Пересадка кожи при лечении обширных ран: Аутодермапластика цена, пересадка кожи после ожога, операции, при трофических язвах

Пересадка кожи после ожога выполняется в определенной последовательности:

1. Сначала ожоговая рана подготавливается к пересадке. Для этого ее тщательно очищают и дезинфицируют. По краям раны обязательно иссекают загрубевшие ткани.
2. Затем подготовленный лоскут здоровой кожи переносится на подготовленную рану. Края лоскута пришиваются к здоровой коже пациента. Если применялся донорский материал, может потребоваться использование гормональных препаратов для снижения риска отторжения тканей.
3. Кожная пластика при ожогах заканчивается накладыванием стерильной повязки.

После того, как выполнена пересадка кожи при ожоге, в первые дни врач регулярно проводит осмотры раны, чтобы оценить процесс приживления тканей. В случае отторжения может потребоваться повторная операция.

После трансплантации существует риск появления уплотнений, язв, кровотечений и других осложнений. Однако обращение к квалифицированному врачу существенно снижает риски.

Если вы не знаете, где в Киеве сделать пластику кожи после ожога, обращайтесь в нашу клинику. Мы используем современные и эффективные методы лечения и помогаем восстановить кожный покров даже в тяжелых случаях!

Автор:
Жернов Андрей Александрович
Пластический хирург

Примеры выполненных операций​

2022 © Жернов Андрей Александрович

Разработка: Медмаркетинг

Расщепленные кожные трансплантаты — StatPearls

Непрерывное обучение

Расщепленные кожные трансплантаты являются универсальным дополнением к закрытию ран при ожогах, травмах, реконструкциях и других обширных ранах. В этом упражнении описывается и объясняется роль медицинской бригады в ведении пациентов, перенесших расщепленную кожную пластику по поводу различных этиологий.

Цели:

• Определите фазы заживления, показания и противопоказания к расщепленным кожным трансплантатам.

• Опишите оборудование, подготовку и технику проведения расщепленной кожной пластики.

• Обзор полезности различных типов расщепленных кожных трансплантатов и их места в реконструктивной лестнице.

• Обобщите потенциальные осложнения расщепленных кожных трансплантатов и обобщите межпрофессиональные командные стратегии по улучшению ухода для оптимизации результатов расщепленных кожных трансплантатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пересадка кожи — это пересадка кожной ткани с одной части тела на другую, часто используемая для закрытия больших ран. Смысл кожных трансплантатов заключается в том, чтобы взять кожу с донорского участка, который заживет, и перенести кожу в нужную область. После внедрения кожные трансплантаты обеспечивают ранам защиту от окружающей среды, патогенов, температуры и чрезмерной потери воды, как нормальная кожа.

Кожный трансплантат с расщеплением (TSSG) по определению относится к трансплантату, который содержит эпидермис и часть дермы, в отличие от полнослойного кожного трансплантата (FTSG), который состоит из эпидермиса и всей дерма. В отличие от лоскутов, кожные трансплантаты не имеют собственного кровоснабжения, поэтому они должны полагаться на хорошо васкуляризированное раневое ложе для врастания трансплантата. Кожные трансплантаты расщепленной толщины можно получить из нескольких источников (аутотрансплантат, гомотрансплантат, аллотрансплантат или ксенотрансплантат), из различных анатомических мест и различной толщины. Чаще всего аутотрансплантаты STSG берут из боковой поверхности бедра, а также из туловища, поскольку эти участки эстетически скрыты, а также их легко извлекать из-за их широких поверхностей. Кожные трансплантаты расщепленной толщины классифицируются в зависимости от их толщины на тонкие STSG (от 0,15 до 0,3 мм), промежуточные STSG (от 0,3 до 0,45 мм) и толстые STSG (от 0,45 до 0,6 мм).[1][2] Поскольку донорские участки кожи с расщепленной толщиной сохраняют части дермы, включая кожные придатки, на донорском участке может отрастать новая кожа через 2–3 недели. Таким образом, донорские участки можно использовать более одного раза после соответствующего заживления, что делает STSG универсальными в ожоговой хирургии и больших ранах, где имеется ограниченное количество донорских участков.

Преимущества и недостатки STSG лучше всего видны при сравнении с FTSG. Соображения правильного выбора кожного трансплантата должны включать взятие трансплантата, контрактуру кожного трансплантата, заболеваемость донорского участка, эстетическое соответствие и долговечность.

• Трансплантат : Чем толще кожный трансплантат, тем более он метаболически активен и тем хуже диффузия питательных веществ. FTSG и толстые STSG требуют более прочного раневого ложа реципиента, чем тонкие STSG. Следует избегать использования толстых трансплантатов в нездоровых ранах, таких как хронические язвы.

• Контрактура : Все кожные трансплантаты подвергаются первичным и вторичным контрактурам. Первичная контрактура — это немедленное уменьшение размера кожного трансплантата после его забора, вызванное пассивным отскоком эластиновых волокон в дерме. Поскольку FTSG имеют большее количество дермы, первичная контрактура более значительна при FTSG, чем при STSG. Вторичная контрактура — это усадка кожного лоскута в раневом ложе с течением времени, вызванная миофибробластами. Вторичная контрактура больше для STSG, чем для FTSG, поскольку дополнительная дерма в FTSG устойчива к натяжению миофибробластов. Клинически установка STSG не должна производиться в эстетически чувствительных областях, которые могут деформироваться из-за контрактур, таких как веки, лицо и рот.

• Заболеваемость донорского участка : Мультипотентные стволовые клетки, ответственные за реэпителизацию донорского участка STSG, в основном находятся в волосяных фолликулах. Сохраняя части дермы и, таким образом, волосяные фолликулы, донорские участки STSG отрастают новую кожу и могут использоваться повторно. Тонкие STSG имеют наименьшую заболеваемость донорского участка и быстрее всего восстанавливают новую кожу. Полнослойные кожные трансплантаты включают иссечение всей толщины кожи и, следовательно, придаточных структур, что требует первичного закрытия.

• Эстетическое соответствие : Кожные трансплантаты должны идеально соответствовать реципиентному ложу по цвету, текстуре и внешнему виду. Полнослойные кожные трансплантаты обычно обеспечивают соответствующее цветовое соответствие, тогда как STSG с большей вероятностью будут гипо/гиперпигментированными. Кроме того, объединение STSG значительно меняет эстетику STSG.

