Норма ттг при беременности 1 триместр таблица: Норма ттг при беременности по триместрам, причины пониженного и высокого значения

Изменение функции щитовидной железы во время беременности

Ушакова О.В., Позднякова Д.В., Волохова А.М., Покрыщенко Н.Н., Черемисина Л.В.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска

Резюме: Цель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Исследование показало, что в первом триместре только у 45,6% случаев во время беременности функция отмечается нормальное функционирование щитовидной железы.

В 39,6% случаев отмечалось повышение функции щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08±0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2±0,8 пмоль/л. С учетом отсутствия клиники тиреотоксикоза, данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой, поэтому лечение тиреостатикими не проводилось.

Во втором триместре показатели уровня гормонов щитовидной железы у женщин данной группы восстанавливались до нормальных значений.

В 12% случаев у женщин встречается субклинический гипотиреоз.

Ключевые слова: беременность, гестационный тиреотоксикоз, субклинический гипотиреоз.

Summary: A research objective – to estimate frequency of prevalence of changes of function of a thyroid gland at pregnant women.

Research showed that in the first trimester only at 45,6% of cases during pregnancy function is noted normal functioning of a thyroid gland.

In 39,6 % of cases increase of function of a thyroid gland was noted. The average value of level of TTG at women in the second group made 0,08±0,01 mkME/ml, free Т4 – 29,2±0,8 pmol/l the accounting of absence of clinic тиреотоксикоза, this condition was regarded as passing gestational тиреотоксикоз, caused by production of a horionichesky gonadotrophin by a placenta therefore treatment by the tireostatiky wasn’t carried out.

In the second trimester indicators of level of hormones of a thyroid gland at women of this group were restored to normal values.

In 12 % of cases at women the subclinical hypothyroidism meets.

Keywords: pregnancy, gestational hyperthyroidism, subclinical hypothyroidism.

Введение:

В условиях ухудшения показателей соматического и репродуктивного здоровья женщин наиболее перспективными являются вопросы ранней диагностики, профилактики и коррекции состояний, ведущих к развитию угрозы невынашивания беременности, рождению здорового ребенка. От того насколько эффективно во время беременности щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны зависит течение беременности, физическое развитие ребенка, его интеллектуальный потенциал. Во время беременности уровень тиреоидных гормонов должен увеличиваться на 30-50%. В это время у женщин формируется временный эндокринный орган – плацента, секретирующая в организм женщины хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, эстрадиол, прогестерон.

Вырабатываемый в первом триместре беременности хорионический гонадотропин имеет структурную схожесть с тиреотропным гормоном (ТТГ), что позволяет стимулировать функцию щитовидной железы. От его влияние повышается уровень гормона Т4св. и снижается уровень ТТГ, вплоть до развития гестационного тиреотоксикоза с клиническими проявлениями.  Следующим механизмом стимулирования функции щитовидной железы является увеличение образования тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) под действием под влиянием плацентарных эстрогенов, что приводит к повышению в крови уровня Т3 и общего Т4, в результате чего уровень Т4св. снижается, стимулируя выработку уровня ТТГ и дальнейшей стимуляции щитовидной железы.

Кроме этого, во время беременности в результате повышенной клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода, трасплацентарного перехода йода к плоду в организме женщины развивается относительный дефицит йода, что также способствует стимулированию функции щитовидной железы.

Известно, что в первом триместре щитовидная железа плода только формируется, и его развитие будет осуществляться исключительно под действием тиреоидных гормонов матери.   Наличие как манифестного, так и субклинического гипотиреоза у матери может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга.

Цель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Материалы и методы: исследование содержания уровня гормонов щитовидной железы ТТГ и Т4св. проводилось у 414 беременных женщин в возрасте от 18 до 38 лет, вставших на учет в первом триместре, и у 98 беременных женщин, ставших на учет, во втором триместре. Обследование осуществлялось в клинико-диагностической лаборатории муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска.

Статистический анализ проводился при помощи пакета стандартных статистических программ: пакет Office 2000 и Statistica 6,0 для Windows.

Результаты и обсуждение

Функциональная активность щитовидной железы по данным литературы определяется по уровню ТТГ: эутиреоидное — ТТГ 0,4–4,0 мкМЕ/мл; гипертиреоидное — ТТГ менее 0,4 мкМЕ/мл; гипотиреоидное — ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл. Для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы важно сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т4. Определение общего Т4 и Т3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза

Проведенное исследование показало (таблица 1), что  в 45,6% случаев от общего числа обследуемых беременных в первом триместре уровень ТТГ и свободного Т4 оставался в пределах нормы. В остальных случаях отмечалось отклонение уровня ТТГ и Т4св. как в сочетании, так по каждому виду гормонов от установленных норм (таблица 2). Так уровень ТТГ в первом триместре беременности был снижен в сочетании с повышенным уровнем свободного Т4 в 39,6% случаях от общего количества обследуемых женщин. У 12% беременных женщин от общего количества обследуемых отмечалось повышение уровня ТТГ выше нормы без изменения уровня свободного Т4, в  2,8% случаев имело место изолированного снижения уровня свободного Т4.

Таким образом, в зависимости от состояния функции щитовидной железы выделены три группы женщин: первая группа женщин в эутиреоидном состоянии, вторая группа – группа женщин, у которых функция щитовидной железы повышена, третья группа женщин с пониженной функцией щитовидной железы.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08±0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2±0,8 пмоль/л. Данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой. При осмотре женщин, динамическом наблюдении за ними отмечено, что изменение функции щитовидной железы не проявлялось клиническими признаками тиреотоксикоза, не сопровождалось рвотой, уровень свободного Т4 в среднем превышал нормальный показатель в 1,2 раза, поэтому лечение тиреостатиками не назначалось.

При проведении повторного обследования во втором триместре отмечалось нормализация показателей, характеризующих функцию щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 0,4±0,08 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 21±0,7 пмоль/л.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин в третьей группе составил 5,1±0,09 мкМЕ/мл., уровень свободного Т4 — 18±0,04 пмоль/л. Данное состояние было расценено как субклинический гипотиреоз, в связи с чем женщинам назначена заместительная терапия левотироксином с поддержанием  уровня ТТГ в первом триместре до 2,5 мкМЕ/мл, во втором до 3 мкМЕ/мл.

Среди женщин, вставших на учет по беременности во втором триместре (таблица 3) в 93,9% случаев от общего количества проведенных исследований уровень ТТГ и свободного Т4 находился в пределах нормальных показателей. Средний уровень ТТГ составил  1,2±0,04 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 19,2±0,4 пмоль/л.

В 6,1% случаев отмечался повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4, находящегося в пределах нормы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 4,9±0,08 мкМЕ/мл., уровень свободного Т4 – 16,7±0,07 пмоль/л. Данной группе женщин был назначен л-тироксин в дозе, позволяющей поддерживать рекомендованный уровень ТТГ в пределах 3 мкМЕ/мл.

В последующем у женщин, получающих заместительную терапию л-тироксином, отклонение в течение беременности, родов не отмечалось.

Для полноценной физиологической адаптации щитовидной железы в период беременности, в связи с развивающимся йоддефицитным состоянием с профилактической целью всем женщинам был назначен йодид калия в дозе 200-250 мкг в сутки.

Выводы:

1. Беременность является провоцирующим фактором развития изменений функции щитовидной железы. В 39,6% случаев в первом триместре развивается преходящий гестационный тиреотоксикоз.
2. Во втором триместре беременности у женщин, имеющих в первом триместре преходящий гестационный тиреотоксикоз, функция щитовидной железы нормализуется.
3. Сочетание гипотиреоза и беременности наблюдается сравнительно редко. При обследовании беременных женщин по данным МБУЗ КДЦ гипотиреоз выявлен в 12% случаев среди беременных женщин.

Литература:

1. Дедов И.И. Мельниченко Г.А., Пронин В.С. и др. Клиника и диагностики эндокринных нарушений: Учебно-методическое пособие. — М., 2005.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литера, 2006.

3. Свиридов Н.Ю. Вопросы терапии гипотиреоза//Русский медицинский журнал – 2012 — № 13 – с. 633 – 637.

4.  Helen E.Turner, John A.H.Wass. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Second Edition. Oxford, University Press — 2009 — P.1-83.

5. Nohr S.B., Laurberg P. Opposite variations in maternal and neonatal thyroid function induced by iodine supplementation during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000 — Vol. 85 — P. 623 — 627.

Таблица 1

Значения уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин в первом триместре (n=414)

ТТГ ˂ 0,2 мкМЕ/мл		ТТГ 04-4 мкМЕ/мл		ТТГ ˃ 4 мкМЕ/мл		Т4 св. 10-23,2пмоль/л		Т4св. ˃23,2пмоль/л		Т4 св. ˂ 10 пмоль/л
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
164	39,6	189	45,6	49	12	189	45,6	164	39,6	12	2,8

Таблица 2

Структура изменений уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет в первом триместре (n=414)

Показатели	Количество беременных женщин
	Абс.	%
ТТГ 04-4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	189	45,6
ТТГ ˂ 0,2 мкМЕ/мл + Т4св. ˃23,2пмоль/л	164	39,6
ТТГ ˃ 4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	49	12
Т4 св. ˂ 10 пмоль/л	12	2,8

Таблица 3

Структура изменений уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет во втором триместре (n=98)

Показатели	Количество беременных женщин
	Абс.	%
ТТГ 04-4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	92	93,9
ТТГ ˃ 4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	6	6,1

 

Субклинический гипотиреоз и беременность | Шестакова Т.П.

В обзоре представлены последние данные о влиянии субклинического гипотиреоза на течение беременности и ее исходы.

    Введение

   Особое отношение к субклиническому гипотиреозу объясняется тем, что до настоящего времени не выработана однозначная тактика в отношении этого заболевания, особенно когда оно выявляется во время планирования или после наступления беременности. Многие вопросы или не изучены, или имеют противоречивые данные, так что врач принимает решение, основываясь на своих представлениях об этом заболевании. В последнее время опубликованы данные многочисленных исследований, метаанализов, посвященных этой теме. В связи с этим представляется актуальным рассмотреть некоторые вопросы, связанные с субклиническим гипотиреозом и беременностью, которые интересуют прежде всего практического врача.
    Ключевыми вопросами являются, во‑первых, критерии диагностики субклинического гипотиреоза во время беременности, которые неразрывно связаны с понятием нормы тиреотропного гормона (ТТГ) для беременных; во‑вторых, влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины, течение и исходы беременности.

    Нормы ТТГ при беременности

    Прежде всего обсудим понятие нормы ТТГ для беременных женщин. Отличия от общей популяции обусловлены физиологическими изменениями тиреоидной функции во время беременности.
    Проникновение тиреоидных гормонов через плаценту к плоду, увеличение концентрации тиреоидсвязывающего 
глобулина, сопровождающееся повышенным связыванием гормонов, и их повышенный распад в плаценте под воздействием дейодиназы 3-го типа диктуют увеличение синтеза тиреоидных гормонов в организме женщины. Для усиленного синтеза гормонов необходимо, чтобы щитовидная железа имела достаточно функциональных резервов и отсутствовал дефицит йода. Дополнительным стимулом для повышения функциональной активности щитовидной железы в I триместре беременности является плацентарный гормон — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), агонист ТТГ, способный взаимодействовать с его рецепторами. Около 8-й недели на пике секреции ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ, так что для I триместра типично снижение ТТГ, иногда ниже нормы. По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений [1].
    В исследованиях показано, что уровень ТТГ и свободного Т₄, но несвободного Т₃, статистически значимо изменяется в разные сроки беременности, причем минимальный уровень ТТГ наблюдается в начале беременности, а минимальный уровень свободного Т₄ — в конце беременности [2].
    Нормальный уровень тиреоидных гормонов важен и для беременной женщины, и для плода, особенно в I триместре, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует. Принимая во внимание физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности и важность сохранения нормального уровня тиреоидных гормонов для правильного формирования и роста плода, необходимо четко определить понятие нормы для беременной женщины, и эту норму сохранять на протяжении всей беременности. Кроме того, необходимо оценить оправданность медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и здоровье ее будущего ребенка.
   

С 2011 г. в нашей стране, как и во многих других странах, использовались триместрспецифичные нормы ТТГ, рекомендуемые Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА): для I триместра 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра — 0,2–3,0 мЕд/л и для III триместра — 0,3–3,0 мЕд/л. Необходимо заметить, что в рекомендациях АТА данные нормы предлагались только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые референсные интервалы ТТГ основывались на результатах шести когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, в которых было показано, что в I триместре уровень ТТГ у беременных значительно ниже, чем во II и III триместрах [3].
    Однако использование такой нормы приводило во многих странах к очень высокой распространенности субклинического гипотиреоза. Так, при использовании в качестве верхней границы нормы ТТГ для I триместра 2,5 мЕд/л в одном исследовании, проведенном в Китае, субклинический гипотиреоз выявлялся у 27,8% беременных, в некоторых районах Испании у 37%, а в Чехии у 21% [4–6].
    В связи с этим во многих странах Азии и Европы были проведены исследования по определению собственных норм ТТГ. При суммировании данных этих исследований было показано, что уровень ТТГ у беременных без патологии щитовидной железы, проживающих в различных регионах, значительно отличается. В I триместре верхняя граница нормальных показателей ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л. При использовании региональных норм ТТГ частота гипотиреоза значительно снижалась и составила в среднем около 4% [7, 8].
    Надо заметить, что более высокая, чем 2,5–3,0 мЕд/л, верхняя граница нормы ТТГ была выявлена не только в странах Азии, таких как Индия, Южная Корея, Китай [4, 9], но и в некоторых странах Европы, например Нидерландах, Чехии, Испании [10–12]. Эти отличия могут объясняться этническими особенностями, а также обеспеченностью йодом региона, в котором проводится исследование, и распространенностью носительства антитиреоидных антител [13].
    Учитывая накопленные данные, рекомендации АТА вышли в 2017 г. с некоторыми изменениями. По-прежнему предпочтительным является использование нормы ТТГ для беременных, определенной в данной популяции с учетом места проживания. Но если такие нормы не могут быть определены по каким-либо причинам, то рекомендуется использовать обычно применяемые в данной популяции референсные значения [14]. Однако в этом случае не учитываются физиологические изменения ТТГ, особенно в I триместре беременности. В исследовании, проведенном в Нидерландах, показано, что при использовании общепопуляционных норм ТТГ невозможно выявить вовремя всех беременных со сниженной функцией щитовидной железы, что сказывается на исходах беременности [15]. В связи с этим целесообразно снизить обычно используемую верхнюю границу нормы ТТГ на 0,5 мЕд/л, что также учтено в последних рекомендация АТА [14].
    Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время рекомендуется использовать либо нормы для беременных, определенные в данной этнической группе с учетом региона проживания, либо обычно используемые популяционные нормы со сниженной верхней границей на 0,5 мЕд/л.
    К сожалению, в России в настоящее время нет национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности. В такой ситуации каждый врач основывается на доступных ему информационных ресурсах. На известном в России и пользующeмся большой популярностью у врачей интернет-ресурсе «Тиронет.ру» в клинических рекомендациях, основанных на предыдущей версии рекомендаций АТА, уровень ТТГ

    Влияние субклинического гипотиреоза на фертильность, течение и исходы беременности 

    Чтобы определить показания для лечения субклинического гипотиреоза, необходимо учитывать влияние различного уровня ТТГ на течение беременности и ее исходы. К сожалению, не во всех исследованиях выделяют группы беременных с разной степенью повышения ТТГ и учитывают титр антитиреоидных антител, которые также влияют на течение беременности. В исследовании N. Benhadi [17] выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ, начиная с нормальных показателей, и самопроизвольным прерыванием беременности: при каждом удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивалась на 80%. Повышение ТТГ в интервале 2,5–5,0 мЕд/л у женщин без антитиреоидных антител сопровождается повышением риска выкидыша примерно в 2 раза, причем как на ранних, так и на поздних сроках беременности [18, 19].
    Надо заметить, что влияние субклинического гипотиреоза на вынашивание беременности возрастает при использовании локальных норм ТТГ. Исследование, проведенное в Австралии, показало, что риск выкидыша увеличивается в 3,66 раза при ТТГ>95 персентиля на ранних сроках беременности, хотя ТТГ>95 персентиля объединяет субклинический и манифестный гипотиреоз, что может сказываться на результатах исследования [20].
    Риски самопроизвольного прерывания беременности увеличиваются при сочетании повышенного ТТГ и высокого титра антител к тиреопероксидазе (ТПО). В исследовании C. Lopez-Tinoco et al. [21] было продемонстрировано, что наличие антител к ТПО у беременных с субклиническим гипотиреозом повышает риск прерывания беременности более чем в 10 раз. Похожие данные получили исследователи из Китая. Наибольший риск выкидыша был выявлен в группе беременных с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5–10 мЕд/л) и повышенным титром антител к ТПО (отношение шансов (ОШ) 9,56; p2,5 мЕд/л и высоком титре антитиреоидных антител.
    Однако не во всех исследованиях подтверждено негативное влияние ТТГ>2,5 мЕд/л на течение беременности. Так, в исследовании H. Liu [22] статистически значимых различий в частоте прерывания беременности в группах беременных с ТТГ
    В Кокрановском обзоре проведено сравнение исходов беременности при тотальном скрининге на тиреоидную дисфункцию и скрининге на основании факторов риска. При ТТГ>2,5 мЕд/л беременным проводилась заместительная терапия левотироксином. В группе универсального скрининга гораздо чаще выявлялся гипотиреоз (ОШ 3,15) и чаще назначалась фармакотерапия, но, несмотря на лучшее выявление гипотиреоза в группе тотального скрининга, различий по осложнениям беременности и ее исходам не выявлено. Авторы сделали вывод, что тотальный скрининг не улучшает исходов беременности [23]. Однако нельзя исключить в данном исследовании влияния массы, т. к. здоровые беременные значительно превосходили числом больных гипотиреозом в обеих группах.
    Противоречивые данные получены при исследовании ассоциации субклинического гипотиреоза и преждевременных родов. В исследовании Casey et al. [24] выявлена связь субклинического гипотиреоза и родов ранее 34 нед. гестации, но при этом такой связи не обнаружено для сроков менее 32 или менее 36 нед. В дальнейшем в подобных исследованиях получены противоречивые данные, обусловленные отчасти объединением в одну группу беременных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, а также включением в исследование беременных с антитиреоидными антителами.
    Как было показано T. Korevaar et al. [25], осложненное течение беременности зависит от степени повышения ТТГ. Беременные были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ: 2,5–4,0 мЕд/л или более 4,0 мЕ/л. При ТТГ ниже 4,0 мЕд/л не выявлено повышения частоты преждевременных родов, тогда как при ТТГ>4,0 мЕд/л риск родов ранее 37 нед. повышался в 1,9 раза, а ранее 34 нед.  — в 2,5 раза. Но первичный анализ проводился без учета титра антител к ТПО. При исключении из анализа беременных с повышенными антителами к ТПО разница между группами исчезла, и даже изолированное повышение ТТГ>4 мЕд/л не влияло на частоту преждевременных родов. Данное исследование еще раз продемонстрировало важность разграничения беременных с нормальным и повышенным титром антител к ТПО, т. к. они являются самостоятельным фактором риска осложненного течения беременности.
    Влияние субклинического гипотиреоза на развитие ассоциированной с беременностью гипертензии и преэклампсии представляется на данный момент сомнительным. Ранее в когортных исследованиях выявлялась ассоциация субклинического гипотиреоза и преэклампсии, но только если скрининг на гипотиреоз проводился на поздних сроках беременности. Если же функция щитовидной железы исследовалась до 20 нед. беременности, то никакой зависимости не выявлялось [26, 27]. Предполагается, что на начальных стадиях развития преэклампсии плацентой могут вырабатываться факторы, влияющие на функцию щитовидной железы [28]. При повышенном ТТГ (>2,15 мЕд/л) в I триместре беременности не выявлено увеличения частоты осложнений беременности, в т. ч. преэклампсии, развивающихся после 20 нед. [29].
     При изучении умеренно повышенного ТТГ, от 2,5 мЕд/л до 97,5 персентиля, и популяционной нормы было выявлено повышение частоты преэклампсии только у беременных с высоконормальным свободным Т4, у остальных высоконормальный уровень ТТГ не влиял на частоту преэклампсии [11]. Однако в некоторых исследованиях все же выявлялась ассоциация между повышенным ТТГ и повышенным артериальным давлением во время беременности. Так, например, в исследовании L. M. Chen [30] выявлены повышенный риск гестационной гипертензии, а также маленькая масса тела плода у беременных с субклиническим гипотиреозом. То есть на первый взгляд были получены диаметрально противоположные результаты. Но в данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,47 мЕд/л, который был определен как верхняя граница нормы в данной лаборатории, что значительно выше, чем 2,5 мЕд/л. Вероятно, именно применяемый для диагностики субклинического гипотиреоза уровень ТТГ сказывается на результатах исследования его влияния на течение беременности.
    Обычно при противоречивых данных применяется метод метаанализа для выявления истины. Недавно проведенный метаанализ 18 когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с несколькими неблагоприятными исходами беременности, такими как выкидыш (ОШ 2,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–2,44), плацентарная недостаточность (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,7) и повышенная неонатальная смертность (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,41–4,73). Ассоциации с другими неблагоприятными исходами, как, например, преэклампсия, не выявлено [31]. Надо заметить, что исследования, включенные в метаанализ, применяли различные пороговые значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Только в 6 из 18 исследований пороговым значением ТТГ являлся уровень 2,15–2,5 мЕд/л. Причем в три исследования включались беременные с ТТГ≥2,5 мЕд/л и нормальным уровнем свободного Т4. То есть степень повышения ТТГ могла быть различной, от 2,5 до 10 мЕд/л. А как мы видим по другим исследованиям, различная степень повышения ТТГ оказывает неодинаковое влияние на исходы беременности. В большинстве исследований метаанализа субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,5 мЕд/л. А это как раз рекомендуемая сегодня верхняя граница нормы ТТГ для беременных, если использовать модифицированные общепопуляционные нормы.
    Влияния ТТГ от 2,5 до 4 мЕд/л на психоневрологическое развитие плода и другие показатели здоровья плода не выявлено [31, 32].
    Учитывая полученные в настоящее время данные, можно считать, что ТТГ>2,5 мЕд/л ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Другие неблагоприятные исходы беременности связаны с более высоким пороговым значением ТТГ. Особого внимания заслуживают беременные с повышенным ТТГ и антитиреоидными антителами. В этом случае неблагоприятное влияние на течение беременности увеличивается.
    Но необходимо понимать, изменится ли ситуация к лучшему, если компенсировать функцию щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе у беременных. Многие исследователи поддерживают идею лечения, т. к. оно довольно безопасно и может оказать положительное воздействие на вынашивание беременности [32]. Исходы беременности у женщин, принимавших левотироксин натрия по поводу манифестного или субклинического (ТТГ>2,5 мЕд/л) гипотиреоза, и эутиреоидных женщин не различались. А это свидетельствует о безопасности лечения левотироксином натрия, во всяком случае относительно беременности [33].
    Назначение левотироксина натрия беременным с ТТГ выше нормы, определенной в локальной лаборатории, приводил к суммарному снижению осложнений беременности. Причем эффект зависел от сроков начала лечения и времени, затраченного на достижение целевого уровня ТТГ. 
Частота осложнений уменьшалась, если лечение начиналось до 12 нед. беременности и цель лечения достигалась менее чем за 4 нед. [34].
    В исследовании S. Maraka et al. [35] показано, что назначение заместительной терапии при ТТГ 2,5–5 мЕд/л снижает риск внутриутробной задержки развития плода и низкой балльной оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар. По другим исходам беременности, в т. ч. самопроизвольному прерыванию беременности, отличий не выявлено.
    В других исследованиях положительный эффект от лечения левотироксином выявлялся только в группах беременных с ТТГ>4,0–5,0 мЕд/л. При этом в одном исследовании показано значительное снижение частоты преждевременных родов (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98). У беременных с ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л назначение заместительной терапии не улучшало исходов беременности [36–38].
    Таким образом, в настоящее время положительное влияние заместительной терапии левотироксином натрия при уровне ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л, особенно при нормальном уровне антитиреоидных антител, не доказано. Вместе с тем при более выраженном повышении ТТГ положительное влияние лечения не вызывает сомнения. Возможно, положительное влияние проявляется только при использовании локальных норм ТТГ, что увеличивает важность их определения.
    Основываясь на последних данных, можно сделать вывод, что во время беременности для принятия решения о назначении лечения левотироксином натрия лучше использовать локальные нормы ТТГ. При отсутствии локальных норм, либо при ТТГ>2,5 мЕд/л у беременных с антитиреоидными антителами, либо ТТГ>3,5 мЕд/л у женщин без антител назначение заместительной терапии как минимум снижает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, а возможно, имеет и другие положительные влияния, особенно если инициируется на ранних сроках беременности.

