Отзывы беродуал для ингаляций инструкция по применению для детей: Беродуал инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Berodual Раствор для ингаляций (108)

by alexxlabPosted on

Содержание

Аналоги Беродуал — инструкции по применению заменителей Беродуал

💊 Аналоги препарата Беродуал®

✅ Более 21 аналогов Беродуал®

Выбранный препарат

Беродуал р-р д/ингаляций 500 мкг+250 мкг/1 мл: фл. 20 мл с капельницей

Результаты поиска аналогов

Полные аналоги: 12

Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ

Астмасол®-СОЛОфарм

Р-р д/ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл: фл. 20 мл 1 шт.; тюбики-капельн. 0.5 мл, 1 мл или 2 мл 10 или 20 шт.

рег. №: ЛП-004988 от 15.08.18 Дата перерегистрации: 21.06.19

Групповые и нозологические аналоги могут быть использованы специалистами при назначении терапии в отсутствие препаратов первой линии.

Классификация аналогов

  • Полные аналоги – препараты, имеющие в составе идентичные активные вещества и схожие формы выпуска.
  • Групповые аналоги (доступны специалистам) – препараты, содержащие активные вещества со схожим механизмом действия и имеющие схожие формы выпуска.
  • Нозологические аналоги (доступны специалистам) – могут быть использованы специалистами при назначении терапии в отсутствие препаратов «первой линии».

Полные аналоги Беродуал

® по формам выпуска
Астмасол® нео

Аэрозоль д/ингаляций дозированный 20 мкг+50 мкг/1 доза: баллон 200 доз

Беродуал® Н

Аэрозоль д/ингаляций дозированный 50 мкг+20 мкг/1 ингаляционная доза: баллончик 10 мл (200 доз) с дозир. клапаном и мундштуком

Бифрадуал®

Р-р д/ингаляций 0.5 мг+0.25 мг/мл: фл. 10 мл, 15 мл, 20 мл или 30 мл 1 шт.

Инспиракс®

Аэрозоль д/ингал. дозир. 20 мкг+50 мкг/доза: баллон 200 доз.
Инспиракс®

Р-р д/ингаляций 0.5 мг+0.25 мг/мл: фл. 20 мл 1 шт.

Ипратерол-Аэронатив

Аэрозоль д/ингал. дозир. 0.02 мг+0.05 мг/1 доза: баллон 200 доз

Ипратерол-Натив

Р-р д/ингаляций 0.5 мг+0.25 мг/мл: фл.-капельн. 20 мл 1 шт.

Ипратропия бромид+Фенотерол

Р-р д/ингаляций 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл: 20 мл, 25 мл, 30 мл или 50 мл фл.

Респирафен®

Р-р д/ингаляций 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл: 20 мл фл.

Тенрайт

Р-р д/ингаляций 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл: фл. 20 мл 1 шт.

Фенипра

Аэрозоль д/ингал. дозир. 20 мкг+50 мкг/доза: баллон 200 доз.

Отзывы Беродуал, цены, инструкции по применению

Рекомендуемые товары

  • Болею редко, но зато если уж посчастливилось свалиться с простудой, то удары организму наносятся по всем фронтам. Этой зимой мучил страшный кашель, не знала что и делать. Пока врач не посоветовал беродуал. Это раствор для ингаляций, стоит приемлемо. Он и правда помог мне избавиться от затяжного кашля, так что теперь буду иметь в виду — простой и эффективный способ.

  • Приобрела препарат Беродуал (раствор для ингаляций) вместе с небулайзером когда после простого ОРВИ, все превратилось в непроходящий кашель. Делала ингаляции с этим препаратом и улучшение почувствовала уже после первого применения. Через пару дней кашель полностью прошел. Препарат очень экономично расходуется и цена не высокая. Однако стоит внимательно ознакомиться с инструкцией так как там есть противопоказания и побочные действия.

  • Всё началось с обычной простуды, в поликлинику обращаться не стал, лечился, как советовали друзья, и вот — результат, хронический бронхит. Доктор назначил капельницы — препарат БЕРОДУАЛ во флаконах, производитель Германия, а цена очень даже приемлемая. Прошёл уже четыре процедуры, и чувствую улучшение состояния. Кашель и постоянное першение в горле исчезли.

  • Всегда покупаю в аптее Беродуал, особенно, когда семья болеть начинает, без него, как без рук, когда муж болел бронхитом доктор прописал этот раствор для ингаляций, через 3-4 ингаляции ему становилось намного лучше, дыхание становилось более свободным. Помог и моему сынишке — у него астма, врач сказал, что это бронхорасширяющее средство, поэтому используем и для этих целей.

  • Для ингаляций небулайзером в целях лечения обсруктивного бронхита уже неоднократно использовала раствор Беродуал, разведенный в обычном физрастворе. Соотношение назначал врач индивидуально. Цена на лекарство не самая низкая, но по качеству сложно найти более достойный препарат. Эффективность высочайшая, самое главное — четко следовать инструкции и предписаниям врача.

  • Прошлой зимой у сына появился сильный кашель, врач назначила ингаляции с Беродуалом. Отлично помогает при сухом кашле. После ингаляции кашель становиться влажным и мокрота легко отходит. Хочу отметить удобный флакончик с дозатором, что позволяет точно отмерить нужную дозировку. Ведь дозировка рассчитывается врачом исходя из веса больного. И еще он не подходит для самолечения, только после назначения доктором.

  • У меня хронический бронхит, в период обострения мне отлично помогают ингаляции через небулайзер. Как правило, для ингаляций беру обычный физраствор или «Беродуал», последний отлично выводит мокроту из бронхов и легких, сразу наступает облегчение, дыхание становится более легким и свободным. Что касается стоимости, она, на мой взгляд, доступная.

  • У меня бывают частые приступы бронхиальной астмы и мой лечащий врач сказал мне попринимать Беродуал. Изначально врач порекомендовал по 2 дозе 3 раза в сутки, а потом через некоторое время, чтобы я уменьшила до 1 дозы 3 раза в сутки, что я и сделала. Главное с дозировкой не переборщить и я рекомендую перед применением препарат проконсультироваться с врачом. Цена доступная.

  • У моей бабушки уже длительное время мучает бронхиальная астма. по совету доктора мы ей взяли препарат Беродуал 0,25мг/мл + 0,5мг/мл 20мл р-р д/ингаляций. Раньше ей ничто так эффективно не помогало, а вот данный препарат сразу же бабушке понравился. Ей стало намного легче дышать. нравиться его низкая и адекватная цена. не вызывает никаких побочных эффектов.

  • Ребенок 3-х лет подцепил ОРВи, а следом и бронхит. Кашель мучал так, что ночью с криком просыпался и долго не мог уснуть. Врач выписал беродуал в комплексе с физраствором для ингаляций в небулайзере. На вторую ночь сыну стало значительно легче спать, кашель хоть и мучал, но уже не такой сильный. За две недели вылечился и пошел в садик. Как только начинает подкашливать, приходя из детского сада домой – 2 минутная ингаляция с беродуалом и все, проблема решена

Беродуал н аэрозоль для ингаляций 200 доз

Состав

В 1 дозе аэрозоля содержится:

  • фенотерола гидробромид 50 мкг
  • ипратропия бромида моногидрат 21 мкг, что соответствует содержанию ипратропия бромида 20 мкг

Форма выпуска

Аэрозоль для ингаляций дозированный 10 мл (200 доз) в баллончике металлическом с дозирующим клапаном и мундштуком в пачке картонной.

Фармакологическое действие

Комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид — бета2-адреномиметик.

Бронходилатация при ингаляционном введении ипратропия бромида обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.

Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток. 

При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов.

При острой бронхоконстрикции эффект препарата Беродуал Н развивается быстро, что позволяет использовать его при острых приступах бронхоспазма.

Показание к применению

Профилактика и симптоматическое лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом:

  • ХОБЛ;
  • бронхиальная астма;
  • хронический бронхит, осложненный или не осложненный эмфиземой.

Способы применения и дозы

Дозу устанавливают индивидуально.

Для купирования приступов бронхиальной астмы взрослым и детям старше 6 летназначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы.

Пациента следует информировать о немедленном обращении к врачу в случае отсутствия эффекта после 4 ингаляционных доз и необходимости дополнительных ингаляций.

Дозированный аэрозоль Беродуал® Н у детей следует применять только по назначению врача и под контролем взрослых.

Для длительной и прерывистой терапии назначают 1-2 ингаляции на 1 прием, до 8 ингаляций/сут (в среднем, 1-2 ингаляции 3 раза/сут).

Противопоказания

  • гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
  • тахиаритмия;
  • I триместр беременности;
  • детский возраст до 6 лет;
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата;
  • повышенная чувствительность к атропиноподобным веществам.

Особые указания

В случае неожиданного быстрого усиления одышки (затруднений дыхания) следует без промедления обратиться к врачу.

После применения препарата Беродуал Н могут возникнуть реакции немедленной гиперчувствительности, признаками которой в редких случаях могут быть крапивница, ангионевротический отек, сыпь, бронхоспазм, отек ротоглотки, анафилактический шок.

Беродуал Н, как и другие ингаляционные препараты, способен вызвать парадоксальный бронхоспазм, который может угрожать жизни. В случае развития парадоксального бронхоспазма применение препарата Беродуал Н следует немедленно прекратить и перейти на альтернативную терапию.

У пациентов с бронхиальной астмой Беродуал Н следует применять только по мере необходимости. У пациентов с легкой формой ХОБЛ симптоматическое лечение может оказаться предпочтительнее регулярного применения.

У пациентов с бронхиальной астмой следует помнить о необходимости проведения или усиления противовоспалительной терапии для контроля воспалительного процесса дыхательных путей и течения заболевания.

Условия хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. 

Содержимое баллона находится под давлением. Баллон нельзя вскрывать и подвергать нагреванию выше 50°С.

ПУЛЬМИКОРТ — отзывы о препарате от 15 пациентов после применения

Вася Форточкин, 18 ноября 2012

Вот что нашла: единицы из вас знают, что в соответствии с федеральными законами РФ детям до 3х лет положены бесплатные лекарства. Причем ЛЮБЫЕ. не по списку, не по перечню, а любые, которые выпишет лечащий врач. есть тонкости: лекарства из перечня врач может выписать самостоятельно, а все лекарства, не входящие в перечень, должны быть утверждены печатью врачебной комиссии. По закону, принятому еще в 1994 году и действующему до сих пор мы имеем право просить выписать бесплатные лекарства детям до трех от многих заболеваний, таких как ОРЗ, грипп, кишечные заболевания, аллергия и многих других распространенных заболеваний. Правда есть небольшие неудобства, связанные с получением лекарства, но те, кому они действительно необходимы, я думаю, они не помешают. Если ваш малыш заболел и вы хотите получить лекарство бесплатно, то я предлагаю вот такую схему действий. Вызываете педиатра, он вам выписывает лекарство. Вы приходите в поликлинику с тонкой чистой тетрадкой – в нее будут записываться все выданные вам бесплатные лекарства и просите выписать вам бесплатный рецепт. Если врач округляет глаза, смело идете к заведующей. Отказать вам не смогут. Единственное, что могут сделать – это сказать, что в данный момент таких лекарств бесплатно нет. Это тоже можно выяснить, звоните по телефону “здоровье города” 635-66-55 (это телефон в городе Санкт-Петербурге, телефон своего региона, необходимо узнать самостоятельно), он работает круглосуточно, и спрашиваете про лекарство, которое вам нyжно купить. А так же называете район, где вам удобно приобрести это лекарство. Вам говорят есть это лекарство или нет, и где его можно взять. Этот звонок можно сделать до похода в поликлинику, чтобы вооружиться информацией. Получив один раз бесплатные лекарства, вы автоматически появляетесь в секретной базе данных и уже новый рецепт получить будет гораздо проще. Ниже привожу закон, что бы было, чем апеллировать в разговоре с педиатром и список лекарств, которые можно получить бесплатно. “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” и Постановление Правительства РФ “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”. Право на льготное лекарственное обеспечение закреплено в ст.ст. 22, 23, 26, 27, 28, 44 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”; п.3 Постановления Правительства РФ “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения” от 30 июля 1994г, №890. В рамках данного права бесплатно получают все лекарственные средства инвалиды и участники ВОВ; бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны; граждане из числа бывших военнослужащих-интернационалистов, принимавших участие в боевых действиях в Республике Афганистан и на территориях других стран;, дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до шести лет; инвалиды 1 группы, неработающие инвалиды 2 группы, дети-инвалиды в возрасте до 16 лет; граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы.

Беродуал, 0.25 мг+0.5 мг/мл, раствор для ингаляций, 20 мл, 1 шт.

Ингаляционно.

Раствор для ингаляций. Взрослым и детям старше 12 лет для купирования приступов — по 20–80 капель (1–4 мл). При длительной терапии — по 1–2 мл (20–40 капель) до 4 раз в день. В случаях умеренно выраженного бронхоспазма или необходимости вспомогательной вентиляции легких — 0,5 мл (10 капель). Детям 6–12 лет для купирования приступов — 0,5–1 мл (10–20 капель) однократно, при тяжелых приступах — 2–3 мл (40–60 капель), при длительной терапии — по 0,5–1 мл (10–20 капель) 4 раза в день, при умеренно выраженном бронхоспазме — 0,5 мл (10 капель). Детям до 6 лет (масса тела менее 22 кг) (только под медицинским наблюдением) из расчета 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида на 1 кг массы тела, до 0,5 мл (10 капель) до 3 раз в день.

Рекомендованную дозу непосредственно перед применением разводят физиологическим раствором до объема 3–4 мл и ингалируют через небулайзер в течение 6–7 мин, пока раствор не будет израсходован полностью. Беродуал раствор для ингаляций нельзя разбавлять дистиллированной водой. Раствор следует разбавлять непосредственно перед использованием, оставшийся после ингаляции разбавленный раствор должен быть уничтожен.

Доза зависит от режима ингаляции и технических характеристик небулайзера. Продолжительность ингаляции можно контролировать через объем разведенного раствора.

Беродуал раствор для ингаляций можно применять с помощью различных имеющихся в продаже ингаляционных установок. При наличии централизованного стационарного снабжения кислородом, раствор лучше всего вводить со скоростью 6–8 л/мин. В случае необходимости повторные ингаляции проводятся с интервалом не менее 4 ч.

Аэрозоль. Взрослым и детям старше 6 лет назначают 2 ингаляционные дозы. Если в течение 5 мин не наступает облегчения дыхания, можно назначить еще 2 ингаляционные дозы. При неэффективности 4 ингаляций следует без промедления обратиться за врачебной помощью.

При длительной и прерывистой терапии — по 1–2 дозы 3 раза в день (до 8 ингаляций в день).

Для получения максимального эффекта необходимо правильно использовать дозированный аэрозоль.

Перед использованием дозированного аэрозоля в первый раз встряхните баллон и дважды нажмите на дно баллона.

Каждый раз при использовании дозированного аэрозоля необходимо соблюдать следующие правила:

1. Снять защитный колпачок.

2. Сделать медленный, глубокий выдох.

3. Удерживая баллон, обхватить губами наконечник. Баллон должен быть направлен дном вверх.

4. Производя максимально глубокий вдох, одновременно быстро нажать на дно баллона до высвобождения одной ингаляционной дозы. На несколько секунд задержать дыхание, затем вынуть наконечник изо рта и медленно выдохнуть. Повторить действия для получения второй ингаляционной дозы.

5. Надеть защитный колпачок.

6. Если аэрозольный баллончик не использовался более 3 дней, перед применением следует однократно нажать на дно баллона до появления облака аэрозоля.

Баллон рассчитан на 200 ингаляций. После этого баллон следует заменить. Несмотря на то что в баллоне может оставаться некоторое количество содержимого, количество лекарственного вещества, высвобождающегося при ингаляции, может быть уменьшено.

Баллон непрозрачен, поэтому количество препарата в баллоне можно определить только следующим способом: сняв защитный колпачок, баллон погружают в емкость, наполненную водой. Количество препарата определяют в зависимости от позиции баллона в воде.

Наконечник следует содержать в чистоте, при необходимости его можно промывать в теплой воде. После использования мыла или моющего средства, тщательно промывать наконечник чистой водой.

Предупреждение: пластиковый адаптер для рта разработан специально для дозированного аэрозоля Беродуал Н и служит для точного дозирования препарата. Адаптер не должен быть использован с другими дозированными аэрозолями. Нельзя также использовать дозированный тетрафторэтаносодержащий аэрозоль Беродуал Н с какими-либо другими адаптерами, кроме адаптера, поставляемого вместе с баллоном.

Содержимое баллона находится под давлением. Баллон нельзя вскрывать и подвергать нагреванию выше 50 °C.

БЕРОДУАЛ 0,25МГ+0,5МГ/МЛ 20МЛ Р-Р Д/ИНГАЛЯЦИЙ ФЛАК/КАП

Комбинированный бронхолитический препарат. Содержит два компонента, обладающих бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холиноблокатор и фенотерола гидробромид — бета2-адреномиметик.

При ингаляционном введении ипратропия бромида бронходилатация обусловлена, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием.

При применении ипратропия бромида у пациентов с бронхоспазмом, связанным с хронической обструктивной болезнью легких (хронический бронхит и эмфизема легких), значительное улучшение функции легких (увеличение ОФВ1 и средней объемной скорости форсированного выдоха на 15% и более) отмечалось в течение 15 мин, максимальный эффект достигался через 1-2 ч и продолжался у большинства пациентов до 6 ч после введения.

У 40% пациентов с бронхоспазмом, связанным с бронхиальной астмой, отмечается значительное улучшение функции легких (увеличение ОФВ1 на 15 % и более) на фоне лечения ипратропия бромидом

Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). Сразу после введения фенотерол блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток. Кроме того, при применении фенотерола в более высоких дозах отмечалось увеличение мукоцилиарного клиренса.

Бета-адренергическое влияние препарата на сердечную деятельность, такое как увеличение ЧСС и силы сердечных сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией бета2-адренорецепторов сердца, а при применении в дозах, превышающих терапевтические, стимуляцией бета-адренорецепторов.

Как и при использовании других бета-адренергических препаратов отмечалась удлинение интервала QTс при использовании высоких доз. Клиническая значимость этого проявления не выяснена.

Самым часто наблюдаемым нежелательным эффектом стимуляторов бета2-адренорецепторов является тремор.

При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени. Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхо-легочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что позволяет индивидуально подобрать эффективную дозу при практическом отсутствии побочных эффектов.

Опыт применения Беродуала у детей грудного возраста с синдромом бронхиальной обструкции

Болезни органов дыхания на протяжении многих лет стабильно лидируют в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Основной этиологической причиной этих заболеваний является группа острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), которые часто протекают с осложнениями [1]. Одним из наиболее частых осложнений ОРВИ у детей раннего возраста является развитие бронхообструктивного синдрома (БОС). Небезопасность БОС, особенно у детей грудного возраста, проявляется в развитии тяжелых нарушений со стороны жизненно важных органов в виде дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, гипоксической энцефалопатии.

БОС — понятие патофизиологическое, это одна из разновидностей нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения вследствие сужения просвета или окклюзии бронхов при очень широком спектре острых и хронических заболеваний.

БОС развивается у 30–50 % детей первых лет жизни, не является самостоятельной нозологической формой и не фигурирует в качестве диагноза. Одним из факторов риска развития БОС у детей грудного возраста являются анатомо-морфологические особенности органов дыхания: в грудной клетке среднезадний размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят практически под прямым углом, что ограничивает их экскурсию. Хрящи бронхиального дерева податливы, просвет их узкий. Мышечных и эластичных волокон в стенках респираторных альвеол содержится мало, поэтому они легко спадаются, способность пор Крона, которые соединяют альвеолы, обеспечивать коллатеральную вентиляцию при закупорке бронхиол снижена из-за рыхлости соединительной ткани. Слизистая оболочка хорошо васкуляризирована. Все эти особенности способствуют развитию оте­ка и гиперпродукции вязкого бронхиального секрета бокаловидными клетками при воспалении [2]. Именно воспаление в мелких бронхах приводит к развитию БОС.

Большую роль в развитии БОС отводят гиперреактивности бронхов у детей раннего возраста [3]. В основе гиперреактивности бронхов лежит дисбаланс между чувствительностью рецепторов парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). Подобный механизм наблюдается в 94–97 % случаев гиперреактивности, поскольку у детей первого года жизни ВНС очень лабильна и в норме у них преобладают функции парасимпатического отдела, эффектами которого является сужение бронхов, расширение сосудов, что также способствует развитию бронхоспазма.

Развитие БОС тесно связано с преморбидным фоном, а именно с отягощенным аллергологическим анамнезом, перинатальной патологией, ранним искусственным вскармливанием, рахитом, гиперплазией вилочковой железы, повторными ОРВИ на первом году жизни. Роль ОРВИ в развитии БОС не вызывает сомнения, наиболее часто при данной патологии возбудителями являются вирус гриппа, аденовирус, микоплазма, хламидии. Вирусы вступают в контакт с нервными окончаниями, повреждают М2-рецепторы, изменяют метаболизм нейропептидов, повышая холинергическую чувствительность нервных волокон, и формируют гиперреактивность дыхательных путей [4].

Клинические проявления БОС у детей раннего возраста имеют ряд общих симптомов: удлинение выдоха, экспираторный шум «свистящее дыхание», участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивный кашель, тахипноэ, приступы удушья, снижение в крови парциальной концентрации О2. Наиболее значимой в клинической практике при данной патологии является патогенетическая терапия для восстановления дренажной функции бронхов [5].

С учетом многокомпонентности патогенеза БОС у детей раннего возраста при ОРВИ наше внимание привлек Беродуал — комбинированный препарат, который содержит b2-агонист (фенотерола гидробромид) и холинолитик (ипратропия бромид), имеющие разные точки приложения, а следовательно, и механизм действия. Беродуал, раствор для ингаляций, на данный момент является единственной фиксированной комбинацией бронхолитиков для использования через небулайзер и разрешен к применению у детей с первых месяцев жизни [6].

Материалы и методы

Под нашим наблюдением было 60 детей в возрасте от 1 месяца до 1 года, которые находились на лечении в отделении раннего возраста городской детской клинической больницы г. Полтавы с диагнозом ОРВИ, осложненной БОС. Диагноз ставился на основании клинических методов обследования, учитывая анамнез заболевания и аллергологический анамнез. На фоне стандартной терапии 30 детей получали ингаляции Беродуала через небулайзер (1 капля на 1 кг массы тела до 3 раз в сутки), они составили основную группу. 30 детей получали только стандартную терапию (муколитики, противовоспалительные и противовирусные препараты, селективные b2-агонисты). Эти дети составили контрольную группу. Все дети поступили в отделение в состоянии средней тяжести. У 12 (40 %) детей основной группы в анамнезе отмечался атопический дерматит, в контрольной группе данная патология отмечалась у 4 детей (13,3 %). Анемия 1-й степени отмечена у 6 (20 %) детей основной и у 4 (13,3 %) — контрольной группы.

Результаты и их обсуждение

При анализе клинических проявлений БОС у наблюдаемых нами детей отмечено значительное сокращение времени их продолжительности (рис. 1).

