Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев
Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19, 11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков.
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.
Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объема вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.
Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.
Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.
Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).
Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.
1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002
2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19
3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf
4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061
5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005
6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596
7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR
8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19
9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007
10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768
11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810
12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2
13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.
14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7
15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0
16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117
17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3
18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035
19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019
20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3
21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577
22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0
23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC
24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265
25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122
26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446
27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645
28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062
29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012
30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2
31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859
32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090
34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2
35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587
36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x
37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0
38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504
39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a
40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004
41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.
42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041
43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819
44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002
45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012
46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894
Наблюдение у терапевта после вирусной пневмонии
Вирусные пневмонии чаще, чем другие виды пневмоний, приводят к повреждению легких, так как патологический процесс нередко охватывает не отдельные участки, а всю легочную ткань.Открытием стало то, что у людей, даже с малосимптомным течением заболевания, лёгкие также могут повреждаться. При компьютерной томографии описывают снижения прозрачности лёгочной ткани на больших участках — так называемый «симптом матового стекла». В последующем, на месте поврежденных участков возникает фиброз — замещение ткани легких на соединительную ткань (рубцы).
Опасность рубцевания:
• уменьшается объем вдоха;
• легкие становятся менее эластичными;
• возникают постоянные боли в грудине.
Полностью избавиться от рубцов невозможно, что часто приводит к инвалидности. Поэтому при выявлении подобного осложнения восстановление организма после пневмонии включает в себя процедуры, направленные на повышение растяжимости.
Если проигнорировать проблему, в легких образуются спайки. Стенки склеиваются и соединяются нарастающим эпителием. Пациент постоянно задыхается при малейшей физической нагрузке: ходьба, подъем на этаж, передвижение по квартире. После лечения больной может столкнуться с осложнениями, требующими дополнительной терапии и реабилитации:
1. дисбактериоз кишечника после приема антибиотиков;
2. падение иммунитета;
3. хронический бронхит;
4. бактериемия;
5. эндокардит или перикардит;
6. дыхательная недостаточность;
7. рубцевание легочной ткани.
8. хронические заболевания сердца, головного мозга, почек, эндокринной системы.
Кроме того, известен синдром «после вирусной астении», когда человека беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, частая смена настроения, расстройство сна, депрессия, что тоже требует проведения лечебных мероприятий, укрепления организма.
Процесс восстановления легких после пневмонии зачастую занимает больше времени, чем основное лечение и у каждого человека будет разным — в зависимости от возраста, общего состояния организма, сопутствующих хронических заболеваний и тяжести воспалительного процесса.
❗Цель восстановления: лечение и профилактика осложнений заболеваний дыхательной системы, вирусной (в том числе, коронавирусной) пневмоний;
реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности;
восстановление трудоспособности, лечение астенического синдрома (после вирусной астении).
Программа составляется индивидуально для каждого пациента с учетом показаний, противопоказаний и совместимости процедур. Применяются методы, помогающие поддержать дыхательную функцию, сохранить объем легких у пациента без изменений: физиотерапевтические процедуры, витаминотерапия совместно с рациональной диетой.
Воспаление легких считается одним из наиболее коварных заболеваний дыхательной системы. Оно быстро развивается без видимых симптомов, часто протекает с осложнениями и приводит к инвалидности. Правильно проведенное восстановление помогает снизить риск опасных последствий, заставляет организм бороться с инфекцией.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Профилактика и лечение пневмонии
|
Пневмония – острое воспалительное заболевание, которое поражает практически все отделы легких, только плевра вовлекается в этот процесс не всегда. Относительно недавно от пневмонии умирало до половины больных, а если течение заболевания было тяжелым – до 80 % заболевших! Появление антибиотиков произвело революцию в лечении: смертность от пневмоний значительно снизилась. Но в последнее время она опять стала расти, как в мире, так и в нашей стране. Надеемся, что информация, предоставленная заведующим пульмонологическим отделением ФГБУЗ КБ №172 ФМБА России Юрием Васильевичем Ригой, не пройдет мимо вашего внимания. |
Пневмония не щадит ни юных, ни пожилых больных
К сожалению, смертность от пневмоний снова растет. Например, в США среди госпитализированных пациентов смертность около 5%, а среди пневмоний, возникших в больнице, то есть осложняющих другие заболевания – 20-30%. В Российской Федерации за последние десять лет смертность от пневмоний удвоилась.
Причин этому много. Одна из них – увеличение продолжительности жизни. У нас все больше становится людей старших возрастных групп. К сожалению, у них, в отличие от граждан молодого и среднего возраста иммунитет работает не так хорошо, как хотелось бы: он угасает. А самое главное у пожилых людей исчезает запас органов и систем на нагрузку. Другими словами, у молодого человека сердце способно перенести большую нагрузку, а для человека в возрасте часто даже небольшая нагрузка становится непосильной. Аналогичная ситуация с печенью, почками и другими органами.
Под ударом находятся и дети, в первую очередь первых месяцев и лет жизни, потому что у ребенка еще не полностью «настроен» организм, у него не все защитные механизмы развиты и взаимодействие между ними не как у созревшего организма.
Еще одна причина – прекращение массовых прививок. Еще несколько десятков лет назад прививали до 70 % населения. Почему это важно? Потому что пневмония напрямую связана с эпидемией вирусных инфекций.
Среди причин смертности также позднее обращение больных в медицинские учреждения, к специалистам.
Следующая причина — прогрессирующая алкоголизация населения. И большое количество случаев заболевания ВИЧ.
Как известно, у этих категорий людей иммунитет ослаблен и зачастую они прибегают к медицинской помощи слишком поздно. Какова типичная смерть от пневмонии у пьющего человека? Как правило, все начинается с запоя, который длится от трех недель до трех месяцев. Во время запоя возникает пневмония, но человек считает, что появившиеся проблемы со здоровьем с похмелья, и продолжает похмеляться, пока не появятся трудности с передвижением. А эти трудности – следствие развивающегося инфекционно-токсического шока. Но он об этом не знает и продолжает пить. И только, когда больной совсем сляжет, его окружение начинает бить тревогу, обращается к медикам. В ряде случаев и позднего обращения не бывает.
Как правило, если больной или его родственники обращаются за медицинской помощью в первый день инфекционно-токсического шока, эффект от лечения хороший. Если позже, то тогда шок, как правило, на второй-третий день, приводит к снижению кровотока: органам не хватает кислорода. Из-за гипоксии наступает полиорганная недостаточность: отказывают почки, печень, сердце.
Факторы риска
Причиной пневмонии может быть переохлаждение. Например, человек был одет не по погоде, долго стоял на остановке или попал под дождь и промок, в результате простыл. Дети, кстати, чаще перегреваются-переохлаждаются и заболевают: они играют на улице до пота, возятся в снегу …
Но основная причина, все-таки, не переохлаждение, а вирусная инфекция и не соблюдение при этом постельного режима.
Надо понимать, что пневмонию вызывает пневмококк или гемофильная палочка. Они в норме живут во рту человека. Заболевают потому, что вирусная инфекция приводит к ослаблению организма, поражению систем местной защиты в бронхах или где-то еще, куда садится микроб. Повторюсь, это самая частая причина пневмоний.
В США регистрируется от 3 до 6 миллионов пневмоний в год. 900 тысяч больных госпитализируются. Умирает 60-90 тысяч человек с острыми пневмониями. Кроме того, пневмония является причиной смерти примерно 50 тысяч пациентов, находящихся в стационарах по другому поводу (травмы, инсульты, операции и т.д.).
В Российской Федерации ежегодно регистрируется примерно 900 тысяч случаев. По данным ведущих отечественных экспертов в нашей стране диагностируется не более 60% пневмоний. Это происходит по разным причинам. В первую очередь, потому что люди не обращаются в медицинские учреждения. Не обращаются по разным причинам. Не делают этого, например, люди, ведущие асоциальный образ жизни. Вторая категория – трудоспособное население, которое боится из-за болезни потерять работу или в заработной плате.
Многолетние исследования показывают, что количество и виды пневмоний опосредовано через вирусные инфекции зависят также от климата, района проживания, образа жизни, наследственности.
Приведенная статистика показывает, что смертность от пневмоний очень высокая. Надо отметить, что в мире вообще смертность от заболеваний органов дыхания растет. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2001 года, предполагалось, что смертность от заболеваний органов дыхания должна выйти на третье место к 2020 году. Это случилось намного раньше – в 2013 году. И смертность растет не только от острой пневмонии, но и хронических заболеваний легких (ХОБЛ), в первую очередь в силу старения населения.
Диагностировать пневмонию можно только с помощью рентгеновского метода. Поэтому, когда врач направляет на флюорографию или рентген, как бы вы плохо себя не чувствовали, идти надо! Затягивать с диагнозом рискованно, поскольку на второй-третий день всякой вирусной инфекции появляется осложнение пневмонии. Еще раз повторяю: другими способами пневмонию не поставить. Наличие или отсутствие хрипов диагноз пневмонии не подтверждают и не отрицают. Если направили на флюорографии, сходите, обязательно!
Пневмонии по форме бывают разные. Есть плевропневмонии, которые вовлекают плевру и протекают с болями, а есть очаговые пневмонии. Очаговые пневмонии чаще всего разрешаются полностью: не остается никаких последствий, остаточных явлений. С плевропневмонией ситуация несколько иная: при этом диагнозе заболевание рентгенологически разрешается до трех-четырех месяцев. Не понимая этой особенности, иногда пациенты придерживаются мнения, что их якобы не долечили. На самом деле пациента не «не долечили», просто происходит естественное течение данной формы пневмонии: за счет проведенного лечения микробы убиты, но в отдел легкого настолько много иммунных клеток набилось (инфильтрировалось), что организм просто не в состоянии за короткое время такое количество разрушить и всосать. Поэтому этот процесс длится до трех-четырех месяцев. Что это значит — человек не здоров? Здоров! Он может работать и делать все остальное. Единственное, что у него есть дефект, который приводит к тому, что он в эти месяцы легче заболевает. Просто в этот период ему надо беречься.
Лечение
О лечении. Единственное без чего никогда нельзя обойтись при лечении пневмоний – это антибиотики! Повторюсь: с появлением антибиотиков летальность уменьшилась многократно. И достаточно давно среди причин смертности пневмония давно не в лидерах.
При лечении пневмоний используют разные антибиотики, их много. И врачи знают, какие назначать. Пациентам про антибиотики нужно знать одно – они безопасны для организма (не обладают токсическим действием на органы, например, на печень, на почки), воздействую только на микробы! Да, иногда могут вызывать раздражающий эффект на кишечник, но пугаться этого не надо: надо обращаться к врачам. Почему я на этом моменте остановился? У нас широко распространена легенда о том, что при приеме антибиотиков надо применять пробиотики. Но если уж такая вера в пробиотики существует и у вас лишние деньги, логичнее применять их после окончания лечения.
Также вредна вера в капельницу. В уважаемой пациентской среде бытует устойчивое мнение, что «капельница промоет» и т.д. Многие больные, проходящие лечение в стационаре спрашивают — почему соседа по палате «лечат капельницами, а меня не лечат»? Капельницы при лечении используют тогда, когда требуется вводить медикаменты, которые нельзя ввести в мышцу, а вводится только в вену и вводится медленно. Только в этих случаях! Сейчас с целью детоксикации капельница практически не применятся. Медицинская наука и практика не стоит на месте: в последние годы произошло уточнение учения о растворах и их распределения в организме. Установлено, например, что при пневмонии жидкость итак вызывает нагрузку на сердце и все остальные органы, а если еще без показаний (по желанию пациента) нагружать организм обильно лекарственными препаратами в жидкой форме, то мы усиливаем нагрузку на сердце больного, что провоцирует дополнительные риски.
Да, иногда, при осложненной пневмонии, мы применяем капельницы, и много можем капать, но делаем это осознанно, то есть, зная, на что мы действуем и, осознавая, что это наносит меньше вреда, чем приносит пользы.
К сожалению, в век информационных технологий, когда зайдя в интернет можно найти любой совет, часть граждан предпочитает самолечение, чем, как правило, усугубляют свое положение. Так вот, самолечение при пневмонии недопустимо! В частности, следует избегать самостоятельных решений по использованию горчичников, банок, любых физиотерапевтических процедур! Зачастую прогревания ведут к гнойным осложнениям легкого с разрушением его части. Поэтому к физиотерапии можно прибегать только по назначению лечащего врача, потому, что он знает ваше состояние и назначая определенную процедуру, оценивает риски и эффект от него. Повторюсь: самим заниматься прогреванием не надо!
Пневмония дает множество различных осложнений. Самое тяжелое из них — инфекционно-токсический шок. Он развивается при многих болезнях, но при пневмонии является достаточно частым. Мало того, количество тяжелых шоков потихонечку увеличивается. Не в силу того, что пневмония сильно изменилась, а в силу того, что стало больше людей старших возрастных групп, которые зачастую живут с хроническими болезнями, то есть с ослабленным иммунитетом. Самый простой пример: за последние десятилетия удалось снизить смертность от инфарктов. Но надо понимать, что эти люди живут с сердечной недостаточностью в той или иной степени, соответственно в той или иной степени у них застой в легких, в той или иной степени возникают застойные пневмонии. А поскольку иммунитет слабый, запаса прочности органов мало или нет, у таких людей чаще развивается шок. Нельзя сбрасывать со счетов и рост алкоголизации населения, о чем я уже говорил ранее.
Следующие частое осложнение, увеличивающее время лечения пневмоний – плеврит. Он бывает вплоть до нагноения и лечится хирургическим методом.
Пневмония – это болезнь, в которую сильно вовлечен иммунный механизм. Иммунитет при пневмонии истощается. Часто люди, начитавший в интернете, или наслушавшись кого-либо, применяют иммунные средства. Но стимулировать истощенный иммунитет, еще, чем попало, не зная какое звено истощено, нельзя!
К чему приводит истощение иммунной системы? Статистика ВОЗ девяностых годов прошлого столетия сообщала — каждый третий, перенесший пневмонию, в течение месяца заболевает одной из болезней органов дыхания, чаще всего это ОРЗ. Почему это происходит? Потому что система местной защиты человека восстанавливается только через 40-45 дней после перенесенной пневмонии.
То есть, клиническое излечение от пневмонии, восстановление легочной ткани и убивание микроба не означает полной реабилитации организма. Окончательно иммунитет восстанавливается через шесть месяцев. Потому что есть еще вторая волна снижения иммунитета, которая наступает через несколько месяцев и может вызвать простудные заболевания. И только потом организм полностью восстанавливается.
Надо отметить, что при заболевании страдает не только иммунитет, полностью разрушается регуляция организма. По этой причине после пневмоний он долго не работает согласованно: наблюдаются слабость, потливость, при ходьбе может быть нехватка воздуха. Такое состояние длится до месяца. В этой ситуации каких-то особых мер принимать не надо, достаточно вести обычный образ жизни, потихоньку повышать нагрузки, и в течение месяца организм придет в порядок.
Профилактика
Поскольку самая частая причина пневмоний — осложнение вирусной инфекции, то соответственно лучший метод профилактики – это обычные прививки против гриппа. Они помогают как против пневмоний, так и против обострения хронических заболеваний органов дыхания, и уменьшают тяжесть гриппа.
Мы можем подтвердить это на собственной практике. Когда был так называемый «свиной грипп», пульмонологическое отделение переводили на лечение постгрипозных пневмоний – стационар расширялся до 60 коек. Так вот, тяжелого течения пневмонии у привитых против гриппа пациентов не было. Это особенности иммунитета.
Важно также прививаться против пневмококка. Это прививка внесена в Национальный календарь прививок, она проводится бесплатно для определенных групп населения в прививочных кабинетах поликлиник.
Кому следует прививаться против пневмококка? В первую очередь тем людям, у кого есть заболевания, вызываемые тем же пневмококком, что и пневмония. Так большая часть пневмоний – это пневмококк. Большая часть гайморитов – это пневмококк. Большая часть отитов – это пневмококк. Соответственно если есть гаймориты, особенно повторные, отиты или повторные пневмонии прививаться надлежит обязательно.
Кому еще надо прививаться? Тем, у кого есть хронические болезни, в первую очередь, легких – это хронический бронхит, это астма. У таких граждан организм ослаблен, из-за этого вероятность возникновения пневмоний у них больше, а само заболевание может принять тяжелый характер. В аналогичной ситуации находятся и лица, которые длительно курят, в первую очередь, если стаж курения пачка в день или 30 лет и более. Таким гражданам тоже надо прививаться.
К сожалению, у нас распространено негативное отношение к прививкам. Есть лица, которые не за что не отвечают, просто рассуждают, на мой взгляд, делают это безответственно. Помнится в конце восьмидесятых годов прошлого века, благодаря активности таких граждан была организована кампания по отказу от прививок против дифтерии. В результате это уже в девяностые годы привело к большой беде: начали регистрировать смерти от заболевания среди молодых людей – военнослужащих, студентов, проживающих в общежитиях, чего в нашей стране прежде не было несколько десятилетий. По данным Минздрава России за два года было около двух тысяч дополнительных смертей. И не один из антипрививочников не понес наказания. Да и сейчас не несут.