    Субклинический гипотиреоз и фертильность

    Важный вопрос — каково влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины. И этот вопрос порождает еще два: 1) при каком уровне ТТГ необходимо начинать лечение при планировании беременности 
и 2) каков целевой уровень ТТГ на стадии планирования беременности.
    При выявлении у женщины на стадии планирования беременности ТТГ более общепопуляционной нормы назначение лечения не вызывает сомнения. Сложнее решить вопрос о необходимости лечения при нормальновысоком уровне ТТГ. В последнее время появляется все больше данных о влиянии умеренно повышенного ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины уровень ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна. [39]. В одном из исследований назначение левотироксина натрия бесплодным женщинам с ТТГ>3 мЕд/л у 84,1% женщин сопровождалось наступлением беременности, причем у части женщин — самопроизвольной [40]. Но в более ранних исследованиях не выявлено ассоциации повышенного ТТГ и сниженной фертильности у женщин [41]. Выявленный однократно повышенный уровень ТТГ>2,5 мЕд/л на стадии планирования беременности может самостоятельно снизиться после наступления беременности. В одном малочисленном исследовании показано, что у 50% беременных с ТТГ>3 мЕд/л на стадии планирования после наступления беременности уровень ТТГ самостоятельно нормализовался и стал менее 2,5 мЕд/л. К сожалению, в данном исследовании не изучались различия между группами с повышенным и нормальным после наступления беременности уровнем ТТГ [42].
    В более крупном исследовании с участием 482 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оценивалась вероятность наступления 
и сохранения беременности в зависимости от исходного ТТГ. У 55% беременных после наступления беременности ТТГ снизился с исходного уровня 2,5–4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л. Наступление беременности не зависело от исходного уровня ТТГ. Авторы сделали вывод, что лечение при повышении ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л может быть отложено до наступления беременности, когда данный уровень будет подтвержден [43].
    С другой стороны, в популяционном исследовании, проведенном в Китае, выявлена зависимость исходов самопроизвольно наступившей беременности от уровня ТТГ, определенного в пределах 6 мес. до наступления беременности. У женщин с ТТГ 2,5–4,28 мЕд/л при сравнении с женщинами с ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (0,48–2,49 мЕд/л) выявлено незначительное, но все же статистически значимое повышение частоты самопроизвольных выкидышей (ОШ 1,1) и преждевременных родов 
(ОШ 1,09). Более тяжелые осложнения беременности, такие как перинатальная смертность, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, наблюдались лишь при уровне ТТГ>4,0 мЕд/л [44].
    Во многих исследованиях оценивается влияние субклинического гипотиреоза и его лечения на результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание к данной группе женщин объясняется использованием в процессе стимуляции высоких доз эстрогенов, которые могут проявить компенсированную тиреоидную недостаточность. Не выявлено негативного влияния уровня ТТГ от 2,5 до 4,9 мЕд/л на результаты инсеминации. В одном исследовании у эутиреоидных женщин выявлена обратная ассоциация между уровнем ТТГ на момент наступления беременности и частотой самопроизвольных выкидышей [45]. В другом подобном исследовании не обнаружено связи повышенного уровня антитиреоидных антител и/или ТТГ>2,5 мЕд/л на частоту родов у женщин после инсеминации [46], хотя в ретроспективном исследовании результативность инсеминации повышалась при назначении заместительной терапии женщинам с уровнем ТТГ>2,5 мЕд/л [47]. Результативность ЭКО при уровне ТТГ<2,5 мЕд/л была даже выше и качество эмбрионов было выше, чем у женщин с более высоким ТТГ [48–50].
    Но не во всех исследованиях получены одинаковые данные. Так, M. Aghahosseini et al. [51] не выявили статистически значимых различий в частоте наступления беременности в результате ВРТ в зависимости от уровня ТТГ. В проспективном исследовании показано, что назначение заместительной терапии женщинам с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,2–20,0 мЕд/л и свободный Т4 в норме) перед проведением ЭКО улучшает его исходы и они сопоставимы с эутиреоидными женщинами. Но речь в данном исследовании идет об уровне ТТГ выше популяционной нормы, но не о высоконормальном ТТГ. После назначения заместительной терапии различий по исходам беременности в зависимости от целевого уровня ТТГ (0,5–2,5 или 2,5–4,0 мЕ/л) не получено, достаточно только его нормализации [52].
    Таким образом, назначение заместительной терапии на стадии планирования беременности, в т. ч. женщинам, планирующим проведение ВРТ, показано только при повышении уровня ТТГ выше общепопуляционной нормы. Использование на этом этапе нормативов для беременных не оправданно.
    Интересен также вопрос об отдаленных рисках женщин с субклиническим гипотиреозом, выявленным во время беременности. В исследовании, проведенном в Индии, показано, что через 2 года после беременности у 17,8% женщин развился гипотиреоз субклинический или манифестный. Факторами риска заболевания был возраст (23,6–25,5 года), зоб, степень повышения ТТГ во время беременности (7,9–5,1 мЕд/л), повышенный титр антител к ТПО [53]. Такими образом, при наличии таких факторов риска следует проводить периодическое обследование на гипотиреоз, частота обследований, однако, не определена.

    Заключение

    Накопленные на сегодняшний день данные подтверждают необходимость определения локальной нормы ТТГ для беременных. При решении вопроса о назначении лечения во время беременности необходимо учитывать не только повышенный уровень ТТГ, но и уровень антител к ТПО, т. к. именно у этой группы беременных имеется наибольший риск осложненного течения беременности. На стадии планирования беременности лечение при превышении ТТГ общепопуляционных референсных значений обязательно. Но не доказано преимущество заместительной терапии у женщин, планирующих беременность, в т. ч. с помощью репродуктивных технологий, с высоконормальным уровнем ТТГ.

.

Повышенный ТГГ во время беременности, каких последствий ожидать?

Актуальность 

Известно, что нелеченый гипотиреоз отрицательно сказывается на беременности, однако как влияет слегка повышенный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) на акушерские и перинатальные исходы не до конца ясно. 

Американские коллеги изучили влияние повышенного уровня ТТГ на исходы беременности в ретроспективном анализе. 

Дизайн исследования 

В ретроспективный анализ вошли 8413 беременных женщин в возрасте 18 лет и старше, которые наблюдались в медицинском центре Бостона Речь шла о женщинах с одноплодной беременностью и отсутствием заболеваний щитовидной железы. 

Результаты 

• Средний возраст женщин составил 29 лет, средний гестационный возраст детей 38,5 недели, средний вес при рождении 3155 г. 
• Уровень ТТГ рассматривался как повышенный при показателе >4 мЕд/л. 
• Средний уровень ТТГ у беременных составил 1,06 мЕд/л, у 130 женщин (1,6%) уровень ТТГ был выше 4 мЕд/л. 
• Показано, что у детей, матери которых имели повышенный уровень ТТГ, был выше в 2 раза риск родиться недоношенными (относительный риск, 2,17, [95% доверительный интервал (ДИ) 1.15-4.07, P=0,016) и выше практически в 3 раза риск развития неонатального респираторного дистресс-синдрома (относительный риск, 2.83, 95% ДИ 1,02-7,86, P=0.046). 
• Отмечено повышение относительного риска потери плода, преэклампсии/эклампсии и низкого веса при рождении при уровне материнского ТТГ >4 мЕд/л, однако различие не достигло статистической значимости. 
• Повышение уровня ТТГ выше 4 мЕд/л не было ассоциировано с отслойкой плаценты, кесаревым сечением, гестационной гипертензией или диабетом или необходимостью в госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии. 

Заключение

Материнский уровень ТТГ выше 4 мЕд/л ассоциирован с повышением в 2 раза риска недоношенности и неонатального респираторного дистресс-синдрома. 

Источник: Lee SY et al. Associations between maternal thyroid function in pregnancy and obstetric and perinatal outcomes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgz275,

Нормативы уровня тирсотропного гормона в крови: современное состояние проблемы | Самсонова

Одним из наиболее дискутабельных в современной тиреоидологии является вопрос о нормативах уровня ТТГ в крови [4, 10]. Интерес к этой проблеме понятен, так как хорошо известно, что определение концентрации ТТГ в крови считается на сегодняшний день опорным тестом в лабораторной оценке функционального состояния щитовидной железы, которое позволяет своевременно выявлять любое нарушение ее функции, в том числе и на этапе асимптоматической гипер- и гипотироксине- мии. Так, повышение содержания ТТГ в крови служит наиболее ранним лабораторным признаком не только явной, но и угрожаемой тиреоидной патологии, в особенности тиреоидной недостаточности. В связи с этим совершенно очевидно, что верификация тиреоидной недостаточности во многом зависит от норматива верхнего предела уровня ТТГ в крови. В настоящее время принято считать, что концентрация ТТГ в крови более 4—5 мЕд/л свидетельствует о снижении функции щитовидной железы.

Настоящая статья является продолжением дискуссии, посвященной нормативам верхнего предела нормы для уровня ТТГ в крови, открытой на страницах как зарубежных, так и отечественных журналов.

Поводом для обсуждения послужили последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США снизить верхний предел нормы для уровня ТТГ в крови с 4 до 2,5 мЕд/л [8]. Основанием для принятия подобных решений стали результаты эпидемиологического исследования NHANES-111, которые показали, что при обследовании 13 344 лиц, получающих адекватную йодную профилактику, уровень ТТГ в крови выше 2,5 мЕд /л определялся не более чем в 5% случаев [11]. При этом в исследование не включали те группы населения, которые потенциально могли иметь отклонения в функциональном состоянии щитовидной железы [11]. Похожие результаты были получены и в Европейском исследовании SHIP-1 [18]. Так, в результате обследования 1488 взрослых лиц в Померании не более чем у 5% уровень ТТГ в крови был выше 2,12 мЕд/л [18].

Следует заметить, что не только после публикации рекомендаций Национальной академии клинической биохимии США, но и задолго до этого в зарубежной литературе стали появляться статьи, свидетельствующие о том, что взрослые пациенты, имеющие уровень ТТГ в крови 2—4 мЕд/л, по ряду клинических признаков и лабораторных тестов отличаются от популяции с уровнем ТТГ в крови ниже 2 мЕд/л. Так, еще в 1992 г. J. Staub и соавт. показали, что группа взрослых со средним содержанием ТТГ в крови 3,0 ± 0,3 мЕд/л демонстрирует гиперэргическую реакцию ТТГ на стимуляцию ти- ролиберином, что, как известно, свидетельствует о снижении функционального резерва щитовидной железы [16]. Согласно данным викгемского исследования, в группе лиц, имеющих уровень ТТГ в крови выше 2 мЕд/л, в последующем чаще диагностируется манифестный гипотиреоз [17]. Наконец, у взрослых такой уровень ТТГ ассоциирован с повышенным риском гиперхолестеринемии [7, 9, 14], эндотелиальной дисфункции [12] и невынашиванием беременности [15]. По нашим данным, такая концентрация ТТГ в крови у женщин репродуктивного возраста ассоциирована с гипоэстрогенемией. Так, каждая 8-я (12,5%) женщина репродуктивного возраста, у которой при оценке функционального состояния щитовидной железы определялся уровень ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л, имела сниженный уровень эстрогенов в крови (медиана эстрадиола в этой группе женщин составила 167 пмоль/л), в то время как у всех женщин, имеющих уровень ТТГ в крови ниже 2мЕд/л, содержание эстрадиола в пределах нормы (медиана эстрадиола 235,25 пмоль/л; /> = 0,01) [5].

Более того, у беременных (наиболее уязвимой части населения в плане формирования патологических состояний, ассоциированных с гипотирок- синемией) уровень ТТГ в I триместре гестации более 2 мЕд/л является в настоящее время признанным фактором повышенного риска развития гестационной гипотироксинемии. Так, согласно нашим данным, гестационная гипотироксинемия встречается практически у каждой 2-й беременной с диффузным эндемическим зобом, имеющей в I триместре гестации уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л (/> = 0,05)[2].

Таким образом, подобный уровень ТТГ в крови у взрослых лиц ассоциирован с известным спектром патологических состояний, которые на сегодняшний день являются признанным следствием хронической гипотироксинемии.

В то же время следует подчеркнуть, что все накопленные знания и представления о клиническом и прогностическом значении концентрации ТТГ в крови больше 2, но меньше 4 мЕд/л были получены на основании обследования взрослого населения. Составить мнение о значимости, правомочности и целесообразности выделения именно этого диапазона уровня ТТГ в крови и в педиатрической практике позволяют следующие данные. Так, согласно результатам исследования Д. Е. Шилина (2002 г.), дети и подростки (л = 114), имеющие базальный уровень ТТГ в крови выше 2 мЕд/л (в среднем 2,57 ± 0,06 мЕд/л), отличаются от детей и подростков (л = 475) с базальным уровнем ТТГ ниже 2 мЕд/л (в среднем 1,19 ± 0,02 мЕд/л) [6].

У 94,1% детей (р < 0,05) этой группы наблюдается гиперэргический ответ ТТГ на стимуляцию тиролиберином, что свидетельствует о сниженном функциональном резерве щитовидной железы [6]. Согласно данным того же автора, такие дети и подростки имеют достоверно (/> = 0,03) более высокие концентрации атерогенных фракций липидов, а у девушек-подростков с подобным уровнем ТТГ в крови наблюдаются признаки возрастной незрелости матки и гонад (р = 0,01) [6]. Кроме того, такие девушки имеют склонность к полименорее (менструации в среднем длятся по 5,5 ± 0,3 дня против 4,7 ± 0,1 дня в группе девушек, имеющих уровень ТТГ в крови ниже 2 мЕд/л; р = 0,01) и более низкий уровень эстрадиола в крови (среднее содержание эстрадиола 162 ± 23 пмоль/л против 239 ± 22 пмоль/л в группе девушек с концентрацией ТТГ в крови менее 2 мЕд/л; р = 0,05) [6].

Согласно нашим данным именно девушки-подростки с уровнем ТТГ в крови выше 2, но ниже 4 мЕд/л наиболее уязвимы в плане формирования функциональных нарушений со стороны репродуктивной системы. Так, по результатам наших исследований каждая 2-я (54%) девушка с подобным уровнем ТТГ в крови имеет менструальную дисфункцию по типу опсоменореи (в то время как только 28% девушек с уровнем ТТГ ниже 2 мЕд/л, Р = 0,032) [1].

Итак, на наш взгляд, на сегодняшний день достаточно аргументов в пользу того, что уровень ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л у детей также отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

Очевидно, что тиреоидная недостаточность в йоддефицитных регионах имеет свою эволюцию. По нашему мнению, эволюцию тиреоидной недостаточности можно представить следующим образом: 1) нормальный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л, клинические признаки гипотиреоза отсутствуют; 2) нормальный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ выше 4—5 мЕд/л, клинические симптомы гипотиреоза отсутствуют; 3) сниженный уровень свободного тироксина и уровень ТТГ выше 4—5 мЕд/л в сочетании с клиническими признаками гипотиреоза. Две последние стадии тиреоидной недостаточности хорошо известны и классифицируются соответственно как субклинический и манифестный гипотиреоз.

В то же время на сегодняшний день нет единого общепринятого термина, характеризующего уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л. Это вполне объяснимо, так как вопросы терминологии всегда являются самыми сложными. В англоязычной литературе уровень ТТГ в традиционно нормальных пределах, но выше 2 мЕд/л обозначают следующими терминами: «high-normal TSH» [14], «very mild thyroid failure» [15], «a lessened thyroid reserve» [15], «mildest form of subclinical hypothyroidism» [16]. Мы предлагаем для обозначения состояния, отражением которого является уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л, использовать термин «минимальная тиреоидная недостаточность». На наш взгляд, именно он наиболее точно характеризует самую раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность.

В то же время при данном уровне ТТГ функциональные возможности щитовидной железы следует оценивать в зависимости от ее размеров. Так, у лиц без зоба незначительное повышение уровня ТТГ (2—4 мЕд/л) свидетельствует лишь о том, что при нормальных размерах щитовидная железа не способна обеспечить адекватную продукцию тиреоидных гормонов. В данной группе людей подобный уровень ТТГ отражает готовность включения компенсаторных механизмов, приводящих к увеличению размеров щитовидной железы и к нормализации уровня тиреоидных гормонов. Таким образом, у лиц с нормальными размерами щитовидной железы данное состояние еще нельзя классифицировать как патологию, а следует рассматривать как пограничное состояние.

У больных с длительно существующим зобом данный уровень ТТГ свидетельствует о том, что увеличение размеров щитовидной железы не привело к ликвидации гипотироксинемии и, следовательно, не был достигнут необходимый уровень тиреоидных гормонов. Вероятнее всего, в этом случае произошло снижение компенсаторных и функциональных резервов щитовидной железы по причине легкого генетического дефекта морфо- или гормо- ногенеза. Даже при легкой врожденной несостоятельности щитовидной железы в условиях недостаточного поступления йода формирование зоба не приведет к нормализации тиреоидного статуса, т. е. к ликвидации гипотироксинемии и, следовательно, опасности возникновения йоддефицитных заболеваний.

Мы глубоко убеждены, что использование термина «минимальная тиреоидная недостаточность» в том контексте, в котором он представлен в статье, не только не введет в заблуждение читателей, а напротив, поможет понять суть проблемы и представить эволюцию тиреоидной недостаточности в йоддефицитных регионах.

Следует заметить, что другой, не менее, а может быть, и более важный вопрос данной дискуссии — нуждаются ли в терапии лица с уровнем ТТГ в крови от 2 до 4 мЕд/л. Серьезным аргументом против признания новых нормативов ТГГ в крови зарубежные и отечественные авторы считают опасность расширения показаний для верификации гипотиреоза и лечения такого пациента препаратами левотироксина [4, 10].

На наш взгляд, уровень ТТГ в пределах от 2 до 4 мЕд/л свидетельствует лишь о том, что в регионе йодного дефицита щитовидная железа способна поддерживать идеальное эутиреоидное состояние только при условии адекватного поступления йода. Совершенно очевидно, что при отсутствии адекватной йодной профилактики в регионах даже с умеренным и/или легким дефицитом йода (т. е. на большей части территории России) именно данная степень тиреоидной недостаточности будет по- прежнему встречаться часто и определять формирование медико-социальнозначимых йоддефицитных состояний. Отсюда вывод, что подавляющее большинство лиц, проживающих в данных условиях и имеющих подобный уровень ТТГ в крови, нуждаются лишь в проведении адекватной йодной профилактики. Адекватная йодная профилактика у большинства из них способна поддерживать идеальное эутиреоидное состояние на протяжении многих лет жизни.

Исключение составляют 2 группы лиц. Это в первую очередь беременные с уровнем ТТГ в I триместре гестации выше 2 мЕд/л, т. е. имеющие фактор риска развития гестационной гипотироксинемии [2]. Учитывая исключительную роль нормального уровня материнского тироксина для формирования и созревания центральной нервной системы будущего ребенка и необходимость быстрой и эффективной коррекции гестационной гипотироксинемии, на сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения и возражения, что беременным с подобным уровнем ТТГ необходимо лечение препаратами левотироксина. Кроме того, требуется назначение препаратов левотироксина лицам, подвергающимся воздействию других (кроме недостатка йода) струмогенных факторов внешней среды или имеющим более выраженные генетически обусловленные дефекты морфо- или гормоногенеза щитовидной железы. Следует подчеркнуть, что речь идет о крайне редких случаях.

При решении вопроса о нормативах уровня ТТГ несколько удивляют современные двойные стандарты, используемые для оценки функционального состояния щитовидной железы у лиц, не получающих лечения, и у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [3, 13]. В связи с этим еще одним веским аргументом в пользу сужения диапазона нормы для уровня ТТГ в крови является то, что подавляющим большинством исследователей признаны и не вызывают возражений значения уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л как отражающие эутиреоидное состояние щитовидной железы у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [3, 13].

Итак, приведенные данные убеждают нас в том, что на сегодняшний день более чем достаточно аргументов в пользу признания факта, что (как у взрослых, так и у детей) уровень ТТГ от 2 до 4 мЕд/л отражает наиболее раннюю по срокам появления и наиболее легкую по степени тяжести тиреоидную недостаточность, а именно — минимальную тиреоидную недостаточность.

Сужение диапазона нормы уровня ТТГ в крови от 0,5 до 2—2,5 мЕд/л и скорейшее внедрение этих нормативов в практику здравоохранения является необходимым условием для оптимизации ранней диагностики, профилактики, лечения гипотироксинемии и, следовательно, ликвидации йоддефицитных состояний в России.

1. Буканова С. В. Тиреоидный статус и функциональное состояние репродуктивной системы у детей и подростков, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно- легким дефицитом йода: Авторсф. дис…. канд. мед. наук. -М., 2004.

2. Ивахненко В. Н. Тирсоидный, психоневрологический и соматический статус детей, рожденных от матерей с зобом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2005.

3. Касаткина Э. П., Мартынова М. И., Петеркова В. А. и др. // Клин. тиреоидол. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 26-27.

4. Фадеев В. В. // Клин. тиреоидол. — 2004. — Т. 2, № 3. — С. 5-9.

5. Чубарова Д. Ю. Репродуктивное здоровье женщин в регионе легкой зобной эндемии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2006.

6. Шилин Д. Е. //Лаборатория. — 2002. — № 3. — С. 22-26.