• Долговечность: Поскольку дерма придает коже прочность и вязкоупругие свойства, для каждой конкретной раны необходимо учитывать толщину дермы. Например, толстые STSG или FTSG являются обычным выбором для покрытия механически требовательных участков тела, включая ладони, подошвы и суставы, тогда как тонкие STSG также не выдерживают таких нагрузок.

Недостатки STSG по сравнению с другими реконструктивными методами включают временами плохое сходство с кожей, окружающей реципиентный участок (соответствие цвета и текстуры, если сетка), высокую восприимчивость к травмам, плохую чувствительность реципиентного участка, потребность в анестезии/хирургическом вмешательстве (по сравнению с к заживлению вторичного натяжения) и длительной необходимости ухода за раной как донорской, так и реципиентной областей (по сравнению с закрытием лоскута).

Анатомия и физиология

Расщепленные кожные трансплантаты содержат эпидермис и часть дермы . Эпидермис — это самый наружный слой кожи, состоящий в основном из кератиноцитов. Эпидермис представляет собой тонкий полупрозрачный слой, обеспечивающий значительную барьерную функцию. Эпидермис также включает меланоциты, клетки Лангерганса, клетки Меркеля и нервные окончания. Придаточные структуры кожи, включая волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, являются производными эпидермиса, которые инвагинируют в дерму.

Как упоминалось выше, STSG не имеют собственного кровоснабжения, поэтому они должны полагаться на нижележащее ложе раны для получения питательных веществ и кровоснабжения. При стабильном, здоровом и хорошо васкуляризированном раневом ложе приживление кожных трансплантатов происходит в три обычно описываемых этапа:

1. Имбибиция:

   • Кожный трансплантат пассивно поглощает кислород и питательные вещества из раневого ложа. Во время этой фазы кожный трансплантат является ишемическим и выживает только за счет диффузии до восстановления сосудистой сети трансплантата. В это время трансплантат бледный/белый. Кожные трансплантаты расщепленной толщины могут выдерживать до 4 дней ишемии.[4][5][6]

2. Прививка:

   • Сосудистая сеть создается между разрезанными сосудами на нижней стороне кожного трансплантата и капиллярным руслом в раневом ложе, устанавливая сосудистую связь. В этот момент трансплантат становится розовым. Прививка обычно происходит примерно через 48 часов после установки трансплантата.[7]

3. Реваскуляризация

   • Существует несколько гипотез относительно точного механизма реваскуляризации. Теория неоваскуляризации заключается в прорастании новых сосудов в трансплантат из реципиентного раневого ложа. Теория врастания эндотелиальных клеток предполагает, что эндотелиальные клетки пролиферируют и соскальзывают с реципиентного участка, следуя ранее существовавшей сосудистой базальной мембране в качестве структуры, при этом эндотелиальные клетки трансплантата в конечном итоге деградируют. ][10][11]

Клинически кожные трансплантаты закрепляются на месте и часто укрепляются до 5–7-го послеоперационного дня, чтобы позволить кожному трансплантату пройти описанные выше этапы, обеспечив наилучшее приживление кожного трансплантата. Расщепленные кожные трансплантаты обычно приживаются через 5-7 дней после завершения стадий заживления раны. После того, как трансплантат интегрируется в раневое ложе, он проходит процесс созревания, который занимает более одного года. Созревание кожного трансплантата у ожоговых больных может продолжаться до нескольких лет. Процесс созревания включает изменения пигментации, уплощение и размягчение. Даже после созревания сетчатые кожные трансплантаты расщепленной толщины могут сохранять вид булыжной мостовой.

Кожные трансплантаты с расщепленной толщиной могут быть объединены в сетку для увеличения общего размера трансплантата, что полезно в случаях, когда размер раны больше доступного донорского участка. В сетчатом трансплантате перемычки сетчатой ​​кожи следуют вышеуказанным фазам приживления кожного трансплантата — промежутки между кожей заживают путем эпителизации кожных перемычек. Сшивание может происходить в различных соотношениях, таких как 3/8 к 1, 1 к 1, 2 к 1, 3 к 1 и даже 6 к 1. Чем больше соотношение, тем больше пространство между кожными мостиками и тем больше эпителизация. необходимо исцелить пространство между ними. Сшивание кожного трансплантата эффективно расширяет кожный трансплантат, увеличивая площадь, которая может быть покрыта кожным трансплантатом. Кроме того, отверстия между кожными перемычками действуют как дренажные отверстия для предотвращения накопления жидкости, крови или серомы между раневым ложем реципиента и кожным трансплантатом, что может привести к отторжению трансплантата.

Показания

Хирурги должны оценивать каждую рану индивидуально и использовать реконструктивную лестницу, чтобы найти решение для закрытия раны, которое в идеале будет самым простым, быстрым и с лучшим эстетическим результатом.

Расщепленные кожные трансплантаты являются неотъемлемой частью реконструктивной лестницы. Они показаны, когда более простых методов закрытия раны недостаточно, таких как заживление вторичным натяжением, первичное закрытие или лечение ран отрицательным давлением [12]. Обязательным условием пересадки кожи являются доступные донорские и реципиентные участки, хорошо васкуляризированные и чистые. Обычно кожные трансплантаты используются для покрытия глубоких частичных дефектов кожи, полнослойных дефектов кожи или размещения над мышцами; однако они могут выжить на любом раневом ложе с васкуляризацией, включая сухожилия с неповрежденным паратеноном (предплечье, кисть, пальцы), хрящи с неповрежденной надхрящницей (уши), кости с неповрежденной надкостницей (череп) и даже васкуляризированные биологические повязки. Если эти тонкие сосудистые слои отсутствуют, STSG не работают.

Расщепленные кожные трансплантаты также показаны при острой потере кожи (ожоговые раны, травматические раны, инфекция), хронической потере кожи (язвы на ногах) и в качестве дополнения к другим процедурам (для закрытия мышечного лоскута).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания: раны с активной инфекцией, активным кровотечением или раком. Раны с обнаженной костью, сухожилием, нервом или кровеносным сосудом без соответствующего сосудистого слоя.

Относительные противопоказания: раны над суставами или ключевыми анатомическими ориентирами, сокращение которых может снизить подвижность и/или эстетику (например, запястье, локоть, веко), а также ранее облученные раны.

