Приступообразный аллергический кашель: Аллергический кашель: причины, диагностика, лечение

Аллергический кашель — лечение | Семейное отделение, Детский Клинико Диагностический центр в Домодедово

Многих людей наступление весны может не только порадовать потеплением и первыми солнечными лучами, но и «огорчить» острыми аллергическими реакциями или обострениями уже имеющихся. Одной из таких реакций является аллергический кашель.

---

В весенний период года, в связи с изменением климатических условий и температуры окружающей среды, кашель может появиться у многих, в частности и у пациентов с аллергическими болезнями.

Развитие такого состояния будет обусловлено прежде всего началом периода цветения деревьев. Попадая в дыхательные пути, аллергены пыльцы деревьев вызывают различные клинические симптомы (зуд носовых ходов, приступы чиханья, заложенность носа, гиперемию склер, слезотечение, зуд век) и в частности,- кашель.

Кашель, как симптом аллергических заболеваний: характер и особенности

Кашель при аллергических заболеваниях чаще носит приступообразный характер, проявляется преимущественно в ночное или во время прогулки на улице, редко сопровождается выделением мокроты, но беспокоит пациентов, как правило, в течение продолжительного времени.

Такой кашель может быть обусловлен:

• Наличием зуда/першения в горле;
• Воспалительными явлениями со стороны слизистой верхних дыхательных путей
• Быть основным симптомом такого заболевания, как бронхиальная астма.

Как «бороться» с аллергическим кашлем?

Процесс «борьбы» с подобным кашлем может быть затруднен пока не известна причина его возникновения. Поэтому в первую очередь нужно понять, почему появляется кашель. Если брать именно весенний период, то он может возникать прежде всего из-за раздражения слизистой верхних дыхательных путей или же быть обусловленным иными причинами.

Бороться с таким состояние можно различными способами, начиная с устранения контакта с возможными причинно-значимыми аллергенами (весной это, например, — пыльца деревьев) и заканчивая приемом специальных противоваллергических препаратов.

Нередко в весенний период года многие стараются уехать в другую страну, чтобы избежать обострения заболевания и сохранить комфортный для себя уровень качества жизни. Но если обострение все же произошло, то лучше не импровизировать, а сразу обратиться к врачу, чтобы своевременно разобраться в причинах такого состояния и получить рекомендации по лечению, а также профилактике обострений на будущее.

По данной проблеме Вы можете обратиться в Медицинский Диагностический Центр, который предоставляет услуги не только по индивидуальному консультированию, но и по комплексному обследованию в рамках жалоб на аллергические реакции.

Специалисты Медицинского Диагностического Центра являются компетентными и опытными врачами, которые привыкли помогать людям, лечить их и избавлять от дискомфортных реакций организма, таких как, например, — кашель.

Аллергический кашель.

Услуги центра в рамках лечения

Звоните и записывайтесь по телефону:
+7(496)792-49-09

Прием у врача

Аллергический кашель | Медицинская клиника «МЕДЭКСПЕРТ»

«Доктор, моя пятимесячная дочка кашляет месяц. Мне сказали, что у нас аллергический кашель и запретили мне есть ВСЁ. Я сижу на гречке и воде, стала нервозной, а мой ребенок как кашлял, так и кашляет».

Знакомая ситуация? Думаю, что да.

Понятие «аллергический кашель» у ребенка до года – заблуждение. Озвучив это родителям, педиатр, наверное, хочет сказать, что у ребенка астма. А я скажу в ответ, что респираторный компонент аллергии развивается у ребенка, как минимум, после года. Это не сугубо мое мнение. Как считает профессор Балаболкин И.И.: «В грудном возрасте на первое место выступает кожные проявления аллергии (атопический дерматит), далее следует интестинальный (кишечный). Астма – прерогатива детей старше 1 года».

Давайте подробно разберем пример в начале статьи. Как вы уже поняли, что это не «аллергический кашель». Но что это? Есть простой алгоритм для врачей-педиатров и родителей:

1. Если у ребенка есть насморк, он кашляет, преимущественно, в горизонтальном положении, кашель беспокоит реже, когда ребенок у вас на руках, то это, скорее всего, кашель на фоне проблем в носоглотке, так называй постназальный затек слизи. Лечите нос и кашель пройдет.
2. Кашель беспокоит ребенка после еды, сопровождается срыгиванием либо подтеканием смеси или молока из углов рта. Здесь нужно исключить гастроэзофагеальный рефлюкс, проще говоря, заброс желудочного содержимого в пищевод и далее в глотку. В этом случае нужна консультация гастроэнтеролога и, возможно, проведение ФГДС.
3. Ребенок кашляет нечасто, наблюдается повышенная секреция слюны, он тянет игрушки в рот, беспокоится. Вероятнее всего, у малыша режутся зубы. Здесь нужно ваше терпение, а ребенку специальные стоматологические гели для местного применения, чтобы купировать болевые ощущения.
4. Кашель у малыша появился остро, вы можете точно назвать день и время его появления. Кашель приступообразный, который со временем может немного уменьшиться. Может быть одышка и изменение цвета кожных покровов, но не всегда. Этот случай требует проведения рентгенологического исследования грудной клетки для исключения вдыхания инородного тела. В этом случае требуется госпитализации, особенно, при отсутствии изменений на рентгене, но при наличии соответствующего анамнеза.
5. Кашель у малыша с рождения, совпадает с кормлением (в начале и во время еды), меняется цвет кожи (цианоз), в периоды между кормлениями кашель может стихать, но не всегда. Здесь необходима госпитализация для исключения врожденных сообщений (свищей) между пищеводом и дыхательной трубкой.

Выше представлены далеко не все причины «аллергического кашля». Более сложные и редко встречаемые требуют активного наблюдения, применения специальных методов диагностики и более агрессивной тактики ведения.

Автор: врач детский пульмонолог Клиники «Медэксперт» Зиннатуллин Ильдар Рустамович

Аллергический кашель у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аллергический кашель у детей – защитная реакция организма на попадание антигенов в дыхательные пути с последующим формированием гиперчувствительности и развитием специфической клинической картины. Аллергический кашель имеет приступообразный характер, может быть сухим или с выделением небольшого количества прозрачной мокроты, иногда сопровождается бронхоспазмом и другими признаками аллергии (чиханием, насморком, слезотечением). Диагностика требует консультации детского аллерголога или пульмонолога, проведения спирометрии, аллергопроб. Лечение подразумевает устранение контакта с антигенами, использование антигистаминных, противовоспалительных средств, АСИТ.

Общие сведения

Аллергический кашель у детей – один из симптомов аллергии, возникающий на фоне воспаления и отека тканей бронхов, трахеи, гортани. Имеет непродуктивный, приступообразный характер. Формируется как при остром, так и хроническом течении воспалительной реакции. Сопровождает такие заболевания, как аллергический ларингит, трахеит, бронхит, бронхиальная астма и другие. В настоящее время наблюдается нарастание частоты аллергических патологий среди детей по всему миру. Около 10-12% детской популяции страдает от какого-либо вида атопии, первичное выявление болезни происходит в возрасте от 5 до 12 лет. Дети до трех лет практически не страдают от вышеуказанных патологий.

Аллергический кашель у детей

Причины аллергического кашля у детей

Этиологическими факторами, провоцирующими кашлевой приступ, выступают немикробные антигены, проникающие в организм вместе с вдыхаемым воздухом извне, или инфекционные патогены, паразитирующие в организме. При этом для развития аллергической реакции наибольшее значение имеют такие условия, как антигенная нагрузка на организм и состояние иммунной системы у ребенка. Наиболее значимые причины можно разделить на три группы:

• Вдыхание аллергенов и поллютантов. Ведущим этиопатогенетическим фактором аллергического кашля является поступление антигенов в дыхательные пути в процессе дыхания. В качестве аллергенов выступают частички домашней пыли, шерсть или перья домашних животных, пыльца растений, аэрозольные химикаты. Таким образом формируются респираторные аллергозы: фарингит, ларингит, поллиноз, бронхит, бронхиальная астма.
• Грибковые поражения дыхательных путей. Проникновение дрожжевых и плесневых грибов (аспергиллы, кандиды, пенициллы, кладоспориум, альтернария) или их спор в просвет гортани, бронхов приводит к возникновению инфекционного и/или аллергического воспаления. Развитию глубоких микозов (грибкового фарингита, ларингита) способствует несовершенный иммунитет у маленьких детей, неблагоприятные бытовые условия: появление плесени на стенах, сырость.
• Паразитарные инвазии. При гельминтозах (аскаридозе, токсоплазмозе, токсокарозе) и протозойных инфекциях (амебиазе, лямблиозе) кашель возникает не в результате прямого попадания антигенов в дыхательные пути, а вследствие общей аллергизации организма (повышения уровня IgE, эозинофилии, выброса медиаторов воспаления). На этом фоне у детей с атопией нередко обостряются другие аллергические проявления, в том числе и респираторные: возникают упорные кашлевые пароксизмы, бронхоспастические реакции.

На течение кашлевого синдрома влияют неспецифические триггерные факторы, которые сами по себе не вызывают аллергическую реакцию, но способствуют ее формированию. Таковыми считаются нескоординированная работа иммунной системы в детском возрасте, наследственность, пассивное или активное (самостоятельное) курение, хроническое бактериальное воспаление отделов дыхательной системы.

Патогенез

Развитие кашля аллергического генеза в большей степени обусловлено реагиновым (IgE-опосредованным) видом повреждения тканей, в котором участвуют базофилы, тучные клетки, эозинофилы. Подобный тип аллергической реакции называется гиперчувствительностью немедленного типа. Патогенез можно условно разделить на три фазы. В иммунологическую фазу происходит взаимодействие аллергена с макрофагами и привлечение В-лимфоцитов, которые в последующем вырабатывают IgE-антитела. Последние, в свою очередь, циркулируя в общем кровотоке, оседают на тучных клетках и находятся в неактивном состоянии.

