Противотуберкулезные препараты 4 ряда: Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания | Чуканов В.И.

Чаще антибиотик широкого спектра действия назначают совместно с другими препаратами 1 ряда – Изониазид, Рифампицин.

Лекарство не всасывается из кишечника, поэтому вводится внутримышечно, затем проникает в ткани организма.

Выводиться через почки, поэтому пациентам с нарушением функциональности почек, следует уменьшить дозировку.

Выпускается Стрептомицин во флаконах с порошком, чтобы сделать раствор для инъекции во флакон добавляют дистиллированную воду. Укол каждый раз делают в разное место, это уменьшает болезненные ощущения.

Побочные эффекты:

• гиперчувствительность кожи, сыпь, лихорадка, возникает через две недели приема Стрептомицина.
• головокружение свидетельствует о нарушении слухового и вестибулярного аппарата. Отклонения наблюдаются спонтанно, сопровождаются рвотой. При таких патологических изменениях необходимо прекратить делать уколы, иначе поврежденный нерв не восстановится.

Детям рекомендуют такие уколы крайне редко, они очень болезненны. Запрещается применять беременным женщинам, ребенок может родиться глухим.

Препараты II ряда

При своевременном назначении, эти средства оказывают терапевтическое действие. Они приводят к дезинтоксикации организма, устраняют воспалительные изменения в дыхательных органах.

Эффективность лечения наблюдается через год лечения, рекомендовано применять во время отсутствия результата после терапии медикаментами 1 ряда, у 68% пациентов наблюдался положительный результат. Специалисты рекомендуют принимать резервные медикаменты при индивидуальной непереносимости основных препаратов.

Дозировка медикаментов назначается в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Квалификация лекарства против туберкулеза второго ряда:

• Этионамид, употребляют перорально, после еды;
• Протионамид вызывает меньше побочных действий, чем Этионамид, лучше переноситься пациентами;
• Циклосерин – этот антибиотик назначается только в стационарных диспансерах, вероятно токсическое поражение нервной системы;
• Теривалидин – это гомолог Циклосерина, вызывает меньше нежелательных реакций;
• Пиразинамид рекомендуется при казеозно-пневмонических патологиях, туберкуломе, его активное влияние не снижается в кислой среде;
• Канамицин и виомицин сульфат имеют близкие характеристики по своим свойствам, справляются с микобактериями, что выработали устойчивость к основным химиопрепаратам, инъекции делают внутримышечно;
• Этоксид усиливает действие основной химиотерапии, предупреждают устойчивость паразитов к медикаментам. Употребляют с другими противотуберкулезными средствами, запрещено принимать детям;
• Тиоацетазон слабо воздействует на возбудителя туберкулеза, рекомендовано задействовать при комплексном лечении.

Для эффективного лечения и полного выздоровления пациента используют комбинированные медикаментозные препараты, основная часть которых обусловлена рекомендациями ВОЗ. Используют две фазы терапии: начальная и продолжительная фаза, при этом важно учитывать нежелательные реакции каждого медикамента.

Принципы лечения болезни

Для полного излечения больного необходимо учитывать следующие принципы

Противотуберкулезные препараты: классификация | s-voi.ru

Противотуберкулезные препараты используют не только для лечения, но и профилактики туберкулеза. Для достижения наибольшего эффекта применяют комбинированную терапию. Такая методика снижает возможность развития устойчивых штаммов микобактерий.

Показания к применению противотуберкулезных препаратов

Такие препараты назначаются при туберкулезе любой локализация. Основными показаниями для их применения являются:

• Первичный туберкулезный комплекс.
• Туберкулезная интоксикация.
• Легочный туберкулез.
• Туберкулезный менингит.
• Туберкулез кишечника, брюшины, лимфатических узлов.
• Туберкулезное поражение почек, кожи, костей, мочеполовой системы.
• Положительная  кожная реакция на туберкулин.

Противотуберкулезные средства рекомендуют и для профилактики заболевания. Их назначают людям, имеющим контакт с больными открытой формой туберкулеза.

Классификация противотуберкулезых средств

По происхождению противотуберкулезные препараты делятся на две группы:

• Синтетические. К ним относятся изониазид, фтивазид, пиразинамид. Они воздействуют только на микобактерии туберкулеза, которые относятся к кислотоустойчивым микробам. Их устойчивость к кислотам связана с наличием в стенке этих бактерий миколевых кислот. Так называются специфические жирные кислоты, благодаря которым микобактерия становится устойчивой к неблагоприятным внешним факторам: низким температурам, кипячению, нагреванию.
• Антибактериальные. Их основными представителями являются стрептомицин, рифампицин, канамицин. Они обладают бактериостатическим действием: подавляют рост и развитие бактерии туберкулеза.

Для профилактики патологии чаще назначают синтетические препараты. Антибиотики в основном используются для лечения имеющегося заболевания.

По применению эти медикаменты делятся на:

• Основные: изониазид рифампицин, стрептомицин.
• Резервные: пиразинамид, циклосерин, канамицин.

Резервные лекарства обладают большим токсическим действием и меньшей активностью, чем птп (противотуберкулезные препараты первого ряда).

В клинической практике получила широкое распространение классификация по эффективности. Выделяют несколько групп таких средств:

• 1 группа. Наиболее эффективные: изониазид, рифампицин.
• 2 группа. Средней эффективности: стрептомицин, циклосерин, фтивазид.
• 3 группа. Умеренной эффективности: парааминосалицилат (ПАСК), тиоацетазон, макролиды.

Также противотуберкулезные препараты бывают узкого (воздействуют только на микобактерии туберкулеза) и широкого спектра действия.

Характеристики групп противотуберкулезных препаратов

Представители различных групп противотуберкулезных препаратов имеют разный механизм действия. Поэтому их выбор обусловлен степенью тяжести и локализацией патологического процесса.

При выявлении заболевания назначаются средства 1 ряда: рифампицин, изониазид.  Противотуберкулезные препараты второго ряда рекомендуют при непереносимости или аллергической реакции на лекарства первого ряда.

Резервные средства и средства 3 ряда используют при неэффективности вышеперечисленных препаратов или в составе комплексного лечения.

Группа препаратов первого ряда

К противотуберкулезным препаратам 1 ряда относятся изониазид и рифампицин. Эти лекарства имеют разные фармакодинамику и фармакокинетику. Основные механизмы действия этих средств описаны в нижерасположенной таблице.

Вышеперечисленные медикаменты относятся к основным средствам лечения туберкулеза. Они обладают максимальной эффективностью и не оказывают канцерогенного или мутагенного действия.

Группа препаратоввторого ряда

К ним относятсяофлоксацин, ципрофлоксацин, канамицин, амикацин,циклосерин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид.

К этим средствам быстро развивается лекарственная устойчивость, поэтому их следует назначать только в сочетании с другими противотуберкулезными лекарствами.

Группа средств третьего ряда

Основными представителями препаратов третьего ряда является ПАСК (парааминосалициловая кислота), кларитромицин и тиоацетазон.

Препараты третьей группы наиболее токсичны, чем препараты первого и второго ряда.

Резервные средства

Список резервных противотуберкулезных средств включает в себя амоксициллин, фтивазид рифабутин и клофазимин.

Резервные препараты хорошо проникают через биологические барьеры, разрушаются в печени и выводятся с мочой. Поэтому при их назначении необходимо учитывать имеющиеся хронические заболевания: пиелонефрит, гепатит, нефропатию.

Комбинированные препараты

Комбинированными противотуберкулезными препаратами называются средства, содержащие два и более лекарственных компонента. К ним относятся:

• Рифинаг (рифампицин и изониазид). Антибиотик блокирует фермент РНК &#8211, полимеразу, что уменьшает синтез микобактерий. Изониазид, в свою очередь, ингибирует выработку миколевых кислот, входящих в клеточную стенку бактерии туберкулеза.
• Фтизоэтам (изониазид и этамбутол ). Изониазид снижает синтез миколевой кислоты, а этамбутол оказывает бактерицидное действие на возбудителей туберкулеза.
• Рифакомб (рифампицин, изониазид, пиридоксин). Сочетание рифампицина и изониазида оказывает выраженный бактериостатический и бактерицидный эффект. Пиридоксин (витамин B6) защищает организм от нейротоксического действия данного препарата.
• Изокомб (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, витамин В6). В его состав входят пять компонентов, которые влияют на активно делящиеся клетки и оказывают повреждающее действие на внутриклеточные и внеклеточные микроорганизмы.
• Римкур (рифампицин, изониазид, пиразинамид). Рифампицин и изониазид разрушающе воздействуют на микобактерии туберкулеза. Пиразинамид хорошо проникает внутрь туберкулезного очага и обладает бактерицидным воздействием на возбудителя.

Комбинированные препараты удобны в использовании, особенно при амбулаторном лечении. Их можно применять в острой фазе заболевания и в период долечивания. Лекарственные вещества, входящие в состав этих препаратов, усиливают и дополняют  патогенетический эффект каждого из них.

Принципы применения лекарственных средств при туберкулезе

К основным принципам лечения туберкулеза относятся:

• Регулярный и систематический прием медикаментозных средств.
• Длительный срок терапии не менее 18 месяцев.
• Соблюдение преемственности противотуберкулезного лечения.
• Комбинированное применение лекарственных препаратов.
• Раннее начало патогенетической терапии.
• Индивидуальные схемы лечения с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

Стандартный курс противотуберкулезной терапии предусматривает стационарное и амбулаторное лечение, нахождение в санатории и диспансерное наблюдение.

Особенности взаимодействия противотуберкулезных средств

Информация о взаимодействии противотуберкулезных препаратов имеет большое практическое значение. При их назначении необходимо учитывать лекарства, которые постоянно принимает больной. Некоторые из них при одновременном применении могут вызвать неблагоприятные побочные эффекты.

Также нужно знать взаимодействие различных компонентов комбинированных  противотуберкулезных средств. Например, всасывание рифампицина ухудщает одновременный прием антацидов, антагонистов кальция, нейролептиков и оральных контрацептивов.

Изониазид не рекомендуется сочетать с противосудорожными средствами, барбитуратами, бета-блокаторами, кортикостероидами.

Пиразинамид несовместим с аспирином, аскорбинкой, лекарственными средствами, содержащими йод.

Сочетание стрептомицина с противогрибковыми препаратами способствует снижению его антибактериального эффекта.

Этамбутол несовместим с препаратами магния и дисульфирамом. Одновременный прием этих лекарств усиливает побочное и токсическое действие этамбутола.

Побочные действия

К побочным эффектам противотуберкулезных препаратов относятся:

• Поражение печени.
• Эндокринные нарушения.
• Анемия, тромбоцитопения.
• Диспептические расстройства.
• Кожные реакции: зуд, крапивница.
• Артралгии и миалгии.

Одним из побочных действий противотуберкулезных препаратов является нейротоксичность. При их применении у человека появляется раздражительность, нарушение сна, энцефалопатия, когнитивные расстройства, полинейропатия.

Совместимость препаратов с алкоголем

Противотуберкулезные препараты несовместимые с алкоголем. Спиртные напитки во время лечения принимать нельзя, потому что они увеличивают токсичность этих лекарств.

Противопоказания

Противопоказаниями для назначения противотуберкулезных препаратов являются:

• Гиперчувствительность к компонентам лекарственного средства.
• Беременность и лактация.
• Болезни почек печень и сердца в стадии декомпенсации.
• Органические поражения ЦНС.
• Хроническая сердечная недостаточность.

Также эти медикаменты противопоказаны при эпилепсии и склонности к судорожным припадкам.

Профилактические лекарства при патологии

Для профилактики туберкулеза применяют следующие лекарственные средства:

• Изониазид.
• Рифампицин.
• Рифабутин.
• Циклосерин.
• Стрептомицин.
• Этамбутол.
• Пиразинамид.

Выбор необходимого препарата определяет лечащий врач. При этом учитывается длительность контакта с больным человеком, размеры пробы Манту, наличие хронических болезней.

Эффективность противотуберкулезных препаратов различна. Каждый из них имеет побочные действия и противопоказания. Применение таких средств возможно только под контролем фтизиатра. Точное соблюдение всех рекомендаций врача уменьшит продолжительность острой фазы болезни и поможет добиться длительной ремиссии.

Какой противотуберкулезный препарат лучше всего использовать для лечения?

Вовремя выявленный туберкулёз лёгких излечивается за период времени от 10 календарных месяцев до 1,5 года. Сколько продлится лечение, зависит от выраженности процесса болезни и от назначения самого подходящего индивидуально подобранного лекарственного препарата.

Туберкулёз в наше время – болезнь излечимая

В современной антибактериальной терапии туберкулёза в прерогативе находится комбинированное лечение. Это происходит потому, что при единовременном получении разных препаратов намного медленнее развивается устойчивость микробактерий к лекарству. Пациенту назначается для курсового приёма сразу 2 или 3 препарата. Благо, что возможности медицины сегодня обширны. Это могут быть только противотуберкулезные препараты 1 ряда или их комбинированное сочетание из составов I и II ряда.

Классификация противотуберкулёзных средств выстраивается по степени их эффективности. Кстати, огромное спасибо нашим НИИ за изобретение такого лекарства, как «Изониазид». Это один из главных противотуберкулезных препаратов, его преимущество в очень высокой бактериостатической активности. При этом особенно результативен его приём у впервые заболевших пациентов.

Следующие по списку

Второй по действенности лечения после «Изониазида» — это «Рифампицин». Тоже прекрасное и эффективное средство. Активность последующих препаратов можно распределить в такой последовательности: «Стрептомицин», «Канамицин», далее «Пиразинамид», «Этионамид», за которыми следуют «Протионамид», «Этамбутол», и ещё 3: «Флоримицин», «Паск», противотуберкулезный препарат «Тиоацетазон».

Все медикаменты, воздейстующие на микобактерии и помогающие решить клинические проблемы пациентов, были разложены на группы противотуберкулезных препаратов:

1. антибактериальные основные противотуберкулезные препараты 1 ряда,
2. резервные лекарства II ряда.

Чем отличаются препараты 1 и 2 ряда

В первом ряду находятся основные медикаменты, претендующие на самый высокий показатель эффективности химиотерапевтические средства и их производные. Имеют минимальную токсичность.

Противотуберкулезные препараты 2 ряда, включающие в себя резервные лекарственные средства, не оказывают такого высокого результата в борьбе с палочкой Коха, при этом достаточно токсичны. Их назначают пациентам в том случае, если их организм невосприимчив к препаратам 1 ряда или наблюдается непереносимость этих медикаментов.

Печальная статистика показывает, что любые лекарственные средства через время вызывают привыкание организма, то есть эффективность значительно снижается. Также и главные противотуберкулезные средства через определённое время вызывают к себе привыкание и потому микобактерии становятся к ним невосприимчивыми. К примеру, если изолированно принимать только один конкретный препарат, то устойчивость к нему микобактерий наблюдается уже через 2-4 месяца.

Противотуберкулезные препараты: применение и сила воздействия

Основная масса медикаментозных средств противотуберкулёзной атаки бактериостатически воздействует на микобактерии, то есть они уменьшают их вирулентность и подавляют возможность размножаться. Так же и «Изониазид» и «Рифампицин» в концентрированных дозах имеют способность действовать бактерицидно. Чтобы получить стойкий лечебный эффект, а также предупредить и обойти стороной возможные рецидивы прием противотуберкулезных препаратов должен продолжаться длительное время.

При всём этом выбор и назначение наилучшей комбинации лекарств, а также срок их применения напрямую зависят от протекающей у пациента на тот момент формы туберкулёза, от того, какими средствами проводилось предыдущее лечение (если таковое имело место), от переносимости пациентом определенных медикаментов, от того, насколько микобактерии туберкулёза чувствительны к подобранным препаратам.

Лучшая сочетаемость

Комбинация противотуберкулёзных лекарственных средств планируется, исходя из того, что в программе лечения обязательно должен присутствовать один или два препарата первого ряда. Конечно же, если они не имеют никаких противопоказаний или проявления к ним устойчивости. При этом доза всех взятых препаратов, как правило, не уменьшается.

При назначении (памятка фтизиолога) обязательно следует учитывать, что такой противотуберкулезный препарат, как стрептомицин и его производные нельзя сочетать с флоримицином, канамицином и прочими антибиотиками, которые оказывают нефро- и ототоксическое воздействие.

Что за препарат «ПАСК»

«ПАСК» — противотуберкулезный препарат бактериостатического воздействия. Да продлятся дни учёных фармакологов, создавших его. Очень активный в отношении туберкулёзных микобактерий. Эффективен в лечении различных форм и различных локализаций туберкулеза. Даёт ещё более лучший эффект, когда в назначении с ним комбинируются и другие препараты противотуберкулезного действия.

