Чем чревата пневмония?
В последнее время большое внимание уделяется именно профилактике внебольничных пневмоний.
Наличие опасного недуга выявляется на основании характерных симптомов и рентгенологического исследования органов дыхания.
При данном заболевании в легких поражаются основные структурные единицы органа – соединительная ткань и альвеолы. Несмотря на то, что пневмония – заболевание легких, оно может приводить к осложнениям разного характера. При тяжелой форме пневмонии происходит воздействие токсинов на организм. Это может привести к развитию сердечной, дыхательной и печеночной недостаточности, инфекционно-токсического шока, почечной недостаточности и др.
Возбудители инфекции: пневмококк, респираторные вирусы и такие микроорганизмы, как легионелла, микоплазма, хламидия, клебсиелла, гемофильная палочка и др. передаются воздушно-капельным путем, т.е. при кашле, дыхании, чихании, разговоре.
К типичным симптомам внебольничной пневмонии относятся следующие: боль в грудной клетке во время дыхания, сухой кашель (позже с отделением мокроты), одышка, озноб, повышение температуры тела. Кроме того, болезнь может сопровождаться общими симптомами: снижением артериального давления, тахикардией, болями в суставах, отсутствием аппетита, слабостью, иногда тошнотой и рвотой.
В Республике Алтай ежегодно регистрируются более 600 случаев внебольничных пневмоний. В 2017 году в Республике Алтай зарегистрировано 637 случаев ВП, показатель заболеваемости составил 296,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость внебольничной пневмонией регистрировалась во всех районах республики и г. Горно-Алтайск.
За январь – апрель 2018 г. в Республике Алтай зарегистрировано 266 случаев внебольничной пневмонии (показатель на 100000 нас. — 122,6)
Наиболее неблагополучными территориями по внебольничной пневмонии превышающими республиканский показатель явились: г. Горно-Алтайск (показатель на 100000 нас. – 139,0), Кош-Агачский район (показатель на 100000 нас. – 173,5), Майминский район (показатель на 100000 нас. – 181,6) и Шебалинский район (показатель на 100000 нас. – 137,9).
Внебольничная пневмония регистрируется среди всех возрастов (даже у детей до года). В Республике Алтай среди детей до 14 лет за январь — апрель 2018 г. зарегистрировано 65 случаев внебольничных пневмоний (показатель заболеваемости 111,2 на 100 тыс. населения), что составляет 24,4% от общего количества заболевших. Из 266 больных внебольничной пневмонией 103 человека поздно обратились за медицинской помощью (38,7%).
Внебольничные пневмонии занимают одно из ведущих мест среди причин смерти от инфекционных заболеваний. В Республике Алтай за январь – апрель 2018 г. уже 14 случаев внебольничной пневмонии закончились летальным исходом (в г. Горно-Алтайске – 8 сл., Усть-Канском районе – 3 сл., Майминском районе — 2 сл., Кош-Агачском районе — 1 сл.).
Например: Жительница г. Горно-Алтайск, не обращалась за медицинской помощью около 2 месяцев, в связи с чем скончалась с диагнозом: двухсторонняя пневмония крайней степени тяжести, артериальная гипертония 3 стадии, гипертензивная болезнь с пороком сердца.
Житель г. Горно-Алтайск, 66 лет, инвалид 1 группы, болел 2 недели, вызывал участкового врача, в тот же день был в БУЗ РА РБ доставлен БСМП, через 7 часов после госпитализации в ОАР, скончался с диагнозом: внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония тяжелой степени тяжести.
Житель Усть-Канского района, ни куда не обращался, посмертно выставлен диагноз: двухсторонняя пневмония тяжелой степени тяжести.
Профилактические меры:
• Здоровый образ жизни- это основа предупреждения развития внебольничной пневмонии. Необходимо больше времени проводить на свежем воздухе, заниматься физкультурой, полноценно питаться, бросить курить, исключить употребление алкоголя. Выполнение этих нехитрых правил позволит любому человеку усилить иммунитет своего организма;
• Следует избегать переохлаждений, одеваться соответственно погоде. Помещения, в которых люди проводят много времени, должны регулярно проветриваться.
Влажная уборка помещений тоже считается профилактической мерой против внебольничной пневмонии. Немаловажный фактор, предупреждающий попадание инфекций – соблюдение правил личной гигиены;
• В период подъема сезонной заболеваемости ОРВИ, гриппа нужно свести к минимуму посещение мест массового скопления людей. Если возникает такая необходимость, рекомендуется использовать маску, защищающую дыхательные органы от проникновения инфекций;
• Важной профилактической мерой является прививка против гриппа, которую необходимо сделать до наступления эпидемиологического периода. Дело в том, что внебольничная пневмония нередко является осложнением после перенесенного гриппа и других вирусных заболеваний;
• Очень полезно проводить курсы приема средств на растительной основе, оказывающих иммуностимулирующее действие. Только перед этим нужно обязательно проконсультироваться с врачом. Если не имеются противопоказания, то сильными иммуностимуляторами являются доступные каждому природные средства – пчелиный мед и чеснок.
Следует помнить, что при первых признаках нездоровья не стоит выходить на работу, учебу, детский сад. Такое легкомысленное поведение может стать не только причиной заражения коллег, одноклассников, одногруппников, но и вызвать серьезные осложнения внебольничной пневмонии.
При появлении первых признаков пневмонии, не занимайтесь самолечением, своевременно обращайтесь за медицинской помощью.
Берегите себя и свое здоровье!
РУКОВОДИТЕЛЬ КРУПНЕЙШЕГО КОВИД-ЦЕНТРА В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ ДАЛ ЧЕТЫРЕ СОВЕТА, КОТОРЫЕ НУЖНО ВЫПОЛНЯТЬ КАЖДОМУ
Дата добавления: 21 декабря 2020 г.
Большое интервью для «Радио России» Амиржана Кулбаисова
Руководитель ковид-центра при Оренбургской областной клинической больнице № 2 Амиржан Кулбаисов в прямом эфире радиостанции «Радио Россия» ответил на ряд вопросов, которые касаются новой коронавирусной инфекции, процессов и стадии заболевания, профилактики и реабилитации. Главный пульмонолог Оренбургской области дал четыре совета, которые нужно выполнять каждому.
− Расскажите как вирус поражает легкие?
— Мы все продолжаем жить в период пандемии коронавирусной инфекции, но хочу всем сказать, что коронавирус – это поражение не только легких, он поражает все органы и системы. В первую очередь поражает легкие и при большом проценте поражения сопровождается жизнеугрожающим синдромом острой дыхательной недостаточности, которая проявляется отдышкой. Это опасная ситуация, и мы акцентированы на решении этой проблемы. При этом, когда мы лечим коронавирусную инфекцию, мы лечим не только поражение легких, но и поражение других органов и систем.
− А какие степени заболевания могут быть?
— Их четыре степени – легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Это градация конечно для врачей, которые ориентируются при посещении пациента. Это важно, что врач, который контактирует с пациентом с подозрением на коронавирус или уже с подтвержденным анализом, он должен его оценить. Есть определенные клинические критерии – температура, кашель, отдышка, наличие или отсутствие пневмонии, насыщение крови кислородом, которое определяется пульсоксиметрией (сатурация) и в зависимости от сочетания всех параметров (показателей) определяются все четыре степени тяжести заболевания. Конечно, самая тяжелая – это коронавирусная инфекция, которая сопровождается высокой лихорадкой, отдышкой, долечиванием тяжелой двусторонней пневмонии, поражением легких и угрозой отека легких, ведь пациенты как правило реанимационного уровня поступают в реанимацию и находятся в реанимационном отделении. Но сразу хочу сказать, что коронавирусная инфекция в большей степени, в 80% случаев, протекает в легкой степени. Примерно 15% протекает в средней степени тяжести, если говорим о крайне тяжелой степени, то это около 5%. Эта статистика по нашему опыту, в нашем регионе, и мы можем сказать, что слава богу, что коронавирусная инфекция проявляется не в каждом случае тяжелой и крайне тяжелой формой. И конечно, если такие формы возникают, то пациенты поступают в реанимационные отделения. Такого пациента ни с кем не спутаешь. Пациенты с легкой формой тоже требуют внимания к себе, и диагностика своевременная и лечение, оно тоже является обязательным, потому что степени тяжести могут трансформироваться между собой. Если пациента с легкой степенью не лечить правильно, то не во всех случаях он может вылечиться.
— В чем опасность пневмонии, вызванной коронавирусом? Чем она отличается от других видов пневмоний?
— Сейчас всё мировое медицинское сообщество уже начинает четко понимать, что за поражение легких возникает при коронавирусной инфекции, и сейчас всё больше и больше сходятся к тому, что это не та пневмония, которую мы знали до прихода этого заболевания. Поражение легких при начале коронавирусной инфекции имеет мало чего общего с пневмонией. Если мы имеем в виду пневмонию, то она вызывается бактериями, пневмококком. Это заболевание самостоятельное, которое имеет свой механизм развития, свои точки приложения легочной ткани, в частности при бактериальной пневмонии, внебольничной, внутри воздушных пузырьков (альвеолы) скапливается воспалительная жидкость вместе с бактериями. Где-то очаговое поражение может быть, где-то двустороннее – эта ситуация лечится антибиотиками и через 3 недели пневмония рассасывается, пациент уходит на выздоровление. Если мы говорим про коронавирусное поражение, то здесь речь идет о том, что вирус поражает не вот эти воздушные мешочки, а поражает сосуды, бьет по сосудам легких, в основе этого микротромбирование сосудов легких. Где-то коронавирус ведет себя похоже, как вирус гриппа. Происходит в начале поражение сосуда, пропотевание жидкой части крови в легкие и возникает уплотнение кровянистое, которое характерно для вирусных поражений легких и в том числе для коронавирусной инфекции, возникают микротромбозы, тромбозы легочных артерий. Этого нет при обычной пневмонии. Поэтому, когда мы говорим про поражение легких при коронавирусной инфекции, при лечении мы тут не должны обращаться к антибактериальным препаратам, к антибиотикам, потому что первые дни неуместно его применение, тут нет бактерий, тут есть вирус. Поэтому надо назначить противовирусный препарат и препараты, которые разжижают кровь – антикоагулянты, они дают возможность убрать микротромбозы в легких, восстановить кровоток в легочной ткани и тем самым способствуют уменьшению поражения легочной ткани при коронавирусной инфекции.
− Но термин одинаковый.
− Многие коллеги, многие научные работники, это все идет на федеральном, на мировом уровне, предлагают поменять термин – пневмония при коронавирусной инфекции, не называть пневмонией, чтобы не было путаницы, особенно в голове у врачей, а называть вирусным поражением легких, потому что лечение вирусного поражения легких и пневмонии бактериальной совсем абсолютно разные. Конечно при пневмонии антибактериальные препараты, которые бездумно используют, в начале лечения абсолютно не обоснованы. При первых признаках коронавирусной инфекции не надо идти в аптеку и покупать антибактериальные препараты, потому что они бессмысленны.
− Мы часто слышим про использование искусственной вентиляции легких при тяжелой коронавирусной инфекции, кому ее назначают?
− Есть разработанные мировые критерии перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Это терапия «отчаяния», это когда человеческий организм в силу того, что большой процент легких поражается и легкие человека не могут обеспечить газообмен, когда в организм не поставляется кислород. Для того чтобы улучшить газообмен, конечно пациента переводят на ИВЛ, через аппарат ИВЛ подается кислород под высоким процентом и под определенным давлением, что способствует тому, чтобы кислород усвоился организмом, хотя бы через те маленькие участки, которые остались не поврежденными. Конечно это очень тяжелая процедура. Но если не использовать этот метод, то у пациента еще меньше шансов к выздоровлению. В каком-то проценте получаем положительный результат, выводим пациента, и он вылечивается.
− А если при отсутствии симптомов можно просто записаться на КТ и выявить коронавирус таким способом?
− Зачем?
− Чтобы сразу понять, что с тобой случилось?
− Все действия, все обследования при любом заболевании должны быть инициированы и выписаны врачом, медицинским работником. План обследования пациента расписывает медицинский работник. Пациент имеет право обсудить с врачом свое обследование. Мы делаем КТ только в тех случаях, когда у нас есть определенные подозрения на наличие пневмонии. Пневмонию могут поставить и без КТ. Ведь этот метод диагностики появился недавно. Ведь смысл не в самом диагностическом мероприятии, а как изменится или не изменится тактика ведения пациента. Если КТ выявляет небольшой процент изменений, то тактика лечения не изменяется, пациент также будет получать лечение на дому, теми же противовирусными препаратами, будет получать те же коагулянты, и еще не факт что ему будут показаны противобактериальные препараты.
− Зависит ли риск легочных заболеваний от курения?
− Коронавирусная инфекция поражает «излюбленно» группу людей, которая называется группа риска – лица старше 60 лет, люди с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, хроническими легочными заболеваниями. Конечно пациенты, которые курят, у них дыхательные пути, легочная ткань давно спровоцированы, и те природные механизмы защиты истощены табачным дымом, и коронавирус попадая в такой организм, попадает в благодатную почву. У такого пациента быстрее развивается тяжелое поражение легких. Табакокурение – это тот фактор, который способствует утяжелению течения заболевания. Курильщикам надо принимать кардинальное решение – бросать курить. Статистика такова, что курильщики болеют больше и тяжелее.
− На сколько отличается вред табака от кальяна и вейпа?
− Это все виды табакокурения, они все вредны. Дыхательные пути человека не рассчитаны на вдыхание инородных паров и веществ. Дыхательные пути рассчитаны на то, чтобы дышать чистым воздухом. Табачный дым содержит более 4000 химических веществ и их соединений. Если мы говорим о курении кальяна – все ароматизаторы и масла при попадании в дыхательные пути обладают канцерогенным действием, вызывают воспаление. То же самое касается и вейпов. Все вейпы, кальяны и аналоги − вредны.
− Как восстановить легкие после коронавируса? Есть ли какая-то дыхательная гимнастика?
− Есть конечно. Но по нашему опыту хочу сказать, что на уровне стационара лечение не заканчивается. Даже если пациент выписывается с отрицательными мазками, даже если он работоспособный, мы не говорим, что он не должен наблюдаться и дальше проводить какие-то восстановительные методы лечения. Все методы конечно разнообразны, но самым эффективным является дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. К этим методам восстановления и реабилитации необходимо относиться со всей серьезностью. Так как не все методы подходят к пациентам с коронавирусной инфекцией. Необходимо получить консультацию у лечебного инструктора по медицинской физкультуре или у медицинского сотрудника отделения восстановительного лечения или у врача физиотерапевта, которые знают схемы дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры. Всё индивидуально и в щадящем режиме. В Оренбургской области открыты реабилитационные центры – в Соль-Илецке, Караваева Роща.
− Во время перенесения этой болезни может образоваться депрессия?
− Депрессия – это еще одна форма проявления коронавирусной инфекции. Это конечно не относится к реабилитации заболевания легких, но это тоже не мало важно. Психотерапевтическая реабилитация важна. Пациенты, которые получили консультацию психотерапевта, восстанавливаются быстрее.
−Что принимать для укрепления иммунитета?
− Чтобы не заболеть или уж если заболели, перенести ее более легко, есть несколько вещей, которые называются профилактикой коронавирусной инфекции. Самый лучший способ выздороветь – это не заболеть ковидом. Необходимо соблюдать социальную дистанцию, избегать большого количества людей, обязательное ношение средств индивидуальной защиты, маска, кстати, не должна носится больше двух часов, маски нужно носить правильно, обрабатывание антисептиком рук и перчаток. Для усиления иммунитета и выработки антител, которые возникают после перенесенной болезни и при иммунизации вакциной, конечно все в ожидании вакцины, и наша страна является лидером по производству вакцины.у’ час. на заседании диссертационного совета Д 084.12.01 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2..
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.
Автореферат разослан » октября 1997 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доцент
В.Л. Лисс
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ
В изучении пневмонии имеются определенные достижения.Важнейшими из этих результатов является обоснование первичности инфекционного токсикоза и вторичности дыхательной недостаточности,дифференцирование проявлений токсикоза по степени тяжести.Обоснован с современных позиций синдромный принцип дифференцированной оценки тяжести заболевания, в том числе с использованием математических методов (В.К.Тато-ченко с соавт.,1988; В.Ф. Шемитов,1978; С.Ю. Каганов с соавт.,1995; А.Н. Узунова, 1994; Isaacs D.,1988; Lieu Т.А., 1991; Wright A.L., 1989).
В связи с высокой смертностью ВОЗ рекомендует стандартизировать диагноз пневмонии на основании критериев: кашель, одышка более 50 дыханий в мин. у детей 2-12 мес. и более 40 у детей 1-5 лет, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании. Наличие этих признаков -показание к антибактериальной терапии и госпитализации (Shann F., 1989; WHO, 1991). Как дополнительные критерии госпитализации отмечаются судороги, нарушение глотания, сонливость, стридор у спокойных детей и клинически тяжелая дистрофия (Dagan R.,1988; Mulholland Е.К.,1992).
В.К. Таточенко и соавт.(1994) расширил критерии программы ВОЗ. Для окончательной постановки диагноза при ОРЗ рекомендует пользоваться алгоритмом. Верификацию диагноза пневмонии авторы основывают на обнаружении очага или инфильтрата на снимке. В сомнительных случаях — повторная рентгенография через 1-2 дня. Из клинических симптомов наиболее информативными указываются: локальная симптоматика, фебриллитет 3 дня и более, одышка при отсутствии бронхобструк-тивного синдрома, бледность кожи. Лейкоцитоз (>10х109/л), ускорение СОЭ (>20 мм/ч), нейтрофилез со сдвигом влево подкрепляют подозрение на пневмонию, но их отсутствие не исключает ее.
В.Ф. Шемитов (1978) рекомендует оценивать тяжесть пневмонии и состояние больных по токсикозу.
Заслуживает внимания информация об отсутствии существенных различий в частоте рентгенологических проявлений пневмонии вирусной, бактериальной и неизвестной этиологии на основании критериев ВОЗ. По данным J.J. Rauli (1992), эффективная рентгенологическая диагностика пневмонической инфильтрации в легких в дебюте заболевания возможна лишь в 25% случаев. В этом отношении предпочтительна компьютерная томография.
В разработке унифицированных принципов комплексной оценки состояния больных,прогнозирования исходов заболеваний, выработке оптимального плана лечения развивается сотрудничество врачей и киберне-
тиков (Г.С. Большакова, М.В. Жилинская,1974). A.B. Папаяном, Э.К. Цыбуль-киным (1984) разработана и внедрена в практику работы врачей скорой помощи формализованная история болезни с фрагментом для диагностики степени тяжести токсикоза.
Таким образом, идет поиск надежных систем диагностики,оценки тяжести и исхода пневмоний. Однако,они ориентированы в основном на выявление и оценку тяжести достоверных пневмоний и критических состояний, не позволяют иметь объективную количественную характеристику динамики заболевания,начиная с минимальных его проявлений.
В литературе немало сведений о влиянии отдельно взятых факторов риска на тяжесть и течение пневмонии (И.Г.Гришкин с соавт.,1995; А.Н.Узу-нова с соавт.,1996). На организм ребенка отрицательное влияние оказывают все факторы риска одновременно. Изучение зависимости тяжести пневмонии от их суммарного неблагоприятного воздействия,т.е. от исходного уровня здоровья,может быть использовано для прогнозирования состояния больного как в дебюте,так и в динамике заболевания.
Остаются недостаточно очерченными такие понятия как тяжесть пневмонии (болезни),тяжесть больного пневмонией,влияние исходного уровня здоровья на тяжесть пневмонии и состояние больного. Эти три клинические компонента имеют решающее значение при индивидуальной характеристике пневмонии,прогноза ее течения и исхода,главное — при определении адекватной терапии.
Следовательно, дальнейшее изучение и углубление дифференцированной комплексной оценки тяжести болезни и больного, особенно в дебюте пневмонии у детей грудного возраста, является актуальной задачей.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Провести сравнительное изучение исходного уровня здоровья, особенностей клинической картины и токсикоза у больных с легким,средней тяжести и тяжелым течением пневмонии с благоприятным и летальным исходами. На основании полученных результатов разработать систему комплексной оценки тяжести болезни,состояния больного и прогноза заболевания у детей грудного возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить информативную ценность факторов риска и суммарного показателя комплексной оценки риска в качестве критериев ¡.¡сходного уровня здоровья больного пневмонией.
2. Изучить исходный уровень здоровья детей по четырем группам наблюдения: с токсикозом 1, 2 и 3 степени с благоприятным и летальным исходами.
ний у постели больного пневмонией, наиболее информативные критерии сведены в таблицу с оценкой диагностически-прогностической информации от 6 до 1 балла.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. На тяжесть течения пневмонии у детей грудного возраста и тяжесть состояния существенное влияние оказывает исходный уровень здоровья, который целесообразно оценивать по трем группам риска. Имеет значение не столько неблагоприятное влияние отдельных факторов, сколько суммарный показатель риска.
2. Целесообразно унифицировать оценку пневмонии с помощью формулы тяжести заболевания по трем градациям: с минимальными проявлениями (легкая), средней тяжести и тяжелая.
3. Оценивать тяжелое течение пневмонии с ТЗ как угрожаемое по летальному исходу, как претерминальное состояние.
4. На основании комплексного анализа параметров исходного уровня здоровья, тяжести пневмонии по БЛС, токсикозу и ДН оценивать состояние больного в динамике по трем стадиям: удовлетворительное (ориентировочно соответствует Т1), средней тяжести (Т2) и тяжелое, прогрессирующей декомпенсации (ТЗ), с выделением претерминального и терминального состояний.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.Результаты исследований в качестве фрагмента оригинальной системы снижения МС внедрены в ЛПУ Смоленской области, а также в учебный процесс на кафедре педиатрии ФУВ Смоленской государственной медицинской академии.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ. Автор непосредственно определила направление данного исследования, участвовала в курации детей, больных пневмонией. Лично осуществляла сбор материала по всем методикам в соответствии с утвержденной программой исследований, в интерпретации результатов обследования детей, больных пневмонией.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ:
Основные положения и выводы доложены:
— на III Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге, 1992 г.;
— на конференции молодых ученых Смоленской медицинской академии, 1993 г.;
— HaYI съезде педиатров Белоруссии, 1993 г.;
— на областной конференции педиатров, 1996 г.