На что еще хотелось бы обратить ваше внимание?
При заболевании вирусной инфекцией, появлении недомогания, наверное, не следует идти на работу. Лучше обратиться к специалистам – в поликлинику по месту жительства. Если есть высокая температура, интоксикация, головная боль, насморк, першение в горле, лихорадка, следует вызвать врача на дом.
В этот период очень важно все ваши срочные, неотложные дела отложить на время и полежать два-три дня. Вы должны строго соблюдать рекомендации врача, принимать медикаменты, которые он назначил, обильно пить, и лежать. Такое поведение является прекрасной профилактикой осложнений от гриппа и, как правило, при этом гораздо меньше пневмоний. Еще раз: возможный риск от не сделанных дел гораздо ниже, чем риск ущерба здоровью.
Ни в коем случае не следует самим принимать антибиотики. К сожалению, встречаются граждане, игнорирующие такой совет, и начинают лечить себя при любых проявлениях вирусных инфекций. Антибиотики должен назначать специалист!
На сегодня, из-за широкого, зачастую бездумного применения, антибиотиков, микробы выработали к ряду медикаментов иммунитет. Так, например, около 96% возбудителей пневмонии теперь не чувствительны к тетрациклину. Полностью отсутствует чувствительность к бисептолу, между тем больные при самолечении продолжают его принимать. Да, было время, этот препарат использовался, но сейчас, повторюсь, он не эффективен.
В связи с этим, еще раз хочу подчеркнуть: не надо принимать антибиотики без показаний. Но уж если врач назначил, надо принимать именно то, что назначили и в тех дозах, какие рекомендовали. И в одно, и тоже время, это тоже важно. Кому назначили в таблетках, советую использовать будильник в сотовом телефоне, который будет напоминать время приема лекарства. Пропуск приводит к снижению вероятности, что микробы будут подавлены и повышению количества устойчивых микробов. Поэтому пропускать прием антибиотиков нежелательно.
Надеюсь, что вы, уважаемые читатели внимательно прочитали статью и сделали для себя необходимые выводы.
Берегите себя! Будьте здоровы!
Анатолий Уколов дал советы заболевшим коронавирусом
В распоряжении ПроВладимира оказались аудиозаписи рекомендаций по лечению коронавирусной инфекции, с большой долей вероятности принадлежащие бывшему замглавы облздрава Анатолию Уколову.
В медицинском чате врач рассказал о том, как переносит коронавирусную инфекцию и какие меры принимает для того, чтобы заболевание прошло в максимально легкой форме. По словам человека на записи, лечение он начал еще до появления первых симптомов. Медик знал, что четверо врачей, с которыми он контактировал, заболели коронавирусом.
ПроВладимир напоминает о недопустимости самолечения. Во всех случаях перед приемом лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом. При наличии контактов с заболевшими коронавирусом людьми и при появлении симптомов заболевания (кашель, повышение температуры, слабость, боли в груди и одышка), следует обращаться за медицинской помощью, сдавать анализы на наличие коронавируса и, по возможности, проходить компьютерную томографию (КТ) легких.
О коварстве болезни. Лечение лучше начинать до появления первых симптомов.
В чем коварство этой болезни? Коварство в том, что на первых стадиях она практически себя не проявляет. Человек чувствует себя вполне нормально и прилично, у него незначительная слабость, субфебрилитет (постоянно повышенная температура до 38° С), но, в общем-то, ерунда. Тем не менее, в это время происходят очень серьезные структурные изменения в его организме. Орган-мишень этого заболевания − легкие. Вирус, попадая в легкие, начинает там вызывать необратимые процессы в виде мелких тромбов альвеолярного дерева. Потом эти тромбы меняются на спайки и, таким образом, как ремнями стягивают все легкое. И бактерии, которые дремали в организме мирно у человека, нападают на ослабленное легкое и развивается пневмония на фоне фибропневмосклероза. Когда у человека появляются действительно серьезные симптомы и дыхательная недостаточность, часто это бывает поздно и бороться уже практически невозможно. Даже если человек выживает, он приобретает чуть ли не инвалидность по легким. На всю жизнь легкие не будут полноценно работать, потому что вот эти спайки назад не переродятся.
Об эффективных препаратах. Азитромицин, плаквенил, тромбовазим.
В каждой семье должно быть несколько необходимых препаратов, а именно: плаквенил, тромбовазим и азитромицин [Примечание редакции: препараты продаются по рецепту врача]. Вот эти три препарата − краеугольные препараты в лечении данного заболевания. Они, во-первых, не дают возможность развиться пневмосклерозу, а второе − азитромицин − убивает бактериальную инфекцию. Он убивает пневмонию как бактериальную инфекцию.
Принимать нужно эти препараты, за исключением азитромицина, как можно раньше. Препаратом выбора на первом этапе является плаквенил. Если человек почувствовал легкое недомогание, имеет эпиданамнез, как я, в частности − я всю неделю общался с докторами, которые потом все четверо благополучно слегли от этой болезни. Еще до результатов анализа я на 99% понимал, что я инфицирован. Я начал принимать плаквенил до клинических симптомов. Клиника у меня появилась в понедельник, а принимать я начал в воскресенье. Максимально рано, понимая, что я уже инфицирован.
О течении заболевания. Эффективность метода КТ.
У меня заболевание протекало мягко, хотя все равно, было неприятно. Температура выше, чем 37.2 не поднималась. Во-вторых, на 4 – 5 сутки после проявления клинических проявлений (таких как незначительная слабость, температура, одышка), нужно сделать обязательно КТ легких. У многих, кто перенес в легкой степени, не обращает внимание, а у них в это время развивается пневмония. КТ легких − серьезное исследование, которое нужно сделать. В США сейчас даже не стали брать посевы − всем делают КТ и смотрят, если там есть характерное для COVID-19 так называемое «мутное стекло» − все, ставится диагноз и человек ведется как «ковидный». Если признаки пневмонии появились, то сразу же присоединяем азитромицин, сразу же тромбовазин. Тромбовазин не дает образоваться тромбам, а азитромицин убивает воспаление (бактериальную инфекцию).
О группах риска. Хронические заболевания и возраст.
Естественно, что повышенное внимание представляют люди, которые имеют патологию, которую усугубляет данная болезнь. А именно: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни системы дыхания, сердечную патологию, и люди старше 55 – 60 лет − в группе риска.
Вот в этом возрасте я бы сразу назначил все три препарата, азитромицин с третьего дня. Сегодня сделаю КТ легких и скажу, как эффективно было лечение плаквенилом. Дополнительно все сообщу.
Об анализах. Необходимо начинать лечение до получения результатов тестов.
Всем доброго дня. Записываю третий аудиоролик. Решил кое на чем сконцентрировать ваше внимание. Так как огромная загруженность лабораторного обследования, вероятность того, что анализы будут делать долго − очень большая. Про меня в поликлинику пришло сообщение из лаборатории, где я сдал анализ в понедельник, − данные пришли только в четверг. Даже с моими связями и просьбами, и я звонил сам и узнавал, но если бы я был обычным гражданином − все это время был бы без лечения. И если бы я ждал и не лечился…
Ни в коем разе не полагайтесь на сданный анализ. Они могут делаться и неделю. Если вы почувствовали один из таких симптомов как боли в мышцах грудной клетки, кашель, субфебрильную или высокую температуру, слабость. И у вас есть данные, что вы контактировали с коронавирусным пациентом (с врачом, другим больным). Анализ сдать нужно, но ждать его результатов − как ждать у моря погоды. Сразу же делайте КТ или МСКТ. Я уже в первом ролике говорил, что сейчас это уже ведущий симптом − «матовое стекло», которое определяется на КТ. Поэтому, не ждите. Делайте КТ и, если там что-то находят, тут же начинайте лечиться. Если нет возможности сделать КТ, начинайте профилактически принимать плаквенил. Не доверяйте и не ждите лабораторных исследований.
Другие советы. Лежите на животе.
Последнее. По рекомендации современных анастезиологов, которых учат лечить коронавирусных больных, положение пациента на животе является преимущественным. Спать нужно на животе. При нахождении на животе лучше вентилируются нижние отделы легких, а именно туда в первую очередь устремляется вирус. Чтобы там была нормальная вентиляция − нужно спать на животе. Особенно людям с повышенным весом. Может, эта рекомендация и не является краеугольной, но в больницах больных рекомендуют класть на живот, спиной кверху. Сегодня у меня самочувствие неплохое. Температура 36,5, пульс 80, давление нормальное, кашля нет, есть слабость. Принимаю препараты в полном объеме. Берегите себя.
Мне нравится44Не нравится9Вирусная пневмония: симптомы, лечение, профилактика
В ноябре этого года корреспондент ТИА внезапно заболела инфекционным воспалением легких. В больницу она попала после неудачного «курса самолечения» и там узнала для себя много нового. О том, как просто заболеть пневмонией, сложно болеть, как себя уберечь и почему выпитый зря антибиотик чреват неприятными последствиями – в материале ТИА. Автор — Юлия Островская.
До ноября этого года я даже представить себе не могла, что могу просто так заболеть пневмонией – не после гриппа, не из-за сильного переохлаждения, а вот так вдруг. Как большинство моих знакомых, уверена, в начале болезни я занималась самолечением. Кашель списала на обыкновенный бронхит, и сама себе прописала обыкновенные лекарства. На четвертый день, когда стало совсем худо, я всё-таки отправилась к платному врачу. Высиживать по пять часов в очереди в муниципальной поликлинике сил не было. Рентген показал воспалительный очаг в легком, а врач выписала направление на госпитализацию.
Так я попала в первую городскую больницу Твери, где столкнулась с так называемой «оптимизацией отрасли здравоохранения». Пожалуй, если бы не замечательный персонал, явно заботящийся о комфорте в своем отделении, находиться здесь было бы совсем худо. Туалеты страшные, еду есть, мягко говоря, трудно, воды питьевой нет. Как хочешь – так и запивай таблетки. А ведь в больнице есть пожилые люди, к которым родственники не ходят. Элементарного парацетамола, чтобы сбить температуру, вдруг не оказалось. При 38,5 предложили сделать укол кеторола.
Это все лирическое отступление. Мое воспаление оказалось серьёзнее, чем показал рентген. Компьютерная томография, которую сделали по ОМС, показала двустороннюю полисегментарную пневмонию. Меня отправили в специализированное пульмонологическое отделение шестой городской больницы (в Твери всего два пульмонологических отделения – в областной больнице и больнице №6).
В первый же день на исколотые капельницами руки поставили катетер. Подобранные антибиотики уже начали действовать, а я начала потихоньку поправляться. Но самое важное, что многие мои соседи по палате и несчастью в обеих больницах не имели тех классических симптомов, которые были у меня, — ни кашля, ни лихорадки, кроме субфебрильной температуры и слабости. К врачу они обращались иногда через месяц после появления недомогания. В других случаях держалась высокая температура, но не было кашля. Мамы заражались пневмонией от детей, а те – от одногруппников в детском саду. Был случай, когда терапевт проглядел пневмонию, и молодая женщина попала на несколько дней в реанимацию. В пульмонологическом отделении лежали и те, кто когда-то пневмонию не долечил и в итоге заработал астму.
Почему так бывает, откуда берется инфекционная пневмония, как себя уберечь от воспаления легких и почему нас и иностранцев нужно лечить разными антибиотиками – обо всём этом после выздоровления я расспросила главного пульмонолога Министерства здравоохранения Тверской области Галину Труфанову.
Статистика: Тверская область лидирует по количеству зарегистрированных случаев воспаления лёгких в ЦФО в цифрах на 100 тысяч населения.
Табличка статистики по регионам ЦФО
Внебольничная пневмония – это круглогодичное заболевание, то есть заполучить её можно и летом, и зимой. Оговоримся: речь в интервью пойдёт именно о внебольничной пневмонии – воспалении легких, которое возникает вне условий стационара и не вследствие иммунодефицита.
Внебольничное воспаление лёгких вызывают в основном вирусы и бактерии. Как рассказала главный пульмонолог Минздрава, это постоянно мониторируемое заболевание, потому что при неправильной тактике лечения или его отсутствии может быть летальный исход:
— Каждый отдельный случай пневмонии в регионе разбирается «от» и «до». Смертность сегодня от пневмонии невысокая, но нужно всегда управлять ситуацией.
Статистика заболеваемости пневмониями в Тверской области традиционно выше, чем в других регионах ЦФО. Возможными причинами врачи называют транзитное расположение города между двух столиц и постоянную миграцию населения, а также климатические особенности.
Кто виноват
Внебольничные пневмонии – это всегда инфекционные заболевания. В подавляющем большинстве случаев они связаны с бактериальной инфекцией, рассказывает Галина Труфанова. Самые распространенные возбудители пневмонии – Streptococcus pneumoniaе (примерно 30-50% всех случаев), на втором месте — Chlamydophila pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniaе, Legionellae pneumofila, Haemophilus influenzae (8-25%) и реже всего – Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.
Большинство этих бактерий – обычная флора дыхательных путей и вполне спокойно и мирно сосуществуют с человеком. Но при снижении иммунитета они могут инфицировать лёгкие при вдыхании. Кроме этого, бактерии могут распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании.
Чисто вирусная пневмония появляется именно в сезон гриппа. О таких пневмониях врачи широко заговорили с приходом в Россию пандемического свиного штамма. Вирусные пневмонии часто развиваются молниеносно и протекают тяжелее остальных. В основном же воспаление легких появляется как следствие вирусной инфекции: вирус поражает эпителий бронхов, защитная система страдает, бактерия проникает в лёгкие и начинается воспаление.
Второй серьезный фактор – это переохлаждение организма. Вследствие переохлаждения истончаются защитные силы бронхиального эпителия, и человек может заболеть. Поэтому зимой, когда начинается период заболеваемости, увеличивается и количество пневмоний. Бывают и групповые случаи заболевания – в детских садах, школах, семье.
Симптоматика
Классические симптомы заболевания пневмонией у молодого организма, вызванного самой распространенной пневмококковой инфекцией, – это резкое ухудшение самочувствия, озноб, высокая температура, боли в грудной клетке и кашель. Если заболевает пожилой человек с сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями, картина симптомов может быть «смазанной». Бывают и случаи, когда нет кашля, но есть слабость и субфебрилитет. В любом случае человек должен обратиться к врачу:
— Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением и нужно обязательно обратиться к врачу. При необходимости он назначит рентген, и лечение пневмонии начнется вовремя. Тяжелые случаи, которые порой заканчиваются летально, – это, как правило, следствие позднего обращения к врачу, — говорит Галина Труфанова.
Лечение в России и на Западе
В России пневмонии стараются лечить в условиях стационара – в терапевтических и пульмонологических отделениях. Алгоритм лечения давно отточен, главное, чтобы пациент вовремя начал получать помощь. На западе же, как правило, такие пациенты лечатся дома. Госпитализируют людей только с тяжелыми воспалениями.
В наших больницах хороший арсенал препаратов, рассказывает Галина Труфанова. Но что интересно, пневмонию в России и, например, во Франции будут лечить разными антибиотиками:
— Наш пневмококк и условно французский пневмококк – это разные возбудители, с разной чувствительностью к антибиотикам. Всё зависит от того, в какой стране и как применяются антибиотики. В американских рекомендациях есть Доксициклин, а в российских – нет. Это следствие в прошлом бесконтрольного применения препарата в нашей стране, «наши» бактерии просто больше не чувствительны к этому антибиотику. В европейских аптеках вы не купите ни один антибиотик, а у нас все лечились, чем хотели. Нужно понимать, что выпитый зря антибиотик – это дорога к тому, что он просто перестанет на вас действовать.
В России есть регионы, где проводят масштабные исследования резистентности (сопротивляемости) возбудителей к антибиотикам – например, в НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России.
Профилактика пневмоний
Это здоровый образ жизни – раз, вакцинация от гриппа и пневмококка – два. Сегодня в России по национальному календарю прививок противопневмококковую вакцину получают дети до 5 лет и призывники. Кроме того, вакцинацию проводят для людей с хроническими заболеваниями легких, с сахарным диабетом и в домах престарелых. Берегите себя и будьте здоровы.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Пневмония: причины, лечение Статьи
Пневмония, или воспаление легких – инфекционное заболевание, вызывающее воспалительный процесс в тканях легких. Так же усугубляющими факторами развития пневмонии могут быть никотин, алкоголь и наличие хронических заболеваний бронхо-легочной системы.