Препарат имеет латинское название «PASK-AKRI». Выпускается либо в пакетиках по 4 г либо в банке 100 г. В одном пакетике лекарства «ПАСК» содержится 3,2 аминосалицилата натрия, а в одной таблетке — 1 г пара-аминосалицилата натрия. Таблетки покрыты защищающей желудок оболочкой и в продаже находятся расфасованные по 50/100/500/1000 шт. в упаковке.

С чем лучше сочетать

Противотуберкулезный препарат «ПАСК» по показателям туберкулостатической активности уступает таким препаратам, как изониазид и стрептомицин, потому его и следует назначать одновременно с более активными средствами. Комбинированная терапия замедляет развитие лекарственной устойчивости и усиливает действие сопутствующих препаратов.

Фармакокинетика «ПАСК»

Медикамент обладает высокой (90%) абсорбцией. Метаболизируется в печени. Способно с лёгкостью проникать через гистогематические барьеры и распределяться в тканях. Наиболее высокий показатель концентрации препарата наблюдается в легких, почках и печени. Более умеренно «ПАСК» (противотуберкулезный препарат) проникает в спинномозговую жидкость. Но в случае воспаления оболочек в спинномозговой жидкости концентрация аминосалициловой кислоты составляет 10-50% от концентрации его в плазме крови. Большая часть (80%) препарата выводится преимущественно с мочой.

Препараты II ряда

Противотуберкулезные препараты 2 ряда при их правильно подобранном и своевременном назначении оказывают прекрасный терапевтический эффект, выраженный в дезинтоксикации организма, плюс также в значительной регрессии воспалительных изменений в легочных тканях, и ещё в излечении туберкулеза бронхов.

По данным врачебных исследований при проведении лечения детей и взрослых с осложненными, хроническими и деструктивными формами протекания туберкулеза различными комбинациями препаратов ряда II, учитывая наличие у пациентов клинической резистентности и устойчивости штаммов бактерий к препаратам I ряда, в 65 процентах случаев был получен, что очень радует, дополнительный клинический эффект.

Противотуберкулезные препараты: побочные действия

И, конечно же, интересуют тех, кто принимает описываемые в статье препараты, их возможные побочные действия. Тем более, что из введённых за последние годы в практику медикаментозных средств противотуберкулёзные лекарства заслуживают специального рассмотрения. Это объясняется тем, что эта болезнь скоро переступит эпидемиологический порог, несмотря на значительное после Второй мировой войны снижения уровня заболеваемости. Немаловажен и тот факт, что лечение туберкулёза, как уже говорилось выше, процесс довольно длительный, а отрицательное влияние лекарств как раз и проявляется или при передозировке такового, или при длительном его приёме.

Немного статистики

При противотуберкулезной терапии по отчётным записям зарубежных и отечественных представителей медицины побочные эффекты соответствующих препаратов и частота их возникновения так же различны, как и характер течения заболевания. Например, из 3148 пациентов, в лечении которых были задействованы средства, активные по отношению к микобактериям, побочные реакции наблюдались только у 12,2% человек, причём у большинства из них это были проявления аллергического характера, и лишь у 74 пациентов возникло токсическое отравление.

На основании опубликованных материалов можно сделать вывод, что наблюдаемые побочные эффекты противотуберкулезных препаратов различаются по частоте реакций. Большие их колебания объясняются неоднородными условиями лечения, когда имеют значение не только применяемые лекарства, но и форма туберкулеза, а также возраст больных, даже типы лечебных учреждений (больница, санаторий, клиника, институт).

Исследования продолжаются

Медикаменты, губительные для палочки Коха, включают в себя ряд природных и полусинтетических соединений, у которых имеется одно общее свойство – это их активность в отношении, то есть микобактерий туберкулёза (M.tuberculosis). Противотуберкулезные препараты, классификация которых, как упоминалось в начале статьи, делит лекарства на 2 ряда (основные и резервные), представляют большой интерес для ученых.

Особое внимание вызывает развитие резистентности туберкулёзных микобактерий. Все исследования проводятся лабораторно, и по данному вопросу результаты показали, что у большинства пациентов степень лекарственной устойчивости в процессе лечения может меняться и в сторону повышения, и в сторону понижения, доходя порой до практически полного восстановления чувствительности.

Уменьшение побочных реакций

Когда побочные явления возникают в процессе лечения, то в первую очередь следует уменьшить дозы лекарств или же произвести замену одних препаратов другими. При тяжёлом случае протекания побочной реакции противотуберкулезный препарат временно запрещают к приёму с последующей заменой на другой. Чтобы предупредить и устранить симптомы коронарной недостаточности пациенту назначается в зависимости от показаний какой-либо из препаратов ряда спазмолитиков, например: «Эуфиллин», «Папаверин», «Теофедрин», капли «Зеленина» и т. д.

Характеристика и тяжесть побочных проявлений при противотуберкулезной терапии довольно разнообразны. Противотуберкулезные препараты, классификация специфических проявлений у которых одинакова по химическому признаку, объединены в одну группу для упрощения исследовательской работы.

Противотуберкулёзная терапия

В лечении туберкулёзных заболеваний в наше время немаловажной задачей также считается предупреждение распространения инфекции. Угроза исходит от пациентов, болеющих туберкулёзом лёгких в открытой форме. Их интенсивное лечение поможет в снижении числа инфицированных, а также в предупреждении новых случаев этого неприятного заболевания.

Так как лечение длительное, от больного требуется большое терпение и самодисциплинированность. Ведь туберкулёз наносит ущерб не только поражённому органу, но и всему организму в целом. Очень важно вовремя начать антимикробную терапию, при которой в ход идёт самая мощная артиллерия, то естьосновные противотуберкулезные лекарственные препараты. Благодаря им возможно прекращение бацилловыделения ещё на ранних стадиях, что поспособствует восстановлению поражённого органа практически без ущерба для всего организма.

Комплексное лечение, которое будет назначаться с учётом возраста и выявленной формы заболевания, включает в себя воздействие на патологические процессы в больном органе, снижение уровня сопутствующей симптоматики (боль, кашель) с применением ингаляций и различных методов физиотерапии.

Приём назначенной группы медикаментов в обязательном порядке должен быть регулярным, так как бессистемный подход может стать причиной развития устойчивости к ним. Лечение необходимо проводить в стационаре под контролем врача. После выписки обязательно наблюдение фтизиатра.

Серьёзный подход и выполнение всех врачебных предписаний и назначений является залогом полного выздоровления. В наше время туберкулёз не является приговором.

Прочие противотуберкулезные препараты — SportWiki энциклопедия

Химические свойства[править | править код]

Этионамид (тиоамид а-этилизоникотиновой кислоты) был открыт в ходе синтеза и изучения производных никотинамида. По антимикробной активности этионамид намного превосходит своего предшественника. Структурная формула этионамида следующая:

Антимикробная активность[править | править код]

МПК этионамида для Mycobacterium tuberculosis составляет 0,6—2,5 мкг/мл. In vitro к нему быстро развивается устойчивость. В концентрации не более 10 мкг/мл этионамид подавляет рост 75% штаммов фотохромогенных микобактерий; скотохромогенные микобактерии более устойчивы к нему. Этионамид чрезвычайно эффективен при туберкулёзе у экспериментальных животных, хотя данные, полученные в разных экспериментах, сильно колеблются.

Фармакокинетика[править | править код]

Через 3 ч после приёма в дозе 1 г сывороточная концентрация этионамида достигает максимума (около 20 мкг/мл), а через 9 ч снижается до 3 мкг/мл. Т|/2 составляет примерно 2 ч. При приёме в разовой дозе более 500 мг около половины больных плохо переносят препарат из-за желудочно-кишечных нарушений. Этионамид быстро и равномерно распределяется по всему организму, хорошо проникая во все ткани и биологические жидкости, в том числе в СМЖ. Его концентрация в тканях почти равна сывороточной. Подобно аминосалициловой кислоте, этионамид ингибирует ацетилирование изониазида in vitro. Этионамид выводится почками, в основном в виде метаболитов (доля неизменённого препарата составляет менее 1%).

Применение[править | править код]

Этионамид относится к препаратам второго ряда. Его применяют в сочетании с другими противотуберкулёзными средствами в тех случаях, когда препараты первого ряда неэффективны или противопоказаны.

Этионамид назначают только внутрь. Начальная доза — 250 мг 2 раза в сутки. Каждые 5 сут её увеличивают на 125 мг/сут до тех пор, пока суточная доза не достигнет 15—20 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут). Препарат желательно назначать в несколько приёмов во время еды, чтобы свести к минимуму раздражающее действие на желудок. Доза у детей составляет 15—20 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) в 2 приёма.

Побочные эффекты[править | править код]

Чаще всего наблюдаются снижение аппетита, тошнота, рвота; иногда во рту появляется металлический вкус. Возможны тяжёлая ортостатическая гипотония, депрессия, сонливость, астения. К редким побочным эффектам относятся эпилептические припадки и нейропатия. Из других неврологических расстройств отмечались нарушения обоняния, нечёткость зрения, диплопия, головокружение, парестезия, головная боль, беспокойство, тремор. Встречаются также тяжёлые кожные аллергические реакции, геморрагическая сыпь, стоматит, гинекомастия, импотенция, меноррагия, угри, алопеция. В 5% случаев развивается гепатит (Simon et al., 1969), поэтому у всех больных необходимо регулярно оценивать функцию печени. После отмены препарата гепатит исчезает. Одновременно с этионамидом рекомендуется назначать пиридоксин.

Химические свойства[править | править код]

Структурная формула аминосалициловой кислоты (n-аминосалициловой кислоты) следующая:

Антимикробная активность[править | править код]

Аминосалициловая кислота обладает бактериостатическим действием, высокоспецифичным в отношении Mycobacterium tuberculosis (МПК для большинства штаммов составляет 1 мкг/мл). На другие микроорганизмы, включая большинство атипичных микобактерий, этот препарат не действует.

Аминосалициловая кислота эффективна при туберкулёзе у экспериментальных животных, но только при условии непрерывного лечения довольно высокими дозами. Роль аминосалициловой кислоты в противотуберкулеёзной терапии у человека невелика.

Устойчивость[править | править код]

In vitro получены штаммы Mycobacterium tuberculosis, устойчивые к очень высоким концентрациям аминосалициловой кислоты, превышающим МПК в несколько сотен раз. Устойчивость может развиться и в ходе лечения, но гораздо медленнее, чем при лечении стрептомицином.

Механизм действия[править | править код]

Будучи, как и сульфаниламиды (гл. 44) структурным аналогом парааминобензойной кислоты, аминосалициловая кислота, по-видимому, сходна с ними по механизму действия. Поскольку сульфаниламиды не действуют на микобактерии туберкулёза, а аминосалициловая кислота не активна в отношении чувствительных к сульфаниламидам бактерий, можно предположить, что у разных микроорганизмов ферменты участвующие в синтезе фолиевой кислоты, различаются по своему сродству к разным аналогам парааминобензойной кислоты. Фармакокинетика. Аминосалициловая кислота быстро всасывается в ЖКТ. После приёма внутрь в дозе 4 г максимальная сывороточная концентрация препарата достигается через 1,5—2 ч и составляет 75 мкг/мл. Натриевая соль всасывается ещё быстрее. Аминосалициловая кислота распределяется по всему организму и накапливается в высоких концентрациях в плевральном выпоте и очагах казеозного некроза. Содержание препарата в СМЖ низкое, возможно, за счёт выведения путём активного транспорта.

Т1/2 равен 1 ч, поэтому уже через 4—5 ч после однократного приёма аминосалициловая кислота в крови почти не определяется. Более 80% принятой дозы выводится с мочой, свыше 50% — в виде ацетилированного производного (остальное приходится в основном на неизменённую аминосалициловую кислоту). При почечной недостаточности препарат не назначают, так как его выведение у таких больных сильно замедлено. Пробенецид снижает почечную экскрецию аминосалициловой кислоты.

Применение[править | править код]

С появлением более эффективных и безопасных препаратов (таких, как рифампицин и этамбутол) показания к применению аминосалициловой кислоты сильно сократились. В настоящее время её используют как препарат второго ряда (см. ниже).

Аминосалициловую кислоту назначают внутрь в дозе 10—12 г/сут в 2—4 приёма. Из-за раздражающего действия на желудок желательно принимать её после еды. Детям назначают 150— 300 мг/кг/сут в 3—4 приёма.

Побочные эффекты[править | править код]

Эти эффекты возникают у 10—30% больных. В основном это желудочно-кишечные нарушения — снижение аппетита, тошнота, боль в эпигастрии, неприятные ощущения в животе, понос. Из-за них больные часто не соблюдают предписаний врача. Особенно плохо переносится препарат при язвенной болезни. Аллергические реакции встречаются в 5-10% случаев. Возможна лихорадка: внезапная, высокая, с периодическим повышением и снижением температуры или нарастающая постепенно, умеренная. Одновременно могут наблюдаться недомогание, артралгия, боль в горле, сыпь (последняя иногда возникает и в отсутствие лихорадки). Встречаются гематологические нарушения — лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения, атипичные моно-нуклеары. В некоторых случаях развивается острая гемолитическая анемия.

Циклосерин — антибиотик широкого спектра действия, вырабатываемый Streptomyces orchidaceus. Впервые препарат был выделен в 1955 г. из пивной закваски, а затем синтезирован. Его используют в тех случаях, когда препараты первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин) неэффективны. Циклосерин назначают в комбинации с другими противотуберкулёзными средствами при всех формах туберкулёза.

Химические свойства[править | править код]

Циклосерин представляет собой D-4-амино-3-изоксазолидон. Его структурная формула следующая:

Препарат устойчив в щелочных растворах, но быстро разрушается в нейтральной и кислой среде.

Антимикробная активность и механизм действия[править | править код]

In vitro циклосерин подавляет рост Mycobacterium tuberculosis в концентрации 5—20 мкг/мл. Перекрёстной устойчивости к циклосерину и другим противотуберкулёзным средствам не возникает. По данным экспериментальных исследований, циклосерин эффективен при многих инфекциях, однако in vitro при культивировании на обычных средах (содержащих D-аланин) он не проявляет антимикробной активности. Дело в том, что циклосерин — структурный аналог D-аланина — конкурентно ингибирует реакции синтеза клеточной стенки, в которых участвует D-аланин (гл. 45). В условиях избытка субстрата ингибирования не происходит. В отсутствие D-аланина циклосерин оказывает бакгериостатическое действие на энтерококки, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Nocardia spp. и Chlamydia spp.

Фармакокинетика[править | править код]

При приёме внутрь циклосерин всасывается быстро и почти полностью, на 70—90%. Максимальная сывороточная концентрация достигается через 3—4 ч; у детей после приёма препарата в дозе 20 мг/кг она составляет 20—35 мкг/мл. Через 12 ч после однократного приёма сывороточная концентрация циклосерина очень низкая. Циклосерин проникает во все ткани и биологические жидкости; его концентрация в СМЖ приближается к сывороточной даже в отсутствие менингита. Около 50% принятой дозы выводится с мочой в неизменённом виде в первые 12 ч; ещё 15% — в последующие 60 ч. Метаболизму подвергается лишь очень незначительное количество препарата. У больных с почечной недостаточностью циклосерин накапливается в токсических концентрациях. Препарат выводится при диализе.

Применение[править | править код]

Циклосерин назначают только при повторных курсах лечения или устойчивости возбудителя к другим противотуберкулёзным средствам. В качестве монотерапии препарат не используют. Доза у взрослых составляет 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки.

Побочные эффекты[править | править код]

Чаще всего поражается ЦНС. Неврологические нарушения обычно возникают в течение первых 2 нед лечения и исчезают после отмены препарата. Наблюдаются сонливость, головная боль, тремор, дизартрия, головокружение, спутанность сознания, повышенная возбудимость, раздражительность, психозы (возможны суицидальные намерения), параноидные состояния, кататония, депрессия, судорожные подёргивания мышц, клонус стопы, гиперрефлексия, нарушения зрения, парезы, большие эпилептические припадки, абсансы. Риск эпилептических припадков возрастает при использовании высоких доз циклосерина, а также при одновременном употреблении алкоголя. Больным с эпилептическими припадками в анамнезе препарат противопоказан.