Так, непродуктивный, сухой, приступообразный кашель у детей основной группы наблюдался в течение 3 суток против 5 у детей контрольной группы. Одышка до 60–70 дыханий в минуту с участием вспомогательной мускулатуры в основной группе исчезала в течение первых суток, в контрольной группе — на протяжении 3 суток. В первые же сутки у детей, которые получали терапию Беродуалом через небулайзер, исчезали и свистящие «дистанционные» хрипы, в то время как у детей контрольной группы они отмечались до 4-го дня терапии. Аускультативно у детей основной группы хрипы выслушивались в течение 3 суток против 5 в контрольной группе. Наиболее длительными были проявления интоксикации (бледность, снижение аппетита, вялость, капризность), что объясняется отрицательным влиянием вирусной агрессии, которая не зависела от продолжительности БОС.

Вместе с тем всем детям проводилось в динамике определение сатурации кислорода в крови с помощью пульсоксиметрии. Повышение сатурации кислорода до 96–98 % у детей в основной группе отмечалось на вторые сутки, у детей контрольной группы улучшение сатурации отмечено только на 3-и сутки.

Выводы

Применение Беродуала в ингаляции через небулайзер для купирования острого проявления бронхообструктивного синдрома у детей первого года жизни на фоне ОРВИ является эффективным, позволяет в первые сутки восстановить проходимость бронхиального дерева, что способствует более быстрому восстановлению сатурации кислорода в крови.

Учитывая эффективность, а также безопасность неинвазивного способа доставки препарата в организм и короткую продолжительность применения, можно рекомендовать детям первого года жизни при бронхообструктивном синдроме в качестве бронхолитического средства неотложной помощи раствор Беродуала в ингаляциях через небулайзер.

Bibliography

1. Охотникова Е.Н. Особенности неотложной терапии синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста / Е.Н.Охотникова, Е.В. Шарикадзе // Здоровье ребенка. — 2012. — № 4(39). — С. 85-92.

2. Ласиця О.І. Бронхообструктивний синдром у дітей раннього віку та особливості муколітичної терапії / О.І. Ласиця, О.М.Охотникова // ПАГ. — 2004. — № 2. — С. 27-31.

3. Сорока Ю.А. Муколитическая терапия в педиатрической практике / Ю.А. Сорока // Клінічна педіатрія. — 2010. — № 1(22). — С. 10-15.

4. Царькова С.А. Беродуал в лечении бронхообструктивного синдрома: классика и современность / С.А. Царькова, И.В. Лещенко // Пульмонология. — 2007. — № 4. — С. 96-99.

5. Мизерницкий Ю.Л. Диагностика и принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Педиатрия. — 2008. — № 1. — С. 77-80.

6. Інструкція для медичного застосування Беродуал (Berodual). Наказ Міністерства охороні здоров’я України від 23.06.10 № 503, рєестраційне посвідчення № UA/10751/01/0.

Обзор ипратропия бромида / фенотерола гидробромида (Беродуала), вводимого с помощью ингалятора Respimat Soft Mist Inhaler у пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких

Астму и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) можно эффективно лечить с помощью ингаляционной терапии с применением бронходилататоров. Беродуал представляет собой фиксированную комбинацию антихолинергического средства ипратропия бромида (IB) и бета2-адренергического агониста фенотерола гидробромида (FEN).IB / FEN был доступен для лечения астмы и ХОБЛ в составе ингалятора с отмеренной дозой под давлением (MDI) [pMDI] в течение многих лет. PMDI — это наиболее широко используемое устройство для доставки ингаляционных лекарств, таких как IB / FEN. Однако большинство обычных pMDI содержат пропелленты на основе хлорфторуглеродов (CFC), которые в настоящее время удаляются из-за их пагубного воздействия на окружающую среду. Это привело к разработке альтернативных методов доставки лекарств. Respimat Soft Mist Inhaler (SMI) — это ингалятор нового поколения без пропеллента, который образует мелкое, медленно движущееся облако (мягкий туман), которое можно легко вдохнуть.Сцинтиграфические исследования показали, что это улучшает отложение лекарств в легких и приводит к меньшему отложению в ротоглотке, чем CFC-MDI. Была проведена программа клинических разработок для сравнения эффективности и безопасности IB / FEN, вводимого через Respimat SMI, с IB / FEN через CFC-MDI при лечении пациентов с астмой или ХОБЛ. В пяти клинических исследованиях (две фазы II и три фазы III) изучались дозировки IB / FEN от 5 / 12,5 мкг до 320/800 мкг через Respimat SMI в режимах однократного и многократного введения.Четыре испытания были проведены у пациентов с астмой (три у взрослых и одно у детей), а одно испытание фазы III было проведено у пациентов с ХОБЛ. В фазе III участвовало 2058 пациентов, из них 1112 пациентов получали ИБ / ФЕН через Респимат SMI. В исследованиях фазы III каждая доза Респимата SMI вводилась за одно действие по сравнению с двумя введениями при использовании CFC-MDI. В исследовании III фазы педиатрической астмы все дозы CFC-MDI доставлялись через спейсер. Результаты испытаний показали, что IB / FEN через Respimat SMI позволяет снизить номинальную дозу IB / FEN, предлагая при этом терапевтическую эффективность и безопасность, аналогичную CFC-MDI.У детей Respimat SMI устраняет необходимость в прокладке.

Ипратропиум бромид Вдыхание: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Прочтите информационный буклет для пациента, если его можно получить у фармацевта, прежде чем начинать использовать ипратропиум, и каждый раз, когда вы будете получать добавку. Это лекарство используется со специальной машиной, называемой небулайзером, которая превращает раствор в мелкий туман, который вы вдыхаете. Узнайте, как приготовить раствор и правильно использовать небулайзер.Если ребенок принимает это лекарство, родитель или другой ответственный взрослый должен наблюдать за ребенком. Если у вас есть какие-либо вопросы, спросите своего врача, фармацевта или респираторного терапевта.

Этот продукт должен быть прозрачным и бесцветным. Перед использованием проверьте продукт визуально на наличие частиц или обесцвечивания. Если они присутствуют, не используйте жидкость.

Вдыхайте это лекарство в легкие с помощью небулайзера по указанию врача, обычно 3-4 раза в день (с интервалом от 6 до 8 часов).Избегайте попадания этого лекарства в глаза. Это может вызвать боль / раздражение глаз, временное помутнение зрения и другие изменения зрения. Поэтому рекомендуется использовать с небулайзером мундштук, а не маску для лица или закрывать глаза во время использования. Каждая процедура обычно занимает от 5 до 15 минут. Используйте это лекарство только через небулайзер. Не глотайте и не вводите раствор. Чтобы предотвратить инфекции, очищайте небулайзер и мундштук / маску для лица в соответствии с инструкциями производителя.

Прополощите рот после лечения, чтобы предотвратить сухость во рту и раздражение горла.

Ипратропий можно смешивать с другими лекарствами (такими как альбутерол) или физиологическим раствором по назначению врача. Тщательно следуйте инструкциям вашего врача. После открытия флакона выбросьте неиспользованный раствор.

Дозировка зависит от вашего состояния здоровья и реакции на лечение.

Если вам предписано использовать это лекарство регулярно, он работает лучше всего, если используется через равные промежутки времени.Чтобы помочь вам запомнить, используйте его в одно и то же время каждый день. Не увеличивайте дозу, не используйте это лекарство чаще и не прекращайте его использование без предварительной консультации с врачом.

Сообщите своему врачу, если ваши симптомы не улучшатся или ухудшатся.

Узнайте, какие из ваших ингаляторов / лекарств вам следует использовать каждый день, а какие — при внезапном ухудшении дыхания (препараты быстрого действия). Заранее спросите своего врача, что вам следует делать, если у вас появился новый или усиливающийся кашель или одышка, свистящее дыхание, повышенная мокрота, просыпаясь ночью с затрудненным дыханием, если вы чаще используете быстродействующий ингалятор или если вы быстро -рельефный ингалятор, похоже, не работает.Узнайте, когда вы можете лечить внезапные проблемы с дыханием самостоятельно, а когда вам необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Ипратропиум (путь вдыхания) Использование по назначению

Использование по назначению

Информация о лекарствах предоставлена: IBM Micromedex

Это лекарство обычно поставляется с инструкциями для пациента. Внимательно прочтите их перед применением лекарства. Если вы не понимаете инструкции или не знаете, как пользоваться ингалятором, попросите врача показать вам, как им пользоваться.

Используйте это лекарство только по указанию врача.Не используйте его больше и не используйте его чаще, чем прописал врач. Кроме того, не прекращайте использовать это лекарство, не сообщив своему врачу. Это может ухудшить состояние легких.

Держите спрей или раствор подальше от глаз. Это лекарство может вызвать боль или дискомфорт в глазах, раздражение, помутнение зрения или появление ореолов или странных цветов, когда вы смотрите на вещи. Закройте глаза во время вдыхания ипратропия, чтобы лекарство не попало вам в глаза.Если он попал в глаза, немедленно обратитесь к врачу.

Если вы принимаете это лекарство каждый день, чтобы контролировать свои симптомы, его следует принимать через регулярные промежутки времени, указанные вашим доктором.

Для пациентов, использующих ингаляционный аэрозоль ипратропия:

  • Если вы не понимаете инструкции или не знаете, как пользоваться ингалятором, попросите врача показать вам, как им пользоваться. Кроме того, попросите своего врача регулярно проверять, как вы используете ингалятор, чтобы убедиться, что вы используете его правильно.
  • Есть две формулы ингаляционного аэрозоля. Один содержит хлорфторуглероды, а другой — HFA в качестве пропеллента. Их вкус и вдыхание могут показаться разными, но безопасность и эффективность обеих формул схожи.
  • Аэрозольный баллон с ипратропиумом рассчитан примерно на 200 ингаляций, в зависимости от размера баллона, заказанного вашим врачом. Вы должны попытаться вести учет количества используемых ингаляций, чтобы знать, когда канистра почти пуста.Эту канистру, в отличие от некоторых других аэрозольных баллончиков, нельзя плавать в воде для проверки ее наполнения.
  • Когда вы используете ингалятор в первый раз или не использовали его какое-то время, ингалятор может не выдать нужное количество лекарства с первой затяжки. Поэтому перед использованием ингалятора протестируйте или заправьте его.
  • Чтобы проверить или заправить ингалятор:
    • Плотно вставьте баллончик в чистый мундштук в соответствии с инструкциями производителя.Убедитесь, что он правильно вставлен в мундштук.
    • Снимите колпачок с мундштука и три-четыре раза встряхните ингалятор.
    • Держите ингалятор от себя на расстоянии вытянутой руки и нажмите на верхнюю часть канистры, дважды распыляя лекарство в воздух. Теперь ингалятор будет готов дать нужное количество лекарства, когда вы его используете.
    • Если ингалятор не используется более 3 дней, заправьте ингалятор два раза, чтобы подготовить его к использованию.
  • Использовать ингалятор:
    • Большим и одним или двумя пальцами удерживайте ингалятор вертикально, концом мундштука вниз и направленным на вас.
    • Снимите колпачок с мундштука. Убедитесь, что мундштук чист. Затем осторожно встряхните ингалятор три или четыре раза.
    • Медленно выдохните до конца обычного вдоха.
    • Используйте метод ингаляции, рекомендованный врачом:
      • Метод открытого рта — поместите мундштук примерно на 1-2 дюйма (2 дюйма) перед широко открытым ртом.Убедитесь, что ингалятор направлен в ваш рот, чтобы спрей не попал в небо или язык.
      • Метод закрытого рта — поместите мундштук в рот между зубами и на язык, плотно сомкнув его губами. Убедитесь, что ваш язык или зубы не закрывают отверстие.
    • Начните медленно и глубоко вдыхать через рот. В то же время нажмите один раз на верхнюю часть канистры, чтобы получить одну затяжку лекарства.Продолжайте медленно вдыхать в течение 5-10 секунд. На вдохе считайте секунды. Важно одновременно нажать на баллон и медленно вдохнуть, чтобы лекарство попало в легкие. Поначалу этот шаг может быть трудным. Если вы используете метод закрытого рта и видите, как изо рта или носа выходит мелкий туман, значит, ингалятор используется неправильно.
    • Задержите дыхание как можно дольше до 10 секунд. Это дает лекарству время проникнуть в дыхательные пути и легкие.
    • Уберите мундштук ото рта и медленно выдохните.
    • Если ваш врач сказал вам вдыхать более одной затяжки лекарства при каждой дозе, осторожно встряхните ингалятор еще раз и сделайте вторую затяжку, следуя точно таким же шагам, как и при первой затяжке. Нажимайте на баллончик один раз для каждой затяжки лекарства.
    • Когда вы закончите, вытрите мундштук и закройте колпачок.
  • Ваш врач может попросить вас использовать спейсер или удерживающую камеру с ингалятором.Спейсер помогает доставить лекарство в легкие и уменьшает количество лекарства, которое остается во рту и горле.
    • Чтобы использовать спейсер с ингалятором:
      • Прикрепите прокладку к ингалятору в соответствии с инструкциями производителя. Доступны разные типы прокладок, но метод дыхания для большинства прокладок остается неизменным.
      • Осторожно встряхните ингалятор и спейсер три или четыре раза.
      • Держите мундштук спейсера подальше от рта и медленно выдохните до конца обычного вдоха.
      • Поместите мундштук в рот между зубами и над языком, сомкнув вокруг него губы.
      • Нажмите на верхнюю часть канистры один раз, чтобы выпустить одну затяжку лекарства в прокладку. В течение 1-2 секунд начните медленно и глубоко дышать через рот в течение 5-10 секунд. Считайте секунды на вдохе. Не вдыхайте через нос.
      • Задержите дыхание как можно дольше до 10 секунд.
      • Уберите мундштук ото рта и медленно выдохните.
      • Если ваш врач сказал вам делать более одной затяжки лекарства при каждой дозе, осторожно встряхните ингалятор и спейсер еще раз и сделайте следующую затяжку, следуя точно тем же шагам, которые вы использовали для первой затяжки. Не помещайте в спейсер более одной порции лекарства за раз.
      • Когда вы закончите, снимите прокладку с ингалятора и закройте крышку.
  • В мундштуке есть окошко индикатора дозы, которое показывает, сколько лекарства осталось. Когда в окне индикатора дозы отображается «40» или цвет фона меняется с зеленого на красный, это означает, что вам нужно пополнить рецепт или спросить у врача, нужен ли вам еще один рецепт на это лекарство.
  • Очищайте ингалятор, мундштук и прокладку не реже одного раза в неделю.
    • Чтобы очистить ингалятор:
      • Выньте баллончик из ингалятора и отложите в сторону.
      • Вымойте мундштук, колпачок и распорку теплой мыльной водой. Затем хорошо промойте теплой проточной водой.
      • Стряхните излишки воды и дайте частям ингалятора полностью высохнуть на воздухе, прежде чем снова собрать ингалятор.

Для пациентов, использующих ингаляционный раствор:

  • Используйте это лекарство только в небулайзере с механическим приводом и достаточной скоростью потока, оборудованном лицевой маской или мундштуком.Ваш врач скажет вам, какой небулайзер использовать. Убедитесь, что вы точно понимаете, как его использовать. Если у вас есть какие-либо вопросы по этому поводу, посоветуйтесь со своим врачом.
  • Чтобы подготовить лекарство к использованию в небулайзере:
    • Если вы используете одноразовый флакон ипратропия:
      • Выломайте один флакон, сильно потянув его за полоску.
      • Открутите крышку, чтобы открыть флакон. Используйте содержимое флакона как можно скорее после его открытия.
      • Выдавите содержимое флакона в чашку небулайзера. Если ваш врач сказал вам использовать меньше, чем полный флакон с раствором, используйте шприц, чтобы набрать нужное количество раствора из флакона и добавить его в чашку небулайзера. Обязательно выбросьте шприц после одного использования.
    • Если вы используете многодозовый флакон ипратропия:
      • С помощью шприца наберите необходимое количество раствора из флакона и добавьте его в чашку небулайзера.Не используйте один и тот же шприц более одного раза.
  • Если вам сказали разбавить ингаляционный раствор ипратропия в чашке небулайзера предоставленным раствором хлорида натрия, используйте новый шприц для добавления раствора хлорида натрия в чашку в соответствии с указаниями врача.
  • Если ваш врач сказал вам использовать другой ингаляционный раствор с ингаляционным раствором ипратропия, добавьте этот раствор также в чашку небулайзера.
  • Чтобы использовать небулайзер:
    • Осторожно встряхните чашку небулайзера, чтобы хорошо перемешать растворы.
    • Подсоедините трубку небулайзера к воздушному или кислородному насосу и начните лечение. Отрегулируйте маску, если вы ее используете, чтобы туман не попал вам в глаза.
    • Используйте метод дыхания, который вам сказал врач для лечения. Один из способов — медленно и глубоко дышать через маску или мундштук.Другой способ — нормально вдыхать и выдыхать через мундштук во рту, делая глубокий вдох каждые 1-2 минуты. Продолжайте вдыхать лекарство в соответствии с инструкциями до тех пор, пока не перестанет образовываться туман в чашке небулайзера или пока вы не услышите разбрызгиваемый (плюющийся или хлопающий) звук.
    • Когда вы закончите, закройте крышки крышками. Храните флаконы с раствором в холодильнике до следующей обработки.
    • Очистите распылитель в соответствии с инструкциями производителя.

Используйте только тот препарат, который назначил врач. Различные бренды могут работать по-разному.

Дозирование

Доза этого лекарства будет разной для разных пациентов. Следуйте указаниям врача или указаниям на этикетке. Следующая информация включает только средние дозы этого лекарства. Если ваша доза отличается, не меняйте ее, если это вам не скажет врач.

Количество лекарства, которое вы принимаете, зависит от его силы.Кроме того, количество доз, которые вы принимаете каждый день, время между приемами и продолжительность приема лекарства зависят от медицинской проблемы, для которой вы принимаете лекарство.

  • При астме:
    • Для ингаляционной аэрозольной лекарственной формы (используется с ингалятором):
      • Взрослые и дети от 12 лет и старше: от 1 до 4 затяжек четыре раза в день через регулярные промежутки времени по мере необходимости.
      • Дети до 12 лет? 1 или 2 затяжки три или четыре раза в день через регулярные промежутки времени по мере необходимости.
    • Для ингаляционной лекарственной формы раствора (используется с небулайзером):
      • Взрослые и дети в возрасте от 12 лет и старше? 500 мкг в небулайзере три или четыре раза в день каждые 6-8 часов по мере необходимости.
      • Дети от 5 до 12 лет? 125–250 мкг, используемые в небулайзере три или четыре раза в день, каждые 4–6 часов по мере необходимости.
      • Дети до 5 лет? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
  • Для симптомов хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ):
    • Для ингаляционной аэрозольной лекарственной формы (используется с ингалятором):
      • Взрослые: сначала 2 вдоха четыре раза в день и по мере необходимости. Не используйте более 12 затяжек в течение 24 часов.
      • Дети? Использование и доза должны определяться вашим доктором.
    • Для ингаляционной лекарственной формы раствора (используется с небулайзером):
      • Взрослые и дети от 12 лет и старше? 250-500 мкг, используемые в небулайзере три или четыре раза в день, каждые 6-8 часов.
      • Дети до 12 лет? Использование и доза должны определяться вашим доктором.

Пропущенная доза

Если вы пропустите прием этого лекарства, примите его как можно скорее. Однако, если пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и вернитесь к своему обычному графику дозирования. Не принимайте двойные дозы.

Хранилище

Хранить канистру при комнатной температуре, вдали от источников тепла и прямого света.Не замораживать. Не храните это лекарство в машине, где оно может подвергнуться воздействию сильной жары или холода. Не протыкайте канистру дырками и не бросайте ее в огонь, даже если канистра пуста.

Хранить в недоступном для детей месте.

Не храните устаревшие лекарства или лекарства, которые больше не нужны.

Спросите у своего лечащего врача, как следует утилизировать любое лекарство, которое вы не используете.

Последнее обновление частей этого документа: 1 мая 2021 г.

Авторские права © IBM Watson Health, 2021 г.Все права защищены. Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.

.

Новые ингаляторы — хорошее, плохое и уродливое — FullText — Respiration 2014, Vol. 88, № 1

Абстрактные

Доставка лекарств в легкие — эффективный способ нацеливания на вдыхаемые терапевтические аэрозоли и лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, таких как астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).За последние 10 лет на рынке появилось несколько новых лекарств для лечения астмы и ХОБЛ, и другие препараты находятся в стадии разработки. Эти новые терапевтические респираторные препараты были дополнены инновациями во всех категориях систем доставки лекарств в легкие, чтобы обеспечить оптимальную аэрозолизацию, постоянство эффективности и удовлетворительную приверженность пациента лечению. В этом обзоре мы обсуждаем технологические достижения и инновации в последних ингаляторных устройствах и развивающуюся роль дозированных ингаляторов под давлением, ингаляторов для сухого порошка и небулайзеров, а также их влияние на приверженность пациентов лечению.

© 2014 S. Karger AG, Базель

Введение

Преимущества ингаляционной терапии для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, таких как астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), были признаны в течение многих лет. По сравнению с пероральными или парентеральными препаратами, небольшие, но терапевтические дозы лекарственного средства доставляются местно в дыхательные пути, что приводит к местной эффективности в легких [1,2,3].Нежелательные системные эффекты сведены к минимуму, поскольку доставляемое лекарство действует с максимальной легочной специфичностью в сочетании с быстрым началом и продолжительностью действия [1,2,3]. Следовательно, аэрозольные препараты бронходилататоров и кортикостероидов являются основой современного лечения астмы и ХОБЛ [4,5]. Аэрозоли представляют собой растворы, содержащие лекарства, суспензии твердых частиц лекарства в газе или твердые частицы сухого порошка, которые могут быть получены с помощью таких устройств, как дозирующие ингаляторы под давлением (pMDI), ингаляторы сухого порошка (DPI) и небулайзеры [1,2 , 3].Ингаляторы различаются по своей эффективности доставки лекарства в нижние дыхательные пути в зависимости от формы устройства, его внутреннего сопротивления, состава лекарства, размера частиц, скорости образовавшегося аэрозольного шлейфа и легкости, с которой пациенты могут использовать устройство [1, 2,3]. На эффективность доставки лекарств также могут влиять предпочтения пациентов, что, в свою очередь, влияет на приверженность пациентов лечению и, как следствие, на длительный контроль над заболеванием [1].

В последние годы несколько технических инноваций улучшили характеристики всех существующих категорий ингаляционных устройств, и были разработаны некоторые новые системы доставки, которые имеют высокую эффективность доставки; Среди них следует отметить так называемые «интеллектуальные ингаляторы», которые позволяют контролировать ингаляцию и контролировать соблюдение пациентом режима лечения [6].По сравнению с предыдущими устройствами, новые аэрозольные устройства для доставки лекарств имеют фракции легочного отложения 40-50% от номинальной дозы, что значительно выше по сравнению с низкими уровнями 10-15% от номинальной дозы, которые были достигнуты в прошлом [ 7]. Повышенная эффективность этих новых аэрозольных устройств для доставки лекарств означает, что аналогичная эффективность может быть достигнута при более низкой номинальной дозе лекарства [6].

