Противопоказания для переноса эмбриона: Закон об искусственном оплодотворении в РФ

Содержание

Селективный перенос одного эмбриона — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Как часто мы, репродуктологи, слышим от своих пациенток: «Хочу двойню»; «Перенесите мне, пожалуйста, 2 или 3 эмбриона»; «Боюсь не забеременеть при переносе одного эмбриона»; «Моей подруге в другой клинике переносили 3 эмбриона и она забеременела, я тоже так хочу».

И сегодня мне бы хотелось поговорить о показаниях, противопоказаниях, рисках и особенностях переноса 2-3 эмбрионов.

Мы будем вести разговор о переносе эмбрионов на стадии бластоцисты (5-6 сутки развития), так как на этой стадии имплантационный потенциал эмбриона выше, чем на ранних стадиях 1-4 суток. Показано, что ранний эмбрион хорошего качества, демонстрирующий ровное логичное дробление имеет шансы на имплантацию около 50% (Van Royen и соавторы, 2001; Denis и соавторы 2006). Тогда как морфологически правильная бластоциста (категория АА, АВ, ВА, ВС) может имплантироваться с вероятностью 70% и чаще (Gardner D.

K. 2000, Criniti A. 2005).

Многоплодная беременность – это шанс стать родителями двоих или троих детей одного возраста. Семья сразу становится больше и веселее. Однако такая семья приобретает ряд особенностей, в том числе психологических.

Процесс обретения индивидуальности у близнецов проходит сложнее. Из-за особенного отношения к близнецам они с раннего детства растут в несколько необычной атмосфере. Все проблемы, связанные с воспитанием ребенка, в «близнецовых» семьях выражены ярче, а их разрешение требует от родителей гораздо больших усилий. И дело здесь не только в том, что проблемы умножаются на два.

Но даже если будущие родители готовы к этому, то есть и другие аспекты.

Однако, многоплодная беременность часто это:

· Преждевременные многоплодные роды
· Дети с низкой массой тела при рождении
· Высокая перинатальная заболеваемость и смертность
· Частота госпитализации за беременность у пациенток одноплодной беременностью – 12-13%, а многоплодной — 50-60%
· Частота ДЦП при многоплодной до 13%
По результатам многочисленных зарубежных и российских исследований при переносе одного эмбриона частота наступления беременности составляет 50-60%. Перенос двух эмбрионов увеличивает шанс наступления беременности на 15%, а частота рождения доношенного ребенка падает на 40%.
Общеизвестно, что многоплодной беременности после ЭКО удается избежать, если переносить не более 1 эмбриона. Хотя в ряде случаев даже при переносе 1 эмбриона возможно появление многоплодной беременности, в следствии отделения бластомеров друг от друга.
В определения количества переносимых в полость матки эмбрионов репродуктолог учитывает множество факторов: возраст пациентки, количество попыток ЭКО, наличие сопутствующей гинекологической (миома матки, снижения овариального резерва, рубец на матке, у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе, АФС и т.д.) и соматической патологии (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д.), качество эмбрионов, учитывается даже телосложение, вес и рост пациентки.
Показания для переноса 1 эмбриона:
— Первая попытка ЭКО
— Наличие предыдущих успешных попыток ЭКО
— Возраст до 35 лет
— Программа с донорскими ооцитами
— Более 1 эмбриона на стадии бластоцисты
Селективный (то есть когда эмбрионов на стадии бластоцисты несколько и есть возможность выбрать) перенос одного эмбриона показан пациенткам в возрасте до 35 лет с трубно-перитонеальным и/или мужским фактором бесплодия, с нормальным овариальным резервом, фертильной и/или субфертильной спермой супруга, имеющим не более двух неэффективных циклов ЭКО в анамнезе. Эффективность реализации программы ЭКО у данной категории супружеских пар при селективном переносе одного эмбриона сравнима с таковой при переносе 2 эмбрионов при 10-кратном снижении риска наступления многоплодной беременности!!!

Существует ряд клинико-эмбриологических факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста, — наличие «слабого ответа» яичников вследствие снижения овариального резерва, соответственно и меньшее число получаемых ооцитов, снижение их способности к оплодотворению, состояние соматического и гинекологического здоровья. Показано, что с возрастом женщины снижается скорость дробления эмбрионов, повышается частота их фрагментации, увеличивается доля эмбрионов с цитогенетическими дефектами, и в целом уменьшается число эмбрионов с нормальной морфологией. Несмотря на совершенствование схем стимуляции овуляции, применение технологических эмбриологических методик (замена ооплазмы, вспомогательный «хэтчинг»), эффективность ВРТ у женщин старшего возраста остается достаточно низкой (с использованием собственных яйцеклеток). В этом плане увеличение числа эмбрионов, переносимых в полость матки, позволяет повысить шансы забеременеть этой группе женщин.
Однако существует ряд противопоказаний для переноса двух эмбрионов у любой группы пациентов:
— Рубец на матке (после операции кесарева сечения, миомэктомии, пластических операций на матке)
— Пороки развития матки (седловидная\двурогая матки)
— Тяжелые мутации системы гемостаза (лейденовская, мутации в гене протромбина, антитромбина 3)
— Невынашивание беременности
— Операции на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки)
— Тяжелая соматическая патология
— Рост менее 155 см
Даже при учете экономической стоимости – протокол ЭКО, протокол переноса размороженных эмбрионов и двое последовательных родов после ЭКО равны стоимости вынашивания, выхаживания и рождения двойни после ЭКО.
И в заключении, хотелось бы сказать, дорогие пациенты прислушивайтесь к рекомендациям своих врачей — репродуктологов, ведь «успешный» протокол – это не просто положительный тест на беременность, не двойня, рожденная в сроке 24 недели, которая провела несколько месяцев в отделении детской реанимации;
«успешный» протокол – это рожденный в срок здоровый малыш.
Перенос свежих эмбрионов в сравнении с замороженными при искусственном оплодотворении
Вопрос обзора
Мы рассмотрели доказательства эффективности и безопасности стратегии «замораживания всех эмбрионов» у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), по сравнению с традиционной стратегией ЭКО / ИКСИ, в отношении кумулятивной частоты живорождения и риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Актуальность
Пересадка эмбрионов при ЭКО / ИКСИ может быть выполнена с использованием свежих эмбрионов либо замороженных эмбрионов с последующей разморозкой. Поэтому в ЭКО используются две стратегии переноса эмбрионов: 1) традиционная стратегия ЭКО/ИКСИ с однократным переносом свежего и одним или несколькими переносами замороженно-размороженных эмбрионов; и 2) стратегия «замораживания всех эмбрионов» с переносом только замороженно-размороженных эмбрионов и отсутствием переноса свежих эмбрионов. Различия в технике замораживания, сроках криоконсервации и переносе существуют в рамках обеих стратегий. В стратегии «замораживания всех эмбрионов» перенос эмбрионов происходит без цикла стимуляции яичников. Эта стратегия может быть полезной, поскольку гиперстимуляция яичников, как полагают, оказывает негативное влияние на восприимчивость эндометрия при имплантации эмбриона. Стратегия «замораживания всех эмбрионов» снижает риск СГЯ, поскольку беременность не возникает в цикле со стимуляцией яичников.

Характеристика исследований
Мы включили четыре исследования, в которых сравнивали стратегию «замораживания всех эмбрионов» с традиционной стратегией ЭКО/ИКСИ, в общей сложности у 1892 женщин, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям. Доказательства актуальны на ноябрь 2016 года.
Основные результаты
Мы обнаружили доказательства, показывающие, что, по-видимому, нет различий в кумулятивной частоте живорождения на одну женщину между применяемыми стратегиями. Наши результаты позволяют предположить, что если кумулятивная частота живорождения составляет 58% при использовании традиционной стратегии ЭКО/ ИКСИ, то этот показатель при использовании стратегии «замораживания всех эмбрионов», будет составлять от 56% до 65%. О сроках наступления беременности, как об исходе, во включенных исследованиях не сообщали, но можно предположить, что при использовании традиционной стратегии ЭКО/ИКСИ, включающей перенос свежих эмбрионов, они будут короче в случае аналогичной кумулятивной частоты живорождения, поскольку при использовании стратегии «замораживания всех эмбрионов» перенос эмбрионов задерживается. Стратегия «замораживания всех эмбрионов» (при которой не выполняют перенос свежих эмбрионов) снижает риск СГЯ у женщин с риском ГСЯ. Наши результаты позволяют предположить, что если частота СГЯ составляет 7% при традиционной стратегии ЭКО/ИКСИ, то при стратегии «замораживания всех эмбрионов» она будет составлять от 1% до 3%.

Качество доказательств
Качество доказательств было от умеренного до низкого из-за серьезного риска смещения и серьезной неточности (в отношении некоторых исходов). Риск смещения был связан с неясным «ослеплением» исследователей в отношении предварительных исходов исследования, единицей погрешности анализа и отсутствием адекватных правил прекращения исследования.
Перенос эмбрионов в полость матки в Санкт-Петербурге. Цена в ЦПС Медика | Направления ЭКО в Санкт-Петербурге. Цена в ЦПС Медика
Перенос эмбрионов в полость матки.
После оплодотворения начинается развитие эмбрионов путем деления, и ко дню переноса эмбрионы состоят уже из нескольких клеток. Эмбрионы переносят в матку с помощью специального катетера через 48–120 часов после оплодотворения.
Катетер – это длинная, тонкая, стерильная трубка диаметром 1-2 мм со шприцом на конце. Заполнив его питательной средой с эмбрионами, врач аккуратно проходит им шейку и выдавливает среду из шприца в полость матки. Поскольку перенос выполняется под контролем УЗИ, специалист визуально контролирует процесс переноса эмбрионов.
Эта процедура безболезненна и не нуждается в обезболивании. Врач получает доступ к матке с помощью обычного вагинального зеркала.
Многие женщины боятся после переноса эмбрионов активно двигаться, ходить и даже вставать, опасаясь, что беременность не наступит. Эти опасения беспочвенны – многочисленные исследования по всему миру подтвердили, что уже после 10 минут по завершении манипуляции положение тела будущей мамы – горизонтальное или вертикальное – никак не влияет на успех переноса. Другими словами, если эмбрион попал в матку, ваша физическая активность ни в коем случае не вызовет его потерю или отторжение.
В абсолютном большинстве случаев перенос 2-х эмбрионов обеспечивает максимальные шансы на наступление беременности.
Несмотря на то, что данный этап не занимает много времени и кажется довольно простым, он едва ли не самый ответственный и критический во всем протоколе. Большое влияние на его исход оказывает квалификация врача, осуществляющего перенос – при недостаточной аккуратности или внимательности эмбрион может «осесть» на стенках катетера или шприца. В нашем центре работают специалисты с более чем 20-летним опытом работы в сфере репродуктивного здоровья, хорошо знакомые с ситуациями, которые могут произойти во время переноса, и с тем, как не допустить их возникновение.
В ряде случаев – в силу состояния здоровья или специфических особенностей пациентов – на этапе переноса в распоряжении врачей нет эмбрионов высокого качества. Но это не значит, что при наступлении беременности здоровье ребенка пострадает. Качество эмбриона перед переносом не сказывается на родившемся малыше.
Со дня переноса эмбрионов пациентке назначаются гормональные препараты, поддерживающие имплантацию и развитие эмбрионов (прогестерон, ХГ), чтобы избежать риска невынашивания.
Беременность определяется посредством лабораторного исследования на содержание гормона ХГЧ в сыворотке крови пациентки на 10-14 дней после переноса.
Женщина, который был выполнен перенос, может вернуться к обычному образу жизни практически сразу после манипуляции. При желании она может отдохнуть в одной из палат нашего центра, а потом поехать домой. Конечно, в этот день лучше избегать тяжелых физических нагрузок, воздержаться от интимных отношений и не принимать горячих ванн.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ НА НОВЕЙШЕМ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОМ ОБОРУДОВАНИИ

Наши преимущества:
наши специалисты – кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории,
постоянные участники российских и зарубежных конгрессов и конференций с многолетним опытом работы;
мы используем только рекомендации ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения),
современные научно доказанные подходы и методики;
мы обеспечиваем полную анонимность и соблюдение врачебной тайны;
обследование и лечение проводится на новейшем высокотехнологичном оборудовании;
наши пациенты полностью информированы о ходе лечебно-диагностических
процессов;
мы гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту и обеспечиваем ему комфорт.
Перенос эмбрионов на 5-ый день в Краснодаре
Перенос эмбрионов — амбулаторная процедура, включающая внутриматочное введение полученных в результате культивации эмбрионов. Перед ее осуществлением состояние эмбрионов проверяет и оценивает эмбриолог.
Перед переносом проверяется вся необходимая документация, после чего медсестра готовит пациентку к манипуляции.
Как проводится перенос
Врач заблаговременно информирует пациентов о результатах культивирования, получает согласие на перенос эмбрионов. Остальные эмбрионы хорошего качества по желанию супругов могут быть подвергнуты криоконсервации. Таким образом, клиника реализует право пациентов иметь информацию о судьбе всех ооцитов и эмбрионов, участвовать в принятии решения.

Отбор лучших эмбрионов для переноса определяется эмбриологом в индивидуальном порядке. Врач переносит эмбрионы, как правило, на 5-е сутки. В большинстве случаев для этой процедуры отбираются 2 эмбриона или 1.
Пациентка во время переноса находится в гинекологическом кресле. Эмбриолог производит забор эмбрионов в катетер, к которому подсоединен шприц. Врач обнажает шейку матки с помощью зеркал, обрабатывает стерильным физраствором, затем культуральной средой. После этого врач вводит катетер в матку и аккуратно впрыскивает в нее эмбрионы.
Подготовка к переносу эмбрионов
Врач оценивает самочувствие и состояние пациентки, осматривает ее, чтобы выявить противопоказания для переноса (при их наличии), проводит УЗ-сканирование органов малого таза, измерение длины цервикального канала и полости матки, проверяет толщину эндометрия и состояние яичников. На основе полученных данных он определяет особенности техники переноса эмбрионов.

Реабилитационный период
После манипуляции пациентка около 30-40 минут находится в клинике. Женщина может получить листок временной нетрудоспособности в женской консультации по месту жительства на основании справки, выданной врачом клиники «Эмбрио». Пациентке рекомендуется несколько дней воздерживаться от ведения активного образа жизни, занятий спортом, стрессовых психологических ситуаций, перегревов. На 12 — 14 день после переноса проводится диагностика беременности путем сдачи венозной крови на ХГЧ.
процедура. Процедура подсадки эмбрионов при ЭКО
Экстракорпоральное оплодотворение – это самый эффективный метод лечения многих форм бесплодия. Процесс состоит из нескольких этапов, основной из которых – оплодотворение яйцеклетки вне тела матери с образованием эмбриона и его культивирование. Последний этап – перенос развивающегося эмбриона в полость матки. Данная процедура проводится в клинике врачом-репродуктологом. Важно понимать суть процедуры с тем, чтобы точно и осознанно выполнять рекомендации после переноса эмбрионов при эко.
Суть процедуры переноса эмбрионов Для проведения переноса эмбрионов не особенно важно, сколько длится процедура ЭКО по времени до переноса эмбрионов. Обычно это срок от 12 до 17 дней (учитывая стимуляцию и пункцию). Пройдя стимуляцию яичников, пункцию, оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов, супружеская пара начинает готовиться к переносу эмбрионов в матку. В процессе наблюдения за развитием эмбриона лечащий врач находится в постоянном контакте с эмбриологом и будущими родителями, ежедневно обсуждая с ними перспективы. Процедура «подсадки» эмбрионов при ЭКО назначается с учетом ряда обстоятельств, которые уточняются в процессе наблюдения. Суть процедуры «подсадки» эмбриона – поместить эмбрион в наиболее подходящее место в матке (эндометрии), причем сделать это в нужный день и с минимальной травмой для эндометрия. Именно в таком случае можно надеяться на успешную имплантацию и беременность. Особенно важно, чтобы пациентка понимала, что делать поле переноса эмбрионов при ЭКО. Об этом – ниже.
Сколько эмбрионов нужно переносить?
В зависимости от количества эмбрионов и их качества перенос при ЭКО проводится либо на третий, либо на пятый день жизни эмбрионов. В том случае, когда эмбрионов мало или они развиваются с отставанием, принимается решение о переносе на 3-й день, причем предпочтительнее перенос двух эмбрионов сразу. В том случае, если количество и качество эмбрионов позволяет, их продолжают наблюдать (культивировать) до 5-го дня, до образования т.н. называемой бластоцисты.
Эмбрионы, оставшиеся «невостребованными» (не перенесенными в матку), подвергаются ветрификации (замораживанию) и могут храниться в клинике до тех пор, пока в них не возникнет необходимость.
«Золотым стандартом» считается перенос одного здорового эмбриона с целью профилактики многоплодной беременности, которая считается осложнением ЭКО. Вариант беременности двойней обязательно обсуждается с пациентами перед переносом независимо от того, сколько переносится эмбрионов, т.к. даже при переносе одного эмбриона двойня возможна.