7. Bakker S. J. L., Теr Matten J. С, Popp-Sni/ders С. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 1206-1211.

8. Baloch Z, Carayon P., Conte-Devolx B. et al. // Thyroid. — 2003. Vol. 13.-P. 3-126.

9. Bindels A. J., Weslendorp R. C, Frolich M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 50. — P. 217-220.

10. Brabant G., Beek-Peccoz P., Jarzab B. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154. — P. 633-637.

11. Hollowell J. C, Siaehling N. W, Flanders W. D. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 489-499

12. Lekakis J, Paramlchael C, Alevizaki M. et al. // Thyroid. — 1997. — Vol. 7. — P. 411-414.

13. McDermott M. Т., Ridgway С // i. Clin. Endocrinol. Metab. -2001. — Vol. 86. — P. 585-590.

14. Michalopoulou С, Alevizaki M., Piperingos С. et al. // Eur. J. Endocrinol. — 199S. — Vol. 138. — P. 141-145.

15. Prummel M. F, Wienlnga W. M. // Eur. J. Endocrinol. — 2004. — Vol. 150. — P. 751-755.

16. Staub J. J., Althaus B. V., Engler H. et al. // Am. J. Med. — 1992. — Vol. 92, N 6. — P. 632-642.

17. Vanderpump M. P., Tunbridge W. M. C, French J. M. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1995. — Vol. 43. — P. 55-68.

18. Volzke H., Ludemann J., Robinson D. M. et al. // Thyroid. — 2003. — Vol. 13. — P. 803-810.

Лабораторная оценка функциональной активности щитовидной железы

Лабораторная оценка функциональной активности щитовидной железы

Профессор, хаб. д-р мед. наук Алвилс Хелдс
Существующие методы лабораторных исследований позволяют получить объективную информацию о функциональной активности щитовидной железы, которая, будучи правильно интерпретированной, обеспечивает раннюю диагностику различных заболеваний щитовидной железы, а также адекватное лечение.
К сожалению, зачастую не делается выбор в пользу действительно необходимых исследований, и не всегда полученные результаты интерпретируют правильно. Можно выделить три тенденции.
Первая – назначается мало лабораторных исследований для оценки функциональной активности щитовидной железы. Например, диагноз «гиперфункция щитовидной железы» основывается только на уменьшении концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
Вторая – назначается слишком много исследований, которые дублируют друг друга, не давая существенной дополнительной информации, а лишь увеличивая стоимость лабораторной диагностики. Например, назначают анализ на общий тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), а также концентрацию этих гормонов, не связанных с транспортными белками («свободных»).
Третья – из нескольких лабораторно определяемых параметров выбирают те, которые могут меняться в силу различных не связанных с функцией щитовидной железы причин, но не определяют показатели, которые меньше подвержены колебаниям. Например, назначают анализ на общий тироксин и трийодтиронин в крови, но их концентрация, в отличие от не связанных с белками форм тех же гормонов, может варьироваться под влиянием различных экстратиреоидных факторов.

Ниже представлена справка о гормонах щитовидной железы, которая поможет выбрать действительно необходимые лабораторные исследования и адекватно их интерпретировать.
Щитовидная железа производит три гормона: тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3) и кальцитонин. За сутки в организме человека со средней массой тела образуется 90 микрограммов Т4 и 32 микрограмма Т3. Необходимо отметить, в щитовидной железе синтезируется весь объем Т4 (т. е. 100 %) и только 20 % Т3 (оставшиеся 80 % образуются в периферических тканях путем дейодирования Т4). В случае болезней щитовидной железы и в других ситуациях пропорции образования Т3 на периферии могут меняться. Например, в случае голодания и тяжелых хронических заболеваний на периферии появляется меньше активного Т3, а у пациентов с гипотиреозом – больше.

Биологическое воздействие гормонов щитовидной железы определяется их связыванием с ядерными рецепторами клеток органов-мишеней. Связывание Т3 в 10–15 раз сильнее, что также определяет значительно больший эффект его действия. Однако Т3 значительно быстрее метаболизируется: период его полувыведения составляет 0,75 дня (Т4 – 7 дней).
Важно знать, что в обменных процессах участвуют только не связанные с белками Т4 и Т3 (свободный Т4, свободный Т3), а с белками связываются 99,98 % Т4 и 99,70 % Т3. Значит, для того чтобы судить об эффекте этих гормонов в организме, нужно руководствоваться колебаниями ничтожных концентраций свободных гормонов; в свое время это доставляло лабораторным специалистам большие проблемы, которые к настоящему времени решены.

После этого короткого вступления перейдем к рекомендациям по выбору анализов, которые могли бы предоставить адекватную информацию о функциональном состоянии щитовидной железы. Тиреотропный гормон (ТТГ). Синтезируется в гипофизе, по принципу обратной связи регулирует функциональную активность щитовидной железы. Если в организме не хватает гормонов щитовидной железы, начинает усиленно выделяться ТТГ, который стимулирует щитовидную железу устранить дефицит. Если этих гормонов слишком много, выделение ТТГ уменьшается. В процессе лечения гипертиреоза сниженная концентрация ТТГ сохраняется в течение нескольких недель после достижения эутиреоза. Большие дозы глюкокортикоидов и препараты допамина снижают концентрацию ТТГ.

Показания для определения уровня ТТГ:

• в качестве скрининга, чтобы дальше обследовать людей с подозрениями на патологию щитовидной железы;
• диагностика первичного гипотиреоза (основной процесс в щитовидной железе) и контроль лечения;
• первый лабораторный этап диагностики гипертиреоза (тиреотоксикоза).

Показания для определения уровня свободного Т4 (FT4):

• пациенты с гипотиреозом вместе с ТТГ;
• пациенты с гипертиреозом (и при постановке диагноза, и во время лечения).

Показания для определения уровня свободного Т3 (FT3):

• пациенты с гипертиреозом при постановке диагноза (вместе с FT4), так как у 2–5 % от общего числа пациентов с гипертиреозом наблюдается токсикоз Т3 с неповышенной концентрацией FT4;
• во время лечения, если нет токсикоза Т3, определение FT3 не показано.

В очень редких случаях возможно повышение концентрации свободного Т4 и свободного Т3 в крови на фоне нормальной или немного повышенной концентрации ТТГ без клинической картины гипертиреоза – синдром резистентности к гормонам щитовидной железы.

Лабораторные исследования щитовидной железы во время беременности

Оценка функциональной активности щитовидной железы важна и для нормального течения беременности, и для нормального развития ребенка. Принятие ошибочных решений и выбор неправильного лечения нередко являются причиной спонтанных абортов и аномалий развития плода.

В практической работе важны нижеследующие вопросы.

• Как у здоровой женщины во время беременности могут измениться параметры гормонов щитовидной железы и ТТГ?

Ответ: концентрацию общего Т4 и общего Т3 в крови не нужно контролировать, так как она может повыситься в связи с усиленным производством транспортных глобулинов.
У 18 % женщин концентрация ТТГ в период до 20-й недели беременности понижается, а концентрация свободных Т4 и Т3 немного повышается в связи с усиленным производством хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Однако в таких случаях следует оценить, нет ли клинических симптомов начала гипертиреоза.

• Какими должны быть параметры ТТГ у пациенток с гипотиреозом во время беременности?

Ответ: для нормального развития плода самыми важными являются первые три месяца беременности. В это время ТТГ нужно контролировать раз в месяц. Дозу L-тироксина обычно надо увеличивать так, чтобы концентрация ТТГ в крови была меньше 2,5 мМЕ/л. После этого ТТГ контролируют раз в два месяца.

• Какими должны быть показатели гормонов щитовидной железы и ТТГ в процессе лечения гипертиреоза во время беременности?

Ответ: свободный Т4 в пределах нормы, ТТГ менее 4 мМЕ/л.

Лабораторные исследования щитовидной железы при оценке аутоиммунных процессов

Самыми распространенными причинами функциональных отклонений в работе щитовидной железы являются аутоиммунные процессы. Щитовидная железа является единственным органом, где наряду с антителами, разрушающими основные элементы тиреоциты, могут формироваться антитела, стимулирующие пролиферацию и функцию клеток. Нередко эти процессы протекают одновременно, и пока еще многие механизмы до конца не поняты, однако лабораторная информация − в том числе для нужд практикующего врача − постепенно расширяется. В Латвии в настоящее время можно проверить концентрацию разрушающих антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) и к тиреоглобулину (АТ к Тг) в крови. АТ к ТПО лучше, чем АТ к Тг, коррелируют с аутоиммунными процессами в щитовидной железе, так как информируют о процессе в самой клетке и ее ядре. Однако следует добавить, что иногда встречаются пациенты с убедительным аутоиммунным процессом в щитовидной железе и высокой концентрацией АТ к Тг в крови, но количество АТ к ТПО у них повышено совсем незначительно. Этот феномен пока не получил убедительных разъяснений. Нередко у нас неправильно интерпретируют сильно повышенную концентрацию антител в крови. Например, у пациента имеется клиническая картина аутоиммунного тиреотоксикоза (болезни Грейвса, англ. Graves` disease) с соответствующими изменениями в производстве гормонов, но также наличествует сильно повышенная концентрация разрушающих антител в крови, и диагноз пациента меняется на хронический лимфоидальный тиреоидит.  Разумеется, в аспекте дифференциальной диагностики иногда возникают трудности, однако следует учитывать, что у пациентов с аутоиммунным тиреотоксикозом вместе со стимулирующим процессом в железе протекает также процесс разрушения, о чем свидетельствуют сильно повышенные титры разрушающих антител в 80 % случаев.

В практической повседневной работе для того, чтобы получить информацию об аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, нужно проверить:

• уровень АТ к ТПО. Небольшое повышение концентрации этих антител еще не свидетельствует об аутоиммунном процессе, важны многие сотни и тысячи микроединиц на миллилитр. Анализ следует проводить, если есть подозрения на аутоиммунный процесс, диагностирован гипотиреоз и не выяснена его причина. Если концентрация была заметно повышена, частые повторные анализы дают мало дополнительной информации. В семьях с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе анализ рекомендуется делать при наступлении беременности;
• уровень АТ к Тг. Менее значим, чем вышеупомянутый анализ. Имеет диагностическое значение после лечения рака щитовидной железы вместе с определением концентрации Тг в крови;
• уровень антител к рецепторам ТТГ. Сравнительно новый анализ, который дает информацию об антителах, стимулирующих щитовидную железу. Рекомендуется для обоснования диагноза аутоиммунного тиреотоксикоза (если нет убедительной клинической картины), имеет прогностическое значение для пациентов с прогрессирующей аутоиммунной офтальмопатией, а также при прерывании антитиреоидной терапии антитиреоидными препаратами.
  Рекомендуется проверить этот параметр у пациенток с аутоиммунным тиреотоксикозом на 26−28-й неделе беременности, чтобы диагностировать у плода тиреотоксикоз еще до рождения;
• концентрация тиреоглобулина (Тг) в крови. Она имеет малую диагностическую ценность, повышена практически при всех заболеваниях щитовидной железы. В обязательном порядке регулярно проверяется после лечения рака щитовидной железы.
• Концентрацию кальцитонина в крови нужно определять в тех случаях, если есть узловой зоб и подозрения на медуллярный рак железы в одном из узлов.

Гормоны норма

Лютеинизирующий гормон (ЛГ), МЕ/л	Дети до 11 лет от 1,0 до 5,0 Мужчины от 1,5 до 9,0 Женщины:  — фолликулярная фаза от 2,0 до 9,5  — овуляция от 10,0 до 45,0  — лютеиновая фаза от 0,5 до 17,0  — менопауза от 5,0 до 57,0
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), МЕ/л	Дети до 11 лет до 4,0 Мужчины от 0,8 до 25,0 Женщины:  — фолликулярная фаза от 3,0 до 12,0  — овуляция от 6,0 до 25,0  — лютеиновая фаза от 2,0 до 12,0  — менопауза от от 10,0 до 150,0
Пролактин, мМЕ/л	Мужчины от 60,0 до 560,0 Женщины:  — фолликулярная фаза от 60,0 до 600,0  — лютеиновая фаза от 120,0 до 900,0  — беременность – I триместр до 2000,0  — беременность – II триместр до 6000,0  — беременность – III триместр до 10000,0  — менопауза от 40,0 до 550,0
Тестостерон общий, нмоль/л	Мужчины:  — 20-39 лет от 9,0 до 38,0  — 40-55 лет от 6,9 до 21,0  — старше 55 лет от 5,9 до 18,1 Женщины до 4,6
Эстрадиол, нмоль/л	Дети до 11 лет до 0,2 Мужчины от 0,029 до 0,3 Женщины:  — фолликулярная фаза от 0,14 до 0,7  — овуляция от от 0,34 до 1,8  — лютеиновая фаза от 0,17 до 1,1  — беременность – I триместр от 0,1 до 10,5  — беременность – II триместр от 3,0 до 21,0  — беременность – III триместр от 6,0 до 80,0  — менопауза до 0,23
Прогестерон, нмоль/л	Дети (препубертатный период) от 0,22 до 1,65 Мужчины от 0,5 до 5,2 Женщины:  — фолликулярная фаза от 0,5 до 6,0  — лютеиновая фаза от 10,0 до 89,0  — беременность – I триместр от 32,75 до 139,92  — беременность – II триместр от 62,01 до 262,35  — беременность – III триместр от 206,7 до 728,22  — постменопауза от 0,19 до 5,09
17-ОН-Прогестерон, нмоль/л	Мужчины от 0,8 до 7,2 Женщины:  — фолликулярная фаза от 0,2 до 3,6  — лютеиновая фаза от 0,9 до 9,4  — беременность – III триместр от 6,0 до 36,0  — постменопауза от 0,2 до 3,9
Кортизол, нмоль/л	Взрослые (с 9:00 до 11:00) от 140,0 до 700,0
Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГАЭ-с), мкмоль/л	Мужчины от 2,5 до 11,0 Женщины:  — детородного возраста от 1,5 до 10,5  — беременность от 0,5 до 3,2  — постменопауза от 0,2 до 6,5
Хорионический гонадотропин (ХГЧ), МЕ/л	Взрослые до 15,0 Женщины:  — беременность – 1 неделя до 50,0  — беременность – 2 неделя от 20,0 до 500,0  — беременность – 3 неделя от 500,0 до 5000,0  — беременность – 4 неделя от 3000,0 до 19000,0  — беременность – 5-8 неделя от 14000,0 до 169000,0  — беременность – 9-13 неделя от 16000,0 до 180000,0  — беременность – 22 неделя от 4500,0 до 70000,0  — беременность – 24 неделя от 3000,0 до 69500,0  — беременность – III триместр от 2400,0 до 50000,0
Трийодтиронин общий (Т3), нмоль/л	Взрослые от 1,2 до 3,0
Трийодтиронин свободный (св-Т3), пмоль/л	Взрослые от 4,0 до 7,4
Тироксин общий (Т4), нмоль/л	Взрослые 52,0 до 155,0
Тироксин свободный (св-Т4), пмоль/л	Взрослые от 10,3 до 24,5
Тиреотропный гормон (ТТГ), мМЕ/л	Взрослые от 0,25 до 4,0
Антитела против тиреоидной пероксидазы (Ат-ТПО), МЕ/мл	Взрослые до 50 лет до 35,0 Взрослые старше 50 лет до 85,0

ТТГ норма у женщин и мужчин, анализ на высокий и низкий ТТГ

 

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ТТГ И ТИРЕОИДНЫХ

ГОРМОНОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И СРОКА

БЕРЕМЕННОСТИ (95% ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ)

 

Возраст	ТТГ  (мкМЕ/мл)	Т4 общий  (нмоль/л)	Т4 свободн.   (пмоль/л)	Т3 общий   (нмоль/л)	Т3 свободн.   (пмоль/л)
Новорожденные	11,6 – 35,9	105 — 290	21 — 49	0,84 – 3,63
Дети в возрасте:       2 суток       3 суток       1 неделя       2 недели       3 недели       1 месяц       6 месяцев       1 год       5 лет       10 лет       15 лет	8,3 – 19,8    1,0 – 10,9    1,2 – 5,8           0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4    0,7 – 6,4	83 – 303     110 – 285      93 – 247      88 – 225      94 – 259     112 – 243     103 – 210      92 – 189      89 – 173      71 – 145      64 — 149	21 – 38     19 – 37     18 – 35     18 – 35     17 – 33     16 – 33     15 – 29     14 – 23     13 – 23     12 – 22     12 — 23	1,95 – 3,63   0,81 – 3,39   0,65 – 1,90   0,59 – 1,84   0,77 – 2,15   1,10 – 3,10   1,43 – 3,17   1,75 – 3,50   1,80 – 3,10   1,70 – 3,10   1,50 – 2,80
Взрослые:     до 60 лет     старше 60 лет	0,3 – 4,0    0,5 – 7,8	50 – 150     65 — 135	10 – 25     10 — 18	1,0 — 3,0   0,62 – 2,79	3,0 – 7,0
Беременные:     1 триместр     2 триместр     3 триместр	0,3 – 4,5    0,5 – 4,6    0,8 – 5,2	79 — 227	9 – 26      6 – 21      6 — 21	1,79 – 3,80	3,2 – 5,9    3,0 — 5,2    3,0 – 5,2

 

ПРИМЕЧАНИЕ: Коэффициент пересчета ТТГ: 1 мкМЕ/мл = 1 мЕ/л.

Нормы могут изменяться при использовании различных стандартных коммерческих наборов.

 

                    КАК ПРАВИЛЬНО ПОДГОТОВИТЬСЯ К               ИССЛЕДОВАНИЮ ФУНКИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

 

1) Исследование производится утром натощак – между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 – 12 часов. Вечером предшествующего дня рекомендуется необильный ужин. Желательно за 1 – 2 дня до обследования исключить из рациона жирное, жареное и алкоголь. Если накануне состоялось застолье или было посещение бани или сауны – необходимо перенести лабораторное исследование на 1-2 дня. За 1 час до взятия крови необходимо воздержаться от курения.

2) Не следует сдавать кровь после рентгенологических исследований, физиотерапевтических процедур.

3) Необходимо исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. Перед процедурой следует отдохнуть 10 – 15 минут и успокоиться.

4) Необходимо помнить, что результат исследования может быть искажен действием принимаемых лекарственных препаратов или продуктами их метаболизма. Назначение и отмена любого лекарственного препарата сопровождается изменением лабораторных показателей. Поэтому перед сдачей анализа следует проконсультироваться у врача о возможности ограничения приема лекарственных препаратов для подготовки к исследованию. Рекомендуется отказаться от приема лекарственных препаратов перед сдачей крови на исследование, то есть забор крови производится до приема лекарственных препаратов.

5) Учитывая суточные ритмы изменения показателей крови повторные исследования целесообразно проводить в одно и то же время.

6) В разных лабораториях могут применяться разные методы исследования и единицы измерения. Чтобы оценка результатов обследования была корректной и была приемлемость результатов, желательно проводить исследования в одной и той же лаборатории, в одно и то же время.

Исследование на тиреоидные гормоны. За 2 – 3 дня до проведения исследования исключается прием йодсодержащих препаратов, за 1 месяц – тиреоидных гормонов (чтобы получить истинные базальные уровни), если нет специальных указаний врача- эндокринолога. Однако, если целью исследования является контроль за дозой препаратов тиреоидных гормонов, забор крови производится на фоне приема обычной дозы. Следует иметь ввиду, что прием  левотироксина вызывает транзиторное значимо повышенное содержание общего и свободного тироксина в крови примерно в течение 9 часов (на 15 – 20 %).

  

Исследование на тиреоглобулин целесообразно проводить спустя как минимум 6 недель после тиреоэктомии, либо  проведенного лечения. Если назначены такие диагностические процедуры, как биопсия или сканирование ЩЖ, то исследование уровня ТГ в крови нужно строго проводить до процедур. Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов (для подавления секреции ТТГ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

 

     ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН (ТТГ, ТИРЕОТРОПИН)

ТТГ – опорный критерий лабораторной оценки функции ЩЖ. Именно с него следует начинать диагностику  при подозрении на отклонения в гормональной активности ЩЖ. ТТГ – гликопротеидный гормон, который вырабатывается в передней доле гипофиза и стимулирующий синтез и йодирование тиреоглобулина, образование и секрецию тиреоидных гормонов. Гипофизарная секреция ТТГ  очень чувствительна к изменениям  концентрации Т₃ и Т₄ в сыворотке крови. Снижение или повышение этой концентрации  на 15-20 % приводит к реципроктным сдвигам в секреции ТТГ (принцип обратной связи).

Существование зависимости образования и секреции ТТГ от действия лекарственных препаратов, суточного ритма изменения уровня ТТГ, состояния стресса и наличия у пациента соматических заболеваний должно учитываться при интерпретации результатов исследования.

Период биологической полужизни ТТГ – 15 — 20 минут.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТТГ: диагностика нарушений функции ЩЖ, различные виды гипотиреоза, гипертиреоз, задержка умственного и полового развития у детей, сердечные аритмии, миопатия, депрессия, алопеция, бесплодие, аменорея, гиперпролактинемия, импотенция и снижение либидо.

-наблюдение за состоянием пациентов на фоне заместительной гормональной терапии: секреция ТТГ подавляется  во время стандартной терапии или в течение послеоперационной заместительной терапии. 

Нормальные или повышенные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной дозе препарата, неверно проводимой гормональной терапии или наличии антител к антигенам ЩЖ. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ находиться в пределах нижних значений референтных величин. В ходе заместительной терапии кровь на исследование ТТГ необходимо забирать через 24 часа после последнего приема лекарственного препарата.

·скрининг врожденного гипотиреоза: На 5-е сутки жизни ребенка проводят определение уровня ТТГ в сыворотке крови или пятне крови на фильтровальной бумаге. Если уровень ТТГ превышает 20 мМЕ/л, необходимо провести повторный анализ нового образца крови. При концентрации ТТГ в диапазоне от 50 до 100 мМЕ/л существует высокая вероятность наличия заболевания. Концентрации выше 100 мМЕ/л являются типичным для врожденного гипотиреоза.

 

    ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

У здоровых новорожденных при рождении отмечается резкий подъем уровня ТТГ в крови, снижающийся до базального уровня  к концу первой недели жизни.

 У женщин концентрация ТТГ в крови выше, чем у мужчин примерно на 20 %. С возрастом  концентрация ТТГ незначительно повышается, уменьшается количество выбросов гормона в ночное время. У пожилых людей часто наблюдаются пониженные уровни ТТГ и в этих случаях необходимо принимать во внимание низкую чувствительность к стимуляции.

Концентрация ТТГ увеличивается во время беременности (оральные контрацептивы и менструальный цикл не влияют на динамику гормона)

Для ТТГ характерны суточные колебания секреции: наивысших величин ТТГ в крови достигает к 24 – 4 часам ночи, в утренние часы наибольший уровень в крови определяется  в 6 – 8 часов. Минимальные значения ТТГ  определяются в 15 – 18 часов вечера. Нормальный ритм секреции ТТГ секреции нарушается при бодрствовании ночью. На уровне ТТГ не сказывается интервал после приема левотироксина. Рекомендуется повторное проведение анализа, если полученные результаты не соответствуют клинической картине и параметрам других исследований.

У женщин среднего возраста и старых мужчин максимальный пик ТТГ в сыворотке крови приходиться на декабрь.

