Панкреатит острый прогноз: Чем опасен панкреатит: прогноз, осложнения, смертность

Чем опасен панкреатит: прогноз, осложнения, смертность

Панкреатит – это заболевание, при котором определяется высокий процент смертности. Основной причиной летального исхода считается развитие тяжёлых осложнений. Последствия воспалительного процесса имеют довольно серьёзный и опасный характер, по этой причине не стоит относиться к подобному расстройству пренебрежительно и поверхностно. При проявлении симптоматики острого приступа или в периоды обострения хронической формы необходимо немедленно обращаться за помощью к специалистам.

Осложнения при панкреатите будут отличаться в зависимости от формы заболевания. Из этого следует, что для острого и хронического воспалительного процесса последствия будут различными.

Осложнения острого панкреатита делятся на ранние и поздние. Ранние развиваются вместе с первыми проявлениями клинической картины панкреатита. Поздние зачастую появляются примерно через несколько недель и в большинстве случаев связаны с присоединением вторичной инфекции.

Ранние осложнения острого панкреатита обуславливаются проникновением панкреатических ферментов и частичек омертвевших тканей поражённого органа в кровоток. Первое место по распространённости занимает гиповолемический шок, основными факторами возникновения которого считаются сильная интоксикация организма и ярко выраженный болевой синдром. Ещё одним из самых распространённых последствий является ферментативно-разлитой или асептический панкреатит. Его опасность заключается в накоплении ферментов, которые агрессивно влияют на брюшную полость.

К другим ранним осложнениям можно отнести:

• дыхательную недостаточность;
• плеврит – это состояние, во время которого происходит воспаление плевры, что сопровождается скоплением жидкости в её полости;
• ателектаз одного из лёгких;
• острую печёночную недостаточность – проявляются желтоватым оттенком кожных покровов и слизистых оболочек;
• острый токсический гепатит – поражение печени, которое развивается влиянием шока и патологическим воздействием ферментов. Особую группу риска составляют пациенты с панкреатитом, у которых уже есть хронический воспалительный процесс печени, желчного пузыря или желчевыводящих протоков;
• нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
• внутренние кровоизлияния;
• развитие воспаления в брюшине. При острой форме протекания воспаления тканей поджелудочной перитонит делится на асептический и гнойный;
• расстройства со стороны психики – формируются на фоне сильной интоксикации, которая нередко поражает головной мозг. В большинстве случаев, на второй или третий день от начала появления симптомов основного расстройства, развивается психоз. Его продолжительность составляет несколько суток;
• тромбоз сосудов.

Поздние осложнения острого панкреатита начинают формироваться после нормализации состояния больного, что достигается при помощи комплекса консервативных и хирургических способов лечения. Данные осложнений продлевает время нахождения больного в условиях стационара, а также значительно уменьшает процент благоприятного прогноза при остром панкреатите.

Дегенеративные и гнойные осложнения острого панкреатита

Поздние последствия острого панкреатита:

• формирование абсцессов или гнойников брюшной полости;
• появление панкреатических свищей – сообщений близлежащих внутренних органов;
• парапанкреатит – воспаление гнойного характера тканей, окружающих поражённый орган;
• некроз органа;
• развитие псевдокист — представляют собой формирование капсулы из соединительной ткани;
• пилефлебит – вовлечение в патологию воротной вены;
• возникновение опухолей зачастую злокачественного характера;
• заражение крови – это то, чем опасен острый панкреатит наиболее всего.

Осложнениями при хроническом панкреатите зачастую становятся поражения органов, которые функционально связаны с поджелудочной железой. Среди такой группы последствий выделяются:

• гепатит реактивного характера;
• развитие холестаза с желтухой или без;
• холецистит;
• гнойный холангит.

По причине близости железы к диафрагме нередко выражаются такие осложнения хронического панкреатита, как пневмония или реактивный плеврит.

Гастроэнтерологами и онкологами доказана связь между хронической формой заболевания и формированием раковых опухолей поджелудочной. У пациентов, страдающих от подобного расстройства более чем двадцать лет, частота развития онкологии варьируется от 4 до 8%.

Возникновение вторичного сахарного диабета довольно долго считалось одним из самых распространённых осложнений при хроническом панкреатите. С каждым годом протекания подобного недуга вероятность появления сахарного диабета возрастает на 3%. Однако, если появление воспаления имело алкогольную этиологию, то риск значительно увеличивается.

К другим последствиям, которыми опасен хронический панкреатит, относят:

• появление эрозий и язв слизистой органов пищеварительной системы;
• железодефицитную анемию;
• ГЭРБ;
• портальную гипертензию;
• асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости;
• варикозное расширение вен пищевода;
• постгеморрагическую анемию;
• спадение тканей лёгкого – на фоне его сдавливания увеличенной в объёмах поджелудочной;
• формирование камней в протоках;
• перитонит;
• септическое состояние.

Осложнения хронического панкреатита

Осложнённый панкреатит острого течения характеризуется высоким процентом смертности. Её показатели могут достигать до 15%, а при развитии тяжёлых последствий, в частности панкреонекрозе – увеличивается до 70%.

Основным фактором наступления смерти от панкреатита являются гнойно-септические осложнения, которые нередко протекают в комплексе с полиорганной недостаточностью и сильнейшей интоксикацией.

Не последнюю роль в прогнозе острого панкреатита играет потребление пациентом алкогольных напитков. В случаях полного отказа от спиртосодержащих напитков десятилетняя выживаемость наблюдается более чем 80% пациентов. Но когда больной продолжает употреблять алкоголь, подобный показатель снижается в два раза.

При некрозе тканей органа смертельный исход наступает в 50% случаев.

Прогноз хронического панкреатита во многом зависит от нескольких факторов, а именно:

• возрастной категории пациента;
• индивидуального характера течения болезни;
• общего состояния поражённого органа;
• наличия или отсутствия осложнений.

Выживаемость пациентов с хронической формой в период десяти лет достигает значений в 70%, двадцать лет – 45%. Вероятность формирования онкологии – 4% на каждые 25 лет протекания болезни.

Инвалидность достигает значений в 15%.

Предупреждение осложнений при остром течении составляет борьба с ярко выраженной болезненностью и интоксикацией. При хроническом течении профилактическими мероприятиями являются:

• пожизненный отказ от вредных привычек;
• соблюдение назначений лечащего врача относительно рациона;
• своевременное лечение сопутствующей патологии ЖКТ;
• санаторно-курортное лечение.

Помимо этого, пациентам с хронической формой рекомендуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Панкреатит — симптомы, лечение, диагностика

Панкреатит – это воспаление тканей поджелудочной железы (ПЖ) с нарушением оттока ее секретов. Заболевание вызвано плохой проходимостью выводящих протоков на фоне повышенной активности ферментных систем. При этом выделяемые соки не успевают выходить в просвет двенадцатиперстной кишки, а накапливаются и начинают переваривать собственные ткани железы.

За последние 10 лет «популярность» заболевания выросла в 3 раза и стала характерным явлением не только для взрослых, но и для подрастающего поколения. Наиболее частые причины – нарушение рациона питания и отсутствие правильной культуры потребления алкогольных напитков.

Причины заболевания

Основные причины развития панкреатита:

• Длительное и неумеренное потребление алкоголя. Этиловый спирт повышает насыщенность панкреатических соков и провоцирует спазм сфинктера, который регулирует их поступление в двенадцатиперстную кишку. Статистика: 40% пациентов с панкреатитом больны алкоголизмом; 70% – периодически злоупотребляют алкоголем.
• Желчнокаменная болезнь – желчный конкремент способен вызывать закупорку выносящих протоков и стать причиной воспаления железистой ткани. Статистика: 30% пациентов имеют в анамнезе камни в желчном пузыре.
• Нарушение липидного обмена, связанное с перееданием и ожирением, приводит к повышенной выработке ферментов, что провоцирует риск воспаления. Статистика: 20% случаев сопровождается избыточным весом и заболеваниями липидного обмена.
• Вирусные инфекции, в том числе гепатиты, туберкулез, ветряная оспа, паротит, корь, брюшной тиф и др.
• Нарушение кальциевого обмена – гиперкальциемия. Приводит к склеротизации (затвердению) тканей железы с нарушением секреторной функции и спазмом протоков.
• Аутоиммунные заболевания – некоторые виды аллергии могут провоцировать аутоиммунную агрессию антител к собственным клеткам ПЖ.
• Паразитарные инвазии – скопление крупных паразитов, например аскарид, способно перекрыть выносящие протоки органа.
• Повреждения протоков при травмах и во время операций.
• Отравление или интоксикация организма — приводит к перегрузке ферментных систем с избыточной выработкой пищеварительных соков.
• Эндокринные заболевания — прямо или косвенно влияют на работу всех желез внутренней и внешней секреции. Особенно пагубно воздействуют на ПЖ нарушения работы щитовидной железы и сахарный диабет.
• Патологии структур пищеварительной системы – энтероколит, колит, дуоденит, дивертикулит, язвенная болезнь, синдром Рейе (жировое перерождение печени).
• Длительный прием некоторых лекарств – стероидных препаратов, определенных видов мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов.
• Сосудистые патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз) с нарушением кровообращения в области поджелудочной железы, а также осложнения в период беременности у женщин.
• Гемолитические заболевания – в том числе гемолитико-уремический синдром.
• Наследственные патологии (чаще всего муковисцидоз). Связанное с ним загустение внутренних секретов, в том числе панкреатических соков, приводит к нарушению их оттока.

Вызывающие панкреатит причины могут проявляться самостоятельно или и в комплексе. Это определяет не только этиологию заболевания, но и степень ее проявления, тяжесть протекания и терапевтический прогноз.

Повторные приступы острого панкреатита провоцируют переход заболевания в хроническую форму. Из-за частого воспаления орган покрывается рубцовой тканью (фиброзное перерождение) и теряет способность вырабатывать нужное количество ферментов. Если повреждению подвергаются участки, вырабатывающие инсулин (островки Лангерганса), развивается инсулинозависимая форма сахарного диабета.

Как проявляется панкреатит: симптомы и признаки

Основной список симптомов при острой форме:

• выраженная боль в подреберье – с учетом причины заболевания и сопровождающих патологий может быть опоясывающей, право- или левосторонней;
• реакции со стороны пищеварительного тракта – икота, отрыжка с неприятным запахом, тошнота и многократные приступы рвоты, запоры или диарея;
• общее ухудшение состояния – обезвоживание организма, ощущение сухости во рту, слабость, повышение или понижение артериального давления, одышка, усиленное потоотделение, высокая температура;
• внешние проявления – тусклая, землистого цвета кожа, синюшные или коричневатые пятна в области поясницы и надпупочной зоне, возможна механическая желтуха.

Внимание! Острая форма требует срочной госпитализации с последующим лечением в стационаре.

При хронической форме признаки панкреатита выражены слабее:

• боль проявляется только после приема жареной и жирной пищи или алкоголя; в остальное время в области подреберья могут наблюдаться легкие неприятные ощущения;
• реакции со стороны пищеварительной системы проявляются только при диспептической форме в виде метеоризма, поноса или запора;
• внешние кожные проявления в виде легкой желтушности; при длительном отсутствии лечения наблюдается потеря веса, анемия, сахарный диабет 2-го типа.

