрывами как она мне рассказывала когда у нее кровь лилась ручьем ей зачем-то давили на живот не знаю зачем, после чего её зашили и начали чистить мало того что после того как зашили так ещё и без всякого наркоза. ну все вроде бы ничего выписали приехали домой под вечер температура 39 Теперь лежит под капельницами как сказал врач в гинекологии занесли инфекцию. Больше детей планировать я так думаю не будем».

Сорокопуд перевели в гинекологи штатные в поликлинику, [дежурного врача] Ильина уволили — сейчас опять приняли на работу, Патхудинова уволили — опять приняли на работу. То есть врачи к ним не идут, они этих, которые халтурят, опять берут на работу. То есть ничего не меняется.

Полгода я бегала по всем инстанциям — они мне отказывали, отказывали. Пока я не дозвонилась до Москвы, написала им письмо. Они возбудили дело 30 ноября 2015 года. Потом месяц-два проходят, они его закрывают. Они семь раз закрывали уголовное дело. «Нет состава преступления». Город Усолье-Сибирское — это маленький городок. Среди следователей есть друзья, родственники этих врачей. Я не могу объяснить это по-другому.

Проводились и очные ставки. Мои показания все подтверждают, даже врачи. Это хамство, что они на очных ставках вытворяли. Все они говорят, что сами виноваты. У Линкевич и Патхудинова на очных ставках одна фраза: «Че вы к нам претесь-то все, езжайте в Иркутск, Ангарск — рожайте там»».

Лечение сепсиса новорожденных

Список литературы

1. Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Дегтярева М.В. Сепсис. Неонатология: национальное руководство. Под ред. Н.Н. Володина. М.: Геотар-Медиа, 2007; 673–87.
2. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77.
3. Самсыгина Г.А. Сепсис новорожденных. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для врачей. Кн. 1. Под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. М.: Литтера, 2007; 218–37.
4. Коэн Д. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002; 4 (4): 300–13.
5.Campoki-Richards D, Chaplin S, Sayce R et al. Netilmicin. /Drugs. 1989. 38: 5, 703–756
6. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А., Проценко Д.Н. и др. Сепсис: определение диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. Сепсис в начале XXI века. Клин. рекомендации РАСХИ. Под ред. В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: Литтера, 2006; 16–20.
7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32 (3): 858–73.
8. Ngo NT, Cao XT, Kneen R et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin Infect Dis 2001; 32: 204–13.
9. Min M, U T, Aye M et al. Hydrocortisone in the management of dengue shock syndrome. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1995; 6: 573–9.
10. Bilgin K, Yaramis A, Haspolat K et al. A randomized trial of granulocytemacrophage colony-stimulation factor with neonatal sepsis and neutropenia. Pediatrics 2001; 107: 37–41.
11. Самсыгина Г.А., Яцык Г.В. Сепсис новорожденных./Руководство по педиатрии. Под ред. А.А. Баранова, Б.С. Каганова, Р.Р. Шиляева. Том «Неонатология». Под ред. Г.В. Яцык, Г.А. Самсыгиной. М.: Изд-ий. дом «Династия» 2006; 337–51.
12. Антонов А.Г., Ашиткова Н.В., Бирюкова Т.В. и др. Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии. Вопр. практической педиатрии. 2007; 2 (2): 56–64.
13. Дегтярева М.В., Бирюкова Т.В., Володин Н.Н. и др. Клинико-лабораторные особенности раннего неонатального сепсиса у детей различного гестационного возраста и оценка эффективности иммунозаместительной терапии пентаглобином. Педиатрия. 2008; 87 (1): 32–40.

Авторы

Г.А.Самсыгина
ГОУ ВПО ГМУ Росздрава, Москва

Перинатальные заболевания как ведущая причина летальных исходов у детей | #09/19

В современном здравоохранении для улучшения охраны здоровья и снижения детской смертности был принят «Глобальный консенсус в отношении охраны здоровья матери, детей и новорожденных» [1]. Этот документ включает систему мероприятий как со стороны государства в целом, так и со стороны здравоохранения. Одним из аспектов Глобальной стратегии является улучшение регистрации летальных исходов в детском возрасте. В настоящее время около 30% летальных исходов приходится на возраст от 0 до 5 лет. Именно этот возрастной период является самым главным резервом для снижения показателя детской смертности [2, 3]. При этом смертность и заболеваемость у детей полностью взаимосвязанные понятия. От предотвратимых причин умирают около 40% детей первых месяцев жизни [4, 5]. Подавляющее количество детей умирают в возрасте до 1 года, что составляет 55–65% от показателя смертности в возрасте от 0 до 14 лет [6]. Из этих детей 40% умирают в раннем неонатальном периоде, 30% — в постнеонатальном периоде [7]. По данным Г. А. Самсыгиной смертность новорожденных составляет 40% от общего числа умерших детей [8].

Самыми частыми причинами смерти новорожденных во всем мире являются асфиксия, неонатальный сепсис, врожденные пороки развития, инфекционные заболевания [9]. Большинство из этих причин относятся к заболеваниям плода и новорожденного. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти заболевания представляют класс XVI, который объединяет отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде. Следует подчеркнуть, что даже если заболевания и летальный исход возникли позднее, то эти нозологические единицы относятся к классу XVI (рубрики Р00-Р96). Поэтому для достижения цели снижения детской смертности необходимо учитывать и анализировать ведущие причины летальных исходов, в первую очередь заболеваний, возникших в перинатальном периоде.

Отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде, отличаются от заболеваний других классов этиологией, патофизиологией и клинической симптоматикой. Приводим основные особенности заболеваний, возникших в перинатальном периоде.

Согласно современным литературным сведениям внутриутробные инфекции и неонатальный сепсис являются чаще всего основной причиной заболеваемости и смертности у новорожденных [7, 10, 11]. Врожденная пневмония, как отдельная нозологическая единица, в равной степени встречается в странах как с низким, так и высоким уровнем детской смертности [12, 13]. Врожденные инфекции любой этиологии напрямую связаны с особенностями течения беременности. Практически во всех случаях в материнском анамнезе имеются указания на неблагоприятные факторы в различные периоды гестации. При этом наиболее частой причиной рождения ребенка с инфекционным заболеванием является плацентарная недостаточность инфекционного генеза. При инфекционном поражении плода в плаценте определяются диффузные изменения в виде амнионита, трансмурального мембранита, фуникулита. В случаях плацентарной недостаточности инфекционного генеза микробный спектр матери самый многообразный. При этом независимо от этио­логического фактора наиболее часто в инфекционный процесс вовлекается децидуальная оболочка плаценты [10]. Чаще всего у матерей с инфекционным поражением плаценты рождаются дети с врожденной пневмонией и сепсисом [14]. При этом возможны отрицательные посевы на микробную флору у новорожденного, но острое воспаление в плаценте все равно может присутствовать [15].

В зависимости от сроков манифестации бактериального сепсиса можно определить период инфицирования новорожденного. Если сепсис возникает до 72 часов жизни (ранний сепсис), то инфицирование новорожденного произошло до родов или в родах. Если сепсис развивается после 3-го дня жизни (поздний сепсис), то инфицирование ребенка возможно как в родах, так и после рождения [8, 16]. Диагноз сепсиса у подавляющего числа новорожденных до недавнего времени выставлялся на основании подозреваемой и/или документированной инфекции в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции (SIRS — systemic inflammatory response syndrome) [17–19]. Однако время внесло свои коррективы в диагностическую концепцию сепсиса, в основе которой лежал SIRS как единственная движущаяся сила патологического процесса [20]. В настоящее время для диагностики сепсиса, в том числе у детей, должны использоваться новые подходы, разработанные экспертами Общества специалистов критической медицины (Society critical care medicine, SCCM) и Европейского общества интенсивной медицины (European society intensive medicine, ESICM) в 2016 г. [21, 22]. В основе обновленной концепции сепсиса лежит отказ от критериев SIRS и переход на оценку органной дисфункции по шкале SOFA (sepsis organ failure assessment). В 2017 г. была разработана и опубликована педиатрическая шкала pSOFA, которая показала высокую диагностическую и прогностическую точность [23]. В представленном нами ретроспективном анализе клинических случаев новые подходы диагностики сепсиса, в том числе шкала pSOFA, не использовались.

Большой удельный вес в заболеваемости и смертности детей периода новорожденности занимают врожденные инфекции небактериальной этио­логии. К ним относят заболевания и состояния плода и новорожденного, возникшие в анте- или интранатальном периоде, источником которых явилась мать. По своей сути эти заболевания являются хроническими перинатальными инфекциями, которые в периоде новорожденности имеют сходную клиническую картину. В связи с этим для удобства их объединяют в одну группу — TORCH-инфекции (Тoxoplasmоsis — токсоплазмоз, Оther — другие, Rubella — краснуха, Cytomegalia — цитомегалия, Herpes — герпес). Диагностика их осуществляется на основании наличия TORCH-синдрома [24].

Перинатальные заболевания неинфекционной природы представлены церебральной лейкомаляцией, бронхолегочной дисплазией (БЛД), внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК) нетравматическими и травматическими, синдромом дыхательных расстройств (СДР), некротизирующим энтероколитом, асфиксией, гемолитической болезнью новорожденного, аспирацией мекония и др.

Церебральная лейкомаляция является одним из вариантов гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Это недостаточно изученное заболевание, но в большей степени обусловленное гипоксемией [25–27].

Увеличение выживаемости глубоко недоношенных детей в последние годы привело к появлению новых заболеваний и состояний, которые стали оказывать влияние на дальнейший прогноз жизни и здоровья. Одним из таких заболеваний является БЛД, возникшая в перинатальном периоде. Это полиэтиологическое заболевание незрелых легких, возникшее в результате интенсивной терапии СДР или пневмонии. В настоящее время выделяют две основные формы БЛД недоношенных: «новая (постсурфактантная) БЛД» и «старая (классическая) БЛД». Фенотипы этих вариантов БЛД кардинально отличаются по различным критериям (этиологии, патогенезу, патоморфологии, гестационному возрасту, респираторной терапии, тяжести заболевания и др.) [28].

Одними из неинфекционных заболеваний, возникшими в перинатальном периоде, являются ВЧК нетравматические и травматические. Нетравматические ВЧК являются прерогативой недоношенных детей, что связано с незрелостью головного мозга, особенностями его васкуляризации и потерей автономности мозгового кровотока на фоне критических состояний [29]. У доношенных детей причиной ВЧК нетравматических чаще всего является тяжелая хроническая или острая гипоксия. В основе ВЧК травматического генеза всегда лежит нарушение целостности тканей головного мозга, возникшее во время родов. В последние годы отмечено уменьшение количества родовых травм, в связи с увеличением количества кесаревых сечений.

У глубоко недоношенных детей в связи с незрелостью легочной ткани возникает первичный дефицит сурфактанта, что является причиной СДР в раннем неонатальном периоде [16]. Современные перинатальные технологии позволяют большинству таких детей сохранить жизнь. Тем не менее в силу крайней степени морфофункциональной незрелости ребенка или тяжелого сопутствующего заболевания может наступить и летальных исход.

Еще одним заболеванием, возникшим в перинатальном периоде, является некротизирующий энтероколит. Это заболевание получило термин «болезнь выживших недоношенных». В основе его лежит сочетание неспецифического воспаления, ишемии кишечной стенки и незрелости механизмов защиты [30]. Летальность при этом заболевании чаще обусловлена перфорацией кишечной стенки с развитием перитонита и существенно растет с уменьшением массы тела и гестационного возраста ребенка.

Наряду с описанными заболеваниями, возникшими в перинатальном периоде, летальность может быть также обусловлена гемолитической болезнью новорожденных, аспирацией мекония и некоторыми другими состояниями.

Целью настоящего исследования было изучить нозологические единицы летальных исходов у детей, относящихся к заболеваниям перинатального периода, для выработки направлений совершенствования медицинской помощи и снижения летальности.

Материалы и методы исследования

Представлен ретроспективный анализ медицинских карт стационарных больных, протоколов патологоанатомических вскрытий, результатов морфологического исследования плаценты и протоколов комиссий по изучению летальных исходов детей, умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для новорожденных за 10 лет (2008–2018 гг.). Стационар, в котором проводилось исследование, относится к учреждениям третьего уровня оказания медицинской помощи новорожденным, находящимся в критическом состоянии, детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении или требующим хирургической помощи. Медицинская помощь детям в ОРИТ осуществляется на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». ОРИТ является структурным подразделением областной детской клинической больницы. Возраст пациентов, поступающих в ОРИТ неонатологического профиля, составлял от 0 до 28 суток жизни.

При статистической обработке материала проводилось определение среднего арифметического и среднеквадратичного отклонения некоторых показателей (M ± m). В последующем оценивалась значимость различий средних величин по t-критерию Стьюдента.