При климаксе может наблюдаться повышение содержания ТТГ при интактной ЩЖ.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТТГ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТТГ

Гемодиализ. Гестоз (преэклампсия). Контакт со свинцом. Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность. Подострый тиреоидит (фаза выздоровления). После тяжелых физических нагрузок.                                                                                                                        Избыточная секреция ТТГ при аденомах гипофиза (тиротропинома): тиреотоксикоз центрального генеза. Прекращение курения. Секреция ТТГ аденомами гипофиза не всегда является автономной, а подвержена частичной регуляции по типу обратной связи. При назначении таким больным тиреостатических препаратов (метилтиоурацил, мерказолил и другие) и снижения у них под влиянием лечения уровня тиреоидных гормонов в крови наблюдается дальнейшее повышение содержания ТТГ в сыворотке крови.                                                                       Первичный  гипотиреоз. Синдром нерегулируемой секреции ТТГ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Тиреоидит Хашимото с клиническим и субклиническим гипотиреозом. Тяжелые соматические и психические заболевания. Упражнения на велоэргометре. Холецистэктомия.  Эктопическая секреция ТТГ (опухоли легкого, молочной железы). Секрецию ТТГ стимулируют низкая температура и пониженное АД.

Акромегалия. Вторичная аменорея. Гипертиреоз беременных и послеродовой некроз гипофиза. Гипофизарным нанизмом. Голодание. Диффузный и узловой токсический зоб. Замедленное половое развитие. Курение.   Неврогенная анорексия. Общие заболевания в пожилом возрасте. Психологический стресс. Синдром Клайнфельтера. Синдром Кушинга. Субклинический тиротоксикоз. Т3-токсикоз. Тепловой стресс. Травма гипофиза. Транзиторный тиротоксикоз при аутоиммунном тиреоидите. ТТГ-независимый тиротоксикоз. Угнетающее действие СТГ на синтез и высвобождение ТТГ. Хроническая почечная недостаточность. Цирроз печени. Экзогенная терапия гормонами ЩЖ. Эндогенные депрессии. Эндокринная  офтальмопатия.

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТТГ

·         У пролеченных гипертиреоидных  больных ТТГ может оставаться низким в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния.

·         У беременных и женщин, принимающих контрацептивы, нормальный уровень ТТТ и повышенные уровни Т₃ и Т₄ имеют место при эутиреозе.

·         Отсутствие первичного заболевания ЩЖ можно констатировать у любого пациента, имеющего нормальный ТТГ и Т₄ в сочетании с изолированным отклонением (в любую сторону) Т₃.

·         У тяжелых больных при нормальной концентрации Т₄ и Т₃ продукция ТТГ может нарушаться.

·         Секреция ТТГ подавляется при лечении с применением тироксина и в постоперационной заместительной терапии. Нормальные или повышенные уровни ТТГ в этих случаях свидетельствуют о малой дозе препарата, периферической резистентности к тиреоидным гормонам или наличии антител к гормонам ЩЖ.

·       В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ должен находиться ниже значений референтных величин.

 

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА СУБКЛИНИЧЕСКОГО ГИПОТИРЕОЗА

Основные состояния, сопровождающиеся подъемом уровня ТТГ

*  Вторичный и третичный гипотиреоз сопровождается в 25% случаев небольшим повышением уровня ТТГ со сниженной биологической активностью при значительном снижении Т4 .

* При синдроме резистентности к тиреоидным гормонам выявляется незначительное увеличение уровня ТТГ при повышенном содержании тиреоидных гормонов в крови.

* Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность иногда сопровождается повышением уровня ТТГ, который нормализуется при назначении глюкокортикостероидов.

* При ТТГ- продуцирующей аденоме гипофиза определяется повышенный уровень ТТГ и тиреоидных гормонов.

* Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться повышением ТТГ как из-за задержки выведения йода (истинный гипотиреоз), так из-за применения препаратов, повышающих уровень ТТГ в крови и накопления метаболитов.

* При обострении психических заболеваний у каждого четвертого пациента может быть транзиторное повышение уровня ТТГ, связанное с активацией гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

* Влияние антидофаминовых препаратов (метоклопрамида и сульпирида), амиодарона.

* Синдром нетиреоидных заболеваний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ТТГ В КРОВИ

 

ЗАВЫШЕНИЕ    РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (ЭУТИРЕОИДНЫЕ И ГИПОТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ПРОПРАНОЛОЛ) ГАЛОПЕРИДОЛ ЙОДИДЫ  КАЛЬЦИТОНИН (МИАКАЛЬЦИК) КЛОМИФЕН ЛИТИЙ ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР) МЕТИМИЗОЛ (МЕРКАЗОЛИЛ) МОРФИЙ НЕЙРОЛЕПТИКИ (ФЕНОТИАЗИНЫ, АМИНОГЛЮТЕТИМИД) ПАРЛОДЕЛ (БРОМКРИПТИН) ПРЕДНИЗОН ПРОТИВОРВОТНЫЕ  СРЕДСТВА (МОТИЛИУМ, МЕТОКЛОПРАМИД, ДОМПЕРИДОН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ  ПРЕПАРАТЫ (БЕНЗЕРАЗИД, ФЕНИТОИН, ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА) РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ  СРЕДСТВА РИФАМПИЦИН СУЛЬФАТ  ЖЕЛЕЗА (ГЕМОФЕР, ФЕРРОГРАДУМЕНТ) СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ) ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) ФЛУНАРИЗИН ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН) ЭРИТРОЗИН

АМИОДАРОН       (ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ БОЛЬНЫЕ)           АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ АСПИРИН БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ (ДОБУТАМИН, ДОПЕКСАМИН) ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН, ФИНОПТИН) ГЕПАРИН ДИНАЗОЛ ДОПАМИН ИНТЕРФЕРОН-2 КАРБАМАЗЕПИН (ФИНЛЕПСИН, ТЕГРЕТОЛ) КАРБОНАТ ЛИТИЯ (СЕДАЛИТ) КЛОФИБРАТ (МИСКЛЕРОН) КОРТИЗОЛ (УГНЕТАЕТ СЕКРЕЦИЮ ТТГ) КОРТИКОСТЕРОИДЫ ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР) ЛЕВОТИРОКСИН (ЭУТИРОКС) МЕТЭРГОЛИН НИФЕДИПИН (АДАЛАТ, КОРДИПИН, КОРИНФАР) ОКТРЕОТИД (САНДОСТАТИН) ПИРИДОКСИН (ВИТАМИН В6) СОМАТОСТАТИН СРЕДСТВА  ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ  ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ (ПЕРИБЕДИЛ, БРОМКРИПТИН, МЕТЕРГОЛИН) ТРИЙОДТИРОНИН ФЕНТОЛАМИН ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЦИПРОГЕПТАДИН (ПЕРИТОЛ) ЦИТОСТАТИК

 

ТИРОКСИН  ( Т₄ )

Тироксин – тиреоидный гормон, биосинтез которого происходит в фолликулярных клетках ЩЖ  под контролем ТТГ. Основная фракция органического йода в крови находится в форме Т₄. Около 70 % Т₄  связано с тироксинсвязывающим глобулином      (ТС), 20 % — с тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) и 10 % — с альбумином. Только 0,02 – 0,05 % Т₄ циркулирует в крови в несвязанном  с белками состоянии — свободная фракция Т₄. Концентрация Т₄ в сыворотке зависит не только от скорости секреции, но и от изменения связывающей способности белков. Свободный Т₄ составляет 0,02 – 0,04 % общего тироксина.

Период биологической полужизни Т₄ – 6 суток.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т₄ В  КРОВИ

У здоровых новорожденных концентрация свободного и общего Т₄ выше, чем у взрослых.

Уровень гормона у мужчин и женщин остается относительно постоянным в течение всей жизни, снижаясь только после 40 лет.

Во время беременности  концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в 3 триместре.

В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 часов, минимальная – с 23 до 3 часов. В течение года максимальные величины Т₄ наблюдаются в период между сентябрем и февралем, минимальные в летнее время.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т₄ В КРОВИ

Гемолиз, многократное оттаивание и замораживание сыворотки могут привести к снижению результатов Т₄. Высокие концентрации билирубина в сыворотке способствуют завышению результатов. Наличие консерванта ЭДТА дает ложнозавышенные результаты для свободного Т₄. Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, чрезмерное физическое усилие, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей общего и свободного Т₄. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т₄, героин снижает свободный Т₄ в сыворотке крови. Курение вызывает как снижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без «работы рукой» вызывает увеличение общего и свободного Т₄.

Уровни Т₄ в крови из пупочной вены ниже у недоношенных  младенцев по сравнению с доношенными и положительно коррелируют с весом при рождении доношенных детей. Высокие величины Т₄ у новорожденных вызваны повышенным ТСГ, свободный Т₄ близок к уровню у взрослых. Величины резко повышаются в первые часы после рождения и постепенно снижаются к 5 годам. У мужчин происходит снижение в период полового созревания, у женщин этого не наблюдается.

Концентрация свободного Т₄, как правило, остается в пределах нормы при тяжелых заболеваниях, не связанных со ЩЖ (концентрация общего Т₄ может быть пониженной).

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т₄

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ОБЩЕГО Т4

ВИЧ – инфекция. Острый гепатит (4 недели) и подострый гепатит. Гипертиреоидизм, состояния с повышением ТСГ (беременность, генетическое повышение, острая перемежающая порфирия, первичный билиарный цирроз). Гиперэстрогения (повышение содержания общего Т4 за счет увеличения ТСГ, при этом уровень свободного Т4 остается нормальным). Диффузный токсический зоб. Ожирение. Острые психические расстройства. Острый тиреоидит (отдельные случаи). Послеродовая дисфункция ЩЖ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Тиреотропинома. Токсическая аденома. Тиреоидиты. ТТГ – независимый тиреотоксикоз. Хориокарцинома

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы в области гипофиза). Гипотиреоидизм, состояния со снижением ТСГ (нефротический синдром, хронические заболевания печени, потеря белка через ЖКТ, нарушения питания, генетическое снижение ТСГ). Пангипопитуитаризм. Первичный гипотиреоз (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, неопластические процессы в ЩЖ). Третичный гипотиреоз (черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы в области гипоталамуса).

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т₄

·         изолированное повышение общего Т₄ на фоне нормальных значений ТТГ и Т₃ может быть редкой находкой. Это, по-видимому, пациент с нормальной тиреоидной функцией, но врожденной избыточной печеночной продукцией белков-переносчиков тиреоидных гормонов.

·         при «изолированном» Т₃-гипертиреозе уровень свободного и общего Т₄ – в пределах нормы.

·         на начальной стадии гипотиреоза уровень свободного Т₃ понижается раньше, чем общий Т₄. Диагноз подтверждается в случае повышения ТТГ или чрезмерного ответа на ТРГ-стимуляцию.

·         нормальный уровень Т₄ не является гарантией нормальной тиреоидной функции. Т₄ в пределах нормы может быть при эндемическом зобе, супрессивной или заместительной терапии, при скрытой форме гипертиреоза или скрытой форме гипотиреоза.

·         при гипотиреозе тироксин способствует нормализации ТТГ и Т₄.Повышенные концентрации общего и свободного Т₄ и концентрация ТТГ в районе нижнего предела нормы наблюдается при подборе адекватной заместительной терапии.

·         во время тиреостатической терапии уровень Т₄ в районе верхнего предела нормы свидетельствует об адекватном выборе поддерживающей дозы.

·         повышенный уровень свободного Т₄ не всегда свидетельствует о нарушении функции ЩЖ. Это может быть следствием приема некоторых лекарственных препаратов или тяжелых общих заболеваний.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т₄ В КРОВИ

ЗАВЫШЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ  РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ) АМФЕТАМИНЫ ГЕРОИН ДЕКСТРО-ТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН ИНСУЛИН ЛЕВАТЕРЕНОЛ ЛЕВОДОПА (ДОПАКИН, НАКОМ, МАДОПАР, СИНЕМЕТ) ОПИАТЫ (МЕТАДОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩЖ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОСТАГЛАНДИН РЕНГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ, ТИРОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА) ТАМОКСИФЕН ТИРЕОЛИБЕРИН ТИРЕОТРОПИН ФЕНОТИАЗИН ФЛУОРОУРАЦИЛ (ФТОРФЕНАЗИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В-ВА ЭСТРОГЕНЫ СИНТЕТИЧЕСКИЕ (МЕСТРАНОЛ, СТИЛЬБЕСТРОЛ)  ЭФИР (ПРИ ГЛУБОКОМ НАРКОЗЕ)

АМИНОГЛЮТЕМИД (СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ (СТАНОЗОЛОЛ, НАНДРОНОЛОЛ), ТЕСТОСТЕРОНОН АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА, ФЕНИТОИН, ФЕНОБАРБИТАЛ, КАРБАМАЗЕПИН) АСПАРАГИНАЗА АСПИРИН АТЕНОЛОЛ БАРБИТУРАТЫ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ЛОВАСТАТИН, КЛОФИБРАТ, ХОЛЕСТИРАМИН) ДАНАЗОЛ ДИАЗЕПАМ (ВАЛИУМ, РЕЛАНИУМ, СИБАЗОН) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) КОРТИЗОЛ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КОРТИЗОН, ДЕКСАМЕТАЗОН) КОРТИКОТРОПИН ЛИТИЙ МЕТАМИЗОЛ (АНАЛЬГИН) НПВС (ДИКЛОФЕНАК, ФЕНИЛБУТАЗОН) ОКСИФЕНБУТАЗОН (ТАНДЕРИЛ) ПЕНИЦИЛЛИН ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ (ГЛИБЕНКЛАМИД, ДИАБЕТОН, ТОЛБУТАМИД, ХЛОРПРОПАМИД) ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИНТРАКОНАЗОЛ, КЕТОКОНАЗОЛ)  ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА (АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, ЭТИОНАМИД)  РЕЗЕРПИН  РИФАМПИН  СОМАТОТРОПИН  СУЛЬФАНИЛАМИДЫ  (КО-ТРИМОКСАЗОЛ)  ТРИЙОДТИРОНИН  ФУРОСЕМИД (ПРИЕМ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ)  ЦИТОСТАТИКИ

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т₄

ЗАВЫШЕНИЕ   РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
АМИОДАРОН АСПИРИН ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА ГЕПАРИН ДАНАЗОЛ ДИФЛЮНИСАЛ ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА ЛЕВОТИРОКСИН МЕКЛОФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ	АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ (ФЕНИТОИН, КАРБАМАЗЕПИН) – ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ МЕТАДОН РИФАМПИН ГЕПАРИН ГЕРОИН АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ КЛОФИБРАТ ПРЕПАРАТЫ ЛИТЯ ОКТРЕОТИД ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПЕРЕДОЗИРОВКА ТИРЕОСТАТИКОВ

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т₄

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т4

Гипертиреоидизм. Гипотиреодизм, леченный тироксином. Заболевания, связанные с повышением свободных жирных кислот.  Послеродовая дисфункция ЩЖ. Синдром резистентности к тиреоидным гормонам. Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способность ТСГ. Тиреоидиты. Тиреотоксическая аденома. Токсический зоб. ТТГ-независимый тиреотоксикоз. Хронические заболевания печени.

Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные заболевания в области гипофиза, тиреотропинома). Диета с низким содержанием белка и значительная недостача йода. Колебания уровней свободного Т4 могут наблюдаться у эутиреоидных пациентов при острых или хронических нетиреоидных болезнях Контакт со свинцом. Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный и приобретенный: эндемический зоб, АИТ, новообразования в ЩЖ, обширная резекция ЩЖ). Поздняя беременность. Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением. Третичный гипотиреоз (ЧМТ, воспалительные процессы в области гипоталамуса). Хирургические вмешательства.

 

ТРИЙОДТИРОНИН ( Т₃ )

Трийодтиронин – тиреоидный гормон, на 58% состоящий из йода. Часть сывороточного Т₃ образуется путем ферментативного дейодирования Т₄ в периферических тканях, и только небольшое количество образуется прямым синтезом в ЩЖ..  Менее, чем 0,5 % Т₃, циркулирующего в сыворотке, находится в свободной форме и биологически активна. Оставшийся Т₃ находится в обратимой связи с сывороточными белками: ТСГ, ТСПА и альбумином. Афинность Т₃ к сывороточным белкам в 10 раз ниже, чем Т₄. В связи с этим уровень свободного Т₃ не имеет такого большого диагностического значения, как уровень свободного Т₄. По меньшей мере 80 % циркулирующего Т₃ получено в результате монодейодизации Т₄в периферических тканях. Т₃ в 4 – 5 раз более активен в биологических системах, чем Т₄. Хотя минимальные сывороточные концентрации Т₃ в 100 раз ниже, чем концентрация Т₄, большинство иммуноанализов имеют незначительную перекрестную реактивность с Т₄. Так как уровни Т₃ быстро меняются под влиянием стресса или других нетиреоидных факторов, измерение Т₃ не является лучшим общим тестом определения тиреоидного статуса. Свободный Т₃ составляет около 0,2 – 0,5 % общего Т₃.

Период биологической полужизни Т₃ составляет  — 24 часа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ Т₃

·              дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ,

·              контрольное исследование при изолированном Т₃-токсикозе,

·              начальная стадия гиперфункции ЩЖ, в частности автономных клеток,

·              острый гипертиреоз после подавляющей терапии тироксином,

·              рецидив гипертиреоза.

·        для исключения передозировки лекарственных препаратов необходимо проводить контроль уровня Т₃, который должен находиться в пределах нормы.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ Т₃ В КРОВИ

Концентрация Т₃ в сыворотке крови новорожденных составляет 1/3 от его уровня, наблюдаемого у взрослых, но уже в течение 1 – 2 суток увеличивается до концентрации, выявляемой у взрослых. В раннем детском возрасте концентрация Т₃ несколько уменьшается, а в подростковом возрасте (к 11 – 15 годам) вновь достигает уровня взрослого человека. После 65 лет наблюдается более значительное снижение уровня Т₃  по сравнению с Т₄. У женщин отмечаются более низкие концентрации Т₃ , чем у мужчин, в среднем на 5 – 10 %.

Во время беременности (особенно в 3 триместре) концентрация Т₃ в крови возрастает в 1,5 раза. После родов уровень гормона нормализуется в течение 1 недели.

Для показателей Т₃ характерны сезонные колебания: максимальный уровень приходится на период с сентября по февраль, минимальный – на летний период.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ Т₃ В КРОВИ

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
Большая высота над уровнем моря.   Героинмания.  Нарастание веса тела.  Прерывание приема героина.  При дефиците йода происходит компенсаторное повышение уровней общего и свободного Т3.  При наложении жгута с целью взятия крови на 3 мин. без «работы рукой» возможно увеличение Т3 примерно на 10 %.  Физические упражнения.	Гемодиализ.  Гипертермия.  Голодание.  Недоношенные новорожденные.  Низкокалорийная диета.  Острые заболевания.  Плазмоферез.  Плохое питание с низким содержанием   белков.  После абортов.  Потеря веса.  Тяжелые соматические заболевания.  Тяжелые физические нагрузки у женщин.  Электроконвульсивная терапия.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО Т₃

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

Гипертиреоз.  Йоддефицитный зоб.  Леченный гипертиреоидизм.  Начальная нетиреоидная  недостаточность.  Состояния с повышенным ТСГ. Т3-тиреотоксикоз.

Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т4 снижается больше, чем Т3 – высокое соотношение Т3/Т4).   Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.  Острые и подострые нетиреоидные заболевания.  Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.  Период выздоровления после тяжелых заболеваний.  Синдром эутиреоидного больного.  Состояния с пониженным ТСГ.  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.  Хронические заболевания печени.

 

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ ОБЩЕГО Т₃

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
АМИОДАРОН (КОРДАРОН) АНДРОГЕНЫ АСПАРАГИНАЗА ГЕРОИН ДЕКСТРОТИРОКСИН ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ) ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН) ЙОДИДЫ ЛИТИЙ МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН) ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН) ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА САЛИЦИЛАТЫ ТЕРБУТАЛИН ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ) ЭСТРОГЕНЫ	ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ СВОБОДНОГО Т₃

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3	СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СВОБОДНОГО Т3
Гипертиреоидизм. Т3-токсикоз.                                                                                                                                      Синдром периферического сопротивления сосудов.	Гипотиреоидизм. Третий триместр беременности. При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т3 является неспецифической находкой.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ СВОБОДНОГО Т₃

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА	ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА
ДЕКСТРОТИРОКСИН ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН)	АМИОДАРОН (КОРДАРОН) ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН) НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН) НИАЦИН ПРАЗОЗИН ПРОБУКОЛ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН) ТИРОКСИН ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН) ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ)

 

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ Т₃

·         при дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение общего и свободного Т₃. Таким образом, организм приспосабливается к недостатку «сырья». Обеспечение достаточным количеством йода влечет за собой нормализацию Т₃. Никакого лечения эти лица не требуют. Неверная трактовка повышенного уровня Т₃ как Т₃-токсикоза, невзирая на нормальный ТТГ и иногда даже сниженный Т₄, может привести к необоснованному назначения тиреостатиков, что является грубой ошибкой.

·         при гипотиреозе уровни общего и свободного Т₃ могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т₄ в Т₃ компенсирует снижение Т₃ .

·         нормальный уровень Т₃ может быть при скрытых функциональных дефектах тиреоидной функции, при гипотиреозе, компенсированном превращении Т₄ в Т₃.

·         во время лечения зоба или послеоперационной заместительной терапии тироксином уровни ТТГ и Т₃ измеряют для предупреждения дозировки.

·         при лечении гипотиреоза тироксином повышение Т₃ значительно меньше по сравнению с Т₄. При введении больших доз тироксина ТТГ подавляется до нерегистрируемых значений. Для исключения передозировки лекарственных препаратов проводят анализ уровня Т₃, который должен находиться в пределах нормы.

·         в начале курса тиреостатической  терапии уровень Т₃ может возрастать в результате процессов компенсации.

·         определение уровня Т₃  в сыворотке имеет низкую чувствительность и специфичность при гипотиреозе, так как активизация конверсии Т₄ в Т₃  поддерживает уровень Т₃ в пределах нормы до развития тяжелого гипотиреоза. Пациенты с НТЗ или в состоянии энергетического голода имеют низкие показатели с Т₃ и о Т₃. Уровень Т₃ следует определять в сочетании с свободным Т₄ при диагностике сложных и необычных проявлений гипертиреоза или некоторых редких состояний. Высокий уровень Т₃ является частым и ранним признаком рецидива болезни Грейвса. Высокий или нормальный уровень Т₃ встречается при гипертиреозе у пациентов с НТЗ на фоне снижения содержания ТТГ (менее 0,01 мМЕ/л). Высокий или нормальный уровень Т₃ встречается при кордарониндуцированном гипертиреозе.

 

 АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, свободный Т3 понижен или в норме.	*  Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола.  *  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.  *  Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.  *  Период выздоровления.
ТТГ повышен, свободный Т4 повышен или в норме, клинический эутиреоз.	* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.
ТТГ повышен, свободный Т4  в норме	* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ. * Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб.
ТТГ понижен, свободный Т4 повышен, свободный Т3 понижен.	*  Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.
ТТГ понижен, свободный Т4 в норме.	* Избыточная терапия гормонами ЩЖ. * Прием препаратов, содержащих Т3.
ТТГ в норме,  свободный Т4 и Т3 понижены.	* Прием больших доз салицилатов.
ТТГ повышен, свободный Т4  повышен, клинический тиреотоксикоз.	* ТТГ – секретирующие опухоли.
ТТГ в норме,  повышение уровня общего Т4 при нормальном уровне св. Т4.	* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.
ТТГ повышен, свободный и общий Т4 снижены, общий и свободный Т3 снижены.	* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени.
Аномальные концентрации общегоТ4 и общегоТ3	* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ4 более надежны, чем содержание общегоТ4. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ4 и общийТ3.