В латентной стадии заболевание протекает бессимптомно; при фиброзной форме рубцовая ткань может разрастаться с образованием псевдоопухолевый структур.

Важно! Панкреатит поджелудочной железы редко проявляется как самостоятельное заболевание. Обычно патологический процесс объединяет несколько органов пищеварения, вовлекая в него гепатобилиарную систему (печень, желчный пузырь и протоки), двенадцатиперстную кишку, желудок. Данный факт требует проводить диагностику всей пищеварительной системы человека.

Как проходит обследование

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов. Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Как лечить панкреатит поджелудочной железы

Три правила при лечении данной патологии – покой, холод и голод:

• покой замедляет кровообращение и снижает приток крови к больному органу;
• холодные компрессы на область подреберья понижают температуру воспаления и выраженность болевого синдрома;
• голодание в течение 1-6 дней приостанавливает выработку ферментов, вызывающих воспаление.

Дополнительно назначают консервативное лечение с использованием медикаментов, физиотерапии и фитотерапии.

Медикаментозное лечение:

• спазмолитики и НПВС для устранения спазмов ЖКТ и воспаленной поджелудочной железы;
• антибиотики – при активном инфекционном процессе;
• антисекреторные препараты – для подавления внешней (ферментной) и внутренней (гормональной) секреции;
• панкреатические ферменты – для поддержания здорового пищеварения в период лечения, а также при значительном перерождении тканей железы;
• инсулиновые препараты – при повреждении зон выработки гормона.

Физиотерапию подключают к лечению после снятия острой фазы воспаления. Наиболее действенные методики:

• электрофорез с обезболивающими и противовоспалительными препаратами повышает интенсивность их действия, лучше снимает боль и воспаление;
• ультразвук используют как обезболивающее при опоясывающем болевом синдроме;
• диадинамические токи – воздействие низкочастотными импульсами улучшает кровоснабжение, усиливает тканевой обмен, обезболивает;
• лазерное и УФ-облучение крови снимают воспаление, улучшают микроциркуляцию жидких сред и регенерацию тканей;
• переменное магнитное поле успешно помогает ликвидировать отек и воспаление.

Фитотерапию используют в качестве сопроводительного лечения – для усиления действия медикаментозных препаратов и устранения возможных «побочек». В этих целях используют растения с противовоспалительным, детоксикационным, спазмолитическим, успокаивающим действием. К ним относят ромашку, календулу, зверобой, полынь, одуванчик, лопух, золотой ус, пустырник, бессмертник, барбарис, тмин и ряд других трав, которые используют как поодиночке, так и в составе комплексных сборов.

В тяжелых случаях, когда консервативные методы лечения не помогают, прибегают к хирургическому удалению органа или его части с последующим назначением заместительной ферментной терапии на постоянной основе. Показания: полный распад органа, наличие кист, некрозов, опухолей, абсцессов, свищей, стойкой закупорки протоков камнями.

После снятия острого воспаления назначают специальное диетическое питание. При хроническом панкреатите или в случае хирургического лечения железы оно должно быть пожизненным.

Диета №5 при панкреатите

При панкреатите железа не в состоянии справиться с большим набором разнообразной пищи, поэтому наилучший выход – это дробное раздельное питание. Полностью исключают продукты, стимулирующие повышенную секрецию: жирное, соленое, жареное, копченое, специи, шоколад, кофе, крепкий чай, мясные, рыбные, грибные бульоны, грубую клетчатку в виде свежих фруктов и овощей, а также любые алкогольные напитки.

Строгая диета №5п (по Певзнеру) актуальна в первые дни после обострений. Особенности:

• дробное питание мелкими порциями 8 раз в сутки; размер разовой порции – не более 300 г.;
• структура пищи – термически обработанные, измельченные в кашицу продукты: пюре, кисели, пудинги, слизистые каши на воде, размягченные в чае сухарики;
• состав пищи – отваренные в воде или на пару овощи (морковь, картофель, кабачки, тыква), нежирные мясо и рыба, нежирная молочная продукция, куриный белок, овощные бульоны, макароны, крупы, полусладкие ягоды и фрукты; акцент следует сделать на белковую пищу с пониженным содержанием жиров и углеводов;
• потребление соли – не более 10 г в сутки; вместо сахара желательно использовать сахарозаменитель;
• еда должна быть теплой – температура 20-52 градуса; горячее и холодное есть нельзя!

При достижении ремиссии требования диеты немного смягчаются:

• количество приемов пищи сокращают до 5 раз в день с увеличением порций;
• допускается употребление неизмельченных продуктов, тушеных и запеченных блюд, молочных каш;
• можно увеличить количество углеводов.

Внимание! Большое значение имеет отказ от курения, особенно если заболевание спровоцировано плохим состоянием сосудов.

Единичный случай острого панкреатита при своевременном и качественном лечении может пройти без последствий для организма. При переходе заболевания в хроническую форму полное восстановление ПЖ невозможно. Однако при соблюдении строгой диеты и рекомендаций по медикаментозному лечению можно добиться стойкой ремиссии со значительным улучшением качества жизни.

Острый панкреатит > Клинические протоколы МЗ РК

II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи и диастаза мочи
3. Определение глюкозы крови
4. Микрореакция
5. Определение группы крови
6. Определение резус-фактора
7. Определение билирубина и фракций
8. Определение АСТ
9. Определение АЛТ
10. Определение тимоловой пробы
11. Определение креатинина
12. Определение мочевины
13. Определение щелочной фосфатазы
14. Определение С-реактивного белка два раза в неделю для определения степени тяжести ОП (уровень рекомендации В) [13].
15. Определение амилазы крови
16. Определение липазы крови (уровень рекомендации А)
17.  Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ)
18. Определение ЛДГ
19. Определение общего белка и белковой фракции
20. ЭКГ
21. Динамический УЗИ органов брюшной полости
22. КТ органов брюшной полости

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Показатели кислотно-щелочного (основного) состояния крови (при наличии показании)
2. Газов крови (при наличии показании)
3. ЭФГДС
4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
6. Интраоперационная холангиография
7. Ретроградная холангиопанкреатикография
8. Динамическая КТ органов брюшной полости (первое исследование на 1 недели заболевания и последующее КТ при наличии показании) (уровень рекомендации B)
9. МРТ органов брюшной полости (при наличии показании)
10. Диагностический лапароцентез
11. Диагностическая лапароскопия
12. Бактериологическое  исследование
13. Консультация реаниматолога
14. Консультация анестезиолога
15. Консультация терапевта
16. Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота  и  метеоризм (триада  Мондора).  Боль  появляется  обычно внезапно,  чаще  в  вечернее  или  ночное  время  вскоре  после погрешности  в  диете (употребление  жареных  или  жирных  блюд, алкоголя).  Как  правило,  боли  носят  интенсивный  характер,  без светлых  промежутков.  Иногда  больные  даже  теряют  сознание. Наиболее  типичной  локализацией  боли  является  эпигастральная область,  выше  пупка,  что  соответствует  анатомическому положению  ПЖ.   Эпицентр  боли  ощущается  по  средней  линии,  но может  располагаться  преимущественно  справа  или  слева  от срединной  линии  и  даже  распространяться  по  всему  животу. Обычно боли иррадиируют вдоль реберного края по направлению к спине,  иногда  в  поясницу,  грудь  и  плечи, в левый реберно-позвоночный угол. Часто боли носят  опоясывающий  характер  и создают  впечатление  затягивающегося  пояса  или  обруча.  При преимущественном  поражении  головки  ПЖ  локализация  боли может  напоминать  острый  холецистит,  при  поражении  ее  тела — заболевания желудка, а при поражении хвоста — заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к  явлениям  коллапса  и  шока:  профузный  пот,  снижение артериального давления, тахикардия с ослаблением пульса.

Температура тела в начале заболевания редко повышается незначительно,  чаще  имеет  субфебрильный  характер.  Характерно поведение  пациентов —  они  беспокойны,  просят  обезболивающих препаратов. Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита  считается  цианоз  лица  и  конечностей.  Цианоз  в  виде фиолетовых  пятен  на  лице  известен  как  симптом  Мондора,  пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») — как  симптом  Грея-Тернера,  цианоз  околопупочной  области — симптом Грюнвальда [17]. В области пупка и околопозвоночной области слева  на  уровне  ТhVII-IX  выявляются  участки  гиперэстезии  кожи – симптомы  Махова и Кача.  В  поздние  сроки  заболевания  цианоз лица  может  смениться  яркой  гиперемией  кожных  покровов, особенно  лица — «калликреиновое  лицо».  В  основе  перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие  гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

Практически  одновременно  болям  сопутствует  многократная, мучительная  и  неприносящяя  облегчения  рвота.  Прием  пищи  или воды  провоцирует  рвоту.  Несмотря  на  многократный  характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера.

Физикальное обследование
При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен  даже  при  поверхностной  пальпации.  При  глубокой пальпации  боли  резко  усиливаются,  порой  носят  нестерпимый характер.  При  пальпации  в  поясничной области, особенно  в  левом реберно-позвоночном  углу  возникает  резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона).  В  зоне  повышенной  чувствительности, обнаруживаемой  при  поверхностной  пальпации,  выявляют ригидность  мышц  передней  брюшной  стенки. Как  правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и  явлениях панкреатогенного  перитонита.  Весьма часто наблюдают поперечную  болезненную  резистентность  передней  брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте).

Одним  из  признаков  острого  панкреатита  является  феномен отсутствия  пульсации  брюшного  отдела  аорты  вследствие увеличения  в  размерах  ПЖ  и  отека  забрюшинной  клетчатки — симптом Воскресенского.

В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы — параколон и тазовую клетчатку, а также на брюшину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализа­ции некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.
При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее  о наличии  выпота в брюшной  полости. При  аускультации  живота выявляют  ослабление кишечных шумов вследствие пареза кишечника и панкреатогенного перитонита.

Инструментальная диагностика
На современном этапе развития методов изображения в хирургии для улучшения диагностики острого панкреатита и его разнообразных форм используется комплекс инструментальных методик, включающий данные ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопию, компьютерную томографию (КТ), результаты транскутанных пункций зон некроза различ­ной локализации под контролем УЗИ и КТ, эндоскопическую ретроград­ную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ). На основании результатов этих методов обследования в динамике заболевания и лечения достигается четкая верификация клинико-морфологических форм острого панкреатита.

УЗИ является доступным и малоинвазивным методом визуальной диагностики по сравнению с другими инструментальными методами, что позволяет рекомендовать его в качестве скрининг-метода при подозрении на острый панкреатит. УЗИ обеспечивает оценку состояния поджелудочной железы, билиарной системы (холецистолитиаз, признаки билиарной гипертензии), брюшной (аневризма брюшного отдела аорты) и плевральной полостей. Информативность УЗИ при  остром панкреатите составляет 40-86%, но не всегда помогает достоверно верифицировать клинико-морфологическую форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшинной клетчатки. Недостатками метода являются малая информативность при развитии пареза желудочно-кишечного тракта, что наблюда­ется в 25-30 % наблюдений острого панкреатита [13, 22-24].
Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образова­ний различных размеров в парапанкреатической зоне и брюшной полости .
Привлечение методики измерения параметров гемодинамики в висце­ральных сосудах, плотности поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе. Диагнос­тическая значимость УЗИ в дифференцировании интерстициального пан­креатита и панкреонекроза существенно ниже, чем КТ.

