Перфоративный гайморит: Лечение одонтогенного гайморита в Тамбовской областной клинической больнице

by alexxlabPosted on

Содержание

Синусит (одонтогенный, перфоративный) > Клинические протоколы МЗ РК

Жалобы и анамнез у пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом:
Жалобы при остром верхнечелюстном синусите боль и тяжесть в соответствующей половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти
боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба
заложенность соответствующей половины носа нарушение носового дыхания
обоняние нарушается
выделения из носа сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозно-гнойный характер
общая слабость, повышение температуры от 37,5°С и выше, озноб что приводит к потере аппетита и свидетельствует о выраженной интоксикации организма
Жалобы при хроническом верхнечелюстном синусите головные боли ограниченного или диффузного характера
выделения из носа соответствующей стороны слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения
затруднения носового дыхания влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособности, заложенность в ушах, возможно понижение слуха
чувство тяжести в затылочной области головы
Жалобы при хроническом верхнечелюстном синусите в стадии обострения головные боли периодические
повышение температуры тела в вечернее время до 37. 2-37.5 ̊С
заложенность носа приводит к нарушению дыхания
слабость, вялость, озноб, плохой сон приводит к снижению трудоспособности
боль и чувство распирания вследствие накопления в верхнечелюстной пазухе воспалительного экссудата
Жалобы при одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите гнилостный запах из-за инфицирования верхнечелюстной пазухи и наличия экссудата
прохождение воздуха изо рта в нос и попадание жидкости при еде из полости рта в нос из-за имеющегося сообщения полости рта и верхнечелюстного синуса
Анамнез заболевания при остром синусите давность заболевания до 3-4 недель
Анамнез заболевания при хроническом верхнечелюстном синусите длительность заболевания с момента проявления первых клинических симптомов до установления диагноза от 3-4 недель и более
Анамнез заболевания при одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите (свищ) удаление зубов верхней челюсти более 21 суток назад
Инструментальные исследования:
Рентгенография придаточных пазух (прямая рентгенограмма черепа, выполненная в подбородочно-носовой проекции) затемнение верхнечелюстной пазухи соответствующей стороны при остром верхнечелюстном синусите или при его обострении затемнение имеет тотальный характер.
постоянный характер затемнения верхнечелюстного синуса вне зависимости от проведённой антибактериальной терапии подтверждает хронический вариант одонтогенного синусита. При хронической форме воспалительного процесса изменения могут иметь локальный характер и определяться только в области дна синуса, в том числе в виде чётких контуров полипов.
в некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно обнаружить тени инородных предметов: пломбировочного материала, корней зубов и т.п.
Ортопантомография дает информацию о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта, рядом расположенных зубов позволяет обнаружить в проекции синуса инородные предметы, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, оценить качество пломбировки каналов зубов, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушки корней
Рентгенографиявнутриротовая (дентальная) для оценки состояния отдельных зубов наличие периапикальных очагов у причинного зуба, качество эндодонтического лечения
исследование области лунки удаляемого или удалённого зуба исключить наличие в ней или в нижнем отделе синуса остаточного корня
Компьютерная томография в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости важно в сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса комплексная информация обо всех особенностях патологического процесса в синусе и окружающих тканях
Фиброскопия (по необходимости) для гаймороскопии, что позволит уточнить показания для выбора методики и места хирургического лечения (амбулаторное или стационарное) при отсутствии изменений в синусе — закрытие лунки удалённого зуба в амбулаторных условиях
провести биопсию для патоморфологического исследования
Мультиспиральная томография верхнечелюстного синуса (при необходимости) большая чувствительность оценки мягких тканей верхнечелюстной пазухи диагностика воспалительных процессов и определение наличия жидкости в синусе, предоперационное обследование при планировании операций в синусе, диагностика опухолей синуса, контроль лечения (терапевтического, хирургического)
Зондирование при перфоративном верхнечелюстном синусите или свище  лунки удаленного зуба или свища при перфорации инструмент с осторожностью погружается в соответствующий верхнечелюстной синус
Проведение воздушных проб при перфоративном верхнечелюстном синусите или свище  врач зажимает крылья носа пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос при перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через лунку удалённого зуба с характерным свистящим звуком
пациента просят надуть щёки при наличии ороантрального сообщения пациент этого сделать не может, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос.
Диагностическая пункция пазухи (проводится отоларингологом) проводится после анемизации местными анестетиками отсутствие или наличие гнойного содержимого верхнечелюстного синуса
Риноскопия (проводится отоларингологом) при необходимости передняя и  средняя риноскопия состояние слизистой оболочки носа и наличие гнойного экссудата в носовых ходах
задняя риноскопия для детального осмотра глубоких отделов полости носа
Эндовидескопия (при необходимости) позволяет при верхнечелюстном синусите уточнить диагноз, провести лечебные процедуры и удалить инородные тела в верхнечелюстном синусе, а также забор материала (слизи, отделяемого, ткани) для цитологии, биопсии
Лабораторные исследования:
Биопсия эксцизионная исследование операционного материала для выявления патологического процесса и постановки заключительного диагноза.

Частота развития верхнечелюстного одонтогенного синусита по различным признакам-критериям | Рубцов

По статистическим данным, среди синуситов различных этиологий частота одонтогенных верхнечелюстных синуситов в среднем составляет от 26 до 40%. Данное заболевание поражает в основном лиц трудоспособного возраста и занимает существенное место в практике стоматолога-хирурга.

Цель. Изучить частоту встречаемости одонтогенного гайморита в практике врача стоматолога-хирурга, тактику и принципы лечения пациентов в стационарных условиях.

Материалы и методы. На базе ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» г. Иваново проведен ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) заболеваемости (инцидентности) по данным историй болезней (70 историй болезни стационарных больных) и журналов записи оперативных вмешательств отделения челюстно-лицевой хирургии с 2016 по февраль 2019 года.

Результаты. Всего за исследуемый период по поводу хронического одонтогенного гайморита в стадии обострения и вне обострения обратился 21 больной, среди них 12 (57%) мужчин и 9 (43%) женщин. Данной патологией преимущественно страдают мужчины в возрасте от40до 50лет. Наибольший процент встречаемости какпричинного зуба составил 1 моляр — 76±0,25%, 2 премоляр, 2 иЗ моляр — соответственно в 5± 0,23%, 9 ±0,20% и 10 ± 0,26% случаев (р < 0,001). Количественный показатель периода госпитализации пациентов в стационаре в среднем составил 9,4 койко-дней. По поводу хронического перфоративного гайморита всего обратились 22 пациента, среди них 10 (45%) мужчин и 12 (55%) женщин. Патология распространена преимущественно среди женщин 50-60 лет. При анализе причинных зубов в развитии хронического перфоративного гайморита также зафиксирован наибольший процент встречаемости как причинного зуба 1 моляра — 67 ± 0,21%, период госпитализации в среднем в стационаре составляет 9,95 койко-дней. Всем пациентам выполнена радикальная гайморотомия справа/слева, пластика свища. По поводу кист верхней челюсти, имеющих отношение к гайморовой пазухе, обратились 27 пациентов, среди них 16 мужчин и 11 женщин. Причем у 22 (81%) пациентов была корневая киста, у 4 (15%) — фолликулярная от третьего моляра, 1 (4%) случай — порок развития. У обследованных пациентов зафиксированы зубы, корни которых выстоят в полость кисты. Кисты встречаются у пациентов практически в любом возрасте, чаще страдают мужчины, период госпитализации в стационаре в среднем составляет8,8 койко-дней.