 

ИСТОЧНИКИ И МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ  

КОНТРТИРЕОИДНЫХ СРЕДСТВ

Химическое название	Источники	Механизм действия
Тиоцианаты и изотиоцианаты	Растения семейства крестоцветных, курение	Ингибирование йодконцентрирующих механизмов
Гойтрин	Желтая репа	Препятствие органификации йодида и образованию активных тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила).
Цианогенные гликозиды	Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука	Превращаются в организме в изотиоцианаты
Дисульфиды	Лук, чеснок	Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие
Флавоноиды	Просо, сорго, бобы, земляные орехи	Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов.
Фенолы (резорцин)	Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым	Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО
Полициклические ароматические углеводороды	Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды	Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4
Эфиры фталевой кислоты	Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб	Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны
Полихлорированные и полибромированные бифенилы	Пресноводная рыба	Развитие АИТ
ДДТ	Питьевая вода, продукты питания	Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов
Высокий уровень или дефицит лития, селена		Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования.

 

 

 ВИДЫ СИНДРОМА НЕТИРЕОИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

ИХ ЗНАЧЕНИЕ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ)

Низкий уровень Т3

Снижение уровня Т3 наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т3 ниже нормы на 60%, свободный Т3 – на 40%.Уровень Т4 – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т4 в Т3вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена.

Низкий уровень Т3 и Т4

Одновременное снижение уровня Т3 и Т4 часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т4 – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т4.

Высокий уровень Т4

Повышение уровня сывороточного Т4 и реверсивного Т3 наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т3 и свободного Т4 – в пределах нормы, уровень свободного Т3 – на нижней границе нормы или снижен.

 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТИРОКСИНОМ

МЕХАНИЗМ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ		ЛЕКАРСТВЕННОЕ  ВЕЩЕСТВО
Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина
Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов.	Пропранолол (анаприлин, обзидан)
Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина.	Холестирамин (квестран)      Гидроокись алюминия      Сульфат железа (гемофер)      Сукральфат (вентер)      Колестипол      Карбонат кальция
Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени	Фенобарбитал       Фенитоин (дифенин)       Карбамазепин (финлепсин)       Рифампицин
Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина
Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови	Андрогены       Анаболические стероиды       Глюкокортикостероиды

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ          

ПОТРЕБНОСТЬ В ТИРОКСИНЕ

ПОВЫШЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ   В  ТИРОКСИНЕ

* Снижение  абсорбции  Т4  в  кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т.п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность. * Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т4: рифампицин, карбамазепин, фенитоин. * Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол. * Препараты, блокирующие конверсию Т4 в Т3: амиодарон (кордарон), дефицит селена.

СНИЖЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ  В  ТИРОКСИНЕ

* Старение (возраст более 65 лет).   * Ожирение.

 

 

           ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ  ПРЕПАРАТ	ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ  ЖЕЛЕЗУ
Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества	Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т4 и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т3 из Т4. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов»)
Препараты лития	Подавляют секрецию Т4 и Т3 и снижают превращение Т4 в Т3, подавляют протеолиз тиреоглобулина.
Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения  СД)	Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ).
Дофамин	Подавляет секрецию ТТГ.
Тестостерон, метилтестостерон, нандролон	Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т4  и стимулирование синтеза ТТГ.
Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин	Усиливают катаболизм Т4 ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т4  и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе.
Оральные контрацептивы	Могут вызвать значительное повышение общего Т4, но не свободного Т4.
Салицилаты	Блокируют захват йода ЩЖ, повышают свободный Т4 за счет снижения связывания  Т4 с ТСГ.
Бутадион	Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т4.
Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах)	Снижают превращение Т4 в Т3 за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т3, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ.
Бета-блокаторы	Замедляют конверсию Т4 в Т3  и понижают уровень Т3.
Фуросемид (в больших дозах)	Вызывает падение общего и свободного Т4  с последующим повышением ТТГ.
Гепарин	Подавляет поглощение Т4 клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т4.

Амиодарон

Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ. * Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается  в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т4 в Т3 и реверсионный Т3, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т3. * Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.

 

ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

До лечения необходимо исследование базального уровня ТТГ и анти-ТПО. Содержание свободногоТ₄ и свободногоТ₃ проверяют, если изменен уровень ТТГ. Повышение уровня анти-ТПО является фактором риска тиреоидной дисфункции на фоне терапии кордароном.

В течение первых 6 месяцев после начала терапии уровень ТТГ может не соответствовать уровню периферических тиреоидных гормонов (высокий уровень ТТГ / высокий уровень свободногоТ₄ / низкий уровень свободногоТ₃). При сохранении эутиреоза показатель ТТГ со временем обычно нормализуется.

Длительное наблюдение. Уровень ТТГ в ходе терапии кордароном следует определять каждые 6 месяцев. Именно уровень ТТГ в таких условиях является надежным показателем тиреоидного статуса.

Прием амиодарона вначале вызывает изменения уровня ТТГ в сторону повышения. За этим следует динамика уровней реверсивного Т₃, Т₄ и Т₃.Прогрессивное снижение уровня Т₃ отражает нарушение периферического превращения Т₄ в Т₃.Увеличение содержания общего и свободного Т₄ может быть связано со стимулирующим эффектом ТТГ и/или со снижением клиренса Т₄.

 

ПАЦИЕНТЫ С НЕТИРЕОИДНЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (НТЗ)

Острые и хронические НТЗ оказывают сложное влияние на результаты тиреоидных тестов. Тестирование по возможности следует отложить до выздоровления, за исключением случаев отягощенного анамнеза или появления симптомов дисфункции ЩЖ. У тяжелобольных, а также при интенсивном медикаментозном лечении результаты некоторых тиреоидных тестов не поддаются интерпретации.

Сочетанное определение уровня ТТГ и Т₄ позволяет наиболее надежно дифференцировать истинную первичную тиреоидную патологию (совпадение изменений уровня Т₄ и ТТГ) и транзиторные сдвиги, вызванные самими НТЗ (расхождение изменений уровня Т₄ и ТТГ).

Патологический уровень свободного Т₄ у пациентов с тяжелыми соматическими болезнями не доказывает наличия тиреоидной патологии. В случае патологического уровня свободного Т₄ необходимо исследовать содержание общего Т₄.Если оба показателя (свободный Т₄ и общий Т₄) однонаправлено выходят за пределы нормы, тиреоидная патология возможна. Если же показатели свободного Т₄ и общего Т₄ расходятся, то это, скорее всего, обусловлено не тиреоидной дисфункцией, а соматическим заболеванием, приемом медикаментов. При выявлении патологического уровня общего Т₄  необходимо соотнести данный результат с тяжестью соматического заболевания. Низкий уровень общего Т₄ типичен лишь для тяжело- и агонирующих больных. Низкий уровень общего Т₄ у пациентов вне реанимационного отделения позволяет предполагать гипотиреоз. Повышенный уровень общего Т₃ и свободного Т₃ является надежным показателем гипертиреоза при соматических заболеваниях, но нормальный или низкий уровень Т₃ не исключает гипертиреоз.

Определение уровня ТТГ у больных с НТЗ. Определение уровня ТТГ и Т₄ (свободного Т₄ и общего Т₄) – наиболее эффективная комбинация для выявления тиреоидной дисфункции больных с соматической патологией. В таких случаях следует расширить референтные интервалы ТТГ до 0,05-10,0 мМЕ/л. Уровень ТТГ может транзиторно снижаться до субнормальных величин в острой фазе болезни и повышаться в фазе выздоровления.

 

     ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Изменение функционирования ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов, большая часть которых прямо или косвенно стимулирует ЩЖ женщины. Преимущественно это происходит в первой половине беременности.

Тиреотропный гормон. Буквально с первых недель беременности под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ), обладающего структурной гомологией с ТТГ, стимулируется продукция тиреоидных гормонов ЩЖ. В связи с этим по механизму обратной связи  подавляется продукция ТТГ, уровень которого на протяжении первой половины беременности оказывается сниженным примерно у 20% беременных. При многоплодной беременности, когда уровень ХГ достигает очень высоких значений, уровень ТТГ в первой половине беременности оказывается значительно снижен, а порой подавлен, практически у всех женщин. Наиболее низкие показатели уровня ТТГ в среднем приходятся на 10 – 12 неделю беременности. Тем не менее, в отдельных случаях он может оставаться нескольким сниженным вплоть до поздних сроков беременности.

Тиреоидные гормоны.  Определение уровня общих тиреоидных гормонов во время беременности не информативно, поскольку он всегда будет повышен (в целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается на 30 – 50%). Уровень свободного Т₄ в первом триместре беременности, как правило, высоконормален, но примерно у 10% с подавленным уровнем ТТГ превышает верхнюю границу нормы. По мере увеличения сроков беременности уровень свободного Т₄ будет постепенно снижаться и к концу беременности очень часто оказывается низконормальным. У части пациенток, даже не имеющих патологии ЩЖ и получающих индивидуальную йодную профилактику, на поздних сроках беременности может обнаруживаться пограничное снижение уровня свободного Т₄ в сочетании с нормальным уровнем ТТГ. Уровень свободного Т₃, как правило, меняется однонаправлено с уровнем свободного Т₄, но повышенным оказывается реже.

Общие принципы диагностики заболеваний ЩЖ во время беременности.

* Необходимо сочетанное определение ТТГ и свободного Т₄.

* Определение уровня общего Т₄ и Т₃ во время беременности малоинформативно.

* Уровень ТТГ в первой половине беременности в норме понижен  у 20-30% женщин.

* Уровни общих Т₄ и Т₃ в норме всегда повышены (примерно в 1,5 раза).

* Уровень свободного Т4 в первом триместре несколько повышен примерно у 2% беременных и у 10% женщин с подавленным ТТГ.

* На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или  даже погранично сниженный уровень свободного Т₄ при нормальном уровне ТТГ.

 

ТИРЕОГЛОБУЛИН  (ТГ)

Тиреоглобулин – гликопротеин, содержащий йод. ТГ является основным компонентом коллоида  фолликулов  щитовидной железы и выполняет функцию накопления тиреоидных гормонов. На поверхности ТГ происходит синтез тиреоидных  гормонов. Секреция ТГ контролируется ТТГ.                                                                                

Период биологической полужизни ТГ в плазме крови  — 4 суток.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Повышение содержания  в крови ТГ отражает нарушение целостности гематофолликулярного барьера и наблюдается при заболеваниях, протекающих с нарушением структуры железы либо сопровождающихся дефицитом йода. Выход ТГ в кровоток увеличивается при стимуляции и структурных поражениях ЩЖ. Определение ТГ не имеет смысла в ближайшие 2 – 3 недели после пункционной биопсии, так  как уровень ТГ  может  быть  повышен из-за пассивного выхода  коллоида в кровь при травматизации  железы. Уровень ТГ  повышается в ближайшие сроки после операций на ЩЖ. Потребление большого количества йода с пищей подавляет выход тиреоидных гормонов из ЩЖ, сдвигая равновесие между образованием и распадом ТГ в сторону его образования  и накопления  в коллоиде. Уровень ТГ может быть повышен при ДТЗ, подостром тиреоидите, увеличении ЩЖ под действием ТТГ, в некоторых случаях доброкачественной аденомы ЩЖ.

Присутствие антител к ТГ  может быть причиной ложноотрицательных результатов, поэтому  параллельно с ТГ желательно определять антитела к ТГ.

 У больных недифференцированным раком ЩЖ концентрация ТГ в крови увеличивается редко. При дифференцированных опухолях с низкой функциональной активностью уровень ТГ повышается в меньшей степени, чем в опухолях с высокой функциональной активностью. Повышение уровня ТГ установлено при высокодифференцированном раке ЩЖ. Большое диагностическое значение имеет определение уровня ТГ для выявления метастазов карциномы ЩЖ и динамического контроля за состоянием больных на фоне лечения фолликулярной карциномы. Также установлено, что метастазы рака ЩЖ имеют способность синтезировать ТГ.

Снижение после перенесенной хирургической операции или лучевой терапии уровня ТГ в крови исключает наличие метастазов. Напротив, нарастание уровня ТГ может служить признаком генерализованного процесса.

Поскольку больные после радикального лечения дифференцированного рака ЩЖ получают высокие дозы тиреоидных гормонов ( для подавления секреции ТТГ ), на фоне которого также снижается уровень ТГ, его концентрацию следует определять через 2 – 3 недели после отмены супрессивной терапии тиреоидными гормонами.

В педиатрической эндокринологии определение ТГ имеет большое значение при ведении детей с врожденным гипотиреозом для подбора дозы заместительной гормональной терапии. При аплазии ЩЖ, когда ТГ в крови не определяется, показана максимальная дозировка, тогда как при других вариантах обнаружение и увеличение концентрации ТГ позволяет предполагать обратимое течение болезни, в связи с чем дозировка гормона может быть уменьшена.

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ИЗМЕНЕНИЮ УРОВНЯ ТГ В КРОВИ

Значения ТГ у новорожденных повышены и значительно снижаются в течение первых 2 лет жизни.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ ТГ

— карцинома ЩЖ (за исключением медуллярного рака),

— раннее выявление рецидивов и метастазов высокодифференцированного рака ЩЖ у оперированных больных,

— оценка эффективности радийодтерапии метастазов рака ЩЖ (по убыли его содержания в крови до нормальных  значений),

— метастазы в легких неясного происхождения,

— метастазы в костях неясного происхождения, патологическая ломкость костей,

—  определение ТГ нельзя проводить с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей  ЩЖ.

 

КОНЦЕНТРАЦИЯ ТГ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ

 

Здоровые лица                                                                                       1,5 – 50нг/мл

Рак щитовидной железы:                                                                                                            

До операции                                                                                        125,9 +8,5 нг/мл

После операции без метастазов и рецидивов                                 6,9+1,8  нг/мл

Метастазы и рецидивы высокодифференцированного        609,3 + 46,7 нг/мл

рака ЩЖ у оперированных больных

Доброкачественные опухоли (до операции)                              35,2  + 16,9 нг/мл

Тиреотоксикоз (тяжелая форма)                                                329,2 + 72,5 нг/мл

 

     АНТИТЕЛА  К  ТИРЕОГЛОБУЛИНУ ( АНТИ – ТГ )

Щитовидная железа, содержащая специфические антигены, может приводить  иммунную систему организма в состояние аутоагрессии. Одним из таких антигенов является тиреоглобулин. Повреждение ЩЖ при аутоиммунных или неопластических  заболеваниях может вызвать попадание ТГ в кровеносное русло, что, в свою очередь, ведет к активации иммунного ответа и синтезу специфических  антител. Концентрация  анти-ТГ изменяется в широком диапазоне и зависит от заболевания. Поэтому определение концентрации анти-ТГ может быть использовано для диагностики и мониторинга  лечения  заболеваний ЩЖ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТГ В КРОВИ

Анти-ТГ являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ и их тщательно измеряют во время наблюдения за  ходом болезни. Повышение  уровня анти-ТГ  определяется при тиреоидите Хашимото (больше 85 % случаев), болезни Грейвса (больше 30 % случаев), рака ЩЖ(45 %случаев), идиопатической микседеме   (больше 95 % случаев), пернициозной анемии (50 % случаев, низкие титры), СКВ (около 20 % случаев), подостром тиреоидите де Кервена( низкие титры), гипотиреозе (около 40 % случаев), ДТЗ (около 25 % случаев), слабоположительный результат может быть получен при нетоксическом зобе.

Эстроген-прогестероновая терапия с целью контрацепции увеличивает титр антител к тиреоглобулину и пероксидазе. У женщин с АИТ при приеме данных препаратов титр антител значительно выше, чем у лиц с АИТ, не принимающих эти лекарственные препараты.

Повышенный титр анти-ТГ может быть получен у больных с неэндокринными заболеваниями при приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

У больных тиреоидитом Хашимото титр анти-ТГ в процессе лечения, как правило, снижается, но могут встречаться больные, у которых анти-ТГ могут персистировать или обнаруживаться волнообразно с периодом около 2 – 3 лет. Титр анти-ТГ у беременных женщин с болезнью Грейвса или Хашимото снижается прогрессивно в течение беременности и кратковременно возрастает после родов, достигая пика  через 3 – 4 месяца. Нормальный титр  анти-ТГ не исключает тиреоидита  Хашимото. Тест определения  микросомальных антител  более чувствителен по отношению к тиреоидиту Хашимото, чем  тест анти-ТГ, особенно у пациентов моложе  20 лет.

Определение анти-ТГ дает возможность прогнозировать нарушение функции ЩЖ у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями и у членов семей  с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями. Слабо положительные результаты обычно обнаруживаются при других аутоиммунных расстройствах и хромосомных нарушениях таких, как синдром  Турнера  и синдром Дауна.

Положительные результаты у некоторых больных гипертиреоидизмом позволяют думать о сочетании с тиреоидитом. Использование анти-ТГ для выявления аутоиммунных заболеваний ЩЖ особенно оправдано в йоддефицитных  районах.

У детей, рожденных от матерей с высокими титрами анти-ТГ, в течение жизни могут развиваться аутоиммунные тиреоидные заболевания, что  требует отнести таких детей к  группе риска.

Около 5 — 10 %  практически здоровых  людей могут иметь низкий титр анти-ТГ без симптомов болезни, чаще у женщин и пожилых людей, что связано, вероятно, с выявлением лиц, имеющих субклинические формы  аутоиммунного тиреоидита.

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТГ: — новорожденные: высокий титр анти-ТГ у матерей, — хронический тиреоидит Хашимото, — дифференциальная диагностика гипотиреоза, — диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), — послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком ЩЖ в комплексе с ТГ, — в йоддефицитных районах оценка уровня анти-ТГ в сыворотке способствует диагностике аутоиммунной тиреоидной патологии у пациентов с узловым зобом.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 100 мЕ/мл

 

АНТИТЕЛА   К  ТИРЕОИДНОЙ   ПЕРОКСИДАЗЕ 

(АНТИ – ТПО)

Тест анти-ТПО используется для верификации  аутоиммунных тиреопатий. Обладая способностью связываться с комплементом, анти-ТПО принимают прямое участие  в аутоагрессии, то есть являются показателем агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Тиреоидная пероксидаза  обеспечивает образование активной формы йода, который способен включаться в процесс йодификации тиреоглобулина, то есть играет ключевую роль в процессе синтеза тиреоидных гормонов. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов, в основном  тироксина. Анти-ТПО – наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Обычно их появление является первым сдвигом, который наблюдается  в ходе развития гипотиреоза вследствие тиреоидита Хашимото.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-ТПО

Аутоиммунные заболевания ЩЖ являются основным фактором, лежащим в основе  гипотиреоза и гипертиреоза, и развиваются у генетически предрасположенных лиц. Таким образом, измерение циркулирующих  анти-ТПО является маркером генетической предрасположенности. Наличие  анти-ТПО  и повышенный уровень ТТГ позволяет прогнозировать развитие гипотиреоза в будущем.

Высокая концентрация анти-ТПО наблюдается при тиреоидите Хашимото (чувствительность 90–100 %)и болезни Грейвса (чувствительность  85 %). Уровень анти-ТПО повышается в 40 – 60 % при ДТЗ, но в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хашимото.

Обнаружение анти-ТПО во время беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребенка.

В низких концентрациях анти-ТПО могут встречаться  у 5 – 10 % здорового населения и у пациентов с заболеваниями, не связанными со ЩЖ, например, при воспалительных ревматических заболеваниях.

Титр анти-ТПО увеличивается при лечении эстроген-прогестероновыми препаратами и приеме препаратов, влияющих на характер иммунного ответа.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-ТПО

— аутоиммунный тиреоидит,

— прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении уровня ТТГ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на «эутиреоидную болезнь Грейвса»).

— новорожденные: гипертиреоз и высокий уровень анти-ТПО или болезнь Грейвса у матери,

— фактор риска тиреоидной дисфункции при терапии интерфероном, интерлейкином-2, препаратами лития, кордароном,

— фактор риска невынашивания беременности и неудачи при оплодотворении.

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ – 0 – 30 мЕ/мл.

 

      АНТИТЕЛА   К   МИКРОСОМАЛЬНОЙ ФРАКЦИИ

(АНТИ-МФ)

Аутоантитела к микросомальной фракции выявляются при всех видах аутоиммунных заболеваний ЩЖ, однако, могут обнаруживаться  и у здоровых людей. Анти-МФ являются цитотоксичным фактором, непосредственно вызывающим повреждение тиреоидных клеток. Микросомальный антиген является  липопротеидом, из которого состоят мембраны пузырьков, содержащие тиреоглобулин. Аутоиммунный тиреоидит – заболевание, которое характеризуется образованием антител к различным компонентам ЩЖ с развитием ее лимфоидной инфильтрации и разрастанием фиброзной ткани. Анти-МФ способны разрушать ЩЖ  и снижать ее функциональную активность.

              

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНЫ ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ АНТИ-МФ

Наиболее высокие уровни анти-МФ обнаруживаются у пациентов с АИТ Хашимото( у 95 % больных), идиопатической мексидемой, на последней стадии  хронического атрофического тиреоидита, особенно у пожилых женщин, довольно часто встречаются у пациентов с выявленной нелеченной формой болезни Грейвса. Анти-МФ определяются у 85 % больных ДТЗ, что указывает на его аутоиммунный генез. Анти-МФ иногда выявляются при раке ЩЖ. Повышенные уровни анти-МФ в ходе 1 триместра беременности указывают на определенную степень риска послеродового тиреоидита.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИ-МФ

— тиреоидит Хашимото, 

— аутоиммунный характер заболеваний ЩЖ,

— прогноз послеродового тиреоидита у женщин из групп высокого риска,

— высокая степень риска возникновения тиреоидита при наследственной предрасположенности к данному заболеванию, при других формах аутоиммунных процессов (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия).

 

АНТИТЕЛА КРЕЦЕПТОРАМ ТТГ (TTT—RP)              

Рецепторы тиреотропного гормона — мембранные структуры тиреоцитов (и, возможно, клеток других органов и тканей). ТТГ-RP являются     регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки и влияющими как на синтез и секрецию ТГ, так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечива­ют реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов — аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85 % и специфичность 80 %). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элими­нации антител к ТТГ-RP из организма ребенка. Исчез­новение антител у ребенка после медикаментозно­го достижения эутиреоза и устранения зоба служит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии.

Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у боль­ных с зобом Хашимото, при подостром АИТ. Уровень ауто­антител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводи­мого лечения.                                                                                                                  

 

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:

АБСОЛЮТНЫЕ	ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
·         Дифференциальный диагноз послеродового тиреоидита и БГ при после­родовом тиреотоксикозе. ·         Прогноз риска фетального/неонатального тиреотоксикоза у женщин с пред­шествовавшей радиоаблацией ЩЖ по поводу БГ или на фоне текущей терапии тионамидами.	·         Диагностика эутиреоидной офтальмопатии Грейвса. ·         Расчёт длительности терапии и риска рецидива у пациентов, получающих терапию по поводу БГ (особенно у детей).

 

РЕФЕРЕНСНЫЕ ПРЕДЕЛЫ: Уровень аутоантител к ТТГ-рецепторам в сыворотке в норме составляет до 11 ЕД/л.

С ценами на комплексы лабораторных исследований можно ознакомиться в разделе «Услуги и цены».

