Преждевременный разрыв плодных оболочек мкб 10: Преждевременный разрыв плодных оболочек > Клинические протоколы МЗ РК

by alexxlabPosted on

Содержание

Преждевременный разрыв плодных оболочек > Клинические протоколы МЗ РК

Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более.

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) – спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 – 37 недель.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1,2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола: Преждевременный разрыв плодных оболочек

Код протокола:


Код по МКБ-10:

О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода

О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией

О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый


Сокращения, используемые в протоколе:

ДРПО – дородовый разрыв плодных оболочек

ДИВ – дородовое излитие вод

ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек

ПДРПО – преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТГ – кардиотокография

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода

ЭПА – эпидуральная анестезия

УД – уровень доказательности


Дата разработки протокола: 2014 год.


Категория пациентов: беременные и роженицы.


Пользователи протокола: врачи акушеры – гинекологи, врачи –резиденты, акушеркы.

Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

Класс (уровень) II (B) – когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

Класс (уровень) III (C) – нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D) – выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек | #03/18

Преждевременным называется разрыв околоплодных оболочек до начала родовой деятельности независимо от срока беременности, клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. Популяционная частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет около 12% [1, 6], однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35–60% [2].

Этиология

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов ПРПО. Выявлена взаимосвязь ПРПО с высоким паритетом, а также преждевременными родами, привычным невынашиванием и ПРПО в анамнезе [5]. Причиной разрыва оболочек могут быть приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром Элерса–Данлоса), дисбаланс микроэлементов, в том числе дефицит меди, являющейся кофактором матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов, влияющих на свойства компонентов соединительнотканного матрикса плодных оболочек. Одним из факторов, способствующих повреждению плодных оболочек, является оксидантный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, которые вызывают локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активизации ММП, а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген I типа, являющийся структурной основой плодных оболочек [11, 19].

Подтверждена роль отслойки плаценты как в индукции преждевременных родов, так и ПРПО, связанная с выбросом большого количества простагландинов, высокой утеротонической активностью тромбина [27] и наличием питательной среды для роста бактериальной микрофлоры.

На протяжении последних лет утвердилось обоснованное мнение о том, что ведущей причиной ПРПО является восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9% до 58,5% [12]. Подтверждают восходящий путь передачи инфекции многочисленные исследования, указывающие на идентичность штаммов микроорганизмов, выделенных у плодов и в мочеполовых путях беременных [7, 12, 21]. Среди инфекционных агентов, которые служат непосредственной причиной восходящего воспалительного процесса, преобладают

Еscherichia сoli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus группы B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae [7]. Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности Fusobacterium [22]. К часто встречающимся представителям микробных ассоциаций относятся Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis. Однако широкое распространение урогенитальных микоплазм, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО [3]. Риск ПРПО значительно возрастает при наличии истмико-цервикальной недостаточности и пролапса плодного пузыря в связи с нарушением барьерной функции цервикального канала, а также укорочении шейки матки менее 2,5 см [14].

Степень повреждения околоплодных оболочек связана с видом патогена и его способностью активизировать ММП. Тесная взаимосвязь увеличения концентрации большинства ММП (ММП-1, 7, 8 и 9) и снижения тканевого специфического ингибитора металлопротеиназ (ТИММП-1) в околоплодных водах с внутриамниальной бактериальной инвазией и отслойкой плаценты не подвергается сомнению [11, 19]. Механизм бактериального действия на плодные оболочки опосредован, с одной стороны, стимулирующим влиянием микробных протеиназ и эндотоксинов на экспрессию ММП и выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, фактора некроза опухоли) с последующей локальной деградацией коллагена оболочек, а с другой стороны, повышением бактериальными фосфолипазами синтеза простагландинов с развитием гипертонуса миометрия и увеличения внутриматочного давления [19].

Таким образом, ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют факторы, стимулирующие апоптоз, разрушение фосфолипидов и деградацию коллагена соединительнотканного матрикса околоплодных оболочек, преимущественно связанные с действием инфекции.

Перинатальные и постнатальные исходы

Более 30% пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах связаны с беременностью, осложненной ПРПО [1, 3]. В структуре заболеваемости и смертности основное место занимают синдром дыхательных расстройств (СДР) (до 54%), внутриутробная инфекция и гипоксическое поражение головного мозга, в виде перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) головного мозга (до 30,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [1, 3, 31].

Синдром дыхательных расстройств

СДР новорожденных представляет совокупность патологических процессов, формирующихся в пренатальном и раннем неонатальном периодах и проявляющихся нарастанием симптомов дыхательной недостаточности на фоне угнетения жизненно важных функций организма. Основной причиной развития СДР является дефицит сурфактанта или его инактивация. К предрасполагающим факторам следует отнести внутриутробные инфекции (ВУИ) и перинатальную гипоксию. Степень тяжести и частота реализации СДР прогрессивно снижается с увеличением срока беременности и степени зрелости плода и составляет около 65% до 30 недель беременности, 35% — в 31–32 недели, 20% в 33–34 недели, 5% в 35–36 недель и менее 1% — в 37 недель и более [1, 15, 31].

Существует мнение, что интраамниальная инфекция, связанная с длительным безводным промежутком, способствует созреванию легких плода и снижает частоту респираторных нарушений [28]. В эксперименте на овцах показано, что интраамниальное введение эндотоксина

E. coli достоверно в большей степени повышает концентрацию липидов и протеинов сурфактанта, при применении бетаметазона, и в 2–3 раза увеличивает воздушный объем легких [15]. Однако клинические исследования не подтвердили предположение о стимулирующем влиянии ПРПО на зрелость легочной ткани, и оно требует дальнейшего изучения [31].

Врожденная инфекция плода

Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии центральной нервной системы, является ВУИ. Это понятие объединяет инфекционные процессы (пневмония, сепсис и др.), которые вызывают различные возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери. Для недоношенных детей, находящихся на длительном стационарном лечении, большую опасность представляют и нозокомиальные инфекции. Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность при ВУИ связана со степенью тяжести воспалительного процесса, зависящего от гестационного возраста плода, типа и вирулентности возбудителя, защитных факторов околоплодных вод и неспецифического иммунитета, и составляет по данным литературы 14,9–16,8% и 5,3–27,4% соотвественно [2, 33].

Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, составляющей от 42% до 80%, является пневмония, как правило, связанная с аспирацией инфицированными водами, часто сочетающаяся с признаками язвенно-некротического энтероколита. Прогрессирование очагов первичного воспаления в легких или кишечнике плода обусловливает возможность развития метастатического гнойного менингита, перитонита, а также внутриутробного сепсиса, частота которого при ПРПО до 32 недель колеблется от 3% до 28%. Основными факторами риска неонатального сепсиса являются гестационный срок и развитие хориоамнионита (ХА) [29, 33].

Влияние ВУИ на отдаленный исход не однозначно. Есть данные, указывающие на риск развития детского церебрального паралича, связанного с интраамниальной инфекцией и гестационным возрастом плода [10, 26]. В то же время ряд исследований не подтвердили достоверной связи между ВУИ и нарушением умственного и психомоторного развития детей [17, 22].

Постгипоксические поражения головного мозга

Основные гипоксические повреждения головного мозга недоношенных детей включают ПВЛ и ВЖК.

ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества, с последующей дегенерацией астроцитов с пролиферацией микроглии, вследствие гипоксемии и ишемии головного мозга. При экстремально низкой и очень низкой массе тела при рождении патологоанатомическая частота ПВЛ варьирует от 25% до 75%, а in vivo — от 5% до 15%. Осложения ПВЛ в виде деструкции афферентных волокон таламокортикальных и кортикокортикальных путей отрицательно влияют на формирование межнейрональных ассоциативных связей, процессы миелинизации белого вещества и могут стать причиной развития когнитивных нарушений [2, 26]. Прогностическим критерием развития ПВЛ и отдаленных неврологических нарушений является значительное повышение концентрации в околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6, что подтверждает гипотезу о цитокин-опосредованном повреждении мозга и косвенно свидетельствует о роли ВУИ в развитии ПВЛ [13, 26].

ВЖК составляют в структуре перинатальной смертности недоношенных новорожденных от 8,5% до 25% [2, 13]. К основным факторам риска их развития относят острую гипоксию плода и ХА [26]. Частота тяжелых степеней ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста и при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Некоторые исследования подтверждают роль глюкокортикоидной терапии в уменьшении риска развития ВЖК и ПВЛ [17, 20]. В то же время разработка достоверно эффективных методов профилактики ВЖК до настоящего времени остается в поле внимания научных исследований.

Инфекционные осложнения беременных, рожениц и родильниц при недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Пролонгирование недоношенной беременности при ПРПО представляет значительный риск для матери, в первую очередь в связи с присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев ХА, послеродового эндомиометрита и, реже, — сепсиса. К факторам риска реализации ГСО следует отнести хирургические внутриматочные вмешательства, хроническую урогенитальную инфекцию, разрыв плодных оболочек на фоне пролабирования плодного пузыря, а также антенатальной гибели плода [1, 5].

Риск гнойно-септических инфекций (ГСИ) матери имеет достоверную связь с длительностью безводного промежутка и сроком гестации. Общая частота реализованного ХА при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, составляет 13–74%, а при разрыве оболочек до 28 недель 28,8–33% [4, 7, 13]. Однако, по нашим данным, основанным на анализе течения 912 беременностей, осложненных ПРПО в сроке 22–34 недели, частота ХА до 31 недели беременности и продолжительности латентного периода более 2 суток — времени, необходимого для эффективной экспозиции глюкокортикоидов с целью профилактики СДР, — достоверно не меняется. В то же время при пролонгировании беременности после 31-й недели риск реализации ХА увеличивается. Таким образом, на наш взгляд, оптимальным подходом при ведении беременности, осложненной ПРПО, следует считать максимальное пролонгирование беременности до 31-й недели беременности, а при разрыве оболочек в более поздние сроки — только на период проведения глюкокортикоидной профилактики СДР. В то же время необходимо помнить, что вопрос о возможности длительного пролонгирования беременности при ПРПО должен решаться индивидуально с учетом возможностей акушерской и, в большей степени, неонатальной служб, а также факторов риска ГСИ у беременной.

К прогностическим критериям инфекционных осложнений и ХА относят маловодие и косвенные признаки воспаления плаценты [23]. По нашим данным, при нормальном объеме околоплодных вод с индексом амниотической жидкости более 8 см частота реализации ХА составляет 4,9%. В то же время при снижении индекса амниотической жидкости менее 5 см риск развития ХА возрастает в 2 раза.

Послеродовая заболеваемость родильниц проявляется эндометритом в 3,5–11,1% случаях [4]. Частота развития сепсиса по данным разных авторов достигает 1,7%, а материнская летальность, связанная с ведением недоношенной беременности, осложненной ПРПО, — 0,85% [4, 23].

Клинико-лабораторная диагностика и прогностические критерии хориоамнионита и системной воспалительной реакции

Раннее выявление признаков ХА представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма во время беременности и склонности к формированию латентных форм воспалительных заболеваний. Типичными симптомами ХА являются лихорадка, тахикардия матери и плода, специфический запах околоплодных вод или патологические выделения из влагалища. К сожалению, гипертермия до 38 °С и выше часто является единственным индикатором развития ХА, а значения традиционных маркеров воспалительного процесса — количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — при беременности имеют широкую вариабельность, зависимы от медикаментов, в том числе стероидов и антибиотиков и, по данным некоторых исследований, имеют невысокое диагностическое значение [4, 30]. Из рутинных клинико-лабораторных критериев ХА высокую диагностическую ценность имеют гипертермия более 37,5 °С, лейкоцитоз более 17 × 109/л и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 10% и более. Развитие указанных симптомов необходимо использовать в качестве показаний для родоразрешения со стороны матери при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО [2, 4, 6].

Наибольшие трудности представляет ранняя диагностика септических состояний. За последние годы достигнут большой прогресс в изучении и использовании белков плазмы крови, принимающих участие в так называемом острофазном ответе — совокупности системных и местных реакций организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами (травма, инфекция, воспаление, злокачественное новообразование и пр.). В качестве прогностического критерия инфекции при ПРПО широко используется определение концентрации С-реактивного белка (СРБ), повышение которого в сыворотке крови более 800 нг/мл является индикатором интраамниальной инфекции и тесно коррелирует с фуниситом, гистологически и клинически выраженным ХА с чувствительностью 92% и специфичностью 96% [9]. Кроме того, концентрация СРБ в околоплодных водах может косвенно отражать состояние плода, так как он продуцируется гепатоцитами и не проникает через плаценту. В то же время ряд авторов считают СРБ малоспецифичным, а повышение его концентрации возможным при физиологическом течении беременности [30].

Среди биомаркеров сепсиса наиболее высокой диагностической точностью обладает прокальцитонин (ПКТ) — предшественник гормона кальцитонина, вырабатываемый несколькими типами клеток различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов. При системном инфекционном поражении его уровень возрастает в течение 6–12 часов и может служить ранним диагностическим критерием сепсиса и системной воспалительной реакции. Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и реакции отторжения трансплантата обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ, а его высокие уровни свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакции [4, 25]. По нашим данным, средние уровни ПКТ при нормальном течении беременности и реализованном ХА составляют 0,29 и 0,72 нг/мл (p < 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7–11,32 нг/мл.

Течение беременности на фоне длительного безводного периода не ограничивается только ГСО. Доказано, что беременность на фоне интраамниальной инфекции увеличивает частоту возникновения отслойки плаценты до 4,0–6,3%, что превышает общепопуляционный риск в 3–4 раза [33]. Вероятность отслойки при маловодии увеличивается в 7 раз, при реализации ХА — в 9 раз, а при родовозбуждении окситоцином на фоне инфекционного процесса ее частота возрастает до 58,3% [8, 27, 28].

Акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение имеет метод родоразрешения, выбор которого является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов и в ряде случаев сомнительной жизнеспособностью. Наиболее сложным вопросом остается соотношение риска инфекции в случае пролонгирования беременности, с риском недоношенности вследствие активного ведения родов.

Независимыми прогностическими факторами, определяющими длительность латентного периода, являются срок гестации на момент излития вод, интраамниальная инфекция и выраженность воспалительной реакции, объем околоплодных вод и клинико-гистологический вариант разрыва околоплодных оболочек. Однако минимальный гестационный возраст плода, при котором целесообразно пролонгирование беременности, и оптимальная продолжительность латентного периода в зависимости от срока беременности при ПРПО до настоящего времени не определены. Так, при ПРПО до 22 недель рекомендуют прерывание беременности ввиду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции. Излитие вод в 22–25 недель также связано с неблагоприятным прогнозом для плода и высокой частотой ГСО матери, что предполагает выжидательную тактику ведения с бактериологическим мониторингом инфекции и динамическим контролем объема околоплодных вод без проведения токолитической терапии [10]. При ПРПО после 25 недель, по мнению большинства клиницистов, тактика должна быть направлена на пролонгирование беременности с проведением профилактики СДР глюкокортикоидами и антибактериальной терапии [6, 13]. Ряд авторов пришли к заключению, что пролонгирование беременности целесообразно до 28 недель беременности, так как родоразрешение в более поздние сроки не улучшает перинатальный исход и увеличивает количество инфекционных осложнений, в том чисде ХА, до 77% [4, 10]. Подтверждают это предположение данные об отсутствии достоверного снижения частоты СДР, ВЖК, некротических колитов у новорожденных и неонатальной смертности при пролонгировании беременности после 30 недель [24, 28, 29]. По мнению других исследователей, пролонгирование до 34 недель способствует снижению как перинатальной смертности, так и степени тяжести патологии новорожденных. При ПРПО в более поздние сроки выжидательная тактика не снижает неонатальную заболеваемость и смертность, но достоверно увеличивает риск неонатального сепсиса [6, 13, 16].

Показаниями к досрочному прерыванию недоношенной беременности, осложненной ПРПО, вне зависимости от срока гестации является ухудшение функционального состояния жизнеспособного плода, развитие ХА и других осложнений, угрожающих жизни матери [4, 5, 7]. В акушерстве длительное время преобладала тактика родоразрешения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, через естественные родовые пути с проведением родоактивации путем внутривенного введения окситоцина и/или окситоцина в сочетании с простагландинами. Альтернативными подходами могут быть индукция простагландиновыми гелями Е2 или мизопростолом. В настоящее время, с внедрением эффективных антибактериальных препаратов, дезинтоксикационных методов лечения и гипоаллергенного шовного материала, расширены возможности для оперативного родоразрешения. При решении вопроса о кесаревом сечении большое внимание уделяется сроку гестации, предлежанию плода и его функциональному состоянию. У новорожденных с весом менее 1500 г при естественных родах достоверно выше частота ПВК и ВЖК 3-й степени, ПВЛ, чем при кесаревом сечении, выполненном до начала родовой деятельности, что, вероятно, связано с механическим давлением на головку плода при схватке. Однако общая частота ВЖК при влагалищных родах и родоразрешении путем кесарева сечения в первом периоде родов одинакова [1]. В то же время у детей после кесарева сечения достоверно чаще развивается патология дыхательной системы, в том числе СДР и бронхолегочная дисплазия [24]. Во II триместре беременности, при головном предлежании плода предпочтительными являются влагалищные роды, так как популяционная выживаемость до 28 недель не зависит от метода родоразрешения. С 28 недель беременности роль кесарева сечения в снижении неонатальной выживаемости и смертности прогрессивно возрастает [6, 13].

Отдельного внимания заслуживает проведение операции на фоне ХА и генерализованной воспалительной реакции. При развитии ХА во время беременности и начале родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения с последующим проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В некоторых случаях, в том числе при обнаружении тромбированных вен и абсцессов миометрия. традиционным подходом является гистерэктомия. Однако вопрос об объеме оперативного вмешательства при ХА до настоящего времени не определен.

Резюмируя вышеизложенные данные, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время консервативное ведение родов осуществляется по двум направлениям: 1) невмешательство при ПРПО до 24–25 недель, при котором ожидается спонтанное наступление родовой деятельности; 2) консервативная тактика при ПРПО в 25 и более недель на фоне антибактериальной, глюкокортикоидной и токолитической терапии для остановки преждевременного разрыва и обеспечения достаточного времени экспозиции кортикостероидов с целью стимуляции созревания легких плода.

После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод план ведения беременности окончательно принимается с учетом гестационного срока и степени риска осложнений для матери и плода после консультативного обсуждения акушеров и неонатологов с беременной и ее родственниками. При решении о пролонгировании беременности проводится динамический мониторинг состояния плода, бактериологических посевов мочи и отделяемого половых путей с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, тщательный контроль за возможным развитием осложнений, в том числе отслойки плаценты и тромбоэмболических осложнений. При шеечном серкляже инфицированный шовный материал является источником дополнительного интраамниального обсеменения, и удаление швов целесообразно. Во избежание инфекционных осложнений и сокращения латентного периода от влагалищного исследования следует воздержаться. Медикаментозная терапия включает обязательное проведение профилактики СДР глюкокортикоидами, антибактериальной терапии и короткого курса токолитической терапии с целью остановки родовой деятельности и транспортировки беременной в специализированный стационар [2, 6, 18, 22, 33].

Таким образом, представленные данные литературы показывают, что течение недоношенной беременности, осложненной ПРПО, связано с высоким риском реализации инфекционных осложнений матери и плода и целого ряда сопутствующей патологии. Акушерская тактика ведения беременности в первую очередь зависит от срока гестации, состояния плода, степени выраженности инфекционного процесса и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Оптимизация алгоритмов ведения беременных с ПРПО, разработка методов профилактики перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных остаются одной из приоритетных задач перинатологии.

Литература

  1. Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002.
  2. Макаров О. В., Козлов П. В., Николаев Н. Н. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Вестник РГМУ. 2006. № 4. С. 64–67.
  3. Макаров О. В., Козлов П. В., Дуленков А. Б., Такташова Р. Н., Воронцова Ю. Н. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности // Вестник РГМУ. 2009. № 4, с. 70–75.
  4. Макаров О. В., Козлов П. В. Септический шок при преждевременных родах // Акуш. и гинек. 2009. № 3, с. 20–26.
  5. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Медицина, 2002. 304 с.
  6. Practice bulletins No. 139: premature rupture of membranes // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, № 4. P. 918–930.
  7. Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A. et al. Maternal and neonatal risk factors for early-onset group B streptococcal disease: a case control study // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, № 5. P. 729–735.
  8. Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104, № 1. P. 71–77.
  9. Azizia M. M., Irvine L. M., Coker M. The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practice // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85, № 4. P. 394–401.
  10. Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. Premature rupture of membranes: pathophysiology of neurological impact // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Suppl 1. S. 49–53.
  11. Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Midtrimester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 [MMP-8] levels above the 90 th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 1. P. 109–113.
  12. Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. et al. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2013. Vol. 10, № 8. P. 1001502.
  13. Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, № 8. P. 710–717.
  14. Hong J. S., Park K. H., Noh J. H., Suh Y. H. Cervical length and the risk of microbial invasion of the amniotic cavity in women with preterm premature rupture of membranes // J Korean Med Sci. 2007. Vol. 22, № 4. P. 713–717.
  15. Jobe A. H., Newnham J. P., Willet K. E., Sly P. Effects of antenatal endotoxin and glucocorticoids on the lungs of preterm lambs // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. P. 401–408.
  16. Ismail A. Q, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes // J Perin

Преждевременный разрыв плодных оболочек, что это, симптомы

Плодный пузырь ограничивает внутриутробное пространство, в котором развивается ребенок. Внутри него формируется особая среда, защищающая плод от механических и физиологических повреждений. Разрыв плодного пузыря сигнализирует о начале родовой деятельности и скором появлении малыша на свет. Иногда этот процесс происходит раньше ожидаемого срока.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодного пузыря провоцируется целым рядом внешних факторов и воздействий.

