Полиорганной недостаточностью: Лечение полиорганной недостаточности в Тюмени, гнойная хирургия

by alexxlabPosted on

Содержание

Лечение полиорганной недостаточности в Тюмени, гнойная хирургия

ПРиИТ отделения гнойной хирургии

Полиорганная недостаточность (ПОН) – это тяжелое общее патологическое состояние, которое возникает в ответ на тяжелую травму, обострившуюся хроническую патологию, гнойно-септическое заболевание и сопровождается функциональной несостоятельностью двух или более систем, играющих важную роль в жизнеобеспечении организма.

Причины:

Наиболее частая причина ПОН – острая массивная кровопотеря, травма, гнойно-септическое заболевание, повреждение головного мозга, в том числе кислородное голодание или отравление. 

Симптомы Полиорганной недостаточности:

Проявляющиеся при полиорганной недостаточности симптомы и их прогресс вызваны, в большинстве случаев, сочетанием нарушений в дыхательной и сердечно-сосудистой системе, а также нарушениями в печени и почках человека. Исследователями выделено 4 стадии заболевания:
  • латентная (скрытая)
  • явная
  • декомпенсированная
  • терминальная
Чем больше систем вовлечено в полиорганную недостаточность, тем серьезнее прогноз, тем более вероятен смертельный исход.

 Диагностика:

В отделении реанимации и интенсивной терапии применяются методы исследования функций жизненно-важных систем, а также оценка по прогностическим шкалам риска развития неблагоприятного исхода. С учетом данных шкал интенсивная терапия приобретает упреждающий характер, она направлена на предотвращение возможных осложнений.

Лечение

Лечение ПОН комплексное, включает массивную антибактериальную или противогрибковую терапию, дезинтоксикационную терапию. Должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. В некоторых случаях может потребоваться переливание компонентов крови, применение заместительной почечной терапии, искусственного питания и искусственного дыхания, т.е. протезирования утраченных функций конкретного органа.
Прогноз ПОН всегда серьезен. Чем раньше начато лечение, тем выше вероятность полного выздоровления. Выписка больного из стационара не означает полного излечения. После выписки из стационара требуется дальнейшее наблюдение по месту жительства, бережное отношение к здоровью, своевременное обращение за медицинской помощью. 

Диета

Диета при ПОН предполагает восполнение повышенной энергопотребности: в условиях критического состояния энергопотребность увеличивается в 2-3 раза по сравнению со здоровым человеком. Вместе с тем, больному не разрешается ничего есть и пить в течение нескольких дней. Это необходимо, так как желудочно-кишечный тракт, как правило, не способен усваивать обычную пищу. Это не означает полный голод. Пациенты с ПОН в отделении реанимации получают специальное клиническое питание – внутривенное и/или зондовое, созданное специально для пациентов в критических состояниях с учетом их состояния. После наблюдения лечащим врачом за характером течения заболевания пациенту также может быть назначено специальное клиническое питание через рот маленькими глотками или через трубочку. 
Основа современного клинического питания при ПОН – высокобелковое и высокоэнергетическое питание обогащенное витаминами, микроэлементами и антиоксидантами, а также при наличии показаний – пищевыми волокнами. С учетом возможной инсулинорезистентности или развития сахарного диабета могут быть рекомендованы специализированные смести с низким гликемическим индексом. 

Услуги и цены отделения

патофизиология и потребность в персонификации (обзор литературы) – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

Е.В. Григорьев1,2, Д.Л. Шукевич1,2, Г.П. Плотников3, А.Н. Кудрявцев3, А.С. Радивилко1

1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово

2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет», Кемерово

3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского», Москва

Для корреспонденции: Григорьев Евгений Валерьевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Кемерово; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П., Кудрявцев А.Н., Радивилко А.С. Неудачи интенсивного лечения полиорганной недостаточности: патофизиология и потребность в персонификации (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:48-57. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-48-57

Реферат

Полиорганная недостаточность (ПОН) — наиболее тяжелый исход критического состояния любого генеза (сепсис, травма, ишемия и реперфузия), планка летальности при данном синдроме не имеет тенденции к снижению. Обзорная статья предлагает прежде всего знакомство с ключевыми научными направлениями, по которым на данный момент развивается теория ПОН (исследование значимости аларминов, митохондриальная дисфункция, барьерная недостаточность, иммунологическое и неврологическое сопряжение, формы программированной гибели клеток, индуцированная иммуносупрессия, разрешение воспаления). Исследования доказывают целесообразность введения персонифицированного подхода к диагностике ПОН путем обоснования эндофенотипа критического состояния на основании комплекса иммунологических, геномных и клинических показателей.

Ключевые слова: системный воспалительный ответ, полиорганная недостаточность, алармины, митохондрии, иммунная супрессия, барьерная недостаточность, эндофенотип

Поступила: 22.02.2019

Принята к печати: 26.03.2019

Читать статью в PDF

Полиорганная недостаточность (ПОН) — множественная прогрессирующая и/или последовательная недостаточность функции органов («классическое» определение Baue et al.) — остается бременем для всей системы оказания медицинской помощи вообще и для служб реанимации в частности в силу высокой затратности лечения и поддерживающих мероприятий, низкой вероятности благоприятного развития сценариев ПОН, значимым влиянием ПОН на отдаленные исходы критических состояний (длительный когнитивный дефицит у выживших, низкое качество жизни, высокая частота физических ограничений даже в молодом возрасте пациентов) [1, 2]. В 1977 г. термин «полиорганная недостаточность» был впервые предложен группой Ben Eiseman, в статье которых было впервые описано наличие множественной органной недостаточности у 42 пациентов с тяжелой сочетанной травмой [3]. Существующие теории ПОН с момента описания данного синдрома предполагали наличие бимодального характера ПОН [4], однако суть бимодального феномена со временем изменилась: если в первой половине 90-х гг. ПОН зачастую носила характер «ятрогенного» повреждения вследствие отсутствия стандартных операционных процедур, данных широкомасштабных рандомизированных и основанных на доказательности исследованиях оценки влияния стратегических мер по лечению критических пациентов, то на данный момент подобные проблемы в основном решены (например, обоснование использования «концепции малых дыхательных объемов» при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) позволило нивелировать неблагоприятные клинические исходы, связанные не столько с собственно ОРДС, сколько с развитием вентилятор-индуцированного повреждения легких) [5, 6]. Тем не менее за «первым ударом» (first hit) следует второй пик формирования ПОН («хроническая» госпитальная инфекция мультирезистентными штаммами, реактивация вирусов, мальнутриция и кахексия, саркопения, иммуносупрессия, персистирующая зависимость от поддерживающей терапии), что, собственно, и обусловливает сложность лечения, ведет к формированию персистенции ПОН и делает практически неснижаемой планку госпитальной летальности и неблагоприятных исходов критических состояний — это, в свою очередь, обосновывает целесообразность изменения подходов как к диагностике, так и терапии ПОН путем внедрения эффекта персонификации и создания клинического, иммунологического и генетического портрета критического пациента [7].

Теория danger — принципиальный прорыв в патогенезе, в том числе и критических состояний, — объединила врожденный и приобретенный иммунитет и доказала схожесть и универсальность формирования так называемого ответа хозяина (host response) как при сепсисе, так и при воздействии на пациента неинфекционного характера повреждения (травма, ишемия/ре- перфузия) [8].

Клетки в условиях стерильной неинфекционной или инфекционной системной воспалительной реакции (СВР) обладают возможностью выброса так называемых аларминов или дистресс-ассоциированных паттернов (danger-associated molecular patterns — DAMP), теоретическое обоснование термина произошло от аналогичных молекулярных паттернов инфекционного (связанного с возбудителями — бактериями, вирусами, грибами) генеза — патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (pathogen-associated molecular patterns — PAMP). Толл-подобные рецепторы (toll-like receptors — TLR), RAGE-рецепторы, нуклеотид-связывающие домены олигомеризации (NOD) и NOD-со- держащие богатые лейцином последовательности объединяются термином «паттерн-распознающие рецепторы» (PRR) и обладают универсальностью активации клеток макроорганизма в ответ на внешнюю стимуляцию. Внутриклеточные DAMP представлены молекулами, которые в физиологических условиях включены в нормальный цикл работы клетки, в таких условиях они не распознаются иммунной системой, что отличает их от воспалительных цитокинов. DAMP активируют PRR с дальнейшей активацией иммунного ответа, внеклеточные DAMP способны связываться с PRR после деструкции тканей и клеток в виде растворимой формы DAMP.

Среди кандидатных аларминов в разные годы были рассмотрены (и была доказана их роль в генезе ПОН) циркулирующие митохондриальные и ядерные ДНК, белки теплового шока, связанные с гистонами белки, компоненты внеклеточного матрикса [9–11]. В области тканевого повреждения (или в очаге инфекции) нейтрофилы, резидентные макрофаги и дендритные клетки определяют и координируют воспалительный ответ посредством передачи сигналов через систему DAMP-PRR и дальнейшей активации инфламмасом — многомерных белковых цитозольных комплексов, которые вовлекаются в активацию врожденного иммунитета [12]. Связывание DAMP и PRR ведет к сигнальной трансдукции, что реализуется через активность ряда транскрипционных факторов, таких как ядерный фактор каппаби (nuclear factor κB — NF-κB), который вызывает экспрессию генов системного воспаления. Инфламмасомы активируют каспазу-1, которая, в свою очередь, переводит потенциально провоспалительные интерлейкины ИЛ-1β и ИЛ-18 в их активные формы [13].

Локальный воспалительный ответ является важнейшим в отношении координации раннего тканевого ремоделирования, неоваскуляризации, активности ростовых факторов и реализации репарации как «исхода» и сбалансированности воспаления.

Выраженная деструкция тканей, значительная нагрузка микроорганизмами или инвазия высоковирулентных возбудителей вызывают дисрегуляцию системного воспалительного ответа. Локальный выброс цитокинов и активация воспаления могут быть избыточными в ответ на инфекционный или неинфекционный стимул. Цитокины активируют эндотелиоциты и вызывают фиксацию на поверхности эндотелиальной выстилки комплемента, в дополнение к этому неспецифические иммунные клетки (нейтрофилы и макрофаги) путем выброса свободных радикалов (СР) кислорода и токсических гранул могут вызвать локальный тканевой некроз. Все перечисленное ведет к дополнительному выбросу DAMP и потенцированию круга активности иммунного ответа [14].

Некроптоз и пироптоз являются вариантами несвязанной с апоптозом программированной клеточной гибели при дисрегуляции воспаления. С учетом альтернативного пути активации клеточной гибели подобный механизм ведет к выбросу дополнительных DAMP. Выброс ДНК из нейтрофилов и макрофагов формирует так называемые нейтрофильные внеклеточные ловушки (neutrophil extracellular trap — NET), которые выключают участок кровотока из системного кровообращения и способны уничтожать бактерии и клетки собственного организма путем нетоза (от аббревиатуры NET). Особенностью является и тот факт, что гибель клеток ведет к выбросу цитокинов вне локального очага повреждения, тем самым реализуя дистантный эффект потенцирования СВР и ПОН [15].

Митохондриальная ДНК (митДНК) уже в течение нескольких лет рассматривается как один из многообещающих кандидатных аларминов. Когда из поврежденных митохондрий вследствие разрыва мембран клеток выбрасывается содержимое, специфические компоненты митохондрий распознаются организмом PRR-системы первичного иммунитета как РАМР из-за схожести с N-формильными компонентами стенки клеток бактерий с последующей реализацией системного воспалительного ответа [16]. Особенностью является тот факт, что мит- ДНК способна индуцировать СВР вне наличия первичной бактериальной нагрузки. Более того, выброс мит- ДНК, который превышает возможности внутриклеточной аутофагии в отношении снижения уровня мит- ДНК, ведет к TLR-9 опосредованному системному воспалительному ответу в эндотелиоцитах, что может быть компонентом формирования системной барьерной недостаточности [17].

Барьерная  недостаточность

Эндотелий — избирательная мембрана, регулирующая движение воды, электролитов, микро- и макромолекул и клеток между тканями и кровью. Известно, что эндотелий обладает свойствами активной регуляции подобных перемещений, и ряд авторов доказали важнейшую роль, которую играет эндотелий в реализации СВР и ПОН как при сепсисе, так и при неинфекционной СВР. Так, Deutschman et al. в своем обзоре показали, что основой для расстройства гомеостаза при ПОН может являться так называемая барьерная недостаточность. По сути, есть два компонента взаимосвязи ПОН и барьерной недостаточности: активация сигнальных молекул и вовлеченность эндотелиальной выстилки в генерализацию воспалительного ответа и формирование капиллярной утечки с активацией молекул, участвующих в системе гемостаза и развитии микротромбозов [18].

Ранее было изучено, что следствием экспрессии воспалительных рецепторов является инфильтрация лейкоцитами и гиперпродукция воспалительных медиаторов. По аналогии с лейкоцитами эпителиальные клетки ряда органов экспрессируют воспалительные рецепторы на своей поверхности и могут также участвовать в выбросе медиаторов (цитокины, хемокины, оксид азота) [19]. Таким образом, эндотелиоциты и эпителиоциты становятся ответственными за воспалительный ответ, эти клетки способны распознавать такие лиганды, как DAMP и PAMP, в тканях и продуцировать такие биологические активные молекулы, как хемокины и провоспалительные и противовоспалительные медиаторы, а также факторы свертывания. Механизмы подобного амплифицирования системного воспаления посредством ряда транскрипционных факторов (например, NF-κB) формируют специфические условия, которые рядом исследователей были объединены под названиями «СВР-индуцированный васкулит» (SIRS-induced vasculitis — SIVA, по Matsuda) или «шок-индуцированная эндотелиопатия» (shock-induced endotheliopathy — SHINE, по Johansson) [20, 21].

Сопряжение  «эндотелий–гемостаз»

Могут быть выделены разные пути активации системы гемостаза на уровне микроциркуляции при системном воспалительном ответе. Важнейшим является формирование тромбина, обусловленное выбросом тканевого фактора. В условиях СВР основными источниками тканевого фактора являются моноциты, макрофаги, кроме того, усиливается роль в выбросе тканевого фактора активированного эндотелия [22, 23].

Активированные цитокинами эндотелиальные клетки экспрессируют тканевой фактор, который в свою очередь, через связь с факторами VII и X вызывает синтез тромбина и фибрина. Кроме того, есть мнение авторов о том, что тканевой фактор может вызывать «слущивание» (или шеддинг) микрочастиц с поверхности эндотелия, что также активирует СВР [24, 25].

Поверхность эндотелия вне системного воспаления «защищена» системой антикоагулянтов (система протеина C + S, антитромбин, ингибитор тканевого фактора), эндотелиальная дисфункция вызывает выключение всех трех компонентов защиты. При СВР наблюдаются угнетение синтеза антитромбина, усиление процесса разрушения путем воздействия активированных нейтрофилов и активное потребление. Функция ингибитора тканевого фактора повреждается за счет снижения синтеза гликозаминогликанов на поверхности эндотелия. Система протеина С+S повреждается за счет нарушения синтеза, наблюдается нарушение активности системы за счет нарушения экспрессии тромбомодулина на поверхности эндотелиоцитов [26].

Нейтрофильные внеклеточные ловушки

СВР и свертывание на уровне микроциркуляции могут взаимно усиливаться за счет формирования системы NET[27]. В ходе активации любыми лигандами PAMP и DAMP нейтрофилы формируют во внеклеточном пространстве так называемые сетевые структуры, имея в своем составе ДНК нейтрофила как основного структурного компонента ловушки, гистоны, биологически активные молекулы (эластаза нейтрофилов, лактоферрин, миелопероксидаза, катепсин G). Целью формирования ловушки является локализация и нейтрализация бактерий и грибов [28]. Факт образования ловушек был назван «нетоз», что отличает подобный вариант гибели нейтрофилов от некроза и апоптоза. Нити ДНК в составе ловушек способны контактно активировать калликреинкининовую систему и факторы системы свертывания крови, вызывать адгезию изменeнных тромбоцитов, блокировать микроциркуляцию за счет повреждения эндотелия путем воздействия медиаторов из состава ловушек, что может поддерживать СВР и ПОН в случае избыточного образования NET [29].

Гликокаликс

Апикальная поверхность эндотелиальных клеток, расположенных в  кровеносных, лимфатических сосудах и сердце, покрыта гликокаликсом, слоем глубиной от 1 до 3 мкм. Компонентами гликокаликса являются заякоренные к клеткам протеогликаны, боковые цепи глюкозаминогликанов и сиалопротеины [30, 31]. В состав протеогликанов входит белковое ядро, в которому фиксированы глюкозаминогликаны; в состав белкового ядра входят синдикан, глипикан и перлекан. Данная сеть обволакивает поверхность эндотелия со стороны просвета кровеносного сосуда с проникновением в межклеточную расщелину вплоть до соприкосновения с внеклеточным матриксом базальной мембраны. Все растворимые компоненты (альбумин, тромбомодулин) и ряд сывороточных белков (антитромбин III, молекулы клеточной адгезии) связаны с внутрипросветной фазой гликокаликса.

Визуализация гликокаликса затруднена по причине нестабильности и хрупкости трехмерного слоя.

Классический метод — трансмиссионная электронная микроскопия — ограничена в использовании по причине технических особенностей методики и прежде всего невыполнимости метода in vivo. Другим методом является оценка флюоресценции гликокаликса с использованием флюоресцентных меток и конфокальной микроскопии. Прижизненная микроскопия и/ или использование полупроницаемых меток и оценка внутрисосудистого распределения являются одними из вариантов прижизненной оценки повреждения гликокаликса in vivo. Кроме того, методом иммуноферментного анализа могут быть определены сывороточные концентрации компонентов гликокаликса (синдикан) с оценкой ангиопоэтинов и уровня микроальбуминурии [32].

Гликокаликс играет ключевую роль в физиологии микроциркуляции и проницаемости эндотелиального барьера, поддерживая онкотический градиент, регулируя адгезию/миграцию лейкоцитов и ингибируя микроциркуляторный тромбоз [33].

