Питание парентеральное — это… Что такое Питание парентеральное?
обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. П. применяют при механическом препятствии для прохождения пищи в различных отделах желудочно-кишечного тракта (опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка), функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода несостоятельностью анастомозов, перитонитом, свищами; тяжелых воспалительных изменениях желудочно-кишечного тракта и гнойно-септических процессах; анорексии вследствие химиотерапии и лучевой терапии или патологии центральной нервной системы, бессознательном состоянии, коме, тетанусе.
Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной даже не пьет воду). частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения. Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся сокращением или прекращением поступления нутриентов в организм больного, приводят к истощению углеводных, белковых, жировых, электролитных, микроэлементных, витаминных и водных запасов организма. Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ при этом является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и т.п. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка (например, при тяжелой травме, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях и др.). При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белка, анаболическая фаза белкового обмена. Возникающие при белковом голодании нарушения ряда окислительных систем влекут за собой снижение активности обмена в тканях головного мозга, печени, желез внутренней секреции, ведут к дискоординации углеводного, жирового, электролитного обмена веществ. П. п. должно обеспечивать прежде всего потребности организма в азоте и незаменимых аминокислотах (лейцине, изолейцине, фенилаланине, метионине и др.). Однако П. п. может быть эффективным только при достаточном энергетическом обеспечении организма. Энергетические вещества, снабжая организм энергией, предупреждают расщепление для этих целей азотистых веществ (азотсберегающее действие) и являются источником энергии для пластических процессов. Кроме того, важной задачей П. п. является коррекция водно-электролитного равновесия. Одним из источников энергии являются углеводы, которые откладываются в организме в виде гликогена и истощаются после 12—15-часового голодания. Стабильная нормогликемия необходима для эффективной функции миокарда, всех нервных клеток и особенно клеток головного мозга, которые в сутки потребляют до 100Таблица
Суточная потребность организма в основных питательных компонентах и энергии на 1 кг массы тела больного
——————————————————————————————————————————————————
| Питательные компоненты | Основная | Умеренно | Повышенная |
| | потребность | повышенная | потребность |
| | | потребность | |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Вода (мл) | 30 | 50 | 100—150 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Энергия (в ккал) | 30 | 35—40 | 50—60 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Энергия (в кДж) | 130 | 150—170 | 210—250 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Азот аминокислот (мг) | 0,09 | 0,2—0,3
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Аминокислоты (г) | 0,7 | 1,5—2,0 | 3,0—3,5 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Глюкоза (г) | 2,0 | 5,0 | 7,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Жиры (г) | 2,0 | 3,0 | 3,0—4,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Натрий (ммоль) | 1,0—1,4 | 2,0—3,0 | 3,0—4,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Калий (ммоль) | 0,7—0,9 | 2,0 | 3,0—4,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Кальций (ммоль) | 0,11 | 0,15 | 0,2 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Магний (ммоль) | 0,04 | 0,15—0,2 | 0,3—0,4 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Железо (мкмоль) | 0,25—1,0 | 1,0 | 1,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Марганец (мкмоль) | 0,1 | 0,3 | 0,6 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Цинк (мкмоль) | 0,07 | 0,7—1,5 | 1,5—3,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Медь (мкмоль) | 0,07 | 0,3—0,4 | 0,4—1,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Молибден (мкмоль) | 0 02 | — | |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Хлор (ммоль) | 1,3—1,9 | 2,0—3,0 | |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Фосфор (ммоль) | 0,15 | 0,4 | 0,6—1,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Фтор (мкмоль) | 0,7 | 0,7—1,5 | |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Йод (мкмоль) | 0,015 | | |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Тиамин (мг) | 0,02 | 0,04 | 0,3 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Рибофлавин (мг) | 0,03 | 0,06 | 0,3 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Никотиновая кислота (мг) | 0,2 | 0,4 | 2,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Пиридоксин (мг) | 0,03 | 0,06 | 0,4 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Фолиевая кислота (мкг) | 3,0 | 6,0 | 6,0—9,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Цианокобаламин (мкг) | 0,03 | 0,06 | 0,06 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Пантотеновая кислота (мг) | 0,2 | 0,4 | 0,4 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Биотин (мкг) | 5,0 | 10,0 | 10,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Аскорбиновая кислота (мг) | 0,5 | 2,0 | 25,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Ретинол (мкг) | 10,0 | 10,0 | 20,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Эргокальциферол (мкг) | 0,04 | 0,04 | 0,1 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Викасол (мкг) | 2,0 | 2,0 | 2,0 |
|—————————————————————————————————————————————————-|
| Токоферола ацетат (мкг) | 0,5 | 0,75 | 1,0 |
——————————————————————————————————————————————————
Повышенная потребность в нутриентах возникает при таких тяжелых состояниях, как разлитой перитонит, ожоговая болезнь, черепно-мозговые травмы и др. Повышение температуры тела до 39° увеличивает энергетические потребности организма на 20%, травматичные хирургические вмешательства — на 30%, тяжелые ожоги — на 150%, черепно-мозговые травмы — до 200% и более. Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда П. п. предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся наряду с П. п. в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (> 5%) вливают только через центральные вены. Когда П. п. длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников П. п. является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы, Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно. Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной (см. Катетеризация, сосудов пункционная). Осложнения П. п. условно делят на технические, инфекционные и метаболические. Технические осложнения связаны с неквалифицированным осуществлением пункции и катетеризации вен. Чаще всего это разрыв вены или повреждение близлежащих тканей и органов (нервов, сосудов, плевры, легкого и др.), которые могут привести к гемотораксу, гидротораксу, пневмотораксу, воздушной эмболии, перфорации и тампонаде сердца. Инфекционные (септические) осложнения сопровождаются флебитом, тромбофлебитом, тромбозом и эмболией. Метаболические осложнения (гипер- и гипогликемия, гипофосфатемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипераммониемия, преренальная азотемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипер- и гипонатриемия) возникают главным образом из-за необъективной оценки метаболического статуса и неадекватного проведения корригирующих мероприятий. Для оценки метаболического статуса и проведения адекватной П. п. необходимо контролировать массу тела больного, окружность плеча в верхней трети, содержание мочевины крови, осмолярность сыворотки крови, ряд показателей общего и биохимического состава крови, кислотно-основное состояние, диурез и многие другие показатели. Парентеральное питание у детей. Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создания кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах желудочно-кишечного тракта, невозможность энтерального искусственного питания. Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Для его проведения используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация крупных сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная наружная фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста. В качестве энергетического субстрата при П. п. у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологичным источником энергии. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбитола, ксилитола.Парентеральное питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (по скандинавской системе), а также по системе Дадрика (гипералиментации). Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира — в первом случае и только глюкозы во втором.
Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22—24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.
Парентеральное питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10—15% растворов глюкозы.
При парентеральном питании по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т.к. применяемые растворы имеют высокую концентрацию и могут повреждать эндотелий вены малого калибра. Длительное П. п. по этой системе требует повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации растворов и суточных доз. Основной раствор для введения составляют из 50% раствора глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением в необходимом количестве электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допустима глюкозурия до 1—2% от введенного количества глюкозы.Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых.
Библиогр.: Власов И.А. и Мазурин А.В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р.М. и Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985, библиогр.; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985, библиогр.; Терехов Н.Т. и др. Парентеральное питание в хирургии. Киев, 1984.Парентеральное (внутривенное) питание — ЗдоровьеИнфо
Определение
Стерильные растворы, содержащие несколько или сразу все необходимые для жизнедеятельности питательные вещества, могут поступать в организм через катетер с иглой, который вводится в вену. Эта мера может быть как временной, так и долгосрочной.
Цель
Некоторые люди не получают достаточное количество минеральных веществ с пищей или не способны есть самостоятельно из-за болезни, после операции или несчастного случая. Их кормят внутривенно с помощью капельницы или катетера. Капельницы применяются в течение нескольких часов и помогают восстановить баланс жидкости в организме после хирургического вмешательства или вирусного заболевания.
Люди с серьезными и продолжительными заболеваниями нуждаются во внутривенном питании, покрывающем их потребности в минеральных веществах, на протяжении месяцев, а иногда лет. Таким пациентам может потребоваться постоянная внутривенная установка. Специальный катетер вводится под кожу в подключичную вену. Раствор в течение долгого времени поступает непосредственно в кровь. Правильность установки катетера проверяется с помощью рентгеновских снимков.
Меры предосторожности
Внутривенное питание должно вводиться под наблюдением врача. Он контролирует баланс жидкости, минеральных и питательных веществ в организме.
Описание
Существуют два вида внутривенного питания (питания, осуществляемого не через пищеварительную систему, а через вену). Частичное питание назначается на короткое время для покрытия дефицита некоторых полезных веществ и является лишь дополнением к обычному рациону пациента. Полное питание показано людям, не способным принимать пищу обычным путем, но нуждающимся в получении питательных веществ. Оба вида внутривенного питания могут применяться как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях. Во втором случае центральный венозный катетер устанавливается в больнице, а само питание осуществляется дома.
Слабые стерильные водные растворы натрия (соль) или глюкозы (сахар) налиты в бутылки или плотные пластиковые пакеты, закрепляемые на стойке рядом с кроватью пациента. Дополнительные минеральные вещества (калий, кальций, витамины и лекарственные препараты) можно ввести с помощью шприца непосредственно в упаковку. Базовые растворы лишь на короткое время восполняют потребности организма в жидкости, калориях и электролитах. Если пациент нуждается в искусственном питании дольше нескольких дней, в раствор вводятся дополнительные вещества (например, белки и жиры). Конкретная дозировка зависит от возраста, состояния здоровья пациента и других индивидуальных факторов.
Подготовка к внутривенному питанию
Состав раствора для искусственного питания (дополнительные вещества и лекарственные средства) назначает врач. Он же устанавливает нормы кормления. Растворы готовятся под медицинским контролем с соблюдением санитарных норм для предотвращения бактериального заражения. На упаковке должен быть указан перечень и количество компонентов раствора. Кожу в месте введения иглы следует продезинфицировать. Во избежание смещения иглы ее фиксируют на коже пластырем.
Дома раствор следует хранить в холодильнике. Перед применением его подогревают до комнатной температуры. На упаковке должны быть указаны сроки годности и хранения.
Возвращение к обычному питанию
Пациенты, питавшиеся внутривенно дольше нескольких дней, должны адаптироваться к приему обычной пищи за счет постепенного введения продуктов в рацион. После того, как игла будет вынута из вены, ранку нужно проверить на предмет кровотечения или инфицирования.
В домашних условиях важно следить за чистотой катетера и менять повязку, по крайней мере, 1 раз в неделю. Следует также обращать внимание на наличие покраснений, воспалений и выделений в месте введения иглы. Отек конечностей указывает на наличие дисбаланса питательных веществ.
Возможные риски
При внутривенном питании существует риск занести инфекцию в месте введения иглы. У пациентов, получающих искусственное питание в течение длительного времени, существует вероятность распространения инфекции по всему организму. Раствор для внутривенного питания не всегда содержит достаточное количество необходимых питательных веществ, поэтому возможен их дисбаланс или дефицит. Если игла плохо закреплена, раствор может попасть не в вену, а в окружающие ткани, и привести к возникновению абсцесса. Пациентам, получающим внутривенное питание, необходимо постоянное наблюдение. Это особенно важно в домашних условиях, где существует высокий риск заражения в месте установки катетера, повышения уровня глюкозы в крови и снижения уровня калия (состояния, представляющие угрозу жизни пациента).
Основные термины
Домашнее внутривенное питание
Продолжительное внутривенное питание, осуществляемое через центральный венозный катетер в домашних условиях.
Внутривенное питание
Питание, осуществляемое путем введения питательных веществ непосредственно в кровь. Игла вводится в вену на тыльной стороне запястья, внутреннем сгибе локтя и т. п. Дополнительные жидкости, питательные или лекарственные вещества могут вводиться с помощью шприца.
Парентеральное питание
Питательные вещества попадают не в пищеварительный тракт, а в вену, и затем разносятся с кровью по всему организму.
Частичное парентеральное (внутривенное) питание
Раствор, содержащий питательные вещества, вводится в вену для устранения дефицита, вызванного, как правило, неправильным питанием.
Полное парентеральное (внутривенное) питание
Раствор, содержащий все необходимые питательные вещества, включая белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества, вводится в вену курсами, длящими несколько часов. Полное парентеральное питание – это целиком сбалансированное питание, являющееся источником питательных веществ для лиц, не способных получать их обычным путем.
Что такое тотальное парентеральное питание?
Для некоторых людей болезнь или травма могут помешать нормальному приему пищи и питья. Это означает, что по какой-то причине они не могут есть или пить, или не могут переваривать или выделять пищу обычным способом. Когда это происходит, может быть дано полное парентеральное питание, чтобы обеспечить человека необходимыми питательными веществами. Полное парентеральное питание (TPN) или внутривенное питание — это полная замена пищи для людей, которые вообще не могут есть. Напротив, частичное парентеральное питание предоставляется людям, которые могут есть пищу в небольших количествах, но не могут питаться в достаточном количестве, чтобы обеспечить все необходимые им питательные вещества и калории.
Парентеральное питание вводят через внутривенный катетер, вставленный в периферическое место, такое как рука или рука. Людям, которым необходимо частичное парентеральное питание, обычно дают раствор глюкозы и эмульгированных жиров. Он предназначен в качестве пищевой добавки и обеспечивает достаточно калорий, чтобы восполнить то, что пациент не может есть, но он не содержит питательных веществ, таких как витамины и минералы.
Когда человеку требуется полное парентеральное питание, он или она имеет более обширные потребности в питании из-за невозможности вообще есть какую-либо пищу. Это означает, что в дополнение к калориям, поставляемым жирами и глюкозой, ему также необходимы белок, электролиты, витамины и минералы. По сути, человек должен получать все питательные вещества, обычно получаемые из его или ее ежедневного потребления пищи.
Если кто-то должен получать полное парентеральное питание в течение продолжительного периода времени, дополнительным требованием является то, что пищевая добавка должна быть с высоким содержанием белка. Это важно, потому что в рационе необходимо много белка, чтобы организм не разрушал мышечную ткань для потребления энергии. Например, кому-то с болезнью Крона или кому-то, у кого есть непроходимость кишечника или кто перенес операцию на кишечнике, может потребоваться этот тип парентерального питания. В этих случаях необходимо парентеральное питание, чтобы время желудочно-кишечного тракта зажило после его повреждения в результате операции, травмы или заболевания.
Большинство людей получают полное парентеральное питание на временной основе в условиях больницы. Для тех, кто нуждается в длительном парентеральном питании, нецелесообразно проводить все время в больнице. После того, как катетер был вставлен медицинским работником, человек может вернуться домой и, при необходимости, назначить ей или ей собственное парентеральное питание.
Существуют некоторые риски, связанные с использованием парентерального питания. Наиболее распространенным риском является бактериальная или грибковая инфекция в месте катетера. Этот риск немного повышен для людей, которые используют парентеральное питание в домашних условиях. Риск можно уменьшить, если место введения катетера должно быть чистым и сухим. Люди, которые получают полное питание, также имеют повышенный риск заболевания желчного пузыря из-за нехватки желудочно-кишечного тракта.
ДРУГИЕ ЯЗЫКИ
Парентеральное питание в онкологии
Это способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.
Составляющие парентерального питания
- Источники энергии – растворы углеводов и жировые эмульсии.
- Источники пластического материала для синтеза белка – растворы аминокислот.
- Поливитаминные комплексы для парентерального введения.
- Комбинированные препараты для парентерального питания.
- Комбинированные двухкомпонентные контейнеры «Два в одном» (раствор аминокислот + глюкоза).
- Комбинированные трехкомпонентные препараты «Три в одном» (раствор аминокислот+глюкоза+жировая эмульсия).
- Комбинированные трехкомпонентные препараты «Три в одном» (аминокислоты+глюкоза+многокомпонентная жировая эмульсия с включением омега-3 жирных кислот).
Использование 3-х компонентных систем «все-в-одном» является более предпочтительным, особенно для пациентов с кахексией.