Клиницисты должны учитывать факторы пациента, такие как употребление табака, использование антикоагулянтов, нарушение свертываемости крови, хроническое употребление стероидов или недоедание, в каждом конкретном случае.

Оборудование

Сбор кожного трансплантата

Кожные трансплантаты с расщепленной толщиной извлекаются несколькими способами, в том числе с помощью хирургического ножа, вибрирующего ножа Гуля и чаще всего с помощью дерматома с воздушным или электрическим приводом. Сбор кожного трансплантата одинаковой глубины вручную является сложной задачей и может привести к неровностям на донорском участке, а также на кожном трансплантате. Таким образом, механические дерматомы являются частым выбором, поскольку они обеспечивают постоянство урожая, а также возможность регулировки толщины трансплантата (порядка тысячных долей на дюйм) и ширины (1-дюймовая, 2-дюймовая, 3-дюймовая и 4-дюймовая защита).

Сетка для кожного трансплантата

Методики создания сетки варьируются от ручного перфорирования кожного трансплантата хирургическим скальпом до ручного устройства для создания сетки (сетчатого устройства). Хирурги часто используют сетчатые устройства, поскольку они наносят несколько прорезей через равные промежутки времени и в заданных соотношениях. Обычно используемые соотношения включают 3/8 к 1, 1 к 1, 2 к 1, 3 к 1 и даже 6 к 1. Кожный трансплантат расщепленной толщины помещается в устройство для создания сетки и вручную прокручивается через машину. Сшивание кожного трансплантата позволяет трансплантату растягиваться, увеличивая площадь, которая может быть покрыта кожным трансплантатом. Чем выше коэффициент зацепления, тем больше может растянуться кожный трансплантат; однако, чем больше времени потребуется для полного заживления кожного трансплантата из-за увеличения площади эпителизации. Отверстия между кожными мостиками действуют как дренажные отверстия для предотвращения накопления жидкости, крови или серомы между раневым ложем реципиента и кожным трансплантатом, что может привести к отторжению трансплантата.

Другое оборудование

Минеральное масло используется для смазывания донорского участка перед забором кожного трансплантата и обеспечивает лучшее скольжение дерматома. Губка, пропитанная адреналином (1 флакон 1:1000 адреналина в 500 миллилитрах 0,9% физиологического раствора), помещается на донорский участок после забора крови, чтобы свести к минимуму кровопотерю. Хирургические захваты (тканные щипцы Адсона) используются для извлечения кожного трансплантата из дерматома.

Закрепление трансплантата кожи

STSG крепится к месту реципиента кожными скобками или непрерывным простым узловым швом. Наложение кожных скоб должно быть быстрее, чем наложение швов; однако это требует возможного удаления скоб после заживления кожного трансплантата. Кожные скобы накладывают через равные промежутки времени по всей длине кожного трансплантата. Обычно рассасывающийся шовный материал, например хромовый, используется для фиксации кожного трансплантата, поскольку он растворяется примерно в то же время, когда кожный трансплантат прилипает и не требует удаления. Также сообщалось о фиксации кожных трансплантатов расщепленной толщины с помощью быстросвертывающего фибринового клея с высокой концентрацией фибрина [13].

Повязки

Повязку поверх пропитанной нефтью марли, ватных тампонов и нерассасывающегося шовного материала часто накладывают на небольшие реципиентные участки STSG. Вакуум для ран с отрицательным давлением — еще один жизнеспособный вариант для областей, которые трудно поддерживать. В случаях большого объема STSG поверх трансплантатов накладывают пропитанную нефтью марлю и объемную марлю/керликс. Графты нельзя оставлять открытыми на воздухе. Донорское место STSG покрывается марлей, пропитанной нефтью, и прозрачным пластырем, после чего накладывается несколько слоев керликса и повязка ACE. В качестве альтернативы донорский участок можно закрыть антимикробной губчатой ​​повязкой, керликсом и обертыванием ACE.

Персонал

Хирург и ассистент могут собирать кожные трансплантаты расщепленной толщины.

Подготовка

Согласие

Часть процесса подготовки включает информированное согласие пациента. Хирург должен обсудить с пациентом ожидаемые сроки послеоперационного периода для заживления донорского и реципиентного участков, а также концепцию пересадки кожи.

Кровать для ран

Помимо подготовки оборудования, упомянутого выше, наиболее важным аспектом подготовки является создание чистого раневого ложа, подходящего для размещения кожного трансплантата расщепленной толщины. Санация раневого ложа возможна несколькими способами. Ложе реципиента следует обрабатывать скальпелем, дебридером Норсена, дерматомом или гидрохирургическим устройством до тех пор, пока в основании раневого ложа не появится здоровая кровоточащая ткань [14]. При необходимости освежите края. Края и основание раны должны быть свободны от нежизнеспособных тканей, гноя и экссудата, чтобы все части раны имели точечное кровотечение из краев.

Без чистого дна раны расщепленный кожный трансплантат не может проходить нормальные фазы заживления кожного трансплантата.

Донорский сайт

Донорский участок следует выбирать на основе необходимого количества кожного лоскута, хирургического положения пациента, простоты забора донорского участка и эстетики. Широкие, плоские области, такие как переднебоковая часть бедра, спина, туловище, боковая поверхность руки/предплечья, латеральная часть голени, служат в качестве наиболее удобных донорских участков при использовании механического дерматома, поскольку они представляют собой твердые поверхности, на которые оператор дерматома может надавить. Бедра и спина обеспечивают большую площадь поверхности, с которой можно взять кожный трансплантат. С эстетической точки зрения обычно выбираются донорские участки, которые обычно будут закрыты одеждой, например, бедра. Кожа на спине и бедрах обычно толще, чем на других частях тела; таким образом, толщина кожного трансплантата требует корректировки для этого (более толстый трансплантат используется в области высокой нагрузки, более тонкий трансплантат используется для соответствия тонкой коже реципиента). При обширных ранах или ожогах донорские участки ограничиваются расположением оставшейся здоровой кожи.

Техника

Техника забора расщепленного кожного лоскута с помощью пневматического дерматома будет описана как распространенный метод забора.