Гликокаликс выполняет роль механотрансдуктора, который передает силы сдвига на эндотелиоциты посредством белковых комплексов. Конформация гликокаликса ведет к выбросу оксида азота, что вызывает изменение регуляции сосудистого тонуса и перераспределение кровотока и потока кислорода к тканям, что делает гликокаликс ответственным за микроциркуляторный дистресс-синдром в условиях шока, ишемии и реперфузии и состояния «нефизиологического кровообращения» (например, экстракорпоральная перфузия), для восстановления метаболического сопряжения органной функции и локальной гемодинамики [34].

Гликокаликс формирует так называемую модель «парацеллюлярной проницаемости», в которой он регулирует проницаемость жидкости и растворенных веществ и макромолекул в интерстициальное пространство из просвета сосуда, прежде всего данный фактор является ведущим в отношении проницаемости слоя «гликокаликс/внутрисосудистая жидкость» для альбумина, что, по сути, формирует так называемый синдром повышенной проницаемости капилляров [35].

В ходе системного воспаления структура и функция гликокаликса нарушаются с активным участием нарушенной функции в реализации эндотелиального повреждения и барьерной недостаточности. Наиболее значительным является разрушение нормальной парацеллюлярной проницаемости и перераспределения альбумина в интерстициальное пространство, далее по значимости идет нарушение сосудистого тонуса с депонированием крови в микроциркуляции, повреждение гепаран-сульфата с формированием прокоагулянтного локального внутрисосудистого гомеостаза и микротромбозами, экспрессия молекул межклеточной адгезии и усиление трафика лейкоцитов по эндотелиальной поверхности, оксидативное повреждение эндотелия [36, 37].

Неврологические и иммунологические сопряжения

Реализация иммунологического  ответа  на  PAMP и DAMP вовлекает в процесс критические для гомеостаза регуляторные нейроэндокринные механизмы. Замкнутая цепь регуляции нейроэндокринного ответа, объединяющая нейроэндокринную, нервную и иммунную системы, состоит из двух компонентов — сенсорного афферентного и регуляторного эфферентного. Афферентная импульсация модулируется цитокинами и гормонами, которые проникают через гематоэнцефалический барьер в портальную систему гипофиза. Эфферентная часть нервной регуляции характеризуется наличием «воспалительного рефлекса» [38].

Липополисахариды, бактериальные токсины, провоспалительные цитокины и другие медиаторы системного воспалительного ответа взаимодействуют напрямую с сенсорными нейронами вегетативной нервной системы с реализацией афферентного потенциала действия, который «двигается» по сенсорным компонентам блуждающего нерва до ядра одиночного тракта в стволе мозга. Данные сигналы необходимы для формирования гипертермии и иных неврологических симптомов воспалительного ответа. «Воспалительный рефлекс» является ведущим в отношении выброса фактора некроза опухоли (ФНО) в ответ на ЛПС и иные медиаторы системного воспаления. Эфферентные сигналы из ствола мозга идут к ганглиям чревного сплетения, в которых находятся адренергические клетки селезеночных нервов. В окончаниях селезеночных нервов норэпинефрин, выбрасываемый аксонами, взаимодействует с подвидами Т-клеток, которые экспрессируют холинацетилтрансферазу, фермент, лимитирующий биосинтез ацетилхолина [39, 40]. Ацетилхолин, продуцируемый данными клетками, взаимодействует с никотин-ацетилхолиновыми рецепторами, которые экспрессируются в пульпе селезенки и макрофагах краевой зоны. Передача сигнала посредством ацетилхолиновых рецепторов подавляет внеядерную транслокацию NF- κB, стабилизирует митохондриальные мембраны и ингибирует активность инфламмасом, что в дальнейшем уменьшает выброс ФНО, ИЛ-1 и HMGB-1 (high mobility group box protein-1) [41].

Нервные импульсы также способны распространяться по симпатическим нервам из ствола головного мозга, что в окончательном итоге выражается в выбросе адренергических нейротрансмиттеров в тканях, взаимодействующих с клетками врожденного иммунитета и экспрессирующих α-и β-адренергические рецепторы, что вызывает модуляцию выброса цитокинов [42]. Еще одним эфферентным путем, который модулирует ответ цитокинов при СВР, является передача нервных импульсов по блуждающему нерву с регуляцией выброса допамина. Взаимодействия лигандов с допаминовыми рецепторами D1, экспрессирующихся на моноцитах и макрофагах, ослабляют воздействие ЛПС на выброс ФНО [43].

Следовательно, СВР инфекционного и неинфекционного генеза и тяжесть ответа (и, соответственно, тяжесть тканевого повреждения) зависят от исходного статуса вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции врожденного иммунного ответа.

Митохондриальная дисфункция

Все компоненты патофизиологии критических состояний (нарушение доставки и потребления кислорода, ишемия и реперфузия, сепсис) вызывают клеточный стресс и нарушают физиологию митохондрий. Ингибирование окислительного фосфорилирования и синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) нарушает электролитный (прежде всего кальциевый) гомеостаз, что в итоге вызывает увеличение продукции СР. Кроме того, отмечается нарушение структуры митохондрий — деструкция и фрагментация [44]. Считается, что продукция СР является важнейшим фактором митохондриальной дисфункции. Активность митохондрии регулируется наличием субстратов и доступностью АДФ и иными формами посттрансляционной модификации [45]. Считается, что предотвращение продукции СР митохондриями снижает выброс провоспалительных цитокинов, что может быть основой для коррекции интенсивной терапии ПОН путем целенаправленного воздействия на дисфункцию митохондрий. Последствиями митохондриальной дисфункции являются истощение запасов АТФ, выброс цитохрома С и апоптоз-индуцирующего фактора, выброс СР и оксида азота, нарушение аутофагии [46, 47].

Критическое состояние (ишемия, гипоксия) ведет к нарушению сопряжения окислительного фосфорилирования и протонного градиента за счет открытия во внутренней мембране митохондрии митохондриальных пор проницаемости, снижению концентрации АТФ, к потере митохондриального матрикса и разрушению митохондрий, формированию микровезикул в эндоплазматическом ретикулуме и цитоплазме, выбросу лизосомальных ферментов, что ведет, в свою очередь,к гибели клеток [48].

Нарушение функции митохондрий сопровождается выбросом проапоптотических факторов (цитохром С) из межмембранного пространства с активацией каспаз. Считается, что ведущими в этом процессе являются активность СР и липопероксидация мембран. Вторым значимым для активации апоптоза белком считается апоптоз-индуцирующий фактор. Проапоптотическая активность потенцируется ишемией и реперфузией за счет увеличения содержания внутриклеточного кальция, что вызывает, в свою очередь, деполяризацию мембраны митохондрии [49–51].

Аутофагия — один из механизмов эндогенной цитопротекции, который позволяет клеткам «избавляться» от поврежденных органелл или молекул. Имеются формы неспецифической и целенаправленной аутофагии, которые реализуются путем формирования секвестрации содержимого цитозоля за счет образования фагофор с двойной мембраной, которые далее созревают в аутофагосомы с лизисом содержимого, при наличии рецепторного белка на поверхности того или иного клеточного компонента может реализовываться целенаправленная аутофагия [52].

Митохондриальная дисфункция и нарушение биогенеза митохондрий и аутофагии считаются одними из важнейших компонентов ПОН, включая острое повреждение почек, ОРДС и нарушение функции сердечно-сосудистой системы. Морфологические нарушения при ПОН характеризуются снижением массы митохондрий, фрагментацией митохондрий и потерей структуры крист [53].

В качестве вариантов патофизиологии вовлечения митохондрий в генез ПОН исследователи называют опосредованное СР нарушение структуры и функции клеток, выброс мит- ДНК в качестве DAMP и дисфункцию биогенеза и аутофагии, энергетическую недостаточность клетки [54].

Иммунная супрессия

Первичный иммунный ответ в виде контролируемой или неконтролируемой СВР вызывает выброс медиаторов, который, в свою очередь, объясняет клеточный и гуморальный ответы организма. Ответ включает активность нейтрофилов, фагоцитарную активность, повреждение эндотелиального барьера и синтез острофазовых реактантов, хемотаксис нейтрофилов в очаг воспаления и/или тканевого повреждения, активность системы свертывания. Первичный провоспалительный ответ в зависимости от выраженности базовой активности медиаторов СВР сменяется компенсаторным противовоспалительным ответом, однако абсолютной ясности в последовательности этих фаз до сих пор нет, т. к. анализ больших баз данных генетического материала показал одновременную ап- и даун-регуляцию транскрипции генов, отвечающих за ответ. Известно, что вторая фаза — фаза противовоспаления — инициирует индуцированную иммуносупрессию. Фазность СВР зависит от многих факторов: коморбидность, факторы собственно возбудителя при сепсисе или выраженности тканевого поражения при стерильной СВР и, конечно, генетики. Ряд авторов считает, что собственно фаза индуцированной иммуносупрессии является адаптивным ответом, что, вероятно, расширяет возможности в терапии путем ее целенаправленной индукции [55, 56].

Одним из компонентов индуцированной иммуносупрессии является апоптоз иммунных клеток. Первичными агентами апоптоза служат каспазы митохондриального происхождения, наряду с ядерными факторами транскрипции они активируют программу апоптоза клеток. Апоптоз активируется параллельно с провоспалительным пиком медиаторов СВР. Т-клетки адаптивного иммунитета CD-4 и CD-8 особенно подвержены апоптозу, что доказывается экспериментами in vitro, когда сыворотка пациентов с сепсисом, будучи добавлена к культуре лимфоцитов, вызывала апоптотическую гибель клеток [57].

ИЛ-10, как ведущий цитокин с противовоспалительными свойствами, обнаруживается у пациентов в большинстве представленных исследований с ПОН. ИЛ-10 продуцируется регуляторными Т-лимфоцитами (Treg) и Т2-лимфоцитами, подавляя ответ CD-8 Т-клеток, что, в свою очередь, снижает активность по выбросу и синтезу моноцитами медиаторов воспаления. Данный феномен подавления провоспалительной активности моноцитов и называется собственно иммунным параличом, характеризуется апоптозом лимфоцитов (лимфопения), увеличением числа Treg и снижением экспрессии молекул основного комплекса гистосовместимости (MHC [major histocompatibility complex] класса II — HLA-DR [human leukocyte antigens]).

Клеточное истощение — характерный иммунологический симптом иммуносупрессии, характеризуется экспрессией Т-лимфоцитами ингибиторных рецепторов (PD-1, CD-69, CD-25), что не позволяет клеткам продуцировать цитокины. Одним из объяснений может быть чрезмерная нагрузка внешними антигенами (вирусы, бактерии) [59].

Воспалительный метаболический комплекс

Нарушения метаболизма являются специфичными для ПОН и СВР. Имеются данные, что СВР вызывает метаболическую дисфункцию, специфичную для воспалительного ответа. Известно, что метаболиты сами по себе являются не только субстратами для метаболических процессов, но и субстратами для модификации иммунных клеток, служат медиаторами для передачи сигналов внутри и между клетками, регуляторами экспрессии генов, ингибиторами или активаторами ферментов [60]. Септическая кахексия — один из наиболее явных признаков проявления воспалительного метаболического комплекса. Кахексия — комплексный метаболический синдром, характеризирующийся потерей скелетной мышечной массы, что ассоциируется обычно с воспалением (вероятно персистирующим), инсулинорезистентностью и катаболизмом белков. Мышечная слабость как проявление индуцированной СВР кахексии считается ведущим условием персистирующей ПОН наряду с полинейропатией и полимиопатией критических состояний [61]. Системное воспаление посредством активации факторов транскрипции усиливает экспрессию генов убиквитина, атрогина-1, тем самым ускоряя разрушение белков [62]. Сопряжение воспаления и кахексии включает механизм выброса и активации супрессорных клеток миелоидного происхождения, клеток, которые одинаково активируются при септической и раковой кахексиях [63].

Нарушение функции желудочно – кишечного тракта и микробиом

В здоровом организме эпителий тонкой кишки имеет поверхность в 40 м2, полностью обновляется каждые 5 дней, обладает эффектом барьера между иммунными клетками кишки и 40 трлн микроорганизмов, постоянно живущих в просвете кишки. Впервые мнение о ЖКТ как «моторе» ПОН было высказано почти 40 лет назад. Данная теория обосновала компонент внутрибрюшной гипертензии, абдоминального компартмент-синдрома и роль в развитии нозокомиальных инфекционных осложнений [64]. Первично апробированная теория транслокации микрофлоры из просвета кишки за счет интестинальной гиперпроницаемости, что приводило бы к транслокации интактных бактерий в кровоток, на данный момент не является абсолютно подтвержденной [65]. Считается, что лимфа, оттекающая от ЖКТ, содержит всего лишь незначительное число бактерий, обычно минимальную концентрацию ЛПС и цитокинов, однако липидные фактор лимфы и микросомальный белок-переносчик триглицеридов способны активировать TLR в легких, тем самым потенцируя СВР и ПОН [66]. Интестинальная гиперпроницаемость является основой вклада ЖКТ в патогенез ПОН. С подобными процессами ассоциируется апоптоз эпителиоцитов ЖКТ, разрывы плотных контактов за счет разрушения окклюдинов и клаудинов, нарушение функции киназы легких цепей белка миозина, нарушение реологии слоя слизи и уменьшение его гидрофобности [67]. Микробиом — комплексная экологическая система, которую следует учесть в ходе рассмотрения патофизиологии ПОН.

Разрешение воспаления

Исторически сложилось, что воспалительный процесс является пассивным, предполагает устранение стимула воспаления, снижение вплоть до остановки продукции хемоаттрактантов, разведение градиентов хемокинов и предотвращение  последующего рекрутмента лейкоцитов. Однако за последние десятилетия рядом авторов было показано, что разрешение (резолюция) воспаления — процесс активный, связанный с синтезом биологически активных медиаторов, которые являются ведущими в отношении возвращения воспалительного гомеостаза. Исследователями доказано, что разрешение воспаления (подавления воспалительной реакции) характеризуется прекращением хемотаксиса, снижением синтеза провоспалительных и вновь образуемых медиаторов, снижением активности макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов. Важную роль в разрешении воспаления играют так называемые медиаторы восстановления (proresolving mediators) [68].

Эндофенотип полиорганной недостаточности

Эндофенотип — вновь введeнный подкласс, соединяющий генетическую детерминацию и собственно симптомы заболевания. Исходно понятие было введено в психиатрии, однако с учетом того, что данная классификация была предложена для разделения многофакторной патологии (чем являются и критические состояния) на более простые и, что важно, измеряемые проявления, данная концепция может быть использована в ходе оценки патофизиологии и выбора терапии ПОН. Поскольку стерильное системное воспаление, ПОН предполагают довольно сложное взаимоотношение между эндотелиальными клетками, тромбоцитами, лейкоцитами, системы свертывания, воспалительными медиаторами, вариабельность подобных отношений клеток и систем поддержания гомеостаза на фоне исходного генотипа пациента, состояния микробиома, возраста, коморбидной патологии требует персонификации диагностики и — самое важное — персонификации терапии. Это может быть объяснено тем, что в ходе исследований и разработок теории «опасности» (danger theory) была установлена способность клеточных поверхностных паттерн-распознающих рецепторов отвечать на DAMP и PAMP одновременно, что делает СВР и ПОН синтезом ответа организма как на инфекционный, так и неинфекционный стимулы. Вероятно, что каждому пациенту будет соответствовать определенный эндофенотип критического состояния, пути активации сигнальных рецепторов, состояния макроорганизма (генетика, воз- раст, характер питания и т. д.).

Примером подобного могут служить три воспалительных фенотипа, связанных с педиатрическим сепсисом, что обусловлено взаимоотношениями между воспалением и свертыванием и объясняет определенный ответ на терапию: 1) ПОН, ассоциированная с иммунным параличом; 2) ПОН, ассоциированная с тромбоцитопенией; 3) последовательная ПОН [69]. Для каждого фенотипа были характерны иммунносупрессорные или гипериммунные проявления определенной выраженности (изменение ответа клеток ex vivo на эндотоксин или цитокины, нарушение экспрессии HLA-DR и/или лимфопения, изменение системного содержания цитокинов), которые характеризовались клиническими критериями (время с момента начала критического состояния, выраженность гемостазиологических расстройств) [69].

Проект MARS, инициированный авторским коллективом Scicluna et al., поставил перед собой цель определить биологические релевантные молекулы с позиции молекулярного эндофенотипа. Проспективное обсервационное исследование в нескольких центрах в Нидерландах и Великобритании пациентов с сепсисом включало полногеномный профиль экспрессии с последующей кластеризацией и машинным обучением. Первичной задачей служило выявление генетического эндотипа пациента, вторичной — сопоставление эндотипа и клинических исходов и особенностей пациентов. Были выделены 4 эндотипа (исследователи назвали их MARS 1–4, гены сигналинг-цитокинов, паттерн-распознающих рецепторов, клеточной пролиферации, клеточной мобильности, сигнальных путей лимфоцитов, клеточной смерти, метаболических путей, катаболизма белков и трансляционной модификации), каждый из которых ассоциировался с определенными особенностями течения клиники сепсиса и исходом, что позволило авторам предложить вариант «генетической» подписи, состоящей из профиля экспрессии 140 генов [70].

Заключение

СВР, ее дисрегуляция и формирование сложного ансамбля взаимоотношений  аларминов, активности паттерн-распознающих рецепторов, включения в механизм системного эндотелиального повреждения, повреждения гликокаликса, митохондриального дистресс-синдрома, индуцированной иммуносупрессии, комплекса сопряжения метаболизма и воспаления и финального аккорда — активного процесса разрешения воспаления — делают практически сложной курацию пациентов с ПОН, объясняя как отсутствие понимания диагностических биохимических критериев органной недостаточности, так и провалы множества модулирующих стратегий, направленных на удаление/ ингибирование медиаторов СВР. Персонификация диагностических поисков и формирование эндофенотипа критического пациента как портрета со специфическими иммунологическими, генетическими и клиническими чертами — вероятный путь улучшения клинических исходов у пациентов с ПОН.

