Острой ревматической лихорадки классификация: Острая ревматическая лихорадка: лечение заболевания

Содержание

Острая ревматическая лихорадка: лечение заболевания

Быстрый переход

В ряде случаев требуется консультация кардиолога, невролога.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — негнойное осложнение, которое возникает через 2-4 недели после перенесенного стрептококкового тонзиллофарингита.

Стрептококковый тонзиллофарингит (далее БГСА-фарингит) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки.

Особую опасность представляют осложнения БГСА-фарингита, которые делятся на:

ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания — отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, пневмония и др.;
поздние (негнойные) — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок.

Эпидемиология ОРЛ

Острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца называют болезнями бедности и экономического неблагополучия. Осложнения, вызванные БГСА, являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у людей в возрасте до 50 лет, проживающих в развивающихся странах. ОРЛ может возникнуть в любом возрасте.

Во всем мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев ОРЛ и 275 000 случаев смерти, связанных с ревматическим пороком сердца.

Чаще всего ОРЛ встречается у детей от 5 до 15 лет. ОРЛ развивается в 0,5-3% случаев, если БГСА-фарингит не лечили.

Причины развития ОРЛ

Причины развития ОРЛ определены не полностью, но роль БГСА в этом процессе очевидна: ОРЛ возникает только после БГСА-фарингита или скарлатины с сопутствующим фарингитом и не возникает после инфекций кожи и мягких тканей. Предполагается, что это связано с различным иммунным ответом на кожную и глоточную инфекцию, а также с отсутствием ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

Диагностика ОРЛ

Для диагностики ОРЛ используются большие и малые критерии Джонса (Jones Criteria), разработанные американской кардиологической ассоциацией.

Пять больших критериев:

1. Кардит и вальвулит — развивается в 50-70% случаев.

Поражение слоев и клапанов сердца. Возникает в течение 3 недель после БГСА-фарингита. Начинается как правило с эндокардита с последующим развитием панкардита, из клапанов сердца чаще поражаются митральный и аортальный. Прогрессирование заболевания может длиться годами после ОРЛ и приводить к сердечной недостаточности.

2. Артрит (мигрирующий полиартрит) — развивается в 35-66% случаев.

Воспаление сустава — самое раннее проявление ОРЛ, возникает в течение 21 дня после БГСА-фарингита, длится 4 недели и проходит без следа. Чаще поражается коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Артрит носит мигрирующий характер — последовательно поражаются несколько суставов.

3. Поражение центральной нервной системы (ревматическая хорея, хорея Сайденхема, «пляска Святого Витта») — развивается в 10-30% случаев.

Резкие, неритмичные, непроизвольные движения конечностей, мышечная слабость, эмоциональные расстройства. Возникает через 1-8 месяцев после острого БГСА-фарингита. Чаще затрагивается мимическая мускулатура, могут наблюдаться нарушения речи. Эмоциональные изменения проявляются вспышками неуместного поведения, включая плач и беспокойство. У 17-35% пациентов может перерастать в обсессивно-компульсивное расстройство.

4. Ревматическая эритема — развивается менее, чем в 6% случаев.

Розовая или бледно-красная не зудящая кольцевидная сыпь. Локализуется на теле или конечностях, но не на лице. Сыпь может появляться, исчезать, возникать снова.

5. Подкожные узелки — развиваются менее, чем в 10% случаев.

Плотные безболезненные образования от нескольких миллиметров до 2 см. Сохраняются не более месяца. Локализация узелков — чаще над костью, на разгибательных поверхностях, симметрично. Кожа над узелком не воспалена, подвижная.

Малые критерии:

Артралгия — боль в суставах.
Лихорадка (выше 38,5 °C).
Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — выше 60 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) — выше 30 мг/л.
Удлинение интервала PR на ЭКГ.

Диагноз ОРЛ устанавливается на основании:

факта перенесенного БГСА-фарингита — подтверждается положительным экспресс-тестом, бактериологическим исследованием в момент острой инфекции или увеличением титра антистрептолизина-О (АСЛО) уже во время возникновения осложнений;
критериев Джонса: 2 больших критерия, 1 большой и 2 малых критерия или 3 малых критерия, если пациент ранее перенес ОРЛ.

Всем пациентам с подозрением на ОРЛ обязательно проводится ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ сердца) для выявления морфологических изменений клапанов сердца и признаков патологической регургитации (обратного заброса крови). Лабораторные исследования по показаниям (так как они являются неспецифическими) — СОЭ и СРБ. При признаках хореи необходим неврологический осмотр.

Лечение ОРЛ

Эрадикация БГСА-инфекции необходима независимо от того, есть ли признаки фарингита. Антибактериальная терапия проводится аналогично терапии при остром тонзиллофарингите.

Симптоматическая терапия:

артрит — нестероидные противовоспалительные средства для облегчения боли и предотвращения вовлечения в процесс новых суставов;
кардит — лечение проводится только при развитии сердечной недостаточности;
хорея — обычно не требует лечения, но иногда может потребоваться назначение нейролептиков, противосудорожных препаратов;
эритема и подкожные узелки — лечение не проводится.

Профилактика ОРЛ

Первичная — своевременная диагностика и лечение БГСА-фарингита.

Вторичная — предотвращение новых эпизодов БГСА-инфекции, в том числе эрадикация БГСА даже при бессимптомном носительстве.

Длительность антибиотикопрофилактики определяется на основании особенностей имеющегося патологического процесса. Если речь о постстрептококковом артрите, ее можно ограничить 1-2 годами. При ОРЛ без кардита длительность приема антибиотиков составляет 5 лет или до 21 года пациента (что дольше), ОРЛ с кардитом без последствий — 10 лет или до 21 года (что дольше), ОРЛ с поражением клапанов сердца — 10 лет или до 40 лет (что дольше), а иногда пожизненно.

Как происходит лечение ОРЛ в клинике Рассвет?

Мы проводим своевременную диагностику и адекватное лечение БГСА-фарингита, что снижает частоту ОРЛ почти на 70%. При выборе антибактериальной терапии всегда отдаем предпочтение антибиотикам пенициллинового ряда — как самым эффективным препаратам, доказанно снижающим частоту развития ОРЛ. Мы никогда не сокращаем курс антибактериальной терапии при клиническом улучшении. При выявлении БГСА-фарингита не назначаем местное лечение (полоскания, спреи) в ущерб системной антибактериальной терапии.

Мы проводим адекватную эрадикационную терапию БГСА при ОРЛ с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ревматической болезни сердца. Предлагаем полное обследование при диагностированной ОРЛ — ЭКГ, ЭХО-КГ, консультирование у кардиолога и невролога с подбором необходимой терапии.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ревматическая лихорадка

«Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить» Макиавелли

Смертность от ревматической болезни сердца

Watkins D, et al. N Engl J Med. 2017;377:713–22.

ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

• Клиника: лихорадка >38ºC, передняя шейная лимфаденопатия, нет кашля, охриплости голоса, конъюнктивита.
• Стрептококковая культура из глотки.
• Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресс-тесте.

• Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400–600 Ед/мл).

Бета-гемолитический стрептококк группы А

КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (Jones T., 1944; AHA)

Большие критерии
• Кардит (клинический/субклинический).
• Полиартрит (+моноартрит, полиартралгия при высоком риске).
• Хорея.
• Эритема кольцевидная.
• Подкожные узелки.

Малые критерии
• Полиартралгия (моноартралгия при высоком риске).
• Лихорадка ≥38.5°C.
• СОЭ ≥60 мм/ч (≥30 мм/ч при высоком риске) и/или СРБ ≥3.0 мг/дл.
• >PR интервала (исключая кардит).

Ds: 2 больших или 1 большой + 2 малых критерия + стрептококковая инфекция.

Экспресс-тест стрептококковой инфекции

Чувствительность 65–80%, специфичность 95%.

РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Локализация частая
• Коленные суставы,
• голеностопные суставы,
• локтевые суставы,
• лучезапястные суставы.

Локализация редкая
• Плечевые суставы,
• мелкие суставы кистей рук,
• тазобедренные суставы.

Характеристика
• В первой атаке 75%,
• нередко единственный большой критерий,
• через 2–3 нед после стрептококковой инфекции,
• асимметричный,
• мигрирующий,
• непродолжительный (до 2–3 нед без лечения),
• без деструкций и деформаций,
• полиартрит (>3 суставов),
• быстрый (до 48 ч) эффект салицилатов.

Часто поражаемые суставы

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ВОЗ)

Определенная ревматическая болезнь сердца
• Патологическая митральная регургитация и >1 морфологического признака ревматической болезни сердца (РБС) митрального клапана.
• Митральный стеноз с градиентом ≥4 мм рт. ст.

• Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС аортального клапана у пациента <35 лет.
• Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС митрального клапана.

Патологическая митральная регургитация

(все четыре критерия должны быть)

• Выявлена в двух исследованиях.
• Длина струи ≥2 см.
• Пиковая скорость >3 м/с.
• Пансистолическая струя.

Патологическая аортальная регургитация

(все четыре критерия должны быть)

• Выявлена в двух исследованиях.
• Длина струи ≥1 см.
• Пиковая скорость >3 м/с в раннюю диастолу.
• Пандиастолическая струя.

Морфологические признаки РБС митрального клапана
• Толщина передней створки ≥3, 4 или 5 мм (при возрасте <21, 21–40, >40 лет).
• Утолщение хорды.

• Ограничение движения створки.
• Сильные колебания конца створки в систолу.

Морфологические признаки РБС аортального клапана
• Нерегулярное или локальное утолщение створки.
• Дефект смыкания.
• Ограничение движения створки.
• Пролапс.

Стрептококковый фарингит

КЛАССИФИКАЦИЯ (АРР)

• Варианты: острая, повторная ревматическая лихорадка.
• Клиника: кардит (миокардит, вальвулит, перикардит), полиартрит, хорея, эритема кольцевидная, подкожные узелки.
• Исход: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (с пороком, без порока).
• Сердечная недостаточность: I–IV функциональный класс.

Механизм поражения сердца

Karthikeyan G, Guilherme L. The Lancet. 2018;10142:161–74.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Острая ревматическая лихорадка: миокардит, фибрилляция предсердий, митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит. [І01.1]
□ Повторная ревматическая лихорадка: кардит, тяжелый митральный стеноз. ХСН II ФК, IIА. [І01.9]

Ревматические вегетации на митральном клапане

ЛЕЧЕНИЕ

• Антибиотики: бензилпенициллин 1.2 млн. ЕД/сут 10 дней, эритромицин 250 мг 4 раза.
• НПВС: аспирин 80–100 мг/кг/сут в 3 приема, напроксен 15–20 мг/кг/сут в 2 приема.
• Сердечная недостаточность: ограничение соли, диуретики, ИАПФ/БРА.

Ревматический митральный стеноз

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)

• Постоянная антибиотикотерапия пациентов после ревматической лихорадки или с ревматической болезнью сердца для предупреждения стрептококкового фарингита и повторных атак ревматической лихорадки.
• Бензатинпенициллин 1.2 млн. 1 раз в 3–4 нед.
• Без кардита: до 18 лет, минимум 5 лет.
• Кардит: до 25 лет, минимум 10 лет.
• Порок сердца: пожизненно.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

• Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки (FDA).
• Бензатин пенициллин 1.2 млн. в/м однократно.
• Амоксициллин 0.5 г 2 раза 10 дней per os.
• Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per os.

Классификация острой ревматической лихорадки

Клинический Клинические прояв- Степень Исход Сердечная

вариант ления активности недоста основные допол- точность

нитель- (степень) ные Острая ревма- Кардит Артрал- I степень Выздоровлени 0 тическая ли- Артрит гия минимальная Хроническая рев- I хорадка пер- Хорея Серозиты II степень матическая бо- IIА вичная Кольце- умеренная лезнь сердца: IIБ видная III степень с пороком сердца; III

Острая ревма- эритема максимальная без порока сердца

тическая ли- Ревматихорадка по- ческие вторная узелки

Поражение сердца при острой ревматической лихорадке.

Ревмокардит встречается в 70-80% случаев ревматической лихорадки и приводит к формированию клапанных пороков сердца. Ревмокардит характеризуется сочетанием признаков миокардита, эндокардита, перикардита.

Первичный ревмокардит может иметь нетяжелое, бессимптомное течение.

У больных с выраженным ревмокардитом характерны жалобы на сердцебиение, одышку смешанного характера, усиливающиеся при физической нагрузке. При ревмокардите иногда поражаются мелкие коронарные артерии – развивается коронарит. Характерный признак — боли стенокардитического характера, сопровождающиеся изменениями конечной части желудочного комплекса на ЭКГ. Могут быть боли в сердце колющего, ноющего характера.

Общий осмотр: ортопноэ, акроцианоз, влажность кожи, иногда со специфическим кисловатым запахом, при перикардите отмечается набухание шейных и периферических вен.

Объективные признаки ревмокардита:

— увеличение размеров сердца, в основном за счет смещения левой границы относительной тупости сердца;

— артериальное давление снижено;

— тахикардия и другие аритмии;

— глухость тонов, ослабленный I тон на верхушке, ритм галопа;

— сердечные шумы: систолический, диастолический, шум трения перикарда.

Стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), не соответствующая степени повышения температуры тела, является клиническим проявлением кардита.

Характер систолического шума, его локализация определяются степенью вовлечения в процесс миокарда и эндокарда. Мышечный шум обычно слабый или умеренно выраженный, редко проводится за пределы сердца.

При эндокардите с характерным поражением митрального клапана (вальвулит) выслушивается продолжительный дующий систолический шум, связанный с I тоном, на верхушке и в точке Боткина-Эрба, усиливающийся после нагрузки, в положении лежа на левом боку на выдохе и обычно проводящийся в левую подмышечную область. После лечения острое воспаление клапанов приходит, этот шум исчезает.

Клапанные пороки сердца развиваются и выявляются не ранее, чем через 6 месяцев после перенесенной острой ревматической лихорадки чаще они формируются при повторных атаках ревматической лихорадки.

Формирование пороков трехстворчатого клапана, клапанов легочной артерии крайне редко.

Сухой перикардит проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения перикарда, который выслушивается вдоль левого края грудины, в обеих фазах сердечного цикла. Первым признаком экссудативного перикардита является исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда. Появляется одышка, усиливающая в положении лежа. Размеры сердца значительно увеличиваются, оно принимает форму трапеции. Наличие перикардита указывает на сочетанное поражение всех оболочек сердца.

Исходом ревматического миокардита может быть миокардитический кардиосклероз.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, удлинение интервала P-Q (свыше 0,2 с), атриовентрикулярная блокада II и III степени, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, изменение зубца Т.

Эхокардиографическое исследование: расширение полостей сердца (миокардит), утолщения створок клапанов и регургитация крови (эндокардит), наличие жидкости в сердечной сумке (перикардит).

Поражение суставов при острой ревматической лихорадке.

Артрит или артралгии — ранние и ведущие клинические синдромы первой атаки ревматической лихорадки.

Характерные признаки ревматического артрита:

— острое начало,

— гиперемия, отечность, болезненность суставов – ограничение движений,

— вовлечение крупных или средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых),

— симметричность и летучесть поражения (последовательно симметричные суставы),

— полная регрессия воспалительных изменений.