За период с 2008 по 2018 г. летальный исход был зарегистрирован у 186 детей. Из них у 146 (78,5%) пациентов основное заболевание кодировалось (согласно МКБ-10) по классу XVI (отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде). Перинатальные заболевания, ставшие причиной летального исхода у детей ОРИТ, представлены на рис. По другим классам МКБ-10 летальный исход был зарегистрирован у 21,5% пациентов. Класс XVII — врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99) — встречался в 18,3% случаев (34 пациента). Класс I — некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (А00-А99) — встречался в 2,1% (4 пациента) и класс IX — болезни системы кровообращения — в 1,1% (2 пациента).

Таким образом, в случаях летального исхода в ОРИТ преобладающей группой являются перинатальные заболевания (78,5%), относящиеся к классу XVI. В связи с этим нами было решено изучить именно эти нозологические единицы, возникшие в перинатальном периоде для выработки возможного совершенствования медицинской помощи детям и снижения летальности.

Результаты исследования и обсуждение

При перинатальных заболеваниях неонатальная летальность составила 62,4% (91 пациент), постнеонатальная летальность — 37,6% (55 пациентов). Из всех умерших детей с перинатальными заболеваниями недоношенных было 85,6% (125 пациентов), доношенных — 14,4% (21 ребенок).

Выявлено, что в 50% случаев (73 пациента) летальный исход произошел в результате бактериального сепсиса новорожденных (P36) и врожденной пневмонии (P23). Характеристика детей, умерших от бактериального сепсиса и врожденной пневмонии, приведена в табл. 1.

Из группы пациентов с бактериальным сепсисом и врожденной пневмонией 68 детей (93%) были недоношенные, 5 детей (7%) — доношенные. Как видно из табл. 1, среднее значение массы тела соответствовало низкой массе тела при рождении (менее 2500 г), а гестационный возраст соответствовал пациентам с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г).

При бактериальном сепсисе новорожденных в 64% случаев определялись воспалительные изменения в плаценте, а при врожденной пневмонии в 88% случаев. Внутриутробное развитие плода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза в большинстве случаев осложнялось истмико-цервикальной недостаточностью и прежде­временными родами (91%).

У значительной части обследованных пациентов (40%) с бактериальным сепсисом и врожденной пневмонией этиологию заболевания определить не удалось (табл. 1). Однако при отрицательных посевах острое воспаление в плаценте (гнойный хориоамнионит, периваскулит, фуникулит) присутствовало у 30% случаев.

В случаях идентификации возбудителя (табл. 1) грамположительная флора обнаруживалась у 19 пациентов, грам­отрицательная — у 17. При врожденной пневмонии грамположительная флора встречалась у 2 пациентов, грамотрицательная в 6 случаях. Лабораторные исследования для исключения атипичных возбудителей при врожденной пневмонии не проводились.

В 11,3% случаях бактериального сепсиса и 10% случаев врожденной пневмонии определялось фоновое заболевание — врожденное иммунодефицитное состояние (на секции выявлялся не классифицируемый тип иммунодефицита). Во всех этих случаях летальный исход был непредотвратимым.

На основании тщательного анализа медицинских карт стационарных больных и протоколов комиссий по изучению летальных исходов было выявлено, что при сепсисе непредотвратимость летального исхода составляла 90,6%, при врожденной пневмонии (85%).

В 15% случаев (22 пациента) причиной летального исхода были перинатальные инфекционные заболевания, кодирующие по другим рубрикам (характеристика детей, умерших от перинатальных инфекций, представлена в табл. 2). Из них: перинатальные инфекции неуточненные (P39.9) — 9 пациентов; врожденная цитомегаловирусная инфекция (P35.1) — 8; перинатальные инфекции уточненные (P39.8) — 4; синдром врожденной краснухи (P35.0) — 1.

У пациентов с летальным исходом в результате перинатальной инфекции неуточненной (P39.9) клинический диагноз был выставлен на основании наличия TORCH-синдрома, который встречался у 8 детей. В одном случае у ребенка с массой тела при рождении 930 г данный синдром отсутствовал. При этом 7 пациентов были недоношенными, а 2 — доношенными.

Из 8 случаев летального исхода от врожденной цитомегаловирусной инфекции (P35.1) диагноз у 7 пациентов был верифицирован только при патологоанатомическом исследовании. При жизни в 3 случаях были получены отрицательные результаты лабораторной диагностики для исключения этой инфекции; у 2 детей на основании имеющейся симптоматики был ошибочно поставлен диагноз бактериального сепсиса; у 2 детей не проводилось лабораторное исследование. В этой группе пациентов 7 детей были недоношенными и 1 — доношенный.

В результате перинатальной инфекции уточненной (P39.8) умерло 4 ребенка. Этиология инфекционного процесса была следующей: врожденный микоплазмоз (3 пациента), врожденный токсоплазмоз (1 пациент). Следует отметить, что при жизни у всех пациентов отмечался TORCH-синдром, но этиологический диагноз был поставлен только на основании посмертного морфологического исследования.

У 1 ребенка с перинатальной инфекцией при жизни на основании анамнеза, специфических клинических проявлений был поставлен диагноз «синдром врожденной краснухи» (P35.0). Впоследствии этот клинический диагноз подтвердился при патологоанатомическом исследовании.

У всех пациентов, умерших от перинатальных инфекций (неуточненные и уточненные, врожденная цитомегаловирусная инфекция, синдром врожденной краснухи), на секции были выявлены множественные поражения систем органов (интерстициальная пневмония, гепатит, менингоэнцефалит и др.). На основании данных патоморфологического исследования и изучения медицинских карт стационарных больных, протоколов комиссий по изучению летальных исходов был сделан вывод, что летальный исход был непредотвратимый.

Таким образом, самой частой причиной летальных исходов детей в ОРИТ были перинатальные инфекционные заболевания (65% случаев).

В 35% случаев летальный исход произошел от перинатальных заболеваний неинфекционной природы: церебральная лейкомаляция (Р91.2) — 16 пациентов; БЛД (Р27.2) — 14; ВЧК нетравматические (Р52) — 7; СДР (Р22) — 6; некротизирующий энтероколит (Р77) — 4; асфиксия тяжелая (Р21) — 1; ВЧК травматическое (Р10) — 1; гемолитическая болезнь плода и новорожденного (Р55) — 1; аспирация мекония (Р24) — 1.

Характеристика детей, умерших в результате церебральной лейкомаляции и БЛД, представлена в табл. 3.

В результате ретроспективного анализа выявлено, что у 81% детей с церебральной лейкомаляцией и у 71% детей с БЛД отмечалась тяжелая сопутствующая патология, которая взаимно отягощала течение основного заболевания (табл. 3).

У детей, умерших в результате церебральной лейкомаляции, отмечалась в анамнезе внутриутробная хроническая гипоксия, низкая оценка по шкале Апгар при рождении (через 1 минуту 3,6 ± 2,3; через 5 минут 6,3 ± 2,3) и критические состояния в неонатальном периоде. Основные клинические неврологические синдромы при церебральной лейкомаляции были следующие: атрофическая водянка головного мозга (9 пациентов), коматозное состояние (7 детей).

У пациентов с БЛД длительность искусственной вентиляции легких составляла 54 ± 26 дней. На основании фенотипа БЛД было выявлено, что новая форма встречалась у 5 пациентов. При этом летальный исход у них произошел от комбинированного основного заболевания из 2 конкурирующих (БЛД и крайняя незрелость или БЛД и гипоксически-ишемическая энцефалопатия). У 9 пациентов отмечалась классическая форма БЛД. Летальный исход при этом был непосредственно связан с основным заболеванием (БЛД), и на секции определялся диффузный пневмосклероз. Следует отметить, что при БЛД в 100% случаев отмечалась постнеонатальная летальность, и у всех детей летальный исход был непредотвратимым.

В 7 случаях летальный исход был обусловлен ВЧК нетравматическими. Все пациенты с нетравматическим генезом ВЧК были недоношенными, срок гестации составлял 26 ± 2 недели, масса тела 868 ± 263 г, и летальный исход у них отмечен в неонатальном периоде. У 4 детей было диагностировано внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (интравентрикулярное), у 3 детей внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (интравентрикулярное + перивентрикулярное). На основании анализа медицинских карт и протоколов комиссий по изучению летальных исходов был сделан вывод, что в 5 случаях летальный исход был непредотвратимым, в 2 случаях — предотвратимым. В 1 случае причиной смерти ребенка было травматическое кровоизлияние. Родовая травма в данном случае была обусловлена аномалией родовой деятельности.

В 6 случаях причиной летального исхода у недоношенных был СДР, обусловленный первичным дефицитом сурфактанта. Все пациенты были недоношенными, гестационный возраст составлял 28 ± 3 недели, масса тела 1472 ± 747 г. Смерть у всех пациентов произошла в неонатальном периоде. В 2 случаях летальный исход был предотвратимым в силу возникновения у детей побочных проявлений интенсивной терапии.

У 4 пациентов летальный исход произошел от некротизирующего энтероколита. Все дети умерли в неонатальном периоде, из них 3 ребенка были недоношенные и 1 — доношенным. Среднее значение гестационного возраста было 32 ± 3 недели, масса тела 1474 ± 592 г. Характер поражения желудочно-кишечного тракта при некротизирующем энтероколите был следующим. У 2 пациентов летальный исход отмечен на ранних стадиях поражения пищеварительной системы, и его причиной был синдром полиорганной недостаточности. В 2 случаях смерть пациентов произошла в результате перфорации кишечника с развитием перитонита. В одном случае при некротизирующем энтероколите летальный исход был предотвратимым.

По одному случаю зарегистрирован летальный исход в результате тяжелой асфиксии, аспирации мекония и гемолитической болезни новорожденных. Во всех случаях летальный исход был предотвратимым. У 1 доношенного пациента причиной смерти была асфиксия тяжелой степени, у второго — аспирация мекония. В обоих случаях смерть предотвратимая (при проведении реанимационных мероприятий возникло смертельное побочное осложнение — синдромы утечки воздуха из легких). Причиной летального исхода у 1 доношенного пациента была гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, которая осложнилась билирубиновой энцефалопатией, что и явилось причиной смерти.

Выводы

1. Ведущей причиной летальных исходов в ОРИТ стационара для новорожденных были заболевания, возникшие в перинатальном периоде (78,5%). Подавляющее число среди умерших пациентов составили недоношенные дети (85,6%). При перинатальных заболеваниях неонатальная летальность была 62,4%, постнеонатальная — 37,6%. От предотвратимых причин умерло 13% пациентов. При определении статистических различий средних величин массы тела при рождении и гестационного возраста (t-критерий Стьюдента) сравниваемые величины оказались статистически не значимы (p > 0,05).
2. В 65% случаев причиной летальных исходов были перинатальные инфекционные заболевания, в 35% — неинфекционные заболевания. Среди инфекционных перинатальных заболеваний в 50% случаев летальный исход произошел от бактериального сепсиса и врожденной пневмонии, что представляется главным резервом для снижения детской смертности. При инфицировании новорожденных до родов или в родах в большинстве случаев выявлялись воспалительные изменения в плаценте. В 64% случаях бактериального сепсиса инфицирование пациента произошло после рождения.
3. Для совершенствования медицинской помощи и снижения летальности необходимо изменение системных факторов, в основе которых лежит улучшение состояние здоровья беременных женщин в плане инфекционных заболеваний. Кардинальное изменение этой ситуации находится за рамками полномочий врачей педиатров, и большое значение имеет улучшение жизненного уровня матерей. Для предупреждения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи детям, необходимо неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, изложенных в СанПиН (2.1.3.2630–10).
4. С учетом превалирования бактериального сепсиса (36%) среди всех причин летальных исходов и имеющихся обновленных ключевых положений этого заболевания необходимо внедрение новых критериев сепсиса, разработанных Третьим международным консенсусом по определению сепсиса и септического шока. Использование этих критериев и внедрение шкалы pSOFA у детей позволит своевременно распознавать сепсис, проводить раннюю интенсивную терапию и снизить летальность.