Подготовка к переносу эмбриона

Как же подготовиться к переносу эмбрионов при ЭКО? Мы уже выяснили, сколько времени занимает процедура ЭКО. Повысить шансы на хороший результат поможет правильная подготовка к процедуре. Перенос эмбрионов – это финальная часть длительного процесса, требующая правильной подготовки пациентки и высокого мастерства лечащего врача. Перед переносом пациентке следует избегать физических нагрузок, предпочесть пищу, не вызывающую газообразования, выполнить назначения лечащего врача (обычно назначают препараты прогестерона, фолиевую кислоту и некоторые индивидуально подобранные препараты).
В течение всей стимуляции (в случае переноса «свежего» эмбриона), либо подготовки к криопереносу, отслеживают состояние эндометрия, назначают дополнительные препараты, оказывающие положительное влияние на состояние эндометрия; перенос может быть проведен при толщине эндометрия более 7,5 мм. На протяжении всей подготовки к переносу эмбрионов при ЭКО врач контролирует процесс подготовки, давая точные рекомендации. Процедура проводится при наполненном мочевом пузыре: он помогает матке «расправиться» с тем, чтобы исключить повреждение эндометрия при процедуре, и создаёт т.н. «акустическое окно», через которое на экране УЗИ-аппарата хорошо визуализируется матка. Важнейшее значение имеет позитивный настрой, доверие к своему врачу и клинике, максимальное спокойствие и уверенность в успехе!
Счастливые истории
Садовская-Шмелева Татьяна Викторовна
15 июл. 2021
04.05.2021 года на свет появился малыш весом 3150гр, рост 50 см. Это счастье не выразить словами. Особенно, когда путь к нему очень долгий и сложный. Читать историю
Семья Дзагоевы
03 мая 2021
Теперь и я хочу написать свою историю счастливого материнства. За спиной 9 лет бесплодия, 4 попытки ЭКО, 3 из них не увенчались успехом! 1 попытка былЧитать историю
Светлана
23 фев. 2021
Хочу выразить огромную благодарность Самойловой Татьяне Евгеньевне! Благодаря ей я — счастливая мама! Наше знакомство началось в далёком 2010г., когдаЧитать историю
Гринева Гульназ
19 фев. 2021
Хочу выразить огромную благодарность врачу от Бога Смирновой Анне Анатольевне! Именно благодаря ей вот уже пятый год мы являемся счастливыми родителямЧитать историю
Ольга
23 янв. 2021
В Фертимеде начиналась жизнь нашего мальчика. Ровно 5 лет назад там нам дали его первую фотку, на ней ему 8 недель и 1 день. Как же мы, будущие родитеЧитать историю
Оксана
23 дек. 2020
Хочу выразить благодарность до ЛУНЫ И ОБРАТНО Диане Омаровне, Маргарите Бениаминовне, Михаилу Юрьевичу за нашего сына, в появление которого мы уже почЧитать историю
Наталия
29 ноя. 2020
Мне 40, моему мужу 49. У нас мужской фактор, с которым забеременеть очень сложно: большинство эмбрионов останавливаются на 5-тый день развития. Кроме Читать историю
Елена
13 ноя. 2020
Наши московские каникулы были проведены в клинике «Фертимед» для исполнения самого сокровенного желания. После нескончаемых попыток забеременеть с помЧитать историю
Марина
11 окт. 2020
Невозможно выразить словами всю благодарность нашему волшебнику — Торчинову Асланбеку Руслановичу!!! Благодаря ему 29.03.2020 на свет появилась наша дЧитать историю Хочу выразить огромную благодарность всем работникам данного центра за их профессионализм. Отдельное ОГРОМНОЕ СПАСИБО хотелось бы сказать нашему врачуЧитать историю
Орлова Ольга Александровна и Чемодуров Дмитрий Леонидович
24 июл. 2020
Хотим выразить огромную благодарность всем врачам этой клиники!
Благодаря вам, у нас в семье растут двое замечательных детишек — Захар (24.0Читать историю
Оксана
29 июн. 2020
Здравствуйте!У нас необычная история.Первые наши дети с мужем рождены при ЕБ. Т.к. мы всегда хотели очень большую семью,то решили не останавливаться..Читать историю
Евгения
16 мая 2020
Моим детям уже 11 и 8 лет, но я периодически вспоминаю с благодарностью вас, дорогой Фертимед.
Особенно Анну Анатольевну, Диану Омаровну, МаргарЧитать историю
Ирина
17 апр. 2020
Нашей счастливой истории мы обязаны Смирновой Анне Анатольевне! Благодаря ее профессионализму на свет появился наш сынишка. Анна Анатольевна — замечатЧитать историю
Николай и Екатерина
19 фев. 2020
Многоуважаемый ФертиМед, мы с супругой хотим от души поблагодарить прекрасного врача, умницу и большого профессионала — Смирнову Анну Анатольевну и скЧитать историю
Мария
10 дек. 2019
Два года безуспешного хождения по врачам вместе с мужем. Нам посоветовали обратиться в Фертимед к Жорданидзе Диане Омаровне. Замечательный врач! РезулЧитать историю
Алипат
21 окт. 2019
Благодаря Вам, Вашей клинике и Смирновой Анне Анатольевне я пришла к заветной мечте после 7 лет скитаний от одного врача к другому. Благо, узнала про Читать историю
Наталия
09 окт. 2019
Напишу и я историю. 7 лет бесплодия, 3 попытки ЭКО. От отчаяния иду сама прошу направление на лапароскопию. И в реанимации разговорилась с женщиной. КЧитать историю
Наталья
20 фев. 2019
Здравствуйте. Хочу выразить огромную благодарность вашему центру. Сложилось впечатление о сплоченном коллективе, настроенном на результат. Лечились у Читать историю
Андрей и Александра
14 фев. 2019
Большая благодарность, от всей нашей большой семьи, всем сотрудникам центра за вашу работу, за улыбку на лице и веру в положительный результат! МихаиЧитать историю
Валентина
15 янв. 2019
Наш с супругом путь к счастью быть родителями начался в 2012 году после того, как отгремели звуки свадебного марша Мендельсона. Как и все, мы думали, Читать историю
Екатерина
16 мая 2019
После замужества не могла забеременеть в свои 22 года, оказалось проблемы с маточными трубами. Когда я узнала, что самостоятельно не смогу никогда имеЧитать историю
Ольга
02 мар. 2019
Хочется выразить огромную благодарность клинике ФертиМед, а особенно, врачу Асланбеку Руслановичу, за хорошее, трепетное отношение, а так же, за то, чЧитать историю
Ирина
23 июн. 2018
Хочу выразить огромную благодарность замечательному доктору клиники ФертиМед Торчинову Асланбеку Руслановичу за нашего долгожданного сыночка. На протяЧитать историю Необычный, наверное, отзыв у меня получится, так как это отзыв от новоиспечённого отца, да и вообще, я не очень понимаю, как можно выразить Вам нашу, Читать историю
Екатерина
15 дек. 2017
Впервые мы обратились в ФертиМед в далеком уже 2010 году, после 3х лет хождения по врачам и сдачи всяких экзотических анализов. К сожалению, первая поЧитать историю
Екатерина
25 сен. 2017
Вышла замуж в 22 года, мужу было 23, о том что могут быть проблемы с зачатием никогда не могла подумать, оказалось после перенесено аппендицита в детсЧитать историю
Елена
23 мая 2017
Мы с мужем 6 лет мечтали о ребенке. У меня от первого брака есть взрослая дочь (20 лет),у мужа детей не было. Прошли несколько попыток Эко в рЧитать историю
Елена
21 фев. 2017
Мы с мужем больше всего на свете хотели стать родителями, но время шло, скитания по разным врачам ни к чему не приводили, постоянные анализы и лечениеЧитать историю
Нина и Петр
27 сен. 2017
На свою спермограмму мой муж смотрел, как на приговор – ни одного сперматозоида. И причина непонятна. Была одна надежда – на ТЕЗУ. Нам объяснили, что Читать историю Я была готова на всё, чтобы родить ребенка. К своим 32 годам я уже перенесла пять операций на яичниках и от них остался один крошечный кусочек. На стиЧитать историю
Мария
27 июн. 2016
У меня было две внематочных и никаких шансов родить своего ребенка.
Ирония заключалась в том, что мой ближаЧитать историю
Валентина и Михаил
14 окт. 2016
Мы с мужем прилетели с Камчатки. Очень хотели второго ребенка. ФертиМед посоветовали знакомые. Говорят, что у таких маленьких и худых женщин, как я, гЧитать историю
Софья
27 июл. 2016
В ФертиМеде сначала не поверили, что у меня было 43 попытки ЭКО. В глазах персонала явно читалась недоверие и сочувствие – мол, женщина поехала головоЧитать историю Когда я оставила мужа, с которым у нас было трое детей, никто этого понять, конечно, не мог, да и не хотел. И еще больше никто не мог понять то, что мЧитать историю
Валентина и Виктор
01 ноя. 2016
Наша Даша растет, в свои 1 год и 9 месяцев она очень смышленая девочка, учит азбуку в своем собственном планшете (настоящем, не игрушечЧитать историю
Кристина
05 апр. 2016
Мне было 45, когда я созрела для ЭКО. При первой же встрече врач в ФертиМеде сказала: никаких шансов на ребенка со своими яйцеклетками. Сначала были шЧитать историю Я на 29 лет моложе мужа. У него трое взрослых детей, но мне очень хотелось своего и нашего совместного ребенка. Несколько последних лет муж очень болеЧитать историю Я-счастливая мама! 5 лет стояния березкой, измерения базальной температуры, отслеживание овуляции, гистероскопия, лапарокопия (у мужа тоже), клостилЧитать историю Отправить свою историю
Как происходит перенос эмбрионов при ЭКО
Подсадка эмбриона при ЭКО – технически сложная процедура, в которой цена ошибки врача очень высока. В нашей клинике она проводится с постоянным ультразвуковым контролем, при этом и врач, и будущая мама могут видеть на экране все происходящее в матке, вплоть до места, куда помещен эмбрион. В начале процедуры проводится тщательное обеззараживание стенок влагалища и шейки матки. Затем в шейку матки вводится проводник (через него проводится в матку катетер с эмбрионом).
После фиксации проводника в шейке эмбриолог перемещает эмбрион в катетер и передает катетер репродуктологу. Перенос осуществляется с помощью ультратонкого катетера со специальным покрытием, не повреждающим эмбрион и эндометрий. Перед процедурой в обязательном порядке проводится идентификация пациентки и эмбриона. Вся процедура длится обычно не более 5 минут и абсолютно безболезненна.
В тех случаях, когда особенности строения матки позволяют предположить трудности при переносе, проводят так называемый «пробный перенос». Процедура проводится в предыдущем цикле, либо перед пункцией и позволяет выяснить, нет ли препятствий на пути катетера, нужна ли дополнительная подготовка перед переносом. В крайне редких случаях, при возникновении необходимости, процедура проводится под наркозом.
Не теряйте время! Запишитесь на прием прямо сейчас!
Нажимая кнопку “Отправить заявку”, Вы даете согласие на обработку Ваших персональных данных в соответствии с условиями
* — обязательные поля для заполнения

Двойной перенос эмбриона
В последние годы стал часто применяться т.н. «двойной» перенос эмбрионов. В данном случае речь не идет о переносе двух и более эмбрионов. Имеется в виду 2 переноса в одном менструальном цикле: на 3й день и на 5й день. Каждый из эмбрионов переносится в день, соответствующий «возрасту». Двойной перенос – это попытка увеличить шансы на беременность в тех случаях, когда они снижены: например, в случае старшего возраста будущей мамы, неудач при предыдущих переносах. Метод одной из первых начала применять наша клиника, и у нас накоплен большой опыт проведения подобных протоколов.

Комбинированный перенос эмбрионов
Наша клиника является первопроходцем еще в одной модификации переноса эмбрионов: комбинированный перенос предполагает перенос «свежего» и размороженного эмбриона одновременно. В таком случае эмбрионы должны быть одного «возраста». Метод направлен на повышение вероятности наступления беременности, особенно в случаях, когда есть возможность получить второй («свежий») эмбрион с минимальными тратами, в естественном цикле (без стимуляции). Комбинированный перенос может быть и двойным.
Рекомендации после переноса эмбриона
Что делать после процедуры переноса эмбрионов при ЭКО? После окончания процедуры переноса эмбриона в матку пациентка остается под наблюдением в дневном стационаре клиники на полтора-два часа. При выписке рекомендуют соблюдать постельный режим до 3-4 дней, назначают препараты прогестерона, фолиевую кислоту и ряд препаратов, подбираемых индивидуально. Поведение после переноса эмбрионов при ЭКО подробно проговаривается с лечащим врачом: пациентке стоит воздержаться от перегрева, физических нагрузок, отказаться от половой жизни вплоть до сдачи анализа на беременность (ХГЧ). Рекомендуют диету с богатым содержанием белков и витаминов; стоит отказаться от продуктов, вызывающих вздутие живота и запоры. В некоторых случаях может понадобиться промежуточная сдача анализов для корректировки назначений.
Наши преимущества
ребенка родилось благодаря нашим специалистам
В случае переноса 3х дневных эмбрионов имплантация наступает через 2-3 дня после переноса (на 5-6й день жизни эмбриона), именно поэтому рекомендуется первые 3-4 дня провести в щадящем режиме (без физических и нервных нагрузок). Перенесенная на 5й день бластоциста (эмбрион 5го дня) проходит стадию имплантации в течение первых суток после переноса, поэтому длительный отдых не обязателен. Тест сдают на 12-й день после переноса, и результат обсуждают с лечащим врачом. При необходимости врач корректирует назначения с учетом полученного результата.
Врач-репродуктолог ведет пациентку до второго УЗИ при наступившей беременности (первое проводится через 23-25 дней после переноса, второе – на 35-37-й день). После подтверждения нормально развивающейся беременности пациентку передают под наблюдение («ставят на учет») акушеру-гинекологу, который продолжает ведение пациентки вплоть до родов.
Осложнения после переноса эмбрионов
Главным «осложнением» после переноса эмбрионов можно считать беременность двойней. Во всем мире признано, что беременность двойней является беременностью т.н. пограничной (между нормой и патологией): не всегда у организма будущей мамы хватает резервов для вынашивания такой беременности. Именно поэтому принята практика переноса одного здорового эмбриона. И в случае, когда принимается решение о переносе более одного эмбриона, с пациентом тщательно проговаривается возможность беременности двойней и осложнения, связанные с этим состоянием.
Помимо двойни возможны внематочная беременность, замершая беременность, выкидыш. Но эти осложнения редки, хотя и серьёзны и требуют хирургического лечения.
Не теряйте время! Запишитесь на прием прямо сейчас!
Нажимая кнопку “Отправить заявку”, Вы даете согласие на обработку Ваших персональных данных в соответствии с условиями
* — обязательные поля для заполнения

Стоимость переноса эмбрионов
В Центре Репродукции и Генетики «ФертиМед» цена переноса эмбриона не включена в общую стоимость ЭКО и оплачивается отдельно. Это связано с тем, что далеко не каждый протокол ЭКО завершается «свежим»» переносом: в таком случае пациентам намного легче планировать свои расходы. Немаловажно и то, что в таком случае структура расходов становится прозрачной и понятной для пациента.
Теги:
Экстракорпоральное оплодотворение Стимуляция овуляции Трансвагинальная пункция яичников Забор яйцеклетки для ЭКО Перенос эмбрионов ИКСИ оплодотворение ИКСИ высокого разрешения ИМСИ, ПИКСИ ТЕСЕ, ТЕСА Искусственное оплодотворение ПДГ Эмбриона
Перенос эмбрионов при ЭКО в Москве

Сколько эмбрионов можно переносить

Еще несколько лет назад считалось, что подсадка нескольких эмбрионов значительно повышает шансы женщины на зачатие с первой попытки при той же цене процедуры. При выборе такого варианта возрастает риск многоплодной беременности, которая чаще вызывает осложнения.

Современные методы генетического исследования эмбрионов позволяют выбирать наиболее жизнеспособные и заранее отбраковывать неполноценные. Это снижает риск отторжения. Таким образом, сегодня золотым стандартом является перенос одного эмбриона при проведении первого ЭКО в возрасте до 35 лет и двух-трех при повторных попытках.

Все остальные удачные результаты оплодотворения замораживаются или утилизируются по желанию пары. Криоконсервация помогает избежать приема гормонов, необходимых для стимуляции овуляции и созревания нескольких яйцеклеток.

Прогестероновая поддержка

Чтобы повысить шансы на успешную имплантацию эмбриона, перед процедурой переноса проводят подготовку внутреннего слоя матки — эндометрия. Именно от качества его структуры зависит процесс прикрепления эмбриона. Для этого врач-репродуктолог назначает пациентке препараты, которые повышают содержание в организме гормона прогестерона.

Аналогичная прогестероновая поддержка необходима и после переноса эмбрионов. Она помогает избежать лютеиновой недостаточности, которая может стать причиной неудачи. Такая медикаментозная поддержка проводится каждой женщине после эмбриотрансфера и продолжается весь первый триместр беременности.

Конкретные препараты и их дозы врач определяет индивидуально с учетом гормонального фона пациентки и состояния внутренней слизистой матки. В этот период важно строго соблюдать предписания лечащего врача.

Рекомендации после переноса эмбриона

После процедуры переноса наступает волнительный этап. В течение двух недель, пока не будет проведен анализ на ХГЧ, женщина будет гадать, удалось ли ей забеременеть, и бояться лишний раз пошевелиться. На самом деле вовсе необязательно соблюдать постельный режим. Достаточно полежать полчаса, а затем можно возвращаться к обычной физической активности.

Прогулки неспешным шагом на свежем воздухе, небольшая пробежка, поход в бассейн или легкая работа по дому – стимулируют кровообращение и способствуют хорошему питанию тканей. Отказаться придется лишь от экстремальных нагрузок: прыжки с парашютом и погружение с аквалангом, поднятие тяжести, езда на велосипеде и т.п.

Другие ограничения полностью совпадают с ограничениями для здоровой беременной женщины. Не рекомендуется:

принимать горячую ванну и посещать сауну;

курить и употреблять спиртное;

нервничать.

В течение 2 недель (до проведения анализа на ХГЧ) рекомендуется воздержаться от интимных контактов. Этот процесс может быть болезненным из-за увеличенных яичников. Кроме того, возбуждение неизбежно приводит к повышению тонуса матки, а этот процесс может ухудшить имплантацию.

Путешествия, включая полеты на самолете, не запрещаются. Врачи нашего центра советуют оставаться в городе лишь в первые 2-3 дня после процедуры, поскольку именно в это время происходит прикрепление эмбриона в полости матки. В дальнейшем при хорошем самочувствии ограничивать себя в положительных впечатлениях не нужно.

Репродуктологи клиники рекомендуют не зацикливаться на своем состоянии, не выискивать симптомы беременности или ее отсутствия и не делать тесты каждый день. Чрезмерная нервозность не пойдет на пользу ни женщине, ни ее ребенку, если процедура прошла успешно. При необходимости допустим прием легких успокоительных препаратов (валериана, пустырник и т.п.).

Питание после ЭКО включает все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы. Стоит отдавать предпочтения простым, вкусным и полезным блюдам, приготовленным самостоятельно. Пища должна содержать достаточно белка (мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца), фолиевой кислоты (зелень), омега-3 (жирная рыба, морепродукты), клетчатки и растительных волокон (овощи, фрукты). Достаточное количество жидкости также пойдет на пользу.

Что можно почувствовать после подсадки

Процесс переноса эмбрионов в матку абсолютно безболезненный. Вскоре после процедуры женщина может почувствовать:

небольшую тошноту;

головокружение и слабость;

нагрубание молочных желез и повышенную чувствительность сосков;

изменение вкуса и обоняния;

учащенные позывы к мочеиспусканию (сам процесс остается безболезненным).

Нормальной реакцией также считается повышение температуры до 37 градусов и небольшие мажущие сукровичные выделения из половых путей. Большинство симптомов являются следствием самой процедуры и приема гормонов в рамках подготовки к ней. Их наличие не говорит о наступлении беременности, а их отсутствие не свидетельствует о неудаче. Точный результат процедуры можно узнать только с помощью проверки уровня ХГЧ в крови.

Возможные осложнения

Процедура подсадки эмбрионов происходит очень быстро и не травмирует ткани. Осложнения после нее возникают крайне редко. Имеется небольшой риск кровотечения и воспалительных реакций, вот почему при подъеме температуры свыше 37 градусов, болях в нижней части живота, кровянистых или иных подозрительных выделениях необходимо как можно быстрее связаться с врачом.

Вспомогательные репродуктивные технологии — что это такое?