При явлениях холестаза может быть предпочтительным использование парентерального питания с высокой концентрацией омега-9 мононенасыщенных жирных кислот.
Режимы парентерального питания
- Круглосуточное введение сред:
- оптимально для больных в стационаре;
- наилучшая переносимость и утилизация субстратов.
- Продленная инфузия в течение 18-20 часов:
- хорошая переносимость;
- в интервалах рекомендуется введение 5% глюкозы;.
- Циклический режим – инфузия в течение 8-12 часов:
- удобно при домашнем парентеральном питании;
- хорошая переносимость после периода адаптации.
Показания (их должен установить лечащий врач):
- Синдром анорексии-кахексии.
- Неадекватное поступление пищи или неадекватное энтеральное питание (менее 60% от необходимого количества ккал в сутки более 10 дней).
- Парентеральное питание рекомендовано при гастроинтестинальной токсичности (мукозиты, диареи, энтериты, энтеропатии и др.).
- При диссеминированном процессе способствует стабилизации и улучшению общего состояния.
Энтеральное и парентеральное питание может назначаться пациенту одновременно при недостаточной эффективности одного из этих методов.
Место введения
- Если парентеральное питание продолжается более 7 дней, используют центральную вену, что связано с риском тромбофлебита, обусловленного гиперосмолярностью растворов нутриентов.
- Для проведения парентерального питания в течение непродолжительного времени, а также в ряде особых ситуаций растворы нутриентов могут вводиться в периферические вены/
Место установки катетера, через которое проводится парентеральное питание, надо ежедневно осматривать на предмет появления признаков флебита или инфекции, особенно если не проводится ежедневной переустановки катетера. Если появляются какие-либо признаки воспаления, катетер следует удалить.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/40.pdf
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/sindrom-anorektsii-kakheksi/56-sindrom-anoreksii-kakheksii-u-onkologicheskikh-bolnykh
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-pdq
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(17)30228-5/fulltext
Парентеральное питание
Внутривенное кормление
Парентеральное питание (PN) — кормление человека пищевыми продуктами внутривенно,[нужна цитата] в обход обычного процесса принимать пищу и пищеварение. Продукция производится фармацевтическими компаниями.[нужна цитата] . Человек получает формулы питания[нужна цитата] которые содержат питательные вещества, в том числе глюкоза, соли, аминокислоты, липиды и добавил витамины и диетические минералы[нужна цитата] . Это называется полное парентеральное питание (TPN) или же общая добавка питательных веществ (TNA) когда другими путями не получается значительного питания, и частичное парентеральное питание (PPN) когда питание тоже частично кишечный. Это называется периферическое парентеральное питание (PPN)[нужна цитата] при введении через доступ вены в конечности а не через центральная вена в качестве центральное венозное питание (CVN).
Медицинское использование
Общий парентеральный питание (TPN) обеспечивается при желудочно-кишечный тракт не функционирует из-за прерывания его непрерывности (он заблокирован или имеет утечку — свищ) или потому, что его поглощающая способность нарушена.[1] Он использовался для коматозный пациенты, хотя энтеральное питание обычно предпочтительнее и менее подвержен осложнениям. Парентеральное питание используется для предотвращения недостаточности питания у пациентов, которые не могут получать достаточное количество питательных веществ перорально или энтеральный маршруты.[2] Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания рекомендует подождать до седьмого дня больницы.[3]
Абсолютные показания для TPN:[3]
- Синдром короткой кишки
- Непроходимость тонкой кишки
- Активное желудочно-кишечное кровотечение
- Псевдообструкция при полной непереносимости пищи
- Кишечно-кожные свищи с высоким выходом (определяется как> 500 мл / день) (если трубка для питания не может быть проведена дистальнее фистулы)
Желудочно-кишечные расстройства
ППП может быть единственно возможным вариантом обеспечения питания пациентов, у которых отсутствует функционирующий желудочно-кишечный тракт или у которых есть нарушения, требующие полного покоя кишечника, в том числе непроходимость кишечника,[4]синдром короткой кишки,[4]гастрошизис,[4] продолжительный понос независимо от его причины,[4] очень суровый болезнь Крона[4] или же язвенный колит,[4] и некоторые детские желудочно-кишечные расстройства, включая врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта и некротический энтероколит.[5]
В гериатрической популяции
Существуют физические, физиологические или психические различия в гериатрический население, которое потенциально может привести к недостаточному потреблению питательных веществ, что потребует от них лечебного питания.[6] Гериатрические пациенты более склонны к замедленному восстановлению мышц по сравнению с более молодым населением. Кроме того, у пожилых пациентов наблюдается более выраженная сердечная и почечная недостаточность, инсулинорезистентность, а также дефицит витаминов и важнейших элементов. Пациенты, которым требуется нутритивная терапия, но которые имеют противопоказания или не переносят энтеральное питание, являются подходящими кандидатами для парентерального питания. В гериатрической популяции это показано, если пероральное или энтеральное питание невозможно в течение 3 дней или если пероральное или энтеральное питание, вероятно, будет недостаточным более чем на 7-10 дней. Хотя нет никаких осложнений парентерального питания, характерных для гериатрической популяции, осложнения более распространены в этой популяции из-за увеличения сопутствующие заболевания.[7]
При раке
Пациенты, у которых диагностирован рак, независимо от того, проходят ли они лечение в амбулаторных условиях или госпитализированы, подвергаются большему риску недоедания и кахексия. Недоедание, связанное с раком, может быть связано с уменьшением потребления пищи, увеличением потребности в энергии и нарушением обмена веществ.[8] Пациенты должны быть оценены на раннем этапе лечения рака на предмет любого пищевого риска, например, путем измерения обычного веса и ИМТ. Парентеральное питание показано онкологическим больным, когда нет доступа к пищеварительному тракту или если этот тракт неэффективен. У пациентов с запущенным раком использование ПП следует обсуждать в контексте рисков и преимуществ, например, если приблизительная выживаемость превышает 3 месяца и можно ли ожидать, что ПП значительно улучшит качество жизни пациентов.[8]
Неясно, улучшает ли домашнее парентеральное питание выживаемость или качество жизни людей со злокачественной непроходимостью кишечника.[9]
Продолжительность
Кратковременное ПП может использоваться, если пищеварительная система человека отключена (например, из-за перитонит), и они имеют достаточно низкий вес, чтобы вызывать беспокойство по поводу питания во время длительного пребывания в больнице. Длительное ПП иногда используется для лечения людей, страдающих от длительных последствий несчастного случая, операции или расстройства пищеварения. ПН продлил жизнь детям, рожденным с несуществующими или сильно деформированными органами.
Жизнь с TPN
Приблизительно 40 000 человек используют TPN дома в Соединенных Штатах, и поскольку для введения TPN требуется 10–16 часов, это может повлиять на повседневную жизнь.[10] Хотя повседневный образ жизни можно изменить, большинство пациентов согласны с тем, что эти изменения лучше, чем оставаться в больнице.[11] Существует множество различных типов насосов, позволяющих ограничить время, в течение которого пациент «подключен». Обычно используется рюкзачный насос, обеспечивающий мобильность. Время, необходимое для подключения к IV, зависит от ситуации каждого пациента; некоторым требуется один раз в день или пять дней в неделю.[10]
Пациентам важно избегать как можно более значительных изменений в своем образе жизни, связанных с ППП. Это позволяет улучшить ситуацию с психическим здоровьем; постоянное удержание может привести к негодованию и депрессия. Физическая активность также настоятельно рекомендуется, но пациенты должны избегать контактных видов спорта (повреждение снаряжения) и плавания (заражение). Много тинейджеры затрудняются жить с TPN из-за проблем с образ тела и невозможность участвовать в мероприятиях и мероприятиях.[10]
Осложнения
ПП полностью обходит желудочно-кишечный тракт и обычные методы абсорбции питательных веществ. Возможные осложнения, которые могут быть серьезными, перечислены ниже. Помимо перечисленных ниже, распространенные осложнения ППП включают гипофосфатемию, гипокалиемию, гипергликемию, гиперкапнию, снижение уровней меди и цинка, повышенное протромбиновое время (если связано с повреждением печени), гиперхлоремический метаболический ацидоз и снижение моторики желудочно-кишечного тракта.[3]
Инфекционное заболевание
ПП требует постоянного внутривенного доступа для прохождения раствора, и наиболее частым осложнением является инфицирование этого катетера. Инфекция является частой причиной смерти этих пациентов, при этом уровень смертности составляет примерно 15% от одной инфекции, и смерть обычно наступает в результате септический шок.[12] При использовании центрального венозного доступа предпочтительнее подключичная (или подмышечная) вена из-за простоты доступа и наименьших инфекционных осложнений по сравнению с яремными и бедренными венами.[1]
Катетерные осложнения включают: пневмоторакс, случайная артериальная пункция и катетерный сепсис. Частота осложнений на момент установки должна быть менее 5%. Инфекции, связанные с катетером, можно свести к минимуму путем соответствующего выбора катетера и техники введения.[13]
Сгустки крови
Хронический внутривенный доступ оставляет инородное тело в сосудистой системе, и сгустки крови на этой внутривенной линии являются обычным явлением.[14] Смерть может наступить в результате легочная эмболия при этом сгусток, который начинается на линии внутривенного вливания, отрывается и перемещается в легкие, блокируя кровоток.[15]
Пациенты, получающие парентеральное питание, у которых есть такие сгустки, закрывающие катетер, могут получить тромболитический промойте, чтобы растворить сгустки и предотвратить дальнейшие осложнения.
Жировая печень и печеночная недостаточность
Жирная печень обычно является более длительным осложнением полового парентерального питания, хотя при достаточно продолжительном течении болезни встречается довольно часто. Патогенез обусловлен использованием линолевой кислоты (компонент жирных кислот омега-6 в соевом масле) в качестве основного источника калорий.[16][17] Заболевание печени, связанное с ПП, поражает до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%. Начало этого заболевания печени является основным осложнением, из-за которого пациенты с ПП пересадка кишечника.[18]
Интралипид (Фрезениус-Каби), стандартная в США липидная эмульсия для питания TPN, содержит соотношение n-6 / n-3 7: 1 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Напротив, Омегавен имеет соотношение 1: 8 и показало многообещающие результаты в нескольких клинических исследованиях. Следовательно, жир, богатый n-3, может изменить течение заболеваний печени, связанных с парентеральным питанием.[19]
Голод
Поскольку пациентов кормят внутривенно, субъект не ест физически, что приводит к интенсивному муки голода (боли). Мозг использует сигналы от рот (вкус и запах), желудок и желудочно-кишечный тракт (полнота) и кровь (питательное вещество уровней) для определения сознательных ощущений голод.[20] В случае ППП требования к вкусу, запаху и физической полноте не соблюдаются, и поэтому пациент испытывает голод, хотя тело полностью насыщается.
Пациенты, которые едят пищу, несмотря на неспособность, могут испытывать широкий спектр осложнений, таких как: синдром возобновления питания.[21]
Холецистит
Полное парентеральное питание увеличивает риск острого холецистит[22] из-за полного неиспользования желудочно-кишечного тракта, что может привести к застою желчи в желчный пузырь. Другой потенциал гепатобилиарные дисфункции включают стеатоз,[23]стеатогепатит, холестаз, и желчекаменная болезнь.[24] У 6% пациентов, получающих полное парентеральное питание дольше трех недель, и у 100% пациентов, получающих парентеральное питание дольше 13 недель желчный ил. Образование ила является результатом застоя из-за отсутствия стимуляции кишечника, а не из-за изменений в составе желчи. Ил из желчного пузыря исчезает через четыре недели нормальной диеты. Введение экзогенных холецистокинин (ХЦК) или стимуляция эндогенного CCK периодическим введением большого количества аминокислот помогает предотвратить образование осадка. Эти методы лечения обычно не рекомендуются.[25] Предполагается, что такие осложнения являются основной причиной смертности людей, нуждающихся в длительном полном парентеральном питании, например, при синдром короткой кишки.[26] У новорожденных с синдромом короткой кишки с менее чем 10% ожидаемой длины кишечника, зависящей от общего парентерального питания, пятилетняя выживаемость составляет примерно 20%.[27]
Атрофия кишечника
Младенцы, получающие полное парентеральное питание без пероральной пищи в течение длительного периода, подвержены риску развития атрофии кишечника.[28]
Гиперчувствительность
Гиперчувствительность является редко описываемым, но значительным осложнением терапии парентеральным питанием. Впервые сообщалось в 1965 г.[29] Предполагается, что частота этих реакций составляет около одного из 1,5 миллиона пациентов, получающих парентеральное питание.[30] Существуют самые разные способы и время проявления этих реакций. Кожный проявления являются наиболее частым проявлением. Считается, что гиперчувствительность возникает к отдельным компонентам парентерального питания, при этом внутривенная липидная эмульсия наиболее часто упоминаемый компонент, за которым следует поливитаминный решение и аминокислота решение.[30]
Лекарства
Пациентам, получающим парентеральное питание внутривенно, может также потребоваться введение внутривенных лекарств, используя те же самые лекарства. Y-сайт. Важно оценить совместимость лекарств с компонентами питания. Несовместимость может наблюдаться физически по обесцвечиванию, разделению фаз или осаждению.[31]
Метаболические осложнения
Метаболические осложнения включают: синдром возобновления питания характеризуется гипокалиемия, гипофосфатемия и гипомагниемия. Гипергликемия является обычным явлением в начале терапии, но его можно лечить добавлением инсулина к раствору парентерального питания. Гипогликемия может возникнуть при резком прекращении парентерального питания. Дисфункция печени может быть ограничена обратимой холестатической желтухой и жировой инфильтрацией (демонстрируемой повышенными трансаминазами). Тяжелая печеночная дисфункция — редкое осложнение.[32] В целом, пациенты, получающие парентеральное питание, имеют более высокий уровень инфекционных осложнений. Это может быть связано с гипергликемией.[33]
Беременность
Беременность может вызвать серьезные осложнения при попытке правильно дозировать питательную смесь. Поскольку все питание ребенка происходит из кровотока матери, врач должен правильно рассчитать дозировку питательных веществ, чтобы удовлетворить потребности обоих реципиентов и получить их в пригодных для употребления формах. Неправильная дозировка может привести к множеству неблагоприятных, трудно угадываемых эффектов, таких как: смерть, и в различной степени деформация или другой проблемы развития.[34]
Рекомендуется начинать парентеральное питание после периода естественного питания, чтобы врачи могли правильно рассчитать потребности организма в питании. плод. В противном случае его должна проводить только команда высококвалифицированных врачей, которые могут точно оценить потребности плода.[34]
Полное парентеральное питание
Липидный рецептурный препарат для парентерального питанияРастворы для полного парентерального питания могут быть адаптированы к индивидуальным потребностям пациента или могут использоваться стандартные растворы. Использование стандартизированных растворов для парентерального питания рентабельно и может обеспечить лучший контроль электролитов в сыворотке.[35] В идеале каждый пациент оценивается индивидуально перед началом парентерального питания, и команда, состоящая из врачей-специалистов, медсестер, клинические фармацевты и зарегистрированные диетологи оценить индивидуальные данные пациента и решить, какую формулу ПП использовать и с какой скоростью инфузии.
Только для энергии, внутривенные растворы сахара с декстроза или же глюкоза обычно используются. Это не считается парентеральным питанием, поскольку само по себе оно не предотвращает истощение. Стандартизированные решения также могут различаться у разных разработчиков. Ниже приведены некоторые примеры их составов. Раствор нормальным пациентам можно вводить как центрально, так и периферически.
