Панкреатит питание при обострении: Диета при панкреатите: что можно есть при обострении, хроническом панкератите — меню, можно ли — 5 марта 2021

Диета при остром панкреатите

Дата публикации: 03 февраля 2014.

Хирургическое отделение № 1 (экстренное) 

Врач-хирург Скипор Л.В.

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа играет важную роль в процессе пищеварения и обмена веществ. При пищеварении поджелудочная железа выделяет ферменты, которые поступают в двенадцатиперстную кишку и способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов. Такой фермент, как трипсин, способствует усвоению белков, липаза — жиров, амилаза — углеводов.

Острое воспаление поджелудочной железы сопровождается от еком, некрозом, а нередко и нагноением или фиброзом, при этом замедляется выделение ферментов, нарушается нормальное пищеварение. 

Развитию панкреатита способствуют переедание, длительное употребление жирной, жареной, острой, слишком горячей или слишком холодной пищи, злоупотребление алкоголем, недостаточное употребление белков. Заболевание может развиться на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни, сосудистых поражений, язвенной болезни, инфекционных заболеваний, разных интоксикаций, травм поджелудочной железы. 

Питание при остром панкреатите направлено на обеспечение максимального покоя поджелудочной железы, уменьшение желудочной и панкреатической секреции. В первые 6 — 7 дней назначают голодание, можно пить минеральные воды без газа (Боржоми, Ессентуки №4) в небольшом количестве, маленьким глотками. 

Пищу необходимо в течение первых 2-х недель готовить с ограничением соли. Питание должно быть 5-6 раз в день небольшими порциями. Пищу принимать в теплом виде (45-60 С). Необходимо, чтобы блюда были жидкими, полужидкими по консистенции. Тушеные и жареные блюда запрещены, рекомендуется употреблять перетертую пищу. 

В диету на 6-7-й день заболевания включают: 

1. Супы овощные; супы вегетарианские; супы слизистые из круп (овсяной, перловой, рисовой, манной), протертые с картофелем и морковью.
2. Крупяные и макаронные изделия: геркулесовая, овсяная, манная, рисовая каши, протертые, полувязкие, сваренные на воде или пополам с молоком низкой жирности; суфле, пудинги, запеканки.
3. Мясо: говядина, кролик, курица, телятина, индейка в протёртом или паровом виде (котлеты, кнели, бефстроганов из отварного мяса).
4. Рыба: нежирная отварная, в виде суфле, кнелей, котлет (судак, треска, окунь, щука, серебристый хек).
5. Яйца: омлет белковый паровой из 1 — 2 яиц в день, 1/2 желтка в день в блюдах.
6. Молоко и молочные продукты: нежирное молоко в блюдах, творог некислый свежеприготовленный, паровые пудинги; свежий кефир и молоко в ограниченном количестве при хорошей переносимости, нежирный йогурт.
7. Жиры: сливочное масло несолёное и растительное рафинированное масло в готовых блюдах в ограниченном количестве.
8. Овощи: картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре и паровых пудингов, в отварном, протертом или печёном виде.
9. Хлеб и хлебобулочные изделия: вчерашний пшеничный хлеб, пшеничные сухари, малосладкое галеточное печение.
10. Фрукты и ягоды: яблоки некислых сортов печеные, бананы, клубника, черника, чёрная смородина в ограниченном количестве, протертые компоты, кисели, мусс, желе на ксилите или сорбите.
11. Сладости: мёд в ограниченном количестве, зефир, пастила на ксилите или сорбите.
12. Напитки: слабый чай малосладкий или с ксилитом либо сорбитом; соли банановый, клубничный, морковный в небольшом количестве. Минеральные воды употребляются по 1/2 — 2/3 стакана, комнатной температуры (без газа).

Далее рацион можно расширить за счет паровых пудингов из свежего сыра, белкового омлета, морковного пюре. 

Исключаются на длительное время жареные блюда, копчености, соления, маринады, консервы, сало, сметана, сдобное тесто, сливки, алкогольные напитки. Больным панкреатитом необходимо придерживаться диеты около года, опасаться переедания.  

меню, рацион, диета и лечение

1. Зачем соблюдать диету
2. Питание в острой стадии панкреатита
3. Правила диеты при хроническом панкреатите
4. Как построить рацион при панкреатите

Правильность организации повседневного питания имеет большое значение для людей, страдающих панкреатитом. Ведь при этом заболевании поражается поджелудочная железа. Она относится к органам пищеварительной системы и ответственна за секрецию комплекса ферментов, которые действуют в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому воспаление этого органа сопровождается нарушением переваривания основных питательных веществ (нутриентов) и развитием вторичных кишечных расстройств, а это требует соблюдения некоторых пищевых ограничений.

В медицине система лечебно-профилактического питания при панкреатите называется стол №5п по Певзнеру. Он может иметь разную степень пищевых ограничений. Ведь меню на диете при панкреатите подбирается с учетом ряда факторов. Рацион зависит от стадии и формы болезни, выраженности основных симптомов и степени ферментной недостаточности. При сочетании панкреатита с холециститом обычно назначается диета 5а.

Зачем соблюдать диету

Лечение и питание при панкреатите – взаимосвязанные понятия. Правильно составленный повседневный рацион позволяет решать ряд важных задач:

• Исключение избыточной нагрузки на воспаленную поджелудочную железу, что обеспечивается дробным питанием и исключением тяжелых для переваривания блюд. При панкреатите это является первостепенной задачей.
• Обеспечение полноценного переваривания базовых нутриентов. Гармонично составленное меню при панкреатите обеспечивает поступление необходимого количества питательных веществ, а адекватное количество потребляемой пищи и сбалансированность блюд способствуют достаточному их перевариванию под действием ферментов поджелудочной железы.
• Предотвращение повторного обострения, ведь рецидив при этом заболевании в подавляющем большинстве случаев связан с погрешностями в питании. Поэтому при хроническом панкреатите диеты желательно придерживаться постоянно.
• Снижение риска развития сахарного диабета. Дело в том, что поджелудочная железа относится не только к пищеварительной системе, но и является эндокринным (гормонально активным) органом. Ее ткани содержат особые образования – островки Лангерганса. В них вырабатывается гормон инсулин, при его недостаточной продукции у человека формируется сахарный диабет. Хроническое или часто повторяющееся воспаление чревато постепенной гибелью функционально активных клеток, в том числе островков Лангерганса. Именно поэтому панкреатит рассматривают как один из основных факторов риска развития сахарного диабета, а погрешности в питании – как важный предрасполагающий фактор.

Диета при панкреатите направлена на создание условий, при которых пищеварение будет максимально полноценным. 

Питание в острой стадии панкреатита

В острейшей стадии болезни с выраженным болевым синдромом и признаками значительного нарушения пищеварения может быть использовано непродолжительное лечебное голодание. Эта рекомендация озвучена еще врачами прошлых веков, которые при остром панкреатите назначали своим пациентам холод (на область воспаленного органа), голод и физический покой. В этот период допустимо нераздражающее витаминизированное и щелочное питье, при необходимости назначается парентеральное (внутривенное) питание. А вот применение ферментов в этот период нецелесообразно, ведь в кишечник попросту не поступает никакая нуждающаяся в переваривании пища.

Голодание при остром панкреатите обычно длится 2–3 дня. За это время симптоматика утихает, что дает возможность переходить на диетическое питание – поэтапно:

1. Первые дни после голодания питание малокалорийное и максимально щадящее. Блюда пюре образные, полужидкие, протертые. Их готовят на пару или отваривают, при подаче охлаждают до температуры тела. Такое меню преимущественно углеводное и не предполагает использования многокомпонентных рецептов и специй.
2. После уменьшения выраженности симптомов панкреатита питание становится более разнообразным и калорийным. При этом меню расширяют постепенно, ориентируясь на самочувствие и степень усвоения пищи. На 4–5 день вводят легко усваивающиеся белки (творог, вываренное нежирное мясо, яйца), затем небольшое количество сливочного масла. Растительные масла пока не используются. Блюда по-прежнему отварные и паровые. Их уже не протирают, а измельчают или подают в виде супов, суфле и запеканок.
3. В последующие 8–12 месяцев питание при панкреатите остается щадящим и дробным, хотя и не столь строгим. В целом в этот период рацион напоминает меню при хроническом панкреатите. Вводятся растительные масла, блюда становятся более разнообразными.

Диету с первых дней после завершения голодания дополняют использованием ферментных препаратов. Для этого назначается, например, Микразим®. Это позволяет частично компенсировать недостаток собственных ферментов поджелудочной железы, избежать ее перегрузки. Это особенно важно  при потреблении жиросодержащих продуктов.

Соблюдение диеты при панкреатите – важнейший лечебный момент в период обострения. Именно она способствует постепенной нормализации работы воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта. А назначаемые препараты помогают справиться с симптомами, частично снять нагрузку с пораженного органа и компенсировать относительную ферментную недостаточность.

Правила диеты при хроническом панкреатите

Важно понимать, что при панкреатите диета нужна не только в период обострения. Большую роль она играет и после стихания основных симптомов, особенно при переходе болезни в хроническую форму. Ведь погрешности в питании при панкреатите даже в этот период чреваты быстрым и значительным ухудшением самочувствия. В таком случае говорят о рецидиве или обострении заболевания, а используемая при этом лечебная тактика, сходна с терапией первичного острого приступа болезни.

Поэтому, диета при хроническом панкреатите имеет скорее поддерживающее и профилактическое значение. При ее соблюдении человек не страдает от физического дискомфорта и ощутимого ухудшения качества жизни. Хотя некоторым людям требуется достаточно много времени, чтобы привыкнуть к строгим запретам на употребление некоторых продуктов и блюд.

По рекомендации врача, такую диету часто комбинируют с поддерживающей медикаментозной терапией – приемом ферментных препаратов.

«Запретные» продукты: от чего при панкреатите следует отказаться

Диета при панкреатите подразумевает как отказ от некоторых продуктов, так и исключение некоторых способов приготовления пищи. Причем рекомендации направлены в первую очередь на ограничение потребления блюд, которые способны раздражать пищеварительную систему или провоцируют усиление секреции.

Особое внимание уделяется продуктам с высоким содержанием жира. Их переваривание требует повышенной секреции липазы (одного из ферментов поджелудочной железы), что может спровоцировать обострение заболевания. Но и самовольно полностью отказываться от жиров в рационе нельзя. Ведь они необходимы для синтеза гормонов и ферментов, для построения клеточных стенок и оболочек нервных волокон, поддержания нормального состояния кожи.

Продукт	Почему при панкреатите исключают
Соки	Соки при панкреатите относят к нежелательным продуктам. Ведь содержащаяся в них кислота нередко оказывает раздражающее действие и провоцирует усиленную выработку желудочного сока и всех пищеварительных ферментов. А это чревато обострением панкреатита. Лишь в период стойкого улучшения иногда разрешаются разведенные водой соки.
Свежие (термически не обработанные) фрукты, ягоды	Оказывают на пищеварительный тракт примерно такое же действие, как и соки. Фрукты при панкреатите могут употребляться изредка в запеченном виде или в составе не концентрированных компотов.
Кислые и богатые клетчаткой овощи. Соленья, маринады, консервы (в том числе домашнего приготовления)	Оказывают раздражающее действие. Особенно нежелательны при панкреатите помидоры, репа, редька, редис, шпинат и щавель, свежая белокочанная капуста. Под запретом также квашеные овощи, маринованные и засоленные для долгого хранения продукты, консервы.
Бобовые. Грибы.	Содержащийся в них растительный белок может спровоцировать усиление активности поджелудочной железы. К тому же бобовые способствуют усилению газообразования в просвете кишечника, что обычно негативно сказывается на самочувствии человека с хроническим панкреатитом.
Алкоголь, газированные напитки	Стимулируют выработку всех пищеварительных ферментов, раздражающе действуют на слизистую оболочку всего желудочно-кишечного тракта. Примерно в 25% случаев обострение панкреатита связано с употреблением алкоголя.
Свежий хлеб, сдоба, кондитерские изделия	Являются источником большого количества быстроусвояемых углеводов, которые провоцируют быстрый выброс значительного количества инсулина. А это сопровождается значительной стимуляцией поджелудочной железы. Ее перегрузке способствует также сочетание большого количества углеводов и жиров в сдобе, кремах, выпечке.
Жареные блюда	Жарка продуктов с образованием характерной аппетитной корочки сопровождается образованием ряда потенциально вредоносных веществ. К ним относят нитрозамины, акролеин, акриламид и некоторые другие. Они обладают канцерогенным действием, раздражают слизистую оболочку пищеварительного тракта и провоцируют усиление выработки ферментов. Жарка также сопровождается повышением жирности продукта. В результате на его переваривание требуется больше времени и ферментов, что не в состоянии обеспечить поджелудочная железа при панкреатите.
Колбасные изделия	Запрещены копченые и варено-копченые колбасы, сосиски и колбасы с большим количеством добавок. Раздражают и излишне стимулируют весь пищеварительный тракт. При этом иногда допустимы отварные сосиски из нежирных сортов мяса, ветчина из мяса птицы.
Майонез, кетчуп, другие соусы фабричного производства	Раздражающе действуют на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, чрезмерно стимулируют  поджелудочную железу.
Снеки (чипсы, ароматизированные сухарики и др.), печенья и торты фабричного производства	Входящие в их состав многочисленные химические соединения раздражают пищеварительный тракт. А повышенное количество жиров невысокого качества  провоцирует перегрузку поджелудочной железы.

 

Нежелательны также сало, жирные сорта мяса, сало, кисломолочные продукты высокой жирности, обжаренные на масле овощи (для заправки супов и соусов). Можно ли при панкреатите употреблять другие продукты с достаточно высоким процентом жира, необходимо уточнять у лечащего врача или диетолога.

А что можно есть?

Получив от врача немаленький список нежелательных продуктов, многие задумываются, что же кушать при панкреатите? Ведь для людей с этим заболеванием диета – отнюдь не кратковременная мера. А питаться хочется вкусно и не однообразно.

Крупы	Используют гречневую и манную крупу, овсяные и пшеничные хлопья, рис. Пшенная и ячневая крупы допустимы нечасто, лишь при хорошей переносимости. Перловая используется редко, для большинства людей она тяжела для переваривания.
Овощи	Преимущественно отварные или паровые. Разрешены кабачки, морковь, цветная капуста, горошек, картофель, свекла, огурцы. Помидоры вводятся в период стойкого улучшения в небольшом количестве и лишь при хорошей переносимости.
Мясо, птица	Нежирные сорта (говядина, кролик, курица, индейка). Попадающиеся жировые прослойки обязательно тщательно срезают. Мясо отваривают, готовят на пару. В период стойкого улучшения его допустимо иногда запекать в рукаве без маринования.
Рыба	Нежирные сорта, приготовленные на пару или отварные. Припускать (тушить в малом объеме воды) не рекомендуется, так как это способствует образованию раздражающих экстрактивных веществ. Подходят судак, треска, минтай, щука, сазан, окунь, хек, путассу.
Яйца	Жареные и вареные вкрутую яйца исключают. Предпочтительны паровые и запеченные омлеты, но могут использоваться и другие способы готовки.
Молочные продукты	Только нежирные. Можно использовать творог, ацидофилин, кефир, простокваша. Молоко в основном идет как добавка к кашам и напиткам, в составе суфле и омлетов. Сыр – разрешены нежирные сорта в небольшом количестве, причем лишь как добавка к блюдам.
Хлеб, печенья	Хлеб – рекомендуется пшеничный, несвежий, подсушенный. Печенье употребляется нечасто, при этом оно должно быть несдобным, галетным.
Фрукты, ягоды	Преимущественно в запеченном виде или в составе компотов, киселей, желе, муссов, пастилы. Оптимально подходят яблоки, сухофрукты (в небольшом количестве).
Напитки	Некрепкий чай (можно с небольшим количеством лимона), не концентрированные компоты, минеральная вода, настой шиповника

 

Как построить рацион при панкреатите

Примерное меню при панкреатите обычно включает 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин), 2 перекуса между ними и кисломолочное питье незадолго до сна.

На завтрак предпочтительно готовить вязкие каши на воде, в период стабильного улучшения для варки использую разведенное молоко. Вначале их перетирают или подают в виде суфле, в последующем достаточно хорошо разварить. Завтрак дополняется бутербродом из суточного подсушенного хлеба с небольшим количеством масла (не более 10 гр. в сутки). Можно съесть кусочек сыра нежирных сортов или нежирной ветчины.

Второй завтрак (перекус) может состоять из творожного или мясного суфле, запеченного яблока с творогом или медом, подслащенного творога, парового или запеченного омлета. Также подается компот или настой шиповника.

Обед состоит из различных супов, второго блюда и напитка. Супы варят на втором бульоне и иногда заправляют небольшим количеством сметаны. Второе блюдо обязательно включает белковое блюдо, которое можно дополнять овощным или крупяным гарниром.

На полдник выбор блюд примерно такой же, как для первого перекуса. Он может состоять также из киселя и галетного печенья, иногда из банана.

Ужин должен быть достаточно легким для переваривания, но с достаточным количеством белка и углеводов. Это могут быть суфле, запеканки, мясо-творожные кнели, мясные рулеты в омлете, отварное мясо/рыба, к ним добавляется гарнир.

На ночь – кефир или другие разрешенные нежирные кисломолочные продукты.

Соблюдение диеты при панкреатите позволяет быстро улучшить и надолго стабилизировать состояние. Ведь лечебный рацион на столе 5п сбалансирован, обеспечивает организм всеми необходимыми питательными веществами, максимально щадит пораженную поджелудочную железу и способствует нормализации ее функции.

При отсутствии погрешностей в питании, панкреатит долго остается компенсированным и не сопровождается дискомфортными симптомами, а дополнительное использование ферментных препаратов позволяет избежать недостаточного переваривания пищи.

Важно: перед применением ознакомьтесь с инструкцией или проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Диета при панкреатите ᐈ Меню на каждый день при панкреатите

02 декабря 2020

При лечении панкреатита особое внимание уделяется правильному режиму питания. Больному нужно подготовиться к исключению из рациона вредной пищи и обязательному употреблению некоторых видов продуктов, необходимых для поддержания работы ЖКТ и других жизненно важных органов. Программа здорового питания при панкреатите составляется индивидуально с учетом формы и характера протекания заболевания.

При воспалении поджелудочной железы пациенту назначается диета «Стол №5». Программа здорового питания складывается из трех этапов:

• 1. При остром панкреатите и обострении хронической формы назначается голодание на протяжении 2-4 дней. Больного переводят на парентеральное питание.
• 2. Переход на щадящее питание.
• 3. Постепенное добавление в рацион новых продуктов с увеличением калорийности и объема блюд.

Существует два варианта программы питания: первый (острая форма) и второй (хроническая фаза).

Диета при остром панкреатите или обострении хронической формы направлена на устранение болевого синдрома. Она назначается после голодания. В ежедневное меню обязательно входят продукты, содержащие следующие вещества:

• Белки: 90 г;
• Углеводы: 300-350 г.

Второй вариант назначается при хронической форме. Пациент должен употреблять больше белка (130-140 г), содержание углеводов в продуктах остается прежним, разрешается включить в рацион жиры — не более 80 г. Энергетическая ценность рациона составляет 2440-2680 ккал в сутки.

Диета при хроническом панкреатите корректируется при плохом переваривании еды с содержанием белков. В этом случае концентрацию белковой пищи можно сократить и заместить углеводами. Дневная норма потребления соли составляет не более 8 грамм. Абсолютно противопоказаны экстрактивные вещества и грубая клетчатка.

Ниже предлагаем Вашему вниманию список продуктов, которые запрещены и разрешены при соблюдении диеты.

Виды продуктов	Разрешенные	Запрещенные
Напитки	Соки: тыквенные, шиповниковые, абрикосовые, морковные. Другие напитки: чай, простая и минеральная негазированная вода	Соки: апельсиновые, виноградные. Другие напитки: алкоголь (в т.ч. безалкогольное пиво), кофе, газированная вода
Фрукты	Сладкие груши, сладкие сорта яблок, некоторые сухофрукты	Все виды ягод, апельсины, бананы, кислые яблоки, финики, изюм, орехи
Овощи	Огурцы, помидоры (в небольшом количестве), брокколи, цветная капуста, кабачки, тыква, картофель	Закрутки, баклажаны, болгарский перец, белокочанная капуста, редька, редис, хрен, горох, грибы, болгарский перец, щавель
Рыба	Все нежирные сорта: минтай, щука, камбала, хек и др.	Лососевая икра, копченая и все жирные сорта рыбы
Мясо	Говядина, кролик, грудка индейки, курица	Копченое и жирное мясо, сало, колбасы, гусь, утка
Молочная продукция	Простокваша с небольшой жирностью, кефир, 1% творог	Сливки, сметана и молоко повышенной жирности
Масла и жиры	Сливочное и растительное масло	Жиры животного происхождения
Сыры	Неострые сорта	Острые сорта сыров
Яйца	Куриные яйца	-
Хлебобулочная продукция	Пшеничный и хлеб, выпеченный днем ранее	Свежевыпеченный и ржаной хлеб, сдоба
Кондитерка	Желе, зефир, мед. Несдобное печенье, мармелад, варенье, пастила	Шоколад, мороженое, песочное тесто
Крупы и каши	Рис, овсяная, манная и гречневая каша	Фасоль, горох, пшенная, ячменная и кукурузная каша
Соусы и пряности	-	Кетчуп, горчица, майонез, приправы и пряности

При воспалении поджелудочной железы диета предполагает 5-разовое дробное питание. Ежедневное меню можно составлять на основе следующих блюд:

• Завтрак: овсяная или рисовая каша на воде, чай (можно с медом), несоленый сыр или творог с вареньем;
• Второй завтрак: морковный сок, печеные яблоки или груши без кожуры, простокваша;
• Обед: овощной или куриный бульон, молочный суп с мясным пюре, суп с овощами и крупой, фруктовый кисель, рулет из говядины;
• Полдник: омлет из белка, некрепкий чай, фруктовый кисель, компот из сухофруктов, несдобное и галетное печенье, творожный пудинг;
• Ужин: овощной салат, овощное пюре, тушеный кролик, котлеты из судака, филе индейки, цветная капуста на пару, чай или компот из сухофруктов.

Непосредственно перед сном можно выпить стакан кефира или простокваши.

Врач-гастроэнтеролог расписывает индивидуальное меню при панкреатите с учетом характера протекания болезни, противопоказаний и вкусовых предпочтений пациента.

При воспалении поджелудочной железы нужно соблюдать следующие правила питания:

• Продукты должны быть только запеченными или отварными (рыбу можно готовить на пару), жареные блюда запрещены больным панкреатитом;
• Блюда имеют комнатную температуру — слишком холодная и горячая пища противопоказана при заболеваниях ЖКТ;
• Каши готовятся только на воде, супы — на овощных отварах;
• Овощи необходимо тщательно измельчать;
• Допускается употребление только черствого хлеба, чтобы не вызвать вздутие кишечника из-за содержания дрожжей в продукте.

Для консультации и составления диеты для лечения или профилактики заболеваний поджелудочной железы, обращайтесь за помощью в клинику «Консилиум Медикал».

Диета при хроническом панкреатите (Диета №5)

Если поставлен диагноз хронический панкреатит, то больному придётся уже всю оставшуюся жизнь придерживаться определённых ограничений в питании. Нередко страдальцы тяжело переносят вынужденные перемены в привычном рационе, а бедные родственники не знают чем накормить близкого человека, чтобы и диета при хроническом панкреатите была соблюдена, и пища отличалась вкусом и разнообразием. На самом деле всё не столь печально, при современном уровне кухонной техники и широком ассортименте продуктов на прилавках магазина, больного можно накормить вкусно и быстро с соблюдением всех врачебных рекомендаций.

Особенности питания при хроническом панкреатите
Ещё советскими диетологами была разработана специальная диета при хронической форме заболевания, которая получила название «диета № 5». Несмотря на солидный возраст этой диеты, она по-прежнему незаменима и действенна для тех, кто живёт с диагнозом хронический панкреатит.

Диета № 5 отличается повышенным содержанием белка и большим количеством паровых блюд. Поэтому, если в семье есть больной панкреатитом, то лучше приобрести пароварку. Кстати, на ней можно готовить вкусные и полезные для здоровья блюда для всех членов семьи.

В период приступа болезни рекомендуется впервые дни вообще отказаться от еды и ограничиться лишь питьём воды и слабого отвара шиповника. Тем более, что употреблять пишу в это время обычно и не хочется. Начиная с третьего дня можно включать постепенно в рацион протёртые вегетарианские супы, нежирные сорта рыбы и птицы, каши, постный свежий творожок и сыр. Фрукты и овощи необходимо употреблять в запечённом виде. А для питья готовить отвар плодов шиповника, зелёный чай с молоком, овощные и фруктовые некислые соки. Вкусно и полезно готовить также муссы из натуральных сиропов и соков, а так же картофельные соки.

Диета при хронической форме заболевания

Мусс на вишнёвом сиропе. Один стакан вишнёвого сиропа развести одним стаканом охлаждённой кипячёной воды, добавить полторы столовые ложки замоченного загодя желатина. Смесь довести до кипения и охладить. Полученную массу взбить венчиком и разлить в специальные формочки, поставить в холодильник.

Рекомендации к питанию больного хроническим панкреатитом

1. Ешьте только слегка теплую пищу. Исключите навсегда холодные напитки и горячие блюда!

2. Питайтесь дробно, по 5-6 раз в сутки и никогда не переедайте!

3. По возможности кушайте в одно и то же время, тогда поджелудочная железа не будет работать впустую.

4. Если после употребления какого-либо продукта вы почувствовали, хоть малейшее недомогание — немедленно исключайте его из рациона!

5. Поджелудочная железа «любит» белковую пищу — она восстанавливается на ней. Поэтому потребление жиров и углеводов необходимо снизить до минимума.

6. Осторожно вводите в свой рацион любой новый продукт, даже разрешённый диетой. При малейшей непереносимости — сразу исключайте!

7. Ограничьте количество потребляемой соли до 10 грамм в сутки.

Минеральная вода при хроническом панкреатите

Как правило, диета при хроническом панкреатите включает рекомендации специалистов — пить минеральные воды. Причём для достижения лечебного эффекта пить минеральную воду нужно не от случая к случаю, а регулярно в течение длительного времени, рекомендованного врачом, и по определённой системе. Прописанный объём воды употребляется через равные промежутки времени.

Лечебный свойства минеральных вод обусловлены содержанием в них активных биологических компонентов. Особенно полезны для пищеварительной системы такие воды, как Архыз, Нафруся, Ессентуки № 17 и Славяновская. Они хорошо себя зарекомендовали при лечении патологий кишечника, желудка, печени и поджелудочной железы. При попадании внутрь минеральная вода, благодаря содержащимся в ней микроэлементам, газам и солям, оказывает благотворное химическое воздействие. Наиболее эффективно пить воду прямо из источника, где присутствуют все её естественные свойства. Но лечение минеральной водой можно проводить и дома. Бутылку с водой необходимо открыть за 10-15 минут до употребления, либо подогреть на водяной бане. При заболеваниях поджелудочной железы рекомендуется употреблять минеральную воду 3 раза в день за 40-60 минут до еды.

Минеральные воды марки Ессентуки № 4, Боржоми и Смирновская:

обладают хорошим противовоспалительным эффектом;
снимают застойные процессы в поджелудочной железе и желчных протоках;
способствуют нормальной работе желудки и кишечника.

Употреблять их нужно в тёплом виде, начав приём с 1/4 стакана, постепенно доведя дозу до полстакана. Пить воду надо медленно, маленькими глоточками. Обычно продолжительность курса колеблется от 3-х недель до полугода. Необходимо помнить, что лечение минеральной водой при хроническом панкреатите можно проводить лишь в стадии ремиссии, и ни коем случае нельзя при обострении заболевания!

Нередко больные панкреатитом отличаются сварливым характером, оправдывая себя тем, что вынуждены постоянно терпеть боли и ограничения в еде. Хотя болезнь — это чаще всего следствие подобного поведения человека. Ведь недаром есть меткое народное определение — «желчный» характер. Поэтому не стоит рассматривать ограничения в питании как пожизненный приговор, а из еды делать культ. Ведь мы едим лишь для того, чтобы жить.

Диета при остром панкреатите

Лечебное питание при остром панкреатите направлено на максимальное щажение поджелудочной железы, уменьшение гиперферментемии, подавление секреторной функции железы и уменьшение явлений стаза (застоя) в протоках.

Наряду с медикаментозной терапией и соблюдением постельного режима в первые 1-2 дня больному острым панкреатитом и при обострении хронического панкреатита назначают голод. Рекомендуется только жидкость в количестве 1-1,5 л (по 200 мл 506 раз в день). Показаны щелочная минеральная вода (боржоми) комнатной температуры и без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. С 3-го дня вводят диету №5п (первый вариант).

Диета при остром панкреатите

Целевое назначение этой диеты заключается в содействии нормализации функциональной способности поджелудочной железы, способствовании механическому и химическому щажению нарушений функции желудка и кишечника, а также в уменьшении рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

Продолжительность диеты при остром панкреатите – 5-7 дней.