Подготовка раневого ложа и забор кожного трансплантата расщепленной толщины

• Обработайте реципиентное ложе скальпелем, дебридером Норсена, дерматомом или гидрохирургическим устройством до тех пор, пока в основании раневого ложа не появятся здоровые кровоточащие ткани. При необходимости освежите края.[14]

• Измерьте раневое ложе реципиента. Эти измерения будут соответствовать размеру собранного кожного трансплантата.

• Подсоедините дерматом к источнику воздуха. Временно включите дерматом, чтобы обеспечить соответствующую мощность, о чем свидетельствует высокий гул.

• Вставьте свежее лезвие дерматома в дерматом и выберите нужную ширину защитной пластины. Ширина варьируется от 1 до 4 дюймов. После сборки выберите толщину расщепленного кожного трансплантата, поворачивая циферблат сбоку дерматома.

• Основываясь на ширине защитного кожуха, рассчитайте длину трансплантата, который необходимо забрать, исходя из общего размера желаемого кожного трансплантата. Отметьте длину на донорском участке хирургическим маркером.

• Нанесите минеральное масло на дерматом и донорское место, чтобы улучшить скольжение.

• Вместе со своим ассистентом используйте полотенце или зажимы для полотенец, чтобы потянуть донорский участок в противоположных направлениях параллельно пути дерматома, делая донорский участок узким.

• Включите дерматом и приложите его к коже под углом 45 градусов. После контакта с кожей расправьте дерматом, чтобы он был почти параллелен коже.

• Приложите сильное давление вниз, пока дерматом плавно продвигается вперед.

• Достигнув желаемой длины трансплантата, поверните дерматом вверх под углом 45 градусов к коже.

• Выключите дерматом и хирургическим скальпелем или ножницами отрежьте кожный трансплантат с донорского участка.

• Вытащите кожный трансплантат из дерматома с помощью тканевых щипцов.

• Поместите расщепленный кожный трансплантат в физиологический раствор, пока он не будет использован.

• Нанесите смоченный адреналином донорский участок, чтобы уменьшить кровопотерю.

Наложение сетки и фиксация трансплантата

• При необходимости наденьте сетку на расщепленный кожный трансплантат. Хирург может выполнить этот процесс с помощью скальпеля (окончатого или «коркового пирога») или устройства для пересадки кожного трансплантата. При использовании мешера расправьте кожный трансплантат перед входом в мешер, чтобы обеспечить правильное расположение прорезей. Аккуратно выведите кожный трансплантат из сетки 9.0005

• Аккуратно перенесите кожный трансплантат на донорский участок, поместив трансплантат на реципиентное ложе дермой вниз. Если кожный трансплантат помещается эпидермисом вниз, кожный трансплантат не сработает. Обычно дерма имеет более светлый оттенок, чем эпидермис; однако на более светлой коже может быть сложно отличить. Кожный трансплантат всегда будет скручиваться к дерме, поэтому используйте это, чтобы правильно сориентировать трансплантат.

• Закрепите трансплантат кожными скобами или шовным материалом.

• Применить перевязочный валик; Вакуум для ран с отрицательным давлением или повязки, как указано в месте назначения.

• Перевяжите донорский участок, как указано выше.

Осложнения

Краткосрочное : Любое скопление жидкости между расщепленным кожным трансплантатом и раневым ложем может поставить под угрозу приживление кожного трансплантата, включая серому, гематому и инфекцию. Травма от сдвига или растяжения также нарушает заживление кожного трансплантата. Трансплантат может иметь неполный (менее 100%) прирост или полный неприрост.

Долгосрочное: Контрактура раны и эстетические проблемы, включая различия в пигментации и текстуре между кожным трансплантатом и донорским участком, распространены.

Забор кожного трансплантата:  Кожные трансплантаты расщепленной толщины постоянно регистрируются на уровне от 70 до 90%, даже с учетом различных раневых лож реципиента.[15][16][17][18] TBSA сжигается более чем на 35%, возраст старше 55 лет и наличие сахарного диабета могут неблагоприятно повлиять на показатель успеха STSG.

Клиническое значение

Расщепленные кожные трансплантаты обычно прилипают к раневому ложу реципиента через 5–7 дней после размещения кожного трансплантата. Повязки, наложенные во время операции, остаются на месте в течение 5–7 дней после операции, чтобы свести к минимуму сдвиг и натяжение заживающего кожного трансплантата. Через 5–7 дней после операции снимают повязки и осматривают кожный трансплантат. В этот момент трансплантат должен быть розовым, что указывает на успешную прививку и реваскуляризацию. В течение следующих 7–14 дней перевязку следует менять каждые 24–72 часа. Эти перевязки обычно состоят из пропитанной нефтью марли, объемной марли / керликса, обертывания ACE или VAC раны и могут выполняться пациентом, уходом на дому или в раневой клинике. На 2–3-й неделе после операции кожные трансплантаты должны быть прилипшими и эпителизированными, чтобы пациент мог возобновить прием душа и купания, а также прекратить частые смены повязок. Лосьон можно наносить на кожный трансплантат, чтобы способствовать дальнейшему заживлению.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Пересадка кожи такого типа требует совместной работы межпрофессиональной команды.

Донорские и реципиентные области и дата следующей смены повязок должны быть отмечены хирургической бригадой в медицинских записях, чтобы вся медицинская бригада могла надлежащим образом лечить пациента. Таким образом, недавно пересаженные раны не повреждаются, и приживление трансплантата не подвергается опасности. В идеале ожоговые пациенты должны получать помощь в ожоговом центре с опытными медсестрами, техниками, социальными работниками и терапевтами. Медсестры должны быть полностью осведомлены о послеоперационном ведении пациентов с кожными трансплантатами. За ранами следует внимательно следить на предмет кровотечения, инфекции и ишемии. Любое изменение в ране требует немедленного сообщения хирургу. Кроме того, поскольку многие из этих пациентов остаются неподвижными, медсестры должны следить за тем, чтобы у них не было тромбоза глубоких вен. Смена повязок на рану должна производиться в соответствии с предпочтениями хирурга. После заживления ран некоторым пациентам может потребоваться физиотерапия. Другим может потребоваться носить компрессионное белье, чтобы предотвратить гипертрофические рубцы. Медсестра по уходу за ранами должна наблюдать за этими пациентами до полного заживления и сообщать о любых проблемах хирургу для оценки. Успех пересадки кожи зависит не только от хирурга, но и от межпрофессиональной команды, ухаживающей за пациентом. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Нежизнеспособный расщепленный кожный трансплантат на правой тыльной стороне кисти и запястье. Предоставлено Matthew Braza, MD

Рисунок

Расщепленный кожный трансплантат правой голени. Предоставлено Matthew Braza, MD

Ссылки

1.

