При цистите антибиотик для детей: Цистит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение цистита у детей в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Лечение и профилактика инфекций мочевыводящих путей у детей

Int J Prev Med.2011 январь-март; 2 (1): 4–9.

Азар Никавар

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Камбиз Сотудех

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран , Иран

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета, Тегеран, Иран

Поступило 15 октября 2010 г .; Принято 19 ноября 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частая серьезная бактериальная инфекция в раннем детстве.Соответствующая диагностика и лечение предотвращают такие осложнения, как гипертония, протеинурия и терминальная стадия почечной недостаточности. Был проведен компьютеризированный поиск в базах данных MEDLINE, Embase и других, чтобы найти последние результаты о лечении и профилактике ИМП у детей. Оценивались рандомизированные контрольные испытания, систематические обзоры и оригинальные статьи. Ключевые слова: «ИМП, лечение, профилактика, профилактика и дети». Все дети с осложненными или простыми ИМП были включены в наше поисковое исследование от неонатального периода до позднего детства, и были изучены медицинские аспекты лечения.В последнее время подходы к лечению были изменены за счет упрощения приема лекарств. Пероральное лечение рекомендуется особенно младенцам старшего возраста и детям вместо строгого внутривенного лечения и госпитализации пациентов. Кроме того, профилактическое лечение становится проще и ограничивается определенными случаями. В этой статье мы рассмотрим последнюю информацию и подходы в этой настройке.

Ключевые слова: Инфекция мочевыводящих путей, Лечение, Профилактика, Профилактика, Дети

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее частой серьезной бактериальной инфекцией у детей грудного и раннего возраста с лихорадкой, второй после среднего отита, фарингита и др. чаще, чем бактериальный менингит, пневмония и скрытая бактериемия. ^{1 — 3} Включает 10% всех детей с лихорадкой, 13,6% младенцев с лихорадкой и 7% новорожденных с лихорадкой. ^{4 — 6} ИМП встречается у 17–20% беременностей, что приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, хориоамниониту, преждевременным родам и послеродовой инфекции матери и новорожденного. ⁷ Большинство пациентов обращаются в течение первого года жизни. Может быть вовлечено до 1% доношенных новорожденных и 4-25% недоношенных. ⁸ Чаще встречается в неонатальном периоде и в раннем младенчестве у мужчин, впоследствии снижается. Около 8% девочек (3% в препубертатном периоде) и 2% мальчиков (1% в препубертатном периоде) испытывают хотя бы один эпизод ИМП в возрасте до 7 лет. ^{5 , 9} Это происходит через 0,1-0,4 года. % девочек-младенцев и увеличиваются до 1,4% в течение 1-5 лет и 0,7-2,3% в школьном возрасте. Около 0,2% обрезанных и 0,7% необрезанных мальчиков подвергаются риску, который достигает 0,1-0,2 в течение 1-5 лет и 0,04-0.2 в школьном возрасте. ¹⁰ ИМП может привести к преходящей почечной недостаточности у 40% и необратимому повреждению почек у 5% пациентов. ¹¹ Он встречается в 15–33% трансплантаций почек, что приводит к острой дисфункции трансплантата и хронической нефропатии аллотрансплантата, которая влияет на долгосрочную выживаемость почек. ¹² Может проявляться бессимптомной бактериурией и осложненными или неосложненными инфекциями верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. ¹³ Идеальное лечение приводит к облегчению симптомов, предотвращает прогрессирующее повреждение почек и уросепсис с немедленной бактериальной эрадикацией. ¹⁴ Многие годы методы лечения были противоречивыми. Для достижения высокого уровня в моче эмпирический антибиотик должен выделяться первично с мочой. ¹³ Выбор антибиотика зависит от идентификации доминирующих уропатогенов (в зависимости от возраста), тяжести симптомов, последующего наблюдения за пациентом, чувствительности к противомикробным препаратам, устойчивости сообщества, фармакокинетики, токсичности препарата и экономической эффективности. ^{15 — 17}

ЛЕЧЕНИЕ

Острый пиелонефрит на 2/3 состоит из лихорадочных ИМП в раннем детстве. ¹ Следующие пациенты должны быть госпитализированы: новорожденные младше 1 месяца для исключения сепсиса и менингита, недостаточная абсорбция лекарств, незрелая иммунная система и повышенное распространение инфекции, ¹⁵ неблагоприятные общие состояния, такие как токсичность, сепсис, летаргия, низкий уровень крови давление, сильное обезвоживание, низкая комплаентность, сложное наблюдение, острое заболевание, иммунодефицит и осложненные ИМП, непереносимость или несоблюдение лекарств, а также тяжелые осложненные ИМП. ^{15 — 17}

Пероральное и амбулаторное лечение было безопасным и эффективным в качестве внутривенной терапии острого пиелонефрита. ⁶ Бактериемия встречается у 6,1–22,7% детей в возрасте до 2 месяцев и у 9,3% детей в возрасте до 6 месяцев. Это не обычное явление после 6 месяцев жизни. ¹⁸ Внутривенное (IV) лечение рекомендуется многими авторами пациентам менее 1 месяца (менее 3 месяцев другими авторами) в течение 7-10 дней или 3-7 дней до клинического улучшения с последующим назначением пероральных антибиотиков до 14 дней. Пероральное лечение может быть рассмотрено у 1-3-месячных младенцев без бактериемии или менингита, при тщательном наблюдении и хорошем общем состоянии. ¹⁵ В другом исследовании сообщалось о безопасности амбулаторного внутривенного лечения. ¹⁰ Не было существенной разницы в продолжительности лихорадки, персистенции инфекции, рецидивах ИМП и повреждении паренхимы почек между пероральным (10-14 дней), полным внутривенным (7-14 дней) и коротким внутривенным введением (2- 4 дня) с последующим пероральным лечением (7-11 дней) у детей старше 2 месяцев без сепсиса или менингита, которые совместимы с потреблением жидкости. ¹⁹ Для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет Американская академия педиатрии (AAP) рекомендовала пройти 7–14-дневный курс лечения, но у детей старшего возраста это остается спорным. ²⁰

ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Первоначальное лечение часто является эмпирическим. Он должен иметь хорошее проникновение в паренхиму, низкую токсичность и хорошую переносимость. Некоторые из хорошо известных — это ампициллин и гентамицин для энтерококков, стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии, ¹⁵ и третье (цефтазидим или цефтриаксон более 1 месяца) или четвертое (цефепим) поколения цефалоспоринов используются, особенно для устойчивых уропатогенов с меньшим нефротоксичность. ¹⁷ Несколько исследований продемонстрировали, что парентеральное введение гентамицина или цефтриаксона один раз в день в дневном лечебном центре является безопасным, эффективным и рентабельным при ИМП. ¹⁵ Однократная суточная доза гентамицина безопасна с аналогичными или более терапевтическими эффектами, аналогичной или меньшей нефротоксичностью и ототоксичностью по сравнению с приемом 3 раза в день. ^{3 , 19} Для перорального лечения рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин / клавулановая кислота, второе (цефуроксим, цефпрозил) и третье (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, цефдинир) поколения цефалоспоринов и триметоприм-сульфаметоксаз. ^{2 , 21} Нитрофурантоин имеет высокий уровень в моче и низкий уровень сыворотки крови и не рекомендуется при остром пиелонефрите. ¹⁰ Одно исследование показало, что цефтибутен при 14-дневном пероральном приеме имеет эффект, аналогичный эффекту цефтриаксона / цефтибутена в отношении образования рубцов почек. ¹⁸ Систематический обзор не выявил каких-либо существенных различий между коротким курсом и стандартным лечением в развитии резистентных организмов. ²¹

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Кратковременное пероральное лечение (3-5 дней) эффективно и приемлемо для стабильных детей старше 2 лет с нормальным состоянием мочевыводящих путей. ^{14 , 22} Он так же эффективен, как 7-14-дневный режим при лечении ИМП нижних отделов. ²³ При остром цистите режим однократной дозы имеет меньшую эффективность и высокую частоту рецидивов (20%). ¹⁵ Эмпирическое лечение является основным методом лечения неосложненного цистита. Варианты включают антибиотики широкого спектра действия, такие как сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметоксазол, нитрофурантоин, клавуланат амоксициллина, цефалоспорины и триметоприм. ¹⁴ В соответствии с микробной резистентностью амоксициллин и цефалоспорины первого поколения не учитываются в эмпирической терапии. ² Краткосрочные фторхинолоны считаются безопасными и хорошо переносимыми, поскольку они являются препаратами второй линии при осложненных ИМП. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и адекватная гидратация рекомендуется у здоровых детей с самоограничивающимся геморрагическим циститом. Рибавирин показан пациентам с иммунодефицитом и геморрагической аденовирусной инфекцией. Цидофовир рекомендуется при полиоме и тяжелой аденовирусной инфекции с ограниченными показаниями. ^{10 , 14} Руководство ВОЗ рекомендует пероральный котримоксазол или соответствующие альтернативы, такие как ампициллин, амоксициллин и цефалексин, у пациентов с ИМП в течение 5 дней.Внутривенное введение ампициллина и гентамицина или цефалоспоринов рекомендуется для резистентных пациентов с подозрением на острый пиелонефрит и детей младше 2 месяцев с последующим амбулаторным лечением у стабильных пациентов. ⁴

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия (БАБ) больше рассматривается как отдельная сущность, чем предшественник симптоматической инфекции. ²⁰ Посев мочи становится отрицательным у 40-50% детей в течение 2-5 лет. ² Он не будет прогрессировать до симптоматической инфекции, рубцевания почек и нарушения роста или функции почек.Антимикробное лечение приводит к уничтожению нормальной флоры, инвазии тканей и пиелонефрита, вызванного различными видами бактерий, и обычно не рекомендуется. ^{16 , 20} Периодическое наблюдение без антимикробной терапии рекомендуется пациентам без урологических аномалий, ¹⁷ снижение роста или функции почек, почечное рубцевание и симптоматические ИМП. ¹⁶ Лечение показано при иммунодефиците, перед урологической операцией, при повреждении слизистой оболочки, при биопсии слизистой оболочки во время цистоскопии, ²² при беременности и у пациентов с симптомами.

ПРОФИЛАКТИКА

Антибиотикопрофилактика (ежедневное лечение в течение минимум 2 месяцев) была введена Гельмгольцем в 1941 году для предотвращения рецидивов ИМП (2 или более инфекций в течение 6 месяцев) и повреждения почек. Рецидив ИМП может возникнуть у 30-50% пациентов ²⁵ , особенно в первые 2-6 месяцев. В настоящее время ранняя диагностика и лечение анафилактического пурпурного нефрита (АПН) рассматриваются как единственный эффективный подход к уменьшению рубцевания почек. Максимальный эффект наблюдается в течение первых 6 месяцев лечения, ²⁵ , когда риск рецидива ИМП наиболее высок.Предрасполагающие факторы включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (особенно высокой степени), генетику (уротелиальные рецепторы), мочеполовые аномалии, женский пол, фекальную и перинеальную колонизацию, иммунные нарушения, секреторный статус, дефицит IL8, опосредованные нейтрофилами и хемокиновые рецепторы (CXCR1), нестабильность мочевого пузыря, перенесенные ИМП, нечастое мочеиспускание, дисфункция мочеиспускания, гиперкальциурия, недостаточное потребление жидкости, несоответствующая гигиена половых органов, пациенты с диабетом, запор, энкопрез, аномалии почек, молодой возраст (менее 6 месяцев при первой ИМП) и белая расаХирургические причины персистенции бактерий включают инфекционный камень, инфицированные нефункциональные сегменты почек, инфицированные культи мочеточника после нефрэктомии, пузырно-кишечные или уретроректальные свищи, пузырно-влагалищный свищ, инфицированные некротические сосочки при папиллярном некрозе, односторонние костно-мозговые сосочки почки, инфицированные инфицированные урахально-диверологические кисты . ^{9 , 26}

Профилактика должна продолжаться до тех пор, пока не снизится частота факторов риска, например, мужчины старше 1 года с контролируемым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), мужчины с ПМР низкой степени, дети старше 7-8 лет с ПМР низкой степени) или отсутствием риска рубцевания почек (пожилой возраст). ^{16 , 25} Профилактика показана в условиях высокого риска развития почечных рубцов или уросепсиса (дилатационная ПМР, тяжелая обструкция, рецидивирующие симптоматические ИМП, особенно при нестабильности мочевого пузыря или дисфункции мочеиспускания, а также у девочек с частыми ИМП для облегчения симптомов, инфекционные камни , вплоть до реконструкции почечной патологии, предрасположенной к ИМП, симптоматической ПМР, пациентов с риском рецидива пиелонефрита (более одного эпизода пиелонефрита), симптоматического рефлюкса, ²⁴ высокий риск рецидивов ИМП и рубцевания почек, дети младше 8 лет с ПМР и рецидивирующие симптоматические ИМП, ПМР в нейрогенном мочевом пузыре, дети младше 18 месяцев с острым пиелонефритом без рефлюкса, ¹⁶ до завершения процедур визуализации и установления стратегии лечения, ⁶ пациентов, восприимчивых к рецидивирующим ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, ⁵ иммунодефицит, ¹⁷ и до разрешения непроходимости. ²⁶ Рецидивирующий цистит — сомнительное показание. ²⁷ Купание с пузырями, режим очистки (задняя часть вперед) и плавание не считаются убедительными доказательствами. ^{2 , 28}

ИДЕАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Идеальное лечение зависит от местной чувствительности к противомикробным препаратам. ¹⁷ Он должен иметь низкий уровень сыворотки и высокий уровень в моче, широкий спектр активности, а также наименьшее влияние на фекальную флору, минимальные побочные эффекты и минимальную бактериальную резистентность. ^{24 , 26} Ампициллин, амоксициллин и цефалексин являются подходящими профилактическими препаратами для детей младше 3 месяцев. Нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и цефалексин являются подходящими препаратами для детей старше 4 месяцев. ¹⁶ Профилактический эффект цефиксима больше, чем у NFT, а эффект последнего больше, чем у TMP с более неблагоприятными эффектами. Прекращение приема NFT более вероятно, чем применение котримоксазола из-за его желудочно-кишечных осложнений. ¹¹ Повышение устойчивости к противомикробным препаратам к ампициллину и амоксициллину сделало их менее эффективными и не рекомендуются после первых 2 месяцев. ²⁹ Благоприятные эффекты профилактики кажутся небольшими ²⁵ и больше не принимаются повсеместно. ²⁴ Профилактический антибиотик не очень эффективен в профилактике рецидивирующих ИМП, повторных АПН или новых почечных рубцов и может привести к появлению резистентных микроорганизмов при рецидивирующих ИМП. ³⁰ Эффект профилактики при ПМР сомнительный. ³¹ ПМР легкой или средней степени не увеличивает частоту возникновения АПН или почечного рубца. ^{30 , 32} Осложнения профилактики больше при рефлюксе низкой степени, чем ее преимущества ²³ и профилактика при рефлюксе низкой степени не рекомендована в шведских рекомендациях и некоторых других источниках. ^{27 , 31} В связи с неопределенностью в отношении положительного эффекта долгосрочной профилактики и низкой эффективности в некоторых исследованиях, ^{26 , 27} рекомендуется провести дополнительные исследования с контрольной группой для оценки этого лечения. ^{1 , 33} Осложнения длительной антибиотикопрофилактики возникают у 8-10% пациентов, особенно в течение первых 6 месяцев, включая тошноту, рвоту, кожные реакции, гепатотоксичность и гематологические осложнения, с отрицательным эффектом в отношении образования кишечных и ротоглоточных микроорганизмов ^{25 , 30} и повышенный риск симптоматической инфекции мочевыводящих путей резистентными организмами, ²⁷ даже у пациентов с чистой периодической катетеризацией ³¹ и повышенной резистентностью к цефалоспоринам поколения 3 ^rd . ²⁶ Conway сообщил о 7-кратном увеличении частоты рецидивов ИМП, вызванных резистентными микроорганизмами, с помощью противомикробной профилактики. ¹

Осложнения у детей встречаются реже, чем у взрослых, из-за более низкой дозировки и, как правило, отсутствия лекарственного взаимодействия у детей. ²⁶ Angocin Anti-Infekt N, лекарственное средство на травах, обладает эффективностью и безопасностью при профилактическом лечении хронически рецидивирующих ИМП. ³⁴ Катетеризация мочи — важный фактор при внутрибольничных инфекциях.Длительность катетеризации важна при ятрогенной инфекции. Катетеризация увеличивала вероятность ИМП на 5-10% каждый день после первых 48 часов. Поэтому для предотвращения внутрибольничных ИМП рекомендуется соблюдать гигиену рук, стерильную катетеризацию, закрытый стерильный катетер и сокращенное время катетеризации. Катетеризация рекомендуется в необходимых условиях. ^{35 , 36}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕНИЯ

Существует множество немедикаментозных рекомендаций по профилактике рецидивов ИМП.Вот некоторые из них:

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью своевременного мочеиспускания, процедур биологической обратной связи и антихолинергических препаратов у пациентов с нестабильным и маленьким мочевым пузырем. ¹⁶

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью режима опорожнения кишечника по времени у пациентов с нечастым мочеиспусканием. ¹⁶

• Повышенное потребление жидкости.

• Терапия тазового дна, особенно при рецидивирующих ИМП с диссинергией детрузорного сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием. ³⁷ Улучшение опорожнения кишечника (запор, недержание кала). ¹⁶

• Обрезание для снижения риска до 0,18%, ⁹ до 10 раз в первые 6 месяцев. ⁵ Рекомендация по обычному обрезанию спорна и не подтверждается имеющимися доказательствами. ^{17 , 26} Он особенно эффективен у пациентов с предрасположенностью к рецидивам ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, новорожденных с пренатальным гидронефрозом и ПМР, новорожденных с рефлюксом высокой степени или аномалиями мочеполовой системы, ⁵ ПМР у мужчин с односторонним агенезом или поликистозной дисплазией почек, дети с высоким риском заражения ВИЧ ^{2 , 5} и дети, подверженные рецидивирующим ИМП. ²⁶

• Клюква пропагандируется для профилактики и лечения ИМП. Клюква обладает низким временным эффектом в отношении снижения PH в моче ⁷ и может быть полезной для пациентов старше 60 лет. Это кажется неэффективным для профилактики или уменьшения ИМП. ⁶ Но не существует метаанализа, подтверждающего положительный эффект клюквы у детей, и он требует дополнительных исследований на детях.

Считается, что витамин С подкисляет pH мочи, но недостаточно доказательств.Повышенное образование камней из оксалата кальция привело к сокращению его клинического использования. ⁷ Витамин А, хрен (armoracia rusticana radix), пробиотики, клюква и настурция (tropaeoli majoris herba) имеют благоприятные, но неубедительные результаты у взрослых. Рецидивирующие инфекции все еще возможны. ²⁵ Недостаточно данных о профилактическом эффекте пробиотиков при рецидивирующих ИМП, особенно у детей ^{7 , 16} , что позволяет предположить, что они имеют ограниченное значение.Рандомизированное исследование 2007 г. продемонстрировало незначительную разницу между пробиотиками и котримоксазолом в профилактике ИМП. ²⁵ Сообщалось, что вакцинация инактивированными уропатогенами, уроваксом, в течение 3 недель подряд и бустерная доза через 6 месяцев является эффективным методом, снижающим вероятность инфекции и повышающим уровень секреторного IgA в моче. ²⁶ Грудное молоко содержит защитные факторы, такие как секреторный IgA, лактоферрин, антиадгезивные олигосахариды, гликопротеины и цитокины, которые защищают от ИМП в первые 7 месяцев жизни. ¹⁴ Клинических испытаний гиппурата метенамина у детей не проводилось. Это может быть полезно для нормального почечного тракта без серьезных нарушений. ²⁵

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение ИМП было терапевтической проблемой в детской нефрологии. В соответствии с лекарственной устойчивостью и изменениями в сознании были предложены новые лекарства и протоколы лечения. Снижается тяжесть и продолжительность лечения, вводятся более простые методы с меньшим количеством ограничений.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Все авторы заявляют что у них нет конфликта интересов.

Источник финансирования: Нет

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение и профилактика детских инфекций мочевыводящих путей

Int J Prev Med. 2011 январь-март; 2 (1): 4–9.

Азар Никавар

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Камбиз Сотудех

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран , Иран

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета, Тегеран, Иран

Поступило 15 октября 2010 г .; Принято 19 ноября 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частая серьезная бактериальная инфекция в раннем детстве.Соответствующая диагностика и лечение предотвращают такие осложнения, как гипертония, протеинурия и терминальная стадия почечной недостаточности. Был проведен компьютеризированный поиск в базах данных MEDLINE, Embase и других, чтобы найти последние результаты о лечении и профилактике ИМП у детей. Оценивались рандомизированные контрольные испытания, систематические обзоры и оригинальные статьи. Ключевые слова: «ИМП, лечение, профилактика, профилактика и дети». Все дети с осложненными или простыми ИМП были включены в наше поисковое исследование от неонатального периода до позднего детства, и были изучены медицинские аспекты лечения.В последнее время подходы к лечению были изменены за счет упрощения приема лекарств. Пероральное лечение рекомендуется особенно младенцам старшего возраста и детям вместо строгого внутривенного лечения и госпитализации пациентов. Кроме того, профилактическое лечение становится проще и ограничивается определенными случаями. В этой статье мы рассмотрим последнюю информацию и подходы в этой настройке.

Ключевые слова: Инфекция мочевыводящих путей, Лечение, Профилактика, Профилактика, Дети

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее частой серьезной бактериальной инфекцией у детей грудного и раннего возраста с лихорадкой, второй после среднего отита, фарингита и др. чаще, чем бактериальный менингит, пневмония и скрытая бактериемия. ^{1 — 3} Включает 10% всех детей с лихорадкой, 13,6% младенцев с лихорадкой и 7% новорожденных с лихорадкой. ^{4 — 6} ИМП встречается у 17–20% беременностей, что приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, хориоамниониту, преждевременным родам и послеродовой инфекции матери и новорожденного. ⁷ Большинство пациентов обращаются в течение первого года жизни. Может быть вовлечено до 1% доношенных новорожденных и 4-25% недоношенных. ⁸ Чаще встречается в неонатальном периоде и в раннем младенчестве у мужчин, впоследствии снижается. Около 8% девочек (3% в препубертатном периоде) и 2% мальчиков (1% в препубертатном периоде) испытывают хотя бы один эпизод ИМП в возрасте до 7 лет. ^{5 , 9} Это происходит через 0,1-0,4 года. % девочек-младенцев и увеличиваются до 1,4% в течение 1-5 лет и 0,7-2,3% в школьном возрасте. Около 0,2% обрезанных и 0,7% необрезанных мальчиков подвергаются риску, который достигает 0,1-0,2 в течение 1-5 лет и 0,04-0.2 в школьном возрасте. ¹⁰ ИМП может привести к преходящей почечной недостаточности у 40% и необратимому повреждению почек у 5% пациентов. ¹¹ Он встречается в 15–33% трансплантаций почек, что приводит к острой дисфункции трансплантата и хронической нефропатии аллотрансплантата, которая влияет на долгосрочную выживаемость почек. ¹² Может проявляться бессимптомной бактериурией и осложненными или неосложненными инфекциями верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. ¹³ Идеальное лечение приводит к облегчению симптомов, предотвращает прогрессирующее повреждение почек и уросепсис с немедленной бактериальной эрадикацией. ¹⁴ Многие годы методы лечения были противоречивыми. Для достижения высокого уровня в моче эмпирический антибиотик должен выделяться первично с мочой. ¹³ Выбор антибиотика зависит от идентификации доминирующих уропатогенов (в зависимости от возраста), тяжести симптомов, последующего наблюдения за пациентом, чувствительности к противомикробным препаратам, устойчивости сообщества, фармакокинетики, токсичности препарата и экономической эффективности. ^{15 — 17}

ЛЕЧЕНИЕ

Острый пиелонефрит на 2/3 состоит из лихорадочных ИМП в раннем детстве. ¹ Следующие пациенты должны быть госпитализированы: новорожденные младше 1 месяца для исключения сепсиса и менингита, недостаточная абсорбция лекарств, незрелая иммунная система и повышенное распространение инфекции, ¹⁵ неблагоприятные общие состояния, такие как токсичность, сепсис, летаргия, низкий уровень крови давление, сильное обезвоживание, низкая комплаентность, сложное наблюдение, острое заболевание, иммунодефицит и осложненные ИМП, непереносимость или несоблюдение лекарств, а также тяжелые осложненные ИМП. ^{15 — 17}

