Осложнения после плевральной пункции: Торакоцентез (плевральная пункция) – цены, норма, расшифровка, подготовка, противопоказания

Важно не упустить время — ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова»

В ТОГБУЗ «ГКБ им. Арх. Луки г. Тамбова» на очередном занятии школы практического мастерства говорили о плевральных пункциях.

 

 

 

Да, пункция плевры – процедура из тех, что не нравится абсолютному большинству тех людей, кому ее проводили. Но с точки зрения диагностики ее значимость трудно переоценить, поскольку она дает возможность вовремя поставить диагноз, как правило, достаточно серьезного заболевания, а следовательно, и своевременно начать его лечение.

Одной из практических задач данного занятия для медицинских сестер было понять смысл плевральной пункции, поскольку именно медицинская сестра может помочь провести эмоциональную подготовку пациентов к процедуре, вызывающей настороженность и чувство страха у большей части из них.

 

Знание строения плевры и ее патологий позволяет убедить таких больных в важности и значимости этой процедуры. Плевральные листки – это оболочки, которые окружают легкие и «держат» их форму.

Наружная плевра прикреплена изнутри к костному каркасу грудной клетки, а внутренняя покрывает снаружи легкие. Между ними находится плевральная полость, в которой в норме находится прозрачная жидкость (плевральная жидкость). Она препятствует трению листков плевры друг о друга в процессе дыхания и при движении. При различных воспалительных заболеваниях плевры состав этой жидкости меняется.

 

Пункция как раз и служит цели выявления изменений в ее составе. При гнойных плевритах плевральная жидкость имеет гнойный характер, а при метастатических поражениях плевры при раке в этой жидкости можно выявить злокачественные клетки. Лечебная цель – это выведение наружу содержимого плевральной полости, когда это необходимо. Например, при травмах и ранениях грудной клетки в плевральной полости может накапливаться кровь, при плевритах – гной. Для того, чтобы пациент быстрее поправился нужно как можно скорее удалить эти патологические жидкости. Так же после откачивания этих жидкостей плевральную полость промывают различными антисептиками и вводят туда лекарственные растворы. Очень часто при проведении плевральной пункции обе эти цели преследуются одновременно.

С целью диагностики пункцию плевральной полости проводят при:
– наличии в ней воспалительной жидкости – транссудата или экссудата;
– скопления в полости плевры крови – гемотораксе;
– скопления в полости плевры лимфатической жидкости – хилотораксе;
– наличии в ней гнойных масс – эмпиеме;
– наличии в ней воздуха – пневмотораксе.

 

Особых подготовительных мероприятий к проведению пункции полости плевры не требуется. Перед процедурой пациенту проводят рентгенографию органов грудной клетки или же УЗИ. Это необходимо для того, чтобы окончательно убедиться в необходимости манипуляции, определить границы жидкости, наметить наилучшую точку для проведения пункции.

Максимально безопасной для пациента пункция будет при условии его спокойного поведения и равномерного дыхания. Если же больного беспокоит сильный кашель, если он испытывает сильную боль, проведение пункции следует предварить приемом обезболивающих и противокашлевых лекарственных средств. Эта простая мера предосторожности значительно снизит вероятность развития осложнений во время процедуры.

 

Перед проведением плевральной пункции следует заручиться согласием пациента на данную процедуру. Проводят ее в условиях процедурного кабинета либо перевязочной. Если состояние больного тяжелое и ему не рекомендовано передвигаться, осуществляют прокол непосредственно в палате.

Во время манипуляции пациент находится в положении сидя на стуле лицом к его спинке, на которую он опирается руками, либо лицом к столу, и тогда руками он опирается на него. При пневмотораксе больной может расположиться лежа на здоровом боку, а верхнюю руку отвести за голову.

 

Плевральная пункция, по сути, является инвазивной процедурой, поэтому проводится она специалистами, имеющими на это все необходимые сертификаты.

Обычно перед проведением пункции больному делают рентгеновское исследование органов грудной клетки, чтобы врач определил, какое место целесообразнее пунктировать.

 

Перед пункцией врач обезболивает место прокола растворами местного анестетика. После этого он делает непосредственно прокол толстой иглой и отсасывает содержимое плевральной полости. Далее тактика меняется в зависимости от той цели, которую преследует врач. Если это только диагностика – он берет небольшое количество плевральной жидкости и отправляет ее в лабораторию на анализ. Если это лечебная цель – то он удаляет то количество плеврального экссудата, которое считает необходимым. Через два часа после пункции делается рентгенография легких для исключения осложнений и определения эффективности процедуры.

Плевральная пункция в Москве в клинике Медицина 24/7

Плевральная пункция, или торакоцентез — медицинская процедура, во время которой в грудной стенке делают прокол и выводят жидкость из плевральной полости, окружающей легкие. Эту манипуляцию проводят в целях диагностики и/или лечения при плевральном выпоте.

Что такое плевральная полость, и почему в ней скапливается жидкость?

Плеврой называют тонкую пленку из соединительной ткани. Она состоит из двух листков: висцеральный покрывает снаружи легкие, а париетальный изнутри выстилает стенки грудной полости. Между этими листками находится щелевидное пространство — плевральная полость. В норме она герметична, и в ней находится минимальное количество жидкости, которая работает как смазка, обеспечивает свободное скольжение во время вдохов и выдохов.

При некоторых заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость — плевральный выпот. Она сдавливает легкое, мешает ему нормально расправляться, нарушает дыхание.

Показания к плевральной пункции

Диагностический торакоцентез выполняют для того, чтобы изучить жидкость и разобраться в причинах ее накопления. Эта процедура показана при любом новом плевральном выпоте неизвестного происхождения.

Лечебный торакоцентез выполняют, когда в плевральной полости скапливается очень много жидкости, и это приводит к одышке.

Причины плеврального выпота бывают разными:

• Транссудат — жидкость, которая появляется в плевральной полости в результате повышения давления в сосудах и снижения онкотического давления крови при снижении уровня белка в плазме. Основные причины: сердечная недостаточность, нарушения функции почек, цирроз печени.
• Экссудат — воспалительный выпот, который образуется из-за увеличения проницаемости кровеносных капилляров. В результате в плевральную полость проникает плазма крови вместе с белком, клетками. Чаще всего это происходит при вирусных инфекциях, пневмонии, туберкулезе, тромбоэмболии легочной артерии, онкологических заболеваниях.
• Панцирное легкое — состояние, при котором вокруг легкого образуется плотная фиброзная капсула. Оно не может полноценно расправляться, в итоге в плевральной полости повышается давление, и в нее начинает поступать жидкость. Получается нечто среднее между экссудатом и транссудатом. Причиной панцирного легкого может стать злокачественная опухоль или нагноение (эмпиема) плевры.
• Хилезный выпот — жидкость молочно-белого цвета. Она появляется при повреждениях грудного лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет кровь в венозное русло. Причиной могут быть травмы, злокачественные опухоли — как правило, лимфомы, а также синдром верхней полой вены — состояние, при котором нарушается отток венозной крови от верхней половины тела.
• Гемоторакс — скопление в плевральной полости крови. Происходит при травмах, разрывах кровеносных сосудов, тяжелых нарушениях свертываемости крови.
• Эмпиема плевры — скопление в плевральной полости гноя. Возможные причины: пневмония, абсцесс (гнойник) легкого, абсцессы в печени, под диафрагмой.

Плевральный выпот у онкологических больных

Скопление жидкости в плевральной полости при онкологических заболеваниях называется злокачественным плевральным выпотом. Он обусловлен поражением опухолевыми клетками листков плевры и лимфатических узлов. В результате продукция жидкости увеличивается, а ее всасывание нарушается. Экссудативный плеврит у онкологических больных — опасное осложнение, которое существенно ухудшает прогноз. Тем не менее, с ним можно бороться. В клинике Медицина 24/7 для этого используются наиболее современные методики.

В онкологии чаще всего плевральный выпот встречается при раке легкого, молочной железы, внутригрудных лимфомах. Другая возможная причина — мезотелиома, злокачественная опухоль самой плевры. Также экссудативный плеврит может развиваться при метастатическом раке почек, желудка, яичника и толстой кишки.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к плевральной пункции не существует. Нет таких состояний, при которых процедуру нельзя было бы проводить ни при каких условиях.

Однако, существует ряд относительных противопоказаний. В данном случае торакоцентез можно проводить только после купирования определенных патологий, дополнительного обследования, специальной подготовки пациента:

• нарушение свертываемости крови, прием антикоагулянтов;
• очень малое количество жидкости;
• ситуация, когда не установлено точное место скопления жидкости;
• тяжелые заболевания легких;
• особенности анатомии грудной клетки, которые сильно затрудняют проведение процедуры;
• инфекции, опоясывающий лишай, целлюлит в месте предполагаемого введения иглы;
• упорный кашель, который не удается купировать;
• пациент отказывается от процедуры, сопротивляется (как правило, при психических заболеваниях).

Подготовка к процедуре

Перед торакоцентезом врач беседует с пациентом, рассказывает о том, как и с какой целью будет проводиться процедура. Пациент должен сообщить врачу о своих хронических заболеваниях, аллергических реакциях, препаратах, которые принимает. До и после плевральной пункции выполняют рентгенографию или УЗИ грудной клетки. Необходимо предварительно провести анализы крови, подсчитать количество тромбоцитов, оценить свертываемость. Если обнаружены нарушения, их нужно скорректировать.

Как проводится пункция плевральной полости?

Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. Пациента усаживают на край кушетки, просят немного наклониться вперед и опереться руками о колени или стол, тумбу. Врач проводит перкуссию (выстукивание стенки грудной клетки) и УЗИ, чтобы определить уровень жидкости.

Затем обрабатывают кожу антисептиком в месте прокола, отгораживают это место стерильными салфетками. Вводят иглу, пропитывая ткани по ее ходу раствором анестетика. Когда игла проникает в плевральную полость, врач чувствует, что она «провалилась», и из нее начинает выделяться жидкость. Плевральный выпот выводят с помощью специального катетера или шприца, не допуская, чтобы в плевральную полость попал воздух. Первые 30 мл жидкости собирают для анализа, затем выводят оставшуюся. Обычно за один раз выводят не более 1,5 литра жидкости. Если нужно удалить более 500 мл, во время процедуры важно постоянно следить за состоянием пациента. Если у него возникла боль в груди, одышка или упало артериальное давление, процедуру прекращают.

После того как жидкость выведена, иглу извлекают, и на место прокола накладывают стерильную повязку.

Что происходит после торакоцентеза?

После плевральной пункции может появиться кашель — это нормально и свидетельствует о том, что расправились легкие. Боль в груди, одышка — тревожные симптомы, которые могут свидетельствовать об осложнениях, о них нужно немедленно сообщить врачу. Болезненность в месте прокола купируют с помощью обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

В некоторых случаях после торакоцентеза врач может назначить рентгенографию грудной клетки:

• если пациент находится на искусственной вентиляции легких;
• если имеются признаки пневмоторакса — скопления воздуха в плевральной полости;
• если во время пункции был выведен воздух;
• если иглу в плевральную полость пришлось вводить несколько раз.

После плевральной пункции и эвакуации выпота легкое расправляется, и состояние пациента улучшается. Однако, в будущем жидкость может скопиться снова. Чтобы предотвратить ее дальнейшее накопление, прибегают к разным процедурам:

• Дренирование плевральной полости с помощью катетера. В плевральной полости оставляют трубку, которую соединяют со специальным резервуаром для сбора жидкости.
• Плевродез — введение в плевральную полость препаратов, которые вызывают склеивание листков плевры и предотвращают дальнейшее накопление жидкости.
• Шунтирование — хирургические вмешательства, во время которых создают искусственный путь для оттока плеврального выпота.
• При злокачественном плевральном выпоте важной частью лечения является системная химиотерапия, которая предотвращает дальнейший рост опухолевых очагов.

Анализ плеврального выпота

В лаборатории оценивают такие показатели плеврального выпота, как его вязкость (высокая может свидетельствовать о мезотелиоме плевры), содержание определенных химических веществ (триглицериды, лактатдегидрогеназа, белок), лейкоцитов (эмпиема плевры), эритроцитов (гемоторакс), раковых клеток. Проводят бактериологическое исследование, посевы. Это помогает установить точный диагноз и правильно спланировать дальнейшую тактику лечения.

В клинике Медицина 24/7 есть возможность провести все необходимые виды лабораторной и инструментальной диагностики и сразу начать лечение в соответствии с современными международными рекомендациями.

Возможные осложнения

Пункция плевральной полости — в целом безопасная процедура, но в то же время это инвазивное вмешательство, и оно сопровождается риском некоторых осложнений. Все они делятся, в зависимости от сроков возникновения, на ранние (появляются сразу) и поздние (спустя некоторое время):

Ранние осложнения плевральной пункции

• Пневмоторакс — скопление жидкости в плевральной полости.
• Кровотечение.
• Замедление сердцебиения и снижение артериального давления (вазовагальный рефлекс).
• Аллергические реакции на средства для дезинфекции и местные анестетики.

Поздние осложнения плевральной пункции

• Инфекции кожи в месте прокола.
• Нагноение плевры.
• Распространение раковых клеток по ходу иглы.

Риск осложнений во многом зависит от опыта врача и соблюдения правил проведения процедуры, предварительной оценки состояния пациента и его тщательной подготовки. Врачи в клинике Медицина 24/7 имеют большой опыт в проведении плевральной пункции, используют современные одноразовые инструменты.

После торакоцентеза состояние пациента сразу улучшается, исчезает одышка, восстанавливается функция легкого, которое было сдавлено выпотом. Это дает возможность перейти к дальнейшему активному лечению основного заболевания, которое привело к скоплению жидкости в плевральной полости. В клинике Медицина 24/7 доступны все виды диагностики и лечения, они проводятся в соответствии с современными международными рекомендациями.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Плевральная пункция (торакоцентез) цена — Москва

  Торакоцентез (плевральная пункция с дренированием)

Лечение плеврита в Королеве всегда начинается с процедуры торакоцентез (плевроцентез). Процедура проводится для удаления лишней жидкости из плеврального пространства.

Пункция плевральной полости

На первом этапе выполняется пункция плевральной полости. Плевральная пункция в клинике «МедикаМенте» производится под местной анестезией в положении пациента сидя. В ходе процедуры врач прокалывает грудную стенку толстой иглой, чтобы убедиться, что в плевральной полости есть содержимое. В случае скопления воздуха, жидкости, гноя или крови в плевральной полости проводится дренирование.

Дренирование плевральной полости

При дренировании в плевральную полость через небольшой разрез (не более 1 см) вводится специальная трубочка. Процедура в нашей клинике безболезнена. Торакоцентез проводится под местной анестезией. Как правило, продолжительность процедуры составляет около 15 минут. Хирургические разрезы не требуются. Дренирование плевральной полости позволяет удалить скопившуюся в плевральной полости жидкость с последующим изучением полученного образца под микроскопом.

Сделать торакоцентез в клинике «МедикаМенте»

_{в условиях дневного стационара}

Торакоцентез (плевральная пункция) может проводиться как в диагностических, так и в лечебных целях. При необходимости, возможно выполнение пункции плевральной полости под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

 

  Химический плевродез

Для лечения опухолевых плевритов применяется химический плевродез. В плевральную полость вводят химиопрепараты, чтобы вызвать склеивание листков плевры и предотвратить дальнейшее образование жидкости. Проводится после плевральной пункции. Обычно препараты вводятся через трубку небольшого диаметра, которая помещается в грудную клетку во время торакоцентеза. При проведении плевродеза общая продолжительность процедуры увеличивается до одного часа.

 

Что мы готовы предложить:

Комплексный подход

Клиника представляет собой современный многофункциональный онкологический центр. Наши пациенты имеют возможность получить точный диагноз и пройти лечение в одном месте … узнать больше

Комфортабельный стационар

Размещение в 1- и 2-местных палатах. Постоянное медицинское наблюдение, гарантирующее безопасность и максимальный комфорт пациенту … узнать больше

Собственная аптека

Мы поможем подобрать препараты от проверенных фармацевтических поставщиков по ценам дистрибьюторов без дополнительных розничных наценок.

Умеренные цены

Наша цель – сделать качественные услуги частной клиники более доступными … узнать больше

Пункция плевральной полости под УЗ

Пункция плевральной полости под УЗ-контролем

Плевральная пункция (плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.
Плевральную пункцию осуществляют главным образом при возникновении синдрома гидроторакса (появления жидкости в плевральной полости). Основными признаками данной патологии является появление одышки (чувство нехватки воздуха) и появление тянущих болей со стороны поражения. Данный синдром возникает при таких заболеваниях как пневмония, плеврит, эмпиема плевры; Кроме того, подобная картина может быть при кровотечении в плевральную полость (гемоторакс), при опухолевом поражении органов грудной клетки.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, осмотра пациента, аускультации и перкуссии грудной клетки.

Аускультация

Перкуссия

Обязательным является подтверждение диагноза с помощью рентгенографии (флюорографии) и УЗИ органов  грудной клетки.

Рентгенография  УЗИ

Плевральная пункция позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью плевральной пункции эвакуируют патологическое содержимое из плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства).

Обычно пункцию осуществляют в положении пациента сидя. Для процедуры используются специальные одноразовые герметичные наборы. Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки.

В нашей клинике данная процедура выполняется под ультразвуковой навигацией, то есть мы во время пункции при помощи УЗИ постоянно контролируем положение иглы в плевральной полости, что сводит к абсолютному минимуму возможность повреждения органов плевральной полости и развития осложнений.

Плевральная пункция — это не больно и не страшно. Продолжительность процедуры составляет около 15-20 минут. В некоторых случаях возможно выполнение плевральной пункции амбулаторно с последующим наблюдением в течение 1,5-2 часов в условиях дневного стационара, то есть не обязательно потребуется госпитализация в больницу.

Особенности лечения острой неспецифической эмпиемы плевры пункционным методом

Пункция плевральной полости — неотъемлемая манипуляция в процессе диагностики и лечения плевральных выпотов. Пункцию плевральной полости при лечении острой неспецифической эмпиемы плевры применяют с целью эвакуации плеврального содержимого и его бактериологического и цитологического исследования, определения герметизма в плевральной полости, с введением антибиотиков и антисептиков [1, 2, 5].

Данная методика лечения острой эмпиемы плевры является эффективной, по данным отечественных и зарубежных авторов, у 94–96 % больных при отсутствии деструкции легочной ткани и бронхиального свища [3, 4].

Количество же осложнений плевральной пункции составляет 2–3,4 %, переход заболевания в хроническую форму наблюдается у 2 % пациентов, летальность составляет 0,8 % [2, 3, 5].

Методика проведения пункции плевральной полости широко описана в медицинской литературе. Однако возникновение анатомических особенностей, изменения костного каркаса грудной клетки после переломов ребер, проведение плевральной пункции в нетипичном положении у тяжелых больных (лежа) может привести к развитию осложнений (пневмоторакс, внутриплевральное кровотечение) даже при ее выполнении опытными специалистами. Основная причина развития осложнений — выполнение врачом непроизвольных движений пункционной иглой вперед-назад, вверх-вниз. Важным моментом остается значение расстояния между грудной стенкой и ограниченной эмпиемной полостью при многокамерных эмпиемах. При повторных пункциях из-за отсутствия данных о расстоянии до гнойной полости глубина погружения иглы может быть недостаточной, а плевральная пункция неэффективной [4, 5].

Целью данной работы стало создание и внедрение в клиническую практику устройства, позволяющего снизить количество осложнений пункции плевральной полости.

Материалы и методы

Нами усовершенствован фиксатор пункционной иглы, состоящий из опорной пластины, соединенной с втулкой, и фиксирующего винта (деклараційний патент на винахід № 20158 від 15.01.2007 р., бюл. № 1). Схема фиксатора с пункционной иглой представлена на рис. 1.

Данное устройство состоит из канюли (1), полой трубки (2) с острым рабочим концом и фиксатором, который расположен на полой трубке. Фиксатор представлен в виде опорной пластины (3), с которой соединяется втулка (4), и фиксирующего винта (5), при этом полая трубка располагается во втулке  фиксатора и обладает возможностью продольного перемещения.

Устройство работает следующим образом. Пункционную иглу вводят во втулку фиксатора, после чего фиксатор продвигают к проксимальной части иглы. Выполняют плевральную пункцию. Попадание иглы в полость контролируется по изменению отделяемого, которое попадает из иглы в шприц. После попадания рабочего конца устройства в заданную точку положение полой трубки фиксируют, смещая фиксатор, устанавливая опорную пластину на поверхности грудной клетки и фиксируя полую трубку фиксирующим винтом. Устройство готово к работе. Выполняют эвакуацию содержимого плевральной полости. После этого извлекают пункционную иглу, не изменяя положения фиксатора. Длина фиксатора составляет 5 мм, что не ограничивает глубину пункции. Полое строение втулки позволяет осуществлять перемещение фиксатора вдоль иглы.

Пункционные методы лечения применялись у 44 пациентов основной группы и у 52 больных контрольной группы с ограниченными или распространенными эмпиемами плевры. У больных основной группы при выполнении пункции плевральной полости использовался фиксатор пункционной иглы, у пациентов контрольной группы пункция плевральной полости выполнялась традиционным методом.

Результаты исследования и их обсуждение

Первый этап — выполнение полипозиционного рентгенологического исследования плевральной полости либо УЗИ. Определение границы полости, выбор наиболее удобной точки для пункции.

Применение фиксатора для плевральной пункции позволяет исключить непроизвольные движения иглой во всех направлениях, что уменьшает риск развития осложнений. Упреждение непроизвольных движений как вперед-назад, так и вверх-вниз достигается за счет фиксации иглы в отверстии опорного диска, а также в направлении собственной оси за счет наличия фиксирующего винта.

Учитывая возможность извлечения пункционной иглы, не изменяя положения фиксатора, при повторных плевральных пункциях можно прогнозированно устанавливать глубину погружения иглы у пациентов с труднодоступной локализацией острой эмпиемы плевры.

Особенности применения данного устройства представлены на рис. 2, 3.

Из 52 пациентов контрольной группы в 1 (1,9 %) случае наблюдалось развитие ятрогенного пневмоторакса, также у 1 больного (1,9 %) отмечалось непроизвольное ранение легкого, которое осложнилось малым гемотораксом. Во всех случаях причиной ятрогенных осложнений было непроизвольное движение иглой вследствие ее недостаточной фиксации. У пациента с пневмотораксом выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау, у больного с гемотораксом последний был ликвидирован пункционно. У 2 (3,8 %) больных отмечено неэффективное пункционное лечение. У пациентов отмечалось развитие ригидного процесса в плевральной полости, переход заболевания в хроническую форму. У данных больных выполнена декортикация легкого.

Среди пациентов основной группы осложнений при выполнении плевральной пункции не отмечалось, несмотря на то, что в 4 (9,09 %) случаях выполнялись нестандартные пункции: у 3 пациентов первые 3–5 пункций выполнялись в положении лежа ввиду тяжести их состояния, у 1 больного имелась деформация грудной клетки вследствие перенесенной ранее травмы.

Неблагоприятный исход пункционного лечения в основной группе отмечался у 1 больного (2,27 %) с междолевой левосторонней острой эмпиемой плевры. В последующем больному выполнены торакотомия, декортикация легкого.

Выводы

Таким образом, применение фиксатора пункционной иглы при лечении острой неспецифической эмпиемы плевры пункционным методом упреждает возникновение непроизвольных движений как вперед-назад, так и вверх-вниз, что достигается за счет фиксации иглы в отверстии опорного диска. Это позволило в наших наблюдениях избежать развития осложнений и уменьшить количество неблагоприятных исходов пункционного лечения у пациентов основной группы, что свидетельствует о перспективности применения данной методики в лечении острой эмпиемы плевры.

Bibliography

1. Абрамзон О.М., Курлаев П.П. Местное лечение острых гнойных заболеваний легких и плевры // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. тез. науч.-практ. конф. врачей Приволж. воен. округа, 29–30 нояб. 2000 г. — Оренбург, 2000. — С. 151-153.

2. Баззаев Т.В., Бойко В.В., Ельцов В.И. Лечение острых гнойных процессов в легких и плевры в современных условиях // Современные вопросы медицины: Межвуз. сб. науч. тр.: В 2 т. — Рязань, 1998. — С. 204-207.

3. Зейтленок Ю.М., Бачурина И.Г., Шурупова Ф.К., Логунов В.П. К вопросу о выборе метода лечения острых гнойных заболеваний легких и плевры по материалам общехирургического отделения // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ фак. хирург. клиники, посвящ. 100-летию со дня рождения проф. Корабельникова И.Д. — Челябинск, 1996. — С. 194-197.

4. AdIer R.H., Plaut M.E. Post-pneumonectomy empyema // Surgery. — 1999. — Vol. 71, № 2. — P. 210-214.

5. Cowen M.E., Johnston M.R. Thoracic empyema: causes, diagnosis, and treatment // Compr. Ther. — 1998. — № 10. — P. 40-45. 

Ятрогенное осложнение при оказании медицинской помощи в хирургической практике

Publication in electronic media: 19.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/540

Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

---

В.А. Башмаков, В.Н. Бачурин

г. Барнаул

В последнее время одной из актуальных проблем судебно-медицинской практики является увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначаемых с целью оценки качества оказанной медицинской помощи и выявления фактов ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных обязанностей.

Как правило, основным вопросом у юристов при расследовании таких уголовных дел является определение причинной связи между действиями медицинского персонала и неблагоприятным исходом, а у судебных медиков при проведении экспертиз ответ на этот вопрос как раз и вызывает особую сложность. Это объясняется тем, что исход в медицинской практике зависит от многих условий и обстоятельств, косвенно или через цепочку патологических процессов, в комплексе, влияющих на конечный результат.

В настоящее время определение причинно-следственной связи в подобных делах приобретает ещё большую актуальность, из-за увеличения случаев привлечения медицинских работников к уголовной или гражданской ответственности за профессиональные правонарушения.

Несомненно важное значение имеет установленный факт соблюдения медицинским работником принятого отраслевого стандарта в обследовании и лечении больного. При этом условии даже неблагоприятный исход может иметь реальные объяснения о непрямой связи с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи.

Традиционно распределение экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, приоритетно касается деятельности хирургов.

С нашей точки зрения заслуживает внимания случай смерти больного в районной больнице после проведения хирургического вмешательства по поводу закрытой тупой травмы грудной клетки с повреждением лёгких.

Больной Б., 50-ти лет, поступил в хирургическое отделение в тяжёлом состоянии, обусловленным дыхательной недостаточностью с наличием выраженной двусторонней подкожной эмфиземы. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки обнаружены переломы 7-8 рёбер с обеих сторон, пневмоторакс справа и слева, ателектаз правого лёгкого. Врачом-хирургом проведен в 7-ом межреберье справа по средней подмышечной линии тороко-центез с наложением плеврального дренажа по Бюлау, удалён воздух, дренажная трубка фиксирована к коже и больной помещён в палату. После этого, через три часа медицинская сестра обратила внимание на отсутствие у больного дренажной трубки, которую впоследствии санитарка видела в мусорном баке, в туалете.

Вызванный по этому поводу хирург без проведения контрольной рентгенографии, без осмотра дренажной трубки пропунктировал правую плевральную полость, дополнительно удалив около 100 мл воздуха. Повторного дренирования правой плевральной полости не проводилось.

В течение последующих 11-ти дней выраженность подкожной эмфиземы значительно уменьшилась, состояние больного улучшилось и после проведения обзорной рентгенографии лёгких, он был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Через 12 дней после выписки больной Б. вновь был доставлен в хирургическое отделение этой же больницы в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, с выраженной одышкой и признаками истощения. Проведённые реанимационные мероприятия оказались безуспешными.

При судебно-медицинском исследовании трупа в нижней доле правого лёгкого и частично в плевральной полости обнаружен фрагмент дренажной трубки из синтетического материала, диаметром 0,5 см, общей длиной 12,5 см с косо-срезанным концом, находящимся в области пристеночной плевры 7-го межреберья по средней подмышечной линии. Большая часть катетера, около 10 см, находилась в раневом канале ткани лёгкого, имеющим направление справа налево и несколько спереди назад.

Кроме этого, найдены значительно выраженные признаки гнойной двусторонней пневмонии, гнойно-фибринозного плеврита справа с явлениями сепсиса и полиорганной недостаточности.

По факту смерти больного Б. по инициативе районной прокуратуры было возбуждено уголовное дело с назначением комиссионной судебно-медицинской экспертизы с целью установления степени причинённого вреда здоровью, оценки оказанной медицинской помощи и связи её с наступлением смерти больного.

Экспертная комиссия пришла к выводу о нарушении в данном случае врачом-хирургом техники выполнения торокоцентеза, приведшего к повреждению троакаром ткани лёгкого с последующим внедрением через него в толщу лёгкого части дренажной трубки, вводимой в плевральную полость. Это ранение лёгкого, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, причинило тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Наряду с этим, экспертной комиссией констатировано не соблюдение врачом стандартов обследования больного в случае самовольного удаления плеврального дренажа. Вместо того, чтобы принять меры по диагностике состояния лёгкого, исключению возможного наличия части дренажной трубки в плевральной полости была сделана только пункция плевральной полости без необходимой рентгенографии органов грудной клетки с последующим повторным наложением дренажа по Бюлау.

Следствием обстоятельства удаления наружной части дренажной трубки не установлены.

Районным судом лечивший больного Б. врач-хирург был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». При вынесении приговора суд не принял во внимание отмеченные экспертной комиссией характер и тяжесть имевшейся у потерпевшего травмы обоих легких до поступления в больницу, которая вместе с ятрогенным осложнением медицинской манипуляции была, по мнению экспертной комиссии, в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Судебная коллегия по уголовным делам доводы защиты в этой части также во внимание не приняла, оставив приговор районного суда без изменения.

Плевральная пункция методика проведения. Плевральная пункция, показания, возможные осложнения, профилактика осложнений.

Плевральная пункция чаще всего представляет собой диагностическую пункцию Как правило, в ней накапливается жидкость при различных заболеваниях, например при опухоли лёгкого, при сердечных отёках, при туберкулёзе или плеврите. Этот факт является основанием для проведения плевральной пункции. Уровень жидкости в полости определяется при перкуссии, при рентгенографии или при ультразвуковом исследовании плевральной полости. Эмпиема , внутриплевральные кровотечения и транссудат в плевральной полости также являются прямыми показаниями для проведения процедуры.