Прочие противотуберкулёзные средства[править | править код]

Лекарственные средства, рассматриваемые в данной статье, во многом похожи друг на друга. Все они относятся к препаратам второго ряда, которые назначают только в тех случаях, когда микобактерии туберкулёза устойчивы к препаратам первого ряда, или при инфекциях, вызванных атипичными микобактериями. Все обсуждаемые здесь препараты предназначены для парентерального введения, сходны по фармакокинетическим свойствам и побочным эффектам. Из-за нефро- и ототоксичности эти препараты нельзя сочетать ни друг с другом, ни со стрептомицином.

Канамицин — препарат из группы аминогликозидов. МПК канамицина для Mycobacterium tuberculosis не превышает 10 мкг/мл. Поданным, полученным на небольших группах больных туберкулёзом, канамицин в дозе 1 г/сут часто вызывает побочные эффекты, в том числе тяжёлые — блокаду нервно-мышечной передачи, угнетение дыхания, агранулоцитоз, анафилактические реакции, поражение почек.

Амикацин тоже представляет собой аминогликозид. Он чрезвычайно активен в отношении нескольких видов микобактерий и помимо туберкулёза используется при инфекциях, вызванных атипичными микобактериями (Brown and Wallace, 2000).

Капреомицин — циклический полипептидный антибиотик, вырабатываемый Streptomyces capreolus. Он состоит из четырёх активных компонентов — капреомицинов IA, IB, 1IA и ИВ. В клинике используют препарат, содержащий в основном капреомицины IA и 1В. При монотерапии капреомицином появляются устойчивые штаммы, которые проявляют перекрестную устойчивость к канамицину и неомицину. Капреомицин применяют только в составе комбинированной терапии туберкулёза лёгких при непереносимости других противотуберкулёзных средств или устойчивости к ним.

Капреомицин вводят в/м в дозе 15—20 мг/кг/сут (до’ 1 г/сут) в течение 60—120 сут, а затем — по 1 г 2—3 раза в неделю.

Капреомицин может вызвать снижение слуха, шум в ушах, преходящую протеинурию, цилиндрурию, азотемию. Тяжёлая почечная недостаточность возникает редко. Характерна эозинофилия. Возможны также лейкоцитоз, лейкопения, сыпь и лихорадка. Инъекции могут быть болезненны.

Современные антимикобактериальные средства настолько облегчили лечение туберкулёза, что теперь в большинстве случаев оно проводится амбулаторно (диагностику и начальный этап лечения, как правило, осуществляют в больнице общего профиля). Длительный постельный режим не только не является обязательным условием выздоровления, но даже не ускоряет его. Чтобы следить за результатами лечения и контролировать соблюдение врачебных назначений, больных регулярно наблюдают. Обо всех случаях туберкулёза сообщают в местные органы здравоохранения. Лиц, контактировавших с больным, надо обследовать и при необходимости назначить им профилактическое лечение изониазидом.

В США в большинстве случаев нелеченного туберкулёза возбудитель чувствителен к изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину. Поскольку устойчивость часто развивается в ходе лечения, одновременно назначают не менее двух препаратов, к которым данный штамм чувствителен. И детям, и взрослым обычно проводят стандартный 6-месячный курс лечения: изониазид + рифампицин + пиразинамид в течение первых 2 мес, а затем изониазид + рифампицин в течение следующих 4 мес. Столь же эффективен 9-месячный курс лечения изониазидом и рифампицином (при условии, что возбудитель чувствителен к ним). В связи с распространением лекарственной устойчивости Центр по контролю заболеваемости рекомендует до определения чувствительности назначать комбинацию четырёх препаратов (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин). Приём препаратов под непосредственным наблюдением медицинских работников позволяет добиться соблюдения всех врачебных предписаний в 90% случаев (Chaulk and Kazandjian, 1998).

Особую трудность представляет лечение туберкулёза у больных, получающих антиретровирусные средства, так как рифамицины усиливают метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Из всех рифамицинов меньше всего влияет на метаболизм индинавира и нелфинавира рифабутин.

ВИЧ-инфицированным требуется более длительный курс противотуберкулёзной терапии, в течение 9—12 мес (Havlir and Barnes, 1999). На начальном этапе одновременно назначают не менее четырёх противотуберкулёзных средств (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин), а при подозрении на по-лирезистентный туберкулёз — комбинацию из пяти или шести препаратов (Lane et al., 1994; Gallant et al., 1994). Лечение продолжают не менее 6 мес после того, как результаты трёх посевов окажутся отрицательными, а если изониазид или рифампицин использовать нельзя — не менее 12 мес (общая длительность лечения при этом увеличивается до 18 мес). Медикаментозная профилактика туберкулёза (см. ниже) показана ВИЧ-инфицированным в следующих случаях: 1) положительная туберкулиновая проба (диаметр папулы > 5 мм), 2) положительная туберкулиновая проба в анамнезе (если профилактика не проводилась), 3) недавний тесный контакт с больным активным туберкулёзом (даже при отрицательной туберкулиновой пробе). От профилактического применения изониазида у ВИЧ-инфицированных с отрицательной туберкулиновой пробой и отрицательными кожными пробами с другими антигенами отказались, поскольку оно не снижает риск туберкулёза у этой категории больных (Gordin et al., 1997).

Лечение отдельных форм туберкулёза[править | править код]

При неосложнённом лёгочном туберкулёзе назначают изониазид (5 мг/кг/сут, максимум 300 мг/сут), рифампицин (10 мг/кг/сут, максимум 600 мг/сут) и пиразинамид (15—30 мг/кг/сут, максимум 2 г/сут) при условии, что возбудитель чувствителен к этим препаратам. Чтобы снизить риск побочных эффектов, одновременно с изониазидом взрослым обычно назначают пиридоксин, 15—50 мг/сут (Snider, 1980). В течение первых 2 мес принимают изониазид, рифампицин и пиразинамид, в течение следующих 4 мес — изониазид и рифампицин. Детям препараты назначают по той же схеме в следующих дозах: изониазид — 10 мг/кг/сут, максимум 300 мг/сут; рифампицин — 10—20 мг/кг/сут, максимум 600 мг/сут, пиразинамид — 15—30 мг/кг/сут, максимум 2 г/сут (Bass etal., 1994). К хирургическому вмешательству прибегают редко (Haas, 2000). Беременным назначают изониазид, рифампицин и этамбутол.

Иногда лечение начинают с комбинации 4 препаратов, чтобы возбудитель наверняка оказался чувствителен хотя бы к двум из них: 1) при заражении устойчивым штаммом микобактерий, 2) иммигрантам из стран Азии и Латинской Америки, особенно недавно прибывшим в США, 3) больным милиарным туберкулёзом и другими формами внелёгочного туберкулёза, 4) больным туберкулёзным менингитом, 5) больным с обширным поражением лёгких, 6) ВИЧ-инфицированным. В качестве четвёртого препарата используют этамбутол (15 мг/кг 1 раз в сутки) или стрептомицин (1 г 1 раз в сутки в течение 2 мес, затем 1 -2 раза в неделю). Некоторые врачи предпочитают назначать этамбутол в дозе 25 мг/кг/сут в течение первых 60 сут, а затем снижать дозу до 15 мг/кг/сут, особенно если больной ранее уже получал противотуберкулёзную терапию.

Если лечение подобрано грамотно, в подавляющем большинстве случаев лёгочного туберкулёза заметное улучшение наступает уже в первые 2 нед: уменьшаются лихорадка и кашель улучшается самочувствие, больной набирает вес. Положительная динамика наблюдается и при рентгенографии грудной клетки. Более чем у 90% больных результаты посева становятся отрицательными в течение 3—6 мес, в зависимости от тяжести заболевания. Если через 6 мес результаты посева всё ещё положительны, возбудитель, скорее всего, устойчив к применяемым противотуберкулёзным средствам и схему лечения нужно пересмотреть.

Неэффективность противотуберкулёзной терапии может быть обусловлена несколькими причинами. Во-первых, лечение туберкулёза длительное, поэтому больные не всегда соблюдают предписания врача и принимают препараты нерегулярно.

В результате возбудитель не только не уничтожается, но и приобретает устойчивость. Другими причинами могут быть монотерапия, неправильный подбор схемы лечения и первично-резистентный туберкулёз.

Устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным средствам. Это одна из самых больших помех в лечении туберкулёза. Как правило, устойчивость возникает при несоблюдении больным схемы лечения. Для решения этой проблемы разработана система контролируемой амбулаторной терапии, когда 2—5 раз в неделю больной принимает противотуберкулёзные препараты под непосредственным наблюдением медицинского работника (Barnes and Barrows, 1993; Chaulk and Kazandjian, 1998).

При подозрении на резистентный туберкулёз (например, у больных, несколько раз проходивших курс лечения) до определения чувствительности возбудителя назначают 5—6 препаратов, 2—3 из которых прежде не использовались. Лечение может включать изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид и этионамид и должно длиться не менее 24 мес. Некоторые врачи назначают изониазид даже в тех случаях, когда микобактерии устойчивы к нему (существует мнение, что таким образом удаётся остановить прогрессирование болезни). Другие предпочитают отменять изониазид, чтобы свести к минимуму риск побочных эффектов.

Существует несколько схем медикаментозной профилактики туберкулёза. Стандартная схема — приём изониазида в течение года — снижает риск активного туберкулёза на 75% (с 14,3 до 3,6%) в течение 5 лет. Шестимесячный курс профилактики изониазидом почти так же эффективен (риск снижается на 65%), но более безопасен — реже возникает токсический гепатит (IUAT, 1982). Доза у взрослых — 300 мг/сут, у детей — 10 мг/кг/сут (но не более 300 мг/сут). По данным одного исследования, у ВИЧ-инфицированных ежедневный приём рифампицина и пиразинамида в течение 2 мес не уступает по эффективности годичному приёму изониазида (Halsey et al., 1998).

Медикаментозная профилактика оправдана при высоком риске активного туберкулёза (Haas, 2000). Её проводят в следующих случаях: 1) лицам, контактировавшим с больным туберкулёзом, но не имеющим никаких признаков инфекции, 2) лицам, инфицированным Mycobacterium tuberculosis (с положительной туберкулиновой пробой), но не имеющим клинических и рентгенологических признаков инфекции, 3) больным с нелеченым туберкулёзом в анамнезе (Bass et al., 1994; Stead and To, 1987; Wilkinson et al., 1998; Gordin et al., 1997; Gallant et 1994). Туберкулиновая проба состоит во внутрикож-ном введении 5 ед очищенного туберкулина. У ВИЧ-инфицированных проба считается положительной при диаметре папулы более 5 мм, у лиц с нормальным иммунитету более 10 мм. Основное осложнение профилактики изониазидом — лекарственный гепатит. Чаще всего оно возникает у лиц старше 35 лет. Однако, по мнению некоторых авторов, при тщательном наблюдении риск гепатита невелик даже в этой возрастной группе (Salpeter et al., 1997).

Лица из первой группы — находившиеся в тесном контакте с больным туберкулёзом (например, проживающие с ним в одной квартире), но не имеющие никаких признаков инфекции, должны принимать изониазид по крайней мере в течение 6 мес после прекращения контакта, вне зависимости от возраста. В первую очередь это касается детей. Если в процессе лечения туберкулиновая проба становится положительной, приём препарата продлевают до 12 мес.

Лицам из второй группы (с положительной туберкулиновой пробой, но без клинических и рентгенологических признаков инфекции), у которых вираж туберкулиновой пробы произошёл в течение последних 2 лет (то есть недавно заразившимся), показан приём изониазида в течение 12 мес независимо от возраста. По мнению некоторых авторов, годичный курс необходим всем лицам с положительной туберкулиновой пробой любой давности, если они моложе 35 лет или относятся к группе риска активного туберкулёза, то есть страдают ВИЧ-инфекцией, лейкозами, лимфомами, силикозом либо получают иммуносуп-рессивную терапию (Bass etal., 1994; Gallant etal., 1994). В возрасте старше 35 лет профилактическое лечение изониазидом может принести больше вреда, чем пользы.

Лицам из третьей группы (больным с нелеченным туберкулёзом в анамнезе) также показана годичная профилактика изониазидом (Comstock, 1983). У ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов вероятность развития активного туберкулёза составляет 8% в год (Selwyn etal., 1989). Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости, длительность профилактического приёма изониазида у ВИЧ-инфицированных должна составлять 12 мес. Эффективность такого лечения такая же, как и у лиц с нормальным иммунитетом (Wilkinson et al., 1998). Профилактическое лечение показано при положительной туберкулиновой пробе (см. выше). Ранее Центр по контролю заболеваемости рекомендовал его и ВИЧ-инфицированным с отрицательной туберкулиновой пробой при условии, что у них отрицательны кожные пробы с другими антигенами и высок риск туберкулёза (1991 г.). В 1997 г. эти рекомендации были отменены как необоснованные (Gordin et al., 1997; Whalen et al., 1997). ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным полирезистентным туберкулёзом, профилактически назначают этамбутол в высоких дозах в сочетании с пиразинамидом, а иногда и с фторхинолонами (Gallant et al., 1994).

Противопоказания к профилактике изониазидом включают заболевания печени и побочные реакции на препарат в анамнезе. Альтернативой приёму изониазида, возможно, станет двухмесячный курс рифампицина в сочетании с пиразинамидом, сравнимый по эффективности у ВИЧ-инфицированных с годичным приёмом изониазида (Halsey et al., 1998). Беременным профилактическое лечение откладывают до родоразрешения.

Лечение инфекций, вызванных атипичными микобактериями[править | править код]

Атипичные микобактерии вызывают ряд заболеваний у человека (Brown and Wallace, 2000). Поскольку эти микроорганизмы часто устойчивы ко многим антимикобактериальным средствам, при выборе препарата обязательно учитывают данные о чувствительности возбудителя in vitro. В некоторых случаях для излечения необходимо хирургическое вмешательство (удаление инфицированных тканей) с последующей длительной антимикобактериальной терапией. Средства, действующие на Mycobacterium avium-intracellulare, подробно рассмотрены в следующем разделе.

Mycobacterium kansasii вызывает поражение лёгких, напоминающее туберкулёз, но протекающее легче. Хотя Mycobacterium kansasii может быть устойчива к изониазиду, инфекция поддаётся комбинированному лечению изониазидом, рифампицином и этамбутсшом (Pezzia et al., 1981; Lane et al., 1994). Mycobacterium marinum вызывает поражение кожи, известное как гранулёма купальщиков. Эффективна комбинация рифампицина с этамбуто-лом; иногда применяют миноциклин (Loria, 1976) или тетрациклин (Izumi et al., 1977), активные в отношении Mycobacterium таrinum in vitro. Mycobacterium scrofulaceum — редкий возбудитель шейного лимфаденита; методом выбора остаётся хирургическое вмешательство (Lincoln and Gilberg, 1972). Mycobacterium fortuiturn, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus — canpoфиты, которые могут вызвать хроническое поражение лёгких, а также инфекции кожи и мягких тканей. Эти микроорганизмы высокоустойчивы к большинству антимикробных средств, но in vitro чувствительны к амикацину, цефокситину и тетрациклинам (Sanders et al., 1977; Sanders, 1982).

Применение нефтизиатрических препаратов при лечении больных туберкулёзом органов дыхания

Авторы книги надеются, что многое во фтизиатрии вам становится понятнее. Если у вас возникли вопросы, не освещённые в предыдущих главах, попробуйте найти ответы на них в книгах, указанных в списке литературы. В заключение снова обратимся к клинической фармакологии, но под несколько другим углом зрения.

В задачу врача, оказывающего помощь больному туберкулёзом, входит решение, как минимум, трёх проблем:

•    лечение собственно туберкулёза;

•    распознавание и коррекция побочного действия противотуберкулёзных препаратов;

•    лечение сопутствующих заболеваний.

Пациенты с сопутствующими заболеваниями получают консультации соответствующих специалистов, а собственно лечение и контроль осуществляет фтизиатр или лечащий доктор общей практики. Консультант, пришедший к больному туберкулёзом, прежде всего должен знать эффект и совместимость туберкулостатиков, иначе его назначения могут быть небезопасны для пациента. Далее мы остановимся на особенностях применения ряда лекарственных средств, применяемых для лечения сопутствующей туберкулёзу патологии.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антибиотики широкого спектра действия назначают, как правило, сравнительно короткими курсами для лечения обострений хронического бронхита, внутрибольничных или внебольничных сопутствующих пневмоний либо других инфекций. При выборе антибиотика руководствуются прежде всего видом выявленного возбудителя и его чувствительностью. Большинство ПТД располагает бактериологическими лабораториями, позволяющими эти задачи решить. Менее доступны серологические методы, необходимые для диагностики атипичных пневмоний, вызванных легио-неллой, хламидией или микоплазмой. Вторая проблема — суммирование побочных эффектов, особенно гепато-, нефро- и нейротоксического. Не следует забывать, что наибольшей эффективностью обладают оригинальные препараты фармацевтических компаний-разработчиков, менее действенны и более токсичны препараты третьих стран, производимые по лицензиям. Последние, естественно, дешевле, но хуже.