Вспомогательные репродуктивные технологии: эффективность и противопоказания

Впервые вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) были успешно использованы для рождения ребенка еще в 1978 году. С тех пор ВРТ прошли долгий путь развития и совершенствования методов и к настоящему моменту уже более 5 миллионов детей во всем мире рождены при помощи этих технологий.
ВРТ – это методы лечения бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов проходят вне материнского организма.
Для определения показаний к применению ВРТ и установления причин бесплодия проводится ряд обследований супругов, среди которых: исследование гормонального фона женщины, оценка проходимости маточных труб, оценка состояния эндометрия, исследование показателей спермограммы, обследование супругов на наличие инфекций. После того как супруги обследованы и причины отсутствия наступления беременности определены, следует этап лечения бесплодия, длящийся 9-12 месяцев. Если лечение не приносит результата, то есть не наступает беременность, пациенты направляются на лечение с помощью ВРТ. Женщинам старше 35 лет вспомогательные репродуктивные технологии могут быть рекомендованы до истечения указанного срока. Также показанием для лечения с помощью ВРТ служат заболевания, при которых наступление беременности без использования ЭКО невозможно в принципе.
Пожалуй, самым известным среди пациентов методом ВРТ является ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение. При ЭКО оплодотворение яйцеклеток и первые дни развития эмбрионов проходят вне организма женщины. Цикл ЭКО состоит из нескольких последовательных этапов. Сначала проводится стимуляция суперовуляции, чтобы получить как можно больше зрелых яйцеклеток для дальнейших процедур. Протоколы стимуляции суперовуляции бывают разными и подбираются врачом-репродуктологом индивидуально для каждой пациентки. Проведение ЭКО также возможно в естественном цикле, без вызванной медикаментами суперовуляции. После созревания фолликулы яичника пунктируют и из них забирают ооциты, которые оплодотворяют в условиях in vitro. После этого из оплодотворенных клеток начинают развиваться эмбрионы. Эмбрионы несколько дней растут в специальных жидкостях сложного состава в «пробирках» (культивируются), после чего их переносят в полость матки. Успех имплантации эмбриона зависит не только от его характеристик (строения и темпов развития), но и от качества эндометрия (внутренней выстилки полости матки). Улучшению качества эндометрия отводится отдельная роль в цикле ЭКО перед переносом: с помощью гормональных препаратов создаются оптимальные условия для имплантации эмбриона и его дальнейшего развития. В настоящее время обычно переносят только один-два эмбриона одновременно. Решение о переносе трех эмбрионов принимается пациенткой после того, как врач объясняет все о рисках, связанных с такой процедурой: невынашивание беременности, преждевременные роды, низкая выживаемость, высокая вероятность инвалидизации недоношенных детей. Диагностику беременности проводят через 12-14 дней после переноса по содержанию гормона ХГЧ в крови и через 3-4 недели после переноса – по УЗИ.
Перед ВРТ пациенты обследуются на наличие противопоказаний и состояний, снижающих эффективность лечения. Противопоказаниями к использованию ВРТ являются некоторые инфекционные заболевания (например, активные формы туберкулеза, острые гепатиты и хронические гепатиты в стадии обострения, сифилис), острые воспалительные заболевания любой локализации, злокачественные новообразования, некоторые болезни крови (например, впервые выявленный острый лейкоз, тяжелая форма апластической анемии, тяжелое течение антифосфолипидного синдрома), некоторые осложнения сахарного диабета, психические расстройства, ряд болезней сердца и сосудов, развитие тяжелых осложнений болезней органов дыхания, тяжелые болезни органов пищеварения, болезни почек (например, острый или хронический в стадии обострения гломерулонефрит), некоторые врожденные пороки развития (например, врожденные аномалии матки, при которых вынашивание беременности невозможно, ряд врожденных пороков сердца), а также травмы матки, при которых невозможно вынашивание беременности.
К возможным осложнениям при проведении ВРТ относят:
-Синдром гиперстимуляции яичников: развивается вследствие усиленного ответа яичников на гормональную стимуляцию. Обычно протекает в легкой форме и проявляется увеличением яичников, ощущением тяжести и дискомфорта внизу живота. Эти симптомы могут усиливаться, появляется тошнота и рвота, увеличивается окружность живота. При появлении признаков гиперстимуляции необходимо обратиться к врачу. При тяжелом течении требуется лечение в условиях стационара
-Аллергические реакции на введение гормональных препаратов
-Кровотечение после пункции яичников
-Перекрут яичника, причиной которого является увеличение органа в размерах. Проявляется нарастающими болями. Своевременно проведённая операция позволяет сохранить яичник и, если перекрут случился поздно, беременность
-Воспаление органов женской половой сферы
-Внематочная беременность. Несмотря на то, что в цикле ЭКО перенос эмбриона осуществляется непосредственно в полость матки, это не гарантирует отсутствие внематочной беременности, частота наступления которой в цикле ЭКО такая же, как и в случае естественного зачатия.
-Многоплодная беременность. Частота наступления многоплодной беременности при ЭКО выше, чем при спонтанных беременностях, только в том случае, если в полость матки переносят несколько эмбрионов. Многоплодная беременность чаще одноплодной осложняется самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами.
Для получения более подробной информации и рекомендаций Вы можете обратиться к врачу-репродуктологу.
следующая статья по теме
Автор: Мусатова Елизавета
врач-генетик
Услуги по экстракорпоральному оплодотворению в Оклахоме
Создайте семью своей мечты.
Творите чудо
Наша миссия INTEGRIS Health — поддерживать любую семью или отдельного человека, желающего вырастить свою семью. Вы всегда можете быть уверены, что наши опытные и отзывчивые специалисты по фертильности окажут вам заботу и уверенность, необходимые для воплощения ваших мечтаний о создании семьи. Когда вы решите начать путешествие по ЭКО в INTEGRIS Health, будьте уверены, что вы получите самую продуманную помощь с использованием новейших современных технологий и достижений.Наши высококвалифицированные врачи и персонал готовы помочь вам в этом процессе, составить план с учетом ваших уникальных потребностей и решить все ваши физические, эмоциональные и финансовые проблемы.
Что такое экстракорпоральное оплодотворение?
ЭКО — это процедура, при которой врач удаляет яйцеклетки из яичников и оплодотворяет их. Яйцеклетки оплодотворяются либо путем помещения спермы на яйцеклетку, либо путем инъекции одного сперматозоида в каждую яйцеклетку с использованием метода, называемого «интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов» (ИКСИ).Полученные эмбрионы наблюдаются и выращиваются в нашей лаборатории ЭКО, где они оцениваются по качеству и переносятся в матку реципиента.
Близнецы случаются примерно в 30 процентах всех беременностей ЭКО.
Тройняшки встречаются менее чем в пяти процентах всех беременностей, связанных с ЭКО.
Беременность 4 и более младенцами наступает редко.
Кому нужно ЭКО?
В то время как поврежденные или отсутствующие маточные трубы были первоначальным показанием для ЭКО, большинство процедур ЭКО в настоящее время выполняется из-за аномалий в сперме (мужское бесплодие).Необъяснимое бесплодие является вторым по частоте фактором, приводящим к ЭКО, за ним следуют трубный фактор, проблемы с овуляцией, эндометриоз и маточные факторы. Как правило, подходящими кандидатами на ЭКО являются пары с тяжелым бесплодием по мужскому фактору, поврежденными фаллопиевыми трубами, длительным бесплодием (более 3 лет), тяжелым эндометриозом или рубцеванием (спаек) или с невозможностью забеременеть после использования других процедур по лечению бесплодия.
Путешествие ЭКО
ЭКО — сложный процесс, продолжающийся семь недель.Первые пять недель посвящены подавлению яичников. На шестой неделе происходит стимуляция яичников инъекциями бесплодия. Последняя неделя включает в себя хирургическое извлечение яйцеклеток из яичника и, через три-пять дней, перенос эмбрионов в матку. Стимуляция яичников в течение шестой недели включает ежедневные инъекции и регулярные посещения для проверки УЗИ и определения уровня гормонов в крови.
Забор яйцеклеток — это процедура от 30 до 45 минут, выполняемая под внутривенным седативным действием в операционной комнате Bennett Fertility Institute (BFI).Под контролем ультразвука игла вводится вагинально в яичники и отсасывается фолликулярная жидкость, содержащая яйца. Через несколько часов в лаборатории смешивают сперматозоиды и яйцеклетки. Инкубация в лаборатории длится от трех до пяти дней.
Перенос эмбрионов — процедура продолжительностью от 10 до 15 минут, не требующая анестезии. Через две недели проводится тест на беременность.
Показания:
Закупорка или отсутствие маточных труб, аномалии сперматозоидов, тяжелый эндометриоз или рубцевание таза, а также необъяснимое бесплодие являются наиболее частыми показаниями для ЭКО.
Противопоказания, осложнения, побочные эффекты:
Хирургические риски, такие как кровотечение, инфекция, повреждение жизненно важных органов или осложнения, связанные с анестезией, очень редки.
Многоплодные роды и синдром гиперстимуляции яичников — возможные осложнения при приеме лекарств от бесплодия.
Примерно у пяти процентов пациентов будет определенная степень синдрома гиперстимуляции, состояния, при котором яичники увеличиваются в размерах и выделяют избыток жидкости в брюшной полости.
Могут возникнуть тошнота, рвота, затрудненное дыхание, вздутие живота и увеличение веса. Примерно один процент пациентов, подвергающихся ЭКО, будут госпитализированы с этим заболеванием, как правило, на несколько дней наблюдения, внутривенного введения жидкости и иногда с дренажом избыточной жидкости в брюшной полости.
Во время цикла ЭКО распространенными побочными эффектами являются болезненность живота, судороги, эмоциональные изменения и дискомфорт в местах инъекции.
ЭКО противопоказано пациентам с тяжелыми заболеваниями или пациентам, у которых беременность опасна.
Экстракорпоральное оплодотворение — StatPearls
Непрерывное обучение
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является наиболее распространенной формой вспомогательных репродуктивных технологий и используется при ведении пациентов с трудностями при оплодотворении. Эта деятельность вращается вокруг этиологии, оценки и роли межпрофессиональной группы в стратегиях ведения ЭКО.
Цели:
Описать патофизиологию бесплодия.
Ознакомьтесь с показаниями / противопоказаниями для ЭКО.
Рассмотрите осложнения ЭКО.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Методы, связанные с манипуляциями с ооцитами вне тела, называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) как наиболее распространенной формой. Термин «in vitro» означает вне живого организма, когда ооциты созревают in vivo в яичнике, а эмбрионы развиваются до беременности в матке, но ооциты оплодотворяются в чашке Петри.Роберт Эдвардс, доктор философии, и Патрик Степто, доктор медицины, сообщили о первых живых родах в результате ЭКО в июле 1978 года в Англии. Это достижение позже принесло д-ру Эдвардсу Нобелевскую премию по медицине в 2010 году [1].
Со времени этого крупного прорыва в лечении бесплодия область репродуктивной эндокринологии / бесплодия (REI) быстро прогрессировала, и теперь на ЭКО приходится 1,6% и 4,5% всех живорождений в Соединенных Штатах и Европе, соответственно. [ 2] Первоначально разработанное как способ обойти непоправимое заболевание маточных труб, ЭКО в настоящее время широко применяется для лечения бесплодия, вызванного множеством причин, включая эндометриоз, мужской фактор и необъяснимое бесплодие.Женщины, которые не могут использовать свои собственные ооциты из-за первичной недостаточности яичников (ПНЯ) или возрастного снижения количества ооцитов, теперь могут успешно забеременеть с помощью ЭКО донорских ооцитов.
Анатомия и физиология
Распознавание анатомии женского таза имеет первостепенное значение для правильного понимания и завершения ЭКО. Для достижения оптимальных результатов при ЭКО определенные типы анатомии, по-видимому, связаны с успешностью извлечения ооцитов и переноса эмбрионов. Матка — это мюллерова структура женского таза, которая обеспечивает среду для растущей беременности.Матка состоит из трех слоев: серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Эндометрий или слизистая оболочка матки — это структура железистой ткани, которая претерпевает предсказуемые изменения во время менструального цикла в ответ на уровни циркулирующих гормонов.
Примерно от 10% до 15% пар будут испытывать трудности с беременностью. Бесплодие определяется как отсутствие зачатия после 12 месяцев незащищенного полового акта у женщин младше 35 лет или шести месяцев у женщин 35 лет и старше.[3] Если у партнера-женщины есть олигоменорея или аменорея, эндометриоз, заболевание маточных труб или известная мужская проблема, показано более раннее обследование. [4] Обследование пар, страдающих бесплодием, включает оценку овуляторной функции, овариального резерва, полости матки, проходимости маточных труб и анализ спермы. Если есть признаки эндометриоза, окклюзии маточных труб или спаек придатков, следует рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии.
Показания
Установлено, что примерно от 25% до 35% бесплодных женщин страдают трубно-перитонеальными заболеваниями, при этом воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗОМТ) являются наиболее частой причиной повреждения маточных труб.[5] ВЗОМТ обычно возникает в результате инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. [6] Бактериальные инфекции могут привести к окклюзии маточных труб или перитубулярным спайкам, которые делают оплодотворение in vivo маловероятным. ЭКО позволяет избежать повреждения маточных труб за счет переноса эмбрионов непосредственно в матку.
Эндометриоз, хроническое воспалительное заболевание, определяемое наличием ткани эндометрия вне полости матки, значительно чаще встречается у женщин с бесплодием, чем у женщин без него [7]. Механизмы того, как эндометриоз вызывает бесплодие, еще полностью не изучены, но исследования показали, что у женщин с эндометриозом были описаны сращения таза, хроническое внутрибрюшинное воспаление, нарушение фолликулогенеза и уменьшение имплантации эмбриона.Было обнаружено, что лапароскопическая хирургия увеличивает частоту наступления беременности с 4,7% до 30,7%, что указывает на важность восстановления нормальной анатомии таза для спонтанной беременности. К сожалению, у женщин с эндометриозом вероятность успеха ЭКО значительно ниже по сравнению с другими причинами бесплодия, при этом более поздняя стадия заболевания коррелирует с неблагоприятными исходами [8].
Низкое качество спермы является единственной причиной бесплодия у 20% пар и усугубляет проблемы с фертильностью еще в 20%.Снижение количества, подвижности или морфологии сперматозоидов (формы сперматозоидов) можно успешно лечить медикаментозно или хирургическим путем примерно у 50% мужчин. Внутриматочная инсеминация также может увеличить частоту наступления беременности в парах, где у партнера-мужчины мало подвижных сперматозоидов. Если такое лечение не помогает, можно использовать ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) или без нее. Сперма, извлеченная из яичка или придатка яичка в случаях обструктивной азооспермии или гипофункции яичка, может использоваться только в цикле ЭКО с ИКСИ, поскольку сперматозоиды не прошли окончательный процесс созревания in vivo, позволяющий оплодотворить ооцит.
Женщины, которые не могут производить собственные ооциты из-за ПНЯ или уменьшенного резерва яичников, могут забеременеть донорскими ооцитами или донорскими эмбрионами. ЭКО не может преодолеть влияние возраста на функцию ооцитов и оплодотворяемость, поэтому многие женщины в возрасте от 30 лет и старше будут использовать донорские ооциты. Эти ооциты были удалены у более молодой женщины (обычно младше 30 лет) и либо замораживаются для будущего использования, либо используются в новом цикле ЭКО.
ЭКО также применяется у женщин, которые хотят сохранить свою фертильность.Женщинам, страдающим раком или другими заболеваниями, может потребоваться лечение гонадотоксинами, которое угрожает функции яичников. Эти женщины могут заморозить яйцеклетки или эмбрионы до химиотерапии или облучения, которые затем могут быть перенесены в будущем.
Криоконсервация ооцитов также является жизнеспособным вариантом для женщин, которые хотят отсрочить деторождение. Хорошо известно, что фертильность женщин резко снижается в четвертом десятилетии жизни. Это снижение оплодотворяемости является результатом снижения как количества, так и качества ооцитов.Женщины, которые не заинтересованы в беременности в ближайшем будущем, могут заморозить яйцеклетки для будущего использования. [9]
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к процедуре ЭКО нет. Однако его не следует проводить женщинам, у которых имеется значительный риск заболеваемости и смертности от беременности, если ЭКО прошло успешно. Некоторые примеры этих состояний высокого риска включают, но не ограничиваются ими, синдром Марфана, сердечную недостаточность класса 3 или 4 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), синдром Эйзенменгера, тяжелый клапанный стеноз, легочную гипертензию или коарктацию аорты.Женщины с этими серьезными проблемами со здоровьем, которые хотят иметь биологического ребенка, могут пройти ЭКО с аспирацией ооцитов, оплодотворением спермой своего партнера, но эмбрионы будут перенесены в гестационный носитель.
Оборудование
Для эмбриологической лаборатории:
Инкубаторы с тройным газовым контролем
Нагреватели MultiBlok
Прецизионная водяная баня
Подогреватели предметных столиков
Подогреватели предметного столика с вытяжкой
Инвертированные микроскопы с технологией микроманипуляции (ICSI)
Антивибрационные столы
Лазер для биопсии эмбриона для преимплантационной генетической диагностики (PGT)
Настольные инкубаторы для культивирования эмбрионов
системы фильтрации
Система сигнализации
Беспроводные системы мониторинга для резервуаров с жидким азотом
Резервуары с жидким азотом для криоконсервации спермы, ооцитов и эмбрионов
Персонал
Практический комитет Американского общества для репродуктивной медицины рекомендует следующее: [10]
Врач, окончивший Американский колледж последипломного медицинского образования, утвердил трехлетнюю стипендию по репродуктивной эндокринологии и бесплодию и сертифицирован Американским советом по акушерству и гинекологии.
Медсестра, прошедшая обучение в области репродуктивной медицины и клинических вспомогательных репродуктивных технологий
Врач или медсестра, прошедшая курс гинекологического УЗИ
Заведующий лабораторией эмбриологии (доктор философии или MD) с заведующим лабораторией высокой сложности или лабораторией эмбриологии Сертификация директора
Персонал эмбриологической лаборатории, обученный методам криоконсервации гамет и эмбрионов и микроманипуляции
Подготовка
Лица, планирующие ЭКО, проходят несколько оценок перед началом цикла лечения.Резерв яичников женщины оценивается с использованием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (E2) на третий день цикла, антимюллерова гормона (АМГ) или количества антральных фолликулов. Если на основании любого из этих показателей установлено, что у женщины плохой резерв яичников, она все равно может продолжить ЭКО, но, возможно, потребуется рассмотреть возможность использования донорских ооцитов.