Сдавайте анализы постоянно в одной и той же лаборатории – и вашему врачу будут примерно известны Ваши личные показатели нормы и любое отклонение от нормы будет сразу им замечено.

эталонных интервалов для определения функции щитовидной железы у беременных женщин из Басры, Ирак с использованием электрохемилюминесцентного иммуноанализа

Заболевания. 2016 июн; 4 (2): 20.

Аммар Мохаммед Саид Алмомин

¹ Специализированный центр диабета, эндокринной системы и метаболизма Аль-Файха (FDEMC), Басра 61013, Ирак; [email protected]

Аббас Али Мансур

² Отделение диабета, эндокринной системы и метаболизма, Департамент медицины, Медицинский колледж Басры, Басра 61013, Ирак

Мэйсун Шариф

³ Отделение Акушерство, Медицинский колледж Басры, Басра 61013, Ирак; мок.oohay @ 06feirahsnoosyam

Маурицио Баттино, научный редактор

² Отделение диабета, эндокринной системы и метаболизма, Департамент медицины, Медицинский колледж Басры, Басра 61013, Ирак

Получено 30 декабря 2015 г .; Принято 18 апреля 2016 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Abstract

Справочная информация: Результаты исследования функции щитовидной железы у здоровых беременных женщин отличаются от результатов у здоровых небеременных женщин.Это исследование было направлено на определение референсных диапазонов для триместра общего тетрайодтиронина (Т4), свободного Т4, общего трийодтиронина (Т3) и гормона стимуляции щитовидной железы (ТТГ) с использованием электрохемилюминесцентных методов у практически здоровых беременных женщин в Басре. Материалы и методы. В период с января 2014 г. по июнь 2015 г. было проведено перекрестное исследование. Общее количество включенных беременных женщин составило 893. Клиническое обследование, оценка свободного Т4, общего Т4, общего Т3, ТТГ и антител к тироидной пероксидазе (анти-ТПО). ) с использованием электрохемилюминесцентной техники, выполненной для каждого.Результаты: Специфический для триместра нормальный диапазон ТТГ в мкМЕ / мл составлял 0,04–3,77, 0,30–3,21 и 0,60–4,50 мкМЕ / мл соответственно для каждого триместра. Для FreeT4 нормативный диапазон для конкретного триместра составлял 0,8–1,53, 0,7–1,20 и 0,7–1,20 нг / дл для каждого триместра, соответственно. Референсный диапазон для общего T4 для первого, второго и третьего триместра составлял 7,31–15,00, 8,92–17,38 и 7,98–17,70 мкг / дл соответственно. Кроме того, в последнем триместре референсный диапазон для общего T3 составлял 0,90–2,51, 1,99–2,87 и 1.20–2,70 нг / мл соответственно. Заключение: Используя это исследование функции щитовидной железы, мы впервые в Ираке установили для первого триместра референсные диапазоны для каждого теста функции щитовидной железы и статуса антител к щитовидной железе. Референсные диапазоны отличаются от всех предыдущих исследований за пределами Ирака, а референсные диапазоны отличаются от использованного нами метода.

Ключевые слова: определение функции щитовидной железы, референсные интервалы, беременность, электрохемилюминесцентный иммуноанализ

1.Введение

Заболевания щитовидной железы распространены, им страдают около 5% населения в целом, и в основном они поражают женщин [1]. Дисфункция щитовидной железы относительно часто встречается во время беременности. Распространенность гипертиреоза составляет около 0,4%, субклинического гипертиреоза — около 3,3% [2], гипотиреоза — около 0,3% [3], а субклинического гипотиреоза может достигать 2,5% и более [4].

Достаточность питания различается в разных географических регионах мира. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), два миллиарда человек страдают дефицитом йода [5], а гипотиреоз из-за дефицита йода может возникнуть в любой момент жизни, но наиболее критическим периодом является период, когда он возникает в период внутриутробного развития плода и в раннем детстве.При возникновении на ранних сроках беременности гипотиреоз и развитие аутоантител к щитовидной железе во время беременности связаны с материнской заболеваемостью в более позднем возрасте [6]. Вылеченный материнский гипотиреоз не связан с неблагоприятным перинатальным исходом [7].

Значение выявления патологий щитовидной железы у матери во время беременности заключается в том, что гипотиреоз может быть связан с выкидышами, низкой массой тела при рождении, анемией, гипертонией, вызванной беременностью, преэклампсией, отслойкой плаценты, послеродовым кровотечением, врожденными дефектами кровообращения, дистрессом плода, преждевременными родами и т. Д. плохое развитие зрения, помимо вероятного нейропсихологического дефекта у ребенка [8,9,10].

Текущие руководства рекомендуют гормон стимуляции щитовидной железы (ТТГ) в качестве почти универсального скринингового теста на щитовидную железу у госпитализированных пациентов с сохранной функцией гипоталамуса / гипофиза [11]. Кроме того, следует измерять уровень гормонов щитовидной железы, чтобы прояснить картину дисфункции щитовидной железы при наличии показаний.

В настоящее время общий тетрайодтиронин (Т4) предпочтительнее свободного Т4 в период беременности после корректировки в 1,5 раза, чтобы компенсировать ожидаемое повышение уровня тироксинсвязывающего глобулина (ГТГ) [10].Результаты тестирования функции щитовидной железы у здоровых беременных женщин отличаются от результатов у здоровых небеременных женщин. Для этого требуются специфические для беременности и, в идеале, триместры референсные интервалы для всех функциональных тестов щитовидной железы, но, в частности, для наиболее широко применяемых тестов, таких как ТТГ, свободный Т4, общий Т4 и общий трийодтиронин (Т3) [12].

Исследования показали, что гипотироксинемия во время беременности связана с неблагоприятным исходом, а женщины с аутоиммунитетом щитовидной железы подвергаются повышенному риску осложнений беременности, поэтому оценка функции щитовидной железы у беременных женщин с положительными антителами к тироидной пероксидазе (анти-ТПО) кажется полезной [13 , 14]

Хотя скрининг на дисфункцию щитовидной железы у здоровых небеременных женщин не рекомендуется, скрининг щитовидной железы во время беременности является спорным.Некоторые предлагают целенаправленный скрининг (выявление случаев) только для группы высокого риска, в то время как другие рекомендуют скрининг на ТТГ для всех беременных к девятой неделе гестации или во время их первого визита [15,16].

Цель

Определить референсные диапазоны для триместра общего Т4, свободного Т4, общего Т3 и ТТГ с использованием метода электрохемилюминесценции (ECL) у практически здоровых беременных женщин в Басре.

2. Материалы и методы

2.1. Настройка

Это исследование проводилось в период с января 2014 года по июнь 2015 года.Участниками этого поперечного исследования были практически здоровые беременные женщины, выбранные из числа женщин, посещающих центры первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), больницы, амбулаторные клиники и частные гинекологические клиники в городе Басра (южный Ирак).

Врачам и специалистам первичной медико-санитарной помощи даны инструкции направлять беременных женщин, посещающих плановые дородовые визиты, для оценки их статуса щитовидной железы в Специализированном центре диабета, эндокринной системы и метаболизма Аль-Файха (FDEMC).

В этом исследовании приняли участие 893 беременных женщины, выбранных выборочно; 31 из них были исключены после подробного анамнеза и физического обследования, а 9 женщин также были исключены из-за высокого значения ТТГ> 10 мкМЕ / мл.Всего 643 женщины были протестированы на анти-ТПО; из них только 103 пациентки дали положительный результат, в то время как остальные 540 женщин были распределены на протяжении разных триместров беременности, 123 женщины в первом триместре, 246 женщин во втором триместре и оставшиеся 171 женщина в третьем триместре.

Убедившись, что пациент допущен к участию в исследовании, были взяты образцы венозной крови объемом 3-5 мл с использованием пробирки, содержащей активатор тромбов от беременных женщин, а затем центрифугированы для анализа в тот же день.В дополнение к отбору образцов, беременных женщин также подвергали физическому обследованию и краткой анкете, включающей некоторые параметры, полезные в исследовании. Вся информация, полученная от беременных женщин, хранится в компьютеризированных системах FDEMC.

У каждой пациентки, включенной в исследование, брали пробы один раз во время ее беременности и не брали пробы повторно на протяжении той же беременности; это делается во избежание пропуска последующего наблюдения за пациентом, увеличения размера выборки и увеличения разнообразия выборки.

2.2. Субъекты

Критерии включения в исследование (): очевидно здоровые беременные женщины с неосложненной однократной внутриутробной беременностью. Первый триместр считался с недель 1–12, второй — с недель 13–27, а недели 28–40 составляли третий триместр. Все испытуемые дали устное информированное согласие, а протокол исследования был одобрен Университетом Басры.

2.3. Критерии исключения

Исключались женщины со следующими критериями:

• В анамнезе гиперемезис беременных, заболевание щитовидной железы или использование лекарств, влияющих на функцию щитовидной железы, таких как амиодарон, литий, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

• Беременность двойней.

• Семейный анамнез заболевания щитовидной железы.

• Наличие зоба более легкой степени на клиническом основании.

• Явный гипотиреоз или гипертиреоз.

• Женщины со значительными острыми или хроническими заболеваниями также были исключены, оставив только здоровых или практически здоровых беременных женщин для участия в исследовании.

• ТТГ> 10 (за исключением девяти беременных).

• Беременные, положительные по анти-ТПО.

2.4. Основной показатель результата

Основные измеряемые результаты включают клиническое обследование, свободный Т4, общий Т4, общий Т3, ТТГ и анти-ТПО с использованием метода ECL, выполненного для каждой беременной женщины.

2.5. Биохимические тесты

Все биохимические тесты были выполнены с использованием метода ECL с коммерчески доступными наборами от Roche Diagnostics (Германия) с анализатором cobas e 411. Гормональный анализ проводился в ФДЭМК.

2.6. Research Instruments

Анализатор Cobas e 411

Электро-хемилюминесцентный иммуноанализ Roche, «ECLIA», Тест Elecsys TSH — это тест на ТТГ 3-го поколения.

Диапазон измерения ТТГ 0,005–100,0 мкМЕ / мл с эталонным диапазоном 0,27–4,2 мкМЕ / мл и указанная точность внутри анализа 0,1–4 мкЕд / мл (<5% CV).

Общий диапазон измерения T4 0,420–24,86 мкг / дл с референсным диапазоном 5,1–14,1 мкг / дл и указанная точность внутри анализа <50 нмоль / л (<5% CV).

Диапазон измерения FreeT4 0,023–7,77 нг / дл с эталонным диапазоном 0,93–1,7 нг / дл и указанная точность внутри анализа 25–100 пмоль / л (<3% CV).

Диапазон измерения общего Т3 0,195–6,51 нг / мл с референсным диапазоном 0,8–2,0 нг / мл и указанная точность внутри анализа 2,5–10 нмоль / л (<3% CV).

Диапазон измерения анти-ТПО 5–600 МЕ / мл с положительными значениями> 34 МЕ / мл и указанная точность внутри анализа> 40 МЕ / мл (<7% CV).

2.7. Статистический анализ

Для статистики все данные были рассчитаны и проанализированы с помощью SPSS (версия 15.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Непрерывные переменные суммировались как среднее (± стандартное отклонение (SD), а категориальные переменные суммировались в процентах. Диапазон от 5-го до 95-го центиля считался эталонным диапазоном для каждого теста отдельно. Односторонний дисперсионный анализ (одно- способ ANOVA) был использован для сравнения среднего значения.

3. Результаты

Средний возраст всех беременных женщин составил 27,9 ± 7,3 года с общим возрастным диапазоном от 14 до 48. В первом триместре было 123 женщины (22,8%). , 246 (45.5%) во втором триместре и 171 (31,7%) в третьем.

показывает возрастное распределение женщин, участвовавших в этом исследовании, где чаще всего встречается группа в возрасте 20–30 лет (242, 45,1%), за которой следует возрастная группа 30–40 лет (181, 33,6%). %).

Таблица 1

Возрастное распределение беременных.

Возраст в годах	Число (%)
<20	76 (13,9)
20–30	242 (45.2)
30–40	181 (33,6)
> 40	41 (7,3)
Всего	540 (100)

показывает функцию щитовидной железы каждый триместр, где значение ТТГ увеличивалось с приближающейся беременностью с 1,51 ± 1,16 мкМЕ / мл в первом триместре до 1,87 ± 1,11 мкМЕ / мл в третьем триместре, и разница была статистически значимой. Уровень свободного Т4 снизился с 1,15 ± 0.От 23 нг / дл в первом триместре до 0,90 ± 0,16 нг / дл в третьем триместре. Общий T4 и общий T3 увеличились во время беременности, где общий T4 составляет 11,07 ± 2,62 мкг / дл в первом триместре и 12,43 ± 3,0 мкг / дл в третьем триместре, в то время как общий уровень T3 составляет 1,62 ± 0,47 мкг / дл и 1,99 ± 0,44 мкг / дл в первом и третьем триместре соответственно. Все эти три различия функции щитовидной железы между триместрами статистически различаются.

Таблица 2

Средние значения параметров теста функции щитовидной железы за каждый триместр.

Значение 2.0001 1

Триместр	ТТГ мкМЕ / мл Среднее значение ± стандартное отклонение	p Значение	Свободное T4 нг / дл Среднее значение ± SD	p Значение	TotalT4 мкг / дл Среднее ± SD
TotalT3 нг / мл Среднее значение ± стандартное отклонение	p Значение
Первый	1,51 ± 1,16	0,011	1,15 ± 0,23	<0,000164	1,62 ± 0,47	<0,0001
Второй	1,58 ± 0,94		0,97 ± 0,16		13,02 ± 2,59		1,99 ± 0,47
1,99 ± 0,47
1,99 ± 0,47
1	12,43 ± 3,0	1,99 ± 0,44

показывает среднее значение каждого теста функции щитовидной железы в течение разных триместров. Как правило, он показывает повышение уровня ТТГ, общего Т3 и общего Т4 по мере наступления беременности, в то время как значение свободного Т4 снижается по мере прогрессирования беременности.

Среднее значение тестов функции щитовидной железы для каждого триместра.

показывает референсный диапазон для каждого теста щитовидной железы от 5-го до 95-го центиля для каждого триместра. Специфические для триместра нормальные диапазоны ТТГ в мкМЕ / мл составляли 0,04–3,77, 0,30–3,21 и 0,6–4,5 мкМЕ / мл, соответственно, для первого, второго и третьего триместров. Для Free T4 нормативные диапазоны для конкретного триместра составляли 0,8–1,53, 0,7–1,20 и 0,7–1,20 нг / дл для первого, второго и третьего триместров, соответственно. Референсные диапазоны для общего T4 в первом, втором и третьем триместрах составляли 7.31–15,0, 8,92–17,38 и 7,98–17,70 мкг / дл соответственно. Наконец, специфические для триместра референсные диапазоны для общего T3 составляли последовательно 0,90–2,51, 1,30–2,87 и 1,2–2,70 нг / мл.

Таблица 3

Значения 5-го и 95-го центилей параметров тестов функции щитовидной железы для каждого триместра.

9016 4 Второй триместр Первый

Тесты	Триместр	5-й центиль	95-й центиль
TSH мкМЕ / мл	Первый триместр	0.04	3,77
	Второй триместр	0,30	3,21
	Третий триместр	0,60	4,50
FreeT4 ng16163 9015 9015 9016 9015	0,70	1,20
	Третий триместр	0,70	1,20
	Общий T4 мкг / дл	Первый триместр	7.31	15,0
Второй триместр		8,92	17,38
Третий триместр		7,98	17,70
				901 2,5			Второй триместр	1,30	2,87
	Третий триместр	1,20	2,70

показывает аутоиммунитет щитовидной железы, обнаруженный с помощью положительного анти-ТПО.В этой таблице из 853 женщин, включенных в первоначальную оценку, тестирование на анти-ТПО было проведено только у 643 женщин, 103 из них (16,2%) дали положительный результат.

Таблица 4

Положительные антитела к тироидной пероксидазе (анти-ТПО).

34

Уровень анти-ТПО МЕ / мл	Число (%)
Пропущенные значения	210 (24,6)
0–34	540 (63153)	103 (12.1)
Всего	853 (100)

4. Обсуждение

В литературе есть много исследований референсных диапазонов для конкретных триместров (). Однако сравнение исследований — непростая задача, в основном из-за использования разных лабораторных методов оценки гормонов щитовидной железы, а также из-за разных критериев включения и исключения. Некоторые используют диапазон от 2,5 до 95 центилей, а другие — от 5 до 95 центилей. Кроме того, некоторые использовали эталонное среднее ± стандартное отклонение.

Таблица 5

Сравнение между разными странами в течение определенного триместра референтного интервала.

6 Анализаторы Beckman + SD ECM (анализ) Электроанализ COBAS e601

Страна, год	Тест на щитовидную железу	Размер выборки	Первый триместр	Второй триместр	Третий триместр	Методы / инструмент
	ТТГ мкМЕ / мл	540	0,04–3,77	0.30–3,21	0,6–4,5	Анализатор ECL / cobas e411
Среднее значение ± стандартное отклонение			1,51 ± 1,16	1,58 ± 0,94	1,87 ± 1,11
5–95 центиль	СвободныйT4 нг / дл		0,8–1,53	0,70–1,20	0,70–1,20
Среднее ± стандартное отклонение			1,15 ± 0,23	0,97 ± 0,16	0.90 ± 0,16
5–95 центиль	Общий T4 мкг / дл		7,31–15,0	8,92–17,38	7,98–17,7
Среднее ± стандартное отклонение			11,07 ± 2,62	13,02 ± 2,59	12,43 ± 3,0
5–95 центиль	Общий T3 нг / мл		0,90–2,51	1,30–2,87	1,20–2,70
Среднее ± стандартное отклонение			1.62 ± 0,47	1,99 ± 0,47	1,99 ± 0,44
Арт. Текущее исследование
Малайзия, 2009 Среднее ± стандартное отклонение	ТТГ MIU / L	626	1,04 ± 0,08	1,82 + 0,07 мМЕ / л	1,92 + 0,06	Платформа AbbottassaySYM.
Среднее ± стандартное отклонение	Свободный Т4 пмоль / л		13,86 ± 5,9	9,35 + 2,07	8,40 + 1,30
Среднее ± SD	Общий T4 нмоль / л		143.56 ± 38,26	140,89 + 26,99	138,03 + 22,79
Среднее ± SD	Общий T3 нмоль / л		1,18 ± 0,38	1,29 + 0,24	1,29 + 0,30
Арт. [17]
Нью-Дели, Индия, 2008 5–95 центиль	ТТГ мкМЕ / мл	541	0,6–5	0,435–5,78	0,74–5,7	10ys Analyzer ECL / Elecs
5–95 центиль	Свободный T4 пмоль / л		12–19.45	9,48–19,58	11,3–17,71
Арт. [18]
Северная Калькутта, Западная Бенгалия, Индия, 2014 Среднее ± стандартное отклонение	ТТГ мкМЕ / мл	* 402	0,25–3,35	0,78–4,96	0,9–4,6	ELIS
Среднее ± SD	Свободное T4 нг / дл		0,64–2,0	0,53–2,02	0,64–1,99
Арт. [19] *
Тегеран, Иран, 2013 5–95-й центиль	ТТГ мкМЕ / мл	* 152	0.2–3,9	0,5–4,1	0,6–4,1	Иммуноферментный анализ (IRMA) / Wizard, Wallac Oy, Турку, Финляндия).
5–95 центиль	Общий T4 (мкг / дл)		8,2–18,5	10,1–20,6	9,0–19,4
5–95 центиль	Общий T3 (нг / дл)		138–278	155–328	137–324
Арт. [20] *
Тебриз, Иран, 2005 Среднее + SD	ТТГ мкМЕ / мл	229	1.71 + 1,38	1,89 + 1,24	2,12 ± 0,77	Радиоиммуноанализ / гамма-счетчик Gammamatic II (Contron, Швейцария).
Среднее + SD	Свободное Т4 пмоль / л		14,90 ± 4,67	13,07 ± 3,06	6,91 + 3,20
Среднее + SD	Общий T4 нмоль / л		87,98 + 40,87	94,30 ± 41,70	123,80 + 50,50
Среднее + SD	TT3 нмоль / л		2.54 + 1,41	3,15 + 1,76	2,90 ± 1,5
Арт. [21]
Австралия, 2013 5–95 центиль	ТТГ мкМЕ / мл	130	0,05–2,33	0,47–2,71	0,42–2,65
Свободный T4 пмоль / л		5,9–15,5	4,9–11,3	4,5–11,0
Арт. [22]
Корея, 2012 Среднее + SD	ТТГ мкМЕ / мл	531	0.01–4,10	0,01–4,26	0,15–4,57	Тесты щитовидной железы ECL / Elecsys, Roche Diagnostics
Среднее + SD	FreeT4 нг / дл		0,83–1,65	0,71–1,22	0,65–1,13
Арт. [23]
Цзянсу, Китай, 2010 2,5–95 центиль	ТТГ мкМЕ / мл	301	0,02–3,65	0,36–3,46	0,44–5,04
2.5–95 центиль	Свободный T4 пмоль / л		11,85–21,51	9,45–6,26	9,30–17,14
Арт. [24]
Шанхай, Китай, 2013 2,5–95 центиль	ТТГ мМЕ / л	2743	0,06–3,13	0,07–4,13	0,15–5,02	Beckmanel ™ Coulter ™
2,5–95 центиль	Свободный T4 пмоль / л		8.72–15,22	7,10–13,55	6,16–12,03
Арт. [25]

В это исследование включены 540 беременных женщин, разделенных на три триместра. Возрастное распределение лиц включает беременных женщин обоих крайних репродуктивных возрастов, в том числе около 14% в возрасте до 20 лет, до 14 лет и около 7% в возрасте от 40 до 48 лет. Средний возраст женщин, участвовавших в исследовании, составляет около 28 лет. Приблизительные к этим возрастным ограничениям также наблюдаются в более крупном исследовании, проведенном в Испании, где в исследование были включены 1198 беременных женщин в возрасте от 15 до 45 лет [26].

Хотя в оптимальном варианте распределение участников должно быть равным в каждом триместре, мы не смогли обеспечить равенство между триместрами, но сопоставимое количество беременных сохраняется.

Во время беременности происходят некоторые физиологические изменения, которые, в свою очередь, могут повлиять на нормальные значения наиболее широко используемых параметров теста функции щитовидной железы. Было проведено несколько исследований функциональных тестов щитовидной железы в разных географических регионах с разными значениями нормального референсного диапазона, что позволяет предположить, что почти каждая популяция может иметь уникальные нормальные значения [27,28].

Большой разброс в нормальных значениях функции щитовидной железы является реальной проблемой во всем мире из-за специфических методов анализа, этнических различий и различий в индексе массы тела. Таким образом, каждое учреждение должно иметь свой собственный референсный интервал нормальной функции щитовидной железы во время беременности, поскольку отсутствие легкой степени дисфункции щитовидной железы во время беременности может иметь серьезные последствия для плода и матери [29].

В данном исследовании мы нацелены на население с особыми диетическими привычками, особыми экологическими и социальными обстоятельствами и особым уровнем образования и здравоохранения.

В этом исследовании, отслеживая среднее значение ТТГ для каждого триместра (), мы заметили, что значение ТТГ в первом триместре ниже, чем во втором триместре, в то время как третий триместр имеет самое высокое значение во время беременности.

