Постинфарктная аневризма сердца: Публикации в СМИ

Аневризма сердца

Ни для кого не секрет, что любое сердечно-сосудистое заболевание представляет собой угрозу для жизни человека. Одной из наиболее опасных болезней считается аневризма сердца. В результате растяжения или истончения стенки сердца способны выпячиваться, тем самым образуя аневризматический мешок, который сдавливает расположенные рядом ткани.

Этиология и патогенез

Различают врожденную и приобретенную аневризму. Опасность данного заболевания заключается в том, что оно может протекать абсолютно незаметно. К примеру, ребенок, рожденный с этим пороком, развивается так же, как и совершенно здоровый. Причиной появления аневризмы сердца может послужить перенесенный инфаркт миокарда. Как правило, аневризма встречается у 5-20% пациентов, перенесших инфаркт.

Аневризма негативно влияет на сократительную работу сердца, в результате чего очень быстро развивается сердечная недостаточность. Появляются сердцебиение, отдышка, отеки нижних конечностей. Наибольшую угрозу представляет собой разрыв аневризмы, который может привести к мгновенной смерти. Согласно статистике, ежегодно в Америке от аневризмы сердца умирает почти 24 тысячи человек (приблизительно столько же умирает от СПИДа). Вот почему очень важно вовремя диагностировать данное заболевание и предпринять все меры для его излечения.

Диагностика

«Кардиологический центр диагностики и NLS лечения» за многие годы своей работы на практике доказал, что успешное лечение аневризмы сердца возможно! Центр располагает всем необходимым диагностическим оборудованием: аппарат ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ, рентген. Особого внимания заслуживает NLS диагностика. Это современная методика, которая позволяет максимально точно оценить состояние организма, проконтролировать эффективность лечения, установить причину функционального нарушения. Благодаря NLS анализу стало возможным прогнозирование этапов лечения и возможных осложнений, а также точное определение терапии.

Лечение

Наш центр – это то место, где Вам окажут высококвалифицированную помощь в лечении аневризмы сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний. Опытные врачи безошибочно поставят диагноз и подберут лечение, которое будет эффективным именно в Вашем случае. «Кардиологический центр диагностики и NLS лечения» отличает индивидуальный подход к каждому клиенту, ведь мы понимаем, что нет одинаковых пациентов.

Однако самым главным в лечении сердечных заболеваний является та ответственность, которую наши врачи берут на себя при лечении того или иного пациента. Мы не допускаем халатности, ведь мы дорожим Вашим здоровьем. Доказательством этому служит тот факт, что ни один из пациентов, прошедших курс терапии в «Кардиологический центре диагностики и NLS лечения», не обратился повторно с тем же заболеванием.

Ваше сердца – в Ваших руках, позвольте нам помочь позаботиться о нем!

Случай большой аневризмы левого желудочка у молодого больного | Сумин

Исследования по поводу изучения ИБС (ише­мической болезни сердца) у пациентов в мо­лодом возрасте проводились еще в 60-е гг. ХХ в. во время войны в Корее. Они показали, что разви­тие атеросклероза коронарных артерий возможно у мо­лодых мужчин. Было выявлено, что инфаркт миокарда у таких больных осложняется аневризмой левого желудочка в 40% случаев [1]. В последние годы увеличивает­ся частота встречаемости ИБС у лиц молодого возраста (до 45 лет, по данным всемирной организации здравоохранения). Это особая категория больных, характе­ризующаяся довольно тяжелым течением заболевания и спектром факторов риска, отличным от пациентов в старших возрастных группах, доминированием таких факторов риска, как курение, семейный анамнез, избы­точная масса тела, высокая частота развития инфаркта с подъемом сегмента ST, превалирующее поражение 1-2 коронарных артерий, частые ургентные вмешатель­ства, ориентация реваскуляризации миокарда с учетом большей продолжительности жизни и последующих высоких функционально-социальных запросов [2].

На современном этапе изучения проведен ряд работ, в которых наряду с изучением частоты, причин и осо­бенностей течения ИБС у лиц молодого возраста был выявлен факт внезапного, без предшествующих при­ступов стенокардии возникновения трансмурального инфаркта миокарда, в 30 % осложняющегося формиро­ванием аневризмы левого желудочка [3][4]. Отдаленный прогноз для жизни при естественном течении заболе­вания у молодых больных с постинфарктной аневриз­мой сердца неблагоприятный: 7-летняя выживаемость составляет 43%, а основной причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность и ее осложне­ния [5]. Оперативное лечение аневризм левого желу­дочка по методу Дора является одним из самых эффек­тивных методов лечения аневризм левого желудочка. Восстановление правильной эллиптической формы с помощью пластики левого желудочка позволяет увели­чить фракцию выброса, в среднем, на 12,5% и продол­жительность жизни — на 4-10 лет. Отдаленная 6-летняя выживаемость у молодых больных после пластики лево­го желудочка по Дору составляет 95% [6][7].

Данные клинического наблюдения

Больной З., 39 лет, поступил в кардиохирургическое отделение №2 кардиохирургического центра Ростов­ской областной клинической больницы с жалобами на боли за грудиной и одышку, возникающие при мини­мальной физической нагрузке. За пять месяцев до по­ступления впервые возникли острые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, профузный липкий пот, чувство страха после стрессовой ситуации, которая, по- видимому, стала триггером к развитию инфаркта мио­карда. За медицинской помощью сразу не обратился. На следующий день отметил резкое снижение толерантно­сти к физической нагрузке, по поводу чего обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где после проведения ЭКГ (электрокардиографии) был выставлен диагноз ИБС. Острый трансмуральный инфаркт мио­карда (Q-инфаркт) передней стенки левого желудочка с распространением на перегородку и верхушку. Больной был госпитализирован в терапевтическое отделение, где была назначена дезагрегантная, антикоагулянтная, антиаритмическая терапия, статины. По данным ЭхоКС (эхокардиоскопии) выявлена аневризма левого желу­дочка левого желудочка, конечный диастолический объем — 200 мл, фракция выброса 42 % (по Симпсону). Была рекомендована и проведена коронарография, ле­вая вентрикулография, по данным которой было опре­делено поражение коронарных артерий — окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в прокси­мально-средней трети, стеноз огибающей ветви (ОВ) в средней трети до 40 %, стеноз заднее-боковой ветви оги­бающей ветви (ЗБВ ОВ) в средней трети до 30-40 %, сте­ноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети до 30 %, мешотчатая аневризма левого желудочка (ЛЖ) с признаками истончения стенки аневризмы.

После консультации кардиохирурга больному была рекомендована госпитализация в кардиохирургичесое отделение для дообследования и выбора тактики лече­ния.

Проведенное обследование выявило следующие ре­зультаты: ОАК, ОАМ, биохимия крови без патологии.

Липидограмма: холестерин общий — 5,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 3,52 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности — 0,58 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,0 ммоль/л, триглецириды — 1,09 ммоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — 26,6 с, протромбиновое время 1 — 1,1 с, протромбиновый индекс — 102,1%, МНО (международное нормализованное отношение) — 0,95, фибриноген — 540 мг/дл.

Фиброгастродуоденоскопия: недостаточность кар- дии, поверхностный гастрит, дуоденит.

Ультразвуковое триплексное сканирование брахио­цефальных артерий: гемодинамически значимых стено­зов брахиоцефальных артерий не выявлено.

Ультразвуковое триплексное сканирование вен ниж­них конечностей: глубокие и поверхностные вены про­ходимы с обеих сторон на всех уровнях.

Ультразвуковое триплексное сканирование артерий нижних конечностей: гемодинамически значимых сте­нозов артерий нижних конечностей не выявлено.

Функция внешнего дыхания: вентиляционная функ­ция легких в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости и почек: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.

На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 50 ударов в мину­ту, брадикардия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левых отделов сердца с пере­грузкой (не исключается инфаркт миокарда передней, передне-перегородочной стенок, вероятно с признака­ми аневризмы.)

На ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) со снижением сократимости миокарда ЛЖ. Гипокинез передней, передне-перегородочной стенок ЛЖ в средних верхушечных сегментах. Аневризматическое расширение верхушки ЛЖ. В области верхушки ЛЖ до­полнительные эхосигналы трабекулярность, нельзя ис­ключить мелкие тромботические наслоения. Диастоли­ческая дисфункция ЛЖ 1 типа. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1,5+, трикуспидального клапана 1+. Параметры ЛЖ: конечный диастолический объем — 240 мл, конечный диастоли­ческий размер — 68 мм. Межжелудочковая перегород­ка — 12 мм, задняя стенка левого желудочка — 10 мм, фракция выброса — 42%.

 

Рис. 1. Аневризма ЛЖ до операции

Fig. 1. left ventricular aneurism before operation

 

 

Рис. 2. Левый желудочек после пластики по Дору Рис. 2. Левый жеяудо

Fig.2 Left ventricle after Dor

 

После дообследования больному был выставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз, мешотчатая аневризма лево­го желудочка

Было рекомендовано проведение хирургического ле­чения в объеме маммарно-коронарного шунтирования с пластикой левого желудочка по Дору в связи с нали­чием окклюзии ПМЖВ и мешотчатой аневризмы левого желудочка.

Во время операции на гистологическое исследование был взят участок аневризматического мешка ЛЖ. При гистологическом исследовании определена соедини­тельная ткань.

Послеоперационный период протекал без осложне­ний, больной переведен на самостоятельное дыхание на следующий день после операции, переведен в кардио­хирургическое отделение из отделения реанимации на третьи сутки. Раны заживали первичным натяжением.

На Эхо-КГ через 3 дня после операции ФВ — 48 %. Гипокинез верхушки (состояние после пластики). Выпо­та в плевральные полости, средостение нет.

На Эхо-КГ на 7-е сутки после операции КДО — 130 мл, ФВ — 54%.

На 14-е сутки после оперативного лечения больной выписался из отделения в удовлетворительном состоя­ние. Пациент отмечает исчезновение болей при ходьбе и подъёме на третий этаж, уменьшение одышки, увеличе­ние толерантности к физическим нагрузкам.

Больному было рекомендовано:

1. И-АПФ: Престариум 2,5 мг 1 раз в сутки вечером длительно под контролем АД.
2. β-блокаторы: Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки утром длительно под контролем АД, ЧСС.
3. Дезагреганты: Тромбо АСС (Кардиомагнил) 100 мг 1 раз в сутки длительно.
4. Непрямые антикоагулянты: Dарфарин 2,5 мг под контролем ПТИ (40-60%), МНО 2-3.
5. Петлевые диуретики: Спиронолактон (Верошпе- рон) 50 мг — 1 раз в день утром длительно.
6. Ингибитор IF каналов: Ивабрадин (Кораксан) 5 мг— 2 раза в день утром и вечером.
7. Гастропротекторы (Омез, Ультоп) — 20 мг 2 раза в день 2 недели.
8. Статины: Аторвастатин (Тулип, Аторис) 20 мг вечером под контролем липидограмы, биохимии крови.
9. Повторный осмотр в диспансерном отделении кардиоцентра через 1 месяц.

Результаты планового осмотра через месяц показали стабильность состояния пациента на фоне проводимой терапии, улучшение состояния пациента по сравнению с дооперационным периодом.

Через год больной планово поступил в отделение кардиохирургии для контрольной коронарографии, ле­вой вентрикулографии.

По данным исследования, состояние после МКШ к ПМЖВ, пластики ЛЖ по Дору. Окклюзия ПМЖВ в проксимально-средней трети. Функционирующий МКШ к ПМЖВ без гемодинамически значимых стено­зов. Гипокинез верхушки ЛЖ.

На Эхо-КГ через год после операции: КДО — 135 мл, ФВ — 53%.

Особенностью данного случая являлся молодой воз­раст пациента и наличие большой мешотчатой анев­ризмы левого желудочка, пластика которой совместно с МКШ ПМЖВ привела к значительному увеличению фракции выброса (на 12 %), уменьшению конечного диастолического объема на 45 % и значительному улуч­шения состояния больного.

1. Enos W.F., Holmes R.H., Beyer J. Coronary disease among united states soldiers killed in action in Korea. J. Am. Med. Ass. 1953; 152 (11): 1090–3.

2. К.К. Мусаев , Ф.З. Абдулаев Р.А. Алиев , Л.С. Шихиева , О.Г. Мусаев, Госпитальные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у молодых пациентов с острым коронарным синдромом,; Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2014 г. №1, 29-32

3. Лемкина С.М. Патогенез инфаркта миокарда у лиц молодого возраста. Врачебное дело. 2005; 1–2: 6–12.

4. Christus T., Shukkur A. coronary artery disease in patients aged 35 or less – a different beast? Heart View. 2011; 12 (1): 7–11

5. Бокерия Л.А., Федоров Г.Г. Опыт хирургического лечения постинфарктных аневризм и сопутствующих желудочковых тахиаритмий (1981–1999 годы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999; 6: 38–45.

6. TS, Reece TB, Ellman PI, et al. (2004). «Coronary artery bypass with ventricular restoration is superior to coronary artery bypass alone in patients with ischemic cardiomyopathy». J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 127 (2): 428–34

7. Hurle A., Bernabeu E., Ventura J. Coronary bypass surgery in young adults. A long-term survey. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2008; 7 (1): 126–9.

90. Постинфарктная аневризма сердца. Классификация, частота, клиника, диагностика, показания и противопоказания к операции. Принципы хирургического лечения.

Аневризма в большинстве случаев развивается после обширного транс-мурального инфаркта миокарда, сопровождающегося некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма. Различают также ложные анев­ризмы, возникающие после ранее перенесенных операций или бактериаль­ного эндокардита. Аневризма сердца развивается у 10—15% больных, пере­несших инфаркт миокарда, в большинстве случаев в первые 6 мес, а иногда уже через несколько недель. Остается неизвестным, почему у одних паци­ентов постинфарктная аневризма развивается, а у других нет. Аневризмы преимущественно локализуются в верхушке левого желудочка (85%) или на передней его стенке (15%), возникают на месте рубцовой ткани, разросшейся в зоне бывшего некроза миокарда. В этих случаях в функциональном отношении левый желудочек как бы состоит из сокращающегося и аневриз-матического (несокращающегося) сегментов. Между ними располагаются «ворота» аневризмы. Во время систолы кровь из сокращающегося сегмента желудочка поступает в восходящую аорту и частично в аневризматический мешок (парадоксальный кровоток). В связи с этим фракция выброса и ми­нутный объем сердца снижаются, что может привести к недостаточности кровообращения. В аневризматическом мешке нередко находятся присте­ночные тромбы. Отрыв кусочков тромба (эмболы) вызывает тромбоэмболи-ческие осложнения. В раннем периоде формирования аневризмы, когда некротизированный участок миокарда еще не замещен плотной соедини­тельной тканью, возможны разрыв стенки аневризмы и тампонада сердца излившейся в полость перикарда кровью.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои. В анамнезе у ряда больных имеются данные о перенесенном инфаркте миокарда и длительно сущест­вующей коронарной недостаточности.

При осмотре и пальпации иногда определяют прекордиальную парадок­сальную пульсацию в четвертом межреберье слева от грудины, отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связан­ный с изменениями папиллярной мышцы, пролабированием створки лево­го предсердно-желудочкового клапана в левое предсердие и возникновени­ем недостаточности самого клапана. На электрокардиограмме выявляют ха­рактерные признаки аневризмы сердца: комплекс QS илиQR, стойкий подъем интервалаS— Т и отрицательный зубец Г в грудных отведениях. При рентгенологическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания.

При эхокардиографии четко определяется локализация аневризмы, ее размеры, наличие тромботических масс в полости аневризмы. Это исследо­вание позволяет определить изменения гемодинамических показателей — фракцию выброса, конечно-систолический и конечно-диастолический объ­ем левого желудочка, другие показатели гемодинамики.

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии венечной артерии, оценить изменения сосудистого русла дистальнее места окклюзии. Левосторонняя вентрикулография дает воз­можность точно установить величину аневризмы, локализацию, изменения миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократи­тельную способность оставшейся части миокарда левого желудочка.

В течение первых 2—3 лет после образования аневризмы при естествен­ном течении болезни больные умирают. Наиболее часто причинами смерти являются повторный инфаркт миокарда, эмболия различных артерий и сер­дечная недостаточность. Показаниями к операции являются опасность раз­рыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэм­болии и желудочковая тахикардия.

Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортоко-ронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показано протезирование клапана.