Суставной синдром редко является единственным признаком ревматической лихорадки, чаще всего сочетается с поражением сердца.

Кольцевидная эритема.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) представляет собой бледнорозовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка диаметром до 5 – 7 см, не возвышающиеся над поверхностью кожи и не исчезающие при надавливании.

Располагаются они на коже туловища, конечностей и никогда не встречаются на коже лица.

Характерны спонтанное исчезновение и редкие рецидивы кольцевидной эритемы.

Узловая (нодозная) эритема при острой ревматической лихорадке не встречается.

Подкожные ревматические узелки.

Это округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, единичные или множественные образования размером от зерна до горошины.

Располагаются они в области черепа, крупных и средних суставов, остистых отростков позвонков и сохраняются от нескольких дней до 1 – 2 месяцев.

Малая хорея.

Классические проявления малой хореи представлены рядом синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, вегетососудистую дистонию, психопатоло-

гические расстройства.

Начало постепенное: появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, изменчивое настроение, плаксивость, рассеянность, невнятная и нечеткая речь, изменение почерка и походки, непроизвольное подергивание мышц лица и конечностей.

Гиперкинезы носят двусторонних характер, усиливаются при волнении и произвольном напряжении мышц, но ослабевают во время сна вплоть до полного прекращения.

Хорея сочетается с ревматическим поражением других органов в 50% случаев и самопроизвольно исчезает.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки.

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки: мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки

(А.А.Кисель, 1940) — «большие» критерии Джонса (Т.Jones, 1944).

«Малые» клинические и лабораторные критерии Джонса, получившие название из-за своей неспецифичности: повышение температуры тела, артралгии, повышение в крови СОЭ и С-реактивного белка, удлинение интервала P-Q.

Первичная диагностика острой ревматической лихорадки проводится по диагностическим критериям Джонса, пересмотренным Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году (рекомендации ВОЗ).

Критерии диагностики острой ревматической лихорадки

Большие критерии Малые критерии Подтверждение перенесенной А-стрептококковой инфекции

Кардит Артралгия Позитивная А-стрептококковая культура

Полиартрит Лихорадка из зева, Хорея Повышенные СОЭ положительный тест А-стрептококкового Кольцевидная эритема С-реактивный бе- антигена Подкожные ревмати- лок Повышенные титры противострептококкоческие узелки Удлинение Р-Q вых антител

Диагноз первичной острой ревматической лихорадки становится вероятным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев Джонса.

Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки кроме выявления характерных синдромов заболевания, обязательным является документальное подтверждение недавно перенесенной А-стрептококковой инфекции — выделение этого возбудителя в мазке из зева и/или выявление высоких титров

противострептококковых антител в крови.

А-стрептококковую культуру удается получить из зева в ранние сроки острой ревматической лихорадки (не более 50% случаев). Показатель перенесенной инфекции — серологические тесты (титры антистрептолизина-О, антидезок-сирибонуклеазы–В, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы). Наибольший титр этих антител выявляется через 2-3 недели от начала острой ревматической лихорадки, что соответствует 4-5 неделям от появления стрептококковой инфекции.

Титр антистрептолизина-О более 500 единиц свидетельствует о недавно перенесенной стрептококковой инфекции и не позволяет поставить диагноз повторной атаки ревматической лихорадки. Отмечаются у 80 % перенесших острую ревматическую лихорадку.

Активность острой ревматической лихорадки оценивается по клинико-лабораторным признакам:

III степень (максимальная) — яркие общие и местные проявления: лихорадка, острый полиартрит, диффузный миокадит, панкардит, серозиты, инструментальные признаки воспалительного поражения оболочек сердца, легких, плевры, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ более 40 мм/ч, увеличение СРБ, глобулинов, фибриногена, серомукоида,. Высокие титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы;

II степень (умеренная) — умеренная лихорадка, полисиндромность поражения органов, инструментальные признаки кардита умеренно или слабо выражены, умеренный лейкоцитоз, СОЭ 20-40 мм/ч; I степень (минимальная) — преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений, инструментальные признаки кардита выражены слабо, лабораторные показатели нормальные либо минимально повышены. Течение и прогноз заболевания.

Исход острой ревматической лихорадки — полное выздоровление либо формирование после перенесенных кардитов хронической ревматической болезни сердца с пороком или без порока сердца.

Длительность атаки ревматической лихорадки у больных с кардитом в зависимости от тяжести течения заболевания — от 8 до 27 недель. При этом нормализация температуры тела и лабораторных признаков активности острой ревматической лихорадки может наступить при сохранении воспалительного процесса в миокарде.

Порок сердца после первой атаки ревматической лихорадки возникает у 30% больных.

Повторные атаки ревматической лихорадки значительно ухудшают клиническое течение и прогноз заболевания. Развитие хронической ревматической болезни сердца в значительной мере обусловлено возвратным эндокардитом, связанным с повторным инфицированием глотки стрептококком группы А.

Обычно повторные атаки ревматической лихорадки наблюдаются в первые 5 лет, особенно, в первый год после первой атаки, редко — после достижения больными возраста 21 года.

Осложнения острой ревматической лихорадки:

— мерцательная аритмия при митральном пороке сердца;

— хроническая сердечная недостаточность;

— острая левожелудочковая недостаточность (приступы удушья и кровохарканья) при митральном стенозе;

— тромбоэмболии в различные артерии.

Острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболии сосудов мозга, легких, почек являются причиной смерти больных хронической ревматической болезнью сердца.

Лечение.

До исчезновения признаков активности острой ревматической лихорадки (нормализация температуры тела, пульса в покое, лабораторных показателей воспаления, положительная динамика морфофункциональных изменений сердца) больным рекомендуется постельный режим.

Лечение острой ревматической лихорадки основывается на проведении комплексной терапии: санация очагов стрептококковой инфекции, снижение активности воспалительного процесса, предупреждение развития и прогрессирования клапанного порока сердца, хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение – антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое. Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды.

Острая ревматическая лихорадка в XXI веке. Проблемы и поиск решений | БЕЛОВ

1. Omurzakova NA, Yamano Y, Saatova GM, et al. Rheumatologic services in Central Asian countries: current state of development of rheumatology in Central Asia. Int J Rheum Dis, 2009, 12(4): 288-92.

2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet, 2005, 366(9480): 155-68.

3. Kumar RK, Tandon R. Rheumatic fever& rheumatic heart disease: the last 50 years. Indian J Med Res, 2013 Apr, 137(4): 643-58.

4. Заболеваемость населения России в 2014 г. Статистические материалы. М., 2015. / Zabolevaemost’ naseleniyaRossii v 2014 g. Statisticheskie materialy. M., 2015.

5. Tandon R. Rheumatic fever pathogenesis: Approach in research needs change. Ann Pediatr Cardiol, 2012, 5(2): 169-78.

6. deOliveira SK, Pelajo CF. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infection (PANDAS): a Controversial Diagnosis. Curr Infect Dis Rep, 2010, 12(2): 103-9.

7. Esposito S, Bianchini S, Baggi E et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: an overview. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(12): 2105-9.

8. Macerollo A, Martino D. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): An Evolving Concept. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY), 2013 Sep 25, 3.

9. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2015, 131(20): 1806-18.

10. Белов Б.С., Кузьмина Н.Н., Медынцева Л.Г. и др. К проблеме диагностики острой ревматической лихорадки на современном этапе. Научно-практическая ревматология, 2016, 3: 340-344. / Belov B.S., Kuzmina N.N., Medyntseva L.G. et al. The problem of diagnosis of acute rheumatic fever at the present stage. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya, 2016, 3: 340-344.

11. Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Классификация и номенклатура ревматической лихорадки. Научно-практическая ревматология, 2004, 2: 48-52. / Nasonova V.A., Kuzmina N.N., Belov B.S. Classification and nomenclature of rheumatic fever. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya, 2004, 2: 48-52.

12. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation, 2009, 119(11): 1541-51.

13. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2012, 55(10): e86-102.

14. Logan LK, McAuley JB, Shulman ST. Macrolide treatment failure in streptococcal pharyngitis resulting in acute rheumatic fever. Pediatrics, 2012, 129(3): e798-802.

15. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С., и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита. Клин. микробиол. антимикроб. тер., 1999, 1: 78-82. / Nasonova V.A., Belov B.S., Strachunsky L.S. et al. Antibiotic treatment of streptococcal tonsillitis and pharyngitis. Klin. Mikrobiol. i Antimikrob. Khemoterapiya, 1999, 1: 78-82.

16. De Holanda E Silva KG, Barratt G, De Oliveira AG, Do Egito ES. Trends in rheumatic fever: clinical aspects and perspectives in prophylactic treatments. Expert Opin Drug Deliv, 2012, 9(9): 1099-110.

17. Gerber MA, Brown HW, Lee G, et al. Physicians’ opinions about critical attributes of a potential group A streptococcal vaccine. Vaccine, 2010, 28(44): 7155-60.

18. Tandon R. Preventing rheumatic fever: M-protein based vaccine. Indian Heart J, 2014, 66(1): 64-7.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ Международная классификация болезней 10

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.

Международная классификация болезней 10 -го пересмотра I 00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца Артрит ревматический острый или подострый

I 01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца Исключены: хронические болезни сердца ревматического происхождения (I 05 -I 09) без одновременного развития острого ревматического процесса или без явлений активизирования или рецидива этого процесса. I 01. 0 Острый ревматический перикардит I 01. 1 Острый ревматический эндокардит I 01. 2 Острый ревматический миокардит I 01. 8 Другие острые ревматические болезни сердца I 01. 9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

I 02 Ревматическая хорея Включена: хорея Сиденхема Исключена: хорея Хантингтона (G 10) I 02. 0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца I 02. 9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца

Рабочая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты. первичная ревматическая атака или острая ревматическая лихорадка постинфекционное осложнение А стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7 15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью то схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). рецедив новый эпизод ОРЛ (но не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, редко хореей.

Основные клинические проявления: Кардит — поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно митрального, реже аортального клапана).

Артрит- мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и мелких суставов (коленных, голеностопных, реже локтевых, плечевых, лучезапястных и др. ).

Ревматическая хорея — поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: 1) хореические гиперкинезы; 2) мышечная гипотония 3) расстройства статики и координации; 4) сосудистая дистония; 5) психоэмоциональные нарушения Непроизвольные движения головы и пальцев при попытке держать руки прямо перед собой.

Кольцевидная эритемабледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких мм до 5 -10 см.

Ревматические узелки — округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Дополнительные клинические проявления: Лихорадка-повышение температуры тела >38° С при отсутствии иных причин.

Артралгии — мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности, не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Абдоминальный синдром — результатом серозного воспаления брюшины при ревматизме. В острой стадии ревматизма детей старше 4 -5 лет могут беспокоить боль в животе неопределенного характера и локализации.

Серозиты — основное место занимают ревматический перикардит и плеврит.

Клинические признаки НК (Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко) Стадия Левожелудочковый тип I Клинические признаки (одышка, тахикардия) появляются после физической нагрузки, отмечается раздражительность, нарушение сна. II A Учащение ЧД на 30 -50%, ЧСС на 1530% от возрастной нормы в покое. Метеоризм, умеренная гепатомегалия (до 3 см), лабильная весовая кривая, урежение мочеиспусканий. II Б Учащение ЧД на 50 -70%, ЧСС на 3050% от возрастной нормы, появление акроцианоза, непостоянные звучные хрипы в легких. Значительное увеличение печени (до 3 -5 см), пастозность передней брюшной стенки, поясницы, лица, отек мошонки у мальчиков. III Клиника предотека с выраженным удушьем или отека легких, форсированное дыхание, жесткое дыхание над всеми отделами легких, периодический мучительный кашель. Выраженный отечный синдром, гепатоспленомегалия, олигурия, неустойчивый стул (10). Правожелудочковый тип

Функциональный класс НК Class New York Heart Association Functional Classification ( NYHA ) I Пациенты имеют кардиальную болезнь, но без заканчивающихся ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерное утомление, сердцебиение, одышку, или стенокардитическую боль. II Пациенты имеют кардиальную болезнь, заканчивающуюся небольшим ограничением физической активности. Комфортабельность в покое. Обычная физическая активность кончается утомлением, сердцебиением, одышкой, или стенокардитической болью. III Пациенты имеют кардиальную болезнь, заканчивающуюся отмеченным ограничением физической активности. Комфортабельность в покое. Меньшая чем обычная физическая активность вызывает утомление, сердцебиение, одышку или стенокардитическую боль IV Пациенты имеют кардиальную болезнь, заканчивающуюся неспособностью продолжить любую физическую деятельность без дискомфорта. Симптомы кардиального недостатка или симптомокомплекса стенокардии могут присутствовать даже в покое. Если любая физическая активность предпринята, дискомфорт увеличен.

Пример клинического диагноза Острая ревматическая лихорадка: хорея. Кардит (митральный вальвулит), ХСН I-ФК 1. Мигрирующий полиартрит. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца, ХСН IIАФК 2. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца, ХСН IIБ-ФК 3.

Перикардит Миокардит Стерильные вегетации АСО Ускорение СОЭ Вальвулит лихорадка Острая ревматическая лихорадка Кольцевидная эритема Подкожные узелки Артрит / артралгия Гранулема Ашоффа Бетагемолитический стрептококк из глотки Хорея Сиденгама (пляска св. Вита)

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты	Клинические проявления	Исход	Стадия НК
Основные	Дополни-тельные
КСВ*	NYHA **
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгия Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: — без порока сердца* — с пороком сердца**	I ПА II Б III	I II III IV

Примечание:

* — по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;

** — функциональный класс по NYHA;

*** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо КГ;

**** — при наличие впервые выявленного порока сердца необходимо исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза).

Критерии Киселя – Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003)

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествовавшую А- стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея I Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Атралгия Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ С – реактивный белок Инструментальные: Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной и /или аортальной регургитации при Допплер – ЭхоКГ	Позитивная А – стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А – стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-0, анти-ДНК- аза В)

Примечание: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Примеры формулировки клинического диагноза

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, ХСН I стадия (ФК I).

2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, ХСН 0

3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. ХСН, IIА стадия (ФК II)

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН I стадии ФК 1.

5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. ХСН II Б стадия (ФК III)

Классификация бакТЕРИАЛЬНОГО эндокардита (БЭ):

КЛАССИФИКАЦИЯ (МКБ-Х)

Острый и подострый БЭ

— бактериальный

— инфекционный без детального уточнения

— медленно текущий

— злокачественный

— септический

— язвенный

Рабочая классификация:

Ø Первичный (на раннее неизмененных клапанах) и вторичный (на измененных клапанах)

Ø По этиологии:

— бактериальные (стрептококковые, стафилококковые, аэробные грамм «-» палочки, энтерококки, псевдомонады и др.)

— гриппковые (Candida albicans, Aspergillus spp.)

— прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие)

Ø По течению:

— острый – до 2 мес.

— подострый – более 2-мес.

— хроническое рецидивирующее течение при ошибках в диагностике и лечении.