Причины вскрытия пузыря:

  • Патологии строения тканей, из которых сформирован пузырь. Они недостаточно эластичные и прочный. Следовательно, с ростом плода ткани пузыря не выдерживают силы натяжения и лопаются.
  • Воспалительные процессы, протекающие во влагалище, могут стать причиной истончения оболочек пузыря. Это становится причиной того, что пузырь начинает пропускать амниотическую жидкость.
  • Наличие узкого таза у матери.
  • Неправильное и патологичное предлежание плода. В этом случае происходит избыточное растяжение какой-либо одной области пузыря, и он лопается.
  • Недостаточность шейки матки.
  • Медицинское вторжение в ходе проведения анализа амниотической жидкости или пуповинной крови.
  • Недостаток витаминов и минеральных веществ в организме матери.
  • Курение беременной женщины.
  • Несколько плодов в полости матки.
  • Патологии и аномалии строения и функционирования матки.
  • Механические травмы и подъем тяжелых предметов.

Иногда случается обратная ситуация и женщины не понимают почему околоплодный пузырь не лопается.

Это не является патологией, и врачи искусственно прокалывают его при помощи специальной тонкой иглы. Данная процедура безболезненная и безопасная для мамы и ее малыша.

Симптомы и признаки

Когда и как лопается околоплодный пузырь беременная женщина может определить самостоятельно.

Для данного состояния характерна следующая симптоматика:

  • выделение большого количества жидкости их половых путей;
  • жидкость изливается их влагалища, а не из уретры;
  • уменьшение высоты дна матки и опускание живота;
  • начало родовой деятельности.

Если разрыв пузыря произошел сбоку, то клиническая картина будет несколько отличаться. Симптомы в этом случае выражены не так ярко и женщина не сразу замечает у себя проблему.

Высокий боковой разрыв плодного пузыря характеризуется следующими признаками:

  • выделения из влагалища становятся более объемными в положении лежа;
  • выделения из влагалища водянистые;
  • болезненные ощущения внизу живота;
  • кровянистые выделения.

При диагностировании у себя подобных симптомов необходимо как можно скорее попасть в перинатальный центр под круглосуточное наблюдение врачей.

Риски преждевременного разрыва

Преждевременный разрыв околоплодного пузыря провоцирует развитие осложнений беременности. Возникают они из-за возникшего дефицита или полного отсутствия амниотической жидкости.

Основными осложнениями в результате этой патологии становятся:

  • респираторный дистресс-синдром на фоне недоразвития легочной ткани у детей;
  • воспалительные процессы у ребенка;
  • воспалительные процессы у матери;
  • гипоксия;
  • асфиксия плода;
  • отслоение плодного пузыря и плаценты;
  • воспаление плодных оболочек;
  • деформация скелетных костей у ребенка;
  • самоампутация конечностей у ребенка;
  • внутрижелудочковые кровоизлияния у ребенка.

Диагностика

Диагностировать разрыв плодных оболочек по характерным симптомам в большинстве случаев женщина может самостоятельно. Если речь идет о трещинах и частичном подтекании вод, требуется помощь специалиста:

После установления факта разрыва околоплодного пузыря принимается решение о дальнейшем ведении беременности.

Если ребенок является жизнеспособным, будущую маму госпитализируют. В случае негативного исхода провоцируют процесс родоразрешения.

Лечение

Варианты лечения дородового излития околоплодных вод зависят от срока беременности, на котором произошло данное осложнение.

Если срок беременности меньше 32 недель, назначаются специальные лекарственные препараты, ускоряющие процесс созревания легких плода.

На сроке больше 34 недель существует 2 варианта лечения данного состояния:

  • если состояние ребёнка тяжелое, возможно родоразрешение при установленной зрелости легких;
  • если жизни и здоровью ребенка ничего не угрожает, назначают антибиотики и постельный режим.

Когда нет угрозы для ребенка, врачи выбирают выжидательную тактику.

Чем дольше малыш будет находиться в утробе матери, тем лучше сформируются его органы, риск развития патологий после его рождения будет снижен.

Если срок беременности больше 38 недель, разрыв пузыря не несет опасности для матери и ее малыша. В этом случае начинается естественный процесс появления ребенка на свет.

Родоразрешение путем кесарева сечения

На перинатальных сроках больше 34 недель, как правило, рождение ребенка происходит естественным путем.

Если нет других медицинских показаний к оперативному вмешательству, женщина прекрасно справляется с этим процессом даже несколько раньше положенного срока.

Если излитие вод произошло на более ранних сроках, искусственное стимулирование родовой деятельности может не сработать. Это связано с тем, что половые органы и гормональная система матери еще не готовы.

В таких ситуация принимается решение о необходимости проведения операции кесарева сечения.

Данная операция назначается в случаях, когда нужно извлечь ребенка из полости матки как можно скорее, чтобы спасти ему жизнь.

Преждевременный разрыв плодного пузыря и излитие амниотической жидкости – серьезное осложнение в течение беременности. Оно может стать причиной серьезный отклонений в состоянии здоровья ребенка и даже его смерти.
Своевременная терапия, как правило, сохраняет беременность.

В период беременности надо исключить все провоцирующие эту патологию факторы.

Если излитие околоплодных вод произошло слишком рано, вероятность возникновения пороков развития у ребенка очень высока.

Полезное видео: что такое ранний разрыв плодных оболочек или преждевременные роды

O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный

O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный — МКБ-10

Препараты (3)

  • Окситоцин-Рихтер

    Латинское название: Oxytocin-Richter

    Действующие вещества: Oxytocin*

    Фармакологические действия: Стимулирующее родовую деятельность, Утеротонизирующее

    МКБ-10: N85.3 Субинволюция матки, O07.1 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением, O72 Послеродовое кровотечение, O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения, O83.0 Извлечение плода за тазовый конец, O83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании, O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения, P95 Смерть плода по неуточненной причине, O07.6 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением, O08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный, O48 Переношенная беременность, O62.0 Первичная слабость родовой деятельности, O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности, O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное, O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированным в других рубриках

  • Окситоцин-ФерейнЖНВЛП

    Латинское название: Oxytocin-Ferein

    Действующие вещества: Oxytocin*

    МКБ-10: O92.4 Гипогалактия, N85.3 Субинволюция матки, O07.1 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением, P95 Смерть плода по неуточненной причине, O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный, O48 Переношенная беременность, O62.0 Первичная слабость родовой деятельности, O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности, O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения, O83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании

  • Утрожестан®ЖНВЛП

    Латинское название: Utrogectan®

    Действующие вещества: Progesterone*

    Фармакологические действия: Гестагенное

    МКБ-10: N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные, D26 Другие доброкачественные новообразования матки, E28 Дисфункция яичников, N96 Привычный выкидыш, N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, O20.0 Угрожающий аборт, O42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный, O60 Преждевременные роды, Z31.1 Искусственное оплодотворение, Z31.2 Оплодотворение in vitro, E28.9 Дисфункция яичников неуточненная, N60.1 Диффузная кистозная мастопатия, N80 Эндометриоз, N94.3 Синдром предменструального напряжения, N94.6 Дисменорея неуточненная, N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом, N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин

Поделитесь с друзьями:   

Комментарии

Запись к врачу
  • © 2014-2020, Preparatum.ru.
    Все права защищены.
  • При любом использовании материалов с сайта,
    ссылка на «Препаратум.RU» обязательна.

«Препаратум.RU» является информационным ресурсом. Информация, размещенная на сайте «Препаратум.RU», не является справочной информацией. Информация, предоставленная на страницах информационного ресурса «Препаратум.RU» предназначена только для специалистов. Использование информации о препаратах, действующих веществах, симптомах и болезнях, в равной степени как и другая инфрмация, размещенная на «Препаратум.RU», не может быть использована для принятия решения о приёме лекарственных средств. Любое применение препаратов возможно только по назначению лечащего врача. «Препаратум.RU» не несет ответственности за неправильное трактование информации посетителями сайта. «Препаратум.RU» не несет ответственности за какие-либо последствия использования информации со страниц ресурса, повлекшие за собой вред здоровью. «Препаратум.RU» не дает никаких рекомендаций по использованию препаратов или их совместимости.

O60—O75 Осложнения родов и родоразрешения

O60 Преждевременные роды

O61 Неудачная попытка стимуляции родов

  • O61.0 Неудачная попытка стимуляции родов медикаментозными средствами
  • O61.1 Неудачная попытка стимуляции родов инструментальными средствами
  • O61.8 Другие виды неудачной попытки стимуляции родов
  • O61.9 Неудачная попытка стимуляции родов неуточненная

O62 Нарушения родовой деятельности [родовых сил]

  • O62.0 Первичная слабость родовой деятельности
  • O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
  • O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности
  • O62.3 Стремительные роды
  • O62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки
  • O62.8 Другие нарушения родовой деятельности
  • O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное

O63 Затяжные роды

  • O63.0 Затянувшийся первый период родов
  • O63.1 Затянувшийся второй период родов
  • O63.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т.д.
  • O63.9 Затяжные роды неуточненные

O64 Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода

  • O64.0 Затрудненные роды вследствие неполного поворота головки плода
  • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания
  • O64.2 Затрудненные роды вследствие лобного предлежания
  • O64.3 Затрудненные роды вследствие предлежания плечика
  • O64.4 Затрудненные роды вследствие предлежания плечика
  • O64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания
  • O64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода
  • O64.9 Затрудненные роды вследствие неправильного положения и предлежания плода неуточненного

O65 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери

  • O65.0 Затрудненные роды вследствие деформации таза
  • O65.1 Затрудненные роды вследствие равномерно суженного таза
  • O65.2 Затрудненные роды вследствие сужения входа таза
  • O65.3 Затрудненные роды вследствие сужения выходного отверстия и среднего диаметра таза
  • O65.4 Затрудненные роды вследствие несоответствия размеров таза и плода неуточненного
  • O65.5 Затрудненные роды вследствие аномалии органов таза у матери
  • O65.8 Затрудненные роды вследствие других аномалий таза у матери
  • O65.9 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери неуточненной

O66 Другие виды затрудненных родов

  • O66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика
  • O66.1 Затрудненные роды вследствие сцепления [коллизии] близнецов
  • O66.2 Затрудненные роды вследствие необычно крупного плода
  • O66.3 Затрудненные роды вследствие других аномалий плода
  • O66.4 Неудачная попытка вызвать роды неуточненная
  • O66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора и наложения щипцов неуточненная
  • O66.8 Другие уточненные виды затрудненных родов
  • O66.9 Затрудненные роды неуточненные

O67 Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированных в других рубриках

  • O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови
  • O67.8 Другие кровотечения во время родов
  • O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

O68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода [дистресс]

  • O68.0 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода
  • O68.1 Роды, осложнившиеся выходом мекония в амниотическую жидкость
  • O68.2 Роды, осложнившиеся изменениями частоты сердечных сокращений плода с выходом мекония в амниотическую жидкость
  • O68.3 Роды, осложнившиеся появлением биохимических признаков стресса плода
  • O68.8 Роды, осложнившиеся появлением других признаков стресса плода
  • O68.9 Роды, осложнившиеся стрессом плода неуточненным

O69 Роды и родоразрешение, осложнившееся патологическим состоянием пуповины

  • O69.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины
  • O69.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением
  • O69.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины
  • O69.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной
  • O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia]
  • O69.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины
  • O69.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины
  • O69.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

  • O70.0 Разрыв промежности первой степени в процессе родоразрешения
  • O70.1 Разрыв промежности второй степени в процессе родоразрешения
  • O70.2 Разрыв промежности третьей степени в процессе родоразрешения
  • O70.3 Разрыв промежности четвертой степени в процессе родоразрешения
  • O70.9 Разрыв промежности в процессе родоразрешения неуточненный

O71 Другие акушерские травмы

  • O71.0 Разрыв матки до начала родов
  • O71.1 Разрыв матки во время родов
  • O71.2 Послеродовой выворот матки
  • O71.3 Акушерский разрыв шейки матки
  • O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
  • O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов
  • O71.6 Акушерские травмы тазовых суставов и связок
  • O71.7 Акушерская гематома таза
  • O71.8 Другие уточненные акушерские травмы
  • O71.9 Акушерская травма неуточненная

O72 Послеродовое кровотечение

  • O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
  • O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
  • O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
  • O72.3 Послеродовая (ой):

O73 Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения

  • O73.0 Задержка плаценты без кровотечения
  • O73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения

O74 Осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов и родоразрешения

  • O74.0 Аспирационный пневмонит вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения
  • O74.1 Другие осложнения со стороны легких вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
  • O74.2 Осложнения со стороны сердца вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
  • O74.3 Осложнения со стороны центральной нервной системы вследствие анестезии во время родов и родоразрешения
  • O74.4 Токсическая реакция на местную анестезию во время родов и родоразрешения
  • O74.5 Головные боли, связанные с проведением спинномозговой и эпидуральной анестезии во время родов и родоразрешения
  • O74.6 Другие осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезии во время родов и родоразрешения
  • O74.7 Неудачная попытка или трудности при интубации во время родов и родоразрешения
  • O74.8 Другие осложнения анестезии во время родов и родоразрешения
  • O74.9 Осложнение анестезии во время родов и родоразрешения неуточненное

O75 Другие осложнения родов и родоразрешения, не классифицированные в других рубриках

  • O75.0 Дистресс матери во время родов и родоразрешения
  • O75.1 Шок во время и после родов и родоразрешения
  • O75.2 Гипертермия во время родов, не классифицированная в других рубриках
  • O75.3 Другие инфекции во время родов
  • O75.4 Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами
  • O75.5 Задержка родов после искусственного разрыва плодных оболочек
  • O75.6 Задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва плодных оболочек
  • O75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения
  • O75.8 Другие уточненные осложнения родов и родоразрешения
  • O75.9 Осложнение родов неуточненное

преждевременный разрыв плодных оболочек — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Авторы: Березовская Е.П.

опубликовано 08/06/2015 15:49 в рубриках Беременность, Роды и роддом, новорожденный,Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Роды — это кратковременный период, характеризующий завершение беременности рождением ребенка. Предсказать исход любой беременности, как и сделать точный прогноз родов — по какому сценарию они будут идти, не может никто. Но мы привыкли всегда настраиваться на позитив — ведь человечество не вымерло и не вымирает даже при отсутствии высококачественной медицинской помощи, поэтому воспринимаем роды как естественный физиологический процесс и всегда надеемся, что беременность закончится благополучно как для матери, так и для ребенка.

Многие осложнения родов действительно можно предупредить, но полагаться только на помощь медперсонала не стоит. Женщина должна быть не пассивным, а активным участником собственных родов, как и беременности в целом. От ее заинтересованности и участия зависит, родится ли ребенок живой или мертвый, здоровый или больной, переживет (выживет) ли она сама этот непростой период или нет, останется здоровой или будет страдать от родовых осложнений в будущем.

Никто не застрахован от плохого. Тем не менее предлагаю взять на вооружение несколько правил, которые могут повысить шансы благополучного исхода беременности.

Правило № 1. Знайте точный срок беременности и предполагаемую дату родов (ПДР).

Это поможет избежать ошибок в тактике ведения беременности и не допустить ее необоснованного прерывания.

Срок беременности всегда ставится по первому дню последних месячных с поправкой на продолжительность менструального цикла или по данным УЗИ на сроке 8,5-13 недель беременности, когда погрешность в определении срока составляет 1-3 дня. Чем больше срок беременности, тем больше ошибок при его определении.

ПДР не является точной датой родов., Это всего лишь предполагаемый день, когда срок достигает 40 недель. Поэтому, естественно, никто не требует родоразрешения нормальной беременности именно в этот день, подстраиваясь под интересы кого-то, особенно врача (спешит уйти в отпуск, например).

Дополнительная информация:
ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ
5.1. С какого дня считать срок беременности?
5.4. Правильная диагностика беременности на ранних сроках
5.9. Предполагаемая дата родов

Правило № 2. Знайте, что такое доношенная беременность. Это позволит не сделать поспешные выводы и не идти против естественного завершения беременности, если показания для преждевременного искусственного родоразрешения отсутствуют.

Современная классификация родов в срок:

  • ранние в срок (или ранние доношенные) — от 37 до 38 недель и 6 дней;
  • в полный срок (полные доношенные) — от 39 до 40 недель и 6 дней;
  • поздние в срок (поздние доношенные) — от 41 до 41 недели и 6 дней;
  • переношенные — 42 недели и больше.

Если родовая деятельность началась после 34 недель беременности, она не требует введения препаратов с целью остановки родов, потому что это может привести к потере ребенка и осложнениям со стороны организма матери.

Дополнительная информация:
Новая классификация родов в срок

Правило № 3. Планирование родов и выбор методов родоразрешения должны проводиться в третьем триместре (после 28 недель).

Слишком раннее увлечение темой родов может привести к созданию стрессовой ситуации, лишним переживаниям и вмешательствам в процесс вынашивания беременности.

  • До 20 недель о родах можно не думать.
  • С 20 до 36 недель женщина должна хорошо изучить тему преждевременных родов.
  • С 36 недель важно знать, как проходят роды, что такое нормальные и патологические роды, какие существуют периоды родов, какие существуют методы родоразрешения, методы обезболивания и т.д. В этот период необходимо обсудить с врачом тему родов, ряд возможных сценариев их протекания с учетом роста/веса женщины, размеров плода, наличия осложнений как со стороны женского организма, так и со стороны плода, преимущества и недостатки тех или иных видов родоразрешения, предлагаемых женщине.

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
17.2. Нормальные роды
17.5. Преждевременные роды
17.6. Переношенная беременность

Правило № 4. Подготовка к родам — это всего лишь моральная и информационная подготовка, и ничего более. Других видов подготовки к родам в современном акушерстве не существует.

Медикаментозное «лечение» типа таблеточек во влагалище, травяных отваров и настоев, введения пальцев и других предметов в канал шейки матки и многое другое, что навязывается беременной женщине якобы для ускорения завершения ее беременности «побыстрее», «чтобы не мучилась», является грубым, неоправданным и нередко опасным вмешательством, которое может привести к драматическому и даже трагическому исходу.

Женщина с нормальным протеканием беременности не должна находиться в стационаре перед родами с целью подготовки к родам! Навязывание ложных диагнозов ради выполнения плана по койко-дням и получения вознаграждения должно быть искоренено из акушерской практики и не поощряться никем.

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
17.1. Мифы о подготовке к родам

Правило № 5. Изучайте информацию о родах, взятую только из достоверных источников.

К сожалению, большинство курсов и школ беременности не учат женщину тем практическим знаниям и навыкам, которые могут пригодиться в родах. Женщин учат дыхательным упражнениям, что на самом деле не улучшает исход беременности, им навязывают разные мифы (типа запрета мясной еды и половой жизни перед родами), им показывают красивые картинки, изображающие продвижение головки и ребенка по родовым путям, и т. п., но не учат, как правильно оценивать свои ощущения, на что обращать внимание, когда кричать и звать на помощь, а когда спокойно дожидаться следующего периода родов.

Дополнительная информация:
Лекции для беременных в ЖК. Причины колик у детей — мамины стафилококки?
Настольное пособие для беременных женщин
О школе беременных

Правило № 6. Изучайте тему родов в период беременности вместе с теми людьми, которые будут присутствовать на ваших родах. Потому что «одна голова хорошо, а две — лучше» и «со стороны всегда виднее».

В ходе родов многие женщины теряют самообладание из-за страха и боли, а также контроль над ситуацией, поэтому могут не оценить происходящее адекватно. Желательно, чтобы близкий человек, который будет на родах (муж, мать, сестра, подруга и т. д.), наблюдал за происходящим со знанием дела и помогал женщине принимать обдуманные решения.

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ

Правило № 7. Знайте, когда необходимо направиться в родильный дом или больницу.

В роддом следует ехать при появлении:

  • регулярных схваток с частотой в 8-10 минут, если добраться в роддом можно в течение 1 часа;
  • околоплодных вод в выделениях в любом количестве;
  • кровянистых выделений и кровотечения;
  • сильной боли внизу живота, не зависящей от схваток;
  • сильной головной боли и/или выраженной тошноты с рвотой, повышении кровяного давления;
  • выраженной слабости и ухудшении общего состояния;
  • резкого увеличения или уменьшения шевелений плода.

Могут быть и другие признаки, требующие внимания врача. Поэтому, если возникает сомнение, направляться в роддом или нет, являются ли новые ощущения и признаки нормой или нет, лучше всего не гадать, а вызвать «скорую» или поехать в роддом в сопровождении родных или близких.