Общая характеристика диеты №5п (первый вариант). Диета малокалорийная, содержит физиологическую норму белков (1/3 из которых – животного происхождения), с резким ограничением жира и углеводов, механически и химически щадящая. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков.

Кулинарная обработка при диете при остром панкреатите. Согласно диете №5п (первый вариант), вся пища варится, в том числе на пару. При этом консистенция пищи должна быть жидкой или полужидкой.

Режим питания при диете при остром панкреатите предусматривается дробный – 5-6 раз в сутки.

Химический состав и калорийность диеты №5п (первый вариант) подразумевает 80 г белков, 40-60 г жиров, 200 г углеводов. Калорийность – 1500-1800 ккал. Свободной жидкости 1,5-2 л, поваренной соли 8-10 г.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд для диеты при остром панкреатите – диеты №5п (первый вариант)

Супы при диете при остром панкреатите. Слизистые из различных круп (овсяная, рисовая, манная, перловая и прочие, кроме пшена) на воде или некрепком овощном отваре, крем-суп из вываренного мяса.

Хлеб при диете при остром панкреатите. Сухари пшеничные – 50 г.

Блюда из рыбы при диете при остром панкреатите. Рыба нежирных сортов (треска, судак, сазан, карп, окунь и другие) в виде суфле и кнелей.

Блюда из мяса и птицы при диете при остром панкреатите. Мясо нежирных сортов (постная говядина, курица, индейка, кролик, цесарка, перепёлка), свободные от сухожилий и жира в виде суфле, кнелей или паровых котлет.

Блюда из яиц при диете при остром панкреатите. Яйцо всмятку, паровой омлет (не более 1-2 яиц в день).

Молоко, молочные продукты и молочные блюда при диете при остром панкреатите. Молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый в виде пасты, паровые пудинги.

Жиры при диете при остром панкреатите. Несолёное сливочное мало добавляется в готовые блюда.

Блюда из овощей при диете при остром панкреатите. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) в виде пюре и паровых пудингов.

Фрукты при диете при остром панкреатите. Яблоки в печёном виде (исключается сорт «антоновка»).

Сладкие блюда при диете при остром панкреатите. Протёртые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите или сорбите.

Напитки при диете при остром панкреатите. Чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Запрещаются при диете при остром панкреатите: мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы (свинина, баранина, гусь, утка, осетрина, севрюга, сом и т.д.), жареные блюда и обжаренные продукты, сырые овощи и фрукты, капуста белокочанная, редис, лук, репа, щавель, салат, редька, брюква, копчёности, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные изделия и кондитерские изделия, чёрный хлеб, мороженое, алкогольные напитки, пряности и специи.

Диета при панкреатите: какие продукты придется исключить и пример меню

Допускается:

• подсушенный вчерашний хлеб, сухарики,

• овощные, вермишелевые супы,

• паровые мясные блюда и птица — котлетки, фрикадельки, рулеты, паштеты, пюре мясные,

• отварное рыбное филе (нежирное), запеченная рыба,

• омлеты,

• молоко, творог, сыр нежирный и неострый, кефир,

• растительное и сливочное (в каши) масла,

• овощные пюре и рагу, отварные овощи,

• макароны, лапша, из круп — овсянка, манка, гречка, рис,

• несладкие запеченные фрукты (груши, яблоки, персики, сливы),

• компот, кисель, желе,

• отвары шиповника, травяные чаи, напиток из отрубей.

Конечно, рацион ограничен, но по согласованию с врачом постепенно вы будете расширять свое меню.

Примерное меню при панкреатите

Стоит помнить, что меню это можно применять уже дома, при стихании обострения, на острой стадии панкреатита назначают голодание и постепенное введение пищи. При составлении рациона помните: должно быть не менее пяти приемов пищи, которые примерно равны по калорийности и нагрузке на пищеварение.

Меню при панкреатите на 5 дней

День первый
Завтрак: картофельное пюре — 100-150 г, 2 сухарика белого хлеба, 200 мл минеральной воды (без газа!).
Второй завтрак: куриная котлета паровая — 100 г, омлет — 100 г, белый подсушенный хлеб — 1 кусочек, 200 мл молока (кефира).
Обед: овощной суп — 200 мл, вареная рыба — 100 г, пюре из кабачка — 100 г, хлеб белый — 1 кусочек, отвар шиповника — 200 мл, треть банана.
Полдник: фруктовое желе — 100 г, творог обезжиренный — 100 г, минеральная вода без газа — 200 мл.
Ужин: овсяная каша — 200 г, тыквенное пюре — 100 г, паровая фрикаделька — 2 шт., чай некрепкий с молоком, кусочек темного хлеба.

День второй
Завтрак: гречневая каша — 200 г, 2 сухарика белого хлеба, 200 мл чая с молоком.
Второй завтрак: говяжья котлета паровая — 100 г, морковное суфле — 200 г, белый подсушенный хлеб — 1 кусочек, 200 мл компота из сухофруктов.
Обед: суп-лапша — 200 мл, вареная курица — 100 г, овощное пюре — 100 г, хлеб белый — 1 кусочек, минеральная вода — 200 мл, половинка печеной груши.
Полдник: яблочное пюре — 200 г, минеральная вода без газа — 200 мл, печенье галетное «Мария» — 100 г.
Ужин: картофельное пюре — 200 г, творог нежирный — 100 г, бутерброд с сыром (30 г сыра, кусочек подсушенной булки), чай некрепкий с молоком, кусочек темного хлеба.

День третий
Завтрак: кабачково-тыквенное пюре — 100-150 г, 2 сухарика белого хлеба, 200 мл минеральной воды (без газа!).
Второй завтрак: творог нежирный — 100 г, половинка печеной груши, белый подсушенный хлеб — 1 кусочек, 200 мл компота.
Обед: суп с брокколи — 200 мл, вареное мясо, смолотое в пюре — 100 г, картофельное пюре — 100 г, хлеб белый — 1 кусочек, ромашковый чай — 200 мл.
Полдник: овощное рагу — 200 г, сыр — 50 г, минеральная вода без газа — 200 мл.
Ужин: гречневая каша — 200 г, кефир — 200 г, полбанана, кусочек белого хлеба.

День четвертый
Завтрак: картофельное пюре — 100-150 г, 2 сухарика белого хлеба, 200 мл минеральной воды (без газа!).
Второй завтрак: рисовая каша — 200 г, белый подсушенный хлеб — 1 кусочек, 200 мл молока (кефира).
Обед: овощной суп — 200 мл, вареная рыба — 100 г, пюре из моркови — 100 г, хлеб белый — 1 кусочек, отвар шиповника — 200 мл, треть банана.
Полдник: омлет — 100 г, печеное сладкое яблоко, минеральная вода без газа — 200 мл.
Ужин: овсяная каша — 200 г, тыквенное пюре — 100 г, паровая фрикаделька — 2 шт., чай некрепкий с молоком, кусочек темного хлеба.

День пятый
Завтрак: овсяная каша — 200 г, тыквенное пюре — 100 г, паровая фрикаделька — 2 шт., чай некрепкий с молоком, кусочек темного хлеба.
Второй завтрак: куриная котлета паровая — 100 г, омлет — 100 г, белый подсушенный хлеб — 1 кусочек, 200 мл молока (кефира).
Обед: суп с макаронами — 200 мл, паровая рыбная котлета — 100 г, пюре из тыквы с морковью — 100 г, хлеб белый — 1 кусочек, отвар шиповника — 200 мл, печенье «Мария» — 2 шт.
Полдник: печеные фрукты — 100 г, творог обезжиренный — 100 г, минеральная вода без газа — 200 мл.
Ужин: картофельное пюре — 100-150 г, 2 сухарика белого хлеба, 200 мл минеральной воды (без газа!).

Панкреатит. Диета при остром панкреатите. Диета №5п

Диета при остром панкреатите имеет свои особенности, отличающие ее от других диет. О том, что характерно для диеты при остром панкреатите, об особенностях питания при заболеваниях поджелудочной железы расскажет этот пост.
Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы, протекающее в острой форме, вызванное активацией пищеварительных ферментов.

Причин возникновения острого панкреатита много, но чаще всего острый панкреатит возникает у лиц злоупотребляющих алкоголем и лиц с заболеваниями желчевыводящей системы – хронический холецистит, желчнокаменная болезнь.

Приступ острого панкреатита возникает, как правило, внезапно и проявляется нестерпимыми болями и другими характерными для данного заболевания симптомами.

Лечение острого панкреатита консервативно:
• производят очищение крови от ферментов поджелудочной железы (Контрикал, Трасилол и др – разрушают ферменты, попавшие в кровь)
• в течение нескольких дней назначается голод,
• затем строгая диета – диета № 5п — первый вариант,
• затем постепенный переход на второй вариант диеты №5п.
• Обезболивание (наркотическое или ненаркотическое)
Если улучшения состояния больного не наступает, то происходит оперативное вмешательство с целью удаления некротических участков железы.

   Голод в течение 2 дней (голод может назначаться до 4 дней в зависимости от тяжести заболевания.

Голодание более двух дней проводят в условиях стационара). В течение этого периода больному разрешается только пить отвар шиповника, слабозаваренный чай и минеральную воду, из которой удалены газы – «Боржоми», «Ессентуки №4», «Ессентуки №20», «Смирновская» или «Славяновская» по одному стакану 4-5 раз в день. С целью устранения интоксикации организма, питания и недопущения обезвоживания применяют парентеральное питание (т.е. капельницы – натрий хлорид с 5% глюкозой).
Поскольку питание в пищевод не поступает, следовательно не вырабатываются желудочный и панкреатический соки, ферментативная активность снижается, что способствует регенерации поджелудочной железы.

   Диета при остром панкреатите, начиная с 3 дня.

Больного переводят на диету №5 п первый вариант — щадящая диета, с механическим и химическим щажением.

Диета 5п-1 вариант разрабатывается на основании норм лечебного питания, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.07.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Показания к диете №5п первый вариант — острый панкреатит, обострение хронического панкреатита.

Больному разрешается есть, но пища значительно снижена по калорийности.
• Запрещено: соль, жиры, продукты, которые могут вызвать секреторную активность желудка и поджелудочной железы.
• Разрешается: пища жидкая, приготовленная без соли, богатая углеводами. Сахар, мед, фруктовые соки, клюквенный морс, отвары шиповника и черной смородины. до 2,5 л в день.

Таблица. Перечень разрешенных и запрещенных продуктов и блюд. Диета № 5п — 1 вариант.
Диета при остром панкреатите и обострении хронического.

Продукт	Разрешаются	Запрещаются
Хлеб	Пшеничные сухари не более 50 г	Ржаной и свежий хлеб, изделия из сдобного или слоеного теста
Супы	Слизистые из различных круп на воде или некрепком овощном отваре, суп-крем из вываренного мяса	Мясные, рыбные бульоны, грибные отвары, молочные супы, гороховый, фасолевый, с пшеном, окрошка, свекольник
Мясо, птица	Нежирная говядина, курица, индейка, кролик, освобожденные от сухожилий, жира, кожи	Жирные и жилистые сорта мяса и птицы (утки, гуси), субпродукты, жареные блюда
Рыба	Нежирные сорта (треска, судак, сазан, окунь и др.) в виде кнелей, суфле	Жирная рыба, соленая, копченая, жареная, консервы
Яйца	Всмятку, омлеты паровые, белковые (не более 1 желтка в день)	Яйца вкрутую, жареные
Молоко, молочные продукты	Творог свежеприготовленный некислый в виде пасты, парового пудинга. Молоко только в блюдах (в суп до 100 г на порцию). Сливки в блюда	Молоко цельное, молочные продукты с высокой кислотностью, повышенной жирности и включением сахара, сметана, сыры
Овощи	Картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре, паровых пудингов. Тыква, свекла ограничиваются	Белокочанная капуста, чеснок, репа, брюква, редька, щавель, шпинат, лук, редис, огурцы, сладкий перец, сырые, квашеные и маринованные овощи, грибы, консервы
Крупы	Рис, гречневая, геркулес, несладкие протертые вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса. Ограничиваются манная крупа, лапша, вермишель	Пшено, крупы перловая, ячневая, кукурузная, бобовые, макароны в цельном виде
Фрукты и ягоды	Яблоки печеные	Другие фрукты и ягоды, сырые яблоки.
Сладкие блюда	Кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите. Фруктовые пюре — детское питание	Другие кондитерские изделия
Напитки	Чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника, отвары из сухих и свежих фруктов полусладкие	–
Жиры	Несоленое сливочное масло в блюда не более 5 г на 1 порцию	Все другие жиры
Специализированные продукты питания	Смеси белковые композитные сухие. Например, СБКС «Дисо®» «Нутринор», произведенная в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия», и имеющая следующую пищевую ценность: 40 г белков, 20 г жиров, 30 г углеводов	Смеси белковые композитные сухие, произведенные не в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010

Смотрите также:  Диета при остром панкреатите —  Образец  меню диеты №5п первый вариант (протертый)

  5 день. Калорийность увеличивается до 600-800 кал
Жиры исключаются. Белки – 15г. Углеводы – до 200 г.

  6-9 день. Калорийность увеличивается до 1000 кал
Жиры – 10г. Белки – 50г. Углеводы – до 250 г.
• Завтрак. Каша манная безмолочная (или рисовая), яблоко (или апельсин), чай с сахаром.
• Второй завтрак. Пюре картофельное (или морковное), 50г. Нежирного куриного мяса (или нежирной рыбы), отвар шиповника с сахаром.
• Обед. Бульон овощной, вегетарианский — 100-150г., рыба отварная (или говядина) — 30- 40г. с пюре картофельным, яблоко протертое.
• Полдник. Творог обезжиренный с сахаром – 50-60г. Чай с сахаром или вареньем
• На ночь. Стакан кипяченой воды, мед – 1столовая ложка (или стакан простокваши)

  10-15 день. Калорийность превышает 1000 кал

Белки — до 60 г., жиры -20 г., углеводов  — 300г.

  Через две недели после приступа — диета при остром панкреатите:

Больному рекомендована на диета №5 п второй вариант.

После перенесенного приступа острого панкреатита строжайшая диета № 5п должна соблюдаться в течение 6-12 месяцев. Калорийность постепенно увеличивается.

Белки – до 100г., жиры – до 40 г., углеводы – до 450 г, увеличивается содержание водорастворимых витаминов.

Пища по-прежнему протертая, без соли.

Таблица. Перечень разрешенных и запрещенных продуктов и блюд. Диета № 5п — 2 вариант.

Продукт	Разрешаются	Запрещаются	Ограничено употребление
Хлеб	Пшеничный подсушенный или вчерашний 200–300 г в день или в виде сухарей; несдобное печенье	Ржаной и свежий хлеб; изделия из сдобного и слоеного теста	Не сдобное сухое печенье
Супы	Вегетарианские протертые с разрешенными овощами; крупяные (кроме пшена) протертые, с вермишелью, ½ порции (250 мл) с добавлением сливочного масла (5 г) или сметаны (10 г)	Мясные, рыбные супы и бульоны, отвары грибов, молочные супы, с пшеном, щи, борщи, окрошки, свекольник	В период ремиссии супы на некрепком мясном или рыбном бульоне 1–2 раза в неделю (при переносимости)
Мясо, птица	Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик, индейка, курица) рубленые. В период ремиссии возможно куском	Жирные жилистые сорта мяса, кожа птиц и рыб; субпродукты. Колбасные изделия, консервы, копчености, жареное	Нежесткое мясо, курица, кролик, индейка разрешаются в отварном виде куском
Рыба	Нежирная треска, окунь, судак, ледяная и др. в отварном виде куском и рубленая (тефтели, кнели, суфле, котлеты)	Жирные виды (сом, карп, севрюга, осетрина и пр.), жареная, копченая, тушеная, соленая, консервы, икра кетовая	Рыба заливная
Яйца	Белковые омлеты из 2 яиц	Блюда из цельных яиц, особенно вкрутую и жареные. Сырые яйца	Желтки яиц в блюда до 1 в день
Молоко, молочные продукты	Все продукты пониженной жирности. Творог свежий некислый, кальцинированный или из кефира — натуральный и в виде пудингов. Кисломолочные напитки однодневные	Молочные продукты повышенной жирности и с включением сахара	Молоко при переносимости. Сметана и сливки в блюда. Сыр нежирный и неострый (голландский, российский)
Овощи	Картофель, морковь, цветная капуста, свекла, кабачки, тыква, зеленый горошек, молодая фасоль, в виде пюре и паровых пудингов	Белокочанная капуста, баклажаны, редька, редис, репа, лук, чеснок, щавель, шпинат, перец сладкий, грибы. Сырые непротертые овощи	Помидоры без кожуры, свежие огурцы без кожуры — протертые, салат зеленый
Крупы	Каши из различных круп (манная, гречневая, овсяная, перловая, рисовая), на воде или пополам с молоком. Крупяные суфле, пудинги с творогом. Макаронные изделия, домашняя лапша, вермишель	Крупы: пшено, бобовые, рассыпчатые каши	–
Фрукты и ягоды	Фрукты только сладких сортов, яблоки некислые, печеные или протертые без кожуры	Сырые непротертые фрукты и ягоды, виноград, финики, инжир, клубника, бананы, клюква	Абрикосы, персики — без кожуры, фруктово-ягодные соки без сахара, разбавленные водой
Сладкие блюда	Кисели, желе, муссы на ксилите или сорбите, без сахара	Кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье	Сахар до 30 г в день или мед 20 г в день
Напитки	Слабый чай с лимоном полусладкий или с ксилитом. Отвар шиповника, черной смородины, компота	Кофе, какао; газированные и холодные напитки, виноградный сок	–
Соусы	Молочный, фруктово-ягодные, на некрепком овощном отваре. Муку не пассеруют	Соусы на бульонах, грибном отваре, томатный. Все пряности, закуски	–
Жиры	Сливочное масло до 30 г в день, рафинированные растительные масла (10–15 г в день) — в блюда	Мясные и кулинарные жиры	Масло сливочное и растительное в блюда по 5 г на 1 порцию
Специализированные продукты питания	Смеси белковые композитные сухие. Например, СБКС «Дисо®» «Нутринор», произведенная в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия», и имеющая следующую пищевую ценность: 40 г белков, 20 г жиров, 30 г углеводов	Смеси белковые композитные сухие, произведенные не в соответствии с требованиями ГОСТ Р 53861-2010	–

Диета при остром панкреатит —

Рецепты, разрешенных блюд

Диета при остром панкреатите и обострении хронического — № 5п (2 вариант):

• омлет паровой белковый,
• мясное суфле,
• мясные кнели и рыбные кнели ,
• суп овсяный и рисовый протертые,
• пюре овощные,
• каши протертые из круп: геркулес, ри­с, гречка,
• мусс и желе из яблок,
• напитки и морсы из шиповника, смородины черной, клюквы.
• чай с молоком и свекольный сок.

МОЖНО: супы вегетарианские, мясо нежирное и нежилистое, блюда из мяса,  отварная рыба, творог домашний и блюда из творога, блюда из круп и овощей (каши, пудинги) фрукты и ягодные соки, сахар, варенье, мед.

Читайте также:  О лечении  минеральной водой и показаниях к применению

На ночь – кефир, простокваша, кипяченая вода с ложкой меда, изюм, чернослив. Этот прием пищи ориентирован на то, чтобы в кишечнике не было запоров, т.е. кишечник вовремя освобождался.

КАТЕГОРИЧЕСКИ  НЕЛЬЗЯ: жирная пища, жареное мясо и рыба, сдобное тесто, солености, копчености, чеснок, лук, редька, редис, маринады, копчености, консервы мясные и рыбные, наваристые бульоны, пельмени, сало, алкоголь

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Диета при остром панкреатите — является обязательным условием снятия воспаления в поджелудочной железе.  Без соблюдения диетического питания, выполняющего лечебную роль, выздоровление невозможно.

Управление питанием при остром панкреатите: рассмотрение клинической практики

World J Clin Cases. 2020 6 мая; 8 (9): 1561–1573.

Нарисорн Лакананурак

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон, T6G 2R3, Альберта, Канада

Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected]

Leah Gramlich

Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон, T6G 2R3, Альберта, Канада

Нэрисорн Лакананурак, Медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада; Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд[email protected]; Вклад авторов: Все авторы в равной степени внесли свой вклад в этот документ с концепцией и дизайном исследования, обзором и анализом литературы, составлением и критическим пересмотром и редактированием, а также окончательным утверждением окончательной версии.

Автор, ответственный за переписку: Нарисорн Лакананурак, доктор медицины, магистр, доктор медицинских наук, медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, 254 Phayathai Road, Pathumwan, 10330 Бангкок, Таиланд. [email protected]

Поступило 20 декабря 2019 г .; Пересмотрено 7 марта 2020 г .; Принята в печать 21 апреля 2020 г.

Copyright © Автор (ы) 2020. Опубликовано Baishideng Publishing Group Inc. Все права защищены. Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта и основная причина госпитализаций и нагрузки на здоровье среди желудочно-кишечных расстройств во многих странах. Пациенты могут иметь различную степень воспаления и тяжести заболевания, от самоограничивающегося легкого АД до разрушительного и смертельного тяжелого АД.Многие факторы способствуют истощению при АП, особенно аномальный метаболизм и катаболизм, связанные с воспалением. Концепция «панкреатического покоя» не основана на доказательствах. Однако появляются новые данные, подтверждающие использование перорального или энтерального питания для улучшения пищевого статуса и уменьшения местного и системного воспаления, осложнений и смерти. При легкой форме заболевания пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании, таком как энтеральное или парентеральное питание.Напротив, диетические вмешательства являются обязательными при умеренно тяжелом и тяжелом ОП. Целью данной статьи является обзор последних данных и предложение практических мер по питанию пациентов с ОП, включая потребности в питании, способы нутриционного лечения, типы смесей и роль пищевых добавок, таких как глутамин, пробиотики, жирные кислоты омега-3. , и антиоксиданты.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Управление питанием, Энтеральное питание, Парентеральное питание, Пищевая добавка, Оценка питания

Основной совет: Вмешательство, связанное с питанием, помогает предотвратить недоедание и является ключом к уменьшению воспаления, осложнений и смерти при остром панкреатите .Текущие данные подтверждают преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно, а полимерная смесь безопасна по сравнению с формулой на основе пептидов. Следует рассмотреть возможность парентерального питания пациентам, которые не переносят энтеральное питание. Согласно последним данным, пищевые добавки, включая глутамин, пробиотики, омега-3 жирные кислоты и антиоксиданты, могут способствовать положительным результатам. Хотя внутривенное введение глутамина показывает многообещающие преимущества у пациентов, получающих полное парентеральное питание, необходимы дальнейшие исследования других пищевых добавок.

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — это острый воспалительный процесс поджелудочной железы с различным поражением других региональных тканей и систем удаленных органов. Диагноз основывается на двух из следующих трех критериев: (1) боль в животе, соответствующая панкреатиту; (2) уровень амилазы или липазы в сыворотке более чем в 3 раза превышает верхний предел нормы; и (3) характерные результаты визуализации брюшной полости [1]. Две наиболее распространенные этиологии АП — камни в желчном пузыре (40–70%) и алкоголь (25–35%).Другие причины включают прием лекарств, инфекционные заболевания и метаболические причины, такие как гиперкальциемия и гипертриглицеридемия [2].

Заболеваемость ОП колеблется от 4,9 до 73,4 случаев на 100000 во всем мире [3,4]. Общая летальность колеблется от 5% до 20%, в зависимости от тяжести панкреатита. По степени тяжести это заболевание классифицируется как легкое, умеренно тяжелое или тяжелое в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты 2012 г. [5]. В то время как уровень смертности при легком панкреатите очень низок (1%), при тяжелом панкреатите смертность резко возрастает на 30%.Кроме того, смертность может достигать 50% при обширном некрозе поджелудочной железы и до 80% при сепсисе [6]. AP ассоциируется с продолжительностью пребывания в больнице около 30 дней и ежегодными расходами на здравоохранение в 2,6 миллиарда долларов в США [7,8].

Есть две отличительные фазы AP: (1) ранняя фаза (в течение 1 недели), характеризующаяся как локальным воспалением поджелудочной железы, так и синдромом системной воспалительной реакции и / или органной недостаточностью; и (2) поздняя фаза (> 1 недели), характеризующаяся местными осложнениями и / или стойкой органной недостаточностью [2].Следовательно, профилактика и лечение синдрома системной воспалительной реакции, органной недостаточности и осложнений являются обязательными для снижения заболеваемости и смертности при этом потенциально смертельном заболевании. В настоящее время не найдено конкретных лекарств для эффективного лечения ОП, поэтому лечение сосредоточено на поддерживающих вмешательствах, таких как жидкостная реанимация и вмешательство в питание. Управление питанием продемонстрировало необходимость не только в профилактике и лечении недостаточности питания, но и в предотвращении системного воспаления, уменьшении осложнений и, следовательно, в изменении течения болезни [9,10].

Эта статья направлена ​​на обзор последних данных и рекомендации основанного на фактических данных практического подхода к управлению питанием при ОП, который включает оценку пациента, управление питанием при легком, умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЭН) при ОП. .

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ОБМЕН НУТРИЕНТОВ В AP

Множественные факторы могут ухудшить статус питания при AP, и одним из наиболее важных факторов является воспаление.Воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1 и 6) и гормоны стресса (кортизол, катехоламины и глюкагон), высвобождаемые при панкреатите, вызывают нарушение метаболизма, подобное сепсису [11].

Расход энергии в покое (РЗЭ) у пациентов с панкреатитом обычно выше, чем у здоровых людей, из-за гиперметаболизма, вызванного воспалением, и / или септических осложнений. РЗЭ, измеренные с помощью непрямой калориметрии (ИК), увеличивались у 61% пациентов с ОП и у 82% при панкреатите, осложненном инфекцией.m ± SD измеренных REE составило 111% ± 15% при легком панкреатите, 126% ± 10% при тяжелом панкреатите и 120% ± 11% при панкреатическом сепсисе, по сравнению с предсказанными REE по уравнению Харриса-Бенедикта [12]. В этом случае нутритивная поддержка может помочь восстановить энергетический баланс и предотвратить недоедание.

Сильное воспаление приводит к катаболизму белков. Аминокислоты, высвобождаемые при распаде белка, служат субстратом для производства белка острой фазы. Это было обнаружено у 80% пациентов с тяжелым некротическим панкреатитом [11].Баланс азота может быть отрицательным до 20-40 г / сут [13,14], и у пациентов с отрицательным балансом смертность в десять раз выше, чем у пациентов с нормальным балансом [15]. Мышечная масса и функция, измеряемая по силе захвата и силе дыхательных мышц, быстро снижались в течение 5 дней без нутриционной поддержки у здоровых мужчин, страдающих АП [16].

Что касается углеводного обмена, гипергликемия часто встречается у пациентов с панкреатитом. Это результат инсулинорезистентности, увеличения выработки глюкозы печенью (глюконеогенез) и нарушения секреции инсулина, вызванного повреждением бета-клеток [17].Гипергликемия связана с некрозом поджелудочной железы и инфекционными осложнениями. В результате у всех пациентов следует контролировать и контролировать уровень глюкозы в крови [18].

Гипертриглицеридемия является обычным явлением и может быть причиной или следствием панкреатита. Катаболизм липидов и нарушение клиренса липидов в результате снижения секреции инсулина способствуют повышению уровня триглицеридов в сыворотке [18]. При отсутствии камней в желчном пузыре и значительном употреблении алкоголя тяжелая гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов в сыворотке> 11.3 ммоль / л) можно рассматривать как причину АД [2,19]. Следует контролировать уровень триглицеридов в сыворотке крови, особенно у тех, кто получает внутривенные липидные эмульсии (ИЛЭ).

Недоедание при ОП может возникать из-за снижения перорального приема в результате анорексии, болей в животе, рвоты, кишечной непроходимости, пареза желудка, непроходимости выходного отверстия желудка и несоответствующего голодания для отдыха поджелудочной железы [20]. Кроме того, экзокринная дисфункция поджелудочной железы приводит к нарушению переваривания питательных веществ и может сохраняться до 6-18 месяцев после острого приступа [21].

Нарушения микронутриентов часто встречаются при ОП. Хроническое употребление алкоголя часто приводит к дефициту питательных микроэлементов из-за недостаточного потребления, снижения всасывания и нарушения хранения и использования питательных веществ. У пациентов с алкоголизмом биохимические данные демонстрируют дефицит нескольких питательных микроэлементов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк [22,23]. Более того, риск дефицита увеличивается у пациентов с тяжелым осложненным панкреатитом, требующим длительного приема.Этиология многофакторна, включая снижение потребления, нарушение пищеварения и повышенную потребность в тяжелом воспалении. Гипокальциемия может возникнуть у 40-60% пациентов. Основные причины гипокальциемии могут быть связаны с омылением кальция, гипомагниемией, снижением высвобождения паратироидного гормона и повышенным уровнем кальцитонина [24,25].