Примеры растворов для полного парентерального питания[35] | |||
---|---|---|---|
Вещество | Нормальный пациент | Высокий стресс | С ограничением по жидкости |
Аминокислоты | 85 г | 128 г | 75 г |
Декстроза | 250 г | 350 г | 250 г |
Липиды | 100 г | 100 г | 50 г |
Na+ | 150 мэкв | 155 мэкв | 80 мэкв |
K+ | 80 мэкв | 80 мэкв | 40 мэкв |
Ca2+ | 360 мг | 360 мг | 180 мг |
Mg2+ | 240 мг | 240 мг | 120 мг |
Ацетат | 72 мэкв | 226 мэкв | 134 мэкв |
Cl− | 143 мэкв | 145 мэкв | 70 мэкв |
п | 310 мг | 465 мг | 233 мг |
МВИ-12 | 10 мл | 10 мл | 10 мл |
Микроэлементы | 5 мл | 5 мл | 5 мл |
Составные части
Готовые решения
Готовые решения обычно состоят из воды и электролиты; глюкоза, аминокислоты, и липиды; существенный витамины, минералы и микроэлементы добавляются или вводятся отдельно. Раньше липидные эмульсии давались отдельно, но становится все более обычным вводить раствор глюкозы, белков и липидов «три в одном».[36][37]
Добавленные компоненты
Могут быть добавлены отдельные питательные компоненты, чтобы более точно регулировать его содержание в организме. Это отдельное питательное вещество можно, если возможно, вводить индивидуально или вводить в пакет с питательным раствором или внутривенными жидкостями (расширитель объема раствор), который дается пациенту.
Введение отдельных компонентов может быть более опасным, чем введение предварительно смешанных растворов, таких как те, которые используются при полном парентеральном питании, потому что последние, как правило, уже сбалансированы в отношении, например, осмолярность и способность к периферической инфузии. Неправильное в / в введение концентрированного калий может быть смертельным, но это не представляет опасности, если калий смешивают с раствором ПП и разбавляют.[38]
Витамины могут быть добавлены к предварительно смешанным питательным веществам в больших количествах непосредственно перед введением, поскольку дополнительные витамины могут способствовать порче хранимого продукта.[нужна цитата] Витамины можно добавлять в двух дозах, одна жирорастворимая, другая водорастворимая. Существуют также одноразовые препараты, содержащие как жиро-, так и водорастворимые витамины, такие как Черневит.[39][40]
Минералы и микроэлементы для парентерального питания доступны в виде готовых смесей, таких как Аддавен.[41]
Эти дополнительные компоненты в парентеральном питании, однако, подвергались проверкам на стабильность, поскольку они сильно влияют на стабильность липидных эмульсий, которые служат основой для этих составов. Исследования показали различия в физической и химической стабильности этих растворов для парентерального питания.[42][43][44] что сильно влияет на фармацевтическое производство этих добавок.
Эмульгатор
Лишь ограниченное количество эмульгаторов обычно считается безопасным для парентерального введения, из которых наиболее важными являются: лецитин.[требуется медицинская цитата] Лецитин может подвергаться биологическому разложению и метаболизму, поскольку он является неотъемлемой частью биологических мембран, что делает его практически нетоксичным. Остальные эмульгаторы могут выводиться только через почки.[нужна цитата] создание токсической нагрузки. Эмульгатор для большинства жировых эмульсий, используемых для парентерального питания, представляет собой высокоочищенный яичный лецитин,[45] благодаря низкой токсичности и полной интеграции с клеточными мембранами.
Людям с аллергией на яйца не рекомендуется использовать эмульгаторы яичного происхождения из-за риска возникновения реакции. В ситуациях, когда нет подходящего эмульгатора для человека, подверженного риску развития дефицита незаменимых жирных кислот, кулинарные масла могут быть распределены на больших участках доступной кожи для дополнения путем трансдермальной абсорбции.[нужна цитата]
Другой вид жировой эмульсии Омегавен используется экспериментально в США, прежде всего, в педиатрии. Он сделан из рыбьего жира вместо более широко используемых формул на основе соевого масла. Исследования показали, что применение Омегавена может обратить вспять и предотвратить заболевания печени и холестаз.[46]
История
Разработанный в 1960-х гг. Стэнли Дудрик, который в качестве ординатора-хирурга в Пенсильванском университете, работая в лаборатории фундаментальных наук доктора Джонатана Роадса, был первым, кто успешно кормил сначала щенков бигля, а затем новорожденных с катастрофическими злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.[47] Доктор Дудрик сотрудничал с доктором Уиллмором и доктором Варсом, чтобы завершить работу, необходимую для того, чтобы сделать этот метод питания безопасным и успешным.[48]
В 2019 году в Великобритании возникла острая нехватка пакетов для TPN из-за ограничений безопасности на единственной производственной площадке, управляемой Calea. В NHS описали ситуацию как чрезвычайную. [49]
Смотрите также
Рекомендации
- ^ а б Козьер, Б. https://www.bbc.co.uk/news/health-49348422
Компоненты парентерального питания: аминокислоты :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
О.А. Обухова, И.А. Курмуков, Ш.Р. Кашия
РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Белки играют центральную роль как в процессах жизнедеятельности клеток (например, ферменты), так и в процессах формирования клеточных структур. Собственно, каждая клетка живого организма состоит из белков, которые непрерывно расходуются и синтезируются вновь.
Животные белки представлены в двух формах: фибриллярные и глобулярные. Фибриллярные белки состоят из пучков полипептидных цепей, спирально навитых друг на друга и связанных между собой поперечными ковалентными или водородными связями. К таким белкам относится, например, кератин волос, коллаген соединительной ткани, фибрин крови и мышечный миозин.
Глобулярные белки, для которых характерна компактная укладка полимерных цепей, а отношение продольной и поперечной оси молекулы не превышает 3-4, содержатся в основном в жидкой среде. К ним относятся, например казеин молока, альбумины и глобулины плазмы, инсулин, ферменты и т.д.
К растительным белкам относятся проламины и глутелины. Проламины представляют собой простые белки, содержащиеся в семенах злаковых культур: глиадин – в зернах пшеницы и ржи, зеин – в кукурузе, гордеин – в ячмене, авенин – в овсе, оризин – в рисе, кафирин – в сорго. Примечательно, что эти белки почти наполовину состоят из глутаминовой кислоты и на 15% – из пролина, при этом содержание лизина в них очень низкое. Именно с этим связана «биологическая неполноценность» растительных белков. Большинство компонентов проламинов состоит из одной полипептидной цепи; отдельные компоненты способны к полимеризации (через образование дисульфидных связей) и в такой форме входят в состав глутелинов – белков клейковины, в которых отмечается более высокое содержание глутаминовой кислоты и лизина. Глиадин и глутенин образуют клейковину в зерне пшеницы, от содержания и физических свойств которой, собственно, зависят хлебопекарные качества этого злака [1].
Аминокислоты: кирпичики для построения молекулы белка
Все белки являются высокомолекулярными полипептидами, молекулярная масса которых колеблется от 1000 до 10 000. Аминокислоты, из которых состоит молекула белка, представляют собой мономерные единицы. Состав аминокислот, порядок чередования в полипептидной цепи, их взаимное пространственное расположение определяют как трехмерную структуру, так и биологические свойства белка.
В белках человеческого организма обнаружено 20 аминокислот, которые, соединяясь между собой, образуют пептиды и полипептиды, имеющие большое биологическое значение. Так, например, пептидами являются многие гормоны, в том числе инсулин. Пептидами по своей химической структуре являются также вакцины и некоторые лекарства, в частности, противоопухолевые препараты (например, блеомицин).
Незаменимые аминокислоты
Согласно классическому представлению W.Rose, для поддержания баланса азота и для осуществления синтеза белка организму взрослого человека необходимо наличие 8 аминокислот, которые относятся к незаменимым (или эссенциальным) и которые организм человека не способен синтезировать в достаточном количестве для роста (в детском возрасте) или для поддержания здоровья во взрослом состоянии. Эссенциальными аминокислотами считаются валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан и фенилаланин. Из этих аминокислот в результате биохимических превращений могут быть синтезированы остальные аминокислоты, которые и получили название заменимые аминокислоты. Следует отметить, что некоторые аминокислоты становятся условно незаменимыми при определенных состояниях: гистидин необходим для нормального роста младенцев, тирозин и цистеин являются незаменимыми аминокислотами у недоношенных детей, цистеин – при заболеваниях печени, таурин – при выраженных катаболических процессах и при уремии, глутамин – при развитии инфекционных осложнений. Как видим, в клинической практике деление аминокислот на незаменимые и заменимые становится условным [1].
Метаболизм аминокислот
Аминокислоты участвуют в различных метаболических реакциях. Часть аминокислот находится в клетках и в биологических жидкостях в свободном состоянии. В процессе распада белка образуются свободные аминокислоты, которые в дальнейшем используются для синтеза новых белковых молекул. Часть свободных аминокислот подвергаются катаболическим реакциям. В этом случае аминокислоты используются как энергетический субстрат. Кроме того, некоторые аминокислоты используются для синтеза азотсодержащих молекул. Например, при декарбоксилировании некоторых аминокислот образуются соответствующие амины, выполняющие важные биологические функции, как-то: гистамин, g-аминомасляная кислота (ГАМК), пуриновые основания, креатин и другие.
Таким образом, аминокислоты являются не только строительным материалом для синтеза протеинов. Они активно используются в биосинтезе различных важных биологических и физиологических субстратов. Общие метаболические продукты и специфические функции аминокислоты представлены в таблице.
Функции белка
Известно, что белки являются важным компонентом большинства тканей организма, в том числе кожи, сухожилий, мембран, мышц, внутренних органов и костей. Именно благодаря белку осуществляется рост и репарация тканей. Имеющие белковую природу ферменты и гормоны регулируют биохимические процессы, антитела инактивируют чужеродные микроорганизмы. При помощи белков поддерживается водно-электролитный баланс и состав жидкостной среды организма. Кроме того, белки выступают в качестве буферной системы, оказывая влияние на кислотно-щелочное состояние. Помимо этого белки осуществляют транспортную функцию, являясь переносчиками различных субстанций, например, липидов, витаминов, минералов, антибиотиков, а также могут выступать в качестве энергетического субстрата при развитии катаболических процессов.
Как видим, функции белков очень разнообразны, а их роль в метаболических процессах трудно переоценить.
У новорожденных потребности в белке равны 2,4 г/кг массы тела (МТ)/сут в течение первого месяца жизни с последующим уменьшением до 1,85 г/кгМТ/сут в течение полугода. В дальнейшем потребности в белке снижаются до 1,2 г/кг МТ/сут в течение первых двух лет жизни, а у взрослых эта цифра составляет 0,75-0,8 г/кгМТ/сут. Беременные женщины должны получать в среднем на 6 г белка больше, чем обычно, а во время лактации количество белка в рационе должно быть увеличено на 17,5 г белка в сутки. При развитии патологического состояния и на фоне реконвалесценции потребности взрослого человека в белке составляют 1-2 г/кгМТ/сут, при этом у лиц пожилого и старческого возраста потребности в белке несколько меньше и равны 1-1,5 г/кг МТ в сутки.
Следует отметить, что с возрастом потребности как в цельном белке, так и в незаменимых аминокислотах постепенно уменьшаются, и если у детей на долю незаменимых должно приходиться 43% всех аминокислот, то у подростков это количество равно 36%, а у взрослых – только 19-20% [2].
Метаболический ответ на системное повреждение
Метаболические изменения, возникающие после травмы, условно делятся на два периода или на две фазы [3]. Первая фаза, возникающая непосредственно после травмы, так называемая «ebb»-фаза («фаза отлива»), характеризуется замедлением метаболической активности и снижением потребления кислорода. Эта фаза, как правило, сопровождается гипергликемией, повышенным гликолизом, замедленным окислением глюкозы, подавлением глюконеогенеза, низким окислением пирувата. Обычно в течение нескольких часов (12-24 ч) «ebb»-фаза переходит в «flow»-фазу, т.е. «фазу прилива» (со 2-х по 14-21-е сутки), когда скорость метаболических процессов повышается. Причем чем тяжелее травма, тем выше скорость катаболических процессов. Для этого периода характерна активация симпато-адреналовой системы, гипердинамия, повышение потребления кислорода, усиление мышечного протеолиза и катаболизма белка, а также увеличение экскреции калия. Именно в это время наблюдается задержка натрия и жидкости, повышается скорость глюконеогенеза и гликолиза, развивается интолерантность к глюкозе [4]. Для катаболической фазы метаболического ответа на травму характерным является то, что аминокислоты, необходимые для синтеза белка и осуществления репарационных процессов в поврежденных тканях, образуются в результате распада миофибрилл. В то же время аминокислоты используются в качестве субстрата для глюконеогенеза, что повышает скорость катаболизма белков и требует дополнительных затрат энергии [5].
Секреция гормонов катаболизма
Метаболические реакции, возникающие в пост-травматическом состоянии, во многом обусловлены выбросом катаболических гормонов (глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов), медиаторов воспаления, свободных радикалов, а также развитием инсулинорезистентности. Эти активные метаболические субстанции оказывают специфическое воздействие на большинство периферических тканей, в том числе на мышцы, жировую ткань, кожу. Образующиеся в результате распада белков мышечной ткани и кожи аминокислоты используются как пластический материал для заживления раневой поверхности, для синтеза белков иммунной системы, а также для адекватного функционирования печени, то есть там, где анаболические процессы ускорены [6].
Метаболизм белка и аминокислот в критическом состоянии
Аминокислоты, образующиеся при распаде мышечного белка, а также глицерол, являются основным субстратом для синтеза глюкозы в печени. Степень распада белка, например, при сепсисе, колоссальна и может достигать 260 г/сут. Известно, что у септического больного ежедневные потери мышечной ткани при отсутствии искусственного питания составляют около 1 кг/сут. Это заметно замедляет процесс реконвалесценции. Например, в раннем послеоперационном периоде это состояние сопровождается значительным снижением концентрации белковых фракций крови (общий белок ≤42 г/л, альбумин ≤25 г/л) и достоверным увеличением частоты инфекционных осложнений и летальности в критических состояниях [7].
Аминокислоты, образовавшиеся из миофибрилл, используются в качестве строительного материала для синтеза белков острой фазы воспаления, альбумина, фибриногена, гликопротеинов, факторов комплемента и т.д. В постагрессивном периоде распад мышечной ткани можно уменьшить назначением искусственного питания, стимулирующего белковый синтез, хотя полностью предотвратить катаболизм мышечного белка в острый период болезни не реально. Адекватный синтез белка в мышечной ткани возобновляется только в стадии реконваленсценции на фоне достаточного питания и, одновременно, достаточной физической нагрузки. В этом случае распад белка медленно сокращается, и синтетические процессы начинают преобладать над катаболическими.
Именно для адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей необходимо назначение искусственного питания, особенно пациентам, перенесшим оперативное вмешательство на органах ЖКТ. Катаболические процессы у этой группы больных настолько выражены, что даже при назначении искусственного питания справиться с ними удается только к 14 п/о суткам [8]. Показано, что у больных, не получающих в периоперационном периоде парентеральное питание (ПП), процессы распада белка идут с гораздо большей скоростью, чем у пациентов, ее получающих [9]. Так, за неделю неосложненного послеоперационного периода пациенты теряют от 10 до 20% массы тела (МТ). В дальнейшем, вне зависимости от радикальности операции, больные продолжают худеть, однако, как показал A.M.Ryan и соавт., пациенты, получавшие в послеоперационном периоде ПП, теряют в течение последующих 3 мес около 10 кг, а пациенты, не получавшие искусственного питания – до 18 кг. Такая потеря массы значительно усиливает астению, ухудшает качество жизни и работоспособность больного [10].
На сегодняшний день известно, что инфузия раствора аминокислот в совокупности с глюкозой и достаточными дозами инсулина приводит к стимуляции анаболических процессов в висцеральных органах и в мышечной ткани, причем способность аминокислот стимулировать синтез белка в мышцах коррелирует с физической активностью больного [11].
Казалось бы, необходимость назначения искусственного питания в послеоперационном периоде не вызывает сомнений. Однако специфика операционной травмы, необходимость проведения массивных гемотрансфузий и многокомпонентной инфузионной терапии значительно уменьшают возможности использования искусственного питания.
На сегодняшний день применение адекватной питательной поддержки рассматривается как обязательный компонент комплексной терапии реанимационных больных. Обоснованием этому служат результаты многочисленных мета-анализов проспективных рандомизированных исследований, опубликованные в течение последних лет. В частности, показано, что проведение адекватного искусственного питания достоверно снижает количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и уменьшает длительность пребывания больных в стационаре, снижая тем самым себестоимость лечения [12, 13]. Тем не менее, однозначно утверждать, что периоперационное назначение нутриентов снижает летальность, исследователи не берутся.
