Перитонит желчного пузыря: клинические проявления и диагностика

Содержание

Желчный перитонит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Желчный перитонит — это тяжелое воспалительное заболевание брюшины, вызванное поступлением желчи в полость живота. Клинические проявления развиваются стремительно: возникает острая интенсивная боль в правом подреберье, рвота, вздутие живота, гипотония и тахикардия, нарастают симптомы интоксикации. Общее состояние пациента ухудшается вплоть до нарушения сознания (сопора, ступора). Диагностика заключается в проведении хирургического осмотра, лабораторных анализов, УЗИ, обзорной рентгенографии и МСКТ брюшной полости. Лечение комбинированное. В экстренном порядке выполняют хирургическое вмешательство с устранением источника перитонита, назначают антибиотики, обезболивающие и противошоковые препараты, парентеральные растворы.

Общие сведения

Желчный перитонит — осложнение воспалительных и деструктивных заболеваний органов билиарной системы, вызванное излитием желчи в брюшную полость. Распространённость патологии составляет 10-12% от всех перитонитов. Болезнь относится к жизнеугрожающим состояниям, встречается в практике врачей различных специальностей: гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, реаниматологов. Пристальное внимание к данной патологии связано с высоким уровнем смертности, тяжелым состоянием пациентов и сложностью ранней диагностики. Несмотря на бурное развитие хирургии, летальность остается высокой, варьирует от 20 до 35% в зависимости от причин перитонита. У мужчин заболевание регистрируется в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин.

Желчный перитонит

Причины

Среди предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития деструктивной патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей, выделяют: длительное течение сахарного диабета, атеросклероз сосудов, анемию, пожилой и старческий возраст, системные и аутоиммунные заболевания, частые обострения хронического панкреатита. К непосредственным причинам формирования билиарного перитонита относят:

Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
Травмы печени или желчевыводящих путей
. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.

Крайне редко заболевание развивается без определенной причины в результате повышения давления и микронадрывов в желчных протоках на фоне тяжелого воспаления поджелудочной железы, спазма сфинктера Одди, эмболии сосудов, кровоснабжающих желчный пузырь и холедох.

Патогенез

Желчь образуется в клетках печени и по пузырному протоку поступает в желчный пузырь. В ее состав входят желчные кислоты, пигменты (билирубин, лецитин и др.), небольшое количество ферментов (амилаза, липаза), аминокислоты и неорганические вещества (натрий, калий и др.). Желчь имеет агрессивную щелочную среду. При попадании в брюшную полость вызывает вначале раздражение и воспаление брюшины, а затем и некроз стенок брюшной полости, паренхиматозных органов. Дальнейшее воздействие желчи приводит к всасыванию ее компонентов в кровь и развитию интоксикации. В печени и почках формируются дегенеративные процессы: возникает отек, белковая и жировая дистрофии с исходом в некроз.

Классификация

Желчный перитонит может быть прободным и пропотным. В последнем случае заболевание развивается вследствие фильтрации желчи через стенку желчного пузыря в брюшную полость. В абдоминальной хирургии выделяют острую, подострую и хроническую форму болезни. Исходя из распространённости патологического процесса, различают:

Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.

Симптомы желчного перитонита

Клиническая картина болезни зависит от скорости проникновения и количества поступившей в брюшную полость желчи, площади поражения. Медленное излитие билиарного содержимого приводит к развитию хронического и подострого перитонита со слабовыраженными симптомами. Быстрое проникновение желчи в перитонеальное пространство приводит к ярко выраженной симптоматике с резким ухудшением состояния больного. В течение заболевания выделяют несколько стадий.

1 стадия (начальная) манифестирует через несколько часов после выхода желчи из желчных путей. В этот период развиваются воспалительные изменения брюшины, формируется серозный или серозно-фибринозный выпот. Появляются острые режущие или колющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, ключицу. Отмечается рефлекторная рвота, отрыжка, изжога. Состояние больного резко ухудшается: пациент принимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами, лицо бледное, выступает холодный пот, повышается ЧСС, появляется одышка. Температура тела может оставаться нормальной или слегка повышенной. При пальпации живот болезненный во всех отделах, выявляется напряжение мышц. Отмечаются диспепсические явления: вздутие живота, запор.

2 стадия (токсическая) развивается через 1-2 суток после начала болезни. Нарастает интоксикация, воспалительный процесс приобретает генерализованную форму. Общее состояние больного ухудшается: уровень сознания — ступор-сопор с периодами возбуждения, возникает частая рвота, сухость во рту. Рвотные массы имеют бурый цвет и неприятный запах. Кожа влажная и бледная, отмечается акроцианоз. Дыхание становится поверхностным, частым. Отмечается гипотония, умеренная тахикардия. Повышается температура тела до 39-40° С, язык сухой с бурым налетом. Живот при пальпации напряжен, резко положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Кера, Ортнера-Грекова, Мюсси и др. Стул отсутствует, газы не отходят, появляется олигурия.

3 стадия (терминальная) желчного перитонита формируется на 2-3 сутки. Характеризуется крайне тяжелым состоянием. Пациент в сопоре, периодически вскрикивает, лицо землистого цвета, глаза впалые, черты заострены. Дыхание аритмичное, поверхностное, пульс нитевидный, выраженная гипотония. Живот вздут, пациент не реагирует на пальпацию, при аускультации перистальтика отсутствует, развивается анурия.

Осложнения

Длительное течение желчного перитонита приводит к проникновению желчных кислот в кровь, возникновению холемии. Распространение инфекции и генерализация воспалительного процесса ведет к формированию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Билиарный перитонит вызывает нарушение работы почек и печени с развитием почечно-печеночной недостаточности.

Диагностика

Постановка правильного диагноза осуществляется абдоминальным хирургом, часто вызывает трудности из-за стремительного развития симптомов болезни и отсутствия специфической клинической картины. Заболевание относится к неотложной патологии, требует проведение быстрой рациональной диагностики и экстренного лечения. Диагностика желчного перитонита состоит из нескольких этапов:

Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.

УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.

Дифференциальная диагностика проводится с перитонитом, вызванным панкреонекрозом, прободной язвой 12-перстной кишки и желудка и др. Часто причину развития перитонита удается обнаружить только интраоперационно. Боли в животе часто дифференцируют с острым аппендицитом, холециститом, правосторонним паранефритом и желчнокаменной коликой.

Лечение желчного перитонита

Тактика лечения зависит от первоначального заболевания, объема поражения и общего состояния пациента. На всех стадиях болезни проводят экстренное хирургическое вмешательство, направленное на избавление от патологии, приведшей к развитию перитонита (прободение желчного пузыря, несостоятельность операционных швов и др.). При поражениях желчевыводящих путей выполняют холецистэктомию или холедохотомию, дренирование билиарного протока, наложение повторного анастомоза, обязательное дренирование и ревизию брюшной полости.

При идиопатической форме заболевания ограничиваются санацией и дренированием абдоминальной полости. Наряду с операцией пациенту показано проведение дезинтоксикационной, комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии. Больные должны находиться в условиях реанимационного отделения.

Прогноз и профилактика

Прогноз желчного перитонита зависит от распространённости и запущенности патологического процесса. При выполнении операции на начальном этапе болезни прогноз чаще благоприятный. Формирование разлитого перитонита с развитием сепсиса может привести к летальному исходу даже после проведенного вмешательства. Профилактика билиарного перитонита заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний желчевыводящих путей, тщательном наблюдении за больными, проведении УЗИ-контроля в период реабилитации после операций на брюшной полости.

Желчный перитонит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Желчный перитонит

Причины

Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.

Патогенез

Классификация

Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.

Симптомы желчного перитонита

Осложнения

Диагностика

Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.

УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.

Лечение желчного перитонита

Прогноз и профилактика

Желчный перитонит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Желчный перитонит

Причины

Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.

Патогенез

Классификация

Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.

Симптомы желчного перитонита

Осложнения

Диагностика

Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.

Лечение желчного перитонита

Прогноз и профилактика

Желчный перитонит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Желчный перитонит

Причины

Заболевания желчного пузыря. Вовремя не диагностированный флегмонозный и гангренозный холецистит приводит к прободению желчного пузыря и излитию содержимого в брюшную полость. Данное состояние встречается с частотой 6-7 %.
Хирургические вмешательства на желчных путях. Реконструктивные операции и вмешательства с наложением анастомозов могут привести к нарушению герметичности желчных протоков из-за несостоятельности швов, неплотно зажатой клипсы. В этом случае происходит подтекание желчи и развитие перитонита. Данное осложнение может возникнуть при нарушении техники выполнения пункционной биопсии печени или чрезпеченочного дренирования билиарных протоков.
Травмы печени или желчевыводящих путей. В результате травматического повреждения различного генеза (ножевое, огнестрельное ранение) нарушается целостность стенки желчного пузыря, холедоха с истечением желчи в живот.
Желчнокаменная болезнь. Длительное нахождение конкрементов в холедохе приводит к формированию пролежней и перфорации желчного протока с излитием желчи.

Патогенез

Классификация

Отграниченный (местный) перитонит. Под данным состоянием подразумевается скопление желчного содержимого в карманах брюшины или формирование отграниченного образования (инфильтрата, абсцесса).
Разлитой (распространённый) перитонит. В патологический процесс вовлекаются больше 2-х анатомических областей брюшной полости. Данный вариант является наиболее опасным и чаще приводит к серьезным осложнениям.

Симптомы желчного перитонита

Осложнения

Диагностика

Осмотра абдоминального хирурга. Специалист проводит опрос пациента на предмет заболеваний желчного пузыря, операций в анамнезе и др. Затем выполняет физикальный осмотр (пальпация, перкуссия и аускультация живота) и назначает инструментальные и лабораторные исследования.
УЗИ брюшной полости. Позволяет выявить жидкость в абдоминальной полости, наличие инородного образования (абсцесса, кисты), камней холедоха, изменение формы и конфигурации желчного пузыря.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживает изменения, вызванные перфорацией желчного пузыря или холедоха, определяет свободный газ, кишечную непроходимость. Косвенными признаками перитонита служат ограниченная экскурсия диафрагмы и наличие выпота в плевральных синусах.
МСКТ органов брюшной полости. Наилучшим образом визуализирует патологические изменения со стороны желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Лабораторные исследования. В ОАК отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. В биохимическом анализе крови повышается уровень АЛТ, АСТ, билирубина, ЩФ, амилазы и др.

Лечение желчного перитонита

Прогноз и профилактика

Желчный перитонит после чрескожной нефролитотомии: анализ клинических случаев и тактика лечения | Конюшкин

Введение

Повреждение желчного пузыря при оперативном доступе в чашечно-лоханочную систему пункционной иглой при проведении чрескожной нефролитотомии является редким, но потенциально серьёзным осложнением.

Цель исследования: провести оценку случаев повреждения желчного пузыря при выполнении чрескожной нефролитотомии.

Клинический случай

Пациентка 59 лет, наблюдалась по поводу мочекаменной болезни более 10 лет. В 2017 году поступила в отделение хирургии нашего лечебного учреждения с болевым синдром на фоне крупного камня нижней трети правого мочеточника. При обследовании выявлен коралловидный камень правой почки 53 мм, заполняющий лоханку, нижнюю и среднюю группу чашек, также диагностированы множественные чашечные камни обеих почек, множественные парапельвикальные кисты левой почки, вторично сморщенная правая почка с очаговой атрофией паренхимы в проекции нижнего полюса правой почки, хроническая болезнь почек 3 степени (рис. 1-4). Пациентка имела сопутствующую сердечно-сосудистую и эндокринологическую патологию, ожирение 3 степени.

Рисунок 1. Нативная КТ, 3D реконструкция. Коралловидный камень правой почки 53 мм, чашечные камни обеих почек до 9 мм, камень нижней трети правого мочеточника 12 мм.

Figure 1. Non-enhanced CT scan, 3D reconstruction. Staghorn stone in the right kidney (53 mm), the calyces stones in both kidneys (up to 9 mm) and stone in the lower third of the right ureter (12 mm).

Рисунок 2. КТ с болюсным усилением, артериальная фаза, 3D реконструкция. Девиация аорты.

Figure 2. 3D reconstruction of contrast CT. Revealed aortic abnormalities.

Рисунок 3. КТ с болюсным усилением, урофаза на 15 минуте. Правая почка уменьшена в размерах, но при этом экскреторная функция обеих почек сохранена.

Figure 3. 3D reconstruction of Contrast CT scan on the 15th minute. The right kidney is reduced in size, but the excretory function of both kidneys is preserved.

Рисунок 4. КТ с болюсным усилением, артериальная фаза, аксиальный срез. Коралловидный камень и атрофия паренхимы до 3 мм в проекции нижнего полюса правой почки. Парапельвикальные кисты левой почки.

Figure 4. Contrast CAT, late systemicarterial phase. Staghorn stone and parenchymal atrophy up to 3 mm in the projection of the right kidney lower pole. Parapelvic cysts of the left kidney.

Пациентке проведена контактная лазерная уретеролитотрипсия без осложнений. Через месяц, при проведении этапной чрескожной нефролитотомии, провести пункцию правой почки под ультразвуковым контролем не удалось из-за выраженного нефросклероза и плохой дифференциации почки от окружающих тканей, при этом визуализирован увеличенный гипотоничный желчный пузырь.

При пункции почки на нижнюю чашечку под рентгеноскопическим контролем по методике «триангуляции» (рис. 5), при удалении мандрена иглы 18 G, получена желчь, ситуация была интерпретирована как интраоперационное повреждение желчных путей. Выполнена конверсия, люмболапаротомия, пиелолитотомия, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства. При ревизии желчный пузырь частично спался, в подпечёночном пространстве и по правому боковому флангу обнаружено до 50 мл желчи. При визуальном осмотре и ручной компрессии видимых повреждений желчного пузыря не выявлено, установлен страховой подпечёночный дренаж.