Компьютерная томография на сегодняшний день представляется самым чувствительным методом визуального исследования («золотой диагностический стандарт»), дающим разностороннюю ин­формацию о состоянии поджелудочной железы и различных областей забрюшинного пространства (уровень рекомендации В) [13].
В сравнительном аспекте визуальной диагностики КТ, в отличие от УЗИ, позволяет четко дифференцировать плотные некротические массы (некротическая флегмона) от жидкостных образований (абсцесс, псевдокиста) различной локализации, представить информацию об их взаимо­расположении, вовлечении в воспалительно-некротический процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта.
При соответствующей организации диагностического отделения метод КТ может быть неоднократно использован (динамическая КТ) для визуализационной оценки состояния забрюшинного пространства в динамике заболевания и лечения, в том числе, для определения рационального хирургического доступа, пла­нирования объема хирургических вмешательств, выполнения диагностичес­ких пункций некротических тканей и жидкостных образований при подо­зрении на их инфицирование, для проведения транскутанных дренирующих операций при различных формах панкреонекроза и его осложнениях.
Таким образом, КТ должна проводиться в динамике лечения больного панкреонекрозом для получения необходи­мой информации о распространенности патологического процесса и раз­вития его осложненных форм.

Основными показаниями к КТ (в том числе динамической) при  остром  панкреатите являются [13]:
— оценка распространенности  и  топографии панкреонекроза  в  ПЖ  и  забрюшинной  клетчатки  в  течение 3-10 суток  от  момента  госпитализации (уровень рекомендации B) [25].
— пациентам индексом тяжести КТ 3-10 баллов при увеличении  степени  тяжести или отсутствие клинического эффекта после проводимой консервативной терапии.
— ухудшение тяжести состояния (индекс тяжести КТ 0-2 балла) больного на фоне умеренного панкреатита в связи с подозрением на развитие осложненных форм.
— наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации.
— для планирования и проведения транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации.
— для определения рационального оперативного доступа и планирования объема хирургического вмешательства.

КТ индекс тяжести по BALTHZAR (табл 1)

КТ индекс	КТ, баллы	ИНДЕКС ТЯЖЕСТИ ПО BALTHZAR
А	0	Нормальная ПЖ
B	1	Локальное/диффузное увеличение ПЖ + гиподенсивные включения с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока
C	2	Значительные изменения ткани ПЖ (B) + воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке
D	3	Вышеуказанные изменения (С) + единичные жидкостные образования вне ПЖ
E	4	D + два или более жидкостных образований или газ в панкреатической/перипанкреатической области Площадь некроза ПЖ, %
Нет	0	Однородное увеличение ПЖ
<30%	2	Некроз не превышает размеров головки ПЖ
30-50%	4	Некроз более 30% но меньше 50%
>50%	6	Площадь некротического поражения превышает 50% ПЖ
Индекс тяжести = сумма баллов (А-Е) + площадь некроза

Лапароскопия является важным и широко доступным лечебно-диагностическим методом, особенно при подозрении на панкреонекроз. Совре­менная эндовидеоскопическая аппаратура позволяет расширить спектр диагностических и лечебных манипуляций, проводимых у больных с ост­рым панкреатитом. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии
Лапароскопия показана: 
— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.
При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) и эн­доскопическая папиллосфинтеротомия (ЭПСТ) показаны при остром билиарном панкреатите с синд­ромом механической желтухи (холедохолитиаз, стриктура ТОХ) с учетом визуализации при УЗИ расширенного в диаметре общего желчного протока в течение 72 часов (уровень рекомендации В и С) [13]. Пациентам с признаками холангита ЭПСТ или стентирование холедоха необходимо выполнить в экстренном порядке (уровень рекомендации А) [13].

Метод магнитной резонансной томографии (МРТ) в последние годы получает свое развитие в неотложной панкреатологии. Преимущества МРТ перед КТ при остром панкреатите заключаются в лучшей дифферен­циации твердых и жидкостных образований, локализованных в поджелу­дочной железе и забрюшинной клетчатке [27,28], в меньшей лучевой нагрузке на медперсонал. При всех преимуществах диагностического исследования трудности транспортировки тяжелых пациентов и дороговизна исследова­ний ограничивает повсеместное применение КТ и МРТ в практике хирур­гических стационаров и реанимационных отделений.

Рентгенологические диагностические методы не утратили своей значимости в комплексе методов обследования больных с острым панкреатитом и, в первую очередь, в дифференциальной диагностике острого панк­реатита от перфорации полого органа и механической кишечной непрохо­димости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости неспе­цифическими симптомами острого панкреатита являются: пневматизация поперечно-ободочной кишки, наличие небольших по размерам уровней жидкости в тонкой кишке. Рентгенография грудной клетки позволяет вы­явить плевральный выпот и базальный ателектаз, подъём купола диафраг­мы, чаще всего синхронные с поражением соответствующей области забрюшинной клетчатки.

ФГДС применяется для исключение гастродуоденальных язв и выявление косвенных признаков острого панкреатита.

Показания для консультации специалистов:
— Реаниматолог: для определения показаний для лечения больного в условиях реанимационного отделения, для согласования тактики ведения больного в части ликвидации органной дисфункции при тяжелом течении ОП.
— Анестезиолог: для определения типа анестезия при необходимости оперативного вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного периода.
— Терапевт: верификация и согласование лечения сопутствующей соматической патологии, которая осложняет течение ОП, а также может осложнить течение операции и послеоперационный период.
— Специалисты другого профиля — при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Панкреатит хронический и острый, причины, симптомы, лечение

Диагностика

Панкреатит требует незамедлительного лечения, поэтому при появлении проблем с пищеварением, даже если они выражаются только в отрыжке и вздутии, необходимо оперативно обращаться к гастроэнтерологу.

Диагностика начинается с внешнего осмотра эпителия, языка, прощупывания живота. После осмотра специалист определяет круг аппаратных, инструментальных и лабораторных исследований, которые позволят поставить точный диагноз и оценить степень поражения железы и тканей/органов вокруг нее.

Основными лабораторными исследованиями являются биохимический и общий анализ крови + анализ кала и мочи. В крови и моче выявляются ферменты железы – наличие тех или иных ферментов указывает на продолжительность течения. На первом этапе, если пациент обратился в течение нескольких часов после начала приступа, обнаруживается амилаза. На 2-3 день повышается уровень липазы (значит, обострение затянулось). Если ткани органа уже начали поражаться, значит в крови появился трипсин. Помимо этого, в крови находят повышенное количество сахара и билирубина. При исследовании кала будут отмечены остатки непереваренной пищи.

Инструментальная диагностика дает больше информации, можно оценить размеры органа, структуру тканей, наличие некроза, факт поражения располагающихся вокруг железы органов. В зависимости от того, какая симптоматика наблюдается, врач подбирает наиболее информативное в данной ситуации исследование:

• УЗИ;
• рентген;
• ЭГДС;
• ЭРХПГ;
• МРТ, КТ;
• лапараскопию.

Если врач уверен в том, что начались некротические изменения тканей, для оценки характера некроза, наличия тех или иных бактерий, проверки чувствительности выявленных бактерий к разного рода медикаментам проводится чрезкожная пункция. Забранный биопсийный материал изучается в собственной лаборатории НИАРМЕДИК.

Лечение

Лечение зависит от формы заболевания, тяжести, наличия дополнительных патологий, возраста, состояния пациента. Лечением острого панкреатита занимаются в условиях стационара – важно контролировать диету, состояние пациента и иметь возможность в случае ухудшения состояния экстренно совершить хирургические вмешательство (установка дренажа, удаление ткани, подвергнутой некротическим изменениям).

В качестве первой помощи применяется запрет на питье и питание до приезда врача, постельный режим (можно на боку или поджав колени, если это облегчает симптомы), холодный компресс, затормаживающий воспаление. Устранение обострения невозможно без применения лекарственных препаратов из разных медикаментозных групп (подбираются врачом после обследования):

• спазмолитики, обезболивающие, холинолитики;
• блокаторы выработки ферментов, которые провоцируют развитие некротических процессов;
• цитостатики для снятия воспаления;
• антибиотики, когда присоединяется бактериологическая инфекция;
• препараты для интоксикации организма + электролитные растворы.

Лечение хронической формы производится на любом этапе (ремиссия/обострение). При ремиссии человеку назначают прием ферментов, которых не хватает для нормального переваривания. Дополнительно назначаются препараты, которые усиливают моторику кишечника, восстанавливают pH, витаминный баланс (витамины групп А, B, С, Д, К, Е). По показаниям назначается прием кокарбоксилазы, липоевой кислоты.

Лечение дополняется соответствующей диетой, при обострении хронической формы иногда прописывают двухдневное голодание. Разрабатывается специальная диета и список запрещенных продуктов. При наличии хронической формы этого списка нужно будет придерживаться пожизненно во избежание рецидивов.

Записаться на исследование в НИАРМЕДИК

Специалисты клиники занимаются лечением острой формы (в стационаре) и хронической в период обострения или ремиссии (амбулаторно). Наличие оборудованных диагностических кабинетов, собственной лаборатории, лучших московских специалистов со стажировками за границей позволяет нам добиваться впечатляющих результатов в лечении острых и хронических форм.

Проходить лечение вы можете в любой клинике города – каждая имеет достаточное оснащение и подходящий штат специалистов. Для записи на исследование заполните форму на сайте или позвоните нам.

Острый панкреатит. Лучевая диагностика. КТ- и МРТ-признаки

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — ПРИЧИНЫ

Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми причинами острого панкреатита (в 60-80% случаев). К другим причинам относятся тупая травма живота, ятрогенная травма (послеоперационная травма, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, индуцированная лекарственными средствами; инфекционные процессы (например, эпидемический паротит, цитомегаловирус), врожденные аномалии (панкреас дивизум, холедохоцеле), опухоль ампулярного отдела прямой кишки или поджелудочной железы, сосудистые аномалии (атеросклеротические эмболы, гипоперфузия, васкулит), кистозный фиброз и синдром Рейя. Эти причины составляют примерно 10% случаев острого панкреатита. Приблизительно у 10-25% пациентов не удается выявить основную причину.

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Согласно пересмотренной атлантской классификации для постановки диагноза острого панкреатита требуются 2 из 3 следующих признаков:

• острая боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину
• превышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови в 3 или более раз
• результаты методов визуализации указывают на классические признаки острого панкреатита.

Выделяют 3 степени тяжести острого панкреатита: легкая, умеренно-тяжелая и тяжелая.