Источники финансирования. Работа выполнена в рамках гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущей научной школы РФ НШ-2696.2018.7 за счет средств федерального бюджета «Прогнозирование и превентивная интенсивная терапия персистирующей полиорганной недостаточности».

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта  интересов.

Вклад авторов. Е.В. Григорьев, Д.Л. Шукевич, Г.П. Плотников — концепция статьи, анализ литературных источников; А.Н. Кудрявцев, А.С. Радивилко — сбор источников литературы.

ORCID авторов

Григорьев Е.В. — 0000-0001-8370-3083

Шукевич Д.Л. — 0000-0001-5708-2463

Плотников Г.П. — 0000-0002-4291-3380

Кудрявцев А.Н. — 0000-0002-6149-189X

Радивилко А.С. — 0000-0001-8743-4466

Литература
  1. Ciesla D.J., Moore E.E., Johnson J.L., et al. A 12-year prospective study of postinjury multiple organ failure: has anything changed? Arch. Surg. 2005; 140(5): 432–438. DOI: 10.1001/archsurg.140.5.432
  2. Davidson G.H., Hamlat C.A., Rivara F.P., et al. Long-term survival of adult trauma patients. JAMA. 2011; 305(10): 1001–1007. DOI: 10.1001/jama.2011.259
  3. Eiseman B., Beart R., Norton L. Multiple organ failure. Surg. Gynecol. Obstet. 1977; 144(3): 323–326.
  4. Deitch E.A., Vincent J.L., Windsor A. Sepsis and multiple organ dysfunction: multidisciplinary approach. Philadelphia: WB Sanders company, 2002.
  5. Minei J.P., Cuschieri J., Sperry J., et al. The changing pattern and implications of multiple organ failure after blunt injury with hemorrhagic shock. Crit. Care Med. 2012; 40(4): 1129–1135. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182376e9f
  6. Lelubre C., Vincent J.L. Mechanisms and treatment of organ failure in sepsis. Nature Review. Nephrology. 2018; 14: 417–427. DOI: 10.1038/s41581-018-0005-7
  7. Григорьев Е.В., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Головкин А.С. Персистирующая полиорганная недостаточность. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 18(3): 82–86.DOI: 10.21688/1681-3472-2014-3-82-86. [Grigoryev Ye.V., Plotnikov G.P., Shukevich D.L., Golovkin A.S. Persistent multiorgan failure. Patologiya krovoobrascheniya i kardiohirurgiya. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2014; 18(3): 82–86. (In Russ)]
  8. Schaefer L. Complexity of danger: The diverse nature of damage-associated molecular patterns. J. Biol.  Chem. 2014; 289: 35237–35245. DOI: 10.1074/jbc.R114.619304
  9. Ma K.C., Schenck E.J., Pabon M.A., Choi A.M.K. The role of danger signals in the pathogenesis and perpetuation of critical illness. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2018; 197(3): 300–309. DOI: 10.1164/rccm.201612–2460PP
  10. Zhang Q., Raoof M., Chen Y., et al. Circulating mitochondrial DAMPs cause in inflammatory responses to injury. Nature. 2010; 464: 104–107. DOI: 10.1038/nature08780
  11. Harris H.E., Raucci A. Alarmin(g) news about danger: Workshop on innate danger signals and HMGB1. EMBO Rep. 2006; 7: 774–778. DOI: 10.1038/sj.embor.7400759
  12. Guo H., Callaway J.B., Ting J.P. Infammasomes: Mechanism of action, role in disease, and therapeutics. Nat. Med. 2015; 21: 677–687. DOI: 10.1038/nm.3893
  13. Cobb J.P., Buchman T.G., Karl I.E., Hotchkiss R.S. Molecular biology of multiple organ dysfunction syndrome: Injury, adaptation, and apoptosis. Surg. Infect (Larchmt). 2000; 1: 207–213; discussion 214. DOI: 10.1089/109629600750018132
  14. Conrad M., Angeli J.P., Vandenabeele P., Stockwell B.R. Regulated necrosis: Disease relevance and therapeutic opportunities. Nat. Rev. Drug. Discov. 2016; 15: 348–366. DOI: 10.1038/nrd.2015.6
  15. Kaczmarek A., Vandenabeele P., Krysko D.V. Necroptosis: The release of damage-associated molecular patterns and its physiological relevance. Immunity. 2013; 38: 209–223. DOI: 10.1016/j.immuni.2013.02.003
  16. Krysko D.V., Agostinis P., Krysko O., et al. Emerging role of damage-associated molecular patterns derived from mitochondria in inflammation. Trends Immunol. 2011; 32: 157–164. DOI: 10.1016/j.it.2011.01.005
  17. Zhang Q., Raoof M., Chen Y., et al. Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory responses to injury. Nature. 2010; 464: 104–107. DOI: 10.1038/nature08780
  18. Deutchman C.S., Tracey K.J. Sepsis: Current dogma and new perspectives. Immunity. 2014; 40: 463–475. DOI: 10.1016/j.immuni.2014.04.001
  19. Bosmann M., Ward P.A. The inflammatory response in sepsis. Trends Immunol. 2013; 34: 129–136. DOI: 10.1016/j.it.2012.09.004
  20. Matsuda N. Alert cell strategy in SIRS-induced vasculitis: sepsis and endothelial cells Journal of Intensive Care. 2016; 4: 21. DOI: 10.1186/s40560-016-0147-2
  21. Johansson P.I., Henriksen H.H., Stensballe J., et al. Traumatic endotheliopathy: a prospective observational study of 424 severely injured patients. Ann. Surg. 2017; 265(3): 597–603. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001751
  22. Hirase T, Node K. Endothelial dysfunction as a cellular mechanism for vascular failure. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2012; 302(3): 499–505. DOI: 10.1152/ajpheart.00325.2011
  23. Aird W.C. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood. 2003; 101(10): 3765–3777. DOI: 10.1182/blood-2002-06-1887
  24. Szotowski B., Antoniak S., Rauch U. Alternatively spliced tissue factor: a previously unknown piece in the puzzle of hemostasis. Trends Cardiovasc. Med. 2006; 16(5): 177–182. DOI: 10.1016/j.tcm.2006.03.005
  25. Monroe D.M., Key N.S. The tissue factor-factor VIIa complex: procoagulant activity, regulation, and multitasking. J. Thromb. Haemost. 2007; 5(6): 1097–1105. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2007.02435.x
  26. Danese S., Vetrano S., Zhang L., et al. The protein C pathway in tissue inflammation and injury: pathogenic role and therapeutic implications. Blood. 2010; 115(6): 1121–1130. DOI: 10.1182/blood-2009-09-201616
  27. Brinkmann V., Zychlinsky A. Beneficial suicide: why neutrophils die to, make NETs. Nature Rev. 2007; 5: 577–582. DOI: 10.1038/nrmicro1710
  28. Camicia G., Pozner R., de Larrañaga G. Neutrophil extracellular traps in Sepsis. Shock. 2014; 42(4): 286–294. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000221
  29. Wang X., Qin W., Sun B. New strategy for sepsis: Targeting a key role of platelet-neutrophil interaction. Burns Trauma. 2014; 2(3): 114–120. DOI: 10.4103/2321–3868.135487
  30. Salmon A.H., Satchell S.C. Endothelial glycocalyx dysfunction in disease: albuminuria and increased microvascular permeability. J. Pathol. 2012; 226: 562–574. DOI: 10.1002/path.3964
  31. Pries A.R., Secomb T.W., Gaehtgens P. The endothelial surface layer. Pflugers Arch. 2000; 440: 653–666. DOI: 10.1007/s004240000307
  32. Reitsma S., Slaaf D.W., Vink H., et al. The endothelial glycocalyx: composition, functions, and visualization. Pflugers Arch. 2007; 454: 345–359. DOI: 10.1007/s00424-007-0212-8
  33. Lekakis J., Abraham P., Balbarini A., et al. Methods for evaluating endothelial function: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2011; 18: 775–789. DOI: 10.1177/1741826711398179
  34. Woodcock T.E., Woodcock T.M. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br. J. Anaesth. 2012; 108: 384–394. DOI: 10.1093/bja/aer515
  35. Chelazzi C., Villa G., Mancinelli P. Glycocalyx and sepsis-induced alterations in vascular permeability. Crit. Care. 2015; 19(1): 26. DOI: 10.1186/s13054-015-0741-z
  36. Uchimido R., Schmidt E.P., Shapiro N.I. The glycocalyx: a novel diagnostic and therapeutic target in sepsis. Crit. Care. 2019; 23(1): 16. DOI: 10.1186/s13054-018-2292-6
  37. Steppan J., Hofer S., Funke B., et al. Sepsis and major abdominal surgery lead to flaking of the endothelial glycocalyx. J. Surg. Res. 2011; 165: 136–141. DOI: 10.1016/j.jss.2009.04.034
  38. Tracey K.J. The inflammatory reflex. Nature. 2002; 420: 853–859. DOI: 10.1038/nature01321
  39. Tracey K.J. Physiology and immunology of the cholinergic antiinflammatory pathway. J. Clin. Invest. 2007; 117: 289–296. DOI: 10.1172/JCI30555
  40. Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л., Плотников Г.П. и др. Нейровоспаление в критических состояниях: механизмы и протективная роль гипотермии. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016; 1(3): 88–96. [Grigoryev E.V., Shukevich D.L., Plotnikov G.P., et al. Neuroinflammation in critical care: neuroprotective role role of hypothermia. Fundamental and clinical medicine. 2016; 1(3): 88–96. (In Russ)]
  41. Qin S., Wang H., Yuan R., et al. Role of HMGB1 in apoptosis mediated sepsis lethality. J. Exp. Med. 2006; 203: 1637–1642. DOI: 10.1084/jem.20052203
  42. Lu H., Wen D., Wang X., et al. Host genetic variants in sepsis risk: a field synopsis and meta-analysis. Crit. Care. 2019; 23(1): 26. DOI: 10.1186/s13054-019-2313-0
  43. Thayer J.F., Sternberg E.M. Neural aspects of immunomodulation: focus on the vagus nerve. Brain Behav. Immun. 2010; 24: 1223–1228. DOI: 10.1016/j.bbi.2010.07.247
  44. Karbowski M., Youle R.J. Dynamics of mitochondrial morphology in healthy cells and during apoptosis. Cell Death. Differ. 2003, 10: 870–880. DOI: 10.1038/sj.cdd.4401260
  45. Kuznetsov A.V., Kehrer I., Kozlov A.V., et al. Mitochondrial ROS production under cellular stress: comparison of different detection methods. Anal. Bioanal. Chem. 2011, 400: 2383–2390. DOI: 10.1007/s00216-011-4764-2
  46. Li C., Jackson R.M. Reactive species mechanisms of cellular hypoxia-reoxygenation injury. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2002; 282: 227–241. DOI: 10.1152/ajpcell.00112.2001
  47. Pellegrini M., Baldari C.T. Apoptosis and oxidative stress-related diseases: the p66Shc connection. Curr. Mol. Med. 2009; 9: 392–398. DOI: 10.2174/156652409787847254
  48. Butow R.A., Avadhani N.G. Mitochondrial signalling: the retrograde response. Mol. Cell. 2004, 14: 1–15. DOI: 10.1016/S1097–2765(04)00179–0
  49. Wendel M., Heller A.R. Mitochondrial function and dysfunction in sepsis. Wien. Med. Wochenschr. 2010; 160: 118–123. DOI: 10.1007/s10354-010-0766-5
  50. Basanez G., Zhang J., Chau B.N., et al. Pro-apoptotic cleavage products of Bcl-xL form cytochrome c-conducting pores in pure lipid membranes. J. Biol. Chem. 2001, 276: 31083–31091. DOI: 10.1074/jbc.M103879200
  51. Orrenius S., Gogvadze A., Zhivotovsky B. Mitochondrial oxidative stress: implications for cell death. Annu Rev. Pharmacol. Toxicol. 2007, 47: 143–183. DOI: 10.1146/annurev.pharmtox.47.120505.105122
  52. Glick D., Barth S., Macleod K.F. Autophagy: cellular and molecular mechanisms. J. Pathology. 2010; 221: 3–12. DOI: 10.1002/path.2697
  53. Lee I., Huttemann M. Energy crisis: the role of oxidative phosphorylation in acute inflammation and sepsis. Biochim. Biophys. Acta. 2014; 1842(9): 1579–1586. DOI: 10.1016/j.bbadis.2014.05.031
  54. Merz T.M., Pereira A.J., Schürch R., et al. Mitochondrial function of immune cells in septic shock: A prospective observational cohort study. PLoS One. 2017; 12(6): e0178946. DOI: 10.1371/journal.pone.0178946
  55. Grigoryev E.V., Shukevich D.L., Matveeva V.G., Kornekyuk R.A. Immunosuppression as a component of multiple organ dysfunction syndrome following cardiac surgery. Complex issues of cardiovascular diseases. 2018; 7(4): 84–91. DOI: 10.17802/2306-1278-2018-7-4-84-91
  56. Boomer J.S., Green J.M., Hotchkiss R.S. The changing immune system in sepsis: Is individualized immuno-modulatory therapy the answer? Virulence. 2014; 5(1), 45–56. DOI: 10.4161/viru.26516
  57. Rock K.L., Latz E., Ontiveros F., Kono H. The sterile inflammatory response. Annu Rev. Immunol. 2010; 28: 321–342. DOI: 10.1146/annurev-immunol-030409-101311
  58. Warren O.J., Smith A.J., Alexiou C., et al. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: part 1 — mechanisms of pathogenesis. Journal of cardiothoracic and vascular anaesthesia. 2009; 23(2): 223–231. DOI: 10.1053/j.jvca.2008.08.007
  59. Callahan L.A., Supinski G.S. Sepsis-induced myopathy. Crit. Care Med. 2009; 37(10 Suppl.): 354–367. DOI: 10.1007/s13539-010-0010-6
  60. Hermans G., Van den Berghe G. Clinical review: intensive care unit acquired weakness. Crit. Care. 2015; 19(1): 274. DOI: 10.1186/s13054-015-0993-7
  61. Klaude M., Mori M., Tjader I., et al. Protein metabolism and gene expression in skeletal muscle of critically ill patients with sepsis. Clin. Sci (Lond.). 2012; 122(3): 133–142. DOI: 10.1042/CS20110233
  62. Preiser J.-C. High protein intake during the early phase of critical illness: yes or no? Crit. Care. 2018; 22: 261. DOI: 10.1186/s13054-018-2196-5
  63. Cuenca A.G., Cuenca A.L., Winfield R.D., et al. Novel role for tumor-induced expansion of myeloid-derived cells in cancer cachexia. J. Immunol. 2014; 192(12): 6111–6119. DOI: 10.4049/jimmunol.1302895
  64. Mittal R., Coopersmith C.M. Redefining the gut as the motor of critical illness. Trends Mol. Med. 2014; 20: 214–223. DOI: 10.1016/j.molmed.2013.08.004
  65. Moore F.A., Moore E.E., Poggetti R. Gut bacterial translocation via the portal vein: A clinical perspective with major torso trauma. J. Trauma. 1991; 31: 629–636.
  66. Assimakopoulos S.F., Triantos C., Thomopoulos K., et al. Gut-origin sepsis in the critically ill patient: pathophysiology and treatment. Infection. 2018; 46(6): 751–760. DOI: 10.1007/s15010-018-1178-5
  67. Zahs A., Bird M.D., Ramirez L., et al. Inhibition of long myosin light chain kinase activation alleviates intestinal damage after binge ethanol exposure and burn injury. Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. 2012; 303: G705–G712. DOI: 10.1152/ajpgi.00157.2012
  68. Nathan C., Ding A. Nonresolving inflammation. Cell. 2010; 140 (6): 871–882. DOI: 10.1016/j.cell.2010.02.029
  69. Carcillo J.A., Halstead E.S., Hall M.W., et al. Three Hypothetical Inflammation Pathobiology Phenotypes and Pediatric Sepsis-Induced Multiple Organ Failure Outcome. Pediatric Critical Care Medicine. 2017, 18(6): 513–523. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001122
  70. Scicluna B.P., Vught L.A., Zwinderman A.H, et al., on behalf of the MARS consortium. Classification of patients with sepsis according to blood genomic endotype: a prospective cohort study. Lancet Respir. Med. 2017. DOI: 10.1016/S2213–2600(17)30294-1

О лечении полиорганной недостаточности при COVID-19 рассказали в Сеченовском Университете

На базе Федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии для взрослых Сеченовского Университета состоялся вебинар Минздрава РФ для медицинских работников. Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Института клинической медицины Сеченовского Университета Борислав Силаев рассказал о «цитокиновом шторме» как причине возникновения полиорганной недостаточности. Вебинар состоялся 27 ноября 2020 года.

Согласно патогенезу, «цитокиновый шторм» является опосредованным последствием влияния коронавируса на иммунную систему человека. Шанс его возникновения может повыситься в случае тяжёлого течения заболевания и заражения побочными бактериальными инфекциями. А также другими факторами – средне-тяжёлым или тяжёлым течением заболевания, склонностью к тромбообразованию и быстрое прогрессирование болезни. Впоследствии он может привести к многочисленным осложнениям даже при успешном его погашении – для лёгких, сердца, сосудов и других органов.

«Краеугольным камнем в лечении коронавирусной инфекции является поддержание гипокоагуляции. Посредством прямого или опосредованного действия вируса выявляется склонность к тромбообразованию. Здесь в каждом учреждении необходимо использовать индивидуальный подход, руководствуясь рекомендациями, которые мы имеем на данный момент», – объяснил Борислав Силаев. 

Он также напомнил, что необходимо проводить компьютерную томографию хотя бы раз в 7 суток, чтобы отследить динамику заболевания и потенциальные риски.

При лечении бактериального воспаления при коронавирусной инфекции важно знать о риске возникновения цитокинового шторма и своевременно проводить скрининг двух белков – прокольцитонина и C-реактивного белка. Диагностическими критериями возникновения цитокинового шторма являются нормальный или сниженный уровень прокальцитонина, фебрильная лихорадка, прогрессирующая полиорганная недостаточность, а также специфические показатели анализа крови.