Рисунок 5. Ретроградная уретеропиелограмма. Этап пункции нижней чашечки почки.

Figure 5. Retrograde ureteropyelogram. The puncture stage of the kidney lower calyx is presented.

К концу первых суток отмечается снижение диуреза до анурии, умеренный парез кишечника, лейкоцитоз крови до 19,5х10⁹, повышение креатинина крови до 197 мкмоль\л, при этом функциональные печеночные пробы оставались в норме. При ультразвуковом контроле и обзорной рентгенографии брюшной полости свободной жидкости и свободного газа не выявлено.

С начала вторых суток лейкоцитоз крови нарастает до 21х10⁹. К концу вторых суток повышается креатинин крови до 334 мкмоль\л, появляется клиника перитонита, нарастает парез кишечника, отмечается стойкая гипотония со снижением АД до 87\55 мм рт. ст. При этом отсутствовала тахикардия, гипертермия, частота дыхательных движений оставалась в норме. Отделяемого по страховому подпечёночному дренажу не было. При ультразвуковом исследовании и спиральной компьютерной томографии в под- и надпечёночном пространстве, в малом тазу была выявлена свободная жидкость.

Через 46 часов после чрескожной нефролититомии проведена срединная лапаротомия. При ревизии в шейке желчного пузыря выявлено повреждение диаметром до 2 мм, в животе до 500 мл желчного содержимого. После проведённой холецистэктомии, санации, дренирования брюшной полости на фоне синдрома полиорганной недостаточности с острым респираторным дистресс-синдромом 2 степени через 65 часов (< 3 суток) после первой операции пациентка погибает.

Обсуждение

При обзоре литературы базы данных PubMed за последние 25 лет, по ключевым словам, «чрескожная нефролитотомия», «камень почки», «желчный пузырь», «холецистостома», «травма», найдено 11 случаев пункционного повреждения желчного пузыря.

В одном случае у 45-летней женщины при удалении множественных камней правой почки: 38 мм в почечной лоханке, 21 мм в нижней чашечке и 16 мм в верхней чашечке, после случайного прокола желчного пузыря пункционной иглой 18 G (1,35 мм), чрескожная нефролитотомия была продолжена и проведено консервативное лечение перфорации желчного пузыря без осложнений. Пациентке был установлен назога- стральный зонд, сохранялся нефростомический катетер по типу катетера Foley 20 Ch, пациентка получала антибиотики в соответствии с посевом мочи и метронидазол. Она была выписана домой на 5 сутки после операции [1].

В другом случае у 39-летней женщины при выполнении чрескожной нефролитотомии камня правой почки диаметром 4 см после перфорации желчного пузыря пункционной иглой 18 G (1,35 мм) операция была прекращена, установлены пиеломочеточниковый стент и мочевой катетер Foley. Пациентку перевели в палату интенсивной терапии. Через 24 часа было проведено дренирование изолированного скопления желчного отделяемого в подпечёночном пространстве под ультразвуковым контролем, а затем через 48 часов — чрескожная холецистостомия. Пациентку выписали с холецистостомой, которая была удалена через 17 дней амбулаторно. Камень почки был удалён через несколько месяцев после операции с помощью интраренальной хирургии без осложнений [2].

Yadav S. et al. описали случай лечения 22-летней женщины с камнем правой почки 3 см. При пункции почки иглой 18 G (1,35 мм) повреждён желчный пузырь, желчь аспирирована, продолжено чрескожное эндоскопическое удаление камня почки. В послеоперационном периоде у пациентки наблюдалась лихорадка с нормальным общим количеством лейкоцитов, она жаловалась на боль в правом подреберье. Ультразвуковое исследование и компьюторная томография выявили свободную жидкость в брюшной полости и тазу. Через 24 часа под ультразвуковым контролем проведено дренирование изолированного скопления желчного отделяемого в подпечёночном пространстве, затем через 48 часов проведена ретроградная холангиопанреатография со стентированием общего желчного протока. Стент холедоха удалили через 3 недели амбулаторно без осложнений [3].

В остальных 8 случаях проведена холецистэктомия, из них в 3 случаях открытая, в 5 — лапароскопическая. При этом только один случай повреждения желчного пузыря был выявлен интраоперационно и проведена немедленная холецистэктомия (Turner K.J. et al.) [4]. В остальных случаях перфорация желчного пузыря не была распознана своевременно, пациентам проведена холецистэктомия с задержкой от 12 часов до 5 суток (> 100 часов). Saxby M.F. и Ficher M.B. et al. описали по одному случаю перфорации желчного пузыря, которые были диагностированы через 48 часов после процедуры, в обоих случая проведена лапароскопическая холецистэктомия [5, 6]. Patel S.R. et al. описали 2 случая перфорации желчного пузыря, которые были диагностированы через 30 часов и на 5 сутки (> 100 часов) после хирургического лечения камней почек. Этим пациентам также проведена лапароскопическая холецистэктомия [7]. Kontothanassis D. et al. представили 2 случая выполнения диагностической лапаротомии с холецистэктомией. В первом случае операция произведена по поводу желчного перитонита после перкутанной нефролитотрип- сии через 48 часов, во втором — после травмы желчного пузыря при выполнении чрескожной нефростомии по поводу гидронефроза через 12 часов [8].

Единственный летальный случай описан в Индии, с причиной, обозначенной как септический шок с острым респираторным дистресс-синдромом. После удаления 19-летнему пациенту камня правой почки (1,5 см) произошёл нераспознанный прокол желчного пузыря. Камень правой почки был полностью удалён без литотрипсии с установлением нефростомы 26 Sh. В раннем послеоперационном периоде, в течение следующих 2 дней, состояние больного было удовлетворительное, кроме небольшого дискомфорта в животе, суточное количество мочи до 2 литров без геморрагического окрашивания. Вечером второго операционного дня усилилась боль в животе, отмечалось вздутие живота, уменьшился объём мочи, регистрировались гемодинамическая нестабильность (90\60 мм рт. ст.) и тахикардия. Рентген брюшной полости не выявил свободного газа и признаков кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование выявило свободную жидкость в брюшной полости, был установлен дренаж в малый таз, получено около 1,5 литров золотисто-жёлтого желчного аспирата. На третьи сутки после первой операции (через 56 часов) проведена диагностическая лапаротомия с холецистэктомией, ещё через 30 часов пациент погибает [9].

Таким образом тактика лечения по данным обзора литературы при подобном редком осложнении не была однозначна, заключалась в остановке желчеистечения в брюшную полость путём, чаще всего, лапароскопической или открытой холецистэктомией, в единственных случаях путём холецистостомии, установки внутреннего стента общего желчного протока и консервативного лечения. В большинстве случаев в литературе упоминается о средней задержке постановки диагноза в 48 часов. Чаще повреждение желчного пузыря происходило у худых пациентов со сниженным индексом массы тела. В нашем клиническом случае пациентка имела ожирение 3 степени, но в сочетании с гипотоничным желчным пузырём, который находился в непосредственной близости с истонченной паренхимой до 3 мм нижнего полюса правой почки.

Выводы

Прокол желчного пузыря может привести к желчному перитониту с необходимостью последующей холецистэктомии. При этом ранние клинические признаки перитонита отсутствуют. Чаще всего пациенты отмечают неспецифические симптомы: диспепсию, тошноту, умеренные боли в животе, что приводит к задержке диагностики желчного перитонита. Ни в одном из описанных случаев в литературе не отмечено возникновения острой почечной недостаточности на первые сутки послеоперационного периода.

В сложных случаях при выполнении пункции почки необходимо использовать комбинированный ультразвуковой и рентгенотелевизионным контроль для исключения повреждения желчного пузыря. Более медиальный правосторонний доступ к чашечнолоханочной системе почки может увеличить риск перфорации желчного пузыря. При подозрении на травму желчного пузыря показана ранняя диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

1. Patil NA, Kundargi VS, Patil SB, Biradar AN, Desai AS. Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy. Cent European J Urol. 2014;67(2):191-192. DOI: 10.5173/ceju.2014.02.art15

2. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, Cohen JH, Naghshizadian I, Gilchrist BF, Farkas DT. Minimally invasive management of biliary tract injury following percutaneous nephrolithotomy. Nephrol Urol Mon. 2014;6:e19943. DOI: 10.5812/numonthly.19943

3. Yadav S, Singh A, Singh P. Biliary peritonitis following percutaneous nephrolithotomy: Minimally invasive management. Indian J Urol. 2015;31(3):251-253. DOI: 10.4103/0970-1591.159656

4. Turner KJ, Joseph J, Todd AW, Walsh PV, Bramwell SP. Gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy. BJU Int. 2002;90:351. DOI: 10,5173/ceju.2014.02.art15

5. Saxby MF. Biliary peritonitis following percutaneous nephrolithotomy. Br J Urol. 1996;77(3):465-466. PMID: 8814863

6. Fisher MB, Bianco FJ Jr, Carlin AM, Triest JA. Biliary peritonitis complicating percutaneous nephrolithomy requiring laparoscopic cholecystectomy. J Urol. 2004;171(2 Pt 1):791-792. DOI: 10,1097/01.ju.0000099167.05819.77

7. Patel SR, Nakada SY. Biliary peritonitis after percutaneous nephrolithotomy: case studies and management concerns. J Endourol. 2010;24( 11): 1729-1731. DOI: 10.1089/end.2010.0144

8. Kontothanassis D, Bissas A. Biliary peritonitis complicating percutaneous nephrostomy. Int Urol Nephrol. 1997;29(5):529-523. PMID: 9413757

9. Ranjan N, Singh RP, Tiwary R. Biliary peritonitis due to gall bladder perforation after percutaneous nephrolithotomy. Indian Iurol 2015;31:249-250. DOI: 10.4103/0970-1591.156920

Причины возникновения желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.366-003.7:616.381-002

С. Н. Хунафин, А. З. Муллаянова, Г. А. Мурзин, А. Ф. Бикметов

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПЕРИТОНИТОВ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

За последние годы отмечается рост числа больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и, как следствие ее, с осложнениями — с острым деструктивным холециститом, желчным перитонитом, среди которых истечение желчи в брюшную полость занимает далеко не последнее место [1-7].

Скрытое течение и трудность диагностики желчного перитонита и, в связи с этим, запоздалое хирургическое вмешательство способствуют увеличению случаев тяжелых послеоперационных осложнений и летальности. Вышеизложенное вызывает настоятельную необходимость комплексного изучения течения и совершенствования методов хирургического лечения больных с данной патологией. За последние годы предлагались различные методики лечения, в том числе прочно внедрены в клиническую практику ультразвуковые методы исследования органов брюшной полости и методы интенсивной терапии после операций на желчевыводящих путях [8-12]. Тем не менее желчнокаменная болезнь, осложненная желчным перитонитом, диагностируется поздно, и результаты оперативного лечения не всегда оказываются эффективными, возникает ряд осложнений в послеоперационном периоде, что требует повторных вмешательств. Желчные перитониты, возникающие как осложнение после плановых операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях при желчнокаменной болезни, также диагностируются с опозданием, и хирургам психологически трудно решиться на выполнение повторных вмешательств.

Методы исследования. Мы изучали результаты обследования и лечения 130 больных желчным перитонитом, возникшим в до- и послеоперационном периодах у пациентов с острым деструктивным и хроническим калькулезным холециститом, которые лечились в ГКБ № 18 г. Уфы и РКБ им. Г.Г. Куватова в период с 1996 по 2006 г.

Среди больных было 28 (21,5 %) мужчин и 102 (78,5 %) женщины. Возраст пациентов колебался от 35 до 92 лет. Превалировали пациенты в возрасте 70-79 лет — 71 (54,6 %), от 60 до 69 лет — 25 (19,2 %) человек, старше 80 лет было 11 человек (8,5 %), от 40 до 49 лет — 10 (7,7 %), от 50 до 59 — 9 (6,9 %), наименьшее количество пациентов — 4 человека (3,1 %) приходится на возраст от 30 до 39 лет.

Считается, что желчный перитонит чаще всего развивается у больных пожилого и старческого возраста, что обусловлено увеличением у них деструктивных форм острого холецистита с перитонитом, которые протекают со стертыми симптомами заболевания [13]. Пожилые люди, как правило, имеют длительный анамнез желчнокаменной болезни и являются носителями дремлющей инфекции, значительных морфологических изменений не только в желчном пузыре, но и в печени, поджелудочной железе. Кроме того, эти больные имеют тяжелые сопутствующие заболевания, которые в определенной степени

требуют тщательной подготовки подобных больных для выполнения плановых оперативных вмешательств.

Результаты исследования. Из 130 больных 74 (56,9 %) поступили в клиники с деструктивными формами холецистита, осложненными желчными перитонитами, и у 56 (43,1 %) желчный перитонит возник после операций по поводу желчнокаменной болезни.

Среди 74 больных с деструктивным холециститом, осложненным желчным перитонитом, по характеру патологического процесса пропотной наблюдался у 51 (68,9 %) больного, из них разлитой — у 7 (13,7 %) и отграниченный — у 44 (86,3 %). Прободной желчный перитонит был у 23 (31,1 %) больных, из них разлитой — у 8 (34,8 %) и отграниченный — у 15 (65,2 %). У пациентов с прободным и пропотным желчным перитонитом при поступлении в стационар острое начало заболевания отмечено у 52 (70 %) и постепенное нарастание — у 22 (30 %). При госпитализации относительно удовлетворительное общее состояние отмечено у 15 (20,3 %) больных, средней тяжести — у 28 (37,8 %), тяжелое — у 22 (29,7 %) и крайне тяжелое — у 9 (12,2 %) больных.

