Паховая грыжа ущемленная у детей: Паховая грыжа у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение паховой грыжи у мальчиков и девочек в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Ущемленная паховая грыжа у детей: традиции и инновации в тактике лечения

Эксперт — Владимир Розинов, директор НИИ хирургии детского возраста РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор. 
— Приступая к разработке НКР, мы считали необходимым сконцентрировать усилия профессионального сообщества прежде всего на подготовке протоколов по лечению пациентов, которые требуют экстренной (неотложной) хирургической помощи — острый аппендицит, инвагинация кишечника, ущемлённая паховая грыжа.
 Данный спектр нозологических форм в повседневной ургентной деятельности детского хирурга характеризуется высокой распространенностью, необходимостью принимать организационные и оперативно-технические решения в сжатые сроки, как правило в вечернее и ночное время, силами дежурной бригады, нередко в условиях снижения диагностического потенциала стационара. При этом с перечисленными заболеваниями связаны послеоперационные осложнения и летальность, индикаторы которых являются основой сравнительного анализа качества медицинской помощи в различных медицинских организациях и  профессиональных коллективах.

 В процессе подготовки клинических рекомендаций по лечению ущемлённой паховой грыжи у детей авторы считали необходимым обеспечить открытый формат дискуссий и привлечь максимальное число компетентных специалистов из разных регионов России. На первом этапе работы, в рамках Московской ассамблеи «Здоровье столицы» был проведён тематический «круглый стол», где сопоставлены позиции представителей различных  медицинских школ ведущих детских клинических больниц города. Второй этап подготовки НКР был реализован дистанционно: проект разместили на сайте Российской ассоциации детских хирургов. В течение нескольких месяцев мы получили более 50-ти замечаний и конструктивных предложений по совершенствованию документа.
 Основная дискуссия при обсуждении проекта Рекомендаций развернулась вокруг трёх вопросов: терапевтический потенциал и риски консервативного лечения, значение эндохирургии при данном заболевании, объём интраоперационной ревизии при выполнении вмешательства.
 В разделе о консервативном лечении детей с ущемлённой паховой грыжей консолидированное мнение позволяет декларировать гендерный принцип: девочкам показано только экстренное хирургическое лечение, а у мальчиков попытки решить проблему консервативным путём допустимы с учётом преморбидного состояния, сопутствующих заболеваний и длительности ущемления. 
 Следует признать, подготовка раздела «консервативное лечение» сопровождалась наиболее острой дискуссией среди наших коллег. Компромисс состоит в том, что риск оперативного вмешательства у конкретного пациента не должен превышать опасности консервативного лечения. Нередки ситуации, когда хирурги вынуждены откладывать операцию по объективным причинам, к примеру, если в стационар поступает ребёнок (мальчик) с ущемлённой грыжей и тяжёлой формой вирусной или бактериальной инфекции. Я понимаю врача, который постарается разрешить ущемление консервативно, избегая рисков наркозных и послеоперационных осложнений.
 Возможны организационные коллизии, вынуждающие врача рассматривать вариант консервативного лечения. В частности, если в районную больницу привозят ребёнка с ущемлённой грыжей, а в данный момент нет анестезиолога, который имел бы опыт работы с детьми. Хирургу необходимо принять взвешенное решение, что содержит больше рисков для больного: оперировать его под местной анестезией, попытаться разрешить ущемление консервативно или связаться с санавиацией и эвакуировать пациента в областную больницу.
 Оперативное лечение: перспективы расширения использования эндохирургии в лечении пациентов с ущемлённой паховой грыжей очевидны. Используя видеоэндоскопическое оборудование, хирург имеет возможность оценить выраженность сосудистых расстройств, в том числе в части внутрибрюшинно расположенных органов и тканей, прецизионно выполнить пластику грыжевых ворот, избегая повреждений элементов семенного канатика. Не следует забывать, что у детей паховая грыжа часто бывает двусторонней, и во время лапароскопии мы можем оценить риски, касающиеся второго пахового канала. С лапароскопией связана также возможность выявления так называемых внутренних грыж, не имеющих патогномоничных клинических признаков.
 Идеологических препятствий к широкому внедрению эндохирургических технологий в настоящее время нет, ограничивающими факторами являются дефицит подготовленных специалистов и должного состава оборудования.  Следует учитывать, что значительная часть пациентов с ущемлённой паховой грыжей поступает в стационар «по дежурству», и далеко не всегда в составе дежурной бригады есть специалисты, на должном уровне владеющие техникой выполнения эндоскопических операций. Но в ситуациях, когда к этому есть необходимые условия, я рекомендую именно малоинвазивный хирургический подход, как инструмент для надёжного и деликатного разрешения данной хирургической проблемы.   
 Считаю, что  имеются веские основания всем детским хирургам страны следовать национальным клиническим рекомендациям. Прежде всего потому, что в подготовке данного документа принимали участие специалисты с высоким профессиональным авторитетом и большим практическим опытом. НКР — это плод коллективного интеллектуального труда, возможность принять участие в обсуждении проекта и высказать свои замечания была предоставлена всем. Необходимо также учитывать, что при возникновении серьёзных осложнений у пациента следование НКР обеспечивает врачу определенный уровень защищённости со стороны надзорных органов и профессионального сообщества.
 Вышесказанное не означает, что у хирурга, который придерживается НКР, не может быть осложнений, они возможны по причинам, обусловленным преморбидным состоянием ребёнка, сопутствующими заболеваниями либо  дефектами организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Однако следование национальным клиническим рекомендациям несомненно позволяет ограничить негативный потенциал пресловутого «человеческого фактора», снизить частоту ошибок и осложнений. 
 Наша профессиональная жизнь диалектична, и ничто не мешает по мере того, как терапевтическая парадигма сместится в соответствии с новыми представлениями о сути страдания, появятся новые диагностические или лечебные технологии, внести в текст НКР дополнения либо изменения.  Протокол лечения должен быть «живым» документом, незамедлительно откликающимся на веяния времени. 
                 
   Национальные клинические рекомендации
   УЩЕМЛЁННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

 

1.       ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ФОРМ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Ущемленная паховая грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах (классифицируется по МКБ -10 в К 40 и К-45).  
Ущемление паховой грыжи — наиболее частое и  опасное осложнение. Риск ущемления и странгуляции при паховой грыже существенно выше у детей первых трёх месяцев жизни и колеблется, по данным разных авторов, от 28% до 31 %,  к 6 месяцам данный  показатель снижается до 15% — 24 %.  В группе недоношенных детей частота встречаемости ущемлённой паховой грыжи составляет  13 — 18 %, что, возможно, связано с более широким паховым кольцом. Следует отметить, что эти цифры являются неточными, ибо никем из авторов не учитывались дети, не подвергавшиеся госпитализации.

Под грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины из брюшной полости. Грыжа проникает через отверстия или «слабые места» в мышечно-фасциальной стенке живота. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота —  дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза;   грыжевой мешок — растянутый листок париетальной  брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в  грыжевой мешок. Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте, как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой необлитерированный частично или полностью влагалищный отросток брюшины.
Различают две основные клинические формы паховой грыжи: неосложнённую и осложнённую. Неосложнённой является грыжа, при которой грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно при переходе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазовым отделом, либо в результате пальцевого давления. К осложнённым относятся грыжи с явлениями  воспаления, копростаза, невправимые и ущемлённые. Воспаление в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко и существенного практического значения не имеет. Копростаз, некогда считавшийся единственной причиной непроходимости кишечника при  ущемлённой грыже, теперь расценивается как возможное  осложнение при больших грыжах у больных, склонных к заторам. Кишечные петли, заполненные калом (в содержимом грыжевого мешка), могут ущемиться. Невправимые грыжи являются причиной копростаза, воспаления или ущемления. Значительная роль в генезе невправимости принадлежит сальнику, спаянному с грыжевым мешком и петлями  кишечника. У детей невправимые грыжи наблюдаются редко, при этом  содержимым грыжевого мешка у девочек являются матка или придатки, у  мальчиков — мочевой пузырь, слепая кишка.
Суть страдания при  ущемлённой паховой грыже определяется расстройством  кровообращения в ущемлённом органе с нарушением его функции. Общие патофизиологические реакции больного зависят от содержимого грыжевого мешка, выраженности и обратимости расстройств гемоциркуляции в ущемленном органе (органах). Чаще у мальчиков ущемляется петля тонкой кишки, у девочек — придатки матки. Крайне редко в детском возрасте возникает ущемление кишки во внутреннем отверстии пахового канала, т.н. интерстициальные грыжи.
В качестве факторов, способствующих ущемлению грыжи у детей, рассматриваются: метеоризм, беспокойство, сильный кашель, физическая нагрузка. В детском возрасте ущемление грыжевого содержимого отличается  эластичностью, определяющейся  своеобразием механизма ущемления и особенностями строения паховой области ребенка. В клинической практике данное положение подтверждается тем, что в условиях физиологического или медикаментозного сна ребенка, купирования беспокойства, снижения внутрибрюшного давления, мышечной релаксации нередко происходит самопроизвольное вправление грыжевого содержимого.
2.                              ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ  У ДЕТЕЙ
Паховая область ребенка развивается наиболее  активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток  брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться ещё у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных  отростков неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется  по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации. У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек.
Спустившееся яичко увлекает за собой все слои  передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире.  Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника -приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым. Подкожное отверстие пахового канала первоначально представляет образование,  ограниченное мягко-эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотняются, а паховое кольцо становится фиброзным. Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную  функцию — замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается  относительно крупный мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лишь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала.  
 Таким образом, основное «неустройство» паховой области ребёнка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно  незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный  влагалищный отросток, и  последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи.     Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей.
В соответствии с современными представлениями, этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дизориентацией тканей подвздошно-пахового-бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемлённых паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компрометированных тканях.
3.           КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является эмоциональное и двигательное беспокойство, выявленное в структуре жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваний. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство не носит  выраженного характера, и поведение ребенка меняется незначительно.
Следующим по частоте (свыше 90%) выявления  признаком является появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.
У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более многообразны и выразительны. Ребёнок жалуется на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребёнок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления.
Многократная рвота выявляется в 66% клинических наблюдениях. Однократная рвота констатируется в 3% случаев.  Необходимо указать, что у трети больных с верифицированным диагнозом «Ущемлённая паховая грыжа» рвота в анамнезе отсутствовала.
При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребёнка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика — грыжевое выпячивание, зачастую  спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре малозаметно.
Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал.
При поступлении ребёнка в поздние сроки от начала заболевания (2-3-е сутки) выявляются тяжёлое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отёк кожи, связанные с некрозом ущемлённого органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.
4.     ДИАГНОЗ
Процесс диагностики  ущемлённой грыжи  является преимущественно клиническим и базируется на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов объективного обследования пациентов (GPP). Важнейшим условием эффективной  диагностики является тщательный сбор анамнеза с выявлением длительности и динамики клинических проявлений.
Ведущими технологиями специальной (инструментальной) диагностики на современном этапе являются ультразвуковые и рентгенологические методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый таз, которые позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого. Показания  к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости.
4.1. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику ущемлённой паховой грыжи у детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные — при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено, и рвота бывает редко. Основой клинической  дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с чётким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.
Перекрут семенного канатика («Перекручивание яичка», по МКБ 10) также проявляется внезапным беспокойством ребёнка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет симптом подтягивание яичка к корню мошонки при перекруте семенного канатика. Крайне сложно отличать «заворот яичка» от ущемлённой грыжи у новорождённого.
 Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) клинически иногда невозможно дифференцировать с ущемлённой грыжей. Острое начало заболевания, беспокойство ребёнка при исследовании и невозможность  пальпаторно определить наружное паховое кольцо в инфильтрированных тканях, позволяют думать об ущемлённой грыже. Отсутствие общих симптомов и явлений острой кишечной непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки.
Объективная сложность клинической дифференциальной диагностики ущемлённой паховой грыжи с представленными нозологическими формами определяют целесообразность привлечения специальных методов исследования. Первостепенное тактическое значение имеют ультразвуковые исследования, дополненным цветовым доплеровским картированием. Разрешающие характеристики современной  аппаратуры  позволяют убедительно дифференцировать тканевые структуры и органы паховой области, мошонки, объективно оценивать выраженность их вовлечённости в инфильтративно-воспалительный процесс. Результаты исследования кровотока позволяют сформировать объективное суждение о выраженности и обратимости гемодинамических расстройств условиях ущемления (странгуляции) органа.
Диагностический потенциал ренгенологических исследований у детей с ущемлённой  паховой грыжей определяется возможностью объективизировать семиотику непроходимости кишечника. Необходимо при этом учитывать, что классические рентгенологические симптомы («Пружины», «Чаши Клойбера» и т.д.) не являются ранними признаками острой кишечной непроходимости.
5.        ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С УЩЕМЛЁННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
5.1. Показания к экстренному хирургическому лечению
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента), а также консервативные мероприятия по вправлению грыжевого выпячивания показаны:
·        при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания;  
·        явлениях острой кишечной непроходимости;
·        при безуспешном консервативном лечении;
·        пациентам женского пола.
 
5.2.         Консервативное лечение.
Всем детям мужского пола с  ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений  в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюш­ную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37-38 °С) продолжительностью 10-15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребёнок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания.
Техника мануального  вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка  по направлению ко дну мо­шонки с одномоментной её компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению.
 При эффективности  консервативного лечения ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении.
5.3. Предоперационная подготовка и обезболивание.
 В предоперационной подготовке нуждаются дети с  ущемлённой паховой грыжей, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с значительной длительностью ущемления (свыше суток), либо сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями в зависимости от тяжести состояния. Основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность  предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии.
Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации.
5.4.          Оперативное лечение
 Операцию по поводу ущемлённой грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству —  старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.
Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами. На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления,  прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемлённого органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по- Ру-Краснобаеву. При необходимости  вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемлённые органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по- Мартынову-Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя.
При нежизнеспособности ущемлённого органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5- 7 см). Осторожно подтягивают изменённую кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10-15 см. от линии странгуляции. 
Очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемлёнными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложнёнными  паховыми грыжами.  
Алгоритм обоснования лечебной тактики при ущемлённых паховых грыжах у детей представлен на рисунке.
 
 

 
5.5.          Послеоперационное лечение.
Ребёнку назначают на 2-3 дня антибактериальную терапию. Для профилактики отёка мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребёнка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2-3-и сутки после операции. Больной получает обычную (по возрасту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5-6 часов после операции.
Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5-6-е сутки после операции, и на следующий день ребёнка выписывают из стационара.
Развитие инфильтрата послеоперационной раны определяет необходимость назначения поля УВЧ и продления курса антибиотиков. При нагноении послеоперационной раны у ребёнка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изменяются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево). При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и общеукрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающиеся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый дренаж. Как правило, этого бывает достаточно для ликвидации осложнения. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны.
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребёнком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.
 
 
6.        ПРОФИЛАКТИКА УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов, начиная с периода новорождённости.
Проведение операций при паховой грыже на основе стационарозамещающих технологий является высокоэффективным с позиций организации лечебного процесса, позволяет минимизировать материальные затраты семьи, экономить финансовые ресурсы медицинской организации, а также снизить негативное влияние психоэмоциональных факторов, связанных с госпитализацией детей.

Паховые грыжи у детей

Среди заболеваний детского возраста, безусловно требующих оперативного лечения, паховая грыжа занимает одно из первых мест. Возникновение паховых грыж у детей тесным образом связано с нарушением процесса облитерации т.н. вагинального отростка брюшины, играющего во внутриутробном развитии важную роль в процессе опускания яичка в мошонку у мальчиков (у девочек — развития круглой связки) и формирования пахового канала. В определённых случаях к моменту рождения ребёнка недостаточно облитерированной (т.е. не заращённой) оказывается либо верхняя, либо нижняя или средняя части указанного образования, что определяет характер последующего развития патологии – формируются паховая грыжа, водянка оболочек яичка или киста семенного канатика. Зачастую эти заболевания диагностируются уже в периоде новорождённости. Но чаще имеют место случаи, когда облитерация отростка не является полноценной («надёжной») и при определённых обстоятельствах, связанных с повышением внутрибрюшного давления (натуживание при запорах, кашель, избыточные физические нагрузки), или травмах паховой области происходит восстановление просвета вагинального отростка или его части — у ребёнка появляются признаки паховой грыжи. Т.о., паховые грыжи в детском возрасте относятся к врождённой патологии. У детей они по своему расположению всегда являются косыми (в отличие от взрослых людей, где значительную часть занимают приобретённые прямые паховые грыжи). Классификационное разделение грыж на паховые и пахово-мошоночные в детском возрасте не имеет определённого практического значения, т.к. принципы и объём оперативного вмешательства остаются неизменными.

Правосторонняя локализация паховых грыж наблюдается в 60 % случаев, левосторонняя — в 25 %, а в 15 % случаев – имеют место двусторонние грыжи. Диагностика патологии не сложна, т.к. признаки паховой грыжи достаточно типичны. Чаще всего родители случайно обнаруживают у ребёнка округлое или овальное выпячивание в паховой области (обычно – при натуживании или беспокойстве малыша). В зависимости от степени беспокойства или напряжения живота размеры выпячивания могут меняться, а в спокойном состоянии образование в паху может полностью исчезать. Небольшие по размерам выпячивания могут оставаться незамеченными, особенно у тучных детей, т.к. субъективные жалобы дети предъявляют при этом крайне редко. В таких случаях диагноз манифестирует лишь при ущемлении грыжи. Пальпаторно грыжевое выпячивание определяется как мягкоэластическое, безболезненное, гладкое образование, иногда характерно урчащее. В большинстве случаев его содержимое достаточно легко удаётся вправить в брюшную полость.

Дифференцировать паховые грыжи приходится с такими заболеваниями, как водянка оболочек яичка, киста семенного канатика, лимфаденит паховой области. При водяночном выпячивании, в отличие от грыжевого, не определяется пальпаторно урчание, нередко удаётся определить верхний полюс образования, отмечается более тугоэластическая консистенция, образование не вправляется в брюшную полость. Кроме того, характерным для водянки дифференцирующим признаком является заметное уменьшение (иногда полное исчезновение) выпячивания по утрам, после сна или продолжительного пребывания в горизонтальном положении. В сомнительных случаях помогает проведение диафаноскопии. Кисты семенного канатика проявляют себя чётко определяемыми кистозными образованиями, локализующимися по ходу самого семенного канатика. При паховых лимфаденитах изменённые лимфоузлы располагаются чаще всего ниже и под паховой связкой, более плотной консистенции, часто болезненные при прощупывании. В более редких случаях картину паховой грыжи могут симулировать дермоидные кисты, сосудистые новообразования и т.п. Уточнённой дифференциальной диагностике может помочь УЗИ паховой области.