Заболевание это достаточно распространенное, вопреки общему мнению, что бывает оно крайне редко. Пневмония стоит на одном из первых мест по количеству смертности, опережая общепризнанные смертельные болезни. Дело в том, что это коварное заболевание, дающее тяжелые осложнения и последствия для здоровья. Пневмонию не всегда сразу может распознать даже опытный врач. Болезнь может проявляться долгое время только кашлем и легким недомоганием, далеко не всегда оно вызывает боли в груди и высокую температуру. Ведь не каждый человек, обнаружив у себя кашель, тут же меряет температуру. А пневмония, тем временем, может тихонько протекать на фоне так называемой субфибрильной температуры, то есть не превышающей 37,% градусов. Здесь приходит на помощь рентгеновское обследование. На снимке врач может обнаружить области, пораженные воспалением. Но и это, к сожалению, бывает не всегда. Иногда пневмонию врач может только лишь услышать, в прямом смысле слова, ухом. Простукивание области груди и грудной клетки со стороны спины, может подсказать врачу, где находятся области уплотнения в легких, а также прослушивание стетоскопом характера дыхания также укажут на наличии воспаления.
Кашель может быть вначале сухим, а затем переходить во влажный с затрудненным отхаркиванием. Чаще всего пневмонию стараются лечить в стационарных условиях, поскольку для эффективного излечения требуется комплексная терапия. В нее включаются и инъекции антибиотиков, капельницы сосудорасширяющих преператов, хлористого кальция. Также назначают и отвары грудных сборов, желательно в виде кислородных коктейлей. После снятия острого периода, назначают массаж грудной клетки и физиопроцедуры.
Большая ошибка при самостоятельном лечении кашля заключается в употреблении горячих процедур. Обнаружив кашель, который никак не проходит и не отхаркивается, человек сам себе назначает банки, горчичники и прочие согревающие мази и компрессы. Это только усугубляет течение болезни и развитие воспаления в тканях. Процесс разрастается под действием тепла, пораженные ткани как бы привариваются друг к другу, и кашель становится еще более навязчивым. При обнаружении даже незначительного повышения температуры на фоне длительного кашля, ни в коем случае нельзя проводить ни ингаляции, ни массаж, ни другие тепловые процедуры. Только после снятия острого течения болезни можно переходить к подобному лечению, которое в таком случае будет способствовать начавшему процессу выздоровления и закрепления положительной динамики.
Лечение пневмонии стационарно, разумеется, предпочтительнее. Так как, помимо того, что будет проводиться инъекционное внутривенное и внутримышечное лечение антибиотиками несколько раз в сутки, еще и регулярно будут фиксироваться показатели характера дыхания, температуры, характера мокроты.
Если лечение проходит амбулаторно, то следует отрегулировать питание больного. Первое – это обильное питье. Жидкость поможет избежать обезвоживания и улучшит отхаркивание. Не следует употреблять в пищу жирную и сытную пищу. Лучше есть как можно больше фруктов и овощей, мед, орехи, сухофрукты насытят организм необходимыми для борьбы с болезнью витаминами и минералами. Обязателен постельный режим при любой форме лечения. Употребление трав жаропонижающих и противовоспалительных, отваров грудных сборов может быть назначено с первого дня лечения.
Диагностика пневмонии › МРТ КТ Хмельницкий Медицинский центр «Ультрадиагностика»
|
Диагностика пневмонии, воспаления легких |
1150 грн. |
|
Диагностика пневмонии, воспаления легких с контрастом |
2150 грн. |
ВСЕ ЦЕНЫ
Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества.
В США ежегодно регистрируется от трех до шести миллионов случаев заболевания пневмонией. В нашей стране, по оценкам врачей, примерно в 60 % случаев заболевание остается нераспознанным. В индустриально развитых странах пневмония занимает шестое место среди причин общей смертности и первое в ряду летальности при инфекционных заболеваниях. Во всем мире увеличивается уровень заболеваемости внутрибольничной (назокомиальной) пневмонией, распространенность этой формы составляет от 0,5 до 1,0 % от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары. Все это заставляет отнести данное заболевание к самым актуальным проблемам медицины.
Распознавание пневмоний по данным клинического и традиционного рентгенологического исследований нередко представляет значительные трудности. Так, по данным медицинских исследований, гиподиагностика пневмоний составляет от 2 до 33 %, в то время как гипердиагностика может достигать 1636 %. Особенно велико количество диагностических ошибок при обследовании. Во многом это связано с неправильной интерпретацией данных рентгенологического исследования, а также с грубыми методическими ошибками в его проведении. В этих условиях возрастает интерес к новым методам диагностики пневмонии, в частности к компьютерной томографии (КТ).
Серьезной клинической проблемой являются пневмонии затяжного течения, частота которых увеличивается как в нашей стране, так и за рубежом. Только у 25 % больных пневмония полностью разрешается в течение 3-4 недель. Затяжное течение заболевания отмечается у 15-28% пациентов.
Обычно понятие организующей пневмонии встречается только в определении некоторых интерстициальных заболеваний легких, а именно, криптогенной организующей пневмонии и облитерирующего бронхиолита с организующей пневмонией. Данное название обозначает довольно частые реактивные изменения, развивающиеся в легких в ответ на воспаление инфекционного или другого характера. От очаговых пневмоний эта болезнь отличается наличием в бронхиолах признаков, как повреждения, так и восстановления .
Ограниченный процесс с преобладанием организации над восстановлением нормальной структуры легочной ткани получил название фокальной организующей пневмонии. Патогистологические и морфологические изменения, происходящие при этом заболевании, и отражение этих процессов на изображениях, полученных при компьютерной томографии, отличия от других причин затяжного течения воспалительного процесса в легких недостаточно освещены в медицинской литературе.
Компьютерная томография высокого разрешения обладает большими возможностями в выявлении характерных признаков организующей пневмонии в диагностике и дифференциальной диагностике данного патологического состояния по сравнению с традиционной рентгенографией.
Диагностическая информативность компьютерной томографии высокого разрешения и рентгенографии достоверно различаются в выявлении организующей пневмонии. Показатели общей чувствительности составляют 94,1% и 86,7% соответственно.
Компьютерная томография высокого разрешения обладает высокой эффективностью в дифференциальной диагностике организующей пневмонии от других патологических состояний по результатам биопсий (чувствительность — 91,3%, специфичность — 96,5%, ценность позитивного высказывания — 95% и общая точность — 94,3%).
Пациентам с подозрением на пневмонию по данным клинического обследования при не соответствии клинической и рентгенологической картины заболеваний легких показано проведение компьютерной томографии высокого разрешения.
Пациентам с диффузными заболеваниями легких, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической обструктивной болезнью легких, а также больным после лучевой терапии рекомендуется проведение компьютерной томографии высокого разрешения органов грудной клетки при любых поражениях бронхолегочной системы.
Отсутствие ожидаемого эффекта антибактериальной терапии у пациентов с внебольничными пневмониями является показанием для проведения компьютерной томографии высокого разрешения.
Боль в груди — Диагностика и лечение
Диагноз
Боль в груди не всегда свидетельствует о сердечном приступе. Но именно это медицинские работники в отделении неотложной помощи обычно проверяют в первую очередь, потому что это потенциально самая непосредственная угроза вашей жизни. Они также могут проверить наличие опасных для жизни состояний легких, таких как коллапс легкого или сгусток крови в легком.
Немедленные тесты
Некоторые из первых тестов, которые врач может назначить при оценке боли в груди, включают:
- Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Этот быстрый тест измеряет электрическую активность сердца. Липкие пятна (электроды) размещают на груди, а иногда и на руках и ногах. Провода подключают электроды к компьютеру, на котором отображаются результаты теста. ЭКГ может показать, если сердце бьется слишком быстро, слишком медленно или вообще не бьется. Поскольку поврежденная сердечная мышца не проводит электрические сигналы в обычном режиме, ЭКГ может показать, что у вас был или есть сердечный приступ.
- Анализы крови. Анализы крови могут быть выполнены для проверки повышенных уровней определенных белков или ферментов, обычно обнаруживаемых в сердечной мышце. Повреждение сердечных клеток в результате сердечного приступа может привести к просачиванию этих белков или ферментов в кровь в течение нескольких часов.
- Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может показать состояние легких, размер и форму сердца и основных кровеносных сосудов. Рентген грудной клетки также может выявить проблемы с легкими, такие как пневмония или коллапс легкого.
- Компьютерная томография (КТ). Сканирование CT позволяет обнаружить сгусток крови в легком (тромбоэмболия легочной артерии) или обнаружить расслоение аорты.
Последующее обследование
В зависимости от результатов начального обследования на боль в груди вам может потребоваться последующее обследование, которое может включать:
- Эхокардиограмма. Эхокардиограмма использует звуковые волны для создания видеоизображения сердца в движении. Небольшое устройство можно ввести в горло, чтобы лучше рассмотреть различные части сердца.
- Компьютерная томография (КТ). Для проверки сердечных артерий на наличие закупорок можно использовать различные типы сканирования CT . Коронарная ангиограмма CT также может быть сделана с красителем для проверки сердца и легочных артерий на наличие закупорок и других проблем.
- Стресс-тесты. Они измеряют реакцию сердца и кровеносных сосудов на нагрузку, что может указывать на то, связана ли боль в груди с сердцем. Есть много видов стресс-тестов. Вас могут попросить пройтись по беговой дорожке или крутить педали на велотренажере при подключении к ECG .Или вам могут дать внутривенное лекарство для стимуляции сердца, как при физических упражнениях.
- Коронарная катетеризация (ангиограмма). Этот тест помогает медицинским работникам увидеть закупорку сердечных артерий. Длинная тонкая гибкая трубка (катетер) вводится в кровеносный сосуд, обычно в паху или запястье, и направляется к сердцу. Через катетер краситель попадает в сердечные артерии. Краситель помогает артериям более четко отображаться на рентгеновских снимках и видео.
Дополнительная информация
Показать дополнительную информациюЛечение
Лечение боли в груди зависит от того, что вызывает боль.
Лекарства
Лекарства, используемые для лечения некоторых из наиболее распространенных причин боли в груди, включают:
- Артериальные релаксанты. Нитроглицерин, обычно принимаемый в виде таблеток под язык, расслабляет сердечные артерии, поэтому кровь может легче проходить через суженные промежутки. Некоторые лекарства от артериального давления также расслабляют и расширяют кровеносные сосуды.
- Аспирин. Если медицинские работники считают, что боль в груди связана с сердцем, вам, скорее всего, дадут аспирин.
- Тромболитические препараты. Если у вас сердечный приступ, вы можете получить эти препараты для разрушения тромбов. Они работают, чтобы растворить сгусток, который блокирует попадание крови в сердечную мышцу.
- Разжижители крови. Если у вас есть сгусток в артерии, питающей ваше сердце или легкие, вам, вероятно, дадут лекарства, которые мешают свертыванию крови, чтобы предотвратить образование большего количества сгустков.
- Кислотоподавляющие препараты. Если боль в груди вызвана попаданием желудочной кислоты в пищевод, врач может порекомендовать лекарства, снижающие количество кислоты в желудке.
- Антидепрессанты. Если у вас панические атаки, ваш лечащий врач может назначить антидепрессанты, чтобы помочь контролировать симптомы. Также может быть рекомендована разговорная терапия, такая как когнитивно-поведенческая терапия.
Хирургические и другие процедуры
Процедуры по лечению некоторых из наиболее опасных причин боли в груди включают:
- Ангиопластика и установка стента. Боль в груди, вызванная закупоркой артерии, питающей сердце, обычно лечится с помощью ангиопластики.Врач вводит катетер с баллоном на конце в большой кровеносный сосуд, обычно в паху, и направляет катетер к закупорке. Врач надувает баллон, чтобы расширить артерию, затем сдувает ее и удаляет катетер. Небольшую трубку из проволочной сетки (стент) часто помещают снаружи баллонного наконечника катетера. При расширении стент фиксируется на месте, чтобы артерия оставалась открытой.
- Шунтирование. Во время этой процедуры хирурги берут кровеносный сосуд из другой части тела и используют его для создания альтернативного пути прохождения крови по заблокированной артерии.
- Ремонт экстренной вскрытия. Вам может потребоваться экстренная операция для восстановления расслоения аорты — опасного для жизни состояния, при котором разрывается артерия, по которой кровь от сердца к остальным частям тела.
- Реинфляция легких. Если у вас коллапс легкого, врач может вставить трубку в грудную клетку, чтобы повторно надуть легкое.
Клинические испытания
Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.
Подготовка к приему
Если у вас сильная боль в груди или новая или необъяснимая боль или давление в груди, которое длится более нескольких минут, позвоните в службу 911 или в службу экстренной медицинской помощи.
Не теряйте время из-за страха смущения, если это не сердечный приступ. Даже если у вас есть другая причина боли в груди, вам нужно немедленно обратиться к вам.
Что вы можете сделать
По возможности поделитесь следующей информацией с поставщиками неотложной помощи:
- Симптомы. Подробно опишите свои признаки и симптомы, отметив, когда они начались, и все, что усиливает или ослабляет боль.
- История болезни. Были ли у вас боли в груди раньше? Что вызвало это? У вас или у ваших близких родственников были сердечные заболевания или диабет?
- Лекарства. Наличие списка всех лекарств и добавок, которые вы регулярно принимаете, будет полезно работникам службы экстренной помощи. Вы можете заранее подготовить такой список, чтобы носить его в кошельке или сумочке.
После того, как вы окажетесь в больнице, ваше медицинское обследование, скорее всего, пройдет быстро. Основываясь на результатах электрокардиограммы (ЭКГ) и анализов крови, ваш лечащий врач может быстро определить, есть ли у вас сердечный приступ, или дать вам другое объяснение ваших симптомов. У вас, вероятно, возникнет ряд вопросов. Если вы не получили следующую информацию, вы можете спросить:
- Какая у меня самая вероятная причина боли в груди?
- Есть ли другие возможные причины моих симптомов или состояния?
- Какие тесты мне нужны?
- Нужно ли мне госпитализировать?
- Какие процедуры мне нужны прямо сейчас?
- Есть ли риски, связанные с этим лечением?
- Каковы следующие шаги в моем диагнозе и лечении?
- У меня другие заболевания.Как это может повлиять на мое лечение?
- Нужно ли мне соблюдать какие-либо ограничения после возвращения домой?
- Стоит ли обратиться к специалисту?
Не стесняйтесь задавать дополнительные вопросы, которые возникают у вас во время медицинского осмотра.
Чего ожидать от врача
Медицинский работник, который принимает вас по поводу боли в груди, может спросить:
- Когда у вас появились симптомы? Стали ли они со временем хуже?
- Распространяется ли ваша боль на другие части тела?
- Какие слова вы бы использовали, чтобы описать свою боль?
- Есть ли у вас признаки и симптомы, помимо боли в груди, например затрудненное дыхание, головокружение, головокружение или рвота?
- У вас высокое кровяное давление? Если да, то принимаете ли вы лекарства от этого?
- Вы курили или курили? Сколько?
- Вы употребляете алкоголь или кофеин? Сколько?
- Вы употребляете запрещенные наркотики, например, кокаин?
Октябрь20, 2021
Интервенционное обезболивающее лечение боли при раке легких
Front Oncol. 2017; 7: 17.
Ури Хохберг
1 Программа лечения боли при раке, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада
Мария Франциска Эльгета
2 Отделение лечения боли Алана Эдвардса, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, QC, Канада
Jordi Perez
1 Программа по борьбе с болью при раке, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада
2 Отделение лечения боли Алана Эдвардса, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, КК, Канада
1 Программа лечения рака, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада
2 Отделение лечения боли Алана Эдвардса, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада
Отредактировано: Барбара Мелоски, Университет Британской Колумбии, Канада
Рецензент: Рэйчел Э.Сэнборн, Онкологический центр Провиденса, США; Якопо Петрини, Школа перспективных исследований Сант’Анна, Италия
Специальная секция: эта статья была отправлена в раздел «Торакальная онкология» журнала «Границы в онкологии»
Поступила в редакцию 30 ноября 2016 г .; Принято 25 января 2017 г.
Copyright © 2017 Hochberg, Elgueta and Perez.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) или лицензиара и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Рак легкого входит в четверку самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Всесторонний уход за пациентом включает в себя не только соблюдение клинических рекомендаций по контролю и, когда возможно, излечению болезни, но также и соответствующий контроль симптомов. Боль — один из наиболее распространенных симптомов у пациентов с диагнозом рака легких; он может возникнуть в результате локального проникновения в грудные структуры или метастатического поражения костей, нервов или других анатомических структур, потенциально болезненных.Боль также может быть следствием терапевтических подходов, таких как хирургическое вмешательство, химиотерапия или лучевая терапия. Традиционное медицинское лечение боли при раке включает назначение опиоидов и коадъювантов в дозах, достаточных для контроля симптомов, не вызывая тяжелых лекарственных эффектов. Когда адекватное фармакологическое лечение не обеспечивает удовлетворительного обезболивания или когда оно вызывает ограничивающие побочные эффекты, могут быть рассмотрены интервенционные методы лечения боли при раке. Интервенционное лечение боли посвящено использованию инвазивных методов, таких как инъекции в суставы, нервные блоки и / или невролиз, нейромодуляция и методы увеличения цемента, чтобы обеспечить диагностику и лечение болевых синдромов, устойчивых к традиционному медицинскому лечению.Преимущества интервенционных подходов включают лучшие анальгетические результаты без побочных эффектов, связанных с лекарственными препаратами, и возможность снижения количества опиоидов, что позволяет избежать центральных побочных эффектов. В этом обзоре будут описаны различные болевые синдромы, часто описываемые у пациентов с раком легких, и те интервенционные методы, которые потенциально показаны в этих случаях.