В этой статье мы рассмотрим основные инновационные разработки в pMDI, DPI и небулайзерах, которые были недавно представлены или находятся в стадии разработки.Можно задаться вопросом, какая связь может быть между названием этой статьи и знаменитым вестерном Серджио Леоне « Хороший, плохой и злой» . Что ж, инновации в существующих ингаляторах, а также разработка новых систем доставки за последние несколько десятилетий привели к значительному повышению эффективности ингаляторов (хорошо) ; однако системы доставки не так безобидны, как думают и врачи, и пациенты (плохо) , и, что более важно, они могут быть не такими простыми в использовании, что снижает приверженность пациентов и, следовательно, эффективность лечения (уродливо) .Таким образом, полное понимание ингаляционных устройств позволит нам ограничить «плохих» и потенциально «уродливых» и даст пациентам возможность получить «хорошие» из ингаляционных устройств.

‘The Good’ : инновации в системах доставки лекарств в легкие

Ингаляторы с отмеренными дозами под давлением

Разработка первых коммерческих pMDI была проведена Riker Laboratories в 1955 году и продана в 1956 году как первые портативные, многодозовая система доставки бронходилататоров.С того времени pMDI стал наиболее широко применяемым ингаляционным устройством для доставки лекарств в дыхательные пути при лечении астмы и ХОБЛ [8]; в период с 2002 по 2008 год около 48% ингаляционных лекарств, продаваемых в Европе, доставлялись через pMDI [8]. Относительно низкая стоимость (особенно в расчете на дозу) pMDI и широкий спектр лекарств, поставляемых pMDI, способствовали популярности этой системы доставки, особенно в развивающихся странах, и обеспечат дальнейшее использование в развитых странах. которые сталкиваются с повышенным давлением с целью сократить расходы на здравоохранение [9].PMDI — это портативное многодозовое устройство, состоящее из алюминиевого баллона, помещенного в пластиковую опору, содержащего суспензию под давлением или раствор микронизированных частиц лекарственного средства, диспергированных в пропеллентах. Поверхностно-активное вещество (обычно триолеат сорбитана или лецитин) также добавляется в состав для уменьшения агломерации частиц и отвечает за характерный вкус ингаляторов конкретных марок. Ключевым компонентом pMDI является дозирующий клапан, который подает точно известный объем пропеллента, содержащего микронизированное лекарство, при каждом срабатывании клапана.Принцип действия настоящих pMDI остается аналогичным оригинальной концепции 1950-х годов: вдавливание дна канистры в гнездо привода вызывает декомпрессию состава внутри дозирующего клапана, что приводит к взрывному образованию гетеродисперсных аэрозольных капель, которые состоят из крошечных частиц лекарства, содержащихся в оболочке из пропеллента. Последний испаряется со временем и на расстоянии, что уменьшает размер частиц, которые используют пропеллент под давлением для создания отмеренной дозы аэрозоля через распылительное сопло.

Большая часть инноваций и улучшений в технологии pMDI уходит корнями в значительные корпоративные инвестиции, которые начались в начале 1990-х годов, когда промышленность перешла на пропеллент на основе гидрофторалкана (HFA) (таблица 1). До этого pMDI использовали хлорфторуглероды (CFC) в качестве пропеллентов для доставки лекарств; однако, в соответствии с Монреальским протоколом 1987 года, пропелленты с ХФУ начали заменяться пропеллентами HFA, которые не обладают озоноразрушающими свойствами [10]. HFA-134a и HFA-227ca — пропелленты, не содержащие хлора, и время их пребывания в стратосфере короче, чем у CFC, и поэтому потенциал глобального потепления HFA значительно ниже, чем у CFC.Альбутерол HFA-134a был первым pMDI, управляемым HFA, получившим одобрение как в Европе, так и в США. Этот препарат состоит из альбутерола, суспендированного в HFA-134a, олеиновой кислоте и этаноле; клинические испытания показали, что этот препарат биоэквивалентен ХФУ альбутеролу как по бронхолитической эффективности, так и по побочным эффектам [11]. В настоящее время в большинстве европейских стран pMDI, управляемые CFC, полностью заменены ингаляторами HFA. Компоненты pMDI, управляемых CFC (т.При переформулировке pMDI, управляемых HFA, использовались два подхода. Первый подход заключался в том, чтобы продемонстрировать эквивалентность pMDI, управляемой ХФУ, что помогло получить одобрение регулирующих органов, для доставки сальбутамола и некоторых кортикостероидов. Некоторые составы HFA были сопоставлены с их аналогами CFC в соотношении микрограмм на микрограмм; следовательно, при переходе с CFC на HFA модификация дозировки не требовалась. Второй подход включал в себя обширные изменения, особенно в отношении ингаляторов кортикостероидов, содержащих беклометазона дипропионат, и привел к созданию аэрозолей в виде растворов с очень мелкими частицами (массовый средний аэродинамический диаметр ∼1.3 мкм) и высокие отложения в легких [12,13]; эти обширные изменения привели к соотношению эквивалентных доз 2: 1 в пользу сверхтонкого pMDI беклометазона дипропионата, управляемого HFA, по сравнению с CFC беклометазона дипропионатом [12,13]. Пациентов, регулярно получающих долгосрочное лечение с помощью CFC pMDI, можно безопасно переключить на HFA pMDI без какого-либо ухудшения легочной функции, потери контроля над заболеванием, увеличения частоты госпитализаций или других побочных эффектов [10]. Однако, когда врачи впервые прописывают препараты HFA вместо версий CFC, они должны проинформировать своих пациентов о различиях между этими продуктами.По сравнению с pMDI, управляемыми CFC, многие pMDI, управляемые HFA, имеют более низкую (25,5 против 95,4 мН) силу удара и более высокую (8 против -29 ° C) температуру [14]. Эти свойства частично преодолевают «эффект холодного фреона» [14], из-за которого некоторые пациенты перестают вдыхать свои CFC, что приводит к непостоянной или несуществующей доставке дозы в легкие. Кроме того, по сравнению с pMDI CFC, большинство pMDI HFA имеют меньшее (от 0,58 до 0,2 мм) отверстие для доставки, что может приводить к более медленной доставке аэрозольного шлейфа, что облегчает вдыхание и вызывает меньшее раздражение ротовой полости [15].Другое отличие состоит в том, что многие pMDI, управляемые HFA, содержат сорастворители, такие как этанол. Это влияет на вкус и дополнительно увеличивает температуру и снижает скорость аэрозоля. Были разработаны pMDI, содержащие фиксированную комбинацию дипропионата беклометазона и бронходилататора длительного действия формотерола в составе раствора с HFA-134a и этанолом с дополнительным растворителем [12,16,17] (технология Modulite®; Chiesi, Парма, Италия) . Интересно, что этот состав позволяет распределять аэрозоль, характеризующийся сверхмелкозернистыми частицами, с более низкой скоростью и более высокой температурой, чем при использовании CFC в качестве пропеллента.Эти три фактора, то есть меньший размер частиц, более низкая скорость струи и меньшее падение температуры, могут уменьшить поражение верхних дыхательных путей и увеличить осаждение частиц в дыхательных путях, особенно в меньших дыхательных путях, по сравнению с тем же препаратом, вводимым из pMDI, управляемого CFC [16, 17,18].

Таблица 1

Пользователи pMDI часто жалуются на то, что трудно определить, когда их pMDI будут пустыми. В исследовании, посвященном оценке удовлетворенности пациентов текущими pMDI, 52% пациентов сообщили, что они крайне не уверены, а 10% несколько не уверены в том, сколько лекарства осталось в их текущем ингаляторе для экстренной помощи.Благодаря добавлению встроенного счетчика доз 97% пациентов сообщили, что они могут сказать, когда следует заменить свои ингаляторы [19]. Эта проблема решена путем включения счетчиков доз в устройство pMDI. Важность встроенного счетчика доз в новых pMDI была подчеркнута в рекомендациях, выпущенных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [20]. GlaxoSmithKline выпустила первый pMDI со встроенным счетчиком дозы (Seretide Evohaler®) в 2004 году, и теперь счетчики доз включены в несколько новых pMDI.Механические счетчики дозы рассчитаны на активное событие возгорания, такое как звук, изменение температуры или давления, и их надежность доказана клинически [21]. Основная цель счетчиков дозы — информировать пациентов, когда их ингаляторы пусты, но счетчики доз и устройства контроля соблюдения режима, прикрепленные к ингалятору или встроенные в него, могут улучшить соблюдение режима ингаляторной терапии, особенно если устройство подключено к электронной системе, напоминая пациенты проходят лечение.Примеры этих устройств включают DOSER® (Meditrack, Саут-Истон, Массачусетс, США), Smartinhaler® (Nexus6, Окленд, Новая Зеландия) и датчик Propeller (Propeller Health, Мэдисон, Висконсин, США). Эти электронные счетчики дозы имеют относительно высокую стоимость, и остаются опасения относительно надежности срока службы батарей. Тем не менее, включение счетчиков доз станет важным для разработки pMDI, чтобы улучшить управление заболеванием, не позволяя пациентам использовать свои ингаляторы сверх рекомендуемого количества доз и, таким образом, получать неоптимальное лечение [22].

Одной из самых больших проблем, связанных с эффективной доставкой в ​​легкие с использованием pMDI, является сложность, с которой некоторым пациентам (особенно маленьким детям и пожилым людям) приходится координировать срабатывание устройства с вдохом [23]; это может привести к значительному снижению отложений лекарства в легких и, как следствие, к меньшему терапевтическому эффекту. Управляемые дыханием pMDI представляют собой развитие оригинальных pMDI «нажми и дыши», чтобы преодолеть проблему плохой координации между срабатыванием pMDI и вдохом [1].Управляемые дыханием pMDI содержат обычный баллон под давлением и систему, управляемую потоком, которая приводится в действие пружиной, которая высвобождает дозу во время ингаляции, так что возбуждение и вдох автоматически координируются [1]. Newman et al. [24] и Leach et al. [25] наблюдали, что отложение лекарства в легких у пациентов, использующих Autohaler® (3M, Сент-Пол, Мичиган, США), pMDI, активируемое дыханием, по существу идентично отложению лекарства в легких у пациентов с хорошей координацией, использующих pMDI для нажатия и дыхания того же состава, но был значительно выше, чем для пациентов с плохой координацией, использующих pMDI для нажатия и дыхания.Многочисленные исследования показали улучшение отложения лекарственного средства и повышение уверенности пациентов в том, что доза была успешно введена с использованием активируемого дыханием pMDI [24,26], [27]. При использовании pMDI, активируемых дыханием, ошибки возникают реже, чем при использовании стандартных pMDI [28]. В целом включение pMDI, активируемых дыханием, в режим лечения пациентов может улучшить общий контроль над заболеванием и снизить затраты на здравоохранение, связанные с астмой или ХОБЛ, по сравнению с обычными pMDI [3], несмотря на повышенную стоимость и сложность устройства.Easi-Breathe® (Teva Pharmaceutical Industries Ltd., Нью-Йорк, Нью-Йорк, США) по своим функциям аналогичен Autohaler, но автоматически подготавливает устройство к использованию, когда пациент открывает крышку мундштука [26]. Когда пациент вдыхает, срабатывает механизм, и доза автоматически попадает в воздушный поток. Ингалятор может приводиться в действие при очень низкой скорости потока воздуха около 20 л / мин, что легко достижимо для большинства пациентов [26]. Неудивительно, что практикующим медсестрам было легче обучать, а пациенты научились пользоваться им легче, чем с обычными pMDI [26].Другими возбуждаемыми дыханием pMDI являются K-Haler® (Clinical Designs, Олдсворт, Великобритания) и MD Turbo® (Respirics, Роли, Северная Каролина, США). При использовании K-Haler, активируемого дыханием, доза лекарства вводится в изогнутую пластиковую трубку, которая распрямляется с помощью рычага, приводимого в действие дыханием, который высвобождает дозу. MD Turbo был разработан как устройство, предназначенное для работы с различными коммерчески доступными pMDI; он включает в себя электронный счетчик доз, который показывает пациенту, сколько лекарств осталось в ингаляторе, и срабатывание происходит только при заранее заданном (30-60 л / мин) потоке вдоха.

Дальнейшие достижения в технологии pMDI представлены устройствами, которые включают в себя небольшие микропроцессоры в самих ингаляторах; эти «интеллектуальные» ингаляторы позволяют контролировать ингаляцию и следить за соблюдением режима лечения [6]. Эти разработки представляют собой значительные модификации pMDI как интерфейса пациента и явно требуют тщательного анализа преимуществ для пациента и обоснования дополнительных конечных затрат на единицу. Система SmartMist® (Aradigm Corp., Хейворд, Калифорния, США) [6] представляет собой управляемое дыханием электронное устройство с батарейным питанием, способное анализировать профиль инспираторного потока и автоматически активировать pMDI в заданной точке вдоха пациента. когда предварительно заданные условия расхода и вдыхаемого объема совпадают.Ингалятор SmartMist эффективно гарантирует, что пациент имеет хорошую координацию ингаляции и активации струи аэрозоля от pMDI, а также что вдыхаемый объем и скорость потока являются подходящими. Похожая технология используется в устройстве AERx Essence® (Aradigm Corporation), в котором небольшой объем лекарственного раствора проталкивается через матрицу сопел поршневой системой, приводимой в действие дыханием [6]. Визуальная обратная связь предоставляется пациенту через небольшой экран. Устройство также включает нагреватель для уменьшения размера капель [6].

Сухие порошковые ингаляторы

DPI — это устройства для доставки, через которые сухой порошковый состав активного лекарства доставляется для местного или системного воздействия легочным путем [1]. DPI имеют ряд преимуществ по сравнению с другими методами доставки лекарств в легкие, например, прямая доставка лекарства в глубокие легкие с использованием дыхания пациента, и их все чаще исследуют как устройства для доставки системных лекарств. Успешная доставка лекарств в глубокие легкие зависит от взаимодействия между порошковой рецептурой и характеристиками устройства [29].Сухие порошки для ингаляции составляются либо в виде рыхлых агломератов микронизированных частиц лекарственного средства с аэродинамическими размерами частиц <5 мкм, либо в виде интерактивных смесей на основе носителя с микронизированными частицами лекарственного средства, прикрепленными к поверхности крупных носителей лактозы [29]. Порошковый состав распыляется через устройство DPI, где частицы лекарства отделяются от носителя (от смесей носителей лекарства) или деагломерируют частицы лекарства, и доза доставляется в глубокие легкие пациента.В этих системах размер частиц и свойства текучести, состав, адгезия лекарственного средства к носителю, скорость дыхательного потока и конструкция устройств DPI существенно влияют на производительность [29]. Физическая конструкция DPI устанавливает его удельное сопротивление потоку воздуха (измеряется как квадратный корень из падения давления в устройстве, деленного на скорость потока через устройство), при этом текущие конструкции имеют значения удельного сопротивления в диапазоне от 0,02 до 0,2 см H 2 об / л / мин [30]. Для получения тонкодисперсного порошкового аэрозоля с улучшенной доставкой в ​​легкие для DPI с низким сопротивлением требуется поток вдоха> 90 л / мин, для DPI со средним сопротивлением требуется 50-60 л / мин, а для DPI с высоким сопротивлением требуется < 50 л / мин [30].Следует отметить, что DPI с высоким сопротивлением имеют тенденцию вызывать большее отложение в легких, чем DPI с более низким сопротивлением [30], но клиническое значение этого не известно.

На рынке доступен широкий спектр устройств DPI (таблица 2), которые доставляют однократную или многократную дозу и активируются дыханием или приводятся в действие [1,29]; однако разработка новых устройств с новым дизайном продолжается, поскольку конструкция устройства влияет на его характеристики [29]. Задача состоит в том, чтобы объединить подходящие порошковые составы с конструкциями DPI, которые генерируют аэрозоли с мелкими частицами [29].

Таблица 2

Некоторые существующие на рынке DPI для лечения астмы и ХОБЛ

В зависимости от конструкции устройства DPI в настоящее время можно разделить на три широкие категории: первое поколение, одноразовые DPI; второе поколение, многодозовые DPI и третье поколение DPI, также известные как «активные» или DPI с усилителем. Первое поколение, такое как, например, Rotahaler® (GlaxoSmithKline) и более новые Handihaler® (Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Германия) и Breezhaler® (Novartis Pharma, Базель, Швейцария), являются активируемыми дыханием одноразовыми устройствами, в которых в устройстве перфорирована капсула с порошком с иглами, прикрепленными к нажимным кнопкам; в этих ингаляторах на доставку лекарства влияют размер частиц и деагломерация агломератов или смесей носителей лекарства, доставляемых потоком вдоха пациента.Часть недавно разработанных DPI или существующих устройств, используемых для новых порошковых составов [31], все еще представляет собой DPI на основе капсул с низким сопротивлением. Это имеет тот недостаток, что необходимо оптимизировать свойства порошка как в отношении опорожнения капсулы, так и в отношении хорошего диспергирования. Более того, низкое сопротивление СПИ на основе капсул приведет к очень высокой скорости потока за счет более центрального отложения лекарства в легких [29]. DPI второго поколения делятся на две основные категории: многодозовые устройства DPI, т.е.е. они сами измеряют дозу из резервуара для порошка или многоблочных устройств DPI, т. е. распределяют индивидуальные дозы, которые предварительно дозируются производителем в блистеры, диски, ямочки, пробирки и полоски [32,33,34]. Turbuhaler® (AstraZeneca, Södertälje, Швеция) и Diskus® (GlaxoSmithKline) являются представителями первой и второй категорий, соответственно, хотя многие другие различные конструкции в настоящее время находятся в разработке. Все эти DPI имеют некоторые важные компоненты, встроенные в устройство, такие как держатель лекарственного средства, воздухозаборник, отсек деагломерации и мундштук.Конструкция DPI разработана таким образом, что устройство должно вызывать достаточную турбулентность и столкновения частиц с частицами для отделения частиц лекарства от поверхности носителя (интерактивные смеси) или деагломерации частиц только из больших агломератов лекарств. Доставка лекарства в легкие с помощью этих ингаляторов составляет от 12 до 40% от испускаемой дозы [32,33,34]. К недавно разработанным DPI второго поколения, которые доступны на рынке, относятся NEXThaler® (Chiesi), Ellipta® (GlaxoSmithKline) и Genuair® (Almirall S.А., Барселона, Испания). NEXThaler доставляет комбинацию фиксированных доз формотерола фумарата и беклометазона дипропионата в виде сверхмелкозернистых частиц для лечения астмы, в то время как устройство Ellipta было разработано для доставки новой комбинации ингаляционного кортикостероида флутиказона фуроата в сочетании с новым β-адренергическим бронходилататором длительного действия. вилантерол в качестве поддерживающей ингаляционной терапии для лечения астмы и ХОБЛ один раз в день. Оба этих устройства представляют собой многодозовые ИИ с простой трехступенчатой ​​процедурой работы, которая может учитывать типичное поведение человека [35]: открыть крышку, сделать вдох через мундштук и закрыть крышку (рис.1). NEXThaler оснащен инновационной системой обратной связи для полной дозы, включающей новый приводимый в действие дыханием механизм, гарантирующий, что доза высвобождается только при достижении порогового уровня инспираторного потока 35 л / мин. Дозозащита покрывает дозу и предотвращает ее вдыхание до тех пор, пока механизм не будет запущен скоростью потока, которая обеспечивает полную деагрегацию и доставку полной дозы [36]. Следует отметить, что NEXThaler — единственный DPI, доставляющий сверхмелкозернистые частицы, и эта уникальная характеристика зависит от конкретных физико-химических свойств порошковой композиции, а также от инновационной системы высвобождения деагрегации [36].Ellipta — это многоблочный DPI, включающий счетчик доз; недавнее исследовательское исследование показало, что некоторые атрибуты Ellipta, такие как простота использования и простота эксплуатации, видимость и легкость интерпретации счетчика доз, ощущение и удобство ингаляционного мундштука, а также эргономичность конструкции, оцениваются положительно. у больных астмой и ХОБЛ [37]. Примечательно, что участники интервью, страдающие астмой и ХОБЛ, предпочли Ellipta другим ингаляторам [37]. Genuair (рис.2) представляет собой новый многодозовый DPI, разработанный для доставки антимускаринового бронходилататора длительного действия аклидиния бромида из несъемного картриджа [38]. Конструкция ингалятора включает визуальную и акустическую обратную связь, чтобы убедить пациентов в том, что они приняли лекарство правильно, индикатор дозы и механизм блокировки для предотвращения использования пустого ингалятора. Ингалятор имеет среднее сопротивление воздушному потоку и использует оптимизированную систему диспергирования для обеспечения эффективной деагломерации ингаляционного порошка [38].Исследования in vitro показали, что ингалятор обеспечивает воспроизводимое аэродинамическое качество аэрозоля и надежен в различных условиях термической и механической нагрузки [38]. Дальнейшие исследования in vitro показали, что общая испускаемая доза и доза мелких частиц согласованы в диапазоне ингаляционных потоков от 45 до 95 л / мин, а также не зависят от объема ингаляции (2 против 4 литра) и условий хранения. [38]. У здоровых субъектов доставка 200 мкг аклидиния бромида через ингалятор приводила к высокому отложению в легких (примерно 30% от отмеренной дозы) [39].Высокое отложение в легких, наблюдаемое в этом исследовании, согласуется с высокой дозой мелких частиц, генерируемых ингалятором in vitro [38]. Дальнейшее исследование показало, что пациенты с умеренной или тяжелой формой ХОБЛ могут генерировать достаточный инспираторный поток воздуха через ингалятор, чтобы надежно вдохнуть полную дозу и перезагрузить ингалятор [40]. DPI третьего и нового поколения представляют собой «активные» устройства с усилителем, которые включают в себя рабочие колеса с батарейным питанием и вибрирующие пьезоэлектрические кристаллы (например, MicroDose®; MicroDose Therapeutx, Monmouth Junction, N.J., США), чтобы диспергировать лекарство из состава, тем самым снижая потребность пациента в создании высокой скорости вдоха, что является преимуществом, особенно для пациентов с нарушенной функцией легких [33,41]. Благодаря наличию источника энергии активные устройства DPI обеспечивают точность дозирования, не зависящую от дыхательной силы, и воспроизводимое производство аэрозолей. Исследования in vitro показали, что активные DPI способны производить аэрозоли, характеризующиеся величиной фракции мелких частиц в диапазоне 50-70% [41].Эти устройства, очевидно, более сложны, чем пассивные DPI, и они, вероятно, будут относительно дорогими устройствами для лечения астмы и ХОБЛ, но могут сыграть в будущем роль в доставке других лекарств, таких как пептиды или белки. Разработка новых электронных DPI, таких как устройство MicroDose, показала, что такие функции, как подтверждение доставки дозы, мониторинг соблюдения режима и напоминания о дозировке, могут быть включены в портативные ингаляторы по относительно низкой цене [6].

Фиг.1

Трехэтапная процедура использования ингаляторов NEXThaler (верхние панели) и Ellipta (нижние панели).

Рис. 2

Общая конструкция и особенности ингалятора Genuair.

