Новорожденный на искусственной вентиляции легких: Полезность протокола для уменьшения времени пребывания новорожденных детей на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии новорожденных

Совершенствование перинатальной медицины привело к повышению выживаемости детей с крайне неблагополучным течением антенатального и интранатального периодов, в том числе рожденных преждевременно. Наиболее распространенной патологией в нозологической структуре неонатального периода является патология бронхолегочной системы, в этиопатогенезе которой, помимо структурно-функциональной незрелости, инфекционных, гипоксических и травматических факторов, важную роль играют оксидантный стресс и ИВЛ [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]. Учитывая взаимосвязь всех систем органов и полиэтиологичность пульмонологической патологии у новорожденных детей, целесообразным является изучение характера влияния коморбидных состояний на структурно-функциональное становление системы органов дыхания в постнатальном онтогенезе.

Бронхолегочная патология, сочетающаяся с микроаспирацией желудочного содержимого, протекает на фоне гиперплазии эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин-1 (в высоких концентрациях обладающий сосудосуживающим действием), NO-синтазу (фермент, при участии которого вырабатывается ингибиторный нейротрансмиттер неадренергической – нехоленергической природы NO, вызывающий релаксацию нижнего пищеводного сфинктера), а также снижения уровня кальретинина и мелатонина, повышающих тонус сфинктерного аппарата пищевода. Выброс биологически активных веществ на фоне повреждающего действия компонентов желудочного содержимого, дисбаланс в регуляторном звене эзофагогастральной зоны в виде уменьшения экспрессии эпителиоцитов пищевода, продуцирующих кальретинин, эпителиоцитов желудка, продуцирующих мелатонин, и повышения количества эпителиоцитов пищевода, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1, приводят к дальнейшему прогрессированию гастроинтестинальных дисфункций [4, 9]. В результате имеет место пролонгация и нарастание выраженности гастроэзофагеальной регургитации и микроаспирации рефлюктата с увеличением структурных, и, соответственно, функциональных изменений в бронхолегочной системе [2, 10]. Таким образом, взаимодействие бронхолегочной и функциональной гастроинтестинальной патологии осуществляется по типу взаимного отягощения, основанном на взаимосвязи патофизиологических механизмов, совокупное действие которых приводит к увеличению продолжительности искусственной вентиляции легких и последующей кислородотерапии с потребностью в высоких концентрациях кислорода.

Цель исследования – определить продолжительность респираторной терапии в зависимости от выраженности микроаспирации желудочного содержимого у детей в неонатальном периоде.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 276 детей в возрасте от 1 дня до 4 месяцев жизни, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде и имевших микроаспирацию желудочного содержимого.

Диагностика микроаспирации желудочного содержимого проводилась посредством выделения пепсина в ТБА гель-фильтрацией на сефадексах, с определением активности пепсина по величине экстинкции [6]. ТБА собирали на 1, 3, 10, 14 и 21 дни исследования, что соответствовало, через интубационную трубку в ходе санации верхних дыхательных путей новорожденного через 2 часа после кормления.

Первую группу составили 44 ребенка с экстинкцией в ТБА от 0,3 до 0,8: 23 доношенных ребенка (подгруппа 1А) и 21 ребенок, рожденный преждевременно (подгруппа 1В) в 35–37 недель гестации.

Вторая группа включала 185 детей с экстинкцией в ТБА от 0,8 до 1,2: 77 доношенных детей (подгруппа 2А) и 108 недоношенных (подгруппа 2В) со сроками гестации при рождении 34–32 недели (56 детей) и 31–29 недель (52 ребенка).

В третью группу вошли 47 младенцев с экстинкцией в ТБА от 1,2 до 1,7, родившихся преждевременно со сроком гестации менее 29 недель.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным данным, в 1 и 3 дни исследования микроаспирация с выявлением пепсина в ТБА имела место у 38,6 % детей 1 группы. При этом основное количество детей с положительной реакцией на пепсин в ТБА приходилось на подгруппу 1В (27,3 % из 38,6 %). В период с 10 по 14 дни исследования микроаспирация желудочного содержимого верифицировалась у всех детей в 1 группе. У длительно вентилирующихся пациентов на 21 день исследования отмечено некоторое снижение количества случаев микроаспирации, достоверно более выраженное в подгруппе 1В, что, очевидно, было связано с повышением зрелости антиаспирационных механизмов, восстановлением адекватной функциональной активности желудочно-кишечного тракта, что привело к улучшению гастроинтестинальной моторики, снижению выраженности и уменьшению количества случаев микроаспирации.

У пациентов 2 группы выделение пепсина в ТБА в 1 день исследования имело место в 49,1 % случаев с последующим нарастанием количества пациентов с положительной реакцией на пепсин до 100,0 % в период с 3 до 10 день исследования в подгруппе 2А и в период с 1 до 3 день исследования в подгруппе 2В. К 21 дню был отмечен регресс количества случаев микроаспирации, менее выраженный в сравнении с показателями в 1 группе.

Пациенты 3 группы отличались наиболее ранней положительной реакцией на пепсин в ТБА. В 1-й день исследования клинически значимая активность пепсина в ТБА была зафиксирована у 68,1 % детей. На 3 день исследования 100,0 % пациентов 3 группы имели микроаспирацию желудочного содержимого, при этом регресса количества пациентов с положительной реакцией на пепсин в ТБА к концу первого месяца жизни (характерного для недоношенных детей 1 и 2 групп) в данной группе отмечено не было, что связано с выраженной гестационной незрелостью и неблагоприятным антенатальным фоном, приводящим к более медленным темпам становления функциональной активности желудочно-кишечного тракта и антирефлюксных механизмов (рисунок).

Активность пепсина в ТБА нарастала по мере снижения гестационного возраста на момент рождения с максимальными показателями у детей, рожденных в сроке гестации менее 29 недель (экстинкция 1,2–1,7). В подгруппах 1А, 1В и 2А отмечено волнообразное изменение активности пепсина в ТБА с нарастанием значений экстинкции, а следовательно, и выраженности микроаспирации к 10–14 дням исследования (что соответствует 12–17 дням жизни) с последующим снижением к 21 дню исследования (23–24 дня жизни). В подгруппе 2В и 3 группе микроаспирация желудочного содержимого имела прогрессирующий характер с максимальными значениями экстинкции на 21 день исследования. Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований [10], выявивших нарастание дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 3–4 неделе жизни у детей, рожденных преждевременно, в частности в связи с созреванием НПС на фоне нарушения его функциональной активности (табл. 1).

Динамика количества детей с микроаспирацией желудочного содержимого

Таблица 1

Динамика значений экстинкции у пациентов с микроаспирацией в 1, 3, 10, 14 и 21 дни исследования

Анализ длительности ИВЛ и продолжительности последующей кислородотерапии показал, что нарастание значений экстинкции в ТБА сопровождалось увеличением продолжительности ИВЛ (p = 0,0028) и кислородотерапии (p = 0,00047) (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость длительности ИВЛ и последующей кислородотерапии от уровня экстинкции

Вывод

Таким образом, отмечено нарастание количества случаев и выраженности микроаспирации желудочного содержимого по мере снижения срока гестации. Увеличение значений экстинкции в ТБА сопровождалось более продолжительными ИВЛ и кислородотерапией, на основании чего можно предположить наличие взаимосвязи между активностью пепсина в ТБА и длительностью респираторной терапии, реализующейся на фоне морфофункциональных особенностей, определяемых сроком гестации.

Рецензенты:

Почивалов А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж;

Звягин А.А., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», г. Воронеж.

Работа поступила в редакцию 10.06.2014.

Библиографическая ссылка

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Они называли недоношенных детей хиляками» Как врачи научились спасать от смерти миллионы младенцев и навсегда изменили медицину: Книги: Культура: Lenta.ru

Социальные стереотипы рисуют появление ребенка на свет радужными красками. Счастливые родители, розовощекий младенец в перевязанном бантом кружевном конверте, цветы. Но нередко случается, что мать возвращается из роддома одна, потому что ребенок появился на свет недоношенным или нездоровым. Ему требуется медицинская помощь в отделении интенсивной терапии новорожденных. Оливия Гордон, медицинский журналист и мать ребенка, которого спасла ультрасовременная медицина, в книге «Шанс на жизнь» рассказывает историю науки о выхаживании новорожденных и операциях на нерожденных детях. На русском языке книга выходит в издательстве «Бомбора». С разрешения издательства «Лента.ру» публикует фрагмент текста.

С того момента, как врачи спасли жизнь Джоэла, минуло шесть лет. Я вернулась в отделение новорожденных больницы при Университетском колледже, когда собирала материал для книги. Как и в отделении фетальной медицины, сперва я не хотела проходить внутрь. Но желание посмотреть на происходящее глазами врачей и медсестер пересилило.

Женщины, лежащие в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), редко видят процесс реанимации детей. Обычно такое происходит сразу после рождения, когда у матери даже не отошла плацента. А если реанимация требуется, когда ребенок находится в палате, всех присутствующих просят удалиться в коридор. Поэтому и я никогда не наблюдала за этим процессом, но чувствовала, что мне нужно все увидеть самой.

Была среда, все утро отделение новорожденных пребывало в возбужденном состоянии, так как ожидалось появление трех близнецов, у двоих из которых обнаружился фето-фетальный трансфузионный синдром. К тому времени, как мать доставили в отделение, один ребенок погиб; теперь двух оставшихся планировали извлечь посредством кесарева сечения всего лишь на 30-й неделе беременности.

Я стояла в небольшой реанимационной, которая прилегала к комнате, где проходили роды, и наблюдала за тем, как медсестры и врачи готовились: они установили два инкубатора, подписанные «близнец 1» и «близнец 2». На тележках лежали эндотрахеальные трубки и стерильные ножницы, а также определенные медицинские препараты, количество которых было рассчитано и записано на доске.

Каждый занимался своим делом: никто не выглядел излишне обеспокоенным, все были, скорее, чрезвычайно сосредоточенными и напряженными. Все было готово к моменту появления детей на свет. Все, начиная от поставленных задач членам команды до оптимального уровня подачи кислорода, масок, наклеек на аппарате искусственной вентиляции легких и маленьких шерстяных шапочек, лежавших на стопке полотенец, было рассчитано, отрегулировано, проверено и перепроверено.

У команды врачей не всегда есть возможность подготовиться так тщательно, потому что некоторые малыши появляются на свет неожиданно. Но в случае с плановым кесаревым сечением все можно успеть привести в порядок.

Последовательность действий врачей называется «ABC». А (от airway — дыхательный путь) — врач очищает дыхательные пути от слизи или другого содержимого, чтобы восстановить их проходимость, и укладывает ребенка таким образом, чтобы они могли получать кислород и выводить углекислый газ. В (breathing, то есть дыхание) — кислород, подаваемый врачом, проходит через маску в легкие. А + В должны давать С, циркуляцию — кровообращение, то есть нормальное артериальное давление и пульс. Процедура должна быть проведена идеально. Не будет достаточного давления, чтобы раскрыть легкие, — циркуляции воздуха не произойдет. Если совершить техническую ошибку и запустить трубку в пищевод вместо трахеи, тогда реанимации не случится, и ребенок погибнет.

Фото: Scott Olson / Getty Images

Одна из главных консультирующих врачей отделения новорожденных, Джудит Мик, внешне напоминала мне птичку. Она сама была матерью уже взрослых детей и очень любила малышей. Она собирала команду на небольшое совещание, а я спешила за ней. Будучи пациенткой, я смотрела на Джудит как на маму или даже бабушку, мне казалось, она хранит особую таинственную магию медицины; теперь же я видела ее жесткой и хладнокровной.

Она собрала волосы назад, как делают школьницы. Позже она призналась, что реанимация вызывает в ней сильный стресс. На каждого ребенка приходилось по одному врачу и одной медсестре — они стояли в перчатках и хирургических шапочках, как и Джудит. По ее словам, работа предстояла не такая уж сложная: двое ординаторов вполне справятся с новорожденными возрастом в 30 недель, возможно, даже не потребуется искусственная вентиляция легких.

Джудит стояла рядом: на случай, если понадобится команде.

— Никогда не знаешь наверняка.

Стоя в углу и стараясь не попадаться никому под ноги, я ощущала висящую в воздухе тревогу. Одна из медсестер вслух размышляла, каково это — когда холодный сурфактант стекает по твоим легким… Как захлебнуться водой, наверное. Каждый из пузырьков, наполненных сурфактантом, стоил больших денег.

Внезапно вторая медсестра, следившая за происходящим в операционной, воскликнула:

— Один из близнецов выходит, видно головку, — и спустя пару секунд добавила: — Он не двигается и не кричит.

Всех сковал шок.

— Это умерший близнец, — наконец понял кто-то из присутствующих. Ожидаемые близнецы были живы.

Через несколько минут в реанимационную быстрым шагом вошла медсестра. Она держала первого младенца, завернутого в полотенца, в которые его укутали сразу после появления на свет. Его опустили в ближайший ко мне инкубатор. Ребенок размером был с лист формата А4, его кожа казалась темной (на самом деле она была синеватой из-за недостатка кислорода).

Старший ассистирующий врач (по одному ее виду я уже поняла, что ей можно доверять жизни), прямолинейная женщина, профессионал своего дела и мать, ввела в рот трубку, соединенную с вакуумным отсосом, прикрывая и открывая пальцем отверстие в ней, чтобы высосать слизь из дыхательных путей, затем опустила маску на лицо. Монитор показывал, что уровень насыщения кислородом находился в пределах 46 процентов. Врачам нужно было поднять его до 80-90 процентов, ведь малый уровень кислорода в крови мог привести к повреждениям головного мозга.

Мозг взрослого человека может просуществовать без кислорода около четырех минут. Ребенок же в состоянии продержаться около десяти. В реанимационной отведенные десять минут утекали очень быстро. Работая на скорость, старший ассистирующий врач ввела металлический ларингоскоп в горло младенца. Крошечное личико практически скрылось за огромным инструментом. Доктора откачали лишнюю жидкость из легких, после чего ввели трубку в трахею.

Фото: China Stringer Network / Reuters

Я приготовилась вздохнуть с облегчением, как вдруг кислород упал до 29 процентов. Сердцебиение замедлилось, врач наклонилась над ребенком, приложив к его груди стетоскоп. В дело вступила Джудит Мик.

— Попробуй другую трубку.

Пока они проталкивали новую трубку в дыхательные пути, кислород упал до 13 процентов. Доктор не слышала сердцебиения, но Джудит оставалась спокойной. Она заметила, что глаза малыша открыты. Они еще раз попробовали заменить трубку.

— Не торопись, — посоветовала Джудит. — Никакой спешки.

Трубка не заходила в дыхательные пути, поэтому врачи вновь опустили маску на лицо ребенка, который и правда пытался дышать. Кислород за пару минут поднялся до 97 процентов, пройдя последовательно отметки в 46 процентов, 83 процента и 91 процент. Кожа порозовела. Мне удалось расслышать звуки, издаваемые младенцем, его беспомощные крики; он застучал ладошками друг об друга.

Прежде всего, передо мной лежал маленький человек. Но была в его глазах какая-то зрелость. Он не был инопланетянином или куклой, он был человеком. Больше взрослым, чем малышом. В глазах светился тот же вопрос, который порой можно заметить в глазах стариков: «Где это я?»

Теперь требовался сурфактант. На этот раз трубка вошла без проблем, врач вручную поставляла кислород в легкие, пока в дыхательные пути вводили вещество. Все это время другая часть команды работала над вторым близнецом, его тоже стабилизировали. Джудит оперлась на дверь, откинула голову и подняла большие пальцы вверх. Она всегда помнила о родителях и теперь вышла из реанимационной в поисках отца детей, которого новоиспеченная мать попросила уйти, потому что он сильно нервничал. Мальчиков, завернутых в полотенца и прикрепленных к аппаратам искусственной вентиляции легких, отвезли в отделение реанимации новорожденных.

Фото: Hannah McKay — Pool / Getty Images

Первый ребенок, реанимацию которого я наблюдала, прошел стандартную процедуру: его взвесили, спеленали, протерли, чтобы избежать инфекций, ему измерили температуру. Впрочем, на этом его трудности не закончились. Врачи подобрали катетер, чтобы взять кровь на анализ и через нее же ввести антибиотики и морфин от боли. Врач включила яркую лампу в инкубаторе, нашла вену на руке младенца и ввела катетер на игле в вену.

Я стояла по другую сторону, глядя, как малыш жмурится, в уголках глаз появляются слезы, как он поджимает ноги, будто лягушонок, как широко открывает рот.

— Эй, — ласково позвала я, не сдерживая собственных слез, — все будет хорошо, скоро ты увидишь свою мамочку.

Он распахнул глаза и уставился на меня: шокированный, уставший и недоверчивый. Он вновь напомнил мне взрослого. Его окружали замечательные врачи и медсестры, но он казался таким одиноким. Что он думал об этом мире, куда его привели, забрав от мамы и братьев? Насколько сейчас далек от него опыт любого здорового ребенка, которого отдают матери сразу после рождения, которого вскармливает знакомое тело и все первые часы жизни обнимают знакомые руки.

Открыть инкубатор мне не позволили: мальчик мог подхватить инфекцию. К тому же, конечно, он даже не слышал меня. Вскоре к нему подсоединят трубку для кормления. Его кожа на вид была нежной и напоминала смятый бархат.

Часы показывали 14:40, с момента родов прошло полтора часа, все постепенно успокаивались. Врачи и медсестры решили, что пора пообедать.

— Теперь можно расслабиться? — спросила я Джудит.

— Нет, — ответила та, пока мы быстрым шагом шли по коридору. — Следующая экстренная ситуация — всего лишь вопрос времени.

А для тройняшек, ставших двойней, долгое пребывание в больнице только начиналось.

***

Согласно одному английскому акушеру, работавшему в 1750-х годах, обычный способ реанимировать преждевременно рожденного ребенка включал в себя похлопывания по щекам, вливание в рот малыша бренди и удержание луковицы перед его носом. Реанимация, которую мы знаем и воспринимаем как нечто естественное, на самом деле, нова. Для недоношенных детей почти никогда за всю историю человечества не было ни больниц, ни даже лечения. Забота о новорожденных (не говоря уже о больных новорожденных) традиционно перекладывалась на плечи матерей или удачи, но не врачей.

Одно из первых и наиболее важных открытий, благодаря которым сегодня мы можем реанимировать новорожденных, — недоношенных детей нужно держать в тепле. Нам кажется, что инкубаторы — высокотехнологичные аппараты современности, однако Джулиус Хесс, отец американской неонатологии, запустивший первое отделение для недоношенных младенцев в Чикаго в 1920-х годах, считал, что еще египтяне применяли на малышах устройства, предназначенные для выведения куриных яиц. Впрочем, доказательств своей теории он так и не нашел.

Уход за недоношенными и больными детьми, а также их лечение всерьез стали рассматривать только во Франции XIX века. Появление первого инкубатора датируется 1857 годом, когда профессор Денюс из Бордо изобрел «цинковую колыбель». Речь идет о колыбели, обмотанной изоляционным материалом из шерсти и подвешенной над ванной с горячей водой.