КОНЦЕПЦИЯ «ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ОТДЫХА»

Питательные вещества, поступающие в желудочно-кишечный тракт проксимальнее средней части тощей кишки (примерно на 40 см дистальнее связки Trietz), стимулируют секрецию ферментов поджелудочной железы.Традиционно считалось, что это может привести к усилению самопереваривания поджелудочной железы и обострению панкреатита. В результате концепция «панкреатического покоя» ранее использовалась для руководства лечением ОП с 1970-х годов. Эта концепция гласит, что энтеральное питание (ЭП) следует начинать только тогда, когда боль в животе полностью исчезла и ферменты поджелудочной железы нормализовались. На основе этой концепции используются стратегии минимизации стимуляции поджелудочной железы, такие как парентеральное питание (ПП), элементарная смесь и поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачной жидкости.Однако эта концепция основана только на физиологических предположениях и не поддерживается хорошими научными данными и действительно может привести к ухудшению нутритивного статуса и плохим результатам [7,26].

Дальнейшие исследования показали, что секреция ферментов поджелудочной железы значительно снижена при АР, и секреция обратно пропорциональна тяжести панкреатита. Более низкая секреция трипсина (в 16 раз), амилазы (в 22 раза) и липазы (в 102 раза) была обнаружена при тяжелом панкреатите [27]. Кроме того, раннее применение ЭП приводило к клинически значимому обострению симптомов только в 4% случаев [28].Эти данные предполагают, что поврежденные ацинарные клетки не могут полностью реагировать на физиологические стимулы, и могут объяснить, почему энтеральное питание безопасно и не ухудшает самопереваривание во время приступа панкреатита.

С 1990-х годов несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов продемонстрировали безопасность и преимущества энтеральных питательных веществ с точки зрения смертности, полиорганной недостаточности, инфекции, осложнений и хирургического вмешательства [29–32]. Эти данные подтверждают назначение ЭП для стимуляции и поддержания функции кишечника, что противоположно «отдыху поджелудочной железы», который может вызвать дисфункцию кишечника и ухудшить клинические исходы.Энтеральные питательные вещества помогают поддерживать целостность кишечника, лимфоидную ткань, связанную с кишечником, и состав кишечной микробиоты. Эта стратегия снижает транслокацию бактерий, эндотоксинов и ферментов поджелудочной железы, что может ослабить системное воспаление, полиорганную недостаточность, инфекцию и тяжесть заболевания при ОП [26,33-35]. На основании этих данных желудочно-кишечный тракт следует рассматривать как важный орган у пациентов с панкреатитом.

ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Основная цель оценки пациента: (1) спланировать нутритивную поддержку в соответствии с тяжестью панкреатита; (2) Оценить статус питания; и (3) Выявить группы риска, которым требуются особые потребности в питании [22].

Поскольку ОП имеет широкий спектр тяжести заболевания, подход к управлению питанием различается между легким, самоограничивающимся заболеванием и тяжелым, фульминантным панкреатитом. Таким образом, полезно оценить серьезность заболевания, прежде чем принимать решение о плане диетического лечения. В пересмотренной классификации Атланты 2012 (таблица) определены три степени тяжести: легкий, умеренно тяжелый, тяжелый панкреатит в зависимости от органной недостаточности (модифицированный балл Маршалла ≥ 2, таблица) и местные или системные осложнения.

Таблица 1

Пересмотренная классификация Атланты 2012 по степени тяжести острого панкреатита

Степень тяжести	Критерии
Легкая	Отсутствие органной недостаточности
	Нет местной или системные осложнения
Умеренно тяжелая	Органная недостаточность, которая разрешается в течение 48 часов (преходящая органная недостаточность) и / или
	Местные или системные осложнения без стойкой органной недостаточности
Тяжелая	Стойкая органная недостаточность (> 48 ч)
	Единственная органная недостаточность
	Множественная органная недостаточность

Таблица 2

Модифицированная система оценки по Маршаллу для органной дисфункции

Органная система	Оценка
	90 023 0	1	2	3	4
Респираторный (PaO 2 / FiO 2 )	> 400	301-400	201-300	101-200	≤ 100
Почечный 1
Cr сыворотки (мкмоль / л)	≤ 134	134 -169	170-310	311-439	> 439
Cr сыворотки (мг / дл)	<1.4	1,4–1,8	1,9–3,6	3,6–4,9	> 4,9
Сердечно-сосудистое (САД, мм рт. Ст.) 2	> 90	<90, чувствительно к жидкости	<90, не реагирует на жидкость	<90, pH <7,3	<90, pH <7,2

Существовавшее ранее недоедание было обнаружено в 30% случаев во время первоначального приступа. В группы риска недоедания входят хронический алкоголизм и пожилые люди [22].Недоедание связано с отрицательными исходами (осложнениями, более высокой заболеваемостью и длительным пребыванием в больнице) [13,36], и поэтому статус питания следует оценивать с помощью проверенных инструментов скрининга и оценки питания, особенно в популяции высокого риска.

Пациентам с хроническим алкоголизмом требуется особое внимание для оценки клинических признаков и / или биохимических уровней питательных микроэлементов (витамин B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевая кислота и цинк) [22]. Пациенты с ожирением могут рассматриваться и лечиться как группы риска тяжелого панкреатита.Мета-анализ продемонстрировал значительно более высокую частоту тяжелого панкреатита [отношение шансов (OR) = 2,9, 95% доверительный интервал (CI): 1,8–4,6], местных осложнений (OR = 3,8, 95% CI: 2,4–6,6), системных осложнения (OR = 2,3, 95% CI: 1,4–3,8) и смерть (OR = 2,89, 95% CI: 1,1–7,36) у пациентов с ожирением [37,38]. Патофизиология может быть связана с нерегулируемым липолизом висцерального жира вокруг поджелудочной железы, который ингибирует митохондриальный комплекс I и V, что приводит к некрозу поджелудочной железы и плохим результатам [39].

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ ПРИ ЛЕГКОЙ AP

Легкая AP сообщается в 75% -85% всех эпизодов AP. Это преходящее, самоограничивающееся заболевание, поэтому специализированное питание (ЭП и / или ПП) обычно не требуется [7]. Пациенты могут употреблять оральную диету, когда уменьшаются боли в животе, тошнота и рвота. Можно безопасно начать полноценную твердую диету, а поэтапное введение пероральной диеты, начиная с прозрачных жидкостей, не требуется. Рандомизированные испытания, сравнивающие прозрачную жидкую диету и твердую диету при легком панкреатите, показали, что начало перорального кормления с твердой диеты было безопасным, хорошо переносимым и могло сократить продолжительность пребывания в больнице на 2 дня по сравнению с жидкой диетой [40-42] .Что касается состава рациона, даже несмотря на то, что в предыдущих исследованиях использовалась диета с низким содержанием жиров (<30% от общей энергии) [40,42], эта диета не подтверждается хорошими научными данными и может привести к недостаточному потреблению энергии. Питание через зонд рекомендуется только в том случае, если оральное питание невозможно более 5 дней [13]. Примером этого являются пациенты с недостаточным пероральным приемом в результате постоянной тошноты, рвоты и болей в животе.

УПРАВЛЕНИЕ ПИТАНИЕМ В УМЕРЕ ТЯЖЕЛЫХ И ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ AP

Нутриционная поддержка хорошо документирована в своих преимуществах при умеренно тяжелом и тяжелом панкреатите.В этой группе пациентов следует учитывать следующие аспекты.

Потребность в питательных веществах

Потребность в энергии следует оценивать с помощью IC, если это возможно, или 25 ккал / кг / день можно использовать в качестве целевого значения энергии. Многие нестатические переменные влияют на расход энергии при тяжелом панкреатите, например, температура тела, объем и принимаемые лекарства. Эти переменные приводят к низкой точности прогнозных уравнений. IC — это целевой стандарт для определения расхода энергии, и поэтому измерение IC может помочь предотвратить перекармливание или недокорм.Потребность в энергии, будь то калориметрия или прогнозное уравнение, следует пересматривать чаще, чем раз в неделю, чтобы достичь надлежащего энергетического баланса. Расчетная потребность в белке выше, чем у здоровых людей (1,2–1,5 г / кг / сут). Это может улучшить азотный баланс и связано со снижением 28-дневной смертности у пациентов в критическом состоянии [43]. Необходимо обеспечить смешанный источник энергии из углеводов, жиров и белков [20,44].

Рекомендуется суточная доза поливитаминов и микроэлементов, особенно пациентам, получающим общее ПП [44].Микронутриенты следует добавлять пациентам с подтвержденным или предполагаемым дефицитом.

Способ нутритивной поддержки

EN: Энтеральное питание следует рассматривать как предпочтительный способ нутриционной поддержки [2,13,45]. Метаанализ 5 РКИ (348 пациентов) 2018 года показал, что ЭП по сравнению с ПП ассоциировалась со значительным снижением смертности с отношением риска (ОР) на 0,36 (95% ДИ: 0,20-0,65) и полиорганной недостаточностью. с ОР 0,39 (95% ДИ: 0,21-0.73) [31]. Эти преимущества были подтверждены в недавнем метаанализе 11 исследований с участием 562 пациентов. Результаты показали, что ЭП значительно снижает уровень смертности (ОР = 0,43; 95% ДИ: 0,23-0,78), риск осложнений (ОР = 0,53; 95% ДИ: 0,39-0,71) и среднюю продолжительность пребывания в больнице (средняя разница = -2,93, 95% ДИ: от -4,52 до -1,34) [32]. Местные осложнения (некроз, свищи, асцит, псевдокиста) не являются противопоказаниями для энтерального питания [13].

EN следует начинать после адекватной реанимации и стабильного гемодинамического статуса.Многие исследования показали преимущества раннего энтерального питания при тяжелом панкреатите. Мета-анализ показал, что ранняя ЭП в течение 48 часов после госпитализации была связана со значительным снижением смертности, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности, хирургического вмешательства и продолжительности госпитализации [46,47]. Напротив, ранняя ЭП не может быть лучше, чем пероральная диета по требованию через 72 часа. В многоцентровом РКИ с участием 205 пациентов сравнивали раннюю ЭП в течение 24 часов с и пероральной диетой по требованию через 72 часа с питанием через зонд на 4-й день, если пероральная диета не переносилась.Между двумя группами не было существенной разницы в частоте серьезной инфекции или смерти, и зондовое кормление можно было предотвратить у 69% пациентов в группе по требованию [48]. Более 80% пациентов в этом исследовании были госпитализированы в медицинское отделение, и только 18% потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), что указывает на то, что у большинства из них на самом деле может быть панкреатит средней степени тяжести. Этот результат предполагает, что у пациентов, не получающих ОИТ, пероральную диету по требованию можно попробовать в течение 3 дней, а зондовое питание следует начать на 4-й день, если пероральная диета оказалась безуспешной.Однако для того, чтобы дать рекомендацию по этой проблеме, необходимы дополнительные данные.

У пациентов, которым требуется зондовое питание, в соответствии с действующими рекомендациями рекомендуется непрерывное питание вместо болюсного [2,13]. Лучшая переносимость кормления и меньшее количество прерываний введения ЭП из-за повышенных остаточных количеств и рвоты были обнаружены при непрерывной инфузии по сравнению с группой болюсного введения [49,50].

Учитывая, что ферменты поджелудочной железы, стимулируемые энтеральными питательными веществами, могут приводить к самоперевариванию поджелудочной железы, роль антисекреторных агентов, включая соматостатин и его аналоги (октреотид), изучалась в нескольких исследованиях.Однако результат остается неубедительным. РКИ и недавний Кокрановский обзор не выявили положительного эффекта в группе лечения в отношении смертности, осложнений и продолжительности боли [51,52]. Это может быть связано с резким снижением секреции поджелудочной железы во время АП.

Желудочное против кормление из тонкой кишки: Традиционно считается, что кормление из тонкой кишки было связано с меньшей стимуляцией поджелудочной железы и самоперевариванием. Тем не менее, метаанализ показал, что назогастральное кормление не уступало назоеюнальному кормлению с точки зрения обострения боли (ОР = 0.94; 95% ДИ: 0,32-2,70), аспирация (ОР = 0,46; 95% ДИ: 0,14-1,53), соблюдение энергетического баланса (ОР = 1,00; 95% ДИ: 0,92-1,09) и смертность (ОР = 0,69; 95% ДИ: 0,37–1,29) [53]. Это обусловлено отсутствием воздействия на секрецию поджелудочной железы независимо от способа кормления во время АП. Начало ЭП в желудке технически проще, дешевле и может сократить время начала ЭП, в то время как кормление тонкой кишкой обычно требует специальной техники и требует больше времени для установки зонда. По этим причинам назогастральный зонд может использоваться в качестве терапии первой линии для достижения преимуществ ранней ЭП у пациентов с тяжелым панкреатитом.

Кормление тощей кишкой следует рассматривать у пациентов, которые не переносят желудочное кормление. Это может быть необходимо пациентам с тяжелым парезом желудка или частичной обструкцией выходного отверстия желудка из-за отека поджелудочной железы или псевдокист [54]. Интраоперационная еюностомическая трубка может быть установлена ​​для послеоперационного кормления пациентам, перенесшим операцию по другим показаниям [13].

Полимерный против элементарных / полуэлементных формул: Считается, что элементарные и полуэлементные формулы вызывают меньшую стимуляцию поджелудочной железы, требуют меньшего переваривания и легко всасываются в тонком кишечнике.Физиологическое исследование на здоровых людях показало, что секреция ферментов поджелудочной железы снизилась на 50%, когда полимерная формула была изменена на элементную формулу [55]. Таким образом, полуэлементные и элементарные формулы использовались во многих исследованиях AP. Несмотря на то, что несколько исследований напрямую сравнивают элементные / полуэлементные формулы и полимерные формулы, есть одно РКИ и одно ретроспективное когортное исследование, показывающие, что элементные и полуэлементные формулы не превосходят полимерные смеси с точки зрения переносимости питания, диареи и инфекционных осложнений. [56,57].Кроме того, метаанализ 10 РКИ с использованием метода косвенной корректировки показал, что использование полуэлементной или элементарной смеси не привело к значительным различиям в непереносимости кормления (ОР = 0,62; 95% ДИ: 0,10-3,97), инфекции ( ОР = 0,48; 95% ДИ: 0,06–3,76) и смерть (ОР = 0,63; 95% ДИ: 0,04–9,86) [58]. Кроме того, еженедельная стоимость полуэлементной формулы в 7 раз выше, чем стоимость полимерной формулы [7]. Следовательно, использование полимерной формулы может быть эффективным и практичным при тяжелом панкреатите.

PN: PN показан, когда пациенты не переносят EN. У некоторых пациентов кишечная недостаточность I или II типа развивается в результате системных или местных осложнений, таких как тяжелая кишечная непроходимость и дуоденальная непроходимость из-за отека поджелудочной железы или псевдокисты. Когда требуется PN, рекомендуется смешанный топливный раствор (углевод, белок и липиды). Уровень глюкозы не должен превышать максимальный уровень окисления глюкозы (4-7 мг / кг / мин или 5-6 г / кг / день), а целевой диапазон глюкозы крови рекомендуется 7,7-10 ммоль / л [59, 60].ИВС можно безопасно начинать, и рекомендуемая доза составляет 0,8–1,5 г / кг / сут [20,44]. Если концентрация триглицеридов в сыворотке превышает 4,5 ммоль / л [18,61], может потребоваться уменьшение или прекращение приема ИЛЭ. Возможно, потребуется отложить начало PN до 5-7 дней после поступления [20,59]. Поскольку начало ПП на этом этапе может быть связано с лучшими результатами, включая снижение смертности, общих осложнений и продолжительности госпитализации [62]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить подходящее время и клинические преимущества ПП при ОП с кишечной недостаточностью.Рекомендуемый способ нутритивной поддержки представлен на рисунке.

Способ нутритивного лечения острого панкреатита. ICU: отделение интенсивной терапии; NG: назогастральный зонд; Нью-Джерси: Назоеюнальная трубка.

Роль пищевых добавок

Глютамин: Глютамин считается условно незаменимой аминокислотой с антиоксидантным действием, улучшающей иммунную функцию и целостность кишечника. Его истощение было продемонстрировано у пациентов в критическом состоянии из-за повышенной потребности во время метаболического стресса [63].Добавки глутамина могут играть роль при серьезных заболеваниях, включая тяжелый панкреатит [10].

Метаанализ 12 РКИ показал, что глутамин был связан с более низкими инфекционными осложнениями (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,39–0,87) и смертностью (ОР = 0,30; 95% ДИ: 0,15–0,60). В этом исследовании только пациенты, получавшие ПП, но не ЭП, показали статистически значимые преимущества [64]. Другой метаанализ подтвердил эти данные, и, опять же, внутривенный прием глутамина имел больше преимуществ [65].Недавнее рандомизированное контролируемое исследование энтерального глутамина показало улучшение показателей органной недостаточности без значительного улучшения инфицированного некроза и смертности [66]. В целом, внутривенное введение глутамина, по-видимому, дает преимущества у пациентов с полным ПП, в то время как положительные эффекты энтерального глутамина необходимо исследовать в будущем. Рекомендуемая доза глутамина составляет 0,3-0,5 г / кг / день.

Пробиотики: Дисфункция кишечного барьера может вызывать бактериальную транслокацию и инфицированный некроз, что является основной причиной заболеваемости и смертности при тяжелом панкреатите.Пробиотики могут помочь улучшить целостность кишечника и иммунную функцию и, таким образом, предотвратить бактериальную транслокацию [67,68]. Lactobacillus plantarum снизил кишечную проницаемость, инфекционные осложнения, системное воспаление и полиорганную недостаточность, но не повысил уровень смертности в небольших РКИ [69–71]. Напротив, многовидовой пробиотический препарат не уменьшал инфекцию и был связан с повышенной смертностью (ОР = 2,53; 95% ДИ: 1,22–5,25) [72]. Эти данные предполагают потенциальные преимущества пробиотика одного штамма ( Lactobacillus plantarum ) при тяжелом панкреатите; однако необходимы дальнейшие подтвержденные исследования, прежде чем можно будет подтвердить его преимущества.

Омега-3 жирные кислоты: Омега-3 жирные кислоты продемонстрировали полезные противовоспалительные эффекты и могут улучшить системное воспаление, полиорганную недостаточность и клинические исходы при тяжелом панкреатите. Метаанализ 8 небольших РКИ продемонстрировал, что введение омега-3 жирных кислот было полезным для снижения смертности, инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице, особенно при парентеральном введении. Тем не менее, необходимы крупные и тщательно разработанные РКИ для выяснения эффективности добавок омега-3 жирных кислот при тяжелом панкреатите [73].

Антиоксиданты: Антиоксиданты (витамин A, витамин C, витамин E, селен и N-ацетилцистеин) могут уменьшить воспаление и улучшить исходы при тяжелом панкреатите. Тем не менее, несколько небольших исследований с различными дозами и продолжительностью приема антиоксидантов привели к смешанным результатам [10]. Чтобы подтвердить потенциальную пользу антиоксидантов при этом заболевании, необходимы более масштабные и хорошо спланированные клинические испытания.

PEI IN AP

Хотя нет данных, подтверждающих рутинное использование ферментов поджелудочной железы в течение первых 5-10 дней AP, данные подтверждают, что некоторые пациенты испытывают экзокринную дисфункцию в течение определенного периода времени после острого приступа панкреатита [74,75] .Мета-анализ 2018 года, содержащий 32 исследования (1495 пациентов), показал, что распространенность ПЭИ после панкреатита составила 27,1%. Это состояние напрямую связано со степенью повреждения паренхимы поджелудочной железы и чаще встречается при алкогольном панкреатите (22,7%), тяжелом панкреатите (33,4%) и некротическом панкреатите (32%) [76]. Пациенты должны находиться под наблюдением на предмет симптомов нарушения пищеварения (диарея, стеаторея) и / или неинвазивных функциональных тестов поджелудочной железы (, например, ., Фекальный жир и фекальная эластаза) [77] в течение как минимум 6-18 месяцев после АП, особенно при алкоголизме. , тяжелый и некротический панкреатит.Добавку ферментов поджелудочной железы следует начинать, как показано [75].

CLINICAL VIGNETTE

Случай 1

Женщина 48 лет поступила с острым началом сильной боли в эпигастрии с тошнотой и рвотой. У нее не было серьезной истории болезни и она отрицала употребление алкоголя. Масса тела стабильная, индекс массы тела 24 кг / м ² . Первоначальные лабораторные результаты показали липазу 560 Ед / л (0-60 Ед / л). УЗИ брюшной полости выявило несколько желчных камней с нормальным желчным протоком.При поступлении у нее не было органной недостаточности, поэтому был диагностирован острый желчнокаменный панкреатит легкой степени. Боль в животе и тошнота уменьшились после приема анальгезии и противорвотных препаратов. Какая диета является наиболее подходящей для этого пациента?

Комментарий: Пациентка обратилась с диагнозом классический острый желчнокаменный панкреатит. Учитывая, что степень тяжести ее заболевания была легкой, а боли в животе и тошнота уменьшились, следует начать твердую пероральную диету. Поэтапный подход, начиная с прозрачной жидкости, не нужен и может быть связан с более длительным пребыванием в больнице у этого пациента.

Случай 2

Мужчина 55 лет обратился с жалобой на острую сильную боль в эпигастрии, сопровождавшуюся изменением сознания, рвотой и лихорадкой. В анамнезе он хронически употреблял алкоголь 100 г / сут более 20 лет. Его масса тела была стабильной, индекс массы тела 22 кг / м ² . Первоначальные лабораторные результаты продемонстрировали липазу 720 Ед / л (0-60 Ед / л) и креатинин 180 мкмоль / л (50-120 мкмоль / л). Ему интубировали для защиты дыхательных путей и поместили в отделение интенсивной терапии.Первоначальное лечение включало внутривенное введение раствора кристаллоидов и симптоматическое лечение. На 2-й день приема креатинин повысился до 190 мкмоль / л. Диагностирован тяжелый острый алкогольный панкреатит. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим для этого пациента?

Комментарий: У больного диагностирован острый алкогольный панкреатит со стойкой органной недостаточностью. Ему интубировали и поместили в реанимацию. Следовательно, раннюю ЭП следует начинать после адекватной реанимации.Назогастральный зонд можно использовать для достижения раннего ЭП. Стандартный полимерный состав можно вводить со скоростью 20 мл в час, и его следует титровать для удовлетворения потребностей в белке и энергии (1,2–1,5 г / кг / день и 25 ккал / кг / день, соответственно). Принимая во внимание хронический алкоголизм в анамнезе, можно оценить уровни микронутриентов, включая витамины B1, B2, B3, B12, C, A, фолиевую кислоту и цинк, и следует начать лечение, если есть доказательства дефицита микронутриентов.

Прогресс болезни

На 5-й день госпитализации у него все еще сохранялась температура и сильная боль в животе, требовалось круглосуточное внутривенное введение опиоидов.Физикальное обследование показало гипотензию, отсутствие звука кишечника, выраженное вздутие живота и общую болезненность живота. Не переносил энтеральное питание из-за рвоты. Компьютерная томография показала обширный некроз поджелудочной железы с газом в теле и хвосте поджелудочной железы, а также общее расширение тонкой и толстой кишки. Были назначены вазопрессоры и антибиотики, и была запланирована хирургическая обработка раны. Какое диетическое лечение является наиболее подходящим в соответствии с его клиническим статусом?

Комментарий: У больного инфицированный панкреонекроз с септическим шоком.Он не мог переносить ЭП из-за тяжелой кишечной непроходимости. В результате в данном случае был указан PN. ИВС можно назначать, если уровень триглицеридов в сыворотке был менее 4,5 ммоль / л, а доза должна составлять 0,8–1,5 г / кг / сут. Уровень глюкозы в крови следует контролировать и контролировать в пределах 7,7–10 ммоль / л. В этом случае можно рассмотреть возможность внутривенного введения глутамина в дозе 0,3-0,5 г / кг / сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОП — это распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта с различной степенью тяжести, от самоограничивающегося легкого ОП до разрушительного и смертельного тяжелого ОП.В настоящее время лечение конкретного заболевания остается неясным, и решающее значение имеет поддерживающая терапия, включая меры по питанию. Лечебное питание не только помогает предотвратить недоедание, но также является ключом к уменьшению системного воспаления, осложнений и смерти. Оценка степени тяжести — это первый шаг к правильному питанию. При панкреатите легкой степени пациенты обычно могут перейти на твердую пероральную диету и не нуждаются в специализированном питании. При панкреатите средней тяжести или тяжелой степени кишечник следует рассматривать как важный орган, и следует назначать ЭП на ранней стадии для поддержания функции кишечника и достижения положительных клинических результатов.Питание через желудок и тощую кишку одинаково эффективно при тяжелом панкреатите. Полимерная формула безопасна и недорога по сравнению с элементной формулой. PN следует назначать только пациентам, которые не переносят EN. Некоторые пищевые добавки, такие как внутривенное введение глутамина пациентам с полным ПП, могут привести к положительным результатам. Однако в других случаях необходимы дальнейшие исследования. В таблице приведены все рекомендации и области, требующие дальнейшего изучения в AP.

Таблица 3

Краткое изложение управления питанием при тяжелом остром панкреатите и области для будущих исследований

Рекомендация	Области для будущих исследований
Потребление энергии должно измеряться IC, или Можно использовать 25 ккал / кг / день	Роль пероральной диеты по требованию
Потребность в белке составляет 1.2-1,5 г / кг / день	Полимерная формула против элементарной / полуэлементной формулы
Рекомендуется ранний EN в течение 48 часов	Время и преимущества PN при кишечной недостаточности I или II типа
Приемлемо кормление через желудок или тощую кишку.	Роль энтерального глутамина, пробиотиков, жирных кислот омега-3, антиоксидантов. некротический панкреатит

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают благодарность Chanokporn Piempring, MD, за полезную и критически отредактированную рукопись.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: Нет потенциальных конфликтов интересов. Финансовой поддержки нет.

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Рецензирование началось: 20 декабря 2019 г.

Первое решение: 12 января 2020 г.

Статья в печати: 21 апреля 2020 г.

Тип специальности: Медицина, исследовательская и экспериментальная

Страна / Территория происхождения: Канада

Научная классификация качества отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C, C

Оценка D ( Удовлетворительно): 0

Оценка E (Плохо): 0

P-рецензент: Huan C, Manenti A, Neri V S-редактор: Tang JZ L-редактор: E-Editor: Xing YX

Информация для автора

Нарисорн Лакананурак, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.Медицинский факультет, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн, Бангкок 10330, Таиланд. [email protected].

Лия Грамлих, медицинский факультет Университета Альберты, Эдмонтон T6G 2R3, Альберта, Канада.

