Поджелудочная железа диффузные изменения что это: Хронический панкреатит, ультразвуковая диагностика диагностика в кабинете «ВикаС»

Для корреспонденции: Теруми Камисава, доктор медицинских наук, отделение внутренней медицины, Токийская столичная больница Комагоме, 3-18-22 Хонкомагоме, Бункё-ку, Токио 113-8677, Япония. pj.kcic@awasimak

Телефон: + 81-3-38232101 Факс: + 81-3-38241552

Получено 31 мая 2011 г .; Пересмотрено 19 августа 2011 г .; Принято 27 августа 2011 г.

Abstract

ЦЕЛЬ: изучить различия в клинических характеристиках диффузного и очагового аутоиммунного панкреатита (AIP).

МЕТОДЫ. На основании радиологических данных, полученных с помощью компьютерной томографии и / или магнитно-резонансной томографии, мы разделили 67 пациентов с ОИП на диффузный тип (D-тип) и очаговый тип (F-тип). Далее мы разделили тип F на тип головы (тип H) и тип тела и / или хвоста (тип B / T) в зависимости от места увеличения. Наконец, мы разделили 67 пациентов с ОИП на три группы: тип D, тип H и тип B / T. Мы сравнили три типа AIP с точки зрения клинических, лабораторных, радиологических, функциональных и гистологических данных и клинического течения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 34 пациента с D-типом, 19 с H-типом и 14 с B / T-типом AIP. Хотя механическая желтуха часто выявлялась у пациентов D-типа (88%) и пациентов H-типа (68%), ни у одного из пациентов типа B / T не было желтухи в качестве начального симптома ( P <0,001). Не было различий в частоте боли в животе, но острый панкреатит чаще ассоциировался у пациентов типа B / T (36%), чем у пациентов типа D (3%) ( P = 0,017). Уровни сывороточного иммуноглобулина G (IgG) 4 были значительно выше у пациентов D-типа (медиана 309 мг / дл), чем у пациентов B / T-типа (133.5 мг / дл) ( P = 0,042). Уровни амилазы в сыворотке крови у пациентов с B / T-типом (медиана: 114 МЕ / л) были значительно выше, чем у пациентов с H-типом (72 МЕ / л) ( P = 0,049). Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) был гистологически подтвержден у 6 пациентов D-типа, 7 H-типа и 4 B / T-типов; идиопатический протоковоцентрический панкреатит не наблюдался ни у одного пациента. Выраженный фиброз и обильная инфильтрация CD20-положительных B-лимфоцитов небольшим количеством IgG4-положительных плазматических клеток были обнаружены у 2 пациентов B / T-типа.Стероидная терапия была эффективной у всех 50 пациентов (31 тип D, 13 тип H и 6 тип B / T). Хотя AIP рецидивировал во время постепенного снижения дозы или после прекращения приема стероидов у 3 пациентов D-типа и 3 H-типа, ни у одного пациента не было рецидивов типа B / T. В ходе последующего наблюдения рентгенологические характеристики 6 пациентов с типом B / T не изменились, а у 1 пациента с типом B / T улучшилось естественное улучшение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Клинические признаки AIP H-типа были аналогичны таковым для D-типа, но B / T-тип отличался от D и H. B / T-тип может включать другие заболевания, кроме LPSP.

Ключевые слова: Аутоиммунный панкреатит, иммуноглобулин G 4, лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунный панкреатит (AIP) — это тип панкреатита, который, как считается, имеет аутоиммунную этиологию. AIP резко реагирует на стероидную терапию, поэтому дифференцировать AIP от рака поджелудочной железы важно, чтобы избежать ненужной резекции поджелудочной железы [1-3]. Согласно Азиатским диагностическим критериям AIP [4], AIP диагностируется по следующим признакам: диффузное или очаговое увеличение поджелудочной железы и сужение главного протока поджелудочной железы; повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG) или IgG4 или присутствие аутоантител в сыворотке; гистологические данные о лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фиброзе поджелудочной железы [лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) [5]]; и отзывчивость на стероиды.АИП часто встречается у пожилых мужчин. Первичный начальный симптом — механическая желтуха, а сахарный диабет встречается у половины пациентов. AIP редко ассоциируется с острым панкреатитом или язвенным колитом. AIP связан с несколькими склерозирующими экстрапанкреатическими поражениями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинный фиброз, и в настоящее время считается поражением поджелудочной железы системного заболевания, связанного с IgG4. AIP хорошо поддается стероидной терапии, но иногда имеет рецидивы [1,2].

Недавно был обнаружен другой гистологический паттерн AIP, характеризующийся протоковой эпителиальной гранулоцитарной инфильтрацией [6,7]. Этот паттерн называется идиопатическим протоковоцентрическим панкреатитом (IDCP) [6]. Клинические особенности пациентов с IDCP отличаются от пациентов с LPSP. Термины AIP типа 1 и типа 2 предлагаются для описания клинических особенностей, связанных с LPSP и IDCP, соответственно [8-11].

Радиологически AIP подразделяется на диффузный тип (тип D) и очаговый тип (тип F) [1-3,12-14].Хотя диффузное увеличение поджелудочной железы довольно специфично для AIP, AIP F-типа следует строго дифференцировать от рака поджелудочной железы. Однако лишь в нескольких исследованиях [13,14] изучались различия между AIP D- и F-типа, и неизвестно, является ли AIP F-типа начальной стадией AIP D-типа или другим типом AIP. Это исследование было направлено на выяснение различий в клинических характеристиках AIP D- и F-типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты, изучаемые

С 1988 по 2010 год, 67 пациентов с ОИП (47 мужчин и 20 женщин; средний возраст: 60 лет.3 года; диапазон: 27-83 года) были диагностированы в соответствии с Азиатскими диагностическими критериями AIP [4] в токийской столичной больнице Комагоме. На основании радиологических данных, полученных с помощью компьютерной томографии и / или магнитно-резонансной томографии, мы разделили пациентов с ОИП на D-тип и F. Далее мы разделили тип F на тип головы (тип H) и тип тела и / или хвоста (тип B / T) в зависимости от места увеличения. Наконец, мы разделили 67 пациентов с ОИП на три группы: тип D, тип H и тип B / T. Пациенты с AIP D-типа показали диффузное увеличение поджелудочной железы (Рисунок -), пациенты H-типа показали очаговое увеличение только головки поджелудочной железы (Рисунок -), а пациенты B / T-типа показали увеличение только тела поджелудочной железы и / или хвост (рисунок а).Мы сравнили клинические, лабораторные, радиологические, функциональные и гистологические данные и клиническое течение трех типов AIP.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит диффузного типа. Был замечен отек головы (A), тела (B) и хвоста (C) поджелудочной железы.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит головного типа. Отек только головки поджелудочной железы (A), но тело поджелудочной железы (B) и хвост (C) были нормального размера.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит по типу тела и / или хвоста.Тело и хвост поджелудочной железы опухли (A), но головка поджелудочной железы была в пределах нормального размера (B).

Клинические, радиологические и лабораторные анализы

Клинические оценки включали: возраст на момент постановки диагноза; секс; привычки к употреблению алкоголя и курения; наличие и / или наличие в анамнезе аллергических заболеваний; начальные симптомы, такие как механическая желтуха и боль в животе; и сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, острый панкреатит и язвенный колит. Привычка к употреблению алкоголя была определена как употребление алкоголя> 80 г / день в течение> 7 лет.Привычка к курению была определена как курение> 20 пач-лет. Сахарный диабет диагностировали, если уровни глюкозы в сыворотке крови натощак и / или уровни гемоглобина A1c были выше нормальных уровней (126 мг / дл и 6,1% соответственно) [15]. Острый панкреатит диагностировали, когда наблюдались как сильная боль в животе, так и повышение уровня амилазы в сыворотке (> 3 раза от нормы; норма: 115 МЕ / л).

Стеноз нижнего желчного протока оценивали с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и / или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.Радиологически были оценены три экстрапанкреатических поражения, которые часто связаны с ОИП (склерозирующий холангит прикорневых или внутрипеченочных желчных протоков, отек слюнных желез и забрюшинный фиброз).

Лабораторные данные были оценены, включая уровни сывороточного IgG ( n = 67), IgG4 ( n = 65) и иммуноглобулина E (IgE) ( n = 43), количество периферических эозинофилов ( n = 56) уровни амилазы в сыворотке ( n = 66) и аутоантитела, включая антинуклеарный антиген ( n = 60) и ревматоидный фактор ( n = 58).Уровни IgG4 в сыворотке измеряли нефелометрией с использованием наборов подкласса IgG (BS-NIA). Было использовано общепринятое пороговое значение 135 мг / дл.

Гистологические и иммуногистологические исследования

Поджелудочная железа оценивалась с помощью хирургической резекции ( n = 7), хирургической биопсии или биопсии под контролем УЗИ ( n = 6) и тонкоигольной аспирации под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-FNA , n = 10) и исследовали гистологически и иммуногистохимически с использованием антител анти-CD3, анти-CD20 и анти-IgG4.

Клинический курс

Десяти пациентам первоначально было проведено хирургическое вмешательство при подозрении на рак поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия, n = 6; дистальная панкреатэктомия, n = 1; холедоходуоденостомия с биопсией поджелудочной железы, n = 3). Пятьдесят пациентов, в том числе один хирург, пролеченный пероральными стероидами. Преднизолон в начальной дозе 30-40 мг / сут назначался в течение 2-3 недель. Затем его снижали на 5 мг каждые 1-3 недели до 5 мг / сут. Поддерживающая терапия (2.5-5 мг / сут, 1-3 года) применялась у всех пациентов. Рецидив AIP был определен как повторное появление симптомов с развитием или повторным появлением патологий поджелудочной железы и / или экстрапанкреатических аномалий при визуализирующих исследованиях. Восемь пациентов наблюдались консервативно без стероидной терапии.

Статистический анализ

Различия между группами анализировали с использованием точного вероятностного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни U . Значения P были скорректированы методом Бонферрони, а значения P <0.05 считался статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические, радиологические и лабораторные различия

Шестьдесят семь пациентов с ОИП были классифицированы на D-тип ( n = 34), H-тип ( n = 19) и B / T-тип ( n = 14) AIP. Между группами не было значительных различий по возрасту, полу, алкоголю, курению и аллергическим заболеваниям в анамнезе. Хотя механическая желтуха часто выявлялась у пациентов с D-типом (88%) и H-типом (68%), ни у одного пациента с типом B / T не было желтухи в качестве начального симптома ( P <0.001). Хотя не было различий в частоте болей в животе, острый панкреатит чаще встречался у пациентов типа B / T (36%), чем у пациентов типа D (3%) ( P = 0,017). Хотя стеноз нижнего желчного протока часто наблюдался у пациентов D-типа (94%) и H-типа (95%), ни у одного пациента типа B / T не было стеноза нижнего желчного протока ( P <0,001). Не было различий между группами по ассоциированным экстрапанкреатическим поражениям (таблица).

Таблица 1

Клинические и рентгенологические данные трех типов аутоиммунного панкреатита

Уровни сывороточного IgG4 были значительно выше у пациентов D-типа (медиана: 309 мг / дл), чем у пациентов B / T-типа (133.5 мг / дл) пациентов ( P = 0,042). Уровни сывороточного IgG4 чаще повышались у пациентов с D-типом (88%), чем у пациентов с B / T-типом (50%) ( P = 0,030). Не было значительных различий в уровнях сывороточного IgE и количестве периферических эозинофилов между группами. Уровни амилазы в сыворотке крови у пациентов с B / T-типом (медиана: 114 МЕ / л) были значительно выше, чем у пациентов с H-типом (72 МЕ / л) ( P = 0,049). По соотношению антинуклеарного антигена и ревматоидного фактора различий между группами не было (таблица).

Таблица 2

Лабораторные данные трех типов аутоиммунного панкреатита

Гистологические и иммуногистохимические исследования

LPSP был гистологически подтвержден с обильной инфильтрацией CD3-положительных Т-лимфоцитов и IgG4-положительных плазматических клеток в 6 D-типе, 7 H-типе и 4 Пациенты типа B / T. В поджелудочной железе 2 пациентов B / T-типа (1 образец хирургической биопсии и 1 образец EUS-FNA) были обнаружены выраженный фиброз и обильная инфильтрация CD20-положительных В-лимфоцитов, а не Т-лимфоцитов, но мало IgG4-положительных плазматических клеток или нейтрофилов не обнаружено.IDCP не наблюдался ни у одного пациента. EUS-FNA у 4 пациентов с ОИП не смог подтвердить гистологический диагноз из-за недостаточного количества образцов (таблица).

Таблица 3

Гистологические данные поджелудочной железы при трех типах аутоиммунного панкреатита

Клинический курс

Стероидная терапия была эффективной у всех 50 пациентов (31 тип D, 13 H тип и 6 B / T тип).Рецидив АИП произошел во время постепенного снижения дозы или после прекращения приема стероидов у 3 пациентов D-типа и 3-х пациентов H-типа. У 8 пациентов, находящихся под консервативным наблюдением (1 тип H и 7 тип B / T), рентгенологические характеристики не изменились у семи пациентов, но увеличение хвоста поджелудочной железы улучшилось естественным образом у 1 пациента с типом B / T. В течение курса, предшествовавшего нашей госпитализации, очаговое увеличение головки поджелудочной железы развилось до диффузного увеличения в трех случаях, а очаговое увеличение хвоста поджелудочной железы развилось до диффузного увеличения в одном случае.

ОБСУЖДЕНИЕ

Радиологически AIP подразделяется на диффузные и очаговые формы. Диффузное увеличение поджелудочной железы, называемое колбасоподобным увеличением, является типичным признаком AIP. Однако AIP F-типа, иногда образующий массу, часто трудно отличить от рака поджелудочной железы [1-3,12-14]. Возможные различия в клинических проявлениях между типами D и F AIP неясны.

В настоящем исследовании мы классифицировали 67 пациентов с ОИП на тип D ( n = 34), тип H ( n = 19) и тип B / T ( n = 14).Типы D и H показали сходные клинические особенности. Однако тип B / T отличался от типов D и H в нескольких аспектах. Механическая желтуха и стеноз нижнего желчного протока часто выявлялись у пациентов с типом D и H, но ни у одного пациента с типом B / T эти особенности не наблюдались. По данным Ghazale et al [16], стеноз нижнего желчного протока присутствовал у 70% из 53 пациентов с ОИП. Хирано и др. [17] заявили, что как отек поджелудочной железы из-за воспаления головки поджелудочной железы, так и утолщение стенки желчных протоков влияют на стеноз нижнего желчного протока при AIP, на основании результатов EUS и того факта, что 93% случаев AIP с положительным поражением головки поджелудочной железы у пациентов был стеноз нижнего желчного протока, по сравнению только с 17% пациентов с отрицательным поражением.

В этом исследовании уровень сывороточного IgG4 был значительно ниже у пациентов B / T-типа, чем у пациентов с D-типом, а повышение уровня сывороточного IgG4 было меньше у пациентов с B / T-типом, чем у пациентов с D-типом. Острый панкреатит чаще наблюдался у пациентов B / T-типа, чем у пациентов с D-типом, а уровни амилазы в сыворотке крови были значительно выше у пациентов с B / T-типом, чем у пациентов с H-типом. Что касается диагноза и частоты острого панкреатита, высокий процент пациентов с типом B / T, по-видимому, в основном зависит от более высоких уровней амилазы.Острый панкреатит или некоторые острые воспалительные приступы в случаях хронического панкреатита могут не быть связаны с высокими уровнями амилазы из-за атрофической ацинарной ткани. Не было разницы в частоте боли в животе, поэтому некоторые случаи D-типа и H-типа могли быть упущены из виду.

Ни у одного пациента типа B / T не рецидив после стероидной терапии, по сравнению с 10% пациентов D-типа и 23% пациентов H-типа. Стало ясно, что существует два гистологических подтипа (LPSP и IDCP) в AIP [6-11].Большинство пациентов с AIP в Азии имеют LPSP, а половина пациентов с AIP в Европе имеют IDCP [8,10]. Клинические признаки этих двух подтипов существенно различаются. Обычно сообщается, что пациенты с IDCP моложе на момент постановки диагноза, а у пациентов с IDCP реже повышенный уровень IgG4 в сыворотке крови. IDCP чаще ассоциируется с острым панкреатитом и воспалительным заболеванием кишечника. Согласно сравнительному исследованию пациентов с LPSP и IDCP, проведенному Sah et al [9], пациенты с IDCP, как правило, имели больше очаговых особенностей, чем LPSP (84% против 60%), и рецидивов IDCP не наблюдалось ни у одного пациента, тогда как LPSP рецидивировал у 47% пациентов.Для диагностики IDCP необходимо гистологическое исследование адекватного образца поджелудочной железы, а необходимость гистологического исследования для диагностики IDCP в настоящее время затрудняет клиническую диагностику.

При гистологическом исследовании данных случаев LPSP был подтвержден у 17, но IDCP не был обнаружен. Клинические файлы AIP D-типа и H-типа были совместимы с файлами пациентов с LPSP. Однако, учитывая низкие уровни IgG4 в сыворотке и частую связь с острым панкреатитом, существует вероятность того, что некоторые случаи IDCP могут быть вовлечены в случаи B / T-типа.Например, 32-летний мужчина с AIP B / T типа показал нормальные уровни IgG4 в сыворотке, ассоциацию с язвенным колитом и хорошую чувствительность к стероидной терапии, но гистологический диагноз с помощью EUS-FNA не мог быть подтвержден из-за недостаточного образец биопсии. Интересно, что гистология двух пациентов с B / T-типом включала обильную инфильтрацию B-клеток с небольшой инфильтрацией IgG4-положительных клеток или нейтрофилов, которые могли быть другим типом AIP, отличным от LPSP и IDCP. AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от LPSP.

Три пациента с типом H и один пациент с типом B / T прогрессировали до типа D в течение естественного течения. Также сообщалось, что AIP H-типа переходит в D-тип [18,19], а AIP B / T-типа — в D-тип [20]. Также были сообщения о рецидивах в остаточной поджелудочной железе после резекции, таких как рецидив в остаточной головке поджелудочной железы через 1 год после дистальной панкреатэктомии [21] и рецидив в остаточной части поджелудочной железы и хвосте через 4 мес после панкреатодуоденэктомии [22]. Стероидная терапия была эффективной при прогрессировании или рецидиве поражений.Эти данные показывают, что очаговое воспаление может прогрессировать до последующих диффузных изменений по всей поджелудочной железе или развиваться повторно в разных местах и ​​в разное время у некоторых пациентов с ОИП. Диффузное изменение поджелудочной железы может быть окончательным проявлением AIP, и то, влияет ли этот воспалительный процесс на железу диффузно или очагово, может просто отражать стадию заболевания. Из семи консервативно наблюдаемых пациентов типа B / T у шести не было никаких изменений, а у одного улучшилось естественным образом. Kubota et al [23] сообщили, что у всех восьми пациентов с ОИП, у которых спонтанно улучшилось состояние, наблюдалось очаговое увеличение поджелудочной железы.AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от AIP D-типа и H.

В заключение, хотя клинические признаки AIP H-типа аналогичны клиническим характеристикам AIP D-типа, AIP B / T-типа в некоторых аспектах отличается от типов D и H. AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от LPSP.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это особый тип панкреатита, который, как считается, имеет аутоиммунную этиологию. Недавно AIP был радиологически классифицирован на диффузный тип (тип D) и очаговый тип (тип F).Однако различия между AIP D- и F-типа малоизвестны.

Границы исследований

Были исследованы различия в клинических, радиологических, лабораторных и гистологических данных между AIP D- и F-типа.

Инновации и прорывы

Пациенты с ОИП были разделены на тип D и тип F. Кроме того, тип F был разделен на тип головы (тип H) и тип корпуса и / или хвоста (тип B / T). Ни у одного пациента типа B / T не была желтуха как начальный симптом, но острый панкреатит чаще ассоциировался с типом B / T, чем с типом D.Уровни амилазы в сыворотке были значительно выше у пациентов B / T-типа, чем у пациентов H-типа. Уровни сывороточного иммуноглобулина G (IgG) 4 были значительно выше у пациентов D-типа, чем у пациентов B / T-типа. Ни у одного из пациентов типа B / T после стероидной терапии не наблюдалось рецидива, по сравнению с 10% пациентов D-типа и 23% пациентов H-типа. У двух пациентов B / T-типа наблюдалась обильная инфильтрация B-клеток с небольшой инфильтрацией IgG4-положительных клеток или нейтрофилов.