В первые сутки заболевания поступило 79 (60,7 %) больных, во вторые сутки — 18 (13,9 %), на третьи — 13 (10 %), от четырех до семи суток — 16 (12,3 %) и свыше семи суток — 4 (3,1 %) человека. Таким образом, можно отметить значительный процент поздней госпитализации пациентов, что объясняется поздней обращаемостью их за медицинской помощью в результате неадекватной оценки своего состояния, а также отсутствием элементарной медицинской грамотности, вследствие старческой немощности одиноких пациентов и невнимательного отношения к ним их родственников.

По механизму истечения желчи в брюшную полость мы наблюдали три формы желчного перитонита: прободной, пропотной и послеоперационный. Прободной желчный перитонит встречался у 23 (31,1 %) больных, который проявлялся картиной острой катастрофы в брюшной полости на фоне деструкции стенки желчного пузыря. Пропотной желчный перитонит развивался на фоне деструктивного холецистита, и поскольку происходило постепенное пропотевание желчи в свободную брюшную полость, перитонит протекал с малозаметными симптомами. Только при значительном накоплении желчи в брюшной полости проявлялись характерные для перитонита признаки, что послужило причиной доставки их в хирургический стационар. По нашим наблюдениям пропотной перитонит имел место у 51 (68,9 %) пациента. Таким образом, отмечается превалирование пропотного желчного перитонита.

В развитии патологического процесса, по мнению Т.А. Малюгиной [14], основополагающими являются:

1. Характер желчи (количество, качество и скорость излияния). Реакция брюшины и организма будет отличаться при массивном одномоментном излиянии желчи, медленном истечении или ее пропотевании. В первом случае разовьется абдоминальный шок, а при начальном пропотевании желчи клинически это может пройти незаметно. В наших наблюдениях из 23 больных с желчным прободным перитонитом 2 поступили в клинику в состоянии шока. Качество желчи также влияет на развитие патологического процесса, вызываемого желчью. При эмпиеме желчного пузыря перфорация стенки не сопровождается шоковыми реакциями и протекает обычно как прогрессирующий деструктивный холецистит. В наших наблюдениях таких больных было 8.

2. Место излияния желчи — свободная или ограниченная брюшная полость, забрюшинное пространство. Распространение желчи по всей брюшной полости, когда вовлекается в процесс обширное рецепторное поле брюшины, сопровождается тяжелой

шоковой реакцией. При излиянии и скоплении желчи в ограниченном пространстве нет четкой картины проявления деструктивного холецистита.

3. Состояние больного — возраст, наличие сопутствующей патологии — имеет большое значение в исходе тяжелых осложнений. В пожилом возрасте заболевание на начальных этапах чаще протекает стерто, проявляясь на необратимых этапах, в период присоединения тяжелых осложнений и обострения сопутствующей патологии.

При анализе 56 случаев желчного перитонита, возникшего после оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, что составило 1,15 % от общего количества больных (4868), оперированных в клинике с ЖКБ за период с 1996 по 2006 г., установлено, что причинами перитонита явилось истечение желчи из ходов Люшка у 31 пациента после холецистэктомии; незамеченное краевое повреждение и пересечение дополнительной ветви правого печеночного протока — в 2 случаях; выпадение клипс и лигатур с культи пузырного протока после холецистэктомий наблюдалось в 8 случаях; истечение желчи из холедохотомного отверстия при наличии дренажа холедоха отмечено у 13 больных, из холедохотомного отверстия после удаления дренажа — в 2-х случаях.

В 2-х случаях на четырнадцатые сутки после операции у пожилых пациенток после контрольной холангиографии дренажи холедоха был удалены. После этого пациентки отметили появление сильных болей в правом подреберье, клинически резко возникли симптомы раздражения брюшины, что свидетельствовало о попадании желчи из холедо-хотомного отверстия в свободную брюшную полость. Релапаротомия обеим пациенткам произведена через 4 и 6 ч после удаления дренажа.

Из 56 пролеченных нами больных с послеоперационным желчным перитонитом у 29 отмечалось распространение желчи по всей брюшной полости, у 27 излившаяся желчь локализовалась и задерживалась только в подпеченочном пространстве. Анализ наших наблюдений свидетельствует о том, что имеются определенные трудности в ранней диагностике послеоперационных желчных перитонитов, обусловленные течением перитонита без четких клинических признаков.

Причиной развития желчного перитонита в основном являются технические ошибки в связи с недостаточной на операции фиксацией дренажа холедоха; несформировавшимся свищевым ходом дренажа так, что по его удалении желчь из холедоха распространялась по свободной брюшной полости либо дистальный конец подпеченочного трубчатого дренажа мигрировал в сторону от Винслова отверстия, не выполняя свою дренажную роль и тем самым не «сигнализируя» о наличии желчи в подпеченочном пространстве. Следовательно, становится весьма актуальной организация контроля за состоянием дренирования подпеченочного пространства, поэтому нами было разработано и применено устройство, позволяющее производить одновременное дренирование как холедоха, так и Винслова отверстия и подпеченочного пространства (Патент РФ на полезную модель № 51503 от 27.02.2006).

Предлагаемый дренаж состоит из двух силиконовых трубок — диаметром 4 и 6 мм, которые в рабочей части имеют отверстия диаметром 2 и 4 мм соответственно и подвижно соединены между собой кольцами, находящимися на трубке большего диаметра (рисунок). После завершения основного этапа операции данный дренаж проводится хирургом в брюшную полость через контрапертуру в правом подреберье. При этом силиконовая трубка меньшего диаметра с отверстиями проводится в проксимальный отдел холедоха и фиксируется кетгутовой лигатурой с прошиванием, а другая силиконовая трубка проводится за печеночно-двенадцатиперстную связку в Винслово отверстие. Дренаж фиксируется к коже больного капроновыми лигатурами с прошиванием раздельно каждой

трубки. В послеоперационном периоде трубка, находящаяся в подпеченочном пространстве, удаляется на 3-5-е сутки, при отсутствии отделяемого из подпе-ченочного пространства после рассечения фиксирующего кольца. Трубка из холедоха удаляется на 12-16-е сутки после операции при стихании явлений холангита и купирования признаков механической желтухи, после проведения холангиографии.

Комбинированный дренаж холе-доха и подпеченочного пространства использовали у 20 больных в хирургическом отделении ГКБ № 18. Дренаж подпеченочного пространства удалялся на 1-2-е сутки послеоперационного периода, холедоха — на 12-13-е сутки после предварительной чрезфистульной холангиографии. По нашим наблюдениям, вышеуказанным дренажом было достигнуто адекватное дренирование подпеченочной зоны, уменьшение травматичности, стабильная фиксация проксимальных отделов обоих компонентов дренажа и надежный контроль за истечением желчи, крови.

Обсуждение. Проведенные нами исследования и наблюдения позволяют отметить, что желчный перитонит, возникший как осложнение острого деструктивного калькулезного холецистита и после операций по поводу желчнокаменной болезни, сложно диагностируем на ранних этапах желчеистечения в связи со стертыми клиническими симптомами, что значительно утяжеляет состояние больных к моменту манифестации яркой клинической картины. Исходя из анализа причин и особенностей диагностики желчеистечения удалось создать устройство дренирования с более жестким контролем за подпеченочным пространством, как первичным очагом скопления желчи, с одновременным дренированием холедоха. По результатам наших исследований применение вышеописанного комбинированного дренажа способствует ранней диагностике затека желчи в подпеченочном пространстве, снижает сроки послеоперационного пребывания в стационаре и риск послеоперационных осложнений.

Таким образом, из 1520 больных, поступивших в клинику с деструктивными формами калькулезного холецистита, у 75 (4,9 %) наблюдался желчный перитонит, что указывает на запоздалое обращение и поступление пациентов в хирургический стационар. Желчный перитонит, как осложнение выполненных операций, возник в 56 случаях из 4868 (1,15 %), что связано с тяжелым течением заболевания и определенными погрешностями в хирургическом лечении больных. Разработанный и примененный нами комбинированный дренаж холедоха и подпеченочного пространства позволяет адекватно дренировать указанную зону с уменьшением травматичности операции в сочетании со стабильной фиксацией проксимальных отделов обоих компонентов дренажа, тем самым осуществлять надежный контроль и предупреждать истечение желчи, крови в брюшную полость.

Схема комбинированного дренажа холедоха и подпеченочного пространства (объяснение в тексте)

Summary

Hunafin S. N., Mullajanova A. Z, Murzin G. A., BikmetovA. F. The reasons of of billiary peritonitis occurrence in patients with holelitiasis.

We have tested 130 patients with billiary peritonitis which took place before and after peritonitis with acute destructive and chronic calculous cholecystitis treated at Ufa clinical hospital № 18 and Kuvatov Republic clinical hospital during 1996-2006 period. Examination performed by us allow to define billiary peritonitis originated as a complication of acute destructive calculous cholecystitis before and after cholecystitis operations to be a very serious problem for the patients condition and the earliest diagnostics and treatment may become an urgent problem. We have worked out and applied the combined bile and hepaticus space drainage allowing to have an adequate drainage of the indicated zone with decreasing operation traumatology in combination with stable fixation of proximal parts of both drainage components and to use reliable control and prevent bile and blood discharge into an abdominal cavity.

Key words: billiary peritonitis, destructive calculous cholecystitis.

Литература

1. Аношкин Н.К., Пивкин В.Д., Аношкина Т.Н. Диагностика и лечение желчного перитонита: Деп. рукопись. Саранск, 1993.

2. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2000. № 5. С. 114-118.

3. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Уфа, 1997. 219 с.

4. Ларичев А.Б., Волков А.В., Абрамов А.Ю. Лечение распространенного послеоперационного перитонита// Рос. мед. журн. 2006. № 1. С. 8-12.

5. Нартайлаков М.А. и др. Хирургия печени и желчных путей. Уфа, 2005. 204 с.

6. Петровский А.Н. Лечение гнойного желчного перитонита методом электрохимического окисления, моделирующего бактерицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов: Дис. … канд. мед. наук. Краснодар, 2000.

7. ТимербулатовВ.М., ГариповР.М., БогдасаровЮ.В. Малоинвазивные операции при лечении перитонита желчной этиологии // Здравоохранение Башкортостана. 1999. № 3. Спец. вып. № 1. С. 37-40.

8. Бондарев А.А. Пути профилактики осложнений лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом // Человек и его здоровье: Сб. науч. работ. Курск, 2000. С. 51-53.

9. Васильев В.Е., Перунов А.Б. Острый холецистит: современные технологии лечения // Consilium-medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 279 — 284.

10. Виноградов В.В., Данилов М.В., Зима П.И., Вишневский П.А. Послеоперационный желчный перитонит // Хирургия. 1972. № 1. С. 26-28.

11. Albasini J.L., Aledo VS., Dexter S.P. е. а. Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 1995. Vol. 9. N 12. P. 8-127.

12. Morgenstern L., Berci G., Pasternak E.N. Bile leakage after biliary tract surgery: Laparoscopic perspective // Ibid. 1993. Vol. 7. P. 432-438.

13. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия: Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 6. С. 20-23.

14. Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М., 1973. 256 с.

Статья принята к печати 16 апреля 2008 г.

Перфоративный холецистит. Классификация и атипичные клинические формы

Перфорация желчного пузыря представляет собой одну из наиболее проблемных нозологических форм в желчной хирургии, что обусловлено малым количеством материала, который хирурги имеют в своем распоряжении, разнообразием его клинических проявлений и высоким показателем общей летальности, достигающей, по данным некоторых авторов, 40—70% [1—3].

За 20-летний период в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета было выполнено 10 215 холецистэктомий у пациентов с различными формами воспаления желчного пузыря. При этом по поводу перфоративного холецистита оперированы 2,8% (n=292) больных, среди них 84 мужчины и 208 женщин. Возраст пациентов варьировал от 26 до 97 лет, в среднем составив 65,8±12,6 года.

Классификационные аспекты и клинические варианты течения перфоративного холецистита. В медицинской литературе первое упоминание о перфоративном холецистите было в 1845 г. хирургом из Эдинбурга James Duncan [4]. Общепринятая в мировой хирургии классификация перфораций желчного пузыря была предложена O. Niemeier в 1934 г. [5]. Согласно первоисточнику, целесообразно выделять три типа перфоративного холецистита: I тип — хроническая перфорация, II тип — подострая перфорация и III тип — острая перфорация [5].

В отечественной литературе С.П. Федоров (1934 г.) в ставшей классической монографии «Желчные камни и хирургия желчных путей» также описал три варианта перфорации желчного пузыря [6]. Они были обозначены автором как перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, перфорация с образованием перипузырного абсцесса и перфорация в окружающие органы [6]. Подобная классификация с выделением трех различных вариантов перфорации была использована в отечественной хирургии и в дальнейшем, в частности в работе В.К. Гостищева и В.И. Мисника (1985 г.) и в ряде других [7].

Необходимо также отметить, что в 1951 г. A. Fletcher и I. Radvin [8], сославшись на O. Niemeier (1934 г.), опубликовали работу, в которой поменяли местами варианты перфорации, описанные в первоисточнике, что и обусловило имеющуюся сейчас в литературе путаницу в классификации и терминологии перфоративного холецистита.