Аневризма сердца (I25.3) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Острая аневризма появляется в первые недели инфаркта миокарда, когда некротизированный участок сердца, потерявший способность сокращаться, под действием внутрижелудочкового давления начинает растягиваться и выбухать. 
При развившейся аневризме может наблюдаться смещение верхушечного толчка сердца вниз и влево и его усиление. Характерна аневризматическая пульсация, обычно выше или кнутри от верхушечного толчка ближе к парастернальной линии во втором – четвёртом межреберье слева от грудины. Верхушечный толчок в своих движениях не совпадает с аневризматической пульсацией грудной клетки, что называют симптомом коромысла. Этот симптом регистрируется визуально и пальпаторно. Со временем аневризматическая пульсация ослабевает и полностью исчезает, что, по-видимому, связано с тромбированием аневризматического «мешка». Аускультативно для аневризмы характерны наличие глухих тонов, систолического и диастолического шумов, ритма галопа. 
Аневризма сердца вызывает нарушение сердечной деятельности. Общее состояние больных резко ухудшается, развивается острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок, сердечная астма, отёк лёгких), переходящая в хроническую тотальную. В этот период возникает застой крови в левом предсердии, повышается лёгочно-артериальное давление, переполняется малый круг кровообращения. Стенка левого, а затем правого желудочка начинает гипертрофироваться. Размеры сердца и его масса увеличиваются по сравнению с нормой в 1.5-2 раза. 
Характерны боли в области сердца, которые возникают внезапно и продолжаются от нескольких часов до трёх дней. Они усиливаются во время физического напряжения, локализуются за грудиной, распространяются по всей передней поверхности грудной клетки и не снимаются нитроглицерином и анальгетиками. После прекращения острых болей продолжительное время сохраняются тупые боли. 
На фоне ангинозного приступа или вскоре после его купирования иногда остаётся ощущение нехватки воздуха, переходящее в мучительное удушье. Больные стремятся занять сидячее положение, беспокойны, на лице выражение страха. Кожные покровы лица становятся бледно-серыми, видимые слизистые оболочки цианотичны, кожа влажная. Вначале отмечается лёгкое покашливание с более шумным дыханием. Постепенно нарастает отёк лёгких: появляются хрипы, слышные на расстоянии, обильно выделяется мокрота, иногда розового цвета. Усиливаются кашель и одышка. Аускультативно в лёгких масса разнокалиберных влажных хрипов. Дыхание приобретает клокочущий характер, начинает выделяться мокрота в виде пены (от нескольких плевков до 3 литров и более). 
Довольно часто аневризму сопровождает тромбоэндокардит, проявляющийся на фоне основного заболевания нарастанием слабости и потливости, тахикардией, субфебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ. Тромбоз полостей сердца опасен эмболией во внутренние органы (лёгкие, почки, селезёнку, брыжейку кишечника, головной мозг, конечности). 
В области аневризмы может возникнуть разрыв сердца. Внезапно, на фоне удовлетворительного состояния или во время сна больной резко бледнеет, покрывается холодным потом. Очень быстро кожные покровы лица становятся цианотичными, это окрашивание спускается на область шеи и грудной клетки. Шейные вены переполнены кровью, они напряжены и извиты, что свидетельствует о тампонаде сердца. Конечности становятся холодными. Сознание быстро утрачивается. Дыхание шумное, хриплое, редкое, поверхностное. Больные редко успевают позвать на помощь, пожаловаться на боли, вскрикнуть. Смерть обычно наступает мгновенно. Это грозное осложнение обычно происходит между 2-м и 9-м днём болезни. 
Возможны изменения ритма (бради- и тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция, блокады), что нарушает функцию сердца и приводит к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. 
При аневризме наблюдаются изменения и в полости сердечной сорочки: фиброзный перикардит, который обусловливает развитие спаек, в некоторых случаях срастается с перикардом легочная ткань, тогда выслушивается шум трения перикарда над грудиной или у её левого края. 

С развитием хронической аневризмы характер жалоб существенно изменяется, хотя боли и сердцебиение остаются. Больные отмечают неприятные ощущения в области сердца в виде замирания, приливов. Развиваются слабость и одышка, появляется головокружение. Парадоксальная пульсация грудной клетки становится более отчётливой, «симптом коромысла» хорошо виден и пальпируется. В полости длительно существующей аневризмы может депонироваться до 30% ударного объёма крови. В начальных стадиях хронической аневризмы сердечная недостаточность компенсируется тахикардией, затем происходит расширение стенок желудочков. Все размеры сердца возрастают. Позднее появляются и симптомы правожелудочковой недостаточности: переполнение кровью вен шеи, увеличение печени, отёки ног, асцит. 
Разрывы хронической аневризмы сердца, в отличие от острой, исключительно редки.

Коронарное шунтирование, резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ в условиях искусственного кровообращения

Сведения

о выполненном оперативном вмешательстве

с использованием инновационных методов лечения и диагностики

 

1.Наименование оперативного вмешательства: Коронарное шунтирование, резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ в условиях искусственного кровообращения

2.Используемое оборудование, методика: в предоперационном периоде выполнялась 3D-печать модели сердца пациента с помощью 3D принтера «FDM-printer».

3.Новизна (значимость) метода: в предоперационном периоде выполнялась индивидуальная 3D-печать сердца пациента, что позволило заранее спланировать предстоящий объём вмешательства.

4. Где проводилась: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, клиника 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей).
5. Кем проводилась: оперировал – заведующий 1 кафедрой (хирургии усовершенствования врачей) академик РАН Хубулава Г.Г., ассистенты: Кравчук В.Н., Князев Е.А., анестезиолог: Кусай А.С.
6. Краткая информация о пациенте: у пациента 66 лет при ЭХоКГ выявлена постинфарктная аневризма левого желудочка. После обследования установлен диагноз основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения III функционального класса по CCS. Постинфарктный (инфаркт миокарда от 1994, 2016 и 27.03.2018г) кардиосклероз. Стентирование передней межжелудочковой артерии от 19.03.2016 (стент BMS), огибающей артерии от 21.03.2016 (стент BMS), стентирование огибающей артерии от 27.03.2018 (стент BMS). Хроническая постинфарктная аневризма верхушки левого желудочка с пристеночным тромбом (диаметр 2,5см).
7. Краткое описание хода операции.

Доступом через срединную стернотомию выполнено подключение аппарата искусственного кровообращения по схеме «аорта-правое предсердие», выполнена кардиоплегическая остановка сердца. Вскрыта постинфарктная аневризма ЛЖ. В полости ЛЖ имеется рыхлый тромб размером 2,0 х 3,0 см, выполнена тромбэктомия. Выполнена пластика аневризмы по Дор-1 с наложением кисетного эндовентрикулярного шва по Жатене. Левый желудочек ушит 3-хрядным швом на фетровых прокладках поленом 3/0. Гемостаз. Конец ИК. Гемостаз. Гепарин нейтрализован расчетной дозой протамина сульфата. Гемостаз. Контроль отсутствия инородных тел. Дренажи в полость переднего средостения, левую плевральную полость. Электроды к правому желудочку. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.

8. Результат

В результате применения 3D-печати в предоперационном периоде составлен подробный план выполнения вмешательства, намечены границы резекции постинфарктной аневризмы ЛЖ, что уменьшило время пережатия аорты.

Рис. 1. Пациент П. Выполнена срединная стернотомия, подключён аппарат искусственного кровообращения, верифицирована постинфарктная аневризма левого желудочка.

Рис. 2. Пациент П. Удаление тромботических масс из полости левого желудочка.

Рис. 3. Вид левого желудочка после восстановления его целостности.

 

 

 

 

 

 

 

Аневризма сердца — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.

Общие сведения

Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда. В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).

Аневризма сердца

Причины аневризмы сердца

В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% — в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается. Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности. Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.

Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).

Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), весьма редки.

Классификация аневризм сердца

По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.

Острая аневризма

В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).

Подострая аневризма

Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.

Хроническая аневризма

Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.

Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).

С учетом глубины и обширности поражения истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в виде «аневризмы в аневризме». У диффузной аневризмы контур наружного выпячивания плоский, пологий, а со стороны полости сердца определяется углубление в форме чаши. Мешковидная аневризма сердца имеет округлую выпуклую стенку и широкое основание. Грибовидную аневризму характеризует наличие большого выпячивания со сравнительно узкой шейкой. Понятием «аневризма в аневризме» обозначается дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, заключенных одно в другое: такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. При обследовании чаще выявляются диффузные аневризмы сердца, реже — мешковидные и еще реже — грибовидные и «аневризмы в аневризме».

Симптомы аневризмы сердца

Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.

Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.

Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным. Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей. Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.

Диагностика

Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.

На ЭКГ при аневризме сердца регистрируются признаки трансмурального инфаркта миокарда, которые, однако, не изменяются стадийно, а сохраняют «застывший» характер на протяжении длительного времени. ЭхоКГ позволяет визуализировать полость аневризмы, измерить ее размеры, оценить конфигурацию и диагностировать тромбоз полости желудочка. С помощью стресс-ЭхоКГ и ПЭТ сердца выявляется жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца.

Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.

По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца, коронарография, ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения.

Лечение аневризмы сердца

В предоперационном периоде больным с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (гепарин подкожно), гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва аневризматического мешка. При хронической аневризме сердца операция производится для предотвращения риска тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.

В качестве паллиативного вмешательства прибегают к укреплению стенки аневризмы с помощью полимерных материалов. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).

При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ. После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Прогноз и профилактика

Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания. Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом. Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.

Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.

Аневризма сердца — это… Что такое Аневризма сердца?

ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. В подавляющем большинстве случаев развивается в результате инфаркта миокарда (Инфаркт миокарда). По данным различных авторов, она наблюдается у 3—25% больных, перенесших инфаркт миокарда. Значительно реже встречаются врожденные, инфекционные, травматические, послеоперационные А. с. По форме А. с. могут быть диффузными (плоскими), мешковидными (рис.), грибовидными и в виде «аневризмы в аневризме». По времени возникновения А с. делят на острые (1—2 нед. от начала развития инфаркта миокарда), подострые (3—6 нед.) и хронические. Чаще всего постинфарктные А. с. локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50—65% случаев распространяются на переднеперегородочную область. Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2—8% больных. А. с. может занимать до 50% поверхности левого желудочка. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.

Определяющим фактором в образовании А. с. является локальная слабость структур стенки сердца, которая чаще всего возникает при обширном трансмуральном инфаркте миокарда. Формированию А. с. способствуют повышение давления в полости левого желудочка, расширение зоны некроза и замедление образования рубца. Нарушения гемодинамики при А. с. обусловлены выключением части миокарда, изменением формы и объема левого желудочка. депонированием части крови в полости аневризмы.

Для острой и подострой А. с. характерны обширный трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, дилатация сердца, формирование патологической прекордиальной пульсации (симптом Казем-Бека), прогрессирующая Сердечная недостаточность, плохо поддающаяся консервативной терапии; иногда отмечаются длительная лихорадка, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Аускультативно обнаруживаются ослабление I тона сердца на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке и в V точке, нередко разнообразного тембра, иногда определяется шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда. При хронической А. с. клинические проявления зависят от ее размеров и локализации. При небольшой А. с. больные, не занимающиеся тяжелой физической работой, могут предъявлять жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение. В других случаях больных беспокоят одышка и боли в области сердца или за грудиной. На ЭКГ выявляются нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса). Определяющим клиническим признаком А. с. является патологическая прекордиальная пульсация, наблюдающаяся примерно у 50% больных. Иногда она видна на глаз, но чаще определяется при пальпации: причем в положении больного на левом боку пульсация усиливается. Прослушиваемый иногда при А. с. систолический шум на верхушке вариабелен по тембру и редко бывает интенсивным. Для распознавания А. с. на догоспитальном этапе решающее значение имеет электрокардиография, которая дает возможность поставить правильный диагноз более чем у 80% больных. Характерно наличие на ЭКГ желудочкового комплекса типа QS в сочетании с приподнятым над изолинией куполом вверх сегментом ST. При аневризме передней стенки левого желудочка подобные изменения обнаруживаются не менее чем в трех грудных отведениях. Распознавание по ЭКГ аневризмы задней стенки левого желудочка затруднено. На рентгенограммах при А. с. выявляется деформация контура левого желудочка с мешковидным выпячиванием, ограниченным с обеих сторон «зарубками». Однако подобная рентгенологическая картина наблюдается не более чем у половины больных. Большей разрешающей способностью обладает рентгено- и электрокимография. Двухмерная эхокардиография позволяет выявить аневризму задней стенки левого желудочка по характерному локальному выпячиванию стенки и парадоксальному ее движению. Однако этот метод обладает меньшей разрешающей способностью в диагностике аневризм передневерхушечной локализации и особенно боковой стенки.

Решающее значение в диагностике А. с. имеет рентгеноконтрастная коронаровентрикулография, при которой четко выявляются участки дискинезии либо акинезии стенки желудочка.

Лечение А. с. преимущественно хирургическое. Консервативное лечение следует использовать только для борьбы с осложнениями и как подготовку к операции. Показаниями к операции являются прогрессирующая сердечная недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы желудочковой аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в аневризматическом мешке. При отсутствии показаний или наличии противопоказаний к операции (сердечная недостаточность IIБ—III стадии, тяжело протекающий сахарный диабет, хроническая легочная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования) проводится симптоматическое консервативное лечение. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения (Искусственное кровообращение). Чаще всего выполняется резекция аневризмы, реже аневризморафия или пликация А. с. Операция может дополняться тромбэктомией (см. Кровеносные сосуды), а также пластикой межжелудочковой перегородки при ее рубцовых изменениях или дефекте. При сопутствующем поражении венечных артерий вне зоны А. с. проводят аортокоронарное шунтирование. Послеоперационная летальность составляет 5—8%- Причинами смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде являются прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тяжелого дооперационного поражения миокарда и повторные инфаркты миокарда как результат прогрессирования атеросклероза венечных артерий сердца. Без хирургического лечения прогноз при хронической А. с. неблагоприятный. Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина. т. 2, с. 161, М., 1986; Петровский Б.В., Князев М.Д. и Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, с. 246, М., 1978; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 296, М., 1985. аневризма вывернута в просвет желудочка)»>

Макропрепарат сердца с хронической аневризмой задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки: полость левого желудочка вскрыта, видно округлое мешковидное аневризматическое выпячивание стенки с ее надрывом в центре (для наглядности аневризма вывернута в просвет желудочка).

Постинфарктные аневризмы желудочков — PubMed

Аневризмы желудочков представляют собой ограниченные тонкостенные фиброзные неконтрактильные выходы желудочка. Большинство из них представляют собой апикальные истинные аневризмы левого желудочка (ЛЖ), которые возникают в результате трансмурального инфаркта миокарда (ИМ). Предшественником образования аневризмы, по-видимому, является расширение инфаркта сразу после острого инфаркта миокарда, и возникновение обычно связано с размером инфаркта.Наличие лежащей в основе гипертензии и использование стероидов и нестероидных противовоспалительных средств может способствовать формированию аневризмы. Клинические последствия включают застойную сердечную недостаточность (ЗСН), тромбоэмболию, стенокардию и желудочковые тахиаритмии. Поздний разрыв является особым осложнением ложных аневризм, при которых перикард является стенкой аневризмы. Диагноз можно заподозрить на основании клинических данных о диффузном пансистолическом апикальном толчке, стойком подъеме сегмента ST на электрокардиограмме и искажении сердечного силуэта на рентгенограмме грудной клетки.Это можно подтвердить с помощью эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии и катетеризации сердца. У последнего есть дополнительное преимущество, заключающееся в возможности очертить анатомию коронарных артерий. Лечение включает профилактику, специфическую терапию различных клинических проявлений и хирургическое вмешательство. Терапевтические вмешательства с тромболитическими агентами, аспирином, гепарином и бета-блокаторами, которые применяются на ранних этапах развития ИМ, могут ограничивать размер инфаркта, тем самым снижая тенденцию к расширению инфаркта и образованию аневризмы.Пациентов с легкой формой ХСН обычно можно контролировать с помощью стандартной комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков и дигоксина. Лучше всего предотвратить тромбоэмболию путем антикоагуляции варфарином в течение как минимум 3 месяцев после острого ИМ. При выборе фармакотерапии желудочковых тахиаритмий следует руководствоваться электрофизиологическими исследованиями. При лечении пациентов со стенокардией используются обычные терапевтические методы (РЕЗЮМЕ, ОБРЕЗАННОЕ 250 СЛОВАМИ).

Аневризма желудочков — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Аневризма левого желудочка — одно из самых тяжелых осложнений после острого инфаркта миокарда.Естественное течение, ведущее к формированию аневризмы желудочков, включает инфаркт полной толщины, который замещается фиброзной тканью. Эта инертная часть не может участвовать в сокращении и во время систолы выводит грыжу наружу. Большинство аневризм ЛЖ протекают бессимптомно и выявляются при контрольной эхокардиографии. Однако большие симптоматические аневризмы ЛЖ могут вызывать сердечную недостаточность, желудочковые тахиаритмии и внезапную сердечную смерть. Аневризмы левого желудочка поддаются лечению с помощью медикаментозного лечения, направленного на устранение осложнений с помощью антикоагулянтов, хирургической резекции аневризмы при большой аневризме, клапанной дисфункции или обострения осложнений.В этом упражнении рассматривается роль межпрофессиональной команды в диагностике и лечении аневризм ЛЖ.

Цели:

• Определите этиологию аневризмы желудочков.

• Обрисуйте соответствующую оценку аневризмы желудочков.

• Просмотрите доступные варианты лечения аневризмы желудочков.

• Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для лечения аневризмы желудочков и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

В США около 1,5 миллиона пациентов ежегодно заболевают острым инфарктом миокарда. [1] Несколько осложнений, таких как ишемические, механические, аритмические, эмболические или воспалительные осложнения, связаны с острым инфарктом миокарда. Развитие механических осложнений после острого инфаркта миокарда связано со значительным снижением краткосрочной и долгосрочной выживаемости.[2] Одним из наиболее распространенных постинфарктных осложнений является аневризма желудочков. Аневризма левого желудочка была впервые обнаружена в 1951 году ангиографическими данными. Термин аневризма относится к выпячиванию или выпячиванию ослабленной мышечной стенки. Естественное течение, ведущее к формированию аневризмы желудочков, включает инфаркт полной толщины, который замещается фиброзной тканью. Эта инертная часть не может участвовать в сокращении и во время систолы выводит грыжу наружу. Это приводит к расширению дискинетической области и образует тонкий ограниченный, фиброзный и неконтрактильный выход.

Значительная аневризма левого желудочка (ЛЖ) присутствует в 30–35% случаев острого трансмурального инфаркта миокарда [3]. Два основных фактора риска развития аневризмы ЛЖ включают полную окклюзию левой передней нисходящей артерии и неспособность достичь проходимости артерии в зоне инфаркта [4]. Аневризмы желудочков могут быть истинными или ложными. [5] Истинная аневризма образована выпуклостью стенки желудочка на всю толщину. Напротив, аневризма ложного желудочка формируется разрывом стенки желудочка, которая ограничивается окружающим перикардом.Нижний и передний инфаркты миокарда возникают практически с одинаковой частотой. Это объясняет 85% истинного локализации аневризмы ЛЖ на апикальной и передне-перегородочной стенке. Частота возникновения аневризмы нижней-задней или боковой стенки очень низка, примерно от 5% до 10%. Такое предпочтение апикального участка можно объяснить тем, что на верхушке имеется только три слоя мышц по сравнению с четырьмя слоями у основания. Ложные аневризмы чаще поражают заднюю или диафрагмальную поверхность, чем апикальную или боковую стенку.Большинство аневризм желудочков протекают бессимптомно и выявляются при рутинных диагностических процедурах. Тем не менее, симптомы аневризмы ЛЖ могут варьироваться от тромбоэмболии, аритмии, аномалий движения стенок, повторного инфаркта, желудочковых тахиаритмий и риска внезапной сердечной смерти.