Johnson TM, Ratner D, Nelson BR. Реконструкция мягких тканей с пересадкой кожи. J Am Acad Дерматол. 1992 августа; 27 (2 часть 1): 151-65. [PubMed: 1430351]

2.

Стивенсон А.Дж., Гриффитс Р.В., Ла Хаус-Браун Т.П. Паттерны сокращения полнослойных кожных трансплантатов человека. Бр Дж Пласт Хирург. 2000 г., июль; 53 (5): 397–402. [PubMed: 10876276]

3.

Oh SJ, Kim SG, Cho JK, Sung CM. Высвобождение ладонной складки и вторичные полнослойные кожные трансплантаты при контрактурах в первичных полнослойных кожных трансплантатах во время всплесков роста при ожогах ладоней у детей. J Burn Care Res. 2014 сен-октябрь;35(5):e312-6. [В паблике: 25144813]

4.

Converse JM, Uhlschmid GK, Ballantyne DL. «Плазматическая циркуляция» в кожных трансплантатах. Фаза впитывания сыворотки. Plast Reconstr Surg. 1969 г., май; 43 (5): 495-9. [PubMed: 4889411]

5.

Рудольф Р., Кляйн Л. Процессы заживления кожных трансплантатов. Хирургический гинекологический акушер. 1973 г., апрель; 136 (4): 641-54. [PubMed: 4570314]

6.

Clemmesen T. Экспериментальные исследования заживления свободных кожных аутотрансплантатов. Дэн Мед Булл. 1967 мая; 14: Дополнение 2:1—73. [PubMed: 4860071]

7.

Converse JM, Smahel J, Ballantyne DL, Harper AD. Перевивка сосудов кожного трансплантата и ложа хозяина: случайная встреча. Бр Дж Пласт Хирург. 1975 г., 28 октября (4): 274–82. [PubMed: 1104028]

8.

Hinshaw JR, Miller ER. Гистология заживления расщепленных, полнослойных аутогенных кожных трансплантатов и донорских участков. Арка Сур. 1965 г., октябрь; 91 (4): 658–70. [PubMed: 5319812]

9.

Берч Дж., Бранемарк, ИП. Васкуляризация свободного полнослойного кожного лоскута. I. Жизненно важное микроскопическое исследование. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(1):1-10. [PubMed: 47]

10.

Smahel J. Реваскуляризация свободного кожного аутотрансплантата. Акта Чир Пласт. 1967;9(1):76-77. [PubMed: 4194674]

11.

Lindenblatt N, Calcagni M, Contaldo C, Menger MD, Giovanoli P, Vollmar B. Новая модель для изучения реваскуляризации кожных трансплантатов in vivo: роль ангиогенеза. Plast Reconstr Surg. 2008 декабрь; 122 (6): 1669-1680. [PubMed: 1

19]

12.

Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. Новая реконструктивная лестница: модификации традиционной модели. Plast Reconstr Surg. 2011 Январь; 127 Дополнение 1:205S-212S. [PubMed: 21200292]

13.

Хань Х.Х., Джун Д., Мун С.Х., Канг И. С., Ким МС. Фиксация расщепленного кожного трансплантата с помощью быстросвертывающего фибринового клея, содержащего неразбавленный тромбин высокой концентрации, или нити: сравнительное исследование. Спрингерплюс. 2016;5(1):1902. [Бесплатная статья PMC: PMC5093101] [PubMed: 27867809]

14.

Oosthuizen B, Mole T, Martin R, Myburgh JG. Сравнение стандартной хирургической обработки раны с гидрохирургической системой VERSAJET Plus™ при лечении открытых переломов большеберцовой кости: проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование. Int J Бернс Травма. 2014;4(2):53-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4212881] [PubMed: 25356370]

15.

Shores JT, Hiersche M, Gabriel A, Gupta S. Покрытие сухожилий с использованием искусственного заменителя кожи. J Plast Reconstr Aestet Surg. 2012 ноябрь;65(11):1544-50. [В паблике: 22721977]

16.

Турани В.Х., Ингрэм В.Л., Фелисиано Д.В. Факторы, влияющие на успех расщепленных кожных трансплантатов в современном ожоговом отделении. J Травма. 2003 март; 54 (3): 562-8. [PubMed: 12634539]

17.

Lauerman MH, Scalea TM, Eglseder WA, Pensy R, Stein DM, Henry S. Эффективность методов покрытия ран при некротических инфекциях мягких тканей конечностей. Am Surg. 2018 01 ноября; 84 (11): 1790-1795. [PubMed: 30747635]

18.

Кирснер Р.С., Мата С.М., Фаланга В., Кердель Ф.А. Расщепленная кожная пластика язв голени. Опыт отделения дерматологии Университета Майами (1990-1993). Дерматол Хирург. 1995 авг; 21 (8): 701-3. [PubMed: 7633815]

Раневые трансплантаты — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Пересадка кожи — процедура, необходимая в реконструктивной хирургии для пациентов, перенесших ожоги, травмы, незаживающие или большие раны . Этот навык необходим для улучшения качества жизни пациентов со значительными ранами и обширными ожогами. В этом упражнении рассматриваются показания к пересадке кожи, подготовка раневого ложа и шаги, необходимые для успешной пересадки раны. Объясняется роль межпрофессиональной бригады в оказании помощи пациентам с ожогами и обширными или незаживающими ранами.

Цели:

• Опишите различные типы раневых трансплантатов, которые доступны либо в качестве временных повязок, либо для постоянного заживления.

• Просмотрите шаги, предпринятые для обеспечения надлежащей подготовки раневого ложа к трансплантации.

• Опишите методы и инструменты, используемые для забора полнослойных и расщепленных кожных трансплантатов.