Пероральное и амбулаторное лечение было безопасным и эффективным в качестве внутривенной терапии острого пиелонефрита. ⁶ Бактериемия встречается у 6,1–22,7% детей в возрасте до 2 месяцев и у 9,3% детей в возрасте до 6 месяцев. Это не обычное явление после 6 месяцев жизни. ¹⁸ Внутривенное (IV) лечение рекомендуется многими авторами пациентам менее 1 месяца (менее 3 месяцев другими авторами) в течение 7-10 дней или 3-7 дней до клинического улучшения с последующим назначением пероральных антибиотиков до 14 дней. Пероральное лечение может быть рассмотрено у 1-3-месячных младенцев без бактериемии или менингита, при тщательном наблюдении и хорошем общем состоянии. ¹⁵ В другом исследовании сообщалось о безопасности амбулаторного внутривенного лечения. ¹⁰ Не было существенной разницы в продолжительности лихорадки, персистенции инфекции, рецидивах ИМП и повреждении паренхимы почек между пероральным (10-14 дней), полным внутривенным (7-14 дней) и коротким внутривенным введением (2- 4 дня) с последующим пероральным лечением (7-11 дней) у детей старше 2 месяцев без сепсиса или менингита, которые совместимы с потреблением жидкости. ¹⁹ Для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет Американская академия педиатрии (AAP) рекомендовала пройти 7–14-дневный курс лечения, но у детей старшего возраста это остается спорным. ²⁰

ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Первоначальное лечение часто является эмпирическим. Он должен иметь хорошее проникновение в паренхиму, низкую токсичность и хорошую переносимость. Некоторые из хорошо известных — это ампициллин и гентамицин для энтерококков, стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии, ¹⁵ и третье (цефтазидим или цефтриаксон более 1 месяца) или четвертое (цефепим) поколения цефалоспоринов используются, особенно для устойчивых уропатогенов с меньшим нефротоксичность. ¹⁷ Несколько исследований продемонстрировали, что парентеральное введение гентамицина или цефтриаксона один раз в день в дневном лечебном центре является безопасным, эффективным и рентабельным при ИМП. ¹⁵ Однократная суточная доза гентамицина безопасна с аналогичными или более терапевтическими эффектами, аналогичной или меньшей нефротоксичностью и ототоксичностью по сравнению с приемом 3 раза в день. ^{3 , 19} Для перорального лечения рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин / клавулановая кислота, второе (цефуроксим, цефпрозил) и третье (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, цефдинир) поколения цефалоспоринов и триметоприм-сульфаметоксаз. ^{2 , 21} Нитрофурантоин имеет высокий уровень в моче и низкий уровень сыворотки крови и не рекомендуется при остром пиелонефрите. ¹⁰ Одно исследование показало, что цефтибутен при 14-дневном пероральном приеме имеет эффект, аналогичный эффекту цефтриаксона / цефтибутена в отношении образования рубцов почек. ¹⁸ Систематический обзор не выявил каких-либо существенных различий между коротким курсом и стандартным лечением в развитии резистентных организмов. ²¹

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Кратковременное пероральное лечение (3-5 дней) эффективно и приемлемо для стабильных детей старше 2 лет с нормальным состоянием мочевыводящих путей. ^{14 , 22} Он так же эффективен, как 7-14-дневный режим при лечении ИМП нижних отделов. ²³ При остром цистите режим однократной дозы имеет меньшую эффективность и высокую частоту рецидивов (20%). ¹⁵ Эмпирическое лечение является основным методом лечения неосложненного цистита. Варианты включают антибиотики широкого спектра действия, такие как сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметоксазол, нитрофурантоин, клавуланат амоксициллина, цефалоспорины и триметоприм. ¹⁴ В соответствии с микробной резистентностью амоксициллин и цефалоспорины первого поколения не учитываются в эмпирической терапии. ² Краткосрочные фторхинолоны считаются безопасными и хорошо переносимыми, поскольку они являются препаратами второй линии при осложненных ИМП. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и адекватная гидратация рекомендуется у здоровых детей с самоограничивающимся геморрагическим циститом. Рибавирин показан пациентам с иммунодефицитом и геморрагической аденовирусной инфекцией. Цидофовир рекомендуется при полиоме и тяжелой аденовирусной инфекции с ограниченными показаниями. ^{10 , 14} Руководство ВОЗ рекомендует пероральный котримоксазол или соответствующие альтернативы, такие как ампициллин, амоксициллин и цефалексин, у пациентов с ИМП в течение 5 дней.Внутривенное введение ампициллина и гентамицина или цефалоспоринов рекомендуется для резистентных пациентов с подозрением на острый пиелонефрит и детей младше 2 месяцев с последующим амбулаторным лечением у стабильных пациентов. ⁴

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия (БАБ) больше рассматривается как отдельная сущность, чем предшественник симптоматической инфекции. ²⁰ Посев мочи становится отрицательным у 40-50% детей в течение 2-5 лет. ² Он не будет прогрессировать до симптоматической инфекции, рубцевания почек и нарушения роста или функции почек.Антимикробное лечение приводит к уничтожению нормальной флоры, инвазии тканей и пиелонефрита, вызванного различными видами бактерий, и обычно не рекомендуется. ^{16 , 20} Периодическое наблюдение без антимикробной терапии рекомендуется пациентам без урологических аномалий, ¹⁷ снижение роста или функции почек, почечное рубцевание и симптоматические ИМП. ¹⁶ Лечение показано при иммунодефиците, перед урологической операцией, при повреждении слизистой оболочки, при биопсии слизистой оболочки во время цистоскопии, ²² при беременности и у пациентов с симптомами.

ПРОФИЛАКТИКА

Антибиотикопрофилактика (ежедневное лечение в течение минимум 2 месяцев) была введена Гельмгольцем в 1941 году для предотвращения рецидивов ИМП (2 или более инфекций в течение 6 месяцев) и повреждения почек. Рецидив ИМП может возникнуть у 30-50% пациентов ²⁵ , особенно в первые 2-6 месяцев. В настоящее время ранняя диагностика и лечение анафилактического пурпурного нефрита (АПН) рассматриваются как единственный эффективный подход к уменьшению рубцевания почек. Максимальный эффект наблюдается в течение первых 6 месяцев лечения, ²⁵ , когда риск рецидива ИМП наиболее высок.Предрасполагающие факторы включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (особенно высокой степени), генетику (уротелиальные рецепторы), мочеполовые аномалии, женский пол, фекальную и перинеальную колонизацию, иммунные нарушения, секреторный статус, дефицит IL8, опосредованные нейтрофилами и хемокиновые рецепторы (CXCR1), нестабильность мочевого пузыря, перенесенные ИМП, нечастое мочеиспускание, дисфункция мочеиспускания, гиперкальциурия, недостаточное потребление жидкости, несоответствующая гигиена половых органов, пациенты с диабетом, запор, энкопрез, аномалии почек, молодой возраст (менее 6 месяцев при первой ИМП) и белая расаХирургические причины персистенции бактерий включают инфекционный камень, инфицированные нефункциональные сегменты почек, инфицированные культи мочеточника после нефрэктомии, пузырно-кишечные или уретроректальные свищи, пузырно-влагалищный свищ, инфицированные некротические сосочки при папиллярном некрозе, односторонние костно-мозговые сосочки почки, инфицированные инфицированные урахально-диверологические кисты . ^{9 , 26}

Профилактика должна продолжаться до тех пор, пока не снизится частота факторов риска, например, мужчины старше 1 года с контролируемым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), мужчины с ПМР низкой степени, дети старше 7-8 лет с ПМР низкой степени) или отсутствием риска рубцевания почек (пожилой возраст). ^{16 , 25} Профилактика показана в условиях высокого риска развития почечных рубцов или уросепсиса (дилатационная ПМР, тяжелая обструкция, рецидивирующие симптоматические ИМП, особенно при нестабильности мочевого пузыря или дисфункции мочеиспускания, а также у девочек с частыми ИМП для облегчения симптомов, инфекционные камни , вплоть до реконструкции почечной патологии, предрасположенной к ИМП, симптоматической ПМР, пациентов с риском рецидива пиелонефрита (более одного эпизода пиелонефрита), симптоматического рефлюкса, ²⁴ высокий риск рецидивов ИМП и рубцевания почек, дети младше 8 лет с ПМР и рецидивирующие симптоматические ИМП, ПМР в нейрогенном мочевом пузыре, дети младше 18 месяцев с острым пиелонефритом без рефлюкса, ¹⁶ до завершения процедур визуализации и установления стратегии лечения, ⁶ пациентов, восприимчивых к рецидивирующим ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, ⁵ иммунодефицит, ¹⁷ и до разрешения непроходимости. ²⁶ Рецидивирующий цистит — сомнительное показание. ²⁷ Купание с пузырями, режим очистки (задняя часть вперед) и плавание не считаются убедительными доказательствами. ^{2 , 28}

ИДЕАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Идеальное лечение зависит от местной чувствительности к противомикробным препаратам. ¹⁷ Он должен иметь низкий уровень сыворотки и высокий уровень в моче, широкий спектр активности, а также наименьшее влияние на фекальную флору, минимальные побочные эффекты и минимальную бактериальную резистентность. ^{24 , 26} Ампициллин, амоксициллин и цефалексин являются подходящими профилактическими препаратами для детей младше 3 месяцев. Нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и цефалексин являются подходящими препаратами для детей старше 4 месяцев. ¹⁶ Профилактический эффект цефиксима больше, чем у NFT, а эффект последнего больше, чем у TMP с более неблагоприятными эффектами. Прекращение приема NFT более вероятно, чем применение котримоксазола из-за его желудочно-кишечных осложнений. ¹¹ Повышение устойчивости к противомикробным препаратам к ампициллину и амоксициллину сделало их менее эффективными и не рекомендуются после первых 2 месяцев. ²⁹ Благоприятные эффекты профилактики кажутся небольшими ²⁵ и больше не принимаются повсеместно. ²⁴ Профилактический антибиотик не очень эффективен в профилактике рецидивирующих ИМП, повторных АПН или новых почечных рубцов и может привести к появлению резистентных микроорганизмов при рецидивирующих ИМП. ³⁰ Эффект профилактики при ПМР сомнительный. ³¹ ПМР легкой или средней степени не увеличивает частоту возникновения АПН или почечного рубца. ^{30 , 32} Осложнения профилактики больше при рефлюксе низкой степени, чем ее преимущества ²³ и профилактика при рефлюксе низкой степени не рекомендована в шведских рекомендациях и некоторых других источниках. ^{27 , 31} В связи с неопределенностью в отношении положительного эффекта долгосрочной профилактики и низкой эффективности в некоторых исследованиях, ^{26 , 27} рекомендуется провести дополнительные исследования с контрольной группой для оценки этого лечения. ^{1 , 33} Осложнения длительной антибиотикопрофилактики возникают у 8-10% пациентов, особенно в течение первых 6 месяцев, включая тошноту, рвоту, кожные реакции, гепатотоксичность и гематологические осложнения, с отрицательным эффектом в отношении образования кишечных и ротоглоточных микроорганизмов ^{25 , 30} и повышенный риск симптоматической инфекции мочевыводящих путей резистентными организмами, ²⁷ даже у пациентов с чистой периодической катетеризацией ³¹ и повышенной резистентностью к цефалоспоринам поколения 3 ^rd . ²⁶ Conway сообщил о 7-кратном увеличении частоты рецидивов ИМП, вызванных резистентными микроорганизмами, с помощью противомикробной профилактики. ¹

Осложнения у детей встречаются реже, чем у взрослых, из-за более низкой дозировки и, как правило, отсутствия лекарственного взаимодействия у детей. ²⁶ Angocin Anti-Infekt N, лекарственное средство на травах, обладает эффективностью и безопасностью при профилактическом лечении хронически рецидивирующих ИМП. ³⁴ Катетеризация мочи — важный фактор при внутрибольничных инфекциях.Длительность катетеризации важна при ятрогенной инфекции. Катетеризация увеличивала вероятность ИМП на 5-10% каждый день после первых 48 часов. Поэтому для предотвращения внутрибольничных ИМП рекомендуется соблюдать гигиену рук, стерильную катетеризацию, закрытый стерильный катетер и сокращенное время катетеризации. Катетеризация рекомендуется в необходимых условиях. ^{35 , 36}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕНИЯ

Существует множество немедикаментозных рекомендаций по профилактике рецидивов ИМП.Вот некоторые из них:

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью своевременного мочеиспускания, процедур биологической обратной связи и антихолинергических препаратов у пациентов с нестабильным и маленьким мочевым пузырем. ¹⁶

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью режима опорожнения кишечника по времени у пациентов с нечастым мочеиспусканием. ¹⁶

• Повышенное потребление жидкости.

• Терапия тазового дна, особенно при рецидивирующих ИМП с диссинергией детрузорного сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием. ³⁷ Улучшение опорожнения кишечника (запор, недержание кала). ¹⁶

• Обрезание для снижения риска до 0,18%, ⁹ до 10 раз в первые 6 месяцев. ⁵ Рекомендация по обычному обрезанию спорна и не подтверждается имеющимися доказательствами. ^{17 , 26} Он особенно эффективен у пациентов с предрасположенностью к рецидивам ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, новорожденных с пренатальным гидронефрозом и ПМР, новорожденных с рефлюксом высокой степени или аномалиями мочеполовой системы, ⁵ ПМР у мужчин с односторонним агенезом или поликистозной дисплазией почек, дети с высоким риском заражения ВИЧ ^{2 , 5} и дети, подверженные рецидивирующим ИМП. ²⁶

• Клюква пропагандируется для профилактики и лечения ИМП. Клюква обладает низким временным эффектом в отношении снижения PH в моче ⁷ и может быть полезной для пациентов старше 60 лет. Это кажется неэффективным для профилактики или уменьшения ИМП. ⁶ Но не существует метаанализа, подтверждающего положительный эффект клюквы у детей, и он требует дополнительных исследований на детях.