Среди возможных осложнений паховой грыжи самым частым и опасным является её ущемление. Наиболее часто оно отмечается у детей раннего грудного возраста. Внезапно, без каких-либо видимых предшествующих причин, грыжа перестаёт вправляться в брюшную полость, ребёнок становиться очень беспокойным за счёт развившегося с ущемлением грыжи болевого синдрома. Выпячивание в паху становится напряжённым, резко болезненным (усиление беспокойства ребёнка при пальпации грыжи), кожа над ним гиперемируется, позже развивается перифокальный отёк мягких тканей и отёк мошонки. Нередко отмечается рвота рефлекторного характера, задержка стула. Ущемлённые в грыжевом мешке внутренние органы (петли тонкого или толстого кишечника, сальник, придатки матки у девочек) находятся в состоянии острого расстройства кровоснабжения, что приводит при несвоевременном оказании помощи к необратимой ишемии с некрозом (обычно, при сроках ущемления свыше 12 часов). Для мальчиков опасно сочетание ущемления паховой грыжи с крипторхизмом (не опущением яичка) той же локализации – такое состояние может приводить к завороту расположенного по ходу грыжевого мешка яичка и его последующему некрозу. Состояние ущемления паховой грыжи требует, безусловно, экстренного хирургического вмешательства. Лишь при определённых относительных противопоказаниях к экстренной операции в отдельных случаях допускается попытка консервативного вправления грыжи (только у мальчиков, при сроках ущемления до 12 часов и отсутствии сопутствующего крипторхизма на стороне грыжевого выпячивания) – назначаются обезболивающие средства, спазмолитики, тёплая ванна или положение с возвышенным тазовым концом (вправление руками – недопустимо!). У девочек попытки консервативного устранения ущемления противопоказаны в связи с риском вправления ущемлённого яичника в состоянии его заворота с последующим некрозом. При безуспешности попытки консервативного вправления показана экстренная операция по жизненным показаниям.

При не осложнённой паховой грыже оперативное лечение проводится в плановом порядке. Современное развитие детской хирургии и службы детской анестезиологии позволяет проводить операции у де¬тей любого возраста. Большинство детских хирургов считает, что оперативное лечение детей по поводу паховых грыж показано по установлению диагноза в любом возрасте ребенка. Однако, грыжесечение у новорожденно¬го при необходимости возможно лишь в детском хирургическом учреждении, где имеется центр или отделение хирургии новорожденных. При не осложненной паховой грыже плановое оперативное вмешательство оптимально в возрасте 6 месяцев. При наличии частых повторных ущемлений срок плановой коррекции рационально уменьшить до 3 мес. А при наличии относительных противопоказаний, таких, как ослабленное состояние ребенка, гипотрофия, рахит, наличие гнойничкового поражения кожи, опрелостей, пневмонии и пр., срок оперативного вмешательства целесообразно отсрочить и на более старший возраст (6-12 месяцев). При двухсторонних грыжах оперативная коррекция проводится поэтапно.

Техника грыжесечения у детей отличается от таковой у взрослых, у которых основным моментом вмешательства является пластика (укрепление) пахового канала с целью профилактики возможных рецидивов. У детей, учитывая врождённый характер патологии, в основе вмешательства лежит удаление самого грыжевого мешка с максимально щадящим отношением к семенному канатику (круглой связке матки) и сохранением анатомических взаимоотношений пахового канала с учётом дальнейшего роста и развития яичка у мальчиков и формирования связочного аппарата матки у девочек.

Прогноз при хирургическом лечении не осложнённых паховых грыж у детей благоприятный. При плановых oneрациях летальные исходы не наблюдаются. Они могут быть лишь в 0,8-2,5% случаев при ущемленной грыже и связаны, обычно, с общими осложне¬ниями (пневмонии и др.). Правильно и своевременно выполненная операция по устранению паховой грыжи гарантирует отсутствие рецидивов и осложнений у ребёнка.

Паховая грыжа у детей: симптомы, методы лечения

Записаться к врачу Вызов педиатра на дом

03 Января 2020 г.

Врач педиатр участковый, член Союза педиатров России

Стаж: 31 год

У детей встречается такое заболевание, как грыжа в паху. Это болезнь, при которой через паховый канал проходит выпячивание, которое приводит к образованию грыжевого мешка. Внутри могут находиться некоторые органы. Когда речь заходит о детях, то обычно такая патология является врожденной. Есть и приобретенная форма, но она встречается значительно реже. Обычно такая форма диагностируется у мальчиков, которые ходят в школу, их брюшная стенка очень слабая либо же они занимаются таким спортом, как тяжелая атлетика.

У детей мальчиков паховая грыжа встречается чаще. Если говорить о тех малышах, которые родились в срок, то это 5%. А вот что касается недоношенных малышей, то здесь процент уже больше – около 25%. Патология может развиваться одновременно с другими заболеваниями. 2/3 случаев – мальчики. Специалисты предполагают, что такие результаты напрямую зависят от того, что яички мигрируют внутрь мошонки. Чтобы добраться туда, они проходят паховый канал. Что делать если у ребенка паховая грыжа? Конечно, в первую очередь необходимо записаться к педиатру, который направит вас к нужному специалисту.

Причины паховой грыжи

Если патология имеет врожденный характер, то выпячивается карман брюшины (слепой), он попадает внутрь мошонки, используя паховый канал. Когда яичко поместилось внутрь мошонки, начинает зарастать отросток. Это происходит до того, как родится ребенок. Если процесс облитерации отсутствует, тогда паховый канал остается в открытом состоянии. И когда поднимается давление брюшной полости, то начинают вываливаться органы, размещенные внутри организма. В качестве ворот выступает кольцо канала наружного типа. В роли грыжевого мешка выступает отросток брюшины, сюда можно также отнести яичник, трубу матки, сальник, петли, расположенные в кишечнике.

Причины паховой грыжи у детей бывают различными. Часто патология появляется из-за наследственности. Статистика показывает, что 12% детей с таким диагнозом живут в семьях, где кто-то из родных также имел подобную патологию. Паховая грыжа могла даже быть у обоих родителей.

Паховая грыжа у детей может иметь приобретенный характер, но такие случаи встречаются реже. Их развитие может быть спровоцировано следующими ситуациями:

• лишний вес;
• похудение, которое происходит слишком быстро;
• ребенок мало двигается;
• поднятие тяжестей;
• болезни, связанные с органами дыхания. Во время этого наблюдается кашель, который является довольно сильным;
• запоры, которые приобрели хроническую форму.

Классификация и формы паховых грыж у детей

Здесь имеет значение место, где локализуется паховая грыжа у детей. Выделяют три варианта – с правой стороны, с левой стороны, с обеих сторон. Если говорить о девочках, то у половины диагностируют паховые грыжи двустороннего вида. Если брать во внимание мальчиков, то двусторонняя форма отмечается только у 10%, грыжа с левой стороны диагностируется в 30%. Чаще всего мальчики болеют правосторонней паховой грыжей.

Обычно она размещена внутри пахового канала. Она изначально попадает во внутреннее кольцо, находящееся в паху. Практика говорит, что редко можно отметить наличие прямой грыжи. Такая патология происходит, когда брюшная стенка спереди отличается наличием дефектов мышц. И именно из-за этого происходит выпячивание грыжи.

У детей мальчиков при паховой грыже мешок иногда опускается внутрь мошонки, а это способствует еще одному моменту. Речь идет о пахово-мошоночной грыже, она бывает двух видов – фуникулярной, тестикулярной.

Симптомы паховой грыжи у детей

Главный симптом паховой грыжи у детей – выпячивание, напоминающее опухоль. Оно размещается в паху. Когда ребенок тужится, кричит, кашляет или плачет, то выпячивание становиться больших размеров. Когда малыш спокоен, тогда размеры уменьшаются. Бывают даже ситуации, когда выпячивания пропадают.

При подобной патологии, которую обнаружили у мальчиков, деформируется мошонка, поскольку внутри ее имеется мешок. Если взять девочек во внимание, то здесь мешок помещается в половой губе, последняя становится толще.

Во время патологии ребенок чувствует боль в районе паха либо живота (снизу). Еще болевые ощущения могут локализоваться в крестце либо пояснице. Из-за этого паховая грыжа у грудного ребенка провоцирует плачи и капризы. Если ребенок постарше, тогда они говорят родителям, что у него болит внизу живота.

Когда следует обратиться к врачу

Если родители заметили признаки паховой грыжи у детей, изменение состояния мошонки, тогда обязательно стоит посетить детского хирурга. Он осмотрит пациента и подтвердит диагноз или отклонит его. При необходимости в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) – 2-й Тверской-Ямской пер, 10, можно провести все необходимые исследования, чтобы точно знать состояние ребенка и в чем проблема.

Диагностика

Паховая грыжа у маленьких детей может быть замечена родителями либо специалистом при осмотре пациента.

Врач во время прощупывания может определить выпячивание. Оно имеет определенную консистенцию, которая отличается эластичностью и мягкостью. Если патология не носит очень серьезный характер, то можно легко вправить содержимое грыжи внутрь брюшной полости. Слышится урчание при вправлении. Это говорит о том, что петли кишечника разместились внутри мешка. После окончания данного процесса врач прощупывает кольцо, находящееся снаружи. Оно расширенное.

Чтобы уточнить наличие паховой грыжи у детей, их отправляют на такие обследования:

• УЗИ брюшной полости, ее органов, также здесь просматривают мошонку, каналы паха, малой таз;
• цистографию;
• ирригографию.

Лечение паховой грыжи у детей

Сегодня не используют бандажи, лейкопластырные повязки, чтобы вылечить грыжу в паху, применяются консервативные способы.

Если течение заболевания несложное, тогда планово удаляют патологию. Но ребенку на тот момент должно быть больше 6 месяцев. Хирург на операции по удалению паховой грыжи у детей определяет грыжевой мешок, делает его перевязку и отрезает. После работа продолжается с грыжевыми воротами, им обеспечивают пластику. Для этого применяют ткани, которые принадлежат пациенту или могут использовать специальную сетку, изготовленную из пропилена.

Когда речь заходит о хирургическом удалении паховой грыжи у ребенка, то здесь применяют классический открытый способ. Еще один вариант – лапароскопические технологии. Больше используют второй вариант, поскольку во время такой операции не сильно травмируются мягкие ткани, минимальная потеря крови. Кроме того, период реабилитации ребенка не настолько длинный.

В случае с мальчиками данную операцию стоит проводить особо аккуратно. Иначе есть риск, что травмируются сосуды яичка, протоки, которые выносят семя. Если такое произойдет, то у детей после лечения паховой грыжи потом могут атрофироваться яички, в будущем мужчина может услышать диагноз «бесплодие».

Когда у девочек развивается ущемление грыжи, то это говорит о необходимости срочного оперативного вмешательства. Иначе могут погибнуть яичники, трубы матки. Малышам-мальчикам, которым исполнилось лишь несколько месяцев и у которых отметили ущемление, изначально назначают консервативную терапию. Ее цель – вправить грыжу. Для этого есть определенные клинические рекомендации при паховой грыже у детей:

• ребенка помещают в теплую ванну либо кладут внизу живота грелку;
• вводят лекарства внутримышечно. Речь идет о препаратах, которые отличаются спазмолитическим эффектом;
• кладут ребенка на кровать и приподнимают ему таз.

Если паховая грыжа после такого лечения не становится на место, то следует срочно делать операцию. Здесь уже имеются определенные отличия, касающиеся операции. Сначала хирург изучает органы и их жизнеспособность. Речь идет о тех органах, которые содержаться в грыжевом мешке. Вправлять их можно в одном случае – отсутствие сомнений, связанных с яичником, сальником, кишкой, их жизнеспособностью. Если все же специалист сомневается, то проводят резекцию.

Возможные последствия и осложнения

Главное осложнение, к которому приводит грыжа в паху, – это ущемление. Происходит подобное, когда содержимое грыжи сдавливается паховым кольцом (наружным). Это может спровоцировать такое последствие при паховой грыже у ребенка, как ишемия тех органов, которые ущемлены.

К ущемлению приводят кашель, который является достаточно сильным, метеоризм, запоры.

Понять, что произошло ущемление паховой грыжи, помогут такие признаки:

• болевые ощущения, которые находятся в области паха. Если ребенок совсем маленький, он будет плакать и одновременно подтягивать ножки к животу;
• во время пальпации выпячивание напрягается и болит. Не получится его вправить;
• много раз ребенок рвет, его тошнит;
• живот вздувается;
• малыш не может нормально сходить в туалет, у него отходят газы, но с задержкой.

Если вовремя не провести операцию на паховую грыжу у ребенка, может начаться перитонит.

Яичник, его ткань отличается особой чувствительностью к ишемии. Это говорит о возможности развития некроза яичника. Также могут погибнуть яйцеклетки. Это касается даже тех ситуаций, когда ущемление непродолжительное.

Такая патология представляет опасность для мужчин, их репродуктивной системы. 5% мальчиков после ущемления переживают атрофию яичек.

Прогноз

Сегодня лечение паховых грыж у детей производится в стационарных условиях. Выписать пациента могут практически сразу либо на следующий день. Лечение на этом не заканчивается, продолжается лечение амбулаторно.

Что касается рецидивов после операции на паховой грыже у ребенка, такое бывает изредка (1%). Обычно это диагностируют у малышей, которых мама не доносила при беременности, либо после проведения экстренного вмешательства.

Очень редко можно отметить осложнения грыжесечения. Сюда стоит отнести такие моменты:

• невозможность иметь детей;
• высоко зафиксированы яичка;
• лимфостаз яичка;
• лимфоцеле.

Профилактика

Когда речь заходит о профилактических мерах, которые предотвратят грыжу у ребенка в паховой области, то здесь стоит упомянуть следующее:

• ребенок должен рационально питаться;
• всегда нужно контролировать массу тела;
• вовремя лечить запоры;
• лечить заболевания, связанные с органами дыхания, которые провоцируют появление кашля;
• должны присутствовать физические нагрузки. Но важно выбирать такие нагрузки, которые будут соответствовать мышечной силе ребенка и его возрасту.

Как записаться к детскому хирургу

Если вам кажется, что у детей девочек паховая грыжа, тогда стоит записаться на прием к специалисту. Он изучит клиническую картину, проведет анализы, исследует ребенка и поставит правильный диагноз. Речь идет о таком специалисте, как детский хирург.

Если понадобится, то назначит операцию на паховую грыжу у ребенка. Она длится недолго. Чтобы прийти на прием к детскому хирургу, нужно заранее записаться. Вам необходимо выбрать один из наиболее подходящих вариантов. Можно оставить заявку на сайте; позвонить по телефону +7(495)995-00-33. Клиника расположена в центре Москвы, по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок 10.

Запись к врачу

Степанова Ольга Евгеньевна

Педиатр

Часы работы

Врач педиатр участковый, член Союза педиатров России

После отправки заявки с Вами свяжутся по указанному Вами телефону

Ущемленные паховые грыжи у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Козлов Ю.А.1-3, Новожилов В.А.1-3, Барадиева П.Ж.1, Звонков Д.А.3, Очиров Ч.Б.1

УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

1 Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск

2 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

3 ИркУтский государственный медицинский университет

Kozlov Yu. A.1-3, Novozhilov V. A.1-3, Baradieva P. Zh.1, Zvonkov D. A.3, Ochirov Ch. B.1

INCARCERATED INGUINAL HERNIAS IN CHILDREN

1 Ivan-Matryona Municipal Children’s Clinical Hospital, Irkutsk;

2 Irkutsk State Médical Postgraduation Academy;

3 Irkutsk State Médical University

Резюме

Представлена проблема хирургического лечения детей с ущемленными паховыми грыжами. Изложена эволюция взглядов на патогенез ущемления при наличии необлитерированного влагалищного отростка брюшины, с последующим развитием ишемии и угрозой некроза внутренних органов, являющихся содержимым грыжевого мешка. Систематизированы доводы авторов, являющихся сторонниками ранней коррекции паховых грыж у детей младших возрастных групп. Представлены технологии стратегии, предусматривающей возможность предварительного консервативного вправления и последующей отсроченной хирургической реконструкции. Детально изложены преимущества эндохирургических вмешательств и возможные осложнения лечения детей с ущемленными паховыми грыжами, включая причины редукции кровотока в яичке после герниорафии.

Ключевые слова: ущемленная паховая грыжа, дети, лапароскопия

Введение

Паховая грыжа (ПГ) является одним из наиболее распространенных хирургиче ских заболеваний у детей, представляя 65-92% всех типов грыж передней брюшной стенки [1-14]. Заболеваемость паховой грыжей составляет от 5 до 20 случаев на 1000 новорожденных и встречается в 1,5-2 раза чаще у недоношенных новорожденных [15, 16]. По локализации преобладает правосторонняя паховая грыжа 60%, левосторонняя паховая грыжа составляет до 30%, около 10% — двухсторонняя паховая грыжа. Гендерный состав больных (мальчики:девочки) варьирует от 3:1 до 10:1 и предположительно свя-

Abstract

The issue of surgical treatment of children with incarcerated inguinal hernias is presented. The evolution of views on the incarceration pathogenesis in the presence of a non-obliterated Nuck’s diver-ticulum with subsequent ischemia and threatening necrosis of internal organs in the hernia sac is reviewed. Authors who are in favor of early correction of inguinal hernias in young children present their arguments. Techniques of the strategy that allows for preliminary conservative invagination and subsequent delayed surgical reconstruction are presented. Detailed advantages of endosurgical interventions and possible complications in the treatment of children with incarcerated inguinal hernias including the reasons for blood flow reduction in the testes following hernioherniorrhaphy are presented.

Key words: incarcerated inguinal hernia, children, laparoscopy

зан с продвижением яичка через все слои передней брюшной стенки в мошонку, таким образом объясняя доминирование мальчиков [17, 18].

Операции по поводу этого заболевания составляют около 40% всех плановых хирургических вмешательств, выполняемых в детском возрасте. У 10,5-24% пациентов происходит ущемление содержимого паховой грыжи, которое может привести к тяжелым осложнениям, таким как некроз сегмента кишечной трубки, гибель гонад (яичка или яичника), а также летальный исход [1, 19]. Ущемленная паховая грыжа проявляется преимущественно у мальчиков. Девочки составляют менее

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

10% от всех зарегистрированных случаев этого состояния [20]. Некроз кишки возникает у 10-30% детей с ущемленной паховой грыжей и наблюдается чаще у мальчиков и недоношенных детей [19, 21, 22]. Некроз гонад происходит крайне редко.

История

Первое упоминание об ущемленной паховой грыже принадлежит французскому хирургу A. Pare (1510-1590) [23]. Этот талантливый ученый отметил врожденный характер паховых грыж и описал удачную методику вправления ущемленной паховой грыжи у ребенка. А. Nuck в 1691 году представил случай необлитерированного влагалищного отростка брюшины у девочки, который сопровождался грыжей.

Базовые принципы коррекции паховых грыж у детей были сформулированы William M. Banks в 1882 году. Этот ученый обозначил основные этапы паховой герниотомии — паховый косой доступ к грыжевому мешку, высокая перевязка влагалищного отростка брюшины, пластика передней стенки пахового канала, которые используются до настоящего времени [24].

Техника выполнения открытой герниотомии была модифицирована W. Potts. Отличие от базовой техники W. Banks заключалось в методе пластики задней стенки, которая осуществлялась путем рассечения поперечной фасции и фиксации ее к паховой связке. Этот вариант хирургического лечения паховых грыж получил широкое распространение в мире благодаря известным североамериканским хирургам W. Ladd и R. Gross [25]. B. Duhamel предложил разделить способы оперативного лечения на два типа в зависимости от возраста больных. У детей до 1 года паховая герниотомия проводилась без рассечения пахового канала, после года — с рассечением и пластикой пахового канала [26]. Распространение эта техника в отечественной детской хирургии получила благодаря работам С.Я. Долец-кого [1].

Эндохирургический подход для лечения ущемленных паховых грыж у детей впервые был представлен российским хирургом М.В. Щебеньковым. Хотя данный факт не упоминается в зарубежной литературе, однако существует реальное подтверждение этого события, опубликованное в журнале «Эндоскопическая хирургия» за 1995 г. [27]. За рубежом официальным стартом использования

лапароскопии для лечения паховых грыж у детей считается 1997 г., когда M. El-Gohary [28] продемонстрировал свою технику, заключающуюся в инверсии грыжевого мешка внутрь брюшной полости и наложения на его шейку петли Рёдера. С тех пор лапароскопия стала стремительно развиваться, сохранив основной принцип операций, которые применяются для лечения этого заболевания, заключающийся в репозиции внутренних органов в брюшную полость и высокой перевязке грыжевого мешка на уровне его шейки. Использование лапароскопии для коррекции ущемленных паховых грыж на сегодняшний момент имеет приоритетное значение, так как позволяет визуализировать весь масштаб поражения ущемленного органа, а также выполнить необходимый объем оперативного лечения миниагрессивным способом, не прибегая к широкой лапаротомии.