Ключевые слова: новообразования легких, боль при раке, блокада нерва, спинальная анестезия, цементопластика, нейростимуляция
Введение
Распространенность боли у пациентов с диагнозом рак легкого
Рак и боль тесно связаны между собой клиническими проявлениями.Недавние обзоры показывают, что боль у онкологических больных составляет 51%, независимо от типа и стадии. Эта распространенность увеличивается с увеличением типа опухоли (рак головы и шеи, легких и молочной железы чаще встречается), а стадия (прогрессирующая, метастатическая или терминальная) достигает 66% случаев (1).
Недавние терапевтические достижения позволили увеличить выживаемость, что может превратить рак легких в хроническое состояние (2). Поскольку боль присутствует в 39% случаев после лечебного намерения, увеличение выживаемости может потенциально повлиять на это количество пациентов, у которых остались стойкие симптомы, несмотря на успешное лечение.
Важность надлежащего контроля симптомов у пациентов с раком легкого
Недолеченная боль при раке ассоциируется как с физическими, так и психологическими последствиями, вызывая страдания и снижая качество жизни. Пациенты с неизлечимой болью связаны с физическими симптомами, такими как бессонница, анорексия, глубокая усталость, снижение когнитивных функций и общее снижение жизненной емкости легких. Больные раком, испытывающие неслыханную боль, отказываются от социальных и семейных взаимодействий, что приводит к изоляции и психологическому стрессу.Наконец, постоянная боль может вызвать экзистенциальные и духовные страдания, которые могут ограничить способность пациента справляться с трудностями (3).
Базовое фармакологическое лечение для облегчения боли при раке
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отреагировала на насущную необходимость оценки и лечения боли при раке, разработав в 1986 г. рекомендации ВОЗ по обезболиванию при раке [обновленные 10 лет спустя (4)]. Принятие подхода с использованием трехступенчатой лестницы в большинстве случаев приводит к удовлетворительному купированию боли при раке.Однако у значительной части пациентов соответствующее традиционное медицинское лечение в соответствии с рекомендациями ВОЗ не гарантирует удовлетворительного обезболивания или может спровоцировать ограничивающие побочные эффекты, связанные с лекарственными средствами (5). В таких случаях приемлемым вариантом может быть интервенционное лечение боли при раке.
Определение интервенционной медицины боли
Интервенционная терапия боли — это узкая область медицины, посвященная использованию инвазивных методов, таких как инъекции в суставы, блокада нервов и / или невролиз, нейромодуляция и методы увеличения цемента для диагностики и лечения болевых синдромов. невосприимчив к обычному медицинскому лечению.
В основе интервенционной практики обезболивания лежит глубокое знание анатомии и, в частности, сенсорной иннервации различных анатомических структур. При оценке случая боли при раке, помимо физиопатологических соображений, интервенционалист может задуматься о том, какая анатомическая структура болит, и какой нерв обеспечивает ощущение этой структуры.
Как правило, избегают проведения инъекций в непосредственной близости от опухолей по нескольким причинам: (1) повышенный риск кровотечения, вызванный аномальным новообразованием сосудов опухоли; (2) риск посева раковых клеток вдоль следа иглы и (3) риск пропуска мишени, если опухоль исказила местную анатомию.Обычно блокада нервов выполняется на уровнях, где нервы не повреждены, но находятся проксимальнее того места, откуда исходит боль.
Несколько интервенционных процедур лечения боли при раке продемонстрировали эффективность в облегчении болевых симптомов при лекарственно-устойчивом раке (6), однако доказательств мало. Это может объяснить, почему интервенционные процедуры еще не включены в клинические руководства по лечению боли при раке и, таким образом, остаются необязательными для команд с обученными клиницистами.
Объем статьи
Целью данной статьи является обзор наиболее распространенных болевых синдромов, описываемых у пациентов с диагнозом рака легких. Лечащие врачи должны знать, что обычного медицинского лечения достаточно для достижения удовлетворительного купирования боли в большинстве случаев. Читателям рекомендуется ознакомиться с подробными медицинскими обзорами основных фармакологических подходов к обезболиванию, выходящих за рамки принципов ВОЗ (7, 8). Во второй части этого обзора перечислены доступные интервенционные методы лечения боли, показанные в случаях плохой реакции на традиционное лечение.Представлено краткое объяснение каждого метода с его особенностями и научными доказательствами, если таковые имеются.
Клинические болевые синдромы у пациентов с раком легких
Боль в грудной клетке
Боль в грудной стенке
Боль в грудной стенке — серьезный и инвалидизирующий симптом. Более половины больных раком легких при постановке диагноза страдают от боли в груди (9). Боль обычно ипсилатеральная по отношению к месту опухоли и описывается как тупая, ноющая, постоянная и плохо локализованная. Боль в груди может быть особенно сильной и лучше идентифицироваться, если она вторична по отношению к метастазу в ребро или когда первичная опухоль затрагивает грудную стенку или плевру.Большинство пациентов, страдающих немелкоклеточным раком легкого с инвазией грудной клетки, страдают от боли в груди (10).
Костоплевральный синдром
Относится к тяжелой рефрактерной боли в груди, часто наблюдаемой у пациентов с диагнозом мезотелиома плевры. Это вызвано инвазией опухоли в плевральную полость и грудную стенку и часто наблюдается на ранних стадиях заболевания. Эта боль в груди может иметь плевритный характер, а также описываться как тупая и плохо локализованная боль, возникающая и затрагивающая часть полугрудной части.Обычно он развивается в течение болезни, таким образом, усугубляется с прогрессированием болезни, и часто становится трудно купировать с помощью традиционных лекарственных препаратов. Как правило, боль проявляется смешанными ноцицептивными и невропатическими болевыми признаками, поскольку вовлекаются вегетативные, межреберные и иногда плечевые нервные структуры (11).
Метастазы в реберные кости
Основным симптомом воспаления костей является боль, которая может иметь плевритный компонент при поражении париетальной плевры.Поскольку метастазы рака легкого в кости преимущественно литические, воспаление и разрыв надкостницы являются наиболее распространенным механизмом боли из-за метастазов в кости (12). Кроме того, метастазы в ребра часто связаны с повреждением межреберных нервов и, следовательно, с невропатической болью. Боль обычно локализуется в определенной области и часто возникает ночью, при нагрузке и глубоком дыхании. Боль обычно описывается как тупая по характеру, постоянная по выражению и постепенно усиливающаяся.В состоянии покоя тяжесть боли можно лучше контролировать, поэтому пациенты могут описывать резкую боль, связанную с позами и произвольными или непроизвольными движениями грудной клетки (13).
Опухоль Панкоста
Опухоль Панкоста определяется как злокачественная опухоль, возникающая из верхушки легкого, также называемая опухолью верхней борозды. Опухоль обычно поражает соседние структуры, такие как ребра, кровеносные сосуды и нервы (обычно нижние нервные корешки плечевого сплетения). В результате пациенты могут испытывать сильную боль, часто с невропатическими характеристиками, иррадирующую в сторону ипсилатеральной верхней конечности и сопровождающуюся симпатическими симптомами (например, синдромом Хорнера), вызванными инвазией шейно-грудного симпатического ганглия.Эти проявления часто появляются за несколько месяцев до постановки диагноза основного заболевания (14).
Злокачественная плечевая плексопатия
Опухолевая инфильтрация плечевого сплетения обычно наблюдается у пациентов с раком легких. Обычно он поражает нижние элементы нервного сплетения, но иногда может перерасти в панплексопатию. Симптомами обычно являются боль в плече и верхних конечностях, связанная со слабостью, мышечной атрофией и сенсорным дефицитом. По мере того, как опухоль расширяется и проникает в соседние структуры, вероятность достижения эпидурального пространства становится значительной (15).
Болевой синдром после торакотомии
От 25 до 60% пациентов, перенесших торакальную операцию, после операции развивают стойкую послеоперационную боль (16). Болевой синдром после торакотомии (ПТБС) определяется как боль вдоль хирургического ложа, длящаяся более 2 месяцев после операции резекции грудной клетки (17). Это может произойти после торакотомии по поводу злокачественных или доброкачественных образований, обычно ограничивается одним или несколькими дерматомами. Он характеризуется умеренной или сильной болью и обычно описывается как онемение, покалывание, жжение, стреляющие ощущения, а иногда и зудящие болезненные ощущения.Также обычно присутствуют потеря чувствительности и аллодиния. Точный механизм патогенеза PTPS остается неясным и, вероятно, представляет собой комбинацию нейропатической и миофасциальной боли (MFP) (18). Генетика, возраст, пол, предоперационный стресс и периоперационная боль были определены как факторы предрасположенности к PTPS. Тип и объем хирургического вмешательства также являются факторами развития хронической боли, особенно при травме межреберных нервов.
Постгерпетическая невралгия
Онкологические больные все чаще страдают острой герпетической невралгией (19).Вирус ветряной оспы, который остается в спящем состоянии в ганглии дорсального корня после первичной инфекции, реактивируется при определенных обстоятельствах, таких как старение и иммуносупрессия, вызывая кожную сыпь, обычно ограниченную дерматомным распространением. После разрешения кожных поражений у пациентов развивается так называемая постгерпетическая невралгия. Эта боль, имеющая невропатический характер (20), чаще всего встречается в грудных дерматомах. Лечение боли как при острой, так и при хронической форме является сложной задачей и в основном основывается на подходах, основанных на фармакологии.В тяжелых случаях, когда консервативное лечение не обеспечивает удовлетворительного купирования постгерпетической невралгической боли, могут быть предприняты интервенционные подходы (21).
Боль в костях
Метастатическое заболевание опорно-двигательного аппарата — распространенная проблема у онкологических пациентов, встречающаяся у 85% пациентов, у которых на момент смерти диагностирован рак груди, простаты или легких (22). Метастазы в кости указывают на плохой прогноз: средняя выживаемость пациентов составляет 3 года или меньше; однако 5-40% пациентов живы через 5 лет, в зависимости от гистологии опухоли и бремени болезни (23).Метастатическое заболевание костей приводит к осложнениям, таким как боль, которые могут повлиять на качество жизни пациентов. Костные метастазы — частые причины боли у пациентов с раком легких в результате патологических переломов, инвазии соседних плевральных или висцеральных органов, поражения соседних нервных структур, нестабильности позвоночника и / или компрессии спинного мозга. Все эти осложнения проявляются в виде затруднений при передвижении или неподвижности, а также неврологических нарушений (24). Симптомы боли, возникающие из-за метастазов в кости, имеют смешанные соматические и невропатические признаки и обычно ограничиваются определенной анатомической областью.Боль часто появляется в ночное время и усиливается из-за нагрузки, изменения позы или движения, поэтому имеет сильный динамический компонент. Боль начинается в течение недель или месяцев с прогрессирующим ухудшением, которое становится более сильным и продолжительным в покое или с обострением, вызванным динамическими изменениями (7). Когда исходная боль хорошо контролируется, но пациент испытывает внезапный и кратковременный приступ сильной боли (также известный как прорывная боль), ситуация становится более сложной, поскольку кризис может быть непредсказуемым, а доступные фармакологические варианты могут быть неудовлетворительными.
Хотя считается оптимальным лечением, операция часто не может быть предложена из-за сопутствующих заболеваний, плохого функционального статуса, плохого качества костей или наличия множественных метастазов в кости (25). В настоящее время золотым стандартом симптоматического лечения очаговой боли в костях, вызванной метастатическим заболеванием, является лучевая терапия. После лучевой терапии у большинства пациентов наблюдается частичное или полное облегчение боли; однако это облегчение достигается не сразу, а по прошествии значительного времени.Более чем у 50% пациентов обезболивание носит временный характер, а в 20–30% случаев боль не снимается (26, 27). Пациенты, прошедшие лучевую терапию, у которых наблюдается локализованная рецидивирующая боль в облучаемой области, обычно не являются кандидатами на получение большего количества радиации из-за потенциального токсического воздействия на нераковые ткани.
К сожалению, стандартная химиотерапия часто неэффективна для лечения боли, связанной с метастазами. Бисфосфонаты и деносумаб являются агентами с доказанной эффективностью в снижении тяжести инцидентов, связанных с костями, у пациентов с метастатическим поражением костей.Они могут облегчить боль в костях, вызванную раком, однако нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать эти методы лечения исключительно для обезболивания (28).
Миофасциальная боль
Примерно у 10% больных раком боль не связана напрямую с заболеванием или лечением и чаще всего возникает в мышцах и соединительных тканях (29). МФП начинают признавать одной из наиболее важных причин боли у онкологических больных во время лечения, на терминальных стадиях или после лечебной терапии (30).МФП — это синдром, характеризующийся региональной хронической болью, связанной с множественными миофасциальными триггерами и фасциальными сужениями. Он может появляться в любой части тела и характеризуется болезненностью в фокусе, воспроизведением боли и укреплением мышцы при пальпации триггерной точки, псевдослабостью пораженной мышцы, отраженной болью и ограниченным диапазоном движений (31). Лечение МФП включает физиотерапию, такую как уколы и инъекции миофасциальной триггерной точки, миофасциальное расслабление и упражнения на растяжку (32).
Боль, связанная с диагностическими процедурами и лечением рака
Определенные диагностические тесты и методы лечения могут вызывать или усиливать боль, поскольку они требуют от пациента сохранения неподвижной позы, например, визуализирующий тест или лучевая терапия (ЛТ). Другие вызывают боль из-за своей инвазивности, например, трансторакальная пункционная биопсия или торакоцентез (33). Эти эпизоды острой боли описываются как временные обострения боли, которые обычно хорошо купируются обычными обезболивающими.Химиотерапия и лучевая терапия часто связаны с вредными и стойкими болезненными синдромами, с которыми нелегко справиться.
Вызванная химиотерапией болезненная невропатия — одно из наиболее распространенных и лучше изученных последствий лечения рака при болевых синдромах. Большинство болей, вызванных химиотерапией, купируются самостоятельно и могут контролироваться фармакологически и / или путем корректировки дозы химиотерапевтического режима. Вероятно, лучше описанным следствием хронического болевого синдрома при лечении рака является индуцированная химиотерапией периферическая невропатическая боль (34).
Раковые пациенты потенциально могут страдать от боли, связанной с лучевой терапией, как сразу после лечения, так и в качестве позднего осложнения. Во время острой фазы ЛТ вызывает боль из-за воспаления кожи или слизистых оболочек или из-за самой процедуры. Пациенты, которым проводят лучевую терапию по поводу метастазов в кости, обычно страдают от обострения боли в облученных областях (35) и обычно лечатся анальгетиками и стероидами. На более поздних стадиях боль, связанная с лучевой терапией, может быть вызвана множеством механизмов, включая фиброз и склероз мягких тканей, а также мышечную слабость, например боль в грудной клетке, боль в плече и шейную дистонию (36).Пациентам с раком грудной клетки, получающим более высокие дозы, могут потребоваться опиоиды для лечения плечевой плексопатии или боли в грудной стенке после облучения (37, 38). 8 ), когда адекватный контроль боли связан с невыносимыми побочными эффектами (39).Дополнительные показания могут включать (c) предпочтение обезболивающего контроля с использованием опиоидных щадящих методов или (d) обезболивание у пациентов, которые не подходят для опиоидной анальгезии.
Ключом к успешному партнерству между лечащими онкологами и терапевтами, специализирующимися на лечении боли, является обмен информацией о случаях, анализ показаний и противопоказаний, оценка имеющихся научных доказательств и обновление команды о состоянии пациента и целях лечения, в целом создание клинический путь для этих пациентов.
В целом, интервенционные обезболивающие следует предлагать пациентам до того, как они станут слишком слабыми для проведения процедуры, поэтому их не следует рассматривать как отдельный вариант, а скорее как часть стратегии обезболивания. Пациенты должны иметь возможность дать согласие, и они должны вместе со своими опекунами и лечащей бригадой понимать процедуру, ожидаемые преимущества и побочные эффекты, а также возможные осложнения (40).
Двусторонняя связь между командами позволяет раньше идентифицировать кандидатов, тем самым предотвращая распространение наркотиков и сложные дела.Кроме того, команда должна быть в курсе тех колебаний в состоянии пациента, которые потенциально могут изменить показания (риск кровотечения, инфекции, дыхательной недостаточности). После успешного завершения процедуры лечащая бригада должна внимательно следить за возможными изменениями требований к анальгетикам; в идеале необходимо уменьшить количество опиоидов, чтобы предотвратить центральную токсичность.