Большое внимание уделяется применению ПП у истощенных больных. К этой категории относятся больные, потерявшие более 10% от исходной МТ за последние полгода, индекс массы тела (ИМТ, отношение МТ, кг/рост, м2) которых меньше 18,5, а концентрация альбумина ниже 30 г/л. На большом количестве клинического материала показано, что у истощенных пациентов отмечается значительное увеличение риска развития в раннем послеоперационном периоде нозокомиальных инфекций (с 7,1 до 12,3%) и повышение вероятности летального исхода [14, 15]. Результаты мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенные у больных с потерей МТ более 10%, показали, что назначение в периоперационном периоде искусственного питания (в течение 7 сут до и 7 сут после операции) достоверно снижает количество осложнений и смертность у этой группы больных [16, 17], а применение раннего послеоперационного энтерального питания (на 2-3 сут) позволяет уменьшить число инфекционных осложнений, снизить тяжесть и длительность послеоперационного периода [18].
По-прежнему серьезной проблемой остается лечение пострезекционных синдромов. В частности известно, что после резекции пищевода наблюдается парез желудка (как результат ваготомии), а также мальабсорбция жиров, белков, кальция, витаминов, развивается демпинг-синдром, возникает анемия [19]. Удаление тонкого или толстого кишечника приводит к нарушению всасывания воды и электролитов, макро- и микронутриентов, появлению диареи. В таких ситуациях в первую очередь предполагается использование дополнительного перорального питания специальными смесями, а при отсутствии эффекта допускается назначение парентерального питания [20].
Таким ообразом, при наличии признаков белково-энергетической недостаточности (потеря МТ≥10%, ИМТ ≤18,5 кг/м2, альбумин сыворотки крови ≤30 г/л) в предоперационном периоде показано проведение питательной поддержки. Преимущественным считается энтеральный путь введения нутриентов. При невозможности проведения энтерального питания или в том случае, если голодание больного продлится неделю и более длительный срок, показано проведение парентерального питания. Следует избегать излишней водно-солевой нагрузки и по возможности быстрее возвращаться к энтеральному введению нутриентов.
Современные требования к растворам аминокислот
Растворы аминокислот являются одним из компонентов для проведения парентерального питания. На сегодняшний день к сбалансированным растворам аминокислот предъявляются определенные требования, в том числе высокое содержание незаменимых аминокислот, без которых невозможен полноценный белковый синтез [21]. Кроме того, немаловажное значение играет осмолярность препарата, общее содержание азота, а также наличие электролитов и энергоносителей.
Одним из таких растворов является Инфезол®, выпускаемый в двух концентрациях: Инфезол®40 и Инфезол®100 (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия).
В состав 4% раствора аминокислот Инфезол®40 входят 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот, ксилитол в 5% концентрации и электролиты (калий и магний). Низкое содержание ароматических аминокислот позволяет использовать его в схеме парентерального питания при патологии печени, а ксилитол, для метаболических превращений которого не требуется инсулин, уменьшает протеолиз и предупреждает образование кетоновых тел. Низкая осмолярность раствора (801,8 мОсмоль/л) позволяет использовать его для проведения периферического парентерального питания.
Инфезол®100 – сбалансированный 10% раствор аминокислот, состоящий из 19 аминокислот, в том числе 8 незаменимых. Такой состав выгодно отличает препарат от других растворов этого класса, т.к. позволяет вводить парентерально практически все участвующие в синтезе белка аминокислоты. Одним из преимуществ Инфезола®100 является достаточно высокая концентрация аргинина – аминокислоты, которая становится условно незаменимой при нарушении функции печени и почек. Именно благодаря аргинину аммиак трансформируется в мочевину, что позволяет снизить уровень аммиака крови. Также показано, что на фоне применения аргинина происходит стимуляция секреции инсулина и гормона роста, что усиливает анаболические процессы. Кроме того, активно обсуждается иммуностимулирующее действие аргинина, проявляющееся за счет улучшения функции Т-клеток [22].
В катаболической фазе отмечается повышенная потребность в аланине, который в процессе трансаминирования превращается в пируват, являющийся субстратом для глюконеогенеза. В растворе концентрация аланина достаточно высокая, 15,5 г/л, что позволяет назначать препарат больным в постагрессивном периоде, а также истощенным пациентам [23].
Глутаминовая кислота, концентрация которой составляет 5 г/л, является предшественником глутамина, метаболическую роль которого трудно переоценить. Именно глутамин участвует в реакциях дезаминирования, является предшественником глутатиона, обладает нейропротективными свойствами за счет своего участия в синтезе нейротрансмиттеров (например, g-аминомасляной кислоты – ГАМК). Кроме того, глутамин влияет на процессы репарации поврежденных клеток кишечника, поджелудочной железы, печени, почек, легочных альвеол, костного мозга и лимфоидной ткани. Показано, что в посттравматическом периоде, а также при развитии инфекционных осложнений нарушается нормальный метаболизм глутамина, что приводит к его выраженному дефициту и заметному замедлению биологических реакций, в которых глутамин участвует [24].
Инфезол®100 отличается высоким содержанием глицина (7,55 г/л), метаболизирующегося до пуриновых оснований, порфирина, креатина, гиппуровой кислоты, участвующей в конъюгировании желчных кислот. Имеющийся в растворе серин трансформируется в этаноламин (компонент фосфолипидов), а также в холин и ацетилхолин. Гистидин, концентрация которого равна 3,3 г/л, в результате метаболических процессов превращается в гистамин, стимулирующий моторику желудочно-кишечного тракта, а цистеин – в таурин, предшественник глутатиона, участвующего в антиоксидантной защите. Достаточно высокое содержание пролина (7,5 г/л) и лейцина (6,24 г/л) способствует сохранению синтеза коллагена, высокие концентрации которого содержатся в костях, соединительной ткани и коже. Поступление пролина способствует более экономному расходованию глутаминовой кислоты, из которой и синтезируется пролин. Имеющийся в составе раствора орнитин стимулирует глюкозо-индуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, способствуя увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины, и в сочетании с аспарагином уменьшению уровня аммиака. Яблочная кислота необходима для регенерации аргинина и как энергетический источник для синтеза мочевины. Наличие в препаратах заменимых аминокислот (орнитина, аланина и пролина) также важно, так как они уменьшают потребность в глицине и незаменимых АК [25, 26].
Растворы аминокислот Инфезол®40 и Инфезол®100 содержат соли натрия, калия, кальция, магния и хлора. Отношение клиницистов к присутствию электролитов в растворах аминокислот различно, оно определяется главным образом желанием вводить азот и одновременно восполнять потери электролитов либо использовать более индивидуальный подход, вводя электролиты отдельно. Тем не менее, наличие в препарате умеренного количества электролитов позволяет избежать развития выраженного дефицита этих веществ в процессе проведения парентерального питания [27-29].
Таким образом, Инфезол®40 и Инфезол®100 – это сбалансированные аминокислотные растворы с относительно низкой осмолярностью, отвечающие современным европейским стандартам, в состав которых входят также энергоносители (Инфезол®40), электролиты, органические кислоты (Инфезол®100). Это позволяет использовать их для модулирования белкового синтеза в комплексном лечении больных разного профиля, прежде всего в интенсивной терапии, у больных хирургического и терапевтического профиля, при ожоговой болезни, в акушерстве, в геронтологии, а также для коррекции метаболического синдрома [30-34].
Заключение
Основной целью назначения аминокислот является стимуляция синтеза белка в висцеральных органах с высоким уровнем обмена белка, а также в миофибриллах. При этом рассчитать оптимальные потребности в белке весьма затруднительно, так как не существует точного рутинного метода измерения белковых потерь (потери азота в критическом состоянии не могут служить надежным ориентиром для адекватной оценки синтеза белка в печени, поврежденных тканях, слизистой кишечника или иммунной системе) [35].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания, парентеральное питание следует начинать сбалансированными смесями аминокислот в расчете 1,3-1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки на фоне адекватного энергетического обеспечения. Стартовые энергетические потребности больного рассчитываются как 25 ккал/кг идеальной МТ/сут с увеличением калорийности до 30 ккал/кг идеальной МТ/сут в течение последующих нескольких дней. На долю белка в суточном энергетическом обеспечении должно приходиться около 20% от общих энергетических потребностей больного. Оптимальное соотношение белки : жиры : углеводы составляет 20 : 30 : 50%. Кроме того, необходимо как можно скорее переводить больного на энтеральное питание [36, 37].
Принятие взвешенного решения о целесообразности назначения искусственного питания, сроках и режимах его проведения поможет в достижении основной клинической цели – улучшении результатов лечения конкретного больного.
Литература
1. Fürst P. Basics in clinical nutrition: Proteins and amino acids. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009) e62-e65.
2. Matthews D. Proteins and amino acids. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Modern nutrition in health and disease. 9th ed. Philadelphia: Lipincott, Williams and Wilkins; 1999; 11-48.
3. Попова Т.С. и др. Современные представления о метаболическом ответе на системное повреждение. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. В кн. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002; 12-47.
4. Evans T.W.. Hemodynamic and metabolic therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 19: 1417.
5. Рябов Г.А. др. Энергетический метаболизм при неотложных состояниях. В кн. «Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии» / Под ред. Ермолова А.С. М., НИИ СП им. Н.В.Склиф. 2001; 21-82.
6. Hoffer L.J. Protein and energy provision in critical illness. American Journal of Clinical Nutrition, 2003; 78: 5: 906-911.
7. Нехаев И. В. Сепсис в торакоабдоминальной онкологии (этиология, патогенез, интенсивная терапия). Дисс. … д-ра мед.наук. М.: 2008; 307.
8. Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Свиридова С.П. и др. Эффективность жировых эмульсий третьего поколения в составе парентерального питания оперированных онкологических больных: результаты клинического исследования. Вест. инт. тер. 2009; 2: 68-71.
9. López-Hellína J., Baena-Fustegueras J.A., Vidal M. et al. Perioperative nutrition prevents the early protein losses in patients submitted to gastrointestinal surgery. Cl. Nutr. 2004; 23: 1001-1008.
10. Ryan A.M., Healy L.A., Power D.G. et al. Short-term nutritional implications of total gastrectomy for malignancy, and the impact of parenteral nutritional support. Clinical Nutrition 2007; 26; 718-727.
11. Choileain N.N., Redmond H.P. Cell Response to Surgery. Arch Surg. 2006; 141: 1132-1140.
12. Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg. 1999; 23: 565-9.
13. Heyland D.K., Montalvo M., MacDonald S. et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a metaanalysis.Can J Surg. 2001; 44: 102-11.
14. Malone D.L., Genuit T., Tracy J.K. et al. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res. 2002; 103: 89-95.
15. Alves A., Panis Y., Mathieu P. et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005; 140: 278-83.
16. Schricker T. et al. Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes. Can J Anesth. 2007; 54: 6: 414-419.
17. Wu G.H., Liu Z.H., Wu Z.H., Wu Z.G. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol. 2006; 12: 2441-4.
18. Elia M., van Bokhorst-de van der Schueren M.A., Garvey J. et al. Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol. 2006; 28: 5-23.
19. Sobotka L. Basics in clinical nutriron. Prague, Czech Republic, Galen, 2004; 500.
20. Barlow R.C. et al. A multicentred randomized controlled trial of early enteral nutrition versus conventional management in patients undergoing major upper gastrointestinal surgery for malignancy. Cl. Nutr. 2007; 2: 2: 120.
21. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии. Consilium Medicum, Интенсивная терапия. 2003; 5: 6: 22. http://www. consilium medicum.ru.
22. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 2009; 28: 378-386.
23. Предеина Н.С. и др. Применение аланил-глутамина при критических состояниях в детской онкогематологии. Вестник интенсивной терапии. 2007; 2: 84.
24. Dupertuis Y.M Raguso C.A., Pichard C. Basics in clinical nutrition: Nutrients which influence immunity – Clinical and experimental data. The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: : e7-e9.
25. Шестопалов А.Е. и др.. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент. 2005; 10-11: 15.
26. Снеговой А.В. и др. Парентеральное питание. Аминокислоты. Русский медицинский журнал. 2007; 15:14: 1110.
27. Marvin V.A., Davis J., May C. Starting Parenteral Nutrition in Patients at Risk of Refeeding Syndrome. Nutritional techniques and formulations 3. Poster presentations. 168.
28. Рык А.А. и др. Роль искусственного питания в интенсивной терапии тяжелообожженных. Вестник интенсивной терапии. 2008; 5: 180.
29. Слесаренко А.С. и др. Нутритивная поддержка и оперативная эндоскопия в лечении больных с различными формами панкреонекроза. Материалы X международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 96.
30. Слесаренко А.С. и др. Нутритивная поддержка у больных после расширенных операций по поводу рака желудка. Материалы X Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 94.
31. Тютюнник В.Л. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Русский медицинский журнал. 2005; 13: 17: 1122.
32. Шестопалов А.Е. и др. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент. 2005; 10-11: 15.
33. Яковлев С.В. и др. Особенности нутритивной поддержки больных с ожоговой болезнью. Материалы X Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 120.
34. Яковлев С.В. и др. Применение растворов аминокислот в лечении ожоговой болезни. Материалы X Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», M.: 2006; 121.
35. Sobotka L,. Soeters P. B. Basics in clinical nutrition: Metabolic response to injury and sepsis. e-SPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: e1-e3.
36. Sobotka L , Soeters PB., Raguso C A. et al. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in critically ill and septic patients. e-SPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010; 5: e97-e99.
37. Singer P , Berger MM., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387-400.
Можно ли применять парентеральное питание в домашних условиях?
Ответ:
ПРОБЛЕМА
Обеспечение больных с СКК специализированным парентеральным и энтеральным питанием – ключевая сложность.
Без получения данного питания такие больные обречены!
Однако получить его бесплатно достаточно сложно. Для того, чтобы добиться обеспечения больного лекарственными средствами, парентеральным и энтеральным питанием и медицинскими изделиями приходиться обращаться в суд, но даже на стадии исполнительного производства возникают проблемы и не всегда удается получить необходимые препараты и питание.
ПРИЧИНА
Нутритивная поддержка – в основном это препараты для парентерального питания, которые в соответствии с инструкцией по применению, должны применяться исключительно в стационаре.
АРГУМЕНТЫ «ЗА» ПРИМЕНЕНИЕ в СТАЦИОНАРЕ
Выдержка из апелляционного определения: «… суд первой инстанции верно указал, что СМОФ Кабивен центральный в соответствии с инструкцией по применению предназначен для использования в стационаре. В связи с чем обеспечить гражданина А. данным препаратом по льготным рецептам для использования в амбулаторном лечении не представляется возможным. С учетом изложенного суд пришел к правильному выводу о том, что в настоящее время действующими нормативными актами федерального, регионального уровней, обеспечение инвалидов СМОФ Кабивен центральный при амбулаторном лечении не предусмотрено…»
Таким образом, основной аргумент – это инструкция по применению.
АРГУМЕНТЫ «ЗА» ПРИМЕНЕНИЕ АМБУЛАТОРНО
1. Правовой статус инструкции по применению лекарственного препарата (парентерального питания).
Согласно Решению Совета Евразийской экономической комиссии «Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов и общей характеристике лекарственных препаратов для медицинского применения» от 3 ноября 2016 года №88 общая характеристика лекарственного препарата для медицинского применения (далее – ОХЛП) содержит официальную информацию о лекарственном препарате для медицинского применения, предназначенную для медицинских работников в целях правильного назначения лекарственного препарата и контроля за его применением. Инструкция по медицинскому применению (листок-вкладыш) (далее — ЛВ) лекарственного препарата составляется в соответствии с ОХЛП.
Таким образом, исходя из буквального толкования вышеуказанного положения, инструкция к лекарственному препарату (парентеральное питание ввиду его специфических свойств относится к лекарственным препаратам) является обязательной только для медицинских работников при назначении того или иного лекарственного препарата и то в определенных случаях.