Этиология

Schlichter et al. (1954) подробно описали этиологические причины аневризм желудочков. Этиология аневризмы LV классифицируется следующим образом:

• Врожденная аневризма: Это спорадический тип в любом из желудочков.Эти аневризмы обычно большие и выстланы тонкой фиброзной тканью. Они имеют широкое сообщение с полостью желудочка и содержат несекционированную кровь. [6]
• Приобретенная аневризма: , которую можно разделить на [7]:

  • Ишемия: от 85% до 90% аневризм желудочков возникают при остром инфаркте миокарда передней стенки.

  • Травматические: они возникают в результате случайных или хирургических ран.

  • Инфекционный: к частым причинам относятся инфекционный эндокардит, ревматическая лихорадка, сифилис, туберкулез, септическая эмболия, узелковый полиартериит и т. Д.

  • Идиопатическая: аневризма желудочков неизвестной этиологии обычно возникает у африканцев, а иногда и у белого населения. Это необычная аневризма, часто возникающая рядом с митральным кольцом в виде кольцевой подклапанной аневризмы. Он растягивает митральное кольцо и нарушает функцию сосочковой мышцы, сухожильных хорд и створок митрального клапана.

  • Другие причины: системная гипертензия, использование стероидов и НПВП может предрасполагать к образованию аневризмы.Другие причины включают болезнь Шагаса, саркоидоз и т.д.

Эпидемиология

В исследовании хирургии коронарной артерии (CASS) у 7,6% пациентов была аневризма левого желудочка в общей популяции 15000 пациентов. Аневризма ЛЖ была обнаружена в 22% случаев инфаркта миокарда передней стенки в течение 3 месяцев после инфаркта. Аневризма стенки желудочка связана с высокой сердечной смертностью, которая может составлять около 67% и 80% в течение 3 месяцев и 1 года соответственно.[8]

Патофизиология

Трансмуральный инфаркт миокарда из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии или доминирующей правой коронарной артерии приводит к формированию истинной аневризмы левого желудочка. В его формировании участвуют два основных механизма: фаза раннего расширения и фаза позднего ремоделирования. [9]

Фаза раннего расширения

Истинная аневризма левого желудочка после острого инфаркта миокарда может возникнуть уже через 48 часов или две недели после инфаркта.

В течение нескольких часов после инфаркта происходит значительное истончение зоны инфаркта. Миграция воспалительных клеток в зону инфаркта происходит через 2-3 дня после инфаркта. Они способствуют лизису некротических миоцитов через 5-10 дней. Некоторые жизнеспособные миоциты часто присутствуют в области инфаркта. Происходит нарушение работы коллагеновых волокон, и вместе с некротическими миоцитами он формирует нижний предел прочности миокарда на разрыв. Обычно в зоне инфаркта может возникать внесосудистое кровоизлияние, приводящее к снижению диастолической и систолической функции сердца.К факторам, способствующим формированию аневризмы левого желудочка на ранней стадии, относятся:

Поздняя фаза ремоделирования

Примерно через 2–4 недели после инфаркта ремоделирование миокарда начинается с появления сильно васкуляризованной грануляционной ткани. Через 6-8 недель после инфаркта он замещается фиброзной тканью. По мере замещения миокарда фиброзной тканью толщина стенки желудочка значительно уменьшается из-за потери миоцитов.

Гистопатология

Стенка аневризмы, исследованная при вскрытии и в хирургических образцах, показывает толщину стенки аневризмы от 0.От 3 до 5 мм. Стенка почти полностью состоит из фиброзной ткани, с несколькими нитями только эластичной ткани и некротических кардиомиоцитов. Кроме того, обширный кальциноз в стенке аневризмы является характерным признаком истинной аневризмы желудочка. Размер аневризмы колеблется от 5 х 7 см до 10 х 15 см в диаметре. Обычно аневризма располагается спереди, с расширением латерально к перегородке из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии при переднем инфаркте миокарда.Обычно над аневризмой отмечается область перикардита. Кроме того, аневризма желудочков состоит из многослойного тромба на стенке и состоит из старых и недавних тромботических элементов.

История и физические данные

История

Маленькие аневризмы обычно протекают бессимптомно и обычно диагностируются при рутинных обследованиях. Однако большие аневризмы проявляются признаками и симптомами тромбоэмболии, аномалиями подвижности стенок, дефектами сократительной способности, аритмиями и внезапной сердечной смертью.Общие симптомы, связанные с аневризмой желудочков, включают:

• Усталость

• Одышку

• Боль в груди

• Сердцебиение

• Обморок

• Обморок

• Отек, вызывающий задержку лодыжек или брюшная полость

• Инсульт или тромбоэмболический феномен любого органа тела

• Ишемия конечностей или висцеральная ишемия

Физический осмотр

Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы выявляет аномалии, связанные с осложнениями желудочковой аневризмы.Физические признаки, по которым следует подозревать наличие аневризмы желудочков, включают:

• Тахикардия

• Аритмии

• Шум перикарда

• Нарушения сердечного импульса

• 3

  Парадоксального расщепления S3 тон сердца

• Отек педали

• Тонкое базальное ползание на вдохе

• Шумы

Осложнения

Следующие осложнения могут возникнуть после аневризмы ЛЖ.[10]

Сердечная недостаточность и ишемия

Расширение ЛЖ, парадоксальное движение и высокое конечное диастолическое давление из-за аневризмы приводят к ишемии и сердечной недостаточности, вторичным по отношению к потере сердечного выброса. Длительная перегрузка объемом может еще больше вызвать обострение аневризмы ЛЖ с переходом в петлю, которая усиливает сердечную недостаточность и ишемию с ухудшением аневризмы ЛЖ.

Желудочковые аритмии

Аневризма ЛЖ может вызвать тяжелые желудочковые тахиаритмии, приводящие к внезапной сердечной смерти.Фиброзная ткань в месте аневризмы ЛЖ или в переходной зоне нормального миокарда и стенки аневризмы может быть очагом аритмии.

Тромбоэмболизация

Застой крови в месте аневризмы может увеличить образование тромба на стенке, который в конечном итоге может сместиться и подвергнуть пациента риску эмболизации органов тела, включая мозг, что может вызвать инсульт.

Разрыв желудочка и тампонада сердца

Зрелые аневризмы ЛЖ имеют меньше шансов на разрыв из-за плотной фиброзной ткани, но ранние незрелые аневризмы могут разорваться, что может вызвать тампонаду сердца и шок.

Оценка

Оценка может включать следующие диагностические тесты: [11]

Текущие расследования

Электрокардиограмма

Существует три ключевых электрокардиографических характеристики аневризмы ЛЖ после острого инфаркта миокарда, включая 1) высокий зубец R в отведении AvR, известный как признак Голдбергера. 2) Устойчивый подъем сегмента ST с инверсией зубца T. 3) Небольшие зубцы R в отведениях распределения стенки левого желудочка.Другие результаты ЭКГ могут включать желудочковые аритмии, которые могут быть осложнениями аневризмы ЛЖ.

Рентгенограмма грудной клетки

На рентгенограмме грудной клетки переднезадней или слегка косой проекции аневризма желудочков образует четко очерченное помутнение, выходящее за пределы обычного контура сердца. Напротив, на виде сбоку он образует округлую или овальную тень, частично или полностью накладывающуюся на тень сердца.

Компьютерная томография

КТ — еще один надежный метод визуализации аневризм ЛЖ.КТ сердца может дать лучший обзор стенки аневризмы и наличия тромба на стенке за счет риска контрастно-индуцированной нефропатии (CIN). Однако CIN можно предотвратить путем предварительной гидратации перед контрастированием. У пациентов с ишемической болезнью сердца оценка сегментарной дисфункции ЛЖ в виде истончения стенок и уменьшения подвижности стенок возможна с помощью электронно-лучевой КТ (ЭЛКТ).

Магнитно-резонансная томография

Использование МРТ в качестве неинвазивного метода для выявления аневризм ЛЖ и оценки резектабельности делает его надежным тестом.С этой целью для определения анатомии может использоваться изображение темной крови. Это помогает определить выпячивание аневризмы. Движение пула крови в аневризме характеризуется динамической визуализацией яркой крови.

Эхокардиография

Двумерная эхокардиография помогает наглядно продемонстрировать аневризму желудочков. Это также может помочь различить аневризму истинного и ложного типа, изображая узкую шейку по сравнению с размером полости. Цветная эхокардиографическая визуализация может выявить аномальный кровоток в аневризме.Эта информация может помочь идентифицировать тромб. Импульсная допплеровская визуализация может выявить колебательные движения аневризмы туда и обратно, которые меняют свои вариации с вдохом и выдохом. Расчет систолической функции и объема ЛЖ возможен с помощью трехмерной томографической эхокардиографии. Эхокардиограмма, показывающая аневризму левого желудочка, показана на рисунке 1.

Ядерная визуализация

Радионуклидная вентрикулография может выявить аневризму желудочков.

Ангиография

Левая вентрикулография стала «золотым стандартом» и наиболее точным методом диагностики и определения локализации аневризмы левого желудочка.Он демонстрирует большую дискретную область дискинезии (или акинезии), как правило, в передне-перегородочно-апикальных стенках. Иногда левая вентрикулография также может выявить тромб на стенке. Количественное определение аневризм левого желудочка было выполнено с использованием анализа средней линии движения стенки левого желудочка при левой вентрикулографии в 30-градусном правом переднем косом изображении. Он определяет аневризму как гипоконтрактильный сегмент, сокращающийся более чем на два стандартных отклонения за пределы нормального диапазона.Наружная часть аневризмы называется дискинетической, а оставшаяся часть — акинетической. Доля общей окружности левого желудочка, возникающая при аневризме, рассчитывается как процентное значение.

Лечение / ведение

Лечение аневризм ЛЖ включает медикаментозное и хирургическое лечение. [10]

Медицинский менеджмент:

Малые, средние или большие аневризмы ЛЖ без симптомов можно безопасно контролировать с ожидаемой пятилетней выживаемостью до 90%.Лечение может включать оптимизацию факторов риска ишемической болезни сердца для предотвращения ишемии, снижение постнагрузки с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина, а также антикоагуляцию для предотвращения тромбоэмболии. У пациентов с большой аневризмой ЛЖ с симптомами лечение такое же, как и в бессимптомных случаях, плюс специальное лечение для лечения осложнений / симптомов и хирургическое вмешательство, если есть какие-либо показания. Что касается антикоагулянтов, риск тромбоза стенок ЛЖ наиболее высок в течение первого месяца после острого инфаркта; поэтому всегда разумно применять антикоагулянты у всех пациентов, принимающих варфарин, в первые три месяца после инфаркта ЛЖ.Долгосрочную антикоагулянтную терапию следует применять пациентам с большими рыхлыми тромбами, выступающими в полость желудочка, документально подтвержденной системной эмболизацией после трех месяцев или при приеме антикоагулянтов, а также с глобальным нарушением функции ЛЖ.

Хирургический менеджмент

Относительные показания для операции по поводу аневризмы желудочков включают:

• Документированное расширение

• Большой размер

• Стенокардия

• Застойная сердечная недостаточность

• Аритмия

• P0003

• Врожденная аневризма

• Эмболия

Все пациенты, которым предстоит хирургическое вмешательство, должны подвергнуться катетеризации правого и левого сердца с коронарной артериографией и левовентрикулографией.Эхокардиографическая оценка митрального клапана должна выполняться с митральной регургитацией +2 с катетеризацией сердца и должна быть проверена на наличие внутреннего заболевания клапана, не поддающегося аннулопластике. Восстановление аневризмы левого желудочка включает аневризмэктомию, аневризморрафию и восстановление желудочков, что требует искусственного кровообращения и сбалансированной анестезиологической техники. Окончательный размер полости левого желудочка в конце процедуры имеет решающее значение для результатов лечения пациента.Используя предоперационные и послеоперационные трехмерные методы для визуализации левого желудочка, Чернявский и его коллеги предположили, что резекция аневризмы или пластырь должны давать послеоперационный конечный диастолический объем левого желудочка около 150 мл.

Ранние хирургические подходы, включая ненаправленную аневризмэктомию или инфарктэктомию с реваскуляризацией или без нее для пациентов с аневризмой ЛЖ и лекарственно-рефрактерной желудочковой тахикардией, были отменены из-за высокой операционной смертности.С развитием методов электрофизиологического картирования для разграничения участка аритмогенного очага может быть выполнена направленная субэндокардиальная аблация очага аритмии аневризмы ЛЖ. Этот метод состоит из аневризмэктомии с иссечением слоя субэндокардиальной периинфарктной ткани толщиной 2-3 мм. При таком подходе тахикардия устраняется у 90% пациентов с операционной летальностью около 10%.

Относительные противопоказания к операции по коррекции аневризмы левого желудочка включают повышенный анестезиологический риск, дисфункцию миокарда, сердечный индекс менее 2.0 литров / м2 в минуту, тяжелая митральная регургитация, признаки субэндокардиального инфаркта и отсутствие тонкостенной аневризмы с выступающими краями.

Псевдоаневризма

При невылеченной псевдоаневризме ЛЖ летальность может достигать 50%. Хирургия является предпочтительным методом лечения псевдоаневризмы и снижает периоперационную смертность до 10%. Чрескожное закрытие транскатетерного устройства предпочтительнее открытой хирургии. [12]

Дифференциальный диагноз

Аневризма желудочков может имитировать различные клинические состояния, в том числе:

Прогноз

Естественное течение и прогноз аневризм желудочков четко не определены, поскольку большинство отчетов основано на ретроспективных данных и исследованиях аутопсии .В двух исследованиях аутопсии, в которых возраст аневризмы нужно было оценить на основе ретроспективного анализа историй болезни, 5-летние показатели смертности составили 30 и 80%. Наиболее частой причиной смерти был повторный инфаркт миокарда, а не застойная сердечная недостаточность. В клинических исследованиях прогноз зависит от размера аневризмы и наличия симптомов. В исследовании Mourdjinis et al., 5-летняя смертность в целом составила 50%, но только 10% у пациентов с небольшими аневризмами.

В проспективном исследовании CASS кумулятивная 4-летняя выживаемость у пациентов с ангиографическими аневризмами ЛЖ составляет 71%.Смертность зависела от степени ишемической болезни сердца и степени дисфункции ЛЖ. Само по себе наличие аневризмы не увеличивало риск смерти. Вопрос о том, изменяет ли хирургическое вмешательство с аневризмэктомией естественное течение болезни или исход заболевания, остается спорным. Отсутствуют крупномасштабные проспективные исследования, сравнивающие консервативный и хирургический подходы.

Последние опубликованные данные о 5-летней выживаемости после операции колеблются от 68 до 79%, при этом операционная смертность составляет всего 10%.Для пациентов, получавших консервативное лечение, данные о пятилетней выживаемости немного отличаются — от 66,7 до 70%. В исследовании CASS о сравнении пациентов с улучшенной выживаемостью после хирургического лечения, полученной с помощью медикаментов или хирургических вмешательств, сообщалось только в выбранных подгруппах высокого риска, например, с заболеванием трех сосудов. Это исследование предполагает, что выживаемость определяется в первую очередь реваскуляризацией, а не аневризмэктомией. Cosgrove et al. продемонстрировали, что 7-летняя выживаемость пациентов, перенесших аневризмэктомию, составила 65% у пациентов, перенесших полную реваскуляризацию, по сравнению с 50% у пациентов, у которых реваскуляризация была неполной.

Проспективное рандомизированное исследование STICH (Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности) может предоставить более точные данные о влиянии хирургического вмешательства по восстановлению желудочков на выживаемость, размер и функцию желудочков, качество жизни и способность к физической нагрузке.

Осложнения

Аневризма левого желудочка может быть связана с различными осложнениями, такими как злокачественные аритмии, сердечная недостаточность, ишемия сердца, тромбоэмболия и разрыв желудочка.Почти у трети пациентов с аневризмами желудочков развиваются аритмии. Расположение аритмогенного очага обычно находится между нормальным миокардом и пораженным миокардом. [13] Этот аритмогенный очаг можно локализовать с помощью эндокардиального картирования в пределах 2 см от очага. К сожалению, у пациентов с полиморфной желудочковой тахикардией и после инфаркта миокарда (в течение шести недель) эндокардиальное картирование может не определить локализацию участка.

Общие осложнения, связанные с лечением аневризмы желудочков в стационаре, включают [14]:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Критический уход — это сложное и динамичное мероприятие для кардиохирургических пациентов.Успешные результаты кардиохирургического вмешательства зависят от оптимального послеоперационного ухода. Сбалансированная жидкостная реанимация, адекватная инотропная поддержка, внимание к согреванию, профилактика тромбоза глубоких вен и пролежней, а также управление вентилятором являются жизненно важными компонентами. [15]

Пациенты, перенесшие кардиохирургические операции, страдают от неблагоприятных патофизиологических и психологических последствий сердечных приступов, что делает их главными кандидатами на кардиологическую реабилитацию. Индивидуальная разработка программы для соответствующей медицинской, реабилитационной и хирургической стратегии для предотвращения повторения сердечных приступов является основной целью такой программы.Он должен уменьшить патофизиологические и психологические последствия сердечных заболеваний. Это должно ограничить риск повторного инфаркта или внезапной смерти. Он должен быть направлен на облегчение сердечных симптомов и обратного развития атеросклероза путем введения программ тренировок, обучения, консультирования и изменения факторов риска. Он должен вернуть пациентам с сердечными заболеваниями успешный функциональный статус в их семьях и обществе.

Консультации

Ведение аневризмы желудочков включает консультации различных специалистов.Межпрофессиональная группа медицинских работников состоит из лечащего врача, кардиолога, интервенционного кардиолога, кардиохирурга, интервенционного радиолога, пульмонолога, реаниматолога, анестезиолога и т.д. пациенты. Пациенты сталкиваются с проблемами в соблюдении режима приема новых лекарств, доступа и соблюдения режима лечения, а также с побочными эффектами, связанными с приемом лекарств, которые могут повлиять на пациентов в социальном и финансовом плане.Поскольку инфаркт миокарда является основной причиной аневризмы желудочков, план лечения после перенесенного инфаркта миокарда, включающий обучение пациентов, общение и упражнения, направлен на улучшение результатов пациентов, госпитализаций, осложнений и рецидивов инфаркта миокарда.