Пенициллины. Препаратами первого ряда в лечении внебольнич-ных пневмоний были и остаются пенициллины. Однако при наличии сердечной патологии перед назначением пенициллина следует отменить стрептомицин.

Особого внимания заслуживают препараты пенициллинового ряда с добавками (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), обеспечивающими устойчивость к р-лактамазам, — аугментин (амокси-циллин + клавуланат калия), уназин или сультамициллин, сулациллин (ампициллин + сульбактам), тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота).

Есть данные об успешном использовании сулациллина в сочетании с основными противотуберкулёзными препаратами у больных с прогрессирующим распространённым деструктивным туберкулёзом, при полирезистентности М. tuberculosis, замедленной инволюции туберкулёзного процесса, при сочетании туберкулёза с ХНЗЛ. В бактериологическом исследовании, проведённом на кафедре фтизи-опульмонологии КГМУ совместно с бактериологической лабораторией РКПД МЗ РТ (заведующая — С.М. Озол), аугментин и тиментин отличались от других пенициллинов крайне редким наличием устойчивости к нему как грамотрицательной, так и грамположительной флоры.

Цефалоспорины. Второе место занимают цефалоспорины первой-второй генерации, но их эффект может ослаблять рифампицин. Назначение препаратов этой группы — зинната (цефуроксима аксетила) и верце-фа (цефаклора) — в дополнение к 3-4-м антибактериальным препаратам больным туберкулёзом лёгких в сочетании с ХНЗЛ приводило к улучшению состояния больных, снижению биохимических и гематологических признаков воспаления, не вызывало суммирования побочных реакций, не снижало эффективности противотуберкулёзной терапии.

Макролиды применять целесообразно, когда отмечена аллергия, индивидуальная непереносимость или устойчивость высеянной флоры к р-лактамным антибиотикам. Не следует забывать, что эритромицин может вызвать тошноту, рвоту и диспепсию; кроме того, эритромицин, как и рифампицин, тормозит метаболизм препаратов теофиллина. В этом плане более безопасен макролид ровамицин (спирамицин).

Фторхинолоны. Фторхинолоны в ряде справочников внесены в раздел противотуберкулёзных препаратов. Фторхинолоны, аминогликозиды и цефалоспорины третьей генерации эффективны в отношении грамотри цательной флоры, типичной для внутрибольничных и аспирационпых пневмоний.

Любой практикующий врач должен себе представлять, что применяв мые им антибиотики меняют свою эффективность со временем. Эффективность их действия различна в разных стационарах, городах и странах. Так по нашим данным (совместно с С.М. Озол), чувствительность микроорганизмов, высеваемых из материалов, забранных у больных туберкулёзом, к ципрофлоксацину (402 посева) была следующей. Выросшие колонии были представлены в 55% случаев грамотрицательной флорой и в 45% — грамположительной. Среди 402-х посевов устойчивость к этому фторхинолону составила только 11,6% (47 случаев), тогда как к гентамицину — 29,9%, левомицетину — 29,0%, рифампицину — 54%, стрептомицину — 56,6%, карбенициллину — 58,5%, линкомицину — 66,3%. Перекрёстная устойчивость микроорганизмов, не чувствительных к ципрофлоксацину, была выявлена к линкомицину (10%), стрептомицину (9%), рифампицину, тетрациклину, ампициллину, карбенициллину и гентамицину (по 8%). Наиболее редкой была перекрёстная устойчивость с аугментином и цефуроксимом (по 2%).

Аминогликозиды очень эффективны преимущественно в отношении грамотрицательной флоры, часто и подчас необоснованно назначаемые в общей практике для лечения пневмоний в странах СНГ; во фтизиатрической практике их следует применять строго по показаниям. Известно, что они обладают ото- и нефротоксическими эффектами, способны повышать активность трансаминаз, вызывать лейкопению, гранулоцитопению, тромбоцитопению. Известно, что имеется высокая частота устойчивости внутрибольничной флоры противотуберкулёзного стационара к стрептомицину. Аминогликозид второго поколения гентамицин выгодно отличался от других препаратов этой группы (стрептомицина и неомицина), особенно в отношении микрофлоры, высеянной из лёгких. И всё же вряд ли можно считать целесообразным широкое применение гентамицина во фтизиатрии — области медицины, где большинство больных получали или получают критические в отношении проявления побочных эффектов дозы других аминогликозидов.

Бисептол-480 (септрин, суметролим, новотримел, бактрим, септра) — комбинированный препарат (сульфаметоксазол + триметоприм) бактериостатического действия; взрослым обычно назначают по 2 таблетки утром и вечером после еды в течение 10-12 дней. Он не лишён таких побочных эффектов как тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции и нефропатия. Противопоказан при непереносимости других сульфаниламидов, нарушениях функции печени и почек, беременности.

Лекарственное взаимодействие

•    Бисептол нужно назначать на фоне противотуберкулёзного лечения с осторожностью с одновременным снижением дозы препаратов ГИНК.

•    При использовании сульфаниламидов в сочетании с рифампицином может происходить взаимное ослабление антибактериального эффекта.

•    Приём бисептола одновременно с диуретиками (особенно тиазидовы-ми) может вызывать тромбоцитопеническую пурпуру, он также потенцирует действие антикоагулянтов (особенно варфарина), что требует осторожности при кровохарканье и лёгочном кровотечении.

•    Бисептол может усиливать эффект фенитоина (противоэпилептическо-го средства) за счёт замедления его метаболизма в печени, что приводит к учащению токсических реакций (нистагм, атаксия, периферические невропатии). Последние факты особенно важны при применении бисептола в туберкулёзных отделениях психиатрических больниц. При простудных заболеваниях на фоне туберкулёза рационально применять препараты местного действия для полосканий или в ингаляциях, чтобы максимально снизить эффект взаимодействия с туберкулостатика-ми. Существуют такие ингаляционные препараты местного действия, как ингалипт, камфомен, антибиотик «Биопарокс» и др.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ, КАРДИОТРОПНЫЕ И МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Гипотензивные средства. Среди гипотензивных препаратов осторожность следует проявлять при назначении производных раувольфии (резерпин, раунатин, раувазан, адельфан, трирезид и т.п.), поскольку они способны усиливать бронхообструктивный синдром. Препараты раувольфии в то же время тормозят ацетилирование изониазида. В этой группе препаратов наиболее целесообразны селективные блокаторы кальциевых каналов I типа (верапамил, изоптин, фаликард, финоптин и т.п.) и II типа (норваск, ломир, никардипин, нифедипин, адалат, форидон, сензит), не только снижающие АД и устраняющие расстройства ритма, но и уменьшающие лёгочную гипертензию, мягко расширяющие бронхи.

Мочегонные препараты у всех больных с дыхательной недостаточностью следует применять под защитой доступных миокарду препаратов калия (панангин, аспаркам). Нельзя забывать, что этакриновая кислота, маннит, тиазидные диуретики и фуросемид усиливают ото- и нефротоксичность стрептомицина и других аминогликозидов.

Антиаритмические средства. Среди антиаритмических препаратов больным туберкулёзом органов дыхания с признаками дыхательной недостаточности противопоказаны препараты адреноблокирующего действия — анаприлин, индерал, пропранолол, соталол, тразикор, вис-кен и др. Они способны вызвать или усилить бронхоспазм, блокируют действие β₂-адреномиметиков короткого действия (сальбутамола, беротека и т.п.).

Сердечные гликозиды продолжают назначать врачи при хронической ЛСН, хотя эффективность их при лёгочном сердце существенно ниже, чем при других формах сердечной недостаточности. Следует напомнить, что их эффект потенцируется препаратами кальция, инсулином, глюка-гоном. Адреностимулирующие средства, фенамин, эуфиллин и гепарин при одновременном введении с гликозидами могут вызвать аритмию. Чувствительность к ним повышают глюкокортикоиды, салицилаты, кислород, неомицин и большие дозы пенициллина. Барбитураты, фенилбу-тазон, рифампицин, ощелачивающие средства ослабляют эффект этих кардиотропных средств. Противопоказаны они при выраженной бра-дикардии, атрио-вентрикулярных блокадах, приступах Адамса-Стокса-Морганьи, нестабильной стенокардии.

Осложнения туберкулёза и их лечение

АНТАЦИДЫ

В последние годы расширился круг использования антацидов вследствие доступности удобных препаратов (например, альмагель, фосфалюгель, насигель). Однако наиболее эффективным следует признать препарат маалокс — более сильный и сбалансированный антацид, удобный в применении (таблетки, флаконы, пакетики с жидкостью). В то же время необходимо помнить, что все препараты, назначенные per os, необходимо принимать за 2 ч до или через 2 ч после приёма антацидных препаратов, поскольку последние резко снижают всасывание препаратов из ЖКТ. Неграмотное назначение антацидов приводит к снижению концентрации препаратов в плазме крови и тканях лёгкого ниже МИК в отношении микобактерий.

При назначении таких антацидов, как альфогель и альгедрат, возможны запоры, а при длительном приёме альмагеля (также алюмага, анацида и т.п.) — тошнота, диарея, остеопатия. Этих побочных эффектов лишён маалокс. Общее свойство всех антацидов этого типа — дефицит фосфора в организме при длительном приёме, что обусловлено присутствием гид-роксида алюминия в составе препарата. Противопоказание к назначению маалокса — тяжёлая почечная недостаточность.

Врачам всех специальностей следует следить за современной фармакотерапией, почаще заглядывать в справочники, тогда здравоохранению придётся тратить меньше средств не только на нерациональную терапию, но и на лечение последствий проведённой химиотерапии.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА I ГРУППЫ

а) Синтетические средстваОсновным представителем группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК) является изониазид (тубазид, изоницид). Он обладает высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза (превосходит стрептомицин). В отличие от стрептомицина воздействует и на внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулеза. Оказывает угнетающее влияние на возбудителя проказы. Другие микроорганизмы к изониазиду нечувствительны.

На микобактерии туберкулеза изониазид оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие, изониазид угнетает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки микобактерий туберкулеза.

Устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду развивается значительно медленнее, чем к стрептомицину и рифампицину.

Изониазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Препарат легко проникает через тканевые барьеры и относительно равномерно распределяется по всем тканям. Обнаруживается в бактериостатических концентрациях в ликворе и серозных полостях. Бóльшая часть изониазида подвергается химическим превращениям с образованием метаболитов и конъюгатов. Одним из важных путей инактивации изониазида в организме является ацетилирование.

Основное количество изониазида и продуктов его превращения выделяется в течение 1-х суток. Выводятся они главным образом почками.

Используют изониазид при всех формах туберкулеза. Вводят препарат обычно внутрь, иногда ректально. При необходимости его можно назначать внутривенно (он хорошо растворяется), внутримышечно. Растворы изониазида используют также для промывания серозных полостей и свищевых ходов.

Применение изониазида может сопровождаться разнообразными побочными эффектами. Основным отрицательным свойством изониазида является его нейротоксичность. Проявляется она главным образом невритами, в том числе иногда отмечается поражение зрительного нерва. Возможны неблагоприятные эффекты со стороны ЦНС (бессонница, судороги, психические нарушения, расстройства памяти, нарушение равновесия). У некоторых больных отмечаются сухость в полости рта, тошнота, рвота, запор, легкая анемия. Аллергические реакции относительно редки. В ряде случаев возникают кожные реакции, лихорадка, эозинофилия.В связи с этим для предупреждения побочных эффектов (например, невритов) одновременно с изониазидом назначают пиридоксин (витамин В₆).

Аллергические реакции устраняют противоаллергическими средствами.

К производным гидразида изоникотиновой кислоты относятся также фтивазид, метазид, салюзид растворимый. Все они менее активны, чем изониазид, и никаких преимуществ по сравнению с ним не имеют. Применяют их редко, обычно при непереносимости изониазида.

б) Антибиотики Группа рифамицина Рифамицин (рифоцин) является антибиотиком, продуцируемым Streptomyces mediterranei. К этой же группе относится полусинтетический препарат рифампицин (рифампин, рифадин, римактан).

Оба соединения оказывают выраженное действие на микобактерии туберкулеза и лепры, а также на грамположительные бактерии. В высоких концентрациях активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки, капсульных бактерий, отдельных штаммов синегнойной палочки, шигелл, сальмонелл) и некоторых видов протея.

Механизм противомикробного действия антибиотиков группы рифамицина связан, по-видимому, с угнетением синтеза РНК (очевидно, за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Они оказывают бактериостатическое, а в больших концентрациях бактерицидное действие.

Особенно интересен рифампицин, который при приеме внутрь по активности приближается к изониазиду. Рифампицин хорошо всасывается из желудочнокишечного тракта. Он легко проникает через тканевые барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер. Терапевтический эффект сохраняется до 8- 12 ч. Выделяется препарат с желчью, частично с мочой, бронхиальными и слезными железами.

Основное применение — лечение всех форм туберкулеза. Однако к рифампицину довольно быстро развивается устойчивость микобактерий туберкулеза, в связи с чем его целесообразно комбинировать с другими противотуберкулезными средствами. Рифампицин используют также в случаях, когда другие препараты неэффективны. Рифампицин назначают внутрь и внутривенно, рифамицин — внутримышечно, внутривенно и местно.

Препараты группы рифамицина могут оказывать отрицательное влияние на функцию печени (особенно на фоне имеющегося заболевания или при длительном использовании препаратов). Возможна лейкопения. У ряда больных наблюдаются диспепсические нарушения. Иногда отмечаются аллергические реакции. Не рекомендуется применять эти антибиотики в первые 3 мес беременности (не

исключено неблагоприятное влияние на плод). Следует учитывать, что рифампицин окрашивает мочу, мокроту и слезную жидкость в красный цвет. Одним из недостатков рифампицина является его высокая стоимость.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА II ГРУППЫ а) Синтетические средстваВысокой противотуберкулезной активностью характеризуется этамбутол (диамбутол, миамбутол). Механизм действия этамбутола связывают с угнетением синтеза клеточной стенки. Устойчивость микобактерий к этамбутолу развивается относительно медленно.

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается не полностью (примерно 3/4), но в достаточном для обеспечения бактериостатического эффекта количестве.

Выделяется в основном почками в течение 1-х суток. В моче обнаруживаются неизмененный этамбутол, а также его метаболиты. Небольшая их часть выводится кишечником.

Этамбутолназначают при разных формах туберкулеза, обычно в сочетании с другими препаратами (например, рифампицин + этамбутол + изониазид; рифампицин + этамбутол; изониазид + этамбутол).

Из побочных эффектов для этамбутола наиболее характерны нарушения зрения (в том числе расстройство цветового восприятия, особенно способность различать зеленый и красный цвета). Если возникает неврит глазного нерва, это осложнение принимает тяжелое течение. Нарушения зрения возникают обычно через 2-6 мес после начала лечения этамбутолом и зависят от дозы вещества. При своевременной отмене препарата зрение постепенно восстанавливается. В связи с возможностью развития такого побочного эффекта лечение этамбутолом проводят под систематическим контролем функции зрения. Аллергические реакции этамбутол вызывает редко.

Спектр действия этионамида (тионид, трекатор) включает микобактерии туберкулеза и возбудитель проказы. Привыкание к нему микобактерий туберкулеза возникает быстро, поэтому его всегда применяют в сочетании с другими препаратами. Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. Этионамид довольно хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Быстро инактивируется в печени и выводится с мочой, главным образом в виде метаболитов.

Вводят препарат внутрь и ректально. Для внутривенных инъекций применяют этионамида гидрохлорид.

Этионамид часто вызывает побочные эффекты. Наиболее выражено у него раздражающее действие. Так, возникающие при приеме внутрь диспепсические явления (иногда тяжело протекающие) наблюдаются примерно у 50% больных. Для их уменьшения назначают никотинамид. Отмечаются также аллергические реакции. Иногда развиваются гепатит, ортостатический коллапс, нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы и многие другие побочные эффекты.

Аналогичным препаратом является протионамид (тревентикс). Есть данные, что он несколько менее токсичен, чем этионамид.

