Подготовка шейки матки: Подготовка шейки матки к родам: механические и медикаментозные методы

Подготовка шейки матки к родам: механические и медикаментозные методы

До начала родовой деятельности в организме женщины происходят изменения, которые подготавливают родовые пути. Они зависят от гормонального фона, состояния здоровья. Иногда при доношенной по сроку беременности шейка матки оказывается не готова к рождению ребенка. Возникает риск переношенной беременности. В таких случаях необходима подготовка цервикального канала к родам и родовозбуждение.

Особенности перед родами

За несколько дней до родов происходит созревание шейки – изменения, которые позволяют ей раскрыться в момент прохождения ребенка и сформировать с влагалищем родовой канал.

Для определения зрелости, обращают внимание на ее расположение в тазу, степень размягченности и длину. Также учитывается способность пропускать палец врача при влагалищном исследовании.

На протяжении всей беременности шейка закрыта и представляет собой плотную мышечную трубку. Но постепенно ее ткани становятся мягкими, тестоватой консистенции. Плод опускается в малый таз, давит на перешеек, происходит укорочение шейки. К родам она должна располагаться по центру, а длина составляет около 1 см. Даже у нерожавших цервикальный канал пропускает 1-2 пальца врача и легко растяжим. К этому моменту у большинства женщин отходит слизистая пробка.

Готовность шейки к родам оценивается по специальной шкале. Сумма 5 баллов и выше свидетельствует о готовности к родам. При меньших показателях врач может принять решение о проведении специальной подготовке к раскрытию.

Способы ускорить созревание, применяемые в роддоме

Для использования методов подготовки необходимо, чтобы беременность была доношенной (около 39-40 недель), и не наблюдался процесс созревания родовых путей. Но в некоторых случаях может быть принято решение о досрочном родовозбуждении. Показаниями становятся экстрагенитальные заболевания матери, осложнения беременности и тяжелое состояние плода.

Для подготовки шейки матки к родам используются методы механического постепенного растяжения, а также лекарственные средства. Выбор подходящего способа остается за врачом, который оценивает состояние пациентки.

Механические методы

Шейка матки образована гладкими мышцами, которые способны растягиваться. Поэтому возможно механическое воздействие на них и постепенное расширение. Для этого применяются палочки ламинарии и катетер Фолея.

Палочки ламинарии

Палочки изготавливают из стебля морской водоросли ламинарии. Их длина в высушенном состоянии составляет 5-6 см, а толщина около 1-2 см. Их вводят максимально глубоко в цервикальный канал, чтобы из наружного зева выступали небольшие отрезки ламинарий. За счет впитывания цервикальной слизи они постепенно разбухают, увеличиваются в поперечном размере в 3-4 раза и способствуют растяжению гладких мышц. Помимо механического растяжения ламинарии стимулируют местную выработку простагландинов за счет наличия в них арахидоновой кислоты. Поэтому расширение цервикального канала происходит постепенно и мягко. Это может доставлять неприятные ощущения, которые могут нарушать самочувствие.

Набор палочек ламинарии «Юнона»

Весь процесс использования ламинарий контролируется врачом. Ежедневно проводятся осмотры роженицы, при необходимости в цервикальный канал могут вводиться дополнительные палочки. Положительной стороной метода является отсутствие влияния на артериальное давление матери и фетоплацентарный кровоток.

Использование ламинарий имеет противопоказания. Нельзя устанавливать палочки при наличии цервицита или кольпита. Инфекция может проникнуть в полость матки и привести к заражению плода. Поэтому предварительно необходима санация влагалища. Для этого можно использовать свечи, т.к. таблетированные средства обладают системным действием и могут проникать через плаценту.

Катетер Фолея

Подготовка катетером Фолея применяется реже. Эта процедура может быть неприятной и болезненной, часто катетер выпадает из цервикального канала. Также он не стимулирует выработку простагландинов, поэтому после извлечения шейка может вернуться к исходному состоянию.

Катетер представляет собой трубку с баллончиком, который способен расширяться от введенной в него жидкости. Гладкая поверхность облегчает его введение и не позволяет размножаться бактериям. Катетер имеет разные размеры, и выпускается в разных моделях:

• двухходовой;
• двухходовой женский;
• трехходовой.

Изначально катетер Фолея использовался только как урологическое приспособление в послеоперационном периоде. В акушерской практике его используют для стимуляции родов. Для женщин рекомендуют чаще всего 18 размер двухходового женского катетера, которому соответствует красный цвет патрубка. У него меньшая длина, а значит, меньше риск получения травмы.

Двухходовой женский катетер Фолея

Стимуляцию созревания половых путей проводят при следующих показаниях:

Противопоказания к использованию данного метода:

• воспалительные процессы в цервикальном канале или влагалище;
• акушерские кровотечения и разрыв плодного пузыря;
• предлежание плаценты или низкая плацентация.

Устройство устанавливается врачом в условиях роддома. Сам процесс может доставлять болезненные ощущения. Во время ношения они также сохраняются. Установка катетера начинается с обработки влагалища антисептиками. Шейка матки фиксируется на зажиме. Наконечник катетера вводится максимально глубоко, чтобы баллон оказался за внутренним зевом.

С помощью шприца, в который набирают 10 мл стерильного раствора натрия хлорида, производят расширение баллона. Он раздувается и механически давит на матку. Это приводит к ускорению созревания шейки, стимулируются маточные сокращения.

Чтобы трубка катетера не мешала при ходьбе, ее крепят лейкопластырем к внутренней стороне бедра. В течение следующих 24 часов должна начаться родовая деятельность. Если этого не происходит прибегают к медикаментозным способам стимуляции.

Как только начинаются схватки (как их распознать мы рассказывали в отдельной статье) катетер извлекается.

Во время гигиенических процедур необходимо следить, чтобы катетер не выпал. К самому устройству не прикасаются немытыми руками, чтобы не заносить инфекцию. На период проведения стимуляции необходимо ношение хлопчатобумажного свободного белья, которое не стесняет движения.

Медикаментозные средства

В плодовой части плаценты, тканях шейки и в организме плода врабатывается простагландин Е2. Его количество увеличивается постепенно со старением плаценты. Простагландин способен вызывать размягчение шейки матки и тем самым стимулировать ее созревание. Также он расслабляет перешеек и нижний сегмент матки. Его накопление в тканях приводит к развитию родовой деятельности.

Интрацервикальный гель Препидил

Синтез вещества стимулируется гипоталамо-гипофизарной системой плода. Перед родами происходит ее активное созревание, стимулируется активность надпочечников, которые синтезируют кортизол. Под действием этого гормона также происходит усиление выработки простагландина.

Медикаментозная подготовка шейки матки к родам включает введение простагландинов во влагалище или цервикальный канал. К этой процедуре есть абсолютные противопоказания:

• эпилепсия;
• бронхиальная астма;
• артериальная гипертензия;
• глаукома;
• недостаточность функции печени и почек;
• патология сердечно-сосудистой системы.

Препараты могут вводиться во влагалище или использоваться в виде раствора для внутривенных капельниц. К местным средствам подготовки шейки матки к родам относится гель Простин и Препидил. Эти вещества вызывают созревание гладких мышц, но иногда возникает спонтанная родовая деятельность.

После однократного введения оценивается состояние родовых путей. Если прогресс не усиливается, через 6 часов препарат вводят повторно. Допускается трехразовое использование лекарственного средства. Стимуляция происходит под контролем артериального давления и состояния плода.

Антигестагены

В редких случаях для стимуляции используют Мифепристон (торговый аналог Миропристон). Эти лекарственные средства относятся к группе антигестагенов. Они блокируют рецепторы к прогестерону, стимулируют выработку интерлейкина-8, который увеличивает чувствительность миометрия к простагландинам. Это стимулирует начало родов. Таблетки принимают в условиях роддома под контролем врача.

Антигестаген Миропристон

Способы стимуляции Мифепристоном не применяют при гестозе тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии, недоношенной беременности, миоме. Необходимо соблюдать осторожность при выборе дозировки. В противном случае при передозировке возможно развитие надпочечниковой недостаточности.

Мифепристон с осторожностью используют у женщин с бронхиальной астмой, патологиями печени и почек, нарушениях свертываемости крови, анемии.

Одновременно нельзя принимать нестероидные противовоспалительные средства, они уменьшают эффективность лекарства.

Женщинам, которым проводилась стимуляция данным препаратом, рекомендуется воздержаться от грудного вскармливания на протяжении 14 дней после родов.

Пациенткам с искусственными клапанами, эндокардитом для профилактики назначаются антибактериальные средства. Иногда развиваются побочные действия в виде головокружения, тошноты, рвоты, диареи, повышения температуры.

Спазмолитики

В некоторых случаях для подготовки шейки матки к родам применяются спазмолитики: Но-шпа (Дротаверин), свечи Бускопан, Папаверин, которые на ночь закладывают в прямую кишку.

Спазмолитики

Спазмолитики не так активны, но они относительно безопасны для матери и плода. Их также используют во время родов для уменьшения болевого синдрома при раскрытии матки.

Подготовка шейки матки к родам в домашних условиях

Некоторые беременные практикуют самостоятельную подготовку к родам. Не все методы могут быть безопасными. Их не стоит применять при:

• кровотечениях, случавшихся во время гестации;
• частичном или полном предлежании плаценты;
• фетоплацентарной недостаточности;
• патологии плода.

Пациенткам с удовлетворительным состоянием здоровья, без патологии беременности врачи рекомендуют занятия сексом без использования контрацептивов. В мужской сперме содержатся простагландины, которые способны ускорять созревание шейки, размягчать ее. Во время секса происходит растяжение стенок влагалища, усиливается кровоток. Оргазм также может стимулировать тренировочные схватки, которые подготовят родовые пути.

Метод не стоит практиковать в случае половой инфекции у супруга, отошедшей слизистой пробке. Это увеличивает риск инфицирования плода, что ухудшит течение послеродового периода, может стать причиной послеродового эндометрита.

Для стимуляции маточных сокращений, которые приводят к укорочению шейки и ее сглаживанию, может помочь массаж сосков. Их раздражение приводит к выбросу окситоцина, который влияет на миометрий и вызывает его сокращение. Следствием становится постепенное созревание шейки.

Улучшают состояние шейки жирные кислоты. Они в доступной форме содержатся в рыбе, поэтому рекомендуется увеличить ее количество в рационе на последних сроках гестации.

При отсутствии противопоказаний врач может рекомендовать прием масла вечерней примулы. Его можно использовать после 37 недели гестации. Жирные кислоты, которые содержатся в препарате, также способствуют выработке простагландинов.

Для стимуляции применяют травы в виде отваров, настоя. Помогают листья малины, отвар земляники, водный настой шиповника и боярышника. Но эффективность методов народной медицины не доказана. Перечисленные растения не относятся к опасным, поэтому вреда они не принесут ни плоду, ни матери.

Естественное созревание родовых путей происходит при увеличении физической нагрузки. К этому методу нужно подходить с осторожностью. Обычно это умеренные нагрузки, которые связаны с повседневной домашней работой.

Способы подготовки родовых путей выбирают в зависимости от состояния роженицы. Если перечисленные методы оказываются неэффективны, шейка матки не созревает при доношенной и переношенной беременности, может возникнуть показание к родоразрешению путем кесарева сечения. Дальнейшая стимуляция родов окситоцином может спровоцировать бурную родовую деятельность, а при неподготовленных родовых путях это приведет к аномалиям родов и многим осложнениям со стороны матери или плода.

Статья по теме: Стимуляция родовой деятельности.

Подготовка шейки к родам, размягчение шейки. Конкретные советы с конкретными сроками

Вот прошло пару часов в инете и я собрала всё до кучи наконец то.

Подготовка шейки к родам, размягчение шейки  (народные методы)

Существуют натуральные препараты на основе трав, полезные для беременных в преддверии родов. Листья малины и пассифлора помогут подготовить тело к родам, успокоиться, избавиться от страха и тревоги. Солодка голая (лакрица) окажет противовоспалительное действие, а также тонизирует матку, если нужно вызвать или усилить схватки. Конечно, натуральные средства, разработанные для беременных женщин, не имеют побочных эффектов и не принесут вреда ни маме, ни малышу.

Сбор трав для подготовки шейки матки к родам:

с 28 недели:

– плоды шиповника (измельчить) – 1 ст.л.

– трава зверобоя – 2 ч.л.

– трава сушеницы – 1 ст.л.

– плоды боярышника (измельчить) – 1 ч.л.

– трава пустырника – 1 ст.л.

– почки березы – 1 ч.л.

– трава хвоща – 1 ст.л.

– листья брусники 2 ст.л.

– плоды или листья земляники – 1 ч.л.

Залить 1 л кипятка. Кипятить 30 сек. Настоять 10-15 мин. Процедить и пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 35 дней. 10 дней перерыв и снова 35 дней.  Т.е. за 80 дней до предполагаемой даты родов.

Готовим отвар на 1 день:

350мл воды залить 1/3 часть сбора трав = 300мл. готового отвара

– с 34 недель пить чай из листьев малины – 1 ч.л. на стакан кипятка.

В 34 недели по 1/2 чашки в день,

В 35 недель по 1 чашке в день,

в 37 по 2,

с 38 по 3,

с 40 по 4 чашки вдень

Пить теплым, ближе к родам уже горячее, но надо быть осторожным (у кого угроза!!!!!) может спровоцировать роды.

– с 36 недель – регулярная половая жизнь без презерватива. Сперма размягчает шейку, готовит ее к родам. Именно поэтому во время самой беременности презерватив необходим.

– с 36 недельпить растительное масло (подсолнечное, оливковое, кунжутное, арахисовое) по 1ст.л. 3р в день или по 50гр.Можно не пить, а добавлять в салаты.

—  после 40 недель можно пить шалфей и ставить тампоны с шалфеем, но об этом желательно посоветоваться с врачом.

Непосредственно перед родами женщина может приготовить себе сбор из трав:

чабрец (здесь он как раз кстати), мята, мелисса, душица, шиповник, смородина или малина. Чай, заваренный на этом сборе, нужно пить понемножку во время схваток и после родов.

 

После родов хорош и просто крепкий чай с медом, лимоном и небольшим количеством сладкого красного вина — он придаст сил и поможет расслабиться после тяжелой работы — родов. Поэтому, спросив разрешения у врача, хорошо бы попросить мужа сделать такой чай и принести его в термосе в роддом.

Природные средства для подготовки к родам.

Пищевые помощники

После 7 месяцев беременности из рациона мамы должна медленно, но уверенно уходить соль. Чем меньше в организме соли, тем эластичнее его ткани.

Это не значит, что надо перейти на бессолевую диету – вряд ли кто-то это выдержит, но снижать количество соли можно запросто.

Продукты, содержащие много кальция (в частности, твёрдый сыр и творог) отправляются вслед за солью – избыток кальция приводит к тому, что головка малыша становится чересчур твёрдой и с маленькими родничками. Это не позволяет ей достаточно сжаться, проходя родовой канал. Повышается вероятность разрывов и другого травматизма. Прислушивайтесь к своему организму: скорее всего, отказ от этих и некоторых других продуктов произойдёт сам собой. Если же отказаться не удаётся – не насилуйте себя, доверяйте своим ощущениям.

Также повысить эластичность тканей поможет мёд. Если выпить ложку меда натощак с ½ -1 стаканом теплой воды, то дополнительно он поспособствует лучшей работе кишечника, а если пить молоко, зелёный или ромашковый чай с мёдом на ночь, то лучше будет спаться.

Профилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки (медикаменты):

1. введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в день

2. эстрогены (таблетированные или парентерально)

3. растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты – предшественника простогландинов)

4. введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины

5. Введение бета-адреномиметиков

6. использование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов)

Существуют большое количество схем подготовки шейки матки к родам, например, сочетание бета-адреномиметиков с дексаметазоном (так как глюкокортикоиды имеют пусковое значение для развития родовой деятельности – так как повышение кортизола в околоплодных водах идет за счет надпочечников плода). Обязательно в родах должно быть использовано введение спазмолитиков, особенно в группах риска, обезболивание, и правильная оченцка родовой деятельности (отсутствие чрезмерной родостимуляции, своевременная ее отмена, своеременная отмена бета-адреномиметиков).

Разрывы влагалища невозможно профилактировать, но можно предусмотреть их возможность и особенно тщательно контролировать их при осмотре мягких родовых путей у женщин с крупными плодами и при быстром продвижении головки.