Дополнительная информация:
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВО 2, 3 ТРИМЕСТРЕ
10.1. Кровотечения во второй половине беременности
ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
11.1.1. Преэклампсия
ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОБОЛОЧКИ, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ
13.4.4.Преждевременный разрыв плодных оболочек
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
17.2. Нормальные роды

Правило № 8. Все без исключения беременные женщины должны знать, какие существуют периоды родов и какими признаками они сопровождаются.

Первый период имеет две фазы: скрытую (латентную, неактивную) и активную, которая обычно начинается при раскрытии шейки матки на 3-4 см. В активной фазе первого периода родов женщине желательно находиться уже в роддоме. Далеко не всегда можно определить начало родовой деятельности, особенно при повторных родах, и далеко не все женщины ощущают схватки — роды могут быть и совершенно безболезненными.

Потуги (второй период родов) разрешаются при открытии в 8-10 см, причем не обязательно во время схваток.

Третий период — выжидательный, поэтому не должен сопровождаться насильственным отделением плодного места из-за спешки медперсонала. Любое вмешательство в полость матки следует сочетать с качественным и адекватным обезболиванием.

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
17.2.1. Периоды родов
17.2.2. Второй период родов — потуги
17.2.4. Третий период родов

Правило № 9. Нормальные роды не требуют медикаментозного вмешательства, потому что протекают физиологично.

Это означает, что когда предлагают таблетку под язык, крем во влагалище или внутривенную капельницу — якобы помочь ускорить процесс родов, необходимо понимать, что это перевод/переход нормальных естественных родов в патологические, потому что такое вмешательство называется индукцией (вызов) или стимуляцией (ускорение) родов. А значит, важно четко знать свой диагноз как вид осложнения родов, показания и противопоказания для назначения лекарственных препаратов и других методов ускорения родоразрешения.

Прогресс родов всегда оценивается по двум критериям: раскрытие шейки матки и продвижение ребенка по родовым путям, что определяется при ручном обследовании. Однако частые ручные осмотры строго не поощряются.

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
17.8. Индукция и стимуляция родов

Правило № 10. Выбор обезболивания в родах должен быть обдуманным.

Роды действительно могут быть безболезненными, хотя многим женщинам в это трудно поверить.

Использование эпидуральной анестезии во многих странах зачастую принимает ложное и даже коммерческое направление. Движение «каждая женщина имеет право рожать без боли» может сопровождаться навязыванием медикаментозного обезболивания без ознакомления женщины с побочными явлениями и осложнениями такого обезболивания.

У эпидуральной анестезии всего один плюс — обезболивание родов, и то если она проведена вовремя и правильно, но есть масса минусов. Она удлиняет протекание родов — как первого периода, так и потуг, маскирует серьезные симптомы, например, при разрыве матки, чаще требует завершения родов оперативным путем (щипцы, вакуум, кесарево сечение).

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
17.4. Обезболивание в родах

Правило № 11. Контролируйте роды, играя роль активного участника процесса. В народе это звучит в виде пословицы «На Бога надейся, а сам не плошай».

Необходимо вести дневник родов, где записывать начало родовой деятельности, частоту схваток, время осмотра медперсоналом, какие лекарственные препараты вводились, что проводилось.

При каждом появлении акушерки или врача не бояться задавать вопросы: какое раскрытие шейки матки (в сантиметрах, а не пальцах!), где находится головка или продвигающаяся часть плода по отношению к родовым путям (высоко, вставлена в малый таз, на полпути, на выходе), прослушивается ли сердцебиение плода и в норме ли оно, и т. д. Можно не разбираться в положении швов черепа и родничков, ничего не понимать в поворотах головки и механизме родов, не знать, по каким критериям оценивается прогресс родов, однако нужно просить врача или акушерку объяснять в доступной форме, что происходит в конкретный момент — есть прогресс или нет, все ли хорошо с ребенком или есть какие-то отклонения от нормального протекания родов.

Дополнительная информация:
РОДЫ И ВСЕ О НИХ
Как обеспечить благополучный исход родов? Можно ли проконтролировать действия врачей?
Использование фетального монитора во время родов

Правило № 12. Контролируйте действия медперсонала.

Как это ни трудно, но необходимо отказаться от своих представлений, что врач — это бог и можно полностью «отдаться» в его руки. Сейчас нужно использовать проверенное народное правило «Доверяй, но проверяй».

Во всем мире наблюдается деградация медицинского образования и, соответственно, низкое качество подготовки врачей. Причем такие проблемы характерны не только для медицины, но и для других сфер человеческой деятельности. Далеко идти за примером не придется: оцените профессионализм тех людей, с которыми вы работаете, учитесь, живете, и вы поймете, что людей, которые действительно знают свое дело, не так уж много.

Другая проблема — это привычка жить во лжи. Она также характерна для любого общества — как прошлого, так и настоящего. Любая система, и система здравоохранения не исключение, позаботится о том, чтобы ошибки и погрешности этой системы были оправданы, а виноватым оказался потребитель — клиент (пациент). О врачебных (госпитальных) ошибках не принято говорить, их не принято обсуждать — их принято скрывать. Судебные процессы против врачей и больниц выигрывают единицы, потому что доказать вину системы и ее сотрудников удается немногим.

Отношения с врачами и медперсоналом должны строиться не на полном, слепом доверии, а на постоянном контроле их действий. Врач и акушерка не имеют права вас запугивать — они обязаны объяснять, зачем и что вводится в организм женщины. Для проведения многих процедур и введения лекарственных препаратов требуется согласие женщины, часто письменное, полученное только после детального разъяснения ситуации.

Дополнительная информация:
О врачах и здоровье
Где найти правильного врача
Как выбрать врача-гинеколога
О чем спросить при заключении контракта на роды?

Правило № 13. Послеродовый период — это не только грудное вскармливание, но и время значительных физиологических изменений в организме женщины.

Эти изменения начинаются с кровянистых выделений и постепенного уменьшения размеров матки. Выделения (лохии) могут продолжаться в течение 8-10 недель. Но УЗИ после родов не проводится без строгих показаний, а выскабливание матки — тем более.

Послеродовый период может сопровождаться резкими скачками температуры тела, изменчивой эмоциональностью, упадком сил, бессонницей, болями внизу живота, периодическими кровянистыми выделениями, отсуствием менструации и т. д.

Ребенок нуждается в здоровой маме! Если женщина не понимает, что с ней происходит, и отрицательно реагирует на нормальные физиологические изменения в ее организме, это сказывается и на здоровье ребенка.

Дополнительная информация:
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Правило № 14. После драки кулаками не машут.

Когда роды заканчиваются драматически или трагически, многие проходят через психоэмоциональный шок. Психологическая травма характеризуется тем, что может протекать длительный период, и когда женщина или семейная пара оправится и начнет задумываться о случившемся, стараясь узнать причину потери ребенка или появления больного ребенка, момент, когда можно было провести исследование (кариотипирование, ряд анализов и т.д.), часто оказывается упущенным.

Каждая женщина имеет право на получение копий всех без исключения результатов анализов и даже всей истории родов (это зависит от правил учреждения). Но когда начинается сбор этой информации, вдруг выясняется, что обследование правильно не проводилось, результаты некоторых исследований описаны непрофессиональными трафаретными выражениями, которыми принято прикрываться, и не имеют никакой практической ценности. В большинстве случаев причину осложнения родов и негативного исхода беременности выяснить невозможно, и не потому, что это трудно сделать «по техническим причинам», а потому, что многие факты будут извращены или искажены, вымышлены или скрыты. И тогда останется лишь одно: забыть все как страшный сон и начать жизнь с новой страницы, решая все назревающие проблемы без потери здравого смысла и умения мыслить логически.

Легких и безопасных вам родов!

Дополнительная информация:
Навигатор по акушерству:
Положительные истории о беременностях и родах

Страница Е. П. Березовской в КлубКоме

Преждевременный преждевременный разрыв мембран: диагностика и лечение

ТАНЯ М. МЕДИНА, доктор медицины, и Д. Эшли Хилл, доктор медицины, Программа ординатуры семейной практики больницы Флориды, Орландо, Флорида

Am Fam doctor. , 15 февраля 2006 г .; 73 (4): 659-664.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал о преждевременном разрыве плодных оболочек, написанный авторами этой статьи.

Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек — это разрыв плодных оболочек во время беременности до 37 недель беременности.Он встречается у 3 процентов беременностей и является причиной примерно одной трети преждевременных родов. Это может привести к значительной перинатальной заболеваемости, включая респираторный дистресс-синдром, неонатальный сепсис, пролапс пуповины, отслойку плаценты и смерть плода. Соответствующая оценка и лечение важны для улучшения неонатальных исходов. Исследование с помощью зеркала для определения раскрытия шейки матки является предпочтительным, поскольку цифровое исследование связано с уменьшением латентного периода и возможностью возникновения неблагоприятных последствий.Лечение варьируется в зависимости от гестационного возраста и включает рассмотрение вопроса о родах, когда разрыв плодных оболочек происходит на или после 34 недель беременности. Кортикостероиды могут уменьшить многие неонатальные осложнения, особенно внутрижелудочковое кровотечение и респираторный дистресс-синдром, а антибиотики эффективны для увеличения латентного периода.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — это разрыв плодных оболочек до начала родов. В большинстве случаев это происходит в ближайшем будущем, но когда разрыв мембраны происходит до 37 недель беременности, это называется преждевременным PROM.Преждевременный PROM осложняет примерно 3% беременностей и приводит к одной трети преждевременных родов.1 Это увеличивает риск преждевременных родов и приводит к ряду других перинатальных и неонатальных осложнений, включая 1-2% -ный риск внутриутробной гибели плода. беременным пациенткам следует хорошо разбираться в ведении преждевременных родов простаты, поскольку быстрая диагностика и надлежащее лечение могут привести к улучшению результатов. Рисунок 1 представляет собой алгоритм управления преждевременным PROM.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Пациентам с преждевременным PROM следует назначать антибиотики, поскольку они продлевают латентный период и улучшить результаты.

A

2,24,25

Кортикостероиды следует назначать пациентам с недоношенным PROM на сроке от 24 до 32 недель беременности, чтобы снизить риск внутрижелудочкового кровотечения, респираторного дистресс-синдрома и некротизации энтероколит.

A

21

Врачи не должны проводить пальцевое обследование шейки матки пациентам с недоношенным PROM, поскольку они уменьшают латентный период.Осмотр зеркала предпочтительнее.

A

17

Долгосрочный токолиз не показан пациентам с недоношенным PROM, хотя краткосрочный токолиз может рассматриваться для облегчения материнской транспортировки и назначения кортикостероидов и антибиотиков.

C

30

Многократные курсы кортикостероидов и использование кортикостероидов после 34 недель беременности не рекомендуются.

B

22,23

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Пациентам с антибиотиками следует назначать преждевременный PROM, потому что они продлевают латентный период и улучшают результаты.

A

2,24,25

Кортикостероиды следует назначать пациентам с недоношенным PROM на сроке от 24 до 32 недель беременности, чтобы снизить риск внутрижелудочкового кровотечения, респираторного дистресс-синдрома и некротизации энтероколит.

A

21

Врачи не должны проводить пальцевое обследование шейки матки пациентам с недоношенным PROM, поскольку они уменьшают латентный период. Осмотр зеркала предпочтительнее.

A

17

Долгосрочный токолиз не показан пациентам с недоношенным PROM, хотя краткосрочный токолиз может рассматриваться для облегчения материнской транспортировки и назначения кортикостероидов и антибиотиков.

C

30

Многократные курсы кортикостероидов и использование кортикостероидов после 34 недель беременности не рекомендуются.

B

22,23

Просмотр / печать Рисунок

Управление недоношенными PROM

Рисунок 1.

Алгоритм ведения пациентов с недоношенными PROM.(PROM = преждевременный разрыв плодных оболочек.)

Ведение недоношенных PROM

Рисунок 1.

Алгоритм ведения пациентов с недоношенными PROM. (PROM = преждевременный разрыв плодных оболочек.)

Осложнения

Одним из наиболее частых осложнений преждевременного PROM являются ранние роды. Латентный период, который представляет собой время от разрыва мембраны до родов, обычно обратно пропорционален сроку беременности, в котором происходит PROM.Например, одно крупное исследование 3 доношенных пациентов показало, что 95 процентов пациентов родили в течение примерно одного дня после PROM, тогда как анализ исследований4, оценивающих пациентов с преждевременным PROM на сроке от 16 до 26 недель гестации, показал, что 57 процентов пациентов родили в течение одного дня. неделя, а у 22% латентный период составлял четыре недели. Когда PROM возникает слишком рано, у выживших новорожденных могут развиваться такие последствия, как неправильное предлежание, компрессия пуповины, маловодие, некротический энтероколит, неврологические нарушения, внутрижелудочковое кровоизлияние и респираторный дистресс-синдром.Осложнения преждевременного PROM перечислены в Таблице 1.2,5–10

Преждевременный разрыв мембран

,,,,,,

1

Meis JP, Ernest M, Moore ML: Причины рождений с низкой массой тела в общественных и частных пациенты. Am J Obstet Gynecol 156: 1165, 1987

2

Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM: Эпидемиологические характеристики преждевременных родов: Этиологическая неоднородность.Am J Obstet GynecoI 164: 467, 1991

 PubMed

3

Wu YW, Colford JM Jr: Хориоамнионит как фактор риска церебрального паралича: метаанализ. JAMA 1417: 284, 2000

 PubMed

4

Yoon BH, Jun JK, Romero R et al: Воспалительные цитокины амниотической жидкости (интерлейкин-6, интерлейкин 1β и фактор некроза опухоли α), поражение белого вещества головного мозга новорожденных и церебральный паралич.Am J Obstet Gynecol 19: 177, 1997

 PubMed

5

Yoon BH, Romero R, Kim CJ et al: Высокая экспрессия фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6 в перивентрикулярном лейкомаляция. Am J Obstet Gynecol 406: 177, 1997

 PubMed

6

Yoon BH, Romero R, Yang SH et al: Концентрации интерлейкина-6 в плазме пуповины повышены у новорожденных с белым Материя поражения, связанные с перивентрикулярной лейкомаляцией.Am J Obstet Gynecol 1433: 174, 1996

 PubMed

7

Taylor J, Garite T: Преждевременный разрыв плодных оболочек до жизнеспособности плода. Obstet Gynecol 64: 615, 1984

8

Mercer BM: Преждевременный разрыв плодных оболочек. Взгляд эксперта. Obstet Gynecol 178: 101, 2003

9

McParland, P.К., Тейлор, Д.Дж., Белл, С.К.Картирование зон измененной морфологии и клеточного фенотипа хориодецидуальной соединительной ткани в плодных оболочках человека (амнион и децидуас), покрывающих нижний полюс матки и шейку матки перед родами. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1481-1488.

10

Мур Р.М., Мансур Дж.М. Redline RW; Mercer BM; Мур Дж. Дж. Физиология разрыва плодных оболочек: понимание, полученное при определении физических свойств.(Обзор) Плацента. 2006; 27: 1037-51.

11

Лонки Н.М., Хаяши Р.Х .: Предлагаемый механизм преждевременного разрыва плодных оболочек. Obstet Gynecol Surv 43:22, 1988

12

Naeye RL: Факторы, предрасполагающие к преждевременному разрыву плодных оболочек. Obstet Gynecol 60:93, 1982

13

Гиббс Р.С., Бланко Дж. Д.: Преждевременный разрыв плодных оболочек.Obstet Gynecol 60: 671, 1982

14

Bendon RW, Faye-Petersen O, Pavlova Z et al: Гистология плодных оболочек при преждевременном разрыве плодных оболочек, сравнение с контролем между лечением антибиотиками и плацебо. Pediatr Dev Pathol 552: 2, 1999

 PubMed

15

Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH et al: Исследование преждевременных прогнозов: Влияние срока беременности и причины преждевременных родов на последующий акушерский исход.Am J Obstet Gynecol 1216: 181, 1999

 PubMed

16

Romero R, Chaiworapongsa T., Kuivaniemi H, Tromp G. Бактериальный вагиноз, преждевременные роды и риск преждевременных родов: роль генетической эпидемиологии в профилактике преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1509-19.

17

Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, Cotch MF, Edelman R, Pastorek JG 2nd, Rao AV, et al.Связь между бактериальным вагинозом и преждевременными родами ребенка с низкой массой тела при рождении. Группа изучения вагинальных инфекций и недоношенности. N Engl J Med. 1995; 333: 1737-42.

18

Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ et al: Исследование преждевременного прогноза: прогнозирование преждевременного разрыва плодных оболочек с использованием клинических данных и дополнительных исследований. Am J Obstet Gynecol 738: 183, 2000

 PubMed

19

Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH, Spong Jy, Mawad AH, Spong CY М., Варнер М.В., Левено К.Дж., Каритис С.Н., Ямс Д.Д., Вапнер Р.Дж., Конвей Д., О’Салливан М.Дж., Карпентер М., Мерсер Б., Рамин С.М., Торп Дж. М., Писарь А.М., Габби С.; Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека.Предотвращение повторных преждевременных родов с помощью 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата. N Engl J Med. 2003; 348: 2379-85.

20

da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Профилактическое введение прогестерона с помощью вагинальных суппозиториев для снижения частоты спонтанных преждевременных родов у женщин с повышенным риском: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 419-24.

21

Leveno KJ, Quirk JG, Whalley PJ et al: Созревание легких плода при беременности двойней. Am J Obstet Gynecol 148: 405, 1984

22

Арнольд С., Маклин Ф.Х., Крамер М.С. и др.: Респираторный дистресс-синдром у вторых рожденных близнецов по сравнению с первенцами: сопоставленный анализ случай-контроль. N Engl J Med 317: 1121, 1987

23

Ямс Дж. Д., Стилсон Р., Джонсон Ф. Ф. и др.: Симптомы, предшествующие преждевременным родам и преждевременному разрыву плодных оболочек.Am J Obstet Gynecol 162: 486, 1990

 PubMed

24

O’Brien JM, Mercer BM, Sibai BM: Использование модифицированного влагалищного мешка для диагностики и лечения преждевременных родов разрыв плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 172: 1565, 1995

 PubMed

25

Garite TJ, Freeman RK: Хориоамнионит при преждевременной беременности. Obstet Gynecol 59: 539, 1982

26

Simpson GF, Harbert GM Jr: Использование бетаметазона для лечения преждевременных родов с преждевременным разрывом плодных оболочек.Obstet Gynecol 66: 168, 1985

27

Бейдун С., Ясин С.: Преждевременный разрыв плодных оболочек до 28 недель: консервативное лечение. Am J Obstet Gynecol 1155: 471, 1986

28

Major CA, Kitzmiller JL: Перинатальная выживаемость с выжидательной тактикой разрыва плодных оболочек в середине триместра. Am J Obstet Gynecol 163: 838, 1990

 PubMed

29

Moretti M, Sibai B: Материнские и перинатальные исходы выжидательной тактики преждевременного разрыва плодных оболочек в средней трети триместра.Am J Obstet Gynecol 159: 390, 1988

30

Gonen R, Hannah ME, Milligan JE: Предрасполагает ли длительный преждевременный разрыв плодных оболочек к отслойке плаценты. ? Obstet Gynecol 74: 347, 1989

31

Винцилеос AM, Кэмпбелл WA, Нохимсон DJ и др.: Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек: фактор риска развития отслойки плаценты.Am J Obstet Gynecol 156: 1235, 1987

32

Nelson DM, Stempel LE, Zuspan FP: Ассоциация длительного преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек и отслойки плаценты. J Reprod Med 31: 249, 1986

33

Mercer BM, Moretti ML, Prevost RR et al: Терапия эритромицином при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек: проспективное рандомизированное исследование 220 пациентов.Am J Obstet GynecoI 166: 794, 1992

 PubMed

34

Johnson JWC, Egerman RS, Moorhead J: Случаи с разрывом мембран, которые «закрываются». Am J Obstet Gynecol 163: 1024, 1990

35

Mercer BM: Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек до 26 недель беременности. Obstet Gynecol Clin North Am 19: 339, 1992

 PubMed

36

Gold RB, Goyer GL, Schwartz et al: Консервативное лечение утечки жидкости во втором триместре после амниоцентеза.Obstet Gynecol 74: 745, 1989

37

Borgida AF, Mills AA, Feldman DM, Rodis JF, Egan JFX. Исход беременности, осложненный разрывом плодных оболочек после генетического амниоцентеза. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 937-9.