Приверженность кардиологической реабилитации заключается в соблюдении режима приема лекарств, управлении сопутствующими заболеваниями, изменении образа жизни, включая диету и стратегии снижения веса, если это необходимо, а также регулярное наблюдение у поставщиков первичной медико-санитарной помощи может улучшить исходы для пациентов и качество жизни.Все это помогает пациентам предотвратить осложнения после инфаркта миокарда, а именно аневризму желудочков.

Жемчуг и другие проблемы

Частота разрыва свободной стенки ЛЖ в исследованиях аутопсии пациентов с внезапной смертью после острого инфаркта миокарда составляет примерно 5%. Треть псевдоаневризм располагается снизу. Если происходит разрыв свободной стенки, но кровоизлияние сдерживается перикардиальными спайками или периинфарктным перикардитом, пациент может выжить, и формируется псевдоаневризма левого желудочка.Наружная стенка псевдоаневризмы левого желудочка не имеет миокардиальной ткани и бессосудистая. Сообщение с левым желудочком относительно узкое. Рентген грудной клетки может показать образование перикарда с характерной выемкой на границе образования. Вентрикулография покажет псевдоаневризму, если тромб не заполняет полость аневризмы левого желудочка. Двумерная эхокардиография выявляет выпуклость в свободной стенке левого желудочка, которая в большинстве случаев характеризуется узкой шейкой и наличием сгустка.Характерным признаком является резкое прерывание изображения эндокарда между псевдоаневризмой и прилегающим нормальным миокардом. Наличие локализованного выпота в перикард также должно указывать на диагноз. Из-за тенденции к разрыву псевдоаневризмы левого желудочка необходимо удалять независимо от симптоматики [16].

Факторы риска госпитальной смертности включают пожилой возраст, неполную реваскуляризацию, повышенный класс сердечной недостаточности, женский пол, экстренную операцию, фракцию выброса от менее 20% до 30%, одновременное протезирование митрального клапана, предоперационный сердечный индекс менее 2.2 в минуту, среднее давление в легочной артерии более 33 мм рт. Ст., Концентрация креатинина в сыворотке более 1,8 мг / дл и невозможность использования внутренней молочной артерии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Группа специалистов по оказанию межпрофессиональной помощи — это признанная организация в области сердечно-сосудистой медицины. Это улучшает клинические результаты при соблюдении руководств, основанных на фактических данных. С одним пациентом могут контактировать до девяти специальностей, определяя их индивидуальные потребности и заботясь об их потребностях.Улучшение взаимодействия между различными медицинскими специалистами помогает сократить продолжительность пребывания пациентов в больнице, а также влияет на заболеваемость и смертность. Благодаря лидерской приверженности кардиолога и кардиохирурга программный подход может улучшить оказание качественной научно обоснованной помощи при лечении аневризмы желудочков. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний приводится в действие новая концепция кардиологической бригады, которая вызывает все больший интерес. Создание кардиологической бригады может помочь пациентам и их семьям лучше понять различные проблемы.Эта межпрофессиональная команда включает опытного кардиохирурга, интервенционного кардиолога и основного кардиолога, которые работают вместе, чтобы сосредоточить внимание на конкретных соображениях и ожиданиях пациента. [16]

• Кардиолог играет важную роль в ведении пациентов с острым инфарктом миокарда и последующем наблюдении за постинфарктными осложнениями.

• Интервенционный кардиолог участвует в процессе принятия решений по ведению заболеваний, включая реваскуляризационные методы лечения пациентов с ишемической болезнью сердца.

• Роль кардиохирурга в кардиологической бригаде включает определение оптимального времени операции.

• Анестезиолог занимает неотъемлемую позицию в команде по оценке анестезиологических рисков при периоперационном ведении пациента.

• Интервенционный радиолог помогает в диагностике аневризмы желудочков, выполняя различные методы визуализации.

• Врач-реаниматолог после кардиохирургии является экспертом в лечении некардиальных осложнений, а также в лечении тяжелых сердечных случаев, требующих сочетания искусственной вентиляции легких, антимикробных режимов, настройки гемодинамики и заместительной почечной терапии.

• Клинический фармацевт предлагает рекомендации по индивидуальному уходу за пациентом посредством проспективного или ретроспективного обзора, основанного на фармакологических принципах, и проводит обучение пациентов и поставщиков медицинских услуг на всех уровнях.

• Кардиологическая медсестра играет ключевую роль в наблюдении за пациентами, оказывая первую помощь и оказывая немедленную помощь под руководством врача.

• Физиотерапевт — это профессия, которую предпочитают руководить программами кардиологической реабилитации.

• Фармацевты могут быть неоценимыми ресурсами в управлении антикоагулянтами и дозировании.

Такой межпрофессиональный командный подход приведет к лучшим результатам для пациентов с аневризмами ЛЖ. [Уровень 5]

Рисунок

Рисунок 1: Аневризма левого желудочка на трансторакальной эхокардиограмме. Предоставлено «M Chadi Alraies, MD»

Ссылки

1.

Линдауэр П., Эмбри Р., Ванденберг Б. Эхокардиографическая диагностика механических осложнений при остром инфаркте миокарда.Clin интенсивной терапии. 1993; 4 (6): 276-83. [PubMed: 10146665]

2.

Кутти Р.С., Джонс Н., Мурджани Н. Механические осложнения острого инфаркта миокарда. Cardiol Clin. 2013 ноя; 31 (4): 519-31, vii-viii. [PubMed: 24188218]

3.

Альбукерке, Канзас, Индиани Дж.М.К., Мартин М.Ф., Кунья БМЕР, Нациф М.С. Бессимптомная апикальная аневризма левого желудочка с внутриполостным тромбом: диагноз, пропущенный эхокардиографией. Бюстгальтеры Radiol. 2018 июль-август; 51 (4): 275-276. [Бесплатная статья PMC: PMC6124591] [PubMed: 30202138]

4.

Oyedeji AT, Lee C, Owojori OO, Ajegbomogun OJ, Akintunde AA. Успешное лечение тромба и аневризмы левого желудочка после неудачного тромболизиса при инфаркте миокарда. Clin Med Insights Cardiol. 2013; 7: 35-41. [Бесплатная статья PMC: PMC3572921] [PubMed: 23440666]

5.

Бисойи С., Даш А.К., Наяк Д., Саху С., Мохапатра Р. Псевдоаневризма левого желудочка против аневризмы — диагностическая дилемма. Энн Кард Анаэст. 2016, январь-март; 19 (1): 169-72. [Бесплатная статья PMC: PMC4

9] [PubMed: 26750696]

6.

Олов MA. Врожденные аневризмы и дивертикулы левого желудочка: сущность в поисках идентичности. J Geriatr Cardiol. 2017 декабрь; 14 (12): 750-762. [Бесплатная статья PMC: PMC5863053] [PubMed: 29581714]

7.

Шарма А., Кумар С. Обзор выпадений левого желудочка на магнитно-резонансной томографии сердца. Cardiovasc Diagn Ther. 2015 декабрь; 5 (6): 464-70. [Бесплатная статья PMC: PMC4666692] [PubMed: 26675616]

8.

Prifti E, Bonacchi M, Baboci A, Giunti G, Veshti A, Demiraj A, Zeka M, Rruci E, Bejko E.Хирургическое лечение постинфарктной псевдоаневризмы левого желудочка: серия клинических случаев, освещающая различные хирургические стратегии. Энн Мед Сург (Лондон). 2017 Апрель; 16: 44-51. [Бесплатная статья PMC: PMC5369265] [PubMed: 28386394]

9.

Ruzza A, Czer LSC, Arabia F, Vespignani R, Esmailian F, Cheng W, De Robertis MA, Trento A. Реконструкция левого желудочка при постинфарктном левом желудочке Аневризма: обзор хирургических методов. Tex Heart Inst J. 2017 Октябрь; 44 (5): 326-335. [Бесплатная статья PMC: PMC5731585] [PubMed: 29259502]

10.

Sui Y, Teng S, Qian J, Zhao Z, Zhang Q, Wu Y. Результаты лечения и терапевтические оценки пациентов с аневризмой левого желудочка. J Int Med Res. 2019 Янв; 47 (1): 244-251. [Бесплатная статья PMC: PMC6384485] [PubMed: 30270805]

11.

Cacciapuoti F, Tirelli P, Cacciapuoti F. Постинфарктная псевдоаневризма левого желудочка: диагностические преимущества трехмерной эхокардиографии. J Cardiovasc Echogr. 2017 апрель-июнь; 27 (2): 74-76. [Бесплатная статья PMC: PMC5412744] [PubMed: 28465999]

12.

Дудий Y, Ельнин В., Эйнхорн Б.Н., Кронзон И., Коэн Х.А., Руис CE. Чрескожное закрытие псевдоаневризмы левого желудочка. Circ Cardiovasc Interv. 2011 август; 4 (4): 322-6. [PubMed: 217

]

13.

Ba’albaki HA, Clements SD. Аневризма левого желудочка: обзор. Clin Cardiol. 1989 Янв; 12 (1): 5-13. [PubMed: 2643491]

14.

Gensler D, Müntze J, Nordbeck P. Отдаленный исход хирургического лечения быстрорастущей ишемической аневризмы желудочков, вызывающей желудочковую тахикардию.Clin Case Rep.2019 Март; 7 (3): 413-415. [Бесплатная статья PMC: PMC6406219] [PubMed: 30899461]

15.

Стивенс Р.С., Уитман Г.Дж. Послеоперационная критическая помощь взрослым кардиохирургическим больным. Часть I. Регулярный послеоперационный уход. Crit Care Med. 2015 июл; 43 (7): 1477-97. [PubMed: 25962078]

16.

Passeri JJ, Melnitchouk S, Palacios IF, Sundt TM. Постоянное расширение концепции Heart Team. Кардиол будущего. 2015 Март; 11 (2): 219-28. [PubMed: 25760880]

Признаки и лечение желудочковой аневризмы

Что такое аневризма желудочков?

Аневризма возникает, когда стенка артерии ослаблена и артерия чрезмерно расширяется.Более конкретно, аневризма желудочков — это заполненная кровью выпуклость, которая возникает в результате участка ослабленной ткани в стенке сердца. В большинстве случаев аневризмы желудочков образуются в результате повреждения от предыдущего сердечного приступа, хотя они также могут быть вызваны дефектами, присутствующими с рождения.

Аневризмы желудочков чаще всего встречаются в левом желудочке и часто называются аневризмами левого желудочка. Основная проблема для пациента с аневризмой левого желудочка — возможное уменьшение притока богатой кислородом крови к телу, что может вызвать сердечную недостаточность и смерть.

Baptist Health известен передовыми, превосходными услугами по уходу за пациентами с сердечными заболеваниями, а также диагностикой, лечением и лечением аневризм желудочков. Вы по достоинству оцените своевременные встречи и профессиональную дружелюбную атмосферу, в которой мы найдем время, чтобы выслушать ваши опасения. В Baptist Health у вас есть доступ к самой обширной, многопрофильной команде специалистов в регионе и к инновационным методам лечения, многие из которых доступны только в рамках специализированных клинических испытаний. Мы делаем все возможное, чтобы продемонстрировать максимальную заботу о тех, кто доверяет нам свое здоровье.

Симптомы желудочковой аневризмы

Многие аневризмы желудочков меньшего размера не проявляют никаких симптомов. Учащенное сердцебиение и боль в груди или стенокардия — наиболее часто встречающиеся симптомы аневризмы желудочков, которые действительно проявляются. Другие симптомы, которые возникают, когда у пациента начинает развиваться сердечная недостаточность в результате желудочковой стенокардии, могут включать:

• Одышка при физической нагрузке или в положении лежа
• Усталость и слабость
• Задержка жидкости, вызывающая отек лодыжек, ног, ступней и / или живота
• Учащенное сердцебиение

Диагностика аневризмы желудочков

Ранняя диагностика имеет решающее значение для лечения аневризмы желудочков.Чтобы определить, есть ли у кого-то желудочковая аневризма, мы задаем вопросы о семье, истории болезни и симптомах, а также проводим медицинский осмотр. Затем мы используем передовые диагностические процедуры и технологии для эффективной диагностики, информирования о лечении и тщательного мониторинга состояния. Общие диагностические процедуры могут включать:

Ангиограмма: Тонкую трубку (катетер) вводят в кровеносный сосуд и вводят краситель, чтобы кровеносный сосуд был виден во время рентгена. Это может показать любые тромбы или другие проблемы с кровеносными сосудами.

Рентген грудной клетки: обычный визуализирующий тест легких, сердца и аорты.

Компьютерная томография: Рентгеновские снимки и компьютеры используются для создания изображений аорты, сердца и кровеносных сосудов. Это дает более подробную картину, чем УЗИ.

Эхокардиограмма: В этом ультразвуковом исследовании используются звуковые волны для получения движущихся изображений камер и клапанов сердца.

Электрокардиограмма (ЭКГ) : Этот тест измеряет электрическую активность сердца и может помочь определить, увеличены ли части сердца, перегружены или повреждены.Электрические токи сердца регистрируются от 12 до 15 электродов, прикрепленных к рукам, ногам и груди с помощью липкой ленты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): Большой магнит, радиоволны и компьютер используются для получения изображений сердца и кровеносных сосудов.

Причины аневризмы желудочков

Аневризмы желудочков обычно возникают из-за ослабления стенки желудочка в результате сердечного приступа. В редких случаях человек может родиться с генетическим заболеванием, которое может привести к аневризме желудочков.

Факторы риска

Факторы риска, которые могут способствовать аневризме желудочков, включают:

Возраст : Большинство аневризм желудочков встречается у людей старше 65 лет.

Пол : у мужчин аневризмы желудочков развиваются чаще, чем у женщин.

Семейный анамнез : Люди с семейным анамнезом сердечных приступов или сердечных заболеваний имеют более высокий риск развития аневризм желудочков.

Гипертрофическая кардиомиопатия: Гипертрофическая кардиомиопатия обычно является результатом генетического состояния, которое вызывает увеличение клеток сердечной мышцы и утолщение стенок желудочков и увеличивает риск аневризм желудочков.

Профилактика

Хотя некоторые факторы риска, такие как возраст и наследственность, невозможно контролировать, существуют способы предотвратить аневризмы желудочков:

Ешьте полезную для сердца пищу: Ограничьте потребление соли, сахара и нездоровых жиров.

Упражнение: 30 минут аэробных упражнений не менее пяти дней в неделю могут помочь предотвратить сердечные приступы.

Избегайте употребления табака и кокаина : оба имеют значительный риск сердечного приступа.

Ограничьте употребление алкоголя: Поговорите со своим врачом о количестве и типах алкоголя, которые вы можете употреблять.

Принимайте лекарства в соответствии с предписаниями. : Если у вас высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, тревога или депрессия, обязательно принимайте прописанные вам лекарства в соответствии с указаниями.

Регулярно проходите обследование, если вы подвержены риску : Если вы подвержены высокому риску желудочковой аневризмы в результате наследственного состояния или предыдущего сердечного приступа, ваш врач может порекомендовать регулярные обследования, чтобы определить, формируется ли аневризма.

Прогноз аневризмы желудочков

Аневризмы желудочков обычно развиваются медленно с течением времени и не подвержены разрывам, поэтому во многих случаях их можно эффективно лечить с помощью наблюдения, приема лекарств и изменения образа жизни.Аневризмы большего размера, которые ограничивают кровоток из сердца, могут привести к застойной сердечной недостаточности и могут потребовать хирургического вмешательства.

Лечение и восстановление

Лечение аневризмы желудочков зависит от размера аневризмы, расположения и вашего общего состояния здоровья.

Изменения образа жизни

Если аневризма небольшая и существенно не ограничивает кровоток, ваш врач может порекомендовать изменить образ жизни. Ограничение физической активности, избегание стресса и перенапряжения и соблюдение диеты, полезной для сердца, могут снизить риск осложнений, связанных с аневризмами желудочков, и предотвратить увеличение аневризмы.

Лекарства

Если у вас диагностирована аневризма желудочков, ваш врач может назначить антикоагулянт для предотвращения образования тромбов. Другие лекарства, которые могут быть назначены, включают:

• Статины: Статины — это класс препаратов, которые помогают снизить уровень холестерина.
• Сосудорасширяющие средства: Сосудорасширяющие средства — это препараты, которые расширяют кровеносные сосуды, снижают кровяное давление и облегчают кровоток.

Реконструктивная хирургия желудочков

При более крупных аневризмах, вызывающих серьезную боль и другие симптомы сердечной недостаточности, ваш кардиолог может порекомендовать реконструктивную операцию желудочков или ремоделирование желудочков. Обычно это делается с помощью операции на открытом сердце с целью удаления аневризмы, облегчения симптомов и восстановления нормальной функции. В зависимости от размера и формы аневризмы может использоваться синтетический или биологический пластырь, либо здоровые участки сердца могут быть сшиты напрямую.Как и большинство видов операций на открытом сердце, реконструктивная операция желудочков обычно требует пребывания в больнице в течение недели или более, а процесс восстановления может занять много месяцев.

Программы кардиологической реабилитации

Если у вас был сердечный приступ или у вас диагностирована аневризма желудочка, ваш врач, скорее всего, порекомендует программу кардиологической реабилитации. Эти программы обеспечивают режим упражнений, специально разработанный для того, чтобы помочь вам постепенно укрепить свое сердце, и предлагают рекомендации по другим изменениям в диете и образе жизни, которые помогут снизить риск еще одного сердечного приступа, сердечной недостаточности и других осложнений.

Осложнения

Если аневризму желудочка не диагностировать и не лечить, она может привести к серьезным проблемам со здоровьем. Эти проблемы могут включать:

Эмболии: Аневризмы желудочков могут вызывать образование тромбов, которые иногда отслаиваются и в конечном итоге застревают в более мелких кровеносных сосудах, часто в руках или ногах. Эмболии могут вызывать множество симптомов, включая боль, холод, онемение, затруднение движений, мышечные спазмы и слабый или отсутствующий пульс в пораженной области.