Ссылки

1. Tenner S, Steinberg WM. Острый панкреатит. 10-е изд. Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., редакторы. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана. Филадельфия: Elsevier Inc., 2016: 969-993. [Google Scholar] 2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS Американский колледж гастроэнтерологии.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415; 1416. [PubMed] [Google Scholar] 3. Fagenholz PJ, Castillo CF, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr. Увеличение количества госпитализаций в США по поводу острого панкреатита, 1988-2003 гг. Ann Epidemiol. 2007; 17: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 4. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции эпидемиологии первого приступа острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006. 33: 323–330.[PubMed] [Google Scholar] 5. Бэнкс ПА, Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г., Циотос Г.Г., Веге С.С. Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса. Кишечник. 2013; 62: 102–111. [PubMed] [Google Scholar] 6. Реннер И.Г., Сэвидж В.Т., 3-й, Пантоха Дж.Л., Реннер В.Дж. Смерть от острого панкреатита. Ретроспективный анализ 405 вскрытий. Dig Dis Sci. 1985. 30: 1005–1018.[PubMed] [Google Scholar] 7. Грамлих Л, Тафт АК. Острый панкреатит: практические аспекты нутриционной поддержки. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9: 323–328. [PubMed] [Google Scholar] 8. Fagenholz PJ, Fernández-del Castillo C, Harris NS, Pelletier AJ, Camargo CA, Jr Прямые медицинские расходы на госпитализацию при остром панкреатите в Соединенных Штатах. Поджелудочная железа. 2007; 35: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 9. Марик ЧП, Залога Г.П. Метаанализ парентерального питания в сравнении с энтеральным питанием у пациентов с острым панкреатитом.BMJ. 2004; 328: 1407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Пан Л.Л., Ли Дж., Шамун М., Бхатия М., Сан Дж. Последние достижения в области питания в лечении острого панкреатита. Фронт Иммунол. 2017; 8: 762. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Шоу Дж. Х., Вулф Р. Р.. Кинетика глюкозы, жирных кислот и мочевины у пациентов с тяжелым панкреатитом. Ответ на инфузию субстрата и полное парентеральное питание. Ann Surg. 1986; 204: 665–672. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Дикерсон Р.Н., Вехе К.Л., Маллен Д.Л., Ферер И.Д.Расход энергии в покое у больных панкреатитом. Crit Care Med. 1991; 19: 484–490. [PubMed] [Google Scholar] 13. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, Macfie J DGEM (Немецкое общество диетологии), Löser C, Keim V; ESPEN (Европейское общество парентерального и энтерального питания) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006. 25: 275–284. [PubMed] [Google Scholar] 14. Bouffard YH, Delafosse BX, Annat GJ, Viale JP, Bertrand OM, Motin JP. Расход энергии при тяжелом остром панкреатите.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989; 13: 26–29. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Полное парентеральное питание и альтернативные энергетические субстраты в лечении тяжелого острого панкреатита. Surg Gynecol Obstet. 1989. 168: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hill GL. Лекция Джонатана Э. Роудса. Исследование состава тела: значение для практики лечебного питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992; 16: 197–218. [PubMed] [Google Scholar] 17. Соломон С.С., Дакворт В.К., Джаллепалли П., Бобаль М.А., Айер Р.Непереносимость глюкозы при остром панкреатите: гормональный ответ на аргинин. Диабет. 1980; 29: 22–26. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мейер Р.Ф., Беглингер С. Питание при заболеваниях поджелудочной железы. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2006; 20: 507–529. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хан Р., Джехангир В., Регети К., Юсиф А. Панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией: выбор лечения. Gastroenterology Res. 2015; 8: 234–236. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Крюгер К., Макклейв С.А., Мартиндейл Р.Г. Панкреатит.В: Мюллер С.М., редактор основной учебной программы по поддержке питания взрослых ASPEN. 3-е изд. США: Американское общество парентерального и энтерального питания, 2017: 549-564. [Google Scholar] 21. Рабочая группа Австралазийского панкреатического клуба. Смит Р.С., Смит С.Ф., Уилсон Дж., Пирс К., Рэй Н., Во Р., Чен Дж., Оои К.Ю., Оливер М., Кац Т., Тернер Р., Никфарджам М., Рейнер К., Горовиц М., Холтманн Дж., Тэлли Н., Виндзор Дж. , Пирола Р., Нил Р. Резюме и рекомендации Австралазийских руководящих принципов по управлению экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.Панкреатология. 2016; 16: 164–180. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лугли А.К., Карли Ф., Вайкс Л. Важность оценки статуса питания: случай тяжелого острого панкреатита. Nutr Rev.2007; 65: 329–334. [PubMed] [Google Scholar] 23. De Waele B, Vierendeels T, Willems G. Витаминный статус у пациентов с острым панкреатитом. Clin Nutr. 1992; 11: 83–86. [PubMed] [Google Scholar] 24. Кон С.Л., Брозенец С, Фостер П.Ф. Нутритивная поддержка пациента с заболеванием поджелудочной железы. Crit Care Nurs Clin North Am.1993; 5: 37–45. [PubMed] [Google Scholar] 25. Онг Дж. П., Фок К. М.. Нутритивная поддержка при остром панкреатите. J Dig Dis. 2012; 13: 445–452. [PubMed] [Google Scholar] 26. Петров М.С., Виндзор Я. Питание при остром панкреатите: понятие «пробуждение кишечника». Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013; 16: 557–563. [PubMed] [Google Scholar] 27. O’Keefe SJ, Lee RB, Li J, Stevens S, Abou-Assi S, Zhou W. Секреция и обмен трипсина у пациентов с острым панкреатитом. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2005; 289: G181 – G187. [PubMed] [Google Scholar] 28. Макклейв С.А., Грин Л.М., Снайдер Х.Л., Макк Л.Дж., Чидл РГ, Оуэнс Н.А., Дьюкс Л.Г., Голдсмит Л.Дж. Сравнение безопасности раннего энтерального и парентерального питания при легком остром панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 14–20. [PubMed] [Google Scholar] 29. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD002837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30.Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia B. Мета-анализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Intern Med. 2012; 51: 523–530. [PubMed] [Google Scholar] 31. Yao H, He C, Deng L, Liao G. Энтеральное и парентеральное питание у тяжелобольных пациентов с тяжелым панкреатитом: метаанализ. Eur J Clin Nutr. 2018; 72: 66–68. [PubMed] [Google Scholar] 32. Wu P, Li L, Sun W. Сравнение эффективности энтерального и парентерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Biosci Rep. 2018; 38 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Риннинелла Э., Аннетта М.Г., Серриккио М.Л., Дал Лаго А.А., Миджано Г.А., Меле М.С. Нутритивная поддержка при остром панкреатите: от патофизиологии к практике. Доказательный подход. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017; 21: 421–432. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сюй К.Ф., Хуан ХХ, Шэнь Ю.З., Ван ХР, Гун Л., Ван Ю.Д. Влияние энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием на барьерную функцию кишечника при тяжелом остром панкреатите. Чжунхуа Нэйке Зажи.2011; 50: 370–373. [PubMed] [Google Scholar] 35. Котани Дж., Усами М., Номура Х, Исо А, Касахара Х, Курода Й., Оянаги Х., Сайто Й. Энтеральное питание предотвращает бактериальную транслокацию, но не улучшает выживаемость при остром панкреатите. Arch Surg. 1999. 134: 287–292. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kittikundecha T, Lakananurak N, Rerknimitr R. Использование шкалы риска питания для прогнозирования продолжительности пребывания в больнице при легком остром панкреатите: проспективное когортное исследование. J Med Assoc Thai. 2019; 102: 38–42. [Google Scholar] 37.Мартинес Дж., Джонсон С.Д., Санчес-Пая Дж., Де Мадария Э., Роблес-Диас Дж., Перес-Матео М. Ожирение является определяющим фактором риска тяжести и смертности при остром панкреатите: обновленный метаанализ. Панкреатология. 2006; 6: 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 38. Добсай Д., Матраи П., Дьёнджи З., Чупор Д., Баджор Дж., Эрёсс Б., Мико А., Сако Л., Меккер А., Хагендорн Р., Марта К., Сентеси А., Хеги П.; Венгерская группа по изучению поджелудочной железы. Индекс массы тела коррелирует с тяжестью и смертностью при остром панкреатите: метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2019; 25: 729–743. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 946–951. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Сатиарадж Э., Мурти С., Мансард М.Дж., Рао Г.В., Махукар С., Редди Д.Н. Клиническое испытание: пероральное кормление с мягкой диетой по сравнению с чистой жидкой диетой в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите.Алимент Pharmacol Ther. 2008; 28: 777–781. [PubMed] [Google Scholar] 42. Lariño-Noia J, Lindkvist B, Iglesias-García J, Seijo-Ríos S, Iglesias-Canle J, Domínguez-Muñoz JE. Ранняя и / или немедленная полноценная калорийная диета по сравнению со стандартным возобновлением питания при легком остром панкреатите: рандомизированное открытое исследование. Панкреатология. 2014; 14: 167–173. [PubMed] [Google Scholar] 43. Аллингструп М.Дж., Эсмаилзаде Н., Вилкенс Кнудсен А., Эсперсен К., Хартвиг ​​Йенсен Т., Вийс Дж., Пернер А., Кондруп Дж. Обеспечение белком и энергией по отношению к измеренным потребностям у пациентов интенсивной терапии.Clin Nutr. 2012; 31: 462–468. [PubMed] [Google Scholar] 44. Джанотти Л., Мейер Р., Лобо Д. Н., Басси К., Деджонг С. К., Окенга Дж., Иртун О., МакФи Д. ЭСПЕН. Руководство ESPEN по парентеральному питанию: поджелудочная железа. Clin Nutr. 2009. 28: 428–435. [PubMed] [Google Scholar] 45. Рекомендации Рабочей группы IAP / APA по острому панкреатиту. Рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанные на фактических данных. Панкреатология. 2013; 13: e1 – e15. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ли JY, Yu T, Chen GC, Yuan YH, Zhong W, Zhao LN, Chen QK. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ.PLoS One. 2013; 8: e64926. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Song J, Zhong Y, Lu X, Kang X, Wang Y, Guo W, Liu J, Yang Y, Pei L. Энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите в течение 48 часов после госпитализации: систематический обзор и метаанализ. Медицина (Балтимор) 2018; 97: e11871. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Боллен Т.Л., Бурмеестер М.А., Деджонг С.Х., ван Гур Х., Босша К., Ахмед Али Ю., Бувенс С., ван Гревенштейн В.М., Хейстеркамп Дж., Худийк А.П., Янсен Дж. М., Karsten TM, Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP, Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ, Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramszenhorst B.Goos Голландская исследовательская группа по панкреатиту.Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med. 2014; 371: 1983–1993. [PubMed] [Google Scholar] 49. Стивенс Е.К., Липскомб А.Ф., Пул Г.В., Сакс Г.С. Сравнение непрерывного и прерывистого назогастрального энтерального питания у пациентов с травмами: представления и практика. Nutr Clin Pract. 2002. 17: 118–122. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ван Дайк Л., Casaer MP. Прерывистое или непрерывное кормление: есть ли разница в течение первой недели? Curr Opin Crit Care. 2019; 25: 356–362. [PubMed] [Google Scholar] 51.Uhl W., Büchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Кишечник. 1999; 45: 97–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Моггиа Э., Коти Р., Белгаумкар А.П., Фазио Ф., Перейра С.П., Дэвидсон Б.Р., Гурусами К.С. Фармакологические вмешательства при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 4: CD011384. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Чанг Ю.С., Fu HQ, Сяо Ю.М., Лю JC. Назогастральное или назоеюнальное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ.Crit Care. 2013; 17: R118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Раманатан М., Адам А.А. Управление питанием при остром панкреатите. Nutr Clin Pract. 2019; 34 Приложение 1: S7 – S12. [PubMed] [Google Scholar] 55. O’Keefe SJ, Lee RB, Anderson FP, Gennings C, Abou-Assi S, Clore J, Heuman D, Chey W. Физиологические эффекты энтерального и парентерального питания на панкреатобилиарную секрецию у людей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003; 284: G27 – G36. [PubMed] [Google Scholar] 56. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, Bouhier K, Read MH, Arnaud-Battandier F, Plaze JM, Blaizot X, Dao T, Piquet MA.Полуэлементная формула или полимерная формула: есть ли лучший выбор для энтерального питания при остром панкреатите? Рандомизированное сравнительное исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30: 1–5. [PubMed] [Google Scholar] 57. Эндо А., Сираиси А., Фусими К., Мурата К., Отомо Ю. Сравнительная эффективность элементарной формулы в раннем энтеральном питании при остром панкреатите: ретроспективное когортное исследование. Энн интенсивной терапии. 2018; 8: 69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Петров М.С., Лавдей Б.П., Пилипчук Р.Д., Макилрой К., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.Систематический обзор и метаанализ составов энтерального питания при остром панкреатите. Br J Surg. 2009; 96: 1243–1252. [PubMed] [Google Scholar] 59. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C Society of Critical Care Medicine; Американское общество парентерального и энтерального питания. Рекомендации по предоставлению и оценке поддерживающей нутритивной терапии у взрослых тяжелобольных пациентов: Общество интенсивной терапии (SCCM) и Американское общество парентерального и энтерального питания (A.S.P.E.N.) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 159–211. [PubMed] [Google Scholar] 60. Исследователи исследования NICE-SUGAR. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA , Нортон Р., Поттер Дж., Робинсон Б.Г., Ронко Дж. Дж. Интенсивный контроль глюкозы в сравнении с обычным контролем у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med. 2009; 360: 1283–1297. [PubMed] [Google Scholar] 61. Мирталло Дж., Канада Т., Джонсон Д., Кампф В., Петерсен С., Сакс Дж., Серес Д., Гюнтер П. Целевая группа по пересмотру безопасных методов парентерального питания.Безопасные методы парентерального питания. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28: S39 – S70. [PubMed] [Google Scholar] 62. He XL, Ma QJ, Lu JG, Chu YK, DuXL Влияние общего парентерального питания (TPN) с добавлением дипептида глутамина и без него на исход тяжелого острого панкреатита (SAP) Clin Nutr Supp. 2004; 1: 43–47. [Google Scholar] 64. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж. А., Петров М.С. Добавки глутамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Панкреатология. 2013; 13: 468–474. [PubMed] [Google Scholar] 65. Yong L, Lu QP, Liu SH, Fan H. Эффективность поддержки питания, обогащенного глутамином, для пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40: 83–94. [PubMed] [Google Scholar] 66. Arutla M, Raghunath M, Deepika G, Jakkampudi A, Murthy HVV, Rao GV, Reddy DN, Talukdar R. Эффективность энтерального приема глутамина у пациентов с тяжелым и прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом — рандомизированное контролируемое исследование.Индийский J Gastroenterol. 2019; 38: 338–347. [PubMed] [Google Scholar] 67. van Minnen LP, Timmerman HM, Lutgendorff F, Verheem A, Harmsen W, Konstantinov SR, Smidt H, Visser MR, Rijkers GT, Gooszen HG, Akkermans LM. Модификация кишечной флоры с помощью многовидовых пробиотиков снижает бактериальную транслокацию и улучшает клиническое течение на модели острого панкреатита на крысах. Операция. 2007. 141: 470–480. [PubMed] [Google Scholar] 68. Akyol S, Mas MR, Comert B, Ateskan U, Yasar M, Aydogan H, Deveci S, Akay C, Mas N, Yener N, Kocar IH.Влияние комбинированной терапии антибиотиками и пробиотиками на вторичные инфекции поджелудочной железы и параметры окислительного стресса при экспериментальном остром некротическом панкреатите. Поджелудочная железа. 2003. 26: 363–367. [PubMed] [Google Scholar] 69. Oláh A, Belágyi T., Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Рандомизированное клиническое испытание конкретных лактобактерий и пищевых добавок к раннему энтеральному питанию у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg. 2002. 89: 1103–1107. [PubMed] [Google Scholar] 70. Кецскес Г., Беладьи Т., Олах А.[Раннее питание тощей кишки с комбинированными пре- и пробиотиками при остром панкреатите — проспективные, рандомизированные, двойные слепые исследования] Мэджи Себ. 2003; 56: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM, Jiang YQ. Влияние энтерального питания Lactobacillus plantarum на проницаемость кишечника и септические осложнения у пациентов с острым панкреатитом. Eur J Clin Nutr. 2008; 62: 923–930. [PubMed] [Google Scholar] 72. Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.С., Бускенс Э., Бурмеестер М.А., ван Гур Х., Тиммерман Х.М., Ньювенхейс В.Б., Боллен Т.Л., ван Рамсхорст Б.В., Виттеман Б.Дж., Росман К., Плоег Р.Дж., Бринк М.А., Шаафердер А.Ф., Деджонг С.Х., Вахаб П.Дж. , van Laarhoven CJ, van der Harst E, van Eijck CH, Cuesta MA, Akkermans LM, Gooszen HG Голландская группа по изучению острого панкреатита.Пробиотическая профилактика при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2008; 371: 651–659. [PubMed] [Google Scholar] 73. Lei QC, Wang XY, Xia XF, Zheng HZ, Bi JC, Tian F, Li N. Роль омега-3 жирных кислот при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Питательные вещества. 2015; 7: 2261–2273. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Тоули Дж., Бианкин А.В., Оливер М.Р., Пирс С.Б., Уилсон Дж.С., Wray NH Australasian Pancreatic Club.Управление внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рекомендации Австралазийского панкреатического клуба. Med J Aust. 2010; 193: 461–467. [PubMed] [Google Scholar] 76. Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, Kelder JC, Besselink MG, Bruno MJ, Verdonk RC, van Santvoort HC Голландская группа по изучению панкреатита. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы после острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ на уровне исследований. Панкреатология. 2018; 18: 253–262. [PubMed] [Google Scholar] 77. Домингес-Муньос JE. Диагностика и лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.Курр Опин Гастроэнтерол. 2018; 34: 349–354. [PubMed] [Google Scholar]

Последние достижения в области питания в лечении острого панкреатита

Front Immunol. 2017; 8: 762.

Ли-Лонг Пан

¹ Медицинский факультет, Университет Цзяннань, Уси, Китай

Цзяхонг Ли

² Государственная лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

³ Лаборатория питания и иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

Мухаммад Шамун

² Государственная лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

³ Лаборатория питания и иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

Мадхав Бхатия

⁴ Группа исследований воспаления, Отделение патологии, Университет Отаго, Крайстчерч, Новая Зеландия

Цзя Сун

² Государственная ключевая лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

³ Питание и лаборатория иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

¹ Медицинский факультет, Университет Цзяннань, Уси, Китай

² Государственная ключевая лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси , Китай

³ Лаборатория питания и иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

⁴ Группа исследований воспаления, Отделение патологии, Университет Отаго, Крайстчерч, Новая Зеландия

Под редакцией : Виллем Ван Иден, Утрехтский университет, Нидерланды

Рецензент: Альберта Герарда Пол, Система здравоохранения Университета Вирджинии, США; Пиньи Лу, Biotherapeutics Inc., США

Специальный раздел: эта статья была отправлена ​​в Nutritional Immunology, раздел журнала Frontiers in Immunology

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г .; Принято 16 июня 2017 г.

Copyright © 2017 Пан, Ли, Шамун, Бхатиа и Сан.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) или лицензиара и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — распространенное острое воспалительное заболевание брюшной полости и основная причина госпитализации по поводу желудочно-кишечных расстройств во многих странах. Клинические проявления ОП варьируются от самоограничивающегося местного воспаления до разрушительных системных патологических состояний, вызывающих значительную заболеваемость и смертность.На сегодняшний день, несмотря на обширные усилия по переводу многообещающих экспериментальных терапевтических целей в клинические испытания, эффективное лекарство для конкретного заболевания остается неясным, и поддерживающая терапия по-прежнему является основным методом лечения этого заболевания. Новые данные в свете текущего состояния патофизиологии ОП подчеркивают, что стратегическое начало питания с соответствующими добавками питательных веществ является ключом к ограничению местного воспаления и предотвращению или лечению осложнений, связанных с ОП.Настоящий обзор посвящен недавним достижениям в области лечебного питания, включая энтеральное и парентеральное питание, а также пищевым добавкам, таким как пробиотики, глутамин, омега-3 жирные кислоты и витамины при клиническом АП, в надежде расширить существующие знания и практику, связанные с питанием и питанием. добавки в клиническом ведении AP.

Ключевые слова: клиническое ведение острого панкреатита, диетические вмешательства, пробиотики, пребиотики, витамины, аминокислоты, омега-3 жирные кислоты

Введение

Острый панкреатит является основной причиной госпитализации в больницу с желудочно-кишечными расстройствами во многих странах. , и его заболеваемость продолжает расти во всем мире (1–3).Ежегодная заболеваемость ОП колеблется от 13 до 45 случаев на 100 000 населения с глобальной оценкой в ​​33,74 случая на 100 000 населения, вызывая неравномерное бремя во всем мире. Сообщается, что расходы на здравоохранение в США составляют 2,5 миллиарда долларов (1, 4, 5). Желчные камни и алкоголизм являются двумя давно установившимися наиболее распространенными этиологическими факторами, и другие факторы риска, такие как генетическая предрасположенность, наркотики, курение, диабет 2 типа и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, играют определенную роль (1, 3, 6).Клинические проявления ОП варьируют от легкой отечной формы до тяжелого фульминантного панкреатита с потенциально серьезными осложнениями (7). По степени тяжести ОП разделяется на три категории: легкая, умеренно тяжелая и тяжелая (таблица). Общая летальность составляет от 5 до 20% в зависимости от степени тяжести (8, 9). У пациентов, у которых развивается тяжелый некротический панкреатит, смертность составляет примерно 15%. В случае инфицирования некрозом поджелудочной железы и полиорганной недостаточности смертность может достигать 30% (8).В Китае общий уровень смертности пациентов с тяжелым ОП оценивается в 11,8% (7). На сегодняшний день серьезная проблема при поиске таргетной фармакологической терапии, специфичной для AP, несмотря на обширные усилия, связана с гетерогенными этиологическими факторами и различными клиническими проявлениями, связанными с этим состоянием (9, 10).

Таблица 1

7611 900

Классификация	Степень тяжести	Местные осложнения	Системные осложнения			Ссылка
			TOF47 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 Атланта 2012 a	Мягкий	×	×	×	×	(10, 11)
Умеренный	√	√	×	√ 80
	√	×	√	√ / ×
На основе детерминанта b	Мягкая	×	×	×	N / A
	Стерильно	√	×	НЕТ
	Тяжелая	I nfected	√	√	N / A
	Critical	Infected	×	√	N / A

Патофизиология AP-клеток включает комплекс каскадных событий воспаления иммунная система и системные патологические исходы (12) (рисунок).Преждевременная активация внутриацинарных пищеварительных зимогенов является одним из ранних признаков АП. Результирующее самопереваривание поджелудочной железы приводит к высвобождению провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (IL) -1β, IL-6, которые смешиваются с микроциркуляцией, вызывая повышенную проницаемость сосудов, отек, кровотечение и некроз поджелудочной железы. (13–15). Глубокое повреждение ацинарных клеток и усиленные воспалительные реакции приводят к развитию синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и синдрома полиорганной дисфункции (MODS), которые в конечном итоге ответственны за AP-ассоциированную смертность (16–18).Считается, что иммунная система играет важную роль в патогенезе заболевания AP. В основе прогрессирования АП лежат сложные иммунологические события (12, 19). Нарушение регуляции иммунных ответов во время ОП включает увеличение количества лейкоцитов, миграцию и активацию провоспалительных врожденных иммунных клеток (нейтрофилов и макрофагов), а также истощение Т-лимфоцитов и повышение уровня провоспалительных цитокинов в плазме (12). Таким образом, врожденные иммунные клетки и производные медиаторы воспаления как потенциальные терапевтические мишени привлекли большое внимание.

Патофизиология острого панкреатита с указанием мест действия при питании. Этиологический стресс вызывает преждевременную активацию пищеварительных зимогенов и внутриацинарное клеточное повреждение с сопутствующим окислительным стрессом. Вовлечение иммунных клеток с высвобожденными медиаторами воспаления и усиленный окислительный стресс усугубляют воспалительный каскад. Воспаление кишечника и нарушение барьера возникают после системных воспалительных реакций, сосудистых нарушений и ишемических / реперфузионных повреждений, вторичных по отношению к воспалению поджелудочной железы.Нарушение барьерной функции также приводит к бактериальной транслокации, инфекции и некрозу поджелудочной железы и эндотоксемии, что в конечном итоге является причиной синдрома полиорганной дисфункции (СПОН) и смерти.

Лучшее понимание патофизиологии ОП потребовало исследовательских усилий по восстановлению иммунитета и гомеостаза органов / тканей при клиническом ОП и к разработке новых стратегий вмешательства (20). При все еще неясных фармакологических методах лечения конкретных заболеваний разработка стратегий управления на основе рандомизированных клинических испытаний имеет решающее значение для предотвращения системных осложнений во время тяжелого ОП.Нутритивная поддержка и вмешательство — важная часть клинического ведения пациентов с ОП (21, 22).

Нутритивное вмешательство в клинической практике AP

Пищевые продукты и пищевые добавки продемонстрировали необходимость и важность не только для восстановления энергетического баланса, но и для поддержания барьерной функции кишечника и обеспечения важных иммуномодулирующих и антиоксидантных эффектов (рисунок). Кишечник является важным вторичным органом, а также местом возникновения тяжелых системных осложнений во время АП.Дисфункция кишечного барьера связана с перемещением бактерий и их воспалительных и токсических продуктов, ответственных за инфицирование некротической поджелудочной железы и системные воспалительные реакции. Следовательно, поддержание целостности кишечного барьера в тонкой кишке является одной из основных целей ранней фазы лечения тяжелого ОП (23). Оптимальная нутритивная поддержка при АР обсуждается на протяжении десятилетий. Стратегия «Миска в состоянии покоя» (, ничего не перорально, ) применялась традиционным образом для лечения ОП (24, 25).Однако диетические ограничения усугубляют недоедание пациента из-за дисбаланса между уменьшенным потреблением пищи и повышенными потребностями в питании, что приводит к дальнейшему катаболизму, бактериальной транслокации (26) и конечной смертности (27). Данные клинических испытаний продемонстрировали, что парентеральное питание (ПП) предотвращает стимуляцию поджелудочной железы и многие преимущества энтерального питания (ПП). Однако в повседневной практике по-прежнему сложно предсказать, будет ли ЭП переноситься пациентами с ОП (8).

Целевые диетологические вмешательства на протяжении всего эпизода острого панкреатита. Целевые нутриционные вмешательства: энтеральное или родительское питание и пищевые добавки, включая противовоспалительные иммунонутриенты, антиоксиданты и пробиотики, представлены на стадии введения.

Стратегические подходы к включению пищевых добавок также были предприняты для обеспечения дополнительных иммунорегулирующих и антиоксидантных эффектов. Было показано, что пробиотики и пребиотики стабилизируют нарушенный гомеостаз кишечного барьера и способствуют снижению частоты инфицирования в первичных клинических испытаниях (28–31).Из-за иммуносупрессивной и воспалительной природы заболевания иммунонутриенты, такие как глутамин и омега-3 жирные кислоты (ω-3 ЖК), были добавлены в парентеральные или энтеральные формулы для модуляции иммунных функций, подавления гипервоспалительных реакций и восстановления тканей и органов. гомеостаз в клинической практике (21, 32, 33). Добавки с антиоксидантными свойствами, такие как глютамин и витамин С, также были предложены для обеспечения дополнительных положительных эффектов (34).

Обзор направлен на предоставление всестороннего хронологического обзора последних клинических испытаний стратегий ЭП и ПП и пищевых добавок, включая пробиотики (пребиотики и синбиотики), глутамин, ω-3 ЖК и витамины, в надежде заложить основу для будущего развития стратегии питания в клинической AP.

EN по сравнению с PN

Традиционно пациенты с AP получали лечение nil per os или nil per os до исчезновения боли или нормализации ферментов поджелудочной железы, чтобы поджелудочная железа отдыхала (35). В настоящее время широко признано, что ранняя ЭП может иметь решающее значение для улучшения недостаточности питания, связанной с АП, и общих результатов, поскольку покой кишечника связан с атрофией слизистой оболочки кишечника и увеличением инфекционных осложнений (9). Нарушение функции кишечного барьера обнаруживается примерно у 60% пациентов с ОП (8, 36).Важно отметить, что ЭН оказывает иммуномодулирующее действие для сохранения целостности слизистой оболочки кишечника, стимуляции перистальтики кишечника и уменьшения избыточного бактериального роста (8, 37). Рандомизированное клиническое исследование показало, что немедленное пероральное кормление пациентов с легким ОП было возможным и безопасным, а также ускоренным выздоровлением без побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (38). Другое рандомизированное контролируемое исследование поддерживало раннее введение начального перорального питания с использованием либо чистой жидкой диеты, либо твердой диеты с низким содержанием жиров для пациентов, у которых развился легкий АП (39).У этих пациентов, если пероральный прием не переносится, рекомендуется энтеральное питание (9). У пациентов с тяжелым ОП или прогнозируемым тяжелым ОП предпочтительнее ЭП с пероральным или зондовым кормлением для сохранения барьерной функции кишечника для предотвращения бактериальной транслокации. Многоцентровое рандомизированное исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine , продемонстрировало, что раннее кормление через зонд и пероральная диета через 72 часа эквивалентны снижению частоты инфицирования или смерти у пациентов с ОП с высоким риском осложнений (40).Кокрановский метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований показал, что ЭП снижает смертность, системные инфекции и полиорганную недостаточность среди пациентов с ОП по сравнению с ПП (41). Другой метаанализ 381 пациента подтвердил преимущество ЭП по сравнению с поддержкой ПП у пациентов с тяжелым ОП с более низкой смертностью, меньшим количеством инфекционных осложнений, снижением органной недостаточности и частоты хирургического вмешательства (42). В нескольких исследованиях оптимального пути ЭП был предложен назогастральный путь в качестве альтернативы назодуоденальному или назоеюнальному путям (43).Множественные рандомизированные контролируемые исследования с участием 157 пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП продемонстрировали, что назогастральное кормление было безопасным и хорошо переносимым по сравнению с назоеюнальным кормлением (44). Учитывая продемонстрированные положительные результаты, остается проблематичным предсказать, будет ли ЭП переноситься пациентами с ОП (8). Однако, как показали многочисленные рандомизированные исследования, которые связали общее ПП (ПП) с риском инфекции и другими осложнениями (35), ПП все же следует минимизировать, если только энтеральный путь не доступен, не переносится или не отвечает требованиям калорийности.

Пищевые добавки

Пробиотики, пребиотики и синбиотики

Изменения перистальтики кишечника и микробиома, иммунного ответа и барьерной функции слизистой оболочки во время АП приводят к бактериальной транслокации и последующей инфекции некроза поджелудочной железы, что является одной из основных причин осложнений и смерть у пациентов с тяжелым ОП (45). Были предложены потенциальные роли пробиотиков в иммуномодулирующих и укрепляющих здоровье преимуществах для восстановления целостности кишечника, модуляции иммунных ответов против вторгающихся патогенов и предотвращения распространения вредных бактерий за пределами базового питания, которые были оценены в ряде клинических испытаний ( Стол ).

Таблица 2

Характеристики клинических испытаний лечения пробиотиками при ОП.