Инъекции периферических нервов
Когда боль при раке возникает вблизи идентифицированного периферического нерва, временное прекращение передачи боли может быть эффективным методом контроля невропатической боли.Термин «нервная блокада» описывает любую процедуру, при которой используется игла для введения местного анестетика или абляционного агента (фенола, спирта, глицерина и т.д.) в обезболивающих целях. Блок может иметь как диагностическое, так и терапевтическое значение. Чтобы идентифицировать анатомическую область и / или афферентный путь, участвующий в возникновении / передаче болевого ощущения, может оказаться эффективной диагностическая блокада нерва. Прогностический блок позволяет выбрать более сложную и постоянную процедуру, обычно с нейролитическими целями.Диагностические и прогностические блоки заключаются во введении небольшого объема местного анестетика в нерв. Продолжительность эффекта обычно непродолжительна и зависит от силы введенного местного анестетика. Считается, что пациенты отреагировали на лечение, если большая часть их боли значительно уменьшилась в течение следующих часов после процедуры. Невролиз подразумевает очаговое разрушение нервной ткани, например, путем использования химических или термических методов для нарушения нервной передачи. Классическими мишенями для нервной блокады или невролиза являются симпатические нервы или нервы с преобладающим сенсорным компонентом.Очень важно всегда сохранять моторные и сфинктерные функции и, когда это невозможно, сбалансировать потенциальные преимущества с побочными эффектами перед выполнением невролиза (40).
Среди пациентов с раком легкого нервные структуры, наиболее часто поражаемые, очевидно, расположены внутри грудной клетки. Как правило, прерывание ноцицепции должно производиться на проксимальном участке от генератора боли (41). Пациентам с болью в грудной стенке грудной клетки могут быть полезны процедуры, направленные на (от дистального к проксимальному) межреберный нерв, задний корешок грудного корешкового нерва и паравертебральное пространство.
Блокады межреберных нервов и нейролиз
Он заключается во введении нервной структуры, расположенной под каждым ребром. Это простая процедура, которую можно выполнять у постели пациента, не требуя передовых систем визуализации. Поскольку основным осложнением является пункция плевры и последующий пневмоторакс, рекомендуется прямое введение иглы с помощью УЗИ. Инъекция межреберного нерва обеспечивает потерю чувствительности дистальнее точки инъекции, следуя траектории нерва к передней грудной стенке.Самая большая серия сообщений о процедурах межреберных нервов для лечения боли в груди включает 25 пациентов с метастатическим поражением ребер, перенесших межреберные блокады. В этом исследовании 80% пациентов отметили оптимальный местный контроль боли, а 56% испытали сокращение использования анальгетиков после процедуры (42).
Когда временная блокада межреберного нерва обеспечивает адекватную анальгезию, но ограничена коротким периодом времени, может быть разумным повторить блокаду с добавлением коадъюванта (43) или выбрать более длительное облегчение путем повреждения нерва с помощью химического невролиза с фенол (44), термический невролиз с использованием радиоволн (45, 46) или замораживание нерва с помощью крионевролиза (47).
Процедуры на корне грудного нерва и паравертебральные процедуры
Это состоит из инъекции корешков грудных нервов на их выходе из позвоночного канала. Эти нервные корешки можно вводить индивидуально (избирательная блокада грудного нерва / невролиз) или несколько одновременно, помещая иглу в грудное паравертебральное пространство. Методика селективной блокады нервных корешков была предложена в качестве проксимального альтернативного места инъекции в случае боли после торакотомии (48). Авторы описали использование импульсной радиочастоты, которая доставляет электричество к ганглию дорсального корня, не вызывая повреждения нервной ткани.Результаты показали, что этот метод лучше лечения межреберных нервов и традиционного фармакологического лечения.
Инъекция нейролитических агентов в грудное паравертебральное пространство дает преимущества, поскольку одна инъекция может достигнуть нескольких корешков грудных нервов, таким образом затрагивая большую анатомическую область. Невролитическая инъекция в паравертебральное пространство грудной клетки также описана в случаях рака легких с болью в грудной стенке. В небольшой серии случаев инъекция фенола вблизи корешков грудных нервов обеспечила удовлетворительное, но кратковременное облегчение боли в груди (49).
Процедуры на плечевом сплетении
Сообщалось о боли в верхней конечности, вызванной раком легких, при опухолях Панкоста. Вовлечение симпатической цепи и плечевого сплетения может вызвать невропатические симптомы, распространяющиеся в сторону руки и кисти. Методы анестезии, нацеленные на плечевое сплетение, могут включать периодические или непрерывные инъекции местных анестетиков (50) и невролиз фенолом (51).
Спинальные инъекции
Лекарства, вводимые в позвоночный канал, действуют через прямое взаимодействие с рецепторами позвоночника, таким образом достигая более сильного обезболивающего эффекта с минимальными дозами.Кроме того, эффект может быть ограничен несколькими дерматомами, что позволяет избежать возможных побочных эффектов в целевой анатомической области. Двумя модальностями интраспинальных процедур, доступных для лечения резистентной к лекарствам боли, вторичной по отношению к раку легких, являются непрерывная доставка лекарств через позвоночник или спинальные нейролитические процедуры.
Непрерывная доставка лекарств
Основы нейроаксиальной анальгезии состоят из катетера, вводимого в позвоночный канал, и насоса для непрерывного введения лекарств.Опиоиды сами по себе или в сочетании с местными анестетиками и другими веществами, такими как клонидин или зиконотид, можно вводить эпидуральным или интратекальным путем для достижения нейроаксиальной анальгезии. Нейроаксиальная анальгезия позволяет использовать более низкие дозы опиоидов, тем самым сводя к минимуму системные побочные эффекты. В качестве примера эффективности интраспинальных опиоидов: 300 мг морфина перорально / день = 100 мг морфина внутривенно / день = 10 мг эпидурального морфина / день = 1 мг интратекального морфина / день (52).
Выбор пациента для доставки лекарственного средства через позвоночник включает выбор анатомического пространства для доставки лекарственного средства (эпидуральная илиинтратекальный) и выбор режима введения (внешняя инфузия с помощью шприца / насоса или имплантированного резервуара с автоматическим насосом). Выбор системы определяется такими факторами, как ожидаемая продолжительность жизни, телосложение, госпитализация или амбулаторное состояние пациента, финансовые ресурсы и / или опыт лечащей бригады (53).
Для пациентов с сокращенной продолжительностью жизни (<3 месяцев) нейроаксиальный метод выбора остается эпидуральным. Основными преимуществами эпидуральной доставки опиоидов являются снижение риска фармакологических осложнений, теоретическая дерматомная анальгезия, достигаемая в сочетании с местными анестетиками, снижение риска постдуральной пункционной головной боли и, возможно, более широкое знакомство с другими специальностями.С другой стороны, непрерывная эпидуральная анальгезия требует инфузии больших объемов лекарства и более высокого риска осложнений, связанных с катетером, поскольку он обычно не фиксируется или не имплантируется внутри (54).
Интратекальная доставка лекарств подробно описана в литературе по лечению болевых синдромов при лекарственно-устойчивом раке. Можно найти доступные руководящие принципы для определения лучших кандидатов для этой анальгетической терапии (55). Преимущества интратекальных систем включают лучший контроль боли при более низких дозировках, меньший риск осложнений, связанных с катетером, и полностью имплантированные системы, что снижает частоту инфекций (56).Прямое сравнение интратекальной доставки лекарств с традиционным медицинским лечением в пользу экспериментальной группы по качеству обезболивания, профилю побочных эффектов и выживаемости (57).
Интраспинальный нейролиз
Об облегчении боли в терминальных случаях рака, достигаемом с помощью инъекции нейролитического агента, сообщалось во многих случаях (58). Ключом к успешной нейролитической процедуре является баланс между ожидаемой анальгезией и потенциальным нервным дефицитом.
Эти нейролитические процедуры, по-видимому, ограничиваются последним вариантом в арсенале интервенционных онкологических болей (59), потому что они связаны с неизбежным нервным дефицитом и потому, что системы внутрипозвоночной доставки лекарств стали более доступными.
Пациентам с болью при раке легких возможны эпидуральные (60) или интратекальные (58) инъекции нейролитических агентов, таких как алкоголь или фенол. Поскольку эти нейролитические подходы обычно используются в качестве крайней меры при лечении тяжелой и устойчивой к лекарственным средствам боли при раке у неизлечимо больных пациентов, доступные доказательства ограничиваются только сериями случаев. Из этих данных можно сделать вывод, что интраспинальный невролиз представляет собой сложную анальгетическую технику, обеспечивающую удовлетворительную анальгезию, но несущую высокий потенциал неврологического дефицита, который необходимо взвесить перед выполнением техники.
Методы электрической нейромодуляции
Электрическая нейромодуляция — это метод, с помощью которого электрод, который помещается рядом с нервной структурой, стимулирует избирательные мелкие нервные волокна, которые, в свою очередь, подавляют ноцицепцию посредством сложного физиологического механизма. Нейростимуляция может быть достигнута. стимуляция (SCS)] или внутри мозга (глубокая стимуляция мозга).Эффективность, безопасность и рентабельность методов нейростимуляции при лечении хронической боли неканцерогенного происхождения были достаточно продемонстрированы за последнее десятилетие (61).
И наоборот, из-за своей стоимости показания к нейростимуляции у больных раком с болью обычно ограничиваются теми случаями, когда рак был успешно излечен, но пациенты остаются с болезненными необратимыми последствиями. Нет рандомизированных исследований, посвященных преимуществам SCS при боли, связанной с раком (62).Показания для ГКС включали, например, боль в грудной стенке (63) или невропатию, вызванную химиотерапией (64).
Нейрохирургические процедуры
Исторически разрушительные процедуры при раковой боли были основным направлением лечебной терапии в предыдущие два столетия; однако наличие опиоидов, коадъювантов и новых анестезиологических методов существенно заменило такие процедуры (65). В настоящее время указание на эти методы ограничено анекдотическими сообщениями.
Чрескожная шейная кордотомия
Эта процедура заключается в создании поражения латерального спиноталамического тракта.Цель состоит в том, чтобы нарушить передачу боли с контралатеральной стороны, поскольку спиноталамический тракт несет боль, температуру и некоторую тактильную информацию. Поражение обычно проводится чрескожно через уровень C1 – C2 (66). Было показано, что эта процедура наиболее эффективна у пациентов с ограниченной односторонней ноцицептивной болью, например, в случае мезотелиомы (67) или других злокачественных новообразований грудной стенки.
Осложнения значительны: смертность 3%, двигательная слабость до 11% и другие, такие как респираторная, посткордотомическая гипотензия, дисфункция мочевого пузыря, сексуальная дисфункция и дизетезия (68).
Внутрицеребровентрикулярная доставка опиоидов
Внутрицеребровентрикулярные опиоиды полезны при трудноизлечимой боли, когда другие более простые методы не помогли. Он состоит из доставки опиоидов через желудочковый катетер , прикрепленный к подкожному хранилищу (69).
Цингулотомия
Эта процедура относится к повреждению передней поясной коры, которая является компонентом лимбической системы, которая влияет на широкий спектр функций, включая поведение, эмоции и другие.Он показан пациентам с онкологической болью, страдающим значительным эмоциональным расстройством. В отчете о клиническом случае от 2014 г. описана двусторонняя передняя цингулотомия, которая эффективно облегчила боль и одышку у пациента со злокачественной мезотелиомой (70).
Процедуры при локализованных болезненных метастазах в кости
Методы наращивания цементом
Диагностика и лечение клинически значимых переломов костей основаны на клиническом обследовании, указывающем на боль, локализованную на уровне перелома, вместе с подтверждающими исследованиями изображений (71).Цементопластика — это метод, при котором цемент вводится чрескожно в кости позвоночника или другие опорные кости для обеспечения стабильности. Он широко включает такие процедуры, как вертебропластика, кифопластика, сакропластика и остеопластика (72).
Вертебропластика и кифопластика
Нелеченные компрессионные переломы позвонков могут привести к компрессии спинного мозга с необратимыми неврологическими симптомами и параплегией (73, 74). Сила боли или лекарства, используемые для купирования боли, могут вызвать значительное функциональное нарушение, значительно ограничивая подвижность пациентов и способность выполнять повседневную деятельность (75).
Техники увеличения позвоночника — вертебропластика или кифопластика — часто выполняются в амбулаторных условиях, при этом инъекция костного цемента (метилметакрилата) под визуальным контролем вводится в разрушенное тело позвонка. Этот подход может быть ценным для пациентов, когда боль не поддается консервативному лечению и отсутствуют другие варианты, такие как ЛТ, а также для пациентов, у которых боль вызывает плохое функциональное состояние, что ограничивает их продолжительность жизни. По сравнению с нехирургическим лечением кифопластика оказалась эффективным и безопасным лечением, которое быстро уменьшило боль и улучшило функцию.В недавно опубликованном систематическом обзоре, включающем 111 клинических отчетов с 4235 пациентами, оценивалась аугментация позвоночника (вертебропластика или кифопластика) при компрессионных переломах позвонков, связанных с раком. Исследователи обнаружили, что эти две процедуры значительно и быстро снизили интенсивность боли, а также значительно уменьшили потребность в опиоидных обезболивающих и функциональные нарушения, связанные с болью в спине и шее (76). Помимо упомянутых выше противопоказаний для инвазивных процедур, дополнительные противопоказания для этих процедур включают эпидуральное заболевание, перелом с приписываемым ему новым неврологическим нарушением и перелом позвонка с разрывом элемента, проникающим в позвоночный канал (77).
Остеопластика
Это чрескожная инъекция костного цемента в болезненные метастазы в кости в экстраспинальных областях. Два ретроспективных исследования с участием 76 пациентов, оценивающих остеопластику с помощью КТ или рентгеноскопии, показали, что этот метод эффективен и ценен как метод уменьшения боли и улучшения качества жизни пациентов (78, 79). В частности, для пациентов с метастазами рака легких в кости большая ретроспективная серия показала, что вертебропластика и цементопластика эффективны и безопасны как средства уменьшения боли и увеличения подвижности у пациентов с вертебральными и внеспинальными метастазами (80).
Радиочастотная абляция и криоаблация болезненных костных метастазов
Сообщалось, что за последние два десятилетия несколько новых стратегий лечения оказались эффективными. Эти методы лечения включают разрушение мягких тканей или опухолей костей (первичных или метастатических) под визуальным контролем (КТ, рентгеноскопия). Среди этих методов радиочастотная абляция является наиболее изученным и часто используемым методом, но также сообщалось о криоабляции, лазерной абляции и микроволновой абляции. Боль, которую лечат с помощью этих методов, должна быть ограничена одним или двумя участками, а пациентов с многочисленными болезненными опухолями следует лечить системно.Абляционная терапия, как правило, наиболее эффективна при опухолях мягких тканей и костей с преобладающим остеолитическим компонентом.
RF Ablation
Высокочастотный переменный ток пропускается к прилегающей ткани через игольчатый электрод и приводит к нагреванию ткани, денатурации белков и гибели клеток. Обычно его проводят под местной анестезией или под умеренным седативным действием. Следует тщательно изучить и рассмотреть региональную анатомию.Поскольку у этих пациентов часто нарушается анатомия, зона абляции не должна расширяться до менее чем 1 см критических структур, таких как кишечник, мочевой пузырь или позвоночник (81). Два многоцентровых клинических исследования, проведенных на большом количестве пациентов с широким спектром солидных злокачественных новообразований (большинство из них были метастазами в легкие, толстую кишку и почки), подтвердили, что радиочастотная абляция как средство уменьшения боли из-за метастатического поражения в кости является безопасным и хорошо переносимым. пациентами (82, 83).
Чрескожная криоабляция
В этом методе используются газы аргона и гелия под давлением при комнатной температуре для замораживания и нагревания тканей соответственно.Криозонды помещают в опухоль с помощью КТ / рентгеноскопии для выявления опухолей внутри костей или глубоко в тазу. Прохождение газа через зонд приводит к быстрому охлаждению, которое достигает -100 ° C в течение нескольких секунд, образуя ледяной шар с низким затуханием, который легко виден с помощью компьютерной томографии (или МРТ). Разрушение тканей завершается при температуре от –20 до –40 ° C, на глубине примерно 3-5 мм от видимого края ледяного шара. Можно синхронно использовать несколько криозондов, чтобы полностью охватить опухоль и ее ближайшее окружение.Этот метод менее изучен, чем РЧА, но серии случаев и отчеты подтверждают его эффективность. Его основным преимуществом перед RF является его способность легко визуализироваться во время процедуры с помощью периодической неулучшенной КТ или МРТ (84).