В настоящее время большинство хирургов, занимающихся анализом доказательной базы по перфоративному холециститу, считают, что во избежание разночтений необходимо использовать оригинальную классификацию O. Niemeier (1934 г.), напрямую коррелирующую с типологией перфоративного холецистита по С.П. Федорову (1934 г.), и выделять хроническую перфорацию (I тип) с формированием свища желчного пузыря, подострую (II тип) с исходом в перипузырный абсцесс и острую перфорацию (III тип) с развитием распространенного перитонита [1, 9].

Анализ собственного материала показал, что, согласно классификации С.П. Федорова — O. Niemeier (1934 г.), в когорте пациентов, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, перфорация I типа была верифицирована в 22% (n=65) наблюдений, II тип прободения имел место в 66% (n=193), III тип — в 12% (n=34) наблюдений.

Описанная классификация трех типов перфоративного холецистита тесным образом переплетается с различными вариантами патогенеза прободения стенки желчного пузыря, которое может произойти как при остром холецистите, так и при хроническом.

Как известно, стенка желчного пузыря относительно тонкая и самым слаборазвитым является мышечный слой. Кроме того, в ней имеются ходы Люшка, образующиеся благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, проникающим между разрозненными мышечными волокнами иногда почти до середины серозного покрова желчного пузыря.

При повышении давления в просвете желчного пузыря, что является пусковым фактором холецистита, по ходам Люшка происходит распространение воспаления на всю стенку желчного пузыря. В дальнейшем при осложненном холецистите, когда формируются интрамуральные абсцессы стенки и в патологический процесс вовлекается серозный покров желчного пузыря, образуются перихолецистический выпот и рыхлые сращения с окружающими органами. Ситуацию, когда дефект стенки желчного пузыря развивается до начала формирования периорганных сращений, мы условно обозначаем как быстрое прободение, клинически имеет место перфорация III типа с явлениями распространенного перитонита. В клинических случаях, когда при условно медленной перфорации процесс образования перипузырных спаек происходит ранее формирования сквозного дефекта стенки желчного пузыря и окружающие органы не позволяют желчи и гною распространиться в свободную брюшную полость, у пациента имеет место перфорация II типа с исходом в перипузырный абсцесс.

При рецидивирующих приступах холецистита, когда стенки желчного пузыря склерозируются, нервные окончания теряют чувствительность и клинически исчезают желчные колики, конкременты, особенно крупные, плотно фиксируются главным образом в области шейки желчного пузыря, оказывая механическое давление на его стенку по типу пролежня, вызывая образование фистулы (перфорация I типа) между желчным пузырем и фиксированными к нему окружающими органами.

Атипичные клинические формы перфоративного холецистита. Описанные в работах С.П. Федорова (1934 г.) и O. Niemeier (1934 г.) подходы, касающиеся систематизации информации о перфоративном холецистите, имеют важное практическое значение, поскольку позволяют прояснить механизмы развития и варианты течения заболевания, а также дают представление об особенностях клинической симптоматики при различных типах перфорации желчного пузыря, что помогает в установке диагноза.

Как показал проведенный нами анализ историй болезни 292 пациентов с перфоративным холециститом, леченных в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, острая перфорация в свободную брюшную полость (III тип) сопровождается типичной клинической картиной приступа острого холецистита (острая боль в правом подреберье с характерной иррадиацией, тошнота, рвота, повышение температуры тела) с появлением в динамике симптомов распространенного перитонита.

У больных острым холециститом, но поздно обратившихся к врачу, или при задержке начала выполнения операции развивается перфорация II типа с отграничением патологического процесса от свободной брюшной полости и исходом в перипузырный абсцесс, что проявляется длительной, персистирующей локальной болью в правом подреберье, тошнотой, потерей аппетита и интоксикационным синдромом.

При перфорации I типа, когда на фоне хронического рецидивирующего холецистита происходит формирование внутренней фистулы, течение заболевания проявляется периодическим невыраженным болевым синдромом, рецидивирующим чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсическими явлениями.

Вместе с тем, как показывают наш собственный опыт и анализ литературных источников, в клинической практике встречаются варианты течения заболевания, которые мы обозначаем как атипичные клинические формы перфоративного холецистита, не соответствующие описанным выше «типичным» случаям прободения.

Как показал анализ генеральной совокупности из 292 больных, атипичные варианты перфоративного холецистита — множественные, сочетанные, прободение с развитием внутрибрюшного кровотечения, перфорация, осложненная явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, — были у 29 пациентов, что составило 10% всей группы больных с перфорацией желчного пузыря.

Множественные перфорации, с образованием нескольких прободных отверстий, имели место у 12 больных. Множественные перфорации стенки желчного пузыря в свободную брюшную полость развиваются довольно быстро, сопровождаются резким, выраженным болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области, коллаптоидным состоянием. В этих клинических наблюдениях в качестве дооперационного диагноза чаще всего фигурирует перитонит вследствие перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или неуточненной этиологии, и только наличие в анамнезе желчнокаменной болезни и, самое главное, отсутствие признаков язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по данным ЭГДС позволяют заподозрить на дооперационном этапе прободение желчного пузыря. При множественной перфорации II типа у пациентов формируются несколько перипузырных абсцессов, а при хронической множественной перфорации I типа интраоперационно было выявлено несколько свищевых ходов между желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и одновременно между желчным пузырем и толстой кишкой.

Сочетанные формы перфорации характеризуются одновременным развитием двух типов перфоративного холецистита. Этот вариант течения заболевания наблюдался у 3,4% больных (у 10 из 292). При этом, как правило, исходом перфорации являлся внутренний свищ желчного пузыря в сочетании с перипузырным абсцессом, что и обусловливало клиническую картину заболевания.

Вариант перфорации желчного пузыря, осложненный явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, зарегистрирован в 2% наблюдений (у 6 из 292 больных). Непроходимость на уровне тонкой кишки отмечена у 4 больных, на уровне пилородуоденальной зоны (синдром Bouveret) — у 2 пациентов. В клинической картине у пациентов преобладали явления острой кишечной непроходимости и стеноза выходного отдела желудка.

В 0,4% наблюдений (у 1 из 292 больных) интраоперационно была выявлена перфорация в области дна желчного пузыря, сопровождавшаяся внутрибрюшным кровотечением из его стенки.

Оперативные вмешательства и их результаты при атипичных формах перфоративного холецистита. Все больные с атипичными клиническими формами перфорации желчного пузыря были оперированы. Оперативные вмешательства отличаются крайним разнообразием (см. таблицу). Операции при атипичных формах перфоративного холецистита Примечание. ТХЭ — традиционная (лапаротомная) холецистэктомия; ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия.

Анализ показал, что 45% (n=13) больных с атипичными формами перфорации желчного пузыря были прооперированы в экстренном порядке, 21% (n=6) — в срочном и 34% (n=10) пациентов перенесли отсроченные операции.

Малоинвазивные технологии в лечении атипичных клинических форм перфоративного холецистита были применены в 27,5% (n=8) наблюдений, лапаротомные вмешательства — в 72,5% (n=21). Более высокий процент открытых операций обусловлен характером патологических изменений желчного пузыря, развитием периорганных осложнений, нестандартностью клинической ситуации и необходимостью выполнения операций в экстренном порядке в ночное время.

Общая летальность при перфорации желчного пузыря составила 2% (умерли 6 из 292 больных).

Таким образом, при оценке клинической семиотики у пациентов с калькулезным холециститом необходимо учитывать тот факт, что перфоративный холецистит характеризуется чрезвычайным разнообразием имеющихся симптомов и может развиваться при различных формах воспаления желчного пузыря.

Атипичные клинические формы перфорации желчного пузыря имеют место примерно у десятой части больных и существенным образом меняют общепринятую тактику лечения острого холецистита за счет необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств.

Возможности видеоэндохирургических методов лечения при атипичных клинических вариантах перфоративного холецистита несколько ограничены по сравнению с таковыми при других формах воспаления желчного пузыря и могут быть использованы у трети пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Спонтанный билиарный перитонит с камнями общего желчного протока: случай

Реферат

Спонтанный билиарный перитонит у взрослых встречается редко. Мы сообщаем о случае спонтанного билиарного перитонита. Мужчина 84 лет поступил в нашу больницу с болями в животе на 5 дней. У него появились лихорадка, желтуха и жесткость живота. Компьютерная томография (КТ) выявила массивный асцит в сальниковой сумке и вокруг печени. Асцит, полученный при диагностическом парацентезе, имел темно-желто-зеленый цвет, что указывало на утечку желчи.Больному с диагнозом «желчный перитонит» выполнена экстренная исследовательская лапаротомия. В брюшной полости массивный билиарный асцит, особенно в сальниковой сумке. Поскольку исследование не показало места перфорации желчного пузыря и желчных протоков, мы выполнили только абдоминальный лаваж. Послеоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выявила камни в общем желчном протоке, и не было никаких признаков утечки желчных протоков. Эндоскопический ретроградный дренаж желчевыводящих путей выполнялся с помощью пластикового стента для снижения давления в общем желчном протоке.После операции пациент удовлетворительно выздоровел и начал принимать внутрь на 8-е сутки после операции. Однако через 1 месяц после операции у пациента развилась сердечная недостаточность из-за нарушения функции почек с нефротическим синдромом. С диагнозом быстро прогрессирующий гломерулонефрит, обусловленный иммунным комплексом, пациентка получала стероидное лечение от нефрита, диуретики и карперитид при сердечной недостаточности. Хотя сердечная недостаточность и почечная дисфункция улучшились благодаря этому лечению, у пациентов развился токсический эпидермальный некролиз, который не поддавался интенсивному лечению, включая стероидный пульс и иммуноглобулин, и пациент умер через 76 дней после операции.

Ключевые слова: Спонтанный билиарный перитонит, Камни общего желчного протока

Общие сведения

Спонтанный билиарный перитонит у взрослых встречается редко. Kent et al. сообщили о спонтанном билиарном перитоните, вызванном не обнаруживаемой перфорацией желчного пузыря, как «билиарный перитонит без перфорации желчного пузыря» в 1974 г. [1]. Диагноз спонтанного билиарного перитонита часто откладывают из-за неспецифических симптомов, что приводит к высокой заболеваемости.Решающее значение имеют ранняя диагностика спонтанного билиарного перитонита и хирургическое вмешательство [2–6]. Мы сообщаем о случае спонтанного билиарного перитонита.

Описание клинического случая

84-летний мужчина с сахарным диабетом, лечившийся инъекцией инсулина, был госпитализирован в нашу больницу с болями в животе на 5 дней. У него появились лихорадка, желтуха и жесткость живота. Лабораторные данные показали увеличение количества лейкоцитов на 15,3 × 10 ³ / мкл, С-реактивного белка в сыворотке — 21.0 мг / дл, общий билирубин 3,4 мг / дл, прямой билирубин 2,4 мг / дл, аспартатаминотрансфераза 65 МЕ / л, аланинаминотрансфераза 45 Ед / л, щелочная фосфатаза 670 МЕ / л, гамма-глутамилтрансфераза 82 МЕ / л и амилазы 359 Ед / л. Компьютерная томография (КТ) выявила массивный асцит в сальниковой сумке и вокруг печени (рис.). Асцит, полученный при диагностическом парацентезе, демонстрировал асцит темно-желто-зеленого цвета, что указывало на утечку желчи (рис.). Больному с диагнозом желчный перитонит выполнена экстренная лапаротомия.По данным КТ, в брюшной полости был массивный билиарный асцит, особенно в сальниковой сумке. Поскольку исследование не показало места перфорации желчного пузыря и желчных протоков, мы выполнили только абдоминальный лаваж. Лабораторные данные асцита выявили общий билирубин 3,4 мг / дл и прямой билирубин 2,4 мг / дл. Klebsiella pneumoniae была идентифицирована из культуры асцита. Послеоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявила несколько дефектов наполнения, которые рассматриваются как желчные камни в общем желчном протоке, и не было доказательств утечки желчных протоков и нарушения соединения панкреатобилиарной системы (рис.). Эндоскопический ретроградный дренаж желчных путей (ERBD) был выполнен с использованием пластикового стента для снижения давления в общем желчном протоке. После операции пациент продемонстрировал удовлетворительное выздоровление и начал принимать внутрь на 8-й день после операции. В связи с сокращением повседневной активности пациент начал реабилитацию, но через 1 месяц после операции у пациента развилась сердечная недостаточность из-за нарушения функции почек с нефротическим синдромом. . С диагнозом быстро прогрессирующий гломерулонефрит, обусловленный иммунным комплексом, пациентка получала стероидное лечение от нефрита, диуретики и карперитид при сердечной недостаточности.Несмотря на то, что сердечная недостаточность и почечная дисфункция улучшились после такого лечения, у пациента через 2 месяца после операции появилась кожная сыпь на лице и туловище. Когда был поставлен диагноз «лекарственная сыпь», прием предполагаемых лекарств был прекращен, но кожная сыпь быстро расширилась с появлением пузырьков и перешла в статус токсического эпидермального некролиза. Несмотря на интенсивное лечение, включая стероидный пульс и иммуноглобулин, пациент умер через 76 дней после операции. Тест на лекарственную стимуляцию лимфоцитов показал, что лекарственная сыпь была вызвана триметоприм-сульфаметоксазолом.