Плевральная пункция. Техника проведения

Диагностическая плевральная пункция проводится в перевязочной или в палате у пациента. Пациенту проводят новокаином, во время процедуры пациент принимает сидячее положение с отведёнными назад руками. Любая диагностическая пункция чаще всего завершается лечебными мероприятиями, а именно полным удалением патологического содержимого из полости, промыванием антисептиком и введением в полость антибактериальных препаратов. В случае гемоторакса проводится дренирование с системой для заготовки аутологичной крови. Первая порция содержимого из плевральной полости оценивается врачом визуально, для получения полной более исчерпывающей информации содержимое направляется на цитологическое, биохимическое и бактериальное исследование.

Плевральная пункция. Возможные осложнения

Проведение процедуры требует особых навыков у врача, и тем не менее даже при грамотном подходе у пациента в процессе манипуляции могут наблюдаться различные осложнения. Это может быть резкое смещение средостения, тахикардия, коллапс. Во избежание подобных явлений врач должен тщательно следить за состоянием пациента и во время проведения плевральной пункции пережимать трубку зажимом.

С какой целью проводится плевральная пункция?

В плевральной полости любого здорового человека постоянно находится примерно 50 мл жидкости. Заболевания лёгких и плевры могут привести к тому, что между листиками плевры скапливается отёчная или воспалительная жидкость. Поскольку она сильно ухудшает состояние пациента, её удаляют при плевральной пункции. Если жидкости немного, значит, пациенту делают диагностическую пункцию, она помогает определить наличие патологических клеток и определить характер скопившейся жидкости.

Подготовка к плевральной пункции

Набор для плевральной пункции включает в себя двадцатиграммовый шприц, иглу 7-10 см длинной и 1 — 1,2 мм в диаметре и с круто скошенным остриём, она присоединяется к шприцу резиновой трубкой. Чтобы во время процедуры в плевральную полость не попал воздух, на неё накладывается специальный зажим. Набор из двух — трёх пробирок потребуется для отправки экссудата на исследование, помимо них необходимо иметь стерильный лоток с пинцетами, тампонами, палочками с ватой, а также спирт, йод, коллодий и на случай обморочного состояния у пациента.

Плевральная пункция при пневмотораксе

Спонтанный пневмоторакс также является прямым показанием для проведения плевральной пункции. Техника проведения этой манипуляции ничем не отличается от обычной, за исключением того, что при пневмотораксе из плевральной пункции шприцом или плевроаспиратором отсасывают воздух. При развитии воздух во время вдоха постоянно поступает в плевральную полость. Поскольку обратный дренаж отсутствует, на трубку после пункции зажим не накладывают, а оставляют воздушный дренаж. Не стоит забывать, что после плевральной пункции пациента следует срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

Плевральная пункция выполняется с диагностической и лечебной целью.

Методика плевральной пункции

Больной находится на операционном столе или на кровати, руки расположены на подставке на прикроватном столике. Ря­дом с больным должен находиться медицинский работник. Не допускается проведение процедуры на стуле, так как неожидан­ное ухудшение состояния может потребовать выполнения реа­нимационных мероприятий.

Премедикации перед плевральной пункцией, как правило, не требуется. В случае сильной боли и кашля целесообразно ввести внутри­мышечно обезболивающий препарат. Спокойное поведение и ровное дыха­ние больного во время пункции уменьшают риск осложнений. После обработки операционного поля раствором антисепти­ка и отграничения стерильным бельем выполняют местную инфильтрационную анестезию тканей грудной стенки. Надежным ориентиром глубины нахождения иглы является ребро, кото­рое ощущается в виде плотного непреодолимого препятствия. Отступив от него и наклонив иглу вниз, над верх­ним краем ребра ее проводят в межреберный промежуток, инфильтрируют ткани. Продвигать иглу глубже, чем на 1 см от верхнего края ребра не следует. Расстояние от края ребра до плевры в среднем не больше 8 мм. На­пластования, соединительно-тканную шварту на реберной плевре, образовавшиеся вследствие хронического воспаления, инфильтрировать раствором анестетика нет необходимости. Шварта увеличивает расстояние от ребра до плевральной по­лости на 0,5-2,0 см и больше. Появление кашля или ощущение вкуса лекарства при местной анестезии свиде­тельствуют о проникновении иглы в легкого. В этом случае нужно выбрать другое место или отказаться от выполнения плевральной пункции в зависимости от конкретной клиничес­кой ситуации. После выполнения местной инфильтрационной анестезии целесообразна пауза в течение 2 — 4 минут. Больному нельзя менять положение тела. Игла, соеди­ненная через переходную трубку или запорный кран с шпри­цем, вводится незначительным усилием в плевральную полость над верхним краем ребра. Введение иглы под нижним краем ребра повышает риск ранения межреберных сосудов и внутриплеврального кровотечения, так как сосудисто-нервный пучок может выступать из-под нижнего края ребра. В момент вхождения иглы в плевральную по­лость появляется ощуще­ние провала, более выра­женное при наличии швар­ты. Аспирируют воздух и жидкость. Полученную при плевральной пункции жидкость на­правляют на бактериоло­гическое, цитологическое, биохимическое исследо­вания. Допустимый объем аспирируемой жидкости определяется по ощуще­ниям больного и объектив­ным данным: характеристикам пульса, уров­ню артериального давле­ния, частоте дыханий. По­явление боли в груди, при­ступа кашля, тахикардии и снижение артериального давления являются сигна­лами к прекращению ма­нипуляций. Следует стре­миться к полному удале­нию гнойного экссудата. После аспирации гноя полость эмпиемы промы­вают раствором антисеп­тика, вводят растворы , диоксидина. О наличии свертков фибрина, сгуст­ков крови и густого детри­та свидетельствует закры­тие просвета иглы и невоз­можность аспирации экс­судата, крови. В этом случае пункцию целесооб­разно закончить введени­ем протеолитического ферментного или фибринолитического препарата. Повторную плевральную пункцию выполняют через 12-24 часа.

Для предупреждения смещения пункционной иглы в глуби­ну плевральной полости или в обратном направлении во время лечебных манипуляций необходимо на иглу, после проникно­вения ее в плевральную полость, на уровне кожи наложить сте­рильный кровоостанавливающий зажим.

Осложнения плевральной пункции

1. Обморок, коллапс. Они возника­ют в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления. Перепад давления приводит к несоответствию ОЦК и объема сосудистого русла. Нужно немедленно прекратить плевральную пункцию, уложить больного горизонтально. При брадикардии вводят атропин и кардиотонические препараты. При стойкой артериальной гипотонии внутривенно вводят пре­параты противошокового действия.

6. Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой ки­шок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, чаще травматической, не распознанной перед пункцией. Показа­на экстренная торакотомия, ликвидация дефекта стенок поло­го органа и диафрагмальной грыжи.

В медицинской практике часто применяются пункции, которые имеют целью исследование внутренних органов и взятие на анализ содержимого, которое в них находится. Благодаря этому появляется возможность провести детальное изучение полученного материала и поставить точный диагноз. Кроме того, пункция позволяет провести быстрое и эффективное лечение заболевания путем вливания медицинских препаратов непосредственно в больной орган, а также убрать из него лишнюю жидкость или воздух.

Плевральная пункция является довольно распространенной манипуляцией в торакальной хирургии. Она представляет собой прокол грудной клетки и плевры с целью диагностики, определения степени тяжести протекания болезни и проведения соответствующего лечения.

Показания к назначению

Показаниями для проведения данной манипуляции являются заболевания, при которых в плевральной полости, расположенной рядом с легким, накапливается жидкость или воздух. В результате этого происходит сдавливание легкого и больному становится трудно дышать. К заболеваниям, при которых назначается пункция плевральной полости, относятся: экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, подозрение на опухоль плевры, туберкулез и другие.

Подготовка пациента

Как и любая другая медицинская манипуляция, прокол плевральной области, ввиду его возможных осложнений, вызывает у пациентов определенный страх. Поэтому больного нужно, в первую очередь, психологически подготовить к этой процедуре и настроить на положительный лад. Медсестра должна вести себя доброжелательно, проявлять уважение к больному, называть его по имени-отчеству. Во время проведения беседы пациент должен понять, зачем необходимо это обследование и что оно из себя представляет, в какой последовательности будет проводиться. Если больной находится в сознании, необходимо получить его письменное согласие на данную манипуляцию.

После этого проводится премедикация, то есть подготовка больного к анестезии. Она включает в себя осмотр анестезиолога, введение медикаментозных средств, например, снотворных, транквилизаторов, антигистаминных препаратов с целью снятия эмоционального напряжения и профилактики аллергических реакций на средства, применяемые при анестезии. Подготовка к плевральной пункции заключается также в измерении артериального давления и пульса у пациента.

Проведение процедуры

Перед началом процедуры медицинская сестра должна подготовить все необходимое для ее проведения: стерильный стол, стерильные инструменты, а также помочь врачу обработать руки и надеть стерильную одежду. Кроме того, обязанностью медсестры является доставка пациента в процедурный кабинет в назначенное время. Больной при проведении манипуляции по проколу плевральной области должен находиться в сидячем положении, спиной к врачу, положив руки на стол, но во время процедуры одну руку нужно будет поднять для расширения межреберного пространства. Хотя нередко при тяжелых состояниях манипуляцию можно выполнить, когда больной находится в положении лежа.

В проведении данной процедуры участвуют процедурная и палатная медсестра, которые оказывают необходимую помощь врачу. Перед ее началом место прокола обеззараживают с помощью йодного раствора и раствора хлоргексидина, а затем высушивают стерильной салфеткой. Раствором 0,5% новокаина проводят обезболивание кожи. Для проведения манипуляции используется шприц и тонкая игла для плевральной пункции, которую соединяют с шприцом при помощи резиновой трубочки. На ней находится зажим для предотвращения попадания воздуха в плевру во время процедуры.

Прокол осуществляется врачом, который выполняет его в зависимости от заболевания: во втором-третьем межреберье – при удалении из плевры воздуха или седьмом-восьмом межреберье – в том случае, когда требуется убрать из нее лишнюю жидкость, но обязательно по верхнему краю ребра, чтобы не задеть нервные окончания. Введение иглы выше второго подреберья может не достичь поставленной цели, так как она окажется над уровнем жидкости. Также низкое расположение иглы опасно повреждением органов брюшной полости.

Медленными движениями из плевры удаляют воздух и скопившуюся жидкость. Если в шприце обнаруживается кровянистая пена, а также при кашле больного, манипуляцию прекращают. После забора жидкости из плевры ее помещают в стерильную сухую посуду. В месте прокола сжимают кожу пальцами, осторожно убирают иглу и обрабатывают этот участок спиртовым раствором с наложением стерильного тампона и стерильной салфетки. В тяжелых случаях для оказания неотложной помощи иглу не убирают, чтобы периодически проводить реанимационные мероприятия.

После окончания данной процедуры в лаборатории проводится анализ содержимого плевральной области. Как и любое медицинское вмешательство у плевральной пункции, даже при профессиональном проведении могут возникнуть различные осложнения в виде появления тахикардии, смещения средостения, коллапса, прокола легкого, печени, кровотечения в плевре, потери сознания, судорог. Поэтому нужно очень внимательно следить за состоянием больного, чтобы в случае необходимости быстро перекрыть зажим и прекратить операцию. После проведения плевральной пункции пациент доставляется на каталке в больничную палату и должен еще в течение суток находиться под контролем медиков.

Плевральная пункция

Плевральная пункция торакоцентез, плевроцентез – это процедура, при которой производится прокол грудной клетки и плевры пустотелой иглой, как для диагностирования, так в лечебных целях.

Показания и противопоказания

Имеются следующие показания к плевральной пункции:

Проведение плевральной пункции дает возможность определить присутствие крови, воздуха, гноя в и тем самым откачать их. Также она дает возможность расправить легкое и взять биопсию для исследования. Помимо этого инъецируют антибиотики, антисептики, гормональные и противоопухолевые лекарства.

Необходимость в ее проведении возникает и тогда, когда у больного наложение пневмоторакса, однако осуществление осложняется, когда пациент находится без сознания.

Но есть и некоторые противопоказания:

Многие наши читатели для лечения кашля и улучшения состояния при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме, туберкулезе активно применяют Монастырский сбор отца Георгия . В его состав входят 16 лекарственных растений, которые обладают крайне высокой эффективностью в лечении хронического КАШЛЯ, бронхита и кашля спровоцированного курением.

• У пациента опоясывающий лишай.
• Нарушение свертываемости крови.
• Нарушение целостности кожи в месте проведения процедуры.
• При гнойных поражениях кожи.

При присутствии избыточного веса (130 кг и выше) в период вынашивания ребенка и грудного кормления у женщин, а так же при болезнях сердца и сосудов для проведения плевральной пункции показания должны определяться врачом.

Процедура некоторых пугает, по этой причине возникает необходимость провести подготовку пациента эмоционально. Врач объясняет преимущества данной методики и способ ее проведения, при возможности пациент пишет согласие на выполнение процедуры.

Подготовка к плевральной пункции больного проходит непосредственно перед введением новокаина: осмотр пациента, фиксирование давления, пульса. При наличии аллергии дополнительно вводятся препараты для ее предупреждения.

Техника проведения

Для осуществления процедуры потребуются следующие инструменты:

Больной садится, тело слегка наклоняет вперед, при этом опирается на стол либо спинку стула, в более сложной ситуации – лежа. Прокол делается по подмышечной либо лопаточной черте, обычно между седьмым и восьмым ребром либо между вторым и третьим – для выведения воздуха. Место прокола обрабатывают раствором йода и хлоргексидина, новокаином обезболивают.

Нужно знать, что чем меньше объем поршня шприца, тем меньше боли пациент испытает при осуществлении манипуляции, в особенности это касается детского организма.

Для проведения процедуры применяется шприц и игла, которая крепится к шприцу с участием каучуковой трубки, на ней имеется зажим для предупреждения прохождения воздуха в плевру. Прокол делают непосредственно по верхней грани ребра, чтоб не затронуть нервы и межреберную артерию, что еще более опасно, так как кровотечение остановить крайне сложно. Иглу надо вводить очень осторожно, чтоб она проникла именно в то место, откуда надо откачивать жидкость или воздух, во избежание попадания в органы брюшной полости либо выше скопления жидкости.

Игла вводится неспешно и постепенно выдавливается новокаин. Когда игла продвигается сквозь мышцы и мягкие ткани грудины, чувствуется напряженное прохождение иглы, а в то время, когда игла проходит через плевру и попадает в плевральную полость, дальше проходит спокойно и чувствуется, что ей ничто не мешает.

Поршень шприца начинают осторожно тянуть обратно и тем самым вытягивают «ненужную начинку» плевральной полости: кровь, гной, воздух, выпот (экссудат). Это будет первичное понимания итога плевральной пункции, что немаловажна для диагностирования.

Дальше игла одноразового шприца заменяется на многоразовую, которая толще. К ней, благодаря переходнику, прикрепляется шланг электроотсоса и снова вводиться в плевральную полость, но уже с обезболиванием. Дальше вывод содержимого проходит благодаря работе электроотсоса.

Таким образом из плевры убираются воздух и жидкость, но когда в шприце появляется пена с кровью или у пациента наступает кашлять, то процесс прерывают.

Когда манипуляция закончена, зона прокола сжимается пальцами, игла аккуратно достается и кожа дезинфицируется раствором спирта, сверху налаживается стерильный тампон. У опасных больных иглу не достают, чтобы иметь возможность провести срочную реанимацию. Техника проведения плевральной пункции завершается исследованием содержания плевральной полости.

Возможные осложнения

Во процессе такой операции, если врачом будут допущены даже незначительные ошибки, могут произойти некоторые осложнения плевральной пункции, например:

В случае повреждения легкого пациент начнет кашлять, а при введении препарата во рту образовывается соответствующий привкус. Если начинается кровотечение, то в шприц просачивается кровь. При формировании бронхоплеврального свища больного также начинает мучать кашель.

При развитии эмболии сосудов мозга, о чем будет свидетельствовать утрата зрения, пациент может упасть в обморок, в некоторых случаях проявляются судороги. При проникновении иглы в желудок в шприце появляется его содержание, либо попадает воздух.

Если хоть один из вышеперечисленных симптомов появится, то игла достается, больной ложится на спину лицом вверх. Требуется срочное вмешательство хирурга, а при потере сознания невропатолога и реаниматолога. Конечно, последствия могут быть довольно тяжелыми, однако, если не проводить данную методику, состояние может стать угрожающим для жизни пациента и в последующем потребуется удаление легкого.

Именно по этой причине, пока проводится плевральная пункция — торакоцентез, за пациентом должно быть постоянное наблюдение, чтоб при надобности в срочном порядке перекрыть зажим и закончить пункцию. Больной помещается на стационарное лечение и сутки находится под наблюдением врача.

Пункция плевры – наиболее результативный способ терапии выпота, для того, чтобы ее провести качественно, нужно обследовать пациента, провести анализы и подобрать квалифицированного врача для проведения процедуры.

Пункция плевральной полости считается одним из самых важных способов проведения диагностики, ведь именно с его помощью на ранней стадии выявляются различные серьезные заболевания, что дает возможность вовремя начать необходимое лечение и достичь скорого выздоровления пациента. Если у больного раковые заболевания внутренних органов, то показание к плевральной пункции даст возможность улучшить самочувствие больного.

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры. Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить ее содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований. С помощью П. п. отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в нее различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства). П. п. выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре П. п. безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10-15 мл ). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы. Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова.

При проведении П. п. возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка (рис.), внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту. При возникновении внутриплеврального кровотечения во время П. п. в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье. Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами (см. Эмболия ). При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое. При всех осложнениях во время П. п. необходимо фазу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга — невропатолога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; лат. punctio укол; пункция; син.: плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая П. п.) и (или) лечения (лечебная П. п.). Плевральную пункцию производят гл. обр. при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, хилотораксе, пневмотораксе. Диагностическая пункция позволяет уточнить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, хилуса, воздуха, получить ее содержимое для бактериол., цитол., физ. -хим. исследования. Задачами лечебной П. п. являются удаление плеврального содержимого, промывание плевральной полости и введение в нее различных лекарственных препаратов. Часто диагностическую пункцию сочетают с лечебной. Пункцию выполняет врач. В экстренных случаях (напр., при клапанном травматическом пневмотораксе) ее может осуществить фельдшер. Обычно пункцию производят в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а рука на стороне пункции отведена вверх и вперед, что способствует расширению межреберных промежутков и облегчает проведение пункции. Голову и руку больного нужно поддерживать либо использовать для этой цели спинку стула или высокий стол. При обширных рубцовых изменениях в плевре пункцию безопаснее производить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец операционного или перевязочного стола в этом случае слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха. Плевральную пункцию производят в асептических условиях, как правило, под местной анестезией 0, 5% р-ром новокаина (10-15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол обычно делают в седьмом или восьмом межреберье, между средней подмышечной и лопаточной линиями, для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье, по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации, рентгеноскопии. Прокол производят по верхнему краю ребра во избежание ранения межреберных сосудов и нерва. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или специальными отсасывающими аппаратами (см. Отсасыватели). Шприц соединяют с иглой (или троакаром) с помощью крана или резиновой (пластмассовой) трубки. Перед отсоединением шприца от иглы необходимо закрыть кран или наложить зажим на резиновую трубку с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после П. п. заклеивают коллодием или жидкостью Новикова. При проведении П. п. возможны осложнения — ранение легкого, диафрагмы и прилегающих к ней органов брюшной полости. При подозрении на такие ранения иглу немедленно извлекают, за больным устанавливают мед. наблюдение; опасным осложнением является воздушная эмболия сосудов головного мозга (см. Эмболия). Профилактика осложнений состоит в строгом выполнении методики и техники пункции. М. И. Перельман.

Тема: Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн.

больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как

патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Не смотря на

вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто

определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует

специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по

принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его

характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота.

Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и

раннего его лечения.

Нормальная и патологическая физиология.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл

жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во

время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости

осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре

больше лимфатических сосудов, в висцеральной — больше кровеносных. Диаметр

кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров

париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в

соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона

заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности

абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В

соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной

плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной

плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в

час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости

практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из

плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной

плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет

20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к

повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и

париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие

бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3

1. Первый этап — установление факта наличия жидкости в плевральной

2. Установление характера плеврального выпота — транссудат или

экссудат. Если это транссудат — то необходимо лечить основное заболевание и

тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат

(поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки,

томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3. Торакоцентез — плевральная пункция.

4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка,

уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5. Цитологическое исследование плеврального выпота.

6. Инвазивные методы исследования — открытая биопсия плевры,

сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение

париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости

приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то

есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

· Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление

жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной

недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических

отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов,

увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение

селезенки, асцита и др.

· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки —

сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки,

местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной

полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо

изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки:

· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть.

Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в

плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

· Диффузное распространение жидкости

· Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно

обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между

нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при

накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых

плевритах или выпотах — то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях

требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный

уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю

плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных

пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие

новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы

смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в

сторону поражения.

При тотальных пневмониях — полного затемнения нет, обязательно необходимо

выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при

осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу —

этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится

плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

4. Микседема

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6. Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1. Первое место — новообразования: метастатическое поражение плевры,

первичные опухоли плевры — мезотелиома.

2. Инфекционные заболевания:

· Анаэробная флора

· Туберкулез (20-50%)

· бактериальный

· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться

парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические

(после пневмонии) плевриты.

· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

· микоплазмы

· палочка Фридлендера

· синегнойная палочка, кишечная палочка

· грибковые

· аспергиллез

· кандидомикоз

· бластомикоз

3. Эмболии легочной артерии

4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли

поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6. Системные васкулиты: узелковый периартериит

7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром,

лекарственная аллергия

8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая

терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Третий этап — установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет — соломенно-желтый

Прозрачность — полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм 3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм 3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 — 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 — 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 — 2.2 ммоль/л)

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

· Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит —

· если гематокрит более 1% — то нужно подумать об опухоли, травме,

эмболии легочной артерии.

· свыше 50% — это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

· Прозрачность

· Полная прозрачность — то надо приступить к биохимическому

исследованию — уровень глюкозы и амилазы:

· Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной

является злокачественное образование или туберкулез.

· Если повышается уровень амилазы — скорее патология поджелудочной

железы или заболевание пищевода (рак).

· Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к

цитологическому исследованию плевральной жидкости.

· Мутная — хилоторакс или псевдохилоторакс — надо исследовать липиды

· Если выявили кристаллы холестерина — псевдохилоторакс

· Если выявили кристаллы триглицеридов — хилоторакс, который всегда

следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

· При плоскоклеточном раке — положительный результат встречается редко

· Положительный ответ чаще при лимфомах — 75%, особенно при

гистиоцитарных лимфомах, в 20% — лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

· Преобладание лейкоцитов — острый плеврит, при пневмонии —

парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии — то надо выполнить КТ,

торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

· Преобладание мононуклеаров — это длительное накопление жидкости.

Дальнейший поиск — это обязательно биопсия плевры (двукратная) — с целью

определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не

установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают

к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При

сканировании легких можно выявить эмболию.

Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы

больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически:

двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При

одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях — обязательно сделать

плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз

застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.

Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество

белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в

плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при

застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:

1. Снижение онкотического давления плазмы крови.

2. Наиболее вероятное — попадание асцитической жидкости из брюшной

полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При

напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма

растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов,

через которые жидкость и попадает в грудную полость.

Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез

одновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержание

белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может

быть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторов

свертывания, вследствие поражения печени.

Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов:

Экссудат при новообразованиях:

Причины метастазирования:

· Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак

молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.

· Прямое влияние опухоли:

1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры

и происходит обструкция лимфатических сосудов).

2. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из

3. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).

4. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).

5. Поражение перикарда.

· Опосредованное влияние

6. гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени

7. эмболия сосудов

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

· увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

· не характерна эозинофилия

· резко снижается уровень глюкозы — ниже 60 мг на 100 мл жидкости

· может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли

поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При

метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на

биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной

открытой биопсии плевры.

Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома

развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и

возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у

детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная

мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются

изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой

является одышка, приступы кашля, редко — боли в грудной клетке. Наибольшее

значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в

плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня

глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой

кислоты. Наилучший метод диагностики — открытая биопсия плевры и КТ. Большое

значение имеет цитологическое исследование жидкости — злокачественные

мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз

неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления

плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то

химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома — опухоль состоит из соединительной ткани, но

дает выпоты, часто геморрагические. Лечение — хирургическое, прогноз

благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной

парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и

грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита

имеет 3 стадии:

1 стадия — стадия стерильной жидкости

2 стадия — фибринозно-гнойная

3 стадия — стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений

(шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое

перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В

противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

1. Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.

3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

4. При посеве плевральной жидкости — рост бактерий.

5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл,

то процесс явно переходит в эмпиему.

6. Снижается рН жидкости.

7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Туберкулезный плеврит.

Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а

лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев. Накопление жидкости

идет в силу 3 механизмов:

1. Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из

пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму.

2. По лимфатическим путям.

3. Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной

полостью — наиболее часто.

Наиболее часто плевриты бывают при хронических панкреатитах.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите

присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах — небольшое

количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде

выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При

хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки

(чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается

большое количество — обширные или тотальные плевриты. При исследовании

плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы — свыше 100 тыс.

ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50

Плевральные процедурные осложнения: профилактика и лечение

J Thorac Dis. 2015 июн; 7 (6): 1058–1067.

, ^{1, 2} , ^{1, 2} , ^{1, 2, 3} , ^{1, 2} и ^1, 2, 2, 2,

¹ Оксфордский центр респираторной медицины, больницы Оксфордского университета NHS Trust, Оксфорд, Великобритания; ² Отделение респираторных испытаний Оксфордского университета, Больница Черчилля, Оксфорд, Великобритания; ³ Оксфордский центр биомедицинских исследований NIHR, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Д-р Джон П. Коркоран. Оксфордский центр респираторной медицины, больница Черчилля, Оксфорд OX3 7LE, Великобритания. Электронная почта: ku.gro.srotcod@narocrocpj.

Поступило 10 марта 2015 г .; Принято 8 апреля 2015 г.

Copyright 2015 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания плевры — частое явление, частота случаев которого растет. Многие из этих пациентов будут иметь симптомы и потребуют диагностических и / или терапевтических процедур.Пациенты с заболеванием плевры обращаются к разным медицинским специальностям, и поэтому требуется не менее широкий круг врачей, которые должны иметь практические знания об этих процедурах. Часто недооценивается заболеваемость и смертность, связанные с плевральными вмешательствами, даже те, которые считаются относительно простыми, с потенциально значительными последствиями для процессов, связанных с безопасностью пациентов и информированным согласием. Появление ультразвукового исследования грудной клетки (УЗИ грудной клетки) оказало большое влияние на безопасность пациентов и количество врачей, обладающих необходимым набором навыков для выполнения плевральных процедур.По мере увеличения разнообразия и сложности плевральных вмешательств растет признание того, что ранний вклад специалиста может снизить риск осложнений и количество процедур, которые требуются пациенту. В этом обзоре рассматриваются способы, с помощью которых возникают осложнения плевральных процедур, а также способы их лечения или, в идеале, предотвращения.

Ключевые слова: Заболевание плевры, плевральное вмешательство, плевральный выпот, безопасность пациентов, УЗИ грудной клетки (УЗИ)

Введение

Заболеваемость плевральными заболеваниями среди взрослого населения в целом увеличивается, ежегодно поражая более 3000 человек на миллион населения.Характеристики этой группы пациентов сильно различаются, как и естественная история болезни, а также лечение широкого спектра состояний, включенных в заболевание плевры. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно наблюдается у здорового молодого взрослого населения, многие из которых можно лечить консервативно или с помощью простой плевральной аспирации; и ассоциируется с минимальной долгосрочной заболеваемостью или смертностью (1). Это контрастирует со вторичным спонтанным пневмотораксом (SSP), который обычно возникает у пожилых пациентов с основным заболеванием легких, большинство из которых будут госпитализированы в результате со смертностью 1-2% (1,2).Заболеваемость плевральной инфекцией удвоилась за последнее десятилетие (3) — большинству этих пациентов потребуется госпитализация для межреберного дренирования, в то время как годовая смертность составляет примерно 20 процентов (4,5). Частота злокачественного плеврального выпота (ЗПЭ) увеличивается по мере того, как растет число пациентов с новым диагнозом рака или длительно выживающих после улучшения онкологического лечения. Только в США ежегодно регистрируется более 150 000 новых случаев МПЭ, и при средней выживаемости от 3 до 12 месяцев быстрый выбор наилучшего варианта лечения имеет решающее значение для поддержания качества жизни (6,7).

Неоднородность этих состояний означает, что пациент с заболеванием плевры может обращаться к разным медицинским и хирургическим специальностям. В настоящее время доступно множество различных вмешательств, и от клиницистов требуется иметь возможность выбрать наиболее подходящее для своего пациента. Заболевания плевры считаются узкой специализацией респираторной медицины, и раннее привлечение специалистов может принести пользу лечению за счет оптимизации принятия диагностических и терапевтических решений.Тем не менее, потребности в услугах означают, что в настоящее время врачи всех специальностей — в частности, неотложная медицина — должны понимать, когда, где и как вмешаться при заболевании плевры. Важной частью обучения для достижения практических процедурных навыков является знание рисков и осложнений, позволяющее получить действительное согласие пациента и обеспечить безопасность. Недавнее предупреждение о безопасности пациентов и последующее обследование выявили опасности, связанные с плевральными процедурами и плохим клиническим ведением (8,9).Это, в свою очередь, привело к обновлению национальных руководств (1,6,10-12).

Риск осложнений после плевральных процедур можно значительно снизить при наличии соответствующей клинической подготовки и опыта. В этом обзоре будут рассмотрены общие вопросы безопасности, которые могут возникнуть при всех плевральных вмешательствах; и осложнения, характерные для часто выполняемых процедур, включая специальные процедуры, такие как медицинская или местная анестезиологическая торакоскопия (LAT) и установка постоянного плеврального катетера (IPC). Будут рассмотрены вопросы, касающиеся обучения плевральным вмешательствам, однако следует отметить, что предлагаемые подходы к снижению риска в значительной степени основаны на опыте авторов и мнении экспертов, с небольшими проспективными исследованиями, конкретно касающимися безопасности пациентов.