Литература

1. Keeping promises, measuring result: Commission on information and accountability for women’s and children’s health — WHO, 2011.
2. Прометнов Д. В., Спиридонова Е. А., Румянцев С. А. и др. Причины смертности детского населения (обзор литературы) // Медицинский вестник Юга России. 2013; 2: 13–19.
3. Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации // Педиатрия. 2012; 91 (3): 9–14.
4. Alkema L., You D. Child mortality estimation: a comparison of UN IGME and IHME estimates of levels and trends in under five mortality rates and deaths // PLOS Medicine. 2012; 9 (8): e 1001288.
5. Zobari M., Moslemi L., Abbasi E. et al. A study of frequency and causes of one month to 5-year-old child mortality and its affecting factors // International Journal Medicine. 2012; 1 (2): 33–36.
6. Ильин А. Г., Романова Т. А., Акиньшин В. И. и др. Анализ младенческой смертности в Белгородской области за 2005–2007 гг. // Вопросы современной педиатрии. 2008; 7 (3): 125.
7. Rajaratnam J. K., Marcus J. R., Flaxman A. D. et al. Neonatal, postneonatal, childhood and under-5 mortality for 187 countries, 1970–2010. A systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 4 // Lancet. 2008; 375.
8. Самсыгина Г. А. О предрасполагающих факторах и факторов риска развития неонатального сепсиса и о современных подходах его лечения // Педиатрия. 2012; 91 (3): 32–37.
9. Black R. E., Cousens S., Johnson H. L. et al. Child health epidemiology reference group of WHO and UNICEF. Global, regional and national causes of child mortality in 2008: A systematic analysis // Lancet. 2010; 375 (9730): 1969–1987.
10. Перепелица С. А. Этиологические и патогенетические факторы развития внутриутробных инфекций у новорожденных (обзор) // Общая реаниматология. 2018; 14 (3): 54–67.
11. Wynn J. L. Defining neonatal sepsis // Curr. Opin. Pediatr. 2016; 28 (2): 135–140.
12. Zaidi A. K., Ganatra H. A., Syed S. at al. Effect of cause managements of neonatal mortality due to sepsis and pneumonia // BMC Public Health. 2011; 11 (Supl 3).
13. Lawn J. E., Blencowe H., Oza S. et al. Every newborn: progress, priorities, and potential beyond survival // Lancet. 2014; 384 (9938): 189–205.
14. Тирская Ю. И., Белкова Т. Н., Рудакова Е. Б. и др. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях // Акушерство и гинекология. 2011; 8: 42–47.
15. Madan I., Romero R., Kusanovic J. P. et al. The frequency and clinical significance of intra-amniotic infection and/or inflammation in women with placenta previa and vaginal bleeding: an unexpected observation // J. Perinat. Med. 2010; 38 (3): 275–279.
16. Володин Н. Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 749 с.
17. Bone R. C. Тoward an Epidemiology and Natural History of SIRS // JAMA. 1992; 268 (24): 3452–3455.
18. Bone R. С. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation // Crit. Care Med. 1996; 24 (1): 163–172.
19. Angus D. C., van der Poll T. Severe sepsis and septic shock // N. Engl. J. Med. 2013; 369 (9): 840–851.
20. Руднов В. А., Кулабухов В. В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13 (4): 4–11.
21. Singer M., Deuschman C. S., Seymour C. W. et al. The Third International Consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. 2016; 315 (8): 801–810.
22. Лекманов А. У., Миронов П. И., Руднов В. А. и др. Современные дефиниции и принципы терапии сепсиса у детей // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (4): 61–69.
23. Matics T. J., Sanchez-Pinto L. N. Adaptation and validation of a pediatrics sequential organ failure assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children // JAMA Pediatr. 2017; 171 (10): pp.e172352.
24. Кирилочев О. К., Кибирова А. И., Каширская Е. И. Современное состояние проблемы цитомегаловирусной инфекции у новорожденных // Астраханский медицинский журнал. 2015; 10 (2): 6–17.
25. Khwaja O., Volpe J. J. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 2008; 93 (2): 153–161.
26. Kubota Т., Okumura A., Hayakawa F. et al. Relation between the data of cyst formation observable on ultrasonography and the timing of injury determined by serial electroencephalography in preterm infants with periventricular leucomalacia // Brain and Development. 2001; 23 (6): 390–394.
27. Kohelet D., Shochat R., Luskya A. et al. Risk factors for seizures in very low birthweight infants with periventricular leukomalacia // Journal of child neurology. 2006. 21 (11): 965–970.
28. Овсянников Д. Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей / Под ред. проф. Л. Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. 152 с.
29. Volpe J. J. Neurology of the newborn. Philadelphia: WB. Sounders, 2008. 1094 p.
30. Neu I., Walker W. A. Necrotizing enterocolitis // N. Engl. J. Med. 2011; 364 (3): 255–264.

---

О. К. Кирилочев*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
И. З. Китиашвили*, доктор медицинских наук, профессор
З. Г. Тарасова**, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО АсГМУ МЗ РФ, Астрахань
** ГБУЗ АО ОДКБ им. Н. Н. Силищевой, Астрахань

¹ Контактная информация: [email protected]

DOI: 10.26295/OS.2019.51.48.010

 

Перинатальные заболевания как ведущая причина летальных исходов у детей/ О. К. Кирилочев, И. З. Китиашвили, З. Г. Тарасова
Для цитирования:  Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 46-51
Теги: врожденные инфекции, летальный исход, внутриутробная гипоксия

Неонатальный сепсис — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Неонатальный сепсис — это инфекция, поражающая кровоток у новорожденных младше 28 дней. Он продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности младенцев, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода. Он подразделяется на сепсис с ранним началом (EOS) или сепсис с поздним началом (LOS) в зависимости от возраста обращения после рождения с разными экспертами, использующими 72 часа или 7 дней в качестве порогового значения.В этом упражнении описывается лечение и оценка неонатального сепсиса, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Опишите этиологию раннего и позднего неонатального сепсиса.

• Опишите различные клинические и лабораторные данные, связанные с неонатальным сепсисом.

• Изучите различные варианты лечения и лечения, доступные при неонатальном сепсисе.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для новорожденных, пострадавших от сепсиса.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Неонатальный сепсис — это инфекция, поражающая кровоток у новорожденных младше 28 дней. Он остается основной причиной заболеваемости и смертности новорожденных, особенно в странах со средним и низким уровнем доходов [1].Неонатальный сепсис делится на две группы в зависимости от времени обращения после рождения: сепсис с ранним началом (EOS) и сепсис с поздним началом (LOS). EOS относится к сепсису у новорожденных в возрасте 72 часов или ранее (некоторые эксперты используют семь дней), а LOS определяется как сепсис, возникающий в возрасте 72 часов или позже [2].

Этиология

Ранний сепсис (EOS) обычно вызывается передачей патогенов от женской мочеполовой системы новорожденному или плоду. Эти патогены могут проникать во влагалище, шейку матки и матку, а также инфицировать околоплодные воды.Новорожденные также могут заразиться внутриутробно или во время родов, когда они проходят через вагинальный канал. Типичные бактериальные патогены EOS включают стрептококк группы B (GBS), Escherichia coli, коагулазонегативный стафилококк, Haemophilus influenza и Listeria monocytogenes. Материнские факторы, повышающие риск неонатального сепсиса, включают хориоамнионит, колонизацию СГБ, роды до 37 недель и длительный разрыв плодных оболочек более 18 часов [3].

Поздний сепсис (LOS) обычно возникает в результате передачи патогенов из окружающей среды после родов, например при контакте с медицинскими работниками или лицами, обеспечивающими уход.Некоторый процент LOS также может быть вызван поздним проявлением вертикально передающейся инфекции. Младенцы, которым требуется введение внутрисосудистого катетера или другие инвазивные процедуры, разрушающие слизистую оболочку, подвергаются повышенному риску развития LOS.

Недоношенные новорожденные подвержены более высокому риску сепсиса / инфекции, чем доношенные новорожденные. Повышенная восприимчивость к инфекциям, наблюдаемая у недоношенных новорожденных, в основном связана с:

• Дефицит иммунной системы, в основном из-за снижения антител IgG и некомпетентной опсонизации и активации комплемента

• Врожденная иммунная система, вызванная в основном незрелым эпителиальным барьером

• Повышенная потребность в инвазивных устройствах (сосудистый доступ, эндотрахеальная трубка, питательные трубки и катетеры мочевого тракта) из-за сопутствующих тяжелых заболеваний

Коагулазонегативные стафилококки, особенно Staphylococcus epidermis, являются ведущей причиной, вызывающей более 50% случаев LOS в промышленно развитых странах.Однако многие другие бактериальные и вирусные патогены могут быть связаны с LOS [3].

Эпидемиология

Эпидемиология неонатального сепсиса со временем меняется [4]. Заболеваемость EOS снизилась с 1990-х годов благодаря введению универсального скрининга на стрептококки группы B (GBS) у беременных женщин и внутриродовой антибиотикопрофилактики (IAP) [5]. Однако ставки LOS остались относительно прежними. На долю Escherichia coli теперь приходится больше случаев EOS [6].В Соединенных Штатах частота EOS при положительном посеве крови оценивается в 0,77–1 на 1000 живорождений [7] [8]. Из-за неспецифических неонатальных проявлений сепсиса и высокого риска смертности и заболеваемости без лечения многие бессимптомные новорожденные проходят обследование на сепсис при наличии факторов риска и / или клинических показаний. Хотя примерно от 7% до 13% всех новорожденных заболевают сепсисом, только от 3% до 8% имеют положительные культуры [3]. Назначение матерью антибиотиков и низкий объем крови, полученный для посева крови, могут объяснить низкий уровень положительных посевов крови.Заболеваемость сепсисом значительно выше у недоношенных детей, а также у детей с очень низкой массой тела при рождении (<1000 граммов). Младенцы афроамериканцев имеют повышенный риск СГБ и ЛОС, вероятно, вторичный по отношению к более высокому уровню носительства СГБ у афроамериканских женщин. Мужчины имеют более высокий риск сепсиса и менингита, особенно с грамотрицательными кишечными палочками [3].

Патофизиология

Незрелая иммунная система является основным фактором повышенной восприимчивости новорожденных к сепсису.Незрелая функция полиморфно-ядерных нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов делает эти клетки неспособными выполнять полный воспалительный ответ у новорожденных. Более того, новорожденные имеют ограниченное количество иммуноглобулинов при рождении и не могут генерировать количественный и / или качественный адекватный ответ против инфекционных агентов. Недостаток времени в матке у недоношенных снижает передачу иммунных глобулинов плоду. Из-за дефицита иммуноглобулинов у недоношенных детей риск сепсиса намного выше, чем у доношенных [9].

История и физика

Признаки и симптомы неонатального сепсиса могут варьироваться от неспецифических или неопределенных симптомов до гемодинамического коллапса. Ранние симптомы могут включать раздражительность, вялость или плохое питание. У других может быстро развиться респираторный дистресс, лихорадка, переохлаждение или гипотензия с плохой перфузией и шоком. Иногда диагноз можно заподозрить только на основании лабораторных данных, которые могут выявить гипергликемию или гипогликемию, ацидоз или гипербилирубинемию.Следовательно, для своевременной диагностики необходим высокий индекс подозрительности. Поэтому врачи должны знать обо всех факторах, которые могут увеличить риск развития сепсиса у младенца. Недоношенность и очень низкий вес при рождении также являются важными факторами риска, которые следует учитывать. Материнские факторы, которые подвергают новорожденных риску раннего сепсиса, включают статус СГБ, наличие хориоамнионита, недоношенность новорожденных или длительный разрыв плодных оболочек [3]. При позднем начале инфекции необходимо учитывать, есть ли у пациента постоянные инородные тела, такие как центральный венозный катетер или эндотрахеальная трубка, зависит ли он от парентерального питания, получает ли он терапию ингибитором протонной помпы или гистамин-2-блокатором.

Оценка

Новорожденные с бактериемией могут протекать бессимптомно и проходить нормальный физикальный осмотр. Таким образом, лабораторные исследования играют важную роль в диагностике. У новорожденного с подозрением на сепсис следует немедленно сделать посев крови. Рекомендуется взять не менее 1 мл крови, так как бактериемия низкого уровня не может быть обнаружена с помощью аликвот меньшего размера [10]. Культуры также должны быть взяты из места катетера, если таковой имеется. Посев мочи обычно не рекомендуется для оценки EOS, но должен рассматриваться для оценки LOS [11].Люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости (СМЖ) и посевом следует проводить у любого младенца с положительным посевом крови или если у новорожденного есть клинические проявления, предполагающие поражение центральной нервной системы. Люмбальную пункцию следует повторить в течение 48 часов после терапии для подтверждения стерильности спинномозговой жидкости. Новая технология с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время изучается в качестве диагностического инструмента для выявления сепсиса и возбудителя болезни быстрее, чем посев крови [12]

Анализ CSF может выявить:

Полный анализ крови (CBC) с дифференциалом и C -реактивный белок (CRP) также являются важными лабораторными тестами, которые необходимо получить, и их часто собирают на серийной основе.Эти показатели плохо подходят для выявления неонатального сепсиса, но их лучше использовать для его исключения [10]. Нейтропения имеет лучшую специфичность, чем нейтрофилия, как маркер неонатального сепсиса [13]. Повышенное отношение незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов (I / T) более 0,27 имеет очень высокую отрицательную прогностическую точность (99%), но неадекватную положительную прогностическую ценность (25%), поскольку оно может быть повышено у 50% неинфицированных младенцев [ 14] [15]. Эти значения могут быть ложно завышены, особенно после рождения. Лучше проводить общий анализ крови от 6 до 12 часов, чтобы избежать нормальных физиологических изменений параметров общего анализа крови, наблюдаемых сразу после родов [16].