Партнер-мужчина сдает анализ спермы, чтобы решить, показана ли ИКСИ, на основании морфологии, количества и подвижности сперматозоидов. Визуализация полости матки выявляет любые анатомические проблемы, включая полипы или миомы эндометрия, спайки или перегородки, которые могут помешать имплантации эмбриона.Обоим партнерам рекомендуется пройти скрининг на инфекционные заболевания на ВИЧ, гепатиты B и C и сифилис.
Методика
Контролируемая стимуляция яичников
Цикл ЭКО начинается со стимуляции яичников. Было использовано несколько протоколов, включая отсутствие стимуляции различных уровней стимуляции яичников с использованием цитрата кломифена, летрозола и экзогенных гонадотропинов (ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ)). В циклах ЭКО используются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для устранения всплеска ЛГ у женщины, что позволяет врачам рассчитывать время извлечения ооцитов.Рост фолликулов контролируется трансвагинальным ультразвуковым исследованием, а уровни E2 в крови помогают определить любые указанные изменения в протоколе стимуляции.
При ЭКО естественного цикла ооцит извлекается до того, как произойдет выброс ЛГ в середине цикла, или антагонист ГнРГ (ГнРГ) используется для предотвращения высвобождения ЛГ. Когда ведущий фолликул достигает зрелого размера, вместо выброса ЛГ вводится ХГЧ. Частота наступления беременности составляет около 8% за цикл с совокупным показателем 21% после трех циклов, при этом частота достигает 44% в парах с бесплодием по мужскому фактору.ЭКО естественного цикла обычно не проводится из-за более низкой частоты клинических беременностей [11].
Стимуляция яичников проводится в подавляющем большинстве циклов ЭКО, так что извлекается примерно от 10 до 20 ооцитов. Есть два основных протокола; длинный лютеиновый агонист ГнРГ (ГнРГ) или цикл ГнРГ.
Протокол длинного лютеинового ГнРГ начинается с ежедневного введения 0,1 мг ГнРГ, начиная с 21-го дня цикла предыдущего месяца. Это выключает секрецию ЛГ (и ФСГ) гипофизом во время стимуляции яичников, и ГнРГ продолжается до инъекции ХГЧ.Гонадотропины вводят в дозах от 75 до 450 МЕ ежедневно, начиная со 2 дня цикла, с корректировкой дозы в зависимости от развития фолликулов и уровней эстрадиола. Инъекция ХГЧ проводится, когда по крайней мере три фолликула достигают размера 18 мм.
Протокол GnRHant предполагает ежедневное введение гонадотропинов (от 75 до 450 МЕ), начиная со 2-го или 3-го дня цикла. GnRHant запускается для блокирования эндогенного выброса ЛГ, когда диаметр свинцового фолликула достигает 14 мм или на шестой день яичников. стимуляция.При достижении хотя бы трех фолликулов вводится 18 мм ХГЧ.
Протокол минимальной стимуляции использует цитрат кломифена, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), или летрозол, ингибитор ароматазы, с гонадотропинами или без них. При уменьшении или прекращении стимуляции гонадотропинами стоимость для пары снижается. Протокол минимальной стимуляции получает все большую поддержку, поскольку исследования показали, что хотя частота живорождений немного снижена по сравнению с длинным протоколом GnRHa (49% vs.63%), значительно ниже частота синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. [12] [13]
Извлечение ооцитов
Независимо от протокола стимуляции зрелые ооциты извлекаются через 34–36 часов после введения ХГЧ. Забор ооцитов выполняется с использованием трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ и внутривенной седации. Яичники визуализируются с помощью вагинального ультразвукового зонда, а прилагаемый направляющий выступ для иглы помогает врачу направлять иглу в каждый фолликул и аспирировать ооцит и фолликулярную жидкость.
Оплодотворение эмбриона
Осеменение или ИКСИ используется для оплодотворения ооцитов. Образец спермы готовится путем выделения сперматозоидов центрифугированием в плотной среде и промывки их в среде с высокой концентрацией белка для стимулирования капацитации — процесса, необходимого для того, чтобы сперма стала пригодной для оплодотворения. От пятидесяти до ста тысяч сперматозоидов инкубируют с ооцитом в течение 12-18 часов. При мужском бесплодии может потребоваться ИКСИ, когда один иммобилизованный сперматозоид вводится непосредственно в ооцит.Это исключает необходимость проникновения сперматозоидов в блестящую оболочку, гликопротеиновый матрикс, окружающий ооцит.
Перенос эмбрионов
Оплодотворенные эмбрионы переносятся на стадии дробления (3 дня после оплодотворения) или стадии бластоцисты (5 дней после оплодотворения). Перенос стадии бластоцисты обеспечивает более высокое число живорождений за цикл и достигается с меньшим количеством эмбрионов и, следовательно, с меньшей частотой многоплодной беременности [14]. Однако обратная сторона переноса стадии бластоцисты состоит в том, что для переноса может быть доступно меньшее количество эмбрионов из-за потери эмбрионов, которые не выжили в культуре до 5 дня.
Эмбрионы переносятся под трансабдоминальным ультразвуковым контролем в матку с помощью катетера, проходящего через шейку матки. Эмбрион (ы) помещают на 1-2 см от дна матки. После переноса катетер проверяется под микроскопом, чтобы убедиться, что в катетере не осталось эмбрионов и что все эмбрионы были успешно помещены в матку. Количество перенесенных эмбрионов будет зависеть от стадии эмбриона, качества эмбриона, возраста матери и предпочтений пациента. Американское общество репродуктивной медицины рекомендует переносить не более двух бластоцист у женщин в возрасте 37 лет и младше, не более трех бластоцист у женщин от 38 до 40 лет, а также у женщин в возрасте от 41 до 42 лет.[15] Может быть перенесено большее количество эмбрионов на стадии дробления из-за более низкой вероятности успешной имплантации; не более двух эмбрионов у женщин моложе 35 лет, не более трех эмбрионов у женщин от 35 до 37 лет, не более четырех эмбрионов у женщин от 38 до 40 лет и у женщин от 41 до 42 лет, пять или меньше эмбрионы.
Для оптимизации имплантации эмбриона и продолжения беременности прием прогестерона начинается в день забора ооцитов или переноса эмбриона.Избыточные эмбрионы хорошего качества замораживаются для использования в будущем.
Осложнения
Синдром гиперстимуляции яичников является потенциально опасным для жизни осложнением стимуляции яичников. В легких случаях у женщин наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота. В более тяжелых случаях развивается асцит с сильной болью в животе и возможным плевральным выпотом, что может привести к снижению легочной функции и гипоксии. У пациентов могут проявляться признаки гиповолемии, олигурии, повышенного креатинина, повышенных трансаминаз печени, лейкоцитоза и электролитных нарушений.Гемоконцентрация увеличивает риск тромбоэмболии. В критических случаях острая почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови могут привести к смерти. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает частоту тяжелого СГЯ от 0,2 до 1% от всех циклов стимуляции. [16]
Частота близнецов возросла с 1980 по 2015 год, и, по оценкам, 19% всех близнецов и 25% всех тройняшек происходят благодаря ЭКО. [17] Учитывая новые рекомендации ASRM по ограничению количества переносимых эмбрионов, количество троек снижается.Многоплодная беременность может привести к повышенному риску гипертонических расстройств при беременности, а также преждевременных родов. Интересно, однако, что частота гипертонических расстройств при беременности двойней при ЭКО по сравнению с двойней, зачатой естественным путем, не отличается [18].
Аналогичным образом, не наблюдается значительных различий в частоте преждевременных родов между беременностями, зачатыми двойней и естественным зачатием, вероятно, из-за более высокого риска как гипертонии, так и преждевременных родов при беременности двойней в целом.[19] Один систематический обзор и метаанализ показали, что при сравнении одноплодных беременностей выявляются явные различия. Панди и др. [20] обнаружили, что одноплодная беременность с ЭКО связана с повышенным риском гипертонических расстройств беременности, преждевременных родов, а также гестационного диабета, дородового кровотечения, врожденных аномалий, кесарева сечения, низкой массы тела при рождении, малой для гестационного возраста и перинатальной смертности.
Клиническая значимость
Бесплодие поражает примерно 1 из 8 пар в США.С 1978 года более 5 миллионов детей во всем мире были зачат с помощью ЭКО. [2] По данным Общества вспомогательных репродуктивных технологий 2018 г., показатели живорождений на предполагаемый извлечение яйцеклеток по возрастным группам были следующими (www.sart.org):
Женщины моложе 35 лет:
Живорожденные — 47,6%
Синглтон (% живорождений) — 89,4%
Двойня (% живорождений) — 10,4%
Тройняшки (% живорожденных) — 0.2%
35-37 лет:
Живорожденные — 30,7%
Синглтон (% живорождений) — 90,3%
Двойня (% живорождений) — 9,5%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,2%
38-40 лет:
Живорожденные — 21,7%
Синглтон (% живорожденных) — 90,9%
Близнецы (% живорожденных) — 8.9%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,1%
41-42 года:
Живорожденные — 10,4%
Одноплодные (% живорожденных) — 93,6%
Двойня (% живорождений) — 6,3%
Тройняшки (% живорождений) — 0,2%
> 42 лет:
Живорожденные — 3,1%
Синглтон (% живорожденных) — 94.9%
Двойня (% живорождений) — 5,1%
Тройняшки (% живорождений) — 0%
Улучшение результатов команды здравоохранения
Репродуктивная эндокринология и бесплодие как область в высшей степени междисциплинарны . Для успешного лечения пациентов требуется команда, состоящая из врачей, медсестер, эмбриологов и другого персонала. Хорошее общение между персоналом и пациентами имеет решающее значение для того, чтобы помочь пациенту справиться со сложностями лечения ЭКО.Кроме того, важно отметить повышенный психологический стресс, с которым сталкиваются многие пациенты при прохождении ЭКО. Пациенты часто не получают адекватной эмоциональной поддержки со стороны своих близких социальных контактов, и исследования показывают, что такое отсутствие поддержки приводит к снижению показателей зачатия и одной из основных причин отказа от лечения ЭКО. [21] Поэтому крайне важно, чтобы все члены терапевтической бригады находили время, чтобы установить открытые линии связи с пациентами и обеспечить уход, ориентированный на пациента.
Непрерывное образование / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Чжао Ю., Брезина П., Хсу С.К., Гарсия Дж., Бринсден П.Р., Уоллах Э. Экстракорпоральное оплодотворение: четыре десятилетия размышлений и обещаний. Biochim Biophys Acta. 2011 сентябрь; 1810 (9): 843-52. [PubMed: 21605628]
2.
Сандерам С., Киссин Д.М., Кроуфорд С.Б., Фолджер С.Г., Боуле С.Л., Уорнер Л., Барфилд В.Д. Надзор за вспомогательными репродуктивными технологиями — США, 2015. MMWR Surveill Summ.2018 16 февраля; 67 (3): 1-28. [Бесплатная статья PMC: PMC5829941] [PubMed: 29447147]
3.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Определения бесплодия и повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2013 Янв; 99 (1): 63. [PubMed: 23095139]
4.
Обследование по бесплодию для специалиста по женскому здоровью: Заключение комитета ACOG, номер 781. Obstet Gynecol. 2019 июн; 133 (6): e377-e384. [PubMed: 31135764]
5.
Ахмад Г., Ватсон А., Вандекеркхов П., Лилфорд Р. Методы хирургии таза при недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 19 апреля; (2): CD000221. [PubMed: 16625531]
6.
Абрао М.С., Музии Л., Марана Р. Анатомические причины женского бесплодия и их лечение. Int J Gynaecol Obstet. 2013 декабрь; 123 Приложение 2: S18-24. [PubMed: 24119894]
7.
Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. Высокая распространенность эндометриоза у бесплодных женщин с нормальной овуляцией и нормоспермическими партнерами.Fertil Steril. 2009 июль; 92 (1): 68-74. [PubMed: 18684448]
8.
Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Лапароскопическая хирургия у бесплодных женщин с минимальным или легким эндометриозом. Канадская совместная группа по эндометриозу. N Engl J Med. 1997, 24 июля; 337 (4): 217-22. [PubMed: 9227926]
9.
О’Коннор К. А., Холман Д. Д., Вуд Дж. У. Снижение плодовитости и старение яичников в популяциях естественной фертильности. Maturitas. 1998, октябрь 12; 30 (2): 127-36. [PubMed: 9871907]
10.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий; Практический комитет Общества репродуктивных биологов и технологов. Электронный адрес: [email protected]. Минимальные стандарты для практик, предлагающих вспомогательные репродуктивные технологии: мнение комитета. Fertil Steril. 2020 Март; 113 (3): 536-541. [PubMed: 32111480]
11.
Пелинк MJ, Vogel NE, Arts EG, Simons AH, Heineman MJ, Hoek A.Совокупная частота наступления беременности после максимум девяти циклов ЭКО с измененным естественным циклом и анализа выбытия пациенток: когортное исследование. Hum Reprod. 2007 сентябрь; 22 (9): 2463-70. [PubMed: 17586833]
12.
Zhang JJ, Merhi Z, Yang M, Bodri D, Chavez-Badiola A, Repping S, van Wely M. ЭКО с минимальной стимуляцией по сравнению с обычным ЭКО: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 96.e1-8. [PubMed: 26259908]
13.
Shrestha D, La X, Feng HL. Сравнение различных протоколов стимуляции, используемых при экстракорпоральном оплодотворении: обзор.Ann Transl Med. 2015 июн; 3 (10): 137. [Бесплатная статья PMC: PMC4486909] [PubMed: 26207230]
14.
Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Перенос эмбриона на стадии расщепления и стадии бластоцисты в вспомогательных репродуктивных технологиях. Кокрановская база данных Syst Rev.2016, 30 июня; (6): CD002118. [PubMed: 27357126]
15.
Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Электронный адрес: [email protected]; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий.Руководство по ограничению количества эмбрионов для переноса: заключение комитета. Fertil Steril. 2017 Апрель; 107 (4): 901-903. [PubMed: 28292618]
16.
Биндер Х., Диттрих Р., Эйнхаус Ф., Криг Дж., Мюллер А., Штраус Р., Бекманн М.В., Куписти С. Обновленная информация о синдроме гиперстимуляции яичников: Часть 1 — Заболеваемость и патогенез. Int J Fertil Womens Med. 2007 январь-февраль; 52 (1): 11-26. [PubMed: 17987884]
17.
Кулкарни А.Д., Джеймисон Д.Д., Джонс Х.В., Киссин Д.М., Галло М.Ф., Макалузо М., Адаши Е.Ю.Лечение бесплодия и многоплодие в США. N Engl J Med. 2013 5 декабря; 369 (23): 2218-25. [PubMed: 24304051]
18.
Zhu L, Zhang Y, Liu Y, Zhang R, Wu Y, Huang Y, Liu F, Li M, Sun S, Xing L, Zhu Y, Chen Y, Xu L, Чжоу Л., Хуанг Х., Чжан Д. Материнские и живородящие исходы беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий: ретроспективное когортное исследование. Sci Rep.20 октября 2016; 6: 35141. [Бесплатная статья PMC: PMC5071829] [PubMed: 27762324]
19.
Марино Дж. Л., Мур В. М., Уилсон К. Дж., Рамболд А., Уитроу М. Дж., Джайлс Л. К., Дэвис М. Дж..Перинатальные исходы по способам вспомогательного оплодотворения и субфертильности в австралийской когорте связи данных. PLoS One. 2014; 9 (1): e80398. [Бесплатная статья PMC: PMC3885393] [PubMed: 24416127]
20.
Пандей С., Шетти А., Гамильтон М., Бхаттачарья С., Махешвари А. Акушерские и перинатальные исходы при одноплодной беременности в результате ЭКО / ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2012 сентябрь-октябрь; 18 (5): 485-503. [PubMed: 22611174]
21.
Малина А., Пули Дж.Психологические последствия оплодотворения ЭКО — Обзор исследований. Энн Агрик Энвайрон Мед. 2017 г. 23 декабря; 24 (4): 554-558. [PubMed: 29284223]
Экстракорпоральное оплодотворение — StatPearls
Непрерывное обучение
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является наиболее распространенной формой вспомогательных репродуктивных технологий и используется при ведении пациентов с трудностями при оплодотворении. Эта деятельность вращается вокруг этиологии, оценки и роли межпрофессиональной группы в стратегиях ведения ЭКО.
Цели:
Описать патофизиологию бесплодия.
Ознакомьтесь с показаниями / противопоказаниями для ЭКО.
Рассмотрите осложнения ЭКО.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Методы, связанные с манипуляциями с ооцитами вне тела, называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) как наиболее распространенной формой.Термин «in vitro» означает вне живого организма, когда ооциты созревают in vivo в яичнике, а эмбрионы развиваются до беременности в матке, но ооциты оплодотворяются в чашке Петри. Роберт Эдвардс, доктор философии, и Патрик Степто, доктор медицины, сообщили о первых живых родах в результате ЭКО в июле 1978 года в Англии. Это достижение позже принесло д-ру Эдвардсу Нобелевскую премию по медицине в 2010 году [1].
После этого крупного прорыва в лечении бесплодия область репродуктивной эндокринологии / бесплодия (REI) быстро прогрессировала, и теперь на ЭКО приходится 1.6% и 4,5% всех живорождений в США и Европе соответственно [2]. Первоначально разработанное как способ обойти непоправимое заболевание маточных труб, ЭКО в настоящее время широко применяется для лечения бесплодия, вызванного множеством причин, включая эндометриоз, мужской фактор и необъяснимое бесплодие. Женщины, которые не могут использовать свои собственные ооциты из-за первичной недостаточности яичников (ПНЯ) или возрастного снижения количества ооцитов, теперь могут успешно забеременеть с помощью ЭКО донорских ооцитов.
Анатомия и физиология
Распознавание анатомии женского таза имеет первостепенное значение для правильного понимания и завершения ЭКО.Для достижения оптимальных результатов при ЭКО определенные типы анатомии, по-видимому, связаны с успешностью извлечения ооцитов и переноса эмбрионов. Матка — это мюллерова структура женского таза, которая обеспечивает среду для растущей беременности. Матка состоит из трех слоев: серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Эндометрий или слизистая оболочка матки — это структура железистой ткани, которая претерпевает предсказуемые изменения во время менструального цикла в ответ на уровни циркулирующих гормонов.
Примерно от 10% до 15% пар будут испытывать трудности с беременностью. Бесплодие определяется как отсутствие зачатия после 12 месяцев незащищенного полового акта у женщин в возрасте до 35 лет или шести месяцев у женщин в возрасте 35 лет и старше [3]. Если у партнера-женщины есть олигоменорея или аменорея, эндометриоз, заболевание маточных труб или известная мужская проблема, показано более раннее обследование. [4] Обследование пар, страдающих бесплодием, включает оценку овуляторной функции, овариального резерва, полости матки, проходимости маточных труб и анализ спермы.Если есть признаки эндометриоза, окклюзии маточных труб или спаек придатков, следует рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии.
Показания
Установлено, что примерно от 25% до 35% бесплодных женщин страдают трубно-перитонеальными заболеваниями, при этом воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗОМТ) являются наиболее частой причиной повреждения маточных труб. [5] ВЗОМТ обычно возникает в результате инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. [6] Бактериальные инфекции могут привести к окклюзии маточных труб или перитубулярным спайкам, которые делают оплодотворение in vivo маловероятным.ЭКО позволяет избежать повреждения маточных труб за счет переноса эмбрионов непосредственно в матку.