Выводы. Женщины в возрасте от 50 до 60 лет чаще страдают хроническим перфоративным гайморитом, а мужчины от 30 до 60 лет наиболее подвержены образованию кист, вросших в верхнечелюстной синус. В большинстве случаев по всем 3 нозологическим формам заболевания причинным зубом являлся первый моляр. При вовлечении в воспалительный процесс верхнечелюстного синуса преимущественно проводилась радикальная гайморотомия, существенно снижающая частоту рецидивов.

 

Лечение одонтогенного синусита | ЧЛГВВ

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит является достаточно распространенным заболеванием и составляет до 40% от всех нозологических форм заболеваний, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии.

Данное заболевание является многофакторным, среди наиболее часто встречающихся причин возникновения можно выделить следующие:

  1. Больные зубы
    • Периодонтит
    • Остеомиелит верхней челюсти
    • Нагноившиеся кисты верхней челюсти
    • Перфорации верхнечелюстной полости
    • Ретенированные(непрорезанные) зубы
  2. Неаккуратная работа стоматолога
    • Это сказывается непрофессионализм. Часто наблюдается после удаления зуба с гнойной инфекцией
    • Корни протолкнутые в верхнечелюстную пазуху, во время операции удаления зуба.
    • Инородные тела( пломбировочный материал)
  3. Анатомические особенности строения верхнечелюстной пазухи.

В этом случае корни верхних зубов прорастают непосредственно в пазуху. При малейших воспалительных процессах инфекция попадает на слизистую оболочку.


жалоб больного;Диагноз «одонтогенный гайморит» возможно установить на основании:

  1. истории заболевания;
  2. клинических признаков гайморита;
  3. выявления в полости рта источника инфицирования пазухи;
  4. рентгенологических признаков (данных компьютерной томографии)

Отличительными особенностями одонтогенного гайморита являются:

  1. Одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи;
  2. Отсутствие анатомической предрасположенности к развитию гайморита, искривление перегородки носа, аномалии в строении остеомеатального комплекса;
  3. При явном течении типична характеристика гнойного отделяемого (ихорозный запах)
  4. Стоматологический анамнез в сроки до 3 х месяцев, предшествующей развитию клинической картины.

Рентгенологическая картина хронического одонтогенного гайморита с «причинным» зубом

 


Инородное тело в полости верхнечелюстного синуса (пломбировочный материал)

Лечение данного заболевания только оперативное, заключающееся в устранении причины ( удаление инородных тел, «причинных» зубов, пластика ороантрального сообщения) с одномоментным проведением санирующей операции на полости пазухи с возможным расширением естественного соустья, при его сужении. Данное вмешательство выполняется только в условиях стационара.

 

 

Глава 9

ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазу­хи (гайморит) — это заболевание выстилающей ее слизистой оболочки. Источниками инфекции могут быть одонтогенные воспалительные оча­ги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется одонтогенным.

Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазу­хи вызывается обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящейся в дру­гих одонтогенных очагах.

верхнечелюстной

Рис. 9.1. Взаимоотношение дна пазухи и зубов верхней челюсти.

Патогенез. Источником инфекции чаще явля­ются острый или обострившийся хронический пе­риодонтит верхних первого, второго больших ко­ренных, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, воспаление в области ретениро-ванных зубов: клыка, первого, второго малых ко­ренных зубов. Нередко воспаление верхнечелюст­ной пазухи может быть связано с удалением зу­бов, особенно травматичным. В таких случаях по­вреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюст­ной пазухи, в нее проталкиваются корень или гра­нуляционные околоверхушечные разрастания при

кюретаже. При близком расположении верхнече­люстной пазухи к корням малых и больших ко­ренных зубов при лечении возможны проталкива­ние через верхушку корня зуба гангренозного рас­пада, попадание пломбировочного материала, что также становится причиной ее воспаления.

Анатомически различают три типа верхнечелюст­ных пазух — пневматический, склеротический и комбинированный. При пневматическом типе раз­меры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. Корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазух пластинкой, а иногда имеют непосред­ственный контакт с выстилающей ее слизистой обо­лочкой (рис. 9.1). Наибольший объем верхнечелюст­ной пазухи — 18,6 см3. Пазуха склеротического типа имеет малый объем (до 2,8 см3). Средний объем па­зухи комбинированного типа — 12,1 см3. Стенки и дно представляют собой кортикальное вещество ко­сти и имеют толщину 1 см и более. Значительное различие объема верхнечелюстных пазух зависит от строения лицевого черепа (долихоцефалы, мезоце­фалы, брахицефалы).

Одонтогенный гайморит развивается в хорошо пневматизированной пазухе с широким дном и альвеолярными бухтами, приближающимися не­посредственно к зубам. В возрасте от 31 года до 40 лет появляются признаки инволюции пазухи и ос-теопороза, которые с годами нарастают. При на­личии одонтогенных деструктивных очагов (клык, премоляры и моляры верхней челюсти) нижняя стенка верхнечелюстной пазухи полностью разру­шается, в остальных случаях — резко истончена.

Эти особенности, как и близкое расположение корней зубов ко дну пазухи, предопределяют одонтогенное инфицирование ее и перфорацию дна при удалении зуба. Большое значение в пато­генезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет также инфекционная сенсибилизация организма, связанная с одонтогенными патологическими процессами и инфекционными заболеваниями ЛОР-органов.

Патологическая анатомия. Одонтогенное вос­паление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хрони­ческая форма воспаления иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения сли­зистой оболочки при воспалении верхнечелюст­ной пазухи разнообразны.

Морфологические изменения в верхнечелюст­ной пазухе во многом зависят от патогенеза вос­паления. При прободении дна пазухи, проникно­вении инфекции от периапикальных очагов, по-

215

падании инородных тел наблюдаются изменения в ограниченном участке слизистой оболочки. При развитии заболевания вследствие острого остео­миелита, нагноения радикулярной кисты в про­цесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.

При остром гайморите отмечают отек, гипере­мию слизистой оболочки пазухи, которая утолща­ется, уменьшая объем полости и нередко закрывая или сужая отверстие в полость носа. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспа­ление, а далее эпителиальный покров местами пронизывается лимфоцитами и полинуклеарами, местами он слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В отде­льных участках подслизистого слоя образуются щели разной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличены, из них выделяется секрет, за­полняющий полость. Катаральное воспаление че­рез 2—3 дня сменяется гнойным, когда воспалите­льные изменения в слизистой оболочке более вы­ражены (увеличиваются ее гиперемия, отек). Ин­фильтрация слизистой оболочки интенсивная — за счет круглоклеточных элементов с преоблада­нием полиморфно-ядерных лейкоцитов, образу­ются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и кост­ной ткани.

Хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и неполипозным. При ограниченной неполипозной форме хронического воспаления верхнечелюстной пазухи наблюдаются незначительная гиперплазия и истончение эпите­лиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая основа увеличена за счет развития рыхлой фукси-нофильной волокнистой ткани, где изредка отме­чаются коллагеновые фибриллы. При диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюда­ется значительное утолщение слизистой оболоч­ки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпите­лиальный слой утолщен, на его поверхности вид­но значительное число глубоких крипт с выделе­нием слизи. Отмечаются отдельные участки деск-вамации эпителия, образование эрозий, язв и не­кроз. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок пазухи видны различной величины выбухания, представляющие собой по-липозно-грануляционные разрастания, в одних случаях на ограниченном участке верхнечелюст­ной пазухи (ограниченная полипозная форма), в других — на всех ее стенках (диффузная полипоз­ная форма). Просвет полости заполнен слизи-сто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности заболевания — холестоа-томными массами.

Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами,

216

лимфоидными, плазматическими и круглыми клетками. Сосуды расширены, во многих участках стенка их разволокнена, в некоторых наблюдается склероз сосудистых мембран.

В кости стенок пазухи при хроническом про­цессе отмечаются новообразование кости и пере­стройка ее. При одонтогенном синусите верхнече­люстной пазухи происходит превращение мерца­тельного эпителия в области полипозных разрас­таний в многоядерный плоский эпителий.

Клиническая картина. При остром воспалении верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боли в подглазничной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Боли усилива­ются, иррадиируют в лобную, височную, затылоч­ную области, зубы верхней челюсти. Нередко на­блюдаются боли в области больших и малых ко­ренных зубов, чувствительность их при накусыва­нии. Болевые ощущения могут меняться в зависи­мости от количества накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления из поло­сти носа серозных или серозно-гнойных выделе­ний боли уменьшаются. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головные боли, слабость, потерю аппетита. Характерно нарушение обоня­ния — от понижения до полной его потери.

Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются повышение температуры до 37,5—38 °С, симптомы интоксикации разной степе­ни выраженности: слабость, озноб, плохой сон и др.

При внешнем осмотре обнаруживают припух­лость (отек) в щечной и подглазничной областях, у некоторых больных изменений может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела вер­хней челюсти, скуловой кости болезненны. Регио­нарные лимфатические узлы на стороне пораже­ния увеличены, болезненны. В преддверии поло­сти рта отмечаются покраснение, отечность сли­зистой оболочки. Перкуссия 2—3 зубов (малых и больших коренных) болезненна. В полости носа с соответствующей стороны — отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода, особенно при наклоне головы вниз и впе­ред. При значительной отечности слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может быть затруднен и даже при риноскопии отделяе­мого может не быть. Смазывание среднего носо­вого хода и средней носовой раковины 1 % рас­твором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора ад­реналина позволяет получить отделяемое из пазу­хи, а при имеющемся оттоке усилить его.

Хронический гайморит часто развивается в резуль­тате предшествующего острого процесса в верхнече­люстной пазухе. Больные отмечают головную боль, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боль и чувство тяжести в заты­лочной области. У некоторых больных хроническое

т.

т

Рис. 9.2. Рентгенограмма околоносовых пазух. Диффузное затемнение правой верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении.

г

круглыми х участках блюдается

:ком про-ги и пере-верхнече-ие мерца->к разрас-й.

Лспалении ;я на боли и во всей )женность усилива-, затылоч-редко на-налых ко-накусыва-в зависи-экссудата 1 из поло-х выделе-алобы на слабость, не обоня-;ри.

диено, но етуры до юй степе-I сон и др. г припух-областях, 1 не быть. тела вер­ил. Регио-; пораже-)ии поло-ость сли-(малых и !ти носа с Иперемия 1ней или носового из и впе­ртой обо-,оя может отделяе-его носо-1 % рас­твора ад-| из пазу-

в резуль-верхнече-ную боль, ны носа, ги в заты-жическое

воспаление протекает бессимп­томно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют.

Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссу­дата появляются боль, чувство распирания, выделения с гни­лостным запахом из одной по­ловины носа. Общее состоя­ние удовлетворительное. По­вышения температуры тела не наблюдается, но оно может возникать при обострении процесса. У отдельных боль­ных хроническое воспаление иногда сопровождается вечер­ним подъемом температуры тела до 37,2—37,5 °С. Больные отмечают снижение трудоспо­собности, быструю утомляе­мость, слабость, вялость.

При осмотре конфигурация лица не изменена. Пальпация передней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична. Риноскопия показывает, что цвет слизистой оболочки полости носа не изменен, но она гипертрофирована в пределах нижней и сред­ней носовых раковин. У некоторых больных в среднем носовом ходу видны густое слизи-сто-гнойное отделяемое или гнойные корки, а также иногда определяются выбухающие полипоз-ные разрастания.

Перфорация верхнечелюстной пазухи при уда­лении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При интактной пазухе, правильном закрытии перфора­ции и адекватной послеоперационной терапии со­общение может закрыться в течение 7—14 дней за счет формирования кровяного сгустка. Неправи­льная тактика врача при обнаружении перфора­ции во время удаления зуба или неустановление перфорации может привести к развитию острого перфоративного гайморита. Нередко спустя не­сколько дней после удаления зуба пациенты обра­щаются с жалобами на кровянистые выделения из лунки, попадание жидкости из полости рта в по­лость носа и воздуха из полости носа в рот. При перфорации верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба больные иногда жалуются на изме­нение тембра голоса.

У многих больных с перфорацией верхнечелю­стной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выяв­ляются хронический деструктивный процесс у корней удаленного зуба, разрушение его коронки или корней.

Острый одонтогенный перфоративный гаймо­рит отличается своеобразием клинического те-

чения вследствие оттока экссудата из пазухи. Среди поражений преобладают первично-хро­нические, протекающие латентно. В одних слу­чаях отмечаются ощущение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха и выде­ления из альвеолы зуба, в других случаях одон­тогенный перфоративный гайморит развивается бессимптомно. После перфоративного гаймори­та, связанного с удалением зуба, нередко трав­матичного, остается дефект альвеолярного отро­стка.

Диагностика. Основой диагностики острого си­нусита являются клиническая картина заболева­ния, данные обследования и результаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживается снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Рентге­новские снимки зубов позволяют уточнить источ­ник одонтогенной инфекции.

Хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи диагностируют на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов. Однако в свя­зи с бедностью клинической симптоматики веду­щими часто являются рентгенологические дан­ные. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух видно затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 9.2). После диагностической пункции и ис­следования пунктата большое значение имеет вве­дение рентгеноконтрастной массы, позволяющее установить характер заболевания, его локализа­цию и протяженность. Производят также внутри-ротовые снимки, позволяющие уточнить наличие периапикальных очагов.

217

Хронический одонтогенный перфоративный гайморит может не сопровождаться гомогенным затемнением пазухи, а изменения отмечаются только в окружности ороантрального отверстия.

Диагностику хронических форм гайморита об­легчают эндохирургические методы исследования через естественные отверстия в среднем носовом ходу.