Фазы течения:

— инфекционно-токсическая

— иммуно-воспалительная (с развитием нефрита, миокардита, васкулита, гепатита, спленомегалии).

Осложнения БЭ:

— геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в сетчатку;

— тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;

— ДВС – синдром;

— септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга;

— диссеминированные инфекции: менингит, остеомиелит, абсцессы селезенки, миокарда; пиелонефрит;

— острая почечная недостаточность;

— острая сердечно-сосудистая недостаточность;

— острая почечно-печеночная недостаточность.

Критерии диагностики сепсиса и классификация АСС/SCCM (Американский колледж пульмонологов и общество специалистов критической медицины) (США, 1992 г.)

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)	— tº ≥ 38ºC или ≤ 36ºC — ЧСС ≥ 90/мин — ЧД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО₂ ≤ 32 мм рт.ст.) — Лейкоциты крови > 12х109/мл или < 4х109/мл, или незрелых форм > 10% — Наличие двух и более очагов инфекции
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии, повышением концентрации лактата, олигурией, острым нарушением сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по двум и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Острая ревматическая лихорадка: основы практики, патофизиология, этиология

Острая ревматическая лихорадка. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/acute-rheumatic-fever.html. 12 июля 2018 г .; Дата обращения: 10 декабря 2020 г.

Сика-Паотону Д., Битон А., Рагху А., Стир А., Карапетис Дж., Ферретти Дж. Дж. И др. Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. 2017 г. 3 апреля [Medline]. [Полный текст].

Картикеян Г, Гильерме Л.Острая ревматическая лихорадка. Ланцет . 14 июля 2018 г. 392 (10142): 161-174. [Медлайн].

Дейл RC. Иммуноопосредованные экстрапирамидные двигательные расстройства, включая хорею Сиденхама. Handb Clin Neurol . 2013. 112: 1235-41. [Медлайн].

Ayoub EM, Barrett DJ, Maclaren NK, Krischer JP. Ассоциация лейкоцитарных антигенов человека класса II гистосовместимости с ревматической лихорадкой. Дж Клин Инвест . 1986 июн.77 (6): 2019-26.[Медлайн]. [Полный текст].

Ёсиноя С., Папа РМ. Выявление иммунных комплексов при острой ревматической лихорадке и их связь с HLA-B5. Дж Клин Инвест . 1980, январь, 65 (1): 136-45. [Медлайн].

Пумаримуту М., Рамасами Т., Говиндан Р., Андиаппан Р., Нагараджан Г., Кадиам С. и др. Ассоциация аллелей HLA-DRB1 с ревматической лихорадкой и ревматической болезнью сердца: метаанализ. Иммунол Инвест . 2020 23 сентября. 17 (12): 1-12.[Медлайн].

Muhamed B, Shaboodien G, Engel ME. Генетические варианты ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Ам Дж Мед Генет С Семин Мед Генет . 2020 Март 184 (1): 159-177. [Медлайн].

Брайант П.А., Смит Г.К., Гудинг Т., Ошлак А., Харрингтон З., Карри Б. и др. Восприимчивость к острой ревматической лихорадке основана на дифференциальной экспрессии генов цитотоксичности, хемотаксиса и апоптоза. Заражение иммунной .2014 Февраль 82 (2): 753-61. [Медлайн]. [Полный текст].

Thornley S, Marshall R, Jarrett P, Sundborn G, Reynolds E, Schofield G. Чесотка сильно связана с острой ревматической лихорадкой в когортном исследовании детей из Окленда. J Детский педиатр . 2018 июнь 54 (6): 625-632. [Медлайн].

Торнли С., Кинг Р., Маршалл Р., Окли А., Сандборн Г., Харроуэр Дж. И др. Насколько сильна связь между чесоткой и острой ревматической лихорадкой? Анализ факторов соседства. J Детский педиатр . 2020 Апрель 56 (4): 600-606. [Медлайн].

Эрдем Дж., Мизумото К., Эсаки Д., Редди В., Курахара Д., Ямага К. и др. Стрептококковые изоляты группы А, временно связанные с острой ревматической лихорадкой на Гавайях: отличия от континентальной части США. Клин Инфекция Дис . 2007 авг. 1. 45 (3): e20-4. [Медлайн].

Уоткинс Д.А., Джонсон CO, Колкухун С.М., Картикеян Г., Битон А., Бухман Г. и др.Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца, 1990-2015 гг. N Engl J Med . 2017 24 августа. 377 (8): 713-722. [Медлайн]. [Полный текст].

Тибазарва КБ, Волминк Я.А., Майози Б.М. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в мире: систематический обзор популяционных исследований. Сердце . 2008 декабрь 94 (12): 1534-40. [Медлайн].

Пеннок В., Белл А., Моксон Т.А., Рид П., Максвелл Ф., Леннон Д. Ретроспективная эпидемиология острой ревматической лихорадки: 10-летний обзор в районе Департамента здравоохранения округа Вайкато в Новой Зеландии. N Z Med J . 2014 2 мая. 127 (1393): 26–37. [Медлайн].

Катценелленбоген Дж. М., Бонд-Смит Д., Сет Р. Дж., Демпси К., Кэннон Дж., Стейси И. и др. Современная заболеваемость и распространенность ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца в Австралии с использованием связанных данных: аргументы в пользу изменения политики. Дж. Эм Харт Ассорс . 2020 20 октября. 9 (19): e016851. [Медлайн]. [Полный текст].

Kočevar U, Toplak N, Kosmač B, Kopač L, Vesel S, Krajnc N, et al.Вспышка острой ревматической лихорадки в южно-центральной европейской стране. евро J Педиатр . 2017 Январь 176 (1): 23-29. [Медлайн].

Munteanu V, Petaccia A, Contecaru N, Amodio E, Agostoni CV. Острая ревматическая лихорадка у детей в развитых странах: запущенное или незначительное заболевание? Результаты наблюдательного исследования в Ломбардии (Италия). AIMS Общественное здравоохранение . 2018. 5 (2): 135-143. [Медлайн]. [Полный текст].

Догерти С., Хорсанди М, Хербст П.Скрининг ревматической болезни сердца: современные концепции и проблемы. Энн Педиатр Кардиол . 2017 янв-апр. 10 (1): 39-49. [Медлайн]. [Полный текст].

Zühlke LJ, Beaton A, Engel ME, Hugo-Hamman CT, Karthikeyan G, Katzenellenbogen JM, et al. Стрептококк группы А, острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца: эпидемиология и клинические аспекты. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med . 2017 Февраль 19 (2): 15. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Клин Инфекция Дис . 2012 15 ноября. 55 (10): e86-102. [Медлайн].

Информационная страница Sydenham Chorea. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. Доступно на https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Sydenham-Chorea-Information-Page. Дата обращения: 4 ноября 2018 г.

Бараш Дж., Машиах Э., Навон-Элкан П., Беркун Ю., Харел Л., Таубер Т. и др.Дифференциация постстрептококкового реактивного артрита от острой ревматической лихорадки. J Педиатр . 2008 ноябрь 153 (5): 696-9. [Медлайн].

Джонс TD. Диагностика ревматизма. ЯМА . 1944. 126: 481-85.

[Рекомендации] Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, et al. Пересмотр критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплеровской эхокардиографии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015 г. 19 мая. 131 (20): 1806-18. [Медлайн]. [Полный текст].

Ирлам Дж. Х., Майози Б. М., Энгель М. Е., Газиано Т. А.. Экономически эффективная стратегия первичной профилактики острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца у детей с фарингитом. S Afr Med J . 2013 сентябрь 3. 103 (12): 894-5. [Медлайн].

Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Совместная медицина: домашняя оценка стрептококкового фарингита, обеспечиваемая бионаблюдением в реальном времени: когортное исследование. Энн Интерн Мед. 2013 5 ноября. 159 (9): 577-83. [Медлайн].

Уилсон Нью-Джерси, Конканнон А., Малкольм Дж., Давидакова С., Мартин В. Дж., Уэбб Р. и др. Лечение острой ревматической лихорадки: новое применение гидроксихлорохина. Педиатр Инфекция Дис. J . 2020 Июл 39 (7): e120-e122. [Медлайн].

Dean SL, Singer HS. Лечение хореи Сиденхема: обзор современных данных. Тремор Другой Hyperkinet Mov (N Y) . 2017 г.7: 456. [Медлайн]. [Полный текст].

Леннон Д., Стюарт Дж., Андерсон П. Первичная профилактика ревматической лихорадки. Педиатр Инфекция Дис. J . 2016 Июль 35 (7): 820. [Медлайн].

[Рекомендации] Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Профилактика ревматической лихорадки, а также диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезням Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по качеству лечения и исследованиям результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж . 2009 24 марта. 119 (11): 1541-51. [Медлайн].

Zakkar M, Amirak E, Chan KM, Punjabi PP. Ревматическая болезнь митрального клапана: текущий хирургический статус. Программа Cardiovasc Dis . 2009 май-июнь. 51 (6): 478-81. [Медлайн].

He VY, Condon JR, Ralph AP, Zhao Y, Roberts K, de Dassel JL, et al. Долгосрочные результаты острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца: подход с привязкой к данным и анализом выживаемости. Тираж . 2016 12 июля [Medline].

Брайант П.А., Робинс-Браун Р., Карапетис Дж. Р., Кертис Н. Некоторые люди, иногда: предрасположенность к острой ревматической лихорадке. Тираж . 2009 10 февраля. 119 (5): 742-53. [Медлайн].

пересмотренных критериев Джонса для острой ревматической лихорадки | Десять моментов, которые следует запомнить

Ниже приведены 10 пунктов, которые следует помнить о пересмотре критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплеровской эхокардиографии:

Обоснование: Хотя заболеваемость острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) в Европе снизилась. и в Северной Америке за последние 4-6 десятилетий это заболевание остается одной из наиболее важных причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди социально и экономически неблагополучных групп населения во всем мире, особенно в развивающихся странах, где проживает большинство населения мира. .Критерии Джонса, которые были клиническим стандартом для постановки диагноза ОПН с 1944 г., последний раз изменялись Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. Поскольку эхокардиографические методы развивались во всем мире за последние два десятилетия, а также потому, что эхокардиография стала краеугольным камнем в В рамках всемирных программ скрининга для оценки распространенности ревматической болезни сердца (РБС) ограниченная диагностическая роль эхокардиографии в диагностике кардита может больше не подходить.
Эпидемиология: Глобальное распространение ARF и RHD неоднородно; В некоторых географических регионах и конкретных этнических и социально-экономических группах наблюдается очень высокий уровень ОРЛ, тогда как в других регионах болезнь практически исчезла. Поскольку клиническая полезность диагностического теста зависит от вероятности предварительного тестирования и распространенности фонового заболевания, единого набора диагностических критериев может быть недостаточно для всех групп населения и во всех географических регионах.
Эпидемиологические последствия:
Разумно рассматривать людей с низким риском ОРЛ, если они происходят из среды или популяции с известными низкими показателями ОРЛ и РБС (класс IIa, уровень доказательности C).
Если доступны надежные эпидемиологические данные, разумно, чтобы низкий риск определялся как заболеваемость ОПН.
Дети, не принадлежащие явно к группе низкого риска, относятся к группе умеренного или высокого риска в зависимости от их референтной популяции (класс I, уровень доказательности C).
Клинические проявления ОПН: Основными клиническими проявлениями ОПН являются кардит и артрит, за которыми с уменьшающейся частотой следуют хорея (с преобладанием женщин), подкожные узелки и erhythema marginatum (нечасто, но специфично для ОПН) .
Диагностика кардита в эпоху широко доступной эхокардиографии: За последние 20 лет в многочисленных исследованиях изучалась роль эхокардиографии (по сравнению с чисто клинической оценкой) в диагностике ОПН.Более чем в 25 исследованиях сообщалось об эхокардиографии / допплеровском исследовании регургитации митрального или аортального клапана у пациентов с ОПН, несмотря на отсутствие классических аускультативных данных.

Эхокардиографию с допплером следует проводить во всех случаях подтвержденной и подозреваемой ОПН (класс I, уровень доказательности B).
Целесообразно рассмотреть возможность проведения серийных эхокардиографических / допплеровских исследований у любого пациента с диагностированной или подозреваемой ОПН, даже если документально подтвержденный кардит отсутствует при диагностике (класс IIa, уровень доказательности C).
Эхокардиография / допплерография должна выполняться для оценки наличия кардита при отсутствии аускультативных данных, особенно в группах умеренного и высокого риска, и когда острая лихорадка считается вероятной (класс I, уровень доказательности B).
Результаты эхокардиографии / допплера, несовместимые с кардитом, должны исключать этот диагноз у пациентов с шумом в сердце, который, как считается, указывает на ревматический кардит (класс I, уровень доказательности B).
Существуют особые критерии для допплерографии при ревматическом вальвулите: 1) Митральная регургитация (все четыре): наблюдается на ≥2 проекциях, длина струи ≥2 см, пиковая скорость> 3 м / с, пансистолическое поражение; и 2) аортальная регургитация (все четыре): наблюдается на ≥2 проекциях, длина струи ≥1 см, пиковая скорость> 3 м / с, пандиастолический.

Доказательства предшествующей стрептококковой инфекции: Поскольку другие заболевания могут сильно напоминать ОПН, по возможности необходимы лабораторные доказательства предшествующей стрептококковой инфекции группы А, а диагноз сомнительный, когда такие доказательства недоступны. Любое из следующего может служить доказательством предшествующей инфекции:
Повышенный или повышающийся титр антистрептолизина O или других стрептококковых антител (анти-DNASE B) (класс I, уровень доказательности B).Повышение титра является лучшим доказательством, чем результат единичного титра.
Положительный посев из горла на β-гемолитические стрептококки группы A (класс I, уровень доказательности B).
Положительный экспресс-тест на стрептококковый углеводный антиген группы А у ребенка, клинические проявления которого предполагают высокую предварительную вероятность стрептококкового фарингита (класс I, уровень доказательности B).

Пересмотренные критерии Джонса, группы низкого риска: Основными и второстепенными критериями являются следующие:
Основные критерии: кардит (клинический и / или субклинический), артрит (полиартрит), хорея, Маржинальная эритема и подкожные узелки
Незначительные критерии: олиартралгия, лихорадка (≥38.5 ° F), скорость седиментации ≥60 мм и / или С-реактивный белок (CRP) ≥3,0 мг / дл, а также увеличенный интервал PR (если кардит не является основным критерием)

Пересмотренные критерии Джонса, умеренные и Группы высокого риска: Основные и второстепенные критерии следующие:
Основные критерии: кардит (клинический и / или субклинический), артрит (монополиартрит или полиартрит или полиартралгия), хорея, маржинальная эритема и подкожные узелки
Незначительные критерии: лихорадка (≥38.5 ° F), скорость оседания ≥30 мм и / или CRP ≥3,0 мг / дл, а также удлиненный интервал PR (если кардит не является основным критерием)

Диагноз ОПН (начальный эпизод): Диагноз первичного Для эпизода ОРЛ необходимы два основных критерия или один большой плюс два второстепенных критерия.