Здесь есть подробнее

www.rmj.ru/articles_7085.htm

Как подготовить шейку матки к родам и избежать разрывов — Пипочка.ру

С началом беременности начинается подготовка организма к родам. В течение всех 9 месяцев все женские органы и системы меняются так, что обеспечить роженице естественные роды. Шайка же матки беременной претерпевает физиологические изменения только за 4-6 недель до родов. Именно ее зрелость и является признаком того, что организм готов к рождению малыша.

Подготовка шейки матки к родам крайне важна. Незрелая шейка матки является причиной перенашивания ребенка, разрывов во время родов, а нередко и хирургического вмешательства.

Физиология подготовки шейки матки к родам

В результате перемен гормонального фона – уровень прогестеронов снижается, а выработка эстрогенов увеличивается – в организме женщины происходит природная подготовка шейки матки к родам. Такие перемены способствуют постепенному «размягчению» шейки матки. Когда подготовка родовых путей к родам завершена, это позволяет избежать множественных разрывов у роженицы и травм у новорожденного.

К сожалению, не у каждой беременной незадолго до родов наблюдается нужная степень готовности шейки матки. Осмотр и оценку готовности шейки матки врач-гинеколог проводит на 38 недели беременности.

Существует 4 показателя готовности шейки матки:

1. Длина;
2. Плотность стенок;
3. Проходимость канала;
4. Расположение.

Каждому из этих показателей врач присваивает от 0 до 2 баллов. Их сумма отображает степень готовности шейки матки.

• 5-6 баллов – зрелая и готовая к рождению малыша шейка матки, которая характеризуется укороченностью, мягкостью и смещением к центру таза;
• 2-3 балла – недостаточно зрелая шейка матки;
• 0-2 балла – незрелая шейка матки.

Даже если на 38 неделе врач вынес вердикт о незрелости шейки матки, не стоит заранее переживать. Очень часто бывает так, что буквально спустя несколько дней она станет абсолютно готовой к родам, о чем вам и сообщит гинеколог при последующем осмотре.

Врачебная подготовка

Существуют следующие случаи, когда неизбежна искусственная подготовка влагалища к родам:

• перенашивание беременности;
• задержка в развитии ребенка в утробе матери;
• тяжелое состояние здоровья ребенка;
• гестоз, не поддающийся лечению;
• резус-конфликт.

К медицинским способам подготовки шейки матки беременных относится:

1. Применение простагландинов. Как правило, врачи для провоцирования быстрого созревания шейки матки применяют гель с простагландинами. Его вводят непосредственно в канал шейки матки. Такой способ является достаточно действенными уже в короткие сроки, однако, беременную сильно утомляет появление усиленных схваток и предвестников;
2. Использование бета-адреноблокаторов и спазмолитиков. Эти вещества прописывают беременным в виде уколов или таблеток, но сейчас уже очень редко;
3. Ввод в канал ламинарий. В шейку матки беременной вводят ламинарии в виде тонких палочек (не толще спички), которые под воздействием влаги увеличиваются в десятки раз. Такая процедура болезненна и неприятна. В течение следующих после введения дней ламинарии, набухая, оказывают давление на стенки шейки матки. Под таким натиском она быстро начинает созревать и размягчаться. Процесс характеризуется возникновением боли внизу живота, тренировочными схватками и слизистыми выделениями из влагалища;
4. Массаж. Физическое воздействие на шейку матки способствует естественной выработке простагландинов в организме. Массаж влагалища и кожи промежности способен избавить от возникновения растяжек и разрывов во время родов;
5. Вагинальные и анальные свечи. Свечи для подготовки влагалища к родам помимо своего прямого назначения также используются в качестве профилактических средств от различных инфекций. Несмотря на то что свечи оказывают местное действие, они влияют на весь организм женщины. Поэтому дабы не навредить ни своему здоровью, ни здоровью малыша, не применяйте их по собственному назначению.

Народные способы

Применять же различные естественные способы подготовки матки к родам можно и без назначения врача.

Для того чтобы во время родов не было разрывов, необходимо заранее готовиться к столь сложному и ответственному процессу. Главное здесь – это подготовка промежности. Промежность представляет собой мышечную ткань, от эластичности и мягкости которой зависит протекание родов.

Если вы хотите, чтобы роды прошли легче, а вероятность травм и разрывов промежности была минимальной, выполняйте следующее:

• Регулярно занимайтесь сексом, если нет противопоказаний. Механическая стимуляция влагалища, а в том числе и шейки матки подготавливает родовые пути к предстоящим родам. С последних месяцев стоит отказаться от презервативов. Мужская сперма богата простагландинами. Запрещено заниматься сексом при предлежании плаценты, а также когда отошла пробка или воды;
• Употребляйте с 34 недели беременности масло примулы вечерней в капсулах, она способствует созреванию шейки матки. Также благотворно влияют такие травы как малина, шиповник, боярышник, земляника. Перед применением лучше посоветоваться с гинекологом, так как может существовать непереносимость трав, аллергия и другие побочные эффекты;
• Выполняйте массаж промежности. Он является эффективным профилактическим средством от разрывов во время родов. Массажировать промежность нужно аккуратно, используя при этом растительное масло (льняное, оливковое). Для усиления эффекта в масле заранее можно настоять траву зверобоя;
• Употребляйте растительное масло (сырое) и рыбий жир;
• За 2 месяца до родов исключите из рациона мясо;
• Своевременно лечите все возникающие инфекционные и грибковые заболевания. Даже молочница провоцирует потерю эластичности и рыхлость мышц промежности;
• Увеличьте физическую нагрузку. Больше ходите, старайтесь проводить уборку, сидя на корточках и передвигаясь «гуськом», выполняйте упражнения. Физическая подготовка к родам, в том числе гимнастика и растяжка, очень важна, ведь вы должны быть сильной и выносливой. При наличии патологий обязательно посоветуйтесь предварительно с врачом, дабы не усугубить ситуацию.

Упражнения для подготовки к родам

Подготовка к безболезненным родам заключается в регулярном выполнении физических упражнений, в том числе упражнений, которые направлены на растяжение и повышение эластичности мышц промежности, что, в свою очередь, облегчает роды и защищает от разрывов.

Тренируем мышцы промежности

Хорошим упражнением для растяжения мышц промежности является сидение на корточках. Чтобы не терять равновесие, можете держаться за стул или опираться о стену. Очень важный момент заключается в том, что нельзя отрывать пятки от пола. Если ступни будут прижаты к полу не полностью, то напряжение будет минимальным, а, следовательно, и эффект тоже. Вначале, возможно, будет сложно так сидеть, вы будете чувствовать тянущую боль в икрах и бедра, однако, уже по истечении нескольких дней выполнять это упражнение станет гораздо легче.

Если вам нужно поднять с пола какую-то вещь, то вместо наклона приучите себя приседать на корточки.

По возможности посещайте занятия йогой для беременных. Все упражнения в йоге направлены на растяжку как внешних, так и внутренних мышц. Самостоятельно, находясь дома, можно выполнять следующее упражнение, которое направлено в первую очередь на растяжение мышечных тканей малого таза. В положении стоя, держась рукой за спинку стула, поднимайте максимально вверх согнутую ногу в колене. Второй рукой можно помогать себе, поддерживая бедро снизу. Сделав три подхода, повторите то же самое с другой ногой.

Прислушивайтесь к своим ощущениям. При чувстве дискомфорта не поднимайте ногу сильно высоко.

Еще одно несложное упражнение – сидение «по-турецки», когда ноги скрещены перед собой, а пятки находятся под бедрами. В идеале, сидя в таком положении, коленки должны быть прижаты к полу. Если у вас так не выходит, не нужно отчаянно пытаться это сделать. Когда вы привыкните так сидеть, можно усложнить упражнение. По очереди поднимайте руки над головой, согласовывая свои движения с ритмом дыхания.

В турецкой позе старайтесь проводить как можно больше времени. Сидите так, когда читаете, смотрите телевизор или занимаетесь другими делами.

Упражнения Кегеля

Упражнения Кегеля, которые непосредственно направлены на мышцы промежности – это действенная физическая подготовка к родам шейки матки. Они способны не только облегчить процесс родов, но и значительно снизить риск возникновения разрывов у роженицы.

Эта гимнастика полезна как во время беременности, когда шейка матки готовится к родам, так и после рождения ребенка, когда нужно будет вернуть ей тонус и упругость.

Суть упражнений Кегеля заключается не в растяжении мускулатуры влагалища, а, наоборот, в ее напряжении.

Для начала научитесь делать наиболее просто упражнение. Сядьте на стул и наклоните корпус слегка вперед. Теперь сжимайте и разжимайте мышцы влагалища 10-12 раз. Выполняйте 2-3 раза в день.

Если вы никогда не пробовали делать подобные упражнения, и не можете понять, какие именно мышцы нужно напрягать, то вспомните, как вы пытаетесь сдержать мочеиспускание, когда мочевой пузырь полон. Сдерживаясь, вы как раз напрягаете нужные мышцы.

Когда с предыдущим упражнением вы уже справляетесь без проблем, тренировку можно немного усложнить. Для этого примите естественную позу родов — прилягте и разведите согнутые в коленях ноги. Для удобства под спину и голову можно подложить большую плоскую подушку. Напрягайте мышцы влагалища и задержитесь так на 5-10 минут. После короткого отдыха повторяйте упражнение снова. Начните с 8 раз, постепенно доводя количество повторений до 30.

Также выполняйте следующее. Примите любую из родильных поз в сидячем положении. Задержав дыхание, начинайте плавно тужиться, старясь выпятить наружные мышцы влагалища. После этого вдохните и напрягите мышцы. Передохните и повторите все снова.

Более сложное упражнение называется «лифт». В положении стоя с постепенным нарастанием силы сжатия напрягайте интимные мышцы, задерживаясь при этом на каждом «этаже» по несколько секунд. Дойдя до максимального напряжения также плавно «спускайтесь» вниз.

Упражнения Кегеля можно выполнять вплоть до родов.

Техника дыхания

Обучение беременной правильному дыханию, которое понадобиться во время схваток и непосредственно рождения ребенка – это тоже частичная подготовка к безболезненным родам.

Разучивать технику дыхания следует задолго до родов. Правильное дыхание в ответственные и сложные моменты предродового и родового периодов способно:

• расслабить роженицу;
• минимизировать воздействие страха и паники;
• сосредоточить на процессе;
• снизить боль и риск возникновения разрывов;
• уменьшить продолжительность родов;
• снабдить ребенка достаточным количеством кислорода.

Периоды родов и техника дыхания:

1. Раскрытие шейки матки. На этом периоде дыхание должно быть расслабленным. Лучше всего дышать диафрагмой, при этом округляя живот. Выдыхать следует медленно ртом, сжав губы трубочкой;
2. Схватки. Во время схваток очень важно экономить силы. Можно делать длинный вдох носом и короткий выдох ртом. Также можно выполнять «всхлипывающее» дыхание – два коротких вдоха носом и один длинный выдох ртом;
3. Потуги. При потугах следует набрать полную грудь воздуха и потужиться. После окончания схватки – медленно выдохнуть воздух. Такое дыхание делает изгнание плода плавным, благодаря чему снижает риск возникновения травм и разрывов;
4. Выход последа. Для заключительного этапа родов нет специальной техники дыхания. Роженица может дышать так, как ей будет удобно.

MEDISON.RU — Современные методы подготовки организма к родам, родовозбуждение и родостимуляция

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Современные принципы подготовки к родам и их ведения должны обеспечивать рождение не только живого, но и здорового ребенка. Соответственно, от успешности подготовки к родам и качества их проведения во многом зависит дальнейшее физическое развитие и здоровье ребенка. Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие «зрелой» шейки матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам. При «незрелой» шейке матки нельзя проводить родовозбуждение и усиливать родовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода.

Простагландины

Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под действием веществ, которые получили название простагландины. В данном случае речь идет о двух видах: простагландин Е2 и F2α. Так, в частности, простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, в организме плода, а также в тканях шейки матки. Он способствует изменению структуры тканей шейки матки, обеспечивая ее созревание, а также оказывает определенное расслабляющее действие на перешеек, шейку и нижний сегмент матки. При достижении должной степени созревания шейки матки, под действием простагландина Е2 постепенно начинается развитие родовой деятельности. Следовательно, именно простагландин Е2 принадлежит пусковая роль начала родов. Простагландин F2α вырабатывается в материнской части плаценты и в стенках матки. Он поддерживает уже начавшуюся родовую деятельность, оказывая наиболее сильное и эффективное сокращающее воздействие, способствует ограничению кровопотери в родах.

Для подготовки шейки матки к родам наиболее физиологически обоснованным и рациональным является использование естественных стимуляторов развития родовой деятельности, т.е. препаратов, содержащих простагландин Е2. Введение простагландина Е2 должно приводить как к созреванию шейки матки, так и вызывать сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Для предотвращения чрезмерно сильной сократительной деятельности матки, при использовании простагландина Е2 необходимо добиться равновесия между созреванием шейки матки и степенью ее зрелости с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки, с другой. В связи с этим местное применение простагландина Е2 путем введения препарата в канал шейки матки или в задний свод влагалища является наиболее предпочтительным.

Широкое распространение способ местного применения простагландинов получил после того, как были разработаны специальные гели, содержащие необходимую дозу препарата. Обычно для достижения достаточной зрелости шейки матки и подготовки ее к родам простагландиновый гель вводят в канал шейки матки. Для успешного использования препарата и предотвращения возможных осложнений при его использовании следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний. Так, необходимость в применении простагландинового геля для подготовки шейки матки возникает при отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) и наличии показаний для срочного родоразрешения при различных акушерских или других осложнениях (например, при перенашивании беременности, гестозе, фетоплацентарной недостаточности и др.).

Противопоказаниями для применения препарата являются: наличие рубца на матке после кесарева сечения или после других операций на матке; предлежание плаценты; многоплодная беременность; выраженные признаки нарушения состояния плода; узкий таз; подтекание околоплодных вод; аллергия на простагландины; астма; повышенное внутриглазное давление. Простагландиновый гель применяют только в стационаре в следующих случаях: наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки; целый плодный пузырь; отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Родовозбуждение, подготовка шейки матки

Перед использованием препарата необходимо определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки. Гель вводят в канал шейки матки в положении беременной на спине, под контролем зеркал. Для предотвращения вытекания геля беременную оставляют в положении лежа в течение 30 мин.

При последующем наблюдении за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2-3 час), пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Под действием препарата происходит не только созревание шейки матки, может начаться родовая деятельность. В этом случае, после достижения достаточной степени зрелости и открытия шейки матки не менее чем на 4 см вскрывают плодный пузырь, если до этого он не вскрылся самостоятельно. Чаще всего, после применения простагландинового геля в первые 3-4 часа более чем у половины пациенток уже отмечаются заметные изменения состояния шейки матки. При этом она укорачивается и размягчается, располагаясь по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) зрелая шейка отмечается еще у 1/3 пациенток. У многих пациенток, в среднем через 9 -10 час развивается родовая деятельность. В том случае, если после применения геля в течение 6 час, шейка матки остается незрелой, то препарат вводят повторно в той же дозе.

Максимально допустимо трехкратное введение геля в течение 24 часов. При дородовом или раннем излитии околоплодных вод повторное введение геля противопоказано, и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации. Эффективным применение геля считают при достижение достаточной степени зрелости шейки матки в течение 12 час, и начале родовой деятельности в течение 24 час от момента его введения. Обычно после применения геля сократительная деятельность матки является нормальной, при этом не происходит патологических изменений артериального давления и частоты пульса у матери, а также не отмечается признаков нарушений со стороны плода.

Для родовозбуждения при достаточной степени зрелости шейки матки целесообразно применение геля, содержащего простагландин Е2, во влагалище. Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или каких-то других осложнений. Условия и противопоказания для использования вагинального геля такие же, как и при использовании простагландинового геля для введения в канал шейки матки.

Основной целью введения этого препарата является, прежде всего, развитие родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс созревания шейки матки при её недостаточной готовности к родам. При последующем наблюдении и ведении пациенток необходимо соблюдение следующих принципов: каждые 3 часа после введения вагинального геля оценивают состояние шейки матки. Если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после 6 час от момента введения геля, или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно еще 1 или 2 раза, также с интервалом в 6 часов. Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят. Если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 4 см при регулярной родовой деятельности, возможно вскрытие плодного пузыря, однако не ранее чем через 6 часов после введения геля. При необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля.

В процессе наблюдения за роженицей проводят мониторный контроль состояния плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Коррекция слабой сократительной активности матки и неэффективной родовой деятельности должна предусматривать использование наиболее эффективных медикаментозных препаратов в соответствии с научными данными о механизмах развития родовой деятельности.