Эндометриоз, хроническое воспалительное заболевание, определяемое наличием ткани эндометрия вне полости матки, значительно чаще встречается у женщин с бесплодием, чем у женщин без него [7]. Механизмы того, как эндометриоз вызывает бесплодие, еще полностью не изучены, но исследования показали, что у женщин с эндометриозом были описаны сращения таза, хроническое внутрибрюшинное воспаление, нарушение фолликулогенеза и уменьшение имплантации эмбриона.Было обнаружено, что лапароскопическая хирургия увеличивает частоту наступления беременности с 4,7% до 30,7%, что указывает на важность восстановления нормальной анатомии таза для спонтанной беременности. К сожалению, у женщин с эндометриозом вероятность успеха ЭКО значительно ниже по сравнению с другими причинами бесплодия, при этом более поздняя стадия заболевания коррелирует с неблагоприятными исходами [8].
Низкое качество спермы является единственной причиной бесплодия у 20% пар и усугубляет проблемы с фертильностью еще в 20%.Снижение количества, подвижности или морфологии сперматозоидов (формы сперматозоидов) можно успешно лечить медикаментозно или хирургическим путем примерно у 50% мужчин. Внутриматочная инсеминация также может увеличить частоту наступления беременности в парах, где у партнера-мужчины мало подвижных сперматозоидов. Если такое лечение не помогает, можно использовать ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) или без нее. Сперма, извлеченная из яичка или придатка яичка в случаях обструктивной азооспермии или гипофункции яичка, может использоваться только в цикле ЭКО с ИКСИ, поскольку сперматозоиды не прошли окончательный процесс созревания in vivo, позволяющий оплодотворить ооцит.
Женщины, которые не могут производить собственные ооциты из-за ПНЯ или уменьшенного резерва яичников, могут забеременеть донорскими ооцитами или донорскими эмбрионами. ЭКО не может преодолеть влияние возраста на функцию ооцитов и оплодотворяемость, поэтому многие женщины в возрасте от 30 лет и старше будут использовать донорские ооциты. Эти ооциты были удалены у более молодой женщины (обычно младше 30 лет) и либо замораживаются для будущего использования, либо используются в новом цикле ЭКО.
ЭКО также применяется у женщин, которые хотят сохранить свою фертильность.Женщинам, страдающим раком или другими заболеваниями, может потребоваться лечение гонадотоксинами, которое угрожает функции яичников. Эти женщины могут заморозить яйцеклетки или эмбрионы до химиотерапии или облучения, которые затем могут быть перенесены в будущем.
Криоконсервация ооцитов также является жизнеспособным вариантом для женщин, которые хотят отсрочить деторождение. Хорошо известно, что фертильность женщин резко снижается в четвертом десятилетии жизни. Это снижение оплодотворяемости является результатом снижения как количества, так и качества ооцитов.Женщины, которые не заинтересованы в беременности в ближайшем будущем, могут заморозить яйцеклетки для будущего использования. [9]
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к процедуре ЭКО нет. Однако его не следует проводить женщинам, у которых имеется значительный риск заболеваемости и смертности от беременности, если ЭКО прошло успешно. Некоторые примеры этих состояний высокого риска включают, но не ограничиваются ими, синдром Марфана, сердечную недостаточность класса 3 или 4 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), синдром Эйзенменгера, тяжелый клапанный стеноз, легочную гипертензию или коарктацию аорты.Женщины с этими серьезными проблемами со здоровьем, которые хотят иметь биологического ребенка, могут пройти ЭКО с аспирацией ооцитов, оплодотворением спермой своего партнера, но эмбрионы будут перенесены в гестационный носитель.
Оборудование
Для эмбриологической лаборатории:
Инкубаторы с тройным газовым контролем
Нагреватели MultiBlok
Прецизионная водяная баня
Подогреватели предметных столиков
Подогреватели предметного столика с вытяжкой
Инвертированные микроскопы с технологией микроманипуляции (ICSI)
Антивибрационные столы
Лазер для биопсии эмбриона для преимплантационной генетической диагностики (PGT)
Настольные инкубаторы для культивирования эмбрионов
системы фильтрации
Система сигнализации
Беспроводные системы мониторинга для резервуаров с жидким азотом
Резервуары с жидким азотом для криоконсервации спермы, ооцитов и эмбрионов
Персонал
Практический комитет Американского общества для репродуктивной медицины рекомендует следующее: [10]
Врач, окончивший Американский колледж последипломного медицинского образования, утвердил трехлетнюю стипендию по репродуктивной эндокринологии и бесплодию и сертифицирован Американским советом по акушерству и гинекологии.
Медсестра, прошедшая обучение в области репродуктивной медицины и клинических вспомогательных репродуктивных технологий
Врач или медсестра, прошедшая курс гинекологического УЗИ
Заведующий лабораторией эмбриологии (доктор философии или MD) с заведующим лабораторией высокой сложности или лабораторией эмбриологии Сертификация директора
Персонал эмбриологической лаборатории, обученный методам криоконсервации гамет и эмбрионов и микроманипуляции
Подготовка
Лица, планирующие ЭКО, проходят несколько оценок перед началом цикла лечения.Резерв яичников женщины оценивается с использованием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (E2) на третий день цикла, антимюллерова гормона (АМГ) или количества антральных фолликулов. Если на основании любого из этих показателей установлено, что у женщины плохой резерв яичников, она все равно может продолжить ЭКО, но, возможно, потребуется рассмотреть возможность использования донорских ооцитов.
Партнер-мужчина сдает анализ спермы, чтобы решить, показана ли ИКСИ, на основании морфологии, количества и подвижности сперматозоидов. Визуализация полости матки выявляет любые анатомические проблемы, включая полипы или миомы эндометрия, спайки или перегородки, которые могут помешать имплантации эмбриона.Обоим партнерам рекомендуется пройти скрининг на инфекционные заболевания на ВИЧ, гепатиты B и C и сифилис.
Методика
Контролируемая стимуляция яичников
Цикл ЭКО начинается со стимуляции яичников. Было использовано несколько протоколов, включая отсутствие стимуляции различных уровней стимуляции яичников с использованием цитрата кломифена, летрозола и экзогенных гонадотропинов (ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ)). В циклах ЭКО используются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для устранения всплеска ЛГ у женщины, что позволяет врачам рассчитывать время извлечения ооцитов.Рост фолликулов контролируется трансвагинальным ультразвуковым исследованием, а уровни E2 в крови помогают определить любые указанные изменения в протоколе стимуляции.
При ЭКО естественного цикла ооцит извлекается до того, как произойдет выброс ЛГ в середине цикла, или антагонист ГнРГ (ГнРГ) используется для предотвращения высвобождения ЛГ. Когда ведущий фолликул достигает зрелого размера, вместо выброса ЛГ вводится ХГЧ. Частота наступления беременности составляет около 8% за цикл с совокупным показателем 21% после трех циклов, при этом частота достигает 44% в парах с бесплодием по мужскому фактору.ЭКО естественного цикла обычно не проводится из-за более низкой частоты клинических беременностей [11].
Стимуляция яичников проводится в подавляющем большинстве циклов ЭКО, так что извлекается примерно от 10 до 20 ооцитов. Есть два основных протокола; длинный лютеиновый агонист ГнРГ (ГнРГ) или цикл ГнРГ.
Протокол длинного лютеинового ГнРГ начинается с ежедневного введения 0,1 мг ГнРГ, начиная с 21-го дня цикла предыдущего месяца. Это выключает секрецию ЛГ (и ФСГ) гипофизом во время стимуляции яичников, и ГнРГ продолжается до инъекции ХГЧ.Гонадотропины вводят в дозах от 75 до 450 МЕ ежедневно, начиная со 2 дня цикла, с корректировкой дозы в зависимости от развития фолликулов и уровней эстрадиола. Инъекция ХГЧ проводится, когда по крайней мере три фолликула достигают размера 18 мм.
Протокол GnRHant предполагает ежедневное введение гонадотропинов (от 75 до 450 МЕ), начиная со 2-го или 3-го дня цикла. GnRHant запускается для блокирования эндогенного выброса ЛГ, когда диаметр свинцового фолликула достигает 14 мм или на шестой день яичников. стимуляция.При достижении хотя бы трех фолликулов вводится 18 мм ХГЧ.
Протокол минимальной стимуляции использует цитрат кломифена, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), или летрозол, ингибитор ароматазы, с гонадотропинами или без них. При уменьшении или прекращении стимуляции гонадотропинами стоимость для пары снижается. Протокол минимальной стимуляции получает все большую поддержку, поскольку исследования показали, что хотя частота живорождений немного снижена по сравнению с длинным протоколом GnRHa (49% vs.63%), значительно ниже частота синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. [12] [13]
Извлечение ооцитов
Независимо от протокола стимуляции зрелые ооциты извлекаются через 34–36 часов после введения ХГЧ. Забор ооцитов выполняется с использованием трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ и внутривенной седации. Яичники визуализируются с помощью вагинального ультразвукового зонда, а прилагаемый направляющий выступ для иглы помогает врачу направлять иглу в каждый фолликул и аспирировать ооцит и фолликулярную жидкость.
Оплодотворение эмбриона
Осеменение или ИКСИ используется для оплодотворения ооцитов. Образец спермы готовится путем выделения сперматозоидов центрифугированием в плотной среде и промывки их в среде с высокой концентрацией белка для стимулирования капацитации — процесса, необходимого для того, чтобы сперма стала пригодной для оплодотворения. От пятидесяти до ста тысяч сперматозоидов инкубируют с ооцитом в течение 12-18 часов. При мужском бесплодии может потребоваться ИКСИ, когда один иммобилизованный сперматозоид вводится непосредственно в ооцит.Это исключает необходимость проникновения сперматозоидов в блестящую оболочку, гликопротеиновый матрикс, окружающий ооцит.
Перенос эмбрионов
Оплодотворенные эмбрионы переносятся на стадии дробления (3 дня после оплодотворения) или стадии бластоцисты (5 дней после оплодотворения). Перенос стадии бластоцисты обеспечивает более высокое число живорождений за цикл и достигается с меньшим количеством эмбрионов и, следовательно, с меньшей частотой многоплодной беременности [14]. Однако обратная сторона переноса стадии бластоцисты состоит в том, что для переноса может быть доступно меньшее количество эмбрионов из-за потери эмбрионов, которые не выжили в культуре до 5 дня.
Эмбрионы переносятся под трансабдоминальным ультразвуковым контролем в матку с помощью катетера, проходящего через шейку матки. Эмбрион (ы) помещают на 1-2 см от дна матки. После переноса катетер проверяется под микроскопом, чтобы убедиться, что в катетере не осталось эмбрионов и что все эмбрионы были успешно помещены в матку. Количество перенесенных эмбрионов будет зависеть от стадии эмбриона, качества эмбриона, возраста матери и предпочтений пациента. Американское общество репродуктивной медицины рекомендует переносить не более двух бластоцист у женщин в возрасте 37 лет и младше, не более трех бластоцист у женщин от 38 до 40 лет, а также у женщин в возрасте от 41 до 42 лет.[15] Может быть перенесено большее количество эмбрионов на стадии дробления из-за более низкой вероятности успешной имплантации; не более двух эмбрионов у женщин моложе 35 лет, не более трех эмбрионов у женщин от 35 до 37 лет, не более четырех эмбрионов у женщин от 38 до 40 лет и у женщин от 41 до 42 лет, пять или меньше эмбрионы.
Для оптимизации имплантации эмбриона и продолжения беременности прием прогестерона начинается в день забора ооцитов или переноса эмбриона.Избыточные эмбрионы хорошего качества замораживаются для использования в будущем.
Осложнения
Синдром гиперстимуляции яичников является потенциально опасным для жизни осложнением стимуляции яичников. В легких случаях у женщин наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота. В более тяжелых случаях развивается асцит с сильной болью в животе и возможным плевральным выпотом, что может привести к снижению легочной функции и гипоксии. У пациентов могут проявляться признаки гиповолемии, олигурии, повышенного креатинина, повышенных трансаминаз печени, лейкоцитоза и электролитных нарушений.Гемоконцентрация увеличивает риск тромбоэмболии. В критических случаях острая почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови могут привести к смерти. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает частоту тяжелого СГЯ от 0,2 до 1% от всех циклов стимуляции. [16]
Частота близнецов возросла с 1980 по 2015 год, и, по оценкам, 19% всех близнецов и 25% всех тройняшек происходят благодаря ЭКО. [17] Учитывая новые рекомендации ASRM по ограничению количества переносимых эмбрионов, количество троек снижается.Многоплодная беременность может привести к повышенному риску гипертонических расстройств при беременности, а также преждевременных родов. Интересно, однако, что частота гипертонических расстройств при беременности двойней при ЭКО по сравнению с двойней, зачатой естественным путем, не отличается [18].
Аналогичным образом, не наблюдается значительных различий в частоте преждевременных родов между беременностями, зачатыми двойней и естественным зачатием, вероятно, из-за более высокого риска как гипертонии, так и преждевременных родов при беременности двойней в целом.[19] Один систематический обзор и метаанализ показали, что при сравнении одноплодных беременностей выявляются явные различия. Панди и др. [20] обнаружили, что одноплодная беременность с ЭКО связана с повышенным риском гипертонических расстройств беременности, преждевременных родов, а также гестационного диабета, дородового кровотечения, врожденных аномалий, кесарева сечения, низкой массы тела при рождении, малой для гестационного возраста и перинатальной смертности.
Клиническая значимость
Бесплодие поражает примерно 1 из 8 пар в США.С 1978 года более 5 миллионов детей во всем мире были зачат с помощью ЭКО. [2] По данным Общества вспомогательных репродуктивных технологий 2018 г., показатели живорождений на предполагаемый извлечение яйцеклеток по возрастным группам были следующими (www.sart.org):
Женщины моложе 35 лет:
Живорожденные — 47,6%
Синглтон (% живорождений) — 89,4%
Двойня (% живорождений) — 10,4%
Тройняшки (% живорожденных) — 0.2%
35-37 лет:
Живорожденные — 30,7%
Синглтон (% живорождений) — 90,3%
Двойня (% живорождений) — 9,5%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,2%
38-40 лет:
Живорожденные — 21,7%
Синглтон (% живорожденных) — 90,9%
Близнецы (% живорожденных) — 8.9%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,1%
41-42 года:
Живорожденные — 10,4%
Одноплодные (% живорожденных) — 93,6%
Двойня (% живорождений) — 6,3%
Тройняшки (% живорождений) — 0,2%
> 42 лет:
Живорожденные — 3,1%
Синглтон (% живорожденных) — 94.9%
Двойня (% живорождений) — 5,1%
Тройняшки (% живорождений) — 0%
Улучшение результатов команды здравоохранения
Репродуктивная эндокринология и бесплодие как область в высшей степени междисциплинарны . Для успешного лечения пациентов требуется команда, состоящая из врачей, медсестер, эмбриологов и другого персонала. Хорошее общение между персоналом и пациентами имеет решающее значение для того, чтобы помочь пациенту справиться со сложностями лечения ЭКО.Кроме того, важно отметить повышенный психологический стресс, с которым сталкиваются многие пациенты при прохождении ЭКО. Пациенты часто не получают адекватной эмоциональной поддержки со стороны своих близких социальных контактов, и исследования показывают, что такое отсутствие поддержки приводит к снижению показателей зачатия и одной из основных причин отказа от лечения ЭКО. [21] Поэтому крайне важно, чтобы все члены терапевтической бригады находили время, чтобы установить открытые линии связи с пациентами и обеспечить уход, ориентированный на пациента.
Непрерывное образование / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Чжао Ю., Брезина П., Хсу С.К., Гарсия Дж., Бринсден П.Р., Уоллах Э. Экстракорпоральное оплодотворение: четыре десятилетия размышлений и обещаний. Biochim Biophys Acta. 2011 сентябрь; 1810 (9): 843-52. [PubMed: 21605628]
2.
Сандерам С., Киссин Д.М., Кроуфорд С.Б., Фолджер С.Г., Боуле С.Л., Уорнер Л., Барфилд В.Д. Надзор за вспомогательными репродуктивными технологиями — США, 2015. MMWR Surveill Summ.2018 16 февраля; 67 (3): 1-28. [Бесплатная статья PMC: PMC5829941] [PubMed: 29447147]
3.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Определения бесплодия и повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2013 Янв; 99 (1): 63. [PubMed: 23095139]
4.
Обследование по бесплодию для специалиста по женскому здоровью: Заключение комитета ACOG, номер 781. Obstet Gynecol. 2019 июн; 133 (6): e377-e384. [PubMed: 31135764]
5.
Ахмад Г., Ватсон А., Вандекеркхов П., Лилфорд Р. Методы хирургии таза при недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 19 апреля; (2): CD000221. [PubMed: 16625531]
6.
Абрао М.С., Музии Л., Марана Р. Анатомические причины женского бесплодия и их лечение. Int J Gynaecol Obstet. 2013 декабрь; 123 Приложение 2: S18-24. [PubMed: 24119894]
7.
Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. Высокая распространенность эндометриоза у бесплодных женщин с нормальной овуляцией и нормоспермическими партнерами.Fertil Steril. 2009 июль; 92 (1): 68-74. [PubMed: 18684448]
8.
Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Лапароскопическая хирургия у бесплодных женщин с минимальным или легким эндометриозом. Канадская совместная группа по эндометриозу. N Engl J Med. 1997, 24 июля; 337 (4): 217-22. [PubMed: 9227926]
9.
О’Коннор К. А., Холман Д. Д., Вуд Дж. У. Снижение плодовитости и старение яичников в популяциях естественной фертильности. Maturitas. 1998, октябрь 12; 30 (2): 127-36. [PubMed: 9871907]
10.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий; Практический комитет Общества репродуктивных биологов и технологов. Электронный адрес: [email protected]. Минимальные стандарты для практик, предлагающих вспомогательные репродуктивные технологии: мнение комитета. Fertil Steril. 2020 Март; 113 (3): 536-541. [PubMed: 32111480]
11.
Пелинк MJ, Vogel NE, Arts EG, Simons AH, Heineman MJ, Hoek A.Совокупная частота наступления беременности после максимум девяти циклов ЭКО с измененным естественным циклом и анализа выбытия пациенток: когортное исследование. Hum Reprod. 2007 сентябрь; 22 (9): 2463-70. [PubMed: 17586833]
12.
Zhang JJ, Merhi Z, Yang M, Bodri D, Chavez-Badiola A, Repping S, van Wely M. ЭКО с минимальной стимуляцией по сравнению с обычным ЭКО: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 96.e1-8. [PubMed: 26259908]
13.
Shrestha D, La X, Feng HL. Сравнение различных протоколов стимуляции, используемых при экстракорпоральном оплодотворении: обзор.Ann Transl Med. 2015 июн; 3 (10): 137. [Бесплатная статья PMC: PMC4486909] [PubMed: 26207230]
14.
Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Перенос эмбриона на стадии расщепления и стадии бластоцисты в вспомогательных репродуктивных технологиях. Кокрановская база данных Syst Rev.2016, 30 июня; (6): CD002118. [PubMed: 27357126]
15.
Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Электронный адрес: [email protected]; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий.Руководство по ограничению количества эмбрионов для переноса: заключение комитета. Fertil Steril. 2017 Апрель; 107 (4): 901-903. [PubMed: 28292618]
16.
Биндер Х., Диттрих Р., Эйнхаус Ф., Криг Дж., Мюллер А., Штраус Р., Бекманн М.В., Куписти С. Обновленная информация о синдроме гиперстимуляции яичников: Часть 1 — Заболеваемость и патогенез. Int J Fertil Womens Med. 2007 январь-февраль; 52 (1): 11-26. [PubMed: 17987884]