38

Мансон Л.А., Грэм А., Коос Б.Дж. и др.: Есть ли необходимость в пальцевом обследовании пациентов со спонтанным разрывом плодных оболочек.? Am J Obstet Gynecol 153: 562, 1985

39

Lewis DF, Major CA, Towers CV et al: Влияние пальцевого влагалищного осмотра на латентный период при преждевременном разрыве плодных оболочек. Obstet Gynecol. 630: 80, 1992

 PubMed

40

Александр JM, Mercer BM, Miodovnik M et al: Влияние цифрового цервикального исследования на выжидательно управляемый преждевременный разрыв плодных оболочек.Am J Obstet Gynecol 1003: 183, 2000

41

Bottoms SF, Welch RA, Zador IE et al: Клиническая интерпретация ультразвуковых измерений при преждевременной беременности с преждевременным разрывом плодных оболочек. Obstet Gynecol 69: 358, 1987

42

Сильвер Р.К., МакГрегор С.Н., Хобарт Э.Д .: Влияние остаточного объема околоплодных вод у пациентов, получающих парентеральный токолиз после преждевременного разрыва мембраны.Am J Obstet GynecoI 161: 784, 1989

43

Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ et al: Качественный объем преждевременной амниотической жидкости в сравнении с преждевременным амниоцентезом при прогнозировании инфекции мембраны. Obstet Gynecol 67: 579, 1986

44

Moberg U, Garite TJ, Freeman RK: Паттерны сердечного ритма плода и дистресс плода у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек.Obstet Gynecol 64:60, 1984

45

Эскобар Дж. Дж., Кларк Р. Х., Грин Дж. Д. Краткосрочные результаты новорожденных, рожденных на сроках 35 и 36 недель беременности: нам нужно задать больше вопросов. Семин Перинатол. 2006; 30: 28-33.

46

Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL et al: Преждевременный разрыв плодных оболочек на сроке от 34 до 37 недель: агрессивное или консервативное лечение.Am J Obstet Gynecol 126: 178, 1998

 PubMed

47

Mercer BM, Crocker LG, Boe NM et al: Индукция против выжидательной тактики при преждевременном разрыве плодных оболочек со зрелыми околоплодными водами от 32 до 36 недель: рандомизированное испытание. Am J Obstet GynecoI 169: 775, 1993

 PubMed

48

Cox SM, Leveno KJ: Преднамеренные роды в сравнении с выжидательной тактикой с преждевременным разрывом плодных оболочек на 30–34 неделе беременности.Obstet Gynecol 875: 86, 1995

 PubMed

49

Американский колледж акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG: номер 279, декабрь 2002 г. Профилактика стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных. Obstet Gynecol. 2002; 100: 1405-12

50

Sbarra AJ, Blake G, Cetrulo CL et al: Влияние цервикального / вагинального секрета на измерения соотношения лецитин / сфингомиелин и оптической плотности на 650 нм.Am J Obstet Gynecol 139: 214, 1981

51

Филлипп М., Акер Д., Тордей Дж. И др.: Влияние вагинального загрязнения на два анализа легочных фосфолипидов. J Reprod Med 27: 283, 1982

52

Golde SH, Petrucha R, Meade KW et al: Зрелость легких плода: дополнительное использование ультразвука. Am J Obstet Gynecol 142: 445, 1982

53

Shaver DC, Spinnato JA, Whybrew D. et al: Сравнение фосфолипидов в образцах влагалищных и амниоцентезных образцов .Am J Obstet Gynecol 156: 454, 1987

54

Estol PC, Poseiro JJ, Schwarcz R: Определение фосфатидилглицерина в амниотической жидкости с помощью метода PAD, установленного над вульвой зрелости легких плода в случае преждевременного разрыва плодных оболочек. J Perinat Med 20:65, 1992

 PubMed

55

Russell JC, Cooper CM, Ketchum CH et al: Многоцентровая оценка теста TDx для оценки зрелости легких плода.Clin Chem 35: 1005, 1989

56

Эдвардс Р.К., Дафф П., Росс К.К .: Индексы околоплодных вод при созревании легких плода с преждевременным разрывом плодных оболочек. Obstet Gynecol 96: 102, 2000

 PubMed

57

Buhi WC, Spellacy WN: Влияние крови или мекония на определение соотношения лецитин / сфингомиелин в амниотической жидкости.Am J Obstet Gynecol 121: 321, 1975

58

Apple FS, Bilodeau L, Preese LM et al: Клиническая реализация быстрого автоматизированного анализа для оценки зрелости легких плода. J Reprod Med 39: 883, 1994

 PubMed

59

Tabsh KM, Brinkman CR 3rd, Bashore R: Влияние загрязнения меконием на соотношение лецитин: сфингомиелин амниотической жидкости.Obstet Gynecol 58: 605, 1981

60

Asrat T, Nageotte MP, Garite TJ et al. Окрашивание по Граму в результате амниоцентеза у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек. и характеристики плода. Am J Obstet Gynecol 163: 887, 1990

 PubMed

61

Romero R, Mazor M, Morrotti R et al: Инфекция и роды: VII.Микробная инвазия в амниотическую полость при спонтанном разрыве плодных оболочек при доношенных сроках Am J Obstet Gynecol 166: 29, 1992

 PubMed

62

Santhanam U, Avila C, Cy Romero Rines et al: при нормальных и аномальных родах: Повышенный уровень интерлейкина-6 в околоплодных водах у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек, связанным с внутриутробной инфекцией. Cytokine 3: 155, 1991

 PubMed

63

Romero R, Yoon BH, Mazor M et al: Сравнительное исследование диагностической эффективности глюкозы в амниотической жидкости, количества лейкоцитов, интерлейкин 6 и окраска по Граму при обнаружении микробной инвазии у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек.Am J Obstet Gynecol 169: 839, 1993

64

Buhimschi CS, Sfakianaki AK, Hamar BG, Pettker CM, Bahtiyar MO, Funai E, Norwitz ER, Copel JA, Copel JA , Бухимский И.А. Низкий вагинальный «пул» глюкозы в амниотической жидкости является прогностическим, но не чувствительным маркером инфекции у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 309-16.

65

Охель Г., Садовский Е., Абулафия Ю. и др.: Активность плода при преждевременном разрыве плодных оболочек.Am J Perinatol 3: 337, 1986

66

Винцилеос AM, Кэмпбелл WA, Нохимсон DJ и др.: Использование нестрессового теста у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 155: 149, 1986

67

Зееви Д., Садовский Е., Юнис Дж. И др.: Характеристики частоты сердечных сокращений плода в дородовом периоде в случаях преждевременного разрыва плодных оболочек.Am J Perinatol 5: 260, 1988

68

Schwarcz R, Althabe O, Belitzky R et al: Модели сердечного ритма плода при родах с неповрежденными и с разрывом плодных оболочек. J Perinat Med 1: 153, 1973

69

Винтцилеос AM, Файнштейн С.Дж., Лодейро Дж.Г. и др.: Биофизический профиль плода и эффект преждевременного разрыва плодных оболочек. Obstet Gynecol 67: 818, 1986

70

Винцилеос AM, Кэмпбелл WA, Нохимсон DJ и др.: Биофизический профиль плода у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек: An инфекция плода.Am J Obstet GynecoI 152: 510, 1985

71

Vintzileos AM, Bors Koefoed R, Pelegano IF и др.: Использование биофизического профиля плода улучшает исход беременности при преждевременном разрыве мембраны. Am J Obstet GynecoI 157: 236, 1987

72

Goldstein I, Romero R, Merrill S et al: Тело плода и дыхательные движения как предикторы интраамниотической инфекции при преждевременных разрывах мембраны.Am J Obstet GynecoI 159: 363, 1988

73

Del Valle GO, Joffe GM, lzquierdo LA et al: Биофизический профиль и нестрессовый тест: плохие предикторы хориоамнита инфекция при длительном преждевременном разрыве плодных оболочек. Obstet Gynecol 80: 106, 1992

 PubMed

74

Miller JM Jr, Kho MS, Brown HL et al: У пациентов с ультразвуковым биофизическим профилем клинический хориоамнионит не прогнозируется с помощью ультразвукового биофизического профиля мембран.Obstet Gynecol 76: 1051, 1990

75

Центры по контролю и профилактике заболеваний: Профилактика стрептококковой инфекции группы B: Перспективы общественного здравоохранения. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 45: RR-7: 1, 1996

76

Fiore Mitchell T, Pearlman MD, Chapman RL et al: Материнская и трансплацентарная фармакокинетика цефазолин. Obstet Gynecol 1075: 98, 2001

77

Сильверман Н.С., Морган М., Николс В.С.: Паттерны устойчивости стрептококков группы B к антибиотикам в антенатальных генитальных культурах.J Reprod Med 979: 45, 2000

 PubMed

78

Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K et al: Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B. Пересмотренные рекомендации CDC MMWR Recomm Rep 51: RR-11: 1, 2002

 PubMed

79

Американский колледж акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG: номер 279, декабрь 2002 г.Профилактика стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных. Obstet Gynecol. 2002; 100: 1405-12

80

Mercer B: Антибактериальная терапия при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Clin Obstet Gynecol 461: 41, 1998

 PubMed

81

Egarter C, Leitich H, Karas H et al: Лечение антибиотиками при преждевременном разрыве плодных оболочек и анализ неонатальной заболеваемости: A .Am J Obstet Gynecol 589: 174, 1996

 PubMed

82

Cox SM, Leveno KJ, Sherman ML et al: Разрыв мембраны на 24–29 неделях: рандомизированное двойное слепое исследование противомикробные препараты по сравнению с плацебо. Am J Obstet Gynecol 412: 172, 1995

83

Ovalle-Salas A, Gomez R, Martinez MA et al: Антибактериальная терапия у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек: проспективное , рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование с микробиологической оценкой амниотической полости и нижних отделов половых путей.Prenat Neonat Med 213: 2, 1997

84

Svare J: Преждевременные роды и субклиническая урогенитальная инфекция [диссертация]. Дания: Департамент акушерства и гинекологии Rigshospitalet, Университет Копенгагена, 1997. Резюмировано в Kenyon S, Boulvain M. Антибиотики для преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек (Кокрановский обзор). В: Кокрановская библиотека, выпуск 2, 2001 г. Оксфорд, Обновление программного обеспечения

85

Mercer B, Miodovnik M, Thurnau G et al: Антибактериальная терапия для снижения детской заболеваемости после недоношенных детей преждевременный разрыв плодных оболочек: рандомизированное контролируемое исследование.JAMA 989: 278, 1997

 PubMed

86

Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W и др.: Антибиотики широкого спектра действия для недоношенных, предродовых разрывов плодных оболочек: межплодные оболочки плода Рандомизированное испытание. Lancet 979: 357, 2001

 PubMed

87

Амон Э., Льюис С.В., Сибай Б.М. и др .: Профилактика ампициллина при преждевременном разрыве плодных оболочек: проспективное рандомизированное исследование.Am J Obstet Gynecol 539: 159, 1988

88

Johnston MM, Sanchez-Ramos L, Vaughn AJ et al: Антибактериальная терапия при преждевременном разрыве плодных оболочек, проспективное исследование: рандомизированное , двойное слепое испытание. Am J Obstet Gynecol 743: 163, 1990

 PubMed

89

Christmas JT, Cox SM, Andrews W. и др.: Выжидательное ведение преждевременного разрыва плодных оболочек: эффекты противомикробной терапии.Obstet Gynecol 759: 80, 1992

 PubMed

90

McCaul JF, Perry KG Jr, Moore JL Jr и др.: Дополнительное лечение антибиотиками женщин с преждевременными родами или преждевременным разрывом родов. Int J Gynaecol Obstet 19:38, 1992

 PubMed

91

Локвуд CJ, Costigan K, Ghidini A et al: двойной слепой; плацебо-контролируемое испытание профилактики пиперациллина при преждевременном разрыве мембраны.Am J Obstet Gynecol 970: 169, 1993

 PubMed

92

Morales WJ, Angel JL, O’Brien WF и др.: Использование ампициллина и кортикостероидов при преждевременном разрыве рандомизированное исследование. Obstet Gynecol. 721: 73, 1989

93

Owen J, Groome LJ, Hauth JC: рандомизированное испытание профилактической антибиотикотерапии после преждевременного разрыва амниона.Am J Obstet Gynecol 976: 169, 1993

 PubMed

94

Lewis DF, Adair CD, Robichaux AG, Jaekle RK, Moore JA, Evans AT, Fontenot MT. Антибактериальная терапия при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек: необходимы ли семь дней? Предварительное рандомизированное клиническое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1413-6; обсуждение 1416-7.

95

Сегель С.Ю., Майлз А.М., Клотье Б., Парри С., Маконс, Джорджия.Продолжительность антибактериальной терапии после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 799-802.

96

Romero R, Scioscia AL, Edberg SC и др.: Использование парентеральной антибактериальной терапии для уничтожения бактериальной колонизации околоплодных вод при преждевременном разрыве плодных оболочек. Obstet Gynecol 67: S: 15S, 1986

97

Национальный институт здравоохранения.Заявление конференции по развитию консенсуса NIH: Влияние кортикостероидов на созревание плода на перинатальные исходы, 28 февраля — 2 марта 1994 г. Am J Obstet Gynecol 246: 173, 1995

98

Lewis Фонтенот М.Т., Брукс Г.Г. и др.: Латентный период после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Сравнение ампициллина с сульбактамом и без него Obstet Gynecol 392: 86, 1995

 PubMed

99

Pattinson RC, Makin JD, Funk M et al: Использование дексаметермазона у женщин Преждевременный разрыв плодных оболочек — многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование.Dexiprom Study Group S Afr Med J 865: 89, 1999

 PubMed

100

Harding JE, Pang J, Knight DB и др.: Помогают ли антенатальные кортикостероиды при преждевременном разрыве мембраны. ? Am J Obstet Gynecol 131: 184, 2001

 PubMed

101

Кристенсен К.К., Ингемарссон И., Лейдеман Т. и др.: Влияние ритодрина на роды после преждевременного разрыва плодных оболочек.Obstet Gynecol 55: 187, 1980

102

Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK et al: Рандомизированное испытание токолиза ритодрина по сравнению с выжидательной тактикой у пациентов с преждевременным разрывом оболочки на 25–30 неделе беременности Am J Obstet Gynecol 157: 388, 1987

 PubMed

103

Miller JM Jr, Brazy JE, Gall SA et al: Преждевременный разрыв плодных оболочек: Материнская и неонатальная инфекционная заболеваемость, связанная с терапией бетаметазоном и антибиотиками.J Reprod Med 25: 173, 1980

104

Levy DL, Warsof SL: Пероральный ритодрин и преждевременный разрыв плодных оболочек. Obstet Gynecol 66: 621, 1985

105

Weiner CP, Renk K, Klugman M: Терапевтическая эффективность и экономическая эффективность агрессивного токолиза при преждевременных родах, связанных с преждевременным разрывом мембраны.Am J Obstet Gynecol 159: 216, 1988

106

How HY, Cook CR, Cook VD et al: Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек: Агрессивный токолиз против выжидательной тактики. J Matern Fetal Med. 8: 7, 1998

 PubMed

107

Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Агрессивный токолиз не продлевает беременность и не снижает заболеваемость новорожденных после преждевременного разрыва плодных оболочек .Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1723-31.

108

Curet LB, Rao AV, Zachman RD, Morrison JC, Burkett G, Poole WK, Bauer C. Связь между разрывом мембран, токолитической терапией и респираторным дистресс-синдромом. Ам Дж. Обстет Гинеколь 1984; 148: 263-8

109

Деван Х., Моррис Дж. М.. Систематический обзор результатов беременности после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек в предполагаемом гестационном возрасте.Aust N Z J Obstet Gynecol 2001-41: 389-94.

110

Моретти М., Сибай Б. Материнские и перинатальные исходы выжидательной тактики лечения преждевременного разрыва плодных оболочек в середине триместра. Am J Obstet Gynecol 159: 390, 396, 1988

111

Bottoms SF, Paul RH, Mercer BM et al: Акушерские детерминанты неонатальной выживаемости: Антенатальные предикторы выживаемости новорожденных. у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении.Am J Obstet Gynecol 665: 180, 1999

 PubMed

112

Tyson JE, Younes N, Verter J et al: Жизнеспособность, заболеваемость и использование ресурсов среди новорожденных в возрасте от 501 до 800 -g вес при рождении. Сеть исследований новорожденных Национального института детского здоровья и человеческого развития JAMA 1645: 276, 1996

 PubMed

113

Wood NS, Marlow N, Costeloe K et al: Неврологическая инвалидность и нарушение развития после тяжелой степени преждевременные роды.EPICure Study Group N Engl J Med 378: 343, 2000

 PubMed

114

Фанаров А.А., Райт Л.Л., Стивенсон Д.К. и др.: Результаты исследования с очень низкой массой тела при рождении. Сеть неонатальных исследований Института детского здоровья и человеческого развития, май 1991 — декабрь 1992. Am J Obstet Gynecol 1423: 173, 1995

 PubMed

115

D’Alton M, Mercer B, Riddick E et al: Серийные соотношения окружности грудной клетки и брюшной полости для прогнозирования гипоплазии легких при преждевременном разрыве плодных оболочек, удаленных от срока.Am J Obstet Gynecol 166: 658, 1992

 PubMed

116

Johnson A, Callan NA, Bhutani VK et al: Ультразвуковое соотношение окружности грудной клетки плода и брюшной полости плода: ассоциация гипоплазия. Am J Obstet GynecoI 157: 764, 1987

117

Nimrod C, Varela-Gettings F, Machin G et al: Влияние очень длительного разрыва мембраны на развитие плода.Am J Obstet Gynecol 148: 540, 1984

118

Rotschild A, Ling EW, Puterman ML et al: Неонатальный исход после длительного преждевременного разрыва плодных оболочек. Am J Obstet GynecoI 162: 46, 1990

 PubMed

119

Tibboel D, Gallard ILL, Spritzer R.Eur J Pediatr 149: 496, 1990

 PubMed

120

Винцилеос AM, Кэмпбелл WA, Родис Дж. Ф. и др.: Сравнение шести различных ультразвуковых методов для прогнозирования летальной легочной гипоплазии плода. Am J Obstet Gynecol 161: 606, 1989

121

Moessinger AC, Collins MH, Baau WA et al: Гипоплазия легких, вызванная олигогидрамниозом: влияние времени и продолжительности беременности.Pediatr Res 20: 951, 1986

122

van Eyck J, van der Mooren K, Wladimiroff JW: Модуляция скорости потока в артериальном протоке посредством дыхательных движений плода как мера развития легких плода . Am J Obstet Gynecol 163: 558, 1990

 PubMed

123

Вилос Г.А., МакЛеод В.И., Кармайкл Л. и др.: Отсутствие или нарушение реакции дыхания плода на внутривенное введение глюкозы связано с гипоплазия при врожденной миотонической дистрофии.Am J Obstet Gynecol 148: 558, 1984

124

Адзик Н.С., Харрисон М.Р., Глик П.Л. и др.: Экспериментальная гипоплазия легких и олигогидрамнион: относительный вклад дыхательной жидкости плода и движения жидкости в легких. . J Pediatr Surg 19: 658, 1984

125

Blott M, Greenough A, Nicolaides KH et al: Ультрасонографическая оценка грудной клетки плода и дыхательных движений плода в прогнозе легочного гипоплазия.Early Hum Dev 21: 143, 1990

 PubMed

126

Blott M, Greenough A, Nicolaides KH et al: Дыхательные движения плода как предиктор благоприятного исхода беременности после олигогидрамниона из-за мембраны разрыв во втором триместре. Lancet 18: 129, 1987

127

Blott M, Greenough A, Nicolaides K: Дыхательные движения плода при беременности, осложненной преждевременным разрывом мембраны во втором триместре.Early Hum Dev 21:41, 1990

 PubMed

128

Greenough A, Blott M, Nicolaides K et al: Интерпретация дыхательных движений плода при олигогидрамнионе из-за разрыва мембраны. Lancet 23: 182, 1988

129

Kilbride JW, Thibeault DW, Yeast J et al: Дыхание плода не является предиктором гипоплазии легких при беременности, осложненной олигогидрамнионом.Lancet 6: 305, 1988

130

Робертс А.Б., Гольдштейн I, Ромеро Р и др.: Дыхательные движения плода после преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 164: 821, 1991

 PubMed

131

Nicolini U, Fisk NM, Rodeck CH et al: Низкое амниотическое давление при олигогидрамнионе: это причина легочной гипоплазии. ? Am J Obstet Gynecol 161: 1098, 1989

132

Лауди Дж. А., Тиббель Д., Роббен С. Г., де Криджгер Р. Р., де Риддер М. А., Владимирофф Дж. У.Пренатальное прогнозирование гипоплазии легких: клинические, биометрические и доплеровские корреляты. Педиатрия. 2002; 109: 250-8.

133

Callan NA, Colmorgen GH, Weiner S: гипоплазия легких и длительный преждевременный разрыв плодных оболочек. Отчет о клиническом случае с последствиями для возможной пренатальной ультразвуковой диагностики. Am J Obstet Gynecol 151: 756, 1985

134

Фонг К., Олссон А., Залев А. Окружность грудной клетки плода: проспективное поперечное сечение с ультразвуком в реальном времени.Am J Obstet Gynecol 158: 1154, 1988

135

Nimrod C, Davies D, Iwanicki S et al: Ультразвуковое прогнозирование гипоплазии легких. Am J Obstet Gynecol 68: 495, 1986

136

Nimrod C, Nicholson S, Davies D et al: Тестирование легочной гипоплазии в клиническом акушерстве. Am J Obstet Gynecol 158: 277, 1988

137

Робертс А.Б., Митчелл Дж. М.: Прямое ультразвуковое измерение длины легких плода при нормальной беременности и беременностях, осложненных длительным разрывом плодных оболочек.Am J Obstet Gynecol 163: 1560, 1990

 PubMed

138

Songster GS, Gray DL, Crane JP: Пренатальное прогнозирование летальной гипоплазии легких с помощью ультразвукового исследования окружности груди плода. Obstet Gynecol 73: 261, 1989

139

Баумгартен К., Мозер С. Метод фибриновой адгезии для преждевременного разрыва плодных оболочек во время беременности.J Perinat Med 14:43, 1986

140

Quintero RA: Новые горизонты в лечении преждевременного разрыва плодных оболочек. Clin Perinatol 861: 28, 2001

 PubMed

141

Sciscione AC, Manley JS, Pollock M et al: Внутрицервикальные фибриновые герметики: потенциальное лечение преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 368: 184, 2001

 PubMed

142

O’Brien JM, Milligan DA, Barton JR: Эмболизация желатиновой губкой.метод лечения ятрогенного преждевременного разрыва плодных оболочек Fetal Diagn Ther 17: 8-10, 2002

 PubMed

143

R, Millar LK, Bryant-Greenwood G, Lewi L, Депрест Дж. Заживление плодных мембран после спонтанного и ятрогенного разрыва мембраны: обзор имеющихся данных. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 1512-20.