В акушерской практике для усиления сократительной активности матки при слабости родовых сил используются различные препараты, которые вводят внутривенно. Наиболее популярным среди них пока еще остается окситоцин. Однако в ряде случаев, например при недостаточно зрелой шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод возможно применение внутривенно капельно препарата, содержащего простагландин Е2. А при первичной слабости родовой деятельности целесообразно внутривенное капельное введение препарата, содержащего простагландин F2α.

Особенности применения окситоцина

Результаты проведенных исследований указывают на то, что в процессе искусственного усиления сократительной деятельности матки происходит снижение антистрессовой устойчивости плода, подавление его защитно-приспособительных возможностей. При этом использование окситоцина для усиления родовой деятельности оказывает наименее благоприятное воздействие на течение родов, состояние плода и новорожденного в сравнении с препаратами, содержащими простагландины Е2 и F2α, которые используются с этой же целью и при сходной акушерской ситуации.

Неблагоприятное влияние окситоцина может быть особенно выражено в тех случаях, когда плод ещё до начала родов испытывал гипоксию, а введение окситоцина продолжалось более 3 часов. Выявленные данные подчеркивают высокий риск для здоровья новорожденного при длительном применении окситоцина. Комбинированное внутривенное применение раствора содержащего простагландин F2α и окситоцина в половинной дозировке оказывает более мягкое влияние на плод, и является целесообразным при необходимости усиления схваток в активную фазу родов.

Родостимуляция

Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов.

Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Подготовка шейки матки к родам

Вот и подходят к завершению Ваши девять месяцев ожидания, скоро Вы увидитесь со своим долгожданным чудом. И на данном этапе встаёт вопрос о подготовке шейки матки к родам. Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов. Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности, что и ведёт к подготовке шейки матки, её размягчению и укорочению.

Оценка готовности шейки матки к родам

Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов. В перинатальном центре «Роддом на Фурштатской» оценку готовности шейки матки к родам проводит индивидуальный акушер гинеколог, который впоследствии ведёт ваши роды. В сроке 39 недель ваш индивидуальный доктор проведёт внутреннее акушерское исследование и сделает вывод о готовности шейки матки к родам. Для оценки готовности наибольшее распространение получила шкала по Bishop, где учитывают такие признаки как: консистенция шейки матки, ее длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала и местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов — недостаточно зрелой, более 5 — зрелой.

В отделении патологии беременных перинатального центра «Роддом на Фурштатской» наши высококвалифицированные специалисты помогут оценить готовность шейки матки к родам при помощи современного экспресс-теста Actim™Partus, принцип действия, которого заключается в определении специфического белка (фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в слизи цервикального канала, который высвобождается незадолго до наступления родов. Немедикаментозные методы подготовки шейки матки.

С 36 недель, после консультации с вашим индивидуальным доктором и отсутствии противопоказаний, вы можете самостоятельно начать подготовку шейки матки к родам. К немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Так как в мужском семени содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, йога для беременных) так же способствуют формированию благоприятного гормонального и эмоционального фона для подготовки к родам. В последние недели беременности в диете следует увеличить количество рыбы, растительных масел (оливкового, льняного), молочнокислых продуктов, уменьшить количество животных белков и жиров.

Медикаментозные и смешанные методы подготовки шейки матки

После 39 недель беременности при недостаточно «зрелой» шейке матки начинают её подготовку различными методами.

В амбулаторной практике широко применяются спазмолитики, которые понижают тонус гладких мышц внутренних органов и снижают их сократительную активность. Так же используют инструментальные методы подготовки мягких родовых путей (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура).

В условиях отделения патологиии беременных нашего медицинского перинатального центра подготовку шейки матки проводят после полного клинико-лабораторного обследования матери и оценки состояния внутриутробного плода (фетодоплерометрии и кардиотокографии). Подготовку проводят путём введения ламинарий, простагландинов и применения синтетических антигестагенов.

В акушерстве используют натуральные и искусственные ламинарии. Натуральные ламинарии — это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях, используются два вида ламинарий: Laminariadigitata (пальчаторассеченная) и Laminariajaponica (японская). Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной 6–7 см и диаметром 2–3 мм. Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через 3–4 часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в 3–5 раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до 9–12 мм, ламинария после разбухания остается неизменной по длине.

Простагландины являются высокоэффективным средством подготовки шейки матки. Введение простагландина Е2 приводит как к «созреванию» шейки матки, так и вызывает сокращения миометрия как пусковой момент для начала родов. В настоящее время используют интрацервикальное введение Препедил геля и интравагинальное введение Цервидил геля. Мифепристон синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов и снимающий его тормозящее влияние. Применение мифепристона обеспечивает «мягкий» процесс «созревания» шейки матки, не вызывает гиперстимуляцию сократительной деятельности матки и не оказывает негативного влияния на состояние плода и новорожденного, в большинстве случаев приводит к полному «созреванию» шейки матки, что является залогом самопроизвольных родов с благоприятным исходом.

Автор статьи — Шабурова Александра Валерьевна, врач акушер гинеколог Центра коррекции патологии беременности Семейной клиники «Роддом на Фурштатской»

Другие статьи

Беременность и роды после 35

Желание осуществить мечту материнства будет до тех пор, пока существует мир. Женщина 21 века стоит на одной ступени с мужчиной в достижении карьерного роста. Лишь достигнув полного совершенства в деловой сфере, большинство пар задумываются о рождении ребенка.

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Гематолог во время беременности

Период беременности — самое ответственное время в жизни каждой женщины. За состоянием здоровья мамы и ребенка необходимо постоянное наблюдение. О неблагополучии в течении беременности в организме матери может многое рассказать анализ крови.

Как подготовить шейку матки к родам: советы и рекомендации

Наверное все знают, что к родам надо очень тщательно готовиться. Это касается не только походов по магазинам и психической подготовки, но и физической. Незаменимой частью подготовки, это подготовка матки к родам в которой на протяжении всей беременности развивается малыш. Конечно органы могут и самостоятельно подготовиться к рождению ребенка. Но все же будет очень неплохо если вы поможете своему организму, ведь у него не всегда получается это сделать самому.

И одним из самых главных признаков приближения родов — это изменения в форме шейки матки. К родам она стает абсолютно другой, при этом женщина совершенно не видит данные изменения. Но не всегда бывает все строго по норме. Это уникальный женский орган, о котором бы стояло узнать немного больше.

Шейка матки в зрелом состоянии

Когда приходит время родов, очень важно, чтобы матка соответствовала всем нормам по расположении, длине и размягченности. Причем ее мягкость на момент родов измеряется при помощи пропускания двух пальцев гинеколога. Именно при таком уровне мягкости у женщины в большинстве случаев отходит пробка. В тоже самое время изменяется и ее длина. Если верить результатам большинства УЗИ, то ее длина перед самым родовым процессом не должна превышать 1 см. Плюс ко всему этому она постепенно должна занять положение посредине таза, а не быть отклоненной назад, как месяц перед этим. Именно по этим трем признакам и определяется уровень зрелости шейки матки. 

Неподготовленная к родам матка

Матка состоит с мышечной и фиброзной тканей и имеет вытянутую форму, а внизу заканчивается шейкой. Когда приходит момент рождения ребенка, матка начинает активно сокращаться, тем самим вызывая у женщины схватки. В первом периоде, а именно когда у женщины идут схватки, шейка матки должна полностью открыться, чтобы ребенок мог родиться. В то же время в организме женщине происходит интересное событие. Матка сокращается и немного поднимается вверх, а плодное яйцо с ребенком очень медленно опускается в канал шейки матки.

Когда же через нее может пройти головка малыша. То врачи говорят, что матка полностью открыта и готова к родам. А это значит, что начинается второй период родов, в котором происходит изгнание и потуги. Пока ребенок рождается ему надо пройти очень трудный путь. Например, если шейка матки открыта не полностью, ребенок по прежнему прокладывает себе дорогу и в таких случаях зачастую получаются разрывы.

Такие осложнения возникают из-за того. Что мышцы шейки матки недостаточно эластичны. Конечно есть и другие причины разрывов, но эластичность играет далеко не последнюю роль. Интересным фактом есть то, что во время беременности матка самостоятельно подготавливает себя к будущим родам.

Уже в последние недели вынашивания матка начинает активно добавлять в свои ткани волокна коллагена, чтобы во время родов она могла достаточно растянуться. Такое состояние матки и ее шейки называют зрелостью. Зрелость матки можно определить уже на 39 неделе беременности. При этом шейка матки должна быть мягкой и эластичной. А ее длина не должна превышать 2 сантиметра.

Очень важно, чтобы шейка матки находилась в центре влагалища. Если есть отклонения от вышеуказанных норм, то врачи начинают говорить о незрелости шейки матки. В таких случаях организму нужна помощь в подготовке.

Также не стоит считать, что даже если шейка матки полностью готова и зрелая, то это не значит, что во время родов у вас не будет разрывов. А это значит, что подготовка шейки матки к родам никогда не будет лишней.

Как подготовить матку к родам?

Есть очень много способов как подготовить шейку матки и матку к родам. Если врачи определяют, что матка незрелая они начинают выписывать очень много самых разных препаратов и лекарств. Они должны стимулировать процессы, которые отвечают за созревание детородного органа. Но чтобы не использовать врачебные способы, можно подобрать несколько способов самостоятельно. Но только в том случае, если у вас нет никаких противопоказаний.

Например, многие беременные в последние недели беременности практикуют активный секс. При оргазме матка не только начинает сокращаться. Но еще и тренирует своим мышцы. Также очень хорошо влияет сперма, которая размягчает шейку матки. Еще некоторые женщины принимают масло вечерней примулы, иногда же его назначают и врачи, так как это средство совсем безобидное и нет никаких отрицательных воздействий на организм.

Стоит позаботиться и о упражнениях при которых вы поочередно будете напрягать и расслаблять интимные мышцы для их тренировки и активной подготовки к родовой деятельности.

Стимуляция шейки матки

Стимуляцию используют только тогда, когда воды отошли, а схваток по прежнему нет. Во время проведения стимуляции надо обязательно учитывать состояние беременной. В зависимости от этого и выбрать тип стимуляции: медикаментозный или же не медикаментозный. Если у женщины есть сахарный диабет или гистоз, то стимуляция будет проведена в обязательном порядке. Также показателем становятся многоплодность, растянутая шейка матки или большие размеры ребенка. Если схватки очень слабые или их вообще нет. При проблемах с сердечной деятельностью. Также стимуляцию применяют в случае, если беременность переношена. Все процедуры должны проводится под строгим контролем врача.

Виды стимуляций

Медикаментозная стимуляция может быть в виде инъекций препарата Синэстрола, который в большей степени влияет на раскрытие шейки матки, но не сами схватки. Также возможен вариант, как палочки ламинарии. Их вводят в матку, где они разбухают и через некоторое время таким образом открывают шейку матки.

Очень часто врачи применяют гели, которые также вводятся в шейку матки. Такой способ вызывает более быстрое раскрытие. Во втором случае, не медикаментозном используется прокалывание плодного пузыря. Его применяют только в том случае, если схватки были остановлены на раскрытии 2 см. Процесс раскрытия происходит из-за того, что головка малыша после прокалывания пузыря начинает сильно давить на нее. Это один из наиболее безопасных методов стимуляции так, как считается, что он наименее вредный для ребенка. Также его довольно часто используют для того, чтобы избежать кислородного голодания малыша или же преждевременного старения плаценты. Сегодня такие проблемы возникают чуть ли не у половины всех рожениц.

Но как бы там не было, женщина не должна самостоятельно определять готова ли она к родам, или нет. Это обязанность врача, который должен максимально точно определить все показатели, чтобы избежать любых неприятных усложнений как с будущей мамой, так и с ее ребенком. 

Операция по удалению шейки матки

Техника проведения

Операция по удалению шейки матки занимает в среднем 15-30 минут, все зависит от степени тяжести патологии и предстоящего объема работ. На шейке матки могут быть выполнены следующие операции: криодеструкция и конизация, удаление полипа, диатермоэккоз, диатермокоагуляция, а также ампутация и пластическая хирургия.

Техника операции зависит от выбранного метода. Например, при радиоволновой конизации используются кольпоскоп, диатермоэлектрохирургический аппарат и электрод.Вначале анестезируют поверхность шеи (проводят местную анестезию). Затем на расстоянии 3-5 мм от пораженного участка фиксируют электродную петлю и пропускают высокочастотный переменный ток, в результате чего происходит удаление патологического участка ткани. С целью профилактики послеоперационного инфекционного обострения пациенту назначают антибактериальные и общеукрепляющие комплексы.

При лазерной вапоризации проводится санация влагалища , которая предусматривает полное удаление слизи из цервикального канала.Болевые ощущения блокируются внутрицервикальной анестезией. Для этого можно использовать раствор лидокаина и адреналина. В некоторых случаях операцию можно проводить без применения анестезии. Для разметки операционного поля врач использует раствор Люголя. Кольпоскоп используется для визуализации и контроля работы лазера. Значение мощности 20-25 Вт, диаметр луча может достигать 2,5 мм. Воздействие лазера на ткани начинается от задней губы шейки матки, глубина проникновения лазерного луча зависит от обрабатываемых тканей.Так, при облучении цервикального канала этот показатель может составлять 7 мм.

Конусообразная ампутация проводится при гипертрофии или анатомической деформации шейки матки. Техника операции следующая. С помощью гинекологических зеркал открывается влагалище, после чего щипцами захватывается часть шеи и отпускается вниз. Затем выполняется круговое рассечение слизистой оболочки примерно на 1 см выше патологической ткани. С помощью скальпеля ткань конусно рассекается и удаляется.После этого накладываются V-образные швы и формируется шейка матки.

Клиновидное удаление шейки матки — , на что указывает обнаружение эктропиона (выворот слизистой оболочки). В начале операции влагалищная часть шейки матки вскрывается с разных сторон канала, глубина которого будет зависеть от предполагаемого объема ампутации. Производится клиновидное иссечение передней губы шеи, после чего ее края сшиваются отдельными швами.Аналогичные манипуляции проводят с задней губой шеи, включая ее ушивание специальными кетгутовыми швами. Затем накладываются боковые швы и зондом проверяется проницаемость цервикального канала.

Следует отметить, что в послеоперационном периоде могут возникнуть такие неприятные последствия, как тянущая боль и кровянистые выделения, которые в среднем длятся до 20 дней и не сигнализируют об опасности. После вапоризации шейки матки женщина должна воздерживаться от половых контактов в течение как минимум одного месяца.Достоверные результаты анализов (кольпоскопия, соскоб на цитологию и тест на выявление ВПЧ) будут готовы примерно через два месяца после хирургического вмешательства.

Операция по удалению шейки матки

Операция по удалению шейки матки может быть полостной, т.е. выполняется при удалении самой матки, если у женщины диагностирован рак матки. Слово «полостной» означает, что операция будет производиться непосредственно на самих органах, расположенных в брюшной полости.Опасность заключается в том, что во время таких операций нарушаются защитные преграды, что требует особых мер по соблюдению правил антисептики и асептики.

Полая операция по удалению шейки матки часто возникает при необходимости удаления из матки опухоли больших размеров, которую невозможно удалить другим методом. Соответственно, удаляется весь орган вместе с пораженными участками, включая шейку матки. К сожалению, при этом типе операции наблюдается сильная потеря крови, что увеличивает риск инфицирования в послеоперационном периоде.Реабилитация после операции на пояснице длительная и в среднем составляет 6 недель.

Что касается алгоритма проведения полостной операции, то он включает общую анестезию, которая обеспечивает полную неподвижность и обезболивание во время процедуры. При отсутствии противопоказаний пациенту проводят общую анестезию. Затем последовательно выполняются этапы хирургического доступа к органу, манипуляции с поврежденным органом и тканями, ушивание раны (послойное ушивание).Шов останется на месте (вертикальный или горизонтальный) длиной примерно 20 см. Для лучшего заживления тканей женщине рекомендуется носить послеоперационную повязку.

[5], [6], [7]

Сколько времени нужно, чтобы удалить шейку матки?

Операция по удалению шейки матки проводится при выявлении патологического процесса, требующего немедленного хирургического вмешательства. Это может быть фолликулярная гипертрофия, хронический эндоцервицит, эктропион, опухоль (рак) и другие патологические процессы.

Сколько времени нужно, чтобы удалить шейку матки? Этим вопросом интересуются многие женщины, которые готовятся к операции. Ответ на него в каждом случае будет разным. Продолжительность процедуры зависит от применяемого анестетика, возраста и индивидуальных особенностей женского организма, диагноза заболевания, а также степени его тяжести, квалификации хирурга и ряда других факторов.