Этиология

Итак, наличие необлитерированного влагалищного отростка брюшины располагает к формированию паховой грыжи у новорожденных и детей грудного возраста. К рождению сообщение влагалищного отростка и брюшной полости прекращается у 95-98% детей [2-5, 7]. У оставшихся 2-5% младенцев оно остается открытым и создает условия для перемещения внутренних органов за пределы брюшной полости. Наиболее часто содержимым грыжи являются петли тонкой кишки, яичник, реже сегмент толстой кишки и большой сальник. Транслокация внутренних органов происходит в результате повышения внутрибрюшно-го давления, которое возникает под воздействием беспокойства, кашля или иных, более сложных причин, таких как нарастание метеоризма у пациентов с патологией кишечника, гидроперитонеум в результате травмы или перенесенных операций (имплантация вентрикуло-перитонеального шунта и трубки для перитонеального диализа). Другие редкие обстоятельства, которые способствуют внедрению органов брюшной полости в грыжевой мешок, представлены аномальным строением брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле, экстрофия мочевого пузыря), яичка (крипторхизм). Слабость стенок пахового канала возникает у больных с системными заболеваниями соединительной ткани (синдром Ehlers — Danlos, синдром Marfan). Однако само перемещение внутренних органов в грыжевой

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

мешок не означает их ущемления. Большинство органов прекрасно функционирует, находясь в грыжевом мешке, свободно перемещаясь между двумя пространствами — брюшной полости и грыжевого мешка. Главная причина ущемления заключается в относительно узком наружном паховом кольце, которое выступает в роли механического препятствия для обратного возвращения органов.

Паховые грыжи у недоношенных детей особенно склонны к ущемлению [29-32]. Структурные элементы грыжевого мешка у недоношенных детей являются более хрупкими, чем у детей старшего возраста, поэтому частота рецидивов и осложнений после их реконструкции значительно выше [33]. Кроме того, недоношенные дети имеют дополнительный риск развития послеоперационного апноэ и брадикардии [17, 34-37].

Патогенез

Механическое препятствие в виде узкого наружного пахового кольца приводит к тому, что орган, находящийся в грыжевом мешке, не может вернуться на свое прежнее место из-за механического сжатия в этой структуре пахового канала. Возникающая дилатация ущемленной петли кишечника приводит к повышению давления в грыжевом мешке. Это давление передается на сосуды и способствует первоначальному сдавлению вен, а затем — артерий сегмента кишки. Мезентериальная ишемия приводит к дальнейшей дилатации ущемленной кишки и кишечному стазу, которые еще больше усиливают нарушение перфузии пораженного интестинального сегмента, формируя порочный круг факторов, стимулирующих недостаток кровотока. Заключительной стадией этого процесса является некроз кишки — девитализа-ция кишечного сегмента, которая у новорожденных и особенно у недоношенных детей может развиться в течение очень короткого времени — 12 часов. Узкие паховые кольца (наружное и внутреннее), низкое перфузионное давление в мезентериальных сосудах способствуют раннему возникновению необратимых изменений в стенке кишечника у детей [3, 7].

Ведущим патогенетическим звеном нарушения регионарной гемодинамики при странгуляционной кишечной непроходимости, вызванной ущемлением паховой грыжи, является редукция кровотока. Одновременно под влиянием высвобождающихся тканевых медиаторов воспаления повышается проницаемость сосудистой стенки с появлением

интерстициального отека, пропотеванием крови в полость грыжевого мешка и свободную брюшную полость. Важная роль в формировании системных реакций отводится кишечной гипертензии, которая сопровождается повышением внутрипросвет-ного давления в кишке, что обеспечивает острое повреждение энтероцитов и гипоксию слизистой оболочки с нарушением ее барьерной функции и развитием бактериальной транслокации. Ише-мический инфаркт, связанный с недостаточностью кровообращения, сменяется на геморрагический инфаркт, в основе которого лежат процессы репер-фузии пораженного органа. Деструкция слизистой, а затем других слоев кишечной стенки приводит к необратимому повреждению ущемленной кишки.

Крайне редко у детей можно наблюдать флегмону грыжевого мешка, которая возникает в результате прободения стенки ущемленной кишки. Очевидно, что операции по устранению ПГ, выполненные в самом раннем возрасте, могут снизить риск подобных осложнений и неудач.

У маленьких детей, имеющих предшествующие эпизоды апноэ, малый гестационный возраст, низкую массу тела при рождении, малый вес во время операции, а также сопутствующую патологию, такую как внутрижелудочковое кровоизлияние, открытый артериальный проток, бронхолегочная дисплазия, зависимость от кислорода и ИВЛ, противопоставление рисков ущемления после выписки из госпиталя и возможных послеоперационных осложнений в результате паховой герниотомии привело к появлению новых стратегий лечения. Одна из них — выполнение операции, не дожидаясь созревания ребенка, до выписки пациента из госпиталя. Вторая — хирургическая коррекция ПГ после выписки больного из неонатального стационара при достижении достаточной зрелости, с целью уменьшения риска послеоперационных осложнений [17]. В настоящее время не существует убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе какого-либо из перечисленных подходов. Оба варианта должны быть предложены и обсуждены с родителями ребенка [18].

Итак, необходимо согласиться с тем, что риски ущемления ПГ у детей достаточно высоки. Ущемление органов брюшной полости приводит к ишемии с быстрым развитием инфаркта. Это суждение склоняет исследователей к использованию ранней коррекции ПГ у детей всех возрастных групп.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Диагноз

Визуальный осмотр брюшной стенки в большинстве случаев играет основную роль в диагностике ущемленной паховой грыжи. Паховая грыжа определяется как выпячивание в паховой области, содержащее органы брюшной полости [2-5, 7]. В сомнительных ситуациях, если грыжа не определяется при осмотре хирурга, исчезая в результате самопроизвольного вправления, для подтверждения диагноза родителям рекомендуется выполнить цифровую фотографию тела ребенка в момент повторного появления опухолевидного образования в паховой области и отправить её на адрес электронной почты хирурга [38, 39]. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.

Пальпация ущемленной грыжи всегда болезненна. Выпячивание — гладкое, эластичной консистенции, невправимо в брюшную полость. Обычно прощупывается плотный толстый тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. После спонтанного вправления в паховой области у детей старшего возраста можно выявить так называемый симптом «шелковой перчатки». Суть этого признака заключается в определении утолщения семенного канатика в месте перехода через лобковый бугорок [40]. По тактильным ощущениям симптом напоминает трение шелкового материала и является надежным признаком особенно односторонней паховой грыжи, где разницу между двумя сторонами можно легко оценить [41].

Присутствие внутренних органов в грыжевом мешке вызывает чувство дискомфорта и болевую реакцию. Эмоциональное и двигательное беспокойство является косвенным признаком ущемления грыжи у новорожденных и недоношенных детей. Эти изменения в состоянии ребенка чаще выявляется на основании жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваниий [5, 7]. Кроме того, у некоторых детей, чаще недоношенных, беспокойство не носит выраженного характера и поведение ребенка изменяется незначительно. Пациенты старшего возраста жалуются на резкие боли в паховой обла-

сти и появившуюся болезненность при пальпации, если грыжа ущемилась при первом появлении.

Многократная рвота обнаруживается в 66% клинических наблюдений и является следствием острой странгуляционной непроходимости кишечника [5, 7]. В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания выявляются повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита. Местно отмечается гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого мешка. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом.

Содержимым грыжевого мешка у девочек может быть яичник, стенка мочевого пузыря, фаллопиевы трубы. Странгуляция и перекрут гонад может привести к их гибели [19, 20, 42]. Всякий раз, когда врач сталкивается с паховой грыжей у девочек, важно иметь в виду риск потенциального расстройства половой дифференцировки. Около 1-2% всех девочек с паховой грыжей имеют синдром «отсутствия чувствительности к андрогенам» (от англ. Androgen Insensitivity Syndrome — AIS) либо синдром тести-кулярной феминизации [42-44].

Ультразвуковое исследование является признанным и надежным инструментом диагностики паховых грыж у детей. Необлитерированный влагалищный отросток брюшины визуализируется на УЗС в виде продолжения брюшной полости в паховый канал, имеющего продолговатую форму диаметром от 5 до 15 мм. У детей старше 1 года для выявления паховой грыжи при отсутствии внешних симптомов применяются нагрузочные тесты (покашливание, надувание щек, подъем с подушки, «надувание живота»), проба Вальсальвы — все они направлены на увеличение внутрибрюшного давления с целью расширения внутреннего пахового кольца, лучшей визуализации влагалищного отростка. У новорожденных необходимость в проведении таких тестов отсутствует ввиду лучшей визуализации тканей [45]. I. Erez сообщил, что гипоэхогенная структура в паховом канале шириной более 6 мм указывает на грыжу, в то время как размер 4-5 мм характеризует только открытый влагалищный отросток [46]. Объективными ультразвуковыми знаками, указывающими на диагноз ущемленной паховой грыжи,

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

являются прямая визуализация грыжевого мешка и его содержимого (у мальчиков — сегмента кишечника, у девочек — яичника). У детей после года жизни в грыжевом мешке может визуализироваться большой сальник. Определение систолической и диастолической скорости кровотока в гонадах и ущемленном сегменте кишечника, индекса резистентности (IR, в норме 0,6-0,65) позволяет определить жизнеспособность ущемленных органов.

Лечение

Лечение ущемленных паховых грыж производится с использованием комбинированной стратегии, предусматривающей возможность предварительного консервативного вправления и последующей отсроченной хирургической реконструкции. На сегодняшний день идеального метода коррекции ущемленной паховой грыжи не существует, хотя прогресс в лечении этого состояния связывают в основном с эндохирургией. Основной принцип операций, которые применяются для лечения этого заболевания, заключается в репозиции ущемленных внутренних органов в брюшную полость и высокой перевязке грыжевого мешка на уровне его шейки. У большинства пациентов эти манипуляции возможно выполнить с помощью лапароскопии и простого ушивания шейки грыжевого мешка (гернио-рафия) без его пересечения. Несмотря на развитие минимально инвазивной хирургии в детской популяции, открытая операция с наложением наружной лигатуры и пересечением шейки грыжевого мешка (герниотомия) по-прежнему остается популярным подходом в лечении этого состояния.

Неоперативное лечение ущемленной паховой грыжи — Taxis метод (от англ. taxis -мануальное вправление грыжи)

У 60% пациентов с ущемленными паховыми грыжами, обратившихся в стационар по экстренным показаниям, возможно мануальное вправление содержимого грыжевого мешка. К основным показаниям для консервативного метода относятся ранний срок ущемления до 12 часов и отсутствие признаков воспаления в зоне ущемления. Если срок ущемления превышает 12 часов, вероятность вправления паховой грыжи без осложнений для ребенка является низкой [5, 7]. Длительность процедуры редукции грыжи не должна превышать 1 час. Если в течение этого времени она не вправилась,

то формулируют показания к оперативному лечению. Положительный эффект от вправления заключается в репозиции содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, отсутствии напряжения в области пахового канала, прекращении беспокойства ребенка. В дальнейшем нормализация пассажа по кишечнику, самостоятельный стул, отсутствие рвоты и беспокойства служат маркерами эффективности проведенной манипуляции. Не рекомендуется проводить вправление ущемленной паховой грыжи у девочек, так как существует высокий риск перекрута и повреждения ущемленного яичника. Оперативная коррекция паховой грыжи должна быть проведена в течение 24-72 часов после мануального вправления, желательно, не выписывая ребенка из госпиталя [5].

Открытая хирургия

Несмотря на развитие минимально инвазивной хирургии в детской популяции, открытая операция с наложением наружной лигатуры и пересечением шейки грыжевого мешка (герниотомия) по-прежнему остается популярным подходом в лечении этого состояния [3, 7]. Если в процессе подготовки к операции или во время ее начальных этапов произошло вправление органов, то необходимости в эксплорации брюшной полости обычно не существует. В тех случаях, когда ущемленный орган находится в грыжевом мешке, выполняется рассечение наружного пахового кольца, вскрывается стенка влагалищного отростка брюшины и производится оценка жизнеспособности ущемленного органа. Если не существует необходимости в удалении или резекции органов, то они погружаются в брюшную полость. Затем реализуется основной принцип лечения паховых грыж у детей — высокое лигирование грыжевого мешка, которое осуществляется предпочтительно на уровне внутреннего пахового кольца. Известны другие способы доступа к грыжевому мешку [23]. При использовании разреза H. Pfannenstiel разрез тканей осуществляется в надлобковой области по кожной складке длиной до 2-3 см. Используя этот метод, можно выполнить герниотомию c двух сторон. Преимуществом надлобкового разреза является возможность выполнить доступ в брюшную полость в случае ущемления и некроза кишечной трубки с целью резекции пораженного участка кишки и наложения анастомоза. Менее известен преперитонеальный

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

доступ [18]. Для его производства выполняется поперечный разрез кожи на уровне верхней передней ости подвздошной кости. Затем формируется чрез-мышечный доступ к внутреннему паховому кольцу без вскрытия брюшины. Если нет признаков некроза ущемленного органа, операция заканчивается лигированием влагалищного отростка на уровне внутреннего пахового кольца. Неблагоприятный сценарий течения болезни, характеризующийся необратимыми ишемическими повреждениями ущемленного органа, требует вскрытия брюшины, резекции пораженного сегмента кишки и наложения межкишечного анастамоза.

Лапароскопия

Эндохирургическое лечение ущемленных паховых грыж имеет свои преимущества. Одно из них заключается в том, что лапароскопия позволяет инспектировать ущемленные органы после вправления в брюшную полость, особенно если репозиция произошла спонтанно, без прямого вмешательства врача. Другое состоит в том, что лапароскопия предоставляет хирургу возможность видеть анатомию паховой грыжи изнутри, то есть как она существует в реальности, и прекрасно ориентироваться в соседних структурах — яичковых сосудах, семя-выносящем протоке, круглой связке матки. У детей при лапароскопии наиболее часто можно наблюдать ущемление тонкой кишки, толстой кишки и яичника. Ущемление большого сальника, червеобразного отростка, дивертикула Меккеля (грыжа Littre) встречается очень редко.

Вправление внутренних органов чаще всего происходит в результате подъема брюшной стенки и растяжения внутреннего пахового кольца, которые возникают в результате нагнетания углекислого газа в полость брюшины. Когда самостоятельная репозиция органов в брюшную полость не происходит, то возникает необходимость в деликатной внутренней тракции с помощью дополнительно установленного атравматичного кишечного зажима. Если инструментальная тяга также не приводит к вправлению органов, то следует воспользоваться чрескожным рассечением наружного пахового кольца.

Все методы лапароскопического лечения паховых грыж у детей могут быть сгруппированы в те, которые выполняются полностью интракор-порально, и те, которые производятся вне брюши-

ны путем наложения экстракорпоральных швов. При использовании интракорпоральной техники ушивание шейки грыжевого мешка реализуется внутри брюшной полости, в то время как при применении экстракорпоральных методов наложение швов выполняется вокруг и вне шейки грыжевого мешка, то есть полностью в предбрюшинном пространстве. Узел после завязывания грыжевой лигатуры остается либо внутри полости брюшины, если используются интракорпоральные методы, либо в подкожной клетчатке, если применяются экстракорпоральные методы.

При использовании двух принципиально разных способов герниорафии большое внимание уделяется проведению грыжевой лигатуры у мальчиков, чтобы исключить повреждение семявыно-сящего протока и яичковых сосудов, в то время как у девочек круглая связка может быть включена в шов. Изначально лапароскопическая хирургия паховых грыж проводилась только у пациентов женского пола, так как безопасность семявыно-сящего протока и яичковых сосудов вызывала озабоченность хирургов. В 1998 г. F. Schier описал интракорпоральный Z-образный шов сначала у девочек [47] и только потом, в 2000 г., — у мальчиков [48]. Несколько позже, в 1999 г., P. Montupet и C. Esposito [49] были первыми, кто широко стал использовать лапароскопию для лечения паховых грыж у детей мужского пола с использованием ин-тракорпорального кисетного шва. Адаптация ин-тракорпоральных методов продолжалась на протяжении нескольких последующих лет. В 2003 году K. Chan и P. Tam [50] добавили гидродиссекцию брюшины в области внутреннего пахового кольца в качестве способа, который помог избежать повреждение структур семенного канатика у мальчиков. Другие интракорпоральные техники включают рассечение брюшины [51] и иссечение грыжевого мешка [52]. В 2003 году R. Prasad впервые продемонстрировал возможность экстракорпорального ушивания грыжевого мешка [53]. С тех пор появилось множество модификаций метода и достаточно большое количество устройств для его реализации, чтобы сделать экстракорпоральный способ технически менее сложным и обеспечить лучшие условия для лигирования грыжевого мешка. Далее представлен обзор существующих техник интра-и экстракорпоральной лапароскопической гернио-рафии.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Интракорпоральные методы

Лапароскопическая инверсия паховой грыжи и лигирование (от англ. Laparoscopic Inguinal Hernia Inversion and Ligation (LIHIL), El-Go-hary M., 1997 [28])

Метод применяется исключительно у девочек. Атравматичным лапароскопическим зажимом производится захватывание и инверсия в брюшную полость грыжевого мешка — влагалищного отростка брюшины. Затем на шейку грыжевого мешка накладывается эндопетля из неабсорбирующего материала. Остатки грыжевого мешка иссекаются и удаляются из брюшной полости.

Инверсия и коагуляция грыжевого мешка (от англ. Burnia, Godoy Lenz J., 2013 [54])

Метод используется только у девочек. Способ повторяет прежний до того момента, когда происходит инверсия грыжевого мешка в брюшную полость. Однако вместо грыжевой лигатуры используется энергия электрического тока с целью полной коагуляции ткани грыжевого мешка и его деструкции.

Интракорпоральный кисетный шов (от англ. Intracorporealpurse-string, Щебеньков М.В., 1995 [27]; Montupet P., Esposito C., 1999 [49])

Выполняется наложение кисетного шва на брюшину в области внутреннего пахового кольца. У девочек в шов может захватываться круглая связка матки. У мальчиков — стежки кисетного шва аккуратно располагаются на участках брюшины между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.

Интракорпоральные Z- и N-образные швы (от англ. Intracorporeal «Z- and N-sutures», Schier F., 1998 [47], 2000 [48])

Шейка грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца закрывается с использованием Z- или N-образного шва, стежки которого с осторожностью перекидываются через семявыносящий проток и яичковые сосуды.

Интракорпоральный кисетный шов с гидродиссекцией (от англ. Intracorporeal purse-string with intracorporeal hydrodissection, Chan K., Tam P., 2003 [50])

Производится инъекция в экстраперитонеаль-ное пространство 2 мл физиологического раствора

NaCl непосредственно рядом с элементами семенного канатика, так, чтобы не повредить их. Затем выполняется наложение кисетного шва, как описано выше.

Лапароскопическая резекция грыжевого мешка и закрытие брюшины (от англ. Laparoscopic sac resection and peritoneal closure, Becmeur F., 2004 [52])

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целостности семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок удаляется полностью. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Метод откидного лоскута (то англ. Flip-flap, Yip K., 2004 [55])

Латерально от внутреннего пахового кольца выкраивается лоскут брюшины на широком основании. Затем лоскут откидывается медиально, закрывая собой вход в грыжевой мешок. Отдельными нитями производится его фиксация к тканям, расположенным медиально от внутреннего пахового кольца.