144

Иманака М., Огита С., Сугава Т: Амниоинфузия солевого раствора для лечения олигогидрамниона после преждевременного разрыва плодных оболочек: предварительный отчет.Am J Obstet Gynecol 161: 102, 1989

145

Огита С., Масахико М., Йошихико Т. и др.: Клиническая эффективность нового цервикального постоянного катетера при разрыве мембран: совместное японское исследование. Am J Obstet Gynecol 159: 336, 1988

146

Огита С., Иманака М., Мацумото М. и др.: Трансцервикальная амниоинфузия антибиотиков: базовое исследование для управления преждевременной инфузией антибиотиков.Am J Obstet Gynecol 158: 23, 1988

147

Перлман М., Уильямс Дж., Хирш М.: Гипоплазия легких у новорожденных после продолжительной утечки околоплодных вод. Arch Dis Child 51: 349, 1976

148

Blaustein A, (ed): Патология женских половых путей. p 771, 2nd ed .. New York, Springer-Verlag, 1984

149

Fanaroff AA, Martin RJ, (eds): Вирусные инфекции в неонатальной и перинатальной медицине.с. 662, Том 2: Св. Луи, Ежегодник Мосби, 1992

150

Brown ZA, Vontver LA, Benedetti I et al: Генитальный герпес во время беременности: факторы риска, связанные с рецидивами и бессимптомным выделением. Am J Obstet Gynecol 153: 24, 1985

151

Harger JH, Amortegui AI, Meyer MP et al: Характеристики рецидивирующего вируса простого генитального герпеса у беременных женщин.Obstet Gynecol 73: 367, 1989

152

Vontver LA, Hickok DE, Brown Z et al: Рецидивирующий вирус простого генитального герпеса во время беременности: исход для младенцев и частота бессимптомных рецидивов. Am J Obstet GynecoI 143: 75, 1982

153

Arvin AM, Hensleigh PA, Prober CG et al: Неудача посевов в дородовом периоде для прогнозирования риска заражения ребенка вирусом простого герпеса при доставке.N Engl J Med 314: 749, 1986

154

Catalano PM, Merritt AO, Mead PB: Заболеваемость вирусом простого генитального герпеса во время родов у женщин с известными факторами риска . Am J Obstet Gynecol 164: 1303, 1991

 PubMed

155

Prober CG, Hensleigh PA, Boucher FD et al: Вирусные инфекции в неонатально-перинатальной медицине. Использование обычных вирусных культур при родах для идентификации новорожденных, подвергшихся воздействию вируса простого герпеса N Engl J Med 318: 887, 1988

156

Chuang T: Неонатальный герпес: частота, профилактика и последствия .Am J Prev Med 4:47, 1988

157

Sullivan-Boyai J, Hull HF, Wilson C et al: Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса новорожденных в округе Кинг, Вашингтон. Рост заболеваемости и эпидемиологические корреляты JAMA 315: 796, 1983

158

Американская академия педиатрии: Комитет по плодам и новорожденным, Комитет по инфекционным заболеваниям.Перинатальные инфекции, вызванные вирусом простого герпеса. Педиатрия, 66: 147, 1980,

,		,,
,

, 159,

,		,

, Болдуин С., Уитли, Р.Дж. Тератология 39: 1, 1989

160

Кори Л., Адамс Х.Г., Браун З.А. и др.: Инфекции, вызванные вирусом простого генитального герпеса: Клинические проявления, клиническое течение и осложнения.Ann Intern Med 98: 958, 1983

161

Йегер А.С., Арвин А.М.: Причины отсутствия в анамнезе рецидивов генитальных инфекций у матерей новорожденных, инфицированных вирусом простого герпеса. Pediatrics 73: 188, 1984

162

Браун З.А., Вонтвер Л.А., Бенедетти Дж. И др.: Воздействие на младенцев первого эпизода генитального герпеса во время беременности.N Engl J Med 317: 1246, 1987

163

Stone KM, Brooks CA, Guinan ME et al: Национальный эпиднадзор за инфекциями, вызванными вирусом простого герпеса у новорожденных. Sex Transm Dis 16: 152, 1989

164

Whitley RJ, Corey L, Arvin A et al: Изменение представления инфекции вируса простого герпеса у новорожденных. J Infect Dis 158: 109, 1989

165

Амсти М.С.: Ведение беременности, осложненной инфекцией вируса генитального герпеса.Obstet Gynecol 37: 515, 1971

166

Nahmias AI, Josey WE, Naib ZM: Перинатальный риск, связанный с инфекцией вируса простого герпеса у матери. Am J Obstet Gynecol 110: 825, 1971

167

Grossman JH III: Вирус простого герпеса HSV-инфекции. Clin Obstet Gynecol 25: 555, 1985

168

Ray DA, Evans AT, Elliot IP et al: Материнская герпетическая инфекция, осложненная длительным преждевременным разрывом плодных оболочек.Am J Perinatol 2:96, 1985

169

Утли К., Бромбергер П., Вагнер Л. и др.: Ведение первичного герпеса при беременности, осложненной разрывом плодных оболочек и крайней недоношенностью: клинический случай . Obstet Gynecol 69: 471, 1987

170

Major CA, Towers CV, Lewis DF et al: выжидательное ведение пациентов как с преждевременным разрывом плодных оболочек, так и с генитальным герпесом (abstr 16). ).Am J Obstet Gynecol 164: 248, 1991

171

Mckeown T, Record RG: Наблюдения за ростом плода при многоплодной беременности у мужчин. J Endocrinol 5: 387, 1952

172

Caspi E, Ronen J, Schreyer P et al: Исход беременности после терапии гонадотропинами. Br J Obstet Gynecol 83: 967, 1976

173

Naeye RL, Tafari N, Judge D et al: Близнецы: причины перинатальной смерти в 12 городах США и одном африканском городе .Am J Obstet Gynecol 131: 267, 1978

174

Mercer BM, Crocker LG, Pierce WF et al: Клинические характеристики и исход беременности двойней, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек . Am J Obstet Gynecol 168: 1467, 1993

 PubMed

175

Montgomery DM, Perlow JH, Asrat T et al: Недоношенные преждевременные разрывы плодных оболочек в исследовании двойная беременность: случай контроль (абстракция 310).Am J Obstet Gynecol 166: 360, 1992

176

Borenstein R, Shoham Z: Преждевременный разрыв плодных оболочек в одном двойном гестационном мешке: отчет о клиническом случае. J Reprod Med 35: 270, 1990

 PubMed

177

Treadwell MC, Bronsteen RA, Bottoms SF: Факторы прогноза и частота осложнений для шейного серкляжа: обзор 482 случаев.Am J Obstet Gynecol 165: 555, 1991

 PubMed

178

Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE et al: Факторы риска преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек — случай множественных контрольное исследование. Am J Obstet Gynecol. 163: 130, 1990

 PubMed

179

Blickstein J, Katz Z, Lancet M et al: Исход беременности, осложненный преждевременным разрывом плодных оболочек с серкляжем и без него.Int J Obstet Gynecol 237: 28, 1989

180

Дрожжи JD, Garite TJ: Роль шейного серкляжа в лечении преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 106: 158, 1988

181

Людмир Дж., Бадер Т., Чен Л. и др.: Плохой перинатальный исход, связанный с сохранением серкляжа у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек.Obstet Gynecol 823: 84, 1994

 PubMed

182

Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA et al: Сроки удаления серкляжа после преждевременного разрыва плодных оболочек и исходов новорожденных. Am J Obstet Gynecol. 847: 183, 2000

 PubMed

183

McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES et al: Лечение цервикального серкляжа и преждевременного разрыва плодных оболочек: следует удалить шов.? Am J Obstet Gynecol 840: 183, 2000

 PubMed

Лечение преждевременного разрыва мембран у доношенных пациентов

После подтверждения диагноза PROM следующим шагом в клиническом ведении является определение наличия шейка матки благоприятна для индукции родов. В большинстве случаев эта оценка может быть произведена путем визуального осмотра шейки матки во время исследования стерильного зеркала. Обоснование этой рекомендации основано на двух аспектах надежности и безопасности.Что касается надежности, Munson et al. 16 проспективно сравнили результаты пальцевого и визуального обследования шейки матки у 133 женщин со спонтанной ROM. Коэффициент корреляции для двух исследований составил 0,74 в отношении оценки сглаживания и расширения шейки матки. Степень корреляции существенно не различалась в зависимости от уровня подготовки экзаменатора.

С точки зрения безопасности, несколько авторов продемонстрировали связь даже между однократным цифровым обследованием и повышенным риском неонатальной инфекции.В более раннем исследовании Schutte и соавторы 17 оценили 189 доношенных пациентов, у которых возник спонтанный ROM не менее чем за 24 часа до родов. Когда интервал между и первыми вагинальными исследованиями и родами также превышал 24 часа, у четырех из 17 (24%) младенцев развилась инфекция. Когда интервал между первым осмотром и родами составлял менее 24 часов, только один из 172 (0,6%) новорожденных заразился ( p <0,0001). Аналогичным образом, Wagner и соавторы 18 также наблюдали повышенный риск неонатальной инфекции у женщин, которые прошли однократное пальцевое обследование при поступлении, а затем перенесли отсроченное индукцию родов.

При визуальном осмотре, если шейка матки находится в задней части влагалища, толстая и закрытая, ее следует считать «неблагоприятной». Если это среднее положение кпереди во влагалище, умеренно стерто и примерно на 2 см расширено, это следует считать «благоприятным». Если визуальный осмотр проблематичен, следует провести стерильное цифровое обследование и присвоить балл Бишопа. Оценка слона 6 или более считается благоприятной для индукции.


шейка матки благоприятная

Если шейка матки пациента благоприятна, промедление мало что может дать.Соответственно, роды следует как можно быстрее вызвать внутривенным введением окситоцина. Следует свести к минимуму вагинальные осмотры, особенно в латентную фазу родов. Если ожидается, что общая продолжительность ROM превысит 18 часов или присутствует какой-либо другой фактор риска стрептококковой инфекции группы B, профилактические антибиотики следует вводить во время родов, если только пациент не прошел недавно тестирование и известно, что у него отрицательная культура на этот организм. . Пациенты, у которых известно, что посев на половые пути положительный на стрептококки группы B, должен получать антибиотикопрофилактику во время родов.Пенициллин (2,5 или 3,0 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа до родов) или ампициллин (сначала 2 г, затем 1 г внутривенно каждые 4 часа) является предпочтительным средством для профилактики, поскольку практически 100% штаммов стрептококков группы B чувствительны к этим лекарствам. . Если у пациента аллергия на пенициллин легкой степени, препаратом выбора является цефазолин (2 г внутривенно каждые 8 ​​ч). В случае опасной для жизни аллергии на пенициллин предпочтительным агентом является ванкомицин (1 г внутривенно каждые 12 часов), если не подтверждена чувствительность организма к клиндамицину (900 мг внутривенно каждые 8 ​​часов). 19


Неблагоприятное состояние шейки матки

Стандартные руководства по ведению PROM у доношенных пациентов изначально основывались на серии тревожных отчетов, опубликованных в период 1950–1980 годов. В 1952 году Калкинс 20 продемонстрировал, что перинатальная смертность увеличивается в три раза, если плодные оболочки разрываются более чем на 24 часа. В 1962 году Russell and Anderson 21 убедительно доказали, что эту смертность можно было бы снизить, если бы пациентов с PROM лечили путем быстрой индукции родов.Эти авторы наблюдали 131 случай инфицирования во время родов у 2644 женщин (5%) различного гестационного возраста с PROM. Шестьдесят три процента инфекций приходились на доношенных пациентов, а пять (3,8%) из этих инфекций привели к материнской смертности. Четыре случая смерти произошли в первой фазе исследования, когда пациенты обычно не лечились с помощью быстрого индукции родов. За тот же период умерли 10 из 52 новорожденных (19%), рожденных от матерей с внутриродовой инфекцией.

В 1965 году Lanier и соавторы 22 показали, что перинатальная смертность удваивается у пациентов с длительным ROM.У 28 процентов этих женщин развилась интранатальная или послеродовая инфекция. У пациентов с интранатальной инфекцией перинатальная смертность составила 50%. Bryans 23 отметил столь же зловещие результаты у 192 пациентов с PROM. У 31% женщин с длительной ROM инфекция развилась во время родов; 47% их детей умерли в результате инфекционных осложнений.

Шубек и его коллеги 24 проанализировали данные совместного перинатального проекта и проанализировали исходы 4868 пациентов со спонтанным ВОМ.В их исследование были включены пациенты, у которых возникли спонтанные ROM во время родов, и женщины с PROM. Они отметили, что перинатальная смертность увеличивается по мере увеличения продолжительности разрыва плодных оболочек, и предупредили, что «с разрывом плодных оболочек часы инфекции начинают тикать; с этого момента изоляция и защита плода от внешних микроорганизмов практически прекращаются ».

В 1967 году Уэбб 25 подтвердил это зловещее предсказание, проведя мрачный обзор 54 случаев материнской смерти, связанных с PROM.Тридцать одна смерть произошла у женщин на сроке беременности 36 недель или более, и большинство из них были прямым результатом обширной инфекции. Восемьдесят процентов младенцев этих матерей умерли. Gunn и соавторы 26 также с тревогой указали на высокую частоту инфицирования пациентов с PROM. В целом, у 9% женщин, участвовавших в этом исследовании с PROM, во время родов развилась инфекция. У доношенных пациентов заразились 24% пациентов с ROM более 24 часов. Шестнадцать процентов младенцев, рожденных от матерей с внутриродовой инфекцией, умерли.Авторы пришли к выводу, что у доношенных пациентов с PROM было показано раннее индукцию родов для снижения риска восходящей инфекции.

В последующем исследовании Johnson и соавторы 27 обследовали 8320 женщин разного гестационного возраста с PROM. У женщин на сроке гестации 37 недель или более с длительным ROM частота внутриродовой лихорадки была значительно выше, чем в общей акушерской популяции. Когда продолжительность разрыва мембраны превышала 72 часа, также наблюдалось увеличение перинатальной смертности, в первую очередь из-за мертворождений у пациентов с интранатальной инфекцией.

Обобщенные выше отчеты явно свидетельствуют в пользу агрессивного подхода к доношенным пациентам с PROM. Однако при интерпретации этих наблюдений следует сделать несколько оговорок. Во-первых, эти исследования были ретроспективными и в значительной степени неконтролируемыми (уровень доказательности II и уровень III). Следовательно, группы лечения не обязательно были сопоставимы в отношении других акушерских и медицинских осложнений, которые могли повлиять на исход. Большинство отчетов были опубликованы в то время, когда микробиология интранатальной инфекции была недостаточно изучена и когда не было доступных антибиотиков широкого спектра действия.Более того, интенсивная терапия новорожденных за последние годы значительно улучшилась, и прогноз для инфицированных новорожденных не столь неблагоприятен, как сообщалось ранее. Многие из ранних исследований включали как доношенных, так и недоношенных пациентов, и очевидно, что результаты для этих людей несопоставимы. Определения материнской и неонатальной инфекции не были единообразными и точными. Время начала материнской инфекции обычно не уточнялось, равно как и время приема антибиотиков матери.Некоторые из авторов использовали стандартизированный план ведения пациентов с PROM. Наконец, что наиболее важно, ни один из авторов не исследовал исходы матери и новорожденного в конкретной группе доношенных пациентов, у которых шейка матки была неблагоприятной для немедленного индукции родов.

Каппи и его коллеги 28 были первой группой исследователей, которые оспорили доктрину, согласно которой всем доношенным пациентам с PROM требуется немедленная индукция родов, независимо от обследования шейки матки. В 1979 году они опубликовали результаты ретроспективного неконтролируемого опроса 78 доношенных женщин, у которых был PROM, шейка матки которых была неблагоприятна для индукции родов.Пятнадцати из этих женщин (19%) по усмотрению лечащего врача была проведена выборочная индукция; 63 (81%) наблюдались с ожиданием начала самопроизвольных родов. Из последних 85% родили в течение 24 часов после ROM. У 15% пациентов латентный период превышал 24 часа, а у 4% латентный период превышал 7 дней.

Семи пациентам (47%), подвергшимся индукции, потребовалось кесарево сечение. В каждом случае признаком было отсутствие прогресса в родах, хотя авторы не делали различия между неудачной индукцией и истинной остановкой прогресса в активной фазе родов.Двадцать одна женщина (33%), которым первоначально проводилось выжидательное лечение, потребовала абдоминальных родов, девять (43%) из-за «отсутствия прогресса». Эта наблюдаемая разница в частоте кесарева сечения была статистически значимой. Более того, удалось снизить частоту хирургических вмешательств без увеличения риска неонатальной или материнской инфекции.

Три года спустя, Kappy и соавторы 29 предоставили дополнительную оценку ведения PROM у доношенных пациентов с шейкой матки, неблагоприятной для индукции родов.В этом втором ретроспективном исследовании авторы добавили 72 пациента к исходной серии из 78. Пациенты были включены в исследование, если они были в срок и имели задокументированный ROM, а оценка Бишопа при визуальном осмотре была меньше 8. В течение периода В этом исследовании 38 пациентам (26%) удалось немедленно вызвать роды. Большинство этих женщин были частными пациентами лечащих врачей, которые не одобряли консервативное лечение. Сто двенадцать женщин (74%) ожидали спонтанного начала родов.

Из 38 женщин, которым удалось немедленно вызвать роды, у 15 (39%) роды были абдоминальными. Двенадцать операций кесарева сечения были выполнены из-за «отсутствия прогресса» и три — из-за дистресса плода. Из 112 пациенток, которым разрешили начать роды спонтанно, 21 впоследствии перенесли кесарево сечение до того, как роды были хорошо налажены по таким причинам, как «тазовое предлежание, предшествующее кесарево сечение, ложь при беременности двойней, подозрение на инфекцию и бесплодие». Из 91 женщины, которым разрешили продолжить роды, 11 (12%) потребовалось кесарево сечение либо из-за отсутствия прогресса (7), либо из-за дистресса плода (4).У 87% пациентов, которым проводилось выжидательное лечение, в течение 48 часов начались роды. Только 3,6% имели латентный период, превышающий 7 дней.

В этом исследовании авторы определили «отсутствие прогресса» как «отсутствие сглаживания и расширения шейки матки, несмотря на хорошие роды в течение как минимум 1,5 часов». Как уже отмечалось ранее, они не делали различия между задержкой прогресса в латентной и активной фазе родов. Несмотря на это предостережение, наблюдаемая разница в частоте кесарева сечения в двух группах была очень значительной ( p <0.01). Более того, не было случаев смерти новорожденных или плода, а также случаев доказанной сепсии или менингита ни у младенца, ни у матери. Как и ожидалось, частота фебрильной заболеваемости была выше у пациентов, которым было выполнено кесарево сечение.

Два отчета Каппи и соавторов 28 , 29 послужили толчком для последующего отчета Даффа и его коллег. 1 Их исследование было первым проспективным сравнением «агрессивного» и «консервативного» лечения доношенных пациентов с PROM и неблагоприятной шейкой матки.Их исследовательская группа состояла преимущественно из малоимущих пациентов на сроке беременности 36 недель и более. Для целей исследования состояние шейки матки оценивалось однократным стерильным пальцевым исследованием и считалось неблагоприятным для индукции родов, если сглаживание составляло менее 80%, а раскрытие менее 2 см.

Пациенты были назначены на лечение в зависимости от дня поступления в больницу. Одна группа женщин выживала, ожидая спонтанных родов или развития инфекции.Вторая группа подверглась индукции родов в течение 12 часов после поступления. Перед началом инфузии окситоцина были вставлены внутренний электрод для измерения ЧСС плода и маточный катетер. Для женщин в этой группе «неудачная индукция» была определена как невозможность войти в активную фазу родов после 12 часов регулярных сокращений матки, подтвержденных внутренним мониторингом матки.

Семьдесят пять пациентов получили выжидательную терапию, а 59 — раннее индукцию родов. У 52% женщин с консервативным лечением роды рожали в течение 12 часов, а у 75% — в течение 24 часов.У девяти женщин (12%) латентный период превышал 48 часов. Максимальный латентный период составил 161,5 часа. Пациенты, которым проводилось вмешательство, имели более высокую частоту внутриродовой инфекции (16% против 4%, p <0,05). У них также была более высокая частота кесарева сечения (20% против 8%, p <0,05). Пятьдесят восемь процентов кесарева сечения в группе вмешательства были неудачными. Не было различий в частоте неонатальной инфекции или продолжительности госпитализации матери.