Уровни CRP начинают расти в течение 6-8 часов во время инфекционного эпизода у новорожденных и достигают пика примерно через 24 часа [17]. Стабильно нормальный уровень CRP является убедительным доказательством против бактериального сепсиса. Эту хорошую корреляцию можно использовать для подтверждения клинической оценки прекращения приема антибиотиков у новорожденного с хорошим внешним видом. Другие воспалительные маркеры, включая прокальцитонин, гаптоглобин и цитокины, также могут быть получены для подтверждения диагноза или оценки эффективности лечения.Рентгенография грудной клетки может быть выполнена для поиска любых легочных изменений у новорожденного с респираторными симптомами или признаками.

Лечение / ведение

Эмпирическое лечение антибиотиками следует начинать при появлении клинического подозрения на сепсис, даже без подтверждающих лабораторных данных. В целом, паттерны устойчивости к противомикробным препаратам обычных бактерий в отделении интенсивной терапии новорожденных должны определять первоначальный выбор антибиотиков. Типичные схемы лечения включают внутривенный (IV) ампициллин и аминогликозиды для защиты от наиболее распространенных патогенов EOS (GBS, E.coli и L. monocytogenes) [10]. При LOS необходимо обеспечить внутрибольничное покрытие патогенов, приобретенных в больнице, таких как коагулазонегативные виды Staphylococcus , S. aureus и Pseudomonas . Этим пациентам рекомендуется начинать лечение комбинацией ванкомицина и аминогликозидов [18]. Аминогликозиды плохо проникают в ЦНС; по этой причине при подозрении на инфекцию ЦНС следует рассмотреть возможность назначения цефалоспоринов третьего поколения [19].Однако следует избегать применения цефтриаксона, так как это может привести к гипербилирубинемии и серьезному осаждению кристаллов цефтриаксона кальция. Повышение устойчивости к антибиотикам — проблема неонатального сепсиса. Группы управления антибиотиками играют важную роль в предотвращении неоправданного длительного использования антибиотиков [20].

Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические признаки неонатального сепсиса, необходимо учитывать несколько различий, включая, помимо прочего:

• Инфекция, вызванная другими агентами (вирусами, грибками или паразитами)

• Врожденная болезнь сердца

• Энцефалопатия новорожденных

• Болезнь обмена веществ

• Недоношенность и сопутствующие осложнения (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние, апноэ недоношенных и другие)

• Гипо или гипертиреоз

• 4 новорожденных

• Аспирация мекония

• Гипогликемия

Планирование лечения

Схема лечения неонатального сепсиса зависит от различных факторов риска и условий.Типичные используемые антибиотики описаны выше. Продолжительность терапии может варьироваться в зависимости от изолированных организмов, типа инфекции, наличия каких-либо неонатальных осложнений. Новорожденные с положительными культурами крови обычно реагируют на лечение в течение 24–48 часов, а повторные посевы и исследования обычно дают отрицательные результаты через 72 часа [3]. Стойкие положительные посевы крови должны предупредить клиницистов о посеве, который необходимо контролировать (центральный венозный доступ, сердечные вегетации, абсцесс или остеомиелит).Многие врачи продолжали бы интервенционную терапию в течение 7–14 дней, в зависимости от организма, или дольше, если есть подозрение на менингит [18]. В некоторых ситуациях может потребоваться увеличение продолжительности приема антибиотиков. Увеличение числа случаев некротического энтероколита, вызванного резистентностью к антибиотикам, или смерти — это два важнейших принципа, которые должны мотивировать врачей подбирать противомикробную терапию при наличии клинических показаний [21].

Лечение подозреваемого EOS с отрицательными культурами также варьируется.Посевы могут быть отрицательными по разным причинам, включая использование антибиотиков матерью, назначение антибиотиков до получения посевов или ложноотрицательные тесты. Определение адекватной антибактериальной терапии без каких-либо положительных культур может затруднить определение продолжительности терапии. Большинство новорожденных с сильным подозрением на клинический сепсис с отрицательным посевом будут получать противомикробную терапию в течение 7–10 дней [3].

Прогноз

Показатели смертности обратно пропорциональны гестационному возрасту, так что у недоношенных или младших новорожденных уровень смертности выше, чем у доношенных новорожденных [22]. E. coli также ассоциируется с более высоким уровнем смертности по сравнению с GBS. Как отмечалось выше, введение антибиотикопрофилактики GBS во время родов снизило уровень смертности от GBS. Лечение новорожденных с клиническим подозрением на отрицательные посевы также значительно снизило уровень смертности. У недоношенных новорожденных с сепсисом может развиться нарушение нервного развития. Кроме того, у других может быть нарушение зрения. У детей, предварительно получавших аминогликозиды, также может развиться ототоксичность и нефротоксичность.

Осложнения

Неонатальный сепсис остается важным фактором заболеваемости и смертности новорожденных. Недоношенность и отсроченное лечение обычно связаны с неблагоприятными исходами. Было обнаружено, что младенцы с очень низкой массой тела имеют более высокий риск хронических заболеваний легких, а младенцы с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW) подвергаются большему риску неврологических рисков, таких как нарушения слуха и зрения, церебральный паралич, а также нарушения психомоторного и умственного развития [ 23]. С другой стороны, ненужное чрезмерное использование антибиотиков может увеличить шансы развития тяжелого кандидоза и микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью.

Консультации

Педиатры или неонатологи могут адекватно лечить неонатальный сепсис. Тем не менее, следующие узлы и дополнительные услуги могут оказать существенную поддержку в сложных случаях:

• Детская хирургия: для лечения сопутствующих хирургических осложнений (перфорация желудочно-кишечного тракта, абсцесс, некротический фасциит, омфалит и др.)

• Специалист по детским инфекционным заболеваниям если младенец не реагирует на антибиотики или если есть опасения относительно адекватного охвата антимикробными препаратами

• Педиатрические фармацевты могут предоставить значимые материалы и рекомендации по мониторингу минимальных уровней антибиотиков, чтобы избежать токсичных уровней антибиотиков

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение семья новорожденного о процессе болезни и постоянное информирование их на протяжении всего процесса лечения является неотъемлемой частью управления.Неонатальный сепсис часто является неожиданной и пугающей ситуацией для родителей и опекунов. Врачи должны помнить об этом и следить за тем, чтобы родители были проинформированы обо всех тестах, которые необходимо выполнить, о важности каждого теста и результатах. Любые изменения в антибиотиках или плане лечения должны быть доведены до сведения родителей. После выписки из больницы лица, ухаживающие за всеми младенцами, включая здоровых новорожденных, должны быть обучены следить за признаками болезни или сепсиса. Они могут включать лихорадку, желтуху, повышенную летаргию, снижение привычки питания, затрудненное или учащенное дыхание, а также цианоз кончиков пальцев рук и ног.Лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о необходимости звонить своим врачам, если их новорожденный испытывает какие-либо из этих симптомов, поскольку они могут указывать на LOS.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Неонатальный сепсис является важной причиной заболеваемости и смертности новорожденных. Попытки предотвратить развитие или прогрессирование сепсиса были движущим фактором для многих проектов по улучшению качества в отделениях новорожденных и отделениях интенсивной терапии. Ведение таких младенцев является сложным и требует многопрофильного подхода к уходу (клиницисты, медсестры, аптеки, консультант по грудному вскармливанию и социальный работник) при поддержке медицинских работников. решения, принятые во время семейных обходов.Врачи-акушеры играют важную роль в обеспечении проведения скрининга СГБ и всех других пренатальных обследований на инфекции и адекватного лечения до и во время родов. Детские медсестры также играют важную роль в профилактике и лечении неонатального сепсиса, поскольку они могут выявить и обнаружить ранние признаки сепсиса. Педиатры в стационаре играют важную роль в ведении развивающегося лечения неонатального сепсиса и внесении необходимых коррективов. Они также важны для связи с соответствующими консультантами, такими как детские хирурги и фармацевты.Несмотря на оптимальное лечение, неонатальный сепсис по-прежнему характеризуется высокими показателями смертности и неблагоприятными исходами. Хотя показатели смертности начали снижаться, выздоровление у большинства младенцев затягивается, и существует риск нарушения развития нервной системы.

Ссылки

1.

Сил А.С., Бленкоу Х., Ману А.А., Наир Х., Бахл Р., Кази С.А., Заиди А.К., Беркли Дж. А., Казенс С.Н., Лоун Дж. Э., Исследовательская группа псБИ. Оценки возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в Африке к югу от Сахары, Южной Азии и Латинской Америке за 2012 год: систематический обзор и метаанализ.Lancet Infect Dis. 2014 августа; 14 (8): 731-741. [Бесплатная статья PMC: PMC4123782] [PubMed: 24974250]

2.

Wynn JL. Определение неонатального сепсиса. Curr Opin Pediatr. 2016 Апрель; 28 (2): 135-40. [Бесплатная статья PMC: PMC4786443] [PubMed: 26766602]

3.

Симонсен К.А., Андерсон-Берри А.Л., Делэр С.Ф., Дэвис HD. Ранний неонатальный сепсис. Clin Microbiol Rev.2014 Январь; 27 (1): 21-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3910904] [PubMed: 24396135]

4.

Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG.Семьдесят пять лет неонатального сепсиса в Йельском университете: 1928-2003. Педиатрия. 2005 сентябрь; 116 (3): 595-602. [PubMed: 16140698]

5.

Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, Thomas AR, Arnold KE, Craig AS, Mohle-Boetani J, Gershman K, Schaffner W, Petit S, Zansky SM, Morin CA, Спина Н.Л., Ваймор К., Харрисон Л.Х., Шатт К.А., Барета Дж., Буленс С.Н., Зелл Э.Р., Шухат А., Шраг С.Дж. Оценка универсального антенатального скрининга на стрептококки группы B. N Engl J Med. 18 июня 2009 г .; 360 (25): 2626-36. [PubMed: 19535801]

6.

Шейн А.Л., Столл Б.Дж. Последние разработки и текущие проблемы в эпидемиологии, диагностике и лечении бактериального и грибкового сепсиса новорожденных. Am J Perinatol. 2013 Февраль; 30 (2): 131-41. [PubMed: 23297182]

7.

Weston EJ, Pondo T, Lewis MM, Martell-Cleary P, Morin C, Jewell B, Daily P, Apostol M, Petit S, Farley M, Lynfield R, Reingold A, Hansen Н.И., Столл Б.Дж., Шейн А.Л., Зелл Э., Шраг С.Дж. Бремя инвазивного сепсиса новорожденных с ранним началом в США, 2005–2008 гг.Pediatr Infect Dis J. 2011, ноябрь; 30 (11): 937-41. [Бесплатная статья PMC: PMC3193564] [PubMed: 21654548]

8.

Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Санчес П.Дж., Фаикс Р.Г., Пойндекстер Б.Б., Ван Мерс К.П., Биззарро М.Дж., Голдберг Р.Н., Франц И.Д., Хейл Е.К., Шанк С., Кеннеди К., Карло В.А., Ваттерберг К.Л., Белл Э.Ф., Уолш М.К., Шиблер К., Лэпток А.Р., Шейн А.Л., Шраг С.Дж., Дас А., Хиггинс Р.Д., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека Сеть неонатальных исследований . Ранний неонатальный сепсис: бремя стрептококков группы B и E.кишечная палочка продолжается. Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 817-26. [Бесплатная статья PMC: PMC3081183] [PubMed: 21518717]

9.

Raymond SL, Stortz JA, Mira JC, Larson SD, Wynn JL, Moldawer LL. Иммунологические дефекты при неонатальном сепсисе и возможные терапевтические подходы. Фронт Педиатр. 2017; 5: 14. [Бесплатная статья PMC: PMC5293815] [PubMed: 28224121]

10.

Полин Р.А., Комитет по плодам и новорожденным. Ведение новорожденных с подозреваемым или доказанным ранним бактериальным сепсисом.Педиатрия. 2012 Май; 129 (5): 1006-15. [PubMed: 22547779]

11.

Visser VE, Hall RT. Посев мочи при подозрении на неонатальный сепсис. J Pediatr. 1979 Апрель; 94 (4): 635-8. [PubMed: 430312]

12.

Mazzucchelli I, Garofoli F, Angelini M, Tinelli C, Tzialla C, Decembrino L. Быстрое обнаружение бактерий в инфекциях кровотока с использованием молекулярного метода: пилотное исследование с помощью диагностического набора для новорожденных. Mol Biol Rep.2020 Январь; 47 (1): 363-368. [PubMed: 31642041]

13.