Цитокиновый шторм – опасное явление, которое можно лечить как медикаментозно, так и экстрапорально. Но предпочтительнее не допускать его возникновения, и принимать меры для его предотвращения, подчеркнул эксперт.

Запись вебинара можно посмотреть здесь>>>

Полиорганная недостаточность: причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания

Синдром полиорганной недостаточности развивается в результате одновременного или последовательного нарушения функций нескольких органов. В большинстве случаев полиорганная недостаточность является терминальной стадией тяжелых заболеваний, в том числе и последних стадий рака. Термин был введен относительно недавно — в 1973 году и на протяжении более 45 лет продолжает оставаться одной из самых частых причин смерти среди пациентов, которые находятся в реанимационных отделениях.

Особенности полиорганной недостаточности

Патологические изменения в органе или системе органов не развиваются одномоментно. Этот процесс протекает в три основные стадии:

  1. Компенсация. Длится от трех до пяти дней. В ответ на повреждение, организм старается компенсировать утраченную функцию. На начальных этапах ему удается сделать это относительно просто, поэтому полного отказа в работе органа не возникает. Если на этом этапе провести лечение, то можно будет избежать серьезных последствий, которые характерны для других стадий.
  2. Субкомпенсация. В этот период организм не может в полной мере восполнить утраченную функцию, поэтому пациент нуждается в медикаментозном лечении. Для того чтобы скорректировать имеющиеся нарушения, достаточно небольших доз лекарственных препаратов.
  3. Декомпенсациия. Эта стадия характеризуется выраженными изменениями в органах и полной утратой работоспособности. Состояние пациента становится крайне тяжелым. Он нуждается в больших дозировках лекарственных препаратов и проведении дополнительных мероприятий, которые призваны поддерживать жизнеобеспечение (ИВЛ, гемодиализ).

Степень тяжести полиорганной недостаточности определяется исходя из объема поражения. Декомпенсация двух систем соответствует тяжелой, а трех — крайне тяжелой степени.

Как проявляется синдром полиорганной недостаточности

Точный набор симптомов зависит от поражения тех или иных органов. Как правило, самыми отчетливыми являются признаки нарушения функций дыхательной системы. Об этом могут свидетельствовать следующие клинические проявления:

  • Одышка.
  • Активация вспомогательных мышц в процессе дыхания.
  • Цианоз кожных покровов.
  • Выраженная потливость.
  • Нарушение сознания и заторможенность на поздних стадиях.

При поражении сердечно-сосудистой системы отмечаются боли за грудиной, различные нарушения гемодинамики, отеки мягких тканей и внутренних органов. На начальном этапе присутствует выраженная тахикардия, вплоть до 180 ударов в минуту. Она развивается с целью компенсации нарушений и со временем сменяется брадикардией, при которой частота сердечных сокращений может опускать до 40 ударов в минуту и даже ниже. На поздних стадиях пациент слабо отвечает на препараты, которые помогают нормализовать деятельность сердечно-сосудистой системы. Это одна из причин, по которой лечение полиорганной дисфункции становится сложным.

Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта при полиорганной недостаточности проявляется симптомами механического сдавления кишечника. К этим симптомам относятся:

  • Нарушение процесса дефекации.
  • Задержка газов.
  • Вздутие и асимметрия живота.
  • Рвота.
  • Потеря аппетита.

В некоторых случаях развивается желудочно-кишечное кровотечение, которое усугубляет течение основного заболевания и нередко становится причиной смерти пациента.

Достаточно часто в клинической картине присутствуют признаки, которые характерны для почечной недостаточности. Прежде всего, это выраженное снижение объема мочи с последующим развитием анурии, что является показанием для проведения гемодиализа. Кроме того, у пациентов выявляется снижение уровня калия в крови, почечные отеки, нарушение водно-электролитного баланса и др.

Почему развивается полиорганная недостаточность

Среди причин, которые приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности, отмечаются тяжелые заболевания и состояния, которые оказывают существенное влияние на функции организма. К ним относятся тяжелые травмы, сепсис, инфекционно-токсический шок и др.

У онкологических пациентов синдром полиорганной недостаточности развивается после радикального удаления опухоли. Отличительной особенностью оперативных вмешательств в онкологии является необходимость удаления части одного или нескольких органов, которые поражены опухолевым процессом. При этом часто такие операции сопровождаются массивной кровопотерей, что увеличивает вероятность развития синдрома.

Полиорганная недостаточность развивается постепенно. В ее течении выделяют три основных этапа:

  1. Выработка различных активных молекул, которые приводят к развитию системного воспалительного ответа. Такими молекулами могут быть интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухоли, гормоны, ферменты, свободные радикалы и др. В результате нарушается проницаемость и тонус сосудов, изменяются механизмы иммунной защиты и важнейшие биохимические процессы. Все эти изменения соответствуют индукционной фазе полиорганной недостаточности.
  2. Во время каскадной фазы отмечается развитие системных повреждений, которые проявляются характерными симптомами — тромбоцитопенией, лейкоцитозом, нарушением микроциркуляции, гипоксией и т.д.
  3. Фаза вторичной аутоагрессии характеризуется выраженной дисфункцией органов и нарушением гомеостаза.

Для полиорганной недостаточности характерно несколько повреждающих механизмов, среди которых ведущее значение имеет ишемия, активное тромбообразование и нарушение мозгового кровообращения.

Методы диагностики заболевания

Симптомы полиорганной недостаточности могут быть похожими на другие заболевания, поэтому для подтверждения диагноза врач назначает комплексное обследование, в которое входят следующие методы диагностики:

  • Осмотр пациента, анализ жалоб, сбор анамнеза. Уже на этом этапе специалист может заметить характерные признаки, которые свидетельствуют о поражении одного или нескольких органов. Это могут быть нарушения дыхательной и сердечной деятельности, метаболические изменения, отклонения в гемодинамике.
  • Инструментальное обследование. Его объем зависит от проявлений полиорганной недостаточности. В распоряжении врача имеются все неинвазивные методы, например, УЗИ, рентген, КТ, МРТ и др. Кроме того, важно регулярно отслеживать основные показатели жизнедеятельности организма — артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и др.
  • Лабораторные методы диагностики. Обычно назначаются базовые анализы, которые позволяют оценить и в дальнейшем контролировать основные показатели гемодинамики, уровень электролитов и ферментов в крови и др.

С учетом того факта, что пациенты в большинстве случаев находятся в условиях палаты реанимации и интенсивной терапии, полиорганную недостаточность удается выявить на ранних стадиях, когда полного отказа органа или системы не произошло.

Лечение полиорганной недостаточности в клиниках «Евроонко»

Лечение полиорганной недостаточности должно носить комплексный характер и проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Основная цель лечения пациента заключается в восстановлении утраченных функций, устранении негативных последствий полиорганной недостаточности и предупреждении осложнений. Для этого назначаются медикаментозные препараты из группы антибиотиков, НПВС, гормонов, антикоагулянтов и др. При необходимости выполняется переливание крови или ее компонентов, проводится профилактика ДВС-синдрома, внутренних кровотечений, коллапса. На всем протяжении лечения пациент должен соблюдать строгий постельный режим.

При синдроме полиорганной недостаточности зачастую требуется замещение функций жизненно важных органов, которые не могут справляться со своей работой. Для этого применяется искусственная вентиляция легких, заместительная почечная терапия, различные методы поддержания сердечной функции.

Ведущая причина полиорганной недостаточности – сепсис, чрезмерная реакция иммунной системы на инфекционные агенты, в результате чего возникают очаги воспаления по всему организму. Нередко это состояние встречается у онкологических больных. В данном случае важной частью лечения является антибактериальная, инфузионная терапия. В клиниках «Евроонко» успешно применяется современная методика – селективная сорбция на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R. С помощью нее кровь пациента очищают от эндотоксина при инфекциях, вызванных грамотрицательной и смешанной флорой.

При тяжелом течении применяются хирургические методы. К ним относятся экстракорпоральная детоксикация, устранение кишечной непроходимости, удаление нежизнеспособных органов, которые начали некротизироваться.

В отделении реанимации и интенсивной терапии в клинике «Евроонко» есть все необходимое оборудование для постоянного мониторинга и поддержания жизненно важных функций. Мы применяем аппаратуру от ведущих брендов, палаты оборудованы централизованной системой подачи кислорода. Всегда в наличии все необходимые медикаментозные препараты последних поколений. Наши возможности позволяют принять пациента в экстренном порядке и сразу же начать оказание всех необходимых видов медицинской помощи.

Питание при полиорганной недостаточности

При синдроме полиорганной недостаточности организм пациента нуждается в повышенном количестве энергии. Энергопотребление возрастает в 2–3 раза по сравнению с нормой. При этом состояние пищеварительной системы не позволяет полноценно усваивать питательные вещества. Поэтому кормление осуществляется специальными смесями через зонд или внутривенно. Постепенно, по мере выздоровления, разрешается переходить на обычное питание, поначалу небольшими порциями.

Питание должно быть полноценным и сбалансированным. Организму пациента необходимо достаточное количество белка, витамины, микроэлементы, антиоксиданты. При этом применяются смеси с низким гликемическим индексом, чтобы предотвратить развитие инсулинорезистентности, сахарного диабета.

Чем опасна полиорганная недостаточность

Основная опасность полиорганной недостаточности заключается в высоком риске летального исхода. В зависимости от объема поражения, смертность может составлять от 30% до 100%. Даже если основные проявления синдрома удается своевременно устранить, вероятность развития отсроченных заболеваний остается очень высокой. Среди наиболее частых осложнений отмечаются:

  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Различные заболевания легких.
  • Блокады проводящих путей сердца.
  • Неврологические нарушения.
  • Энцефалопатия и др.

Несмотря на развитие методов хирургического лечения и систем мониторинга основных показателей работы организма во время операции, а также подходов к послеоперационному ведению пациентов, частота развития полиорганной недостаточности продолжает оставаться высокой. Ввиду актуальности данной проблемы специалисты ищут новые пути ее решения, начиная от своевременной диагностики и заканчивая эффективным лечением.

Полиорганная недостаточность — причины, симптомы, диагностика и лечение

Полиорганная недостаточность – одновременное или последовательное поражение нескольких систем с первоначальным преобладанием симптомов отказа одной из них. Определяющими признаками являются цианоз, одышка, отеки, анурия, гипотония, шоковое состояние. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных лабораторного и аппаратного обследования. Специфическое лечение: поддержка дыхания и сердечной деятельности, стабилизация гемодинамики, устранение патогенетического фактора (борьба с инфекцией, коррекция метаболических нарушений, восстановление ОЦК, нормализация гемостаза), искусственная и естественная детоксикация.

Общие сведения

Полиорганная недостаточность (ПОН) – патология, возникающая преимущественно у пациентов реанимационных отделений. Как самостоятельная нозологическая единица впервые была описана в 1973 году, до этого считалась сочетанием двух и более не связанных между собой нарушений. Частота встречаемости составляет около 5-10% от общего количества больных. Смертность в этой группе приближается 60%. Чаще погибают пациенты, имеющие сбои в работе трех органов. Состояние развивается на 3-5 сутки после успешного восстановления сердечной деятельности, при тяжелых сочетанных травмах, отравлениях, эндотоксикозах. В основе развития лежит синдром системного воспалительного ответа.

Полиорганная недостаточность

Причины полиорганной недостаточности

ПОН возникает в результате патологических изменений, происходящих в организме после остановки и последующего восстановления работы сердца. Кроме того, она может формироваться на фоне тяжелой политравмы, инфекционно-токсического шока, сепсиса, перитонита. Чаще развивается, если один из органов, вовлеченных в процесс, ранее был поражен хронической патологией или изменен в результате воздействия первичного фактора (контузия легкого при ДТП, снижение сократительной способности миокарда при остром коронарном синдроме). В число этиофакторов включают:

  1. Воздействие медиаторов воспаления. В ответ на повреждение клетки сосудистого эндотелия начинают синтезировать биологически активные вещества: интерлейкины, цитокины, оксид азота, интерфероны, туморальный некротизирующий фактор. Под действием этих компонентов происходит изменение проницаемости сосудистой стенки, тонуса кровеносной системы, работы макрофагального иммунитета. В условиях физиологических нарушений медиаторы воспаления оказывают чрезмерное воздействие, приводят к развитию отеков, выраженной дилатации или констрикции сосудов, появлению воспалительной реакции.
  2. Микроциркуляторные сбои. При обширных травмах происходит секвестрация крови с формированием гиповолемии. Это становится причиной уменьшения сердечного выброса, образования микротромбов, ухудшения перфузии в тканях и органах, относительной ишемии. В развитии ПОН определенную роль также играет реперфузионный механизм, при котором возникают изменения, связанные с восстановлением адекватного кровотока (кислородный, кальциевый, ионный парадокс).
  3. Инфекционно-септическое воздействие. Наблюдется как при объемных бактериальных процессах, так и при любых других тяжелых заболеваниях. В первом случае сепсис становится результатом попадания флоры в кровь из очага воспаления. Во втором – микроорганизмы проникают в системный кровоток из кишечника, проницаемость стенки которого увеличивается при истощении. Происходит стимуляция выработки цитокинов и развитие системной воспалительной реакции.
  4. Феномен «двойного удара». Обусловлен терапевтическим воздействием на пострадавшего, приводящим к усугублению ПОН. Активная инфузия плазмозамещающих растворов является причиной реперфузионного синдрома, массивное антибактериальное воздействие, направленное на борьбу с сепсисом, усиливает токсическую нагрузку на системы экскреции. Все это негативно влияет на тяжесть состояния больного.

Патогенез

Полиорганная деструкция имеет несколько механизмов развития, основным из которых является ишемическое повреждение органов. Часть клеток отмирает, остальные переходят в анаэробный режим гликолиза. Основные повреждения возникают при восстановлении кровотока. В этот период образуется большое количество свободных радикалов, вызывающих перикисное окисление тканей. Вторым патогенетическим механизмом является интенсивное тромбообразование на начальной стадии ДВС-синдрома. Образующиеся микроэмболы нарушают проходимость капиллярной сети, что усиливает ишемию.

Отеки в результате повышенной проницаемости сосудов приводят к накоплению жидкости в брюшной полости, усилению внутриабдоминальной компрессии. Происходит механическое сжатие органов живота, подъем диафрагмы с ограничением подвижности легких. Отмечается рост внутригрудного давления, уменьшение рабочего пространства сердца. Нарушается отток крови от мозга. В процесс вовлекается центральная нервная система, развивается церебральный отек с появлением неврологической симптоматики.

Классификация

Деление ПОН на группы производится по результатам оценки деятельности органов и систем, общего состояния пациента. Для этого может быть использована шкала Apache II или Д. Маршалла, созданная в 1995 году специально для работы с больными, страдающими полиорганной недостаточностью. На практике более актуальным является метод А. Л. Левита, представленный в 2000 году. Согласно ему, каждая из систем может находиться в компенсированном, субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии. Полиорганная недостаточность определяется как тяжелая при декомпенсации двух систем, как крайне тяжелая – при значительных изменениях в трех органах. Оценка проводится отдельно по каждому органу.

  1. Компенсация. Организм функционирует с незначительными отклонениями от нормы, полного отказа какой-либо системы не наступает. Изменения быстро прогрессируют. По сути, компенсаторная стадия относится не к ПОН как таковой, а к ее предвестникам. Коррекция состояния на этом этапе позволяет предотвратить тяжелое ишемическое повреждение тканей. Продолжительность этапа зависит от начального состояния пациента и может составлять от нескольких часов до 3-5 дней.
  2. Субкомпенсация. Умеренные изменения, требующие медикаментозной коррекции. Больные, находящиеся в этой стадии, нередко нуждаются во введении сравнительно малых доз инотропных средств, вспомогательной респираторной поддержке, однократном приеме мочегонных препаратов. При отсутствии помощи продолжительность субкомпенсаторного периода достигает 1 суток.
  3. Декомпенсация. Тяжелые изменения в структуре органов, полное или частичное нарушение их функции. Присутствуют признаки поражения нескольких систем. Больной находится в крайне тяжелом состоянии. Требуется интенсивная терапия с использованием высокотехнологичных методик поддержания жизнедеятельности. Показана ИВЛ, инфузия прессорных аминов, детоксикация с применением устройств типа «искусственная почка».

Симптомы полиорганной недостаточности

Клиническая картина зависит от наличия поражения тех или иных структур. Обычно на первый план выходят признаки изменений со стороны дыхательной системы. Отмечается одышка, диффузный цианоз, включение вспомогательной мускулатуры в процесс вдоха, потливость, психомоторное возбуждение. Пациенты, способные самостоятельно передвигаться, занимают вынужденное положение сидя с упором руками в кровать. Позднее активность сменяется заторможенностью, угнетением сознания.

Полиорганная недостаточность с поражением сердца проявляется загрудинными болями, нестабильностью гемодинамики, накоплением жидкости в мягких тканях за счет усиления пролиферации плазмы сквозь сосудистую стенку. Может возникать отек легких, сопровождающийся появлением розоватой пены изо рта. Выявляется компенсаторная тахикардия до 180 уд./мин, позднее сменяющаяся брадикардией с урежением ЧСС до 40 и ниже. На терминальной стадии происходит снижение чувствительности к инотропным средствам и альфа-адреномиметикам.

При почечно-печеночной разновидности болезни объем диуреза заметно снижается. Затем возникает анурия, требующая проведения гемодиализа. Обнаруживается гипогликемия, влекущая за собой нарушения сознания. У пациента развивается асцит, диспепсия, белковые отеки. Кожа и слизистые оболочки желтеют, возможна геморрагическая сыпь. Через несколько часов или дней обнаруживаются признаки печеночной энцефалопатии: больной не отдает себе отчет в своих действиях, не понимает, где находится, что с ним происходит.

Поражения ЖКТ характеризуются признаками обструкции, обусловленной механическим сдавлением кишечника. Определяется боль, вздутие, асимметрия передней брюшной стенки, задержка стула и газов, рвота. Отсутствует толерантность к кормлению. Возможно развитие стрессовой язвы и кишечной геморрагии, которая проявляется снижением уровня Hb, бледностью пациента, падением АД, возникновением или усилением ДВС синдрома при массивной кровопотере.