Увеличение желудочков и Сердечная недостаточность: Со временем аневризма желудочков может ослабить сердечную мышцу, вызывая увеличение желудочков и сердечную недостаточность.

Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка: методики и нерешенные проблемы | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Прогресс в хирургическом лечении постинфарктной хирургии аневризмы левого желудочка (ЛЖ) значительно снизил операционную смертность, в то время как выбор оптимальной техники восстановления ЛЖ остается неясным.Любая из представленных в обзоре хирургических методик имеет свои достоинства и недостатки. Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы выполнить выборочный обзор литературы по методам восстановления аневризмы ЛЖ, наиболее распространенными из которых являются линейное восстановление и вентрикулопластика пластырем.

1 Хирургическая техника

1.1 Новаторский период

Хирургическое лечение аневризмы желудочков было начато в 1944 году, когда Клод С. Бек укрепил стенку аневризмы левого желудочка (ЛЖ) апоневрозом широкой фасции, чтобы уменьшить чрезмерную дилатацию и избежать разрыва ЛЖ [1].Однако это было паллиативное решение, и в дальнейшем оно не применялось. Подход Ликоффа и Бейли был более радикальным. В 1955 году они выполнили закрытую вентрикулопластику, поместив большой сосудистый зажим на бьющееся сердце по касательной через основание аневризмы ЛЖ с последующей резекцией и наложением швов [2]. Этот вид хирургии стал предшественником линейной пластики.

Дальнейшее развитие хирургии аневризмы ЛЖ привело к использованию множества новых методов реконструкции ЛЖ. Восемь основных хирургических техник можно разделить на две большие группы: (1) методы прямого наложения швов и (2) методы вентрикулопластики пластырем.

1.2 Техника прямого наложения швов

В 1958 году Кули и др. выполнили первую резекцию аневризмы и линейную пластику с использованием искусственного кровообращения [3,4]. Операция была выполнена из срединной стернотомии. Кардиоплегия используется, особенно если необходимы дополнительные процедуры, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ) или замена клапана. Действительно, в случае изолированной резекции аневризмы ЛЖ кардиоплегия не является обязательной, и операция может быть выполнена на бьющемся или фибриллирующем сердце, если аортальный клапан является компетентным.Вентрикулотомия выполняется посредством линейного разреза в области аневризмы параллельно левой передней нисходящей (ПНА) или задней нисходящей (ОАП) артерии в зависимости от локализации аневризмы. Выполняется резекция аневризмы, оставляя около 1 см ширины от рубцовой ткани, чтобы можно было зашить стенку ЛЖ. Закрытие разреза производят двухрядным швом: первый ряд широких U-образных горизонтальных швов на двух непрерывных тефлоновых или автоматических полосках перикарда, за которым следует второй непрерывный ряд одеял (рис.1).

Рис. 1

Линейный ремонт и септопластика по Кули. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Перегородочная складка и линейное закрытие. (C) Пликация перегородки отдельными швами. (D) Дакроновый пластырь, пришитый к аневризматической межжелудочковой перегородке. ЛЖ: левый желудочек.

Рис. 1

Линейный ремонт и септопластика по Cooley. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Перегородочная складка и линейное закрытие.(C) Пликация перегородки отдельными швами. (D) Дакроновый пластырь, пришитый к аневризматической межжелудочковой перегородке. ЛЖ: левый желудочек.

При передних аневризмах межжелудочковая перегородка почти всегда участвует в рубцовом процессе. Поскольку метод линейной репарации не направлен на исправление аневризмы перегородки с сопутствующими парадоксальными движениями и нарушением сократительной способности ЛЖ, для решения этой проблемы были предложены различные технические решения.

Кули предложил два широко распространенных метода септопластики.В первом методе [5] складка перегородки выполняется отдельными швами (рис. 1В). При втором методе [6] используется дакроновый шов на аневризматической перегородке (рис. 1D). Этот последний метод септопластики может применяться при сильно истонченных аневризмах перегородки, чтобы избежать перфорации перегородки. Оба метода септопластики эффективны для устранения парадоксального движения, но создают акинетическую зону в ЛЖ. Теоретически сохранение акинетической зоны может привести к обострению застойной сердечной недостаточности и может отрицательно повлиять на поздние результаты операции.

В 1973 году Stoney et al. [7] предложили модификацию методики резекции и линейной пластики антеросептальных аневризм ЛЖ, которая включает в пластику испуганную межжелудочковую перегородку и исключение ее из сократительного процесса (рис. 2). После резекции аневризмы необходимо исследовать эндокардиальную поверхность перегородки и определить место соединения переднего рубца с задним жизнеспособным миокардом. Боковой край миокарда подшивают сплошным швом к межжелудочковой перегородке в пограничной зоне (первый ряд).Для усиления бокового края ЛЖ используются тефлоновые полоски, а швы выводятся через перегородку к передней стенке правого желудочка. Ремонт завершается непрерывным швом (второй ряд), соединяющим рубцовую ткань вдоль ПМЖВ со здоровым миокардом боковой стенки ЛЖ (перекрытие). Этот метод исключает возможность обхода ПМЖВ из-за его включения в линию шва. Также важно отметить, что наиболее частым осложнением в послеоперационный период является желудочковая тахиаритмия [7].

Рис. 2

Ремонт аневризмы передне-перегородочного желудочка по Stoney et al. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Швы были выведены через перегородку к передней стенке правого желудочка; включение ПМЖВ в линию шва. LV: левый желудочек; ПМЖВ: левая передняя нисходящая коронарная артерия.

Рис. 2

Восстановление аневризмы передне-перегородочного желудочка по Stoney et al. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции.(B) Швы были выведены через перегородку к передней стенке правого желудочка; включение ПМЖВ в линию шва. LV: левый желудочек; ПМЖВ: левая передняя нисходящая коронарная артерия.

Другой разновидностью техники резекции аневризмы ЛЖ и линейной пластики является техника капитоннажа, предложенная Cabrol et al. в 1974 г. [8]. Этот метод использует капитоннаж и изоляцию неоперабельной фиброзной зоны, которая создает новую полость ЛЖ только с активными сократительными сегментами (рис.3). Капитонаж выполняется тремя рядами полипропиленовой нити 2-0. Первый ряд, наиболее глубокий, помещают между свободной стенкой ЛЖ и межжелудочковой перегородкой в ​​области пограничной зоны вблизи фиброзной зоны эндокарда. Второй ряд кладут поверх первого между фиброзными частями межжелудочковой перегородки и свободной стенкой ЛЖ. Третий ряд — поверхностный и эпикардиальный, завершает ремонт.

Рис. 3

Техника капитоннажа Cabrol et al.(A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Capitonnage с использованием трехрядного шва и изоляции неоперабельной фиброзной зоны. ЛЖ: левый желудочек.

Рис. 3

Техника капитоннажа Cabrol et al. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Capitonnage с использованием трехрядного шва и изоляции неоперабельной фиброзной зоны. ЛЖ: левый желудочек.

В 1984 году Guilmet et al. [9] предложили оригинальную хирургическую технику поверхностной аневризмопластики (anévrysmoplastie en paletot).Специфическим показанием для этого доступа были большие аневризмы ЛЖ, особенно при поражении межжелудочковой перегородки. Операция включает частичную резекцию аневризматического мешка и экстериоризацию рубцовой перегородки для ее исключения из новообразованной полости ЛЖ (рис. 4). Этот метод восстановления также известен как метод исключения перегородки Гильме [10]. Разрез проводят сверху вверх параллельно межжелудочковой перегородке. При частичной резекции аневризмы остается около 1 см рубцовой ткани от левого края аневризмы.Авторы накладывают два ряда швов полипропиленом 2-0. Переднюю свободную стенку (левая граница) ушивают под углом к ​​перегородке, начиная как можно выше, и к апикальному пределу боковой стенки отдельными U-образными швами внутри ЛЖ. Этот первый ряд швов позволяет исключить примерно 2/3 испуганной зоны дискинезии перегородки. Второй ряд выполняется подшивкой правого края аневризмы к новообразованной передней стенке ЛЖ, обеспечивая окончательный гемостаз. Таким образом, данная методика реконструкции ЛЖ напоминает застегивание пальто.

Рис. 4

Аневризматическая пластика верхнего слоя по Guilmet et al. (anévrysmoplastie en paletot). (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Экстериоризация рубцовой перегородки для исключения ее из новообразованной полости ЛЖ. ЛЖ: левый желудочек.

Рис. 4

Покровная аневризмопластика по Guilmet et al. (anévrysmoplastie en paletot). (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Экстериоризация рубцовой перегородки для исключения ее из новообразованной полости ЛЖ.ЛЖ: левый желудочек.

1.3 Техника вентрикулопластики пластырем

До 1980-х годов метод линейного закрытия оставался наиболее часто используемым в хирургии аневризмы ЛЖ.

В 1979 году Levinsky et al. описал метод [11] реконструкции ЛЖ дакроновой повязкой после резекции передней постинфарктной аневризмы, который быстро стал популярным новым техническим решением (рис. 5). При неудаче линейной пластики из-за разрыва шва через некротизированную мышцу была выполнена более широкая резекция для достижения жизнеспособного миокарда ЛЖ.Поскольку дефекты размером 6 см × 12 см невозможно закрыть простым приближением, к области дефекта пришили дакроновый пластырь. Несомненно, эту технику можно назвать предшественницей дальнейших методов, известных под названием пластыря вентрикулопластики.

Рис. 5

Реконструкция ЛЖ с использованием дакроновой нашивки Levinsky et al. (A) Аневризма антеросептальной области, пунктирные линии показывают большие границы резекции (вплоть до жизнеспособного миокарда ЛЖ). (B) Дакроновый патч был непрерывно пришит к области дефекта.ЛЖ: левый желудочек.

Рис. 5

Реконструкция LV с использованием дакроновой заплатки по Levinsky et al. (A) Аневризма антеросептальной области, пунктирные линии показывают большие границы резекции (вплоть до жизнеспособного миокарда ЛЖ). (B) Дакроновый патч был непрерывно пришит к области дефекта. ЛЖ: левый желудочек.

В 1985 году Jatene и Dor независимо друг от друга сообщили о принципиально новых, так называемых методах анатомической реконструкции ЛЖ с внутрижелудочковой циркулярной редукцией и сшиванием заплат в сформированном отверстии вентрикулотомии, поэтому они получили название вентрикулопластики с помощью заплат [12–14].

Целью этих методов было воссоздать нормальную геометрию ЛЖ, чтобы волокна здорового миокарда вернули свою первоначальную ориентацию. Несмотря на схожесть, обе техники имеют некоторые отличия.

В методике реконструкции ЛЖ Jatene [12] после вентрикулотомии в области аневризмы, ее резекции и тромбэктомии из полости ЛЖ один или два ряда циркулярных (кисетных) швов накладываются точно на границе нормального и нормального швов. фиброзная ткань. Во время операции на работающем сердце пограничная зона легко определяется пальпаторно, а после кардиоплегии определить эту границу сложнее.Выполняется тщательная затяжка циркулярных швов, реконструирующая полость ЛЖ и уменьшающая ее размер. Уменьшение отверстия между аневризмой и полостью ЛЖ с помощью этого кругового шва предотвращает удлинение при сближении фиброзного края.

После этого выполняется закрытие вентрикулотомии с пластырем или без него. Если полость ЛЖ близка к желаемому размеру после кругового уменьшения, можно применить метод линейного закрытия, то есть без пластыря. При этом угловые швы накладываются на тефлоновый фетр при переходе от нормальной ткани к фиброзной, а промежуточные швы должны оставлять фиброзный ободок, который восстанавливает правильную геометрию полости желудочка.Длина продольного шва значительно короче, чем при обычном линейном закрытии.

Напротив, при увеличении полости ЛЖ в устье вентрикулотомии ушивается двойной дакроновый пластырь (рис. 6). Эндовентрикулярный круговой шов уменьшает размер пятна и размер акинетической зоны во вновь образованной полости желудочка. Ушивание пластыря может производиться либо одиночными U-образными швами на тефлоновых вкладышах, либо непрерывным швом. Чтобы устранить поражение перегородки, Джатен использовала одну из методик септопластики, предложенных Кули, как описано ранее.

Рис. 6

Техника реконструкции LV Jatene. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Септопластика Кули и круговой (кисетный) шов точно на границе нормальной и фиброзной ткани. (C) Увеличение полости ЛЖ с помощью двойной дакроновой повязки, которая прошита в области отверстия вентрикулотомии. ЛЖ: левый желудочек.

Рис. 6

Методика реконструкции ЛЖ Jatene. (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции.(B) Септопластика Кули и круговой (кисетный) шов точно на границе нормальной и фиброзной ткани. (C) Увеличение полости ЛЖ с помощью двойной дакроновой повязки, которая прошита в области отверстия вентрикулотомии. ЛЖ: левый желудочек.

При внутрижелудочковой циркулярной пластике по Дор [13–16] операция проводится в условиях кардиоплегии. Левая вентрикулотомия выполняется в акинетической или дискинетической зоне (трансаневризматическая вентрикулотомия), тромб удаляется и, в случае документально подтвержденной спонтанной или индуцированной ЖТ, проводится субтотальная эндокардиальная резекция и / или криотерапия без картирования.Эндовентрикулярный циркулярный шов (маневр Фонтана) накладывается на 1 см дистальнее границы здоровой мышцы, чтобы предотвратить его включение и позволяет восстановить нормальную форму ЛЖ с помощью непрерывного монофиламентного полипропиленового шва 2-0. После этого баллон помещается в полость ЛЖ и накачивается до теоретического диастолического объема 50–70 мл / м ² , а круговой шов затягивается и перевязывается. Этот маневр упрощает определение размера круглого пятна, которое может состоять из аутологичной (эндокард или перикард) или синтетической ткани.Размер заплатки обрезается, чтобы соответствовать окружности круглого шва после сдувания баллона. Пластырь фиксируется непрерывным швом 2-0 внутри полости ЛЖ на границе, обозначенной круговым швом. Одновременно этим пластырем создается септоисключение при наличии аневризмы межжелудочковой перегородки. Исключенные фиброзные участки могут быть частично резецированы и зашиты поверх пластыря, обеспечивая дополнительный гемостаз и предотвращая образование новой полости (рис. 7).

Рис.7

Внутрижелудочковая циркулярная пластика пластырем (процедура Дор). (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Эндовентрикулярный круговой шов накладывается примерно на 1 см выше границы здоровой мышцы. (C) пластырь фиксируется непрерывным швом внутри полости LV на границе, обозначенной круговым швом; одновременно с этим патчем завершается септоисключение. Исключенные фиброзные участки ушивают поверх пластыря. ЛЖ: левый желудочек.

Фиг.7

Внутрижелудочковая циркулярная пластика пластырем (процедура Дор). (A) Аневризма передне-перегородки, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Эндовентрикулярный круговой шов накладывается примерно на 1 см выше границы здоровой мышцы. (C) пластырь фиксируется непрерывным швом внутри полости LV на границе, обозначенной круговым швом; одновременно с этим патчем завершается септоисключение. Исключенные фиброзные участки ушивают поверх пластыря. ЛЖ: левый желудочек.

Работа Кули имеет особое значение в развитии техники патч-пластики [17–19].В 1989 году Cooley предложил методику эндоаневризматии желудочков [17] как модифицированную версию реконструкции ЛЖ с помощью пластыря (рис. 8). Вмешательство проводится в условиях гипотермической кардиоплегии. Аневризму вскрывают в апикальной области продольным разрезом, параллельным межжелудочковой борозде, с особым вниманием, чтобы избежать ПМЖВ. После тромбэктомии ЛЖ и выявления пограничной зоны проводится измерение точного размера дефекта. Дакроновый пластырь эллиптической формы соответствующего размера обрезается и пришивается к дефекту, таким образом воссоздавая форму нормального желудочка, поскольку рубцовая ткань находится за пределами вновь образованной полости ЛЖ.Избыточная ткань аневризмы иссекается, и вентрикулотомия закрывается поверх пластыря непрерывным швом без тефлона или перикардиальных полосок, так как эта линия шва не подвергается левому внутрижелудочковому давлению. Кроме того, войлочные полосы могут инфицироваться [17].

Рис. 8

Желудочковая эндоаневризморрафия по Кули. (A) Передняя аневризма, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Эллиптическая дакроновая повязка ушивается в области дефекта, таким образом восстанавливая форму и контур полости желудочка.ЛЖ: левый желудочек.

Рис. 8

Желудочковая эндоаневризма по Кули. (A) Передняя аневризма, пунктирные линии показывают границы резекции. (B) Эллиптическая дакроновая повязка ушивается в области дефекта, таким образом восстанавливая форму и контур полости желудочка. ЛЖ: левый желудочек.

Основными преимуществами вентрикулопластики пластырем являются воссоздание геометрии левого желудочка, исключение ретракционного процесса, устранение парадоксальных движений и уменьшение акинетической зоны.Несмотря на свое теоретическое преимущество, внутрижелудочковый пластырь считается акинетической зоной во вновь образованной полости ЛЖ, что может повлиять на долгосрочные результаты из-за прогрессирования сердечной недостаточности.

2 Нерешенные проблемы

2.1 Ремонтная техника НН

Линейная пластика и вентрикулопластика пластырем широко используются в клинических условиях. Требуется сравнительное исследование обоих методов. Анализ литературы показывает, что показатели госпитальной летальности колеблются от 0 до 9.8%, 10-летняя выживаемость варьировала от 55,7 до 74% и, в целом, не показала значимой разницы между группами линейной резекции и пластической вентрикулопластики [20–23].

Анализ опубликованных отчетов не позволяет установить превосходство одного хирургического метода над другим, так как результаты достаточно противоречивы и находятся в пределах статистической погрешности.

В исследованиях, сравнивающих два основных метода, обнаружены разные подходы к выбору типа восстановления ЛЖ.Чтобы выбрать оптимальную технику ремонта, Tavakoli et al. [24] использовали предположение, что линейное закрытие предпочтительнее в случаях больших объемов ЛЖ. Для пациентов с обширным поражением перегородки и с поражением подклапанного митрального аппарата авторы отдают предпочтение технике пластыря. Патч-вентрикулопластика применялась у пациентов с сильно сниженной функцией левого желудочка, в соответствии с точкой зрения Dor et al. [25], особенно в случае большой акинетической области [26].