В среднем время такой операции составляет 10-15 минут, но при диатермическом иссечении шейки матки — немного больше, что связано с тщательной подготовкой специального оборудования и самой пациенткой.Операция по удалению полипов шейки матки длится всего несколько минут и не требует длительного периода реабилитации. Ампутация шейки матки через влагалищный доступ длится около 1 часа, гистерэктомия — немного дольше, удаление матки с придатками может занять от 1 до 2 часов, что объясняется значительным объемом операции.

Если говорить о случаях, связанных со злокачественной опухолью, операция может длиться несколько часов. Все зависит от предполагаемого объема хирургического вмешательства, необходимости забора материала на гистологию и другие анализы, возможных осложнений во время операции и так далее.

Прогестерон для борьбы с преждевременными родами — ScienceDaily

Новое исследование, опубликованное сегодня — Всемирный день недоношенных детей — в Американском журнале акушерства и гинекологии. обеспечивает дополнительную поддержку лечения вагинальным прогестероном для снижения риска преждевременных родов. неонатальные осложнения и младенческая смерть у беременных с короткой шейкой матки. Укороченная шейка матки — самый мощный предиктор преждевременных родов.

Мета-анализ индивидуальных данных пациентов, проведенный исследователями из Отделения перинатологических исследований Национального института здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер при Медицинской школе Университета Уэйна и Детройтском медицинском центре, дополнительно подтверждает использование вагинального прогестерона. для снижения риска преждевременных родов и улучшения перинатальных исходов у женщин с одноплодной беременностью, у которых с помощью сонографии было установлено, что шейка матки укорочена.Вагинальная прогестероновая терапия для уменьшения преждевременных родов была разработана в PRB в 2011 году.

Полученные данные являются долгожданной новостью в борьбе с преждевременными родами, основной причиной смерти среди детей младше 5 лет. Ежегодный отчет March of Dimes о преждевременных родах за 2017 год показывает, что уровень преждевременных родов в США вырос во второй раз. год подряд в 2016 году после почти десятилетнего спада.

В Таблице учета преждевременных родов March of Dimes за 2017 год указаны показатели и оценки преждевременных родов для всех 50 штатов, а также округа Колумбия и Пуэрто-Рико, на основе данных о рождении из Национального центра статистики здравоохранения.Согласно последнему отчету, коэффициент преждевременных родов в стране составляет 9,8 процента (оценка C), что выше показателя в 9,6 процента в 2015 году. Уровень преждевременных родов ухудшился в 43 штатах, округе Колумбия и Пуэрто-Рико. Только четыре штата получили пятерку. Мичиган с его 10,1% -ным рейтингом оказался хуже 26 штатов и получил оценку C.

Среди 100 городов США с наибольшим количеством родов в 2015 году Детройт занимал второе место по уровню преждевременных родов с 13,9%.Только Кливленд, штат Огайо, имел более высокий уровень преждевременных родов — 14,9 процента. Оба города получили оценку F по результатам Марша десятицентовиков.

Роды, произошедшие до 37 недели беременности, считаются преждевременными. При подготовке к родам шейка матки (нижняя часть матки) истончается и укорачивается во время беременности. У некоторых женщин шейка матки преждевременно укорачивается. Натуральный гормон прогестерон, вводимый во влагалище в виде геля или таблетки, был связан со снижением риска преждевременных родов, связанных с короткой шейкой матки, в многочисленных исследованиях, проведенных Национальными институтами здравоохранения и исследователями WSU.

Чтобы подтвердить эффективность прогестерона, исследователи провели рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали женщин, получавших вагинальный прогестерон, с женщинами, получавшими плацебо или не получавшими лечения при однократных родах и ультразвуковой длине шейки матки в середине триместра менее 25 мм.

В исследовании были изучены данные 974 женщин (498 из которых принимали вагинальный прогестерон и 476 получали плацебо), которые участвовали в одном из пяти исследований. Использование прогестерона было связано со значительным снижением риска преждевременных родов при сроке беременности менее 33 недель.Использование прогестерона также значительно снизило риск преждевременных родов с менее 36 недель до 28 недель. Женщины, которые принимали прогестерон, родили раньше срока, чем женщины, получавшие плацебо.

Использование прогестерона также значительно снизило частоту респираторного дистресс-синдрома, неонатальной смертности, низкой массы тела при рождении и госпитализации новорожденных в отделения интенсивной терапии новорожденных без отрицательного воздействия на развитие нервной системы у детей.

«Это исследование рассматривает противоречие, возникшее после публикации другого исследования в феврале 2016 года.Наш метаанализ показывает, что вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов с менее 28 недель до менее 26 недель у женщин с короткой шейкой матки при сонографии. Кроме того, вагинальный прогестерон снижает количество поступающих в отделение интенсивной терапии, респираторный дистресс-синдром и сложную неонатальную заболеваемость », — сказал Роберто Ромеро, доктор медицины, руководитель PRB и профессор молекулярного акушерства и генетики медицинского факультета государственного университета Уэйна, ведущий автор исследования. «Наши результаты, вместе с результатами исследований перекрестной эффективности и внедрения, показывают, что универсальный цервикальный скрининг шейки матки с введением вагинального прогестерона является рентабельным и может быть реализован в реальных условиях.«

По оценкам, ежегодно во всем мире недоношенными рождаются 15 миллионов детей. Ежегодно преждевременные роды и сопутствующие им осложнения являются причиной почти 1 миллиона случаев смерти. Осложнения преждевременных родов — основная причина детской смертности. Выжившие младенцы подвергаются риску дальнейших осложнений, включая острые респираторные, желудочно-кишечные, инфекционные заболевания, проблемы со стороны центральной нервной системы, слуха и зрения, а также долгосрочные нарушения, такие как церебральный паралич.

Более 380 000 детей рождаются недоношенными в США.S. каждый год, по данным March of Dimes. В связи с недавним увеличением процента преждевременных родов в стране в 2016 году преждевременно родилось еще 8000 детей.

По данным March of Dimes, экономический ущерб от преждевременных родов в США составляет более 26 миллиардов долларов в год. Это подчеркивает важность решения проблемы преждевременных родов 17 ноября, во Всемирный день недоношенных детей.

Авторы исследования, в том числе Соня Хассан, доктор медицинских наук, заместитель декана по вопросам материнского, перинатального и детского здоровья, профессор акушерства и гинекологии Университета штата Вашингтон, а также директор Центра перспективной акушерской помощи и исследований Отделения перинатологических исследований, рекомендовали универсальные трансвагинальные препараты. обследование длины шейки матки на сроке от 18 до 24 недель и введение вагинального прогестерона женщинам с короткой шейкой матки.

«Это исследование подтверждает то, что мы ранее показали — вагинальный прогестерон является важнейшим средством лечения женщин и детей с высоким риском преждевременных родов», — сказал д-р Хассан, опубликовавший первые результаты положительного воздействия вагинального прогестерона на преждевременных родов. рождение. «Это лечение имеет особое значение для беременных женщин Детройта и штата Мичиган».

«Это исследование рассматривает противоречие, возникшее после публикации другого исследования в феврале 2016 года.Наш метаанализ IPD показывает, что вагинальный прогестерон снижает частоту преждевременных родов с менее 28 недель до менее 26 недель у женщин с короткой шейкой матки при сонографии. Кроме того, вагинальный прогестерон снижает частоту госпитализаций в отделения интенсивной терапии, RDS и комбинированную неонатальную заболеваемость. Наши результаты в сочетании с результатами исследований перекрестной эффективности и внедрения, показывают, что универсальный цервикальный скрининг шейки матки с введением вагинального прогестерона является рентабельным и может быть реализован в реальном мире.«

ГЛАВА 5. Опухоли шейки матки

1 ГЛАВА 5 Опухоли шейки матки Карцинома шейки матки является вторым по распространенности раком у женщин во всем мире. Хроническая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) — необходимое событие в развитии карциномы шейки матки.Заболеваемость раком шейки матки, который является преимущественно плоскоклеточным, заметно снизилась во многих развитых странах, в основном благодаря программам цитологического скрининга. Сегодня более 80% женщин, умирающих от рака шейки матки, живут в развивающихся странах. Ожидается, что профилактическая вакцинация против ВПЧ станет доступной в ближайшем будущем.

2 Гистологическая классификация ВОЗ опухолей шейки матки Эпителиальные опухоли Плоскоклеточные опухоли и их предшественники Плоскоклеточная карцинома, не указанная иначе 8070/3 Кератинизирующий 8071/3 Некератинизирующий 8072/3 Базалоид 8083/3 Веррукозный 8051/3 Бородавчатый 8051/3 Папиллярный 8052/3 Лимфоэпителиомоподобная 8082/3 Сквамотранзитивная 8120/3 Ранняя инвазивная (микроинвазивная) плоскоклеточная карцинома 8076/3 Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) 3 / 8077/2 Плоскоклеточная карцинома 8070/2 Плоскоклеточная карцинома на месте Condyloma acuminatum Плоская папиллома 8052/0 Фиброэпителиальный полип Железистые опухоли и предшественники Аденокарцинома 8140/3 Муцинозная аденокарцинома 8480/3 Эндоцервикальная 8482/3 Кишечная 8144/3 Первичная клетка 8490 / 3Денокарцинома 8144/3 Минимальное отклонение380 / Адентоид 8262/3 3 Светлоклеточная аденокарцинома 8310/3 Серозная аденокарцинома 8441/3 Мезонефрическая аденокарцинома 9110/3 Ранняя инвазивная аденокарцинома 8140/3 Аденокарцинома цинома in situ 8140/2 Железистая дисплазия Доброкачественные поражения желез Мюллерова папиллома Эндоцервикальный полип Другие эпителиальные опухоли Аденосквамозная карцинома 8560/3 Вариант стеклоклеточной карциномы 8015/3 Аденоидно-кистозная карцинома 8200/3 Аденоидная базальная карцинома 8098/3 Нейрооктинома 8249/3 Мелкоклеточная карцинома 8041/3 Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 8013/3 Недифференцированная карцинома 8020/3 Мезенхимальные опухоли и опухолевидные состояния Лейомиосаркома 8890/3 Эндометриоидная стромальная саркома, низкая степень 8931/3 Недифференцированная эндоцервикальная саркома 8805/3 / 3 Саркома мягкой альвеолярной части 9581/3 Ангиосаркома 9120/3 Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов 9540/3 Лейомиома 8890/0 Генитальная рабдомиома 8905/0 Послеоперационный узелок веретенообразных клеток Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль; метапластическая карцинома) 8980/3 Аденосаркома 8933/3 Опухоль Вильмса 8960/3 Аденофиброма 9013/0 Аденомиома 8932/0 Меланоцитарные опухоли Злокачественная меланома 8720/3 Голубой невус 8780/0 Прочие опухоли Опухоли полноклеточного типа Опухоль желточного мешка 9071/3 Дермоидная киста 9084/0 Зрелая кистозная тератома 9080/0 Лимфоидные и гематопоэтические опухоли Злокачественная лимфома (укажите тип) Лейкемия (укажите тип) Вторичные опухоли 1 Код морфологии Международной классификации онкологических заболеваний (МКБ-О) {921} и Систематизированную номенклатуру заболеваний Лекарство (поведение кодируется / 0 для доброкачественных опухолей, / 2 для карцином in situ и интраэпителиальной неоплазии 3 степени, / 3 для злокачественных опухолей и / 1 для пограничного или неопределенного поведения.2 Внутриэпителиальная неоплазия не имеет общего кода в МКБ-О. Коды МКБ-О доступны только для поражений, классифицированных как плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (например, цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3) = 8077/2, плоскоклеточная карцинома in situ = 8070/2, железистая интраэпителиальная неоплазия 3 степени = 8148/2 и аденокарцинома situ = 8140 / Опухоли шейки матки

3 TNM и FIGO классификация карцином шейки матки TNM классификация 1,2 T Первичная опухоль Категории TNM Этапы FIGO TX Первичная опухоль не может быть оценена T0 Нет доказательств первичной опухоли Tis 0 Карцинома in situ (преинвазивная карцинома) T1 I Ограниченная карцинома шейки матки в матку (распространение на тело не следует учитывать) T1a IA Инвазивная карцинома диагностируется только при микроскопии.Все макроскопически видимые поражения — даже с поверхностной инвазией — относятся к T1b / стадии IB T1a1 IA1 Стромальная инвазия не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм или менее при горизонтальном распространении T1a2 IA2 Стромальная инвазия более 3,0 мм и не более 5,0 мм с горизонтальное распространение 7,0 мм или менее Примечание: глубина инвазии не должна превышать 5 мм от основания эпителия, поверхностного или железистого, из которого он берет начало. Глубина инвазии определяется как измерение опухоли от эпителиально-стромального соединения прилежащего самого поверхностного эпителиального сосочка до самой глубокой точки инвазии.Поражение сосудистого пространства, венозного или лимфатического, не влияет на классификацию. T1b IB Клинически видимое поражение, ограниченное шейкой матки, или микроскопическое поражение, превышающее T1a2 / IA2 T1b1 IB1 Клинически видимое поражение 4,0 см или менее в наибольшем измерении T1b2 IB2 Клинически видимое поражение более 4 см в наибольшем измерении T2 II Опухоль проникает за пределы матки, но не до стенка таза или нижняя треть влагалища T2a IIA Без параметриальной инвазии T2b IIB С параметриальной инвазией T3 III Опухоль распространяется на стенку таза, поражает нижнюю треть влагалища или вызывает гидронефроз или нефункционирующую почку T 3 a IIIA Опухоль затрагивает нижнюю треть влагалища , не распространяется на стенку таза T3b IIIB Опухоль распространяется на стенку таза или вызывает гидронефроз или нефункционирующую почку T4 IVA Опухоль проникает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки или выходит за пределы истинного таза. Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.M1 IVB Отдаленные метастазы N Региональные лимфатические узлы 3 NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 Региональные метастазы в лимфатические узлы M Отдаленные метастазы MX Отдаленные метастазы не могут быть оценены M0 Нет отдаленных метастазов M1 Отдаленные метастазы Группировка стадий Этап 0 Tis N0 M0 Этап IA T1a N0 M0 Этап IA1 T1a1 N0 M0 Этап IA2 T1a2 N0 M0 Этап IB T1b N0 M0 Этап IB1 T1b1 N0 M0 Этап IB2 T1b2 N0 M0 Этап IIA T2a N0 M0 Этап IIB T2b N0 M0 Этап IIIA T3a N0 M0 Этап IIIB , T3a N1 M0 T3b Любое N M0 Этап IVA T4 Любое N M0 Этап IVB Любое T Любое N M1 1 {51,2976}.2 Справочная служба по конкретным вопросам о классификации TNM доступна по адресу 3 Региональные лимфатические узлы — это парацервикальные, параметрические, гипогастральные (внутренние подвздошные, запирательные), общие и внешние подвздошные, пресакральные и латеральные крестцовые узлы. 261