Осложнения

При успешном купировании полиорганное поражение может завершаться развитием отсроченных заболеваний. У 5% пациентов, повторно обратившихся за помощью в ЛПУ, диагностируют хроническую почечную недостаточность, примерно 2% больных испытывают симптомы ишемической болезни сердца или имеют признаки ХСН. Легочные изменения отмечаются в 3% случаев. В остром периоде осложнением является фибрилляция желудочков на фоне токсического поражения миокарда и тахикардии с ЧСС выше 160-180/мин. Возможно повреждение проводящей системы сердца с формированием СА или АВ блокады. Ишемия мозга нередко приводит к снижению умственных способностей, энцефалопатии, парезам, параличам.

Диагностика

Диагностика осуществляется по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования. Курировать пациентов должен анестезиолог-реаниматолог, однако провести первичный осмотр и установить предварительный диагноз для направления больного в профильное отделение может врач любой специальности, в том числе сотрудник бригады СМП. Дифференциальную диагностику проводят с сочетанной патологией нескольких систем организма, этиологически не связанной с механизмами развития рассматриваемого заболевания. Полная программа обследования включает:

  • Физикальный осмотр. В ходе консультации специалист выявляет характерные внешние признаки поражения того или иного органа, определяет наличие субъективных жалоб. В большинстве случаев обнаруживаются симптомы нарушений гемодинамики, сердечной деятельности и дыхания, метаболических изменений.
  • Лабораторная диагностика. В анализах отмечается снижение уровня гемоглобина до 60-80 г/л, падение глюкозы до 2,5 ммоль/л, рост АСТ, АЛТ более чем в два раза от нормальных показателей, повышение содержания билирубина ≥ 30 ммоль/литр. PaO2 находится в пределах 64-50, PaCO2 – 56-90 мм рт. ст., pH изменяется в кислую сторону (≤ 7.3).
  • Аппаратное обследование. Основной метод – постоянное мониторирование жизненных функций. Показатели часто находятся в следующих границах: САД ≤ 50 мм рт. ст. (при отсутствии медикаментозной поддержки), ЧСС ≥ 180 или ≤ 40 в минуту. Центральное венозное давление ≥ 14 мм или отрицательное. ЧДД ≥ 5 или ≤ 50 (без ИВЛ и оксигенотерапии). При проведении рентгенографии легких визуализируются затемнения, при выполнении УЗИ брюшной полости выявляется уровень свободной жидкости.

Лечение полиорганной недостаточности

Терапия направлена на восстановление ОЦК, нормализацию реологических свойств крови, поддержку витальных функций, предотвращение последствий отсроченного характера. Полиорганная недостаточность должна быть купирована на стадии компенсации, это увеличивает вероятность полного восстановления. Применяются следующие лечебные воздействия на больного:

  • Общережимные мероприятия: соблюдение строжайшего постельного режима, круглосуточное наблюдение с использованием анестезиологического кардиомонитора. Контролю подлежат показатели АД, ЧСС, ЧДД, сатурации, сердечного ритма. Каждые 4 часа производится забор крови на КЩС, ежедневно – на биохимию и общий анализ. Для предупреждения трофического повреждения кожи осуществляется полноценный гигиенический уход, питание назначается в соответствии с имеющимися нарушениями (щадящее, жидкое, парентеральное).
  • Консервативное лечение. Показаны обильные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов. При гипотонии вводится допамин. При дефиците факторов свертывания и наличии ДВС-синдрома необходима трансфузия свежезамороженной плазмы. Усиленное тромбообразование требует приема ацетилсалициловой кислоты, курантила, гепарина. При выраженной симптоматике производится антимедиаторная терапия ибупрофеном, ингибиторами фактора активации тромбоцитов. Рекомендовано внутривенное введение стероидных гормонов, антибиотиков.
  • Хирургическое лечение. К числу инвазивных процедур относят экстракорпоральную детоксикацию (гемо- и перитонеальный диализ). Открытое вмешательство может потребоваться при полном отказе или некрозе внутренних органов (печень, почки), а также при кишечной непроходимости. Для удаления асцитической жидкости выполняют лапароцентез.

Прогноз и профилактика

Полиорганная недостаточность имеет благоприятный исход при раннем начале лечения. По мере прогрессирования процесса в организме накапливаются необратимые изменения, повышающие риск возникновения осложнений. Декомпенсированная форма болезни имеет неблагоприятный прогноз, в 60% случаев приводит к гибели пациента. Профилактика заключается в предотвращении ПОН. Следует купировать очаги инфекции, при объемных травмах начинать массивную инфузию еще на догоспитальном этапе, своевременно устранять имеющиеся нарушения гемодинамики и сердечного ритма. Важным моментом является контроль диуреза пациента, находящегося на лечении в ОРИТ. Разница между употребленной и выделенной жидкостью не должна составлять более 100-200 мл в сутки.

Лечение синдрома полиорганной недостаточности, вызванного грамотрицательным сепсисом, у пациента с нейтропенией после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Клинический случай | Иванашкин

1. Balit C.R., Horan R., Dorofaeff T., Frndova H., Doyle J., Cox P.N., et al. Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant and Intensive Care: Have Things Changed? Pediatr Crit Care Med 2016; 17 (3): 109–16.

2. Turki A.T., Lamm W., Schmitt C., Bayraktar E., Alashkar F., Metzenmacher M., et al. Platelet number and graft function predict intensive care survival in allogeneic stem cell transplantation patients. Ann Hematol, 2019; 98 (2): 491–500.

3. Gorbach S., Bartlett J., Blacklow N. Infectious diseases in medicine and surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998:903–9.

4. Brunkhorst F.M., Clark A.L., Forycki Z.F., Anker S.D. Pyrexia, procalcitonin, immune activation and survival in cardiogenic shock: the potential importance of bacterial translocation. Int J Cardiol 1999; 72: 310.

5. Rodriguez-Villalobos H., Struelens M.J., Jones R. Frequency and resistance rates of Pseudomonas aeruginosa in Europe: update from SENTRY surveillance program 2000. Clin Microbiol Infect 2002; 8(1): 906.

6. Matics T.J, Sanchez-Pinto L.N. Adaptation and validation of a pediatric sequential organ failure assessment score and evaluation of the Sepsis-3 definitions in critically ill children. JAMA Pediatr 2017; 171 (10): e172352.


Значение анализа показателей системы гемостаза с целью прогнозирования синдрома полиорганной недостаточности у больных с перитонитом | Алексеев

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практическое руководство/под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: Литтерра, 2006. 168 с. (Сер. «Практические руководства»).

2. Вит В.И., Терентьева Л.С., Драгомирецкая Е.И. и др. Возможность применения метода логистической регрессии для оценки эффективности комбинированного лечения больных увеальной меланомой//Клинич. офтальмология. 2006. Т. 7, № 1. С. 7-10.

3. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.; Тверь: Триада, 2005. 227 с.

4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис//Инфекции в хирургии. 2004. Т. 2, № 1. С. 2-7.

5. Золотокрылина Е.С. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. СПб., 1992. С. 20-29.

6. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 772 с.

7. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Т. I. 864 с.

8. Козлов В.К. Сепсис: этиолоrия, иммунопатоrенез, концепция современной иммунотерапии. Киев: AHHAT, 2007. 296 с.

9. Колесниченко А.П., Грицан Г.В. Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике: методические рекомендации. Красноярск, 2001. 31 с.

10. Новиков Д.А., Новочадов В.В. Статистические методы в медико-биологическом эксперименте (типовые случаи). Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. 84 с.

11. Перитонит: практическое руководство/под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М.: Литтерра, 2006. 208 с. (Сер. «Практические руководства»).

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

13. Сепсис и полиорганная недостаточность/В.Ф. Саенко, В.И. Десятерик, Т.А. Перцева, В.В. Шаповалюк. Кривой Рог: Минерал, 2005. 466 с.

14. Шифрин Г.A., Горенштейн М.Л. Восстановление биоустойчивости при сепсисе. Запорожье, 2004. 300 с.

15. Шписман М.Н., Тютрин И.И. Возможности инструментальной диагностики и контроля функционального состояния системы гемостаза в клинической практике//Электрон. средства и системы управления: сб. материалов Всерос. науч.-практич. конф. Томск, 2003. С. 264-266.

16. Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis. 1997. P. 431-440.

17. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology//J. Antimicrob. Chemotherapy. 1998. V. 41. P. 1-7.

18. Zeerleder S., Hack C.E., Wuillemin W.A. Disseminated intravascular coagulation in sepsis//Chest. 2005. V. 128, № 4. Р. 2864-2875.

Синдром полиорганной недостаточности — обзор

•

Синдром полиорганной недостаточности (СПД) представляет собой серьезное осложнение травмы, болезни и критического состояния.

•

MODS можно определить как одновременное возникновение двух или более дисфункций органов. Системы органов, обычно включаемые в диагностические критерии детской СПОР, включают сердечно-сосудистые, легочные, неврологические, гематологические, почечные, печеночные и желудочно-кишечные.

•

В одном исследовании максимальное количество отказов органов произошло в течение 72 часов после поступления в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) у 87% пациентов, а диагностические критерии для MODS были соблюдены в день госпитализации в 86% пациентов. В отличие от взрослых, последовательные СПОД у детей возникают редко.

•

Первичная СПОН считается прямым результатом четко определенного инсульта, при котором дисфункция органов возникает на ранней стадии и может быть отнесена на счет самого оскорбления.Однако вторичные СПОН могут быть следствием реакции хозяина и определяются в контексте синдрома системной воспалительной реакции (ССВО).

•

У взрослых органная недостаточность обычно происходит последовательно в течение нескольких дней или недель, что приводит к позднему началу максимального количества органной недостаточности. Более высокая частота вторичных СПОН у взрослых по сравнению с детьми может объяснить различия в смертности.

•

Заболеваемость СПОН (11–27%) намного чаще, чем смерть в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии.Соответственно, оценка, которую можно использовать для оценки тяжести СПОН, могла бы стать дополнительным ключевым показателем исхода у тяжелобольных детей.

•

Показатели детской логистической дисфункции органов (PELOD) и суточные баллы PELOD (dPELOD) являются действительными критериями оценки тяжести СПОН у детей в критическом состоянии.

•

Выживание СПОН, вероятно, предполагает восстановление баланса между ССВО (связанное с воспалительным ауто-травмой) и синдромом компенсаторной противовоспалительной реакции (связанное с вторичной инфекцией, вызванной приобретенным иммунодефицитом).

•

Сервокоммуникации с нервными, эндокринными и воспалительными медиаторами способствуют изменчивости осцилляторов в здоровых биологических системах. Расцепление, потеря вариабельности и декомплексификация связаны с увеличением тяжести заболевания и нисходящей спиралью СПОН.

•

Хотя предлагается множество объединяющих гипотез патофизиологии СПОН, одна, которая, по-видимому, охватывает большую часть связанных исследований, — это порочный взаимный цикл ишемии / реперфузии и воспаления: буквально «одно ведет к другому».

•

Характеристики фенотипа, активированного эндотелием, включают экспрессию молекул межклеточной адгезии (например, молекулы межклеточной адгезии-1), продукцию провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-8), полимеризацию цитоскелета актиновых стрессовых волокон и переключиться на прокоагулянтную клеточную поверхность.

•

Механизмы цитопатической гипоксии могут включать изменения пируватдегидрогеназы, активацию поли-АДФ-рибозосинтазы, конкуренцию оксида азота с кислородом за цитохромоксидазу, окисление белков митохондриальной ДНК и усиление перехода митохондриальной проницаемости.

•

Классическая триада Вирхова по инфаркту ткани включает низкий кровоток, состояние гиперкоагуляции, активацию и повреждение эндотелиальных клеток, и, по сути, это очень раннее признание критической взаимосвязи между ишемией / реперфузией и воспалением.

•

В отсутствие основанных на фактических данных подходов к снижению СПОН у педиатрических пациентов существует по крайней мере четыре здравых подхода ОИТН для ограничения воспаления и ишемии / реперфузии.Эти меры включают: (1) обеспечение адекватного сердечного выброса и раннее и агрессивное лечение шоковых состояний; (2) лечить инфекции на ранней стадии соответствующими антибиотиками и при необходимости резектировать очаги инфицированной / некротической ткани; (3) разрешить / предотвратить метаболический ацидоз; и (4) устранение врачебных ошибок.

Отказ системы нескольких органов (MOSF)

Больницы

Kindred могут составить план экспертной помощи, чтобы помочь вам или вашему близкому на пути к выздоровлению после отказа системы нескольких органов, выступая в качестве вашего моста от отделения интенсивной терапии до дома.

Что такое отказ системы нескольких органов?

Когда воспаление, вызванное тяжелой инфекцией или травмой, вызывает дисфункцию в двух или более системах органов, это называется недостаточностью полиорганной системы. Часто пациенты с недостаточностью полиорганной системы уже поступают в больницу для лечения основных или связанных состояний, таких как гипоперфузия и гиперметаболизм. К сожалению, полиорганная недостаточность, также известная как полиорганная недостаточность (MOF) или синдром множественной органной дисфункции (MODS), может быть фатальной.Нет однозначного ответа на вопрос, что вызывает отказ органа, и в зависимости от пациента может быть задействовано множество факторов. Однако органная недостаточность может быть спровоцирована сепсисом — крайней реакцией на инфекцию, которая вызывает выброс воспалительных химических веществ в кровоток.

Принимая во внимание серию состояний, связанных с отказом полиорганной системы, медицинскому персоналу крайне важно знать признаки органной недостаточности. Симптомы органной недостаточности включают субфебрилитет, тахикардию и тахипноэ в первые 24 часа.В течение следующих 24–72 часов может развиться легочная недостаточность. За этим может последовать бактериемия, а также почечная, кишечная и печеночная недостаточность. В течение двух-трех недель может развиться энцефалопатия, сердечная недостаточность и смерть.

Симптомы множественной органной недостаточности по органу

Синдром полиорганной недостаточности может поражать любую или все шесть систем органов: дыхательную, сердечно-сосудистую, почечную, печеночную, неврологическую и гематологическую. Для выздоровления тяжелобольным пациентам с признаками отказа любой из этих систем требуется немедленное клиническое вмешательство.

Легкие / респираторные органы

Дыхательная недостаточность может возникнуть в результате травмы, инфекции или хирургических осложнений. Признаки включают затрудненное дыхание, беспокойство, потливость и синеватую кожу. Пациенты с дыхательной недостаточностью могут зависеть от аппарата ИВЛ во время лечения.

Сердце / сердечно-сосудистая система

Сердечная недостаточность может возникнуть, когда сердечная мышца слишком слабая или жесткая, чтобы правильно перекачивать кровь. Признаки включают нерегулярное сердцебиение, слабость, неспособность двигаться и отек нижних конечностей.Сердечная недостаточность может привести к повреждению как почек, так и печени, поскольку кровоток, поступающий от сердца к почкам, может уменьшаться, а печень может испытывать давление из-за скопления жидкости.

Почки / почек

Острая почечная недостаточность возникает, когда почки не могут фильтровать отходы из крови. Когда почки теряют эту способность, могут накапливаться опасные уровни отходов, и химический состав крови может стать несбалансированным. Признаки включают тошноту, судороги, снижение выработки мочи, отеки нижних конечностей и боль в груди.

Печень / Печень

Печеночная недостаточность возникает, когда большие части печени становятся не подлежащими восстановлению, и печень больше не может функционировать. Это может произойти постепенно, в течение многих лет или остро, всего в течение 48 часов. Признаки включают тошноту, боль и отек в животе, а также пожелтение глаз и кожи.

Мозг / неврология

Поскольку мозг контролирует другие системы тела, неврологическая дисфункция может принимать разные формы. Однако измененное состояние сознания — частое проявление неврологической недостаточности, связанной с СПОН.

Кровь / гематология

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте или разрывы кожи — обычное явление, когда кто-то страдает полиорганной недостаточностью. Это может быть очень сложно контролировать или остановить.

Каков наилучший путь к восстановлению после множественной органной недостаточности?

В настоящее время не существует лекарства или терапии, которые могут обратить вспять органную недостаточность. Однако функция органа может до некоторой степени восстановиться. Врачи обнаружили, что одни органы восстанавливаются лучше, чем другие. Восстановление при полиорганной недостаточности может быть медленным и сложным процессом.Раннее выявление очень важно при лечении полиорганной недостаточности. Лечение в отделениях интенсивной терапии в традиционной больнице — это, как правило, только первая стадия выздоровления. После того, как пациент перешел на временный уход, есть варианты поддержки определенных систем органов, включая механическую вентиляцию легких и диализ.

«При создании плана ухода за пациентами с недостаточностью полиорганной системы команда Kindred стремится помочь каждому прогрессировать в своем собственном темпе», — говорит д-р Шон Малдун, старший вице-президент и главный врач отделения больницы Kindred Healthcare.«Мы строим индивидуальные планы на основе пораженных органов и степени повреждения. Наша цель — помочь остановить процесс отказа органов и обратить вспять эффекты, когда это возможно ».

В центре внимания: история Кея

Кей пришлось долго ждать пересадки сердца, так как ее родное сердце отказывалось. Когда в начале года ей наконец удалось провести трансплантацию, у нее, к сожалению, развилась полиорганная недостаточность и появились многочисленные осложнения, в том числе острая дыхательная недостаточность.Врачи упорно трудились, чтобы стабилизировать ее состояние, и, наконец, сумели отлучить ее от аппарата ИВЛ почти через месяц после трансплантации. Кей удалось перевести в больницу Сородичей, где она начнет получать дополнительную респираторную терапию, чтобы укрепить ее легкие, и реабилитацию, которая позволит ей восстановить свою независимость и вернуться домой.