Пиразинамид по туберкулостатической активности превосходит ПАСК, но уступает изониазиду, рифампицину и стрептомицину. На другие микроорганизмы не влияет. При применении только пиразинамида к нему быстро развивается устойчивость микобактерий туберкулеза.

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Основное количество пиразинамида и его метаболитов выводится почками.

Применяется в сочетании с другими препаратами. Пиразинамид назначают энтерально 3-4 раза в день.

Из побочных эффектов наиболее серьезным является гепатотоксичность. В связи с этим при использовании пиразинамида необходим систематический контроль за функцией печени. Нарушение функции печени является основанием к отмене препарата. У ряда больных наблюдаются также диспепсические явления. Задержка в организме мочевой кислоты под влиянием пиразинамида иногда приводит к появлению приступов подагры. Могут возникать аллергические реакции (лихорадка, дерматиты, эозинофилия и др.).

б) Антибиотики Группа стрептомицинаРазные антибиотики

Циклосеринполучен также синтетическим путем. В качестве лекарственного препарата используется D-изомер циклосерина. Обладает широким спектром действия. Наиболее эффективен в отношении вне- и внутриклеточных микобактерий туберкулеза (уступает по активности изониазиду, рифампицину, стрептомицину). На другие микроорганизмы влияет только в больших концентрациях.

Циклосерин действует бактерицидно, нарушая синтез клеточной стенки. Устойчивость микобактерий туберкулеза к циклосерину развивается относительно медленно. Из желудочно-кишечного тракта циклосерин всасывается хорошо. Легко проникает в ликвор, где его концентрации близки к таковым в плазме крови.

Выделяется препарат почками (в 1-е сутки около 50%).

Показанием к назначению циклосерина является непереносимость или неэффективность прочих противотуберкулезных средств. Наилучший результат наблюдается при комбинированном применении циклосерина с другими препаратами I или II группы. Вводят его внутрь.

При использовании циклосерина часто наблюдаются побочные эффекты. В основном это нервно-психические нарушения: головная боль, головокружение, тремор, судороги, возбуждение или депрессия, психозы. Иногда отмечаются диспепсические расстройства. Аллергические реакции возникают редко.

Канамицин. Препарат относится к антибиотикам группы аминогликозидов. Выпускается в виде сульфата.

Канамицин обладает широким спектром действия, включающим микобактерии туберкулеза, многие грамположительные и грамотрицательные бактерии. К нему малочувствительны стрептококки (за исключением энтерококков), пневмококки. Он не действует на синегнойную палочку, анаэробы, спирохеты, патогенные грибы и истинные вирусы.

Механизм его противомикробного действия связывают с угнетением синтеза белка у бактерий. Канамицин оказывает как бактериостатическое, так и бактерицидное действие.

Привыкание бактерий к канамицину развивается довольно быстро. Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается в незначительной степени. Для резорбтивного действия его назначают внутримышечно. Антибактериальный эффект сохраняется до 6-12 ч. Через гематоэнцефалический барьер канамицин практически не проникает. Выделяется почками.

Основанием для применения канамицина является неэффективность других антибиотиков.

Помимо внутримышечных инъекций, препарат может быть введен в полости тела. Кроме того, его иногда назначают внутрь (для подавления кишечной микрофлоры).

Канамицин характеризуется высокой токсичностью. Так, он обладает большей ототоксичностью, чем гентамицин и стрептомицин (но меньшей, чем неомицин). Появление шума в ушах является поводом к отмене препарата, так как он может вызвать в результате повреждения слухового нерва необратимое снижение слуха вплоть до полной глухоты. Ототоксический эффект канамицина особенно опасен при длительном использовании антибиотика (при лечении туберкулеза). Вестибулярные нарушения возникают относительно редко. Канамицин обладает и отчетливой нефротоксичностью. В связи с этим в процессе лечения необходимо регулярно контролировать не только состояние слуха, но и функцию почек. Кроме того, возможно его отрицательное влияние на печень. Иногда отмечаются аллергические реакции.

Противопоказания и меры предосторожности такие же, как при применении неомицина и гентамицина.

К противотуберкулезным средствам II группы из числа антибиотиков относятся такжекапреомицин и флоримицина сульфат (виомицин).

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА III ГРУППЫ а) Синтетические средстваК ним относятся ПАСК и тиоацетазон . Каждое из этих веществ применяют в комбинации с другими препаратами.

Натрия пара-аминосалицилат (ПАСК) оказывает бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. Механизм его действия обусловлен конкурентными взаимоотношениями с параминобензойной кислотой, необходимой для роста и размножения микобактерий туберкулеза. На другие микроорганизмы он не влияет.

Активность натрия пара-аминосалицилата невысокая. В связи с этим применяют его только в комбинации с другими, более активными препаратами.

Натрия пара-аминосалицилат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. В серозных полостях накапливается в достаточных количествах. Через гематоэнцефалический барьер проникает в небольшой степени. Через 6 ч в плазме крови обнаруживается в незначительной концентрации. Из организма выводится почками в неизмененном виде, а также в виде метаболитов и конъюгатов (в основном ацетилированное производное пара-аминосалициловой кислоты). За 6 ч выделяется около 60%, а за 24 ч — примерно 90% от введенной дозы.

Применяют при всех формах туберкулеза. Назначают обычно внутрь, иногда прибегают к внутривенному введению.

Из побочных эффектов наиболее часты диспепсические расстройства, связанные с раздражающим действием препарата. При этом наблюдаются тошнота, рвота, диарея, боли в области живота, нарушается аппетит. Редко возникают агранулоцитоз, гепатит, кристаллурия. У ряда больных отмечается развитие зоба с явлениями гипотиреоза. Возможны осложнения аллергического происхождения, которые проявляются кожными реакциями, лихорадкой, артритами, эозинофилией и др.

Спектр противомикробного действиятиоацетазона (тибон, контебен) ограничивается микобактериями туберкулеза и возбудителем проказы. По противотуберкулезной активности тиоацетазон уступает препаратам I и II групп. Устойчивость микобактерий туберкулеза к тиоацетазону развивается относительно медленно.

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Частично инактивируется в печени. Бóльшая часть препарата выводится почками.

Применяют тиоацетазон внутрь, главным образом при внелегочных формах туберкулеза (при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, лимфатических узлов и др.).

Тиоацетазон обладает значительной токсичностью. Он относительно часто вызывает тяжелые осложнения со стороны кроветворения (анемию, лейкопению, агранулоцитоз), почек (альбуминурию, цилиндрурию) и печени (вплоть до желтой атрофии печени). Кроме того, при его использовании отмечаются диспепсические расстройства, аллергические реакции и другие побочные эффекты.

Применение тиоацетазона требует постоянного контроля состояния кроветворения, функций печени и почек.

#

— Средство для лечения гипохромной анемии.

Rp.: Ferrosi sulfatis 0.5

D.t.d. N. 20 in capsullis

S. По 1 капсуле 1 раз в день

#

— Полусинтетический пенициллин широкого спектра действия ребенку 10 лет.

— Средство при AV-блокаде.

Билет № 33

1. Противорвотные средства: классификация, механизм действия, показания к применению, побочное действие. ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВАВ зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные противорвотные средства. Так, при укачивании (морской, воздушной болезни¹) рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в котором обнаружены м-холинорецепторы и гистаминовые Н₁-рецепторы) поступают к центру рвоты . Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический прием лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распространенных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон»². Их назначают за 30-60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокирующим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холиноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое влияние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является производное бензамида метоклопрамид (реглан, церукал). Его центральные эффекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые D₂-рецепторы, а в больших дозах — и серотониновые 5-НТ₃-рецепторы. Метоклопрамиддействует избирательно; его противорвотный эффект не сопровождается общей заторможенностью. По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипсихотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связанной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при язвенной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, уремии и др., а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Из производных фенотиазинаиспользуют высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). оказывает угнетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении — паркинсонизм.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиазина (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокирующие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту, возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных . При укачивании они неэффективны.

Антагонистом дофаминовых D₂-рецепторов является также домперидон (мотилиум). Он используется как противорвотное и прокинетическое средство. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Может вызывать гиперпролактинемию.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокирующих серотониновые 5-НТ₃-рецепторы (в ЦНС и на периферии)¹. Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреждения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с лучевой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает нарушений со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Противорвотная активность отмечена также у глюкокортикоидов (дексаметазона и др.).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Туберкулез

Туберкулез (ТБ) вызывается бактериями (Mycobacterium tuberculosis), которые чаще всего поражают легкие. Туберкулез излечим и предотвратим.

ТБ передается от человека к человеку по воздуху. Когда люди с легочным туберкулезом кашляют, чихают или плюются, они выбрасывают микробы туберкулеза в воздух. Чтобы заразиться, человеку нужно вдохнуть лишь несколько из этих микробов.

Около четверти населения мира инфицировано туберкулезом, что означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока) не болеют этим заболеванием и не могут передавать его.

Люди, инфицированные бактериями ТБ, имеют риск заболевания ТБ на протяжении жизни 5–15%. Люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди, живущие с ВИЧ, недоеданием или диабетом, или люди, употребляющие табак, имеют более высокий риск заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (такие как кашель, лихорадка, ночная потливость или потеря веса) могут быть легкими в течение многих месяцев. Это может привести к задержке обращения за помощью и передаче бактерий другим людям.Люди с активным туберкулезом могут заразить 5–15 других людей при тесном контакте в течение года. Без надлежащего лечения 45% ВИЧ-отрицательных людей с ТБ в среднем и почти все ВИЧ-положительные люди с ТБ умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез чаще всего поражает взрослых в наиболее продуктивном возрасте. Однако риску подвержены все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти приходится на развивающиеся страны.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы ТБ в 18 раз выше (см. Раздел «ТБ и ВИЧ» ниже).Риск активного туберкулеза также выше у людей, страдающих другими заболеваниями, нарушающими иммунную систему. Люди с недоеданием подвергаются в 3 раза большему риску. В 2019 году во всем мире было зарегистрировано 2,2 миллиона новых случаев туберкулеза, вызванных недоеданием.

Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, и курение табака увеличивают риск заболевания ТБ в 3,3 и 1,6 раза соответственно. В 2019 году 0,72 миллиона новых случаев туберкулеза во всем мире были связаны с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, а 0,70 миллиона — с курением.

Глобальное воздействие ТБ

ТБ наблюдается во всех частях мира. В 2019 году наибольшее количество новых случаев туберкулеза произошло в регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ, где было 44% новых случаев, за которым следуют Африканский регион ВОЗ с 25% новых случаев и регион Западной части Тихого океана ВОЗ с 18%.

В 2019 году 87% новых случаев ТБ произошло в 30 странах с высоким бременем ТБ. Две трети новых случаев туберкулеза составили восемь стран: Индия, Индонезия, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерия, Бангладеш и Южная Африка.

Симптомы и диагностика

Распространенными симптомами активного туберкулеза легких являются кашель с выделением мокроты и иногда с кровью, боли в груди, слабость, потеря веса, жар и ночная потливость. ВОЗ рекомендует использовать быстрые молекулярные диагностические тесты в качестве начального диагностического теста у всех лиц с признаками и симптомами ТБ, поскольку они обладают высокой диагностической точностью и приведут к значительным улучшениям в раннем выявлении ТБ и лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ рекомендует проводить экспресс-тесты Xpert MTB / RIF, Xpert Ultra и Truenat.

Диагностика туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и других устойчивых форм ТБ (см. Ниже раздел ТБ с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного ТБ может быть сложным и дорогостоящим.

Туберкулез особенно сложно диагностировать у детей.

Лечение

ТБ — заболевание, которое поддается лечению и лечению. Активное лекарственно-чувствительное заболевание ТБ лечится стандартным 6-месячным курсом из 4 противомикробных препаратов, которые с информацией и поддержкой пациенту предоставляются медицинским работником или обученным волонтером.Без такой поддержки труднее соблюдать режим лечения.

По оценкам, с 2000 года с помощью диагностики и лечения туберкулеза было спасено 63 миллиона жизней.

ТБ и ВИЧ

У людей, живущих с ВИЧ, вероятность развития активной формы ТБ в 18 (15-21) раз выше, чем у людей без ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельную комбинацию, ускоряющую прогрессирование друг друга. В 2019 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерло около 208000 человек. Доля уведомленных больных туберкулезом, у которых был документально подтвержденный результат теста на ВИЧ в 2019 году, составила 69% по сравнению с 64% в 2018 году.В Африканском регионе ВОЗ, где бремя ВИЧ-ассоциированного ТБ является самым высоким, 86% больных ТБ имели документально подтвержденный результат теста на ВИЧ. В целом в 2019 году 88% больных туберкулезом, живущих с ВИЧ, получали АРТ.

ВОЗ рекомендует 12-компонентный подход к совместной деятельности по борьбе с ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечению инфекций и болезней, для снижения смертности.

ТБ с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные препараты использовались на протяжении десятилетий, и во всех странах, где проводился опрос, были зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким лекарствам.Устойчивость к лекарствам возникает, когда противотуберкулезные препараты используются ненадлежащим образом, из-за неправильного назначения медперсоналом, некачественных лекарств и преждевременного прекращения лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — это форма туберкулеза, вызываемая бактериями, которые не реагируют на изониазид и рифампицин, два наиболее эффективных противотуберкулезных препарата первого ряда. МЛУ-ТБ поддается лечению и излечению с помощью препаратов второго ряда. Однако варианты лечения второй линии ограничены и требуют обширной химиотерапии (до 2 лет лечения) с использованием дорогих и токсичных лекарств.

В некоторых случаях может развиться более тяжелая лекарственная устойчивость. Туберкулез, вызванный бактериями, которые не реагируют на самые эффективные противотуберкулезные препараты второго ряда, может оставить пациентов без каких-либо дополнительных вариантов лечения.

В 2019 году МЛУ-ТБ останется кризисом общественного здравоохранения и угрозой безопасности здоровья. Всего в мире было выявлено и зарегистрировано 206 030 человек с туберкулезом с множественной лекарственной или рифампицин-устойчивостью (МЛУ / РУ-ТБ), что на 10% больше по сравнению с 186 883 в 2018 году. Около половины глобального бремени МЛУ- ТБ есть в 3 странах — Индии, Китае и Российской Федерации.

Во всем мире в настоящее время успешно лечатся только 57% больных МЛУ-ТБ. В 2020 году ВОЗ рекомендовала новую, более короткую (9-11 месяцев) и полностью пероральную схему лечения пациентов с МЛУ-ТБ. Это исследование показало, что пациентам легче завершить курс по сравнению с более длительными режимами, которые длятся до 20 месяцев. До начала лечения по этой схеме следует исключить устойчивость к фторхинолонам.

В соответствии с руководящими принципами ВОЗ для выявления МЛУ / РУ-ТБ необходимо бактериологическое подтверждение ТБ и тестирование на лекарственную устойчивость с использованием быстрых молекулярных тестов, методов культивирования или технологий секвенирования.Для лечения необходим курс препаратов второго ряда продолжительностью от 9 до 20 месяцев, подкрепленный консультированием и мониторингом побочных эффектов. ВОЗ рекомендует расширить доступ к полностью пероральным схемам.

К концу 2019 г. 89 стран начали использовать более короткие схемы лечения МЛУ-ТБ, а 109 импортировали или начали использовать бедаквилин, чтобы повысить эффективность лечения МЛУ-ТБ.

Глобальные обязательства и ответные меры ВОЗ

26 сентября 2018 г. Организация Объединенных Наций (ООН) провела свое первое в истории совещание высокого уровня по туберкулезу, подняв дискуссию о статусе эпидемии туберкулеза и способах ее прекращения до глав государств и правительств.Он последовал за первой глобальной министерской конференцией по туберкулезу, организованной ВОЗ и правительством России в ноябре 2017 года. Результатом стала политическая декларация, согласованная всеми государствами-членами ООН, в которой были подтверждены существующие обязательства в отношении ЦУР и Стратегии ВОЗ «Ликвидировать туберкулез», а также приняты новые добавлены.

Задача 3.3 ЦУР включает прекращение эпидемии туберкулеза к 2030 году. Стратегия «Ликвидация туберкулеза» определяет основные этапы (на 2020 и 2025 годы) и цели (на 2030 и 2035 годы) по сокращению случаев заболевания и смертности от туберкулеза. Задачи на 2030 год — сокращение на 90% числа смертей от ТБ и снижение уровня заболеваемости ТБ (новых случаев на 100000 населения в год) на 80% по сравнению с уровнями 2015 года.Основные вехи на 2020 год — снижение на 35% числа смертей от туберкулеза и снижение заболеваемости туберкулезом на 20%. Стратегия также включает в себя рубеж 2020 года, когда ни один больной туберкулезом и их домохозяйства не несут катастрофические расходы в результате заболевания туберкулезом.