Считается, что витамин С подкисляет pH мочи, но недостаточно доказательств.Повышенное образование камней из оксалата кальция привело к сокращению его клинического использования. ⁷ Витамин А, хрен (armoracia rusticana radix), пробиотики, клюква и настурция (tropaeoli majoris herba) имеют благоприятные, но неубедительные результаты у взрослых. Рецидивирующие инфекции все еще возможны. ²⁵ Недостаточно данных о профилактическом эффекте пробиотиков при рецидивирующих ИМП, особенно у детей ^{7 , 16} , что позволяет предположить, что они имеют ограниченное значение.Рандомизированное исследование 2007 г. продемонстрировало незначительную разницу между пробиотиками и котримоксазолом в профилактике ИМП. ²⁵ Сообщалось, что вакцинация инактивированными уропатогенами, уроваксом, в течение 3 недель подряд и бустерная доза через 6 месяцев является эффективным методом, снижающим вероятность инфекции и повышающим уровень секреторного IgA в моче. ²⁶ Грудное молоко содержит защитные факторы, такие как секреторный IgA, лактоферрин, антиадгезивные олигосахариды, гликопротеины и цитокины, которые защищают от ИМП в первые 7 месяцев жизни. ¹⁴ Клинических испытаний гиппурата метенамина у детей не проводилось. Это может быть полезно для нормального почечного тракта без серьезных нарушений. ²⁵

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение ИМП было терапевтической проблемой в детской нефрологии. В соответствии с лекарственной устойчивостью и изменениями в сознании были предложены новые лекарства и протоколы лечения. Снижается тяжесть и продолжительность лечения, вводятся более простые методы с меньшим количеством ограничений.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Все авторы заявляют что у них нет конфликта интересов.

Источник финансирования: Нет

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение и профилактика детских инфекций мочевыводящих путей

Int J Prev Med. 2011 январь-март; 2 (1): 4–9.

Азар Никавар

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Камбиз Сотудех

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран , Иран

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета, Тегеран, Иран

Поступило 15 октября 2010 г .; Принято 19 ноября 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частая серьезная бактериальная инфекция в раннем детстве.Соответствующая диагностика и лечение предотвращают такие осложнения, как гипертония, протеинурия и терминальная стадия почечной недостаточности. Был проведен компьютеризированный поиск в базах данных MEDLINE, Embase и других, чтобы найти последние результаты о лечении и профилактике ИМП у детей. Оценивались рандомизированные контрольные испытания, систематические обзоры и оригинальные статьи. Ключевые слова: «ИМП, лечение, профилактика, профилактика и дети». Все дети с осложненными или простыми ИМП были включены в наше поисковое исследование от неонатального периода до позднего детства, и были изучены медицинские аспекты лечения.В последнее время подходы к лечению были изменены за счет упрощения приема лекарств. Пероральное лечение рекомендуется особенно младенцам старшего возраста и детям вместо строгого внутривенного лечения и госпитализации пациентов. Кроме того, профилактическое лечение становится проще и ограничивается определенными случаями. В этой статье мы рассмотрим последнюю информацию и подходы в этой настройке.

Ключевые слова: Инфекция мочевыводящих путей, Лечение, Профилактика, Профилактика, Дети

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее частой серьезной бактериальной инфекцией у детей грудного и раннего возраста с лихорадкой, второй после среднего отита, фарингита и др. чаще, чем бактериальный менингит, пневмония и скрытая бактериемия. ^{1 — 3} Включает 10% всех детей с лихорадкой, 13,6% младенцев с лихорадкой и 7% новорожденных с лихорадкой. ^{4 — 6} ИМП встречается у 17–20% беременностей, что приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, хориоамниониту, преждевременным родам и послеродовой инфекции матери и новорожденного. ⁷ Большинство пациентов обращаются в течение первого года жизни. Может быть вовлечено до 1% доношенных новорожденных и 4-25% недоношенных. ⁸ Чаще встречается в неонатальном периоде и в раннем младенчестве у мужчин, впоследствии снижается. Около 8% девочек (3% в препубертатном периоде) и 2% мальчиков (1% в препубертатном периоде) испытывают хотя бы один эпизод ИМП в возрасте до 7 лет. ^{5 , 9} Это происходит через 0,1-0,4 года. % девочек-младенцев и увеличиваются до 1,4% в течение 1-5 лет и 0,7-2,3% в школьном возрасте. Около 0,2% обрезанных и 0,7% необрезанных мальчиков подвергаются риску, который достигает 0,1-0,2 в течение 1-5 лет и 0,04-0.2 в школьном возрасте. ¹⁰ ИМП может привести к преходящей почечной недостаточности у 40% и необратимому повреждению почек у 5% пациентов. ¹¹ Он встречается в 15–33% трансплантаций почек, что приводит к острой дисфункции трансплантата и хронической нефропатии аллотрансплантата, которая влияет на долгосрочную выживаемость почек. ¹² Может проявляться бессимптомной бактериурией и осложненными или неосложненными инфекциями верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. ¹³ Идеальное лечение приводит к облегчению симптомов, предотвращает прогрессирующее повреждение почек и уросепсис с немедленной бактериальной эрадикацией. ¹⁴ Многие годы методы лечения были противоречивыми. Для достижения высокого уровня в моче эмпирический антибиотик должен выделяться первично с мочой. ¹³ Выбор антибиотика зависит от идентификации доминирующих уропатогенов (в зависимости от возраста), тяжести симптомов, последующего наблюдения за пациентом, чувствительности к противомикробным препаратам, устойчивости сообщества, фармакокинетики, токсичности препарата и экономической эффективности. ^{15 — 17}

ЛЕЧЕНИЕ

Острый пиелонефрит на 2/3 состоит из лихорадочных ИМП в раннем детстве. ¹ Следующие пациенты должны быть госпитализированы: новорожденные младше 1 месяца для исключения сепсиса и менингита, недостаточная абсорбция лекарств, незрелая иммунная система и повышенное распространение инфекции, ¹⁵ неблагоприятные общие состояния, такие как токсичность, сепсис, летаргия, низкий уровень крови давление, сильное обезвоживание, низкая комплаентность, сложное наблюдение, острое заболевание, иммунодефицит и осложненные ИМП, непереносимость или несоблюдение лекарств, а также тяжелые осложненные ИМП. ^{15 — 17}

Пероральное и амбулаторное лечение было безопасным и эффективным в качестве внутривенной терапии острого пиелонефрита. ⁶ Бактериемия встречается у 6,1–22,7% детей в возрасте до 2 месяцев и у 9,3% детей в возрасте до 6 месяцев. Это не обычное явление после 6 месяцев жизни. ¹⁸ Внутривенное (IV) лечение рекомендуется многими авторами пациентам менее 1 месяца (менее 3 месяцев другими авторами) в течение 7-10 дней или 3-7 дней до клинического улучшения с последующим назначением пероральных антибиотиков до 14 дней. Пероральное лечение может быть рассмотрено у 1-3-месячных младенцев без бактериемии или менингита, при тщательном наблюдении и хорошем общем состоянии. ¹⁵ В другом исследовании сообщалось о безопасности амбулаторного внутривенного лечения. ¹⁰ Не было существенной разницы в продолжительности лихорадки, персистенции инфекции, рецидивах ИМП и повреждении паренхимы почек между пероральным (10-14 дней), полным внутривенным (7-14 дней) и коротким внутривенным введением (2- 4 дня) с последующим пероральным лечением (7-11 дней) у детей старше 2 месяцев без сепсиса или менингита, которые совместимы с потреблением жидкости. ¹⁹ Для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет Американская академия педиатрии (AAP) рекомендовала пройти 7–14-дневный курс лечения, но у детей старшего возраста это остается спорным. ²⁰

ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Первоначальное лечение часто является эмпирическим. Он должен иметь хорошее проникновение в паренхиму, низкую токсичность и хорошую переносимость. Некоторые из хорошо известных — это ампициллин и гентамицин для энтерококков, стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии, ¹⁵ и третье (цефтазидим или цефтриаксон более 1 месяца) или четвертое (цефепим) поколения цефалоспоринов используются, особенно для устойчивых уропатогенов с меньшим нефротоксичность. ¹⁷ Несколько исследований продемонстрировали, что парентеральное введение гентамицина или цефтриаксона один раз в день в дневном лечебном центре является безопасным, эффективным и рентабельным при ИМП. ¹⁵ Однократная суточная доза гентамицина безопасна с аналогичными или более терапевтическими эффектами, аналогичной или меньшей нефротоксичностью и ототоксичностью по сравнению с приемом 3 раза в день. ^{3 , 19} Для перорального лечения рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин / клавулановая кислота, второе (цефуроксим, цефпрозил) и третье (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, цефдинир) поколения цефалоспоринов и триметоприм-сульфаметоксаз. ^{2 , 21} Нитрофурантоин имеет высокий уровень в моче и низкий уровень сыворотки крови и не рекомендуется при остром пиелонефрите. ¹⁰ Одно исследование показало, что цефтибутен при 14-дневном пероральном приеме имеет эффект, аналогичный эффекту цефтриаксона / цефтибутена в отношении образования рубцов почек. ¹⁸ Систематический обзор не выявил каких-либо существенных различий между коротким курсом и стандартным лечением в развитии резистентных организмов. ²¹

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Кратковременное пероральное лечение (3-5 дней) эффективно и приемлемо для стабильных детей старше 2 лет с нормальным состоянием мочевыводящих путей. ^{14 , 22} Он так же эффективен, как 7-14-дневный режим при лечении ИМП нижних отделов. ²³ При остром цистите режим однократной дозы имеет меньшую эффективность и высокую частоту рецидивов (20%). ¹⁵ Эмпирическое лечение является основным методом лечения неосложненного цистита. Варианты включают антибиотики широкого спектра действия, такие как сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметоксазол, нитрофурантоин, клавуланат амоксициллина, цефалоспорины и триметоприм. ¹⁴ В соответствии с микробной резистентностью амоксициллин и цефалоспорины первого поколения не учитываются в эмпирической терапии. ² Краткосрочные фторхинолоны считаются безопасными и хорошо переносимыми, поскольку они являются препаратами второй линии при осложненных ИМП. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и адекватная гидратация рекомендуется у здоровых детей с самоограничивающимся геморрагическим циститом. Рибавирин показан пациентам с иммунодефицитом и геморрагической аденовирусной инфекцией. Цидофовир рекомендуется при полиоме и тяжелой аденовирусной инфекции с ограниченными показаниями. ^{10 , 14} Руководство ВОЗ рекомендует пероральный котримоксазол или соответствующие альтернативы, такие как ампициллин, амоксициллин и цефалексин, у пациентов с ИМП в течение 5 дней.Внутривенное введение ампициллина и гентамицина или цефалоспоринов рекомендуется для резистентных пациентов с подозрением на острый пиелонефрит и детей младше 2 месяцев с последующим амбулаторным лечением у стабильных пациентов. ⁴

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия (БАБ) больше рассматривается как отдельная сущность, чем предшественник симптоматической инфекции. ²⁰ Посев мочи становится отрицательным у 40-50% детей в течение 2-5 лет. ² Он не будет прогрессировать до симптоматической инфекции, рубцевания почек и нарушения роста или функции почек.Антимикробное лечение приводит к уничтожению нормальной флоры, инвазии тканей и пиелонефрита, вызванного различными видами бактерий, и обычно не рекомендуется. ^{16 , 20} Периодическое наблюдение без антимикробной терапии рекомендуется пациентам без урологических аномалий, ¹⁷ снижение роста или функции почек, почечное рубцевание и симптоматические ИМП. ¹⁶ Лечение показано при иммунодефиците, перед урологической операцией, при повреждении слизистой оболочки, при биопсии слизистой оболочки во время цистоскопии, ²² при беременности и у пациентов с симптомами.