Дифференциальная диагностика. Острый гаймо­рит следует дифференцировать от острого пульпи­та, периодонтита, невралгии тройничного нерва. Наиболее сложен дифференциальный диагноз с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боль приступообразная, ограничена зоной иннервации одной из ветвей тройничного нерва, отмечаются точки или участки болезненности, на­рушения чувствительности кожи лица или слизи­стой оболочки полости рта соответственно «кур­ковым зонам».

Хронический синусит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от околокорневой кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.

При околокорневой кисте верхней челюсти происходят деформация стенок пазухи, их истон­чение и нередко резорбция. При пальпации опре­деляются пергаментный хруст или дефект кости и флюктуация. Помогают дифференциальному диа­гнозу рентгенография и пункция.

Злокачественная опухоль верхней челюсти мо­жет исходить из слизистой оболочки верхнечелю­стной пазухи. Сходными симптомами злокачест­венной опухоли и синусита верхнечелюстной па­зухи являются боль, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боль постоянная, выде­ления из носа кровянистые, зловонные. При ис­следовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа.

На рентгенограмме, помимо нарушения про­зрачности пазухи, отмечается резорбция ее сте­нок. Установлению правильного диагноза позво­ляет цитологическое или патогистологическое ис­следование.

В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазу­хи, от которых надо дифференцировать одонто­генный синусит. Для этого необходимо более де­тально уточнить анамнестические данные и выяс­нить наличие аллергических реакций (отек Квин­ке, крапивница, экзема и др.).

Лечение. Терапия воспаления верхнечелюстной пазухи заключается в ликвидации периапикального воспалительного очага, явившегося причиной забо­левания верхнечелюстной пазухи. Производят пунк­цию с промыванием и введением в пазуху антибио­тиков, ферментов, производных хлоргексидина. Промывают ее также через зубную альвеолу. В по­лость носа следует закапывать сосудосуживающие

218

средства для анемизации слизистой оболочки и со­здания оттока из пазухи через естественное отвер­стие в носу. Назначают физиотерапевтические про­цедуры: УВЧ, флюктуоризацию, диатермию, излуче­ние гелий-неонового, инфракрасного лазера.

Назначают анальгин, амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2— 3 раза в день, десенсибилизирующие средства — димедрол по 0,03—0,05 г, супрастин по 0,025 г, диазолин по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимо­сти от функционального состояния организма и особенностей клинического течения заболевания показаны курс лечения антибиотиками, сульфа­ниламидами, общеукрепляющая и стимулирую­щая терапия. Рано начатое и правильно проведен­ное лечение, как правило, дает хорошие результа­ты — наступает полное выздоровление.

При хроническом синусите небольшой давно­сти и ограниченности патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник инфекции, про­водят пункции пазухи с промыванием ее и введе­нием лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий, рекомендованных при остром процессе. После такого консервативного лечения может наступить выздоровление.

При хроническом перфоративном гайморите, при котором полипы располагаются на ограни­ченном участке дна пазухи, показана щадящая гайморотомия: иссекают свищ, откидывают сли-зисто-надкостничный лоскут, расширяют перфо­рацию дна, удаляют полипы и рану зашивают на­глухо. Желательно закрыть костный дефект дна пазухи биоматериалом, восстановив также дефект альвеолярного отростка.

Хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи может потребовать радикальной операции — по Колуэллу—Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и формируют широкое соустье ее с нижним носо­вым ходом. Операцию проводят под проводнико­вым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтрационным обезболи­ванием 1—2 % растворами лидокаина или других анестетиков и аппликационной анестезией в об­ласти нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндот-рахеальным наркозом. Выполняют разрез по верх­нему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и при помощи распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. При помощи бормашины, тре­панов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела. Если при визуальном осмотре определяется неизмененная слизистая оболочка, ее не удаляют.

Рис. 9.3. Пластическое закрытие отверстия дна верх­нечелюстной пазухи.

а — лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; б — лоскутом с неба; в — путем перемещения слизистой оболочки и надкостницы гребня альвеолярного отростка; г — лоскутом со слизистой оболочки щеки; д — пластинкой деминерализированной кости: 1 — верхнече­люстная пазуха; 2 — пластинка деминерализированной ко­сти; 3 — линия узловых швов.

В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в об­ласти нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5×1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполня­ют тампоном, смоченным йодоформной жидко­стью, конец которого через соустье выводят в по­лость носа. Рану в полости рта зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии пер­форационного отверстия разрез проводят через слизистую оболочку наружной стенки зубной аль­веолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно — патологические ткани у перфорационного отверстия со дна верхнечелюст­ной пазухи.

При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отвер­стия, учитывая при этом ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, ее протяженность (в области одного — двух зубов), наличие рубцо-вых изменений слизистой оболочки. Пластиче­ское закрытие перфорационного отверстия произ­водят путем выкраивания трапециевидного лоску­та со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут

на место дефекта, обращают внимание на возмож­ность его натяжения. В таких случаях его удлиня­ют горизонтальным рассечением надкостницы у основания лоскута. При перфорационном отвер­стии на участке альвеолярного отростка, не имею­щего ряда зубов, следует широко выкраивать и от-сепаровывать слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в области твердого неба (рис. 9.3, а).

Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно закрывать языкообразным ло­скутом, выкроенным из слизистой оболочки твер-

219

дого неба. Ширина лоскута должна соответство­вать расстоянию между зубами, длина — трем ве­личинам ширины. Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и фиксируют уз­ловыми кетгутовыми швами (рис. 9.3, б). Рану за­крывают йодоформной марлей и надевают заранее изготовленную защитную пластинку.

При значительных размерах перфорационно­го отверстия, рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности дефект закрывают выкраиванием языкообразного слизисто-надко-стничного лоскута со стороны преддверия рта — от альвеолярного отростка к своду; лоскут пере­мещают на область дефекта и фиксируют кетгу­товыми швами (рис. 9.3, в). Закрывать дефект можно также перемещением слизистой оболоч­ки и надкостницы с соседнего участка альвео­лярного гребня (рис. 9.3, г). Закрытие дефекта можно проводить костеобразующими материа­лами, в том числе пластинками деминерализо­ванной кости (рис. 9.4, д).

На следующий день после радикальной опера­ции на верхнечелюстной пазухе из нее удаляют йодоформный тампон через носовой ход. Прово­дят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7—8-й день снимают часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке на 9—10-й день. Защитную пластинку следует но­сить 14—16 дней, а иногда до 3 нед.

В послеоперационном периоде верхнечелюст­ную пазуху промывают (от 1 до 3—4 раз), начиная с 5—6-го дня, а при ушивании и пластике перфо­рационного отверстия — не ранее чем через 9— 10 дней после операции.

При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеопера­ционном периоде может наблюдаться паресте­зия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции (от нескольких не­дель до 1—2 мес). У отдельных больных эти яв-

ления не ликвидируются и развивается неврит подглазничного нерва, главным образом верх­них альвеолярных нервов. Иногда воспалитель­ный процесс рецидивирует, что связано с недо­статочным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, сужением или рубцовым за­крытием его. Это требует повторной операции на верхнечелюстной пазухе.

Осложнения. Острое воспаление верхнечелюст­ной пазухи может осложняться развитием пери­остита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы твердой мозговой оболочки.