Внутрибрюшное пересечение грыжевого мешка и наложение кисетного шва (от англ. Intraperitoneal hernia sac division and purse-string closure, Wheeler A., 2011 [51])

Производится рассечение шейки грыжевого мешка по окружности с сохранением целостности семявыносящего протока и яичковых сосудов. Грыжевой мешок не удаляется. На свободные края отсеченной брюшины накладывается кисетный шов с целью герметизации брюшной полости.

Экстракорпоральные методы

Эктракорпоральный метод с использованием шила (от англ. Extracorporeal method with steel awl, Prasad R., 2003 [53])

С помощью инструмента, напоминающего шило и имеющего отверстие на конце, через которое продевается грыжевая лигатура, производится наружный вкол в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца. Шило проводится экс-траперитонеально, и его конец выкалывается после яичковых сосудов. Лигатура оставляется в брюш-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

ной полости. Затем производится повторное введение иглы с медиальной стороны внутреннего пахового кольца с выколом в брюшную полость в прежнем месте перед яичковыми сосудами. Путем помещения конца нити в отверстие инструмента грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование (от англ. Subcutaneous Endoscopically Assisted Ligation (SEAL), Harrison M., 2005 [56])

Атравматичная игла, содержащая грыжевую лигатуру вкалывается чрескожно в проекции латеральной стороны внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. С противоположной стороны производится вкол иглы Tuohy, конец которой также проводится под брюшиной до встречи с иглой, содержащей грыжевую лигатуру. Обоюдным движением иглы выводятся наружу, и нить завязывается подкожно.

Лапароскопическое чрескожное экстраперитонеальное закрытие (от англ. Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure (LPEC), Takehara H., 2000 [57], 2006 [12])

Используется специальная игла Lapaherclosure (Hakko Medical Co., Tokyo, Japan), которая содержит внутреннею вставку-мандрен в виде металлической захватывающей петли, выдвигающейся из просвета иглы. Игла, содержащая грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура оставляется в брюшной полости. Повторный вкол иглы с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Чрескожное ушивание внутреннего кольца (от англ. Percutaneous Internal Ring Suturing (PIRS), Patkowski D., 2006 [58])

Используется обычная инъекционная игла 18G с продетой через ее просвет нитью-лигатурой в виде «бесконечной» петли. Игла проводится экстраперитонеально, и ее конец выкалывается

перед яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости в виде петли. Затем с медиальной стороны внутреннего пахового кольца производится повторный вкол иглы 18G, содержащей вторую лигатуру, и путем помещения конца шовного материала в петлю первой нити грыжевая лигатура извлекается наружу и завязывается подкожно.

Экстракорпоральный метод с использованием иглы Ревердина (от англ. Extracorporeal method with Reverdin needle, Shalaby R., 2006 [11])

Игла Ревердина, содержащая на конце грыжевую лигатуру, проводится под брюшиной латеральной порции внутреннего пахового кольца над семявы-носящим протоком и яичковыми сосудами. Лигатура оставляется в брюшной полости. Повторным вколом иглы Ревердина в медиальной части внутреннего пахового кольца нить извлекается наружу и завязывается подкожно.

Подкожное эндоскопически-ассистированное лигирование с гидродиссекцией и двойным проведением нити (от англ. SEAL with hydrodissection and dual encirclage, Saranga Bharathi К., 2006 [59])

Производится преперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора NaCl в проекции элементов семенного канатика. Атрав-матичная игла, содержащая грыжевую лигатуру, вкалывается чрескожно в проекции латеральной части внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика, и выводится наружу. Совершая обратное движение, задней частью игла выводится в отверстие вкола. Грыжевая лигатура завязывается подкожно.

Метод экстракорпорального крючка (от англ. Extracorporeal hook method, Lee K., 2003 [60]; Yeung CK., 2008 [61])

Используется приспособление Herniotomy hook, имеющее на конце отверстие, в которое помещается нить. Крючок, содержащий грыжевую лигатуру вкалывается чрескожно в проекции латерального аспекта внутреннего пахового кольца и проводится экстраперитонеально, в том числе над элементами семенного канатика. После прокалывания брюшины лигатура извлекается с помощью эндоскопического зажима и оставляется

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

в брюшной полости. Повторный вкол крючка с медиальной стороны сопровождается захватом нити и извлечением ее наружу.

Экстракорпоральный метод с использованием иглы Endoneedle (от англ. Extracorporeal method with Endoneedle, Endo M., Ukiyama E., 2001 [62]; 2009 [13])

C помощью специальной иглы выполняется проведение лигатуры над семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. Затем лигатура извлекается в брюшную полость и повторным вколом с медиальной стороны внутреннего пахового кольца захватывается и извлекается наружу.

Техника «лассо» с применением гидродиссекции (от англ. Hydrodissection-lasso technique, Muensterer O., Georgeson K., 2011 [63])

Производится экстраперитонеальная инъекция небольшого объема физиологического раствора NaCl в проекции элементов семенного канатика. Игла, содержащая лигатуру, проведенную сквозь ее просвет в виде петли, вкалывается снаружи медиально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается латерально от них. Петля остается в брюшной полости. Повторный вкол аналогичной иглы, также содержащей нить, которая является грыжевой лигатурой, производится с другой стороны внутреннего пахового кольца. Нить в виде петли помешается в первую петлю, извлекается наружу и завязывается подкожно.

Лапароскопически-ассистированое экстраперитонеальное выделение грыжевого мешка и его лигирование (от англ. LAP-assisted micro-incision extraperitoneal division and ligation, Kim S., Hu T., 2013 [64])

Выполняется микроразрез в паховой области над внутренним паховым кольцом. В разрез помещается зажим типа «москит», конец которого продвигается вглубь до достижения экстрапери-тонеального пространства. С помощью атравма-тичного эндоскопического зажима производится экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка зажимом «москит». Мобилизованная часть грыжевого мешка извлекается наружу, где вокруг шейки проводится грыжевая лигатура и завязывается.

Лапароскопически-ассистированное ушивание и облитерация внутреннего пахового кольца с использованием эпидурального катетера (от англ. Laparoscopically Assisted Simple Suturing Obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural catheter, Li S., 2014 [65])

Игла Tuohy, содержащая шелковую лигатуру, проведенную сквозь ее просвет в виде петли, вкалывается снаружи латерально от внутреннего пахового кольца, проводится под брюшиной, минуя компоненты семенного канатика, и выкалывается медиально. Игла извлекается с оставлением лигатуры в брюшной полости. К концу перидурального катетера привязывается другая лигатура, которая является «петлеуловителем». В иглу Tuohy устанавливается перидуральный катетер с «петлеуло-вителем» на конце. Устройство повторно вводится с медиальной стороны внутреннего пахового кольца. Грыжевая лигатура погружается в «петлеулови-тель» и извлекается наружу.

Осложнения и исходы лечения

Частота возможных осложнений при коррекции паховых грыж у детей составляет от 2 до 15% при открытой паховой герниотомии и 0,7-4,8% после лапароскопической герниорафии [10, 66-68]. При открытой герниотомии может возникнуть кровотечение из небольших вен поверхностной фасции или из вен лозовидного сплетения, однако эту ситуацию легко контролировать, использую биполярную коагуляцию. Кровотечение из краев грыжевого мешка может привести к послеоперационному гематоцеле. Только после адекватного гемостаза яичко с остатками грыжевого мешка должно быть помещено обратно в мошонку. Нагноение послеоперационной раны происходит менее чем в 2% случаев. Около 0,2% составляют повреждения nervus ileoinguinalis [68]. Ятрогенный перекрут яичка при грыжесечении возникает в процессе диссекции вагинального отростка брюшины от элементов семенного канатика, в результате чего яичко может выйти в операционную рану и перекрутиться. После возвращения гонады в мошонку ишемические нарушения в яичке становятся скрыты от внимания хирурга и проявляются позже.

Послеоперационное гидроцеле является частым явлением. В большинстве случаев оно самостоятельно проходит в течение месяца. При больших грыжах частота гидроцеле может быть значительно выше. Поэтому во время открытого грыжесечения

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

важно оставить широкое окно в дистальной части вагинального отростка [69]. Причина гидроцеле после эндохирургической коррекции совершенно другая и заключается в наличии сообщения между вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью в результате негерметичного затягивания лигатуры на уровне внутреннего пахового кольца [48].

Частота послеоперационных рецидивов паховой грыжи составляет около 1-3%. К факторам, влиящим на появление рецидива грыжи, относятся: недостаточно плотное затягивание лигатуры у основания грыжевого мешка, воспаление в области послеоперационной раны, тканевая реакция на шовный материал, врожденные заболевания соединительной ткани [22, 70].

До 2,5% случаев осложнений открытой паховой герниорафии приходится на повреждение се-мявыносящего протока, что может быть причиной обструктивной азооспермии в старшем возрасте. Сообщается, что 40% мужчин, перенесших открытую двустороннюю паховую герниотомию, становятся бесплодными. Выделяют два типа повреждения семявыносящего протока — ишемическое повреждение и прямая травма в ходе диссекции элементов семенного канатика. Ишемия приводит к фиброзу семявыносящего протока. Второй тип травмы связан с частичным или полным пересечением семявыносящего протока и является очень редким осложнением, которое приводит к появлению сперм-агглютинирующих антител, влияющих на фертильность. Даже незначительные манипуляции с семявыносящим протоком, особенно тракция и растяжение, повышают риск бесплодия [33]. Атрофия яичек, возникшая вследствие травмы или спазма сосудов яичка, составляет 0,3-2% от всех паховых герниотомий [68].

Ограничивающим фактором продвижения лапароскопии в лечении паховых грыж является отсутствие сведений об истинном воздействии миниагрессив-ного подхода на организм маленького ребенка и его фертильную функцию. Поиск преимуществ минимально инвазивного лечения сосредоточился на анализе ранних или поздних последствий применения эндохирургического метода лечения паховых грыж у маленьких детей, которые представлены в ограниченном числе научных работ [58, 71]. Большая часть исследований сосредоточена на анализе окончательного эффекта операции (устранение грыжи) и не уделяет внимания изучению осложнений, которые име-

ют важное значение в будущей фертильной истории пациента [72-74]. Наука не обладает данными о нарушении перфузии яичек непосредственно в ходе выполнения герниотомии, которые могут пролить свет на формирование нарушений функции гонад в отдаленном периоде после операции.

Хирургическое вмешательство при паховой грыже всегда сопряжено с фармакологическим (анестезия и карбоперитонеум) и инструментальным воздействием на газообмен и кровообращение в яичке. Разнообразные нарушения в работе этих систем возникают вследствие, например, прямого повреждения тестикулярных сосудов или косвенного нарушения кровотока в результате рефлексогенного арте-риоло- и веноспазма в зонах кровоснабжения гонад. Грамотно поставленный мониторинг значительно повышает своевременность и эффективность распознавания, предупреждения и коррекции осложнений у таких больных. Камнем преткновения остается метод, с помощью которого можно достоверно оценить нарушения яичкового кровотока. Большинство исследователей используют допплерографию яичка и яичковых сосудов. F. Schier [10] был первым, кто применил световую спектроскопию и лазерную допплерографию для регистрации кровотока в яичке. Однако другой способ — допплеровское исследование, основанное на излучении ультразвука, — стал основным методом изучения кровотока в яичке у пациентов с паховой грыжей [75-78]. Несколько исследований с применением ультразвукового допплера было посвящено изучению изменений тестикуляр-ной перфузии в раннем и позднем периодах после открытой паховой герниорафии, в ходе которых было определено, что лапароскопия и открытая хирургия не приводили к компромиссу яичковой перфузии в раннем периоде после операций [79-82].

Если нарушения кровотока в яичке несущественны либо обратимы независимо от метода коррекции паховой грыжи, в чем же тогда заключается причина атрофии яичка и мужского бесплодия после этих операций? Одним из объяснений неблагоприятных исходов паховой герниорафии может служить гипотеза о том, что нарушения перфузии яичка, вероятно, возникают в ходе хирургического вмешательства и могут не фиксироваться после операции в результате обратимости нарушений кровообращения. Это предположение было подтверждено в одном из современных исследований [8]. В этой работе для оценки кровоснабжения

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

яичка в ходе паховой герниорафии использовался метод пульсоксиметрии, путем расположения датчика на яичке со стороны операции. Снижение SpO2 ниже 90% и уменьшение амплитуды волны фотоплетизмограммы произошло в группе открытой хирургии в момент диссекции грыжевого мешка от яичковых сосудов и его лигирования (87,7 и 89,25%). Эти изменения носят преходящую природу и проливают свет на возникновение таких осложнений открытых операций, как атрофия яичка и нарушение фертильной функции в позднем послеоперационном периоде. В то время как минимально агрессивный подход позволяет полностью избежать функциональных нарушений кровотока в яичке, связанных с прямым или косвенным ограничением тестикулярной перфузии.

Заключение

Завершая этот обзор важно отметить, что паховая герниорафия является наиболее часто производимой операцией в детских хирургических стационарах. Это хирургическое вмешательство может быть произведено с использованием открытой и лапароскопической техники. Эндохирургическое лечение выполняется трансбрюшинным или внебрю-шинным способами (преперитонеальный метод). Появление минимально инвазивных технологий бросило вызов открытому лечению ущемленной паховой грыжи у детей. Несмотря на распространенность заболевания в детской популяции, сведения о применении лапароскопического подхода для лечения паховой грыжи при ее ущемлении пока ограничены.

Литература / References

1. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей. М.: Медгиз, 1952. 158 стр. [Doletsky S. Ya. Injured inguinal hernia in children. M.: Medgiz, 1952. 158 p. (In Russ)].

2. Щебеньков М.В. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / М.В. Щебеньков, В.Г. Баиров, Я.Н. Алейников, СПб., 2001: 6-10. [Schebenkov M. V. Endovideosurgical treatment of children with pathology of the vaginal process of the peritoneum / M. V. Shchebenkov, V. G. Bairov, Ya. N. Aleynikov, Spb., 2001: 6-10. (In Russ)].

3. Исаков Ю.Ф. Ущемленная паховая грыжа / В кн.: Детская хирургия: национальное руководство / под. ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М., 2007. С.690 [Isakov Yu.F. Injured inguinal hernia / In the book: Pediatric surgery: national management / under. ed. Yu.F. Isakova, A.F. Dronov. M., 2007. P. 690 (In Russ)]

4. Игнатьев Р. О. Принцип минимальной травматичности в выборе метода эндохирургического лечения детей с паховыми грыжами // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; 3;1: 49-55. [Ignatiev R. O. The principle of minimal traumatism in the choice of the method of endosurgical treatment of children with inguinal hernia. Russian Herald of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Reanimatology. 2012; 3; 1: 49-55. (In Russ)].

5. Ущемленные паховые грыжи у детей. Федеральные клинические рекомендации // Авторы: Дронов А.Ф., Козлов Ю.А., Мокрушина О.Г., Морозов Д.А., Новожилов В.А., Петлах В.И., Поддубный И.В., Разумовский А.Ю., Ро-зинов В.М., Соколов Ю.Ю., Стальмахович В.Н., Щебеньков В.М. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 4;3:87-96. [Injured inguinal hernia in children. Federal clinical recommendations // Authors: Dronov A.F., Kozlov Yu.A., Mokrushina O.G., Morozov D.A., Novozhilov V.A., Petlakh V.I., Poddubny I.V, Razumovsky A.Yu., Rozinov VM., Sokolov Yu.Yu., Stalmakhovich V.N., Schebenkov УМ. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2013; 4; 3: 87-96. (In Russ)]. (кг!)

6. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Краснов П.А. Сравнительный анализ 569 случаев лапароскопической и открытой паховой герниорафии у детей первых трех месяцев жизни // Анналы хирургии 2013;4:24-29. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Krasnov P.A. Comparative analysis of 569 cases of laparoscopic and open inguinal hernia raphy in children of the first three months of life. Annals of Surgery 2013; 4: 24-29. (In Russ)].

7. Стальмахович В.Н., Щебеньков М.В., Сонголов Г.И., Новожилов В.А., Конотопцева А.Н., Стальмахович И.В. Паховые грыжи у детей. Иркутск 2014. ГУ НЦ РВХВСНЦ СО РАМН, 2007. 204 стр. [Stalmakhovich V.N., Schebenkov M.V., Songolov G.I., Novozhilov V.A., Konotoptseva A.N., Stalmakhovich I. V. Inguinal hernia in children. Irkutsk 2014. GU NTS RVH VSNTS SO RAMS, 2007. 204 p. (In Russ)].

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

8. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Ковальков К.А., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Краснов П.А., Ус Г.П., Кузнецова Н. Н. Исследование тестикулярной перфузии в ходе открытой и лапароскопической герниорафии. Детская хирургия 2016;1:8-12 DOI:10.18821/1560-9510-2016-20-1-8-12. [Kozlov Yu.A., Novozhilov VA., Kovalkov K.A., Rasputin A.A., Baradieva P.Zh., Krasnov P.A., Us G.P., Kuznetsova N.N. Investigation of testicular perfusion during open and laparoscopic hernia. Pediatric surgery 2016; 1: 8-12 (In Russ)].

9. Lobe T., Spurbeck W. W., Prasad R. Two year experience with minimally invasive hernioraphy in children. Surgical endoscopy 2005; 19:551-553. DOI: 10.1007/s00464-004-8922-x.

10. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg. 2006;41:1081-4. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.02.028.

11. Shalaby R. Y., Fawy M., Soliman S.M., Dorgham A. A new simplified technique for needlescopic inguinal herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2006; 41:863-867. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2005.12.042.

12. Takehara H., Yakabe S., Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions. J Pediatr Surg 2006; 41: 1999-2003. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.08.032.

13. Endo M., Watanabe T., Nakano M., Yoshida F., Ukiyama E. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children: A single-institute experience with 1,257 repairs compared with cut-down herniorrhaphy. Surg Endosc Other Interv Techn 2009;23:1706-1712 DOI: 10.1007/s00464-008-0300-7.

14. Montupet P., Esposito C. Fifteen years experience in laparoscopic inguinal hernia repair in pediatric patient. Result and consideration on a debated procedure. Surg Endoscop 2011;25:450-3. DOI: 10.1007/s00464-010-1188-6.

15. GrossR.E. The surgery of infancy and childhood. Philadelphia: Saunders; 1953. p 449-66.

16. Bronsther B., Abrams M. W., Elboim C. Inguinal hernia in children — a study of 1000 cases and a review of the literature. J Am Ed Wom Assoc 1972; 27:524.

17. Misra D. Inguinal hernias in premature babies: wait or operate? Acta Paediatr. 2001; 90: 370-1. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2001.tb00433.x

18. BrandtM.L. Pediatric Hernias. Surg Clin North Am 2008; 88:27-43. DOI: 10.1016/j.suc.2007.11.006.

19. Takehara H., Hanaoka J., Arakawa Y. Laparoscopic strategy for inguinal ovarian hernias in children: when to operate for irreducible ovary. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1: S129-31. DOI: 10.1089/lap.2008.0204.supp.

20. Burge D.M., Sugarman I. S. Exclusion of androgen insensitivity syndrome in girls with inguinal hernias: current surgical practice. Pediatr Surg Int 2002; 18: 701-3. DOI: 10.1007/s00383-002-0801-8.

21. Boley S.J., Cahn D., Lauer T., Weinberg G., Kleinhaus S. The irreducible ovary: a true emergency. J Pediatr Surg 1991; 26:1035-8 DOI:10.1016/0022-3468 (91) 90668-J.