4 Эпителиальные опухоли M. Wells J.M. Nesland A.G. Östör A.K. Гудман К.П. Крам Р. Шанкаранараянан С. Франчески А.Г. Ханселаар М. Томмазино Дж. Альборес-Сааведра Этот раздел охватывает весь спектр инвазивных плоскоклеточных и железистых карцином и их интраэпителиальных поражений, которые происходят, по большей части, из зоны трансформации шейки матки. Кроме того, описаны доброкачественные эпителиальные опухоли, которые не считаются предшественниками инвазивного рака. В 1990 г. рак шейки матки составлял 10% случаев рака у женщин, что в общей сложности составляет около 470 000 случаев рака во всем мире {846}, что представляет собой третий по распространенности рак у женщин и самый распространенный рак в Африке к югу от Сахары. Центральная Америка, Южная Центральная Азия и Меланезия.Приблизительно 230 000 женщин ежегодно умирают от рака шейки матки, и более 190 000 из них — из развивающихся стран. Зимбабве и Индия выделяются не только высокой заболеваемостью, но и неблагоприятным соотношением заболеваемости и смертности. Некоторые страны с относительно высокой заболеваемостью также можно найти в Восточной Европе и Центральной Европе {1638}. Заболеваемость раком шейки матки снижалась за последние три или четыре десятилетия в большинстве развитых стран главным образом из-за внедрения программ скрининга шейки матки.Другие причины включают снижение паритета {1943} и улучшение жилищных условий {226}. Однако у женщин в возрасте до 45 лет уровень смертности выравнивается или увеличивается в некоторых странах {226}. Стабильные или, в некоторых случаях, восходящие тенденции смертности среди групп высокого риска в Латинской Америке {2395} и Восточной Европе {1638} вызывают особую тревогу. Наконец, аденокарцинома шейки матки, на которую приходится 10-15% всех случаев рака шейки матки, за последние три десятилетия продемонстрировала рост заболеваемости {3028}.(2) относительные риски (ОР) для плоскоклеточных клеток шейки матки и аденокарциномы более 70 для нескольких типов ВПЧ высокого риска в исследованиях «случай-контроль» {1199, 1293}; (3) RR примерно 10 для женщин с ВПЧ-инфекцией в когортных исследованиях {3143}. Однако несколько факторов хозяина и окружающей среды способствуют увеличению вероятности персистенции ВПЧ и его развития до неоплазии шейки матки. Нарушение иммунитета, вызванное иммунодефицитными реакциями {274} или инфекцией иммунодефицита человека (ВИЧ) {913, 920}, увеличивает риск цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и инвазивного рака шейки матки в 5-10 раз. .Среди женщин с положительной реакцией на ДНК ВПЧ длительное использование оральных контрацептивов {1911}, высокий паритет {1943}, курение табака {3164} и некоторые инфекции, передаваемые половым путем, такие как Chlamydia trachomatis {2733}, связаны с ОР между 2 и 4. Канцерогенез, индуцированный ВПЧ. Было показано, что продукты двух ранних генов, Е6 и Е7, играют важную роль в канцерогенезе шейки матки, опосредованном ВПЧ. Это было установлено тремя различными линиями доказательств: (1) Первое указание было получено из анализ клеток, инфицированных ВПЧ, показал, что вирусная ДНК случайным образом интегрирована в геном большинства карцином шейки матки.Интеграция приводит к нарушению работы нескольких вирусных генов с резервированием только генов E 6 и E 7, которые активно транскрибируются. (2) Открытие того, что протеины E6 и E7 способны вызывать клеточную трансформацию in vitro, подтвердило их онкогенную роль. Мортализованные фибробласты грызунов могут быть полностью трансформированы путем экспрессии белка Е6 или Е7 HPV 16. Эти клетки грызунов обладают способностью расти независимо от закрепления и являются канцерогенными при введении мышам nude.Кроме того, Е6 и Е7 ВПЧ 16 способны иммортализовать первичные кератиноциты человека, естественную клетку-хозяин вируса. В соответствии с исследованиями in vitro у трансгенных мышей, зараженных обоими вирусными генами, наблюдаются эпидермальная гиперплазия и различные опухоли. (3) Наконец, биохимические исследования прояснили механизм действия E6 Этиология Вирус, передающийся половым путем, вирус папилломы человека (ВПЧ), является основным этиологическим фактором, как показано: (1) идентификацией ДНК ВПЧ в большинстве образцов биопсии рака шейки матки. по всему миру {3044}; Рис Глобальное бремя рака шейки матки.Стандартизированные по возрасту коэффициенты заболеваемости (ASR) на 100 000 населения в год. Из Globocan 2000 {846}. 262 Опухоли шейки матки

5 Рис. Во многих странах достигнуто заметное снижение смертности от рака матки (шейки матки и тела). Верхние кривые: возрастная группа лет. Нижние кривые: все возрастные группы вместе взятые. Из F. Levi et al. {1637}. Рис. Нарушение регуляции точки ограничения (R) с помощью HPV16 E7.В покоящихся клетках prb присутствует в гипофосфорилированной форме и связан с факторами транскрипции, например члены семейства E2F, ингибируя их транскрипционную активность. Когда покоящиеся клетки подвергаются воздействию митогенных сигналов, G1-специфические комплексы циклин D / CDK активируются и фосфорилируют prb в середине фазы g1, вызывая высвобождение активного E2F и прохождение через точку рестрикции (R). Связывание E7 с prb имитирует его фосфорилирование. Таким образом, клетки, экспрессирующие E7, могут переходить в S-фазу в отсутствие митогенного сигнала.От М. Томмазино {2938a}. и E7. Вирусные онкопротеины способны образовывать стабильные комплексы с клеточными белками и изменять или полностью нейтрализовать их нормальные функции. Лучше всего изучены взаимодействия E6 и E7 с клеточными белками с участием белков-супрессоров опухолей TP53 и prb, соответственно. Оба взаимодействия приводят к быстрой деградации клеточных белков посредством пути убиквитина. Основная роль TP53 заключается в защите целостности генома путем индукции остановки клеточного цикла или апоптоза, в то время как prb играет ключевую роль в контроле правильного перехода G1 / S, действующего в точке ограничения (R) клеточного цикла.Следовательно, потеря функций TP53 и prb приводит к отмене апоптоза и незапланированной пролиферации. Оба события значительно увеличивают вероятность того, что клетки, инфицированные HPV, станут злокачественными. Признаки и симптомы Ранний инвазивный рак может протекать бессимптомно. По мере того, как опухоль растет и становится экзофитной, двумя наиболее частыми симптомами являются вагинальное кровотечение и выделения. При латеральном врастании в параметрий мочеточники закупориваются. Если закупорены оба мочеточника, у пациента развиваются анурия и уремия.Поражение боковой стенки таза может вызвать боль в седалищном нём и, реже, лимфатический отек нижних конечностей. Рост передней опухоли на поздней стадии Таблица 5.01 Факторы риска рака шейки матки: инфекция ВПЧ против персистенции и злокачественной трансформации. Фактор риска ВПЧ Персистентность ВПЧ Эталонная инфекция и трансформация Несколько половых партнеров + н.э. {320} Несколько партнеров партнера + н.э. {320} Плохая гигиена + н.э. {193} Отсутствие мужского обрезания + + {423} Иммунодефицит, ВИЧ + + {920} ​​Высокий паритет n.е. + {1944} Оральные контрацептивы, не включенные в другие категории + {1911} Курение, не включенное в другие группы + {2826} ЗППП, кроме ВПЧ, не включенных в другие группы. + {108,2734} Плохое питание, не включенное в другие группы. + {2324} ЗППП = Заболевания, передающиеся половым путем (особенно C. trachomatis). н.э. = В настоящее время нет доказательств того, что он является фактором риска. Эпителиальные опухоли 263

6 Рис. Механизмы канцерогенеза вируса папилломы человека (ВПЧ). LG = низкая степень, HG = высокая степень, CIN = цервикальная интраэпителиальная неоплазия, RB = ген ретинобластомы.Стадия заболевания вызывает частое мочеиспускание, боль в мочевом пузыре и гематурию. Прямое продвижение в мочевой пузырь может вызвать задержку мочевого пузыря из-за обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и, в конечном итоге, пузырно-влагалищного свища. Заднее разгибание приводит к болям в пояснице, тенезмам и ректовагинальным свищам. При осмотре рак шейки матки может выглядеть как красный, рыхлый, экзофитный или язвенный очаг. При ректовагинальной пальпации можно обнаружить уплотнение или узловатость параметрия в запущенных очагах поражения. Кольпоскопия Кольпоскоп — это неинвазивный бинокулярный инструмент с увеличением от 6 до 40 раз, предназначенный для исследования шейки матки.Область шейки матки, где происходит преобразование столбчатого в метапластический плоский эпителий, известна как зона преобразования. Поскольку большая часть неоплазий шейки матки возникает в зоне трансформации, в ее пределах наблюдаются соответствующие кольпоскопические признаки. Если зона трансформации не видна полностью, кольпоскопия считается «неудовлетворительной». Рис. Распространение типов ВПЧ при инвазивной карциноме шейки матки во всем мире. От Г. Клиффорд и др. {528}. Кольпоскопия включает нанесение 4-5% уксусной кислоты на шейку матки и основывается на цвете и краях ацето-белого эпителия, контуре поверхности, расположении кровеносных сосудов и окрашивании йодом.Аномальные результаты кольпоскопии включают лейкоплакию, ацето-белый эпителий, пунктировку, мозаику и атипичные сосуды {372,417, 2705}. Белые кератотические поражения, появившиеся до применения уксусной кислоты, называются «лейкоплакией». Ацето-белый эпителий, который появляется только после контакта с уксусной кислотой, наиболее выражен при цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и раннем инвазивном раке. Значительные поражения резко очерчены, плотно непрозрачны и сохраняются в течение нескольких минут. Поражения желез вызывают более тонкие изменения {3159}.Мелкая или грубая пунктировка внутри ацетобелого эпителия, возникающая при виде пальцевидных внутриэпителиальных капилляров, называется пунктировкой. Мозаичный узор возникает, когда стромальные гребни, содержащие кровеносные сосуды, разделяют ацето-белый эпителий на блоки различного размера и формы. Атипичные извилистые сосуды с причудливыми неправильными ветвями, показывающими большие различия в калибре, указывают на раннюю инвазивную болезнь. Неоплазия шейки матки не может глубоко окрашиваться йодом из-за нехватки гликогена.Различия в качестве и количестве вышеупомянутых атипичных проявлений помогают дифференцировать неоплазию шейки матки от физиологических, доброкачественных, инфекционных, воспалительных и реактивных изменений шейки матки. Кольпоскопия и гистопатология являются неотъемлемой частью диагностики и лечения CIN. Распространение опухоли и стадирование Рак шейки матки — единственный гинекологический рак, который клинически диагностируется при физикальном обследовании, рентгенографии грудной клетки, внутривенной пиелограмме, цистоскопии и диагностике. Стадия опухолей шейки матки определяется по классификации TNM / FIGO {51,2976}.Половина раннеинвазивных очагов происходит из поверхностного эпителия {2349}. При расширении опухоли тело матки обычно поражается. Метастазы в яичники встречаются редко, чаще встречаются при объемных формах рака и аденокарциномах по сравнению с плоскоклеточным раком {1914,1966}. Клинически невыявленное параметриальное распространение выявляется при гистологическом исследовании в 31-63% стадии IB 264 Опухоли шейки матки

7 Рис. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ карциномы шейки матки (T).Эта проекция облегчает предоперационную постановку. Стрелка указывает на наличие яйцеклетки Nabothi. и 58% пациентов со стадией IIA {221}. Рак шейки матки распространяется по фасциальным плоскостям. По мере прорастания параметрии частота поражения тазовых узлов увеличивается до 36% {221}. Все метастазы в парааортальные узлы связаны с метастазами в тазовые узлы; 11,5% рака стадии IB, 26,7% стадии IIA и 40% рака стадии IIB имели поражение тазовых узлов, а 2,1%, 0% и 7,2% из них имели поражение парааортального узла соответственно {2514}.В отличие от упорядоченного лимфатического распространения рака шейки матки, метастазы в легких и головном мозге отражают гематогенное распространение и представляют собой отклоняющееся от нормы поведение, которое нельзя предсказать по стадиям заболевания {1737}. Поражения-предшественники Поражения-предшественники плоскоклеточного рака и аденокарциномы хорошо определены, за исключением железистой интраэпителиальной неоплазии шейки матки низкой степени, то есть железистой дисплазии или железистой атипии. и инвазивная аденокарцинома {495, 1807}. Изменения гена TP53 редки при аденокарциноме с минимальным отклонением {2937} и не обнаруживаются при виллогландулярных аденокарциномах {1363}.Потеря гетерозиготности. Потеря гетерозиготности (LOH) была обнаружена во многих хромосомных областях при CIN (3p, 5p, 5q, 6p, 6q, 11q, 13q, 17q), инвазивной карциноме (3p, 6p, 6q, 11q, 17p, 18q) и метастазы в лимфатические узлы карцином шейки матки (3p, 6p, 11q, 17p, 18q, X) {263,666, 1119, 1444, 1445, 1584, 1706, 1712}. Эти изменения накапливаются параллельно с развитием карциномы шейки матки и указывают на ступенчатый характер канцерогенеза шейки матки. Хромосомная нестабильность, вероятно, является ранним событием.По крайней мере, два гена-супрессора опухоли на 6p, связанных с инвазивным раком шейки матки, были продемонстрированы в 50% случаев CIN низкой степени и в 90% случаев CIN высокой степени {447}. Ген FHIT Недавние исследования показали, что аномалии гена F H I T (хрупкая гистидиновая триада), включая потерю гетерозиготности, гомозиготные делеции и аберрантные транскрипты, распространены при карциномах шейки матки, что указывает на участие этого гена в канцерогенезе шейки матки {1938,2807,3187}. Отклонения от нормы FHIT наблюдались при различных гистологических типах карциномы шейки матки {2616}.Аномалии гена F H I T были обнаружены как при CIN, так и при инвазивной карциноме, но частота не увеличивалась с прогрессированием к инвазии или с прогрессированием клинической стадии {1964}. Напротив, другая группа {3188} обнаружила, что аберрации FHIT чаще встречаются при инвазивных карциномах, чем при CIN, что позволяет предположить, что инактивация гена FHIT произошла как позднее событие в канцерогенезе шейки матки после того, как опухоль приобрела инвазивный характер. инвазивная карцинома является моноклональной, что подтверждает мнение о том, что моноклональность не является поздним событием из-за клональной конкуренции или отбора {1086}.Было обнаружено, что почти все случаи ЦИН высокой степени являются моноклональными, тогда как только небольшая часть ЦИН низкой степени является моноклональной {489,789,2184}. Рецидивирующие хромосомные аберрации были продемонстрированы как при инвазивной сквамозной карциноме шейки матки, так и при ЦИН высокой степени, при этом наблюдается постоянный прирост хромосом в 3q и делеции в 3p {1208,1469}. Генетическая предрасположенность Немногие исследования касались семейной кластеризации при карциноме шейки матки {743, 2230}, самый крупный отчет основан на соматической генетике. Инактивация TP53, по-видимому, играет ключевую роль в развитии рака шейки матки {1178,2911} либо из-за связывания с белок Е6 онкогенных типов ВПЧ инактивирует его или потому, что он претерпевает мутацию.Паттерны иммунореактивности TP53 также предполагают, что инактивация TP53 важна для прогрессирования от интраэпителиальной к инвазивной неоплазии {1659,2004,2954}. Реактивность TP53 была продемонстрирована как в случае плоскоклеточного рака in situ, некератинизирующего типа. Опухоль имеет инфильтративный рисунок в виде щупалец или пальцев. Эпителиальные опухоли 265

8 Инжир Кератинизирующий плоскоклеточный рак.Обратите внимание на частично веретенообразные клетки с эозинофильной цитоплазмой и гиперхроматическими ядрами. Рис Плоскоклеточный рак без ороговения. Имеется синцитий с анизокариозом, неравномерно распределенный, грубый хроматин и ядрышки. с — м у с. Амплификация c — m y c была продемонстрирована при CIN и инвазивной карциноме шейки матки {110,666,2004}, что позволяет предположить, что она важна для раннего канцерогенеза шейки матки. Более того, сверхэкспрессия c-myc коррелирует с ВПЧ-положительной неоплазией высокого риска и с клеточной пролиферацией {666}.Было заявлено, что повышенный уровень транскриптов c-myc явно указывает на плохой прогноз на ранней стадии рака шейки матки {1314}, но не на поздней стадии заболевания {2823}. Шведская база данных семейных онкологических заболеваний {1184}. Относительный риск, когда мать или дочь были поражены раком шейки матки, составлял 2. В таких семьях было обнаружено скопление связанных с табаком видов рака и раковых заболеваний, связанных с ВПЧ и иммуносупрессией. Таким образом, семейная предрасположенность к раку шейки матки, вероятно, связана с генами, которые модулируют иммунный ответ, например.грамм. гаплотипы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) {2524} и / или общие факторы пола или образа жизни членов семьи. Клинические критерии Клиническими факторами, влияющими на прогноз при инвазивном раке шейки матки, являются возраст, стадия заболевания, объем, лимфатическое распространение и сосудистая инвазия {370,663, 673,818,970,1506,2525,2672,2782}. В большой группе пациентов с раком шейки матки, получавших лучевую терапию, частота отдаленных метастазов (чаще всего в легкие, брюшную полость, печень и желудочно-кишечный тракт) возрастала с увеличением стадии заболевания с 3% на стадии IA до 75% на стадии IVA {818}.Лучевая терапия и хирургия дают аналогичные результаты при раннем инвазивном раке (стадии IB и IIA). Более запущенные поражения (от IIB до IV) повторно лечат комбинацией наружной лучевой терапии и внутриполостного облучения. Рандомизированные испытания фазы III показали значительное преимущество в общей выживаемости и выживаемости без признаков заболевания для терапии на основе цисплатина, проводимой одновременно с лучевой терапией {1063, 2908}. Значительное преимущество химиолучевой терапии как в отношении местного (отношение шансов 0,61), так и дистанционного лечения (отношение шансов 0.57). Абсолютное преимущество комбинированной терапии в отношении общей выживаемости составило 16%. На основании этих данных совместная химиотерапия с лучевой терапией становится новым стандартом лечения распространенного рака шейки матки. Гистопатологические критерии Среди гистопатологических переменных, основанных на гистологических данных и не включенных в систему стадирования рака шейки матки {1532}, классификация опухолей не является сильным прогностическим фактором {3233}. В случае неплоскоклеточного рака единственным гистологическим типом рака шейки матки, имеющим прогностическое значение, является мелкоклеточная карцинома {68}.Есть некоторые свидетельства того, что женщины с определенным типом рака и аденосквамозной карциномой имеют худший прогноз, чем женщины с плоскоклеточным раком после корректировки на стадию {2314}. Генетические прогностические факторы T P 5 3. Прогностическое значение иммунореактивности TP53 при карциноме шейки матки является спорным. Некоторые не обнаружили связи между сверхэкспрессией p53 или наличием мутантного белка p53 и клиническим исходом {1267,2251}, в то время как другие сообщили, что экспрессия TP53 определяет подмножество карцином шейки матки с плохим прогнозом {2969}.c-erbb. Частая амплификация c-erbb-2 была зарегистрирована при карциноме шейки матки {2634}, а иммуноокрашивание c-erbb-2, как было установлено, в значительной степени связано с плохой выживаемостью и считалось маркером заболевания высокого риска {1998}. Кроме того, было обнаружено, что иммуноокрашивание c-erbb-2 является важным прогностическим фактором для прогнозирования рецидива опухоли при карциноме шейки матки, леченной радиотерапией {1967, 2026}. С другой стороны, сверхэкспрессия онкопротеина c-erbb-3 в плоскоклеточных, аденосквамозных и аденокарциномах шейки матки не связана с клиническим исходом {1267} Плоскоклеточные опухоли и их предшественники Первичные плоские эпителиальные опухоли шейки матки, доброкачественные или злокачественные.Коды МКБ-О Плоскоклеточная карцинома 8070/3 Кератинизация 8071/3 Некератинизирующая 8072/3 Базалоидная 8083/3 Веррукозная 8051/3 Бородавчатая 8051/3 Папиллярная 8052/3 Лимфоэпителиомоподобная 8082/3 Плоскопереходная клетка 8120/3 Микроинвазивная плоскоклеточная / 3-клеточная карцинома Цервикальная интраэпителиальная неоплазия / 2-плоскоклеточная карцинома in situ 8070/2 Плоскоклеточная папиллома 8052/0 Плоскоклеточная карцинома Инвазивная карцинома, состоящая из плоских клеток различной степени дифференцировки. Макроскопия Макроскопически плоскоклеточный рак может быть либо преимущественно экзофитным, и в этом случае он растет с поверхности, часто в виде папиллярного или полиповидного разрастания, либо он может быть в основном эндофитным, так что он проникает в окружающие структуры без значительного поверхностного роста .266 Опухоли шейки матки