Планирование и подготовка

Чем меньше процедур проходит пациент, тем меньше у него ятрогенных осложнений. Таким образом, врач, ответственный за любого пациента с заболеванием плевры, должен решить, какие вмешательства необходимы как для диагностических, так и для терапевтических целей, прежде чем продолжить. В последних рекомендациях (12) отмечено, что большинству пациентов с односторонним плевральным выпотом не требуется межреберный дренаж грудной клетки (МКБ), за исключением гемоторакса и плевральной инфекции.Вместо этого можно выполнить аспирацию большого объема до 1500 мл жидкости в качестве дневного случая для облегчения симптомов, в то время как дальнейшие исследования проводятся в амбулаторных условиях. Этот более простой начальный подход сводит к минимуму риск и неудобства для пациента, а также снижает вероятность того, что излияние неизвестной причины может высохнуть до сухости — результат, который может негативно повлиять на будущие диагностические исследования пациента (12,13). Своевременное привлечение респираторных специалистов помогает поддержать эту парадигму лечения, а специализированная, чуткая служба плевры с доступом к амбулаторным путям и процедурным помещениям может быть как рентабельной, так и улучшать уход за пациентом (14,15).

Поддержание безопасной среды для вмешательств жизненно важно для минимизации риска. Следует избегать процедур, выполняемых либо вне «обычных» рабочих часов в дневное время, либо у постели больного (т. Е. Не в специально отведенном для этого процедурном кабинете), за исключением случаев неотложной клинической ситуации, и в идеале должна быть доступна специально отведенная чистая комната или кинотеатр с соответствующим оборудованием и средствами мониторинга. (10). Как медперсонал, так и медперсонал должны пройти соответствующую подготовку по плевральным процедурам в соответствии с местными и / или национальными руководящими принципами.Имитационное обучение как самой процедуре, так и ведению тяжелых или опасных для жизни осложнений может улучшить знания и уверенность персонала (16-18). Следует поощрять использование универсального протокола / контрольного списка и тайм-аута на основе модели хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (19) для всех плевральных процедур, что может снизить риск предотвратимых осложнений (20, 21), даже при аварийные ситуации под давлением (22).

Следует использовать асептическую технику, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения ятрогенной инфекции, независимо от кажущейся простоты процедуры.Существует мало данных в поддержку использования профилактических антибиотиков, за исключением случаев проникающей травмы грудной клетки (23). Должна быть назначена соответствующая местная анестезия, чтобы гарантировать, что любое вмешательство будет как можно более безболезненным — плохая техника может поставить под угрозу это (24), и следует уделять внимание всей грудной стенке, включая кожу, париетальную плевру и прилегающую к ней надкостницу, с использованием большого количества местного анестетика ( например, лидокаин 3 мг / кг) для создания широкой рабочей зоны.

Возможно, что изменение, оказывающее наибольшее влияние на снижение риска, связано с ограничением количества клиницистов, которые должны или будут выполнять плевральные вмешательства.Это может иметь потенциальные последствия для предоставления услуг, особенно в небольших центрах без регулярного доступа к услугам специалистов. Однако концентрация опыта в руках небольшой группы врачей гарантирует, что эти люди сохранят знания и навыки посредством регулярной практики. Внедрение этого подхода в клиническую помощь в одном центре привело к восьмикратному снижению частоты ятрогенного пневмоторакса после аспирации плевры (16). Появление УЗИ грудной клетки (УЗИ грудной клетки) по умолчанию начало создавать это изменение — только ограниченное количество клиницистов обучено ТУЗИ, и доказательства его использования для уменьшения осложнений хорошо известны (8,10).

УЗИ грудной клетки (УЗИ)

Выбор подходящего места для вмешательства имеет решающее значение для снижения ятрогенных осложнений от плевральных процедур, учитывая близость уязвимых структур внутри (например, легкое, сердце, диафрагма) или рядом с ними (например, печень, селезенка) грудной полости. В контексте большого пневмоторакса или выпота традиционный подход с использованием «безопасного» анатомического треугольника ограничивает риск висцерального повреждения. От этого мало пользы, если плевральный сбор небольшой или локализован, или когда простое рентгенологическое помутнение вызвано чем-то другим, а не жидкостью (например.г., уплотнение, повышенная гемидиафрагма, кардиомегалия). Потенциал значительного вреда из-за неправильного выбора места лечения признан давно (25), а необходимость изменения клинической практики была подчеркнута в отчете Национального агентства по безопасности пациентов в Великобритании в 2008 году (8).

Растущее использование ТУЗ врачами (26,27) представляет собой наиболее значительный прогресс в лечении заболеваний плевры за последнее десятилетие. Появляется все больше доказательств того, что ТУЗ снижает риск во время плевральных процедур (16,28,29).TUS позволяет точно идентифицировать соответствующую анатомию, включая грудные и брюшные внутренние органы, а также позволяет точно определять местонахождение жидкости и определять ее характеристики. ТУЗИ может надежно отличить жидкость от других причин помутнения на рентгенограмме грудной клетки, таких как уплотнение / коллапс (в отличие от клинического обследования), и может использоваться для предоставления рекомендаций в режиме реального времени при более сложных вмешательствах (30,31). Его преимущества заключаются в том, что он портативный, неинвазивный, неионизирующий и невысокий. Важность TUS была признана как в руководствах (10), так и в учебных документах (32,33) для торакальных врачей и терапевтов; Некоторые комментаторы предположили, что выполнение плеврального вмешательства при подозрении на жидкость без ТУЗ, за исключением исключительных обстоятельств, больше не является юридически оправданным с медицинской точки зрения (34).

TUS должны использоваться только практикующими специалистами, которые завершили утвержденную программу обучения (32,33) под соответствующим наблюдением. Важно, чтобы эти люди затем вели журнал практики, который подлежит внутреннему экспертному обзору / аудиту и может продемонстрировать постоянную компетентность в TUS. Клиницисты должны осознавать как свои собственные ограничения, так и ограничения самого ТУЗИ. Уровень безопасности, обеспечиваемый ТУЗИ при определении анатомии грудной клетки, поддерживается только в том случае, если запланированная процедура выполняется сразу после отметки безопасного места или с указанием в реальном времени на всем протяжении (с учетом дополнительных знаний, необходимых для последнего метода).Длительная задержка между отметкой участка с помощью ТУЗИ и последующей плевральной пункцией — например, ведомственная радиология, маркирующая грудную клетку перед более поздней процедурой в отделении — не более полезна, чем «слепое» вмешательство (35,36).

Неправильный выбор места по-прежнему происходит даже при ТУЗИ, особенно потому, что плевральная жидкость часто видна более четко (и, следовательно, более доступная) сзади. Это может привести к повреждению межреберных сосудов, которые часто обнажаются в реберном пространстве сзади, на расстояние до шести сантиметров латеральнее позвоночника (37).Следует поощрять клиницистов к доступу к плевральной полости латерально в пределах «безопасного» треугольника, когда это возможно, вводя иглы выше ребер, чтобы избежать сосудисто-нервного пучка. Имеются некоторые свидетельства того, что ТУЗИ может определять положение межреберных сосудов в выбранном пространстве ребер (38), хотя перед более широким клиническим применением требуется дальнейшая оценка этого метода, учитывая его явно низкую отрицательную прогностическую ценность. Практическая польза ТУЗИ для выявления пневмоторакса для вмешательства неясна.Имеются данные о том, что ТУЗИ может надежно идентифицировать пневмоторакс, но, несмотря на энтузиазм врачей скорой помощи и реанимации (39,40), сохраняются опасения относительно возможности неправильного диагноза с серьезными последствиями (41).

Общие осложнения

Любое плевральное вмешательство связано с рядом потенциально серьезных осложнений. Осведомленность о потенциальных осложнениях и знание того, как распознать их и управлять ими, являются центральной частью процессуальной компетенции.

Образование пневмоторакса

Диагностическая и / или терапевтическая аспирация воздуха или жидкости является наиболее часто выполняемой плевральной процедурой. В обширных сериях случаев сообщается, что формирование пневмоторакса является наиболее частым ятрогенным осложнением, связанным как с этой процедурой, так и с установкой ИКД, с частотой до 18% при процедурах без ТУЗИ (35). Развитие пневмоторакса может быть результатом ряда событий. Повреждение нижележащего легкого аспирационной иглой, вероятно, было наиболее частой причиной в более старых сериях случаев — однако этого можно почти полностью избежать с помощью ТУЗИ для выбора подходящего участка и / или руководства в режиме реального времени (26,28).В одной серии случаев сообщалось о снижении частоты постаспирационного пневмоторакса с 8,6% до 1,1% с введением службы, включающей врачей, имеющих соответствующий опыт в плевральных вмешательствах и использовании ТУЗИ (16). Случайное попадание воздуха в плевральную полость также может привести к образованию пневмоторакса, но его можно легко предотвратить с помощью осторожной техники и использования закрытой системы аспирации / дренажа. Это «осложнение» имеет небольшие неблагоприятные последствия для текущего лечения и просто требует точного распознавания.

Другие события, которые могут привести к образованию пневмоторакса, но могут быть менее предсказуемыми и поэтому компенсируемыми, включают развитие временных дефектов висцеральной плевры во время дренирования выпота. Эти дефекты вызваны изменением силы сдвига на расширяющейся поверхности легкого во время повторного расширения и, вероятно, более распространены в тех случаях, когда нижележащее легкое уже больно или повреждено (42). При наличии застрявшего легкого — например, на поздних стадиях злокачественного новообразования с утолщением висцеральной плевры — дренаж приведет к образованию гидропневмоторакса, поскольку легкое не может повторно расшириться для замещения эвакуированной жидкости.Недавнее исследование (43) показало, что передовые методы TUS, включая измерение в M-режиме и визуализацию спекл-трекинга нижележащего легкого, могут помочь предсказать, будет ли оно захвачено до дренирования выпота. Этот подход заслуживает дальнейшей оценки, хотя задействованный набор навыков TUS означает, что в обозримом будущем он, вероятно, выйдет за рамки обычной практики большинства врачей.

Хотя авторы и опубликованные руководства (10) признают, что доказательная база сомнительна, вероятно, целесообразно выполнять постпроцедурную рентгенограмму грудной клетки всем пациентам, перенесшим плевральное вмешательство.Клиницисты, возможно, пожелают действовать по своему усмотрению в случаях, когда выполняется прямая плевральная аспирация, когда руководство TUS использовалось повсюду. Рентген грудной клетки позволяет выявить осложнения (включая образование пневмоторакса) и подтвердить правильное расположение дренажа, где это необходимо. Серийная рентгенография также может быть показана при процедурах с высоким риском, когда врач обеспокоен задержкой утечки воздуха, используя подход, аналогичный тому, который используется после биопсии легких под контролем компьютерной томографии (КТ).

Постоянная утечка воздуха

Независимо от того, наблюдалась ли она в контексте спонтанного пневмоторакса или после плеврального вмешательства, клиницисты должны признать наличие постоянно пузырящегося дренажа из грудной клетки как признак продолжающейся утечки воздуха. Нет единого мнения о том, как лучше всего справиться с постоянной утечкой воздуха, включая использование грудной аспирации и время направления к хирургическому специалисту. Общепринято, что пузырчатый дренаж грудной клетки нельзя пережимать из-за риска возникновения напряженного пневмоторакса и / или тяжелой подкожной эмфиземы.В тех случаях, когда кажется, что утечка воздуха разрешилась клинически (прекращение выделения пузырей) и рентгенологически (повторное расширение нижележащего легкого на рентгенограмме грудной клетки), на практике снова наблюдаются вариации. Некоторые клиницисты просто удаляют дренаж из грудной клетки после соответствующего периода наблюдения, чтобы обеспечить стабильность — в этих обстоятельствах следует организовать раннее амбулаторное наблюдение и пациенту рекомендуется немедленно вернуться для оценки в случае появления у них симптомов (например, боли в груди, одышки). ) повторяются.Другие врачи зажимают дренаж грудной клетки на некоторое время перед его удалением с помощью интервальной рентгенографии грудной клетки, чтобы исключить продолжающуюся медленную утечку воздуха — это следует делать только в наблюдаемых условиях, когда опытный персонал будет предупреждать о признаках недомогания пациента. Использование амбулаторных устройств для лечения пневмоторакса (44,45) и цифровых аспирационных устройств, которые могут измерять и контролировать утечку воздуха (46), может со временем изменить подход к этим пациентам, но оба требуют дальнейшей проспективной оценки.

Развитие подкожной эмфиземы — особая проблема, связанная с постоянной утечкой воздуха.Чаще всего это происходит после процедур, когда париетальная плевра была повреждена обширно или несколько раз (например, LAT, закрытая биопсия плевры), и / или когда объем утечки воздуха особенно велик (например, бронхоплевральный свищ) и особенно превышает дренажная способность любого установленного ICD. Выявление подкожной эмфиземы должно потребовать проверки дренажа грудной клетки для определения его положения и функции, а также рассмотрения необходимости дальнейшего дренажа для адекватного лечения.В большинстве случаев подкожная эмфизема остается ограниченной в непосредственной близости от места вмешательства, и ее следует просто документировать и наблюдать. Обозначение пораженной области грудной стенки помогает обеспечить последовательность оценки с течением времени. Более тяжелые случаи, особенно те, которые распространяются на верхнюю часть грудной клетки и шею, редко могут приводить к нарушению дыхательных путей и требуют срочного вмешательства. Это может включать подкожные разрезы для «доения» и выпуска воздуха из мягких тканей, а в исключительных случаях — эндотрахеальную интубацию.

Реэкспансионный отек легкого (RPO)

RPO — редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение плевральных вмешательств, которое может развиться в повторно расширяющемся легком после дренирования выпота или пневмоторакса. Сообщаемая частота после плеврального дренажа составляет менее 1%, хотя, вероятно, это заниженная оценка, поскольку пациенты могут протекать бессимптомно и, следовательно, оставаться невыявленными (47–49). Раннее выявление и лечение симптоматических случаев имеют решающее значение, поскольку смертность от RPO, согласно описанию, составляет до 20% в одной серии случаев (49).Симптомы включают одышку, кашель, боль в груди и гипоксемию после дренирования с признаками диффузных альвеолярных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки; они обычно развиваются в течение 1-2 часов, но могут задерживаться до двух дней.

Предсказать, у каких пациентов с большей вероятностью разовьется RPO, сложно, с предполагаемыми факторами риска, включая длительный коллапс легкого, быстрое повторное расширение во время дренирования и лежащее в основе сердечное нарушение. Однако вероятно, что чем больше объем дренированной плевральной жидкости, тем более вероятно возникновение RPO (50).Физиологические механизмы, лежащие в основе RPO, плохо изучены, но могут включать одно или несколько из следующих: реперфузионного повреждения, увеличения альвеолярной проницаемости, гипоксического повреждения или механического стресса в результате быстрых изменений внутриплеврального давления (P _pl ) (48). Это побудило некоторых клиницистов выступить за рутинный мониторинг P _pl во время дренажа (51), при этом развитие RPO маловероятно, если P _pl поддерживается выше — 20 см вод. Ст. ₂ O (47,52, 53). Хотя непрерывная манометрия плевры во время дренирования возможна (54), эта методика не знакома большинству врачей.Развитие таких симптомов, как кашель или боль в груди, является ценным суррогатным маркером, который должен способствовать прекращению дренирования (53). Консенсусные рекомендации (10) рекомендуют ограничить объем плевральной жидкости, дренируемой за один раз, до 1,5 л в качестве дополнительного практического метода снижения риска.

В тех случаях, когда RPO действительно возникает, лечение основывается на индивидуальных симптомах и физиологическом статусе пациента. Бессимптомные случаи требуют тщательного наблюдения; в то время как пациенты с симптомами должны получать поддерживающие меры, включая диурез, дополнительный кислород и (в тяжелых случаях) прием в реанимацию для вентиляции с положительным давлением и / или гемодинамической поддержки.

Внутриплевральное кровотечение

Ятрогенное внутриплевральное кровотечение может быть наиболее опасным осложнением, связанным с вмешательством плевры, либо из-за повреждения внутренних внутренних органов (сердца, магистральных сосудов и легких), либо, чаще, межреберных сосудов. Кровотечение в этом сценарии может быть опасным для жизни из-за низкого давления и большого объема плевральной полости. Соответствующий выбор места с использованием ТУЗИ и правильная методика процедуры являются наиболее важными профилактическими мерами, снижающими вероятность возникновения внутриплеврального кровотечения.Все пациенты, перенесшие плевральное вмешательство, должны проходить регулярный физиологический мониторинг (включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и сатурацию кислорода в качестве минимального стандарта) до, во время и после процедуры. У клинического персонала должен быть четкий протокол отделения, которому следует следовать в случае подозрения и / или подтверждения внутриплеврального кровотечения.

Внутриплевральное кровотечение можно распознать по гемодинамической декомпенсации, дренированию недавно окрашенной кровью плевральной жидкости или увеличению плеврального скопления после вмешательства.Прикроватная ТУЗ у места оказания медицинской помощи также может иметь диагностическое значение за счет выявления быстро накапливающейся эхогенной плевральной жидкости (55). Все случаи внутриплеврального кровоизлияния требуют экстренной эскалации помощи с первичной реанимацией, включающей восстановление объема циркулирующей крови. Существуют разногласия по поводу того, следует ли немедленно дренировать накопившийся гемоторакс. Любое решение должно приниматься на высшем уровне в индивидуальном порядке с учетом текущего состояния пациента, вероятного источника кровопотери, состояния здоровья и близости к основным терапевтическим учреждениям.

Могут быть использованы временные меры, включая приложение внешнего давления в месте вмешательства; местное закапывание адреналина; и / или (в случае внутриплеврального кровотечения во время LAT) внутреннюю диатермию или другое устройство для прямой коагуляции. Однако во многих случаях для окончательного лечения потребуется экстренное вмешательство либо интервенционной радиологии (ангиография и эмболизация), либо торакальной хирургии (видео-торакоскопическая хирургия / открытая торакотомия и лигирование под прямой визуализацией) в зависимости от наличия местных ресурсов.

Злокачественные метастатические посевы

Посевы метастатических злокачественных новообразований в местах предыдущего плеврального вмешательства — редкая, но широко признанная проблема. Это чаще встречается после более крупных процедур (например, LAT) и при определенных типах рака, в частности, при злокачественной мезотелиоме плевры. Роль профилактической лучевой терапии неоднозначна из-за большого разнообразия в клинической практике (56,57), хотя большинство клиницистов, по-видимому, ошибаются в отношении лечения, а не консервативного наблюдения.Рандомизированное контролируемое исследование (58), набор которых недавно завершился, в должное время предоставит дополнительные рекомендации.

Осложнения, характерные для процедуры

Установка ИКД

Временные ИКД устанавливаются с использованием техники Сельдингера или тупой диссекции, причем первый подход становится все более распространенным. Использование троакара для установки ИКД большого диаметра больше не оправдано из-за высокого риска осложнений, включая повреждение нижележащих структур (59).По аналогичным причинам клиницистам следует избегать чрезмерного введения расширителя, входящего в комплекты дренажа грудной клетки Сельдингера. Несмотря на то, что тупое рассечение может быть в целом наиболее безопасным (60), проспективных контролируемых исследований в этой области практики не проводилось, и ряд крупных серий случаев показал, что установка ИКД с использованием техники Сельдингера имеет низкий уровень осложнений в руках экспертов (61). -64). В исследовании TIME1 (ISRCTN 33288337), сравнивающем эффективность ИКД большого (24 Fr) и малого диаметра (12 Fr) в MPE, недавно завершился набор и может быть предоставлена ​​дополнительная информация в надлежащее время.Принято считать, что для любого показания следует использовать ИКД наименьшего размера, чтобы минимизировать риск осложнений (65), имея в виду, что в определенных ситуациях (например, гемоторакс) больший дренаж может иметь терапевтическую пользу. Дренаж большего диаметра (> 14 Fr) связан с усилением боли во время и после процедуры (66), и всем пациентам с ИКД на месте должна быть доступна регулярная анальгезия. Дренажи с малым диаметром (<14 Fr) следует зашивать, чтобы предотвратить их смещение, и регулярно промывать, чтобы избежать закупорки (10,64).

Постоянные плевральные катетеры (IPC)

IPC все чаще используются для лечения симптоматических рецидивирующих злокачественных новообразований и не-MPE (67–69). Несмотря на то, что они имеют такой же спектр осложнений, что и временные ИКД, их длительное использование связано с рядом специфических проблем. Метастазы в катетерный тракт могут развиваться у 5% пациентов с длительным МПК для лечения МПЭ (70–72), вызывая значительную боль в меньшинстве случаев. При появлении симптомов их следует лечить паллиативной лучевой терапией, часто без удаления МПК; Профилактическая лучевая терапия не играет никакой роли, учитывая постоянный риск метастазов, пока IPC остается на месте.

Инфекция грудной стенки и / или плеврального пространства, связанная с ПИИК, является редким явлением (<5% пациентов) с низкой ассоциированной смертностью (73), и ее следует лечить антибиотиками в соответствии с местными рекомендациями и результатами микробиологии (например, посев плевральной жидкости). В таких обстоятельствах нет необходимости в удалении IPC. Обеспечение того, чтобы пациенты и лица, осуществляющие уход за больными, участвующие в ежедневном управлении ИПК, прошли соответствующее обучение и придерживались асептических методов во время использования, должно снизить риск возникновения инфекции.Стоит отметить, что при системной химиотерапии не наблюдается значительного увеличения риска инфекций, связанных с ИПК, и поэтому наличие МПК не следует рассматривать как противопоказание к активному онкологическому лечению (74). Интересно недавнее наблюдение, что плевральная инфекция низкой степени может быть связана с улучшением выживаемости у пациентов с МПК по поводу рецидива МПЭ (75). Причины этого неясны и заслуживают дальнейшего изучения в более крупном проспективном исследовании.

Симптоматическая недостаточность дренажа МПК может быть вызвана локализацией жидкости или закупоркой катетера.В настоящее время нет надежных клинических исследований в этой области, но можно рассмотреть возможность использования внутриплевральных фибринолитиков с целью восстановления или улучшения оттока жидкости. В небольшом количестве случаев удаление МПК после рассасывания жидкости и / или аутоплевродеза может быть осложнено прикреплением дистального катетера к внутригрудным структурам. Если это происходит, IPC разрывается в наиболее доступной дистальной точке, чтобы оставить оставшуюся часть в плевральном пространстве, вместо того, чтобы проводить более агрессивную стратегию удаления (76).

Закрытая биопсия плевры

Закрытая биопсия плевры наиболее часто используется для диагностики злокачественных новообразований плевры или туберкулеза. До недавнего времени это чаще всего выполнялось с использованием иглы с обратным скосом (например, иглы Абрамса) и «слепой» техники. Однако клиницисты все чаще используют режущие иглы под прямым рентгенологическим контролем (включая ТУЗИ, проводимые врачом) из-за улучшения диагностических возможностей и снижения риска таких осложнений, как боль, висцеральное повреждение и пневмоторакс (30,77-80).Из соображений безопасности клиницисты должны использовать подход в плоскости под контролем ТУЗИ, чтобы игла для биопсии была видна в любое время и по всей ее длине. Иглу следует ввести непосредственно над ребром и (в частности, при использовании иглы Абрамса) провести биопсию из плевральной ткани ниже места введения. Пациентам может потребоваться удерживать дыхание во время взятия биопсии, чтобы свести к минимуму срезание плевры, особенно в случаях отсутствия или небольшого количества жидкости.Серийная интервальная рентгенография (например, через 1 и 4 часа после процедуры) должна выполняться, чтобы исключить медленную или отсроченную утечку воздуха.

Торакоскопия с местной анестезией (LAT)

LAT (также называемая плевроскопией или медицинской торакоскопией) все чаще выполняется для исследования заболеваний плевры (81). Пациенты должны пройти тщательную предварительную оценку практикующим врачом, чтобы убедиться, что они достаточно подходят для процедуры, с рекомендациями, предполагающими, что для продолжения необходимо иметь статус эффективности 2 или выше по ВОЗ (81).Полужесткий или жесткий эндоскоп можно использовать с пациентом, находящимся под сознательной анальгоседацией; позволяет оценить плевру, а также диагностические и терапевтические процедуры, включая дренаж жидкости, биопсию плевры и плевродез талька. Использование TUS перед LAT позволяет охарактеризовать анатомию, безопасный выбор места и индукцию пневмоторакса в случаях без значительного количества плевральной жидкости (31,82-84). Практикующие должны иметь доступ к местным инструкциям относительно использования седативных средств во время процедур; если есть опасения относительно использования седативных средств у пациента из группы высокого риска (например,g., повышенный индекс массы тела, выраженная одышка, множественные сопутствующие заболевания), тогда следует принять во внимание официальное заключение о наркозе. Наиболее частые риски, связанные с LAT, включают боль, постоянную утечку воздуха / пневмоторакс и, особенно в случаях, когда выполняется биопсия плевры, кровотечение (81). Биопсию плевры следует брать поверх ребра, а не в межреберье, чтобы снизить риск повреждения межреберных сосудов и нервов. Если выполняется плевродез с использованием талька, рекомендуется градуированный тальк из-за повышенного риска дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома с использованием не градуированного талька (81,85-87).

Выводы

Плевральные процедуры безопасны и имеют низкий уровень осложнений по сравнению с другими инвазивными медицинскими процедурами. Однако неумелое или несоответствующее вмешательство связано со значительным и потенциально опасным для жизни пациента риском. Адекватное обучение, использование визуальных подсказок, понимание того, как распознавать и лечить потенциальные осложнения, а также ограничение количества клиницистов, которые должны выполнять эти процедуры, могут помочь повысить безопасность пациентов. Растущее признание заболеваний плевры как узкой специальности в респираторной медицине, наряду с разнообразием доступных диагностических и терапевтических процедур, означает, что на раннем этапе следует запрашивать мнение экспертов, чтобы обеспечить максимально быстрое и безопасное лечение пациентов.

Благодарности

Финансирование: Никакого внешнего финансирования не требовалось и не требовалось в связи с выпуском этой статьи. И. Псаллидас является стипендиатом Европейского респираторного общества (LTRF 2013-1824). Р. Дж. Халлифакс является стипендиатом стипендии Совета медицинских исследований Великобритании по обучению в области клинических исследований. Дж. М. Райтсон и Н. М. Рахман финансируются Оксфордским центром биомедицинских исследований NIHR.

Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж. Ведение спонтанного пневмоторакса: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii18-31. [PubMed] [Google Scholar] 4. Маскелл Н.А., Дэвис К.В., Нанн А.Дж. и др. Великобритания. Контролируемое исследование интраплевральной стрептокиназы при плевральной инфекции. N Engl J Med 2005; 352: 865-74. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Вест А. и др. Внутриплевральное использование тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med 2011; 365: 518-26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г. и др. Лечение злокачественного плеврального выпота: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii32-40. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клайв А.О., Кахан BC, Хупер С.Е. и др. Прогнозирование выживаемости при злокачественном плевральном выпоте: разработка и проверка прогностической оценки LENT. Грудная клетка 2014; 69: 1098-104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Национальное агентство по безопасности пациентов.Отчет быстрого реагирования: риски введения дренажа грудной клетки. NPSA 2008; RRR003.