Результаты исследований опубликованы в 7 научных работах.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 машинописных страницах (из них 157 страниц основного текста). Состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, список литературы, включающий 228 источников (в том числе 73 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 8 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы.
Под наблюдением находилось 126 больных пневмонией грудных детей: от 1 до 3 мес. — 45, от 3 до 6 мес. — 39, от 6 до 12 мес. — 42 ребенка. Все больные были разделены на четыре группы: первая группа (30 больных), где заболевание протекало с токсикозом 1 степени; вторая группа (39 больных) — пневмония с Т2; третья группа (34 больных) — с ТЗ и благоприятным исходом; четвертая группа (23 больных) — с ТЗ и летальным исходом. В последней группе выделены претерминальное и терминальное состояния. Контрольную группу составили дети с Т1 и Т2.
Диагноз острой пневмонии основывался на синдромной диагностике. Ведущее значение придавалось локальным проявлениям БЛС и синдрому токсикоза. Верификация диагноза основывалась на рентгенологическом заключении.
Исследования проводились в динамике по унифицированной программе. Токсикоз оценивался по восьми клиническим критериям в баллах, разработанных В.Ф. Шемитовым.
Для оценки исходного уровня здоровья использована оригинальная уг-розометрическая система диспансеризации детей грудного возраста по 14 факторам риска, разработанная Н.С. Стояновой (1986). Дети, имеющие до 10 баллов, относятся к 1 группе риска, от 11 до 20 баллов — 2 группа, больше 20 баллов — 3 группа риска.
Изучены основные клинические проявления пневмонии (рентгенологические, физикальные, токсикоза, ДН, осложнений) и дополнительные экст-рапульмональные критерии. По всем клиническим группам по результатам информативности определена сравнительная диагностическая ценность факторов риска, всех синдромов, симптомов и показателей в битах, выраженных дробными числами по методу Т.Е. Постновой. Для удобства работы биты переведены в целые числа — баллы. Проведена комплексная математическая оценка тяжести пневмонии, состояния больных, дополнительных критериев и прогноза заболевания, для чего предложены оценочная таблица (табл.1) и четыре диагностические формулы.
Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по ЧСС, показателю избыточности (ПИ ЧСС), окраске кожи и слизистых. У части больных производили ЭКГ, ЭХО-кг.
ПИ ЧСС определялся по формуле, предложенной В.Ф.Шемитовым:
ПИ ЧСС в мин = ЧСС при осмотре — (возрастное ЧСС + 10n), где 10 -адаптивное увеличение ЧСС на каждый градус температуры тела >37’С, п — величина избытка температуры >37’С.
Состояние дыхательной системы оценивалось по числу и ритму дыханий, показателю избыточности числа дыханий (ПИ ЧД), втяжению уступчивых мест, окраске кожи и слизистых, результатам рентгенографии легких. У части детей определяли газы крови и КОС по методу Аструпа.
ПИ ЧД в мин = ЧД при осмотре — (возрастное ЧД + 4п), где 4 — адаптивное увеличение ЧД на каждый градус повышения t свыше 37’С, п — величина избытка t свыше 37’С.
Результаты общего анализа крови дополнительно оценивались с помощью ЛПИ по методу В.Ф. Шемитова:
ЗМи+2Ю+П+М-Э
ЛПИ =-+ 1 (токсическая зернистость)
5 нейтрофилов
где Ми — % миелоцитов, Ю — юных, П — палочкоядерных, М — моноцитов, Э — эозинофилов, 5 — среднее суммарное значени П+М-Э у здоровых детей. Нормальный ЛПИ = менее 1; ЛПИ1 (первой степени) = 1-1,9; ЛПИ2 = 2-2,9; ЛПИЗ= >3.
Состояние мочевыделительной системы оценивалось по уровню креа-тинина, мочевины, общему анализу мочи и с помощью суммарного почечного показателя интоксикации в баллах (ППИ). Содержание белка оценивалось по кратности разведения мочи (0,033г/л — 1 балл, 0,066 г/л — 2 балла и т.д.). Наличие эритроцитов и гиалиновых цилиндров оценивается в 3 балла, других цилиндров в 6 баллов. Величина ППИ соответствует сумме баллов. Норма ППИ равна 0-1 балл, ППИ1 = 2-3 балла; ППИ2 = 4-9 баллов; ППИЗ = 10 и больше баллов. По показаниям проводилось УЗИ почек.
ДВС-синдром диагностировался по общепринятой методике с учетом клинической картины.
Для обеспечения коррекции электролитных нарушений определялось содержание калия, натрия, кальция, фосфора в сыворотке крови, осмоляр-ность, общий белок. У части больных исследовались билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT.
Результаты исследований статистически обрабатывались при помощи стандартных компьютерных программ. Определялись средняя статис-
тическая величина (М), ее ошибка (т) и степень достоверности по Student (Р). Вероятность различий между группами считалась достоверной при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализ информативности факторов риска пневмонии позволил выявить определенные закономерности: между действием отдельных неблагоприятных факторов и тяжестью пневмонии, прогрессированием ее и неблагоприятным исходом существует тесная связь, которая у каждого ребенка может быть выражена количественно. Особого внимания с позиции риска развития критических состояний и летальных исходов заслуживают недоношенность и маловесность детей, дистрофия, особенно 2 и 3 степени, анемия тяжелая и среднетяжелая, часто болеющие дети. Из группы факторов высокого риска социальное неблагополучие нередко играет решающую роль.
Как ни информативен отдельно взятый фактор для прогнозирования тяжелого состояния больного пневмонией, все же только суммирование информации всех имеющихся факторов дает наиболее достоверную угро-зометрическую оценку исходного уровня здоровья и разнопланового прогноза.
Пневмония с легким течением наблюдалась преимущественно в 1 и 2 группе риска; тяжелое течение с выздоровлением — в третьей, частично во второй группе; тяжелое с летальным исходом — исключительно у детей третьей группы риска, с максимальным числом баллов от 21 до 42.
Следовательно, суммарный показатель групп риска является объективным информативным критерием исходного уровня здоровья, обусловливающим тяжесть пневмонии, состояние больного и исход заболевания. Является надежным прогностическим критерием.
Несмотря на разработку диагностического алгоритма, проблема ранней диагностики и динамической оценки тяжести пневмонии остается актуальной.
Согласно данным А.И. Клембовского (1995), даже типичные пневмококковые и стафилококковые пневмонии начинаются с мелких ограниченных очагов, позднее способных к слиянию. При грамотрицательных, хлами-дийных, микоплазменных, вирусно-бактериальных пневмониях, характерных для грудных детей, воспалительный процесс может быть двухсторонним со значительным поражением ткани легкого, но иметь мелкоочаговый, очаговый, очагово-сливной характер. Эти данные свидетельствуют о том, что диагностика пневмоний с помощью традиционных методов из-за малой выраженности патоморфологических изменений на ранней стадии
заболевания не всегда возможна.
Для оптимизации диагностики пневмонии и оценки ее тяжести разработана формула тяжести пневмонии (ТП):
Р + О + Ф + Т + ДН Формула 1 ТП = -
число критериев
где Р — данные рентгенограммы, О — осложнения, Ф — физикальные данные, Т — токсикоз, ДН — дыхательная недостаточность. Все перечисленные данные определяются по таблице 1 в баллах.
С целью выявления наиболее информативных критериев диагностики пневмонии у больных всех групп наблюдения изучены особенности проявлений БЛС, токсикоза и ДН.
Из 30 больных с ЛЕГКИМ ТЕЧЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ (токсикоз соответствует 1 степени) четкие перкуторные и аускультативные локальные изменения выявлялись лишь у 20% больных; у остальных они были нечеткими. Респираторный синдром отсутствовал только у 1/3 больных.
Следовательно, физикальные данные БЛС в абсолютном большинстве случаев легкого течения не позволяют подтвердить или исключить пневмонию. При этом у части детей хрипы выявлялись через 3-5 дней, лучше выслушивались при форсировании вдоха.
Рентгенологически очаговая пневмония с единичными очагами была в 22 случаях, в 7 — с множественными очагами, и лишь в 1 случае она была очагово-сливной односторонней. Осложнения отсутствовали.
Для легкого течения заболевания характерны минимальные проявления токсикоза. Суммарный показатель — до 8 баллов.
ДН у этих больных в 2/3 случаев характеризовалась компенсаторной одышкой с ПИ ЧД до 10 в мин, у остальных 1 /3 больных — ДН2, ПИ ЧД до 20 в мин. ДН2 в большинстве случаев была обусловлена наличием обструк-тивного синдрома инфекционно-воспалительного генеза, который быстро купировался под влиянием адекватной антибактериальной терапии.
По формуле 1 тяжесть пневмонии с легким течением по оценочным критериям таблицы 1 выражается в 1-2,2 балла. При комплексной оценке диагностика пневмонии достоверна.
Критерии ПНЕВМОНИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ (с Т2) отличаются большей выраженностью БЛС, токсикоза и ДН, однако, физикальные данные часто неубедительны. По физикальным данным БЛС пневмония средней тяжести может быть диагностирована примерно у половины больных. Рентгенологически выявлялись все варианты пневмоний, но доминировала очаговая с множественными очагами.
Таблица 1
Комплексная оценка тяжести пневмонии и _больного пневмонией ребенка._
Синдромы и показатели тяжести пневмонии Тяжесть проявлений
Максимальные Умеренные Минимальные
1 2 3 4
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ
Рентгенологические проявления БЛС:
Долевая, полисегментарная, очагово-сливная, очаговая двухсторонняя 6 3 1
Сегментарная, очагово-сливная, очаговая односторонняя 3 2 1
Очаговая с единичными очагами 2 1
Осложнения: деструкция и/или плеврит 3 2 1
Физикальные проявления БЛС:
Локальные четкие: притупление, бронхиальное или жесткое дыхание, влажные хрипы, крепитация 3 2 1
Нечеткие локальные: притупление и тимпанит, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы 2 2 1
Синдром токсикоза: 3 степени 3 — —
2 степени — 2 —
1 степени — — 1
Синдром ДНЗ (Р02 < 70 мм.рт.ст., РС02 > 60 мм.рт.ст.) 3 — —
Синдром ДН2 (Р02 70-80 мм.рт.ст., РС02 45-60 мм.рт.ст.) — 2 —
Синдром ДН1 (Р02 80-95 мм.рт.ст., РС02 40-45 мм.рт.ст.) — — 1
Продолжение таблицы 1.
1 2 3 4
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ
Изменения почек: креатинин > 0,100 ммоль/л креатинин 0,100-0,060 ммоль/л ППИ 2-3 степени з — — — 2 —
Изменения крови: ЛПИ 3 степени ЛПИ 2 степени ЛПИ 1 степени Лейкоцитоз > 20×107л Лейкоцитоз 10-20×107л Лейкоцитоз <10×107л Анемия тяжелая Анемия средней тяжести Анемия легкая 3 — — _ 2 _ _ _ 1 3 _ _ _ 2 _ 3 _ _ _ 2 _
Гипопротеинемия 50 г/л и менее Гипопротеинемия 51 — 58 г/л Гипокалиемия менее 3 ммоль/л Гипокалиемия 3-4,14 ммоль/л 3 _ _ _ 2 _ 3 _ _
Синдромы (ДВС, ОПН, нейротоксикоз), каждый по отдельности 3 — —
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ
Третья группа риска Вторая группа риска Первая группа риска 3 — — _ 2 _
Примечание: для оценки тяжести могут быть использованы и другие клинические, лабораторные и инструментальные критерии.
Критерии токсикоза 2 степени типичны. Суммарный показатель токсикоза — 6-16 баллов.
Критерии ДН по ПИ ЧД у большинства больных соответствуют Т2, однако у 1/5 детей степень ДН преобладает над степенью токсикоза.
Итак, диагностика пневмонии средней тяжести по комплексу проявлений БЛС, токсикоза и ДН является доказательной и динамичной. По формуле 1 пневмония средней тяжести по оценочным критериям таблицы 1 выражается в 2-2,5 балла.
Критерии ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ С ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ (ТЗ-в) информативны, как правило, в комплексном выражении, когда появляются и прогрессируют признаки декомпенсации органов и систем. Но физикальные данные могут быть сомнительными. Из 34 больных этой группы четкие локальные перкуторные изменения имели место у 7, нечеткие двухсторонние у 18; двухсторонний тимпанит с притуплением — у 9 больных. Близкие данные получены при оценке критерия характера дыхания: локальное бронхиальное — у 4, жесткое локальное — у 18, двухстороннее жесткое с асимметрией — у 17 больных. Диагностически значимые хрипы выявлялись у большинства больных: влажные и крепитация локально — у 8, с двух сторон — у 16, рассеянные влажные и сухие — у 15 детей. Респираторный синдром отсутствовал у большинства больных; в единичных случаях были его минимальные проявления. Кашель влажный — у 26; сухой, малопродуктивный — у 8 больных. Следовательно, диагностически существенные физикальные признаки БЛС пневмонии наблюдались у 2/3 больных; у 1/3 они сомнительны.
Рентгенологически чаще выявлялись крупноочаговые, сегментарные, полисегментарные одно- и двухсторонние инфильтративные изменения. Однако у 15 больных были множественные мелкие очаги, у 2 — долевые пневмонии, в 4 случаях — ателектазы.
Критерии ТЗ при тяжелой пневмонии весьма информативны. Нервная система: выраженная вялость, почти полный отказ от еды и питья. Возможны помрачение сознания, редко судороги. Тонус мышц низкий или сниженный. Температура от субфебрильной до фебрильной, но не бывает ареактивной. Кожа бледно-серая, с «мраморным» рисунком или бледная. ПИ ЧД — от 11 до 40 и более в мин. ПИ ЧСС — чаще всего от 20 до 35 в мин. Тоны сердца приглушены или глухие. Печень увеличена на 3-4, редко на 2 см. Суммарный показатель токсикоза — от 17 до 20, ноу 1/4 больных — от 21 до 24 баллов.
Критерии ДН по ПИ ЧД соответствуют ДНЗ и ДН2.
По формуле 1 тяжелая пневмония по оценочным критериям таблицы 1 выражается в 2,3-3,75 балла, т.е. соответствует максимальным проявлени-
ям тяжести пневмонии, что дает основание такое состояние больного рассматривать как претерминальное, поскольку при неэффективности терапии за ним следует терминальное состояние.
Критерии тяжести ПНЕВМОНИИ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ (ТЗ-л) изучены у 23 больных. Формально они не отличаются от критериев пневмонии с выздоровлением, однако по существу имеют принципиально иную динамику развития: при ТЗ-в, достигнув максимума, постепенно убывают; при летальном — прогрессируют. Особенно очевидно это различие по динамике критериев токсикоза и ДН, тогда как проявления БЛС могут мало меняться. Возможно появление осложнений.
Из особенностей физикальных данных БЛС обращает внимание более частое выявление локальных влажных хрипов и крепитации. Рентгенологически отмечается рост особо тяжелых форм пневмонии: у 15 больных -полисегментарные, очагово-сливные двухсторонние, у 1 — односторонняя, у 3 — долевая пневмония. Вместе с тем, у 4 из 23 больных этой группы диагностировано воспаление с множественными мелкими очагами.
С целью выявления дополнительных критериев угрожаемого состояния, проявления токсикоза анализировались по двум стадиям состояния больных: в претерминальном и терминальном.
Оказалось, исходные критерии тяжелой пневмонии у выздоровевших и умерших больных близки по БЛС и рентгенологическим данным. Однако у умерших больных уже в претерминальном состоянии выявлялись более тяжелые изменения критериев токсикоза. Нервная система: вялость сменялась помрачением сознания, отказом от еды и питья. Низкий тонус мышц сменялся атонией. Температура гипертермическая снижалась до суб-фебрильной и ареактивной. Бледно-серый цвет кожи приобретал «мра-морность» и цианотичный оттенок. ПИ ЧД с 30 возрастал до 40 и более в мин. ПИ ЧСС с 25-30 увеличивался до 35-40 в мин. Тоны сердца становились все более глухими, появлялись аритмии типа пароксизмальной тахикардии или брадикардии на фоне гипертермии. Печень с 3 увеличивалась до 4 см и более, нередко выявлялась спленомегалия. Суммарный показатель токсикоза с 18-20 возрастал до максимальных величин в 21-24 балла. При этом следует отметить, что появившись, более тяжелые проявления оставались некоторое время стабильными, но не уменьшались, что типично для благоприятного исхода пневмонии.
Тяжесть пневмонии по формуле 1 по оценочным критериям таблицы 1 составляет 3,75 балла, т.е. соответствует максимальной величине тяжести пневмонии, но не имеет обратной динамики.
Терминальное состояние проявляется наступлением предагонии, агонии и клинической смерти. Физикальные и рентгенологические проявления БЛС, токсикоза и ДН отражают хорошо известные критерии клинической симптоматики терминальных состояний, описанные в монографиях (A.B. Папаян, Э.К. Цыбулькин,1984; Э.К. Цыбулькин,1994; С.Ю. Каганов,1995).
Существенную помощь в объективизации тяжести состояния больного в динамике оказывают внелегочные изменения органов, функциональных систем и лабораторных показателей. Хотя эти критерии являются дополнительными, неспецифическими, они помогают оценить особенности и глубину патофизиологических изменений в динамике. Из них наиболее часто используются показатели крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, гемоглобин,). Нами использован и ЛПИ, а также содержание креатинина, белка, электролитов, КОС, газов крови, сахара, билирубина, печеночных ферментов и др. Суммарная величина информации лабораторных критериев может быть выражена с помощью показателя ТЯЖЕСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ по формуле 2 (ТДК):
Кр + ЛПИ + Л + А + Г + др. Формула 2.
ТДК= -
число показателей где Кр — креатинин, ЛПИ — лейкоцитарный показатель интоксикации, Л -лейкоцитоз, А — анемия, Г — гипопротеинемия.
Для ЛЕГКОЙ пневмонии наиболее характерны: лейкоцитоз менее 10 и 10-20×109/л. СОЭ — до 10 и 10-20 мм/ч. Нв — норма и снижен до 90 г/л. Эритроциты — норма и сниженное количество до 3,0×1012/л. ЛПИ — 1 и 2 степени (М = 2,13±0,1). Показатели мочи были изменены лишь в единичных случаях. Мочевина, креатинин в норме. Общий белок менее 60 г/л был лишь у 3 больных. Показатели электролитов, глюкозы в пределах нормы.
Таким образом, дополнительные критерии были нормальными или имели минимальные отклонения, которые оцениваются в 1 балл, редко кратковременно — в 2 балла.
Для пневмонии СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ наиболее типичны: лейкоцитоз 10-20×109/л. СОЭ -10-30 мм/ч. Количество эритроцитов норма или снижено до 3,0×10,2/л. Снижение содержания Нв до 90, реже до 70 г/л. ЛПИ — 2-3 степени (М = 2,36±0,13). Показатели мочи в1/5 случаев имели отклонения: ППИ 1 -2 степени. Уровень мочевины и креатинина в единичных случаях имел тенденцию к повышению.Содержание общего белка в крови в 1/5 случаев было ниже 60 г/л. Уровень кальция с тенденцией к снижению был у большинства детей; калия и натрия-в1/2 случаяев слегка снижен или повышен. Средние
показатели электролитов, сахара, билирубина не отличались от нормы. ДВС-синдром отсутствовал.
Таким образом, показатели крови, мочи, белка имели отклонения, которые можно оценить в 2 или 1 балл.
Для пневмонии ТЯЖЕЛОЙ С ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ характерно: лейкоцитоз 10-20х109/л. СОЭ — 10-30 мм/ч. Эритроциты и Нв умеренно снижены. Содержание мочевины и креатинина в большинстве случаев на верхней границе нормы или повышены. Изменения в моче по ППИ от 1 до 3 степени наблюдались в 2/3 случаев. Содержание белка умеренно снижено в 1/5 случаев, менее 50 г/л эпизодически. Уровень кальция и калия в 1/2 случаев был умеренно снижен, натрия — повышен. Однако показатели электролитов отличались нестабильностью. У 18 из 34 больных в течение 2-5-7-9 дней (у одного -17) имели место клинические и лабораторные проявления 1 стадии ДВС-синдрома, по поводу которого применялся гепарин.
Итак, по показателям гемограммы, мочи, белка, креатинина, электролитов, ДВС-синдрома отклонения при тяжелой пневмонии можно оценивать в зависимости от выраженности в 3 и 2 балла.
Для пневмонии ТЯЖЕЛОЙ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ в претерминальной стадии наиболее типичны: лейкоцитоз более 20×109/л; СОЭ > 30 мм/ч; Нв < 110 г/л во всех случаях; эритроциты < 4,0×10,2/л во всех случаях; ЛПИ — максимальные проявления — 3-5 и более. Изменения в моче по ППИ не отличались существенно от ТЗ-в; это, с учетом близости изменений креатинина и мочевины у больных обеих групп, может свидетельствовать о преимущественно катаболическом генезе содержания белка в моче и интерстициальном происхождении микрогематурии. Однако, в одном случае креатинин был выше 110 ммоль/л. Аналогичным в этих группах было содержание белка в крови (при ТЗ-в М = 60,8±0,9;при ТЗ-п М = 59,3±1,8). Наблюдалась такая же неустойчивость показателей натрия, чаще в сторону гипернатриемии,и калия — в сторону гипокалиемии. Средние показатели натрия при ТЗ-в — 140,3±1,7; при ТЗ-п — 146,4+3,2 ммоль/л, т.е. были достоверно выше (Р < 0,005). Показатели калия по средним (ТЗ-в — 4,04±0,13; ТЗ-п — 4,61 ±0,47 ?/моль/л) оставались в пределах нормы. Не имели существенных различий в этих группах другие показатели (глюкоза, кальций, фосфор, 5п::ирубин, КСС). ДВС-синдром 1 стадии выявлялся у 14 из 24 больных.
Таким образом, з гретерминальнсм состоянии более выраженными были, по сравнению с пкхель-м течение!i и «ь’гдорср.генмем, показатели крови (особенно ЛПИ, лайксц.чтоз иССЭ), нгтрпя, кссколъко «-т.ще наблюдался ДВС-синдром.