Диагноз ОПН (последующий эпизод): Пациенты с ОПН или ПРБ в анамнезе имеют высокий риск повторных приступов при повторном инфицировании стрептококками группы А.
При достоверном анамнезе ОРЛ или установленной РБС и задокументированной стрептококковой инфекции группы А двух основных, одного большого и двух незначительных или трех незначительных проявлений может быть достаточно для предположительного диагноза (Класс IIb, Уровень Доказательства C).
При наличии только незначительных проявлений рекомендуется исключить другие более вероятные причины клинической картины до постановки диагноза рецидива ОПН (Класс I, уровень доказательности C).
Клинические темы: Врожденная болезнь сердца и детская кардиология, сердечная недостаточность и кардиомиопатии, неинвазивная визуализация, клапанная болезнь сердца, врожденная болезнь сердца, ИБС, педиатрия и визуализация, ИБС, педиатрия и профилактика, сердечная недостаточность и ультразвуковые биомаркеры , Митральная регургитация
Ключевые слова: Недостаточность аортального клапана, Аортальный клапан, Артралгия, Бактериальные белки, C-реактивный белок, Хорея, Диагностические исследования Развивающиеся страны, Диагностические тесты Развивающиеся страны, , Эхокардиография, Допплер, Эпидемиология, Эндокардит, Эритема, Пороки сердца, врожденные, Шумы в сердце, Заболеваемость, Митральная недостаточность Митральный клапан Полисахариды, бактериальные, Глотка, Распространенность, Ревматическая лихорадка, Ревматическая болезнь сердца, Стрептококковые инфекции, Стрептококковые инфекции Streptococcus pyogenes
<Вернуться к списку

Ревматическая лихорадка | Министерство здравоохранения NZ

Глава пересмотрена и обновлена в декабре 2014 г. Описание изменений можно найти в Обновлениях к Руководству по контролю за инфекционными заболеваниями.

Содержание

Эпидемиология в Новой Зеландии

Заболеваемость ревматической лихорадкой в Новой Зеландии намного выше, чем в сопоставимых странах и регионах, таких как Северная Америка и Великобритания. В Новой Зеландии заболеваемость сильно варьируется в зависимости от географического региона и этнической принадлежности. В частности, маори и жители тихоокеанских островов непропорционально сильно страдают как от острой ревматической лихорадки (ОРЛ), так и от хронической ревматической болезни сердца (RHD).Большинство случаев ОРЛ наблюдается у детей в возрасте 5–14 лет, хотя примерно одна треть случаев встречается у подростков старшего возраста и молодых людей.

Более подробную эпидемиологическую информацию см. На сайте эпиднадзора Института экологических наук и исследований.

ОПН (включая рецидив) является заболеванием, подлежащим регистрации; однако ревматический порок сердца при отсутствии признаков и симптомов ОПН — нет.

Целью уведомления ARF является содействие исследованиям в области общественного здравоохранения и просвещению населения, а также информирование о стратегиях профилактики для устранения причинных факторов для случаев заболевания и групп высокого риска.Причинные факторы включают экономические лишения, скученность домохозяйств, низкий уровень санитарной грамотности и отсутствие доступа к медицинскому обслуживанию. Эти факторы препятствуют быстрому исследованию и эффективному лечению фарингита, вызванного стрептококками группы А (ГАЗ), и доступу к вторичной профилактике рецидивов.

Когда ревматическая лихорадка впервые стала подлежать уведомлению в 1986 году, медицинским работникам было дано указание, что о предполагаемой ревматической болезни сердца у пациентов в возрасте до 20 лет следует уведомлять местного медицинского работника (Циркулярное письмо Министерства здравоохранения для практикующих врачей HP 1 / 87, январь 1987 г.).Уведомление о ревматическом пороке сердца в возрасте до 20 лет больше не требуется, поскольку врач, занимающийся диагностикой, несет ответственность за обеспечение активного клинического наблюдения в случаях ревматического порока сердца, требующих вторичной профилактики. Местные регистры полезны для облегчения активного последующего наблюдения и предотвращения потери случаев для последующего наблюдения. Регистры ОРЛ в Новой Зеландии показали свою эффективность в снижении количества госпитализаций по поводу рецидивов ОРЛ (National Heart Foundation 2006).

Определение регистра

Клиническое описание

ARF является аутоиммунным последствием инфекции горла, вызванной бактерией GAS, то есть Streptococcus pyogenes. Он вызывает острую генерализованную воспалительную реакцию и заболевание, которое поражает только определенные части тела, в основном сердце, суставы, мозг и кожу. Все предполагаемые случаи ОРЛ следует направлять в больницу для специализированного обследования, обследования, обучения и лечения.

Лабораторный тест для диагностики

ОПН — это клинический диагноз (см. «Классификация случаев»).В настоящее время не существует единого лабораторного теста на ОПН. Лабораторные тесты для доказательства предшествующей инфекции ГАЗ описаны ниже.

Классификация корпуса

Диагноз ОПН полагается на осведомленность медицинских работников о диагностических особенностях этого состояния, особенно в случае отсроченного или нетипичного проявления. Диагностическая достоверность может варьироваться в зависимости от местоположения и этнической принадлежности. Диагностика во многом основывается на критериях Джонса, которые делятся на большие и второстепенные проявления в зависимости от их распространенности и специфичности.Исходные критерии Джонса были изменены в 1992 г. и повторно подтверждены Всемирной организацией здравоохранения в 2004 г. (ВОЗ, 2004 г.) (см. Таблицу 1).

Эпизоды ОПН могут быть классифицированы как начальные приступы (в анамнезе нет данных о ОРЛ) или повторяющиеся приступы (эпизод у человека с известным анамнезом ОРЛ, который соответствует критериям подозреваемого, вероятного или подтвержденного случая или ранее диагностированного ревматического сердечного приступа. болезнь).

Классификация случаев как для начальных, так и для повторяющихся атак описана в Таблице 2 ниже.В таблице также показано, как классификация согласуется с категориями, используемыми в Новозеландских рекомендациях по ревматической лихорадке: 1. Диагностика, лечение и вторичная профилактика (National Heart Foundation 2006). Направление в регистр ревматической лихорадки все же может быть рекомендовано для некоторых людей, которые не соответствуют определениям случая (см. «Отчетность»).

Таблица 1: Критерии Джонса для острой ревматической лихорадки
Проявление	Критерии
Основные проявления [2] модифицировано из Jones 1992	Кардит (включая свидетельство субклинического ревматического порока клапана на эхокардиограмме) [1] Полиартрит [2] (или асептический моноартрит; дополнительную информацию см. В National Heart Foundation 2006) Хорея (может быть автономным для определенного / подтвержденного первоначального или повторного диагноза ОПН) Маргинальная эритема Подкожные узелки
Незначительные проявления	Лихорадка Повышенная СОЭ или СРБ [3] Полиартралгия Удлиненный интервал P-R на ЭКГ [4]

Примечание:

Когда кардит присутствует как основное проявление (клиническое и / или эхокардиографическое), удлиненный интервал P-R не может рассматриваться как дополнительное незначительное проявление у того же человека.
Следует тщательно исключать другие причины артрита / артралгии, особенно в случае моноартрита, например септического артрита (включая диссеминированную гонококковую инфекцию), инфекционного или реактивного артрита и аутоиммунной артропатии (например, ювенильный хронический артрит, воспалительное заболевание кишечника, системная красная волчанка, системный васкулит и саркоидоз). Обратите внимание, что если полиартрит присутствует как серьезное проявление, полиартралгию нельзя рассматривать как дополнительное незначительное проявление у того же человека.Ссылки из Национального фонда сердца (2006).
СОЭ = скорость оседания эритроцитов; CRP = C-реактивный белок.
ЭКГ = электрокардиограмма.

Таблица 2: Классификация случаев и диагностические критерии острой ревматической лихорадки

Классификация корпуса	Диагностическая категория руководств Фонда сердца	Диагностические критерии
Под следствием	н / д	Случай, о котором было сообщено, но пока нет информации, чтобы классифицировать его как подозрительный, вероятный или подтвержденный
Подозреваемый	Возможный ARF	Сильное клиническое подозрение на ARF Признаки и симптомы недостаточны для постановки диагноза подтвержденной или вероятной ОПН
Вероятно	Вероятный ARF	Свидетельство предшествующей стрептококковой инфекции группы А на основании положительного посева из горла или экспресс-теста на антигены Два основных, или одно большое и два второстепенных проявления в критериях Джонса (см. Таблицу 1) или Серологические доказательства предшествующей стрептококковой инфекции группы А Одно большое и одно второстепенное проявление
Подтверждено	Определенный ARF	Серологические доказательства предшествующей стрептококковой инфекции группы А [1] Два основных, или , одно большое и два второстепенных проявления в критериях Джонса (см. Таблицу 1) присутствуют или Хорея (другие серьезные проявления или признаки стрептококковой инфекции группы А не требуются)
Не случай	н / д	Дело, которое было расследовано и впоследствии было признано не соответствующим определению дела

Примечание:

Повышенные или растущие титры антител к стрептококкам необходимы для подтверждения предшествующей инфекции GAS.Другие лабораторные тесты, включая посев и экспресс-тест на антигены, не могут отличить инфекцию от носительства.

Распространение инфекции

ОПН не заразна, но состояние-предшественник ГАЗ-фарингит является умеренно заразным в домашних условиях. Для получения дополнительной информации о лечении ГАЗ см. Новозеландские рекомендации по лечению ревматической лихорадки: 2. Лечение стрептококковой ангины группы A (National Heart Foundation 2008).

Порядок уведомления АРФ

Ожидается, что лечащий врач уведомит местного врача о состоянии здоровья о предполагаемых первоначальных или повторных случаях ОРЛ в течение семи дней.Уведомление не должно дожидаться подтвержденного диагноза (см. Также «Отчетность»).

Если случаи ОРЛ выявляются с помощью других процессов, таких как аудит, то для аудиторской группы нет юридического требования уведомлять об этих случаях местного медицинского работника или регистрировать эти случаи в EpiSurv (хотя случаи, выявленные в ходе аудита деятельность по-прежнему должна быть внесена в местный регистр, если показана профилактика или последующее наблюдение). Однако, если о случае, выявленном в ходе аудита, лечащий врач уведомляет медицинского работника, этот случай должен быть зарегистрирован в EpiSurv.

Управление шкафом АРФ

Расследование

Первоначальное нападение: Убедитесь, что в отношении данного случая было проведено достаточно исследований для подтверждения диагноза (т. Е. Мазок из зева, серология, СОЭ / СРБ, эхокардиограмма, ЭКГ). Любой ГАЗ, выделенный из горла человека с подозрением на ОРФ, должен быть направлен в Институт экологических наук и исследований для emm-типирования. Получите в анамнезе возможные контакты в семье и недавнюю инфекцию горла. См. Также «Отчетность».
Повторяющаяся атака : Следуйте процедуре, описанной выше для начальной атаки, но также выясните причину повторения. Повторяющиеся атаки могут означать сбой лечения или системы и должны быть расследованы.

Ограничение

Острая ревматическая лихорадка

Случаи ОПН не требуют изоляции, если у них нет диагноза или подозрения на острый ГАЗ-фарингит. Для получения информации о лечении ГАЗ см. Новозеландское руководство по ревматической лихорадке: 2.Лечение стрептококковой ангины группы А (Национальный фонд сердца, 2008 г.).

Лечение

В идеале все пациенты с подозрением на ОПН (первый эпизод или рецидив) должны быть госпитализированы как можно скорее после появления симптомов и должны находиться под наблюдением педиатра-специалиста или врача. Главный приоритет в первые дни после обращения — подтверждение диагноза. Лечащий врач несет ответственность за лечение, профилактику, образование, направление к стоматологу, уведомление органов здравоохранения и информирование лечащего врача.

Варианты лечения артрита / артралгии, лихорадки, кардита / сердечной недостаточности и хореи изложены в Новозеландских рекомендациях по ревматической лихорадке: 1. Диагностика, ведение и вторичная профилактика (National Heart Foundation 2006).

Один эпизод ревматической лихорадки значительно увеличивает риск новых эпизодов, часто с дальнейшим поражением сердца. Поэтому профилактику антибиотиками для предотвращения повторных приступов ревматической лихорадки следует начинать до выписки из больницы.Подходящая продолжительность вторичной профилактики зависит от ряда факторов, включая возраст, клиническую картину, окружающую среду и время, прошедшее с момента последнего эпизода ОПН.

Все случаи должны проходить регулярный осмотр в системе первичной медико-санитарной помощи, а амбулаторное наблюдение следует начинать до выписки из больницы.

Ревматическая болезнь сердца ведет к пожизненному повышенному риску бактериального эндокардита, и может потребоваться профилактика антибиотиками во время стоматологических, оральных, респираторных, пищеводных, желудочно-кишечных и мочеполовых процедур.Постоянное стоматологическое обслуживание имеет важное значение, и о каждом случае следует сообщать в соответствующую школьную стоматологическую службу или стоматолога.

Консультации

Во время постановки диагноза важно объяснить заболевание пациенту и его семье культурно приемлемым способом. При выписке все пациенты должны хорошо понимать причину ревматической лихорадки и необходимость раннего лечения ангины для любого члена семьи. Пациенты и члены их семей должны понимать последствия пропуска доз антибиотиков.Также напомните им о важности дополнительной антибиотикопрофилактики при стоматологических и других процедурах для защиты от эндокардита.

Управление контактами

Кластеризация случаев ревматической лихорадки в семьях документирована более века. Семейная кластеризация сохраняется, когда учитываются социально-экономические факторы и окружающая среда, что свидетельствует о некоторой наследственной предрасположенности к ревматической лихорадке.

Определение

К контактам относятся все люди, находящиеся в тесном контакте с пациентом (например, члены домашнего хозяйства) в течение периода до одного месяца до начала болезни по делу.

Расследование

Всем домашним контактам в индексном случае следует взять мазок из горла, если контакт был в течение одного месяца после начала ОРЛ. ГАЗ, выделенный из домашнего контакта, следует направить в Институт экологических наук и исследований для emm-типирования.

Emm-типирование GAS, выделенного из домашних контактов, может помочь понять циркулирующие штаммы GAS в домашних контактах с случаями ОРЛ и может дать нам информацию о ревматогенных штаммах в Новой Зеландии.

Примечание. Имеется мало данных, позволяющих оценить, насколько эффективно отслеживание контактов предотвращает будущие случаи ОРЛ. Тем не менее, уровень заражения стрептококком 25% или выше был зарегистрирован в семейных контактах с ГАЗ-фарингитом.

Для получения дополнительной информации о лечении ГАЗ см. Новозеландские рекомендации по ревматической лихорадке: 2. Лечение стрептококковой ангины группы A (National Heart Foundation 2008).

Ограничение

Бессимптомные контакты не нужно ограничивать.

Лечение

Информацию о лечении контактов с диагнозом ГАЗ-фарингит см. В Новозеландских рекомендациях по лечению ревматической лихорадки: 2. Лечение стрептококковой ангины группы A (National Heart Foundation 2008).

Консультации

Сообщите контактным лицам об инфекции горла, вызванной ГАЗом, а также о путях ее передачи и о связи нелеченого заболевания с ОПН. Также проводите обучение по респираторной гигиене. Посоветуйте всем контактам немедленно обратиться за медицинской помощью, если у вас возникнет боль в горле.