После публикации этих отчетов многие клиницисты начали применять более консервативный подход к ведению PROM в срок, особенно у пациентов, шейка матки которых была неблагоприятна для индукции родов. Однако в 1989 г. Вагнер и соавторы 18 внесли новую нотку осторожности в дебаты относительно решения этой сложной клинической проблемы. Эти авторы изучили группу из 182 неосложненных доношенных женщин, которые получали дородовую помощь в крупной организации по поддержанию здоровья (HMO) в Калифорнии.Диагноз неблагоприятного состояния шейки матки (сглаживание <80%, расширение <2 см) был оценен при визуальном осмотре у 156 пациентов и при однократном стерильном пальцевом исследовании у 26 женщин. При поступлении пациенты были распределены в одну из двух лечебных групп. Одна группа подверглась индукции родов в течение 6 часов после ROM. Вторую группу наблюдали в течение 24 часов, ожидая начала спонтанных родов или инфекции. Если роды не наступали в течение 24 часов, вводили окситоцин.

В группе с ранним вводом в эксплуатацию 90% доставили в течение 24 часов после ПЗУ.В группе отсроченной доставки только 60% были доставлены в течение 24 часов ( p <0,001). Тридцать восемь процентов последних пациентов нуждались в индукции после 24-часового латентного периода. Не было различий между двумя группами по частоте кесарева сечения или материнской инфекции. Однако 48% младенцев в группе отсроченной индукции нуждались в диагностической оценке сепсиса по сравнению только с 8% в группе раннего вмешательства ( p <0,001). Значительно больше младенцев в группе отсроченной индукции получали антибиотики до получения результатов обследования на сепсис.Кроме того, увеличилась частота доказанной инфекции ( p = 0,06) среди новорожденных, родившихся матерям в группе отсроченной индукции.

Выводы Вагнера и сотрудников 18 аналогичны тем, о которых впоследствии сообщили Гиз и его коллеги. 30 В последнем исследовании 112 неосложненных доношенных пациентов с неблагоприятной шейкой матки, определенной по шкале Бишопа 4 или меньше, лечились единообразно. Первоначально за пациентами наблюдали в течение примерно 24 часов на предмет признаков спонтанных родов или инфекции.Пациентам, у которых не начались роды в течение 24 часов, индуцировали окситоцин. Решение вмешаться в это время было основано на двух факторах: (1) предыдущие наблюдения других исследователей о том, что по крайней мере 75–85% женщин рожали спонтанные роды в течение 24 часов, и (2) признание того, что в эпоху Из-за растущей озабоченности по поводу сдерживания затрат сторонним плательщикам было трудно оправдать более продолжительный период наблюдения и госпитализации.

Тридцать девять пациентов (35%) не начали роды спонтанно и, следовательно, нуждались в индукции.У 29 (26%) роды начались спонтанно, но затем потребовалось увеличение окситоцина. У 44 женщин (39%) роды начались спонтанно и не требовали вмешательства. Частота материнского инфицирования для всей группы составила 24/112 (21%). Инфекция во время родов значительно чаще встречалась у женщин, которым требовалась индукция родов. Кесарево сечение чаще выполнялось у женщин, нуждающихся в индукции или аугментации, по сравнению с пациентами, которым вмешательство не проводилось ( p <0.05). Пациенты, которым требовалась индукция родов, госпитализировались дольше, чем женщины в двух других группах. Наконец, младенцы, рожденные от матерей в индукционной группе, значительно чаще подвергались обследованию на сепсис, чем младенцы, рожденные от матерей, которым не требовалось вмешательство ( p <0,05).

Два других исследователя пришли к разным выводам относительно эффекта отсроченной индукции. Камму и его коллеги 31 обследовали 105 первородящих из среднего класса с неосложненной одноплодной беременностью.После подтверждения диагноза PROM за женщинами наблюдали до 24 часов. Пациенты не стратифицировались на основании обследования шейки матки. Если самопроизвольные роды не наступили в течение 24 часов или ранним утром после поступления, назначали окситоцин. Исход этих пациентов сравнивали с контрольной группой, у которой были искусственные ROM и спонтанные или искусственные роды.

У 76 женщин (72%) после консервативного лечения роды начались в течение 24 часов, и 38 из этих пациенток (50%) потребовалось усиление окситоцина.Двадцать девять женщин (28%) были индуцированы. Из этих женщин самый длинный интервал от ROM до родов составил 43 часа. Частота инфицирования среди исследуемых пациентов и контрольной группы была очень низкой, что отражает богатый характер популяции пациентов. Не было различий между исследуемыми и контрольными пациентами по частоте материнской или неонатальной инфекции.

Грант и сотрудники 32 сообщили о подобных результатах в исследовании 444 доношенных первородящих. Пациенты прошли одно обследование с помощью стерильного зеркала во время госпитализации, а затем были рандомизированы для немедленного индукции родов с помощью окситоцина ( n = 219) по сравнению с начальным периодом наблюдения ( n = 225).Пациенты, которым первоначально удалось выжидательно, получали окситоцин, если у них не было родов утром после поступления. У этих пациентов время от поступления до индукции составляло 9–33 часа. В группе консервативного лечения частота кесарева сечения составила 11,1% по сравнению с 17,4% в группе немедленной индукции ( p = 0,06). В первой группе произошло больше спонтанных вагинальных родов, и у этих пациенток было меньше запросов на обезболивание во время родов. Не было значительных различий в продолжительности родов, частоте материнской или неонатальной инфекции или потребности в терапевтических антибиотиках.

Шалев и его коллеги 33 провели проспективное, но нерандомизированное исследование 566 женщин, которые не рожали в течение 6 часов после ROM. Пациентам была назначена индукция через 12 часов ( n = 298) по сравнению с индукцией через 72 часа ( n = 268). В первой группе 164 (55%) потребовалась индукция окситоцина по сравнению с 47 (17,5%) в 72-часовой группе ( p <0,001). Не было значительных различий в частоте кесарева сечения или инфицирования матери и новорожденного.Общая продолжительность госпитализации была увеличена во второй группе (5 дней против 6). Авторы пришли к выводу, что длительная задержка индукции не принесла ощутимой пользы матери или ребенку и увеличила стоимость и продолжительность госпитализации.

Рассмотренные выше отчеты объединяют несколько функций. Все авторы ограничились анализом пациенток с неблагоприятной шейкой матки. Все исследователи обычно исключали из оценки пациентов, у которых были какие-либо соматические или акушерские осложнения беременности, требующие немедленного вмешательства, такие как гипертония, инсулинозависимый диабет, беременность после родов, неправильное предлежание или аномалия плода.Все исследователи наблюдали за пациентами в больнице в соответствии со строгим протоколом, который предусматривал тестирование сердечного ритма плода и наблюдение за материнской инфекцией. Культуры нижних отделов половых путей, оценка количества лейкоцитов в периферической крови и оценка температуры матери были наиболее часто используемыми мерами для выявления инфекции у матери. Авторы немедленно вмешались, вызвав роды, если появились признаки материнской инфекции. Они также признали, что у их исследуемых пациенток, вероятно, были очень длинные латентные фазы, и приложили решительные усилия, чтобы свести к минимуму количество вагинальных обследований в раннем периоде родов.Наконец, ни один из авторов не использовал ламинарию, дилапан или препараты простагландинов для местного применения в качестве агентов созревания шейки матки.

В литературе появился ряд сообщений, описывающих использование препаратов простагландина в лечении пациентов с PROM и неблагоприятной шейкой матки. В совокупности эти публикации выделили и усовершенствовали новый ценный подход к пациентам с этим тяжелым осложнением. Granstrom и сотрудники 34 были одними из первых, кто оценил эффективность простагландина E 2 (PGE 2 ) для созревания шейки матки и индукции родов у пациентов с PROM и неблагоприятной шейкой матки.Они лечили 29 первородящих и 32 повторнородящих с помощью вагинальных суппозиториев 3 мг PGE 2 примерно через 6 часов после ROM. Осмотр шейки матки был повторно оценен через 5 и 24 часа. Если шейка матки была благоприятной, но схваток не наблюдалось, роды вызывали окситоцином. Если состояние шейки матки оставалось неблагоприятным, вводили второй суппозиторий. Двенадцать первородящих женщин и 21 повторнородящая женщина родили в течение 5 часов после нанесения первого суппозитория. Средний интервал между применением и регулярными схватками и интервал между началом родов составлял 11 и 5.3 часа в первой группе и 5,0 и 4,6 часа во второй группе. Ни материнских, ни неонатальных инфекций не было.

van der Walt и Venter 35 впоследствии распределили 60 неосложненных доношенных пациентов с неблагоприятной шейкой матки (оценка по Бишопу 5) в три группы лечения: выжидательная тактика, немедленная индукция окситоцина и интравагинальный PGE 2 (две таблетки по 0,5 мг) . Дозу простагландина повторяли каждые 6 часов максимум до трех доз. Средняя продолжительность родов была наибольшей в группе окситоцина, и все шесть кесарева сечения были у этих пациентов.Не было существенной разницы в частоте материнской или неонатальной инфекции. У женщин в группе простагландинов была самая короткая продолжительность госпитализации.

Goeschen 36 провел клиническое испытание, в котором сравнивали индукцию родов окситоцином и PGE 2 . Первоначально он набрал 60 женщин на сроке беременности 36 недель или дольше, с показателем PROM и баллом Бишопа 7 или меньше, и назначил им окситоцин ( n = 25) или гель PGE 2 ( n = 35). ).Гель вводили интрацервикально в дозе 0,4 мг. Интервал от PROM до родов и продолжительность родов были значительно короче в группе PGE 2 . Кроме того, частота оперативных родов и частота неонатальных инфекций были ниже в группе простагландинов.

Ray and Garite 37 пришли к аналогичным выводам в проспективном исследовании 140 женщин с неосложненной беременностью на сроке беременности более 36 недель и раскрытием шейки матки менее 3 см.Пациентам случайным образом назначали суппозиторий плацебо по сравнению с суппозиторием 3 мг PGE 2 и немедленной инфузией окситоцина. Дозу PGE 2 повторяли через 6 часов, если у пациента не было родов. Окситоцин вводили через 12 дополнительных часов, если у пациентки еще не было родов. Пациенты, получавшие PGE 2 , впоследствии имели пониженную потребность в окситоцине по сравнению с группой плацебо. У пациентов в группе PGE 2 и окситоцина наблюдалось значительное снижение среднего времени до родов по сравнению с группой плацебо (16.3 часа, 13,9 часа и 21,2 часа соответственно). Примечательно, что самая низкая частота хориоамнионита и эндометрита была у женщин, получавших PGE 2 . Также наблюдалась тенденция к снижению частоты кесарева сечения в группе простагландинов.

Последующий отчет Чуа и его сотрудников 38 значительно отличался от результатов ван дер Уолта и Вентера, 35 Гёшена, 36 и Рэя и Гарита. 37 Эти авторы вылечили 94 женщины, поступившие в Национальный университет Сингапура, с PROM на сроке беременности 36 недель или более.Пациентам было назначено лечение окситоцином по сравнению с PGE 2 , вводимым в виде двух вагинальных пессариев по 3 мг с последующей индукцией окситоцином. Средний балл по шейке матки составил 3,5 в первой группе и 3,6 во второй ( p = NS). Продолжительность родов и частота оперативных родов не различались в двух группах.

Интересно, однако, что опыт этого исследования не остановил авторов от дальнейшего использования PGE 2 в тех же клинических условиях. 39 Впоследствии они провели двойное слепое рандомизированное испытание, в котором сравнивали вагинальный пессарий 3 мг PGE 2 с плацебо для индукции родов у 155 первородящих женщин на сроке более 36 недель с PROM и модифицированным баллом Бишопа менее 6 из 10. Если у пациента не начинались роды в течение 12 часов, вводили окситоцин. По сравнению с женщинами в группе плацебо, те, кто получал PGE 2 , реже нуждались в окситоцине в конце 12-часового периода наблюдения (37 vs.58%, р <0,002). Кроме того, у них был значительно более короткий интервал от поступления до начала родов, более короткий латентный период от ROM до начала родов и более короткий интервал от поступления до родов. Общая частота материнских и неонатальных инфекций была очень низкой и существенно не различалась между двумя группами.

Meikle и соавторы 40 предоставили дополнительную информацию относительно безопасности препаратов PGE 2 для доношенных пациентов с PROM.Они сообщили о ретроспективном опросе 148 женщин на сроке беременности 37 недель и более, у которых раскрытие шейки матки было менее 2 см. На первом этапе исследования пациенты получали гель PGE 2 по 4 мг каждые 12 часов в течение двух доз, а на втором этапе — 3 мг PGE 2 вагинальные суппозитории каждые 4–6 часов в течение максимум из трех доз. Больные, не рожавшие после максимальной дозы простагландина, получали окситоцин. Интересно, что 55 женщин (37%) родили спонтанно после введения PGE 2 .Ни у кого не развился хориоамнионит или эндометрит. Имели место только три случая (2%) гиперстимуляции; каждая из этих пациенток впоследствии родила вагинально. Частота кесарева сечения в исследуемой группе была относительно низкой — 18/148 (12%). Две трети кесарева сечения были неудачными.

Крупнейшее и, вероятно, лучше всего разработанное исследование ведения доношенных пациентов с PROM (уровень доказательности I) было опубликовано Hannah и соавторами. 41 Эти авторы случайным образом распределили более 5000 женщин в одну из четырех групп лечения: немедленная индукция окситоцином или PGE 2 вагинальный гель или выжидательная тактика с последующей индукцией окситоцином или гелем простагландина, если роды не наступили в течение 4 дней.Общая частота кесарева сечения была очень низкой и не различалась между четырьмя группами. Женщины в группе выжидательной тактики (окситоцин) имели значительно более высокую частоту инфекции, чем женщины в группе индукции окситоцином — результат, согласующийся с предыдущими сообщениями. Частота неонатальной инфекции была сравнительно низкой во всех группах, но новорожденные в группе индукции окситоцином значительно реже получали антибиотики, чем в группе выжидательной тактики (окситоцин) или индукционной терапии простагландином.Женщины в исследовании выразили большее предпочтение индукции родов, чем выжидательной тактике. Следует отметить, что произошло четыре перинатальной смерти, все в группах выжидательной тактики. Две из этих смертей произошли среди младенцев женщин, которые лечились амбулаторно.

В ходе последующего расследования Гафни и его коллеги 42 оценили экономическое влияние четырех методов управления, использованных в вышеупомянутом испытании Ханной и ее сотрудниками. 41 Немедленная индукция окситоцином была дешевле, чем немедленная индукция гелем PGE 2 или выжидательная тактика с последующей индукцией окситоцином через 4 дня.Разница в стоимости составляла от 30 до 49 долларов (американских долларов).

Мизопростол, аналог PGE 1 , также показал свою эффективность в стимулировании родов у пациентов с неблагоприятным состоянием шейки матки, и он предлагает заметную экономию затрат по сравнению с коммерчески доступными препаратами PGE 2 . 43 , 44 В проспективном исследовании с участием 99 пациентов Sanchez-Ramos и соавторы 44 сравнили таблетки мизопростола (50 мкг), вводимые интравагинально, с внутривенным введением окситоцина для индукции родов у доношенных пациентов с PROM и неблагоприятной шейкой матки. .Окситоцин использовался для усиления родов по мере необходимости в группе мизопростола. Пациенты в группе мизопростола нуждались в более низких общих дозах окситоцина, хотя не было значительных различий во временном интервале до родов. Меньшему количеству пациенток в группе мизопростола потребовались оперативные вагинальные роды (23% против 33%, относительный риск [ОР] 0,76, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,46–1,28). Не было значительных различий в частоте кесарева сечения или материнских и неонатальных осложнений.

В другом исследовании Вараклис и его коллеги 45 сравнили интравагинальный мизопростол (25 мкг каждые 2 часа) с внутрицервикальным гелем PGE 2 (0.5 мг каждые 6 часов для двух доз) для индукции родов у женщин с неповрежденными плодными оболочками и оценкой Бишопа 5 или меньше. Женщины в группе мизопростола имели значительно более короткое среднее время от первоначального введения препарата до начала регулярных сокращений матки ( p = 0,007) и соответствующее уменьшение среднего времени до родов ( p = 0,006).

Преждевременный разрыв мембран

Акушерство и гинекология Данфорта, 9-е издание

Глава 11 — Преждевременный разрыв мембран

Рональд С.Гиббс

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — одна из наиболее частых проблем в акушерстве, осложняющая примерно от 5% до 10% доношенных беременностей и до 30% преждевременных родов. Хотя этиология преждевременного разрыва плодных оболочек часто клинически не очевидна, существует определенный консенсус относительно вариантов лечения. Действительно, проблема сложная. При выборе лечения для конкретного пациента учитываются гестационный возраст и демографические данные пациента.Клиницист сталкивается со сложным набором вариантов, включая использование кортикостероидов, токолитиков, более мощных антибиотиков и инновационных подходов с использованием различных тестов (таких как амниоцентез, ультразвук и биофизические исследования). Большое значение имеет заметное улучшение выживаемости младенцев с низкой массой тела при рождении.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

PROM обычно определяется как разрыв в любое время до начала сокращений . К сожалению, «преждевременная беременность» также подразумевает преждевременную беременность.Чтобы избежать путаницы, мы используем слово недоношенных для обозначения гестационного возраста менее 37 недель. Таким образом, недоношенный PROM (PPROM) относится к PROM до 37 недель беременности. Латентный период определяется как время от разрыва мембраны до начала сокращений. Его следует отличать от аналогичного термина, латентная фаза , обозначающего раннюю фазу родов перед активной фазой. Для описания предполагаемых материнских или перинатальных инфекций , связанных с PROM, использовались различные термины.Во время родов обозначения включали «лихорадку во время родов», «внутриутробную лихорадку», «хориоамнионит», «амнионит» и «внутриутробную инфекцию». Степень температуры, используемая для определения «лихорадки», варьировалась. После родов материнская инфекция называется «эндометритом» или «послеродовой инфекцией». Эти диагнозы обычно основываются на лихорадке, болезненности матки и исключении других источников лихорадки. У новорожденных наиболее распространенным термином, используемым для сообщения об инфекции, был неонатальный сепсис , но это может означать строго положительный посев крови или просто клинические признаки или симптомы сепсиса.

ЗАПАС

Частота PROM составляет от 5% до 10% всех родов, а преждевременные PROM встречаются примерно в 1% всех беременностей. Приблизительно 70% случаев PROM происходит при доношенной беременности, но в специализированных центрах более 50% случаев могут возникать при преждевременной беременности. PROM является клинически признанной провоцирующей причиной примерно одной трети всех преждевременных родов. Несмотря на некоторый прогресс в продлении латентного периода после преждевременных родов и предотвращении рецидивов (у женщин с бактериальным вагинозом), PPROM остается ведущим фактором общей проблемы преждевременных родов.

ЭТИОЛОГИЯ

В подавляющем большинстве случаев этиология клинически не очевидна. Более ранние исследования определили отдельные клинические состояния, такие как цервикальная недостаточность и многоводие, как факторы риска, очевидные в некоторых случаях PROM.

Научный обзор этиологии PPROM выявил множество потенциальных причин в каждом конкретном случае. К ним относятся: общее снижение прочности мембран на разрыв, локальные дефекты мембран, снижение коллагена в амниотической жидкости и изменение структуры коллагена, раздражительность матки, апоптоз, деградация коллагена и растяжение мембран.Сеть материнско-фетальной медицины (MFM) обнаружила, что факторами риска PPROM были предыдущий PPROM, положительный фибронектин плода на 23 неделе и короткая шейка матки (<25 мм) на 23 неделе.

Имеются веские доказательства того, что субклиническая инфекция может быть причиной PROM, а не только его результатом.


Подтверждение роли инфекции обеспечивается исследованиями, показывающими связь между клинически диагностированным бактериальным вагинозом (или выделением анаэробов во влагалище) и преждевременными родами / преждевременным разрывом плодных оболочек.Некоторые половые бактерии вырабатывают ферменты, такие как протеазы, фосфолипазы и коллагеназы, которые могут ослаблять мембраны. Положительные посевы околоплодных вод при ППРОМ получают примерно в 30% случаев.

В большом исследовании методом «случай-контроль» три фактора были связаны с преждевременным PROM в многофакторном анализе. Это были предыдущие преждевременные роды (отношение шансов [OR] = 2,5; 95% доверительный интервал [CI] = 1,4–2,5), курение сигарет (прекращение во время беременности, OR = 1.6; 95% ДИ = 0,8–3,3; продолженная во время беременности OR = 2,1; 95% ДИ = 1,4–3,1) и кровотечения (первый триместр, OR = 2,4; 95% ДИ = 1,5–3,9; третий триместр, OR = 6,5; 95% ДИ = 1,9–23; более одного триместра, OR = 7,4). ; 95% ДИ = 2,2–26). В это исследование были включены контрольные группы в том же гестационном возрасте, что и пациенты (таким образом, с поправкой на уменьшение частоты полового акта ближе к сроку), и не было обнаружено связи между коитусом и PROM. Однако другие крупные исследования не подтвердили, что курение или вагинальное кровотечение являются факторами риска.Недавний коитус, вероятно, не является причиной PROM.