Патохимическая фаза начинается с момента повторного попадания аллергена в организм. При этом тучные клетки дегранулируются, то есть выбрасывают в кровь медиаторы воспаления первого порядка (гистамин, триптаза) и второго порядка (лейкотриены, простагландины). В патофизиологическую фазу увеличивается сократимость бронхиальной гладкомышечной ткани, наблюдается гиперпродукция слизи, инфильтрация и повреждение слизистой оболочки. На фоне раздражения и активного воспаления появляется рефлекторный ответ в виде кашля.

Симптомы аллергического кашля у детей

Кашель при аллергии обычно непродуктивный, приступообразный, лающий, грубый, не проходит на протяжении нескольких недель или месяцев. Иногда выделяется мокрота ‒ прозрачная, невязкая, без примеси гноя или крови. Отсутствуют признаки интоксикации, не повышается температура тела, не беспокоит озноб. Кашель может быть единственным проявлением аллергии или сочетается с такими симптомами, как насморк, чихание, зуд слизистых. При затяжном длительном кашле возможны боли в области грудной клетки из-за перенапряжения скелетной мускулатуры, в покое они проходят самостоятельно. При присоединении аллергического конъюнктивита клиника дополняется покраснением, отеком тканей глаз, слезоточивостью.

Характер аллергического кашля зависит от типа основного заболевания. При бронхиальной астме он развивается на фоне бронхоспазма, сопровождается затруднением выдоха, беспокоит преимущественно в ночное время или при пробуждении ребенка. Кашлевой приступ может возникнуть при физической нагрузке, смехе, плаче или воздействии табачного дыма. В момент приступа пациент дышит ртом и старается принять сидячее положение с упором рук в стол или сиденье стула, т. к. за счет использования дополнительной скелетной мускулатуры облегчается дыхание. В конце кашлевого пароксизма возможно отделение незначительного количества прозрачной слизистой мокроты.

При аллергическом ларингите кашель поверхностный, лающий, сочетается с першением в горле и осиплостью голоса. Если заболевание прогрессирует, клиническая картина дополняется одышкой, болезненным глотанием или ощущением мешающего комка в горле, цианозом губ и носогубного треугольника, слабостью, обусловленной гипоксией тканей. При хроническом аллергическом альвеолите появляется кашель с выделением незначительного количества слизистой мокроты, возникает он вне зависимости от времени суток. На фоне кашлевого приступа может возникнуть головная боль, увеличиться артериальное давление или частота сердечных сокращений.

Для токсокароза, лямблиоза характерен обструктивный бронхит, сопровождающийся непродуктивным кашлем, свистящими хрипами и периодической одышкой. Из-за сенсибилизации организма присоединяется сыпь, покраснение, зуд кожных покровов. На фоне аскаридоза при отсутствии лечения возможно формирование эозинофильной пневмонии, в таком случае кашель дополняется повышением температуры тела, слабостью, недомоганием.

Осложнения

Аллергические заболевания, обусловленные гиперчувствительностью и сопровождающиеся кашлевыми приступами, без должного лечения могут закончиться серьезными осложнениями: переходом острого воспаления в хроническую форму с последующим образованием очагов пневмосклероза, формированием легочного сердца на фоне застоя крови в малом круге кровообращения, развитием дыхательной недостаточности, стенозирующего ларингита, астматического статуса. При трех последних патологиях требуется срочная госпитализация ребенка в отделение реанимации.

Диагностика

В ходе постановки диагноза большое значение имеет сбор жалоб, уточнение анамнеза заболевания, характера кашля, сезонности появления симптомов. Врачу (педиатру, детскому аллергологу, детскому пульмонологу) следует точно знать длительность течения аллергии, от этого зависит схема терапии и ее продолжительность. Обследование состоит из следующих этапов:

• Первичная консультация. Проводится осмотр ребенка, перкуссия и аускультация легких. При астме или аллергическом альвеолите слышны сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при выдохе. В нижних отделах легких возможна крепитация. При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается.
• Лабораторная диагностика. В общем анализе крови увеличивается количество нейтрофилов, эозинофилов, повышается скорость оседания эритроцитов. При иммунологическом исследовании сыворотки крови определяются высокие концентрации IgE, иногда — IgM и IgG. В мокроте при астме появляются эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. При предполагаемой паразитарной инвазии в рамках поиска причины назначается анализ кала на гельминты и простейшие.
• Инструментальная диагностика. При спирометрии фиксируется уменьшение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). На обзорной рентгенографии или компьютерной томографии ОГК при затяжном приступе кашля и тяжелом течении аллергии выявляется усиление легочного рисунка, расширение сосудов корней легких.
• Аллергопробы. При правильном выполнении кожных тестов можно выявить наличие гиперреактивности в ответ на применение определенных аллергенов. Аллергопробы назначаются с 2-х лет. До этого возраста выполнение кожных тестов возможно, но их информативность значительно уменьшается, есть вероятность получения ложноположительных результатов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с иными типами кашля, встречающимися при острых респираторных вирусных инфекциях, остром бактериальном бронхите, пневмонии, ларингите, трахеите. Лающий, судорожный кашель — основной признак коклюша, туберкулеза. Кашель в сочетании с частым дыханием и резким развитием цианоза свидетельствует о попадании инородного тела в трахею или бронхи.

Лечение аллергического кашля у детей

Лечение, как и профилактика, любого аллергического заболевания начинается с устранения контакта с аллергеном, в противном случае любая этиотропная терапия будет неэффективна. Схема лечения определяется с учетом течения заболевания и особенностей организма ребенка. Чаще всего применяются следующие варианты терапии:

• Противоаллергическая терапия. Антигистаминные препараты блокируют гистаминовые рецепторы и тем самым устраняют воспалительную реакцию, вызванную одноименным медиатором. Препараты второго и третьего поколения обладают большей продолжительностью действия и практически не вызывают сонливость.
• Ингаляционная терапия глюкокортикостероидами. ГКС в короткие сроки устраняют воспаление, выработку слизи, снимают отек тканей и увеличивают просвет бронхов. Используются для лечения бронхиальной астмы, купирования кашлевого приступа. Дозировка подбирается с учетом возраста, частоты обострений аллергической патологии.
• Отхаркивающие средства. Обладают симптоматическим эффектом, так как не действуют на этиопатогенез, но уменьшают выраженность и продолжительность кашля. Разжижение слизи и усиление ее выведения улучшает проходимость дыхательных путей.
• АСИТ. Особым направлением лечения аллергических заболеваний считается аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Она включает пероральное или инъекционное введение малых доз аллергенов с постепенным увеличением концентрации активного компонента. В педиатрии и аллергологии таким способом добиваются формирования резистентности организма к антигену и устранения респираторных аллергозов. АСИТ начинают проводить с пяти лет.

При выявлении паразитарной инвазии требуется консультация детского инфекциониста, после чего назначаются противопаразитарные средства. Предпочтение отдается универсальным препаратам, уничтожающим большой спектр возбудителей, таким образом, удается избежать комбинации из нескольких медикаментов и снизить риск развития побочных эффектов.

Прогноз и профилактика

При соблюдении рекомендаций детского аллерголога и устранении источника аллергизации прогноз благоприятный, риск развития негативных последствий минимален. Профилактика аллергического кашля заключается в создании вокруг ребенка гипоаллергенной среды, своевременном лечении сопутствующих заболеваний, улучшении бытовых условий. Нежелательно хранить книги на открытых полках и покрывать полы коврами, так как это — основные источники бытовой пыли. Нужно минимизировать количество плюшевых, текстильных игрушек у детей, покупать пластиковые или резиновые изделия, не источающие химические запахи.

Как лечить аллергический кашель

Аллергическая реакция может проявляться в виде кашля. Отличить аллергический кашель от простудного можно по нескольким признакам:

• Кашель сухой и приступообразный, начинается внезапно
• Приступ кашля может продолжаться довольно долго, больной никак не может остановиться
• Кашель не сопровождается повышением температуры тела, но может сопровождаться насморком, чиханием, зудом в горле и затрудненным дыханием
• Приступ кашля может случиться ночью

Если после приступа кашля выделяется мокрота, то ее мало и она прозрачная. В большинстве случаев такой аллергический кашель уже считается предвестником бронхиальной астмы

Аллергический кашель считается одним из симптомов аллергического заболевания, а также предвестником или симптомом бронхиальной астмы, поэтому лечить надо не сам кашель, а аллергию. В первую очередь надо понять, на какой аллерген так остро реагирует организм больного, и попытаться от него избавиться.

Иногда можно без труда увидеть, что человек начинает кашлять и задыхаться от контактов с домашними животными или при вдыхании цветочной пыльцы, пыли, каких-либо химических веществ, например, частиц стирального порошка. Кашель может начаться и после употребления каких-то продуктов, вызывающих аллергию.

Приступ аллергического кашля можно снять, приняв какой-либо препарат от аллергии, например, «Диазолин» или «Супрастин». Обычно кашель и другие аллергические симптомы проходят в течение получаса. При лечении аллергического кашля, переросшего в бронхиальную астму, врач может назначить комплексное применение подобных препаратов по специальной схеме.

При предрасположенности к аллергии и особенно в момент обострения заболевания необходимо как можно чаще проветривать квартиру, вытирать пыль и производить влажную уборку, убрав «пылесборники» — большие мягкие игрушки, ковры, салфеточки, статуэточки и тому подобные вещи.

При аллергии на шерсть надо решить вопрос с домашними животными. При аллергии на пыль и цветочную пыльцу хорошо помогают промывания носоглотки теплой водой. После возвращения домой с прогулки надо умыться и прополоскать горло и рот теплой водой, промыть нос.

Если аллергический кашель уже перерос в бронхиальную астму, врач назначит применение специальных ингаляционных препаратов.

В любом случае при первых признаках аллергического кашля необходимо обратиться за консультацией к врачу, чтобы точно определить состояние своей дыхательной системы, а также узнать, какие именно вещества вызывают аллергию. При начальной степени заболевания можно постараться укрепить иммунную систему организма и пройти необходимое физиолечение, что поможет избавиться от аллергии и намного снизит риск возникновения астмы.