• Легкая: отсутствие нарушения функции поджелудочной железы; местных, а также системных осложнений. Эпизод разрешается в течение недели, смертность встречается редко, а визуализация поджелудочной железы часто не требуется.
• Умеренно-тяжелая: отличается наличием кратковременного нарушения функции железы, а также системными осложнениями и/или кратковременной недостаточностью поджелудочной железы. Заболеваемость и смертность выше, чем в случае легкой формы острого панкреатита. Эпизод обычно длится не более 2-3 недель.
• Тяжелая: характеризуется стойким нарушением функции поджелудочной железы и местными, а также системными осложнениями. Смертность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который развивается на ранней стадии, более высокая (36-50%). Развитие некроза значительно утяжеляет прогноз.

Острый панкреатит — фото КТ. Деструктивный панкреатит с вовлечением головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы увеличена, вокруг железы определяется воспаление и экссудация.

Местные осложнения острого панкреатита включают в себя скопление экссудата, образование псевдокисты, абсцесса, некроз поджелудочной железы, кровоизлияние, венозный тромбоз и образование псевдоаневризмы (см. изображения ниже). Псевдокиста представляет собой скопление панкреатического сока, заключенного в оболочку из фиброзной или грануляционной ткани. Псевдокиста не имеет истинной эпителиальной выстилки и часто сообщается с протоком поджелудочной железы. Абсцесс поджелудочной железы — это ограниченное скопление гноя внутри брюшной полости. Для развития как псевдокисты, так и абсцесса обычно требуется 4 или более недель от начала острого панкреатита Некроз поджелудочной железы представляет собой фокальные или диффузные области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы; он обычно ассоциируется с некрозом парипанкреатической жировой клетчатки. Некроз обычно развивается в начале заболевания.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-анигиография) является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. [9] Используя метод КТ без контрастного усиления, возможно установить диагноз и определить скопление жидкости, но невозможно выявить некроз поджелудочной железы или сосудистые осложнения.

КТ-анигиография позволяет полностью визуализировать поджелудочную железу и забрюшинное пространство, даже при закрытии ее подвздошной кишкой или бандажем в результате недавнего хирургического вмешательства. С помощью КТ-анигиографии можно выявить почти все основные абдоминальные осложнения острого панкреатита, такие как скопление жидкости, псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз и псевдоаневризмы. Кроме того, КТ-анигиография может использоваться для выполнения чрескожных / эндоваскулярных манипуляций, таких как диагностическая тонкоигольная аспирация или установка катетера. Выполнение КТ-анигиографии возможно и тяжелобольным, в том числе интубированным, пациентам. Наконец, результаты КТ-анигиографии можно использовать в качестве прогностического показателя тяжести острого панкреатита.

Другие вспомогательные методы визуализации включают ультрасонографию (УЗИ), МРТ и ангиографию. Ультрасонография особенно информативна при диагностике желчных камней и наблюдении за псевдокистами. Это метод также может быть использован для выявления псевдоаневризмы поджелудочной железы. Диагностическая эффективность МРТ сопоставима с диагностической эффективностью КТ-ангиографии, хотя МРТ-исследование является более трудоемким и дорогостоящим. Ангиография в основном используется для диагностики сосудистых осложнений острого панкреатита.

Диагностическая тонкоигольная аспирация проводится для того, чтобы отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных, а также отличить абсцесс поджелудочной железы от инфицированного некроза. Аспират следует сразу же отправить на окраску по Граму и последующее аэробное, анаэробное и грибковые культивирование. Схемы лечения для этих организмов различаются.

Ограничения методов исследования

Применение КТ-ангиографии ограничено у пациентов с аллергией на внутривенный контраст или страдающих почечной недостаточностью. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом часто требуют многократного сканирования для оценки динамики процесса и / или осложнений. Это требует значительных доз облучения.

Кроме того, КТ-ангиография гораздо менее чувствителена, чем ультрасонография, в диагностике желчных камней или камней желчных протоков, которые часто являются причиной острого панкреатита. Поэтому, при отсутствии желчных камней или камней желчных протоков по результатам КТ, необходимо выполнение ультрасонографии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции является частью первоначальной диагностической работы при острой боли в животе. Результаты на снимках неспецифичны, но позволяют заподозрить острый панкреатит. К наиболее часто встречающимся рентгенологическим признакам, связанным с острым панкреатитом, относятся:

• Наличие воздуха в дуоденальном изгибе
• Симптом очертания контура «песочных часов», что представляет из себя локальное расширение проксимальной петли тощей кишки в левом верхнем квандранте
• Симптом «урезанного толстого кишечника» представляет собой только наличие изображения восходящей и поперечой части толстого кишечника.

В обзоре 73 случаев к другим рентгенологическим признакам также относятся затушевывание краев почки, увеличение плотности мягких тканей эпигастральной области, увеличение расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки, деформация желудка, кальцификаты поджелудочной железы и плевральный выпот (обычно слева). Примечательно, что у пациентов с острым панкреатитом рентгенологическая картина ОБП может быть абсолютно нормальной.

Обзорная рентгенография при остром панкреатите показывает отсутствие воздуха в нисходящей ободочной кишке — симптом «урезанной кишечника».

КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

КТ-сканирование брюшной полости и органов малого таза является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. Контраст необходимо водить как внутривенно, так и перорально. Протоколы визуализации различаются, но наиболее важным объединяющим моментом является получение тонких срезов во время пика артериальной перфузии поджелудочной железы. Обычно изображения могут быть получены спустя 30-40 секунд после введения йодированного контраста со скоростью 3-4 мл / с с использованием спиральной КТ. Некоторые авторы являются сторонниками использования воды в качестве отрицательного рентгенконтрастного вещества, так как барий при прохождении через двенадцатиперстную кишку может потенциально затенять камень с высокой плотностью.

Панкреонекроз: КТ-картина. Обратите внимание на тело поджелудочной железы, не накапливающее контрастное вещество. Также визуализируется скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, распространяющееся вперед от головки поджелудочной железы.

Типичные изменения на КТ включают локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, гетерогенное усиление сигнала, нечеткий или рыхлый контур, нечеткое изображение перипанкреатической клетчатки с увеличением плотности ткани, утолщение фасций и наличие внутрибрюшинной или забрюшинной жидкости. Скопление жидкости чаще всего возникает в перипанкреатическом и переднем параренальном пространствах, однако может простираться от средостения до малого таза.

Осложнения заболевания, такие как псевдокисты, абсцесс, некроз, венозный тромбоз, псевдоаневризмы и кровоизлияния, также могут быть визуализированы с помощью КТ с контрастированием.

Псевдокиста визуализируется как овальное или круглое образование с плотностью, равной плотности воды, с тонкой или толстой стенкой, которое может давать усиление.

Абсцесс поджелудочной железы может проявляться в виде толстостенного образования, заполненного жидкостью с низким уровнем коэффициента ослабления, а также возможными включениями пузырьков воздуха с газовыми пузырьками или с плохо визуализируемой жидкостью со смешенной плотностью/аттеноацией /затуханием. Пузырьки воздуха не являются специфичным признаком инфекции, и подтверждение диагноза абсцесса поджелудочной железы обычно требует чрескожной тонкоигольной аспирации, которая позволяет подтвердить наличие гноя.

Гнойные осложнения острого панкреатита. Абсцесс поджелудочной железы. Большое, относительно хорошо отграниченное гетерогенное образование в области хвоста поджелудочной железы, содержащее пузырьки газа.

Некротическая ткань поджелудочной железы не дает котрастного усиления по сравнению со здоровой тканью после внутривенного введения контраста. Balthazar и др. отмечают, что нормальная ткань поджелудочной железы без введения контраста имеет число ослабления на КТ, равное 30-50 единиц Хаунсфилда (HU), и что после внутривенного введения контраста поджелудочная железа отображает ослабление в 100-150 HU. Локальная или диффузная четко отграниченная зона паренхимы, не дающая усиления (> 3 см в диаметре или> 30% от площади поджелудочной железы), считается верным КТ-признаком некроза. Следует отметить, что некроз поджелудочной железы может быть рентгенологически неотличим от абсцесса поджелудочной железы.

Венозный тромбоз может выглядеть как отсутствие усиления сигнала в перипанкреатических венах (например, селезеночной вене, воротной вене) или как дефект внутрипросветного заполнения.

Может также определяться сопутствующий варикоз желудка.

Псевдоаневризма обычно определяется в виде круглой структуры с четкими контурами с контрастным рисунком, аналогичным таковому в аорте и других артериях. Кровоизлияние появляется в виде скопления жидкости с высокой степенью ослабления. Активное кровотечение визуализируется как экстравазация контраста.

КТ-классификация острого панкреатита по Балтазару

КТ с контрастированием может использоваться для оценки тяжести острого панкреатита и определения прогноза. Balthazar и др. разработали систему классификации, согласно которой пациенты с острым панкреатитом классифицируются по следующим классам [30]:

• Класс A — нормальная поджелудочная железа

• Класс B — локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы

• Класс C — патология поджелудочной железы, связанная с инфильтрацией перипанкреатической клетчатки

• Класс D – одиночное скопление жидкости

• Класс E — два или более участка скопления жидкости

Течение панкреатита у пациентов, относящихся к классу А или В, легкое и без осложнений; большинство осложнений наблюдается у пациентов, относящихся к классам D или E.

Balthazar и др. дополнительно разработали КТ-индекс тяжести (CTSI) для острого панкреатита, который сочетает в себе класс панкреатита с масштабом некроза поджелудочной железы. [30] В зависимости от класса острого панкреатита, а также степени некроза поджелудочной железы пациенту начисляются баллы. Большее количество баллов получают пациенты с более высоким классом панкреатита и более обширным некрозом. Смертность среди пациенты с CTSI 0-3 составляет 3%, а частота осложнений — 8%. Смертность среди пациенты с CTSI 4-6 составляет 6%, а частота осложнений — 35%. Смертность в случае CTSI 7-10 составляет 17%, а осложнения развиваюмся в 92% случаев.

Класс острого панкреатита и баллы, ему соответствующие:

• Класс A — 0 баллов

• Класс B — 1 балл

• Класс C — 2 балла

• Класс D — 3 балла

• Класс E — 4 балла

Степень некроза и баллы, ему соответствующие:

• Нет — 0 баллов

• Степень 0,33 — 2 балла

• Степень 0,5 — 4 балла

• Более 0,5 — 6 баллов

Установлено, что двухфазная абдоминальная КТ, выполненная в первые 72 часа или позднее после появления симптомов острого панкреатита, не является более информативной для оценки тяжести панкреатических и экстрапанкреатических изменений по сравнению с монофазной КТ, однако эффективная доза облучения при монофазном исследовании меньше на 36 %.

Ложнопозитивные и ложнонегативные результаты КТ

Поджелудочная железа может показаться неизмененной примерно у 25% пациентов с легким течением панкреатита. В острой фазе панкреатита у небольшоого числа пациентов возможен ложноположительный диагноз некроза из-за массивного отека интерстиция и вазоконстрикции сосудистых аркад. Повторная КТ в течение нескольких дней может показать нормальное контрастирование поджелудочной железы.

МРТ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ

Хотя КТ уже давно является основным методом визуализации острого панкреатита и его осложнений, МРТ также является отличным альтернативным способом для его диагностики. МРТ является альтернативой в ситуациях, когда у пациента имеются противопоказания к проведению КТ, например, в случае аллергии на контраст или почечной недостаточности.