Фото: Fox Photos / Getty Images

Современные модели инкубаторов обязаны своим существованием обычной поездке в парижский зоопарк в 1878 году. История утверждает, что выдающийся французский акушер Стефан Тарнье вдохновился стоявшими там аппаратами для выведения экзотических птиц. К 1880 году он изобрел закрытый инкубатор, который ему собрал не кто иной, как директор парижского зоопарка. Внутри помещалось несколько детей одновременно. В первых смоделированных аппаратах ребенок лежал на матрасе в коробке, обитой шерстью; снизу конструкцию прогревали закрепленные металлические или каменные грелки с водой. Небольшая трубка сверху позволяла теплому воздуху циркулировать, а большие стеклянные панели по бокам и сверху давали врачам возможность подходить достаточно близко.

На заре XX века доктора называли недоношенных детей «хиляками». Идея сфокусировать внимание на благополучии младенцев показалась революционной ведущему специалисту в области акушерства и бывшему интерну Тарнье Пьеру Будену. До тех пор медицина занималась спасением материнских жизней, врачи, как он писал, «и думать боялись о спасении детей». Однако с развитием антисептических процедур акушеры «освободились от страха за жизнь матери» и «смогли обратить свое внимание на нужды ребенка».

В парижской клинике Будена недоношенных младенцев стали держать в тепле и кормить. Один из врачей того времени высказался по этому поводу: «Буден однажды раскрыл всем глаза на то, что нужно не доводить смертность детей до тех показателей, которые вменяют нам в вину, а стоит запретить бездарно растрачивать детскую жизнь». Другой врач назвал Будена «средством спасения целого батальона с поля битвы под названием младенчество».

Перевод А. В. Ивановой

Вентиляция новорожденных | Американская академия педиатрии

1. Кристен Мелинда Сорроу Тернер, доктор медицины
2. Л. Лоррейн Баснайт, доктор медицины

1. Школа медицины Броуди Гринвилл, Северная Каролина

Рекомендуемая литература

1. 2005 American Heart Association (AHA ) Руководство по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) для педиатрических и неонатальных пациентов: Advanced Life Support для детей .Американская Ассоциация Сердца. Педиатрия . 2006; 117: e1005 – e1028
2. 1. Stenson B,
   2. Boyle D,
   3. Syzld E
   Стратегии начальной вентиляции во время реанимации новорожденных . Стенсон Б., Бойл Д., Сизлд Е. Clin Perinatol . 2006; 33: 65–82
3. 1. Dawson J,
   2. Davis P,
   3. O’Donnell C,
   4. Kamlin C,
   5. Morley C
   Пульсоксиметрия для мониторинга младенцев в родильном зале: Обзор .Доусон Дж., Дэвис П., О’Доннелл С., Камлин С., Морли К. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92: F4 – F7
4. 1. Tan A,
   2. Schulze AA,
   3. O’Donnell CPF,
   4. Davis PG
   Воздух против кислорода для реанимации младенцев при рождении . Тан А., Шульце А.А., О’Доннелл CPF, Дэвис П.Г. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; 22: CD002273

• Раскрытие информации об авторе

  Доктора Тернер, Баснайт и Сервинт не раскрыли никаких финансовых отношений, относящихся к данному Краткому описанию.Этот комментарий не содержит обсуждения несанкционированного / исследовательского использования коммерческого продукта / устройства.

Обеспечение эффективной вентиляции у новорожденного — сложный физиологический процесс, включающий начало первого вдоха, удаление легочной жидкости, создание давления, достаточного для надувания легких, и перераспределение кровотока. Большинство младенцев успешно завершают этот процесс практически без помощи медицинского персонала. Однако почти 10% младенцев нуждаются в помощи, чтобы дышать после рождения.Педиатры должны обладать соответствующими знаниями и навыками, чтобы вмешиваться и снижать заболеваемость и смертность, связанные с неэффективной вентиляцией новорожденных.

Первичная мера адекватной вентиляции — быстрое учащение пульса. Первоначальная частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту при отсутствии, слабом или нерегулярном дыхательном усилии указывает на необходимость быстрого вмешательства. Хотя шкала Апгар была разработана для стандартизированной оценки клинического состояния ребенка после родов, ее не следует использовать в качестве индикатора необходимости реанимации.Самое главное, начало…

Механический вентилятор — младенцы: MedlinePlus Medical Encyclopedia

ЗАЧЕМ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕХАНИЧЕСКИЙ ВЕНТИЛЯТОР?

Аппарат ИВЛ используется для поддержки дыхания больных или недоношенных детей. Больные или недоношенные дети часто не могут дышать самостоятельно. Им может потребоваться помощь вентилятора, чтобы обеспечить легкие «хорошим воздухом» (кислородом) и удалить «плохой» выдыхаемый воздух (углекислый газ).

КАК ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕХАНИЧЕСКИЙ ВЕНТИЛЯТОР?

Аппарат ИВЛ — это прикроватный аппарат.Он прикреплен к дыхательной трубке, которая вводится в трахею (трахею) больных или недоношенных детей, которым требуется помощь при дыхании. Лица, осуществляющие уход, могут отрегулировать вентилятор по мере необходимости. Корректировки производятся в зависимости от состояния ребенка, измерений газов крови и рентгеновских снимков.

КАКОВЫ РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С МЕХАНИЧЕСКИМ ВЕНТИЛЯТОРОМ?

У большинства детей, которым требуется помощь вентилятора, есть проблемы с легкими, в том числе незрелые или больные легкие, которые могут получить травму. Иногда доставка кислорода под давлением может повредить хрупкие воздушные мешочки (альвеолы) в легких.Это может привести к утечке воздуха, из-за чего аппарат ИВЛ может затруднить дыхание ребенка.

• Самый распространенный тип утечки воздуха возникает, когда воздух попадает в пространство между легким и внутренней грудной стенкой. Это называется пневмотораксом. Этот воздух можно удалить с помощью трубки, помещенной в пространство, до тех пор, пока пневмоторакс не заживет.
• Менее распространенная утечка воздуха возникает, когда в легочной ткани вокруг воздушных мешочков обнаруживается множество крошечных карманов воздуха. Это называется интерстициальной эмфиземой легких.Этот воздух нельзя удалить. Однако чаще всего она проходит сама по себе.

Долгосрочное повреждение может также произойти из-за того, что легкие новорожденного еще не полностью развиты. Это может привести к хроническому заболеванию легких, которое называется бронхолегочной дисплазией (БЛД). Вот почему воспитатели внимательно следят за малышом. Они будут стараться «отучить» ребенка от кислорода или уменьшать настройки вентилятора, когда это возможно. Степень поддержки дыхания будет зависеть от потребностей ребенка.

Механическая вентиляция недоношенных

Abstract

Несмотря на то, что в отделениях интенсивной терапии новорожденных существует тенденция к использованию неинвазивной вентиляции, когда это возможно, инвазивная вентиляция по-прежнему часто необходима для поддержки недоношенных новорожденных с заболеваниями легких.Доступно множество различных режимов вентиляции и стратегий вентиляции, которые помогают оптимизировать механическую вентиляцию легких и предотвратить повреждение легких, вызванное вентилятором. ИВЛ, запускаемая пациентом, предпочтительнее, чем инвазивная вентиляция, запускаемая аппаратом, для улучшения газообмена и взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ. Однако никакие исследования не показали, что вентиляция, инициируемая пациентом, снижает смертность или заболеваемость недоношенных новорожденных. Многообещающая новая форма инициируемой пациентом вентиляции, вспомогательная вентиляция с регулировкой нервной системы (NAVA), была недавно одобрена FDA для инвазивной и неинвазивной вентиляции.В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки результатов у новорожденных, получающих NAVA. Новые данные свидетельствуют о том, что режимы вентиляции с целевым объемом (т. Е. Регулировка объема или давления с адаптивным нацеливанием) могут обеспечить лучшую защиту легких, чем традиционные режимы управления давлением. Несколько режимов нацеливания на объем, которые обеспечивают точную подачу дыхательного объема при большой утечке через эндотрахеальную трубку, были недавно введены в клиническую практику. Продолжаются дискуссии о том, следует ли лечить новорожденных инвазивно с помощью высокочастотной или традиционной вентиляции при рождении.В большинстве проведенных на сегодняшний день клинических испытаний высокочастотная вентиляция сравнивается с режимами контроля давления. В будущих исследованиях с недоношенными новорожденными следует сравнить высокочастотную вентиляцию легких с традиционной вентиляцией с режимами целевого объема. За последнее десятилетие появилось много новых многообещающих подходов к защитной вентиляции легких. Ключом к защите легкого новорожденного во время искусственной вентиляции легких является оптимизация объема легких и ограничение чрезмерного расширения легких путем применения соответствующего ПДКВ и использования более короткого времени вдоха, меньшего дыхательного объема (4–6 мл / кг) и разрешающей гиперкапнии.В данной статье рассматриваются новые и устоявшиеся режимы и стратегии неонатальной вентиляции и оценивается их влияние на исходы новорожденных.

Введение

С момента своего создания аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных считался важным инструментом для лечения недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и до сих пор считается неотъемлемым компонентом неонатальной респираторной помощи. До начала 1970-х годов новорожденные либо умирали без доступа к соответствующим аппаратам ИВЛ, либо в первые дни жизни им оказывали поддержку педиатрическими аппаратами ИВЛ и большим заданным дыхательным объемом (V _T ) (приблизительно 18 мл / кг). .Считалось, что быстрая частота дыхания и ПДКВ увеличивают баротравму, и поэтому не использовались. Текущее клиническое ведение было основано главным образом на субъективной оценке оптимального подъема грудной клетки, звуков дыхания, цвета и поддержания нормальных значений газов в крови.

Младенческая смертность, вызванная RDS в США, снизилась с примерно 268 на 100 000 живорождений в 1971 году до 98 на 100 000 живорождений в 1985 году ¹ до 17 на 100 000 живорождений в 2007 году. ² Снижение смертности с 1971 по 1985 год несомненно, был многофакторным, но улучшения в технологии аппаратов ИВЛ, а также подготовка и опыт респираторных терапевтов, безусловно, сыграли важную роль.

В последнее десятилетие роль искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии новорожденных (NICU) развивалась. Инвазивная механическая вентиляция легких, хотя она часто необходима для поддержки новорожденных с заболеваниями легких, считается основной причиной повреждения и воспаления легких и в настоящее время считается основным фактором риска развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных (БЛД). ^3,4 Таким образом, учреждения с лучшими результатами, похоже, используют другой подход к ИВЛ.Предполагая, что у новорожденного имеется приемлемое респираторное усилие, даже самые маленькие и самые молодые из этих пациентов теперь получают неинвазивную поддержку с использованием более мягких форм механической респираторной поддержки (например, постоянное положительное давление в дыхательных путях). Даже когда требуется инвазивная вентиляция, стратегии сейчас как никогда сфокусированы на том, как быстро пациенты могут быть освобождены от инвазивной поддержки.

Несмотря на то, что все более мелкие младенцы успешно поддерживаются без инвазивной поддержки, инвазивная вентиляция по-прежнему занимает важное место.В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) исследователи из исследования ⁵ SUPPORT (Исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения) сообщили, что 35% новорожденных гестационного возраста 24–28 недель, которые были рандомизированы к руке с постоянным положительным давлением в дыхательных путях требовалась инвазивная вентиляция в родильном зале, а 83% требовали инвазивной вентиляции в какой-то момент во время исследования. Основными причинами недоношенных новорожденных, которым требуется инвазивная поддержка, являются плохой газообмен, повышенная работа дыхания (WOB), апноэ недоношенных и / или необходимость заместительной терапии сурфактантом.

Спустя почти три десятилетия после появления микропроцессора, несколько достижений в технологии аппаратов ИВЛ для новорожденных привели к ряду предлагаемых усовершенствований аппарата ИВЛ для новорожденных. К ним относятся инициируемая пациентом вентиляция, мониторинг V _T проксимальных дыхательных путей и новые режимы вентиляции. Несмотря на то, что на разработку и тестирование этих устройств было потрачено огромное количество ресурсов, остается вопрос, действительно ли эти достижения улучшили результаты для новорожденных? Хотя казалось бы естественным, что ответ, вероятно, положительный, технология развивалась так быстро, что неудивительно, что ни одно РКИ не продемонстрировало различий в смертности и заболеваемости, связанных с использованием новых технологий искусственной вентиляции легких.Основные причины этого включают:

• Неонатальных пациентов трудно включить в клинические испытания.

• Чтобы найти тонкие различия в заболеваемости и смертности, необходимо очень большое количество пациентов.

• Многие производители не желают или не могут поддерживать дорогостоящие исследования.

• Программное обеспечение вентилятора имеет тенденцию меняться так часто, что исследователям трудно успевать за технологическими изменениями.

Усовершенствования аппаратов искусственной вентиляции легких для новорожденных не прошли даром.Аппараты ИВЛ текущего поколения повысили уровень сложности и дороговизны ухода за новорожденными. Клиницисты нередко соблазняются новыми продвинутыми функциями, обнаруженными в аппаратах ИВЛ для новорожденных. Однако повышенная сложность технологии может увеличить риск для пациентов. Эти риски включают непонимание и неправильное применение клиницистами. Но на самом деле многие из этих функций никогда не используются в клинической практике. Таким образом, опытный клиницист остается задаваться вопросом, перевешивают ли затраты и риски, связанные с новыми аппаратами ИВЛ и режимами вентиляции, клиническую пользу для пациентов.В этом документе будут рассмотрены многие из прошлых и недавних достижений в области аппаратов ИВЛ для новорожденных и стратегий лечения, проанализированы данные о результатах, связанных с этими достижениями, и рассмотрены некоторые из наиболее многообещающих подходов к вентиляции новорожденных, которые находятся на горизонте.

ИВЛ, запускаемая пациентом

Ранние неонатальные аппараты ИВЛ были относительно недорогими и простыми в эксплуатации. Обычно на этих вентиляторах можно было установить только один режим. Механическое дыхание запускалось с помощью машины, с временным циклом и с контролем давления.Прерывистая принудительная вентиляция (IMV) обеспечивала прерывистое дыхание с контролируемым давлением. и между запланированными вдохами на ИВЛ возникло самостоятельное самопроизвольное дыхание. Предварительно установленный непрерывный поток обеспечивает подачу смешанного газа как для спонтанного, так и для механического дыхания. Существовала большая вероятность того, что механическое дыхание будет осуществляться не в фазе со спонтанным дыхательным усилием новорожденного, в результате чего пациент будет бороться с вентилятором (рис. 1А). ⁶ Поскольку аппарат ИВЛ по существу функционировал независимо от пациента, плохое взаимодействие между пациентом и аппаратом ИВЛ могло привести к неадекватному газообмену, утечкам воздуха, улавливанию газов и усилению поддержки аппарата ИВЛ. ⁷ Для улучшения синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ и комфорта пациента, а также для предотвращения некоторых из этих осложнений во время IMV новорожденным вводили сильную седативную терапию и / или нервно-мышечный паралич, или гипервентиляцию с помощью аппарата ИВЛ. ⁸

A: Аппаратная прерывистая принудительная вентиляция (IMV) с неадекватным запуском пациентом принудительных вдохов. Пациенту вводят IMV с регулируемым давлением с временным циклом и непрерывным потоком. Точки A-C — это самостоятельные дыхательные движения.В точке D пациент начинает выдыхать, но перед тем, как выдох, доставляется дыхание с положительным давлением, что приводит к накоплению вдохов и асинхронности между пациентом и вентилятором. B: Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция. Все принудительные вдохи инициируются пациентом и должным образом подаются аппаратом ИВЛ. (Адаптировано из ссылки 6, с разрешения.)

ИВЛ, запускаемая пациентом, стала стандартом для аппаратов ИВЛ для взрослых до того, как была принята в отделениях интенсивной терапии.Теоретические преимущества предоставления маленьким пациентам возможности инициировать принудительное дыхание с помощью аппарата ИВЛ на основе их собственных дыхательных усилий во время ИВЛ, инициируемой пациентом, включают:

• Более низкое и постоянное давление в аппарате ИВЛ и меньшие колебания внутричерепного давления

• Повышенный комфорт пациента с меньшим седативным эффектом, что может облегчить отлучение от аппарата ИВЛ

• Меньше улавливания газов и меньше утечек воздуха

• Улучшение оксигенации и вентиляция ⁷

Причиной медленного принятия инициируемой пациентом вентиляции в отделениях интенсивной терапии являются, прежде всего, технические ограничения, связанные с обнаружением небольших усилий пациента и быстрым реагированием на них.Мониторинг дыхания во время вентиляции стал более комплексным и сложным. Сегодня большинство неонатальных аппаратов ИВЛ включает в себя небольшие, легкие датчики потока с горячим проводом или с регулируемым отверстием, которые могут точно и точно измерять изменения потока и давления в проксимальных дыхательных путях и обеспечивать инициируемую пациентом вентиляцию даже у самых маленьких пациентов. Как только аппарат ИВЛ определяет усилие пациента на основе этих изменений, на клапан управления потоком отправляется сигнал, клапан открывается и инициируется дыхание.Запуск по потоку с датчиком, установленным на проксимальном отделе дыхательных путей (рис. 2), в настоящее время предпочтительнее, чем срабатывание по давлению. ^9,10 Проксимальный датчик потока стал необходим не только для запуска, но и для точного измерения V _T и графического отображения дыхательных путей. ^9–11 В таблице 1 показаны преимущества и недостатки имеющихся методов запуска неонатального аппарата ИВЛ.

Датчик потока новорожденных, в дыхательных путях, между контуром вентилятора и адаптером эндотрахеальной трубки (стрелка).

Преимущества и недостатки доступных методов запуска неонатального аппарата ИВЛ

Ограничения датчиков потока включают дополнительный вес на ETT, большее количество механического мертвого пространства, а также то, что надежность датчика может быть снижена из-за накопления секретов в датчике. Таким образом, некоторые центры неохотно используют проксимальное измерение потока и поэтому полагаются на измерения потока и давления, сделанные не на проксимальных дыхательных путях. В исследовании по определению влияния механического мертвого пространства от проксимального датчика потока Нассабех-Монтазами пришел к выводу, что, хотя есть измеримый эффект на самых маленьких младенцев, ценность точных измерений и синхронизации V _T перевешивает любой небольшой сопутствующий риск. . ¹²

В отделении интенсивной терапии реанимации также возникают дополнительные трудности при работе с ЭТТ без наручников, что вызывает большие позиционные утечки воздуха вокруг ЭТТ, что может привести к автоматическому срабатыванию и пропуску срабатывания триггера. Некоторые производители вентиляторов решили эту проблему, разработав сложные алгоритмы компенсации утечек. Когда эта опция активирована, потеря давления в конце выдоха, вызванная утечкой ЭТТ, вызывает добавление потока в контур вентилятора для поддержания постоянного ПДКВ, что снижает вероятность несоответствующего срабатывания.

Непрерывная принудительная вентиляция и синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция

Наиболее широко используемые формы вентиляции, инициируемой пациентом, в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии — это так называемая «помощь / контроль» и «синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция» (SIMV). К сожалению, это конкретные названия режимов, которые можно найти на некоторых, но не на всех аппаратах ИВЛ. При обзоре литературы, охватывающей множество различных аппаратов ИВЛ и множество различных авторских предпочтений в отношении номенклатуры, нам нужно говорить в терминах тегов или общих классов режимов, а не конкретных имен.Кроме того, в детской литературе эти термины понимаются как формы контроля давления, тогда как в литературе для взрослых они понимаются как формы контроля объема.

