Надпочечниковый криз: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Острая надпочечниковая недостаточность | Консультация аритмолога в Минске DOKTORA.BY

 

Возникает при внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов). Может быть следствием острого первичного поражения надпочечников или произойти в результате острой декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона) — т.н. аддисонический криз.

Причиной острой первичной надпочечниковой недостаточности может быть внезапное нарушение их кровоснабжения в связи с тромбозом артерий или кровоизлияниями в надпочечники при больших операциях, септических состояниях, инфекционных процессах (грипп, скарлатина, дифтерия) у детей, тяжёлых травмах, обширных ожогах, тяжёлых стрессовых ситуациях, длительном лечении антикоагулянтами (в частности, у больных инфарктом миокарда), острых отравлениях (алкоголем, хлороформом), а также при двусторонней адреналэктомии (произведенной у больных с болезнью Иценко-Кушинга) и метастазах в надпочечники у онкологических больных.

Заболевание, вызванное тромбозом или эмболией вен надпочечников, носит название синдрома Уотерхауса-Фридериксена, и представляет собой возникновение геморрагического инфаркта (или “апоплексии”) надпочечников на фоне менингококковой (классический вариант), пневмококковой, стрептококковой бактериемии, наблюдается и при поражении вирусом полиомиелита. Этот синдром может встречаться в любом возрасте, развивается за несколько часов, протекает молниеносно, летальный исход часто наступает уже в первые сутки.

Острая декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности (аддисонический криз) обычно обусловлена резко возросшей потребностью в заместительной глюкокортикоидной терапии на фоне острых интеркуррентных инфекций, интоксикаций, операций, физических и психических травм, смены климата, протекания беременности, при родах, на фоне тяжёлой физической нагрузки, а также при внезапном прекращении или недостаточном приёме глюкокортикоидов. Развитие аддисонического криза иногда является первым проявлением заболевания при латентно протекающей и недиагностированной болезни Аддисона.

Особую группу составляют больные, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. В результате длительного приёма глюкокортикоидов у них снижается функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы-возникает вторичная надпочечниковая недостаточность (вследствие недостаточной продукции АКТГ), которая может проявляться при любом стрессовом воздействии (физическом, психическом, инфекционном, операционном, климатическом) развитием аддисонического криза. Синдром “отмены”, протекающий как острая надпочечниковая недостаточность, возникает у таких больных при достаточно быстрой отмене гормонов (если они принимались длительно) и обусловливает необходимость приёма пожизненной поддерживающей заместительной терапии глюкокортикоидами.

В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации. Из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидных гормонов в организме происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и уменьшение всасывания их в кишечнике. Наряду с этим организм теряет жидкость (с мочой и через ЖКТ), наступает его обезвоживание; в связи с резкой дегидратацией уменьшается ОЦК, что приводит к гиповолемическому шоку. В условиях недостатка альдостерона уменьшается выделение калия с мочой, его избыток в крови ведёт к нарушению сократительной функции сердечной мышцы, возникают аритмии. Вследствие дефицита контринсулярных гормонов повышается чувствительность к инсулину, снижается глюконеогенез, затруднена мобилизация глюкозы из депо, уровень сахара в крови снижается — что приводит к гипогликемическому состоянию (вплоть до развития комы).

1.1 Клиника.

Для аддисонического криза характерно развитие продромального состояния — периода предвестников, когда основные признаки хронической надпочечниковой недостаточности заметно усиливаются: нарастает общая астенизация, ухудшается аппетит, снижается масса тела, усиливается пигментация кожи, прогрессирует мышечная слабость, тошнота, рвота, иногда понос, нарастает гипотония, снижается температура тела. Обычно декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже — в течение нескольких часов. В терминальной стадии криза может развиться лихорадка, связанная с гемоконцентрацией. Адинамия достигает такой степени, что больные лежат полностью обездвиженными,а попытка повернуться в койке вызывает коллапс. Черты лица заостряются, больные покрываются холодным потом. Потеря солей с потом усугубляет водно-электролитные нарушения. При отсутствии адекватного лечения надпочечниковый криз заканчивается летальным исходом.