МРТ поджлудочной железы. МР-признаки острого панкреатита: отек, жидкость в парапанкреатической клетчатке. Некроз поджелудочной железы.

Для оценки некроза поджелудочной железы может быть использовано болюсное введение контрастных препаратов гадолиния. Качество визуализации верхних отделов брюшной полости дополнительно улучшается с использованием поверхностных катушек с фазированной решеткой и методов подавления сигнала от жировой ткани.

Картина морфологических изменений острого панкреатита на КТ и МРТ схожа.

Поджелудочная железа может быть увеличена локально (обычно головка поджелудочной железы) или диффузно. Острые воспалительные изменения проявляются в виде нитей низкой интенсивности сигнала в окружающей перипанкреатической клетчатке.

Также могут быть выявлены осложнения острого панкреатита. Кровоизлияния характеризуются укорочением Т1 или высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани. Скопление жидкости в перипанкреатическом пространстве, псевдокисты и абсцессы распознаются по их высокой интенсивности сигнала на T2-взвешенных последовательностях. Деваскуляризованные или некротические участки поджелудочной железы не дают усиления при динамических изображениях с гадолинием. МРТ также может превосходить КТ при обнаружении областей стерильного некроза поджелудочной железы, которые выглядят на КТ как псевдоксисты.

МРТ эквивалентно КТ-сканированию в оценке локализации и степени воспалительных изменений перипанкреатических тканей и скоплений жидкости. Кроме того, МРТ оказалась эквивалентной при оценке степени некроза поджелудочной железы. Chalmers и др. установили, что МРТ более информативно, чем КТ, при определении характера скоплений жидкости и визуализации желчных камней.

ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ КТ И МРТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Иногда результаты КТ и МРТ остаются сомнительными или недостоверными. Например, в ряде случаев бывает сложно отличить панкреатит от рака поджелудочной железы. При сомнении в диагнозе (например, трудностях в дифференцировании опухолевых и воспалительных изменений железы) рекомендуется второе мнение по исследованию. Второе мнение — это повторный анализ снимков врачом экпертного уровня, который специализируется на данной проблеме. Получить экспертную расшифровку диска МРТ или КТ можно с помощью службы Национальной телерадиологической сети.

Текст составлен на основе материалов http://emedicine.medscape.com/article/371613-overview#showall

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Острый панкреатит прогноз для жизни

Поджелудочная железа – это паренхиматозный орган смешанной секреции, выполняющий следующие функции:

• выработка пищеварительного сока, необходимого для переваривания еды;
• образование гормонов, которые влияют на функционирование клеток организма (инсулин, глюкагон, соматостатин).

При нарушении работы поджелудочной возникает опасный недуг – панкреатит, прогноз которого зависит от определенных факторов. По статистике, взрослые мужчины страдают им чаще, чем женщины, и он может сократить длительность жизни человека.

Виды панкреатита

Выделяют 2 вида недуга:

• острый;
• хронический.

Острый панкреатит возникает впервые. Воспалительный процесс длится непродолжительное время и затрагивает клетки паренхимы, которые в результате повреждаются активированными ферментами.

Выделяют следующие типы острой формы:

• интерстициальный;
• геморрагический;
• гнойный;
• панкреонекроз.

Хронический панкреатит возникает после многократных повторений острой формы заболевания, но при начальных изменениях симптомы часто отсутствуют. Панкреатит беспокоит больных довольно продолжительное время, в результате чего ткань паренхимы замещается на рубцы, и ее поверхность становится поврежденной.

Выделяют следующие формы хронического вида:

• алкогольный;
• билиарный;
• токсический;
• инфекционный;
• ишемический;
• идиопатический.

Что влияет на продолжительность жизни при панкреатите?

Далёкие от медицины люди часто не знают, от чего зависит продолжительность жизни человека, имеющего в своем анамнезе панкреатит.

Наиболее значимыми причинами являются:

1. Течение патологии. При острой форме вероятность наступления летального исхода выше, по сравнению с хронической.
2. Тяжесть состояния. Чем тяжелее протекает недуг, тем больше риск, что он разовьется фатально.
3. Наличие осложнений. Если происходит омертвление тканей, смерть наступает в 50% случаев. Внутренние органы не справляются с действием токсинов, развивается сердечная и почечная недостаточность. Иногда возникают кровотечения, которые также становятся причиной смерти.
4. Сопутствующее заболевание: сахарный диабет, злокачественные опухоли, патология желчного пузыря и 12-перстной кишки, гельминтозы (у ребёнка). На фоне тяжелых нарушений в организме риск летального исхода возрастает.
5. Возраст. Чаще всего смертельные случаи встречаются у пациентов старше 70 лет.
6. Своевременность получения и качество медицинской помощи. Чем раньше врач начал лечить пациента с панкреатитом, прописывая ему адекватную терапию, тем больше шансов на благоприятный исход.
7. Безукоризненное соблюдение назначений лечащего врача и диеты. Когда человек ответственно относится к собственному здоровью, принимает прописанные таблетки, выживаемость в таких случаях достигает 80%. Если он игнорирует врачебные рекомендации, не пьет лекарство, показатель снижается в 2 раза.
8. Отказ от алкоголя. Исключение вредной привычки ведет к уменьшению повреждающего действия.

Сколько живут с хроническим панкреатитом?

Продолжительность жизни часто сокращается на 10–20 лет. Это связано с тем, что при неработающей железе организм не справляется с дополнительной нагрузкой.
Каковы прогнозы лечения заболевания?

Согласно статистике, с острой формой и тяжелым течением заболевания летальный исход наступает в 30% случаев. У 15% людей наступает выздоровление, а оставшихся ожидает повторное обострение патологии (рецидив). Пациент с хронической формой и легким течением при адекватной терапии может прожить столько же, сколько и здоровый человек.

По данным наблюдений европейских специалистов, выживаемость людей в течение первых 10 лет заболевания составляет 70%, 20 лет – 45%. При появлении осложнений или необходимости проведения оперативного вмешательства она снижается. Если в пораженном органе развивается злокачественная опухоль, прогнозирование пропорционально уменьшается на 4% за 20 лет при условии того, что лечение проведено правильно.

Если больной ведет здоровый образ жизни и отказался от употребления алкоголя, то первые 10 лет он проживет в 80% случаев. Когда человек игнорирует все врачебные рекомендации, не соблюдает диету и не избавляется от вредных привычек, средняя продолжительность жизни выявляет снижение показателя в 2 раза.

Причина смертности при панкреатите

Болезнь характеризуется тяжестью течения и высоким риском наступления летального исхода. Чем опасно это состояние, и почему умирает пациент, рассмотрим далее.

Панкреонекроз

Панкреонекрозом называют осложнение, при котором происходит отмирание частей или всей поджелудочной железы. Основная причина такого состояния заключается в повреждении органа собственными ферментами и возникновении воспалительных процессов. Провоцирующими факторами считаются злоупотребление алкоголем, калькулезный холецистит, травмы брюшной полости и ранее перенесенные хирургические вмешательства.

Панкреонекроз отличается далеко не высокой выживаемостью: в 40–70% случаев наступает летальный исход. Если помощь не оказывается своевременно, показатель существенно возрастает.

Рак поджелудочной железы

Характеризуется агрессивным течением и быстрым распространением по всему организму. В большинстве случаев приводит к смерти. Если рак был обнаружен на операбельной стадии, проводится хирургическое вмешательство, при котором полностью удаляется орган или его больная часть. Причинами рака чаще всего являются: курение, неправильное питание, чрезмерный прием алкоголя, нарушение пищеварительной функции, генетические факторы.

Летальность после операции

Хирургическое вмешательство на поджелудочной отличается сложностью и высокими показателями смертности. Удаление органа связано с трудностями, так как он находится в близости с крупными сосудами, почками и обладает общим кровотоком с 12-перстной кишкой. Высокоактивные ферменты нередко переваривают ткань паренхимы, и на нее довольно сложно накладывать швы.

Пациенту приходится соблюдать постельный режим, проводя много времени в лежачем положении. Все это грозит развитием осложнений в послеоперационный период, из-за чего повышается угроза летального исхода. Если операция прошла успешно, пациента ждет долгий путь восстановления.

Как продлить срок жизни?

Несмотря на опасность патологии, существуют способы, позволяющие улучшить примерный прогноз и подарить пациенту дополнительные годы жизни.

Профилактика и образ жизни

Помимо приема препаратов, которые лечащий доктор указывает в истории болезни, нужно придерживаться правил, предупреждающих прогрессирование недуга и риск воз

Острый панкреатит у взрослых | Симптомы и лечение острого панкреатита

Что вызывает острый панкреатит?

Болезни желчевыводящих путей и алкоголизм составляют более 80% этиологических факторов острого панкреатита. Остальные 20% — это следствие ряда других причин.

Точный механизм развития панкреатита в случае обтурации сфинктера Одди желчным камнем или микролитиазом (илом) недостаточно ясен, но, скорее всего, это связано с повышением внутрипоточного давления.Длительное употребление алкоголя (> 100 г / день в течение> 3-5 лет) может вызвать ускоренное осаждение белка ферментов поджелудочной железы в просвете малых протоков поджелудочной железы. Обтурация протока этими протеиновыми пробками может быть причиной ранней активации ферментов поджелудочной железы. Злоупотребление алкоголем у таких пациентов может быть причиной острого панкреатита из-за активации ферментов поджелудочной железы.

Установлен ряд определяющих предрасположенность к панкреатиту мутаций.Первый — это аутосомно-доминантная мутация катионного гена трипсиногена, который в 80% случаев является причиной панкреатита; таким образом прослеживается семейная история. В других случаях мутации имеют меньшую пенетрантность и не всегда клинически отслеживаются, кроме генетических исследований. Генетические расстройства вызывают муковисцидоз, что увеличивает риск рецидива острого панкреатита.

Независимо от этиологии ферменты поджелудочной железы (включая трипсин, фосфолипазу А2 и эластазу) непосредственно активируются внутри железы.Ферменты повреждают ткани, активируют комплемент и запускают воспалительный каскад, продуцирующий цитокины. Это вызывает воспаление, отек, а иногда и некроз. При панкреатите средней степени воспаление ограничивается поджелудочной железой; летальность менее 5%. При тяжелом панкреатите наблюдается выраженное воспаление с некрозом и кровоизлияниями в железе и системная воспалительная реакция; летальность 10-50%. Через 5-7 дней некротизированная ткань поджелудочной железы может быть связана с кишечной инфекцией.

Активированные ферменты и цитокины, попадающие в брюшную полость, вызывают химический перитонит и выход жидкости в брюшную полость; Ферменты, попадающие в системный кровоток, вызывают системную воспалительную реакцию, которая может привести к острому респираторному дистресс-синдрому и почечной недостаточности. Системные эффекты в основном являются результатом повышенной проницаемости капилляров и снижения тонуса сосудов. Считается, что фосфолипаза А2 повреждает альвеолярные мембраны легких.