• Объясните важность раннего удаления струпа и пластики раны для общего состояния здоровья пациента.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пересадка кожи – это процедура, необходимая в реконструктивной хирургии для пациентов, перенесших ожоги, травмы, незаживающие или обширные раны. Этот навык необходим для улучшения качества жизни пациентов со значительными ранами и обширными ожогами. Еще более важным, чем косметика, является восстановление непрерывности кожи для обеспечения защиты тела.[1]

Ксенотрансплантаты собирают у разных видов, наиболее распространенными из них являются свиньи, и они используются в качестве временных повязок на ранах. Они не будут реваскуляризировать. Следующий вид трансплантата – аллотрансплантат. Это трансплантаты трупной кожи, взятые у доноров органов. Они являются идеальными биологическими повязками для пациентов, которым требуется реанимация и постоянная санация раневого ложа, чтобы убедиться, что он примет аутотрансплантат. Аллотрансплантаты будут подвергаться реваскуляризации в начальный период. Защитные силы организма в конечном итоге отвергнут оба этих типа трансплантатов. Аутотрансплантаты – это кожные трансплантаты, которые берутся у пациента. В этом случае антигенная совместимость не является проблемой и обеспечит постоянное заживление кожи. Часто это завершающий этап заживления раны после обширной обработки раны, чтобы убедиться, что раневое ложе здоровое.

В дополнение к различным типам кожных трансплантатов существуют также заменители кожи. Одним из основных ограничений заменителей кожи является связанная с этим стоимость. Большинство доступных продуктов обеспечивают либо эпидермис, либо дерму. Отсутствие дермы и подкожной клетчатки у заменителей эпидермиса приводит к недостатку эластичности и прочности. Продукты дермального слоя не имеют эпидермального покрытия и зависят от длительного периода врастания эпидермиса, чтобы эффективно покрыть рану.

В настоящее время наиболее часто используемым заменителем кожи является культивированный эпидермальный аутотрансплантат (СЕА). У пациента берут полнослойную биопсию кожи, а затем кератиноциты используют для разработки трансплантата путем расширения клеток в неоэпидермис. Эти трансплантаты еще более хрупкие, чем аутотрансплантаты, они чрезвычайно восприимчивы к травмам при сдвиге, а после того, как они включены, они остаются хрупкими и требуют более длительных периодов неподвижности, чтобы гарантировать, что они не повреждены. [6][7]

Кожные заменители состоят из матрицы гликозаминогликанов и коллагена. Аллодерм — популярный кожный заменитель, получаемый из трупных аллотрансплантатов. В нескольких исследованиях с небольшой популяцией у него были хорошие косметические результаты, но большие затраты ограничили широкое использование и исследования.

Новый терапевтический продукт требует биопсии дермально-эпидермального соединения для получения аутологичных клеток (кератиноцитов, фибробластов, меланоцитов), которые доставляются в виде суспензии. Эту суспензию затем наносят на рану путем распыления ее на рану. Integra представляет собой двухслойный продукт, состоящий из бычьего коллагена и гликозаминогликанов с силиконовым листом, который действует как эпидермис в течение 2–3 недель, пока происходит деградация матрикса аллотрансплантата. По мере неоваскуляризации матрица деградирует и заменяется коллагеновой матрицей, вырабатываемой организмом пациента. Затем силикон удаляют и заменяют расщепленным кожным трансплантатом (STSG). Этот продукт используется для уменьшения площади поверхности кожи, необходимой для возможного STSG.] Несколько других вариантов в настоящее время разрабатываются и исследуются. Эти продукты сопровождаются высокой стоимостью, и необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить хорошие косметические результаты и долгосрочное покрытие ран.

Показания

Показания к пересадке кожи включают глубокие ожоги второй или третьей степени, травмы и незаживающие или большие раны, которые не заживают первичным или вторичным натяжением. Пациенты, которым могут быть полезны кожные трансплантаты, включают пациентов с ожогами, пациентов с незаживающими ранами, такими как раны диабетической стопы, или пациентов, которым пришлось пройти обширное иссечение, например, в случае некротизирующего фасциита.

Противопоказания

Противопоказаний к раневым трансплантатам немного, за исключением нескольких, таких как инфицирование раневого ложа и реанимация пациента.

Подготовка

Ниже приведены некоторые необходимые условия для успешного проведения процедуры пересадки ран:

• Нож Ватсона, лезвие Гуля

• Скальпель

  5
• 90 014

• Дерматом

• Минеральное масло

• Кожный мешочек

• Швы или скобы

Соответствующая бригада включает хорошо обученного хирурга, анестезиолога, хирурга и операционную медсестру.

Подготовка раневого ложа необходима для успешной процедуры. Раннее иссечение и санация до здоровых тканей жизненно важны для обеспечения заживления трансплантата. Стандартом ухода за успешной прививкой является 95% прививка. Своевременное удаление струпа и некротических тканей снизит риск развития раневой инфекции. Это необходимо для предотвращения потери трансплантата. Также было доказано, что раннее иссечение уменьшает количество контрактур, рубцов, стянутости кожи, и пациенты часто быстрее реабилитируются.

Струп удаляют послойно до тех пор, пока здоровая ткань не будет идентифицирована по диффузному точечному кровотечению с помощью ножа Ватсона или лезвия Гуля. Это известно как тангенциальное иссечение. Фасциальное иссечение позволяет быстрее выполнить резекцию и получить плоскость, готовую для трансплантации, но может привести к неудовлетворительным косметическим результатам. Раны над суставами требуют раннего иссечения и пересадки, чтобы предотвратить чрезмерную контрактуру.

Перед размещением трансплантата следует удалить всю грануляционную ткань, так как она может содержать значительное количество бактерий и препятствовать прилипанию трансплантата. Края кожи должны быть освежены, чтобы обнажить здоровую дерму. Должен быть обеспечен гемостаз, чтобы предотвратить образование гематомы, что может привести к отторжению трансплантата.[1]

Техника

Полнослойные кожные трансплантаты включают как эпидермис, так и дерму. Выбор донорского участка тщательно продуман для достижения оптимального косметического результата и контроля дискомфорта. Косметический результат зависит от желаемой пигментации, текстуры и толщины кожи.[2] Эти кожные трансплантаты используются для минимизации степени контрактуры суставов, а также лица и пальцев.

Полнослойные трансплантаты выбирают из боковых отделов, паха, возвышения гипотенара, пре- и постаурикулярных областей или предплечья.

• Кожа бреется, и тумесцент вводится в ткани ниже предполагаемого донорского участка.