Небулайзеры

На рынке доступны различные типы небулайзеров, и несколько исследований показали, что характеристики различаются между производителями, а также между небулайзерами от одних и тех же производителей [42,43,44]. К струйным и ультразвуковым небулайзерам недавно присоединился третий тип, использующий вибрирующую мембрану или сетку [42,43,44].Струйные (или пневматические) небулайзеры (например, LC Sprint®, PARI GmbH, Штарнберг, Германия) остаются наиболее часто используемыми небулайзерами в клинической практике; они генерируют аэрозольные частицы в результате столкновения жидкости со струей высокоскоростного газа (обычно воздуха или кислорода) в камере небулайзера. Обычно рекомендуется расход 6–8 л / мин и объем заполнения 4–5 мл, за исключением случаев, когда некоторые небулайзеры специально предназначены для другого потока и меньшего или большего объема заполнения [45]. В струйных небулайзерах время обработки обычно велико, воздушные компрессоры тяжелые и шумные, а механические силы сдвига могут повлиять на некоторые лекарства.Более продолжительное время распыления с большим объемом заполнения может быть уменьшено за счет увеличения потока, используемого для питания распылителя; однако увеличение потока уменьшает размер капель, производимых распылителем. Мертвый объем — это объем, заключенный внутри небулайзера, обычно он составляет 0,5–1 мл. Из-за потерь на испарение внутри небулайзера раствор становится все более концентрированным и остывает во время распыления.

Ультразвуковые небулайзеры (например, PolyGreen KN-9210; PolyGreen, Штансдорф, Германия) используют быстро (> 1 МГц) пьезоэлектрический кристалл для производства аэрозольных частиц [42,43,44].Ультразвуковые колебания от кристалла передаются на поверхность раствора лекарства, где образуются стоячие волны. Капли вырываются из гребня этих волн и выбрасываются в виде аэрозоля. Размер капель, производимых ультразвуковым распылителем, зависит от частоты колебаний [42,43,44]. Хотя ультразвуковые небулайзеры работают бесшумно и могут распылять растворы быстрее, чем струйные небулайзеры, они не подходят для суспензий, а их пьезоэлектрический кристалл может нагревать жидкое лекарство в резервуаре, что делает его непригодным для термолабильных лекарств [3].

Небулайзеры с вибрационной сеткой — это новейшие технологии, которые преодолевают недостатки как струйных, так и ультразвуковых небулайзеров [46,47,48]. Эти небулайзеры нового поколения представляют собой активные или пассивные системы. В активных устройствах (например, eFlow®, PARI GmbH) апертурная пластина вибрирует с высокой частотой и втягивает раствор через отверстия в пластине. В устройствах с пассивной вибрацией сеток (например, MicroAir®, Omron Healthcare, Hoofddorp, Нидерланды) сетка прикреплена к рожку преобразователя, и колебания пьезоэлектрического кристалла, которые передаются через рожок преобразователя, заставляют раствор через сетку создавать аэрозоль.PARI eFlow разработан для использования либо с очень низким остаточным объемом, чтобы уменьшить отходы лекарств, либо с относительно большим остаточным объемом, так что его можно использовать вместо обычных струйных распылителей с тем же объемом заполнения [48]. Небулайзеры с вибрирующей сеткой имеют ряд преимуществ по сравнению с другими системами небулайзеров: они обладают большей эффективностью, точностью и постоянством доставки лекарств, бесшумны и, как правило, портативны [46,47]. Однако они также значительно дороже, чем другие типы небулайзеров, и требуют значительного технического обслуживания и очистки после каждого использования, чтобы предотвратить накопление отложений и засорение отверстий, особенно когда суспензии распыляются в виде аэрозоля, и для предотвращения колонизации патогены [46].

Принцип всех вышеупомянутых типов небулайзеров заключается в том, что аэрозоль генерируется непрерывно на протяжении всего дыхательного цикла пациента (рис. 3). Таким образом, большая часть лекарства теряется во время выдоха, что приводит к неэффективной доставке лекарственного средства в виде аэрозоля и вариабельному дозированию. Значительное улучшение доставки лекарств с помощью небулайзеров возможно за счет координации распыления с вдохом, т. Е. Небулайзер выключается во время выдоха (распылители, активируемые дыханием; рис.3) или использование инспираторного потока пациента через небулайзер для увеличения доставки лекарственного средства (небулайзеры с «улучшенным дыханием»; рис. 3) [42,43]. Оба типа небулайзеров представляют собой модификации «обычных» струйных небулайзеров, специально разработанные для повышения их эффективности за счет увеличения количества аэрозоля, доставляемого пациенту, с меньшими потерями аэрозоля во время выдоха [42,43]. В струйном небулайзере с улучшенным дыханием (например, LC® Plus; PARI GmbH) используются два односторонних клапана для предотвращения утечки аэрозоля в окружающую среду.Когда пациент вдыхает, клапан вдоха открывается, и аэрозоль выходит через небулайзер; выдыхаемый аэрозоль проходит через клапан выдоха в мундштуке. Струйный небулайзер с приводом от дыхания предназначен для увеличения доставки аэрозоля к пациенту с помощью клапана с приводом от дыхания (например, AeroEclipse®; Monoghan Medical Corporation, Платтсбург, штат Нью-Йорк, США), который вызывает образование аэрозоля только во время вдоха. И распылители с усилением дыхания, и распылители, приводимые в действие дыханием, увеличивают количество вдыхаемого аэрозоля с более коротким временем распыления, чем «обычные» струйные распылители [42].Совсем недавно гораздо больший контроль над доставкой распыленных аэрозолей был обеспечен за счет сочетания программного управления с распылителями [49,50,51]. Эти небулайзеры нового поколения с «адаптивной доставкой аэрозолей» отслеживают характер дыхания пациента и непрерывно регулируют подачу распыленных лекарств соответственно, что приводит к точному нанесению высоких доз лекарственного средства в легкие за гораздо более короткое время. Контролируя изменения давления относительно потока в течение первых трех вдохов, эти системы доставки определяют форму модели дыхания, а затем используют ее для обеспечения синхронизированного импульса аэрозоля в течение первых 50% каждого приливного вдоха.Мониторинг модели дыхания продолжается в течение всего периода доставки, и любые изменения в модели дыхания учитываются в течение оставшейся части периода доставки. Более того, если ингаляция не зарегистрирована, система прекратит доставку до тех пор, пока пациент не возобновит дыхание через систему [49,50,51]. Поскольку импульсная доза предоставляется только в первые 50% каждого вдоха, а программное обеспечение может рассчитать количество лекарства, вводимого за импульс, точная доза лекарства может быть введена до того, как система остановится [49,50,51].I-neb® (Philips Respironics Healthcare, Чичестер, Великобритания) и Prodose® (Profile Therapeutics, Bognor Regis, Великобритания) являются примерами коммерчески доступных адаптивных систем доставки аэрозолей, одобренных в США для доставки ингаляционного простациклина пациентам с легочной артерией. артериальная гипертензия и в Европе в качестве небулайзеров многоцелевого назначения. В обоих этих нубулизаторах используется адаптивный диск для доставки аэрозоля, содержащий микрочип и антенну для контроля доставки лекарств. I-neb представляет собой небулайзер с вибрирующей сеткой, а Prodose приводится в действие компрессором.В дополнение к доставке точной дозы лекарства, I-neb имеет и другие полезные функции, а именно предоставление пациенту обратной связи по окончании приема дозы вместе с подробностями о каждом лечении. Эти данные могут быть переданы через модем в удаленное место, что позволяет постоянно оценивать соблюдение пациентом режима приема лекарств [3].

Рис. 3

Различия в конструкции струйного небулайзера и выходе аэрозоля показаны заштрихованной областью. a Пневматический струйный распылитель постоянной мощности. b Струйный небулайзер с улучшенным дыханием. c Дыхательный струйный небулайзер.

Система AKITA® (Vectura, Chippenham, UK) содержит электронный блок управления SmartCard с воздушным компрессором, который соединен либо с струйным, либо с вибрационным небулайзером [52]. Программное обеспечение SmartCard управляет блоком воздушного компрессора для регулирования ингаляции пациента, так что система AKITA может точно контролировать доставку дозы и направлять распыленный аэрозоль в определенные области легких.Небулайзер с вибрирующей сеткой, использующий систему AKITA, откладывает 70% наполнения небулайзера в легких пациентов с дефицитом α 1 -антитрипсина [53]. Было показано, что два разных небулайзера, контролируемых AKITA, увеличивают общее и периферическое отложение в легких ингибитора α 1 -протеазы у пациентов с ХОБЛ по сравнению с двумя другими небулайзерами, используемыми при спонтанном дыхании [54]. В открытом пилотном исследовании [55] будесонид вводили путем струйного распыления с контролем системы AKITA или без него детям с астмой.По сравнению с обычными струйными небулайзерами система AKITA показала аналогичную или лучшую эффективность и была хорошо принята детьми и их родителями. Это также сократило время ингаляции, а также необходимые распыляемые дозы [55]. Значимость этих результатов отражена в исследовании Hofmann [56], который обнаружил, что система AKITA является отличным фактором приверженности пациентов лечению, достигая исключительной степени приверженности 92% у детей. Это также подчеркнуло полезность программного обеспечения регистрации системы для проверки приверженности пациентов врачами и для клинических испытаний [56].Помимо соблюдения режима лечения, клиническая эффективность также может быть улучшена за счет контроля конкретных региональных отложений. Воздействие ингаляционных препаратов на небольшие дыхательные пути при астме может оказаться сложной задачей. Следовательно, может быть возможность уменьшить побочные эффекты, связанные с системным потреблением стероидов, у пациентов с тяжелой астмой, которые недостаточно контролируются с помощью регулярных ингаляций, а системные стероиды часто показаны и связаны с побочными эффектами. Программируя систему AKITA на периферические дыхательные пути, Janssens и Overweel [57] обнаружили, что системное воздействие стероидов у детей с тяжелой астмой было снижено, как и количество госпитализаций.

Другая технология ингаляторов

Технология портативных ингаляторов, использующая принципы, отличные от тех, которые используются в pMDI и DPI, теперь выходит на рынок и разработана с учетом удобства использования пациентами. Разработка ингаляторов с мягким туманом действительно подпадает под определение небулайзера, поскольку они преобразуют водный жидкий раствор в капли жидкого аэрозоля, подходящие для ингаляции. Однако, в отличие от традиционных небулайзеров, они представляют собой портативные многодозовые устройства, которые могут конкурировать как с pMDI, так и с DPI на рынке портативных ингаляторов.В настоящее время единственным ингалятором мягкого тумана, продаваемым в настоящее время в некоторых европейских странах, является ингалятор Respimat® (Boehringer Ingelheim). Это устройство не требует пропеллентов, так как оно приводится в действие энергией сжатой пружины внутри ингалятора. Индивидуальные дозы доставляются через точно спроектированную систему сопел в виде медленно движущегося аэрозольного облака (отсюда и термин «мягкий туман») [58]. Сцинтиграфические исследования показали, что по сравнению с pMDI на основе CFC, отложение в легких выше (до 50%), а отложение в ротоглотке ниже [58].Респимат — это устройство, работающее по принципу «надави и дыши», и правильная техника ингаляции очень похожа на ту, что используется с pMDI. Однако, хотя требуется координация между запуском и вдыханием, аэрозоль, испускаемый Респиматом, высвобождается очень медленно, со скоростью примерно в четыре раза меньшей, чем наблюдаемая с управляемым ХФУ pMDI [58]. Это значительно снижает вероятность попадания лекарства в ротоглотку. Кроме того, относительно длительный период, в течение которого доза выводится из Респимата (около 1.2 с по сравнению с 0,1 с для традиционных pMDI), как ожидается, значительно снизит потребность в координации приведения в действие и вдоха, что повысит вероятность большего отложения в легких. Хотя на сегодняшний день Респимат относительно мало используется в клинической практике, клинические испытания, похоже, подтверждают, что препараты, доставляемые Респиматом, эффективны при соответственно меньших дозах у пациентов с обструктивным заболеванием дыхательных путей [59].

«Плохой» и «Уродливый» : Плохая техника ингалятора и его последствия

Основным требованием, лежащим в основе любой ингаляционной терапии, является необходимость правильного использования ингалятора для достижения оптимального результата. терапевтический ответ от препарата.Опубликованные данные показывают, что при правильном использовании существует небольшая разница в клинической эффективности между различными типами ингаляторов [2]. Несмотря на разработку нескольких новых и улучшенных типов ингаляторов, за последние 35 лет не произошло устойчивого улучшения способности пациентов использовать свои ингаляторы. Фактически, в нескольких исследованиях сообщалось, что до 50-60% пациентов с астмой или ХОБЛ не могут использовать свои ингаляторы (как pMDI, так и DPI) достаточно хорошо, чтобы получить пользу от лечения [23,60].Эти цифры еще более удручающие, учитывая, что от 40 до 85% специалистов здравоохранения, которые должны быть в состоянии научить пациентов правильно пользоваться своими ингаляторами, похоже, не могут выполнять эту задачу должным образом, а врачи — хуже всех. среди всех медицинских работников [61].

Плохая ингаляционная техника имеет клинические последствия, которые были задокументированы для пациентов с астмой, принимающих ингаляционные кортикостероиды, доставляемые pMDI: нестабильность астмы чаще встречалась у пациентов с плохой техникой ингаляции, чем у пациентов с хорошей техникой [62].В крупном поперечном исследовании с участием более 1600 амбулаторных пациентов с астмой обнаружение только одной критической ошибки в технике ингаляции, независимо от ингаляционного устройства (DPI или pMDI), было связано с увеличением количества обращений в отделение неотложной помощи, госпитализацией и назначением пероральных препаратов [ 63]. Совсем недавно Леви и др. [64] ретроспективно оценили использование pMDI у пациентов с астмой легкой и средней степени тяжести и коррелировали технику ингаляции пациентов с уровнем контроля астмы. Примечательно, что техника использования ингалятора pMDI пациента была объективно оценена с помощью монитора Vitalograph Aerosol Inhalation Monitor [65], обучающего устройства, предназначенного для оценки трех важнейших шагов, необходимых для правильного использования pMDI: медленный (<50 л / мин) ингаляционный поток; синхронизация между срабатыванием ингалятора и вдохом, а также 5-секундная пауза задержки дыхания после вдоха.Авторы заметили, что пациенты, у которых наблюдались значительные ошибки при использовании pMDI, имели более высокий риск плохого контроля астмы и больше всплесков назначения системных кортикостероидов, чем у тех, кто правильно использовал pMDI [64]. Следует отметить, что пациенты, которые использовали ингаляторы, активируемые дыханием, лучше контролировали астму, чем пациенты, которые использовали только pMDI. Синхронизация, то есть достижение правильного потока вдоха после срабатывания, была основным шагом в технике ингаляции, которую большинство пациентов терпеть не могли [64].Результаты этого исследования подтверждают связь между неправильным использованием ингаляторов и плохим контролем над астмой, а также укрепляют представление о важности обучения пациентов для эффективной ингаляции лекарств. Способность пациентов правильно обращаться с ингаляторами является решающим фактором при выборе наиболее подходящего ингаляционного устройства для данного пациента [1]. Приверженность к терапии, вероятно, будет зависеть от отношения пациентов и их опыта использования устройства, и если пациент чувствует, что его лечение не работает, приверженность, вероятно, будет низкой, что приведет к снижению эффективности лечения [66].Фактические данные показывают, что компетентность пациентов в самостоятельном приеме ингаляционных препаратов повышается с помощью образовательных мероприятий [64], а повторное обучение правильному использованию ингаляторов улучшает симптомы астмы, качество жизни и функцию легких, а также сокращает использование лечебных препаратов. в качестве госпитализаций скорой помощи [66,67].

Плохая техника использования ингаляторов также имеет финансовые последствия: согласно одному обзору [67], около четверти всех расходов на ингаляторы тратятся впустую из-за плохой техники использования ингаляторов.

Будущие направления и выводы

За последние 10-15 лет несколько инновационных разработок продвинули область дизайна ингаляторов. Тем не менее, в то время было приложено мало усилий для систематического ускорения работы медицинского сообщества, при этом практически не было клинического обучения, чтобы гарантировать понимание того, как работают эти устройства, не меньше того, как выбрать лучшее устройство для удовлетворения потребностей конкретного пациента. пациент. Хотя многие ингаляторы включают в себя функции, обеспечивающие эффективную доставку аэрозолей для лечения астмы и ХОБЛ, идеальных ингаляторов не существует, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки [1], но растет признание того, что успешный клинический результат во многом определяется выбором одного из них. соответствующие ингаляторные устройства, как и от входящих в них препаратов.Исследователи сообщили, что до 60% пациентов не используют свои ингаляторы достаточно хорошо, чтобы получить пользу от прописанных им лекарств [23,60], что коррелирует с количеством практикующих врачей, которые не могут правильно использовать и научить пользоваться этими устройствами своим пациенты [61]. Такая ситуация приводит к потере финансовых ресурсов не только на неэффективные лекарства, но и на неотложную и неотложную помощь пациентам. Затраты на медицинское обслуживание пациентов, которым прописаны ингаляционные препараты, продолжают расти, в то время как многие из них не получают выгоды от прописанных лекарств.Проблема заключается не столько в том, что лекарства не эффективны при правильном введении, сколько в том, что эти лекарства не вводятся должным образом. Однако, поскольку ингаляция, вероятно, останется предпочтительным путем доставки в обозримом будущем, существует необходимость в разработке устройств-ингаляторов, которые просты в использовании и доставляют постоянную дозу лекарства в легкие, что может улучшить приверженность пациента лечению и в конечном итоге приводит к лучшему контролю астмы и исходу ХОБЛ. Последние достижения в области систем доставки аэрозолей и составов указывают на определенные тенденции в этой области.Ингаляторы, приводимые в действие дыханием, и включение счетчиков доз, как ожидается, улучшат контроль астмы; небулайзеры, особенно системы с программным обеспечением, которые могут точно управлять отложением в легких и общим дозированием, будут играть решающую роль в повышении надежности клинических испытаний ингаляционных терапевтических средств. Обеспечение эффективной ингаляционной терапии зависит от многих факторов, связанных с пациентом, устройством, лекарством и окружающей средой. Понимание характеристик аэрозольного устройства, а также знания, отношения и предпочтения пациентов повлияют на удовлетворенность аэрозольной терапией и оптимизируют клинические результаты.Таким образом, знание клиницистами ингаляторов и их способность понимать потребности и предпочтения пациентов важны для выбора лучшего аэрозольного устройства для их пациентов. Хотя в ближайшие 5 лет будут представлены новые устройства и комбинации лекарственных устройств, мало что изменится, пока мы не будем активно обучать медицинских работников тому, как выбирать лучшее доступное устройство для удовлетворения потребностей каждого пациента, изменять этот выбор в зависимости от возможностей, потребностей или предпочтения пациента меняются, и выделите ресурсы для обеспечения того, чтобы пациенты и лица, осуществляющие уход, были обучены правильному использованию и обслуживанию своих устройств.Только признав «хороший» ингалятор, мы сможем избежать «плохого» и «уродливого».

Благодарности

O.S. Усмани является стипендиатом стипендии для развития карьеры Национального института исследований в области здравоохранения Великобритании и поддерживается отделом биомедицинских исследований респираторных заболеваний в Королевском трастовом фонде Фонда здравоохранения Бромптона и Хэрфилда и Имперском колледже Лондона.

Раскрытие финансовой информации и конфликты интересов

За последние 5 лет F.L. получали гонорары за лекции или компенсацию за посещение встреч от компаний AstraZeneca, Chiesi, MedaPharma, Mundipharma, Menarini и Teva.За последние 5 лет G.A.F. получал гонорары за участие в собраниях и гранты от Menarini, Mundipharma, Edmond Pharma и Dompé. F.L. является членом некоммерческого консорциума европейских врачей, который занимается изучением и продвижением правильного использования терапевтических аэрозолей. За последние 5 лет O.S.U. получали гонорары за лекции или компенсацию за посещение встреч от Chiesi, GlaxoSmithKline и Mundipharma.