Компьютерная томография выявила камни общего желчного протока ( a , стрелка ) и массивный асцит в сальниковой сумке ( b , c , наконечник стрелки ) и вокруг печени ( b , c ). , arrow )

Диагностический парацентез показал асцит темно-желто-зеленого цвета

Послеоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показала несколько дефектов наполнения, которые рассматриваются как желчные камни в общем желчном протоке.Не было доказательств утечки желчных протоков ( a , стрелка ) и панкреатобилиарной недостаточности ( b , стрелка )

Обсуждение

Билиарный перитонит вызван перфорацией желчного пузыря, желчного протока или верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [4, 5]. Нетравматическая перфорация желчного протока — заболевание, при котором внепеченочный или внутрипеченочный проток перфорируется самопроизвольно без травматического или ятрогенного повреждения [7]. Это также описывается как спонтанная перфорация желчного протока [3, 6–10].Хотя наиболее частой причиной повреждения желчных протоков является ятрогенный характер, иногда это происходит после инвазивных процедур, таких как ERCP и холецистэктомия [7, 8, 10]. Самопроизвольная перфорация внепеченочного желчного протока встречается редко. Патогенез нетравматической перфорации желчного протока не установлен и может быть связан с одним или несколькими факторами. Было высказано предположение, что любое заболевание, повышающее внутрипротоковое давление, застой, дистальная обструкция желчного протока, дивертикул или аномальные железы в стенке желчного протока, инфекция желчного протока или ишемия могут привести к перфорации стенки протока.Внезапное повышение давления, например, желчнокаменной болезни, связано с перфорацией желчных протоков [8]. Сообщалось, что спонтанная перфорация желчного пузыря связана с инфекциями, злокачественными новообразованиями, камнями, тромбозом интрамуральных сосудов, повышенным давлением желчных путей, применением кортикостероидов и системными заболеваниями, такими как сахарный диабет и атеросклеротическая болезнь сердца [3, 5, 9, 11]. В данном случае сайт перфорации не был обнаружен в желчном дереве во время операции и с помощью ERCP.Возможная причина заключалась в том, что с момента начала операции прошло пять дней. Факторами риска были камни общего желчного протока и сахарный диабет, скопление жидкости происходило в основном в сальниковой сумке. Исходя из этих точек, предполагалось, что местом перфорации является внепеченочный проток, и возможные механизмы в этом случае заключались в том, что поражение камней общего желчного протока могло вызвать эрозию и слабость стенки желчного протока, а повышенное внутрипротоковое давление привело к перфорации.Если бы была выполнена интраоперационная холангиография, она могла бы помочь обнаружить место перфорации. Однако пациенты не выдержали дополнительной процедуры во время операции.

Спонтанный билиарный перитонит трудно диагностировать до операции. Клинические признаки нетравматической перфорации желчного протока неспецифичны и аналогичны перфорации желчного пузыря. Задержка с диагностикой — основная причина высокой заболеваемости и смертности [2–8, 11, 12]. В литературе УЗИ и КТ были очень информативными для выявления первичного поражения и скопления околопеченочной жидкости [8].Кроме того, парацентез помогает диагностировать билиарный перитонит. В данном случае распределение асцита на КТ и образец асцита помогли поставить диагноз билиарного перитонита.

Хирургическое вмешательство — эффективное лечение билиарного перитонита. Важно слить инфекцию брюшной полости, вызванную инфицированной желчной перитонеальной жидкостью [8, 9]. В большинстве случаев холецистэктомия выполняется по поводу билиарного перитонита с перфорацией желчного пузыря [4].В данном случае пациенту был проведен абдоминальный лаваж и послеоперационный ERBD, и была достигнута временная ремиссия. Промывание брюшной полости и послеоперационный ERBD были достаточными, когда не было обнаружено места перфорации.

Желчный перитонит вследствие разрыва внутрипеченочного желчного протока

World J Gastroenterol. 2005 Nov 14; 11 (42): 6728–6729.

R Lochan, BV Joypaul, Отделение хирургии, Районная больница общего профиля Южного Тайнсайда, Саут-Шилдс, NE34 0PL Соединенное Королевство

Вклад авторов: Все авторы внесли равный вклад в работу.

Для корреспонденции: Р. Лочан, научный сотрудник, отделение HPB, хирургическое отделение (офис секретарей 4 уровня), больница Фриман, Ньюкасл-апон-Тайн, NE7 7DN, Соединенное Королевство. [email protected]

Телефон: + 44-191-2448427 Факс: + 44-191-2231483

Получено 13 августа 2004 г .; Пересмотрено 12 декабря 2004 г .; Принято 14 декабря 2004 г.

Реферат

Генерализованный билиарный перитонит — серьезное внутрибрюшное заболевание.Большинство из них возникает из-за перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и быстро перерастает в бактериальный перитонит из-за заражения кишечными организмами и продуктами питания. В этой ситуации распознать патологию и ее лечение несложно и обычно дает хороший результат. Существует несколько необычных причин билиарного перитонита, одной из которых является разрыв билиарного дерева. Мы описываем редкий случай билиарного перитонита из-за разрыва внутрипеченочного билиарного радикала. Необычные причины перитонита действительно прерывают нашу повседневную неотложную хирургическую помощь.Быстрое распознавание перитонита, адекватная реанимация, признание результатов операции, определение анатомии желчных протоков и выполнение тщательной хирургической процедуры привели к хорошему результату.

Ключевые слова: Билиарный перитонит, Внутрипеченочный билиарный корешок, Разрыв

ВВЕДЕНИЕ

Разрыв внутрипеченочного желчного протока, ведущий к билиарному перитониту, является редким явлением, в литературе описано лишь несколько случаев [1-4 ].Этот клинический случай подчеркивает необходимость полного и тщательного оперативного обследования желчевыводящих путей в каждом случае желчного перитонита.

История болезни

78-летний мужчина с тяжелой спондилоартропатией обратился с жалобами на боли в верхней части живота, тошноту и рвоту в течение 12 часов. Он был потрясен (АД 80/40, пульс 120 / мин), и клиническое обследование показало настороженность, болезненность с отскоком в верхней части живота и отсутствие кишечных звуков. Был поставлен диагноз перитонит, и он был должным образом реанимирован.Он хорошо отреагировал на лечение и стал гемодинамически стабильным. Его гематологический профиль крови, а также мочевина и электролиты были без особенностей. У него была конъюгированная гипербилирубинемия с повышенным уровнем щелочной фосфатазы и аланинтрансаминазы. При рентгенологическом исследовании (рентгенография с прямой рентгенограммой и снимки брюшной полости) пневмоперитонеум не выявлен.

После оптимизации пациенту сделали операцию. При лапаротомии перфорация желудочно-кишечного тракта отсутствовала; однако была обнаружена свободная внутрибрюшинная желчь.Внепеченочная желчная система была сильно расширена из-за очевидной обструкции дистального отдела общего желчного протока поврежденным камнем. Желчный пузырь с камнями и толстыми стенками. В левой доле печени имелся прободный поверхностный желчный корешок, который являлся источником свободной желчи в брюшной полости.

Была выполнена холецистэктомия и исследован КБД. Камень в дистальном отделе CBD необходимо было удалить с помощью трансдуоденальной сфинктеротомии.Послеоперационная холедохоскопия и холангиография на столе подтвердили очищение желчных протоков. Общий желчный проток дренировали с помощью Т-образной трубки, и по окончании операции разрыв желчного корешка прекратил вытекание желчи. Однако он был укреплен двумя узловыми проленовыми швами 3/0. Правое подпеченочное пространство дренировали, брюшную полость закрывали согласно стандарту.

Пациент переведен в отделение интенсивной терапии для оказания неотложной помощи. Послеоперационное выздоровление происходило медленно, но неуклонно.Холангиограмма с Т-образной трубкой, выполненная на 14 день (после операции), подтвердила свободный переход контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку и отсутствие остаточных камней CBD; таким образом позволяя его удаление. Пациент был выписан через 34 дня после операции, и он все еще здоров с нормальными показателями функции печени при последнем осмотре через 2 года после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Перитонит, требующий хирургического вмешательства, вызывается перфорированной язвенной болезнью примерно в 40% случаев (двенадцатиперстная кишка: желудок: 3: 1), аппендицитом в 20%, гангреной тонкой кишки или желчного пузыря в 15%, послеоперационном периоде осложнения в 10% и разные причины в 15% [5].Чаще всего перитонит в клинических условиях вызывается микроорганизмами, хотя первоначальное поражение обычно носит химический характер, например, при перфорации язвенной болезни, когда желчь, ферменты поджелудочной железы, кровь и т. Д. Попадают в брюшную полость.

Брюшина может быть заражена желчью несколькими путями. Самым распространенным является постхолецистэктомия. Обычно это связано с разделением мелких желчных протоков между желчным пузырем и печенью, несовершенным отсечением пузырного протока, остаточными камнями CBD, вызывающими повышенное внутрижелчевое давление, и непреднамеренным разделением добавочного печеночного протока.Последнее является потенциально серьезным и обычно требует реконструкции желчных протоков. Другие причины включают билиарный перитонит после трансплантации печени, спонтанный разрыв печени во время беременности и травму внепеченочной билиарной системы, например, после операции на почках с минимальным доступом [6].

Перфорация желчных путей, вызванная разрывом желчного пузыря (эмпиема / гангрена), хорошо документирована. Однако спонтанный разрыв CBD чрезвычайно редок, и здесь этиологией являются повышенное внутрипротоковое давление, эрозия зубного камня и некроз стенки протока, вторичный по отношению к тромбозу [7].Самопроизвольная перфорация внепеченочных протоков также является очень редкой причиной желтухи в младенчестве [8]. Чаще всего встречается место слияния кистозного и общего печеночных протоков [9]. Билиарный перитонит, вторичный по отношению к разрыву внутрипеченочного протока, редко встречается в литературе; Причины — зубной камень желчных протоков (как в данном случае), стеноз сосочка и болезнь Кароли [10].

Клиническая картина, связанная с билиарным перитонитом, различна, и поставить правильный дооперационный диагноз сложно.Это в сочетании с сопутствующей коморбидностью среди пациентов (в основном пожилых) вносит значительный вклад в уровень смертности от 30 до 50% [11]. Хотя первоначальное поражение желчью носит химический характер, обычным осложнением является вторичная бактериальная инфекция. Более того, было ясно показано, что в присутствии бактерий желчь дополнительно нарушает локальный механизм защиты хозяина за счет своего детергентно-литического действия [12]. Паралитическая кишечная непроходимость также является частым осложнением. Лабораторные данные обычно не являются определяющими, но у любого пациента с необъяснимыми абдоминальными симптомами всегда следует подозревать билиарный перитонит.

Целью лечения является предотвращение сепсиса в брюшной полости, поэтому первостепенное значение имеет быстрое распознавание состояния и контроль источника заражения с соответствующим дренированием / реконструкцией желчевыводящей системы. Тип операции зависит от общего состояния пациента, а также от анатомии желчевыводящих путей. Тем не менее, билиарный перитонит требует какой-либо формы дренажа, либо наружно через чрескожный путь, либо внутренне через эндоскопический / открытый хирургический путь.У нашего пациента разрыв внутрипеченочного протока предположительно был вызван очень высоким давлением в желчевыводящей системе, вторичным по отношению к закупорке камнем в дистальном отделе общего желчного протока. Трансдуоденальная сфинктеротомия и удаление ретинированного камня вместе с дренированием через Т-образную трубку не привели к осложнениям. Своевременное распознавание этого состояния до развития билиарного / системного сепсиса сыграло важную роль в положительном исходе для этого пациента. В заключение следует отметить, что своевременная лапаротомия у хорошо реанимационного пациента и адекватно адаптированная операция в зависимости от результатов операции являются основой для предотвращения местного и системного сепсиса и долгосрочных осложнений в этих случаях перитонита.

Footnotes

Science Editor Wang XL и Guo SY Language Editor Elsevier HK

Ссылки

1. Соморжай Б., Орос Э., Хорват Т., Краснай П. Нетравматическая внутрипеченочная перфорация желчных протоков у взрослого. Орв Хетиль. 1994; 135: 361–363. [PubMed] [Google Scholar] 3. Нобусава С., Адачи Т., Миядзаки А., Накадзима А., Такено Ю., Огава С., Сакамото А. Отчет о случае билиарного перитонита — спонтанной перфорации внутрипеченочного протока. Am J Gastroenterol. 1986. 81: 568–571. [PubMed] [Google Scholar] 4.Веселов В.С., Сухарев В.Ф. Самопроизвольный разрыв внутрипеченочных желчных протоков как причина билиарного перитонита. Вестн Хир Im I I Grek. 1983; 131: 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 5. Кроуфорд Э., Эллис Х. Генерализованный перитонит — меняющийся спектр. Отчет о 100 последовательных случаях. Br J Clin Pract. 1985; 39: 177–178, 184. [PubMed] [Google Scholar] 6. Kontothanassis D, Bissas A. Билиарный перитонит, осложняющий чрескожную нефростомию. Int Urol Nephrol. 1997. 29: 529–531. [PubMed] [Google Scholar] 7. Керштейн MD, McSwain NE.Самопроизвольный разрыв общего желчного протока. Am J Gastroenterol. 1985; 80: 469–471. [PubMed] [Google Scholar] 8. Chardot C, Iskandarani F, De Dreuzy O, Duquesne B, Pariente D, Bernard O, Gauthier F, Valayer J. Спонтанная перфорация желчных путей в младенчестве: серия из 11 случаев. Eur J Pediatr Surg. 1996; 6: 341–346. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лилли-младший, Вайнтрауб WH, Альтман Р.П. Самопроизвольная перфорация внепеченочных желчных протоков и желчный перитонит в младенчестве. Операция. 1974. 75: 664–673. [PubMed] [Google Scholar] 10.Chalasani N, Nguyen CC, Gitlin N. Спонтанный разрыв желчного протока и его эндоскопическое лечение у пациента с синдромом Кароли. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1062–1063. [PubMed] [Google Scholar] 11. Боргезе М., Караманико Л., Анелли Л., Де Чезаре А., Фаррокко Г., Спаллоне Г. [Этиопатогенетические и физиопатологические аспекты билиарного перитонита] Minerva Med. 1986; 77: 735–738. [PubMed] [Google Scholar] 12. Андерссон Р., Транберг К.Г., Бенгмарк С. Роль желчи и бактерий в билиарном перитоните.Br J Surg. 1990; 77: 36–39. [PubMed] [Google Scholar]

Симптомы, методы лечения, типы и причины

Перитонит — это воспаление брюшины, ткани, которая выстилает внутреннюю стенку брюшной полости, покрывает и поддерживает большинство ваших органов брюшной полости. Перитонит обычно вызывается бактериями или грибками.