Приложения

AIP B / T-типа отличается по нескольким аспектам от типов D и H, и некоторые AIP B / T-типа могут быть связаны с заболеванием, отличным от лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита.

Рецензирование

Само исследование кажется разумным, а результаты интересны и имеют этиологическое значение.

Сноски

При поддержке Исследовательского комитета по трудноизлечимым заболеваниям поджелудочной железы (главный исследователь; Тору Симосегава), предоставлены Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии

Рецензенты: Сёитиро Суми, доктор медицины, доктор философии, младший профессор, Отделение реконструкции органов, Институт пограничных медицинских наук, Университет Киото, Сакё-ку, Киото 606-8507, Япония; Ацуши Масамунэ, доктор медицины, доктор философии, отделение гастроэнтерологии, Высшая школа медицины Университета Тохоку, 1-1 Сейрё-мати, Аоба-ку, Сендай 980-8574, Япония

S- редактор Lv S L- редактор Kerr C. E- редактор Li JY

Ссылки

Различия между диффузным и очаговым аутоиммунным панкреатитом

World J Gastroenterol.2012 7 мая; 18 (17): 2099–2104.

Таку Табата, Теруми Камисава, Кенсуке Такума, Сэйити Хара, Савако Курума, Ёсихико Инаба, отделение внутренней медицины, Токийская столичная больница Комагоме, 3-18-22 Хонкомагоме, Бункё-ку, Токио 113-8677, Япония

Для корреспонденции: Теруми Камисава, доктор медицинских наук, отделение внутренней медицины, Токийская столичная больница Комагоме, 3-18-22 Хонкомагоме, Бункё-ку, Токио 113-8677, Япония.pj.kcic@awasimak

Телефон: + 81-3-38232101 Факс: + 81-3-38241552

Получено 31 мая 2011 г .; Пересмотрено 19 августа 2011 г .; Принято 27 августа 2011 г.

Abstract

ЦЕЛЬ: изучить различия в клинических характеристиках диффузного и очагового аутоиммунного панкреатита (AIP).

МЕТОДЫ. На основании радиологических данных, полученных с помощью компьютерной томографии и / или магнитно-резонансной томографии, мы разделили 67 пациентов с ОИП на диффузный тип (D-тип) и очаговый тип (F-тип).Далее мы разделили тип F на тип головы (тип H) и тип тела и / или хвоста (тип B / T) в зависимости от места увеличения. Наконец, мы разделили 67 пациентов с ОИП на три группы: тип D, тип H и тип B / T. Мы сравнили три типа AIP с точки зрения клинических, лабораторных, радиологических, функциональных и гистологических данных и клинического течения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 34 пациента с D-типом, 19 с H-типом и 14 с B / T-типом AIP. Хотя механическая желтуха часто выявлялась у пациентов D-типа (88%) и пациентов H-типа (68%), ни у одного из пациентов типа B / T не было желтухи в качестве начального симптома ( P <0.001). Не было различий в частоте боли в животе, но острый панкреатит чаще ассоциировался у пациентов типа B / T (36%), чем у пациентов типа D (3%) ( P = 0,017). Уровни сывороточного иммуноглобулина G (IgG) 4 были значительно выше у пациентов D-типа (медиана 309 мг / дл), чем у пациентов B / T-типа (133,5 мг / дл) ( P = 0,042). Уровни амилазы в сыворотке крови у пациентов с B / T-типом (медиана: 114 МЕ / л) были значительно выше, чем у пациентов с H-типом (72 МЕ / л) ( P = 0.049). Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) был гистологически подтвержден у 6 пациентов D-типа, 7 H-типа и 4 B / T-типов; идиопатический протоковоцентрический панкреатит не наблюдался ни у одного пациента. Выраженный фиброз и обильная инфильтрация CD20-положительных B-лимфоцитов небольшим количеством IgG4-положительных плазматических клеток были обнаружены у 2 пациентов B / T-типа. Стероидная терапия была эффективной у всех 50 пациентов (31 тип D, 13 тип H и 6 тип B / T). Хотя AIP рецидивировал во время постепенного снижения дозы или после прекращения приема стероидов у 3 пациентов D-типа и 3 H-типа, ни у одного пациента не было рецидивов типа B / T.В ходе последующего наблюдения рентгенологические характеристики 6 пациентов с типом B / T не изменились, а у 1 пациента с типом B / T улучшилось естественное улучшение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Клинические признаки AIP H-типа были аналогичны таковым для D-типа, но B / T-тип отличался от D и H. B / T-тип может включать другие заболевания, кроме LPSP.

Ключевые слова: Аутоиммунный панкреатит, иммуноглобулин G 4, лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунный панкреатит (AIP) — это тип панкреатита, который, как считается, имеет аутоиммунную этиологию.AIP резко реагирует на стероидную терапию, поэтому дифференцировать AIP от рака поджелудочной железы важно, чтобы избежать ненужной резекции поджелудочной железы [1-3]. Согласно Азиатским диагностическим критериям AIP [4], AIP диагностируется по следующим признакам: диффузное или очаговое увеличение поджелудочной железы и сужение главного протока поджелудочной железы; повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG) или IgG4 или присутствие аутоантител в сыворотке; гистологические данные о лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фиброзе поджелудочной железы [лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) [5]]; и отзывчивость на стероиды.АИП часто встречается у пожилых мужчин. Первичный начальный симптом — механическая желтуха, а сахарный диабет встречается у половины пациентов. AIP редко ассоциируется с острым панкреатитом или язвенным колитом. AIP связан с несколькими склерозирующими экстрапанкреатическими поражениями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинный фиброз, и в настоящее время считается поражением поджелудочной железы системного заболевания, связанного с IgG4. AIP хорошо поддается стероидной терапии, но иногда имеет рецидивы [1,2].

Недавно был обнаружен другой гистологический паттерн AIP, характеризующийся протоковой эпителиальной гранулоцитарной инфильтрацией [6,7]. Этот паттерн называется идиопатическим протоковоцентрическим панкреатитом (IDCP) [6]. Клинические особенности пациентов с IDCP отличаются от пациентов с LPSP. Термины AIP типа 1 и типа 2 предлагаются для описания клинических особенностей, связанных с LPSP и IDCP, соответственно [8-11].

Радиологически AIP подразделяется на диффузный тип (тип D) и очаговый тип (тип F) [1-3,12-14].Хотя диффузное увеличение поджелудочной железы довольно специфично для AIP, AIP F-типа следует строго дифференцировать от рака поджелудочной железы. Однако лишь в нескольких исследованиях [13,14] изучались различия между AIP D- и F-типа, и неизвестно, является ли AIP F-типа начальной стадией AIP D-типа или другим типом AIP. Это исследование было направлено на выяснение различий в клинических характеристиках AIP D- и F-типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты, изучаемые

С 1988 по 2010 год, 67 пациентов с ОИП (47 мужчин и 20 женщин; средний возраст: 60 лет.3 года; диапазон: 27-83 года) были диагностированы в соответствии с Азиатскими диагностическими критериями AIP [4] в токийской столичной больнице Комагоме. На основании радиологических данных, полученных с помощью компьютерной томографии и / или магнитно-резонансной томографии, мы разделили пациентов с ОИП на D-тип и F. Далее мы разделили тип F на тип головы (тип H) и тип тела и / или хвоста (тип B / T) в зависимости от места увеличения. Наконец, мы разделили 67 пациентов с ОИП на три группы: тип D, тип H и тип B / T. Пациенты с AIP D-типа показали диффузное увеличение поджелудочной железы (Рисунок -), пациенты H-типа показали очаговое увеличение только головки поджелудочной железы (Рисунок -), а пациенты B / T-типа показали увеличение только тела поджелудочной железы и / или хвост (рисунок а).Мы сравнили клинические, лабораторные, радиологические, функциональные и гистологические данные и клиническое течение трех типов AIP.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит диффузного типа. Был замечен отек головы (A), тела (B) и хвоста (C) поджелудочной железы.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит головного типа. Отек только головки поджелудочной железы (A), но тело поджелудочной железы (B) и хвост (C) были нормального размера.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит по типу тела и / или хвоста.Тело и хвост поджелудочной железы опухли (A), но головка поджелудочной железы была в пределах нормального размера (B).

Клинические, радиологические и лабораторные анализы

Клинические оценки включали: возраст на момент постановки диагноза; секс; привычки к употреблению алкоголя и курения; наличие и / или наличие в анамнезе аллергических заболеваний; начальные симптомы, такие как механическая желтуха и боль в животе; и сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, острый панкреатит и язвенный колит. Привычка к употреблению алкоголя была определена как употребление алкоголя> 80 г / день в течение> 7 лет.Привычка к курению была определена как курение> 20 пач-лет. Сахарный диабет диагностировали, если уровни глюкозы в сыворотке крови натощак и / или уровни гемоглобина A1c были выше нормальных уровней (126 мг / дл и 6,1% соответственно) [15]. Острый панкреатит диагностировали, когда наблюдались как сильная боль в животе, так и повышение уровня амилазы в сыворотке (> 3 раза от нормы; норма: 115 МЕ / л).

Стеноз нижнего желчного протока оценивали с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и / или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.Радиологически были оценены три экстрапанкреатических поражения, которые часто связаны с ОИП (склерозирующий холангит прикорневых или внутрипеченочных желчных протоков, отек слюнных желез и забрюшинный фиброз).

Лабораторные данные были оценены, включая уровни сывороточного IgG ( n = 67), IgG4 ( n = 65) и иммуноглобулина E (IgE) ( n = 43), количество периферических эозинофилов ( n = 56) уровни амилазы в сыворотке ( n = 66) и аутоантитела, включая антинуклеарный антиген ( n = 60) и ревматоидный фактор ( n = 58).Уровни IgG4 в сыворотке измеряли нефелометрией с использованием наборов подкласса IgG (BS-NIA). Было использовано общепринятое пороговое значение 135 мг / дл.

Гистологические и иммуногистологические исследования

Поджелудочная железа оценивалась с помощью хирургической резекции ( n = 7), хирургической биопсии или биопсии под контролем УЗИ ( n = 6) и тонкоигольной аспирации под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-FNA , n = 10) и исследовали гистологически и иммуногистохимически с использованием антител анти-CD3, анти-CD20 и анти-IgG4.

Клинический курс

Десяти пациентам первоначально было проведено хирургическое вмешательство при подозрении на рак поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия, n = 6; дистальная панкреатэктомия, n = 1; холедоходуоденостомия с биопсией поджелудочной железы, n = 3). Пятьдесят пациентов, в том числе один хирург, пролеченный пероральными стероидами. Преднизолон в начальной дозе 30-40 мг / сут назначался в течение 2-3 недель. Затем его снижали на 5 мг каждые 1-3 недели до 5 мг / сут. Поддерживающая терапия (2.5-5 мг / сут, 1-3 года) применялась у всех пациентов. Рецидив AIP был определен как повторное появление симптомов с развитием или повторным появлением патологий поджелудочной железы и / или экстрапанкреатических аномалий при визуализирующих исследованиях. Восемь пациентов наблюдались консервативно без стероидной терапии.

Статистический анализ

Различия между группами анализировали с использованием точного вероятностного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни U . Значения P были скорректированы методом Бонферрони, а значения P <0.05 считался статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические, радиологические и лабораторные различия

Шестьдесят семь пациентов с ОИП были классифицированы на D-тип ( n = 34), H-тип ( n = 19) и B / T-тип ( n = 14) AIP. Между группами не было значительных различий по возрасту, полу, алкоголю, курению и аллергическим заболеваниям в анамнезе. Хотя механическая желтуха часто выявлялась у пациентов с D-типом (88%) и H-типом (68%), ни у одного пациента с типом B / T не было желтухи в качестве начального симптома ( P <0.001). Хотя не было различий в частоте болей в животе, острый панкреатит чаще встречался у пациентов типа B / T (36%), чем у пациентов типа D (3%) ( P = 0,017). Хотя стеноз нижнего желчного протока часто наблюдался у пациентов D-типа (94%) и H-типа (95%), ни у одного пациента типа B / T не было стеноза нижнего желчного протока ( P <0,001). Не было различий между группами по ассоциированным экстрапанкреатическим поражениям (таблица).

Таблица 1

Клинические и рентгенологические данные трех типов аутоиммунного панкреатита

Уровни сывороточного IgG4 были значительно выше у пациентов D-типа (медиана: 309 мг / дл), чем у пациентов B / T-типа (133.5 мг / дл) пациентов ( P = 0,042). Уровни сывороточного IgG4 чаще повышались у пациентов с D-типом (88%), чем у пациентов с B / T-типом (50%) ( P = 0,030). Не было значительных различий в уровнях сывороточного IgE и количестве периферических эозинофилов между группами. Уровни амилазы в сыворотке крови у пациентов с B / T-типом (медиана: 114 МЕ / л) были значительно выше, чем у пациентов с H-типом (72 МЕ / л) ( P = 0,049). По соотношению антинуклеарного антигена и ревматоидного фактора различий между группами не было (таблица).

Таблица 2

Лабораторные данные трех типов аутоиммунного панкреатита

Гистологические и иммуногистохимические исследования

LPSP был гистологически подтвержден с обильной инфильтрацией CD3-положительных Т-лимфоцитов и IgG4-положительных плазматических клеток в 6 D-типе, 7 H-типе и 4 Пациенты типа B / T. В поджелудочной железе 2 пациентов B / T-типа (1 образец хирургической биопсии и 1 образец EUS-FNA) были обнаружены выраженный фиброз и обильная инфильтрация CD20-положительных В-лимфоцитов, а не Т-лимфоцитов, но мало IgG4-положительных плазматических клеток или нейтрофилов не обнаружено.IDCP не наблюдался ни у одного пациента. EUS-FNA у 4 пациентов с ОИП не смог подтвердить гистологический диагноз из-за недостаточного количества образцов (таблица).

Таблица 3

Гистологические данные поджелудочной железы при трех типах аутоиммунного панкреатита

Клинический курс

Стероидная терапия была эффективной у всех 50 пациентов (31 тип D, 13 H тип и 6 B / T тип).Рецидив АИП произошел во время постепенного снижения дозы или после прекращения приема стероидов у 3 пациентов D-типа и 3-х пациентов H-типа. У 8 пациентов, находящихся под консервативным наблюдением (1 тип H и 7 тип B / T), рентгенологические характеристики не изменились у семи пациентов, но увеличение хвоста поджелудочной железы улучшилось естественным образом у 1 пациента с типом B / T. В течение курса, предшествовавшего нашей госпитализации, очаговое увеличение головки поджелудочной железы развилось до диффузного увеличения в трех случаях, а очаговое увеличение хвоста поджелудочной железы развилось до диффузного увеличения в одном случае.

ОБСУЖДЕНИЕ

Радиологически AIP подразделяется на диффузные и очаговые формы. Диффузное увеличение поджелудочной железы, называемое колбасоподобным увеличением, является типичным признаком AIP. Однако AIP F-типа, иногда образующий массу, часто трудно отличить от рака поджелудочной железы [1-3,12-14]. Возможные различия в клинических проявлениях между типами D и F AIP неясны.

В настоящем исследовании мы классифицировали 67 пациентов с ОИП на тип D ( n = 34), тип H ( n = 19) и тип B / T ( n = 14).Типы D и H показали сходные клинические особенности. Однако тип B / T отличался от типов D и H в нескольких аспектах. Механическая желтуха и стеноз нижнего желчного протока часто выявлялись у пациентов с типом D и H, но ни у одного пациента с типом B / T эти особенности не наблюдались. По данным Ghazale et al [16], стеноз нижнего желчного протока присутствовал у 70% из 53 пациентов с ОИП. Хирано и др. [17] заявили, что как отек поджелудочной железы из-за воспаления головки поджелудочной железы, так и утолщение стенки желчных протоков влияют на стеноз нижнего желчного протока при AIP, на основании результатов EUS и того факта, что 93% случаев AIP с положительным поражением головки поджелудочной железы у пациентов был стеноз нижнего желчного протока, по сравнению только с 17% пациентов с отрицательным поражением.

В этом исследовании уровень сывороточного IgG4 был значительно ниже у пациентов B / T-типа, чем у пациентов с D-типом, а повышение уровня сывороточного IgG4 было меньше у пациентов с B / T-типом, чем у пациентов с D-типом. Острый панкреатит чаще наблюдался у пациентов B / T-типа, чем у пациентов с D-типом, а уровни амилазы в сыворотке крови были значительно выше у пациентов с B / T-типом, чем у пациентов с H-типом. Что касается диагноза и частоты острого панкреатита, высокий процент пациентов с типом B / T, по-видимому, в основном зависит от более высоких уровней амилазы.Острый панкреатит или некоторые острые воспалительные приступы в случаях хронического панкреатита могут не быть связаны с высокими уровнями амилазы из-за атрофической ацинарной ткани. Не было разницы в частоте боли в животе, поэтому некоторые случаи D-типа и H-типа могли быть упущены из виду.

Ни у одного пациента типа B / T не рецидив после стероидной терапии, по сравнению с 10% пациентов D-типа и 23% пациентов H-типа. Стало ясно, что существует два гистологических подтипа (LPSP и IDCP) в AIP [6-11].Большинство пациентов с AIP в Азии имеют LPSP, а половина пациентов с AIP в Европе имеют IDCP [8,10]. Клинические признаки этих двух подтипов существенно различаются. Обычно сообщается, что пациенты с IDCP моложе на момент постановки диагноза, а у пациентов с IDCP реже повышенный уровень IgG4 в сыворотке крови. IDCP чаще ассоциируется с острым панкреатитом и воспалительным заболеванием кишечника. Согласно сравнительному исследованию пациентов с LPSP и IDCP, проведенному Sah et al [9], пациенты с IDCP, как правило, имели больше очаговых особенностей, чем LPSP (84% против 60%), и рецидивов IDCP не наблюдалось ни у одного пациента, тогда как LPSP рецидивировал у 47% пациентов.Для диагностики IDCP необходимо гистологическое исследование адекватного образца поджелудочной железы, а необходимость гистологического исследования для диагностики IDCP в настоящее время затрудняет клиническую диагностику.

При гистологическом исследовании данных случаев LPSP был подтвержден у 17, но IDCP не был обнаружен. Клинические файлы AIP D-типа и H-типа были совместимы с файлами пациентов с LPSP. Однако, учитывая низкие уровни IgG4 в сыворотке и частую связь с острым панкреатитом, существует вероятность того, что некоторые случаи IDCP могут быть вовлечены в случаи B / T-типа.Например, 32-летний мужчина с AIP B / T типа показал нормальные уровни IgG4 в сыворотке, ассоциацию с язвенным колитом и хорошую чувствительность к стероидной терапии, но гистологический диагноз с помощью EUS-FNA не мог быть подтвержден из-за недостаточного образец биопсии. Интересно, что гистология двух пациентов с B / T-типом включала обильную инфильтрацию B-клеток с небольшой инфильтрацией IgG4-положительных клеток или нейтрофилов, которые могли быть другим типом AIP, отличным от LPSP и IDCP. AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от LPSP.

Три пациента с типом H и один пациент с типом B / T прогрессировали до типа D в течение естественного течения. Также сообщалось, что AIP H-типа переходит в D-тип [18,19], а AIP B / T-типа — в D-тип [20]. Также были сообщения о рецидивах в остаточной поджелудочной железе после резекции, таких как рецидив в остаточной головке поджелудочной железы через 1 год после дистальной панкреатэктомии [21] и рецидив в остаточной части поджелудочной железы и хвосте через 4 мес после панкреатодуоденэктомии [22]. Стероидная терапия была эффективной при прогрессировании или рецидиве поражений.Эти данные показывают, что очаговое воспаление может прогрессировать до последующих диффузных изменений по всей поджелудочной железе или развиваться повторно в разных местах и ​​в разное время у некоторых пациентов с ОИП. Диффузное изменение поджелудочной железы может быть окончательным проявлением AIP, и то, влияет ли этот воспалительный процесс на железу диффузно или очагово, может просто отражать стадию заболевания. Из семи консервативно наблюдаемых пациентов типа B / T у шести не было никаких изменений, а у одного улучшилось естественным образом. Kubota et al [23] сообщили, что у всех восьми пациентов с ОИП, у которых спонтанно улучшилось состояние, наблюдалось очаговое увеличение поджелудочной железы.AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от AIP D-типа и H.

В заключение, хотя клинические признаки AIP H-типа аналогичны клиническим характеристикам AIP D-типа, AIP B / T-типа в некоторых аспектах отличается от типов D и H. AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от LPSP.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это особый тип панкреатита, который, как считается, имеет аутоиммунную этиологию. Недавно AIP был радиологически классифицирован на диффузный тип (тип D) и очаговый тип (тип F).Однако различия между AIP D- и F-типа малоизвестны.