Список литературы

  1. Лаубе Б.Л., Janssens HM, de Jongh FHC и др.: Что специалисту по легочным заболеваниям следует знать о новых методах ингаляционной терапии.Eur Respir J 2011; 37: 1308-1331.
  2. Долович М.Б., Аренс Р.К., Хесс Д.Р. и др.: Выбор устройства и результаты аэрозольной терапии: руководящие принципы, основанные на фактических данных: Американский колледж грудных врачей / Американский колледж астмы, аллергии и иммунологии. Сундук 2005; 127: 335-371.
  3. Долович М.Б., Дханд Р: Аэрозольная доставка лекарств: разработки в области дизайна устройств и клиническое использование.Ланцет 2011: 377: 1032-1045.
  4. Глобальная инициатива по астме: Глобальная стратегия управления и профилактики астмы. http://www.ginaasthma.com (обновлено в декабре 2012 г.).
  5. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких: глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ.http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Jan21.pdf (обновление 2011 г.).
  6. Newman S: Улучшение техники ингаляции, приверженности к терапии и точности дозирования: основные проблемы для доставки лекарств в легкие. Мнение экспертов: поставка лекарств 2014; 11: 365-378.
  7. Хейдер Дж .: Отложение вдыхаемых частиц в дыхательных путях человека и последствия для регионального нацеливания доставки респираторных лекарств.Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 315-320.
  8. Лаворини Ф., Корриган С.Дж., Барнс П.Дж. и др.: Розничные продажи ингаляционных устройств в европейских странах: так много для глобальной политики. Респир Мед 2011; 105: 1099-1113.
  9. Доан К., Шефрин А., Джонсон Д.: Экономическая эффективность дозированных ингаляторов при обострениях астмы в педиатрическом отделении неотложной помощи.Педиатрия 2011; 127: 1105-1111.
  10. Hendeles L, Colice GL, Meyer RJ: Отказ от ингаляторов с альбутеролом, содержащих хлорфторуглеродные пропелленты. N Engl J Med 2007; 356: 1344-1351.
  11. Росс Д.Л., Габрио Б.Дж.: Достижения в технологии дозированных ингаляторов с разработкой системы доставки лекарств, не содержащей хлорфторуглеродов.J Aerosol Med 1999; 12: 151-160.
  12. Гандертон Д., Льюис Д., Дэвис Р. и др.: Модулит: средство конструирования аэрозолей, генерируемых ингаляторами отмеренных доз под давлением. Respir Med 2002; 96 (приложение D): S3-S8.
  13. Leach CL: переход от CFC к HFA и его влияние на разработку легочных лекарств.Respir Care 2005; 50: 1201-1208.
  14. Санчис Дж., Корриган С., Леви М.Л., Вьехо Дж. Л.: Ингаляторы — от теории к практике. Респир Мед 2013; 107: 495-502.
  15. Габрио Б.Дж., Штейн С.В., Веласкес Д.Д.: Новый метод оценки характеристик шлейфа дозированных ингаляторов гидрофторалкана и хлорфторуглерода.Int J Pharm 1999; 186: 3-12.
  16. Acerbi D, Brambilla G, Kottakis I. Достижения в лечении астмы и ХОБЛ: проведение ингаляционной терапии без ХФУ с использованием технологии Modulite. Пульм Фармакол Тер 2007; 20: 290-303.
  17. Диллон С., Китинг GM: беклометазона дипропионат / формотерол: в ингаляторе под давлением, работающем под давлением, с приводом от HFA.Наркотики 2006; 66: 1475-1483.
  18. Usmani OS, Biddiscombe MF, Barnes PJ: Региональное отложение в легких и ответ бронходилататора в зависимости от размера частиц бета2-агониста. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1497-504.
  19. Given J, Taveras H, Iverson H, Lepore M: перспективная открытая оценка дозированного ингалятора альбутерола сульфата гидрофторалкана с новым встроенным счетчиком доз.Allergy Asthma Proc 2013; 34: 42-51.
  20. FDA: Руководство для промышленности: интеграция механизмов подсчета доз в лекарственные препараты MDI. Роквилл, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, 2003 г.
  21. Weinstein C, Staudinger H, Scott I, Amar NJ, LaForce C: счетчик доз ингаляторов мометазона фуроата / формотерола у пациентов с астмой или ХОБЛ.Респир Мед 2011; 105: 979-988.
  22. Коннер Дж. Б., Бак П.О.: Улучшение лечения астмы: аргумент в пользу обязательного включения счетчиков доз во все спасательные бронходилататоры. J Asthma 2013; 50: 658-563.
  23. Кромптон Г.К., Барнс П.Дж., Бродер М. и др.: Необходимость улучшения техники ингаляции в Европе: отчет группы по улучшению управления лекарственными средствами аэрозолей.Респир Мед 2006; 100: 1479-1494.
  24. Newman SP, Weisz A, Talaee N, Clarke S: Улучшение доставки лекарств с помощью аэрозоля под давлением, приводимого в действие дыханием, для пациентов с плохой техникой ингаляции. Торакс 1991; 46: 712-716.
  25. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ: Влияние размера частиц и техники дозирования пациента на отложение HFA-беклометазона в легких из дозированного ингалятора.J Aerosol Med 2005; 18: 379-385.
  26. Прайс ДБ, Пирс Л., Пауэлл С.Р., Ширли Дж., Сэйерс М.К .: Обработка и приемлемость устройства Easi-Breathe по сравнению с обычным дозирующим ингалятором пациентами и практикующими медсестрами. Int J Clin Pract 1999; 53: 31-36.
  27. Хэмпсон Н.Б., Мюллер М.П.: Уменьшение ошибок пациента во времени с помощью активируемого дыханием ингалятора отмеренной дозы.Chest 1994; 106: 462-465.
  28. Ленни Дж., Иннес Дж., Кромптон Г.К .: Несоответствующее использование ингалятора: оценка использования и предпочтения пациента семи ингаляционных устройств. Респир Мед 2000; 94: 496-500.
  29. Hoppentocht M, Hagedoorn P, Frijlink HW, de Boer AH: Технологические и практические проблемы ингаляторов и составов сухого порошка.Adv Drug Deliv Rev 2014 DOI: 10.1016 / j.addr.2014.04.004.
  30. Азуз В., Кристин Х: Разъяснение дилемм, связанных с методами ингаляции для ингаляторов сухого порошка: объединение науки с клинической практикой. Prim Care Respir J 2012; 21: 208-213.
  31. Geller DE, Weers J, Heuerding S: Разработка ингаляционной композиции тобрамицина в виде сухого порошка с использованием технологии PulmoSphere ™.J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2011; 24: 175-182.
  32. Ньюман С.П., Бусс В.В.: Эволюция конструкции, состава и характеристик ингалятора сухого порошка. Респир Мед 2002; 96: 293-304.
  33. Ислам Н., Гладкий Э.: Ингаляторы сухого порошка (ИПИ) — обзор надежности и новаторства устройств.Int J Pharm 2008; 360: 1-11.
  34. Аткинс П.Дж.: Ингаляторы для сухого порошка: обзор. Respir Care 2005; 50: 1304-1312.
  35. Смит И. Дж., Белл Дж., Боумен Н., Эверард М., Стейн С., Веерс Дж. Г.: Ингаляторы: что еще предстоит сделать? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23 (приложение 2): S25-S37.
  36. Voshaar T, Spinola M, Linnane P, Campanini A, Lock D, Lafratta A, Scuri M, Ronca B, Melani AS: Сравнение применимости NEXThaler с другими ингаляционными кортикостероидами / β 2 -агонистами фиксированных комбинированных ингаляторов сухого порошка у больных астмой. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2013, EPub перед печатью.
  37. Svedsater H, Dale P, Garrill K, Walker R, Woepse MW: Качественная оценка свойств и простоты использования ингалятора сухого порошка ELLIPTA ™ для поддерживающей терапии астмы и ХОБЛ. BMC Pulm Med 2013; 13:72.
  38. Кристин Х., Нидерландер С. Ингалятор Genuair: новый многодозовый ингалятор для сухого порошка.Int J Clin Pract 2012; 66: 309-317.
  39. Newman SP, Sutton DJ, Segarra R, Lamarca R, de Miquel G: Отложение в легких аклидиния бромида из Genuair, многодозового ингалятора сухого порошка. Дыхание 2009; 78: 322-328.
  40. Магнуссен Х., Ватц Х., Циммерманн И. и др.: Пик инспираторного потока через ингалятор Genuair у пациентов с умеренной или тяжелой формой ХОБЛ.Респир Мед 2009; 103: 1832-1837.
  41. Ислам Н., Клири MJ: Разработка эффективного и надежного ингалятора сухого порошка для легочной доставки лекарств — обзор для многопрофильных исследователей. Med Eng Phys 2012; 34: 409-427.
  42. О’Каллаган К., Барри П. У .: Наука о доставке лекарств через небулайзер.Thorax 1997; 52 (приложение 2): S31-S44.
  43. Hess DR: Небулайзеры: принципы и производительность. Respir Care 2000: 45: 609-622.
  44. Бо Дж., Деннис Дж. Х., О’Дрисколл Б. Р. и др.: Рекомендации Европейского респираторного общества по использованию небулайзеров.Eur Respir J 2001; 18: 228-242.
  45. Hess DR, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM: Характеристики распылителя для лекарств. Влияние объема разбавителя, расхода небулайзера и марки небулайзера. Chest 1996; 110: 498-505.
  46. Skaria S, Smaldone GC: Omron NE U22: сравнение вибрирующей сетки и струйного небулайзера.J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23: 173-180.
  47. Dhand R: небулайзеры, в которых используется вибрирующая сетка или пластина с несколькими отверстиями для образования аэрозоля. Respir Care 2002; 47: 1406-1416.
  48. Коутс А.Л., Грин М., Леунг К. и др.: Сравнение количества и скорости осаждения струйного распылителя PARI LC STAR® и исследуемого распылителя eFlow®.J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2011; 24: 157-163.
  49. Никандер К. Адаптивная доставка аэрозолей: принципы. Eur Respir Rev 1999; 7: 385-387.
  50. Денайер Дж .: Адаптивная доставка аэрозолей на практике.Eur Respir Rev 1997; 7: 388-389.
  51. Ван Дайк Р.Е., Никандер К.: Доставка ингаляционного раствора илопроста с помощью адаптивных систем доставки аэрозолей HaloLite, Prodose и I-neb: исследование in vitro. Respir Care 2007; 52: 184-190.
  52. Рубин Б.К.: Детская аэрозольная терапия: новые приборы и новые препараты.Respir Care 2011; 56: 1411-1421.
  53. Бренд П, Шульте М., Венкер М. и др.: Отложение в легких вдыхаемого ингибитора альфа-протеиназы при муковисцидозе и дефиците альфа-антитрипсина. Eur Respir J 2009; 34: 354-360.
  54. Brand P, Beckmann H, Maas Enriquez M и др.: Периферийное отложение ингибитора альфа-1 протеазы с использованием коммерческих ингаляционных устройств.Eur Respir J 2003; 22: 262-267.
  55. Mainz JG, Canisius S, Scheuch G, Mullinger B, Nocker K, Hofmann T: открытое рандомизированное пилотное исследование для оценки переносимости, безопасности и применимости ингаляционной суспензии будесонида (BIS), вводимой через AKITA JET, у детей в возрасте 3-11 лет при астме легкой и средней степени тяжести (аннотация).Чапел-Хилл, Конгресс Международного общества аэрозолей в медицине, 2013 г.
  56. Hofmann T: Оптимизированное введение стероидов при тяжелой и детской астме: улучшенная комплаентность и эффективность (аннотация). Чапел-Хилл, Конгресс Международного общества аэрозолей в медицине, 2013 г.
  57. Janssens HM, Overweel J: Специальное нацеливание ингаляционных стероидов на небольшие дыхательные пути у детей с тяжелой тяжелой астмой с использованием AKITA: серия случаев (аннотация). Чапел-Хилл, Конгресс Международного общества аэрозолей в медицине, 2013 г.
  58. Dalby R, Spallek M, Voshaar T: Обзор разработки ингалятора мягкого тумана Respimat.Int J Pharm 2004; 283: 1-9.
  59. Kassner F, Hodder R, Bateman ED: Обзор ипратропия бромида / фенотерола гидробромида (Беродуала), доставляемого через ингалятор мягкого тумана Респимат пациентам с астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Наркотики 2004; 64: 1671-1682.
  60. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC и др.: Влияние неправильного использования ингаляторов сухого порошка на ведение пациентов с астмой и ХОБЛ.Респир Мед 2008; 102: 593-604.
  61. Press VG, Pincavage AT, Pappalardo AA: Проект Chicago Breathe: региональный подход к улучшению образования по ингаляторам от астмы для врачей-резидентов и пациентов из числа меньшинств. J Natl Med Assoc 2010; 102: 548-555.
  62. Жиро В., Рош Н.: Неправильное использование дозированных ингаляторов кортикостероидов связано со снижением устойчивости при астме.Eur Respir J 2002; 19: 246-251.
  63. Мелани А.С., Бонавиа М., Чиленти В., Чинти С., Лоди М., Мартуччи П., Серра М., Шичилоне Н., Сестини П., Алиани М., Нери М.: Gruppo Educazionale Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Неправильное обращение с ингаляторами остается обычным явлением в реальной жизни и связано со снижением контроля над заболеванием.Респир Мед 2011; 105: 930-938.
  64. Леви М.Л., Хардвелл А., Макнайт Е., Холмс Дж.: Неспособность пациентов с астмой использовать дозированный ингалятор под давлением (pMDI) правильно коррелирует с плохим контролем над астмой, как это определено стратегией Глобальной инициативы по астме (GINA): ретроспективный анализ.Prim Care Respir J 2013; 22: 406-411.
  65. Лаворини Ф., Леви М.Л., Корриган С., Кромптон Дж. Рабочая группа ADMIT: Серия ADMIT — вопросы ингаляционной терапии. 6) Учебные пособия для ингаляционных аппаратов. Prim Care Respir J 2010; 19: 335-341.
  66. Прайс Д., Босник-Античевич С., Бриггс А. и др.: Компетентность ингаляторов при астме: распространенные ошибки, препятствия для использования и рекомендуемые решения.Респир Мед 2013; 107: 37-46.
  67. Финк Дж.Б., Рубин Б.К .: Проблемы с использованием ингаляторов: призыв к повышению качества обучения врачей и пациентов. Respir Care 2005; 50: 1360-1374.

Автор Контакты

Федерико Лаворини, доктор медицинских наук

Отделение экспериментальной и клинической медицины

Университетская больница Кареджи, Ларго Брамбилла 3

IT-50134 Флоренция (Италия)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 27 мая 2014 г.
Дата выпуска: июнь 2014 г.

Количество страниц для печати: 13
Количество рисунков: 3
Количество столов: 2

ISSN: 0025-7931 (печатный)
eISSN: 1423-0356 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/RES

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Беродуал Н, аэрозоль для ингаляций, 200 доз, 10 мл

Содержит два компонента комбинированного бронхолитического препарата., Обладая бронхолитической активностью: ипратропия бромид — м-холинолитик, и фенотерола гидробромид — бета2-адренергический агонист.

При вдыхании бронходилатация ипратропия бромида в основном обусловлена ​​местным, а не системным антихолинергическим действием. Бромид ипратропия представляет собой соединение четвертичного аммония. Обладает холинолитическими (парасимпатолитическими) свойствами.

Ипратропий подавляет блуждающие рефлексы, противодействуя действию ацетилхолина, нейромедиатора, высвобождаемого из нервных окончаний.Антихолинергические средства предотвращают повышение внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкой мускулатуре бронхов, которое происходит при взаимодействии ацетилхолина с м-холинергическими рецепторами.

Значительное улучшение функции легких (увеличение ОФВ1 и средней объемной скорости форсированного выдоха на 15% и более) у пациентов с ХОБЛ с приступами бронхоспазма наступает в течение 15 минут, максимальный эффект достигается через 1-2 часа и длится у большинства пациентов до 6 часов после приема.40% пациентов с бронхоспазмом, связанным с бронхиальной астмой, имеют значительное улучшение функции легких (увеличение ОФВ1 на 15% и более).

Ипратропия бромид не оказывает отрицательного воздействия на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Фенотерола гидробромид оказывает прямое симпатомиметическое действие. В терапевтических дозах избирательно стимулирует β2-адренорецепторы бронхов. В более высоких дозах он обладает способностью стимулировать β1-адренорецепторы.Связывание с β2-адренорецепторами активирует аденилатциклазу с участием стимулирующего Gs-белка.

Повышенный уровень циклического АМФ активирует протеинкиназу А, которая затем фосфорилирует целевые белки в гладкомышечных клетках. Это, в свою очередь, приводит к фосфорилированию легкой цепи миозинкиназы, ингибированию гидролиза фосфоинозитида и открытию калиевых каналов, активируемых кальцием. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций из-за воздействия гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа).

Сразу после приема фенотерол блокирует высвобождение бронхоконстрикторов медиаторов воспаления из тучных клеток. Применение фенотерола в более высоких дозах увеличивает мукоцилиарный клиренс.

При более высоких концентрациях фенотерола в плазме подавляется сократительная способность матки. Кроме того, при применении в высоких дозах наблюдаются метаболические эффекты: липолиз, гликогенолиз, гипергликемия и гипокалиемия. Гипокалиемия в основном возникает из-за повышенного проникновения ионов калия в скелетные мышцы.

Бета-адренергическое действие препарата на сердечную деятельность, такое как увеличение частоты сердечных сокращений и частоты сердечных сокращений, обусловлено сосудистым действием фенотерола, стимуляцией β2-адренорецепторов сердца и при применении в дозах, превышающих терапевтические. , стимуляция β1-адренорецепторов. Как и в случае с другими бета-адренергическими препаратами, при применении в высоких дозах наблюдалось удлинение интервала QTc.

Наиболее часто наблюдаемым побочным эффектом стимуляторов β2-адренорецепторов является тремор.В отличие от воздействия на гладкую мускулатуру бронхов системные эффекты стимуляторов β2-адренорецепторов могут вызывать развитие толерантности. Фенотерол предотвращает развитие бронхоспазма, вызванного различными раздражителями, такими как физическая нагрузка, холодный воздух и аллергены (реакции гиперчувствительности немедленного типа).

При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронходилатирующий эффект достигается воздействием различных фармакологических целей. Эти вещества дополняют друг друга, в результате усиливается бронхолитический эффект и обеспечивается широкий спектр терапевтических эффектов при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся сужением дыхательных путей.

Дополнительный эффект таков, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза бета-адренергического компонента, что облегчает индивидуальную дозировку препарата и помогает минимизировать побочные эффекты.

Распыляемый бронходилататор вместо MDI

В серии «Вещи, которые мы делаем без всякой причины» (TWDFNR) рассматриваются методы, которые стали обычной частью стационарного лечения, но могут иметь мало пользы для наших пациентов. Практики, рассмотренные в серии TWDFNR, не представляют собой черно-белых выводов или стандартов клинической практики, а служат отправной точкой для исследований и активных дискуссий между госпиталистами и пациентами.Мы приглашаем вас принять участие в этом обсуждении . https://www.choosingwisely.org/

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Женщина 54 лет поступила в отделение неотложной помощи с одышкой. Она сообщила, что ее лечащий врач диагностировал у нее хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Врач прописал ей ингалятор с альбутеролом для использования при одышке. Последние несколько недель она пыталась использовать ингалятор, но отметила, что это не помогло ей усилить хрипы, кашель и выделение мокроты.В отделении неотложной помощи она получала непрерывное лечение альбутеролом через небулайзер, Solu-Medrol 125 мг внутривенно, антибиотики и рентген грудной клетки. Она была госпитализирована в медицинскую службу по поводу обострения ХОБЛ и начала принимать небулайзерные бронходилататоры каждые 4 часа. К четвертому дню пребывания в больнице ее выписали домой с ингалятором с альбутеролом, пероральным преднизоном, пероральным доксициклином и контрольным визитом. Специального обучения пациентов относительно правильного применения ингаляторов во время госпитализации не проводилось.

ПОЧЕМУ ВЫ МОЖЕТЕ ДУМАТЬ, ЧТО НЕБУЛИЗОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ У СТАЦИОНАРНЫХ ПОЛЕЗНО

Ингаляционные бронходилататоры являются основой терапии острых обструктивных заболеваний легких, включая ХОБЛ и обострения астмы. [1, 2] Вдыхаемые бронходилататоры могут быть введены с помощью ингаляторов-дозиметров ДИ. ) или через распылители влажного воздуха, работающие на сжатом воздухе или кислороде. Текущая практика в отделениях неотложной помощи и больничных палатах, как правило, отдает предпочтение использованию небулайзеров из-за многих очевидных преимуществ этих устройств.[3] Например, небулайзеры не требуют специальной техники ингаляции и могут быть эффективно использованы пациентами в любом возрасте. [3, 4] Также распространено мнение, что небулайзеры более эффективны, возможно, исходя из предположения, что пациенты госпитализированы. уже потерпели неудачу в своей амбулаторной терапии MDI и почти мистической вере в целительную силу тумана. Более того, многие клиницисты были обучены рутинному использованию небулайзерной терапии, и им может не хватать достаточных знаний или уверенности в отношении относительной эффективности и эквивалентности дозирования MDI-терапии.

ПОЧЕМУ НЕБУЛАЙЗЕРЫ НЕ ЛУЧШЕ ДИА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ С ОБСТРУКТИВНЫМИ СИМПТОМАМИ ЛЕГКИХ

Десятилетия исследований подтверждают, что ДИ эффективны, действенны и менее затратны (в зависимости от обстоятельств), чем небулайзеры для обычного лечения обструктивных обострений легких. [3] , 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Клиническая эффективность ДИ была продемонстрирована в исследованиях среди взрослых с острыми симптомами ХОБЛ [3, 4, 7, 8], а также среди детей и взрослые с обострениями астмы.[3, 4, 5, 6, 9, 10] В совместном отчете Американского колледжа грудных врачей (ACCP) и Американского колледжа астмы, аллергии и иммунологии (ACAAI) за 2005 г. сделан вывод, что ни один из объединенных метаанализов не показал значительная разница между устройствами по любому результату эффективности в любой группе пациентов для каждого из клинических условий. [4] Было исследовано множество различных исходов, включая объемы форсированного выдоха (ОФВ), пиковые потоки, симптомы и оценки конкретных симптомов, а также результаты физикального обследования. [4]

По сравнению с MDI, использование небулайзеров имеет ряд недостатков: небулайзеры дороже в покупке и обслуживании, менее портативны и требуют больше времени для настройки, использования и очистки после каждого использования.[12] Кроме того, небулайзеры были связаны с большим увеличением частоты сердечных сокращений и тремора по сравнению с ДИ, предполагая, что небулайзеры приводят к более высоким системно абсорбируемым дозам-агонистам. [4]

Следует отметить, что почти во всех исследованиях клинической эффективности ДИ применялись с помощью удерживающей камеры с клапанами или спейсера, что облегчало доставку лекарственного средства в дыхательные пути. [3, 4] Хотя удерживающие камеры с клапанами обычно называют спейсерами, на самом деле это действительно так. проставка не имеет клапана и сегодня используется редко.[12]

ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕБУЛИЗАТОРОВ И ДИА У ПАЦИЕНТОВ С АСТМОЙ ИЛИ ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ

Кокрановский обзор 2013 года был направлен на установление относительной эффективности ДИ с камерами для выдержки по сравнению с небулайзерами для детей и взрослых, обратившихся в общественные учреждения или отделения неотложной помощи. с острой астмой. [6] Обзор включал в общей сложности 1897 детей и 729 взрослых в 39 рандомизированных контролируемых исследованиях. Авторы оценили общее качество доказательств как умеренное.Дети с острой астмой, получавшие ДИ в отделении неотложной помощи, имели более короткую продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи (70 минут против 103 минут), аналогичные показатели пиковой скорости потока и ОФВ, более низкую частоту сердечных сокращений и меньший тремор по сравнению с детьми, получавшими небулайзеры. [5, 6] Не было обнаружено значительных различий между устройствами для лечения взрослых пациентов с астмой. [6]

В отдельном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании по оценке альбутерола, вводимого с помощью небулайзера, по сравнению с MDI со спейсером для детей <2 лет, поступающих в ED с хрипом, использование MDI со спейсером и лицевой маской было одинаково эффективным и могло привести к меньшему количеству госпитализаций.[10]

Mandelberg et al. провели двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для неотобранных взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с обструктивными легочными симптомами. [8] Пациенты получали либо 2 вдоха MDI-плацебо со спейсером вместе с распыленным сальбутамолом 0,5 мл в 1,5 мл физиологического раствора (n = 25), либо MDI сальбутамола вместе с распыленным солевым раствором плацебо (n = 25). Процедуры повторяли каждые 15 минут до 3 раз, если не возникали побочные эффекты. После каждого сеанса лечения проводились спирометрические измерения.Никаких различий между группами в течение периода исследования не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что даже в условиях неотобранной группы пациентов, направленных в [Отделение неотложной медицины] для эпизодов серьезного ограничения воздушного потока, клинические и объективные реакции бронходилататоров на введение сальбутамола не зависят от метода доставки: MDI с большим спейсером или аэрозольным распылением. [8]

На удивление мало исследований, изучающих использование небулайзеров по сравнению с ДИ в стационарных условиях как для детей, так и для взрослых.Долович и др. проанализировали 6 исследований, в которых участвовало всего 253 пациента, и не сообщили о существенных различиях в легочной функции между устройствами. [4] Основываясь на этих выводах, группа ACCP / ACAAI рекомендовала как небулайзеры, так и MDI со спейсерами / удерживающими камерами, подходящими для использования в стационарных условиях. Качество доказательств: хорошее. [4]

ПОЧЕМУ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ДИ ДИАПАЗОНОВ

Если лечение с помощью ДИ и небулайзера одинаково эффективно, зачем менять существующую практику? Использование в больницах ДИ вместо небулайзеров может привести к меньшему количеству побочных эффектов, таких как тахикардия, аритмия и тремор.MDI также более портативны и не требуют специальной настройки. Кроме того, введение ДИ во время госпитализации может предоставить прекрасную возможность, чтобы респираторные терапевты, фармацевты или другие медицинские работники тратили время на обучение пациентов правильному использованию ингаляторов, а не на длительное лечение небулайзером. [13] В недавнем исследовании примерно 86% госпитализированных пациентов с астмой или ХОБЛ не смогли продемонстрировать надлежащее использование ДИ. Однако 100% пациентов смогли достичь мастерства после короткого сеанса обучения.[14] Вполне возможно, что перевод пациентов на ДИ раньше во время госпитализации и обучение их правильному введению ДИ может вселить уверенность в их использовании ингаляторов и привести к последующим эффектам, таким как сокращение продолжительности пребывания в больнице, реже повторная госпитализация или улучшение состояния здоровья. качество жизни.