При отсутствии лечения перитонит может быстро распространиться в кровь (сепсис) и другие органы, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому, если у вас развиваются какие-либо симптомы перитонита, наиболее распространенным из которых является сильная боль в животе, важно незамедлительно обратиться к врачу и обратиться за лечением, которое может предотвратить потенциально смертельные осложнения.

Симптомы перитонита

Первыми симптомами перитонита обычно являются плохой аппетит, тошнота и тупая боль в животе, которая быстро превращается в постоянную сильную боль в животе, которая усиливается при любом движении.

Другие признаки и симптомы, связанные с перитонитом, могут включать:

Болезненность или вздутие живота
Озноб
Лихорадка
Жидкость в брюшной полости
Отсутствие мочеиспускания или выделение значительно меньшего количества мочи, чем обычно
Затруднения при отхождении газов или при дефекации
Рвота

Причины перитонита

Двумя основными типами перитонита являются первичный спонтанный перитонит, инфекция, которая развивается в брюшине; и вторичный перитонит, который обычно развивается, когда травма или инфекция в брюшной полости позволяет инфекционным организмам проникать в брюшину.Оба типа перитонита опасны для жизни. Смертность от перитонита зависит от многих факторов, но может достигать 40% у тех, кто также страдает циррозом печени. От вторичного перитонита может умереть до 10%.

Наиболее распространенные факторы риска первичного спонтанного перитонита включают:

Заболевание печени с циррозом печени . Такое заболевание часто вызывает скопление жидкости в брюшной полости (асцит), что может привести к инфицированию.

Почечная недостаточность на перитонеальном диализе. Этот метод, который включает имплантацию катетера в брюшину, используется для удаления продуктов жизнедеятельности из крови людей с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском перитонита из-за случайного заражения брюшины через катетер.

Общие причины вторичного перитонита включают:

Неинфекционные причины перитонита включают раздражители, такие как желчь, кровь или посторонние вещества в брюшной полости, такие как барий.

Диагностика перитонита

Если у вас есть симптомы перитонита, немедленно обратитесь к врачу.Немедленное обращение за медицинской помощью особенно важно для пациентов на перитонеальном диализе, у которых наблюдается сочетание боли в животе и помутнения перитонеальной жидкости, что вызвано скоплением белых кровяных телец, борющихся с инфекцией.

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое падение артериального давления, органную недостаточность и смерть, очень важно получить быстрый диагноз с последующим соответствующим лечением.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни, а также проведет тщательное физическое обследование, включая оценку напряжения и болезненности в животе.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

Анализы крови и мочи
Визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография (КТ)
Исследовательская хирургия

Ваш врач также может выполнить парацентез, процедуру какая жидкость из брюшной полости берется через тонкую иглу и проверяется на наличие инфекции.Парацентез полезен для выявления первичного спонтанного перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Если у вас диагностирован перитонит, вас положат в больницу. Как правило, вы сразу же начинаете получать внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Дополнительное поддерживающее лечение будет необходимо, если органная недостаточность из-за сепсиса развивается как осложнение инфекции. Такие методы лечения могут включать внутривенные вливания, лекарства для поддержания артериального давления и нутритивную поддержку.

Если у вас перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вы можете получать лекарства, которые вводятся непосредственно в ткань брюшины. Эта стратегия, согласно некоторым исследованиям, более эффективна, чем внутривенное введение лекарств.

Во многих случаях требуется экстренная операция, особенно если перитонит вызван такими состояниями, как аппендицит, перфорированная язва желудка или дивертикулит. Инфицированная ткань, такая как лопнувший аппендикс или абсцесс, будет удалена хирургическим путем.То же самое и с любой частью ткани брюшины, серьезно поврежденной инфекцией.

Во время госпитализации за вами будут внимательно наблюдать на предмет признаков сепсиса и септического шока, которые обычно требуют немедленного перевода в отделение интенсивной терапии.

Профилактика перитонита

Некоторым людям с циррозом и асцитом врач может назначить антибиотики для предотвращения перитонита.

Хотя перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, он встречается гораздо реже, чем раньше, из-за усовершенствованных технологий и методов самопомощи, которым обучают во время начальной подготовки.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита, следуя этим советам:

Тщательно вымойте руки, включая области между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
Во время обмена носите маску для рта / носа.
Соблюдайте надлежащую технику стерильной замены.
Ежедневно наносите крем с антибиотиком на место выхода катетера.

Немедленно сообщите медсестре по перитонеальному диализу о любом возможном загрязнении диализирующего раствора или катетера.Во многих случаях однократная доза антибиотиков может предотвратить превращение заражения в инфекцию.

Билиарный перитонит — обзор

Осложнения

Основные осложнения, связанные с чрескожным дренажом желчных путей, включают кровотечение, утечку желчи с возможным билиарным перитонитом и сепсис. О серьезных осложнениях сообщалось примерно у 5–10% пациентов (см. Таблицу 20-1). Также сообщалось о смерти при чрескожном дренировании желчевыводящих путей у 1-2,5% пациентов.Большинство из этих серий, описывающих чрескожный дренаж желчных путей, относятся к началу 1980-х годов; при использовании более новых методов смертность должна быть менее 1%.

Hemobilia часто возникает после дренирования желчевыводящих путей, но почти всегда носит временный характер. Во время дренажа желчевыводящих путей следует ожидать трансгрессию сосудистых структур с помощью проводников и катетеров, но кровотечение из него обычно проходит в течение 2–3 дней. Обратное кровотечение через катетер может произойти, если в паренхиме печени оставить боковое отверстие катетера, где оно может сообщаться с печеночной веной (рис.20-21). Это можно исправить, переставив катетер во время катетерной холангиографии так, чтобы не было венозного сообщения. О серьезном кровотечении обычно свидетельствует снижение гематокрита, боли в животе и явная гемобилия. Хотя гемобилия встречается часто, тяжелая или продолжительная гемобилия встречается менее чем у 4% пациентов. Перед проведением чрескожного дренирования желчных протоков важно исправить любые нарушения свертывания крови свежезамороженной плазмой. Также лучше всего давать свежезамороженную плазму перед процедурой, во время процедуры и после процедуры, поскольку период полувыведения свежезамороженной плазмы короткий.В отделении автора мы обычно вводим две единицы свежезамороженной плазмы перед процедурой, две единицы во время процедуры и две единицы сразу после процедуры.

Hemobilia, которая проявляется через несколько дней после дренирования, обычно более серьезна и требует немедленного вмешательства. Это может быть связано либо с формированием псевдоаневризмы, либо с кровотечением из опухоли. Замена катетера на катетер большего размера часто приводит к тампонадному кровотечению из псевдоаневризмы. Если это не сработает и кровотечение продолжается, потребуется эмболизация, которая должна решить проблему.

Опухолевое кровотечение происходит у пациентов с внутригрудными опухолями, которые лечатся с помощью долгосрочных внутренних / внешних дренажных катетеров. Как правило, мы не видим этой проблемы в настоящее время, потому что большинство пациентов с холангиокарциномой корня грудной клетки лечатся с помощью постоянных металлических стентов. С кровотечением из опухоли, если оно все-таки возникает, трудно справиться, и оно может не поддаваться эмболизации или установке катетера большего размера.

Пациенты, подвергающиеся чрескожным вмешательствам на желчных путях, склонны к развитию сепсиса, поскольку закупоренная билиарная система может быть инфицирована у 25–50% пациентов со злокачественной обструкцией.Бактериемия почти всегда возникает у этих пациентов с инфицированными и закупоренными желчевыводящими путями. По этим причинам перед проведением интервенционных вмешательств на желчных путях необходимо пройти соответствующее лечение антибиотиками. Несмотря на соответствующее лечение антибиотиками, у этих пациентов может развиться сепсис. У ряда пациентов развился септический шок после дренирования желчевыводящих путей, несмотря на адекватную терапию ампициллином и гентамицином. Поэтому в отделении автора мы изменили схему приема антибиотиков на пиперациллин / тазобактам 4.5г т. Р. Д. Антибиотик назначают утром в день чрескожного дренирования желчных путей или накануне, если процедура ожидается. Мы также продолжаем курс лечения антибиотиками в течение 2 дней после дренирования желчевыводящих путей, поскольку у одного или двух пациентов развился септический шок через 24 часа после дренирования желчевыводящих путей.

У пациентов с сепсисом перед процедурой с высокой лихорадкой и количеством лейкоцитов лучше всего выполнить минимальное вмешательство, необходимое для дренирования пациента. Не следует чрезмерно растягивать желчевыводящие пути контрастным материалом, и может оказаться целесообразным просто установить наружный дренажный катетер желчевыводящих путей, а не пытаться установить внутренний / внешний катетер.После соответствующей антибактериальной терапии и дренажа пациент может быть доставлен обратно в хирургическую палату через 2–3 дня для дальнейшего окончательного дренирования.

Вытекание желчи и билиарный перитонит могут вызвать сильную боль и болезненность в животе. Наличие даже небольшого количества желчи в брюшной полости может вызвать тяжелый химический перитонит у некоторых пациентов, в то время как наличие большого количества желчи в брюшной полости у других пациентов не вызывает никаких симптомов.Причины этого неясны. Утечки желчи можно избежать с помощью осторожной техники и опыта. При выполнении дренажа желчных путей важно, чтобы расширители и катетеры не удалялись из печени до тех пор, пока не будет готов к установке следующего расширителя или катетера. Это сводит к минимуму количество времени, в течение которого проволочный направитель сам по себе находится в чрескожной дорожке. Очевидно, что если дорожка была расширена и в дорожке присутствует только проволочный проводник, то желчь может вытекать по проводнику в брюшную полость.Точно так же использование отслаивающейся оболочки 9-French помогает защитить брюшную полость от протекания желчи, поскольку желчь выходит наружу через отслаивающуюся оболочку 9-French во время манипуляций с катетером. Кроме того, правильная фиксация катетера и правильное размещение катетера внутри желчного дерева важны для предотвращения выхода катетера из желчного дерева и, возможно, наличия бокового отверстия, сообщающегося с брюшной полостью. Наконец, эмболизация чрескожной дорожки с помощью гель-пены или клея при удалении катетеров помогает предотвратить утечку желчи или кровотечение через дорожку.

Другие осложнения, которые были зарегистрированы при чрескожном дренировании желчевыводящих путей, такие как пневмоторакс, эмпиема или желчный плевральный выпот, могут возникать из-за использования чресплеврального доступа. Часто это необходимо из-за расположения печени. Важно, чтобы катетер был установлен правильно, чтобы боковое отверстие не сообщалось с плевральной полостью (вставка 20-6).

Непосредственные осложнения, связанные с установкой металлических стентов, обычно аналогичны осложнениям при чрескожном дренировании желчевыводящих путей.Тщательное позиционирование металлического стента важно для укорачивания стента и получения адекватного покрытия стриктуры. При использовании металлических стентов миграция происходит редко. Поздние осложнения при установке металлических стентов включают окклюзию и врастание опухоли. Относительная частота их показана в Таблице 20-2. Частота окклюзии и / или холангита, требующего вмешательства, колеблется от 7% до 20% в опубликованных сериях.

Желчные камни — Осложнения — NHS

У небольшого количества людей с камнями в желчном пузыре могут развиться серьезные проблемы, если камни в желчном пузыре вызывают серьезную закупорку или переходят в другую часть пищеварительной системы.

Воспаление желчного пузыря (острый холецистит)

Если желчный проток навсегда заблокирован, это может привести к скоплению желчи внутри желчного пузыря. Это может привести к инфицированию и воспалению желчного пузыря.

Медицинский термин для обозначения воспаления желчного пузыря — острый холецистит.

Симптомы включают:

боль в верхней части живота, которая распространяется к лопатке (в отличие от желчной колики, боль обычно длится дольше 5 часов)
высокая температура (лихорадка) 38 ° C или выше
учащенное сердцебиение

По оценкам, каждый седьмой человек с острым холециститом также страдает желтухой.

Острый холецистит обычно сначала лечится антибиотиками для устранения инфекции, а затем хирургическим вмешательством по замочной скважине для удаления желчного пузыря.

Операция может быть более сложной в экстренном случае, и существует более высокий риск ее преобразования в открытую операцию.

Иногда тяжелая инфекция может привести к абсцессу желчного пузыря (эмпиема желчного пузыря). Сами по себе антибиотики не всегда лечат их, и их, возможно, придется слить.

Иногда сильно воспаленный желчный пузырь может разрываться, что приводит к воспалению внутренней оболочки живота (перитониту).

Если это произойдет, вам могут потребоваться антибиотики, вводимые непосредственно в вену (внутривенные антибиотики), и может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления части слизистой оболочки, если она будет серьезно повреждена.

Подробнее об остром холецистите.