22. Grosfeld J.L., Minnick K., Shedd F., West K. W., Rescorla F.J., Vane D. W. Inguinal hernia in children: factors affecting recurrence in 62 cases. J Pediatr Surg 1991;26:283-7. DOI: 10.1016/0022-3468 (91) 90503-L.

23. MatteiP., HebraA, Glenn J.B. (2011) Fundamentals of Pediatric Surgery. In: Mattei P., ed. New York, NY: Springer New York 663-672.

24. Ferguson A.H. Oblique inguinal hernia: A typical operation for its radical cure. JAMA 1899; 33:6.

25. LevittM.A., FerraraccioD., ArbesmanM.C., Brisseau G.F., CatyM.G., GlickP.L. Variability of inguinal hernia surgical technique: a survey of North American pediatric surgeons. J Pediatr Surg 2002; 37:745-51. DOI:10.1053/jpsu.2002.32269.

26. Duhamel B. Technique chirurgicale infantile. 1957. vol 1. Masson, Paris, pp. 56-57.

27. Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия. Эндоскопическая хирургия. 1995; 4: 7-9. [SchebenkovM. V. Laparoscopic herniorrhaphy. Endoscopic surgery. 1995; 4: 7-9. (In Russ)].

28. El-Gohary M.A. Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls. Pediatr Endosurg Innov Techn 1997; 1:185-187. DOI: 10.1089/pei.1997.1.185.

29. Walsh S.J. The incidence of external hernias in premature infants. Act Pediatr 1962; 51:161.

30. Harper R. G., Garcia A., Sia C. Inguinal hernia: a common problem of premature infants weighing 1000g or less at birth. Pediatrics 1975; 56:112.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

31. Boocock B., Todd P.J. Inguinal hernias are common in preterm infants. Arch Dis Child 1985; 60: 669.

32. Rajput A., Gauderer M. W. L., Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992; 27:1322. DOI: 10.1016/0022-3468 (92) 90287-H.

33. Janik J. S., Shandling B. The vulnerability of the vas deferens (II): the case against routine bilateral inguinal exploration. J Pediatr Surg 1982; 17:585-8.

34. Uemera S., Woodward A.A., Amerena R., Drew J. Early repair of inguinal hernia in premature babies. Pediatr Surg Int 1999; 15:36-9. DOI: 10.1007/s003830050507.

35. Gonzalez Santacruz M., Mira Navarro J., García Ceballos A,. Sánchez Zaplana H., Jiménez Cobo B., Encinas Goenechea A. Low prevalence of complications of delayed herniotomy in the extremely premature infant. Acta Paediatr 2004; 93:94-8. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2004.tb00681.x.

36. Walther-Larsen S., Rasmussen L.S. The former preterm infant and risk of postoperative apnoea: recommendations for management. Act Anaesthesiol Scand 2006; 50:888-93. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2006.01068.x.

37. Murphy J.J., Swanson T., Ansermino M., Milner R. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: do they need overnight monitoring in the intensive care unit? J Pediatr Surg 2008; 43:865-8. DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2007.12.028.

38. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А., Краснов П.А. Технология единого лапароскопического доступа в лечении паховых грыж у детей раннего возраста. Анналы хирургии 2013;6:31-38. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Rasputin A.A., Krasnov P.A. The technology of single laparoscopic access in the treatment of inguinal hernias in young children. Annals of Surgery 2013; 6: 31-38. (In Russ)].

39. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Подкаменев А.В., Распутин А.А., Юрков П.С., Соловьев А.А., Краснов П.А., Ко-ноненко М.И., Алейникова Н.Г., Вебер И.Н., Степанова Ю.А., Сыркин Н.В., Махов А.Н., Ковалев В.М., Краснова М.И., Поваринцев К.О., Ольгина О.В., Новикова Е.А., Поваринцева О.В., Радикевич О.В. Лапароскопическая паховая герниорафия — современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 2; 4: 20-27. [Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Podkamenev A.V., Rasputin A.A., Yurkov P.S., Soloviev A.A., Krasnov P.A., Kononenko M.I., Aleynikova N.G., Weber I.N., Stepanova Yu.A., Sirkin N. V., Makhov A.N., Kovalev V.M., Krasnova M.I., Povarintsev K.O., Olgina O. V., Novikova E.A., Povarintseva O. V., Radikevich O. V. Laparoscopic inguinal hernia rheumatism is a modern method of treating inguinal hernias in young children. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2011; 2; 4: 20-27. (In Russ)].

40. Gilbert M., Clatworthy H. W. Bilateral operations for inguinal hernia and hydrocele in infancy and childhood. Am J Surg.1959; 97: 255-9. DOI:10.1016/0002-9610 (59) 90296-X.

41. Lou C. C., Chao H. C. Prevention of unnecessary contralateral exploration using the silk glove sign (SGS) in pediatric patients with unilateral inguinal hernia. Eur J Pediatr 2007; 166:667-9. DOI: 10.1007/s00431-006-0302-1.

42. Osifo O.D., Ovueni M.E. Inguinal hernia in Nigerian female children: beware of ovary and fallopian tube as contents. Hernia 2009; 13: 149-53. DOI: 10.1007/s10029-008-0446-1.

43. Sarpel U., Palmer S.K., Dolgin S.E. The incidence of complete androgen insensitivity in girls with inguinal hernias and assessment of screening by vaginal length measurement. J Pediatr Surg 2005; 40: 133-6. DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2004.09.012.

44. Hurme T., Lahdes-Vasama T., Makela E., Iber T., Toppari J. Clinical findings in prepubertal girls with inguinal hernia with special reference to the diagnosis of androgen insensitivity syndrome. Scand. J Urol Nephrol 2009; 43: 42-6. DOI: 10.1080/00365590802299247.

45. TokiA., Watanabe Y., SasakiK., TaniM., OguraK., WangZ.Q. Adopt a wait-and-see attitude for patent processus vaginalis in neonates. J Pediatr Surg 2003; 38:1371-3. DOI: 10.1016/S0022-3468 (03) 00398-1.

46. Erez I., Rathause V., Vacian I., Zohar E., Hoppenstein D., Werner M., Lazar L., Freud E. Preoperative ultrasound and intraoperative findings of inguinal hernias in children: a prospective study of 642 children. J Pediatr Surg 2002; 37: 865-8. DOI: 10.1053/jpsu.2002.32889.

47. Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in girls. J Pediatr Surg 1998;33:1495-1497 DOI: 10.1016/S0022-3468 (98) 90483-3.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

48. Schier F. Laparoscopic surgery of inguinal hernias in children: initial experience. J Pediatr Surg 2000; 35:1331-5. DOI: 10.1053/jpsu.2000.9326.

49. MontupetP., Esposito C. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. J Pediatr Surg 1999; 34:420-3. DOI: 10.1016/S0022-3468 (99) 90490-6.

50. Chan K.L., Tam P. A safe laparoscopic technique for the repair of inguinal hernias in boys. J Am Coll Surg 2003;196:987-989 DOI: 10.1016/S1072-7515 (03) 00121-2.

51. Wheeler A.A., Matz S. T., Schmidt S., Pimpalwar A. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair in Children with Transperitoneal Division of the Hernia Sac and Proximal Purse String Closure of Peritoneum: Our Modified New Approach. Eur J Pediatr Surg 2011;21:381-385 DOI: 10.1055/s-0031-1291181.

52. Becmeur F., Philippe P., Lemandt-Schultz A., Moog R., Grandadam S., Lieber A., Toledano D. A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique. Surg Endosc 2004;18:1738-1741 DOI: 10.1007/ s00464-004-9008-5.

53. PrasadR., LovvornH.N., Wadie G.M., Lobe T.E. Early experience with needleoscopic inguinal herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2003;38:1055-1058 DOI: 10.1016/S0022-3468 (03) 00191-X.

54. Godoy Lenz J. Laparoscopic Pediatric Inguinal Hernia Repair: BURNIA Technique — J Godoy 2013, Chile.

55. Yip K.F., Tam P. KH., LiM. Laparoscopic flip-flap hernioplasty: an innovative technique for pediatric hernia surgery. Surg Endosc 2004;18:1126-1129 DOI: 10.1007/s00464-003-9155-0.

56. Harrison M.R., Lee H., Albanese C. T., Farmer D.L. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: a novel technique. J Pediatr Surg 2005;40:1177-1180 DOI: 10.1016/j. jpedsurg.2005.03.075.

57. Takehara H., Ishibashi H., Satoh H., Fukuyama T., Iwata T., Tashiro S. Laparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients. In: Proceedings of the 7th World Congress of Endoscopic Surgery 2000:537-542.

58. Patkowski D., Czernik J., Chrzan R., Jaworski W., Apoznan W. Percutaneous Internal Ring Suturing: A Simple Minimally Invasive Technique for Inguinal Hernia Repair in Children. J Laparoendosc Adv Surg Techn 2006;16:513-517 DOI: 10.1089/lap.2006.16.513.

59. Saranga Bharathi R., Arora M., Baskaran V. How we «SEAL» internal ring in pediatric inguinal hernias. Surg Lap Endosc Percut Techn 2008;18:192-194 DOI: 10.1097/SLE.0b013e31816a0645.

60. Lee K.H., Yeung C.K. Laparoscopic Surgery in Newborns and Infants: An Update. HK J Paediatr. 2003;8:327-335.

61. Yeung C.K., Lee K.H. Inguinal herniotomy: laparoscopic-assisted extraperitoneal technique. In: Bax K.M. A., Georgeson K.E., Rothenberg S.S., Valla J.S., Yeung C.K., editors. Endoscopic surgery in infants and children. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 2008., p. 591-6 DOI: 10.1007/978-3-540-49910-7_78.

62. Endo M., Ukiyama E. Laparoscopic Closure of Patent Processus Vaginalis in Girls with Inguinal Hernia Using a Specially Devised Suture Needle. Pediatr Endosurgery Innov Techn 2001;5:187-191 DOI: 10.1089/10926410152403147.

63. Muensterer O.J., Georgeson K.E. Inguinal hernia repair by single-incision pediatric endosurgery (SIPES) using the hydrodissection-lasso technique. Surg Endosc 2011;25:3438-3439 DOI: 10.1007/s00464-011-1713-2.

64. Kim S., Hui T. Laparoscopically assisted repair of inguinal hernia through a micro-incision and extra-peritoneal division and ligation of the hernia sac. Pediatr Surg Int 2013;29:331-334 DOI: 10.1007/s00383-012-3241-0.

65. Li S., Li M., Wong K.K. Y., Liu L., Tam P. Laparoscopically assisted simple suturing obliteration (LASSO) of the internal ring using an epidural needle: A handy single-port laparoscopic herniorrhaphy in children. J Pediatr Surg 2014;49:1818-1820 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2014.09.027.

66. Stylianos S., Jacir N.N., Harris B.H. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 1993;28:582-3. DOI: 10.1016/0022-3468 (93) 90665-8.

67. Steinau G., Treutner K.H., Feeken G., Schumpelick V. Recurrent inguinal hernias in infants and children. World J Surg 1995;19:303-6.

68. Ein S.H., Njere I., Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: a 35-year review. J Pediatr Surg 2006; 41:980-6 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.01.020.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

69. Gahukamble D.B., Khamage A.S. Prospective randomized controlled study of excision versus distal splitting of hernial sac and processus vaginalis in the repair of inguinal hernias and communicating hydroceles. J Pediatr Surg 1995;30:624-5. DOI: 10.1016/0022-3468 (95) 90146-9.

70. AntonoffM.B., Kreykes N.S., Saltzman D.A., Acton R.D. American Academy of Pediatrics section on surgery hernia survey revisited. J Pediatr Surg 2005;40:1009-14. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2005.03.018.

71. Nah S., Giacomello L., Eaton S., de Coppi P., Curry J.I., Drake D.P., Kiely E.M., Pierro A. Surgical repair of incarcerated inguinal hernia in children:laparoscopic or open? Eur J Pediatr Surg 2011;21:8-11 DOI: 10.1055/s-0030-1262793.

72. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Маннанов А.Г., Чундокова М.А., Зааихин Д.В., Трунов В.О., Корз-никова И.Н., Захаров А.И., Тааыпов С.Р., Сиднев А.Х., Сулавко Я.П. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей. Эндоскопическая хирургия. 2007; 1: 36 [Dronov A.F., Smirnov A.N., Al-Mashat N.A., Mannanov A.G., Chundokova M.A., Zaaikhin D.V., Trunov V.O., Korznikova I.N., Zakharov A.I., Taapov S.R., Sidnev A.Kh., Sulavko Ya.P. Laparoscopic treatment of inguinal hernias in children. Endoscopic surgery. 2007; 1: 36 (In Russ)]

73. Patriquin H.B., Yazbeck S., Trinh B., Jequier S., Burns P.N., Grignon A. Testicular torsion in infants and children: diagnosis with Doppler sonography. Radiology 1993;188:781-785 DOI: 10.1148/radiology.188.3.8351347.

74. Ozgediz D., Roayaie K., Lee H., Nobuhara K.K., Farmer D.L., Bratton B., Harrison M.R. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc 2007; 21:1327-1331. DOI: 10.1007/s00464-007-9202-3.

75. Middleton W.D., Melson G.L. Testicular ischemia: color sonographic findings in five patients. AJR 1989;152:1237-1239. DOI: 10.2214/ajr. 152.6.1237.

76. Albrecht T., Lotzof K., Hussain H., Shedden D., Cosgrove D. O., de Bruyn R. Power Doppler US of the prepubertal testis: does it live up to its promises? Radiology 1997;203: 227-231. DOI: 10.1148/radiology.203.1.9122398.

77. Sakka S., Huettemann E., Petrat G., Meier-Hellmann A., Schier F., Reinhart K. Transesophageal echocardiography assessment of haemodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children. Br J of Anaesthesia 2000;84:330-334.

78. Pavica P., Barozzi L. Imaging of the acute scrotum. Eur Radiol 2001; 11:200-208. DOI: 10.1007/s003300000604.

79. Dilek O.N., Yücel A., Akbulut G., Degirmenci B. Are there adverse effects of herniorraphy techniques on testicular perfusion? Evaluation by color Doppler Ultrasonography. Urol Int 2005;75:167-169. DOI: 10.1159/000087172.

80. Schier F., Turial S., Hückstädt T., Klein K. U., Wannik T. Laparoscopic inguinal hernia repair does not impair testicular perfusion. J Pediatr Surg 2008;43:131-5; discussion 135. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2007.09.033.

81. Palabiyik F.B., Cimilli T., Kayhan A., Toksoy N. Do the manipulations in pediatric inguinal hernia operations affect the vascularization of testes? Pediatr Surg 2009;44:88-90. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2008.10.063.

82. Çelebi S., Yildiz A., Ûçgûl A., Karadag Ç.A., Sever N., Akin M., Dokucu A.Î. Do open repair and different laparoscopic techniques in pediatric inguinal hernie repairs affect the vascularization of testes? J Pediatr Surg 2012;47:1706-1710. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2012.03.044.

Принята к печати: 27.02.2018 г. ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ Не указан. КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. FINANCING SOURCE Not specified. CONFLICT OF INTERESTS Not declared

Авторы

КОЗЛОВ Юрий Андреевич Yury A. KOZLOV

Заведующий отделением хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, доктор медцинских наук, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ вПо ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО, г. Иркутск, ул. Советская, 57, 664009

Head of department of neonatal surgery at Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; Dr Sci. (Med.), professor of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical University Russia; professor of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education. Оrcid.org/0000-0003-2313-897X

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович NOVOZHILOV Vladimir Главный врач ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО, г Иркутск, ул. Советская, 57, 664009 Head of Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; Head of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical University Russia; Professor of the department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education Оrcid.org/0000-0002-9309-6691

БАРАДИЕВА Полина Жамцарановна BARADIEVA Polina Врач — детский хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, ул. Советская, 57, 664009 Pedaitric surgeon at Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital Orcid. org/0000-0002-5463-6763

ЗВОНКОВ Денис Андреевич ZVONKOV Denis Ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, 664003 Clinical ordinator of department of pediatric surgery at Irkutsk State Medical University Orcid/0000-0002-7167-2520

ОЧИРОВ Чимит Баторович OCHIROV Chimit Врач-хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г. Иркутска, г. Иркутск, ул. Советская, 57, 664009 Surgeon of department of neonatal surgery at Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital Orcid.org/0000-0002-6045-1087

Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич (Kozlov Yury), доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск, e-mail: yuriherz@hotmail. В.А., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Очиров Ч.Б. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018;8(1): 80-95 DOI: 10.30946/2219-4061-2018-8-1-80-95. For citation: Kozlov Y.A., Novozhilov V.A., Baradieva P., Zvonkov D.A., Ochirov Ch.B.

INCARCERATED INGUINAL HERNIA AT CHILDREN (Literature review). Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2018;8(1): 80-95 DOI: 10.30946/2219-4061-2018-8-1-80-95. (In Russian)

Детская хирургия. Удаление грыж

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА

Что такое пупочная грыжа?

Пупочная грыжа возникает вследствие нарушения замыкания пупочного кольца в процессе заживления пуповинного остатка, вследствие чего происходит выпячивание подкожно-жировой клетчатки (реже стенки кишки) наружу. Сопутствующие заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц передней брюшной стенки, увеличенное внутрибрюшное давление также являются предраспалагающим фактором для образования пупочной грыжи. Пупочная грыжа чаще встречается у девочек и составляет до 5% от общего числа грыж.

 

Симптомы

Уже в периоде новорождённости пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой или овальной формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребёнка лёжа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо прощупывается незамкнутое пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание появляется при малейшем беспокойстве ребёнка, но так же быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко.

Диагностика

Диагностика, как правило, не вызывает затруднений и не требует дополнительного обследования.

Лечение

Примерно в 60% случаев в процессе роста у детей происходит самостоятельное закрытие пупочной грыжи, к 2-3 годам. Этому способствуют консервативные мероприятия, направленные на укрепление мышц передней брюшной стенки, ежедневный массаж и гимнастика, проводимые родителями с 1 мес жизни. Укладывание ребёнка на живот за 15–20 мин до кормления способствует повышению общего тонуса и развитию мышц, в том числе и брюшного пресса. После года продолжают комплекс упражнений ЛФК, также направленный на укрепление мышц брюшного пресса. Ущемления пупочных грыж, как правило, не происходит, поэтому оперативное лечение носит преимущественно косметический характер.

Оперативное вмешательство (грыжесечение и пластика пупочного кольца) целесообразно проводить в возрасте старше 5 лет. Однако, если дефект имеет большие размеры (больше 3-х см) или пупочное кольцо имеет плотный фиброзный край, а консервативное лечение не эффективно, грыжесечение выполняют в более ранние сроки. При отсутствии противопоказаний данную операцию возможно проводить амбулаторном в специализированном стационаре.

 

ГРЫЖА БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Что такое грыжа белой линии живота?

Грыжа белой линии живота представляет собой небольшие дефекты апоневроза, располагающихся на срединной линии между пупком и мечевидным отростком. Часто встречают грыжи, расположенные непосредственно над пупком – их называют параумбиликальные. При внешнем осмотре ребёнка иногда сложно отличить параумбиликальную грыжу от пупочной, но пальпация грыжевого кольца легко позволяет определить, что оно находится над пупком (который при этом может быть замкнут).

Симптомы

Грыжи белой линии живота обычно выявляются у детей старше 2–3 лет жизни. По средней линии живота определяется округлое эластичное, легко вправимое образование, безболезненное при пальпации. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. Размеры грыжевого образования могут быть различными. В ряде случаев иногда может возникать болевой синдром, связанный с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок.