MODS

Ссылка	Протестированные пробиотики или пребиотики	Группы сравнения	Проницаемость кишечного барьера		Системные осложнения
			Методы	Инфекция	Смертность
Olah et al.(46)	Lactobacillus plantarum 299 плюс овсяная клетчатка (10 9 × 2 / суточная доза)	EN + симбиотические + волокна по сравнению с EN + термоинактивированные симбиотические + волокна	—	—	Нет разница	Нет разницы	Нет разницы	↓ панкреатическая инфекция, требующая операции в пробиотической группе	Нет разницы
Kecskes et al. (47)	л.plantarum 299 плюс овсяные волокна	EN + симбиотические + волокна по сравнению с EN + термоинактивированные симбиотические + волокна	—	—	↓ в симбиотической руке	—		—	—
9008
Olah et al. (48)	Мультиштамм (40 × 10 9 / суточная доза) и мультиволокна	EN + волокна по сравнению с EN + волокна + симбиотические	—	—	↓ в симбиотической руке	↓ SIRS + MODS в симбиотической рука		↓ хирургические вмешательства в пробиотической руке	Без разницы
Qin et al.(49)	L. plantarum (неуточненный штамм) (10 10 / суточная доза)	TPN по сравнению с частичным PN + EN + пробиотиками	Выведение лактулозы / рамнозы с мочой	↓ в пробиотической группе	—	↓ SIRS в пробиотической группе	↓ MODS в пробиотической группе	↓ инфекционные осложнения в пробиотической группе	Без разницы
Karakan et al. (50)	Мультиволокна	Мультиволокна EN + по сравнению с EN	—	—	—	Без разницы	Без разницы	—	Без разницы
Besselink(51)	Продукт для различных тренировок (10 10 / суточная доза) плюс мальтодекстрины и кукурузный крахмал	EN + плацебо по сравнению с EN + пробиотиками	—	—	Без разницы	—	↑ MODS в пробиотической группе	Без разницы	↑ в пробиотической группе из-за NOMI
Besselink et al. (52)	Продукт для различных тренировок (10 10 / суточная доза)	EN + плацебо по сравнению с EN + пробиотиками	Экскреция ПЭГ с мочой	Без разницы	—	—	—	—	—
Sharma et al.(53)	Продукт для разных стадий (10 10 / суточная доза)	Плацебо по сравнению с пробиотиками (при текущем режиме кормления)	Выведение лактулозы / рамнозы с мочой	Без разницы	—	—	Без разницы	↓ ядро ​​эндотоксина антитела IgG, IgM в пробиотической группе	Без разницы
Cui et al. (54)	Универсальный продукт 1 × 10 11 /12 ч	PN по сравнению с EN по сравнению с пробиотиками EN + (PN)	—	—	↓ в группе EN и группе пробиотиков EN +	—	—	—	Без разницы

Раннее указание на положительное влияние синбиотиков на тяжелую АР-ассоциированную эндотоксемию было получено в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании с 45 пациентами, получавшими живые или инактивированные нагреванием Lactobacillus plantarum 299 с добавкой овсяных волокон в качестве раннего EN.Результаты показали, что дополнительные комбинированные пре- и пробиотики были эффективны в уменьшении инфицированного панкреонекроза и хирургических вмешательств (46, 47). Результаты были впоследствии подтверждены и расширены в более крупном исследовании с 62 пациентами, принимавшими Synbiotic 2000 на ранней стадии ЭП с четырьмя различными типами пребиотиков (инулин, бета-глюкан, резистентный крахмал и пектин) и пробиотиками (четыре разных препарата Lactobacilli ). . У пациентов, получавших синбиотическую терапию, снизилась общая частота ССВО и снизилась частота органной недостаточности, что свидетельствует о том, что ранняя ЭП с синбиотиками может предотвратить органные дисфункции в поздней фазе тяжелого АД (48).Эффекты только энтерального питания L. plantarum были оценены у 76 пациентов с ОП. В целом, пациенты с экоиммунным питанием показали снижение тяжести заболевания, улучшение кишечной проницаемости и лучшие клинические результаты (49). Было обнаружено, что добавление только пребиотических волокон с ЭП, оцененное в рандомизированном двойном слепом исследовании с 30 последовательными пациентами с тяжелым ОП, сокращает пребывание в больнице, продолжительность нутритивной терапии и снижает острофазовый ответ и общие осложнения по сравнению со стандартной терапией ЭП (50). .Профилактика пробиотиками при тяжелом ОП противопоказана. Голландская группа по изучению острого панкреатита сообщила в PROPATRIA, многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием в общей сложности 200 пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП, что профилактика с использованием мультивидовых пробиотиков (Ecologic 641: шесть пробиотических штаммов) не уменьшала риск инфекционных осложнений и был связан с повышенным риском смертности (55, 56), хотя в целом эта комбинация пробиотических штаммов снижала бактериальную транслокацию (52).Последующие исследования с участием многовидовых пробиотических добавок с EN, от которых рано отказались после публикации исследования PROPATRIA, по-видимому, подтвердили результаты о том, что не было выявлено значительной тенденции в отношении влияния пробиотиков на проницаемость кишечника или эндотоксемии при AP (53, 57), хотя положительный эффект был наблюдается при пониженном уровне эндотоксина (57). Недавно проведенное местное исследование 70 пациентов с тяжелым АП, сравнивающее PN, EN и EN с добавлением пробиотика Bifidobacterium , показало, что ранний EN с Bifidobacterium привел к более низким уровням провоспалительных цитокинов, улучшению функции желудочно-кишечного тракта, уменьшению осложнений, и более короткое пребывание в больнице у пациентов с тяжелым ОП (54).Эти данные свидетельствуют о потенциале добавок к отдельным конкретным пробиотическим штаммам, которые, однако, должны быть дополнительно оценены с помощью утвержденных клинических испытаний, прежде чем их полезные эффекты могут быть подтверждены.

Глютамин

Глутамин является важным компонентом внутри- и внеклеточного пула аминокислот, обладает иммуномодулирующим и антиоксидантным действием, и его истощение было продемонстрировано при критических состояниях (58). Глютамин улучшает функции иммунных клеток и способствует антиоксидантной защите.Он также может поддерживать целостность кишечника и уменьшать бактериальную транслокацию; следовательно, уменьшают системные воспалительные реакции и сепсис, которые важны при критических заболеваниях, таких как AP (33).

Раннее рандомизированное контролируемое исследование с 28 пациентами с ОП, получавшими либо стандартное ППП, либо изокалорийное ППП, содержащее 0,3 г / кг l-аланин-1-глутамина, показало, что добавление глутамина с ППП было связано со значительным повышением холинэстеразы, альбумин и количество лимфоцитов в AP, а также снижение C-реактивного белка по сравнению со стандартным TPN.Пациенты с ОП, получавшие глутамин, ассоциировались с сокращением продолжительности полового парентерального питания и тенденцией к сокращению продолжительности пребывания в больнице, что позволяет предположить, что замещение глутамина в парном парентеральном питании полезно для пациентов с ОП (59). Эффекты ППН, обогащенного глутамином (0,3 г / кг / день), при дальнейшей оценке у 40 пациентов с ОП. Было обнаружено положительное влияние добавок глутамина к ППП на острый панкреатический ответ со снижением сывороточной липазы, активности амилазы и уровня С-реактивного белка, а также предотвращение осложнений у пациентов с ОП (59).Позже влияние парентерального глутамина на восстановление после тяжелого АД было более тщательно изучено в рандомизированном исследовании с участием 44 пациентов. ПП с добавлением l-аланил-l-глутамина увеличивало сывороточные уровни ИЛ-10, улучшало азотистый баланс и снижало инфекционную заболеваемость у пациентов с тяжелым ОП (60). Было обнаружено, что энтеральное введение глутамина и аргинина пациентам с диагнозом ОП и прогнозируемым развитием тяжелого течения улучшает барьерную функцию кишечника за счет снижения проницаемости кишечника и снижения уровня эндотоксина в плазме на ранней стадии тяжелого ОП (61).Помимо глутамина с добавкой парентерального питания и энтерального питания, также оценивали внутривенное введение глутамина с ранним назоеюнальным питанием. В рандомизированном исследовании 45 пациентов с тяжелым ОП получали глутамин или раствор нормальной аминокислоты вместе с назоеюнальным питанием. Результаты продемонстрировали, что в группе, принимавшей глутамин, наблюдались признаки улучшения всех конечных показателей, включая частоту инфекционных осложнений поджелудочной железы, органную недостаточность, продолжительность пребывания в больнице и уровень смертности; статистически значимая разница была отмечена только в продолжительности пребывания в стационаре (62).Кроме того, рандомизированное исследование сравнивало раннюю и позднюю внутривенную инфузию дипептида аланилглютамина у 76 пациентов с тяжелым ОП и продемонстрировало, что вмешательство на ранней стадии привело к лучшему клиническому результату: сокращению продолжительности госпитализации, снижению частоты инфекций, дисфункции органов, необходимости хирургического вмешательства, и смертность по сравнению с поздним лечением (63). Совсем недавно глутамин, добавленный в сочетании с физиологическим раствором и гидроксиэтилкрахмалом в реанимационных жидкостях, был более эффективным в снятии воспаления и поддержании кишечного барьера у пациентов с тяжелым ОП (64).Два недавних метаанализа рандомизированных контролируемых исследований показали, что добавление глутамина привело к значительному снижению смертности и осложнений (65, 66). Дальнейший анализ показал явное преимущество приема глутамина у пациентов, получавших парентеральное питание. Напротив, пациенты с ОП, получавшие ЭП, не нуждались в добавлении глутамина (65). Наконец, пероральный прием глутамина не оказал значительного влияния на проницаемость кишечника и эндотоксемию при тяжелом ОП (67).Характеристики клинических исследований добавок глутамина, включенных в этот обзор, обобщены в таблице. Вместе с тем, в то время как добавление глутамина с парным парциальным питанием показывает многообещающие клинические результаты, в будущем необходимо изучить вопрос о добавлении глютамина для энтерального введения.

Таблица 3

Характеристики клинических испытаний глутамина в качестве пищевой добавки при АР.

---

---

---

Ссылка	Субъекты / регионы	Дозировка (г / кг МТ / день)	Метод оценки	AD-EN или интервал PN (ч)	Продолжительность EN или PN (дни)		Инфекционное осложнение ( n / N )		Смертность ( n / N )		DOS (медиана или среднее значение дней ± стандартное отклонение)
					Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.
Ockenga et al. (59)	28 / Германия	0,3	APACHE Индекс тяжести КТ	<72	10–18	6–16	5/14	4/14	1/14	0 / 14	25 (19–40)	21 (14–32)
Fuentes-Orozco et al.(60)	44 / Мексика	0,4	APACHE Индекс тяжести КТ	24–48	17,5 ± 7,9	19,31 ± 12,62	16/22	9/22	5/22	2/22	26,59 ± 13,3	30,18 ± 10,42
Huang et al. (61)	32 / Китай	0,099	APACHE	<72	—	—	2/18	2/14	0/18	0/14	20 ± 5	22 ± 5
Hajdu et al.(62)	45 / Венгерский	0,5	—	48	—	—	—	—	3/21	0/24	15,9	10,6
Xue et al. (63)	76 / Китай	20 г / день на человека	APACHE Индекс тяжести КТ	<24	—	—	10/38	3/38	8/38	2/38	45.2 ± 27,1	28,8 ± 9,4
Singh et al. (67)	80 / Индия	20 г / день на человека	APACHE Индекс тяжести КТ	<120	7	7	19/39	21/41	6/39	5/41	11 (2–36)	12 (1–101)

Омега-3 жирные кислоты

Известно, что диетические полиненасыщенные жирные кислоты обладают иммуномодулирующими и другими полезными свойствами, способствующими укреплению здоровья.Проспективное когортное исследование связи потребления рыбы и АП, не связанного с желчными камнями, показало, что общее потребление рыбы (жирной и нежирной рыбы вместе) может быть связано со снижением риска АП, не связанного с желчными камнями (68). Рандомизированное проспективное клиническое исследование, оценивающее энтеральную смесь, обогащенную ω-3 FA, при лечении AP, показало, что EN, дополненная ω-3 FA, по-видимому, имеет клинические преимущества, основанные на сокращении времени кормления тощей кишкой и пребывания в больнице (69).Впоследствии в независимых исследованиях оценивали влияние ПП с добавлением ω-3 FA на тяжелое ОП. Wang et al. сравнили в рандомизированном двойном слепом исследовании в общей сложности 40 пациентов с тяжелым ОП, получавших ПП с теми же основными питательными веществами, но с различным липидным составом: растворы на основе соевого масла / рыбьего жира. Исследование показало, что пациенты с ПП, дополненным ω-3-ЖК, имели повышенные концентрации эйкозапентаеновой кислоты и снижение провоспалительных цитокинов, вместе с улучшением дыхательной функции и сокращением продолжительности непрерывной заместительной почечной терапии, что свидетельствует об ослаблении системных ответов на поражение поджелудочной железы и органов (70). .Параллельное исследование той же группы с участием 56 пациентов, получавших изокалорийную и изоназотистую ПП с жирами всех ω-6 ЖК или 4: 1 ω-6: ω-3 ЖК, продемонстрировало, что ПН с добавлением ω-3 FA повышало уровень IL-10. уровень и экспрессия человеческого лейкоцитарного антигена-DR у пациентов с тяжелым ОП (71). Соответственно, на начальной стадии тяжелого АП было обнаружено, что парентеральное введение эмульсии рыбьего жира ω-3 подавляет SIRS, модулирует баланс про / противовоспалительных цитокинов и, таким образом, улучшает тяжелые состояния, связанные с АП (72).Клинические исследования по добавлению ω-3 ЖК приведены в таблице. Хотя полиненасыщенные ЖК остаются потенциально полезными добавками к EN / PN, необходимы дальнейшие более масштабные исследования для составов и подтверждающих полезных клинических эффектов.

Таблица 4

Характеристики клинических испытаний ЖК ω-3 в качестве пищевых добавок в АП.

0 905 900 Продолж.

Ссылка	Субъекты / регионы	Дозировка (г / кг МТ / день)	Метод оценки	AD-EN или интервал PN (ч)	Продолжительность EN или PN (дни)		Инфекционное осложнение ( n / N )		Смертность ( n / N )		DOS (среднее значение в днях ± стандартное отклонение)
									Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.
					Lasztity et al. (69)	28 / Венгрия	3,3 г / день	APACHE Индекс тяжести КТ	<24	17,57 ± 10,52	10,57 ± 6,70	—	—	1/14	2 / 14	19,28 ± 7,18	13,07 ± 6,70
Wang et al.(70)	40 / Китай	0,2	APACHE	<72	5	5	5/20	3/20	2/20	0/20	70,5 ± 9,1	65,2 ± 7,3
Wang et al. (71)	28 / Китай	0,2	APACHE Индекс тяжести КТ	<72	5	5	9/28	6/28	2/28	0/28	—	—

Витамины

Окислительный стресс участвует в возникновении ОП, а также в развитии системных воспалительных реакций, таких как истощение глутатиона, активация ксантиноксидазы и окисление тиолов в белках, которые являются критическими характеристиками заболевания. в поджелудочной железе.Витамины как важные иммунонутриенты и антиоксиданты обратно связаны с АР (73). Концентрации витамина А и витамина С в плазме крови у пациентов с ОП были значительно ниже, чем у здоровых людей ( P <0,05) (74). В последнее время витамин D, в основном из молочных продуктов, был обратно связан с АП, связанным с желчными камнями (73). Добавки витаминов, оцениваемые в сочетании с другими антиоксидантами или только витаминной терапией, оценивались ранее и давали неоднозначные результаты.Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-клиническое исследование, проведенное Siriwardena et al. пришли к выводу, что использование внутривенной комбинированной антиоксидантной терапии, содержащей витамин C ( N, -ацетилцистеин, селен, витамин C), не было оправдано для продолжения лечения тяжелой клинической формой ОП (75). Впоследствии другая группа, сравнивавшая комбинацию витамина С, N -ацетилцистеина, антиоксиданта антоксил форте со стандартным лечением у пациентов с ранним ОП, предположила, что добавление антиоксидантов может уменьшить продолжительность пребывания в больнице и уменьшить количество осложнений у пациентов с ранним ОП, но эта гипотеза должна была быть поддержанными более крупными клиническими испытаниями (76).Что касается только витаминной антиоксидантной терапии, исследование с участием 84 пациентов с AP и 40 здоровых субъектов в Китае, принимавших высокие дозы витамина C, продемонстрировало, что он обладает терапевтической эффективностью при заболевании, и предложило потенциальные механизмы, способствующие развитию антиоксидантной способности у пациентов. пациентов, блокируя перекисное окисление липидов и улучшая клеточную иммунную функцию (77). В отличие от этого, терапия антиоксидантами на основе нескольких витаминов (витамин A, витамин C и витамин E) в одноцентровом рандомизированном исследовании с участием 39 пациентов не оказалась эффективной у пациентов с установленным тяжелым AP (78).В совокупности данные о витаминотерапии при АП (таблица) неоднозначны и должны быть тщательно проанализированы с точки зрения дозировки и сроков вмешательства для потенциальных многообещающих результатов при клиническом использовании.

Таблица 5

Характеристики клинических испытаний витаминов в качестве пищевых добавок при АП.

Ссылка	Субъекты / регион	Проверенные витамины	Дозировка (г / кг МТ / день)	Метод оценки	Продолжительность EN или PN (дни)		Смертность ( n / N )		DOS (среднее количество дней ± стандартное отклонение)
					Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.
Siriwardena et al. (75)	43 / UK	Витамин C + N -ацетилцистеин, селен	Для витамина C, 2 г / день в течение 2 дней, 1 г / день (продолжать до 7 дня)	APACHE	7	7	0/21	4/22	14,3 (15,7)	20,4 (24,4)
Sateesh et al.(76)	53 / Индия	Витамин C, N -ацетилцистеин и антоксил форте	Витамин C 500 мг, N -ацетилцистеин 200 мг 8 час и антоксил форте 1 капсула ежечасно	APACHE Индекс тяжести КТ	—	—	0/30	1/23	10,3 ± 7	7,2 ± 5
Du et al. (77)	84 / Китай	Витамин C	10 или 1 г / день (con)	Обнаружение клинических, биохимических и иммунологических маркеров	5	5	—	—	13.45 ± 3,21	9,34 ± 4,24
Bansal et al. (78)	39 / Индия	Витамин A, витамин E, витамин C	Витамин C (1000 мг в 100 мл физиологического раствора), витамин E (200 мг перорально) и витамин A (10000 МЕ)	APACHE Индекс тяжести КТ	14	14	2/20	0/19	15,1 ± 5,43	12,8 ± 3,9

Заключение и перспективы на будущее

У большинства пациентов пероральная мягкая или твердая диета может быть полезным при переносе.Если пероральное кормление не переносится в течение нескольких дней, следует попробовать энтеральное питание через назогастральный или назоеюнальный зонд в течение первых 72 часов после приема. Следует минимизировать риск инфицирования и других осложнений PN. ПП можно рассматривать только в том случае, если энтеральный путь недоступен или не переносится. В целом, нутритивная поддержка играет решающую роль в клиническом ведении тяжелого АП, хотя оптимальные сроки остаются неясными. Прогнозирование пищевой переносимости пациентов с АП остается сложной задачей, поскольку текущая система оценки нуждается в улучшении.Различные пищевые добавки вместе с PN или EN со смешанными в настоящее время клиническими результатами представляют интерес для будущей оценки и могут привести к многообещающим результатам. Кроме того, учитывая гетерогенные этиологические факторы и различные клинические проявления, прецизионная медицина, хотя и мало применяется при этом состоянии, остается заманчивым подходом для оптимизации клинических исходов у классифицированных лиц на основе предрасположенности к состоянию и его системных осложнений.

Вклад авторов

JS разработал тематическое содержание обзорной статьи.L-LP, JL, MS и JS провели первоначальный поиск литературы, составили рукопись и подготовили рисунки и таблицы. МБ дал конструктивные комментарии и критически рассмотрел рукопись. JS нес основную ответственность за окончательный контент. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить профессора Yi Miao из Центра поджелудочной железы Первой дочерней больницы Нанкинского медицинского университета за критическое прочтение рукописи и полезные предложения.

Сноски

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Национального фонда естественных наук Китая (гранты №114, 31570915, 81573420 и 31400779), ключевой программы фондов фундаментальных исследований для центральных университетов (грант №: JUSRP51613A), бесплатное финансирование геологоразведочных работ от Государственная ключевая лаборатория пищевых наук и технологий (SKLF-ZZB-201702), План развития талантов «Чжуо Сюэ» Университета Фудань и «Катализатор: лидеры новозеландско-китайской программы обмена учеными» Королевского общества Новой Зеландии.

Сокращения

АП, острый панкреатит; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ССВО — синдром системной воспалительной реакции; СПОД, синдром полиорганной недостаточности; ω-3 ЖК, омега-3 жирные кислоты; ПН, парентеральное питание; EN, энтеральное питание; ПП, полное парентеральное питание.