В этой статье мы будем использовать общую классификацию режимов непрерывной принудительной вентиляции с контролем давления (PC-CMV) для обозначения любого режима, в котором давление на вдохе задано заранее и каждый вдох является обязательным (т.е. ). Мы будем использовать термин прерывистая принудительная вентиляция с контролем давления (PC-IMV) для обозначения любого режима, в котором давление на вдохе задано заранее, и между принудительными вдохами могут происходить спонтанные вдохи (вдохи, которые инициируются и циклируются пациентом).Особенностью педиатрической литературы является акцент на различие между PC-IMV (в котором все принудительные вдохи запускаются машиной, что мы будем называть PC-IMV) (рис. 1A) и PC-IMV (в котором принудительные вдохи может инициироваться пациентом), который мы будем называть PC-SIMV (рис. 1B). Эти формы вентиляции, запускаемой пациентом, предпочтительны, поскольку у недоношенных новорожденных часто бывает непредсказуемый характер дыхания, и, пока частота искусственной вентиляции легких установлена ​​на достаточно высоком уровне, имеется достаточное количество запускаемых аппаратом резервного дыхания для поддержки новорожденных, у которых развивается периодическое дыхание или апноэ.

Несколько небольших исследований оценили различия в краткосрочных физиологических исходах между PC-SIMV и PC-IMV у недоношенных новорожденных. В таблице 2 перечислены некоторые наблюдаемые клинические преимущества PC-SIMV по сравнению с PC-IMV. ^13–16 Также было проведено несколько небольших краткосрочных клинических испытаний PC-SIMV в сравнении с PC-IMV или PC-CMV в сравнении с PC-IMV. ^13–20 В целом у новорожденных PC-CMV показал меньшую вариабельность V _T , более короткое время отлучения, более низкое WOB и лучшие показатели газов в крови и показатели жизненно важных функций, чем PC-SIMV, а также более низкое WOB и более короткую продолжительность отлучения. чем PC-IMV. ¹⁵

Ранние исследования вентиляции, инициируемой пациентом, у недоношенных новорожденных

В недавнем Кокрановском метаанализе ²¹ оценили 14 РКИ и сравнили различия в исходах вентиляции, инициируемой пациентом, и вентиляции, не инициируемой пациентом (например, PC-IMV). По сравнению с типами дыхания, не инициируемыми пациентом, у недоношенных новорожденных, которым поддерживалась вентиляция, инициируемая пациентом (PC-CMV или PC-SIMV), была более короткая продолжительность вентиляции (средневзвешенная разница -34.8 ч, 95% ДИ от -62,1 до -7,4). По сравнению с PC-SIMV, PC-CMV ассоциировался с незначительной тенденцией к более короткой продолжительности отлучения (средневзвешенная разница –42,4 ч, 95% ДИ –94,4–9,6). Не было значительных различий в смертности или заболеваемости, связанных с триггерным методом. Очевидно, что режимы вентиляции, запускаемые пациентом, обеспечивают некоторые краткосрочные преимущества по сравнению с режимами, не инициируемыми пациентом, но многие из аппаратов ИВЛ, использованных в этих исследованиях, были аппаратами ИВЛ для новорожденных с микропроцессорным управлением более раннего поколения.Неясно, обеспечивают ли недавние улучшения инициируемой пациентом вентиляции в современных аппаратах ИВЛ лучшую синхронизацию и результаты у новорожденных, чем те, которые были протестированы в этих более ранних исследованиях.

Вентиляция с поддержкой давлением

Вентиляция с поддержкой давлением (PSV) — это форма инициируемой пациентом вентиляции, которая все чаще используется в отделениях интенсивной терапии для отлучения от груди или в качестве вспомогательного дыхательного типа, используемого в сочетании с SIMV. PSV классифицируется как форма непрерывной самопроизвольной вентиляции с контролем давления, но, поскольку она присутствует практически во всех аппаратах ИВЛ, мы будем использовать термин PSV вместо менее известного термина непрерывная самопроизвольная вентиляция с контролем давления, чтобы избежать путаницы.PSV отличается от PC-CMV тем, что каждый вдох инициируется пациентом и циклически повторяется (с помощью критерия цикла потока). В PSV пациент контролирует начало вдоха, начало выдоха, время вдоха, частоту дыхания и минутный объем, поэтому пациент полностью контролирует дыхание, что повышает комфорт пациента и синхронизацию между пациентом и аппаратом ИВЛ. ²² Важно отметить, что для использования PSV новорожденный должен обладать достаточным респираторным приводом. В то время как в более новых режимах PSV есть резервный режим апноэ, аппарату ИВЛ требуется время, чтобы определить апноэ, прежде чем будет произведено обязательное резервное дыхание.Пациентам с постоянным и частым апноэ может быть лучше лечить PC-CMV или PC-SIMV. Большая утечка ETT также может представлять проблему для PSV, потому что утечка может не позволить пациенту пройти цикл потока до выдоха. В большинстве аппаратов ИВЛ добавлены вторичные критерии цикличности по времени, чтобы обеспечить надлежащую остановку дыхания, когда цикличность потока не может быть достигнута во время PSV.

Недоношенные новорожденные используют частые вздохи для набора и поддержания объема легких в конце выдоха и поддержания оксигенации. ²³ Было высказано предположение, что PSV может лучше помочь новорожденному, находящемуся на ИВЛ, установить режим дыхания, включающий вздохи. ²⁴ PSV может быть особенно полезным для пациентов, которым трудно управлять с фиксированным временем вдоха и частотой дыхания (например, PC-CMV). Это особенно верно для младенцев с высоким сопротивлением дыхательных путей (т. Е. С хроническим заболеванием легких), которые склонны к развитию газовых ловушек. В описании случая Nicks et al. ²⁵ наблюдали более низкое давление в дыхательных путях и улучшение V _T и комплаентность, когда новорожденный с БЛД переводился с PC-SIMV на PSV. Это дало возможность быстро отлучить пациента от ИВЛ и экстубировать его.

PSV эволюционировал для использования адаптивного таргетинга: например, «поддержка объема» (на аппарате ИВЛ Servo-i, Maquet, Solna, Швеция) или «гарантия объема поддержки давлением» (на VN500, Dräger, Любек, Германия), что — это режим, который автоматически регулирует давление на вдохе для поддержания минимального заданного целевого значения V _T . Nafday et al, ²⁶ в небольшом, неслепом РКИ с 34 недоношенными новорожденными с РДС сравнили гарантированный объем поддерживаемого давления с PC-SIMV в качестве начального режима вентиляции после заместительной терапии сурфактантом.Было отмечено более быстрое снижение среднего давления в дыхательных путях в группе PC-SIMV и только снижение потребности в анализе газов артериальной крови в группе давления-поддержки-гарантированного объема, что, вероятно, связано с лучшим контролем и обслуживанием V _{. Т} . Olsen et al. ²⁷ исследовали краткосрочные клинические эффекты гарантированного объема поддержки давлением по сравнению с PC-SIMV в перекрестном исследовании с 14 недоношенными новорожденными, выздоравливающими после RDS. Группа поддержки давлением-гарантированным объемом имела более высокую частоту дыхания, большую минутную вентиляцию и более низкий объем легких в конце выдоха и требовала более высокого среднего давления в дыхательных путях.Olsen и др. Предположили, что ухудшение рекрутирования легких частично было связано с более коротким временем вдоха во время гарантии объема поддержки давлением.

PSV в настоящее время становится обычным дополнительным режимом у пациентов, получающих поддержку PC-SIMV. Добавление PSV во время PC-SIMV может помочь в преодолении сопротивления небольшой ETT во время прерывистого спонтанного дыхания. Gupta et al. ²⁸ наблюдали большее увеличение минутной вентиляции и сопутствующее снижение частоты дыхания пациента у новорожденных, получавших PC-SIMV с поддержкой давлением, по сравнению с PC-SIMV без поддержки давлением.Reyes et al. ²⁹ провели РКИ с участием 107 недоношенных новорожденных с РДС, которым была назначена PC-SIMV с поддержкой давлением или без нее, в течение 28 дней. Новорожденные, получившие поддержку давлением, достигли минимальных настроек аппарата ИВЛ и были экстубированы раньше, чем группа, принимавшая только PC-SIMV. Подгруппа младенцев с поддержкой давлением весом 700–1000 г подвергалась более короткому воздействию дополнительного кислорода, но также получала больше сурфактанта. Однако не было различий в смертности или БЛД между двумя группами лечения.

Большинство новых аппаратов ИВЛ для новорожденных позволяют клиницисту переключаться с циклического по времени принудительного дыхания на дыхание с циклическим потоком во время PC-SIMV или PC-CMV. Эта форма вентиляции известна в области вентиляции новорожденных как «вентиляция с циклическим потоком». Когда пациент находится на вентиляции с циклическим потоком, принудительные вдохи становятся спонтанными вдохами PSV, но с более высоким давлением на вдохе, чем обычно используется во время PSV. Инспираторные потребности недоношенных новорожденных могут значительно варьироваться в зависимости от патофизиологии.Некоторые врачи включают вентиляцию с циклическим циклом потока на короткий период, чтобы наблюдать время вдоха пациента, наблюдая V _T и WOB, а затем снова переводят пациента в режим вентиляции с циклом по времени в другое время вдоха. Эта процедура известна как оценка времени вдоха. Многие аппараты ИВЛ не сообщают клиницисту, когда включен цикл потока, и врач может подумать, что дыхание по-прежнему циклически повторяется по времени. Это может создать проблему, если возникнет большая утечка или если механика легких ухудшится, поэтому вентиляция с циклическим потоком должна использоваться с особой осторожностью, поскольку это может снизить среднее давление в дыхательных путях и вздутие легких, особенно если за пациентом не ведется надлежащее наблюдение.

В недавнем метаанализе оценивалось влияние вентиляции с циклическим потоком и вентиляции, запускаемой пациентом с циклом по времени (например, PSV по сравнению с PC-CMV и PC-SIMV) на исходы у недоношенных новорожденных. ²⁴ К сожалению, подходили только 2 небольших рандомизированных краткосрочных перекрестных испытания, в которых сообщалось только о механике легких и краткосрочных физиологических исходах. Недостаточно доказательств, подтверждающих использование вентиляции с циклическим потоком по сравнению с традиционной вентиляцией с циклом во времени.

В нескольких исследованиях рассматривались клинические результаты широкого спектра доступных подходов к вентиляции, запускаемой пациентом, у недоношенных новорожденных.Kapasi et al. ³⁰ оценили WOB и другие показатели синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких во время PC-IMV, PC-SIMV, PC-CMV и PSV у 7 недоношенных новорожденных. Все режимы, запускаемые пациентом, обеспечили лучшую синхронизацию между пациентом и аппаратом ИВЛ и меньшую нагрузку на долото, чем PC-IMV. Отмеченная асинхронность имела место только во время PC-IMV, а PC-CMV имела худшую асинхронность. PSV привел к меньшим усилиям пациента и WOB, чем PC-IMV и PC-SIMV, но не PC-CMV.

ИВЛ, запускаемая пациентом, по-видимому, имеет явные преимущества перед традиционным PC-IMV за счет улучшения взаимодействия между пациентом и аппаратом ИВЛ и сокращения времени нахождения в аппарате ИВЛ.PSV может помочь с WOB, связанным со спонтанным дыханием, а также может уменьшить время, затрачиваемое на вентилятор, в сочетании с PC-SIMV. Однако PSV как автономный режим, даже в сочетании с гарантией объема, может иметь склонность подвергать пациента большему риску развития ателектаза. К сожалению, в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы однозначно рекомендовать один конкретный режим по сравнению с другим.

Нервно-регулируемый вентиляторный вспомогательный аппарат

Носовая нервно-регулируемая вентиляция (NAVA) — это новая форма неинвазивной вентиляции (НИВ) у недоношенных новорожденных.NAVA использует электрическую активность диафрагмы (EAdi) для определения времени и величины подачи инспираторного давления во время спонтанного дыхания (рис. 3). ³¹ Сигнал EAdi получается с помощью французского пищеводного катетера 5.5 с 10 электродами. Катетер размещают так, чтобы электроды находились на уровне диафрагмы. ^32,33 При правильном расположении сигнал EAdi может точно и надежно запускать и циклически запускать дыхание с положительным давлением, независимо от утечки воздуха.Кроме того, величина вспомогательного давления на вдохе является продуктом сигнала EAdi и предварительно установленного уровня NAVA. ³³ NAVA была доступна в качестве инвазивного режима на аппарате ИВЛ Servo i в течение почти 2 лет и недавно была одобрена FDA для НИВ.

Вспомогательная вентиляция легких с нервной регулировкой (NAVA) запускается электрической активностью диафрагмы. Традиционные режимы вентиляции запускаются давлением или потоком в дыхательных путях. (Адаптировано из ссылок 31 и 32.)

Beck et al. ³³ изучали 7 недоношенных новорожденных (гестационный возраст 25–29 недель) с разрешенным заболеванием легких, готовых к экстубации. На первом этапе исследования был установлен катетер NAVA, и давление в дыхательных путях и EAdi были измерены в течение 60-минутного периода на обычном аппарате ИВЛ. Затем новорожденных помещали в инвазивную NAVA на уровне, обеспечивающем давление в дыхательных путях, аналогичное давлению при традиционной вентиляции. После короткого периода NAVA новорожденные были экстубированы и поддержаны NAVA через один носовой канюль и на уровне NAVA, аналогичном тому, на котором они были экстубированы.ПДКВ не использовалось из-за чрезмерной утечки во время NAVA. NAVA привел к более низкому среднему давлению в дыхательных путях ( P = 0,002) и более высокой потребности в кислороде ( P = 0,003), чем в других условиях испытаний, из-за плохой передачи давления от утечки. Интересно, что NAVA (без PEEP) приводило к более низкой частоте дыхания нервной системы ( P = 0,004), меньшей задержке цикла дыхания и лучшей корреляции между EAdi и давлением в дыхательных путях ( P <0,001), чем при инвазивной вентиляции.Это краткосрочное исследование определило NAVA как разумный способ поддержки спонтанно дышащих недоношенных новорожденных после интубации и, возможно, до нее.

Breatnach et al. ³⁴ сравнивали NAVA и PSV у 16 ​​младенцев и детей, находящихся на ИВЛ (возрастной диапазон от 2 дней до 4 лет, в среднем 9,7 месяцев, диапазон веса 2,4–13,7 кг, в среднем 6,2 кг). NAVA улучшила синхронизацию пациента и аппарата ИВЛ и снизила пиковое давление на вдохе по сравнению с PSV. Текущие данные по NAVA являются предварительными, но первоначальные исследования кажутся положительными, особенно с точки зрения улучшения синхронизации между аппаратом ИВЛ и пациентом.NAVA, похоже, имеет возможность запускать и циклически повторять дыхание во время NIV, даже при наличии больших утечек.

NAVA требует, чтобы пациент дышал спонтанно. У недоношенных новорожденных с апноэ может не поддерживаться поддержка NAVA даже в резервном режиме вентиляции. В исследовании Beck et al., ³³ недоношенных новорожденных получали поддержку с помощью прототипа аппарата ИВЛ Servo 300 (Maquet, Solna, Швеция), а NAVA в настоящее время коммерчески доступна только на аппарате ИВЛ Servo-i.NAVA является инвазивным, относительно дорогим и требует частого ухода за больными. Будущие исследования с большим количеством новорожденных необходимы для оценки результатов с помощью NAVA в качестве стандартного подхода к НИВ для новорожденных с заболеваниями легких. Также вызывает озабоченность стоимость пищеводных катетеров NAVA, их правильное размещение и их склонность к случайному смещению, особенно в популяции маленьких детей в отделении интенсивной терапии новорожденных. Хотя многие трудности, связанные с датчиками потока в дыхательных путях, можно обойти с помощью этого нового метода EAdi, вместо этого могут возникнуть новые проблемы, такие как правильное размещение датчика и более высокая стоимость.

Сравнение вентиляции с контролем давления и вентиляции с целевым объемом

Первоначальные попытки искусственной вентиляции легких недоношенных новорожденных с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких часто были безуспешными, и от них быстро отказались с введением аппаратов искусственной вентиляции легких для новорожденных. Сегодня вентиляция с контролем давления широко используется у новорожденных. Помимо возможности запускать дыхание с контролем давления на основе изменений потока или давления, управление давлением может иметь некоторые другие тонкие, но клинически важные различия.Исторически сложилось так, что аппараты ИВЛ для младенцев создавали давление на вдохе, направляя предварительно установленный непрерывный поток через предохранительный клапан. В зависимости от того, как был установлен поток, инспираторный поток мог быть практически любым, от постоянного (по сути, регулятора объема) с треугольной формой волны давления до экспоненциального затухания с резко прямоугольной формой волны давления. Современные аппараты ИВЛ, используемые для младенцев, используют сложные системы контроля давления для генерации либо прямоугольной формы волны давления, либо волны с переменным повышением давления.Отличительной чертой старых и новых аппаратов ИВЛ является то, что при прямоугольной форме волны давления поток вдоха зависит от механических характеристик пациента, включая потребность во вдохе.

Переменный поток во время управления давлением полезен, потому что потребность пациента в потоке часто меняется, и поток от клапана потребности подается в ответ на большие утечки в дыхательных путях и во время активных усилий пациента по поддержанию постоянного давления на вдохе. Хотя у большинства пациентов реакция внутридыхательного потока достаточна, некоторым новорожденным может потребоваться более агрессивная подача газа во время контроля давления.Некоторые аппараты ИВЛ могут обеспечивать предварительно установленный непрерывный поток в качестве альтернативы регулируемому потоку во время контроля давления, и некоторым пациентам может быть удобнее работать с непрерывным потоком, поскольку более высокий поток может быть доступен в начале вдоха пациента. ³⁵

Поскольку давление постоянно во время контроля давления, доставка V _T может варьироваться в зависимости от изменений в механике легких и дыхательного усилия, что может вызвать быстрые и большие изменения в V _T (например, после заместительной терапии сурфактантом), если вдох установка давления не отменяется немедленно.Избыточный V _T увеличивает риск вызванного вентилятором повреждения легких (VILI) и глубокой гипокарбии. Существуют убедительные доказательства того, что кратковременное воздействие волютравмы во время искусственной вентиляции легких вызывает воспаление легких у недоношенных детей даже после нескольких минут ручной реанимации. ³⁶

Вентиляция в течение 15 минут с помощью V _T 15 мл / кг повреждает недоношенное легкое. ³⁶ Всего лишь 3 чрезмерных вдоха при рождении поставили под угрозу терапевтический эффект последующей замены сурфактанта на животной модели недоношенности. ³⁶ Гипервентиляция и, как следствие, гипокарбия могут вызывать долгосрочные неврологические последствия, кистозное поражение головного мозга и перивентрикулярную лейкомаляцию. ^37,38 И наоборот, если уровень контроля давления не повышается из-за ухудшения механики легких и, как следствие, гиповентиляции, тогда у пациента может развиться глубокая гиперкарбия, что может увеличить риск развития внутрижелудочкового кровоизлияния. ^39,40 Продолжительная вентиляция при низком давлении на вдохе и малом объеме легких также может вызвать ателектравму и ВИЛИ. ⁴¹ Недавно улучшенные возможности мониторинга объема, измерения механики легких и системные сигналы тревоги могут лучше направлять врачей при настройке аппарата ИВЛ.