Границы исследований

Были исследованы различия в клинических, радиологических, лабораторных и гистологических данных между AIP D- и F-типа.

Инновации и прорывы

Пациенты с ОИП были разделены на тип D и тип F. Кроме того, тип F был разделен на тип головы (тип H) и тип корпуса и / или хвоста (тип B / T). Ни у одного пациента типа B / T не была желтуха как начальный симптом, но острый панкреатит чаще ассоциировался с типом B / T, чем с типом D.Уровни амилазы в сыворотке были значительно выше у пациентов B / T-типа, чем у пациентов H-типа. Уровни сывороточного иммуноглобулина G (IgG) 4 были значительно выше у пациентов D-типа, чем у пациентов B / T-типа. Ни у одного из пациентов типа B / T после стероидной терапии не наблюдалось рецидива, по сравнению с 10% пациентов D-типа и 23% пациентов H-типа. У двух пациентов B / T-типа наблюдалась обильная инфильтрация B-клеток с небольшой инфильтрацией IgG4-положительных клеток или нейтрофилов.

Приложения

AIP B / T-типа отличается по нескольким аспектам от типов D и H, и некоторые AIP B / T-типа могут быть связаны с заболеванием, отличным от лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита.

Рецензирование

Само исследование кажется разумным, а результаты интересны и имеют этиологическое значение.

Сноски

При поддержке Исследовательского комитета по трудноизлечимым заболеваниям поджелудочной железы (главный исследователь; Тору Симосегава), предоставлены Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии

Рецензенты: Сёитиро Суми, доктор медицины, доктор философии, младший профессор, Отделение реконструкции органов, Институт пограничных медицинских наук, Университет Киото, Сакё-ку, Киото 606-8507, Япония; Ацуши Масамунэ, доктор медицины, доктор философии, отделение гастроэнтерологии, Высшая школа медицины Университета Тохоку, 1-1 Сейрё-мати, Аоба-ку, Сендай 980-8574, Япония

S- редактор Lv S L- редактор Kerr C. E- редактор Li JY

Ссылки

Различия между диффузным и очаговым аутоиммунным панкреатитом

World J Gastroenterol.2012 7 мая; 18 (17): 2099–2104.

Таку Табата, Теруми Камисава, Кенсуке Такума, Сэйити Хара, Савако Курума, Ёсихико Инаба, отделение внутренней медицины, Токийская столичная больница Комагоме, 3-18-22 Хонкомагоме, Бункё-ку, Токио 113-8677, Япония

Для корреспонденции: Теруми Камисава, доктор медицинских наук, отделение внутренней медицины, Токийская столичная больница Комагоме, 3-18-22 Хонкомагоме, Бункё-ку, Токио 113-8677, Япония.pj.kcic@awasimak

Телефон: + 81-3-38232101 Факс: + 81-3-38241552

Получено 31 мая 2011 г .; Пересмотрено 19 августа 2011 г .; Принято 27 августа 2011 г.

Abstract

ЦЕЛЬ: изучить различия в клинических характеристиках диффузного и очагового аутоиммунного панкреатита (AIP).

МЕТОДЫ. На основании радиологических данных, полученных с помощью компьютерной томографии и / или магнитно-резонансной томографии, мы разделили 67 пациентов с ОИП на диффузный тип (D-тип) и очаговый тип (F-тип).Далее мы разделили тип F на тип головы (тип H) и тип тела и / или хвоста (тип B / T) в зависимости от места увеличения. Наконец, мы разделили 67 пациентов с ОИП на три группы: тип D, тип H и тип B / T. Мы сравнили три типа AIP с точки зрения клинических, лабораторных, радиологических, функциональных и гистологических данных и клинического течения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 34 пациента с D-типом, 19 с H-типом и 14 с B / T-типом AIP. Хотя механическая желтуха часто выявлялась у пациентов D-типа (88%) и пациентов H-типа (68%), ни у одного из пациентов типа B / T не было желтухи в качестве начального симптома ( P <0.001). Не было различий в частоте боли в животе, но острый панкреатит чаще ассоциировался у пациентов типа B / T (36%), чем у пациентов типа D (3%) ( P = 0,017). Уровни сывороточного иммуноглобулина G (IgG) 4 были значительно выше у пациентов D-типа (медиана 309 мг / дл), чем у пациентов B / T-типа (133,5 мг / дл) ( P = 0,042). Уровни амилазы в сыворотке крови у пациентов с B / T-типом (медиана: 114 МЕ / л) были значительно выше, чем у пациентов с H-типом (72 МЕ / л) ( P = 0.049). Лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) был гистологически подтвержден у 6 пациентов D-типа, 7 H-типа и 4 B / T-типов; идиопатический протоковоцентрический панкреатит не наблюдался ни у одного пациента. Выраженный фиброз и обильная инфильтрация CD20-положительных B-лимфоцитов небольшим количеством IgG4-положительных плазматических клеток были обнаружены у 2 пациентов B / T-типа. Стероидная терапия была эффективной у всех 50 пациентов (31 тип D, 13 тип H и 6 тип B / T). Хотя AIP рецидивировал во время постепенного снижения дозы или после прекращения приема стероидов у 3 пациентов D-типа и 3 H-типа, ни у одного пациента не было рецидивов типа B / T.В ходе последующего наблюдения рентгенологические характеристики 6 пациентов с типом B / T не изменились, а у 1 пациента с типом B / T улучшилось естественное улучшение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Клинические признаки AIP H-типа были аналогичны таковым для D-типа, но B / T-тип отличался от D и H. B / T-тип может включать другие заболевания, кроме LPSP.

Ключевые слова: Аутоиммунный панкреатит, иммуноглобулин G 4, лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунный панкреатит (AIP) — это тип панкреатита, который, как считается, имеет аутоиммунную этиологию.AIP резко реагирует на стероидную терапию, поэтому дифференцировать AIP от рака поджелудочной железы важно, чтобы избежать ненужной резекции поджелудочной железы [1-3]. Согласно Азиатским диагностическим критериям AIP [4], AIP диагностируется по следующим признакам: диффузное или очаговое увеличение поджелудочной железы и сужение главного протока поджелудочной железы; повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG) или IgG4 или присутствие аутоантител в сыворотке; гистологические данные о лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фиброзе поджелудочной железы [лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) [5]]; и отзывчивость на стероиды.АИП часто встречается у пожилых мужчин. Первичный начальный симптом — механическая желтуха, а сахарный диабет встречается у половины пациентов. AIP редко ассоциируется с острым панкреатитом или язвенным колитом. AIP связан с несколькими склерозирующими экстрапанкреатическими поражениями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинный фиброз, и в настоящее время считается поражением поджелудочной железы системного заболевания, связанного с IgG4. AIP хорошо поддается стероидной терапии, но иногда имеет рецидивы [1,2].

Недавно был обнаружен другой гистологический паттерн AIP, характеризующийся протоковой эпителиальной гранулоцитарной инфильтрацией [6,7]. Этот паттерн называется идиопатическим протоковоцентрическим панкреатитом (IDCP) [6]. Клинические особенности пациентов с IDCP отличаются от пациентов с LPSP. Термины AIP типа 1 и типа 2 предлагаются для описания клинических особенностей, связанных с LPSP и IDCP, соответственно [8-11].

Радиологически AIP подразделяется на диффузный тип (тип D) и очаговый тип (тип F) [1-3,12-14].Хотя диффузное увеличение поджелудочной железы довольно специфично для AIP, AIP F-типа следует строго дифференцировать от рака поджелудочной железы. Однако лишь в нескольких исследованиях [13,14] изучались различия между AIP D- и F-типа, и неизвестно, является ли AIP F-типа начальной стадией AIP D-типа или другим типом AIP. Это исследование было направлено на выяснение различий в клинических характеристиках AIP D- и F-типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты, изучаемые

С 1988 по 2010 год, 67 пациентов с ОИП (47 мужчин и 20 женщин; средний возраст: 60 лет.3 года; диапазон: 27-83 года) были диагностированы в соответствии с Азиатскими диагностическими критериями AIP [4] в токийской столичной больнице Комагоме. На основании радиологических данных, полученных с помощью компьютерной томографии и / или магнитно-резонансной томографии, мы разделили пациентов с ОИП на D-тип и F. Далее мы разделили тип F на тип головы (тип H) и тип тела и / или хвоста (тип B / T) в зависимости от места увеличения. Наконец, мы разделили 67 пациентов с ОИП на три группы: тип D, тип H и тип B / T. Пациенты с AIP D-типа показали диффузное увеличение поджелудочной железы (Рисунок -), пациенты H-типа показали очаговое увеличение только головки поджелудочной железы (Рисунок -), а пациенты B / T-типа показали увеличение только тела поджелудочной железы и / или хвост (рисунок а).Мы сравнили клинические, лабораторные, радиологические, функциональные и гистологические данные и клиническое течение трех типов AIP.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит диффузного типа. Был замечен отек головы (A), тела (B) и хвоста (C) поджелудочной железы.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит головного типа. Отек только головки поджелудочной железы (A), но тело поджелудочной железы (B) и хвост (C) были нормального размера.

Компьютерная томография, показывающая аутоиммунный панкреатит по типу тела и / или хвоста.Тело и хвост поджелудочной железы опухли (A), но головка поджелудочной железы была в пределах нормального размера (B).

Клинические, радиологические и лабораторные анализы

Клинические оценки включали: возраст на момент постановки диагноза; секс; привычки к употреблению алкоголя и курения; наличие и / или наличие в анамнезе аллергических заболеваний; начальные симптомы, такие как механическая желтуха и боль в животе; и сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, острый панкреатит и язвенный колит. Привычка к употреблению алкоголя была определена как употребление алкоголя> 80 г / день в течение> 7 лет.Привычка к курению была определена как курение> 20 пач-лет. Сахарный диабет диагностировали, если уровни глюкозы в сыворотке крови натощак и / или уровни гемоглобина A1c были выше нормальных уровней (126 мг / дл и 6,1% соответственно) [15]. Острый панкреатит диагностировали, когда наблюдались как сильная боль в животе, так и повышение уровня амилазы в сыворотке (> 3 раза от нормы; норма: 115 МЕ / л).

Стеноз нижнего желчного протока оценивали с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и / или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.Радиологически были оценены три экстрапанкреатических поражения, которые часто связаны с ОИП (склерозирующий холангит прикорневых или внутрипеченочных желчных протоков, отек слюнных желез и забрюшинный фиброз).

Лабораторные данные были оценены, включая уровни сывороточного IgG ( n = 67), IgG4 ( n = 65) и иммуноглобулина E (IgE) ( n = 43), количество периферических эозинофилов ( n = 56) уровни амилазы в сыворотке ( n = 66) и аутоантитела, включая антинуклеарный антиген ( n = 60) и ревматоидный фактор ( n = 58).Уровни IgG4 в сыворотке измеряли нефелометрией с использованием наборов подкласса IgG (BS-NIA). Было использовано общепринятое пороговое значение 135 мг / дл.

Гистологические и иммуногистологические исследования

Поджелудочная железа оценивалась с помощью хирургической резекции ( n = 7), хирургической биопсии или биопсии под контролем УЗИ ( n = 6) и тонкоигольной аспирации под контролем эндоскопического ультразвукового исследования (EUS-FNA , n = 10) и исследовали гистологически и иммуногистохимически с использованием антител анти-CD3, анти-CD20 и анти-IgG4.

Клинический курс

Десяти пациентам первоначально было проведено хирургическое вмешательство при подозрении на рак поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия, n = 6; дистальная панкреатэктомия, n = 1; холедоходуоденостомия с биопсией поджелудочной железы, n = 3). Пятьдесят пациентов, в том числе один хирург, пролеченный пероральными стероидами. Преднизолон в начальной дозе 30-40 мг / сут назначался в течение 2-3 недель. Затем его снижали на 5 мг каждые 1-3 недели до 5 мг / сут. Поддерживающая терапия (2.5-5 мг / сут, 1-3 года) применялась у всех пациентов. Рецидив AIP был определен как повторное появление симптомов с развитием или повторным появлением патологий поджелудочной железы и / или экстрапанкреатических аномалий при визуализирующих исследованиях. Восемь пациентов наблюдались консервативно без стероидной терапии.

Статистический анализ

Различия между группами анализировали с использованием точного вероятностного критерия Фишера и критерия Манна-Уитни U . Значения P были скорректированы методом Бонферрони, а значения P <0.05 считался статистически значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические, радиологические и лабораторные различия

Шестьдесят семь пациентов с ОИП были классифицированы на D-тип ( n = 34), H-тип ( n = 19) и B / T-тип ( n = 14) AIP. Между группами не было значительных различий по возрасту, полу, алкоголю, курению и аллергическим заболеваниям в анамнезе. Хотя механическая желтуха часто выявлялась у пациентов с D-типом (88%) и H-типом (68%), ни у одного пациента с типом B / T не было желтухи в качестве начального симптома ( P <0.001). Хотя не было различий в частоте болей в животе, острый панкреатит чаще встречался у пациентов типа B / T (36%), чем у пациентов типа D (3%) ( P = 0,017). Хотя стеноз нижнего желчного протока часто наблюдался у пациентов D-типа (94%) и H-типа (95%), ни у одного пациента типа B / T не было стеноза нижнего желчного протока ( P <0,001). Не было различий между группами по ассоциированным экстрапанкреатическим поражениям (таблица).

Таблица 1

Клинические и рентгенологические данные трех типов аутоиммунного панкреатита

Уровни сывороточного IgG4 были значительно выше у пациентов D-типа (медиана: 309 мг / дл), чем у пациентов B / T-типа (133.5 мг / дл) пациентов ( P = 0,042). Уровни сывороточного IgG4 чаще повышались у пациентов с D-типом (88%), чем у пациентов с B / T-типом (50%) ( P = 0,030). Не было значительных различий в уровнях сывороточного IgE и количестве периферических эозинофилов между группами. Уровни амилазы в сыворотке крови у пациентов с B / T-типом (медиана: 114 МЕ / л) были значительно выше, чем у пациентов с H-типом (72 МЕ / л) ( P = 0,049). По соотношению антинуклеарного антигена и ревматоидного фактора различий между группами не было (таблица).

Таблица 2

Лабораторные данные трех типов аутоиммунного панкреатита

Гистологические и иммуногистохимические исследования

LPSP был гистологически подтвержден с обильной инфильтрацией CD3-положительных Т-лимфоцитов и IgG4-положительных плазматических клеток в 6 D-типе, 7 H-типе и 4 Пациенты типа B / T. В поджелудочной железе 2 пациентов B / T-типа (1 образец хирургической биопсии и 1 образец EUS-FNA) были обнаружены выраженный фиброз и обильная инфильтрация CD20-положительных В-лимфоцитов, а не Т-лимфоцитов, но мало IgG4-положительных плазматических клеток или нейтрофилов не обнаружено.IDCP не наблюдался ни у одного пациента. EUS-FNA у 4 пациентов с ОИП не смог подтвердить гистологический диагноз из-за недостаточного количества образцов (таблица).

Таблица 3

Гистологические данные поджелудочной железы при трех типах аутоиммунного панкреатита

Клинический курс

Стероидная терапия была эффективной у всех 50 пациентов (31 тип D, 13 H тип и 6 B / T тип).Рецидив АИП произошел во время постепенного снижения дозы или после прекращения приема стероидов у 3 пациентов D-типа и 3-х пациентов H-типа. У 8 пациентов, находящихся под консервативным наблюдением (1 тип H и 7 тип B / T), рентгенологические характеристики не изменились у семи пациентов, но увеличение хвоста поджелудочной железы улучшилось естественным образом у 1 пациента с типом B / T. В течение курса, предшествовавшего нашей госпитализации, очаговое увеличение головки поджелудочной железы развилось до диффузного увеличения в трех случаях, а очаговое увеличение хвоста поджелудочной железы развилось до диффузного увеличения в одном случае.

ОБСУЖДЕНИЕ

Радиологически AIP подразделяется на диффузные и очаговые формы. Диффузное увеличение поджелудочной железы, называемое колбасоподобным увеличением, является типичным признаком AIP. Однако AIP F-типа, иногда образующий массу, часто трудно отличить от рака поджелудочной железы [1-3,12-14]. Возможные различия в клинических проявлениях между типами D и F AIP неясны.

В настоящем исследовании мы классифицировали 67 пациентов с ОИП на тип D ( n = 34), тип H ( n = 19) и тип B / T ( n = 14).Типы D и H показали сходные клинические особенности. Однако тип B / T отличался от типов D и H в нескольких аспектах. Механическая желтуха и стеноз нижнего желчного протока часто выявлялись у пациентов с типом D и H, но ни у одного пациента с типом B / T эти особенности не наблюдались. По данным Ghazale et al [16], стеноз нижнего желчного протока присутствовал у 70% из 53 пациентов с ОИП. Хирано и др. [17] заявили, что как отек поджелудочной железы из-за воспаления головки поджелудочной железы, так и утолщение стенки желчных протоков влияют на стеноз нижнего желчного протока при AIP, на основании результатов EUS и того факта, что 93% случаев AIP с положительным поражением головки поджелудочной железы у пациентов был стеноз нижнего желчного протока, по сравнению только с 17% пациентов с отрицательным поражением.

В этом исследовании уровень сывороточного IgG4 был значительно ниже у пациентов B / T-типа, чем у пациентов с D-типом, а повышение уровня сывороточного IgG4 было меньше у пациентов с B / T-типом, чем у пациентов с D-типом. Острый панкреатит чаще наблюдался у пациентов B / T-типа, чем у пациентов с D-типом, а уровни амилазы в сыворотке крови были значительно выше у пациентов с B / T-типом, чем у пациентов с H-типом. Что касается диагноза и частоты острого панкреатита, высокий процент пациентов с типом B / T, по-видимому, в основном зависит от более высоких уровней амилазы.Острый панкреатит или некоторые острые воспалительные приступы в случаях хронического панкреатита могут не быть связаны с высокими уровнями амилазы из-за атрофической ацинарной ткани. Не было разницы в частоте боли в животе, поэтому некоторые случаи D-типа и H-типа могли быть упущены из виду.

Ни у одного пациента типа B / T не рецидив после стероидной терапии, по сравнению с 10% пациентов D-типа и 23% пациентов H-типа. Стало ясно, что существует два гистологических подтипа (LPSP и IDCP) в AIP [6-11].Большинство пациентов с AIP в Азии имеют LPSP, а половина пациентов с AIP в Европе имеют IDCP [8,10]. Клинические признаки этих двух подтипов существенно различаются. Обычно сообщается, что пациенты с IDCP моложе на момент постановки диагноза, а у пациентов с IDCP реже повышенный уровень IgG4 в сыворотке крови. IDCP чаще ассоциируется с острым панкреатитом и воспалительным заболеванием кишечника. Согласно сравнительному исследованию пациентов с LPSP и IDCP, проведенному Sah et al [9], пациенты с IDCP, как правило, имели больше очаговых особенностей, чем LPSP (84% против 60%), и рецидивов IDCP не наблюдалось ни у одного пациента, тогда как LPSP рецидивировал у 47% пациентов.Для диагностики IDCP необходимо гистологическое исследование адекватного образца поджелудочной железы, а необходимость гистологического исследования для диагностики IDCP в настоящее время затрудняет клиническую диагностику.

При гистологическом исследовании данных случаев LPSP был подтвержден у 17, но IDCP не был обнаружен. Клинические файлы AIP D-типа и H-типа были совместимы с файлами пациентов с LPSP. Однако, учитывая низкие уровни IgG4 в сыворотке и частую связь с острым панкреатитом, существует вероятность того, что некоторые случаи IDCP могут быть вовлечены в случаи B / T-типа.Например, 32-летний мужчина с AIP B / T типа показал нормальные уровни IgG4 в сыворотке, ассоциацию с язвенным колитом и хорошую чувствительность к стероидной терапии, но гистологический диагноз с помощью EUS-FNA не мог быть подтвержден из-за недостаточного образец биопсии. Интересно, что гистология двух пациентов с B / T-типом включала обильную инфильтрацию B-клеток с небольшой инфильтрацией IgG4-положительных клеток или нейтрофилов, которые могли быть другим типом AIP, отличным от LPSP и IDCP. AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от LPSP.