Политическая декларация встречи высокого уровня ООН включала четыре новые глобальные цели:

• лечить 40 миллионов человек от туберкулеза в течение 5-летнего периода 2018–2022 годов;
• охватить не менее 30 миллионов человек профилактическим лечением туберкулеза от латентной туберкулезной инфекции за 5-летний период 2018–2022 гг .;
• мобилизовать не менее 13 миллиардов долларов США ежегодно для обеспечения всеобщего доступа к диагностике, лечению и уходу к 2022 году;
• мобилизовать не менее 2 миллиардов долларов США ежегодно на исследования ТБ.

В соответствии с политической декларацией:

• ВОЗ завершила работу над Многосекторальной структурой подотчетности в отношении ТБ (MAF-TB) и опубликовала в 2019 году. ВОЗ поддерживает страны в адаптации и использовании этой концепции для воплощения обязательств в действия и мониторинга, сообщать и анализировать достигнутый прогресс с привлечением руководства высокого уровня, всех соответствующих секторов, гражданского общества и других заинтересованных сторон.
• В 2020 году при поддержке ВОЗ был разработан и выпущен отчет Генерального секретаря ООН Генеральной Ассамблее о ходе работы.
• Примеры руководства высокого уровня по межсекторальной подотчетности включают инициативы президента или главы государства по борьбе с туберкулезом и формализованные механизмы взаимодействия и подотчетности заинтересованных сторон в Индии, Индонезии, Пакистане, Филиппинах и Вьетнаме, а также национальные кампании по продвижению прогресс, такой как «Гонка, чтобы положить конец туберкулезу».

ВОЗ тесно сотрудничает со странами, партнерами и гражданским обществом в расширении масштабов борьбы с ТБ. ВОЗ выполняет шесть основных функций, чтобы внести свой вклад в достижение целей политической декларации высокого уровня ООН, ЦУР, Стратегии борьбы с туберкулезом и стратегических приоритетов ВОЗ:

• Обеспечение глобального лидерства в борьбе с туберкулезом посредством разработки стратегии, политической и многосекторальной вовлечение, усиление обзора и подотчетности, пропаганда и партнерство, в том числе с гражданским обществом;
• Формирование программы исследований и инноваций в области ТБ и стимулирование генерации, трансляции и распространения знаний;
• Установление норм и стандартов по профилактике и лечению ТБ, а также продвижение и содействие их внедрению;
• Разработка и продвижение этических и научно обоснованных вариантов политики для профилактики и лечения ТБ;
• Обеспечение предоставления специализированной технической поддержки государствам-членам и партнерам совместно с региональными и страновыми бюро ВОЗ, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;
• Мониторинг и отчетность о статусе эпидемии туберкулеза и прогрессе в финансировании и реализации ответных мер на глобальном, региональном и национальном уровнях.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 1 июня 2020 г.

Что такое туберкулез?

Туберкулез — это бактериальная инфекция, от которой ежегодно умирает около 1,5 миллиона человек. Большинство этих смертей происходит в развивающихся странах. Бактерия, которая обычно вызывает туберкулез у людей, — это Mycobacterium tuberculosis.

Около одной трети населения мира инфицировано туберкулезом.Однако большинство из них не проявляют признаков болезни. У этих людей бактерии неактивны (латентны) и не могут передаваться другим людям. Если иммунная система организма ослабевает, туберкулез может активизироваться и вызвать болезнь.

Во всем мире туберкулез уступает только вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) по причинам смерти взрослых от инфекционных заболеваний. Многие развивающиеся страны страдают от двойной эпидемии туберкулеза и ВИЧ. Взаимодействие между этими двумя заболеваниями получило название «токсическая синергия».»Это потому, что каждая эпидемия поражает людей в одних и тех же бедных регионах мира и потому, что каждая из них ухудшает другую.

У людей с ВИЧ ослаблена иммунная система, поэтому у них больше шансов заразиться новым случаем туберкулеза или разовьется реактивация латентного заболевания. Люди с туберкулезом с большей вероятностью умрут, если будут инфицированы ВИЧ.

Туберкулез обычно поражает легкие. Но почти у одной трети инфицированных людей, особенно с ВИЧ / СПИДом, болезнь поражает и другие части тела.Общие очаги инфекции включают лимфатические узлы, оболочки, покрывающие мозг (мозговые оболочки), суставы, почки и мембраны, покрывающие органы пищеварения (брюшину).

Бактерии туберкулеза передаются от человека к человеку по воздуху. Бактерии находятся в каплях секрета, которые выходят изо рта или носа, когда вы кашляете или чихаете. Одноразовый контакт с больным туберкулезом вряд ли вызовет инфекцию. Обычно необходимо повторное или продолжительное воздействие.Прикосновение к больному туберкулезом или совместное использование его или ее посуды не приведет к инфекции, потому что бактерии заражают легкие только при их вдыхании в легкие.

Когда происходит инфекция, наполненная бактериями капля попадает в самую глубокую часть легких, где бактерии размножаются (размножаются) и распространяются по телу. На этом этапе иммунная система обычно может препятствовать размножению бактерий, но обычно не может их полностью уничтожить.

Заболевание обычно остается в неактивном или бездействующем состоянии на всю жизнь. У людей с неактивным туберкулезом симптомы отсутствуют. Неактивный туберкулез можно диагностировать с помощью специального кожного теста или анализа крови.

Активный туберкулез встречается в нескольких различных формах:

• Первичный туберкулез легких — Примерно у 5% людей иммунная система не может остановить первоначальную инфекцию туберкулеза. У этих людей активный туберкулез развивается в течение одного года после контакта с бактериями.Этот тип активного туберкулеза чаще всего встречается у младенцев и детей, особенно в развивающихся странах с высоким уровнем недоедания и плохим медицинским обслуживанием. Люди с ВИЧ и другими заболеваниями, подавляющими иммунную систему, также подвержены риску.
• Постпервичный (реактивационный) туберкулез легких — Около 95% людей, инфицированных туберкулезом, могут сначала инактивировать болезнь. У большинства из них никогда не развивается активное заболевание. У тех, у кого действительно развивается активное заболевание, бактерии в конечном итоге преодолевают иммунную систему и начинают размножаться и распространяться, обычно в легких.Бактерии могут разрушать большие участки легких, образуя полости, заполненные бактериями и мертвыми клетками.
• Внелегочный туберкулез — Туберкулез также может проявляться в других частях тела, независимо от того, поражены ли легкие. Общие очаги инфекции включают кости, почки, лимфатические узлы и центральную нервную систему.
• Диссеминированный или милиарный туберкулез — Туберкулез может распространяться по всему телу через кровоток.

Симптомы

Большинство людей, инфицированных туберкулезом, имеют неактивное заболевание, не имеющее никаких симптомов. У этих людей кожная проба на туберкулез (называемая кожной пробой PPD, «очищенное производное белка») покажет положительные результаты в течение трех месяцев после заражения. Если PPD положительный, он обычно остается положительным на протяжении всей жизни.

У людей с активным туберкулезом симптомы различаются в зависимости от типа заболевания:

• Первичный туберкулез легких — У некоторых людей, особенно маленьких детей, с этим типом туберкулеза нет никаких других симптомов, кроме лихорадки и усталости.Другие симптомы могут включать:
  • Кашель
  • Боль в груди
  • Ночная потливость
  • Плохой аппетит
  • Проблемы с набором веса
• Постпервичный (реактивационный) туберкулез — Симптомы включают:
  • Лихорадка
  • Ночная потливость
  • Потеря веса
  • Плохой аппетит
  • Слабость
  • Боль в груди
  • Общее ощущение тошноты

Также обычно бывает кашель, который со временем приводит к обесцвечиванию слизи.По мере прогрессирования болезни люди могут откашливаться с кровью (иногда в больших количествах), испытывать одышку и, в конечном итоге, иметь серьезные проблемы с дыханием.

• Внелегочный туберкулез — Симптомы зависят от места распространения туберкулеза. Например, если туберкулез поражает лимфатические узлы (примерно в 25% случаев), он может вызвать опухание желез, обычно по бокам и у основания шеи. При туберкулезе костей и суставов (около 8% случаев) наиболее вероятными очагами инфекции являются позвоночник, бедра и колени.Суставы станут болезненными и опухшими. Туберкулез мочеполовой системы (около 15% случаев) может вызывать боль в боку (между ребрами и бедром), частое мочеиспускание, боль или дискомфорт при мочеиспускании, а также кровь в моче.
• Диссеминированный или милиарный туберкулез — Симптомы включают:
  • Лихорадка
  • Ночная потливость
  • Потеря веса
  • Слабость
  • Проблемы с легкими (кашель, одышка, боль в груди)

Хотя бактерии распространяются по организму, других симптомов может не быть.Но если они есть, они могут произойти практически где угодно. Некоторые из наиболее распространенных симптомов:

• Головные боли
• Проблемы со зрением
• Увеличение лимфатических узлов
• Болезненные суставы
• Образования мошонки
• Кожные высыпания
• Боль в животе

Диагностика

Врач спросит вас о таких симптомах, как кашель, лихорадка, потеря веса, ночная потливость, опухшие железы и проблемы с дыханием.Он или она также спросит, были ли вы когда-либо контактировали с кем-нибудь с туберкулезом, и были ли вы когда-либо в развивающихся странах, где туберкулез распространен.

Ваш врач осмотрит вас. Он или она спросит, проходили ли вы когда-нибудь кожную пробу на туберкулез и что показали результаты. Если ваш врач подозревает, что у вас активный туберкулез легких, он или она назначит вам рентген грудной клетки. Ваш врач попросит вас откашливать образцы слизи (мокроты), которые будут окрашены специальными химическими веществами, а затем исследованы на наличие бактерий.Мокрота также будет культивирована, что означает, что ее исследуют, чтобы увидеть, растут ли бактерии туберкулеза.

У людей с внелегочным туберкулезом может быть нормальный рентген грудной клетки, а также отрицательные окрашивания и посев мокроты. В этих случаях для постановки диагноза используются другие методы, в том числе:

• Анализ крови, называемый анализ высвобождения гамма-интерферона
• Посев других жидкостей организма (например, мочи или жидкости из пространства вокруг легкого)
• Биопсия ткани для выявления характерных изменений, соответствующих туберкулезу
• Образцы, исследованные на наличие туберкулеза с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция)

Ожидаемая продолжительность

Когда чья-то здоровая иммунная система справилась с первичной туберкулезной инфекцией, бактерии обычно остаются неактивными на всю жизнь.Кожная проба PPD может быть положительной у этих людей, что указывает на наличие в анамнезе инфекции туберкулеза, но вероятность развития активного туберкулеза в течение всей жизни составляет всего около 10%, если только ваша иммунная система не ослаблена таким заболеванием, как ВИЧ / СПИД или лекарствами, которые подавляют иммунную систему.

Если у вас разовьется активная форма туберкулеза, потребуется до двух недель лечения, прежде чем вы больше не сможете передавать туберкулез другим людям. Однако для успешного лечения требуется не менее шести месяцев.В некоторых случаях пациенты заражаются штаммами туберкулеза, устойчивыми к наиболее часто используемым и эффективным антибиотикам. Лечение этих устойчивых штаммов может занять до 24 месяцев.

Профилактика

В развивающихся странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом вакцина против этого заболевания часто вводится при рождении. Вакцина обычно не используется в Соединенных Штатах и ​​большинстве европейских стран, потому что риск передачи в этих странах низкий, а также потому, что вакцина не очень эффективна.

Людям с положительной кожной пробой на туберкулез (PPD), которые никогда не принимали лекарства, предотвращающие активизацию туберкулеза, следует рассмотреть возможность приема изониазида (INH) на срок до 9 месяцев. Также рекомендуется принимать изониазид людям с ВИЧ-инфекцией, проживающим в частях света с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, даже если у них отрицательный результат PPD.

Лечение

Врачи обычно лечат туберкулез комбинацией четырех препаратов, таких как изониазид (INH), рифампицин (рифадин, римактан), пиразинамид (пмс-пиразинамид, тебразид) и этамбутол (миамбутол).Эта комбинация считается лечением первой линии. Терапия обычно длится 6 месяцев или дольше. Очень важно, чтобы вы принимали эти лекарства в соответствии с предписаниями, чтобы бактерии не стали устойчивыми к ним. Также важно, чтобы все ваши близкие были проверены на туберкулез, чтобы их можно было вылечить, если они инфицированы.

Штаммы туберкулеза, устойчивые к изониазиду и рифампицину (двум наиболее эффективным антибиотикам туберкулеза), называются множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).Для лечения МЛУ-ТБ пациенты должны принимать комбинации противотуберкулезных препаратов «второй линии»: этионамид (Trecator-SC), моксифлоксацин (Avelox), левофлоксацин (Levaquin), циклосерин (серомицин), канамицин (Kantrex) и другие. Эти препараты более склонны вызывать побочные эффекты, чем препараты первого ряда. Кроме того, они не так эффективны, поэтому их нужно принимать до двух лет.

Штаммы с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) были идентифицированы во многих странах мира.Эти штаммы устойчивы к изониазиду, рифампицину, лекарственным средствам семейства аминогликозидов (например, канамицину) и лекарственным средствам семейства хинолонов (например, левофлоксацину и моксифлоксацину). ШЛУ-ТБ очень сложно лечить, и иногда для удаления пораженной части легкого требуется операция.

Когда звонить профессионалу

Позвоните своему врачу, если у вас появятся кашель, жар, потеря веса, опухшие железы, ночная потливость или другие симптомы туберкулеза. Вам также следует позвонить своему врачу, если вы контактировали с кем-то с активным туберкулезом.Если вы часто путешествуете в развивающиеся страны или работаете в среде с высоким риском туберкулеза, например, в медицинском учреждении или учреждении, спросите своего врача о вашей потребности в регулярном тестировании на PPD.

Прогноз

Туберкулез, не устойчивый к лекарствам, почти всегда излечивается, если человек соблюдает режимы лечения и антибиотики начинают до того, как разрушатся основные части легкого. У людей, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами туберкулеза, может быть меньше шансов на выздоровление, в зависимости от того, к каким лекарствам они устойчивы и насколько сильно повреждены легкие до начала эффективного лечения.

Без надлежащего лечения более половины больных туберкулезом в активной форме умрут в течение пяти лет.

Узнать больше о туберкулезе

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Справочник клиники Майо

Внешние ресурсы

Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID)
http://www.niaid.nih.gov/

Американская ассоциация легких
http: // www.Lungusa.org/

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)
http://www.who.int/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Справочное руководство по туберкулезу — Drugs.com

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 30 января 2019 г.

На этой странице

Обзор

Туберкулез (ТБ) — потенциально серьезное инфекционное заболевание, поражающее в основном легкие. Бактерии, вызывающие туберкулез, передаются от человека к человеку крошечными капельками, которые выбрасываются в воздух при кашле и чихании.

Когда-то редко встречающийся в развитых странах, туберкулез начал расти в 1985 году, отчасти из-за появления ВИЧ, вируса, вызывающего СПИД. ВИЧ ослабляет иммунную систему человека, поэтому он не может бороться с микробами туберкулеза.В Соединенных Штатах из-за более жестких программ контроля заболеваемость туберкулезом снова начала снижаться в 1993 году, но остается проблемой.

Многие штаммы туберкулеза устойчивы к лекарствам, которые чаще всего используются для лечения этого заболевания. Люди с активным туберкулезом должны принимать несколько типов лекарств в течение многих месяцев, чтобы искоренить инфекцию и предотвратить развитие устойчивости к антибиотикам.

Симптомы

Хотя в вашем организме могут быть бактерии, вызывающие туберкулез (ТБ), ваша иммунная система обычно может предотвратить ваше заболевание.По этой причине врачи различают:

• Скрытая ТБ. В этом состоянии у вас туберкулезная инфекция, но бактерии остаются в вашем организме в неактивном состоянии и не вызывают никаких симптомов. Скрытый туберкулез, также называемый неактивным туберкулезом или туберкулезной инфекцией, не заразен. Это может превратиться в активный туберкулез, поэтому лечение важно для человека с латентным туберкулезом и помогает контролировать распространение туберкулеза. По оценкам, 2 миллиарда человек страдают латентным туберкулезом.
• Активный ТБ. Это состояние вызывает у вас заболевание и в большинстве случаев может передаваться другим людям.Это может произойти в первые несколько недель после заражения туберкулезными бактериями или спустя годы.