Примерно у 40% пациентов накопление богатой ферментами панкреатической жидкости и фрагментов тканей образуется как в поджелудочной железе, так и вокруг нее.В половине случаев процесс разрешается самопроизвольно. В других случаях этот патологический субстрат инфицируется или образуются псевдокисты. Псевдокисты имеют фиброзную капсулу без эпителиальной выстилки. Псевдокисты могут осложниться кровотечением, разрывом или инфекцией.

Смерть в течение первых нескольких дней обычно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (с тяжелым шоком и почечной недостаточностью) или дыхательной недостаточностью (с гипоксемией и иногда с респираторным дистресс-синдромом взрослых). Иногда смерть является следствием вторичной сердечной недостаточности из-за неустановленного фактора подавления миокарда.Смерть через неделю болезни может быть вызвана инфекцией поджелудочной железы или разрывом псевдокисты.

Острый панкреатит: причины, симптомы и риски

Что такое острый панкреатит?

Поджелудочная железа — это орган, расположенный за желудком и рядом с тонкой кишкой. Он производит и распределяет инсулин, пищеварительные ферменты и другие необходимые гормоны.

Острый панкреатит (ОП) — воспаление поджелудочной железы. Это происходит внезапно и вызывает боль в верхней части живота (или эпигастрии). Боль часто исходит от спины.

AP также может поражать другие органы. Он также может перерасти в хронический панкреатит, если у вас продолжаются эпизоды.

Острый панкреатит вызван прямо или косвенно. Прямые причины влияют на саму поджелудочную железу, ее ткани или протоки. Косвенные причины возникают в результате заболеваний или состояний, которые возникают где-то в другом месте вашего тела.

Желчные камни — одна из основных причин острого панкреатита. Камни в желчном пузыре могут скапливаться в общем желчном протоке и блокировать проток поджелудочной железы.Это препятствует току жидкости в поджелудочную железу и из нее и вызывает повреждение.

Прямые причины

Другие прямые причины острого панкреатита включают:

• внезапные атаки иммунной системы на поджелудочную железу или аутоиммунный панкреатит
• повреждение поджелудочной железы или желчного пузыря в результате операции или травмы
• чрезмерное количество жиров, называемых триглицеридами, в крови

Косвенные причины

Косвенные причины острого панкреатита включают:

• злоупотребление алкоголем
• муковисцидоз, серьезное заболевание, поражающее ваши легкие, печень и поджелудочную железу
• Болезнь Кавасаки, болезнь, которая возникает у детей младше 5 лет
• вирусные инфекции, такие как эпидемический паротит, и бактериальные инфекции, такие как микоплазма
• синдром Рея, осложнение от определенных вирусов, которое также может поражать печень
• определенные лекарства, содержащие эстроген, кортикостероиды или определенные антибиотики

Слишком большое количество алкоголя может подвергнуть вас риску при воспалении поджелудочной железы. Национальный институт здоровья (NIH) определяет «слишком много» как более одного напитка в день для женщин и максимум двух напитков в день для мужчин. Мужчины более подвержены риску развития связанного с алкоголем панкреатита, чем женщины.

Курение табака также увеличивает ваш шанс AP. Уровень курения и употребления алкоголя у черных и белых американцев одинаков, но у чернокожих американцев вероятность развития АП более чем в два раза выше. Семейная история рака, воспаления или другого заболевания поджелудочной железы также подвергает вас риску.

Преобладающим симптомом острого панкреатита является боль в животе.

Ассистент радиолога: острый панкреатит

• Брюшная полость

  Острый живот

  • Аппендицит и мимика
  • Аппендицит — результаты США
  • Аппендицит — подводные камни в УЗИ и КТ-диагностике
  • КТ при травмах
  • Практический подход к острой брюшной полости
  • Ультразвук в острой брюшной полости

  Надпочечники

  • Характеристика поражений надпочечников

  Аорта

  • Разрыв аневризмы

  Желчная система

  • Обструкция желчного пузыря
  • Патология желчных протоков
  • Утолщение стенки желчного пузыря

  Кишечник

  • Ишемия кишечника — серия видео
  • КТ-картина утолщения стенки кишечника
  • Замкнутая петля при непроходимости тонкой кишки
  • Замкнутый контур препятствия с видео
  • МРТ болезни Крона
  • Опухоли тонкой кишки
  • Острые инородные тела в желудочно-кишечном тракте

  Гинекология

  • Эндометриоз — обнаружение МРТ

  Почки

  • Кистозные образования
  • Твердые массы

  Печень

  • Характеристика новообразований печени
  • Общие опухоли печени
  • Инциденталомас
  • Сегментарная анатомия
  • LI-RADS

  Овариум

  • Дорожная карта для оценки кисты яичников
  • Распространенные кистозные поражения яичников

  Поджелудочная железа

  • Острый панкреатит
  • Рак поджелудочной железы
  • Кистозные поражения поджелудочной железы

  Брюшина

  • Анатомия брюшины и брыжейки
  • Патология брюшины

  Простата

  • Рак простаты — PI-RADS v2

  Прямая кишка

  • Рак прямой кишки MR стадия
  • Перианальные свищи
  • Динамическое ректальное исследование

  УЗИ

  • УЗ желудочно-кишечного тракта — Методика
  • УЗИ желудочно-кишечного тракта — нормальная анатомия
• Грудь

  BI-RADS

  • Bi-RADS для маммографии и ультразвука 2013

  Кальцификации

  • Дифференциал кальцификации груди

  Рак молочной железы

  • Определение стадии и лечение рака груди

  Мужская грудь

  • Патология мужской груди

  МРТ

  • МРТ груди

  УЗИ

  • УЗИ груди
• Сердечно-сосудистые

  Анатомия

  • Анатомия сердца
  • Анатомия и аномалии коронарных артерий

  CAD-RADS

  • Система отчетов и данных о заболевании коронарной артерии

  Кардиомиопатия

  • Ишемическая и неишемическая кардиомиопатия

  Устройства

  • Сердечно-сосудистые устройства

  Периферийная МРА

  • МРА периферических сосудов с контрастированием

  Грудная аорта

  • Острый синдром аорты
  • Сосудистые аномалии аорты, легочных и системных сосудов
• Грудь

  Рентгенограмма грудной клетки

  • Базовая интерпретация
  • Сердечная недостаточность
  • Болезнь легких

  COVID-19

  • COVID-19 Результаты визуализации
  • COVID-19 Дифференциальная диагностика
  • COVID-19 Классификация CO-RADS
  • 32 случая подозрения на COVID-19

  Пищевод

  • Пищевод I: анатомия, кольца, воспаление
  • Пищевод II: стриктуры, острые синдромы, новообразования и сосудистые вдавления

  HRCT

  • Базовая интерпретация
  • Распространенные болезни

  Рак легких

  • Классификация TNM 8-е издание
  • Кистозный рак легкого

  Средостение

  • Карта лимфатического узла средостения
  • Дифференциальная диагностика масс

  Легочные узелки

  • Руководство BTS
  • Директива Fleischner, 2017 г.

  Одиночный легочный узел

  • Доброкачественные и Злокачественные
• Голова / Шея

  Пищевод

  • Пищевод: анатомия, кольца и воспаление

  Подъязычная шея

  • Анатомия и патология

  Масса шеи

  • Образования шеи у детей

  Орбита

  • Патология

  Околоносовых пазух

  • МРТ

  Глотание

  • Расстройства глотания Обновить

  Височная кость

  • Анатомия 1. 0
  • Анатомия 2.0
  • Патология

  Тиннитус

  • Пульсирующий и непульсирующий тиннитус
• Опорно-двигательный

  Лодыжки

  • Механизм перелома и рентгенография
  • Переломы — видео урок
  • Классификация Вебера и Лауге-Хансена
  • Особые случаи перелома голеностопного сустава
  • МРТ голеностопного сустава

  Опухоли костей

  • Опухоли костей в алфавитном порядке
  • Дифференциальная диагностика опухолей костей
  • Остеолитическое — плохо определенное
  • Остеолитический — хорошо выраженный
  • Склеротические опухоли

  Диабетическая стопа

  • МРТ

  Локоть

  • МРТ
  • Переломы у детей

  Бедра

  • Артропластика

  Колено

  • Патология мениска
  • Неменисковая патология
  • Особые случаи для мениска

  Мышцы

  • МРТ травматические изменения
  • Изменения нетравматические

  Плечо

  • Анатомия плеча — МРТ
  • Нестабильность плеча — МРТ

  Позвоночник

  • TLICS Классификация переломов

  Стресс-переломы

  • Напряжение трещин

  УЗИ

  • Инъекция швов под контролем США

  Запястье

  • Нестабильность запястья
  • Переломы
• Нейрорадиология

  Мозг

  • Анатомия

  Ишемия головного мозга

  • Визуализация при остром инсульте
  • Сосудистые территории

Симптомы, диагностика, лечение и причины панкреатита

Панкреатит: введение

Панкреатит — серьезное заболевание поджелудочной железы, органа и железы в верхней части брюшной полости. Панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы и может быть опасным для жизни. Панкреатит может привести к серьезным осложнениям, таким как диабет, мальабсорбция, кровотечение и органная недостаточность.

Поджелудочная железа вырабатывает и выделяет пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать пищу. Эти ферменты поступают из поджелудочной железы через проток поджелудочной железы в тонкий кишечник, где они становятся активными и расщепляют пищу. При панкреатите воспаление заставляет эти пищеварительные ферменты становиться активными, пока они еще находятся в поджелудочной железе, где они начинают переваривать саму поджелудочную железу.

Этот процесс приводит к симптомам острого панкреатита, которые обычно включают сильную боль в животе. Подробнее о симптомах см. В разделе «Симптомы панкреатита».

Существует два типа панкреатита: острый панкреатит и хронический панкреатит.

Острый панкреатит возникает внезапно и часто вызван злоупотреблением алкоголем или желчными камнями. Реже это может быть вызвано реакцией на лекарства, травмой живота, раком поджелудочной железы, язвой двенадцатиперстной кишки, генетическими деформациями поджелудочной железы и другими состояниями.

Хронический панкреатит развивается из острого панкреатита. Это более стойкое и продолжительное заболевание, чем острый панкреатит. Хронический панкреатит развивается постепенно, обычно в течение нескольких лет после того, как поджелудочная железа покрылась рубцом в результате острого панкреатита. Чаще всего это вызвано многолетним злоупотреблением алкоголем, но может возникать и в результате других причин острого панкреатита.

Диагноз панкреатита начинается с тщательного сбора анамнеза, включая симптомы и анамнез употребления алкоголя.Также проводится физикальное обследование, которое может выявить сильную болезненность в верхней части живота.

Диагностическое тестирование включает анализы крови для определения количества химических веществ, называемых липазой и амилазой, в крови. При остром панкреатите уровни амилазы и липазы могут быть очень высокими. Также могут быть проведены функциональные тесты поджелудочной железы, и образец стула может быть исследован на наличие пищеварительного фермента, вырабатываемого поджелудочной железой.