Термин «вентиляция с целевым объемом» обычно используется в литературе по вентиляции новорожденных для описания типов дыхания, которые достигают минимального значения V _T за счет использования либо регулировки объема, либо адаптивного управления давлением (также известного как двойное управление). Концепция вентиляции с целевым объемом не нова, но ее развитию препятствовали технологические ограничения аппаратов ИВЛ, не позволяющие применять ее у младенцев.Улучшения в обработке сигналов, сервоуправлении и мониторинге объема сделали вентиляцию с целевым объемом реальностью даже для самых маленьких пациентов. Большинство доступных в настоящее время аппаратов ИВЛ для новорожденных позволяют устанавливать V _T на 2–3 мл и, что примечательно, с большой точностью и аккуратностью. Sinha и его коллеги впервые представили этот клинический подход в рандомизированном контролируемом исследовании контроля объема по сравнению с контролем давления (нацеленный на 5–8 мл / кг) в качестве начальной стратегии ведения недоношенных новорожденных с РДС. ⁴² Группа контроля объема имела значительно более короткую продолжительность вентиляции ( P <0,001) и тенденцию к более низкой частоте БЛД ( P = 0,09), чем группа контроля давления.

Адаптивное управление давлением включает в себя дыхание с заданным объемом, которое автоматически регулирует давление на вдохе на основе измерений V _T для достижения минимального уровня вдоха или выдоха V _T . Измерения V _T получаются во время вдоха или выдоха датчиком потока на Y-образном переходнике пациента или на клапане выдоха вентилятора.

Кокрановский обзор 2010 г. ⁴³ из 12 РКИ, включая 9 параллельных испытаний (с 629 младенцами) и 3 перекрестных испытания (с 64 младенцами), сравнивали вентиляцию с целевым объемом и регулирование давления во время механической вентиляции. Режимы с целевым объемом снижали комбинированный исход смерти или хронического заболевания легких (отношение риска [ОР] 0,73, 95% ДИ от 0,57 до 0,93, NNT [количество, необходимое для лечения] 8, 95% ДИ от 5 до 33), пневмоторакс (RR 0,46, 95% ДИ от 0,25 до 0,84, NNT 17, 95% ДИ от 10 до 100), дни вентиляции (средняя разница -2.36 дней, 95% ДИ от −3,9 до −0,8), гипокарбия (типичный ОР 0,56, 95% ДИ от 0,33 до 0,96), NNT 4, 95% ДИ от 2 до 25) и комбинированный исход перивентрикулярной лейкомаляции или 3–4 степени. внутрижелудочковое кровоизлияние (типичный RR 0,48, 95% ДИ от 0,28 до 0,84, NNT 11, 95% ДИ от 7 до 50). Новорожденным поддерживали различные режимы вентиляции с целевым объемом, включая режимы регулировки объема и адаптивного контроля давления. Главный вопрос заключается в том, работает ли один режим лучше, чем другой, с учетом способности поддерживать V _T в условиях больших утечек и изменений в механике легких и дыхательном усилии.

В недавнем опросе, проведенном группой NeoVent, отделения интенсивной терапии в 21 европейской стране ответили на 535 недоношенных новорожденных. ⁴⁴ Респонденты вентилировали недоношенных новорожденных с помощью традиционной вентиляции в 85% случаев и с помощью высокочастотной вентиляции (HFV) в 15% случаев. Во время традиционной вентиляции предпочтительным режимом был управляемый пациентом контроль давления (79%), а мониторинг V _T осуществлялся почти исключительно в проксимальных отделах дыхательных путей. Только 11% респондентов использовали режимы, в которых используется стратегия нацеливания на объем, включая регулирование объема или адаптивное регулирование давления.В Соединенных Штатах не проводилось обследований, предназначенных для оценки распространенных режимов вентиляции, используемых для новорожденных, но, исходя из отдельных сообщений, вполне вероятно, что они аналогичны тем, которые практикуются в Европе. На основании недавнего Кокрановского обзора ⁴³ неясно, почему все больше врачей не выбирают стратегии контроля объема, а не давления у новорожденных в качестве начальной формы поддержки традиционной вентиляции. Одно из предположений может заключаться в том, что предыдущие попытки неонатальной вентиляции с целевым объемом неонатальной вентиляции были предприняты с использованием аппаратов ИВЛ для взрослых и детей в середине 1970-х годов, и эти подходы часто приводили к тяжелому БЛД или смерти.Другая вероятная причина заключается в том, что некоторые режимы с нацеливанием на объем являются громоздкими в эксплуатации и, таким образом, заставляют клиницистов прибегать к контролю давления. Точность и прецизионность доставки V _T с помощью этого метода остается спорной у маленьких детей, особенно если эластичность легких меньше, чем у вентилятора контура. ^45,46 Следует отметить, что на все измерения, независимо от источника, влияют утечки ЭТТ, увлажнение, соответствие контура ИВЛ и выделение дыхательных путей.Некоторые центры исключают пациентов из вентиляции с целевым объемом, если утечка ETT составляет> 30%, или повторно интубируют с помощью большей ETT для устранения утечки, поэтому можно использовать режим с целевым объемом. Неясно, что является наилучшей практикой и перевешивают ли риски повторной интубации с большей ЭТТ преимущества применения этих режимов.

Режимы адаптивного управления давлением кажутся многообещающими для вентиляции с целевым объемом у этой технически сложной группы пациентов. Некоторые производители аппаратов ИВЛ внедрили передовые алгоритмы, которые могут надежно подавать предварительно настроенный V _T , несмотря на большую утечку ETT.В одном примере вентилятор непрерывно измеряет проксимальный поток и давление в дыхательных путях, вычисляет инспираторную и экспираторную утечку и регулирует инспираторное давление на основе оцененного объема, доставленного пациенту (рис. 4). Поскольку в отделениях интенсивной терапии все чаще используются стратегии, ориентированные на объем, мы надеемся, что эти новые функции помогут обеспечить лучшую защиту легких в будущем.

во время тестирования вентиляции с адаптивным контролем давления (целевого объема) с помощью аппарата ИВЛ VN500 и неонатального тестового легкого.Установленный дыхательный объем (V _T ) составлял 5 мл, а имитированная утечка ETT была рассчитана на 88%. Стрелки указывают на V _T на вдохе и выдохе, измеренные проксимальным датчиком потока. Значение V _T , отображаемое в поле, представляет собой расчетный объем, доставленный в модель легкого после вычитания объема утечки. Это измерение объема, используемое алгоритмом адаптивного управления давлением. V _T , измеренный на модели легкого, был идентичен расчетному доставленному V _T и предварительно установленному объему (данные не показаны).

Стратегии защиты легких

Выбор правильного режима вентиляции может улучшить синхронизацию между пациентом и аппаратом ИВЛ, уменьшить утечки воздуха и сократить количество дней вентиляции. ^7,17–22 Однако может оказаться более важным выбрать правильную стратегию вентиляции после выбора режима вентиляции. Есть свидетельства того, что оптимизация объема легких является ключом к защите легких независимо от того, какой режим вентиляции используется. ^41,47,48 Исследования на неонатальных животных показали, что снижение V _T и использование соответствующего ПДКВ может уменьшить VILI, избегая волют-травм и ателектравм. ^41,49,50 Вентиляция с открытыми легкими использует маневр рекрутмента, чтобы открыть альвеолы ​​и оптимизировать объем легких, а также избежать чрезмерного раздувания легких. Имеются данные о том, что вентиляция с открытыми легкими с помощью маневров по рекрутменту также может уменьшить VILI и может быть важным дополнением к ограничению V _T и применению адекватного ПДКВ. ^51,52

В отделении интенсивной терапии реанимации маневры были ограничены, главным образом, повышением среднего давления в дыхательных путях во время HFV, и очень мало документации о маневрах набора, используемых во время традиционной вентиляции.У взрослых, получавших лечение по поводу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), маневры рекрутмента во время традиционной вентиляции дали многообещающие результаты. ⁵³ Предыдущие исследования на взрослых животных показали, что легкие можно задействовать и держать открытыми в течение всего дыхательного цикла. ⁵⁴ Это достигается за счет кратковременного повышения давления на вдохе и ПДКВ, которое преодолевает критическое давление открытия и задействует спавшиеся альвеолы.

Многие предположили, что основное преимущество HFV перед традиционной вентиляцией связано с тем фактом, что эта стратегия открытых легких использует более высокое среднее давление в дыхательных путях и что такие же преимущества могут наблюдаться при использовании более высокого PEEP во время традиционной вентиляции.В лабораторном исследовании 2 различных стратегии открытия легких сравнивались с традиционной вентиляцией с более низкими настройками ПДКВ. Новорожденных поросят случайным образом распределили в одну из 3 групп: традиционная вентиляция с открытыми легкими во время традиционной вентиляции, HFV с открытыми легкими или традиционная традиционная вентиляция. ⁵¹ Оксигенация артериальной крови и эластичность легких были превосходными, а инфильтрация альвеолярным белком была значительно снижена в группах с открытыми легкими. Баллы травм легких были значительно выше в группе с традиционной вентиляцией.В этом исследовании неонатальных поросят использовалась традиционная вентиляция с открытыми легкими с частотой дыхания 120 вдохов / мин и соотношением вдоха / выдоха 1: 1. ПДКВ первоначально было увеличено до 15 см вод. После достижения критического давления открытия с помощью маневра набора, давление на вдохе и ПДКВ одновременно снижались с равными шагами каждые 2–3 минуты, пока P _{aO 2} не упал ниже 450 мм рт. внутрилегочное шунтирование из-за альвеолярного коллапса.ПДКВ в этот момент называлось давлением закрытия. После этого ПДКВ повысили на 2 см вод. Затем установили амплитуду давления, чтобы сохранить желаемое значение P _{aCO 2} . Если были признаки чрезмерного расширения, такие как повышение P _{aCO 2} , снижение P _{aO 2} или снижение артериального давления, то ПДКВ снижалось. Давление на вдохе достигало 40 см вод. Ст. ₂ O требовалось для преодоления критического давления открытия во время обычной вентиляции и HFV.Более высокое давление было необходимо для задействования легкого, но, по-видимому, не увеличивало VILI, если применялось только в течение короткого периода времени.

Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как лучше всего реализовать доступ к открытому легкому с PEEP и HFV у недоношенных новорожденных. Устройства, которые надлежащим образом контролируют объем легких в конце выдоха, также могут быть полезны для определения соответствующего среднего давления в дыхательных путях.

Допустимая гиперкапния — это стратегия вентиляции, которая допускает более высокое, чем обычно, P _{aCO 2} во время любой формы вентиляции и может быть ценным инструментом для защиты легких у недоношенных новорожденных.Kraybill et al. ⁵⁵ изучили многоцентровую историческую когорту из 235 младенцев с массой тела при рождении 751–1000 г, чтобы определить факторы риска хронических заболеваний легких. Младенцы на искусственной вентиляции легких, у которых P _{aCO 2} был> 50 мм рт. Ст. Через 48 часов, имели более низкий риск развития хронического заболевания легких. Пермиссивная гиперкапния была дополнительно исследована в исследованиях Carlo et al. ⁵⁶ и Mariani et al. ⁵⁷ Количество дней ИВЛ и поддержки ИВЛ на сроке 36 недель было меньше с разрешающей гиперкапнией, но это не повлияло на смертность и частоту БЛД.В обоих исследованиях целевой показатель V _T составлял 4 мл / кг, а разрешающая гиперкапния достигалась в основном за счет регулировки частоты вращения вентилятора. Это контрастирует с основным исследованием защиты легких взрослых, проведенным ARDS Network, в котором сравнивали стратегию с низким V _T (6 мл / кг) со стратегией с более высоким V _T (12 мл / кг). ⁵⁸

Имеется очень мало клинических данных, помогающих определить, какой должна быть цель V _T во время вентиляции с целевым объемом. Lista et al. ⁵⁹ стремились определить, влияет ли более низкий V _T на воспаление легких, которое является важным фактором риска БЛД.Тридцать недоношенных младенцев на сроке беременности 25–32 недель с острым РДС были вентилированы V _T либо 3 мл / кг, либо 5 мл / кг. Группа 3 мл / кг имела более высокий воспалительный ответ и большую продолжительность вентиляции, чем группа 5 мл / кг. Nassabeh-Montazami et al. ¹² изучали цели V _T у детей с низкой массой тела при рождении. Они выполнили 344 парных наблюдения V _T и значений газов артериальной крови у младенцев <800 г. V _T на кг, необходимый для нормокапнии, был обратно пропорционален весу при рождении, что указывает на то, что мертвое пространство от проксимального датчика потока может иметь эффект.У младенцев <500 г средний V _T составлял 5,9 ± 0,4 мл / кг, а для детей> 700 г средний V _T составлял 4,7 ± 0,4 мл / кг. Установленное и измеренное абсолютное среднее значение V _T было почти равно расчетному мертвому пространству датчика потока плюс анатомическое мертвое пространство при сохранении нормокапнии. Соответствующая вентиляция была обеспечена с V _T в мертвом пространстве или ниже. В последующем исследовании оценивали 828 парных значений газов артериальной крови и наборов V _T у младенцев с массой тела <800 г в течение первых 3 недель жизни. ⁶⁰ Несмотря на разрешающую гиперкапнию, потребность в V _T повышалась с увеличением постнатального возраста, с чуть более 5 мл / кг в день 1 до более 6 мл / кг к концу 3 недель. Этот эффект, вероятно, связан с расширением верхних дыхательных путей и увеличением мертвого пространства альвеол.

Повреждение легких новорожденного также может произойти, когда собственное дыхание младенца конфликтует с механическим дыханием от аппарата ИВЛ. На координацию между пациентом и аппаратом ИВЛ может влиять установленное время вдоха на аппарате ИВЛ.Чрезмерное время вдоха может привести к активному выдоху и другим формам асинхронности (рис. 5), которые могут потребовать дополнительных седативных и паралитических препаратов. ⁶¹ Хотя у клиницистов есть новые инструменты, помогающие оптимизировать время вдоха, неясно, какой должна быть подходящая начальная установка времени вдоха. Мета-анализ ⁶² для определения того, влияет ли длительное или короткое время вдоха на частоту утечки воздуха, БЛД и смертность, включал 5 РКИ с 694 младенцами.Длительное время вдоха (> 0,5 с) было связано со значительным увеличением утечки воздуха (типичный ОР 1,56, 95% ДИ от 1,25 до 1,94, относительная разница 0,13, 95% ДИ от 0,07 до 0,20), NNT 8, 95% ДИ от 5 до 14). Разницы в частоте БЛД не было. Длительное время вдоха также было связано с более высокой смертностью перед выпиской из больницы, но эта разница имела пограничную статистическую значимость (типичный ОР 1,26, 95% ДИ от 1,00 до 1,59, относительная разница 0,07, 95% ДИ от 0,00 до 0,13). Ограничением этого обзора является то, что включенные в него исследования были проведены до введения дородовых стероидов, заместительной сурфактантной терапии и вентиляции, запускаемой пациентом.

Кривые давления и потока показывают, что чрезмерное время вдоха вызывает активный выдох. Пики в конце каждого вдоха указывают на то, что пациент принудительно выдыхает из-за длительного времени вдоха. (Адаптировано из ссылки 61, с разрешения.)

Было разработано много новых подходов, которые дают ценную информацию для ведения недоношенных новорожденных с помощью RDS. Стратегии значительно различаются между учреждениями и сменами в отделении интенсивной терапии. Разработка протоколов управления аппаратом искусственной вентиляции легких, защищающих легкие и основанных на фактических данных, становится очень популярной в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии.

Высокочастотная вентиляция

HFV применяет быструю частоту дыхания более 150 вдохов / мин с очень маленьким V _T (меньше анатомического мертвого пространства), чтобы обеспечить адекватный минутный объем при более низком давлении в дыхательных путях. ⁶³ Некоторые учреждения используют HFV в качестве спасательной терапии, когда традиционная механическая вентиляция не дает результатов, тогда как другие используют ее в качестве режима первичной вентиляции. Существует 2 основных типа HFV: высокочастотная колебательная вентиляция (HFOV) и высокочастотная струйная вентиляция (HFJV).

HFOV использует поршневой насос или вибрирующую диафрагму, которая создает небольшой V _T около установленного среднего давления в дыхательных путях. Смещенный поток свежего газа очищает систему от углекислого газа. Во время HFOV истечение скорее активное, чем пассивное. Пока среднее давление в дыхательных путях является достаточным для предотвращения коллапса дыхательных путей, активный выдох может способствовать уменьшению захвата воздуха.

HFJV используется вместе с обычным вентилятором, который обеспечивает PEEP, улавливает газ и обеспечивает прерывистые вздохи.Инжектор струи посылает короткие импульсы газа непосредственно в трахею, что создает зону отрицательного давления и увлекает дополнительный газ в дыхательные пути. Выдох является пассивным, и поэтому HFJV может использоваться при более низком среднем давлении в дыхательных путях, чем HFOV, без риска коллапса дыхательных путей при выдохе, хотя недостаточное время выдоха все же может вызвать задержку воздуха во время HFJV.

В Кокрановском метаанализе 17 РКИ с 3652 пациентами не было разницы в 28-дневной смертности у недоношенных новорожденных, получивших традиционную вентиляцию легких, по сравнению с HFV. ⁶⁴ Влияние HFV и традиционной вентиляции на BPD было непостоянным во всех исследованиях, и было пограничное значение в пользу HFV. В некоторых подгруппах было значительно меньше БЛД при ВЧС, но только тогда, когда сурфактант не вводился. Осцилляторы с поршневым приводом, когда традиционные стратегии вентиляции не обеспечивали защиту легких, когда рандомизация проводилась в возрасте 2–6 часов и когда соотношение вдоха / выдоха составляло 1: 2, использовались для HFOV. Частота ретинопатии недоношенных была ниже в целом, а легочные утечки воздуха были более частыми в группе HFOV.Частота внутрижелудочкового кровотечения 3 или 4 степени и перивентрикулярной лейкомаляции была выше в группах HFOV, которые использовали стратегию большого объема. В одном испытании было обнаружено неблагоприятное влияние HFOV на долгосрочное развитие нервной системы, но в других 5 испытаниях, в которых сообщалось о таком исходе, этого не было. Важно отметить, что использовалось несколько различных форм HFV, рутинный мониторинг газов артериальной крови не проводился у всех пациентов, и многие новорожденные лечились с помощью подходов с более низким средним давлением в дыхательных путях во время HFV.Эти факторы могут объяснить многие наблюдаемые различия.

В Кокрановском метаанализе HFOV по сравнению с традиционной вентиляцией у недоношенных и доношенных детей с тяжелой легочной дисфункцией критериям обзора соответствовали 2 испытания. ⁶⁵ Один из них включал выборочное использование HFOV и рандомизацию 118 младенцев. В другом исследовании использовалась HFOV в качестве спасательной терапии у 81 младенца. Ни одно из испытаний не выявило более низкой смертности через 28 дней. Не было разницы в утечке воздуха, БЛД или внутричерепной травме. В выборном исследовании HFOV не было различий в днях вентиляции и госпитализации.В спасательном исследовании HFOV не было различий в необходимости экстракорпоральной мембранной оксигенации. На основании предыдущего обзора было заявлено: «Нет четких доказательств того, что плановая HFOV дает важные преимущества по сравнению с традиционной вентиляцией, когда используется в качестве начальной стратегии вентиляции для лечения недоношенных детей с острой легочной дисфункцией». ⁶⁵

В 2010 г. в систематическом обзоре и метаанализе использовались данные отдельных пациентов из 12 РКИ ( n = 3229 пациентов) для сравнения результатов у недоношенных детей, получавших HFOV (более высокое среднее давление в дыхательных путях) и традиционной вентиляции. ⁶⁶ Не было различий по БЛД, смертности или неврологическому инсульту. Однако, когда рандомизация проводилась раньше (в течение 4 часов), HFOV ассоциировался с меньшей смертностью и меньшим количеством хронических заболеваний легких ( P = 0,01), а также с меньшим количеством утечек воздуха, меньшим количеством хирургических перевязок открытого артериального протока и меньшей ретинопатией. недоношенность (≥ 2 стадии).