Признаки и симптомы активного туберкулеза включают:

• Кашель, продолжающийся три недели и более
• Кашляет кровью
• Боль в груди или боль при дыхании или кашле
• Непреднамеренная потеря веса
• Усталость
• Лихорадка
• Ночные поты
• Озноб
• Потеря аппетита

Туберкулез также может поражать другие части вашего тела, включая почки, позвоночник или мозг.Когда туберкулез возникает вне легких, его признаки и симптомы различаются в зависимости от пораженных органов. Например, туберкулез позвоночника может вызвать боли в спине, а туберкулез почек может вызвать появление крови в моче.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас жар, необъяснимая потеря веса, сильная ночная потливость или постоянный кашель. Это часто признаки туберкулеза, но они также могут быть следствием других медицинских проблем. Ваш врач может провести тесты, чтобы определить причину.

Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют обследовать людей с повышенным риском туберкулеза на латентную инфекцию ТБ. В эту рекомендацию входят люди, которые:

• Имеют ВИЧ / СПИД
• Принимать препараты внутривенно
• находятся в контакте с инфицированными
• Приехали из страны, где распространен ТБ, например, из нескольких стран Латинской Америки, Африки и Азии
• Живут или работают в местах, где распространен туберкулез, таких как тюрьмы или дома престарелых
• Работа в сфере здравоохранения и лечение людей с высоким риском туберкулеза
• Дети и подвержены риску заражения туберкулезом у взрослых

Причины

Туберкулез вызывается бактериями, которые передаются от человека к человеку через микроскопические капли, попадающие в воздух.Это может произойти, когда человек с нелеченой активной формой туберкулеза кашляет, говорит, чихает, плюется, смеется или поет.

Хотя туберкулез заразен, его нелегко заразиться. У вас гораздо больше шансов заразиться туберкулезом от кого-то, с кем вы живете или работаете, чем от незнакомца. Большинство людей с активным туберкулезом, которые получали соответствующее лекарственное лечение не менее двух недель, больше не заразны.

ВИЧ и туберкулез

С 1980-х годов число случаев туберкулеза резко возросло из-за распространения ВИЧ, вируса, вызывающего СПИД.Инфекция ВИЧ подавляет иммунную систему, что затрудняет контроль над бактериями ТБ. В результате у людей с ВИЧ во много раз больше шансов заболеть туберкулезом и перейти от латентного заболевания к активному, чем у людей, не инфицированных ВИЧ.

ТБ с лекарственной устойчивостью

Другая причина, по которой туберкулез остается основным убийцей, — это увеличение числа штаммов этой бактерии, устойчивых к лекарствам. С тех пор, как более 60 лет назад для борьбы с туберкулезом были использованы первые антибиотики, некоторые микробы ТБ развили способность выживать, несмотря на лекарства, и эта способность передается их потомкам.

Лекарственно-устойчивые штаммы туберкулеза возникают, когда антибиотик не может убить все бактерии, на которые он нацелен. Выжившие бактерии становятся устойчивыми к этому лекарству, а часто и к другим антибиотикам. У некоторых бактерий ТБ выработалась устойчивость к наиболее часто используемым лекарствам, таким как изониазид и рифампицин.

У некоторых штаммов туберкулеза также развилась устойчивость к лекарствам, которые реже используются для лечения туберкулеза, таким как антибиотики, известные как фторхинолоны, и инъекционным препаратам, включая амикацин и капреомицин (капастат).Эти лекарства часто используются для лечения инфекций, устойчивых к наиболее часто используемым лекарствам.

Факторы риска

Любой может заболеть туберкулезом, но определенные факторы могут повысить риск заболевания. Эти факторы включают:

Ослабленная иммунная система

Здоровая иммунная система часто успешно борется с бактериями туберкулеза, но ваше тело не может обеспечить эффективную защиту, если ваше сопротивление низкое. Ряд заболеваний, состояний и лекарств могут ослабить вашу иммунную систему, в том числе:

• ВИЧ / СПИД
• Диабет
• Тяжелая болезнь почек
• Некоторые виды рака
• Лечение рака, например химиотерапия
• Препараты для предотвращения отторжения пересаженных органов
• Некоторые препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, болезни Крона и псориаза
• Недоедание
• Очень молодой или пожилой возраст

Путешествие или проживание в определенных районах

Риск заражения туберкулезом выше для людей, которые живут или путешествуют в районах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и лекарственно-устойчивым туберкулезом, в том числе:

• Африка
• Восточная Европа
• Азия
• Россия
• Латинская Америка
• Карибские острова

Бедность и употребление психоактивных веществ

• Отсутствие медицинской помощи. Если вы получаете низкий или фиксированный доход, живете в отдаленном районе, недавно иммигрировали в Соединенные Штаты или являетесь бездомным, у вас может не быть доступа к медицинской помощи, необходимой для диагностики и лечения ТБ.
• Использование вещества. Внутривенное введение лекарств или чрезмерное употребление алкоголя ослабляет вашу иммунную систему и делает вас более уязвимыми для туберкулеза.
• Употребление табака. Употребление табака значительно увеличивает риск заражения туберкулезом и смерти от него.

Где вы работаете или живете

• Работа в сфере здравоохранения. Регулярный контакт с больными людьми увеличивает вероятность заражения бактериями ТБ. Ношение маски и частое мытье рук значительно снижают риск.
• Проживание или работа в учреждении по уходу за детьми. Люди, которые живут или работают в тюрьмах, приютах для бездомных, психиатрических больницах или домах престарелых, все подвергаются более высокому риску заболевания туберкулезом. Это связано с тем, что риск заболевания выше в местах скопления людей и плохой вентиляции.
• Проживает или эмигрирует из страны, где распространен туберкулез. Люди из страны, где распространен ТБ, могут подвергаться высокому риску заражения туберкулезом.
• Живут с больным туберкулезом. Жизнь с больным туберкулезом увеличивает ваш риск.

Осложнения

Без лечения туберкулез может быть смертельным. При отсутствии лечения активное заболевание обычно поражает легкие, но может распространиться на другие части тела через кровоток. Примеры осложнений туберкулеза включают:

• Боль в спине. Боль и скованность в спине — частые осложнения туберкулеза.
• Повреждение сустава. Туберкулезный артрит обычно поражает бедра и колени.
• Набухание мембран, покрывающих мозг (менингит). Это может вызвать длительную или периодическую головную боль, которая сохраняется в течение нескольких недель. Возможны также психические изменения.
• Проблемы с печенью или почками. Ваша печень и почки помогают фильтровать отходы и загрязнения из кровотока.Эти функции нарушаются, если печень или почки поражены туберкулезом.
• Сердечные расстройства. В редких случаях туберкулез может инфицировать ткани, окружающие ваше сердце, вызывая воспаление и скопление жидкости, что может повлиять на способность вашего сердца эффективно перекачивать кровь. Это состояние, называемое тампонадой сердца, может быть фатальным.

Профилактика

Если у вас положительный результат теста на латентную туберкулезную инфекцию, ваш врач может посоветовать вам принимать лекарства, снижающие риск развития активного туберкулеза.Единственный заразный вид туберкулеза — это активная разновидность туберкулеза, когда он поражает легкие. Так что, если вы можете предотвратить развитие латентного туберкулеза, вы не передадите туберкулез кому-либо еще.

Защитите свою семью и друзей

Если у вас активная форма туберкулеза, держите свои микробы при себе. Обычно требуется несколько недель лечения противотуберкулезными препаратами, прежде чем вы перестанете заразиться. Следуйте этим советам, чтобы помочь своим друзьям и родственникам не заболеть:

• Оставайся дома. Не ходите на работу, в школу и не спите в комнате с другими людьми в течение первых нескольких недель лечения активного туберкулеза.
• Проветрите комнату. Микробы туберкулеза легче распространяются в небольших закрытых помещениях, где воздух не движется. Если на улице не слишком холодно, откройте окна и с помощью вентилятора выдуйте воздух в помещении на улицу.
• Закрой рот. Закрывайте рот салфеткой, когда смеетесь, чихаете или кашляете. Поместите грязную салфетку в пакет, закройте его и выбросьте.
• Надеть маску. Ношение хирургической маски, когда вы находитесь рядом с другими людьми в течение первых трех недель лечения, может помочь снизить риск передачи инфекции.

Завершите весь курс лечения

Это самый важный шаг, который вы можете предпринять, чтобы защитить себя и других от туберкулеза. Если вы преждевременно прекратите лечение или пропустите дозы, у бактерий ТБ есть шанс развить мутации, которые позволят им выжить при применении самых сильных противотуберкулезных препаратов. Получающиеся в результате штаммы, устойчивые к лекарствам, гораздо более опасны и трудны для лечения.

Прививки

В странах, где туберкулез более распространен, младенцев часто вакцинируют вакциной против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ), поскольку она может предотвратить тяжелую форму туберкулеза у детей. Вакцина БЦЖ не рекомендуется для общего использования в США, поскольку она не очень эффективна у взрослых. Десятки новых противотуберкулезных вакцин находятся на различных стадиях разработки и тестирования.

Диагностика

Во время медицинского осмотра ваш врач проверит ваши лимфатические узлы на опухоль и с помощью стетоскопа внимательно выслушает звуки, которые издают ваши легкие, когда вы дышите.

Наиболее часто используемым средством диагностики туберкулеза является простой кожный тест, хотя анализы крови становятся все более распространенным явлением. Небольшое количество вещества под названием туберкулин PPD вводится под кожу внутренней части предплечья. Вы должны почувствовать лишь легкий укол иглой.

В течение 48–72 часов медицинский работник проверит вашу руку на предмет отека в месте инъекции. Твердая приподнятая красная шишка означает, что у вас есть вероятность заражения туберкулезом. Размер выпуклости определяет значимость результатов теста.

Результаты могут быть неверными

Кожная проба на ТБ не идеальна. Иногда это говорит о том, что люди болеют туберкулезом, хотя на самом деле это не так. Это также может указывать на то, что люди не болеют туберкулезом, когда они действительно болеют.

Ложноположительный тест может произойти, если вы недавно были вакцинированы вакциной против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Эта противотуберкулезная вакцина редко используется в Соединенных Штатах, но широко используется в странах с высоким уровнем инфицирования туберкулезом.

Ложноотрицательные результаты могут быть получены у определенных групп населения, включая детей, пожилых людей и людей со СПИДом, которые иногда не отвечают на кожную пробу на ТБ.Ложноотрицательный результат также может быть у людей, которые недавно были инфицированы туберкулезом, но чья иммунная система еще не прореагировала на бактерии.

Анализы крови

Анализы крови могут использоваться для подтверждения или исключения латентного или активного туберкулеза. В этих тестах используется сложная технология для измерения реакции вашей иммунной системы на бактерии ТБ.

Эти тесты требуют только одного посещения офиса. Анализ крови может быть полезен, если у вас высокий риск заражения туберкулезом, но у вас отрицательный ответ на кожный тест, или если вы недавно получили вакцину БЦЖ.

Визуализирующие тесты

Если у вас положительный результат кожной пробы, ваш врач, скорее всего, назначит рентген грудной клетки или компьютерную томографию. Это может показать белые пятна в ваших легких, где ваша иммунная система отгородила бактерии туберкулеза, или может выявить изменения в легких, вызванные активным туберкулезом. Компьютерная томография дает более детальные изображения, чем рентгеновские снимки.

Анализ мокроты

Если рентгенограмма грудной клетки показывает признаки туберкулеза, врач может взять образцы мокроты — слизи, которая выделяется при кашле.Образцы проверяются на наличие бактерий туберкулеза.

Образцы мокроты также можно использовать для тестирования на лекарственно-устойчивые штаммы ТБ. Это поможет вашему врачу выбрать наиболее эффективные лекарства. На выполнение этих тестов может уйти от четырех до восьми недель.

Лечение

Лекарства — краеугольный камень лечения туберкулеза. Но лечение туберкулеза занимает гораздо больше времени, чем лечение других видов бактериальных инфекций.

При туберкулезе в активной форме вы должны принимать антибиотики не менее шести-девяти месяцев.Точные препараты и продолжительность лечения зависят от вашего возраста, общего состояния здоровья, возможной лекарственной устойчивости и локализации инфекции в организме.

Наиболее распространенные противотуберкулезные препараты

Если у вас латентный туберкулез, вам может потребоваться принимать только один или два типа противотуберкулезных препаратов. При активном туберкулезе, особенно если это лекарственно-устойчивый штамм, потребуется сразу несколько препаратов. К наиболее распространенным лекарствам, используемым для лечения туберкулеза, относятся:

• Изониазид
• Рифампицин (Рифадин, Римактан)
• Этамбутол (Мьямбутол)
• пиразинамид

Если у вас лекарственно-устойчивый туберкулез, комбинация антибиотиков, называемых фторхинолонами, и инъекционных препаратов, таких как амикацин или капреомицин (капастат), обычно используется в течение 20–30 месяцев.Некоторые типы туберкулеза также развивают устойчивость к этим лекарствам.

Некоторые препараты могут использоваться в качестве дополнительной терапии к текущему комбинированному лечению лекарственной устойчивости, в том числе:

• Бедаквилин (Сиртуро)
• Линезолид (Зивокс)

Побочные эффекты лекарств

Серьезные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов встречаются нечасто, но могут быть опасными, когда они возникают. Все лекарства от туберкулеза могут быть очень токсичными для вашей печени. Принимая эти лекарства, немедленно позвоните своему врачу, если вы испытываете одно из следующего:

• Тошнота или рвота
• Потеря аппетита
• Желтый цвет кожи (желтуха)
• Темная моча
• Лихорадка, которая длится три или более дней и не имеет очевидной причины

Очень важно завершить курс лечения

Через несколько недель вы не заразитесь и можете почувствовать себя лучше.Может возникнуть соблазн прекратить прием противотуберкулезных препаратов. Но очень важно, чтобы вы закончили полный курс терапии и принимали лекарства точно в соответствии с предписаниями врача. Слишком раннее прекращение лечения или пропуск доз могут привести к тому, что еще живые бактерии станут устойчивыми к этим лекарствам, что приведет к более опасному и трудно поддающемуся лечению туберкулезу.

Чтобы помочь людям продолжать лечение, рекомендуется программа, называемая терапией под непосредственным наблюдением (DOT). При таком подходе медицинский работник вводит ваше лекарство, чтобы вам не приходилось забывать принимать его самостоятельно.

Копирование и опора

Лечение туберкулеза — сложный и длительный процесс. Но единственный способ вылечить болезнь — это продолжать лечение. Возможно, вам будет полезно, чтобы медсестра или другой медицинский работник давала вам лекарство, чтобы вам не приходилось помнить о том, чтобы принимать его самостоятельно. Кроме того, старайтесь поддерживать свои обычные занятия и хобби и оставайтесь на связи с семьей и друзьями.

Помните, что ваше физическое здоровье может повлиять на ваше психическое здоровье.Отрицание, гнев и разочарование — это нормально, когда вам приходится иметь дело с чем-то трудным и неожиданным. Иногда вам может потребоваться больше инструментов, чтобы справиться с теми или иными эмоциями. Профессионалы, такие как терапевты или поведенческие психологи, могут помочь вам разработать позитивные стратегии выживания.

Запись на прием

Если вы подозреваете, что у вас туберкулез, обратитесь к лечащему врачу. Вас могут направить к врачу, специализирующемуся на инфекционных заболеваниях или болезнях легких (пульмонолог).

Что вы можете сделать

• Остерегайтесь любых ограничений до записи на прием. При записи на прием не забудьте заранее спросить, нужно ли вам что-нибудь сделать.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете. , включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите ключевую личную информацию , включая любые недавние изменения в жизни или международные поездки.
• Перечислите все лекарства, витаминов или добавок, которые вы принимаете в настоящее время или принимали недавно.
• Составьте список вопросов , которые следует задать своему врачу.

Составление списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. В отношении туберкулеза врачу следует задать следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Нужны ли мне тесты?
• Какие методы лечения доступны? Что вы рекомендуете?
• Что делать, если лечение не работает?
• Как долго мне нужно оставаться на лечении?
• Как часто мне нужно следить за вами?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне вместе лучше всего управлять этими условиями?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, вероятно, задаст такие вопросы, как:

• Какие у вас симптомы и когда они появились?
• Есть ли у кого-нибудь из ваших знакомых активный туберкулез?
• У вас есть ВИЧ или СПИД?
• Вы родились в другой стране или путешествовали по другой стране?
• Вы когда-нибудь жили с больным туберкулезом?
• Вам делали прививку от туберкулеза в младенчестве?
• Были ли у вас туберкулез или положительный результат кожной пробы?
• Вы когда-нибудь принимали лекарства от туберкулеза? Если да, то какие и на какой срок?
• Чем вы занимаетесь?
• Вы употребляете алкоголь или запрещенные наркотики?