Читайте также:
Кашель
Сухой кашель
Средство от кашля
Сильный кашель
Как лечить кашель
Народное лечение кашля
Кашель с температурой
Кашель без температуры
Кашель при беременности
Насморк и кашель
Ингаляции при кашле
Мокрый кашель
Кашель с мокротой
Если не проходит кашель
Причины кашля
Лающий кашель
Боли в теле при кашле
Кашель после операции
Аллергический кашель
Виды кашля
Таблетки от кашля
Отхаркивающий кашель
Антибиотики при кашле
Лечение сухого кашля
Сухое горло и кашель
Боли в горле при сильном кашле
Как лечить сильный кашель
Как лечить аллергический кашель
Клиника лечения кашля
Куда обращаться при кашле
Противопоказания при кашле
Горчичники при кашле
Небулайзер при кашле
Кровь при кашле
Кашель с кровью, причины
Хронический кашель, причины
Лечение хронического кашля
Тяжело дышать
Почему тяжело дышать
Не хватает воздуха
Тяжело стало дышать
Тяжело дышать, причины
Ночью тяжело дышать

Трахеит, лечение острого и хронического трахеита в сети клиник НИАРМЕДИК

Симптомы трахеита

• приступообразный кашель;
• затрудненное дыхание;
• межреберные ретракции;
• шумное дыхание;
• боли в горле;
• беззвучность голоса;
• дыхательная недостаточность;
• затруднение при глотании;
• повышенная температура;
• общая слабость.

Различают острую, хроническую и аллергическую формы трахеита.

Острый трахеит

Это заболевание возникает в результате проникновения в организм вирусов или микробов (стафилококка, стрептококка).

Симптомы острого трахеита у взрослых проявляются болью в горле, саднением, осиплостью голоса, сухим кашлем, жжением за грудиной. Иногда больные жалуются на повышение температуры и вялость. При распространении инфекции вниз по дыхательным путям возникает трахеобронхит, в этом случае могут прослушиваться сухие хрипы.

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Отделение мокроты, сопровождающееся кашлем, происходит в основном ночью и утром.

Через четыре — пять дней после начала болезни начинается отхождение мокроты, сухой кашель сменяется влажным, и признаки трахеита постепенно стихают. С этого периода больной уже не заразен, а спустя неделю он уже полностью безопасен для окружающих.

Чаще всего острый трахеит лечится без необходимости госпитализации. Терапия направлена на устранение причин, вызвавших заболевание (вирусных или бактериальных инфекций), и на купирование симптомов, проявляющихся в виде болезненного кашля. Сопровождающий трахеит сухой кашель, поддается лечению за небольшой промежуток времени, однако важно пройти назначенный курс терапии до конца, чтобы избежать рецидива.

Лечения острого трахеита с симптомами, несущими угрозу пациенту (приступы удушья, высокая температура и другие осложнения) предусматривает лечение в стационаре.

Хронический трахеит

Это заболевание проявляется вялотекущим воспалением трахеи и не является инфекционным. Причины этого недуга кроются в снижении иммунитета, частом переохлаждении, плохом питании и употреблении алкоголя. Под влиянием этих причин активизируется условно-патогенная флора и возникает воспаление верхних дыхательных путей.

Очень часто хроническое воспаление слизистой оболочки гортани возникает у курильщиков. В данном случае заболевание сразу начинается в хронической форме, минуя острую. Воздействие никотина вызывает «лающий» кашель по утрам, сопровождающийся отхождением вязкой желтой или зеленоватой мокроты.

Хронический трахеит может развиться из острой формы, или же возникнуть вследствие заболеваний, ведущих к застою крови в дыхательных органах (болезни почек, сердца, эмфиземы легких и другие). Лечение хронического трахеита схоже на терапию острого. При отделении слизисто-гнойной мокроты назначают антибиотики широкого спектра совместно с сопроводительной терапией.

Аллергический трахеит

В этом случае воспаление слизистой оболочки дыхательного горла, вызывается различными аллергенами: пищевыми продуктами, красками, лекарствами, пыльцой растений и даже домашней пылью. Этот недуг очень часто протекает в сочетании с другими аллергозами.

Такая форма заболевания проявляется приступами сухого кашля, особенно выраженного в ночное и утреннее время. Кроме того, больного беспокоят потеря голоса и ощущение першения в горле.

Аллергическое воспаление трахеи может также сопровождаться одышкой, удушьем, головной болью. Повышения температуры в этом случае не бывает.

Лечение трахеита

• При наличии вирусной или микробной инфекции показан прием интерферона и антибиотиков (ампицилина, доксициллина, азитромицина и др). Лекарства должен подбирать только врач;
• Отличные результаты дают водные и водно-паровые ингаляции;
• При влажном и сухом кашле назначаются отхаркивающие средства (амброксол, бромгексин, корень солодки). Они способствуют разжижению и отхождению мокроты;
• При хроническом воспалительном процессе показано такое же симптоматическое лечение, как и при остром. В этом случае важно улучшить состояние иммунной системы и, конечно же, отказаться от курения. Неплохо помогает при этой форме заболевания препарат бронхипрет, изготовленный на основе растительных компонентов. Он способствует разжижению и эвакуации мокроты и слизи;
• Лечение аллергической формы болезни проводится врачом-иммунологом. В этом случае проводятся обследования для выявления аллергена и назначаются антигистаминные средства.

Нелеченый трахеит у взрослых очень опасен. В отсутствие адекватной терапии возникает нисходящая инфекция, которая распространяется на бронхи и легкие. Грозным осложнением аллергической формы является бронхиальная астма.

Лечение трахеита при беременности требует особой осторожности и постоянного контроля со стороны врача. В зависимости от характера заболевания и срока беременности, специалист разработает наиболее щадящую и результативную систему терапии, при необходимости корректируя ее.

Если у вас есть признаки трахеита – немедленно обратитесь к хорошему врачу. Посетить можно и терапевта, и аллерголога в любой из клиник НИАРМЕДИК. Врач назначит анализы, которые можно сдать в процедурных кабинетах клиник, затем назначит лечение.

Аллергический кашель | Отличия от обычного кашля

Что такое аллергический кашель?

Существует огромное количество характерных проявлений сверхчувствительности организма к определённого рода веществам, процессам и факторам. Одним из проявлений аллергической реакции может быть специфический кашель. Аллергический кашель является довольно распространённым проявлением прежде всего на такие раздражители как шерсть домашних животных и пыль.

Помимо вышеперечисленных раздражителей, причиной аллергического кашля могут стать пыльца растений в период цветения, ряд кормов для домашних питомцев, пищевые продукты, ряд фармакологических препаратов, косметические средства, средства бытовой химии, агрессивное воздействие окружающей среды в условиях вредного производства.

Чем отличается аллергический кашель от обычного кашля?

В силу того, что аллергический кашель является проявлением реакции организма, то есть симптомом того или иного заболевания аллергической природы, он имеет ряд существенных отличий от кашля при простудных заболеваниях. Прежде всего необходимо сказать, что кашель при простуде часто сопровождается повышением температуры тела, чего не происходит при аллергическом кашле. Ещё одной отличительной особенностью аллергического кашля является выраженное нарастание симптоматики в вечернее и ночное время. Данный вид проявления аллергического заболевания может сопровождаться повышенным слезотечением, трудностями в дыхании (заложенность носа), кожным зудом и рядом характерных при аллергии симптомов. Аллергический кашель имеет приступообразный характер и зачастую бывает довольно продолжительным. Однако считаем необходимым обратить ваше внимание на тот факт, что в некоторых случаях аллергический кашель также, как и простудный, может сопровождаться выделением мокроты, что потребует дополнительных лабораторных исследований при диагностике заболевания. Закономерным является вопрос — как избавиться от аллергического кашля?

Начало диагностики в Центре медицины

Прежде всего необходимо точно определить вид аллергии, это необходимо для проведения адекватной терапии. Пациенты, знающие о наличии в их организме аллергенов к определённого вида раздражителям, могут довольно успешно самостоятельно устранять симптомы, однако для тех, кто впервые столкнулся с таким видом проявлений, самолечение противопоказано, так как в большинстве случаев ведёт к продолжительным аллергическим процессам, которые становятся причиной развития огромного числа патологий вторичного характера. Патологии вторичного характера — это заболевания, развивающиеся на фоне существующих воспалительных процессов.

На приёме у врача-терапевта пациент знакомит специалиста с проявлениями, беспокоящими его. Терапевт в процессе осмотра и изучения истории болезни пациента определяет аллергическую природу такого проявления как кашель и направляет больного к профильному специалисту, то есть к врачу-аллергологу. Аллерголог по окончании проведения осмотра выписывает направления на ряд лабораторных исследований, перечень которых напрямую зависит от вида аллергии.

В основе лечения аллергического кашля лежит снижение проявлений противоаллергенными препаратами и исключение контакта человека с аллергенами. Противоаллергенная терапия зачастую сопровождается иммуностимулирующей терапией и витаминными комплексами. Людям, страдающим аллергией, необходимо быть предельно внимательными и осмотрительными при возможном контакте с аллергеном. В процессе лечения врач-аллерголог выдаст необходимые рекомендации, соблюдение которых позволит предупредить стадии обострения аллергии.

бронхиальная астма — Лечение аллергии и астмы в Аллергомед

Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющаяся приступами удушья, астматическим статусом или при отсутствии такового, дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистантные хрипы, одышка), сопровождающиеся обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

Риск развития аллергического заболевания в семьях, где аллергическая предрасположенность отсутствует, составляет около 20%, увеличиваясь до 50% в семьях, где аллергическими заболеваниями страдает один из родителей, и превышает 66%, если аллергическими заболеваниями страдают оба родителя.

В формировании болезни участвуют два типа факторов – внешние и внутренние. Врожденная предрасположенность формирует внутренние причины болезни – биологические дефекты, которые могут быть обусловлены генетически, а также формироваться во время беременности и родов. Существуют хорошо изученные четыре класса генов, связанных с бронхиальной астмой.