9. Харрис А., О’Дрисколл Б.Р., Теркингтон П.М. Обзор основных осложнений установки межреберного дренажа грудной клетки в Великобритании. Postgrad Med J 2010; 86: 68-72. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хэвлок Т., Теох Р., Лоуз Д. и др. Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii61-76. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дэвис HE, Дэвис RJ, Дэвис CW. Управление плевральной инфекцией у взрослых: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii41-53. [PubMed] [Google Scholar] 12. Hooper C, Lee YC, Maskell N. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство по плевральным заболеваниям Британского торакального общества, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: II4-17. [PubMed] [Google Scholar] 13. Трэйл З.С., Дэвис Р.Дж., Глисон Ф.В. Компьютерная томография грудной клетки у пациентов с подозрением на злокачественный плевральный выпот. Clin Radiol 2001; 56: 193-6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Янг Р.Л., Бхатнагар Р., Мейсон З.Д. и др. Оценка амбулаторной плевральной службы: затраты и преимущества.Грудная клетка 2013; 68: A42. [Google Scholar] 16. Дункан Д. Р., Моргенталер Т. И., Рю Дж. Х. и др. Снижение ятрогенного риска при плевроцентезе: внедрение передовой практики посредством практического обучения в среде с нулевым риском. Грудь 2009; 135: 1315-20. [PubMed] [Google Scholar] 17. Salamonsen M, McGrath D, Steiler G и др. Новый инструмент для оценки навыков врача при ультразвуковом исследовании грудной клетки, включая разметку плеврального выпота. Грудь 2013; 144: 930-4. [PubMed] [Google Scholar] 18. Саламонсен М.Р., Баширзаде Ф., Ричи А.Дж. и др.Новый инструмент для оценки навыков врача при установке дренажной трубки: TUBE-iCOMPT. Грудная клетка 2015; 70: 186-8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хейнс А.Б., Вайзер Т.Г., Берри В.Р. и др. Контрольный список хирургической безопасности для снижения заболеваемости и смертности среди населения мира. N Engl J Med 2009; 360: 491-9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Миллер К.Е., Мимс М., Паул Д.Е. и др. Торакоцентез изнаночной стороны: уроки, извлеченные из анализа первопричин. JAMA Surg 2014; 149: 774-9. [PubMed] [Google Scholar] 21. См. KC, Jamil K, Chua AP, et al.Влияние плеврального контрольного листа на безопасность пациента в эру ультразвука. Респирология 2013; 18: 534-9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Андерсон М., Фицджеральд М., Мартин К. и др. Контрольный список процедур для декомпрессии плевры и введения межреберного катетера при серьезной травме у взрослых. Травма, повреждение 2015; 46: 42-4. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фэллон В.Ф. младший носит RL. Профилактические антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, включая эмпиему после зонковой торакостомии при травме: результаты метаанализа.J травма 1992; 33: 110-6; обсуждение 6-7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лукетич Дж. Д., Поцелуй М., Херши Дж. И др. Введение грудной трубки: проспективная оценка обезболивания. Clin J Pain 1998; 14: 152-4. [PubMed] [Google Scholar] 25. Сенефф М.Г., Корвин Р.В., Голд Л.Х. и др. Осложнения, связанные с торакоцентезом. Грудь 1986; 90: 97-100. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рахман Н.М., Синганаягам А., Дэвис Х.Э. и др. Точность диагностики, безопасность и использование ультразвукового исследования грудной клетки, проводимого врачом-респиратором.Грудная клетка 2010; 65: 449-53. [PubMed] [Google Scholar] 27. Райтсон Дж. М., Бейтман К. М., Хупер С. и др. Разработка и эффективность 1-го курса ультразвуковой диагностики грудной клетки. Грудь 2012; 142: 1359-61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Меркальди CJ, Дорожки SF. Ультразвуковое наблюдение снижает количество осложнений и снижает стоимость лечения пациентов, перенесших плевроцентез и парацентез. Грудь 2013; 143: 532-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diacon AH, Brutsche MH, Soler M. Точность участков плевральной пункции: проспективное сравнение клинического обследования с ультразвуком.Грудь 2003; 123: 436-41. [PubMed] [Google Scholar] 30. Халлифакс Р.Дж., Коркоран Дж. П., Ахмед А. и др. Биопсия под ультразвуковым контролем для диагностики заболевания плевры. Грудь 2014; 146: 1001-6. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коркоран Дж. П., Псаллидас И., Халлифакс Р. Дж. И др. Индукция пневмоторакса под контролем УЗИ перед торакоскопией под местной анестезией. Грудная клетка 2015. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 32. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, et al. Заявление Американского колледжа грудных врачей / La Societe de Reanimation de Langue Francaise о компетентности в области ультрасонографии интенсивной терапии.Грудь 2009; 135: 1050-60. [PubMed] [Google Scholar] 33. Радиологи TRCo. Рекомендации по ультразвуковой подготовке для медико-хирургических специальностей, 2-е изд. Лондон: Королевский колледж радиологов, 2012. [Google Scholar] 35. Раптопулос В., Дэвис Л. М., Ли Г. и др. Факторы, влияющие на развитие пневмоторакса, связанного с торакоцентезом. AJR Am J Roentgenol 1991; 156: 917-20. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кохан Дж. М., По Р. Х., Израиль Р. Х. и др. Значение УЗИ грудной клетки по сравнению с рентгенографией в положении лежа на плечах плевральной полости.Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1124-6. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хельм Э.Дж., Рахман Н.М., Талакуб О. и др. Ход и изменение межреберной артерии при компьютерной томографии. Грудь 2013; 143: 634-9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Саламонсен М., Добели К., МакГрат Д. и др. Выполняемое врачом УЗИ может точно выявить уязвимую межреберную артерию перед процедурой дренирования грудной клетки. Респирология 2013; 18: 942-7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Тестовые характеристики ультразвукового исследования для выявления пневмоторакса: систематический обзор и метаанализ.Грудь 2012; 141: 703-8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Дин В., Шен Й, Ян Дж. И др. Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и ультрасонографии: метаанализ. Грудь 2011; 140: 859-66. [PubMed] [Google Scholar] 41. Слейтер А., Гудвин М., Андерсон К.Э. и др. ХОБЛ может имитировать пневмоторакс на УЗИ грудной клетки. Грудь 2006; 129: 545-50. [PubMed] [Google Scholar] 42. Heidecker J, Huggins JT, Sahn SA и др. Патофизиология пневмоторакса после торакоцентеза под контролем УЗИ. Грудь 2006; 130: 1173-84.[PubMed] [Google Scholar] 43. Salamonsen MR, Lo AK, Ng AC, et al. Новое использование ультразвука плевры может выявить злокачественное поражение легкого до дренирования выпота. Грудь 2014; 146: 1286-93. [PubMed] [Google Scholar] 44. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, et al. Амбулаторное лечение большого спонтанного пневмоторакса с помощью катетеров типа «косичка». Энн Эмерг Мед 2014; 64: 222-8. [PubMed] [Google Scholar] 45. Бримс Ф.Дж., Маскелл Н.А. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы.Грудная клетка 2013; 68: 664-9. [PubMed] [Google Scholar] 47. Феллер-Копман Д., Берковиц Д., Буазель П. и др. Плотноцентез большого объема и риск реэкспансионного отека легких. Энн Торак Сург 2007; 84: 1656-61. [PubMed] [Google Scholar] 48. Neustein SM. Реэкспансионный отек легких. J Кардиоторак Васк Анест 2007; 21: 887-91. [PubMed] [Google Scholar] 49. Mahfood S, Hix WR, Aaron BL и др. Реэкспансионный отек легких. Энн Торак Сург 1988; 45: 340-5. [PubMed] [Google Scholar] 50. Олт М.Дж., Розен Б.Т., Шер Дж. И др.Результаты торакоцентеза: опыт 12 лет. Грудная клетка 2015; 70: 127-32. [PubMed] [Google Scholar] 51. Феллер-Копман Д. Вопрос: следует ли проводить манометрию плевры во время плевроцентеза в плановом порядке? да. Грудь 2012; 141: 844-5. [PubMed] [Google Scholar] 52. Light RW, Дженкинсон С.Г., Мин В.Д. и др. Наблюдения за давлением плевральной жидкости, когда жидкость удаляется во время плевроцентеза. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 799-804. [PubMed] [Google Scholar] 53. Феллер-Копман Д., Уолки А., Берковиц Д. и др. Связь плеврального давления с развитием симптомов во время терапевтического плевроцентеза.Грудь 2006; 129: 1556-60. [PubMed] [Google Scholar] 54. Саламонсен М., Уэр Р., Филдинг Д. Новый метод непрерывной манометрии при дренировании плеврального выпота. Дыхание 2014; 88: 61-6. [PubMed] [Google Scholar] 55. Визен Дж., Раман Д., Адамс Дж. И др. Пациент с раком легких с дыхательной недостаточностью и шоком. Грудь 2013; 144: e1-4. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дэвис HE, Маск AW, Ли YC. Профилактическая лучевая терапия мест плевральной пункции при мезотелиоме: споры продолжаются.Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 326-30. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ли К., Бейман Н., Суинделл Р. и др. Профилактическая лучевая терапия в местах вмешательства при мезотелиоме: систематический обзор и обзор практики Великобритании. Рак легких 2009; 66: 150-6. [PubMed] [Google Scholar] 58. Клайв А.О., Уилсон П., Тейлор Х. и др. Протокол хирургических вмешательств и процедур большого диаметра при злокачественной мезотелиоме плевры и исследование лучевой терапии (SMART Trial): рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее, снижает ли профилактическая лучевая терапия частоту метастазов в процедурные тракты.BMJ Open 2015; 5: e006673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Джон М., Рази С., Сайнатан С. и др. Безопасна ли троакарная техника для торакостомии в нынешнюю эпоху? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg 2014; 19: 125-8. [PubMed] [Google Scholar] 60. Коллоп Н.А., Ким С., Сан С.А. Анализ торакостомии с трубкой, выполненной пульмонологами в клинической больнице. Грудь 1997; 112: 709-13. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хорсли А., Джонс Л., Уайт Дж. И др. Эффективность и осложнения малокалиберного дренажа грудной клетки с проводным управлением.Грудь 2006; 130: 1857-63. [PubMed] [Google Scholar] 62. Кафаротти С., Далл’Арми В., Кусумано Г. и др. Дренирование грудной клетки с проводным направлением малого диаметра: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и ​​эмпиеме плевры. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 683-7. [PubMed] [Google Scholar] 63. Лю Ю.Х., Лин Ю.К., Лян С.Дж. и др. Катетеры Pigtail с ультразвуковым контролем для дренирования различных заболеваний плевры. Am J Emerg Med 2010; 28: 915-21. [PubMed] [Google Scholar] 64. Дэвис Х.Э., Торговец С., МакГаун А.Изучение осложнений межреберных дренажей малокалиберной системы «Сельдингера». Респирология 2008; 13: 603-7. [PubMed] [Google Scholar] 65. Фыш Е.Т., Смит Н.А., Ли Ю.К. Оптимальный размер дренажа грудной клетки: подъем плеврального катетера малого диаметра. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 760-8. [PubMed] [Google Scholar] 66. Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Дэвис К.В. и др. Взаимосвязь между размером плевральной дренажной трубки и клиническим исходом при плевральной инфекции. Грудь 2010; 137: 536-43. [PubMed] [Google Scholar] 67. Дэвис Х.Э., Мишра Е.К., Кахан BC и др.Эффект постоянного плеврального катетера по сравнению с плевродезом через дренажную трубку и тальком для облегчения одышки у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование TIME2. JAMA 2012; 307: 2383-9. [PubMed] [Google Scholar] 68. Бхатнагар Р., Рид Э.Д., Коркоран Дж. П. и др. Постоянные плевральные катетеры при доброкачественных выпотах: многоцентровый обзор практики. Грудная клетка 2014; 69: 959-61. [PubMed] [Google Scholar] 69. Бхатнагар Р., Маскелл Н.А. Постоянные плевральные катетеры. Дыхание 2014; 88: 74-85.[PubMed] [Google Scholar] 70. Трембле А., Мишо Г. Одноцентровое исследование с 250 туннельными вставками плевральных катереров при злокачественном плевральном выпоте. Грудь 2006; 129: 362-8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Сиорис Т., Сихво Э., Сало Дж. И др. Постоянный постоянный плевральный катетер (PleurX) для лечения злокачественного плеврального выпота, непригодный для талькового плевродеза. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 546-51. [PubMed] [Google Scholar] 72. Thomas R, Budgeon CA, Kuok YJ, et al. Метастазы в катетерный тракт, связанные с постоянными плевральными катетерами.Грудь 2014; 146: 557-62. [PubMed] [Google Scholar] 73. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman D и др. Клинические результаты постоянных плевральных инфекций, связанных с катетером: международное многоцентровое исследование. Грудь 2013; 144: 1597-602. [PubMed] [Google Scholar] 74. Морел А., Мишра Е., Медли Л. и др. Пациентам с постоянным плевральным катетером по поводу злокачественного плеврального выпота нельзя отказывать в химиотерапии. Грудная клетка 2011; 66: 448-9. [PubMed] [Google Scholar] 75. Бибби А.С., Клайв А.О., Слейд Г.С. и др.Выживаемость пациентов со злокачественными плевральными выпотами, у которых развилась плевральная инфекция: ретроспективный обзор клинических случаев из 6 британских центров. Грудь 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 76. Fysh ET, Wrightson JM, Lee YC и др. Перелом постоянных плевральных катетеров. Грудь 2012; 141: 1090-4. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бенамор Р.Э., Скотт К., Ричардс С.Дж. и др. Биопсия плевры под визуальным контролем: диагностические данные и осложнения. Clin Radiol 2006; 61: 700-5. [PubMed] [Google Scholar] 78. Маскелл Н.А., Глисон Ф.В., Дэвис Р.Дж.Стандартная биопсия плевры в сравнении с биопсией с режущей иглой под контролем КТ для диагностики злокачественных новообразований плеврального выпота: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2003; 361: 1326-30. [PubMed] [Google Scholar] 79. Диакон А.Х., Шурманс М.М., Терон Дж. И др. Безопасность и результативность трансторакальной биопсии с ультразвуковым контролем, выполняемой пульмонологами. Дыхание 2004; 71: 519-22. [PubMed] [Google Scholar] 80. Koegelenberg CF, Diacon AH. Биопсия плевры под визуальным контролем. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 368-73. [PubMed] [Google Scholar] 81.Рахман Н.М., Али Н.Дж., Браун Г. и др. Торакоскопия с местной анестезией: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii54-60. [PubMed] [Google Scholar] 82. Macha HN, Reichle G, von Zwehl D, et al. Роль ультразвуковой торакоскопии в диагностике заболеваний плевры. Клинический опыт в 687 случаях. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 19-22. [PubMed] [Google Scholar] 83. Херш С.П., Феллер-Копман Д., Вахиди М. и др. Ультразвуковое руководство для медицинской торакоскопии: новый подход.Дыхание 2003; 70: 299-301. [PubMed] [Google Scholar] 84. Medford AR, Agrawal S, Bennett JA и др. Ультразвуковое исследование грудной клетки перед медицинской торакоскопией улучшает плевральный доступ и позволяет прогнозировать фиброзную перегородку. Респирология 2010; 15: 804-8. [PubMed] [Google Scholar] 85. Дреслер С.М., Олак Дж., Херндон И. Дж. И др. Фаза III межгрупповое исследование объема талька в сравнении со склерозом тальковой суспензии при злокачественном плевральном выпоте. Грудь 2005; 127: 909-15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Маскелл Н.А., Ли Ю.С., Глисон Ф.В. и др.Рандомизированные испытания по описанию воспаления легких после плевродеза тальком с различным размером частиц. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 377-82. [PubMed] [Google Scholar] 87. Янссен Дж. П., Кольер Дж., Астул П. и др. Безопасность плевродеза с тальком при злокачественном плевральном выпоте: проспективное когортное исследование. Ланцет 2007; 369: 1535-9. [PubMed] [Google Scholar]

Плевральные процедурные осложнения: профилактика и лечение

J Thorac Dis. 2015 июн; 7 (6): 1058–1067.

, ^{1, 2} , ^{1, 2} , ^{1, 2, 3} , ^{1, 2} и ^1, 2, 2, 2,

¹ Оксфордский центр респираторной медицины, больницы Оксфордского университета NHS Trust, Оксфорд, Великобритания; ² Отделение респираторных испытаний Оксфордского университета, Больница Черчилля, Оксфорд, Великобритания; ³ Оксфордский центр биомедицинских исследований NIHR, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Д-р Джон П. Коркоран. Оксфордский центр респираторной медицины, больница Черчилля, Оксфорд OX3 7LE, Великобритания. Электронная почта: ku.gro.srotcod@narocrocpj.

Поступило 10 марта 2015 г .; Принято 8 апреля 2015 г.

Copyright 2015 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания плевры — частое явление, частота случаев которого растет. Многие из этих пациентов будут иметь симптомы и потребуют диагностических и / или терапевтических процедур.Пациенты с заболеванием плевры обращаются к разным медицинским специальностям, и поэтому требуется не менее широкий круг врачей, которые должны иметь практические знания об этих процедурах. Часто недооценивается заболеваемость и смертность, связанные с плевральными вмешательствами, даже те, которые считаются относительно простыми, с потенциально значительными последствиями для процессов, связанных с безопасностью пациентов и информированным согласием. Появление ультразвукового исследования грудной клетки (УЗИ грудной клетки) оказало большое влияние на безопасность пациентов и количество врачей, обладающих необходимым набором навыков для выполнения плевральных процедур.По мере увеличения разнообразия и сложности плевральных вмешательств растет признание того, что ранний вклад специалиста может снизить риск осложнений и количество процедур, которые требуются пациенту. В этом обзоре рассматриваются способы, с помощью которых возникают осложнения плевральных процедур, а также способы их лечения или, в идеале, предотвращения.

Ключевые слова: Заболевание плевры, плевральное вмешательство, плевральный выпот, безопасность пациентов, УЗИ грудной клетки (УЗИ)

Введение

Заболеваемость плевральными заболеваниями среди взрослого населения в целом увеличивается, ежегодно поражая более 3000 человек на миллион населения.Характеристики этой группы пациентов сильно различаются, как и естественная история болезни, а также лечение широкого спектра состояний, включенных в заболевание плевры. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно наблюдается у здорового молодого взрослого населения, многие из которых можно лечить консервативно или с помощью простой плевральной аспирации; и ассоциируется с минимальной долгосрочной заболеваемостью или смертностью (1). Это контрастирует со вторичным спонтанным пневмотораксом (SSP), который обычно возникает у пожилых пациентов с основным заболеванием легких, большинство из которых будут госпитализированы в результате со смертностью 1-2% (1,2).Заболеваемость плевральной инфекцией удвоилась за последнее десятилетие (3) — большинству этих пациентов потребуется госпитализация для межреберного дренирования, в то время как годовая смертность составляет примерно 20 процентов (4,5). Частота злокачественного плеврального выпота (ЗПЭ) увеличивается по мере того, как растет число пациентов с новым диагнозом рака или длительно выживающих после улучшения онкологического лечения. Только в США ежегодно регистрируется более 150 000 новых случаев МПЭ, и при средней выживаемости от 3 до 12 месяцев быстрый выбор наилучшего варианта лечения имеет решающее значение для поддержания качества жизни (6,7).

Неоднородность этих состояний означает, что пациент с заболеванием плевры может обращаться к разным медицинским и хирургическим специальностям. В настоящее время доступно множество различных вмешательств, и от клиницистов требуется иметь возможность выбрать наиболее подходящее для своего пациента. Заболевания плевры считаются узкой специализацией респираторной медицины, и раннее привлечение специалистов может принести пользу лечению за счет оптимизации принятия диагностических и терапевтических решений.Тем не менее, потребности в услугах означают, что в настоящее время врачи всех специальностей — в частности, неотложная медицина — должны понимать, когда, где и как вмешаться при заболевании плевры. Важной частью обучения для достижения практических процедурных навыков является знание рисков и осложнений, позволяющее получить действительное согласие пациента и обеспечить безопасность. Недавнее предупреждение о безопасности пациентов и последующее обследование выявили опасности, связанные с плевральными процедурами и плохим клиническим ведением (8,9).Это, в свою очередь, привело к обновлению национальных руководств (1,6,10-12).

Риск осложнений после плевральных процедур можно значительно снизить при наличии соответствующей клинической подготовки и опыта. В этом обзоре будут рассмотрены общие вопросы безопасности, которые могут возникнуть при всех плевральных вмешательствах; и осложнения, характерные для часто выполняемых процедур, включая специальные процедуры, такие как медицинская или местная анестезиологическая торакоскопия (LAT) и установка постоянного плеврального катетера (IPC). Будут рассмотрены вопросы, касающиеся обучения плевральным вмешательствам, однако следует отметить, что предлагаемые подходы к снижению риска в значительной степени основаны на опыте авторов и мнении экспертов, с небольшими проспективными исследованиями, конкретно касающимися безопасности пациентов.

Планирование и подготовка

Чем меньше процедур проходит пациент, тем меньше у него ятрогенных осложнений. Таким образом, врач, ответственный за любого пациента с заболеванием плевры, должен решить, какие вмешательства необходимы как для диагностических, так и для терапевтических целей, прежде чем продолжить. В последних рекомендациях (12) отмечено, что большинству пациентов с односторонним плевральным выпотом не требуется межреберный дренаж грудной клетки (МКБ), за исключением гемоторакса и плевральной инфекции.Вместо этого можно выполнить аспирацию большого объема до 1500 мл жидкости в качестве дневного случая для облегчения симптомов, в то время как дальнейшие исследования проводятся в амбулаторных условиях. Этот более простой начальный подход сводит к минимуму риск и неудобства для пациента, а также снижает вероятность того, что излияние неизвестной причины может высохнуть до сухости — результат, который может негативно повлиять на будущие диагностические исследования пациента (12,13). Своевременное привлечение респираторных специалистов помогает поддержать эту парадигму лечения, а специализированная, чуткая служба плевры с доступом к амбулаторным путям и процедурным помещениям может быть как рентабельной, так и улучшать уход за пациентом (14,15).

Поддержание безопасной среды для вмешательств жизненно важно для минимизации риска. Следует избегать процедур, выполняемых либо вне «обычных» рабочих часов в дневное время, либо у постели больного (т. Е. Не в специально отведенном для этого процедурном кабинете), за исключением случаев неотложной клинической ситуации, и в идеале должна быть доступна специально отведенная чистая комната или кинотеатр с соответствующим оборудованием и средствами мониторинга. (10). Как медперсонал, так и медперсонал должны пройти соответствующую подготовку по плевральным процедурам в соответствии с местными и / или национальными руководящими принципами.Имитационное обучение как самой процедуре, так и ведению тяжелых или опасных для жизни осложнений может улучшить знания и уверенность персонала (16-18). Следует поощрять использование универсального протокола / контрольного списка и тайм-аута на основе модели хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (19) для всех плевральных процедур, что может снизить риск предотвратимых осложнений (20, 21), даже при аварийные ситуации под давлением (22).

Следует использовать асептическую технику, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения ятрогенной инфекции, независимо от кажущейся простоты процедуры.Существует мало данных в поддержку использования профилактических антибиотиков, за исключением случаев проникающей травмы грудной клетки (23). Должна быть назначена соответствующая местная анестезия, чтобы гарантировать, что любое вмешательство будет как можно более безболезненным — плохая техника может поставить под угрозу это (24), и следует уделять внимание всей грудной стенке, включая кожу, париетальную плевру и прилегающую к ней надкостницу, с использованием большого количества местного анестетика ( например, лидокаин 3 мг / кг) для создания широкой рабочей зоны.

Возможно, что изменение, оказывающее наибольшее влияние на снижение риска, связано с ограничением количества клиницистов, которые должны или будут выполнять плевральные вмешательства.Это может иметь потенциальные последствия для предоставления услуг, особенно в небольших центрах без регулярного доступа к услугам специалистов. Однако концентрация опыта в руках небольшой группы врачей гарантирует, что эти люди сохранят знания и навыки посредством регулярной практики. Внедрение этого подхода в клиническую помощь в одном центре привело к восьмикратному снижению частоты ятрогенного пневмоторакса после аспирации плевры (16). Появление УЗИ грудной клетки (УЗИ грудной клетки) по умолчанию начало создавать это изменение — только ограниченное количество клиницистов обучено ТУЗИ, и доказательства его использования для уменьшения осложнений хорошо известны (8,10).

УЗИ грудной клетки (УЗИ)

Выбор подходящего места для вмешательства имеет решающее значение для снижения ятрогенных осложнений от плевральных процедур, учитывая близость уязвимых структур внутри (например, легкое, сердце, диафрагма) или рядом с ними (например, печень, селезенка) грудной полости. В контексте большого пневмоторакса или выпота традиционный подход с использованием «безопасного» анатомического треугольника ограничивает риск висцерального повреждения. От этого мало пользы, если плевральный сбор небольшой или локализован, или когда простое рентгенологическое помутнение вызвано чем-то другим, а не жидкостью (например.г., уплотнение, повышенная гемидиафрагма, кардиомегалия). Потенциал значительного вреда из-за неправильного выбора места лечения признан давно (25), а необходимость изменения клинической практики была подчеркнута в отчете Национального агентства по безопасности пациентов в Великобритании в 2008 году (8).

Растущее использование ТУЗ врачами (26,27) представляет собой наиболее значительный прогресс в лечении заболеваний плевры за последнее десятилетие. Появляется все больше доказательств того, что ТУЗ снижает риск во время плевральных процедур (16,28,29).TUS позволяет точно идентифицировать соответствующую анатомию, включая грудные и брюшные внутренние органы, а также позволяет точно определять местонахождение жидкости и определять ее характеристики. ТУЗИ может надежно отличить жидкость от других причин помутнения на рентгенограмме грудной клетки, таких как уплотнение / коллапс (в отличие от клинического обследования), и может использоваться для предоставления рекомендаций в режиме реального времени при более сложных вмешательствах (30,31). Его преимущества заключаются в том, что он портативный, неинвазивный, неионизирующий и невысокий. Важность TUS была признана как в руководствах (10), так и в учебных документах (32,33) для торакальных врачей и терапевтов; Некоторые комментаторы предположили, что выполнение плеврального вмешательства при подозрении на жидкость без ТУЗ, за исключением исключительных обстоятельств, больше не является юридически оправданным с медицинской точки зрения (34).

TUS должны использоваться только практикующими специалистами, которые завершили утвержденную программу обучения (32,33) под соответствующим наблюдением. Важно, чтобы эти люди затем вели журнал практики, который подлежит внутреннему экспертному обзору / аудиту и может продемонстрировать постоянную компетентность в TUS. Клиницисты должны осознавать как свои собственные ограничения, так и ограничения самого ТУЗИ. Уровень безопасности, обеспечиваемый ТУЗИ при определении анатомии грудной клетки, поддерживается только в том случае, если запланированная процедура выполняется сразу после отметки безопасного места или с указанием в реальном времени на всем протяжении (с учетом дополнительных знаний, необходимых для последнего метода).Длительная задержка между отметкой участка с помощью ТУЗИ и последующей плевральной пункцией — например, ведомственная радиология, маркирующая грудную клетку перед более поздней процедурой в отделении — не более полезна, чем «слепое» вмешательство (35,36).

Неправильный выбор места по-прежнему происходит даже при ТУЗИ, особенно потому, что плевральная жидкость часто видна более четко (и, следовательно, более доступная) сзади. Это может привести к повреждению межреберных сосудов, которые часто обнажаются в реберном пространстве сзади, на расстояние до шести сантиметров латеральнее позвоночника (37).Следует поощрять клиницистов к доступу к плевральной полости латерально в пределах «безопасного» треугольника, когда это возможно, вводя иглы выше ребер, чтобы избежать сосудисто-нервного пучка. Имеются некоторые свидетельства того, что ТУЗИ может определять положение межреберных сосудов в выбранном пространстве ребер (38), хотя перед более широким клиническим применением требуется дальнейшая оценка этого метода, учитывая его явно низкую отрицательную прогностическую ценность. Практическая польза ТУЗИ для выявления пневмоторакса для вмешательства неясна.Имеются данные о том, что ТУЗИ может надежно идентифицировать пневмоторакс, но, несмотря на энтузиазм врачей скорой помощи и реанимации (39,40), сохраняются опасения относительно возможности неправильного диагноза с серьезными последствиями (41).

Общие осложнения

Любое плевральное вмешательство связано с рядом потенциально серьезных осложнений. Осведомленность о потенциальных осложнениях и знание того, как распознать их и управлять ими, являются центральной частью процессуальной компетенции.

Образование пневмоторакса

Диагностическая и / или терапевтическая аспирация воздуха или жидкости является наиболее часто выполняемой плевральной процедурой. В обширных сериях случаев сообщается, что формирование пневмоторакса является наиболее частым ятрогенным осложнением, связанным как с этой процедурой, так и с установкой ИКД, с частотой до 18% при процедурах без ТУЗИ (35). Развитие пневмоторакса может быть результатом ряда событий. Повреждение нижележащего легкого аспирационной иглой, вероятно, было наиболее частой причиной в более старых сериях случаев — однако этого можно почти полностью избежать с помощью ТУЗИ для выбора подходящего участка и / или руководства в режиме реального времени (26,28).В одной серии случаев сообщалось о снижении частоты постаспирационного пневмоторакса с 8,6% до 1,1% с введением службы, включающей врачей, имеющих соответствующий опыт в плевральных вмешательствах и использовании ТУЗИ (16). Случайное попадание воздуха в плевральную полость также может привести к образованию пневмоторакса, но его можно легко предотвратить с помощью осторожной техники и использования закрытой системы аспирации / дренажа. Это «осложнение» имеет небольшие неблагоприятные последствия для текущего лечения и просто требует точного распознавания.

Другие события, которые могут привести к образованию пневмоторакса, но могут быть менее предсказуемыми и поэтому компенсируемыми, включают развитие временных дефектов висцеральной плевры во время дренирования выпота. Эти дефекты вызваны изменением силы сдвига на расширяющейся поверхности легкого во время повторного расширения и, вероятно, более распространены в тех случаях, когда нижележащее легкое уже больно или повреждено (42). При наличии застрявшего легкого — например, на поздних стадиях злокачественного новообразования с утолщением висцеральной плевры — дренаж приведет к образованию гидропневмоторакса, поскольку легкое не может повторно расшириться для замещения эвакуированной жидкости.Недавнее исследование (43) показало, что передовые методы TUS, включая измерение в M-режиме и визуализацию спекл-трекинга нижележащего легкого, могут помочь предсказать, будет ли оно захвачено до дренирования выпота. Этот подход заслуживает дальнейшей оценки, хотя задействованный набор навыков TUS означает, что в обозримом будущем он, вероятно, выйдет за рамки обычной практики большинства врачей.

Хотя авторы и опубликованные руководства (10) признают, что доказательная база сомнительна, вероятно, целесообразно выполнять постпроцедурную рентгенограмму грудной клетки всем пациентам, перенесшим плевральное вмешательство.Клиницисты, возможно, пожелают действовать по своему усмотрению в случаях, когда выполняется прямая плевральная аспирация, когда руководство TUS использовалось повсюду. Рентген грудной клетки позволяет выявить осложнения (включая образование пневмоторакса) и подтвердить правильное расположение дренажа, где это необходимо. Серийная рентгенография также может быть показана при процедурах с высоким риском, когда врач обеспокоен задержкой утечки воздуха, используя подход, аналогичный тому, который используется после биопсии легких под контролем компьютерной томографии (КТ).

Постоянная утечка воздуха

Независимо от того, наблюдалась ли она в контексте спонтанного пневмоторакса или после плеврального вмешательства, клиницисты должны признать наличие постоянно пузырящегося дренажа из грудной клетки как признак продолжающейся утечки воздуха. Нет единого мнения о том, как лучше всего справиться с постоянной утечкой воздуха, включая использование грудной аспирации и время направления к хирургическому специалисту. Общепринято, что пузырчатый дренаж грудной клетки нельзя пережимать из-за риска возникновения напряженного пневмоторакса и / или тяжелой подкожной эмфиземы.В тех случаях, когда кажется, что утечка воздуха разрешилась клинически (прекращение выделения пузырей) и рентгенологически (повторное расширение нижележащего легкого на рентгенограмме грудной клетки), на практике снова наблюдаются вариации. Некоторые клиницисты просто удаляют дренаж из грудной клетки после соответствующего периода наблюдения, чтобы обеспечить стабильность — в этих обстоятельствах следует организовать раннее амбулаторное наблюдение и пациенту рекомендуется немедленно вернуться для оценки в случае появления у них симптомов (например, боли в груди, одышки). ) повторяются.Другие врачи зажимают дренаж грудной клетки на некоторое время перед его удалением с помощью интервальной рентгенографии грудной клетки, чтобы исключить продолжающуюся медленную утечку воздуха — это следует делать только в наблюдаемых условиях, когда опытный персонал будет предупреждать о признаках недомогания пациента. Использование амбулаторных устройств для лечения пневмоторакса (44,45) и цифровых аспирационных устройств, которые могут измерять и контролировать утечку воздуха (46), может со временем изменить подход к этим пациентам, но оба требуют дальнейшей проспективной оценки.

Развитие подкожной эмфиземы — особая проблема, связанная с постоянной утечкой воздуха.Чаще всего это происходит после процедур, когда париетальная плевра была повреждена обширно или несколько раз (например, LAT, закрытая биопсия плевры), и / или когда объем утечки воздуха особенно велик (например, бронхоплевральный свищ) и особенно превышает дренажная способность любого установленного ICD. Выявление подкожной эмфиземы должно потребовать проверки дренажа грудной клетки для определения его положения и функции, а также рассмотрения необходимости дальнейшего дренажа для адекватного лечения.В большинстве случаев подкожная эмфизема остается ограниченной в непосредственной близости от места вмешательства, и ее следует просто документировать и наблюдать. Обозначение пораженной области грудной стенки помогает обеспечить последовательность оценки с течением времени. Более тяжелые случаи, особенно те, которые распространяются на верхнюю часть грудной клетки и шею, редко могут приводить к нарушению дыхательных путей и требуют срочного вмешательства. Это может включать подкожные разрезы для «доения» и выпуска воздуха из мягких тканей, а в исключительных случаях — эндотрахеальную интубацию.