Интеграция интервенционного лечения боли в онкологическую практику
Многопрофильное лечение симптомов приводит к положительным результатам, описываемым в терминах значительного облегчения боли при раке и других связанных с раком симптомов, таких как усталость, депрессия, беспокойство и сонливость.Это также положительно влияет на инвалидность пациентов и, в конечном итоге, на снижение потребления опиоидов (85).
Традиционно интервенционное лечение рассматривалось как последнее средство облегчения боли при раке у тех пациентов, у которых традиционные лекарственные препараты не помогли. Термин «четвертая ступень лестницы ВОЗ» был придуман с учетом того, что интервенционная раковая боль помещается в хорошо известный трехступенчатый клинический алгоритм ВОЗ (86). Прилагаются серьезные усилия, чтобы доказать, что интервенционное обезболивание, показанное на ранних стадиях заболевания или до того, как боль станет неуправляемой с помощью лекарств, может быть лучшим вариантом.Потенциальные преимущества ранних блокад включают лучшее состояние здоровья и повышенную способность противостоять заболеванию и его лечению, а также предотвращение или отсрочку эскалации опиоидов для облегчения боли. Интервенционные подходы к лечению боли при раке, а не четвертую ступень лестницы, следует рассматривать как поручень, сопровождающий все три ступеньки лестницы ВОЗ.
Взаимодействие между различными клиническими специалистами может быть затруднительным, если их взаимные подходы плохо поняты или воспринимаются как неэффективные и / или опасные.В случае интервенционного лечения боли при раке это является более сложной задачей, поскольку результаты редко могут быть представлены с точки зрения доказательной медицины.
Онколог должен выявлять тех пациентов, у которых боль не контролируется должным образом, и спрашивать себя, может ли быть показан интервенционный подход. По мере прогрессивного обучения показания и противопоказания становятся более ясными, и случаи передаются более своевременным и более подходящим образом. Врачи, занимающиеся интервенционными методами лечения боли, должны определить, в свою очередь, потенциальные последствия своих методов для состояния пациента, такие как, например, риск кровотечения при антикоагуляции или химиотерапии, анатомические изменения, которые опухоль может вызвать при попытке воздействовать на определенную нервную структуру, или изменения в анальгетической терапии, которые необходимо применять после успешной нервной блокады или невролиза.Гибкая и двунаправленная коммуникация является ключом к интеграции успешных анальгетических стратегий в онкологическое лечение.
Резюме
Интервенционные подходы к лечению боли при раке могут оказать ценную помощь лечащему онкологу в случаях рака легких с болью, которая не проходит удовлетворительно с помощью обычного медицинского лечения. Показания и противопоказания, цели лечения, ограничения техники и постпроцедурный уход — необходимые элементы, которые необходимо обсудить между участвующими клиницистами, пациентом и опекунами.Поскольку доступные научные данные немногочисленны, в настоящее время интервенционная раковая боль остается дополнительной альтернативой, а не естественным показателем. Только те команды, в состав которых входит специалист по интервенционному лечению боли при раке, могут предложить эти варианты отдельным пациентам со сложными болевыми синдромами при раке.
Вклад авторов
JP собрал вклад от других авторов, подписавших соглашение, отредактировал и отформатировал текст, а также подготовил окончательную рукопись для подачи.UH и ME внесли свой вклад в подготовку рукописи и собрали данные из медицинской литературы для подготовки обзора.
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Благодарности
Авторы хотят поблагодарить Фонд Луизы и Алана Эдвардс за поддержку Клиники онкологической боли MUHC.
Ссылки
1. Ван ден Бёкен-ван Эвердинген MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ. Обновленная информация о распространенности боли у онкологических больных: систематический обзор и метаанализ. J Pain Symptom Manage (2016) 51: 1070–90.10.1016 / j.jpainsymman.2015.12.340 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Pergolizzi JV, Gharibo C, Ho KY. Рекомендации по лечению боли при раке: глобальная перспектива. Pain Pract (2015) 15: 778–92.10.1111 / papr.12253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.Всемирная организация здравоохранения. Обезболивание при раке с руководством по доступности опиоидов. 2-е изд Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; (1996). [Google Scholar] 5. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. Симптомы во время лечения боли при раке в соответствии с рекомендациями ВОЗ: длительное последующее исследование распространенности, тяжести и этиологии симптомов. Pain (2001) 93: 247–57.10.1016 / S0304-3959 (01) 00324-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Vissers KC, Besse K, Wagemans M, Zuurmond W., Giezeman MJ, Lataster A, et al.Доказательная интервенционная медицина боли в соответствии с клиническими диагнозами: боль у онкологических больных. Pain Pract (2011) 11: 453–75.10.1111 / j.1533-2500.2011.00473.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Mercadante S, Vitrano V. Боль у больных раком легкого: патофизиология и лечение. Рак легкого (2010) 68: 10–5.10.1016 / j.lungcan.2009.11.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R, Baker J, Yates J. Представление условий у 1539 популяционных пациентов с раком легких по типу и стадии клеток в Нью-Гэмпшире и Вермонте.Рак (1985) 56: 2107–11.10.1002 / 1097-0142 (19851015) 56: 8 <2107 :: AID-CNCR2820560837> 3.0.CO; 2-T [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Уоррен WH. Поражение грудной стенки, включая опухоли Панкоста. В: Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, редакторы. Принципы и практика рака легких. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; (2000). п. 716–29. [Google Scholar] 12. Тубиана-Хулин М. Заболеваемость, распространенность и распространение метастазов в кости. Bone (1991) 12: S9–10.10.1016 / 8756-3282 (91) -R [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13.Сирмали М., Тюрют Х, Топчу С., Гюльхан Э., Язычи У., Кая С. и др. Комплексный анализ травматических переломов ребер: заболеваемость, смертность и лечение. Eur J Cardiothorac Surg (2003) 24: 133–8.10.1016 / S1010-7940 (03) 00256-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Зарогулидис К., Порподис К., Домври К., Элефтериадоу Э., Иоанниду Д., Зарогулидис П. Диагностика и лечение опухолей Панкоста. Expert Rev Respir Med (2016) 10 (12): 1255–8.10.1080 / 17476348.2017.1246964 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15.Меркаданте С. Боль, вызванная новообразованием. В: Гилман С., редактор. Нейробиология болезней. Сан-Диего, Калифорния: Эльзевьер; (2007). п. 1007–20. [Google Scholar] 16. Кехлет Х., Дженсен Т.С., Вульф С.Дж. Стойкая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика. Lancet (2006) 367: 1618–25.10.1016 / S0140-6736 (06) 68700-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Мерски Х., Богдук Х. Классификация хронической боли. 2-е изд. В: Мерскей Х., Богдук Х., ред. Описание синдромов хронической боли и определения болевых терминов. Сиэтл, Вашингтон: IASP Press; (1994).п. 143–4. [Google Scholar] 18. Хамада Х., Мориваки К., Сирояма К., Танака Х., Кавамото М., Юге О. Миофасциальная боль у пациентов с постторакотомическим болевым синдромом. Reg Anesth Pain Med (2000) 25: 302–5.10.1016 / S1098-7339 (00) -6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Рустховен Дж. Дж., Альгрен П., Эльхаким Т., Пинфолд П., Рид Дж., Стюарт Л. и др. Инфекция ветряной оспы у взрослых онкологических больных. Исследование населения. Arch Intern Med (1988) 148: 1561–6.10.1001 / archinte.148.7.1561 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20.Галер Б.С., Портеной РК. Острая герпетическая и постгерпетическая невралгия: клиника и лечение. Mt Sinai J Med (1991) 58: 257–66. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ван Вейк А.Дж., Уоллес М., Мехайл Н., ван Клиф М. Доказательная интервенционная медицина боли в соответствии с клиническими диагнозами. 17. Опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия. Pain Pract (2011) 11: 88–97.10.1111 / j.1533-2500.2010.00428.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Нильсен О.С., Манро А.Дж., Таннок И.Ф. Костные метастазы: патофизиология и политика лечения.Дж. Клин Онкол (1991) 9: 509–24. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коулман RE. Скелетные осложнения злокачественных новообразований. Рак (1997) 80: 1588–94. [PubMed] [Google Scholar] 24. Меркаданте С. Злокачественная боль в костях: патофизиология и лечение. Pain (1997) 69: 1–18.10.1016 / S0304-3959 (96) 03267-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Sciubba DM, Petteys RJ, Dekutoski MB, Fisher CG, Fehlings MG, Ondra SL, et al. Диагностика и лечение метастатической болезни позвоночника, обзор. J Neurosurg Spine (2010) 13: 94–108.10.3171 / 2010.3.SPINE09202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Тонг Д., Гиллик Л., Хендриксон ФР. Паллиативное лечение симптоматических костных метастазов: окончательные результаты исследования онкологической группы лучевой терапии. Рак (1982) 50: 893–9.10.1002 / 1097-0142 (19820901) 50: 5 <893 :: AID-CNCR2820500515> 3.0.CO; 2-Y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Взгляд М.Н., Келли К.Г., Керр Г.Р., Калл А., Коуи В.Дж., Грегор А. и др. Обезболивание и качество жизни после лучевой терапии метастазов в кости: рандомизированное исследование двух схем фракционирования.Radiother Oncol (1997) 45: 109–16.10.1016 / S0167-8140 (97) 00101-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Porta-Sales J, Garzón-Rodríguez C, Llorens-Torromé S, Brunelli C, Pigni A, Caraceni A. Доказательства анальгетической роли бисфосфонатов и деносумаба в лечении боли, вызванной метастазами в кости: систематический обзор в рамках проекта руководящих принципов Европейской ассоциации паллиативной помощи. Palliat Med (2017) 31: 5–25.10.1177 / 0269216316639793 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Twycross RG, Фэрфилд С.Боль при далеко зашедшем раке. Пейн (1982) 14: 303–10.10.1016 / 0304-3959 (82) -3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Торрес Лакомба М., Майораль дель Мораль О, Копериас Зазо JL, Гервин Р.Д., Гоньи Аризона. Заболеваемость миофасциальным болевым синдромом в хирургии рака груди: проспективное исследование. Clin J Pain (2010) 26: 320–5.10.1097 / AJP.0b013e3181c4904a [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Беннет Р. Миофасциальные болевые синдромы и их оценка. Лучшая практика Res Clin Rheumatol (2007) 21: 427–45.10.1016 / j.berh.2007.02.014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Скотт Н.А., Го Б., Бартон П.М., Гервин Р.Д. Инъекции в триггерные точки при хронической доброкачественной скелетно-мышечной боли: систематический обзор. Pain Med (2009) 10: 54–69.10.1111 / j.1526-4637.2008.00526.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Рипамонти К.И., Босси П., Сантини Д., Фэллон М. Боль, связанная с лечением рака и диагностическими процедурами: ничейная земля? Энн Онкол (2014) 25: 1097–106.10.1093 / annonc / mdu011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Эверц М., Квортруп К., Экхофф Л.Вызванная химиотерапией периферическая невропатия у пациентов, получавших таксаны и производные платины. Acta Oncol (2015) 54: 587–91.10.3109 / 0284186X.2014.995775 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Hird A, Chow E, Zhang L, Wong R, Wu J, Sinclair E, et al. Определение частоты обострения боли после паллиативной лучевой терапии симптоматических метастазов в кости: результаты трех канадских онкологических центров. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2009) 75: 193–7.10.1016 / j.ijrobp.2008.10.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36.Стаблфилд, доктор медицины. Синдром лучевого фиброза: нервно-мышечные и скелетно-мышечные осложнения у выживших после рака. PM R (2011) 3: 1041–4.10.1016 / j.pmrj.2011.08.535 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Dunlap NE, Cai J, Biedermann GB, Yang W, Benedict SH, Sheng K и др. Объем грудной стенки, получающий> 30 Гр, позволяет прогнозировать риск сильной боли и / или перелома ребер после стереотаксической лучевой терапии легких. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2010) 76: 796–801.10.1016 / j.ijrobp.2009.02.027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38.Форкуер Дж. А., Факирис А. Дж., Тиммерман Р. Д., Ло С. С., Перкинс С. М., МакГарри Р. К. и др. Плечевая плексопатия в результате стереотаксической лучевой терапии тела при ранней стадии НМРЛ: ограничивающая дозу токсичность в апикальных участках опухоли. Radiother Oncol (2009) 93: 408–13.10.1016 / j.radonc.2009.04.018 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Синдт Дж. Э., Броган С. Е.. Интервенционные методы лечения боли при раке. Anesthesiol Clin (2016) 34: 317–39.10.1016 / j.anclin.2016.01.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Симпсон К.А. Интервенционные методы обезболивания в паллиативной помощи.Медицина (2011) 39: 645–7.10.1016 / j.mpmed.2011.08.011 [CrossRef] [Google Scholar] 41. Gulati A, Shah R, Puttanniah V, Hung JC, Malhotra V. Ретроспективный обзор и парадигма лечения интервенционной терапии для пациентов, страдающих от неизлечимой боли в грудной стенке грудной клетки в онкологической популяции. Pain Med (2015) 16: 802–10.10.1111 / pme.12558 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Wong FC, Lee TW, Yuen KK, Lo SH, Sze WK, Tung SY. Блокада межреберного нерва при онкологической боли: эффективность и отбор пациентов.Гонконгский медицинский журнал (2007) 13: 266–70. [PubMed] [Google Scholar] 43. Аксельссон К., Гупта А. Адъюванты местного анестетика: нейроаксиальная блокада против периферического нерва. Curr Opin Anaesthesiol (2009) 22: 649–54.10.1097 / ACO.0b013e32832ee847 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Матчетт Г. Блокада межреберного нерва и невролиз при неизлечимой боли при раке. J. Pain Palliat Care Pharmacother (2016) 30: 114–7.10.3109 / 15360288.2016.1167804 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Ахмед А., Бхатнагар С., Хурана Д., Джоши С., Талкар С.Радиочастотное лечение межреберных нервов под ультразвуковым контролем для предотвращения случайной боли, возникающей из-за метастазов в ребра: проспективное исследование. Am J Hosp Palliat Care (2015) 34: 115–24.10.1177 / 1049909115617933 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Гулати А., Ло Дж., Гутта Н.Б., Эзелл П.К., Монетт С., Эринджери Дж. П. и др. Новое использование неинвазивного высокоинтенсивного сфокусированного ультразвукового исследования для невролиза межреберных нервов на модели свиней. Reg Anesth Pain Med (2014) 39: 26–30.10.1097 / AAP.0000000000000028 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47.Ju H, Feng Y, Yang BX, Wang J. Сравнение эпидуральной анальгезии и криоанальгезии межреберных нервов для контроля боли после торакотомии. Eur J Pain (2008) 12: 378–84.10.1016 / j.ejpain.2007.07.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Коэн С.П., Сиреси А., Ву К.Л., Ларкин Т.М., Уильямс К.А., Херли Р.В. Импульсная радиочастота ганглиев задних корешков превосходит фармакотерапию или импульсную радиочастоту межреберных нервов при лечении хронической послеоперационной боли в грудной клетке. Врач боли (2006) 9: 227–35.[PubMed] [Google Scholar] 49. Антила Х., Кирвеля О. Нейролитическая торакальная паравертебральная блокада при раковой боли. Клинический отчет. Acta Anaesthesiol Scand (1998) 42: 581–5.10.1111 / j.1399-6576.1998.tb05170.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Vranken JH, Zuurmond WW, de Lange JJ. Непрерывная блокада плечевого сплетения как лечение синдрома Панкоста. Clin J Pain (2000) 16: 327–33.10.1097 / 00002508-200012000-00009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Муллин В. Блокада плечевого сплетения фенолом при болезненной руке, связанной с синдромом Панкоста.Анестезиология (1980) 53: 431–3. [PubMed] [Google Scholar] 52. Горлин А.В., Розенфельд Д.М., Мэлони Дж., Ви К.С., МакГарви Дж., Трентман Т.Л. Обследование специалистов по боли относительно конверсии высоких доз внутривенных опиоидов в нейроаксиальные. J Pain Res (2016) 21: 693–700.10.2147 / JPR.S113216 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Wagemans MF, Zuurmond WW, de Lange JJ. Длительная спинальная опиоидная терапия у неизлечимо больных раком больных с болью. Онколог (1997) 2: 70–5. [PubMed] [Google Scholar] 54. Hogan Q, Haddox JD, Abram S, Weissman D, Taylor ML, Janjan N.