ПРОФИЛАКТИКА

Антибиотикопрофилактика (ежедневное лечение в течение минимум 2 месяцев) была введена Гельмгольцем в 1941 году для предотвращения рецидивов ИМП (2 или более инфекций в течение 6 месяцев) и повреждения почек. Рецидив ИМП может возникнуть у 30-50% пациентов ²⁵ , особенно в первые 2-6 месяцев. В настоящее время ранняя диагностика и лечение анафилактического пурпурного нефрита (АПН) рассматриваются как единственный эффективный подход к уменьшению рубцевания почек. Максимальный эффект наблюдается в течение первых 6 месяцев лечения, ²⁵ , когда риск рецидива ИМП наиболее высок.Предрасполагающие факторы включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (особенно высокой степени), генетику (уротелиальные рецепторы), мочеполовые аномалии, женский пол, фекальную и перинеальную колонизацию, иммунные нарушения, секреторный статус, дефицит IL8, опосредованные нейтрофилами и хемокиновые рецепторы (CXCR1), нестабильность мочевого пузыря, перенесенные ИМП, нечастое мочеиспускание, дисфункция мочеиспускания, гиперкальциурия, недостаточное потребление жидкости, несоответствующая гигиена половых органов, пациенты с диабетом, запор, энкопрез, аномалии почек, молодой возраст (менее 6 месяцев при первой ИМП) и белая расаХирургические причины персистенции бактерий включают инфекционный камень, инфицированные нефункциональные сегменты почек, инфицированные культи мочеточника после нефрэктомии, пузырно-кишечные или уретроректальные свищи, пузырно-влагалищный свищ, инфицированные некротические сосочки при папиллярном некрозе, односторонние костно-мозговые сосочки почки, инфицированные инфицированные урахально-диверологические кисты . ^{9 , 26}

Профилактика должна продолжаться до тех пор, пока не снизится частота факторов риска, например, мужчины старше 1 года с контролируемым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), мужчины с ПМР низкой степени, дети старше 7-8 лет с ПМР низкой степени) или отсутствием риска рубцевания почек (пожилой возраст). ^{16 , 25} Профилактика показана в условиях высокого риска развития почечных рубцов или уросепсиса (дилатационная ПМР, тяжелая обструкция, рецидивирующие симптоматические ИМП, особенно при нестабильности мочевого пузыря или дисфункции мочеиспускания, а также у девочек с частыми ИМП для облегчения симптомов, инфекционные камни , вплоть до реконструкции почечной патологии, предрасположенной к ИМП, симптоматической ПМР, пациентов с риском рецидива пиелонефрита (более одного эпизода пиелонефрита), симптоматического рефлюкса, ²⁴ высокий риск рецидивов ИМП и рубцевания почек, дети младше 8 лет с ПМР и рецидивирующие симптоматические ИМП, ПМР в нейрогенном мочевом пузыре, дети младше 18 месяцев с острым пиелонефритом без рефлюкса, ¹⁶ до завершения процедур визуализации и установления стратегии лечения, ⁶ пациентов, восприимчивых к рецидивирующим ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, ⁵ иммунодефицит, ¹⁷ и до разрешения непроходимости. ²⁶ Рецидивирующий цистит — сомнительное показание. ²⁷ Купание с пузырями, режим очистки (задняя часть вперед) и плавание не считаются убедительными доказательствами. ^{2 , 28}

ИДЕАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Идеальное лечение зависит от местной чувствительности к противомикробным препаратам. ¹⁷ Он должен иметь низкий уровень сыворотки и высокий уровень в моче, широкий спектр активности, а также наименьшее влияние на фекальную флору, минимальные побочные эффекты и минимальную бактериальную резистентность. ^{24 , 26} Ампициллин, амоксициллин и цефалексин являются подходящими профилактическими препаратами для детей младше 3 месяцев. Нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и цефалексин являются подходящими препаратами для детей старше 4 месяцев. ¹⁶ Профилактический эффект цефиксима больше, чем у NFT, а эффект последнего больше, чем у TMP с более неблагоприятными эффектами. Прекращение приема NFT более вероятно, чем применение котримоксазола из-за его желудочно-кишечных осложнений. ¹¹ Повышение устойчивости к противомикробным препаратам к ампициллину и амоксициллину сделало их менее эффективными и не рекомендуются после первых 2 месяцев. ²⁹ Благоприятные эффекты профилактики кажутся небольшими ²⁵ и больше не принимаются повсеместно. ²⁴ Профилактический антибиотик не очень эффективен в профилактике рецидивирующих ИМП, повторных АПН или новых почечных рубцов и может привести к появлению резистентных микроорганизмов при рецидивирующих ИМП. ³⁰ Эффект профилактики при ПМР сомнительный. ³¹ ПМР легкой или средней степени не увеличивает частоту возникновения АПН или почечного рубца. ^{30 , 32} Осложнения профилактики больше при рефлюксе низкой степени, чем ее преимущества ²³ и профилактика при рефлюксе низкой степени не рекомендована в шведских рекомендациях и некоторых других источниках. ^{27 , 31} В связи с неопределенностью в отношении положительного эффекта долгосрочной профилактики и низкой эффективности в некоторых исследованиях, ^{26 , 27} рекомендуется провести дополнительные исследования с контрольной группой для оценки этого лечения. ^{1 , 33} Осложнения длительной антибиотикопрофилактики возникают у 8-10% пациентов, особенно в течение первых 6 месяцев, включая тошноту, рвоту, кожные реакции, гепатотоксичность и гематологические осложнения, с отрицательным эффектом в отношении образования кишечных и ротоглоточных микроорганизмов ^{25 , 30} и повышенный риск симптоматической инфекции мочевыводящих путей резистентными организмами, ²⁷ даже у пациентов с чистой периодической катетеризацией ³¹ и повышенной резистентностью к цефалоспоринам поколения 3 ^rd . ²⁶ Conway сообщил о 7-кратном увеличении частоты рецидивов ИМП, вызванных резистентными микроорганизмами, с помощью противомикробной профилактики. ¹

Осложнения у детей встречаются реже, чем у взрослых, из-за более низкой дозировки и, как правило, отсутствия лекарственного взаимодействия у детей. ²⁶ Angocin Anti-Infekt N, лекарственное средство на травах, обладает эффективностью и безопасностью при профилактическом лечении хронически рецидивирующих ИМП. ³⁴ Катетеризация мочи — важный фактор при внутрибольничных инфекциях.Длительность катетеризации важна при ятрогенной инфекции. Катетеризация увеличивала вероятность ИМП на 5-10% каждый день после первых 48 часов. Поэтому для предотвращения внутрибольничных ИМП рекомендуется соблюдать гигиену рук, стерильную катетеризацию, закрытый стерильный катетер и сокращенное время катетеризации. Катетеризация рекомендуется в необходимых условиях. ^{35 , 36}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕНИЯ

Существует множество немедикаментозных рекомендаций по профилактике рецидивов ИМП.Вот некоторые из них:

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью своевременного мочеиспускания, процедур биологической обратной связи и антихолинергических препаратов у пациентов с нестабильным и маленьким мочевым пузырем. ¹⁶

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью режима опорожнения кишечника по времени у пациентов с нечастым мочеиспусканием. ¹⁶

• Повышенное потребление жидкости.

• Терапия тазового дна, особенно при рецидивирующих ИМП с диссинергией детрузорного сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием. ³⁷ Улучшение опорожнения кишечника (запор, недержание кала). ¹⁶

• Обрезание для снижения риска до 0,18%, ⁹ до 10 раз в первые 6 месяцев. ⁵ Рекомендация по обычному обрезанию спорна и не подтверждается имеющимися доказательствами. ^{17 , 26} Он особенно эффективен у пациентов с предрасположенностью к рецидивам ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, новорожденных с пренатальным гидронефрозом и ПМР, новорожденных с рефлюксом высокой степени или аномалиями мочеполовой системы, ⁵ ПМР у мужчин с односторонним агенезом или поликистозной дисплазией почек, дети с высоким риском заражения ВИЧ ^{2 , 5} и дети, подверженные рецидивирующим ИМП. ²⁶

• Клюква пропагандируется для профилактики и лечения ИМП. Клюква обладает низким временным эффектом в отношении снижения PH в моче ⁷ и может быть полезной для пациентов старше 60 лет. Это кажется неэффективным для профилактики или уменьшения ИМП. ⁶ Но не существует метаанализа, подтверждающего положительный эффект клюквы у детей, и он требует дополнительных исследований на детях.

Считается, что витамин С подкисляет pH мочи, но недостаточно доказательств.Повышенное образование камней из оксалата кальция привело к сокращению его клинического использования. ⁷ Витамин А, хрен (armoracia rusticana radix), пробиотики, клюква и настурция (tropaeoli majoris herba) имеют благоприятные, но неубедительные результаты у взрослых. Рецидивирующие инфекции все еще возможны. ²⁵ Недостаточно данных о профилактическом эффекте пробиотиков при рецидивирующих ИМП, особенно у детей ^{7 , 16} , что позволяет предположить, что они имеют ограниченное значение.Рандомизированное исследование 2007 г. продемонстрировало незначительную разницу между пробиотиками и котримоксазолом в профилактике ИМП. ²⁵ Сообщалось, что вакцинация инактивированными уропатогенами, уроваксом, в течение 3 недель подряд и бустерная доза через 6 месяцев является эффективным методом, снижающим вероятность инфекции и повышающим уровень секреторного IgA в моче. ²⁶ Грудное молоко содержит защитные факторы, такие как секреторный IgA, лактоферрин, антиадгезивные олигосахариды, гликопротеины и цитокины, которые защищают от ИМП в первые 7 месяцев жизни. ¹⁴ Клинических испытаний гиппурата метенамина у детей не проводилось. Это может быть полезно для нормального почечного тракта без серьезных нарушений. ²⁵

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение ИМП было терапевтической проблемой в детской нефрологии. В соответствии с лекарственной устойчивостью и изменениями в сознании были предложены новые лекарства и протоколы лечения. Снижается тяжесть и продолжительность лечения, вводятся более простые методы с меньшим количеством ограничений.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Все авторы заявляют что у них нет конфликта интересов.

Источник финансирования: Нет

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение и профилактика детских инфекций мочевыводящих путей

Int J Prev Med. 2011 январь-март; 2 (1): 4–9.

Азар Никавар

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Камбиз Сотудех

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран , Иран

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета, Тегеран, Иран

Поступило 15 октября 2010 г .; Принято 19 ноября 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частая серьезная бактериальная инфекция в раннем детстве.Соответствующая диагностика и лечение предотвращают такие осложнения, как гипертония, протеинурия и терминальная стадия почечной недостаточности. Был проведен компьютеризированный поиск в базах данных MEDLINE, Embase и других, чтобы найти последние результаты о лечении и профилактике ИМП у детей. Оценивались рандомизированные контрольные испытания, систематические обзоры и оригинальные статьи. Ключевые слова: «ИМП, лечение, профилактика, профилактика и дети». Все дети с осложненными или простыми ИМП были включены в наше поисковое исследование от неонатального периода до позднего детства, и были изучены медицинские аспекты лечения.В последнее время подходы к лечению были изменены за счет упрощения приема лекарств. Пероральное лечение рекомендуется особенно младенцам старшего возраста и детям вместо строгого внутривенного лечения и госпитализации пациентов. Кроме того, профилактическое лечение становится проще и ограничивается определенными случаями. В этой статье мы рассмотрим последнюю информацию и подходы в этой настройке.