• Затем с помощью скальпеля аккуратно снимают кожу, придавая ей форму в соответствии с формой пересаживаемой области. Предпочтение отдается острой диссекции, так как электрокоагуляция может очень легко повредить донорский трансплантат.

• Часть подкожной ткани удаляется вместе с трансплантатом, затем его переносят на задний стол и «обезжиривают» для удаления лишней ткани. Затем донорский сайт закрывается в первую очередь.

• При размещении полнослойного кожного лоскута его ушивают по краям быстрорассасывающимися нитями. Многие хирурги используют стегальные швы, чтобы удерживать трансплантат на месте, предотвращая как сдвиг, так и пустое пространство, в котором может развиться гематома или серома. Более крупные трансплантаты (диаметр >3 см по Стефенсону) рискуют оторваться, поскольку площадь поверхности будет слишком большой для адекватного имбибиции.

Расщепленные кожные трансплантаты (STSG) являются наиболее распространенным типом раневых трансплантатов. Они идеальны, потому что меньшее количество собранной кожи может покрыть большую площадь. Дерма и эпидермис донорского участка также быстро заживают (10–14 дней), и при необходимости это место можно снова использовать в качестве донорского участка. Идеальным донорским участком является переднебоковая часть бедра, потому что к ней легко получить доступ в положении лежа на спине, в этом месте легко использовать дерматом, а необходимые повязки находятся в легкодоступном месте.[15]

STSG, как правило, имеют сетку, чтобы обеспечить более широкий охват, когда доступно ограниченное количество донорской кожи. Это полезно для уменьшения объема забора кожи, но междоузлия также обеспечивают выход сыворотки и скопления крови, сводя к минимуму риск потери трансплантата, поскольку он будет поддерживать контакт с подлежащей раной. Наиболее распространенные соотношения, используемые в сетке, составляют от 1:1 до 3:1. Можно увеличить это соотношение до 4:1 или выше, но существует повышенный риск того, что трансплантат не приживется, поскольку расстояние между промежутками слишком велико для заживления кожи между ними. [16][14]. Ориентация трансплантата при размещении на покрываемой поверхности тела может повлиять на степень покрытия, доступного в зависимости от рисунка сетки.[17]

Листовые трансплантаты — это STSG без сетки. Самым большим недостатком STSG является косметический результат. Сетка закрепляется на месте раны. У них также повышена частота контрактур во время заживления. Листовые трансплантаты используются на участках лица и рук площадью более 3 см для уменьшения контрактуры и улучшения косметических результатов. Они также используются в областях, которые чаще всего подвергаются воздействию, например, на предплечьях и ногах, если это возможно. Риски образования серомы и гематомы, приводящие к потере трансплантата, аналогичны рискам, связанным с полнослойными трансплантатами, поэтому их необходимо тщательно контролировать [1].

• Инфильтрат подкожной клетчатки с набухающим инфильтратом.

• Убедитесь, что дерматом находится на правильной высоте для получения желаемой толщины. Он может быть толщиной до 1/1000 дюйма, но наиболее часто используемая толщина составляет от 8/1000 до 12/1000 дюйма. Это можно легко проверить лезвием скальпеля №10. Если лезвие упадет в пространство между дерматомом и лезвием дерматома, собранная кожа, вероятно, будет слишком толстой. Лезвие скальпеля должно легко входить в пространство, а затем становиться плотным по мере утолщения лезвия скальпеля. Важно каждый раз проверять соответствующую толщину, даже если настройки одинаковы.

• Участок, подлежащий уборке, покрывают минеральным маслом для снижения сопротивления. К донорскому участку прикладывается натяжение, чтобы сделать его как можно более ровным и плоским. Дерматом вводят под углом 45 градусов и продвигают, оказывая давление вниз. Важно создать соответствующее давление, чтобы удержать дерматом в дерме. Слишком сильное давление приведет к тому, что кожный трансплантат станет слишком толстым, и донорскому участку потребуется больше времени для заживления или даже может потребоваться первичное закрытие, если будет взят трансплантат на всю толщину. Слишком слабое давление приведет к тому, что кожный трансплантат будет слишком тонким, неровным и неравномерным. Как только достигается желаемая длина, дерматом отрывается от поверхности, обычно ампутируя трансплантат из прилегающей кожи, оставленный на месте. Если он не ампутируется, его можно разрезать скальпелем. Затем донорский участок покрывают эпинефрином 1:1000 и прокладкой с нормальным физиологическим раствором, чтобы обеспечить гемостаз.

• Если трансплантат должен быть сеткой, он переносится на задний стол, где помещается в устройство для создания сетки в нужном соотношении.

• После зацепления STSG помещается на рану так, чтобы сторона дермы соприкасалась с раневым ложем. Затем его либо зашивают, либо закрепляют скобами, чтобы уменьшить сдвиг и улучшить контакт с раной. Его также можно закрепить фибриновыми герметиками, но они часто используются в сочетании со скобами и швами.

Повязки

• Место для трансплантата

• • Трансплантат должен быть иммобилизован, чтобы предотвратить повреждение среза в области заживления. Срезание трансплантата приводит к нарушению неоваскуляризации и гибели трансплантата. Это особенно важно для полнослойных трансплантатов и пластинчатых трансплантатов.

  • Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) является идеальным выбором повязки, поскольку она вытягивает всю лишнюю жидкость из-под трансплантата, сохраняя его на месте. Это сводит к минимуму риск порезов. Многие хирурги предпочитают этот метод повязки для защиты кожного трансплантата, и было продемонстрировано, что он превосходит повязки с валиками.]

  • Если NPWT недоступен, можно наложить поддерживающие повязки и завязать их или зашить на место, чтобы гарантировать, что лежащий ниже трансплантат не сместится. Больстер, как правило, представляет собой абсорбирующую марлю, помогающую выходу экссудата.

Осложнения

Отторжение трансплантата может произойти из-за скопления жидкости под трансплантатом, инфекции, срезания, чрезмерного натяжения или плохой васкуляризации раневого ложа. Этих осложнений, как правило, можно избежать, если проводить соответствующую подготовку раневого ложа наряду с тщательным гемостазом. Трансплантат дополнительно защищается за счет фиксации его на месте и повязок. Необходимо проявлять осторожность на каждом этапе пути, чтобы обеспечить трансплантату наилучшие шансы на выживание.