Другие меры контроля

Случай ARF может быть индикатором высокой нагрузки ГАЗОМ в сообществе, где зарегистрирован случай. Таким образом, случай ARF в сообществе может потребовать принятия ряда мер контроля, направленных на предотвращение передачи ГАЗА. Для получения дополнительной информации о том, когда и как внедрять общественные стратегии по снижению показателей ревматической лихорадки, см. Новозеландские рекомендации Национального фонда сердца по ревматической лихорадке: 3. Предлагаемая программа первичной профилактики ревматической лихорадки (National Heart Foundation 2009).

Стратегии, направленные на устранение нескольких детерминант ревматической лихорадки, с большей вероятностью будут иметь долгосрочный успех, в том числе:

предотвращение передачи инфекций, вызываемых ГАЗ, например, путем устранения предрасположенности домашних хозяйств и социально-экономических факторов
Раннее выявление и лечение инфекций, вызванных ГАЗ, например, путем повышения санитарной грамотности, доступа к медицинским услугам, а также ранней диагностики и лечения (могут быть полезны вмешательства на уровне общины или школы)
ранняя диагностика ОПН для снижения риска тяжелой ревматической болезни сердца
, обеспечивающий хорошее последующее наблюдение для профилактики антибиотиками (вторичная профилактика) для пациентов с диагнозом ОПН.

Санитарное просвещение

Школы и врачи общей практики должны быть предупреждены о случаях ОРЛ в сообществе. Сообщество должно быть осведомлено о взаимосвязи между стрептококковой ангиной, ОРЛ и РБС. Поставщики услуг общественного здравоохранения должны продвигать основные идеи программы профилактики ревматической лихорадки среди групп населения с высокой заболеваемостью ОРЛ. Кроме того, такие специалисты должны информировать о респираторной гигиене, системах направления к специалистам между секторами здравоохранения, жилищного строительства и социального обеспечения, а также о важности прохождения полного курса антибиотиков.

Отчетность

Убедитесь, что в EpiSurv введена полная информация о случае. Информация о демографических и других факторах риска / воздействии в форме отчета о болезни используется для информирования ответных мер общественного здравоохранения. Инструкции по заполнению форм отчетов о случаях см. На веб-сайте EpiSurv.

Если происходит группа случаев, обсудите ее с директором общественного здравоохранения Министерства здравоохранения.

В дополнение к уведомлению общественного здравоохранения и регистрации на EpiSurv, все случаи ОРЛ (подозрительные, вероятные и подтвержденные) должны быть направлены и зарегистрированы в клиническом журнале для обеспечения надлежащего последующего наблюдения и любой необходимой антибиотикопрофилактики.

Случаи RHD, требующие вторичной профилактики, также должны быть зарегистрированы в журнале регистрации.

Ссылки и дополнительная информация

Ревматическая лихорадка | патология | Britannica

Ревматическая лихорадка , воспалительное заболевание сердца, суставов, центральной нервной системы и подкожных тканей, развивающееся после инфекции горла бета-гемолитическими бактериями группы A Streptococcus , включая нелеченную скарлатину или стрептококк горла.Профилактика возможна с помощью пенициллина, но специального лечения нет. Ревматическая лихорадка особенно важна из-за сердечного заболевания, которое может привести к поражению сосудов. Заболевание возникает в основном у детей и молодых людей, с пиком заболеваемости в возрасте от 5 до 15 лет.

Если не лечить стрептококковую инфекцию горла, большинство пациентов выздоравливают без осложнений. Однако примерно у 1% развивается ревматическая лихорадка. Начало заболевания чаще всего характеризуется внезапным появлением лихорадки, боли в суставах и воспаления через несколько дней до шести недель после стрептококковой инфекции.Признаки поражения сердца включают шумы в сердце, учащенное сердцебиение и увеличение сердца. Воспаление сердечной мышцы и поддерживающих структур может привести к необратимому рубцеванию и контрактуре сердечных клапанов, а также к заметному снижению продолжительности жизни. Другие симптомы ревматической лихорадки включают узелки под кожей и кожные высыпания, наиболее типичным из которых является крайняя эритема; Хорея Сиденхема, проявление нервной системы, характеризующееся эмоциональной нестабильностью и бесцельными непроизвольными движениями рук и ног; боль в животе; кровотечение из носа; слабость; и потеря аппетита и массы тела.Как правило, клинические симптомы, тяжесть и последствия приступа ревматической лихорадки сильно различаются: от состояния, настолько легкого, что остается незамеченным, до тяжелого острого приступа, связанного с сердечной недостаточностью и смертью.

Британская викторина

Болезни, расстройства и многое другое: медицинская викторина

Какое состояние вызвано отложением солей мочевой кислоты? Как еще называют перелом костей? Узнайте, что вы знаете о болезнях, расстройствах и многом другом.

Во время ревматической лихорадки стрептококковые организмы могут больше не обнаруживаться в культурах из горла или других инфицированных участков тела, но титры в крови антител против стрептококков, таких как антистрептолизин О, высоки. Все многочисленные типы бета-гемолитиков группы А Streptococcus , по-видимому, способны вызывать ревматическую лихорадку у восприимчивых людей; инфекция одним типом не дает иммунитета против других, и люди, пережившие один приступ ревматической лихорадки, особенно предрасположены к последующим приступам.Как начальные, так и повторяющиеся приступы можно эффективно предотвратить с помощью пенициллина. Симптоматическое лечение состояния включает использование салицилатов, таких как аспирин или один из стероидных гормонов. Для уменьшения сужения отверстий сердечных клапанов может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Пациенты с ревматической лихорадкой должны регулярно получать антибиотики до конца своей жизни, поскольку поврежденные сердечные клапаны предрасполагают их к развитию бактериального эндокардита.