Ключевые слова: Инфекция мочевыводящих путей, Лечение, Профилактика, Профилактика, Дети

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее частой серьезной бактериальной инфекцией у детей грудного и раннего возраста с лихорадкой, второй после среднего отита, фарингита и др. чаще, чем бактериальный менингит, пневмония и скрытая бактериемия. ^{1 — 3} Включает 10% всех детей с лихорадкой, 13,6% младенцев с лихорадкой и 7% новорожденных с лихорадкой. ^{4 — 6} ИМП встречается у 17–20% беременностей, что приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, хориоамниониту, преждевременным родам и послеродовой инфекции матери и новорожденного. ⁷ Большинство пациентов обращаются в течение первого года жизни. Может быть вовлечено до 1% доношенных новорожденных и 4-25% недоношенных. ⁸ Чаще встречается в неонатальном периоде и в раннем младенчестве у мужчин, впоследствии снижается. Около 8% девочек (3% в препубертатном периоде) и 2% мальчиков (1% в препубертатном периоде) испытывают хотя бы один эпизод ИМП в возрасте до 7 лет. ^{5 , 9} Это происходит через 0,1-0,4 года. % девочек-младенцев и увеличиваются до 1,4% в течение 1-5 лет и 0,7-2,3% в школьном возрасте. Около 0,2% обрезанных и 0,7% необрезанных мальчиков подвергаются риску, который достигает 0,1-0,2 в течение 1-5 лет и 0,04-0.2 в школьном возрасте. ¹⁰ ИМП может привести к преходящей почечной недостаточности у 40% и необратимому повреждению почек у 5% пациентов. ¹¹ Он встречается в 15–33% трансплантаций почек, что приводит к острой дисфункции трансплантата и хронической нефропатии аллотрансплантата, которая влияет на долгосрочную выживаемость почек. ¹² Может проявляться бессимптомной бактериурией и осложненными или неосложненными инфекциями верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. ¹³ Идеальное лечение приводит к облегчению симптомов, предотвращает прогрессирующее повреждение почек и уросепсис с немедленной бактериальной эрадикацией. ¹⁴ Многие годы методы лечения были противоречивыми. Для достижения высокого уровня в моче эмпирический антибиотик должен выделяться первично с мочой. ¹³ Выбор антибиотика зависит от идентификации доминирующих уропатогенов (в зависимости от возраста), тяжести симптомов, последующего наблюдения за пациентом, чувствительности к противомикробным препаратам, устойчивости сообщества, фармакокинетики, токсичности препарата и экономической эффективности. ^{15 — 17}

ЛЕЧЕНИЕ

Острый пиелонефрит на 2/3 состоит из лихорадочных ИМП в раннем детстве. ¹ Следующие пациенты должны быть госпитализированы: новорожденные младше 1 месяца для исключения сепсиса и менингита, недостаточная абсорбция лекарств, незрелая иммунная система и повышенное распространение инфекции, ¹⁵ неблагоприятные общие состояния, такие как токсичность, сепсис, летаргия, низкий уровень крови давление, сильное обезвоживание, низкая комплаентность, сложное наблюдение, острое заболевание, иммунодефицит и осложненные ИМП, непереносимость или несоблюдение лекарств, а также тяжелые осложненные ИМП. ^{15 — 17}

Пероральное и амбулаторное лечение было безопасным и эффективным в качестве внутривенной терапии острого пиелонефрита. ⁶ Бактериемия встречается у 6,1–22,7% детей в возрасте до 2 месяцев и у 9,3% детей в возрасте до 6 месяцев. Это не обычное явление после 6 месяцев жизни. ¹⁸ Внутривенное (IV) лечение рекомендуется многими авторами пациентам менее 1 месяца (менее 3 месяцев другими авторами) в течение 7-10 дней или 3-7 дней до клинического улучшения с последующим назначением пероральных антибиотиков до 14 дней. Пероральное лечение может быть рассмотрено у 1-3-месячных младенцев без бактериемии или менингита, при тщательном наблюдении и хорошем общем состоянии. ¹⁵ В другом исследовании сообщалось о безопасности амбулаторного внутривенного лечения. ¹⁰ Не было существенной разницы в продолжительности лихорадки, персистенции инфекции, рецидивах ИМП и повреждении паренхимы почек между пероральным (10-14 дней), полным внутривенным (7-14 дней) и коротким внутривенным введением (2- 4 дня) с последующим пероральным лечением (7-11 дней) у детей старше 2 месяцев без сепсиса или менингита, которые совместимы с потреблением жидкости. ¹⁹ Для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет Американская академия педиатрии (AAP) рекомендовала пройти 7–14-дневный курс лечения, но у детей старшего возраста это остается спорным. ²⁰

ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Первоначальное лечение часто является эмпирическим. Он должен иметь хорошее проникновение в паренхиму, низкую токсичность и хорошую переносимость. Некоторые из хорошо известных — это ампициллин и гентамицин для энтерококков, стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии, ¹⁵ и третье (цефтазидим или цефтриаксон более 1 месяца) или четвертое (цефепим) поколения цефалоспоринов используются, особенно для устойчивых уропатогенов с меньшим нефротоксичность. ¹⁷ Несколько исследований продемонстрировали, что парентеральное введение гентамицина или цефтриаксона один раз в день в дневном лечебном центре является безопасным, эффективным и рентабельным при ИМП. ¹⁵ Однократная суточная доза гентамицина безопасна с аналогичными или более терапевтическими эффектами, аналогичной или меньшей нефротоксичностью и ототоксичностью по сравнению с приемом 3 раза в день. ^{3 , 19} Для перорального лечения рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин / клавулановая кислота, второе (цефуроксим, цефпрозил) и третье (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, цефдинир) поколения цефалоспоринов и триметоприм-сульфаметоксаз. ^{2 , 21} Нитрофурантоин имеет высокий уровень в моче и низкий уровень сыворотки крови и не рекомендуется при остром пиелонефрите. ¹⁰ Одно исследование показало, что цефтибутен при 14-дневном пероральном приеме имеет эффект, аналогичный эффекту цефтриаксона / цефтибутена в отношении образования рубцов почек. ¹⁸ Систематический обзор не выявил каких-либо существенных различий между коротким курсом и стандартным лечением в развитии резистентных организмов. ²¹

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Кратковременное пероральное лечение (3-5 дней) эффективно и приемлемо для стабильных детей старше 2 лет с нормальным состоянием мочевыводящих путей. ^{14 , 22} Он так же эффективен, как 7-14-дневный режим при лечении ИМП нижних отделов. ²³ При остром цистите режим однократной дозы имеет меньшую эффективность и высокую частоту рецидивов (20%). ¹⁵ Эмпирическое лечение является основным методом лечения неосложненного цистита. Варианты включают антибиотики широкого спектра действия, такие как сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметоксазол, нитрофурантоин, клавуланат амоксициллина, цефалоспорины и триметоприм. ¹⁴ В соответствии с микробной резистентностью амоксициллин и цефалоспорины первого поколения не учитываются в эмпирической терапии. ² Краткосрочные фторхинолоны считаются безопасными и хорошо переносимыми, поскольку они являются препаратами второй линии при осложненных ИМП. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и адекватная гидратация рекомендуется у здоровых детей с самоограничивающимся геморрагическим циститом. Рибавирин показан пациентам с иммунодефицитом и геморрагической аденовирусной инфекцией. Цидофовир рекомендуется при полиоме и тяжелой аденовирусной инфекции с ограниченными показаниями. ^{10 , 14} Руководство ВОЗ рекомендует пероральный котримоксазол или соответствующие альтернативы, такие как ампициллин, амоксициллин и цефалексин, у пациентов с ИМП в течение 5 дней.Внутривенное введение ампициллина и гентамицина или цефалоспоринов рекомендуется для резистентных пациентов с подозрением на острый пиелонефрит и детей младше 2 месяцев с последующим амбулаторным лечением у стабильных пациентов. ⁴

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия (БАБ) больше рассматривается как отдельная сущность, чем предшественник симптоматической инфекции. ²⁰ Посев мочи становится отрицательным у 40-50% детей в течение 2-5 лет. ² Он не будет прогрессировать до симптоматической инфекции, рубцевания почек и нарушения роста или функции почек.Антимикробное лечение приводит к уничтожению нормальной флоры, инвазии тканей и пиелонефрита, вызванного различными видами бактерий, и обычно не рекомендуется. ^{16 , 20} Периодическое наблюдение без антимикробной терапии рекомендуется пациентам без урологических аномалий, ¹⁷ снижение роста или функции почек, почечное рубцевание и симптоматические ИМП. ¹⁶ Лечение показано при иммунодефиците, перед урологической операцией, при повреждении слизистой оболочки, при биопсии слизистой оболочки во время цистоскопии, ²² при беременности и у пациентов с симптомами.

ПРОФИЛАКТИКА

Антибиотикопрофилактика (ежедневное лечение в течение минимум 2 месяцев) была введена Гельмгольцем в 1941 году для предотвращения рецидивов ИМП (2 или более инфекций в течение 6 месяцев) и повреждения почек. Рецидив ИМП может возникнуть у 30-50% пациентов ²⁵ , особенно в первые 2-6 месяцев. В настоящее время ранняя диагностика и лечение анафилактического пурпурного нефрита (АПН) рассматриваются как единственный эффективный подход к уменьшению рубцевания почек. Максимальный эффект наблюдается в течение первых 6 месяцев лечения, ²⁵ , когда риск рецидива ИМП наиболее высок.Предрасполагающие факторы включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (особенно высокой степени), генетику (уротелиальные рецепторы), мочеполовые аномалии, женский пол, фекальную и перинеальную колонизацию, иммунные нарушения, секреторный статус, дефицит IL8, опосредованные нейтрофилами и хемокиновые рецепторы (CXCR1), нестабильность мочевого пузыря, перенесенные ИМП, нечастое мочеиспускание, дисфункция мочеиспускания, гиперкальциурия, недостаточное потребление жидкости, несоответствующая гигиена половых органов, пациенты с диабетом, запор, энкопрез, аномалии почек, молодой возраст (менее 6 месяцев при первой ИМП) и белая расаХирургические причины персистенции бактерий включают инфекционный камень, инфицированные нефункциональные сегменты почек, инфицированные культи мочеточника после нефрэктомии, пузырно-кишечные или уретроректальные свищи, пузырно-влагалищный свищ, инфицированные некротические сосочки при папиллярном некрозе, односторонние костно-мозговые сосочки почки, инфицированные инфицированные урахально-диверологические кисты . ^{9 , 26}

Профилактика должна продолжаться до тех пор, пока не снизится частота факторов риска, например, мужчины старше 1 года с контролируемым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), мужчины с ПМР низкой степени, дети старше 7-8 лет с ПМР низкой степени) или отсутствием риска рубцевания почек (пожилой возраст). ^{16 , 25} Профилактика показана в условиях высокого риска развития почечных рубцов или уросепсиса (дилатационная ПМР, тяжелая обструкция, рецидивирующие симптоматические ИМП, особенно при нестабильности мочевого пузыря или дисфункции мочеиспускания, а также у девочек с частыми ИМП для облегчения симптомов, инфекционные камни , вплоть до реконструкции почечной патологии, предрасположенной к ИМП, симптоматической ПМР, пациентов с риском рецидива пиелонефрита (более одного эпизода пиелонефрита), симптоматического рефлюкса, ²⁴ высокий риск рецидивов ИМП и рубцевания почек, дети младше 8 лет с ПМР и рецидивирующие симптоматические ИМП, ПМР в нейрогенном мочевом пузыре, дети младше 18 месяцев с острым пиелонефритом без рефлюкса, ¹⁶ до завершения процедур визуализации и установления стратегии лечения, ⁶ пациентов, восприимчивых к рецидивирующим ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, ⁵ иммунодефицит, ¹⁷ и до разрешения непроходимости. ²⁶ Рецидивирующий цистит — сомнительное показание. ²⁷ Купание с пузырями, режим очистки (задняя часть вперед) и плавание не считаются убедительными доказательствами. ^{2 , 28}

ИДЕАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Идеальное лечение зависит от местной чувствительности к противомикробным препаратам. ¹⁷ Он должен иметь низкий уровень сыворотки и высокий уровень в моче, широкий спектр активности, а также наименьшее влияние на фекальную флору, минимальные побочные эффекты и минимальную бактериальную резистентность. ^{24 , 26} Ампициллин, амоксициллин и цефалексин являются подходящими профилактическими препаратами для детей младше 3 месяцев. Нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и цефалексин являются подходящими препаратами для детей старше 4 месяцев. ¹⁶ Профилактический эффект цефиксима больше, чем у NFT, а эффект последнего больше, чем у TMP с более неблагоприятными эффектами. Прекращение приема NFT более вероятно, чем применение котримоксазола из-за его желудочно-кишечных осложнений. ¹¹ Повышение устойчивости к противомикробным препаратам к ампициллину и амоксициллину сделало их менее эффективными и не рекомендуются после первых 2 месяцев. ²⁹ Благоприятные эффекты профилактики кажутся небольшими ²⁵ и больше не принимаются повсеместно. ²⁴ Профилактический антибиотик не очень эффективен в профилактике рецидивирующих ИМП, повторных АПН или новых почечных рубцов и может привести к появлению резистентных микроорганизмов при рецидивирующих ИМП. ³⁰ Эффект профилактики при ПМР сомнительный. ³¹ ПМР легкой или средней степени не увеличивает частоту возникновения АПН или почечного рубца. ^{30 , 32} Осложнения профилактики больше при рефлюксе низкой степени, чем ее преимущества ²³ и профилактика при рефлюксе низкой степени не рекомендована в шведских рекомендациях и некоторых других источниках. ^{27 , 31} В связи с неопределенностью в отношении положительного эффекта долгосрочной профилактики и низкой эффективности в некоторых исследованиях, ^{26 , 27} рекомендуется провести дополнительные исследования с контрольной группой для оценки этого лечения. ^{1 , 33} Осложнения длительной антибиотикопрофилактики возникают у 8-10% пациентов, особенно в течение первых 6 месяцев, включая тошноту, рвоту, кожные реакции, гепатотоксичность и гематологические осложнения, с отрицательным эффектом в отношении образования кишечных и ротоглоточных микроорганизмов ^{25 , 30} и повышенный риск симптоматической инфекции мочевыводящих путей резистентными организмами, ²⁷ даже у пациентов с чистой периодической катетеризацией ³¹ и повышенной резистентностью к цефалоспоринам поколения 3 ^rd . ²⁶ Conway сообщил о 7-кратном увеличении частоты рецидивов ИМП, вызванных резистентными микроорганизмами, с помощью противомикробной профилактики. ¹

Осложнения у детей встречаются реже, чем у взрослых, из-за более низкой дозировки и, как правило, отсутствия лекарственного взаимодействия у детей. ²⁶ Angocin Anti-Infekt N, лекарственное средство на травах, обладает эффективностью и безопасностью при профилактическом лечении хронически рецидивирующих ИМП. ³⁴ Катетеризация мочи — важный фактор при внутрибольничных инфекциях.Длительность катетеризации важна при ятрогенной инфекции. Катетеризация увеличивала вероятность ИМП на 5-10% каждый день после первых 48 часов. Поэтому для предотвращения внутрибольничных ИМП рекомендуется соблюдать гигиену рук, стерильную катетеризацию, закрытый стерильный катетер и сокращенное время катетеризации. Катетеризация рекомендуется в необходимых условиях. ^{35 , 36}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕНИЯ

Существует множество немедикаментозных рекомендаций по профилактике рецидивов ИМП.Вот некоторые из них:

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью своевременного мочеиспускания, процедур биологической обратной связи и антихолинергических препаратов у пациентов с нестабильным и маленьким мочевым пузырем. ¹⁶

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью режима опорожнения кишечника по времени у пациентов с нечастым мочеиспусканием. ¹⁶

• Повышенное потребление жидкости.