Для младенцев с интерстициальной эмфиземой легких HFJV более эффективен, чем высокоскоростная традиционная вентиляция, и связан с более низкой смертностью у самых маленьких детей и более быстрым разрешением. ⁶⁷ В метаанализе ⁶⁸ плановой HFJV 1998 года по сравнению с традиционной вентиляцией, HFJV был связан с меньшим БЛД в 36-недельном постменструальном возрасте у выживших (ОР 0,58, 95% ДИ от 0,34 до 0,98, относительная разница -0,138, 95%). ДИ от -0,268 до -0,007), NNT 7 (95% ДИ от 4 до 90). Общий анализ показал, что плановая HFJV улучшила легочные исходы. Многие из рассмотренных исследований сравнивали HFV только с вентиляцией с контролем давления. Будущие испытания HFV с открытыми легкими по сравнению с традиционной вентиляцией должны включать целевые по объему режимы вентиляции с малым V _T (4–6 мл / кг), высокой частотой дыхания, коротким временем вдоха и разрешающей гиперкапнией.

Замкнутый контур F

Недоношенным детям часто требуется дополнительный кислород в течение продолжительных периодов времени. Ретинопатия недоношенных может быть вызвана чрезмерным F _{IO 2} , а БЛД частично объясняется высоким F _{IO 2} . ⁶⁹ Оптимальное насыщение кислородом все еще исследуется. Ручное управление F _{IO 2} во время механической вентиляции может быть трудным и трудоемким.Автоматическое регулирование (с обратной связью) F _{IO 2} — это новая концепция, которая ожидает одобрения FDA для использования в одном неонатальном аппарате ИВЛ. Врач устанавливает целевой диапазон S _{pO 2} на аппарате ИВЛ, и аппарат ИВЛ титрует F _{IO 2} на основе S _{pO 2} .

В исследовании 16 недоношенных новорожденных (24,9 ± 1,4 недели) с частыми эпизодами гипоксемии процент времени в пределах целевого диапазона S _{pO 2} был больше с автоматическим F _{IO 2} контроль (58 ± 10% против 42 ± 9%, P <.001). ⁷⁰ Автоматический контроль кислорода также снижает гипероксемию и F _{IO 2} . Теоретически автоматизированный контроль F _{IO 2} может снизить частоту эпизодов гипоксии и гипероксии у младенцев, получающих искусственную вентиляцию легких, а также сократить время врача и риск заболеваний, связанных с дополнительным кислородом (ретинопатия недоношенных и БЛД). Управление с обратной связью — многообещающий подход, который может быть доступен в ближайшем будущем.

Сводка

Хотя в отделениях интенсивной терапии новорожденных существует тенденция к использованию НИВ по возможности, у недоношенных новорожденных с заболеваниями легких часто требуется инвазивная вентиляция легких.Доступно множество различных режимов вентиляции и стратегий вентиляции для оптимизации механической вентиляции и предотвращения VILI. ИВЛ, запускаемая пациентом, предпочтительнее, чем инвазивная вентиляция, запускаемая аппаратом, для улучшения газообмена и взаимодействия пациента с аппаратом ИВЛ. Однако никакие исследования не показали, что вентиляция, инициируемая пациентом, снижает смертность или заболеваемость недоношенных новорожденных. Многообещающая новая форма инициируемой пациентом вентиляции, вспомогательная вентиляция с регулировкой нервной системы, была недавно одобрена FDA для инвазивной и неинвазивной вентиляции.В настоящее время проводятся клинические испытания для оценки исходов NAVA у новорожденных. Новые данные свидетельствуют о том, что режимы вентиляции с целевым объемом могут быть более эффективными в обеспечении лучшей защиты легких, чем традиционные режимы контроля давления. В клинических условиях недавно был внедрен ряд режимов с целевым объемом, которые обеспечивают точную доставку V _T перед лицом большой утечки ETT. Продолжаются дискуссии о том, следует ли лечить новорожденных инвазивно с помощью HFV или традиционной вентиляции при рождении.В большинстве проведенных на сегодняшний день клинических испытаний HFV сравнивали с режимами контроля давления. В будущих исследованиях с новорожденными следует сравнить HFV с традиционной вентиляцией с объемно-целевыми режимами и пермиссивной гиперкапнией. За последнее десятилетие появилось много новых многообещающих подходов к стратегиям защитной вентиляции легких. Ключом к защите легкого новорожденного во время искусственной вентиляции легких является оптимизация объема легких и ограничение чрезмерного расширения легких при соответствующем ПДКВ, коротком времени вдоха, небольшом V _T (4–6 мл / кг) и разрешенной гиперкапнии.

Будущее неонатальной инвазивной вентиляции кажется многообещающим. Новые технологии разрабатываются ежедневно и, вероятно, улучшат уход за этими деликатными пациентами. Протоколы управления разрабатываются с использованием только лучших имеющихся экспериментальных данных. Широкое признание новых устройств и подходов будет по-прежнему основываться на данных, полученных в результате хорошо спроектированных лабораторных исследований, исследований на животных и клинических исследований, чтобы лучше понять их роль в условиях отделения интенсивной терапии интенсивной терапии.

Обсуждение

Роджерс: *

Напомню, что я являюсь менеджером по продуктам CareFusion.Важно понимать, что метаанализ, сравнивающий HFOV с традиционной вентиляцией, рассматривал все рандомизированные контролируемые исследования, которые включали несколько испытаний, проведенных на очень ранних этапах истории HFV, в первую очередь HiFO Trial ¹ и UKOS ² , оба из которых имели серьезные недостатки, включая отсутствие строгого протокола и надзора за клиническими испытаниями, а также несопоставимые высокочастотные устройства. Мы должны смотреть на тип высокочастотного устройства, а не объединять все высокочастотные устройства.В недавнем Кокрановском метаанализе ³ для высокочастотных аппаратов ИВЛ с поршневым приводом частота внутрижелудочковых кровотечений и ретинопатии недоношенных была ниже для поршневой HFOV, чем для традиционной вентиляции.

Что касается будущих исследований, гораздо легче оправдать назначение пациенту HFOV и в педиатрической сфере, используя среднее давление в дыхательных путях 25 или 30 см H ₂ O, чем при традиционной вентиляции с аналогичным PEEP. Сколько раз вы видели PEEP 20 или 30 см H ₂ O у новорожденных или педиатрических пациентов? Наличие более сопоставимой группы между обычными и высокочастотными сигналами полезно для получения более полезных данных.Все сводится к человеку, управляющему аппаратом ИВЛ. Я бы предпочел, чтобы Рич [Брэнсон] управлял обычным вентилятором, чем кто-то, кто никогда не видел, чтобы им управляли высокочастотные устройства. Просто интуитивно я думаю, что высокая частота дает лучшие результаты. Элисон Фрозе отметила, что HFV показала нам, как лучше использовать обычные аппараты ИВЛ.

Коричневый:

Согласен. Я много лет использовал высокочастотную терапию в педиатрических и неонатальных отделениях интенсивной терапии. Если бы это не сработало для нас, я не думаю, что мы бы продолжили его использовать, так что там что-то есть, но иногда это трудно найти в исследованиях.Что касается того, можем ли мы разработать правильное исследование, иногда мне кажется, что нет. Когда все исследования объединены таким образом, трудно действительно увидеть факты об отдельных устройствах.

Уолш:

Вы ничего не упомянули о тесте на готовность к экстубации или о том, какое давление, по вашему мнению, подходит для экстубации.

Коричневый:

Это зависит от того, из какой вы страны. Я думаю, что происходит что-то с восточным и западным побережьями, и я вижу это, когда сотрудничаю с людьми, находящимися дальше на восток, чем я.Я не думаю, что кто-то действительно знает правильный ответ. По моему опыту, чем раньше вы попробуете, тем больше вероятность, что вы избавитесь от них быстрее, и я думаю, что свидетельства взрослых подтверждают это, и вот как мы закончили с пробами самопроизвольного дыхания, которые мы не можем проводить в отделении интенсивной терапии. , но просто заставьте людей поскорее оторваться от аппарата ИВЛ. Числа на восточном побережье намного выше, чем на западном побережье. На западном побережье они снизят частоту искусственного дыхания до 12 вдохов в минуту. Что касается давления, я думаю, что оно должно основываться на дыхательном объеме и на том, что ребенок может делать сам, и придумать комбинацию с вентилятором.

Уолш:

Я не уверен, что в отделении интенсивной терапии это неправильно. Они не используют все эти причудливые режимы вентиляции, потому что это, вероятно, не имеет значения. Это то, что мы постоянно изучали в педиатрии и мире взрослых, но мне интересно, действительно ли они более основаны на доказательствах, чем остальные педиатрические отделения интенсивной терапии.

Коричневый:

Я как бы согласен с вами. Забавно, что, если вы находитесь здесь достаточно долго, все возвращается на круги своя, я отчетливо помню, как стоял у постели в детской реанимации, пытаясь объяснить реаниматологу, почему ему нужно научиться вентиляции с поддержкой давлением, и он сказал: никогда не нуждался в этом раньше, так зачем мне это нужно сейчас? Это был хороший аргумент, и, возможно, нам совсем не нужны эти режимы.Хотя я видел хорошие результаты у детей с действительно тяжелыми хроническими заболеваниями легких в таком режиме, как адаптивная поддерживающая вентиляция; Я видел, как их комфорт значительно улучшился, и видел, как они выходили из аппарата ИВЛ, хотя раньше не могли. Так что, может быть, некоторые из этих вещей пригодятся. Я не хочу их всех выбрасывать. Я согласен с вами, что мы вернемся к более простым вещам.

Уолш:

Но вы сказали, что при постоянной принудительной вентиляции нагрузка на долото меньше.Может быть, вы правы, может быть, это приводит к большему повреждению легких, потому что мы чрезмерно поддерживаем их, хотя нам этого не следует.

Коричневый:

Согласен. У меня как бы две отдельные цели: одна — уменьшить нагрузку на долото, а другая — не причинять больше вреда. Может быть, иногда они соревнуются друг с другом.

Wiswell:

Я буду противником. Вы выразили недоумение по поводу того, почему мы не пришли в неонатологию. Я занимаюсь этим более 30 лет.Самое большое изменение в вентиляции произошло около 40 лет назад с появлением IMV и первого вентилятора BabyBird. Нам еще предстоит показать, что что-то еще лучше. Я был вовлечен в Сан-Антонио в середине 1980-х, вентилируя недоношенных бабуинов, и в первых испытаниях детенышей на людях, и я участвовал в высокочастотных испытаниях, в том числе в испытаниях, проведенных Кортни и др. Пару лет назад, которые обнаружили, что, возможно, это немного лучше. ¹

Я считаю, что имеет смысл использовать ИВЛ, инициируемую пациентом, и вентиляцию с ограничением объема, но я реалист.Мы даже не показали, что такие простые вещи, как синхронизация между пациентом и аппаратом искусственной вентиляции легких, имеют значение. Мы должны посмотреть, каковы наиболее клинически значимые конечные точки? Для меня как неонатолога это смертность и хронические заболевания легких. Никаких отличий мы не показали.

Некоторые испытания показали, что, возможно, у нас немного лучше по продолжительности вентиляции и, возможно, меньше утечек воздуха, но в целом у нас не все получается. В нашей неонатальной сети, спонсируемой Национальным институтом детского здоровья и человеческого развития, которая проводит множество наших клинических испытаний, очевидно, что самый низкий уровень ПРЛ находится в Колумбии [Университетский медицинский центр] в Нью-Йорке, и их главный метод механической обработки вентиляция IMV, вентиляция 1970-х годов.

Коричневый:

Я согласен, и я указал, что не было различий в уровне ПРЛ или смертности. Целенаправленная вентиляция, инициируемая пациентом, имеет смысл. Есть свидетельства того, что объемный таргетинг безопаснее. Я не принимаю полностью ничего, кроме этого, но я действительно думаю, что интересно, что мы даже не приняли эти вещи в некоторых местах. Колумбия особенная, потому что врач в этом отделении очень особенный, и этот опыт имеет значение. Очевидно, самое важное — делать то, что у вас получается лучше всего.

DiBlasi:

Возможно, дело не в том, что мы должны поступать правильно, а в том, что мы должны делать то же самое, потому что мы действительно не знаем, что делать правильно. Вместо того, чтобы использовать четыре разных режима вентиляции с двумя разными вентиляторами и переключаться между ними, я думаю, что следование стандартизированному протоколу управления вентиляцией может изменить результаты.

Мне показалось очень интересным, что в той таблице метаанализа, которую вы показали, результатов у младенцев, поддерживаемых с помощью вентиляции с целевым объемом по сравнению с вентиляцией с контролем давления, что большинство младенцев, которым поддерживалась вентиляция с целевым объемом, получали контроль объема, а не один новомодных режимов двойного управления.Меня беспокоит то, что технология меняется так быстро, что данные, полученные в результате более ранних исследований, в которых использовались старые технологии, не экстраполируются на новые режимы.

На прошлой неделе один производитель сказал мне, что они контролировали давление на вдохе на основе выдыхаемого V _T , а на следующей неделе другой производитель вентиляторов сообщил мне, что они пытаются достичь V _T на основе теоретически поставленного V _{. T} с утечкой ETT 90%. Это отличная технология, но как мы все можем идти в ногу со временем и кто профинансирует достаточно крупные РКИ, чтобы определить, лучше ли они, чем то, что мы используем сейчас?

Коричневый:

Нет, если мы не приблизимся к этому в мире взрослых, мы никогда не приблизимся к этому в мире новорожденных.Я даже не защищаю то, что мы делаем. Я думаю, что хорошо иметь под рукой некоторые вещи, которые могут сработать для особенно трудных детей, но я не думаю, что это то, что нам нужно для большинства детей большую часть времени. Когда я читал исследования, мне показалось очень интересным, что многие из них использовали поток прямоугольной формы с регулируемым объемом вместо замедляющегося потока.

Cheifetz:

Вы обсудили различные стратегии вентиляции, включая метод открытого легкого. Для целей вашей презентации вы продолжили обсуждение режима и стратегии / подхода как отдельных сущностей.Но что важнее всего? Имеет ли значение конкретный режим вентилятора? Или подход / стратегия является ключевым вопросом независимо от режима? Каковы данные об исходах для поддержки режима по сравнению со стратегией вентиляции у новорожденных? В педиатрии нет данных, подтверждающих преимущество одного режима перед другим с точки зрения исходов у пациентов с острым повреждением легких и ОРДС. На мой взгляд, ключевым моментом является стратегия открытых легких с низким V _T , независимо от конкретного режима вентиляции.

Коричневый:

Стратегия.Единственное доказательство, которое у нас есть, — это стратегия. Открытое легкое важно, и нам нужно больше доказательств в отделении интенсивной терапии, но, вероятно, это часть частого успеха. Вот почему я думаю, что высокочастотная вентиляция часто бывает лучше. Есть некоторые свидетельства того, что таргетинг по объему важен. Я как бы «опечален» тем фактом, что мы все еще используем вентиляцию под давлением в отделении интенсивной терапии, потому что я считаю, что нацеливание на объем важно, и доказательства налицо. Я вижу тома повсюду в отделении интенсивной терапии. Я с ума схожу, когда вижу, что ребенку весом 4 кг было использовано более 25 мл.

DiBlasi:

Это машина или младенец?

Майерс:

Что касается таргетинга по объему, я хочу повторить вопрос: это ребенок или технология? У младенцев такая быстро меняющаяся податливость легких тому, что мы знаем лучше всего, а именно RDS, и это повсеместно. Я не уверен, что технология существует. С новорожденным весом 400 или 500 граммов, как вы нацелить на 3 или 5 мл / кг? Это примерно 1,5–2 мл, и я не уверен, что технология вентиляции так точна.Я не уверен, что он точен ниже 3 или даже 5 мл с использованием имеющихся у нас технологий или если мы сможем его измерить. И есть много вариантов. Я считаю, что вместо того, чтобы распространять больше режимов, нам нужно детально изучить, что у нас есть сейчас и на что мы действительно способны. С таргетингом на объем я вижу, что CO ₂ запускается повсюду, несмотря на отсутствие изменений в настройках.

Коричневый:

Я согласен, я не думаю, что режимы — это вообще ответ. Нам определенно нужно лучше работать с тем, что у нас есть сейчас.Нам все еще нужно контролировать давление; Я, конечно, не сторонник того, чтобы мы просто нацеливались на объем и позволяли машине убегать вместе с ним, полностью доверяя этому. Я совсем не сторонник этого.

Footnotes

• Для переписки: Melissa Brown RRT-NPS, Программа респираторной терапии, Grossmont Community College, 8800 Grossmont College Drive, El Cajon CA

  . Электронная почта: melissa.brown {at} sharp.com.

• Г-жа Браун представила версию этой статьи на 47-й конференции журнала Respiratory Care Journal «Неонатальная и детская респираторная помощь: что ждет в будущем?» проходил 5–7 ноября 2010 г. в Скоттсдейле, штат Аризона.

• Г-жа Браун не сообщила о конфликте интересов. Г-н ДиБласи рассказал о своих отношениях с Monaghan Medical и GE Healthcare.

• ↵ * Марк Роджерс RRT, CareFusion, Сан-Диего, Калифорния.

• Copyright © 2011 by Daedalus Enterprises Inc.

Основы неонатальной вентиляции

Доношенный ребенок поступил в отделение интенсивной терапии с тяжелой респираторной недостаточностью. В настоящее время они находятся на CPAP 8 см ч3O и FiO2 0.50 без признаков улучшения. Вы начинаете подготовку к интубации. Медсестра, ухаживающая за ребенком, настраивает аппарат искусственной вентиляции легких. «Какую настройку аппарата ИВЛ вы бы хотели, доктор»?

Существует много других вентиляторов

Какие размеры аппарата ИВЛ нам следует знать?

Что нам делать дальше?

• Избегание механической вентиляции с использованием раннего непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) с введением или без введения сурфактанта — наиболее эффективный способ снизить риск повреждения легких.
• Использование вентиляции с контролируемым объемом снижает риск хронических заболеваний легких у новорожденных.
• Если вы не знаете, с чего начать или как изменить вентиляцию, обратитесь за помощью к своему начальнику.

Ресурсы

Отсасывание через эндотрахеальную трубку новорожденных, находящихся на ИВЛ

Введение

Эндотрахеальная интубация предотвращает кашлевой рефлекс и нарушает нормальную слизисто-цилиарную функцию, тем самым увеличивая секрецию дыхательных путей и снижая способность выводить секрецию.

Отсасывание через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) необходимо для удаления секрета и поддержания проходимости дыхательных путей, а, следовательно, для оптимизации оксигенации и вентиляции у пациента, находящегося на ИВЛ.