Прогноз острого синусита верхнечелюстной па­зухи в основном благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона глазницы, фле­бит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, могут стать причиной смерте­льных исходов. Острый, хронический гайморит может обусловить переход воспалительных явле­ний в другие придаточные пазухи носа. Хрониче­ский синусит вызывает нарушения иммунологи­ческой реактивности и ведет к развитию инфек­ционного синдрома и иммунной недостаточности.

При хирургическом лечении хронического си­нусита прогноз благоприятный.

Профилактика одонтогенного воспаления верх­нечелюстной пазухи состоит в санации полости рта — лечении кариеса зубов и его осложнений, своевременных хирургических вмешательствах (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкост-ничных очагов). Следует удалять на верхней челю­сти ретенированные зубы, являющиеся источни­ком воспаления. При удалении малых и больших коренных зубов верхней челюсти следует обра­щать внимание на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи, исключить травма-тичность вмешательства при удалении зубов.

Системная антибактериальная терапия при одонтогенном верхнечелюстном синусите на современном этапе | Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б., Завгородний А.Э.

Хронический синусит занимает первое место среди всех хронических заболеваний ЛОР–органов. Хроническое воспаление пазухи, как правило, развивается на фоне рецидивирующего острого процесса. По международной классификации гайморит принято считать хроническим при длительности воспалительного процесса более 3 месяцев. По нашему мнению, наиболее рациональной для клинической практики являет¬ся модифицированная классификация хронического синусита по Б.С. Преображенскому. Соответственно этой классификации выделяют следующие формы воспаления околоносовых пазух: экссудативную, продуктивную, альтеративную, смешанную, вазомоторную и аллергическую.

Существенная роль в возникновении хронического воспаления в верхнечелюстном синусе принадлежит заболеваниям зубов верхней челюсти. Одонтогенный гайморит (ОГ), по сути, является осложнением, которое возникает в результате распространения патологического процесса из периапикального очага хронической инфекции в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кисты, имеются также указания о возможности возникновения гайморита при абсцедирующей форме пародонтита). Больные одонтогенным гайморитом поступают на лечение как в стоматологические, так и оториноларингологические стационары. По данным стоматологов, одонтогенный гайморит обнаруживается у 12–50% больных хроническим синуситом. По наблюдениям оториноларингологов, частота одонтогенного гайморита колеблется в среднем от 2 до 25%, причем его открытая (перфоративная) форма составляет 41,2–77,2%. Такие разноречивые данные обусловлены не истинным соотношением одонтогенных и риногенных гайморитов, а спецификой обследования больных в стационарах различного профиля. Диагностика одонтогенного гайморита затруднена и требует синергизма в работе оториноларингологической и стоматологической служб. Заболе¬вания зубов верхней челюсти, протекающие практически бессимптомно, как правило, не расцениваются как причина синусита. К сожалению, врачи стоматологи и оториноларингологи часто недооценивают причинно–след­ственную связь между патологией верхнечелюстного синуса с заболеваниями и аномалиями развития зубов, что приводит к диагностическим ошибкам и рецидивирующему течению заболевания. Лечение одонтогенного гайморита должно быть комплексным и во всех случаях включать санацию очага инфекции.
Сложность консервативного лечения одонтогенного гайморита заключается в том, что воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе, развившийся в результате длительного периапикального воспаления зубов верхней челюсти, принимает первично хронический характер и в большинстве случаев требует хирургического лечения, объем которого зависит как от эндоскопической картины, так и функционального состояния слизистой оболочки. Консервативное лечение эффективно лишь при экссудативной форме воспаления.
Антибактериальная терапия одонтогенного верхнечелюстного синусита носит эмпирический характер и опирается на данные об основных возбудителях и их чувствительности к антимикробному препарату в регионе. Также учитывается тот факт, что вследствие высокой частоты распространенности микробных ассоциаций существенно повышается риск встречаемости b–лактомазопродуцирующих штаммов. В этой связи антибиотикотерапия одонтогенного гайморита сводится к выбору между защищенными пенициллинами и респираторными фторхинолонами.
Целью нашего исследования явилось изучение возможностей повышения эффективности лечения одонтогенного гайморита.
За последний год нами наблюдалось 32 пациента, страдающих одонтогенным гайморитом и находившихся на стационарном лечении в ЛОР–отделении Московской клинической больницы им. С.П. Боткина – 13 мужчин и 19 женщин (средний возраст – 38 лет).
Диагноз одонтогенного синусита устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра (синусоскопии, эндоскопического исследования полости носа, ороскопия), результатов рентгенологического исследования (обзорная рентгенография, панорамная зонография и КТ околоносовых пазух). Все пациенты были консультированы стоматологом. У всех больных была отмечена легкая и среднетяжелая степень течения заболевания.
«Причинными» зубами явились: I моляр – 19 пациентов, II моляр – 9 пациентов, II премоляр – 4 пациента. В одном случае имело место сочетание патологии II премоляра и I моляра (таб. 1).
Среди обследованных 4 человека имели открытую (перфоративную) форму одонтогенного гайморита: 3 – антроальвеолярное сообщение с верхнечелюстной пазухой вследствие удаления I моляра, 1 – II моляра (рис. 1).
Группа с закрытой формой одонтогенным гайморитом составила 28 человек, при этом в четырех случаях процесс был связан с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе. Экссудативная форма была зарегистрирована у 9 пациентов (рис. 2).
По результатам обследования оперативное лечение было паказано 19 пациентам с закрытой формой одонтогенного гайморита, 14 из них от предложенной операции отказались.
В результате проведенных бактериологиче¬ских исследований у 17 больных с одонтогенным гайморитом в пунктате верхнечелю¬стной пазухи обнаружены ассоциации анаэробов и аэ¬робов. Изолированные культуры аэробов и анаэробов получены в 3 и 7 случаях соответственно. В 5 исследованиях роста флоры не получено (рис. 3).
Аэробная флора была представлена Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Анаэробная – грампозитивными кокками (Streptococcus spp.), Veillonella spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp. (табл. 2).
Консервативное лечение включало в себя антибактериальную терапию защищенными пенициллинами, пункции (промывание) гайморовой пазухи с введением физиологического раствора, местное применение деконгестантов. Все пациенты были консультированы стоматологом, санация одонтогенного очага инфекции проводилась на 3–4–е сутки после начала консервативной терапии.
В своей работе мы сравнили эффективность проведения системной антибактериальной терапии одонтогенного гайморита амоксициллин/сульбактамом, который недавно появился на рынке России, и давно используемым в ЛОР–практике амоксициллин/клаву­ланатом. Оба препарата относятся к группе защищенных пенициллинов.
Трифамокс ИБЛ® (амоксициллин/сульбактам) – противомикробное средство из группы пенициллинов (зарегистрирован осенью 2005 г. в России (Трифамокс ИБЛ®, Лабораториос Багo С.А., Аргентина)), обладает широким спектром бактерицидного действия в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лактамазы): Staphyloco­ccus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus anthracis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes; анаэробных грамположительных бактерий: Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лак­тамазы): Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemo­philus ducreyi, Yersinia multocida, Campylobacter jejuni, Acinetobacter spp.; анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие b–лакта­мазы): Bacte­roides spp., включая Bacteroides fragilis.
Амоксициллин действует бактерицидно, угнетая синтез бактериальной стенки. Сульбактам является стабильным необратимым ингибитором b–лактамаз, выделяемых микроорганизмами, устойчивыми к b–лактам­ным антибиотикам. Сульбактам расширяет спектр активности препарата в отношении устойчивых штаммов, не изменяя активности амоксициллина в отношении чувствительных штаммов, образуя комплексы с пенициллин–связывающими белками бактерий, проявляет синергизм при одновременном применении с b–лактамными антибиотиками. Собственной клинически значимой антибактериальной активностью сульбактам не обладает (за исключением Neisseriaceae и Acinetobacter).
Препарат выпускается как в таблетированной, так и в инъекционной форме, что очень удобно при проведении ступенчатой терапии. При приеме во внутрь препарат имеет большой объем распределения и достигает высоких концентраций в тканях и жидкостях организма, особенно в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. По скорости развития бактерицидного действия амоксициллин/сульбактам значительно опережает другие антибактериальные препараты, т. к. обладает значительно большей, чем клавуланат или тазобактам, устойчивостью к изменениям рН раствора, а с практической точки зрения это означает, что в условиях реального инфекционного процесса, протекающего со значительными вариациями кислотности среды, сульбактам способен активнее проникать в ткани, чем другие ингибиторы b–лактамаз.
В нашей работе пациенты, которым проводилось только консервативное лечение в зависимости от проводимой антибактериальной терапии, были разделены на 2 группы (основную и контрольную), сходные по полу, возрасту и характеру процесса в верхнечелюстных пазухах и зубочелюстной области. В основную группу вошли пациенты, получавшие амоксициллин/сульбак­там, в контрольной группе антибактериальная терапия проводилась амоксициллин/клавуланатом (табл. 3). Все пациенты получали антибиотик в сравнимых дозировках по амоксициллину (500 мг х 3 раза в сутки per os).
По результатам проведенного консервативного лечения была отмечена выраженная положительная динамика основных клинических симптомов заболевания к 7–м суткам в обеих группах больных с экссудативной формой одонтогенного синусита (рис. 4, 5). У пациентов с гнойно–полипозным поражением верхнечелюстной пазухи, получавших амоксициллин/сульбак­там, ремиссия была достигнута на 8–е сутки, а в контрольной группе на 9–е.
Антимикробная эффективность и высокая чувствительность микроорганизмов к препаратам подтверждены данными микробиологического исследования в динамике.
Таким образом, амоксициллин/сульбактам не уступает традиционным защищенным пенициллинам, клиническая эффективность которых проверена временем, а также имеет ряд преимуществ:
1. Сульбактам более устойчив к изменениям рН, благодаря чему способен активнее проникать в воспаленные ткани.
2. Высокая толерантность сульбактама к колебаниям рН позволяет вводить его внутримышечно.
3. Сульбактам более устойчив к большинству плазмидных и хромосомных b–лактамаз I типа.
4. Амоксициллин/сульбактам более удобен для проведения ступенчатой терапии, так как имеет, помимо пероральной, форму для внутримышечного и внутривенного введения.
В заключение следует отметить, что амоксициллин/сульбактам является эффективным препаратом в лечении одонтогенных синуситов и может быть рекомендован в качестве стартовой терапии при хроническом верхнечелюстном синусите. Оптимальный выбор антибактериальных средств для лечения одонтогенных процессов в верхнечелюстном синусе уменьшает сроки лечения.