Кей полностью зависела от своей команды опекунов во всех ее потребностях, поскольку она была крайне ослаблена и не могла даже поднять руки или ноги самостоятельно.Ей руководили ее физиотерапевты и терапевты, которые работали с ней семь дней в неделю, пока она, наконец, не смогла самостоятельно стоять и ходить и заботиться о своих повседневных потребностях. Ее логопед сначала помог ей восстановить способность говорить с помощью голосового клапана, а затем, когда дыхательная трубка была удалена, Кей снова смогла говорить собственным голосом и начать пить и есть нормальную диету.

«Это было долгое путешествие», — поделилась Кей перед выпиской.«Мне приходилось бороться с замешательством и депрессией, но я благодарна за оказанную мне помощь и за поддержку мужа и дочери на каждом этапе пути».

Ресурсы:

Каковы признаки и симптомы синдрома полиорганной дисфункции (СПИН) при сепсисе?

Автор

Али Х. Аль-Хафаджи, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP, FCCP, FCCM Профессор реанимации, профессор хирургии, Медицинская школа Университета Питтсбурга; Медицинский директор отделения интенсивной терапии трансплантологии, медицинский директор отделения интенсивной терапии, телемедицины отделения интенсивной терапии, медицинский центр Университета Питтсбурга

Али Х. Аль-Хафаджи, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP, FCCP, FCCM является членом следующих медицинских обществ : Медицинское общество округа Аллегейни, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Британская медицинская ассоциация, Международное общество трансплантации печени, Королевский колледж анестезиологов, Общество анестезиологов интенсивной терапии, Общество интенсивной терапии. , Общество подводной и гипербарической медицины

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC Профессор и руководитель отделения легочной медицины, отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Манитобы; Директор отделения респираторной медицины, больница общего профиля Св. Бонифация, Канада

Сат Шарма, доктор медицины, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской академии медицины сна, Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренних болезней. Медицина, Американское торакальное общество, Канадская медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевское медицинское общество, Общество реаниматологии, Всемирная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Грегг Эшун, доктор медицины Доцент кафедры внутренней медицины, отделения респирологии и интенсивной терапии, больница Святого Бонифация, медицинский факультет Манитобского университета, Канада

Грег Эшун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американских Колледж грудных врачей, Американское торакальное общество, Канадская медицинская ассоциация, Колледж врачей и хирургов Манитобы

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Майкл Р. Пинский, доктор медицины, CM, доктор (HC), FCCP, FAPS, MCCM Профессор интенсивной терапии, биоинженерии, сердечно-сосудистых заболеваний, клинической и трансляционной науки и анестезиологии, заместитель председателя по академическим вопросам, Департамент интенсивной терапии Медицина, Медицинский центр Университета Питтсбурга, Школа медицины Университета Питтсбурга

Майкл Р. Пински, MD, CM, Dr (HC), FCCP, FAPS, MCCM является членом следующих медицинских обществ: American College of Chest Physicians, American Колледж интенсивной терапии, Американское торакальное общество, Европейское общество интенсивной терапии, Общество реаниматологии

Раскрытие информации: полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Baxter Medical, Exostat, LiDCO
Получен гонорары от LiDCO Ltd за консультации; Получены права интеллектуальной собственности от iNTELOMED.

Благодарности

Кори Франклин, доктор медицины Профессор, факультет медицины, Медицинский и научный университет Розалинд Франклин; Директор отделения интенсивной терапии, больница округа Кук

Кори Франклин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Нью-Йоркской академии наук и Общества интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Daniel R Ouellette, MD, FCCP Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна; Консультант, Служба медицины легких и интенсивной терапии, Система здравоохранения Генри Форда

Daniel R Ouellette, MD, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей и Американского торакального общества

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Синдром полиорганной недостаточности • LITFL • CCC Surgery

Пересмотрено и доработано 15 ноября 2016 г.

ОБЗОР

  • Синдром полиорганной недостаточности (MODS) [также известный как полиорганная недостаточность (MOF)] — это гипометаболическое, иммунодепрессивное состояние с клиническими и биохимическими свидетельствами снижения функционирования систем органов организма, которое развивается после острой травмы или заболевания.
    • «Дисфункция» предпочтительнее «неудачи», поскольку последняя подразумевает дихотомическое «все или ничего», а не спектр, и подразумевает необратимость
    • Многоорганная недостаточность относится к измененной функции двух или более систем органов во время острого болезнь, при которой гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства
  • MODS способствует примерно 50% смертей в ОИТ
  • Тяжесть может быть определена количественно с использованием систем оценки, таких как оценка MODS или оценка SOFA
  • Восстановление органов часто является правилом выживания пациенты без ранее существовавшего заболевания органов
  • Остается неясным, что вызывает СПН и почему оно, по всей видимости, встречается только у определенных пациентов

ПРИЧИНЫ

Практически любое заболевание, которое приводит к повреждению тканей, может привести к MODS

  • Сепсис
  • Большая травма
  • Ожоги
  • Панкреатит
  • Аспирационные синдромы
  • Экстракорпоральное кровообращение (например,грамм. обходной анастомоз)
  • Множественное переливание крови
  • Ишемия — реперфузионное повреждение
  • Аутоиммунное заболевание
  • Тепловое заболевание
  • Эклампсия
  • Отравление / токсичность

МЕХАНИЗМ

MODS возникает после болезни, травмы или инфекции и включает сложное взаимодействие взаимозависимых факторов:

  • генетика
    • различия в экспрессии генов и протеоме могут объяснять индивидуальные различия в вероятности и тяжести СПОН после данного стимула
  • сопутствующие заболевания
    • у пациентов с преморбидной дисфункцией органов более вероятно дальнейшее ухудшение функции органов
  • лекарства, методы лечения и интенсивная терапия поддерживает
    • повреждение легких, вызванное вентилятором, способствующее высвобождению цитокинов в легких и остром респираторному дистресс-синдрому (ОРДС)
    • также: инфузионная терапия, гипотермия, ЭКМО, неподвижность, инотропы, продукты крови и т. Д.
  • макроциркуляторные изменения
    • системная вазоплегия из-за индуцированной воспалением синтетазы оксида азота (iNOS)
    • снижение доставки кислорода (DO2) к тканям
  • микроциркуляторные изменения
    • микрососудистые тромбы 2 повышенные
    • 902 сниженная вязкость RBC sity
    • эндотелиальная дисфункция
    • нарушение гликокаликса
    • NO-опосредованное микрососудистое шунтирование
  • воспаление
    • Нарушение регуляции провоспалительных факторов приводит к системному воспалительному ответу
      • , опосредованному множественными цитокинами (e.грамм. IL6, TNFaplha, INFgamma)
      • включает несколько внутриклеточных сигнальных путей (например, NFKB, Toll-подобные рецепторы, HMGB-1)
    • кишечная транслокация микроорганизмов может играть роль в ускорении и / или сохранении этого воспалительного ответа
    • компенсаторный противовоспалительный ответ (CARS) приводит к иммуносупрессии и анергии
      • , опосредованным противовоспалительными факторами (например, IL4, IL10)
      • включает подавление TNF-альфа, подавление HLA и апоптоз лимфоцитов
      • 90ade227
    • коагуляция
    • вызванные тканевым фактором, эндотоксинами, цитокинами и бактериальными антигенами
  • нейроэндокринные факторы
    • нервно-опосредованное подавление иммунитета
    • стрессовые реакции с участием гормонов надпочечников
    • состояние гипотиреоза из-за выработки инертной обратной функции T3
      • может быть опосредовано гуморальным фа ctors
      • могут способствовать клеточной дизоксии и дисфункции органов

    Относительная важность этих факторов может варьироваться в зависимости от:

    • начало инсульта
    • стадия болезни
    • резерв основного органа
    • характер и время проведения лечения

    Все эти факторы, вероятно, влияют на:

    • Пониженное производство АТФ нарушит нормальное метаболическое функционирование
    • Чтобы защитить себя от смерти, клетка может адаптироваться за счет снижения скорости метаболизма, и это клинически проявляется в виде дисфункции органа
    • Митохондриальная модуляция потенциально является важной терапевтической мишенью

    Клетка некроз — необычная находка при СПОР, хотя апоптоз играет роль (например,грамм. лимфоцитарный апоптоз)

    • MODS — это в первую очередь функциональное расстройство, а не структурное расстройство
    • MODS можно рассматривать как временное состояние метаболического отключения, аналогичное гибернации
    • Возможно, важно избегать пагубных последствий неадекватных и контр-адаптивных ятрогенных вмешательств.
    ОЦЕНКА

    Наличие системной воспалительной реакции (например, критерии ССВО) и дисфункции как минимум 2 органов

    • может быть легкой или быстрой смертью

    Дисфункция органа представлена ​​как:

    • Острое повреждение почек (ОПН) и уремический ацидоз
    • Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС)
    • Кардиомиопатия
    • Энцефалопатия
    • Гастроинтестинальная дисфункция
      • повышенная кишечная проницаемость
        • и транслокация кишечника 21 902 24 902 902 снижение кишечной проницаемости 902 24 и бактериальный энцефалококк.
      • стрессовое изъязвление
      • бескаменный холецистит
      • ишемия кишечника
    • печеночная дисфункция
    • коагулопатия и угнетение костного мозга
    УПРАВЛЕНИЕ

    Раннее распознавание важно

    Реанимация

    • агрессивная ранняя терапия
    • ведение в отделении интенсивной терапии после первичной реанимации

    Специальные методы лечения

    • распознавание и ранний контроль воспалительных очагов
    • клинические исследования не обнаружили пользы от воздействия на медиаторы воспаления (например,грамм. антитела против TNFalpha)
    • неясна роль глюкокортикоидов (нет доказательств пользы)
    • неясна роль добавок тироксина

    Поддерживающая терапия и мониторинг

    • мультиорганные опоры (например, ЗПТ, искусственная вентиляция легких, инопрессоры, экстракорпоральные опоры и вспомогательные устройства)
    • контроль глюкозы (например, BSL 6-10 ммоль / л)
    • питание (предпочтительно кишечное; неопределенные цели, состав макроэлементов или роль для добавок)
    • избегать перегрузки жидкостью

    Выявить и лечить первопричину, сопутствующие заболевания и осложнения (предотвратить вторичные инсульты)

    ПРОГНОЗ

    • Смертность 60-98% при трех или более органной недостаточности в течение> 1 недели (зависит от возраста)
    • Нарушение кровообращения является наиболее важным предиктором неблагоприятного исхода
    • Оценка SOFA на 6-й день более предсказуема для смертности на 7-й день, чем SOFA балл при поступлении
    • Около 50% людей с СПОН не вернутся к работе или нормальному функционированию через 1 год наблюдения
    Источники и ссылки

    ЛИТФЛ

    Журнальные статьи

    • Boomer JS, To K, Chang KC и др.Иммуносупрессия у пациентов, умерших от сепсиса и полиорганной недостаточности. ДЖАМА. 2011; 306: (23) 2594-605. [pubmed]
    • Куэста Дж. М., Сингер М. Стрессовая реакция и критическое заболевание: обзор. Реанимационная медицина. 40 (12): 3283-9. 2012. [pubmed]
    • Де Бакер Д., Орбегозо Кортес Д., Донаделло К., Винсент Дж. Л. Патофизиология дисфункции микроциркуляции и патогенез септического шока. Вирулентность. 2014; 5: (1) 73-9. [pubmed]
    • Монгардон Н., Дайсон А., Зингер М. Является ли MOF параметром исхода или переходным, адаптивным состоянием при критическом заболевании? Curr Opin Crit Care.2009; 15: (5) 431-6. [pubmed]
    • Сакр Й., Дюбуа М.Дж., Де Бакер Д., Кретер Дж., Винсент Дж.Л. Стойкие нарушения микроциркуляции связаны с органной недостаточностью и смертью пациентов с септическим шоком. Crit Care Med. 2004; 32: (9) 1825-31. [pubmed]
    • Сили А.Дж., Кристоу Н.В. Синдром полиорганной дисфункции: исследование парадигмы сложных нелинейных систем. Crit Care Med. 2000; 28: (7) 2193-200. [pubmed]
    • Сингер М. Роль митохондриальной дисфункции в мультиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.Вирулентность. 2014; 5: (1) 66-72. [pubmed]
    • Сингер М., Де Сантис В., Витале Д., Джеффкоат В. Мультиорганная недостаточность — это адаптивный, эндокринно-опосредованный метаболический ответ на подавляющее системное воспаление. Ланцет. 2004; 364: (9433) 545-8. [pubmed]

    Крис — реаниматолог и специалист по ЭКМО в отделении интенсивной терапии Альфреда в Мельбурне. Он также является руководителем инноваций Австралийского центра инноваций в области здравоохранения при Альфреде здравоохранения и клиническим адъюнкт-профессором Университета Монаша.Он является соучредителем сети преподавателей-клиницистов Австралии и Новой Зеландии (ANZCEN) и руководит программой инкубатора преподавателей-клиницистов ANZCEN. Он входит в совет директоров Фонда интенсивной терапии и является экзаменатором первой части Медицинского колледжа интенсивной терапии. Он является всемирно признанным педагогом-клиницистом, стремящимся помочь клиницистам учиться и улучшать клинические показатели отдельных лиц и коллективов.

    После получения степени доктора медицины в Оклендском университете он продолжил аспирантуру в Новой Зеландии, а также на Северной территории Австралии, Перте и Мельбурне.Он прошел стажировку в области интенсивной терапии и неотложной медицины, а также аспирантуру по биохимии, клинической токсикологии, клинической эпидемиологии и профессиональному медицинскому образованию.

    Он активно участвует в использовании трансляционного моделирования для улучшения ухода за пациентами и проектирования процессов и систем в Alfred Health. Он координирует образовательные и симуляционные программы отделения интенсивной терапии Альфреда и ведет образовательный веб-сайт INTENSIVE. Он создал курс «Critically Ill Airway» и преподает на многих курсах по всему миру.Он является одним из основателей движения FOAM (Бесплатное медицинское образование с открытым доступом) и соавтором litfl.com, подкаста RAGE, курса реаниматологии и конференции SMACC.

    Его одно большое достижение — это то, что он отец двоих замечательных детей.

    В Твиттере он @precordialthump.

    | ИНТЕНСИВНЫЙ | RAGE | Реаниматология | SMACC

    Связанные

    Полиорганная недостаточность у пациента с тяжелой травмой

    Введение

    Развитие полиорганной недостаточности (ПОН) после тяжелой травмы является одной из основных причин поздней смертности таких пациентов.1,2 Заболеваемость MOF колеблется от 7% до 66%, и, несмотря на недавние достижения в ведении таких пациентов до и в стационаре, это расстройство связано со значительной смертностью и длительным пребыванием в больнице. Признанный динамическим процессом, нет согласия относительно его определения.6 Более того, лежащая в основе физиопатология является предметом дискуссий и включает участие различных компонентов иммунной и воспалительной систем7,8

    В данной статье рассматриваются современные знания. по эпидемиологии и физиопатологии MOF, шкалам, используемым для оценки расстройства, клиническим факторам, связанным с развитием MOF, и возможным вариантам лечения.

    Определение

    Несмотря на то, что на сегодняшний день не существует единого определения посттравматического MOF, 6 был разработан ряд шкал для оценки респираторной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, неврологической и коагуляционной функции, включая, в частности, шкалы Денвера, Маршалла и последовательные шкалы. шкалы оценки органной недостаточности (SOFA). Эти инструменты будут рассмотрены ниже.

    Несмотря на ограничения, налагаемые отсутствием четкого определения MOF, существует согласие относительно того, что ранний MOF считается полиорганной недостаточностью, возникающей в первые 72 часа после травмы (это составляет примерно 40% всех случаев), в то время как поздняя MOF принимается за быть полиорганной недостаточностью, возникшей после третьего дня после травмы (60% всех случаев).6

    Эпидемиологические аспекты

    Посттравматический MOF является ведущей причиной поздней смертности при тяжелой травме, на него приходится 50–60% всех смертей у таких пациентов.1–6 Те люди, у которых развивается посттравматический MOF, дольше остаются в больнице. Отделение интенсивной терапии (ОИТ). Соответствующий коэффициент смертности колеблется от 27% до 100% и увеличивается с увеличением количества пораженных органов.6,8,9 Еще в 1980 году Фрай и др. 8 показали, что смертность увеличивается с 30% при наличии одного органа. нарушение функции до 100% при нарушении функции четырех органов.Исследование, проведенное в едином справочном центре по тяжелой травме в Соединенных Штатах, с использованием данных, проспективно собранных в течение 12 лет, показало, что заболеваемость, продолжительность и смертность MOF снизились в последние годы, что связано с достижениями и новые методы лечения для пациентов с тяжелыми травмами и для уменьшения количества переливаний крови1. Недавнее многоцентровое исследование с участием 1643 пациентов с травмами показало снижение заболеваемости почти на 50%, хотя связанная с этим смертность остается очень высокой.2

    Заболеваемость MOF выше у пациентов с закрытой травмой, и в этих случаях они связаны с большей смертностью, чем при проникающей травме.1,6

    Патология

    Хотя физиопатология MOF при тяжелой травме не полностью ясна и развивалась. За последние 30 лет в настоящее время принято считать, что заболевание представляет собой бимодальный феномен с двумя пиками проявления из-за изменения баланса системного воспалительного ответа с последующей ишемией-реперфузией после геморрагического шока.Это контрастирует с ранними теориями, которые указывали на генерализованную инфекцию как единственную причину MOF.6,9

    В этом отношении дыхательная недостаточность, по-видимому, играет ключевую роль на ранних стадиях MOF, проявляясь в 99% всех случаев и обычно предшествующая дисфункция сердца на несколько часов и дисфункция печени и почек примерно на 5 дней.10 Напротив, поздняя MOF, возникающая после 72 часов после травмы, требует второго «удара» 6, обычно в форме инфекции (в основном легочного происхождения). 10

    Ряд медиаторов и эффекторов потенциально могут вмешиваться в физиопатологию и развитие посттравматической MOF (рис.1):