• Терапия тазового дна, особенно при рецидивирующих ИМП с диссинергией детрузорного сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием. ³⁷ Улучшение опорожнения кишечника (запор, недержание кала). ¹⁶

• Обрезание для снижения риска до 0,18%, ⁹ до 10 раз в первые 6 месяцев. ⁵ Рекомендация по обычному обрезанию спорна и не подтверждается имеющимися доказательствами. ^{17 , 26} Он особенно эффективен у пациентов с предрасположенностью к рецидивам ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, новорожденных с пренатальным гидронефрозом и ПМР, новорожденных с рефлюксом высокой степени или аномалиями мочеполовой системы, ⁵ ПМР у мужчин с односторонним агенезом или поликистозной дисплазией почек, дети с высоким риском заражения ВИЧ ^{2 , 5} и дети, подверженные рецидивирующим ИМП. ²⁶

• Клюква пропагандируется для профилактики и лечения ИМП. Клюква обладает низким временным эффектом в отношении снижения PH в моче ⁷ и может быть полезной для пациентов старше 60 лет. Это кажется неэффективным для профилактики или уменьшения ИМП. ⁶ Но не существует метаанализа, подтверждающего положительный эффект клюквы у детей, и он требует дополнительных исследований на детях.

Считается, что витамин С подкисляет pH мочи, но недостаточно доказательств.Повышенное образование камней из оксалата кальция привело к сокращению его клинического использования. ⁷ Витамин А, хрен (armoracia rusticana radix), пробиотики, клюква и настурция (tropaeoli majoris herba) имеют благоприятные, но неубедительные результаты у взрослых. Рецидивирующие инфекции все еще возможны. ²⁵ Недостаточно данных о профилактическом эффекте пробиотиков при рецидивирующих ИМП, особенно у детей ^{7 , 16} , что позволяет предположить, что они имеют ограниченное значение.Рандомизированное исследование 2007 г. продемонстрировало незначительную разницу между пробиотиками и котримоксазолом в профилактике ИМП. ²⁵ Сообщалось, что вакцинация инактивированными уропатогенами, уроваксом, в течение 3 недель подряд и бустерная доза через 6 месяцев является эффективным методом, снижающим вероятность инфекции и повышающим уровень секреторного IgA в моче. ²⁶ Грудное молоко содержит защитные факторы, такие как секреторный IgA, лактоферрин, антиадгезивные олигосахариды, гликопротеины и цитокины, которые защищают от ИМП в первые 7 месяцев жизни. ¹⁴ Клинических испытаний гиппурата метенамина у детей не проводилось. Это может быть полезно для нормального почечного тракта без серьезных нарушений. ²⁵

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение ИМП было терапевтической проблемой в детской нефрологии. В соответствии с лекарственной устойчивостью и изменениями в сознании были предложены новые лекарства и протоколы лечения. Снижается тяжесть и продолжительность лечения, вводятся более простые методы с меньшим количеством ограничений.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Все авторы заявляют что у них нет конфликта интересов.

Источник финансирования: Нет

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение и профилактика детских инфекций мочевыводящих путей

Int J Prev Med. 2011 январь-март; 2 (1): 4–9.

Азар Никавар

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

Камбиз Сотудех

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран , Иран

¹ Кафедра педиатрии медицинского факультета Тегеранского университета медицинских наук, Тегеран, Иран

² Резидент кафедры патологии Медицинской школы Тегеранского университета, Тегеран, Иран

Поступило 15 октября 2010 г .; Принято 19 ноября 2010 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частая серьезная бактериальная инфекция в раннем детстве.Соответствующая диагностика и лечение предотвращают такие осложнения, как гипертония, протеинурия и терминальная стадия почечной недостаточности. Был проведен компьютеризированный поиск в базах данных MEDLINE, Embase и других, чтобы найти последние результаты о лечении и профилактике ИМП у детей. Оценивались рандомизированные контрольные испытания, систематические обзоры и оригинальные статьи. Ключевые слова: «ИМП, лечение, профилактика, профилактика и дети». Все дети с осложненными или простыми ИМП были включены в наше поисковое исследование от неонатального периода до позднего детства, и были изучены медицинские аспекты лечения.В последнее время подходы к лечению были изменены за счет упрощения приема лекарств. Пероральное лечение рекомендуется особенно младенцам старшего возраста и детям вместо строгого внутривенного лечения и госпитализации пациентов. Кроме того, профилактическое лечение становится проще и ограничивается определенными случаями. В этой статье мы рассмотрим последнюю информацию и подходы в этой настройке.

Ключевые слова: Инфекция мочевыводящих путей, Лечение, Профилактика, Профилактика, Дети

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее частой серьезной бактериальной инфекцией у детей грудного и раннего возраста с лихорадкой, второй после среднего отита, фарингита и др. чаще, чем бактериальный менингит, пневмония и скрытая бактериемия. ^{1 — 3} Включает 10% всех детей с лихорадкой, 13,6% младенцев с лихорадкой и 7% новорожденных с лихорадкой. ^{4 — 6} ИМП встречается у 17–20% беременностей, что приводит к преждевременному разрыву плодных оболочек, хориоамниониту, преждевременным родам и послеродовой инфекции матери и новорожденного. ⁷ Большинство пациентов обращаются в течение первого года жизни. Может быть вовлечено до 1% доношенных новорожденных и 4-25% недоношенных. ⁸ Чаще встречается в неонатальном периоде и в раннем младенчестве у мужчин, впоследствии снижается. Около 8% девочек (3% в препубертатном периоде) и 2% мальчиков (1% в препубертатном периоде) испытывают хотя бы один эпизод ИМП в возрасте до 7 лет. ^{5 , 9} Это происходит через 0,1-0,4 года. % девочек-младенцев и увеличиваются до 1,4% в течение 1-5 лет и 0,7-2,3% в школьном возрасте. Около 0,2% обрезанных и 0,7% необрезанных мальчиков подвергаются риску, который достигает 0,1-0,2 в течение 1-5 лет и 0,04-0.2 в школьном возрасте. ¹⁰ ИМП может привести к преходящей почечной недостаточности у 40% и необратимому повреждению почек у 5% пациентов. ¹¹ Он встречается в 15–33% трансплантаций почек, что приводит к острой дисфункции трансплантата и хронической нефропатии аллотрансплантата, которая влияет на долгосрочную выживаемость почек. ¹² Может проявляться бессимптомной бактериурией и осложненными или неосложненными инфекциями верхних и нижних отделов мочевыводящих путей. ¹³ Идеальное лечение приводит к облегчению симптомов, предотвращает прогрессирующее повреждение почек и уросепсис с немедленной бактериальной эрадикацией. ¹⁴ Многие годы методы лечения были противоречивыми. Для достижения высокого уровня в моче эмпирический антибиотик должен выделяться первично с мочой. ¹³ Выбор антибиотика зависит от идентификации доминирующих уропатогенов (в зависимости от возраста), тяжести симптомов, последующего наблюдения за пациентом, чувствительности к противомикробным препаратам, устойчивости сообщества, фармакокинетики, токсичности препарата и экономической эффективности. ^{15 — 17}

ЛЕЧЕНИЕ

Острый пиелонефрит на 2/3 состоит из лихорадочных ИМП в раннем детстве. ¹ Следующие пациенты должны быть госпитализированы: новорожденные младше 1 месяца для исключения сепсиса и менингита, недостаточная абсорбция лекарств, незрелая иммунная система и повышенное распространение инфекции, ¹⁵ неблагоприятные общие состояния, такие как токсичность, сепсис, летаргия, низкий уровень крови давление, сильное обезвоживание, низкая комплаентность, сложное наблюдение, острое заболевание, иммунодефицит и осложненные ИМП, непереносимость или несоблюдение лекарств, а также тяжелые осложненные ИМП. ^{15 — 17}

Пероральное и амбулаторное лечение было безопасным и эффективным в качестве внутривенной терапии острого пиелонефрита. ⁶ Бактериемия встречается у 6,1–22,7% детей в возрасте до 2 месяцев и у 9,3% детей в возрасте до 6 месяцев. Это не обычное явление после 6 месяцев жизни. ¹⁸ Внутривенное (IV) лечение рекомендуется многими авторами пациентам менее 1 месяца (менее 3 месяцев другими авторами) в течение 7-10 дней или 3-7 дней до клинического улучшения с последующим назначением пероральных антибиотиков до 14 дней. Пероральное лечение может быть рассмотрено у 1-3-месячных младенцев без бактериемии или менингита, при тщательном наблюдении и хорошем общем состоянии. ¹⁵ В другом исследовании сообщалось о безопасности амбулаторного внутривенного лечения. ¹⁰ Не было существенной разницы в продолжительности лихорадки, персистенции инфекции, рецидивах ИМП и повреждении паренхимы почек между пероральным (10-14 дней), полным внутривенным (7-14 дней) и коротким внутривенным введением (2- 4 дня) с последующим пероральным лечением (7-11 дней) у детей старше 2 месяцев без сепсиса или менингита, которые совместимы с потреблением жидкости. ¹⁹ Для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет Американская академия педиатрии (AAP) рекомендовала пройти 7–14-дневный курс лечения, но у детей старшего возраста это остается спорным. ²⁰

ОТДЕЛЬНЫЕ АНТИБИОТИКИ

Первоначальное лечение часто является эмпирическим. Он должен иметь хорошее проникновение в паренхиму, низкую токсичность и хорошую переносимость. Некоторые из хорошо известных — это ампициллин и гентамицин для энтерококков, стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии, ¹⁵ и третье (цефтазидим или цефтриаксон более 1 месяца) или четвертое (цефепим) поколения цефалоспоринов используются, особенно для устойчивых уропатогенов с меньшим нефротоксичность. ¹⁷ Несколько исследований продемонстрировали, что парентеральное введение гентамицина или цефтриаксона один раз в день в дневном лечебном центре является безопасным, эффективным и рентабельным при ИМП. ¹⁵ Однократная суточная доза гентамицина безопасна с аналогичными или более терапевтическими эффектами, аналогичной или меньшей нефротоксичностью и ототоксичностью по сравнению с приемом 3 раза в день. ^{3 , 19} Для перорального лечения рекомендуются антибиотики широкого спектра действия, такие как амоксициллин / клавулановая кислота, второе (цефуроксим, цефпрозил) и третье (цефиксим, цефподоксим, цефтибутен, цефдинир) поколения цефалоспоринов и триметоприм-сульфаметоксаз. ^{2 , 21} Нитрофурантоин имеет высокий уровень в моче и низкий уровень сыворотки крови и не рекомендуется при остром пиелонефрите. ¹⁰ Одно исследование показало, что цефтибутен при 14-дневном пероральном приеме имеет эффект, аналогичный эффекту цефтриаксона / цефтибутена в отношении образования рубцов почек. ¹⁸ Систематический обзор не выявил каких-либо существенных различий между коротким курсом и стандартным лечением в развитии резистентных организмов. ²¹