Три пациента с типом H и один пациент с типом B / T прогрессировали до типа D в течение естественного течения. Также сообщалось, что AIP H-типа переходит в D-тип [18,19], а AIP B / T-типа — в D-тип [20]. Также были сообщения о рецидивах в остаточной поджелудочной железе после резекции, таких как рецидив в остаточной головке поджелудочной железы через 1 год после дистальной панкреатэктомии [21] и рецидив в остаточной части поджелудочной железы и хвосте через 4 мес после панкреатодуоденэктомии [22]. Стероидная терапия была эффективной при прогрессировании или рецидиве поражений.Эти данные показывают, что очаговое воспаление может прогрессировать до последующих диффузных изменений по всей поджелудочной железе или развиваться повторно в разных местах и ​​в разное время у некоторых пациентов с ОИП. Диффузное изменение поджелудочной железы может быть окончательным проявлением AIP, и то, влияет ли этот воспалительный процесс на железу диффузно или очагово, может просто отражать стадию заболевания. Из семи консервативно наблюдаемых пациентов типа B / T у шести не было никаких изменений, а у одного улучшилось естественным образом. Kubota et al [23] сообщили, что у всех восьми пациентов с ОИП, у которых спонтанно улучшилось состояние, наблюдалось очаговое увеличение поджелудочной железы.AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от AIP D-типа и H.

В заключение, хотя клинические признаки AIP H-типа аналогичны клиническим характеристикам AIP D-типа, AIP B / T-типа в некоторых аспектах отличается от типов D и H. AIP B / T-типа может включать заболевание, отличное от LPSP.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это особый тип панкреатита, который, как считается, имеет аутоиммунную этиологию. Недавно AIP был радиологически классифицирован на диффузный тип (тип D) и очаговый тип (тип F).Однако различия между AIP D- и F-типа малоизвестны.

Границы исследований

Были исследованы различия в клинических, радиологических, лабораторных и гистологических данных между AIP D- и F-типа.

Инновации и прорывы

Пациенты с ОИП были разделены на тип D и тип F. Кроме того, тип F был разделен на тип головы (тип H) и тип корпуса и / или хвоста (тип B / T). Ни у одного пациента типа B / T не была желтуха как начальный симптом, но острый панкреатит чаще ассоциировался с типом B / T, чем с типом D.Уровни амилазы в сыворотке были значительно выше у пациентов B / T-типа, чем у пациентов H-типа. Уровни сывороточного иммуноглобулина G (IgG) 4 были значительно выше у пациентов D-типа, чем у пациентов B / T-типа. Ни у одного из пациентов типа B / T после стероидной терапии не наблюдалось рецидива, по сравнению с 10% пациентов D-типа и 23% пациентов H-типа. У двух пациентов B / T-типа наблюдалась обильная инфильтрация B-клеток с небольшой инфильтрацией IgG4-положительных клеток или нейтрофилов.

Приложения

AIP B / T-типа отличается по нескольким аспектам от типов D и H, и некоторые AIP B / T-типа могут быть связаны с заболеванием, отличным от лимфоплазмоцитарного склерозирующего панкреатита.

Рецензирование

Само исследование кажется разумным, а результаты интересны и имеют этиологическое значение.

Сноски

При поддержке Исследовательского комитета по трудноизлечимым заболеваниям поджелудочной железы (главный исследователь; Тору Симосегава), предоставлены Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии

Рецензенты: Сёитиро Суми, доктор медицины, доктор философии, младший профессор, Отделение реконструкции органов, Институт пограничных медицинских наук, Университет Киото, Сакё-ку, Киото 606-8507, Япония; Ацуши Масамунэ, доктор медицины, доктор философии, отделение гастроэнтерологии, Высшая школа медицины Университета Тохоку, 1-1 Сейрё-мати, Аоба-ку, Сендай 980-8574, Япония

S- редактор Lv S L- редактор Kerr C. E- редактор Li JY

Ссылки

Введение в заболевание поджелудочной железы: хронический панкреатит

1.Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит — это давнее воспалительное заболевание, которое приводит к рубцеванию поджелудочной железы и необратимым изменениям. Хронический панкреатит вызывает боль в животе, а в некоторых случаях приводит к диабету и жирному стулу, который становится большим и объемным. Кальцификация, которая является еще одним признаком хронического воспаления, может развиваться по всей поджелудочной железе. Эти кальцификаты похожи на камни, которые находятся внутри самой ткани или внутри протока поджелудочной железы (Рисунок 1) .

В нормальной поджелудочной железе есть три типа клеток поджелудочной железы: 1) ацинарные клетки, вырабатывающие пищеварительные ферменты поджелудочной железы; 2) протоковые клетки, выстилающие протоки поджелудочной железы, которые выделяют водянистую жидкость для переноса пищеварительных ферментов в кишечник; и 3) эндокринные клетки, присутствующие в островках Лангерганса, которые секретируют инсулин и другие гормоны (Рисунок 2) . Поскольку поджелудочная железа начинает рубцевать и более 90% ткани разрушается с течением времени (часто в течение многих лет), у пациентов развивается жирный стул и мальабсорбция жира, потому что они не вырабатывают достаточного количества пищеварительных ферментов; и диабет из-за потери клеток, продуцирующих инсулин.

Рисунок 1. Особенности хронического панкреатита. Хронический панкреатит — это прогрессирующий воспалительный процесс в поджелудочной железе, вызывающий фиброз (рубцевание ткани), кальцификаты или камни и расширение протока поджелудочной железы. По материалам Gorelick F, Pandol, SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Рисунок 2. Клетки поджелудочной железы. Поджелудочная железа состоит из экзокринных клеток двух типов, включая ацинарные и протоковые клетки; и эндокринные клетки, присутствующие на островках Лангерганса. Внешнесекреторная часть поджелудочной железы составляет 85% поджелудочной железы. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется от 4,4 до 11,9 на 100 000 в год, при этом заболеваемость в Японии выше, чем в США.(6, 22, 23). Мужчины в 1,5 раза чаще болеют хроническим панкреатитом, чем женщины в США (22). Заболеваемость может быть выше в других странах. В 2009 г. в США было 19 724 госпитализации по поводу хронического панкреатита, а ежегодные расходы на госпитализацию составили 172 млн долларов (16). Заболеваемость растет, что может быть связано с улучшенными диагностическими методами или увеличением употребления алкоголя во всем мире, но в большей степени в развивающихся странах, таких как Индия и Китай (7).Заболеваемость хроническим панкреатитом у детей меньше. Возраст обращения зависит от этиологии. Наследственный панкреатит достигает пика в возрасте от 10 до 14 лет (11), ювенильный идиопатический хронический панкреатит — от 19 до 23 лет, алкогольный хронический панкреатит — от 36 до 44 лет и старческий идиопатический хронический панкреатит — от 56 до 62 лет (9, 13).

2. Что вызывает хронический панкреатит?

На рисунке 3 показаны причины хронического панкреатита. Злоупотребление алкоголем и курение — самые частые причины хронического панкреатита.Употребление алкоголя в больших количествах, что означает 4-5 порций алкоголя в день в течение многих лет, увеличивает риск развития хронического панкреатита (8, 21). Однако даже меньшее количество алкоголя может изменить структуру поджелудочной железы. Вместе алкоголь и курение повышают риск хронического панкреатита, поскольку они часто сосуществуют. Однако недавно было обнаружено, что курение является независимым фактором риска хронического панкреатита. У тех, кто выкуривает менее одной пачки в день, риск хронического панкреатита в 2 раза выше, у тех, кто выкуривает больше одной пачки в день, риск в 3 раза (2), а у тех, кто курит более 35 лет пачки паковок в день (что равно к количеству упаковок в день, раз в годы) имеют 13-кратный риск развития хронического панкреатита (21).Продолжение курения после развития хронического панкреатита ускоряет прогрессирование заболевания (19). Это также увеличивает риск рака поджелудочной железы.

Хронический панкреатит обычно возникает в результате повторяющихся приступов острого панкреатита. Помимо злоупотребления алкоголем, другие причины острого рецидивирующего панкреатита включают высокий уровень кальция или триглицеридов в крови, генетические мутации и врожденные аномалии поджелудочной железы. Генетические мутации и муковисцидоз могут вызывать острый рецидивирующий панкреатит или могут вызывать хронический панкреатит без предшествующего острого панкреатита.Вероятно, они также являются причинами хронического панкреатита у детей. Наследственный панкреатит из-за генетических мутаций — редкая причина хронического панкреатита.

Рисунок 3: Причины хронического панкреатита. Наиболее частой причиной хронического панкреатита в США являются алкоголь и курение. Другие причины включают генетические мутации, муковисцидоз, гиперкальциемию (или повышенный уровень кальция в крови), гипертриглицеридемию (или повышенный уровень триглицеридов в крови), аутоиммунные или идиопатические, что означает, что причина до сих пор неизвестна.Фиброкальцифицирующий панкреатит, также известный как тропический панкреатит, чаще встречается в Индии.

Рисунок 4: Механизм генных мутаций, вызывающих панкреатит. Трипсиноген является предшественником, что означает, что это неактивная форма фермента, называемого трипсином. Он становится активированным. Усиление мутации функции в PRSS1 связано с преждевременной и продолжающейся активацией трипсиногена в трипсин. Трипсин попадает в двенадцатиперстную кишку, чтобы обеспечить переваривание пищи жидкостью, богатой бикарбонатом.Потеря функции CFTR предотвращает адекватное образование бикарбонатной жидкости, что увеличивает количество трипсина вокруг поджелудочной железы. Трипсин также может вызвать повреждение или воспаление поджелудочной железы. Обычно этому препятствует нормальное функционирование SPINK1, ингибитора секреторного трипсина поджелудочной железы. Однако при потере функции SPINK1 трипсин может вызывать воспаление. Трипсин расщепляется одной формой фермента, называемым химотрипсином. Ген, ответственный за этот фермент, — CTRC.Потеря функции CTRC предотвращает распад трипсина, что позволяет большему количеству трипсина вызывать повреждение тканей.

В последние годы было проведено больше исследований, в которых были обнаружены новые гены, которые могут быть связаны с развитием хронического панкреатита. Эти гены включают PRSS1, CFTR, SPINK1 и CTRC. Увеличение функции (что происходит в PRSS1) или потеря функции (которая происходит в SPINK1, CTRC и CFTR) приводит либо к преждевременной активации ферментов, переваривающих поджелудочную железу (трипсин), либо предотвращает ее распад (20).( Рисунок 4).

Муковисцидоз поражает 1 из 3000 новорожденных у лиц североевропейского происхождения (15). У некоторых людей с муковисцидозом может быть внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, в то время как у других будет работающая поджелудочная железа, также известная как достаточная поджелудочная железа. У тех, у кого достаточно поджелудочной железы, может развиться хронический панкреатит с отдельными приступами панкреатита или без них

Врожденные аномалии поджелудочной железы могут проявиться как в детстве, так и во взрослом возрасте.Эти аномалии включают кольцевидную поджелудочную железу, которая является аномальным развитием поджелудочной железы во время развития в утробе матери. Деление поджелудочной железы — еще одна аномалия. Эта аномалия присутствует у 10% населения. Значение деления поджелудочной железы неизвестно, поскольку у большинства пациентов с этим заболеванием нет симптомов или у них развивается хронический панкреатит. Одно исследование показало, что пациенты с делением поджелудочной железы и хроническим панкреатитом имели генетическую мутацию, чаще мутацию гена CFTR, что позволяет предположить, что поджелудочная железа сама по себе не вызывает панкреатит (3).

Другие причины хронического панкреатита у взрослых и детей включают аутоиммунный панкреатит и фиброкальцифицирующий панкреатит, также известный как тропический панкреатит, который чаще встречается в Индии.

3. Каковы симптомы хронического панкреатита?

Симптомы хронического панкреатита включают боль в животе, тошноту, рвоту, потерю веса, диарею и диабет. Боль в животе — самый распространенный симптом. Боль в животе обычно бывает эпигастральной и распространяется в спину.Боль может приходить и уходить постоянно, но усиливается после еды. На рисунке 5 показаны различные возможные причины боли в животе при хроническом панкреатите. Однако есть и другие возможные причины боли в животе, помимо хронического панкреатита. Они показаны в (Рисунок 6) . У детей с хроническим панкреатитом боли в животе могут появляться и исчезать. У них также будет рвота. Из-за нехватки ферментов поджелудочной железы, которые выделяются поджелудочной железой, у пациентов может быть жирный стул с маслянистым видом и неприятным запахом.Это называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и в основном происходит из-за нехватки липазы поджелудочной железы, необходимой для переваривания жиров. У пациентов также может развиться диабет из-за потери ткани поджелудочной железы и клеток, вырабатывающих инсулин, также известных как островки Лангерганса. Это называется эндокринной недостаточностью. У пациентов с хроническим панкреатитом, вызванным алкоголем, внешнесекреторная недостаточность развивается примерно через 4,8-5,5 лет после начала хронического панкреатита (1). У пациентов с наследственным хроническим панкреатитом в более молодом возрасте разовьется внешнесекреторная недостаточность (18).У пациентов с хроническим панкреатитом риск развития рака поджелудочной железы в течение 20 лет составляет 4% (10). Однако риск рака поджелудочной железы также зависит от причины хронического панкреатита. Например, у курильщиков с хроническим панкреатитом рак поджелудочной железы разовьется раньше, чем у некурящих (12, 17).

4. Как диагностируется хронический панкреатит?

Хронический панкреатит диагностируется с помощью комбинации симптомов и визуализирующих тестов, включая компьютерную томографию или компьютерную томографию и МРТ.КТ может показать кальцификаты и расширенные протоки, которые возникают при хроническом панкреатите. Однако компьютерная томография — плохой тест для диагностики хронического панкреатита легкой степени. МРТ может показать аномалии в протоке, но не является хорошим тестом для обнаружения кальцификатов. Еще один тест, который можно сделать, — это эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS). Это эндоскопическая процедура, при которой используется ультразвук для исследования поджелудочной железы с близкого расстояния. Эндоскоп — это тонкая гибкая трубка, которую вводят в рот и пищевод, вниз к желудку и тонкому кишечнику.Поджелудочная железа находится рядом с желудком и тонкой кишкой, поэтому обследование может быть более точным. EUS исследует поджелудочную железу, проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Он может обнаружить незначительные изменения в поджелудочной железе.

Рисунок 5. Причины боли при хроническом панкреатите. На этом рисунке показаны различные факторы, которые могут способствовать боли при хроническом панкреатите. Закупорка протока поджелудочной железы стриктурами или камнями может вызвать повышение давления внутри протока.Ишемия поджелудочной железы возникает в результате хронического воспаления, которое может вызывать боль. Обструкция двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока может усугубить острые приступы. Воспаление нервов также вызывает боль. Различные методы лечения ориентированы на эти разные факторы. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Рисунок 6.Другие причины болей в животе, которые можно принять за хронический панкреатит. Наиболее распространенные заболевания, которые могут вызывать боль, аналогичную хроническому панкреатиту, включают хронический холецистит, стриктуры желчных путей, рак поджелудочной железы, синдром раздраженного кишечника, язвенную болезнь, рак желудка и запоры, которые усугубляются при приеме некоторых обезболивающих. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация.2003.

Однако некоторые особенности или незначительные изменения могут возникать в результате нормального старения, а не хронического панкреатита. Следовательно, для диагностики хронического панкреатита более полезна система баллов, оценивающая ряд аномалий, чтобы отделить людей со стареющей поджелудочной железой от пациентов с хроническим панкреатитом. Еще одна процедура, которая может помочь в визуализации протока поджелудочной железы, — это эндоскопическая ретроградная холангиография или ЭРХПГ. Это также включает в себя эндоскоп, который вводят в рот и в тонкий кишечник.Это боковой обзор, который обеспечивает доступ в желчный и панкреатический протоки. ERCP также может использоваться для удаления камней в протоке поджелудочной железы и лечения стриктур протока. ERCP обычно используется в терапевтических целях. И EUS, и ERCP отлично подходят для диагностики тяжелого заболевания; однако эти тесты являются инвазивными процедурами и могут привести к осложнениям. Риск только EUS такой же, как и при стандартной эндоскопии верхних отделов, тогда как риск ERCP имеет более высокий риск пост-ERCP панкреатита.

Еще один способ помочь в диагностике хронического панкреатита — проверить функцию поджелудочной железы. Как было указано ранее, прогрессирование заболевания сопровождается потерей функции поджелудочной железы. Для этого есть два типа методов; 1) непрямые методы, включающие сбор крови или кала, и 2) прямые методы, которые более инвазивны. Эти тесты часто используются для определения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Прямой тест на функцию поджелудочной железы состоит из внутривенного введения дозы гормонов, которые, как известно, стимулируют секрецию пищеварительных ферментов и жидкости из поджелудочной железы.При введении гормонов секреты поджелудочной железы собираются в тонкой кишке с помощью эндоскопа. Собранная жидкость анализируется для определения пищеварительных ферментов поджелудочной железы и бикарбоната, который секретируется клетками протоков. Этот тест обычно занимает 60 минут и проводится не во всех больницах. Косвенные тесты проще, но менее точны. Наиболее распространенным является определение эластазы в кале, фермента, устойчивого к перевариванию и обычно обнаруживаемого в стуле.

5.Как лечить хронический панкреатит?

Хронический панкреатит трудно поддается лечению. Лечение обычно направлено на устранение симптомов и их причину. Первый шаг — это избавление от боли. Отказ от алкоголя и курения поможет предотвратить дальнейшее повреждение поджелудочной железы. Для снятия боли также часто используются обезболивающие. Ненаркотические лекарства лучше в долгосрочной перспективе, поскольку они не имеют осложнений, связанных с наркотическими средствами. Однако при более сильной боли используются наркотические препараты.Побочные эффекты наркотических средств со временем усугубят боль при хроническом панкреатите. Эти побочные эффекты включают запор, зависимость и депрессию. Прегабалин — это один из видов лекарств, который, как было доказано, дает хороший эффект у пациентов с хроническим панкреатитом. Ферменты поджелудочной железы также эффективны при лечении хронического панкреатита. Они также используются у пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, но также оказались успешными у некоторых пациентов без экзокринной недостаточности для уменьшения боли, связанной с хроническим панкреатитом.Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать белки, жиры и углеводы, что в противном случае влияет на хронический панкреатит. Неспособность переваривать белки, жиры и углеводы приводит к так называемому нарушению пищеварения и потере веса. Ферменты поджелудочной железы следует принимать во время еды, а не до или после. Успех ферментов измеряется улучшением симптомов и увеличением веса. Побочные эффекты ферментов поджелудочной железы редки, но могут включать вздутие живота, газы, гипергликемию (14) и фиброзирующую колонопатию, которая в основном наблюдалась у детей с муковисцидозом, получавших высокие дозы ферментов поджелудочной железы (4).

Рисунок 7: Хирургическое лечение хронического панкреатита. A. Пуэстоу или боковая панкреатикоеюностомия. Проток поджелудочной железы открывается филе и прикрепляется петля кишечника для дренажа поджелудочной железы. Б. Уиппла или панкреатикоеюностомия. Головка поджелудочной железы и часть тонкой кишки удаляются. Его можно использовать для лечения опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита, который локализуется только в головке поджелудочной железы. Процедура К. Фрея сочетает в себе Пестоу с удалением части головки поджелудочной железы.Это показано в сравнении с Puestow. D. При тотальной резекции поджелудочной железы удаляется вся поджелудочная железа вместе с частью тонкой кишки и селезенки. По материалам Gorelick F, Pandol SJ, Topazian M. Физиология поджелудочной железы, патофизиология, острый и хронический панкреатит. Проект обучения желудочно-кишечному тракту, Американская гастроэнтерологическая ассоциация. 2003.

Эндоскопическая терапия — еще одно лечение. Это предназначено для лечения стриктур или непроходимости протоков, которые могут вызвать боль. Эта терапия включает расширение и / или стентирование стриктуры поджелудочной железы или желчных протоков.Эндоскопическая терапия также может удалить камни, которые могут вызывать непроходимость. Однако большинству пациентов часто требуется повторная эндоскопическая терапия. Блокады нервов также выполняются для снятия боли, связанной с хроническим панкреатитом. Это делается либо эндоскопически (через желудок), либо чрескожно (через кожу). Однако только 55% пациентов получат облегчение боли после процедуры (5), а обезболивание будет кратковременным и может потребовать повторных процедур.