Результатом могут стать долговременные контрактуры и рубцы. Контрактура суставов может быть улучшена за счет ранней мобилизации, но она должна быть тщательно сбалансирована, чтобы избежать повреждения нижележащих трансплантатов.[13]

Клиническое значение

Пересадка кожи может изменить жизнь пациентов с большими ранами, которые в противном случае не смогли бы зажить. Космезис часто определяется своевременной обработкой и лечением раны, часто в специализированных центрах, если раны достаточно велики. Крайне важно, чтобы все бригады работали вместе, чтобы санация раны и трансплантация происходили своевременно, чтобы у пациентов были оптимальные результаты. Пациенты с обширными травмами или ожогами, у которых недостаточно кожи для трансплантации, могут быть подходящими кандидатами на замену кожи. Восстановление непрерывности кожи имеет важное значение для предотвращения инфекций и уменьшения неощутимых потерь жидкости, а также для повышения качества жизни пациентов.

Улучшение результатов медицинской бригады

Общение между специалистом по уходу за ранами, хирургом и лечащей бригадой необходимо для обеспечения надлежащей подготовки раневого ложа и отсутствия инфекции в раневом ложе. Медицинская бригада играет важную роль в этом процессе, потому что они ежедневно меняют повязки и осматривают раны. Они также несут ответственность за уход за пациентом после трансплантата, когда он наиболее хрупок и нуждается в защите.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Adams DC, Ramsey ML. Трансплантаты в дерматологической хирургии: обзор и обновление кожных трансплантатов полной и расщепленной толщины, трансплантатов свободного хряща и композитных трансплантатов. Дерматол Хирург. 2005 г., 31 августа (8 ч. 2): 1055–67. [PubMed: 16042930]

2.

Хазани Р., Уитни Р., Вильгельми Б.Дж. Оптимизация эстетических результатов при пересадке кожи. Am Surg. 2012 г., февраль; 78(2):151-4. [В паблике: 22369820]

3.

Oravcová D, Koller J. Имеющиеся в настоящее время заменители кожи. Кас Лек Ческ. 2014;153(1):7-12. [PubMed: 24506687]

4.

Шеридан Р. Закрытие иссеченной ожоговой раны: аутотрансплантаты, полупостоянные заменители кожи и постоянные заменители кожи. Клин Пласт Хирург. 2009 г., октябрь; 36 (4): 643–51. [PubMed: 19793558]

5.

Leon-Villapalos J, Eldardiri M, Dziewulski P. Использование аллотрансплантата кожи умершего донора при лечении ожогов. Банк клеточных тканей. 2010 Февраль;11(1):99-104. [PubMed: 20077178]

6.

Суд Р., Рогги Д., Зигер М., Балледук Дж., Чаудхари С., Куманис Д.Дж., Мир Х.С., Коэн А., Найп С., Гейбехарт К., Коулман Дж.Дж. Культуральные эпителиальные аутотрансплантаты для покрытия больших ожоговых ран у восьмидесяти восьми пациентов: опыт Университета Индианы. J Burn Care Res. 2010 июль-август;31(4):559-68. [PubMed: 20616650]

7.

Хаддад А.Г., Гиацидис Г., Оргилл Д.П., Халворсон Э.Г. Заменители кожи и биокаркасы: временное и постоянное покрытие. Клин Пласт Хирург. 2017 июль; 44 (3): 627-634. [В паблике: 28576252]

8.

Меткалф AD, Фергюсон MW. Тканевая инженерия замещающей кожи: перекресток биоматериалов, заживление ран, эмбриональное развитие, стволовые клетки и регенерация. Интерфейс JR Soc. 2007 22 июня; 4 (14): 413-37. [PMC бесплатная статья: PMC2373411] [PubMed: 17251138]

9.

Heimbach DM, Warden GD, Luterman A, Jordan MH, Ozobia N, Ryan CM, Voigt DW, Hickerson WL, Saffle JR, DeClement FA, Шеридан Р. Л., Димик А.Р. Многоцентровое пострегистрационное клиническое исследование шаблона для регенерации кожи Integra для лечения ожогов. J Burn Care Rehabil. 2003 янв-февраль;24(1):42-8. [В паблике: 12543990]

10.

Barrett S. Подготовка раневого ложа: жизненно важный шаг в процессе заживления. Бр Дж Нурс. 22 июня 2017 г.; 26 (дополнение 12): S24-S31. [PubMed: 28640728]

11.

Ускорение заживления ран с помощью санации. Частая очистка раны может дать более быстрые результаты. Johns Hopkins Med Lett Health After 50. 2013 Nov;25(11):6. [PubMed: 24634956]

12.

Jones CM, Rothermel AT, Mackay DR. Доказательная медицина: лечение ран. Plast Reconstr Surg. 2017 июль; 140(1):201e-216e. [В паблике: 28654620]

13.

Роуз Л.Ф., Ву Дж.С., Карлссон А.Х., Такер Д.И., Леунг К.П., Чан Р.К. Характеристики реципиентного раневого ложа влияют на рубцевание и сокращение кожного трансплантата. Восстановление ран. 2015 март-апрель;23(2):287-96. [PubMed: 25683192]

14.

Колйонен В. Методы пересадки кожи. Дуодецим. 2011;127(20):2139-47. [PubMed: 22191200]

15.

Liu HH, Chang CK, Huang CH, Wu JR, Chen CY, Huang DW, Chu TS, Hsu KF, Wang CY, Chiang IH, Ou KL, Wang CH, Dai NT, Чен С.Г., Ценг Ю.С. Использование расщепленных подошвенных кожных трансплантатов при лечении дефектов кожи голеней и стоп. Int Wound J. 15 октября 2018 г. (5): 783–788. [Бесплатная статья PMC: PMC7949531] [PubMed: 29797454]

16.

Lyons JL, Kagan RJ. Истинный коэффициент зацепления кожных трансплантатов. J Burn Care Res. 2014 май-июнь;35(3):257-60. [PubMed: 24126474]

17.

Capek L, Flynn C, Molitor M, Chong S, Henys P. Ориентация трансплантата влияет на коэффициент зацепления. Бернс. 2018 сен;44(6):1439-1445. [PubMed: 29861098]

18.

Nakamura Y, Fujisawa Y, Ishitsuka Y, Tanaka R, Maruyama H, Okiyama N, Watanabe R, Fujimoto M.