Диагностика

Диагностика данный патологии затруднений не вызывает и основывается на клиническом осмотре.

Лечение

Лечение грыжи белой линии живота, в том числе и параумбиликальной, только оперативное. Операцию выполняют после установления диагноза, начиная с 3-х лет жизни ребенка. Ущемление грыжи белой линии живота у детей — чрезвычайно редкое явление.

Возможно выполнение оперативного лечения в амбулаторных условиях.

ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Что такое водянка оболочек яичка?

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле) – очень часто встречаемая патология у мальчиков. Возникновение заболевания связано с незаращением к моменту рождения у ребенка влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. Существует несколько вариантов данной патологии. В случае отсутствия закрытия всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. При заращении влагалищного отростка в проксимальном отделе образуется несообщаюшаяся водянка оболочек яичка. Если отросток закрылся в дистальном отделе, а проксимальный сообщается с брюшной полостью, можно говорить о сообщающейся водянке семенного канатика. Когда же происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

Образование водянки связывают со сниженной впитывающей способностью стенки влагалищного отростка, а также с особенностями строения лимфатического аппарата паховой области.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле могут быть травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться жидкость, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика.

Симптомы и диагностика

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании – всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса располагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким эластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого находится у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация образования безболезненна. При диафаноскопии выявляется характерный симптом «просвечивания». При клапанном характере сообщения с брюшной полостью возможно возникновение напряженной водянки, что требует экстренного обращения к врачу. Киста семенного канатика при осмотре имеет округлую или овальную форму и имеет чёткие контуры, пальпация так же безболезненна

Наиболее часто водянку оболочек яичка приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Наиболее целесообразным в таких случаях является использование ультразвуковой диагностики органов мошонки и паховых областей.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой паховой грыжей. В таких случаях прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».

Лечение

В течение первого года жизни возможно самоизлечение ребенка за счёт завершения процесса закрытия влагалищного отростка, поэтому оперативное лечение целесообразно проводить детям старше 1-1,5лет (при отсутствии напряжённой водянки оболочек яичка). Если же большое количество жидкости вызывает напряжение в оболочках, сопровождается беспокойством ребёнка за счёт сдавление яичка, то детям до 6 мес проводят пункцию оболочек яичка и эвакуируют жидкость, после чего накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят при необходимости, вследствие повторного накопления жидкости.

При врождённой водянке применяют операцию Росса, цель которой является прекращение сообщения полости мошонки с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Возможно выполнение оперативного лечения в амбулаторных условиях.

 

ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Что такое паховая грыжа?

Врождённая паховая грыжа – одно из самых распространённых хирургических заболеваний детского возраста. Преимущественно встречается односторонняя врождённая паховая грыжа, (справа примерно в 3 раза чаще) и наблюдается, главным образом, у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка. Приобретённые паховые грыжи в детском возрасте встречаются чрезвычайно редко, и обычно у мальчиков старше 10 лет, имеющих повышенную физическую нагрузку и выраженную слабость передней брюшной стенки.

Паховая (пахово-мошоночная) грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку. Причиной развития врождённой косой паховой грыжи у детей является незаращённый вагинальный отросток брюшины.

Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте – сальник. У девочек в грыжевом мешке наиболее часто располагается яичник, иногда вместе с маточной трубой.

Симптомы и диагностика

Уже с периода новорождённости в паховой области у ребенка появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. При пахово-мошоночной грыже выпячивание опускается в мошонку, вызывая увеличение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.

В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удаётся, но есть указания на него в анамнезе, целесообразно применение ультразвукового исследования пахового канала.

Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи – это оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорождённости. По относительным противопоказаниям (перенесённые заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложнённых случаях операцию переносят на более старший возраст 6-12 мес.

В связи с тем, что основная причина грыжи у детей – наличие сообщения с брюшной полостью, целью операции является перевязка шейки грыжевого мешка. В настоящее время оперативное лечение может быть выполнено 2 способами: открытая операция или лапароскопическая герниопластика.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения, встречающееся у 15% мальчиков ,преимущественно в возрасте после 9–10 лет.

Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным забрюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кистой).

Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрезмерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия. Таким образом, важной составляющей в лечении варикоцеле и предотвращении его последствий является своевременная диагностика.

Симптоматика и диагностика

Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2–5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).

Клинически различают три степени варикоцеле. Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздевидного сплетения.

В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике варикоцеле является скротальная  эходопплерография, которую выполняют на ультразвуковых аппаратах с допплеровским датчиком. Исследование выполняют в орто- и клиностазе и с использованием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лёжа). С её помощью также можно выявить субклинически протекающее варикоцеле, которые трудно пропальпировать. При не спадающемся в горизонтальном положении варикоцеле, показаны дополнительные исследования с целью обнаружения объёмного забрюшинного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).

Лечение

Лечение варикоцеле только оперативное. При первичном варикоцеле проводят перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве с помощью лапароскопической техники. Так же варикоцеле можно ликвидировать путём селективной эндоваскулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии. Целью данных оперативных вмешательств является прекращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.

 

Грыжи у детей

Любая жалоба ребенка на боль в животе не должна быть оставлена без внимания взрослых. Вполне возможно, что так организм дает сигнал о нездоровье, например, о наявной грыже. У неспособных разговаривать малышей заподозрить грыжу можно, если при крике, беспокойстве или натуживании у пупочка или в паху образуется безболезненное выпячивание, которое в спокойном состоянии исчезает.

Что же такое грыжа?

Грыжа – патологическое выпячивание, которое может возникнуть в различных анатомических областях. В большинстве случаев наблюдаются смещения органов брюшной полости (обычно толстой или тонкой кишки, сальника, мочевого пузыря), происходящее из-за ослабления или разрыва в брюшной стенке. Грыжа состоит из грыжевого мешка, грыжевого содержимого, а также грыжевых ворот, из которых выходит грыжевой мешок с содержимым.

Причиной возникновения грыжи могут стать различные факторы, причем одним из самых важных является наследственная предрасположенность. Мальчикам в этом случае повезло меньше: грыжи у них наблюдаются в 9-10 раз чаще, чем у девочек. Такое явление объясняют физиологическими особенностями строения организма.

Клинически грыжа проявляется в виде выпячивания в паховой области, в области пупка или на передней брюшной стенке. Грыжи передней брюшной стенки составляют до 30% всех хирургических заболеваний у детей. К ним относят паховые, пупочные, бедренные грыжи, а также грыжи белой линии живота. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются выпячивание грыжи и ущемление. Как распознать, что у ребенка ущемление грыжи? Если это произошло, ребенок становится беспокойным, ощущает внезапные сильные боли и напряжение мышц в области грыжевого выпячивания, которое перестает вправляться в брюшную полость. Через некоторое время боль может свестись на нет, но общее состояние ребенка ухудшится: он будет вялым и слабым. Может возникнуть рвота. При подобных симптомах требуется срочное обращение к врачу и неотложное хирургическое вмешательство.

Давайте опишем наиболее распространенные виды грыж у детей.

Пупочная грыжа

Пупочную грыжу нередко можно назвать грыжей новорожденных, поскольку диагностируют ее на 4-5 день после рождения, когда у ребенка отпадает пуповина. Это одна из самых распространенных патологий, встречающаяся у новорождённых малышей, которая чаще всего возникает вследствие дефекта передней брюшной стенки, слабости пупочного кольца.

Брюшная стенка доношенного здорового ребенка прочная. Она состоит из следующих слоёв: кожа, подкожножировая клетчатка, плотный апоневроз, мышцы и брюшина. Грыжа же образуется у детей, которые имеют слабый апоневроз и мышечный слой. Нередко у таких детей грыжа провоцируется длительным повышением внутрибрюшного давления, к которому приводят сильный кашель, запоры, продолжительный плач. Нередко дети группы риска недоношенные и имеют такие заболевания, как рахит, гипотрофия. Если у малыша диагностирована пупочная грыжа, ее не будут оперировать сразу. Врач предложит подождать, потому как нередко такой вид грыж к 6 годам закрывается самостоятельно. До этих пор ребенку будет рекомендован массаж, укладывание на животик, специальная гимнастика.

Общий массаж и лечебную физкультуру проводят массажисты и врачи ЛФК. Массаж можно проводить уже со 2-3-й недели жизни ребенка. Выполняют его легко и безболезненно, чтобы малыш не ощущал дискомфорта. Проводя массаж одной рукой, другой (легким надавливанием пальцев) вправляют грыжу. Среди приемов массажа – круговые поглаживания живота по часовой стрелке, встречные поглаживания (по ходу толстого кишечника), поглаживание косых мышц живота, надавливание и вибрирующие движения в районе пупка. Массажист обучит родителей некоторым несложным приемам, чтобы они могли проводить их в домашних условиях. Занятия лечебной физкультурой оказывают общеукрепляющее воздействие на организм ребенка, укрепление мышечного корсета, особенно прямых и косых мышц брюшного пресса, осуществляют нормализацию нервно-рефлекторной возбудимости для предупреждения повышения внутрибрюшного давления. Кроме того, ежедневно малыша выкладывают на живот. Это способствует естественному отхождению газов (ребенок не тужится), увеличивает возможность активных движений руками, ногами и туловищем. Все это, уменьшая внутрибрюшное давление, препятствует выпячиванию грыжи.

Существует консервативный метод лечения таких грыж, когда производится стягивание (заклеивание) грыжевого отверстия. Как правило, делается это с помощью лейкопластырной повязки. Пластырь накладывается на 10 дней, в первый из которых ребенка не купают. Этот метод обеспечивает опущение органов, находящихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Но этого нельзя делать самостоятельно, просто наклеив пластырь на пупок! Эта процедура входит в компетенцию грамотного врача. Если же с помощью этих методов излечения не произошло, проводят операцию. У мальчиков оперативное закрытие пупочного кольца проводится лишь в том случае, если грыжа причиняет боль. Девочек оперируют в любом случае, даже при отсутствии недомоганий, поскольку в будущем, в период вынашивания беременности и родов, возможны осложнения. Операция занимает мало времени и не оставляет косметических дефектов. Правда, при ущемлении грыжи в любом возрасте срочный визит к врачу жизненно необходим.

Паховая грыжа

Наряду с пупочной этот вид грыж относят к наиболее распространенным. В этих случаях причинами также становятся наследственность, слабость передней брюшной стенки плюс особенности строения паховой области и незаращение вагинального отростка брюшины. Лечение данной патологии только оперативное. Как правило, операцию проводят, когда малышу уже исполнился годик. Но бывает, что действовать нужно незамедлительно! Это касается ущемления паховой грыжи, которое может произойти по отношению к участку кишки, мочевого пузыря или яичника (у девочек). В таком случае ребенку не дают ни еду, ни питье, а срочно отправляют в больницу. Хотя у мальчиков чаще бывает ущемление паховой грыжи, для девочек этот диагноз крайне опасен, ведь у них это влечет некроз (омертвление) яичника. Не стоит бояться хирургических вмешательств. Как правило, новейшие медицинские технологии в области щадящих и бескровных методов лечения сводят на нет возможность осложнений, а кроме того, делают операции малотравматичными и гораздо менее болезненными. Кроме того, сегодня существенно сокращено время пребывания ребенка в больнице. Малыш отправляется домой уже через несколько часов после операции.

Стоит ли доверять лечение грыжи у детей народным «целителям»?

Чтобы не ходить вокруг да около, сразу ответим: нет. Хотя этот метод достаточно популярен, на самом деле, он не дает нужных результатов. Под нетрадиционными методами лечения грыжи обычно подразумевают заговоры или мануальное воздействие на грыжевой мешок. Во втором случае и вправду возможно излечение, так как возникает рубцевание мешка. Но при таком «лечении» у мальчиков могут повредиться структуры семенного канатика, а это – риск развития бесплодия. Кроме того, многие из целителей спекулируют на этом вопросе, зная, что пупочная грыжа у большинства детей самостоятельно закрывается к 5-6 годам.

Хирурги утверждают, что нетрадиционные методы лечения паховых грыж, например, заговорами, не только не приводят к выздоровлению, но и затрудняют последующее оперативное лечение ввиду развития спаечного процесса. Надеясь на «бабок» и «знахарей», родители оказывают любимому малышу медвежью услугу, поскольку теряют драгоценное время и могут довести до ущемления грыжи.

Удаление паховой грыжи у детей в Днепре l Daily Medical

Паховая грыжа – распространенное заболевание у детей раннего возраста. Зачастую является врожденной патологией и в большинстве случаев обнаруживается у мальчиков. Заметить паховую грыжу можно уже в первые часы жизни младенца. Она проявляет себя в виде круглой или овальной припухлости в паховой области, которая увеличивается во время нагрузки (при плаче, кашле, натуживании) и уменьшается или вовсе пропадает в состоянии покоя.  

Длительность пребывания в клинике: 6-12 часов
Время операции: до 30 минут 
Реабилитационный период: 10 дней

Симптомы и причины возникновения паховой грыжи у детей

Врожденная паховая грыжа может возникнуть в процессе опущения яичек из брюшной полости в мошонку. Перемещение яичек через паховый канал влечет за собой возникновения влагалищного отростка, и в норме он должен зарастать. Если он частично не зарастает возникает паховая грыжа, если остается открытым полностью – пахово-мошоночная грыжа. Через отверстие в мошонку или пах выпячиваются внутренние органы, петли кишечника и т.д. У девочек паховые грыжи формируются в результате нарушений в процессе фиксации круглой связки и яичников. 

Паховые грыжи приводят к нарушению качества жизни ребенка. Они бывают очень болезненны, а при их защемлении происходит нарушение кровообращение “зажатого” органа, что может привести к некрозу содержимого грыжи. У девочек защемление может привести к полному некрозу яичника. Так что ущемление паховой грыжи – это всегда экстренное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. 

Симптомы, по которым вы можете распознать у своего ребенка паховую грыжу:

• выпячивание в паховой области, которое увеличивается при кашле, натуживании, в стоячем положении;
• жалобы на тянущие боли в паховой области, которые усиливаются при кашле, натуживании, чихании, длительной физической активности;
• жалобы на дискомфорт при ходьбе, приседаниях, физической активности;
• жалобы на тяжесть и распирание внизу живота. 

Признаки паховых грыж не всегда очевидны. Очень часто их обнаруживают случайно при очередном медосмотре ребенка перед поступлением в детский сад или школу. Детей обычно беспокоят только большие или ущемленные грыжи. Не пренебрегайте плановыми осмотрами у детского хирурга, даже если нет жалоб.

Родителям также стоит обращать внимание на состояние своего ребенка. При обнаружении любых выпячиваний в паху или мошонке у мальчиков и в районе половых губ у девочек обратитесь ко врачу. Грыжа может быть как с одной, так и с обеих сторон паха. Помните также, что некоторые паховые грыжи заметны только после физических нагрузок.

Показания к удалению грыжи в паху:

• увеличение грыжи;
• признаки ущемления;
• нарушения мочеиспускания.

От образования паховых грыж не застрахован никто. Но современная медицина позволяет исправить эту патологию даже у младенцев быстро, просто и бескровно с помощью операции. Важно вовремя поставить верный диагноз и обратится к хорошему хирургу. 

В детском хирургическом отделении DailyMedical мы успешно оперируем паховые грыжи у детей различного возраста. Вы сможете избавить вашего ребенка от проблемы очень быстро: после постановки диагноза и сдачи анализов проводится консультация анестезиолога,а уже на следующий день можно провести операцию. 

операция по удалению паховой грыжи у детей

Длительность операции – до 30 минут. Манипуляции проводятся под наркозом. Благодаря бережному подходу к анестезии ваш ребенок проснется с улыбкой сразу же после операции. 

Оперативное удаление паховых грыжи разрешается проводить детям от 1 года. Мы проводим операции для маленьких пациентов наиболее щадящим способом — с помощи лапароскопа. Процедура проводится под общим наркозом.

Этапы проведения операции лапароскопическим методом:

• хирург делает один прокол диаметром до 5 мм в брюшной полости;
• через еще один прокол, в районе пупочного кольца, вводится лапароскоп — инструмент с видеокамерой и светодиоидом на конце;
• в течение 15-20 минут хирург находит и ушивает грыжевый мешок в районе внутреннего пахового кольца специальной иглой под видеонаблюдением.

В отличие от открытой хирургической операции, лапароскопическая методика имеет множество преимуществ:

• отсутствие послеоперационных рубцов;
• короткий период реабилитации за счет уменьшения болевых ощущений;
• минимальный риск возникновения послеоперационных осложнений;
• возможность ушивания грыж сразу с двух сторон за одну операцию.

В клинике Дейли Медикал операции по удалению паховых грыж проводит Врач детский хирург первой категории — Коноваленко Константин Павлович

Реабилитационный период

Мы обеспечиваем детям и их родителям максимальный комфорт. В стационаре вы сможете находится вместе со своим ребенком, что благоприятно сказывается на его психологическом настрое. Вы сможете отправится домой в тот же или на следующий день после операции. При выписке родители получают подробные рекомендации по дальнейшему послеоперационному уходу за ребенком.

На данный момент наш сайт находится на реновации. Актуальную информацию по услугам и их стоимости Вы можете уточнить у администратора по тел.: +38(068)788-76-36

          

СТОИМОСТЬ удаления паховой грыжи у детей

НАИМЕНОВАНИЕ	ЦЕНА, ГРН.
Герниопластика (при паховой/белой линии живота)	от 10 000 грн

 

 

Паховая грыжа у младенцев и детей

Паховая грыжа возникает в области паха между животом и бедром. У мальчиков часто можно увидеть припухлость мошонки. Означает ли это, что девушки не в курсе? Не совсем. Хотя у девочек нет яичек, у них есть паховый канал и могут быть грыжи.

Около 3-5% здоровых доношенных детей рождаются с паховой грыжей. У недоношенных детей заболеваемость существенно увеличивается ― до 30%!

Если паховая грыжа не лечить, она может вызвать серьезные проблемы.Узнайте больше о признаках и симптомах этого состояния и о том, чего ожидать, если вашему ребенку требуется операция по пластике грыжи.

Что такое паховая грыжа?

История паховой грыжи начинается еще во время развития ребенка. Когда мальчик растет в утробе матери, в его животе сначала вырастают яички. По мере развития его яички спускаются по туннелю в мошонку. (Этот туннель существует и у маленьких девочек). Иногда туннель (называемый влагалищным отростком) не закрывается, оставляя отверстие из живота в паховый канал, где может застрять часть кишечника или яичника.

Когда это происходит, то, что должно оставаться позади живота, может пройти и попасть в пах — жидкость, кишечник или другие ткани. Чтобы избежать возможных осложнений, паховые грыжи требуют хирургического вмешательства.

Как узнать, есть ли у моего ребенка паховая грыжа?

Грыжи могут возникать в любом возрасте, но чаще всего встречаются у новорожденных, но могут быть незаметны в течение нескольких недель или месяцев после рождения. Когда у вашего ребенка паховая грыжа, вы обычно можете увидеть выпуклость в паху или мошонке. Выпуклость обычно появляется и исчезает. Оно может увеличиваться после того, как ваш ребенок напрягается или плачет. Он может исчезнуть или уменьшиться в течение ночи, когда ваш ребенок спит или расслаблен. (Напряжение и плач не вызывают грыж, несмотря на некоторые мифы).

НИКОГДА не игнорируйте признаки боли, стресса или выпуклости у младенца или младенца. Как можно скорее позвоните своему врачу, чтобы узнать профессиональное мнение, или обратитесь в отделение неотложной помощи.

• Если выпуклость застряла, даже когда ребенок расслабляется, это может означать, что внутренние органы живота застряли внутри грыжи.Это называется « ущемленная грыжа » и требует немедленной медицинской помощи. Ваш ребенок, скорее всего, будет испытывать боль или нежность (или даже рвоту). В этом случае выпуклость также может стать более твердой или даже красной.