Точная причина ревматической лихорадки не ясна, хотя большинство авторитетов придерживаются теории, согласно которой заболевание возникает в результате аутоиммунной реакции, связанной с выработкой антител, которые атакуют собственные ткани организма.Считается, что аутоиммунная реакция запускается компонентами стрептококков (антигенов), структура которых напоминает структуру молекул, обнаруженных в тканях человека («аутоантигены»). Из-за этого сходства антитела, распознающие стрептококковые антигены, могут ошибочно реагировать с антигенами аналогичной формы определенных клеток тела, например, клеток сердца. Связываясь с этими аутоантигенами, антитела вызывают повреждение тканей, характерное для ревматической лихорадки.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.Подпишитесь сейчас
С середины 20 века заболеваемость и тяжесть ревматической лихорадки и других стрептококковых инфекций, таких как скарлатина, резко снизились в развитых странах. Это снижение произошло независимо от использования пенициллина и других лекарств и может просто сигнализировать о постепенном вымирании болезни. Однако во многих других частях мира ревматическая лихорадка остается серьезным и широко распространенным заболеванием.
Технология расширяет исторические критерии: пересмотр критериев Джонса для острой ревматической лихорадки — Professional Heart Daily
Диагностическая точность ARF была значительно улучшена благодаря новаторской работе доктора Х.Т. Дакетт Джонс. ² В 1940-х годах доктор Джонс, посредством тщательного анализа опубликованной литературы и своего собственного клинического опыта, помог сформулировать диагностические критерии, которые позволили надлежащим образом идентифицировать и лечить пациентов с ОРЛ. С того времени AHA является партнером в распространении и пересмотре «Критериев Джонса». Это одни из наиболее часто цитируемых диагностических критериев в нашей области. В соответствии с убеждением доктора Джонса, что критерии должны иметь высокую специфичность, чтобы позволить минимальное количество пропущенных случаев, AHA периодически пересматривает диагностические критерии.Поэтому нам повезло, что мы можем поделиться последней редакцией критериев Джонса. ³ Эта работа проводилась под руководством Комитета RFEKD Совета по врожденным врожденным порокам сердца и здоровью сердца у молодых (молодые сердца) и одобрена Всемирной федерацией сердца.
В новейшие версии внесен ряд ключевых изменений, которые улучшат диагностическую точность критериев Джонса. Экспертная группа авторов признает, что результативность скринингового теста во многом зависит от вероятности того, что болезнь присутствует в популяции.На основании некоторой предыдущей работы эпидемиологов из Австралии было обнаружено, что полезно разделить популяции на группы с более высоким или более низким риском развития ОРЛ. ⁴ Низким риском считаются те случаи, в которых заболеваемость ОПН <2: 100 000 детей школьного возраста в год. Таким образом, пересмотренные руководящие принципы критериев Джонса стратифицированы либо по группам высокого риска, либо по группам с низким риском. Это важно, поскольку некоторые результаты, такие как полиартралгия или моноартрит, следует рассматривать как основные диагностические критерии в популяции высокого риска.Это было бы неверно в популяции с низким уровнем риска. Точно так же авторская группа тщательно изучила доказательства по некоторым второстепенным критериям, используемым для постановки диагноза ОПН. Исследования коренного населения Австралии изучали влияние лихорадки на диагностическую точность критериев Джонса. ⁵ В предыдущем пересмотре критериев Джонса температура должна была быть выше 39 ° C, чтобы считаться фактором риска. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что низкая температура может быть полезной при оценке наличия ОРЛ.Следовательно, в группах низкого риска температура> 38,5 ° C будет считаться второстепенным критерием. В то время как в популяции высокого риска лихорадка> 38 ° C соответствует ОРЛ. Многие другие диагностические критерии из критериев Джонса остаются неизменными, поскольку они довольно хорошо выдержали испытание временем.
Наиболее важный пересмотр критериев Джонса касается использования эхокардиографии. Эхокардиография теперь признана важным клиническим дополнением к физическому обследованию, электрокардиограмме и диагностическим исследованиям сыворотки крови.До этого момента результаты эхокардиографии не считались существенными и всегда считались вторичными по отношению к другим клиническим данным кардита. Тем не менее, многочисленные публикации со всего мира продемонстрировали, как эхокардиография может улучшить наше обнаружение ОПН. Кардит представляет собой воспаление эндокарда, миокарда и перикарда. Вальвулит — наиболее частый признак кардита. На протяжении многих десятилетий кардит выявляли методом аускуляции. Однако с широким использованием эхокардиографии теперь признано, что кардит может часто возникать при отсутствии аускультативных данных, таких как шум.Для пересмотра диагностических критериев авторы используют термин «субклинический кардит». Это предназначено для описания клапанной дисфункции без каких-либо аускультативных данных.
Важно отметить, что новые данные свидетельствуют о том, что добавление субклинического кардита, выявленного с помощью эхокардиографии, позволяет идентифицировать от 15% до 20% пациентов с ОПН, которые в противном случае были бы пропущены. ^6,7 Таким образом, в пересмотренных рекомендациях эхокардиографическое обнаружение вальвулита теперь будет соответствовать критериям основных критериев ОПН.Определение вальвулита приведено в таблице в заявлении. Группа экспертов рекомендует выполнять эхокардиографию с допплером во всех случаях подтвержденной или подозреваемой ОПН. В предыдущие десятилетия во многих развивающихся странах эхокардиография могла считаться проблемой из-за технической необходимости и затрат, связанных с эхокардиографией. Однако эхокардиография стала более доступной, и портативные устройства меньшего размера делают ее практичной даже в развивающихся странах.Ряд исследований показал, что за счет внедрения эхокардиографии в развивающихся странах диагностическая точность ОПН может быть значительно улучшена.
Критерии Джонса остаются одним из значительных достижений в области кардиологического здоровья за последние 100 лет. Они были разработаны, исходя из решимости доктора Джонса и других руководителей улучшить обнаружение ОРЛ с помощью простого и основанного на доказательствах подхода. AHA с течением времени является лидером в публикации и мониторинге этих критериев. Самые последние изменения усиливают критерии Джонса и следуют как исходной посылке первоначальной публикации, так и новейшим подходам к доказательной медицине.Эти последние изменения будут приветствоваться поставщиками медицинских услуг во всем мире. Несомненно, они приведут к улучшенному обнаружению ARF и лучшему использованию ограниченных ресурсов во всем мире. Как и в случае со многими исчерпывающими заявлениями и руководящими принципами, AHA посвящает экспертному комитету по написанию статей сотни часов работы, посвященных этой работе. Доктор Т. Дакетт Джонс всегда останется одним из самых уважаемых членов AHA, и его работа с гордостью продолжается комитетом молодых сердец RFEKD.
Австралийское руководство по профилактике, диагностике и лечению острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца 2020 г. приводит к ревматической болезни сердца (РБС) с высокой заболеваемостью и смертностью. Риск стрептококковой инфекции группы А связан с социально-экономическими факторами, такими как скученность домохозяйств.2 Высокие показатели наблюдаются среди популяций австралийских аборигенов и жителей островов Торресова пролива, особенно в сельских или отдаленных районах. Оценки распространенности определенного РБС у австралийских детей варьируются от
<1 на 1000 населения у детей с низким риском до 333 до 504 на 1000 человек в группах высокого риска. Высокие показатели заболеваемости также наблюдаются среди маори и жителей островов Тихого океана5
Учитывая высокое бремя болезней среди австралийских субпопуляций, но редкость среди более широких слоев населения, необходимы руководящие принципы клинической практики.Австралийские руководящие принципы ARF и RHD были впервые выпущены в 2007 году6 и пересмотрены в 2012 году.7 Руководство 2020 года, разработанное в соответствии со стандартами Национального совета здравоохранения и медицинских исследований для руководящих принципов8 RHDAustralia (национальное подразделение поддержки для ARF и RHD), основано на них и включает новые данные испытаний и других исследований, новые варианты лечения, такие как усиление роли кортикостероидов и использование пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К, а также новое согласованное мнение экспертов, включая пересмотренные параметры для диагностики ОПН и РБС.Руководство9 находится в свободном доступе в Интернете, оно сопровождается кратким видеоизображением изменений, ключевой информацией, полезными таблицами и рисунками, приложением для интеллектуальных устройств, содержащим сокращенную версию, и интерактивным диагностическим калькулятором ARF.10 Все электронные ресурсы соответствуют выпуску 2020 года и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) 2015 года пересмотрела критерии Джонса для диагностики ARF11, чтобы обеспечить последовательность и передовую практику.
Методы
Был сформирован руководящий комитет по руководству, в состав которого вошли члены и партнеры RHDAustralia, эксперты ARF и RHD, а также советники по делам аборигенов и жителей островов Торресова пролива.Руководящий комитет обеспечил стратегическое руководство и консультации на высоком уровне, поддержку содержания и одобрение окончательной версии.
Старший советник RHDAustralia по культуре аборигенов провел обзор всего содержания. Социокультурная структура подчеркивала социальное и эмоциональное благополучие и обеспечивала соответствие рекомендаций культурно безопасной практике. Консультативная группа по вопросам аборигенов и жителей островов Торресова пролива предоставила экспертные консультации по культуре с участием потребителей, внесенных членами сообщества (Champions4Change12).Идеи чемпионов представляют каждую главу, например: «Вам нужно понять сообщество и проблемы, с которыми они сталкиваются, и только тогда, и только тогда, вы сможете помочь им избавиться от RHD» 9.
Целевое обследование кадров здравоохранения было проведено для определения формата и объема нового издания. 196 респондентов (53% городских, 18% сельских, 29% удаленных) указали, что желательна бесплатная цифровая версия, а также печатные копии с форматом краткого руководства в качестве дополнительной информации.Таким образом, структура каждой главы включает раздел с ключевой информацией, за которым следует обсуждение на основе фактических данных и, при необходимости, тематические исследования.
Руководящий комитет разработал заголовки глав и пригласил мультидисциплинарных экспертов (коренные и некоренные медицинские, медсестринские, исследовательские и смежные медицинские специальности) из числа авторитетных специалистов Австралии и Новой Зеландии (вспомогательная информация, таблица 1). Авторы просмотрели соответствующие главы из издания 2012 года (если не разрабатывали новую главу), провели обзоры литературы с помощью MEDLINE и PubMed Central, а также рассмотрели находящиеся в процессе цитирования, текущие исследования и серую литературу.Живой опыт ARF и RHD был представлен в рассказах пациентов и тематических исследованиях.
Система оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) 13 применялась письменными группами там, где это было необходимо. Качество доказательств было классифицировано от A (высокое) до D (очень низкое), а сила рекомендаций была оценена как 1 (сильная) или 2 (слабая). Например, GRADE 1A указывает, что рекомендация должна применяться к большинству пациентов без оговорок, в то время как GRADE 2D указывает, что доказательства отсутствуют, но консенсус экспертов слабо поддерживает рекомендацию.Новые рекомендации, не подтвержденные твердыми доказательствами или в которых доказательства были спорными, обсуждались до тех пор, пока не был достигнут консенсус или пока не была получена позиция приемлемого большинства с учетом имеющихся доказательств. Цель состояла в том, чтобы представить выполнимые, а не очень впечатляющие рекомендации по контролю ОРЛ и правосторонней лихорадки в таких случаях; Примеры включают определение групп риска ОПН, продолжительность вторичной профилактики и рекомендации по скринингу с помощью эхокардиограммы в сообществе для активного выявления случаев заболевания в сообществах с высоким риском.Изменения по сравнению с предыдущим изданием приведены во вставке 1.
Была предложена обратная связь от мультидисциплинарных экспертов по содержанию из Австралии и Новой Зеландии, и при необходимости были включены рекомендации. Поддержка была запрошена у организаций, занимающихся вопросами политики в области здравоохранения, пропаганды и обучения (вспомогательная информация, таблица 2). Редакторы рассмотрели полуфинальный проект, чтобы обеспечить включение любой недавно опубликованной или находящейся в печати литературы, согласованность по главам, ясность для практиков и соответствие другим австралийским и международным руководствам.В тех случаях, когда рекомендации расходились с другими местными руководящими принципами (например, Австралийские терапевтические рекомендации: Антибиотик
[https://www.tg.org.au] или Стандартное руководство по лечению Ассоциации сельских врачей Центральной Австралии16), об этом сообщалось соответствующим редакторам, чтобы способствовать согласованию. в следующем выпуске.
Культура и кадры
В основе этого руководства лежит уделение особого внимания обеспечению культурно безопасного ухода в соответствии с национальными рекомендациями.17 Культурная безопасность требует, чтобы поставщики медицинских услуг и учреждения признавали свою собственную культуру и улучшали подходы, которые принижают, унижают или лишают культурную самобытность и благополучие пациентов.18 Для руководства была разработана социально-экологическая модель (вставка 2), описывающая влияния, формирующие взаимодействие аборигенов и жителей островов Торресова пролива в сфере здравоохранения. Подчеркивается важность создания сильных кадров здравоохранения аборигенов для оказания медицинской помощи для поддержки эффективного взаимодействия с клиентами19,20
Бремя болезни
Мы разработали новую главу о бремени болезней, используя исходные данные Проекта исследования эпидемиологии End RHD в Австралии (ERASE), данные 21 Австралийского института здравоохранения и социального обеспечения22 и другие источники.С начала 1990-х годов ОРЛ встречалась почти исключительно у молодых аборигенов и жителей островов Торресова пролива (94% случаев; 33% поражали детей в возрасте 5–14 лет). Подтверждено признанное преобладание женщин в показателях ОРЛ (56%) и РБС (61%). 22
Рекомендации
Первичная профилактика и социальные детерминанты ОРФ
Первичная профилактика снижает факторы риска на уровне общины, чтобы предотвратить возникновение болезни. ОРЛ объясняется социальными детерминантами здоровья, включая качество жилья, уровень проживания в домохозяйстве и доступ к медицинскому оборудованию, включая средства для мытья рук.2,23 Девять практик здорового образа жизни24,25 представляют собой простые рекомендации по снижению риска травм, инфекционных заболеваний и болезней окружающей среды в домашних условиях. Они используются в качестве основы для этой главы. Каждая практика была рассмотрена, и доказательства их вероятной связи со снижением стрептококковой инфекции на уровне сообщества были оценены. Две практики, свидетельства которых оцениваются как убедительные, — это «мытье людей» и «уменьшение негативного воздействия переполненности».
Первичная профилактика
Людям с высоким риском ОПН (вставка 3) требуется эмпирическое лечение антибиотиками от боли в горле, пенициллин является препаратом первой линии выбора (УРОВЕНЬ 1B).26,27,28 Импетиго, вызванное стрептококком группы А, очень распространено среди детей аборигенов и жителей островов Торресова пролива, живущих в отдаленных районах, при этом почти каждый второй страдает в любое время.29 Выявление, лечение и профилактика стрептококковых кожных инфекций группы А могут помочь снизить бремя ОПН (УРОВЕНЬ 1B) .30,31,32,33,34 Стрептококковые инфекции кожи группы А следует лечить котримоксазолом перорально или бензатинбензилпенициллина G внутримышечно (УРОВЕНЬ 1А) .35 Схемы дозирования представлены в полном руководстве (Таблица 5) .3) .9
Диагностика ОПН
В настоящее время существует согласование между австралийскими диагностическими критериями ОРЛ и пересмотренными критериями Джонса 11 AHA (вставка 4) с указанием различий для групп высокого и низкого риска (вставка 3). Изменения диагностических критериев в группах низкого риска включают более высокую температуру (≥ 38,5 ° C, а не ≥ 38 ° C), более высокую скорость оседания эритроцитов (≥ 60 мм / час, а не ≥ 30 мм / час) и эхокардиографические доказательства вальвулита. при кардите. Для диагностики ОПН используется сочетание основных и второстепенных критериев; основные критерии, включая артрит, кардит, хорею и кожные проявления, тесно связаны с ОПН, тогда как второстепенные критерии, такие как лихорадка и повышенные маркеры воспаления, подтверждают диагноз.Для всех популяций определенная рецидивирующая ARF теперь требует двух основных критериев, или одного основного и , двух второстепенных, или трех второстепенных критериев, а не двух основных, или одного основного и одного второстепенного, или трех второстепенных критериев. Согласование с AHA важно для продвижения последовательного подхода к диагностике ARF во всем мире, и изменения также улучшают специфичность диагностики ARF, особенно в группах низкого риска, где ARF очень редко.
Все пациенты с подозрением на ОПН должны быть госпитализированы, обследованы с помощью электрокардиографии и эхокардиографии, при этом дифференциальный диагноз исключен (СТЕПЕНЬ 1B).Каждый эпизод следует классифицировать как начальный или рецидивирующий ОПН, при этом достоверность диагноза указывается как определенная, вероятная или возможная:
определенный ARF соответствует пересмотренным критериям Джонса, за исключением альтернативных диагнозов;
вероятная ОПН — острое заболевание, не отвечающее критериям, отсутствие одного основного или одного второстепенного критерия или отсутствие доказательств предшествующей стрептококковой инфекции, но при которой ОПН все еще считается наиболее вероятным диагнозом; и
возможный ARF применяется к тому же типу представления, что и вероятный ARF, но где ARF считается неопределенным, но не может быть исключен.
Управление АРФ
Основными элементами лечения ОПН являются искоренение возбудителя стрептококковой инфекции группы А с помощью пенициллина (или альтернативы при аллергии на пенициллин) и лечение симптомов с помощью анальгетиков-жаропонижающих средств по мере необходимости (СТЕПЕНЬ 1B). В руководстве обсуждается использование кортикостероидов в качестве потенциального модифицирующего болезнь агента при тяжелом ревматическом кардите (УРОВЕНЬ 2B) и для уменьшения тяжести хореи Сиденхема (УРОВЕНЬ 2B).
Для определенного ARF должна быть назначена степень приоритета, основанная на серьезности любого сопутствующего RHD, с использованием пересмотренной классификации приоритетов (вспомогательная информация, таблица 3).Время после ОПН и тяжесть РБС определяют продолжительность вторичной профилактики (вставка 5), а степень приоритета определяет частоту осмотров и эхокардиограмм. Люди, у которых диагностирована ОРЛ, должны быть уведомлены в местное подразделение общественного здравоохранения в соответствии с законодательством штата и территории Австралии и зарегистрированы в юрисдикционной программе контроля РЖС (УРОВЕНЬ 1B).
Диагностика RHD
Руководство предоставляет более подробную информацию об использовании эхокардиограммы в соответствии с рекомендациями Всемирной кардиологической федерации по эхокардиографической диагностике RHD, 36 которые предоставляют критерии, позволяющие отличить патологический RHD от физиологических изменений (GRADE 1B).Тесты с физической нагрузкой или стресс-эхокардиография рекомендуются, когда тяжесть симптомов и результаты эхокардиографии противоречат друг другу (УРОВЕНЬ 1B). Чреспищеводная эхокардиография может помочь в планировании хирургического вмешательства (УРОВЕНЬ 1B).
RHD также подлежит уведомлению в Западной Австралии, Южной Австралии, Северной территории, Квинсленде и Новом Южном Уэльсе (RHD для людей в возрасте <35 лет) 5
Экран для правого руля
Скрининг населения на RHD может дать более точные оценки бремени болезни и возможность начать лечение людей с ранее нераспознанным RHD.Популяционный скрининг с использованием аускультации, неточный для выявления RHD, не рекомендуется (GRADE 1A). Скрининг с помощью эхокардиографии позволяет точно обнаружить ранее недиагностированный RHD (GRADE 1A). Процедуры эхокардиографического скрининга развивались с использованием различных технологий и операторов с разным уровнем опыта.4 Эхокардиографический скрининг на РЖС соответствует некоторым, но не всем критериям общественного здравоохранения для скрининга населения.37 Болезнь действительно ложится значительным бременем на группы риска, существует скрытая стадия, которую можно выявить, и существует лечение в виде вторичной профилактики и кардиологического или хирургического вмешательства.Однако влияние вторичной профилактики на траекторию выявленного скринингом РБС еще не определено, и возможные инструменты скрининга на уровне сообщества пока продемонстрировали неадекватную чувствительность и специфичность4. в Австралии в качестве метода выявления и контроля заболеваний (СТЕПЕНЬ 2B) признано, что эхокардиографический скрининг сообщества ценен при определенных обстоятельствах, таких как кластеры ОПН или подозрения на крайнюю частоту ПР.4
Вторичная профилактика ОРФ
Вторичная профилактика включает регулярное назначение антибиотиков после диагностики ОПН или РБС для предотвращения будущих стрептококковых инфекций группы А и рецидивов ОПН. У стрептококков группы А не развивается резистентность к пенициллину, хотя сообщалось об одном случае приобретения пониженной чувствительности к ампициллину.38 Бензатинбензилпенициллин G длительного действия, вводимый каждые 28 дней, является рекомендацией первой линии для профилактики ОПН (СТЕПЕНЬ 1B).Ранее вторичная профилактика рекомендовалась в Австралии как минимум в течение 10 лет после последнего эпизода ОРЛ или до 21 года, в зависимости от того, что наступит позже. Руководство 2020 рекомендует вторичную профилактику в течение 5 лет после последнего эпизода ОПН или до 21 года, если на электрокардиограмме или эхокардиограмме во время ОПН не было выявлено острого поражения сердца, а эхокардиограммы последующего наблюдения и окончания лечения подтверждают продолжающееся отсутствие поражения клапанов (вставка 5).Это больше соответствует международным руководящим принципам39,40 и подтверждается данными австралийского регистра.
Управление RHD
Каждый пациент с RHD должен иметь доступ к специализированным педиатрическим или взрослым кардиологическим услугам, а также координированный переход от педиатрической помощи к уходу за взрослыми (GRADE 2A). Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, могут применяться у пациентов с фибрилляцией предсердий, связанной с РБС, или повышенным показателем CHA ₂ DS ₂ -VA (застойная болезнь сердца, гипертензия, возраст, диабет, инсульт, сосудистая система), даже если клапанная заболевание присутствует при отсутствии митрального стеноза средней или большей степени тяжести и механического клапана in situ (СТЕПЕНЬ 2B).Для пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом и фибрилляцией предсердий антагонисты витамина К (например, варфарин) в настоящее время остаются единственными показанными пероральными антикоагулянтами (GRADE 1B) 41
При принятии хирургического решения необходимо учитывать личную, социальную и культурную ситуацию пациента. Раннее привлечение мультидисциплинарной команды важно для определения подходящего выбора и сроков вмешательства. Хирургические варианты включают восстановление, биопротезирование или замену механического клапана, а также замену транскатетерного клапана.Ключевыми факторами являются возраст пациентки, риски антикоагуляции, ожидаемое соблюдение режима лечения, планы на будущую беременность и долговечность восстановления клапана и протезирования.
Антибиотикопрофилактика эндокардита с помощью амоксициллина (первая линия) рекомендуется всем людям с RHD, подвергающимся инвазивным процедурам, как определено в таблице 11.5 руководства9 (GRADE 1C).
Самки с ПСП
Около 61% случаев RHD в Австралии происходит у женщин.5 Женщины с митральным стенозом средней или большей степени, тяжелой митральной или аортальной регургитацией, тяжелым стенозом аорты, легочной гипертензией или сердечной недостаточностью подвержены высокому риску сердечных событий во время беременности и имеют повышенный риск сердечных приступов во время беременности. вероятность неблагоприятных исходов для плода.Фракция выброса левого желудочка <30% или пониженная систолическая функция с симптомами класса III – IV по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации связаны с высокой материнской заболеваемостью или смертностью, и беременность настоятельно не рекомендуется.42 И наоборот, отдельные женщины с легкой РБС могут безопасно зачать ребенка и иметь дети. В 2–3% ежегодно регистрируемых беременностей среди женщин-аборигенов на Северной территории женщины имеют РБС. Женщины с легкой формой РЖС могут иметь возможность рожать в Кантри, что является важной культурной практикой для многих аборигенов и жителей островов Торресова пролива.43
Диагностика RHD до зачатия имеет решающее значение для оптимизации лечения, включая возможное хирургическое вмешательство. Обратимые противозачаточные средства длительного действия (например, внутриматочные противозачаточные средства, имплантаты этоногестрела) рекомендуются женщинам, которые соглашаются избегать беременности после получения совета. Контрацептивы, содержащие эстроген, связаны с повышенным риском тромбоза (СТЕПЕНЬ 1А), и их следует избегать, если присутствует дополнительный риск тромбоза.
Беременная женщина из группы высокого риска по ОПН и РБС, которая проявляет одышку, ортопноэ, хрипы или усиливающуюся утомляемость, должна быть обследована с помощью эхокардиограммы (СТЕПЕНЬ 1А).Нормальные вагинальные роды обычно предпочтительны для женщин с RHD. Для уменьшения тахикардии и гипертонии, которые могут спровоцировать острую сердечную недостаточность во время родов, может быть показана эпидуральная анестезия (после назначенного в установленное время кратковременного прекращения любых антикоагулянтов).
Программы управления RHD