2. Отсутствие стандарта оказания медицинской помощи больным с синдромом короткой кишки.
Именно поэтому абсолютному большинству больных с СКК лечение назначается Врачебной комиссией и указывается в Протоколе.
Стандарты оказания медицинской помощи относятся к нормативно-правовым актам.
Они обладают всеми существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт:
• издание его в установленном порядке правомочным органом государственной власти;
• регистрация в Минюсте РФ;
• наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.
Аналогичной позиции, придерживается и Верховный суд РФ в решении № АКПИ14–152 от 09.04.2014 года.
Таким образом, в условиях отсутствия стандарта лечения, наличие которого решило бы проблему, невозможно опровергнуть корректность назначенного лечения, в том числе обоснованность применения амбулаторно того или иного препарата.
В таких условиях неопределенности законодательством предусмотрен правомочный вариант действий – назначать терапию на заседании врачебной комиссии, результаты которого фиксируются в Протоколе врачебной комиссии.
3. Правовой статус Протокола врачебной комиссии.
Заключение врачебной комиссии принимается несколькими медицинскими специалистами и оформляется Протоколом врачебной комиссии, который является основанием для назначения лекарственных средств (в том числе специализированного питания).
В соответствии с положением части 5 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
В соответствии с пунктом 2 статьи 48 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.
Пунктом 4.7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» установлено следующее:
«принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):
не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
по торговым наименованиям»
В третьем абзаце пункта 3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1175н г. Москва «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» установлено следующее: в случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации назначение и выписывание лекарственных препаратов, в том числе не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.
Таким образом, в сложных случаях, в том числе по жизненным показаниям, право назначать лечение и применение (в том числе амбулаторно) того или иного препарата законодательно закрепляется за врачебной комиссией. В рассматриваемом случае в Протоколе врачебной комиссии парентеральное питание больному назначено по жизненным показаниям!
Кроме того, больной, применяющий амбулаторно назначенный Протоколом врачебной комиссии лекарственный препарат (парентеральное питание) не нарушает действующее законодательство и действует в целях охраны своего здоровья. Это наивысшее право, закрепленное в международно-правовых актах и Конституции РФ.
Статья 26 Всеобщая декларация прав человека: каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам.
Статья 25 Конвенции ООН о правах инвалидов: государства-участники принимают все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, учитывающим гендерную специфику, в том числе к реабилитации по состоянию здоровья.
Статья 41 Конституции РФ: каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ вышеуказанных нормативно-правовых актов говорит о том, что:
1. Положения инструкции по применению лекарственного препарата, указывающие на то, что препарат можно применять только в стационарных условиях, не являются основанием для отказа в обеспечении больного необходимыми ему по жизненным показаниями лекарственными препаратами.
2. Протокол врачебной комиссии является основополагающим документом при назначении, выписывании, применении, обеспечении лекарственными препаратами больных по жизненным показаниям в сложных и конфликтных случаях, каким и является Синдром короткой кишки в условиях отсутствия стандартов оказания медицинской помощи по данному диагнозу.
3. Применение лекарственных препаратов в амбулаторных условиях в данном сложном случае не нарушает наивысшие права человека, закрепленные в международно-правовых актах и Конституции РФ, в то время, как отказ в обеспечении необходимыми лекарственными препаратами по жизненным показаниям на основании Протокола врачебной комиссии является нарушением наивысших прав человека, закрепленных в международно-правовых актах и Конституции РФ.
Подписка на новости
Парентеральное питание на дому — Mayo Clinic
Обзор
Парентеральное питание, часто называемое полным парентеральным питанием, — это медицинский термин, обозначающий введение специальной формы пищи через вену (внутривенно). Цель лечения — исправить или предотвратить недоедание.
Парентеральное питание содержит жидкие питательные вещества, включая углеводы, белки, жиры, витамины, минералы и электролиты. Некоторые люди используют парентеральное питание в качестве дополнения к питанию через зонд, введенный в желудок или тонкий кишечник (энтеральное питание), а другие используют его само по себе.
Люди, чья пищеварительная система либо не может усваивать, либо не переносит достаточную пищу, съеденную через рот, используют парентеральное питание. При использовании вне больницы внутривенное питание называется домашним парентеральным питанием. Использование домашнего парентерального питания может потребоваться в течение недель или месяцев, а в некоторых случаях и всей жизни.
Подход клиники Мэйо
Зачем это делается
Вам может потребоваться парентеральное питание по одной из следующих причин:
- Рак. Рак пищеварительного тракта может вызвать непроходимость кишечника, что препятствует адекватному приему пищи. Лечение рака, такое как химиотерапия, может привести к тому, что ваш организм плохо усвоит питательные вещества.
- Болезнь Крона. Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника, которое может вызывать боль, сужение кишечника и другие симптомы, влияющие на прием пищи, ее переваривание и всасывание.
- Синдром короткой кишки. В этом состоянии, которое может присутствовать при рождении или возникать в результате хирургического вмешательства, в ходе которого был удален значительный объем тонкой кишки, у вас недостаточно кишечника для поглощения достаточного количества питательных веществ, которые вы едите.
- Ишемическая болезнь кишечника. Это может вызвать затруднения из-за снижения кровотока в кишечнике.
- Нарушение функции кишечника. Это приводит к тому, что пища, которую вы едите, не может проходить через кишечник, что приводит к появлению различных симптомов, которые мешают потреблению достаточного количества пищи. Нарушение функции кишечника может возникнуть из-за хирургических спаек или нарушений перистальтики кишечника. Они могут быть вызваны лучевым энтеритом, неврологическими расстройствами и многими другими состояниями.
Риски
Катетерная инфекция — частое и серьезное осложнение парентерального питания. Другие возможные краткосрочные осложнения парентерального питания включают сгустки крови, дисбаланс жидкости и минералов, а также проблемы с метаболизмом сахара в крови.
Долгосрочные осложнения могут включать слишком много или слишком мало микроэлементов, таких как железо или цинк, а также развитие заболеваний печени. Тщательный мониторинг формулы парентерального питания может помочь предотвратить или вылечить эти осложнения.
Что можно ожидать
Перед процедурой
Парентеральное питание доставляется через тонкую гибкую трубку (катетер), введенную в вену. Врачи, прошедшие специальную подготовку в области питания, вместе с вами определят, какой тип катетера лучше всего подходит для вас. Два основных варианта катетера для парентерального питания:
- Туннельный катетер, , такой как катетер Хикмана, имеет сегмент трубки вне кожи, а другой участок туннелируется под кожей, прежде чем он войдет в вену.
- Имплантированный катетер полностью вводится под кожу, и к нему необходимо получить доступ с помощью иглы, чтобы ввести парентеральное питание.
Во время процедуры
Процедура установки катетера обычно выполняется после того, как вы получили сильную седацию или анестезию. Катетер будет вставлен в крупную вену, ведущую к сердцу. Парентеральное питание через эту крупную вену может быстро доставить питательные вещества и снизить риск катетерной инфекции.
После процедуры
Ваша команда будет использовать лабораторные исследования, чтобы контролировать вашу реакцию на парентеральное питание. Они также будут периодически оценивать ваш жидкостный баланс, расположение катетера и вашу способность переключаться на зондовое или обычное оральное питание.
Вам будут назначены дополнительные обследования для оценки вашего плана парентерального питания. В зависимости от причины, по которой вы используете парентеральное питание, в какой-то момент ваша медицинская бригада может помочь вам уменьшить количество, которое вам нужно.В некоторых случаях ваша команда поможет полностью отучить вас от этого.
Результаты
Специально обученные поставщики медицинских услуг покажут вам и вашим опекунам, как готовить, назначать и контролировать парентеральное питание в домашних условиях. Ваш цикл кормления обычно корректируется таким образом, что парентеральное питание вводится в течение ночи, освобождая вас от помпы в течение дня.
Некоторые люди сообщают о качестве жизни при парентеральном питании, аналогичном таковому при диализе.Утомляемость часто встречается у людей, получающих парентеральное питание в домашних условиях.
23 декабря 2017 г.
ОСИНА | Что такое парентеральное питание
Обзор парентерального питания
Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение пищи, которая может включать белки, углеводы, жиры, минералы и электролиты, витамины и другие микроэлементы для пациентов, которые не могут есть или усваивать достаточное количество пищи через зонд или через рот для поддержания полноценного питания. положение дел.Своевременное получение правильного питания может помочь в борьбе с осложнениями и стать важной частью выздоровления пациента. Парентеральное питание иногда называют полным парентеральным питанием (TPN).
Кто получает парентеральное питание?
Люди всех возрастов получают парентеральное питание. Его можно давать младенцам и детям, а также взрослым.
Люди могут нормально жить на парентеральном питании столько, сколько необходимо. Часто парентеральное питание используется непродолжительное время; затем она уменьшается или прекращается, когда человек начинает переходить на питание через зонд или есть достаточно через рот.Парентеральное питание обходит нормальное пищеварение в желудочно-кишечном тракте. Это стерильная жидкая химическая формула, которую вводят непосредственно в кровоток через внутривенный (IV) катетер (игла в вене).
При каких заболеваниях или состояниях пациенты нуждаются в ПП?
Пациентам может потребоваться ПП при любых заболеваниях или состояниях, которые ухудшают прием пищи, переваривание или всасывание питательных веществ. Некоторые заболевания и состояния, при которых показана ПП, включают, помимо прочего, синдром короткой кишки, свищи ЖКТ, непроходимость кишечника, тяжелобольных пациентов и тяжелый острый панкреатит.Некоторым пациентам может потребоваться эта терапия в течение короткого времени, а есть другие пациенты, которые получали ПП дома на протяжении всей жизни.
Сколько пациентов в США получают PN?
Многие госпитализированные пациенты в США получают парентеральное питание. Согласно данным Национального стационарного обследования 2014 г. (последняя доступная статистика), пациенты получали ПП в более чем 290 000 госпитализаций. О 43% из них приходились на детей и новорожденных. Люди также могут получать эту терапию дома и в учреждениях длительного ухода.По оценкам, около 25 000 пациентов получают ПП на дому.
Для получения дополнительной информации и обновлений по этой теме свяжитесь с Пегги Гюнтер, доктором философии, старшим директором RN по ASPEN по адресу [электронная почта защищена].
* Данные проекта AHRQ Healthcare Costs and Utilization Project (HCUP) по общенациональной стационарной выборке (NIS) за 2014 год. http://hcup.ahrq.gov/
** Mundi M, et al. Распространенность домашнего парентерального и энтерального питания в США. Nutr Clin Pract. 2017.
Что такое TPN и как оно управляется?
Что такое парентеральное питание (полное парентеральное питание)?
Полное парентеральное питание (TPN), также известное как внутривенное или внутривенное питание, представляет собой метод доставки питания в организм через вены.Другими словами, он обеспечивает питательными веществами пациентов, у которых не функционирует желудочно-кишечный тракт или у которых есть расстройства, требующие полного покоя кишечника. В Care + Wear мы собрали информацию о пищевой ценности TPN, возможных осложнениях TPN и правильных способах введения TPN.
Кому нужно TPN?
Итак, что такое TPN? TPN — это медицинское сокращение от Total Parenteral Nutrition, оно обеспечивает пациентов всеми или большинством калорий и питательных веществ через растворы, содержащие смесь белков, углеводов, глюкозы, жирных витаминов и минералов, с использованием устройств для сосудистого доступа, таких как линии PICC.Другие устройства сосудистого доступа включают периферическую внутривенную линию, среднюю линию или центральную линию, при этом центральная линия является наиболее распространенным доступом для введения парентерального питания. Примеры общих центральных линий включают линии PICC, катетеры Хикмана и катетеры Грошонга. ППП можно вводить в больнице или дома и чаще всего используется для пациентов с болезнью Крона, раком, синдромом короткой кишки или ишемической болезнью кишечника. Однако пациенты в критическом состоянии, которые не могут получать питание орально более четырех дней, также являются кандидатами на ППП.Другие показания к применению полового парентерального питания включают пациентов с тяжелым панкреатитом, паралитической кишечной непроходимостью, трудноизлечимой рвотой, диареей и высокопроизводительной фистулой (OncologyNurseAdvisor.com).
Состав в ТПН
Обычно для полного парентерального питания требуется раствор, состоящий из воды (от 30 до 40 мл), энергии (от 30 до 45 ккал), аминокислот, незаменимых жирных кислот (от 1 до 2 кг), витаминов и минералов. Однако решения для парентерального питания будут адаптированы к индивидуальным потребностям каждого пациента, основанным на его возрасте и функциональном статусе органов.Например, пациентам с заболеваниями сердца или почек может потребоваться ограниченный объем потребления жидкости, в то время как пациентам с дыхательной недостаточностью требуется жидкая эмульсия, которая обеспечивает большую часть небелковых калорий. Основные ежедневные требования к общему парентеральному питанию можно найти в Руководстве Merck.
Детское TPN для подростков и детей
TPN также очень распространено среди детей и подростков. У детей, находящихся на ПП, может быть синдром короткой кишки, который возникает в результате нарушения работы тонкой кишки и других кишечных заболеваний, таких как болезнь включения микроворсинок.Фактически, по данным детской больницы Питтсбурга, многие дети, стоящие в очереди на трансплантацию кишечника, находятся на TPN. TPN используется не только для маленьких детей, но также широко используется для подростков. Однако подросткам может быть сложнее всего психологически находиться в ТПС, поскольку они очень озабочены своим телом. Это может привести к тому, что они отключат TPN до того, как они должны будут использовать TPN, или вообще не использовать их. Следовательно, подросткам может быть особенно полезно связаться с другими подростками, которые также находятся в TPN, присоединившись к группам поддержки.Например, подростки и их опекуны могут присоединиться к The Oley Foundation, национальной некоммерческой организации, которая предоставляет информацию, услуги и эмоциональную поддержку людям, пользующимся TPN, их семьям и опекунам.
Как правильно администрировать TPN?
Во-первых, ПП вводится через иглу или катетер, который вводится в крупную вену, идущую непосредственно к сердцу, называемую центральным венозным катетером. Поскольку центральный венозный катетер должен оставаться на месте, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения, ППП необходимо проводить в чистой и стерильной среде.Например, наружную трубку следует менять каждый день, а повязки следует сохранять стерильными, заменяя их каждые два дня.
TPN обычно используется от 10 до 12 часов в день, от пяти до семи раз в неделю. Большинство пациентов с ПП вводят инфузию парентерального питания с помощью помпы в течение 12–14 часов в течение ночи, так что им не нужно вводить помпы в течение дня. ПП можно также использовать как в больнице, так и дома.
Администрирование TPN дома
Фактически, по данным Детской больницы Питтсбурга, примерно 40 000 человек в Соединенных Штатах получают TPN дома.Однако, если полное парентеральное питание проводится дома, крайне важно, чтобы пациенты получали квалифицированную домашнюю медсестру, чтобы лучше распознавать различные симптомы инфекции и научить их правильным действиям в отношении питания. Например, пациенты должны хранить предписанную им жидкость в холодильнике и извлекать каждую дозу из холодильника примерно за пять минут до использования.
Также важно, чтобы за прогрессом следила и контролировала междисциплинарная группа специалистов по питанию. Например, следует ежедневно контролировать вес пациента, общий анализ крови и уровень электролитов.В частности, следует контролировать уровень глюкозы в плазме каждые 6 часов, пока уровень глюкозы у пациентов не станет стабильным. Кроме того, другие измерения, включая функциональные пробы печени и полную оценку питания, включая расчет ИМТ и антропометрические измерения, следует повторять с интервалом в 2 недели.
Каковы преимущества и риски TPN?
об / мин полезен, потому что он обеспечивает питательные вещества, которые жизненно важны для поддержания высокого уровня энергии, гидратации и силы. Кроме того, это позволит пациентам быстрее выздоравливать и чувствовать себя более энергичными.Это особенно полезно для детей и подростков, потому что, если эти две группы не получают всех необходимых им питательных веществ, у них может быть задержка в развитии или росте.