Эпидуральные опиаты и местные анестетики для лечения боли при раке. Пейн (1991) 46: 271–9.10.1016 / 0304-3959 (91)-J [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Дир Т. Р., Смит Х. С., Бертон А. В., Поуп Дж. Э., Долис Д. М., Леви Р. М. и др. Всеобъемлющее согласованное руководство по системам интратекальной доставки лекарств при лечении боли, вызванной раковой болью. Врач боли (2011) 14: 283–312. [PubMed] [Google Scholar] 56. Nitescu P, Appelgren L, Linder LE, Sjöberg M, Hultman E, Curelaru I. Эпидуральная анестезия по сравнению с интратекальным морфином-бупивакаином: оценка последовательных методов лечения боли при запущенном раке.J Pain Symptom Manage (1990) 95: 18–26.10.1016 / S0885-3924 (05) 80005-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Smith TJ, Staats PS, Deer T, Stearns LJ, Rauck RL, Boortz-Marx RL, et al. Группа изучения имплантируемых систем доставки лекарств. Рандомизированное клиническое испытание имплантируемой системы доставки лекарств в сравнении с комплексным медицинским лечением рефрактерной боли при раке: влияние на боль, токсичность, связанную с лекарством, и выживаемость. Дж. Клин Онкол (2002) 20: 4040–9.10.1200 / JCO.2002.02.118 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58.Кандидо К., Стивенс РА. Интратекальные нейролитические блоки для снятия боли при раке. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol (2003) 17: 408–28.10.1016 / S1521-6896 (03) 00016-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Патт РБ, Редди С. Спинальный невролиз при раковой боли: показания и недавние результаты. Ann Acad Med Singapore (1994) 23: 216–20. [PubMed] [Google Scholar] 60. Эль-Сайед Г.Г. Новая катетерная техника для грудного субарахноидального невролиза у пациентов с запущенным раком легкого. Практика боли (2007) 7: 27–30.10.1111 / j.1533-2500.2007.00106.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Кэмерон Т. Безопасность и эффективность стимуляции спинного мозга для лечения хронической боли: 20-летний обзор литературы. J Neurosurg (2004) 100: 254–67. [PubMed] [Google Scholar] 62. Peng L, Min S, Zejun Z, Wei K, Bennett MI. Стимуляция спинного мозга при онкологической боли у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev (2015) .10.1002 / 14651858.CD009389.pub3 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Яковлев А.Е., Реш Б.Е., Карасев С.А.Лечение боли в грудной стенке, связанной с раком, с помощью стимуляции спинного мозга. Am J Hosp Palliat Care (2010) 27: 552–6.10.1177 / 1049909110373240 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Cata JP, Cordella JV, Burton AW, Hassenbusch SJ, Weng HR, Dougherty PM. Стимуляция спинного мозга снимает боль, вызванную химиотерапией: отчет о клиническом случае. J Pain Symptom Manage (2004) 27: 72–8.10.1016 / j.jpainsymman.2003.05.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Раслан А.М., Сетас Дж.С., Маккартни С., Бурчел К.Дж. Разрушающие процедуры для контроля боли при раке: случай хордотомии.J Neurosurg (2011) 114: 155–70.10.3171 / 2010.6.JNS10119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Канполат Ю., Савас А., Укар Т., Торунь Ф. Чрескожная селективная хордотомия для лечения трудноизлечимой боли у пациентов со злокачественной мезотелиомой плевры. Acta Neurochir (Wien) (2002) 144: 595–9.10.1007 / s00701-002-0945-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. ДеФранс Б.Д., Льюис Р.А., Шарма М.Л., Пулман М. Кордотомия при боли, связанной с мезотелиомой: систематический обзор. BMJ Support Palliat Care (2014) 4: 19–29.10.1136 / bmjspcare-2013-000508 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Раслан А.М. Чрескожная компьютерная томография под контролем радиочастотной абляции верхних болевых путей спинного мозга при боли, связанной с раком. Нейрохирургия (2008) 62: 226–33.10.1227 / 01.neu.0000317397.16089.f5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Lazorthes YR, Sallerin BA, Verdié JC. Внутрицеребровентрикулярное введение морфина для контроля неуменьшаемой боли при раке. Нейрохирургия (1995) 37: 422–8.10.1097 / 00006123-199509000-00009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70.Перейра Е.А., Паранатала М., Хьям Дж. А., Грин А.Л., Азиз Т.З. Передняя цингулотомия уменьшает боль и одышку при злокачественной мезотелиоме. Br J Neurosurg (2014) 28: 471–4.10.3109 / 02688697.2013.857006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Якобс ТФ, Трамм С, Райзер М, Хоффманн РТ. Чрескожная вертебропластика при опухолевом остеолизе. Eur Radiol (2007) 17: 2166–75.10.1007 / s00330-007-0581-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Шифф Д., О’Нил Б.П., Суман В.Дж. Спинальный эпидуральный метастаз как начальное проявление злокачественного новообразования: клиника и подход к диагностике.Неврология (1997) 49: 452–6.10.1212 / WNL.49.2.452 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Zaikova O, Giercksky KE, Fossa SD, Kvaloy S, Johannesen TB, Skjeldal S. Популяционное исследование метастатического поражения позвоночника в Юго-Восточной Норвегии. Clin Oncol (R Coll Radiol) (2009) 21 (10): 753–9.10.1016 / j.clon.2009.09.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Коста Л., Бадиа Х, Чоу Э, Липтон А., Уордли А. Влияние скелетных осложнений на качество жизни, мобильность и функциональную независимость пациентов. Поддержите лечение рака (2008) 16: 879–89.10.1007 / s00520-008-0496-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Беренсон Дж., Пфлугмахер Р., Ярзем П., Зондер Дж., Шехтман К., Тиллман Дж. Б. и др. Баллонная кифопластика в сравнении с консервативным лечением переломов для лечения болезненных компрессионных переломов тела позвонка у онкологических больных: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet Oncol (2011) 12: 225–35.10.1016 / S1470-2045 (11) 70008-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Качество здравоохранения Онтарио. Увеличение позвоночника с использованием вертебропластики или кифопластики при компрессионных переломах позвонков, связанных с раком: систематический обзор.Ont Health Technol Assess Ser (2016) 16: 1–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 78. Маккауро Г., Льюцца Ф., Скарамуццо Л., Милани А., Муратори Ф., Росси Б. и др. Чрескожная ацетабулопластика при метастатическом поражении вертлужной впадины. BMC Musculoskelet Disord (2008) 9: 66.10.1186 / 1471-2474-9-66 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Sun G, Jin P, Liu XW, Li M, Li L. Цементопластика для лечения болезненных метастазов в кости вне позвоночника. Eur Radiol (2014) 24: 731–7.10.1007 / s00330-013-3071-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80.Ван З., Чжэнь Ю., Ву Ц., Ли Х, Ян Ю., Шэнь З. и др. Чрескожная остеопластика под контролем КТ-рентгена для лечения остеолитических метастазов рака легких в позвоночник и таз. J Vasc Interv Radiol (2012) 23: 1135–42.10.1016 / j.jvir.2012.06.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Sabharwal T, Katsanos K, Buy X, Gangi A. Абляционная терапия опухолей костей под визуальным контролем. Semin Ultrasound CT MR (2009) 30: 78–90.10.1053 / j.sult.2008.12.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW, Farrell MA, Maus TP, Welch TJ, et al.Чрескожная радиочастотная абляция болезненных метастазов в кости под визуальным контролем: многоцентровое исследование. Дж. Клин Онкол (2004) 22: 300–6.10.1200 / JCO.2004.03.097 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Дюпюи Д.Э., Лю Д., Хартфейл Д., Ханна Л., Блюм Д. Д., Ахрар К. и др. Чрескожная радиочастотная абляция болезненных костных метастазов: многоцентровое испытание Американского колледжа радиологической сети визуализации. Cancer (2010) 116: 989–97.10.1002 / cncr.24837 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84.Callstrom MR, Dupuy DE, Solomon SB, Beres RA, Littrup PJ, Davis KW, et al. Чрескожная криоаблация болезненных метастазов в кость под визуальным контролем: многоцентровое испытание. Рак (2013) 119: 1033–41.10.1002 / cncr.27793 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85. Перес Дж., Оливье С., Рампакакис Э., Бород М., Шир Ю. Клиника боли при онкологических заболеваниях Университета Макгилла: ретроспективный анализ междисциплинарного подхода к лечению боли при раке. Pain Res Manag (2016), 2016: 2157950.10.1155 / 2016/2157950 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Мигель Р. Интервенционное лечение боли при раке: четвертая ступенька лестницы обезболивания Всемирной организации здравоохранения? Борьба с раком (2000) 7: 149–56. [PubMed] [Google Scholar]прививок кортизона: лечение, побочные эффекты, Outlook
Обзор
Что такое прививки кортизона?
Уколы кортизона — это инъекции лекарств, облегчающих боль и отек в разных частях тела. Врачи используют эти уколы для лечения травм и состояний, таких как артрит или аутоиммунные расстройства (когда иммунная система организма вредит его собственным клеткам).
Кортизон — это лекарство, называемое кортикостероидом. Врачи используют эти препараты для лечения воспаления (отека), вызванного травмой или болезнью. Иногда уколы кортизона называют уколами кортикостероидов. Обычно используемые варианты кортизона включают Kenalog® (трамцинолон), Depo-Medrol® (метилпреднизолон) и Celestone® (бетаметазон).
Люди чаще всего получают инъекции кортизона в суставы, включая бедро, колено, плечо, позвоночник, руки и ноги. Кортизон уменьшает воспаление (отек) в суставе и вокруг него.
Детали процедуры
Как работают уколы кортизона?
Врачи делают уколы кортизона во время визита в офис непосредственно в пораженную область или сустав, а иногда просто в большую мышцу, чтобы он попал в кровоток. В другие части тела инъекция часто включает местный анестетик (болеутоляющее), чтобы немедленно облегчить боль. В этих случаях кортизон обычно вводят в три области:
- Соединения
- Сухожилия
- Бурса (мешочки, заполненные жидкостью, которые действуют как подушки между суставами, сухожилиями и костями)
Риски / преимущества
Каковы осложнения или побочные эффекты уколов кортизона?
Кортизон может ослабить иммунную систему.По этой причине многие врачи ограничивают количество инъекций до одного раза в 3 месяца для конкретного сустава и до 6 раз в год для всего тела.
Кортизон также может повышать уровень сахара в крови у людей с диабетом. Перед введением инъекции кортизона врачи контролируют уровень сахара в крови, чтобы убедиться, что он стабилен. Кортизон может также (реже) вызывать остеопороз (низкая плотность костей), задержка жидкости (отек конечностей и застой в легких), высокое кровяное давление и изменение настроения.
Пациентам, принимающим другие кортикостероидные препараты, такие как таблетки преднизона или ингаляционные стероиды, следует делать меньше инъекций или, по возможности, более низкие дозы, чтобы свести к минимуму указанные выше риски.
У всех инъекций есть риск заражения. По этой причине важно содержать в чистоте место инъекции.
Восстановление и Outlook
Каковы перспективы людей после прививок кортизона?
Для того, чтобы инъекция кортизона начала работать в организме, может потребоваться до 7 дней.Эффект от инъекции обычно сохраняется до 2 месяцев, но иногда и дольше.
Кортизон может уменьшить воспаление, повреждающее суставы. Ваш врач также может порекомендовать другие методы лечения боли в суставах, вызванной другим заболеванием, таким как ожирение, повреждение сухожилий или связок или аутоиммунное заболевание.
Когда звонить доктору
Когда мне следует позвонить врачу после укола кортизоном?
Позвоните своему врачу, если после инъекции кортизона вы почувствуете жар или сильную боль, отек или покраснение.Это могут быть признаки инфекции, которую врач может вылечить с помощью лекарств.
Лечение боли при раке легких
Боль очень распространена при раке легких и может быть довольно сильной, но вы можете получить облегчение. Лечение боли должно быть адаптировано к точному источнику вашего дискомфорта и может включать комбинацию лекарств и процедур. Получение контроля над болью улучшит качество вашей жизни и способность справляться с ситуацией, когда вы проходите курс лечения рака или получаете паллиативную помощь.Первый шаг: быть откровенным со своей медицинской бригадой о том, как вы себя чувствуете.
Библиотека научных фотографий — АДАМ ГОЛТ / Getty ImagesДомашние средства и образ жизни
Боль, связанная с раком легких, может потребовать медицинского вмешательства, но есть некоторые вещи, которые вы можете сделать самостоятельно, чтобы уменьшить боль. Эти подходы могут помочь свести к минимуму количество лекарств, которые вам нужно использовать, и уменьшить общее бремя вашей боли.
Стратегии, которые вы можете использовать в своей жизни, включают:
- Достаточный отдых: Усталость может усилить восприятие боли и снизить болевую толерантность.Убедитесь, что вы хорошо отдохнули, чтобы чувствовать себя лучше.
- Удобно одеваться: Неподходящая одежда или обувь или царапины могут усилить неприятные ощущения из-за таких осложнений, как невропатия из-за химиотерапии.
- Будьте внимательны к своей мебели: При раке легких боли в груди или костях могут сильно повредить. Убедитесь, что сиденье и кровать не создают излишнего давления, вызывающего боль, и никоим образом не усугубляют дискомфорт.
- Использование пакета со льдом: Если у вас болезненность из-за отека (скопление жидкости), пакет со льдом может помочь уменьшить отек.
Эти стратегии могут быть полезны, но знайте, что очень маловероятно, что простых домашних подходов будет достаточно, чтобы облегчить ваш дискомфорт, особенно если у вас запущенный рак легких и вы получаете паллиативную помощь для облегчения тяжелых симптомов.
Безрецептурные препараты
Часто боль, вызванную раком легких, можно облегчить безрецептурными препаратами. Однако вам следует поговорить со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, потому что даже варианты без рецепта могут вызвать побочные эффекты, которые могут быть опасными, если у вас рак легких.
Безрецептурные обезболивающие, которые вам может порекомендовать врач, включают:
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП): Обычно используемые НПВП включают Алев (напроксен) и Адвил (ибупрофен). Эти лекарства могут облегчить боль и жар, как правило, без серьезных побочных эффектов. Они также были связаны с лучшей долгосрочной выживаемостью при раке легких. У людей с запущенной стадией заболевания 3 и 4 НПВП считаются препаратом первой линии для обезболивания.Однако НПВП могут вызвать расстройство желудка и увеличить риск кровотечения, особенно если вы уже предрасположены к нему.
- Тайленол (ацетаминофен): Это легкое обезболивающее может принести облегчение, но оно небезопасно, если у вас заболевание печени, включая метастазы в печень от рака легких.
- Аспирин: Аспирин — популярное болеутоляющее, разжижающее кровь. Ваш лечащий врач может порекомендовать его, если вам также необходимо принимать разжижитель крови для предотвращения инсульта, но он может вызвать кровотечение, если вы подвержены риску этого побочного эффекта.
- Трансдермальные пластыри, например Salonpas: Доставляют анальгетики непосредственно через кожу. Как правило, они безопасны, но могут вызывать раздражение кожи и, в некоторых случаях, системные побочные эффекты.
- Крем с капсаицином : Этот крем можно наносить на кожу, чтобы облегчить боль. Возможно, это не повлияет на глубокую боль, но вы можете почувствовать облегчение некоторых типов нейропатической боли.
Некоторые безрецептурные препараты также доступны в рецептурных лекарственных формах.Вы и ваш лечащий врач можете решить, что это правильный путь, если вы почувствуете лишь частичное облегчение от этих лекарств без существенных побочных эффектов.
Рецепты
Когда дело доходит до рецептурных лекарств, некоторые виды боли лучше поддаются определенному лечению. Ваше лечение боли будет адаптировано к причине вашей боли. Есть несколько вариантов.
Обезболивающие
Боль из-за метастазов или послеоперационная боль может уменьшиться с помощью сильнодействующих опиоидных болеутоляющих средств.Викодин и Перкосет являются примерами таких лекарств.
Опиоидные препараты могут вызвать сильную сонливость, что может повлиять на качество вашей жизни. Они также потенциально вызывают привыкание, поэтому предназначены для использования в качестве лечения сильной боли только тогда, когда ожидается непродолжительное использование.
Вообще говоря, медицинские работники начинают с прописывания слабого опиоида, такого как гидрокодон, часто вместе с неопиоидным болеутоляющим. Если это не приносит облегчения, особенно у людей с запущенным заболеванием и тяжелой трудноизлечимой болью, могут быть прописаны более сильные опиоиды, такие как морфин или фентанил.
Невропатическая боль может ощущаться как постоянное или прерывистое жжение или покалывание. А хроническая послеоперационная боль может сохраняться еще долго после заживления разреза. Эти типы боли могут не уменьшиться с помощью безрецептурных обезболивающих или опиоидов. Скорее, хроническая боль, связанная с раком легких, часто лечится трициклическими антидепрессантами, такими как памелор (нортриптилин), противосудорожными препаратами, такими как нейронтин (габапентин), или стероидами, такими как дексаметазон.
Кроме того, некоторые аспекты дискомфорта при раке легких, такие как жесткость мышц или тошнота, могут улучшиться с помощью медицинской марихуаны.Антидепрессанты и лекарства от тревожности также иногда используются для снятия эмоционального стресса, который может усложнить острую или хроническую боль при раке.
Лечение осложнений
Боль в груди из-за хронического кашля или затрудненного дыхания, связанного с раком легких, может потребовать подхода, который включает лечение легочных проблем, например, с помощью бронходилататоров.