Литература
1. Анютин Р.Г., Лузина В.В, Романов И.А. Дифференцированное хирургическое лечение одонтогенного гайморита: Матер, III съезда стоматологической ассоциации (общероссийский) – М., 1996.
2. Плужников М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии – С.–Пб., 2005
3. Тимофеев А.А. Руководство по челестно–лицевой хирургии и хирургической стоматологии – К., 2004.
4. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета–лактамные антибиотики. Русский медицинский журнал, 1997; 5 (21): 1367–81.
5. Яковлев С.В. Амоксициллин/сульбактам – новые возможности преодоления антибиотикорезистентности. Русский медицинский журнал 2005, том 13, № 21, с. 1418–22
6. Ambler PR. The structure of beta–lactamases. Philos Trans R Soc Lond Ser B 1980;289:321–31.
7. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta–lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211–33.
8. Pensotti C. et al. Meta–analisis sobre la actividad in vitro e in vivo. Efficacia y tolerancia de la combinacion amoxicillina, sulbactam en humanos. La Prensa Medica Argentina 1998;85(4):515–22.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Библиотека | collostmed.ru

Применение биоматериала «КОЛЛОСТ» в комплексном хирургическом лечении пролежней IV степени•pdf, 678 КБ

С применением биопластического материала Коллост пролечено 26 больных с пролежнями IV степени: у 14 – в области крестца, у 6 – в области седалищного бугра, у 6 – в области большого вертела. Эти пациенты составили основную группу (ОГ). Группу сравнения (ГС) составили 27 пациентов с той же патологией и локализацией пролежней. Хирургический этап в ОГ был, как правило, трехмоментным, а в ГС – двухмоментным. Первой операцией в обеих группах являлась максимально возможная у конкретного пациента радикальная некрэктомия. На 2-м этапе оперативного лечения (в стадии пролиферации) в ОГ для временного закрытия раневого дефекта применялся Коллост в виде мембран 60х50 мм и толщиной 1,5 мм, геля 7 или 15%, порошка. Количество необходимого для введения или имплантации препарата определялось индивидуально и зависело от размеров раневого дефекта. Проводились микроинъекции геля в края и дно раны, затем раневая поверхность импрегнировалась порошком. Завершающим этапом являлось полное закрытие раневого дефекта мембранами, отмоделированными по размерам раны. Мембраны фиксировались к кожным краям раны одиночными швами по всему периметру, а при необходимости сшивались друг с другом с целью формирования непрерывного покровного «полотна».В послеоперационном периоде проводились перевязки в среднем 1 раз в 5 дней, при этом наложенные салфетки поддерживались в постоянно увлажненном состоянии с помощью водного раствора антисептика. Швы, как правило, снимали через 4–6 нед. после максимальной или полной биодеградации мембраны. Ведение пациентов в ГС после первой операции было консервативным и общепринятым. Окончательное закрытие раневого дефекта в обеих группах осуществлялось либо с помощью наложения вторичных швов, либо путем перемещения полнослойного кожно-мышечного лоскута, либо выполнением аутодермопластики (АДП). Результаты: в ОГ непосредственные результаты комплексного стационарного хирургического лечения были хорошими у всех 26 больных (100%) – раневые дефекты полностью зажили без образования грубых рубцов. В ГС у 16 пациентов раневые дефекты полностью закрылись, у 4 – размеры раневого дефекта сократились в 1,6 раза, у 4 – в 1,2 раза, наблюдались случаи реинфицирования и суперинфицирования ран после выполненной некрэктомии: непосредственные хорошие результаты составили 55,6%, относительно удовлетворительные – 44,4%. У пациентов ОГ на фоне биодеградации биоматериала Коллост активизировались процессы образования грануляционной ткани, краевая эпителизация, что позволило достигнуть более ранней, чем в ГС, готовности раны к закрытию с помощью наложения вторичных швов, либо путем перемещения полнослойного кожно-мышечного лоскута, либо выполнением АДП. Суммарная длительность подготовки раны к полному закрытию тем или иным способом (вторичные швы, закрытие перемещенным кожно-мышечным лоскутом, выполнение АДП) составила 35,0±4,8 сут в ОГ и 61,2±9,1 сут в ГС (р

Одонтогенный гайморит. Кто должен лечить: стоматолог или лор-врач?