9 В последнее время было мало разработок в области гистологической диагностики откровенно инвазивной плоскоклеточной карциномы шейки матки {362,1201}. Они различаются по характеру роста, типу клеток и степени дифференцировки. Большинство карцином инфильтрируют в виде сети анастомозирующих лент с промежуточной стромой и выглядят как островки неправильной формы, иногда округлые, но чаще угловатые и заостренные.Часто, особенно в небольших опухолях, CIN может быть обнаружена на поверхности и по краю инвазивной опухоли, и иногда могут возникнуть трудности при различении инвазивных островков и CIN, включающих крипты. Точно так же нельзя исключить инвазию, если неопластический плоский эпителий демонстрирует признаки CIN 2 или 3, а подлежащая строма отсутствует. Был предложен ряд гистологических систем классификации, которые зависят от типа и степени дифференцировки преобладающей клетки {2794}.Более простая классификация представляет собой модификацию четырех степеней Бродера {350} и подразделяет опухоли на хорошо дифференцированные (ороговевшие), умеренно дифференцированные и низкодифференцированные типы. Примерно 60% опухолей умеренно дифференцированы, а остальные опухоли равномерно распределены между хорошо и плохо дифференцированными группами. Рекомендуется простая двухуровневая классификация, ороговевающая и некератинизирующая, чтобы избежать нозологической путаницы с мелкоклеточной карциномой, термин, который следует использовать для опухолей нейроэндокринного типа.Строма шейки матки, разделяющая островки инвазивной карциномы, обычно инфильтрирована различными типами клеток, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. Иногда наблюдается выраженный эозинофильный стромальный ответ {262} или реакция гигантских клеток типа инородного тела. Описано множество гистологических типов плоскоклеточного рака. Кератинизация Эти опухоли содержат кератиновые жемчужины, состоящие из круглых завитков плоских клеток с центральными гнездами кератина. Обычно наблюдаются межклеточные мостики, кератогиалиновые гранулы и кератинизация цитоплазмы.Ядра обычно крупные и гиперхромные с грубым хроматином. Митотические фигуры встречаются нечасто и обычно наблюдаются в менее хорошо дифференцированных клетках на периферии инвазивных масс. В цитологических препаратах клетки обычно имеют причудливую форму с преимущественно эозинофильной цитоплазмой и большими, неправильной формы, гиперчроматическими ядрами. Присутствуют обломки некротика. Некератинизация Эти опухоли состоят из обычно узнаваемых многоугольных плоских клеток, которые могут иметь индивидуальное кератинизацию клеток и межклеточные мосты, но кератиновые жемчужины отсутствуют.Клеточный и ядерный плеоморфизм более очевиден, чем в хорошо дифференцированных опухолях, а митотические фигуры обычно многочисленны. В цитологических препаратах клетки одиночны или расположены синцитией и проявляют анизокариоз. Ядра относительно большие, с неравномерно распределенным, грубозернистым хроматином и могут иметь неправильные ядрышки. Базалоид Базалоидная плоскоклеточная карцинома состоит из гнезд незрелых плоскоклеточных клеток базального типа со скудной цитоплазмой, которые очень похожи на клетки плоскоклеточной карциномы in situ шейки матки.Некоторое ороговение может быть очевидно в центрах гнезд, но кератиновые жемчужины присутствуют редко. В вульве эта опухоль была связана с инфекциями ВПЧ, преимущественно типа 16 {1541,2936}. Этот малоизвестный вариант плоскоклеточного рака представляет собой агрессивную опухоль с базалоидными особенностями {1057}. Эта опухоль вместе с аденоидно-кистозной карциномой находится на одном конце спектра базалоидных опухолей шейки матки. На противоположном конце находятся поражения низкой степени злокачественности, такие как аденоидная базальная карцинома.Чтобы избежать путаницы при диагностике опухоли шейки матки с базалоидными признаками, следует избегать использования термина «базалоидная карцинома» {1057}. Веррукозная Веррукозная карцинома — это сильно дифференцированная плоскоклеточная карцинома, которая имеет гиперкератотическую, волнообразную, бородавчатую поверхность и проникает в нижележащую строму в виде луковичных штифтов с толкающей стенкой. Опухолевые клетки имеют обильную цитоплазму, а их ядра имеют минимальную атипию. Особенности инфекции ВПЧ не очевидны. Веррукозный рак Рис. Схематическое изображение определения FIGO для карциномы шейки матки стадии 1А.А: Глубина проникновения не более 5 мм; B: горизонтальный разброс 7 мм или меньше. имеют тенденцию к местным рецидивам после удаления, но не дают метастазов. Они отличаются от кондилом своими широкими сосочками, в которых отсутствуют фиброваскулярные ядра и койлоцитоз. Веррукозная карцинома отличается от более распространенных типов плоскоклеточной карциномы тем, что имеет не более чем минимальную ядерную атаку. Бородавчатая. Это поражение определяется как плоскоклеточный рак с бородавчатой ​​поверхностью и клеточными признаками инфекции ВПЧ {720, 1541,2936}.ДНК ВПЧ высокого риска обычно выявляется {2936}. Его также называют кондиломатозной плоскоклеточной карциномой. Папилляр. Это опухоль, в которой тонкие или широкие сосочки со стромой соединительной ткани покрыты эпителием, демонстрирующим элементы CIN. Хотя суперфинальная биопсия может не выявить признаков инвазии, основная опухоль обычно представляет собой типичный плоскоклеточный рак {345,2333}. Такие опухоли являются положительными в отношении ВПЧ 16 типа. Плоскоклеточный папиллярный рак отличается от плоскоклеточного рака бородавки незаметным ороговением и отсутствием клеточных признаков инфекции ВПЧ, а от переходно-клеточного рака — плоскоклеточной дифференцировкой {345}.Лимфоэпителиомоподобная опухоль глотки, лимфоэпителиомоподобная ракцинома поразительно похожа на одноименную глоточную опухоль. Он состоит из плохо очерченных островков недифференцированных рантиированных клеток на фоне, интенсивно инфильтрованном лимфоэпителиальными опухолями 267

10 в азиатском населении {2957}. Следует отметить, что EBV не был идентифицирован в случае, анализируемом в Испании {1696}.Таким образом, если ВЭБ играет роль в генезе этой опухоли, он проявляет географические различия. Рис Зона трансформации шейки матки. Микрофотография ранней (незрелой) зоны трансформации шейки матки, состоящей из тонкого слоя базальных клеток между слизистой оболочкой эктоцервикального и эндоцервикального каналов. Сквамотопереходная карцинома Описаны рецидивно-клеточные карциномы шейки матки, которые, по-видимому, неотличимы от их сопутствующей части в мочевом пузыре. Они могут встречаться в чистом виде или содержать злокачественные плоские элементы {56,66, 1488}.Такие опухоли демонстрируют структуру сосочковой дуги с фиброваскулярным ядром, выстланным многослойным атипичным эпителием, напоминающим CIN 3. Обнаружение ВПЧ типа 16 и наличие аллельных потерь на хромосоме 3р с редким вовлечением хромосомы 9 позволяют предположить, что эти опухоли опухоли более тесно связаны с плоскоклеточным раком шейки матки, чем с первичными уротелиальными опухолями {1672,1742}. Кроме того, эти опухоли с большей вероятностью экспрессируют цитокератин 7, чем 20, что предполагает только гистологическое, а не иммунофенотипическое сходство с переходным эпителием {1488}.Нет никаких доказательств того, что эта опухоль связана с метаплазией переходных клеток {1140,3085}, нечасто встречающимся в некоторой степени противоречащим образованием в шейке матки. Ранняя инвазивная плоскоклеточная карцинома Рис. Зона трансформации шейки матки. Схема зоны трансформации (вверху), иллюстрирующая диапазон дифференциации за пределами исходного плоскостолбчатого сочленения (вертикальная стрелка). Эта область поддерживает (слева направо) резервные клетки, которые безразличны (еще не зафиксированы, стрелки) или преданы плоскоклеточной и столбчатой ​​дифференцировке, как показано на микрофотографиях ниже.Плоскоклеточный рак с ранней стромальной инвазией, степень которой точно не определена, и низким риском метастазов в местные лимфатические узлы. Синоним Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома. фотоциты. Опухолевые клетки имеют однородные везикулярные ядра с выступающими ядрышками и умеренным количеством слегка эозинофильной цитоплазмы. Границы клеток нечеткие, часто придает группам синцитильный вид. Иммуногистохимия определяет цитокератины в опухолевых клетках и маркеры Т-клеток в большинстве лимфоцитов.Наличие интенсивной хронической воспалительной реакции в опухоли указывает на клеточно-опосредованную иммунную реакцию, и некоторые данные свидетельствуют о том, что лимфоэпителиома-подобная карцинома шейки матки может иметь благоприятный прогноз. Используя полимеразную цепную реакцию для исследования замороженной ткани лимфоэпителиомоподобной карциномы шейки матки, геномный материал вируса Эпштейна-Барра (EBV) не был идентифицирован в случае из США {3084}. С другой стороны, ДНК ВЭБ была идентифицирована в 11 из 15 лимфоэпителиомоподобных карцином в Тайване, тогда как ДНК ВПЧ была необычной (3 из 15), что позволяет предположить, что ВЭБ может играть роль в этиологии этой опухоли. увеличивают вероятность выявления раннего вторжения.К ним относятся: (1) обширная CIN 3, (2) широкое распространение, расширение и глубокое распространение в эндоцервикальные крипты. (3) Люминальный некроз и интраэпителиальное плоскоклеточное созревание {57}. Первым признаком инвазии называют раннюю стромальную инвазию; это неизмеримое поражение глубиной менее 1 мм, с которым можно справиться так же, как и при КИН высокой степени. Очаг ранней 268 Опухоли шейки матки

11 Временное вторжение часто оказывается более дифференцированным, чем лежащий выше CIN.Ранняя стромальная инвазия определяется термином «микроинвазивная карцинома». Критерии диагностики микроинвазивной карциномы исторически основывались на глубине инвазии, и приписываемый верхний предел варьировался в литературе от 3 до 5 мм. Микроинвазивная карцинома теперь наиболее близко приравнивается к стадии IA по FIGO, определение которой включает как глубину, так и горизонтальный размер опухоли. В настоящее время FIGO постановка является спорным, поскольку он не признает рано инвазией стромы как отдельное юридическое лицо {371}.Также был поставлен вопрос о том, должна ли микроинвазивная карцинома включать стадию IA2 FIGO, потому что существует значительно повышенный риск локальных метастазов в лимфатические узлы на глубине инвазии от 3 до 5 мм. Объединенные данные показывают, что максимальная глубина инвазии 3 мм или меньше связана с риском метастазирования лимфатических узлов <1% и риском инвазивного рецидива 0,9%. С другой стороны, инвазия мм связана с общим риском метастазов в лимфатические узлы 2% и частотой рецидивов 4% {2138}.Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома обычно связана с отеком стромы и десмопластической и лимфоцитарной реакцией стромы, особенностями, которые помогают отличить ее от поражения крипт CIN. Иммуногистохимические окрашивания на CD31 и CD34 могут помочь в распознавании поражения лимфатического сосудистого пространства. Доклинические инвазивные карциномы шейки матки с размерами, превышающими допустимые для карциномы стадии IA, должны быть обозначены гистопатологом просто как карциномы стадии IB.Рис Ранняя плоскоклеточная карцинома шейки матки. На раннюю стромальную инвазию указывает зачаток более зрелых плоских клеток, отходящий от очага карциномы in situ. Таблица 5.02 Классификация интраэпителиальных поражений шейки матки, связанных с ВПЧ. Термин Категория риска ВПЧ Сравнение систем классификации Экзофитная кондилома Низкий риск LGSIL Плоская кондилома Низкий и высокий риск LGSIL CIN 2 Высокий риск Высокий уровень CIN Умеренная дисплазия HGSIL «F inge r-like» или «сливные» паттерны стромальной инвазии имеют сомнительное клиническое значение и вероятно являются отражением большей глубины стромальной инвазии.Цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Спектр CIN, представляющий предшествующие поражения плоскоклеточного рака шейки матки {2368}. Синонимы D y s p l a s i a / c a rcinoma-in-situ, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. Риск CIN тесно связан с количеством половых партнеров и контактом с ВПЧ. Это самый высокий показатель в начале репродуктивной жизни {1160}. ВПЧ выявляется у 39% подростков при однократном повторном посещении {2451}, а у 20% женщин в возрасте до 19 лет в клинике по лечению заболеваний, передающихся половым путем, развился CIN 2 или 3 {1513}.Сильная связь между ВПЧ 16 и ЦИН высокой степени в сочетании с последующими исследованиями позволяет предположить, что инфицирование этим вирусом вызывает поражение высокой степени в течение относительно короткого периода времени {586,1513,1699}. Риск CIN существенно снижается в четвертом и пятом десятилетиях, что совпадает с резким снижением частоты HPV, связанного с развитием иммунитета к HPV и двухуровневой дисплазии CIN / CIS SIL Плоская папиллома Низкий риск LGSIL CIN 1 Низкий и высокий риск Низкая степень CIN Легкая дисплазия LGSIL CIN 3 Высокая степень риска Высокая степень CIN Тяжелая дисплазия / цис HGSIL CIN = Цервикальная интраэпителиальная неоплазия SIL = Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение CIS = Карцинома in situ LG = Низкая степень HG = Элиминация вируса из половых путей в высокой степени большинство женщин.Другие факторы, влияющие на риск, включают иммунологические, такие как ВИЧ-инфекция, и другие факторы хозяина, включая совпадающие цервикальные инфекции и статус HLA. Этиология В период полового созревания происходит изменение анатомических взаимоотношений нижней части шейки матки, состоящей из плоского эпителия, исходного плоскостолбчатого соединения и эндоцервикального столбчатого эпителия. Существует выворот столбчатого эпителия, который претерпевает плоскоклеточную метаплазию в результате последовательности гиперплазии резервных клеток, незрелой плоской метаплазии и зрелой плоскоклеточной метаплазии с образованием нового плоскоклеточного соединения.Эти гистологические изменения полностью физиологические. Тем не менее, именно этот эпителий цервикальной зоны воспаления частично чувствителен к онкогенным раздражителям. За последние 25 лет плоские и экзофитные кондиломы шейки матки и CIN были связаны ассоциацией с ВПЧ, многие из которых слабо или сильно связаны с раком (ВПЧ среднего и высокого риска) {586,737,1014,1841,2305}. Хотя некоторые ВПЧ не связаны с раком шейки матки (ВПЧ низкого риска), большинство из них связаны с ВПЧ высокого риска {1699}.Инфекция ВПЧ высокого риска может быть представлена ​​гистологически как CIN 1, хотя некоторые инфекции, такие как ВПЧ типа 16, Эпителиальные опухоли 269