Ссылки

1. Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Lancet (2015) 386: 85–96.10.1016 / S0140-6736 (14) 60649-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Forsmark CE, Swaroop Vege S, Wilcox CM.Острый панкреатит. N Engl J Med (2016) 375: 1972–81.10.1056 / NEJMra1505202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С., Деллон Э.С., Элури С., Гангароса Л.М. и др. Бремя заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США. Гастроэнтерология (2015) 149: 1731–41.e3.10.1053 / j.gastro.2015.08.045 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Сяо А.Ю., Тан М.Л., Ву Л.М., Асрани В.М., Виндзор Д.А., Ядав Д. и др. Глобальная заболеваемость и смертность от заболеваний поджелудочной железы: систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия популяционных когортных исследований.Lancet Gastroenterol Hepatol (2016) 1: 45–55.10.1016 / S2468-1253 (16) 30004-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Gravante G, Garcea G, Ong SL, Metcalfe MS, Berry DP, Lloyd DM, et al. Прогнозирование смертности при остром панкреатите: систематический обзор опубликованных данных. Панкреатология (2009) 9: 601–14.10.1159 / 000212097 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Бай И, Лю И, Цзя Л., Цзян Х., Цзи М., Лун Н. и др. Тяжелый острый панкреатит в Китае: этиология и смертность у 1976 пациентов. Поджелудочная железа (2007) 35: 232–7.10.1097 / MPA.0b013e3180654d20 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Lodewijkx PJ, Besselink MG, Witteman BJ, Schepers NJ, Gooszen HG, van Santvoort HC, et al. Питание при остром панкреатите: критический обзор. Эксперт Rev Gastroenterol Hepatol (2016) 10: 571–80.10.1586 / 17474124.2016.1141048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г. и др. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса.Gut (2013) 62: 102–11.10.1136 / gutjnl-2012-302779 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Деллинджер Е.П., Форсмарк CE, Layer P, Леви P, Марави-Пома E, Петров М.С. и др. Классификация степени тяжести острого панкреатита на основе детерминант международная мультидисциплинарная консультация. Энн Сург (2012) 256: 875–80.10.1097 / SLA.0b013e318256f778 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Shamoon M, Deng Y, Chen YQ, Bhatia M, Sun J. Терапевтические последствия врожденной иммунной системы при остром панкреатите. Мнение экспертов Ther Targets (2016) 20: 73–87.10.1517 / 14728222.2015.1077227 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Рамнатх Р.Д., Сун Дж., Бхатия М. PKC-дельта опосредует провоспалительные реакции на мышиной модели острого панкреатита, индуцированного церулеином. J Mol Med (2010) 88: 1055–63.10.1007 / s00109-010-0647-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Бхатия М., Неоптолемос Дж. П., Славин Дж. Медиаторы воспаления как терапевтические мишени при остром панкреатите. Curr Opin Investigations Drugs (2001) 2: 496–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бхатия М. Новые терапевтические цели для лечения острого панкреатита и связанного с ним синдрома полиорганной недостаточности.Curr Drugs Targets Inflamm Allergy (2002) 1: 343–51.10.2174 / 1568010023344517 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. McKay CJ, Buter A. Естественная история органной недостаточности при остром панкреатите. Панкреатология (2003) 3: 111–4.10.1159 / 000070078 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Рарати М.Г., Коннор С., Криддл Д.Н., Саттон Р., Неоптолемос Дж. П. Острый панкреатит и органная недостаточность: патофизиология, естественное течение и стратегии лечения. Curr Gastroenterol Rep (2004) 6: 99–103.10.1007 / s11894-004-0035-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Zheng L, Xue J, Jaffee EM, Habtezion A. Роль иммунных клеток и иммунной терапии при панкреатите и аденокарциноме протоков поджелудочной железы. Гастроэнтерология (2013) 144: 1230–40.10.1053 / j.gastro.2012.12.042 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Томсон А., Субраманиам К., Дэвис А. Лечебное питание при остром панкреатите — время подводить итоги. Nutrition (2012) 28: 731–2.10.1016 / j.nut.2011.12.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. DiMagno MJ. Обновленная клиническая информация о инфузионной терапии и нутритивной поддержке при остром панкреатите.Панкреатология (2015) 15: 583–8.10.1016 / j.pan.2015.09.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Капурсо Дж., Зербони Дж., Синьоретти М., Валенте Р., Стиглиано С., Пичукки М. и др. Роль кишечного барьера при остром панкреатите. J Clin Gastroenterol (2012) 46 (Suppl): S46–51.10.1097 / MCG.0b013e3182652096 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Сингх В.К., Моран Р.А., Афгани Э., де-Мадария Э. Лечение острого панкреатита: что нового? Эксперт Rev Gastroenterol Hepatol (2015) 9: 901–11.10.1586 / 17474124.2015.1048225 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Фриц С., Хакерт Т., Хартвиг ​​В., Россманиф Ф., Штробель О., Шнайдер Л. и др. Бактериальная транслокация и инфицированный панкреонекроз при остром некротическом панкреатите происходят из тонкой кишки, а не из толстой кишки. Am J Surg (2010) 200: 111–7.10.1016 / j.amjsurg.2009.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Петров М.С., ван Сантворт ХК, Бесселинк М.Г., ван дер Хейден Г.Дж., Виндзор Ю.А., Гуззен Х.Г. Энтеральное питание и риск смертности и инфекционных осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом — метаанализ рандомизированных исследований.Arch Surg (2008) 143: 1111–7.10.1001 / archsurg.143.11.1111 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Муфтуоглу М.А., Исикгор С., Тосун С., Саглам А. Влияние пробиотиков на тяжесть экспериментального острого панкреатита. Eur J Clin Nutr (2006) 60: 464–8.10.1038 / sj.ejcn.1602338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Карен М., Юксель О, Акюрек Н., Офлуоглу Э, Чаглар К., Сахин Т.Т. и др. Пробиотический агент Saccharomyces boulardii снижает частоту повреждения легких у крыс, вызванных острым некротическим панкреатитом.J Surg Res (2010) 160: 139–44.10.1016 / j.jss.2009.02.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Barraud D, Bollaert PE, Gibot S. Влияние введения пробиотиков на смертность взрослых пациентов в критическом состоянии — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Chest (2013) 143: 646–55.10.1378 / Chest.12-1745 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Gou S, Yang Z, Liu T, Wu H, Wang C. Использование пробиотиков в лечении тяжелого острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Crit Care (2014) 18: R57.10.1186 / cc13809 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Lei QC, Wang XY, Xia XF, Zheng HZ, Bi JC, Tian F и др. Роль омега-3 жирных кислот в остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Nutrients (2015) 7: 2261–73.10.3390 / nu7042261 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Джафари Т., Фейзи А., Аскари Г., Фаллах А.А. Парентеральное иммунное питание у пациентов с острым панкреатитом: систематический обзор и метаанализ.Clin Nutr (2015) 34: 35–43.10.1016 / j.clnu.2014.05.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Бэнкс П.А., Фриман М.Л., Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol (2006) 101: 2379–400.10.1111 / j.1572-0241.2006.00856.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ву Л.М., Шанкаран С.Дж., Планк Л.Д., Виндзор Ю.А., Петров М.С. Мета-анализ дисфункции кишечного барьера у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg (2014) 101: 1644–56.10.1002 / bjs.9665 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хермсен Ю.Л., Сано Ю., Кудск К.А. Драка едой! Парентеральное питание, энтеральная стимуляция и иммунитет слизистой оболочки кишечника. Langenbecks Arch Surg (2009) 394: 17–30.10.1007 / s00423-008-0339-x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Eckerwall GE, Tingstedt BBA, Bergenzalun PE, Andersson RG. Немедленное пероральное кормление у пациентов с острым панкреатитом легкой степени безопасно и может ускорить выздоровление — это рандомизированное клиническое исследование. Clin Nutr (2007) 26: 758–63.10.1016 / j.clnu.2007.04.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol (2007) 5: 946–51; quiz 886.10.1016 / j.cgh.2007.04.012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Боллен Т.Л., Бурмеестер М.А. и др. Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите.N Engl J Med (2014) 371: 1983–93.10.1056 / NEJMoa1404393 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev (2010) 1: CD002837.10.1002 / 14651858.CD002837.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. И Ф, Гэ Л, Чжао Дж, Лэй И, Чжоу Ф, Чен З, и др. Метаанализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите.Intern Med (2012) 51: 523–30.10.2169 / internalmedicine.51.6685 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Wu BU, Banks PA. Тактика ведения пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология (2013) 144: 1272–81.10.1053 / j.gastro.2013.01.075 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Чанг Ю.С., Fu HQ, Сяо Ю.М., Лю JC. Назогастральное или назоеюнальное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ. Crit Care (2013) 17: R118.10.1186 / cc12790 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45.Дервенис С., Смаилис Д., Хацитеоклитос Е. Бактериальная транслокация и ее профилактика при остром панкреатите. J Hepatobilary Pancreat Surg (2003) 10: 415–8.10.1007 / s00534-002-0727-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Рандомизированное клиническое испытание специфического Lactobacillus и пищевых добавок для раннего энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg (2002) 89: 1103–7.10.1046 / j.1365-2168.2002.02189.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47.Кецскес Г., Белагий Т., Олах А. [Раннее питание тощей кишки с комбинированием пре- и пробиотиков при остром панкреатите — проспективные, рандомизированные, двойные слепые исследования]. Мэджи Себ (2003) 56: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 48. Olah A, Belagyi T, Poto L, Romics L, Jr, Bengmark S. Синбиотический контроль воспаления и инфекции при тяжелом остром панкреатите: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Гепатогастроэнтерология (2007) 54: 590–4. [PubMed] [Google Scholar] 49. Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM и др.Влияние энтерального питания Lactobacillus plantarum на проницаемость кишечника и септические осложнения у пациентов с острым панкреатитом. Eur J Clin Nutr (2008) 62: 923–30.10.1038 / sj.ejcn.1602792 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Каракан Т., Эргун М., Доган И., Циндорук М., Унал С. Сравнение раннего энтерального питания при тяжелом остром панкреатите с добавлением пребиотических волокон по сравнению со стандартным энтеральным раствором: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. World J Gastroenterol (2007) 13: 2733–7.10.3748 / wjg.v13.i19.2733 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester MA, van Goor H, Timmerman HM, et al. [Пробиотическая профилактика у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование]. Нед Тейдшр Джинеескд (2008) 152: 685–96. [PubMed] [Google Scholar] 52. Besselink MG, van Santvoort HC, Renooij W., de Smet MB, Boermeester MA, Fischer K, et al. Дисфункция кишечного барьера в рандомизированном исследовании конкретной пробиотической композиции при остром панкреатите.Энн Сург (2009) 250: 712–9.10.1097 / SLA.0b013e3181bce5bd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Шарма Б., Шривастава С., Сингх Н., Сачдев В., Капур С., Сарая А. Роль пробиотиков на проницаемость кишечника и эндотоксемию у пациентов с острым панкреатитом: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Клин Гастроэнтерол (2011) 45: 442–8.10.1097 / MCG.0b013e318201f9e2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Цуй Л.Х., Ван XH, Пэн Л.Х., Ю Л., Ян Ю.С. [Влияние раннего энтерального питания с добавлением пробиотиков на прогноз пациентов, страдающих тяжелым острым панкреатитом].Чжунхуа Вэй Чжун Бин Цзи Цзю И Сюэ (2013) 25: 224–8.10.3760 / cma.j.issn.2095-4352.2013.04.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Besselink MG, Timmerman HM, Buskens E, Nieuwenhuijs VB, Akkermans LM, Gooszen HG, et al. Профилактика пробиотиками у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом (PROPATRIA): дизайн и обоснование двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного многоцентрового исследования [ISRCTN38327949]. BMC Surg (2004) 4: 12.10.1186 / 1471-2482-4-12 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester MA, van Goor H, Timmerman HM, et al. Пробиотическая профилактика при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Lancet (2008) 371: 651–9.10.1016 / S0140-6736 (08) 60207-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Лата Дж., Джуранкова Дж., Стибурек О., Прибрамская В., Сенькирик М., Ванасек Т. [Пробиотики при остром панкреатите — рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Внитр Лек (2010) 56: 111–4. [PubMed] [Google Scholar] 58.Monfared SSMS, Vahidi H, Abdolghaffari AH, Nikfar S, Abdollahi M. Антиоксидантная терапия в лечении острого, хронического и пост-ERCP панкреатита: систематический обзор. World J Gastroenterol (2009) 15: 4481–90.10.3748 / wjg.15.4481 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Окенга Дж., Борхерт К., Рифаи К., Маннс М.П., ​​Бишофф СК. Влияние общего парентерального питания, обогащенного глутамином, у пациентов с острым панкреатитом. Clin Nutr (2002) 21: 409–16.10.1054 / clnu.2002.0569 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60.Фуэнтес-Ороско С., Сервантес-Гевара Дж., Муцино-Эрнандес I, Лопес-Ортега А., Амбрис-Гонсалес Дж., Гутьеррес-де-ла-Роса Дж. Л. и др. Парентеральное питание с добавлением L-аланил-L-глутамина снижает уровень инфекционной заболеваемости у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. JPEN J Parenter Enteral Nutr (2008) 32: 403–11.10.1177 / 0148607108319797 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Хуанг XX, Ван XP, Ма Дж.Дж., Цзин Д.Д., Ван П.В., Ву К. [Влияние энтерального питания с добавлением глутамина и аргинина на кишечный барьер у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: проспективное рандомизированное контролируемое исследование].Чжунхуа И Сюэ За Чжи (2008) 88: 2407–9.10.3321 / j.issn: 0376-2491.2008.34.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Hajdu N, Belagyi T., Issekutz A, Bartek P, Gartner B, Olah A. [Внутривенное введение глутамина и раннее назоеюнальное питание при тяжелом остром панкреатите — проспективное рандомизированное клиническое исследование]. Мэджи Себ (2012) 65: 44–51.10.1556 / MaSeb.65.2012.2.2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Сюэ П, Дэн Л.Х., Ся Кью, Чжан З.Д., Ху В.М., Ян XN и др. Влияние дипептида аланил-глутамина на тяжелый острый панкреатит на ранней стадии.World J Gastroenterol (2008) 14: 474–8.10.3748 / wjg.14.474 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Чжао Дж., Чжан Дж. Г., Ву Х.С., Тао Дж., Цинь Кью, Дэн С.К. и др. Влияние различных реанимационных жидкостей на тяжелый острый панкреатит. World J Gastroenterol (2013) 19: 2044–52.10.3748 / wjg.v19.i13.2044 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж. А., Петров М.С. Добавки глутамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Панкреатология (2013) 13: 468–74.10.1016 / j.pan.2013.07.282 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Jeurnink SM, Nijs MM, Prins HA, Greving JP, Siersema PD. Антиоксиданты как лечение острого панкреатита: метаанализ. Панкреатология (2015) 15: 203–8.10.1016 / j.pan.2015.03.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Сингх Н., Мишра С.К., Сачдев В., Шарма Х., Упадхьяй А.Д., Арора И. и др. Влияние перорального приема глутамина на проницаемость кишечника и эндотоксемию у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: рандомизированное контролируемое исследование.Поджелудочная железа (2014) 43: 867–73.10.1097 / MPA.0000000000000124 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Оскарссон В., Орсини Н., Садр-Азоди О., Волк А. Потребление рыбы и риск острого панкреатита, не связанного с желчнокаменной болезнью: проспективное когортное исследование. Am J Clin Nutr (2015) 101: 72–8.10.3945 / ajcn.113.076174 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Lasztity N, Hamvas J, Biro L, Nemeth E, Marosvolgyi T, Decsi T. и др. Эффект энтерального введения n-3 полиненасыщенных жирных кислот при остром панкреатите — проспективное рандомизированное клиническое исследование.Clin Nutr (2005) 24: 198–205.10.1016 / j.clnu.2004.12.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Ван X, Ли В., Ли Н., Ли Дж. Парентеральное питание с добавлением омега-3 жирных кислот снижает гипервоспалительную реакцию и ослабляет системные последствия тяжелого острого панкреатита: рандомизированное и контролируемое исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr (2008) 32: 236–41.10.1177 / 0148607108316189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Ван X, Ли В., Чжан Ф., Пан Л., Ли Н., Ли Дж. Парентеральное питание с добавлением рыбьего жира у пациентов с тяжелым острым панкреатитом и влияние на иммунную функцию и инфекционный риск: рандомизированное контролируемое исследование.Воспаление (2009) 32: 304–9.10.1007 / s10753-009-9136-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Xiong J, Zhu S, Zhou Y, Wu H, Wang C. Регулирование эмульсии омега-3 рыбьего жира на SIRS во время начальной стадии тяжелого острого панкреатита. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci (2009) 29: 35–8.10.1007 / s11596-009-0107-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Setiawan VW, Pandol SJ, Porcel J, Wei PC, Wilkens LR, Le Marchand L и др. Факторы питания снижают риск острого панкреатита в большой многоэтнической когорте.Clin Gastroenterol Hepatol (2017) 15 (2): 257–65.e3.10.1016 / j.cgh.2016.08.038 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Musil F, Zadak Z, Solichova D, Hyspler R, Kaska M, Sobotka L, et al. Динамика антиоксидантов у пациентов с острым панкреатитом и у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака: клиническое исследование. Питание (2005) 21: 118–24.10.1016 / j.nut.2004.07.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Сиривардена А.К., Мейсон Дж. М., Балачандра С., Багул А., Галлоуэй С., Формела Л. и др.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутривенной антиоксидантной (н-ацетилцистеин, селен, витамин С) терапии при тяжелом остром панкреатите. Gut (2007) 56: 1439–44.10.1136 / gut.2006.115873 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Сатиш Дж, Бхардвадж П., Сингх Н., Сарая А. Влияние антиоксидантной терапии на пребывание в больнице и осложнения у пациентов с ранним острым панкреатитом: рандомизированное контролируемое исследование. Троп Гастроэнтерол (2009) 30: 201–6. [PubMed] [Google Scholar] 77.Du WD, Yuan ZR, Sun J, Tang JX, Cheng AQ, Shen DM и др. Терапевтическая эффективность высоких доз витамина С при остром панкреатите и его потенциальных механизмах. World J Gastroenterol (2003) 9: 2565–9.10.3748 / wjg.v9.i11.2565 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Бансал Д., Бхалла А., Бхасин Д.К., Панди П., Шарма Н., Рана С. и др. Безопасность и эффективность витаминной антиоксидантной терапии у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: рандомизированное контролируемое исследование. Саудовский журнал J Gastroenterol (2011) 17: 174–9.10.4103 / 1319-3767.80379 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Последние достижения в области питания при лечении острого панкреатита

Front Immunol. 2017; 8: 762.

Ли-Лонг Пан

¹ Медицинский факультет, Университет Цзяннань, Уси, Китай

Цзяхонг Ли

² Государственная лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

³ Лаборатория питания и иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

Мухаммад Шамун

² Государственная лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

³ Лаборатория питания и иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

Мадхав Бхатия

⁴ Группа исследований воспаления, Отделение патологии, Университет Отаго, Крайстчерч, Новая Зеландия

Цзя Сун

² Государственная ключевая лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

³ Питание и лаборатория иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

¹ Медицинский факультет, Университет Цзяннань, Уси, Китай

² Государственная ключевая лаборатория пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси , Китай

³ Лаборатория питания и иммунологии, Школа пищевых наук и технологий, Университет Цзяннань, Уси, Китай

⁴ Группа исследований воспаления, Отделение патологии, Университет Отаго, Крайстчерч, Новая Зеландия

Под редакцией : Виллем Ван Иден, Утрехтский университет, Нидерланды

Рецензент: Альберта Герарда Пол, Система здравоохранения Университета Вирджинии, США; Пиньи Лу, Biotherapeutics Inc., США

Специальный раздел: эта статья была отправлена ​​в Nutritional Immunology, раздел журнала Frontiers in Immunology

Поступила в редакцию 28 апреля 2017 г .; Принято 16 июня 2017 г.

Copyright © 2017 Пан, Ли, Шамун, Бхатиа и Сан.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) или лицензиара и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) — распространенное острое воспалительное заболевание брюшной полости и основная причина госпитализации по поводу желудочно-кишечных расстройств во многих странах. Клинические проявления ОП варьируются от самоограничивающегося местного воспаления до разрушительных системных патологических состояний, вызывающих значительную заболеваемость и смертность.На сегодняшний день, несмотря на обширные усилия по переводу многообещающих экспериментальных терапевтических целей в клинические испытания, эффективное лекарство для конкретного заболевания остается неясным, и поддерживающая терапия по-прежнему является основным методом лечения этого заболевания. Новые данные в свете текущего состояния патофизиологии ОП подчеркивают, что стратегическое начало питания с соответствующими добавками питательных веществ является ключом к ограничению местного воспаления и предотвращению или лечению осложнений, связанных с ОП.Настоящий обзор посвящен недавним достижениям в области лечебного питания, включая энтеральное и парентеральное питание, а также пищевым добавкам, таким как пробиотики, глутамин, омега-3 жирные кислоты и витамины при клиническом АП, в надежде расширить существующие знания и практику, связанные с питанием и питанием. добавки в клиническом ведении AP.

Ключевые слова: клиническое ведение острого панкреатита, диетические вмешательства, пробиотики, пребиотики, витамины, аминокислоты, омега-3 жирные кислоты

Введение

Острый панкреатит является основной причиной госпитализации в больницу с желудочно-кишечными расстройствами во многих странах. , и его заболеваемость продолжает расти во всем мире (1–3).Ежегодная заболеваемость ОП колеблется от 13 до 45 случаев на 100 000 населения с глобальной оценкой в ​​33,74 случая на 100 000 населения, вызывая неравномерное бремя во всем мире. Сообщается, что расходы на здравоохранение в США составляют 2,5 миллиарда долларов (1, 4, 5). Желчные камни и алкоголизм являются двумя давно установившимися наиболее распространенными этиологическими факторами, и другие факторы риска, такие как генетическая предрасположенность, наркотики, курение, диабет 2 типа и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, играют определенную роль (1, 3, 6).Клинические проявления ОП варьируют от легкой отечной формы до тяжелого фульминантного панкреатита с потенциально серьезными осложнениями (7). По степени тяжести ОП разделяется на три категории: легкая, умеренно тяжелая и тяжелая (таблица). Общая летальность составляет от 5 до 20% в зависимости от степени тяжести (8, 9). У пациентов, у которых развивается тяжелый некротический панкреатит, смертность составляет примерно 15%. В случае инфицирования некрозом поджелудочной железы и полиорганной недостаточности смертность может достигать 30% (8).В Китае общий уровень смертности пациентов с тяжелым ОП оценивается в 11,8% (7). На сегодняшний день серьезная проблема при поиске таргетной фармакологической терапии, специфичной для AP, несмотря на обширные усилия, связана с гетерогенными этиологическими факторами и различными клиническими проявлениями, связанными с этим состоянием (9, 10).

Таблица 1

7611 900

Классификация	Степень тяжести	Местные осложнения	Системные осложнения			Ссылка
			TOF47 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 9055 Атланта 2012 a	Мягкий	×	×	×	×	(10, 11)
Умеренный	√	√	×	√ 80
	√	×	√	√ / ×
На основе детерминанта b	Мягкая	×	×	×	N / A
	Стерильно	√	×	НЕТ
	Тяжелая	I nfected	√	√	N / A
	Critical	Infected	×	√	N / A

Патофизиология AP-клеток включает комплекс каскадных событий воспаления иммунная система и системные патологические исходы (12) (рисунок).Преждевременная активация внутриацинарных пищеварительных зимогенов является одним из ранних признаков АП. Результирующее самопереваривание поджелудочной железы приводит к высвобождению провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (IL) -1β, IL-6, которые смешиваются с микроциркуляцией, вызывая повышенную проницаемость сосудов, отек, кровотечение и некроз поджелудочной железы. (13–15). Глубокое повреждение ацинарных клеток и усиленные воспалительные реакции приводят к развитию синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и синдрома полиорганной дисфункции (MODS), которые в конечном итоге ответственны за AP-ассоциированную смертность (16–18).Считается, что иммунная система играет важную роль в патогенезе заболевания AP. В основе прогрессирования АП лежат сложные иммунологические события (12, 19). Нарушение регуляции иммунных ответов во время ОП включает увеличение количества лейкоцитов, миграцию и активацию провоспалительных врожденных иммунных клеток (нейтрофилов и макрофагов), а также истощение Т-лимфоцитов и повышение уровня провоспалительных цитокинов в плазме (12). Таким образом, врожденные иммунные клетки и производные медиаторы воспаления как потенциальные терапевтические мишени привлекли большое внимание.

Патофизиология острого панкреатита с указанием мест действия при питании. Этиологический стресс вызывает преждевременную активацию пищеварительных зимогенов и внутриацинарное клеточное повреждение с сопутствующим окислительным стрессом. Вовлечение иммунных клеток с высвобожденными медиаторами воспаления и усиленный окислительный стресс усугубляют воспалительный каскад. Воспаление кишечника и нарушение барьера возникают после системных воспалительных реакций, сосудистых нарушений и ишемических / реперфузионных повреждений, вторичных по отношению к воспалению поджелудочной железы.Нарушение барьерной функции также приводит к бактериальной транслокации, инфекции и некрозу поджелудочной железы и эндотоксемии, что в конечном итоге является причиной синдрома полиорганной дисфункции (СПОН) и смерти.

Лучшее понимание патофизиологии ОП потребовало исследовательских усилий по восстановлению иммунитета и гомеостаза органов / тканей при клиническом ОП и к разработке новых стратегий вмешательства (20). При все еще неясных фармакологических методах лечения конкретных заболеваний разработка стратегий управления на основе рандомизированных клинических испытаний имеет решающее значение для предотвращения системных осложнений во время тяжелого ОП.Нутритивная поддержка и вмешательство — важная часть клинического ведения пациентов с ОП (21, 22).

Нутритивное вмешательство в клинической практике AP

Пищевые продукты и пищевые добавки продемонстрировали необходимость и важность не только для восстановления энергетического баланса, но и для поддержания барьерной функции кишечника и обеспечения важных иммуномодулирующих и антиоксидантных эффектов (рисунок). Кишечник является важным вторичным органом, а также местом возникновения тяжелых системных осложнений во время АП.Дисфункция кишечного барьера связана с перемещением бактерий и их воспалительных и токсических продуктов, ответственных за инфицирование некротической поджелудочной железы и системные воспалительные реакции. Следовательно, поддержание целостности кишечного барьера в тонкой кишке является одной из основных целей ранней фазы лечения тяжелого ОП (23). Оптимальная нутритивная поддержка при АР обсуждается на протяжении десятилетий. Стратегия «Миска в состоянии покоя» (, ничего не перорально, ) применялась традиционным образом для лечения ОП (24, 25).Однако диетические ограничения усугубляют недоедание пациента из-за дисбаланса между уменьшенным потреблением пищи и повышенными потребностями в питании, что приводит к дальнейшему катаболизму, бактериальной транслокации (26) и конечной смертности (27). Данные клинических испытаний продемонстрировали, что парентеральное питание (ПП) предотвращает стимуляцию поджелудочной железы и многие преимущества энтерального питания (ПП). Однако в повседневной практике по-прежнему сложно предсказать, будет ли ЭП переноситься пациентами с ОП (8).

Целевые диетологические вмешательства на протяжении всего эпизода острого панкреатита. Целевые нутриционные вмешательства: энтеральное или родительское питание и пищевые добавки, включая противовоспалительные иммунонутриенты, антиоксиданты и пробиотики, представлены на стадии введения.

Стратегические подходы к включению пищевых добавок также были предприняты для обеспечения дополнительных иммунорегулирующих и антиоксидантных эффектов. Было показано, что пробиотики и пребиотики стабилизируют нарушенный гомеостаз кишечного барьера и способствуют снижению частоты инфицирования в первичных клинических испытаниях (28–31).Из-за иммуносупрессивной и воспалительной природы заболевания иммунонутриенты, такие как глутамин и омега-3 жирные кислоты (ω-3 ЖК), были добавлены в парентеральные или энтеральные формулы для модуляции иммунных функций, подавления гипервоспалительных реакций и восстановления тканей и органов. гомеостаз в клинической практике (21, 32, 33). Добавки с антиоксидантными свойствами, такие как глютамин и витамин С, также были предложены для обеспечения дополнительных положительных эффектов (34).

Обзор направлен на предоставление всестороннего хронологического обзора последних клинических испытаний стратегий ЭП и ПП и пищевых добавок, включая пробиотики (пребиотики и синбиотики), глутамин, ω-3 ЖК и витамины, в надежде заложить основу для будущего развития стратегии питания в клинической AP.

EN по сравнению с PN

Традиционно пациенты с AP получали лечение nil per os или nil per os до исчезновения боли или нормализации ферментов поджелудочной железы, чтобы поджелудочная железа отдыхала (35). В настоящее время широко признано, что ранняя ЭП может иметь решающее значение для улучшения недостаточности питания, связанной с АП, и общих результатов, поскольку покой кишечника связан с атрофией слизистой оболочки кишечника и увеличением инфекционных осложнений (9). Нарушение функции кишечного барьера обнаруживается примерно у 60% пациентов с ОП (8, 36).Важно отметить, что ЭН оказывает иммуномодулирующее действие для сохранения целостности слизистой оболочки кишечника, стимуляции перистальтики кишечника и уменьшения избыточного бактериального роста (8, 37). Рандомизированное клиническое исследование показало, что немедленное пероральное кормление пациентов с легким ОП было возможным и безопасным, а также ускоренным выздоровлением без побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (38). Другое рандомизированное контролируемое исследование поддерживало раннее введение начального перорального питания с использованием либо чистой жидкой диеты, либо твердой диеты с низким содержанием жиров для пациентов, у которых развился легкий АП (39).У этих пациентов, если пероральный прием не переносится, рекомендуется энтеральное питание (9). У пациентов с тяжелым ОП или прогнозируемым тяжелым ОП предпочтительнее ЭП с пероральным или зондовым кормлением для сохранения барьерной функции кишечника для предотвращения бактериальной транслокации. Многоцентровое рандомизированное исследование, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine , продемонстрировало, что раннее кормление через зонд и пероральная диета через 72 часа эквивалентны снижению частоты инфицирования или смерти у пациентов с ОП с высоким риском осложнений (40).Кокрановский метаанализ восьми рандомизированных контролируемых исследований показал, что ЭП снижает смертность, системные инфекции и полиорганную недостаточность среди пациентов с ОП по сравнению с ПП (41). Другой метаанализ 381 пациента подтвердил преимущество ЭП по сравнению с поддержкой ПП у пациентов с тяжелым ОП с более низкой смертностью, меньшим количеством инфекционных осложнений, снижением органной недостаточности и частоты хирургического вмешательства (42). В нескольких исследованиях оптимального пути ЭП был предложен назогастральный путь в качестве альтернативы назодуоденальному или назоеюнальному путям (43).Множественные рандомизированные контролируемые исследования с участием 157 пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП продемонстрировали, что назогастральное кормление было безопасным и хорошо переносимым по сравнению с назоеюнальным кормлением (44). Учитывая продемонстрированные положительные результаты, остается проблематичным предсказать, будет ли ЭП переноситься пациентами с ОП (8). Однако, как показали многочисленные рандомизированные исследования, которые связали общее ПП (ПП) с риском инфекции и другими осложнениями (35), ПП все же следует минимизировать, если только энтеральный путь не доступен, не переносится или не отвечает требованиям калорийности.

Пищевые добавки

Пробиотики, пребиотики и синбиотики

Изменения перистальтики кишечника и микробиома, иммунного ответа и барьерной функции слизистой оболочки во время АП приводят к бактериальной транслокации и последующей инфекции некроза поджелудочной железы, что является одной из основных причин осложнений и смерть у пациентов с тяжелым ОП (45). Были предложены потенциальные роли пробиотиков в иммуномодулирующих и укрепляющих здоровье преимуществах для восстановления целостности кишечника, модуляции иммунных ответов против вторгающихся патогенов и предотвращения распространения вредных бактерий за пределами базового питания, которые были оценены в ряде клинических испытаний ( Стол ).

Таблица 2

Характеристики клинических испытаний лечения пробиотиками при ОП.

MODS

Ссылка	Протестированные пробиотики или пребиотики	Группы сравнения	Проницаемость кишечного барьера		Системные осложнения
			Методы	Инфекция	Смертность
Olah et al.(46)	Lactobacillus plantarum 299 плюс овсяная клетчатка (10 9 × 2 / суточная доза)	EN + симбиотические + волокна по сравнению с EN + термоинактивированные симбиотические + волокна	—	—	Нет разница	Нет разницы	Нет разницы	↓ панкреатическая инфекция, требующая операции в пробиотической группе	Нет разницы
Kecskes et al. (47)	л.plantarum 299 плюс овсяные волокна	EN + симбиотические + волокна по сравнению с EN + термоинактивированные симбиотические + волокна	—	—	↓ в симбиотической руке	—		—	—
9008
Olah et al. (48)	Мультиштамм (40 × 10 9 / суточная доза) и мультиволокна	EN + волокна по сравнению с EN + волокна + симбиотические	—	—	↓ в симбиотической руке	↓ SIRS + MODS в симбиотической рука		↓ хирургические вмешательства в пробиотической руке	Без разницы
Qin et al.(49)	L. plantarum (неуточненный штамм) (10 10 / суточная доза)	TPN по сравнению с частичным PN + EN + пробиотиками	Выведение лактулозы / рамнозы с мочой	↓ в пробиотической группе	—	↓ SIRS в пробиотической группе	↓ MODS в пробиотической группе	↓ инфекционные осложнения в пробиотической группе	Без разницы
Karakan et al. (50)	Мультиволокна	Мультиволокна EN + по сравнению с EN	—	—	—	Без разницы	Без разницы	—	Без разницы
Besselink(51)	Продукт для различных тренировок (10 10 / суточная доза) плюс мальтодекстрины и кукурузный крахмал	EN + плацебо по сравнению с EN + пробиотиками	—	—	Без разницы	—	↑ MODS в пробиотической группе	Без разницы	↑ в пробиотической группе из-за NOMI
Besselink et al. (52)	Продукт для различных тренировок (10 10 / суточная доза)	EN + плацебо по сравнению с EN + пробиотиками	Экскреция ПЭГ с мочой	Без разницы	—	—	—	—	—
Sharma et al.(53)	Продукт для разных стадий (10 10 / суточная доза)	Плацебо по сравнению с пробиотиками (при текущем режиме кормления)	Выведение лактулозы / рамнозы с мочой	Без разницы	—	—	Без разницы	↓ ядро ​​эндотоксина антитела IgG, IgM в пробиотической группе	Без разницы
Cui et al. (54)	Универсальный продукт 1 × 10 11 /12 ч	PN по сравнению с EN по сравнению с пробиотиками EN + (PN)	—	—	↓ в группе EN и группе пробиотиков EN +	—	—	—	Без разницы

Раннее указание на положительное влияние синбиотиков на тяжелую АР-ассоциированную эндотоксемию было получено в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании с 45 пациентами, получавшими живые или инактивированные нагреванием Lactobacillus plantarum 299 с добавкой овсяных волокон в качестве раннего EN.Результаты показали, что дополнительные комбинированные пре- и пробиотики были эффективны в уменьшении инфицированного панкреонекроза и хирургических вмешательств (46, 47). Результаты были впоследствии подтверждены и расширены в более крупном исследовании с 62 пациентами, принимавшими Synbiotic 2000 на ранней стадии ЭП с четырьмя различными типами пребиотиков (инулин, бета-глюкан, резистентный крахмал и пектин) и пробиотиками (четыре разных препарата Lactobacilli ). . У пациентов, получавших синбиотическую терапию, снизилась общая частота ССВО и снизилась частота органной недостаточности, что свидетельствует о том, что ранняя ЭП с синбиотиками может предотвратить органные дисфункции в поздней фазе тяжелого АД (48).Эффекты только энтерального питания L. plantarum были оценены у 76 пациентов с ОП. В целом, пациенты с экоиммунным питанием показали снижение тяжести заболевания, улучшение кишечной проницаемости и лучшие клинические результаты (49). Было обнаружено, что добавление только пребиотических волокон с ЭП, оцененное в рандомизированном двойном слепом исследовании с 30 последовательными пациентами с тяжелым ОП, сокращает пребывание в больнице, продолжительность нутритивной терапии и снижает острофазовый ответ и общие осложнения по сравнению со стандартной терапией ЭП (50). .Профилактика пробиотиками при тяжелом ОП противопоказана. Голландская группа по изучению острого панкреатита сообщила в PROPATRIA, многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием в общей сложности 200 пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП, что профилактика с использованием мультивидовых пробиотиков (Ecologic 641: шесть пробиотических штаммов) не уменьшала риск инфекционных осложнений и был связан с повышенным риском смертности (55, 56), хотя в целом эта комбинация пробиотических штаммов снижала бактериальную транслокацию (52).Последующие исследования с участием многовидовых пробиотических добавок с EN, от которых рано отказались после публикации исследования PROPATRIA, по-видимому, подтвердили результаты о том, что не было выявлено значительной тенденции в отношении влияния пробиотиков на проницаемость кишечника или эндотоксемии при AP (53, 57), хотя положительный эффект был наблюдается при пониженном уровне эндотоксина (57). Недавно проведенное местное исследование 70 пациентов с тяжелым АП, сравнивающее PN, EN и EN с добавлением пробиотика Bifidobacterium , показало, что ранний EN с Bifidobacterium привел к более низким уровням провоспалительных цитокинов, улучшению функции желудочно-кишечного тракта, уменьшению осложнений, и более короткое пребывание в больнице у пациентов с тяжелым ОП (54).Эти данные свидетельствуют о потенциале добавок к отдельным конкретным пробиотическим штаммам, которые, однако, должны быть дополнительно оценены с помощью утвержденных клинических испытаний, прежде чем их полезные эффекты могут быть подтверждены.