Отсасывание ЭТТ — это обычная процедура, выполняемая интубированным младенцам. Целью отсасывания ЭТТ должно быть максимальное количество удаляемого секрета с минимальными побочными эффектами, связанными с процедурой.

Цель

Цель руководства — изложить принципы ведения младенцев, которым требуется отсасывание ЭТТ, для врачей отделения бабочек Королевской детской больницы.

Определение терминов

• Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) : катетер для дыхательных путей, вводимый в трахею (дыхательное горло) через рот или нос при эндотрахеальной интубации.В Butterfly Ward это обычно без наручников.
  
• Эндотрахеальная интубация : Установка трубки в трахею для поддержания открытых дыхательных путей у пациентов, которые не могут дышать самостоятельно или не могут самостоятельно дышать.
  
• Отсасывание ЭТТ : процесс приложения отрицательного давления к дистальному отделу ЭТТ или трахеи путем введения отсасывающего катетера для удаления избыточных или аномальных выделений
  
• Oropharygyl Suction : Всасывающий катетер через рот для удаления секрета
  
• Всасывание из носоглотки : Всасывающий катетер вводится через нос для удаления секрета
  
• PIP : Пиковое давление вдоха
  
• HFOV : Вентиляция с высокочастотными колебаниями
  
• HFJV : Высокочастотная струйная вентиляция
  
• Открытое отсасывание : Отсасывание выполняется путем отсоединения ЭТТ пациента от вентиляционного устройства во время процедуры и последующего его повторного подключения в соответствии с процедурой.
  
• Закрытое отсасывание : Встроенный отсасывающий катетер подключается к вентиляционному контуру, и процедура отсасывания ЭТТ может выполняться без отключения пациента от вентиляционного контура.
  
• ET CO ₂ : Мониторинг углекислого газа в конце выдоха — это уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе, который дает оценку вентиляции
  
• Чрескожный Co ₂ : Измеряет парциальное давление углекислого газа на поверхности кожи для оценки, в качестве альтернативы обычному забору артериальной крови.
  
• Обычные режимы вентиляции : основной режим инвазивной вентиляции, используемый для обеспечения респираторной поддержки новорожденных.
  
• Режим TTV + : Целевой дыхательный объем — это режим вентиляции, который устанавливается на вентиляторах, используемых на Butterfly, и направлен на снижение риска повреждения легких ребенка.
  
• Neopuff : реанимационное устройство с тройником, в котором можно установить пиковое давление на вдохе и положительное давление в конце выдоха.
  
• Оксид азота : ингаляционный селективный легочный вазодилататор, который используется вместе с ИВЛ для лечения гипоксической дыхательной недостаточности, связанной с легочной гипертензией.
  
• Набор : Относится к маневрам, которые помогают раскрыть спавшиеся альвеолы.
  
• Отказ от рекрутмента : Относится к коллапсу альвеол, в данном случае после процедуры аспирации.
  
• СИЗ : Средства индивидуальной защиты. Для процедуры образования аэрозоля, такой как открытое отсасывание, потребуется маска, очки и перчатки.
  

Оценка

Отсасывание ЭТТ должно основываться на клинической оценке младенца.Вдыхаемый газ нагревается и увлажняется (таким образом уменьшается количество высыхающих выделений и закупоривание дыхательных путей).

Проведите аускультацию с помощью стетоскопа до и после отсасывания ЭТТ, чтобы оценить необходимость и эффективность процедуры.

Внимательно наблюдайте за младенцем до, во время и после процедуры, чтобы оценить исходный уровень, острые физиологические изменения и восстановление. Параметры для наблюдения:

• Насыщение кислородом
• Частота пульса
• Частота дыхания
• Артериальное давление (где возможно)
• ЭТТ CO ₂ или чрескожный CO ₂
• Мониторинг респираторной функции (при обычных режимах вентиляции), включая поток, давление , дыхательный объем и минутный объем
  

Клинические показания для аспирации ЭТТ

• Обесцвечивание
  
• брадикардия
  
• Тахикардия
  
• Отсутствие или уменьшение движения грудной клетки
  
• Видимые выделения при ЭТТ
  
• Повышенное ЭТТ CO ₂ или чрескожное CO ₂
  
• Раздражительность
  
• Грубое или приглушенное дыхание
  
• Повышенная работа дыхания
  
• Колебания артериального давления
  
• Недавняя история большого количества густых / вязких выделений
  

Эффективность аспирации ЭТТ следует оценивать после процедуры, наблюдая:

• Улучшение звуков дыхания
• Удаление секрета
• Повышение насыщения кислородом, чрескожный CO ₂ , частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания
• Снижение работы дыхания, улучшение движения грудной клетки
  

Измерение длины всасывания

Всасывание должно доходить только до конца ЕТТ и никогда не должно превышать 0.5 см за кончик ЭТТ, чтобы предотвратить раздражение и повреждение слизистой оболочки.

Измерение длины до всасывания должно быть предварительно определено в начале смены. Длина определяется по сантиметровым отметкам на ETT; и добавив длину дополнительного пространства адаптера ЕТТ (обычно 1-1,5 см). Если пациент находится на HFOV или HFJV, учитывайте разную длину аспирационных адаптеров.

• Функционирующий настенный аспирационный агрегат с подсоединенной аспирационной трубкой

• Это следует проверять в начале смены каждой медсестры и перед каждой процедурой

• Давление всасывания при -80-100 см вод. Ст. ₂ O.Давление всасывания может быть ниже для маленького или нестабильного младенца или выше для удаления густых или вязких выделений. Максимальное давление не должно быть выше -200 см вод. отсасывающие катетеры

• Neopuff настроены на соответствующие настройки (проверяются в начале смены)

• Отсасывающий катетер для открытого отсоса (соответствующие размеры см. в таблице ниже)
  

• Отсасывающее устройство для закрытого отсоса (закрытая отсасывающая система Halyard для новорожденных / педиатров) В контур необходимо добавить адаптер ETT. Снимите оригинальный адаптер и установите новый адаптер Fr соответствующего размера, который входит в комплект. Используйте приведенную ниже таблицу, чтобы выбрать правильный размер всасывающего устройства в линию. и отметьте правильную глубину для введения катетера.

• Ампула с физиологическим раствором, шприц на 1 мл и тупая игла (если требуется промывание физиологическим раствором)

Лечение

Процедура открытой аспирации на Butterfly

• Отрегулируйте настройки вентилятора в соответствии с исходным уровнем предварительного аспирации (если настройки были отрегулированы), когда на это указывает стабилизация сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений младенца.
  
• По возможности, для выполнения этой процедуры требуется два врача. Если врач сочтет это безопасным, он / она может провести процедуру без посторонней помощи и в этой ситуации должен предупредить других ближайших сотрудников о том, что происходит отсасывание ЭТТ.
  
• Объясните родителям, что должно произойти.
  
• Определите размер отсасывающего катетера.
  
• Проверить давление всасывания (см. Оборудование).
  
• Предварительное отключение сигналов тревоги.
  
• Оба врача проводят гигиену рук и надевают СИЗ (перчатки на обеих руках, маску и очки).
  
• Защищая ключевые детали, лечащий врач прикрепляет отсасывающий катетер подходящего размера к отсасывающей трубке. Убедитесь, что отсасывающий катетер не касается ничего, что может его загрязнить, например постельное белье.
  
• Соблюдайте физиологические параметры предварительного всасывания.
  
• Когда основной врач и ассистент готовы, ассистент отсоединяет ЭТТ от трубки вентилятора на адаптере ЭТТ.
  
• Врач-терапевт вводит отсасывающий катетер на заданную длину, следя за тем, чтобы катетер прошел только на длину ЭТТ.
  
• Применяя отрицательное давление, врач-терапевт осторожно вращает отсасывающий катетер, когда он выводится из ЭТТ.
  
• Отрицательное давление следует применять только тогда, когда отсасывающий катетер выводится из ЭТТ.
  
• Продолжительность отрицательного давления не должна превышать 6 секунд, чтобы предотвратить гипоксемию
  
• Повторные катетерные проходы не используются, если объем секрета не указывает на другой проход, или если врач не определит, что необходим еще один проход
  
• Чтобы предотвратить случайную экстубацию, помощник осторожно удерживает головку младенца в устойчивом положении и удерживает ЭТТ, пока врач-терапевт отсасывает ЭТТ.
  
• Ассистент повторно подключает трубку вентилятора к ЭТТ, когда ЭТТ завершается всасывание, и продолжает обеспечивать сдерживание и комфорт младенцу.
  
• Дайте младенцу отдохнуть перед ротоглоточной и носоглоточной аспирацией. Врач-терапевт отсасывает ротоглотку и носоглотку младенца, что позволяет удалить выделения. Для отсасывания ротоглотки можно использовать трубку размера 8 или 10 FG.
  
• Наблюдайте за физиологическими параметрами младенца после отсасывания.
  
• Используйте небольшое количество стерильной воды, если необходимо, чтобы удалить секрет из аспирационной трубки.
  
• Отключить вакуумное давление. Утилизируйте загрязненный катетер, снимите перчатки и выполните гигиену рук.
  
• Следите за тем, чтобы младенец оставался в изолированном и удобном положении.
  
• Задокументируйте эффективность и толерантность к отсасыванию в соответствии с технологической схемой в EMR
  
• Если младенцу требуется отсасывание ЭТТ, и его можно безопасно выполнить с одним клиницистом, процедура такая же, как указано выше, однако основной клиницист потребуется отсоединить ЭТТ от аппарата ИВЛ и зафиксировать трубку той же рукой.Всасывающий катетер нужно будет ввести в катетер «чистой» рукой. Особое внимание следует уделять стабилизации ЭТТ и головы младенца, чтобы ребенок случайно не экстубировал себя.
  

• Отрегулируйте настройки вентилятора в соответствии с исходным уровнем предварительного отсасывания (если настройки были отрегулированы), когда на это указывает стабилизация сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений младенца.
  
• Эта процедура безопасна для выполнения одним врачом.
  
• Объясните родителям, что должно произойти.
  
• Определите размер отсасывающего катетера
  
• Проверьте давление отсасывания (см. Оборудование)
  
• Врач проводит гигиену рук и надевает перчатки.
  
• Снимите синий колпачок с конца всасывающей системы и подсоедините к настенной всасывающей трубке.
  
• Разблокируйте устройство, подняв белый регулирующий клапан всасывания и повернув его на 180 градусов.
  
• При промывании физиологическим раствором закапайте NaCl 0.9% шприцем на 1 мл через порт для лаважа. Затем закапайте 0,3–0,5 мл воздуха, чтобы промыть 0,9% NaCl в трубку.
  
• Введите катетер на необходимую глубину, соответствующий цвет будет виден в окошке у порта лаважа (это будет работать, только если ЭТТ не была обрезана). Цифры на отсасывающем катетере должны совпадать с соответствующим номером на ЭТТ (см. Таблицу ниже).
  
• Выполните отсасывание, нажав на клапан управления отсасыванием, и вытащите катетер на полностью выдвинутую длину.
  
• При необходимости повторите.
  
• По завершении, чтобы очистить катетер от секрета, нажмите на регулирующий клапан всасывания перед медленной закапыванием NaCl через порт для лаважа. Затем продуйте воздух, чтобы полностью очистить систему от NaCl. Снимите шприц и закройте порт для промывания.
  
• Следите за тем, чтобы младенец оставался в изолированном и удобном положении.
  
• Задокументируйте эффективность и допуск всасывания в технологических схемах в EMR.
  
• Заменяйте закрытую всасывающую систему еженедельно и прикрепляйте предусмотренную наклейку, определяющую следующую замену.
  

Обратите внимание, что если вы собираетесь обрезать ЕТТ, сделайте это до присоединения закрытой аспирационной системы. Если вам нужно обрезать ЕТТ после установки закрытой системы всасывания, удалите ее, замените оригинальный адаптер и прикрепите neopuff, обрежьте ЕТТ, а затем вставьте закрытую систему всасывания

Открытое и закрытое всасывание

Есть некоторые свидетельства того, что использование закрытый аспирационный метод во время механической вентиляции у новорожденных поможет сократить фазу декомпозиции вентиляции.

Закрытое отсасывание снижает риск заражения патогенами окружающей среды, уменьшает колонизацию вирусов и бактерий в вентиляционном контуре, а также надежно защищает медперсонал и медицинский персонал от воздействия жидкостей организма пациента. Поэтому целесообразно использовать эту технику при уходе за пациентами с инфекционными респираторными заболеваниями.

• Гипоксемия
  
• Ателектаз
  
• Брадикардия
  
• Тахикардия
  
• Повышение ЭТТ CO ₉₇₀
• Повышение ЭТТ CO ₂
• Снижение CO ₂
• Снижение CO ₂ и транскутное давление объем
  
• Травма слизистой оболочки дыхательных путей
  
• Вытеснение ЭТТ
  
• Пневмоторакс
  
• Пневмомедиастинум
  
• Бактеремия
  
• Пневмония
  
• 4 Пневмония
  
• 4 Пневмония внутриклеточного кровотока :
  

  Промывание физиологическим раствором с отсасыванием ETT

  Промывание путем закапывания физиологического раствора в ETT непосредственно перед отсасыванием ETT:

  • Может помочь в удалении густых вязких выделений путем разжижения петли. отправляя и удаляя эти выделения
    
  • Вызывает у младенца кашель, который может ослабить и удалить выделения
    
  • Может смазывать ЕТТ
    
  • Может иметь пагубное воздействие на ребенка — повреждает слизистую дыхательных путей, действует как инородное тело, не приводит для эффективного кашля, поскольку голосовая щель остается закрытой у интубированного пациента, способствует колонизации нижних дыхательных путей.Его следует закапывать только грудным детям с густыми вязкими выделениями. Количество используемого физиологического раствора составляет 0,1-0,2 мл / кг .
    

    Оксигенация до / после отсасывания

    Оксигенация до и после отсасывания не должна быть рутинной, но:

    • Может снизить частоту гипоксемии и брадикардии, связанных с отсасыванием
      
    • Может вызвать гипероксемию, которая связана с повреждением свободных радикалов кислорода и ретинопатия недоношенных
      

    Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости в этом.Это определяется клиническим состоянием младенца, реакцией на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

    FiO ₂ увеличивается на 10-20% по сравнению с исходным уровнем примерно за две минуты до отсасывания и продолжается после завершения отсасывания до тех пор, пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием. Следует позаботиться о том, чтобы FiO ₂ младенца снизился до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

    Если оксигенация младенца перед всасыванием гипоксична, или если ребенок становится сильно гипоксическим и брадикардичным из-за всасывания ЭТТ, перед всасыванием ЭТТ можно использовать 100% кислород.Его следует уменьшить как можно скорее после завершения всасывания.
    

    Набор после отсасывания

    Каждый младенец должен оцениваться индивидуально на предмет необходимости в этом. Это определяется реакцией младенца на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

    Рекрутмент после аспирации , однако, не должен быть обычным для :
    

    • Может уменьшить ателектаз, связанный с аспирацией, и восстановить функциональную остаточную емкость (FRC) после аспирации.Гиперинфляция достигается за счет увеличения дыхательного объема (увеличения PIP)
      
    • Может привести к пневмотораксу из-за плохой или быстро меняющейся альвеолярной податливости
      

    При использовании настроек вентилятора частота PIP увеличивается на 10-20% по сравнению с исходным уровнем примерно в течение двух минут после всасывание завершено или пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед всасыванием. Для младенцев, находящихся на ИВЛ в режиме TTV +, может также потребоваться увеличить заданный дыхательный объем на 1 мл / кг, если не происходит никаких изменений в доставленном PIP.Следует проявлять осторожность, чтобы обеспечить снижение PIP до исходного уровня как можно скорее после всасывания ЭТТ. Если насыщение кислородом не улучшается в течение двух минут после отсасывания, необходимо обсудить с медицинским персоналом увеличение ПДКВ на 1 см вод. Ст.
    

    Предварительное отсасывание при гипервентиляции

    Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости предварительного отсасывания гипервентиляции. Это определяется реакцией младенца на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

    Гипервентиляция с предварительным отсосом не должна быть рутинной, но:
    

    • Может снизить гипоксемию, связанную с отсасыванием, и сократить время стабилизации и восстановления непосредственно перед отсасыванием и продолжается после завершения отсасывания до тех пор, пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием и уровня ЭТТ или чрескожного CO ₂ (если отслеживается).Следует позаботиться о том, чтобы скорость снизилась до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

      Документация

      Документ ясно в EMR:

      • ЭТТ отсасывается
      • Количество секрета в дыхательных путях
      • Цвет секрета в дыхательных путях
      • Толерантность к аспирации
      • Значимые события
        

      Уход в центре семьи

      В обязанности врача, ухаживающего за младенцем, нуждающимся в отсасывании ЭТТ, входит обеспечение понимания родителями причины процедуры, а также возможных осложнений.Родители могут помочь поддержать, содержать и утешить новорожденного, пока медсестра выполняет процедуру.

      Особенности

      
      Обезболивание / седация

      Некоторым младенцам может потребоваться болюсное введение болюса анальгезии или седативного средства перед отсасыванием, если это ожидается, однако неотложное отсасывание не следует откладывать. Необходимость этого вмешательства основана на клинической оценке. Меры по обеспечению комфорта при кормлении, такие как размещение и сдерживание, также следует использовать после процедуры отсасывания.

      
      Открытое всасывание для HFOV и HFJV

      Для HFOV и HFJV используйте всасывающий патрубок (закрытый всасывающий патрубок) на конце ETT.

      Открытое отсасывание может быть показано младенцам, получающим HFOV и HFJV, поскольку это может привести к более эффективному удалению густого секрета. Необходимость в этом вмешательстве не является рутинной, и при необходимости ее следует заказывать медицинским персоналом. Это процедура для двух человек.
      

      HFVO

      Для младенцев, получающих HFOV, среднее давление в дыхательных путях повышается на 2 см вод.Следует позаботиться о том, чтобы как можно скорее после отсасывания ЭТТ среднее давление в дыхательных путях снизилось до исходного уровня.

      HFJV

      Для младенцев, получающих HFJV, обычную частоту искусственной вентиляции легких можно увеличить на 1-2 вдоха выше исходного уровня непосредственно перед отсасыванием и продолжать после завершения отсасывания до тех пор, пока ребенок не вернется к насыщению кислородом перед отсасыванием и чрескожному CO ₂ ( если отслеживается) уровень. Следует позаботиться о том, чтобы скорость снизилась до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

      При уходе за пациентами, находящимися на HFJV, в идеале струйный вентилятор следует приостановить во время отсасывания, а затем нажать кнопку ввода, когда процедура будет завершена. Этот шаг предотвращает отключение вентилятора во время всасывания с помощью сигналов тревоги струйных вентиляторов. Однако в некоторых случаях это невозможно из-за нестабильности пациента, за которым вы ухаживаете. Нет необходимости отсоединять от вентилятора, так как вы можете всасывать через порт трубки вентилятора.Перед тем, как отойти от постели пациента, убедитесь, что после процедуры у пациента хорошо шевелится грудь и горит индикатор готовности.
      

      Оксид азота

      Следует избегать отключения контура вентиляции при терапии iNO, поэтому использование встроенного всасывающего порта является наиболее подходящим. Отсасывание ЭТТ следует проводить быстро, чтобы избежать нарушения рекрутирования легких.