Как отмечалось, оценка тяжести пневмонии (заболевания) проводится по БЛС, токсикозу и ДН (формула 1). Оценка тяжести состояния больного включает и дополнительные показатели, которые условно можно объединить термином экстрапульмональные критерии. К ним относятся прежде всего синдромы (ДВС, ОПН…), каждый из которых имеет самостоятельное значение и оценивается в 3 балла, а также клинические и биохимические лабораторные показатели (ТДК, формула 2).
Показатель ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО (ТСБ) можно определить по формуле 3:
ТП + ТДК + С Формула 3.
ТСБ =-
число показателей
где ТП — тяжесть пневмонии, ТДК — тяжесть дополнительных критериев, С -синдромов в баллах.
Максимальная тяжесть состояния больного, выраженная математически по формуле 3, всегда около 3 баллов и более.
Вместе с тем, на прогноз тяжести и исхода пневмонии, вернее, на быстроту реализации неблагоприятного прогноза, существенное влияние оказывают позднее начало адекватной терапии и внутрибольничные инфекции. При анализе своевременности терапии было установлено, что начало терапии в первые три дня заболевания было у 80% больных в группе с легким и среднетяжелым течением, 57% — в группе с тяжелым течением, 8% случаев с тяжелым течением и летальным исходом. Начало терапии через 3-5 дней с момента заболевания : 20% больных с легким и среднетяжелым течением, 26% — с тяжелым течением и 54% больных с летальным исходом. После 5 дня не было случаев с легким и средней тяжести течением, а 18% тяжелобольных и 38% больных с летальным исходом стали получать лечение поздно.
Как внутрибольничные рассматривались пневмонии у 37% больных 1 группы, 54% — второй, 69% — третьей и 71% — группы с летальным исходом.
Таким образом, прогноз пневмонии и исход заболевания является многофакторным. При этом определяющие -исходный уровень здоровья и тяжесть состояния больного. Время начала терапии и характер инфекции, особенно внутрибольничной, — факторы, реализующие темп развития и прохождения стадий тяжести.
Оценка прогноза тяжести пневмонии и исхода заболевания в простейшем виде может быть осуществлена на основании критериев тяжести БЛС, токсикоза и их динамики. Однако, эта информация носит скерее оператив-
8. Суммирование критериев тяжести пневмонии и дополнительных эк-стрэпульмональных показателей позволяет иметь в математическом выражении объективную оценку тяжести состояния больного в динамике заболевания, для чего используется простая формула оценки тяжести состояния больного.
9. Оценка прогноза в простейшем варианте может быть осуществлена на основании критериев тяжести пневмонии и тяжести состояния больного. Наиболее обоснованный и достоверный прогноз возможен путем суммирования критериев исходного уровня здоровья и тяжести состояния больного, для чего используется простая формула прогноза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Осмотр больного пневмонией ребенка следует завершать дифференцированной оценкой исходного уровня здоровья по суммарному показателю факторов риска в баллах.
2. Оценку тяжести пневмонии целесообразно проводить по суммарному показателю физикальных и рентгенологических критериев БЛС, синдрома токсикоза и ДН, наличию осложнений, для чего используется формула оценки тяжести пневмонии.
3. Оценку тяжести состояния больного пневмонией следует определять по сумме критериев тяжести пневмонии и экстрапульмональных проявлений заболевания в баллах, для чего используется формула оценки тяжести состояния больного.
4. Оценку прогноза тяжести состояния больного и исхода заболевания целесообразно проводить по сумме критериев исходного уровня здоровья и оценки тяжести состояния больного я баллах в динамике, для чего используется формула прогноза.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,
опубликованных по теме диссертации.
1 .Патогенез и клиническая диагностика токсикоза.//Диагностика и лечение.-1993. -N1. -С.5-9 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.С. Васильева, Л.П.Парме-нова).
2. Концепция изучения токсикоза-интоксикации, обусловленной эко-патологией.//Здоровье детей Белоруссии в современных экологических условиях: Сб. материалов У1 съезда педиатров Республики Белорусь-Минск,1993.-С.185-186 (соавт.В.Ф.Шемитов, А.И.Козлова, Л.П.Парменова, Г.С.Дехнич).
3.Системный подход к дифференцированной оценке острой пневмонии с токсикозом 3 степени у грудных детей.//Дети: здоровье, экология и будущее: Сб. материалов объединенной научно-практической конференции.-Смоленск, 1994. -С.133-134 (соавт. Л.В. Асмоловская).
4. Эффективность Смоленской системы снижения младенческой смертности от болезней органов дыхания.//Дети: здоровье, экология и будущее: Сб. материалов объединенной научно-практической конференции .-Смоленск,1994.-С.132-133 (соавт. В.Ф.Шемитов, М.П.Царенко, Н.С.Стоянова, Л.С.Васильева, А.И.Козлова).
5. Многофакторная угрозометрическая система профилактики, прогноза тяжести токсикоза и снижения младенческой смертности и инвапид-ности.//Новые технологии в педиатрии: Материалы конгресса педиатров России.-М, 1995.-С.252 (соавт.В.Ф.Шемитов,Н.С.Стоянова,Л.С.Васильева, Л.П.Парменова, А.И.Козлова).
6.Концепция стадийности токсикоза и ее практические возможности./ /Актуальные вопросы влияния на организм лучевой энергии: Сб. материалов научно-практической конференции. -Смоленск,1995.-С. 150153 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.П.Парменова, Н.С. Стоянова, Г.С.Дехнич, А.И.Козлова).
7. Клиническая оценка тяжести болезни (пневмонии) и больного пневмонией у детей.//Сб. Актуальные вопросы педиатрии. -Смоленск, 1997.-С.19-20 (соавт. В.Ф.Шемитов, Л.В.Асмоловская).
Оценка тяжести и прогнозирование течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста
На правах рукописи
САМОЙЛОВ РОМАН ГЕННАДЬЕВИЧ
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЫЯИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
14 00 43 — Пульмонология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Самара 2007
003061062
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор
Сиротко Илья Иванович
Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор
Жестков Александр Викторович
доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович
Ведущая организация Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится « » Ш^мХлиэрА- 2007 г в часов на заседании диссертационного Совета Д 208 085 t)3 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079 i Самара, пр К Маркса, 165-Б)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГО У ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ул Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан « » 2007 г
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Кельцев В А
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Актуальность проблемы заболеваемости пневмонией в нашей стране как и во всем мире, весьма велика В России общее число заболевших воспалением легких за год составляет около 350 ООО человек, умерших более 41 ООО больных, что составляет свыше 11% от пораженных данным недугом (Чучалин А Г , 2007)
Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ и СР РФ) в 2000 г в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано немногим более 440 000 (3,9%) случаев внебольничной пневмонии Однако эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая, согласно расчетам, достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно в нашей стране превышает 1 500 000 человек Но даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости внеболь-ничной пневмонией оказывается существенно выше (Синопальников А И , 2005) По данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны Российской Федерации, заболеваемость внебольничны-ми пневмониями у военнослужащих по призыву в течение 2000-2003 гг превышала 40% (Раков А П , 2003) Согласно ежегодным отчетам о деятельности стационаров г Москва летальность при внебольничной пневмонии в 2000 г составляла 8,7-9,5% (Зайратьянц О В , 2005)
По данным ряда авторов, в 14-40 % случаев острые бронхолегочные заболевания на ранних этапах их течения остаются нераспознанными (Клесгер Е Б и соавт, 2003), причем только у 14% больных пневмонией правильный диагноз устанавливается в первые три дня заболевания (Ру-пасова Т И и соавт , 2003, Черняев А Л , 2006)
В последние годы для решения этих проблем активно привлекаются методы математического моделирования и прогнозирования (Усербаев С Б и соавт, 1994, Петрякова Е Г и соавт, 2003, Лебедева М Н и со-лвт, 2005) Однако в ряде работ прослеживается недооценка данных клинико-лабораторных исследований, предлагаются сложные методики прогноза, а нередко игнорируется и комплексный подход к обследованию больных (Руднев С Г и соавт , 2005)
Несмотря на значительные достижения в области изучения проблемы пневмонии, актуальность ее изучения не утратила своей значимости Это обусловлено рядом факторов высокой заболеваемостью, изменением этиологического спектра возбудителей, тяжестью течения и летальностью (Лебедовая А В и соавт, 2005)
Цель исследования — выявить клинические и лабораторно инструментальные особенности внебольничной пневмонии у лиц моло дого возраста и разработать на их основе математические модели ранне го прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести острого легоч ного воспаления
Задачи исследования:
1 Определить и объективизировать прогностически значимые кли нические признаки и лабораторно-инструментальные показатели вари антов течения и оценки тяжести внебольничной пневмонии у лиц моло дого возраста
2 Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов и иммунных изменений в динамике острого легочного воспаления
3 Создать базу медицинских данных дпя хранения, обработки и анализа информации в клинической пульмонологии и на ее основе разработать математические модели ранней оценки тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, на ходящихся в условиях организованных коллективов
4 На основе методов многомерной статистики уточнить целесооб разность применения в клинической практике подразделения больных с внебольничной пневмонией на две и три степени тяжести
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 Существует ряд клинических признаков, лабораторных и инст рументальных показателей, достоверно отличающихся друг от друга в зависимости от степени тяжести и течения внебольничной пневмонии
2 У лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией изменяются отдельные показатели гуморальных и клеточных факторов имму нитета и активность процессов перекисного окисления липидов в зависимости от периодов и течения заболевания
3 Проведение прогнозирования течения и оценки степени тяжести внебольничной пневмонии возможно только на основе комплексного обследования больного с применением методов математического моделирования
4. Математические алгоритмы раннего прогнозирования вариантов течения и оценки тяжести внебольничной пневмонии являются высоко информативными В основу информационного обеспечения системы отбора и обработки данных пульмонологического контингента следует положить наиболее значимые показатели, получаемые в результате применения методов многомерной статистики
5 Результат применения методов кластерного анапиза доказывает эффективность трехстепенного деления тяжести внебольничной пневмонии
Научная новизна исследования. Проведены специальные биохимические исследования (исследование активности процессов перекисно-го окисления липидов в крови и конденсате выдыхаемого воздуха) у больных с внебольничной пневмонией, позволяющие объективизировать состояние больных Исследован уровень С-реактивного протеина у больных с разным течением острого легочного воспаления с последующей их сравнительной оценкой Подробно изучены изменения со стороны иммунной системы у больных внебольничной пневмонией с различным течением в разные периоды заболевания. Для определения вероятности летального исхода у лиц молодого возраста с тяжелым течением внебольничной пневмонии применена система APACHE II
Расширены традиционные представления о возможности математического прогнозирования течения внебольничных пневмоний на основе клинико-лабораторных и инструментальных показателей
Созданы и научно обоснованы математические модели оценки степени тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста на ранних этапах заболевания
Проведен кластерный анализ полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных для последующей оценки целесообразности применения в практике деления больных с внебольничной пневмонией на две степени тяжести
Практическая значимость работы. Внедрен в клиническую практику разработанный нами комплексный подход к прогностической оценке вариантов течения внебольничной пневмонии и оценке степени тяжести на ранних этапах заболевания Данные математические методики имеют высокую предсказательную ценность и не требуют специального обеспечения, что позволяет их применять в стационарных условиях
Результаты исследования могут быть использованы как основа для научной разработки более эффективных лечебно-диагностических подходов в пульмонологической практике
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр военно-полевой терапии, терапии и терапии усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Самарский во-еино-медицинский институт» МО РФ, представлены на XXXII научно-практической конференции Саратовского военно-медицинского института (1999), 6-ой ежегодной научно-практической конференции НПО МедСоц Эконом г Москва (1999), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г Санкт-Петербург (2000), 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания г Москва (2005), ХХХХ научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института(2007)
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института МО РФ, ММУ «Городская клиническая поликлиника № 15», в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ
Публикации. По теме исследования опубликованы 8 печатных работ в центральной и местной печати, из них 2 статьи в перечне журналов, рекомендуемых ВАК РФ для публикации
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, из которых 147 — основной текст, 16 — указатель литературы Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих четыре главы, заключения, выводов., практических рекомендаций Список литературы содержит 227 наименований, из которых 173 — отечественных и 54 — иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками
Объект и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 137 больных мужского пола в возрасте 18-20 лет, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии в 2004-2006 гг в клиники Самарского военно-медицинского института МО РФ Верификация ди агноза проводилась на основании комплекса клинических и лаборатор-но-инструментальных показателей
Проведенное исследование включало четыре этапа На первом этапе все обследованные нами больные согласно класси фикации, предложенной НС Молчановым (1965) с дополнениями ДВ Коровиной (1978) и ЕВ Гембицким и соавт (1988), периодизации течения пневмонии К Г Никулина (1977) были разделены на три степени тяжести легкое — 63 человека (45%), средней степени тяжести -33 человека (24%), тяжелое течение — 41 человек (30%) Тяжесть воспали тельного процесса у больных оценивалась в соответствии с методически ми рекомендациями Центрального военно-медицинского управления МО СССР (1983) и Главного военно-медицинского управления МО РФ (2005) На втором этапе работы с учетом современной классификации Европейского респираторного общества (ERS 1998, 2005), приказа МЗ РФ № 300 («Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких») и рекомендаций Главного военно-медицинского управления МО РФ 2006 года все 137 лиц молодо го возраста были распределены на две степени тяжести с нетяжелой пневмонией — 64 пациента (45,7%) и с тяжелым легочным воспалением -73 пациента (52,2%) 6
На третьем этапе исследования нами была выделена группа пациентов с осложненным (48, 34%) и затяжным течением (33, 23%)
Четвертым этапом исследования явилось математическое моделирование острого легочного воспаления и кластеризация полученных на предыдущих этапах клиническ их и лабораторно-инструментальных данных
В комплексном изучении больных использованы клинические, рентгенологические, лабораторные и инструментальные методы исследования, проводившиеся в динамике На всех этапах выполнялась оценка и прогнозирование степени тяжести воспалительного процесса биохимическими и иммунологическими методами Динамику биохимических изменений оценивали путем определения концентрации С-реакционноспособного белка, показателей активности перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха, газов крови Динамику иммунологических изменений оценивали традиционными методами и путем определения С04+, СП25+ лимфоцитов
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с поставленными задачами обследованные больные на первом этапе были разделены на три степени тяжести. Абсолютное большинство пациентов заболели пневмонией впервые и были госпитали-шрованы в первые 3,8+1,1 суток от начала заболевания У трети больных процесс легочного воспаления носил остротекущий характер Обращало на себя внимание закономерное увеличение процента затяжного течения заболевания при тяжелой степени до 36,5% (15) по сравнению с легкой степенью заболевания (11,1%, 7) Анализ локализации патологического процесса показал, что при легком течении преобладает воспаление в правом легком — до 60,3% (36), при среднетяжелом чаще поражается левое легкое — (42,4%, 14) Среднетяжелое воспаление наиболее часто сопровождается двусторонним (15,1%, 5) и крупозным (9,0%) поражением легочной ткани, что не встречается при легкой пневмонии При тяжелой пневмонии увеличивается процент двустороннего (29,2%, 12) и крупозного (26,8%, 11) воспаления. Общие симптомы интоксикации, такие как слабость, головная боль, головокружение, одышка в большинстве случаев отмечались при любой форме заболевания, но имели больший процент распространенности при тяжелом течении Средняя и тяжелая клинические формы чаще сопровождались ознобом и ощущением жара Температура тела при этих состояниях в момент поступления чаще всего была фебрильной (более 38°С), а при легком течении в 74% (47) случаев — субфебрильной У большинства пациентов при поступлении определялось снижение артериального давления (систолического — ниже 90 мм. рт ст) при тяжелом течении и лишь в 15% — при среднетяжелой форме заболевания
Тахикардия была более выраженной при тяжелом воспалительном процессе и выявлялась в 65 % (27) случаев (рис 1)
0 средняя 0 тяжелая
поражение трехи более сегментов
фебрильная температура тела
наличие гипотонии
наличие тахикардии
Рис 1 Особенности клинической картины легочного воспаления при различных степенях тяжести внебольяичной пневмонии
Укорочение перкуторного звука у больных с легкой пневмонией отме чалось сравнительно редко, только в трети случаев Более чем у половины больных с легким течением выслушивались влажные единичные хрипы, в трети случаев — сухие хрипы Напротив, при тяжелой и средней степени тя жести влажные единичные хрипы составили менее половины случаев В 25% (9) выслушивалась крепитация на стороне поражения Аускультативно ослабление дыхания определялось в половине случаев при любой клиниче ской форме заболевания В 7,3% при тяжелой пневмонии выслушивалось бронхиальное дыхание, чего не отмечалось при легком течении
Рентгенологические изменения у больных легкой и средней степе нями тяжести характеризовались наличием инфильтрации одного — дву> сегментов (57,1% и 51,5%), в отличие от тяжелого течения, когда в 65,8% (27) отмечалось поражение трех и более сегментов, а также двух стороннее поражение в 2,4% случаев
В общем анализе крови отмечалось повышение СОЭ и уровня лейко цитов у пациентов всех степеней тяжести В частности, выраженность этих изменений были достоверно выше у больных с тяжелым и среднетя желым течением, чем при легкой степени тяжести В то же время отмеча лось достоверное снижение числа лимфоцитов в два раза при тяжелом течении, по сравнению с нормальными данными и показателями острого легочного воспаления при легком и среднетяжелом течением Число мо 8
ноцитов и эритроцитов было в пределах нормы у всех больных, однако имелось достоверное различие в этих показателях внутри анализируемых групп (р<0,05) Нами отмечено снижение уровня гемоглобина и гематок-рита ниже границ нормы у пациентов с тяжелым течением, что явилось достоверным различием с больными других степеней тяжести (табл 1)
Таблица 1
Изменения гематологических и биохимических показателей у больных различной степени тяжести внебольничной пневмонии
Показатели Степень тяжести пневмонии
легкая (п=63) средняя(п=33) тяжелая (п=43)
СОЭ, мм/ч 27±2,06** 34±2,38* 35±2,38*
Лейкоциты, хЮ /л 9,5±,5** 13,2±1,23* 15,3±1,11*
Палочкоядерные нейтрофилы, % 14,9±2,02** 23,6±3,35* 29,4±2,59*
Лимфоциты, % 24,4±1,41** 18,4±1,81** 10,1±1,2**
Гемоглобин, г/л 140±1,71* 140±2,57* 129±1,78**
Гематокрит 41±0,54* 41±0,65* 37±0,58**
Эритроциты, х10|2/л 4,7±0,057* 4,6±0,07* 4,1±0,06**
Общий белок, г/л 76,7±0,86** 72,8±1,25** 6б,5±0,92**
Альбумины, г/л 43,5±0,76** 40,7±1,05** 33,7±0,77**
Протромбиновый индекс, % 86,4±1,27** 79,3±2,61** 68,2±3,28**
С-реактивный протеин, мг/л 39,б±7,4** 86,9±16,5* 90,3±29,5*
Примечание
* — достоверные различия между одной степенью тяжести, ** — достоверные отличия между двумя степенями тяжести
В биохимическом анализе крови у больных с легким и среднетяже-лым течением исследуемые нами показатели находились в пределах нормы или несколько меньше их нижней границы Обращает на себя внимание выраженность изменений этих показателей при тяжелой форме заболевания. В частности, количество общего белка и альбуминов было ниже принятой нормы и достоверно отличалось от значений при других степенях тяжести Снижение протромбинового индекса отмечалось ниже нормальных показателей у больных всех групп с достоверным различием между собой (р<0,05) В проведенном нами анализе у больных с легким течением показатель С-реактивного протеина составил 39,6 мг/л, со среднетяжелым — 86,9 мг/л и тяжелым — 90,3 мг/л. Все показатели маркера воспаления превышали нормальные значения в несколько раз, имели тенденцию к увеличению при усилении тяжести состояния и достоверно отличались друг от друга (р<0,05)