Сильный отек может вызывать боль в опухших участках, и опухоль лечится пероральными или внутривенными (IV) кортикостероидами.
Язвы во рту, которые могут развиться из-за химиотерапии, можно лечить с помощью диеты, включающей мягкую пищу, не слишком кислую или острую. Ваш стоматолог также может прописать мазь, чтобы успокоить язвы.
Как правило, безрецептурная или рецептурная болеутоляющая терапия не устраняет полностью боль из-за проблем с легкими, отека или язв во рту, но может использоваться вместе с лекарствами для лечения заболеваний.
Операции и процедуры под руководством специалиста
Методы интервенционного контроля боли включают процедуры, направленные на анатомическое расположение боли.Как правило, у них нет системных побочных эффектов, но они также лечат только боль, на которую направлена процедура (а не диффузная боль по всему телу).
Некоторые из этих методов включают:
- Нервная блокада: С помощью этой процедуры обезболивающее вводится вокруг нерва или в спинномозговую жидкость (интратекальная доставка), чтобы уменьшить болевые ощущения, опосредованные нервом. Это временный эффект, который может исчезнуть через несколько месяцев.
- Стимуляция спинного мозга: Эта процедура включает имплантацию устройства, которое производит вибрацию для уменьшения болевых ощущений.Аппаратом можно управлять с помощью внешнего стимулятора, и при необходимости его можно снять в другой процедуре.
- Нейрохирургия: Удаление метастазов может облегчить боль, вызванную метастазами в позвоночник, а когда боль постоянная и сильная, пересечение нерва, который передает болевые сигналы, может облегчить ощущение. Однако это может привести к необратимой потере ощущений.
- Радиация: Это лечение может уменьшить размер опухоли в легких или размер метастатических очагов, что в некоторых случаях может значительно уменьшить боль.Лучевая терапия часто используется у онкологических людей, которые приближаются к концу жизни, чтобы уменьшить боль. Рак легких является наиболее показательным показанием для паллиативного обезболивания, за ним следуют рак груди и рак простаты.
Дополнительная и альтернативная медицина (CAM)
Стресс, депрессия и тревога могут усилить восприятие боли у людей с онкологическими заболеваниями, особенно с запущенными стадиями заболевания.
Хотя в тяжелых случаях могут быть назначены антидепрессанты, также могут помочь некоторые дополнительные и альтернативные методы лечения.Они не заменяют медицинские или интервенционные методы лечения боли, но они могут помочь снизить вашу потребность в таких методах лечения.
- Консультации: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это форма консультирования, которая направлена на переосмысление связанных с болью мыслей с негативных (например, «Я не могу этого вынести») на позитивные (например, «Я могу сделать это»). это»).
- Психотерапия: Альтернативные практики, такие как йога, прогрессивное расслабление мышц, управляемые образы и тай-чи, не только обеспечивают физиологические преимущества, но и вызывают «сенсорную конкуренцию» в мозгу, существенно отвлекая вас от восприятия боли.
- Физиотерапия: Физическая терапия, хотя и не считается КАМ как таковая, оказывается эффективной в уменьшении острой и хронической боли, связанной с раком, за счет улучшения силы и диапазона движений у людей, осанка и ограничение подвижности которых могут усиливать боль. Физиотерапевты также могут научить клиентов изменять занятия, экономить энергию, упрощать рабочие практики и использовать вспомогательные устройства для уменьшения боли.
- Иглоукалывание: Преимущества иглоукалывания в лечении боли при раке не определены.При этом многие люди обращаются к нему за облегчением, и есть доказательства, хотя и слабые, что он может обеспечить длительный контроль боли и улучшить настроение у некоторых больных раком.
- Массаж: Лечебный массаж — еще один метод, который может облегчить боль у одних, но не у других. При использовании в качестве средства расслабления он может быть чрезвычайно полезным для снятия эмоционального стресса, который может усугубить боль. Прямое физиологическое влияние массажа на боль при раке менее определенно: одни исследования показывают его преимущества, а другие — нет.
Поговорите со своей медицинской бригадой или группой поддержки, чтобы получить информацию о методах лечения CAM и услышать, что другие говорят о своем опыте с ними.
Слово от Verywell
Боль может сильно повлиять на качество вашей жизни. Пока вы лечите и выздоравливаете от рака легких, не стесняйтесь выражать свои чувства по поводу боли медицинскому персоналу. Если у вас есть опасения по поводу побочных эффектов лекарств или потенциальной зависимости, обсудите эти вопросы со своим врачом, чтобы вы могли использовать подход к лечению, который вам удобен.Также важно, чтобы вы сообщали вашим лечащим врачам отзывы о своем лечении, чтобы при необходимости его можно было скорректировать.
Прокол легкого во время инъекции боли Медицинская халатность
Наши юристы по медицинской халатности недавно урегулировали дело в округе Сент-Луис в отношении женщины, которая пострадала от прокола легкого во время процедуры инъекции в триггерную точку. В рамках урегулирования дела личность сторон и сумма урегулирования должны оставаться конфиденциальными.
В данном случае наша клиентка, назовем ее Шэрон, получила травму легкого в результате небрежно сделанной обезболивающей инъекции. Шэрон сделали несколько инъекций в триггерные точки в верхней части спины, чтобы облегчить сильную боль в спине, которую она страдает в результате дефекта позвоночника. Инъекции в триггерные точки предназначены для расслабления мышц и разрыва узлов или «триггерных точек» с использованием стероидных препаратов, вводимых непосредственно в мышечный узел или «триггерные точки». При выполнении этих инъекций очень важно, чтобы медсестра или врач не проталкивали иглу слишком глубоко, особенно при инъекции в мышцы верхней части спины вокруг грудной стенки, поскольку слишком глубокое нажатие иглы может вызвать прокол легкого, вызывая коллапс легкого или пневмоторакс.
В случае с Шэрон медсестра была небрежна и сделала именно это: она протолкнула иглу и ввела слишком глубоко; прокалывая легкое Шэрон иглой, вводя стероидное лекарство ей в легкие и пробивая отверстие в легком, вызывая его коллапс. Медсестра утверждала, что ничего из этого не произошло, однако Шэрон сразу же начала страдать от сильного кашля и боли, она была доставлена в отделение неотложной помощи, и врачи отделения неотложной помощи немедленно диагностировали коллапс легкого.
Защита, выдвинутая в каждом деле о медицинской халатности — Защита «известное осложнение»:
Конечно, в этом случае медсестра из Сент-Луиса и врач-ортопед, который наблюдал за медсестрой, утверждали, что прокол легких является «известным осложнением» инъекций в триггерные точки, поэтому тот факт, что это произошло с Шарон, не был небрежным.Для получения дополнительной информации о защите от «известных осложнений» см. Медицинская халатность: «Известное осложнение» против «Предотвратимые медицинские ошибки»
«Как юрист St Louis по вопросам медицинской халатности , каждый раз, когда мы ведем дело о медицинской халатности в отношении травмированного пациента, первое, что вы слышите от адвоката врача, больницы или медсестры, — это то, что ошибка была« известное осложнение »и, следовательно, они будут утверждать, что факт, что это произошло, означает, что ни один поставщик медицинских услуг не проявил халатность, потому что это« известное осложнение ».Исходя из этой логики, не будет такой вещи, как врачебная халатность, и поставщики медицинских услуг никогда не будут нести ответственность за некачественный уход за пациентами и предотвратимые медицинские ошибки, которые приводят к серьезным травмам или смерти. Смерть — это «известное осложнение» практически каждой медицинской процедуры, однако смерть часто является результатом предотвратимой медицинской ошибки, примерно в 44% случаев!
Ключевой вопрос в большинстве случаев медицинской халатности заключается не в том, является ли плохой результат известным осложнением, а в том, можно ли было бы избежать плохого результата, если бы поставщик медицинских услуг действовал так, как должен. “
Почему защита «известных осложнений» не сработала в этом случае с проколом легкого:
1. В медицинской документации не было письменного информированного согласия, и не было дано устного согласия, раскрывающего осложнения.
Не было дано письменного информированного согласия, раскрывающего «известные подборки», кроме того, медсестра, которая неправильно делала обезболивающие, призналась, что никогда не давала Шэрон информированного согласия. Более того, , врач, который обучал и наблюдал за медсестрой, признал, что его информированное согласие даже не упоминает о коллапсе легких как о возможности и заявляет, что его информированное согласие очень короткое и делается за несколько секунд до того, как он вводит их, говоря «Я собираюсь быть вводить вам эти лекарства.Если иглы проткнут кожу, существует риск кровотечения и инфицирования. Есть и другие редкие потенциальные осложнения ».
2. Эту ошибку можно было предотвратить, если бы инъекция была сделана правильно, прокола легкого не произошло бы:
Иногда возникают неизбежные ошибки, в таком случае пациент может неожиданно дергаться, кашлять или внезапно двигаться во время инъекции — это будет не халатность медсестры, а неизбежная ошибка, которая просто происходит, или «известное осложнение».Однако тот факт, что травма является известным осложнением, не дает врачу или медсестре права сделать это неправильно. Все свидетели защиты по делу о врачебной халатности признали, что Шарон не сделал ничего плохого. Во время процедуры она не прыгала, не дергалась, не кашляла и не двигалась неожиданно. Но каким-то образом эта травма произошла просто так, но ни один свидетель защиты не мог объяснить, почему.
Врач, обучавший медсестру делать уколы, объяснил методику, совершенно отличную от той, которую показала медсестра.Кроме того, врач и медсестра признали, что не проводят аспирацию иглы перед введением стероида в мышцы. Аспирация занимает всего несколько секунд и с уверенностью скажет медсестре, находятся ли они в опасном месте. Врач засвидетельствовал, что «Если игла находится в плевральной полости или легком [опасное место] и медсестра аспират, они увидят воздух в шприце. Это красноречивый признак того, что вы находитесь в плевральной полости или легком, а не в нужном месте [….] это не повредит, и это несложно [.] »
Я считаю, что показания подсудимых показали, что их не заботило то, что произошло, и они утверждали, что коллапс легкого должен был быть вызван чем-то другим, однако они понятия не имели, что это еще могло быть. Они не внесли никаких изменений в способ выполнения процедуры и признали, что ничего не извлекли из инцидента. Врач засвидетельствовал, что «не обсуждал и не пересматривал методику TPI [инъекции в триггерную точку] медсестрой в свете ситуации [Шэрон].”
Чтобы выиграть дело о врачебной халатности, присяжные должны рассматривать больше, чем просто травму, вы должны показать, что врач или медсестра не знают, что они делают, не заботятся о них или не обладают квалификацией. Я считаю, что в данном случае мы смогли доказать все эти факторы, и поэтому все положительно.
Бесплатная оценка дела с участием юриста Миссури по травмам. Звоните (314) 863-0500 или свяжитесь с юристом онлайн.
Как облегчить боль при раке легких
Источники болиЛюди с раком легких могут испытывать различные типы боли, в том числе:
- Боль, вызванная самим раком. Это может быть связано с тем, что опухоль в легких давит на нервы в позвоночнике, что приводит к боли в груди или спине.
- Боль, вызванная раком, распространившимся на другие части тела. Если ваш рак распространился на ваши кости, вы, вероятно, испытаете боль в костях. Рак, распространившийся на печень, может вызвать боль в животе. А рак, который распространяется на мозг, может вызвать головные боли.
- Боль из-за лечения рака легких. После операции вы, скорее всего, испытаете боль и болезненные ощущения, которые продлятся несколько дней или недель по мере выздоровления.Химиотерапия (лекарственная терапия) при раке легких также может вызывать боль. Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать повреждение нервов, вызывая боль, жжение или покалывание, в основном в руках или ногах.
- Боль, вызванная паранеопластическими синдромами . Эти редкие синдромы вызваны иммунным ответом на рак. Вместо того, чтобы атаковать только раковые клетки, иммунная система атакует и нормальные клетки, потенциально вызывая широкий спектр симптомов, иногда включая боль.
То, как лечить вашу боль, во многом будет зависеть от ее степени и причины. Стратегии обезболивания могут включать:
- Лекарства. С некоторыми болями, связанными с раком легких, можно справиться с помощью безрецептурных лекарств, таких как ацетаминофен (Тайленол) или ибупрофен (Адвил, Мотрин). В случае более сильной боли могут быть назначены такие опиоиды, как кодеин или морфин. При некоторых типах боли могут быть полезны антидепрессанты или противосудорожные препараты.
- Радиация. При боли, вызванной раком легких или распространением рака на другие части тела, лучевая терапия может использоваться паллиативно, чтобы уменьшить опухоль и уменьшить дискомфорт.
- Хирургия. В некоторых случаях для облегчения боли может использоваться операция по удалению части или всей опухоли. Хирургическое вмешательство также может использоваться для перерезания нервов и облегчения боли.
- Нервные блоки. Лекарства, воздействующие на нервы, можно вводить путем инъекции для снятия боли.
- Альтернативные стратегии. Было показано, что релаксационная терапия, биологическая обратная связь, управляемые образы, гипноз, нервная стимуляция, иглоукалывание, упражнения, физиотерапия и консультирование помогают справиться с болью, связанной с раком. Хотя во многих из этих подходов участвует практикующий врач, вы можете выполнять некоторые из них, например, релаксационную терапию и управляемые образы, дома и самостоятельно.
Боль оказывает огромное влияние на качество вашей жизни, поэтому, если вы испытываете боль, связанную с раком легких, сообщите об этом своей медицинской бригаде.
Они могут порекомендовать стратегии, которые помогут облегчить вашу боль, чтобы она не стала контролирующим фактором в вашей жизни.
Лечение и лечение легочной эмболии
Как лечат тромбоэмболию легочной артерии
Лечение направлено на предотвращение увеличения сгустка крови и образование новых сгустков. Своевременное лечение необходимо для предотвращения серьезных осложнений или смерти.
Разжижители крови или антикоагулянты являются наиболее распространенным средством лечения тромба в легких.Во время госпитализации используется инъекция, но когда пациента отправят домой, он будет переведен на режим приема таблеток. Благодаря медицинским достижениям многие пациенты являются хорошими кандидатами для приема разжижающих кровь таблеток, которые не требуют регулярного наблюдения. Пациентам обычно приходится принимать лекарства регулярно в течение неопределенного времени, обычно не менее 3 месяцев. Тем не менее, важно работать со своим врачом, чтобы найти наилучшее лечение вашего состояния.
Важно отметить, что антикоагулянты не растворяют тромб.В большинстве случаев есть надежда, что ваше тело в конечном итоге само растворяет сгусток. Если этого не произойдет, могут потребоваться более решительные меры.
Растворители сгустков, называемые тромболитиками, — это лекарства, предназначенные для использования в опасных для жизни ситуациях, поскольку они могут вызвать внезапное и сильное кровотечение. В случае очень большого опасного для жизни сгустка врачи могут предложить удалить его через тонкую гибкую трубку (катетер), продетую через кровеносные сосуды.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хотя тромбоэмболия легочной артерии может быть опасной для жизни, большинство пациентов выживают и должны научиться жить с риском рецидива.Ваш лечащий врач может прописать антикоагулянты или антикоагулянты, которые могут понадобиться всего на три месяца, но могут потребоваться на протяжении оставшейся части жизни пациента. Продолжительность лечения зависит от основной причины.
Следует соблюдать осторожность из-за риска кровотечения при приеме антикоагулянтов. Ваш врач может посоветовать воздерживаться от определенных продуктов (например, продуктов, богатых витамином К), алкоголя или некоторых безрецептурных лекарств (таких как аспирин и снотворное).Также важно, чтобы люди, принимающие антикоагулянты, не перенапрягались во время упражнений.
Компрессионные носки — полезный инструмент для предотвращения возникновения ПЭ. Поскольку легочная эмболия часто начинается в ногах, повышенное давление на мышцы ног заставляет кровь двигаться, препятствуя образованию сгустков.
В тех редких случаях, когда разбавители крови не могут использоваться или кажутся неэффективными, ваш врач может предложить фильтр нижней полой вены (НПВ).Фильтр хирургическим путем вводится в крупную вену, называемую полой веной. Фильтр улавливает сгустки крови из ног, прежде чем они попадут в легкие, что предотвращает тромбоэмболию легочной артерии. Однако фильтр не препятствует образованию новых тромбов. Если ваш врач предлагает это устройство как подходящее для вас, обязательно проведите подробное обсуждение, чтобы полностью понять риски и преимущества.
У трех-четырех процентов пациентов с ПЭ артерии могут образовывать рубцовидную ткань, которая блокирует или сужает артерии, что приводит к форме легочной гипертензии, называемой хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ).Если через 6 месяцев после тромбоэмболии легочной артерии у вас по-прежнему возникают затруднения с дыханием, вам следует поговорить со своим врачом и пройти обследование на ХТЭЛГ.
Ваш врач может провести оценку гиперкоагуляции в какой-то момент после постановки диагноза. Это может включать анализы крови для выявления генетической причины вашего DVT.