Первоначальное снижение уровня ТТГ, вероятно, связано с хорионическим гонадотропином человека с его миметическим эффектом ТТГ, характерным для ранних сроков беременности. По мере ослабления эффекта хорионического гонадотропина человека по мере наступления беременности концентрация ТТГ начинает повышаться, достигая максимальной концентрации на поздних сроках беременности.Эта восходящая наклонная кривая уровня ТТГ наблюдалась также Glinoer et al. в 1990 г., а также другими исследованиями, проведенными в Малайзии и Китае [17,25,30].

Нижний предел референсного диапазона ТТГ в этом исследовании был ниже в первом триместре, чем у небеременных женщин, и варьировался от 0,04 мкМЕ / мл по сравнению с 0,27 мкМЕ / мл для небеременных женщин с использованием метода ECL от Roche. Диагностика с помощью анализаторов cobas e 411. В аналогичных исследованиях индийских беременных женщин с использованием аналогичных аналитических методов значения ТТГ обычно имели более высокие пределы нормы по сравнению с нашими результатами [18], в то время как исследование, проведенное в Китае, показало результаты, сопоставимые с нашими, особенно на ранних сроках беременности [24].

Референсный диапазон ТТГ во втором триместре был уже, чем в первом и третьем триместрах. ATA предлагает использовать значения ТТГ для каждого триместра в каждой популяции. Если референтные интервалы для конкретного триместра недоступны, можно использовать следующие референсные интервалы: первый триместр, 0,1–2,5 мМЕ / л; второй триместр 0,2–3,0 мМЕ / л; третий триместр — 0,3–3,0 мМЕ / л [10].

Результаты референсного диапазона второго триместра ближе к значениям, предложенным АТА для беременных женщин, чем диапазон ТТГ в первом и третьем триместрах.

В целом, значения ТТГ, полученные в текущем исследовании, отличаются от значений, предложенных ATA для беременных женщин, , то есть , референсный диапазон для каждого триместра, универсально предложенный ATA, может быть неприменим к нашему обществу.

Сообщалось о снижении уровня свободного Т4 на протяжении всей беременности [21]. В этом исследовании среднее значение свободного Т4 показывает прогрессивное снижение с первого триместра до третьего триместра. Это ожидаемое открытие, поскольку повышенное связывание гормонов щитовидной железы со все более продуцируемым ТБГ приводит к сокращению свободной формы по мере наступления беременности.

Отсутствие стандартизации измерений свободных гормонов щитовидной железы затрудняет применение для них общепринятых стандартных эталонных значений. Таким образом, необходимо было выработать собственные нормальные ценности.

Нормальный референсный диапазон свободного Т4 в этом исследовании постоянно ниже, чем предполагаемый для общей популяции на всех этапах беременности, где самый высокий диапазон в первом триместре составляет 0,8–1,53 нг / дл по сравнению с нормальным диапазоном популяции 0,93– 1.7 нг / дл. Этот вывод согласуется с исследованием из Кореи [23].

Легче измерить общие концентрации тироидных гормонов, которые измеряются на наномолярных уровнях, чем прямые концентрации свободного Т4 и свободного Т3 в сыворотке крови, которые циркулируют в пикомолярном диапазоне. Напротив, что касается свободных гормонов щитовидной железы, которые не имеют международной стандартизации, общий уровень гормонов щитовидной железы стандартизирован более 40 лет, и влияние беременности на нормальный диапазон общих гормонов щитовидной железы можно преодолеть, умножив концентрацию гормона на 1. .5, чтобы компенсировать ожидаемое повышение общего уровня гормонов щитовидной железы [10]. Общие значения Т4 и общего Т3, наблюдаемые в этом исследовании, составляли приблизительно 7,3-15 мкг / дл и 0,9-2,5 мкг / дл, соответственно, в первом триместре и 7,9-17,7 мкг / дл и 1,20-2,7 мкг / дл, соответственно. , в третьем триместре.

Значения как общего Т3, так и общего Т4 увеличиваются с первого триместра до второго триместра, а затем это возрастает почти на плато с минимальным снижением в конце беременности.

Это может быть связано с повышенным связывающим эффектом ТБГ, который имеет тенденцию усиливаться по мере наступления беременности.Очень похожие результаты были получены в иранском исследовании, проведенном около десяти лет назад, и в американском исследовании, проведенном между 1988 и 1994 годами [20,31].

В этом исследовании 16,2% женщин дали положительный результат на анти-ТПО (). Это означает, что у значительного числа женщин был аутоиммунитет щитовидной железы. Это хорошо установленный факт, 10–20% внешне здоровых беременных женщин оказались анти-ТПО положительными [32].

Используя это исследование, мы впервые в Ираке установили нормальные значения теста функции щитовидной железы во время беременности.Нормальные значения наборов для каждого триместра отличаются от значений, полученных в этом исследовании. Для ТТГ референсный диапазон набора для каждого триместра составлял 0,33–4,59, 0,35–4,1 и 0,21–3,15 мкМЕ / мл; для свободного Т4 они составляли 0,94–1,52, 0,75–1,32 нг / дл и 0,65–1,21 нг / дл; для общего Т4 они составляли 7,33–14,8, 7,93–16,1 и 6,95–17,7 мкг / дл; а для общего T3 — 1,05–2,30, 1,29–2,62 и 1,35–2,62 нг / мл соответственно для первого, второго и третьего триместров [33]. Это означает важность разработки местных эталонных диапазонов для нашей популяции, поскольку они отличаются от эталонных диапазонов набора, рекомендованных во время беременности.

Данные по Ирану о референсных диапазонах ТТГ для каждого триместра составляли 0,2–3,9, 0,5–4,1 и 0,6–4,1 мкМЕ / мл, а для общего Т4 составляли 8,2–18,5, 10,1–20,6 и 9,0–19,4 мкг / дл для первый, второй и третий триместры соответственно. В отличие от нашего исследования, иранское исследование исключило беременных женщин с положительными антителами к тиреоглобулину и дефицитом йода. Он также включал только персидскую этническую принадлежность и зависел от наблюдения за одной и той же выборкой женщин в течение каждого триместра [20]. В то время как в Индии референсный интервал ТТГ для первого, второго и третьего триместра был равен 0.25–3,35, 0,78–4,96 и 0,9–4,6 мкМЕ / мл соответственно, тогда как для свободного Т4 они составляли 0,64–2,0, 0,53–2,02 и 0,64–1,99 нг / дл. Индийское исследование отличается от нашего тем, что в нем использовалась методика ELISA для оценки гормонов, связанных с щитовидной железой, и были исключены беременные женщины с предшествующим самопроизвольным абортом [19].

5. Заключение

Это исследование функции щитовидной железы впервые в Ираке установило референсные диапазоны для каждого триместра для каждого теста функции щитовидной железы и статуса антител к щитовидной железе.Контрольные диапазоны отличаются от всех предыдущих исследований за пределами Ирака, а контрольный набор варьируется от метода, который мы использовали.

Благодарности

Авторы были благодарны медицинскому персоналу FDEMC и не получили средств на оплату исследования.

Вклад авторов

Все авторы внесли равный вклад в исследование. A.M.S.A. способствовал сбору данных и анализу данных. A.A.M. участвовали в дизайне исследования, анализе данных и обсуждении. РС. участвует в анализе исследования и обзоре литературы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Страчан М. В. Дж., Ньюэлл-Прайс Дж. Эндокринная болезнь. В: Уокер Б.Р., редактор. Принципы Дэвидсона и практика медицины. 22-е изд. Черчилль Ливингстон; Эдинбург, Великобритания: 2014. С. 738–740. [Google Scholar] 2. Раджпут Р., Гоэль В., Нанда С., Раджпут М., Сет С. Распространенность дисфункции щитовидной железы среди женщин в первом триместре беременности в больнице высокоспециализированной медицинской помощи в Харьяне.Индийский J. Endocrinol. MeTable. 2015; 19: 416–419. DOI: 10.4103 / 2230-8210.152791. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Кляйн Р.З., Хаддоу Дж.Э., Фаикс Дж.Д., Браун Р.С., Хермос Р.Дж., Пулккинен А., Митчелл М.Л. Распространенность недостаточности щитовидной железы у беременных. Clin. Эндокринол. 1991; 35: 41–46. DOI: 10.1111 / j.1365-2265.1991.tb03494.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Lazzarus J. Регуляция и дисфункция щитовидной железы у беременных. [(доступ 8 октября 2015 г.)]. Доступно в Интернете: https: // www.thyroidmanager.org.5. Джеймсон Дж. Л., Уитман А. П. Заболевания щитовидной железы. В: Фаучи А.С., редактор. Принципы внутренней медицины Харрисона. 17-е изд. Мак Гроу Хилл; Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: 2008. С. 2224–2229. [Google Scholar] 6. Mannisto T., Vaarasmaki M., Pouta A., Hartikainen AL, Ruokonen A., Surcel HM, Bloigu A., Järvelin MR, Suvanto E. Дисфункция щитовидной железы и аутоантитела во время беременности как прогностические факторы осложнений беременности и материнской заболеваемости в более позднем возрасте . J. Clin. Эндокринол.MeTable. 2010; 95: 1084–1094. DOI: 10.1210 / jc.2009-1904. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Маталон С., Шейнер Э., Леви А., Мазор М., Визницер А. Взаимосвязь леченного гипотиреоза матери и перинатального исхода. J. Reprod. Med. 2006; 51: 59–63. [PubMed] [Google Scholar] 8. Су П.Я., Хуан К., Хао Дж.Х., Сюй Ю.К., Янь С.К., Ли Т., Сюй Ю.Х., Тао Ф. Функция щитовидной железы матери в первые двадцать недель беременности и последующее развитие плода и младенца: проспективное популяционное когортное исследование в Китае.J. Clin. Эндокринол. MeTable. 2011; 96: 3234–3241. DOI: 10.1210 / jc.2011-0274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Назарпур С., Рамезани Т.Ф., Симбар М., Азизи Ф. Дисфункция щитовидной железы и исходы беременности. Иран Дж. Репрод. Med. 2015; 13: 387–396. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Рабочая группа Американской ассоциации щитовидной железы по заболеваниям щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Стагнаро-Грин А., Абалович М., Александр Э., Азизи Ф., Местман Дж., Негро Р., Никсон А., Пирс Э. Н., Солдин О. П. и др.Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа. 2011; 21: 1081–1125. DOI: 10.1089 / th.2011.0087. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Гарбер JR, Cobin RH, Gharib H., Hennessey JV, Klein I., Mechanick JI, Pessah-Pollack R., Singer PA, Woeber KA, Американская ассоциация клинических эндокринологов и рабочая группа Американской тироидной ассоциации по гипотиреозу у взрослых Руководство по клинической практике для гипотиреоз у взрослых: спонсируется Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американской ассоциацией тиреоидов.Endocr. Практик. 2012; 18: 988–1028. DOI: 10.4158 / EP12280.GL. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Bahn Chair R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A. и др. Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза: руководящие принципы лечения Американской ассоциации щитовидной железы и Американской ассоциации клинических эндоцинологов. Щитовидная железа. 2011; 21: 593–646. [PubMed] [Google Scholar] 13. Клири-Голдман Дж., Мэлоун Ф.Д., Ламберт-Мессерлиан Г., Салливан Л., Каник Дж., Портер Т.Ф., Люти Д., Гросс С., Бьянки Д.В., Д’Алтон М.Э. Гипофункция щитовидной железы матери и исход беременности. Акушерство. Гинеколь. 2008; 112: 85–92. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e3181788dd7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Глинер Д., Риахи М., Грюн Дж. П., Кинтаерт Дж. Риск субклинического гипотиреоза у беременных с бессимптомными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. J. Clin. Эндокринол. MeTable. 1994. 79: 197–204. [PubMed] [Google Scholar] 15. Де Гроот Л., Абалович М., Александр Е.К., Амино Н., Барбур Л., Кобин Р.Х., Истман С.Дж., Лазарус Дж.Х., Лутон Д., Мандель С.Дж. и др. Управление дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: Руководство по клинической практике эндокринного общества. J. Clin. Эндокринол. MeTable. 2012; 97: 2543–2565. DOI: 10.1210 / jc.2011-2803. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Вайдья Б., Энтони С., Билоус М., Шилдс Б., Друри Дж., Хатчисон С., Билоус Р. Выявление дисфункции щитовидной железы на ранних сроках беременности: универсальный скрининг или целевое выявление случаев высокого риска? Дж.Clin. Эндокринол. MeTable. 2007. 92: 203–207. DOI: 10.1210 / jc.2006-1748. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Thevarajah M., Chew Y.Y., Lim S.C., Sabir N., Sickan J. Определение референсных интервалов для триместра гормонов щитовидной железы во время беременности у малазийских женщин. Малайзия. J Pathol. 2009. 31: 23–37. [PubMed] [Google Scholar] 18. Марваха Р.К., Чопра С., Гопалакришнан С., Шарма Б., Канвар Р.С., Састри А., Сингх С. Установление контрольного диапазона гормонов щитовидной железы у здоровых беременных индийских женщин.BJOG. 2008. 115: 602–606. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.01673.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Маджи Р., Нат С., Лахири С., Саха Дас М., Бхаттачария А. Indian J. Clin. Biochem. 2014; 29: 167–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Мехран Л., Амузегар А., Делшад Х., Аскари С., Хедаяти М., Амиршекари Г., Азизи Ф. Референсные диапазоны гормонов щитовидной железы у беременных женщин Ирана, специфичные для триместра.J. Thyroid Res. 2013; 2013 DOI: 10.1155 / 2013/651517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Заргами Н., Робани Нубар М., Хосровбейги А. Статус гормонов щитовидной железы во время беременности у нормальных иранских женщин. Indian J. Clin. Biochem. 2005. 20: 182–185. DOI: 10.1007 / BF02867424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ekinci E.I., Lu Z.X., Sikaris K., Bittar I., Cheong K.Y., Lam Q. Продольная оценка функции щитовидной железы во время беременности. Анна. Clin. Biochem. 2013; 50 (Pt 6): 595–602.DOI: 10,1177 / 0004563213486450. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Мун Х.В., Чунг Х.Д., Пак К.М., Хур М., Юн Ю.М. Установление референсных интервалов для гормонов щитовидной железы у корейских беременных женщин. Анна. Лаборатория. Med. 2015; 35: 198–204. DOI: 10.3343 / alm.2015.35.2.198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Yu B., Wang Q.W., Huang R.P., Cao F., Zhu Z.Q., Sun D.C. Установление самопоследовательных продольных эталонных интервалов функции щитовидной железы матери во время беременности.Exp. Биол. Med. 2010; 235: 1212–1215. DOI: 10.1258 / EBM.2010.010136. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Zhang J., Li W., Chen Q.B., Liu L.Y., Zhang W., Liu M.Y., Wang Y.T., Li W.Y., Zeng L.Z. Установление триместра-специфичного тиреотропного гормона и референтного интервала свободного тироксина у беременных китаянок с помощью Beckman Coulter UniCel ™ DxI 600. Clin. Chem. Лаборатория. Med. 2015; 53: 1409–1414. DOI: 10.1515 / cclm-2014-0615. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Бокос-Терраз Дж. П., Искьердо-Альварес С., Bancalero-Flores JL, Alvarez-Lahuerta R., Aznar-Sauca A., Real-López E., Ibáñez-Marco R., Bocanegra-García V., Rivera-Sánchez G. Гормоны щитовидной железы в зависимости от гестационного возраста у беременных Испанский женщины. BMC Res. Примечания. 2009; 26: 237. DOI: 10.1186 / 1756-0500-2-237. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Sriphrapradang C., Pavarangkoon S., Jongjaroenprasert W., Chailurkit L.O., Ongphiphadhanakul B., Aekplakorn W. Референсные диапазоны сывороточного ТТГ, FT4 и аутоантител щитовидной железы у населения Таиланда: Национальное обследование состояния здоровья.Clin. Эндокринол. 2014; 80: 751–756. DOI: 10,1111 / с.12371. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Каракоста П., Чаци Л., Багкерис Э., Дараки В., Алегакис Д., Кастанас Э., Кожевинас М., Кампа М. Референтные интервалы гормонов щитовидной железы в первом и втором триместре беременности у матери «Рея» детская когорта, крит, греция. J. Thyroid Res. 2011; 2011: 4
. DOI: 10.4061 / 2011/4
. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Медичи М., Кореваар Т., Виссер В.Э., Виссер Т.Дж., Петерс Р.П. Функция щитовидной железы при беременности: что является нормальным? Clin. Chem. 2015; 61: 704–713. DOI: 10.1373 / Clinchem.2014.236646. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Глинер Д., де Найер П., Бурду П., Лемон М., Робин С., ван Штейртегем А., Кинтарт Дж., Лежен Б. Регулирование материнской щитовидной железы во время беременности. J. Clin. Эндокринол. MeTable. 1990; 71: 276–287. DOI: 10.1210 / jcem-71-2-276. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Сольдин О.П., Сольдин Д., Састок М. Уровни тироксина и тиреотропного гормона, специфичных для беременных, в США и во всем мире.Ther. Препарат Монит. 2007. 29: 553–559. DOI: 10.1097 / FTD.0b013e31815709ac. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Мехран Л., Тохиди М., Сарвгхади Ф., Делшад Х., Амузегар А., Солдин О.П., Азизи Ф. Управление эутиреоидными женщинами с антителами к тироидной пероксидазе во время беременности: Сравнение рекомендаций Американской ассоциации тиреоидов и рекомендаций эндокринного общества. J. Thyroid Res. 2013; 2013: 542692. DOI: 10.1155 / 2013/542692. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Кровотечение в первом триместре — Американский семейный врач

1.Паспулати Р.М., Бхатт С, Nour SG. Сонографическая оценка кровотечения в первом триместре [опубликованная поправка опубликована в Radiol Clin North Am. 2008; 46 (2): 437] Radiol Clin North Am . 2004; 42 (2): 297–314 http://www.sciencedirect.com/science/journal/00338389 ….

2. Creinin MD, Шварц JL, Гвидо Р.С., Pymar HC. Несостоятельность беременности на ранних сроках — современные концепции лечения. Obstet Gynecol Surv . 2001. 56 (2): 105–113.

3. Чен Б.А., Creinin MD. Современное ведение случаев несостоятельности беременности на ранних сроках. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (1): 67–88.

4. Берг К.Дж., Чанг Дж, Каллаган ВМ, Уайтхед SJ. Смертность, связанная с беременностью, в США, 1991–1997 гг. Акушерский гинекол . 2003. 101 (2): 289–296.

5. Май З, Гюльмезоглу А.М., Ба-Тике К. Антибиотики при неполном аборте. Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (4): CD001779.

6. Комитет по гинекологической практике, Американский колледж акушеров и гинекологов. ACOG. Мнение комитета: номер 278, ноябрь 2002 г. Избегание неправомерных клинических решений, основанных на ложноположительных результатах теста на хорионический гонадотропин человека. Акушерский гинекол . 2002; 100 (5 пт 1): 1057–1059.

7. Тай Джи, Мур Дж., Уокер Дж. Дж. Внематочная беременность [опубликованная коррекция появляется в BMJ. 2000, 321 (7258): 424]. BMJ . 2000. 320 (7239): 916–919.

8. Догра В., Паспулати Р.М., Бхатт С. Оценка кровотечения в первом триместре. Ультразвук Q . 2005. 21 (2): 69–85.

9. Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG № 53. Диагностика и лечение трофобластической болезни беременных. Акушерский гинекол . 2004. 103 (6): 1365–1377.

10. Barnhart KT, Саммель MD, Ринаудо П.Ф., Чжоу Л, Hummel AC, Го В.Симптоматические пациенты с ранней жизнеспособной внутриутробной беременностью; Новое определение кривых ХГЧ. Акушерский гинекол . 2004. 104 (1): 50–55.

11. Смит К.Е., Buyalos RP. Глубокое влияние возраста пациентки на исход беременности после раннего выявления сердечной деятельности плода. Fertil Steril . 1996. 65 (1): 35–40.

12. Беннетт Г.Л., Бромли Б, Либерман Э, Benacerraf BR. Субхорионическое кровоизлияние при беременности в первом триместре: прогнозирование исхода беременности с помощью сонографии. Радиология . 1996. 200 (3): 803–806.

13. Bagratee JS, Хуллар В, Риган Л, Мудли Дж. Кагоро Х. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее медикаментозное и выжидательное ведение выкидыша в первом триместре. Репродукция Человека . 2004. 19 (2): 266–271.

14. Недели A, Алия Г, Блюм Дж. и другие. Рандомизированное исследование мизопростола по сравнению с ручной вакуум-аспирацией при неполном аборте. Акушерский гинекол . 2005. 106 (3): 540–547.

15. Чжан Дж., Джайлз Дж. М., Барнхарт К., Creinin MD, Вестхофф C, Фредерик ММ, для Национального института детского здоровья и развития человека (NICHD) по исследованию неудач при ранней беременности. Сравнение медикаментозного лечения с использованием мизопростола и хирургического лечения несостоятельности беременности на ранних сроках. N Engl J Med . 2005. 353 (8): 761–769.

16.Нанда К, Пелоджа А, Граймс Д, Лопес Л, Нанда Г. Ожидаемая помощь в сравнении с хирургическим лечением выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD003518.

17. Виникофф Б. Несостоятельность беременности и мизопростол — время перемен. N Engl J Med . 2005. 353 (8): 834–836.

18. Робледо С, Чжан Дж. Трэндл Дж, и другие. Клинические показатели успеха лечения мизопростолом после неудачной беременности на ранних сроках. Int J Gynaecol Obstet . 2007. 99 (1): 46–51.

19. Проект доступа к репродуктивному здоровью. Протокол лечения замершей или неполного аборта мизопростолом. http://www.reproductiveaccess.org/m_m/protocol.htm. По состоянию на 23 января 2009 г.

20. Seckl MJ, Гиллмор Р, Фоскетт М, Себире, штат Нью-Джерси, Рис Х, Newlands ES. Регулярное прерывание беременности — следует ли проводить скрининг на гестационную трофобластическую неоплазию? Ланцет .2004. 364 (9435): 705–707.

21. Прието JA, Эриксен Н.Л., Blanco JD. Рандомизированное исследование профилактического применения доксициклина для выскабливания при неполном аборте. Акушерский гинекол . 1995. 85 (5, п.1): 692–696.

22. Гайениус П.Дж., Мол Ф, Мол BW, Босуйт П.М., Анкум WM, ван дер Вин Ф. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (1): CD000324.

23.Коэн М.А., Зауэр М.В. Ожидаемое ведение внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol . 1999. 42 (1): 48–54.

24. Практический бюллетень ACOG. Ведение трубной беременности. Номер 3, декабрь 1998 г. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999. 65 (1): 97–103.

25. Стовалл Т.Г., Ling FW. Однократная доза метотрексата: расширенное клиническое испытание. Am J Obstet Gynecol . 1993; 168 (6 пт 1): 1759–1762.

26. Lipscomb GH, МакКорд М.Л., Стовалл ТГ, Хафф G, Портера С.Г., Ling FW. Предикторы успеха лечения метотрексатом у женщин с трубной внематочной беременностью. N Engl J Med . 1999; 341 (26): 1974–1978.

27. Практический бюллетень ACOG. Профилактика аллоиммунизации Rh D. Номер 4, май 1999 г. (заменяет образовательный бюллетень № 147, октябрь 1990 г.).Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999. 66 (1): 63–70.