Нами было произведено исследование активности процессов пере-кисного окисления липидов в крови и конденсате вьщыхаемого воздуха у 25 пациентов с легким и среднетяжелым течением внебольничной пневмонии В результате проведенного динамического исследования изучаемых систем нами было обнаружено, что в плазме крови у пациентов с пневмонией в начале заболевания, в сравнении с контролем, отмечалось достоверное повышение диеновых конъюгатов (до 0,86±0,1 экс ) и малонового диальдегида до 0,047±0,05 экс На фоне проводимого комплексного лечения происходило их снижение, не достигавшее, однако, контрольных величин-0,79±0,12 и 0,037±0,02 экс соответственно (табл 2)
Таблица 2
Динамика изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с внебольничной пневмонией (М+ш)
Показатели Контроль (п=15) В начале заболевания Через две недели
Малоновый диальдегид, экс 0,042±0,02 0,047±0,05* 0,037±0,02*
Диеновые конъюгаты в плазме крови, экс 0,7±0,035 0,86±0Л 0,79±0,12
Глютатион, г/НЬ 6,75±0,28 6,34±0,36* 7,05±0,45**
Глютатионредуктаза, г/НЬ 2,25±0,18 2,62±0,4* 3,36±0,55**
Диеновые конъюгаты в выдыхаемом воздухе, экс 0,015 0,0035* 0,023*
Примечание
* — различия достоверны в сравнении с контролем,
** — различия достоверны в сравнении с началом заболевания
В то же время при анализе уровня диеновых конъюгатов в конденсате вьщыхаемого воздуха в начале заболевания нами зафиксировано их достоверное уменьшение в 3-4 раза по сравнению с контрольной группой, а в конце заболевания значительное повышение — до 0,023 экс Изучение антиоксидантной защиты показало, что в остром периоде заболевания содержание в плазме глютатиона снижалось (б,34±0.36 г/Нв), а глютатионредуктазы — повышалось (2,62±0,4 г/Нв) К периоду разрешения, в сравнении с предыдущим исследованием, уровень антиоксидантов превышал таковой как в контрольной группе, так и их содержание в начале заболевания почти в полтора раза (7,05±0,45 и 3,36±0,55 г/Нв соответственно), что подтверждает прямую заинтересованность обоих систем в течение воспалительного процесса у лиц молодого возраста
Анализ показателей иммунного статуса у больных с пневмонией свидетельствует о том, что все звенья иммунитета претерпевают изме-
нения Степень этих изменений зависит как от тяжести заболевания, так и от осложняющих течение факторов
В период бактериальной агрессии у больных с тяжелым и среднетя-желым течением пневмонии нами отмечался лейкоцитоз до 11,8х 109/л, снижение содержания лимфоцитов (1,7±0,18х109/л, 18,2%) при среднетя-желом течении, что не наблюдалось у больных с легкой формой заболевания (рис 2) Содержание Т-лимфоцитов и их популяции с хелперной активностью находилось на средних значениях нормы у пациентов всех степеней тяжести Напротив, содержание Т-лимфоцитов с супрессорной активностью при тяжелом течении было меньше в полтора раза, как в абсолютных цифрах, так и в процентном содержании (0,2×109/л, 12,5%) по сравнению с нормальными значениями у больных с легкой и среднетяже-лой пневмонией Соответственно, у больных с тяжелой пневмонией возрастает соотношение Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью до 2,96 Содержание ЕАС-РОК изменялось в сторону уменьшения (0,28><109/л, 15%) тотько у больных с тяжелым течением Особую диагност ическую ценностью имеет соотношение клеток с хелперными и супрес-сорными функциями, которое на первых этапах развития воспалительного процесса должно быть близи о или больше 3 за счет относительно большого количества лимфоцитов с хелперной и низкого числа клеток с супрессорной активностью, что мы и наблюдали у наших пациентов
Изучая изменения к лет очных факторов иммунитета у больных различной степени тяжести в период морфологического восстановления, мы отметили следующие изменения сохранение лейкоцитоза (до 9 2хЮ9/л) при тяжелом течении, нормальные показатели иммунограмм при легком и среднетяжелом течении, увеличение абсолютного числа лимфоцитов (до 2,41 х’|()9/л, 29,5%), содержания Т-лимфоцитов (1,41хЮ9/л, 58,2%) и клеток с супрессорной активностью (0,59хЮ9/л, 24,0%) у больных с тяжелым течением заболевания
Анализируемые показатели при легком и среднетяжелом течении оставались в пределах средних значений нормы Содержание В-лямфоцитов, фагоцитарный индекс, иммуноглобулины А, в, М не отклонялись от показателей нормы у всех больных В период клинической стабилизации воспаления нами наблюдалось уменьшение соотношения клеток с хелперной и супрессорной активностью (до 1,47-1,67) за счет повышения уровня клеток с супрессорными функциями при относительно высоком количестве клеток с хелперными функциями
лейкоциты лимфоциты Т-хелперы Т-супрессоры
В легкая Ш средняя □ тяжелая
Рис 2 Иммунологические изменения у больных с внебольничной пневмонией в период бактериальной агрессии
Такая динамика изменения данного показателя при обычном воспалительном процессе подтверждает усиленную работу иммунной системы организма, направленную на уничтожение чужеродного компонента и является положительным прогностическим признаком
Содержание СБ4+ клеток на первом этапе исследования у больных с легкой формой заболевания составило 17,9% (в контрольной группе 18%), что несколько превосходит их концентрацию у больных с тяжелой пневмонией (16,9%) При этом достоверного различия между ними получено не было Характеризуя динамику содержания С025+ лимфоцитов, можно отметить закономерный ее рост в зависимости от степени тяжести заболевания — от 18,4% при легком течении (в контрольной группе до 6%) до 27,3% при тяжелой пневмонии
Таким образом, тяжелое течение внебольничной пневмонии отличается от легкого по характеру начала и длительности течения заболевания, преимущественным вовлечением в воспалительный процесс обоих легких (трех и более сегментов), более частым крупозным воспалением, наличием в клинической картине выраженного синдрома интоксикации и лихорадки, более яркой аускультативной и перкуторной картиной в легких, изменением показателей, отражающих степень воспалительной реакции, белкового обмена и изменений красной крови Напротив, сред-нетяжелое течение пневмонии отличается от тяжелого по меньшему количеству достоверных признаков — более частым вовлечением в воспали-
тельный процесс одного легкого с поражением двух сегментов, менее ярко выраженным синдромом интоксикации и лихорадки, редким развитием осложнений, гипотонии и тахикардии при поступлении
На втором этапе нашей работы обследованные больные были разделены на две степени тяжести В результате проведенного комплексного анализа данных мы отметили, что признаки, по которым тяжелая пневмония отличается от нетяжелой, сходны с таковыми на первом этапе
В связи с этим, только традиционными клинико-лабораторными и инструментальными данными, без применения методов системного анализа, затруднительно точно разделить больных на две и три степени тяжести и, тем более, прогнозировать течение заболевания
Третьим этапом нашего исследования явилось изучение особенностей клинической характеристики больных с осложненным или затяжным течением внебольничной пневмонии
Из анамнеза пациентов данных групп было выявлено, что начало заболевания в обеих группах пациентов было острым — при осложненном в 87,5% (42) и затяжном — в 84,8% (28) случаев, что достоверно отличало их от обычного течения Анализ локализации очага легочного воспаления показал, что при обычном течении воспалительный инфильтрат в 50% (47) случаев находился в правом и в 30% (30) — в левом легком При возникновении осложнений распространенность воспалительного очага распределялась равномерно — в 27% (13) наблюдений поражалось правое и левое легкое, диагностировалось двустороннее поражение Крупозное воспаление отмечалось в 18,7% (9) случаев Имеется статистически достоверное различие между осложненным и не осложненным течением по частоте поражаемости того или иного легкого При затяжном течении самыми частыми локализациями воспалительного процесса явились правое и левое легкое — по 36,3% (12) случаев, в 18,1% встречалось двустороннее поражение и в 9% — крупозное воспаление
Ранними достоверными показателями, отличающими осложненное и не осложненное течение легочного воспаления, были, наличие крепитации в 23% случаев, артериальная гипотония и тахикардия — в 54% и 58% случаев соответственно В то же время важно отметить, что при осложненных формах заболевания в 54% (26) случаев рентгенологически отмечалась инфильтрация преимущественно трех и более сегментов, и, несколько реже — в двух сегментах (33,3%, 16) Между затяжным и обычным течением по данным признакам достоверных различий выявлено не было (р>0,05)
Ретроспективная оценка лабораторных данных показала, что на ранних этапах течения легочного воспаления имеются достоверные различия, характерные для осложненного и не осложненного течения вне-
13
больничной пневмонии у лиц молодого возраста Так, при осложненной пневмонии нами было отмечено снижение более чем в два раза уровня лимфоцитов, общего белка и протромбинового индекса (табл 3)
Таблица 3
Гематологические и биохимические изменения у больных с осложненным течением внебольничной пневмонии
Показатели Наличие осложнений
нет (п=89) есть (п=48)
СОЭ, мм/ч 29±1,7 34±2,17*
Лейкоциты, хЮ7л 10,8±0,88 18,2±1,04*
Лимфоциты, % 22,9± 1,19 10,8±1,18*
Эритроциты, *1012/л 4,6±0,04 4,2±0,06*
Общий белок, г/л 78,4±0,79 67,6±0,93*
Альбумины, г/л 42,4±0,7 38,0±0,84*
Протромбиновый индекс, % 82,9±1,48 69,1±3,28*
С-реактивный протеин, мг/л 82,3±8,2 98,4±18,9*
Примечание
* — достоверные различия между группами (р<0,05)
При затяжных формах заболевания достоверное отличие было отмечено только по уровню СОЭ При осложненном и затяжном течении мы зафиксировали снижение протромбинового индекса до 69,1% и 74,3% соответственно, что, в целом, соответствовало тяжелому течению заболевания При изучении уровня С-реактивного протеина можно отметить, что при неосложненном течении он составил 52,3 мг/л, осложненном — 98,4 мг/л, незатяжном — 51,7 мг/л и затяжном течении — 87,4 мг/л
Таким образом, уровень С-реактивного протеина у больных с осложненным и затяжным течением соответствуют или близок таковому при тяжелом течении заболевания, а при обычном течении — легкой степени тяжести
Анализируя иммунограмму у больных с осложненным или затяжным течением в период бактериальной агрессии, важно отметить, что для этой категории больных характерны сходные изменения, что и при тяжелой вне-больничной пневмонии Обращает на себя внимание выраженная лимфопе-ния у больных с осложненным течением (до 15,4%) У больных с затяжным течением нами отмечено снижение ЕАС-РОК до нижней границы нормы и низкое содержание Т-лимфоцитов с супрессорной активностью (0,24×109/л, 15%), что при нормальных значениях Т-хелперов закономерно вызывает рост соотношения клеток с хелперной и супрессорной активностью до 3,34 Однако столь низкое содержание клеток с супрессорными функциями способствует затянувшимся иммунологическим реакциям, что не мо-14
жет не сыграть существенную роль в удлинении сроков выздоровления (Караулов А В , 2002) Статистически достоверно различались у больных с осложненным и обычным течением легочного воспаления содержание лейкоцитов, лимфоцитов и абсолютное число Т-лимфоцитов (р<0,05)
Для больных с осложненным или затяжным течением изменения в иммунограмме в период морфологического восстановления можно описать, как незначительный лейкоцитоз (до 9,85х109/л), увеличение абсолютного числа общих Т-лимфоцитов (до 1,43><109/л), Т-лимфоцитов с хелперной активностью (до 0,88><109/л), Т-лимфоцитов с супрессорной активностью (до 0,58х Ю9/л) Достоверных различий по рассматриваемым показателям внутри групп мы не отметили (р>0,05) На данном этапе воспалительного заболевания, по нашему мнению, важное значение имеет постепенное повышение в крови относительного количества Т-лимфоцитов на фоне улучшения клинической картины, что является благоприятным признаком. И, напротив, высокий уровень Т-лимфоцитов при резко выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса — неблагоприятный показатель, указывающий на вялое течение воспалительного процесса с тенденцией к хро-низации Относительно полученных нами данных можно отметить, что при затяжном течении повышается относительное количество Т-лимфоцитов (более 1,4хЮ9/л), и в то же время отмечается увеличение сроков нормализации аускультативной картины на 5-6 суток (14,5±1,5) в сравнении с обычным течением (8,5*0,2), а также нормализация рентгенологической картины на 8-9 суток (20,6±1,5 и соответственно 11,9±0,3)
СЭ4+ лимфоциты у больных с осложненным течением находились на уровне нормы (18,7%) и не имели достоверного отличия от содержания при неосложненном течении (18,4%, р>0,05) При затяжном течении отмечалось снижение содержания С04+ лимфоцитов в начале заболевания до 15,8%, в отличие от обычного течения (19,2%) Содержание С025+ клеток у больных с затяжным воспалительным процессом (19,6%) не отличалось от такового при обычном течении (19,5%) Однако нами было отмечено увеличение процентного содержания С025+ лимфоцитов при осложненном течении (24,7%), что соответствовало таковому при тяжелой внебольничной пневмонии
Целью четвертого этапа явилась разработка математических моделей для оценки тяжести и прогнозирования течения внебольничной пневмонии, а так же уточнение целесообразности деления больных с внебольничной пневмонией на две степени тяжести при помощи методов кластерного анализа Математическая модель разрабгггывалась нами с целью ранней диагностики (первые сутки госпитализации) тяжести течения пневмонии и возможного развития осложнений, а также своевременной коррекции лечения и снижения затрат на лечение пациентов
При построении математических моделей мы основывались на отборе наиболее важных симптомов и синдромов Для решения поставленной задачи нами был использован дискриминантный анализ из пакета прикладных программ Statistica for Windows Для каждого признака определялся критерий Фишера, на основании которого оценивался количественный вклад каждого из этих предикторных признаков, его удельный вес участия при том или ином признаке — отклике В модель включались симптомы, для которых уровень значимости по F-критерию был р<0,05 В результате проведенной нами работы были получены две математические модели
Модель оценки тяжести внеболъничной пневмонии В математическую модель включались симптомы, синдромы и лабораторные показатели с условием их раннего реагирования на изменение тяжести заболевания Именно в связи с этим разработанную нами модель целесообразно использовать для ранней оценки тяжести заболевания — в первые сутки госпитализации пациента
Y,= -46,1+6,8 xrii+3,3 хП2+19,2 *П3+1,5 хП4+1,4 *П5+3,7 ><П6+ t- 7,3 хП7+2,0 хП8+1,7 хП9+1,7 хп10
Y2=-46,7+5,9 *П,+2,2 *П2+18,0 хП3+3,8 хП4+1,8 хП5+4,1 *П6+ + 6,5 хП7+2,4 хП8+2,1 хП9+2,3 хП10,
где Y — условный код заболевания (1 — нетяжелая, 2 — тяжелая пневмония), П — информативный признак
1 начало заболевания (1 — острое , 2 — постепенное),
2 наличие дыхательной недостаточности (1-1 степени, 2 — II степени, 3 — III степени, IV — нет),
3 наличие гипотонии при поступлении — снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт ст (1 — гипотония, 2 — нет гипотонии),
4 инфильтрация легких по данным рентгенографии (1 — усиление легочного рисунка, 2 — один сегмент, 3 — два сегмента, 4 — три и более, 5 — двустороннее поражение),
5 уровень общего белка в крови (1 — 68 г/л и более, 2 — от 68 до 65 г/л, 3 — менее 65 г/л),
6 уровень альбумина в крови (1 — 42 г/л и более, 2 — от 42 до 40 г/л, 3 — менее 40 г/л),
7 протромбиновый индекс (1 — 80 % и более, 2 — от 80 до 70 %, 3 — ниже 70 %),
8 уровень лейкоцитов крови (1 — до 10х109/л, 2 — от 10 до 14х109/л, 3 — более 14х109/л),
9. уровень лимфоцитов (1 — от 19 % и выше, 2 — от 19 до 12 %, 3 — от 12 % и ниже),
10 показатели С-реактивного протеина (1 — до 40 г/л, 2 — от 40 до 80 г/л, 3 — от 80 г/л и выше)
Из построенной нами классификационной матрицы в группе больных с тяжелым течением предлагаемая модель обеспечивала совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 82,1% случаев (совпадение результатов лечения у 60 больных из 73) В группе больных с легким течением совпадение прогнозируемого исхода с реальными результатами составило 95,3% (совпадение результатов у 61 из 64 пациентов)
Таким образом, дискриминантная модель оценки тяжести легочного воспаления по данным обследования в первые сутки госпитализации обладает достаточно высокой классификационной способностью (88,3%) и является статистически значимой (р<0,00001) Чувствительность модели составляет 82,1%, специфичность — 95,3%, безошибочность — 88,3%, доля ложноотрица-тельных ответов составила 17,9%, а ложноположительных — 4,7%. Модель прогнозирования течения внебольничной пневмонии При помощи дискриминантного анализа полученных нами на предыдущих этапах клинико-лабораторных данных (с учетом критерия Фишера) были выявлены восемь наиболее информативных показателей, которые и были включены в соответствующую математическую модель В нее включались показатели с условием возможности диагностики и их раннего реагирования на изменение течения заболевания (рис 5)
На основании этих признаков были выведены следующие формулы.
У,= -43,8+2,2 хП[+8,3 *П2+3,1 хП3+23,0 хП4+2,7 хП5+3,6 хП6+3,1 хП7+2,3 хП8
У2= -42,2+1,0 хП)+7,3 хГЬ+3,5 хП3+19,3 хГЦ+3,7 хП3+4,7 хП6+3 9 хП7+2,5 *П8,
где У — условный код осложнения заболевания (1 — не прогнозируются осложнения, 2 — прогнозируются осложнения),
П — информативный признак
1 характер мокроты (1 — слизистая, 2 слизисто-гнойная, 3 — гнойная, 4 -кровянистая),
2 начало заболевания (1 — острое , 2 — постепенное),
3 характер хрипов (1 — единичные влажные, 2 — крепитация, 3 — сухие, 4 — нет),
4 наличие гипотонии при поступлении — снижение систолического АД ниже 90 мм рт ст (1 — гипотония, 2 — нет гипотонии),
5 инфильтрация легких по данным рентгенографии (1 — усиление легочного рисунка, 2 — один сегмент, 3 — два сегмента, 4 — три и более, 5 — двустороннее поражение),
6 уровень альбумина в крови (1 — 42 г/л и более, 2 • от 42 до 40 г/л, 3 — менее 40 г/л),
7 уровень лимфоцитов (1 — от 19 % и выше, 2 — от 19 до 12 %, 3 — от 12 % и ниже),
8 показатели С-реактивного протеина (1 — до 40 г/л, 2 — от 40 до 80 г/л, 3 — от 80 г/л и выше)
3 критерий Фишера
Рис 5 Гистограмма значимости признаков прогнозирования осложненного течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста
Разработанная модель прогноза осложненного течения внебольничной пневмонии является статистически значимой и обладает достаточно высокой прогностической способностью — 86% В группе больных с осложненной пневмонией она обеспечивает совпадение прогнозируемого исхода с реальным результатом в 71% случаев, а в группе пациентов «без осложнений» — в 94% Максимальное результирующее значение модели с учетом значений информативных показателей и будет свидетельствовать о прогнозируемом осложнении или степени тяжести острого легочного воспаления
Для уточнения целесообразности применения в клинической практике подразделения больных с внебольничной пневмонией на две и три степени тяжести нами был проведен кластерный анализ полученных клинико-лабораторных данных на первом и втором этапах исследования По результатам анализа было отмечено, что Евклидово расстояние между кластерами при трехстепенном делении больше, чем при двухстепенном и соответственно деление более точное Каждый кластер при трех и двухстепенном делении соответствует степени тяжести внебольничной пневмонии
На представленном рисунке 6 видно, что наибольший вклад в разделение пациентов с внебольничной пневмонией на три степени тяжести вносят следующие показатели, характер хрипов в легких, степень дыхательной недостаточности, уровень артериального давления при первичном осмотре, объем инфильтративных изменений в легких, количество общего белка, альбумина, лимфоцитов, гемоглобина, С-реактивного протеина
NASHALO ST NEDOST INFILTRA ALBUMIN
HR1PY DAVLENIE 0_SEL0K LYMFO
Variables
CRP
Рис б График средних значений переменных для трех кластеров
При разделении больных на два кластера расстояние между выделенными признаками минимально, что естественно затрудняет диагностику и прогнозирование тяжести острого легочного воспаления (рис 7)
Plot of Means for Each Cluster
4,5
NASHALO ST NEDOST INFILTRA ALBUMIN HB c|uster -,
HRIPY DAVLENIE 0_BEL0K LYMFO CRP C]uster2
Variables
Рис 7 График средних значений переменных дпя двух кластеров Применение методов системного анализа показало, что разделение внебольничной пневмонии на три степени тяжести является целесообразным, так как позволяет более точно отнести больного к той или иной степени тяжести на основе имеющихся клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных
выводы
1 Наиболее информативными и достоверно различимыми показателями, позволяющими прогнозировать тяжесть и течение внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста, являются объем легочного воспаления, характеристика начала заболевания, проявления синдрома интоксикации, сдвиги в формуле крови (повышение СОЭ, уровень лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, лимфоцитопении) и результаты биохимических исследований — протромбиновый индекс и С-реактивный протеин
2 В период бактериальной агрессии у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии иммунологические изменения характеризуются снижением процентного содержания лимфоцитов, незначительным повышением содержания Е-РОК и их популяции с хелперной активностью, С0254-лимфоцитов, снижением содержания ЕАС-РОК и Т-лимфоцитов с супрес-сорной активностью. Особую диагностическую ценность иммунологических сдвигов имеет соотношение клеток с хелперной и супрессорной активностью У пациентов молодого возраста с легким течением заболевания имеют место минимальные изменения клеточных факторов иммунитета.