Использование MDI может привести к экономии затрат в определенных условиях, хотя относительная стоимость небулайзера по сравнению с лечением MDI зависит от многих факторов, специфичных для учреждения.К таким факторам относятся институциональная политика в отношении того, кто поставляет небулайзер или ДИ, а также порядок их оплаты и укомплектования персоналом. Например, в программе Nebs No More After 24, инициированной Калифорнийским университетом в Сан-Франциско, подавляющая часть реализованной экономии средств связана с сокращением времени, затрачиваемого респираторным терапевтом на доставку ДИ, что отражает местную политику и структуру компенсации. [13] Предыдущие стационарные вмешательства по замене небулайзеров на ДИ также показали экономию средств в результате снижения потребности в рабочей силе.[15] В некоторых больницах медсестры проводят небулайзерные процедуры, тогда как в других только респираторные терапевты могут предоставлять небулайзеры. Более того, сможет ли MDI пойти домой с пациентом после выписки, зависит от того, есть ли в больнице аптека или нет. Необходимы официальные экономические оценки, характерные для местного учреждения.

ЧТО НАМ СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ВМЕСТО: СОВЕРШЕНСТВОВАТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ MDI ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ БОЛЬНЫХ

Для эффективного лечения MDI в стационаре, техника MDI должна быть хорошей.Таким образом, жизненно важно привлечь правильных людей для обеспечения надлежащего обучения и контроля MDI. Респираторные терапевты, как правило, обучены этой задаче и могут быть дополнены соответственно обученными врачами, медсестрами или фармацевтами. Многие учреждения успешно внедрили протоколы лечения респираторных терапевтов для введения ДИ, что привело к ощутимым улучшениям в использовании соответствующих ресурсов респираторной помощи. [15, 16] В Калифорнийском университете в Сан-Франциско это было достигнуто путем набора респираторных специалистов. терапевтов и медсестер, чтобы помочь в переходе пациентов с небулайзеров на ДИ, а также провести обучение у постели больного по правильному использованию ДИ.Затем учреждение запустило кампанию Nebs No More After 24, направленную на перевод пациентов с небулайзеров на ДИ в течение 24 часов после госпитализации. Эта кампания включала образовательную программу для врачей, подготовленные руководства для инструкторов, помогающие лечащим врачам рассказывать о новой инициативе, рекламные мероприятия, включая ручки и стратегически размещенные плакаты, а также регулярные отзывы об использовании небулайзеров в экспериментальном отделении. Несмотря на то, что данные свидетельствуют о том, что пациенты могут быть начаты на ДИ сразу после их представления в отделение неотложной помощи, кампания UCSF была сосредоточена на переводе пациентов в течение 24 часов, чтобы уменьшить опасения по поводу перехода лечения между отделением неотложной помощи и медицинским отделением, а также между ночным и медицинским отделением. дневные команды.ДИ эффективнее небулайзеров только при правильной технике введения. 24-часовой переходный период позволяет обучать MDI и переходить в обычные дневные часы.

Стационарное использование небулайзеров может быть более целесообразным, чем использование ДИ для пациентов с деменцией или измененным психическим статусом, а также для тех, кто находится в крайнем состоянии, приводящем к неспособности координировать использование ингаляторов. Очень низкая санитарная грамотность может быть дополнительным препятствием для надлежащего обучения и использования MDI.

РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов с обструктивными легочными симптомами переводите пациентов с небулайзеров на ДИ на ранних этапах их госпитализации, за исключением случаев, когда пациент не может использовать ингалятор из-за измененного психического статуса, деменции или других обстоятельств. Убедитесь, что пациенты проинструктированы и находятся под наблюдением относительно правильной техники MDI. Привлечение респираторных терапевтов и должным образом обученного персонала (фармацевтов, медсестер, врачей) является ключом к успешному использованию ДИ. Частота и дозировка ДИ должны быть сопоставимы с таковой при лечении небулайзером.Хотя в исследованиях использовался относительно широкий диапазон дозирования MDI альбутерола, предыдущие программы определили дозу 4 затяжек альбутерола через MDI как эквивалентную стандартной дозе небулайзера 2,5 мг альбутерола. [17, 18] Некоторые исследования выступали за использование диапазона от 2 до 10 затяжек MDI с альбутеролом, фактическая доза зависит от клинического ответа [17]. Одно исследование с участием детей с легкой острой астмой показало, что 2 вдоха альбутерола с помощью MDI были так же эффективны, как и более высокие дозы, введенные с помощью MDI (610 затяжек) или распылителя.[19]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДИ с отсеками для выдержки клинически эквивалентны небулайзерной терапии для лечения как детей, так и взрослых с обструктивными легочными симптомами, при условии, что методика ДИ и дозировка ДИ адекватны. Это основано на хороших данных об условиях ED, но меньшем количестве исследований у взрослых стационарных пациентов. У использования стационарных ДИ перед небулайзерами есть ряд преимуществ; MDI более портативны, часто дешевле в использовании, могут иметь меньше побочных эффектов и, как мы надеемся, улучшат амбулаторную технику MDI.Доставка ДИ во время госпитализации должна сопровождаться обучением пациентов правильной технике введения.

Раскрытие информации

Не о чем сообщать.

Считаете ли вы, что это малоценная практика? Действительно ли это то, что мы делаем без причины? Расскажите, чем вы занимаетесь в своей практике, и присоединитесь к онлайн-разговору, ретвитнув его в Twitter (#TWDFNR) и отметив «Нравится» на Facebook. Мы приглашаем вас предложить идеи по другим темам «Что мы делаем без причины» по электронной почте [адрес электронной почты защищен]

Задача доставки терапевтических аэрозолей пациентам с астмой

Число людей, страдающих астмой, продолжает расти во всем мире, и астма остается плохо контролируемым заболеванием, несмотря на наличие руководств по лечению и высокоэффективных лекарств.Несоблюдение пациентом терапии является основной причиной плохого контроля астмы. Пациенты не соблюдают режим лечения астмы по целому ряду причин, но неправильное использование ингаляторов является одной из самых распространенных. Ингалятор с отмеренными дозами под давлением (pMDI) по-прежнему является наиболее часто используемым устройством во всем мире, но многие пациенты не могут использовать его правильно даже после многократного обучения. Ингаляторы, активируемые дыханием, проще в использовании, чем pMDI. Обоснование выбора ингалятора должно быть основано на фактических данных, а не на эмпирическом опыте.При выборе ингаляционного устройства важно, чтобы его было легко правильно использовать, дозирование было согласованным, адекватное лекарство откладывалось как в центральных, так и в периферических дыхательных путях и чтобы отложение лекарства не зависело от потока воздуха. Регулярная проверка техники ингаляции имеет решающее значение, поскольку правильная ингаляция является одним из краеугольных камней успешного лечения астмы.

1. Введение

Заболеваемость астмой продолжает расти во всем мире, удвоившись за последние 10 лет [1–4], и, следовательно, астма ложится огромным экономическим бременем на ресурсы здравоохранения [5].Руководства по ведению астмы [1, 2] теперь доступны практически в каждой стране; их цель — добиться контроля над заболеванием с помощью минимально возможных назначенных доз лекарств [1, 2]. С этой целью в рекомендациях по лечению астмы предлагается поэтапный фармакологический подход, который заключается в увеличении («увеличении») количества лекарств по мере обострения астмы и уменьшении («уменьшении») количества лекарств, когда астма находится под контролем [1, 2]. После того, как контроль астмы достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, рекомендуется постепенное сокращение поддерживающей терапии, чтобы определить минимальную терапию, необходимую для поддержания контроля [1, 2].К сожалению, текущий уровень контроля астмы далек от целей долгосрочного лечения астмы [2, 6, 7], при этом многие пациенты сообщают о дневных и ночных симптомах не реже одного раза в неделю и продолжают нуждаться в внеплановой терапии. посещения и госпитализации [2, 6, 7]. Одна из причин, по которой астма остается плохо контролируемой, заключается в том, что пациенты не получают полной пользы от своих ингаляционных препаратов, прежде всего из-за того, что они не могут правильно использовать свои ингаляторы [8–11].

Преимущества ингаляционной терапии для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, таких как астма, были признаны в течение многих лет.По сравнению с пероральными или парентеральными препаратами, небольшие, но терапевтические дозы лекарственного средства доставляются местно в дыхательные пути, вызывая локальные эффекты в легких [12–14]. Нежелательные системные эффекты сведены к минимуму, так как лекарство действует с максимальной легочной специфичностью вместе с быстрым началом и продолжительностью действия [12–14]. Следовательно, аэрозольные препараты бронходилататоров и кортикостероидов являются основой современного лечения астмы в любом возрасте [1, 2]. Аэрозоли — это либо растворы, содержащие лекарства, либо суспензии твердых частиц в газе, генерируемые такими устройствами, как ингаляторы с отмеренными дозами под давлением (pMDI), ингаляторы сухого порошка (DPI) или небулайзеры [12–16].В последнее десятилетие было разработано несколько новых систем доставки, которые обладают высокой эффективностью доставки; примечательными среди них являются ингаляторы мягкого тумана (SMI). Каждый тип ингаляционного устройства имеет плюсов и минусов (таблица 1). Ингаляторы различаются по эффективности доставки лекарства в нижние дыхательные пути, в зависимости от формы устройства, его внутреннего сопротивления, состава лекарства, размера частиц, скорости образовавшегося аэрозольного шлейфа и легкости, с которой пациенты могут использовать устройство [ 12–16].На эффективность доставки лекарств также могут влиять предпочтения пациентов, что, в свою очередь, влияет на приверженность пациентов лечению и, действительно, на долгосрочное лечение болезни [17]. Кажется, нет смысла прописывать эффективное лекарство в ингаляторе, который пациенты не могут правильно использовать. Таким образом, выбор правильного ингалятора для пациента так же важен, как и выбор наиболее эффективного лекарства.

906 9 0670 SMI (Респимат)
Ингалятор Состав Система дозирования Преимущества Недостатки
 Дозирующий клапан и резервуар Портативный и компактный
Многодозовый прибор
Относительно дешевый
Не может загрязнять содержимое
Доступно для большинства ингаляционных лекарств		 Содержит пропелленты
Не приводится в действие дыханием
Многие пациенты не могут использовать его правильно
pMDI + спейсер Легче координировать
Большие дозы лекарств доставляются удобнее
Меньше отложение в ротоглотке
Отложение в легких выше, чем у pMDI		 Менее портативно, чем у pMDI
Пластиковые спейсеры могут накапливать статический заряд
Дополнение стоимость для pMDI
BA-MDI Лекарство, суспендированное в пропелленте Дозирующий клапан и резервуар Портативный и компактный
Многодозовый прибор
Приводится в действие дыханием (не требуется
Содержимое загрязнено)
Содержит пропелленты
Эффект «холодного фреона»
Требуется запуск умеренного инспираторного потока
DPI Лекарственная смесь, содержащая лактозу, только лекарство, частицы лекарства / вспомогательного вещества Капсулы, мультидозы
резервуары для блистерных упаковок		 Портативный и компактный
С приводом от дыхания (координация не требуется)
Не содержит пропеллентов		 Требуется минимальный поток вдоха
Может не подходить для экстренных ситуаций
Многие пациенты не могут правильно его использовать
Большинство типов чувствительны к влаге
Водный раствор или суспензия Блистеры для единичных доз или
резервуаров		 Портативное и компактное
Многодозовое устройство
Высокое отложение в легких
Не содержит пропеллентов		 Не активируется дыханием
В настоящее время недоступно в большинстве стран
Относительно дорого
Небулайзеры Водный раствор или суспензия Небула подается в резервуарную камеру небулайзера Может использоваться в любом возрасте
Специальная техника ингаляции не требуется
Вибрирующая сетка не требуется. внешний источник энергии
Может выдавать лекарства, недоступные с pMDI или DPI		 Струйным и ультразвуковым небулайзерам требуется внешний источник энергии
Время лечения может быть большим
Производительность варьируется между небулайзерами
Струйные небулайзеры не могут распылять определенный объем раствора
Риск бактериального заражения против загрязнение
Новые небулайзеры дорогие
pMDI: дозированные ингаляторы под давлением; BA-MDI: дозирующий ингалятор, приводимый в действие дыханием; DPI: ингалятор сухого порошка; СМИ: ингалятор мягкого тумана.

В этой статье рассматриваются ручные ингаляторы вместе с текущим пониманием правильных методов ингаляции для каждого устройства. Также дается описание небулайзеров, которые часто используются для доставки лекарств от астмы [18]. Однако, поскольку большинство современных небулайзеров громоздки и неудобны, а введение лекарств длительное, их лучше отнести к категории устройств второй линии для большинства пациентов с астмой. Наконец, мы представляем рекомендации группы по улучшению управления лекарственными средствами для аэрозолей (ADMIT) по выбору ингалятора, а также алгоритм корректировки терапии астмы [8].

2. Опции аэрозольного устройства
2.1. Ингаляторы с отмеренными дозами под давлением

Разработка первых коммерческих pMDI была проведена Riker Laboratories в 1955 году, а в 1956 году они были проданы как первая портативная многодозовая система доставки бронходилататоров. С тех пор pMDI стал наиболее широко применяемым ингаляционным устройством для доставки лекарств в дыхательные пути для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, таких как астма и хроническая обструктивная болезнь легких [18]; общие мировые продажи продуктов pMDI всеми компаниями превышают 2 миллиарда долларов в год.PMDI (рис. 1) представляет собой портативное многодозовое устройство, которое состоит из алюминиевого баллона, помещенного в пластиковую опору, содержащего суспензию под давлением или раствор микронизированных частиц лекарственного средства, диспергированных в пропеллентах. Поверхностно-активное вещество (обычно триолеат сорбитана или лецитин) также добавляется в состав для уменьшения агломерации частиц и отвечает за характерный вкус ингаляторов конкретных марок. Ключевым компонентом pMDI является дозирующий клапан, который подает точно известный объем пропеллента, содержащего микронизированное лекарство, при каждом срабатывании клапана.Вдавливание дна канистры в гнездо привода вызывает снижение давления состава в дозирующем клапане, что приводит к взрывному образованию гетеродисперсного аэрозоля капель, которые состоят из крошечных частиц лекарства, содержащихся в оболочке пропеллента. Последний испаряется со временем и на расстоянии, что уменьшает размер частиц, которые используют пропеллент под давлением для создания отмеренной дозы аэрозоля через распылительное сопло (рис. 1). Технология pMDI неуклонно развивалась с середины 1950-х до середины 1980-х годов.До недавнего времени pMDI использовала хлорфторуглероды (CFC) в качестве пропеллентов для доставки лекарств; однако, в соответствии с Монреальским протоколом 1987 г., пропелленты с ХФУ заменяются пропеллентами на основе гидрофторалкана (HFA), которые не обладают озоноразрушающими свойствами [19]. Гидрофторалкан 134a и 227ca представляют собой пропелленты, которые не содержат хлора и имеют более низкую концентрацию в стратосфере, чем CFC, поэтому они обладают значительно меньшим потенциалом глобального потепления, чем CFC. Альбутерол HFA-134a был первым pMDI, управляемым HFA, получившим одобрение как в Европе, так и в США.Этот препарат состоит из альбутерола, суспендированного в HFA-134a, олеиновой кислоте и этаноле; клинические испытания показали, что этот препарат биоэквивалентен ХФУ альбутеролу как по бронхолитической эффективности, так и по побочным эффектам [20]. В настоящее время в большинстве европейских стран pMDI, управляемые CFC, полностью заменены ингаляторами HFA. Компоненты pMDI, управляемых CFC (т. При переформулировке pMDI, управляемых HFA, использовались два подхода.Первый подход заключался в том, чтобы показать эквивалентность pMDI, управляемой CFC, что помогло разрешить регулирующие органы, поставляя сальбутамол и некоторые кортикостероиды. Некоторые составы HFA были сопоставлены с их аналогами CFC в соотношении микрограмм на микрограмм; следовательно, при переходе с CFC на HFA модификация дозировки не требовалась. Второй подход включал обширные изменения, особенно для ингаляторов кортикостероидов, содержащих дипропионат беклометазона, и привел к получению аэрозолей в растворах с очень мелким гранулометрическим составом и высоким отложением в легких [21, 22].Точная эквивалентность доз экстра-мелкого HFA беклометазона дипропионата и CFC беклометазона дипропионата не установлена, но данные большинства исследований показали соотношение доз 2: 1 в пользу pMDI, управляемого HFA [21, 22]. Пациенты, регулярно получающие длительное лечение с помощью pMDI с CFC, могут безопасно перейти на pMDI с HFA без какого-либо ухудшения легочной функции, потери контроля над заболеванием, увеличения частоты госпитализаций или других побочных эффектов [19]. Однако, когда врачи впервые прописывают препараты HFA вместо версий CFC, они должны проинформировать своих пациентов о различиях между этими продуктами.По сравнению с pMDI, управляемыми CFC, многие pMDI, управляемые HFA, имеют меньшую (25,5 мН против 95,4 мН) силу удара и более высокую (8 ° C против -29 ° C) температуру [12, 14]. Эти свойства частично преодолевают «эффект холодного фреона» [12, 14], из-за которого некоторые пациенты перестают вдыхать свои pMDI CFC. Кроме того, большинство pMDI HFA имеют меньшее отверстие для доставки, что может приводить к более медленной доставке аэрозольного шлейфа, что облегчает вдыхание и вызывает меньшее раздражение ротовой полости [23]. Другое отличие состоит в том, что многие pMDI, управляемые HFA, содержат небольшое количество этанола.Это влияет на вкус, а также на дальнейшее повышение температуры и уменьшение скорости аэрозоля. Были разработаны ДИ под давлением, содержащие фиксированную комбинацию дипропионата беклометазона и бронходилататора длительного действия формотерола в составе раствора с HFA-134a и этанолом с сорастворителем [21, 24, 25] (технология Modulite, Кьези, Италия). Интересно, что этот состав позволяет распределять аэрозоль с особенно малым размером частиц (массовый средний аэродинамический диаметр ~ 1 мкм ), более низкой скоростью струи аэрозоля и меньшим падением температуры, чем при использовании CFC в качестве носителей.Эти три фактора, а именно меньший размер частиц, более низкая скорость струи и меньшее падение температуры, могут уменьшить поражение верхних дыхательных путей и увеличить отложение частиц в дыхательных путях, особенно в меньших дыхательных путях, по сравнению с той же дозой лекарства, вводимой из CFC pMDI. [24, 25].


ДИ под давлением имеют ряд преимуществ (таблица 1): они компактны, портативны, относительно недороги и содержат не менее 200 дозированных доз на контейнер, которые сразу же готовы к использованию.Кроме того, большая часть (приблизительно 40%) аэрозольных частиц находится в пригодном для вдыхания диапазоне (массовый средний аэродинамический диаметр менее 5 мкм ), и дозирование, как правило, хорошо воспроизводимо от затяжки к затяжке [12–16]. Несмотря на эти преимущества, большинство пациентов не могут правильно использовать pMDI даже после многократного обучения [8–11]. Это связано с тем, что pMDI требуют хорошей координации вдоха пациента и срабатывания ингалятора, чтобы гарантировать правильное вдыхание и осаждение лекарства в легких. Правильная техника ингаляции при использовании pMDI включает в себя запуск pMDI при глубоком и медленном вдохе, продолжении вдоха после выстрела, а затем после вдоха с задержкой дыхания, чтобы частицы оседали в дыхательных путях [12, 26].Пациенты также должны быть проинструктированы о том, что при первом использовании и после нескольких дней неиспользования pMDI следует заправить. Однако пациенты часто не могут постоянно медленно вдыхать после включения ингалятора и полностью выдыхать перед вдохом [8]. Кроме того, пациенты часто активируют ингалятор перед вдохом или в конце вдоха, инициируя срабатывание ингалятора во время задержки дыхания [8]. Кромптон и его коллеги [8, 27, 28] показали, что доля пациентов, способных правильно использовать свои pMDI после прочтения вкладыша в упаковку, упала с 46% в 1982 году до 21% в 2000 году, в то время как только чуть более половины пациентов (52%) правильно использовал pMDI даже после получения инструкции.В большом () исследовании у 71% пациентов были обнаружены трудности с использованием pMDI, и почти половина из них имела плохую координацию [29]. Неправильная техника ингаляции была связана с плохим контролем астмы и с плохими пользователями pMDI, имеющими менее стабильный контроль астмы, чем у хороших пользователей pMDI [29].

Даже при правильной технике ингаляции pMDI неэффективны, так как не более 20% pMDI CFC или 40% –50% pMDI HFA, производящих сверхмелкозернистые частицы [12, 14–16] испускаемой дозы, достигают легких с высокая доля лекарства, депонируемого во рту и ротоглотке, что может вызывать как местные, так и системные побочные эффекты из-за быстрого всасывания [12, 14–16].Еще одним недостатком некоторых pMDI является отсутствие встроенных счетчиков, которые предупреждали бы пациента о том, что ингалятор приближается к «пустому» и его необходимо пополнить. Хотя многие pMDI содержат больше, чем указано количество доз, доставка лекарства за один срабатывание может быть очень непостоянной и непредсказуемой после указанного количества срабатываний. Помимо указанного числа срабатываний, пропелленты могут выделять шлейф аэрозоля, который практически не содержит лекарственного средства или не содержит его — явление, называемое «затухание» [30].

2.2. Вспомогательные устройства pMDI: распорки и удерживающие камеры с клапанами

Хотя термин «распорки» часто используется для всех типов дополнительных устройств расширения, эти устройства правильно классифицируются как «распорки» или «удерживающие камеры с клапанами». Прокладка (рис. 2) представляет собой простую трубку или удлинитель, прикрепленную к мундштуку pMDI без клапанов, чтобы удерживать шлейф аэрозоля после срабатывания pMDI [31]. Камера удержания с клапаном (рис. 2) представляет собой удлинительное устройство, добавляемое к мундштуку или баллону pMDI, которое содержит односторонний клапан для предотвращения удерживания аэрозоля до момента вдоха [31].Направление струи может быть вперед, то есть ко рту, или наоборот, то есть ото рта (рис. 2). Как спейсеры, так и удерживающие камеры составляют объем, в котором пациент приводит в действие pMDI и из которого пациент делает вдох, что снижает необходимость координировать два маневра [31]. Действуя как резервуар для аэрозоля, эти устройства замедляют скорость аэрозоля и увеличивают время прохождения и расстояние между приводом pMDI и ртом пациента, позволяя уменьшить размер частиц и, как следствие, увеличивая осаждение аэрозольных частиц в легких [31].Более того, поскольку спейсеры улавливают крупные частицы, составляющие до 80% аэрозольной дозы, только небольшая часть дозы откладывается в ротоглотке, тем самым уменьшая побочные эффекты, такие как раздражение горла, дисфония и кандидоз полости рта, связанные с доставляемыми лекарствами. только с помощью pMDI [31]. Камеры для выдержки большого объема увеличивают отложение в легких в большей степени, чем спейсер для трубки или малая камера для выдержки [32–34]. Однако устройства объемом более 1 л непрактичны, и пациенты будут испытывать трудности с вдыханием содержимого конкурирующего препарата [35].Камера содержания с клапанами, снабженная соответствующей лицевой маской, используется для введения препаратов pMDI новорожденным, маленьким детям и пожилым пациентам. Двумя ключевыми факторами для оптимальной доставки аэрозоля являются плотная, но удобная посадка лицевой маски и уменьшение мертвого пространства лицевой маски [31, 36]. Поскольку у детей низкие дыхательные объемы и скорость вдоха, для комфортного дыхания через лицевую маску требуются клапаны вдоха или выдоха с низким сопротивлением. Следует отметить, что в некоторых камерах для хранения есть свисток, который издает звук, если вдохновение происходит слишком быстро [36].Обучение пациентов тому, чтобы свисток не звучал, помогает разработать оптимальную технику ингаляции. Пластиковые бутылки и чашки также можно использовать в качестве рудиментарных самодельных прокладок для введения аэрозольных препаратов [37–39]. В рандомизированном контролируемом исследовании клинические эффекты сальбутамола, вдыхаемого через pMDI с использованием самодельного спейсера без клапана (пластиковая бутылка с минеральной водой объемом 500 мл), сравнивались с таковыми, когда тот же препарат вводился с помощью кислородного небулайзера у детей с астмой [39 ].Количество детей, госпитализированных после лечения, изменения клинической оценки и сатурации кислорода были одинаковыми в группах с обычным лечением и спейсерными бутылками [39]. Камеры с клапанами могут улучшить клинический эффект от ингаляционных препаратов, особенно у пациентов, которые не могут правильно использовать pMDI [31]. Действительно, по сравнению как с одними pMDI, так и с DPI, эти устройства могут увеличивать ответ на β -адренергические бронходилататоры короткого действия даже у пациентов с правильной техникой ингаляции [40–43].Хотя прокладки и удерживающие камеры с клапанами являются хорошими устройствами для доставки лекарств, они страдают очевидным недостатком, заключающимся в том, что вся система доставки становится менее портативной и компактной, чем только pMDI. Размер и внешний вид некоторых спейсеров могут снизить привлекательность pMDI для пациентов, особенно среди педиатрической популяции, и отрицательно повлиять на соблюдение пациентом режима лечения [31]. Более того, спейсеры не защищены от непоследовательной доставки лекарств, вызванной электростатическим зарядом аэрозоля [44–47].Отложения лекарств могут накапливаться на стенках пластиковых прокладок и удерживающих камер в основном из-за электростатического заряда. Аэрозоли остаются взвешенными в течение более длительных периодов времени в камерах выдерживания, которые изготовлены из неэлектростатических материалов, чем другие материалы. Таким образом, ингаляцию можно отложить на 2–5 с без существенной потери лекарства на стенках металлических или нестатических спейсеров [45–47]. Электростатический заряд в пластиковых прокладках можно существенно уменьшить, промыв прокладку разбавленным (1: 5000) бытовым моющим средством и дав ей высохнуть каплями [14, 48].Нет единого мнения о том, как часто следует чистить спейсер, но в целом рекомендации варьируются от одного раза в неделю до одного раза в месяц [12]. Многократное введение pMDI в спейсер перед ингаляцией также снижает долю вдыхаемого лекарства [46–50]. Пять срабатываний ингалятора кортикостероидов в спейсер большого объема перед ингаляцией доставят дозу, аналогичную однократному срабатыванию, в тот же спейсер, вдыхаемый немедленно [49].