12 имеют сильную связь с поражениями ЦИН высокой степени {587,1088,1699, 1878,3127}. CIN представляет собой преинвазивную терапию инвазивной плоскоклеточной карциномой шейки матки, и в настоящее время имеется множество доказательств ее злокачественного потенциала.Однако неопластическое прогрессирование не является неизбежным; такие поражения могут сохраняться, оставаться фенотипически стабильными или размножаться {2137}. Вообще говоря, они субъективно делятся на три степени: CIN 1, 2 и 3, хотя гистологические признаки представляют собой диагностический континуум. Возрастает тенденция к использованию двухуровневой классификации CIN низкого и высокого уровня, которая приравнивается к CIN 1 и CIN 2 и 3 в зависимости от ситуации. Эти предшественники могут также относиться к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям (SIL) низкой и высокой степени {2177}.Из-за неотъемлемой сложности отличить чистую инфекцию ВПЧ от однозначного CIN 1 в плоском некондиломатозном эпителии (иногда ошибочно называют плоской кондиломой), только инфекция ВПЧ включается в категорию SIL низкого уровня, терминологию это было более широко принято цитопатологами {1612}. Соотношение различной терминологии показано в таблице 5.1. A B Рис. A Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN 1). Верхние две трети эпителия демонстрируют созревание и очаговый койлоцитоз.Повсеместно наблюдается легкая атипия. B CIN 2. Ядерные аномалии более выражены, чем в CIN 1, и видны митозы (в центре). Верхняя треть эпителия созревает. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 Созревание присутствует в верхних двух третях эпителия, а поверхностные клетки содержат вариабельную, но обычно легкую атипию, которая может включать вирусный цитопатический эффект (койлоцитоз). Ядерные аномалии присутствуют повсюду, но незначительны. Митотические фигуры присутствуют в базальной трети и немногочисленны.Аномальные формы встречаются редко. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 Созревание присутствует в верхней половине эпителия, а ядерная атипия заметна как в верхнем, так и в нижнем эпителиальных слоях. Митотические фигуры обычно ограничиваются базальными двумя третями эпителия. Могут быть замечены аномальные формы. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 Созревание (включая кератинизацию поверхности) может отсутствовать или ограничиваться поверхностной третью эпителия. Ядерные нарушения отмечаются на большей части или на всей толщине эпителия.Митотические фигуры могут быть многочисленными и обнаруживаются на всех уровнях эпителия. Ненормальные митозы очень часты. Фракция роста ВПЧ, особенно ВПЧ высокого риска, связаны с изменениями в клетке. A B Рис. A Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3. Плоский эпителий полностью состоит из атипичных базалоидных клеток. Обратите внимание на умеренный ядерный полиморфизм, грубый хроматин и митотические фигуры в верхней половине эпителия. Окрашивание B Ki-67 показывает пролиферацию во всех слоях клеток. цикл.Следовательно, биомаркеры клеточного цикла могут быть полезны для отличия недиагностической атипии от CIN. Экспрессия общего маркера пролиферации клеточного цикла (Ki-67) обычно ограничивается супрабазальными клетками нижней трети нормального эпителия. Присутствие Ki-67-положительных клеток в верхних эпителиальных слоях происходит при инфекции ВПЧ, которая индуцирует активность клеточного цикла в этих клетках {1881,2356}. P16 ink4, ингибитор циклин-зависимой киназы, является многообещающим маркером CIN {1422,2527}. Дифференциальный диагноз Метаплазия переходных клеток — доброкачественное заболевание, которое можно принять за ЦИН высокой степени.После наступления менопаузы незрелая плоская слизистая оболочка может проявлять гистологические особенности, напоминающие переходный эпителий {1140,3085}. Связанные поражения ЦИН обычно ассоциируется с цитопатическими эффектами ВПЧ-инфекции, которые включают койлоцитоз, дискератоз и многоядерность. Койлоцитоз характеризуется кариомегалией, увеличением ядра с бинуклеарным образованием, нарушениями ядерной мембраны и гиперхромазией {1508}. Атипичная гиперплазия резервных клеток и атипичная незрелая плоскоклеточная метаплазия могут рассматриваться как варианты CIN, хотя классификация таких поражений может быть затруднена {979,2179}.Цитопатология В цитологии оценка ЦИН в значительной степени основана на ядерных характеристиках. Количество аномальных клеток и относительная площадь ядра увеличиваются с тяжестью поражения. В CIN 1 клетки демонстрируют слегка увеличенное ядро ​​(менее одной трети общей площади клетки), некоторый анизокариоз, мелкозернистый и равномерно распределенный хроматин и умеренную гиперхромазию. Границы цитоплазмы четко очерчены. В CIN 2 клетки и ядра различаются по размеру и форме. Отношение ядра к цитоплазме увеличено (ядро меньше половины площади клетки).Ядерный хроматин умеренно гиперхроматичен и имеет нерегулярное распределение. В CIN 3 соотношение ядер к цитоплазме высокое (ядро составляет по крайней мере две трети площади клетки). Ядра гиперхромные с крупнозернистым и неравномерно распределенным хроматином. 270 Опухоли шейки матки

13 Клетки, типичные для карциномы in situ, расположены поодиночке или синцитиальными агрегатами (нечеткие границы клеток и перекрывающиеся ядра).Цитоплазма отсутствует или отсутствует; Ядра округлены до овала. Систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований с участием субъектов, перенесших криотерапию, лазерную абляцию, процедуру электрохирургического удаления петли (LEEP) или хирургическую конизацию для лечения ЦИН любой степени, не выявили существенных различий в исходах {1777,2068, 2299}. Рис. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1. Клетки имеют четко определенные границы, слегка увеличенные ядра и некоторый анизокариоз. Рис. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3.Клетки имеют повышенное соотношение ядер к цитоплазматическим, анизокариоз и крупнозернистый хроматин. Доброкачественные плоскоклеточные поражения Condyloma acuminatum Доброкачественная опухоль, характеризующаяся наличием папилильных волосков, содержащих фиброваскулярные ядра и выстланных многослойным плоским эпителием с признаками инфекции ВПЧ, обычно в форме койлоцитов. Этиология Экзофитная кондилома тесно связана с ВПЧ 6 и 11 типов {3057}. Эти поражения проявляются акантозом, папилломатозом и койлоцитозом.Последний характеризуется кариомегалией, увеличением ядер с бинуклеарностью, нарушениями ядерной мембраны и гиперхромазией. Эти поражения очень похожи на кондиломы вульвы {585}. Плоская папиллома Доброкачественная опухоль, состоящая из одного сосочкового валика, в котором зрелый плоский эпителий без атипии или койлоцитоза выстилает фиброваскулярную ножку. Поражения с гистологическим внешним видом, похожие на плоские папилломы влагалища и вульвы, в шейке матки встречаются редко. Этиология Нет никаких доказательств того, что плоскоклеточная папиллома, как определено выше, связана или не связана с вирусом папилломы человека.Рис. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2. Клетки и ядра различаются по размеру и форме; ядерный хроматин гиперхроматичен и неравномерно распределен. Макроскопия Плоскоклеточная папиллома обычно единичная, возникает на эктоцервиксе или в чешуе-столбчатом соединении. Гистологическое исследование показывает одиночный валик, состоящий из зрелого плоского эпителия без атипии или койлоцитоза, выстилающий фиброваскулярную ножку. Дифференциальный диагноз Плоскоклеточная папиллома отличается от кондиломы отсутствием сложных ветвящихся сосочков и койлоцитов.Однако важно отметить, что во время эволюции кондилом может быть время, когда койлоциты трудно идентифицировать. Плоскую папиллому также следует отличать от незрелой папиллярной метаплазии шейки матки, которая характеризуется тонкими нитевидными сосочками, а также не имеет койлоцитоза {3057}. В последнем состоянии плоский эпителий менее зрелый, с более высоким соотношением ядер к цитоплазме, но без ядерной атипии. Папиллярная незрелая метаплазия связана с ВПЧ 6 или 11 {3057}.Рис. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 (карцинома in situ). Синцитиальный агрегат округлых или овальных ядер с крупнозернистым хроматином. Фиброэпителиальный полип Полип, выстланный плоским эпителием, который содержит центральную сердцевину из фиброзной ткани, в которой видны звездчатые клетки с сужающимися цитоплазматическими отростками и тонкостенными сосудами неправильной формы. Синоним Стромальный полип. Этиология В отличие от кондилом, фиброэпителиальные полипы редко содержат нуклеиновые кислоты HPV {1837} и, таким образом, не связаны с инфекцией HPV.Это поражение может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у беременных. Макроскопия. Это полиповидные поражения, обычно единичные. Эти полиповидные поражения характеризуются выраженной фиброваскулярной стромой. Эпителиальные опухоли 271

14 e красный из-за плоского эпителия {380}. В отличие от плоскоклеточных папиллом, они не демонстрируют акантоза или папиллярной архитектуры.Описаны причудливые стромальные клетки, выраженная гиперцеллюлярность и повышенное количество митозов, включая атипичные формы, которые могут привести к ошибочному диагнозу саркомы {2067}. Железистые опухоли и их предшественники Коды МКБ-О Аденокарцинома, БДУ 8140/3 Муцинозная аденокарцинома 8480/3 Эндоцервикальная 8482/3 Кишечная 8144/3 Клетка с кольцевым кольцом 8490/3 Минимальное отклонение 8480/3 Виллогландулярная 8262/3 Эндометриоидная аденокарцинома 8380 аденокарцинома 8310/3 Серозная аденокарцинома 8441/3 Мезонефрическая аденокарцинома 9110/3 Ранняя инвазивная аденокарцинома 8140/3 Аденокарцинома in situ 8140/2 Аденокарцинома Карцинома с железистой дифференцировкой.Около половины всех аденокарцинов — это реэкзофитные, полиповидные или папиллярные образования. Другие — узловатые с диффузным увеличением или изъязвлением шейки матки. Глубокая инфильтрация стенки дает шейку матки бочкообразной формы. Примерно у 15% пациентов нет видимых повреждений. Иммуногистохимия может быть полезна для различения доброкачественных и злокачественных состояний шейки матки, для различения различных подтипов и отделения первичных эндоцервикальных опухолей от первичных эндометриальных опухолей.Опухоль, которая является положительной по рецепторам эстрогена, положительной виментин и отрицательной по карциноэмбриональному антигену, почти наверняка имеет эндометриальное происхождение, в то время как эндоцервикальный источник весьма вероятен для опухоли, которая является отрицательной по рецепторам эстрогена, отрицательной виментин и положительной по карциноэмбриональному антигену {424,1822}. Индекс пролиферации Ki-67 от умеренного до высокого также указывает на эндоцервикальную неоплазию {495}. Не менее важно понимать, что ни одно из этих красителей не требуется в большинстве случаев, когда клинические данные и история полностью соответствуют действительности.Карциноэмбриональный антиген обычно отрицательный у доброкачественных имитаторов, таких как железистая гиперплазия {2780}. В отличие от нормального эндоцервикального эпителия, некоторые из клеток аденокарциномы с минимальным отклонением являются реактивными в отношении серотонина и пептидных гормонов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы и не имеют иммунореактивности в отношении рецепторов эстрогена, прогестерона и CA125. Муцинозная аденокарцинома Аденокарцинома, при которой по крайней мере некоторые клетки содержат от умеренного до большого количества интрацитоплазматического муцина.Эндоцервикальный На эндоцервикальный тип приходится 70% аденокарцином шейки матки, а опухолевые клетки напоминают клетки эндоцервикса. Большинство опухолей дифференцированы от хорошей до умеренной. Железистые элементы расположены сложным образом. Сосочки могут выступать в просвет железы и с поверхности. Иногда наблюдается ребристое расположение. Микрогландулярный паттерн, связанный с микрогландулярной гиперплазией шейки матки {3224} и микрокистозный вариант, встречаются редко {2856}.Строма может быть десмопластической. Клетки обычно стратифицированы базальными ядрами и обильной бледной зернистой цитоплазмой, которая положительно окрашивает муцин. У них наблюдается значительная ядерная атипия с вариациями размера ядра, крупно сгруппированный хроматин и выступающие ядрышки. Митозы обычно многочисленны. Большие количества муцина могут быть обнаружены в строме, образующей муциновые озера или пулы в так называемой коллоидной карциноме {1646,2975}. В слабодифференцированных опухолях клетки содержат меньше цитоплазмы, но обычно все же образуют узнаваемые железистые структуры.Сосуществующая ЦИН встречается в 40% случаев {1739}, также часто встречается аденокарцинома in situ. Синхронные муцинозные опухоли могут быть обнаружены в других местах женских половых путей {1392,3219}. В цитологических препаратах клетки располагаются в виде плотных клеточных агрегатов с перекрывающимися ядрами. Видны отверстия в железах, розетки, полоски с палисадными и псевдостратификационными движениями, а также клеточные шары. Цитоплазма вакуолизирована. Ядра имеют округлую, овальную или «сигарную» форму и различаются по размеру. Ядерный хроматин крупный, неравномерно распределен с просветом, имеются ядрышки.Кишечный вариант Эти опухоли напоминают аденокарциному толстого кишечника. Изменение кишечного типа может быть диффузным или только очаговым в пределах муцинозной опухоли. Они часто содержат бокаловидные клетки и реже эндокринные клетки и клетки Панета. A B Рис. Аденокарцинома. A Большая полиповидная экзофитная опухоль возникает из шейки матки с очаговыми кистозными изменениями и некрозом. B Решетчатый рисунок вместе с другими особенностями может указывать на инвазивный, а не на опухолевый железистый процесс in situ.C Эндоцервикальный вариант. Атипичные клетки с увеличенными ядрами, крупнозернистым очищенным хроматином и ядрышками образуют отверстие железы. C 272 Опухоли шейки матки

15, у которых была муцинозная аденокарцинома шейки матки {1397}. Рис Минимальное отклонение аденокарциномы шейки матки. В строму инфильтрируются железы неправильной формы, имеющие форму когтя. Вариант с клетками-печатками. Первичная аденокарцинома с клетками-печатками редко встречается в чистом виде {1157,1799,1893, 3013}.Клетки с перстневым кольцом чаще встречаются как очаговая находка при низкодифференцированной муцинозной аденокарциноме и аденосквамозной карциноме. Дифференциальный диагноз включает метастатические опухоли {908,1434} или редкие плоскоклеточные карциномы с клетками, похожими на кольцо-печатку, которые являются отрицательными по муцину {1533}. Вариант минимального отклонения Это редкая высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома, при которой большинство желез невозможно отличить от нормальных. Синонимом является злокачественная аденома. Большинство желез выстлано обманчиво мягкими, богатыми муцином столбчатыми клетками с базальными ядрами.В большинстве случаев, однако, редкие железы проявляют умеренную ядерную атипию, изогнуты под углом или вызывают десмопластическую стромальную реакцию. Наиболее надежными критериями являются случайное расположение желез, выходящих за пределы глубины нормальной эндоцервикса, и наличие случайных митозов, которые не характерны для нормального эндоцервикального эпителия. Часто наблюдается поражение сосудов и периневральных сосудов. Распространение трена и / или параметрия и / или миометрия наблюдается в 40% случаев {1004, 1391}.Поскольку глубина проникновения желез является ключевым гистологическим признаком, в большинстве случаев диагноз не может быть поставлен с помощью пункционной биопсии. Аденокарциному с минимальным отклонением следует дифференцировать от доброкачественных состояний диффузной ламинарной эндоцервикальной железистой гиперплазии {1362}, лобулярной эндоцервикальной железистой гиперплазии {2061}, эндоцервикоза {3193} и аденомиомы эндоцервикального типа {1005}. Также был описан эндометриоидный вариант аденокарциномы с минимальным отклонением {1391, 1972, 3225}.Соматическая генетика. Генетический локус для предполагаемого гена-супрессора опухоли находится в области хромосомы 19p 13.3 {1610}. Соматические мутации гена STK11, гена, ответственного за синдром Пейтца-Йегерса, характерны для минимального отклонения аденокарцина {1397}. Они были обнаружены у 55% ​​пациентов с аденокарциномой минимального отклонения и только у 5% пациентов с другими видами муцинозной аденокарциномы шейки матки. Генетическая предрасположенность. Эти опухоли с большей вероятностью, чем любой другой тип аденокарциномы шейки матки, предшествуют или развиваются одновременно с неоплазией яичников, наиболее распространенными из которых являются муцинозная аденокарцинома и опухоль полового канатика с кольцевыми канальцами {2769}.Последний связан с синдромом Пейтца-Егерса в 17% случаев {453}. Мутация в зародышевой линии STK11 была обнаружена у одного пациента с синдромом Пейтца-Егерса. Виллогландулярный вариант. Они имеют структуру, похожую на вайю, напоминающую виллогландулярную аденому толстой кишки. Опухоли обычно возникают у молодых женщин. Была предложена возможная связь с оральными контрацептивами. Эпителий обычно умеренно или хорошо дифференцирован. Один или несколько слоев столбчатых клеток, некоторые из которых содержат муцин, обычно выстилают сосочки и железы.Если внутриклеточный муцин не выявлен, опухоль может рассматриваться как эндометриоидный вариант. Характерны красные митозы. Инвазия может отсутствовать или быть минимальной в основании; однако редкие новообразования проникают глубоко. Инвазивная часть обычно состоит из удлиненных ветвящихся желез, разделенных фиброзной стромой. Фактически, неинвазивные опухоли могут быть примерами папиллярной аденокарциномы in situ. Связанная ЦИН и / или аденокарцинома in situ являются обычными. Метастазы в лимфатические узлы встречаются редко {1366,1387,1391}.Эндометриоидная аденокарцинома Эти аденокарциномы составляют до 30% аденокарцином шейки матки и имеют гистологические особенности хорошо дифференцированной виллогландулярной аденокарциномы A B Fig. A При отсутствии явной инвазии альтернативным диагнозом может быть папиллярная аденокарцинома in situ. B Видна виллогландулярная структура роста. Эпителиальные опухоли 273