Визуализирующие обследования могут включать в себя УЗИ брюшной полости и компьютерную томографию, которые могут выявить камни в желчном пузыре, одну из причин панкреатита.КТ также может показать повреждение или кальциноз поджелудочной железы, что является признаком хронического панкреатита. Другие тесты, которые помогают визуализировать поджелудочную железу и связанные с ней структуры, такие как желчные протоки и желчный пузырь, включают эндоскопическое ультразвуковое исследование и МРТ.

Возможно, диагноз панкреатита будет отложен или пропущен, поскольку симптомы могут быть связаны с другими состояниями с аналогичными симптомами и по другим причинам. Для получения дополнительной информации о неправильном диагнозе см. Неправильный диагноз панкреатита.

Прогноз панкреатита благоприятен для большинства людей, которые следуют многостороннему плану лечения. Прекращение употребления алкоголя — ключ к хорошему результату. Также важны диетические изменения. Планы лечения варьируются в зависимости от тяжести симптомов, наличия осложнений и истории болезни человека.

Тяжелый острый панкреатит лечится в больнице и включает внутривенное введение антибиотиков, жидкостей и обезболивающих, а также наблюдение за развитием осложнений.Для получения дополнительной информации о лечении обратитесь к лечению панкреатита. …Больше »

Панкреатит: Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это большая железа позади желудка и близко к двенадцатиперстной кишке. Двенадцатиперстная кишка … подробнее о панкреатите.

Панкреатит: Воспаление поджелудочной железы, вызывающее нарушения пищеварения. Более подробная информация о симптомах, причины и методы лечения панкреатита доступны ниже.

Панкреатит: симптомы

Типы и тяжесть симптомов острого панкреатита у разных людей различаются в зависимости от множества факторов, таких как тип панкреатита, возраст, общее состояние здоровья, история болезни и наличие осложнений. Панкреатит — это результат воспаления поджелудочной железы, которое вызывает типичные симптомы, такие как тяжелый постоянный абдоминальный … больше симптомов »

Панкреатит: лечение

Цель лечения панкреатита — контролировать такие симптомы, как боль в животе, тошноту и рвоту, и минимизировать секрецию пищеварительных ферментов, чтобы поджелудочная железа могла зажить.Лечение также направлено на предотвращение развития серьезных осложнений, таких как мальабсорбция и недоедание, почечная недостаточность и псевдокиста.

The … другие процедуры »

Панкреатит: неправильный диагноз

Диагноз панкреатита может быть задержан или пропущен, поскольку некоторые симптомы, такие как боль в животе, потеря веса, тошнота и диарея, похожи на симптомы других состояний. К ним относятся гастроэнтерит, синдром раздраженного кишечника, воспалительное заболевание кишечника или язвенная болезнь.Кроме того, у некоторых людей с хроническим панкреатитом может не быть боли, что … больше ошибочный диагноз »

Симптомы панкреатита

См. Полный список из 23 симптомы панкреатита

Домашнее диагностическое тестирование

Домашнее медицинское обследование при панкреатите:

Панкреатит поставлен неверно?

Панкреатит: количество смертей

Узнайте больше о смертях и панкреатите.

Типы панкреатита

Подробнее о типах панкреатита

Диагностические тесты для панкреатита

См. Полный список из 7 диагностические тесты на панкреатит

Панкреатит: осложнения

Просмотрите возможные медицинские осложнения, связанные с панкреатитом:

Причины панкреатита

См. Полный список из 61 причины панкреатита

Дополнительная информация о причинах панкреатита:

Темы болезней, связанных с панкреатитом

Изучите причины этих заболеваний, которые похожи на панкреатит или связаны с ним:

Панкреатит: недиагностированные состояния

Часто недиагностируемые болезни по смежным медицинским категориям:

Подробные отчеты: диагностика и неправильный диагноз

Диагностика диабета и неправильный диагноз (подробный отчет) :

[Полный текст] Острый панкреатит: современные взгляды на диагностику и лечение

Резюме: За последние два десятилетия появились важные доказательства, которые изменили некоторые аспекты лечения острого панкреатита. Хотя в большинстве случаев острый панкреатит протекает в легкой форме, остается проблема лечения тяжелых случаев и осложнений, связанных с острым панкреатитом. Камни в желчном пузыре по-прежнему являются наиболее частой причиной, а эпидемиологические тенденции указывают на рост заболеваемости. Хирургическое лечение острого желчнокаменного панкреатита эволюционировало. В этой статье мы снова и снова возвращаемся к методам диагностики острого панкреатита. Мы представляем доказательства для поддерживающего лечения этого состояния, а затем обсуждаем лечение острого желчнокаменного панкреатита.Основываясь на фактических данных, наших местных институциональных принципах и клиническом опыте, мы разработали план, который поможет клиницистам в лечении острого желчнокаменного панкреатита.

Ключевые слова: острый панкреатит, шкала тяжести, диагностическая визуализация, лечение желчнокаменного панкреатита

Введение

Пациенту с жалобами на внезапное начало боли в эпигастрии, отдающей в спину, связанной с тошнотой и рвотой, требуется быстрое исключение широкого спектра опасных для жизни состояний, связанных с сердечно-сосудистой системой (инфаркт миокарда, разрыв и / или расслаивающая аневризма аорты) и Со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь с перфорацией или кровотечением, острый панкреатит) системы. Анамнез врача и результаты обследования дополняются соответствующими исследованиями, направленными на сужение дифференциальных диагнозов, чтобы в конечном итоге направить лечение и лечение определенного состояния и связанных с ним осложнений.

Заболеваемость острым панкреатитом в Великобритании составляет ~ 56 случаев на 100 000 человек в год, ¹ , тогда как в США ежегодно более 220 000 госпитализаций связаны с острым панкреатитом. ² Эпидемиологическое исследование с использованием данных из Великобритании и Европы продемонстрировало рост заболеваемости острым панкреатитом от всех причин. ³ Заболеваемость острым панкреатитом также увеличивается с возрастом. ^3,4 Заболеваемость среди мужского населения была на 10–30% выше, чем среди женщин. ⁴ Несмотря на наблюдаемое со временем снижение летальности, смертность населения в основном не изменилась. ³ Из всех госпитализаций с острым панкреатитом ~ 20–30% пациентов имеют тяжелое течение, ¹ , в то время как серьезные опасные для жизни осложнения развиваются у ~ 25% этих пациентов. ⁴ Смертность при тяжелом остром панкреатите может достигать 30%, ² , но общая смертность при остром панкреатите оценивается в 5%. ¹

Камни в желчном пузыре остаются наиболее частой причиной острого панкреатита. Острый панкреатит, связанный с желчнокаменной болезнью, составляет примерно половину всех случаев заболевания в Великобритании, в то время как до 25% случаев острого панкреатита можно отнести к алкоголю. ¹ Эпидемиологические данные показали линейное увеличение заболеваемости желчнокаменным панкреатитом в исследуемых странах Великобритании и Европы.Однако в Великобритании заболеваемость панкреатитом, вызванным алкоголем, намного ниже, чем в европейских исследованиях. ³ Острый панкреатит, вызванный алкоголем, чаще встречается у мужчин среднего возраста. Идиопатический острый панкреатит составляет 20–34% случаев, и частота его возникновения одинакова как у мужчин, так и у женщин. ³ Частота идиопатического острого панкреатита зависит от степени, в которой клиницист исследует эпизод острого панкреатита у пациента на предмет его этиологии. Последние достижения в лабораторных исследованиях патологии и методах радиологической визуализации способствовали сокращению числа случаев острого панкреатита, классифицируемых как идиопатические.

Заболеваемость острым панкреатитом, связанным с желчнокаменной болезнью, как у мужчин, так и у женщин увеличивается с возрастом, причем женщины старше 60 лет подвергаются более высокому риску. ^2,3 Считается, что пациенты с желчными камнями меньше 5 мм, микролитиазом или желчнокаменной болезнью подвержены более высокому риску желчнокаменного панкреатита. Микролитиаз вызывает функциональную обструкцию сфинктера Одди, что впоследствии приводит к рефлюксу желчи и / или желчно-панкреатической секреции, которая повреждает проток поджелудочной железы. ⁵ Теория общего канала в патогенезе острого желчнокаменного панкреатита была опровергнута некоторыми. ⁶ Вместо этого было постулировано, что острый желчно-каменный панкреатит является результатом гиперстимуляции панкреатических ацинаров, вторичной по отношению к обструкции протоков, которая запускает высвобождение трипсина, что вызывает каскад ферментативного воспаления поджелудочной железы и перипанкреатического отдела. ⁶ Другие предполагают, что рефлюкс дуоденального содержимого в большей степени является причиной повреждения протока поджелудочной железы, чем рефлюкс желчи. ⁷ Существует множество теорий, связанных с патогенезом острого панкреатита, и все они остаются спорными.

Несоответствующее высвобождение и активация ферментов поджелудочной железы вызывает острый панкреатит. Считается, что ключевым ферментом в активации зимогенов поджелудочной железы является трипсин. Несоответствующая активация трипсиногена до трипсина и отсутствие быстрого клиренса поджелудочной железы активного трипсина приводят к воспалению поджелудочной железы и последующему запуску воспалительного каскада. ² Высвобождаются цитокины, включая интерлейкин (ИЛ) -1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли а и фактор активации тромбоцитов. ⁷ Они, в свою очередь, вызывают синтез в печени белков острой фазы реакции, таких как C-реактивный белок (CRP). Миграция и активация лейкоцитов могут быть основным определяющим фактором как местных, так и системных осложнений. ⁴

Диагностика острого панкреатита

В своих рекомендациях от 2005 г. Рабочая группа Великобритании по острому панкреатиту предложила определять этиологию по крайней мере в 80% случаев острого панкреатита.Кроме того, классификация случаев идиопатического острого панкреатита должна составлять не более 20%. ⁸ Таким образом, пациенты подвергаются обширным исследованиям для определения основной этиологии.

Предварительная вероятность острого панкреатита определяется индексом подозрений врача, который во многом основан на истории болезни пациента и результатах осмотра врача. ⁴ Классическое учение состоит в том, что уровень амилазы в сыворотке, который в три или четыре раза превышает верхний предел нормы, является диагностическим признаком острого панкреатита.Хотя измерение ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови, таких как амилаза, является «золотым стандартом» для диагностики острого панкреатита, измеренное значение ферментов поджелудочной железы в сыворотке следует интерпретировать с учетом продолжительности симптомов у пациента.

При остром панкреатите ферменты поджелудочной железы амилаза, липаза, эластаза и трипсин одновременно попадают в кровоток. Поскольку клиренс каждого из этих ферментов варьируется, время забора крови от начала острого панкреатита влияет на чувствительность теста. ⁴ Липаза имеет более высокую диагностическую точность по сравнению с амилазой, так как уровни липазы в сыворотке повышаются в течение более длительного периода. ⁹ Следует проявлять осторожность при интерпретации результатов амилазы у пациентов с гипертриглицеридемией, поскольку они могут иметь ложно низкий результат амилазы.