28. Vlaanderen W, Фабрик Л.М., ван Тайлл ван Серооскеркен К. Риск аборта и интервал между беременностями. Acta Obstet Gynecol Scand . 1988. 67 (2): 139–140.

29. Ламли Дж., Уотсон Л, Уотсон М, Бауэр К. Добавки в период зачатия с фолиевой кислотой и / или поливитаминами для предотвращения дефектов нервной трубки. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (3): CD001056.

30. Дойчман М., Эйзингер С., Кельбер М. Осложнения беременности в первом триместре. В: ТАКЖЕ: Программа курса расширенного жизнеобеспечения в акушерстве. 4-е изд. Ливуд, Кан .: Американская академия семейных врачей; 2000: 1-27.

31. DeFrain J, Милиспо Э, Се X. Психосоциальные последствия выкидыша: последствия для медицинских работников. Fam Syst Health . 1996. 14 (3): 331–347.

Концентрация гормонов при неосложненной беременности: продольное исследование | BMC по беременности и родам

1.

Lukanova A, Surcel HM, Lundin E, Kaasila M, Lakso HA, Schock H, et al. Циркулирующие эстрогены и прогестерон во время первородящих беременностей и риск рака груди у матери. Int J Cancer. 2012; 130 (4): 910–20.

CAS Статья PubMed Google ученый

2.

Whitaker-Azmitia PM, Lobel M, Moyer A.Низкий уровень прогестерона у матери может способствовать как акушерским осложнениям, так и аутизму. Медицинские гипотезы. 2014; 82 (3): 313–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

3.

Braem MG, Онланд-Морет NC, Schouten LJ, Kruitwagen RF, Lukanova A, Allen NE, et al. Множественные выкидыши связаны с риском рака яичников: результаты Европейского проспективного исследования рака и питания. ПлоС один. 2012; 7 (5), e37141.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

4.

Берал В., Булл Д., Долл Р., Пето Р., Ривз Г. Рак груди и аборт: совместный повторный анализ данных 53 эпидемиологических исследований, в том числе 83 000 женщин с раком груди из 16 стран. Ланцет. 2004. 363 (9414): 1007–16.

Артикул PubMed Google ученый

5.

Пуккала Э.Скандинавские когорты банка биологических образцов как основа для исследований причин рака и борьбы с ним: инструменты контроля качества для когорт исследования с более чем двумя миллионами доноров образцов и 130 000 предполагаемыми раками. В: Диллнер Дж., Редактор. Методы в биобанкинге. Том 675, Нью-Йорк: Humana Press; 2011: с. 61-112.

6.

van Eijsden M, Vrijkotte TG, Gemke RJ, van der Wal MF. Профиль когорты: исследование Амстердамских рожденных детей и их развития (ABCD). Int J Epidemiol. 2011; 40 (5): 1176–86.

Артикул PubMed Google ученый

7.

van Gelder MM, Bretveld RW, Roukema J, Steenhoek M, van Drongelen J, Spaanderman ME, et al. Обоснование и дизайн исследования беременности и развития младенцев (PRIDE). Педиатр Перинат Эпидемиол. 2013. 27 (1): 34–43.

Артикул PubMed Google ученый

8.

Moraes TJ, Lefebvre DL, Chooniedass R, Becker AB, Brook JR, Denburg J, et al.Канадское когортное исследование здоровых младенцев при рождении: биологические образцы и биобанкинг. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2015; 29 (1): 84–92.

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Вейхе А.С., Хансен С., Сандангер TM, Нибоер Э., Одланд Дж. Когортное исследование загрязнителей матери и ребенка в Северной Норвегии: реализация, характеристики населения и краткое изложение диетических результатов. Int J Циркумполярное здоровье.2012; 71: 18644.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Киши Р., Сасаки С., Йошиока Э., Юаса М., Сата Ф., Сайджо Ю. и др. Профиль когорты: исследование Хоккайдо по окружающей среде и здоровью детей в Японии. Int J Epidemiol. 2011; 40 (3): 611–8.

Артикул PubMed Google ученый

11.

Райт Дж., Смолл Н., Рейнор П., Таффнелл Д., Бхопал Р., Кэмерон Н. и др.Когортный профиль: когортное исследование мультиэтнической семьи Рожденных в Брэдфорде. Int J Epidemiol. 2013; 42 (4): 978–91.

Артикул PubMed Google ученый

12.

Андерсен А.М., Олсен Дж. Датская национальная когорта новорожденных: избранные научные материалы в области перинатальной эпидемиологии и перспектив на будущее. Scand J Public Health. 2011; 39 (7 Suppl): 115–20.

Артикул PubMed Google ученый

13.

Tao FB, Hao JH, Huang K, Su PY, Cheng DJ, Xing XY и др. Профиль когорты: когортное исследование Китая и Аньхоя. Int J Epidemiol. 2013. 42 (3): 709–21.

Артикул PubMed Google ученый

14.

Лаппалайнен М., Коскела П., Хедман К., Терамо К., Аммала П., Хилесмаа В. и др. Заболеваемость первичными инфекциями токсоплазмы во время беременности в южной Финляндии: проспективное когортное исследование. Scand J Infect Dis. 1992. 24 (1): 97–104.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Коэн Дж., Коэн П., Западный С.Г., Эйкен Л.С. Множественная регрессия / корреляция с двумя или более независимыми переменными. В: Прикладной множественный регрессионный / корреляционный анализ для поведенческих наук, т. 3. Махвах: Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс; 2003. с. 64–100.

Google ученый

16.

Тейлор Р.Н., Лебович Д.И. Эндокринология беременности. В: Гринспен Ф.С., Гарднер Д.Г., редакторы. Фундаментальная и клиническая эндокринология. Нью-Йорк: Lange Medical Books / McGraw-Hill; 2004 г.п. 637–57.

Google ученый

17.

О’Лири П., Бойн П., Флетт П., Бейлби Дж., Джеймс И. Продольная оценка изменений репродуктивных гормонов во время нормальной беременности. Clin Chem. 1991. 37 (5): 667–72.

PubMed Google ученый

18.

Керлан В., Наул К., Ле Мартелот М.Т., Берковичи Дж. П.. Продольное исследование уровней биодоступного тестостерона и андростандиола в плазме крови матери во время беременности.Клин Эндокринол (Oxf). 1994. 40 (2): 263–7.

CAS Статья Google ученый

19.

Бернштейн Л., Липуорт Л., Росс Р.К., Трихопулос Д. Корреляция уровней эстрогена между последовательными беременностями. Американский журнал эпидемиологии. 1995. 142 (6): 625–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Арслан А.А., Зеленюх-Жакотт А., Луканова А., Афанасьева Ю., Кац Дж., Левиц М. и др.Влияние паритета на гормональный фон беременности в этнических группах с различной заболеваемостью раком груди. Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2006. 15 (11): 2123–30.

CAS Статья PubMed Google ученый

21.

Wuu J, Hellerstein S, Lipworth L, Wide L, Xu B, Yu GP, et al. Корреляты эстрогена беременности, прогестерона и глобулина, связывающего половые гормоны, в США и Китае. Eur J Cancer Пред. 2002. 11 (3): 283–93.

CAS Статья PubMed Google ученый

22.

Toriola AT, Vaarasmaki M, Lehtinen M, Zeleniuch-Jacquotte A, Lundin E, Rodgers KG, et al. Детерминанты материнских половых стероидов в первой половине беременности. Obstet Gynecol. 2011. 118 (5): 1029–36.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

23.

Ярвеля И.Ю., Зачкова Т., Лайтинен П., Рюнянен М., Текай А.Влияние паритета и пола плода на плацентарный и лютеиновый гормоны в начале первого триместра. Prenat Diagn. 2012; 32 (2): 160–7.

Артикул PubMed Google ученый

24.

Troisi R, Hoover RN, Thadhani R, Hsieh CC, Sluss P, Ballard-Barbash R, et al. Материнские, пренатальные и перинатальные характеристики и концентрации гормонов в сыворотке крови матери в первом триместре. Br J Рак. 2008. 99 (7): 1161–4.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

25.

Musey VC, Collins DC, Brogan DR, Santos VR, Musey PI, Martino-Saltzman D и др. Долгосрочное влияние первой беременности на гормональную среду: эстрогены и андрогены. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 1987. 64 (1): 111–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

26.

Kuijper EA, Ket JC, Caanen MR, Lambalk CB. Концентрации репродуктивных гормонов у беременных и новорожденных: систематический обзор.Репродукция Биомед онлайн. 2013. 27 (1): 33–63.

CAS Статья PubMed Google ученый

27.

Эннинга Е.А., Невала В.К., Кридон Д.Д., Маркович С.Н., Холтан С.Г. Различия материнских гормонов, ангиогенных факторов и иммунных медиаторов в зависимости от пола плода во время беременности и в послеродовом периоде. Американский журнал репродуктивной иммунологии. 2015. 73 (3): 251–62.

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Freeman ME, Kanyicska B, Lerant A, Nagy G. Пролактин: структура, функция и регуляция секреции. Physiol Rev.2000; 80 (4): 1523–631.

CAS PubMed Google ученый

29.

Клецки О.А., Маррс Р.П., Ховард В.Ф., Маккормик В., Мишелл-младший DR. Синтез и высвобождение пролактина во время беременности и послеродового периода. Am J Obstet Gynecol. 1980. 136 (4): 545–50.

CAS Статья PubMed Google ученый

30.

Xu B, Lipworth L, Wide L, Wuu J, Yu SZ, Lagiou P, et al. Материнские и гестационные корреляты пролактина и гормона роста беременных в США и Китае. Eur J Cancer Пред. 2003. 12 (1): 35–42.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Бен-Джонатан Н., Лапензее ЧР, Лапенсее Е.В. Что мы можем узнать от грызунов о пролактине у людей? Endocr Rev.2008; 29 (1): 1–41.

CAS Статья PubMed Google ученый

32.

Капур Д., Джонс TH. Курение и гормоны в здоровье и эндокринные расстройства. Eur J Endocrinol. 2005. 152 (4): 491–9.

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Гонсалес Ф.А., Хобель С.Дж., Бастер Дж.Э. Влияние пола плода на уровень пролактина в сыворотке матери. J Reprod Med. 1987. 32 (1): 21–4.

CAS PubMed Google ученый

34.

Hercz P, Kazy Z, Siklos P, Ungar L.Количественное сравнение концентраций стероидных и пептидных гормонов в сыворотке крови плодов мужского и женского пола в материнско-фетоплацентарной системе в течение 28-40 недель беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1989. 30 (3): 201–4.

CAS Статья PubMed Google ученый

35.

Potischman N, Troisi R, Thadhani R, Hoover RN, Dodd K, Davis WW, et al. Концентрация гормонов беременности в разных этнических группах: последствия для последующего риска рака.Биомаркеры эпидемиологии рака Пред. 2005. 14 (6): 1514–20.

CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Лэйси Д.Л., Тиммс Э., Тан Х.Л., Келли М.Дж., Данстан С.Р., Берджесс Т. и др. Лиганд остеопротегерина — это цитокин, регулирующий дифференцировку и активацию остеокластов. Клетка. 1998. 93 (2): 165–76.

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Уэмура Х., Ясуи Т., Киёкава М., Кувахара А., Икава Х., Мацудзаки Т. и др.Сывороточный фактор, ингибирующий остеопротегерин / остеокластогенез во время беременности и кормления грудью, и взаимосвязь с кальций-регулирующими гормонами и маркерами метаболизма костной ткани. J Endocrinol. 2002. 174 (2): 353–9.

CAS Статья PubMed Google ученый

38.

Naylor KE, Rogers A, Fraser RB, Hall V, Eastell R, Blumsohn A. Сывороточный остеопротегерин как детерминант костного метаболизма в продольном исследовании беременности и кормления грудью человека.Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2003. 88 (11): 5361–5.

CAS Статья PubMed Google ученый

39.

Эссли Б., Макнэнли Т., Купер Б., Макинтайр А., Уиттер Ф., Харрис З. и др. Остеопротегерин у беременных подростков различается в зависимости от расы и связан с z-показателем массы тела при рождении. J Dev Orig Health Dis. 2011; 2 (5): 272–9.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

40.

Hong JS, Santolaya-Forgas J, Romero R, Espinoza J, Goncalves LF, Kim YM, et al. Концентрация остеопротегерина в плазме крови матери при нормальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005. 193 (3 Pt 2): 1011–5.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

41.

Tenta R, Bourgiezi I, Aliferis E, Papadopoulou M, Gounaris A, Skouroliakou M. Костный метаболизм компенсирует задержку роста у маленьких для гестационного возраста новорожденных.Органогенез. 2013; 9 (1): 55–9.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

42.

Роджерс А., Истелл Р. Циркулирующий остеопротегерин и активатор рецептора для лиганда ядерного фактора kappaB: клиническое применение при оценке метаболических заболеваний костей. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма. 2005. 90 (11): 6323–31.

CAS Статья PubMed Google ученый

43.

Roza SJ, Verhulst FC, Jaddoe VW, Steegers EA, Mackenbach JP, Hofman A, et al. Курение матери во время беременности и проблемы с поведением ребенка: исследование поколения R. Int J Epidemiol. 2009. 38 (3): 680–9.

Артикул PubMed Google ученый

44.

Де Вильде К.С., Троммельманс Л.С., Лавенс Х.Х., Маес Л.Р., Теммерман М., Будрез Х.Л. Характер курения, депрессия и социально-демографические переменные среди фламандских женщин во время беременности и в послеродовой период.Медсестринское исследование. 2013. 62 (6): 394–404.

Артикул PubMed Google ученый

Как лечить тромбоцитопению у беременных | Кровь

В таблице 3 представлен набор лабораторных тестов, которые мы используем в нашем исследовании беременных пациенток с тромбоцитопенией. Тщательный анализ мазка периферической крови остается основной диагностической процедурой. На рисунке 1 показан наш алгоритм лечения тромбоцитопении, основанный на наблюдении за мазком периферической крови.Скрининг аномалий свертывания крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димеры), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, а также серологические исследования системной волчанки. (СКВ) выполняются, если лабораторные данные, анамнез и физикальное обследование предполагают, что тромбоцитопения может быть вторичной. Рекомендуется пройти вирусный скрининг (ВИЧ, вирус гепатита С [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и тестирование на Helicobacter pylori .Нарушения функции щитовидной железы нередки как при ИТП, так и при беременности и связаны со значительными осложнениями, связанными с беременностью, и риском для плода, ¹³ , и мы регулярно проводим это тестирование. Если история болезни свидетельствует о частых инфекциях, может потребоваться количественное тестирование на иммуноглобулин. ¹⁴ Если возможно, обзор ранее существовавших лабораторных данных может выявить отклонения, которые предшествовали беременности или присутствовали только во время предыдущей беременности.

Исследование костного мозга редко необходимо для оценки беременных с тромбоцитопенией и не требуется для постановки диагноза ИТП.Как и у небеременных пациенток, тестирование на антитромбоцитарные антитела не имеет значения для диагностики ИТП во время беременности, оно не является ни чувствительным, ни специфическим, а также не позволяет прогнозировать неонатальную тромбоцитопению. ^15,16 БВ типа 2B следует включать в дифференциальную диагностику тромбоцитопении во время беременности, особенно у женщин с личным или семейным анамнезом аномальных кровотечений или если терапия ИТП неэффективна (таблица 3).

У нашего пациента был отрицательный результат на ВИЧ, ВГВ и ВГС при первоначальном пренатальном скрининге.Дыхательный тест на H pylori был отрицательным. Исследование мазка периферической крови выявило умеренное снижение тромбоцитов с нормальной морфологией и не выявило аномалий эритроцитов или лейкоцитов. Тесты на щитовидную железу и химический состав сыворотки, включая функцию печени, были без особенностей. Тест на антикоагулянт против волчанки, антифосфолипидные антитела и антинуклеарные антитела был отрицательным. Панель VWD была нормальной.

(PDF) Референсные диапазоны гормонов щитовидной железы у беременных для каждого триместра

2.Объекты и методы

2.1. Популяция исследования

В этом проспективном обсервационном исследовании мы набрали 805 беременных

женщин детородного возраста во время их плановых посещений в период с

11 июля по 28 ноября 2012 г. Участницы в первом триместре

(1–12 недель беременность) были набраны из Наньцзин

Центр общественных услуг Наньху, Центр общественных услуг Синлун

, Центр общественных услуг Наньюань и Центр обслуживания округа Биньху

; участники 2-го и 3-го триместров исследований

были из клиники акушерства и гинекологии

Аффилированной больницы интегрированной традиционной китайской и западной

медицины (13–27 и 28–40 недель, соответственно).Медицинский комитет по этике

Афилированной больницы интегрированной

Традиционной китайской и западной медицины одобрил исследование,

, и у всех участников было получено информированное согласие. Участницы

в небеременной контрольной группе состояли из

небеременных женщин, проходивших регулярные осмотры в примыкающей больнице

интегрированной традиционной китайской и западной медицины. Наконец, в исследование было включено

1087 женщин.Из них 282 составляли

,

— небеременную контрольную группу, а 288, 255 и 262 —

,

, группы 1-го, 2-го и 3-го триместров для беременных участниц.

За 2 недели до визита

не разрешалось принимать пищу с высоким содержанием йода, такую ​​как водоросли, умывальники, медузы и т. Д. Кроме того, за 2 часа до сбора мочи нельзя было пить излишек воды

.

Критерии исключения: личный или семейный анамнез заболеваний щитовидной железы;

зоб видимый или пальпируемый; нарушение функции печени, почек или сердца

; использование эстрогенов или антитиреоидных препаратов.

2.2. Методы

2.2.1. Анкета. Анкета на китайском языке была составлена ​​для

, чтобы изучить общую информацию участников. Было зарегистрировано

подробностей демографического, клинического и семейного анамнеза участников, особенно личного и семейного анамнеза

заболеваний щитовидной железы или положительных аутоиммунных антител к щитовидной железе,

видимого или пальпируемого зоба, аномальной функции печени, почка или

сердце, а также личный анамнез использования медиации.

2.2.2. Сбор образцов. Было собрано не менее 10 мл мочи в среднем потоке

, из которых 1,5 мл хранились при 4 ° C. Три миллилитра из

образцов крови были получены от каждого участника утром

после ночного голодания, а изолированные образцы сыворотки были

и хранились при 4 ° C. Функция щитовидной железы [ТТГ, трийодтиронин (TT3),

тироксин (TT4), свободный трийодтиронин (FT3), свободный тироксин

(FT4), антитела к тироидпероксидазе (TPOAb)] была измерена

в течение 24 часов.

2.2.3. Измерение функции щитовидной железы. ТТГ, FT3, FT4,

,

TT3, TT4 и TPOAb измеряли с помощью хемилюминесценции.

Приборы и реактивы предоставлены компанией Siemens

(Centaur CP, Германия). Функциональная чувствительность анализа TSH

составила 0,02 мМЕ / л. Коэффициент вариаций

(CV) сывороточного ТТГ, FT4, FT3 и TPOAb внутри анализа составлял от 1,57% до 4,12%,

от 2,24% до 6,33%, от 0,57% до 4,31% и от 2,42% до 5,63%.

соответственно.Значения CV между анализами составляли от 1,26% до 5,76%,

от 4,53% до 8,23%, от 3,50% до 5,19% и от 5,23% до 8,16% соответственно.

Экскрецию йода с мочой измеряли колориметрическим методом цериевой золы

иона мышьяковистой кислоты на основе реакции Санделла – Колтхоффа.

Значения CV внутри и между анализами составляли 7,0%.

2.3. Диагностические критерии

2.3.1. Йодное питание. Норма йода для беременных

немного отличается от нормы для взрослых.Концентрация йода в моче

(UIC) <150 мг / л, 150 мг / л UIC <250 мг / л,

250 мг / л UIC <500 мг / л и UIC ≥500 мг / л определяются как

дефицит йода, достаточный, более чем достаточный и избыток,

соответственно. Достаточное количество йода считается оптимальным питанием с содержанием йода

в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

и рекомендациями 2017 г. Американской ассоциации по диагностике и лечению щитовидной железы

Заболевания во время беременности и в послеродовом периоде.

[4]

2.3.2. Контрольный диапазон для функции щитовидной железы. Эталонный диапазон

больницы интегрированной традиционной китайской

и западной медицины был предложен клинической лабораторией как

: ТТГ от 0,55 до 4,78 мМЕ / л, FT3 от 3,5 до 6,5 пмоль / л, FT4

от 11,5 до 22,7 пмоль / л, TT3 от 0,92 до 2,79 нмоль / л, TT4 от 24,5 до

171,6 нмоль / л, TPOAb от 0 до 60 МЕ / мл.

Это исследование было проведено в 2012 году, поэтому эталонный диапазон ТТГ

был основан на Руководстве ATA, установленном в 2012 году.«Рекомендации

Американской ассоциации по диагностике щитовидной железы и

« Ведение заболеваний щитовидной железы во время беременности и

в послеродовом периоде », верхний референсный предел ТТГ 2,5 мМЕ / л в 1-м триместре

и 3,0 мМЕ / л в 2-й и 3-й триместры.

Чтобы установить нормальный референсный диапазон для конкретного триместра, равный

функции щитовидной железы для беременных женщин, необходимо как минимум 120 беременных женщин

. Критерии включения: возраст ≥18, но ≤40

года; отсутствие в личном анамнезе заболеваний щитовидной железы; нет видимого или

пальпируемого зоба; отсутствие нарушений функции печени / почек / сердца; нет семьи

болезни щитовидной железы в анамнезе; отсутствие в анамнезе эстрогенов или

антитиреоидных препаратов; и оптимальное йодное питание.

[5]

Исключение

Критерии: функциональный тест щитовидной железы, йод в моче или вопросник

неполные. Доверительный интервал от 2,5% до 97,5% для каждого индекса функции щитовидной железы

в 3 триместрах будет составлять конкретный референсный диапазон нормы щитовидной железы

триместр соответственно. Изолированная гипотироксинемия

определяется как нормальная материнская концентрация ТТГ

в сочетании с уровнями FT4 в нижнем 5-м

или 10-м процентиле референсного диапазона.

Исследование уже было зарегистрировано на веб-сайте http: //

www.medresman.org/ 3 марта 2014 г .; Регистрационный номер

ChiCTR-ECS-14004317.

2.4. Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического пакета

для социальных наук и решения проблем (SPSS, версия

16.0). P <0,05 указывает на статистически значимую разницу. Для сравнения двух различных показателей использовался критерий Chi-

в квадрате.Среднее (X)

представляло центральную тенденцию количественных данных, а

стандартное отклонение (S) представляло дискретную тенденцию.

3. Результаты

3.1. Исходные характеристики

Всего в исследовании приняли участие 1087 женщин. Из них 282

были включены в небеременную контрольную группу со средним возрастом

26,88 ± 3,10 года; 288 в группе 1 триместра, 27,73 ±

3,41 года; 255 в группе 2 триместра, 26.60 ± 3,67 года; и

262 в группе 3-го триместра, 26,33 ± 3,77 года (таблица 1). Медианные UIC

в группах 1-го, 2-го и 3-го триместров составили

180,7, 170,1 и 165,4 мг / л соответственно, что указывает на адекватное питание беременных женщин в Нанкине с содержанием йода

.