16 эндометриоидная аденокарцинома эндометрия; однако плоскоклеточные элементы встречаются реже.Внутриклеточного муцина мало или совсем нет. Отличие от аденокарциномы эндоцервикального типа возможно только при хорошо дифференцированных поражениях. Это новообразование следует отличать от новообразования, распространяющегося в шейку матки из эндометрия. Светлоклеточная аденокарцинома Аденокарцинома, состоящая в основном из светлоклеточных или шишковидных клеток, расположенных в виде сплошных, тубуло-кистозных или папиллярных структур или их комбинации. Эта редкая опухоль гистологически похожа на светлоклеточную аденокарциному яичника, эндометрия и влагалища, где они встречаются чаще.Хотя он хорошо известен из-за его связи с внутриутробным воздействием диэтилстильбэстрола (DES) на молодых женщин, его максимальная частота в настоящее время приходится на группу в постменопаузе. Геномная нестабильность была предложена как механизм канцерогенеза, связанного с DES {330}. Серозная аденокарцинома. Серозная аденокарцинома характеризуется сложной структурой сосочков с клеточным почкованием и частым присутствием псаммомных телец. Перед тем как поставить диагноз первичной серозной аденокарциномы шейки матки, следует исключить распространение из эндометрия, яичников или брюшины.Эти редкие опухоли шейки матки гистологически идентичны своим аналогам в яичниках {565}. Единственный случай был семейным. У пациентки, однояйцевой сестры-близнеца и матери были серозные опухоли половых путей {1398}. B Мезонефрическая аденокарцинома C Рис. Мезонефрическая аденокарцинома. A В некоторых областях опухоли разрастание канальцев напоминает диффузную картину мезонефрической гиперплазии с внутрипросветными коллоидоподобными выделениями. B Другие области имеют более сложную структуру роста с ранним образованием папиллярных структур (тот же случай, что и в A).C Канальцы демонстрируют ядерную атипию и митотические фигуры. Эти аденокарциномы возникают из мезонефрических остатков и чаще всего располагаются в латеральной или задней стенке шейки матки, но могут поражать шейку матки по окружности. Среди 20 приведенных примеров возраст пациентов варьировался от лет со средним возрастом около 52 лет. Хотя они часто проявляются как экзофитные поражения, они могут оставаться полностью интрамуральными, просто расширяя шейную стенку. Гистологически они обычно характеризуются трубчатыми железами, выстланными кубовидным эпителием, не содержащим муцина, содержащим эозинофильный гиалиновый секрет в их просветах в хорошо дифференцированных областях или более крупных железах, демонстрирующих эндометриоидную дифференцировку {521}, но другие структуры, включая твердые, папиллярные, протоковые и может развиться реформа договоренностей.Подавляющее большинство из них возникает на фоне остаточной гиперплазии мезонефрии {850,2036,2679}. 274 Опухоли шейки матки

17 Тубулярный вариант отличается от очаговой, цветистой и диффузной гиперплазии мезонефрических остатков наличием цитологической атипии, митотической активности и очагового присутствия внутрипросветного ядерного дебриса вместо коллоидоподобной секреции, типичной для мезонефрических ремнатов {2679}.Мезонефрические аденокарциномы не реагируют на эпителиальные маркеры (AE1 / 3, цитокератин 1, Cam5.2, цитокератин 7 и антиген эпителиальной мембраны) в 100% случаев, на калретин (88%) и виментин (70%). Отсутствие иммунореактивности с геном и рецептором прогестерона помогает отличить эндометриоидный вариант от эндометриоидной аденокарциномы {2679}. Положительный иммунный ответ на CD10 может быть еще одним полезным признаком {2110}. Поведение поражений и прогноз зависят от стадии.Ранняя инвазивная аденокарцинома Ранняя инвазивная аденокарцинома относится к железистому новообразованию, при котором степень инвазии стромы настолько минимальна, что риск метастазирования в местные лимфатические узлы незначителен. Синоним «Микроинвазивная» аденокарцинома. Рис. Ранняя инвазивная аденокарцинома, смонтированный разрез. Распространение опухоли и стадия. Аденокарциномы шейки матки существуют в ранних и откровенно инвазивных формах {1611, 2139}. Сущность «ранней инвазивной» или «микроинвазивной» карциномы спорна. Текущая стадия FIGO 1995 г. не учитывает поражения желез на стадии IA {1300}.Кроме того, существуют практические проблемы при гистологической идентификации микроинвазивной аденокарциномы (см. Ниже). Тем не менее, рекомендуется использовать классификацию FIGO. Обязательным условием микроинвазивной аденокарциномы является стромальная инвазия. Могут быть заметные железистые нарушения с выходом на поверхность нормальной железистой дуги, опухоль выходит за пределы самого глубокого нормального крипты. Могут присутствовать крибри-формы, папиллярные или сплошные узоры. Это может быть стромальный ответ в форме отека, хронического воспалительного инфильтрата или десмопластической реакции.Вовлечение лимфатических капилляров помогает подтвердить инвазию. Установив наличие инвазии, необходимо измерить глубину инвазии и ширину опухоли. В большинстве случаев глубина измеряется от поверхности, а не от исходной точки, что в некоторых случаях трудно установить. Таким образом, измеряется толщина опухоли, а не «глубина инвазии». Ширина — это наибольший диаметр новообразования, измеренный параллельно поверхности; измерение должно производиться калиброванной оптикой.Прогноз микроинвазивной аденокарциномы (стадия 1A FIGO), как определено выше, отличный и практически такой же, как и у ее плоскоклеточного аналога {768,2143,2573,2732,3076}. Аденокарцинома in situ. Поражение, при котором обычно расположенные железы частично или полностью замещены цитологически злокачественным эпителием; в форме e r граница характерно резкая. Эпителий обычно лишен внутриклеточного муцина и может напоминать эндоинвазивную аденокарциному. Установленный разрез показывает, что его горизонтальное распространение намного больше глубины проникновения.Рис. Обширная аденокарцинома in situ. Обратите внимание, что неопластические железы соответствуют конфигурации нормальных крипт и не выходят за их пределы, и стромальная реакция отсутствует. Эпителиальные опухоли 275

18-метриальный эпителий. В некоторых случаях железы выстланы кишечным эпителием, содержащим бокаловидные, нейроэндокринные клетки и клетки Панета. Неопластические железы соответствуют ожидаемому расположению нормальных эндоцервикальных желез и не выходят за пределы самого глубокого нормального крипты.Узор в виде решетчатой ​​формы является обычным явлением. Эпителий обычно стратифицирован длинными осями клеток, перпендикулярными основанию. Удлиненные плеоморфные и гиперхроматические ядра имеют базальное положение. Митозы распространены и располагаются на просветной стороне {2142}. Возможен апоптоз {279}. Неопластический эпителий может поражать поверхность, где он часто бывает единичным слоем красного цвета, но чаще обнаруживается в криптах. Эти особенности помогают объяснить частые неудачи при кольпоскопическом обнаружении.Типы клеток в порядке частоты: эндоцервикальные, эндометриоидные и кишечные. Также недавно был описан предполагаемый трубный вариант {2559}. Хотя строма может быть сильно воспалена, десмопластической реакции нет. Аденокарцинома in situ ассоциирована с ЦИН по крайней мере в 50% случаев и является иммунореактивным против карцинома брионального антигена в 80% случаев. Доказательства, подтверждающие прецедентный потенциал аденокарциномы in situ, включают ее возникновение на годы раньше, чем ее инвазивные аналоги, ее обычную связь с микроинвазивной или инвазивной аденокарциномой, ее гистологическое сходство с инвазивной аденокарциномой и частое появление типов ВПЧ высокого риска.Превращение аденокарциномы in situ в инвазивную аденокарциному с течением времени также было зарегистрировано в редких случаях {1224,2076}. Хотя лечение аденокарциномы in situ является спорным, имеется все больше доказательств того, что консервативная терапия, такая как только конизация, безопасна и эффективна в отдельных случаях {1870, 2140} Железистая дисплазия Железистое поражение, характеризующееся значительными ядерными аномалиями, которые более заметны чем при железистой атипии, но не соответствуют критериям аденокарциномы in situ.Ядра не являются цитологически злокачественными, и митозы менее многочисленны, чем в любой ракциноме in situ. Ядерная гиперхромазия и увеличение выявляют пораженные железы, при этом заметна псевдостратификация клеток. Крибриформные и папиллярные образования обычно отсутствуют. Представление о том, что железистая дисплазия формирует биологический спектр цервикальной интраэпителиальной неоплазии, вызвано нарушением {420,1032,1534}. Железистую дисплазию следует отличать от железистой атипии.Последний представляет собой атипичное изменение железистого эпителия, которое не соответствует критериям железистой дисплазии или аденокарциномы in situ и может быть связано с воспалением или облучением. Доброкачественные поражения желез. Мюллерова папиллома Редкая доброкачественная папиллярная опухоль, состоящая из сложного ветвящегося фиброзно-сосудистого ядра, покрытого оболочкой из одно- или двухслойного муцинозного эпителия, который может подвергаться плоской метаплазии. Мюллерова папиллома встречается почти исключительно у детей, как правило, в возрасте от 2 до 5 лет (диапазон от 1 до 9 лет), которые проявляются кровотечением, выделениями или рыхлым полиповидно-папиллярным, унифокальным или мультифокальным образованием, обычно менее 2 см в наибольшем измерении. .Эти опухоли состоят из множества небольших полиповидных выступов, состоящих из фиброзной ткани и выстланных простым эпителием. Случайные клетки могут иметь вид шиповника, имитирующий светлоклеточную аденокарциному; однако светлые клетки, атипия или митозы отсутствуют. Строма часто воспаляется и редко содержит тела псаммомы. Редкие случаи повторяются {2736}. (См. Главу о влагалище). Эндоцервикальный полип. Внутрипросветное выступание, состоящее из мягких эндоцервикальных желез и фиброваскулярной стромы.Это очень распространенные поражения, которые редко вызывают клиническое беспокойство и их легко диагностировать гистологически. В 75% случаев они протекают бессимптомно. Остальное сопровождается кровотечением (особенно посткоитальным) и / или выделениями. Макроскопия Подавляющее большинство из них имеют размер менее 1 см и одиночные {15}. Рис Аденокарцинома in situ. При большом увеличении показаны псевдостратифицированные ядра и выраженная степень апоптоза. Инжир Высокая степень дисплазии шейных желез. Гистологические признаки недостаточны для того, чтобы рассматривать его как аденокарциному in situ.Инжир Железистая дисплазия с вовлечением эндоцервикальных сосочков. 276 Опухоли шейки матки

19 Эндоцервикальные полипы обычно покрыты кубовидным и / или столбчатым эпителием, который часто показывает атипичные изменения, которые могут быть ошибочно приняты цитологически за злокачественные новообразования. Полипы часто состоят из крупных ретенционных кист, растянутых слизью и покрытых в норме метапластическим плоским эпителием.Изъязвление встречается редко, но часто воспаляется строма. Наличие причудливой атипии стромы, атипичных митозов или гиперкеллуляции стромы может привести к необоснованному диагнозу саркомы {2067}. Другие доброкачественные изменения внутри полипов, которые могут быть ошибочно приняты за злокачественные новообразования, включают незрелую плоскую метаплазию, папиллярную гиперплазию, микрогландулярную гиперплазию и децидуальную реакцию {2930}. Полипы иногда рецидивируют, даже после полного удаления. Рис Стекло-клеточная карцинома. Обратите внимание на внешний вид цитоплазмы матового стекла и четко выраженные цитоплазматические мембраны.Необычные карциномы и нейроэндокринные опухоли. Эпителиальные опухоли шейки матки, кроме плоскоклеточных или железистых. Коды МКБ-О Аденосквамозная карцинома 8560/3 Стеклоклеточный вариант 8015/3 Аденоидно-кистозная карцинома 8200/3 Аденоидная базальная карцинома 8098/3 Нейроэндокринные опухоли Карциноид 8240/3 Атипичный карциноид 8249/3 Мелкоклеточный рак 8041/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак Инома 8013/3 Ранцинома 8020/3 Карцинома 8020/3 была названа мукоэпидной рмоидной карциномой.Поскольку нет убедительных доказательств того, что такие опухоли ведут себя иначе, рутинное окрашивание плоскоклеточной карциномы муцином не рекомендуется, и прежний термин больше не используется. Плохо дифференцированные опухоли, напоминающие плохо дифференцированную плоскоклеточную карциному, но с большим количеством клеток, продуцирующих муцин, и без ороговения или межпозвоночных мостов, должны быть диагностированы как плохо дифференцированная аденокарцинома. Вариант стеклоклеточной карциномы Стекло-клеточная карцинома — это плохо дифференцированный вариант аденосквамозной карциномы и составляет 1-2% всех рака шейки матки.Опухоль возникает у молодых женщин, быстро растет, часто развивает отдаленные метастазы и плохо поддается лучевой терапии; однако химиотерапия может быть многообещающей {1863}. В опухолевых клетках отсутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона {132}. Обычно не наблюдается никаких преждевременных поражений. Опухолевые клетки представляют собой большую аденосквамозную карциному Карциному, состоящую из смеси злокачественных железистых и плоскоклеточных эпителиальных элементов. Оба элемента показывают нетипичные особенности. Распределите красные муцинпродуцирующие клетки в обычно выглядящих плоскоклеточных клетках Рис. Аденоидно-кистозная карцинома.Обратите внимание на решетчатый узор с обильным люминальным муцином. Эпителиальные опухоли 277

20 с четкими границами клеток и крупной стеклянной цитоплазмой. Заметная эозинофильная инфильтрация в строме помогает отделить опухоль от некератинизирующей плоскоклеточной карциномы {1701}. Прогноз аденосквамозной карциномы остается неопределенным {68}. Рис Аденоидная базальная карцинома.Кластеры базалоидных клеток демонстрируют зрелую центральную плоскоклеточную дифференцировку. B Обратите внимание на небольшие скопления базалоидных клеток, прилегающих к кистозной железе

Предмагнитное заболевание шейки матки

• Ресурс исследования
• Исследовать
  • Искусство и гуманитарные науки
  • Бизнес
  • Инженерная технология
  • Иностранный язык
  • История
  • Математика
  • Наука
  • Социальная наука

  Лучшие подкатегории

  • Продвинутая математика
  • Алгебра
  • Основы математики
  • Исчисление
  • Геометрия
  • Линейная алгебра
  • Предалгебра
  • Предварительный камень
  • Статистика и вероятность
  • Тригонометрия
  • другое →

  Лучшие подкатегории

  • Астрономия
  • Астрофизика
  • Биология

.