Хирургическое лечение включает хирургическое устранение непроходимости протоков или удаление частей пораженной поджелудочной железы.Хирургическое лечение обычно рассматривается после того, как медикаментозное и эндоскопическое лечение не дали результатов. Одна процедура, известная как модифицированная Puestow или боковая панкреатикоеюностомия, открывает поджелудочную железу в протоке поджелудочной железы и прикрепляет петлю кишечника к открытому протоку поджелудочной железы (Рисунок 7a) . Другая процедура известна как панкреатодуоденостомия или процедура Уиппла, при которой полностью удаляется головка поджелудочной железы вместе с частью тонкой кишки (рис. 7b) . Процедура Фрея представляет собой комбинацию Puestow с частичным удалением головки поджелудочной железы (рис. 7c) .Другим вариантом может быть дистальная резекция поджелудочной железы, которая также включает удаление селезенки. Это может быть подходящим для пациентов с заболеванием хвостовой части поджелудочной железы. Последний вариант хирургического вмешательства — тотальная панкреатэктомия. Часто проводится тотальная панкреатэктомия с сохранением островков Лангерганса. Это называется тотальной панкреатэктомией с трансплантацией аутоостровок (рис. 7d) . Это включает удаление поджелудочной железы в дополнение к селезенке и части тонкой кишки и соединение желудка непосредственно с тонкой кишкой.Островки удаляются из поджелудочной железы и возвращаются пациенту, помещая их в печень, где они живут и функционируют нормально. Цель трансплантации аутоостровок — предотвратить диабет, который может возникнуть при удалении всей поджелудочной железы. Комбинация тотальной панкреатэктомии и трансплантации аутоостровок выполняется только в специализированных центрах и, как правило, при трудноизлечимой боли.

6. Список литературы

1. Ammann RW. Естественное течение алкогольного хронического панкреатита. Intern Med 40 (5): 368-375, 2001. PMID: 11393404
2. Andruilli A, Botteri E, Almasio PL, Vantini I, Uomo G, Maisonneuve P, специальный комитет Итальянской ассоциации по изучению поджелудочной железы. Курение как кофактор хронического панкреатита: метаанализ. Поджелудочная железа 39: 1205-1210, 2010. PMID: 20622705
3. Bertin C, Pelletier AL, Vullierme MP, Bienvenu T, Rebours V, Hentic P, Maire F, Hammel P, Vilgrain V, Ruszneiwski P, Levy P. Pancreas divisum не является причиной панкреатита сама по себе, но действует как партнер генетических мутаций. Am J Gastroenterol 107: 311-317, 2012. PMID: 22158025
4. Fitzsimons SC, Burkhart GA, Borowitz D, et al. Добавление высоких доз ферментов поджелудочной железы и фиброзирующая колонопатия у детей с муковисцидозом. N Engl J Med 336: 1283-89, 1997. PMID:31
5. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ciaccia D, Ikenberry S, Lehman G. Эндоскопическое исследование чревного сплетения под контролем УЗИ для лечения боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом: перспективный опыт единственного центра. Am J Gastroenterol 96: 409-16, 2001. PMID: 11232683
6. Хирота М., Симосегава Т., Масамунэ А., Кикута К., Хамада С., Кихара Ю., Сато А., Кимура К., Цудзи И., Курияма С., Исследовательский комитет трудноизлечимых заболеваний поджелудочной железы. Шестое общенациональное эпидемиологическое исследование хронического панкреатита в Японии. Панкреатология 12: 79–84, 2012.PMID: 22487515
7. Global Status Report on Alcohol and Health 2011. Доступно по адресу: http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/. Доступ 17 декабря 2014 г.
8. Кристиансен Л., Гронбек М., Беккер Ю., Толструп Дж. С.. Риск панкреатита в зависимости от привычек употребления алкоголя: популяционное когортное исследование. Am J Epidemiol 168: 932–937, 2008. PMID: 18779386
9. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain JE, Bakken LJ, DiMagno EP. Различные течения хронического идиопатического и алкогольного хронического панкреатита с ранним и поздним началом. Гастроэнтерология 107: 1481-7, 1994. PMID: 7
10. 1
11. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG, Andersen JR, Dimagno EP, Andren-Sandberg A, Domellof L. Панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению панкреатита. N Eng J Med 328: 1433-1437, 1993, PMID: 8479461
12. Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, Elitsur Y, Gates LK Jr, Perrault J, Whitcomb DC. Наследственный панкреатит и риск рака поджелудочной железы. Международная группа по изучению наследственного панкреатита. J Natl Cancer Inst 89: 442-6, 1997. PMID: 46
13. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Whitcomb DC, Lerch MM, DiMagno EP. Курение сигарет как фактор риска рака поджелудочной железы у пациентов с наследственным панкреатитом. JAMA 286: 169-170, 2001 PMID: 11448279
14. Mullhaupt B, Truninger K, Ammann R. Влияние этиологии на болезненную раннюю стадию хронического панкреатита: долгосрочное проспективное исследование. Z Гастроэнтерол 43: 1293-301, 2005. PMID: 16315124
.
15. О’Киф SJ, Карием А.К., Леви М. Обострение эндокринной дисфункции поджелудочной железы сильнодействующими внешнесекреторными добавками поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. J Clin Gastroenterol 32: 319-23, 2001. PMID: 11276275
16. О’Салливан Б.П., Фридман С.Д. Муковисцидоз. Ланцет 373: 1891–1904, 2009. PMID: 19403164
17. Пири А.Ф., Деллон Э.С., Лунд Дж., Крокетт С.D, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, Gangarosa LM, Thiny MT, Stizenberg K, Morgan DR, Ringel Y, Kim HP, Dibonaventura MD, Carroll CF, Allen JK, Cook SF, Sandler RS, Kappelman MD, Shaheen NJ Бремя желудочно-кишечного тракта болезнь в Соединенных Штатах: обновление 2012 г. Гастроэнтерология 143: 1179-878, 2012. PMID: 22885331
18. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonneuve P, Pezilli R. Рак поджелудочной железы при хроническом панкреатите: этиология, заболеваемость и раннее выявление. Best Pract Res Clin Gastroenterol 24: 349-358, 2010. PMID: 20510834
19. Ребурс В., Бутрон-Руо М.К., Шнее М., Ферек С., Ле Марешаль С., Хентик О, Майре Ф., Хаммель П., Рушнейвски П. Леви П. . Естественное течение наследственного панкреатита: национальная серия. Кишечник 58 (1): 97-103, 2009. PMID: 18755888
20. Talamini G, Bassi C, Falconi M, Sartori N, Vaona B, Bovo P, Benini L, Cavallini G, Pederzoli P, Vantini I. Прекращение курения при клиническом начале хронического панкреатита и риске кальцификации поджелудочной железы. Поджелудочная железа 35: 320-326, 2007. PMID: 180
21. Уиткомб округ Колумбия. Генетические аспекты панкреатита. Ann Rev Med 61: 413-424, 2010. PMID: 20059346
22. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, Anderson MA, Money ME, Banks PA, Bishop MD, Baillie J, Sherman S, DiSario J, Burton FR, Gardnr TB, Amann ST, Gelrud A, Lawrence C, Elinoff B, Грир Дж. Б., О’Коннелл М., Бармада М. М., Сливка А., Уиткомб, округ Колумбия, Североамериканская группа по изучению поджелудочной железы. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск рецидивирующего острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med 169: 1035–1045, 2009. PMID: 19506173
23. Ядав Д., Тиммонс Л., Бенсон Дж. Т., Дирхизинг Р.А., Чари СТ. Заболеваемость, распространенность и выживаемость хронического панкреатита: популяционное исследование. Am J Gastroenterol 106: 2192–2199, 2011. PMID: 21946280
24. Ян А.Л., Вадхавкар С., Сингх Г., Омари МБ. Эпидемиология связанных с алкоголем заболеваний печени и поджелудочной железы в США. Arch Intern Med 168: 649–656, 2008. PMID: 18362258

Диффузные изменения поджелудочной железы: что это такое, признаки узи, лечение

Симптомы ДИ зависят от основного заболевания, которое привело к появлению изменений. Основная симптоматика выглядит как ухудшение аппетита, частые запоры и диарея, чувство тяжести в желудке. Давайте рассмотрим симптомы диффузных изменений, характерных для определенных заболеваний.

• При остром панкреатите в протоке простаты возникает повышенное давление, которое вызывает повреждение организма и вывод пищеварительных ферментов через ткань железы.Это приводит к разрушению тканей поджелудочной железы и вызывает интоксикацию организма. Больной ощущает жуткую боль в левом подреберье, частую рвоту и тошноту. Появляются симптомы нарастающей тахикардии и пониженного артериального давления. Состояние не улучшается, вплоть до реанимации или хирургического лечения.
• При хроническом панкреатите симптоматика ЛПЛ сохраняется. На первом этапе повреждается железа, что приводит к ее набуханию и небольшим кровоизлияниям.Через некоторое время предстательная железа уменьшается в размерах и склерозируется, что приводит к нарушению выработки пищеварительных ферментов. По мере прогрессирования болезни у пациента появляются сильные боли.
• Если диффузные изменения поджелудочной железы вызваны фиброзом, то в начале заболевания симптоматика отсутствует. При фиброзном воспалении нормальные ткани железы переходят в соединительную. Это приводит к снижению выработки ферментов и гормонов, которые поддерживают метаболические процессы в организме и отвечают за процесс пищеварения.Начальная симптоматика заболевания аналогична симптомам панкреатита. Больной ощущает постоянную боль в левом подреберье и тошноту. Из-за нехватки ферментов появляются тошнота, диарея, рвота, резкое похудание. В дальнейшем из-за истощения запасов белка начинает развиваться аллергический организм и нарушается выработка инсулина, что приводит к сахарному диабету.
• Если изменения ПЖ вызваны липоматозом, то это необратимый процесс.Здоровая ткань железы заменяется жировой тканью. Поскольку жировые клетки не выполняют функции пищеварительных желез, организм начинает ощущать дефицит веществ, необходимых для нормального функционирования. Степень выраженности, то есть симптоматика липоматоза, полностью зависит от степени диффузных изменений поджелудочной железы. Итак, если заболевание имеет ограниченное распространение очага патологии, то процесс протекает бессимптомно. При неконтролируемом прогрессировании паренхима сдавливается массивным скоплением жировой ткани, что вызывает болезненные ощущения и приводит к нарушению работы простаты.

[11], [12]

Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы

Очень часто встречается в заключении УЗИ. Это не диагноз, а всего лишь результат исследования, указывающий на равномерное изменение тканей железы, отсутствие камней, локальных очагов, кист или опухолей. То есть УЗИ говорит о наличии изменений тканей паренхимы, причину которых необходимо выяснить.

Врачи выделяют следующие причины диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы:

• Панкреатит (острая форма) — серьезное заболевание, возникающее в результате нарушения оттока секрета из-за воспалительного процесса в поджелудочной железе.Результат описанного выше процесса отражается диффузными изменениями паренхимы железы.
• Хронический панкреатит — одна из форм воспаления простаты. Заболевание может возникнуть из-за патологических процессов в желчном пузыре и печени или появиться самостоятельно.
• Сахарный диабет — это заболевание, при котором здоровая ткань железы заменяется жировой тканью. В результате при ультразвуковом исследовании видны диффузные изменения паренхимы органа.

Помимо диффузных изменений при исследовании паренхимы поджелудочной железы врачи могут диагностировать повышенную эхогенность органа. Эхогенность тканей считается одним из важных показателей, позволяющих оценить плотность внутренних органов. Если на УЗИ выявлена ​​повышенная или пониженная эхогенность паренхимы поджелудочной железы, то необходимы дополнительные исследования для определения причины данной патологии. Как правило, повышенная эхогенность паренхимы поджелудочной железы возникает при:

• Воспалительный процесс с образованием фиброза — соединительная ткань рубцовывается, из-за чего участки ткани различаются по плотности.На УЗИ дает гиперэхосигнал. Заболевание может возникнуть из-за нарушения обмена веществ.
• Липоматоз простаты — это замена паренхимы тела здоровой тканью на жир. Из-за изменений наблюдается повышенная эхогенность.
• Острый и хронический панкреатит — воспалительное заболевание, приводящее к отеку органа, из-за чего изменяется плотность паренхимы, а значит, повышается эхогенность ткани.

[13], [14], [15], [16]

Диффузные изменения структуры поджелудочной железы

Бывают равномерный и неравномерный характер.Именно характер изменений указывает на то, что процессы, происходящие в железе, имеют общую, а не локальную форму. Ткани поджелудочной железы из-за воспаления и отека могут уплотняться или наоборот терять свою плотность.

При неравномерных диффузных изменениях структуры тканей железы чаще всего выявляются различные опухоли, кисты или склероз органа. Большинство изменений касается паренхимы железы, так как ее ткани имеют железистое строение.Причин, приводящих к изменению строения органа, много. Изменения говорят о нарушениях в организме, которые без дополнительной диагностики и лечения могут привести к серьезным последствиям. Поскольку простата отвечает не только за процесс пищеварения, но и за выработку жизненно важных гормонов, таких как глюкагон и инсулин.

Давайте рассмотрим наиболее распространенные факторы, которые приводят к структурным изменениям.

• Воспалительные заболевания и другие нарушения пищеварительной системы.
• Патологическая наследственность — очень часто заболевания правого желудочка передаются детям от родителей.
• Хроническое нервное перенапряжение, стресс, повышенная утомляемость.
• Неправильное питание, злоупотребление соленой, острой, жирной и сладкой пищей.
• Курение и алкоголизм.
• Возраст пациента — очень часто диффузные изменения структуры поджелудочной железы начинаются в позднем возрасте.

Задача врача — точно определить причину изменений.Но не забывайте, что изменение структуры простаты может быть симптомом многих заболеваний. То есть наличие только структурных изменений, это не повод для постановки окончательного диагноза. Врач руководствуется собранным анамнезом и результатами других исследований и анализов.

[17], [18], [19], [20]

Хронические диффузные изменения поджелудочной железы

Они могут долго не показываться. Хронические изменения указывают на наличие хронических заболеваний и воспалительных процессов.Причиной такого рода изменений может быть хронический панкреатит, фиброз или липоматоз.

• Липоматоз — это заболевание, при котором здоровые ткани железы заменяются жировыми клетками. От этого заболевания чаще всего страдают люди с сахарным диабетом.
• Если помимо хронических диффузных изменений поджелудочной железы на УЗИ выявлена ​​повышенная эхогенность, но нормальные размеры железы сохранены, то это фиброз. Заболевание может быть вызвано нарушением обменных процессов или появиться в результате срастания соединительной ткани.

Хронические диффузные изменения поджелудочной железы указывают на однородные изменения в органе. Подобные результаты УЗИ не являются диагнозом, а служат сигналом для врача, который должен найти причину изменений и устранить ее.

[21], [22], [23]

Диффузные реактивные изменения поджелудочной железы

Означают вторичные изменения, то есть реакцию организма на болезнь. Диффузные реактивные изменения могут возникать при всех заболеваниях пищеварительной системы, поскольку функции всех органов и систем взаимосвязаны.Но чаще всего реактивные изменения указывают на проблемы с печенью или желчевыводящими путями, так как именно с ними ПЗ имеет наиболее тесную связь.

Реактивные изменения могут указывать на наличие вторичного панкреатита, который возникает у больных с заболеваниями органов пищеварения, вследствие регулярного переедания, употребления жареного, острого, соленого. Патология также возникает при определенных врожденных ферментативных нарушениях и из-за длительного приема лекарств или аномалий в развитии желчных протоков.

При ультразвуковом исследовании диффузные струйные изменения поджелудочной железы аналогичны таковым при остром панкреатите. Увеличивается одна из частей органа, чаще всего хвостовая, наблюдается увеличение протока железы и изменения тканей органа. При вторичном ИМ пациент ждет полной диагностики ЖКТ, чтобы определить истинную причину данной патологии.

[24]

Диффузионные очаговые изменения поджелудочной железы

Может свидетельствовать о наличии в организме опухолевых процессов, кист или камней.Это вызвано местными, то есть очаговыми изменениями тканей поджелудочной железы. Подобные процессы могут происходить из-за заболеваний как желудочно-кишечного тракта, так и простаты.

Диффузионные очаговые изменения требуют дополнительных исследований и принудительного лечения. Как свидетельство патологического процесса в организме. Пациенты с такими результатами ультразвукового исследования должны быть готовы к длительному и, возможно, хирургическому лечению.

[25]

Диффузные фиброзные изменения поджелудочной железы

Это рубцевание, то есть уплотнение соединительной ткани.Данная патология может возникать из-за нарушения обмена веществ в организме, хронических воспалительных процессов, вирусной или алкогольной интоксикации или поражения гепатобилиарной системы. При проведении УЗИ фиброзные изменения характеризуются повышенной эхогенностью и плотностью тканей органа. Не всегда наблюдается уменьшение простаты, так как изменение размеров органа зависит от степени изменений ткани.

Фиброзные изменения могут указывать на развитие фиброзной ткани в тканях.Фиброма — доброкачественная опухоль, которая образуется из соединительной ткани, не дает метастазов и очень медленно растет. Заболевание не вызывает болезненных симптомов, поэтому диагностировать его можно только с помощью УЗИ. Но если опухоль большая, это приводит к сдавливанию простаты и органов, которые расположены рядом. В зависимости от локализации фибромы в поджелудочной железе существует определенная симптоматика:

• Боль в левом или правом подреберье, в пупке и эпигастрии — это признак поражения поджелудочной железы.
• Если фиброма расположена в головке простаты, то желтуха является симптоматической из-за закупорки протока.
• Если миома сдавливает двенадцатиперстную кишку, у пациента появляются симптомы, похожие на кишечную непроходимость (тошнота, рвота).

Фиброзные изменения требуют лечения. Лечение может проводиться как консервативное, т.е. медикаментозное, так и с помощью хирургического вмешательства. Помимо лечения пациента ждет длительный период восстановления, соблюдение здорового образа жизни и только диетическое питание (таблица диеты № 5).

[26], [27], [28]

Диффузно-дистрофические изменения поджелудочной железы

Это необратимый процесс, который связан с дефицитом жировой ткани, что приводит к патологическим изменениям в органе. Нормальные клетки простаты заменяются жировыми клетками, которые не могут стабильно функционировать и поддерживать функционирование органа. Диффузные дистрофические изменения — липодистрофия.

Жировая дегенерация возникает в результате гибели клеток органа под влиянием ряда факторов (воспалительные процессы, хронический панкреатит, опухоли).Из-за таких патологий организм не может восстановить свою целостность. Если дистрофия возникла из-за неисправности, а количество мертвых клеток невелико, то человек может даже не знать о подобных процессах в организме. С поджелудочной железой работать будет нормально. Если дистрофия прогрессирует, и клетки образуют очаги, то это приводит к остановке полноценной работы поджелудочной железы.

Отсутствует точная симптоматика, которая помогла бы диагностировать диффузные дистрофические изменения.Как правило, проблемы обнаруживаются при ультразвуковом обследовании. Все это говорит о том, что любые отклонения в работе простаты должны быть поводом для глубокой диагностики, которая могла бы подтвердить или опровергнуть диффузные дистрофические изменения.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Диффузные изменения поджелудочной железы хвоста

Это патологический процесс, требующий детальной диагностики. Поджелудочная железа состоит из трех основных частей: головы, тела и хвоста, который уже является основной частью.Хвост имеет изогнутую грушевидную форму, поднимается вверх и плотно прилегает к селезенке. Оптимальная ширина хвоста поджелудочной железы 20-30 мм. В хвосте есть выводной проток, который имеет длину 15 см и проходит через все тело органа.

Как правило, диффузные изменения в хвосте поджелудочной железы указывают на ее уплотнение или расширение. Эти изменения связаны с нарушением проходимости селезеночной вены. На фоне этих изменений возможно развитие портальной гипертензии надпочечниковой формы.

Диффузные изменения хвоста поджелудочной железы составляют четверть всех заболеваний органов. Осмотрите хвост через селезенку или левую почку. Но лечить патологию хвоста очень сложно. Как правило, пациенту удаляют хвостовую часть простаты и блокируют кровеносные сосуды органа для поддержания его нормального функционирования. При незначительных или умеренных диффузных изменениях возможна консервативная терапия и регулярное наблюдение.

[35], [36], [37], [38]

Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы

Возникают при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в частности простаты.Следует отметить, что все органы человеческого тела делятся на паренхиматозные и полые. Паренхиматозные органы заполнены основной тканью, то есть паренхимой. Поджелудочная железа и печень являются паренхиматозными органами брюшной полости, поскольку они содержат железистую ткань, разделенную на множество долек соединительнотканными перегородками и покрытые капсулой.