3 Период морфологического восстановления сопровождается достоверным увеличением абсолютного числа лимфоцитов, Е-РОК и клеток с супрессорной активностью При обычном воспалительном процессе данные сдвиги являются положительным прогностическим признаком купирования легочного воспаления и свидетельствуют о напряжении иммунной системы
4 С увеличением тяжести воспалительного процесса происходит закономерное усиление процессов перекисного окисления липидов (повышение диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, глютатионре-дуктазы и снижение глютатиона), которые способствует более глубокому повреждению легочной ткани, с последующим формированием осложнений или затяжного течения заболевания
5 Построение математических моделей внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста на основании анализа результатов комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования позволяет оценить тяжесть внебольничной пневмонии и прогнозировать развитие осложнений на ранних этапах заболевания Моделирование процессов легочного воспаления обеспечивает точную оценку степени тяжести процесса и раннее прогнозирование характера течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе
6 Применение методов системного анализа показало, что разделение внебольничной пневмонии на три степени тяжести является целесообразным, так как позволяет более точно отнести больного к той или иной степени тяжести на основе имеющихся клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных, прогнозировать течение заболевания и выбрать адекватную лечебную тактику
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Выраженные клинические проявления, сохраняющиеся на 1014 сутки у больных молодого возраста внебольничной пневмонией, сопровождающиеся относительно высоким уровнем Е-РОК (более 1,4>< 109/л) являются неблагоприятным признаком, указывающим на вялое течение воспалительного процесса с тенденцией к хронизации
2 У больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии необходимо обязательно контролировать уровень продуктов перекисного окисления липидов в конденсате выдыхаемого воздуха с целью коррекции лечения при усилении процессов перекисного окисления липидов (уровень диеновых конъюгатов более 0,015 экс)
3 Применять исследования уровня С-реакгивного протеина для ранней дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии Уровень С-реактивного протеина более 30 мг/л будет свидетельствовать о наличии у больного острого легочного воспаления
4 Предлагаем для использования разработанные нами математические модели прогноза тяжести внебольничной пневмонии в первые сутки госпитализации
У,= -46,1+6,8 хп,+3,3 хП2+19,2 хП3+1,5 хП4+1,4 *П5+3,7 хП6+
+7,3 хП7+2,0 хП8+1,7 хП9+1,7 хП,0 У2=-46,7+5,9 хП,+2,2 хП2+18,0 хп3+3,8 хП4+1,8 хП5+4,1 хП6+ +6,5 хП7+2,4 хП8+2,1 хП9+2,3 ХП10
Максимальное результирующее значение моделей с учетом значений информативных показателей будет свидетельствовать о прогнозируемой степени тяжести острого легочного воспаления
5 Для раннего прогнозирования развития осложнений у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией рекомендуем использовать разработанную нами модель
У,—43,8+2,2 хП,+8,3 хП2+3,1 хП3+23,0 хП4+2,7 хПь43,6 хП6+3,1 хП7+2,3 хП8 У2~-= -42,2+1,0 хп,+7,3 хП2+3,5 хП3+19,3 хП4+3,7 хП5+4,7 хП6+3,9 хП7+2,5 хП8
Максимальное результирующее значение моделей с учетом значений информативных показателей и будет свидетельствовать о прогнозируемых осложнениях острого легочного воспаления
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Самойлов, Р Г Изменение показателей перекисного окисления липи-дов у больных внебольничной пневмонией // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Тезисы докладов научно-практической конференции — Саратов, 1999 — С 128-129
2 Самойлов, Р Г Изучение липидного обмена у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией // Сборник резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания — СПб , 2000 — № 931
3 Самойлов, Р Г Динамика изменений основных показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у лиц молодого возраста / Р Г Самойлов, И И Сиротко // Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии Сб научных трудов — Самара, 2005 — С 121-123
4 Самойлов, Р Г Сравнительное изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в течение внебольничной пневмонии // Сборник резюы» 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания — М , 2005 -№214
5 Самойлов, Р Г Математическая модель течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / Р Г Самойлов, И И Сиротко, Ю К Мотин // Актуальные вопросы военной медицины Сборник тезисов и статей 40-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Сам ВМИ -Самара, 2007 — С 193-196
6 Самойлов, РГ Математические модели прогнозирования течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / Р Г Самойлов, И И Сиротко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Журнал практической и теоретической биологии и медицины — М, 2007 — Том 6 — № 1 — С 45-53
7 Самойлов, РГ Возможности математического моделирования прогнозирования клинического течения внебольничной пневмонии на амбулаторно-поликлиническом этапе / Р Г Самойлов, И И Сиротко, Ю К Мотин // Профилактика и прогнозирование развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с отягощенным анамнезом Сб научных работ межрегиональной научно-практической конференции — Самара — 2007 — С 116-117
8 Самойлов, РГ Оценка тяжести и характера течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / Р Г Самойлов, И И Сиротко, Н М Исма-гилов // Вестник Российской Военно-медицинской академии — СПб, 2007 -№1(17) — С 298-299
Формат 60х84/16 Бум писч бел Печать офсетная TapHHTypa’Times New Roman» Объем 1 печ л Тираж 100 экз Заказ №27/. Отпечатано в типографии СГЭУ Самара, ул Советской Армии, 141
Коронавирус стал не хуже пневмонии – Общество – Коммерсантъ
В Москве больше не будут делить пациентов на больных пневмонией и тех, кто инфицирован коронавирусом. Во всяком случае на этапе поступления в больницы. С такой инициативой выступил созданный вчера при департаменте здравоохранения Москвы Клинический комитет по борьбе с коронавирусом. Врачи объясняют, что точность существующих тестов на COVID-19 «составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты». Поэтому необходимо начинать лечение как можно раньше, чтобы «не потерять время для назначения адекватной терапии и, в первую очередь, кислородной поддержки».
Столичные больницы, работающие на прием больных с коронавирусной инфекцией, и медучреждения, принимающие пациентов с пневмонией, необходимо объединить в одну систему. Как сообщили в Оперативном штабе по контролю и мониторингу ситуации с коронавирусом в Москве, с такой инициативой выступили члены созданного при московском департаменте здравоохранения Клинического комитета по борьбе с коронавирусом. В него вошли, в частности, главные внештатные специалисты ведомства и главврачи стационаров, определенных под размещение больных коронавирусной инфекцией и пневмонией. Отметим, комитет был создан накануне, 8 апреля (приказ размещен на сайте ведомства) под председательством главы департамента здравоохранения Алексея Хрипуна.
Инициатива отказа от разделения стационаров на коронавирусные и стационары для лечения пневмонии стала первым решением комитета. «Заболевание легких бактериальной природы продолжат лечить в центрах пневмонии»,— говорится в сообщении, распространенным департаментом. «Подписан приказ об изменении принципов маршрутизации пациентов, диагностики и принятия клинических решений на уровне приемного отделения, в период пребывания в стационаре и при выписке больных»,— заявил господин Хрипун.
В сообщении оперативного штаба уточняется, что сейчас пациентов с COVID-19 принимают в 13 городских стационарах, госпиталях для лечения больных коронавирусной инфекцией еще в ряде московских больниц.
В департаменте поясняют, что, по мнению экспертов, «специализированные стационары для лечения пневмонии были организованы исходя из прогноза роста заболеваемости пневмонией, стандартизации лечения и лучшего контроля за его результатами»: «Но в настоящее время подавляющее большинство случаев пневмонии вызваны новым коронавирусом, что в условиях эпидемии вполне понятно. Эта тенденция особенно отчетливо заметна в последние несколько дней». По словам главврача медцентра в Коммунарке Дениса Проценко, «точность существующих тестов для выявления COVID-19 составляет 70–80%, а в некоторых случаях тестирование дает ложноотрицательные результаты, и доля таких результатов значительна». «Сейчас при диагностике ключевую роль играет оценка клинической картины в сочетании с данными КТ или рентгена»,— уверен он.
Согласно новым рекомендациям, «если при эвакуации в стационар у пациента еще нет результатов теста, но при обследовании в приемном отделении выявляются КТ-признаки пневмонии-COVID-19 с характерными клиническими проявлениями, то он госпитализируется в стационар и ведется как больной с COVID-инфекцией».
Директор НИИ имени Склифосовского Сергей Петриков отметил, что на практике эта схема уже действует: «Скорая везет к нам пациентов с пневмонией и без результатов тестов на коронавирус. При поступлении на основании результатов КТ, характерной клиники мы уже можем заподозрить коронавирус». В сообщении департамента здравоохранения Москвы отмечается, что городская клиническая больница №52, которая несколько месяцев принимала больных с пневмонией, «теперь станет новым коронавирусным стационаром». «С конца февраля в больнице помощь ведущих терапевтов, пульмонологов и анестезиологов-реаниматологов получают пациенты с пневмонией различной этиологии»,— расказала главврач ГКБ №52, доктор медицинских наук Марьяна Лысенко.
Как рассказал “Ъ” на условиях анонимности врач, работающий в одной из инфекционных больниц, принимающей пациентов с коронавирусной инфекцией, «обычно в апреле количество больных внебольничными пневмониями снижается в связи с общим снижением заболеваемости респираторными заболеваниями»:
«Если сейчас у человека выявлена пневмония, то его надо расценивать как в высокой степени больного коронавирусом даже при отрицательных ПЦР-исследованиях».
Он пояснил, что «если такого пациента изначально не вести как пациента с коронавирусной инфекцией, то можно потерять время для назначения адекватной терапии и в первую очередь кислородной поддержки»: «Поэтому необходимо начинать лечить коронавирусную инфекцию еще до того, как она лабораторно подтверждена».
Говоря о новом алгоритме госпитализации, эксперт рассказал, что пациентов с подтвержденным COVID-19 должны размещать на одном этаже. Пациентов, у которых высокая степень вероятности этой инфекции по данным КТ, скорее всего также направят к ним. «В связи с тем, что для COVID-19 изменения на КТ выявляются уже на третий день болезни, то в настоящий момент любого больного с двусторонней пневмонией следует вести как больного коронавирусной инфекцией,— продолжает он.— Если же нет ни результатов теста, ни показателей по КТ, то человек пойдет в провизорное отделение. А если в этом отделении будет впоследствии выявлен человек с COVID, он будет направлен в отделение, где уже лежат пациенты с подтвержденном диагнозом». Врач отметил, что «на этапе элементарной сортировки в приемном отделении, если нет подтвержденного результата теста, невозможно отделить пациентов с коронавирусной инфекцией и без нее, поэтому необходим этап размещения в провизорном отделении». «Конечно, в таких отделениях максимально необходимо размещать пациентов в небольших палатах и с соблюдением противоэпидемического режима, чтобы они ходили в масках, а лучше вообще не ходили, а находились постоянно в палатах, оборудованных санузлом и, например, электрочайником. Тогда и необходимости выходить из палаты не будет»,— говорит собеседник “Ъ”.
В распоряжении “Ъ” есть приказ от 8 апреля об утверждении алгоритма действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию, коронавирусную инфекцию, а также «порядка выписки из стационара таких пациентов для продолжения лечения на дому». Так, согласно документу, при поступлении в стационар пациента с положительным результатом ПЦР-исследования на РНК коронавируса, в приемном отделении он должен быть незамедлительно обеспечен средством индивидуальной защиты (маской и перчатками). После проведения анализов, на основании клинических данных, врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ с любыми из двух и более признаков: лихорадка (температура более 38,5 градуса), частота дыхательных движений от 30, сатурация крови кислородом ниже 93%.
При поступлении пациента в стационар без результата ПЦР-исследования на коронавирус или с отрицательным результатом теста первичный алгоритм действия такой же, как и для пациентов с положительным результатом: обеспечение индивидуальными средствами защиты и далее обследование. «На основании клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования врач приемного отделения принимает решение о госпитализации пациента в стационар при наличии сочетания изменений на КТ, соответствующих средней и высокой вероятности коронавирусной пневмонии»,— отмечается в документе. В стационаре у пациента должен быть взят мазок из носа и ротоглотки для анализа на COVID-19, мазок из носа для анализа на грипп, а также забор мокроты для анализа прочих этиологических агентов пневмонии.
«При отсутствии показаний для госпитализации, а именно при отсутствии тяжести пневмонии, лихорадки, сатурации кислорода на воздухе ниже 93%, одышки и факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции пациент направляется на лечение в амбулаторных условиях (на дому),— говорится в документе.— При этом оформляется добровольное согласие на получение медпомощи в амбулаторных условиях». В течение двух часов затем этот документ должен быть направлен в дирекцию по координации деятельности медицинских организаций департамент здравоохранения Москвы, а также в медорганизацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента. Врач поликлиники уже на следующий день должен обеспечить постановку пациента на медицинское наблюдение по месту жительства, «фотосъемку с одновременной идентификацией гражданина посредством предъявления документа, удостоверяющего личность», «разъяснение пациенту обязанности использовать дистанционный медицинский сервис ТМИС (телемедицинская информационная система) и специальное программное обеспечение «Социальный мониторинг»». Врач поликлиники также должен вручить проживающим в одном жилом помещении с пациентом постановления главного санитарного врача Москвы о нахождении в режиме изоляции в течение 14 дней.
Валерия Мишина
Как лечиться дома от вирусной пневмонии, вызванной COVID-19?
Разговоры о медицине с утра и самой ночи повсюду – и в коридорах власти, и на кухнях рядовых казахстанцев. Но страшен для людей уже не коронавирус, а пневмония. На второй план отошли инсульты, опухоли и инфаркты. На олимпе болезней пневмония, вызванная КВИ. И как обычно бывает – отовсюду на людей хлынул поток советов «знатоков» о том, как и чем лечить ее. В условиях, когда на всех не хватает врачей, медиком становится каждый, ставя себе и другим диагнозы, назначая лечение далеко не эффективное. В этом материале Azattyq Rýhy пульмонолог, заведующая кафедрой пульмонологии КазНМУ имени С. Асфендиярова Гулистан Есетова подробно расскажет, лечится ли вирусная пневмония антибиотиками, в каких случаях следует пройти компьютерную томографию и почему не стоит злоупотреблять антикоагулянтами.
– Гулистан Утегеновна, как распознать пневмонию? По каким симптомам?
– Пневмония – это воспаление легких. Она распознается по таким признакам, как кашель, повышение температуры, боль в грудной клетке и одышка. Даже если человек с пневмонией чувствует себя нормально в целом, но он все равно будет чувствовать покалывание, чувство жжения. Отслеживать надо температуру ежедневно, как идет температурная динамика. Отслеживать надо кашель, уменьшился или усилился, и одышку. Чувство нехватки воздуха, какой-то дискомфорт в грудной клетке – эти симптомы указывают на поражение легких.
– При первых симптомах пневмонии стоит ли сразу сделать рентген легких или провести компьютерную томографию?
– Это зависит от возраста пациента. Пожилым и пациентам с сопутствующими заболеваниями желательно провести цифровую рентгенографию органов грудной клетки или компьютерную томографию. Вирусная пневмония у этой категории лиц очень часто приводит к осложнениям. Молодому человеку без сопутствующих патологий необходимо сориентироваться вот так: на фоне вирусной инфекции и назначенной терапии, если идет хорошая клиническая динамика, то есть состояние улучшается, то надобности в проведении этих исследований нет.
– Многие утверждают, что рентген зачастую не показывает поражение легких. Может ли быть такое?
– Рентген покажет, если есть обширные зоны поражения легких, допустим, целая доля поражена. Если это небольшие очаговые изменения, то компьютерная томография будет более информативным методом в этом случае. Поэтому желательнее всего сделать именно компьютерную томографию, особенно пожилым пациентам с симптомами КВИ.
– Антибиотики помогут при лечении вирусной пневмонии?
– Чтобы подключать к лечению антибиотики, должно быть резкое основание. Для начала нужно иметь хотя бы анализ крови. Если у пациента есть сопутствующие болезни, например, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, фиброз легких, хронические заболевания органов дыхания, то в таких случаях должны назначить антибактериальную терапию, даже если это вирусная пневмония. Во всем мире антибактериальная терапия назначается по бактериологическому посеву. То есть необходимо сдать мазок из зева или мокроту на анализ микрофлоры. Тогда мы определяем, какой возбудитель у этого пациента является основным. И уже исходя от этого назначаются антибиотики. Это самый оправданный метод назначения антибактериологической терапии. Но именно сейчас это сложно сделать из-за большой нагрузки на лаборатории. Поэтому мы уже ориентируемся на то, что есть. Как правило, это внебольничные, амбулаторные условия. В такой форс-мажорной обстановке мы назначаем уже без бакпосева.
Если у пациента нет хронических заболеваний, он молодой, только заболел КВИ, у него по всем показаниям идет поражение легких, то в этом случае надо сделать акцент на противовирусную терапию и противовоспалительную.
Есть еще один четкий критерий для назначения антибиотиков – уровень С-реактивного белка. Это такой анализ крови. Если С-реактивный белок высокий, то это говорит о бактериальном воспалении. При вирусных пневмониях этот белок низкий.
– Обязательно ли больным пневмонией принимать антикоагулянты – лекарства, препятствующие образованию тромбов в крови? Как мы знаем, КВИ нарушает свертываемость крови, вследствие чего образуется тромбоз.
– С антикоагулянтами надо быть осторожными. Нельзя их огульно назначать, потому что это серьезная терапия. Для их назначения нужны свои показания. Для этого должен быть сопутствующий фон – если есть изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как нарушение ритма, проблемы с сердцем или у пациента имеются тромбозы вен и так далее. Чтобы сразу назначить антикоагулянтную терапию, должен быть серьезный фон, потому что она имеет свои побочные действия. Назначать их надо взвешенно, чтобы не навредить пациенту.
– Выходит, их назначают не всем?
– Да, совершенно верно. Их назначают пациентам с острой фазой заболевания. Наши известные ученые в своих работах говорили, что при заболеваниях органов дыхания, при обострении таких заболеваний, как астма, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), возникают микротромбозы в сосудах легких, и они еще тогда рекомендовали при обострении подобных заболеваний назначать антикоагулянты. Когда мы сейчас говорим о поражении легочной ткани, конечно, там тоже будут микротромбозы сосудов. Антикоагулянты нужны, но мы не можем их просто так назначать. То есть врач должен все взвесить и назначить. Противопоказания к ним тоже есть. Допустим, у человека язва желудка, проблемы с другими органами. В данном случае нужно учитывать все. Все индивидуально.
Вирус поражает интерстициальную ткань. Как следствие поражения этой ткани возможно развитие пневмосклероза, фиброза. Если человек лежит без движения, то в таких случаях могут быть осложнения. Поэтому нужна ранняя мобилизация, надо делать так, чтобы человек не лежал постоянно. Если антикоагулянты надо осторожно назначать, то такие дезагреганты (лекарства, предотвращающие тромбообразование в крови), как трентал, курантил, более простые, которые мы можем назначить, если у пациента имеются серьезные нарушения, чтобы не было застоя крови. Самое главное, чтобы не было застоя в малом круге кровообращения. Все капилляры, которые находятся в легких, относятся к малому кругу кровообращения. Чтобы застоя там не было, нужно часто менять положение тела, двигаться, если нет температуры. Это важная профилактика фиброза.
– Многие советуют следить за сатурацией, то есть за насыщенностью крови кислородом. Но как проверять этот уровень в домашних условиях? Постоянно сдавать кровь на анализы?
– Кровь на анализы не нужно сдавать. Для определения сатурации есть удобный портативный прибор – пульсоксиметр, он продается в аптеках. Сейчас даже есть приложения на многих смартфонах, где определяется пульсоксиметрия. В крайнем случае, можно заехать в клинику, в приемный покой. Но если у пациента одышка периодическая есть, желательно иметь его дома, конечно.
– Как еще можно помочь организму справиться с болезнью?
– Физическая активность обязательно нужна, так как она схожа с действием антикоагулянтов. Человек начинает двигаться, кровь движется и это как раз профилактика микротромбозов. Но это зависит от степени тяжести пневмонии. Если человек переносит болезнь легкой степени, то он, конечно, может позволить себе ходить на прогулку. Упражнения на верхний плечевой пояс, поднятие рук верх-вниз. Тем, у кого болезнь протекает в средней тяжести, нужно положение на животе, постукивания, поглаживания, легкий массаж грудной клетки. Но делать это надо только при отсутствии температуры. Для тех, кто в тяжелой степени болезни, нужно менять положение тела.
– Благодарю Вас за разъяснения.
Ромина МАКАРИМОВА
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1658н
Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести согласно приложению.
Министр
В.И.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
13 февраля 2013 года
регистрационный N 27046
Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2012 года N 1658н
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: все
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X* | |
________________ * Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра. | |
Нозологические единицы | |
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен J18.9 Пневмония неуточненная | |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
________________ | |||
В01.031.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный | 0,4 | 1 |
В01.037.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный | 0,4 | 1 |
В01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 0,4 | 1 |
В01.055.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный | 0,1 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А09.09.007 | Исследование физических свойств мокроты | 0,8 | 1 |
А12.06.011 | Проведение реакции Вассермана (RW) | 0,6 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови | 0,6 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови | 0,6 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови | 0,6 | 1 |
А26.06.049 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови | 0,6 | 1 |
А26.09.001 | Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) | 0,8 | 1 |
А26.09.010 | Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | 0,4 | 1 |
А26.30.004 | Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 0,4 | 1 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 1 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 1 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 0,7 | 1 |
А06.09.008 | Томография легких | 0,05 | 1 |
А12.09.005 | Пульсоксиметрия | 1 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
В01.020.001 | Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре | 0,8 | 1 |
В01.031.005 | Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,4 | 9 |
В01.037.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога повторный | 0,2 | 3 |
В01.037.003 | Ежедневный осмотр врачом-пульмонологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,2 | 9 |
B01.047.009 | Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара | 0,4 | 9 |
B01.054.001 | Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта | 0,6 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
A08.09.061 | Морфологическое исследование препарата тканей трахеи и бронхов | 0,01 | 1 |
А08.09.002 | Морфологическое исследование препарата тканей легкого | 0,01 | 1 |
А08.09.003 | Цитологическое исследование препарата тканей нижних дыхательных путей | 0,01 | 1 |
А09.09.010 | Цитологическое исследование мокроты | 0,1 | 1 |
А26.06.016 | Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pheumoniae) в крови | 0,01 | 1 |
А26.06.057 | Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pheumoniae) в крови | 0,01 | 1 |
А26.09.001 | Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) | 0,2 | 2 |
В03.016.003 | Общий (клинический) анализ крови развернутый | 1 | 2 |
В03.016.004 | Анализ крови биохимический общетерапевтический | 0,3 | 1 |
В03.016.006 | Анализ мочи общий | 1 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А05.10.006 | Регистрация электрокардиограммы | 0,5 | 1 |
А06.09.005 | Компьютерная томография органов грудной полости | 0,05 | 1 |
А06.09.005.002 | Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием | 0,01 | 1 |
А06.09.007 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
А07.09.003 | Сцинтиграфия легких | 0,01 | 1 |
А12.09.001 | Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 0,3 | 1 |
А12.09.002.001 | Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов | 0,01 | 1 |
А12.09.004 | Бодиплетизмография | 0,01 | 1 |
А12.09.005 | Пульсоксиметрия | 1 | 9 |
А12.09.006 | Исследование диффузионной способности легких | 0,01 | 1 |
Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А03.09.001 | Бронхоскопия | 0,1 | 1 |
А03.09.002 | Трахеоскопия | 0,01 | 1 |
А11.09.002 | Биопсия легких при бронхоскопии | 0,01 | 1 |
А11.09.005 | Бронхоскопический лаваж | 0,01 | 1 |
А11.09.008 | Биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии | 0,01 | 1 |
А11.09.010 | Получение материала из нижних дыхательных путей и легочной ткани | 0,01 | 1 |
В01.003.004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 0,1 | 1 |
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
А17.09.004 | Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях нижних дыхательных путей | 0,1 | 5 |
А17.30.007 | Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия) | 0,1 | 5 |
А17.30.019 | Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП) | 0,05 | 5 |
А17.30.020 | Воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем | 0,05 | 5 |
А19.09.001 | Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы | 1 | 4 |
А19.09.002 | Дыхательные упражнения дренирующие | 0,7 | 5 |
А21.30.005 | Массаж грудной клетки | 0,3 | 5 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усреднен- | Единицы измерения | ССД*** | СКД**** |
________________ | ||||||
А03ВА | Алкалоиды белладонны, третичные амины | 0,1 | ||||
Атропин | мг | 5 | 5 | |||
В05ХА | Растворы электролитов | 1 | ||||
Натрия хлорид | мл | 800 | 4000 | |||
J01CA | Пенициллины широкого спектра действия | 0,21 | ||||
Амоксициллин | г | 2 | 14 | |||
Ампициллин | г | 6 | 42 | |||
J01CR | Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,6 | ||||
Амоксициллин+ | г | 1,2 | 8,4 | |||
Амоксициллин+ | г | 1,5 | 10,5 | |||
J01DC | Цефалоспорины | 0,1 | ||||
Цефуроксим | г | 4,5 | 31,5 | |||
J01DD | Цефалоспорины | 0,15 | ||||
Цефиксим | г | 0,4 | 2,8 | |||
Цефтазидим | г | 2 | 14 | |||
Цефтриаксон | г | 2 | 1,4 | |||
J01FA | Макролиды | 0,2 | ||||
Азитромицин | г | 0,5 | 2,5 | |||
Джозамицин | г | 1 | 7 | |||
Кларитромицин | г | 1 | 10 | |||
J01MA | Фторхинолоны | 0,3 | ||||
Гемифлоксацин | мг | 320 | 3200 | |||
Левофлоксацин | г | 0,5 | 5 | |||
Моксифлоксацин | г | 0,4 | 4 | |||
J02AC | Производные триазола | 0,005 | ||||
Флуконазол | г | 0,4 | 4 | |||
M01AE | Производные пропионовой кислоты | 0,05 | ||||
Ибупрофен | г | 1,2 | 12 | |||
M03AB | Производные холина | 0,002 | ||||
Суксаметония хлорид | мг | 100 | 100 | |||
N01AX | Другие препараты для общей анестезии | 0,004 | ||||
Пропофол | мг | 800 | 800 | |||
N01BB | Амиды | 0,1 | ||||
Лидокаин | мг | 50 | 50 | |||
N02AX | Анальгетики со смешанным механизмом действия | 0,005 | ||||
Трамадол | мг | 40 | 40 | |||
N02BE | Анилиды | 0,05 | ||||
Парацетамол | г | 4 | 12 | |||
N05CD | Производные бензодиазепина | 0,003 | ||||
Мидазолам | мг | 7 | 70 | |||
R05CB | Муколитические препараты | 0,5 | ||||
Амброксол | мг | 90 | 900 | |||
Ацетилцистеин | г | 0,6 | 6 | |||
Карбоцистеин | г | 2,25 | 22,5 | |||
4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания
Наименование вида лечебного питания | Усредненный показатель частоты предоставления | Количество |
Основной вариант стандартной диеты | 1 | 10 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст.6724; 25.06.2012, N 26, ст.3442)).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
официальный сайт Минюста России
www.minjust.ru (сканер-копия)
по состоянию на 21.02.2013
Как классифицируются различные типы пневмонии? — InformedHealth.org
Врачи классифицируют различные виды пневмоний по различным группам. Это позволяет им более точно описать болезнь и, что более важно, начать с правильного лечения.