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Кратковременное пероральное лечение (3-5 дней) эффективно и приемлемо для стабильных детей старше 2 лет с нормальным состоянием мочевыводящих путей. ^{14 , 22} Он так же эффективен, как 7-14-дневный режим при лечении ИМП нижних отделов. ²³ При остром цистите режим однократной дозы имеет меньшую эффективность и высокую частоту рецидивов (20%). ¹⁵ Эмпирическое лечение является основным методом лечения неосложненного цистита. Варианты включают антибиотики широкого спектра действия, такие как сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметоксазол, нитрофурантоин, клавуланат амоксициллина, цефалоспорины и триметоприм. ¹⁴ В соответствии с микробной резистентностью амоксициллин и цефалоспорины первого поколения не учитываются в эмпирической терапии. ² Краткосрочные фторхинолоны считаются безопасными и хорошо переносимыми, поскольку они являются препаратами второй линии при осложненных ИМП. Консервативное лечение противовоспалительными препаратами и адекватная гидратация рекомендуется у здоровых детей с самоограничивающимся геморрагическим циститом. Рибавирин показан пациентам с иммунодефицитом и геморрагической аденовирусной инфекцией. Цидофовир рекомендуется при полиоме и тяжелой аденовирусной инфекции с ограниченными показаниями. ^{10 , 14} Руководство ВОЗ рекомендует пероральный котримоксазол или соответствующие альтернативы, такие как ампициллин, амоксициллин и цефалексин, у пациентов с ИМП в течение 5 дней.Внутривенное введение ампициллина и гентамицина или цефалоспоринов рекомендуется для резистентных пациентов с подозрением на острый пиелонефрит и детей младше 2 месяцев с последующим амбулаторным лечением у стабильных пациентов. ⁴

АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Бессимптомная бактериурия (БАБ) больше рассматривается как отдельная сущность, чем предшественник симптоматической инфекции. ²⁰ Посев мочи становится отрицательным у 40-50% детей в течение 2-5 лет. ² Он не будет прогрессировать до симптоматической инфекции, рубцевания почек и нарушения роста или функции почек.Антимикробное лечение приводит к уничтожению нормальной флоры, инвазии тканей и пиелонефрита, вызванного различными видами бактерий, и обычно не рекомендуется. ^{16 , 20} Периодическое наблюдение без антимикробной терапии рекомендуется пациентам без урологических аномалий, ¹⁷ снижение роста или функции почек, почечное рубцевание и симптоматические ИМП. ¹⁶ Лечение показано при иммунодефиците, перед урологической операцией, при повреждении слизистой оболочки, при биопсии слизистой оболочки во время цистоскопии, ²² при беременности и у пациентов с симптомами.

ПРОФИЛАКТИКА

Антибиотикопрофилактика (ежедневное лечение в течение минимум 2 месяцев) была введена Гельмгольцем в 1941 году для предотвращения рецидивов ИМП (2 или более инфекций в течение 6 месяцев) и повреждения почек. Рецидив ИМП может возникнуть у 30-50% пациентов ²⁵ , особенно в первые 2-6 месяцев. В настоящее время ранняя диагностика и лечение анафилактического пурпурного нефрита (АПН) рассматриваются как единственный эффективный подход к уменьшению рубцевания почек. Максимальный эффект наблюдается в течение первых 6 месяцев лечения, ²⁵ , когда риск рецидива ИМП наиболее высок.Предрасполагающие факторы включают пузырно-мочеточниковый рефлюкс (особенно высокой степени), генетику (уротелиальные рецепторы), мочеполовые аномалии, женский пол, фекальную и перинеальную колонизацию, иммунные нарушения, секреторный статус, дефицит IL8, опосредованные нейтрофилами и хемокиновые рецепторы (CXCR1), нестабильность мочевого пузыря, перенесенные ИМП, нечастое мочеиспускание, дисфункция мочеиспускания, гиперкальциурия, недостаточное потребление жидкости, несоответствующая гигиена половых органов, пациенты с диабетом, запор, энкопрез, аномалии почек, молодой возраст (менее 6 месяцев при первой ИМП) и белая расаХирургические причины персистенции бактерий включают инфекционный камень, инфицированные нефункциональные сегменты почек, инфицированные культи мочеточника после нефрэктомии, пузырно-кишечные или уретроректальные свищи, пузырно-влагалищный свищ, инфицированные некротические сосочки при папиллярном некрозе, односторонние костно-мозговые сосочки почки, инфицированные инфицированные урахально-диверологические кисты . ^{9 , 26}

Профилактика должна продолжаться до тех пор, пока не снизится частота факторов риска, например, мужчины старше 1 года с контролируемым пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР), мужчины с ПМР низкой степени, дети старше 7-8 лет с ПМР низкой степени) или отсутствием риска рубцевания почек (пожилой возраст). ^{16 , 25} Профилактика показана в условиях высокого риска развития почечных рубцов или уросепсиса (дилатационная ПМР, тяжелая обструкция, рецидивирующие симптоматические ИМП, особенно при нестабильности мочевого пузыря или дисфункции мочеиспускания, а также у девочек с частыми ИМП для облегчения симптомов, инфекционные камни , вплоть до реконструкции почечной патологии, предрасположенной к ИМП, симптоматической ПМР, пациентов с риском рецидива пиелонефрита (более одного эпизода пиелонефрита), симптоматического рефлюкса, ²⁴ высокий риск рецидивов ИМП и рубцевания почек, дети младше 8 лет с ПМР и рецидивирующие симптоматические ИМП, ПМР в нейрогенном мочевом пузыре, дети младше 18 месяцев с острым пиелонефритом без рефлюкса, ¹⁶ до завершения процедур визуализации и установления стратегии лечения, ⁶ пациентов, восприимчивых к рецидивирующим ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, ⁵ иммунодефицит, ¹⁷ и до разрешения непроходимости. ²⁶ Рецидивирующий цистит — сомнительное показание. ²⁷ Купание с пузырями, режим очистки (задняя часть вперед) и плавание не считаются убедительными доказательствами. ^{2 , 28}

ИДЕАЛЬНЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Идеальное лечение зависит от местной чувствительности к противомикробным препаратам. ¹⁷ Он должен иметь низкий уровень сыворотки и высокий уровень в моче, широкий спектр активности, а также наименьшее влияние на фекальную флору, минимальные побочные эффекты и минимальную бактериальную резистентность. ^{24 , 26} Ампициллин, амоксициллин и цефалексин являются подходящими профилактическими препаратами для детей младше 3 месяцев. Нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и цефалексин являются подходящими препаратами для детей старше 4 месяцев. ¹⁶ Профилактический эффект цефиксима больше, чем у NFT, а эффект последнего больше, чем у TMP с более неблагоприятными эффектами. Прекращение приема NFT более вероятно, чем применение котримоксазола из-за его желудочно-кишечных осложнений. ¹¹ Повышение устойчивости к противомикробным препаратам к ампициллину и амоксициллину сделало их менее эффективными и не рекомендуются после первых 2 месяцев. ²⁹ Благоприятные эффекты профилактики кажутся небольшими ²⁵ и больше не принимаются повсеместно. ²⁴ Профилактический антибиотик не очень эффективен в профилактике рецидивирующих ИМП, повторных АПН или новых почечных рубцов и может привести к появлению резистентных микроорганизмов при рецидивирующих ИМП. ³⁰ Эффект профилактики при ПМР сомнительный. ³¹ ПМР легкой или средней степени не увеличивает частоту возникновения АПН или почечного рубца. ^{30 , 32} Осложнения профилактики больше при рефлюксе низкой степени, чем ее преимущества ²³ и профилактика при рефлюксе низкой степени не рекомендована в шведских рекомендациях и некоторых других источниках. ^{27 , 31} В связи с неопределенностью в отношении положительного эффекта долгосрочной профилактики и низкой эффективности в некоторых исследованиях, ^{26 , 27} рекомендуется провести дополнительные исследования с контрольной группой для оценки этого лечения. ^{1 , 33} Осложнения длительной антибиотикопрофилактики возникают у 8-10% пациентов, особенно в течение первых 6 месяцев, включая тошноту, рвоту, кожные реакции, гепатотоксичность и гематологические осложнения, с отрицательным эффектом в отношении образования кишечных и ротоглоточных микроорганизмов ^{25 , 30} и повышенный риск симптоматической инфекции мочевыводящих путей резистентными организмами, ²⁷ даже у пациентов с чистой периодической катетеризацией ³¹ и повышенной резистентностью к цефалоспоринам поколения 3 ^rd . ²⁶ Conway сообщил о 7-кратном увеличении частоты рецидивов ИМП, вызванных резистентными микроорганизмами, с помощью противомикробной профилактики. ¹

Осложнения у детей встречаются реже, чем у взрослых, из-за более низкой дозировки и, как правило, отсутствия лекарственного взаимодействия у детей. ²⁶ Angocin Anti-Infekt N, лекарственное средство на травах, обладает эффективностью и безопасностью при профилактическом лечении хронически рецидивирующих ИМП. ³⁴ Катетеризация мочи — важный фактор при внутрибольничных инфекциях.Длительность катетеризации важна при ятрогенной инфекции. Катетеризация увеличивала вероятность ИМП на 5-10% каждый день после первых 48 часов. Поэтому для предотвращения внутрибольничных ИМП рекомендуется соблюдать гигиену рук, стерильную катетеризацию, закрытый стерильный катетер и сокращенное время катетеризации. Катетеризация рекомендуется в необходимых условиях. ^{35 , 36}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕНИЯ

Существует множество немедикаментозных рекомендаций по профилактике рецидивов ИМП.Вот некоторые из них:

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью своевременного мочеиспускания, процедур биологической обратной связи и антихолинергических препаратов у пациентов с нестабильным и маленьким мочевым пузырем. ¹⁶

• Улучшение дисфункции мочеиспускания с помощью режима опорожнения кишечника по времени у пациентов с нечастым мочеиспусканием. ¹⁶

• Повышенное потребление жидкости.

• Терапия тазового дна, особенно при рецидивирующих ИМП с диссинергией детрузорного сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием. ³⁷ Улучшение опорожнения кишечника (запор, недержание кала). ¹⁶

• Обрезание для снижения риска до 0,18%, ⁹ до 10 раз в первые 6 месяцев. ⁵ Рекомендация по обычному обрезанию спорна и не подтверждается имеющимися доказательствами. ^{17 , 26} Он особенно эффективен у пациентов с предрасположенностью к рецидивам ИМП без какого-либо документально подтвержденного источника, новорожденных с пренатальным гидронефрозом и ПМР, новорожденных с рефлюксом высокой степени или аномалиями мочеполовой системы, ⁵ ПМР у мужчин с односторонним агенезом или поликистозной дисплазией почек, дети с высоким риском заражения ВИЧ ^{2 , 5} и дети, подверженные рецидивирующим ИМП. ²⁶

• Клюква пропагандируется для профилактики и лечения ИМП. Клюква обладает низким временным эффектом в отношении снижения PH в моче ⁷ и может быть полезной для пациентов старше 60 лет. Это кажется неэффективным для профилактики или уменьшения ИМП. ⁶ Но не существует метаанализа, подтверждающего положительный эффект клюквы у детей, и он требует дополнительных исследований на детях.

Считается, что витамин С подкисляет pH мочи, но недостаточно доказательств.Повышенное образование камней из оксалата кальция привело к сокращению его клинического использования. ⁷ Витамин А, хрен (armoracia rusticana radix), пробиотики, клюква и настурция (tropaeoli majoris herba) имеют благоприятные, но неубедительные результаты у взрослых. Рецидивирующие инфекции все еще возможны. ²⁵ Недостаточно данных о профилактическом эффекте пробиотиков при рецидивирующих ИМП, особенно у детей ^{7 , 16} , что позволяет предположить, что они имеют ограниченное значение.Рандомизированное исследование 2007 г. продемонстрировало незначительную разницу между пробиотиками и котримоксазолом в профилактике ИМП. ²⁵ Сообщалось, что вакцинация инактивированными уропатогенами, уроваксом, в течение 3 недель подряд и бустерная доза через 6 месяцев является эффективным методом, снижающим вероятность инфекции и повышающим уровень секреторного IgA в моче. ²⁶ Грудное молоко содержит защитные факторы, такие как секреторный IgA, лактоферрин, антиадгезивные олигосахариды, гликопротеины и цитокины, которые защищают от ИМП в первые 7 месяцев жизни. ¹⁴ Клинических испытаний гиппурата метенамина у детей не проводилось. Это может быть полезно для нормального почечного тракта без серьезных нарушений. ²⁵

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение ИМП было терапевтической проблемой в детской нефрологии. В соответствии с лекарственной устойчивостью и изменениями в сознании были предложены новые лекарства и протоколы лечения. Снижается тяжесть и продолжительность лечения, вводятся более простые методы с меньшим количеством ограничений.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Все авторы заявляют что у них нет конфликта интересов.

Источник финансирования: Нет

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