• Если кровоснабжение содержимого грыжи прекращается, это называется « ущемленная грыжа. » Эти симптомы включают сильную боль, рвоту, отсутствие аппетита, покраснение или синяк вокруг выпуклости, а иногда и лихорадку и кровавый стул.

• Эту паховую грыжу часто путают с более доброкачественным заболеванием, а именно сообщающееся гидроцеле.

Нужно ли делать какие-либо анализы, чтобы определить, есть ли у моего ребенка паховая грыжа?

В большинстве случаев врач может диагностировать паховую грыжу по тому, что он видит при осмотре вашего ребенка ― видит выпуклость в паху, когда ваш ребенок плачет или напрягается, и видит, как она исчезает, когда ваш ребенок расслабляется.

Когда то, что видит врач, отличается от того, что вы видели дома, или если выпуклость есть всегда, и врач беспокоится, что это может быть образование, а не грыжа, Ультразвук может помочь поставить правильный диагноз.Однако УЗИ не всегда необходимы.

Как лечится паховая грыжа?

Требуется операция по устранению паховой грыжи . Как только грыжа будет замечена, ваш врач направит вашего ребенка на осмотр детский хирург или детский уролог на процедуру. Планируется операция по закрытию туннеля. Время операции зависит от тяжести симптомов и типа грыжи. Необходимо немедленно позаботиться о ущемленной грыже.

Какая операция проводится?

В хирургии грыжесечения обычно делают небольшой разрез около выпуклости, и содержимое грыжи выталкивается обратно в брюшную полость. Паховый канал выхода органов из живота (грыжа) закрыт.

• Если используется лапароскопический доступ: На животе делаются небольшие разрезы, позволяющие ввести эндоскоп и инструменты, чтобы увидеть и исправить грыжу.

• Если кишечник застрял в грыже (ущемлен или ущемлен): сначала хирург должен убедиться, что кровоснабжение кишечника не прервано на слишком долгое время.Если это так, возможно, потребуется удалить небольшой кусочек кишечника и снова сшить кишечник.

Эта операция обычно занимает от 30 минут до 1 часа.

Что мне следует ожидать в день операции по поводу грыжи?

Перед операцией вы встретитесь с анестезиологом. Хирургия паховой грыжи обычно проводится под общим наркозом, хотя может использоваться и регионарный наркоз. Ваш ребенок будет спать во время процедуры. См. Анестезия и дети: День процедуры для получения дополнительной информации.

Как только ваш ребенок проснется после операции, вам позвонят из палаты выздоровления, и вы снова сможете быть с ребенком.

У вашего ребенка может быть небольшая боль в месте разреза. Некоторые хирурги вводят лекарство в эту область, чтобы контролировать боль, или анестезиолог может вводить лекарство в нижнюю часть спины («каудальная блокада»). Вашему ребенку также могут дать дома обезболивающее.

Когда мы можем вернуться домой?

Обычно операция по пластике грыжи проводится амбулаторно или «в тот же день», что означает, что ваш ребенок отправляется домой через несколько часов после выздоровления.Однако, если у вашего ребенка заболевание или он недоношенный, может потребоваться ночевка для наблюдения и безопасности.

Когда вашему ребенку будет безопасно идти домой, вы обсудите уход на дому с медсестрой или врачом.

Как мне ухаживать за своим ребенком дома?

Инструкции по уходу на дому могут отличаться в зависимости от больницы или хирурга, возраста ребенка и сложности операции. Однако некоторые общие принципы могут быть схожими:

• Большинство детей могут придерживаться обычной диеты сразу после операции.

• Время восстановления зависит от ребенка. Большинство из них может вернуться к нормальной, не требующей больших усилий деятельности примерно через 1-2 недели.

• Вашему ребенку будет запрещено купаться в течение 2-3 дней после операции. Ваш хирург может дать вам другие или более конкретные инструкции.

Когда мне позвонить в кабинет врача?

Вы получите конкретные инструкции для последующего наблюдения у хирурга, когда ваш ребенок пойдет домой после операции, однако вот несколько основных причин, по которым следует позвонить:

• Кровотечение или дренаж из разреза

• Покраснение вокруг рана (и)

• Лихорадка выше 101 F

• Рвота

• Меньше писания, чем обычно, или меньше мокрых подгузников, чем обычно

Какие проблемы могут возникнуть у моего ребенка в результате паховой грыжи ?

Наличие паховой грыжи в одном паху может увеличить вероятность образования грыжи на другой стороне.Хирург расскажет вам, как лечить эту возможность.

После пластики паховой грыжи у большинства детей снова не возникает проблем. Но в редких случаях грыжа может вернуться, и хирургу нужно будет снова увидеть вашего ребенка.

Дополнительная информация:

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Информация о здоровье детей: Паховая грыжа

Грыжа возникает, когда часть внутреннего органа (обычно кишечника) проталкивается через слабое место в мышцах, покрывающих брюшную полость (живот). Грыжи проявляются в виде шишки или выпуклости под кожей.

Паховая ( in-gwin-al ) грыжа — это грыжа, которая возникает в паху. У мальчиков паховая грыжа может распространяться на мошонку (кожный мешок, содержащий яички). Мальчики в восемь раз чаще, чем девочки, страдают паховой грыжей.

Врач всегда должен посещать вашего ребенка для диагностики грыжи. В некоторых случаях паховые грыжи могут стать опасными для жизни и потребовать неотложной медицинской помощи.

Признаки и симптомы паховой грыжи

Если у вашего ребенка паховая грыжа, у него может быть опухоль или видимая шишка в паху или опухоль в мошонке. Набухание:

• обычно безболезненна (но может быть небольшой дискомфорт)
• мягкая и гладкая по текстуре
• может исчезнуть или уменьшиться в размерах, когда ваш ребенок расслаблен и лежит горизонтально
• может быть более заметным или увеличиваться в размерах, когда ваш ребенок ребенок плачет, кашляет или напрягается.

Паховые грыжи немного чаще встречаются на правой стороне, но могут возникать слева или с обеих сторон паха или мошонки.

При простой паховой грыже кишечник может свободно входить и выходить из отверстия в мышечной стенке. Это описывается как сокращаемое.

Ущемленная паховая грыжа

Иногда возникают осложнения паховой грыжи. Если часть кишечника застревает за пределами мышечной стенки, существует опасность прекращения кровоснабжения.В таком случае эта грыжа уже не лечится и описывается как ущемленная грыжа, требующая неотложной медицинской помощи.

Вам следует вызвать скорую помощь, если у вашего ребенка паховая грыжа и у него развиваются какие-либо из следующих симптомов:

• общее недомогание
• боль в паху
• тошнота и рвота
• вздутие живота или полный живот
• лихорадка
• припухлость красного или бледно-серо-голубого цвета, заметно болезненная
• припухлость, которая не исчезает измениться в размере, когда ребенок плачет.

Когда обратиться к врачу

Если вы считаете, что у вашего ребенка грыжа любого типа, вам необходимо обратиться к терапевту. Врач осмотрит пах вашего ребенка с обеих сторон. Обследование может включать прощупывание грыжи и попытки ее уменьшить. Если во время визита грыжа не видна, врач может попытаться принести ее. легким нажатием на живот ребенка.

Если у вашего ребенка наблюдаются признаки ущемленной грыжи, ему необходимо срочное хирургическое лечение в специализированной детской больнице.

Лечение паховой грыжи

Хирургическая пластика грыжи (грыжа грыжи) всегда необходима в случаях паховой грыжи — даже простые паховые грыжи могут быть ущемлены. Грыжа предотвратит повторное появление грыжи. Если паховая грыжа обнаружена и исправлена ​​на ранней стадии, не должно быть длительного осложнения.

Хирургия грыжи проводится под наркозом. Анестетик может быть общим (когда ваш ребенок будет спать) или спинальным (когда ваш ребенок полностью онемеет от груди вниз во время операции).Тип используемого анестетика зависит от ребенка и будет обсуждаться с вами.

Если у вашего ребенка паховая грыжа только с одной стороны, существует небольшая вероятность развития грыжи с другой стороны. Ваш хирург может предложить операцию на здоровой стороне, чтобы остановить развитие грыжи в будущем.

Пластика грыжи — это обычно дневная процедура, но в некоторых случаях вашему ребенку может потребоваться переночевать в больнице для наблюдения. Это могло произойти, потому что:

• пластика грыжи была выполнена в экстренном порядке
• вашему ребенку меньше шести недель (или скорректированный возраст, если он родился недоношенным)
• ваш ребенок уже болен
• грыжа была ущемлена, и операция была затруднена выполнять.

Осложнения при хирургии паховой грыжи редки, но могут включать:

• повреждение яичка, приводящее к уменьшению размера яичка в долгосрочной перспективе (однако, если грыжа ущемлена, яичко уже могло быть повреждено из-за отсутствия кровоснабжения)
• повреждение семявыносящего протока (трубки, которая переносит сперму из яичка)
• повреждение нерва, которое может привести к онемению раны.

Уход в домашних условиях

После операции вашего ребенка вам дадут некоторые инструкции по послеоперационному уходу.Обратитесь к хирургу вашего ребенка или в больницу, если:

• у вашего ребенка поднимается температура 38,5 ° C или выше.
• рана инфицирована (т. Е. Становится красной, опухшей или протекает жидкость)
• вы беспокоитесь по любой другой причине.

Ваш врач назначит повторный прием через несколько недель после операции вашего ребенка. Врач должен осмотреть рану вашего ребенка и, при необходимости, осмотреть его яички. Это обследование может проводиться амбулаторно в больнице; или если вы живете далеко, у местного ВОП с консультацией хирурга.

Нет установленного времени, когда ваш ребенок может вернуться к нормальной деятельности. Ваш ребенок начнет что-то делать, когда ему будет удобно. Однако рекомендуется, чтобы ваш ребенок не занимался спортом в течение двух недель. Если вам нужна дополнительная информация, обратитесь к хирургу вашего ребенка. о том, когда можно будет возобновить нормальную деятельность.

Ключевые моменты, которые нужно запомнить

• Грыжа — это выпуклость под кожей из-за слабости или отверстия в мышечной стенке живота.Паховая грыжа — это грыжа в паху.
• После постановки диагноза паховой грыжи будет выполнено хирургическое вмешательство (грыжа).
• Удушенные грыжи требуют срочного хирургического лечения.
• Пластика паховой грыжи — это обычно дневная процедура. В некоторых случаях вашему ребенку может потребоваться переночевать в больнице для наблюдения.

Для получения дополнительной информации

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Как скоро после диагностики паховой грыжи операция выполненный?

Зависит от возраста вашего ребенка и степень тяжести грыжи.Чем младше ваш ребенок, тем раньше паховый грыжу следует лечить. В общем, неосложненная паховая грыжа должна быть исправлено, как только это будет практически возможно. Если грыжа ущемлена, необходимо операция более срочная.

Сколько времени займет операция?

Он будет варьироваться в зависимости от возраста вашего ребенка, характера анестетика, который будет использоваться, и будут ли быть прооперированным. Ваш ребенок обычно будет отсутствовать от вас в течение одного-двух часов.

Была ли паховая грыжа вызвана чем-то, что я сделал?

Нет ничего ты сделал или не сделал, что привело к развитию грыжи. Открытие в брюшная стенка присутствует с рождения, и грыжа может развиться в любой момент. Они обычно обнаруживаются у новорожденных или в течение первого года жизни. Тем не мение, они могут оставаться незамеченными в течение многих лет. Нет рутинного лечения новорожденных. что предотвратит развитие грыжи. Паховые грыжи встречаются чаще. у недоношенных или маловесных младенцев, если есть семья история паховых грыж, или если есть другие проблемы, такие как неопустившиеся яички.

Разработано отделениями детской урологии и хирургии Королевской детской больницы. Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в марте 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Заключенные и ущемленные паховые грыжи у детей в Зарии, Нигерия

Задача: Переосмыслить проблему ущемленных и ущемленных паховых грыж у детей в Зарии, Нигерия.

Дизайн: Ретроспективное исследование.

Параметр: Больница Университета Ахмаду Белло, Зария, Нигерия.

Пациенты: Восемнадцать детей в возрасте до двух лет с ущемленными и ущемленными паховыми грыжами прошли лечение в течение 10 лет.

Основные показатели результатов: Частота задержания и удушения, частота резекции, инфаркт яичка, раневая инфекция.

Полученные результаты: Общий уровень лишения свободы и удушения составил 4,8%. Частота у новорожденных составила 80%, 33% — младше шести месяцев и 21% — младше одного года.После двухлетнего возраста не было ни тюремного заключения, ни удушения. Частота резекции кишечника по поводу гангрены составила 11% (два новорожденных), и ипсилатеральная орхидэктомия потребовалась из-за инфаркта яичка у двух новорожденных (11%). Инфекция раны произошла у трех пациентов (17%), летальных исходов не было. В целом по сравнению с предыдущими годами наблюдалось улучшение показателей заключения и удушения, резекций и инфицирования ран (5,7%, 28% и 50% соответственно для более ранних лет) в основном благодаря раннему обращению.Однако инфаркт яичка остается серьезным риском, особенно у новорожденных.

Заключение: Во избежание заболеваемости следует постоянно подчеркивать политику раннего лечения паховых грыж у детей, особенно младше двух лет, и особенно у новорожденных.

PIP: Это ретроспективное исследование было предпринято для переоценки проблемы ущемленных или ущемленных паховых грыж у детей в Зарии, Нигерия.Ретроспективно были изучены в общей сложности 18 детей в возрасте до 2 лет с заключенными в тюрьму и ущемленными паховыми грыжами, пролеченных в Учебной больнице Университета Ахмаду Белло. Основные показатели исходов включали частоту лишения свободы и удушения, частоту резекции, инфаркт яичка и раневую инфекцию. Общий уровень лишения свободы и удушения составил 4,8%. Показатель составил 80% у новорожденных, 33% у детей в возрасте до 6 месяцев и 21% у детей в возрасте до 1 года.После 2 лет не было ни лишения свободы, ни удушения. Частота резекции кишечника по поводу гангрены составила 11% (2 новорожденных), а при инфаркте яичка потребовалась ипсилатеральная орхидэктомия у 2 новорожденных (11%). Частота инфицирования раны составила 17% (3 пациента), летальных исходов не было. В целом, по сравнению с предыдущими годами наблюдалось улучшение показателей заключения, удушения, резекции и инфицирования ран (5,7%, 28% и 50%, соответственно, для более ранних лет) в основном благодаря раннему обращению.Однако инфаркт яичек остается серьезным риском, особенно у новорожденных. Эти данные свидетельствуют о том, что во избежание заболеваемости следует постоянно подчеркивать политику раннего лечения паховых грыж у детей, особенно в возрасте до 2 лет и особенно у новорожденных.

Хирургия паховой грыжи — Детская больница Джонса Хопкинса

Паховая (произносится: ing -gwuh-nl) пластика грыжи — одна из наиболее распространенных операций, выполняемых детскими хирургами.Обычно это амбулаторная процедура, проводимая у детей под общим наркозом. Уход и операции при паховых грыжах у детей отличаются от таковых у взрослых.

Что такое паховая грыжа?

Грыжа — это отверстие или слабость в мышечном слое брюшной стенки. Это означает, что органы или ткани внутри брюшной полости могут проткнуть отверстие и вызвать вздутие кожи. Паховая грыжа — это грыжа, которая возникает в паховой области. У детей это почти все врожденные грыжи, то есть дефект присутствовал с момента рождения пациента.

Хотя дефект был всегда, он может не проявиться до тех пор, пока что-нибудь не выйдет из отверстия. Иногда родители беспокоятся, что их ребенок поднял что-то слишком тяжелое или слишком сильно натянул, что привело к развитию грыжи, но почти во всех случаях это неверно. Дефект или отверстие грыжи, вероятно, всегда присутствовали с рождения. Только напряжение протолкнуло что-то в отверстие, чтобы это стало заметно.

Почему возникают паховые грыжи?

Во время развития в утробе матери все дети обычно образуют короткий туннель через брюшную стенку.

Паховые грыжи у мальчиков

У мальчиков этот короткий туннель соединяет брюшную полость с мошонкой. Во время развития в матке яички сначала растут внутри живота (животика) мальчика, спускаются по этому туннелю и попадают в его мошонку.

Паховые грыжи у девочек

У девочек короткий туннель соединяет брюшную полость с половыми губами. И у мальчиков, и у девочек этот туннель должен перекрыть до рождения ребенка.

Если не удается закрыть до рождения, ребенок рискует заболеть паховой грыжей. Учитывая это, неудивительно, что паховые грыжи чаще встречаются у недоношенных детей.

Как диагностируют паховые грыжи?

Большинство грыж обнаруживается при виде или ощущении выпуклости. Родители или опекуны могут быть первыми, кто заметит это, хотя во многих случаях грыжу обнаруживает педиатр или другой поставщик медицинских услуг. У детей старшего возраста пациент может быть первым, кто узнает, что что-то не так.При подозрении на грыжу пациента направляют к хирургу для подтверждения диагноза и обсуждения планов лечения с семьей.

Несмотря на все достижения высоких технологий в области здравоохранения, диагноз грыжи лучше всего ставится при тщательном обследовании пациента. Хотя для определения наличия грыжи можно использовать ультразвук и различные рентгеновские исследования, они редко необходимы и часто добавляют дополнительные риски, стресс и затраты на уход за ребенком, которых можно избежать, просто проведя осмотр ребенка у опытного хирурга. .

Почему мы лечим паховые грыжи?

Прежде чем ответить на этот вопрос, важно понять, как мы классифицируем грыжи. Грыжи делятся на три категории.

• Редуцируемые грыжи: Это грыжи, при которых выпуклый кишечник может быть втянут обратно. Большинство грыж можно восстановить. Часто можно почувствовать или услышать «хлюпанье» по мере того, как грыжа сокращается (вдавливается). Это ощущение и звук — это настоящий кишечник, проталкиваемый назад через отверстие в мышечном слое.Многие грыжи, которые вытесняются, выскакивают, когда кто-то отпускает. Особенно это актуально, если ребенок плачет. Хотя грыжа не останется «внутри» или выпуклость не исчезнет, ​​это все равно считается восстанавливаемой грыжей, потому что ее можно сжать. Редуцируемые грыжи обычно не причиняют пациенту сильной боли, но иногда эти типы грыж могут вызывать легкий дискомфорт.
• Грыжи внутри корпуса: Это грыжи, которые нельзя протолкнуть; кишечник или ткань, которые вышли из отверстия в мышечном слое, теперь застревают.Грыжи внутри камеры вызывают беспокойство, поскольку они подвергают ребенка риску ущемления грыжи (см. Ниже). Ребенок с ущемленной грыжей может жаловаться на боль в этой области. Выпуклость может быть болезненной на ощупь, а вокруг выпуклости могут быть участки опухоли или покраснения. У ребенка также может возникнуть рвота или боли в животе (животике). Если у ребенка ущемленная грыжа, ему необходимо немедленно обратиться к врачу. Иногда врач может вернуть грыжу и облегчить ущемление; в противном случае ребенку может сразу потребоваться операция.
• Удушенные грыжи: Если грыжа ущемляется, кровоснабжение ее может быть перекрыто, что превращается в ущемленную грыжу. При ущемлении грыжи требуется немедленная операция, чтобы спасти любую ткань или орган, оказавшиеся заблокированными в грыже. Пациенты могут серьезно заболеть в результате ущемленной грыжи.