    Медиаторы
    • —

      Цитокины: баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами играет ключевую роль в поддержании гомеостаза. После тяжелой травмы наблюдается перепроизводство провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), интерлейкин (IL) -1β, IL-6 и IL-8, со стороны моноцитов и макрофагов. Это составляет часть острой фазы ответа, способствуя инициированию и сохранению местной и системной воспалительной реакции.7,11 TNF-α увеличивает производство оксида азота (NO) и активирует циклооксигеназу, что приводит к увеличению производства и высвобождения тромбоксанов, простагландинов и фактора активации тромбоцитов (PAF) с последующим увеличением прокоагулянтной активности. 7,12 In В свою очередь, ИЛ-6, продуцируемый различными клетками, такими как активированные моноциты, макрофаги, нейтрофилы и эндотелиальные клетки, играет важную роль в остром ответе, вмешиваясь в выработку С-реактивного белка, прокальцитонина, фибриногена, α-1-антитрипсина. и дополнительные факторы.6 Кроме того, IL-6 регулирует рост и дифференцировку лимфоцитов и активирует естественные киллерные (NK) клетки и нейтрофилы. Широко признано, что измерение IL-6 является хорошим индикатором тяжести травмы и исхода.13 Интерлейкин-8 участвует в рекрутинге лейкоцитов и способствует активации этих клеток в месте повреждения. Уровни IL-8 коррелируют с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) после тяжелой травмы.7 Из различных противовоспалительных цитокинов следует упомянуть IL-10, который синтезируется лимфоцитами и моноцитами.Этот цитокин фундаментально подавляет выработку TNF-α, IL-6 и IL-8.7

    • —

      Система комплемента: активация системы комплемента может происходить после тяжелой травмы любым из известных путей (альтернативный, классический, лектин), генерирование биологически активных пептидов, которые играют ключевую роль с помощью различных механизмов7,14: устранение инвазивных патогенов посредством опсонизации и фагоцитоза (C3b, C4b), хемотаксис лейкоцитов (C3a, C5a) и разрушение патогенов через комплекс мембранной атаки (C5b-9 ).Кроме того, анафилотоксины C3a, C4a и C5a привлекают фагоциты и полиморфноядерные клетки (PMN) к месту повреждения15,16 и вызывают дегрануляцию тучных клеток, базофилов и эозинофилов.7,14 Экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали, что происходит активация комплемента. как локально в месте повреждения, так и системно после травмы.14 Уровни C3 в плазме коррелируют с тяжестью травмы, а также с инфекционными осложнениями и смертностью после травмы.16

    • —

      Патоген-ассоциированные молекулярные структуры (PAMP), повреждение- ассоциированные молекулярные структуры (DAMP) и аллармины: PAMP представляют собой воспалительные молекулы, связанные с активацией врожденной иммунной системы в случаях инфекции, в то время как аллармины представляют собой их эквиваленты в отсутствие инфекции и при наличии повреждения тканей.14 К таким молекулам относятся белки теплового шока, аннексины, дефенсины, HMGB1 и S100. Оба семейства были сгруппированы в более крупное семейство, известное как DAMP, которые распознаются иммунной системой через многоигандные рецепторы, такие как toll-подобные рецепторы (TLR) .17 Однако их точная роль в развитии MOF еще предстоит полностью выяснить. .14 ​​

    Эффекторы
    • —

      Нейтрофилы: полиморфно-ядерные клетки, моноциты, макрофаги, дендритные клетки и естественные клетки-киллеры играют важную роль в клеточном иммунном ответе после травмы.6–9,18 Нейтрофилы привлекаются к месту повреждения цитокинами, такими как IL-8, и участвуют в защите и очистке поврежденной ткани. Кроме того, эти клетки участвуют в активации таких молекул, как TNF-α, IL-8, фактор активации тромбоцитов и анафилотоксин (C5a), что приводит к гипервоспалению и активации и привлечению PMN, а также способствует развитию системного воспалительного ответа. синдром и MOF.6–8,19 Эта мобилизация PMN приводит к нейтрофилии через три часа после травмы, что представляет собой «окно уязвимости», во время которого второе «попадание» может вызвать MOF.6,20 У тех пациентов, у которых развивается MOF, нейтрофилия сменяется нейтропенией через 6-12 часов после травмы.6 Более того, PMN вызывают повреждение эндотелия и эпителия за счет чрезмерной регуляции молекул адгезии в клетках, и эта ситуация приводит к изменениям проницаемости и клеточной отек с клеточной дисфункцией.7

    • —

      Ишемия-реперфузия: это явление развивается в две фазы после травмы: первая фаза характеризуется временным недостатком питательных веществ и кислорода из-за отсутствия кровоснабжения, что приводит к переключению от аэробного к анаэробному метаболизму на клеточном уровне.Вторая фаза характеризуется восстановлением кровотока и оксигенации ишемизированной ткани.7 В ишемической фазе гипоксемия подразумевает низкое производство и высокое потребление аденозинтрифосфата, который разлагается до аденозиндифосфата. Это, в свою очередь, разлагается до инозина и гипоксантина 21, вызывая изменения проницаемости с увеличением внутриклеточного натрия, что вызывает отек клеток и разрушение мембран.7,22 Кроме того, истощение аденозинтрифосфата вызывает повреждение клеток, опосредованное изменениями концентраций цитозольный кальций.23,24 Фаза реперфузии имеет большее значение в отношении повреждения тканей и MOF, чем фаза ишемии. В фазе реперфузии гипоксантин разлагается до ксантина и, наконец, до мочевой кислоты посредством ксантиноксидазы с образованием супероксид-анионов (O2 + -) из доступного кислорода. Более того, такие анионы восстанавливаются до перекиси водорода (h3O2) и гидроксильных ионов (Oh3 + -) посредством супероксиддисмутазы. Эти свободные радикалы усиливают изменения во внутриклеточном гомеостазе кальция и вызывают перекисное окисление липидов, дезинтеграцию мембран и изменения дезоксирибонуклеиновой кислоты, что в конечном итоге приводит к апоптозу и некрозу клеток.22

    • —

      Кишечная гипотеза: изменения в структуре и проницаемости слизистой оболочки кишечника играют ключевую роль в качестве источника бактериальных продуктов и противовоспалительных медиаторов, которые проникают в системный кровоток и повреждают различные органы. Этому явлению могут способствовать два основных фактора: застой кишечника, вызывающий чрезмерный рост бактерий, и ишемия-реперфузия, повышающая проницаемость кишечника. Однако точные механизмы этого не установлены.6

    Шкалы клинических проявлений и оценки

    Как уже упоминалось, не существует единого определения посттравматической MOF.6 Однако был разработан ряд шкал для оценки респираторной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, неврологической и коагуляционной оценки. функция. Ниже приведены наиболее широко используемые шкалы.

    Оценка последовательной органной недостаточности (SOFA)

    SOFA была разработана в 1994 году под эгидой Европейского общества интенсивной терапии в качестве объективного инструмента для количественной оценки дисфункции или недостаточности органов с течением времени, а также для оценки реакции пациента на лечение.23 SOFA оценивает 6 органов по шкале от 0 до 4 в зависимости от степени дисфункции каждого из них (Таблица 1). Полиорганная недостаточность определяется как изменение двух или более органов с оценкой ≥3,23. Хотя первоначальной целью шкалы была оценка заболеваемости, наблюдалась хорошая корреляция между полученным максимальным количеством баллов и смертностью. В связи с этим уровень смертности составляет более 90% у пациентов с общим количеством баллов более 15 (со специфичностью почти 99%) 24

    Antonelli et al.25 оценили SOFA у пациентов с травмами и обнаружили, что у тех, кто не выжил, более низкие респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические показатели, особенно в течение первых 5 дней госпитализации. В этом контексте неврологическая функция является наиболее сложным параметром для оценки в определенных случаях из-за как потенциального воздействия седативных препаратов, так и наличия черепно-мозговой травмы. SOFA недавно использовалась немецкой группой в самой большой серии пациентов с травмами, опубликованных на сегодняшний день, с оценкой MOF у 31 154 пациентов.26 Авторы зафиксировали частоту возникновения MOF в 32%, что позволяет предположить, что SOFA может переоценивать частоту возникновения MOF после травмы. Шкала, разработанная на европейском уровне, используется в Испанском национальном реестре травм (RETRAUCI) для оценки заболеваемости MOF.27

    Денверская шкала

    В 1987 году группа из Денвера впервые разработала шкалу для оценки MOF28. Инструмент оценивает четыре системы, каждая из которых получает оценку от 0 до 3 (Таблица 2). Органная недостаточность определяется по шкале более 0, в то время как MOF определяется как недостаточность двух или более органов, с общей оценкой ≥4, определенной через 48 часов после травмы.28 Денверская шкала несколько раз пересматривалась с момента ее введения, и некоторые из исходных параметров претерпели изменения — в основном в отношении респираторных и сердечно-сосудистых измерений. Текущая версия шкалы оценивает параметры, описанные в таблице 2.

    Шкала Маршалла

    В 1990-х годах Marshall et al. представили новую шкалу оценки MOF.29 Авторы оценили 6 систем, каждая из которых получила оценку от 0 до 4 (Таблица 3). Параметры всегда записываются в одно и то же время суток (первое значение утром).Шкала Маршалла не рассматривает конкретные значения как индикаторы MOF как таковых; скорее, он устанавливает степени тяжести, определяемые наблюдаемой смертностью. Таким образом, смертность не наблюдается у пациентов с оценкой 0, тогда как уровень смертности составляет 25% у пациентов с оценкой 9–12; 50% — с 13–16 баллами; 75% — с 17–20 баллами; и 100% в случае оценки более 20. Наблюдается хорошая корреляция между оценкой и пребыванием в больнице. Так же, как и шкала SOFA, шкала Маршалла оценивает неврологический статус.В этом случае предполагается, что у пациентов, принимающих седативные препараты, оценка комы Глазго составляет 15. С другой стороны, из-за сложности определения оптимального параметра для оценки гемодинамики пациента в обновленной версии 1995 г. была введена новая переменная: частота сердечных сокращений с поправкой на давление (PAR). Эта переменная представляет собой соотношение между произведением частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления и средним кровяным давлением (PAR = HR × CVP / MBP).

    В некоторых исследованиях сравнивались различные шкалы, описанные выше.Немецкое исследование, анализирующее эффективность шкал Гориса, Маршалла и Денвера, показало, что последний инструмент обеспечивает наилучшую производительность с чувствительностью 81% и специфичностью 88% .30 Авторы подчеркнули, что шкала Денвера не включает более сложные оценки, такие как уровни аспартаттрансаминазы (GOT) или PAR, которые мало повлияли на сделанные расчеты. Несколько лет спустя группа из Денвера сравнила свою шкалу со шкалой Маршалла для пациентов из своей базы данных о тяжелых травмах, исключая случаи чисто черепно-мозговой травмы и пациентов с экстракраниальной сокращенной оценкой травм ниже 2.Анализ на основе характеристик оператора приемника (ROC) дал аналогичные результаты для обеих шкал, хотя шкала Денвера имела большую специфичность и большую способность оценивать реакцию пациента на лечение.31 В свою очередь, различные исследования сравнивали SOFA со шкалой Маршалла, хотя не в конкретных группах пациентов с травмами.

    Недавно была разработана новая шкала: шкала Денверского отделения неотложной помощи при травмах и органной недостаточности (Denver ED TOF Score) .32 Это первая шкала, предназначенная для раннего прогнозирования (в течение первых 4 часов после травмы) развития MOF в первые 7 дней приема.Инструмент включает догоспитальные переменные и параметры, собранные во время оказания первой помощи в отделении неотложной помощи (таблица 4). Баллы варьируются от 0 до 9, и повышенный риск MOF связан с более высокими баллами, отличной калибровкой и распознаванием. Денверский ED TOF Score может быть полезен не только для выявления пациентов на ранних стадиях MOF, но и как инструмент скрининга для перевода пациентов в справочный центр. Его основным ограничением является меньшая степень тяжести пациента (средний балл тяжести травмы [ISS] 9, с межквартильным диапазоном 4–16), поскольку он был разработан на основе вторичного анализа базы данных, не предназначенной для этой цели, и отсутствия внешней проверки.

    Предикторы тяжелой полиорганной недостаточности после травмы

    Различные параметры были связаны с повышенным риском развития ПОН после травмы. Наиболее часто цитируемые в литературе люди комментируются ниже:

    • —

      Возраст: в последние годы наблюдается увеличение возраста пациентов с травмами. Ряд исследований определили возраст пациента как независимый фактор риска развития MOF, с определением различных пороговых значений — обычно это возраст 55 или 65 лет.1,5,26,33

    • —

      Пол: в предыдущих исследованиях мужской пол не рассматривался как фактор риска развития посттравматической ПОН. Однако в недавнем немецком регистре мужской пол (73,1% всех пациентов) был определен как фактор риска в многофакторном анализе26. Это наблюдение могло быть опосредовано существованием более высоких уровней IL-6 у мужчин после тяжелой травмы. 34

    • —

      Тяжесть травмы. Тяжесть травмы по оценке ISS постоянно упоминается как фактор риска1,2,4,26,33 — наиболее широко используемой точкой отсечения является 24 балла.Однако некоторые авторы считают, что ISS утратил свою полезность в качестве предсказателя MOF, поскольку он может недооценивать тяжесть у пациентов с несколькими травмами в данной анатомической области. Фактически, ISS сравнивали с New Injury Severity Score (NISS) в качестве предиктора развития MOF у ограниченной популяции пациентов35, при этом было обнаружено, что NISS предлагает превосходные результаты. Однако, хотя эта новая шкала привлекательна, ее использование не получило широкого распространения в крупных регистрах травм.

    • —

      Черепно-мозговая травма: среди различных областей тела, проанализированных в ISS, оценка головы по сокращенной шкале травм ≥3 связана с повышенным риском развития MOF, 27,34 так же, как и начальная оценка комы по Глазго ≤8,26

    • —

      Продукты крови: хорошо известно, что продукты крови содержат большое количество медиаторов, которые действуют как иммуномодуляторы. В результате их использование связано с увеличением частоты внутрибольничных инфекций, МН и смертности.Многие исследования показали, что переливание более 6 единиц концентрата эритроцитов в первые часы является независимым фактором риска развития MOF1,26,33. Более того, возраст концентратов также связан с повышенным риском развития инфекции. MOF.36 Переливание свежезамороженной плазмы также представляет собой фактор риска для развития острого респираторного дистресс-синдрома и MOF, 37 но не переливание тромбоцитов.

    • —

      Нарушения свертывания крови и тромбоцитопения: хорошо известно, что нарушения свертываемости и количество тромбоцитов играют прогностическую роль в отношении посттравматической MOF.Количество тромбоцитов в первые часы после госпитализации недавно было установлено как независимый прогностический фактор MOF с использованием различных точек отсечки и времени после травмы: было оценено количество от 80 000 / мкл до 150 000 / мкл между госпитализацией и первыми 24 часами. Кроме того, у тех пациентов, у которых через несколько дней сохраняется низкое количество тромбоцитов, прогноз хуже.38

    • —

      Гемодинамический статус и лактат: гемодинамическая ситуация при поступлении, оцениваемая на основе параметров шока, таких как систолическое артериальное давление (≤ 90 мм рт. Ст.), Дефицит оснований или концентрация лактата также были определены как факторы риска.1,26 В случае лактата прогностическое значение имеет не только начальная концентрация, но и время, прошедшее до нормализации концентрации (при условии, что уровни действительно вернутся к норме) .39

    • —

      Другие факторы, которые были предложены в качестве Возможными предикторами развития MOF являются минимальный уровень билирубина или пиковые концентрации креатинина в первые 24 часа. Ожирение также может сыграть свою роль. Однако доказательств, подтверждающих эти факторы, гораздо меньше.

    Лечение

    Несмотря на то, что не существует специального лечения для MOF после того, как он стал установлен, считается, что частота заболевания снизилась в последние годы благодаря достижениям в общем ведении пациентов с критическими травмами и ранней коррекции шока. 1,2,6,26 Принимая во внимание результаты, недавно опубликованные немецкой группой, кажется менее очевидным, снизился ли связанный с этим уровень смертности в последние годы26. Некоторые стратегии, относящиеся к раннему ведению этих пациентов, по-видимому, способствуют предотвращению разработка MOF.1,6 К таким стратегиям относятся следующие:

    • —

      Кардиореспираторная поддержка: Первоначально рекомендации по ведению пациентов с травматическим шоком были сосредоточены на получении параметров, указывающих на сверхнормальный транспорт кислорода. Однако в последние годы в общем подходе к лечению этих пациентов произошли изменения, ориентированные на разрешающую гипотензию и коррекцию гипотермии, коагулопатии и ацидоза.40,41 Таким образом снижается использование кристаллоидов и снижается частота возникновения заболеваний. абдоминально-компартментальный синдром, MOF и смертность снижены.42 Следует отметить, что наличие черепно-мозговой травмы вынуждает стремиться к более высокому уровню артериального давления.

    • —

      Операция по борьбе с повреждениями и обработка инфицированных тканей: первая задача — остановить кровотечение, избегая длительных вмешательств, чтобы не усугубить ацидоз и коагулопатию. Кроме того, это помогает ограничить высвобождение медиаторов воспаления в острой фазе.22 Аналогичным образом, санация инфекционных очагов с удалением нежизнеспособных тканей, использование вакуумных систем и второстепенных вмешательств способствуют снижению инфекционных осложнений. которые играют очень важную роль в поздних MOF.

    • —

      Объемная замена и продукты крови: Этот вопрос остается предметом разногласий, хотя в настоящее время наблюдается тенденция к введению меньших объемов кристаллоидов. Кроме того, поскольку известно, что переливание продуктов крови в значительной степени связано с развитием MOF, 1,26,33 рекомендуется более ограничительный подход, чтобы избежать ненужных переливаний. Однако, как уже упоминалось, эта тема остается открытой для обсуждения.

    • —

      Другое: различные лечебные меры, используемые у критических пациентов в целом, такие как защитная механическая вентиляция, адекватная нутритивная поддержка, лечение гипергликемии с помощью инсулина или заместительной терапии надпочечников, в то время как в общей популяции пациентов в отделении интенсивной терапии они являются противоречивыми. , может сыграть роль в снижении частоты посттравматических MOF.