В формировании болезни также участвуют факторы внешней среды: аллергены, вирусная инфекция, стресс, профессиональные вредности, химические раздражители, неблагоприятные метеорологические условия.

Аллергены, значимые для провокации бронхиальной астмы, как и при других аллергических болезнях можно разделит на следующие группы:

• Бытовые
• Пыльцевые
• Эпидермальные
• Лекарственные
• Пищевые
• Инсектные
• Профессиональные

По классификации Г.Б. Федосеева (1982г.) было выделено десять типов бронхиальной астмы:

1. Атопическая – возникновение приступов удушья при контакте с аллергенами. Аллергены являются причиной воспалительного процесса в бронхах.
2. Инфекционно-зависимая – основное значение в развитии болезни играет бактериальная, вирусная, грибковая инфекция. Она является непосредственной причиной инфекционного воспаления, а также пусковым механизмом аллергического воспаления, которое вызывает обструкцию бронхов.
3. Аутоиммунная – тип астмы, когда аллергеном становится собственная легочная ткань больного. Редкий тип астмы (0,5 -1% больных), характеризующийся очень тяжелым течением, гормональной зависимостью и тяжелыми осложнениями от гормональной терапии.
4. Дисгормональная (гормонозависимый вариант) – астма, связанная с нарушением выработки глюкокортикоидных гормонов и/или кортикорезистентности (невосприимчивости организмом гормонов, снижающих уровень воспаления).
5. Дизовариальная – связана с функционированием женских половых гормонов. Обострение возникает в определенные фазы менструального цикла.
6. Адренергический дисбаланс – нарушение в балансе рецепторов бронхиального дерева. Астма характеризуется отсутствием или обратным эффектом на применение бронхорасширяюших препаратов. Этот тип астмы часто приводит к развитию астматического статуса.
7. Холинегическая – астма, связанная с нарушением функции вегетативной нервной системы, в частности с усилением активности парасимпатической нервной системой.
8. Нервно-психическая – возникает при нарушениях в центральной нервной системе, когда нервно-психические факторы способствую провокации и фиксации приступов удушья.
9. Аспириновая – связана с непереносимостью противовоспалительных препаратов (аспирин, парацетамол и т.д.). Бронхиальная астма, непереносимость аспирина и полипы в носу составляют «аспириновую триаду».
10. Астма физического усилия – приступ удушья или дыхательного дискомфорта, который развивается у пациентов во время или после физического усилия. Как самостоятельный вариант наблюдается в 3-5% , когда нет признаков аллергии, инфекции, нарушении функций эндокринной и нервной системы.

Выделение типов бронхиальной астмы дало возможность более детально и индивидуально разбираться в развитии болезни и, следовательно, более адекватно лечить каждого пациента.

Диагностика бронхиальной астмы:

1. Выявление у больного аллергологического анамнеза
2. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с бронхолитиком для всех типов астмы)
3. Определение уровня общего иммуноглобулина Е
4. Определение специфических иммуноглобулинов (преимущественно для детей)
5. Постановка кожных проб (при атопической астме)
6. Рентгенограмма легких и придаточных пазух; высев из содержимого бронхов; определение в сыворотки крови антител к бактериям, вирусам и грибам (при инфекционно-зависимом типе)
7. Выявление противолегочных антител, повышенного уровня концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности кислой фосфотазы в сыворотке крови (при аутоиммунном варианте)
8. Определение уровня кортизола в крови, некоторых гормонов  в моче, диагностические пробы  и т.д. (при дисгормональной астме)
9. Определение уровня половых гормонов в крови радиоиммунным методом (для дизовариальной астмы)
10. Психологическое тестирование (при нервно-психическим типе)

Лечение бронхиальной астмы:

Исключение аллергенов или причинно значимых факторов болезни.

Лекарственное лечение – назначается врачом в зависимости от типа астмы.

Нелекарственное лечение – это применение методов иглорефлексотерапии, остеопатии, гомеопатии, дыхательной гимнастики, психотерапии, СИТ. Методы выбираются в зависимости от типа астмы и этапа заболевания. Чаще всего применяют один или два вида нелекарственной терапии.

Обычно в острый период назначается лечение лекарственными препаратами в сочетании с нелекарственными методами «скорой помощи». В дальнейшем количество лекарственных препаратов уменьшается на фоне наращивания массы нелекарственной терапии. Эффективность такого подхода составляет 95-98% хороших и отличных результатов. При комплексном лечении (3-4 курса) в течение 1-1,5 лет наши пациенты в большинстве случаев отказываются от ингаляторов как  гормональных, так и бронхолитических (снимающих затрудненное дыхание) или применяют их редко по необходимости.

Комплексный подход в лечении позволяет отменять таблетированные гормональные препараты. Однако это требует большего времени и дополнительных форм лечения.

нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле

J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 7): S699 – S707.

Отдел экспериментальных исследований, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж Лондона и отдел биомедицинских исследований, Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

Автор, отвечающий за переписку. Для корреспонденции: Профессор Киан Фан Чанг, доктор медицинских наук, FRCP, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж, Довхаус-стрит, Лондон SW3 6LY, Великобритания. Электронная почта: ку[email protected].

Поступило 01.06.2014; Принято 21 августа 2014 г.

Copyright 2014 Pioneer Bioscience Publishing Company. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Хронический кашель — распространенный симптом, с которым трудно справиться, потому что связанные причины могут оставаться неуловимыми, а лечение любой связанной причины может не принести облегчения. Современные противокашлевые средства обладают ограниченной эффективностью и имеют нежелательные побочные эффекты. Пациенты с хроническим кашлем описывают сенсорные симптомы, указывающие на дисфункцию верхних дыхательных путей и гортани, и сообщают о кашле, вызванном физическими и химическими стимулами низкого уровня, что подтверждает концепцию гиперчувствительности кашлевого рефлекса.Выявлены механизмы, лежащие в основе периферического и центрального усиления афферентных путей кашля. Хронический кашель — это невропатическое состояние, которое может быть вторичным по отношению к повреждению чувствительных нервов, вызванному воспалительными, инфекционными и аллергическими факторами. Недавние успехи в лечении хронического кашля с помощью агентов, используемых для лечения нейропатической боли, таких как габапентин и амитриптилин, также подтверждают эту концепцию. Исследования невропатического кашля могут привести к открытию более эффективных противокашлевых средств.

Ключевые слова: Хронический кашель, синдром гиперчувствительности при кашле, гастроэзофагеальный рефлюкс

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с целым рядом респираторных и не респираторных заболеваний, но и у явно «нормальных» людей. Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3).Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше. Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств.Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.

Обращение к пациенту с кашлем в клинике

Признание хронического кашля важной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7). В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению.Наиболее распространенные состояния, связанные с возникновением хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с устойчивым к ингаляционным кортикостероидам кашлем, включая гастро — эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит (). Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, показало распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8).Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).

Таблица 1

Типы хронического кашля

1. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, приводит к разрешению кашля, например, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром верхних дыхательных путей

2. Хронический кашель, связанный с заболеваниями, которые лечат, не приводит к разрешению кашля, e.g., астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ГОРД

3. Хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся никакому лечению состояний, таких как астма, ГЭРБ, ХОБЛ, синдром верхних дыхательных путей

4. Хронический кашель, связанный с повышенным кашлевым рефлексом

5. Хронический «синдром гиперчувствительности кашля» включает пациентов с повышенным кашлевым рефлексом, который может быть в любом из приведенных выше примеров.

Астма и эозинофильные состояния

Хронические кашель при астме не всегда связан с обструкцией дыхательных путей, хрипом или одышкой.Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов. Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12).Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13). Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно купируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов.Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем. Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. Отчет о случае гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен. Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель. Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ). Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24).Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25). Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода.Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).

Постназальное выделение

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделения из носа или «капания» в задней части глотки, очень часто сопровождаемого частой необходимостью откашливаться. («Прочищение горла»), связанное с выделениями из носа или заложенностью носа.Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27). Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеальной секрецией слизистых выделений из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).

«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины.

обобщает различные типы хронического кашля. Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1). Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин.Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля.Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля. Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.

Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (ощущение зуда) или ощущение удушья, а иногда это ощущается в груди, что часто приводит к пароксизму кашляющий.Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса (). Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи.Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем. Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2

Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле

Раздражение в горле или грудной клетке

Прочищение горла

Хриплый голос

Дисфония

Нарушение функции голосовых связок

Раздражение грудной клетки

Стеснение в груди

Globus

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Позывы к кашлю — это отчетливое ощущение, которое с увеличением уровня стимуляции кашля вызывает более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).

Синдром гиперчувствительности при кашле

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговоры, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности к кашлю при вдыхании стимулы и количество триггеров, называемых гипертусией (), предполагают нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина хронический « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3

Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле

1. Раздражение в горле или верхней части грудной клетки: парестезии гортани / глотки / верхних дыхательных путей

2. Кашель, вызванный некашлевым раздражителем, например разговором , смеется: allotussia

3. Повышенная чувствительность кашля к вдыхаемым раздражителям и количеству триггеров: гипертурассия

4. Приступы кашля, которые трудно контролировать

5.Триггеры:

Пение, разговор, смех, глубокий вдох: механическая активация

Изменения температуры, холодный воздух: термоактивация

Аэрозоли, запахи, запахи: химиоактивация

Лежа на спине

Питание

Упражнение

Механизмы гиперчувствительности при кашле

Эти потенциальные механизмы недавно были рассмотрены (37).Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40). Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42).Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43). Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, — эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44).Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию. Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).

Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей.Поврежденный бронхиальный эпителий, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49). В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D ₂ и E ₂ , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, указывая на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE ₂ здоровыми добровольцами, усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H ⁺ в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются доказательства активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP увеличивается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых выделениях были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).

Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.

Данные недавнего противокашлевого лечения нейропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни у одного из участников группы кодеина / гвайфенезина не было полного ответа. ответ (70).В самом деле, специалисты по уха-носу-горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин снижает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциал-зависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой коре головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.

Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.