Комплексные программы контроля RHD могут обеспечить эффективные подходы к снижению бремени RHD (КЛАСС 1B). Программы контроля RHD в Австралии поддерживают системы регистрации и отзыва для вторичной профилактики и оптимального клинического ведения; поддерживать уход за пациентами и просвещение по поводу ОРЛ и РЖС посредством обучения и подготовки кадров; продвигать первичную профилактику, направленную на предотвращение начальных эпизодов ОРЛ; и предоставить данные по всей юрисдикции для эпидемиологической отчетности (https: // www.rhdau stral ia.org.au/contr ol-programs).
Новые технологии
Исследования, проводимые в Австралазии, направлены на поиск альтернатив или улучшение доставки бензатинбензилпенициллина G, разработку вакцины против стрептококка группы А и разработку диагностического теста на ОРЛ.
Заключение
Руководство ARF и RHD 2020 помещает человека и культуру в центр медицинской помощи и синтезирует текущие данные для предоставления экспертных клинических рекомендаций от профилактики до оказания третичной помощи.
Вставка 1 — Сводка изменений по сравнению с изданием
2012 г.
Глава
.
Изменения
Первичная профилактика
Обновленное определение групп высокого риска для эмпирического лечения инфекций горла и кожи.
Новые рекомендации по ведению кожных инфекций, вызываемых стрептококками группы А, для предотвращения острой лучевой болезни.
Дозирование
BPG упрощено до трех диапазонов доз для простоты по сравнению с ранее рекомендованными пятью диапазонами доз.
Вариант дозирования котримоксазола в таблетках для лечения стрептококкового импетиго группы А при дефиците сиропа.
Диагностика ARF
В группах низкого риска субклинический кардит в настоящее время является основным критерием.
В группах низкого риска СОЭ в качестве второстепенного критерия теперь составляет ≥ 60 мм, а не ≥ 30 мм.
В группах низкого риска лихорадка как второстепенный критерий сейчас составляет ≥ 38,5 ° C, а не ≥ 38,0 ° C.
Для всех популяций определенный рецидивирующий эпизод ОПН после документированной истории ОПН или РБС теперь требует двух основных, или одного основного и двух второстепенных, или трех второстепенных критериев (плюс доказательства предшествующей стрептококковой инфекции группы А), а не двух основных, или один основной и один второстепенный или три второстепенных критерия.
Управление АРФ
Вероятная АРФ — «очень подозрительная» переименована в «вероятную» АРФ.
Вероятная ARF — «неопределенная» переименована в «возможную» ARF.
Подозреваемый ARF относится к презентациям, которые еще не отнесены к категории определенных, вероятных, возможных ARF или отсутствия ARF.
Нестероидные противовоспалительные препараты напроксен и ибупрофен теперь рекомендуются детям первой линии при болях в суставах, а не аспирин.
Представлена пересмотренная иерархия терапевтических подходов к хореи Сиденхема.
Диагностика RHD
Рекомендации Всемирной федерации здравоохранения по диагностике RHD, утвержденные в группах населения с высокой и низкой распространенностью, одобрены и описаны.
Эхокардиографические характеристики степени тяжести соответствуют обновленным международным рекомендациям по заболеваниям клапанов сердца (European Society of Cardiology 201714 и American Heart Association / American College of Cardiology 201415).
Нагрузочное тестирование с физической нагрузкой было включено в качестве дополнительного метода тестирования при определении степени тяжести RHD и планировании вмешательства.
Представлен новый раздел о различении RHD от других патологий клапанов.
Описывается роль новой технологии эхокардиографии в диагностике RHD, включая переносные и портативные устройства.
Вторичная профилактика
Даны новые рекомендации относительно продолжительности вторичной профилактики для некоторых групп.
Особое внимание уделяется ответственности служб здравоохранения за предоставление безопасных в культурном отношении услуг, а также ответственности персонала за проведение вторичной профилактики.
Новый термин бензатин бензилпенициллин G заменяет бензатин пенициллин G.
BPG дается в единицах измерения, а не в весе (г или мг) в соответствии с требованиями Администрации терапевтических товаров к маркировке.
Приведены инструкции по внутримышечному введению БПГ в вентроглютеальный участок.
Предложены новые подходы к управлению болью, страхом и дистрессом при инъекции, включая возможность назначения лидокаина (лигнокаина) по назначению врача и процедурной седации.
Управление RHD
Обновленные определения приоритетов были разработаны для согласования с своевременным последующим наблюдением.
Транскатетерная замена клапана рассматривается как вариант у более молодых людей.
Особое внимание уделяется переходу от педиатрических услуг к услугам для взрослых.
Дается определение неклапанной фибрилляции предсердий и описывается роль шкалы CHA ₂ DS ₂ -VA для определения риска тромбоэмболии.
Подробно описана роль пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К (новые пероральные антикоагулянты) при ПР.
Женщины и девушки с правым рулем
Предоставляются услуги по уходу за девочками и женщинами с РЖС.
Для беременных с RHD предусмотрены схемы оказания помощи и алгоритм направления к специалистам.
Включен новый раздел о переходе к уходу за взрослыми, репродуктивному здоровью и помощи до зачатия.
Обсуждаются стратегии хорошо спланированной беременности и родов.
Антикоагулянтная терапия во время беременности была пересмотрена и расширена.
Новые главы
Культура и рабочая сила
Обременение АРФ и ППС
Первичная профилактика и социальные детерминанты АРФ
Первичная профилактика
Экранирование для правого руля
Программы управления RHD
Новые технологии
ARF = острая ревматическая лихорадка; BPG = бензатин бензилпенициллин G; CHA ₂ DS ₂ ‐VA = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст, диабет, инсульт, сосуды, возраст; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; RHD = ревматическая болезнь сердца.
Вставка 2 — Социально-экологическая модель, лежащая в основе руководящих принципов *
Вставка 3 — Группы риска по острой ревматической лихорадке (ОРЛ) и ревматической болезни сердца (RHD) *
Риск
Настройка
Высокий риск
Проживание в эндемичных по АРЛ условиях ^†
Аборигены и жители островов Торресова пролива, проживающие в сельских или отдаленных районах
Аборигены и жители островов Торресова пролива, а также маори и / или жители островов Тихого океана, проживающие в городских домохозяйствах, пострадавших от скученности и / или более низкого социально-экономического статуса
В личном анамнезе ОДН / РПС и возраст <40 лет
Может быть высокий риск
Недавняя история семьи или домашнего хозяйства с ARF / RHD
Перенаселенность домохозяйства (> 2 человек на спальню) или низкий социально-экономический статус
Мигрант или беженец из страны с низким или средним уровнем дохода и их дети
Дополнительные факторы, повышающие риск
Предыдущее проживание в группе высокого риска ОРФ
Частые или недавние поездки в зону высокого риска ARF
Возраст 5–20 лет (пиковые годы для АРФ)
* Воспроизведено с разрешения Школы медицинских исследований Мензиса Университета Чарльза Дарвина, Дарвин, Австралия, авторские права которой принадлежат: https: // www.rhdau stral ia.org.au/resou rces / 2020-guide line-профилактика-диагностика и лечение острого ревматизма-лихорадки и ревматизма.9 † Популяции, в которых, как известно, частота ОРЛ / РЖС среди сообществ высока; например, заболеваемость ОПН> 30/100 000 в год у детей в возрасте от 5 до 14 лет или распространенность РЖС среди всех возрастов> 2/1000.
Вставка 4-2020 Австралийские критерии диагностики острой ревматической лихорадки (ОРЛ) *
Группы высокого риска ^†
Группы низкого риска
Определенный начальный эпизод ARF
2 основных проявления + свидетельство предшествующей стрептококковой инфекции группы А, ИЛИ
1 серьезное + 2 незначительных проявления + свидетельство предшествующей стрептококковой инфекции группы А ^‡
Определенный рецидивирующий ^‡ эпизод ОПН у пациента с задокументированной историей ОПН или RHD
2 основных проявления + свидетельство предшествующей стрептококковой инфекции группы А, ИЛИ
1 серьезное + 2 незначительных проявления + свидетельство предшествующей стрептококковой инфекции группы A, ^‡ OR
3 незначительных проявления + свидетельство предшествующей стрептококковой инфекции группы А ^‡
Вероятный или возможный ARF (первый эпизод или повторение ^§)
Клиническая картина, при которой острая лихорадка считается вероятным диагнозом, но не соответствует критериям либо:
одно большое или одно незначительное проявление, ИЛИ
Нет свидетельств предшествующей стрептококковой инфекции группы А (титры стрептококков в пределах нормы или титры не измерены)
Такие случаи следует далее классифицировать в соответствии с уровнем достоверности диагноза:
вероятный ARF (ранее назывался «вероятный: сильно подозреваемый»)
возможных ARF (ранее называлось «вероятный: неопределенный»)
Основные проявления
Кардит (включая субклинические признаки ревматического вальвулита на эхокардиограмме)
Полиартрит ^¶ или асептический моноартрит или полиартралгия
Хорея Сиденхэма ^**
Маржинальная эритема ^††
Подкожные узелки
Кардит (включая субклинические признаки ревматического вальвулита на эхокардиограмме)
Полиартрит ^¶
Хорея Сиденхэма ^**
Маржинальная эритема ^††
Подкожные узелки
Незначительные проявления
Лихорадка ^‡‡ ≥ 38 ° C
Моноартралгия ^§§
СОЭ ≥ 30 мм / ч или СРБ ≥ 30 мг / л
Увеличенный интервал PR на ЭКГ ^¶¶
Лихорадка ≥ 38.5 ° С
Полиартралгия или асептический моноартрит ^§§
СОЭ ≥ 60 м / ч или СРБ ≥ 30 мг / л
Увеличенный интервал PR на ЭКГ ^¶¶
CRP = C-реактивный белок; ЭКГ = электрокардиограмма; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; RHD = ревматическая болезнь сердца. * Воспроизведено с разрешения Школы медицинских исследований Мензиса Университета Чарльза Дарвина, Дарвин, Австралия, авторское право которой: https: // www.rhdau stral ia.org.au/resou rces / 2020-guide line-профилактика-диагностика и лечение острого ревматизма-лихорадки и ревматизма.9 † Группы высокого риска — это люди, проживающие в сообществах с высокими показателями ОРЛ (заболеваемость> 30/100 000 в год у детей от 5 до 14 лет) или РЖС (распространенность среди всех возрастов> 2/1000). Известно, что аборигены и жители островов Торресова пролива, проживающие в сельских или отдаленных районах, подвергаются высокому риску. Данные по другим группам населения недоступны, но аборигены и жители островов Торресова пролива, живущие в городских условиях, маори и жители островов Тихого океана, а также потенциально иммигранты из развивающихся стран также могут подвергаться высокому риску.‡ Повышенный или повышенный уровень антистрептолизина O или других стрептококковых антител, или положительный результат посева из горла, или экспресс-тест на антиген или нуклеиновую кислоту на стрептококковую инфекцию группы А. § Рецидивирующая определенная, вероятная или возможная ОПН требует периода времени более 90 дней после появления симптомов предыдущего эпизода определенной, вероятной или возможной ОПН. ¶ Определенного анамнеза артрита достаточно, чтобы удовлетворить это проявление. Обратите внимание, что если полиартрит присутствует как основное проявление, полиартралгию или асептический моноартрит нельзя рассматривать как дополнительное незначительное проявление у того же человека.** Хорея не требует других проявлений или доказательств предшествующей стрептококковой инфекции группы А, если исключены другие причины хореи. †† Следует проявлять осторожность, чтобы не обозначать другие высыпания, особенно неспецифические вирусные экзантемы, как маргинальную эритему. ‡‡ ‡‡ В группах высокого риска лихорадка может считаться незначительным проявлением на основании достоверного анамнеза (при отсутствии задокументированной температуры), если противовоспалительные препараты уже принимались. §§ Если полиартрит является основным критерием, моноартрит или артралгия не могут рассматриваться как дополнительное незначительное проявление.¶¶ Если кардит присутствует как основное проявление, увеличенный интервал PR не может считаться дополнительным незначительным проявлением.
Вставка 5 — Рекомендуемая продолжительность вторичной профилактики острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и ревматической болезни сердца (RHD) *
Диагноз
Определение
Продолжительность профилактики
Условия прекращения профилактики ^†
Время проведения эхокардиографии после прекращения курения ^‡
Возможная ОПН (без поражения сердца)
Неполные признаки ОПН с нормальной эхокардиограммой и нормальной ЭКГ ^§ на протяжении всего эпизода ОПН
12 месяцев (затем провести повторную оценку)
Признаков и симптомов ОПН в течение предшествующих 12 месяцев нет
Нормальная эхокардиограмма
В 1 год
Вероятный ARF
Сильно подозреваемая ОПН с нормальной эхокардиограммой
Минимум 5 лет после последнего эпизода вероятной ОРЛ или до достижения 21 года (в зависимости от того, что дольше)
Нет вероятных или определенных ARF за предыдущие 5 лет
Нормальная эхокардиограмма
В 1, 3 и 5 лет
Определенная ОПН (без поражения сердца)
ОПН с нормальной эхокардиограммой и нормальной ЭКГ ^§ на протяжении всего эпизода ОПН
Минимум 5 лет после последнего эпизода ОРЛ или до достижения 21 года (в зависимости от того, что дольше)
Нет вероятных или определенных ARF за предыдущие 5 лет
Нормальная эхокардиограмма
В 1, 3 и 5 лет
Определенная ОПН (с поражением сердца)
ОПН с кардитом или ПБС на эхокардиограмме или с нарушением атриовентрикулярной проводимости на ЭКГ ^§ во время эпизода ОПН
В соответствии с серьезностью правостороннего доступа
Borderline RHD (только для детей до 20 лет)
Пограничный RHD на эхокардиограмме без документированной истории ARF
Обычно не рекомендуется ^¶
Медицинский осмотр и повторная эхокардиограмма через 1, 3 и 5 лет после постановки диагноза
Мягкая RHD ^††
Эхокардиограмма, показывающая:
легкая регургитация или легкий стеноз одного клапана, ИЛИ
Нарушение атриовентрикулярной проводимости на ЭКГ ^§ во время эпизода ОПН
Если документально подтвержденная история ОРЛ: минимум 10 лет после последнего эпизода ОРЛ или до 21 года (в зависимости от того, что дольше)
Если НЕТ документально подтвержденного анамнеза ОПН и возраст <35 лет: ^‡‡ минимум 5 лет после постановки диагноза ПРБ или до 21 года (в зависимости от того, что больше)
Нет вероятных или определенных ARF в течение предыдущих 10 лет, нет прогрессирования RHD
Стабильные эхокардиографические признаки в течение 2 лет
В 1, 3 и 5 лет
Умеренный правый руль ^†† ^, ^§§
Эхокардиограмма, показывающая:
умеренная регургитация или умеренный стеноз одного клапана, ИЛИ
комбинированная легкая регургитация и / или легкий стеноз одного или нескольких клапанов
Примеры:
легкая митральная регургитация и легкий митральный стеноз
легкая митральная регургитация и легкая аортальная регургитация
Если документально подтвержденная история ОРЛ: минимум 10 лет после последнего эпизода ОРЛ или до возраста 35 лет (в зависимости от того, что дольше)
Если в анамнезе нет документально подтвержденной ОПН и возраст <35 лет: ^‡‡ минимум через 5 лет после постановки диагноза РБС или до возраста 35 лет (в зависимости от того, что больше)
Нет вероятных или определенных ARF за предыдущие 10 лет
Стабильные эхокардиографические признаки в течение 2 лет
Первоначально каждые 12 месяцев
Тяжелая RHD ^§§ ^, ^¶¶
Эхокардиограмма, показывающая:
тяжелая регургитация или тяжелый стеноз любого клапана, ИЛИ
комбинированная умеренная регургитация и / или умеренный стеноз одного или нескольких клапанов
Примеры:
умеренная митральная регургитация и умеренный митральный стеноз
умеренный митральный стеноз и умеренная регургитация аорты, OR
Прошедший или предстоящий ремонт клапана или замена клапана протезом
Если документально подтвержденная история ОРЛ: минимум 10 лет после последнего эпизода ОРЛ или до достижения возраста 40 лет (в зависимости от того, что дольше)
Если нет документированной истории ARF: ^††† минимум 5 лет после постановки диагноза RHD или до достижения возраста 40 лет (в зависимости от того, что больше)
Стабильный порок клапана / сердечная функция на серийной эхокардиограмме в течение 3 лет, ИЛИ
Предпочтение пациента или семьи прекратить лечение в связи с преклонным возрастом и / или в конце жизни
Первоначально каждые 6 месяцев
AV = атриовентрикулярный; ЭКГ = электрокардиограмма.* Воспроизведено с разрешения Школы медицинских исследований Мензиса Университета Чарльза Дарвина, Дарвин, Австралия, авторские права которой принадлежат: https: //www.rhdau stral ia.org.au/resou rces / 2020-guide line-preve Диагностика и лечение острого ревматизма, лихорадки и ревматизма.9 † Всем людям, получающим вторичную профилактику, перед прекращением лечения требуется комплексное клиническое обследование и эхокардиограмма. Необходимо учитывать факторы риска, включая будущее воздействие сред с высоким бременем стрептококков.‡ Эхокардиография может проводиться чаще в зависимости от клинического статуса и обзора специалиста. § Нормальная ЭКГ означает отсутствие нарушений AV-проводимости во время эпизода ОПН, включая блокаду сердца первой степени, блокаду сердца второй степени, блокаду сердца третьей степени (полную) и ускоренный узловой ритм. ¶ Вторичная профилактика может быть рассмотрена при некоторых обстоятельствах, включая семейные предпочтения, семейный анамнез хирургических операций на клапане сердца или подозрение на ретроспективный анамнез ОПН. Если профилактика начата, рассмотрите возможность ее прекращения через 1–3 года, если ОПН в анамнезе не было и если эхокардиографические признаки разрешились или не прогрессировали до определенного ПР.†† Профилактика может рассматриваться на более длительный срок у женщин, планирующих беременность, которые живут в условиях высокого риска ОРЛ. ‡‡ Если в возрасте ≥ 35 лет (без ОПН) диагностирован РПС легкой или средней степени тяжести, вторичная профилактика не требуется. §§ Редко, умеренный или тяжелый RHD может улучшиться на эхокардиограмме без хирургии клапана. В этих случаях условия прекращения профилактики могут измениться в соответствии с наиболее актуальной категорией серьезности. Например, если умеренный RHD на эхокардиограмме улучшится до легкого, тогда могут быть даны рекомендации по умеренному RHD.¶¶ Риск рецидива ОПН низок у людей в возрасте ≥ 40 лет; тем не менее, пожизненная вторичная профилактика обычно рекомендуется пациентам, которые перенесли или могут нуждаться в операции на сердечном клапане. † †† При диагнозе тяжелой РЖС в возрасте ≥ 40 лет (без ОПН) требуется участие специалиста для определения потребности во вторичной профилактике.
Ревматическая лихорадка (ARF)
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это воспаление сердца, кожи, суставов и / или головного мозга, которое развивается после инфицирования стрептококками группы А, таких как стрептококковая ангина или скарлатина.Хотя заболеваемость ОРЛ снизилась в Европе и Северной Америке за последние 4–6 десятилетий, это заболевание остается одной из наиболее важных причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в развивающихся странах, где проживает большая часть населения мира. Между стрептококковой инфекцией и развитием ОПН проходит 2-3 недели. Менее чем у 3% пациентов с нелеченой стрептококковой инфекцией может развиться ОПН. Возраст большинства больных составляет от шести до пятнадцати лет.
Патология
Стрептококковая инфекция глотки группы А обычно является преждевременной причиной ревматической лихорадки. Во время эпидемий более полувека назад до 3% нелеченных острых стрептококковых болей в горле сменялись ревматической лихорадкой; при эндемических инфекциях заболеваемость ревматической лихорадкой значительно ниже. Соответствующее лечение стрептококкового фарингита антибиотиками в большинстве случаев предотвращает острую ревматическую лихорадку. К сожалению, по крайней мере одна треть эпизодов острой ревматической лихорадки является результатом неявных стрептококковых инфекций.Кроме того, некоторые пациенты с симптомами могут не обращаться за соответствующей медицинской помощью. Среди наиболее широко принятых концепций в поддержку аутоиммунной гипотезы, связанной с ГАЗ, было наблюдение Столлермана. Он отметил корреляцию между вспышками инфекций верхних дыхательных путей GAS, связанными с относительно ограниченным числом типов M-белков, за которыми последовали вспышки ревматической лихорадки. Последующие отчеты показали, что только ограниченное количество конкретных M-типов (M-5, M-6, M-18) было выделено во время вспышек ревматической лихорадки.Эти данные подтвердили концепцию антигенной мимикрии. При ARF антитела против M-антигена, обнаруженные в клеточной стенке стрептококка, перекрестно реагируют с сердечным миозином, вызывая кардит.
Признаки, указывающие на инфекцию ГАЗ
Признаки, указывающие на вирусную инфекцию
Внезапно возникшая ангина с болезненным глотанием
Конъюнктивит
Лихорадка
Насморк
Сыпь от скарлатины
Охриплость
Головная боль, тошнота и рвота
Кашель
Тонзиллярный экссудат с петехиями мягкого неба
Диарея
Нежные увеличенные передние шейные узлы
Характерные экзантемы
Возраст пациента 5-15 лет при ч / н воздействии
Характеристика энантем
Профилактика ревматической лихорадки требует адекватной терапии ГАЗ-фарингита.При выборе схемы лечения ГАЗ-фарингита врачи должны учитывать различные факторы, включая бактериологическую и клиническую эффективность, легкость соблюдения рекомендованного режима (частота ежедневного приема, продолжительность терапии и вкусовые качества), стоимость, спектр действия препарата. выбранный агент и возможные побочные эффекты.
Агент
Доза
Продолжительность
Пенициллины
Пенициллин V
<27 кг: 250 мг 2 раза в сутки / 3 раза в сутки
> 27 кг: 500 мг 2 раза в день / 3 раза в день
10 дней
10 дней
Амоксициллин
50 мг / кг ежедневно
10 дней
Бензатин Пенициллин G
<27 кг: 600,000 U IM
> 27 кг: 1.2 млн. ЕД IM
Один раз
Один раз
Пенициллин аллергический
Цефалексин / Цефадроксил
Переменная
10 дней
Азитромицин
12 мг / кг (макс 500 мг) ежедневно
5 дней
Клиндамицин
20 мг / кг, разделенные на 3 приема (макс. 1.8 г / сутки)
10 дней
Клиническая картина
Признаки и симптомы ревматической лихорадки включают лихорадку, мигрирующий артрит крупных суставов, боль в животе, краевую эритему (кольцеобразная сыпь на туловище и верхней части рук и ног), хорею Сиденхама, подкожные узелки, носовое кровотечение, одышку и боль в груди.
Проведение диагностики
Согласно критериям Джонса должно быть свидетельств предшествующей стрептококковой инфекции.
Доказательством ГАЗ-инфекции может служить любое из следующего:
Повышенный или повышающийся титр ASO или других стрептококковых антител, таких как Anti DNAase B
Положительное горло Cx для ГАЗА
Положительный экспресс-тест на ГАЗ
Основные критерии:
Полиартрит. Это наиболее частое проявление ОПН, обычно поражающее крупные суставы, и имеет мигрирующий характер. Он резко реагирует на высокие дозы салицилатов.
Кардит. Кардит, встречающийся у ~ 50% пациентов с ОПН, проявляется тахикардией, непропорциональной лихорадке. Шум в сердце при митральной или аортальной недостаточности указывает на вальвулит. Перикардит может проявляться болью в груди, шумом трения, выпотом в перикард и изменениями ЭКГ. Могут присутствовать признаки ХСН. Последние рекомендации требуют выполнения эхокардиографии во всех случаях подозрения на ОПН. Это может быть выполнено для оценки наличия кардита при отсутствии аускультативных данных в определенных группах высокого риска.Согласно AHA, специфическими допплеровскими критериями вальвулита являются: i) МРТ, видимая на ≥ 2 проекциях, длина струи ≥ 2 см, пиковая скорость> 3 м / с, пансистолическая и ii) АР, наблюдаемая на ≥ 2 проекциях, длина струи ≥ 1 см, пиковая скорость> 3 м / с, пандиастолическая.
Хорея. Хорея Сиденхема встречается примерно у 15% пациентов с ОПН и чаще встречается у девочек препубертатного возраста. Для него характерны эмоциональная лабильность, изменения личности, плохая координация движений и классические бесцельные спонтанные движения.Также для него характерно перерастяжение пальцев (ложечка) и нерегулярные сокращения мышц рук (хватка доярки). Обычно она проходит в течение 2-4 недель. Это может быть единственное проявление ревматической лихорадки, может протекать изолированно и считается патогномоничным для ревматической лихорадки.
Маржевая эритема. Это необычный признак ОПН и проявляется в виде сыпи на туловище без зуда и серпигинизма с четко очерченными границами.
Подкожные узелки. Наименее распространенные признаки ОРН; они обнаруживаются на разгибательных поверхностях конечностей или вдоль позвоночника. Узелки обычно маленькие, не болезненные и свободно подвижные.
Второстепенные критерии:
Лихорадка> 38,5 ° C
СОЭ> 30 мм / ч или СРБ> 3 мг / дл
Увеличенный интервал PR на ЭКГ (если кардит не является основным критерием)
Полиарталгия
Для диагностики ОПН необходимы 2 основных ИЛИ один основной + два второстепенных критерия.
Принципы управления:
Лечение стрептококковой инфекции группы А
Общее лечение острого приступа:
Противовоспалительные средства используются для контроля артрита, лихорадки и других острых симптомов. Салицилаты являются предпочтительными агентами, хотя другие нестероидные агенты, вероятно, столь же эффективны. Стероиды также эффективны, но их следует назначать пациентам, у которых салицилаты неэффективны. Ни один из этих противовоспалительных агентов не снижает риск последующей ревматической болезни сердца.
Постельный режим является традиционной частью терапии ОПН и особенно важен при кардите. Пациентам обычно рекомендуется отдыхать во время острого заболевания, а затем постепенно увеличивать активность; некоторые врачи контролируют СОЭ пациента и перезапускают активность только тогда, когда она нормализуется .
Не было доказано, что внутривенный иммуноглобулин снижает риск ревматической болезни сердца или существенно улучшает клиническое течение.
Хорея обычно лечится консервативно в спокойной, не стимулирующей среде.Вальпроевая кислота является предпочтительным средством, если требуется седативный эффект. Внутривенный иммуноглобулин, стероиды и плазмаферез успешно применялись при рефрактерной хореи, хотя убедительные доказательства их эффективности ограничены.
Кардиологическое отделение:
Постельный режим необходим для пациентов с поражением сердца. Кардит с сердечной недостаточностью лечится общепринятыми методами. Основой терапии являются диуретики. Необходимо тщательное наблюдение за развитием аритмий у пациентов с активным миокардитом.
Профилактика
Пациенты с документально подтвержденным анамнезом ОПН должны получать антибиотикопрофилактику до 21 года или как минимум в течение пяти лет, если нет поражения сердца. Пациенты с пороками клапанов сердца должны получать пожизненную профилактику. Профилактика заключается в ежемесячных инъекциях бензатин-пенициллина; в качестве альтернативы можно использовать пенициллин V перорально дважды в день. Пероральный сульфадиазин может применяться у пациентов с аллергией на пенициллин, но он не так эффективен, как пенициллин.
Профилактика ревматической лихорадки и диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Американской кардиологической ассоциации Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезням Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Междисциплинарный совет по функциональной геномике и трансляционной биологии и Междисциплинарный совет по качеству лечения и исследованиям результатов: одобрен Американской академией педиатрии, 2004 г.