    Выводы

    Подводя итог, посттравматический MOF остается важной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с тяжелыми травмами. Из-за различных используемых определений истинная частота MOF остается неясной. Реестр RETRAUCI, созданный рабочей группой SEMICYUC по лечению травм и нейроинтенсивной терапии, поможет определить заболеваемость в наших условиях. Прогноз MOF улучшился в последние годы, вероятно, в результате достижений в общем ведении пациентов с критическими травмами.Хотя некоторые немодифицируемые факторы, такие как возраст и сопутствующие заболевания у пациентов с травмами, предполагают более плохой прогноз, применение единых протоколов, касающихся реанимации, контроля повреждений, седации и замещения объема, по-видимому, смягчило их негативные эффекты.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Отказ мультисистемного органа | Анестезиология

    МУЛЬТИСИСТЕМНАЯ органная недостаточность — разрушительное состояние, чаще всего связанное с тяжелым сепсисом, но может возникать и с другими состояниями, такими как травма, панкреатит и ожоги.Все эти состояния, вероятно, имеют общий путь развития множественной системной органной недостаточности: диффузная активация эндотелия провоспалительными цитокинами, лейкоцитами и другими белками. Активированный эндотелий в этих условиях становится протромботическим, что приводит к образованию микрососудистого тромбоза. Кроме того, подавляется фибринолиз, что приводит к накоплению тромба фибрина, который сам по себе является провоспалительным. Нормальные антитромботические механизмы, такие как протеин S, протеин C и антитромбин III, подавляются или подавляются.Когда возникает микрососудистый тромбоз, капиллярные русла в таких органах, как легкие и почки, повреждаются, а нейтрофилы связываются и высвобождают провоспалительные цитокины и протеазы, что приводит к мультисистемной органной недостаточности.1 , 2 В этом выпуске Anesthesiology, Brunkhorst et al .3 коррелировать плазменную концентрацию протеина С, критического профибринолитического и противовоспалительного протеина, с исходом у 312 последовательных пациентов, поступивших в хирургическое отделение интенсивной терапии. Хотя протеин C хорошо изучен у пациентов с тяжелым сепсисом, это первое исследование серийных концентраций протеина C в гетерогенной популяции пациентов хирургического отделения интенсивной терапии.

    Наше понимание патофизиологии мультисистемной органной недостаточности основано на фундаментальных и клинических исследованиях сепсиса. Патофизиология сепсиса сложна и включает нарушения иммунных, воспалительных и гемостатических путей. Пути коагуляции и воспалительного процесса тесно связаны, а воспалительное состояние, связанное с сепсисом, приводит к прокоагулянтной реакции в организме хозяина4. Существует ряд контррегуляторных молекул, которые действуют, чтобы противодействовать прокоагулянтному состоянию, наблюдаемому при сепсисе.Например, антитромбин III представляет собой синтезируемый в печени гликопротеин, который действует как ингибитор внутреннего, внешнего и общего путей коагуляции. Антитромбин III связывается с мембранами эндотелиальных клеток, что приводит к увеличению синтеза простациклина. Этот простациклин подавляет агрегацию тромбоцитов и связывание нейтрофилов. Белок C является членом витамин K-зависимого семейства белков свертывания крови, который циркулирует в виде неактивного зимогена. В условиях тромботического и воспалительного стресса он связывается с тромбомодулином эндотелиальной поверхности и расщепляется с образованием активированного белка C.Активированный протеин C действует как ингибитор тромбина с обратной связью, подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и предотвращает дальнейшее образование тромба за счет связывания факторов Va и VIIIa. Кроме того, активированный протеин C инактивирует ингибитор 1 активатора плазминогена и предотвращает активацию активируемого тромбином ингибитора фибринолиза; Конечным результатом этих действий является облегчение фибринолиза и удаление фибринового сгустка из микроциркуляции. Растворение этого фибринового тромба устраняет воспалительный раздражитель.Ингибитор пути тканевого фактора представляет собой эндогенный ингибитор протеазы, который непосредственно ингибирует фактор Ха и вторично ингибирует комплекс фактор VIIIa – тканевой фактор. Все три этих соединения были синтезированы для терапевтического использования.

    Распознавание вышеупомянутых нарушений коагуляции при сепсисе привело к попыткам проверить эффективность этих контррегулирующих молекул в клинических испытаниях. В 1997 г. Смит и др. .5 использовали концентрат протеина С для лечения 12 детей с молниеносной пурпурой, вызванной менингококцемией. Все дети выжили (ожидаемая смертность 30–40%), и было меньше ампутаций (частое осложнение молниеносной пурпуры). Это исследование и признание того факта, что у пациентов с тяжелым сепсисом проявляется дефицит протеина C, привело к проспективному рандомизированному исследованию рекомбинантного человеческого активированного протеина C у пациентов с тяжелым сепсисом.6 , 7 Это исследование продемонстрировало снижение риска на 6,5%. смерти 871 пациента с тяжелым сепсисом, получавших 4-дневный курс рекомбинантного активированного протеина С человека (Xigris®; Eli Lilly, Indianapolis, IN).Это испытание оказалось противоречивым, поскольку были высказаны опасения относительно фактической эффективности и риска кровотечения, но рекомбинантный человеческий активированный протеин C остается единственным одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США препаратом для лечения тяжелого сепсиса. Сепсис, антитромбин III и ингибитор пути тканевого фактора не показали эффективности в рандомизированных проспективных исследованиях, и оба агента продемонстрировали повышенный риск кровотечения.9 , 10 Ни один из агентов не был одобрен для использования на людях.

    Несмотря на эти неоднозначные результаты клинических испытаний, реаниматологи по-прежнему надеются получить «серебряную пулю» при полиорганной недостаточности. Brunkhorst и др. ,3 сообщают об обсервационном исследовании 312 последовательных пациентов, поступивших в хирургическое отделение интенсивной терапии. Они измеряли ежедневную концентрацию протеина С в плазме, коррелируя их с физиологическими показателями тяжести заболевания, включая Acute Physiology and Chronic Health Examination II, Simplified Acute Physiology Score II, Sequential Organ Failure Assessment Score и McCabe.У всех категорий пациентов наблюдалось снижение концентрации протеина C в течение пребывания в отделении интенсивной терапии. Однако минимальная концентрация протеина C была независимо связана со смертностью независимо от диагноза. У пациентов с тяжелым сепсисом были самые низкие концентрации протеина C. Интересно, что минимальная концентрация протеина C имела такую ​​же прогностическую силу в отношении смертности, как и традиционные системы оценки тяжести заболевания, такие как Acute Physiology и Chronic Health Examination II и Simplified Acute Physiology Score.

    Может ли простой анализ крови на прокоагулянтную активность заменить более сложные прогностические системы, основанные на физиологии? Matthay и др. ,11 обнаружили, что пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом имели значительно более низкие уровни протеина С в плазме по сравнению с контрольной группой. Кроме того, уровни рецептора эндотелиального протеина C значительно различались между пациентами с оценкой Simplified Acute Physiology II меньше или больше 45.В другом исследовании та же группа обнаружила, что уровни протеина C могут отличать выживших от тех, кто не выжил, продолжительность искусственной вентиляции легких, количество отказов систем органов, а также наличие или отсутствие шока. выживаемость — это показатели воспаления и вторичного прокоагулянтного состояния. То есть физиология определяется патологией, а не наоборот .

    Brunkhorst и др. .следует поздравить с проведением крупнейшего на сегодняшний день исследования концентрации протеина C у тяжелобольных пациентов. Они иллюстрируют тот факт, что прокоагулянтная активность важна в клинических условиях, отличных от тяжелого сепсиса, и что недостаточность протеина C определяется органной недостаточностью, а не инфекцией. Остается неясным, улучшит ли нацеливание пути протеина C рекомбинантный человеческий активированный протеин C или другие агенты исходы у пациентов с мультисистемной органной недостаточностью независимо от сепсиса, но можно представить, что концентрация протеина C может быть полезным предиктором как эффективности реанимации, так и прогноза. в этой популяции пациентов.Можем ли мы в будущем измерять уровни протеина C в плазме в реальном времени и лечить дефицит протеина C с помощью рекомбинантного человеческого протеина C? Мы ожидаем дальнейших исследований пути коагуляции в надежде на новые методы лечения этого разрушительного синдрома.

    Авторские права © 2007, Американское общество анестезиологов, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

    2007

    предикторов раннего начала полиорганной дисфункции у пациентов с тяжелыми ожогами и аппаратом искусственной вентиляции легких: опыт массового взрыва раненых единичный взрыв.В нашем исследовании> 50% пациентов с обширными ожогами, получавших инвазивную аппаратуру ИВЛ, имели ранние СПОН, возникшие в течение 5 дней после ожоговой травмы. Наиболее частой органной недостаточностью была гематологическая недостаточность (тромбоцитопения), за которой следовала дыхательная недостаточность (плохая оксигенация). В многофакторном анализе TBSA ≥55% и уровень сывороточного альбумина

    <2,1 г / дл при поступлении рассматривались как независимые клинические факторы, связанные с развитием ранних СПОН. Что касается результатов лечения, пациенты с ранним СПОБН имели более низкую частоту отсутствия ИВЛ и более длительное пребывание в ОИТ.Продолжительность пребывания в больнице и показатели смертности от всех причин были одинаковыми среди пациентов с ранним СПОН и без него.

    Возникновение органной недостаточности часто встречается у пациентов с большими ожогами. Предыдущие исследования показали, что 27–45% пациентов с ожогами имели СПОН в зависимости от тяжести ожога 12,13 . Однако возникновение ранних СПОН вскоре после ожоговой травмы оценивали редко. Развитие органной недостаточности у пациентов с обширными ожогами может быть многофакторным. Повышенная проницаемость микрососудов, связанная с ожоговым поражением, может привести к гипоперфузии тканей и органной недостаточности 16 .Большие термические повреждения могут вызвать подавление иммунитета и вызвать серьезную инфекцию, за которой следует сепсис и дисфункция органов 15 . В этом исследовании 62,5% пациентов с большими ожогами поступили с СПОН в течение периода последующего наблюдения, а у 51,1% были ранние СПОН, возникшие в течение 5 дней после ожоговой травмы, что значительно выше, чем в предыдущих исследованиях. Мы полагаем, что более высокий показатель MODS является результатом тяжелого ожога. В наше исследование были включены только ожоговые пациенты, которым требовалась инвазивная вентиляция.В отличие от среднего TBSA 44% у 499 пострадавших от взрыва, средний TBSA у наших пациентов составлял 60,9%, а 72,7% имели ожоги лица. Повышенная тяжесть ожогов определенно привела к высокому уровню заболеваемости СПОН в этом исследовании.

    К наиболее частым нарушениям функций органов у пациентов с ожогами относятся дыхательная недостаточность, гипотензия и тромбоцитопения 12,13,21,22 . В настоящем исследовании тромбоцитопения была наиболее распространенным типом дисфункции органов, за ней следовали дыхательная недостаточность и гипотензия.Частота ингаляционных травм у наших пациентов была низкой, что может привести к меньшему количеству случаев тяжелой гипоксемии. Наши пациенты были очень молодыми (средний возраст 21,3 года) без сопутствующих заболеваний. Следовательно, частота гипотонии, вероятно, ниже. Уровень развития гематологической дисфункции варьировал от 21,4 до 87,5% в предыдущих исследованиях 12,13,21,22 . Считается, что снижение количества тромбоцитов в течение первых нескольких дней после ожоговой травмы связано с потреблением тромбоцитов вследствие ожоговой травмы или гемодилюции.Поздняя тромбоцитопения обычно возникает из-за инфекции или сепсиса 18,23 . В нашем исследовании большая часть тромбоцитопении (71,2%, 42/59) развивалась в течение 5 дней после ожоговой травмы. Следовательно, потребление тромбоцитов после ожога или гемодилюции, вероятно, было основной причиной тромбоцитопении у наших пациентов.

    Предыдущие отчеты показали, что размер ожога, возраст и травма от вдыхания являются основными факторами, связанными с развитием MODS 6,21,24 . Помимо размера ожога, независимым фактором, связанным с развитием ранних СПОН в нашем исследовании, был низкий уровень альбумина при поступлении, который редко оценивался в предыдущих исследованиях.Гипоальбуминемия часто встречается у пациентов с ожогами при поступлении и может ухудшиться после госпитализации 25 . Снижение уровня альбумина у пациентов с ожогами носит многофакторный характер. Более высокая проницаемость сосудов после ожоговой травмы может вызвать потерю белка из ожоговой раны 26 . Синтез белка в печени снижен из-за острой фазы ответа на ожоговое повреждение 27 . Уровень сывороточного альбумина был предложен как фактор риска смерти у пациентов с ожогами 28 .Гипоальбуминемия при поступлении также связана с органной дисфункцией у пациентов с ожогами 29 . Насколько нам известно, это первое исследование, которое продемонстрировало значительную корреляцию между уровнем сывороточного альбумина и развитием ранних СПОН. Хотя недавний метаанализ показал, что добавка альбумина может улучшить выживаемость во время реанимации после ожогового шока 30 , его клиническая польза у пациентов с ожогами остается спорной 31 . Тем не менее, наши результаты явились четким доказательством того, что уровень альбумина при поступлении является удобным маркером для оценки тяжести ожоговой травмы и выявления пациентов, которым требуется агрессивное лечение для предотвращения развития СПН.

    Результаты одномерного анализа показали значительную связь между более высокими баллами SOFA в день 1 и ранним MODS. Однако в многофакторном анализе независимыми предикторами ранних СПОН были более высокий TBSA и более низкий уровень сывороточного альбумина, но не баллы SOFA в день 1. По нашему предположению, баллы SOFA могут отражать нарушение функции органа, но не обязательно. С другой стороны, гипоальбуминемия может быть результатом утечки капилляров, связанной с ожоговым повреждением или системными воспалительными реакциями, которые важны в патогенезе СПОН.Следовательно, уровень сывороточного альбумина независимо коррелирует с ранними СПОБН.

    СПОСОБ является основной причиной смерти пациентов с обширными ожогами, а уровень смертности колеблется от 29% до 86% у пациентов, у которых развивается СПН. 12,21,22 . Однако уровень смертности наших пациентов был на удивление низким. Общая госпитальная летальность составила 6,7% у пациентов с ранними СПОН и 2,3% у пациентов без ранних СПОН, хотя их средний показатель TBSA составлял 67,2% и 54,2% соответственно. Удивительно низкий уровень смертности частично объясняется низкой долей ингаляционных травм и молодым возрастом наших пациентов.Кроме того, была организована многопрофильная команда, состоящая из пластических хирургов, кардиологов, пульмонологов, реаниматологов, инфекционистов и психиатров для оказания помощи жертвам массового взрыва раненых во всех участвующих больницах. Наконец, все медицинские расходы, связанные с ожоговой травмой, были полностью покрыты нашей национальной медицинской страховкой. Поэтому мы считаем, что все наши пациенты получили самое агрессивное лечение. Наши результаты показали, что у пациентов с ожогами, получающих искусственную вентиляцию легких, у которых развился СПОН, возможен значительно низкий уровень смертности.

    Несмотря на столь же низкий уровень смертности среди пациентов с ранним СПОН и без него, мы обнаружили, что пациенты с ранним СПОН имели более низкие показатели экстубации и более длительное пребывание в ОИТ, чем пациенты без ранних СПОН. Насколько нам известно, это первое исследование, посвященное пациентам с ожогами, получавшим инвазивную аппаратуру ИВЛ, и у этих пациентов были самые тяжелые ожоги. Мы исследовали влияние ранних СПОД на отлучение от аппарата ИВЛ, о котором раньше редко сообщалось. Эти факторы сделали настоящее исследование исключительным.Учитывая неблагоприятное влияние длительной зависимости от аппарата ИВЛ, наши результаты подчеркнули важность раннего выявления пациентов с ожогами с высоким риском развития СПОН. Агрессивное лечение, такое как оптимизация гемодинамического статуса, инфекционный контроль и организация многопрофильной бригады, поможет улучшить результаты их лечения.

    У нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, это ретроспективное обсервационное исследование, и некоторые важные клинические данные, относящиеся к хирургическим вмешательствам для этих пациентов, не были собраны и проанализированы в нашем дизайне исследования.Между тем, мы не собирали результаты посева пациентов, за исключением респираторных образцов и образцов крови. Поэтому диагностика сепсиса у наших пациентов сложна и ненадежна. С другой стороны, MODS будет более объективной и практичной конечной точкой, которую следует преследовать в дизайне нашего исследования. Во-вторых, включенные пациенты были очень однородными, потому что все они были жертвами одного взрыва и были молодыми без сопутствующих заболеваний. Таким образом, наши результаты могут быть неприменимы к обычным пациентам с различными типами ожоговой травмы.Тем не менее, это также предоставило нам прекрасную возможность наблюдать влияние ожога на развитие ранних модов без общих факторов. В-третьих, относительно небольшой размер выборки может предрасполагать наш анализ к ошибке I типа. Однако расчетная мощность для нашего размера выборки составила 0,97. В качестве практического ретроспективного клинического исследования мы стремились определить клинические предикторы ранних СПОН. Поэтому биомаркеры или новые вмешательства для пациентов с ожогами не были включены в дизайн нашего исследования.Наконец, в это исследование были включены только пациенты с аппаратом искусственной вентиляции легких и пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наших результатов у пациентов с более легкими ожогами.

    Таким образом,> 50% пациентов с обширными ожогами, получавших инвазивную искусственную вентиляцию легких, имели ранние СПОН, которые развились в течение 5 дней после ожоговой травмы. Мы обнаружили, что независимыми клиническими факторами, связанными с ранними СПОН, были TBSA ≥55% и уровень сывороточного альбумина <2,1 г / дл, оба из которых могут быть использованы для выявления пациентов с высоким риском при поступлении.Что касается результатов лечения, пациенты с большими ожогами, которые находились на инвазивной аппаратуре искусственной вентиляции легких и у которых развились ранние СПОН, находились в отделении интенсивной терапии дольше и имели более низкую частоту экстубации, чем пациенты без ранних СПОН.

Related Post

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *