Переднеголовное предлежание: Переднеголовное предлежание

Рис. 1: Различие между задней и передней плацентой.

Фундаментальной плаценты:

Это когда плацента расположена в верхней части матки ( Рисунок 2 ).Есть 2 типа позиций дна дна. Фундально-передняя плацента расположена в верхней части матки, но также простирается до передней части матки. Фундаментально-заднее положение находится в верхней части матки, но простирается до задней части матки. Если ваша плацента находится в таком положении, это не вызывает большого беспокойства, так как ребенок все равно будет получать питание, если у вас нет симптомов. Симптомы могут включать кровотечение, сильную боль в спине и боль в животе. Если эти симптомы действительно возникают, обратитесь за медицинской помощью.

Рисунок 2: Расположение фундального отдела плаценты.

Предлежание плаценты:

Предлежание плаценты возникает, когда плацента покрывает шейку матки ( Рисунок 3 ). Если плацента частично или полностью покрывает шейку матки, это может вызвать осложнения на протяжении всей беременности. Могут возникнуть осложнения: кровотечение из плаценты и преждевременные роды. Если это все же произойдет, по сообщению Королевской женской больницы, вас должны будут поместить в больницу для более тщательного наблюдения за матерью и ребенком. В зависимости от того, насколько заблокирована шейка матки, это может привести к тому, что у матери будет кесарево сечение, а не вагинальные роды.

Рисунок 3: Сравнение нормальной плаценты и предлежания плаценты.

Как узнать, какое у вас положение плаценты?

Матери смогут узнать, где находится их плацента при 12-недельном сканировании, и положение относительно шейки матки при 20-недельном ультразвуковом исследовании, также известном как морфологическое сканирование. Ваш специалист проведет УЗИ и определит, в каком положении находится ваша плацента.

Имеет значение, какое у вас положение плаценты?

Если ваша плацента находится в заднем, переднем или фундальном положении, вам не о чем беспокоиться.Однако, если ваша плацента находится в положении предлежания, это вызывает некоторые опасения, поскольку она блокирует шейку матки.

Если вам поставили диагноз предлежание плаценты, от него нет лекарств. Однако существуют медицинские методы лечения, направленные на облегчение симптомов на протяжении всей беременности. Варианты лечения зависят от того, является ли предлежание плаценты частичным или полным, а также от других факторов, включая срок беременности, положение плода и степень кровотечения. Лечение может включать постельный режим и госпитализацию для тщательного наблюдения за матерью и ребенком.

Если вам понравилась эта статья и вы хотите узнать больше об околоплодных водах, о том, как определяется вес ребенка с помощью УЗИ и других методов, нажмите здесь.

Заявление об ограничении ответственности

Это профессиональное мнение, основанное на последних достоверных исследованиях. Это только для общеобразовательных целей. Обратитесь за профессиональной медицинской консультацией к своему личному практикующему врачу.

Список литературы

https: // воспитание детей.firstcry.com/articles/common-placenta-positions-an-overview/#What_Are_the_Different_Placental_Locations

https://www.verywellfamily.com/what-it-means-to-have-an-anterior-placenta-46

https://flo.health/pregnancy/pregnancy-health/complications/posterior-placenta-location

https://flo.health/pregnancy/pregnancy-health/anterior-placenta

https://flo.health/pregnancy/pregnancy-health/complications/fundal-placenta-position

https: // www.pregmed.org/wp-content/uploads/2015/12/Anterior-Placenta-Picture.jpg

https://www.ultrasoundcare.com.au/images/Placental%20position%20img1.png

https://www.pregnancybirthbaby.org.au/pregnancy-0-to-8-week

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn%3AANd9GcTKsq_b-42EYUQDCApirXRLEbbu1S3hzbPle2GfMRsbJa-pP3Xp

https://www.thewomens.org.au/health-information/pregnancy-and-birth/pregnancy-problems/pregnancy-problems-in-later-pregnancy/placenta-problems

https: // www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/placenta-previa

https://www.medicinenet.com/pregnancy_placenta_previa/article.htm

Какие фетально-тазовые параметры полезны для прогнозирования кесарева сечения и инструментальной помощи — FullText — Медицинские принципы и практика 2017, Vol. 26, №4

Абстрактные

Цель: Оценить переменные, полезные для прогнозирования кесарева сечения (КС) и инструментальной помощи, посредством анализа большого количества переменных между тазом и плодами с использованием дискриминантного анализа. Материалы и методы: Сто четырнадцать беременных женщин были включены в это одноцентровое проспективное исследование. Для каждой пары мать-плод были измерены 43 тазовых и 18 фетальных переменных. Частичный дискриминантный анализ методом наименьших квадратов был проведен для определения переменных между тазом и плодами, которые могли бы статистически разделить 3 группы способа доставки: спонтанные вагинальные роды (SVD), CD и родоразрешение с помощью инструмента (IAD). Результаты: Для модели SVD по сравнению с CD, объемные плоды и женщины с узким входом в таз имели больший риск потребности в CD.Наиболее эффективными переменными для различения были поперечный диаметр и вес плода. В этой модели учитывались переднезадний входной патрубок и акушерский конъюгат, причем первое было полезной переменной, а второе — нет. Для модели SVD по сравнению с IAD наиболее важными переменными были переменные плода, в частности, двухсторонний диаметр. Женщины с уменьшенным переднезадним диаметром выходного отверстия и узкой лобковой дугой были более подвержены риску потребности в IAD. Заключение: Переднезаднее входное отверстие было эффективной переменной в отличие от акушерского конъюгата.Диаметр акушерской конъюгаты больше не следует рассматривать как полезную переменную при оценке остановки родов. Переднезадний диаметр входного отверстия был сагиттальной переменной, которую необходимо учитывать. Сравнение подлобкового угла, а также диаметров двухстороннего и переднезаднего выходных отверстий было полезно для определения риска необходимости в инструментальной помощи.

© 2017 S. Karger AG, Базель

Значение исследования

• Использование диаметра акушерского конъюгата для прогнозирования кесарева сечения не помогло.

• Подлобковый угол, переднезаднее выходное отверстие и би-теменный диаметр были важны для прогнозирования инструментальной помощи. В клинической практике эти переменные следует учитывать для прогнозирования способа родоразрешения.

Введение

Фетально-тазовая диспропорция и остановка родов — признаки 40-50% случаев кесарева сечения [1,2]. Для прогнозирования диспропорции плода и таза традиционно используются пельвиметрия и УЗИ. Но оценка диспропорции плода и таза с помощью этих двух исследований обеспечивает низкую прогностическую ценность в клинической практике [3,4].

Следствием этих низких значений прогнозирования является снижение использования пельвиметрии. Кроме того, у женщин, перенесших рентгенографическую пельвиметрию, был повышенный риск БК [5]. В настоящее время наиболее надежной процедурой для оценки соответствия размера плода и таза матери является испытание родов [6]. Тем не менее, прогнозирование диспропорции между плодом и тазом по-прежнему важно, потому что КД, выполняемая во время родов, обычно приводит к более высокой заболеваемости, чем КК, выполняемая перед началом родов [7].

Были предприняты попытки определить метод, который мог бы точно предсказать диспропорцию между плодом и тазом, но ни одно исследование еще не сообщало о полезности большого набора данных переменных между плодом и тазом для этого прогноза. Целью этого исследования было проанализировать вариабельность взаимоотношений плода и таза с анатомической точки зрения и ее последствий для клинических исходов, а также предположить, какие тазовые и фетальные переменные могут предсказать диспропорцию между тазом и плодом.

Материалы и методы

Образцы и фетально-тазовые переменные

Сто четырнадцать женщин из больницы Сен-Жозеф, Марсель, Франция, были набраны с 29 марта 2011 г. по 10 декабря 2013 г. для этого одноцентрового исследования.Женщины были набраны из 10 597 родов в больнице, как показано на блок-схеме (рис. 1). Критерием включения было рождение в срок с плодом в головном предлежании. Критериями исключения были CD, выполненный в случаях аномальной ЧСС плода или до 2 часов остановки родов, аномального сокращения матки, двойных беременностей и повторных CD. Среди других родов, исключенных из исследования, было 10 198 родов без компьютерной томографии, 133 — с отсутствием компьютерной томографии, 52 — с тазовым предлежанием и 78 — с кесаревым сечением до начала родов.Показаниями к выполнению этих 78 кесарева сечения до начала родов были макросомия в 19 случаях, разрыв плодных оболочек без родов в 8, перенесенные без родов беременность в 7, CD по просьбе матери в 4, CD для предотвращения разрыва матки в 3 и повторный CD в 37. В исследование включены 114 родов: спонтанные вагинальные роды (SVD) в 51 случае, родоразрешение с помощью инструмента (IAD) в 38 и CD для остановки родов у 25. Все 114 женщин прошли эпидуральную анестезию и тазовое сканирование, т.е.е., рентгенологическое измерение параметров таза перед родами. В центре есть 3 протокола сканирования таза в зависимости от ожирения пациента: низкое (100 кВ, 25 мА), стандартное (100 кВ, 35 мА) и высокое (120 кВ, 35 мА) ожирение. Эти 3 протокола обеспечивают низкоуровневое облучение в диапазоне 15-35 мГр / см. Показаниями для тазового сканирования были рубцы на матке, тазовое предлежание (головное предлежание в начале родов) и подозрение или наличие в анамнезе диспропорции плода и таза.Всем пациентам, включенным в исследование, объяснили преимущества / риски и долгосрочные риски КТ-сканирования, и все дали свое согласие на сканирование. Сканирование проводилось с помощью 16-срезового сканера полосок Siemens SOMATOM Definition Flash, расположенного в отделении медицинской визуализации нашей больницы. Зазор пересечения составлял 0,6-1 мм. Один оператор (P.F.) выполнил все измерения диаметра таза с помощью программного обеспечения Amira 5.0.0 (FEI Visualization Sciences Group, Институт Цузе в Берлине). Всего было рассмотрено 43 тазовых переменных.Пример реконструкции таза и выполненных измерений входного отверстия показан на рисунке 2. Для сканирования таза 40/114 было выполнено 2 набора измерений для каждой тазовой переменной с интервалом в 1 год.

Рис. 1

Блок-схема исследования. Кесарево сечение, кесарево сечение.

Рис. 2

Пример реконструкции таза и измерения на входе.

Оператор (П.Ф.) был не осведомлен о первой серии измерений, проводя вторую серию. Затем оценка внутри наблюдателя сравнивалась для оценки стандартной ошибки измерения (SEM) [8,9], т.е.е., квадратный корень из дисперсии (или стандартного отклонения). Измерения с SEM ≤4 мм считаются точными, а измерения за пределами этого диапазона — неточными [8]. Korhonen et al. [9] считают, что обрезка составляет ≥5 мм. На основании этих предыдущих исследований были исключены переменные со стандартным отклонением> 4 мм. Для оценки надежности измерения угла был выбран коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC), как рекомендовано Imai et al. [10], чтобы рассматривать только углы, которые являются умеренно или существенно надежными, т.е.е., с ICC> 0,31.

Обмеры новорожденных проводились в послеродовом периоде с использованием антропометрических инструментов (цефалометрический компас, рулетка и весы для новорожденных). Были измерены 18 фетальных переменных (рис. 3). Это исследование было одобрено Этическим комитетом по защите людей Южного Средиземноморья II, и от всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Рис. 3

Статистический анализ

Для определения релевантных переменных при прогнозировании диспропорции плода и таза использовался частичный дискриминантный анализ методом наименьших квадратов (PLS-DA).Это обычно выполняется для статистического разделения 2 групп, например, эвтоции и дистоции, путем одновременного использования большого количества предикторов, общих для обеих групп, то есть, в данном случае, тазовых переменных плода [11].

В этом исследовании было выполнено 2 PLS-DA с учетом различных типов доставки: CD против SVD и IAD против SVD. Значение важности переменной в проекции (VIP) количественно оценивается полезностью каждой независимой переменной, что позволяет различать группы; только переменные между плодом и тазом со значением VIP> 1 считались полезными для различения [11].Достоверность различий между группами проверяли с помощью теста Краскела-Уоллиса. Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Статистические тесты были выполнены с использованием программного обеспечения XLSTAT 2013.1.02 (Addinsoft, 2013).

Результаты

Акушерские характеристики исследуемой выборки представлены в таблице 1. Средняя продолжительность первого периода родов была короче в группе SVD (3 часа), чем в группе IAD (3,5 часа), что указывает на то, что CD группа имела наибольшую продолжительность первой фазы родов (3.6 ч). Средняя продолжительность второго периода родов была короче в группе SVD (1 час), чем в группе IAD (1,5 часа). Группа SVD имела самый низкий вес при рождении (3287 ± 403 г), за ней следовала группа IAD (3400 ± 478 г), а затем группа CD (3735 ± 547 г). Продолжительность первого и второго периодов родов и масса тела при рождении в трех группах статистически различались.

Таблица 1

Материнские и плодовые данные и характеристики родов

Погрешности измерения внутри наблюдателя представлены в таблице 2.Переменная «входная крестцовая ширина» имела значение внутренней ошибки> 4 мм. Для угловых измерений ICC лежал между 0,34 (угол входной средней плоскости) и 0,93 (подлобковый угол). Следовательно, в нашем анализе были учтены все угловые измерения.

Таблица 2

Погрешность измерения 43 тазовых переменных внутри наблюдателя

Результаты PLS-DA представлены в Таблице 3. В этих анализах был рассчитан процент хорошего ранжирования как в группе эвтоции, так и в группе дистоции.Из 76 случаев SVD и CD 64 (84%) были хорошо предсказаны, а из 89 случаев SVD и IAD 63 (71%) были хорошо предсказаны.

Таблица 3

Хорошо классифицированные пары мать-плод в соответствии с частичным дискриминантным анализом наименьших квадратов

PLS-DA обеспечивает оценку наиболее важных дискриминантных переменных. Классификация фетально-тазовых переменных в модели SVD и CD показана на рисунке 4. Из 30 важных переменных 14 (47%) были фетальными переменными, при этом вес был наиболее важной переменной.Из оставшихся 16 переменных 12 (75%) соответствовали характеристикам таза, определенным входными переменными, а 4 (25%) соответствовали характеристикам таза, определенным переменными средней плоскости и выходным отверстием. Наиболее важной переменной был средний поперечный диаметр входного отверстия. Среди переменных средней плоскости и выходного отверстия наибольшее значение VIP имел межостистый диаметр.

Рис. 4

Классификация переменных в модели SVD по сравнению с моделью CD: 30 переменных важны (т. Е. Важны переменные в прогнозе> 1).Серым цветом показаны переменные, распределяющие пары мать-плод в группу CD, когда их значения были высокими. Уайт показывает переменные, распределяющие пары мать-плод в группу SVD, когда их значения были высокими. Для объяснения сокращений см. Рис. 3.

Классификация переменных таза и плода в модели SVD по сравнению с моделью IAD показана на рис. 5. Из 20 важных переменных 13 (65%) были переменными плода, с двойным. теменной диаметр является наиболее важной переменной. Из оставшихся 7 переменных 6 (86%) соответствовали характеристикам таза, определяемым переменными средней плоскости или выходного отверстия, и 1 (14%) соответствовали характеристикам таза, определяемым входным отверстием.Самой важной переменной был переднезадний диаметр выходного отверстия. Женщины с маленьким переднезадним диаметром выходного отверстия, большим акушерским конъюгатом и узкой лобковой дугой подвергались большему риску потребности в ДИА.

Рис. 5

Классификация переменных в модели SVD по сравнению с моделью IAD: 20 переменных важны (то есть с важностью переменной в прогнозе> 1). Серым цветом показаны переменные, распределяющие пары мать-плод в группу IAD, когда их значения были высокими. Уайт показывает переменные, распределяющие пары мать-плод в группу SVD, когда их значения были высокими.Для объяснения сокращений см. Рис. 3.

Обсуждение

В этом исследовании мы обнаружили, что большой плод и узкое входное отверстие в тазу были связаны с дистоцией родов, требующей CD. Эти результаты подтвердили результаты предыдущих исследований [7,12,13,14,15,16,17], в которых сообщалось, что CD для остановки родов соответствует неспособности крупного плода справиться с узким входом в таз. . Важность нескольких переменных таза и плода в отношении способа родоразрешения была указана в предыдущих исследованиях [7,12,13,14,15,16,17,18,19,20].Этими переменными являются поперечный диаметр и диаметр двух остистых отростков [12,19], переднезадний диаметр средней плоскости [20], входная и средняя окружность [13,14,15,16,17], би -почвенный диаметр [7,18], а также окружность головы и живота [13,14,15,16,17].

Наши результаты показали, что больший вес при рождении связан с БК. Этот результат не подтвердил результаты предыдущих исследований, в большинстве из которых масса тела при рождении считалась не имеющей отношения к прогнозированию исхода родов [13,14,17].Эти предыдущие исследования использовали ультразвук для дородовой оценки; в большинстве случаев это неточно из-за коэффициента ошибок в диапазоне 6,4-10,7% [21]. В этом исследовании вес при рождении не оценивался, а измерялся по шкале. Эта переменная была более воспроизводимой и точной, чем то, что можно получить с помощью ультразвуковой оценки.

Мы обнаружили, что акушерский конъюгат не является полезной переменной. Этот вывод согласуется с результатами предыдущих исследований. Laube et al. [19] не обнаружили значительной разницы в акушерском конъюгате между пациентками, родившимися вагинально или абдоминально.Бесполезность акушерского конъюгата можно объяснить его расположением над входной плоскостью. Эта плоскость включает кульминацию акушерского конъюгата, дугообразные линии подвздошной кости и крестец под мысом 1-го крестцового позвонка (рис. 2). Наши результаты показали, что переднезадний диаметр входного отверстия таза был более значимым для выявления диспропорции плода и таза, чем акушерский конъюгат. Акушерский конъюгат больше не следует рассматривать как полезную переменную при оценке остановки родов.Переднезадний диаметр входного отверстия является сагиттальной переменной, которую следует учитывать.

Наши данные показали, что женщины с уменьшенным межостистым диаметром более подвержены риску необходимости проведения КК. Эти данные подтверждают данные Morgan и Thurnau [17], которые обнаружили, что рентгенографические измерения окружности среднего таза позволяют прогнозировать оперативное родоразрешение.

В этом исследовании мы обнаружили, что плоды с большой головкой и женщины с уменьшенным переднезадним диаметром выходного отверстия, большим акушерским конъюгатом и узкой лобковой дугой были более подвержены риску необходимости ДИА.Такое сочетание тазовых особенностей также называют «воронкообразным тазом» [22,23]. Наши результаты подтвердили результаты предыдущих исследований [22,23], которые показали влияние воронкообразной формы таза на остановку таза.

Нам известно, что у нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, размер группы компакт-дисков; только 25 женщин принадлежали к этой группе из-за отсутствия тазового сканирования. Добавление еще 25 женщин в эту группу позволит нам сравнивать группы однородного размера.

Размер нашей выборки ( n = 114) казался достаточным для анализа вариабельности взаимоотношений плода и таза. Фишер и Миттерокер [24] основали свой анализ на выборке из 99 человек, а Вальрат и Гланц [25] изучали изменчивость формы средней плоскости на основе 81 человека.

Еще одним ограничением было использование нами антропометрических инструментов. Наша процедура измерения новорожденных не применима в прогностическом контексте, где ультразвуковое исследование более уместно.Однако ультразвуковая визуализация ограничена своим пространственным разрешением и контрастностью [26]; это может снизить точность измерений. Наши измерения были послеродовыми и не зависели от разрешения изображения.

В нашем исследовании показаниями для сканирования органов малого таза были рубцы на матке, тазовое предлежание и подозрение или наличие в анамнезе диспропорции плода и таза. Это не согласуется с предыдущими исследованиями, в которых пельвиметрия оказалась полезной только в случае тазового предлежания [27,28,29].Сканирование таза следует ограничивать тазовыми предлежаниями, поскольку оно увеличивает вероятность кесарева сечения при головных предлежаниях [5].

Сканирование таза было выполнено перед родами, поэтому врачи могли принимать решения относительно способа доставки и использования вакуума или щипцов на основе измерений в тазу. Но это смещение ограничено, поскольку неонатальные измерения были неизвестны врачам, а оценка массы тела при рождении была более вероятной неточной [21].

Заключение

В этом исследовании самыми высокими дискриминирующими переменными относительно способа родоразрешения были: масса тела при рождении, поперечный диаметр входного отверстия, би-париетальный диаметр и переднезадний диаметр выходного отверстия. В будущем следует проводить исследования с параметрами плода, измеряемыми с помощью ультразвука. Также следует учитывать другие исходы родов, такие как дистоция плеча или сохранение заднего предлежания затылка. Следует измерять только полезные переменные, а затем эти измерения должны быть интегрированы в PLS-DA, обеспечивая классификационную оценку, позволяющую отнести пары мать-ребенок к эвтозной или дистоической группе.Прогнозирование этих способов родоразрешения может быть полезно для улучшения лечения матерей и их новорожденных и оказания им медицинской помощи.

Благодарность

Авторы хотели бы поблагодарить Рэйчел Лили за ее помощь в подготовке этой рукописи и Оливье Бейля за его поддержку в проведении этого исследования. Мы благодарны двум анонимным рецензентам за их полезные комментарии, которые значительно улучшили рукопись.

Заявление о раскрытии информации

Конфликтов интересов не было.

Список литературы

1. Lurie S, Raz N, Boaz M и др.: Сравнение результатов материнского кесарева сечения во втором и первом периоде родов по показаниям к операции. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 182: 43-47.
2. Чжан Дж., Трэндл Дж., Редди У. М. и др.: Современная практика кесарева сечения в США. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 326.e1-e10.
3. Фергюсон Дж. Э., Ньюберри Ю. Г., ДеАнгелис Г. А. и др.: Индекс плодного таза имеет минимальную полезность для прогнозирования диспропорции между плодом и тазом.Ам Дж. Обстет Гинекол 1998; 179: 1186-1192.
4. Spörri S, Thoeny HC, Raio L, et al: МРТ-пельвиметрия: полезное дополнение в лечении женщин из группы риска дистоции? AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 137-144.
5. Паттинсон Р.К., Фаррелл Е.Е.: Пельвиметрия головных предлежаний плода в срок.Кокрановская база данных Syst Rev 1997; 2: CD000161.
6. Махарадж Д: Оценка головно-тазовой диспропорции: возвращение к основам. Obstet Gynecol Surv 2010; 65: 387-395.
7. Магнин П., Бремон А., Саломон Б. и др.: Диаграмма прогноза цефало-тазовых диспропорций.Применение до 300 наблюдений сужений таза. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1975; 4: 975-987.
8. Андерсон Н., Хамфрис Н., Уэллс I. Погрешность измерения в компьютерной томографии и пельвиметрии. Австралас Радиол 2005; 49: 104-107.
9. Корхонен У., Соля Р., Лайтинен Дж. И др.: МР-пельвиметрические измерения, анализ вариаций между и внутри наблюдателя.Eur J Radiol 2010; 75: 56-61.
10. Имаи Н., Миясака Д., Хоригоме Й. и др .: Надежны ли измерения сакральных склонов? J Clin Med Res 2014; 2: 57-60.
11. Pérez-Enciso M, Tenenhaus M: Прогнозирование клинического исхода с помощью данных микрочипов: частичный дискриминантный анализ наименьших квадратов (PLS-DA).Hum Genet 2003; 112: 581-592.
12. Чассар Мойр Дж .: Использование рентгенограмм для оценки диспропорции. Br Med J 1949; 4642: 1437-1440.
13. Морган М.А., Турнау Г.Р., Фишберн Д.И.: Индекс таза плода как индикатор диспропорции плода и таза: предварительный отчет.Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 608-613.
14. Турнау Г.Р., Морган М.А.: Эффективность фетально-тазового индекса как предиктора диспропорции между плодом и тазом у женщин с аномальным режимом родов, требующим увеличения количества родов. Ам Дж. Обстет Гинекол 1988; 159: 1168-1172.
15. Морган М.А., Турнау Г.Р.: Эффективность фетально-тазового индекса у пациентов, нуждающихся в индукции родов.Ам Дж. Обстет Гинекол 1988; 159: 621-625.
16. Морган М.А., Турнау Г.Р.: Эффективность фетально-тазового индекса для родов новорожденных с массой тела 4000 г и более: предварительный отчет. Ам Дж. Обстет Гинекол 1988; 158: 1133-1137.
17. Морган М.А., Турнау Г.Р.: Эффективность фетально-тазового индекса у первородящих женщин с высоким риском диспропорции между плодом и тазом.Ам Дж. Обстет Гинекол 1992; 166: 810-814.
18. Джойс Д. Н., Гива-Осаги Ф., Стивенсон Г. В.: Роль пельвиметрии в активном ведении родов. Br Med J 1975; 4: 505-507.
19. Лаубе Д.В., Варнер М.В., Крукшанк Д.П.: Перспективная оценка рентгеновской пельвиметрии.J Am Med Assoc 1981; 246: 2187-2188.
20. Харпер Л.М., Одибо А.О., Стамилио Д.М. и др.: Рентгенографические измерения среднего таза для прогнозирования кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 1-6.
21. Меламед Н., Йогев Ю.И., Машиах Мейзнер Р.Р. и др.: Сонографическая оценка веса плода.Какую модель следует использовать? J Ultrasound Med 2009; 28: 617-629.
22. Caldwell WE, Moloy HC: Анатомические вариации женского таза: их классификация и акушерское значение. Proc R Soc Med 1938; 32: 1-30.
23. Солк I, Цетин М., Салк С. и др.: Определение частоты гинекозов таза с помощью трехмерной компьютерной томографии у небеременных повторнородящих женщин.Med Princ Pract 2016; 25: 40-48.
24. Фишер Б., Миттерокер П. Ковариация между формой таза человека, ростом и размером головы снимает акушерскую дилемму. Proc Natl Acad Sci USA 2015; 112: 5655-5660.
25. Walrath DE, Glantz MM: Половой диморфизм в средней плоскости таза и его связь с репродуктивными паттернами неандертальцев.Am J Phys Anthropol 1996; 100: 98-100.
26. Wells PNT: Ультразвуковая визуализация человеческого тела. Rep Prog Phys 1999; 62: 671-722.
27. Ихена С.Е., Халлиган А.В., Нафталин Н.Ж.: Имеет ли значение пельвиметрия в современной акушерской практике? J. Obstet Gynaecol 1999; 19: 463-465.
28. Розенберг П .: Есть ли роль рентгеновской пельвиметрии в двадцать первом веке? Gynecol Obstet Fertil 2007; 35: 6-12.
29. Frémondière P, Fournié A: Фетально-тазовая диспропорция и рентгеновская пельвиметрия.Gynecol Obstet Fertil 2011; 39: 8-11.

Автор Контакты

Pierre Frémondière

UMR 7268 Faculté de Médecine, Secteur Nord Batiment A

CS80011 Bd Pierre Dramard

FR-13344 Marseille Cedex 15 (Франция)

Электронная почта pierrefremondiere @ yarefremondiere.пт

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 27 октября 2016 г.
Дата принятия: 23 мая 2017 г.
Опубликована онлайн: 23 мая 2017 г.
Дата выпуска: август 2017 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество фигур: 5
Количество столов: 3

ISSN: 1011-7571 (печатный)
eISSN: 1423-0151 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/MPP

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Лицензия открытого доступа: это статья в открытом доступе под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), применимой к онлайн-версии только статья. Распространение разрешено только в некоммерческих целях.
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 6 0 obj / Создатель /Режиссер / CreationDate (D: 202103158Z ‘) / ModDate (D: 20171016173957 + 01’00 ‘) >> эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > транслировать Nitro Pro2017-10-16T17: 39: 57 + 01: 002017-10-09T22: 32: 44 + 02: 002017-10-16T17: 39: 57 + 01: 00uuid: 67d84df9-fca5-4eaf-9a12-185c6bc15250uuid: 97b77989 -3a83-48b2-a692-bb13abadf789application / pdf конечный поток эндобдж 7 0 объект > эндобдж 8 0 объект > эндобдж 9 0 объект > эндобдж 10 0 obj > эндобдж 11 0 объект > эндобдж 12 0 объект > эндобдж 13 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI / ImageB] >> эндобдж 14 0 объект > эндобдж 15 0 объект > эндобдж 16 0 объект > эндобдж 17 0 объект > эндобдж 18 0 объект > транслировать xZn + xj0 @ 2 | 0 | {0Z6z.ی Ǭ ە gm {3n1ƬH

Какие тазовые переменные плода полезны для прогнозирования родов с правым или левым вращением?

Цель: Оценить переменные, полезные для прогнозирования родов с правым вращением (ROA) и левовращением (LOA), посредством анализа большого количества переменных между тазом и плодами с использованием дискриминантного анализа.

Материалы и методы: Сто две беременные женщины были включены в это проспективное исследование, проведенное в едином центре.Для каждой пары мать-плод были измерены 43 тазовых и 18 фетальных переменных. Частичный дискриминантный анализ методом наименьших квадратов был проведен для выявления переменных между плодом и тазом, которые могли статистически разделить 3 группы модальности родов: рождение без вращения или передняя затылка (OA), рождение с правым вращением и рождение с левовращением.

Результаты: Для модели OA по сравнению с LOA наиболее эффективной переменной для дискриминации был угол впускной средней плоскости. Для модели OA в сравнении с ROA наиболее важной переменной был крестцовый выступ.Для обеих моделей мы обнаружили, что у женщин с маленькими плодами, антропоидным входом, уменьшенным задним пространством средней плоскости и уменьшенным выходным отверстием более вероятно рождение без вращения.

Заключение: Этот анализ помогает нам определить фетально-тазовые состояния для вращения в физиологических случаях. Уместно провести аналогичную работу со случаями заднего положения на этапе экспузии.

ротационные роды, пельвиметрия, ориентация, механизм родов, тазан, антропометрия

В процессе родов вращение головки плода является одним из важнейших этапов механизма родов для успешных родов.Отсутствие полной ротации в случае LOP (задний левый затылок) или ROP (задний правый затылок) может привести к неправильному положению и оперативному акушерскому вмешательству для родоразрешения [1]. В начале XX века имеется обширная литература о механизме вращения [2-4]. Но до нескольких десятилетий лишь несколько исследований изучают переменные, объясняющие положение и вращение головки плода. По мнению Сайзера и Нирмана [5], компьютерный поиск литературы о затылочно-заднем предлежании за период с 1970 по 1999 год дает очень мало ссылок, и только два исследования изучают возможные связанные факторы.Более того, в этих исследованиях в качестве возможных сопутствующих факторов рассматриваются только акушерские факторы, то есть частота преждевременного разрыва мембраны, индукция родов [6] или продолжительность родов [7], а не анатомические факторы. Бриггс [8] фокусируется на форме таза и обнаруживает, что деформация таза может предрасполагать к неправильному положению. Целью этого исследования является анализ вариабельности взаимоотношений плода и таза с анатомической точки зрения и ее последствий для положения головы плода, а также определение того, какие тазовые и фетальные переменные могут предсказать вращение головы плода.

Выборка и переменные между тазом и плодом

Сто две женщины из больницы Сен-Жозеф, Марсель, Франция, были набраны с 29 марта 2011 г. по 10 декабря 2013 г. для этого одноцентрового исследования. Женщин набрали из 10 597 родов в больнице. Критерием включения было рождение в срок с плодом в головном предлежании. Критерии исключения: кесарево сечение (n = 97), двойная беременность (n = 15). Другие роды, исключенные из исследования, были 10 198 без КТ, 133 для которых КТ не была доступна, 52 с тазовым предлежанием.Из 102 родов, включенных в исследование, были спонтанные вагинальные роды в 47 случаях и родоразрешение с помощью инструмента в 55 случаях. Все 102 женщины прошли как эпидуральную анестезию, так и сканирование органов малого таза, , то есть радиологических измерений параметров таза перед родами. Данные по фето-тазу были взяты из предыдущего исследования [9]. Для каждой женщины мы отметили ориентацию головы плода во время обручения и стадии экспузии, позы матери во время родов и изгнания, а также количество ропивакаина во время родов.В центре есть 3 протокола сканирования таза в зависимости от ожирения пациента: низкое (100 кВ, 25 мА), стандартное (100 кВ, 35 мА) и высокое (120 кВ, 35 мА) ожирение. Эти 3 протокола обеспечивают низкоуровневое облучение в диапазоне 15-35 мГр / см. Показаниями для тазового сканирования были рубцы на матке, тазовое предлежание (но головное предлежание в начале родов) и подозрение или наличие в анамнезе диспропорции плода и таза. Всем пациентам, включенным в исследование, объяснили преимущества / риски и долгосрочные риски КТ-сканирования, и все дали свое согласие на сканирование.Сканирование проводилось с помощью 16-срезового сканера полосок Siemens SOMATOM Definition Flash, расположенного в отделении медицинской визуализации нашей больницы. Зазор пересечения составлял 0,6-1 мм. Диаметр и угол всего таза измеряли с помощью программного обеспечения Amira 5.0.0 (FEI Visualization Sciences Group, Институт Цузе, Берлин). Всего было рассмотрено 43 тазовых переменных (рис. 1). Измерения со стандартной ошибкой ≤ 4 мм считаются точными, а измерения за пределами этого диапазона — неточными [9,10]. Измерения новорожденных проводились в послеродовом периоде с использованием антропометрических инструментов (цефалометрический компас, ленточный измерительный прибор и весы для новорожденных).Были измерены восемнадцать фетальных переменных (рис. 1). Это исследование было одобрено Этическим комитетом по защите людей Южного Средиземноморья II, и от всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Рисунок 1. Фетально-тазовые переменные

Таз;

1: Акушерский конъюгат (oc)

2: Медиальный поперечный вход (meti)

3: Максимальный поперечный вход (mati)

4: Длина левой подвздошно-грудной хорды (licl)

5: Подтяжка левой подвздошно-грудной хорды (lics)

6: Правый наклонный вход (roi)

7: Длина правой подвздошно-грудной хорды (ricl)

8: Подтяжка правой подвздошно-грудной хорды (rics)

9: Левый косой впускной канал (loi)

10: Левое входное заднее пространство (губы)

11: Переднее пространство левого впускного отверстия (лиас)

12: Правое входное заднее пространство (разрывы)

13: Переднее пространство правого входа (rias)

14: Сагиттальный задний входной канал (spi)

15: Переднее сагиттальное входное отверстие (sai)

16: Грудной угол (pa)

17: Ширина входного крестца (isb)

18: Переднезаднее впускное отверстие (ИПЗ)

19: Переднезадняя средняя плоскость (карта)

20: Межостистый (isp)

21: заднее пространство правой средней плоскости (rmps)

22: Переднее пространство правой средней плоскости (rmas)

23: Заднее пространство левой средней плоскости (лм / с)

24: Переднее пространство левой средней плоскости (lmas)

25: ширина крестца в средней плоскости (msb)

26: Сагиттальная задняя срединная плоскость (spm)

27: Сагиттальная передняя срединная плоскость (sam)

28: Поперечный выход (tout)

29: Подлобковый угол (спа)

30: Передний сагиттальный выход (sao)

31: Задний сагиттальный выход (spo)

32: Переднезадний выход (oap)

33: Длина Pubococcygeus (pcl)

34: Высота лобкового симфиза (psh)

35: Акушерский сопряженный наклон (ocs)

36: Акушерско-пупочно-копчиковый угол (ocua)

37: Угол между входом и средней плоскостью (ima)

38: Длина крестцовой связки (scl)

39: Подтяжка крестцовых аккордов (scs)

40: Угол выхода из средней плоскости (moa)

41: Крестцовый выступ (над)

42: Крестцовый наклон (sslop)

43: Крестцовая зона (инкремент)

Плод;

1: субментобрегматический (smb)

2: субокципитобрегматический (sob)

3: субокципитофронтальный (мягкий)

4: ментовертикальный (мв)

5: подбородочно-затылочный (moc)

6: затылочно-лобная (из)

7: бипариетальный (бип)

8: битемпоральный (бит)

9: правый tragion-bregma (rtb)

10: tragion-bregma левая (ltb)

11: субокципитобрегматическая окружность (soc)

12: биакромиальный (bia)

13: грудинно-грудной позвонок (STV)

14: окружность живота (abdc)

15: брюшная сагиттальная (abds)

16: поперечный абдоминальный (abdt)

17: битротехнический (bih)

18: масса при рождении (вес, не на рисунке)

Статистический анализ

Для определения релевантных переменных в прогнозе ротации ротации использовали частичный дискриминантный анализ наименьших квадратов (PLS-DA).Обычно это выполняется для статистического разделения 2, 3 или 4 групп с одновременным использованием большого количества предикторов, общих для обеих групп, , то есть в данном случае, переменных таза и плода [11]. Значение переменной важности в проекции (VIP) количественно определяется полезностью каждой независимой переменной, что позволяет различать группы; только переменные между плодом и тазом со значением VIP> 1 считались полезными для различения [12]. Статистический анализ проводился в два этапа: первый PLS-DA идентифицировал переменные со значением VIP> 1, а второй PLS-DA включал только эти переменные.В этом исследовании были рассмотрены 7 моделей комбинации, сравнивающие различные типы положения головы плода. Только PLS-DA со значением Q²> 9,75. Было представлено 10 ^-2 [12]. Достоверность различий между группами проверяли с помощью критерия Манна-Уитни. Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Статистические тесты были выполнены с использованием программного обеспечения XLSTAT 2013.1.02 (Addinsoft, 2013).

Таблица 1 показывает положение матери и количество ропивакаина во время родов.Единственное существенное различие заключалось в правом положении лежа на боку, которое чаще возникало в группе с инструментальной помощью, чем в группе спонтанных родов. Только одна женщина во время изгнания имела левостороннее положение пролежня. В таблице 2 показаны результаты 7 комбинаций в отношении различного положения головы плода и соответствующего значения Q². У всех женщин было положение ОА (передний затылок) на этапе экспузии. Во время сцепления наиболее частым положением головы плода было LOA (передний левый затылок) (n = 36), за которым следовали OA (n = 28), ROA (передний правый затылочный бугор) (n = 18), ROP (n = 12), поперечное положение (n = 6) и LOP (n = 2).Две комбинации имели Q²> 9,75,10 ^-2 : комбинация 1 (OA против LOA) и комбинация 2 (OA против ROA). На рисунке 2 показана классификация переменных между тазом и плодами в комбинации 1 (ОА против LOA). Из 24 важных переменных 8 (33%) были переменными плода, при этом самая важная переменная была правой травмой-брегмой. Крупные плоды с большей вероятностью принадлежали к ротационной группе рождения (, т.е. LOA) (см. Переменные smb, sof, mv, moc, rtb, bit, stv). Из оставшихся 16 (67%) переменных 5 (21%) соответствовали характеристикам таза, определяемым входными переменными, 5 (21%) — средней плоскостью, 3 (12%) — выходными переменными и 3 (12%) ) переменные были связаны с кривой родовых путей.Самой важной переменной был угол между входом и средней плоскостью. Женщины с антропоидом ( т. Е. Овальный таз с переднезадним диаметром больше поперечного) входное отверстие (oc, spi, iap, ricl, rias), большое переднее пространство средней плоскости (sam, rmas, lmas), но уменьшение заднего пространства средней плоскости (rmps, lmps), прямой родовой канал (ima, ocua), но изогнутый крестец (scs), уменьшенный выход (pcl), особенно заднее пространство (sao), чаще имели рождение без вращения ( i.е., О.А.).

Таблица 1. Поза матери и количество ропивакаина во время родов

* по 3 пациентам, информация отсутствовала.Значения выражены как среднее (стандартное отклонение)

Таблица 2. Хорошо классифицированные пары мать-плод согласно частичному дискриминантному анализу наименьших квадратов

^* PLSDA с Q²> 9.75.10 ^-2 , OA: передний затылок, LOA: передний затылочный бугор, ROA: передний правый затылочный бугор, LOP: задний левый затылочный бугор, ROP: правый задний бугор, 0 °: OA, 45 °: LOA + ROA, 90 ° = Поперечный левый затылок + поперечный правый затылок, 135 °: LOP + ROP.

Рис. 2. Классификация переменных в комбинации OA и LOA: 24 переменных важны (т. Е. С важностью переменной в прогнозе> 1 в первом PLS-DA). Черным показаны переменные, распределяющие пары мать-плод в группу LOA, когда их значения были высокими.Уайт показывает переменные, распределяющие пары мать-плод в группу ОА, когда их значения были высокими. Объяснение сокращений см. На Рисунке 1.

На рис. 3 показана классификация переменных между тазом и плодами в комбинации 2 (ОА по сравнению с РОА). Из 18 важных переменных 1 (5%) была переменной плода: битвертельный диаметр. Плоды с большим битвертельным диаметром чаще принадлежали к ротационной группе рождения (, т.е. ROA). Из оставшихся 17 переменных 5 (28%) соответствовали особенностям таза, определяемым средней плоскостью, 4 (22%) входным отверстием, 4 (22%) относились к изгибу родовых путей, 2 (11%) ) были выходными переменными, а 2 (11%) были связаны с тазовым балансом в положении стоя.Самой важной переменной был крестцовый выступ. Женщины с антропоидным входом (meti, mati, lics, rics), уменьшенной средней плоскостью (map, isp), особенно задним пространством (spm, rmps, lmps), прямым родовым каналом (ima, ocs, scl, psh) , более вероятно, что роды с пониженным выходом (tout, spa) рождались без ротации (, т. е. OA).

Рис. 3. Классификация переменных в комбинации OA и ROA: 18 переменных важны (т.е. с важностью переменной в прогнозе> 1 в первом PLS-DA).Черным показаны переменные, распределяющие пары мать-плод в группу ROA, когда их значения были высокими. Уайт показывает переменные, распределяющие пары мать-плод в группу ОА, когда их значения были высокими. Объяснение сокращений см. На Рисунке 1.

В этом исследовании мы обнаружили, что маленький плод и антропоидное входное отверстие в области таза были связаны с невращающимися родами. Эти результаты подтвердили результаты предыдущих исследований [13,14], в которых сообщалось, что большие плоды были более ограничены формой таза и должны были поворачиваться, чтобы соответствовать родовым путям [13].Для Caldwell и Moloy [14] антропоидный таз с большей вероятностью имел ориентацию OA на входе. Эти результаты подтверждают наши выводы.

Наши результаты показывают, что женщины с уменьшенной средней плоскостью, особенно задним пространством, чаще рожали без ротации. Это подтверждает выводы Tague [15], который отмечает, что широкое переднее пространство средней плоскости является необходимым условием для опускания головки плода в случае положения OA. Важность большого заднего пространства в средней плоскости с точки зрения способа родоразрешения была указана в предыдущих исследованиях [15,16].Предполагается, что избирательное давление на акушерский широкий таз объясняет половой диморфизм у современных людей. Недавно Браун [16] продемонстрировал влияние пола и массы тела на расстояние как в переднем, так и в заднем пространстве таза. Ее результаты показывают, что форма и размер заднего пространства в основном зависит от пола и, следовательно, от акушерства.

Мы обнаружили, что женщины с уменьшенным выходным отверстием чаще рожали без ротации. Правдоподобное объяснение — наличие в нашей выборке женщин с «воронкообразным» тазом.По мнению Кэдвелла и Молоя [14], «воронкообразный» таз имеет большой акушерский конъюгат из-за заднего положения крестцового позвонка 1 ^st , но суженный выход из-за переднего положения крестца 5 ^-го . позвонок. Положение ОА во время операции больше подходит для таза «воронкообразной» из-за большого акушерского конъюгата и антропоидной формы. Действительно, этот таз должен быть связан с невращающимися родами (сохранение положения ОА во время родов) и с уменьшенным выходным отверстием.