Различные типы пневмонии классифицируются по ряду характеристик. Для лечения этих типов важно знать, заразился ли кто-нибудь пневмонией дома, в больнице или в доме престарелых.
Внебольничная и нозокомиальная пневмония
Если у вас развивается пневмония дома, это называется внебольничной пневмонией (или сокращенно ВП), даже если вы попали в больницу во время болезни.
Если у вас развивается пневмония в больнице, это называется внутрибольничной (сокращенно HAP) или нокосомиальной пневмонией. Пневмония считается нокосомиальной, если она начинается по крайней мере через два дня после поступления в больницу или в течение трех месяцев после пребывания в больнице.
Врачи также могут классифицировать пневмонию еще более точно, учитывая, заразился ли кто-то на пенсии или в доме престарелых, в медицинском учреждении, таком как диализный центр, или во время искусственного дыхания.
Почему для лечения важна классификация?
Внебольничная пневмония обычно вызывается пневмококками, тогда как нокосомная пневмония часто связана со стафилококками, различными кишечными бактериями и особыми микробами, такими как синегнойная палочка.Некоторые из этих бактерий могут обладать множественной устойчивостью, что означает, что они устойчивы к нескольким антибиотикам. Вот почему обычно нужны другие антибиотики, чем для лечения внебольничной пневмонии.
Легкая, умеренная или тяжелая пневмония
Чтобы обеспечить правильное лечение, врачи также классифицируют внебольничную пневмонию как легкую, среднюю или тяжелую. Они также принимают во внимание риск осложнений.
Пневмония считается легкой без повышенного риска, если пациент
моложе 65 лет,
находится в сознании и ясном сознании,
имеет нормальное кровяное давление и пульс,
не дышит слишком быстро (менее 30 вдохов в минуту),
имеет достаточно кислорода в крови,
- не принимал антибиотики в течение последних трех месяцев,
не был в больнице в за последние три месяца и
не имеет других тяжелых заболеваний.
Людей с легкой формой пневмонии можно лечить дома, им назначают антибиотики в таблетированной форме.
Признаки пневмонии средней степени тяжести включают сонливость и спутанность сознания, низкое кровяное давление, усиливающуюся одышку и такие факторы риска, как пожилой возраст и основные заболевания. Людям с этими симптомами необходимо лечение в больнице. Некоторым будет дана комбинация двух разных антибиотиков, по крайней мере, в начале лечения.
Пневмония классифицируется как тяжелая, когда сердце, почки или система кровообращения подвержены риску отказа, или если легкие больше не могут получать достаточное количество кислорода.Затем обычно требуется лечение инфузией антибиотиков в отделениях интенсивной терапии, иногда с использованием искусственного дыхания или дополнительных препаратов, таких как кортикостероиды.
Пневмония у детей классифицируется только как «нетяжелая» или «тяжелая».
Как можно более точно описать пневмонию?
Эксперты также классифицируют пневмонию по другим факторам, кроме места инфицирования пациента и степени тяжести. Но обычно это не влияет на лечение пневмонии.Вместо этого это полезно для лучшего описания болезни.
Атипичная пневмония
Типичная пневмония обычно начинается с внезапного повышения температуры и озноба, а затем кашля с выделением мокроты.
Атипичная пневмония вызывается другими микробами, которые также называются «атипичными». В частности, у пожилых людей меньше или немного других симптомов, если у них атипичная пневмония: затем она начинается довольно медленно с легкой лихорадки и / или головной боли и боли в конечностях.Вместо того, чтобы кашлять мокротой, у них сухой, щекочущий кашель.
Атипичные симптомы не означают, что легкие воспалены менее серьезно или что болезнь протекает в более легкой форме.
Пневмония верхней, средней и нижней доли
Рентгеновские лучи играют важную роль в различении этих типов: термин долевая пневмония используется, если заметно воспаление всей доли легкого. В зависимости от того, какая доля легкого поражена, пневмония называется пневмонией верхней, средней или нижней доли.
Если в легких имеется несколько множественных очаговых воспалений, используется термин очаговая пневмония. Некоторые люди используют термин бронхопневмония, если очаговые воспаления начались в воспаленных дыхательных путях (бронхах).
Иногда более воспалены воздушные мешочки (альвеолярная пневмония), а иногда — ткань между мешочками (интерстициальная пневмония).
Источники
- Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). DEGAM-Leitlinie Nr.11: Хастен. AWMF-Registernr. 053-013. Февраль 2014.
Херольд Г. Innere Medizin. Кельн: самоиздан; 2017.
Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Джеймсон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Харрисон Принципы внутренней медицины. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2015.
Информация о здоровье IQWiG написана с целью помочь люди понимают преимущества и недостатки основных вариантов лечения и здоровья услуги по уходу.
Поскольку IQWiG — немецкий институт, некоторая информация, представленная здесь, относится к Немецкая система здравоохранения. Пригодность любого из описанных вариантов в индивидуальном случай можно определить, посоветовавшись с врачом. Мы не предлагаем индивидуальных консультаций.
Наша информация основана на результатах качественных исследований. Это написано команда медицинские работники, ученые и редакторы, а также рецензируются внешними экспертами. Ты можешь найти подробное описание того, как наша информация о здоровье создается и обновляется в наши методы.
Какие типы пневмонии?
Если вы заболели пневмонией, это означает, что у вас есть инфекция в легких, вызванная бактериями, вирусами и другими микробами. Информация о том, какой у вас тип, поможет вашему врачу предложить лечение.
Врачи описывают тип пневмонии в зависимости от того, где вы заразились. Вы можете слышать, как медицинские работники используют следующие термины:
Пневмония, приобретенная в больнице. Вы заразились этим типом во время пребывания в больнице.Это может быть серьезно, потому что бактерии, вызывающие пневмонию, могут быть устойчивы к антибиотикам.
У вас больше шансов получить этот тип, если:
- Вы находитесь на дыхательном аппарате
- Вы не можете кашлять достаточно сильно, чтобы очистить легкие
- У вас есть трахеостомическая (трахеотомическая) трубка, которая помогает дышать
- Ваша иммунная система — защита вашего организма от микробов — ослабла в результате болезни или лечения
Внебольничная пневмония. Это причудливый способ сказать, что вы заразились не в больнице или учреждении длительного ухода.Внебольничная пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами и грибками. Вакцины могут помочь защитить от вируса гриппа и некоторых бактерий, которые также могут вызывать пневмонию.
Продолжение
Внебольничная пневмония также включает аспирационную пневмонию, которая возникает, когда вы вдыхаете пищу, жидкость или рвоту в легкие. Это более вероятно, если у вас проблемы с глотанием или кашель. Если вы не можете откашлять взятый вами материал, бактерии могут размножаться в ваших легких.
Врачи также классифицируют виды пневмонии по причинам заболевания: бактериям, вирусам или грибкам.
Бактериальная пневмония
Бактерии вызывают большинство случаев внебольничной пневмонии у взрослых.
Вы можете заразиться пневмонией, когда инфицированный человек кашляет или чихает. Капельки, наполненные бактериями, попадают в воздух, где их можно вдохнуть в нос или рот.
Если у вас ослабленная иммунная система, ваши шансы заболеть пневмонией выше. У вас также больше шансов получить его, если у вас есть такие заболевания, как астма, эмфизема или сердечные заболевания.
Вы можете заметить такие симптомы, как:
Антибиотики лечат бактериальную пневмонию.Ваш врач может провести тесты, чтобы определить тип бактерий, вызывающих вашу инфекцию, чтобы вы могли найти нужную. Более вероятно, что это произойдет с пневмонией, приобретенной в больнице.
Продолжение
Если у вас внебольничная пневмония, для лечения инфекции обычно достаточно антибиотиков, которые вы принимаете внутрь. Если у вас серьезные симптомы, вам может потребоваться обратиться в больницу и пройти курс лечения:
- Антибиотики и жидкости, которые ваш врач вводит в ваши вены через капельницу
- Кислород
- Дыхательные процедуры
Пневмония при ходьбе менее тяжелая форма бактериальной пневмонии.Иногда врачи называют это «атипичной» пневмонией.
Симптомы могут быть настолько легкими, что вы даже не подозреваете о них. Вы можете чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы заниматься своими обычными делами, отсюда и слово «ходьба» в названии.
Пневмония при ходьбе может ощущаться как сильная простуда с такими симптомами, как:
Антибиотики лечат инфекцию. Вы, вероятно, почувствуете себя лучше через 3-5 дней, но кашель может длиться несколько недель.
Вирусная пневмония
Вирусы — вторая по частоте причина пневмонии.Болезнь вызывают многие виды, в том числе те же вирусы, которые вызывают простуду и грипп, и коронавирус, вызывающий COVID-19.
Продолжение
Симптомы вирусной пневмонии похожи на симптомы гриппа, в том числе:
Эти симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых.
Антибиотики не лечат вирусную пневмонию, потому что они действуют только на бактерии. Лечение обычно зависит от симптомов, которые у вас есть. Например, если у вас астма или эмфизема легких, вам может потребоваться лечение, чтобы облегчить дыхание.
Пейте больше жидкости, чтобы разжижить слизь в груди. Чтобы облегчить боль и снизить температуру, врач может порекомендовать вам попробовать ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Они также могут порекомендовать противовирусный препарат или лекарство, которое поможет вам легче дышать.
Грибковая пневмония
Грибки — менее частая причина пневмонии. Если вы здоровы, то вряд ли заболеете грибковой пневмонией. Но у вас больше шансов заразиться этим, если ваша иммунная система ослаблена из-за:
Продолжение
Вы можете получить грибковую пневмонию, вдыхая крошечные частицы, называемые спорами грибов.Люди, выполняющие определенные работы, с большей вероятностью будут контактировать с ними, например:
- Фермеры, работающие на помете птиц, летучих мышей или грызунов
- Ландшафтные дизайнеры и садовники, работающие с почвой
- Военнослужащие или строительные рабочие у кого много пыли
Симптомы грибковой пневмонии аналогичны другим типам, в том числе:
Каковы варианты лечения пациентов с внебольничной пневмонией легкой и средней степени тяжести (ВП)?
Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM и др.Внебольничная пневмония, требующая госпитализации среди взрослых в США. N Engl J Med . 2015 30 июля. 373 (5): 415-27. [Медлайн].
Musher DM, Thorner AR. Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014 Октябрь 23.371 (17): 1619-28. [Медлайн].
Cunha BA. Свиной грипп (h2N1) Пневмония: клинические аспекты. Инфекция Dis Clin N Am . 2010. 24: 203-228.
[Директива] Wunderink RG.Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 2018 декабрь 39 (4): 723-731. [Медлайн].
Wunderink RG, Waterer G. Успехи в причинах и лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ . 2017 10 июля. 358: j2471. [Медлайн].
Huijskens EG, Koopmans M, Palmen FM, van Erkel AJ, Mulder PG, Rossen JW. Значение признаков и симптомов для различения бактериальной, вирусной и смешанной этиологии у пациентов с внебольничной пневмонией. Дж. Медицинская микробиология . 2014 марта 63 (Pt 3): 441-52. [Медлайн].
[Рекомендации] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 1 октября 2019 г. 200 (7): e45-e67. [Медлайн].
Boersma WG, Daniels JM, Löwenberg A, Boeve WJ, van de Jagt EJ.Надежность рентгенологических данных и связь с этиологическими факторами внебольничной пневмонии. Респир Мед . 2006 май. 100 (5): 926-32. [Медлайн].
Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW, Hak E, Hoepelman AI. Особенности разрешения аномалий рентгенограммы грудной клетки у взрослых, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией. Клин Инфекция Дис . 2007 15 октября. 45 (8): 983-91. [Медлайн].
Лю JL, Xu F, Hui Zhou, Wu XJ, Shi LX, Lu RQ и др.Расширенный CURB-65: новая система баллов позволяет прогнозировать тяжесть внебольничной пневмонии с превосходной эффективностью. Научная репутация . 2016 18 марта. 6: 22911. [Медлайн].
Сунгурлу С., Балк РА. Роль биомаркеров в диагностике и лечении пневмонии. Clin Chest Med . 2018 декабрь 39 (4): 691-701. [Медлайн].
Ким М.В., Лим Дж.Й., О Ш. Прогнозирование смертности с использованием сывороточных биомаркеров и различных шкал клинического риска внебольничной пневмонии. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест . 2017 Ноябрь 77 (7): 486-492. [Медлайн].
Савватеева Е.Н., Рубина А.Ю., Грядунов Д.А. Биомаркеры внебольничной пневмонии: ключ к диагностике и лечению заболеваний. Биомед Рес Инт . 2019. 2019: 1701276. [Медлайн].
Guo S, Mao X, Liang M. Умеренная прогностическая ценность серийных уровней CRP и PCT в сыворотке для прогноза госпитализированной внебольничной пневмонии. Respir Res .1 октября 2018 г. 19 (1): 193. [Медлайн].
Ким Б., Ким Дж., Джо Й., Ли Дж. Х., Хван Дж. Э., Пак М. Дж. И др. Прогностическое значение теста на пневмококковые антигены в моче при внебольничной пневмонии. PLoS One . 2018.13 (7): e0200620. [Медлайн].
Lin FM, Feng JY, Fang WF, Wu CL, Yu CJ, Lin MC и др. Влияние перенесенного туберкулеза легких на исходы лечения пациентов с ВП и ВП в отделениях интенсивной терапии. J Microbiol Immunol Infect .2019 Апрель 52 (2): 320-328. [Медлайн].
Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Оценка и лечение аллергии на пенициллин: обзор. ЯМА . 2019 15 января. 321 (2): 188-199. [Медлайн].
FDA. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA одобряет изменения на этикетке антибактериального препарата Дорибакс (дорипенем), описывающие повышенный риск смерти пациентов с пневмонией, находящихся на ИВЛ. FDA. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-approves-label-changes-antibacterial-doribax-doripenem-describing.26 февраля 2018 г .; Доступ: июль 2019 г.
Wunderink RG, Waterer GW. Клиническая практика. Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014 6 февраля. 370 (6): 543-51. [Медлайн].
Blasi F, Tarsia P. Значение короткого курса антимикробной терапии при внебольничной пневмонии. Int J Антимикробные агенты . 2005 26 декабря Дополнение 3: S148-55. [Медлайн].
Данбар Л.М., Хашаб М.М., Кан Дж.Б., Задейкис Н., Сян Д.Х., Тенненберг А.М.Эффективность 750 мг 5-дневного левофлоксацина при лечении внебольничной пневмонии, вызванной атипичными патогенами. Curr Med Res Opin . 2004 г., 20 (4): 555-63. [Медлайн].
Харрингтон З., Барнс ди-джей. Один препарат или два? Понижающая терапия после в / в. антибиотики при внебольничной пневмонии. Intern Med J . 2007 ноября, 37 (11): 767-71. [Медлайн].
Scalera NM, File TM Jr. Как долго мы должны лечить внебольничную пневмонию ?. Curr Opin Infect Dis . 2007, 20 апреля (2): 177-81. [Медлайн].
Алиберти С., Блази Ф., Занабони А.М., Пейрани П., Тарсия П., Гайто С. и др. Продолжительность антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Eur Respir J . 2010 июл. 36 (1): 128-34. [Медлайн].
[Рекомендации] Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуето А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д., Дин Н. С. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Инфекция Дис . 2007 г. 1. 44 Приложение 2: S27-72. [Медлайн].
Альварес-Лерма Ф., Торрес А. Тяжелая внебольничная пневмония. Curr Opin Crit Care . 2004 Октябрь 10 (5): 369-74. [Медлайн].
Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dean NC. Подтверждение рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества 2007 г. по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009 Декабрь 37 (12): 3010-6.[Медлайн]. [Полный текст].
Carron M, Freo U, Zorzi M, Ori C. Предикторы неинвазивной вентиляции у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. J Crit Care . 2010 Сентябрь 25 (3): 540.e9-14. [Медлайн].
Cunha BA. Тяжелая внебольничная пневмония в отделении интенсивной терапии. Cunha BA (ред.). Инфекционные болезни в реанимации . 3-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Informa Healthcare; 2010. С.164-177.
Чилли А., Чакин О., Аксой Э., Каргин Ф., Адигузель Н., Каракурт З. и др. Острые сердечные приступы при тяжелой внебольничной пневмонии: многоцентровое исследование. Клин Респир Дж . 2018 12 июля (7): 2212-2219. [Медлайн].
Рейес Л.Ф., Рестрепо М.И., Инохоса, Калифорния, Сони, штат Нью-Джерси, Анзуэто А., Бабу Б.Л. и др. Тяжелая пневмококковая пневмония вызывает острую сердечную токсичность и последующее сердечное ремоделирование. Am J Respir Crit Care Med .2017 г. 1. 196 (5): 609-620. [Медлайн].
Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, Nakashima B, Orihuela CJ, Copeland LA и др. Частота сердечно-сосудистых событий после госпитализации по поводу пневмонии. Ам Дж. Мед . 2011 Март 124 (3): 244-51. [Медлайн].
Postma DF, Spitoni C, van Werkhoven CH, van Elden LJR, Oosterheert JJ, Bonten MJM. Сердечные события после применения макролидов или фторхинолонов у пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии: ретроспективный анализ кластерного рандомизированного исследования. BMC Infect Dis . 2019 7 января. 19 (1): 17. [Медлайн].
Наканиши М., Йошида Й., Такеда Н., Хирана Х., Хорита Т., Симидзу К. и др. Значение прогрессирования респираторных симптомов для прогнозирования внебольничной пневмонии в общей практике. Респирология . 2010 15 августа (6): 969-74. [Медлайн].
Holter JC, Müller F, Bjørang O, Samdal HH, Marthinsen JB, Jenum PA, et al. Этиология внебольничной пневмонии и диагностические возможности микробиологических методов: трехлетнее проспективное исследование в Норвегии. BMC Infect Dis . 2015 15 февраля, 15:64. [Медлайн].
Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Развивающееся понимание причин пневмонии у взрослых с особым вниманием к роли пневмококка. Клин Инфекция Дис . 2017 30 октября. 65 (10): 1736-1744. [Медлайн].
Ховард Л.С., Силлис М., Пастер М.К., Камат А.В., Харрисон Б.Д. Микробиологический профиль внебольничной пневмонии у взрослых за последние 20 лет. J Заразить . 2005 Февраль 50 (2): 107-13. [Медлайн].
Self WH, Wunderink RG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, Balk RA и др. Staphylococcus aureus Внебольничная пневмония: распространенность, клинические характеристики и исходы. Клин Инфекция Дис . 2016 г. 1. 63 (3): 300-9. [Медлайн].
Cilloniz C, Ewig S, Ferrer M и др. Внебольничная полимикробная пневмония в отделении интенсивной терапии: этиология и прогноз. Crit Care . 2011 14 сентября. 15 (5): R209. [Медлайн].
Бурк М., Эль-Керш К., Саад М., Вимкен Т., Рамирес Дж., Каваллацци Р. Вирусная инфекция при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Eur Respir Рев. . 2016 25 июня (140): 178-88. [Медлайн].
Лим Ю.К., Квеон О.Дж., Ким Х.Р., Ким Т.Х., Ли М.К. Влияние бактериальной и вирусной коинфекции на внебольничную пневмонию у взрослых. Диагностика Microbiol Infect Dis .2019 май. 94 (1): 50-54. [Медлайн].
Burillo A, Bouza E. Chlamydophila pneumoniae. Инфекция Dis Clin North Am . 2010 24 марта (1): 61-71. [Медлайн].
Херон М. Смерти: основные причины на 2015 год. Национальные отчеты о статистике естественного движения населения. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr66/nvsr66_05.pdf. 27 ноября 2017 г .; Дата обращения: сентябрь 2019 г.
Brown JD, Harnett J, Chambers R, Sato R. Относительное бремя госпитализаций внебольничной пневмонии у пожилых людей: ретроспективное обсервационное исследование в Соединенных Штатах. BMC Гериатр . 2018 16 апреля. 18 (1): 92. [Медлайн].
Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Hanaoka Y, Ishii M, Hibi S и др. Результаты инфекции нижних дыхательных путей лучше прогнозируются для возраста> 80 лет, чем для CURB-65. Eur Respir J . 31 февраля 2008 г. (2): 477-8; ответ автора 478. [Medline].
Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Этиология внебольничной пневмонии, лечение которой проводится в амбулаторных условиях. Респир Мед . 2005 Январь 99 (1): 60-5. [Медлайн].
Falguera M, Pifarre R, Martin A, Sheikh A, Moreno A. Этиология и исход внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом. Сундук . 2005 ноябрь 128 (5): 3233-9. [Медлайн].
Baum S. Mycoplasma pneumoniae и атипичная пневмония. Манделл, Беннет и Долин, ред. Принципы и практика инфекционных болезней . 7-е изд. Черчилль Ливингстон; 2010 г.Глава 185.
Кунья Б.А., Бурилло А., Буза Э. Болезнь легионеров. Ланцет . 2016 г. 23 января. 387 (10016): 376-85. [Медлайн].
Андерсон А., Бейлмер Х., Фурнье П.Е., Грейвс С., Хартцелл Дж., Керш Г.Дж. и др. Диагностика и лечение Q-лихорадки — США, 2013 г .: рекомендации CDC и Рабочей группы по Q-лихорадке. MMWR Recomm Rep . 2013 29 марта, 62 (RR-03): 1-30. [Медлайн].
Марри Т.Дж., Рауль Д.Coxiella burnetti (Ку-лихорадка). Манделл Дж., Беннетт Дж., Долин Р., ред. ППИД . 7-е изд. Черчилль Ливингстон; 2009. Глава 189.
Johansson N, Vondracek M, Backman-Johansson C, Sköld MC, Andersson-Ydsten K, Hedlund J. Бактериология у взрослых пациентов с пневмонией и парапневмоническими выпотами: повышенный выход с помощью метода секвенирования ДНК. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2019 Февраль 38 (2): 297-304. [Медлайн].
Méndez R, Menéndez R, Cillóniz C, Amara-Elori I, Amaro R, González P, et al.Первоначальный профиль воспаления при внебольничной пневмонии зависит от времени, прошедшего с момента появления симптомов. Am J Respir Crit Care Med . 2018 1 августа 198 (3): 370-378. [Медлайн].
Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Влияние лечения антибиотиками под контролем прокальцитонина на смертность от острых респираторных инфекций: метаанализ на уровне пациента. Ланцет Infect Dis . 2018 января 18 (1): 95-107. [Медлайн].
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB и др.Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество. Клин Инфекция Дис . 2016 Сентябрь 1. 63 (5): e61-e111. [Медлайн].
Лоенс К., Ивен М. Mycoplasma pneumoniae: современные знания о методах амплификации нуклеиновых кислот и серологической диагностике. Передний микробиол . 2016. 7: 448. [Медлайн].
Харрис AM, Beekmann SE, Polgreen PM, Moore MR.Экспресс-анализ мочи на антиген Streptococcus pneumoniae у взрослых с внебольничной пневмонией: клиническое использование и препятствия. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2014 Август 79 (4): 454-7. [Медлайн].
Wunderink RG, Self WH, Anderson EJ, Balk R, Fakhran S, Courtney DM, et al. Пневмококковая внебольничная пневмония, обнаруженная с помощью анализов на определение серотип-специфических антигенов в моче. Клин Инфекция Дис . 2018 2 мая. 66 (10): 1504-1510. [Медлайн].
Cillóniz C, Torres A, Niederman M, van der Eerden M, Chalmers J, Welte T. и др.Внебольничная пневмония, связанная с внутриклеточными возбудителями. Мед. Интенсивной терапии . 2016 Сентябрь 42 (9): 1374-86. [Медлайн].
Поливщик GW. Диагностика вирусных и атипичных патогенов в условиях внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 2017 Март 38 (1): 21-28. [Медлайн].
Кайперс Дж. Влияние быстрого молекулярного обнаружения респираторных вирусов на клинические результаты и ведение пациентов. Дж. Клин Микробиол .2019 Апрель 57 (4): [Medline].
Huijskens EG, Rossen JW, Kluytmans JA, van der Zanden AG, Koopmans M. Оценка эффективности доступных в настоящее время диагностических средств по типу образца для оптимизации выявления респираторных патогенов у пациентов с внебольничной пневмонией. Другие респирные вирусы гриппа . 2014 марта 8 (2): 243-9. [Медлайн].
Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris A, Laurenson IF, et al. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2016 г. 1. 62 (7): 817-23. [Медлайн].
Давыдов Л, Эберт СК, Рестино М, Гарднер М, Беденкоп Г, Учида КМ. Проспективная оценка лечения и исходов внебольничной пневмонии в соответствии с индексом тяжести пневмонии в больницах VHA. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2006 апр. 54 (4): 267-75. [Медлайн].
Fishbane S, Niederman MS, Daly C, Magin A, Kawabata M, de Corla-Souza A.Влияние стандартизированных порядков и интенсивного ведения клинических случаев на исходы внебольничной пневмонии. Arch Intern Med . 2007 13-27 августа. 167 (15): 1664-9. [Медлайн].
Marrie TJ, Huang JQ. Пациенты группы низкого риска, поступившие с внебольничной пневмонией. Ам Дж. Мед . 2005 декабрь 118 (12): 1357-63. [Медлайн].
Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии: описательное исследование. Медицина (Балтимор) . 2007 Март 86 (2): 103-11. [Медлайн].
Yoshimoto A, Nakamura H, Fujimura M, Nakao S. Тяжелая внебольничная пневмония в отделении интенсивной терапии: факторы риска смертности. Медицинский работник . 2005 Июль 44 (7): 710-6. [Медлайн].
Genné D, Sommer R, Kaiser L, Saaïdia A, Pasche A, Unger PF. Анализ факторов, способствующих неэффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2006 25 марта (3): 159-66. [Медлайн].
Гарин Н., Дженне Д., Карбалло С., Чуард С., Эйх Г., Хугли О. и др. Монотерапия β-лактамом по сравнению с комбинированным лечением β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014 декабрь 174 (12): 1894-901. [Медлайн].
Нузыра (омадациклин) [вкладыш в упаковке]. Бостон, Массачусетс: Paratek Pharmaceuticals, Inc.2018 Октябрь. Доступно в [Полный текст].
Stets R, Popescu M, Gonong JR, Mitha I, Nseir W., Madej A, et al. Омадациклин при внебольничной бактериальной пневмонии. N Engl J Med . 2019 7 февраля. 380 (6): 517-527. [Медлайн].
File TM Jr, Голдберг Л., Дас А., Суини С., Сависки Дж., Гелон С. П. и др. Эффективность и безопасность лефамулина для внутривенного введения внутрь, антибиотика плевромутилина, для лечения внебольничной бактериальной пневмонии: испытание фазы 3 LEAP 1. Клин Инфекция Дис . 2019 4 февраля [Medline].
File TM Jr, Rewerska B, Vucinic-Mihailovic V, Gonong JRV, Das AF, Keedy K, et al. SOLITAIRE-IV: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность и безопасность солитромицина внутривенно-перорально и моксифлоксацина для лечения внебольничной бактериальной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2016 15 октября. 63 (8): 1007-1016. [Медлайн].
Чжун Н.С., Сунь Т., Чжо С., Д’Соуза Дж., Ли Ш., Лан Н.Х. и др.Цефтаролин фозамил в сравнении с цефтриаксоном для лечения пациентов из Азии с внебольничной пневмонией: рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование фазы 3, не меньшей эффективности с вложенным преимуществом. Ланцет Infect Dis . 2015 15 февраля (2): 161-71. [Медлайн].
Low DE, File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, David Friedland H, Lee J и др. ФОКУС 2: рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование фазы III эффективности и безопасности цефтаролина фозамила по сравнению с цефтриаксоном при внебольничной пневмонии. J Антимикробный препарат Chemother . 2011 апр. 66 Приложение 3: iii33-44. [Медлайн].
Chang SP, Lee HZ, Lai CC, Tang HJ. Эффективность и безопасность немоноксацина по сравнению с левофлоксацином при лечении внебольничной пневмонии: системный обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Устойчивость к инфекционным препаратам . 2019. 12: 433-438. [Медлайн].
Национальная медицинская библиотека США. Исследование по сравнению делафлоксацина с моксифлоксацином для лечения взрослых с внебольничной бактериальной пневмонией (DEFINE-CABP).Clinicaltrials.gov. Доступно на https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02679573?term=delafloxacin&cond=Pneumonia&rank=1. 29 июля 2019 г .; Дата обращения: сентябрь 2019 г.
Baxdela (делафлоксацин) [вставка в упаковку]. Линкольншир, Иллинойс: Melinta Therapeutics, Inc., октябрь 2019 г. Доступно на [Полный текст].
Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, Lee N, de Jong MD, Hurt AC и др. Балоксавир Марбоксил при неосложненном гриппе у взрослых и подростков. N Engl J Med . 2018 6 сентября. 379 (10): 913-923. [Медлайн].
Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П., Бриэль М., Эванев Н., Прасад М. и др. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2015 Октябрь 6. 163 (7): 519-28. [Медлайн].
Restrepo MI, Anzueto A, Torres A. Кортикостероиды для тяжелой внебольничной пневмонии: время менять клиническую практику. Энн Интерн Мед. . 2015 Октябрь 6. 163 (7): 560-1. [Медлайн].
An MM, Zou Z, Shen H, Gao PH, Cao YB, Jiang YY. Монотерапия моксифлоксацином в сравнении со стандартной терапией на основе бета-лактама при внебольничной пневмонии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Антимикробные агенты . 2010 июл. 36 (1): 58-65. [Медлайн].
Anzueto A, Niederman MS, Pearle J, Restrepo MI, Heyder A, Choudhri SH. Восстановление после внебольничной пневмонии у пожилых людей (CAPRIE): эффективность и безопасность терапии моксифлоксацином по сравнению с терапией левофлоксацином. Клин Инфекция Дис . 2006 г. 1. 42 (1): 73-81. [Медлайн].
Дэвис С.Л., Дельгадо Дж. Младший, Маккиннон П.С. Фармакоэкономические соображения, связанные с применением моксифлоксацина внутривенно и внутрь при внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2005 г. 15 июля. 41 Приложение 2: S136-43. [Медлайн].
Welte T, Petermann W, Schürmann D, Bauer TT, Reimnitz P ,. Последовательное внутривенное или пероральное введение моксифлоксацина было связано с более быстрым клиническим улучшением, чем стандартная терапия госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, которые получали первичную парентеральную терапию. Клин Инфекция Дис . 2005 декабрь 15. 41 (12): 1697-705. [Медлайн].
Eurich DT, Sadowski CA, Simpson SH, Marrie TJ, Majumdar SR. Рецидивирующая внебольничная пневмония у пациентов, начинающих принимать препараты, подавляющие кислотность. Ам Дж. Мед . 2010 Январь 123 (1): 47-53. [Медлайн].
Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Использование кислотоподавляющих препаратов и риск внутрибольничной пневмонии. ЯМА . 2009 27 мая.301 (20): 2120-8. [Медлайн].
Dublin S, Walker RL, Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Jackson LA. Использование ингибиторов протонной помпы и блокаторов h3 и риск пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2010 августа 19 (8): 792-802. [Медлайн].
Restrepo MI, Mortensen EM, Anzueto A. Общие лекарства, повышающие риск развития внебольничной пневмонии. Curr Opin Infect Dis .2010 г., 23 (2): 145-51. [Медлайн].
Осман Ф, Крукс С.Дж., карта TR. Заболеваемость внебольничной пневмонией до и после назначения ингибитора протонной помпы: популяционное исследование. BMJ . 2016 15 ноября. 355: i5813. [Медлайн].
Ро Й, Ын С.С., Ким Х.С., Ким Дж.Й., Бьюн Й.Дж., Ю К.С. и др. Риск заражения Clostridium difficile с использованием ингибитора протонной помпы для профилактики стрессовой язвы у тяжелобольных пациентов. Кишечная печень .2016 15 июля. 10 (4): 581-6. [Медлайн].
Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM. Антибиотики при внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторно. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD002109. [Медлайн].
Carrie AG, Козырский АЛ. Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии: развивающиеся тенденции и акцент на фторхинолонах. Может Дж. Клин Фармакол . 2006. 13 (1): e102-11. [Медлайн].
Segreti J, House HR, Siegel RE.Принципы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Ам Дж. Мед . 2005 июл.118 Дополнение 7А: 21С-28С. [Медлайн].
Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S и др. Конъюгированная полисахаридная вакцина против пневмококковой пневмонии у взрослых. N Engl J Med . 2015 19 марта. 372 (12): 1114-25. [Медлайн].
Ким Д.К., Bridges CB, Harriman KH, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Рабочая группа ACIP по иммунизации взрослых.Консультативный комитет по практике иммунизации Рекомендуемый график иммунизации взрослых в возрасте 19 лет и старше — США, 2016 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016 5 февраля. 65 (4): 88-90. [Медлайн].
Talbot HK, Zhu Y, Chen Q, Williams JV, Thompson MG, Griffin MR. Эффективность противогриппозной вакцины для предотвращения лабораторно подтвержденных госпитализаций гриппа у взрослых, сезон гриппа 2011-2012 гг. Клин Инфекция Дис . 2013 июнь 56 (12): 1774-7.[Медлайн].
Phrommintikul A, Kuanprasert S, Wongcharoen W, Kanjanavanit R, Chaiwarith R, Sukonthasarn A. Вакцинация против гриппа снижает сердечно-сосудистые события у пациентов с острым коронарным синдромом. Eur Heart J . 2011 июл.32 (14): 1730-5. [Медлайн].
Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-Jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A, et al. Связь между вакцинацией против гриппа и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов из группы высокого риска: метаанализ. ЯМА . 2013 Октябрь 23, 310 (16): 1711-20. [Медлайн].
Паунер Дж., Галлахер Т., Коломбо Р., Баер С., Хубер Л., Хеда М. и др. Вакцинация против гриппа снизила заболеваемость пневмококком у диализных пациентов. Американское общество нефрологов . 2014.
CDC. Вакцина от гриппа и люди с аллергией. CDC. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/flu/prevent/egg-allergies.htm. 28 декабря 2017 г .; Дата обращения: сентябрь 2019 г.
Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA.Профилактика гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации, США, сезон гриппа 2015–16 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 7 августа. 64 (30): 818-25. [Медлайн].
Кобаяши М., Беннетт Н.М., Гирке Р., Альмендарес О., Мур М.Р., Уитни К.Г. и др. Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2015 4 сентября. 64 (34): 944-7. [Медлайн].
Цао Б, Хуанг И, Ше Д.Й., Ченг QJ, Фан Х, Тиан XL и др. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: руководство по клинической практике Китайского торакального общества, Китайской медицинской ассоциации, 2016 г. Клин Респир Дж . 2018 12 апреля (4): 1320-1360. [Медлайн].
Mortensen EM, Halm EA, Pugh MJ, Copeland LA, Metersky M, Fine MJ, et al. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. ЯМА . 2014, 4 июня. 311 (21): 2199-208. [Медлайн].
Буско М. Преимущества азитромицина перевешивают риски инфаркта миокарда у пожилых пациентов с пневмонией. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/826175. Доступ: 9 июня 2014 г.
Cunha BA. Повышенные сывороточные трансаминазы при Mycoplasma pneumoniae Pneumoniae. Clin Microbiol Infect . 2005. 11: 1051-1054.
Cunha BA. Гипофосфатемия: диагностическое значение болезни легионеров. Ам Дж. Мед . 2006. 119: 5-6.
Bradley, JS et al. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клин Инфекция Дис . 2011. 53: e25-e76.
Boselli E, Breilh D, Rimmelé T, Djabarouti S, Saux MC, Chassard D. Фармакокинетика и внутрилегочная диффузия левофлоксацина у тяжелобольных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Crit Care Med . 2005 января, 33 (1): 104-9. [Медлайн].
Мокаббери Р., Хафтбарадаран А., Равакха К. Доксициклин против левофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии. Дж. Клин Фарм Тер . 2010 апр. 35 (2): 195-200. [Медлайн].
Нореддин А.М., Эльхатиб В.Ф. Левофлоксацин в лечении внебольничной пневмонии. Expert Rev Anti Infect Ther . 2010 май. 8 (5): 505-14. [Медлайн].
Cunha BA (ред.). Основные сведения о пневмонии . 3-е изд. Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт; 2010.
Boulware DR, Daley CL, Merrifield C, Hopewell PC, Janoff EN. Быстрая диагностика пневмококковой пневмонии среди ВИЧ-инфицированных взрослых с обнаружением антигена в моче. J Заразить . 2007 Октябрь 55 (4): 300-9. [Медлайн].
Westley BP, Chan PA. Остаются вопросы относительно обязательного применения макролидов при внебольничной пневмонии. Мед. Интенсивной терапии .2010 г., 36 (10): 1787; ответ автора 1789-90. [Медлайн].
Iannini PB, Paladino JA, Lavin B, Singer ME, Schentag JJ. Серия случаев неудачного лечения макролидами при внебольничной пневмонии. Дж. Chemother . 2007 октября 19 (5): 536-45. [Медлайн].
Лодизе Т.П., Ква А., Кослер Л., Гупта Р., Смит Р.П. Сравнение комбинированной терапии бета-лактамом и макролидами с монотерапией фторхинолоном у госпитализированных пациентов по делам ветеранов с внебольничной пневмонией. Противомикробные агенты Chemother . 2007 ноябрь 51 (11): 3977-82. [Медлайн].
Джонстон Дж., Марри Т.Дж., Юрих Д.Т., Маджумдар С.Р. Эффект пневмококковой вакцинации у госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med . 2007 Октябрь 8. 167 (18): 1938-43. [Медлайн].
Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, et al. Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent среди взрослых в возрасте 65 лет: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2014 сентябрь 19, 63 (37): 822-5. [Медлайн]. [Полный текст].
Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Испытание иммунизации взрослых от внебольничной пневмонии (CAPiTA). № аннотации 0541. Пневмония 2014; 3: 95. Доступно по адресу https://pneumonia.org.au/public/journals/22/PublicFolder/ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf.
Боггс В. Антибиотики узкого спектра действия, эффективные в качестве эмпирической терапии детской пневмонии.Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818253. Доступ: 5 января 2014 г.
Queen MA, Myers AL, Hall M, Shah SS, Williams DJ, Auger KA и др. Сравнительная эффективность эмпирических антибиотиков при внебольничной пневмонии. Педиатрия . 2014 января 133 (1): e23-9. [Медлайн].
Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. ХОБЛ связана с повышенной смертностью у пациентов с внебольничной пневмонией. Eur Respir J . 2006 28 августа (2): 346-51. [Медлайн].
Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C, et al. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018 апр. 50 (4): 247-272. [Медлайн].
Выздоровление от внебольничной пневмонии: вид с вершины айсберга
Очень частый вопрос, который задают пациенты с пневмонией: «Когда мне станет лучше?» Мой обычный ответ представляет собой смесь обоснованного предположения и анекдотического опыта: «Вероятно, не в течение как минимум 6–8 недель — а может быть и дольше», мысленно сокращая этот временной интервал для более молодых пациентов и увеличивая его для пожилых.Учитывая, насколько принципиально важен этот вопрос для наших пациентов, в этом выпуске журнала говорится об исследовании Wootton et al . [1] особенно приветствуется. В чем я не уверен, так это в том, действительно ли проведенное исследование дало ответ на поставленный вопрос.
Вуттон и др. . [1] использовали серийную запись опросника симптомов внебольничной пневмонии (ВП) (ВП-sym) [2], чтобы оценить среднее время восстановления симптомов у 169 пациентов. Основные выводы исследования заключаются в том, что большинство пациентов вернутся к исходному состоянию до пневмонии, при этом 97% симптомов исчезнут в течение 10 дней (в среднем 9.8 дней, 95% ДИ 7,3–12,2 дня). CAP-sym измеряет 18 симптомов, включая кашель, боли в груди, одышку и усталость [2].
Как же тогда согласовать очевидное исчезновение симптомов в среднем за 10 дней с убедительными доказательствами того, что выжившие после ВП имеют значительно худшие результаты в отношении здоровья в последующие месяцы или годы? [3–11]. Это выводы Wootton et al . [1] в целом репрезентативны для пациентов с ВП в других местах? Действительно ли «новая» патология, приводящая к неблагоприятным исходам, не связана со скоростью и полнотой излечения пневмонии, или мы не измеряем разрешение должным образом?
В других исследованиях есть подсказки, многие из которых дают несопоставимые результаты.Marrie et al. [12] изучил 535 пациентов и обнаружил, что через 6 недель у 64% пациентов все еще отмечен хотя бы один симптом, связанный с ВП. El Moussaoui et al. [13] изучили 102 взрослых с пневмонией легкой и средней степени тяжести (индекс тяжести пневмонии I – III степени [14]) с использованием вопросника по симптомам, отличного от CAP-sym, и обнаружили, что, хотя респираторные симптомы обычно проходят в течение 14 дней, самочувствие разрешается гораздо медленнее, до 6 месяцев. Кроме того, сохранение симптомов более 28 дней было связано с сопутствующими заболеваниями, а не с самой пневмонией.Metlay et al. [15] изучил 576 пациентов с ВП и обнаружил, что более 50% пациентов все еще сообщали об утомляемости через 90 дней. Bruns et al. [16] сравнил разрешение рентгенологических данных, клинических данных и симптомов пациентов. Они обнаружили, что к 28 дню, хотя рентгенологическое исследование разрешилось у 68% пациентов, а клинические признаки исчезли у 89%, симптомы полностью исчезли только у 42% пациентов. Неудивительно, что пациентам с более тяжелыми начальными симптомами требуется больше времени для восстановления [17].