Манро Б.Л., Вайнберг А.Г., Розенфельд К.Р., Браун Р. Анализ крови новорожденных в состоянии здоровья и болезни. I. Референсные значения для нейтрофильных клеток. J Pediatr. 1979 Июль; 95 (1): 89-98. [PubMed: 480023]

14.

Lloyd BW, Oto A. Нормальные значения для зрелых и незрелых нейтрофилов у очень недоношенных детей. Arch Dis Child. Март 1982; 57 (3): 233-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1627598] [PubMed: 7073305]

15.

Gerdes JS, Polin RA. Скрининг на сепсис у новорожденных с оценкой фибронектина плазмы.Pediatr Infect Dis J. 1987 May; 6 (5): 443-6. [PubMed: 3601490]

16.

Rozycki HJ, Stahl GE, Baumgart S. Нарушение чувствительности единичного раннего подсчета лейкоцитов при скрининге на неонатальный сепсис. Pediatr Infect Dis J. 1987 May; 6 (5): 440-2. [PubMed: 3601489]

17.

Габай С., Кушнер И. Белки острой фазы и другие системные ответы на воспаление. N Engl J Med. 1999 11 февраля; 340 (6): 448-54. [PubMed: 9971870]

18.

Cortese F, Scicchitano P, Gesualdo M, Filaninno A, De Giorgi E, Schettini F, Laforgia N, Ciccone MM.Ранние и поздние инфекции у новорожденных: где мы находимся? Обзор. Pediatr Neonatol. 2016 август; 57 (4): 265-73. [PubMed: 26750406]

19.

Саллинз А.К., Абдель-Рахман С.М. Фармакокинетика антибактериальных средств в спинномозговой жидкости детей и подростков. Педиатрические препараты. 2013 Апрель; 15 (2): 93-117. [PubMed: 23529866]

20.

Шейн А.Л., Санчес П.Дж., Столл Б.Дж. Неонатальный сепсис. Ланцет. 2017 14 октября; 390 (10104): 1770-1780. [PubMed: 28434651]

21.

Донг И, Шпеер С.П.Поздний неонатальный сепсис: последние события. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015 Май; 100 (3): F257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC4413803] [PubMed: 25425653]

22.

Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Белл Э.Ф., Шанкаран С., Лапток А.Р., Уолш М.С., Хейл Е.К., Ньюман Н.С., Шиблер К., Карло В.А., Кеннеди К.А. , Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O’Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD., Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер.Неонатальные исходы крайне недоношенных новорожденных из Сети исследований новорожденных NICHD. Педиатрия. 2010 сентябрь; 126 (3): 443-56. [Бесплатная статья PMC: PMC2982806] [PubMed: 20732945]

23.

Винн Дж. Л., Вонг HR. Патофизиология и лечение септического шока у новорожденных. Clin Perinatol. 2010 июн; 37 (2): 439-79. [Бесплатная статья PMC: PMC2891980] [PubMed: 20569817]

Неонатальный сепсис — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Неонатальный сепсис — это инфекция, поражающая кровоток у новорожденных младше 28 дней.Он продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности младенцев, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода. Он подразделяется на сепсис с ранним началом (EOS) или сепсис с поздним началом (LOS) в зависимости от возраста обращения после рождения с разными экспертами, использующими 72 часа или 7 дней в качестве порогового значения. В этом упражнении описывается лечение и оценка неонатального сепсиса, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Опишите этиологию раннего и позднего неонатального сепсиса.

• Опишите различные клинические и лабораторные данные, связанные с неонатальным сепсисом.

• Изучите различные варианты лечения и лечения, доступные при неонатальном сепсисе.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для новорожденных, пострадавших от сепсиса.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Неонатальный сепсис — это инфекция, поражающая кровоток у новорожденных младше 28 дней.Он остается основной причиной заболеваемости и смертности новорожденных, особенно в странах со средним и низким уровнем доходов [1]. Неонатальный сепсис делится на две группы в зависимости от времени обращения после рождения: сепсис с ранним началом (EOS) и сепсис с поздним началом (LOS). EOS относится к сепсису у новорожденных в возрасте 72 часов или ранее (некоторые эксперты используют семь дней), а LOS определяется как сепсис, возникающий в возрасте 72 часов или позже [2].

Этиология

Ранний сепсис (EOS) обычно вызывается передачей патогенов от женской мочеполовой системы новорожденному или плоду.Эти патогены могут проникать во влагалище, шейку матки и матку, а также инфицировать околоплодные воды. Новорожденные также могут заразиться внутриутробно или во время родов, когда они проходят через вагинальный канал. Типичные бактериальные патогены EOS включают стрептококк группы B (GBS), Escherichia coli, коагулазонегативный стафилококк, Haemophilus influenza и Listeria monocytogenes. Материнские факторы, повышающие риск неонатального сепсиса, включают хориоамнионит, колонизацию СГБ, роды до 37 недель и длительный разрыв плодных оболочек более 18 часов [3].

Поздний сепсис (LOS) обычно возникает в результате передачи патогенов из окружающей среды после родов, например при контакте с медицинскими работниками или лицами, обеспечивающими уход. Некоторый процент LOS также может быть вызван поздним проявлением вертикально передающейся инфекции. Младенцы, которым требуется введение внутрисосудистого катетера или другие инвазивные процедуры, разрушающие слизистую оболочку, подвергаются повышенному риску развития LOS.

Недоношенные новорожденные подвержены более высокому риску сепсиса / инфекции, чем доношенные новорожденные.Повышенная восприимчивость к инфекциям, наблюдаемая у недоношенных новорожденных, в основном связана с:

• Дефицит иммунной системы, в основном из-за снижения антител IgG и некомпетентной опсонизации и активации комплемента

• Врожденная иммунная система, вызванная в основном незрелым эпителиальным барьером

• Повышенная потребность в инвазивных устройствах (сосудистый доступ, эндотрахеальная трубка, питательные трубки и катетеры мочевого тракта) из-за сопутствующих тяжелых заболеваний

Коагулазонегативные стафилококки, особенно Staphylococcus epidermis, являются ведущей причиной, вызывающей более 50% случаев LOS в промышленно развитых странах.Однако многие другие бактериальные и вирусные патогены могут быть связаны с LOS [3].

Эпидемиология

Эпидемиология неонатального сепсиса со временем меняется [4]. Заболеваемость EOS снизилась с 1990-х годов благодаря введению универсального скрининга на стрептококки группы B (GBS) у беременных женщин и внутриродовой антибиотикопрофилактики (IAP) [5]. Однако ставки LOS остались относительно прежними. На долю Escherichia coli теперь приходится больше случаев EOS [6].В Соединенных Штатах частота EOS при положительном посеве крови оценивается в 0,77–1 на 1000 живорождений [7] [8]. Из-за неспецифических неонатальных проявлений сепсиса и высокого риска смертности и заболеваемости без лечения многие бессимптомные новорожденные проходят обследование на сепсис при наличии факторов риска и / или клинических показаний. Хотя примерно от 7% до 13% всех новорожденных заболевают сепсисом, только от 3% до 8% имеют положительные культуры [3]. Назначение матерью антибиотиков и низкий объем крови, полученный для посева крови, могут объяснить низкий уровень положительных посевов крови.Заболеваемость сепсисом значительно выше у недоношенных детей, а также у детей с очень низкой массой тела при рождении (<1000 граммов). Младенцы афроамериканцев имеют повышенный риск СГБ и ЛОС, вероятно, вторичный по отношению к более высокому уровню носительства СГБ у афроамериканских женщин. Мужчины имеют более высокий риск сепсиса и менингита, особенно с грамотрицательными кишечными палочками [3].

Патофизиология

Незрелая иммунная система является основным фактором повышенной восприимчивости новорожденных к сепсису.Незрелая функция полиморфно-ядерных нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов делает эти клетки неспособными выполнять полный воспалительный ответ у новорожденных. Более того, новорожденные имеют ограниченное количество иммуноглобулинов при рождении и не могут генерировать количественный и / или качественный адекватный ответ против инфекционных агентов. Недостаток времени в матке у недоношенных снижает передачу иммунных глобулинов плоду. Из-за дефицита иммуноглобулинов у недоношенных детей риск сепсиса намного выше, чем у доношенных [9].

История и физика

Признаки и симптомы неонатального сепсиса могут варьироваться от неспецифических или неопределенных симптомов до гемодинамического коллапса. Ранние симптомы могут включать раздражительность, вялость или плохое питание. У других может быстро развиться респираторный дистресс, лихорадка, переохлаждение или гипотензия с плохой перфузией и шоком. Иногда диагноз можно заподозрить только на основании лабораторных данных, которые могут выявить гипергликемию или гипогликемию, ацидоз или гипербилирубинемию.Следовательно, для своевременной диагностики необходим высокий индекс подозрительности. Поэтому врачи должны знать обо всех факторах, которые могут увеличить риск развития сепсиса у младенца. Недоношенность и очень низкий вес при рождении также являются важными факторами риска, которые следует учитывать. Материнские факторы, которые подвергают новорожденных риску раннего сепсиса, включают статус СГБ, наличие хориоамнионита, недоношенность новорожденных или длительный разрыв плодных оболочек [3]. При позднем начале инфекции необходимо учитывать, есть ли у пациента постоянные инородные тела, такие как центральный венозный катетер или эндотрахеальная трубка, зависит ли он от парентерального питания, получает ли он терапию ингибитором протонной помпы или гистамин-2-блокатором.

Оценка

Новорожденные с бактериемией могут протекать бессимптомно и проходить нормальный физикальный осмотр. Таким образом, лабораторные исследования играют важную роль в диагностике. У новорожденного с подозрением на сепсис следует немедленно сделать посев крови. Рекомендуется взять не менее 1 мл крови, так как бактериемия низкого уровня не может быть обнаружена с помощью аликвот меньшего размера [10]. Культуры также должны быть взяты из места катетера, если таковой имеется. Посев мочи обычно не рекомендуется для оценки EOS, но должен рассматриваться для оценки LOS [11].Люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости (СМЖ) и посевом следует проводить у любого младенца с положительным посевом крови или если у новорожденного есть клинические проявления, предполагающие поражение центральной нервной системы. Люмбальную пункцию следует повторить в течение 48 часов после терапии для подтверждения стерильности спинномозговой жидкости. Новая технология с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) в настоящее время изучается в качестве диагностического инструмента для выявления сепсиса и возбудителя болезни быстрее, чем посев крови [12]

Анализ CSF может выявить:

Полный анализ крови (CBC) с дифференциалом и C -реактивный белок (CRP) также являются важными лабораторными тестами, которые необходимо получить, и их часто собирают на серийной основе.Эти показатели плохо подходят для выявления неонатального сепсиса, но их лучше использовать для его исключения [10]. Нейтропения имеет лучшую специфичность, чем нейтрофилия, как маркер неонатального сепсиса [13]. Повышенное отношение незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов (I / T) более 0,27 имеет очень высокую отрицательную прогностическую точность (99%), но неадекватную положительную прогностическую ценность (25%), поскольку оно может быть повышено у 50% неинфицированных младенцев [ 14] [15]. Эти значения могут быть ложно завышены, особенно после рождения. Лучше проводить общий анализ крови от 6 до 12 часов, чтобы избежать нормальных физиологических изменений параметров общего анализа крови, наблюдаемых сразу после родов [16].

Уровни CRP начинают расти в течение 6-8 часов во время инфекционного эпизода у новорожденных и достигают пика примерно через 24 часа [17]. Стабильно нормальный уровень CRP является убедительным доказательством против бактериального сепсиса. Эту хорошую корреляцию можно использовать для подтверждения клинической оценки прекращения приема антибиотиков у новорожденного с хорошим внешним видом. Другие воспалительные маркеры, включая прокальцитонин, гаптоглобин и цитокины, также могут быть получены для подтверждения диагноза или оценки эффективности лечения.Рентгенография грудной клетки может быть выполнена для поиска любых легочных изменений у новорожденного с респираторными симптомами или признаками.

Лечение / ведение

Эмпирическое лечение антибиотиками следует начинать при появлении клинического подозрения на сепсис, даже без подтверждающих лабораторных данных. В целом, паттерны устойчивости к противомикробным препаратам обычных бактерий в отделении интенсивной терапии новорожденных должны определять первоначальный выбор антибиотиков. Типичные схемы лечения включают внутривенный (IV) ампициллин и аминогликозиды для защиты от наиболее распространенных патогенов EOS (GBS, E.coli и L. monocytogenes) [10]. При LOS необходимо обеспечить внутрибольничное покрытие патогенов, приобретенных в больнице, таких как коагулазонегативные виды Staphylococcus , S. aureus и Pseudomonas . Этим пациентам рекомендуется начинать лечение комбинацией ванкомицина и аминогликозидов [18]. Аминогликозиды плохо проникают в ЦНС; по этой причине при подозрении на инфекцию ЦНС следует рассмотреть возможность назначения цефалоспоринов третьего поколения [19].Однако следует избегать применения цефтриаксона, так как это может привести к гипербилирубинемии и серьезному осаждению кристаллов цефтриаксона кальция. Повышение устойчивости к антибиотикам — проблема неонатального сепсиса. Группы управления антибиотиками играют важную роль в предотвращении неоправданного длительного использования антибиотиков [20].

Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические признаки неонатального сепсиса, необходимо учитывать несколько различий, включая, помимо прочего:

• Инфекция, вызванная другими агентами (вирусами, грибками или паразитами)

• Врожденная болезнь сердца

• Энцефалопатия новорожденных

• Болезнь обмена веществ

• Недоношенность и сопутствующие осложнения (респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковое кровоизлияние, апноэ недоношенных и другие)

• Гипо или гипертиреоз

• 4 новорожденных

• Аспирация мекония

• Гипогликемия

Планирование лечения

Схема лечения неонатального сепсиса зависит от различных факторов риска и условий.Типичные используемые антибиотики описаны выше. Продолжительность терапии может варьироваться в зависимости от изолированных организмов, типа инфекции, наличия каких-либо неонатальных осложнений. Новорожденные с положительными культурами крови обычно реагируют на лечение в течение 24–48 часов, а повторные посевы и исследования обычно дают отрицательные результаты через 72 часа [3]. Стойкие положительные посевы крови должны предупредить клиницистов о посеве, который необходимо контролировать (центральный венозный доступ, сердечные вегетации, абсцесс или остеомиелит).Многие врачи продолжали бы интервенционную терапию в течение 7–14 дней, в зависимости от организма, или дольше, если есть подозрение на менингит [18]. В некоторых ситуациях может потребоваться увеличение продолжительности приема антибиотиков. Увеличение числа случаев некротического энтероколита, вызванного резистентностью к антибиотикам, или смерти — это два важнейших принципа, которые должны мотивировать врачей подбирать противомикробную терапию при наличии клинических показаний [21].

Лечение подозреваемого EOS с отрицательными культурами также варьируется.Посевы могут быть отрицательными по разным причинам, включая использование антибиотиков матерью, назначение антибиотиков до получения посевов или ложноотрицательные тесты. Определение адекватной антибактериальной терапии без каких-либо положительных культур может затруднить определение продолжительности терапии. Большинство новорожденных с сильным подозрением на клинический сепсис с отрицательным посевом будут получать противомикробную терапию в течение 7–10 дней [3].

Прогноз

Показатели смертности обратно пропорциональны гестационному возрасту, так что у недоношенных или младших новорожденных уровень смертности выше, чем у доношенных новорожденных [22]. E. coli также ассоциируется с более высоким уровнем смертности по сравнению с GBS. Как отмечалось выше, введение антибиотикопрофилактики GBS во время родов снизило уровень смертности от GBS. Лечение новорожденных с клиническим подозрением на отрицательные посевы также значительно снизило уровень смертности. У недоношенных новорожденных с сепсисом может развиться нарушение нервного развития. Кроме того, у других может быть нарушение зрения. У детей, предварительно получавших аминогликозиды, также может развиться ототоксичность и нефротоксичность.

Осложнения

Неонатальный сепсис остается важным фактором заболеваемости и смертности новорожденных. Недоношенность и отсроченное лечение обычно связаны с неблагоприятными исходами. Было обнаружено, что младенцы с очень низкой массой тела имеют более высокий риск хронических заболеваний легких, а младенцы с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW) подвергаются большему риску неврологических рисков, таких как нарушения слуха и зрения, церебральный паралич, а также нарушения психомоторного и умственного развития [ 23]. С другой стороны, ненужное чрезмерное использование антибиотиков может увеличить шансы развития тяжелого кандидоза и микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью.

Консультации

Педиатры или неонатологи могут адекватно лечить неонатальный сепсис. Тем не менее, следующие узлы и дополнительные услуги могут оказать существенную поддержку в сложных случаях:

• Детская хирургия: для лечения сопутствующих хирургических осложнений (перфорация желудочно-кишечного тракта, абсцесс, некротический фасциит, омфалит и др.)

• Специалист по детским инфекционным заболеваниям если младенец не реагирует на антибиотики или если есть опасения относительно адекватного охвата антимикробными препаратами

• Педиатрические фармацевты могут предоставить значимые материалы и рекомендации по мониторингу минимальных уровней антибиотиков, чтобы избежать токсичных уровней антибиотиков

Сдерживание и обучение пациентов

Обучение семья новорожденного о процессе болезни и постоянное информирование их на протяжении всего процесса лечения является неотъемлемой частью управления.Неонатальный сепсис часто является неожиданной и пугающей ситуацией для родителей и опекунов. Врачи должны помнить об этом и следить за тем, чтобы родители были проинформированы обо всех тестах, которые необходимо выполнить, о важности каждого теста и результатах. Любые изменения в антибиотиках или плане лечения должны быть доведены до сведения родителей. После выписки из больницы лица, ухаживающие за всеми младенцами, включая здоровых новорожденных, должны быть обучены следить за признаками болезни или сепсиса. Они могут включать лихорадку, желтуху, повышенную летаргию, снижение привычки питания, затрудненное или учащенное дыхание, а также цианоз кончиков пальцев рук и ног.Лица, осуществляющие уход, должны быть проинформированы о необходимости звонить своим врачам, если их новорожденный испытывает какие-либо из этих симптомов, поскольку они могут указывать на LOS.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Неонатальный сепсис является важной причиной заболеваемости и смертности новорожденных. Попытки предотвратить развитие или прогрессирование сепсиса были движущим фактором для многих проектов по улучшению качества в отделениях новорожденных и отделениях интенсивной терапии. Ведение таких младенцев является сложным и требует многопрофильного подхода к уходу (клиницисты, медсестры, аптеки, консультант по грудному вскармливанию и социальный работник) при поддержке медицинских работников. решения, принятые во время семейных обходов.Врачи-акушеры играют важную роль в обеспечении проведения скрининга СГБ и всех других пренатальных обследований на инфекции и адекватного лечения до и во время родов. Детские медсестры также играют важную роль в профилактике и лечении неонатального сепсиса, поскольку они могут выявить и обнаружить ранние признаки сепсиса. Педиатры в стационаре играют важную роль в ведении развивающегося лечения неонатального сепсиса и внесении необходимых коррективов. Они также важны для связи с соответствующими консультантами, такими как детские хирурги и фармацевты.Несмотря на оптимальное лечение, неонатальный сепсис по-прежнему характеризуется высокими показателями смертности и неблагоприятными исходами. Хотя показатели смертности начали снижаться, выздоровление у большинства младенцев затягивается, и существует риск нарушения развития нервной системы.

Ссылки

1.

Сил А.С., Бленкоу Х., Ману А.А., Наир Х., Бахл Р., Кази С.А., Заиди А.К., Беркли Дж. А., Казенс С.Н., Лоун Дж. Э., Исследовательская группа псБИ. Оценки возможной тяжелой бактериальной инфекции у новорожденных в Африке к югу от Сахары, Южной Азии и Латинской Америке за 2012 год: систематический обзор и метаанализ.Lancet Infect Dis. 2014 августа; 14 (8): 731-741. [Бесплатная статья PMC: PMC4123782] [PubMed: 24974250]

2.

Wynn JL. Определение неонатального сепсиса. Curr Opin Pediatr. 2016 Апрель; 28 (2): 135-40. [Бесплатная статья PMC: PMC4786443] [PubMed: 26766602]

3.

Симонсен К.А., Андерсон-Берри А.Л., Делэр С.Ф., Дэвис HD. Ранний неонатальный сепсис. Clin Microbiol Rev.2014 Январь; 27 (1): 21-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3910904] [PubMed: 24396135]

4.

Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG.Семьдесят пять лет неонатального сепсиса в Йельском университете: 1928-2003. Педиатрия. 2005 сентябрь; 116 (3): 595-602. [PubMed: 16140698]

5.

Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, Thomas AR, Arnold KE, Craig AS, Mohle-Boetani J, Gershman K, Schaffner W, Petit S, Zansky SM, Morin CA, Спина Н.Л., Ваймор К., Харрисон Л.Х., Шатт К.А., Барета Дж., Буленс С.Н., Зелл Э.Р., Шухат А., Шраг С.Дж. Оценка универсального антенатального скрининга на стрептококки группы B. N Engl J Med. 18 июня 2009 г .; 360 (25): 2626-36. [PubMed: 19535801]

6.

Шейн А.Л., Столл Б.Дж. Последние разработки и текущие проблемы в эпидемиологии, диагностике и лечении бактериального и грибкового сепсиса новорожденных. Am J Perinatol. 2013 Февраль; 30 (2): 131-41. [PubMed: 23297182]

7.

Weston EJ, Pondo T, Lewis MM, Martell-Cleary P, Morin C, Jewell B, Daily P, Apostol M, Petit S, Farley M, Lynfield R, Reingold A, Hansen Н.И., Столл Б.Дж., Шейн А.Л., Зелл Э., Шраг С.Дж. Бремя инвазивного сепсиса новорожденных с ранним началом в США, 2005–2008 гг.Pediatr Infect Dis J. 2011, ноябрь; 30 (11): 937-41. [Бесплатная статья PMC: PMC3193564] [PubMed: 21654548]

8.

Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Санчес П.Дж., Фаикс Р.Г., Пойндекстер Б.Б., Ван Мерс К.П., Биззарро М.Дж., Голдберг Р.Н., Франц И.Д., Хейл Е.К., Шанк С., Кеннеди К., Карло В.А., Ваттерберг К.Л., Белл Э.Ф., Уолш М.К., Шиблер К., Лэпток А.Р., Шейн А.Л., Шраг С.Дж., Дас А., Хиггинс Р.Д., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека Сеть неонатальных исследований . Ранний неонатальный сепсис: бремя стрептококков группы B и E.кишечная палочка продолжается. Педиатрия. 2011 Май; 127 (5): 817-26. [Бесплатная статья PMC: PMC3081183] [PubMed: 21518717]

9.

Raymond SL, Stortz JA, Mira JC, Larson SD, Wynn JL, Moldawer LL. Иммунологические дефекты при неонатальном сепсисе и возможные терапевтические подходы. Фронт Педиатр. 2017; 5: 14. [Бесплатная статья PMC: PMC5293815] [PubMed: 28224121]

10.

Полин Р.А., Комитет по плодам и новорожденным. Ведение новорожденных с подозреваемым или доказанным ранним бактериальным сепсисом.Педиатрия. 2012 Май; 129 (5): 1006-15. [PubMed: 22547779]

11.

Visser VE, Hall RT. Посев мочи при подозрении на неонатальный сепсис. J Pediatr. 1979 Апрель; 94 (4): 635-8. [PubMed: 430312]

12.

Mazzucchelli I, Garofoli F, Angelini M, Tinelli C, Tzialla C, Decembrino L. Быстрое обнаружение бактерий в инфекциях кровотока с использованием молекулярного метода: пилотное исследование с помощью диагностического набора для новорожденных. Mol Biol Rep.2020 Январь; 47 (1): 363-368. [PubMed: 31642041]

13.

Манро Б.Л., Вайнберг А.Г., Розенфельд К.Р., Браун Р. Анализ крови новорожденных в состоянии здоровья и болезни. I. Референсные значения для нейтрофильных клеток. J Pediatr. 1979 Июль; 95 (1): 89-98. [PubMed: 480023]

14.

Lloyd BW, Oto A. Нормальные значения для зрелых и незрелых нейтрофилов у очень недоношенных детей. Arch Dis Child. Март 1982; 57 (3): 233-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1627598] [PubMed: 7073305]

15.

Gerdes JS, Polin RA. Скрининг на сепсис у новорожденных с оценкой фибронектина плазмы.Pediatr Infect Dis J. 1987 May; 6 (5): 443-6. [PubMed: 3601490]

16.

Rozycki HJ, Stahl GE, Baumgart S. Нарушение чувствительности единичного раннего подсчета лейкоцитов при скрининге на неонатальный сепсис. Pediatr Infect Dis J. 1987 May; 6 (5): 440-2. [PubMed: 3601489]

17.

Габай С., Кушнер И. Белки острой фазы и другие системные ответы на воспаление. N Engl J Med. 1999 11 февраля; 340 (6): 448-54. [PubMed: 9971870]

18.

Cortese F, Scicchitano P, Gesualdo M, Filaninno A, De Giorgi E, Schettini F, Laforgia N, Ciccone MM.Ранние и поздние инфекции у новорожденных: где мы находимся? Обзор. Pediatr Neonatol. 2016 август; 57 (4): 265-73. [PubMed: 26750406]

19.