В работе Vural et al.[27] круговую пластику выполняли при обширном и выраженном фиброзном аневризматическом мешке с хорошо сформированной шейкой. Линейное закрытие или небольшая складка использовались при небольших аневризмах с широким основанием, когда пограничная зона не была четко определена. Патч-вентрикулопластика и линейное закрытие, дополненное септопластикой, применялись в случаях обширного вовлечения перегородки в фиброзный процесс.

Однако авторы этих двух отчетов не обнаружили существенных различий между двумя методами восстановления с точки зрения госпитальной летальности и долгосрочной выживаемости [24,27].Единственным существенным отличием был лучший долгосрочный функциональный класс в группе пациентов, которым выполнялась вентрикулопластика пластырем. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) остаточных сегментов была основным определяющим фактором, влияющим на краткосрочные и отдаленные результаты [27].

По мнению авторов, выбор техники восстановления ЛЖ должен быть адаптирован к анатомическим и физиологическим особенностям каждого пациента. Использование линейного пластыря, а также пластыря позволяет получить удовлетворительные результаты в отношении госпитальной смертности, функционального статуса и долгосрочной выживаемости [24,27].

2.2 Сопутствующая коронарная реваскуляризация

Являясь неотъемлемой частью хирургии аневризмы ЛЖ, коронарная реваскуляризация проводится в 64,6–100% случаев [10,20,21,28].

По мнению Lundblad et al., Сопутствующая АКШ является обязательной для уменьшения или предотвращения стенокардии и риска инфаркта миокарда или ухудшения застойной сердечной недостаточности. Во-вторых, реваскуляризация ПМЖВ позволяет улучшить перфузию перегородки и контролировать желудочковую аритмию [28].

Несмотря на отсутствие значительного улучшения долгосрочной выживаемости при сопутствующей реваскуляризации миокарда, большинство авторов согласны с необходимостью сопутствующей АКШ, особенно у пациентов с многососудистой коронарной болезнью сердца [24–30]. По данным Vural et al., Хотя АКШ не влияла на смертность после операции, она значительно снижала частоту послеоперационного низкого сердечного выброса (LCO) [27].

2.3 Сердечная недостаточность

Одной из основных причин ранней смертности после аневризмэктомии является LCO.LCO является наиболее частым послеоперационным осложнением и встречается в 20,9–67% случаев [10,21,27,30]. Потребность во временной гемодинамической поддержке с помощью внутриаортальных баллонов колеблется от 1,8 до 17,9%, без существенной разницы между линейной группой и группой пластырей [21,22,24,29]. LCO является причиной ранней смертности у 44,4–86,7% после аневризмэктомии [27,31]. Низкий ФВЛЖ, высокое конечное диастолическое давление в левом желудочке, увеличенное время пережатия аорты связаны с послеоперационным LCO [20,24,27,28]. Наиболее важным предиктором является сократимость остальных сегментов ЛЖ после резекции несокращающихся тканей аневризмы [28].Эти факторы также оказывают негативное влияние на долгосрочную выживаемость после аневризмэктомии ЛЖ и являются причиной поздней смертности 26,3–40% из-за терминальной стадии застойной сердечной недостаточности [30,32].

2,4 Желудочковые тахиаритмии

В 1958 году Couch выполнил первую успешную хирургическую аблацию желудочковой тахикардии с помощью аневризмэктомии ЛЖ [33], положив начало эре хирургии желудочковой тахиаритмии. Однако изолированная аневризмэктомия сопровождалась высокой частотой рецидивов желудочковой тахикардии с высокой частотой внезапной смерти после операции [31,32,34].Baufreton et al. показали 29,6% смертность в течение первых 30 дней после операции, вызванную трудноизлечимой желудочковой тахикардией [31]. Маттиас и Бехтель и др. Исследование хирургических результатов 147 пациентов, которым была проведена резекция передней аневризмы ЛЖ без сопутствующих антиаритмических процедур, показало, что внезапная аритмическая смерть наступила у 36,8% умерших в течение 5 лет наблюдения [32]. В связи с этим резекция аневризмы ЛЖ должна быть дополнена одной из хирургических процедур, направленных на разрушение или изоляцию аритмогенных очагов, когда ЖТ индуцируется предоперационным электрофизиологическим исследованием (ЭПС) или проявляется спонтанно, что включает круговую эндокардиальную вентрикулотомию [35], субтотальную эндокардиальную резекция рубца [36–38], криоабляция эндокарда [39–41] или лазерная фотокоагуляция [42,43].К настоящему времени несколько авторов сообщили об удовлетворительных результатах антиаритмической хирургии у пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ в отдаленные сроки после операции [30,37,44]. Послеоперационная ЭПС остается обязательной для подтверждения результатов хирургического вмешательства и необходимости дополнительной имплантации кардиовертера-дефибриллятора в случае индуцируемой желудочковой тахикардии [30].

Паллиативным решением проблемы поздней желудочковой тахиаритмии после изолированной аневризмэктомии также является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.Несмотря на результаты ряда многоцентровых исследований (MADIT, AVID, MUSTT, MADIT II), показывающие, что автоматические имплантируемые дефибрилляторы значительно снизили смертность по сравнению с лекарственной терапией, краткосрочная и долгосрочная смертность после имплантации дефибриллятора все еще сохраняется. значительный у пациентов с тяжелой ишемической кардиомиопатией [45–48].

3 Заключение

Шестьдесят лет эволюции хирургии постинфарктной аневризмы ЛЖ позволили в значительной степени снизить смертность пациентов, в то же время подняв вопрос об оптимальном выборе методики восстановления ЛЖ.Представленные хирургические методы имеют как свои преимущества, так и недостатки. Вариативность показаний и анатомо-физиологических особенностей в каждом конкретном случае обычно ставит под вопрос выбор одного хирурга. При выборе техники восстановления ЛЖ и необходимости сопутствующих процедур следует руководствоваться предоперационными характеристиками пациентов, прогнозируемой госпитальной летальностью, клиническим статусом и долгосрочным выживанием после операции.

Благодарность

Мы благодарим Жан-Клода Синке, перфузиолога нашего отделения, за его существенную помощь в оформлении этого обзора.

Список литературы

[1].

Операция при аневризме сердца

,

Ann Surg

,

1944

, vol.

120

стр.

34

[2],.

Вентрикулопластика: удаление аневризмы миокарда; отчет об успешном деле

,

JAMA

,

1955

, vol.

158

(стр.

915

—

920

) [3],,,.

Аневризма желудочка после инфаркта миокарда: хирургическое удаление с использованием временного искусственного кровообращения

,

JAMA

,

1958

, vol.

167

(стр.

557

—

560

) [4].

Аневризма желудочка после инфаркта миокарда: хирургическое удаление с использованием временного искусственного кровообращения

,

Ann Thorac Surg

,

1988

, vol.

46

стр.

589

[5],. ,.

Техника септопластики желудочков

,

Хирургия осложнений инфаркта миокарда

,

1980

Grune & Stratton, Inc.

стр.

279

[6],,,.

Аневризма левого желудочка: двадцатилетний хирургический опыт с 1572 пациентами в Техасском институте сердца. Сердечно-сосудистые заболевания

,

Bull Texas Heart Inst

,

1981

, vol.

8

(стр.

165

—

186

) [7],,,.

Ремонт аневризмы передне-перегородочного желудочка

,

Ann Thorac Surg

,

1973

, vol.

15

(стр.

394

—

404

) [8],,,,,,.

Резекция аневризм левого желудочка и фиброзных бляшек

,

J Cardiovasc Surg (Torino)

,

1974

, vol.

15

(стр.

72

—

73

) [9],,,,,,,,.

Новая хирургическая техника для лечения аневризмы желудочков: l’anévrysmoplastie en paletot. Предварительные результаты. 11 наблюдений

,

Arch Mal Coeur Vaiss

,

1984

, vol.

77

(стр.

953

—

958

) [10],,,,,,,,.

Аневризмэктомия левого желудочка: внутрижелудочковая циркулярная пластика или перегородка. Симпозиум по уменьшению объема левого желудочка, Часть I

,

J Cardiac Surg

,

2003

, vol.

18

(стр.

93

—

100

) [11],,,,.

Увеличение передней стенки левого желудочка дакроновой повязкой после аневризмэктомии с сопутствующей инфарктэктомией

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1979

, vol.

77

(стр.

753

—

756

) [12].

Аневризмэктомия левого желудочка. Резекция или реконструкция

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1985

, vol.

89

(стр.

321

—

331

) [13],,,,,,.

Интерес к физиологическому закрытию (периферической пластике на участках сокращения) левого желудочка после резекции и эндокардэктомии по поводу аневризмы или акинетической зоны сравнение с классической техникой по серии из 209 резекций левого желудочка

,

J Cardiovasc Surg

,

1985

, vol.

26

стр.

73

[14],,,,.

Аневризма левого желудочка: новый хирургический подход

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1989

, vol.

37

(стр.

11

—

19

) [15].

Аневризмы левого желудочка: эндовентрикулярная круговая пластика патчем

,

Semin Thorac Cardiovasc Surg

,

1997

, vol.

9

(стр.

123

—

130

) [16].

Эндовентрикулярная круговая пластика (процедура Dor) при ишемическом акинетическом расширении желудочков

,

Heart Failure Rev

,

2001

, vol.

6

(стр.

187

—

193

) [17].

Желудочковая эндоаневризма: упрощенное лечение обширной постинфарктной аневризмы

,

J Cardiac Surg

,

1989

, vol.

4

(стр.

200

—

205

) [18].

Ремонт кальцинированной аневризмы желудочков

,

Ann Thorac Surg

,

1990

, vol.

49

(стр.

489

—

490

) [19],,,,.

Внутриполостное восстановление аневризмы желудочков и регионарной дискинезии

,

Ann Surg

,

1992

, vol.

215

(стр.

417

—

424

) [20],,,,,.

Линейная пластика по сравнению с реконструкцией желудочка для лечения аневризмы левого желудочка: 10-летний опыт

,

J Cardiovasc Surg (Турин)

,

1998

, vol.

39

(стр.

461

—

467

) [21],,,.

Аневризмы левого желудочка: ранние и отдаленные результаты двух видов пластики

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2005

, vol.

27

(стр.

210

—

215

) [22],,,,,,,,.

Отсутствие долгосрочного преимущества пластыря по сравнению с линейной реконструкцией при хирургии аневризмы левого желудочка

,

Ann Thorac Surg

,

2005

, vol.

80

(стр.

537

—

542

) [23],,,,,.

Аневризмэктомия левого желудочка, 10-летний опыт у 269 пациентов

,

J Cardiovasc Surg

,

2003

, vol.

44

5 Доп.1

стр.

64

[24],,,,,,,.

Восстановление постинфарктной дискинетической аневризмы ЛЖ с помощью линейной техники или пластыря

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2002

, vol.

22

(стр.

129

—

134

) [25],,,,,.

Эффективность эндовентрикулярной пластыри при большом постинфарктном акинетическом рубце и тяжелой дисфункции левого желудочка: сравнение с серией больших дискинетических рубцов

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1998

, vol.

116

(стр.

50

—

59

) [26],,,,,,,,,,,,,,,,

RESTORE группа

.

Хирургическое восстановление желудочков в лечении застойной сердечной недостаточности, вызванной постинфарктной дилатацией желудочков

,

J Am Coll Cardiol

,

2004

, vol.

44

(стр.

1439

—

1445

) [27],,,,.

Восстановление аневризмы левого желудочка: оценка методов хирургического лечения

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

1998

, vol.

13

(стр.

49

—

56

) [28],,.

Хирургия аневризмы левого желудочка: ранняя и поздняя выживаемость после простой линейной пластики и эндовентрикулярной пластики

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

2004

, vol.

128

(стр.

449

—

456

) [29],,,,,.

Ремонт аневризмы левого желудочка: отдаленные результаты линейной пластики в сравнении с эндоаневризморрафией

,

Ann Thorac Surg

,

1997

, vol.

63

(стр.

701

—

705

) [30],,,,,,.

Отдаленные результаты криоаблации по поводу желудочковой тахикардии при хирургическом лечении аневризм переднего желудочка

,

Pacing Clin Electrophysiol

,

2005

, vol.

28

Доп. 1

(стр.

168

—

171

) [31],,,.

Facteurs de risque de mortalité hospitalière après réparation line des anévrysmes ventriculaires gauches

,

J Chir Thorac Cardio-Vasc

,

2002

, vol.

6

(стр.

11

—

16

) [32],,,,,,,.

Высокая частота внезапной смерти на поздних сроках после пластики передней аневризмы ЛЖ

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2004

, vol.

25

(стр.

807

—

811

) [33].

Аневризма сердца с желудочковой тахикардией и последующим удалением аневризмы

,

Циркуляция

,

1959

, т.

20

(стр.

251

—

253

) [34],,,.

Хирургическое лечение аневризмы левого желудочка: отдаленные результаты

,

Kyobu Geka

,

2003

, vol.

56

(стр.

528

—

531

) [35],,,,,.

Окружающая эндокардиальная вентрикулотомия: новое хирургическое лечение опасной для жизни желудочковой тахикардии, резистентной к медикаментозному лечению, после инфаркта миокарда

,

Ann Thorac Surg

,

1978

, vol.

26

(стр.

438

—

444

) [36],,.

Хирургическая эндокардиальная резекция для лечения злокачественной желудочковой тахикардии

,

Ann Surg

,

1979

, vol.

190

(стр.

456

—

460

) [37],,,,,.

Результаты неуправляемой субтотальной эндокардиэктомии, связанной с реконструкцией левого желудочка, у пациентов с ишемической желудочковой аритмией

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1994

, vol.

103

(стр.

1301

—

1308

) [38],,,,.

Последовательная резекция эндокарда под контролем карты при желудочковой тахикардии улучшает исход

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2001

, vol.

19

(стр.

448

—

454

) [39],,,,.

Круговая криоаблация эндокарда: метод хирургического лечения желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда

,

Circulation

,

1983

, vol.

68

Доп.

стр.

III-176

[40],,,,,.

Круговая криоаблация эндокарда при желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда: опыт с 33 пациентами

,

Am Heart J

,

1994

, vol.

128

(стр.

982

—

989

) [41],,,.

Криоаблация большого круга без картирования при желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда: отдаленные результаты

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1998

, vol.

116

(стр.

578

—

583

) [42],,,,,.

Хирургическое лечение желудочковой тахикардии с помощью лазерной фотокоагуляции Nd: YAG

,

Pacing Clin Electrophysiol

,

1992

, vol.

15

(стр.

1357

—

1361

) [43],,,,,,.

Эпикардиальная неодим-YAG-лазерная фотокоагуляция желудочковой тахикардии без вентрикулотомии у пациентов после инфаркта миокарда

,

Circulation

,

1996

, vol.

94

(стр.

3221

—

3225

) [44],,,,.

Хирургическое лечение желудочковой тахикардии

,

Ann Thorac Surg

,

1997

, vol.

63

(стр.

1589

—

1591

) [45],,,,,,,,,,.

Повышение выживаемости с имплантированным дефибриллятором у пациентов с ишемической болезнью сердца с высоким риском желудочковых аритмий. Испытание многоцентровой автоматической имплантации дефибриллятора (MADIT)

,

N Engl J Med

,

1996

, vol.

335

(стр.

1933

—

1940

) [46]

Антиаритмические средства против имплантируемых дефибрилляторов (AVID) Исследователи

.

Сравнение антиаритмической лекарственной терапии с имплантируемыми дефибрилляторами у пациентов, реанимированных после фатальных желудочковых аритмий

,

N Engl J Med

,

1997

, vol.

337

(стр.

1576

—

1583

) [47],,,,,,

для исследователей многоцентрового исследования неустойчивой тахикардии (MUSTT)

.

Рандомизированное исследование профилактики внезапной смерти у пациентов с заболеваниями коронарной артерии

,

N Engl J Med

,

1999

, vol.

341

(стр.

1882

—

1890

) [48],,,,,,,,,,

для исследователей многоцентровой автоматической имплантации дефибриллятора Trial II (MADIT II)

.

Профилактическая имплантация дефибриллятора пациентам с инфарктом миокарда и сниженной фракцией выброса

,

N Engl J Med

,

2002

, vol.

346

(стр.

877

—

883

)

© 2008 Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии

Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии

Реконструкция левого желудочка при постинфарктной аневризме левого желудочка: обзор хирургических методов

Для устранения неблагоприятного ремоделирования левого желудочка, вызванного постинфарктной аневризмой левого желудочка, использовались различные хирургические методы, каждая со своими преимуществами и недостатками.Наиболее подходящий хирургический метод зависит от расположения и размера аневризмы и рубцовой ткани, предоперационных характеристик пациента и предпочтений хирурга. Этот обзор посвящен реконструктивным хирургическим методам лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Сердечная недостаточность, вторичная по отношению к ишемической болезни сердца с аневризмой левого желудочка (LVA), поддается хирургическому лечению. Тем не менее, эти оперативные процедуры обычно считались высокорисковыми и были связаны с высокими показателями периоперационной заболеваемости и смертности.Совсем недавно опыт показал, что хирургическое устранение неблагоприятного ремоделирования желудочков, вызванного LVA, может улучшить сердечную функцию, тем самым улучшая симптомы и ожидаемую продолжительность жизни. ^1–10 Целью данной статьи является обзор хирургических методов устранения неблагоприятного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) из ЛЖ после инфаркта миокарда (ИМ).

Причины. Аневризма левого желудочка признана следствием ишемической болезни сердца с 1881 года, и это открытие также было подтверждено сериями вскрытий. ⁵ Более 95% LVA, о которых сообщается в литературе, возникли в результате вторичного ИМ по отношению к ишемической болезни сердца; LVA встречается у 10–35% пациентов с ИМ и чаще встречается у пациентов с острым передним трансмуральным ИМ. ⁶ Аневризмы левого желудочка также могут развиться вследствие травмы, ⁷ болезни Шагаса, ⁸ и саркоидоза, ⁹ или они могут быть вторичными по отношению к врожденной аномалии. ¹⁰

Этиология. Аневризмы левого желудочка классифицируются как истинные и ложные. Настоящая LVA включает всю толщину стенки ЛЖ и выступает. Ложный LVA следует за разрывом стенки желудочка, сдерживается окружающим перикардом и часто возникает через 5-10 дней после окклюзии левой огибающей коронарной артерии. Более конкретно, ложный LVA может быть результатом разрыва стенки желудочка после замены митрального клапана с резекцией аппарата митрального клапана, окклюзии левой огибающей коронарной артерии или того и другого.