Исследования гистологии плаценты предоставили корреляты с клиническими исходами в случаях преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. В целом, острое воспаление наблюдалось у 43%, сосудистые поражения — у 20%, воспаление плюс сосудистые поражения — у 20%, нормальные результаты — у 14% и «другие» данные — у 3% (рис. 11.1). Когда в плаценте наблюдалось острое воспаление (само по себе или в сочетании с сосудистыми поражениями), чаще встречались роды менее 26 недель, а также роды при подозрении или доказанной клинической инфекции.

РИС. 11.1. Гистология плаценты в 235 случаях преждевременного PROM. (Из Sweet RL, Gibbs RS. Инфекционные болезни женских половых путей , четвертое издание Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; с разрешения.)

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ PROM

Начало родов

При доношенных сроках начало родов происходит в течение 24 часов после разрыва мембраны у 80–90% пациентов.У пациентов с PROM до родов латентные периоды наблюдаются дольше. Латентные периоды продолжительностью более 24 часов встречаются у 57–83%, более 72 часов — у 15–26% и продолжительностью 7 дней и более — у 19–41%. Существует обратная зависимость между сроком беременности и долей пациенток с латентным периодом более 3 дней. Для беременностей сроком от 25 до 32 недель у 33% были латентные периоды более 3 дней, тогда как для беременностей от 33 до 34 и от 35 до 36 недель соответствующие значения составляли 16% и 4.5% соответственно.

Действие токолитических препаратов

Значение токолитиков в PPROM остается спорным. Ни одно из восьми проспективных исследований не продемонстрировало снижения неонатальной заболеваемости, независимо от того, использовался ли токолиз профилактически (для всех госпитализированных пациентов независимо от активности матки) или терапевтически (для пациентов, у которых развились сокращения матки). Только три из восьми показали увеличение латентного периода; дополнительное исследование показало продление срока беременности менее 28 недель.В трех исследованиях использовались стероиды; еще в трех исследованиях использовались антибиотики.

Сравнение краткосрочного и долгосрочного токолиза у недоношенных PROM на сроках от 26 до 35 недель показало неблагоприятный эффект «длительного токолиза». Пациенты с недоношенным PROM на сроке от 26 до 35 недель были рандомизированы для получения либо внутривенного β-миметика в течение менее 48 часов, чем до родов. Все пациенты получали кортикостероиды, лечились стрептококки группы B (GBS) и гонококки. Не было значительных различий в латентном периоде или в неонатальной инфекции, но было значительное увеличение как хориоамнионита, так и эндометрита при длительном токолизе.Соответственно, использование токолитиков у пациентов с преждевременным PROM остается спорным, но большая часть доказательств не показывает никакой пользы. Однако, если используются токолитики, например, во время перевода в центр третичной медицинской помощи или получения пользы от кортикостероидов, курс токолитиков должен быть ограничен до 48 часов.

Респираторный дистресс-синдром, инфекции и другие осложнения

Риски PROM обычно рассматривались как риски инфекции по сравнению с рисками недоношенности.Наиболее частым клинически очевидным осложнением среди беременностей с PROM до 37 недель является респираторный дистресс-синдром (RDS), который, как правило, встречается у 10-40% новорожденных. Добросовестный неонатальный сепсис зарегистрирован менее чем в 10% случаев, а амнионит (всегда основанный на клинических критериях) встречается примерно в 3–31%. Субклиническая инфекция, основанная на положительном посеве околоплодных вод или гистологическом воспалении пуповины или оболочек, выявляется гораздо чаще, до 80% на очень ранних сроках беременности с PPROM.Эндометрит развивается от 0% до 29%. Об отслойке после PROM сообщается в 4,0–6,3% случаев, что выше, чем обычно указывается в 0,5–1,0%. Гипоплазия легких — серьезное осложнение для плода, возникающее при недоношенном PROM. Легочная гипоплазия чаще встречается при очень раннем преждевременном PROM, особенно когда это происходит на фоне длительного PROM и тяжелого олигогидрамниона. Существует почти 100% вероятность летальной легочной гипоплазии, когда PROM происходит до 23 недель и когда имеется тяжелое маловодие.С более поздним сроком беременности в начале преждевременного PROM вероятность легочной гипоплазии уменьшается. В частности, при недоношенном PROM сроком более 28–29 недель, даже при маловодье гипоплазия легких встречается редко. Когда преждевременный PROM происходит менее 25 недель с тяжелым олигогидрамнионом, продолжающимся более 14 дней, вероятность летальной гипоплазии легких составляет 80%. С другой стороны, когда преждевременный PROM происходит на сроке более 25 недель и когда нет тяжелого олигогидрамниона или тяжелого олигогидрамниона менее 5 дней, то прогнозируемая вероятность летальной гипоплазии легких составляет всего 2%.Эти данные предоставляют важную информацию для консультирования пациентов с PROM в середине триместра.

ПОВТОРНОСТЬ

Сообщенная частота рецидивов PPROM составляет 32% для пациенток, у которых была PPROM при индексной беременности. Исходя из этих данных, риск рецидива является значительным, что требует обучения пациенток и тщательного наблюдения при последующих беременностях.

ОЦЕНКА

Диагностика

Первоначальная оценка может выявить выход амниотической жидкости из влагалища.Дифференциальный диагноз разрыва плодных оболочек включает потерю слизистой пробки, выделения из влагалища, связанные с инфекцией, и недержание мочи. Если пациентка не будет доставлена ​​немедленно, следует отложить цифровое обследование, так как обследование может привести к попаданию бактерий в матку и сокращению латентной фазы. Исследование стерильного зеркала может показать скопление жидкости в заднем своде влагалища. Прямое наблюдение за утечкой жидкости из зева шейки матки свидетельствует о разрыве плодных оболочек.Нормальный pH влагалища составляет от 4,0 до 4,7 при беременности, тогда как pH околоплодных вод составляет от 7,1 до 7,3. Нитразиновая бумага меняет цвет на темно-синий с желтого с pH выше 6,5. Нитразиновая бумага для диагностики околоплодных вод во влагалище имеет общую точность примерно 93%, но ложноположительные результаты могут быть получены по крови, сперме, щелочной моче, бактериальному вагинозу и трихомониазу.

Диагноз PROM также может быть подтвержден наблюдением за ветвлением или «ферментированием» высохших околоплодных вод на предметном стекле.Этот метод имеет общую точность диагностики PROM примерно 96%. Ложноположительные результаты возникают при загрязнении спермой или цервикальной слизью. Ложноотрицательные результаты могут быть результатом сухого тампона, загрязнения кровью в разведении 1: 1 или отсутствия достаточного времени для высыхания жидкости на предметном стекле. На ветвление околоплодных вод не влияет меконий ни при каких концентрациях, и на него не влияет изменение pH.

Ультразвуковое исследование широко используется, так как олигогидрамнион предполагает PROM, но не было никаких оценок его чувствительности и специфичности.В многоцентровом клиническом исследовании сравнивали обнаружение фибронектина плода со стандартными тестами для обнаружения разрыва плодных оболочек в срок. Фетальный фибронектин продемонстрировал отличную чувствительность (98,2%), но низкую специфичность, что привело к предположению, что фибронектин плода в цервиковагинальном секрете может быть маркером предстоящих родов даже без явного разрыва плодных оболочек.

Когда эти тесты не позволяют установить диагноз разрыва плодных оболочек, иногда проводят трансабдоминальную инъекцию красителя.Краситель, такой как синий индигокармин, вводится в околоплодные воды, а во влагалище вводится губка, которая затем проверяется на наличие красителя. Метиленовый синий не следует использовать из-за сообщения о метгемоглобинемии у плода. Этот тест является инвазивным, и точность диагноза не установлена. После инъекции красителя достаточно 30 минут наблюдения, чтобы обнаружить прохождение красителя из влагалища.

Зрелость плода

Определение возраста плода и его зрелости полезно при разработке плана лечения.Следует использовать анамнез пациентки и первые вехи беременности. Ультразвуковое исследование плода может быть ограничено из-за уменьшения количества жидкости, окружающей плод, а некоторые измерения, особенно в области живота и головы, могут быть изменены с олигогидрамнионом после PROM. Как часть общего процесса принятия решения о родах, оценка состояния легких плода может быть включена, например, если гестационный возраст составляет от 32 до 34 недель или есть неопределенность в отношении ограничения роста по сравнению с недоношенными.Амниотическая жидкость может быть собрана путем амниоцентеза или из влагалищного бассейна. Сбор вагинального пула менее точен для определения соотношения лецитин / сфингомиелин (L / S R). Несмотря на то, что продукция фосфатидилглицерина (PG) вагинальными бактериями была описана, существует отличная корреляция между обнаружением PG в амниотической жидкости, полученной вагинально и трансабдоминально.

Цервикальный статус

В дополнение к документированию разрыва плодных оболочек, исследование стерильного зеркала может оценить степень раскрытия шейки матки и исключить возможность выпадения конечности плода или пуповины через шейку матки.Эндовагинальное УЗИ можно использовать у пациентов с преждевременным PROM без увеличения риска инфекции или сокращения латентного периода.

Инфекция

При постановке диагноза PROM необходимо провести ректовагинальный посев на GBS и дать соответствующие антибиотики для предотвращения инфекции GBS до получения результатов посева.

Все пациенты с недоношенным PROM должны быть обследованы на предмет возможных признаков хориоамнионита. Медицинский осмотр включает тахикардию у матери или плода, болезненность матки и обнаружение гнойных выделений с неприятным запахом.Повышение температуры часто является поздним признаком хориоамнионита, особенно при недоношенном ПРО. В таблице 11.1 мы показываем положительные и отрицательные прогностические значения нескольких тестов на внутриутробную инфекцию в PPROM. Амниоцентез может быть выполнен для оценки внутриутробной инфекции, например, при наличии сомнительных клинических признаков инфекции. Из-за высокой вероятности субклинической инфекции и связи внутриутробного инфицирования с церебральным параличом растет энтузиазм в отношении раннего выявления субклинической инфекции.Соответственно, амниоцентез может получить более широкое распространение. Анализы околоплодных вод на предмет возможной инфекции включают окрашивание по Граму, концентрацию глюкозы и посев. Окраска по Граму не выявляет колонизацию генитальными микоплазмами. Низкий уровень глюкозы в околоплодных водах указывает на положительный результат посева околоплодных вод. Когда уровень глюкозы превышает 20 мг на дл, вероятность получения положительной культуры составляет менее 5%; когда глюкоза составляет менее 5 мг на дл, вероятность положительного посева приближается к 90%. Хотя он и не является широко доступным, повышенный уровень интерлейкина 6 (ИЛ-6) в околоплодных водах может быть наиболее чувствительным предиктором внутриутробной инфекции.В нескольких исследованиях было показано, что биофизический профиль, равный 6 или меньше, коррелирует с внутриутробной инфекцией. У большинства новорожденных, родившихся после клинического хориоамнионита, клиническая инфекция отсутствует.

ТАБЛИЦА 11.1. Прогноз заражения в ПРОМ

СООБРАЖЕНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Общий подход к ведению PROM принимает во внимание неонатальную выживаемость в гестационном возрасте, когда происходит разрыв.Ведение беременности можно разделить на четыре фазы. Во втором триместре выживаемость новорожденных равна нулю, что побудило многих исследователей принять политику выжидательной тактики или индукции. В начале третьего триместра неонатальная выживаемость заметно возрастает, но все еще существует значительная заболеваемость, связанная с родами в этом гестационном возрасте. В середине третьего триместра неонатальная выживаемость высока, но все еще существует значительная заболеваемость, тогда как в конце третьего триместра (в ближайшем или ближайшем будущем) неонатальная смертность и заболеваемость низкие.Неонатальный исход — одна из определяющих характеристик клинического ведения.

Диагностика инфекции после PROM

Были оценены как инвазивные, так и неинвазивные тесты. Как показано в таблице 11.1, ни один из этих тестов не является идеальным, особенно из-за их низкой положительной прогностической ценности.

Использование стероидов

Клиницисты по-прежнему не могут прийти к единому мнению о рисках и преимуществах стероидов для лечения недоношенных PROM.Первый метаанализ в 1989 году пришел к выводу, что использование стероидов «увеличивает частоту эндометрита и может увеличить неонатальные инфекции». Консенсусная конференция Национальных институтов здравоохранения (NIH) 1994 г. пришла к выводу, что риск заражения матери и ребенка может быть увеличен при применении кортикостероидов после PROM, но величина этого риска невелика. Рекомендации NIH приведены в таблице 11.2. Однако преимущества стероидов с PPROM до 28 недель окончательно не установлены.

ТАБЛИЦА 11.2. Использование кортикостероидов в PPROM a

Влияние латентного периода и влагалищного обследования на заболеваемость амнионитом

В более ранних исследованиях заболеваемость амнионитом возрастала с увеличением продолжительности латентного периода, но другие исследователи не обнаружили увеличения заболеваемости амнионитом среди преждевременных беременностей с увеличением латентного периода.При сравнении результатов у женщин с цифровым обследованием после PROM был значительно более короткий латентный период (2,1 ± 4,0 против 11,3 ± 13,4 дня; P, <0,001), больше материнской инфекции (44% против 33%; P = 0,09) и больше положительных культур околоплодных вод (11/25 [44%] против 10/63 [16%]; P <0,05). Таким образом, следует избегать обычного влагалищного обследования до тех пор, пока у пациенток с преждевременным PROM не начнутся роды.

Использование антибиотиков в профилактических целях

У пациентов с PROM до родов существует два аргумента в пользу назначения профилактических антибиотиков.Первый ясен; а именно для предотвращения перинатальной инфекции GBS.

Второе обоснование для профилактики антибиотиками было основано на гипотезе о том, что инфекция является либо триггерной причиной преждевременного PROM, либо инфекция, возникшая после преждевременного PROM, запускает роды. Соответственно, это обоснование профилактического применения антибиотиков заключалось в том, чтобы отсрочить роды после преждевременного PROM, а не предотвратить клинически очевидную инфекцию. Мы полагаем, что были предоставлены убедительные доказательства в пользу использования антибиотиков широкого спектра действия в отдельных случаях преждевременной PROM.Эта поддержка была предоставлена ​​в метаанализе и в проспективных рандомизированных исследованиях. В метаанализ было отобрано 24 испытания, в которые вошли 13, в которых участвовали 1594 женщины. Однако только 6 испытаний были плацебо-контролируемыми, и испытания были гетерогенными в отношении используемых антибиотиков. Кроме того, не было стандартного использования стероидов, токолитиков или профилактики СГБ. Тем не менее, преимущества были продемонстрированы в пользу женщин, получающих антибиотики. Эти преимущества включали значительную задержку родов в течение 7 дней, уменьшение хориоамнионита и уменьшение неонатального сепсиса.Также наблюдалось снижение (которое не достигло статистической значимости) послеродовой инфекции, неонатальной смертности, неонатальной пневмонии и неонатальной бактериемии.

В крупное испытание MFM включали пациентов, у которых был преждевременный PROM на срок менее 72 часов на сроке от 24 до 32 недель. Пациенты были исключены, если имел место хориоамнионит, роды или дистресс плода. Затем пациенты были рандомизированы на курс ампициллина плюс эритромицин (каждый в течение 2 дней внутривенно, а затем до 7 дней перорально) по сравнению сплацебо. Пациенты с СГБ получали лечение в латентный период, токолитики не применялись. Однако на момент разработки исследования было решено не использовать кортикостероиды ни у одного пациента. Первичной конечной точкой была проспективно определенная совокупность неонатальной смерти, неонатального RDS, внутрижелудочкового кровоизлияния III или IV степени, некротического энтероколита II или III степени или неонатального сепсиса. Пациенты, рандомизированные для лечения антибиотиками, имели значительно большую вероятность остаться недоставленными при оценке через 2, 7, 14 и 21 день (рис.11.2). Кроме того, первичный комбинированный результат был значительно снижен в общей популяции и в когорте с отрицательным исследованием GBS. Индивидуальные неблагоприятные исходы, значительно сниженные в группе антибиотиков, включали РДС, хориоамнионит, неонатальный сепсис и неонатальную пневмонию. Таблица 11.3 суммирует преимущества антибиотиков у пациентов с недоношенным PROM и стратифицирует результаты по общей популяции по сравнению с когортой, отрицательной по GBS.

РИС.11.2. Продление беременности в когорте стрептококков группы B. Группа антибиотиков показана светлыми кружками ; плацебо в закрашенных кругах . (Из Sweet RL, Gibbs RS. Инфекционные болезни женских половых путей , четвертое издание Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; с разрешения.)

ТАБЛИЦА 11.3. Сетевое испытание антибиотиков в сети медицины матери и плода после PPROM: сводка преимуществ

После этого исследования появились другие исследователи, оценивающие применение антибиотиков в сочетании с антенатальной кортикостероидной терапией для пациентов с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек.Одно исследование оценивало 112 женщин с PROM от 25 до 35 недель и рандомизировало их на группы ампициллина сульбактама / амоксициллина клавуланата по сравнению с ампициллин / амоксициллин по сравнению с плацебо. В этом испытании использовались токолитики, а бетаметазон — еженедельно до 32 недель. У пациентов, получавших антибиотики, были менее серьезные неонатальные осложнения, включая неонатальную смерть, RDS и неонатальный сепсис (P <0,05), а также у них был значительно более высокий средний вес при рождении (P = 0,03). Льюис и его коллеги сообщили о рандомизированном клиническом исследовании кортикостероидов у пациентов с преждевременным PROM после лечения этих пациентов в течение минимум 12 часов ампициллином / сульбактамом.Антибиотики продолжали в течение 7 дней, а стероиды повторялись еженедельно. Токолитики не применялись. Авторы определили первичный результат как частоту РДС, тогда как вторичные критерии оценки включали латентный период и неонатальные или материнские инфекции. В этом исследовании с участием 77 пациентов не было отмечено статистически значимой разницы в латентном периоде при сравнении группы стероидов с группой без стероидов, и инфекции новорожденных и матери были одинаковыми. Тем не менее, произошло значительное снижение заболеваемости RDS, 18.4% в группе стероидов по сравнению с 43,6% в группе без стероидов. Авторы пришли к выводу, что лечение преждевременного PROM антибиотиком широкого спектра действия перед кортикостероидами уменьшало RDS без видимых побочных эффектов. В 1998 году метаанализ пяти испытаний лечения антибиотиками и глюкокортикоидами, по сообщениям, не показал значительного влияния на исходы, включая материнскую инфекцию, неонатальный сепсис, РДС, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит и неонатальную заболеваемость. В отличие от этого, авторы отмечают, что «терапия антибиотиками без одновременного применения глюкокортикоидов значительно снизила вероятность материнской инфекции, неонатального сепсиса и внутрижелудочкового кровотечения.Однако в этот метаанализ не вошли некоторые из недавних исследований, упомянутых непосредственно выше.

В очень большом (почти 5000 пациентов) международном исследовании (ORACLE I) пациенты с PPROM были рандомизированы на один из четырех курсов: пероральный эритромицин, пероральный амоксициллин-клавулановая кислота, оба антибиотика или пероральное плацебо. Каждую схему принимали четыре раза в день в течение 10 дней или до родов. В качестве первичного показателя исхода использовалась комбинация неонатальной смерти, хронического заболевания легких или серьезной церебральной аномалии при УЗИ.Эритромицин был связан с несколькими преимуществами для новорожденных (меньшее количество случаев с комбинированным исходом, продление беременности и меньшее количество положительных культур крови). Амоксициллин-клавулановая кислота — с эритромицином или без него — ассоциировалась с продлением беременности, но она также была связана со значительным увеличением некротического энтероколита у новорожденных. Однако применимость этого исследования к современной практике США ограничена, поскольку авторы не предусмотрели профилактику СГБ.Другие особенности исследования, которые следует подчеркнуть, заключаются в том, что антибиотики применялись перорально, участие в исследовании разрешалось до 37 недель (только 50% случаев были менее 32 недель) и не существовало стандартного подхода к использованию стероидов или токолитиков. (Стероиды использовались в 75% случаев, а токолитики — в <15%.)

Широкое использование антибиотиков в этой ситуации вызвало озабоченность по поводу давления отбора в отношении резистентных организмов, но в исследовании MFM не было значительного увеличения материнской дрожжевой инфекции или неонатального Candida сепсиса, а также не было случаев псевдомембранозного колита, материнского сепсиса, или материнская смерть.

Определение зрелости легких плода

Поскольку RDS представляет собой единственную наибольшую угрозу для младенцев с PROM, некоторые исследователи определили статус легочной зрелости плода и приступили к родоразрешению, когда легкие достигли зрелости. В одном исследовании примерно в половине случаев использовался амниоцентез и получали жидкость. Другие пытались собрать околоплодные воды из влагалища и добились успеха от 80% до 94%. Сообщается, что наличие PG или более двух L / S R в амниотической жидкости, собранной вагинально, является хорошим предиктором легочной зрелости.