Саллинз А.К., Абдель-Рахман С.М. Фармакокинетика антибактериальных средств в спинномозговой жидкости детей и подростков. Педиатрические препараты. 2013 Апрель; 15 (2): 93-117. [PubMed: 23529866]

20.

Шейн А.Л., Санчес П.Дж., Столл Б.Дж. Неонатальный сепсис. Ланцет. 2017 14 октября; 390 (10104): 1770-1780. [PubMed: 28434651]

21.

Донг И, Шпеер С.П.Поздний неонатальный сепсис: последние события. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015 Май; 100 (3): F257-63. [Бесплатная статья PMC: PMC4413803] [PubMed: 25425653]

22.

Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Белл Э.Ф., Шанкаран С., Лапток А.Р., Уолш М.С., Хейл Е.К., Ньюман Н.С., Шиблер К., Карло В.А., Кеннеди К.А. , Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O’Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD., Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер.Неонатальные исходы крайне недоношенных новорожденных из Сети исследований новорожденных NICHD. Педиатрия. 2010 сентябрь; 126 (3): 443-56. [Бесплатная статья PMC: PMC2982806] [PubMed: 20732945]

23.

Винн Дж. Л., Вонг HR. Патофизиология и лечение септического шока у новорожденных. Clin Perinatol. 2010 июн; 37 (2): 439-79. [Бесплатная статья PMC: PMC2891980] [PubMed: 20569817]

Неонатальный сепсис | BMJ

1. Фейт Ким, неонатальный и перинатальный научный сотрудник1,
2. Ричард А. Полин, профессор педиатрии1,
3. Томас А. Хувен, доцент педиатрии2

1. ¹ Кафедра педиатрии, Колледж Вагелос Колумбийского университета врачей и хирургов, Нью-Йорк, США
2. ² Кафедра педиатрии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

1. Переписка с Т.А. Хувен Томас.hooven {at} chp.edu

Что вам нужно знать

• Наиболее частыми ранними признаками сепсиса у младенцев являются лихорадка или переохлаждение, тахипноэ, летаргия или новые сообщения родителей о плохом питании. Рассмотрим сепсис у младенцев с очевидным изменением психического статуса, тонуса или перфузии, а также

• Неонатальный сепсис может проявляться малозаметными признаками, но может быстро прогрессировать до мультисистемной органной недостаточности и менингита, что приводит к высоким показателям смертности и заболеваемости.Направляйте младенцев с подозрением на сепсис в отделение неотложной помощи для обследования

• Хотя неспецифические тесты, такие как общий анализ крови и маркеры воспаления, часто получают при первоначальной оценке, наиболее важным тестом является посев крови не менее 1 мл крови, взятой перед введением антибиотиков

10-дневный доношенный ребенок направлен в отделение неотложной помощи своим педиатром по поводу тахипноэ и недостаточного грудного вскармливания.Он родился в результате неосложненных вагинальных родов и был выписан домой после безболезненного пребывания в яслях больницы. Мать и ребенок легко наладили грудное вскармливание, и он хорошо кормил каждые два-три часа. Однако примерно с полуночи мать сообщает, что он сонный и его трудно кормить. У него нет диуреза в течение шести часов. Его педиатр сообщил о тахипноэ с частотой дыхания 80 вдохов в минуту и ​​расширением носа. Его уровень глюкозы в крови составлял 55 мг / дл (3 ммоль / л), а ректальная температура — 36.5 ° С. В отделении неотложной помощи ему сделали люмбальную пункцию, сделали посев крови и начали принимать ампициллин и цефтриаксон. Одиннадцать часов спустя его посев крови дает положительный результат на Streptococcus agalactiae (Streptococcus группы B или GBS).

Что такое неонатальный сепсис?

Неонатальный сепсис или заболевание, вызванное системной бактериальной инфекцией, является основной причиной детской заболеваемости и смертности. В исследовании «Глобальное бремя болезней» 2015 г. определено, что неонатальный сепсис является третьей по частоте причиной новорожденных…

Ранний неонатальный сепсис | Обзоры клинической микробиологии

Организмы, вызывающие ранний неонатальный сепсис, обычно являются колонизаторами мочеполовых путей матери, что приводит к загрязнению околоплодных вод, плаценты, шейки матки или влагалищного канала.Возбудитель может подниматься вверх при разрыве околоплодных вод или до начала родов, вызывая внутриамниотическую инфекцию (13). Таким образом, младенец может заразиться патогеном либо внутриутробно, , либо во время родов. Факторы риска раннего неонатального сепсиса включают как материнские, так и младенческие факторы. Риски для матери, такие как потребление зараженных пищевых продуктов с пищей, могут возникнуть до родов и родоразрешения, наиболее важным примером которых является заражение Listeria monocytogenes охлажденных пищевых продуктов, таких как мясные деликатесы.Процедуры во время беременности, такие как шейный серкляж и амниоцентез, которые разрушают амниотическую полость, также могут увеличить частоту внутриамниотической инфекции и последующего неонатального сепсиса (14). Во время родов факторы риска для матери включают длительный разрыв плодных оболочек, лихорадку, колонизацию влагалища стрептококками группы B (GBS) и бактериурию GBS (15–20). Еще одним выявленным фактором риска последующих беременностей у матери является наличие в анамнезе предыдущего ребенка с инфекцией СГБ (21–23). Кроме того, адекватность материнского иммунного ответа является важным фактором риска неонатального сепсиса.Было показано, что материнские сывороточные IgG-антитела против специфических капсульных полисахаридов GBS обеспечивают защиту от инфицирования соответствующим штаммом GBS у их младенцев, а повышенный риск GBS EOS был продемонстрирован у младенцев, рожденных от матерей с низкими титрами (24). Хориоамнионит, определяемый лихорадкой у матери, лейкоцитозом (> 15 000 лейкоцитов [лейкоцитов] / мм ³ ), материнской тахикардией, болезненностью матки, неприятным запахом околоплодных вод и тахикардией плода во время родов, также является основным фактором риска для новорожденных. сепсис.Материнские факторы, связанные с развитием хориоамнионита, включают более длительную продолжительность родов и разрыв мембраны, многократные пальцевые вагинальные исследования, установку устройств для внутреннего мониторинга плода или матки, спонтанное начало родов и околоплодные воды, окрашенные меконием (25). Риск EOS увеличивается до 1% при разрыве плодных оболочек за 18 ч до родов (26, 27), а риск EOS у младенцев, рожденных матерями с признаками хориоамнионита, оценивается в пределах от 1 до 4% (27, 28). ). In utero Вдыхание или проглатывание инфицированных околоплодных вод плодом может привести к внутриутробному сепсису, что может частично объяснить высокую заболеваемость сепсисом у младенцев, родившихся от матерей с хориоамнионитом; С другой стороны, колонизация кожи и слизистых оболочек патогенами, участвующими в хориоамнионите, может вызвать инфекцию вскоре после рождения, когда эти барьеры теряют свою целостность (27). Детские факторы, связанные с ранним началом сепсиса, в дополнение к факторам, отмеченным для матери, включают недоношенность / низкая масса тела при рождении, врожденные аномалии, осложненные роды или родоразрешение с помощью инструмента, а также низкие баллы по шкале APGAR (оценка ≤6 через 5 минут).Незрелость иммунной системы недоношенных новорожденных, включая низкие уровни иммуноглобулинов, связанные со снижением трансплацентарного переноса материнского IgG, также увеличивает риск сепсиса у недоношенных детей (29). Барьерная функция кожи и слизистых оболочек снижается у недоношенных детей и дополнительно нарушается у больных недоношенных детей из-за множества инвазивных процедур, включая внутривенный (в / в) доступ и интубацию. Плохая или поздняя дородовая помощь, низкий социально-экономический статус матери, плохое питание матери, злоупотребление психоактивными веществами, мужской пол и мать-афроамериканка (более высокий уровень колонизации GBS) являются дополнительными этническими и социальными факторами, связанными с неонатальным сепсисом (11, 30, 31).

Сепсис у новорожденных | Better Safer Care

Место ухода

• Ребенка с подтвержденным сепсисом следует лечить в неонатальном отделении 3-5 уровня, где за ним можно внимательно наблюдать.
• Однако в некоторых случаях, когда прием антибиотиков начинается при исключении сепсиса (например, кратковременный необъяснимый респираторный дистресс или мать с положительной реакцией на GBS с неадекватной антибиотикопрофилактикой во время родов) ребенок клинически здоров, а маркеры сепсиса доброкачественные.
• В этих случаях может быть целесообразно, чтобы ребенок находился в послеродовом отделении, чтобы мать и ребенок оставались вместе.
• В таких случаях можно ввести внутривенную канюлю и ввести внутривенные антибиотики в послеродовом отделении.

Однако должны применяться следующие предостережения:

• Медперсонал, ухаживающий за младенцем, должен быть компетентным для этого (в рамках своей работы он должен время от времени включаться в реестр неонатального отделения).
• Педиатр осматривает ребенка для оказания ему помощи в послеродовом отделении в индивидуальном порядке.
• Ребенок остается под присмотром педиатров.
• Ребенок регулярно контролирует температуру, частоту пульса и частоту дыхания с помощью внутривенного промывания канюли. Любые отклонения от нормы этих параметров должны привести к повторной госпитализации в неонатальное отделение.

Если есть больница на дому (HITH), можно рассмотреть возможность получения последней дозы антибиотиков дома.

Общие меры

• Помимо приема антибиотиков, большое внимание необходимо уделять поддерживающей терапии.
• Антибиотики следует рассматривать только как часть лечения септического новорожденного.

Общий

• термообработка
• инкубатор для медсестер
• фототерапия при наличии гарантии
• мониторинг насыщения кислородом, пульса и артериального давления

Респираторный

• поддержка апноэ
• гипоксия
• гиперкапноэ
• респираторный дистресс

Сердечно-сосудистые

• расширители объема плазмы (физиологический раствор — 10-20 мл / кг исходно)
• Инотропная поддержка часто требуется, и может потребоваться перевод в неонатальное отделение уровня 5-6
• Коррекция жидкостных, электролитных, глюкозных и гематологических нарушений (включая кровь, тромбоциты и факторы свертывания)
• нестабильный младенец обычно нуждается в прекращении энтерального кормления

Выбор антибиотика

• Учитывая обычные возбудители, сначала рекомендуются следующие режимы.
• Затем выбор антибиотика может быть рационализирован на основе результатов посева и клинического течения.

Ранний сепсис

Бензилпенициллин

Доза — 60 мг / кг / доза внутривенно через 12 часов.
120 мг / кг / доза через 12 часов (при подозрении на менингит).

Гентамицин

Доза — 5 мг / кг / доза внутривенно / внутримышечно.
Частота — 36 часов, если> = 1200 г, 48 часов, если <1200 г.

Примечания:

• Детям старше 1 недели может потребоваться более частое дозирование.
• И бензилпенициллин, и гентамицин можно вводить внутримышечно, если внутривенный доступ невозможен, но это не является предпочтительным для постоянного лечения: следует рассмотреть возможность установки пупочного венозного катетера.
• Гентамицин физически несовместим с бета-лактамными антибиотиками (например, бензилпенициллин) — желательно разделить прием на 1 час. Если невозможно разделить дозы, убедитесь, что внутривенные каналы должным образом промыты 0,9% хлоридом натрия до и после введения этих антибиотиков.
• Если история болезни или клиническая картина указывают на возможность Listeria, амоксициллин 50 мг / кг внутривенно каждые 12 часов можно использовать вместо бензилпенициллина (хотя данные, указывающие на то, что это лучше, отсутствуют).

Лечение менингита

Пока не известна чувствительность:

• Цефотаксим — 50 мг / кг / доза через 12 часов для недоношенных детей или доношенных детей в первую неделю жизни, через восемь часов после этого времени
• Амоксициллин — 50 мг / кг / доза через 12 часов для недоношенных детей или доношенных детей в первую неделю жизни, через восемь часов после этого времени

Поздний сепсис

• Флуклоксациллин и гентамицин — обычные антибиотики первого выбора, за исключением случаев подозрения на септический шок из-за применения грамотрицательных микроорганизмов ванкомицин, гентамицин +/- ванкомицин
• Менингит с применением амоксициллина и цефотаксима
• Некротизирующий энтероколит с применением амоксициллина, гентамицина, метронидазола

Доза ванкомицина

Выбранная доза должна соответствовать клинической картине и возрасту пациента, и должна быть скорректирована в соответствии с минимальным уровнем .

• IV: Ударная доза 15 мг / кг, затем
• Недоношенные: 10 мг / кг / доза через 24 часа
  Срок: 1 неделя жизни: 10 мг / кг / доза через 12 часов
  Неделя 2-4 жизни: 10 мг / кг / доза через восемь часов
• Тяжелые инфекции: 15 мг / кг / доза

Примечание. Доказательства дозирования недоношенных детей ограничены, и другие центры могут использовать альтернативные протоколы дозирования в зависимости от веса.