Желтуха

Желтуха может возникнуть, если желчный камень выходит из желчного пузыря в желчный проток и блокирует отток желчи.

Симптомы желтухи включают:

пожелтение кожи и глаз
темно-коричневая моча
табуреты светлые
зуд

Иногда камень самостоятельно выходит из желчного протока.В противном случае камень необходимо удалить.

Узнайте больше о лечении камней в желчном пузыре

Инфекция желчевыводящих путей (острый холангит)

Если желчные протоки заблокированы, они уязвимы для бактериальной инфекции. Медицинский термин для обозначения инфекции желчных протоков — острый холангит.

Симптомы острого холангита включают:

боль в верхней части живота, переходящая к лопатке
высокотемпературный
желтуха
озноб
путаница
кожный зуд
в целом плохое самочувствие

Антибиотики помогут вылечить инфекцию, но также важно помочь желчи из печени стекать с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Узнайте больше о лечении камней в желчном пузыре

Острый панкреатит

Острый панкреатит может развиться, когда желчный камень выходит из желчного пузыря и блокирует отверстие (проток) поджелудочной железы, вызывая его воспаление.

Самый частый симптом острого панкреатита — внезапная сильная тупая боль в центре верхней части живота, вокруг верхней части живота.

Боль при остром панкреатите часто неуклонно усиливается, пока не достигает постоянной боли.

Боль может распространяться от живота по спине и может усиливаться после еды.

Наклонение вперед или сгибание мяча может облегчить боль.

Другие симптомы острого панкреатита могут включать:

плохое самочувствие
болеет
понос
потеря аппетита
высокотемпературный
Болезнь живота
реже желтуха

В настоящее время нет лекарства от острого панкреатита, поэтому лечение направлено на поддержание функций организма до тех пор, пока не пройдет воспаление.

Обычно это включает в себя госпитализацию, чтобы вам могли дать:

жидкости в вену (внутривенные жидкости)
обезболивающее
нутритивная поддержка
кислород через трубки в нос

При лечении у большинства людей с острым панкреатитом выздоровление наступает в течение недели, и они достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы выписаться из больницы через 5-10 дней.

Подробнее об остром панкреатите.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря — редкое, но серьезное осложнение желчных камней.Ежегодно в Великобритании диагностируется около 980 случаев рака желчного пузыря.

Наличие в анамнезе камней в желчном пузыре увеличивает риск развития рака желчного пузыря. Около 4 из 5 человек, страдающих раком желчного пузыря, также имеют в анамнезе камни в желчном пузыре.

Но у людей, у которых в анамнезе были камни в желчном пузыре, вероятность развития рака желчного пузыря составляет менее 1 из 10 000.

Если у вас есть дополнительные факторы риска, такие как семейный анамнез рака желчного пузыря или высокий уровень кальция в желчном пузыре, может быть рекомендовано удалить желчный пузырь в качестве меры предосторожности, даже если камни в желчном пузыре не вызывают никаких симптомов.

Симптомы рака желчного пузыря аналогичны симптомам осложненной желчнокаменной болезни, в том числе:

боль в животе
высокотемпературный
желтуха

Рак желчного пузыря можно лечить с помощью комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.

Желчнокаменная непроходимость

Желчная кишечная непроходимость — еще одно редкое, но серьезное осложнение желчных камней. Это место, где кишечник закупоривается желчными камнями.

Желчная кишечная непроходимость может возникнуть, когда аномальный канал, известный как свищ, открывается рядом с желчным пузырем. Камни в желчном пузыре могут проходить через свищ и блокировать кишечник.

Симптомы желчнокаменной непроходимости включают:

боль в животе
болеет
вздутие живота
запор

Непроходимость кишечника требует немедленной медицинской помощи. Если его не лечить, существует риск того, что кишечник может расколоться (разрыв).Это могло вызвать внутреннее кровотечение и распространенную инфекцию.

Свяжитесь с вашим терапевтом как можно скорее, если вы считаете, что у вас непроходимость кишечника. Если это невозможно, позвоните в NHS 111.

Обычно требуется операция по удалению желчного камня и разблокированию кишечника. Тип операции, которую вам предстоит сделать, будет зависеть от того, где находится непроходимость кишечника.

Последняя проверка страницы: 10 октября 2018 г.
Срок следующей проверки: 10 октября 2021 г.

Билиарный перитонит, вызванный спонтанным разрывом желчного протока в левой треугольной связке печени после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохолитиаза — FullText — История болезни в гастроэнтерологии 2021, Vol.15, № 1

Аннотация

Самопроизвольный разрыв желчных протоков — редкое заболевание у взрослых, зарегистрировано только 70 случаев. Повышенное давление на стенку желчного протока может привести к разрыву и перитониту желчных протоков. У этого пациента произошел разрыв желчного протока в левой треугольной связке печени. Больному 91 года была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография по поводу холедохолитиаза и установка эндоскопического ретроградного дренажа желчевыводящих путей.Через неделю были выполнены удаление ERBD и камней общего желчного протока, а также эндоскопическая сфинктеротомия (EST). Через четыре дня у пациента появились боли в животе, усиление воспалительной реакции, желтуха. Компьютерная томография брюшной полости показала асцит, расширение желчных протоков и скопление жидкости под печенью (диаметром 10 см). Была проведена экстренная операция по сбору жидкости. При лапаротомии был обнаружен инкапсулированный билиарный асцит. Для поиска места утечки после холецистэктомии в общий желчный проток через культю пузырного протока вводили трубку (С-образную трубку).Из-за неконтролируемого кровотечения после тампонирования хирургической марлей операция была временно остановлена. На следующий день была проведена повторная операция. Интраоперационная холангиография с контрастным красителем выявила место перфорации в левой треугольной связке, и была выполнена частичная резекция. Впоследствии наблюдалось выделение желчи из С-трубки, но желтуха пациента не улучшилась. Хотя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показала, что участок EST в норме, ERBD был снова установлен, и желтуха постепенно уменьшилась.Хотя в этом случае была проведена ЭСТ, возник билиарный перитонит в результате спонтанного разрыва желчных протоков. Этот случай был очень информативным, потому что перфорация желчных путей может произойти даже после EST.

Введение

Разрыв желчного протока обычно вызывается ятрогенными факторами, такими как хирургическое вмешательство, эндоскопическое и чрескожное чреспеченочное билиарное вмешательство или травма живота [1].Спонтанный разрыв желчных протоков — редкое заболевание у взрослых, которое впервые было описано Фриландом в 1882 году [2]. На данный момент зарегистрировано всего около 70 случаев [1, 3, 4]. С другой стороны, у детей это не сравнительно редко из-за врожденных аномалий протоковой системы поджелудочной железы [5]. Разрыв внутрипеченочного желчного протока встречается реже, чем разрыв внепеченочного желчного протока [4]. Повышение давления в протоках, вызванное закупоркой или эрозией желчных камней, холедохолитиазом, гепатолитиазом, опухолями или некрозом стенки желчных протоков, может привести к разрыву и последующему перитониту желчных протоков [6].Мы представляем случай пациента со спонтанным разрывом аберрантного желчного протока в левой треугольной связке (LTL) печени и билиарным перитонитом после эндоскопической сфинктеротомии (EST) по поводу холедохолитиаза. Потребовалось срочное хирургическое вмешательство для купирования билиарного перитонита. Считалось, что резкое повышение билиарного давления после EST вызывает спонтанный разрыв желчного протока. Этот случай был информативным, поскольку место перфорации (аберрантный желчный проток) и время разрыва (после EST) были редкими и поучительными.

Описание клинического случая

Мужчина 91 года обратился с жалобой на боли в животе в правом подреберье. В его истории болезни были хронический панкреатит, хроническая фибрилляция предсердий и стенокардия. Он принимал апиксабан (ингибитор фактора Ха, который является прямым пероральным антикоагулянтом [DOAC]) для лечения фибрилляции предсердий. Его лабораторные данные показали воспалительную реакцию (лейкоциты [WBCs], 10 200 / мкл; C-реактивный белок [CRP], 3,34 мг / дл) и повышение уровней гепатобилиарного фермента и сывороточной амилазы.На его компьютерной томографии брюшной полости (КТ) были обнаружены камни желчного пузыря и поджелудочной железы, которые, вероятно, возникли в результате хронического панкреатита, а также увеличение плотности жира вокруг поджелудочной железы. Ему поставили диагноз обострение хронического панкреатита, и он сразу же попал в наше учреждение, где его лечили голоданием и капельным вливанием. Симптомы исчезли, и на 4-й день после поступления возобновили прием пищи. Результаты лабораторных исследований пациента показали устойчивое увеличение гепатобилиарных ферментов и амилазы (рис.1). На 7-й день магнитно-резонансная холангиопанкреатография выявила возможные крошечные желчные камни в дистальном желчном протоке. Были назначены антибиотики (цефметазол). На 11 день ERCP выявила камни CBD, и был установлен пластиковый стент ERBD (рис. 2а).

Рис. 1.

Динамика уровней гепатобилиарного фермента и билирубина и клинические проявления во время госпитализации.

Рис. 2.

a Первая ЭРХПГ на 11 день выявила дефект, который указывал на камень в общем желчном протоке. b Результаты второй ERCP на 18 день. Эндоскопическая сфинктеротомия (EST) была выполнена во время удаления ERBD и камней общего желчного протока с использованием эндоскопической папиллярной баллонной дилатации (EPBD). c На 5-е сутки после операции вид сосочка Фатера (после EST) был нормальным.

Хотя EST проводилась для общего желчного протока, результаты лабораторных анализов пациента оставались в ненормальном диапазоне (рис. 1). На 16 день воспалительная реакция несколько уменьшилась (лейкоциты 12 600 / мкл; CRP 1.54 мг / дл). На 17-й день (через 1 неделю после первоначального ERCP) были выполнены EST и удаление желчных камней, а ERBD был удален (рис. 2b). На 18-й день возобновили прием пищи и ДОАК. На 19-е сутки обратился с жалобами на боли в животе. Для дальнейшего изучения его симптомов и повышенных уровней гепатобилиарных ферментов была проведена компьютерная томография брюшной полости (рис. 1). Результаты КТ показали удержание контрастного вещества в желчном пузыре и CBD, а также скопление жидкости (примерно 5 см в диаметре) в подпеченочной области латерального сегмента.На 21 день боли в животе возобновились. Лабораторные данные пациента показали, что маркеры воспаления были повышены (лейкоциты, 22 400 / мкл; CRP, 29,38 мг / дл). Его компьютерная томография брюшной полости показала скопление жидкости диаметром примерно 10 см в подпеченочной области, что было больше, чем 2 дня назад, расширение желчных путей и желчного пузыря и асцит (рис. 3а). Подозревалась перфорация желчных путей, связанная с ERCP. Его жизненно важные функции были нестабильными, и его лечили в отделении интенсивной терапии.Планировалось экстренное хирургическое вмешательство по дренажу жидкости. При предоперационном скрининге коагуляции международное нормализованное отношение протромбинового времени (PT-INR) было увеличено до 9,34, что, вероятно, было связано с обструкцией желчевыводящих путей и использованием DOAC. При лапаротомии наблюдался билиарный асцит, инкапсулированный печенью, желудком и сальником, что свидетельствовало об утечке желчи. После аспирации билиарного асцита была выполнена холецистэктомия, и пластиковая трубка (C-трубка) была вставлена в CBD через культю пузырного протока для поиска места утечки желчи.Интраоперационная холангиография с применением рентгеноконтрастного вещества (меглумин натрия амидотризоат) не выявила оттока в двенадцатиперстную кишку, что свидетельствовало об обструкции сосочка Фатера (рис. 3b). Контраст красителя с индигокармином выявил утечку на периферии латерального сегмента печени, что свидетельствовало о разрыве желчного протока, вызванном повышенным внутрижелективным давлением. Несмотря на переливание крови (свежезамороженная плазма [СЗП], 14 единиц; эритроциты [RBC], 6 единиц) и витамин К, кровотечение в основном из ложа желчного пузыря было трудно контролировать, и артериальное давление не могло поддерживаться.Хирургическая марля была наложена на место кровотечения и в брюшную полость для прекращения операции. После введения СЗП, эритроцитов и витамина К на следующий день PT-INR улучшился до 1,65. Затем была проведена повторная операция. При инъекции красителя через С-трубку место утечки желчи было идентифицировано на периферии латерального сегмента печени, который, как предполагалось, был LTL, и была выполнена частичная резекция печени путем лигирования с адекватным орошением брюшной полости и введением дренажей. в брюшную полость (рис.3в). Выделение желчи (приблизительно 150 мл) наблюдалось ежедневно через С-трубку, но желтуха не уменьшалась (рис. 1). На 5-е сутки после операции повторно была проведена ЭРХПГ. Хотя участок EST выглядел нормально, ERBD был снова установлен (рис. 2c). Затем желтуха постепенно уменьшилась (рис. 1). Патологические находки в хирургическом образце включали желчные протоки, артерии и вены в фиброзной соединительной ткани с инфильтрацией нейтрофилов и отложениями фибрина в окружающей области. На стенке желчного протока обнаружен частичный дефект, предполагаемый перфорацией.Не было никаких существенных данных, свидетельствующих о хрупкости желчных протоков. Ткань печени в препарате не обнаружена. На основании патологических данных, остаточные желчные протоки в гепатофиброзном отростке (AFH) перфорировались спонтанно из-за повышенного внутрипротокового давления в желчном протоке (рис. 3d). В послеоперационном периоде у пациента развился респираторный дистресс-синдром и сопутствующая полиорганная недостаточность. У него также было нарушение функции печени, рецидивирующая желтуха и нарушение функции почек, что потребовало постоянного гемодиализа.Он умер на 48-й день после операции.