Однако есть также много рисков, связанных с получением TPN. Наиболее частый риск включает катетерную инфекцию с наиболее серьезной формой, приводящей к сепсису. К другим относятся кровяные койки, возникшие в результате смещения лески с места. Кроме того, длительное употребление парентерального питания может привести к заболеваниям печени и костей. Следовательно, крайне важно, чтобы пациенты, получающие полное парентеральное питание, находились под пристальным наблюдением их медицинской бригады на предмет осложнений.
Осложнения с ТПН
Согласно руководству Merck, от 5 до 10 процентов пациентов имеют осложнения, связанные с их центральным венозным устройством доступа. Выделяют 3 основных типа осложнений: катетерный сепсис, нарушения глюкозы и дисфункция печени.
Во-первых, нарушения глюкозы, такие как гипергликемия или гипогликемия, являются одним из осложнений, возникающих в результате использования парентерального питания. Хотя лечение этих побочных эффектов может зависеть от степени отклонений, может быть полезным постоянный мониторинг уровня глюкозы и корректировка дозы инсулина в ПП.Более того, краткосрочная гипогликемия может быть купирована 50% -ной декстрозой внутривенно, в то время как более продолжительная форма гипогликемии может потребовать инфузии 10% -ной декстрозы.
Другие типы осложнений включают нарушение функции печени, болезненную гепатомегалию и гипераммиак. Во-первых, нарушение функции печени может быть результатом повышения билирубина и щелочной фосфатазы из-за избытка аминокислот. В результате может возникнуть холестаз, воспаление и прогрессирующий фиброз. Снижение доставки белка может помочь в лечении этого эффекта.Болезненная гепатомегалия и гипераммиак — это другие типы печеночных осложнений, приводящие к накоплению жира и чувству вялости, подергиваний и судорог. Другие осложнения включают метаболическое заболевание костей, побочные реакции на липидные эмульсии, осложнения со стороны желчного пузыря и аномалии электролитов и минералов в сыворотке, которые можно исправить, изменив последующие инфузии адекватными растворами витаминов и минералов.
Заключение
В заключение, получение полного парентерального питания может быть жизненно важным методом получения необходимого питания, но, как и любое лечение, оно требует тщательного наблюдения и правильного введения для достижения успеха.
Мы надеемся, что этот пост поможет ответить на несколько вопросов о TPN. Сообщите нам, есть ли другие темы, о которых вы хотели бы узнать!
Если вам нужны дополнительные ресурсы и поддержка для TPN, просмотрите другие наши блоги :
Получение поддержки для TPN через Oley Foundation
Путешествие в TPN: уроки, которые я извлек в процессе
Путешествие по TPN: как я научился принимать свои трубки для кормления
Другой тип супергероя — Взгляд воспитателя: Эрин Крэпсер
Нам нравится слышать от членов нашего сообщества! Если у вас есть дополнительные вопросы, не стесняйтесь обращаться к нам за дополнительной информацией.
Энтеральное и парентеральное питание — Американский колледж гастроэнтерологии
Обзор
- К чему относится энтеральное и парентеральное питание?
Энтеральное питание относится к любому методу кормления, при котором используется желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) для доставки питания и калорий. Оно может включать обычную пероральную диету, прием жидких добавок или доставку через зонд (питание через зонд). Место ввода трубки и типы трубок будут обсуждаться в разделе «энтеральный доступ».«Парентеральное питание означает доставку калорий и питательных веществ в вену. Это может быть так же просто, как углеводные калории, доставляемые в виде простого сахара в растворе для внутривенного введения, или все необходимые питательные вещества, включая углеводы, белки, жиры, электролиты (для например, натрий и калий), витамины и микроэлементы (например, медь и цинк). Существует множество причин для энтерального и парентерального питания, включая расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как непроходимость кишечника, синдром короткой кишки, болезнь Крона и язвенный колит; а также некоторые раковые заболевания или коматозные пациенты.Хотя энтеральное питание всегда предпочтительнее, когда это технически возможно, у некоторых людей могут быть различные медицинские проблемы, которые затрудняют безопасное использование желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, их потребности в калориях и питательных веществах могут не удовлетворяться текущим уровнем функционирования их желудочно-кишечного тракта. Именно тогда может потребоваться парентеральное питание, чтобы помочь человеку сохранить водный баланс и обеспечить калориями и другими питательными веществами для поддержания физического благополучия и функций.
- Когда пациенту действительно потребуется энтеральное питание?
Когда пациент по какой-либо причине испытывает трудности с приемом пищи и работает желудочно-кишечный тракт, использование этого естественного средства для кормления предпочтительнее, чем внутривенное питание.Использование желудочно-кишечного тракта ближе к норме и может помочь иммунной системе. Примером может служить пациент, перенесший инсульт и теперь испытывающий трудности с глотанием (это называется дисфагией). Глотание может со временем нормализоваться, а в некоторых случаях может не вернуться в норму. В краткосрочной перспективе такого пациента можно кормить через зонд, вводящий нос в желудок (так называемый назогастральный зонд). Для более длительного использования может оказаться целесообразным вводить трубку в желудок снаружи брюшной полости (гастростома).
- Что означает энтеральный доступ и каковы его примеры?
Питание через зонд — это питание, обеспечиваемое через желудочно-кишечный тракт через зонд, катетер или хирургически проделанное отверстие в желудочно-кишечном тракте.Как упоминалось ранее, это предпочтительный метод кормления, когда пациенты не могут съесть достаточно калорий самостоятельно. Устройства для энтерального доступа представляют собой питательные трубки, помещаемые непосредственно в желудочно-кишечный тракт для доставки питательных веществ, а также дополнительных жидкостей, и часто являются методом доставки лекарств (рис. 1). Назальные или оральные зонды могут быть размещены у постели больного с помощью эндоскопии или хирургического вмешательства. Назоэнтеральный зонд означает, что зонд входит в нос, и его конец может находиться в желудке, двенадцатиперстной кишке (первая часть тонкой кишки) или тощей кишке (вторая часть тонкой кишки).Гастростомические и еюностомические трубки вводятся через кожу (чрескожно) через небольшой разрез на верхней брюшной стенке. Это может сделать радиолог под контролем рентгена, эндоскопист с помощью эндоскопии или хирургическим путем. В таблице ниже представлены варианты кормления для энтерального доступа (Таблица 1). Кратковременное энтеральное питание обычно определяется как употребление менее 4 недель; длительное энтеральное питание определяется как использование более 4 недель. Для получения более конкретной информации о чрескожной эндоскопической гастростомии см. Одноименный ресурс для пациентов с ACG в разделе «Процедуры для желудочно-кишечного тракта».
Рисунок 1
Таблица 1
Устройство энтерального доступа Срок службы Плюсы Минусы Назогастральный зонд (NGT; через нос) Краткосрочное использование Простота установки, доступны различные размеры для удобства пациента Не показан при нарушении свертываемости крови, переломах носа / лица и некоторых заболеваниях пищевода Орогастральный зонд (через рот) Краткосрочное использование Более низкая заболеваемость синуситом, чем у НГТ Не переносится в течение длительных периодов времени у бдительных пациентов; трубка может повредить зубы Назоэнтериальный зонд (обычно понимается как зонд, выходящий за пределы желудка) Краткосрочное использование Меньший диаметр, чем у NGT, и меньший дискомфорт для пациента; может использоваться при отсроченном опорожнении желудка Может быть сложно разместить; трубки меньшего размера могут затруднить прием некоторых лекарств, и необходим инфузионный насос Ороэнтериальный зонд (зонд для постпилорического питания) Краткосрочное использование То же, что и орогастральные зонды То же, что и орогастральные зонды Гастростомическая трубка (может быть установлена радиологическим, эндоскопическим или хирургическим путем) Долгосрочное использование Просты в уходе и заменяются; зонд большого размера позволяет проводить болюсное кормление и вводить лекарства По сравнению с пероральным и назальным введением этот метод более инвазивен Еюностомическая трубка (может быть установлена радиологическим, эндоскопическим или хирургическим путем) Долгосрочное использование Снижает риск попадания пищи и жидкостей в легкие; позволяет раннее послеоперационное кормление Технически сложнее разместить; трубки меньшего размера могут затруднить прием некоторых лекарств, и необходим инфузионный насос - Каковы осложнения энтерального питания?
Питание, вводимое с помощью энтерального зонда, может вызвать следующие осложнения: попадание пищи в легкие (так называемая аспирация), запор, диарея, неправильное усвоение питательных веществ, тошнота, рвота, обезвоживание, электролитные нарушения, высокий уровень сахара в крови, дефицит витаминов и минералов и снижение белки печени.Питательные трубки, вводимые через нос, например назогастральные или назоэнтерические трубки, могут вызвать раздражение носа или горла, острые инфекции носовых пазух и изъязвление гортани или пищевода. Питательные трубки, вставленные через кожу брюшной стенки, такие как гастростомические или еюностомические трубки, могут закупориться (закупориваться) или смещаться, что может привести к инфицированию раны.
- Можно ли проводить энтеральное питание в домашних условиях?
Энтеральное питание можно проводить дома.Приказы, в которых указаны протоколы приема и мониторинга, будут написаны поставщиком медицинских услуг или диетологом. Большинство протоколов требуют, чтобы врач, выписывающий рецепт, указывал формулу кормления, силу, скорость кормления и способ доставки. Способы доставки включают следующие: с контролем силы тяжести и с помощью насоса. Кормление под действием силы тяжести относится к любому методу кормления, при котором используются устройства с ручным управлением для кормления, что почти всегда является кормлением через желудок. Это может включать непрерывную подачу под действием силы тяжести, которая управляется вручную с помощью мешка для подачи и роликового зажима, чтобы помочь контролировать скорость; и прерывистое гравитационное кормление, при котором 200-300 мл доставляются в течение 30-60 минут каждые 4-6 часов; и болюсное кормление, при котором определенный объем кормления вводится через мешок или шприц быстро в течение нескольких минут, обычно со скоростью около 60 мл / мин.Помповое кормление использует электрическое насосное устройство для более точного контроля скорости доставки у пациентов, которые подвергаются более высокому риску непреднамеренного попадания смеси в легкие, чувствительны к объему, имеют задержку опорожнения желудка или кормятся в тонкий кишечник. Выбор метода доставки для конкретного человека зависит от типа устройства для энтерального доступа, а также от индивидуальных потребностей человека. Следует промыть водой, чтобы предотвратить засорение и обеспечить адекватную гидратацию.Зонд для кормления следует промывать водой до и после введения лекарства, а также до и после каждого кормления или каждые 4 часа при непрерывном кормлении. Часто диетолог, медсестра или компания по уходу на дому обучают пациента тому, как готовить, назначать и контролировать зондовое питание. Кроме того, компания по уходу на дому может быть доступна для объяснения имеющихся вариантов поставки и помощи в приобретении предметов домашнего обихода и оборудования.
- Кому может быть полезно парентеральное питание?
Людям, которые не могут / не хотят есть, или не могут поддерживать уровень жидкости и / или питания с помощью перорального или зондового питания, могут подойти для внутривенного питания.Опять же, предпочтительным путем является использование чьего-либо желудочно-кишечного тракта, но это не всегда возможно. Внутривенный путь введения более сложен и дорог, и его почти всегда начинают в больнице.
- Каковы варианты проведения парентерального питания?
Варианты доступа для парентерального питания включают центральные венозные катетеры, которые могут включать краткосрочные катетеры, которые представляют собой трубки, которые устанавливаются в больнице и, как правило, удаляются перед выпиской, и долгосрочные варианты (например, туннельные катетеры Хикмана), расположенные в верхней части грудной клетки, периферически вставленные центральные катетеры (PICC), расположенные в плече, и порты, имплантированные под кожу, обычно в верхней части грудной стенки.(См. Рисунки 2 и 3 ниже). Многие катетеры доступны в версиях с несколькими просветами, что позволяет одновременно вводить несколько жидкостей и / или лекарств. Центральные венозные катетеры обычно используются для пациентов, нуждающихся в лечении в течение недель, месяцев или лет. Их прокладывают под кожей и устанавливают либо в радиологическом отделении, либо в операционной. Они требуют, чтобы уход за одеждой выполнял пациент, член семьи или служба по уходу на дому. PICC обычно используется у пациентов, которым требуется краткосрочная терапия, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.PICC может быть помещен в больницу у постели пациента, в радиологическом отделении или, в редких случаях, дома специально обученной дипломированной медсестрой. В зависимости от местного протокола, PICC также может потребовать регулярной промывки препаратом, называемым гепарином, для предотвращения закупорки и дополнительного ухода за участком. Порты часто используются для пациентов, которым требуется лечение от нескольких месяцев до нескольких лет, и обычно используются там, где требуется прерывистая инфузионная терапия, например химиотерапия рака. Уход за портом требуется только при доступе к порту.Это делается путем очистки кожи перед тем, как вставить специальную иглу в порт, и тщательного наблюдения за участком порта. Порты позволяют людям сохранять образ своего тела, и отсутствуют внешние компоненты, которые могут быть повреждены, когда порт не используется. Установка порта обычно происходит в операционной или рентгенологом под контролем рентгена.
Рисунок 2: Катетеры — парентеральное питание — временные
Рисунок 3: Катетеры — парентеральное питание — длительное время
- Каковы осложнения парентерального питания и как их предотвратить или уменьшить?
Наиболее частые осложнения, связанные с размещением катетера, включают инфекцию, закупорку (окклюзию) и поломку.Независимо от типа установленного катетера рекомендуется строгий протокол инфекционного контроля, который включает следующее: мытье рук, асептический уход за участком и узлом (использование перчаток, подготовка участка с применением местных антисептиков и т. Д.), Стерилизация порта перед доступом, тщательный мониторинг катетера. появление на месте покраснения или воспаления. Окклюзию катетера или невозможность ввести раствор и / или аспирировать образец крови можно предотвратить, промыв катетер, чтобы он оставался открытым. Окклюзия катетера может возникать из-за крови, внутривенного вливания жировых растворов или преципитатов (аномальное образование кристаллов в растворе), и ее можно лечить деклоттингом, вводимым дипломированной медсестрой.Если катетер треснул, протекает или сломан, катетер необходимо отремонтировать или заменить как можно скорее. Катетер зажимается между местом выхода и разрывом, чтобы предотвратить попадание воздуха или утечку крови.
Тромбоз (сгусток крови) кровеносного сосуда вокруг внутривенного катетера — еще одно возможное осложнение при внутривенной терапии, а также при внутривенном питании. Многие факторы играют роль в свертывании сосуда, и разные учреждения могут иметь специальные протоколы как для профилактики, так и для лечения.
- Можно ли проводить парентеральное питание в домашних условиях?
Домашнее парентеральное питание (HPN) требует наличия команды врачей для успешного лечения и сведения к минимуму связанных осложнений, как описано выше. Парентеральное питание в домашних условиях может выполняться при многих состояниях в качестве краткосрочной или долгосрочной терапии. Поскольку формула парентерального питания корректируется при подготовке к выписке из больницы, пациент и лицо, осуществляющее уход, получат обучение по уходу за катетером, работе инфузионного насоса, настройке парентерального питания и процедурам отключения, ведению записей приема и выхода, обзору о метаболических осложнениях и контактные телефоны для решения связанных проблем, которые могут возникнуть.За всеми пациентами внимательно наблюдают на предмет нарушений электролитного баланса с помощью обычных анализов крови, чтобы гарантировать стабильность при формуле HPN и посещениях клиники. Если пациенту требуется повторная госпитализация, группа поддержки по питанию и врач-терапевт по поддержке питания на дому часто будут работать с командой больницы, чтобы обеспечить непрерывность лечения.
- Могу ли я работать при парентеральном питании?
Есть много людей, которые продолжают работать и ведут очень полную и продуктивную жизнь, получая при этом парентеральное питание.Основным определяющим фактором будет степень заболевания, вызвавшего основную проблему с желудочно-кишечным трактом, а также симптомы, которые испытывает пациент. Каждого человека необходимо оценивать индивидуально с учетом его пожеланий и общего состояния здоровья, чтобы определить, достаточно ли он здоров для работы.