Флуклоксациллин 25 мг / кг / доза через 12 часов для недоношенных или доношенных детей в первую неделю жизни, через шесть-восемь часов после этого времени.

Примечание. Дозы антибиотиков необходимо корректировать в зависимости от возраста ребенка и на основе уровней в случае гентамицина и ванкомицина. За инструкциями по мониторингу обращайтесь к местным протоколам приема лекарств.

Аминогликозид, отличный от гентамицина, может использоваться в некоторых больницах время от времени, в зависимости от профиля преобладающих организмов.

Когда прекращать прием антибиотиков

Продолжительность лечения антибиотиками зависит от клинического состояния младенца и организма, идентифицированного при посеве.

• Там, где вероятность заражения низкая, ребенок находится в хорошем состоянии и индекс инфицирования отрицательный, прием антибиотиков может быть прекращен, если посевы отрицательные через 48 часов.
• Сильное подозрение на сепсис, , несмотря на отрицательный посев крови через 48 часов . Рекомендуется повторить посев крови и продолжить прием антибиотиков в течение как минимум пяти дней, если показатели инфекции нормализовались. Другой подход — продолжать прием антибиотиков в течение 48 часов после нормализации показателей.
• Доказанная грамотрицательная бактериемия , прозрачная спинномозговая жидкость, лечение в течение 10 дней, антибиотики могут быть рационализированы с учетом посева и чувствительности.
• Доказанная бактериемия GBS , с чистой ЦСЖ, 10-дневного лечения должно быть достаточно.
• Менингит , лечение в течение 14 дней для GBS и 21 день для грамотрицательных организмов. В некоторых отделениях в случаях грамотрицательного менингита выполняются 48-часовые LPs, при этом лечение продолжается в течение 14 дней после получения первой отрицательной культуры — на практике это обычно приравнивается к 21-дневному курсу лечения.
• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП):
  • Лечение антибиотиками внутривенно в течение как минимум пяти дней; необходимо лечение в общей сложности 10 дней.
  • При удовлетворительном клиническом состоянии младенца можно лечить с помощью соответствующих пероральных антибиотиков в течение второй половины курса лечения.
  • Профилактические антибиотики будут продолжаться до тех пор, пока не будут завершены исследования почек (УЗИ и / или MCU).

Неонатальный сепсис: необходимость определения консенсуса, сотрудничества и основных результатов

1.

Reinhart, K. et al. Признание сепсиса глобальным приоритетом здравоохранения — резолюция ВОЗ. N. Engl. J. Med. 377 , 414–417 (2017).

Артикул Google ученый

2.

Schlapbach, L. J. et al. Влияние сепсиса на исход нервного развития в швейцарской национальной когорте крайне недоношенных детей. Педиатрия 128 , e348 – e357 (2011).

Артикул Google ученый

3.

Fleischmann-Struzek, C. et al. Глобальное бремя детского и неонатального сепсиса: систематический обзор. Ланцет Респир. Med. 6 , 223–230 (2018).

Артикул Google ученый

4.

Singer, M. et al. Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (сепсис-3). JAMA 315 , 801–810 (2016).

CAS Статья Google ученый

5.

Матикс, Т. Дж. И Санчес-Пинто, Л. Н. Адаптация и валидация детской оценки последовательной оценки органной недостаточности и оценка определений сепсиса-3 у детей в критическом состоянии. JAMA Pediatr. 171 , e172352 (2017).

Артикул Google ученый

6.

Винн, Дж. Л. и Полин, Р. А. Оценка неонатальной последовательной органной недостаточности позволяет прогнозировать смертность от позднего сепсиса у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела. Педиатр Res . https://doi.org/10.1038/s41390-019-0517-2 (2019).

7.

Zonneveld, R. et al. Переоценка растворимых молекул адгезии как маркеров сепсиса и потенциального патофизиологического несоответствия у новорожденных, детей и взрослых. Крит. Уход 18 , 204 (2014).

Артикул Google ученый

8.

Чжан X., Живаки Д. и Ло-Ман Р. Уникальные аспекты перинатальной иммунной системы. Nat. Rev. Immunol. 17 , 495–507 (2017).

CAS Статья Google ученый

9.

Wolfs, T. G. et al. Подавление иммунитета плода, вызванное воспалением: потенциальная связь между хориоамнионитом и ранним послеродовым сепсисом. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 25 , 8–11 (2012). Дополнение 1.

Артикул Google ученый

10.

Олин А. и др. Стереотипное развитие иммунной системы у новорожденных. Ячейка 174 , 1277–1292 (2018).

CAS Статья Google ученый

11.

Escobar, G.J. et al. Стратификация риска раннего сепсиса у новорожденных ≥ 34 недель беременности. Педиатрия 133 , 30–36 (2014).

Артикул Google ученый

12.

Михаэль, М., Браун, Л. С. и Розенфельд, К. Р. Серийные значения нейтрофилов помогают прогнозировать отсутствие неонатального сепсиса с ранним началом. J. Pediatr. 164 , 522–528.e1-3 (2014).

Артикул Google ученый

13.

Stoll, B.J. et al. Нарушение нервного развития и роста у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении с неонатальной инфекцией. JAMA 292 , 2357–2365 (2004).

CAS Статья Google ученый

14.

Chirico, G., Gasparoni, A., Ciardelli, L., Martinotti, L. & Rondini, G. Подсчет лейкоцитов в зависимости от способа родоразрешения в течение первых пяти дней жизни. Biol. Новорожденный. 75 , 294–299 (1999).

CAS Статья Google ученый

15.

Wiland, E. L. et al. Автоматизированные нормы незрелых гранулоцитов у взрослых и детей не подходят для оценки раннего сепсиса у новорожденных. Acta Paediatr. 103 , 494–497 (2014).

Артикул Google ученый

16.

Achten, N. B. et al. Связь использования калькулятора неонатального раннего сепсиса со снижением эффективности антибактериальной терапии и безопасности: систематический обзор и метаанализ. Педиатр JAMA . https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.2825 (2019).

17.

Benitz, W. E. Дополнительные лабораторные тесты в диагностике раннего неонатального сепсиса. Clin. Перинатол. 37 , 421–438 (2010).

Артикул Google ученый

18.

Agyeman, P. K. A. et al. Эпидемиология бактериального сепсиса у детей, подтвержденного культурой крови, в Швейцарии: популяционное когортное исследование. Lancet Child Adolesc. Здравоохранение 1 , 124–133 (2017).

Артикул Google ученый

19.

Shang, S., Чен, Г., Ву, Ю., Ду, Л. и Чжао, З. Быстрая диагностика бактериального сепсиса с помощью ПЦР-амплификации и гибридизации микрочипов в гене 16S рРНК. Pediatr. Res. 58 , 143–148 (2005).

CAS Статья Google ученый

20.

Lucignano, B. et al. Мультиплексная ПЦР позволяет быстро и точно диагностировать инфекции кровотока у новорожденных и детей с подозрением на сепсис. J. Clin. Microbiol. 49 , 2252–2258 (2011).

Артикул Google ученый

21.

Хиггинс, Р. Д. и др. Оценка и ведение женщин и новорожденных с диагнозом хориоамнионит у матери: итоги семинара. Акушерство. Гинеколь. 127 , 426–436 (2016).

CAS Статья Google ученый

22.

Макговерн, М., Флинн, Л., Койн, С. и Моллой, Э. Дж. Вызывает ли коагулазонегативный стафилококковый сепсис задержку развития нервной системы у недоношенных детей? Arch.Дис. Ребенок. 104 , 97–100 (2019).

Артикул Google ученый

23.

Fleiss, B. & Gressens, P. Третичные механизмы повреждения головного мозга: новая надежда на лечение церебрального паралича? Ланцет Нейрол. 11 , 556–566 (2012).

Артикул Google ученый

24.

Molloy, E.J. et al. Разработка основного набора результатов для здоровья женщин, новорожденных и детей: Инициатива CROWN. Pediatr. Res. 84 , 316–317 (2018).

Артикул Google ученый

25.

Моллой, Э. Дж., Мадер, С., Моди, Н. и Гейл, К. Участие родителей, детей и общественности в исследованиях здоровья детей: основная ценность, а не просто дополнительная опция. Pediatr. Res. 85 , 2–3 (2019).

Артикул Google ученый

Неонатальный сепсис — обзор

Неонатальный сепсис

Неонатальный сепсис долгое время был одной из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных, и за последнее десятилетие было проведено большое количество исследований и программных подходов к этой проблеме ( Ganatra, Zaidi, 2010; Seale et al., 2014). Во вставке 4.1 излагаются общие направления исследований и программирования, предпринятые для снижения глобальной частоты неонатального сепсиса за последнее десятилетие.

Хотя золотым стандартом лечения предполагаемых серьезных бактериальных инфекций в странах с высоким уровнем дохода является парентеральная антибактериальная терапия, проводимая в медицинском учреждении, данные свидетельствуют о том, что поставщики немедицинских услуг могут снизить смертность от неонатальных инфекций в условиях сообщества, используя специальные инструменты для руководить процессом оценки, управления и направления (Ganatra and Zaidi, 2010; Baqui et al., 2015). Примеры успешных испытаний вмешательства на уровне сообществ при сепсисе включают исследование Общества просвещения, действий и исследований в области общественного здравоохранения (SEARCH) в Индии, где ЯМР, специфичный для сепсиса, снизился на 90% после вмешательства (Bang etal., 2005) и исследование Projahnmo Study Group в Бангладеш, где общий ЯМР снизился на 34% (Baqui et al., 2008). В 2015 году было опубликовано несколько испытаний упрощенных схем приема антибиотиков при неонатальном сепсисе. Этот кластер исследований, проведенных в Демократической Республике Конго, Нигерии и Кении, а также аналогичные испытания в Бангладеш и Пакистане, все показали, что упрощенные схемы приема антибиотиков при серьезных бактериальных инфекциях не уступают рекомендуемому ВОЗ стандарту лечения (по крайней мере, Парентеральное введение антибиотиков в течение 7–10 дней, по крайней мере, два раза в день) (Исследование африканского неонатального сепсиса — AFRINEST, 2015).

Аналогичным образом, во многих исследованиях изучалось использование хлоргексидина для предотвращения и снижения неонатальной смертности, связанной с омфалитом / сепсисом. Очистка влагалища хлоргексидином, вытирание всего ребенка и очистка пуповины — это три подхода, которые были исследованы (Sinha et al., 2015). В то время как вагинальные салфетки и очистка всего ребенка привели к умеренным различиям в неонатальной смертности, более поздние метаанализы показывают, что 4% хлоргексидин, используемый для очистки пуповины, приводит к общему снижению ЯМР до ​​12% (Sinha et al., 2015).

На политическом уровне скорость публикации этих исследований в некоторых случаях опережает глобальных политиков. В настоящее время ВОЗ рекомендует ежедневно наносить 7,1% хлоргексидин на пуповину младенцев, родившихся дома в условиях высокой неонатальной смертности (более 30 смертей на 1000 живорождений). Однако, поскольку эти рекомендации были сделаны на основе имеющихся доказательств, и поскольку есть ряд более поздних исследований, близких к завершению, эти рекомендации, вероятно, будут изменены.

Следует отметить некоторые политические прорывы в ведении неонатального сепсиса на глобальном и национальном уровнях. Например, в Индии младшим медсестрам-акушеркам теперь разрешено вводить инъекционные антибиотики, и аналогичным образом в Эфиопии местные медицинские работники теперь могут осуществлять общинное ведение неонатального сепсиса. На глобальном уровне политические группы также ускорили процесс разработки политики, и поэтому в настоящее время ВОЗ дает четкие и своевременные политические рекомендации по использованию упрощенных схем.Эти разработки проложили путь для реализации программы правительствами, частнопрактикующими врачами и другими заинтересованными сторонами и, похоже, внесут свой вклад в будущее снижение неонатальной смертности, связанной с сепсисом.

Весьма успешным подходом к профилактике неонатального сепсиса в странах с высоким уровнем доходов является разработка и реализация стратегий, направленных на сокращение материнской колонизации стрептококками группы B (GBS). В этих условиях раннее начало заболевания СГБ было основной причиной неонатальных инфекций, и этому способствовали высокие показатели материнской колонизации.Принимая во внимание успехи скрининга риска и выявления на основе скрининговых культур женщин, новорожденные которых могут получить пользу от антибиотикопрофилактики во время родов, можно ожидать, что аналогичные подходы в условиях ограниченных ресурсов также могут быть эффективными для снижения раннего развития неонатальных инфекций. Однако, похоже, что микробиологические возбудители неонатального сепсиса в Африке и Азии сильно отличаются от таковых в Северной Америке и Европе.