      Инфекционный контроль

      Используйте асептические методы и средства индивидуальной защиты.Всасывающие катетеры следует выбрасывать после каждого случая всасывания, чтобы снизить риск занесения инфекции.

      Безопасность пациентов

      По возможности отсасывание ЭТТ выполняется двумя людьми. Основной врач отсасывает ЭТТ, соблюдая меры инфекционного контроля. Ассистент следит за тем, чтобы ребенок оставался защищенным от случайной экстубации, при необходимости регулирует настройки вентилятора и обеспечивает сдерживание и комфорт младенцу.

      Соответствующие руководящие принципы

      Таблица доказательств

      Таблица доказательств для аспирации эндотрахеальной трубки у вентилируемых новорожденных

      Пожалуйста, не забудьте прочтите заявление об отказе от ответственности.

      Разработка этого руководства по сестринскому делу координировалась Эллисон Кендрик, преподавателем клинической медсестры отдела сестринского образования, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено май 2020 г.

      Практическое руководство по вентиляции с гарантированным объемом новорожденных

    • 1

      Keszler M, Abubakar K.Гарантия объема: стабильность дыхательного объема и частота гипокарбии. Pediatr Pulmonol 2004; 38 : 240–245.

      Артикул Google Scholar

    • 2

      Свами Р., Гупта С., Сингх Дж., Донн С.М., Синха С.К. Обеспечение дыхательного объема и пиковое давление на вдохе у младенцев, получающих заданный объем или циклическую вентиляцию с ограниченным давлением: рандомизированное контролируемое исследование. J Neonatal-Perinatal Med 2008; 2 : 239–243.

      Google Scholar

    • 3

      Эрнандес Л.А., Пиви К.Дж., Моис А.А., Паркер Дж. Ограничение грудной стенки ограничивает повреждение легких, вызванное высоким давлением в дыхательных путях, у молодых кроликов. J Appl Physiol 1989; 66 : 2364–2368.

      CAS Статья Google Scholar

    • 4

      Бьорклунд Л.Дж., Ингимарссон Дж., Курстедт Т., Джон Дж., Робертсон Б., Вернер О. и др. .Ручная вентиляция легких с несколькими глубокими вдохами при рождении ставит под угрозу терапевтический эффект последующей замены сурфактанта у неполовозрелых ягнят. Pediatr Res 1997; 42 : 348–355.

      CAS Статья Google Scholar

    • 5

      Кларк Р.Х., Герстманн Д.Р., Джоб А.Х., Моффитт С.Т., Слуцкий А.С., Йодер Б.А. Травма легких у новорожденных: причины, стратегии профилактики и отдаленные последствия. J Pediatr 2001; 139 : 478–486.

      CAS Статья Google Scholar

    • 6

      Sharma A, Milner AD, Greenough A. Работа аппаратов искусственной вентиляции легких новорожденных в режиме объемной целевой вентиляции. Acta Paediatr 2007; 96 : 176–180.

      Артикул Google Scholar

    • 7

      Jaecklin T, Morel DR, Rimensberger PC. Объемно-целевые режимы современных аппаратов искусственной вентиляции легких для новорожденных: насколько стабилен подаваемый дыхательный объем? Intensive Care Med 2007; 33 : 326–335.

      Артикул Google Scholar

    • 8

      Cappa P, Sciuto SA, Silvestri S. Экспериментальная оценка погрешности измерения респираторных параметров новорожденного, выполненная с помощью аппарата ИВЛ для новорожденных с непрерывным потоком. J Med Eng Technol 2006; 30 : 31–40.

      CAS Статья Google Scholar

    • 9

      Chow LC, Vanderhal A, Raber J, Sola A.Насколько точны измерения дыхательного объема при искусственной вентиляции легких с контролируемым давлением? Pediatr Pulmonol 2002; 34 : 196–202.

      Артикул Google Scholar

    • 10

      van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D, De Jaegere AP. Практика вентиляции в отделении интенсивной терапии новорожденных: поперечное исследование. J Pediatr 2010; 157 : 767–771.

      Артикул Google Scholar

    • 11

      Клингенберг К., Уилер К.И., Оуэн Л.С., Кааресен П.И., Дэвис П.Г.Международное исследование объемно-целевой вентиляции новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96 : F146 – F148.

      Артикул Google Scholar

    • 12

      Уилер К., Клингенберг К., МакКаллион Н., Морли С.Дж., Дэвис П.Г. Вентиляция с целевым объемом в сравнении с вентиляцией с ограничением давления у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev 2010; 11 : CD003666.

      Google Scholar

    • 13

      Уилер К., Клингенберг К., Морли С.Дж., Дэвис П.Г.Сравнение вентиляции с целевым объемом и ограничением по давлению для недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Неонатология 2011; 100 : 219–227.

      Артикул Google Scholar

    • 14

      McCallion N, Lau R, Morley CJ, Dargaville PA. Неонатальный объем гарантированной вентиляции: эффекты спонтанного дыхания, спровоцированного и спровоцированного инфляции. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93 : F36 – F39.

      CAS Статья Google Scholar

    • 15

      McCallion N, Lau R, Dargaville PA, Morley CJ. Гарантированный объем вентиляции, прерывание выдоха и торможение выдоха. Arch Dis Child 2005; 90 : 865–870.

      CAS Статья Google Scholar

    • 16

      Уилер К.И., Дэвис П.Г., Камлин Колорадо, Морли С.Дж. Вспомогательный контроль объема гарантирует вентиляцию во время введения сурфактанта. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 : F336 – F338.

      CAS Статья Google Scholar

    • 17

      Уилер К.И., Морли С.Дж., Камлин Колорадо, Дэвис П.Г. Гарантированная по объему вентиляция: давление может снизиться при затрудненном потоке. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 : F84 – F86.

      CAS Статья Google Scholar

    • 18

      Уилер К.И., Вонг К., Морли С.Дж., Дэвис П.Г.Гарантированный объем вентиляции: насколько низко мы должны опускаться? J Paediatr Child Health 2011; 47 (Дополнение 1): 60–116. Аннотация №

      Google Scholar

    • 19

      Уиллер К.И., Вонг К., Морли С.Дж., Дэвис П.Г. Выбор предела PIP для младенцев, находящихся на ИВЛ, с использованием режима гарантированного объема вспомогательного управления. J Paediatr Child Health 2011; 47 (Дополнение 1): 60–116. Аннотация №

      Google Scholar

    • 20

      Уиллер К.И., Вонг К., Морли С.Дж., Дэвис П.Г.Выбор расхода контура для младенцев, находящихся на ИВЛ, с помощью вспомогательного регулятора Volume Guarantee. J Paediatr Child Health 2010; 46 (Дополнение 1): 7–55.

      Google Scholar

    • 21

      Cheema IU, Sinha AK, Kempley ST, Ahluwalia JS. Влияние вентиляции гарантированного объема на артериальное давление углекислого газа у новорожденных: рандомизированное контролируемое исследование. Early Hum Dev 2007; 83 : 183–189.

      CAS Статья Google Scholar

    • 22

      Доусон С., Дэвис М.В.Целенаправленная вентиляция и артериальный углекислый газ у новорожденных. J Paediatr Child Health 2005; 41 : 518–521.

      Артикул Google Scholar

    • 23

      Эриксон С.Дж., Грауауг А., Гуррин Л., Сваминатан М. Гипокарбия у недоношенных новорожденных на ИВЛ и ее влияние на внутрижелудочковое кровотечение и бронхолегочную дисплазию. J Paediatr Child Health 2002; 38 : 560–562.

      CAS Статья Google Scholar

    • 24

      Фриц К.И., Деливория-Пападопулос М.Механизмы поражения головного мозга новорожденного. Clin Perinatol 2006; 33 : 573–591.

      Артикул Google Scholar

    • 25

      Lista G, Castoldi F, Fontana P, Reali R, Reggiani A, Bianchi S et al . Воспаление легких у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом: эффекты вентиляции с разными дыхательными объемами. Pediatr Pulmonol 2006; 41 : 357–363.

      Артикул Google Scholar

    • 26

      Эррера С.М., Герхардт Т., Клаур Н., Эверетт Р., Мусанте Дж., Томас С. и др. .Эффекты синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции с гарантированным объемом у недоношенных новорожденных, выздоравливающих после дыхательной недостаточности. Педиатрия 2002; 110 : 529–533.

      Артикул Google Scholar

    • 27

      Keszler M, Abubakar KM. Объем гарантированной вентиляции. Clin Perinatol 2007; 34 : 107–116.

      Артикул Google Scholar

    • 28

      Abubakar K, Keszler M.Эффект гарантированного объема в сочетании с поддержкой / контролем по сравнению с синхронизированной прерывистой принудительной вентиляцией. J Perinatol 2005; 25 : 638–642.

      Артикул Google Scholar

    • 29

      Sandberg K, Sjoqvist BA, Hjalmarson O, Olsson T. Анализ альвеолярной вентиляции у новорожденного. Arch Dis Child 1984; 59 : 542–547.

      CAS Статья Google Scholar

    • 30

      Милнер А.Д., Вяс Х., Хопкин И.Е.Эффективность реанимации лицевой маски при рождении. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289 : 1563–1565.

      CAS Статья Google Scholar

    • 31

      te Pas AB, Davis PG, Kamlin CO, Dawson J, O’Donnell CP, Morley CJ. Характер спонтанного дыхания у очень недоношенных детей, получавших при рождении постоянное положительное давление в дыхательных путях. Pediatr Res 2008; 64 : 281–285.

      Артикул Google Scholar

    • 32

      Vilstrup CT, Bjorklund LJ, Werner O, Larsson A.Объем легких и соотношение давления и объема дыхательной системы у маленьких вентилируемых новорожденных с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Pediatr Res 1996; 39 : 127–133.

      CAS Статья Google Scholar

    • 33

      van Kaam AH, Rimensberger PC. Стратегии защитной вентиляции легких в неонатологии: что мы знаем — что нам нужно знать? Crit Care Med 2007; 35 : 925–931.

      Артикул Google Scholar

    • 34

      Keszler M, Nassabeh-Montazami S, Abubakar K. Эволюция потребности в дыхательном объеме в течение первых 3 недель жизни у младенцев массой менее 800 г, находящихся на ИВЛ с гарантией объема. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94 : F279 – F282.

      CAS Статья Google Scholar

    • 35

      Nassabeh-Montazami S, Abubakar KM, Keszler M.Влияние инструментального мертвого пространства на объемно-целевую вентиляцию ребенка с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW). Pediatr Pulmonol 2009; 44 : 128–133.

      Артикул Google Scholar

    • 36

      Bhutani VK, Ritchie WG, Shaffer TH. Приобретенная трахеомегалия у очень недоношенных новорожденных. Am J Dis Child 1986; 140 : 449–452.

      CAS PubMed Google Scholar

    • 37

      Sharma S, Abubakar K, Keszler M. Дыхательный объем у младенцев с врожденной диафрагмальной грыжей . Педиатрическое академическое общество (PAS), Ванкувер, Канада, 2010. Резюме 1466.146.

      Google Scholar

    • 38

      te Pas AB, Kamlin CO, Dawson JA, O’Donnell C, Sokol J, Stewart M et al . Вентиляция и самостоятельное дыхание при рождении детей с врожденной диафрагмальной грыжей. J Pediatr 2009; 154 : 369–373.

      Артикул Google Scholar

    • 39

      Кирали, Нью-Джерси, Тингей Д.Г., Миллс Дж. Ф., Даргавилль, Пенсильвания, Копнелл Б.Объем не гарантирован: закрытое эндотрахеальное отсасывание нарушает вентиляцию в режиме целевого объема. Неонатология 2011; 99 : 78–82.

      Артикул Google Scholar

    • 40

      Шульце А. Кондиционирование и увлажнение дыхательных газов. Clin Perinatol 2007; 34 : 19–33.

      Артикул Google Scholar

    • 41

      Дикинс К., Ди Фиоре Дж. Оценка конденсации в трех коммерчески доступных контурах вентиляции с проволочным обогревом . Американская ассоциация респираторной помощи: Сан-Антонио, Техас, США, 2005. Резюме.

      Google Scholar

    • 42

      Бек Дж., Рейли М., Грасселли Дж., Мирабелла Л., Слуцкий А.С., Данн М.С. и др. . Взаимодействие пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких во время вспомогательной вентиляции с регулировкой нервной системы у младенцев с низкой массой тела при рождении. Pediatr Res 2009; 65 : 663–668.

      Артикул Google Scholar

    • 43

      South M, Morley CJ. Время дыхания у интубированных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Arch Dis Child 1992; 67 : 446–448.

      CAS Статья Google Scholar

    • 44

      Hird M, Greenough A. Время наполнения при ИВЛ недоношенных новорожденных. Eur J Pediatr 1991; 150 : 440–443.

      CAS Статья Google Scholar

    • 45

      Уиллер К.И., Морли С.Дж., Хупер С.Б., Дэвис П.Г. Более низкая частота повторного включения улучшает срабатывание аппарата ИВЛ во время вспомогательной вентиляции: рандомизированное перекрестное испытание. J Perinatol 2 июня 2011 г. (электронный паб перед печатью).

    • 46

      Гриноу А. Респираторный ответ недоношенного ребенка на механическую вентиляцию легких. Early Hum Dev 1988; 17 : 1–5.

      CAS Статья Google Scholar

    • 47

      Bach KP, Kuschel CA, Oliver MH, Bloomfield FH. Скорость потока газа через вентилятор влияет на время вдоха и показатель эффективности вентилятора у доношенных ягнят. Неонатология 2009; 96 : 259–264.

      Артикул Google Scholar

    • 48

      Monkman S, Kirpalani H. ПДКВ — «дешевая» и эффективная защита легких. Paediatr Respir Rev 2003; 4 : 15–20.

      Артикул Google Scholar

    • 49

      Monkman SL, Andersen CC, Nahmias C, Ghaffer H, Bourgeois JM, Roberts RS и др. . Положительное давление в конце выдоха выше нижней точки перегиба сводит к минимуму приток активированных нейтрофилов в легкие. Crit Care Med 2004; 32 : 2471–2475.

      Артикул Google Scholar

    • 50

      Кеслер М.Современная традиционная механическая вентиляция. J Perinatol 2009; 29 : 262–275.

      CAS Статья Google Scholar

    • 51

      Отто CM, Марксталлер К., Кадзикава О., Кармродт Дж., Syring RS, Пфайффер Б и др. . Пространственная и временная неоднородность повреждения легких, связанного с вентилятором, после истощения сурфактанта. J Appl Physiol 2008; 104 : 1485–1494.

      Артикул Google Scholar

    • 52

      Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ.Прогнозирование успешной экстубации младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 : F180 – F183.

      CAS Статья Google Scholar

    • 53

      Greenough A, Milner AD. Легочная болезнь новорожденного: острое респираторное заболевание. В: Ренни Дж. М. (ред.). Учебник неонатологии Робертона . 4-е изд. Лондон, Англия: Elsevier, 2005, стр. 468–553.

      Google Scholar

    • 54

      te Pas AB, Wong C, Kamlin CO, Dawson JA, Morley CJ, Davis PG.Особенности дыхания у недоношенных и доношенных детей сразу после рождения. Pediatr Res 2009; 65 : 352–356.

      Артикул Google Scholar

    • 55

      Hummler HD, Engelmann A, Pohlandt F, Franz AR. Периодическая принудительная вентиляция с контролируемым объемом у недоношенных детей с эпизодами гипоксемии. Intensive Care Med 2006; 32 : 577–584.

      Артикул Google Scholar

    • 56

      Полимени В., Клаур Н., Д’Угар С., Банкалари Э.Влияние синхронизированной прерывистой принудительной вентиляции с целевым объемом на спонтанные эпизоды гипоксемии у недоношенных детей. Biol Neonate 2006; 89 : 50–55.

      Артикул Google Scholar

    Насколько безопасна искусственная вентиляция легких с периодическим положительным давлением у недоношенных детей после родов в отделении интенсивной терапии новорожденных?

    Многим недоношенным новорожденным при тяжелой дыхательной недостаточности или апноэ требуется вспомогательная вентиляция легких при рождении.Мало что было опубликовано об адекватности искусственной вентиляции легких у этих младенцев в первые 20 минут жизни, с момента интубации в родильном зале до прибытия в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU). После клинического решения об интубации и вентиляции младенца можно поместить в ручную сумку или поместить на аппарат искусственной вентиляции легких с прерывистой вентиляцией с положительным давлением (IPPV). Клинические оценки адекватности ИВЛ в основном ограничиваются наблюдением за движением грудной клетки, взаимодействием с собственными дыхательными усилиями ребенка и мониторингом цвета или Sao ₂ , если это возможно.Во время транспортировки ребенка часто укрывают, чтобы поддерживать терморегуляцию, что снижает возможность наблюдать за изменениями движений грудной клетки.

    Механическая вентиляция может вызвать чрезмерный дыхательный объем, который, как было показано, повреждает здоровые легкие и легкие с дефицитом сурфактанта, как на животных моделях, так и на людях. ^{1– 6} Избыточная вентиляция, вызывающая гипокарбию, может вызвать алкалоз, усугубить бронхолегочную дисплазию, ⁷ и снизить сердечный выброс ⁸ .Гипокарбия связана с перивентрикулярной лейкомаляцией, ^{9– 12} нарушением слуха, ^{13, 14} и церебральным параличом. ^{13– 15} Неадекватная минутная вентиляция может вызвать гиперкарбию, которая связана с внутрижелудочковым кровотечением (ВЖК) и ацидозом. ¹⁶ Гипероксия при рождении может увеличивать риск бронхолегочной дисплазии ^{17, 18} и может быть связана с длительной церебральной вазоконстрикцией, ¹⁹ , тогда как тяжелая гипоксия имеет вредные эффекты. ¹⁶

    За последние годы более сложные измерения функции легких, такие как дыхательные объемы и минутная вентиляция, улучшили управление механической вентиляцией легких в отделении интенсивной терапии. Обычно используемые методы используют пневмотахометр перепада давления или анемометр с горячей проволокой. Они могут быть встроены в механический вентилятор, как Dräger Babylog 8000 Plus, или быть отдельным устройством, например Novametrix Ventrak 1550 (Novametrix Medical systems, Inc, Валлингфорд, Коннектикут, США).Раньше было трудно применять эти методы во время транспортировки этих критически больных грудных детей, находящихся на ИВЛ, в отделение интенсивной терапии. Однако с увеличением портативности этих устройств стало возможным размещать их в родильном зале, что позволяет объективно измерять вентиляцию в первые несколько минут жизни ребенка.

    Цели этого исследования были двоякими: ( a ) определить, насколько успешны клинические оценки настроек аппарата ИВЛ в достижении нормокарбии и нормоксии по прибытии ребенка в отделение интенсивной терапии; ( b ), чтобы оценить, может ли использование динамического мониторинга функции легких во время транспортировки из родильного отделения способствовать большему достижению этих целей по газам в крови.

    МЕТОДЫ

    Это проспективное когортное исследование, проведенное в Nepean Hospital, отделении интенсивной терапии 3-го уровня в Сиднее, Австралия. Младенцы включались в исследование с августа 1998 г. по октябрь 2001 г. Младенцы имели право на участие в исследовании, если их гестационный возраст <35 недель и требовалась интубация и искусственная вентиляция легких перед родами. Вентиляция была предназначена для лечения тяжелого респираторного дистресса, не реагирующего на постоянное положительное давление в дыхательных путях, стойкого цианоза или апноэ, несмотря на вентиляцию мешком и маской в ​​100% кислороде.Младенцы были исключены, если у них были значительные врожденные аномалии или если считалось, что они подвержены риску гипоплазии легких с длительным разрывом плодных оболочек (> одной недели).

    Помимо реанимационной бригады, главный исследователь присутствовал на всех родах, чтобы управлять сбором данных с помощью динамического монитора функции легких Ventrak 1550. Младенцам интубировали эндотрахеальную трубку Portex соответствующего размера. Младенец был стабилизирован и транспортирован на открытой детской кроватке Dräger модели RH600, модифицированной как специальная транспортная система для интенсивной терапии новорожденных.Сюда входили транспортный вентилятор IMV Dräger Babylog 2000, увлажнитель Fisher & Paykel MR700, транспортный монитор Hewlett-Packard M1275A с электрокардиографом и Sao ₂ , а также аккумулятор бесперебойного питания (ИБП). Транспортный аппарат ИВЛ Dräger Babylog 2000 не имеет функции респираторного мониторинга и обеспечивает периодическую принудительную вентиляцию с ограничением давления и настройками с временным циклом. В задней части системы установлены баллоны с кислородом и воздухом для обеспечения концентрации смешанного фракционного вдыхаемого кислорода (Fio ₂ ).

    После интубации и стабилизации трубки одноразовый предварительно откалиброванный пневмотахер Ventrak 1550 (мертвое пространство 0,8 мл) был подключен к эндотрахеальной трубке и модулю Ventrak. Ventrak 1550 использует пневмотахер перепада давления, который, как показало сравнительное испытание, имеет абсолютную погрешность объема -0,1 (0,2) мл в диапазоне 2–10 мл по сравнению с известным эталонным объемом. ²⁰ Ventrak 1550 питался от отдельной батареи ИБП. Все измерения на Ventrak 1550 были слепыми во время исследования.Данные непрерывно записывались в портативный компьютер до прибытия в неонатальное отделение, и ребенок был переведен в кроватку отделения интенсивной терапии.

    Настройки IPPV были начаты при 18/5 см H ₂ O, время вдоха 0,3 секунды и скорость 60 / мин. Эти настройки представляют собой консенсус нашего подразделения для инициирования IPPV только в качестве отправной точки. Пульсоксиметр был помещен в правую руку для получения предуктальных измерений. Пиковое давление и давление в конце выдоха были увеличены или уменьшены для достижения минимально приемлемой экскурсии грудной клетки и оксигенации.Скорость вентилятора была изменена с начальной точки 60, чтобы улучшить синхронизацию спонтанного дыхания младенца с вентилятором. Параметры Fio ₂ были скорректированы для получения сатурации артериальной крови кислородом (Sao ₂ ) в диапазоне 90–98% (функциональная оценка). Эти корректировки произошли в течение двух минут после интубации и подключения к аппарату ИВЛ. После этой стабилизации настройки давления и скорости не менялись во время транспортировки. Протокол исследования позволял регулировать Fio ₂ во время транспортировки, чтобы поддерживать Sao ₂ в целевом диапазоне.По прибытии в отделение интенсивной терапии был взят образец газов артериальной крови, когда ребенок все еще находился на транспортной кроватке и на аппарате искусственной вентиляции легких.

    Гипокарбия определялась как давление углекислого газа в артериальной крови (Paco ₂ ) <4 кПа (30 мм рт. Ст.), Гиперкарбия как Paco ₂ > 8 кПа (60 мм рт. 6,7 кПа (50 мм рт. Ст.) И гипероксия как Pao ₂ > 13,3 кПа (100 мм рт. Ст.). Респираторный дистресс-синдром (RDS) был определен как младенец с респираторным дистресс-синдромом, типичной рентгенограммой грудной клетки и необходимостью лечения сурфактантом.ВПГ независимо сообщалось согласно системе Papile. ²¹

    Исследование было одобрено комитетом по исследованиям и этике Службы здравоохранения области Вентворт.

    АНАЛИЗ

    Программа Ventrak для Windows включает поправочные коэффициенты для изменений вязкости, которые происходят с изменениями Fio ₂ , ²⁰ , и автоматически корректирует их. Данные динамической функции легких были усреднены по временной частоте вращения вентилятора, а настройки давления поддерживались постоянными до тех пор, пока газ артериальной крови не был взят по прибытии в отделение интенсивной терапии.Затем усредненные данные соотносились с результатом по газам артериальной крови.

    Статистический анализ был выполнен с использованием программы Statistica 6.0 для Windows (StatSoft, Inc, Талса, Оклахома-сити, США; http://www.statsoft.com).

    Собранные данные представлены как средние значения (SD), если не указано иное. Данные были проверены на нормальность с использованием критерия Шарпиро-Уилка W. Тест Стьюдента t использовался для нормально распределенных данных, тест Краскела-Уоллиса для ненормально распределенных данных и тест Пирсона χ ² для пропорций.Было высказано предположение, что тест χ ² подходит для использования даже с небольшими размерами ячеек. ²² Доверительные интервалы для пропорций были рассчитаны с использованием точного метода Клоппера-Пирсона. Достоверность была принята как p <0,05.

    ПАЦИЕНТОВ

    Были изучены 26 новорожденных со средним гестационным возрастом 28 недель (диапазон 23–34) и массой тела при рождении 1184 г (диапазон 480–4200). Четыре ребенка умерли от крайней недоношенности, у двоих развилась ВЖК 3 степени (таблица 1).Ни у одного ребенка не развилась перивентрикулярная лейкомаляция или ВЖК 4 степени.

    Стол 1

    Подробная информация об изученных младенцах

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Семь младенцев были гипокарбиками по прибытии в отделение интенсивной терапии, 19 — нормокарбиками и ни один не был гипокарбиком. Гипокарбическая группа имела средний гестационный возраст 26 недель и вес при рождении 825 г по сравнению с 29 неделями и 1315 г у тех, кто не был гипокарбиком (таблица 1). Четыре ребенка умерли, три были нормокарбиками и один гипокарбик.Группы существенно не различались по средней продолжительности транспорта / реанимации, Fio ₂ , pH, Pao ₂ , избытку основания и A-aDo ₂ (таблица 2). Коробчатая диаграмма Pao ₂ , сгруппированная по гипокарбии, показывает крайние значения гипероксии у некоторых пациентов, особенно с гипокарбией (рис. 1). Младенцы, которые были гипокарбиками, также имели значительно более высокую вероятность быть гипероксичными. Из 10 младенцев с гипероксией пять также были гипокарбиками, тогда как из 16 младенцев без гипероксии только двое были гипокарбиками (тест χ ² ; p = 0.04).

    Стол 2

    Сравнение показателей газов крови и вентиляции у детей с гипокарбией и младенцев без гипокарбии

    Рисунок 1

    Бокс-заговор Пао ₂ против гипокарбии.

    У гипокарбических младенцев было значительно более высокое значение PIP (25,0 см H ₂ O v 20,5 см H ₂ O; p = 0,005), PEEP (5,6 см H ₂ O v 4.6 см H ₂ O; p = 0,001) и MAP (11,9 см H ₂ O v 9,5 см H ₂ O; p = 0,02). Значимой разницы в частоте дыхания не было.

    Как показано в таблице 2, выдыхаемый дыхательный объем на килограмм существенно не отличался, при этом обе группы имели средние значения> 7 мл / кг. Напротив, минутная вентиляция на килограмм значительно различалась: в среднем 627 мл / кг / мин в группе с гипокарбией по сравнению с 402 мл / кг / мин (p = 0.0002). Линейная регрессия Paco ₂ по отношению к общей минутной вентиляции / кг показывает очень значимую связь (рис. 2).

    Рисунок 2

    Линейная регрессия Paco ₂ относительно общей минутной вентиляции. Paco ₂ = 8,002 — 0,007x. r ² = 0,68; r = –0,82; р <0,0001.

    Ящичковая диаграмма Paco ₂ , сгруппированных по RDS, показывает, что существует широкий диапазон Paco ₂ в группе RDS по сравнению с группами без RDS (рис. 3), хотя это не было значимым.

    Рисунок 3

    Коробчатая диаграмма Paco ₂ , сгруппированных по респираторному дистресс-синдрому (RDS).

    Наблюдалась тенденция к значительному различию с более высоким уровнем артериального лактата 6,7 ммоль / л в группе гипокарбии по сравнению с 4,5 ммоль / л в группе с нормокарбией (p = 0,07) (таблица 2).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Мы показали, что клиническое определение параметров искусственной вентиляции легких у недоношенных новорожденных, интубированных и вентилированных с момента доставки в отделение интенсивной терапии, не является адекватным для предотвращения непреднамеренной избыточной вентиляции и гипокарбии.Начальные настройки вентилятора для давления 18/5 см H ₂ O и скорости 60, использованные в нашем исследовании, ниже, чем рекомендуется в большинстве современных учебников для новорожденных, с пиковым давлением 20–30 см H ₂ O. ^{23– 26} Наши результаты (рис. 2) показывают, что измерение и ограничение общей минутной вентиляции на кг до <460 мл / кг / мин может предотвратить эту избыточную вентиляцию.

    Кроме того, значительная и тяжелая гипероксия была обычным явлением в нашем исследовании (рис. 1) даже при нацеливании на предуктальные значения Sao ₂ 90–98% путем изменения Fio ₂ .Мы обнаружили, что у некоторых младенцев было снижение Sao ₂ с хорошей записью пульсоксиметра во время перевода в отделение. Как следствие, Fio ₂ был увеличен во время транспортировки для достижения целевого диапазона, и мы обнаружили, что у некоторых младенцев по прибытии превышалось значение Sao ₂ до> 98%. Ориентация на более низкий диапазон насыщения (86–92%) и более высокий порог изменения Fio ₂ во время движения могут снизить частоту и тяжесть гипероксии.

    Нам неизвестны аналогичные исследования, в которых изучалась бы клиническая применимость измерений динамической функции легких с помощью родильного комплекса.Наша транспортная система вентиляции обеспечивает точную доставку IPPV с влажным фракционным кислородом. Мы считаем, что это обеспечивает более контролируемую систему, чем ручная установка эндотрахеальной трубки. Аптон и Милнер ²⁷ изучали 30 новорожденных с асфиксией, 22 из которых были недоношенными. Когда использовался мешок для анестезии без ограничения давления, дыхательные объемы увеличивались с 8,7 мл / кг в начале реанимации по сравнению с 9,7 мл / кг позже в реанимации. Создаваемое давление было медианным максимумом 50 см H ₂ O (диапазон 33–73).Дыхательные объемы, измеренные в нашем исследовании, были такими же высокими при гораздо более низком давлении. Клинические оценки настроек аппарата ИВЛ не дали среднего дыхательного объема <7 мл / кг, что может способствовать повреждению легких. ⁴

    Все младенцы, у которых не было RDS, имели значения Paco ₂ в приемлемом диапазоне (рис. 3). У пациентов с RDS был широкий диапазон значений Paco ₂ , из которых 32% были гипокарбическими (95% ДИ от 14% до 55%). RDS является заболеванием различной степени тяжести, и, хотя мы не обнаружили различий в продолжительности реанимации между пациентами с RDS и без него, возможно, что различия в функциональной остаточной емкости и комплаентности могут объяснить наблюдаемую частоту гипокарбии в группе RDS. .

    Пульсоксиметрия была особенно неточной у детей с гипокарбией (рис. 4). Возможно, что чрезмерная вентиляция, особенно в группе гипокарбиков, могла приводить к снижению сердечного выброса и, следовательно, периферической перфузии, что могло способствовать занижению показаний монитора насыщения кислородом.

    Рисунок 4

    Диаграмма рассеяния Сан ₂ Пао ₂ .

    Ограничениями нашего исследования являются небольшой размер выборки и возможная систематическая ошибка отбора, в результате которой некоторые недоношенные дети не исследуются из-за предварительного уведомления, необходимого для сбора исследовательской группы для всех реанимационных мероприятий.Однако мы полагаем, что эти наблюдения вызывают беспокойство и требуют дальнейшего изучения.

    Недавние обзоры патогенеза повреждения головного мозга у недоношенных детей подчеркивают важность ауторегуляции головного мозга как защитного механизма. ²⁸ Кратковременная непреднамеренная избыточная вентиляция с чрезмерным дыхательным объемом может вызвать ряд нежелательных побочных эффектов, которые в сочетании с гипероксией могут представлять повышенный риск для тяжелобольного новорожденного с нарушенной церебральной ауторегуляцией.

    В связи с этим мы планируем более крупное рандомизированное контролируемое исследование, направленное как на дыхательный объем на килограмм на уровне 5–7 мл / кг, так и на минутную вентиляцию на килограмм <460 мл / кг / мин в группе лечения. Кроме того, в настоящее время руководство ILCOR рекомендует использовать 100% Fio ₂ для реанимации недоношенных детей. ²⁹ Данные нашего исследования показывают, что эта стратегия может привести к общей и крайней гипероксии в первые 20–30 минут жизни. Следовательно, в нашем запланированном рандомизированном контролируемом исследовании мы также намереваемся снизить целевой диапазон Sao ₂ до 86–92%, чтобы снизить частоту и тяжесть гипероксии.

    ССЫЛКИ

    1. ↵

       Вентиляция с меньшими дыхательными объемами по сравнению с традиционными дыхательными объемами при остром повреждении легких и остром респираторном дистресс-синдроме. Сеть по синдрому острого респираторного дистресс-синдрома .. N Engl J Med2000; 342: 1301–8.

    2. Auten RL , Vozzelli M, Clark RH. Волутравма. Что это такое и как этого избежать? Clin Perinatol, 2001; 28: 505–15.

    3. Bjorklund LJ , Ingimarsson J, Curstedt T, et al. Ручная вентиляция легких с несколькими глубокими вдохами при рождении ставит под угрозу терапевтический эффект последующей замены сурфактанта у неполовозрелых ягнят. Педиатр Res1997; 42: 348–55.

    4. ↵

       Clark RH , Gerstmann DR, Jobe AH, et al. Повреждение легких у новорожденных: причины, стратегии профилактики и отдаленные последствия. Журнал Педиатр, 2001; 139: 478–86.

    5. Dreyfuss D , Saumon G.Роль дыхательного объема, FRC и объема в конце вдоха в развитии отека легких после ИВЛ. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1194–203.

    6. ↵

       Dreyfuss D , Saumon G. Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких: уроки экспериментальных исследований. Am J Respir Crit Care Med, 1998; 157: 294–323.

    7. ↵

       Гарланд JS , Бак РК, Оллред EN, и др. Гипокарбия перед терапией сурфактантом, по-видимому, увеличивает риск бронхолегочной дисплазии у младенцев с респираторным дистресс-синдромом. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995; 149: 617–22.

    8. ↵

       Mirro R , Busija D, Green R, и др. Взаимосвязь между средним давлением в дыхательных путях, сердечным выбросом и кровотоком в органе с нормальной и пониженной респираторной податливостью. J Pediatr1987; 111: 101–6.

    9. ↵

       Calvert SA , Hoskins EM, Fong KW, et al. Этиологические факторы, связанные с развитием перивентрикулярной лейкомаляции. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 254–9.

    10. Dammann O , Allred EN, Kuban KC, и др. Гипокарбия в течение первых 24 часов после рождения и эхолокация белого вещества у новорожденных <или = 28 недель беременности. Pediatr Res2001; 49: 388–93.

    11. Окумура А , Хаякава Ф, Като Т, и др. Гипокарбия у недоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией: связь между гипокарбией и механической вентиляцией легких. Педиатрия, 2001; 107: 469–75.

    12. ↵

        Wiswell TE , Graziani LJ, Kornhauser MS, et al. Влияние гипокарбии на развитие кистозной перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей, получавших высокочастотную струйную вентиляцию. Педиатрия 1996; 98: 918–24.

    13. ↵

        Graziani LJ , Gringlas M, Baumgart S.Цереброваскулярные осложнения и последствия развития нервной системы новорожденных ЭКМО. Clin Perinatol 1997; 24: 655–75.

    14. ↵

        Graziani LJ , Baumgart S, Desai S, et al. Клинические антецеденты неврологических и аудиологических аномалий у выживших после неонатальной экстракорпоральной мембранной оксигенации. J Child Neurol1997; 12: 415–22.

    15. ↵

        Collins MP , Lorenz JM, Jetton JR, et al. Гипокапния и другие связанные с вентиляцией факторы риска церебрального паралича у младенцев с низкой массой тела при рождении. Педиатр Res2001; 50: 712–19.

    16. ↵

        Валлин Л.А. , Розенфельд С.Р., Лапток АР, и др. Неонатальное внутричерепное кровоизлияние. II. Анализ факторов риска у врожденного населения. Early Hum Dev1990; 23: 129–37.

    17. ↵

        Coalson JJ , Winter VT, Gerstmann DR, et al. Патофизиологические, морфометрические и биохимические исследования недоношенного павиана с бронхолегочной дисплазией. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 872–81.

    18. ↵

        Коулсон JJ . Экспериментальные модели бронхолегочной дисплазии. Biol Neonate 1997; 71 (приложение 1): 35–8.

    19. ↵

        Lundstrom KE , Pryds O, Greisen G. Кислород при рождении и длительная церебральная вазоконстрикция у недоношенных детей.Arch Dis Child FetalNeonatal Ed 1995; 73: F81–6.

    20. ↵

        Roske K , Foitzik B, Wauer RR, et al. Точность измерения объема у новорожденных с механической вентиляцией легких: сравнительное исследование коммерческих устройств. J. Clin Monit Comput, 1998; 14: 413–20.

    21. ↵

        Papile LA , Бурштейн Дж., Бурштейн Р., и др. Частота и развитие субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний: исследование младенцев с массой тела при рождении менее 1500 г.J Pediatr1978; 92: 529–34.

    22. ↵

        D’Agostino RB , Chase W, Belanger A. Пригодность некоторых общих процедур для проверки равенства двух независимых биномиальных совокупностей. Американский статистик 1988; 42: 198–201.

    23. ↵

        Эйвери ГБ , Флетчер Массачусетс, Макдональд М.Г. Неонатология: патофизиология и лечение новорожденных. 5-е изд. 1999.

    24. Клаус MH , Fanaroff AA.Уход за новорожденным из группы высокого риска. 4-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1993.

    25. Ренни Дж. М. , Робертон NRC. Учебник неонатологии. 3-е изд. Филадельфия: WB Saunders, 1999.

    26. ↵

        Sinclair JC , Бракен МБ. Эффективный уход за новорожденным. Оксфорд: Oxford University Press, 1992.

    27. ↵

        Аптон CJ , Милнер AD.Эндотрахеальная реанимация новорожденных с использованием дыхательного мешка. Arch Dis Child, 1991; 66 (1 спец. №): 39–42.

    28. ↵

        Вольпе JJ . Нейробиология перивентрикулярной лейкомаляции у недоношенных детей. Педиатр Res2001; 50: 553–62.

    29. ↵

        Авторы и рецензенты Руководства по реанимации новорожденных , Kattwinkel JM , Van Reempts PM, Nadkarni VM, Phillips BM, Zideman DM, et al. Международное руководство по реанимации новорожденных: выдержка из Руководства 2000 года по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи: международный научный консенсус.