Так как паховые грыжи не заживут сами по себе, как правило, нужно лечить все.Конечно, у некоторых детей есть проблемы со здоровьем, делающие операцию очень рискованной, но всем остальным рекомендуется пластика грыжи. Основная причина, по которой грыжи устраняются, — это предотвращение проблем, которые могут возникнуть в результате ущемления или ущемления грыжи.

Как лечат паховые грыжи?

Во время первой встречи с хирургом он или она проверит состояние здоровья ребенка, подтвердит наличие грыжи и определит, необходимы ли какие-либо дополнительные анализы до операции.Хирург рассмотрит риски, преимущества, альтернативы, результаты и осложнения различных вариантов лечения вместе с пациентом и его семьей. Если пациенту требуется операция, на прием можно назначить операцию.

У детей эти операции выполняются под общим наркозом и обычно проводятся амбулаторно, то есть пациент приходит и уходит домой в тот же день.

Существует три различных подхода к лечению детских грыж:

• Открытый ремонт: Это включает в себя надрез чуть ниже линии пояса и рассечение до отверстия в мышечном слое.Эта грыжа ушита швами. Затем более глубокие ткани и кожа сшиваются растворимыми швами, которые скрываются под кожей, чтобы не было швов, которые нужно было снимать. У подростков иногда необходимо использовать пластырь для лечения грыжи.
• Открытая пластика с лапароскопическим исследованием: Это то же самое, что и открытая пластика, за исключением того, что перед закрытием грыжевого отверстия небольшая камера (около 3 мм в диаметре) вводится в брюшную полость, чтобы исследовать противоположный пах изнутри.Хирург порекомендует это лапароскопическое исследование при определенных обстоятельствах, чтобы исключить потенциальную грыжу на противоположной стороне. При обнаружении грыжи на противоположной стороне делается соответствующий разрез, чтобы можно было восстановить вторую грыжу.
• Лапароскопическая пластика: При этом доступе грыжа закрывается лапароскопической техникой. Через пупок вводится камера диаметром 3 или 5 мм, а через игольные отверстия вводятся дополнительные инструменты для закрытия грыжи.Существует ряд различных методов лапароскопической герниопластики у детей (например, техника эверсии, техника интракорпорального наложения швов и техника одиночного шва), которые хирург может использовать в зависимости от конкретного пациента.

Чего ожидать семьям после процедуры, проведенной их ребенком?

После операции по удалению грыжи у пациента возникнут боли. Часто это контролируется безрецептурными обезболивающими, но в некоторых случаях вам могут выписать рецептурные обезболивающие.Ожидаемое время восстановления для детей обычно составляет 2–3 дня, и ребенку может потребоваться отдых дома до недели, прежде чем он вернется в школу. Ожидаемое время восстановления для подростков может составлять 5-7 дней. Пациентам, вероятно, придется в течение месяца воздерживаться от полноценной физической активности.

Дополнительная информация о паховых грыжах

	Лапароскопический снимок левой паховой области мальчика с паховой грыжей.
	Лапароскопический снимок левой паховой области мальчика без паховой грыжи.
	У младенцев и детей открытая пластика грыжи включает только наложение швов для закрытия дефекта. Однако некоторым пациентам-подросткам вшивают кусок сетки (показанный здесь), чтобы усилить восстановление.

Свяжитесь с нами

Для получения дополнительной информации посетите Детская общая хирургия. Если у вас есть вопросы или вы хотите записаться на прием, позвоните нам.

Хирургия паховой грыжи и симптомы у детей

Обзор

Что такое паховая грыжа?

Паховая грыжа — это аномальная выпуклость или выпячивание, которую можно увидеть и почувствовать в области паха (область между животом и бедром). Паховая грыжа развивается, когда часть кишечника вместе с жидкостью выпячивается через мышцу брюшной стенки.

Паховые грыжи у детей возникают в результате слабости брюшной стенки, которая присутствует при рождении.Выпуклость в паху может быть замечена только тогда, когда ребенок плачет, кашляет или напрягается во время дефекации, или может казаться больше в это время. 90% новорожденных с паховыми грыжами составляют мальчики.

Что такое ущемленная грыжа?

Если слабость или дефект брюшной стенки от малого до среднего размера, часть кишечника может быть зажата или зажата. Это называется ущемленной грыжей и может вызывать такие проблемы, как сильная боль, тошнота, рвота или отсутствие дефекации.Большие дефекты брюшной стенки позволяют кишечнику свободно входить и выходить из ослабленной брюшной стенки и не вызывают таких болезненных ощущений.

Что такое ущемленная грыжа?

Если кишечник застрянет или застрянет в дефекте брюшной стенки, кровоток в кишечнике может быть заблокирован. Это называется ущемленной грыжей. Этот тип грыжи часто бывает болезненным и требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Детали процедуры

Как можно вылечить грыжу?

Грыжи обычно требуют хирургического вмешательства, чтобы предотвратить повреждение кишечника и дальнейшие осложнения.Операция занимает около часа и обычно проводится в амбулаторных условиях (что означает, что пациент может отправиться домой в тот же день, что и процедура).

До операции

Ваш ребенок не должен есть за 6 часов до операции, чтобы снизить риск рвоты и аспирации (вдыхания жидкости) под наркозом.

Во время операции

• Анестезиолог (врач, специализирующийся на обезболивании) дает вашему ребенку общую анестезию, которая расслабляет мышцы ребенка и вызывает сон.Ваш ребенок не почувствует боли во время операции.
• В кожной складке паха делается небольшой разрез (от 2 до 3 см).
• Идентифицирован грыжевой «мешок», содержащий выпирающую тонкую кишку.
• Хирург проталкивает кишечник внутри грыжевого мешка обратно в правильное положение за мышечной стенкой.
• Грыжевой мешок удален.
• Мышечная стенка укреплена швами, чтобы предотвратить повторную грыжу.
• Если вашему ребенку меньше 1 года, вероятность развития грыжи на другой стороне паха очень высока.Поэтому рекомендуется восстановление обеих паховых областей. Если в настоящее время на другой стороне паховой области нет грыжи, мышечная стенка укрепляется швами.

После операции

Большинство детей смогут пойти домой через несколько часов после операции. Однако недоношенным младенцам и детям с определенными заболеваниями может потребоваться провести 1 ночь в больнице для наблюдения.

Уход за ребенком после операции

Обычно ваш ребенок снова чувствует себя хорошо вечером после операции или на следующее утро.Как только ваш ребенок сможет, он или она сможет вернуться к обычным привычкам питания и занятиям.

Вы можете обмыть ребенка губкой на следующий день после операции. Ванны разрешены через 2 дня после операции.

Небольшие кусочки ленты, закрывающие надрезы вашего ребенка (называемые Steri-Strips ™), постепенно отпадут сами по себе. Не снимайте с себя эти полоски. Если полоски не отпадают сами по себе, ваш лечащий врач удалит их при повторном посещении вашего ребенка.

Восстановление и Outlook

Повторный прием

Контрольный прием будет назначен через 7-10 дней после операции вашего ребенка. Ваш лечащий врач оценит участки ран вашего ребенка и его или ее выздоровление.

Когда звонить доктору

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Вы можете заметить небольшую припухлость вокруг разреза или мошонки. Это нормально. Однако позвоните своему врачу, если ваш ребенок не может мочиться или у него:

• Лихорадка
• Чрезмерный отек
• Покраснение
• Кровотечение
• Усиливающаяся боль

Паховая грыжа | Детская больница Филадельфии

Паховая грыжа — это выпуклость или выпуклость, которая видна или ощущается в области паха или мошонки (для мальчиков).Паховые грыжи чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Младенцы, родившиеся недоношенными, подвергаются повышенному риску развития паховой грыжи. Например, около трети мальчиков, родившихся на сроке менее 33 недель, будут иметь паховую грыжу.

Существует два типа паховых грыж:

1. Непрямые паховые грыжи: Непрямые паховые грыжи являются наиболее распространенным типом паховых грыж у детей и присутствуют при рождении. Во время внутриутробного развития у всех младенцев есть канал (называемый паховым каналом), который идет от брюшной полости к гениталиям.У мальчиков этот канал позволяет яичкам (развивающимся в брюшной полости) перемещаться в мошонку. И у мальчиков, и у девочек канал перекрывается до родов. Непрямая грыжа возникает, когда паховый канал не закрывается полностью во время внутриутробного развития плода, оставляя отверстие для выхода содержимого брюшной полости через дефект.
2. Прямые паховые грыжи: Прямые паховые грыжи у детей встречаются очень редко. Этот тип грыжи возникает из-за слабости брюшной стенки, которая позволяет кишечнику выступать наружу.Эти грыжи чаще встречаются у мужчин.

В некоторых случаях у мальчиков с не закрывающимся паховым каналом может развиться гидроцеле — скопление жидкости вокруг яичек, которое возникает, когда жидкость стекает из брюшной полости в мошонку, вызывая ее набухание.

Другой тип грыжи, который может возникнуть в паховой области, — это бедренная грыжа. Бедренные грыжи также очень редки у детей и вызваны слабостью бедренного канала, которая позволяет кишечнику или тканям выступать из верхней части бедра в районе паха.Этот тип грыжи чаще встречается у женщин.

Паховые грыжи диагностируются на основании тщательного анамнеза и медицинского осмотра.

Паховые грыжи часто более заметны в периоды, когда ребенок давит вниз — плачет, кашляет или напрягается, чтобы опорожнить кишечник. Выпуклость может исчезнуть, когда ребенок спит или отдыхает. Паховые грыжи обычно не вызывают боли.

В отличие от некоторых пупочных грыж, паховые грыжи не проходят самостоятельно.Для исправления дефекта и предотвращения повреждения содержимого грыжи требуется операция.

Удержание грыжи происходит, когда содержимое грыжи (обычно кишечник) застревает в дефекте и не может вернуться в брюшную полость. Грыжа в ущемлении часто вызывает болезненную твердую выпуклость. Может нарушиться кровоснабжение заключенного содержимого (ущемленная грыжа), и ваш ребенок может серьезно заболеть.

Если у вашего ребенка есть признаки ущемленной грыжи, его или ее следует доставить в отделение неотложной помощи для немедленного осмотра детским хирургом, чтобы свести к минимуму любое повреждение содержимого грыжи.

Хирургическое лечение паховой грыжи

Операция по восстановлению паховой грыжи обычно проводится в дневном стационаре, то есть ваш ребенок отправится домой в тот же день, что и процедура. Недоношенным детям младше 60 недель после зачатия может потребоваться ночлег для наблюдения за постанестезиологическим апноэ (задержкой дыхания). Процедура будет проводиться под общим наркозом. Хирург вашего ребенка обсудит с вами хирургическую процедуру, которая лучше всего подходит для вашего ребенка.

Хирургический доступ к пластике паховой грыжи зависит от клинической ситуации:

• Открытое лечение: В паху (вдоль кожной складки) делается крошечный разрез и грыжа ушивается.Вышележащая кожа герметизируется DERMABOND , стерильным жидким клеем, который скрепляет края раны вашего ребенка и действует как водонепроницаемая повязка.
• Открытая пластика с лапароскопической оценкой другой стороны: Процедура проводится так же, как и открытая пластика; однако перед закрытием грыжи используется небольшая камера (лапароскоп) для проверки наличия грыжи на противоположной стороне паха или мошонки. Если присутствует вторая грыжа, делается еще один крошечный разрез на противоположной стороне паха и восстанавливается другая грыжа.
  Использование лапароскопа для оценки грыжи на противоположной стороне выполняется в определенных ситуациях в зависимости от возраста пациента, поскольку грыжи с обеих сторон чаще встречаются у младенцев и маленьких детей. Вышележащая кожа герметизируется DERMABOND .
• Лапароскопический ремонт: Маленькая камера (лапароскоп) вводится через разрез в пупке. Пластика грыжи проводится с использованием хирургических инструментов, которые вводятся через один или два крошечных разреза в нижней части живота.Все используемые швы растворимы, а покрывающая кожа покрывается герметиком DERMABOND .

DERMABOND обычно остается на месте от 5 до 10 дней, прежде чем он начнет отваливаться. Вы не должны ковырять, очищать или тереть DERMABOND , так как это может привести к открытию раны вашего ребенка до того, как она заживет.

После схватывания клей может намокнуть (как в душе) в тот же день, что и процедура, но обычно не следует погружать его в воду (как при плавании) на семь дней.Не наносите какие-либо мази, такие как вазелин или неоспорин, на разрез, пока DERMABOND находится на месте, в течение семи дней после операции.

Посетите наш Справочник по хирургии вашего ребенка, чтобы узнать больше о том, чего ожидать, когда вашему ребенку сделают операцию в Детской больнице Филадельфии.

После операции разрез у вашего ребенка может выглядеть немного опухшим. У мальчиков также может казаться опухшей мошонка. Это исчезнет в течение следующих нескольких недель. Ваш ребенок не сможет заниматься физкультурой или спортом в течение 2–3 недель после операции.

Мы назначим вашему ребенку контрольный прием в нашей хирургической клинике через 2–4 недели после процедуры, во время которого мы оценим ремонт и выздоровление вашего ребенка. При определенных обстоятельствах мы свяжемся с вами по телефону, чтобы избавить вашу семью от очередной поездки в детскую больницу или специализированный центр обслуживания CHOP.

Пожалуйста, позвоните в отделение детской общей, торакальной и фетальной хирургии по телефону 215-590-2730, если у вашего ребенка после пластики паховой грыжи появятся какие-либо из следующих симптомов:

• Лихорадка (температура 101.5 градусов или выше)
• Любые признаки инфекции, включая покраснение, отек или боль
• Любой дренаж из разреза
• Любая боль, которая не купируется предписанным обезболивающим
• При возникновении дополнительных вопросов или проблем

Обратитесь к врачу Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вашего ребенка есть какие-либо признаки или симптомы лишения свободы:

• Грыжа, которая выпирает и не может быть уменьшена (осторожно вдавливается в живот)
• Болезненная, плотная выпуклость

Мирового класса , сертифицированные педиатрические общие хирурги Детской больницы Филадельфии (CHOP) ежегодно проводят около 800 операций по удалению паховых грыж.Операции проводятся у пациентов от крошечных недоношенных детей до молодых людей в возрасте 21 года.

Пластика паховой грыжи проводится в Главной больнице в Филадельфии, а также в трех центрах амбулаторной хирургии CHOP в Вурхизе, штат Нью-Джерси, Экстоне, штат Пенсильвания, и округе Бакс (Чалфонт), штат Пенсильвания. Операции во всех отделениях проводятся совместно с сертифицированными педиатрическими анестезиологами CHOP и нашими сострадательными и квалифицированными хирургическими медсестрами.

Паховые и пупочные грыжи в младенчестве и детстве (детские грыжи)

1.Паховые или паховые грыжи

Паховая грыжа у детей может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на младенчество и раннее детство, 80–90% приходится на мальчиков.

Некоторая статистика

Около 3-5% здоровых доношенных детей могут родиться с паховой грыжей, а треть младенческих и детских грыж появляется в первые 6 месяцев жизни. У недоношенных детей частота возникновения паховых грыж значительно увеличивается, до 30%. Чуть более чем в 10% случаев другие члены семьи также страдали грыжей при рождении или в младенчестве.

Правосторонние грыжи встречаются чаще, чем левые. Цифры следующие:

Правый	60%
слева	25%
Обе стороны	15%

Возникновение паховой грыжи у мальчиков связано с развитием и опусканием яичек. Яички развиваются в брюшной полости и примерно на седьмом месяце беременности опускаются в мошонку.По пути через брюшную стенку они проходят через паховый канал. После того, как они достигнут мошонки, отверстие сзади должно закрываться. Неудачное закрытие приводит к образованию грыжи с отверстием в брюшной стенке на этом этапе.

Симптомы

Грыжа у младенца или ребенка будет рассматриваться как выпуклость или припухлость в паху. У мальчиков может наблюдаться отек мошонки.

Во многих случаях опухоль можно увидеть только во время плача или напряжения.Это может заставить родителей предположить, что плач вызван грыжей, тогда как чаще грыжа появляется из-за того, что ребенок плачет по какой-либо другой причине. Паховые грыжи у детей склонны к застреванию, т. Е. Опухоль застревает. не уходить, когда ребенок расслабляется. Это называется тюремным заключением.

Поскольку лишение свободы является довольно распространенным явлением, большинство экспертов советуют лечить паховые / паховые грыжи, как только это станет практически возможным, после того, как они будут диагностированы. Однако при ущемлении или невправимости грыжи (которая не уменьшается и не возвращается) следует срочно обратиться к врачу.

В острой ситуации ребенка или младенца следует поместить в больницу и дать ему обезболивающее и седативное средство. Врачи предпринимают первые попытки аккуратно вернуть грыжу внутрь.

Если грыжа не возвращается или ребенок болен, невправимая грыжа должна быть срочно прооперирована, так как она может содержать кишечник, который может быть задушен. Удушение — очень серьезное заболевание, и его следует избегать любой ценой. Если грыжа все же вернется без какой-либо экстренной операции, ее все равно следует прооперировать на ранней стадии.

Операция

Операция проводится под общим наркозом. Это может быть дневное занятие или ребенок может остаться на ночь. Даже метод, который может быть выполнен под местной анестезией (как мы обычно делаем со взрослыми пациентами в Британском центре грыжи), должен выполняться с использованием общей анестезии у детей. Основная причина — не подвергать молодых людей тому, что может напугать их, если они бодрствуют.

В паху делается небольшой разрез и обнаруживается грыжевой мешок.У детей и младенцев достаточно удалить грыжевой мешок. Отверстие в брюшной мышце обычно не требует ремонта, т. Е. Не требует наложения швов или сетки. По мере роста ребенка отверстие закроется.

Разрез на коже обычно закрывается растворяющими швами.

Удушение грыжи может привести к летальному исходу. В лучшем случае они могут быть чрезвычайно болезненными и требовать неотложной хирургической помощи. Значит, они требуют срочного профессионального внимания.

2. Пупочная грыжа (пупок)

Это одно из наиболее распространенных хирургических состояний у детей, которым страдает каждый пятый ребенок.

Пупочные грыжи чаще встречаются у недоношенных детей и детей с синдромом Дауна, и имеется небольшая семейная тенденция.

Они выглядят как выпуклость на пупке (пупок), которая может варьироваться от размера горошины до размера маленькой сливы. Обычно они не болезненны и становятся более очевидными, когда ребенок плачет или напрягается.

Нужна ли им операция, если их не лечат?

Существует общее мнение, что большинство детских пупочных грыж в конечном итоге закрываются спонтанно, хотя эксперты расходятся во мнениях относительно того, какой период времени.Вероятно, 80-90% пупочных грыж будут закрыты к тому времени, когда ребенку исполнится 3 года, но более крупные могут присутствовать до 11 лет, прежде чем окончательно закрыться. Время, необходимое для закрытия, вероятно, зависит от размера отверстия с 95% пупочных грыж диаметром менее 0,5 см, закрывающихся к 2 годам. Пупочные грыжи, появившиеся после полового созревания, скорее всего, закроются спонтанно. , а не .

В случае детских пупочных грыж проблемы (особенно удушение, когда часть кишечника оказывается зажатой в грыже) возникают редко, поэтому хирургическое вмешательство требуется редко.Однако наличие боли в грыже, особенно если она связана с рвотой или запором, требует срочного хирургического заключения и возможной операции.

НИКОГДА не игнорируйте признаки боли, стресса или выпуклости у младенца или ребенка. Как можно скорее обратитесь за профессиональным мнением.

См. Также раздел, посвященный пупочным грыжам.

Где лечиться

В отличие от взрослых грыж, которые очень требовательны с точки зрения достижения полностью надежного лечения и которые значительно выигрывают от специализации грыж, детские грыжи могут очень успешно лечить любой хороший детский хирург.