- Другие ресурсы для получения дополнительной информации об энтеральном и парентеральном питании
Oley Foundation — The Oley Foundation — это национальная независимая некоммерческая организация 501 (c) (3), которая предоставляет информацию и психосоциальную поддержку потребителям домашнего парентерального (IV) и энтерального (зондового) питания (homePEN). ), помогая им жить более полной и богатой жизнью.Фонд также служит ресурсом для семей потребителей, врачей homePEN и представителей отрасли, а также других заинтересованных сторон. — www.oley.org
ASPEN — Американское общество парентерального и энтерального питания — ASPEN — это национальная организация, состоящая из специалистов по питанию, включая врачей, медсестер, фармацевтов, диетологов и представителей промышленности, которые стремятся улучшить уход за пациентами путем развития науки и практики клинического питания. — www.nutritioncare.org
Автор (ы) и дата публикации (с
)Дональд Ф. Кирби, доктор медицины, FACG, и Кили Пэрисиан, доктор медицины, Клиника Кливленда, Кливленд, Огайо — Опубликовано в сентябре 2011 г.
Райан К. Фоули, доктор медицины, Военно-морской медицинский центр Сан-Диего, Калифорния — пересмотрено в апреле 2021 г.
Вернуться к началу
Полное парентеральное питание — StatPearls
Непрерывное обучение
Полное парентеральное питание — это лекарство, используемое для лечения и лечения недоедания.Он относится к классу диетических лекарств. В этом упражнении описываются показания, действие и противопоказания для полного парентерального питания как ценного средства в лечении недоедания и нефункциональной желудочно-кишечной системы. Это мероприятие подчеркнет механизм действия, профиль нежелательных явлений и другие ключевые факторы (например, использование не по назначению, дозирование, фармакодинамика, фармакокинетика, мониторинг, соответствующие взаимодействия), относящиеся к членам межпрофессиональной группы при ведении пациентов с истощением. нефункциональная желудочно-кишечная система и связанные с ней состояния.
Цели:
Укажите показания к полному парентеральному питанию.
Опишите потенциальные побочные эффекты общего парентерального питания
Пересмотрите соответствующий мониторинг общего парентерального питания
Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения общего парентерального питания и улучшения результатов.
Показания
Парентеральное питание — это внутривенное введение пищи за пределами желудочно-кишечного тракта. Полное парентеральное питание (ПП) — это когда питание, вводимое внутривенно, является единственным источником питания, который получает пациент. Полное парентеральное питание показано при нарушении функции желудочно-кишечного тракта и противопоказаниях к энтеральному питанию. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку оно недорогое и связано с меньшим количеством осложнений, таких как инфекции и тромбы, но требует наличия функциональной системы ЖКТ.[1] Согласно Chowdary и Reddy (2010), показания для полного парентерального питания включают [2]:
- Хроническая кишечная непроходимость, как при раке кишечника [3]
Псевдообструкция кишечника с пищевой непереносимостью.
- TPN может также использоваться для отдыха кишечника в случаях желудочно-кишечных свищей с высоким потоком [4]
Когда желудочно-кишечная система младенца незрелая или имеет врожденную желудочно-кишечную аномалию
Когда есть послеоперационный период несостоятельность анастомоза кишечника
Когда пациент не может поддерживать состояние питания из-за тяжелой диареи или рвоты
Обструкция тонкой кишки
- Гиперкатаболические состояния из-за сепсиса, политравмы и крупных переломов [5]
- Ожидаемый период отсутствия приема внутрь (NPO) более семи дней, как у пациентов с обострениями воспалительного заболевания кишечника, так и у пациентов в критическом состоянии [6]
Механизм действия
TPN представляет собой смесь отдельных компонентов, содержащих липидные эмульсии, декстроза, аминокислоты, витамины, электролиты, минералы и микроэлементы.[7] [8] Состав ППС должен корректироваться с учетом индивидуальных потребностей пациентов. Три основных макроэлемента — липидные эмульсии, белки и декстроза.
Липидные эмульсии:
Белки:
- Раствор, содержащий незаменимые и заменимые аминокислоты, за исключением аргинина и глутамина.
- Это изменение зависит от состояния пациента. Пациентам в критическом состоянии требуется 1,5 г / кг / день, пациентам с хронической почечной недостаточностью — от 0,6 до 0,8 г / кг / день, а пациентам с острой печеночной энцефалопатией необходимо временное ограничение белка до 0.8 г / кг / день, пациентам, находящимся на гемодиализе, необходимо от 1,2 до 1,3 г / кг / день. [2]
Углеводы:
Обеспечивается моногидратом декстрозы в различных концентрациях, чаще всего 40,50 и 70%
Максимальная скорость использования глюкозы составляет от 5 до 7 мг / кг / мин.
Избыточный прием углеводов может привести к гипергликемии и гипертриглицеридемии.
Электролиты, микроэлементы и витамины — это питательные микроэлементы.
Total Nutrition — это смесь трех макроэлементов (декстроза, аминокислоты, липидные эмульсии), раствор 3 в 1.
- Раствор 3 в 1 и липидные эмульсии для внутривенного введения, смешанные с электролитами, микроэлементами, витаминами и водой. Раствор для парентерального введения только с декстрозой и аминокислотами с отдельной внутривенной инфузией липидных эмульсий, раствор 2-в-1 также использовался ранее. [7] Исследования показали, что ОТП является стандартом лечения ППС у взрослых.
Используемая в настоящее время смесь аминокислот для ППС по-прежнему неполная и содержит только 19 аминокислот.[9] Незаменимая аминокислота глутамин использовалась в качестве дополнения к полному парциальному парентеральному питанию для завершения аминокислотного содержания в парном парентеральном питании (глутамин от 8 до 10% в парном парентеральном питании является дополнением). У пациентов, находящихся в интенсивной хирургической терапии, при поступлении снизился уровень глутамина, который продолжает снижаться до третьего дня в отделении интенсивной терапии в больнице. Согласно исследованию Цуджи, как высокий уровень глутамина ≥700 нмоль / мл, так и низкий уровень глутамина <400 нмоль / мл у пациентов в ОИТ показали статистическую корреляцию с повышенной смертностью, чем у пациентов с диапазоном от 400 до 700 нмоль / мл.[10] Глютамин должен служить дополнением к ПП, а не фармакологическим питанием в дозах, превышающих питательные. Пациенты, которым не следует получать дополнительный глутамин сверх того, что может присутствовать в базальном парциальном парентеральном питании, как указано Heyland et al., Включают пациентов с септическим шоком, гемодинамической нестабильностью с повышенными дозами вазопрессоров, пациентов с почечной недостаточностью. [11]
Введение
Полное парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Центральный венозный катетер — это устройство доступа, которое заканчивается в верхней полой вене или правом предсердии и используется для питания, приема лекарств, химиотерапии и т. Д.Доступ к этому доступу может быть осуществлен через введенный периферический центральный катетер (PICC), центральный венозный катетер или имплантированный порт. [12]
Линия PICC может вводиться через базиликовую, головную, плечевую или срединную локтевую вену руки. Базиликовая вена предпочтительнее из-за большего размера и поверхностного расположения. Катетер проходит через базилик в подмышечную вену, в подключичную вену и устанавливается в верхней полой вене. [13] Линии PICC могут использоваться, когда TPN вводится в течение нескольких недель или месяцев.
Центральные венозные катетеры можно вводить через одну из трех больших центральных вен: бедренную вену, подключичную вену и внутреннюю яремную вену. Центральные венозные катетеры используются при введении парентерального питания в течение нескольких месяцев или лет [14].
Имплантированный порт — это устройство, которое имплантируется под кожу в грудной клетке с прикрепленным катетером, вставленным в верхнюю полую вену. Имплантируемые порты используются при введении полного парентерального питания в течение многих лет. [14]
Полное парентеральное питание не вводится через периферический внутривенный катетер (Peripheral Parenteral Nutrition, PPN), поскольку он имеет высокую осмолярность.Осмолярность PPN должна быть менее 900 мОсм. Более низкая концентрация требует больших объемов кормления и необходимо высокое содержание жира. Высокая осмолярность раздражает периферические вены; следовательно, ПП вводится через центральный венозный доступ. PPN используется для дополнительного питания пациентов с функциональным кишечным и энтеральным питанием.
Побочные эффекты
Основные побочные эффекты могут быть связаны с метаболическими нарушениями, риском инфицирования или венозным доступом.
Венозный доступ: связан с введением катетера центральной линии.
Пневмоторакс
Воздушная эмболия
Кровотечение
Венозный тромбоз
Инфекции в месте катетера:
Инфекция кожи
Местная инфекция кровотока
место введения или выхода
Метаболические нарушения:
Синдром возобновления питания у пациентов с хроническим алкоголем и у пациентов, не принимающих внутрь более 7-10 дней
Гипергликемия
Внезапное прекращение приема может привести к гипогликемии.Гипогликемия корректируется 50% декстрозой.
Нарушения электролитного баланса сыворотки
- Энцефалопатия Вернике [16] [2]
Парентеральный холестаз, связанный с холестазом
Противопоказания
Согласно Maudar (2017), TPN обычно противопоказан при
- :
Младенцы с тонкой кишкой менее 8 см
Пациенты с необратимой децеребрацией
Пациенты с критической сердечно-сосудистой нестабильностью или метаболической нестабильностью.Такая нестабильность требует коррекции перед введением внутривенного питания.
Когда возможно кормление из желудочно-кишечного тракта
Когда состояние питания хорошее и требуется только кратковременное полное парентеральное питание
Отсутствие терапевтической цели, так как полное парентеральное питание не следует использовать для продления жизни в случае смерти невозможно избежать. [5]
Мониторинг
Согласно Maudar 2017, несколько переменных требуют мониторинга во время TPN [5]:
12-часовой график потребления и выхода
Оценка уровня сахара в моче каждые 8 часов
Электролиты сыворотки: суточные значения натрия, калия, бикарбоната, кальция и хлорида
Суточные значения креатинина сыворотки и мочевины крови
Уровни сывороточного белка два раза в день
Тесты функции печени два раза в день
Американское общество парентерального лечения и рекомендации по энтеральному питанию (ASPEN) включают [17]:
- Пациенты, недавно получившие парентеральное питание, должны находиться под ежедневным наблюдением до стабилизации состояния.Они требуют более частого наблюдения, если обнаруживаются метаболические нарушения или если у пациента есть риск синдрома возобновления питания. Синдром возобновления питания может возникать у лиц с тяжелым истощением и кахексией при возобновлении кормления и может привести к серьезной нестабильности электролитов. Синдром возобновления питания может коррелировать с гипофосфатемией, респираторной недостаточностью, рабдомиолизом и острым повреждением почек. Профилактика синдрома возобновления питания имеет решающее значение и достижима при более медленной начальной инфузии парентерального питания, чем это было бы сделано.[18]
Нестабильные и тяжелобольные пациенты должны находиться под ежедневным наблюдением до стабилизации состояния.
Стабильные больничные пациенты без изменений состава в течение одной недели должны контролироваться каждые 2-7 дней.
Стабильные больничные, домашние или долгосрочные пациенты без изменений состава в течение одной недели должны контролироваться каждые 1–4 недели, если они клинически стабильны.
Токсичность
Обычно токсичность ППС связана с индивидуальной токсичностью его компонентов.Повышенное количество калорий из-за избытка глюкозы и липидов может привести к токсичности для печени; этот риск можно снизить за счет снижения содержания глюкозы и увеличения содержания липидов. Скорость инфузии глюкозы более 5 мг / кг / мин может привести к ожирению печени; это связано с тем, что повышение уровня глюкозы в крови вызывает липогенез в печени, а повышение уровня глюкозы вызывает повышение уровня инсулина, что приводит к усилению липогенеза. [19] Этот эффект можно предотвратить за счет снижения дозировки декстрозы до менее 5 г / кг в день, менее 5 мг / кг мин, циклического ПП в течение 8 часов, поскольку он снижает уровень гиперинсулина, и замещения 30% энергии декстрозы липидами.
Добавление парентерального питания, а не полное парентеральное питание, вредно для педиатрических пациентов в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU). Добавки для парентерального питания следует воздерживаться в первую неделю в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии независимо от возраста или статуса питания; это потому, что аминокислоты в PN подавляют процесс аутофагии, необходимый для устранения повреждения клеток. Избыточные аминокислоты направляются на производство мочевины. Повышенный уровень мочевины может нанести вред почкам и печени.[20]
Длительное использование ПП от недель до месяцев может быть связано с редким осложнением токсичности марганца. Воздействие марганца через парентеральное питание характеризуется высокой биодоступностью из-за обхода регуляторных механизмов желудочно-кишечного тракта. Эта высокая концентрация марганца со временем приводит к его отложению в печени, мозге и костях. Тем не менее, наиболее вероятно поражение головного мозга, поскольку марганец будет откладывать и влиять на бледный шар и полосатое тело базальных ганглиев.Марганец преимущественно влияет на дофаминергические нейроны базальных ганглиев, вызывая экстрапирамидные симптомы, которые проявляются аналогично болезни Паркинсона. Идиопатическую болезнь Паркинсона можно дифференцировать по локализации пораженных нейронов, то есть в черной субстанции [21].
Улучшение результатов команды здравоохранения
Для управления администрированием TPN необходима хорошо скоординированная команда здравоохранения с межпрофессиональным подходом.
В состав бригады входят:
Лечащий врач определяет лечение и форму необходимого питания.Врач координирует уход с бригадой первичной медико-санитарной помощи пациента.
Фармацевт обеспечивает стерильное парентеральное питание. Рекомендации фармацевтов относительно стабильности соединения и возможных взаимодействий между лекарственными средствами и питательными веществами.
Диетолог оценивает состояние питания пациента, рассчитывает суточную потребность и разрабатывает режим кормления.
Медсестра-специалист по питанию наблюдает за уходом за катетерами и трубками. Они выступают в роли адвоката пациента и обучают пациента / опекуна работе с трубками в домашних условиях.
В расширенный штат входят: социальные работники, эрготерапевты и медсестры по лечению ран. [22]
Список литературы
- 1.
- Braunschweig C, Liang H, Sheean P. Показания для парентерального питания у взрослых. Nutr Clin Pract. 2004 июн; 19 (3): 255-62. [PubMed: 16215113]
- 2.
- Chowdary KV, Reddy PN. Парентеральное питание: еще раз. Индийский J Anaesth. 2010 Март; 54 (2): 95-103. [Бесплатная статья PMC: PMC2
2] [PubMed: 20661345]
- 3.
- Weimann A, Ebener Ch, Holland-Cunz S, Jauch KW, Hausser L, Kemen M, Kraehenbuehl L, Kuse ER, Laengle F., Рабочая группа по разработке рекомендаций по парентеральному питанию Немецкой ассоциации диетологии. Хирургия и трансплантация — Руководство по парентеральному питанию, глава 18. Ger Med Sci. 18 ноября 2009 г .; 7: Doc10. [Бесплатная статья PMC: PMC2795372] [PubMed: 20049072]
- 4.
- Мессинг Б. [Парентеральное питание: показания и методы]. Ann Med Interne (Париж).2000 декабрь; 151 (8): 652-8. [PubMed: 11173709]
- 5.
- Maudar KK. ОБЩЕЕ ПИТАТЕЛЬНОЕ ПИТАНИЕ. Med J Вооруженные силы Индии. 1995 Апрель; 51 (2): 122-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5529889] [PubMed: 28769264]
- 6.
- Gotthardt DN, Gauss A, Zech U, Mehrabi A, Weiss KH, Sauer P, Stremmel W, Büchler MW, Schemmer P. Показания для трансплантации кишечника: признание объема и ограничений общего парентерального питания. Клиническая трансплантация. 2013 июль-август; 27 Дополнение 25: 49-55. [PubMed: 23909502]
- 7.
- Slattery E, Rumore MM, Douglas JS, Seres DS. Парентеральное питание 3-в-1 и 2-в-1 у взрослых: обзор. Nutr Clin Pract. 2014 Октябрь; 29 (5): 631-5. [PubMed: 25606645]
- 8.
- Мохандас К.М., Шастри Ю.М., Широдкар М. Полное парентеральное питание. Natl Med J Индия. 2003 январь-февраль; 16 (1): 29-33. [PubMed: 12715955]
- 9.