Что такое одонтогенный гайморит?

Это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которое возникает вследствие распространения инфекции с пораженного зуба, тканей вокруг него или через образовавшееся сообщение между полостью рта и пазухой после удаления зуба.

Кто должен лечить одонтогенный гайморит?

Так как причинами воспаления верхнечелюстной пазухи является воспаление зубов и тканей вокруг, то первоначально нужно устранить источник инфекции.

Этим занимаются врачи-стоматологи. В некоторых случаях достаточно консервативного лечения зуба (чистка каналов, пломбирование и т.д.) и назначением антибактериальной терапии. Помощь ЛОР-врача в таких случаях сводится к промыванию пазух, назначению средств, обеспечивающих восстановление проходимости естественных отверстий пазух и их самоочищение.

Однако консервативное лечение зубов, даже с применением современных микроскопов не всегда эффективно. Известно, что на 100% устранить источник инфекции в зубе можно только лишь, удалив его. Удаление верхушек корней зубов в настоящее время отходит на второй план. Как правило, корни 5-7 зубов на верхней челюсти граничат с нижней стенкой верхнечелюстной пазухи. Иногда корни зубов могут выстоять в просвет верхнечелюстной пазухи, а костная пластинка, отделяющая их, очень тонка или вовсе отсутствует. При распространении воспаления с пораженного зуба на слизистую пазухи кость очень часто разрушается. Поэтому удаление таких зубов приводит к образованию сообщения между пазухой и слизистой рта — ороантальному свищу.

Если в результате удаления зуба такое сообщение формируется, некоторые стоматологи рекомендуют дожидаться стихания воспаления и потом его зашивать. При этом назначается консервативное лечение, антибактериальная терапия и промывание пораженной пазухи. Однако в таких случаях через отверстие из полости рта бактерии могут проникать в верхнечелюстную пазуху и там поддерживать воспаление.

Мы придерживаемся мнения о необходимости одновременного ушивания или закрытия сообщения, образовавшегося после удаления «больного» зуба.

Бывают ли случаи, когда консервативное лечение и удаление причинного зуба неэффективно?

Да, если у пациента имеются предпосылки в строении полости носа и околоносовых пазух, которые нарушают отток слизи из верхнечелюстной пазухи и воздухообмен в ней через естественное сообщение. Например, искривление носовой перегородки, нарушение анатомии среднего носового хода приводит к закрытию естественного сообщения с пазухой и нарушению ее самоочищения.

В таких случаях, необходимо действовать лор-врачу.

У нас есть наблюдения за пациентами, которые после удаления зуба и неоднократных курсов антибактериальной терапии и промываний верхнечелюстных пазух продолжали болеть. Причем, после восстановления оттока через естественное соустье воспаление быстро ликвидировалось самостоятельно.

Поэтому, если у пациента имеются причины внутри носа, которые блокируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи, их нужно устранить оперативным путем. Без этого успеха не достичь.

Обнаружить такие причины можно с помощью компьютерной томографии околоносовых пазух или конусно-лучевой томографии в 3х проекциях.

Обычные рентгеновские снимки неинформативны!!!!!

Что делать пациенту, если гайморит не проходит?

  • Необходимо сделать конусно-лучевую томографию или компьютерную томографию пазух в 3х проекциях.
  • Обратиться к стоматологу для исключения одонтогенного источника инфекции.
  • Обратиться к лор-врачу, владеющему эндоскопическими техниками операций на околоносовых пазух.

В нашей клинике мы используем комплексный подход.

Часто мы одномоментно удаляем причинный зуб, производим одновременное закрытие сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой после его удаления. Корректируем причины внутри носа, блокирующие естественное соустье с верхнечелюстной пазухой (устраняем искривление перегородки носа, восстанавливаем нормальную анатомию среднего носового хода, расширяем заблокированное естественное соустье с пазухой).

Такая операция проводится одномоментно в условиях общей анестезии и позволяет ускорить выздоровление и снизить процент рецидивов заболевания.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Разве перфорация пазухи к настоящему времени не зажила?

В июне мой стоматолог удалил два зуба, и я жду зубных имплантатов. Что касается одного верхнего правого зуба, мой дантист сказал, что может видеть мои пазухи. Он прописал мне антибиотики на неделю. Никаких особых инструкций, кроме приема антибиотиков, у меня не было. Другой мой зуб зажил нормально, но перфорация пазухи все еще не закрылась. Мой лечащий врач прописал больше антибиотиков. У меня постоянная головная боль и субфебрильная температура.Сколько времени нужно для заживления перфорации пазухи? Пройдут месяцы, прежде чем я смогу получить зубные имплантаты. Думаю, мне нужно второе мнение. Мне понадобится хирург-стоматолог или ЛОР, чтобы закрыть перфорацию? Спасибо. Глина

Глина,

Кажется, ваш стоматолог не умеет лечить незаживающую перфорацию. Было бы разумно получить второе мнение.

Сколько времени нужно для заживления перфорации носовой пазухи?

Если ваша пазуха перфорирована в результате удаления зуба, ткань обычно заживает в течение четырех-шести недель.Однако часто требуется костная пластика, и она заживает примерно через шесть месяцев. Если перфорация после удаления не заживает, есть несколько возможных причин. Две возможности включают:

  • Кончик корня зуба проталкивается в пазуху
  • Остаток кости

Прислал ли вам стоматолог или основной врач рентгеновский снимок носовых пазух? Лучше всего посетить отоларинголога (специалиста по ушам, носу, горлу (ЛОР)), который попросит сделать рентгеновский снимок, что-нибудь увидит, если блокирует пазуху, удалите ее и убедитесь, что инфекция прошла, назначив больше антибиотиков.

Если в пазухе есть фрагмент кости, хорошо, что стоматолог не закрыл перфорацию. Раздражение от осколка вызовет продолжающуюся инфекцию и утечку жидкости в рот и нос.

Закрытие перфорации синуса

После заживления перфорации пазухи и костной пластики можно получить дентальные имплантаты

Как закрывается перфорация пазухи? Хотя у вашего врача может быть особая техника, процедура включает в себя подобные шаги.

  • Поместите коллагеновые пробки или другую рассасывающуюся мембрану в лунку зуба
  • Осторожно разместите костный трансплантат по бокам
  • Закрепите костный трансплантат и защитите место с помощью другой коллагеновой пробки или рассасывающейся мембраны
  • Пришить мембрану к трансплантату, чтобы он оставался на месте

После закрытия перфорации специалист пропишет антибиотики и, в зависимости от степени тяжести инфекции, скажет, как долго их принимать. Вам будут назначены дополнительные встречи, чтобы убедиться, что эта область хорошо заживает.