Функционирование простаты, желчевыводящих путей и печени взаимосвязаны, поскольку все эти органы имеют один проток для вывода желчи и панкреатического сока.Любые нарушения в печени отображаются на поджелудочной железе и наоборот. Диффузионные изменения паренхимы поджелудочной железы возникают в результате метаболически-дистрофических заболеваний, которые приводят к замещению нормальной ткани органа жировой или соединительной тканью.

Как правило, диффузные изменения паренхимы обнаруживаются у пожилых пациентов с сахарным диабетом, а также у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями кровообращения в простате. Изменения могут быть вызваны заболеваниями печени, органов желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей или длительными инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызывающими нарушение обмена веществ.

Паренхиматозные изменения возникают у пациентов молодого и среднего возраста. Патология вызвана перенесенным острым панкреатитом. Изменения могут нарушить функциональную способность простаты и вызвать болезненные ощущения. Чтобы определить последствия диффузных изменений, необходимо провести обследование пациента и дополнительные анализы.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Возрастные патологические изменения поджелудочной железы

[Frontiers In Bioscience, Elite, 10, 137-142, 1 января 2018 г.]

Возрастные патологические изменения поджелудочной железы

Йоко Мацуда ¹

¹ Отделение патологии, Токийская столичная гериатрическая больница, 35-2 Sakae-cho, Itabashi-ku, Tokyo 173-0015, Japan

СОДЕРЖАНИЕ

1.Аннотация

2. Введение

3. Новообразования, связанные со старением

4. Болезни обмена веществ, связанные со старением

5. Воспалительные заболевания, связанные со старением

6. Заключение

7. Благодарность

8. Список литературы

1. РЕФЕРАТ

Поджелудочная железа имеет сложную гистологию и характеризуется сочетанием эндокринных и экзокринных клеток. С возрастом поджелудочная железа претерпевает различные патологические изменения, характеризующиеся увеличением жирового замещения, фиброзом, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, отложением амилоида, снижением веса, а также развитием внутриэпителиальных неопластических изменений.Эти возрастные изменения приводят к сахарному диабету и могут предрасполагать человека к протоковой аденокарциноме поджелудочной железы. В этом обзоре мы суммируем возрастные морфологические и патологические изменения старения поджелудочной железы.

2. ВВЕДЕНИЕ

Поджелудочная железа расположена глубоко в забрюшинном пространстве и имеет сложную гистологию, которая характеризуется необычным сочетанием эндокринных и экзокринных клеток в одном органе (1). Ацинарные клетки составляют около 85% поджелудочной железы, расположены в ацинусных или круглых гнездах и содержат гранулы зимогена.Ацинарные клетки синтезируют и секретируют пищеварительные ферменты; следовательно, ацинарные клетки могут быть помечены на липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин и эластазу с помощью иммуногистохимии. Каждый ацинарный отсек соединяется с системой протоков поджелудочной железы. Центроацинарные клетки представляют собой наиболее периферическую систему протоков и частично покрывают апикальную поверхность ацинарных клеток. Промежуточные протоки находятся ниже центроацинарных клеток. Они сходятся и образуют внутрилобулярные протоки и межлобулярные протоки, которые, в свою очередь, в конечном итоге стекают в главный проток поджелудочной железы.Экзокринная система поджелудочной железы считается источником аденокарциномы протока поджелудочной железы (PDAC).

Эндокринные клетки составляют только 2% от общей массы поджелудочной железы и образуют около 10 ^5– 10 ⁶ островков. Распознаются по меньшей мере четыре различных эндокринных клетки: α-клетки, продуцирующие глюкагон, β-клетки, продуцирующие инсулин, δ-клетки, продуцирующие соматостатин, и клетки PP, продуцирующие полипептиды поджелудочной железы. Из них β-клетки составляют 60–80% популяции островковых клеток, а дисфункция β-клеток может вызывать сахарный диабет (СД).Развитие островков завершается через несколько дней после рождения, и β-клетки не могут пролиферировать и дифференцироваться у взрослого человека. Низкая регенеративная способность β-клеток может влиять на возникновение СД (2).

Заболеваемость и смертность как от PDAC, так и от DM растут во всем мире, и оба заболевания тесно связаны с возрастными изменениями поджелудочной железы. В этом обзоре мы сосредоточимся на возрастных патологических изменениях поджелудочной железы.

3. Возрастные морфологические изменения поджелудочной железы

Старение — это процесс, который начинается с рождения и включает в себя развитие, созревание и старение с вовлечением как физиологических, так и патологических процессов старения.Физиологическое старение — это нормальный процесс, вызывающий снижение функции органов у всех людей. Патологическое старение — это стимуляция старения и включает такие факторы, как недоедание, генетические факторы и некоторые заболевания, которые могут привести к патологическим состояниям у определенных людей. Старение вызывает различные типы изменений, например функциональные, морфологические, психологические и социальные изменения. Эти изменения взаимосвязаны. Вес органов уменьшается у пожилых людей (3), что коррелирует с функциональными и морфологическими изменениями в каждом органе.Вес поджелудочной железы увеличивается до 30-40 лет, после чего вес поджелудочной железы постепенно уменьшается (4). Вероятность развития различных заболеваний или дисфункции поджелудочной железы увеличивается по мере уменьшения веса поджелудочной железы у пожилых людей. Кроме того, с пожилым возрастом связаны различные гистологические изменения поджелудочной железы (1), которые описаны в таблице 1.

Частота замещения жировой ткани, также известной как липоматоз, увеличивается с возрастом. Связь между возрастом и замещением жировой ткани поджелудочной железы до конца не изучена.Есть вероятность, что это может быть связь с атеросклерозом и снижением кровообращения. Жировозамещение может быть конечной стадией постепенной потери экзокринной ткани. Степень замещения жировой ткани варьируется как внутри поджелудочной железы, так и у разных людей. Островки обычно не подвержены атрофическому процессу и сохраняются в виде отдельных участков или кластеров в расширяющейся жировой ткани. Несмотря на потерю паренхимы поджелудочной железы, вес липоматозной поджелудочной железы обычно увеличивается, отсюда и термин «липоматозная псевдогипертрофия».Липоматоз также связан с ожирением, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, обструкцией протоков поджелудочной железы, тяжелым атеросклерозом и муковисцидозом. Сообщалось о замещении жира у пациентов с PDAC после неоадъювантной химиолучевой терапии (5).

Легкая фокальная или сегментарная эктазия главного протока поджелудочной железы или ответвлений протока также может быть частью возрастных изменений поджелудочной железы. Расширение главного протока поджелудочной железы до диаметра более 4 мм было обнаружено у 16% пациентов при вскрытии (6).Эктазия протока часто сопровождается перидуктальным фиброзом легкой степени. Интраэпителиальные новообразования поджелудочной железы низкой степени злокачественности (PanINs) часто наблюдаются у пожилых людей (7). Кроме того, исследования аутопсии показывают, что у пожилых пациентов часто наблюдаются метапластические изменения поджелудочной железы, такие как метаплазия ацинарно-протоковой, плоскоклеточная метаплазия, бокаловидная метаплазия и онкоцитарная метаплазия.

Лобулоцентрическая атрофия — это комбинация изменений, включая атрофию ацинарной паренхимы, фиброз и метаплазию ацинарно-протоковой.Степень изменения может варьироваться от частичной ацинарной атрофии с небольшим очагом ацинарной до протоковой метаплазии до почти полной ацинарной атрофии с заменой большей части пораженной дольки ацинаром до протоковой метаплазии, фиброза и кластерных островков. Ацинарная дилатация и выступание центроацинарных клеток и интеркалированных протоков также могут быть частью спектра возрастных изменений. Лобулоцентрическая атрофия часто связана с PanIN (8).

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз в межлобулярных перегородках часто наблюдаются у пожилых людей, подвергшихся вскрытию (7).Это изменение называется хроническим интерстициальным панкреатитом, и патологоанатомические исследования пациентов с уремией, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, кахексией, недоеданием или обширным истощением по любой причине демонстрируют высокую частоту легких воспалительных изменений поджелудочной железы. Степень изменения обычно легкая, бессимптомная и субклиническая. Употребление алкоголя, непроходимость протоков и сахарный диабет могут усилить воспаление и фиброз.

Островковые эндокринные клетки играют ключевую роль в контроле уровня сахара в крови, и функция островков обычно снижается в зависимости от возраста.С возрастом наблюдается постепенное и незначительное снижение объемной плотности островков и потеря как β-, так и не β-клеток. Масса этих компонентов увеличивается по мере созревания и медленно уменьшается после сорока лет (9). Дуктулоинсулярные структуры состоят как из протока, так и из островка и связаны с панкреатитом и островковой гиперплазией. Отложение амилоида в островках и стенках сосудов также связано с возрастом.

Ни одно из этих изменений не является специфическим для пожилого возраста, и аналогичные изменения могут наблюдаться в связи с различными состояниями и факторами, включая уремию, панкреатит, непроходимость протоков по любой причине, PDAC, DM, чрезмерное потребление алкоголя или курение.

5. Возрастные заболевания поджелудочной железы

5.1. Новообразования

PDAC представляет собой злокачественное эпителиальное новообразование, возникающее в поджелудочной железе, которое демонстрирует железистую дифференцировку и не содержит преобладающего компонента другого типа неоплазии. PDAC составляет 85–90% всех новообразований поджелудочной железы. Из-за плохого прогноза (10) PDAC является одним из немногих видов рака, заболеваемость которым почти равна уровню смертности. Это 7 ^-я ведущая причина смерти от рака в мире и 5 ^-я ведущая причина смерти от рака в Японии (11).Возраст является важным фактором риска развития PDAC (12) и затрагивает в основном людей среднего и пожилого возраста. Диагноз PDAC редко встречается в возрасте до 40 (13) лет и крайне редко до 20 лет.

Исследования аутопсий и хирургически удаленных материалов, а также недавние молекулярные исследования показали, что развитие PDAC происходит, по крайней мере частично, через последовательность интраэпителиальной пролиферации / дисплазии-рака (14). Подавляющее большинство PDAC могут возникать из PanIN. В недавних сообщениях было высказано предположение, что центроацинарный компартмент может быть источником предшествующих поражений, а PanINs и атипичный плоский эпителий могут возникать в тубулярных комплексах в результате ацинарно-протоковой трансформации (15).Среди них высококлассный PanIN считается непосредственным предшественником PDAC.

В нашем анализе с использованием образцов аутопсии большинство первичных опухолей были PDAC (193 случая, 2,3%, средний возраст пациентов; 78,1 года) с пиком заболеваемости в 50–59 лет (16). PDAC у пожилых пациентов имеет тенденцию прогрессировать бессимптомно, но при появлении симптомов смертность у пожилых пациентов выше, чем у более молодых пациентов. PanIN / карцинома in situ высокой степени злокачественности обнаружена в 4% обследованных случаев, а PanIN-1 и PanIN-2 — в 77% и 28% случаев соответственно (7).Мы обнаружили, что поражения PanIN высокой степени злокачественности чаще встречаются у пожилых пациентов и у пациентов с СД.

Многочисленные исследования показывают, что поражения PanIN связаны с фиброзом, дольчатой ​​атрофией и жировым замещением поджелудочной железы (8, 17). Низкосортный PanIN может возникать как в нормальной, так и в больной поджелудочной железе. Их частота коррелирует с возрастом: PanIN низкой степени злокачественности редки у пациентов моложе 40 лет, но частота увеличивается после 40 лет. Низкосортные PanIN часто наблюдаются при хроническом панкреатите и на фоне панкреаты с PDAC или другими новообразованиями.Напротив, PanIN высокой степени редко встречаются в нормальной поджелудочной железе, но иногда могут быть обнаружены при хроническом панкреатите и на фоне поджелудочной железы с PDAC. Однако пациенты с наследственным хроническим панкреатитом и семейные пациенты с PDAC часто обладают всеми степенями PanIN даже в более молодом возрасте (18).

Даже сейчас обнаружить полноценный PanIN очень сложно. Нам необходимо разработать эффективные методы диагностики, включая патологическую диагностику, визуализацию или маркеры крови, чтобы улучшить диагностику PDAC.

5.2. Сахарный диабет

DM — это группа хронических заболеваний обмена веществ, при которых наблюдается повышенный уровень сахара в крови. СД является результатом недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой или неспособности организма должным образом реагировать на вырабатываемый инсулин. При отсутствии лечения СД может вызвать множество осложнений, включая сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, хроническую почечную недостаточность, язвы стоп и повреждение глаз. СД 1 типа возникает в результате неспособности поджелудочной железы вырабатывать достаточное количество инсулина.СД 2 типа начинается с инсулинорезистентности, и по мере прогрессирования болезни может развиваться нехватка инсулина. Обычно дети и молодые люди страдают СД 1 типа, а люди среднего и пожилого возраста — СД 2 типа. Однако медленно прогрессирующий инсулинозависимый (тип 1) сахарный диабет (SPIDDM), подтип диабета 1 типа (19), обычно диагностируется у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, а также у пожилых людей. Тенденции предполагают, что заболеваемость СД будет продолжать расти. Приблизительно 400 миллионов человек во всем мире болеют СД, причем СД 2 типа составляет около 90% этих случаев; поэтому мы ориентируемся на СД 2 типа.

Разработаны методы диагностики и лечения СД. Генетические факторы могут иметь большое влияние на СД (20). Однако гистопатологическая диагностика СД по-прежнему остается сложной задачей. В большинстве панкреат СД 2 типа не наблюдается каких-либо специфических морфологических изменений. Сообщалось, что поджелудочная железа человека с СД 2 типа демонстрирует липоматоз, фиброз, воспаление, гиперплазию островков, набухание островков и гиалиноз островков; однако эти изменения часто наблюдаются в нормальной поджелудочной железе, особенно у пожилых людей.

Островковый амилоидоз, по-видимому, является единственным специфическим признаком СД 2 типа, но только пациенты с тяжелым СД 2 типа и пожилые пациенты имеют островковый амилоидоз (21). Островковый амилоидоз можно обнаружить с помощью поляризованного микроскопа, где он проявляется в виде яблочно-зеленого цвета, а также по положительным результатам окрашивания на белок амилин с помощью иммуногистохимии. Электронная микроскопия выявляет тонкие волокна неправильной формы без разветвлений и является точным диагнозом амилоидных волокон. Островковый амилоидоз обнаруживается у 10% пациентов с СД 2 типа в возрасте 50–60 лет, у 30% пациентов в возрасте 60–70 лет и более чем у 50% пациентов в возрасте старше 70 лет (22).Примерно у 4–23% пациентов без СД также наблюдается островковый амилоидоз, что может быть связано с пожилым возрастом и обычно легкой степенью отложения амилоида. Сильное отложение амилоида вызывает уменьшение количества эндокринных клеток и островков.

Пептид амилина образует амилоид в островке. Амилин секретируется инсулином; следовательно, у людей с СД 2 типа наблюдается гиперсекреция инсулина и отложения пептида амилина в островке. Островковый амилоидоз отражает гиперсекрецию инсулина.Амилин может подавлять секрецию инсулина и оказывать цитотоксическое действие на β-клетки (22).

Изменение размера островков и плотности β-клеток при СД 2-го типа все еще остается спорным вопросом. Некоторые сообщения указывают на то, что в поджелудочной железе пациентов с СД 2 типа наблюдается уменьшение размера островков и плотности β-клеток по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом (23). Распределение островковых и эндокринных клеток различно в каждой области поджелудочной железы. Кроме того, может быть много различий между легким и тяжелым СД, а также ранним и поздним СД.Поэтому анализ морфологических изменений островка затруднен.

5.3. Воспалительные заболевания

Острый и хронический панкреатит обладают характерными морфологическими особенностями, но есть также определенная степень совпадения. При вскрытии часто выявляется острый и хронический панкреатит, и в большинстве случаев это субклинические случаи. Острый панкреатит при вскрытии часто связан с гипоциркуляцией, это называется панкреатитом, связанным с шоком (24). Системная инфекция, некоторые лекарства, непроходимость и новообразования могут вызвать острый панкреатит.Морфологически легкий острый панкреатит проявляется отеком и инфильтрацией нейтрофилов в межлобулярных перегородках. В дополнение к этим находкам при раннем тяжелом остром панкреатите имеется очаговый некроз и кровоизлияние в межлобулярных перегородках и ацинарной паренхиме. Обширный некроз и некроз жировой ткани наблюдаются при тяжелом остром панкреатите. Может произойти заражение, и это связано со значительной смертностью. Самое главное, что тяжелый острый панкреатит фатален, но часто протекает субклинически из-за отсутствия характерных клинических проявлений; поэтому важно точно определить острый панкреатит при вскрытии.

Хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к необратимым морфологическим изменениям. Процесс протекает медленно в течение многих лет и может быть связан с повторяющимися эпизодами обострения. У пожилых пациентов после вскрытия часто наблюдаются легкие воспалительные изменения и фиброз, и эти изменения связаны с пожилым возрастом, а также с потреблением алкоголя. Легкий хронический панкреатит проявляется фиброзом в межлобулярных перегородках. Распространенный хронический панкреатит сопровождается выраженным внутрилобулярным и внутрилобулярным фиброзом, а также расширением протоков с протеиновыми пробками и камнями.Хронический панкреатит также проявляется различными типами метапластических, регенеративных и неопластических изменений, включая плоскоклеточную метаплазию, ацинарно-протоковую метаплазию, протоково-инсулярную структуру и PanINs. Хронический панкреатит является фактором риска развития PDAC. Недавно были охарактеризованы новые типы хронического панкреатита, такие как аутоиммунный панкреатит. Поэтому морфологическая диагностика хронического панкреатита становится все более актуальной.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существуют различные типы возрастных изменений и заболеваний поджелудочной железы.И DM, и PDAC являются ведущими причинами смерти во всем мире, и они связаны с пожилым возрастом. Дальнейший анализ морфологических изменений поджелудочной железы пожилого возраста может предоставить нам полезную информацию для разработки диагностических инструментов и методов лечения возрастных заболеваний поджелудочной железы.

7. ССЫЛКИ

1. Кэмпбелл Ф., Вербеке К., Патология поджелудочной железы . 2013, Лондон: Springer.