17.
Кулкарни А.Д., Джеймисон Д.Д., Джонс Х.В., Киссин Д.М., Галло М.Ф., Макалузо М., Адаши Е.Ю.Лечение бесплодия и многоплодие в США. N Engl J Med. 2013 5 декабря; 369 (23): 2218-25. [PubMed: 24304051]
18.
Zhu L, Zhang Y, Liu Y, Zhang R, Wu Y, Huang Y, Liu F, Li M, Sun S, Xing L, Zhu Y, Chen Y, Xu L, Чжоу Л., Хуанг Х., Чжан Д. Материнские и живородящие исходы беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий: ретроспективное когортное исследование. Sci Rep.20 октября 2016; 6: 35141. [Бесплатная статья PMC: PMC5071829] [PubMed: 27762324]
19.
Марино Дж. Л., Мур В. М., Уилсон К. Дж., Рамболд А., Уитроу М. Дж., Джайлс Л. К., Дэвис М. Дж..Перинатальные исходы по способам вспомогательного оплодотворения и субфертильности в австралийской когорте связи данных. PLoS One. 2014; 9 (1): e80398. [Бесплатная статья PMC: PMC3885393] [PubMed: 24416127]
20.
Пандей С., Шетти А., Гамильтон М., Бхаттачарья С., Махешвари А. Акушерские и перинатальные исходы при одноплодной беременности в результате ЭКО / ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2012 сентябрь-октябрь; 18 (5): 485-503. [PubMed: 22611174]
21.
Малина А., Пули Дж.Психологические последствия оплодотворения ЭКО — Обзор исследований. Энн Агрик Энвайрон Мед. 2017 г. 23 декабря; 24 (4): 554-558. [PubMed: 29284223]
Экстракорпоральное оплодотворение — StatPearls
Непрерывное обучение
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является наиболее распространенной формой вспомогательных репродуктивных технологий и используется при ведении пациентов с трудностями при оплодотворении. Эта деятельность вращается вокруг этиологии, оценки и роли межпрофессиональной группы в стратегиях ведения ЭКО.
Цели:
Описать патофизиологию бесплодия.
Ознакомьтесь с показаниями / противопоказаниями для ЭКО.
Рассмотрите осложнения ЭКО.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Методы, связанные с манипуляциями с ооцитами вне тела, называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) как наиболее распространенной формой.Термин «in vitro» означает вне живого организма, когда ооциты созревают in vivo в яичнике, а эмбрионы развиваются до беременности в матке, но ооциты оплодотворяются в чашке Петри. Роберт Эдвардс, доктор философии, и Патрик Степто, доктор медицины, сообщили о первых живых родах в результате ЭКО в июле 1978 года в Англии. Это достижение позже принесло д-ру Эдвардсу Нобелевскую премию по медицине в 2010 году [1].
После этого крупного прорыва в лечении бесплодия область репродуктивной эндокринологии / бесплодия (REI) быстро прогрессировала, и теперь на ЭКО приходится 1.6% и 4,5% всех живорождений в США и Европе соответственно [2]. Первоначально разработанное как способ обойти непоправимое заболевание маточных труб, ЭКО в настоящее время широко применяется для лечения бесплодия, вызванного множеством причин, включая эндометриоз, мужской фактор и необъяснимое бесплодие. Женщины, которые не могут использовать свои собственные ооциты из-за первичной недостаточности яичников (ПНЯ) или возрастного снижения количества ооцитов, теперь могут успешно забеременеть с помощью ЭКО донорских ооцитов.
Анатомия и физиология
Распознавание анатомии женского таза имеет первостепенное значение для правильного понимания и завершения ЭКО.Для достижения оптимальных результатов при ЭКО определенные типы анатомии, по-видимому, связаны с успешностью извлечения ооцитов и переноса эмбрионов. Матка — это мюллерова структура женского таза, которая обеспечивает среду для растущей беременности. Матка состоит из трех слоев: серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Эндометрий или слизистая оболочка матки — это структура железистой ткани, которая претерпевает предсказуемые изменения во время менструального цикла в ответ на уровни циркулирующих гормонов.
Примерно от 10% до 15% пар будут испытывать трудности с беременностью. Бесплодие определяется как отсутствие зачатия после 12 месяцев незащищенного полового акта у женщин в возрасте до 35 лет или шести месяцев у женщин в возрасте 35 лет и старше [3]. Если у партнера-женщины есть олигоменорея или аменорея, эндометриоз, заболевание маточных труб или известная мужская проблема, показано более раннее обследование. [4] Обследование пар, страдающих бесплодием, включает оценку овуляторной функции, овариального резерва, полости матки, проходимости маточных труб и анализ спермы.Если есть признаки эндометриоза, окклюзии маточных труб или спаек придатков, следует рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии.
Показания
Установлено, что примерно от 25% до 35% бесплодных женщин страдают трубно-перитонеальными заболеваниями, при этом воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗОМТ) являются наиболее частой причиной повреждения маточных труб. [5] ВЗОМТ обычно возникает в результате инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. [6] Бактериальные инфекции могут привести к окклюзии маточных труб или перитубулярным спайкам, которые делают оплодотворение in vivo маловероятным.ЭКО позволяет избежать повреждения маточных труб за счет переноса эмбрионов непосредственно в матку.
Эндометриоз, хроническое воспалительное заболевание, определяемое наличием ткани эндометрия вне полости матки, значительно чаще встречается у женщин с бесплодием, чем у женщин без него [7]. Механизмы того, как эндометриоз вызывает бесплодие, еще полностью не изучены, но исследования показали, что у женщин с эндометриозом были описаны сращения таза, хроническое внутрибрюшинное воспаление, нарушение фолликулогенеза и уменьшение имплантации эмбриона.Было обнаружено, что лапароскопическая хирургия увеличивает частоту наступления беременности с 4,7% до 30,7%, что указывает на важность восстановления нормальной анатомии таза для спонтанной беременности. К сожалению, у женщин с эндометриозом вероятность успеха ЭКО значительно ниже по сравнению с другими причинами бесплодия, при этом более поздняя стадия заболевания коррелирует с неблагоприятными исходами [8].
Низкое качество спермы является единственной причиной бесплодия у 20% пар и усугубляет проблемы с фертильностью еще в 20%.Снижение количества, подвижности или морфологии сперматозоидов (формы сперматозоидов) можно успешно лечить медикаментозно или хирургическим путем примерно у 50% мужчин. Внутриматочная инсеминация также может увеличить частоту наступления беременности в парах, где у партнера-мужчины мало подвижных сперматозоидов. Если такое лечение не помогает, можно использовать ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) или без нее. Сперма, извлеченная из яичка или придатка яичка в случаях обструктивной азооспермии или гипофункции яичка, может использоваться только в цикле ЭКО с ИКСИ, поскольку сперматозоиды не прошли окончательный процесс созревания in vivo, позволяющий оплодотворить ооцит.
Женщины, которые не могут производить собственные ооциты из-за ПНЯ или уменьшенного резерва яичников, могут забеременеть донорскими ооцитами или донорскими эмбрионами. ЭКО не может преодолеть влияние возраста на функцию ооцитов и оплодотворяемость, поэтому многие женщины в возрасте от 30 лет и старше будут использовать донорские ооциты. Эти ооциты были удалены у более молодой женщины (обычно младше 30 лет) и либо замораживаются для будущего использования, либо используются в новом цикле ЭКО.
ЭКО также применяется у женщин, которые хотят сохранить свою фертильность.Женщинам, страдающим раком или другими заболеваниями, может потребоваться лечение гонадотоксинами, которое угрожает функции яичников. Эти женщины могут заморозить яйцеклетки или эмбрионы до химиотерапии или облучения, которые затем могут быть перенесены в будущем.
Криоконсервация ооцитов также является жизнеспособным вариантом для женщин, которые хотят отсрочить деторождение. Хорошо известно, что фертильность женщин резко снижается в четвертом десятилетии жизни. Это снижение оплодотворяемости является результатом снижения как количества, так и качества ооцитов.Женщины, которые не заинтересованы в беременности в ближайшем будущем, могут заморозить яйцеклетки для будущего использования. [9]
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к процедуре ЭКО нет. Однако его не следует проводить женщинам, у которых имеется значительный риск заболеваемости и смертности от беременности, если ЭКО прошло успешно. Некоторые примеры этих состояний высокого риска включают, но не ограничиваются ими, синдром Марфана, сердечную недостаточность класса 3 или 4 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), синдром Эйзенменгера, тяжелый клапанный стеноз, легочную гипертензию или коарктацию аорты.Женщины с этими серьезными проблемами со здоровьем, которые хотят иметь биологического ребенка, могут пройти ЭКО с аспирацией ооцитов, оплодотворением спермой своего партнера, но эмбрионы будут перенесены в гестационный носитель.
Оборудование
Для эмбриологической лаборатории:
Инкубаторы с тройным газовым контролем
Нагреватели MultiBlok
Прецизионная водяная баня
Подогреватели предметных столиков
Подогреватели предметного столика с вытяжкой
Инвертированные микроскопы с технологией микроманипуляции (ICSI)
Антивибрационные столы
Лазер для биопсии эмбриона для преимплантационной генетической диагностики (PGT)
Настольные инкубаторы для культивирования эмбрионов
системы фильтрации
Система сигнализации
Беспроводные системы мониторинга для резервуаров с жидким азотом
Резервуары с жидким азотом для криоконсервации спермы, ооцитов и эмбрионов
Персонал
Практический комитет Американского общества для репродуктивной медицины рекомендует следующее: [10]
Врач, окончивший Американский колледж последипломного медицинского образования, утвердил трехлетнюю стипендию по репродуктивной эндокринологии и бесплодию и сертифицирован Американским советом по акушерству и гинекологии.
Медсестра, прошедшая обучение в области репродуктивной медицины и клинических вспомогательных репродуктивных технологий
Врач или медсестра, прошедшая курс гинекологического УЗИ
Заведующий лабораторией эмбриологии (доктор философии или MD) с заведующим лабораторией высокой сложности или лабораторией эмбриологии Сертификация директора
Персонал эмбриологической лаборатории, обученный методам криоконсервации гамет и эмбрионов и микроманипуляции
Подготовка
Лица, планирующие ЭКО, проходят несколько оценок перед началом цикла лечения.Резерв яичников женщины оценивается с использованием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (E2) на третий день цикла, антимюллерова гормона (АМГ) или количества антральных фолликулов. Если на основании любого из этих показателей установлено, что у женщины плохой резерв яичников, она все равно может продолжить ЭКО, но, возможно, потребуется рассмотреть возможность использования донорских ооцитов.
Партнер-мужчина сдает анализ спермы, чтобы решить, показана ли ИКСИ, на основании морфологии, количества и подвижности сперматозоидов. Визуализация полости матки выявляет любые анатомические проблемы, включая полипы или миомы эндометрия, спайки или перегородки, которые могут помешать имплантации эмбриона.Обоим партнерам рекомендуется пройти скрининг на инфекционные заболевания на ВИЧ, гепатиты B и C и сифилис.
Методика
Контролируемая стимуляция яичников
Цикл ЭКО начинается со стимуляции яичников. Было использовано несколько протоколов, включая отсутствие стимуляции различных уровней стимуляции яичников с использованием цитрата кломифена, летрозола и экзогенных гонадотропинов (ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ)). В циклах ЭКО используются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для устранения всплеска ЛГ у женщины, что позволяет врачам рассчитывать время извлечения ооцитов.Рост фолликулов контролируется трансвагинальным ультразвуковым исследованием, а уровни E2 в крови помогают определить любые указанные изменения в протоколе стимуляции.
При ЭКО естественного цикла ооцит извлекается до того, как произойдет выброс ЛГ в середине цикла, или антагонист ГнРГ (ГнРГ) используется для предотвращения высвобождения ЛГ. Когда ведущий фолликул достигает зрелого размера, вместо выброса ЛГ вводится ХГЧ. Частота наступления беременности составляет около 8% за цикл с совокупным показателем 21% после трех циклов, при этом частота достигает 44% в парах с бесплодием по мужскому фактору.ЭКО естественного цикла обычно не проводится из-за более низкой частоты клинических беременностей [11].
Стимуляция яичников проводится в подавляющем большинстве циклов ЭКО, так что извлекается примерно от 10 до 20 ооцитов. Есть два основных протокола; длинный лютеиновый агонист ГнРГ (ГнРГ) или цикл ГнРГ.
Протокол длинного лютеинового ГнРГ начинается с ежедневного введения 0,1 мг ГнРГ, начиная с 21-го дня цикла предыдущего месяца. Это выключает секрецию ЛГ (и ФСГ) гипофизом во время стимуляции яичников, и ГнРГ продолжается до инъекции ХГЧ.Гонадотропины вводят в дозах от 75 до 450 МЕ ежедневно, начиная со 2 дня цикла, с корректировкой дозы в зависимости от развития фолликулов и уровней эстрадиола. Инъекция ХГЧ проводится, когда по крайней мере три фолликула достигают размера 18 мм.
Протокол GnRHant предполагает ежедневное введение гонадотропинов (от 75 до 450 МЕ), начиная со 2-го или 3-го дня цикла. GnRHant запускается для блокирования эндогенного выброса ЛГ, когда диаметр свинцового фолликула достигает 14 мм или на шестой день яичников. стимуляция.При достижении хотя бы трех фолликулов вводится 18 мм ХГЧ.
Протокол минимальной стимуляции использует цитрат кломифена, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), или летрозол, ингибитор ароматазы, с гонадотропинами или без них. При уменьшении или прекращении стимуляции гонадотропинами стоимость для пары снижается. Протокол минимальной стимуляции получает все большую поддержку, поскольку исследования показали, что хотя частота живорождений немного снижена по сравнению с длинным протоколом GnRHa (49% vs.63%), значительно ниже частота синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. [12] [13]
Извлечение ооцитов
Независимо от протокола стимуляции зрелые ооциты извлекаются через 34–36 часов после введения ХГЧ. Забор ооцитов выполняется с использованием трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ и внутривенной седации. Яичники визуализируются с помощью вагинального ультразвукового зонда, а прилагаемый направляющий выступ для иглы помогает врачу направлять иглу в каждый фолликул и аспирировать ооцит и фолликулярную жидкость.
Оплодотворение эмбриона
Осеменение или ИКСИ используется для оплодотворения ооцитов. Образец спермы готовится путем выделения сперматозоидов центрифугированием в плотной среде и промывки их в среде с высокой концентрацией белка для стимулирования капацитации — процесса, необходимого для того, чтобы сперма стала пригодной для оплодотворения. От пятидесяти до ста тысяч сперматозоидов инкубируют с ооцитом в течение 12-18 часов. При мужском бесплодии может потребоваться ИКСИ, когда один иммобилизованный сперматозоид вводится непосредственно в ооцит.Это исключает необходимость проникновения сперматозоидов в блестящую оболочку, гликопротеиновый матрикс, окружающий ооцит.
Перенос эмбрионов
Оплодотворенные эмбрионы переносятся на стадии дробления (3 дня после оплодотворения) или стадии бластоцисты (5 дней после оплодотворения). Перенос стадии бластоцисты обеспечивает более высокое число живорождений за цикл и достигается с меньшим количеством эмбрионов и, следовательно, с меньшей частотой многоплодной беременности [14]. Однако обратная сторона переноса стадии бластоцисты состоит в том, что для переноса может быть доступно меньшее количество эмбрионов из-за потери эмбрионов, которые не выжили в культуре до 5 дня.
Эмбрионы переносятся под трансабдоминальным ультразвуковым контролем в матку с помощью катетера, проходящего через шейку матки. Эмбрион (ы) помещают на 1-2 см от дна матки. После переноса катетер проверяется под микроскопом, чтобы убедиться, что в катетере не осталось эмбрионов и что все эмбрионы были успешно помещены в матку. Количество перенесенных эмбрионов будет зависеть от стадии эмбриона, качества эмбриона, возраста матери и предпочтений пациента. Американское общество репродуктивной медицины рекомендует переносить не более двух бластоцист у женщин в возрасте 37 лет и младше, не более трех бластоцист у женщин от 38 до 40 лет, а также у женщин в возрасте от 41 до 42 лет.[15] Может быть перенесено большее количество эмбрионов на стадии дробления из-за более низкой вероятности успешной имплантации; не более двух эмбрионов у женщин моложе 35 лет, не более трех эмбрионов у женщин от 35 до 37 лет, не более четырех эмбрионов у женщин от 38 до 40 лет и у женщин от 41 до 42 лет, пять или меньше эмбрионы.
Для оптимизации имплантации эмбриона и продолжения беременности прием прогестерона начинается в день забора ооцитов или переноса эмбриона.Избыточные эмбрионы хорошего качества замораживаются для использования в будущем.
Осложнения
Синдром гиперстимуляции яичников является потенциально опасным для жизни осложнением стимуляции яичников. В легких случаях у женщин наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота. В более тяжелых случаях развивается асцит с сильной болью в животе и возможным плевральным выпотом, что может привести к снижению легочной функции и гипоксии. У пациентов могут проявляться признаки гиповолемии, олигурии, повышенного креатинина, повышенных трансаминаз печени, лейкоцитоза и электролитных нарушений.Гемоконцентрация увеличивает риск тромбоэмболии. В критических случаях острая почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови могут привести к смерти. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает частоту тяжелого СГЯ от 0,2 до 1% от всех циклов стимуляции. [16]
Частота близнецов возросла с 1980 по 2015 год, и, по оценкам, 19% всех близнецов и 25% всех тройняшек происходят благодаря ЭКО. [17] Учитывая новые рекомендации ASRM по ограничению количества переносимых эмбрионов, количество троек снижается.Многоплодная беременность может привести к повышенному риску гипертонических расстройств при беременности, а также преждевременных родов. Интересно, однако, что частота гипертонических расстройств при беременности двойней при ЭКО по сравнению с двойней, зачатой естественным путем, не отличается [18].
Аналогичным образом, не наблюдается значительных различий в частоте преждевременных родов между беременностями, зачатыми двойней и естественным зачатием, вероятно, из-за более высокого риска как гипертонии, так и преждевременных родов при беременности двойней в целом.[19] Один систематический обзор и метаанализ показали, что при сравнении одноплодных беременностей выявляются явные различия. Панди и др. [20] обнаружили, что одноплодная беременность с ЭКО связана с повышенным риском гипертонических расстройств беременности, преждевременных родов, а также гестационного диабета, дородового кровотечения, врожденных аномалий, кесарева сечения, низкой массы тела при рождении, малой для гестационного возраста и перинатальной смертности.
Клиническая значимость
Бесплодие поражает примерно 1 из 8 пар в США.С 1978 года более 5 миллионов детей во всем мире были зачат с помощью ЭКО. [2] По данным Общества вспомогательных репродуктивных технологий 2018 г., показатели живорождений на предполагаемый извлечение яйцеклеток по возрастным группам были следующими (www.sart.org):
Женщины моложе 35 лет:
Живорожденные — 47,6%
Синглтон (% живорождений) — 89,4%
Двойня (% живорождений) — 10,4%