Реэкспансионный отек легкого (RPO)

RPO — редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение плевральных вмешательств, которое может развиться в повторно расширяющемся легком после дренирования выпота или пневмоторакса. Сообщаемая частота после плеврального дренажа составляет менее 1%, хотя, вероятно, это заниженная оценка, поскольку пациенты могут протекать бессимптомно и, следовательно, оставаться невыявленными (47–49). Раннее выявление и лечение симптоматических случаев имеют решающее значение, поскольку смертность от RPO, согласно описанию, составляет до 20% в одной серии случаев (49).Симптомы включают одышку, кашель, боль в груди и гипоксемию после дренирования с признаками диффузных альвеолярных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки; они обычно развиваются в течение 1-2 часов, но могут задерживаться до двух дней.

Предсказать, у каких пациентов с большей вероятностью разовьется RPO, сложно, с предполагаемыми факторами риска, включая длительный коллапс легкого, быстрое повторное расширение во время дренирования и лежащее в основе сердечное нарушение. Однако вероятно, что чем больше объем дренированной плевральной жидкости, тем более вероятно возникновение RPO (50).Физиологические механизмы, лежащие в основе RPO, плохо изучены, но могут включать одно или несколько из следующих: реперфузионного повреждения, увеличения альвеолярной проницаемости, гипоксического повреждения или механического стресса в результате быстрых изменений внутриплеврального давления (P _pl ) (48). Это побудило некоторых клиницистов выступить за рутинный мониторинг P _pl во время дренажа (51), при этом развитие RPO маловероятно, если P _pl поддерживается выше — 20 см вод. Ст. ₂ O (47,52, 53). Хотя непрерывная манометрия плевры во время дренирования возможна (54), эта методика не знакома большинству врачей.Развитие таких симптомов, как кашель или боль в груди, является ценным суррогатным маркером, который должен способствовать прекращению дренирования (53). Консенсусные рекомендации (10) рекомендуют ограничить объем плевральной жидкости, дренируемой за один раз, до 1,5 л в качестве дополнительного практического метода снижения риска.

В тех случаях, когда RPO действительно возникает, лечение основывается на индивидуальных симптомах и физиологическом статусе пациента. Бессимптомные случаи требуют тщательного наблюдения; в то время как пациенты с симптомами должны получать поддерживающие меры, включая диурез, дополнительный кислород и (в тяжелых случаях) прием в реанимацию для вентиляции с положительным давлением и / или гемодинамической поддержки.

Внутриплевральное кровотечение

Ятрогенное внутриплевральное кровотечение может быть наиболее опасным осложнением, связанным с вмешательством плевры, либо из-за повреждения внутренних внутренних органов (сердца, магистральных сосудов и легких), либо, чаще, межреберных сосудов. Кровотечение в этом сценарии может быть опасным для жизни из-за низкого давления и большого объема плевральной полости. Соответствующий выбор места с использованием ТУЗИ и правильная методика процедуры являются наиболее важными профилактическими мерами, снижающими вероятность возникновения внутриплеврального кровотечения.Все пациенты, перенесшие плевральное вмешательство, должны проходить регулярный физиологический мониторинг (включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и сатурацию кислорода в качестве минимального стандарта) до, во время и после процедуры. У клинического персонала должен быть четкий протокол отделения, которому следует следовать в случае подозрения и / или подтверждения внутриплеврального кровотечения.

Внутриплевральное кровотечение можно распознать по гемодинамической декомпенсации, дренированию недавно окрашенной кровью плевральной жидкости или увеличению плеврального скопления после вмешательства.Прикроватная ТУЗ у места оказания медицинской помощи также может иметь диагностическое значение за счет выявления быстро накапливающейся эхогенной плевральной жидкости (55). Все случаи внутриплеврального кровоизлияния требуют экстренной эскалации помощи с первичной реанимацией, включающей восстановление объема циркулирующей крови. Существуют разногласия по поводу того, следует ли немедленно дренировать накопившийся гемоторакс. Любое решение должно приниматься на высшем уровне в индивидуальном порядке с учетом текущего состояния пациента, вероятного источника кровопотери, состояния здоровья и близости к основным терапевтическим учреждениям.

Могут быть использованы временные меры, включая приложение внешнего давления в месте вмешательства; местное закапывание адреналина; и / или (в случае внутриплеврального кровотечения во время LAT) внутреннюю диатермию или другое устройство для прямой коагуляции. Однако во многих случаях для окончательного лечения потребуется экстренное вмешательство либо интервенционной радиологии (ангиография и эмболизация), либо торакальной хирургии (видео-торакоскопическая хирургия / открытая торакотомия и лигирование под прямой визуализацией) в зависимости от наличия местных ресурсов.

Злокачественные метастатические посевы

Посевы метастатических злокачественных новообразований в местах предыдущего плеврального вмешательства — редкая, но широко признанная проблема. Это чаще встречается после более крупных процедур (например, LAT) и при определенных типах рака, в частности, при злокачественной мезотелиоме плевры. Роль профилактической лучевой терапии неоднозначна из-за большого разнообразия в клинической практике (56,57), хотя большинство клиницистов, по-видимому, ошибаются в отношении лечения, а не консервативного наблюдения.Рандомизированное контролируемое исследование (58), набор которых недавно завершился, в должное время предоставит дополнительные рекомендации.

Осложнения, характерные для процедуры

Установка ИКД

Временные ИКД устанавливаются с использованием техники Сельдингера или тупой диссекции, причем первый подход становится все более распространенным. Использование троакара для установки ИКД большого диаметра больше не оправдано из-за высокого риска осложнений, включая повреждение нижележащих структур (59).По аналогичным причинам клиницистам следует избегать чрезмерного введения расширителя, входящего в комплекты дренажа грудной клетки Сельдингера. Несмотря на то, что тупое рассечение может быть в целом наиболее безопасным (60), проспективных контролируемых исследований в этой области практики не проводилось, и ряд крупных серий случаев показал, что установка ИКД с использованием техники Сельдингера имеет низкий уровень осложнений в руках экспертов (61). -64). В исследовании TIME1 (ISRCTN 33288337), сравнивающем эффективность ИКД большого (24 Fr) и малого диаметра (12 Fr) в MPE, недавно завершился набор и может быть предоставлена ​​дополнительная информация в надлежащее время.Принято считать, что для любого показания следует использовать ИКД наименьшего размера, чтобы минимизировать риск осложнений (65), имея в виду, что в определенных ситуациях (например, гемоторакс) больший дренаж может иметь терапевтическую пользу. Дренаж большего диаметра (> 14 Fr) связан с усилением боли во время и после процедуры (66), и всем пациентам с ИКД на месте должна быть доступна регулярная анальгезия. Дренажи с малым диаметром (<14 Fr) следует зашивать, чтобы предотвратить их смещение, и регулярно промывать, чтобы избежать закупорки (10,64).

Постоянные плевральные катетеры (IPC)

IPC все чаще используются для лечения симптоматических рецидивирующих злокачественных новообразований и не-MPE (67–69). Несмотря на то, что они имеют такой же спектр осложнений, что и временные ИКД, их длительное использование связано с рядом специфических проблем. Метастазы в катетерный тракт могут развиваться у 5% пациентов с длительным МПК для лечения МПЭ (70–72), вызывая значительную боль в меньшинстве случаев. При появлении симптомов их следует лечить паллиативной лучевой терапией, часто без удаления МПК; Профилактическая лучевая терапия не играет никакой роли, учитывая постоянный риск метастазов, пока IPC остается на месте.

Инфекция грудной стенки и / или плеврального пространства, связанная с ПИИК, является редким явлением (<5% пациентов) с низкой ассоциированной смертностью (73), и ее следует лечить антибиотиками в соответствии с местными рекомендациями и результатами микробиологии (например, посев плевральной жидкости). В таких обстоятельствах нет необходимости в удалении IPC. Обеспечение того, чтобы пациенты и лица, осуществляющие уход за больными, участвующие в ежедневном управлении ИПК, прошли соответствующее обучение и придерживались асептических методов во время использования, должно снизить риск возникновения инфекции.Стоит отметить, что при системной химиотерапии не наблюдается значительного увеличения риска инфекций, связанных с ИПК, и поэтому наличие МПК не следует рассматривать как противопоказание к активному онкологическому лечению (74). Интересно недавнее наблюдение, что плевральная инфекция низкой степени может быть связана с улучшением выживаемости у пациентов с МПК по поводу рецидива МПЭ (75). Причины этого неясны и заслуживают дальнейшего изучения в более крупном проспективном исследовании.

Симптоматическая недостаточность дренажа МПК может быть вызвана локализацией жидкости или закупоркой катетера.В настоящее время нет надежных клинических исследований в этой области, но можно рассмотреть возможность использования внутриплевральных фибринолитиков с целью восстановления или улучшения оттока жидкости. В небольшом количестве случаев удаление МПК после рассасывания жидкости и / или аутоплевродеза может быть осложнено прикреплением дистального катетера к внутригрудным структурам. Если это происходит, IPC разрывается в наиболее доступной дистальной точке, чтобы оставить оставшуюся часть в плевральном пространстве, вместо того, чтобы проводить более агрессивную стратегию удаления (76).

Закрытая биопсия плевры

Закрытая биопсия плевры наиболее часто используется для диагностики злокачественных новообразований плевры или туберкулеза. До недавнего времени это чаще всего выполнялось с использованием иглы с обратным скосом (например, иглы Абрамса) и «слепой» техники. Однако клиницисты все чаще используют режущие иглы под прямым рентгенологическим контролем (включая ТУЗИ, проводимые врачом) из-за улучшения диагностических возможностей и снижения риска таких осложнений, как боль, висцеральное повреждение и пневмоторакс (30,77-80).Из соображений безопасности клиницисты должны использовать подход в плоскости под контролем ТУЗИ, чтобы игла для биопсии была видна в любое время и по всей ее длине. Иглу следует ввести непосредственно над ребром и (в частности, при использовании иглы Абрамса) провести биопсию из плевральной ткани ниже места введения. Пациентам может потребоваться удерживать дыхание во время взятия биопсии, чтобы свести к минимуму срезание плевры, особенно в случаях отсутствия или небольшого количества жидкости.Серийная интервальная рентгенография (например, через 1 и 4 часа после процедуры) должна выполняться, чтобы исключить медленную или отсроченную утечку воздуха.

Торакоскопия с местной анестезией (LAT)

LAT (также называемая плевроскопией или медицинской торакоскопией) все чаще выполняется для исследования заболеваний плевры (81). Пациенты должны пройти тщательную предварительную оценку практикующим врачом, чтобы убедиться, что они достаточно подходят для процедуры, с рекомендациями, предполагающими, что для продолжения необходимо иметь статус эффективности 2 или выше по ВОЗ (81).Полужесткий или жесткий эндоскоп можно использовать с пациентом, находящимся под сознательной анальгоседацией; позволяет оценить плевру, а также диагностические и терапевтические процедуры, включая дренаж жидкости, биопсию плевры и плевродез талька. Использование TUS перед LAT позволяет охарактеризовать анатомию, безопасный выбор места и индукцию пневмоторакса в случаях без значительного количества плевральной жидкости (31,82-84). Практикующие должны иметь доступ к местным инструкциям относительно использования седативных средств во время процедур; если есть опасения относительно использования седативных средств у пациента из группы высокого риска (например,g., повышенный индекс массы тела, выраженная одышка, множественные сопутствующие заболевания), тогда следует принять во внимание официальное заключение о наркозе. Наиболее частые риски, связанные с LAT, включают боль, постоянную утечку воздуха / пневмоторакс и, особенно в случаях, когда выполняется биопсия плевры, кровотечение (81). Биопсию плевры следует брать поверх ребра, а не в межреберье, чтобы снизить риск повреждения межреберных сосудов и нервов. Если выполняется плевродез с использованием талька, рекомендуется градуированный тальк из-за повышенного риска дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома с использованием не градуированного талька (81,85-87).

Выводы

Плевральные процедуры безопасны и имеют низкий уровень осложнений по сравнению с другими инвазивными медицинскими процедурами. Однако неумелое или несоответствующее вмешательство связано со значительным и потенциально опасным для жизни пациента риском. Адекватное обучение, использование визуальных подсказок, понимание того, как распознавать и лечить потенциальные осложнения, а также ограничение количества клиницистов, которые должны выполнять эти процедуры, могут помочь повысить безопасность пациентов. Растущее признание заболеваний плевры как узкой специальности в респираторной медицине, наряду с разнообразием доступных диагностических и терапевтических процедур, означает, что на раннем этапе следует запрашивать мнение экспертов, чтобы обеспечить максимально быстрое и безопасное лечение пациентов.

Благодарности

Финансирование: Никакого внешнего финансирования не требовалось и не требовалось в связи с выпуском этой статьи. И. Псаллидас является стипендиатом Европейского респираторного общества (LTRF 2013-1824). Р. Дж. Халлифакс является стипендиатом стипендии Совета медицинских исследований Великобритании по обучению в области клинических исследований. Дж. М. Райтсон и Н. М. Рахман финансируются Оксфордским центром биомедицинских исследований NIHR.

Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж. Ведение спонтанного пневмоторакса: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii18-31. [PubMed] [Google Scholar] 4. Маскелл Н.А., Дэвис К.В., Нанн А.Дж. и др. Великобритания. Контролируемое исследование интраплевральной стрептокиназы при плевральной инфекции. N Engl J Med 2005; 352: 865-74. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Вест А. и др. Внутриплевральное использование тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med 2011; 365: 518-26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г. и др. Лечение злокачественного плеврального выпота: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii32-40. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клайв А.О., Кахан BC, Хупер С.Е. и др. Прогнозирование выживаемости при злокачественном плевральном выпоте: разработка и проверка прогностической оценки LENT. Грудная клетка 2014; 69: 1098-104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Национальное агентство по безопасности пациентов.Отчет быстрого реагирования: риски введения дренажа грудной клетки. NPSA 2008; RRR003.

9. Харрис А., О’Дрисколл Б.Р., Теркингтон П.М. Обзор основных осложнений установки межреберного дренажа грудной клетки в Великобритании. Postgrad Med J 2010; 86: 68-72. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хэвлок Т., Теох Р., Лоуз Д. и др. Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii61-76. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дэвис HE, Дэвис RJ, Дэвис CW. Управление плевральной инфекцией у взрослых: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii41-53. [PubMed] [Google Scholar] 12. Hooper C, Lee YC, Maskell N. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство по плевральным заболеваниям Британского торакального общества, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: II4-17. [PubMed] [Google Scholar] 13. Трэйл З.С., Дэвис Р.Дж., Глисон Ф.В. Компьютерная томография грудной клетки у пациентов с подозрением на злокачественный плевральный выпот. Clin Radiol 2001; 56: 193-6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Янг Р.Л., Бхатнагар Р., Мейсон З.Д. и др. Оценка амбулаторной плевральной службы: затраты и преимущества.Грудная клетка 2013; 68: A42. [Google Scholar] 16. Дункан Д. Р., Моргенталер Т. И., Рю Дж. Х. и др. Снижение ятрогенного риска при плевроцентезе: внедрение передовой практики посредством практического обучения в среде с нулевым риском. Грудь 2009; 135: 1315-20. [PubMed] [Google Scholar] 17. Salamonsen M, McGrath D, Steiler G и др. Новый инструмент для оценки навыков врача при ультразвуковом исследовании грудной клетки, включая разметку плеврального выпота. Грудь 2013; 144: 930-4. [PubMed] [Google Scholar] 18. Саламонсен М.Р., Баширзаде Ф., Ричи А.Дж. и др.Новый инструмент для оценки навыков врача при установке дренажной трубки: TUBE-iCOMPT. Грудная клетка 2015; 70: 186-8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хейнс А.Б., Вайзер Т.Г., Берри В.Р. и др. Контрольный список хирургической безопасности для снижения заболеваемости и смертности среди населения мира. N Engl J Med 2009; 360: 491-9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Миллер К.Е., Мимс М., Паул Д.Е. и др. Торакоцентез изнаночной стороны: уроки, извлеченные из анализа первопричин. JAMA Surg 2014; 149: 774-9. [PubMed] [Google Scholar] 21. См. KC, Jamil K, Chua AP, et al.Влияние плеврального контрольного листа на безопасность пациента в эру ультразвука. Респирология 2013; 18: 534-9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Андерсон М., Фицджеральд М., Мартин К. и др. Контрольный список процедур для декомпрессии плевры и введения межреберного катетера при серьезной травме у взрослых. Травма, повреждение 2015; 46: 42-4. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фэллон В.Ф. младший носит RL. Профилактические антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, включая эмпиему после зонковой торакостомии при травме: результаты метаанализа.J травма 1992; 33: 110-6; обсуждение 6-7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лукетич Дж. Д., Поцелуй М., Херши Дж. И др. Введение грудной трубки: проспективная оценка обезболивания. Clin J Pain 1998; 14: 152-4. [PubMed] [Google Scholar] 25. Сенефф М.Г., Корвин Р.В., Голд Л.Х. и др. Осложнения, связанные с торакоцентезом. Грудь 1986; 90: 97-100. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рахман Н.М., Синганаягам А., Дэвис Х.Э. и др. Точность диагностики, безопасность и использование ультразвукового исследования грудной клетки, проводимого врачом-респиратором.Грудная клетка 2010; 65: 449-53. [PubMed] [Google Scholar] 27. Райтсон Дж. М., Бейтман К. М., Хупер С. и др. Разработка и эффективность 1-го курса ультразвуковой диагностики грудной клетки. Грудь 2012; 142: 1359-61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Меркальди CJ, Дорожки SF. Ультразвуковое наблюдение снижает количество осложнений и снижает стоимость лечения пациентов, перенесших плевроцентез и парацентез. Грудь 2013; 143: 532-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diacon AH, Brutsche MH, Soler M. Точность участков плевральной пункции: проспективное сравнение клинического обследования с ультразвуком.Грудь 2003; 123: 436-41. [PubMed] [Google Scholar] 30. Халлифакс Р.Дж., Коркоран Дж. П., Ахмед А. и др. Биопсия под ультразвуковым контролем для диагностики заболевания плевры. Грудь 2014; 146: 1001-6. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коркоран Дж. П., Псаллидас И., Халлифакс Р. Дж. И др. Индукция пневмоторакса под контролем УЗИ перед торакоскопией под местной анестезией. Грудная клетка 2015. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 32. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, et al. Заявление Американского колледжа грудных врачей / La Societe de Reanimation de Langue Francaise о компетентности в области ультрасонографии интенсивной терапии.Грудь 2009; 135: 1050-60. [PubMed] [Google Scholar] 33. Радиологи TRCo. Рекомендации по ультразвуковой подготовке для медико-хирургических специальностей, 2-е изд. Лондон: Королевский колледж радиологов, 2012. [Google Scholar] 35. Раптопулос В., Дэвис Л. М., Ли Г. и др. Факторы, влияющие на развитие пневмоторакса, связанного с торакоцентезом. AJR Am J Roentgenol 1991; 156: 917-20. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кохан Дж. М., По Р. Х., Израиль Р. Х. и др. Значение УЗИ грудной клетки по сравнению с рентгенографией в положении лежа на плечах плевральной полости.Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1124-6. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хельм Э.Дж., Рахман Н.М., Талакуб О. и др. Ход и изменение межреберной артерии при компьютерной томографии. Грудь 2013; 143: 634-9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Саламонсен М., Добели К., МакГрат Д. и др. Выполняемое врачом УЗИ может точно выявить уязвимую межреберную артерию перед процедурой дренирования грудной клетки. Респирология 2013; 18: 942-7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Тестовые характеристики ультразвукового исследования для выявления пневмоторакса: систематический обзор и метаанализ.Грудь 2012; 141: 703-8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Дин В., Шен Й, Ян Дж. И др. Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и ультрасонографии: метаанализ. Грудь 2011; 140: 859-66. [PubMed] [Google Scholar] 41. Слейтер А., Гудвин М., Андерсон К.Э. и др. ХОБЛ может имитировать пневмоторакс на УЗИ грудной клетки. Грудь 2006; 129: 545-50. [PubMed] [Google Scholar] 42. Heidecker J, Huggins JT, Sahn SA и др. Патофизиология пневмоторакса после торакоцентеза под контролем УЗИ. Грудь 2006; 130: 1173-84.[PubMed] [Google Scholar] 43. Salamonsen MR, Lo AK, Ng AC, et al. Новое использование ультразвука плевры может выявить злокачественное поражение легкого до дренирования выпота. Грудь 2014; 146: 1286-93. [PubMed] [Google Scholar] 44. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, et al. Амбулаторное лечение большого спонтанного пневмоторакса с помощью катетеров типа «косичка». Энн Эмерг Мед 2014; 64: 222-8. [PubMed] [Google Scholar] 45. Бримс Ф.Дж., Маскелл Н.А. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы.Грудная клетка 2013; 68: 664-9. [PubMed] [Google Scholar] 47. Феллер-Копман Д., Берковиц Д., Буазель П. и др. Плотноцентез большого объема и риск реэкспансионного отека легких. Энн Торак Сург 2007; 84: 1656-61. [PubMed] [Google Scholar] 48. Neustein SM. Реэкспансионный отек легких. J Кардиоторак Васк Анест 2007; 21: 887-91. [PubMed] [Google Scholar] 49. Mahfood S, Hix WR, Aaron BL и др. Реэкспансионный отек легких. Энн Торак Сург 1988; 45: 340-5. [PubMed] [Google Scholar] 50. Олт М.Дж., Розен Б.Т., Шер Дж. И др.Результаты торакоцентеза: опыт 12 лет. Грудная клетка 2015; 70: 127-32. [PubMed] [Google Scholar] 51. Феллер-Копман Д. Вопрос: следует ли проводить манометрию плевры во время плевроцентеза в плановом порядке? да. Грудь 2012; 141: 844-5. [PubMed] [Google Scholar] 52. Light RW, Дженкинсон С.Г., Мин В.Д. и др. Наблюдения за давлением плевральной жидкости, когда жидкость удаляется во время плевроцентеза. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 799-804. [PubMed] [Google Scholar] 53. Феллер-Копман Д., Уолки А., Берковиц Д. и др. Связь плеврального давления с развитием симптомов во время терапевтического плевроцентеза.Грудь 2006; 129: 1556-60. [PubMed] [Google Scholar] 54. Саламонсен М., Уэр Р., Филдинг Д. Новый метод непрерывной манометрии при дренировании плеврального выпота. Дыхание 2014; 88: 61-6. [PubMed] [Google Scholar] 55. Визен Дж., Раман Д., Адамс Дж. И др. Пациент с раком легких с дыхательной недостаточностью и шоком. Грудь 2013; 144: e1-4. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дэвис HE, Маск AW, Ли YC. Профилактическая лучевая терапия мест плевральной пункции при мезотелиоме: споры продолжаются.Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 326-30. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ли К., Бейман Н., Суинделл Р. и др. Профилактическая лучевая терапия в местах вмешательства при мезотелиоме: систематический обзор и обзор практики Великобритании. Рак легких 2009; 66: 150-6. [PubMed] [Google Scholar] 58. Клайв А.О., Уилсон П., Тейлор Х. и др. Протокол хирургических вмешательств и процедур большого диаметра при злокачественной мезотелиоме плевры и исследование лучевой терапии (SMART Trial): рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее, снижает ли профилактическая лучевая терапия частоту метастазов в процедурные тракты.BMJ Open 2015; 5: e006673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Джон М., Рази С., Сайнатан С. и др. Безопасна ли троакарная техника для торакостомии в нынешнюю эпоху? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg 2014; 19: 125-8. [PubMed] [Google Scholar] 60. Коллоп Н.А., Ким С., Сан С.А. Анализ торакостомии с трубкой, выполненной пульмонологами в клинической больнице. Грудь 1997; 112: 709-13. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хорсли А., Джонс Л., Уайт Дж. И др. Эффективность и осложнения малокалиберного дренажа грудной клетки с проводным управлением.Грудь 2006; 130: 1857-63. [PubMed] [Google Scholar] 62. Кафаротти С., Далл’Арми В., Кусумано Г. и др. Дренирование грудной клетки с проводным направлением малого диаметра: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и ​​эмпиеме плевры. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 683-7. [PubMed] [Google Scholar] 63. Лю Ю.Х., Лин Ю.К., Лян С.Дж. и др. Катетеры Pigtail с ультразвуковым контролем для дренирования различных заболеваний плевры. Am J Emerg Med 2010; 28: 915-21. [PubMed] [Google Scholar] 64. Дэвис Х.Э., Торговец С., МакГаун А.Изучение осложнений межреберных дренажей малокалиберной системы «Сельдингера». Респирология 2008; 13: 603-7. [PubMed] [Google Scholar] 65. Фыш Е.Т., Смит Н.А., Ли Ю.К. Оптимальный размер дренажа грудной клетки: подъем плеврального катетера малого диаметра. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 760-8. [PubMed] [Google Scholar] 66. Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Дэвис К.В. и др. Взаимосвязь между размером плевральной дренажной трубки и клиническим исходом при плевральной инфекции. Грудь 2010; 137: 536-43. [PubMed] [Google Scholar] 67. Дэвис Х.Э., Мишра Е.К., Кахан BC и др.Эффект постоянного плеврального катетера по сравнению с плевродезом через дренажную трубку и тальком для облегчения одышки у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование TIME2. JAMA 2012; 307: 2383-9. [PubMed] [Google Scholar] 68. Бхатнагар Р., Рид Э.Д., Коркоран Дж. П. и др. Постоянные плевральные катетеры при доброкачественных выпотах: многоцентровый обзор практики. Грудная клетка 2014; 69: 959-61. [PubMed] [Google Scholar] 69. Бхатнагар Р., Маскелл Н.А. Постоянные плевральные катетеры. Дыхание 2014; 88: 74-85.[PubMed] [Google Scholar] 70. Трембле А., Мишо Г. Одноцентровое исследование с 250 туннельными вставками плевральных катереров при злокачественном плевральном выпоте. Грудь 2006; 129: 362-8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Сиорис Т., Сихво Э., Сало Дж. И др. Постоянный постоянный плевральный катетер (PleurX) для лечения злокачественного плеврального выпота, непригодный для талькового плевродеза. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 546-51. [PubMed] [Google Scholar] 72. Thomas R, Budgeon CA, Kuok YJ, et al. Метастазы в катетерный тракт, связанные с постоянными плевральными катетерами.Грудь 2014; 146: 557-62. [PubMed] [Google Scholar] 73. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman D и др. Клинические результаты постоянных плевральных инфекций, связанных с катетером: международное многоцентровое исследование. Грудь 2013; 144: 1597-602. [PubMed] [Google Scholar] 74. Морел А., Мишра Е., Медли Л. и др. Пациентам с постоянным плевральным катетером по поводу злокачественного плеврального выпота нельзя отказывать в химиотерапии. Грудная клетка 2011; 66: 448-9. [PubMed] [Google Scholar] 75. Бибби А.С., Клайв А.О., Слейд Г.С. и др.Выживаемость пациентов со злокачественными плевральными выпотами, у которых развилась плевральная инфекция: ретроспективный обзор клинических случаев из 6 британских центров. Грудь 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 76. Fysh ET, Wrightson JM, Lee YC и др. Перелом постоянных плевральных катетеров. Грудь 2012; 141: 1090-4. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бенамор Р.Э., Скотт К., Ричардс С.Дж. и др. Биопсия плевры под визуальным контролем: диагностические данные и осложнения. Clin Radiol 2006; 61: 700-5. [PubMed] [Google Scholar] 78. Маскелл Н.А., Глисон Ф.В., Дэвис Р.Дж.Стандартная биопсия плевры в сравнении с биопсией с режущей иглой под контролем КТ для диагностики злокачественных новообразований плеврального выпота: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2003; 361: 1326-30. [PubMed] [Google Scholar] 79. Диакон А.Х., Шурманс М.М., Терон Дж. И др. Безопасность и результативность трансторакальной биопсии с ультразвуковым контролем, выполняемой пульмонологами. Дыхание 2004; 71: 519-22. [PubMed] [Google Scholar] 80. Koegelenberg CF, Diacon AH. Биопсия плевры под визуальным контролем. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 368-73. [PubMed] [Google Scholar] 81.Рахман Н.М., Али Н.Дж., Браун Г. и др. Торакоскопия с местной анестезией: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii54-60. [PubMed] [Google Scholar] 82. Macha HN, Reichle G, von Zwehl D, et al. Роль ультразвуковой торакоскопии в диагностике заболеваний плевры. Клинический опыт в 687 случаях. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 19-22. [PubMed] [Google Scholar] 83. Херш С.П., Феллер-Копман Д., Вахиди М. и др. Ультразвуковое руководство для медицинской торакоскопии: новый подход.Дыхание 2003; 70: 299-301. [PubMed] [Google Scholar] 84. Medford AR, Agrawal S, Bennett JA и др. Ультразвуковое исследование грудной клетки перед медицинской торакоскопией улучшает плевральный доступ и позволяет прогнозировать фиброзную перегородку. Респирология 2010; 15: 804-8. [PubMed] [Google Scholar] 85. Дреслер С.М., Олак Дж., Херндон И. Дж. И др. Фаза III межгрупповое исследование объема талька в сравнении со склерозом тальковой суспензии при злокачественном плевральном выпоте. Грудь 2005; 127: 909-15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Маскелл Н.А., Ли Ю.С., Глисон Ф.В. и др.Рандомизированные испытания по описанию воспаления легких после плевродеза тальком с различным размером частиц. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 377-82. [PubMed] [Google Scholar] 87. Янссен Дж. П., Кольер Дж., Астул П. и др. Безопасность плевродеза с тальком при злокачественном плевральном выпоте: проспективное когортное исследование. Ланцет 2007; 369: 1535-9. [PubMed] [Google Scholar]

Плевральные процедурные осложнения: профилактика и лечение

J Thorac Dis. 2015 июн; 7 (6): 1058–1067.

, ^{1, 2} , ^{1, 2} , ^{1, 2, 3} , ^{1, 2} и ^1, 2, 2, 2,

¹ Оксфордский центр респираторной медицины, больницы Оксфордского университета NHS Trust, Оксфорд, Великобритания; ² Отделение респираторных испытаний Оксфордского университета, Больница Черчилля, Оксфорд, Великобритания; ³ Оксфордский центр биомедицинских исследований NIHR, Оксфордский университет, Оксфорд, Великобритания

Автор, ответственный за переписку. Для корреспонденции: Д-р Джон П. Коркоран. Оксфордский центр респираторной медицины, больница Черчилля, Оксфорд OX3 7LE, Великобритания. Электронная почта: ku.gro.srotcod@narocrocpj.

Поступило 10 марта 2015 г .; Принято 8 апреля 2015 г.