Острая ревматическая лихорадка: лечение заболевания

Эпидемиология ОРЛ

Причины развития ОРЛ

Диагностика ОРЛ

Лечение ОРЛ

Профилактика ОРЛ

Как происходит лечение ОРЛ в клинике Рассвет?

Ревматическая лихорадка

Классификация острой ревматической лихорадки

Острая ревматическая лихорадка в XXI веке. Проблемы и поиск решений | БЕЛОВ

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ Международная классификация болезней 10

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Острая ревматическая лихорадка: основы практики, патофизиология, этиология

пересмотренных критериев Джонса для острой ревматической лихорадки | Десять моментов, которые следует запомнить

Ревматическая лихорадка | Министерство здравоохранения NZ

Содержание

Эпидемиология в Новой Зеландии

Определение регистра

Клиническое описание

Лабораторный тест для диагностики

Классификация корпуса

Распространение инфекции

Порядок уведомления АРФ

Управление шкафом АРФ

Расследование

Ограничение

Лечение

Консультации

Управление контактами

Определение

Расследование

Ограничение

Лечение

Консультации

Другие меры контроля

Санитарное просвещение

Отчетность

Ссылки и дополнительная информация

Ревматическая лихорадка | патология | Britannica

Технология расширяет исторические критерии: пересмотр критериев Джонса для острой ревматической лихорадки — Professional Heart Daily

Методы

Культура и кадры

Бремя болезни

Рекомендации

Первичная профилактика и социальные детерминанты ОРФ

Первичная профилактика

Диагностика ОПН

Управление АРФ

Диагностика RHD

Экран для правого руля

Вторичная профилактика ОРФ

Управление RHD

Самки с ПСП

Программы управления RHD

Новые технологии

Заключение

Ревматическая лихорадка (ARF)

Патология

Клиническая картина

Проведение диагностики

Основные критерии:

Второстепенные критерии:

Принципы управления:

Общее лечение острого приступа:

Кардиологическое отделение:

Профилактика

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