В более крупной серии пациентов с PROM до 36 недель исследователи определили, присутствует ли PG во влагалищном бассейне, и родили пациентов, когда имелось PG, спонтанные роды или признаки сепсиса. ПГ в амниотической жидкости из влагалища достоверно предсказывает зрелость легких плода. Однако отсутствие PG не обязательно означало, что RDS будет развиваться. Из 131 пациентки, у которой не было выявлено PG во влагалищном бассейне ни в одной выборке, 82 (62%) родились от младенцев без RDS.Таким образом, даже с PROM, родоразрешение недоношенного ребенка просто потому, что его легкие показали биохимическую зрелость, может быть поставлено под сомнение с учетом других потенциальных опасностей недоношенности и сложности индукции. Следует отметить, что было обнаружено, что некоторые бактерии половых путей дают ложноположительный тест на PG.

УПРАВЛЕНИЕ

PROM на срок или в ближайшее время ( Таблица 11.4 )

ТАБЛИЦА 11.4. Краткое изложение руководства: PROM в краткосрочной или ближайшей перспективе (≤ 35 недель)

В последние несколько лет новые исследования повлияли на изменения в управлении PROM в срок. Раньше индукция родов (окситоцином) в течение 12-24 часов после PROM во время родов была практикой большинства акушеров в США. Исследования в Соединенных Штатах и ​​Скандинавии подтвердили безопасность этого подхода и сообщили о более коротком пребывании в больнице для беременных с менее клинически очевидной неонатальной инфекцией.Хотя выжидательная тактика с стационарным наблюдением оказалась безопасной для большинства групп пациентов, этот подход стал менее популярным из-за неудобств и затрат на госпитализацию. В нескольких исследованиях сообщается о безопасности и преимуществах простагландинов и подтверждается растущая популярность индукции с помощью этих препаратов. По сравнению с пациентами с выжидательной тактикой, пациенты, получавшие интравагинальный простагландин E 2 (PGE 2 ) вскоре после госпитализации, имели значительно меньшую вероятность потребности в окситоцине и значительно более короткое время до родов.Не было значительных различий в частоте кесарева сечения, а также в частоте инфицирования матерей и новорожденных. В крупнейшем испытании по ведению PROM в срок пациенты были изучены в испытании с четырьмя группами примерно по 1250 пациентов в каждой группе. Эти группы были следующими: выжидательная тактика плюс окситоцин для индукции по мере необходимости; индукция с i.v. окситоцин вскоре после приема; индукция гелем PGE 2 в дозе всего 1-2 мг вскоре после приема; и выжидательная тактика с последующей индукцией PGE 2 при необходимости.Одной из методологических проблем этого исследования является низкая доза геля PGE 2 , применяемая вагинально. Поскольку большинство пациентов получали менее 2 мг, доза была меньше, чем использовалась в большинстве исследований в США. Как показано на рисунке 11.3, пациенты, рандомизированные для выжидательной тактики, изначально имели значительно более длительное время до родов, чем пациенты, рандомизированные в любую из групп индукции ( P <0,001). Кроме того, частота клинически диагностированного хориоамнионита была ниже у пациентов, изначально рандомизированных для индукции (достоверность достигалась при P <.01 сравнивая руки 1 и 2 ). Распространение послеродовой инфекции было похоже на распространение хориоамнионита. Кроме того, не было значительной разницы в частоте неонатальной инфекции или кесарева сечения. Следует отметить, что удовлетворенность пациентов была значительно выше в группах индукции.

РИС. 11.3. Избранные результаты международного исследования PROM. (Из Sweet RL, Gibbs RS. Инфекционные болезни женских половых путей , четвертое изд.Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2002; с разрешения.)

Большой метаанализ, включающий 23 исследования и включающий почти 7500 пациентов, пришел к выводу, что консервативное лечение может привести к большему количеству материнских инфекций, чем немедленная индукция окситоцином или простагландинами. Этот метаанализ также показал, что частота хориоамнионита была выше у пациентов, индуцированных простагландином, по сравнению с пациентами, индуцированными окситоцином. Однако на этот мета-анализ сильно повлияло крупное международное испытание, и, как отмечалось ранее, в этом испытании использовались очень низкие дозы простагландина.

В течение последних нескольких лет интравагинальный мизопростол (аналог PGE 1 ) приобрел заметную популярность для индукции из-за своей эффективности и низкой стоимости. Интравагинальное введение мизопростола (50 мкг каждые 4 часа, максимум 12 таблеток) сравнивали с окситоцином у женщин с одноплодной беременностью и неблагоприятной шейкой матки (раскрытие <2 см и удаление <80%). Результаты этого испытания представлены в таблице 11.5. В целом, пациенты, рандомизированные для приема мизопростола, имели более короткое время индукции примерно на 2 часа, но у них было значительно больше маточной тахисистолии.Следует отметить, что более 85% пациентов потребовалась только одна доза мизопростола. По сравнению с другими исследованиями, оценивающими мизопростол у доношенных пациентов с интактными мембранами, доза, используемая в этом исследовании, является относительно высокой.

ТАБЛИЦА 11.5. Сравнение мизопростола и окситоцина в ПРОМ

Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) 1998 года пришел к выводу, что при доношенном PROM роды могут быть вызваны во время госпитализации или что пациенты могут наблюдаться в течение от 24 до 72 часов после PROM.В целом, несмотря на то, что ряд практик доступен и поддерживается в литературе, решение о родах после PROM в срок должно принимать во внимание предлежание плода, статус плода, зрелость шейки матки, наличие инфекции и пожелания пациента. Для пациентов с тазовым предлежанием (или другим неправильным предлежанием) или младенцев с признаками непереносимости родов наиболее целесообразным является быстрое кесарево сечение. Если есть клинически очевидная инфекция и нет никаких противоречий с вагинальными родами, то показаны немедленная индукция и антибактериальная терапия.Если шейка матки созрела, то кратковременное наблюдение целесообразно, но индукция окситоцином решает ситуацию. Когда шейка матки незрелая, индукция простагландинами или окситоцином сокращает время до родов, снижает риск инфекции и, по-видимому, не увеличивает частоту кесарева сечения. Эпидемиологические данные, связывающие хориоамнионит с церебральным параличом, дают дополнительный стимул для продвижения к родам после родов.

PROM от 32 до 34 недель ( Таблица 11.6 )

ТАБЛИЦА 11.6. Краткое изложение руководства: PROM на 32–34 нед.

Ведение в этой категории гестационного возраста остается спорным. Когда есть доказательства зрелости легких плода, в двух испытаниях сообщается о преимуществах индукции по сравнению с продолжением выжидания. В одном испытании индукция дала несколько преимуществ, включая более короткое время до родов (14 vs.36 часов; P <0,001), более короткое пребывание матери в стационаре (2,3 против 3,5 дня; P <0,001) и меньше хориоамнионита (11 против 28%; P = 0,06). Пребывание новорожденных в стационаре также было короче (6,3 дня по сравнению с 7,3 днями), но эта разница не была значимой. Хотя авторы обнаружили менее клинически диагностированный неонатальный сепсис в группе индукции (28 против 60%; P <0,003), не было никакой разницы в подтвержденном сепсисе (7 случаев в группе индукции против 4 в группе ожидания). Не было значительных различий в частоте родоразрешения путем кесарева сечения, послеродовой инфекции или выживаемости новорожденных.Другое испытание также обнаружило преимущества индукции по сравнению с ожиданием. Несмотря на доводы, выдвинутые этими авторами, пока нет убедительных доказательств того, что все беременности с PROM на сроке от 32 до 34 недель просто потому, что есть доказательства зрелости легких. Улучшения перинатальной смертности (ПНМ) не наблюдается, а в других популяциях индукция при наличии незрелой шейки матки на сроке от 32 до 34 недель может привести к более высокому уровню инфицирования или кесарева сечения. Однако растущее беспокойство по поводу внутриутробной инфекции, вызывающей церебральный паралич, усиливает аргументы в пользу индукции при наличии зрелости легких.

Для беременностей с PROM на сроке от 32 до 34 недель мы обычно использовали выжидательную тактику. Обычно мы не выполняем амниоцентез, но используем его выборочно, когда мы подозреваем инфекцию или ограничение роста. Мы оцениваем состояние плода во время выжидательной тактики с помощью обычного тестирования, в основном ежедневных нестрессовых тестов с биофизическими профилями, необходимыми для резервного копирования. При выбранных беременностях на сроке от 32 до 34 недель мы вызываем роды при зрелости легких. Такие ситуации включают развитие благоприятного состояния шейки матки (отмеченное при осмотре с помощью зеркала) или плохое соблюдение пациентом режима лечения.Мы, конечно, продолжаем роды, когда есть признаки инфекции со стороны матери или плода, включая признаки инфекции. Для беременных с PROM на сроке от 32 до 34 недель мы проводим профилактику во время родов в соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) / ACOG. Мы также получаем соответствующую ректовагинальную культуру на GBS во время госпитализации, если родоразрешение не является неизбежным. Затем мы начинаем эмпирическую внутривенную профилактику, пока результат посева не станет отрицательным. Если на сроке от 33 до 34 недель посев будет положительным, мы продолжим внутривенное введение пенициллина в течение 48 часов, затем остановим и повторно посеем.

PROM в период от 25 до 31 недели ( Таблица 11.7 )

ТАБЛИЦА 11.7. Краткое изложение руководства: PROM через 25–32 недели

Ведение в категории гестационного возраста также остается особенно спорным. В отношении лечения PROM после жизнеспособности, но до 32 недель, наша практика обычно заключается в том, чтобы следовать выжидательной тактике и продолжать роды при спонтанном начале родов или клинических признаках инфекции.Мы следуем национальным рекомендациям по интранатальной профилактике для предотвращения неонатального сепсиса, вызванного СГБ. Для пациентов, у которых роды не являются неизбежными, мы также получаем подходящую культуру на GBS из ректовагинальной области. Мы применяем кортикостероиды по стандартному режиму. Мы также применяем антибактериальную терапию широкого спектра действия, обычно по схеме ампициллин / амоксициллин + эритромицин в исследовании MFM. Этот режим ограничен 7 днями. Когда у пациента начинаются роды, мы начинаем профилактику СГБ, если посев СГБ не был отрицательным при поступлении, как рекомендовано CDC.Использование токолитиков в течение этого гестационного возраста у пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек остается спорным.

PROM менее чем за 25 недель ( Таблица 11.8 )

ТАБЛИЦА 11.8. Краткое изложение руководства: PROM <25 недель

Для PROM до жизнеспособности (приблизительно 24 недели) несколько описательных отчетов продемонстрировали сильно варьирующийся латентный период, высокий уровень материнской инфекции (но с небольшой серьезной заболеваемостью) и значительную выживаемость, особенно если роды происходят после 24 недели. (Таблица 11.9). Данные об исходах с выжидательной тактикой PROM во втором триместре показали перинатальную выживаемость и «интактную» неврологическую выживаемость, стратифицированную по сроку беременности на момент PROM (рис. 11.4). В целом, когда гестационный возраст наступал с 14 по 19 недель, общая выживаемость составляла только 40%, тогда как когда PROM наступал на сроке от 20 до 25 недель, общая выживаемость составляла почти 90%. Альтернативой выжидательной тактике является индукция. У пациентки с PROM на этом раннем сроке беременности мы индивидуализируем решение, полностью вовлекая семью.В надлежащих условиях мы предлагаем выжидательную тактику.

ТАБЛИЦА 11.9. Краткое изложение руководства: PROM в период ≤ 24 недель

РИС. 11.4. Результат с ожидаемым ведением PROM во втором триместре. (Из Sweet RL, Gibbs RS. Инфекционные болезни женских половых путей , четвертое издание Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; с разрешения.)

Хориоамнионит, осложняющий PROM в любом гестационном возрасте ( Таблица 11.10 )

ТАБЛИЦА 11.10. Ведение клинически очевидного хориоамнионита

Когда клинически очевидный хориоамнионит диагностируется на любом сроке беременности, следует назначить внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, подходящих для ряда подозреваемых аэробов и анаэробов.Нет места ожиданиям, когда внутриутробная инфекция станет клинически явной и следует подготовиться к родам.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ

Управление ПРОМ

· Обычно предпочтительнее индукция в срок или в ближайшем будущем (35 недель); Профилактика GBS проводится при положительном посеве скрининга на сроке от 35 до 37 недель или при разрыве плодных оболочек более 18 часов плюс неизвестный статус посева.

· В возрасте от 32 до 34 недель, ведите либо выжиданием, либо индукцией (особенно при наличии признаков зрелости легких).Дайте профилактику GBS. Не используйте токолитики или кортикостероиды.

· В возрасте от 25 до 32 недель, руководствуйтесь ожиданием. Проведите профилактику GBS и дайте кортикостероиды. Даем антибиотики на 7 дней для продления беременности. Стандартного режима не установлено. Чаще всего мы используем ампициллин плюс эритромицин. Использование токолитиков вызывает споры.

· Менее 25 недель: индукция или выжидание, в зависимости от гестационного возраста и желаний пациента. В этой ситуации мы не используем токолитики или кортикостероиды.Курс антибиотиков в течение 7 дней может продлить беременность на 25-32 недели.

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЧТЕНИЯ

1. Ариас Ф., Томич П. Этиология и исходы новорожденных с низкой массой тела и недоношенных детей. Obstet Gynecol 1982; 60: 277.

2. Ариас Ф., Виктория А., Чо К. и др. Гистология плаценты и клиническая характеристика пациентов с преждевременным разрывом плодных оболочек. Obstet Gynecol 1997; 89: 265–271.

3. Descavales G, Mastrogiannis D, Papadopoulos V и др. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59: 143–147.

4. Фаруки А., Холмгрен П.А., Энгберг С. и др. Выживаемость и двухлетний исход с выжидательной тактикой разрыва плодных оболочек во втором триместре. Obstet Gynecol 1998; 92: 895–901.

5. Фонтено Т., Льюис Д.Ф. Токолитическая терапия при преждевременном разрыве плодных оболочек. Clin Perinatol 2001; 28: 787–796.

6. Ханна М.Э., Олссон А., Фарин Д. и др. Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой при предродовом разрыве плодных оболочек в срок.Исследовательская группа ТЕРМПРО. N Engl J Med 1996; 334: 1005–1010.

7. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, et al. Факторы риска преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек: многоцентровое исследование случай-контроль. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 130–137.

8. Кеньон С.Л., Тейлор Д.Д., Тарнов-Морди В. и др. Антибиотики широкого спектра действия при преждевременном, преждевременном разрыве плодных оболочек: рандомизированное исследование ORACLE I. Ланцет 2001; 357: 979.

9. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW.Определение пределов выживания: летальная гипоплазия легких после преждевременного разрыва плодных оболочек в середине триместра. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 675–681.

10. Ли Т., Сильвер Х. Этиология и эпидемиология преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Clin Perinatol 2001; 28: 721–734.

11. Leitich H, Egarter C, Reisenberger K, et al. Одновременное применение глюкокортикоидов: сравнение двух метаанализов лечения антибиотиками при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 899–908.

12. Льюис Д.Ф., Броуди К., Эдвардс М.С. и др. Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек: рандомизированное исследование стероидов после лечения антибиотиками. Obstet Gynecol 1996; 88: 801–805.

13. Lewis DF, Major CA, Towers CV, et al. Влияние пальцевого влагалищного исследования на латентный период при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Obstet Gynecol 1992; 80: 630–634.

14. Lovett SM, Weiss JD, Diogo MJ, et al.Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование ампициллин-сульбактама для лечения преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек у женщин, получающих антенатальную терапию кортикостероидами. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1030–1038.

15. МакГрегор Дж. А., Френч Дж. И., Лавеллин Д. и др. Снижение прочности и эластичности хориоамниотической мембраны, вызванное бактериальной протеазой. Акушерский гинекол 1987; 69: 167.

16. Mercer BM, Arhearat KL. Антимикробная терапия в выжидательной тактике преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек. Ланцет 1995; 346: 1271–1279.

17. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, et al. Индукция в сравнении с выжидательной тактикой при преждевременном разрыве плодных оболочек зрелыми околоплодными водами на сроке от 32 до 36 недель: рандомизированное исследование. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 775–782.

18. Мерсер Б.М., Голденберг Р.Л., Мейс П.Дж. и др. Исследование преждевременного прогнозирования: прогнозирование преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек на основе клинических данных и дополнительных исследований. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 738–745.

19. Мерсер Б.М., Миодовник М., Турнау Г.Р. и др. Антибактериальная терапия для снижения детской заболеваемости после преждевременного разрыва плодных оболочек. Рандомизированное контролируемое исследование. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. JAMA 1997; 278: 989–995.

20. Мозуркевич Э.Л., Вольф Ф.М. Преждевременный разрыв плодных оболочек в срок; метаанализ трех схем управления. Obstet Gynecol 1997; 89: 1035–1043.

21.Заявление конференции NIH по развитию консенсуса. Влияние кортикостероидов на созревание плода. 28 февраля — 2 марта 1994 г .; Вашингтон.

22. Ohlsson A, Wang E. Анализ антенатальных тестов для выявления инфекции при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 809–818.

23. Парри С., Штраус Дж. Ф. 3-й. Преждевременный разрыв плодных оболочек. N Engl J Med 1998; 338: 663–670.

24. Spinnatto JA II. Проверка зрелости при преждевременном преждевременном разрыве плодных оболочек. Clin Perinatol 2001; 28: 819–836.

25. Тан Б.П., Ханна М.Е. Окситоцин для предродового разрыва плодных оболочек в ближайшем или ближайшем будущем, Кокрановская база данных систематических обзоров , 2001; выпуск 4.

26. Тан Б.П., Ханна М.Э. Простагландины в сравнении с окситоцином при преждевременном разрыве плодных оболочек или в ближайшем будущем. Кокрановская база данных систематических обзоров , 2001; выпуск 4.

27. Американский колледж акушеров и гинекологов. Преждевременный разрыв плодных оболочек.Бюллетень практики ACOG № 1, июнь 1998 г.

28. Видефф А.С., Рамин С.М., Gilstrap LC. Антенатальные кортикостероиды у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек. Clin Perinatol 2001; 28: 797–806.

Взаимодействие с другими людьми

Преждевременный разрыв мембран — что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Преждевременный разрыв мембран

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM)?

PROM означает, что у вас отошла вода до начала родов. Амниотический мешок содержит жидкость, которая окружает и защищает вашего будущего ребенка в вашей матке. Если PROM происходит до 37 недель беременности, это называется преждевременным PROM. Вы можете почувствовать прилив теплой жидкости или медленную струйку жидкости из влагалища.

Что увеличивает мой риск PROM?

  • Преждевременные роды или PROM при прошлой беременности
  • Инфекция, такая как инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), пневмония или инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
  • Большая матка, вызванная более чем одним ребенком или дополнительными околоплодными водами
  • Операция на шейке матки или амниоцентез
  • Матка неправильной формы или короткая шейка матки
  • Вагинальное кровотечение во втором или третьем триместре
  • Плохое питание, алкоголь или курение

Как лечится PROM?

  • Медицинские работники будут следить за вами и вашим ребенком. В это время вы можете находиться в режиме постельного режима. Медицинские работники могут контролировать сердцебиение вашего ребенка и сокращения вашей матки. Ультразвуковые изображения могут использоваться для проверки плаценты и количества околоплодных вод в матке. Образец жидкости из влагалища или прямой кишки может быть проверен на наличие определенных инфекций, которые могут передаваться вашему ребенку. Если у вас преждевременный PROM, жидкость будет проверена на наличие стрептококковой инфекции. Вам могут назначить антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию во время родов.В зависимости от того, как долго протекает ваша беременность, ваш лечащий врач решит, как управлять вашим лечением:
    • 34 недели и более: Ваш ребенок родится. Вагинальные роды могут быть применены, если медицинские работники разрешают роды продолжаться естественным путем. Медицинские работники могут подождать, чтобы узнать, как поживаете вы и ваш ребенок. Они могут дать вам лекарство для замедления схваток или им может потребоваться вызвать (начать) роды. Кесарево сечение может потребоваться, если ваши роды не прогрессируют или если у вашего ребенка есть проблемы, такие как низкий пульс.Вам дадут антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию у вас или вашего ребенка во время кесарева сечения.
    • 24 недели до конца 33 недель: Вас положат на постельный режим. Ваш лечащий врач будет наблюдать и ждать появления признаков проблем или естественного протекания родов. Вам может потребоваться лекарство, чтобы начать роды в более позднее время. Вам также могут назначить стероиды, чтобы помочь легким вашего ребенка быстрее развиваться. Если легкие вашего ребенка не полностью развиты, может потребоваться лекарство, чтобы остановить схватки.
    • До 24 недель: Ваш лечащий врач обсудит с вами наилучшее лечение.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения.Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Предварительный разрыв мембран (PROM) — Осложнения

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс о COVID-19
    • Интерактивное дело о COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • доврачебный
    • Доклиническое исследование по субъектам
    • Доклинические исследования по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЕ
    • Медицинские учебные заведения
    • Непрерывность медицинского обучения
    • Переосмысление медицинского образования
    • Инициатива развития (MEDI)
  • О КОМПАНИИ
    • О нас
    • Педагоги
    • Успех обучения
    • Истории успеха
    • Отзывы
    • Пресс
  • ЦЕНА
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс о COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • доврачебный
.

Related Post

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *