Одонтогенный остеомиелит челюсти: Остеомиелит челюсти — причины, симптомы, диагностика

Остеомиелит челюсти — причины, симптомы, диагностика

Причины остеомиелита челюсти

Главный виновник недуга – патогенные микроорганизмы. Преимущественно это стрептококки и анаэробные бактерии, которые присутствуют в ротовой полости человека. Именно они запускают инфекционный процесс, который поражает челюсть. Но как болезнетворные бактерии попадают именно в костную ткань? Существует несколько способов:

1. Запущенный кариозный процесс, который разрушил твердые ткани зуба и добрался до пульпы. 
2. Травма зуба – трещина, дефект пломбы, надлом. Но не каждое механическое повреждение станет очагом инфекции. Повреждение должно быть серьезным и глубоким. Сюда также относится перелом челюсти. Но в этом случае обычно причиной воспаления становится стафилококковая инфекция.
3. Хронический инфекционный очаг в другом органе. Вредоносные бактерии способны пробраться к челюсти по лимфатическим узлам или кровеносным сосудам из близлежащего органа (ухо, горло, нос).  

Чаще всего заболевание диагностируется на нижней челюсти, так как зубы нижнего ряда больше подвержены кариесу и различным травматическим воздействиям. 

Риск развития остеомиелита возрастает при наличии иммунодефицитного состояния, а также заболеваний кровеносной системы. Это связано с тем, что у человека с такими патологиями плохо заживают раны, а организм не в состоянии противостоять инфекциям.

К другим провоцирующим болезнь факторам относят:

• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• диабет;
• голодание или плохое питание;
• сифилис;
• курсы химиотерапии.

Если острое развитие болезни не вылечить до конца, то развивается хронический остеомиелит челюсти. Он тяжелее поддается консервативной терапии, а также чаще приводит к осложнениям.

Классификация остеомиелита челюсти

В зависимости от способа инфекционного заражения, выделяют следующие виды:

• Гематогенный – бактерии распространяются по кровеносной системе из других инфекционных очагов. Такой путь характерен для вторичного остеомиелита верхней челюсти, который развивается на фоне другого заболевания. Это может быть скарлатина, гнойный отит, тонзиллит, заболевания гортани. Сначала инфекция поражает костную ткань челюсти, а потом только зубы и десны.

1. Одонтогенный – внешний путь заражения. Причиной является инфицированная пульпа или корень зуба. К предрасполагающим факторам относят запущенные стоматологические заболевания. Это пульпит, периодонтит, наличие кистозных образований, альвеолит.
2. Травматический – переломы и травмы челюстного сустава с повреждением мягких тканей и наличием отломков зубного ряда. Часто возникает из-за позднего обращения за врачебной помощью.

По течению и характеру проявления симптомов патология может быть острой, подострой и хронической. По площади распространения выделяют локальную (ограниченную) и расплывчатую (диффузную) формы.

Позвоните прямо сейчас

+7 (495) 186-01-41

Записаться

Остеомиелит верхней челюсти: симптомы и диагностика

Заболевание развивается медленно. Первым симптомом вялотекущего хронического воспалительного процесса становится болевой синдром в области поврежденного зуба. 

Далее присоединяются следующие проявления:

• по мере распространения инфекции боль усиливается, и охватывает область нескольких зубов или всю челюсть;
• отек и покраснение десны;
• подвижность зуба;
• локальная боль в области виска, в ухе;
• онемение подбородка;
• затрудненность процессов глотания и жевания;
• нарушения речи из-за онемения или жжения челюсти;
• гнилостный запах изо рта;
• увеличение лимфатических узлов как реакция на сильное воспаление;
• изменение формы лица (отек со стороны патологического процесса).

Симптоматика возникает постепенно при хроническом течении. 

Острый остеомиелит нижней челюсти развивается резко. Сопровождается высокой температурой тела, ознобом. Если нарушается отток гнойного содержимого, то формируются гнойные абсцессы, возможно образование околочелюстных флегмон. Такие образования опасны, и требуют оперативного вмешательства. Нередко эту стоматологическую патологию путают с другим острым инфекционным заболеванием — эпидемическим паротитом (свинкой). 

Важно! При резком ухудшении здоровья необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

В среднем острый период длится 7–14 дней. Затем симптоматика стихает, и начинается подострый период. Он возникает после образования свищевого хода для выделения гноя из очага инфекции. В эту фазу общее состояние улучшается, боль становится терпимой. Но подвижность зубов не только сохраняется, но и усугубляется. Это приводит к проблемам с пережевыванием пищи и становится фактором риска для развития желудочно-кишечных заболеваний.

Подострая форма нередко переходит в хроническую с вялым течением, которое может продолжаться несколько месяцев.

Исходом становится отторжение всех некротизированных участков костной ткани с образованием секвестров (фрагментов омертвевшей ткани). Они удаляются через образовавшийся свищ. Это благоприятный исход, при котором все же необходим осмотр и лечение у специалиста. Однако зачастую отток гнойного содержимого затруднен, что приводит к поражению мягких тканей, деформации челюсти и распространению гнойного процесса.

Диагностика остеомиелита челюсти

При появлении зубной боли неясного характера, а также при патологических изменениях тканей пародонта нужно обратиться к стоматологу–терапевту.

При необходимости он направит вас к узкому специалисту – ортодонту, хирургу или ортопеду. 

Начальная стадия патологии может еще не визуализироваться при помощи рентгенологических методов диагностики. Поэтому используется сбор и изучение анамнеза, внешний осмотр.

Врач обращает внимание на следующие моменты:

1. Степень подвижности зубов.
2. Состояние слизистой оболочки ротовой полости и десен. 
3. Наличие болезненного синдрома при простукивании.

Так как остеомиелит – это гнойный инфекционный процесс, затрагивающий многие процессы в организме, то целесообразно назначение лабораторных общих анализов крови и мочи. Также для точного определения типа патогенного возбудителя проводится бакпосев гнойного содержимого. 

При запущенной форме заболевания (хроническая или подострая стадия) изменения костной ткани уже значительны и заметны, поэтому рекомендуется рентген или компьютерная томография челюсти. Такие методы помогают увидеть образовавшиеся участки омертвевшей ткани (секвестры), а также понять насколько глубоко распространился воспалительный процесс.

При наличии свищевого хода с гнойным содержимым, берется биоматериал для лабораторного исследования. Это необходимо для исключения актиномикоза челюстно-лицевой области. 

Важно! Острую форму остеомиелита необходимо дифференцировать от похожих патологий: гнойный периостит, нагноившаяся киста, острый периодонтит. Поэтому здесь важен опыт и профессионализм врача.

Возможные осложнения от остеомиелита челюсти

При своевременном обращении к врачу, точной диагностике и правильно подобранной терапии прогноз благоприятный. 

В противном случае, патологический процесс способен распространиться по нисходящему и восходящему пути. Это грозит развитием следующих осложнений:

1. Менингит
2. Абсцесс головного мозга.
3. Флегмона глазницы.
4. Гайморит.
5. Тромбофлебит лицевой вены.
6. Сепсис.
7. Абсцесс легкого.
8. Медиастинит.

Эти состояния имеют острое начало и требуют немедленной медицинской помощи. Промедление нередко заканчивается летальным исходом для пациента.

Хроническая форма с вялотекущим воспалением негативно влияет на состояние мягких тканей и костей челюсти, и сопровождается:

• переломами, 
• деформацией височно-челюстного сустава;
• образованием внутрисуставных спаек;
• формированием рубцовых контрактур жевательных мышц.

Эти патологии значительно ограничивают подвижность челюсти или приводят к ее полной неподвижности.

Лечение остеомиелита челюсти

Эффективность лечения зависит от причины возникновения болезни. Поэтому важно провести не только стоматологическое обследование пациента, а также выявить другие возможные инфекционные очаги. Для этого рекомендуется консультация узких специалистов.

Консервативная терапия:

1. Санация ротовой полости антисептическими препаратами. Это помогает предотвратить распространение инфекционного процесса на соседние ткани и зубы. Также осуществляется удаление всех отмерших участков мягких тканей.
2. Прием противовоспалительных препаратов. Цель – уменьшить общую интоксикацию. организма.
3. Если имеется перелом с отломками челюсти, то необходима их срочная иммобилизация. При наличии зуба в щели перелома, проводится его удаление.

Обязательным пунктом является прием антибактериальных препаратов, независимо от причины возникновения. В редких случаях врач может рекомендовать процедуру внутрикостного промывания. Этот метод эффективен при угрозе развития осложнений, так как позволяет быстро купировать патологический процесс и предотвратить его распространение.

При наличии свища требуется оперативное вмешательство. Если на рентгене видны множественные участки отмершей костной ткани (секвестры), то проводится секвестрэктомия. Суть которой удалить все патологические ткани кости. Проводится эта процедура под местным или общим обезболиванием, это зависит от площади поражения.

При незначительной подвижности зубов требуется время для их укрепления. Зачастую после полного излечения, десны укрепляются и зубы встают на место. Но это редкий случай. Обычно зубы требуют ортодонтического лечения, которое заключается в шинировании.

После устранения основных симптомов рекомендуется физиотерапия. Также эффективен прием витаминных комплексов и иммуномодуляторов.

Основная профилактика остеомиелита заключается в своевременном обращении к стоматологу и лечении заболеваний ротовой полости. Также важно заботиться об общем здоровье – укреплять иммунитет, не запускать хронические заболевания, стараться избегать травмоопасных ситуаций.

Позвоните прямо сейчас

+7 (495) 186-01-41

Записаться

Предыдущая статья

Следующая статья

Остеомиелит челюсти: причины, симптомы, лечение

Остеомиелит челюсти — заболевание, при котором в костной ткани верхней или нижней челюсти развивается гнойно-некротический процесс. Это серьёзная патология, которая при несвоевременном или неправильном лечении грозит тяжёлыми последствиями ^[1].

Причины, факторы риска, классификация

Остеомиелит развивается при проникновении инфекции в костную ткань челюстей. Есть несколько вариантов того, как это происходит:

• Одонтогенный, «рождённый в зубах». Возникает, когда у пациента есть стоматологическое заболевание, например, периодонтит, киста. Когда оно прогрессирует, не лечится, то становится рассадником патогенных бактерий и причиной остеомиелита.

• Травматический. Возникает при сильной травме, при которой кость становится открытой для бактерий, обитающих в полости рта. Они проникают через травмированную область. Чаще всего из-за травм развивается остеомиелит нижней челюсти.

• Гематогенный. Возникает, когда инфекция с током крови попадает в околокостное пространство.

• Стоматогенный. Возникает, когда инфекция попадает из кариозной полости, пародонтальных карманов ^{[1, 2]}.

Остеомиелит чаще поражает людей трудоспособного возраста — 20-40 лет. Чаще им заболевают мужчины: врачи связывают это с тем, что женщины тщательнее ухаживают за зубами, соблюдают технику чистки.

Тимофеев А. А., д. м. н., профессор, академик Академии медико-технических наук РФ ^[1]

Инфекционно-воспалительный процесс может быть вызван специфическими возбудителями, например, туберкулезной палочкой Коха или бактерией сифилиса — бледной трепонемой и другими. Его могут спровоцировать и неспецифические возбудители — стафилококки, стрептококки, клостридия, гемофильная и другие виды палочковидных бактерий ^[2]. 

• сниженная иммунная защита;

• иммунодефицитные состояния и заболевания;

• прохождение курса химио- или лучевой терапии;

• курение;

• неправильная гигиена полости рта;

• отказ от посещений стоматолога даже при выраженных жалобах;

• диабет 1-го и 2-го типа;

• нездоровое питание;

• специфические инфекции ^[1]

Как развивается остеомиелит

Сначала воспаление ограничивается поверхностью с появлением участков покраснения и отёка, далее возбудитель проникает глубже, патологический очаг становится обширным, образуются инфильтраты — пропитанные бактериями участки, которые постепенно некротизируются — отмирают. В зависимости от состояния здоровья человека, от активности возбудителей, развиваются разные формы остеомиелита челюсти. Если некроз поражает небольшой участок челюсти, в пределах 2-3 зубов, то это ограниченный остеомиелит. Если изменения затрагивают часть челюсти, то говорят об очаговом заболевании, а когда процесс охватывает половину или всю челюсть, то такой остеомиелит называется разлитым ^[2].

Симптомы остеомиелита: местные, общие и лабораторные признаки

 

Острый остеомиелит челюсти

Его продолжительность — до 14 дней. В первые 2-3 дня появляются разлитая боль, чувство напряжения в челюсти, недомогание, слабость, неровный сон, сниженный аппетит, может повыситься температура. Затем состояние ухудшается: слабость нарастает, выступает пот, появляется ощущение предобморока. Кожа бледная, кружится голова, пульс становится частым. Температура продолжает повышаться вплоть до 39 °С и выше и внезапно снижается до 37-38 °С. Озноб, пот, выраженная слабость, отсутствие аппетита, стула — типичные признаки такого остеомиелита.  

Боль в челюсти нарастает, увеличиваются лимфоузлы под челюстью, становится больно открывать рот. В первые дни изменений практически не видно, но появляется неприятный запах изо рта. Через несколько дней (от 2 до 7) можно увидеть утолщения на челюсти, зубы в болезненном очаге становятся подвижными, болезненными. И лишь к концу второй недели от начала болезни можно увидеть изменения на рентгеновских снимках. В анализах крови уменьшение показателей гемоглобина, эозинофилов, значительное увеличение количества лейкоцитов, повышается СОЭ. В моче возможно появление белка, лейкоцитов, эритроцитов ^{[1, 2]}.

Подострая стадия

При неправильном лечении или его отсутствии процесс переходит в подострый. Уменьшаются все описанные выше симптомы остеомиелита челюсти, нормализуется общее состояние и температура. Лимфатические узлы уплотняются, уменьшается их болезненность, рот можно открывать без боли и ограничений подвижности. Гноя в очаге становится меньше, анализы крови и мочи также нормализуются. В это время в области поражённых зубов из-за распада тканей образовываются свищи — патологические отверстия, «туннели», которые могут открываться в полость рта или наружу, на кожу. На рентгене видно, как уменьшается плотность кости. Длительность этого периода до 14 дней ^{[1, 2]}.

Хронический остеомиелит

Если лечение не начато или прошло неудачно, то остеомиелит челюсти переходит в хронический. Самочувствие пациента нормализуется, температура может быть нормальной или время от времени немного повышаться. Из-за утолщения челюсти и изменений слизистой и кожи изменяется лицо в месте поражения: мышцы становятся очень плотными («желваки»), тонкая сухая кожа над ними натянута, рот немного перекошен. Зубы в области остеомиелита расшатываются, выпадают. На месте свищей появляются рубцы. В кости начинается процесс секвестрации: из-за некроза от кости отламываются фрагменты. Секвестрирующий остеомиелит верхней челюсти развивается быстро, в течение 4-6 недель, а нижней — до 14 недель и дольше. Эти кусочки кости распадаются или выходят через свищи с гноем. Их хорошо видно при рентгеновской диагностике остеомиелита челюстей: истончённая пористая кость челюсти, рядом секвестры (отломки). При длительном процессе развивается остеосклероз — болезненное утолщение кости с утратой её упругости ^{[1, 2]}.

Лечение остеомиелита

 

Терапия одонтогенного остеомиелита в зависимости от стадии

Лечение остеомиелита челюсти проводится в стационаре. Назначают антибиотики, противовоспалительные и дезинтоксикационные препараты, средства, повышающие иммунную защиту. Проводятся операции: удаление зуба (при одонтогенном остеомиелите), введение дренажей для оттока гноя, хирургическая обработка очагов некроза. Подострый остеомиелит наблюдают, зубы в болезненном очаге либо удаляют, либо накладывают шины, чтобы они не расшатывались. При хроническом остеомиелите удаляют секвестры и участки разрушенной кости челюсти. Могут быть назначены антибиотики, иммунопрепараты, плазмаферез ^[2].

Лечение гематогенного остеомиелита

В больнице проводится лечение основного заболевания, источника инфекции. Очаг остеомиелита очищают с помощью дренажей или иссечения повреждённых тканей, зубы стараются сохранить. Назначают антибиотики, поддерживающую, противовоспалительную терапию, удаление секвестров ^[2]

Лечение травматического остеомиелита челюсти

Лечат в основном оперативным путём: иссекают грануляции и секвестрированные отломки, назначают антибактериальную и восстановительную терапию. Зубы стараются максимально сохранить ^[2].

Прогноз и возможные осложнения

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача прогноз в целом благоприятный. А вот отказ от лечения чреват серьёзными проблемами. Среди них:

• распространение процесса в другие части лица, шеи, оболочки мозга;

• менингит;

• медиастинит;

• височно-нижнечелюстной артрит, анкилоз (сращение сустава), контрактура челюсти;

• тромбоз сосудов головы;

• абсцесс головного мозга;

• образование ложного сустава нижней челюсти;

• грубые деформации костей лица;

• утрата зубов ^[2].

Многие пациенты после перенесённого остеомиелита нижней челюсти не могут долго говорить, их речь становится невнятной ^[2].

Профилактика

Регулярное профилактическое посещение стоматолога, правильный уход за зубами, своевременное лечение кариеса и патологий зубочелюстной системы, здоровый образ жизни, поддержание активного иммунитета помогут снизить риски возникновения остеомиелита. Важно не пренебрегать визитами к лечащему врачу ^[2].

Список источников

1. Тимофеев А. А. Основы челюстно-лицевой хирургии. Учебное пособие. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. // URL: https://www.studmed.ru/timofeev-aa-osnovy-chelyustno-licevoy-hirurgii_65865df0d8c.html (дата обращения 16.03.2021 г.).

2. Кабанова С. А. [и др.] Основы челюстно-лицевой хирургии: учеб.-метод. пособие для студентов стоматол. фак.: [в 2 т.]. Т. 2: Гнойно-воспалительные заболевания; М-во здравоохранения Республики Беларусь, УО «Витебский гос. мед. ун-т», Каф. стоматологии дет. возраста и челюстно-лицевой хирургии. — Витебск: [ВГМУ], 2011. // URL: https://core.ac.uk/download/pdf/53873575.pdf (дата обращения 16.03.2021 г.).

Остеомиелит челюсти у пациентов с COVID-19: редкое заболевание с высоким риском тяжелых осложнений

Front Surg. 2022 г.; 9: 867088.

Опубликовано в сети 1 июля 2022 г. doi: 10.3389/fsurg.2022.867088

^{1 , 2 , *} и ^{1 , 2}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензиях Отказ от ответственности

Заявление о доступности данных

Остеомиелит челюсти является редкой инфекцией, которая возникает из-за флоры полости рта или придаточных пазух носа и поражает пациентов с ослабленным иммунитетом и полиморбидных пациентов. Лечение включает хирургическую санацию и длительные курсы антибиотиков широкого спектра действия. Мы представляем три случая осложненного остеомиелита челюсти, вызванного одновременной инфекцией COVID-19, в том числе только два зарегистрированных случая одонтогенного остеомиелита, связанного с COVID. Два случая заболевания нижней челюсти были у пациентов в возрасте 30 лет без сопутствующих заболеваний. Первый случай был бессимптомным COVID-19.- положительный пациент, у которого после удаления зуба развилась одонтогенная инфекция, осложнившаяся повторным приступом абсцедирования и локализованным остеомиелитом. Второй случай был COVID-19-позитивным пациентом с одонтогенной инфекцией, которая проявлялась нарушением проходимости дыхательных путей из-за тризма и отека шеи, что потребовало экстренной трахеотомии. У него развился остеомиелит ветви нижней челюсти, которую реконструировали титановой пластиной. Третий случай был полиморбидным пациентом после COVID-19, у которого развилась затяжная инфекция верхнечелюстной пазухи, которая привела к потере глаза, разрушению верхней челюсти, неба и частей носовой полости и ороназальному недержанию мочи. Дефект реконструировали микрососудистым переднебоковым бедренным лоскутом. Мы предполагаем, что COVID-19Связанная с этим иммунная дисфункция и микрососудистые изменения способствовали развитию остеомиелита у наших пациентов.

Ключевые слова: остеомиелит, челюсть, хирургическое осложнение, COVID-19, сопутствующая инфекция, здоровые, одонтогенные

Остеомиелит — инфекция кости, возникающая из костного мозга и редко поражающая здоровых лиц (1). Это может быть вызвано гематогенным (в основном у детей) или смежным распространением инфекции (после травмы, операции по замене сустава или одонтогенной инфекции) или быть связано с сосудистой недостаточностью (например, у пациентов с плохо регулируемым диабетом) (2) . Кости челюсти предрасположены к инфекциям из-за первичной контаминации среды полости рта, пародонтальных карманов, в которых обитает множество анаэробных бактерий, тонкой слизистой оболочки, прилипшей к надкостнице, а также наличия зубов и пневматизации верхней челюсти. Инсульт, такой как инфекция или травма, вызывает повышение интрамедуллярного давления, что приводит к снижению кровотока и иммунного ответа, что еще больше способствует распространению инфекции (2). Нижнечелюстной остеомиелит обычно является одонтогенным, но также может быть вызван травмой, некоторыми лекарствами (такими как бисфосфонаты) и лучевой терапией шеи. Верхнечелюстной остеомиелит также может быть результатом гайморита (1, 3).

Вирус тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS CoV-2) быстро распространился по миру и стал пандемией всего через несколько месяцев после его первого выделения и идентификации (4). Это респираторный вирус, который может вызывать все клинические сценарии, начиная от пациента, который является бессимптомным носителем, и заканчивая тяжелым респираторным дистресс-синдромом, который может привести к летальному исходу у пациента с ослабленным иммунитетом (4, 5). Гипервоспаление, вызванное инфекцией SARS CoV-2, может влиять и усугублять ранее существовавшие состояния (6), но сомнительно, влияет ли бессимптомное заболевание на здоровых (7). Поскольку миллионы людей заражаются этим новым вирусом, последствия инфекции как для здоровых, так и для больных пациентов еще предстоит выяснить.

В этой статье мы представляем три случая остеомиелита челюсти, осложненного инфекцией SARS CoV-2, в том числе только два зарегистрированных случая одонтогенного остеомиелита челюсти, связанного с COVID. Случаи перечислены от наименее (1) до наиболее тяжелых (3). Обсуждаются возможные последствия сопутствующего SARS CoV-2 для инфицирования костей.

Случай 1

28-летняя в остальном здоровая женщина обратилась в отделение неотложной челюстно-лицевой помощи по поводу отека в левой поднижнечелюстной области, который начался через неделю после удаления зуба 38. При поступлении у нее был отрицательный результат на вирус SARS CoV-2. и лечили внеротовым разрезом и дренированием под общей анестезией и курсом внутривенных антибиотиков (клиндамицин и гентамицин). Интраоперационный мазок показал, что инфекция, вызванная Prevotella denticola , комменсальная бактерия полости рта. Реабилитация прошла гладко, пациентка выписана на 4-е сутки после операции.

Через три недели пациент обратился в отделение неотложной челюстно-лицевой помощи с отеком в оперируемой области. Опять же, у нее был отрицательный результат на вирус SARS CoV-2. Компьютерная томография показала пластинчатые перимандибулярные гнойные скопления, флегмону мягких тканей и остеомиелит, окружающий альвеолу удаленного зуба (1). Ей сделали еще один внеротовой разрез, дренаж и вторую партию внутривенных антибиотиков. На второй день после операции у нее положительный результат на COVID-19.и была переведена в хирургическое отделение COVID, где ее выздоровление прошло без осложнений. Ее выписали на пятый день после операции, и у нее не было никаких симптомов, связанных с SARS CoV-2.

Открыть в отдельном окне

Предоперационная аксиальная КТ шеи на уровне С2, показывающая остеомиелит в области 38 ветви нижней челюсти. На пораженной стороне наблюдается потеря кортикального края (стрелка) и отек мягких тканей.

Последующее наблюдение включало сканирование Panorex и сцинтиграфию, которые показали ремоделирование угловой области нижней челюсти и регресс воспаления.

Случай 2

Пациентом был 29-летний мужчина, ранее не болевший. У него была 10-дневная история диффузной зубной боли, околочелюстной и околоушной опухоли, прежде чем он обратился в службу неотложной челюстно-лицевой помощи. Его дыхательные пути были скомпрометированы тризмом и отеком мягких тканей шеи. При поступлении в больницу он дал положительный результат на вирус SARS CoV-2.

КТ показала массивный околочелюстной, парафарингеальный, околоушный, височный и подвисочный абсцесс, вызванный воспалением зуба 48. Ему была проведена экстренная трахеотомия, внеротовой разрез и дренирование с последующим курсом парентерального введения антибиотиков (пенициллин В, метронидазол, и гентамицин). Пациенту потребовалась дополнительная оксигенация, и он провел один день в респираторном отделении COVID. Выписан на 10-е сутки после операции на домашний карантин. Микробиологические мазки гнойного сбора, взятые во время операции, были стерильны.

Через неделю пациент обратился в ЧС СМП с очередным приступом отека в околоушно-жевательной области. КТ подтвердила рецидив абсцесса в ранее инфицированных областях. Его лечили повторным разрезом, дренированием и внутривенным введением антибиотиков (клиндамицин и гентамицин). Послеоперационная сцинтиграфия показала воспаление ветви нижней челюсти, а КТ подтвердила образование секвестра в ветви (1). Выполнена секвестрэктомия и санация пораженной кости с последующей реконструкцией и остеосинтезом реконструктивной титановой пластиной.

Открыть в отдельном окне

Аксиальная КТ шеи на уровне С1 после рецидива инфекции. ( A ) Трехмерная реконструкция, показывающая секвестр кости с гофрированным дренажем, правильно размещенным над остеомиелитической областью. ( B ) Поперечный срез остеомиелитической ветви нижней челюсти — тонкая кость с утратой мозгового и кортикального слоев. Была установлена ​​реконструктивная пластина, чтобы нижняя челюсть могла выдерживать жевательные нагрузки.

При контрольной сцинтиграфии отмечен регресс воспалительных процессов нижней челюсти, пациентка направлена ​​в стоматологическую службу для дальнейшего лечения.

Случай 3

Пациент — мужчина 71 года с множественной миеломой, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью в анамнезе, выздоравливающий от двусторонней пневмонии, вызванной SARS CoV-2. Он был выписан из отделения COVID за 2 недели до поступления в челюстно-лицевую службу неотложной помощи с покраснением и отеком вокруг левого глаза. У него была потеря зрения в пораженном глазу, левосторонний парез лица, корки в левой носовой полости и мацерация левой части твердого неба. Его лабораторные результаты при поступлении следующие: количество лейкоцитов (WBC) 33,9.×10 ⁹ /л, СРБ 216,7 мг/л и повышенные показатели функциональных проб печени и почек. Уровень глюкозы у пациента был повышен до 18,1 ммоль/л, а уровень HbA1c составлял 9,9%, хотя пациент сообщил о лучшем контроле уровня глюкозы до этой инфекции. Его первоначальная компьютерная томография показала абсцесс в левой верхнечелюстной пазухе и решетчатой ​​решетке. Его лечили разрезом и дренированием орбитального и параназального абсцессов — оба разреза дали обильное количество гноя — и назначили курс внутривенного введения цефтриаксона и клиндамицина. Интраоперационные мазки показали Enterococcus faecium , Enterococcus fecalis VRE и Candida lusitanie инфекции. После подтверждения грибковой инфекции к его лекарствам добавили флуконазол.

После первоначального разреза и дренирования лабораторные показатели пациента оставались повышенными (WBC 30,5 × 10 ⁹ /л, CRP 167,9 мг/л), а его общее состояние ухудшилось. Повторные КТ и МРТ (2) показали прогрессирование воспаления, которое лечили хирургическим путем с удалением некротических тканей, ирригацией и йодоформной марлевой повязкой. Всего выполнено шесть операций под общей анестезией: экзентерация орбиты, частичная этмоидэктомия, санация твердого и мягкого неба, сошника, секвестрэктомия верхней челюсти. Гистопатологический анализ иссеченной ткани показал воспаление, некроз и обильное образование гиф.

Открыть в отдельном окне

МРТ коронарных пазух и глазниц на четвертые сутки после госпитализации: флегмона левой орбиты с гиперинтенсивным сигналом в пресептальной и постсептальной областях. Воспалительное утолщение слизистой оболочки левой лобной пазухи, решетчатых ячеек и верхнечелюстной пазухи.

Выписан после 29 дней пребывания в стационаре с акриловой обтурационной пластиной, которая служила для закрытия дефекта твердого неба. Часть некротизированной верхней челюсти оставалась видимой через кожный свищ.

Повторно госпитализирован через 2,5 месяца на реконструкцию. Его основными жалобами были ороназальное недержание мочи при питье или приеме мягкой пищи и неприятный запах. Из-за множества сопутствующих заболеваний мы решили не реконструировать костную часть верхней челюсти. Вместо этого он получил микрососудистый переднебоковой тугой лоскут, который служил для выравнивания орбитального, носового и небного дефекта и отделения носовой полости от рта (). Цель состояла в том, чтобы добиться лучшего качества жизни и ороназального воздержания. Он был выписан на девятый день после операции, и его выздоровление не было осложнено инфекцией или расхождением швов.

Открыть в отдельном окне

Реконструкция дефекта. ( A ) Предоперационное планирование с модифицированным разрезом Вебера-Фергюсона. ( B ) Обнаженная некротизированная кость. ( C ) 9-месячное наблюдение. Глазничный и лицевой дефект закрывается, а верхнечелюстное мертвое пространство облитерируется большей частью ALT-лоскута. Носовая пирамида наклонена в оперированную сторону, так как опора из кости и хряща удалена. ( D ) Лоскут ALT, выстилающий небный дефект.

При последующем наблюдении через 6 месяцев жалоб в донорском и принимающем регионе не предъявлял.

Остеомиелит челюсти становится относительно редкой болезнью благодаря лучшей гигиене полости рта, уходу за зубами и широкому использованию антибиотиков. Тем не менее, во время пандемии COVID-19 увеличилось количество сообщений об остеомиелите лицевых костей (8), а также об увеличении числа инфекций глубоких отделов шеи (9).

Особенностью костей челюстей является их соотношение с зубами и пневматизированными пространствами верхнечелюстных пазух. И в зубах, и в пазухах может быть субклиническая инфекция, которая становится острой в случае снижения иммунного статуса хозяина или появления более вирулентного штамма возбудителя (3, 10). Таким образом, челюстные кости подвергаются постоянному риску распространения инфекции из окружающих очагов.

Остеомиелит начинается с воспаления губчатого вещества кости. После того, как первоначальный бактериальный очаг закрепляется в кости, лейкоциты начинают выделять воспалительные факторы, вызывающие усиление кровотока в острой фазе остеомиелита (10). Кость не может расширяться, поэтому мельчайшие кровеносные сосуды в костях закупориваются. Этому способствует относительная гипоперфузия в очаге инфекции и реактивная гиперемия на окраинах. Гипоксические области становятся недоступными для иммунной системы организма, а также для антибиотиков, поэтому сегменты костей некротизируются и образуют секвестры (2).

Локальная гипоперфузия вызывает более низкую биодоступность антибиотиков в воспаленной кости, в то время как проникновение антибиотиков внутрь гнойного скопления ограничено (3). Гной, образовавшийся вокруг некротизированной кости, невозможно удалить без разреза, дренирования и хирургической обработки. Исследование на животных моделях показало, что хирургические дренажи и промывание остеомиелитического участка улучшают заживление кости по сравнению с простой хирургической обработкой (11). Некоторые хирурги утверждают, что даже в тех случаях, когда при разрезе не удается получить гной, ранний разрез и дренирование уменьшают давление на ткани и улучшают кровообращение, тем самым ускоряя выздоровление (12, 13).

Широко известно, что SARS CoV-2 вызывает дисфункцию иммунной системы, которая может изменить течение болезни от бессимптомного или легкого до тяжелого (7, 14). Клинические исследования показывают, что инфекция SARS CoV-2 может вызывать истощение определенных штаммов лейкоцитов, что снижает способность хозяев бороться с инфекцией, хотя нет исследований, доказывающих прямую связь (15). Ретроспективное исследование пациентов отделения интенсивной терапии в Ухане показало снижение лимфоцитов CD4 и CD8, которые отвечают за координацию иммунного ответа в борьбе с вирусной и бактериальной инфекцией, а также раком, примерно так же, как это делает ВИЧ-инфекция (16). ). Этот механизм может быть причиной атипичных клинических проявлений остеомиелита у наших пациентов.

Помимо повреждения иммунной системы, COVID-19 вызывает васкулопатию, которая может способствовать клиническим проявлениям у наших пациентов. Прокоагуляционный статус при COVID-19 опосредуется поражением эндотелия с отложениями фибриногена и комплемента (17–19). Эти места могут способствовать окклюзионным тромбам, которые приводят к ишемии тканей и неадекватной перфузии (19), которая уже замедлена в областях хронической инфекции костей челюсти (20). Усугубляющим фактором развития остеомиелита может быть снижение кровотока, вызванное васкулопатией COVID-19, с повышенной проницаемостью сосудов и отеком периваскулярной ткани.

«Счастливая гипоксемия» — это одно из проявлений болезни COVID-19, когда у пациента выраженная гипоксемия, но нет признаков дыхательной недостаточности (14, 21). Области гипоперфузии и системной гипоксии благоприятствуют анаэробным бактериям, которых обычно много в микробиоте полости рта (22, 23). Кроме того, нижняя челюсть физиологически более восприимчива к инфекции, поскольку ее кровоснабжение ниже, чем у других лицевых костей (3).

Фаучи и др. сообщили о том, что 80% инфекций остаются незарегистрированными (5), либо потому, что пациент протекает бессимптомно и не знает, что он инфицирован, либо симптомы настолько легкие, что им не требуется медицинская помощь. Неудивительно, что в настоящее время нет исследований иммунного ответа бессимптомного или легкого течения COVID-19.пациенты. Некоторые субклинические дисфункции иммунной системы могут предрасполагать бессимптомных пациентов с COVID-19 к бактериальным суперинфекциям или сопутствующей инфекции.

Пандемия COVID-19 привела к непредвиденным медицинским последствиям, которые нельзя полностью связать с болезнью COVID-19. Поскольку пациентам рекомендуется избегать второстепенных визитов к врачу, иногда бывает трудно определить, когда медицинская проблема становится «существенной». Исследование ортодонтических пациентов, проходящих лечение, выявило 9-недельную задержку приема во время пандемии, при этом треть пациентов испытывали неотложные состояния при ортодонтическом лечении (24). В нашем отделении количество амбулаторных посещений сократилось всего на одну треть по сравнению с периодом до пандемии (25). Подобные эффекты опубликованы по медицинским специальностям (26–29).). Как практикующие врачи, мы должны стремиться оказывать нашим пациентам тот же уровень помощи, что и до пандемии.

В этой серии случаев мы представили трех пациентов с необычным течением инфекции головы и шеи, которая привела к остеомиелиту челюсти. Все пациенты дали положительный результат на вирус SARS CoV-2 незадолго до или во время инфекции. В этих случаях иммунная дисфункция и гипоксия тканей, вызванные заболеванием COVID-19, могут быть отягощающими факторами для сопутствующей инфекции. Раннее хирургическое вмешательство (разрез, дренирование, санация) и целенаправленная антибактериальная терапия имеют решающее значение для разрешения острого остеомиелита.

Мы надеемся, что эта серия случаев поднимет вопросы о влиянии легкой формы COVID-19 на сопутствующие инфекции и иммунологическую систему инфицированных пациентов, ответы на которые будут даны в будущих исследованиях.

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью, дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору.

Этическая экспертиза и одобрение исследования с участием людей не требовались в соответствии с местным законодательством и институциональными требованиями. Пациенты/участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании. От лица (лиц) было получено письменное информированное согласие на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

AKP и VZ разработали эту серию корпусов. ПСР собрала данные и написала первый черновик. В.З. редактировал проект и руководил редактированием. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

1. Прасад К.С., Прасад С.К., Моули Н., Агарвал С. Остеомиелит головы и шеи. Акта Отоларингол. (2007) 127(2):194–205. 10.1080/00016480600818054. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Lew DP, Waldvogel FA. Остеомиелит. Ланцет. (2004) 364 (9431): 369–79. 10.1016/S0140-6736(04)16727-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Hupp JR, ​​Ferneini EM. Инфекции головы, шеи и рото-лицевой области: междисциплинарный подход. Сент-Луис: Эльзевир; (2016). [Академия Google]

4. Шарма А., Ахмад Фарук И., Лал С.К. COVID-19: обзор эволюции, передачи, обнаружения, контроля и профилактики новой коронавирусной болезни. Вирусы. (2021) 13(2):202. 10.3390/v13020202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. COVID-19 — путешествие по неизведанным. N Engl J Med. (2020) 382 (13): 1268–9. 10.1056/NEJMe2002387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, Liang HR, Chen ZS, Li YM, et al. Коморбидность и ее влияние на 1590 пациентов с COVID-19 в Китае: общенациональный анализ. Европейское дыхание Дж. (2020) 55 (5): 2000547. 10.1183/13993003.00547-2020. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Callender LA, Curran M, Bates SM, Mairesse M, Weigandt J, Betts CJ. Влияние ранее существовавших сопутствующих заболеваний и терапевтических вмешательств на COVID-19. Фронт Иммунол. (2020) 11(11):1991. 10.3389/fimmu.2020.01991. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Baltensperger MM, Eyrich GKH. Остеомиелит челюстей. Берлин: Спрингер; (2009 г.). [Google Scholar]

9. Шайрс С.Б., Клуг Т., Драйден С., Форд Дж. Необычная причина острого синусита и орбитального абсцесса у пациента с положительным результатом на COVID-19: клинический случай. Int J Surg Case Rep. (2021) 79: 164–8. 10.1016/j.ijscr.2021.01.043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Enrique GL, Margarita BB, Ángel MJ, Saturnino SS, María Jesús D-GdR. COVID-19 и тяжелые ЛОР-инфекции у детей. Есть ли отношения? Int J Pediatr Оториноларингол. (2021) 145:110714. 10.1016/j.ijporl.2021.110714. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Содном-Иш Б., Эо М.И., О Дж.Х., Сео М.Х., Ян Х.Дж., Ли Дж.Х. и др. Влияние декомпрессии на заживление костей при остеомиелите нижней челюсти крыс. Научный доклад (2021) 11 (1): 11673. 10.1038/s41598-021-91104-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Флинн Т.Р., Шанти Р.М., Леви М.Х., Адамо А.К., Краут Р.А., Тригер Н. Тяжелые одонтогенные инфекции, часть 1: проспективный отчет. J Oral Maxillofac Surg. (2006) 64(7):1093–103. 10.1016/j-joms-2006-03-015. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

13. Флинн Т.Р., Шанти Р.М., Хейс С. Тяжелые одонтогенные инфекции, часть 2: исследование предполагаемых результатов. J Oral Maxillofac Surg. (2006) 64(7):1104–13. 10.1016/j-joms-2006-03-031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Муралидар С., Амби С.В., Секаран С., Кришнан У.М. Появление COVID-19 как глобальной пандемии: понимание эпидемиологии, иммунного ответа и потенциальных терапевтических целей SARS-CoV-2. Биохимия. (2020) 179: 85–100. 10.1016/ж. биочи.2020.09.018. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Чоудхури И., Хан Х., Мантани К., Ганди С., Дабхи Р. COVID-19 как возможная причина функционального истощения CD4 и CD8 Т-клеток и постоянная причина метициллин-чувствительной бактериемии Staphylococcus aureus. Куреус. (2020) 12(7):e9000–e9000. 10.7759/куреус.9000. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Diao B, Wang C, Tan Y, Chen X, Liu Y, Ning L, et al. Снижение и функциональное истощение Т-клеток у пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19).). Фронт Иммунол. (2020) 1(11):827. 10.3389/fimmu.2020.00827. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Magro C, Nuovo G, Mulvey JJ, Laurence J, Harp J, Crowson AN. Кожа как критическое окно в раскрытии патофизиологических принципов COVID-19. Клин Дерматол. (2021) 39(6):934–65. 10.1111/bjd.19415. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Kyriakoudi A, Pontikis K, Tsaraklis A, Soura E, Vourlakou C, Kossyvakis A, et al. Кожная васкулопатия при COVID-19пациент в критическом состоянии: гистологическое, иммуногистохимическое и электронно-микроскопическое исследование. Case Rep Crit Care. (2021) 2021(3):6644853. 10.1155/2021/6644853. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Леви М., Тачил Дж., Иба Т., Леви Дж. Х. Нарушения свертывания крови и тромбозы у пациентов с COVID-19. Ланцет Гематол. (2020) 7 (6): e438–40. 10.1016/С2352-3026(20)30145-9. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Wannfors K, Gazelius B. Кровоток в костях челюсти, пораженных хроническим остеомиелитом. Br J Oral Maxillofac Surg. (1991) 29(3):147–53. 10.1016/0266-4356(91)

-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. Патофизиология «счастливой» гипоксемии при COVID-19. Дыхание Рез. (2020) 21(1):198. 10.1186/s12931-020-01462-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Bryant AE. Биология и патогенез тромбоза и прокоагулянтная активность при инвазивных инфекциях, вызванных стрептококками группы А и Clostridium perfringens . Clin Microbiol Rev. (2003) 16(3):451–62. 10.1128/CMR.16.3.451-462.2003. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. André AC, Debande L, Marteyn BS. Селективное преимущество факультативных анаэробов основано на их уникальной способности справляться с изменением уровня кислорода во время инфекции. Клеточная микробиология. (2021) 23(8):e13338. 10.1111/см.13338. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Xiang J, Xin Y, Wang R, Zhou H, Zou Y, Shim S, et al. Влияние назначения и возникновение неотложной ортодонтической помощи во время коронавирусной болезни 2019 г.пандемия: ретроспективное исследование. Am J Orthod Dentofacial Orthop. (2021) 6 (21): e12–9. 10.1016/j.ajodo.2020.12.016. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Кволик Павич А., Зубчич В., Кволик С. Изменения рабочей нагрузки во время пандемии COVID-19 и влияние на поток онкобольных в отделение челюстно-лицевой хирургии . Мед Глас. (2021) 18 (1): 133–7. 10.17392/1308-21. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Harky A, Chor CYT, Khare Y. COVID-19 и его влияние на кардиологическую службу. Акта Биомед. (2020) 91(4):e2020125. 10.23750/abm.v91i4.9828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Маклин А., Эштон Дж. Дж., Гаррик В., Битти Р. М., Хансен Р. Влияние COVID-19 на диагностику, оценку и лечение детей с воспалительными заболеваниями заболевание кишечника в Великобритании: последствия для практики. BMJ Педиатр Открытый. (2020) 4(1):e000786. 10.1136/bmjpo-2020-000786. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Tapper EB, Asrani SK. Пандемия COVID-19 окажет долгосрочное влияние на качество лечения цирроза печени. J Гепатол. (2020) 73 (2): 441–5. 10.1016/j.jhep.2020.04.005. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Гоял М., Сингх П., Мелана Н. Обзор ухода и ведения беременных женщин во время пандемии COVID-19. Тайвань J Obstet Gynecol. (2020) 59(6):791–4. 10.1016/j.tjog.2020.09.001. [PMC бесплатная статья] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Остеомиелит у двух пациентов: заболевание, требующее лечения

Остеомиелит, выявленный у двух пациентов: заболевание, требующее лечения

Скачать PDF

Ваша статья скачана

Слайдер с тремя статьями на слайде. Используйте кнопки «Назад» и «Далее» для перемещения по слайдам или кнопки контроллера слайдов в конце для перемещения по каждому слайду.

• Опубликовано: 22 октября 2010 г.

• В. Патель ¹ ,
• А. Харвуд ² и
• М. МакГерк ³  

Британский стоматологический журнал том 209 , страницы 393–396 (2010 г. )Процитировать эту статью

• 18 тыс. обращений

• 13 цитирований

• 2 Альтметрика

• Сведения о показателях

Субъекты

• Диагностика
• Ревматические заболевания

Ключевые моменты

• Остеомиелит следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов, жалующихся на хроническую боль после удаления зуба или травмы.

• Требуется хороший клинический и анамнез пациента, поскольку клинические и рентгенологические признаки могут проявляться поздно.

• Пероральные антибиотики оказывают минимальное влияние в качестве начального лечения.

• Конусно-лучевая КТ может помочь поставить диагноз раньше.

Abstract

Хронический остеомиелит челюсти редко встречается у здорового населения развитых стран. Обычно это связано с облучением и приемом внутрь бисфосфонатов и возникает у лиц с ослабленным иммунитетом, таких как алкоголики или диабетики. Сообщается о двух случаях хронического остеомиелита у здоровых людей без неблагоприятных медицинских условий. Описано ведение этих случаев.

У вас есть полный доступ к этой статье через ваше учреждение.

Скачать PDF

Скачать PDF

Введение

Остеомиелит можно определить как воспалительное состояние кости, которое начинается как инфекция костномозговой полости, быстро поражает гаверсову систему и распространяется на надкостницу пораженного участка. ¹ В исторической литературе хорошо известно, что в отсутствие антибиотиков сложные переломы длинных костей часто не заживали. Такие случаи больше не являются частью современного медицинского опыта. В двадцать первом веке остеомиелит представляет собой субхроническое состояние и чаще ассоциируется с ослабленным здоровьем, ослабленным иммунитетом или соматическими нарушениями ^2,3 пациентов и картина событий не представляет диагностической дилеммы.

Классификация

Острый остеомиелит (ОО) по сравнению с хроническим остеомиелитом дифференцируют условно по времени: острый процесс возникает до одного месяца после появления симптомов, а хронический процесс длится более одного месяца. ^4,5 Используя номенклатуру, обсуждавшуюся Eyrich et al. ., ⁶ первичный хронический остеомиелит (PCO) определяется как хронический негнойный остеомиелит; когда ПКЯ возникает у детей и подростков, это называется «остеомиелит Гарре». Это отличается от вторичного хронического остеомиелита (SCO), который представляет собой хронический остеомиелит с нагноением, образованием абсцесса/свища и секвестрацией на некоторой стадии заболевания из-за определенной инфекционной этиологии. ⁷

Форма выпуска

Острый остеомиелит характеризуется вирулентной инфекцией с сильной болью, воспалением, покраснением и может быть опасным для жизни из-за своего токсического действия. Однако, если бактерии менее вирулентны, симптомы могут отличаться и имитировать острый и затяжной альвеолярный остит, что затрудняет диагностику и лечение.

В этом документе описываются два примера этого состояния, возникающего в результате обычных стоматологических процедур, с подробным описанием их проявления и отличительными признаками, указывающими на состояние.

История болезни

Случай 1

В июне 2008 года 47-летняя женщина была направлена ​​в стоматологическое и челюстно-лицевое отделение с болью и отеком после удаления нижнего правого второго моляра (LR7) ее стоматологом общей практики ( ВВП) месяцем ранее. Удаление оказалось трудным и потребовало повторных инъекций местной анестезии. В ее истории болезни не было никаких причин, и она выкуривала около 20 сигарет в день в течение последних пяти лет и не употребляла алкоголь.

При осмотре лунка после удаления была красной и воспаленной, что указывало на местный остит (сухая лунка). Был назначен четырехнедельный курс клиндамицина, который сначала задержал симптомы, но они возобновились после прекращения приема лекарства в сентябре 2008 года. Жалобы были на сильную неконтролируемую боль и ощущение «шатающихся зубов». При осмотре пациент был апирексичен, внутриротовые признаки инфекции в месте экстракции отсутствовали. Полный профиль крови, включая СОЭ и СРБ, был в норме. МРТ продемонстрировала покраснение в полости костного мозга, указывающее на отек, но не выявила признаков обширного вовлечения кости. Отчет о сканировании костей предполагает возможность остеомиелита, но его следует рассматривать в сочетании с МРТ. Второй более интенсивный курс противомикробной терапии был начат с комбинации внутривенных и пероральных антибиотиков (азитромицин, тейкопламин, ко-амоксиклав, клиндамицин и метронидазол), продолжавшихся в течение четырех недель. Пациент ответил на лечение и стал бессимптомным в течение шести месяцев.

В этот момент она снова пожаловалась на сильную боль и общее недомогание. Конусно-лучевая КТ (КЛКТ) продемонстрировала костные дефекты в области LR7/8, совместимые с хроническим/рецидивирующим остеомиелитом (рис. 1). Дальнейшая визуализация была доступна из КЛКТ, показывающей степень поражения кости на рисунках 2 и 3. Биопсия кости была неинформативной, как и микробиология, которая сообщила о наличии роста смешанных анаэробов, некоторых стрептококков Viridans и . Актиномицеты наэсландии . Этот рост может быть совместим с нормальной микрофлорой полости рта, хотя Actinomyces может вызывать хронический остеомиелит». Пациентке было возобновлено лечение цефтриаксоном в/в и метронидазолом перорально еще четыре недели. В настоящее время этот пациент не имеет симптомов и находится под длительным наблюдением.

Рисунок 1

Корональный срез КЛКТ, показывающий неравномерную потерю щечной и верхней альвеолярной коры (стрелка)

Полноразмерное изображение

Рисунок 2 связан с удаленным нижним правым вторым моляром (указано стрелкой) 9Рисунок 3 к нам обратилась годовалая девочка с жалобами на сильную боль в нижней челюсти. Состояние продолжалось почти четыре месяца. С медицинской точки зрения она была здорова.

Из анамнеза известно, что в январе 2008 года она посещала свой GDP в Норвегии для лечения корневых каналов нижнего правого первого моляра (LR6). Лечению предшествовала лингвальная внутрикостная инъекция местной анестезии. На следующий день у нее появились боль и отек языка, которые лечили антибиотиками и анальгетиками, но безрезультатно. Она проконсультировалась со вторым эндодонтистом, который решил, что боль вызвана пульпитом в соседнем зубе (LR5), и приступила ко второму лечению корневых каналов. Хроническая боль сохранялась, и через месяц после обращения у нее развился отек на язычной стороне нижней челюсти в области LR5 и LR6, который впоследствии был дренирован. Боль оставалась плохо контролируемой, несмотря на большое количество Ораморфа и МСТ. С течением времени инфекция начала продвигаться вперед, и на деснах передних зубов появился гной. Пациент обратился за вторым хирургическим заключением, и в это время на язычной стороне правой нижней челюсти присутствовал синус. Парестезии не было, но пациентка жаловалась на «расшатывание зубов», хотя это не могло быть продемонстрировано клинически. Ей начали внутривенно вводить клиндамицин в течение двух недель, а затем ко-амоксиклав еще в течение четырех недель, на что она ответила хорошо. Впоследствии инфекция рецидивировала, но теперь боль была в левой нижней челюсти, так как инфекция проникла через костномозговые пространства на противоположную сторону челюсти. КЛКТ показала «обширную перфорацию язычной пластинки, согласующуюся с поднадкостничным распространением инфекции из первоначального места внутрикостной инъекции через среднюю линию в область левого премоляра» (рис. 4). Биопсия кости была совместима со склерозирующим слабовыраженным хроническим остеомиелитом. Повторная КЛКТ через год показала регенерацию нижней челюсти и улучшение по сравнению с предыдущей КЛКТ (рис. 5). 9Рис. 4 Рисунок 5

Год спустя. Аксиальный срез КЛКТ на уровне нижней челюсти. Показана хорошая репарация левой язычной кортикальной пластины, однако щечная область перфорации теперь более выражена (указана стрелкой)

Увеличить

Обсуждение

Остеомиелит челюсти — относительно редкое воспалительное заболевание в развитых странах. ⁸ Этиология неизвестна, и теории включают бактериальную инфекцию (зубную или бактериемию из отдаленных очагов), сосудистую недостаточность (локализованный эндартериит), аутоиммунное заболевание ⁷ или травму. ⁹ Состояния, изменяющие васкуляризацию кости, такие как облучение, злокачественные новообразования, остеопороз, остеопетроз и болезнь Педжета, предрасполагают к остеомиелиту. Системные заболевания, такие как диабет, анемия и недоедание, которые вызывают сопутствующие изменения защитных сил организма, сильно влияют на течение остеомиелита. ¹⁰ Заболеваемость резко снизилась с введением антибиотиков и улучшением общего состояния здоровья населения, а также доступом к медицинской и стоматологической помощи. ^11,12,13

Челюсти отличаются от других костей тела тем, что наличие зубов создает прямой путь для проникновения инфекционных и воспалительных агентов в кость посредством кариеса и заболеваний пародонта. ¹⁴ Кости полости рта особенно устойчивы к инфекциям, несмотря на воздействие оральной флоры. ¹⁵ Это еще раз подтверждает редкость остеомиелита нижней челюсти.

Микробиология

Остеомиелит длинных костей обычно связывают с Staphylococcus aureus , тогда как остеомиелит нижней челюсти обычно считают полимикробным заболеванием. ⁸ Поиск инфекционного этиологического агента поликистозных яичников побудил некоторых исследователей исследовать микробиологические образцы, взятые из хирургических образцов. Бактериологические и серологические исследования показали Propionibacterium acnes , ¹⁶ Actinomyces , или Eikenella corrodens ¹⁷ в качестве возбудителей, но посев из костных очагов часто дает отрицательные результаты ^18,19 этиологический агент. ^11,12,13 Таким образом, это показывает разницу между остеомиелитом длинных костей и нижней челюсти. В длинных костях заражение происходит через Staphylococcus aureus , который обычно передается через кровоток, оказалось, что это не так, когда поражена нижняя челюсть.

Визуализация

Существует большой выбор методов визуализации при остеомиелите. Простой панорамной рентгенограммы зубов может быть достаточно, чтобы диагностировать это состояние. Однако болезненный процесс может проявиться на рентгенограмме только на последних стадиях. Т1-взвешенные изображения МРТ обычно лучше, поскольку воспаленная ткань создает сигнал низкой интенсивности в обычно ярком сигнале жира, содержащегося в костном мозге. ² МРТ не показывает специфических особенностей, по которым можно поставить диагноз, но показывает степень поражений и может быть полезна при мониторинге заболевания. ^20,21 Использование конусно-лучевой КТ позволяет получить качественное изображение выбранной области. Это изображение использовалось для случаев, описанных выше, и оказалось, что оно дает точную и подробную информацию.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЗПКЯ включает злокачественные и доброкачественные новообразования, обсуждаемые Эйрихом и др. ., ⁶ Baltensperger и др. . ²² и Soubrier и др. . ²³ К доброкачественным относятся оссифицирующие и неоссифицирующие фибромы, инфекции слюнных желез (ювенильный рецидивирующий паротит или хронический рецидивирующий сиалоаденит) и неспецифический хронический лимфаденит. Злокачественными новообразованиями, которые следует рассматривать из-за коварного характера ПКЯ, являются саркома Юинга, остеосаркома, хондросаркома, неходжкинская лимфома и метастатическое заболевание.

Патогенез

Различные методы лечения поликистозных яичников отражают отсутствие понимания этиологии этого заболевания. Считается, что относительно бессосудистый и ишемический характер инфицированной области и секвестра создает область с пониженным напряжением кислорода, а также область, в которую антибиотики не могут проникнуть. Пониженное напряжение кислорода эффективно снижает бактерицидную активность полиморфолейкоцитов, а также способствует превращению ранее аэробной инфекции в анаэробную. Скорость диффузии антибиотиков в мертвую кость настолько низка, что часто невозможно достичь организмов независимо от внешней концентрации. Это может привести к неэффективным концентрациям антибиотиков в очаге инфекции, несмотря на то, что уровни в сыворотке указывают на терапевтические концентрации. ²⁴

Лечение

Лечение варьируется от ряда простых неинвазивных подходов до более инвазивных и радикальных методов лечения. Нехирургический подход включает: антибиотики, ²³ НПВП, ²³ гипербарическую оксигенацию, ²⁵ лечение бисфосфонатами, ^15,23 и миорелаксанты. ¹⁸ После неудачи нехирургического подхода следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве, включающем только декортикацию, ²⁵ декортикацию с костной пластикой, ²⁶ частичная (краевая) резекция, ²⁷ и сегментарная резекция. ^23,27 К сожалению, консервативное лечение неизменно может привести к множественным рецидивам заболевания, а агрессивное лечение может привести к серьезным сопутствующим заболеваниям с последующей необходимостью реконструктивной хирургии ⁷ , что ставит врача перед дилеммой.

Выдающимися клиническими характеристиками двух случаев были интенсивный и неконтролируемый характер боли с незначительными сопутствующими физическими симптомами или без них. Воспалительные показатели в норме. Несоответствие между признаками и симптомами было настолько велико, что клиницист усомнился в правдивости анамнеза пациента. Комбинация МРТ и КЛКТ позволила выявить изменения в костях. Урок, извлеченный из этих случаев, заключается в том, что на ранних стадиях хронического остеомиелита идентификация заболевания в значительной степени зависит от клинической оценки, а не от гематологических и рентгенологических тестов. Другой характеристикой было нежелание инфекции реагировать на стандартную схему приема пероральных антибиотиков, возможно, из-за предложенной ранее теории патогенеза. Для устранения инфекции требуются довольно длительные курсы внутривенного введения антибиотиков. Пероральные антибиотики кажутся неэффективными.

Роль внутрикостной инъекции в индукции остеомиелита остается неясной. В опубликованной литературе описаны симптомы боли и отека после введения внутрикостной инъекции в послеоперационном периоде. ^28,29,30 Кроме того, замените и др. . ²⁹ сообщили о нагноении после внутрикостной инъекции, которое разрешилось в течение 14 дней после введения без каких-либо осложнений. В медицинской литературе эта форма анальгезии не упоминается в связи с остеомиелитом. Однако во втором случае он был очевиден как провоцирующий фактор. Остается загадкой, почему у здорового взрослого пациента после простой внутриротовой инъекции развивается остеомиелит.

Заключение

Остеомиелит остается редкой болезнью у здоровых и здоровых людей. Клинические признаки у этих пациентов не типичны для традиционных ослабленных пациентов и могут представлять диагностическую проблему. Остеомиелит всегда следует подозревать при наличии интенсивной и плохо контролируемой боли после травмы челюсти. Клиницисты должны помнить, что остеомиелит плохо поддается лечению антибиотиками и может потребовать длительного внутривенного и перорального введения, возможно, даже в виде нескольких курсов. Наконец, рассмотрение КЛКТ как части радиологического исследования может помочь поставить диагноз раньше из-за локализации изображения.

Ссылки

1. Топаз Р Г . Остеомиелит челюстей. В Topazian RG, Goldberg MH (ред.). Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области , 3-е изд. стр. 251–286. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 1994.

   . Google Scholar

2. Экман М. Х., Гринфилд С., Макки В. С., Вонг Дж. Б. и другие. Инфекции стопы у больных сахарным диабетом. Анализ решений и экономической эффективности. ЯМА 1995; 273 : 712–720.

   Артикул Google Scholar

3. Грейсон М.Л., Гиббонс Г.В., Балог К., Левин Э., Карчмер А.В. Зондирование кости в инфицированных язвах стопы. Клинические признаки основного остеомиелита у больных сахарным диабетом. ЯМА 1995; 273 : 721–723.

   Артикул Google Scholar

4. Маркс Р Е . Хронический остеомиелит челюстей. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3 : 367.

   Google Scholar

5. Меркури Л.Г. Острый остеомиелит челюстей. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3 : 355.

   Google Scholar

6. Eyrich GKH, Baltensperger MM, Bruder E et al. Первичный хронический остеомиелит в детском и подростковом возрасте: ретроспективный анализ 11 случаев и обзор литературы. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61 : 561–573.

   Артикул Google Scholar

7. Бевин С.Р., Инвардс С.Ю., Келлер Э.Э. Хирургическое лечение первичного хронического остеомиелита: многолетний ретроспективный анализ. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66 : 2073–2085.

   Артикул Google Scholar

8. Сколоцци П., Ломбарди Т., Эдни Т., Жак Б. . Кишечно-бактериальный остеомиелит нижней челюсти. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99 : E42–46.

   Артикул Google Scholar

9. Луккези Л., Квок Дж. Антибиотики длительного действия и кальцитонин при лечении хронического остеомиелита нижней челюсти: клинический случай. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46 : 400–402.

   Артикул Google Scholar

10. Топаз Р Г . Остеомиелит челюстей. В Topazian RG, Goldberg MH (ред.). Инфекции полости рта и челюстно-лицевой области , 3-е изд. стр. 251–286. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс, 1994.

    . Google Scholar

11. Курбуш Г. Ф., Фотос П., Голл К.Т. Ретроспективная оценка остеомиелита. Этиология, демография, факторы риска и лечение в 35 случаях. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74 : 149–154.

    Артикул Google Scholar

12. Хадсон Дж.В. Остеомиелит челюстей: перспектива 50 лет. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51 : 1294–1301.

    Артикул Google Scholar

13. Сторо В., Хауг Р. Х., Лиллих Т. Т. . Меняющееся лицо одонтогенных инфекций. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59 : 739–748.

    Артикул Google Scholar

14. Ли Л . Воспалительные поражения челюстей. В White SC, Pharoah M J (ред.). Рентгенология полости рта: принципы и интерпретация, том 3 , 4-е изд. стр. 338–354. Миссури: Мосби, 2000.

    . Google Scholar

15. Montonen M, Kalso E, Pylkkaren L et al. Клодронат динатрия в лечении диффузного склерозирующего остеомиелита (ДСО) нижней челюсти. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30 : 313–317.

    Артикул Google Scholar

16. Якобссон С . Диффузный склерозирующий остеомиелит нижней челюсти. Int J Oral Surg 1984; 13 : 363–385.

    Артикул Google Scholar

17. Пелл Г.Дж., Шафер В.Г., Грегори Т., Пинг Р.С., Спир Л.Б. остеомиелит Гарре нижней челюсти; отчет о деле. J Oral Surg (шикарный) 1955; 13 : 248–252.

    Google Scholar

18. Van Merkesteyn JP, Groot RH, Bras J et al. Диффузный склерозирующий остеомиелит нижней челюсти: клинико-рентгенологические и гистологические данные у 27 пациентов. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46 : 825–829.

    Артикул Google Scholar

19. Malmstrom M, Fyhrquist F, Kosunen T U et al. Иммунологические особенности больных хроническим склерозирующим остеомиелитом нижней челюсти. Int J Oral Surg 1983; 12 : 6–13.

    Артикул Google Scholar

20. Beretta-Piccoli B C, Sauvain M J, Gal I, Schibler A et al. Синовит, акне, пустулез, гиперостоз, синдром остита (SAPHO) в детском возрасте: отчет о десяти случаях и обзор литературы. EUR J Pediatr 2000; 159 : 594–601.

    Артикул Google Scholar

21. Джоб-Десландре К., Кребс С., Кахан А. . Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит: пятилетние результаты в 14 педиатрических случаях. Позвоночник сустава 2001; 68 : 245–251.

    Артикул Google Scholar

22. Baltensperger M, Gratz K, Bruder E et al. Является ли первичный хронический остеомиелит однородным заболеванием? Предложение классификации на основе ретроспективного анализа пациентов, пролеченных за последние 30 лет. J Craniomaxillofac Surg 2004; 32 : 43–50.

    Артикул Google Scholar

23. Soubrier M, Dubost JJ, Ristori JM et al. Памидронат в лечении диффузного склерозирующего остеомиелита нижней челюсти. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 92 : 637–640.

    Артикул Google Scholar

24. Эккардт Дж. Дж., Вирганович П. З., Мар Т. . Агрессивный хирургический подход к лечению хронического остеомиелита. Clin Orthop Relat Res 1994; / 298 : 229–239.

    Google Scholar

25. Гарсия-Марин Ф., Ириарте-Ортабе Д.И., Рейхлер Х. Хронический диффузный склерозирующий остеомиелит нижней челюсти или нижнечелюстной локализации с синдромом SAPHO. Acta Stomatol Belg 1996; 93 : 65–71.

    ПабМед Google Scholar

26. Огава А. , Мияте Х., Накамура Ю. и др. Лечение хронического диффузного склерозирующего остеомиелита нижней челюсти методом соустья и аутокостной пластики. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91 : 390–394.

    Артикул Google Scholar

27. Суэй Ю., Танимото К., Мияучи М., Исикава Т. . Частичная резекция нижней челюсти для лечения диффузного склерозирующего остеомиелита: отчет о четырех случаях. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55 : 414–415.

    Артикул Google Scholar

28. Коггинс Р., Ридер А., Нист Р., Бек М., Мейерс В. Дж. . Обезболивающая эффективность внутрикостной инъекции в зубы верхней и нижней челюсти. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81 : 634–641.

    Артикул Google Scholar

29. Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M et al. Обезболивающая эффективность внутрикостного введения 2% лидокаина (1:100 000 адреналина) и 3% мепивакаина в первые моляры нижней челюсти. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83 : 30–37.

    Артикул Google Scholar

30. Данбар Д., Ридер А., Нист Р., Бек М., Мейерс В.Дж. Обезболивающая эффективность внутрикостной инъекции после блокады нижнеальвеолярного нерва. J Endod 1996; 22 : 481–486.

    Артикул Google Scholar

Скачать ссылки

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Стоматологическая и челюстно-лицевая хирургия, больница Гая, этаж 23, пруд Грейт-Лабиринт, Лондон, SE1 9RT

   В. Патель

, стоматологический этаж, 3 больницы Гай
1 9 Great Maze Pond, London, SE1 9RT

A. Harwood

2. Отделение челюстно-лицевой хирургии, больница Гая, этаж 23, Great Maze Pond, London, SE1 9RT

   M. McGurk

Авторы

1. В. Патель

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. A. Harwood

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. M. McGurk

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

Автор, ответственный за переписку

М. МакГерк.

Дополнительная информация

Рецензируемая бумага

Права и разрешения

Перепечатка и разрешения

Об этой статье

Эта статья цитируется

• Диабетический остеомиелит верхней челюсти: тревожная уязвимость — наш опыт

  • Пулкит Хандельвал
  • Хариш Салуджа
  • Неха Хаджира

  Журнал челюстно-лицевой и челюстно-лицевой хирургии (2022)

У вас есть полный доступ к этой статье через ваше учреждение.