Глютамин

Глутамин является важным компонентом внутри- и внеклеточного пула аминокислот, обладает иммуномодулирующим и антиоксидантным действием, и его истощение было продемонстрировано при критических состояниях (58). Глютамин улучшает функции иммунных клеток и способствует антиоксидантной защите.Он также может поддерживать целостность кишечника и уменьшать бактериальную транслокацию; следовательно, уменьшают системные воспалительные реакции и сепсис, которые важны при критических заболеваниях, таких как AP (33).

Раннее рандомизированное контролируемое исследование с 28 пациентами с ОП, получавшими либо стандартное ППП, либо изокалорийное ППП, содержащее 0,3 г / кг l-аланин-1-глутамина, показало, что добавление глутамина с ППП было связано со значительным повышением холинэстеразы, альбумин и количество лимфоцитов в AP, а также снижение C-реактивного белка по сравнению со стандартным TPN.Пациенты с ОП, получавшие глутамин, ассоциировались с сокращением продолжительности полового парентерального питания и тенденцией к сокращению продолжительности пребывания в больнице, что позволяет предположить, что замещение глутамина в парном парентеральном питании полезно для пациентов с ОП (59). Эффекты ППН, обогащенного глутамином (0,3 г / кг / день), при дальнейшей оценке у 40 пациентов с ОП. Было обнаружено положительное влияние добавок глутамина к ППП на острый панкреатический ответ со снижением сывороточной липазы, активности амилазы и уровня С-реактивного белка, а также предотвращение осложнений у пациентов с ОП (59).Позже влияние парентерального глутамина на восстановление после тяжелого АД было более тщательно изучено в рандомизированном исследовании с участием 44 пациентов. ПП с добавлением l-аланил-l-глутамина увеличивало сывороточные уровни ИЛ-10, улучшало азотистый баланс и снижало инфекционную заболеваемость у пациентов с тяжелым ОП (60). Было обнаружено, что энтеральное введение глутамина и аргинина пациентам с диагнозом ОП и прогнозируемым развитием тяжелого течения улучшает барьерную функцию кишечника за счет снижения проницаемости кишечника и снижения уровня эндотоксина в плазме на ранней стадии тяжелого ОП (61).Помимо глутамина с добавкой парентерального питания и энтерального питания, также оценивали внутривенное введение глутамина с ранним назоеюнальным питанием. В рандомизированном исследовании 45 пациентов с тяжелым ОП получали глутамин или раствор нормальной аминокислоты вместе с назоеюнальным питанием. Результаты продемонстрировали, что в группе, принимавшей глутамин, наблюдались признаки улучшения всех конечных показателей, включая частоту инфекционных осложнений поджелудочной железы, органную недостаточность, продолжительность пребывания в больнице и уровень смертности; статистически значимая разница была отмечена только в продолжительности пребывания в стационаре (62).Кроме того, рандомизированное исследование сравнивало раннюю и позднюю внутривенную инфузию дипептида аланилглютамина у 76 пациентов с тяжелым ОП и продемонстрировало, что вмешательство на ранней стадии привело к лучшему клиническому результату: сокращению продолжительности госпитализации, снижению частоты инфекций, дисфункции органов, необходимости хирургического вмешательства, и смертность по сравнению с поздним лечением (63). Совсем недавно глутамин, добавленный в сочетании с физиологическим раствором и гидроксиэтилкрахмалом в реанимационных жидкостях, был более эффективным в снятии воспаления и поддержании кишечного барьера у пациентов с тяжелым ОП (64).Два недавних метаанализа рандомизированных контролируемых исследований показали, что добавление глутамина привело к значительному снижению смертности и осложнений (65, 66). Дальнейший анализ показал явное преимущество приема глутамина у пациентов, получавших парентеральное питание. Напротив, пациенты с ОП, получавшие ЭП, не нуждались в добавлении глутамина (65). Наконец, пероральный прием глутамина не оказал значительного влияния на проницаемость кишечника и эндотоксемию при тяжелом ОП (67).Характеристики клинических исследований добавок глутамина, включенных в этот обзор, обобщены в таблице. Вместе с тем, в то время как добавление глутамина с парным парциальным питанием показывает многообещающие клинические результаты, в будущем необходимо изучить вопрос о добавлении глютамина для энтерального введения.

Таблица 3

Характеристики клинических испытаний глутамина в качестве пищевой добавки при АР.

---

---

---

Ссылка	Субъекты / регионы	Дозировка (г / кг МТ / день)	Метод оценки	AD-EN или интервал PN (ч)	Продолжительность EN или PN (дни)		Инфекционное осложнение ( n / N )		Смертность ( n / N )		DOS (медиана или среднее значение дней ± стандартное отклонение)
					Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.
Ockenga et al. (59)	28 / Германия	0,3	APACHE Индекс тяжести КТ	<72	10–18	6–16	5/14	4/14	1/14	0 / 14	25 (19–40)	21 (14–32)
Fuentes-Orozco et al.(60)	44 / Мексика	0,4	APACHE Индекс тяжести КТ	24–48	17,5 ± 7,9	19,31 ± 12,62	16/22	9/22	5/22	2/22	26,59 ± 13,3	30,18 ± 10,42
Huang et al. (61)	32 / Китай	0,099	APACHE	<72	—	—	2/18	2/14	0/18	0/14	20 ± 5	22 ± 5
Hajdu et al.(62)	45 / Венгерский	0,5	—	48	—	—	—	—	3/21	0/24	15,9	10,6
Xue et al. (63)	76 / Китай	20 г / день на человека	APACHE Индекс тяжести КТ	<24	—	—	10/38	3/38	8/38	2/38	45.2 ± 27,1	28,8 ± 9,4
Singh et al. (67)	80 / Индия	20 г / день на человека	APACHE Индекс тяжести КТ	<120	7	7	19/39	21/41	6/39	5/41	11 (2–36)	12 (1–101)

Омега-3 жирные кислоты

Известно, что диетические полиненасыщенные жирные кислоты обладают иммуномодулирующими и другими полезными свойствами, способствующими укреплению здоровья.Проспективное когортное исследование связи потребления рыбы и АП, не связанного с желчными камнями, показало, что общее потребление рыбы (жирной и нежирной рыбы вместе) может быть связано со снижением риска АП, не связанного с желчными камнями (68). Рандомизированное проспективное клиническое исследование, оценивающее энтеральную смесь, обогащенную ω-3 FA, при лечении AP, показало, что EN, дополненная ω-3 FA, по-видимому, имеет клинические преимущества, основанные на сокращении времени кормления тощей кишкой и пребывания в больнице (69).Впоследствии в независимых исследованиях оценивали влияние ПП с добавлением ω-3 FA на тяжелое ОП. Wang et al. сравнили в рандомизированном двойном слепом исследовании в общей сложности 40 пациентов с тяжелым ОП, получавших ПП с теми же основными питательными веществами, но с различным липидным составом: растворы на основе соевого масла / рыбьего жира. Исследование показало, что пациенты с ПП, дополненным ω-3-ЖК, имели повышенные концентрации эйкозапентаеновой кислоты и снижение провоспалительных цитокинов, вместе с улучшением дыхательной функции и сокращением продолжительности непрерывной заместительной почечной терапии, что свидетельствует об ослаблении системных ответов на поражение поджелудочной железы и органов (70). .Параллельное исследование той же группы с участием 56 пациентов, получавших изокалорийную и изоназотистую ПП с жирами всех ω-6 ЖК или 4: 1 ω-6: ω-3 ЖК, продемонстрировало, что ПН с добавлением ω-3 FA повышало уровень IL-10. уровень и экспрессия человеческого лейкоцитарного антигена-DR у пациентов с тяжелым ОП (71). Соответственно, на начальной стадии тяжелого АП было обнаружено, что парентеральное введение эмульсии рыбьего жира ω-3 подавляет SIRS, модулирует баланс про / противовоспалительных цитокинов и, таким образом, улучшает тяжелые состояния, связанные с АП (72).Клинические исследования по добавлению ω-3 ЖК приведены в таблице. Хотя полиненасыщенные ЖК остаются потенциально полезными добавками к EN / PN, необходимы дальнейшие более масштабные исследования для составов и подтверждающих полезных клинических эффектов.

Таблица 4

Характеристики клинических испытаний ЖК ω-3 в качестве пищевых добавок в АП.

0 905 900 Продолж.

Ссылка	Субъекты / регионы	Дозировка (г / кг МТ / день)	Метод оценки	AD-EN или интервал PN (ч)	Продолжительность EN или PN (дни)		Инфекционное осложнение ( n / N )		Смертность ( n / N )		DOS (среднее значение в днях ± стандартное отклонение)
									Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.
					Lasztity et al. (69)	28 / Венгрия	3,3 г / день	APACHE Индекс тяжести КТ	<24	17,57 ± 10,52	10,57 ± 6,70	—	—	1/14	2 / 14	19,28 ± 7,18	13,07 ± 6,70
Wang et al.(70)	40 / Китай	0,2	APACHE	<72	5	5	5/20	3/20	2/20	0/20	70,5 ± 9,1	65,2 ± 7,3
Wang et al. (71)	28 / Китай	0,2	APACHE Индекс тяжести КТ	<72	5	5	9/28	6/28	2/28	0/28	—	—

Витамины

Окислительный стресс участвует в возникновении ОП, а также в развитии системных воспалительных реакций, таких как истощение глутатиона, активация ксантиноксидазы и окисление тиолов в белках, которые являются критическими характеристиками заболевания. в поджелудочной железе.Витамины как важные иммунонутриенты и антиоксиданты обратно связаны с АР (73). Концентрации витамина А и витамина С в плазме крови у пациентов с ОП были значительно ниже, чем у здоровых людей ( P <0,05) (74). В последнее время витамин D, в основном из молочных продуктов, был обратно связан с АП, связанным с желчными камнями (73). Добавки витаминов, оцениваемые в сочетании с другими антиоксидантами или только витаминной терапией, оценивались ранее и давали неоднозначные результаты.Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-клиническое исследование, проведенное Siriwardena et al. пришли к выводу, что использование внутривенной комбинированной антиоксидантной терапии, содержащей витамин C ( N, -ацетилцистеин, селен, витамин C), не было оправдано для продолжения лечения тяжелой клинической формой ОП (75). Впоследствии другая группа, сравнивавшая комбинацию витамина С, N -ацетилцистеина, антиоксиданта антоксил форте со стандартным лечением у пациентов с ранним ОП, предположила, что добавление антиоксидантов может уменьшить продолжительность пребывания в больнице и уменьшить количество осложнений у пациентов с ранним ОП, но эта гипотеза должна была быть поддержанными более крупными клиническими испытаниями (76).Что касается только витаминной антиоксидантной терапии, исследование с участием 84 пациентов с AP и 40 здоровых субъектов в Китае, принимавших высокие дозы витамина C, продемонстрировало, что он обладает терапевтической эффективностью при заболевании, и предложило потенциальные механизмы, способствующие развитию антиоксидантной способности у пациентов. пациентов, блокируя перекисное окисление липидов и улучшая клеточную иммунную функцию (77). В отличие от этого, терапия антиоксидантами на основе нескольких витаминов (витамин A, витамин C и витамин E) в одноцентровом рандомизированном исследовании с участием 39 пациентов не оказалась эффективной у пациентов с установленным тяжелым AP (78).В совокупности данные о витаминотерапии при АП (таблица) неоднозначны и должны быть тщательно проанализированы с точки зрения дозировки и сроков вмешательства для потенциальных многообещающих результатов при клиническом использовании.

Таблица 5

Характеристики клинических испытаний витаминов в качестве пищевых добавок при АП.

Ссылка	Субъекты / регион	Проверенные витамины	Дозировка (г / кг МТ / день)	Метод оценки	Продолжительность EN или PN (дни)		Смертность ( n / N )		DOS (среднее количество дней ± стандартное отклонение)
					Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.	Продолж.	Интерв.
Siriwardena et al. (75)	43 / UK	Витамин C + N -ацетилцистеин, селен	Для витамина C, 2 г / день в течение 2 дней, 1 г / день (продолжать до 7 дня)	APACHE	7	7	0/21	4/22	14,3 (15,7)	20,4 (24,4)
Sateesh et al.(76)	53 / Индия	Витамин C, N -ацетилцистеин и антоксил форте	Витамин C 500 мг, N -ацетилцистеин 200 мг 8 час и антоксил форте 1 капсула ежечасно	APACHE Индекс тяжести КТ	—	—	0/30	1/23	10,3 ± 7	7,2 ± 5
Du et al. (77)	84 / Китай	Витамин C	10 или 1 г / день (con)	Обнаружение клинических, биохимических и иммунологических маркеров	5	5	—	—	13.45 ± 3,21	9,34 ± 4,24
Bansal et al. (78)	39 / Индия	Витамин A, витамин E, витамин C	Витамин C (1000 мг в 100 мл физиологического раствора), витамин E (200 мг перорально) и витамин A (10000 МЕ)	APACHE Индекс тяжести КТ	14	14	2/20	0/19	15,1 ± 5,43	12,8 ± 3,9

Заключение и перспективы на будущее

У большинства пациентов пероральная мягкая или твердая диета может быть полезным при переносе.Если пероральное кормление не переносится в течение нескольких дней, следует попробовать энтеральное питание через назогастральный или назоеюнальный зонд в течение первых 72 часов после приема. Следует минимизировать риск инфицирования и других осложнений PN. ПП можно рассматривать только в том случае, если энтеральный путь недоступен или не переносится. В целом, нутритивная поддержка играет решающую роль в клиническом ведении тяжелого АП, хотя оптимальные сроки остаются неясными. Прогнозирование пищевой переносимости пациентов с АП остается сложной задачей, поскольку текущая система оценки нуждается в улучшении.Различные пищевые добавки вместе с PN или EN со смешанными в настоящее время клиническими результатами представляют интерес для будущей оценки и могут привести к многообещающим результатам. Кроме того, учитывая гетерогенные этиологические факторы и различные клинические проявления, прецизионная медицина, хотя и мало применяется при этом состоянии, остается заманчивым подходом для оптимизации клинических исходов у классифицированных лиц на основе предрасположенности к состоянию и его системных осложнений.

Вклад авторов

JS разработал тематическое содержание обзорной статьи.L-LP, JL, MS и JS провели первоначальный поиск литературы, составили рукопись и подготовили рисунки и таблицы. МБ дал конструктивные комментарии и критически рассмотрел рукопись. JS нес основную ответственность за окончательный контент. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить профессора Yi Miao из Центра поджелудочной железы Первой дочерней больницы Нанкинского медицинского университета за критическое прочтение рукописи и полезные предложения.

Сноски

Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Национального фонда естественных наук Китая (гранты №114, 31570915, 81573420 и 31400779), ключевой программы фондов фундаментальных исследований для центральных университетов (грант №: JUSRP51613A), бесплатное финансирование геологоразведочных работ от Государственная ключевая лаборатория пищевых наук и технологий (SKLF-ZZB-201702), План развития талантов «Чжуо Сюэ» Университета Фудань и «Катализатор: лидеры новозеландско-китайской программы обмена учеными» Королевского общества Новой Зеландии.

Сокращения

АП, острый панкреатит; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ССВО — синдром системной воспалительной реакции; СПОД, синдром полиорганной недостаточности; ω-3 ЖК, омега-3 жирные кислоты; ПН, парентеральное питание; EN, энтеральное питание; ПП, полное парентеральное питание.

Ссылки

1. Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Lancet (2015) 386: 85–96.10.1016 / S0140-6736 (14) 60649-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Forsmark CE, Swaroop Vege S, Wilcox CM.Острый панкреатит. N Engl J Med (2016) 375: 1972–81.10.1056 / NEJMra1505202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С., Деллон Э.С., Элури С., Гангароса Л.М. и др. Бремя заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США. Гастроэнтерология (2015) 149: 1731–41.e3.10.1053 / j.gastro.2015.08.045 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Сяо А.Ю., Тан М.Л., Ву Л.М., Асрани В.М., Виндзор Д.А., Ядав Д. и др. Глобальная заболеваемость и смертность от заболеваний поджелудочной железы: систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия популяционных когортных исследований.Lancet Gastroenterol Hepatol (2016) 1: 45–55.10.1016 / S2468-1253 (16) 30004-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Gravante G, Garcea G, Ong SL, Metcalfe MS, Berry DP, Lloyd DM, et al. Прогнозирование смертности при остром панкреатите: систематический обзор опубликованных данных. Панкреатология (2009) 9: 601–14.10.1159 / 000212097 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Бай И, Лю И, Цзя Л., Цзян Х., Цзи М., Лун Н. и др. Тяжелый острый панкреатит в Китае: этиология и смертность у 1976 пациентов. Поджелудочная железа (2007) 35: 232–7.10.1097 / MPA.0b013e3180654d20 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Lodewijkx PJ, Besselink MG, Witteman BJ, Schepers NJ, Gooszen HG, van Santvoort HC, et al. Питание при остром панкреатите: критический обзор. Эксперт Rev Gastroenterol Hepatol (2016) 10: 571–80.10.1586 / 17474124.2016.1141048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бэнкс П.А., Боллен Т.Л., Дервенис С., Гуззен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г. и др. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса.Gut (2013) 62: 102–11.10.1136 / gutjnl-2012-302779 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Деллинджер Е.П., Форсмарк CE, Layer P, Леви P, Марави-Пома E, Петров М.С. и др. Классификация степени тяжести острого панкреатита на основе детерминант международная мультидисциплинарная консультация. Энн Сург (2012) 256: 875–80.10.1097 / SLA.0b013e318256f778 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Shamoon M, Deng Y, Chen YQ, Bhatia M, Sun J. Терапевтические последствия врожденной иммунной системы при остром панкреатите. Мнение экспертов Ther Targets (2016) 20: 73–87.10.1517 / 14728222.2015.1077227 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Рамнатх Р.Д., Сун Дж., Бхатия М. PKC-дельта опосредует провоспалительные реакции на мышиной модели острого панкреатита, индуцированного церулеином. J Mol Med (2010) 88: 1055–63.10.1007 / s00109-010-0647-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Бхатия М., Неоптолемос Дж. П., Славин Дж. Медиаторы воспаления как терапевтические мишени при остром панкреатите. Curr Opin Investigations Drugs (2001) 2: 496–501. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бхатия М. Новые терапевтические цели для лечения острого панкреатита и связанного с ним синдрома полиорганной недостаточности.Curr Drugs Targets Inflamm Allergy (2002) 1: 343–51.10.2174 / 1568010023344517 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. McKay CJ, Buter A. Естественная история органной недостаточности при остром панкреатите. Панкреатология (2003) 3: 111–4.10.1159 / 000070078 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Рарати М.Г., Коннор С., Криддл Д.Н., Саттон Р., Неоптолемос Дж. П. Острый панкреатит и органная недостаточность: патофизиология, естественное течение и стратегии лечения. Curr Gastroenterol Rep (2004) 6: 99–103.10.1007 / s11894-004-0035-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19.Zheng L, Xue J, Jaffee EM, Habtezion A. Роль иммунных клеток и иммунной терапии при панкреатите и аденокарциноме протоков поджелудочной железы. Гастроэнтерология (2013) 144: 1230–40.10.1053 / j.gastro.2012.12.042 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Томсон А., Субраманиам К., Дэвис А. Лечебное питание при остром панкреатите — время подводить итоги. Nutrition (2012) 28: 731–2.10.1016 / j.nut.2011.12.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. DiMagno MJ. Обновленная клиническая информация о инфузионной терапии и нутритивной поддержке при остром панкреатите.Панкреатология (2015) 15: 583–8.10.1016 / j.pan.2015.09.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Капурсо Дж., Зербони Дж., Синьоретти М., Валенте Р., Стиглиано С., Пичукки М. и др. Роль кишечного барьера при остром панкреатите. J Clin Gastroenterol (2012) 46 (Suppl): S46–51.10.1097 / MCG.0b013e3182652096 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Сингх В.К., Моран Р.А., Афгани Э., де-Мадария Э. Лечение острого панкреатита: что нового? Эксперт Rev Gastroenterol Hepatol (2015) 9: 901–11.10.1586 / 17474124.2015.1048225 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26.Фриц С., Хакерт Т., Хартвиг ​​В., Россманиф Ф., Штробель О., Шнайдер Л. и др. Бактериальная транслокация и инфицированный панкреонекроз при остром некротическом панкреатите происходят из тонкой кишки, а не из толстой кишки. Am J Surg (2010) 200: 111–7.10.1016 / j.amjsurg.2009.08.019 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Петров М.С., ван Сантворт ХК, Бесселинк М.Г., ван дер Хейден Г.Дж., Виндзор Ю.А., Гуззен Х.Г. Энтеральное питание и риск смертности и инфекционных осложнений у пациентов с тяжелым острым панкреатитом — метаанализ рандомизированных исследований.Arch Surg (2008) 143: 1111–7.10.1001 / archsurg.143.11.1111 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Муфтуоглу М.А., Исикгор С., Тосун С., Саглам А. Влияние пробиотиков на тяжесть экспериментального острого панкреатита. Eur J Clin Nutr (2006) 60: 464–8.10.1038 / sj.ejcn.1602338 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Карен М., Юксель О, Акюрек Н., Офлуоглу Э, Чаглар К., Сахин Т.Т. и др. Пробиотический агент Saccharomyces boulardii снижает частоту повреждения легких у крыс, вызванных острым некротическим панкреатитом.J Surg Res (2010) 160: 139–44.10.1016 / j.jss.2009.02.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Barraud D, Bollaert PE, Gibot S. Влияние введения пробиотиков на смертность взрослых пациентов в критическом состоянии — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Chest (2013) 143: 646–55.10.1378 / Chest.12-1745 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Gou S, Yang Z, Liu T, Wu H, Wang C. Использование пробиотиков в лечении тяжелого острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Crit Care (2014) 18: R57.10.1186 / cc13809 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Lei QC, Wang XY, Xia XF, Zheng HZ, Bi JC, Tian F и др. Роль омега-3 жирных кислот в остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Nutrients (2015) 7: 2261–73.10.3390 / nu7042261 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Джафари Т., Фейзи А., Аскари Г., Фаллах А.А. Парентеральное иммунное питание у пациентов с острым панкреатитом: систематический обзор и метаанализ.Clin Nutr (2015) 34: 35–43.10.1016 / j.clnu.2014.05.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Бэнкс П.А., Фриман М.Л., Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии Практическое руководство при остром панкреатите. Am J Gastroenterol (2006) 101: 2379–400.10.1111 / j.1572-0241.2006.00856.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Ву Л.М., Шанкаран С.Дж., Планк Л.Д., Виндзор Ю.А., Петров М.С. Мета-анализ дисфункции кишечного барьера у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg (2014) 101: 1644–56.10.1002 / bjs.9665 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хермсен Ю.Л., Сано Ю., Кудск К.А. Драка едой! Парентеральное питание, энтеральная стимуляция и иммунитет слизистой оболочки кишечника. Langenbecks Arch Surg (2009) 394: 17–30.10.1007 / s00423-008-0339-x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Eckerwall GE, Tingstedt BBA, Bergenzalun PE, Andersson RG. Немедленное пероральное кормление у пациентов с острым панкреатитом легкой степени безопасно и может ускорить выздоровление — это рандомизированное клиническое исследование. Clin Nutr (2007) 26: 758–63.10.1016 / j.clnu.2007.04.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol (2007) 5: 946–51; quiz 886.10.1016 / j.cgh.2007.04.012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантвоорт Х.С., Бесселинк М.Г., Боллен Т.Л., Бурмеестер М.А. и др. Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите.N Engl J Med (2014) 371: 1983–93.10.1056 / NEJMoa1404393 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev (2010) 1: CD002837.10.1002 / 14651858.CD002837.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. И Ф, Гэ Л, Чжао Дж, Лэй И, Чжоу Ф, Чен З, и др. Метаанализ: общее парентеральное питание в сравнении с общим энтеральным питанием при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите.Intern Med (2012) 51: 523–30.10.2169 / internalmedicine.51.6685 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Wu BU, Banks PA. Тактика ведения пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология (2013) 144: 1272–81.10.1053 / j.gastro.2013.01.075 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Чанг Ю.С., Fu HQ, Сяо Ю.М., Лю JC. Назогастральное или назоеюнальное кормление при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: метаанализ. Crit Care (2013) 17: R118.10.1186 / cc12790 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45.Дервенис С., Смаилис Д., Хацитеоклитос Е. Бактериальная транслокация и ее профилактика при остром панкреатите. J Hepatobilary Pancreat Surg (2003) 10: 415–8.10.1007 / s00534-002-0727-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, Gamal ME, Bengmark S. Рандомизированное клиническое испытание специфического Lactobacillus и пищевых добавок для раннего энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg (2002) 89: 1103–7.10.1046 / j.1365-2168.2002.02189.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47.Кецскес Г., Белагий Т., Олах А. [Раннее питание тощей кишки с комбинированием пре- и пробиотиков при остром панкреатите — проспективные, рандомизированные, двойные слепые исследования]. Мэджи Себ (2003) 56: 3–8. [PubMed] [Google Scholar] 48. Olah A, Belagyi T, Poto L, Romics L, Jr, Bengmark S. Синбиотический контроль воспаления и инфекции при тяжелом остром панкреатите: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Гепатогастроэнтерология (2007) 54: 590–4. [PubMed] [Google Scholar] 49. Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM и др.Влияние энтерального питания Lactobacillus plantarum на проницаемость кишечника и септические осложнения у пациентов с острым панкреатитом. Eur J Clin Nutr (2008) 62: 923–30.10.1038 / sj.ejcn.1602792 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Каракан Т., Эргун М., Доган И., Циндорук М., Унал С. Сравнение раннего энтерального питания при тяжелом остром панкреатите с добавлением пребиотических волокон по сравнению со стандартным энтеральным раствором: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. World J Gastroenterol (2007) 13: 2733–7.10.3748 / wjg.v13.i19.2733 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester MA, van Goor H, Timmerman HM, et al. [Пробиотическая профилактика у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование]. Нед Тейдшр Джинеескд (2008) 152: 685–96. [PubMed] [Google Scholar] 52. Besselink MG, van Santvoort HC, Renooij W., de Smet MB, Boermeester MA, Fischer K, et al. Дисфункция кишечного барьера в рандомизированном исследовании конкретной пробиотической композиции при остром панкреатите.Энн Сург (2009) 250: 712–9.10.1097 / SLA.0b013e3181bce5bd [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Шарма Б., Шривастава С., Сингх Н., Сачдев В., Капур С., Сарая А. Роль пробиотиков на проницаемость кишечника и эндотоксемию у пациентов с острым панкреатитом: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Клин Гастроэнтерол (2011) 45: 442–8.10.1097 / MCG.0b013e318201f9e2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Цуй Л.Х., Ван XH, Пэн Л.Х., Ю Л., Ян Ю.С. [Влияние раннего энтерального питания с добавлением пробиотиков на прогноз пациентов, страдающих тяжелым острым панкреатитом].Чжунхуа Вэй Чжун Бин Цзи Цзю И Сюэ (2013) 25: 224–8.10.3760 / cma.j.issn.2095-4352.2013.04.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Besselink MG, Timmerman HM, Buskens E, Nieuwenhuijs VB, Akkermans LM, Gooszen HG, et al. Профилактика пробиотиками у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом (PROPATRIA): дизайн и обоснование двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного многоцентрового исследования [ISRCTN38327949]. BMC Surg (2004) 4: 12.10.1186 / 1471-2482-4-12 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56.Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester MA, van Goor H, Timmerman HM, et al. Пробиотическая профилактика при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Lancet (2008) 371: 651–9.10.1016 / S0140-6736 (08) 60207-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Лата Дж., Джуранкова Дж., Стибурек О., Прибрамская В., Сенькирик М., Ванасек Т. [Пробиотики при остром панкреатите — рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование]. Внитр Лек (2010) 56: 111–4. [PubMed] [Google Scholar] 58.Monfared SSMS, Vahidi H, Abdolghaffari AH, Nikfar S, Abdollahi M. Антиоксидантная терапия в лечении острого, хронического и пост-ERCP панкреатита: систематический обзор. World J Gastroenterol (2009) 15: 4481–90.10.3748 / wjg.15.4481 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Окенга Дж., Борхерт К., Рифаи К., Маннс М.П., ​​Бишофф СК. Влияние общего парентерального питания, обогащенного глутамином, у пациентов с острым панкреатитом. Clin Nutr (2002) 21: 409–16.10.1054 / clnu.2002.0569 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60.Фуэнтес-Ороско С., Сервантес-Гевара Дж., Муцино-Эрнандес I, Лопес-Ортега А., Амбрис-Гонсалес Дж., Гутьеррес-де-ла-Роса Дж. Л. и др. Парентеральное питание с добавлением L-аланил-L-глутамина снижает уровень инфекционной заболеваемости у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. JPEN J Parenter Enteral Nutr (2008) 32: 403–11.10.1177 / 0148607108319797 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Хуанг XX, Ван XP, Ма Дж.Дж., Цзин Д.Д., Ван П.В., Ву К. [Влияние энтерального питания с добавлением глутамина и аргинина на кишечный барьер у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: проспективное рандомизированное контролируемое исследование].Чжунхуа И Сюэ За Чжи (2008) 88: 2407–9.10.3321 / j.issn: 0376-2491.2008.34.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Hajdu N, Belagyi T., Issekutz A, Bartek P, Gartner B, Olah A. [Внутривенное введение глутамина и раннее назоеюнальное питание при тяжелом остром панкреатите — проспективное рандомизированное клиническое исследование]. Мэджи Себ (2012) 65: 44–51.10.1556 / MaSeb.65.2012.2.2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Сюэ П, Дэн Л.Х., Ся Кью, Чжан З.Д., Ху В.М., Ян XN и др. Влияние дипептида аланил-глутамина на тяжелый острый панкреатит на ранней стадии.World J Gastroenterol (2008) 14: 474–8.10.3748 / wjg.14.474 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Чжао Дж., Чжан Дж. Г., Ву Х.С., Тао Дж., Цинь Кью, Дэн С.К. и др. Влияние различных реанимационных жидкостей на тяжелый острый панкреатит. World J Gastroenterol (2013) 19: 2044–52.10.3748 / wjg.v19.i13.2044 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж. А., Петров М.С. Добавки глутамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Панкреатология (2013) 13: 468–74.10.1016 / j.pan.2013.07.282 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Jeurnink SM, Nijs MM, Prins HA, Greving JP, Siersema PD. Антиоксиданты как лечение острого панкреатита: метаанализ. Панкреатология (2015) 15: 203–8.10.1016 / j.pan.2015.03.009 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Сингх Н., Мишра С.К., Сачдев В., Шарма Х., Упадхьяй А.Д., Арора И. и др. Влияние перорального приема глутамина на проницаемость кишечника и эндотоксемию у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: рандомизированное контролируемое исследование.Поджелудочная железа (2014) 43: 867–73.10.1097 / MPA.0000000000000124 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Оскарссон В., Орсини Н., Садр-Азоди О., Волк А. Потребление рыбы и риск острого панкреатита, не связанного с желчнокаменной болезнью: проспективное когортное исследование. Am J Clin Nutr (2015) 101: 72–8.10.3945 / ajcn.113.076174 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Lasztity N, Hamvas J, Biro L, Nemeth E, Marosvolgyi T, Decsi T. и др. Эффект энтерального введения n-3 полиненасыщенных жирных кислот при остром панкреатите — проспективное рандомизированное клиническое исследование.Clin Nutr (2005) 24: 198–205.10.1016 / j.clnu.2004.12.008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Ван X, Ли В., Ли Н., Ли Дж. Парентеральное питание с добавлением омега-3 жирных кислот снижает гипервоспалительную реакцию и ослабляет системные последствия тяжелого острого панкреатита: рандомизированное и контролируемое исследование. JPEN J Parenter Enteral Nutr (2008) 32: 236–41.10.1177 / 0148607108316189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Ван X, Ли В., Чжан Ф., Пан Л., Ли Н., Ли Дж. Парентеральное питание с добавлением рыбьего жира у пациентов с тяжелым острым панкреатитом и влияние на иммунную функцию и инфекционный риск: рандомизированное контролируемое исследование.Воспаление (2009) 32: 304–9.10.1007 / s10753-009-9136-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Xiong J, Zhu S, Zhou Y, Wu H, Wang C. Регулирование эмульсии омега-3 рыбьего жира на SIRS во время начальной стадии тяжелого острого панкреатита. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci (2009) 29: 35–8.10.1007 / s11596-009-0107-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Setiawan VW, Pandol SJ, Porcel J, Wei PC, Wilkens LR, Le Marchand L и др. Факторы питания снижают риск острого панкреатита в большой многоэтнической когорте.Clin Gastroenterol Hepatol (2017) 15 (2): 257–65.e3.10.1016 / j.cgh.2016.08.038 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Musil F, Zadak Z, Solichova D, Hyspler R, Kaska M, Sobotka L, et al. Динамика антиоксидантов у пациентов с острым панкреатитом и у пациентов, оперированных по поводу колоректального рака: клиническое исследование. Питание (2005) 21: 118–24.10.1016 / j.nut.2004.07.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Сиривардена А.К., Мейсон Дж. М., Балачандра С., Багул А., Галлоуэй С., Формела Л. и др.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутривенной антиоксидантной (н-ацетилцистеин, селен, витамин С) терапии при тяжелом остром панкреатите. Gut (2007) 56: 1439–44.10.1136 / gut.2006.115873 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Сатиш Дж, Бхардвадж П., Сингх Н., Сарая А. Влияние антиоксидантной терапии на пребывание в больнице и осложнения у пациентов с ранним острым панкреатитом: рандомизированное контролируемое исследование. Троп Гастроэнтерол (2009) 30: 201–6. [PubMed] [Google Scholar] 77.Du WD, Yuan ZR, Sun J, Tang JX, Cheng AQ, Shen DM и др. Терапевтическая эффективность высоких доз витамина С при остром панкреатите и его потенциальных механизмах. World J Gastroenterol (2003) 9: 2565–9.10.3748 / wjg.v9.i11.2565 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Бансал Д., Бхалла А., Бхасин Д.К., Панди П., Шарма Н., Рана С. и др. Безопасность и эффективность витаминной антиоксидантной терапии у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: рандомизированное контролируемое исследование. Саудовский журнал J Gastroenterol (2011) 17: 174–9.10.4103 / 1319-3767.80379 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Clinical Nutrition