Тройняшки (% живорожденных) — 0.2%
35-37 лет:
Живорожденные — 30,7%
Синглтон (% живорождений) — 90,3%
Двойня (% живорождений) — 9,5%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,2%
38-40 лет:
Живорожденные — 21,7%
Синглтон (% живорожденных) — 90,9%
Близнецы (% живорожденных) — 8.9%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,1%
41-42 года:
Живорожденные — 10,4%
Одноплодные (% живорожденных) — 93,6%
Двойня (% живорождений) — 6,3%
Тройняшки (% живорождений) — 0,2%
> 42 лет:
Живорожденные — 3,1%
Синглтон (% живорожденных) — 94.9%
Двойня (% живорождений) — 5,1%
Тройняшки (% живорождений) — 0%
Улучшение результатов команды здравоохранения
Репродуктивная эндокринология и бесплодие как область в высшей степени междисциплинарны . Для успешного лечения пациентов требуется команда, состоящая из врачей, медсестер, эмбриологов и другого персонала. Хорошее общение между персоналом и пациентами имеет решающее значение для того, чтобы помочь пациенту справиться со сложностями лечения ЭКО.Кроме того, важно отметить повышенный психологический стресс, с которым сталкиваются многие пациенты при прохождении ЭКО. Пациенты часто не получают адекватной эмоциональной поддержки со стороны своих близких социальных контактов, и исследования показывают, что такое отсутствие поддержки приводит к снижению показателей зачатия и одной из основных причин отказа от лечения ЭКО. [21] Поэтому крайне важно, чтобы все члены терапевтической бригады находили время, чтобы установить открытые линии связи с пациентами и обеспечить уход, ориентированный на пациента.
Непрерывное образование / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Чжао Ю., Брезина П., Хсу С.К., Гарсия Дж., Бринсден П.Р., Уоллах Э. Экстракорпоральное оплодотворение: четыре десятилетия размышлений и обещаний. Biochim Biophys Acta. 2011 сентябрь; 1810 (9): 843-52. [PubMed: 21605628]
2.
Сандерам С., Киссин Д.М., Кроуфорд С.Б., Фолджер С.Г., Боуле С.Л., Уорнер Л., Барфилд В.Д. Надзор за вспомогательными репродуктивными технологиями — США, 2015. MMWR Surveill Summ.2018 16 февраля; 67 (3): 1-28. [Бесплатная статья PMC: PMC5829941] [PubMed: 29447147]
3.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Определения бесплодия и повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2013 Янв; 99 (1): 63. [PubMed: 23095139]
4.
Обследование по бесплодию для специалиста по женскому здоровью: Заключение комитета ACOG, номер 781. Obstet Gynecol. 2019 июн; 133 (6): e377-e384. [PubMed: 31135764]
5.
Ахмад Г., Ватсон А., Вандекеркхов П., Лилфорд Р. Методы хирургии таза при недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 19 апреля; (2): CD000221. [PubMed: 16625531]
6.
Абрао М.С., Музии Л., Марана Р. Анатомические причины женского бесплодия и их лечение. Int J Gynaecol Obstet. 2013 декабрь; 123 Приложение 2: S18-24. [PubMed: 24119894]
7.
Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. Высокая распространенность эндометриоза у бесплодных женщин с нормальной овуляцией и нормоспермическими партнерами.Fertil Steril. 2009 июль; 92 (1): 68-74. [PubMed: 18684448]
8.
Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Лапароскопическая хирургия у бесплодных женщин с минимальным или легким эндометриозом. Канадская совместная группа по эндометриозу. N Engl J Med. 1997, 24 июля; 337 (4): 217-22. [PubMed: 9227926]
9.
О’Коннор К. А., Холман Д. Д., Вуд Дж. У. Снижение плодовитости и старение яичников в популяциях естественной фертильности. Maturitas. 1998, октябрь 12; 30 (2): 127-36. [PubMed: 9871907]
10.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий; Практический комитет Общества репродуктивных биологов и технологов. Электронный адрес: [email protected]. Минимальные стандарты для практик, предлагающих вспомогательные репродуктивные технологии: мнение комитета. Fertil Steril. 2020 Март; 113 (3): 536-541. [PubMed: 32111480]
11.
Пелинк MJ, Vogel NE, Arts EG, Simons AH, Heineman MJ, Hoek A.Совокупная частота наступления беременности после максимум девяти циклов ЭКО с измененным естественным циклом и анализа выбытия пациенток: когортное исследование. Hum Reprod. 2007 сентябрь; 22 (9): 2463-70. [PubMed: 17586833]
12.
Zhang JJ, Merhi Z, Yang M, Bodri D, Chavez-Badiola A, Repping S, van Wely M. ЭКО с минимальной стимуляцией по сравнению с обычным ЭКО: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 96.e1-8. [PubMed: 26259908]
13.
Shrestha D, La X, Feng HL. Сравнение различных протоколов стимуляции, используемых при экстракорпоральном оплодотворении: обзор.Ann Transl Med. 2015 июн; 3 (10): 137. [Бесплатная статья PMC: PMC4486909] [PubMed: 26207230]
14.
Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Перенос эмбриона на стадии расщепления и стадии бластоцисты в вспомогательных репродуктивных технологиях. Кокрановская база данных Syst Rev.2016, 30 июня; (6): CD002118. [PubMed: 27357126]
15.
Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Электронный адрес: [email protected]; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий.Руководство по ограничению количества эмбрионов для переноса: заключение комитета. Fertil Steril. 2017 Апрель; 107 (4): 901-903. [PubMed: 28292618]
16.
Биндер Х., Диттрих Р., Эйнхаус Ф., Криг Дж., Мюллер А., Штраус Р., Бекманн М.В., Куписти С. Обновленная информация о синдроме гиперстимуляции яичников: Часть 1 — Заболеваемость и патогенез. Int J Fertil Womens Med. 2007 январь-февраль; 52 (1): 11-26. [PubMed: 17987884]
17.
Кулкарни А.Д., Джеймисон Д.Д., Джонс Х.В., Киссин Д.М., Галло М.Ф., Макалузо М., Адаши Е.Ю.Лечение бесплодия и многоплодие в США. N Engl J Med. 2013 5 декабря; 369 (23): 2218-25. [PubMed: 24304051]
18.
Zhu L, Zhang Y, Liu Y, Zhang R, Wu Y, Huang Y, Liu F, Li M, Sun S, Xing L, Zhu Y, Chen Y, Xu L, Чжоу Л., Хуанг Х., Чжан Д. Материнские и живородящие исходы беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий: ретроспективное когортное исследование. Sci Rep.20 октября 2016; 6: 35141. [Бесплатная статья PMC: PMC5071829] [PubMed: 27762324]
19.
Марино Дж. Л., Мур В. М., Уилсон К. Дж., Рамболд А., Уитроу М. Дж., Джайлс Л. К., Дэвис М. Дж..Перинатальные исходы по способам вспомогательного оплодотворения и субфертильности в австралийской когорте связи данных. PLoS One. 2014; 9 (1): e80398. [Бесплатная статья PMC: PMC3885393] [PubMed: 24416127]
20.
Пандей С., Шетти А., Гамильтон М., Бхаттачарья С., Махешвари А. Акушерские и перинатальные исходы при одноплодной беременности в результате ЭКО / ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2012 сентябрь-октябрь; 18 (5): 485-503. [PubMed: 22611174]
21.
Малина А., Пули Дж.Психологические последствия оплодотворения ЭКО — Обзор исследований. Энн Агрик Энвайрон Мед. 2017 г. 23 декабря; 24 (4): 554-558. [PubMed: 29284223]
Экстракорпоральное оплодотворение — StatPearls
Непрерывное обучение
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является наиболее распространенной формой вспомогательных репродуктивных технологий и используется при ведении пациентов с трудностями при оплодотворении. Эта деятельность вращается вокруг этиологии, оценки и роли межпрофессиональной группы в стратегиях ведения ЭКО.
Цели:
Описать патофизиологию бесплодия.
Ознакомьтесь с показаниями / противопоказаниями для ЭКО.
Рассмотрите осложнения ЭКО.
Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.
Введение
Методы, связанные с манипуляциями с ооцитами вне тела, называются вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) как наиболее распространенной формой.Термин «in vitro» означает вне живого организма, когда ооциты созревают in vivo в яичнике, а эмбрионы развиваются до беременности в матке, но ооциты оплодотворяются в чашке Петри. Роберт Эдвардс, доктор философии, и Патрик Степто, доктор медицины, сообщили о первых живых родах в результате ЭКО в июле 1978 года в Англии. Это достижение позже принесло д-ру Эдвардсу Нобелевскую премию по медицине в 2010 году [1].
После этого крупного прорыва в лечении бесплодия область репродуктивной эндокринологии / бесплодия (REI) быстро прогрессировала, и теперь на ЭКО приходится 1.6% и 4,5% всех живорождений в США и Европе соответственно [2]. Первоначально разработанное как способ обойти непоправимое заболевание маточных труб, ЭКО в настоящее время широко применяется для лечения бесплодия, вызванного множеством причин, включая эндометриоз, мужской фактор и необъяснимое бесплодие. Женщины, которые не могут использовать свои собственные ооциты из-за первичной недостаточности яичников (ПНЯ) или возрастного снижения количества ооцитов, теперь могут успешно забеременеть с помощью ЭКО донорских ооцитов.
Анатомия и физиология
Распознавание анатомии женского таза имеет первостепенное значение для правильного понимания и завершения ЭКО.Для достижения оптимальных результатов при ЭКО определенные типы анатомии, по-видимому, связаны с успешностью извлечения ооцитов и переноса эмбрионов. Матка — это мюллерова структура женского таза, которая обеспечивает среду для растущей беременности. Матка состоит из трех слоев: серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Эндометрий или слизистая оболочка матки — это структура железистой ткани, которая претерпевает предсказуемые изменения во время менструального цикла в ответ на уровни циркулирующих гормонов.
Примерно от 10% до 15% пар будут испытывать трудности с беременностью. Бесплодие определяется как отсутствие зачатия после 12 месяцев незащищенного полового акта у женщин в возрасте до 35 лет или шести месяцев у женщин в возрасте 35 лет и старше [3]. Если у партнера-женщины есть олигоменорея или аменорея, эндометриоз, заболевание маточных труб или известная мужская проблема, показано более раннее обследование. [4] Обследование пар, страдающих бесплодием, включает оценку овуляторной функции, овариального резерва, полости матки, проходимости маточных труб и анализ спермы.Если есть признаки эндометриоза, окклюзии маточных труб или спаек придатков, следует рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии.
Показания
Установлено, что примерно от 25% до 35% бесплодных женщин страдают трубно-перитонеальными заболеваниями, при этом воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗОМТ) являются наиболее частой причиной повреждения маточных труб. [5] ВЗОМТ обычно возникает в результате инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis. [6] Бактериальные инфекции могут привести к окклюзии маточных труб или перитубулярным спайкам, которые делают оплодотворение in vivo маловероятным.ЭКО позволяет избежать повреждения маточных труб за счет переноса эмбрионов непосредственно в матку.
Эндометриоз, хроническое воспалительное заболевание, определяемое наличием ткани эндометрия вне полости матки, значительно чаще встречается у женщин с бесплодием, чем у женщин без него [7]. Механизмы того, как эндометриоз вызывает бесплодие, еще полностью не изучены, но исследования показали, что у женщин с эндометриозом были описаны сращения таза, хроническое внутрибрюшинное воспаление, нарушение фолликулогенеза и уменьшение имплантации эмбриона.Было обнаружено, что лапароскопическая хирургия увеличивает частоту наступления беременности с 4,7% до 30,7%, что указывает на важность восстановления нормальной анатомии таза для спонтанной беременности. К сожалению, у женщин с эндометриозом вероятность успеха ЭКО значительно ниже по сравнению с другими причинами бесплодия, при этом более поздняя стадия заболевания коррелирует с неблагоприятными исходами [8].
Низкое качество спермы является единственной причиной бесплодия у 20% пар и усугубляет проблемы с фертильностью еще в 20%.Снижение количества, подвижности или морфологии сперматозоидов (формы сперматозоидов) можно успешно лечить медикаментозно или хирургическим путем примерно у 50% мужчин. Внутриматочная инсеминация также может увеличить частоту наступления беременности в парах, где у партнера-мужчины мало подвижных сперматозоидов. Если такое лечение не помогает, можно использовать ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ) или без нее. Сперма, извлеченная из яичка или придатка яичка в случаях обструктивной азооспермии или гипофункции яичка, может использоваться только в цикле ЭКО с ИКСИ, поскольку сперматозоиды не прошли окончательный процесс созревания in vivo, позволяющий оплодотворить ооцит.
Женщины, которые не могут производить собственные ооциты из-за ПНЯ или уменьшенного резерва яичников, могут забеременеть донорскими ооцитами или донорскими эмбрионами. ЭКО не может преодолеть влияние возраста на функцию ооцитов и оплодотворяемость, поэтому многие женщины в возрасте от 30 лет и старше будут использовать донорские ооциты. Эти ооциты были удалены у более молодой женщины (обычно младше 30 лет) и либо замораживаются для будущего использования, либо используются в новом цикле ЭКО.
ЭКО также применяется у женщин, которые хотят сохранить свою фертильность.Женщинам, страдающим раком или другими заболеваниями, может потребоваться лечение гонадотоксинами, которое угрожает функции яичников. Эти женщины могут заморозить яйцеклетки или эмбрионы до химиотерапии или облучения, которые затем могут быть перенесены в будущем.
Криоконсервация ооцитов также является жизнеспособным вариантом для женщин, которые хотят отсрочить деторождение. Хорошо известно, что фертильность женщин резко снижается в четвертом десятилетии жизни. Это снижение оплодотворяемости является результатом снижения как количества, так и качества ооцитов.Женщины, которые не заинтересованы в беременности в ближайшем будущем, могут заморозить яйцеклетки для будущего использования. [9]
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к процедуре ЭКО нет. Однако его не следует проводить женщинам, у которых имеется значительный риск заболеваемости и смертности от беременности, если ЭКО прошло успешно. Некоторые примеры этих состояний высокого риска включают, но не ограничиваются ими, синдром Марфана, сердечную недостаточность класса 3 или 4 Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), синдром Эйзенменгера, тяжелый клапанный стеноз, легочную гипертензию или коарктацию аорты.Женщины с этими серьезными проблемами со здоровьем, которые хотят иметь биологического ребенка, могут пройти ЭКО с аспирацией ооцитов, оплодотворением спермой своего партнера, но эмбрионы будут перенесены в гестационный носитель.
Оборудование
Для эмбриологической лаборатории:
Инкубаторы с тройным газовым контролем
Нагреватели MultiBlok
Прецизионная водяная баня
Подогреватели предметных столиков
Подогреватели предметного столика с вытяжкой
Инвертированные микроскопы с технологией микроманипуляции (ICSI)
Антивибрационные столы
Лазер для биопсии эмбриона для преимплантационной генетической диагностики (PGT)
Настольные инкубаторы для культивирования эмбрионов
системы фильтрации
Система сигнализации
Беспроводные системы мониторинга для резервуаров с жидким азотом
Резервуары с жидким азотом для криоконсервации спермы, ооцитов и эмбрионов
Персонал
Практический комитет Американского общества для репродуктивной медицины рекомендует следующее: [10]
Врач, окончивший Американский колледж последипломного медицинского образования, утвердил трехлетнюю стипендию по репродуктивной эндокринологии и бесплодию и сертифицирован Американским советом по акушерству и гинекологии.
Медсестра, прошедшая обучение в области репродуктивной медицины и клинических вспомогательных репродуктивных технологий
Врач или медсестра, прошедшая курс гинекологического УЗИ
Заведующий лабораторией эмбриологии (доктор философии или MD) с заведующим лабораторией высокой сложности или лабораторией эмбриологии Сертификация директора
Персонал эмбриологической лаборатории, обученный методам криоконсервации гамет и эмбрионов и микроманипуляции
Подготовка
Лица, планирующие ЭКО, проходят несколько оценок перед началом цикла лечения.Резерв яичников женщины оценивается с использованием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (E2) на третий день цикла, антимюллерова гормона (АМГ) или количества антральных фолликулов. Если на основании любого из этих показателей установлено, что у женщины плохой резерв яичников, она все равно может продолжить ЭКО, но, возможно, потребуется рассмотреть возможность использования донорских ооцитов.
Партнер-мужчина сдает анализ спермы, чтобы решить, показана ли ИКСИ, на основании морфологии, количества и подвижности сперматозоидов. Визуализация полости матки выявляет любые анатомические проблемы, включая полипы или миомы эндометрия, спайки или перегородки, которые могут помешать имплантации эмбриона.Обоим партнерам рекомендуется пройти скрининг на инфекционные заболевания на ВИЧ, гепатиты B и C и сифилис.
Методика
Контролируемая стимуляция яичников
Цикл ЭКО начинается со стимуляции яичников. Было использовано несколько протоколов, включая отсутствие стимуляции различных уровней стимуляции яичников с использованием цитрата кломифена, летрозола и экзогенных гонадотропинов (ФСГ и лютеинизирующий гормон (ЛГ)). В циклах ЭКО используются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для устранения всплеска ЛГ у женщины, что позволяет врачам рассчитывать время извлечения ооцитов.Рост фолликулов контролируется трансвагинальным ультразвуковым исследованием, а уровни E2 в крови помогают определить любые указанные изменения в протоколе стимуляции.
При ЭКО естественного цикла ооцит извлекается до того, как произойдет выброс ЛГ в середине цикла, или антагонист ГнРГ (ГнРГ) используется для предотвращения высвобождения ЛГ. Когда ведущий фолликул достигает зрелого размера, вместо выброса ЛГ вводится ХГЧ. Частота наступления беременности составляет около 8% за цикл с совокупным показателем 21% после трех циклов, при этом частота достигает 44% в парах с бесплодием по мужскому фактору.ЭКО естественного цикла обычно не проводится из-за более низкой частоты клинических беременностей [11].
Стимуляция яичников проводится в подавляющем большинстве циклов ЭКО, так что извлекается примерно от 10 до 20 ооцитов. Есть два основных протокола; длинный лютеиновый агонист ГнРГ (ГнРГ) или цикл ГнРГ.
Протокол длинного лютеинового ГнРГ начинается с ежедневного введения 0,1 мг ГнРГ, начиная с 21-го дня цикла предыдущего месяца. Это выключает секрецию ЛГ (и ФСГ) гипофизом во время стимуляции яичников, и ГнРГ продолжается до инъекции ХГЧ.Гонадотропины вводят в дозах от 75 до 450 МЕ ежедневно, начиная со 2 дня цикла, с корректировкой дозы в зависимости от развития фолликулов и уровней эстрадиола. Инъекция ХГЧ проводится, когда по крайней мере три фолликула достигают размера 18 мм.
Протокол GnRHant предполагает ежедневное введение гонадотропинов (от 75 до 450 МЕ), начиная со 2-го или 3-го дня цикла. GnRHant запускается для блокирования эндогенного выброса ЛГ, когда диаметр свинцового фолликула достигает 14 мм или на шестой день яичников. стимуляция.При достижении хотя бы трех фолликулов вводится 18 мм ХГЧ.
Протокол минимальной стимуляции использует цитрат кломифена, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), или летрозол, ингибитор ароматазы, с гонадотропинами или без них. При уменьшении или прекращении стимуляции гонадотропинами стоимость для пары снижается. Протокол минимальной стимуляции получает все большую поддержку, поскольку исследования показали, что хотя частота живорождений немного снижена по сравнению с длинным протоколом GnRHa (49% vs.63%), значительно ниже частота синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. [12] [13]
Извлечение ооцитов
Независимо от протокола стимуляции зрелые ооциты извлекаются через 34–36 часов после введения ХГЧ. Забор ооцитов выполняется с использованием трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ и внутривенной седации. Яичники визуализируются с помощью вагинального ультразвукового зонда, а прилагаемый направляющий выступ для иглы помогает врачу направлять иглу в каждый фолликул и аспирировать ооцит и фолликулярную жидкость.
Оплодотворение эмбриона
Осеменение или ИКСИ используется для оплодотворения ооцитов. Образец спермы готовится путем выделения сперматозоидов центрифугированием в плотной среде и промывки их в среде с высокой концентрацией белка для стимулирования капацитации — процесса, необходимого для того, чтобы сперма стала пригодной для оплодотворения. От пятидесяти до ста тысяч сперматозоидов инкубируют с ооцитом в течение 12-18 часов. При мужском бесплодии может потребоваться ИКСИ, когда один иммобилизованный сперматозоид вводится непосредственно в ооцит.Это исключает необходимость проникновения сперматозоидов в блестящую оболочку, гликопротеиновый матрикс, окружающий ооцит.
Перенос эмбрионов
Оплодотворенные эмбрионы переносятся на стадии дробления (3 дня после оплодотворения) или стадии бластоцисты (5 дней после оплодотворения). Перенос стадии бластоцисты обеспечивает более высокое число живорождений за цикл и достигается с меньшим количеством эмбрионов и, следовательно, с меньшей частотой многоплодной беременности [14]. Однако обратная сторона переноса стадии бластоцисты состоит в том, что для переноса может быть доступно меньшее количество эмбрионов из-за потери эмбрионов, которые не выжили в культуре до 5 дня.
Эмбрионы переносятся под трансабдоминальным ультразвуковым контролем в матку с помощью катетера, проходящего через шейку матки. Эмбрион (ы) помещают на 1-2 см от дна матки. После переноса катетер проверяется под микроскопом, чтобы убедиться, что в катетере не осталось эмбрионов и что все эмбрионы были успешно помещены в матку. Количество перенесенных эмбрионов будет зависеть от стадии эмбриона, качества эмбриона, возраста матери и предпочтений пациента. Американское общество репродуктивной медицины рекомендует переносить не более двух бластоцист у женщин в возрасте 37 лет и младше, не более трех бластоцист у женщин от 38 до 40 лет, а также у женщин в возрасте от 41 до 42 лет.[15] Может быть перенесено большее количество эмбрионов на стадии дробления из-за более низкой вероятности успешной имплантации; не более двух эмбрионов у женщин моложе 35 лет, не более трех эмбрионов у женщин от 35 до 37 лет, не более четырех эмбрионов у женщин от 38 до 40 лет и у женщин от 41 до 42 лет, пять или меньше эмбрионы.
Для оптимизации имплантации эмбриона и продолжения беременности прием прогестерона начинается в день забора ооцитов или переноса эмбриона.Избыточные эмбрионы хорошего качества замораживаются для использования в будущем.
Осложнения
Синдром гиперстимуляции яичников является потенциально опасным для жизни осложнением стимуляции яичников. В легких случаях у женщин наблюдается вздутие живота, тошнота и рвота. В более тяжелых случаях развивается асцит с сильной болью в животе и возможным плевральным выпотом, что может привести к снижению легочной функции и гипоксии. У пациентов могут проявляться признаки гиповолемии, олигурии, повышенного креатинина, повышенных трансаминаз печени, лейкоцитоза и электролитных нарушений.Гемоконцентрация увеличивает риск тромбоэмболии. В критических случаях острая почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови могут привести к смерти. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает частоту тяжелого СГЯ от 0,2 до 1% от всех циклов стимуляции. [16]
Частота близнецов возросла с 1980 по 2015 год, и, по оценкам, 19% всех близнецов и 25% всех тройняшек происходят благодаря ЭКО. [17] Учитывая новые рекомендации ASRM по ограничению количества переносимых эмбрионов, количество троек снижается.Многоплодная беременность может привести к повышенному риску гипертонических расстройств при беременности, а также преждевременных родов. Интересно, однако, что частота гипертонических расстройств при беременности двойней при ЭКО по сравнению с двойней, зачатой естественным путем, не отличается [18].
Аналогичным образом, не наблюдается значительных различий в частоте преждевременных родов между беременностями, зачатыми двойней и естественным зачатием, вероятно, из-за более высокого риска как гипертонии, так и преждевременных родов при беременности двойней в целом.[19] Один систематический обзор и метаанализ показали, что при сравнении одноплодных беременностей выявляются явные различия. Панди и др. [20] обнаружили, что одноплодная беременность с ЭКО связана с повышенным риском гипертонических расстройств беременности, преждевременных родов, а также гестационного диабета, дородового кровотечения, врожденных аномалий, кесарева сечения, низкой массы тела при рождении, малой для гестационного возраста и перинатальной смертности.
Клиническая значимость
Бесплодие поражает примерно 1 из 8 пар в США.С 1978 года более 5 миллионов детей во всем мире были зачат с помощью ЭКО. [2] По данным Общества вспомогательных репродуктивных технологий 2018 г., показатели живорождений на предполагаемый извлечение яйцеклеток по возрастным группам были следующими (www.sart.org):
Женщины моложе 35 лет:
Живорожденные — 47,6%
Синглтон (% живорождений) — 89,4%
Двойня (% живорождений) — 10,4%
Тройняшки (% живорожденных) — 0.2%
35-37 лет:
Живорожденные — 30,7%
Синглтон (% живорождений) — 90,3%
Двойня (% живорождений) — 9,5%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,2%
38-40 лет:
Живорожденные — 21,7%
Синглтон (% живорожденных) — 90,9%
Близнецы (% живорожденных) — 8.9%
Тройняшки (% живорожденных) — 0,1%
41-42 года:
Живорожденные — 10,4%
Одноплодные (% живорожденных) — 93,6%
Двойня (% живорождений) — 6,3%
Тройняшки (% живорождений) — 0,2%
> 42 лет:
Живорожденные — 3,1%
Синглтон (% живорожденных) — 94.9%
Двойня (% живорождений) — 5,1%
Тройняшки (% живорождений) — 0%
Улучшение результатов команды здравоохранения
Репродуктивная эндокринология и бесплодие как область в высшей степени междисциплинарны . Для успешного лечения пациентов требуется команда, состоящая из врачей, медсестер, эмбриологов и другого персонала. Хорошее общение между персоналом и пациентами имеет решающее значение для того, чтобы помочь пациенту справиться со сложностями лечения ЭКО.Кроме того, важно отметить повышенный психологический стресс, с которым сталкиваются многие пациенты при прохождении ЭКО. Пациенты часто не получают адекватной эмоциональной поддержки со стороны своих близких социальных контактов, и исследования показывают, что такое отсутствие поддержки приводит к снижению показателей зачатия и одной из основных причин отказа от лечения ЭКО. [21] Поэтому крайне важно, чтобы все члены терапевтической бригады находили время, чтобы установить открытые линии связи с пациентами и обеспечить уход, ориентированный на пациента.
Непрерывное образование / обзорные вопросы
Ссылки
1.
Чжао Ю., Брезина П., Хсу С.К., Гарсия Дж., Бринсден П.Р., Уоллах Э. Экстракорпоральное оплодотворение: четыре десятилетия размышлений и обещаний. Biochim Biophys Acta. 2011 сентябрь; 1810 (9): 843-52. [PubMed: 21605628]
2.
Сандерам С., Киссин Д.М., Кроуфорд С.Б., Фолджер С.Г., Боуле С.Л., Уорнер Л., Барфилд В.Д. Надзор за вспомогательными репродуктивными технологиями — США, 2015. MMWR Surveill Summ.2018 16 февраля; 67 (3): 1-28. [Бесплатная статья PMC: PMC5829941] [PubMed: 29447147]
3.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Определения бесплодия и повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2013 Янв; 99 (1): 63. [PubMed: 23095139]
4.
Обследование по бесплодию для специалиста по женскому здоровью: Заключение комитета ACOG, номер 781. Obstet Gynecol. 2019 июн; 133 (6): e377-e384. [PubMed: 31135764]
5.
Ахмад Г., Ватсон А., Вандекеркхов П., Лилфорд Р. Методы хирургии таза при недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 19 апреля; (2): CD000221. [PubMed: 16625531]
6.
Абрао М.С., Музии Л., Марана Р. Анатомические причины женского бесплодия и их лечение. Int J Gynaecol Obstet. 2013 декабрь; 123 Приложение 2: S18-24. [PubMed: 24119894]
7.
Meuleman C, Vandenabeele B, Fieuws S, Spiessens C, Timmerman D, D’Hooghe T. Высокая распространенность эндометриоза у бесплодных женщин с нормальной овуляцией и нормоспермическими партнерами.Fertil Steril. 2009 июль; 92 (1): 68-74. [PubMed: 18684448]
8.
Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Лапароскопическая хирургия у бесплодных женщин с минимальным или легким эндометриозом. Канадская совместная группа по эндометриозу. N Engl J Med. 1997, 24 июля; 337 (4): 217-22. [PubMed: 9227926]
9.
О’Коннор К. А., Холман Д. Д., Вуд Дж. У. Снижение плодовитости и старение яичников в популяциях естественной фертильности. Maturitas. 1998, октябрь 12; 30 (2): 127-36. [PubMed: 9871907]
10.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий; Практический комитет Общества репродуктивных биологов и технологов. Электронный адрес: [email protected]. Минимальные стандарты для практик, предлагающих вспомогательные репродуктивные технологии: мнение комитета. Fertil Steril. 2020 Март; 113 (3): 536-541. [PubMed: 32111480]
11.
Пелинк MJ, Vogel NE, Arts EG, Simons AH, Heineman MJ, Hoek A.Совокупная частота наступления беременности после максимум девяти циклов ЭКО с измененным естественным циклом и анализа выбытия пациенток: когортное исследование. Hum Reprod. 2007 сентябрь; 22 (9): 2463-70. [PubMed: 17586833]
12.
Zhang JJ, Merhi Z, Yang M, Bodri D, Chavez-Badiola A, Repping S, van Wely M. ЭКО с минимальной стимуляцией по сравнению с обычным ЭКО: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Янв; 214 (1): 96.e1-8. [PubMed: 26259908]
13.
Shrestha D, La X, Feng HL. Сравнение различных протоколов стимуляции, используемых при экстракорпоральном оплодотворении: обзор.Ann Transl Med. 2015 июн; 3 (10): 137. [Бесплатная статья PMC: PMC4486909] [PubMed: 26207230]
14.
Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Перенос эмбриона на стадии расщепления и стадии бластоцисты в вспомогательных репродуктивных технологиях. Кокрановская база данных Syst Rev.2016, 30 июня; (6): CD002118. [PubMed: 27357126]
15.
Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины. Электронный адрес: [email protected]; Комитет по практике Общества вспомогательных репродуктивных технологий.Руководство по ограничению количества эмбрионов для переноса: заключение комитета. Fertil Steril. 2017 Апрель; 107 (4): 901-903. [PubMed: 28292618]
16.
Биндер Х., Диттрих Р., Эйнхаус Ф., Криг Дж., Мюллер А., Штраус Р., Бекманн М.В., Куписти С. Обновленная информация о синдроме гиперстимуляции яичников: Часть 1 — Заболеваемость и патогенез. Int J Fertil Womens Med. 2007 январь-февраль; 52 (1): 11-26. [PubMed: 17987884]
17.
Кулкарни А.Д., Джеймисон Д.Д., Джонс Х.В., Киссин Д.М., Галло М.Ф., Макалузо М., Адаши Е.Ю.Лечение бесплодия и многоплодие в США. N Engl J Med. 2013 5 декабря; 369 (23): 2218-25. [PubMed: 24304051]
18.
Zhu L, Zhang Y, Liu Y, Zhang R, Wu Y, Huang Y, Liu F, Li M, Sun S, Xing L, Zhu Y, Chen Y, Xu L, Чжоу Л., Хуанг Х., Чжан Д. Материнские и живородящие исходы беременностей после вспомогательных репродуктивных технологий: ретроспективное когортное исследование. Sci Rep.20 октября 2016; 6: 35141. [Бесплатная статья PMC: PMC5071829] [PubMed: 27762324]
19.
Марино Дж. Л., Мур В. М., Уилсон К. Дж., Рамболд А., Уитроу М. Дж., Джайлс Л. К., Дэвис М. Дж..Перинатальные исходы по способам вспомогательного оплодотворения и субфертильности в австралийской когорте связи данных. PLoS One. 2014; 9 (1): e80398. [Бесплатная статья PMC: PMC3885393] [PubMed: 24416127]
20.
Пандей С., Шетти А., Гамильтон М., Бхаттачарья С., Махешвари А. Акушерские и перинатальные исходы при одноплодной беременности в результате ЭКО / ИКСИ: систематический обзор и метаанализ. Обновление Hum Reprod. 2012 сентябрь-октябрь; 18 (5): 485-503. [PubMed: 22611174]
21.
Малина А., Пули Дж.Психологические последствия оплодотворения ЭКО — Обзор исследований. Энн Агрик Энвайрон Мед. 2017 г. 23 декабря; 24 (4): 554-558. [PubMed: 29284223]
Созревание in vitro (IVM) | Центр здоровья Университета Макгилла
Репродуктивный центр MUHC является пионером в применении лечения созревания in vitro. При лечении созревания in vitro не требуется гормональной терапии для образования большого количества зрелых яиц при извлечении яйцеклеток; вместо этого незрелые ооциты извлекаются из яичника и созревают в лаборатории в течение 24-48 часов.Как только яйца созреют, проводится оплодотворение, а затем одно оплодотворенное яйцо переносится в матку, как при обычном лечении.
Мы сообщили о первых родах внутрикожного оплодотворения в Канаде в 1999 году, и на сегодняшний день у нас один из самых высоких показателей беременности в мире: более 100 детей, родившихся через внутривенное оплодотворение, родились в рамках нашей программы. Процедура
IVM — это вариант лечения для женщин, которые хотят избежать неудобств, затрат и рисков стимуляции яичников. В целом, лучшими кандидатами на ИВМ являются женщины в возрасте до 38 лет, у которых на УЗИ обнаружено большое количество фолликулов яичников, а также женщины, которые имеют повышенный риск СГЯ или действительно имели СГЯ раньше.Лечение
IVM очень простое и требует меньше времени по сравнению с обычным IVF. Полный курс лечения состоит из двух или трех ультразвуковых исследований с последующей инъекцией ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) для созревания яиц за 38 часов до извлечения яиц.
Зрелый ооцит через 36 часов в культуре in vitro Незрелый ооцит сразу после извлечения
После извлечения яиц незрелые яйца (см. Иллюстрацию) культивируются в среде для созревания в течение 24-48 часов, а затем зрелые яйца (не все яйца созреют) оплодотворяются с использованием методика ИКСИ.Перенос планируется через 2-5 дней после оплодотворения.
[collapsed title = «Лекарства, принимаемые после извлечения яйцеклетки внутривенно-оперированным методом»]
Лекарства
Как и при обычном лечении ЭКО, после извлечения яйцеклетки лекарства вводятся, чтобы облегчить имплантацию и поддержать эндометрий во время беременности. Поддержка беременности особенно важна при лечении IVM, потому что фолликулы, которые дают яйцеклетки (и обычно поддерживают беременность), являются незрелыми при лечении IVM.Лекарства, принимаемые после извлечения яйцеклеток IVM, включают:
Эстроген
Эстроген помогает развивать и поддерживать эндометрий (слизистую оболочку матки). Эстроген принимают внутрь ежедневно в течение первого триместра беременности. Побочные эффекты возникают редко, но могут включать болезненность груди, изменение настроения, утомляемость.
Прогестерон
Прогестерон играет важную роль в поддержании эндометрия во время беременности. Прогестерон принимают ежедневно внутримышечно или в виде вагинальных суппозиториев в течение первого триместра беременности.Побочные эффекты возникают редко, но включают изменения настроения и реакции в месте инъекции.
Medrol
Medrol — это стероид, который помогает подготовить эндометрий к имплантации. Медрол принимают внутрь до переноса эмбрионов. Медрол принимается непродолжительно и не вызывает побочных эффектов.
Доксициклин
Доксициклин — это антибиотик, который вводят перед переносом эмбриона, чтобы помочь создать благоприятную среду для имплантации.Доксициклин принимают внутрь.
[/ collapsed]
[collapsed title = «Перенос эмбрионов и тестирование на беременность»]
Перенос эмбрионов
Перенос эмбрионов происходит через два, три или пять дней после оплодотворения зрелых ооцитов в зависимости от их развития ( или рост).
Клиника обязана соблюдать закон Квебека при определении количества эмбрионов, которые могут быть перенесены при каждом переносе. В большинстве случаев это будет одиночный эмбрион.В особых обстоятельствах, например, у пожилого пациента или после множества неудачных попыток, врач может принять решение о переносе более одного эмбриона, максимум трех. Цель состоит в том, чтобы максимально увеличить шансы на беременность, не увеличивая слишком большой риск многоплодной беременности (беременность более чем одним ребенком).
Пациентам следует продолжать прием лекарств до проведения анализа крови на беременность.
Тест на беременность
После переноса эмбриона пациенты должны продолжать прием лекарств до тех пор, пока не будет назначен тест на беременность (анализ крови) через 16 дней после извлечения яйцеклеток.Если тест на беременность положительный, пациенткам рекомендуется продолжать прием лекарств до двенадцати недель беременности (десять недель после переноса эмбриона).
УЗИ обычно назначают через две недели после положительного теста на беременность, чтобы подтвердить здоровую беременность. Ультразвуковое сканирование безопасно выполнять на ранних сроках беременности. После подтверждения беременности пациенток направляют к своему акушеру для наблюдения во время беременности.
[/ collapsed]
Перенос свежих или замороженных эмбрионов — лучший вариант
Когда впервые было разработано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), свежие пересадки были единственным доступным способом.Это связано с тем, что наука о криоконсервации — замораживании эмбрионов для будущего использования — находилась в зачаточном состоянии. За 40 с лишним лет с момента успешного переноса первого эмбриона методы криоконсервации, питательные среды (среда, в которой растет эмбрион) и передовые репродуктивные технологии значительно улучшились, что сделало перенос как свежих, так и замороженных эмбрионов (FET) обычным явлением. Сейчас предпочтительным типом передачи являются полевые транзисторы, но оба используются регулярно.
Разница между переносом свежих и замороженных эмбрионов
Перенос свежих эмбрионов
Перенос свежих эмбрионов обычно происходит через 5 дней после извлечения яйцеклеток пациента.Яйца оплодотворяются спермой в лаборатории, а получившийся эмбрион выращивают и тщательно контролируют. Основным преимуществом переноса свежих эмбрионов является более короткое время до зачатия, поскольку между извлечением яйцеклетки и переносом эмбриона в матку существует только 5-дневный период ожидания. Также многие страховые компании не покрывают расходы на криоконсервацию, поэтому некоторые пациенты выбирают свежие переводы по финансовым причинам.
Есть противопоказания для свежих переводов.Если у пациента повышен уровень прогестерона, не следует делать свежий перенос, так как это отрицательно повлияет на имплантацию эмбриона. Точно так же, если у пациента есть риск гиперстимуляции от лекарств, используемых для индукции созревания яйцеклеток, свежий перенос может быть опасен для пациента.
Перенос замороженных эмбрионов
Перенос замороженного эмбриона обычно происходит через 6-8 недель после замораживания эмбриона. Когда пациентка готова к переводу, ей дают лекарства, имитирующие естественный менструальный цикл, и дата FET согласовывается с циклом для оптимизации имплантации.
Если пациентка желает проверить свои эмбрионы на генетические аномалии, требуется FET. Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) проводится вскоре после извлечения яйцеклетки. Эмбрион подвергается биопсии (из эмбриона берется небольшой образец), и этот образец, содержащий ДНК эмбриона, оценивается на предмет хромосомных и генетических аномалий. После завершения PGT эмбриолог может выбрать для переноса только хромосомно нормальные эмбрионы. Перенос только нормальных эмбрионов значительно улучшает беременность.
Перенос замороженных эмбрионов также можно использовать для последующих беременностей спустя годы, поскольку эмбрионы могут храниться неограниченное время.