Наши результаты показали, что женщины с искривленными родовыми путями чаще рожали ротацией. Большинство авторов предполагают, что вращение головки плода связано с опусканием [17]. Мы предлагаем, чтобы изогнутые родовые пути увеличивали время для шага опускания и, следовательно, поддерживали вращение.

Многие факторы могут способствовать изменению конфигурации родовых путей во время родов. Среди них положение при рождении должно иметь решающее значение.Невозможно выполнить компьютерную томографию на каждом этапе родов из-за высокого риска радиационного облучения плода из-за процедуры. В нашей выборке только правое латеральное положение пролежня значительно различается между группой с инструментальной помощью и группой спонтанных родов. Предполагается, что это положение не должно существенно изменить костную ткань женского таза, в отличие от положений на руках и коленях и на корточках [18]. Таким образом, мы можем предложить минимальное влияние положения при рождении на исходы родов.

В нашей выборке высока рождаемость с помощью инструментария. Такой высокий показатель следует объяснить систематическим применением эпидуральной анестезии. В этом исследовании невозможно сравнить результаты родов при обезболивании эпидуральным и безмедикаментозным методом, поскольку всем женщинам была проведена эпидуральная анестезия. Однако мы сравниваем количество ропивакаина при спонтанных и вспомогательных родах. Наши результаты не предполагают существенной разницы между этими двумя группами. В предыдущем исследовании [9] мы показали, что взаимоотношения плода и таза могут объяснить результаты родов, в том числе инструментальную помощь: большие плоды и женщины с маленьким переднезадним диаметром выходного отверстия, большим акушерским конъюгатом и узкой лобковой дугой. с большим риском потребности в инструментальной помощи.

Мы обнаружили, что у женщин с маленькими плодами, антропоидным входом, уменьшенным задним пространством средней плоскости и уменьшенным выходным отверстием более вероятно рождение без вращения. В клинической практике пальцевое обследование таза следует сочетать с определением положения головы плода. Мы впервые изучили взаимоотношения плода и таза и их влияние на движение головы плода во время родов. Эти открытия улучшают наши знания о механизме вращения во время родов.Это исследование носит наблюдательный характер и поэтому остается предварительным анализом механизма ротации рождений. В дальнейших исследованиях следует рассмотреть больше случаев пар мать-плод или процесс контроля вероятных смешивающих факторов. К сожалению, в нашей выборке не хватает случаев положения OP на стадии исследования. Эта позиция связана с родовыми травмами и материнскими осложнениями. Дальнейший анализ должен рассмотреть случаи позиций OP. Это улучшило бы наше понимание ротации кзади.

1. Gardberg M, Laakkonen E, Salevaara M (1998) Внутриродовая сонография и постоянное заднее положение затылка: исследование 408 родов. Obstet Gynecol 91: 746-749. [Crossref]
2. Paramore RH (1909) Критическое исследование причин внутреннего вращения головки плода. Brit J Obstet Gynaecol 16: 213-232.
3. Trillat P (1904) Du mecanisme des rotations intra-pelviennes de la tete.Theorie du plan lombo-iliaque. Кандидат наук. Faculte de medecine et de Pharmacy de Lyon.
4. Varnier H (1888) Из нижнего мышечного отдела акушерского таза, Париж, Штайнхейл G.
5. Sizer AR, Nirmal DM (2000) Затылочно-заднее положение: связанные факторы и акушерский исход у первородящих. Акушерский гинекол 96: 749-752. [Crossref]
6. Neri A, Kaplan B, Rabinerson D, Sulkes J, Ovadia J (1995) Управление постоянным затылочно-задним положением. Clin Exp Obstet Gynecol 22: 126-131. [Crossref]
7. Gardberg M, Tuppurainen M (1994) Устойчивое заднее положение затылка: клиническая проблема. Acta Obstet Gynecol Scand 73: 45-47. [Crossref]
8. Briggs ND (1989) Результат родов в затылочно-заднем положении у африканского населения. Br J Obstet Gynaecol 96: 1234-1236. [Crossref]
9. Fremondiere P, Thollon L, Adalian P, Delotte J, Marchal F (2017) Какие фетально-тазовые переменные полезны для прогнозирования кесарева сечения и инструментальной помощи? Med Princ Pract 26: 359-367.[Crossref]
10. Андерсон Н., Хамфрис Н., Уэллс Дж. Э. (2005) Ошибка измерения в компьютерной томографии и пельвиметрии. Australas Radiol 49: 104-107. [Crossref]
11. Perez-Enciso M, Tenenhaus M (2003) Прогнозирование клинического исхода с помощью данных микрочипа: подход частичного дискриминантного анализа наименьших квадратов (PLS-DA). Hum Genet 112: 581-592. [Crossref]
12. Tenehaus M (1998) Теория и практика регрессии PLS, Париж, редактор Technip.
2021 Авторские права OAT. Все права защищены
13. Joulin M (1864) Сравнительная анатомия и физиология бассейна млекопитающих. Arch Gen med 6: 29-46.
14. Caldwell WE, Moloy HC (1938) Анатомические вариации женского таза: их классификация и акушерское значение. Proc R Soc Med 32: 1-30. [Crossref]
15. Tague RG (2000) Есть ли у крупных самок большой таз? Am J Phys Anthropol 112: 377-393.[Crossref]
16. Brown KM (2015) Селективное давление в костном тазу человека: разделение полового диморфизма в переднем и заднем пространствах. Am J Phys Anthropol 157: 428-440. [Crossref]
17. Pal A, Modak R (2013) Практическое руководство по акушерству. Индия, издательство Jaypee Brothers Medical Publishers.
18. Мишель С.К., Рейк А, Трейбер К., Зейферт Б., Чауи Р. и др. (2002) МРТ акушерская пельвиметрия: влияние положения при родах на размеры костей таза. AJR Am J Roentgenol 179: 1063-1067. [Crossref]

MPP477732.indd

% PDF-1.4 % 1 0 объект > эндобдж 8 0 объект /Заголовок /Тема / Автор /Режиссер / CreationDate (D: 20210827095313-00’00 ‘) / ModDate (D: 20170818150350 + 05’30 ‘) >> эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 6 0 obj > эндобдж 7 0 объект > транслировать 2017-08-10T11: 31: 47 + 02: 00PScript5.dll Версия 5.2.22017-08-18T15: 03: 50 + 05: 302017-08-18T15: 03: 50 + 05: 30 Acrobat Distiller 10.Приложение 1.16 (Windows) / pdf