© 1998-2019 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).Все права защищены. Условия эксплуатации.

Узнать больше о туберкулезе

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Симптомы и лечение

Список активных лекарств от туберкулеза (38 в сравнении)

О туберкулезе, Актив: Туберкулез (ТБ) — это заболевание, вызываемое бактериальным микроорганизмом Mycobacterium tuberculosis. Пациенты с признаками и симптомами заболевания болеют туберкулезом в активной форме.

Используемые наркотики для лечения туберкулеза Active

Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.

Список лекарств / лекарств, применяемых при туберкулезе (туберкулезе)

• О компании
  • О нас
  • Редакция
  • Эксклюзивные интервью
  • В новостях
  • Партнеры и филиалы
  • Рекламируйте с нами
  • Карта сайта
• Мое здоровье
• Карьера
• Стажировка
• MedBlogs
• Свяжитесь с нами
• English
  • हिन्दी
  • français
  • Español
  • 中文

• Узнать
  • • Центры здоровья
    • Информация по специальностям
    • Домашние страницы
    • Сайты здравоохранения
    • Купить
    • Медицинское образование
  • • Медицина и кино
    • Видео о здоровье
    • Закон о здравоохранении
    • Купить и продать
    • Medindia на мобильном телефоне
  • • Центры здоровья
    • Тревога и депрессия
    • Здоровье детей
    • Здоровое сердце
    • Диабет
    • Смотреть все
    • Здоровье и благополучие
    • Врачи
    • Медицинское страхование
    • Законы о здоровье
    • Смотреть все
  • • Информация по специальностям медицины
    • Кардиология
    • Стоматология
    • Гастроэнтерология
    • Неврология
    • Смотреть все
    • Инструменты для здоровья
    • Создать медицинскую карту
    • Привет
    • Калькуляторы здоровья
    • Смотреть все
  • • Домашняя страница
    • Врачи

Туберкулез: лекарственная устойчивость в Канаде 2015

Благодарности

Отдел надзора и эпидемиологии Центра инфекционных заболеваний и инфекционного контроля Агентства общественного здравоохранения Канады выражает признательность членам Технической сети канадских туберкулезных лабораторий и их командам, а также коллегам из Национальной микробиологической лаборатории за их вклад в и участие в Канадской системе лабораторного надзора за туберкулезом.

Содержание

Список рисунков

Список таблиц

• Таблица 1: Критические концентрации для рутинного тестирования противотуберкулезных препаратов
• Таблица 2: Общее количество изолятов Mycobacterium tuberculosis complex по отчетным и исходным провинциям / территориям, 2015 г.
• Таблица 3: Общее количество изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis, количество и процентное соотношение, идентифицированных с любой устойчивостью, как множественная лекарственная и как широко лекарственная устойчивость в Канаде, 2005–2015 годы
• Таблица 4: Общая картина зарегистрированной лекарственной устойчивости туберкулеза в Канаде, 2005–2015 гг.
• Таблица 5: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Альберты, 2005–2015 гг.
• Таблица 6: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Британской Колумбии, 2005–2015 гг.
• Таблица 7: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Манитобы, 2005–2015 гг.
• Таблица 8: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Нью-Брансуика, 2005–2015 гг.
• Таблица 9: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Ньюфаундленда и Лабрадора, 2005–2015 гг.
• Таблица 10: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Северо-Западных территорий, 2005–2015 гг.
• Таблица 11: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Новой Шотландии, 2005–2015 гг.
• Таблица 12: Результаты стандартного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Нунавута, 2005–2015 гг.
• Таблица 13: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Онтарио, 2005–2015 гг.
• Таблица 14: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для острова Принца Эдуарда, 2005–2015 гг.
• Таблица 15: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Квебека, 2005–2015 гг.
• Таблица 16: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Саскачевана, 2005–2015 гг.
• Таблица 17: Результаты рутинного тестирования лекарственной чувствительности изолятов комплекса Mycobacterium tuberculosis к противотуберкулезным препаратам для Юкона, 2005–2015 гг.
• Таблица 18: Изоляты туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью по провинциям / территории происхождения, 2015 г.
• Таблица 19: Провинциальная / территориальная разбивка по любой устойчивости, туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулезу с широкой лекарственной устойчивостью в Канаде, 2005–2015 гг.
• Таблица 20: Устойчивость к лекарствам от туберкулеза по полу и возрастным группам в Канаде, 2015 г.

Список приложений

Аббревиатуры и сокращения

АК

Амикацин

Альта.

Альберта

г. до н. Э.

Британская Колумбия

BCG

Бациллы Кальметта-Герена

CCDIC

Центр инфекционных болезней и инфекционного контроля

CI

Доверительный интервал

CLSI

Институт клинических и лабораторных стандартов

СМ

Капреомицин

CTBLSS

Канадская система лабораторного надзора за туберкулезом

CTLTN

Канадская техническая сеть туберкулезных лабораторий

EMB

Этамбутол

ETH

Этионамид

ДЮЙМ

Изониазид

КМ

Канамицин

ЛИН

Линезолид

М.africanum

Mycobacterium africanum

М. bovis

Mycobacterium bovis

М. канетти

Mycobacterium canetti

M. caprae

Mycobacterium caprae

M. microti

Mycobacterium microti

M. pinnipedii

Mycobacterium pinnipedii

M. tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Человек.

Манитоба

МЛУ-ТБ

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

MOX

Моксифлоксацин

MTBC

Комплекс Mycobacterium tuberculosis

N.B.

Нью-Брансуик

Н.Л.

Ньюфаундленд и Лабрадор

NRCM

Национальный справочный центр микобактериологии

Н.С.

Новая Шотландия

Nvt.

Нунавут

N.W.T.

Северо-Западные территории

OFL

Офлоксацин

Онт.

Онтарио

PAS

Пара-аминосалициловая кислота

P.E.I.

Остров Принца Эдуарда

PHAC

Агентство общественного здравоохранения Канады

ProvLab

Провинциальная лаборатория общественного здравоохранения (Альберта)

PZA

Пиразинамид

Que.

Квебек

РБТ

Рифабутин

РМП

Рифампин

Sask.

Саскачеван

SM

Стрептомицин

ТБ

Туберкулез

XDR-TB

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью

Ю.Т.

Юкон

Введение

Лекарственно-устойчивые штаммы туберкулеза (ТБ) представляют угрозу для усилий Канады по профилактике и борьбе с ТБ.Хотя лекарственно-устойчивый туберкулез не является серьезной проблемой в Канаде, он может стать таковой, поскольку канадцы часто выезжают за границу, а многие люди иммигрируют в Канаду из стран с высокими показателями туберкулеза и связанной с ним лекарственной устойчивостью.

Канадская система лабораторного надзора за туберкулезом (CTBLSS) была создана в 1998 году как часть реакции Канады на растущую во всем мире озабоченность по поводу устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Он был создан Управлением здравоохранения Канады по профилактике и борьбе с туберкулезом в сотрудничестве с Канадской технической сетью лабораторий по туберкулезу (CTLTN) и участвующими лабораториями.CTBLSS был разработан для мониторинга новых тенденций и моделей устойчивости к противотуберкулезным препаратам в Канаде и в настоящее время управляется Центром инфекционных болезней и инфекционного контроля (CCDIC) в рамках Агентства общественного здравоохранения Канады (PHAC).

Этот отчет является частью серии годовых отчетов по эпиднадзору, в которых описаны данные, собранные с помощью CTBLSS. В частности, в этом отчете представлена ​​подробная информация о лекарственной устойчивости ТБ в Канаде за период с 2005 по 2015 год, с акцентом на 2015 год.

Данные, представленные в этом отчете, предназначены для информирования о действиях общественного здравоохранения, а также при разработке и оценке политики и программ.

Фон

Паттерны лекарственной устойчивости

Лекарственная устойчивость против ТБ выявляется путем тестирования на чувствительность клинических образцов, взятых у лиц с положительным посевом ТБ. ^{Footnote 1} Считается, что больные туберкулезом больны лекарственно-устойчивым туберкулезом, если штамм Mycobacterium tuberculosis, вызывающий их заболевание, устойчив к одному или нескольким из четырех препаратов первого ряда: изониазиду, рифампицину, пиразинамиду или этамбутолу. В этом отчете описаны следующие модели сопротивления:

• Монорезистентность — определяется как устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату первого ряда (изониазиду, рифампицину, этамбутолу или пиразинамиду).
• Полирезистентность (другие образцы) — определяется как устойчивость к более чем одному противотуберкулезному препарату первого ряда, за исключением комбинации изониазида и рифампицина.
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — определяется как устойчивость к изониазиду и рифампицину с устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам или без них.
• ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — определяется как устойчивость к изониазиду, рифампицину и любому фторхинолону и по крайней мере к одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (амикацин, капреомицин или канамицин). ^{Сноска 2}

Стандарты тестирования лекарственной устойчивости ТБ в Канаде

Миссия CTLTN — способствовать совершенству, стандартизации и обеспечению качества микобактериологических услуг. CTLTN — это панканадская сеть технических и научных руководителей провинциальных и территориальных туберкулезных лабораторий (см. Приложение I: Участвующие лаборатории Канадской технической сети лабораторий по туберкулезу (CTLTN) ).

Цели CTLTN:

• стандартизировать лабораторные методики;
• улучшить производственные практики биобезопасности и физические требования;
• реализовать руководящие принципы биобезопасности;
• участвуют в национальных программах надзора и повышения квалификации; и
• обменных услуг и информации о новых технологиях.

Лабораторные методы тестирования в Канаде, включая выбор лекарств и критические концентрации, используемые для рутинного тестирования лекарственной чувствительности, соответствуют рекомендованным лабораторным стандартам. ^{Сноска i} , ^{Сноска 3} , ^{Сноска 4} Участвующие лаборатории CTLTN проводят рутинное тестирование чувствительности изолятов Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) к противотуберкулезным препаратам первого ряда с использованием метода флуорометрических пропорций BACTEC ^{960 ®} . Таблица 1 содержит список рекомендуемых противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда, а также рекомендуемые критические концентрации, которые следует использовать для тестирования. ^{Сноска 3} , ^{Сноска 4}

Тесты на лекарственную чувствительность второго ряда варьируются в зависимости от юрисдикции. Однако обычно изоляты тестируются на устойчивость к амикацину, канамицину, капреомицину, этионамиду, линезолиду, офлоксацину, моксифлоксацину, пара-аминосалициловой кислоте и рифабутину.

Методы

Обзор канадской системы лабораторного надзора за туберкулезом

CTBLSS — это система эпиднадзора за изолятами, предназначенная для сбора данных о лекарственной устойчивости ТБ по всей Канаде.Ежегодно провинциальные противотуберкулезные лаборатории добровольно представляют результаты теста на лекарственную чувствительность изолятов, протестированных в предыдущем календарном году, в PHAC для включения в CTBLSS. Однако не все провинции и территории имеют возможность проводить тесты на лекарственную чувствительность. Те, у кого нет возможности, готовят изоляты и отправляют их в другие провинциальные лаборатории для тестирования. В некоторых случаях лаборатория, которая тестирует образец, отправляет результаты в PHAC от имени провинции или территории происхождения.Для получения дополнительной информации о провинциальных / территориальных лабораторных возможностях тестирования лекарственной чувствительности, пожалуйста, обратитесь к Приложение II .

Данные передаются в PHAC либо путем ручного заполнения стандартной формы отчетности ( Приложение III: Форма отчетности о чувствительности к противомикробным препаратам комплекса M. tuberculosis) или в электронном виде. Стандартные процедуры перекодировки данных применяются ко всем данным для создания национального набора данных. В PHAC представлена ​​следующая информация:

• дата поступления изолята или образца в лабораторию;
• — идентификационный номер изолята или образца, предоставленный лабораторией;
• провинция, где был протестирован изолят;
• провинция / территория происхождения изолята;
• — пол человека, у которого был взят изолят;
• — дата рождения или возраст на момент тестирования человека, у которого был взят изолят;
• — название (я) испытанного (ых) препарата (ов);
• — концентрация, при которой лекарство (-а) тестировалось (-ы); и
Результат определения чувствительности к лекарствам
• (чувствительный / устойчивый / не проведено).

Данные представлены для подтвержденных случаев MTBC, продемонстрированных на культуре, включая M. tuberculosis, M. africanum, M. canetti, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii или M. bovis. Результаты могут быть представлены на уровне видов или только для MTBC без определения видов. Некоторые лаборатории также представляют результаты для штамма M. bovis Bacillus Calmette-Guérin (BCG), осложнения вакцинации против туберкулеза, часто встречающегося у пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти результаты исключены из этого отчета, потому что этот штамм не заразен.

Все участвующие лаборатории проверяют устойчивость к антибиотикам первого ряда изониазиду, этамбутолу и рифампицину. Хотя Канадские стандарты по борьбе с туберкулезом (7 ^{-е издание} ) рекомендуют лабораториям проводить тестирование лекарственной чувствительности к пиразинамиду ^{(сноска 1} ), Британская Колумбия обычно не тестирует на устойчивость к этому лекарству. Если будет обнаружена устойчивость к любому препарату первого ряда, Британская Колумбия впоследствии проверит изолят на устойчивость к пиразинамиду.

Результаты тестирования лекарственной чувствительности второго ряда представлены для изолятов, показывающих устойчивость к изониазиду и рифампицину. Чтобы исключить ШЛУ-ТБ, лаборатории просят сообщить результаты по крайней мере для одного из фторхинолонов (офлоксацин, моксифлоксацин или левофлоксацин) и по крайней мере для одного из инъекционных агентов (амикацин, канамицин и капреомицин).

Табулирование и представление результатов

В этом отчете представлен обзор лекарственной устойчивости ТБ в Канаде за период с 2005 по 2015 годы.Данные представлены по провинциям / территориям, а также по возрастным группам и полу, где это возможно. Выделены данные за 2015 год (последний отчетный год, за который имеются данные), а также важные тенденции во времени.

Данные, представленные в этом отчете, были извлечены из базы данных CTBLSS 28 февраля 2016 г. и были проверены лабораториями, представляющими отчеты. Результаты культур, выращиваемых в данном году, включаются в статистику за этот календарный год; в противном случае результаты отражаются в отчете за следующий год.Например, если образец был получен лабораторией 20 декабря 2015 г. и культура не вырастила M. tuberculosis до января 2016 г., эти результаты будут отражены в отчете за 2016 г.

Образцы, отправленные в лабораторию для тестирования лекарственной чувствительности, могут быть собраны во время постановки диагноза или в любое время во время лечения. В зависимости от продолжительности лечения, человек может проходить тестирование несколько раз в течение нескольких лет до выздоровления или до завершения назначенного лечения.Если подтверждено, что два образца принадлежат одному и тому же человеку в определенный календарный год, сохраняется только последний результат восприимчивости. Следовательно, количество изолятов, описанных в этом отчете, не равно количеству случаев с положительным посевом, зарегистрированных через систему эпиднадзора за случаями за тот же период времени, когда каждый человек с положительным посевом ТБ регистрируется только один раз в год. диагноз.

В этом отчете не использовались статистические процедуры для сравнительного анализа и не применялись какие-либо статистические методы для учета недостающих данных.Данные в таблицах с небольшими размерами ячеек (n £ 5) не подавлялись, так как считается, что их раскрытие не создает никакого риска для идентификации людей. Эти процедуры соответствуют Директиве PHAC о сборе, использовании и распространении информации, касающейся общественного здравоохранения. ^{Сноска 5}

Результаты

В 2015 г. результаты теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам для 1352 изолята были переданы в PHAC. Из них 13 (1,0%) изолятов были идентифицированы как M.bovis BCG и были исключены из дальнейшего анализа. Из оставшихся 1339 проанализированных изолятов 788 (58,8%) были зарегистрированы как MTBC, где вид был известен (772 — M. tuberculosis, десять — M. africanum и шесть — M. bovis) и 551 (41,2%) — MTBC изолятов неизвестный вид (данные не показаны). На рисунке 1 показано количество изолятов MTBC, протестированных по провинциям или территориям происхождения. В таблице 2 приводится разбивка количества изолятов по заявленным провинциям и территориям происхождения.