Возраст, несомненно, является решающим фактором в скорости и полноте восстановления после CAP. El Solh et al. [18] изучили 301 пациента с ВП и средний возраст 74 года. Они обнаружили, что более одной трети пациентов имели нарушение физических функций при выписке, а у 11% они все еще сохранялись через 3 месяца. Преморбидное снижение когнитивных функций и сопутствующие заболевания были ключевыми предикторами нарушения функционального восстановления. Рентгенологическое разрешение также значительно продлевается в более старших возрастных группах: 40% пациентов в возрасте 70 лет и старше имеют неполное разрешение через 6 недель, а 15% — через 12 недель [19].Наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в частности, по-видимому, связано с более длительным периодом выздоровления от пневмонии [20], а у курильщиков более медленное разрешение радиологических изменений, чем у некурящих [21].
Также возможно, что возбудитель инфекции может играть роль в определении скорости выздоровления. Бранденбург и др. [22] обнаружил, что у 158 пациентов с пневмококковой пневмонией симптомы часто сохранялись в течение 30 дней, при этом более 50% пациентов все еще испытывали кашель и одышку, а 48% все еще выделяли мокроту в этот момент.Напротив, исчезновение симптомов ВП из-за микоплазменной инфекции, по-видимому, происходит быстрее, хотя у каждого восьмого пациента симптомы все еще проявляются через 42 дня [23].
Как мы интерпретируем очень значительный диапазон результатов этих исследований? Очевидно, что лихорадка проходит довольно быстро, в то время как кашель и плевритная боль обычно сохраняются более 2 недель. Выделение мокроты и одышка (в покое или во время повседневной деятельности) также обычно проходят в течение 2 недель. Гораздо труднее установить, но, по сути, гораздо важнее, когда пациенты действительно вернутся к своему исходному состоянию здоровья и их прежним физическим и когнитивным функциям.Вероятно, что разные результаты описанных выше исследований связаны с различиями в возрастном диапазоне пациентов и предшествующем статусе сопутствующего заболевания, а также в формулировке и стиле использованного вопросника. Различия в культурном и социальном восприятии хронических симптомов также могут быть фактором [24–26].
Хотя это и не установлено, разумно предположить, что те, кому на выздоровление требуется больше всего времени, подвергаются наибольшему риску долгосрочных неблагоприятных последствий для здоровья. Даже небольшое повышение системных воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, было связано со значительным увеличением последующих сердечных событий [27, 28], а пациенты с самым высоким уровнем воспалительных маркеров при выписке из больницы с ВП имеют худшее состояние в течение 1 года. исходы [29].Сохранение рентгенологических инфильтратов в течение нескольких месяцев у некоторых пациентов свидетельствует о продолжении воспалительного ответа на низком уровне. Как было установлено при обострениях ХОБЛ [30], некоторые пациенты могут никогда не восстановиться до исходной функции после эпизода ВП. Снижение физической активности связано с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [31], в то время как повышенная физическая активность имеет системный противовоспалительный эффект [32]. Любое нарушение физических упражнений из-за неполного восстановления после ВП, даже если пациенты не знают об этом, может иметь критическое значение.
Чтобы действительно ответить на вопрос «Когда я стану лучше?», Нам нужны гораздо более подробные исследования выживших с ВП с использованием очень объективных инструментов. Это, безусловно, будет включать в себя актиграфию для отслеживания физической активности, серийную нейрокогнитивную оценку и некоторую оценку системной воспалительной реакции. Поскольку у некоторых выживших ВП в течение многих лет показатели здоровья по-прежнему хуже, чем у контрольной группы населения, для некоторых правдивый ответ может быть «Никогда». Однако возможность точно определить «здоровый» профиль выздоровления от «нездорового» будет значительным шагом вперед в разработке, тестировании и внедрении вмешательств, направленных на улучшение долгосрочных результатов для здоровья пациентов, перенесших пневмонию.
8 фактов о пневмонии, которые следует знать
Пневмония — это инфекция, при которой воздушные мешочки в легких заполняются жидкостью или гноем, что затрудняет дыхание. Наиболее частыми симптомами являются сухой кашель с выделением мокроты, лихорадка, озноб и усталость. Другие симптомы могут включать тошноту, рвоту, диарею и боль в груди. и одышка. Признаками, указывающими на более серьезную инфекцию, являются одышка, спутанность сознания, снижение мочеиспускания и головокружение.В США пневмония является причиной 1,3 обращения в отделение неотложной помощи и 50 000 случаев смерти ежегодно.
Поскольку пандемия COVID-19 продолжает поражать людей во всем мире, пневмония стала еще более серьезной проблемой для здоровья. У некоторых людей, инфицированных COVID-19, симптомы отсутствуют, в то время как у других может наблюдаться жар, ломота в теле, сухой кашель, усталость, озноб, головная боль, боль в горле, потеря аппетита и потеря обоняния.
Более серьезные симптомы COV-19, такие как высокая температура, сильный кашель и одышка, обычно означают значительное поражение легких.Легкие могут быть повреждены подавляющей вирусной инфекцией COVID-19, тяжелым воспалением и / или вторичной бактериальной пневмонией. COVID-19 может привести к длительному повреждению легких.
Вот другие важные факты, которые вы должны знать о пневмонии :,
- Пневмония может быть бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией. Любой из этих организмов сам по себе вызывает пневмонию. Бактериальная пневмония также может осложнить вирусное заболевание, такое как грипп. Многие вирусы могут вызывать пневмонию.Большинство случаев вирусной пневмонии относительно легкие, но некоторые могут вызывать серьезные симптомы, такие как тяжелый коронавирус острой респираторной системы (SARS) и более поздний SARS-CoV-2 (COVID-19). Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии является Strep pneumoniae (часто называемая пневмококковой пневмонией).
- В группе риска и молодые, и старые. Дети младшего возраста и пожилые люди (старше 65 лет) подвергаются наибольшему риску заболевания пневмонией и ее осложнений. Около миллиона взрослых получают помощь в больницах от пневмонии, и во всем мире это основная причина госпитализации и смерти детей в возрасте до 5 лет.
- Существуют вакцины для предотвращения пневмококковой пневмонии . Вакцина PCV13 для детей младше двух лет и детей старше двух лет, у которых уже есть проблемы со здоровьем, помогает защитить от 13 типов пневмококковых бактерий, а вакцина PPSV23 для пожилых людей защищает от 23 типов. Тем не менее, около одной трети взрослых в возрасте 65 лет и старше не вакцинированы.
- Пневмония может передаваться от человека к человеку, но также может быть вызвана другими факторами. Как и другие заразные респираторные заболевания, вирусы и бактерии, вызывающие пневмонию, могут распространяться, когда инфицированный человек кашляет или чихает, выпуская в воздух наполненные микробами капли. Болезнь может варьироваться от легкой до тяжелой.
- Врачи делят пневмонию на два основных типа. Врачи используют термин пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (HCAP) , если человек, у которого развилась легочная инфекция, был госпитализирован, оставался в учреждении длительного ухода, например, в доме престарелых, или находился на диализе в течение последних трех месяцев .В противном случае обычно обозначается как внебольничная пневмония (ВП).
- Первоначальное лечение пневмонии зависит от того, является ли это HCAP или CAP, и имеет ли человек нормальную или ослабленную иммунную систему. Важно начинать лечение пневмонии сразу после постановки диагноза. Поскольку конкретную причину невозможно определить сразу, врачи почти всегда сначала назначают антибиотики для лечения бактериальных инфекций.
При ВП, не требующем госпитализации, врачи обычно назначают один или комбинацию двух различных пероральных антибиотиков, таких как амоксициллин с азитромицином или доксициклином или без них.Пациенты с ВП, нуждающиеся в госпитализации, почти всегда получают два разных антибиотика. Большинство людей с пневмонией HCAP или ослабленной иммунной системой обычно нуждаются в лечении в больнице с помощью внутривенных (IV) антибиотиков.
- Лекарства, отпускаемые без рецепта, могут помочь облегчить симптомы. Для облегчения боли или снижения высокой температуры хорошим выбором является ацетаминофен (тайленол) или ибупрофен (мотрин, адвил). Если кашель очень беспокоит или мешает вам спать по ночам, поищите продукты, содержащие декстрометорфан (DM) для облегчения кашля или гвайфенезин для разжижения секреции.Многие продукты от простуды и гриппа содержат и то, и другое. Обязательно изучите ингредиенты всех лекарств, чтобы убедиться, что вы не принимаете больше рекомендованного количества.
- Пневмония, вызванная COVID-19, может вызвать длительное повреждение легких. В то время как большинство людей, выздоравливающих от пневмонии, как правило, не страдают от серьезных долговременных повреждений легких, пневмония, вызванная коронавирусом, часто бывает более серьезной и может привести к долговременным симптомам или форме легочной недостаточности, называемой острым респираторным дистресс-синдромом ( ОРДС).Пациентам, страдающим ОРДС, можно подключить аппарат искусственной вентиляции легких во время пребывания в больнице, чтобы кислород циркулировал по всему телу. ОРДС может вызвать рубцевание легких и привести к летальному исходу.
Изображение: andresr / Getty Images
Поделиться страницей:
Заявление об ограничении ответственности:
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного содержимого. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей.Никакой контент на этом сайте, независимо от даты, никогда не должен использоваться вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.
Пневмония — Лечение — NHS
Легкую пневмонию обычно можно лечить дома с помощью покоя, антибиотиков (если она, вероятно, вызвана бактериальной инфекцией) и обильного питья. В более тяжелых случаях может потребоваться стационарное лечение.
Если врач не скажет вам иное, вы всегда должны заканчивать назначенный курс антибиотиков, даже если вы чувствуете себя лучше.
Если вы прекратите прием антибиотика в середине курса, бактерии могут стать устойчивыми к антибиотику.
После начала лечения ваши симптомы должны неуклонно улучшаться.
Однако то, насколько быстро они улучшатся, будет зависеть от тяжести пневмонии.
В качестве общего руководства после:
- 1 неделя — высокая температура должна была исчезнуть
- 4 недели — боль в груди и выработка слизи должны существенно снизиться
- 6 недель — кашель и одышка должны исчезнуть значительно уменьшилось
- 3 месяца — большинство симптомов должно было исчезнуть, но вы все еще можете чувствовать сильную усталость (утомляемость)
- 6 месяцев — большинство людей вернутся к норме
Лечение на дому
Обратитесь к терапевту или 111 через Интернет, если ваши симптомы не улучшатся в течение 3 дней после начала приема антибиотиков.
Симптомы могут не улучшиться, если:
- бактерии, вызывающие инфекцию, устойчивы к антибиотикам — терапевт может прописать другой антибиотик, или он может прописать вам второй антибиотик, который следует принимать вместе с первым
- a вирус вызывает инфекцию, а не бактерии — антибиотики не действуют на вирусы, и иммунной системе вашего организма придется бороться с вирусной инфекцией, создавая антитела.
Обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен, могут помочь облегчить боль и уменьшить высокая температура.
Однако вам не следует принимать ибупрофен, если вы:
Лекарства от кашля не рекомендуются, поскольку мало доказательств их эффективности. Теплый напиток с медом и лимоном может помочь уменьшить дискомфорт, вызванный кашлем.
Ваш кашель может сохраняться в течение 2–3 недель после окончания курса антибиотиков, и вы можете чувствовать усталость еще дольше, поскольку ваше тело продолжает восстанавливаться.
Пейте много жидкости, чтобы избежать обезвоживания, и много отдыхайте, чтобы помочь своему организму восстановиться.
Если вы курите, как никогда важно бросить курить, так как курение вредит вашим легким.
Узнайте больше о методах отказа от курения и о том, как бросить курить.
Обратитесь к терапевту или 111 через Интернет, если после выполнения этих мер самопомощи вам стало хуже или не стало лучше.
Последующее наблюдение
Врач, вероятно, назначит вам повторный прием примерно через 6 недель после того, как вы начнете курс лечения антибиотиками.
В некоторых случаях они могут организовать дополнительные тесты, такие как рентген грудной клетки, если:
- ваши симптомы не улучшились
- ваши симптомы вернулись
- вы курите
- вы закончили 50 лет
Некоторым людям может быть рекомендована вакцинация от гриппа или пневмококка после выздоровления от пневмонии.
Лечение в больнице
Вам может потребоваться лечение в больнице, если у вас тяжелые симптомы.
Вам следует как можно скорее назначить антибиотики, если ваша пневмония может быть вызвана бактериальной инфекцией.
Вам, вероятно, не дадут антибиотики, если причиной может быть вирус, например коронавирус. Это потому, что антибиотики не действуют при вирусных инфекциях.
Вам также могут вводить жидкости внутривенно через капельницу, и вам может потребоваться кислород для облегчения дыхания.
В серьезных случаях пневмонии может потребоваться помощь при дыхании через вентилятор в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Аспирационная пневмония
Если вы вдохнули предмет, вызывающий пневмонию, возможно, его необходимо удалить.
Для этого можно использовать инструмент, называемый бронхоскопом, чтобы заглянуть в ваши дыхательные пути и легкие, чтобы найти и удалить объект. Эта процедура известна как бронхоскопия.
Последняя проверка страницы: 30 июня 2019 г.
Срок следующей проверки: 30 июня 2022 г.
Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение
1.Broulette J, Ю Х, Пиенсон Б, Ивасаки К., Сато Р. Уровень заболеваемости и экономическое бремя внебольничной пневмонии среди населения трудоспособного возраста. Am Health Drug Benefits . 2013; 6 (8): 494–503 ….
2. Файл TM Jr, Marrie TJ. Бремя внебольничной пневмонии у взрослых в Северной Америке. Постградская медицина . 2010. 122 (2): 130–141.
3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Национальный центр статистики здравоохранения.Пневмония. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm. По состоянию на 18 января 2016 г.
4. Jackson ML, Нельсон Дж. К., Джексон Л.А. Факторы риска внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пожилых людей. J Am Geriatr Soc . 2009. 57 (5): 882–888.
5. Парк H, Адейеми АО, Rascati KL. Прямые медицинские расходы и использование медицинских услуг для лечения пневмонии в Соединенных Штатах: анализ Обследования медицинских расходов 2007–2011 гг. Clin Ther . 2015; 37 (7): 1466–1476.e1.
6. Манделл Л.А., Wunderink RG, Анзуэто А, и другие. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 44 (приложение 2): S27 – S72.
7. Adamantia L, Сотирия М, Мирсини М, Майкл Т. Управление ВП в отделении интенсивной терапии. Curr Infect Dis Rep .2015; 17 (11): 48.
8. Хуанг СС, Джонсон К.М., Рэй GT, и другие. Использование здравоохранения и стоимость пневмококковой инфекции в Соединенных Штатах. Вакцина . 2011. 29 (18): 3398–3412.
9. Фарнхэм А, Аллейн Л, Чимини Д, Балтер С. Заболеваемость легионерами и факторы риска, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США, 2002–2011 гг. Emerg Infect Dis . 2014. 20 (11): 1795–1802.
10.Ю ВЛ, Гринберг Р.Н., Задейкис Н, и другие. Эффективность левофлоксацина в лечении внебольничного легионеллеза. Сундук . 2004. 125 (6): 2135–2139.
11. Bartlett JG. Диагностические тесты на возбудителей внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2011; 52 (приложение 4): S296 – S304.
12. Гэдсби, штат Нью-Джерси, Рассел CD, Макхью депутат, и другие. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2016; 62 (7): 817–823.
13. Metlay JP, Капур WN, Хорошо, MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA . 1997. 278 (17): 1440–1445.
14. Diehr P, Древесина RW, Бушихед Дж, Крюгер Л, Уолкотт Б, Томпкинс РК. Прогнозирование пневмонии у амбулаторных больных с острым кашлем — статистический подход. J Хронический дис. . 1984. 37 (3): 215–225.
15. Кейси К., Фуллертон MJ, Сомервилл Н. Общие вопросы о пневмонии у жителей домов престарелых. Am Fam Physician . 2015. 92 (7): 612–620.
16. Эбелл MH. Прогнозирование пневмонии у взрослых с респираторными заболеваниями. Am Fam Physician . 2007. 76 (4): 560–562.
17. Е X, Сяо Х, Чен Б, Чжан С. Точность УЗИ легких по сравнению с рентгенографией грудной клетки для диагностики внебольничной пневмонии у взрослых: обзор литературы и метаанализ. PLoS One . 2015; 10 (6): e0130066.
18. Чавес М.А., Шамс Н, Эллингтон Л. Е., и другие. Ультразвук легких для диагностики пневмонии у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Respir Res . 2014; 15:50.
19. Барон Э.Дж., Миллер Дж. М., Вайнштейн депутат, и другие. Руководство по использованию микробиологической лаборатории для диагностики инфекционных заболеваний: рекомендации Американского общества инфекционных болезней (IDSA) и Американского общества микробиологов (ASM) 2013 г. Clin Infect Dis . 2013; 57 (4): e22 – e121.
20. Салих W, Шембри S, Чалмерс Дж. Д. Упрощение критериев IDSA / ATS для тяжелой ВП с использованием метаанализа и данных наблюдений. Eur Respir J . 2014; 43 (3): 842–851.
21. Бордон Дж. М., Фернандес-Ботран Р., Wiemken TL, и другие. Бактериемическая пневмококковая пневмония: клинические исходы и предварительные результаты воспалительной реакции. Инфекция . 2015. 43 (6): 729–738.
22. Метерский М.Л., Ма А, Братцлер DW, Houck PM. Прогнозирование бактериемии у пациентов с внебольничной пневмонией. Am J Respir Crit Care Med . 2004. 169 (3): 342–347.
23. Уоткинс Р.Р., Лимонович Т.Л. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых. Am Fam Physician . 2011. 83 (11): 1299–1306.
24. Мушер Д.М., Торнер AR.Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014. 371 (17): 1619–1628.
25. van der Eerden MM, Власполдер Ф, de Graaff CS, Грут Т, Янсен Х.М., Boersma WG. Значение интенсивного диагностического микробиологического исследования у пациентов с внебольничной пневмонией низкого и высокого риска. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2005. 24 (4): 241–249.
26. Qu JX, Гу Л, Пу Ж, и другие.; Пекинская сеть по внебольничной пневмонии у взрослых (BNACAP). Вирусная этиология внебольничной пневмонии легкой или средней степени тяжести среди подростков и взрослых и ее связь с возрастом и степенью тяжести. BMC Infect Dis . 2015; 15:89.
27. Лю Д., Вс LX, г. Гуань В, Сяо К, Се LX. Прогностическое значение прокальцитонина при пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Респирология . 2016; 21 (2): 280–288.
28. Müller F, Христос-Крейн М, Брегенцер Т, и другие.; Исследовательская группа ProHOSP. Уровни прокальцитонина позволяют прогнозировать бактериемию у пациентов с внебольничной пневмонией: проспективное когортное исследование. Сундук . 2010. 138 (1): 121–129.
29. Schuetz P, Мюллер Б, Христос-Крейн М, и другие. Прокальцитонин для начала или прекращения приема антибиотиков при острых респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (9): CD007498.
30. Schuetz P, Кьяппа V, Бриэль М, Гринвальд JL. Алгоритмы прокальцитонина для принятия решений о терапии антибиотиками: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований и рекомендации по клиническим алгоритмам. Arch Intern Med . 2011. 171 (15): 1322–1331.
31. Чалмерс Дж. Д., Синганаягам А, Акрам АР, и другие. Инструменты оценки степени тяжести для прогнозирования смертности госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.Систематический обзор и метаанализ. Грудь . 2010. 65 (10): 878–883.
32. Аберс М.С., Musher DM. Правила клинического прогноза при внебольничной пневмонии: ложь, чертова ложь и статистика. QJM . 2014. 107 (7): 595–596.
33. Aujesky D, Хорошо, MJ. Индекс тяжести пневмонии: через десять лет после первоначального вывода и валидации. Clin Infect Dis . 2008; 47 (приложение 3): S133 – S139.
34.Чарльз П.Г., Вулф Р, Уитби М, и другие.; Австралийское сотрудничество по изучению внебольничной пневмонии, Grayson ML. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis . 2008. 47 (3): 375–384.
35. Рестрепо М.И., Мортенсен Э.М., Велес Ж.А., Фрай С, Анзуэто А. Сравнительное исследование пациентов с внебольничной пневмонией, поступивших в отделение и реанимацию. Сундук . 2008. 133 (3): 610–617.
36. Lee JS, Гислер Д.Л., Геллад ВФ, Хорошо, MJ. Антибактериальная терапия для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор. JAMA . 2016; 315 (6): 593–602.
37. Раз-Пастер А, Шаша Д, Пол М. Сравнение одних фторхинолонов или макролидов с бета-лактамами у взрослых с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Int J Antimicrob Agents . 2015; 46 (3): 242–248.
38. Табоада М, Мельник Д, Яконис JP, и другие. Цефтаролин фозамил в сравнении с цефтриаксоном для лечения внебольничной пневмонии: метаанализ данных отдельных пациентов рандомизированных контролируемых исследований. J Antimicrob Chemother . 2016; 71 (4): 862–870.
39. Мокаббери Р, Хафтбарадаран А, Равахах К. Доксициклин против левофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии. Дж. Клин Фарм Тер . 2010. 35 (2): 195–200.
40. Flanders SA, Дудас V, Керр К, Маккалок CE, Гонсалес Р. Эффективность цефтриаксона плюс доксициклин в лечении пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. J Hosp Med . 2006; 1 (1): 7–12.
41. Pakhale S, Мулпуру С, Верхей Т.Дж., Кочен М.М., Роде Г.Г., Bjerre LM. Антибиотики при внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторно. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (10): CD002109.
42. Лим WS, Смит Д.Л., Мудрый депутат, Welham SA; Британское торакальное общество. Сообщество Британского торакального общества приобрело рекомендации по пневмонии и рекомендации NICE по пневмонии: как они подходят друг другу. Грудь . 2015; 70 (7): 698–700.
43. Гарин Н, Женне Д, Карбалло S, и другие. Монотерапия β-лактамом в сравнении с комбинированным лечением β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014. 174 (12): 1894–1901.
44. Doernberg SB, Уинстон LG, Палуба DH, Камеры ВЧ. Защищает ли доксициклин от развития инфекции Clostridium difficile? Clin Infect Dis . 2012. 55 (5): 615–620.
45. Rello J, Поп-Викас А. Клинический обзор: первичная гриппозная вирусная пневмония. Crit Care . 2009; 13 (6): 235.
46. Ван Ю.Д., Вс TW, Лю ZQ, Чжан С.Г., Ван LX, Кан КК.Эффективность и безопасность кортикостероидов при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ.