Патофизиология. Диаметр LVA обычно составляет от 1 до 8 см. В 90% случаев LVA располагается на верхушке сердца или в передней стенке, а в 10% — в задне-нижней стенке. ¹¹ Перикард обычно прилегает к стенке аневризмы.

В экспериментальных исследованиях собак с трансмуральным ИМ, но без коллатерального кровообращения, ¹² прерывание кровотока вызывало почти немедленное прекращение сократительной активности.Гибель миоцитов началась в течение 20 минут. В течение нескольких дней эндокардиальная поверхность развивающейся LVA стала гладкой и тонкой, с отложением фибрина, образованием тромбов и потерей трабекул, по крайней мере, у 50% собак. Воспалительные клетки мигрировали в зону инфаркта через 2–3 дня и способствовали лизису некротических миоцитов примерно через 5–10 дней после инфаркта миокарда, при этом у некоторых собак произошел разрыв стенки миокарда. Разрыв левого желудочка был относительно редким после того, как стенка аневризмы желудочка была заменена фиброзной тканью.

Клинически эффект повышенного натяжения пораженной стенки миокарда приводит к прогрессирующему истончению и выпячиванию стенки. ¹³ Это явление объясняется законом Лапласа (σ = Pr / 2h ), который гласит, что при постоянном желудочковом давлении ( P ) увеличивается радиус ( r ) кривизны и уменьшается Толщина стенки ( ч ) пораженной части сердца способствует увеличению напряжения (σ) мышечных волокон миокарда и способствует деформации и расширению ишемической стенки желудочка.Функционально такое изменение включает потерю первоначальной формы желудочка, вызывая перегрузку объемом в конце диастолы. ¹⁴ Перегрузка объемом приводит к компенсаторной гипертрофии в соседнем жизнеспособном миокарде, увеличивая потребление кислорода. Примерно через 2–4 недели после инфаркта миокарда появляется васкуляризированная грануляционная ткань, которая затем через 6–8 недель замещается фиброзной тканью, что приводит к образованию хронической аневризмы.

Трансмуральный некроз, который приводит к формированию LVA, включает 2 основные фазы: раннее расширение и последующее ремоделирование.Раннее расширение происходит в области ИМ, тогда как фаза ремоделирования затрагивает клетки мышечных волокон, что приводит к фиброзу и изменению геометрии полости желудочка. ¹⁵ Эти изменения приводят к прогрессирующей дилатации желудочков, увеличению натяжения стенок и изменению систолической функции, что приводит к необратимой сократительной дисфункции.

Роль залогового потока. Аневризмы левого желудочка возникают после ИМ, когда левая передняя нисходящая коронарная артерия (ПНА) полностью закупоривается и коллатеральное кровообращение в ишемизированном миокарде ухудшается.Коллатеральные сосуды, тонкостенные структуры диаметром от 20 до 200 мкм, ¹⁶ обычно закрыты и нефункциональны в неишемизированном миокарде из-за низкого или отсутствующего градиента давления. Однако после коронарной окклюзии дистальное давление внезапно падает, градиент давления увеличивается, и коллатеральные сосуды открываются, что приводит к усилению кровотока. Редко LVA возникает при наличии многососудистого поражения и обширного коллатерального кровообращения. ¹⁷

Естествознание. Grondin et al. ¹⁸ изучали естественное течение LVA в 40 случаях постинфарктного LVA, не леченного хирургическим путем. Эти пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия значимых симптомов. У бессимптомных пациентов выживаемость через 10 лет составляла 90%, но у тех, у кого были симптомы на момент постановки диагноза, она составляла только 46,3%. Смерть наступила из-за аритмии или застойной сердечной недостаточности. К нефатальным осложнениям относились аритмии у 34% пациентов, тромбоэмболические события у 29%, сердечная недостаточность у 29% и рецидив инфаркта миокарда у 22.5%.

Клиническая презентация. Стенокардия, наиболее распространенный симптом LVA, была связана с перегрузкой объема в LV и, как следствие, увеличением потребления кислорода. ¹⁹ Любая функциональная митральная регургитация может усугубить желудочковую перегрузку, постепенно приводя к развитию сердечной недостаточности. Одышка, второй по частоте симптом, возникает из-за сочетания систолической и диастолической дисфункции.Более чем у одной трети пациентов предсердные или желудочковые аритмии вызывают учащенное сердцебиение, обмороки или внезапную смерть, либо усугубляют стенокардию и одышку. ¹⁹

Диагностика. Во время острой фазы ИМ электрокардиограммы часто показывают зубцы Q и стойкое повышение сегмента ST в передних отведениях; они могут сохраняться в течение нескольких дней или недель. Последующие рентгенограммы грудной клетки могут показать увеличение желудочков, характерную выпуклость ЛЖ и кардиомегалию.

У пациента с LVA левая вентрикулограмма выявляет большую и отчетливую область дискинезии, как правило, на передней, апикальной и перегородочной стенках. ⁶ Двумерная эхокардиография, которая является чувствительной и специфичной при диагностике LVA, также может выявить наличие тромбов на стенке и регургитации митрального клапана. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография также могут использоваться для выявления аневризм. ²⁰

Хирургические показания. Наличие одного только LVA не является показанием к хирургическому вмешательству. Хирургическое вмешательство показано при сопутствующей стойкой стенокардии, рефрактерной сердечной недостаточности, тромбоэмболии или угрожающих жизни тахиаритмиях. ¹⁸ Реваскуляризация миокарда обычно выполняется во время аневризмэктомии. Уровень внутрибольничной смертности пациентов, перенесших эти процедуры, колеблется от 2% до 19%, в среднем около 10%. ²¹ Факторы риска ранней смерти включают тяжелую недостаточность ЛЖ, ИМ и трудноизлечимые аритмии. Факторы риска поздней смерти включают неполную реваскуляризацию и снижение систолической функции базальных сегментов ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Через 5 лет выживаемость составляет примерно 69% для пациентов, перенесших аневризмэктомию и реваскуляризацию или замену митрального клапана, по сравнению с 57% для пациентов, перенесших только аневризмэктомию. ²¹

Первое успешное хирургическое лечение LVA, выполненное Wieting в 1912 году, включало лигирование врожденной формы LVA. ²² В 1944 году Бек описал использование широкой фасции для укрепления LVA. ²³ Первое ангиографическое описание LVA было опубликовано в 1951. ²⁴ В 1955 году Likoff and Bailey ²⁵ успешно удалили LVA с помощью торакотомии, используя тангенциальный зажим без искусственного кровообращения (CPB).

Нанесение. Наружная складка без вскрытия LVA — это относительно простой метод, который в настоящее время предназначен в первую очередь для пациентов с аневризмами меньшего размера, не содержащими тромбов, и для тех, у кого нет тяжелой дисфункции LV или высокого конечного диастолического давления.Пластика предполагает наложение двухслойного шва от одной стороны аневризмы к другой; полоса тефлона используется с обеих сторон и ориентирована для восстановления нормальной формы желудочка. Обычно область восстановления не включает всю ткань аневризмы. ²⁶

Техника Кули. Современное лечение LVA началось в 1958 году, когда Cooley и соавторы ²⁷ выполнили «линейное» или «сэндвич-восстановление» более крупного LVA во время CPB.В течение следующих 30 лет техника очень мало изменилась по сравнению с описанной Кули. В частности, после продольного разреза LVA и удаления любых тромбов стенка аневризмы была резецирована (обычно параллельно LAD или задней нисходящей артерии, в зависимости от расположения аневризмы). ²⁷ Осталась пограничная область <2 см от рубцовой ткани, чтобы можно было восстановить нормальную геометрию ЛЖ. Особое внимание уделялось тому, чтобы не резецировать слишком большую стенку аневризмы, чтобы избежать чрезмерного уменьшения размера полости желудочка.Резецированный участок закрывали вертикально с обеих сторон между 2-мя внешними полосками тефлона или перикарда: сначала двухслойным горизонтальным матрасным швом, а затем двухслойным вертикальным непрерывным швом. Недостатком линейной пластики было то, что боковые и медиальные (перегородочные) стенки ЛЖ были сшиты вместе, исключив естественное разделение на несколько сантиметров и оставив область акинетического миокарда, которая способствовала продолжающейся дисфункции ЛЖ. Также не удалось исключить участок пораженной перегородки (рис.1). ²⁶

Рис. 1.

На диаграммах показана техника Кули («линейный» или «сэндвич-ремонт»). A ) Полость левого желудочка (ЛЖ) уменьшена в размерах. B ) Боковая и медиальная (перегородочная) стенки сшиваются в месте, где они обычно разделяются на несколько сантиметров, что приводит к неанатомической геометрии.

Перепечатано с разрешения Мукаддирова М., Демария Р.Г., Perrault LP, Frapier JM, Albat B.Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка: методики и нерешенные проблемы. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34 (2): 256–61. ²⁶

Рис. 1.

На диаграммах показана техника Кули («линейный» или «сэндвич» ремонт). A ) Полость левого желудочка (ЛЖ) уменьшена в размерах. B ) Боковая и медиальная (перегородочная) стенки сшиваются в месте, где они обычно разделяются на несколько сантиметров, что приводит к неанатомической геометрии.

Перепечатано с разрешения Мукаддирова М., Демариа Р.Г., Перро Л.П., Фрапье Дж.М., Альбат Б. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка: методы и нерешенные проблемы. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34 (2): 256–61. ²⁶

Впоследствии Stoney (1973), ²⁸ Daggett (1977), ²⁹ Jatene (1985), ³⁰ Dor (1989), ³¹ и Cooley (1989) ³² и их сотрудники опубликовали статьи, описывающие методы для восстановления геометрии РН.Эти методы продемонстрировали, что восстановление более нормальной геометрии привело к улучшению работы. В частности, хирурги признали, что включение межжелудочковой перегородки в пластику привело к лучшему геометрическому результату с более физиологической ориентацией.

Stoney Technique. Stoney et al. ²⁸ показали, что пациенты, у которых аневризмы были резецированы с помощью техники Кули, имели неполное сокращение аневризмы, оставляя область акинетического миокарда на уровне межжелудочковой перегородки, что приводило к функциональным и объемным нарушениям ЛЖ.Поэтому Стони представил новую технику коррекции, которая включала продвижение и соединение боковой стенки миокарда с пограничной областью между жизнеспособной тканью и некротическим рубцом межжелудочковой перегородки, но при этом не выполнялась реваскуляризация пораженного участка (рис. 2). . ²⁸ Этот метод также исключил возможность реваскуляризации ПМЖВ из-за ее включения в пластику.

Рис.2.

Диаграммы показывают технику Стоуни, раннюю попытку увеличить кривизну левого желудочка в области аневризмы. A ) Боковая стенка миокарда приближается к межжелудочковой перегородке на стыке жизнеспособной мышечной ткани и рубца. Боковой край миокарда непрерывно подшивают к межжелудочковой перегородке в пограничной зоне между жизнеспособной и рубцовой тканью. Затем полоски из политетрафторэтилена используются для укрепления края левого желудочка, и через перегородку на переднюю стенку выводятся швы. B ) Восстановление завершается перекрытием боковой здоровой миокардиальной стенки левого желудочка рубцовой тканью.

Перепечатано с разрешения Stoney WS, Alford WC Jr, Burrus GR, Thomas CS Jr. Ремонт антеросептальной аневризмы желудочков. Энн Торак Сург 1973; 15 (4): 394–404. ²⁸

Рис. 2.

На диаграммах показана техника Стоуни, ранняя попытка увеличить кривизну левого желудочка в области аневризмы. A ) Боковая стенка миокарда приближается к межжелудочковой перегородке на стыке жизнеспособной мышечной ткани и рубца.Боковой край миокарда непрерывно подшивают к межжелудочковой перегородке в пограничной зоне между жизнеспособной и рубцовой тканью. Затем полоски из политетрафторэтилена используются для укрепления края левого желудочка, и через перегородку на переднюю стенку выводятся швы. B ) Восстановление завершается перекрытием боковой здоровой миокардиальной стенки левого желудочка рубцовой тканью.

Перепечатано с разрешения Stoney WS, Alford WC Jr, Burrus GR, Thomas CS Jr.Ремонт аневризмы передне-перегородочного желудочка. Энн Торак Сург 1973; 15 (4): 394–404. ²⁸

В 1980 г. Хатчинс и Броули ³³ подчеркнули, что метод Стони позволяет увеличить кривизну стенки свободного желудочка, восстановить исходную геометрию и улучшить сердечную функцию (рис. 3).

Рис.3.

Диаграммы показывают поперечный разрез левого желудочка и кривизну стенки желудочка в A ) нормальном сердце, B ) ишемическом сердце с аневризмой, C ) сердце с восстановленной аневризмой путем выворота и D ) сердце с аневризмой, восстановленной путем инверсии вентрикулотомии. В то время как техника выворота уменьшает кривизну стенки, техника инверсии увеличивает кривизну, тем самым способствуя усилению сердечной функции.

Перепечатано из Hutchins GM, Brawley RK. Влияние геометрии сердца на результаты восстановления аневризмы желудочков. Am J Pathol 1980; 99 (1): 221–30, ³³ с разрешения Elsevier.

Рис. 3.

На диаграммах показан поперечный разрез левого желудочка и кривизна стенки желудочка у A ) нормальное сердце, B ) ишемическое сердце с аневризмой, C ) сердце с аневризмой, исправленной путем выворота, и D ) сердце с аневризмой, исправленной путем инверсии вентрикулотомии.В то время как техника выворота уменьшает кривизну стенки, техника инверсии увеличивает кривизну, тем самым способствуя усилению сердечной функции.

Перепечатано из Hutchins GM, Brawley RK. Влияние геометрии сердца на результаты восстановления аневризмы желудочков. Am J Pathol 1980; 99 (1): 221–30, ³³ с разрешения Elsevier.

В середине и конце 1980-х годов Jatene ³⁰ и Dor ^31,34 разработали концепцию эндоциркулярной желудочковой пластики, вводя, с небольшими вариациями, реконструкцию желудочка с внутриполостным исключением ишемической области, как описано ниже.

Дор Техника. После вскрытия аневризмы хирург определяет размер эндокардиального рубца и определяет соединение между рубцом и жизнеспособным миокардом по всей окружности аневризмы. Техника Дор — внутрижелудочковая циркулярная пластика — включает наложение непрерывного шва 2-0 на это соединение, достаточно глубоко в эндокарде, чтобы предотвратить разрывы при затягивании шва.Степень натяжения шва определяет размер оставшегося отверстия в желудочке и размер эндокардиального пластыря, который будет использоваться. Пластырь обычно имеет диаметр от 2 до 3 см и может быть изготовлен из дакрона или перикарда. После того, как пластырь зашит внутри полости ЛЖ, чтобы закрыть эндокардиальное отверстие, наносится хирургический адгезивный клей для усиления линии шва.

У техники Дор есть 4 преимущества.Во-первых, он позволяет исключить акинетический сегмент межжелудочковой перегородки. Во-вторых, он создает более физиологичную геометрическую полость. В-третьих, он сохраняет ПМЖВ для возможной пересадки. В-четвертых, это устраняет необходимость во внешних протезных материалах, которые могут вызвать стойкие спайки перикарда (рис. 4). ³⁴ Исключение ишемической межжелудочковой перегородки и уменьшение объема желудочков позволяет перестроить клетки миофибрилл оставшегося прилегающего и жизнеспособного удаленного миокарда. ³⁵

Рис. 4.

На диаграммах показана техника Дор. A ) После вскрытия аневризмы эндокардиальная рубцовая ткань на уровне межжелудочковой перегородки подрывается, а затем резецируется B ). C ) Место соединения рубцовой ткани и нормального миокарда подвергается криоабляции для предотвращения желудочковой тахикардии. D ) У основания аневризмы на стыке эндокардиального рубца и нормального миокарда накладывается кисетный шов.Шов, завязанный с надлежащим натяжением, восстанавливает нормальную ориентацию мышечных волокон. E ) Эндокардиальный пластырь фиксируется на уровне окружного шва для завершения закрытия желудочка.

Перепечатано из Дор В. Хирургическое лечение аневризм левого желудочка с помощью техники внутрижелудочковой циркулярной пластики. Oper Techn Cardiac Thorac Surg 1997; 2 (2): 139–50, ³⁴ с разрешения Elsevier.

Рис. 4.

На диаграммах показана техника Дор. A ) После вскрытия аневризмы эндокардиальная рубцовая ткань на уровне межжелудочковой перегородки подрывается, а затем резецируется B ). C ) Место соединения рубцовой ткани и нормального миокарда подвергается криоабляции для предотвращения желудочковой тахикардии. D ) У основания аневризмы на стыке эндокардиального рубца и нормального миокарда накладывается кисетный шов. Шов, завязанный с надлежащим натяжением, восстанавливает нормальную ориентацию мышечных волокон. E ) Эндокардиальный пластырь фиксируется на уровне окружного шва для завершения закрытия желудочка.

Перепечатано из Дор В. Хирургическое лечение аневризм левого желудочка с помощью техники внутрижелудочковой циркулярной пластики. Oper Techn Cardiac Thorac Surg 1997; 2 (2): 139–50, ³⁴ с разрешения Elsevier.

Первоначально хирурги, использующие технику Дор, не считали необходимым реваскуляризацию ишемической области, но дальнейший опыт показал, что реваскуляризация пораженной коронарной артерии может способствовать функциональному восстановлению сохраненной перегородки и стенки желудочка.В одном исследовании ⁶ недостатком техники Дор, подкрепленного войлоком, было позднее послеоперационное развитие парадоксальных движений.