Выражение признательности

Этот проект был поддержан отделом биомедицинских исследований органов дыхания NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперским колледжем Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74. [PubMed] [Google Scholar] 2. Куллинан П. Упорный кашель и выделение мокроты: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии.Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Земп Э., Эльзассер С., Шиндлер С. и др. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed] [Google Scholar] 4. Морис А.Х., Фонтана Г.А., Белвиси М.Г. и др. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гибсон П.Г., Чанг А.Б., Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка.Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация. Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19.[PubMed] [Google Scholar] 8. Ма В, Ю Л, Ван И и др. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля. Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др.Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Коррао В.М., Браман СС, Ирвин Р.С. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевой астме. Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al.Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом. Eur Respir J 2000; 15: 682-6.[PubMed] [Google Scholar] 16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed] [Google Scholar] 17. Доэрти М.Дж., мистер Р., Пирсон М.Г. и др. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Chung KF, Hew M, Score J и др.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed] [Google Scholar] 19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed] [Google Scholar] 20. Blanc FX, Macedo P, Hew M и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Калверли PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джек К.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Наши TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Смит Дж. А., Декалмер С., Келсалл А. и др. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed] [Google Scholar] 26. Патель Д., Ваези М.Ф. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41. [PubMed] [Google Scholar] 27. Праттер МР. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшийся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных.Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed] [Google Scholar] 28. Маседо П., Салех Х., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хейно М., Хунтунен-Бакман К., Лейяла М. и др. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Виддикомб Дж. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности.Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на реакцию позывов к кашлю на вдыхаемый капсаицин. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33.Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed] [Google Scholar] 34. Морис А.Х., Миллквист Э., Белвизи М.Г. и др. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла. Кашель 2014; 10: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Чунг К.Ф., МакГарви Л., Маццоне С.Б. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed] [Google Scholar] 39.Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гронеберг Д.А., Ниими А., Динь К.Т. и др. Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле.Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed] [Google Scholar] 42. Маццоне С.Б., Мори Н., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Маццоне С.Б., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed] [Google Scholar] 44.Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE и др. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32. [PubMed] [Google Scholar] 46. Маццоне С.Б., Коул Л.Дж., Андо А. и др.Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed] [Google Scholar] 48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. Eur Respir J 1999; 13: 59-65.[PubMed] [Google Scholar] 49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бирринг С.С., Паркер Д., Брайтлинг С.Э. и др. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed] [Google Scholar] 51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Джатаканон А., Лаллоо У. Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Костелло Р.В., Скофилд Б.Х., Кефхарт Г.М. и др.Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов. Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed] [Google Scholar] 55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA и др. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed] [Google Scholar] 56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ и др. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed] [Google Scholar] 58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59.Ниими А., Нгуен Л.Т., Усмани О. и др. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем. Торакс 2004; 59: 608-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Дж. Э. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем.Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Коннелл Ф., Спринголл Д.Р., Морадогли-Хафтвани А. и др. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы.Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Миллквист Э., Тернестен-Хассеус Э., Столь А. и др. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ. Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. О’Коннелл Ф., Томас В. Э., Стадхэм Дж. М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86.[PubMed] [Google Scholar] 67. Дикпинигайтис П.В., Бхат Р., Ротон В.А. и др. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на чувство позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Экклс Р., Ли ПК. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей. Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed] [Google Scholar] 70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed] [Google Scholar] 71. Райан Н.М., Бирринг СС, Гибсон П.Г. Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed] [Google Scholar] 72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение.Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Абди С., Ли Д.Х., Чанг Дж. М.. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed] [Google Scholar] 75. Говерно Р.Дж., Моррис П.Г., Марсден Калифорния и др.Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Подход к хроническому кашлю: нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле — Чанг

Обзор статьи

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с различными респираторными и не респираторными заболеваниями, но и у явно «нормальных» людей.Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3). Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше.Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств. Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.

---

Обращение к больному кашлем в поликлинике

Признание хронического кашля серьезной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7).В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению. Наиболее распространенные состояния, связанные с хроническим кашлем при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с ингаляционным кортикостероидно-резистентным кашлем, включая гастро — эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит (, таблица 1, ).Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, показало распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8). Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).

---

Астма и эозинофильные состояния

Хронический кашель при астме не всегда связан с обструкцией воздушного потока, хрипом или одышкой.Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов. Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12).Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13). Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно контролируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов.Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем. Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. Отчет о случае гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен. Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).

---

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель. Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ).Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24). Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25). Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода.Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).

---

Постназальный капельница

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделений из носа или «капель» в задней части глотки, очень часто сопровождающееся частой необходимостью прочистить горло («прочистить горло»). связанные с выделениями из носа или заложенностью носа.Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27). Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеальной секрецией слизистых выделений из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).

---

«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины

В таблице 1 приведены различные типы хронического кашля. Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1).Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин. Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей.Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля. Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля.Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.

---

Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (ощущение зуда) или ощущение удушья, иногда оно ощущается в груди, что часто приводит к приступам кашля. Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса ( Таблица 2 ).Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи. Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем.Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2 Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле
Полная таблица

Позыв к кашлю — это отчетливое ощущение, которое при повышении уровня стимуляции кашля имеет более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).

---

Синдром гиперчувствительности кашля

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговор, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности кашля к вдыхаемым стимулам и количеству триггеров, называемых гипертуссия (, таблица 3, ) указывает на нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3 Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле
Полная таблица

---

Механизмы гиперчувствительности кашля

Эти потенциальные механизмы были недавно рассмотрены (37). Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40).Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42). Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43).Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, — эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44). Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию.Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).

---

Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей. Поврежденный бронхиальный эпителий, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49).В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D ₂ и E ₂ , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, что указывает на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE ₂ здоровыми добровольцами, усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H ⁺ в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются данные об активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP увеличивается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых выделениях были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).

---

Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.

---

Данные недавнего противокашлевого лечения невропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни у одного из участников группы кодеина / гвайфенезина не было полного ответа. ответ (70).В самом деле, специалисты по уха-носу-горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин снижает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциал-зависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой коре головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.

---

Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.

---

Благодарности

Этот проект был поддержан отделом респираторных биомедицинских исследований NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперском колледже Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

---

Список литературы

1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74.[PubMed]
2. Куллинан П. Постоянный кашель и мокрота: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии. Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed]
3. Zemp E, Elsasser S, Schindler C, et al. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed]
4. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76.[PubMed]
5. Gibson PG, Chang AB, Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка. Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed]
6. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [PubMed]
7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация.Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19. [PubMed]
8. Ma W., Yu L, Wang Y, et al. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [PubMed]
9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля.Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed]
10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др. Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [PubMed]
11. Коррао WM, Браман СС, Ирвин RS. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed]
12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевой астме.Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed]
13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [PubMed]
14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed]
15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом.Eur Respir J 2000; 15: 682-6. [PubMed]
16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed]
17. Доэрти MJ, Mister R, Pearson MG, et al. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [PubMed]
18. Chung KF, Hew M, Score J, et al.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed]
19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed]
20. Blanc FX, Маседо П., Хью М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed]
21. Calverley PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [PubMed]
22. Джек С.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [PubMed]
23. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed]
24. Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, et al. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed]
25. Smith JA, Houghton LA. Пищевод и кашель: ларинго-глоточный рефлюкс, микроаспирация и блуждающие рефлексы. Кашель 2013; 9:12. [PubMed]
26. Патель Д., Ваези М.Ф. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41.[PubMed]
27. Pratter MR. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшийся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed]
28. Маседо П., Салех Н., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed]
29. Heino M, Juntunen-Backman K, Leijala M, et al. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей.Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed]
30. Widdicombe J. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности. Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed]
31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [PubMed]
32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на реакцию позывов к кашлю на вдыхаемый капсаицин.Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [PubMed]
33. Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed]
34. Morice AH, Millqvist E, Belvisi MG, et al. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed]
35. Vertigan AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла.Кашель 2014; 10: 1. [PubMed]
36. Vertigan AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed]
37. Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed]
38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed]
39. Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed]
40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed]
41. Groneberg DA, Niimi A, Dinh QT, et al.Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed]
42. Mazzone SB, Mori N, Canning BJ. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [PubMed]
43. Mazzone SB, Canning BJ. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed]
44. Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [PubMed]
45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE, et al. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32.[PubMed]
46. Mazzone SB, Cole LJ, Ando A, et al. Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [PubMed]
47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed]
48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем.Eur Respir J 1999; 13: 59-65. [PubMed]
49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed]
50. Birring SS, Parker D, Brightling CE, et al. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed]
51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [PubMed]
52. Джатаканон А., Лаллоо У.Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [PubMed]
53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [PubMed]
54. Costello RW, Schofield BH, Kephart GM, et al. Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов.Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed]
55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA и др. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed]
56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ, et al. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed]
57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б.Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed]
58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [PubMed]
59. Ниими А., Нгуен Л.Т., Усмани О. и др. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем.Торакс 2004; 59: 608-12. [PubMed]
60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Дж. Э. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [PubMed]
61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем. Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed]
62. О’Коннелл Ф., Спринголл Д.Р., Морадогли-Хафтвани А. и др. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75.[PubMed]
63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed]
64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы. Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [PubMed]
65. Millqvist E, Ternesten-Hasséus E, Ståhl A, et al. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ.Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [PubMed]
66. O’Connell F, Thomas VE, Studham JM, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86. [PubMed]
67. Dicpinigaitis PV, Bhat R, Rhoton WA, et al. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на чувство позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed]
68. Eccles R, Lee PC. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей.Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [PubMed]
69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed]
70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed]
71. Райан Н.М., Берринг СС, Гибсон П.Г.Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed]
72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение. Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed]
73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7.[PubMed]
74. Abdi S, Lee DH, Chung JM. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed]
75. Governo RJ, Morris PG, Marsden CA, et al. Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Chung KF. Подход к хроническому кашлю: нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле.J Thorac Dis 2014; 6 (S7): S699-S707. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.08.41

Спастический кашель

Изображения: Ссылки по теме на внешние сайты (из Bing)

Онтология: Приступообразный кашель (C0231911)

Концепции	Находка ( T033 )
SnomedCT	43025008
Голландский	пароксизмальный Hoesten
Французский	Toux paroxysmale
Немецкий	пароксисмалер Husten
Итальянский	Tosse parossistica
Португальский	Tosse paroxística
Испанский	Tos paroxística, accesos de tos, ataques de tos, paroxismo tusivo, tos paroxística (hallazgo), tos paroxística
Японский	発 作 性 咳嗽, ﾎ ｯ ｻ ｾ ｲ ｶﾞ ｲ ｿ ｳ
Английский	Пароксизмальный кашель (физикальное обнаружение), приступообразный кашель, приступы кашля, приступы кашля, приступы кашля, приступы кашля, приступообразный кашель, приступообразный кашель, приступ кашля, приступ кашля, приступ кашля, приступообразный кашель (обнаружение)
Чешский	Záchvatovitý kašel
Венгерский	Paroxysmalis köhögés

Онтология: Спастический кашель (C0277870)

Концепции	Находка ( T033 )
SnomedCT	275493006, 63000007
Английский	Спастический кашель (расстройство), Спастический кашель, Спастический кашель (обнаружение)
Испанский	tos espasmódica (халлазго), tos espasmódica

Онтология: приступообразный отрывистый кашель (C2034682)

Концепции	Находка ( T033 )
Английский	пароксизмальный стаккато кашель, пароксизмальный стаккато кашель, пароксизмальный стаккато кашель (физический признак), наблюдался стаккато приступообразный кашель

Одноминутная консультация | Как следует исследовать хронический кашель?

Как следует расследовать

хронический кашель?

Февраль, 2011 г. | Том 78 | Номер 2 | Страницы 84-89

Рю П.Х. Тофтс, МБЧБ Кафедра внутренней медицины Кливлендская клиника Флорида Уэстон, Флорида Густаво Феррер, MD Отделение легочной аллергии, и реанимации Кливлендская клиника Флорида Уэстон, Флорида

Эдуардо Оливейра, MD Отделение легочной аллергии, и реанимации Кливлендская клиника Флорида Уэстон, Флорида

Вернуться к индексу одноминутной консультации

Хронический кашель (т. Е. Кашель продолжительностью более 8 недель ¹ ) имеет множество возможных причин.Врачи должны использовать структурированный диагностический подход, основанный на наблюдении за клинической картиной, попытках лечения вероятной причины, проведении целевых исследований и обращении к специалисту при необходимости. (Рисунок 1) .

Для начала соберите историю болезни, проведите физический осмотр и закажите рентгенограмму грудной клетки.

Найдите в анамнезе воздействие раздражителей

В анамнезе обратите внимание на воздействие раздражителей окружающей среды, таких как табачный дым, аллергены или пыль, или лекарств, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или оксиметазолин (Африн).Если присутствует потенциальный раздражитель, его следует избегать или немедленно прекратить. ^1–3 Если кашель частично или полностью улучшается после прекращения воздействия раздражителя, это подтверждает диагноз хронического бронхита или, в случае ингибиторов АПФ, кашля, вызванного ингибиторами АПФ. Характер кашля (например, приступообразный, рыхлый, сухой или продуктивный ¹ ) не является диагностически полезным или специфическим.

Если рентгенограмма грудной клетки не соответствует норме, то при диагностике следует руководствоваться этим отклонением.Аномалии, вызывающие кашель, включают бронхогенную карциному, саркоидоз и бронхоэктазы. Если рентгенограмма в норме, то более вероятен синдром кашля верхних дыхательных путей, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический бронхит или неастматический эозинофильный бронхит.

Распространенные причины хронического кашля

Наиболее частыми причинами хронического кашля, составляющими 95% случаев, являются хронический бронхит, вызванный раздражителями окружающей среды, синдром кашля верхних дыхательных путей, ГЭРБ, астма, неастматический эозинофильный бронхит и бронхоэктазы
(Таблица 1) . ^1–8

Хронический бронхит

Как отмечалось выше, наличие раздражителя в анамнезе позволяет предположить этот диагноз.

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей

Синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее известный как постназальный капельный) возникает из-за хронического раздражения верхних дыхательных путей и гиперчувствительности кашлевых рецепторов. ^3,4 Источники раздражения различны и включают синусит и любые формы ринита: аллергические и неаллергические, постинфекционные, вызванные раздражителями окружающей среды, вазомоторные и лекарственные.

Пациенты жалуются на постназальное выделение или частое прочищение горла. При физикальном осмотре можно увидеть слизь в ротоглотке или вид булыжника. Однако эти симптомы и признаки неспецифичны и могут отсутствовать.

Терапевтические испытания необходимы, но имейте в виду, что различные риниты реагируют на определенные виды лечения:

• Гистамин-опосредованный или аллергический ринит будет реагировать на избегание аллергенов, антигистаминные препараты нового поколения, такие как лоратадин (Кларитин), стабилизаторы тучных клеток, такие как кромолин (Интал), и интраназальные глюкокортикоиды, такие как флутиказон (Flovent). ^4,5
  
• Негистамин-опосредованные риниты (простуда и многолетний неаллергический ринит) реагируют на антигистаминные препараты старшего поколения, такие как дифенгидрамин (Бенадрил) и комбинации противоотечных средств. Если они не могут быть использованы, альтернативой являются интраназальные глюкокортикоиды и ипратропиум (Атровент).
  
• Вазомоторный ринит поддается интраназальному введению ипратропия 0,3% в течение 3 недель, а затем по мере необходимости.
• Постинфекционный ринит, то есть кашель, который начинался как тяжелый бронхит, требует комбинации антигистаминных и противоотечных средств.
  

При адекватном лечении кашель должен улучшиться через 1-2 недели; если симптомы риносинуса не исчезнут, рассмотрите возможность бактериального синусита и сделайте рентгенограммы носовых пазух. Если визуализация показывает утолщение слизистой оболочки (> 5 мм) или уровень жидкости в воздухе, лечите противоотечными средствами и антибиотиками в течение 3 недель. ^1,4,5

Начать эмпирическую терапию ГЭРБ, если у пациента хронический кашель и нормальный рентген грудной клетки, он не курит и не принимает ингибитор АПФ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ — еще одна частая причина кашля, которую труднее всего исключить. ⁵ Обратите внимание на наличие в анамнезе рефлюкса или изжоги и позиционного кашля и установите низкий порог для начала эмпирической терапии. Действительно, согласно рекомендациям Комитета по лечению кашля Американского колледжа врачей-терапевтов 2006 года, ^5,6 , если в вашу клинику поступит пациент с хроническим кашлем и нормальной рентгенограммой грудной клетки, который не курит и не принимает ингибитор АПФ, тогда вы следует начать эмпирическую рефлюксную терапию. Начните с изменения образа жизни, подавления кислоты и прокинетиков.Кашель может пройти от 1 до 2 месяцев, прежде чем он начнет улучшаться, и даже дольше.

Золотым стандартом диагностики является 24-часовой мониторинг pH и импеданса с самостоятельным сообщением пациентом симптомов. Однако этот тест доступен не везде, и нет единого мнения о том, как интерпретировать результаты. ^1,5,6 Если вы сильно подозреваете, что у пациента кашель, связанный с ГЭРБ, но он не улучшается при интенсивном медицинском лечении, обратитесь к специалисту, так как может потребоваться антирефлюксная операция.

Кашлевой вариант астмы

Кашель — единственный симптом астмы при кашлевой астме, при которой отсутствуют обычные признаки одышки и хрипов. ⁷ Провокация метахолином показывает гиперреактивность бронхов, а лечение астмы помогает избавиться от кашля.

Неастматический эозинофильный бронхит

Важно отличать астму от неастматического эозинофильного бронхита, ^7,8 — недиагностированного состояния.Оба состояния одинаково хорошо поддаются лечению ингаляционными или пероральными стероидами. Однако пациенты с неастматическим эозинофильным бронхитом имеют нормальные результаты спирометрии и теста с провокацией метахолина. Диагноз неастматического эозинофильного бронхита ставится, если более 3% несквамозных клеток в индуцированном образце мокроты являются эозинофилами.

Необычные причины кашля

Остальные 5% случаев кашля вызваны состояниями, которые включают бронхогенную карциному, хроническую интерстициальную пневмонию, саркоидоз, дисфункцию левого желудочка, прием ингибиторов АПФ, нейросенсорный кашель, динамический коллапс дыхательных путей, аспирацию из-за дисфункции глотки и психогенные причины. ¹

Множественные причины

Терапевтические испытания подтвердят диагноз. Если предлагается более одной причины, начните лечение в том порядке, в котором были обнаружены отклонения. Если лечение было успешным лишь частично, необходимо изучить дальнейшие причины и добавить к существующему лечению, не прекращая его.

Кашель может иметь несколько причин, но почти у 98% пациентов его можно успешно вылечить.

Важные моменты

• Могут сосуществовать несколько причин хронического кашля.
  
• Терапевтические испытания — часть работы.
  
• Не прекращайте терапию, если она приносит лишь частичный эффект: добавьте к существующим методам лечения.
  
• Начните расследование с наиболее вероятной причины.
  
• Успешность лечения составляет от 84% до 98%.

Список литературы

1. Ирвин Р.С., Мэдисон Дж. М.. Диагностика и лечение кашля. N Engl J Med 2000; 343: 1715–1721.
2. Vegter S, de Jong-van den Berg LT. Неправильный диагноз и неправильное лечение распространенного побочного эффекта — кашля, вызванного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента. Br J Clin Pharmacol 2010; 69: 200–203.
3. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC и др .; Американский колледж грудных врачей (ACCP). Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Комод 2006 г .; 129 (доп.): 1С – 23С.
4. Pratter MR. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшийся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики, основанные на фактических данных ACCP. Комод 2006 г .; 129 (доп.): 63S – 71S.
5. Ирвин RS. Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Комод 2006 г .; 129 (доп.): 80S – 94S.
6. Kahrilas PJ.Клиническая практика. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. N Engl J Med 2008; 359: 1700–1707.
7. Dicpinigaitis PV. Хронический кашель при астме: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Комод 2006 г .; 129 (доп.): 75S – 79S.
8. Брайтлинг CE. Хронический кашель из-за неастматического эозинофильного бронхита: руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных. Комод 2006 г .; 129 (доп.): 116S– 121S.