2. Slack, J.M .: Биология развития поджелудочной железы .Разработка 121, 1569-80 (1995)

3. Савабэ, М., Сайто, М., Нака, М., Касахара, И., Сайто, Ю., Араи, Т., Хамамацу, А., Ширасава, Т.: Стандартный вес органов среди пожилых японцев, которые умерли в больнице, в том числе 50 долгожителей человек. Pathol Int 56, 315-23 (2006)
DOI: 10.1111 / j.1440-1827.2006.01966.x
PMid: 16704495

4. Танака, Г., Накахара, Ю., Наказима, Ю.: (Японский справочник, 1988-IV. Исследования веса и размера внутренних органов нормального японца) .Нихон Игаку Хосасен Гаккай Засси 49, 344-64 (1989)

5. Макай, О., Казими, М., Айдын, У., Нарт, Д., Йилмаз, Ф., Зейтунлу, М., Гокер, Э., Кокер, А .: Жировая замена злокачественной ткани поджелудочной железы. после неоадъювантной терапии . Int J Clin Oncol 15, 88-92 (2010)
DOI: 10.1007 / s10147-009-0001-9
PMid: 200

6. Stamm, B.H .: Частота и диагностическое значение незначительных патологических изменений в поджелудочной железе у взрослых при вскрытии: систематическое исследование 112 аутопсий у пациентов без известного заболевания поджелудочной железы .Хум Патол 15, 677-83 (1984)
DOI: 10.1016 / S0046-8177 (84) 80294-4

7. Мацуда, Ю., Фурукава, Т., Ятида, С., Нисимура, М., Секи, А., Нонака, К., Аида, Дж., Такубо, К., Исивата, Т., Кимура, В., Араи, Т., Мино-Кенудсон, М .: Распространенность и клинико-патологические характеристики интраэпителиальной неоплазии поджелудочной железы высокой степени (PanIN) — аутопсийное исследование всей паренхимы поджелудочной железы . Поджелудочная железа (в печати)

8. Брюн К., Абэ Т., Канто М., O’Malley, L., Klein, AP, Maitra, A., Volkan Adsay, N., Fishman, EK, Cameron, JL, Yeo, CJ, Kern, SE, Goggins, M., Hruban, RH: Multifocal neoplastic предшествующие поражения, связанные с лобулярной атрофией поджелудочной железы у пациентов с сильным семейным анамнезом рака поджелудочной железы . Am J Surg Pathol 30, 1067-76 (2006)

9. Mizukami, H., Takahashi, K., Inaba, W., Osonoi, S., Kamata, K., Tsuboi, K., Yagihashi, S .: Возрастные изменения эндокринных клеток островков и эффекты индекс массы тела по-японски .J Diabetes Investig 5, 38-47 (2014)
DOI: 10.1111 / jdi.12118
PMid: 24843735
PMCid: PMC4025233

10. Сигел, Р., Ма, Дж., Цзоу, З., Джемаль, А .: Статистика рака, 2014 г. . CA Cancer J Clin 64, 9-29 (2014)
DOI: 10.3322 / caac.21208
PMid: 24399786

11. Бидоли, Э., Фратино, Л., Бруззоне, С., Паппагалло, М., Де Паоли, П., Тирелли, У., Серрайно, Д.: Временные тенденции смертности от рака среди пожилых людей в Италии, 1970 г. -2008: обсервационное исследование .BMC Рак 12, 443 (2012)

12. Пандол, С., Гуковская, А., Эддеркауи, М., Доусон, Д., Эйбл, Г., Лугеа, А .: Эпидемиология, факторы риска и распространение рака поджелудочной железы: роль звездчатой ​​клетки . J Gastroenterol Hepatol 27 Suppl 2, 127-34 (2012)
DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2011.07013.x
PMid: 22320930
PMCid: PMC3736749

13. Лиллемо, К.Д., Йео, С.Дж., Кэмерон, Д.Л .: Рак поджелудочной железы: современное лечение . CA Cancer J Clin 50, 241-68 (2000)
DOI: 10.3322 / canjclin.50.4.241
PMid: 10986966

14. Klein, W.M., Hruban, R.H., Klein-Szanto, A.J., Wilentz, R.E .: Прямая корреляция между пролиферативной активностью и дисплазией при интраэпителиальной неоплазии поджелудочной железы (PanIN): дополнительные доказательства недавно предложенной модели прогрессирования . Mod Pathol 15, 441-7 (2002)
DOI: 10.1038 / modpathol.3880544
PMid: 11950919

15. Парса И., Лонгнекер Д.С., Скарпелли Д.Г., Пур П., Редди Дж.К., Лефковиц М.: Проточная метаплазия экзокринной поджелудочной железы человека и ее связь с карциномой .Cancer Res 45, 1285-90 (1985)

16. Мацуда, Ю., Исивата, Т., Ятида, С., Судзуки, А., Хамашима, Ю., Хамаясу, Х., Йошимура, Х., Хонма, Н., Аида, Дж., Такубо, К., Араи, Т.: Клинико-патологические особенности 15 оккультных и 178 клинических аденокарцином протоков поджелудочной железы у 8339 вскрытых пожилых пациентов . Поджелудочная железа 45, 234-40 (2016)
DOI: 10.1097 / MPA.0000000000000447
PMid: 26474426

17. Ребур, В., Гожу, С., д’Ассиньи, Г., Сованэ, А., Рушневски, П., Леви, П., Паради, В., Бедосса, П., Кувелар, А .: Ожирение и жировая инфильтрация поджелудочной железы являются факторами риска предраковых поражений поджелудочной железы (PanIN) . Clin Cancer Res 21, 3522-8 (2015)
DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-14-2385
PMid: 25700304

18. Ши, К., Кляйн, А.П., Гоггинс, М., Майтра, А., Канто, М., Али, С., Шулик, Р., Пальмизано, Э., Хрубан, Р.Х .: Повышенная распространенность прекурсоров Поражения у пациентов с семейным раком поджелудочной железы . Clin Cancer Res 15, 7737-7743 (2009)
DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-09-0004
PMid: 19996207
PMCid: PMC2795080

19. Кобаяши, Т., Нисида, Ю., Танака, С., Аида, К.: Патологические изменения поджелудочной железы при молниеносном диабете 1 типа и медленно прогрессирующем инсулинозависимом сахарном диабете (SPIDDM): врожденный иммунитет при молниеносном типе. 1 диабет и SPIDDM . Diabetes Metab Res Rev. 27, 965-70 (2011)
DOI: 10.1002 / dmrr.1237
PMid: 22069294

20. Чжан, К., Бао, В., Жун, Ю., Ян, Х., Бауэрс, К., Йунг, Э., Кили, М .: Генетические варианты и риск гестационного сахарного диабета: систематический обзор . Обновление Hum Reprod 19, 376-90 (2013)
DOI: 10.1093 / humupd / dmt013
PMid: 236
PMCid: PMC3682671

21. Клоппель, Г., Лор, М., Хабич, К., Оберхольцер, М., Хейтц, П. У .: Патология островков и патогенез сахарного диабета 1 и 2 типа, повторный визит . Surv Synth Pathol Res 4, 110-25 (1985)

22. Вестермарк П., Вернштедт К., Виландер, Э., Хайден, Д.У., О’Брайен, Т.Д., Джонсон, К.Х .: Амилоидные фибриллы в инсулиноме человека и островках Лангерганса диабетической кошки происходят из нейропептидоподобного белка, также присутствующего в нормальных островковых клетках . Proc Natl Acad Sci U S A 84, 3881-5 (1987)
DOI: 10.1073 / pnas.84.11.3881
PMid: 3035556
PMCid: PMC304980

23. Сакураба, Х., Мизуками, Х., Ягихаши, Н., Вада, Р., Ханью, К., Ягихаши, С.: Снижение массы бета-клеток и экспрессия повреждений ДНК, связанных с окислительным стрессом, в островке. японских пациентов с диабетом II типа .Диабетология 45, 85-96 (2002)
DOI: 10.1007 / s125-002-8248-z
PMid: 11845227

24. Ковач, Дж., Гурзу, С., Юнг, Дж., Седерьези, Дж., Копотою, С. М., Копотою, Р., Азамфирей, Л .: Клинико-патологические особенности панкреатита, вызванного шоком . Pathol Oncol Res 18, 977-81 (2012)
DOI: 10.1007 / s12253-012-9528-6
PMid: 22528564

Ключевые слова: Возраст, поджелудочная железа, патология, морфология, вскрытие, обзор

Отправляйте корреспонденцию на: Йоко Мацуда, отделение патологии столичной гериатрической больницы Токио, 35-2 Сакаэ-чо, Итабаси-ку, Токио 173-0015, Япония, тел .: 81-3-3964-1141, факс: 81 -3-3964-1982, электронная почта: yoko_matsuda @ tmghig.jp

Визуализирующая диагностика и стадирование аденокарциномы протока поджелудочной железы: всесторонний обзор | Взгляд на визуализацию

Маленький и изоаттенуирующий PDAC

Обычное трансабдоминальное УЗИ может быть полезным для визуализации изоаттенуирующего новообразования поджелудочной железы на КТ [11]. При трансабдоминальном УЗИ PDAC обычно рассматривается как нерегулярная гипоэхогенная масса, связанная с резким перекрытием главного протока поджелудочной железы (MPD) и дилатацией выше по течению MPD [12] (рис. 1). Трансабдоминальное УЗИ имеет чувствительность от 75 до 89% для обнаружения PDAC в зависимости от опыта оператора, телосложения пациента и влияния кишечных газов на качество изображения [1].Несмотря на эти ограничения, УЗИ является легкодоступным инструментом и часто используется при медицинских осмотрах. В многоцентровом исследовании аномалии УЗИ были ключом к диагностике ранней стадии PDAC у 91% и 41% пациентов с симптомами и бессимптомно, соответственно. Чаще всего сообщалось о дилатации MPD, за которой следовало образование поджелудочной железы и стриктура MPD [13].

72-летний мужчина с изоаттенуирующим PDAC. КТ-изображение аксиальной фазы поджелудочной железы ( a ) показывает стриктуру MPD (стрелка) на теле поджелудочной железы без видимой массы.Поперечное трансабдоминальное ультразвуковое изображение ( b ) показывает гипоэхогенное образование (звездочка) в месте стриктуры MPD (стрелка). МРТ-изображения с динамическим контрастированием с использованием Т1-взвешенной последовательности с подавленным жиром в артериальной ( c ) и портальной венозной ( d ) фазах показывают стриктуру MPD (стрелка), но не демонстрируют отчетливую массу. Последующая панкреатодуоденэктомия показала PDAC

КТ считается начальным методом визуализации для оценки пациентов с подозрением на PDAC.КТ поджелудочной железы обычно выполняется с помощью двухфазного исследования с контрастным усилением, включая фазу поджелудочной железы обычно через 40–50 секунд и фазу воротной вены через 65–70 секунд. PDAC обычно имеет плотную фибробластическую строму и, следовательно, обычно выглядит как гипоаттенуирующая масса по сравнению с нормальной паренхимой поджелудочной железы во время панкреатической фазы [7, 9, 14]. PDAC можно точно диагностировать на КТ с общей чувствительностью 89% и специфичностью 90% [15]. Однако небольшие и изоаттенуирующие PDAC являются сложной задачей и могут быть упущены из виду на КТ с зарегистрированной более низкой чувствительностью 58–77% для обнаружения небольших (≤ 2 см) опухолей [16,17,18].Изоаттенуирующие опухоли имеют распространенность 5,4–11% в опухолях всех размеров и еще выше (27%) в опухолях небольшого размера (≤ 2 см) [7, 19, 20]. Примечательно, что изоаттенуирующие опухоли чаще встречаются среди хорошо дифференцированных PDAC по сравнению с низкодифференцированными [7] и связаны с лучшей выживаемостью после хирургической резекции. Изоаттенуирующий PDAC, как правило, имеет более низкую клеточность опухоли и менее частый некроз опухоли, чем гипоаттенуирующий PDAC [19]. Развивающаяся технология двухэнергетической КТ может быть полезной при обнаружении тонких, небольших опухолей за счет увеличения заметности поражения при реконструкции виртуальных моноэнергетических изображений с низким кэВ.Это преимущество основано на усилении разницы в ослаблении между гиповаскулярной опухолью и окружающей паренхимой [21].

Раннее выявление тонких ОАПД можно улучшить путем выявления вторичных признаков, которые наблюдаются в большинстве (88%) небольших изоаттенуирующих опухолей. К вторичным признакам относятся следующие: (а) резкое прекращение MPD с расширением протока вверх по потоку или без него; (б) дистальная атрофия поджелудочной железы; (c) неправильный контур поджелудочной железы в месте опухоли; (d) расширенный знак MPD и CBD «двойной канал»; и (e) сосудистая оболочка или сужение [7, 22].В исследовании Gangi et al., Фокальная стриктура и дилатация протока поджелудочной железы были ключевыми результатами КТ при тонкой PDAC. Оглядываясь назад, эти данные были обнаружены у 50 и 7% пациентов за 18 месяцев и раньше, соответственно, до фактического диагноза PDAC [23] (рис. 2). Следовательно, вторичные признаки следует рассматривать как красный флаг, требующий дальнейшей оценки с помощью МРТ или EUS, а не последующего наблюдения [7].

72-летний мужчина с PDAC. КТ-изображение аксиальной портальной фазы ( a ) показывает стриктуру MPD (стрелка) в теле поджелудочной железы с расширением вверх по потоку без видимой закупоривающей массы.КТ-изображения осевой воротной вены ( b и c ), полученные через 6 месяцев, показывают прогрессирование стриктуры MPD (стрелка) с усилением дилатации протока вверх по течению и атрофии поджелудочной железы. Имеется небольшая гипоаттенуирующая масса (стрелки в c ), связанная с увеличенным некротическим метастатическим портакавальным лимфатическим узлом (звездочка)

PDAC в основном выглядит гипоинтенсивным по сравнению с нормальной поджелудочной железой на T1-взвешенных изображениях с подавлением жира и гипоинтенсивным до изоинтенсивного на постконтрастном МРТ-изображения, взвешенные по T1 [24].Сообщенная диагностическая точность МРТ эквивалентна КТ со специфичностью 89% [15]; тем не менее, он имеет дополнительную ценность при обнаружении изоаттенюирующего PDAC на CT [25]. Ограниченная диффузия выявляется в PDAC на диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) из-за уменьшения внеклеточного пространства и увеличения клеточности и фиброза внутри опухоли. DWI обладает высокой диагностической эффективностью с зарегистрированной чувствительностью и специфичностью 92–96% и 97–99% соответственно [26, 27]. Тем не менее, он имеет ограниченную диагностическую ценность в дифференциации PDAC от хронического панкреатита, образующего массу, из-за перекрытия значений ADC [28, 29].

EUS имеет особое значение для пациентов с высоким клиническим подозрением на PDAC без обнаруживаемой массы на КТ, особенно для небольших (≤ 2 см) опухолей. Сообщенные чувствительность и специфичность составили 87% и 98% соответственно. PDAC выглядит как гипоэхогенное поражение по сравнению с нормальной тканью поджелудочной железы. В отсутствие дискретных образований EUS имеет преимущество в получении биопсии ткани, нацеленной на область очаговой стриктуры поджелудочной железы или общего желчного протока [30].

Роль FDG-PET в раннем обнаружении PDAC остается спорной.Сообщается о высоких показателях обнаружения с чувствительностью 81–100% для небольших (≤ 2 см) PDAC [31, 32]. Однако крупное ретроспективное исследование продемонстрировало снижение чувствительности FDG-PET до 50% для небольших опухолей, что указывает на его низкую диагностическую ценность при ранней стадии PDAC [33].

Крючковидный отросток PDAC

Крючковидный отросток представляет собой язычковое продолжение нижней части головки поджелудочной железы, которое простирается кзади за верхней брыжеечной веной (SMV) и артерией (SMA).Частота PDAC крючкового отростка составляет от 2,5% до 10,7% от всех PDAC [34]. Крючковидный отросток относительно удален от панкреатических и общих желчных протоков, но ближе к SMA, SMV и главной воротной вене (MPV) по сравнению с остальной поджелудочной железой. Благодаря этим особым анатомическим особенностям PDAC крючковидного отростка часто имеют клинические проявления и характеристики визуализации, отличные от других PDAC в головке поджелудочной железы. Боль в животе, а не желтуха, является наиболее частым симптомом при PDAC крючковидного отростка, часто приводящим к позднему клиническому проявлению и диагностике [8].

Крючковатый отросток PDAC, по сравнению с PDAC в других местах, чаще связан с сосудистой инвазией, а именно с оболочкой SMA, SMV и MPV (рис. 3). Кроме того, сообщалось о более высокой частоте экстрапанкреатической периневральной инвазии [8, 35]. Инвазия двенадцатиперстной кишки также более распространена: частота составляет 68% по сравнению с 41% при других ОПП головного мозга [35]. В результате дуоденальная непроходимость может развиться у 9% пациентов с PDAC крючковатым отростком [8]. На КТ и МРТ инвазия двенадцатиперстной кишки определяется как расширение смежной опухоли в стенке двенадцатиперстной кишки и очаговое прерывание нормального усиления стенок двенадцатиперстной кишки [35, 36] (рис.4).

Мужчина 63 лет с местно-распространенным ОПАП и крючковатым отростком. КТ-изображения осевой фазы поджелудочной железы ( a и b ) показывают образование (острие стрелки) в крючковом отростке, охватывающее SMA с умеренной дилатацией CBD (стрелка) и MPD (короткие стрелки) вверх по течению и связанное с умеренно растянутым желчным пузырем (GB)

Мужчина 63 лет с крючковатым отростком PDAC, вызывающим дуоденальную непроходимость. КТ-изображения осевой фазы поджелудочной железы ( a и b ) показывают гипоаттенуирующее образование (звездочка), возникающее из крючковидного отростка, инфильтрирующее третью часть двенадцатиперстной кишки (D) и упирающееся в переднюю стенку аорты.CBD (стрелка) нормальный по калибру. Поджелудочная железа (P) не имеет расширения или атрофии протоков. КТ-изображение осевой воротной вены ( c ), полученное через 1 месяц, показывает заметное растяжение желудка (S) из-за дуоденальной непроходимости и новое гипоаттенуирующее метастатическое поражение печени (стрелка)

Ранняя стадия крючковидного процесса PDAC может легко не заметить при визуализации из-за тонкости опухоли и отсутствия вторичных признаков дилатации протока (рис. 5). Tamada et al. сообщили о 14% случаев PDAC без вторичных признаков на предоперационной КТ, из которых 50% были локализованы в крючковом отростке [11].

Мужчина 47 лет с крючковатым отростком PDAC. Осевая ( a ) и корональная ( b ) КТ-изображения панкреатической фазы показывают небольшую гипоаттенуирующую массу (стрелки) в крючковидном отростке поджелудочной железы. Из-за расположения опухоли нет дилатации CBD или MPD. Биопсия под контролем EUS выявила PDAC, и пациенту была проведена панкреатодуоденэктомия

Развитие критериев визуализации для резектабельности опухоли

КТ является методом выбора для оценки сосудистой инвазии со специфичностью 82–100% и чувствительностью 70–96% [37 , 38,39,40].Двухфазная КТ поджелудочной железы, выполняемая с тонкими срезами (<3 мм, предпочтительно 0,5–1 мм, если доступно) и многоплоскостным переформатированием, является оптимальной техникой для оценки перипанкреатических артерий и вен во время панкреатической и портальной венозной фаз соответственно [9 ]. Осевые, коронарные и сагиттальные реконструкции следует тщательно исследовать, чтобы оценить контакт опухоли с окружностью и длинной осью сосудов. Проекции с максимальной интенсивностью (MIP) и изображения с объемной визуализацией полезны для обнаружения тонких изменений в калибрах сосудов [41].МРТ, включая МР-ангиографию, является отличной альтернативой с чувствительностью и специфичностью, сравнимой с КТ [1, 15, 39, 42]. EUS имеет чувствительность 72% и специфичность 89% для предоперационной диагностики сосудистой инвазии [43] с более высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (89%) при использовании контрастного вещества [44]. Тем не менее, EUS не рекомендуется для оценки сосудистого поражения из-за различной анатомии печеночных артерий, высокой зависимости от оператора и относительной инвазивности [45].

Опухоль определяется как окружной контакт опухоли с сосудом под углом ≤ 180 °, а под оболочкой опухоли понимается контакт опухоли с сосудом под углом> 180 ° [9, 46, 47]. Знак слезы, измененная форма пораженной вены на аксиальных КТ-изображениях из-за оболочки опухоли или десмопластической реакции, тесно связан с венозной инвазией [41, 48]. Морфологические изменения артерии несут более высокий риск инвазии по сравнению с веной. Покрытие артерий опухолью на КТ имеет чувствительность до 80% и специфичность в отношении сосудистой инвазии до 98% [41, 49].

Местнораспространенные опухоли при отсутствии отдаленных метастазов обычно лечат химиолучевой терапией, тогда как операбельные опухоли обычно лечат предварительной хирургической резекцией, которая является единственным потенциально излечивающим методом лечения PDAC [1, 2]. Пограничная резектабельная (BR) опухоль не может быть отнесена к этим двум категориям. Эта категория варьируется среди различных учреждений, особенно в определении критериев, связанных с венозной инвазией, из-за различий в хирургических операциях по реконструкции сосудов [40].В 2016 году Международная ассоциация панкреатологов (IAP) попыталась продвинуть международный консенсус по определению пограничной резектабельной PDAC (BR-PDAC) и включила (1) анатомические, (2) биологические и (3) условные критерии (Таблица 1) [ 50].

В консенсусе IAP 2016 года, немного отличается от рекомендаций Национальной комплексной сети рака (NCCN) в 2019 году (Таблица 2) [51 ], BR-PDAC подразделяется на венозный BR, где опухоль включает только PV / SMV, и артериальный BR, если артерии вовлечены отдельно или вместе с венами (рис.6). Кроме того, отсутствие контакта опухоли с первой ветвью тощей кишки, дренирующей в SMV, исключено из критериев IAP для BR-PDAC из-за анатомических изменений ветвей тощей кишки и трудностей идентификации на КТ. Вместо этого нижняя граница двенадцатиперстной кишки рассматривается как анатомический ориентир для оценки степени венозной инвазии и отличия BR-PDAC от неоперабельной PDAC [50].

Мужчина 63 лет с PDAC. КТ-изображения осевой фазы поджелудочной железы ( a и b ) показывают гипоаттенуирующую массу (звездочка) в головке поджелудочной железы с контактом опухоли> 180 ° с замещенной правой печеночной артерией (длинная стрелка) и контактом опухоли> 180 ° с SMV ( короткая стрелка) при деформации просвета вены. Пациенту была выполнена полная панкреатэктомия и реконструкция сосудов после неоадъювантной терапии, но метастазы в печени развились через год после операции

Наличие анатомических вариантов артерий увеличивает риск интраоперационных сосудистых повреждений и послеоперационных осложнений, таких как ишемия печени, утечка билиарного анастомоза и псевдоаневризмы. .Анатомические вариации печеночной артерии встречаются у 55–79% пациентов и включают замененную правую или левую печеночную артерию, добавочную правую или левую печеночную артерию и гепатомезентериальный ствол, где общий печеночный ствол возникает из SMA [41, 48] . Предоперационная диагностика этих вариаций может помочь в планировании хирургического вмешательства и выборе техники реконструкции сосудов, чтобы зарезервировать аберрантную артерию и избежать повреждения сосудов. Радиолог должен сообщить об артериальном варианте, особенно о наличии замещенной печеночной артерии или гепатомезентериального ствола, поскольку они могут определить резектабельность опухоли.В отчете также следует описать отсутствие или наличие и степень контакта опухоли с аберрантной артерией [9, 41].