Техника Жатена. Техника Jatene включает вскрытие аневризмы, осмотр внутренней полости и наложение одного или двух кисетных швов, установленных на тампонажах, вокруг проксимальной части межжелудочковой перегородки аневризмы, чтобы размер отверстия можно было уменьшить до нужного. области закрытия.Также выполняется складка перегородки, чтобы избежать дисфункции перегородки, а затем в отверстие вентрикулотомии вшивают желудочковый дакроновый пластырь для стабилизации перегородки и восстановления нормальной конической формы перегородки в месте ее соединения со стенкой желудочка. Таким образом, перегородка остается частью стенки ЛЖ.

Техника Дор отличается от техники Жатене тем, что аневризматическая часть дистальной перегородки исключается путем наложения эндокардиального пластыря на стыке рубцовой ткани эндокарда перегородки и нормального эндокарда перегородки. ³⁶ Эти две техники также различаются расположением кисетных швов относительно перегородки. В технике Jatene кисетные швы накладываются проксимальнее на свободную стенку ЛЖ и перегородку, тогда как в технике Дор они накладываются немного дальше на свободную стенку желудочков и на перегородку. Оба используют заплатки при окончательном закрытии. Таким образом, метод Jatene оставляет апикальное положение желудочковой полости неизменным по сравнению с положением перегородки, тогда как метод Dor перемещает вершину желудочковой полости в более латеральное положение по отношению к перегородке. ³⁶

Техника Маккарти. В 1997 г. McCarthy и его коллеги ^37,38 описали метод внутрижелудочковой циркулярной пластики, при котором пластырь удалялся. Техника Маккарти предполагает открытие верхушки ЛЖ на расстоянии не менее 1,5–2 см от ПМЖВ. Затем визуальный осмотр и пальпация позволяют идентифицировать границу между рубцовой тканью и сократительным миокардом. Эту границу легче всего распознать, когда осмотр проводится на бьющемся сердце.Если хирург определит, что внутрижелудочковая циркулярная пластика может быть выполнена без пережатия аорты, ишемии миокарда можно избежать.

Полипропиленовый кисетный шов 2-0 сначала накладывают вокруг всего основания аневризмы, глубоко в рубцовую ткань, чтобы значительно натянуть область рубца. Затем нить завязывается изнутри на тефлоновой прокладке, пытаясь восстановить геометрию полости желудочка.Степень натяжения нити определяет размер оставшегося отверстия желудочка. Если отверстие шире 3 см, второй кисетный шов накладывается на 4 мм дистальнее (выше) первого. Когда отверстие желудочка остается больше 3 см, требуется пластырь, а закрытие достигается с помощью техники Дор. В противном случае свободная стенка желудочка последовательно аппроксимируется, и 2 полоски тефлона фиксируются с каждой стороны отверстия с помощью узловых матрасных швов.Наконец, закрытие укрепляют непрерывным полипропиленовым швом 3-0 (рис. 5). ^37,38 Эта процедура полностью исключает ишемическую область и окружает камеру ЛЖ жизнеспособной мышцей ЛЖ, за исключением края рубца в месте восстановления. Потенциальные улучшения в этой технике включают менее инвазивную технику ремоделирования ЛЖ, которая не требует открытия ЛЖ или использования CPB. В будущем может быть применен торакоскопический подход.

Рис.5.

Диаграммы показывают технику Маккарти. A ) Аневризма вскрывается на 2 см латеральнее левой передней нисходящей коронарной артерии. B ) На рубцовую ткань вокруг основания аневризмы накладывается кисетный шов, затем перевязывается. Чтобы обеспечить ширину образовавшегося отверстия <3 см, второй кисетный шов накладывают на 4 мм выше первого. C ) Второй кисетный шов завязан и начато ушивание. D ) Для полного закрытия узловые матрацные швы пропускают через тефлоновые войлочные полоски по обе стороны от отверстия на уровне кисетного шва, и отверстие укрепляют непрерывным полипропиленовым швом 3-0.

Перепечатано с разрешения Клинического центра медицинского искусства и фотографии Кливленда © 2000–2017. Все права защищены. Рисунки 6B и 6C, в частности, перепечатаны из Caldeira C, McCarthy PM. Простой метод реконструкции левого желудочка без пластыря при ишемической кардиомиопатии. Ann Thorac Surg 2001; 72 (6): 2148–9. ³⁸

Рис. 5.

На диаграммах показана техника Маккарти. A ) Аневризма вскрывается на 2 см латеральнее левой передней нисходящей коронарной артерии. B ) На рубцовую ткань вокруг основания аневризмы накладывается кисетный шов, затем перевязывается. Чтобы обеспечить ширину образовавшегося отверстия <3 см, второй кисетный шов накладывают на 4 мм выше первого. C ) Второй кисетный шов завязан и начато ушивание. D ) Для полного закрытия узловые матрацные швы пропускают через тефлоновые войлочные полоски по обе стороны от отверстия на уровне кисетного шва, и отверстие укрепляют непрерывным полипропиленовым швом 3-0.

Перепечатано с разрешения Клинического центра медицинского искусства и фотографии Кливленда © 2000–2017. Все права защищены. Рисунки 6B и 6C, в частности, перепечатаны из Caldeira C, McCarthy PM. Простой метод реконструкции левого желудочка без пластыря при ишемической кардиомиопатии. Ann Thorac Surg 2001; 72 (6): 2148–9. ³⁸

У пациентов с LVA основной причиной сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца, поскольку она приводит к прогрессирующей дилатации желудочков и необратимой дисфункции миокарда.Кроме того, митральная недостаточность может возникнуть из-за расширения ЛЖ или ишемии. Хотя было показано, что операция на митральном клапане и реваскуляризация миокарда могут привести к улучшению симптомов у пациентов с LVA, дилатация желудочков и последующая сократительная дисфункция могут быть настолько серьезными, что требуется хирургическое вмешательство для восстановления геометрии желудочков. ^38–41

Концепция уменьшения объема ЛЖ для улучшения глобальной сократительной функции, безусловно, не нова.Еще в 1968 году Favaloro и соавторы ³ сообщили об улучшении сократительной функции после желудочковой аневризмэктомии. Однако какое-то время вмешательство считалось возможным только для пациентов с истинными аневризмами, которым была выполнена техника линейной резекции, описанная Cooley и соавторами ²⁷ . Только в 1980-х годах концепция геометрической реконструкции была введена в рамках работ Хатчинса и Броули ³³ и методов, разработанных Даггеттом, ²⁹ Дор, ³¹ и Джатен. ³⁰ В настоящее время ремоделирование аневризматического ЛЖ выполняется в основном хирургическими методами, разработанными Дором и Жатене.

Есть 4 ключевых момента относительно современных хирургических методов коррекции неблагоприятного ремоделирования LVA после инфаркта миокарда. Во-первых, классические аневризмы желудочков сейчас гораздо реже, чем в прошлом, вероятно, в результате агрессивного постишемического лечения, включая чрескожные коронарные вмешательства, а также тромболитическую терапию, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ^42–45 и другие медицинские препараты. методы лечения сердечной недостаточности на поздних стадиях.Во-вторых, методы хирургической реконструкции желудочков эволюционировали от линейного восстановления свободной стенки ЛЖ до более полного исключения ишемической области, включая восстановление межжелудочковой перегородки. ^6,36,46 В-третьих, хирургическая реконструкция дискинетической аневризматической области была расширена за счет включения акинетической, неаневризматической области, окружающей ЛЖ. ^47–49 В-четвертых, рекомендуется избегать использования эндокардиального пластыря, изготовленного из гетерологичного материала, поскольку реконструкция ЛЖ путем исключения акинетической области и замены ее акинетической пластиной может быть контрпродуктивной.

Как отмечалось выше, закон Лапласа объясняет механизм, благодаря которому пациенты с аневризмой ЛЖ выигрывают от реконструкции желудочков. Уменьшение радиуса полости ЛЖ снижает нагрузку на стенку ЛЖ, что приносит пользу пациенту тремя способами ^,50,51 : снижает потребление кислорода на уровне сердца; увеличивает эффективность миокарда, позволяя сердцу выполнять такой же объем работы, но с меньшими затратами энергии; и это улучшает ориентацию миоцитов и, таким образом, сократительную эффективность.

Преимущества этих эффектов очевидны не в рубцах мышечной ткани, а в областях желудочка, удаленных от области повреждения из-за повышенного напряжения стенки. Это было задокументировано Ди Донато и соавторами, ³⁵ , которые показали улучшение сердечной деятельности в областях, удаленных от реконструированной аневризмы. Это основная причина, по которой реконструкция расширенного желудочка может улучшить функцию всего сердца.Хотя ремоделирование ЛЖ происходит после ИМ и часто изменяет геометрию желудочка, реконструктивная хирургия вызывает благоприятное «изменение формы» ЛЖ, что приводит к обратному ремоделированию всего ЛЖ, включая удаленные, неишемизированные области передней стенки, и -создает коническую форму ЛЖ.

Хотя тип восстановления ЛЖ, применяемый у пациента с LVA, зависит от предпочтений хирурга, предоперационных характеристик пациента и результатов хирургического вмешательства, касающихся протяженности аневризмы и рубцовой области, внутрижелудочковая циркулярная пластика обычно является методом выбора.Улучшение геометрии ЛЖ и уменьшение натяжения мышечных волокон, обеспечиваемое этим методом, приводит к снижению потребления кислорода и улучшению сердечной деятельности, на что указывает увеличение фракции выброса ЛЖ, снижение конечного диастолического давления ЛЖ и снижение ЛЖ. объем. Этот метод также обеспечивает клинические улучшения, о чем свидетельствует улучшенный послеоперационный статус функционального класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Эти хирургические методы позволяют восстановить или заменить митральный клапан, тем самым способствуя регрессу гипертрофии и дилатации желудочков.Наконец, реваскуляризация, особенно в сочетании с внутрижелудочковой циркулярной пластикой с восстановлением или заменой митрального клапана или без него, может дополнительно улучшить сердечную функцию за счет увеличения кровотока и поступления кислорода в ишемизированные области миокарда.

У пациентов с большим LVA техника Кули может быть предпочтительнее техники внутрижелудочковой циркулярной пластики, хотя последняя может быть рассмотрена у пациентов с обширным поражением перегородки и аппарата митрального клапана. ⁵² Вурал и его коллеги ⁵³ пришли к выводу, что метод Кули или линейное закрытие также может быть предпочтительным у пациентов, у которых аневризмы не имеют четко определенной границы, тогда как метод круговой пластики является лучшим выбором для пациентов с обширными и выраженными фиброзными аневризматическими мешками. .

Результаты хирургических методов описаны в литературе; однако их трудно интерпретировать из-за различий в популяции пациентов, подвергающихся процедурам, и развития хирургических методов.Многие из существующих исследований являются одноцентровыми, ретроспективными или нерандомизированными, и многие из них либо неконтролируемы, либо используют исторический контроль. Было проведено всего несколько рандомизированных контролируемых исследований, и в некоторых из них были проблемы с включением или проблемы с критериями включения. Необходимы хорошо проведенные многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования, чтобы можно было провести достоверное сравнение различных хирургических методов.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Ранние результаты хирургического лечения аневризмы левого желудочка | Journal of Cardiothoracic Surgery

Аневризмы левого желудочка — частое осложнение инфаркта миокарда. После трансмурального ИМ аневризмы желудочков развиваются у 10–35% пациентов [5, 6]. Рубцовая область становится все более тонкой и дискинетичной. Аневризма поглощает часть выброса ЛЖ, что в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности, которая может быть резистентной к медикаментозной терапии и требовать хирургического лечения.При появлении симптомов застойной болезни легких, стенокардии, низкого сердечного выброса, злокачественных аритмий или эмболизации следует выполнить аневризмэктомию.

Хирургическое лечение аневризм ЛЖ впервые было выполнено Чарльзом Бейли [7]. О первой резекции в условиях искусственного кровообращения сообщили Дентон Кули и его коллеги [8]. После этого были разработаны, модифицированы и опубликованы традиционные методы линейного ремонта и новые методы исправления для улучшения результатов. Но до сих пор существуют разногласия относительно оптимальной хирургической техники восстановления аневризмы левого желудочка после инфаркта миокарда.Дор указал на искажение геометрии ЛЖ линейным швом и неполное исключение инфаркта перегородки. Кроме того, не удавалось эффективно реваскуляризовать территорию левой передней нисходящей артерии (ПНА). Техника геометрической пластики предполагала большее исключение инфаркта с помощью круглой пластыря [4]. Вурал и его коллеги сообщили, что результаты пластической пластики превосходили результаты линейной пластики с точки зрения геометрии ЛЖ и долгосрочных клинических результатов [9]. Но некоторые ретроспективные клинические исследования не продемонстрировали какой-либо разницы между линейным и пластырем [10].Coskun и его коллеги не обнаружили значительной разницы в смертности между двумя методами. Пациенты, перенесшие процедуру Дор, имели тенденцию к более высокой госпитальной летальности, но более высокой 10-летней выживаемости. По данным эхокардиографии, различий между группами по клиническому статусу не было [11].

В этом исследовании основная смертность существенно не различалась между линейной и пластичной группами, а также актуарная выживаемость в течение 24 месяцев ( p = 0.529). Результаты среднесрочной послеоперационной эхокардиографии показали значительное улучшение функции левого желудочка в обеих группах с точки зрения конечных диастолических и конечных систолических размеров и фракции выброса. В этом исследовании выбор метода восстановления зависел от таких факторов, как локализация, размер и размер рубца. Предоперационный сердечный статус в двух группах не был полностью идентичным, особенно локализация ИМ. Следовательно, и именно поэтому мы обнаружили, что использование времени IABP и CPB в группе пластырей было значительно больше, чем в линейной группе (34.3% против 23,1%, p <0,05; 108,3 ± 28,7 минут против 89,5 ± 25,6 минут, p <0,05; соответственно).

Линейная пластика позволяет широкое иссечение области рубца и линейное закрытие отверстия ЛЖ внутри рубца, оставляя при этом некоторое количество рубцовой ткани. Для этой техники межжелудочковая перегородка не должна быть повреждена. Он эффективен при антеролатеральных и антероапикальных аневризмах [11]. При процедуре Dor пластырь имплантируется внутрь ЛЖ, тем самым исключая акинетическую часть перегородки ЛЖ и позволяя реконструировать и восстановить геометрию ЛЖ [12].Дор-пластика эффективна при больших антеросептальных или заднебазальных аневризмах и может использоваться в случаях более серьезного повреждения ЛЖ, когда имплантация пластыря позволяет избежать недостаточных размеров ЛЖ после операции, способствуя лучшей перестройке миокардиальных волокон [13]. Мы согласились с Педро, что методика восстановления аневризм ЛЖ должна быть адаптирована для каждого пациента к размеру и форме полости, а также размеру рубца [5]. В этом исследовании как пластырь, так и линейная пластика достигли хороших результатов в отношении периоперационной смертности, позднего функционального статуса и выживаемости.

Дор указал, что аневризмэктомия противопоказана пациентам с фракцией выброса ЛЖ <30% [14]. В этом исследовании мы также обнаружили, что замена митрального клапана была связана с низким выбросом, а ФВЛЖ <25% - с низким выбросом и смертностью. Но мы по-прежнему считаем, что ФВЛЖ <30% не является абсолютным оперативным противопоказанием. Пока существует только активный миокард, состояние коронарной артерии способно к реваскуляризации, АКШ может улучшить ишемию миокарда, парадоксальное движение устраняется после УВО, функция сердца может быть улучшена.Прогноз ишемической кардиомиопатии более тесно связан с объемом ЛЖ, чем с ФВ ЛЖ [15]. В нашем исследовании ФВ ЛЖ у 5 пациентов (8,1%) <25%, у 3 из них достигнут удовлетворительный терапевтический эффект. В соответствии с Mickleborough [16], мы рекомендуем агрессивный подход к реваскуляризации и реконструкции желудочков у пациентов с ишемической болезнью сердца и плохой функцией желудочков. Подозревая результаты исследования STICH, Adhyapak [17] также убежден, что внутрижелудочковая циркулярная пластика улучшает прогноз сердечной недостаточности в терминальной стадии из-за ишемической кардиомиопатии у пациентов, не подходящих для трансплантации сердца.В нашем исследовании IABP использовалась у 18 пациентов и дала удовлетворительные клинические результаты. ВАБК была важным и эффективным методом лечения низкого сердечного выброса.

В этом исследовании метод бьющегося сердца снизил послеоперационное пиковое высвобождение cTnI на 27% по сравнению с группой кардиоплегии (0,46 ± 0,06 нг / мл против 0,63 ± 0,09 нг / мл, p = 0,004) и увеличил периоперационный период. выживаемость на 9% (97,2% против 88,5%), но актуарные показатели выживаемости существенно не различались между группами от 2 до 24 месяцев ( p = 0.151). Во время операций на открытом сердце различают два типа повреждения миокарда: ишемическое повреждение и реперфузионное повреждение. В этом исследовании результат может означать, что повреждение миокарда в группе с бьющимся сердцем будет намного меньше, чем в группе с кардиоплегией, что указывает на то, что техника бьющегося сердца была способна частично облегчить повреждение миокарда у пациентов с LVA, подвергшихся УВО, и увеличила периоперационный период. выживаемость, особенно это относится к пациентам из группы высокого риска с тяжелой дисфункцией левого желудочка.

Мы считаем, что преимущество техники биения сердца, в том числе: ① Выполнение этой техники в условиях пульсации сердца позволяет хирургу идентифицировать сократительную и неконтрактильную границы стенки желудочка [18]. ② что может облегчить ишемию миокарда и повреждение миокарда, миокард может получить лучшую защиту. ③ желудочковый тромб можно полностью устранить до введения дренажной трубки в левое сердце. ④При открытом сердце газ может выходить из разреза левого желудочка, что может снизить частоту эмболии.⑤ LVA может быть точно резецирован, что снижает частоту желудочковой аритмии и смертность. ⑥Хирург может подтвердить напряжение миокарда и геометрическую форму желудочка, что может сделать восстановленный желудочек более похожим на нормальное состояние и совпадение с гемодинамикой, чтобы улучшить функцию ЛЖ.

LVA часто связаны с полной окклюзией ПМЖВ и плохим коллатеральным снабжением, 75% пациентов имеют многососудистое заболевание [12].