2.3. Ингалятор с отмеренной дозой, активируемый дыханием

Управляемые дыханием (BA) pMDI являются альтернативой традиционным pMDI, работающим на нажатие и выдыхание, разработанным для решения проблемы плохой координации между срабатыванием pMDI и вдохом [12, 51].Примеры устройств этого типа включают Autohaler (3M, Сент-Пол, Мичиган) и Easi-Breathe (Teva Pharmaceutical Industries Ltd). Управляемые дыханием pMDI содержат обычный баллон под давлением и систему, запускаемую потоком, приводимую в действие пружиной, которая высвобождает дозу во время ингаляции, так что возбуждение и вдох автоматически координируются [12, 51]. Эти ингаляционные устройства (таблица 1) могут обеспечить хорошее отложение в легких и клиническую эффективность у пациентов, которые не могут правильно использовать pMDI из-за проблем с координацией [52].Ошибки при использовании BApMDI встречаются реже, чем при использовании стандартного pMDI [17]. Более широкое использование BApMDI может улучшить контроль астмы и снизить общую стоимость лечения астмы по сравнению с традиционными pMDI [53]. С другой стороны (таблица 1), BApMDI не решают эффект холодного фреона и не подходят для пациентов, испытывающих подобные трудности при использовании pMDI. Кроме того, эти устройства требуют относительно более высокого инспираторного потока, чем pMDI для запуска. Кроме того, отложение в ротоглотке у возбуждаемых дыханием pMDI такое же высокое, как и у CFC-pMDI [54].

Autohaler — это BApMDI, который доступен с альбутеролом и белометазоном в пропелленте HFA. Он имеет рычаг с ручным управлением, который при подъеме запускает ингалятор с помощью подпружиненного механизма, позволяя распылять аэрозоль с инспираторным потоком около 30 л / мин. Клинические исследования продемонстрировали, что отложение в легких β -адренергического бронходилататора, вводимого через Autohaler, аналогично тому, которое происходит при правильной ингаляции через pMDI, и больше, чем отложение в результате обычных pMDI у пациентов с плохой техникой ингаляции [54] .Более того, он может эффективно использоваться пациентами с плохой функцией легких, пациентами с ограниченной подвижностью рук и пожилыми пациентами [54]. Easi-Breathe — это управляемый пациентом ингалятор, который дозирует альбутерол и беклометазон. Этот ингалятор заполняется при открытии мундштука. Когда пациент вдыхает, срабатывает механизм, и доза автоматически попадает в воздушный поток. Ингалятор может приводиться в действие при очень низкой скорости потока воздуха примерно 20 л / мин, что легко достижимо для большинства пациентов [55].Неудивительно, что практикующим медсестрам легче обучать, а пациентов использовать, чем обычным pMDI [55]. Исследования in vitro показали, что гранулометрический состав и процент вдыхаемых мелких частиц, полученных с помощью устройства Easi-Breathe, были аналогичны тем, которые были получены с использованием обычного pMDI [56], хотя сравнительные данные по клинической эффективности еще не доступны.

2.4. Ингаляторы для сухого порошка

Современные ингаляторы для сухого порошка были впервые представлены в 1970 году, и самые ранние модели представляли собой устройства для однократной дозы, содержащие порошковый состав в желатиновой капсуле, которую пациент загружал в устройство перед использованием.С конца 1980-х годов стали доступны многодозовые DPI, обеспечивающие такую ​​же степень удобства, как и pMDI [58]. Ингаляторы для сухого порошка (рис. 3) представляют собой устройства для доставки, содержащие лекарственные средства в порошкообразной рецептуре, которые были измельчены для получения микронизированных частиц в пригодном для вдыхания диапазоне. Эти устройства доставки позволяют деагломерировать частицы за счет энергии, создаваемой собственным вдохом пациента [58–60]. Порошкообразное лекарство может быть либо чистым, либо смешанным с наполнителем с крупными частицами (обычно лактозой) в качестве порошка-носителя [58–60].Пустое состояние обычно очевидно, предупреждая пациента о необходимости замены. Некоторые DPI, такие как HandiHaler (Boehringer Ingelheim, D) и Aerolizer (Novartis Pharma, CH), представляют собой однодозовые устройства, в которых капсула порошка перфорирована в устройстве с иглами, прикрепленными к кнопкам нажатия. Другие типы DPI, такие как Diskus (GlaxoSmithKline, Великобритания) или Turbuhaler (AstraZeneca, Швеция), могут принимать несколько доз. Эти многодозовые ИПИ делятся на две основные категории (рис. 3): они либо сами измеряют дозу (из емкости для порошка), либо выдают индивидуальные дозы, которые производитель предварительно отмеряет в блистеры [58–60].Турбухалер и Дискус, соответственно, являются представителями первой и второй категорий, хотя в настоящее время в разработке находится множество других различных конструкций. На сегодняшний день доступны новые инновационные DPI для лечения астмы и для доставки ряда лекарств, обычно вводимых в виде инъекций, таких как пептиды, белки и вакцины. Ожидается, что использование DPI будет увеличиваться с постепенным прекращением производства CFC наряду с увеличением доступности лекарственных порошков и разработкой новых порошковых устройств [59].


Как правило, DPI имеют много преимуществ (Таблица 1). Ингаляторы сухого порошка приводятся в действие потоком вдоха пациента; следовательно, DPI не требуют пропеллентов для образования аэрозоля, а также координации срабатывания ингалятора с ингаляцией [60]. Однако необходима сильная и глубокая ингаляция через DPI, чтобы максимально эффективно дезагрегировать порошкообразную композицию на мелкие вдыхаемые частицы и, следовательно, обеспечить доставку лекарства в легкие [60–62].Хотя большинство пациентов способны генерировать достаточный поток для эффективной работы DPI [60], необходимость интенсивно вдыхать и, следовательно, генерировать достаточный инспираторный поток может быть проблемой для очень маленьких детей или пациентов с серьезным ограничением воздушного потока [63]. По этой причине ИПИ не рекомендуются детям в возрасте до 5 лет [60]. Более новые активные или вспомогательные DPI включают рабочие колеса с батарейным питанием и вибрирующие пьезоэлектрические кристаллы, которые снижают потребность пациента в создании высокой скорости вдоха на вдохе, что является преимуществом для многих пациентов [59, 62].Доставка лекарства в легкие колеблется от 10% до 40% от испускаемой дозы для некоторых продаваемых DPI [60]. Физическая конструкция DPI определяет его удельное сопротивление воздушному потоку (измеряется как квадратный корень из падения давления в устройстве, деленного на скорость потока через устройство), при этом текущие конструкции имеют значения удельного сопротивления в диапазоне от 0,02 до 0,2 см H 2 об / л / мин) [61]. Для производства тонкодисперсного порошкового аэрозоля с увеличенной доставкой в ​​легкие, DPI, который характеризуется низким сопротивлением, требует инспираторного потока> 90 л / мин, DPI среднего сопротивления требует 50-60 л / мин, а высокий -устойчивость DPI требует <50 л / мин [61].Следует отметить, что DPI с высоким сопротивлением имеют тенденцию вызывать большее отложение в легких, чем DPI с более низким сопротивлением [61], но клиническое значение этого неизвестно. Исходя из вышеизложенных соображений, рекомендуется проинструктировать пациентов, как с самого начала вдоха, как можно глубже вдыхать с силой и как можно дольше продолжать вдох [12]. Обоснование этих рекомендаций заключается в том, что при использовании DPI ингаляция должна быть достаточно сильной, чтобы микронизированное лекарство из носителя на основе лактозы превратилось в дозу мелких частиц.Однако не абсолютный поток вдоха определяет дозу мелких частиц от ингалятора, а результирующая энергия, которая также зависит от сопротивления ингалятора. Для эффективного диспергирования требуются высокие скорости воздуха в ингаляторе , а не высокий поток воздуха через ингалятор . Сильный поток воздуха через ингалятор приведет к усилению защемления верхних дыхательных путей; таким образом, следует избегать быстрого вдыхания, если более крупная фракция мелких частиц не компенсирует повышенное воздействие.Кроме того, при использовании однодозного DPI также рекомендуется проинструктировать пациентов о выполнении двух отдельных ингаляций для каждой дозы [12].

Хотя DPI имеют преимущества перед pMDI, у них есть некоторые ограничения (таблица 1) в плане дизайна, экономической эффективности и удобства использования [60]. Например, DPI на основе капсул, такие как HandiHaler и Aerolizer, требуют, чтобы разовые дозы индивидуально загружались в ингалятор непосредственно перед использованием. Это неудобно для некоторых пациентов и не позволяет напрямую подсчитывать дозу.Кроме того, ингаляционный маневр необходимо повторять до тех пор, пока капсула не опустеет, что может привести к недостаточной дозировке и высокой вариабельности дозы. Другие DPI представляют собой устройства с несколькими стандартными дозами, такие как Diskhaler, или устройства с несколькими дозами, такие как Diskus и Turbuhaler. Эти устройства не имеют никакого механизма запуска, который делает оптимальную доставку лекарства полностью зависимой от неконтролируемого вдоха пациента. Из-за различий в конструкции и характеристиках DPI пациенты могут не использовать все DPI одинаково хорошо.Следовательно, DPI, которые распределяют одно и то же лекарство, не могут быть легко взаимозаменяемыми [61]. Исследования [59, 60] также показали, что излучение дозы уменьшается, когда DPI подвергается воздействию чрезвычайно низкой и высокой температуры и влажности; поэтому DPI следует хранить в сухом прохладном месте.

Недавний систематический обзор литературы показал, что до 90% пациентов неправильно использовали свой DPI [64]. Распространенными ошибками, допускаемыми пациентами, были отсутствие выдоха перед вдохом, неправильное положение и загрузка ингалятора, невозможность сделать сильный и глубокий вдох через устройство и неспособность пациента задержать дыхание после вдоха [64].Все эти ошибки могут привести к недостаточной доставке лекарств, что отрицательно влияет на эффективность лекарств и может способствовать неадекватному контролю над заболеванием [64]. Неудивительно, что такая большая часть пациентов не могла правильно использовать DPI, поскольку устройства имеют множество конструктивных ограничений. Diskhaler, например, представляет собой устройство для многократной разовой дозы, поскольку оно содержит серию блистеров из фольги на диске. Его сложно использовать, требуется восемь шагов, чтобы произвести один правильный вдох; было показано, что примерно 70% пациентов не могут использовать его правильно [64].Диски необходимо часто менять, а устройство очищать перед заправкой. Кроме того, он не сообщает пациенту об успешной ингаляции, за исключением сладкого вкуса во рту, который может просто указывать на отложение лекарственного средства при пероральном приеме. Turbuhaler, многодозовое резервуарное устройство, является наиболее часто назначаемым DPI, поскольку он обеспечивает хорошее осаждение лекарства в легких при условии, что пациенты достигли достаточного (около 60 л / мин) потока вдоха. Однако примерно 80% пациентов не могут использовать его правильно [64]; Типичными ошибками, допускаемыми пациентами, использующими этот ингалятор, являются неспособность полностью повернуть основание в обоих направлениях и неспособность удерживать устройство в вертикальном положении до загрузки.Кроме того, из-за его высокого внутреннего сопротивления пациенты с ограниченным потоком вдоха могут столкнуться с проблемами при использовании этого устройства. Diskus — еще один пример многодозового устройства, в котором используется полоска препарата из фольги, содержащая пузыри. До 50% пациентов используют этот DPI неправильно, и распространенные ошибки включают отказ или трудности с загрузкой устройства перед вдохом и выдохом в устройство [64]. Дискус имеет низкое внутреннее сопротивление, но, как и Турбухалер, не имеет никакого пускового механизма, который делает оптимальную доставку лекарства полностью зависимой от неконтролируемого вдоха пациента [64].Кроме того, как и в случае с другими устройствами DPI, в которых используются блистеры с лекарствами, может произойти неполное опорожнение отмеренной дозы, что может уменьшить количество лекарства, доставляемого в легкие, и, следовательно, снизить клиническую эффективность [64].

2,5. Небулайзеры

На рынке доступны различные типы небулайзеров, и несколько исследований показали, что характеристики различаются между производителями, а также между небулайзерами от одних и тех же производителей [65–67]. Существует два основных типа небулайзеров (рис. 4): пневматические или струйные небулайзеры и ультразвуковые небулайзеры [65–67].Струйные небулайзеры генерируют аэрозольные частицы в результате столкновения жидкости со струей высокоскоростного газа (обычно воздуха или кислорода) в камере небулайзера. В струйном небулайзере движущий газ проходит через очень узкое отверстие из системы высокого давления. В узком отверстии давление падает, а скорость газа сильно увеличивается, образуя конусообразный фронт. Он проходит с высокой скоростью через конец узкой трубки подачи жидкости или концентрической системы подачи, создавая в этой точке отрицательное давление.В результате этого падения давления жидкость всасывается эффектом Бернулли и вытягивается в тонкие связки. Затем связки разрушаются на капли под действием поверхностного натяжения. Большая часть жидкой массы, образующейся в ходе этого процесса, находится в форме больших (15–500 микрон) невдыхаемых капель. Крупные капли ударяются о перегородки, в то время как более мелкие капли могут вдыхаться или приземляться на внутренние стенки, возвращаясь в резервуар для повторного распыления [65–67]. Образующиеся в результате крупные частицы затем ударяются о перегородки с образованием мелких вдыхаемых частиц.Таким образом, конструкция перегородки имеет решающее влияние на размер капель. Концентрические жидкие корма сводят к минимуму закупорку из-за накопления остаточного лекарства при повторном распылении. Плоская приемная пластина может позволить наклонять некоторые небулайзеры во время лечения, сохраняя при этом поток жидкости из резервуара. Обычно рекомендуется расход 6–8 л / мин и объем заполнения 4–5 мл, если только некоторые небулайзеры специально предназначены для другого потока и меньшего или большего объема заполнения [68]. Объем некоторых разовых лекарств неоптимален; в идеале следует добавить физиологический раствор, чтобы довести объем заполнения до 4-5 мл, но это может оказаться непрактичным.Более продолжительное время распыления с большим объемом заполнения может быть уменьшено за счет увеличения потока, используемого для питания распылителя; однако увеличение потока уменьшает размер капель, производимых распылителем. Мертвый объем — это объем, заключенный внутри небулайзера, и обычно он составляет 0,5–1 мл. Чтобы уменьшить мертвый объем, клиницисты и пациенты обычно периодически постукивают по небулайзеру во время терапии, чтобы увеличить мощность небулайзера [69]. Терапия также может быть продолжена после точки распыления в попытке уменьшить мертвый объем, но это непродуктивно и не рекомендуется [70].Из-за потерь на испарение внутри небулайзера раствор становится все более концентрированным и остывает во время распыления.

Существует четыре различных конструкции струйных небулайзеров: струйный небулайзер с резервуаром, струйный небулайзер с сборным мешком и струйные небулайзеры с усилением дыхания и с приводом от дыхания [65–67]. И струйные небулайзеры с усилением дыхания и с приводом от дыхания представляют собой модификации «обычных» струйных небулайзеров, специально разработанные для повышения их эффективности за счет увеличения количества аэрозоля, доставляемого пациенту, с меньшими потерями аэрозоля во время выдоха.Различные типы струйных небулайзеров имеют разные выходные характеристики, определяемые конструкцией отверстий воздушной струи и капиллярной трубки, их геометрическим соотношением друг с другом и внутренними перегородками; для данной конструкции основным определяющим фактором производительности является давление движения [65–67]. Струйный небулайзер с трубкой-резервуаром обеспечивает непрерывное поступление аэрозоля в течение всего цикла дыхания, вызывая выброс аэрозоля в окружающий воздух во время выдоха и в любое время, когда пациент не дышит.Следовательно, вдыхается не более 20% выпущенного аэрозоля [65–67]. Струйный небулайзер с мешком для сбора создает аэрозоль, непрерывно наполняя мешок для сбора, который действует как резервуар. Пациент вдыхает аэрозоль из резервуара через односторонний клапан вдоха и выдыхает в окружающую среду через порт выдоха между односторонним клапаном вдоха и мундштуком. В струйном небулайзере с улучшенным дыханием (например, PARI LC Plus, PARI gmbH) используются два односторонних клапана для предотвращения утечки аэрозоля в окружающую среду.Когда пациент вдыхает, клапан вдоха открывается, и аэрозоль выходит через небулайзер; выдыхаемый аэрозоль проходит через клапан выдоха в мундштуке. Струйные небулайзеры с приводом от дыхания предназначены для увеличения доставки аэрозоля к пациенту с помощью клапана с приводом от дыхания, который запускает образование аэрозоля только во время вдоха. И распылители с усилением дыхания, и распылители, приводимые в действие дыханием, увеличивают количество вдыхаемого аэрозоля с более коротким временем распыления, чем «обычные» струйные распылители [65].Недавно были разработаны адаптивные небулайзеры для доставки аэрозолей (HaloLite и Prodose) для уменьшения вариабельности доставляемой дозы и потерь аэрозоля в окружающую среду, а также для облегчения мониторинга соблюдения пациентом режима терапии [71–73]. Контролируя изменения давления относительно потока в течение первых трех вдохов, эти системы доставки определяют форму модели дыхания, а затем используют ее для обеспечения синхронизированного импульса аэрозоля в течение первых 50% каждого приливного вдоха.Мониторинг модели дыхания продолжается в течение всего периода доставки, и любые изменения в модели дыхания учитываются в течение оставшейся части периода доставки. Более того, если ингаляция не зарегистрирована, система прекратит доставку до тех пор, пока пациент не возобновит дыхание через систему [71–73]. Поскольку импульсная доза предоставляется только в первые 50% каждого вдоха, а программное обеспечение может рассчитать количество лекарства, вводимого за один импульс, точная доза лекарства может быть введена до того, как система остановится [71–73].

Ультразвуковые распылители используют быстро (> 1 МГц) пьезоэлектрический кристалл, колеблющийся, для образования аэрозольных частиц [65–67]. Ультразвуковые колебания от кристалла передаются на поверхность раствора лекарства, где образуются стоячие волны. Капли вырываются из гребня этих волн и выбрасываются в виде аэрозоля. Размер капель, производимых ультразвуковым распылителем, зависит от частоты колебаний [65–67]. Хотя ультразвуковые небулайзеры могут распылять растворы быстрее, чем струйные небулайзеры, они не подходят для суспензий, и пьезоэлектрический кристалл может нагревать лекарство для аэрозольного распыления.Относительно новой технологией ультразвуковых небулайзеров являются небулайзеры с вибрирующей сеткой [12, 74, 75]. Эти небулайзеры нового поколения представляют собой активные или пассивные системы. В активных устройствах (например, eFlow, PARI gmbH) апертурная пластина вибрирует с высокой частотой и втягивает раствор через отверстия в пластине. В устройствах с пассивной вибрацией сеток (например, MicroAir, Omron Healthcare) сетка прикреплена к рупору преобразователя, и колебания пьезоэлектрического кристалла, которые передаются через рупор преобразователя, заставляют раствор через сетку образовывать аэрозоль.EFlow разработан для использования либо с очень низким остаточным объемом, чтобы уменьшить отходы лекарств, либо с относительно большим остаточным объемом, так что его можно использовать вместо обычных струйных распылителей с тем же объемом заполнения [76]. Устройства с вибрирующей сеткой имеют ряд преимуществ по сравнению с другими системами небулайзеров: они обладают большей эффективностью, точностью и постоянством доставки лекарств, а также бесшумны и, как правило, портативны [74, 75]. Однако они также значительно дороже, чем другие типы небулайзеров, и требуют значительного обслуживания и очистки после каждого использования, чтобы предотвратить накопление отложений и закупорку отверстий, особенно когда суспензии распыляются, и предотвратить колонизацию патогенами [ 75].В настоящее время они наиболее широко используются для лечения пациентов с муковисцидозом [77].

Обычно при доставке через небулайзер используются мундштуки. Однако лицевые маски могут быть необходимы для лечения пациентов с острой одышкой или пациентов, отказывающихся сотрудничать, таких как младенцы и дети ясельного возраста [78]. Лицевая маска — это не просто соединитель между устройством и пациентом. Принципы построения маски различаются в зависимости от устройства [78]. Например, удерживающая камера с клапаном и лицевой маской должна иметь плотное уплотнение для достижения оптимального отложения в легких [78].Напротив, лицевая маска для небулайзера не должна иметь плотного уплотнения, но должна иметь вентиляционные отверстия для уменьшения отложений на лице и в глазах [79, 80]. Усовершенствования в конструкции лицевой маски обеспечивают большую вдыхаемую массу при одновременном уменьшении отложения на лице и глазах [78]. Часто, когда пациент не переносит лицевую маску, врачи используют технику «обдува», которая просто направляет аэрозоль через мундштук в нос и рот. Однако нет данных, указывающих на то, что это эффективный метод доставки аэрозоля в легкие, и поэтому использование этого метода не рекомендуется [12].