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Клиническое питание

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

Клиническое питание

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

.

диетических вмешательств при панкреатите — Today’s Dietitian Magazine

Июнь / Июль 2020 Выпуск

Диетические вмешательства при панкреатите
Кэрри Деннетт, MPH, RDN, CD
Сегодняшний диетолог
Vol.22, № 6, стр. 24

Питание играет ключевую роль в спасении жизней и сохранении качества жизни.

И острый, и хронический панкреатит представляют собой серьезное бремя для здоровья и системы здравоохранения. Острый панкреатит является одной из наиболее частых желудочно-кишечных причин госпитализации в США, а хронический панкреатит значительно ухудшает качество жизни1. Как в условиях неотложной помощи, так и в амбулаторных условиях питание является ключевым фактором в лечении этих состояний.

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы — большой железы, которая выделяет пищеварительные соки в тонкий кишечник и высвобождает гормоны инсулин и глюкагон в кровоток — которое возникает, когда пищеварительные ферменты начинают переваривать саму поджелудочную железу. И острый, и хронический панкреатит являются серьезными заболеваниями, которые иногда могут привести к опасным для жизни осложнениям.

Острый панкреатит возникает внезапно, чаще всего проявляется болью от слабой до сильной в верхней части живота, которая может распространяться на спину, грудь или бока.Интенсивность и локализация боли не коррелируют с ее тяжестью. Также могут присутствовать жар, тошнота и рвота.2

В 40–70% случаев основной причиной являются камни в желчном пузыре, которые могут вызвать воспаление, поскольку они проходят через желчный или панкреатический проток и застревают. Сильное употребление алкоголя — более 50 г в день в течение более пяти лет — составляет от 25% до 35% случаев. Острый панкреатит также может возникать у людей с уровнем триглицеридов выше 1000 мг / дл или у людей с доброкачественными или злокачественными опухолями поджелудочной железы, причем последнее особенно важно, когда панкреатит является идиопатическим, т. Е. Не имеет идентифицируемой причины.2

В Соединенных Штатах ежегодно более 270000 госпитализаций связаны с острым панкреатитом.3,4 Случаи заболевания классифицируются как легкие, средние и тяжелые, а общая смертность колеблется от 5% до 30% в зависимости от степени тяжести3. острый панкреатит легкой степени обычно проходит в течение нескольких дней; тем не менее, от 15% до 20% случаев являются тяжелыми, для разрешения которых требуется больше времени и требуется более длительное пребывание в больнице2

Считается, что иммунная система играет роль в прогрессировании острого панкреатита — у некоторых пациентов высвобождение провоспалительных медиаторов, вызванное самовоспалительным перевариванием поджелудочной железы, может вызвать некротический панкреатит и нарушение барьера тонкой кишки.Это делает возможным бактериальную транслокацию, которая, в свою очередь, может привести к синдрому системной воспалительной реакции и синдрому полиорганной дисфункции.5

Рецидивирующие эпизоды острого панкреатита могут привести к хроническому панкреатиту, которым страдают от 42 до 73 из 100000 взрослых в США, 6 что приводит к 86000 госпитализаций в год.7 Хотя прогрессирование хронического панкреатита варьируется и может включать длительные периоды без симптомов, состояние со временем ухудшается, что приводит к необратимым повреждениям.Симптомы могут включать боль в животе, а при наличии боли она может стать постоянной и более сильной после еды. По иронии судьбы, по мере того, как состояние прогрессирует, боль может уменьшаться.7

Другие симптомы включают тошноту, рвоту, диарею, жирный и зловонный стул и потерю веса. При обострениях лечение хронического панкреатита аналогично лечению острого панкреатита.7

Постоянные боли в животе, рубцы поджелудочной железы, диабет и рак поджелудочной железы могут быть осложнениями хронического панкреатита.Также могут возникать нарушения пищеварения, недоедания и мальабсорбции, потенциально приводящие к остеопении и остеопорозу, что, в свою очередь, может привести к переломам костей8

Мужчины и чернокожие американцы подвергаются более высокому риску, как и люди, у которых в семейном или личном анамнезе были камни в желчном пузыре или семейный анамнез панкреатита. Помимо чрезмерного употребления алкоголя и высокого уровня триглицеридов, причины могут включать высокий уровень кальция в крови, генетические нарушения поджелудочной железы и прием некоторых лекарств.8 Наличие целиакии увеличивает риск хронического панкреатита, в частности подтипа, известного как аутоиммунный панкреатит, за счет примерно в три раза, а люди с воспалительным заболеванием кишечника и другими аутоиммунными заболеваниями также имеют повышенный риск.9

У людей с муковисцидозом может быть хронический панкреатит без боли из-за недостаточности поджелудочной железы. Токсины окружающей среды, такие как продолжающееся употребление алкоголя и табака, способствуют прогрессированию хронического панкреатита.7

Диагностика и лечение
В рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии говорится, что диагноз острого панкреатита определяется наличием двух из этих трех критериев: боль в верхней части живота, уровень амилазы и / или липазы в сыворотке, превышающий верхний предел нормы более чем в три раза. и характерные результаты визуализации брюшной полости.Уровни липазы в сыворотке предпочтительнее, чем уровни амилазы в сыворотке, потому что они остаются повышенными дольше после начала заболевания2

Легкие случаи определяются отсутствием органной недостаточности и / или некроза поджелудочной железы. В умеренно тяжелых случаях наблюдаются местные осложнения, включая некроз, но без стойкой органной недостаточности. В тяжелых случаях есть две отдельные фазы. Ранняя фаза, в течение первой недели, характеризуется синдромом системной воспалительной реакции и / или органной недостаточностью, тяжесть которой определяется органной недостаточностью.Вторая фаза характеризуется местными осложнениями. Поскольку у большинства пациентов с тяжелым панкреатитом на момент госпитализации нет органной недостаточности или некроза, у них может быть неточно диагностировано легкое заболевание, что откладывает необходимое лечение.2

Не существует единого теста, который бы однозначно диагностировал хронический панкреатит. Обычно это подозревается, если у пациента есть боль в верхней части живота, постоянное употребление алкоголя или табака, острый панкреатит в анамнезе и семейный анамнез панкреатита, а затем подтверждается с помощью компьютерной томографии или МРТ.7,10 Тестирование функции поджелудочной железы часто используется в качестве дополнительной меры. Поскольку эндоскопическое ультразвуковое исследование является инвазивным и недостаточно специфичным, оно рекомендуется только в том случае, если поперечное сечение не может подтвердить диагноз.10

Лечение хронического панкреатита основано на обезболивании, лечении панкреатической недостаточности и лечении осложнений.11 Обезболивание с помощью медицинских или, реже, хирургических средств является одним из первых шагов в лечении хронического панкреатита, за которым следуют алкоголь и курение. прекращение, если применимо.6

Если продолжающегося лечения с помощью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (PERT) и питания недостаточно, могут быть назначены ингибиторы протонной помпы для предотвращения денатурирования липазы поджелудочной железы желудочной кислотой. Более чем у половины пациентов с хроническим панкреатитом развивается диабет, известный как панкреатогенный диабет или диабет типа 3c, из-за потери массы островковых клеток в поджелудочной железе, что, в свою очередь, увеличивает риск рака поджелудочной железы. Медикаментозное лечение диабета, вторичного по отношению к панкреатиту, обычно включает в себя инсулино-сенсибилизирующие препараты, такие как метформин, вместе с PERT.9

Лечение острого панкреатита легкой степени обычно включает кратковременное пребывание в больнице для внутривенного введения жидкостей, обезболивающих и антибиотиков, если есть инфекционные осложнения, но не профилактически.2,12 Тяжелый острый панкреатит требует более длительного пребывания в больнице.

Некоторым пациентам с острым панкреатитом или обострениями хронического панкреатита могут потребоваться хирургические вмешательства для удаления закупорки, включая камни в желчном пузыре, или лечения сужения протоков поджелудочной железы или желчных протоков.Некоторым пациентам требуется хирургическое удаление некротической ткани и, в более редких случаях, удаление желчного пузыря или поджелудочной железы.2,13 Из-за сложной этиологии и различных клинических проявлений острого панкреатита найти лекарственное лечение было непросто.5

Диетологическое лечение острого панкреатита
Что составляет оптимальную нутритивную поддержку при остром панкреатите, обсуждается на протяжении десятилетий. Обычным лечением было NPO (ничего не перорально), чтобы дать поджелудочной железе отдохнуть — несмотря на отсутствие клинических данных, подтверждающих это, 2,5 с большинством руководящих принципов, рекомендующих NPO до исчезновения боли и некоторой отсрочки перорального кормления до нормализации уровня ферментов поджелудочной железы или воспаления. стихает.2

Однако это способствует возникновению множества других проблем, включая недостаточность питания и катаболизм из-за ограничения потребления энергии в то время, когда потребности организма в энергии увеличиваются.5 Фактически, новые рекомендации, представленные Европейским обществом клинического питания и метаболизма ( ESPEN) Конгресс в прошлом году заявил, что все пациенты с прогнозируемым острым панкреатитом легкой и средней степени тяжести должны проходить скрининг на предмет риска, связанного с питанием, и что пациенты с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом всегда должны считаться находящимися в группе риска, связанного с питанием.14

Поскольку недостаточность питания вызывает особую озабоченность при тяжелом остром панкреатите, полное парентеральное питание (ПП) стало стандартной практикой для обеспечения питания без стимуляции поджелудочной железы.15 Однако это также предотвращает стимуляцию кишечника, и этот отдых кишечника связан с атрофия слизистой оболочки кишечника, которая ухудшает барьерную функцию тонкого кишечника примерно у 60% пациентов, что приводит к потенциально серьезным осложнениям.2,5 ППП не только не способствует здоровью кишечника, но и существует риск инфекций, исходящих из центрального венозного катетера.16

У пациентов, которые не переносят пероральное питание, энтеральное питание (ЭП) помогает защитить слизистую кишечника и предотвращает избыточный бактериальный рост за счет стимуляции перистальтики кишечника. снижение системных инфекций, полиорганной недостаточности и смерти15. Систематический обзор 11 рандомизированных контролируемых исследований в 2009 г. показал аналогичные результаты. Однако исследователи отметили, что, хотя ЭП приводило к лучшим результатам, чем ПП, когда нутритивная поддержка была начата в течение 48 часов после поступления, не было разницы между ЭП и ППП, когда питание откладывалось более чем на 48 часов.Предполагается, что это произошло из-за повсеместного воздействия отложенного питания17.

Таким образом, хотя EN может давать лучшие результаты, чем TPN, также оказывается, что лучше проводить EN раньше, чем позже. Несколько исследований показали, что начало ЭП в течение 48 часов после госпитализации по сравнению с ожиданием более 48 часов снижает уровень серьезной инфекции и, в некоторых случаях, смертность.17-20 Это соответствует рекомендациям обществ питания в США. Государства и Европа, включая Американское общество парентерального и энтерального питания, ESPEN и журнал Journal of Parenteral and Enteral Nutrition .14,21 В этих рекомендациях рекомендуется ранняя ЭП у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом, использование ПП только в тех случаях, когда ЭП не переносится или неосуществимо.

При введении ЭП пациентам с панкреатитом традиционно предпочтительным является назоеюнальный путь — доставка питания к тощей кишке тонкой кишки, поскольку он резко снижает стимуляцию поджелудочной железы, но при этом способствует перистальтике кишечника2,5,15. их труднее поместить в пациентов, что требует специального персонала и увеличивает расходы.22 Недавние исследования показали, что кормление через назогастральный зонд кажется безопасным, и Международная ассоциация панкреатологов и Американская панкреатическая ассоциация рекомендуют использовать любой из этих методов.3

Систематический обзор и метаанализ 2014 года показали, что назогастральное кормление было эффективным у 90% пациентов с тяжелым острым панкреатитом, обеспечивая адекватное питание без увеличения частоты таких осложнений, как диарея, вздутие живота или обострение боли. 22 A 2020 Обзор Cochrane показал, что имеющихся данных недостаточно, чтобы показать преимущества или недостатки любого из режимов зондового питания.23

А как насчет перорального кормления? Многоцентровое исследование 2014 года в Нидерландах рандомизировало пациентов с тяжелым острым панкреатитом с высоким риском осложнений, которые получали либо ЭП в течение 24 часов после поступления, либо пероральную диету через 72 часа. Пациенты, которым назначена пероральная диета, получали жидкости внутривенно в течение первых 72 часов, и, если пероральная диета не переносилась через 72 часа, ее снова предлагали через 96 часов; если все еще не переносился, предлагался ЭН. Исследователи не обнаружили разницы в частоте серьезных инфекций — некроза поджелудочной железы, пневмонии или бактерий в кровотоке — или смерти в течение шести месяцев после госпитализации.Они также не увидели различий в уровне воспалительной реакции16 — примечательно, потому что уменьшение этой реакции было предположено как преимущество раннего кормления согласно EN.19

Вопрос о том, когда начинать пероральное кормление у пациентов с острым панкреатитом легкой степени, имеет более четкий ответ. 24-26 Одно рандомизированное клиническое исследование показало, что немедленное пероральное кормление у пациентов с легким острым панкреатитом ускоряет выздоровление без неблагоприятных желудочно-кишечных эффектов26. Другое рандомизированное исследование 2007 г. Исследование показало, что твердая диета с низким содержанием жиров переносится, а также прозрачная жидкая диета у пациентов с легкими формами заболевания, но не приводит к сокращению срока пребывания в больнице, как предполагалось.24 Однако рандомизированное контролируемое исследование 2010 г. показало, что пациенты, начавшие на полностью твердую диету, имели более короткий срок пребывания в больнице, чем пациенты, начавшие на чистой жидкой диете или мягкой диете.25

Соответственно, для пациентов с прогнозируемым острым панкреатитом легкой степени новые руководящие принципы ESPEN, а также руководящие принципы Американского колледжа гастроэнтерологии рекомендуют начинать пероральное кормление с твердой диеты с низким содержанием жиров, как только они переносятся, поскольку это может ускорить выздоровление, с предпочтительным EN предпочтительнее, чем TPN. если не терпят.14,26,27

Когда EN является подходящим вмешательством, какая формулировка лучше всего? Полимер с неповрежденным белком, углеводами и длинноцепочечными жирными кислотами? Олигомерный — также известный как элементарный или полуэлементный — с пептидами и свободными аминокислотами, моносахаридами, среднецепочечными и свободными жирными кислотами? Специальная формула с противовоспалительными иммунонутриентами, такими как глутамин и омега-3 жирные кислоты, или формула с пребиотиками и пробиотиками?

A 2015 Кокрановский обзор обнаружил недостаточные доказательства, чтобы рекомендовать какой-либо конкретный тип рецептуры EN.В частности, доказательства эффективности и безопасности иммунонутриентов были низкого или очень низкого качества, а исследования, посвященные пробиотикам в лечении острого панкреатита, дали непоследовательные — даже противоречивые — результаты, особенно в отношении безопасности28. Соответственно, Международная ассоциация панкреатологов этого не делает. Не рекомендую использовать пробиотики для уменьшения инфекционных осложнений, отчасти потому, что существуют значительные различия в типах и дозировках пробиотических добавок. В одном рандомизированном контролируемом исследовании использование конкретной комбинации или пробиотических штаммов не предотвратило осложнений, но увеличило смертность.3 Суть? При условии, что формула не содержит пробиотиков или иммунонутриентов, выбор между полимерными и олигомерными формулами будет в значительной степени основываться на переносимости пациентом.

Диетическое лечение хронического панкреатита
Хронический панкреатит требует другого подхода к питанию с постоянным лечением, которое включает питание, дополнительные пищеварительные ферменты и отказ от табака и алкоголя. Недоедание часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом из-за множества факторов, в том числе следующих 14,27,29:

• повышенный расход энергии в сочетании с связанной с болью потерей аппетита и / или страхом перед едой;
• недостаточность ферментов поджелудочной железы;
• задержка опорожнения желудка; и
• продолжающееся злоупотребление алкоголем.

Низкий уровень липазы поджелудочной железы может снизить всасывание пищевых жиров и жирорастворимых питательных веществ (витаминов A, D, E, K), вызывая вздутие живота, диарею или жирный стул, что приводит к дальнейшему отказу от жира и препятствует адекватному потреблению энергии. Недостаточный уровень протеазы поджелудочной железы может привести как к белковой недостаточности, так и к дефициту витамина B12, а хроническое воспаление может препятствовать использованию белка организмом.30

Пациенты с хроническим панкреатитом — даже те, кто не злоупотребляет алкоголем — чаще страдают дефицитом питательных микроэлементов, чем пациенты без этого заболевания.Маркеры обновления и образования костной ткани также ниже, 30 и сообщается о специфическом дефиците кальция, магния, цинка, тиамина и фолиевой кислоты27. PERT помогает минимизировать дефицит, но некоторым пациентам необходимо будет принимать дополнительные формы питательных микроэлементов, на которые он влияет. состояние 27,30

Давний совет ограничить потребление жиров в рационе больше не рекомендуется, в основном потому, что это снижает секрецию ферментов поджелудочной железы и может снизить эффективность дополнительных ферментов поджелудочной железы.Кроме того, ограничение пищевых жиров может маскировать начало мальабсорбции жира, которое проявляется в виде жира в стуле (стеаторея) 31 и увеличивает риск обострения потери веса и дефицита жирорастворимых витаминов.9

ESPEN рекомендует употреблять высокобелковые и высококалорийные продукты в виде пяти-шести небольших приемов пищи в день, избегая при этом диет с очень высоким содержанием клетчатки, поскольку клетчатка может поглощать или блокировать действие липазы поджелудочной железы, что приводит к снижению потребления питательных веществ. Нет необходимости ограничивать потребление жиров, если только невозможно контролировать стеаторею.14,32 Потребление белка от 1 до 1,5 г / кг обычно достаточно и хорошо переносится. Более чем в 80% случаев достаточно пищи, дополненной ферментами поджелудочной железы перед каждым приемом пищи и перекуса, в то время как от 10% до 15% требуют пероральные пищевые добавки — на основе цельного белка, если переносится, и на основе пептидов, если нет, а 5% нуждаются в ЭП. Пациенты с риском непреднамеренной потери веса могут принимать добавки со среднецепочечным триглицеридом (MCT), которое всасывается непосредственно в кровоток без потребности в ферментах поджелудочной железы.Масло 27 MCT содержится в кокосовом и пальмоядровом маслах, а также в виде добавок.

Заключительные мысли
Хотя медицинские, а иногда и хирургические вмешательства важны для лечения острого и хронического панкреатита, питание также играет решающую роль в предотвращении осложнений и сохранении качества жизни.

— Кэрри Деннетт, магистр здравоохранения, RDN, CD, обозреватель по питанию в журнале The Seattle Times , владелец Nutrition By Carrie и автор книги Healthy for Your Life: A Holistic Guide to Optimal Wellness .

Ссылки
1. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология . 2013; 144 (6): 1252-1261.

2. Теннер С., Бэйли Дж., ДеВитт Дж., Ведж С.С.; Американский колледж гастроэнтерологии. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013; 108 (9): 1400-1415.

3. Рекомендации Рабочей группы IAP / APA по острому панкреатиту.Рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанные на фактических данных. Панкреатология . 2013; 13 (4 Дополнение 2): e1-e15.

4. Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Острый панкреатит. N Engl J Med . 2016; 375 (20): 1972-1981.

5. Пан Л.Л., Ли Дж., Шамун М., Бхатиа М., Сан Дж. Последние достижения в области питания при лечении острого панкреатита. Фронт Иммунол . 2017; 8: 762.

6. Сингх В.К., Ядав Д., Гарг П.К.Диагностика и лечение хронического панкреатита: обзор. JAMA . 2019; 322 (24): 2422-2434.

7. Кетвару Г.А., Фридман С.Д., Шет С.Г. Подход к пациентам с подозрением на хронический панкреатит: всесторонний обзор. Поджелудочная железа . 2015; 44 (2): 173-180.

8. Определения и факты о панкреатите. Веб-сайт Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis/definition-facts.Обновлено в ноябре 2017 г.

9. Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000 Рес . 2018; 7: F1000 факультет Rev-607.

10. Гарднер Т.Б., Адлер Д.Г., Форсмарк CE, Зауэр Б.Г., Тейлор Дж. Р., Уиткомб, округ Колумбия. Клинические рекомендации АЧГ: хронический панкреатит. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2020; 115 (3): 322-339.

11. Джалал М., Кэмпбелл Дж. А., Хоппер А. Д.. Практическое руководство по лечению хронического панкреатита. Фронтлайн Гастроэнтерол . 2019; 10 (3): 253-260.

12. Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н.; Комитет по клиническим рекомендациям Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018; 154 (4): 1096-1101.

13. Лечение панкреатита. Веб-сайт Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек.https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/pancreatitis/treatment. Обновлено в ноябре 2017 г.

14. Безмаревич М; Европейское общество клинического питания и метаболизма. Руководство ESPEN по нутриционной поддержке при заболеваниях поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит). http://www.espen.org/presfile/Bezmarevic_2019.pdf. Опубликовано 2019.

15. Аль-Омран М., Альбалави Ж.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (1): CD002837.

16. Баккер О.Дж., ван Бруншот С., ван Сантворт Х.С. и др. Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med . 2014; 371 (21): 1983–1993.

17. Петров М.С., Пилипчук Р.Д., Учугина А.Ф. Систематический обзор сроков искусственного питания при остром панкреатите. Br J Nutr . 2009; 101 (6): 787-793.

18.Ли JY, Yu T, Chen GC и др. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ. PLoS One . 2013; 8 (6): e64926.

19. Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Влияние раннего энтерального питания на иммунную функцию пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2013; 19 (6): 917-922.

20. Wereszczynska-Siemiatkowska U, Swidnicka-Siergiejko A, Siemiatkowski A, Dabrowski A.Раннее энтеральное питание превосходит отложенное энтеральное питание для предотвращения инфицированного некроза и смертности при остром панкреатите. Поджелудочная железа . 2013; 42 (4): 640-646.

21. Мирталло Дж. М., Форбс А., Макклейв С. А., Дженсен Г. Л., Вайцберг Д. Л., Дэвис А. Р.. Международные согласованные рекомендации по диетотерапии при панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2012; 36 (3): 284-291.

22. Налли Д.М., Келли Э.Г., Кларк М., Риджуэй П.Назогастральное питание эффективно при тяжелом остром панкреатите: систематический обзор и метаанализ. Br J Nutr . 2014; 112 (11): 1769-1778.

23. Датта А.К., Гоэль А., Кирубакаран Р., Чако А., Тариан П. Сравнение назогастрального и назоеюнального зондового питания при тяжелом остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2020; (3): CD010582.

24. Якобсон BC, Вандер Влит МБ, Хьюз М.Д., Маурер Р., Макманус К., Бэнкс, Пенсильвания. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей в сравнении с твердой диетой с низким содержанием жиров в качестве начального приема пищи при легком остром панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2007; 5 (8): 946-951.

25. Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, et al. Полноценная твердая диета в качестве начального приема пищи при остром панкреатите легкой степени является безопасной и сокращает продолжительность госпитализации: результаты проспективного рандомизированного контролируемого двойного слепого клинического исследования. Дж Клин Гастроэнтерол . 2010; 44 (7): 517-522.

26. Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG. Немедленное пероральное кормление у пациентов с острым панкреатитом легкой степени безопасно и может ускорить выздоровление — это рандомизированное клиническое исследование. Clin Nutr . 2007; 26 (6): 758-763.

27. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. Руководство ESPEN по энтеральному питанию: поджелудочная железа. Clin Nutr . 2006; 25 (2): 275-284.

28. Поропат Г., Гиляца В., Хаузер Г., Штимац Д. Составы для энтерального питания при остром панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (3): CD010605.

29. О’Брайен С.Дж., Омер Э. Хронический панкреатит и диетотерапия. Нутр Клин Практик . 2019; 34 Приложение 1: S13-S26.

30. Грир Дж. Б., Грир П., Сандху Б. С. и др. Питание и воспалительные биомаркеры у больных хроническим панкреатитом.