Во время приступа острого панкреатита повышение уровня аланинаминотрансферазы до> 150 МЕ / л является прогностическим фактором билиарной причины острого панкреатита. ¹⁰ Предыдущий метаанализ показал, что это трехкратное повышение уровня аланинаминотрансферазы имеет положительную прогностическую ценность 95% при диагностике острого желчнокаменного панкреатита. ¹¹

Биохимическое измерение пептида активации трипсиногена (TAP) и трипсиногена-2 более полезно в качестве диагностического маркера острого панкреатита из-за их точности, но их оценка ограничена доступностью. ⁹ Было показано, что ранние повышенные уровни ТАР в моче связаны с тяжелым острым панкреатитом. ⁴ Другие маркеры, такие как IL-6 и IL-8, ⁹ , а также фосфолипаза A2, были хорошо обобщены в другом месте, ¹² и обычно не измеряются в клинической практике в Великобритании.

Ведение острого панкреатита

Классификация степени тяжести

Мастерство лечения острого панкреатита — это искусство, которое может бросить вызов опытным клиницистам даже в лучшие времена. Одним из аспектов лечения острого панкреатита является классификация тяжести заболевания, чтобы можно было распознать, предвидеть и лечить соответствующие осложнения заболевания. Пересмотренные критерии Атланты 2012 года для классификации степени тяжести острого панкреатита широко приняты. ¹³ В этой пересмотренной классификации преходящая органная недостаточность определяется как органная недостаточность, которая полностью разрешается в течение 48 часов, тогда как неспособность разрешить органную недостаточность определяется как стойкая. Наличие стойкой органной недостаточности, обычно с одним или несколькими местными осложнениями, указывает на тяжелый острый панкреатит. С другой стороны, отсутствие органной недостаточности без каких-либо местных или системных осложнений указывает на легкий острый панкреатит. «Умеренно тяжелый острый панкреатит», на который указывает преходящая органная недостаточность и / или местные или системные осложнения при отсутствии стойкой органной недостаточности, представляет собой новую степень тяжести между легкой и тяжелой, которая была введена в пересмотренной классификации. ¹³ Существует несколько систем оценки для прогнозирования тяжести заболевания и прогнозов. ^12,14 Функции прогноза помогают врачу предсказать осложнения острого панкреатита. ⁸

Система оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II продемонстрировала наивысшую точность в прогнозировании тяжелого острого панкреатита по сравнению с другими системами оценки. ¹⁵ Другие маркеры тяжелого острого панкреатита, основанные на данных из литературы, приведены во вставке 1.Оценку APACHE II можно повторять ежедневно, и ее тенденции хорошо коррелируют с клиническим прогрессом или ухудшением. Однако нет значительной разницы в точности прогноза между APACHE II и многофакторными системами оценки, такими как Ranson, индекс тяжести компьютерной томографии (CTSI), ^15,16 и прикроватный индекс тяжести острого панкреатита. ¹⁷

Вставка 1 Клинические, биохимические и радиологические маркеры, помогающие классифицировать тяжесть эпизода острого панкреатита. Примечания: Они помогают клиницисту определять пациентов, которым следует на раннем этапе интенсивной терапии или лечения. Пациенты с любой комбинацией вышеперечисленного должны классифицироваться как тяжелый острый панкреатит и, таким образом, контролироваться на предмет осложнений в рамках повышенного уровня лечения. Сокращения: APACHE, Оценка острой физиологии и хронического здоровья; CRP, C-реактивный белок.

CRP — надежный, легкодоступный единый маркер оценки серьезности.Он продемонстрировал хорошую прогностическую точность при тяжелом остром панкреатите, панкреонекрозе и внутрибольничной смертности при измерении через 48 часов после госпитализации. ^18,19 Еще один дешевый и легко доступный параметр, указывающий на тяжесть острого панкреатита, — это гематокрит. Гематокрит при поступлении ≥44% или отсутствие снижения гематокрита через 24 часа после госпитализации свидетельствует о тяжелом остром панкреатите на ранней стадии заболевания. ²⁰ Кроме того, некоторые исследования показали, что гемоконцентрация связана с риском развития некротического панкреатита и органной недостаточности, ^20,21 , в то время как другие опровергают это наблюдение. ^22,23 Отсутствие гемоконцентрации при поступлении имеет высокую отрицательную прогностическую ценность для развития некроза. ^22,23 Другие маркеры, такие как прокальцитонин ^19,24 и IL-8, обычно не используемые в Великобритании, показали высокую прогностическую точность при классификации тяжести некротического панкреатита в первые дни заболевания.

Воспалительная реакция у каждого пациента разная. Высвобождение интрапанкреатических ферментов запускает высвобождение провоспалительных медиаторов и активацию макрофагов в ацинарных клетках, что приводит к местным осложнениям острого панкреатита, которые включают некроз поджелудочной железы с инфекцией или без нее, образование псевдокист поджелудочной железы, разрушение протока поджелудочной железы и перипанкреатические сосудистые осложнения.Неясно, почему у некоторых пациентов локальное воспаление поджелудочной железы вызывает системный выброс провоспалительных медиаторов. Однако этот системный воспалительный ответ проявляется в виде органной недостаточности, и его распознавание и лечение важны для изменения клинического течения острого панкреатита.

Изображения

Визуализация играет важную роль в диагностике и лечении острого панкреатита. Поскольку 50% случаев острого панкреатита связаны с камнями в желчном пузыре, трансабдоминальное ультразвуковое исследование является наиболее распространенным методом выбора для первоначального рентгенологического исследования.Ультрасонография имеет наивысшую чувствительность для обнаружения камней желчного пузыря, но низкую чувствительность при холедохолитиазе (Таблица 1). Забрюшинно расположенную поджелудочную железу обычно трудно визуализировать при остром панкреатите во время ультразвукового исследования, что может дополнительно усугубляться выделением газов в кишечнике, габитусом большого тела пациента и болью в животе. При оценке наличия или отсутствия камней в желчном пузыре рекомендуется провести как минимум два ультразвуковых исследования хорошего качества.Если первое обследование отрицательное и не может обнаружить камни в желчном пузыре, наиболее чувствительным тестом для диагностики камней в желчном пузыре, который, возможно, был изначально пропущен, остается дальнейшее ультразвуковое исследование. ⁴

Таблица 1 Сравнение различных методов визуализации, доступных при диагностике холедохолитиаза Сокращения: CECT, КТ с контрастированием; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; MRCP, магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

У пациентов с подозрением на острый панкреатит предпочтительным методом визуализации является динамическая КТ с контрастным усилением (ККТ). КЭКТ играет роль в постановке диагноза, постановке стадии тяжести заболевания и помогает в обнаружении осложнений. ^4,25 Однако следует иметь в виду, что стадия тяжести и выявление осложнений зависит от времени проведения компьютерной томографии. В первые 24–48 часов результаты КТ некроза могут быть неоднозначными, поскольку некроз развивается только у 25% пациентов с острым панкреатитом.Кроме того, некроз поджелудочной железы может не развиться в течение первых 48 часов. ²⁰ При тяжелом остром панкреатите, если пациент не находится в критическом состоянии и не нуждается в экстренном вмешательстве, в идеале первичная компьютерная томография должна быть проведена не позднее, чем через 72 часа после появления симптомов. ⁴

Использование CECT для определения локализации участка и / или степени панкреонекроза повышает точность прогнозирования исхода, что очевидно из разработки CTSI. Высокие баллы по шкале CTSI коррелируют с ухудшением состояния и прогноза, инфекцией поджелудочной железы и необходимостью вмешательства. ^26,27 Например, пациенты с некрозом головки поджелудочной железы имеют такие же плохие результаты по сравнению с пациентами, у которых поражена вся поджелудочная железа. ²⁸ Модифицированный CTSI был разработан для оценки тяжести острого панкреатита, но не наблюдалось значительных различий по сравнению с исходным CTSI. Однако обе системы оценки CTSI продемонстрировали превосходную точность в диагностике клинически тяжелого острого панкреатита по сравнению с системой оценки степени тяжести APACHE II. ²⁹

Магнитно-резонансная томография в форме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) стала популярным методом визуализации для оценки желчных и панкреатических протоков. Его преимущества при остром панкреатите изложены во вставке 2. MRCP надежен при диагностике холедохолитиаза, и по своей чувствительности для выявления холедохолитиаза он уступает только эндоскопическому ультразвуку (EUS) (вставка 2). К ограничениям MRCP относятся противопоказания для пациентов с кардиостимуляторами и другими металлическими предметами, длительное время получения изображений и трудности со сканированием пациентов в критическом состоянии.

Вставка 2 Преимущества магнитно-резонансной томографии при остром панкреатите. 36

Появление MRCP и EUS резко снизило потребность в ERCP в качестве диагностического инструмента при холедохолитиазе. EUS — самый надежный предтерапевтический метод диагностики холедохолитиаза, ³⁴ , и при использовании с MRCP оба метода визуализации обеспечивают более безопасный метод исследования холедохолитиаза по сравнению с ERCP, который сам по себе связан с риском постпроцедурного панкреатита. EUS особенно полезен при оценке микролитиаза, который считается причиной рецидивирующего острого панкреатита у пациентов без признаков холедохолитиаза, видимых при использовании других методов визуализации. EUS также дает возможность оценивать патологии протоков.

Инфузионная терапия при остром панкреатите

Первоначальное лечение острого панкреатита в значительной степени поддерживающее, с восполнением жидкости и оптимизацией электролитного баланса, обеспечением адекватной калорийной поддержки, а также предотвращением или выявлением и лечением местных и системных осложнений.

Местная и системная воспалительная реакция при остром панкреатите приводит к истощению жидкости в виде рвоты, уменьшению потребления жидкости в ротовой полости, потере жидкости в третьем пространстве и увеличению незаметных потерь с потом и дыханием. Восполнение жидкости при остром панкреатите может осуществляться с использованием кристаллоидов, коллоидов или их комбинации. Лактат Рингера является предпочтительной кристаллоидной жидкостью, ³⁷ , но следует проявлять осторожность у пациентов с гиперкальциемией. Литературные доказательства рекомендаций по жидкостной реанимации были обобщены ранее. ³⁸ Однако на сегодняшний день нет четкого согласованного консенсуса относительно идеального типа жидкости и режима для жидкостной реанимации. ^39,40 Целью жидкостной реанимации является достижение диуреза ≥0,5 мл / кг / ч и целевой частоты сердечных сокращений <120 / мин, а также поддержания гематокрита между 35% и 44%. ³⁹ Дополнительный кислород должен дополнять жидкостную реанимацию для поддержания сатурации артериального кислорода> 95%.

Питание при остром панкреатите

Острый панкреатит приводит к быстрому метаболизму жиров и белков из-за гиперкатаболического состояния.Нутриционная поддержка направлена ​​на обеспечение адекватного потребления калорий и модуляцию реакции на окислительный стресс в начальной фазе острого панкреатита, тем самым противодействуя катаболическим эффектам. ⁴¹ Кроме того, энтеральное питание поддерживает перистальтику кишечника, что сохраняет барьерную функцию кишечника и впоследствии снижает риск вторичных инфекций — была выдвинута гипотеза, что инфекционные осложнения острого панкреатита возникают из-за бактериальной транслокации из кишечника, как следствие измененных перистальтика кишечника, избыточный бактериальный рост и повышенная кишечная проницаемость.