Copyright 2015 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Заболевания плевры — частое явление, частота случаев которого растет. Многие из этих пациентов будут иметь симптомы и потребуют диагностических и / или терапевтических процедур.Пациенты с заболеванием плевры обращаются к разным медицинским специальностям, и поэтому требуется не менее широкий круг врачей, которые должны иметь практические знания об этих процедурах. Часто недооценивается заболеваемость и смертность, связанные с плевральными вмешательствами, даже те, которые считаются относительно простыми, с потенциально значительными последствиями для процессов, связанных с безопасностью пациентов и информированным согласием. Появление ультразвукового исследования грудной клетки (УЗИ грудной клетки) оказало большое влияние на безопасность пациентов и количество врачей, обладающих необходимым набором навыков для выполнения плевральных процедур.По мере увеличения разнообразия и сложности плевральных вмешательств растет признание того, что ранний вклад специалиста может снизить риск осложнений и количество процедур, которые требуются пациенту. В этом обзоре рассматриваются способы, с помощью которых возникают осложнения плевральных процедур, а также способы их лечения или, в идеале, предотвращения.

Ключевые слова: Заболевание плевры, плевральное вмешательство, плевральный выпот, безопасность пациентов, УЗИ грудной клетки (УЗИ)

Введение

Заболеваемость плевральными заболеваниями среди взрослого населения в целом увеличивается, ежегодно поражая более 3000 человек на миллион населения.Характеристики этой группы пациентов сильно различаются, как и естественная история болезни, а также лечение широкого спектра состояний, включенных в заболевание плевры. Первичный спонтанный пневмоторакс (ПСП) обычно наблюдается у здорового молодого взрослого населения, многие из которых можно лечить консервативно или с помощью простой плевральной аспирации; и ассоциируется с минимальной долгосрочной заболеваемостью или смертностью (1). Это контрастирует со вторичным спонтанным пневмотораксом (SSP), который обычно возникает у пожилых пациентов с основным заболеванием легких, большинство из которых будут госпитализированы в результате со смертностью 1-2% (1,2).Заболеваемость плевральной инфекцией удвоилась за последнее десятилетие (3) — большинству этих пациентов потребуется госпитализация для межреберного дренирования, в то время как годовая смертность составляет примерно 20 процентов (4,5). Частота злокачественного плеврального выпота (ЗПЭ) увеличивается по мере того, как растет число пациентов с новым диагнозом рака или длительно выживающих после улучшения онкологического лечения. Только в США ежегодно регистрируется более 150 000 новых случаев МПЭ, и при средней выживаемости от 3 до 12 месяцев быстрый выбор наилучшего варианта лечения имеет решающее значение для поддержания качества жизни (6,7).

Неоднородность этих состояний означает, что пациент с заболеванием плевры может обращаться к разным медицинским и хирургическим специальностям. В настоящее время доступно множество различных вмешательств, и от клиницистов требуется иметь возможность выбрать наиболее подходящее для своего пациента. Заболевания плевры считаются узкой специализацией респираторной медицины, и раннее привлечение специалистов может принести пользу лечению за счет оптимизации принятия диагностических и терапевтических решений.Тем не менее, потребности в услугах означают, что в настоящее время врачи всех специальностей — в частности, неотложная медицина — должны понимать, когда, где и как вмешаться при заболевании плевры. Важной частью обучения для достижения практических процедурных навыков является знание рисков и осложнений, позволяющее получить действительное согласие пациента и обеспечить безопасность. Недавнее предупреждение о безопасности пациентов и последующее обследование выявили опасности, связанные с плевральными процедурами и плохим клиническим ведением (8,9).Это, в свою очередь, привело к обновлению национальных руководств (1,6,10-12).

Риск осложнений после плевральных процедур можно значительно снизить при наличии соответствующей клинической подготовки и опыта. В этом обзоре будут рассмотрены общие вопросы безопасности, которые могут возникнуть при всех плевральных вмешательствах; и осложнения, характерные для часто выполняемых процедур, включая специальные процедуры, такие как медицинская или местная анестезиологическая торакоскопия (LAT) и установка постоянного плеврального катетера (IPC). Будут рассмотрены вопросы, касающиеся обучения плевральным вмешательствам, однако следует отметить, что предлагаемые подходы к снижению риска в значительной степени основаны на опыте авторов и мнении экспертов, с небольшими проспективными исследованиями, конкретно касающимися безопасности пациентов.

Планирование и подготовка

Чем меньше процедур проходит пациент, тем меньше у него ятрогенных осложнений. Таким образом, врач, ответственный за любого пациента с заболеванием плевры, должен решить, какие вмешательства необходимы как для диагностических, так и для терапевтических целей, прежде чем продолжить. В последних рекомендациях (12) отмечено, что большинству пациентов с односторонним плевральным выпотом не требуется межреберный дренаж грудной клетки (МКБ), за исключением гемоторакса и плевральной инфекции.Вместо этого можно выполнить аспирацию большого объема до 1500 мл жидкости в качестве дневного случая для облегчения симптомов, в то время как дальнейшие исследования проводятся в амбулаторных условиях. Этот более простой начальный подход сводит к минимуму риск и неудобства для пациента, а также снижает вероятность того, что излияние неизвестной причины может высохнуть до сухости — результат, который может негативно повлиять на будущие диагностические исследования пациента (12,13). Своевременное привлечение респираторных специалистов помогает поддержать эту парадигму лечения, а специализированная, чуткая служба плевры с доступом к амбулаторным путям и процедурным помещениям может быть как рентабельной, так и улучшать уход за пациентом (14,15).

Поддержание безопасной среды для вмешательств жизненно важно для минимизации риска. Следует избегать процедур, выполняемых либо вне «обычных» рабочих часов в дневное время, либо у постели больного (т. Е. Не в специально отведенном для этого процедурном кабинете), за исключением случаев неотложной клинической ситуации, и в идеале должна быть доступна специально отведенная чистая комната или кинотеатр с соответствующим оборудованием и средствами мониторинга. (10). Как медперсонал, так и медперсонал должны пройти соответствующую подготовку по плевральным процедурам в соответствии с местными и / или национальными руководящими принципами.Имитационное обучение как самой процедуре, так и ведению тяжелых или опасных для жизни осложнений может улучшить знания и уверенность персонала (16-18). Следует поощрять использование универсального протокола / контрольного списка и тайм-аута на основе модели хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (19) для всех плевральных процедур, что может снизить риск предотвратимых осложнений (20, 21), даже при аварийные ситуации под давлением (22).

Следует использовать асептическую технику, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения ятрогенной инфекции, независимо от кажущейся простоты процедуры.Существует мало данных в поддержку использования профилактических антибиотиков, за исключением случаев проникающей травмы грудной клетки (23). Должна быть назначена соответствующая местная анестезия, чтобы гарантировать, что любое вмешательство будет как можно более безболезненным — плохая техника может поставить под угрозу это (24), и следует уделять внимание всей грудной стенке, включая кожу, париетальную плевру и прилегающую к ней надкостницу, с использованием большого количества местного анестетика ( например, лидокаин 3 мг / кг) для создания широкой рабочей зоны.

Возможно, что изменение, оказывающее наибольшее влияние на снижение риска, связано с ограничением количества клиницистов, которые должны или будут выполнять плевральные вмешательства.Это может иметь потенциальные последствия для предоставления услуг, особенно в небольших центрах без регулярного доступа к услугам специалистов. Однако концентрация опыта в руках небольшой группы врачей гарантирует, что эти люди сохранят знания и навыки посредством регулярной практики. Внедрение этого подхода в клиническую помощь в одном центре привело к восьмикратному снижению частоты ятрогенного пневмоторакса после аспирации плевры (16). Появление УЗИ грудной клетки (УЗИ грудной клетки) по умолчанию начало создавать это изменение — только ограниченное количество клиницистов обучено ТУЗИ, и доказательства его использования для уменьшения осложнений хорошо известны (8,10).

УЗИ грудной клетки (УЗИ)

Выбор подходящего места для вмешательства имеет решающее значение для снижения ятрогенных осложнений от плевральных процедур, учитывая близость уязвимых структур внутри (например, легкое, сердце, диафрагма) или рядом с ними (например, печень, селезенка) грудной полости. В контексте большого пневмоторакса или выпота традиционный подход с использованием «безопасного» анатомического треугольника ограничивает риск висцерального повреждения. От этого мало пользы, если плевральный сбор небольшой или локализован, или когда простое рентгенологическое помутнение вызвано чем-то другим, а не жидкостью (например.г., уплотнение, повышенная гемидиафрагма, кардиомегалия). Потенциал значительного вреда из-за неправильного выбора места лечения признан давно (25), а необходимость изменения клинической практики была подчеркнута в отчете Национального агентства по безопасности пациентов в Великобритании в 2008 году (8).

Растущее использование ТУЗ врачами (26,27) представляет собой наиболее значительный прогресс в лечении заболеваний плевры за последнее десятилетие. Появляется все больше доказательств того, что ТУЗ снижает риск во время плевральных процедур (16,28,29).TUS позволяет точно идентифицировать соответствующую анатомию, включая грудные и брюшные внутренние органы, а также позволяет точно определять местонахождение жидкости и определять ее характеристики. ТУЗИ может надежно отличить жидкость от других причин помутнения на рентгенограмме грудной клетки, таких как уплотнение / коллапс (в отличие от клинического обследования), и может использоваться для предоставления рекомендаций в режиме реального времени при более сложных вмешательствах (30,31). Его преимущества заключаются в том, что он портативный, неинвазивный, неионизирующий и невысокий. Важность TUS была признана как в руководствах (10), так и в учебных документах (32,33) для торакальных врачей и терапевтов; Некоторые комментаторы предположили, что выполнение плеврального вмешательства при подозрении на жидкость без ТУЗ, за исключением исключительных обстоятельств, больше не является юридически оправданным с медицинской точки зрения (34).

TUS должны использоваться только практикующими специалистами, которые завершили утвержденную программу обучения (32,33) под соответствующим наблюдением. Важно, чтобы эти люди затем вели журнал практики, который подлежит внутреннему экспертному обзору / аудиту и может продемонстрировать постоянную компетентность в TUS. Клиницисты должны осознавать как свои собственные ограничения, так и ограничения самого ТУЗИ. Уровень безопасности, обеспечиваемый ТУЗИ при определении анатомии грудной клетки, поддерживается только в том случае, если запланированная процедура выполняется сразу после отметки безопасного места или с указанием в реальном времени на всем протяжении (с учетом дополнительных знаний, необходимых для последнего метода).Длительная задержка между отметкой участка с помощью ТУЗИ и последующей плевральной пункцией — например, ведомственная радиология, маркирующая грудную клетку перед более поздней процедурой в отделении — не более полезна, чем «слепое» вмешательство (35,36).

Неправильный выбор места по-прежнему происходит даже при ТУЗИ, особенно потому, что плевральная жидкость часто видна более четко (и, следовательно, более доступная) сзади. Это может привести к повреждению межреберных сосудов, которые часто обнажаются в реберном пространстве сзади, на расстояние до шести сантиметров латеральнее позвоночника (37).Следует поощрять клиницистов к доступу к плевральной полости латерально в пределах «безопасного» треугольника, когда это возможно, вводя иглы выше ребер, чтобы избежать сосудисто-нервного пучка. Имеются некоторые свидетельства того, что ТУЗИ может определять положение межреберных сосудов в выбранном пространстве ребер (38), хотя перед более широким клиническим применением требуется дальнейшая оценка этого метода, учитывая его явно низкую отрицательную прогностическую ценность. Практическая польза ТУЗИ для выявления пневмоторакса для вмешательства неясна.Имеются данные о том, что ТУЗИ может надежно идентифицировать пневмоторакс, но, несмотря на энтузиазм врачей скорой помощи и реанимации (39,40), сохраняются опасения относительно возможности неправильного диагноза с серьезными последствиями (41).

Общие осложнения

Любое плевральное вмешательство связано с рядом потенциально серьезных осложнений. Осведомленность о потенциальных осложнениях и знание того, как распознать их и управлять ими, являются центральной частью процессуальной компетенции.

Образование пневмоторакса

Диагностическая и / или терапевтическая аспирация воздуха или жидкости является наиболее часто выполняемой плевральной процедурой. В обширных сериях случаев сообщается, что формирование пневмоторакса является наиболее частым ятрогенным осложнением, связанным как с этой процедурой, так и с установкой ИКД, с частотой до 18% при процедурах без ТУЗИ (35). Развитие пневмоторакса может быть результатом ряда событий. Повреждение нижележащего легкого аспирационной иглой, вероятно, было наиболее частой причиной в более старых сериях случаев — однако этого можно почти полностью избежать с помощью ТУЗИ для выбора подходящего участка и / или руководства в режиме реального времени (26,28).В одной серии случаев сообщалось о снижении частоты постаспирационного пневмоторакса с 8,6% до 1,1% с введением службы, включающей врачей, имеющих соответствующий опыт в плевральных вмешательствах и использовании ТУЗИ (16). Случайное попадание воздуха в плевральную полость также может привести к образованию пневмоторакса, но его можно легко предотвратить с помощью осторожной техники и использования закрытой системы аспирации / дренажа. Это «осложнение» имеет небольшие неблагоприятные последствия для текущего лечения и просто требует точного распознавания.

Другие события, которые могут привести к образованию пневмоторакса, но могут быть менее предсказуемыми и поэтому компенсируемыми, включают развитие временных дефектов висцеральной плевры во время дренирования выпота. Эти дефекты вызваны изменением силы сдвига на расширяющейся поверхности легкого во время повторного расширения и, вероятно, более распространены в тех случаях, когда нижележащее легкое уже больно или повреждено (42). При наличии застрявшего легкого — например, на поздних стадиях злокачественного новообразования с утолщением висцеральной плевры — дренаж приведет к образованию гидропневмоторакса, поскольку легкое не может повторно расшириться для замещения эвакуированной жидкости.Недавнее исследование (43) показало, что передовые методы TUS, включая измерение в M-режиме и визуализацию спекл-трекинга нижележащего легкого, могут помочь предсказать, будет ли оно захвачено до дренирования выпота. Этот подход заслуживает дальнейшей оценки, хотя задействованный набор навыков TUS означает, что в обозримом будущем он, вероятно, выйдет за рамки обычной практики большинства врачей.

Хотя авторы и опубликованные руководства (10) признают, что доказательная база сомнительна, вероятно, целесообразно выполнять постпроцедурную рентгенограмму грудной клетки всем пациентам, перенесшим плевральное вмешательство.Клиницисты, возможно, пожелают действовать по своему усмотрению в случаях, когда выполняется прямая плевральная аспирация, когда руководство TUS использовалось повсюду. Рентген грудной клетки позволяет выявить осложнения (включая образование пневмоторакса) и подтвердить правильное расположение дренажа, где это необходимо. Серийная рентгенография также может быть показана при процедурах с высоким риском, когда врач обеспокоен задержкой утечки воздуха, используя подход, аналогичный тому, который используется после биопсии легких под контролем компьютерной томографии (КТ).

Постоянная утечка воздуха

Независимо от того, наблюдалась ли она в контексте спонтанного пневмоторакса или после плеврального вмешательства, клиницисты должны признать наличие постоянно пузырящегося дренажа из грудной клетки как признак продолжающейся утечки воздуха. Нет единого мнения о том, как лучше всего справиться с постоянной утечкой воздуха, включая использование грудной аспирации и время направления к хирургическому специалисту. Общепринято, что пузырчатый дренаж грудной клетки нельзя пережимать из-за риска возникновения напряженного пневмоторакса и / или тяжелой подкожной эмфиземы.В тех случаях, когда кажется, что утечка воздуха разрешилась клинически (прекращение выделения пузырей) и рентгенологически (повторное расширение нижележащего легкого на рентгенограмме грудной клетки), на практике снова наблюдаются вариации. Некоторые клиницисты просто удаляют дренаж из грудной клетки после соответствующего периода наблюдения, чтобы обеспечить стабильность — в этих обстоятельствах следует организовать раннее амбулаторное наблюдение и пациенту рекомендуется немедленно вернуться для оценки в случае появления у них симптомов (например, боли в груди, одышки). ) повторяются.Другие врачи зажимают дренаж грудной клетки на некоторое время перед его удалением с помощью интервальной рентгенографии грудной клетки, чтобы исключить продолжающуюся медленную утечку воздуха — это следует делать только в наблюдаемых условиях, когда опытный персонал будет предупреждать о признаках недомогания пациента. Использование амбулаторных устройств для лечения пневмоторакса (44,45) и цифровых аспирационных устройств, которые могут измерять и контролировать утечку воздуха (46), может со временем изменить подход к этим пациентам, но оба требуют дальнейшей проспективной оценки.

Развитие подкожной эмфиземы — особая проблема, связанная с постоянной утечкой воздуха.Чаще всего это происходит после процедур, когда париетальная плевра была повреждена обширно или несколько раз (например, LAT, закрытая биопсия плевры), и / или когда объем утечки воздуха особенно велик (например, бронхоплевральный свищ) и особенно превышает дренажная способность любого установленного ICD. Выявление подкожной эмфиземы должно потребовать проверки дренажа грудной клетки для определения его положения и функции, а также рассмотрения необходимости дальнейшего дренажа для адекватного лечения.В большинстве случаев подкожная эмфизема остается ограниченной в непосредственной близости от места вмешательства, и ее следует просто документировать и наблюдать. Обозначение пораженной области грудной стенки помогает обеспечить последовательность оценки с течением времени. Более тяжелые случаи, особенно те, которые распространяются на верхнюю часть грудной клетки и шею, редко могут приводить к нарушению дыхательных путей и требуют срочного вмешательства. Это может включать подкожные разрезы для «доения» и выпуска воздуха из мягких тканей, а в исключительных случаях — эндотрахеальную интубацию.

Реэкспансионный отек легкого (RPO)

RPO — редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение плевральных вмешательств, которое может развиться в повторно расширяющемся легком после дренирования выпота или пневмоторакса. Сообщаемая частота после плеврального дренажа составляет менее 1%, хотя, вероятно, это заниженная оценка, поскольку пациенты могут протекать бессимптомно и, следовательно, оставаться невыявленными (47–49). Раннее выявление и лечение симптоматических случаев имеют решающее значение, поскольку смертность от RPO, согласно описанию, составляет до 20% в одной серии случаев (49).Симптомы включают одышку, кашель, боль в груди и гипоксемию после дренирования с признаками диффузных альвеолярных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки; они обычно развиваются в течение 1-2 часов, но могут задерживаться до двух дней.

Предсказать, у каких пациентов с большей вероятностью разовьется RPO, сложно, с предполагаемыми факторами риска, включая длительный коллапс легкого, быстрое повторное расширение во время дренирования и лежащее в основе сердечное нарушение. Однако вероятно, что чем больше объем дренированной плевральной жидкости, тем более вероятно возникновение RPO (50).Физиологические механизмы, лежащие в основе RPO, плохо изучены, но могут включать одно или несколько из следующих: реперфузионного повреждения, увеличения альвеолярной проницаемости, гипоксического повреждения или механического стресса в результате быстрых изменений внутриплеврального давления (P _pl ) (48). Это побудило некоторых клиницистов выступить за рутинный мониторинг P _pl во время дренажа (51), при этом развитие RPO маловероятно, если P _pl поддерживается выше — 20 см вод. Ст. ₂ O (47,52, 53). Хотя непрерывная манометрия плевры во время дренирования возможна (54), эта методика не знакома большинству врачей.Развитие таких симптомов, как кашель или боль в груди, является ценным суррогатным маркером, который должен способствовать прекращению дренирования (53). Консенсусные рекомендации (10) рекомендуют ограничить объем плевральной жидкости, дренируемой за один раз, до 1,5 л в качестве дополнительного практического метода снижения риска.

В тех случаях, когда RPO действительно возникает, лечение основывается на индивидуальных симптомах и физиологическом статусе пациента. Бессимптомные случаи требуют тщательного наблюдения; в то время как пациенты с симптомами должны получать поддерживающие меры, включая диурез, дополнительный кислород и (в тяжелых случаях) прием в реанимацию для вентиляции с положительным давлением и / или гемодинамической поддержки.

Внутриплевральное кровотечение

Ятрогенное внутриплевральное кровотечение может быть наиболее опасным осложнением, связанным с вмешательством плевры, либо из-за повреждения внутренних внутренних органов (сердца, магистральных сосудов и легких), либо, чаще, межреберных сосудов. Кровотечение в этом сценарии может быть опасным для жизни из-за низкого давления и большого объема плевральной полости. Соответствующий выбор места с использованием ТУЗИ и правильная методика процедуры являются наиболее важными профилактическими мерами, снижающими вероятность возникновения внутриплеврального кровотечения.Все пациенты, перенесшие плевральное вмешательство, должны проходить регулярный физиологический мониторинг (включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания и сатурацию кислорода в качестве минимального стандарта) до, во время и после процедуры. У клинического персонала должен быть четкий протокол отделения, которому следует следовать в случае подозрения и / или подтверждения внутриплеврального кровотечения.

Внутриплевральное кровотечение можно распознать по гемодинамической декомпенсации, дренированию недавно окрашенной кровью плевральной жидкости или увеличению плеврального скопления после вмешательства.Прикроватная ТУЗ у места оказания медицинской помощи также может иметь диагностическое значение за счет выявления быстро накапливающейся эхогенной плевральной жидкости (55). Все случаи внутриплеврального кровоизлияния требуют экстренной эскалации помощи с первичной реанимацией, включающей восстановление объема циркулирующей крови. Существуют разногласия по поводу того, следует ли немедленно дренировать накопившийся гемоторакс. Любое решение должно приниматься на высшем уровне в индивидуальном порядке с учетом текущего состояния пациента, вероятного источника кровопотери, состояния здоровья и близости к основным терапевтическим учреждениям.

Могут быть использованы временные меры, включая приложение внешнего давления в месте вмешательства; местное закапывание адреналина; и / или (в случае внутриплеврального кровотечения во время LAT) внутреннюю диатермию или другое устройство для прямой коагуляции. Однако во многих случаях для окончательного лечения потребуется экстренное вмешательство либо интервенционной радиологии (ангиография и эмболизация), либо торакальной хирургии (видео-торакоскопическая хирургия / открытая торакотомия и лигирование под прямой визуализацией) в зависимости от наличия местных ресурсов.

Злокачественные метастатические посевы

Посевы метастатических злокачественных новообразований в местах предыдущего плеврального вмешательства — редкая, но широко признанная проблема. Это чаще встречается после более крупных процедур (например, LAT) и при определенных типах рака, в частности, при злокачественной мезотелиоме плевры. Роль профилактической лучевой терапии неоднозначна из-за большого разнообразия в клинической практике (56,57), хотя большинство клиницистов, по-видимому, ошибаются в отношении лечения, а не консервативного наблюдения.Рандомизированное контролируемое исследование (58), набор которых недавно завершился, в должное время предоставит дополнительные рекомендации.

Осложнения, характерные для процедуры

Установка ИКД

Временные ИКД устанавливаются с использованием техники Сельдингера или тупой диссекции, причем первый подход становится все более распространенным. Использование троакара для установки ИКД большого диаметра больше не оправдано из-за высокого риска осложнений, включая повреждение нижележащих структур (59).По аналогичным причинам клиницистам следует избегать чрезмерного введения расширителя, входящего в комплекты дренажа грудной клетки Сельдингера. Несмотря на то, что тупое рассечение может быть в целом наиболее безопасным (60), проспективных контролируемых исследований в этой области практики не проводилось, и ряд крупных серий случаев показал, что установка ИКД с использованием техники Сельдингера имеет низкий уровень осложнений в руках экспертов (61). -64). В исследовании TIME1 (ISRCTN 33288337), сравнивающем эффективность ИКД большого (24 Fr) и малого диаметра (12 Fr) в MPE, недавно завершился набор и может быть предоставлена ​​дополнительная информация в надлежащее время.Принято считать, что для любого показания следует использовать ИКД наименьшего размера, чтобы минимизировать риск осложнений (65), имея в виду, что в определенных ситуациях (например, гемоторакс) больший дренаж может иметь терапевтическую пользу. Дренаж большего диаметра (> 14 Fr) связан с усилением боли во время и после процедуры (66), и всем пациентам с ИКД на месте должна быть доступна регулярная анальгезия. Дренажи с малым диаметром (<14 Fr) следует зашивать, чтобы предотвратить их смещение, и регулярно промывать, чтобы избежать закупорки (10,64).

Постоянные плевральные катетеры (IPC)

IPC все чаще используются для лечения симптоматических рецидивирующих злокачественных новообразований и не-MPE (67–69). Несмотря на то, что они имеют такой же спектр осложнений, что и временные ИКД, их длительное использование связано с рядом специфических проблем. Метастазы в катетерный тракт могут развиваться у 5% пациентов с длительным МПК для лечения МПЭ (70–72), вызывая значительную боль в меньшинстве случаев. При появлении симптомов их следует лечить паллиативной лучевой терапией, часто без удаления МПК; Профилактическая лучевая терапия не играет никакой роли, учитывая постоянный риск метастазов, пока IPC остается на месте.

Инфекция грудной стенки и / или плеврального пространства, связанная с ПИИК, является редким явлением (<5% пациентов) с низкой ассоциированной смертностью (73), и ее следует лечить антибиотиками в соответствии с местными рекомендациями и результатами микробиологии (например, посев плевральной жидкости). В таких обстоятельствах нет необходимости в удалении IPC. Обеспечение того, чтобы пациенты и лица, осуществляющие уход за больными, участвующие в ежедневном управлении ИПК, прошли соответствующее обучение и придерживались асептических методов во время использования, должно снизить риск возникновения инфекции.Стоит отметить, что при системной химиотерапии не наблюдается значительного увеличения риска инфекций, связанных с ИПК, и поэтому наличие МПК не следует рассматривать как противопоказание к активному онкологическому лечению (74). Интересно недавнее наблюдение, что плевральная инфекция низкой степени может быть связана с улучшением выживаемости у пациентов с МПК по поводу рецидива МПЭ (75). Причины этого неясны и заслуживают дальнейшего изучения в более крупном проспективном исследовании.

Симптоматическая недостаточность дренажа МПК может быть вызвана локализацией жидкости или закупоркой катетера.В настоящее время нет надежных клинических исследований в этой области, но можно рассмотреть возможность использования внутриплевральных фибринолитиков с целью восстановления или улучшения оттока жидкости. В небольшом количестве случаев удаление МПК после рассасывания жидкости и / или аутоплевродеза может быть осложнено прикреплением дистального катетера к внутригрудным структурам. Если это происходит, IPC разрывается в наиболее доступной дистальной точке, чтобы оставить оставшуюся часть в плевральном пространстве, вместо того, чтобы проводить более агрессивную стратегию удаления (76).

Закрытая биопсия плевры

Закрытая биопсия плевры наиболее часто используется для диагностики злокачественных новообразований плевры или туберкулеза. До недавнего времени это чаще всего выполнялось с использованием иглы с обратным скосом (например, иглы Абрамса) и «слепой» техники. Однако клиницисты все чаще используют режущие иглы под прямым рентгенологическим контролем (включая ТУЗИ, проводимые врачом) из-за улучшения диагностических возможностей и снижения риска таких осложнений, как боль, висцеральное повреждение и пневмоторакс (30,77-80).Из соображений безопасности клиницисты должны использовать подход в плоскости под контролем ТУЗИ, чтобы игла для биопсии была видна в любое время и по всей ее длине. Иглу следует ввести непосредственно над ребром и (в частности, при использовании иглы Абрамса) провести биопсию из плевральной ткани ниже места введения. Пациентам может потребоваться удерживать дыхание во время взятия биопсии, чтобы свести к минимуму срезание плевры, особенно в случаях отсутствия или небольшого количества жидкости.Серийная интервальная рентгенография (например, через 1 и 4 часа после процедуры) должна выполняться, чтобы исключить медленную или отсроченную утечку воздуха.

Торакоскопия с местной анестезией (LAT)

LAT (также называемая плевроскопией или медицинской торакоскопией) все чаще выполняется для исследования заболеваний плевры (81). Пациенты должны пройти тщательную предварительную оценку практикующим врачом, чтобы убедиться, что они достаточно подходят для процедуры, с рекомендациями, предполагающими, что для продолжения необходимо иметь статус эффективности 2 или выше по ВОЗ (81).Полужесткий или жесткий эндоскоп можно использовать с пациентом, находящимся под сознательной анальгоседацией; позволяет оценить плевру, а также диагностические и терапевтические процедуры, включая дренаж жидкости, биопсию плевры и плевродез талька. Использование TUS перед LAT позволяет охарактеризовать анатомию, безопасный выбор места и индукцию пневмоторакса в случаях без значительного количества плевральной жидкости (31,82-84). Практикующие должны иметь доступ к местным инструкциям относительно использования седативных средств во время процедур; если есть опасения относительно использования седативных средств у пациента из группы высокого риска (например,g., повышенный индекс массы тела, выраженная одышка, множественные сопутствующие заболевания), тогда следует принять во внимание официальное заключение о наркозе. Наиболее частые риски, связанные с LAT, включают боль, постоянную утечку воздуха / пневмоторакс и, особенно в случаях, когда выполняется биопсия плевры, кровотечение (81). Биопсию плевры следует брать поверх ребра, а не в межреберье, чтобы снизить риск повреждения межреберных сосудов и нервов. Если выполняется плевродез с использованием талька, рекомендуется градуированный тальк из-за повышенного риска дыхательной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома с использованием не градуированного талька (81,85-87).

Выводы

Плевральные процедуры безопасны и имеют низкий уровень осложнений по сравнению с другими инвазивными медицинскими процедурами. Однако неумелое или несоответствующее вмешательство связано со значительным и потенциально опасным для жизни пациента риском. Адекватное обучение, использование визуальных подсказок, понимание того, как распознавать и лечить потенциальные осложнения, а также ограничение количества клиницистов, которые должны выполнять эти процедуры, могут помочь повысить безопасность пациентов. Растущее признание заболеваний плевры как узкой специальности в респираторной медицине, наряду с разнообразием доступных диагностических и терапевтических процедур, означает, что на раннем этапе следует запрашивать мнение экспертов, чтобы обеспечить максимально быстрое и безопасное лечение пациентов.

Благодарности

Финансирование: Никакого внешнего финансирования не требовалось и не требовалось в связи с выпуском этой статьи. И. Псаллидас является стипендиатом Европейского респираторного общества (LTRF 2013-1824). Р. Дж. Халлифакс является стипендиатом стипендии Совета медицинских исследований Великобритании по обучению в области клинических исследований. Дж. М. Райтсон и Н. М. Рахман финансируются Оксфордским центром биомедицинских исследований NIHR.

Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж. Ведение спонтанного пневмоторакса: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii18-31. [PubMed] [Google Scholar] 4. Маскелл Н.А., Дэвис К.В., Нанн А.Дж. и др. Великобритания. Контролируемое исследование интраплевральной стрептокиназы при плевральной инфекции. N Engl J Med 2005; 352: 865-74. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Вест А. и др. Внутриплевральное использование тканевого активатора плазминогена и ДНКазы при плевральной инфекции.N Engl J Med 2011; 365: 518-26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г. и др. Лечение злокачественного плеврального выпота: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii32-40. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клайв А.О., Кахан BC, Хупер С.Е. и др. Прогнозирование выживаемости при злокачественном плевральном выпоте: разработка и проверка прогностической оценки LENT. Грудная клетка 2014; 69: 1098-104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Национальное агентство по безопасности пациентов.Отчет быстрого реагирования: риски введения дренажа грудной клетки. NPSA 2008; RRR003.

9. Харрис А., О’Дрисколл Б.Р., Теркингтон П.М. Обзор основных осложнений установки межреберного дренажа грудной клетки в Великобритании. Postgrad Med J 2010; 86: 68-72. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хэвлок Т., Теох Р., Лоуз Д. и др. Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii61-76. [PubMed] [Google Scholar] 11. Дэвис HE, Дэвис RJ, Дэвис CW. Управление плевральной инфекцией у взрослых: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii41-53. [PubMed] [Google Scholar] 12. Hooper C, Lee YC, Maskell N. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство по плевральным заболеваниям Британского торакального общества, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: II4-17. [PubMed] [Google Scholar] 13. Трэйл З.С., Дэвис Р.Дж., Глисон Ф.В. Компьютерная томография грудной клетки у пациентов с подозрением на злокачественный плевральный выпот. Clin Radiol 2001; 56: 193-6. [PubMed] [Google Scholar] 15. Янг Р.Л., Бхатнагар Р., Мейсон З.Д. и др. Оценка амбулаторной плевральной службы: затраты и преимущества.Грудная клетка 2013; 68: A42. [Google Scholar] 16. Дункан Д. Р., Моргенталер Т. И., Рю Дж. Х. и др. Снижение ятрогенного риска при плевроцентезе: внедрение передовой практики посредством практического обучения в среде с нулевым риском. Грудь 2009; 135: 1315-20. [PubMed] [Google Scholar] 17. Salamonsen M, McGrath D, Steiler G и др. Новый инструмент для оценки навыков врача при ультразвуковом исследовании грудной клетки, включая разметку плеврального выпота. Грудь 2013; 144: 930-4. [PubMed] [Google Scholar] 18. Саламонсен М.Р., Баширзаде Ф., Ричи А.Дж. и др.Новый инструмент для оценки навыков врача при установке дренажной трубки: TUBE-iCOMPT. Грудная клетка 2015; 70: 186-8. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хейнс А.Б., Вайзер Т.Г., Берри В.Р. и др. Контрольный список хирургической безопасности для снижения заболеваемости и смертности среди населения мира. N Engl J Med 2009; 360: 491-9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Миллер К.Е., Мимс М., Паул Д.Е. и др. Торакоцентез изнаночной стороны: уроки, извлеченные из анализа первопричин. JAMA Surg 2014; 149: 774-9. [PubMed] [Google Scholar] 21. См. KC, Jamil K, Chua AP, et al.Влияние плеврального контрольного листа на безопасность пациента в эру ультразвука. Респирология 2013; 18: 534-9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Андерсон М., Фицджеральд М., Мартин К. и др. Контрольный список процедур для декомпрессии плевры и введения межреберного катетера при серьезной травме у взрослых. Травма, повреждение 2015; 46: 42-4. [PubMed] [Google Scholar] 23. Фэллон В.Ф. младший носит RL. Профилактические антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, включая эмпиему после зонковой торакостомии при травме: результаты метаанализа.J травма 1992; 33: 110-6; обсуждение 6-7. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лукетич Дж. Д., Поцелуй М., Херши Дж. И др. Введение грудной трубки: проспективная оценка обезболивания. Clin J Pain 1998; 14: 152-4. [PubMed] [Google Scholar] 25. Сенефф М.Г., Корвин Р.В., Голд Л.Х. и др. Осложнения, связанные с торакоцентезом. Грудь 1986; 90: 97-100. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рахман Н.М., Синганаягам А., Дэвис Х.Э. и др. Точность диагностики, безопасность и использование ультразвукового исследования грудной клетки, проводимого врачом-респиратором.Грудная клетка 2010; 65: 449-53. [PubMed] [Google Scholar] 27. Райтсон Дж. М., Бейтман К. М., Хупер С. и др. Разработка и эффективность 1-го курса ультразвуковой диагностики грудной клетки. Грудь 2012; 142: 1359-61. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Меркальди CJ, Дорожки SF. Ультразвуковое наблюдение снижает количество осложнений и снижает стоимость лечения пациентов, перенесших плевроцентез и парацентез. Грудь 2013; 143: 532-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Diacon AH, Brutsche MH, Soler M. Точность участков плевральной пункции: проспективное сравнение клинического обследования с ультразвуком.Грудь 2003; 123: 436-41. [PubMed] [Google Scholar] 30. Халлифакс Р.Дж., Коркоран Дж. П., Ахмед А. и др. Биопсия под ультразвуковым контролем для диагностики заболевания плевры. Грудь 2014; 146: 1001-6. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коркоран Дж. П., Псаллидас И., Халлифакс Р. Дж. И др. Индукция пневмоторакса под контролем УЗИ перед торакоскопией под местной анестезией. Грудная клетка 2015. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 32. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, et al. Заявление Американского колледжа грудных врачей / La Societe de Reanimation de Langue Francaise о компетентности в области ультрасонографии интенсивной терапии.Грудь 2009; 135: 1050-60. [PubMed] [Google Scholar] 33. Радиологи TRCo. Рекомендации по ультразвуковой подготовке для медико-хирургических специальностей, 2-е изд. Лондон: Королевский колледж радиологов, 2012. [Google Scholar] 35. Раптопулос В., Дэвис Л. М., Ли Г. и др. Факторы, влияющие на развитие пневмоторакса, связанного с торакоцентезом. AJR Am J Roentgenol 1991; 156: 917-20. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кохан Дж. М., По Р. Х., Израиль Р. Х. и др. Значение УЗИ грудной клетки по сравнению с рентгенографией в положении лежа на плечах плевральной полости.Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1124-6. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хельм Э.Дж., Рахман Н.М., Талакуб О. и др. Ход и изменение межреберной артерии при компьютерной томографии. Грудь 2013; 143: 634-9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Саламонсен М., Добели К., МакГрат Д. и др. Выполняемое врачом УЗИ может точно выявить уязвимую межреберную артерию перед процедурой дренирования грудной клетки. Респирология 2013; 18: 942-7. [PubMed] [Google Scholar] 39. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Тестовые характеристики ультразвукового исследования для выявления пневмоторакса: систематический обзор и метаанализ.Грудь 2012; 141: 703-8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Дин В., Шен Й, Ян Дж. И др. Диагностика пневмоторакса с помощью рентгенографии и ультрасонографии: метаанализ. Грудь 2011; 140: 859-66. [PubMed] [Google Scholar] 41. Слейтер А., Гудвин М., Андерсон К.Э. и др. ХОБЛ может имитировать пневмоторакс на УЗИ грудной клетки. Грудь 2006; 129: 545-50. [PubMed] [Google Scholar] 42. Heidecker J, Huggins JT, Sahn SA и др. Патофизиология пневмоторакса после торакоцентеза под контролем УЗИ. Грудь 2006; 130: 1173-84.[PubMed] [Google Scholar] 43. Salamonsen MR, Lo AK, Ng AC, et al. Новое использование ультразвука плевры может выявить злокачественное поражение легкого до дренирования выпота. Грудь 2014; 146: 1286-93. [PubMed] [Google Scholar] 44. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, et al. Амбулаторное лечение большого спонтанного пневмоторакса с помощью катетеров типа «косичка». Энн Эмерг Мед 2014; 64: 222-8. [PubMed] [Google Scholar] 45. Бримс Ф.Дж., Маскелл Н.А. Амбулаторное лечение в лечении пневмоторакса: систематический обзор литературы.Грудная клетка 2013; 68: 664-9. [PubMed] [Google Scholar] 47. Феллер-Копман Д., Берковиц Д., Буазель П. и др. Плотноцентез большого объема и риск реэкспансионного отека легких. Энн Торак Сург 2007; 84: 1656-61. [PubMed] [Google Scholar] 48. Neustein SM. Реэкспансионный отек легких. J Кардиоторак Васк Анест 2007; 21: 887-91. [PubMed] [Google Scholar] 49. Mahfood S, Hix WR, Aaron BL и др. Реэкспансионный отек легких. Энн Торак Сург 1988; 45: 340-5. [PubMed] [Google Scholar] 50. Олт М.Дж., Розен Б.Т., Шер Дж. И др.Результаты торакоцентеза: опыт 12 лет. Грудная клетка 2015; 70: 127-32. [PubMed] [Google Scholar] 51. Феллер-Копман Д. Вопрос: следует ли проводить манометрию плевры во время плевроцентеза в плановом порядке? да. Грудь 2012; 141: 844-5. [PubMed] [Google Scholar] 52. Light RW, Дженкинсон С.Г., Мин В.Д. и др. Наблюдения за давлением плевральной жидкости, когда жидкость удаляется во время плевроцентеза. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 799-804. [PubMed] [Google Scholar] 53. Феллер-Копман Д., Уолки А., Берковиц Д. и др. Связь плеврального давления с развитием симптомов во время терапевтического плевроцентеза.Грудь 2006; 129: 1556-60. [PubMed] [Google Scholar] 54. Саламонсен М., Уэр Р., Филдинг Д. Новый метод непрерывной манометрии при дренировании плеврального выпота. Дыхание 2014; 88: 61-6. [PubMed] [Google Scholar] 55. Визен Дж., Раман Д., Адамс Дж. И др. Пациент с раком легких с дыхательной недостаточностью и шоком. Грудь 2013; 144: e1-4. [PubMed] [Google Scholar] 56. Дэвис HE, Маск AW, Ли YC. Профилактическая лучевая терапия мест плевральной пункции при мезотелиоме: споры продолжаются.Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 326-30. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ли К., Бейман Н., Суинделл Р. и др. Профилактическая лучевая терапия в местах вмешательства при мезотелиоме: систематический обзор и обзор практики Великобритании. Рак легких 2009; 66: 150-6. [PubMed] [Google Scholar] 58. Клайв А.О., Уилсон П., Тейлор Х. и др. Протокол хирургических вмешательств и процедур большого диаметра при злокачественной мезотелиоме плевры и исследование лучевой терапии (SMART Trial): рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее, снижает ли профилактическая лучевая терапия частоту метастазов в процедурные тракты.BMJ Open 2015; 5: e006673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59. Джон М., Рази С., Сайнатан С. и др. Безопасна ли троакарная техника для торакостомии в нынешнюю эпоху? Взаимодействовать Cardiovasc Thorac Surg 2014; 19: 125-8. [PubMed] [Google Scholar] 60. Коллоп Н.А., Ким С., Сан С.А. Анализ торакостомии с трубкой, выполненной пульмонологами в клинической больнице. Грудь 1997; 112: 709-13. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хорсли А., Джонс Л., Уайт Дж. И др. Эффективность и осложнения малокалиберного дренажа грудной клетки с проводным управлением.Грудь 2006; 130: 1857-63. [PubMed] [Google Scholar] 62. Кафаротти С., Далл’Арми В., Кусумано Г. и др. Дренирование грудной клетки с проводным направлением малого диаметра: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и ​​эмпиеме плевры. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 683-7. [PubMed] [Google Scholar] 63. Лю Ю.Х., Лин Ю.К., Лян С.Дж. и др. Катетеры Pigtail с ультразвуковым контролем для дренирования различных заболеваний плевры. Am J Emerg Med 2010; 28: 915-21. [PubMed] [Google Scholar] 64. Дэвис Х.Э., Торговец С., МакГаун А.Изучение осложнений межреберных дренажей малокалиберной системы «Сельдингера». Респирология 2008; 13: 603-7. [PubMed] [Google Scholar] 65. Фыш Е.Т., Смит Н.А., Ли Ю.К. Оптимальный размер дренажа грудной клетки: подъем плеврального катетера малого диаметра. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 760-8. [PubMed] [Google Scholar] 66. Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Дэвис К.В. и др. Взаимосвязь между размером плевральной дренажной трубки и клиническим исходом при плевральной инфекции. Грудь 2010; 137: 536-43. [PubMed] [Google Scholar] 67. Дэвис Х.Э., Мишра Е.К., Кахан BC и др.Эффект постоянного плеврального катетера по сравнению с плевродезом через дренажную трубку и тальком для облегчения одышки у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование TIME2. JAMA 2012; 307: 2383-9. [PubMed] [Google Scholar] 68. Бхатнагар Р., Рид Э.Д., Коркоран Дж. П. и др. Постоянные плевральные катетеры при доброкачественных выпотах: многоцентровый обзор практики. Грудная клетка 2014; 69: 959-61. [PubMed] [Google Scholar] 69. Бхатнагар Р., Маскелл Н.А. Постоянные плевральные катетеры. Дыхание 2014; 88: 74-85.[PubMed] [Google Scholar] 70. Трембле А., Мишо Г. Одноцентровое исследование с 250 туннельными вставками плевральных катереров при злокачественном плевральном выпоте. Грудь 2006; 129: 362-8. [PubMed] [Google Scholar] 71. Сиорис Т., Сихво Э., Сало Дж. И др. Постоянный постоянный плевральный катетер (PleurX) для лечения злокачественного плеврального выпота, непригодный для талькового плевродеза. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 546-51. [PubMed] [Google Scholar] 72. Thomas R, Budgeon CA, Kuok YJ, et al. Метастазы в катетерный тракт, связанные с постоянными плевральными катетерами.Грудь 2014; 146: 557-62. [PubMed] [Google Scholar] 73. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman D и др. Клинические результаты постоянных плевральных инфекций, связанных с катетером: международное многоцентровое исследование. Грудь 2013; 144: 1597-602. [PubMed] [Google Scholar] 74. Морел А., Мишра Е., Медли Л. и др. Пациентам с постоянным плевральным катетером по поводу злокачественного плеврального выпота нельзя отказывать в химиотерапии. Грудная клетка 2011; 66: 448-9. [PubMed] [Google Scholar] 75. Бибби А.С., Клайв А.О., Слейд Г.С. и др.Выживаемость пациентов со злокачественными плевральными выпотами, у которых развилась плевральная инфекция: ретроспективный обзор клинических случаев из 6 британских центров. Грудь 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 76. Fysh ET, Wrightson JM, Lee YC и др. Перелом постоянных плевральных катетеров. Грудь 2012; 141: 1090-4. [PubMed] [Google Scholar] 77. Бенамор Р.Э., Скотт К., Ричардс С.Дж. и др. Биопсия плевры под визуальным контролем: диагностические данные и осложнения. Clin Radiol 2006; 61: 700-5. [PubMed] [Google Scholar] 78. Маскелл Н.А., Глисон Ф.В., Дэвис Р.Дж.Стандартная биопсия плевры в сравнении с биопсией с режущей иглой под контролем КТ для диагностики злокачественных новообразований плеврального выпота: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2003; 361: 1326-30. [PubMed] [Google Scholar] 79. Диакон А.Х., Шурманс М.М., Терон Дж. И др. Безопасность и результативность трансторакальной биопсии с ультразвуковым контролем, выполняемой пульмонологами. Дыхание 2004; 71: 519-22. [PubMed] [Google Scholar] 80. Koegelenberg CF, Diacon AH. Биопсия плевры под визуальным контролем. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 368-73. [PubMed] [Google Scholar] 81.Рахман Н.М., Али Н.Дж., Браун Г. и др. Торакоскопия с местной анестезией: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка 2010; 65 Дополнение 2: ii54-60. [PubMed] [Google Scholar] 82. Macha HN, Reichle G, von Zwehl D, et al. Роль ультразвуковой торакоскопии в диагностике заболеваний плевры. Клинический опыт в 687 случаях. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 19-22. [PubMed] [Google Scholar] 83. Херш С.П., Феллер-Копман Д., Вахиди М. и др. Ультразвуковое руководство для медицинской торакоскопии: новый подход.Дыхание 2003; 70: 299-301. [PubMed] [Google Scholar] 84. Medford AR, Agrawal S, Bennett JA и др. Ультразвуковое исследование грудной клетки перед медицинской торакоскопией улучшает плевральный доступ и позволяет прогнозировать фиброзную перегородку. Респирология 2010; 15: 804-8. [PubMed] [Google Scholar] 85. Дреслер С.М., Олак Дж., Херндон И. Дж. И др. Фаза III межгрупповое исследование объема талька в сравнении со склерозом тальковой суспензии при злокачественном плевральном выпоте. Грудь 2005; 127: 909-15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Маскелл Н.А., Ли Ю.С., Глисон Ф.В. и др.Рандомизированные испытания по описанию воспаления легких после плевродеза тальком с различным размером частиц. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 377-82. [PubMed] [Google Scholar] 87. Янссен Дж. П., Кольер Дж., Астул П. и др. Безопасность плевродеза с тальком при злокачественном плевральном выпоте: проспективное когортное исследование. Ланцет 2007; 369: 1535-9. [PubMed] [Google Scholar]

Плевральная аспирация — InsideRadiology

Авторы: Dr Angus Chew *
Dr Stuart Lyon *

Что такое плевральная аспирация?

Плевральная аспирация — это процедура, при которой в пространство между легким и грудной стенкой вводится небольшая игла или трубка для удаления жидкости, скопившейся вокруг легкого.Это пространство называется плевральным пространством.

Плевральная аспирация обычно выполняется для определения причины скопления жидкости вокруг легкого (диагностическая процедура) или для улучшения симптомов (терапевтическая процедура), поскольку жидкость вокруг легкого может вызывать такие симптомы, как кашель, одышка или боль в груди.

Как подготовиться к плевральной аспирации?

Не есть и не пить за 4 часа до процедуры. Это обычная мера предосторожности при выполнении многих медицинских процедур.Если вы страдаете диабетом, вам следует посоветоваться с врачом перед голоданием.

Возможно, вам придется прекратить прием лекарств, разжижающих кровь, так как это может излишне увеличить риск кровотечения. Примеры включают варфарин (часто продаваемый как кумадин или янтовен), клопидогрель (часто продаваемый как PIavix), асантин, гепарин и эноксапарин натрия (часто продаваемый как клексан). Если вы принимаете какие-либо из этих лекарств или у вас есть какие-либо сомнения относительно того, прекратить их прием или нет, пожалуйста, обсудите это со своим врачом-радиологом перед процедурой.

При посещении процедуры возьмите с собой все ваши обычные лекарства (или полный список).

Возьмите с собой, если возможно, соответствующие фильмы или компакт-диски, содержащие ваши предыдущие изображения. Это включает в себя рентген, ультразвук, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Часто (но не обязательно) людям, нуждающимся в аспирации плевры, делали рентген грудной клетки, УЗИ грудной клетки или компьютерную томографию грудной клетки.

Договоритесь с родственником или другом о том, чтобы отвезти вас домой после процедуры.

Что происходит во время плевральной аспирации?

Плевральная аспирация выполняется, когда вы сидите прямо на краю кровати и наклоняетесь вперед. Обычно вам предоставляется место для отдыха рук, чтобы вы могли удобно наклоняться.

Кожа груди промывается антисептиком и используется очень тонкая игла для введения местного анестетика. Местный анестетик укусит в течение нескольких секунд, прежде чем онемеет область.

На коже делается небольшой разрез, и в пространство между легким и грудной стенкой вводится игла или тонкая пластиковая трубка для удаления жидкости.Врач может использовать ультразвук, чтобы увидеть внутреннюю часть груди на экране, так как это поможет определить, где находится самая большая область жидкости.

Чаще всего эта область находится в задней части груди или сбоку. Это причина, по которой врач стоит за вами при выполнении плевральной аспирации. Врач, проводящий процедуру, может попросить вас задержать дыхание.

В зависимости от количества удаленной жидкости трубку можно оставить на месте, пока жидкость будет стекать.

После процедуры небольшое отверстие в коже закрывается повязкой.

Рентген грудной клетки обычно выполняется через 2–4 часа после процедуры для оценки возможных осложнений. Осложнения возникают редко и описаны в разделе «Каковы риски плевральной аспирации?».

Есть ли последствия плевральной аспирации?

Область, в которую была введена игла или трубка, может ощущаться немного болезненной в течение нескольких дней и может быть синяк.Если область болезненна, могут помочь простые болеутоляющие, такие как парацетамол (например, Панадол).

Кожа обычно заживает в течение нескольких дней, и у вас может быть крошечный шрам (обычно менее 5 мм) на месте введения иглы или трубки.

Сколько времени длится плевральная аспирация?

Время, необходимое для плевральной аспирации, зависит от того, сколько жидкости необходимо удалить. Это может занять меньше часа или несколько часов. Рентген грудной клетки обычно проводится через 2–4 часа после процедуры, и вам потребуется медицинское наблюдение, пока это не произойдет.Этот рентгеновский снимок проводится для проверки того, что называется пневмотораксом. Пневмоторакс — это утечка воздуха в пространство вокруг легкого (подробнее см. В следующем разделе).

Каковы риски плевральной аспирации?

Вам следует знать о некоторых рисках плевральной аспирации. Большинство наиболее серьезных из них (пневмоторакс, сильное кровотечение из крупной артерии или вены в грудной клетке или скопление жидкости в легких) возникают во время или очень скоро после процедуры.Это означает, что они будут распознаваться, пока вы будете находиться под наблюдением в больнице или в центре визуализации.

Непосредственные риски процедуры включают:

• Воздух вокруг легкого (пневмоторакс) и коллапс легкого: при выполнении процедуры воздух может попасть в пространство вокруг легкого через дренажную трубку. Воздух также может просачиваться из самой легочной ткани. Это называется пневмотораксом и может возникать до 30% случаев. Если это небольшая утечка, лечение не требуется.Если он больше, вам может потребоваться плевральная дренаж и остаться в больнице.
• Накопление жидкости в легких: жидкость может скапливаться в легких и вызывать у вас одышку, особенно если удалено большое количество жидкости и легкое снова очень быстро расширяется. Это редкая проблема, но, возможно, вам придется остаться в больнице, чтобы вылечить ее.
• Травма печени, селезенки или сердца: существует небольшой риск повреждения печени, селезенки или сердца. Это очень редкое осложнение, особенно если для облегчения процедуры используется ультразвук, но это потенциально серьезное осложнение.

После того, как вам разрешат уйти, немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили что-либо из следующего, поскольку они могут указывать на серьезное осложнение, требующее немедленного лечения:

• Обильное кровотечение из небольшого пореза на коже.
• Усиливающаяся одышка. Это может включать утечку воздуха вокруг легкого, что требует лечения в больнице.
• Новая или усиливающаяся боль при глубоком дыхании.
• Кашель с кровотечением.
• Инфекция: существует небольшой риск заражения. Если инфекция действительно возникает, она обычно очень незначительна, и ее можно лечить антибиотиками.

Каковы преимущества плевральной аспирации?

Образец удаленной жидкости можно отправить патологу (врачу-специалисту, обученному анализу жидкости), чтобы определить, почему она скопилась.

Плевральная аспирация поможет вам чувствовать себя более комфортно, поскольку жидкость вокруг легкого может вызывать такие симптомы, как одышка, кашель или боль в груди.

Кто выполняет плевральную аспирацию?

Плевральную аспирацию проводят разные врачи. Обычно его проводят радиологи (врачи-специалисты), особенно при использовании ультразвукового контроля, хирурги, терапевты и терапевты.

Где делают плевральную аспирацию?

Плевральная аспирация обычно выполняется в больнице или большом медицинском центре, так как вам потребуется наблюдение на протяжении всей процедуры в условиях, когда медицинский персонал будет доступен для лечения в маловероятном случае осложнения.

Когда я могу ожидать результатов плевральной аспирации?

Если вам удаляют жидкость для облегчения одышки, вы можете ожидать значительного облегчения через несколько часов после процедуры.

Если жидкость отправляется патологу для дальнейшего анализа, время, которое потребуется вашему врачу для получения письменного заключения, будет зависеть от:

• срочность, с которой нужен результат
• , как отчет передается из практики или больницы вашему врачу (т.е. телефон, электронная почта, факс или почта)

Пожалуйста, не стесняйтесь спрашивать персонал, где вы будете проходить процедуру, когда ваш врач, вероятно, получит письменный отчет.

Важно, чтобы вы обсудили результаты с врачом, который вас направил, лично или по телефону, чтобы он объяснил, что они значат для вас.

Дополнительная информация о плевральной аспирации:

Иногда результаты плевральной аспирации неубедительны. Если это произойдет, возможно, потребуется повторить аспирацию или могут потребоваться альтернативные тесты.

* У автора нет конфликта интересов по данной теме.

Последнее изменение страницы: 26.07.2017.

Каковы возможные осложнения диагностического торакоцентеза при обследовании плеврального выпота (жидкость в легких)?

Диас-Гусман Э., Двейк РА. Диагностика и лечение плеврального выпота: практический подход. Компр Тер . 2007 Зима. 33 (4): 237-46. [Медлайн].

Ноппен М. Нормальный объем и клеточное содержание плевральной жидкости. Курр Опин Пульм Мед . 2001 июл.7 (4): 180-2. [Медлайн].

Sahn SA. Дифференциальный диагноз плеврального выпота. Вест Дж. Мед. . 1982 августа 137 (2): 99-108. [Медлайн]. [Полный текст].

Sahn SA. Плевральный выпот внесосудистого происхождения. Clin Chest Med . 2006 июн. 27 (2): 285-308. [Медлайн].

Легкий RW. Недиагностированный плевральный выпот. Clin Chest Med . 2006 июн.27 (2): 309-19. [Медлайн].

Кулотта Р., Тейлор Д. Заболевания плевры. Али Дж., Саммер WR, Левицки М.Г., ред. Патофизиология легких . 2-е изд. Нью-Йорк: Lange Medical Books / McGraw-Hill; 2005. 194–212.

Аскегард-Гисманн младший, Каниано Д.А., Кенни Б.Д. Редкие, но серьезные осложнения при установке центральной линии. Семин Педиатр Хирургия . 2009 Май. 18 (2): 73-83. [Медлайн].

Garcia-Vidal C, Carratalà J.Ранняя и поздняя неудача лечения внебольничной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med . 2009 Апрель 30 (2): 154-60. [Медлайн].

Heffner JE. Диагностика и лечение злокачественных плевральных выпотов. Респирология . 2008 13 января (1): 5-20. [Медлайн].

Bouros D, Pneumatikos I, Tzouvelekis A. Поражение плевры при системных аутоиммунных заболеваниях. Дыхание . 2008. 75 (4): 361-71. [Медлайн].

Sahn SA.Значение анализа плевральной жидкости. Am J Med Sci . 2008, январь 335 (1): 7-15. [Медлайн].

Beers SL, Abramo TJ. Плевральный выпот. Скорая помощь педиатру . 2007 май. 23 (5): 330-4; викторина 335-8. [Медлайн].

Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Плевральные выпоты у плода. Лучшая практика клиники акушерства Gynaecol . 2008 22 февраля (1): 77-96. [Медлайн].

Берроуз CM, Мэтьюз WC, Colt HG. Прогнозирование выживаемости у пациентов с рецидивирующими симптоматическими злокачественными плевральными выпотами: оценка прогностической ценности физиологических, морфологических показателей и показателей качества жизни степени заболевания. Сундук . 2000, январь, 117 (1): 73-8. [Медлайн].

Мериджи Ф. Злокачественный плевральный выпот: еще предстоит пройти долгий путь. Rev. Последние клинические испытания . 2018 3 декабря [Medline].

Мусани А.И. Варианты лечения злокачественного плеврального выпота. Курр Опин Пульм Мед . 2009 июл.15 (4): 380-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г., Антунес Г., Али, штат Нью-Джерси, Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS.Лечение злокачественного плеврального выпота: Руководство по заболеваниям плевры Британского торакального общества, 2010 г. Thorax . 2010 августа 65 Приложение 2: ii32-40. [Медлайн].

Халик Г., Мусани А.И. Новые парадигмы в лечении злокачественных плевральных выпотов. Респир Мед . 2008 июл.102 (7): 939-48. [Медлайн].

Froudarakis ME. Диагностическое обследование плеврального выпота. Дыхание . 2008. 75 (1): 4-13. [Медлайн].

Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. У этого пациента плевральный выпот? ЯМА . 2009 21 января. 301 (3): 309-17. [Медлайн].

Калантри С., Джоши Р., Лоханде Т., Сингх А., Морган М., Колфорд Дж. М. мл. И др. Точность и достоверность физических признаков в диагностике плеврального выпота. Респир Мед . 2007 Март 101 (3): 431-8. [Медлайн].

Сарая Т., Лайт RW, Такидзава Х., Гото Х.Черный плевральный выпот. Am J Med . 2013 июл. 126 (7): 641.e1-6. [Медлайн].

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Плевральные выпоты: диагностическое разделение транссудатов и экссудатов. Энн Интерн Мед. 1972 Октябрь 77 (4): 507-13. [Медлайн].

Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Диагностическая ценность тестов, которые различают экссудативный и транссудативный плевральный выпот. Исследователи первичного исследования. Сундук . 1997 Apr.111 (4): 970-80. [Медлайн].

Легкий RW. Использование натрийуретического пептида N-терминального про-головного мозга плевральной жидкости и натрийуретического пептида головного мозга для диагностики плеврального выпота из-за застойной сердечной недостаточности. Сундук . 2009 Сентябрь 136 (3): 656-8. [Медлайн].

Romero-Candeira S, Fernandez C, Martin C, Sanchez-Paya J, Hernandez L. Влияние диуретиков на концентрацию белков и других компонентов плевральных транссудатов у пациентов с сердечной недостаточностью. Am J Med . 2001 15 июня. 110 (9): 681-6. [Медлайн].

Burgess LJ. Биохимический анализ плевральных, перитонеальных и перикардиальных выпотов. Клин Чим Акта . 2004 Май. 343 (1-2): 61-84. [Медлайн].

Kolditz M, Halank M, Schiemanck CS, Schmeisser A, Hoffken G. Высокая диагностическая точность NT-proBNP для сердечного происхождения плевральных выпотов. евро Respir J . 2006 июл.28 (1): 144-50. [Медлайн].

Porcel JM, Martinez-Alonso M, Cao G, Bielsa S, Sopena A, Esquerda A.Биомаркеры сердечной недостаточности в плевральной жидкости. Сундук . 2009 Сентябрь 136 (3): 671-7. [Медлайн].

Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Есть ли у этого пациента экссудативный плевральный выпот? Систематический обзор рациональной клинической экспертизы. ЯМА . 2014 18 июня. 311 (23): 2422-31. [Медлайн].

Menzies SM, Rahman NM, Wrightson JM, et al. Посев из бутылки для гемокультуры плевральной жидкости при плевральной инфекции. Грудь . 2011 Август 66 (8): 658-62. [Медлайн].

Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, Pratter M, Klump W. Проспективное исследование объема плевральной жидкости, необходимой для точной диагностики злокачественного плеврального выпота. Сундук . 2009 апр. 135 (4): 999-1001. [Медлайн].

Свидерек Дж., Моркос С., Донтиредди В. и др. Проспективное исследование для определения объема плевральной жидкости, необходимой для диагностики злокачественного новообразования. Сундук .2010, январь, 137 (1): 68-73. [Медлайн].

Сакураба М., Масуда К., Хебисава А., Сагара Ю., Комацу Х. Уровень аденозиндезаминазы (АДА) плеврального выпота и скрытый туберкулезный плеврит. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2009 15 октября (5): 294-6. [Медлайн].

Гурунг П., Голдблатт М., Хаггинс Дж. Т. и др. Анализ плевральной жидкости, рентгенографические, сонографические и эхокардиографические характеристики гидроторакса печени. Сундук . 2011 27 января.[Медлайн].

Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Под контролем УЗИ сокращаются осложнения и затраты, связанные с процедурами плевроцентеза. J Clin Ультразвук . 2012 март-апрель. 40 (3): 135-41. [Медлайн].

Mercaldi CJ, Lanes SF. Ультразвуковое наблюдение снижает количество осложнений и снижает стоимость лечения пациентов, перенесших плевроцентез и парацентез. Сундук . 2013 г. 1. 143 (2): 532-8. [Медлайн].

Дункан Д.Р., Моргенталер Т.И., Рю Дж.Х., Дэниэлс К.Э. Снижение ятрогенного риска при плевроцентезе: внедрение передовой практики посредством практического обучения в среде с нулевым риском. Сундук . 2009 Май. 135 (5): 1315-20. [Медлайн].

Феллер-Копман Д. Терапевтический плевроцентез: роль ультразвука и плевральной манометрии. Курр Опин Пульм Мед . 2007 июл.13 (4): 312-8. [Медлайн].

Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al.Злокачественный плевральный выпот и алгоритм лечения. Дж. Торак Дис . 2013 Сентябрь 5, Приложение 4: S413-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Метинтас М, Ак Г, Дундар Э и др. Медицинская торакоскопия против биопсии плевральной иглой по Абрамсу под контролем КТ для диагностики пациентов с плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование. Сундук . 2010 июн.137 (6): 1362-8. [Медлайн].

Goligher EC, Leis JA, Fowler RA, et al. Полезность и безопасность дренирования плеврального выпота у пациентов с искусственной вентиляцией легких: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход . 2011 г. 2 февраля. 15 (1): R46. [Медлайн].

Shebl E, Paul M. Парапневмония, плевральные выпоты и грудная эмпиема. 2018, январь [Medline]. [Полный текст].

Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Медикаментозное и хирургическое лечение парапневмонических выпотов: научно обоснованное руководство. Сундук . 2000 Октябрь 118 (4): 1158-71. [Медлайн].

Efthymiou CA, Masudi T, Thorpe JA, Papagiannopoulos K.Злокачественный плевральный выпот при застревании легкого. Пятилетний опыт использования туннельных катетеров PleurX. Взаимодействие с кардиоваскулярной торакальной хирургией . 2009 Декабрь 9 (6): 961-4. [Медлайн].

Fysh ET, Waterer GW, Kendall P, Bremner P, Dina S, Geelhoed E, et al. Постоянные плевральные катетеры сокращают количество дней пребывания в стационаре по сравнению с плевродезом при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 2012 8 марта [Medline].

Феллер-Копман Д., Паркер М.Дж., Шварцштейн Р.М.Оценка плеврального давления при оценке плеврального выпота. Сундук . 2009 январь 135 (1): 201-9. [Медлайн].

Cafarotti S, Dall’Armi V, Cusumano G, et al. Дренирование грудной клетки с проводным направлением малого диаметра: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и ​​эмпиеме плевры. J Торакальная кардиоваскулярная хирургия . 2011 Март 141 (3): 683-7. [Медлайн].

Safiyeh M, Huang D. Новые стратегии лечения сложных плевральных выпотов. Крит Уход . 2012 22 мая. 16 (3): 312. [Медлайн].

West SD, Davies RJ, Lee YC. Плевродез при злокачественных плевральных выпотах: текущие разногласия и вариации в практике. Курр Опин Пульм Мед . 2004 июл.10 (4): 305-10. [Медлайн].

Шоу П., Агарвал Р. Плевродез при злокачественных плевральных выпотах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD002916. [Медлайн].

Родригес-Панадеро Ф, Ромеро-Ромеро Б.Лечение злокачественных плевральных выпотов. Курр Опин Пульм Мед . 2011 июл.17 (4): 269-73. [Медлайн].

Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG и др. Амбулаторное лечение злокачественного плеврального выпота с помощью постоянного постоянного плеврального катетера. Энн Торак Хирургия . 2000 Февраль 69 (2): 369-75. [Медлайн].

Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swift S, Treasure T. Доказательства эффективности лечения злокачественного плеврального выпота: систематический обзор. евро J Cardiothorac Surg . 2006 май. 29 (5): 829-38. [Медлайн].

Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Фаза III межгрупповое исследование объема талька в сравнении со склерозом тальковой суспензии при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 2005 Март 127 (3): 909-15. [Медлайн].

Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Эффективность и безопасность туннельных плевральных катетеров у взрослых со злокачественными плевральными выпотами: систематический обзор. Дж. Стажер Мед. .2011 26 января (1): 70-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Дэвис Х.Э., Мишра Е.К., Кахан BC и др. Эффект постоянного плеврального катетера по сравнению с плевродезом через дренажную трубку и тальком для облегчения одышки у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование TIME2. ЯМА . 2012 г. 13 июня. 307 (22): 2383-9. [Медлайн].

Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Лечение злокачественного плеврального выпота: анализ экономической эффективности. Энн Торак Хирургия . 2012 августа 94 (2): 374-9; обсуждение 379-80. [Медлайн]. [Полный текст].

Редди С., Эрнст А., Лэмб С., Феллер-Копман Д. Быстрый плевродез при злокачественных плевральных выпотах: пилотное исследование. Сундук . 2011 июн. 139 (6): 1419-23. [Медлайн].

Freeman RK, Ascioti AJ, Mahidhara RS. Соответствующее предрасположенность сравнение плевродеза или туннельного плеврального катетера у пациентов, которым проводится диагностическая торакоскопия по поводу злокачественных новообразований. Энн Торак Хирургия . 2013 июл.96 (1): 259-63: обсуждение 263-4. [Медлайн].

[Рекомендации] Hooper C, Lee YC, Maskell N, BTS Pleural Guideline Group. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство по заболеваниям плевры Британского торакального общества, 2010 г. Thorax . 2010 августа 65 Дополнение 2: ii4-17. [Медлайн].

[Рекомендации] Симофф М.Дж., Лалли Б., Слэйд М.Г., Голдберг В.Г., Ли П., Мишо Г.К. и др. Управление симптомами у пациентов с раком легких: Диагностика и лечение рака легких, 3-е изд: Руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук . 2013 май. 143 (5 доп.): E455S-97S. [Медлайн].

Распространенные ятрогенные плевральные осложнения | SpringerLink

1.

Национальное агентство по безопасности пациентов. Риски установки дренажа грудной клетки. 2008 15 мая 2008]; NPSA / 2008 / RRR003]. Доступно по адресу: www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alerts-and-directives.

2.

Райтсон Дж. М., Фыш Е., Маскелл Н. А. и др. Снижение риска плевральных процедур: сонография, моделирование и наблюдение. Curr Opin Pulm Med.2010. 16 (4): 340–50.

PubMed Статья Google ученый

3.

•• Хэвлок Т., Теох Р., Лоуз Д. и др. Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудь. 2010; 65 Дополнение 2: ii61–76. Действующее в Великобритании руководство по плевральным процедурам с упором на снижение риска .

PubMed Статья Google ученый

4.

• Дункан Д. Р., Моргенталер Т. И., Рю Дж. Х. и др. Снижение ятрогенного риска при плевроцентезе: внедрение передовой практики посредством практического обучения в среде с нулевым риском. Грудь. 2009. 135 (5): 1315–20. Исследование, демонстрирующее повышение безопасности пациентов после учреждения специального обучения и ультразвукового руководства для плевральной аспирации .

PubMed Статья Google ученый

5.

Рахман Н.М., Али Н.Дж., Браун Г. и др.Торакоскопия с местной анестезией: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудь. 2010; 65 Дополнение 2: ii54–60.

PubMed Статья Google ученый

6.

Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж. Ведение спонтанного пневмоторакса: Руководство по заболеваниям плевры Британского торакального общества, 2010 г. Грудная клетка. 2010; 65 Дополнение 2: ii18–31.

PubMed Статья Google ученый

7.

Sassoon CS, Light RW, O’Hara VS, et al. Ятрогенный пневмоторакс: этиология и заболеваемость. Результаты кооперативного исследования Департамента по делам ветеранов. Дыхание. 1992. 59 (4): 215–20.

PubMed Статья CAS Google ученый

8.

Despars JA, Sassoon CSH, Light RW. Значение ятрогенного пневмоторакса. Грудь. 1994. 105 (4): 1147–50.

PubMed Статья CAS Google ученый

9.

de Lassence A, Timsit JF, Tafflet M и др. Пневмоторакс в отделении интенсивной терапии: заболеваемость, факторы риска и исход. Анестезиология. 2006. 104 (1): 5–13.

PubMed Статья Google ученый

10.

•• Райтсон Дж. М., Хельм Э. Дж., Рахман Н. М. и др. Плевральные процедуры и плевроскопия. Респирология. 2009. 14 (6): 796–807. Тщательный и всесторонний обзор литературы, посвященной осложнениям после плевральных процедур .

PubMed Статья Google ученый

11.

Brims FJ, Arif M, Chauhan AJ. Исходы и осложнения после медицинской торакоскопии . Clin Respir J 2011.

12.

• Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, et al. Пневмоторакс после плевроцентеза: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med. 2010. 170 (4): 332–9. Метаанализ, определяющий факторы риска пневмоторакса после плевроцентеза .

PubMed Статья Google ученый

13.

Josephson T., Nordenskjold CA, Larsson J, et al. Количество дренировано при плевроцентезе под контролем УЗИ и риск пневмоторакса. Acta Radiol. 2009. 50 (1): 42–7.

PubMed Статья CAS Google ученый

14.

• Винер Р.С., Шварц Л.М., Волошин С. и др. Популяционный риск осложнений после трансторакальной игольной биопсии легкого легочного узелка: анализ выписок.Ann Intern Med. 2011. 155 (3): 137–44. Крупное популяционное исследование по оценке рисков чрескожной биопсии легкого .

PubMed Google ученый

15.

Ричардсон К.М., Пойнтон К.С., Мэншир АР и др. Чрескожная биопсия легких: обзор практики Великобритании, основанный на 5444 биопсиях. Br J Radiol. 2002. 75 (897): 731–5.

PubMed CAS Google ученый

16.

Fish GD, Stanley JH, Miller KS, et al. Постбиопсийный пневмоторакс: оценка риска с помощью рентгенографии грудной клетки и функциональных тестов легких. AJR Am J Roentgenol. 1988. 150 (1): 71–4.

PubMed CAS Google ученый

17.

Poe RH, Kallay MC, Wicks CM, et al. Прогнозирование риска пневмоторакса при пункционной биопсии легкого. Грудь. 1984. 85 (2): 232–5.

PubMed Статья CAS Google ученый

18.

Ko JP, Shepard JO, Drucker EA, et al. Факторы, влияющие на частоту пневмоторакса при биопсии легкого: влияют ли время выдержки и угол плевральной пункции? Радиология. 2001. 218 (2): 491–6.

PubMed CAS Google ученый

19.

Хираки Т., Мимура Х, Гобара Х и др. Частота и факторы риска пневмоторакса и установки дренажной трубки после чрескожной биопсии легкого под контролем КТ-рентгеноскопии: ретроспективный анализ процедур, проведенных за 9-летний период.AJR Am J Roentgenol. 2010. 194 (3): 809–14.

PubMed Статья Google ученый

20.

Андерсон К.Л., Креспо Дж.С., Лие ТХ. Риск пневмоторакса не увеличивается из-за обструктивного заболевания легких при чрескожной игольной биопсии. Грудь. 1994. 105 (6): 1705–8.

PubMed Статья CAS Google ученый

21.

Чакрабарти Б., Эрис Дж. Э., Пандей Р. и др. Оценка риска пневмоторакса и легочного кровотечения, осложняющих чрескожную биопсию легкого с помощью коаксиальной режущей иглы.Respir Med. 2009. 103 (3): 449–55.

PubMed Статья Google ученый

22.

Бенамор Р. Э., Скотт К., Ричардс С. Дж. И др. Биопсия плевры под визуальным контролем: диагностические данные и осложнения. Clin Radiol. 2006. 61 (8): 700–5.

PubMed Статья CAS Google ученый

23.

Адамс РФ, Глисон Ф.В. Чрескожная биопсия плевры с помощью режущей иглы под контролем изображения при подозрении на злокачественный выпот.Радиология. 2001. 219 (2): 510–4.

PubMed CAS Google ученый

24.

Маскелл Н.А., Глисон Ф.В., Дэвис Р.Дж. Стандартная биопсия плевры в сравнении с биопсией с режущей иглой под контролем КТ для диагностики злокачественных новообразований плеврального выпота: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2003. 361 (9366): 1326–30.

PubMed Статья CAS Google ученый

25.

Бергер Р., Смит Д.Эффективность бокового положения пролежня в предотвращении пневмоторакса после пункционной биопсии легкого. Саут Мед Дж. 1988; 81 (9): 1140–3.

PubMed Статья CAS Google ученый

26.

Кашима М., Ямакадо К., Такаки Х. и др. Осложнения после 1000 сеансов радиочастотной абляции легких у 420 пациентов: опыт одного центра. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197 (4): W576–80.

PubMed Статья Google ученый

27.

Чжу Дж.С., Ян Т.Д., Моррис Д.Л. Систематический обзор радиочастотной абляции опухолей легких. Энн Сург Онкол. 2008. 15 (6): 1765–74.

PubMed Статья Google ученый

28.

Goligher EC, Leis JA, Fowler RA, et al. Полезность и безопасность дренирования плеврального выпота у пациентов с искусственной вентиляцией легких: систематический обзор и метаанализ. Crit Care. 2011; 15 (1): R46.

PubMed Статья Google ученый

29.

Шайхрезай К., Замвар В. Опасности трубчатой ​​торакостомии у пациентов на ИВЛ. J Cardiothorac Surg. 2011; 6:39.

PubMed Статья Google ученый

30.

• Хупер К., Маскелл Н. Национальный аудит плевральных процедур Британского торакального общества, 2010 г. Грудная клетка. 2011; 66 (7): 636–7. Крупный национальный аудит практики установки дренажа грудной клетки в Великобритании, включая 824 дренажа и обнаруженные осложнения .

PubMed Статья Google ученый

31.

Чан Л., Рейли К.М., Хендерсон С. и др. Частота осложнений при трубной торакостомии. Am J Emerg Med. 1997. 15 (4): 368–70.

PubMed Статья CAS Google ученый

32.

Bailey RC. Осложнения трубчатой ​​торакостомии при травме. J Accid Emerg Med. 2000. 17 (2): 111–4.

PubMed Статья CAS Google ученый

33.

• Босман А., де Йонг М.Б., Дебейдж Дж. И др. Систематический обзор и метаанализ профилактики антибиотиками для предотвращения инфекций из дренажей грудной клетки при тупых и проникающих травмах грудной клетки . Br J Surg 2011. Систематический обзор антибиотикопрофилактики при установке дренажа грудной клетки в контексте травмы.

34.

Fallon Jr WF, носит RL. Профилактические антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, включая эмпиему после зонковой торакостомии при травме: результаты метаанализа.J Trauma. 1992; 33 ((1): 110–6. Обсуждение 116-7.

Статья Google ученый

35.

Дэвис Х.Э., Дэвис Р.Дж., Дэвис С.В. Управление плевральной инфекцией у взрослых: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010; 65 Дополнение 2: ii41–53.

PubMed Статья Google ученый

36.

Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г. и др. Лечение злокачественного плеврального выпота: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.Грудная клетка. 2010; 65 Дополнение 2: ii32–40.

PubMed Статья Google ученый

37.

Putnam Jr JB, Walsh GL, Swisher SG, et al. Амбулаторное лечение злокачественного плеврального выпота с помощью постоянного постоянного плеврального катетера. Ann Thorac Surg. 2000. 69 (2): 369–75.

PubMed Статья Google ученый

38.

Tremblay A, Michaud G. Одноцентровое введение 250 туннельных плевральных катетеров для лечения злокачественного плеврального выпота.Грудь. 2006. 129 (2): 362–8.

PubMed Статья Google ученый

39.

van den Toorn LM, Schaap E, Surmont VF, et al. Лечение рецидивирующих злокачественных плевральных выпотов с помощью постоянного постоянного плеврального катетера. Рак легких. 2005. 50 (1): 123–7.

PubMed Статья Google ученый

40.

Сиорис Т., Сихво Э., Сало Дж. И др. Постоянный постоянный плевральный катетер (PleurX) для лечения злокачественного плеврального выпота, непригодный для талькового плевродеза.Eur J Surg Oncol. 2009. 35 (5): 546–51.

PubMed Статья CAS Google ученый

41.

Морел А., Мишра Е., Медли Л. и др. Пациентам с постоянным плевральным катетером по поводу злокачественного плеврального выпота нельзя отказывать в химиотерапии. Грудная клетка. 2011; 66 (5): 448–9.

PubMed Статья Google ученый

42.

Рэйт WM, Твиди DJ, Паркин И.Г.Нейроваскулярная анатомия и вариации в четвертом, пятом и шестом межреберных промежутках в средней подмышечной линии: трупное исследование в отношении введения дренажа грудной клетки. Clin Anat. 2005. 18 (5): 346–349.

PubMed Статья Google ученый

43.

• Рахман Н.М., Маскелл Н.А., Дэвис К.В. и др. Взаимосвязь между размером плевральной дренажной трубки и клиническим исходом при плевральной инфекции. Грудь. 2010. 137 (3): 536–43. Исследование плевральной инфекции, показывающее, что небольшие дренажи столь же эффективны и менее болезненны. .

PubMed Статья Google ученый

44.

Harris A, O’Driscoll BR, Turkington PM. Обзор основных осложнений установки межреберного дренажа грудной клетки в Великобритании. Postgrad Med J. 2010; 86 (1012): 68–72.

PubMed Статья Google ученый

45.

Старк Д.Д., Федерле М.П., ​​Гудман ПК. КТ и рентгенологическая оценка трубочной торакостомии. AJR Am J Roentgenol.1983. 141 (2): 253–8.

PubMed CAS Google ученый

46.

Remerand F, Luce V, Badachi Y, et al. Заболеваемость неправильным положением плевральной дренажной трубки у критических больных: проспективное компьютерное томографическое исследование. Анестезиология. 2007. 106 (6): 1112–9.

PubMed Статья Google ученый

47.

Meisel S, Ram Z, Priel I, et al. Еще одно осложнение торакостомии — перфорация правого предсердия.Грудь. 1990. 98 (3): 772–3.

PubMed Статья CAS Google ученый

48.

Леви М., Ньюман-Токер Д. Обратимый синдром горнера грудной клетки. J Neuroophthalmol. 2008. 28 (3): 212–3.

PubMed Статья Google ученый

49.

Kollef MH, Dothager DW. Обратимый кардиогенный шок из-за сдавления грудной клетки правого желудочка. Грудь. 1991. 99 (4): 976–80.

PubMed Статья CAS Google ученый

50.

Рахман Н.М., Синганаягам А., Дэвис Х.Э. и др. Точность диагностики, безопасность и использование ультразвукового исследования грудной клетки, проводимого врачом-респиратором. Грудная клетка. 2010. 65 (5): 449–53.

PubMed Статья Google ученый

51.

Коллегия факультета клинической радиологии. Рекомендации по ультразвуковой тренировке для медицинских и хирургических специальностей.Королевский колледж радиологов, Лондон. 2004; Доступно по адресу: http://www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/ultrasound.pdf.

52.

Австралийское общество ультразвука в медицине. Сертификат врача-клинициста по ультразвуковому обследованию (CCPU). Доступно по адресу: http://www.asum.com.au/newsite/Education.php?p=CCPU.

53.

Agarwal PP, Seely JM, Matzinger FR, et al. Мезотелиома плевры: чувствительность и частота посева следов иглы после биопсии под визуальным контролем по сравнению с хирургической биопсией.Радиология. 2006. 241 (2): 589–94.

PubMed Статья Google ученый

54.

Ли К., Бейман Н., Суинделл Р. и др. Профилактическая лучевая терапия в местах вмешательства при мезотелиоме: систематический обзор и обзор практики Великобритании. Рак легких. 2009. 66 (2): 150–6.

PubMed Статья Google ученый

55.

• Дэвис HE, Маск AW, Ли YC. Профилактическая лучевая терапия мест плевральной пункции при мезотелиоме: споры продолжаются.Curr Opin Pulm Med. 2008. 14 (4): 326–30. Всесторонний обзор текущих доказательств за и против использования профилактической лучевой терапии при мезотелиоме .

PubMed Статья Google ученый

56.

О’Рурк Н., Гарсия Дж. С., Пол Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лучевой терапии в месте вмешательства при злокачественной мезотелиоме плевры. Радиотренажер Oncol. 2007. 84 (1): 18–22.

PubMed Статья Google ученый

57.

Bydder S, Phillips M, Joseph DJ и др. Рандомизированное испытание однократной лучевой терапии для предотвращения метастазирования в тракт лечения злокачественной мезотелиомой. Br J Рак. 2004. 91 (1): 9–10.

PubMed Статья CAS Google ученый

58.

Boutin C, Rey F, Viallat JR. Профилактика злокачественного посева после инвазивных диагностических процедур у пациентов с мезотелиомой плевры. Рандомизированное исследование местной лучевой терапии. Грудь.1995. 108 (3): 754–8.

PubMed Статья CAS Google ученый

59.

Джейн С.М., Рахман Н.М., Дэвис Р.Дж. и др. Метастазы катетер-тракта, связанные с постоянными постоянными плевральными катетерами. Грудь. 2007. 131 (4): 1232–4.

PubMed Статья Google ученый

60.

Рутледж М., Аронофф Д., де Ризе В. и др. Лечение травм плевры при хирургических вмешательствах в забрюшинном пространстве.Int Urol Nephrol. 2007. 39 (3): 717–22.

PubMed Статья Google ученый

61.

Del Pizzo JJ, Jacobs SC, Bishoff JT, et al. Повреждение плевры во время лапароскопической хирургии почек: раннее выявление и лечение. J Urol. 2003. 169 (1): 41–4.

PubMed Статья Google ученый

62.

Dondero F, Taille C, Mal H и др. Респираторные осложнения: серьезная проблема после правой гепатэктомии у живых доноров печени.Трансплантация. 2006. 81 (2): 181–6.

PubMed Статья Google ученый

63.

Кеннеди С., Маккарти С., Алкен С. и др. Плевроперитонеальная утечка, осложняющая перитонеальный диализ: серия случаев. Int J Nephrol. 2011; 2011: 526753.

PubMed CAS Google ученый

64.

Hooper C, Lee YC, Maskell N. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.Грудная клетка. 2010; 65 Дополнение 2: ii4 – ii17.

PubMed Статья Google ученый

65.

Light RW, Rogers JT, Moyers JP, et al. Распространенность и клиническое течение плеврального выпота через 30 дней после операции на коронарной артерии и кардиохирургии. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 166 (12 Pt 1): 1567–71.

PubMed Статья Google ученый

66.

Мамиданна Р., Бутылка А, Айлин П. и др.Краткосрочные результаты после открытой и минимально инвазивной эзофагэктомии по поводу рака в Англии: национальное популяционное исследование . Ann Surg 2011.

67.

Doerr CH, Allen MS, Nichols 3rd FC, et al. Этиология хилоторакса у 203 больных. Mayo Clin Proc. 2005. 80 (7): 867–70.

PubMed Статья Google ученый

68.

Кафаротти С., Далл’Арми В., Кусумано Дж. И др. Дренирование грудной клетки с проводным направлением малого диаметра: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и ​​эмпиеме плевры.J Thorac Cardiovasc Surg. 2011. 141 (3): 683–7.

PubMed Статья Google ученый

69.

Collop NA, Kim S, Sahn SA. Анализ торакостомии с трубкой, выполненной пульмонологами в клинической больнице. Грудь. 1997. 112 (3): 709–13.

PubMed Статья CAS Google ученый

70.

Хорсли А., Джонс Л., Уайт Дж. И др. Эффективность и осложнения малокалиберного дренажа грудной клетки с проводным управлением.Грудь. 2006. 130 (6): 1857–63.

PubMed Статья Google ученый

Торакоцентез — обзор | Темы ScienceDirect

Торакоцентез

Торакоцентез, впервые описанный в 1852 году, представляет собой процедуру, используемую для удаления жидкости или воздуха из плевральной полости. У педиатрических пациентов торакоцентез чаще всего показан в качестве диагностической процедуры. Плевральный выпот у детей чаще всего является результатом инфекционного процесса (от 50% до 70% парапневмонических выпотов), реже — застойная сердечная недостаточность (5-15%) и злокачественные новообразования. ¹ Многие другие состояния могут, в редких случаях, вызывать плевральный выпот у детей (вставка 15-2).

Показания

Торакоцентез можно использовать для диагностики причины плеврального выпота. Его также можно использовать в терапевтических целях для облегчения респираторного расстройства, вызванного большим скоплением жидкости или воздуха. Если требуется продолжающаяся эвакуация, следует рассмотреть возможность проведения торакостомии через зонд (см. Ниже). Ультразвук — полезный метод для выявления скоплений жидкости при полном помутнении гемиторакса на рентгенограмме грудной клетки, а также для определения консистенции жидкости (сложная vs.простые излияния). ² Ультразвук также может помочь определить оптимальные места для успешной аспирации. ¹³⁷

Противопоказания

Торакоцентез не имеет абсолютных противопоказаний. Небольшие скопления жидкости затрудняют эту процедуру и могут увеличить риск пневмоторакса. Вентиляция с положительным давлением также может увеличить риск пневмоторакса. Неисправленная коагулопатия и тромбоцитопения предрасполагают к кровотечениям; однако плевроцентез обычно можно выполнить в этой обстановке с использованием небольшой иглы и осторожной техники.Несговорчивый пациент может привести к повреждению нижележащих сосудистых структур и паренхимы легких. Этого можно избежать, щедро применяя седативные средства и обезболивающие у педиатрических пациентов.

Препарат

Седация и обезболивание часто требуются для безопасного выполнения торакоцентеза у педиатрических пациентов. В этой ситуации следует использовать надлежащие методы мониторинга и введение лекарств, что обсуждается в главе 77. Местные анестетики могут уменьшить дискомфорт, связанный с инфильтрацией местных анестетиков. ¹³⁸ Эти агенты должны быть помещены в предполагаемое место прокола примерно за 15–30 минут до процедуры (в зависимости от используемого агента) и покрыты окклюзионной повязкой.

Процедура

В рамке 15-3 перечислены материалы и оборудование, необходимые для плевроцентеза.

Методика

Если плевроцентез выполняется для эвакуации пневмоторакса, пациента следует поместить в положение лежа на спине. Аспирация выполняется во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.Для удаления плевральной жидкости пациент по возможности должен находиться в вертикальном сидячем положении. Ассистент может удерживать младенцев и детей раннего возраста в отрыгивающей позе. Нормальным местом для аспирации жидкости является седьмое межреберье по задней подмышечной линии (около кончика лопатки).

Следует снять ранее наложенную окклюзионную повязку, обработать место обработки хлоргексидином и накрыть стерильными полотенцами. Затем место проникновения через кожу обильно инфильтрируют местным анестетиком с помощью иглы 27-30 калибра.Затем игла продвигается перпендикулярно коже для инфильтрации подлежащих подкожных тканей, верхней части ребра и надкостницы. Для этого может потребоваться более длинная игла калибра 22-25. Затем игла продвигается через верхнюю границу ребра, выполняя осторожную аспирацию до тех пор, пока не будет достигнута плевральная полость. Следует отметить глубину иглы, на которой происходит аспирация жидкости. Затем для аспирации жидкости шприцем используется надетый на иглу катетер достаточной длины.При подозрении на инфекцию может потребоваться катетер большего размера (от 16 до 18 размера).

Аспирация продолжается до тех пор, пока не будет получено достаточное количество жидкости для диагностических исследований. Для облегчения этого процесса на катетер может быть помещен трехходовой кран с присоединенной трубкой. Если жидкость удаляется для снятия респираторного дистресса, аспирация продолжается до тех пор, пока поток жидкости не прекратится. Катетер впоследствии удаляется, и на место входа накладывается стерильная повязка.

Осложнения

Наиболее частым осложнением плевроцентеза является пневмоторакс. ¹³⁷ Мы рекомендуем всем пациентам, перенесшим плевроцентез, сделать контрольную рентгенограмму грудной клетки для оценки этого возможного осложнения. Гемоторакс может возникать у пациентов с аномальными исследованиями коагуляции и тромбоцитопенией. Число тромбоцитов более 50 000 и нормальные исследования коагуляции являются идеальными, но эту процедуру можно безопасно выполнять с осторожной техникой и избеганием сосудисто-нервного пучка, обнаруженного на нижней границе ребра. В более неотложных случаях во время процедуры могут вводиться тромбоциты и факторы свертывания крови.Инфекций мягких тканей можно избежать с помощью надлежащей стерильной техники. Сообщалось о реэкспансионном отеке легких у взрослых пациентов с удалением больших объемов жидкости и обычно происходит в первый час после плевроцентеза. ^139,140 Об этом осложнении у детей не сообщалось.

Интерпретация

Анализ плевральной жидкости делится на две основные категории: экссудаты и транссудаты. Критерии, используемые для различения этих двух вещей, в значительной степени зависят от взрослых работ от 1972 года, написанных Лайт. ¹⁴¹ Во вставке 15-4 перечислены световые критерии для различения транссудативной и экссудативной жидкости.