- Wischmeyer PE. Дискуссия о глутамине в хирургии и реанимации. Curr Opin Crit Care. 2019 август; 25 (4): 322-328. [PubMed: 31247630]
- 10.
- Tsujimoto T, Shimizu K, Hata N, Takagi T., Uejima E, Ogura H, Wasa M, Shimazu T. Как высокий, так и низкий уровень глутамина в плазме позволяет прогнозировать смертность у пациентов в критическом состоянии. Хирург сегодня. 2017 ноя; 47 (11): 1331-1338. [PubMed: 28374265]
- 11.
- Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D., Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG., Canadian Critical Care Trials Group. Рандомизированное исследование глутамина и антиоксидантов у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2013, 18 апреля; 368 (16): 1489-97.[PubMed: 23594003]
- 12.
- Ковачевич Д.С., Корриган М., Росс В.М., Маккивер Л., Холл А.М., Брауншвейг С. Руководство Американского общества парентерального и энтерального питания по выбору и уходу за устройствами доступа к центральной венозной артерии для взрослых в домашних условиях Управление парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019 Янв; 43 (1): 15-31. [PubMed: 30339287]
- 13.
- Гонсалес Р., Кассаро С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 сентября 2020 г.Чрескожный центральный катетер. [PubMed: 296]
- 14.
- Leib AD, England BS, Kiel J. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2020 г. Центральная линия. [PubMed: 30137796]
- 15.
- Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Терзи Н., Сонеф Б., Каттуар В., Мермель Л.А., дю Шейрон Д., Исследовательская группа 3SITES. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральной вены через место введения.N Engl J Med. 2015 24 сентября; 373 (13): 1220-9. [PubMed: 26398070]
- 16.
- Маттиоли С., Мильоли М., Монтанья П., Лерро М.Ф., Пилотти В., Гоцетти Г. Энцефалопатия Вернике при полном парентеральном питании: наблюдение в одном случае. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1988 ноябрь-декабрь; 12 (6): 626-7. [PubMed: 3148047]
- 17.
- Ayers P, Adams S, Boullata J, Gervasio J, Holcombe B, Kraft MD, Marshall N, Neal A, Sacks G, Seres DS, Worthington P., Американское общество парентеральных и Энтеральное питание.A.S.P.E.N. консенсусные рекомендации по безопасности парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 март-апрель; 38 (3): 296-333. [PubMed: 24280129]
- 18.
- Лакананурак Н., Грамлих Л. Роль предоперационного парентерального питания. Питательные вещества. 2020 May 06; 12 (5) [Бесплатная статья PMC: PMC7285090] [PubMed: 32384662]
- 19.
- Гульельми Ф.В., Боггио-Бертине Д., Федерико А., Форте, Великобритания, Гульельми А., Логуэрсио С., Маццуоли С., Мерли М, Пальмо А, Панелла С, Пирони Л., Франкавилла А.Тотальные гастроэнтерологические осложнения, связанные с парентеральным питанием. Dig Liver Dis. 2006 сентябрь; 38 (9): 623-42. [PubMed: 16766237]
- 20.
- Якобс А., Верлинден I, Ванхорбек I, Ван ден Берге Г. Раннее дополнительное парентеральное питание у детей в критическом состоянии: обновление. J Clin Med. 11 июня 2019 г .; 8 (6) [Бесплатная статья PMC: PMC6616588] [PubMed: 31212639]
- 21.
- Хан А., Хингре Дж, Дхамун А.С. Нейротоксичность марганца как осложнение хронического тотального парентерального питания.Case Rep Neurol Med. 2020; 2020: 9484028. [Бесплатная статья PMC: PMC7196137] [PubMed: 32373376]
- 22.
- Группы поддержки Nightingale J. Nutrition: как они работают, создаются и обслуживаются. Фронтлайн Гастроэнтерол. Октябрь 2010; 1 (3): 171-177. [Бесплатная статья PMC: PMC5517177] [PubMed: 28839571]
Парентеральное питание — обзор
Способ введения
Парентеральное питание можно вводить через центральный или периферический венозный путь в зависимости от доступного доступа и состава PN решение.Периферическое ПП обычно используется для пациентов, чей ожидаемый период неадекватного энтерального питания составляет менее 1 недели и у которых нормальная потребность в жидкости. 4 Часто бывает трудно поддерживать периферический доступ дольше 1-2 недель или обеспечивать адекватное количество калорий с помощью растворов, содержащих 10% или 12,5% декстрозы. Когда гиперосмолярные растворы с концентрацией декстрозы выше 12,5% вводятся через периферический внутривенный канал, существует риск флебита и тромбоза.Хотя это зависит от учреждения, ограничение инфузии периферического раствора максимальной осмолярностью от 850 до 1000 ммоль является типичным стандартом практики. 5 Растворы с высоким содержанием декстрозы (более 12,5% декстрозы) и концентрацией кальция могут иметь повышенный риск развития флебита. Одновременное введение жира внутривенно может помочь уменьшить флебит в периферической вене. В зависимости от размера вены может оказаться невозможным введение больших объемов или проведение ПП с высокой скоростью.
Центральный венозный путь используется для введения больших объемов жидкости при высоких скоростях инфузии, для гипертонических растворов и для длительного введения растворов PN более чем на 4-6 недель. 5,6 PN можно вводить через периферически введенный центральный катетер (PICC), туннельный центральный венозный катетер (CVC, например, Broviac) или имплантируемый порт (например, Port-a-Cath). Рекомендуется установить кончик катетера на стыке верхней полой вены и правого предсердия.Лучшее место для линии, связанной с наименьшим количеством осложнений, — это правая внутренняя яремная вена с кончиком катетера высоко в верхней полой вене. 5,6 Это положение, соответствующее уровню грудного позвонка на уровне Т6, находится на уровне правого главного бронха и на стыке правого предсердия и верхней полой вены. Когда используются бедренные линии или пупочные венозные катетеры, кончик катетера следует располагать выше уровня диафрагмы в нижней полой вене.Хотя эти два специфических катетера подходят для центральной инфузии, оба имеют повышенный риск инфицирования из-за контаминации в месте выхода. 5 Катетеры с неправильным расположением, например на уровне почечных сосудов или на уровне печени, не следует использовать для введения PN из-за риска тромбоза. Не рекомендуется вводить ПП через пупочные артериальные катетеры из-за риска сепсиса. Частота возникновения периферического венозного доступа и тромбоза хорошо описана. 7 Меры по предотвращению тромбоза сосудов включают в себя обеспечение того, чтобы сосуд не травмировался во время введения катетера, используя правильное расположение наконечника, избегая подключичных и бедренных вен, всегда используя наименьший возможный катетер, используя наименьшую возможную вену и используя катетер подходящего размера для вены. 8 Другие меры, используемые для предотвращения тромбоза, включают введение PN в более крупный сосуд, использование ультразвукового контроля во время введения, удаление CVC как можно скорее, раннее лечение закупорки CVC, профилактику и лечение всех инфекций и венозных окклюзий, повторное использование предыдущих получить доступ к сайтам для размещения CVC, а не помещать CVC в фибриновую оболочку.У пациента с плохим доступом, возможно, потребуется рассмотреть следующие места для размещения ЦВК: транслюмбальная нижняя полая вена, реканюляция центральной вены, чреспеченочный внутривенный катетер, использование коллатеральных вен, азиготные и полуазиготные вены, межреберные вены, и вводя линию прямо в правое предсердие. Длинные линии или линии PICC проходят в сердце через большую периферическую вену, такую как антекубитальная ямка. Успех установки зависит от проходимости выбранной вены, наличия клапанов и опыта человека, проводящего линию.Линии PICC используются более 20 лет и в настоящее время довольно популярны, поскольку их использование имеет несколько ограничений, связанных с возрастом, полом или диагнозом. Существует низкая частота осложнений с линиями PICC, менее 1% для инфекции, тромбоза центральной вены и неправильного положения катетера, если их использование ограничено 6-8 неделями. Кроме того, использование этого типа катетера связано со значительной экономией средств. Противопоказания к размещению линий PICC включают дерматит, целлюлит, ожоги в месте введения или рядом с ним и предыдущий ипсилатеральный венозный тромбоз.
Пациенты, получающие хроническое ПП, получают пользу от размещения постоянного катетера из ЦВК или туннельного катетера из силиконового эластомера (например, Бровиак, Хикмана и Грошонга) и подкожных портакатов. 9-11 Эти катетеры обычно устанавливаются хирургом или интервенционным радиологом, использующим общую анестезию или седативный эффект. Туннельные катетеры могут быть размещены либо через разрез, либо чрескожно, и имеют дакроновую манжету, расположенную в средней части катетера. Эта манжета стимулирует образование плотных фиброзных спаек, которые подкожно фиксируют катетер, чтобы предотвратить его смещение.Манжета также действует как барьер для бактерий, мигрирующих подкожно по поверхности катетера. Швы необходимы для фиксации катетера в месте выхода в течение нескольких недель после введения, чтобы дать время для образования фиброзных спаек с дакроновой манжетой.
Имплантируемые порты изготовлены из пластика или титана со сжатым силиконовым диском, рассчитаны на от 1000 до 2000 введений иглой без удаления керна. Их вводят чрескожно в яремную, подключичную или головную вену и помещают в подкожный карман над верхней грудной стенкой.Доступны порты меньшего размера, которые в основном используются для размещения рук и для детей. Эти порты обычно используются в ситуациях, когда к катетеру обращаются только периодически. Пациенты с высоким риском тромбоза катетера — это больные раком, пациенты с инфекциями и пациенты, получающие химиотерапевтические препараты или PN.
PN также можно вводить через перитонеальные катетеры или катетеры для гемодиализа. Интрадиализное ПП — это введение ПП во время диализа, и было показано, что он полезен тем пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, которые не реагируют на пероральное питание. 12 PN также можно вводить пациентам, находящимся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Раствор декстрозы / аминокислоты вводится через контур ЭКМО, а жир внутривенно вводится через периферическую линию, чтобы избежать закупорки контура ЭКМО. 13
Парентеральное питание. Что такое парентеральное кормление.
Парентеральное питание — это внутривенное введение питательных веществ. Это может быть дополнением к пероральному или зондовому питанию или может быть единственным источником питания в виде полного парентерального питания (ПП).
Выбор пациентов
Парентеральное питание следует рассматривать для всех пациентов, страдающих от недоедания или подверженных риску недоедания и имеющих нефункционирующий или недоступный желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), что препятствует энтеральному питанию. [1]
Существует много доказательств в пользу энтерального или парентерального питания у стационарных пациентов с функционирующими желудочно-кишечными трактами. [2, 3]
Access
Периферийные линии могут использоваться для краткосрочной нутритивной поддержки, но центральный доступ необходим для парентерального питания продолжительностью более двух недель.Линии должны быть предназначены для кормления и не должны использоваться для введения лекарств или забора крови:
- Центральные катетеры и центральные линии подключичной вены с идеальным туннелем, введенные с использованием полной асептической техники, являются оптимальным методом доступа:
- Парентеральное питание раствор тромбогенный и раздражает вены.
- Центральный доступ позволяет доставлять более концентрированные составы в сосуды с высокой пропускной способностью.
- Периферическое введение достигается с помощью периферически введенных центральных катетеров (PICC) или стандартных канюль, вводимых асептическим способом:
- Толерантность к периферическим линиям повышается с кормами с низкой осмоляльностью и нейтральным pH и использованием мягких педиатрических канюли.
Наиболее подходящее место для доступа к центральным венам будет учитывать такие факторы, как состояние пациента и относительный риск инфекционных и неинфекционных осложнений, связанных с каждым местом. Венепункция под ультразвуковым контролем настоятельно рекомендуется для доступа ко всем центральным венам. [4]
Кормовые препараты
РастворыTPN содержат сбалансированное сочетание незаменимых и заменимых аминокислот, глюкозы, жира, электролитов и микроэлементов:
- Изоосмотические липидные эмульсии используются для получения богатых энергией раствор и уменьшить раздражение вен.
- Такие препараты также позволяют снизить концентрацию глюкозы для предотвращения гипергликемии или гиперосмолярного обезвоживания.
Широкий выбор препаратов производится в стерильных условиях и выпускается в виде 3-литровых пакетов с предварительно расфасованным раствором.
Парентеральное питание следует вводить с низкой скоростью и постепенно увеличивать: [1]
- парентеральное питание обычно вводится с постоянной скоростью, но циклические схемы могут быть более длительными.
- Раствор вводит витамины, в том числе фолиевую кислоту, но витамин B12 необходимо назначать отдельно.
Осложнения парентерального питания
Синдром повторного кормления
Во время голодания запасы внутриклеточных электролитов, особенно фосфатов, истощаются, несмотря на нормальные концентрации в сыворотке. Кормление стимулирует поглощение электролитов клетками и может привести к электролитным нарушениям с выраженной гипофосфатемией.
Клинические признаки обычно развиваются в течение четырех дней после повторного кормления, но часто неспецифичны.Более поздние проявления включают рабдомиолиз, сердечную недостаточность, гипотензию, аритмию, дыхательную недостаточность, судороги и кому. См. Отдельную статью «Нутритивная поддержка при первичной медико-санитарной помощи».
Осложнения, связанные с катетером
[5]Инфекция
- Это происходит у 1,3–26,2% пациентов с центральными венозными катетерами, используемыми для парентерального питания. [6] Более высокие показатели наблюдаются во всем мире, особенно в группах высокого риска, например, среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно. [7]
- В последнее время продукты парентерального питания были вовлечены в развитие сепсиса у новорожденных. [8]
- Часто встречаются стафилококковые и энтерококковые инфекции. [5] Candida spp., Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa . В популяции с долгосрочным парным парциальным паролем около 60% инфекций вызваны коагулазонегативными стафилококками.
- Должно быть строгое соблюдение правил асептики и пакетов с растворами, а наборы для кормления должны быть выброшены после 24 часов использования. [4]
Дисфункция печени и желчного пузыря
- У большинства пациентов развивается холестаз легкой степени с повышением уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы.
- Могут также возникнуть желчные камни и отложения желчного пузыря.
Гипергликемия
До 30% пациентов, получающих нутритивную поддержку, страдают гипергликемией. У больных пациентов важен жесткий гликемический контроль, поэтому часто требуется лечение пероральными гипогликемическими средствами или инсулином.
Мониторинг
Мониторинг должен включать общие наблюдения и лабораторный график, рекомендуемый для всех форм нутритивной поддержки. [1] Следующий график рекомендуется для всех пациентов, получающих парентеральное питание:
- Исходные уровни должны включать FBC, B12 и фолиевую кислоту, U & Es, включая магний, фосфат и кальций, и глюкозу; LFT, альбумин, преальбумин, С-реактивный белок (CRP), цинк и медь.
- Уровень глюкозы в крови следует контролировать каждые 4-6 часов.
- Ежедневный прием FBC, U & Es плюс магний и фосфаты следует принимать, если существует высокий риск синдрома повторного кормления.
- LFT, липидный профиль, кальций, альбумин, преальбумин, трансферрин и CRP следует проводить один / два раза в неделю.
- Уровни цинка, железа, селена и меди следует контролировать каждые 2-4 недели.
- Уровни марганца и 25-ОН витамина D следует принимать 3-6 раз в месяц.
Частота проведения большинства тестов может быть уменьшена после стабилизации состояния пациента.Кроме того, следует ежедневно обращать внимание на:
- Периферические линии на признаки тромбофлебита.
- Расположенные в центре линии для выявления признаков инфекции или воспаления.
Домашняя терапия
Спрос на домашнее парентеральное питание (HPN) — для облегчения выписки из больницы — растет, но доступ к местным услугам может быть ограничен. [9] На национальном уровне существует только два специализированных отделения по лечению кишечной недостаточности: больница Святого Марка в Лондоне и больница Хоуп в Солфорде.Это единственные подразделения, которые получают конкретное финансирование для этой роли, и теперь их количество превышает количество.
Пациенты должны пройти обучение и получить информацию о HPN до выписки.