Вернуться к индексу одноминутной консультации

Пароксизмальная атака — обзор

Неонатальные припадки

89.

Что такое неонатальные судороги?

Есть два способа определения неонатальных припадков: электрографический и клинический. Приступы ЭЭГ определяются как внезапная (пароксизмальная) атака аномальных гиперсинхронных электрических разрядов в головном мозге. Клинические припадки — это внезапные (пароксизмальные) приступы аномальных движений, поведения или вегетативных функций. Между клиническими приступами и приступами на ЭЭГ существует очень несовершенное совпадение. Клинические припадки, которые связаны с одновременными припадками на ЭЭГ, называются электроклиническими.Клинические припадки аномального вида, возникающие без одновременных припадков на ЭЭГ, классифицируются как неэпилептические припадки. Приступы ЭЭГ, которые не вызывают каких-либо внешне видимых моторных или вегетативных признаков, называются субклиническими, немыми или оккультными припадками.

90.

Какие клинические признаки могут проявляться во время припадков?

▪

Вегетативные изменения: внезапные необъяснимые вегетативные симптомы, такие как апноэ, эпизодическая гипертензия или тахикардия, приливы, слезотечение или слюноотделение, могут быть единственным внешним проявлением припадка.

▪

Клонические приступы: они характеризуются устойчивыми повторяющимися ритмическими подергиваниями мышечной группы. Клонические приступы могут быть фокальными или мультифокальными, затрагивать несколько частей тела, часто мигрирующими.

▪

Фокальные тонические припадки: они характеризуются резкими изменениями тонуса мышц. Устойчивые изменения мышечного тонуса изменяют осанку тела. Фокальные тонические припадки могут вызывать позу руки или ноги или экстраокулярных мышц, что приводит к устойчивому неестественному отклонению обоих глаз в одну сторону.

91.

Как часто припадки бывают малозаметными или субклиническими?

Многочисленные исследования показали, что более 80% подтвержденных приступов ЭЭГ у новорожденных невидимы невооруженным глазом и не имеют внешних признаков, обнаруживаемых сиделками у постели больного. Поэтому для точного выявления и диагностики неонатальных судорог требуется мониторинг ЭЭГ. ⁶⁸

92.

Чем отличается ЭЭГ от обычного ЭЭГ-мониторинга для выявления приступов?

Чувствительность аЭЭГ для обнаружения приступов частично зависит от опыта пользователя в интерпретации этих записей.Хотя эксперты сообщают, что теоретическая чувствительность составляет примерно 80%, большинство пользователей правильно идентифицируют менее половины приступов с помощью одной только аЭЭГ. ⁶⁹

93.

Какова частота приступов у новорожденных?

Судороги являются наиболее частым клиническим признаком неонатальной церебральной дисфункции и могут возникать у 1% всех новорожденных. Сообщаемая частота неонатальных судорог, однако, зависит от исследуемой популяции, гестационного возраста и статуса риска.Это также зависит от стандарта, используемого для диагностики приступов.

94.

Каковы общие причины неонатальных судорог?

Большинство судорог у новорожденных являются симптомами острого заболевания. ANE — наиболее частая причина судорог у новорожденных. HIE — это всего лишь один конкретный тип ANE. Другие частые причины травм головного мозга включают инсульт, кровотечение, инфекцию, церебральную аномалию, отмену лекарств и метаболические причины. К последним относятся гипогликемия и электролитные нарушения, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия и врожденные нарушения метаболизма (например,(g., дефекты цикла мочевины, фенилкетонурия, заболевание мочи кленовым сиропом, молочная и органическая ацидурия и некетотическая гиперглицинемия). Небольшой процент неспровоцированных судорог у новорожденных вызван конкретными генетическими нарушениями.

95.

Каковы витаминно-зависимые причины неонатальных припадков?

Неонатальные судороги, чувствительные к витаминам, особенно зависимость от витамина B ₆ , всегда следует рассматривать при судорогах, не поддающихся лечению, особенно без четкой симптоматической этиологии.Другие дефициты витаминов и кофакторов, способные вызвать судороги, включают молибден, пиридоксальфосфат и фолиновую кислоту. ⁷⁰

96.

Каковы другие причины рефрактерных или злокачественных неонатальных припадков и эпилепсии?

Растет число выявленных синдромов злокачественной эпилепсии с началом в неонатальном периоде. Многие из них характеризуются рефрактерными припадками, характерным паттерном ЭЭГ и плохим прогнозом.Примеры включают раннюю детскую эпилептическую энцефалопатию с подавлением вспышек (синдром Охтахара) и раннюю миоклоническую эпилепсию. В настоящее время считается, что некоторые из этих синдромов имеют несколько основных причин, включая структурные поражения, нарушение обмена веществ и генетические мутации. Синдром злокачественной эпилепсии следует заподозрить, если не удается найти симптоматическую причину судорог и когда судороги остаются невосприимчивыми к начальному лечению. ^{71 72 73}

97.

Каковы более доброкачественные причины неонатальных судорог?

Судороги у «здорового ребенка» могут быть вызваны простой гипокальциемией или гипогликемией или могут быть первым признаком доброкачественной неонатальной эпилепсии. Гипокальциемия и гипокальциемическая тетания, вызванные употреблением молока с высоким содержанием фосфатов, в настоящее время редко встречаются в Соединенных Штатах. Синдромы доброкачественной неонатальной эпилепсии описаны и имеют относительно хороший прогноз в отношении ремиссии и развития приступов.Семейные синдромы связаны с генетическими мутациями в натриевых или калиевых каналах. ⁷⁴

98.

Как оцениваются судороги новорожденных?

Обследование должно включать прикроватное измерение глюкозы с последующим лабораторным измерением глюкозы и определением кальция, магния, натрия и кислотно-щелочного статуса. Следует сделать посев крови и люмбальную пункцию. Ультразвуковое сканирование черепа может подтвердить подозрение на кровоизлияние и гидроцефалию, но МРТ лучше всего подходит для оценки пороков развития коры головного мозга и степени любого приобретенного повреждения, такого как инсульт или синовенозный тромбоз.Тестирование не должно откладывать симптоматическое лечение судорог.

99.

Помогает ли ЭЭГ после подтверждения диагноза в лечении припадков у новорожденных?

Непрерывный мониторинг ЭЭГ — это наиболее точный и всеобъемлющий метод подтверждения диагноза и измерения количества и пространственного распределения припадков на ЭЭГ. Это также полезно для наблюдения за продолжающимся лечением. В идеале лечение противосудорожными препаратами должно прекратить все приступы на ЭЭГ, но это не всегда так.Когда непрерывный мониторинг ЭЭГ недоступен, очень полезными остаются аЭЭГ или серия рутинных (продолжительностью 60 минут) ЭЭГ.

100.

Что такое лечение припадков у новорожденных?

Первоначальное лечение неонатальных судорог всегда должно быть направлено на коррекцию основного заболевания и поддержание гемодинамической и респираторной стабильности. Фармакологическое лечение первой линии при судорогах у новорожденных обычно включает фенобарбитал, а затем — фенитоин.Хотя их эффективность никогда не была продемонстрирована рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, преимущество этих препаратов в том, что они долгое время использовались у новорожденных. Фенобарбитал или фенитоин эффективны в подавлении судорог менее чем у половины новорожденных. Когда одно лекарство не помогает, добавление второго дает 70% успеха. Лечение третьей линии (например, бензодиазепены) варьируется (таблица 14-11). ^{75 76}

101.

Когда прекращается прием противосудорожных препаратов?

У здорового ребенка с нормальной ЭЭГ рекомендуется раннее прекращение приема лекарств, пока новорожденный еще находится в отделении интенсивной терапии или вскоре после выписки.Некоторые врачи предпочитают продолжать лечение от 3 до 6 месяцев после выписки.

102.

Каков прогноз для новорожденных с судорогами?

Окончательный прогноз определяется тяжестью этиологии припадков и наличием у младенца эпилептического статуса. Фоновая активность ЭЭГ, МРТ и МРС также полезны для прогнозирования прогноза. В зависимости от этиологии от 25% до 33% пациентов с неонатальными припадками продолжают демонстрировать хроническую послеродовую эпилепсию, включая серьезные состояния, такие как детские спазмы или синдром Леннокса – Гасто.

Клинические рекомендации: Кашель

См. Также

Коклюш / коклюш
Астма
Инородное тело

Ключевые моменты

1. Наиболее частой причиной кашля является инфекция верхних дыхательных путей, обычно вирусная по природе
2. У здорового ребенка при нормальном обследовании обследования и лечение необходимы редко
3. Детям с постоянным кашлем (более 3 недель) может потребоваться дополнительное обследование.
   