Рис. 3.

Компьютерная томография на 21-й день показала область низкой плотности, которая составляла 10 см в диаметре под латеральным сегментом печени (обозначена пунктирной линией кружка), что было больше по сравнению с 19-м днем, и асцит. b Интраоперационная холангиография с рентгеноконтрастным веществом в первой операции. Утечка не была очевидна. Оттока контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не было (обозначено пунктирной линией кружка). c Посредством интраоперационной холангиографии с инъекцией красителя место перфорации было идентифицировано на проксимальной стороне левой треугольной связки (указано стрелкой). d Микроскопическое изображение хирургического образца (увеличение 200 ×). Жирной линией обозначена стенка желчного протока. Пунктирная линия указывает на дефект желчного протока, который, как предполагалось, был местом перфорации. Обведенная область указывает на фиброзную соединительную ткань, инфильтрацию нейтрофилов и отложение фибрина.

Обсуждение

В этом случае спонтанный разрыв желчных протоков произошел даже после EST по поводу холедохолитиаза. Самопроизвольный разрыв желчного протока — заболевание, протекающее без травматических или ятрогенных повреждений [3]. В этом случае удаление камня CBD с помощью ERCP может быть триггером, и были некоторые ятрогенные факторы. В типичном ятрогенном случае желчный проток напрямую повреждается лечением или хирургической процедурой, поэтому мы классифицировали этот случай как спонтанный разрыв. Самопроизвольный разрыв внутрипеченочного желчного протока у взрослых встречается сравнительно редко.Однако у детей заболеваемость относительно высока из-за врожденных аномалий протоков поджелудочной железы [5]. Факторы, которые участвуют, включают ишемию, повышенное давление в желчных протоках, врожденную слабость стенки желчных протоков и панкреатобилиарный рефлюкс [3, 5, 7]. Считается, что в общей сложности 70% этих случаев связаны с холедохолитиазом [8]. Разрывы внутрипеченочных желчных протоков в левой доле встречаются чаще, чем в правой, поскольку желчные протоки расположены поверхностно [9].В этом случае произошел разрыв желчного протока, находившегося в LTL. LTL имеет длинный свободный край, который простирается от латерального конца левой доли печени до диафрагмы. Феррейн был первым, кто описал аберрантные желчные протоки на свободном крае, и он также назвал их appendix fibrosa hepatis (AFH) [10]. AFH был обнаружен у 89% китайских и 80% канадских пациентов в проксимальной трети LTL. Существуют две теории происхождения аберрантного желчного протока: это происходит из-за сокращения паренхимы печени или прекращения развития желчных протоков, и первая теория предпочтительнее [11].Свободный край ЛПН печени развивается в возрасте от 3 недель до 2 лет. AFH не обнаруживается в этот период, но было зарегистрировано у 4-летнего пациента [10]. Champetier et al. [12] сообщили о нескольких случаях спонтанного билиарного перитонита, вызванного разрывом аберрантного желчного протока на свободном крае LTL. В этом случае, хотя ЭСТ проводилась при холедохолитиазе, повышение внутрипротокового давления в желчном протоке, вызванное обструкцией сосочка Фатера, привело к разрыву периферического «естественного» желчного протока.

Кроме того, у нашего пациента желтуха усилилась в послеоперационном периоде, несмотря на дренаж желчевыводящих путей через С-образную трубку. В послеоперационном периоде ЭРХПГ участок EST выглядел нормально. Однако повторное введение трубки ERBD для CBD через сосочек Фатера улучшило желтуху. Сообщалось об обструкции желчных путей в сосочке Фатера после ЭСТ у пациента с парадуоденальным дивертикулом [13]. У нашей пациентки парадуоденального дивертикула не было. Принимая во внимание факторы риска обструкции сосочка Фатера после эндоскопического вмешательства для гепато-билиарно-панкреатической системы (HBP), факторы риска пост-ERCP панкреатита (PEP) могут быть экстраполированы, поскольку PEP в основном вызывается обструкцией сосочка Vater. .Среди факторов риска, упомянутых в рекомендациях Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта, перенесенный ранее панкреатит является фактором, связанным с пациентом, который соответствует этому случаю [14].

Предоперационная диагностика спонтанных разрывов желчных протоков, которые проявляются острой болью в животе в результате локализованного или генерализованного билиарного перитонита, является проблематичной. Предоперационная диагностика спонтанного разрыва желчных протоков является сложной задачей, несмотря на достижения в диагностической процедуре.Когда утечку невозможно визуализировать макроскопически, считается полезной интраоперационная холангиография после холецистэктомии, что и произошло в нашем случае.

У этого пациента наблюдалась аномальная коагуляция. Предполагалось, что причиной являются антибиотики при панкреатите, обструкция желчных путей и прием DOAC. DOAC может вызвать серьезные нарушения системы свертывания крови [15]. Перед инвазивным вмешательством требуется адекватный скрининг коагуляции и антикоагулянтные препараты или переливание крови.

Самопроизвольный разрыв желчных протоков произошел даже после EST по поводу холедохолитиаза. Удаление ERBD было выполнено одновременно с EST через 1 неделю после первичного ERCP у этого пациента. У пациентов с заболеванием HBP в анамнезе или предыдущим вмешательством системы HBP следует учитывать обструкцию сосочка Фатера. У пациентов с такими факторами риска можно рассмотреть возможность продления периода введения ERBD.

В заключение, мы пережили случай спонтанного фатального разрыва аберрантного желчного протока в LTL, который называется AFH, и билиарный перитонит.Следует всегда помнить о возможности обструкции сосочка Фатера после ЭСТ.

Благодарности

Авторы благодарят Х. Юи и К. Эми за помощь в лечении пациента. Мы также благодарим Джоди Смит, доктора философии, из Edanz Group (https://en-author-services.edanzgroup.com/) за редактирование черновика рукописи.

Заявления об этике

У авторов нет этических конфликтов, которые следует раскрывать. Информированное согласие на публикацию, включая изображения, было получено от семьи представленного пациента.Исследование проводилось этично в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Эта работа не финансировалась.

Вклад авторов

Т. Фукуи, Т. Чочи, Т. Йошида и Т. Маэда провели операцию пациенту; Т. Фукуи рецензировал литературу и участвовал в составлении рукописей; Дж.Таширо в основном проводил эндоскопические вмешательства; М. Курата выполнил гистопатологический диагноз; и все авторы рассмотрели рукопись и окончательно утвердили версию, которая будет представлена.

Список литературы

Исии К., Мацуо К., Секи Х., Ясуи Н., Саката М., Шимада А. и др.Забрюшинная билома из-за спонтанной перфорации левого печеночного протока. Am J Case Rep. 2016 Апрель; 17: 264–7.
Фриланд Дж. РАЗРЫВ ПЕЧЕЧНОПРОВОДА. Ланцет. 1882, 119 (3062): 731–2.
Ли ХК, Хан ХС, Ли ДжХ, Мин СК.Нетравматическая перфорация желчного протока после лапароскопической операции. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 июн; 15 (3): 329–32.
Лавай М.А., Бакши И.Х., Шах М., Парай С.А., Малла М.С. Билиарный перитонит из-за спонтанной перфорации холедоха: отчет о болезни. Индийский J Surg.2013 июн; 75 (S1 Suppl 1): 96–8.
Chardot C, Iskandarani F, De Dreuzy O, Duquesne B, Pariente D, Bernard O и др. Самопроизвольная перфорация желчевыводящих путей в младенческом возрасте: серия из 11 случаев. Eur J Pediatr Surg. 1996 декабрь; 6 (6): 341–6.
Керштейн MD, McSwain NE.Самопроизвольный разрыв общего желчного протока. Am J Gastroenterol. 1985 июнь; 80 (6): 469–71.
Талвар Н., Эндли М., Рави Б., Кумар А. Самопроизвольные перфорации желчных путей: необычная причина перитонита во время беременности. Отчет о двух случаях и обзор литературы. Мир J Emerg Surg.Июль 2006; 1 (21): 21.
Piotrowski JJ, Van Stiegmann G, Liechty RD. Самопроизвольный разрыв желчных протоков при беременности. HPB Surg. Июль 1990 г .; 2 (3): 205–9.
Шумер Ф., Каяалп С., Карагюл С., Эртугрул И., Ягчи М.А., Онур А.Отчет о случае нетравматического спонтанного разрыва внутрипеченочного желчного протока у взрослого. Int J Surg Case Rep. 2016; 21: 104–6.
Когуре К., Кодзима И., Кувано Х., Мацузаки Т., Йорифудзи Х., Таката К. и др. Подтверждение анатомии левой треугольной связки и гепатофиброзного отростка в печени человека и ее значение в абдоминальной хирургии.J Hepatobilation Pancreat Sci. 2014 декабрь; 21 (12): 856–63.
Гао XH, Робертс А. Левая треугольная связка печени и структуры на ее свободном крае (appendix fibrosa hepatis) у китайских и канадских трупов. Am Surg. 1986 Май; 52 (5): 246–52.
Шампетье Дж., Дэвин Дж. Л., Летублон К., Лаборд Й., Ивер Р., Кусет Ф.Аберрантные желчные протоки (vasa aberrantia): хирургические последствия. Анатомическая клиника. 1982. 4 (2): 137–45.
Katsuyoshi Ando HT. Эйитиро Итииси, Киити Сато. Повторный случай синдрома Леммеля улучшился после дополнительной эндоскопической сфинктеротомии. Прогресс пищеварительной эндоскопии.2015; 86 (1): 208–9.
Ryozawa S, Itoi T, Katanuma A, Okabe Y, Kato H, Horaguchi J и др. Рекомендации Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии по эндоскопической сфинктеротомии. Официальный журнал пищеварительной эндоскопии Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии. Март 2018; 30 (2): 149–73.https://doi.org/10.1111/den.13001.
Дегучи И., Хаяси Т., Такао М. [Тяжелые нарушения коагуляции во время лечения ишемического энтерита у пожилого пациента, принимающего пероральный антикоагулянт прямого действия]. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2019; 56 (1): 74–8.

Автор Контакты

Таро Фукуи

Хирургическое отделение

Госпиталь Нерима Хикаригаока

2–11–1 Хикаригаока, Нерима-ку, Токио 179-0072 (Япония)

t-fukui @ jichi.ac.jp

Подробности статьи / публикации

Поступила: 11 июня 2020 г.
Дата принятия: 11 августа 2020 г.
Опубликована онлайн: 25 января 2021 г.
Дата выпуска: январь — апрель

г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 3
Количество столов: 0

eISSN: 1662-0631 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CRG

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Разрыв желчного дерева и перитонит желчи у мелких животных — пищеварительная система

Разрыв общего желчного протока, пузырного протока, печеночного протока или желчного пузыря чаще всего связан с холелитиазом, некротическим холедохитом или холециститом, тупой травмой живота или новообразованием.У собак некротический холецистит чаще всего возникает в результате зрелого мукоцеле желчного пузыря, которое растягивает стенку желчного пузыря до такой степени, что вызывает ишемический некроз. Независимо от причины разрыв любой части желчного дерева может привести к перитониту желчи. На ранних стадиях заболевания клинические признаки могут быть минимальными и состоят только из отсутствия аппетита и неопределенного дискомфорта в животе. При хроническом течении свободная желчь вызывает воспалительную реакцию (химический перитонит), накапливается выпот в брюшной полости и развивается яркая желтуха.Ультрасонография должна направлять сбор абдоминального выпота как можно ближе к билиарному дереву, потому что это повысит обнаружение свободных и фагоцитированных кристаллов билирубина и бактериальных организмов. Спайки брюшной полости развиваются с задержкой постановки диагноза и затрудняют хирургическое лечение.

Хирургические вмешательства специфичны для причинных поражений и могут включать декомпрессию билиарного дерева, холецистэктомию, холецистотомию, холедохотомию, желчно-кишечный анастомоз или установку стента желчного протока.Биопсия печени должна быть взята для выявления предшествующего или сопутствующего гепатобилиарного заболевания. Части разорванной структуры, желчи и абдоминального выпота должны быть взяты и культивированы на аэробные и анаэробные бактерии. Следует провести биопсию пораженной ткани, а также прилегающей и несмежной ткани печени. Брюшную полость необходимо тщательно промыть стерильным теплым физиологическим раствором для удаления загрязнения желчью. Рекомендуется охват антибиотиками против вероятных кишечных условно-патогенных (грамотрицательных бактерий) и анаэробной флоры, например тикарциллина, пиперациллина, цефалоспоринов третьего поколения или энрофлоксацина в сочетании с метронидазолом.Антимикробную терапию следует начинать перед операцией и, если подтверждается сепсис, продолжать в течение 4–8 недель. При выборе противомикробных препаратов следует исходить из результатов цитологического исследования и окрашивания по Граму, а также корректировать их на основании результатов посева и чувствительности. Животные с хронической желтухой должны получить витамин К ₁ (0,5–1,5 мг / кг, внутримышечно или подкожно, два раза в день до трех доз) перед хирургическим вмешательством. Свежезамороженная плазма может потребоваться для уменьшения тенденции к кровотечению во время неотложной операции. Если животное рвёт, рекомендуются противорвотные средства; Антагонисты рецепторов H ₂ используются при выявлении кишечного кровотечения, поскольку они действуют быстро.Животным с желчекаменной болезнью и собакам с мукоцеле желчного пузыря рекомендуется послеоперационный прием гидрохолерезиса (урсодезоксихолевая кислота и SAMe) и антиоксиданты (витамин E и SAMe).