В отличие от pMDI и DPI, никаких специальных методов ингаляции не требуется для оптимальной доставки с помощью обычных небулайзеров; достаточно приливного дыхания с редкими глубокими вдохами (Таблица 1). Таким образом, для пациентов, которые не могут освоить надлежащую технику pMDI, несмотря на неоднократные инструкции, правильное использование небулайзера, вероятно, улучшает доставку лекарства. Однако у небулайзеров есть ряд явных недостатков. Пациенты должны загружать устройство лекарственным раствором для каждого лечения, а бактериальное заражение резервуара может вызвать респираторную инфекцию [65–67], поэтому регулярная очистка важна.Кроме того, лечение небулайзером занимает больше времени, чем pMDI и DPI для введения лекарственного средства (10–15 минут для струйного небулайзера, 5 минут для ультразвукового или сетчатого небулайзера). Несмотря на то, что они относительно портативны, типичный струйный небулайзер должен быть подключен к розетке или адаптеру питания, и поэтому его нельзя легко использовать при транспортировке.

2.6. Ингаляторы мягкого тумана

Разработка ингаляторов мягкого тумана (SMI) открыла новые возможности для ингаляционной доставки лекарств. Технически эти ингаляционные устройства подпадают под определение небулайзера, поскольку они преобразуют водный жидкий раствор в капли жидкого аэрозоля, подходящие для ингаляции.Однако, в отличие от традиционных небулайзеров, SMI представляют собой портативные многодозовые устройства, которые могут конкурировать как с pMDI, так и с DPI на рынке портативных ингаляторов. В настоящее время в некоторых европейских странах продается только ингалятор Респимат (Boehringer Ingelheim, рис. 5). Это устройство не требует пропеллентов, так как оно приводится в действие энергией сжатой пружины внутри ингалятора. Индивидуальные дозы доставляются через точно спроектированную систему сопел в виде медленно движущегося аэрозольного облака (отсюда и термин «мягкий туман») [81].Сцинтиграфические исследования показали, что по сравнению с pMDI на основе CFC отложение в легких выше (до 50%), а отложение в ротоглотке ниже [81]. Respimat — это устройство «нажми и дыши», и правильная техника ингаляции очень похожа на ту, что используется с pMDI. Однако, хотя требуется координация между запуском и вдыханием, аэрозоль, испускаемый Респиматом, высвобождается очень медленно, со скоростью примерно в четыре раза меньшей, чем наблюдаемая с управляемым ХФУ pMDI [81]. Это значительно снижает вероятность попадания лекарства в ротоглотку.Кроме того, относительно большая продолжительность, в течение которой доза удаляется из Респимата (около 1,2 с по сравнению с 0,1 с от pMDI), как ожидается, значительно снизит потребность в координации приведения в действие и вдоха, что повысит вероятность большего отложения в легких. Хотя Респимат на сегодняшний день относительно мало используется в клинической практике, клинические испытания, похоже, подтверждают, что препараты, доставляемые Респиматом, эффективны в соответственно меньших дозах у пациентов с обструктивным заболеванием дыхательных путей [82].

3. Выбор ингалятора для лечения астмы

Выбор лекарства обычно является первым шагом в назначении ингаляционной терапии астмы и, вместе с критериями доступности и возмещения затрат, определяет варианты доставки ингалятора. Следующие два шага, выбор типа ингаляторного устройства и обучение пациентов использованию ингалятора, затруднены из-за отсутствия надежных доказательств или эффективных инструментов для оказания помощи медицинским работникам [9, 10, 83]. Мета-анализ, касающийся выбора систем доставки аэрозолей при острой астме, пришел к выводу, что бета-агонисты короткого действия, доставляемые либо через небулайзер, либо через pMDI с манипуляционной камерой, по существу эквивалентны [84–88].В настоящее время доступно более 100 комбинаций ингаляционных устройств и лекарств для лечения пациентов с астмой [57]. Это число, вероятно, увеличится с разработкой аналоговых ингаляционных препаратов, доставляемых с помощью относительно недорогих pMDI и DPI. Следовательно, увеличивается степень замешательства врачей, медсестер и фармацевтов при выборе наиболее подходящего устройства для каждого пациента. Таким образом, опыт врачей является одним из наиболее важных факторов, влияющих на принятие решения о выборе ингалятора для лечения астмы.Фактически, ингаляторы часто назначают на эмпирической основе, а не на основе научно обоснованного подхода. Следуя собственному опыту, врачи с гораздо большей вероятностью будут прописывать тот же старый ингалятор, который они всегда прописывали, а не новые, улучшенные ингаляторы, поступающие на рынок.

Текущие руководства по лечению астмы дают некоторые рекомендации по классу ингаляторов, назначаемых детям, но они предлагают неспецифические советы относительно выбора ингаляторов для взрослых пациентов. Рекомендации GINA [1] рекомендуют pMDI со спейсером и лицевой маской для детей младше 4 лет (или pMDI со спейсером и мундштуком для детей в возрасте от 4 до 6 лет) и, в дополнение к только pMDI, DPI или BAMDI для детей старше 6 лет. годы.Однако для взрослых в тех же рекомендациях говорится, что ингаляторы должны быть портативными и простыми в использовании, не должны требовать внешнего источника питания, требовать минимального взаимодействия и координации и иметь минимальные требования к обслуживанию [1]. В рекомендациях Британского торакального общества [2] также указаны предпочтения пациента и его способности правильно использовать устройство. Однако этот совет, касающийся предпочтений пациентов, не подтверждается никакими доказательствами того, что пациенты будут правильно использовать ингалятор, который им нравится.

Критерии, которые следует учитывать при выборе ингаляционного устройства, различаются в зависимости от целевой аудитории [89]. С точки зрения специалиста по ингаляции, выбор ингалятора определяется последовательным и безопасным дозированием, достаточным отложением лекарства и клиническим эффектом. Способность пациента вдыхать через устройство, внутреннее сопротивление воздушному потоку устройства и степень зависимости высвобождения лекарства от вариабельности потока вдыхаемого воздуха — все это важные определяющие факторы при рассмотрении постоянства дозирования [89].С точки зрения клинициста, клиническая эффективность и безопасность должны быть наиболее важными детерминантами, которые следует учитывать при выборе ингалятора [89]. Однако на самом деле клиническая эффективность должна быть сбалансирована с экономической эффективностью, и ингаляторы с недостаточной эффективностью могут быть прописаны просто потому, что они дешевы. При выборе конкретного ингалятора также следует учитывать предпочтения пациентов и принятие ингалятора, поскольку это будет иметь серьезные последствия для соблюдения режима лечения.

Несколько общих принципов выбора и использования ингаляторов недавно были рассмотрены в систематическом обзоре, основанном на фактических данных, совместном комитете Американского колледжа грудных врачей и Американского колледжа астмы, аллергии и иммунологии [13]. Суть этого документа заключалась в том, что каждое из аэрозольных устройств может одинаково хорошо работать в различных клинических условиях с пациентами, которые могут использовать эти устройства должным образом [13]. Кроме того, pMDI удобны для доставки широкого спектра лекарств широкому кругу пациентов.Для пациентов, которым трудно координировать ингаляцию с включением ингалятора, использование спейсера может устранить эту трудность, хотя большинство этих устройств громоздко хранить и транспортировать [13]. Однако использование спейсера обязательно для младенцев и детей младшего возраста. Пациентам с ингаляторами сухого порошка обычно легче обращаться, чем с pMDI, и все большее количество типов лекарств доступно в нескольких форматах DPI [13]. Ключевой проблемой для ингаляции сухого порошка является минимальная скорость вдоха, ниже которой деагломерация неэффективна, что приводит к уменьшению доставляемой дозы лекарственного средства.Самые больные пациенты и совсем молодые не могут быть кандидатами на ДПИ. Небулайзер может использоваться в качестве адекватной альтернативы pMDI со спейсером практически любым пациентом в различных клинических условиях от дома до отделения интенсивной терапии [13]. Однако небулайзеры более дорогие, громоздкие и относительно трудоемкие в использовании по сравнению с ручными ингаляторами. Эти характеристики должны ограничивать использование небулайзеров, эффект которых может быть сопоставим с портативными устройствами почти во всех клинических условиях.Выводы этого документа не следует интерпретировать как то, что выбор устройства для конкретного пациента не имеет значения. Скорее, в исследовании просто говорится, что каждое из изученных устройств может одинаково хорошо работать у пациентов, которые могут их правильно использовать. Однако этот систематический обзор, основанный на фактических данных, не дает много информации о том, кто, вероятно, будет использовать то или иное устройство должным образом, и не рассматривает многие другие соображения, которые важны для выбора устройства доставки для конкретного пациента в конкретной клинической ситуации.К ним относятся способность пациента использовать устройство, предпочтения пациента, а также доступность оборудования и его стоимость.

Совсем недавно Chapman и соавторы [90] предложили алгоритм выбора ингалятора, который учитывает способность пациента создавать скорость инспираторного потока> 30 л / мин для координации срабатывания ингалятора и вдоха, а также для подготовки и приведения в действие устройства (таблица 2). .

Nebul7 SMI 9066 SMI 906 : дозированные ингаляторы под давлением; BAMDI: дозирующий ингалятор, приводимый в действие дыханием; DPI: ингалятор сухого порошка; СМИ: ингалятор мягкого тумана.
Хорошая координация руки и легких Плохая координация руки и легких
Поток вдоха> 30 л / мин Поток вдоха <30 л / мин 30 Л / мин Инспираторный поток <30 л / мин
pMDI pMDI pMDI + спейсер pMDI + спейсерAM 9066D7
DPI SMI DPI SMI
Небулайзер Небулайзер

При выборе ингалятора для детей важно, чтобы каждый ребенок получил соответствующие инструкции и обучение, необходимые для ведения этого заболевания [91]. Кроме того, ребенку должны быть назначены правильные лекарства, соответствующие тяжести заболевания, и, что наиболее важно, прописанный ингалятор должен соответствовать индивидуальным потребностям и предпочтениям ребенка [91]. Вопреки общепринятому мнению, использование ингалятора может быть затруднено для детей [91]; многие дети, страдающие астмой, неправильно используют ингалятор, что может привести к ненадежной доставке лекарства даже после инструктажа и обучения правильному вдыханию.Кроме того, предыдущие инструкции по ингаляции могут быть забыты, и поэтому тренировку следует регулярно повторять, чтобы поддерживать правильную технику ингаляции у детей с астмой [91].

4. Образование и обучение

Успешное лечение астмы — это 10% лекарств и 90% образование [92]. Обучение астме дает пациентам возможность управлять своим заболеванием и повышает их осведомленность об опасных признаках [93]. Пациенты с позитивным отношением к контролю своей астмы с большей вероятностью будут придерживаться терапии [94].Регулярный медицинский осмотр дает возможность повысить ожидания пациентов, помогает им понять, как контролировать свою астму, и повышает осведомленность о возможных факторах, таких как неправильная техника ингаляции, которые могут помешать им достичь контроля [93]. Ключевой проблемой во многих практических ситуациях является выделение персонала и времени для обучения пациентов технике ингаляции, хотя предварительные затраты времени на правильное обучение могут впоследствии сэкономить время, ресурсы и неблагоприятное воздействие на пациента за счет предотвращения неконтролируемой астмы из-за плохой техники использования ингаляторов. .Принято считать, что обучение пациентов использованию ингаляторов требует много времени. Однако в одном исследовании учебные занятия, проводимые фармацевтами, занимали в среднем всего 2,5 минуты и показали, что они улучшают исходы астмы [95]. «Тренер» должен знать правильную технику, включая уточнения, позволяющие оптимизировать ингаляторную терапию для каждого прописанного типа устройств. Однако задействованные медицинские работники часто не владеют техникой ингаляции сами [96, 97] и недостаточно осведомлены о трудностях обращения с устройствами, отличными от pMDI [98].Более того, только 2 из 40 медицинских учебников включают простой список шагов по правильному использованию pMDI [11]. По этой причине в исследованиях изучались образовательные мероприятия, разработанные для «обучения инструкторов» и повышения компетентности медицинских специалистов в области ингаляторов. Было продемонстрировано, что одно учебное занятие улучшает знания и навыки медицинских ординаторов по ингаляции [99]. Другое исследование показало, что фармацевты, участвующие в одноразовом учебном семинаре, продемонстрировали значительно лучшие знания и навыки, чем контрольная группа, и что эти знания были сохранены на высоком уровне [100].Лучший специалист для обучения работе с ингаляторами (врач, медсестра или фармацевт) будет зависеть от практической ситуации. Другой вариант — заручиться помощью непрофессиональных преподавателей (например, других пациентов) для оказания поддержки и обучения. В любом случае для тренировок необходимо выделить достаточное время и ресурсы. Успешное обучение технике ингаляции зависит от эффективного информирования о правильной технике и ее назначении, а также от мониторинга, чтобы гарантировать, что навыки усвоены и сохранены [101]. Из всех возможных подходов к обучению личная демонстрация или демонстрация в малых группах на сегодняшний день оказались наиболее эффективными [102, 103].Другие методы обучения использованию ингаляторов включают письменные показания, иллюстрации, аудиовизуальные демонстрации и интерактивные мультимедийные учебные материалы в Интернете, причем последние представляют собой многообещающий новый недорогой и экономящий время механизм обучения как пациентов, так и медицинских работников [ 104]. Однако их ценность не следует переоценивать, поскольку значительная часть пациентов все еще имеет неправильную технику ингаляции, несмотря на несколько тренировок [105]. Необходима периодическая переподготовка, поскольку техника ингаляции со временем ухудшается [104, 106].Особые меры должны быть сделаны для пожилых людей, которым может быть труднее освоить хорошую технику ингаляции и у них будет больше склонности забывать о ней, в то время как маленьким детям может потребоваться особая учебная среда, чтобы удерживать их внимание [107, 108]. Интуитивно понятно, что терапевтический успех будет более вероятным, если пациентам будет назначено устройство, которое они выбрали, довольны им и могут хорошо использовать. Хотя использование одного типа устройства для доставки всех лекарств не всегда практически осуществимо, это предпочтительнее, поскольку использование различных устройств увеличивает вероятность ошибки [109].

Визуальная оценка медицинскими работниками субъективна, но важна для оценки подготовки ингалятора и механики обращения с ингалятором пациентом. Действительно, в реальной жизни пациенты совершают много ошибок с обычным ингаляционным устройством, что может свести на нет преимущества, наблюдаемые в клинических испытаниях. Здесь можно применить контрольный список для выявления критических ошибок, которые определяют эффективность лечения, как указано Молимаром и Ле Гро [110]. Примеры доступных в настоящее время инструментов для объективной проверки и поддержания правильного режима ингаляции включают в себя монитор аэрозольных ингаляций (Vitalograph Ltd., Buckingham, UK) и 2Tone Trainer (Canday Medical Ltd., Newmarket, UK) для ДИ и In-Check Dial (Clement Clarke International, Харлоу, Великобритания) для DPI [111, 112]. Эти инструменты могут обеспечить объективную оценку профиля ингаляции, но не могут оценить подготовку пациента и обращение с устройством.

5. Рекомендации ADMIT

Многие врачи в Европе полностью осведомлены о трудностях, с которыми пациенты сталкиваются при правильном использовании прописанных ингаляторов, и о негативном влиянии, которое это может иметь на контроль астмы.Группа по улучшению управления лекарственными препаратами в виде аэрозолей (ADMIT), консорциум европейских респираторных врачей (респираторных специалистов, терапевтов и педиатров) с общим интересом в продвижении отличной доставки ингаляционных лекарств, была сформирована с целью изучения путей улучшения лечение обструктивной болезни дыхательных путей в Европе [57]. ADMIT рекомендует, чтобы инструкции по правильной технике ингаляции для каждого ингалятора, представленного в настоящее время на рынке, были составлены официальным советом с инструкциями, доступными в Интернете.Местные ассоциации астматиков и группы пациентов также могут быть привлечены к пропаганде важности, обучению и укреплению правильной техники ингаляции. Информацию можно распространять с помощью специальной литературы, посещения школ специалистами здравоохранения, фармацевтами и через группы защиты интересов пациентов. Другие рекомендации ADMIT резюмируются следующим образом.

Рекомендации группы по совершенствованию управления аэрозольными препаратами (ADMIT) по выбору и правильному использованию ингаляторов.(DPI, ингалятор с сухим порошком; PIF, пиковый поток на вдохе; pMDI, ингалятор с отмеренными дозами под давлением. Изменено из Crompton et al. [8].) (I) Ингаляторы должны быть максимально адаптированы к пациенту. (ii) У маленьких детей pMDI всегда следует использовать со спейсером. (iii) Альтернативу pMDI следует рассматривать у пожилых пациентов с минимальным баллом теста <23/30 или баллом идеомоторной диспраксии <14/20, как у них вряд ли будет правильная техника ингаляции с помощью pMDI. (iv) Перед назначением DPI следует учитывать значения PIF пациента.Пациентам с серьезной обструкцией воздушного потока, детям и пожилым людям будет полезен ингалятор с низким сопротивлением воздушному потоку. (V) Перед назначением DPI убедитесь, что пациент может глубоко и с силой вдохнуть в начале вдоха в качестве профиля воздушного потока. влияет на размер производимых частиц и, следовательно, на отложение и эффективность лекарственного средства. (vi) По возможности, один пациент должен иметь один тип ингалятора. (vii) Создать официальный совет для составления инструкций по правильной технике ингаляции для каждого ингалятора, представленного в настоящее время на рынке.(viii) Инструкции по правильному использованию ингалятора должны быть легко доступны на специальном веб-сайте. (x) Обучение правильной технике ингаляции необходимо для пациентов и медицинских работников. (xi) Технику ингаляции следует регулярно проверять и укреплять. xii) Обучение правильным техникам ингаляции должно быть адаптировано к потребностям и предпочтениям пациента: групповое обучение правильной технике ингаляции оказывается более эффективным, чем индивидуальные индивидуальные инструкции, и столь же эффективным, как видеоинструкция; более молодые пациенты могут получить больше пользы от мультимедийных методов обучения; пациенты пожилого возраста хорошо реагируют на индивидуальные занятия.

ADMIT также предложил практический алгоритм (рис. 6), чтобы улучшить инструкции, даваемые пациенту относительно оптимального использования их ингаляторов. На каждой консультации с пациентом врач должен установить уровень симптомов и контроля пациента, в идеале с использованием комплексной меры, такой как контрольная оценка GINA [1], и при хорошем контроле в течение не менее 3 месяцев терапию следует постепенно снижать. согласно лечебным рекомендациям. И наоборот, если пациент отвечает «нет» на любой из вопросов контрольного списка, следует оценить комплаентность и отягчающие (триггерные) факторы.Самое главное, следует оценить технику ингаляции. Если пациент не может правильно использовать конкретный ингалятор, несмотря на неоднократные попытки, следует рассмотреть возможность замены ингаляторного устройства. В случаях, когда продолжающаяся неконтролируемая астма сохраняется на фоне правильной техники ингаляции, следует усилить терапию астмы в соответствии с рекомендациями по лечению и назначить еще один прием для проверки симптомов.


6. Выводы

Распространенность астмы продолжает расти во всем мире, особенно среди детей.Несмотря на внедрение как национальных, так и международных руководств и широкую доступность эффективной фармакологической терапии, астма часто неконтролируема и по-прежнему может привести к смерти. Причин этой аномалии много. Во-первых, сами инструкции сложны и слишком длинные, чтобы большинство врачей могло их усвоить и использовать. Во-вторых, пациенты часто не соблюдают режим лечения по разным причинам, включая неправильное использование ингалятора и недооценку тяжести заболевания.Действительно, тяжесть астмы часто неправильно классифицируется в первую очередь и назначается несоответствующая или недостаточная терапия. Наконец, хотя в руководствах согласован наиболее подходящий метод лечения астмы, метод, с помощью которого эта терапия доставляется в легкие, часто отсутствует в деталях.

На сегодняшний день успехи в лечении астмы были обусловлены фармакологическими факторами, а не устройствами. Поскольку вполне вероятно, что в будущем ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды останутся краеугольным камнем терапии астмы, разработка ингаляционных устройств может стать более важной, чем разработка новых лекарств.За последние 10–15 лет несколько инновационных разработок продвинули область дизайна ингаляторов. Хотя многие ингаляторы включают в себя функции, обеспечивающие эффективную доставку аэрозолей для лечения астмы, идеального ингалятора не существует, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но растет признание того, что успешный клинический результат во многом определяется выбором подходящего ингаляторного устройства, как и лекарствами. которые входят в них. Доставка лекарства из всех ингаляторов зависит от того, как пациент готовит устройство, а затем делает из него вдох.Были выявлены проблемы с доставкой лекарств из-за неправильного использования ингаляционных устройств, особенно pMDI, когда пациентам необходимо координировать активацию ингалятора с вдохом. Однако, поскольку ингаляция, вероятно, останется предпочтительным путем доставки в обозримом будущем, существует необходимость в разработке ингаляционных устройств, которые просты в использовании и доставляют постоянную дозу лекарства в легкие, что может улучшить приверженность пациента лечению, что приведет к лучший контроль астмы. Есть свидетельства того, что пациент, скорее всего, будет правильно использовать ингалятор, который он или она предпочитает, и выбор устройства каждым пациентом будет определяться индивидуальным восприятием того, как уравновешиваются его преимущества и недостатки.Это решение может сильно отличаться от мнения врача, выписывающего рецепт, или разработчика рецептур, которые могут придавать большее значение техническим моментам. Поэтому при выборе ингаляционного устройства следует принимать во внимание вероятность того, что пациенты смогут правильно использовать конкретное устройство, рентабельность, предпочтения и вероятное соблюдение режима лечения.

Важное значение имеет непрерывное и многократное обучение как медицинских работников, так и пациентов правильной технике ингаляции, а результаты регулярно проверяются медицинским персоналом.Совершенно очевидно, что необходимы существенные изменения в образовательной деятельности, и они должны быть адресованы, в частности, терапевту и медсестре по лечению астмы, которые, в свою очередь, учат пациентов, как правильно пользоваться своим ингалятором. Наконец, важно помнить, что постоянная смена ингаляторов, которые доставляют одно и то же лекарство, не является ответом, поскольку пациенты теряют доверие как к устройству, так и к лекарству, и соблюдение режима терапии падает. Ингалятор следует назначать только с абсолютной уверенностью, что пациент сможет его правильно использовать.Следует подчеркнуть, что после того, как пациент освоился и стабилизировался на одном типе ингалятора, его нельзя переключать на новые устройства без их участия и без последующего обучения тому, как правильно использовать устройство. Недавнее исследование показало, что контроль астмы ухудшается, если ингалятор заменяется другим устройством на стадии назначения или выдачи без участия пациента [113]. Лица, выписывающие рецепты, должны проявлять особую бдительность в этом вопросе, чтобы избежать изменения типа устройства, которое пациенты получают в аптеке.

Конфликт интересов

Федерико Лаворини получил за последние 5 лет гонорары за лекции или компенсацию за посещение встреч от компаний AstraZeneca, Chiesi, MedaPharma, Mundipharma, Menarini и TEVA. Федерико Лаворини является членом группы по улучшению управления лекарственными средствами в виде аэрозолей (ADMIT), некоммерческого консорциума европейских врачей, особо заинтересованных в изучении и продвижении правильного использования терапевтических аэрозолей.

Related Post

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2024 © Все права защищены.