Фон

• Кашель — неспецифический симптом
• У маленьких детей ежегодно развивается 6–12 инфекций дыхательных путей, обычно сопровождающихся кашлем.У большинства детей кашель проходит самостоятельно (1-3 недели)
• В целом, если у ребенка в анамнезе ежедневных кашля в течение более 3 недель, требуется дальнейшее обследование
• Продуктивный кашель у детей является ненормальным явлением и обычно имеет определенную конкретную причину

Наиболее частой причиной кашля у детей любого возраста является инфекция верхних дыхательных путей. Другие частые причины зависят от возраста ребенка.Некоторые примеры включают:

Младенцы	Структурные аномалии дыхательных путей, трахео-пищеводный свищ, сосудистые кольца или другие аномалии
Малыши	Инородное тело, хрип, вызванный вирусом
Дети старшего возраста	Астма *, хронический ринит
Подростки	Астма *, курение, психогенные факторы

* При отсутствии хрипов или одышки астма вряд ли вызовет неспецифический изолированный кашель

Оценка

Красный флаг в красном цвете

История:

• Начало (например, внезапное начало без вирусного продрома или начало после эпизода удушья, может указывать на вдыхание инородного тела)
• Связано с кормами
• Тип (например, приступообразный кашель может указывать на коклюш, хламидиоз или инородное тело.Звуковой сигнал или странный беспокоящий кашель могут указывать на психогенный кашель. Лающий кашель предполагает круп)
• Характер (например, если отсутствует во время сна, учитывать привычный кашель)
• Отличить повторяющиеся эпизоды от непрерывного кашля
• Симптомы синусита, хронического ринита, атопических состояний и астмы
• Толерантность к физической нагрузке
• Плохой рост
• Любые другие проблемы со здоровьем (например, рецидивирующая пневмония, сердечные заболевания, иммунодефицит)
• Воздействие пассивного курения
  

Обследование:

• Лихорадка
• Потеря мышечной массы и запасов подкожного жира
• Аномальное исследование сердца
• Клубы
• Респираторные признаки — особенно хрип, дифференциальное поступление воздуха или крепитация
  

Менеджмент

У здорового ребенка при нормальном обследовании обследования и лечение нужны редко.Рентген грудной клетки и другие исследования должны выполняться при наличии клинических подозрений.

Ребёнок здоровый, осмотр нормальный

• Успокоить
• Избегайте воздействия раздражителей, таких как сигаретный дым (см. Также курящие родители)
• Лекарства от кашля, противоотечные, антигистаминные, антибиотики НЕ имеют значения
• Обратиться к местному врачу через 2-3 недели.
  

Болезнь ребенка или отклонение от нормы

• Лечение в соответствии с выводами и результатами исследований
  

Постоянный кашель (продолжительностью более 4 недель) рассмотрите:

Если история болезни или обследование не соответствуют ни одному из вышеперечисленных, рассмотрите возможность рентгенографии грудной клетки, спирометрии и / или других исследований по мере необходимости — проконсультируйтесь с педиатром.

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

Плохой ребенок
Постоянный кашель

Рассмотреть перевод при

Дети, нуждающиеся в уходе выше уровня комфорта местной больницы

Для получения неотложной помощи и перевода в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных звоните по телефону Служба детской перинатальной неотложной помощи (PIPER): 1300137 650.

Учитывать разряд при

Ребенок стабильный
При необходимости организуются расследования и последующие мероприятия

Информационный лист для родителей

Кашель

Последнее обновление: сентябрь 2019 г.

Коклюш: пароксизмальный кашель, который можно предотвратить

До того, как вакцина от коклюша стала широко доступной, около 200 000 американских детей ежегодно заболевали этой высококонтагиозной острой респираторной инфекцией, и ежегодно от 4000 до 9000 детей умирали.

Подумайте вот о чем: до того, как вакцина от коклюша стала широко доступной, около 200 000 американских детей ежегодно заражались этой высококонтагиозной острой респираторной инфекцией, и ежегодно умирало от 4000 до 9000 детей. ^1,2 Вакцины были разработаны в 1914 году и усовершенствованы в 1940-х годах. К 2004 году в результате успешных кампаний количество зарегистрированных случаев коклюша сократилось до менее 16 000, а количество смертей — всего до 27. ² Иммунизация предотвращает эту бактериальную инфекцию, вызванную Bordetella pertussis , однако в стране наблюдалось увеличение заболеваемости на 2300%. случаев между 1976 и 2005 годами. ³ В чем проблема?

Коклюш, также называемый коклюшем из-за характерного для него приступообразного кашля, особенно опасен для детей младше 2 лет. У детей не будет полного иммунитета до тех пор, пока они не получат по крайней мере 3 прививки из рекомендованной серии, а защита вакцины обычно снижается через 3-5 лет после вакцинации. Через 12 лет иммунитет пропал. ^4-6

До разработки вакцины коклюш был в основном детской болезнью. Сегодня коклюш поражает в первую очередь младенцев и детей ясельного возраста, которые не были полностью иммунизированы (см. Таблица 1 ^7,9-11 ), а также подростков и взрослых с ослабленным иммунитетом.Хотя коклюш поддается лечению антибиотиками, обычно макролидами, он также может быть серьезным заболеванием для молодежи и взрослых. ⁷

Что такое коклюш?

Когда инфицированные люди кашляют или чихают, они разбрызгивают в воздух микробные капли. Вдыхаемые другими бактериями производят токсин, который серьезно повреждает реснички легких и респираторный эпителий. Последующие трудности с удалением пыльцы, слизи и микробных захватчиков вызывают неконтролируемый кашель. ⁸

Вакцина не дает пожизненного иммунитета.Беременные женщины и все остальные, кто находится в тесном контакте с младенцем, являются потенциальными резервуарами болезней. ⁸

Этим объясняется недавний рост заболеваемости коклюшем на . Поражены люди всех возрастных групп, но самая высокая ежегодная заболеваемость наблюдается у детей младше 1 года. ¹² Смерть наиболее вероятна у младенцев младше 3 месяцев. ¹² Исторически сложилось так, что матери чаще передавали коклюш своим младенцам, но теперь братья и сестры удостоились этой сомнительной чести. ^10,13 Эта статистика выявляет факторы риска помимо младенчества. Это контакт с людьми, чей иммунитет, вызванный вакцинацией, ослаб, контакт с неиммунизированными людьми и проживание с инфицированным человеком в одном доме. ^10,13 Недоношенные дети и пациенты с сердечными, неврологическими, нервно-мышечными, легочными или респираторными заболеваниями также подвержены риску. ^10,13

Роль фармацевта

Основная роль фармацевтов в лечении коклюша — профилактика.Коклюш распространяется быстро, а ослабление иммунитета, вызванного вакцинацией, означает, что мы не можем полагаться на постоянный коллективный иммунитет, чтобы защитить всех. ¹⁴ Лица, подверженные риску заражения или находящиеся в тесном контакте с младенцами, нуждаются в ревакцинации в возрасте 11 лет или старше, а затем каждые 10 лет и во время беременности. ^15,16 Если спросить об иммунизации против коклюша и предоставить базовую информацию пациентам, это может подтолкнуть к вакцинации.

Если у человека появляется коклюш, фармацевты должны немедленно направить пациента к врачу, выписавшему рецепт, особенно если пациент — младенец.Тяжелые симптомы указывают на то, что пациенту требуется неотложная неотложная помощь. Если возможно, рассмотрите возможность отправки пациенту списка всех лекарств, дат и названий предыдущих прививок, аллергии на лекарства и прошлых заболеваний.

Фармацевты также должны знать о рекомендациях по постконтактной профилактике (см. Таблица 2 ^16,17 ), особенно для семей, которые предпочитают не вакцинировать.

Жаннет Уик, доктор философии, магистр делового администрирования, FASCP, является помощником директора Управления профессионального развития фармацевтики Фармацевтического факультета Университета Коннектикута в Сторрсе.

Список литературы

• До возраста вакцинации. Pittsburgh-Post Gazette. , 31 октября 2000 г. old.post-gazette.com/healthscience/20001031hvaccines.asp. По состоянию на 25 февраля 2018 г.
• Roush SW, Murphy TV; Рабочая группа по таблице заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин. Исторические сравнения заболеваемости и смертности от болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, в США. JAMA. 2007; 298 (18): 2155-2163. DOI: 10.1001 / jama.298.18.2155.
• Центры по контролю и профилактике заболеваний. Вспышки респираторных заболеваний, ошибочно приписываемых коклюшу, — Нью-Гэмпшир, Массачусетс и Теннесси, 2004–2006 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56 (33): 837-842.
• Центры по контролю и профилактике заболеваний. Заметки с мест: использование вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap) в отделении неотложной помощи — Аризона, 2009-2010 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61 (3): 55-56.
• Винтер К., Гарриман К., Ципприх Дж. И др.Эпидемия коклюша в Калифорнии, 2010 г. J Pediatr. 2012; 161 (6): 1091-1096. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2012.05.041.
• Центры по контролю и профилактике заболеваний. Эпидемия коклюша — Вашингтон, 2012 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61 (28): 517-522.
• Корниа П.Б., Херш А.Л., Липски Б.А., Ньюман ТБ, Гонсалес Р. У этого кашляющего подростка или взрослого пациента коклюш? JAMA. 2010; 304 (8): 890-896. DOI: 10.1001 / jama.2010.1181.
• Уолш П.Ф., Киммел Л., Феола М. и др.Распространенность Bordetella pertussis и Bordetella parapertussis у младенцев, поступающих в отделение неотложной помощи с бронхиолитом. J Emerg Med. 2011; 40 (3): 256-261. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2008.04.048.
• Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR, et al. Младенческий коклюш: кто был источником? Pediatr Infect Dis J. 2004; 23 (11): 985-989.
• Skoff TH, Kenyon C, Cocoros N, et al. Источники детской коклюшной инфекции в США. Педиатрия. 2015; 136 (4): 635-641. DOI: 10.1542 / peds.2015-1120.
• Центры по контролю и профилактике заболеваний. Коклюш — США, 2001-2003 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54 (50): 1283-1286.
• Заключение комитета № 718 резюме: обновленная информация об иммунизации и беременности: вакцинация от столбняка, дифтерии и коклюша. Акушерский гинекол. 2017; 130 (3): 668-669. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002293.
• Клайн Дж. М., Льюис В. Д., Смит Е. А. и др. Коклюш: возобновляющаяся инфекция. Am Fam Physician. 2013; 88 (8): 507-514.
• МакГирр А., Фисман Д.Н. Продолжительность коклюшного иммунитета после иммунизации DTaP: метаанализ. Педиатрия. 2015; 135 (2): 331-343. DOI: 10.1542 / peds.2014-1729.
• Даджани Н., Шайфеле Д. Как долго мы можем ожидать, что защита от коклюша продлится после бустерной дозы подростковой вакцины против столбняка-дифтерии-коклюша (Tdap)? Педиатр детского здоровья. 2007; 12 (10): 873-874.
• О вспышках коклюша.Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. cdc.gov/pertussis/outbreaks/about.html. Обновлено 7 августа 2017 г.