Расскажите своему ЛОР-врачу о своих планах по установке зубных имплантатов для замены двух отсутствующих зубов. Врач и стоматолог-имплантолог обсудят оптимальное время для установки имплантата. Перед установкой зубных имплантатов перфорация и костный трансплантат должны зажить. В противном случае имплантат и ваша челюстная кость не срастутся, и имплантаты выйдут из строя. Потерпи.

Стивен Брукшер, врач-стоматолог, стоматолог из Батон-Руж и член Международного конгресса оральных имплантологов, спонсирует этот пост.

Перфорация верхнечелюстной пазухи — www.multimplants.com

Слово «Maxilla» имеет латинское происхождение и означает верхнюю челюсть, а значит, гайморовая пазуха — это полость верхней челюсти. Перфорация гайморовой пазухи — очень частое осложнение при удалении верхних зубов. На то есть множество анатомических причин. Кончики корней зубов с 3-го по 8-й очень часто доходят почти до дна пазухи, разделяясь лишь тонкой костной пластинкой, а в некоторых случаях — слизистой оболочкой пазухи. Поэтому, когда патология на кончике зуба / гранулема, киста / требует ее удаления, очень вероятно, что даже самый точный практикующий стоматолог сломает вышележащую ткань, оставив отверстие между пазухой и полостью рта — перфорация пазухи.Вот почему упомянутое выше удаление верхних зубов требует опыта, внимания и ответственности. Рентген всегда необходим для определения близости кончика корня и пазухи, а также для проверки наличия каких-либо патологий. Небрежный или невнимательный подход может привести к фатальным последствиям. Что происходит при перфорации пазухи во время удаления зуба? Было слышно, как поток воздуха проходит между носовой пазухой и носовой полостью с шипящим звуком. Если пациент выпьет воду, она выйдет изо рта в пазуху и протечет через ноздрю.Также может измениться тембр голоса. Практикующий стоматолог должен провести так называемый носовой тест — попросить пациента выдувать воздух через нос, слегка нажимая на него между большим и указательным пальцами, тем самым перекрывая ноздри. Если назальный тест положительный, слышен громкий шипящий звук, когда воздух течет из пазухи через рану после удаления в полость рта. Это верное доказательство перфорации гайморовой пазухи. Носовая проба могла быть отрицательной без шипения воздуха, проходящего через рану.Это не верное доказательство того, что пазуха не повреждена. Возможно, что перфорация пазухи все еще есть, но воспаленная слизистая пазухи образует клапан или лоскут, закрывающий прокол, блокируя проход воздуха. В этом случае проводится тщательный осмотр, вводя в удаленную рану специально разработанный зонд. Если перфорации нет, зонд достигнет дна так называемой альвеолы ​​/ лунки челюсти на месте удаленного корня зуба / и остановится там. С другой стороны, в случае перфорации пазухи зонд будет свободно проходить через отверстие и глубоко в пазуху.Это можно проверить с помощью рентгеновского снимка. Следует ли делать это в случае перфорации пазухи после удаления зуба? Во-первых, сохраняйте спокойствие и объясняйте пациенту, что происходит и почему, а также заверяйте пациента, что это можно вылечить.
Во-вторых, сделайте мазок с удаленной раны, плотно заполнив ее от самого дна до десневого гребня специально подготовленной марлей, пропитанной лекарством.
В-третьих, дают пациенту конкретные инструкции о послеоперационном периоде.Если эти шаги игнорируются, что означает, что практикующий стоматолог не регистрирует перфорацию или, что еще хуже, если он / она знает о проблеме, но не информирует пациента и не применяет необходимое лечение и процедуры для закрытия перфорации, это со временем эпителизируется / края прокола покроются слизистой оболочкой / и между ротовой полостью и пазухой образуется значительное отверстие. Это может привести к многочисленным осложнениям и трудностям для пациента — плохой артикуляции, проникновению пищи и напитков изо рта в нос, хроническому синуситу, неприятному запаху, мешающему социальным контактам, и т. Д.Более того, поскольку верхнечелюстная пазуха соединена с другими пазухами черепа, они также инфицируются. Для закрытия перфорации пазухи требуется особое хирургическое вмешательство. На серии фото ниже показаны этапы оперативного вмешательства:

  1. Старая эпителизированная перфорация
  2. Рентген, вид спереди, синусита нет
  3. Немедленное послеоперационное состояние — вид сбоку
  4. То же состояние — вид снизу
  5. Через неделю после операции — швы готовы подлежит снятию
  6. После снятия швов разрез зажил

За дополнительной информацией обращайтесь на pfhristov @ yahoo.com

4 фактора, которые следует учитывать, если перфорация пазухи не заживает

Когда в июле прошлого года я попросила стоматолога удалить коренной зуб, я подумала, что это срочно из-за сильной боли и ощущений, которые испытывает зуб. Я быстро нашла стоматолога в Интернете, потому что в то время у меня не было обычного дантиста. Ну, он проткнул мне пазуху, и примерно через три недели вышел небольшой кусок кости. Я думал, что он зажил, но на этой неделе, когда я задул пламя на днях, расположение отсутствующего коренного зуба оказало давление на мой частичный протез и сдвинуло его с места.Полагаю, место извлечения не зажило.

Я позвонил в стоматологическую клинику и мне сказали, что стоматолог, который делал удаление, переехал в другой город. Я не решался записаться там к другому дантисту. Я совершил ошибку, не найдя другого дантиста после инцидента, поэтому мне нужен надежный совет о том, чего ожидать, прежде чем я выберу нового дантиста.

Спасибо. Мейсон из Билокси, MS

Мейсон,

Не откладывайте срочный устный вопрос. Обратитесь к стоматологу за помощью.

Каждый раз, когда вы думаете, что у вас срочная проблема с зубом или какой-либо частью полости рта, лучше проверить их, а не позволять оставаться на месте. Вы поступили правильно, обратившись к стоматологу. С момента удаления прошло более шести месяцев, так что участок должен зажить. Если воздух проходит через участок, это замедлит процесс заживления.

Ваш стоматолог должен был направить вас к хирургу-стоматологу для ремонта этого участка. Следует учесть несколько моментов.

  • Вы можете вернуться в стоматологическую практику и вежливо попросить их взять на себя ответственность за ошибку и оплатить лечение, необходимое хирургу-стоматологу для ее исправления.
  • Пациент может столкнуться с перфорацией пазухи даже у лучшего стоматолога. Тонкая мембрана отделяет пазуху от корней зубов, а иногда корни, поддерживающие коренные зубы, находятся очень близко к пазухам, и возникает перфорация — не вина стоматолога.
  • После удаления стоматолог должен проверить наличие каких-либо признаков перфорации или опасных фрагментов кости, исправить проблемы и осмотреть место, чтобы убедиться, что оно хорошо заживает.
  • Если вам совершенно неудобно заниматься стоматологической практикой, у вас есть возможность найти нового стоматолога и попросить направление к хирургу-стоматологу.

С наилучшими пожеланиями полного выздоровления, Мейсон.

Этот пост спонсирует Монро, дантист из Лос-Анджелеса доктор Дэвид Финли.

Уход за носовыми пазухами после удаления или пересадки костей носовых пазух

Скачать инструкцию в формате PDF