PDAC считается неоперабельным, если имеется оболочка опухолью CA / SMA, невозможная реконструкция SMV / PV или контакт опухоли с аортой, наиболее проксимальной ветвью SMV тощей кишки или первой ветвью SMA тощей кишки [51]. Из-за своего местоположения большой PDAC может распространяться через несколько перитонеальных и забрюшинных анатомических плоскостей и вторгаться в соседние структуры, включая желудок, селезенку, толстую кишку, почки и надпочечники.Инвазия опухоли в эти органы, если таковая имеется, должна быть описана в радиологическом отчете [9, 52]. Многоплоскостное переформатирование КТ помогает оптимально отслеживать кровеносные сосуды как анатомические ориентиры для распространения опухоли, например, (а) сосуды средней толстой кишки для поперечной ободочной кишки и мезоколон, (б) СМА и вена для брыжейки, (в) собственно печеночная артерия и PV для гепатодуоденальной связки, (d) сосуды селезенки для селезеночной связки, селезенки и левой почки и (e) сосуды левого желудочно-сальника для большей кривизны желудка и ворот селезенки [9, 52].

Метастатическое заболевание, вызванное PDAC, обычно поражает печень, брюшину, легкие и кости. Интраоперационное обнаружение мелких метастазов в печени или перитонеальных метастазов является наиболее частой причиной (до 55%) прерванной операции у кандидатов с предоперационной КТ-диагностикой резектабельной опухоли [53, 54]. Пропущенные метастазы в печень обычно небольшие и обнаруживаются в субкапсулярной области печени, что повышает вероятность того, что это форма локорегионального перитонеального распространения, а не гематогенного метастаза [55].МРТ более чувствительна для изображения небольших метастазов в печень с чувствительностью 90─100% для МРТ с гадобенат димеглюмином или гадоксетовой кислотой по сравнению с 70─76% для КТ [56]. Кроме того, МРТ с DWI имеет большую специфичность для характеристики неопределенных поражений печени, выявленных на КТ; метастазы обычно демонстрируют промежуточную гиперинтенсивность на T2-взвешенных МР-изображениях с ограниченной диффузией на DWI и усилением обода на динамических изображениях с контрастным усилением [55, 57]. Ранние перитонеальные метастазы часто скрыты и слишком малы, чтобы их можно было идентифицировать с помощью доступных в настоящее время методов визуализации.Следовательно, необъяснимое утолщение брюшины или асцит должны вызывать подозрение на карциноматоз брюшины. При подозрении на заболевание брюшины лапароскопическая стадия может быть рассмотрена у пациентов с операбельным PDAC [54, 56].

Результаты визуализации после неоадъювантной терапии

Неоадъювантная химиолучевая терапия (CRT) использовалась для повышения шансов безопухолевой резекции края (R0) для пограничной резектабельной PDAC или для снижения стадии неметастатических местнораспространенных опухолей. CRT может привести к снижению стадии примерно у 30% пациентов с последующим радиологическим и / или гистологическим ответом [58].В последнее время СРТ все чаще используется во многих онкологических учреждениях, даже для пациентов, у которых есть операбельная PDAC, хотя потенциальные преимущества и недостатки еще предстоит определить [59].

Оценить ответ на СРТ на КТ сложно [60, 61]. Морфологические критерии, включая размер опухоли, аттенюацию и контакт с сосудами, были предложены для оценки ответа на CRT. Однако размер опухоли может быть завышен на КТ из-за изменений, связанных с лечением, таких как некроз и отек, и изменение размера опухоли не имеет значительной корреляции с границей резекции без опухоли (R0).Аналогичным образом, изменение ослабления опухоли имеет ограниченное значение для прогнозирования резектабельности из-за неспособности дифференцировать некроз, фибровоспаление или отек от остаточной ткани опухоли. Следовательно, изменения размера опухоли и ослабления на КТ имеют низкую точность для мониторинга ответа опухоли на лечение [10, 61]. Однако в исследовании Cassinotto et al. Уменьшение контакта опухоли с сосудом было значительно связано с резекцией R0 независимо от уменьшения размера опухоли или степени контакта опухоль-сосуд.Частичное уменьшение контакта опухоли с SMV / PV, SMA, CA или печеночной артерией было связано с резекцией R0 у 91% пациентов, что позволяет предположить, что это открытие может считаться показанием для хирургической резекции у подходящих кандидатов [10]. Следовательно, изменение степени контакта опухоли с окружностью перипанкреатического сосуда может быть особенно важным (рис. 7 и 8).

Мужчина 64 лет с ОПП головы. Корональное Т2-взвешенное МР-изображение ( a ) показывает большую массу головки поджелудочной железы с низкой промежуточной интенсивностью сигнала (звездочка), вызывающую дилатацию CBD вверх по течению (длинная стрелка).Осевое Т1-взвешенное изображение с усиленным контрастом в фазе воротной вены ( b ) показывает гипоусиленное образование головки поджелудочной железы, прилегающее к SMV. КТ-изображения коронарной ( c ) и аксиальной ( d ) фазы воротной вены, полученные через 2 месяца после неоадъювантной терапии, показывают значительное уменьшение объема опухоли (короткие стрелки). Впоследствии пациенту была проведена панкреатодуоденэктомия, и патология выявила обширный эффект неоадъювантного лечения на PDAC с остаточной опухолью всего 1 см и отрицательной границей резекции.В течение 3 лет рецидивов не было.

Женщина 62 лет с ОПАП головы. КТ-изображения осевой портальной венозной фазы ( a и b ) показывают нечеткую гипоаттенуирующую массу, покрывающую SMA (длинная стрелка). SMV демонстрирует каплевидный знак (короткая стрелка) и полностью стирается на более высоком уровне (не показано). КТ-изображения осевой портальной венозной фазы ( c и d ), полученные через 2 месяца после неоадъювантной терапии, показывают интервальное уменьшение размера опухоли и контакт опухоли со SMA (длинная стрелка) и SMV (короткая стрелка).Пациенту была выполнена панкреатодуоденэктомия, и патология не выявила остаточной инвазии в SMA

. Возникает роль DWI в восстановлении опухоли после неоадъювантной терапии при различных злокачественных новообразованиях брюшной полости, таких как рак прямой кишки и шейки матки [62, 63]. PDAC демонстрирует высокую интенсивность сигнала на DWI с высоким значением b и более низкую интенсивность сигнала на карте кажущегося коэффициента диффузии (ADC) по сравнению с нормальной паренхимой [64]. В недавнем исследовании количественные параметры DWI были оценены у пациентов с PDAC, получающих химиотерапию, и обеспечили раннее и точное различие между респондентами и неответчиками.Постепенное уменьшение объема DW наблюдалось в группе респондентов [65]. Дала и др. проанализировали изменения значений ADC после начала CRT у пациентов с операбельными и погранично-операбельными PDAC. Авторы обнаружили, что значения ADC были значительно выше в пост-CRT по сравнению с pre-CRT со значительной корреляцией с патологическим ответом опухоли [66]. Следовательно, DWI может служить полезным биомаркером визуализации для прогнозирования ответа опухоли и выбора пациентов с PDAC, которым может помочь неоадъювантная терапия [64].Однако до сих пор существует ограниченное количество данных о ценности DWI. Кроме того, пониженное качество изображения DWI и отсутствие воспроизводимости значений ADC могут вызвать ограничения на его клиническую применимость [67].

FDG-PET-CT может быть полезным инструментом для прогнозирования результатов у пациентов, получающих CRT. Результаты показали, что чем больше разница между максимальными стандартными значениями поглощения до и после лечения (SUVmax), тем выше показатели выживаемости и тем дольше выживаемость без прогрессирования заболевания [68].

Стеноз чревной артерии

Стеноз чревной артерии (СА) обнаружен у 2.0–7,6% пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию [69]. Это может быть связано с внешним сдавлением средней дугообразной связкой (MAL) или внутренним стенозом при атеросклеротическом заболевании. Клиническое лечение различается в зависимости от первопричины стеноза [70, 71]. Оценка стеноза СА особенно важна у пациентов, которым назначена панкреатодуоденэктомия, поскольку прекращение коллатерального кровотока от SMA к ответвлениям CA после процедуры может подвергнуть пациента риску ишемии печеночной артерии.Оценка СА на сагиттальных переформатированных изображениях должна быть включена в контрольный список всех предоперационных КТ при панкреатодуоденэктомии [71, 72].

КТ-ангиография полезна для выявления стеноза СА, выявления основной этиологии и картирования коллатеральных путей [73, 74]. При синдроме компрессии MAL КТ-ангиография демонстрирует верхнюю выемку CA, расположенную примерно в 5 мм от ее начала, с характерным «J», «U» или крючковидным видом. Верхняя выемка CA также может быть замечена у нормальных людей, и, следовательно, выполнение КТ-ангиографии во время выдоха помогает избежать ложноположительных результатов.Дополнительные функции КТ включают постстенотическую дилатацию и увеличенные перипанкреатические коллатеральные артерии. Напротив, атеросклеротический стеноз обычно поражает устье и связан с кальцификациями интимы СА [74, 75].

При стенозе СА основные коллатеральные пути между СА и СМА включают панкреатодуоденальные дуги и дорсальные артерии поджелудочной железы, которые видны в 95% и 76%, соответственно. Передняя панкреатодуоденальная аркада проходит вдоль панкреатодуоденальной борозды кпереди как продолжение гастродуоденальной артерии (GDA), а задняя — кзади от дистального общего желчного протока.Дорсальная панкреатическая артерия отходит от селезеночной, чревной или общей печеночной артерии и проходит заднемедиальнее SMV [74]. КТ-ангиография полезна для оценки степени стеноза, но не может отразить его гемодинамическое значение. Следовательно, интраоперационная допплерография может использоваться для оценки кровотока в печеночной артерии после пережатия GDA. Сохраненный допплеровский сигнал указывает на эффективный коллатеральный кровоток, тогда как значительное снижение печеночного артериального кровотока оправдывает реконструкцию артерий [71, 72, 76] (рис.9).

60-летний мужчина проходит предоперационную визуализацию для определения PDAC. Осевые ( a и b ) и сагиттальные ( c ) изображения КТ фазы поджелудочной железы показывают устный стеноз чревной артерии (стрелка) из-за атеросклеротического заболевания. У пациента установлен билиарный стент (изогнутая стрелка), а PDAC определяется как легкое гипоаттенуирующее поражение (стрелки). Осевое Т1-взвешенное МРТ-изображение с подавленным жиром ( d ) ясно демонстрирует PDAC как гипоинтенсивное образование.Интраоперационная допплерография ( e и f ) показывает значительный стеноз чревной артерии, демонстрируя каудокраниальный / обратный кровоток в гастродуоденальной артерии, что указывает на его значительный вклад в кровоснабжение печеночной артерии. Пациенту впоследствии была проведена панкреатодуоденэктомия после стентирования чревной артерии.

Имитирует PDAC

. Различные состояния могут быть похожи на PDAC на изображениях, включая доброкачественные аномалии, такие как аутоиммунный панкреатит и бороздчатый панкреатит, а также очаговая жировая инфильтрация и злокачественные образования, такие как нейроэндокринные опухоли и лимфоциты. метастаз.

Аутоиммунный панкреатит (AIP) является отличным аналогом PDAC и составляет 2–3% хирургических резекций при клинически подозрении на рак; поэтому дифференциация обоих объектов имеет решающее значение [77]. При диффузном AIP поджелудочная железа имеет диффузно увеличенную «колбасную форму» с потерей долей поджелудочной железы и капсулоподобным ободком «ореола» гипоаттенуации на КТ или гипоинтенсивности на МРТ [78]. Очаговый «массообразующий» AIP является менее распространенным типом и, как и PDAC, проявляется как нерегулярная, плохо определяемая, похожая на массу аномалия; поэтому различить обе сущности довольно сложно.Однако наличие относительно длинной стриктуры, видимого протока в новообразовании, мультифокальных стриктур и отсутствие значительного протока поджелудочной железы выше по течению больше наблюдаются при очаговом AIP, чем при PDAC [78,79,80] (рис. 10). Кроме того, сохранение контраста во время отсроченной фазы постконтрастной МР-визуализации более частое и отчетливое явление при AIP [80,81,82,83]. Считается, что этот паттерн усиления обусловлен сохранением ацинарных клеток с легким фиброзом, тогда как PDAC полностью заменяет нормальную ткань поджелудочной железы опухолевыми клетками с обильной фиброзной стромой [83].Сопутствующие доказательства внепанкреатического заболевания, связанного с IgG4, являются еще одним важным ключом к диагностике AIP. Могут быть поражены несколько органов, такие как вторичный склерозирующий холангит со стриктурой желчных протоков, двусторонние почечные массоподобные поражения, забрюшинный фиброз и склерозирующий мезентериит [78].

Мужчина 71 года с массообразующим АИП. Осевые ( a — c ) КТ-изображения панкреатической фазы показывают два плохо очерченных, массоподобных поражения (звездочка) в теле поджелудочной железы без значительной дилатации MPD (стрелки).Имеется связанное с утолщением периаортальных мягких тканей корка (стрелки), представляющая забрюшинный фиброз, связанный с IgG4

Панкреатит с бороздками (ГП) — редкое специфическое заболевание хронического панкреатита, поражающее бороздку между головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком, обычно поражающее молодые мужчины и связанные со злоупотреблением алкоголем [84]. Воспаление может ограничиваться бороздой в чистой форме ГП или распространяться на головку поджелудочной железы в сегментарной форме [85].PDAC и GV довольно трудно различить из-за схожих характеристик, включая низкую интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях с подавленным жиром, среднюю или высокую интенсивность сигнала на T2-взвешенных МР-изображениях и гиповаскуляризацию на ранней стадии КТ и МРТ с контрастным усилением. визуализация с переменной степенью отсроченного усиления во время отсроченной фазы [85, 86]. Ключевые особенности визуализации в основном отображаются на МРТ и включают: (а) кистозные изменения вокруг добавочного протока поджелудочной железы в сочетании с увеличивающейся утолщенной стенкой нисходящей двенадцатиперстной кишки; (b) гладкая длинная стриктура внутрипанкреатического CBD без заметной дилатации желчных протоков вверх по течению; и (c) смещение CBD и GDA из просвета двенадцатиперстной кишки из-за воспалительной ткани панкреатодуоденальной борозды [84, 86,87,88] (рис.11). Для окончательного отличия GP от PDAC может потребоваться биопсия ткани под контролем EUS или цитология тонкоигольной аспирации. Хотя фиброзная ткань присутствует в обоих состояниях, что увеличивает диагностическую неопределенность [84].

Женщина 60 лет с сегментарной формой панкреатита бороздки. КТ-изображение венозной фазы воротной вены ( a ) показывает гипоаттенуирующую пластинчатую область в панкреатодуоденальной борозде (между длинными стрелками), связанную с утолщением стенок и сужением просвета нисходящей двенадцатиперстной кишки.CBD (короткая стрелка) смещается медиально воспалительным процессом и сужается дистально. МРТ-изображения с корональной последовательностью T2 HASTE ( b ), аксиальной последовательностью T1 с подавленным жиром ( c ) и аксиальной контрастно-усиленной последовательностью T1 с подавленным жиром замедленной фазы ( d ) показывают аномалию панкреатодуоденальной борозды ( между длинными стрелками), содержащий множественные крошечные кисты вдоль стенки двенадцатиперстной кишки с высокой интенсивностью Т2-сигнала и лист фибровоспалительной ткани с низкой интенсивностью Т1-сигнала и замедленным усилением.Отмечается неусиливающаяся крошечная псеводоциста (изогнутая стрелка). CBD (короткая стрелка) и MPD (острие стрелки) не расширены. Состояние пациента улучшилось при последующем наблюдении

Очаговая жировая инфильтрация паренхимы поджелудочной железы отражает неравномерное отложение жировой ткани и часто затрагивает переднюю часть головки поджелудочной железы с сохранением ее задней части и области вокруг общего желчного протока [ 89]. На УЗИ очаговая жиросберегающая область отличается от гипоэхогенной массы сохраненным курсом и калибром CBD и четкой границей с передней гиперэхогенной зоной жировой инфильтрации [90].Очаговую жировую инфильтрацию поджелудочной железы можно отличить от PDAC на КТ по ​​наличию четкой границы между пораженной передней частью и нормальной тканью поджелудочной железы вокруг общего желчного протока, а также по отсутствию обструкции протоков поджелудочной железы [91, 92]. МРТ демонстрирует падение интенсивности сигнала в противофазной последовательности, что отличает его от PDAC [91, 93] (рис. 12).

Женщина 39 лет с очаговой жировой инфильтрацией головки поджелудочной железы. КТ-изображение осевой портальной фазы ( a ) показывает область низкого ослабления (стрелки) в головке поджелудочной железы с язычковым расширением сразу позади SMV.Нет масс-эффекта или дилатации MPD. Обратите внимание на нормальную паренхиму затухания вокруг CBD. МРТ-изображения с осевым химическим сдвигом показывают отсутствие отклонений от нормы в синфазной последовательности ( b ) и падение сигнала в той же области (стрелки) при противоположной фазовой последовательности ( c ), что соответствует микроскопическому жиру в очаговой жировой инфильтрации

Панкреатический нейрэндокрин опухоли (PNET) составляют 1–3% всех новообразований поджелудочной железы, чаще всего в четвертом – шестом десятилетии жизни [94, 95]. В отличие от PDAC, PNET, как правило, демонстрируют четко очерченную массу, изо- или гипер-возрастающую по сравнению с нормальной поджелудочной железой и реже связанную с дилатацией MPD выше по течению и атрофией дистальной части поджелудочной железы [94, 96, 97] (рис.13).

Мужчина 53 лет с нейроэндокринной опухолью головы поджелудочной железы. Осевая артериальная фаза ( a ) и фаза воротной вены ( b ) и ( c ) КТ-изображения показывают четко выраженное образование (звездочка) с периферической гиперваскуляризацией и центральной кистозной областью. Только легкое расширение MPD (стрелка) из-за внешнего сжатия опухолью, а не протокового происхождения опухоли. Гистопатология выявила эндокринную опухоль поджелудочной железы

Метастазы в поджелудочную железу относительно редки, составляя 2–5% злокачественных образований, и большинство из них возникает из-за почечно-клеточного рака, за которым следуют рак груди, легких, толстой кишки и меланомы.Метастатическое заболевание может проявляться в виде одиночного образования в 50–75%, диффузного инфильтративного образования в 15–44% или множественных образований в 5–10% [98] (рис. 14). Метастазы из почечно-клеточной и гепатоцеллюлярной карциномы обычно гиперваскулярны и легко дифференцируются от гиповаскулярной PDAC; однако метастатические образования могут достигать большего размера и развиваться центральный некроз [99]. Напротив, гиповаскулярные метастазы рака легких, молочной железы и колоректального рака очень похожи на PDAC. Вовлечение протока не является надежным дискриминационным критерием, поскольку оно также может возникать при метастазах и вызывать дилатацию протока поджелудочной железы и атрофию дистального отдела поджелудочной железы.Перипанкреатическая сосудистая инвазия редко встречается при метастатическом поражении [100]. Наличие в анамнезе первичных злокачественных новообразований, сопутствующих внепанкреатических метастазов и множественных поражений поджелудочной железы может помочь в диагностике метастазов. В противном случае может потребоваться биопсия, если поражение остается неопределенным [99].

72-летний мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы с поражением поджелудочной железы. На КТ-изображении в осевой фазе поджелудочной железы видны множественные увеличивающиеся образования (звездочки), охватывающие всю поджелудочную железу

Лимфома поджелудочной железы встречается редко, составляя менее 0.5% всех опухолей поджелудочной железы и 2% экстранодальных лимфом. Он может быть первичным по происхождению или, чаще, вторичным по отношению к перипанкреатическим лимфатическим узлам. Неходжкинская лимфома — самая частая из лимфом поджелудочной железы.