Существуют различные формы клинических проявлений острой надпочечниковой недостаточности.

Сердечно-сосудистый вариант. Превалируют симптомы сосудистой недостаточности:резко снижено АД, возможен коллапс, прострация, пульс аритмичный, частый и слабый, сердечные тоны глухие, характерен акроцианоз кожи и слизистых, снижение температуры тела. На ЭКГ могут обнаруживаться признаки гиперкалиемии.

Желудочно-кишечная форма. Вначале характерна полная потеря аппетита до отвращения к пище и даже запаху её. Позднее возникает тошнота, рвота, которая становится неукротимой (может быть с примесью крови), присоединяется жидкий стул, резко выражены признаки обезвоженности организма, появляются резкие боли в животе, носящие разлитой спастический характер. Иногда возникает классическая картина “острого живота“, в связи с чем больных нередко оперируют. В последнем случае, при ошибке в диагностике, оперативное вмешательство становится роковым.

Нервно-психическая форма. Появляются церебральные нарушения:заторможенность, затемнение сознания, менингеальные симптомы, бред, эпилептиформные судороги, ступор, кома. Нарушения ЦНС обусловлены отёком мозга, тяжелейшим коллапсом, гипогликемией, нарушениями электролитного баланса. Мышечные судороги развиваются вследствие внеклеточной дегидратации.

Острая надпочечниковая недостаточность у лиц без предшествующего заболевания болезнью Аддисона протекает подобно аддисоническому кризу, имеет сходные формы клинических проявлений, но развивается гораздо быстрее, часто имеет молниеносное течение (которое зависит от степени разрушения коры надпочечников). Классическим её проявлением служит синдром Уотерхауса-Фридериксена с внезапно возникшим коллаптоидным состоянием, признаками острой сердечной недостаточности, петехиальной сыпью на коже, высокой температурой, сильными болями в животе, иногда с признаками внутреннего кровотечения. Однако в клинической картине этого синдрома, как правило, можно обнаружить причину его возникновения: сепсис, инфекции, операционный стресс и т. д.

1.2 Лабораторные методы диагностики.

Они довольно ограничены, ибо сниженное содержание кортизола, альдостерона и АКТГ в плазме, уменьшение выделения с мочой 17-ОКС не всегда можно исследовать достаточно быстро. В связи с этим большое значение имеют изменения электролитного баланса. На высоте аддисонического криза характерны: гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), гиперкалиемия (выше 5-6 ммоль/л), изменение соотношения натрий/калий -снижение его до 20 и ниже (в норме выше 32). Обычно имеет место гипогликемия (ниже 3,0 ммоль/л). Характерны признаки сгущения крови (лейкоцитоз, повышение гематокрита). Часто значительно повышается уровень мочевины и остаточного азота, возникают различные степени ацидоза.

1.3 Лечение.

В лечебной практике нет никакой разницы в лечении обострения аддисоновой болезни (аддисонического криза) и острым гипокортицизмом при других заболеваниях. Вовремя начатое лечение оставляет больше шансов вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются первые сутки острого гипокортицизма.

Лечебная программа включает в себя следующие направления:

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами.

Среди всех глюкокортикоидов предпочтение следует отдать гидрокортизону.

Гидрокортизона гемисукцинат вводится в/в струйно в дозе 100-150 мг, он начинает своё действие через 30 мин и проявляет активность в течение 2-3 часов. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл физраствора (с добавлением 30 мл 40% глюкозы) и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью около 60 капель в мин. Одновременно с в/венным введением водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное введение суспензии препарата — гидрокортизона ацетата — по 50-75мг каждые 4-6 часов, действие которой начинает проявляться только через 3 часа. Внутримышечная доза гидрокортизона зависит от тяжести состояния и показателей стабилизации АД и, таким образом, позволяет уменьшить в/венно вводимую дозу гидрокортизона в два раза — до 50-75 мг (на одно капельное введение). В дальнейшем, после выведения больного из коллапса и повышения систолического АД до 100 мм рт.ст., производится только внутримышечное введение в дозе 25-50 мг через каждые 4-6 часов с постепенным увеличением интервала между введениями ещё в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг/сут) при необходимости. В течение первых суток общая доза гидрокортизона может составлять от 400-600 мг до 800-1000 мг. Применение преднизолона (при отсутствии водорастворимого гидрокортизона) ведёт к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.

Введение гидрокортизона нужно сочетать с назначением минералокортикоидов — ДОКСА (дигидрокортикостерона ацетат). Его вводят в/мышечно по 1 мл (5мг) 2-3 раза в сутки в течение первых двух дней, затем доза снижается до одной инъекции в сутки или через день. Эффект препарата (повышение АД, купирование судорожных припадков за счёт своего неспецифического действия) может появиться лишь через несколько часов, так как препарат всасывается медленно. По мере стойкой нормализации АД введение препарата отменяют.

2. Устранение дегидратации и гипогликемии.

Общее количество вводимых растворов (изотонического натрия хлорида и 5% глюкозы) в первые сутки составляет 2,5-3,5 л, причём в первые 2 часа — около 2 литров.

3. Восстановление электролитного баланса.

Для устранения гипонатриемии и гипохлоремии вводится в/венно физиологический раствор (см. выше), с добавлением 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида при необходимости (повторная рвота). Для устранения гиперкалиемии целесообразно ввести в/венно 30-40мл 40% раствора глюкозы (одновременно это устраняет гипогликемию), а также 20 мл 10% раствора глюконата кальция.

4. Ликвидация сердечно-сосудистой недостаточности.

Этому способствует проводимое лечение кортикостероидами, переливание глюкозы и солевых растворов, введение полиглюкина и реополиглюкина — под контролем ЦВД. Введение этих растворов увеличивает ОЦК и способствует повышению АД. При недостаточности этих мероприятий в/венно капельно вводится дофамин (200 мг на 400 мл глюкозы и вводят со скоростью 6-12 капель/мин).

Лечение надпочечниковой комы проводится так же, как и аддисонического криза, но суточная доза гидрокортизона может составить 1000-1500 мг в первые сутки. Разовая дозировка ДОКСА также увеличиваются до 2-4 мл (10-20мг) для первого введения. Прогноз в этом случае зачастую бывает неутешительным.

 

Аддисонический криз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аддисонический криз – это тяжелое эндокринное расстройство, развивающееся как результат внезапного выраженного снижения либо абсолютного прекращения синтеза гормонов корой надпочечников. Проявляется адинамией, снижением артериального давления, утратой аппетита, тошнотой, болями в животе, рвотой, диареей, запахом ацетона изо рта, ацетонурией, судорогами. При тяжелом течении развивается обезвоживание, коллапс, помрачение сознания, кома. Диагностика включает опрос и осмотр больного, анализы крови и мочи, ЭКГ. Лечение медикаментозное, направлено на восстановление нормального уровня гормонов, устранение обезвоживания и его последствий.

Общие сведения

Синонимы аддисонического криза – аддисонов криз, острая надпочечниковая недостаточность, гипоадреналовый криз, адреналовый криз, адренокортикальный криз, острый гипокортицизм, острая недостаточность коры надпочечников. Кризовый отказ коркового слоя надпочечников назван по имени британского терапевта Томаса Аддисона, описавшего клинику данного состояния в сер. XIX в. В Международной классификации болезней 10 пересмотра гипоадреналовый криз отнесен к категории «Другие нарушения надпочечников» (код – E27.2). Распространенность данного состояния в клинической эндокринологии составляет 50 случаев на 1 млн. человек, или 0,005%. Чаще диагностируется у женщин, гендерное соотношение 2:1. Пиковым периодом заболеваемости является возраст от 55 до 63 лет.

Аддисонический криз

Причины

Кризовое состояние чаще всего развивается у больных с первичной и третичной надпочечниковой недостаточностью, болезнью Аддисона, синдромом Шмидта. У данных категорий пациентов причинами обострения хронических заболеваний становятся различные стрессы, шок, интенсивные нагрузки, прием лекарств. Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются:

• Интоксикации. Криз возникает при алкогольных и острых пищевых отравлениях. Рвота и понос способствуют потере электролитов и обезвоживанию, нарушается работа органов-мишеней, обостряются хронические болезни.
• Беременность. В период вынашивания ребенка происходит перестройка в работе эндокринной системы. Активность желез изменяется, поэтому возрастает вероятность дефицита некоторых гормонов.
• Инфекционные болезни. Высокий риск аддисонова криза существует при тяжелых острых инфекциях, генерализованных воспалительных процессах. Часто он диагностируется при менингите, дифтерии, токсических формах гриппа.
• Некорректное применение лекарств. Снижение производства гормонов бывает связано с неправильным использованием инсулина, мочегонных и седативных средств, наркотических анальгетиков. Другая причина – самостоятельная замена пациентом одного гормонального препарата другим, снижение дозировки глюкокортикоидов или полное прекращение заместительной терапии.
• Стрессы, шоковые состояния. Дефицит гормонов, производимых корковым слоем надпочечников, может быть вызван травмами поясницы или живота, большими кровопотерями при хирургических операциях, ожогах, родах. Также криз провоцируется длительными психоэмоциональными и физическими нагрузками.

У лиц, не имеющих хронической патологии надпочечников, аддисонический криз является результатом аутоиммунного поражения коркового вещества, врожденных нарушений активности ферментов, двустороннего острого инфаркта корковых тканей надпочечников или кровоизлияний в них, хирургического удаления одного или двух надпочечников. Иногда резкое снижение секреции гормонов становится первым диагностированным признаком латентной формы хронического гипокортицизма, тиреоадренокортикальной недостаточности.

Патогенез

Надпочечники – железа эндокринной секреции, вырабатывающая несколько видов гормонов. Надпочечниковая кора производит кортикостероиды, такие как кортизон, кортизол, альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон. Активность этих соединений обеспечивает нормальную работу нервной и сердечно-сосудистой системы, протекание метаболических процессов и пищеварения, производство соединительной ткани, поддерживает уровень сахара.

При аддисоническом кризе производство кортикостероидов снижается очень быстро. Системы организма не успевают приспособиться к внезапному дефициту гормонов. В итоге нарушаются многие виды обменных процессов, возникает дегидратация, уменьшается количество циркулирующей крови. Изменение метаболизма калия отражается на работе сердечной мышцы: она начинает хуже сокращаться, и артериальное давление снижается. Развивается почечная недостаточность, концентрация сахара крови падает. Состояние криза становится жизнеугрожающим.

Классификация

Адиссонический криз разворачивается в течение периода от нескольких часов до нескольких суток. Выделяют предкризовую стадию, при которой пациенты испытывают общую слабость, мышечные боли, снижение аппетита, и стадию развернутой клинической картины, характеризующуюся прогрессивным ухудшением самочувствия. Другая классификация основана на различиях в клинической картине. Согласно ей выделяют пять форм аддисонического криза:

1. Желудочно-кишечная. На первый план выходят острые диспепсические расстройства. Преобладает рвота, тошнота, диарея, спастические абдоминальные боли, отсутствует аппетит.
2. Псевдоперитонеальная. Данная форма криза клинически схожа с острым животом. Характеризуется резкими болями, напряжением мышц живота.
3. Миокардиальная. Ведущие симптомы связаны с нарушением функций сердца и сосудов. Недостаточность кровообращения проявляется синюшностью слизистых и кожи, гипотонией, замедлением пульса.
4. Менингоэнцефалическая. Доминируют нервно-психические нарушения. Развивается очаговая и галлюцинаторно-бредовая симптоматика, судороги, угнетение сознания, делирий.
5. Респираторная. Проявляется дыхательной недостаточностью. Нарастает одышка, общая слабость, головокружения, возникает чувство нехватки воздуха.

Симптомы аддисонического криза

У пациентов с хроническими формами недостаточности надпочечников симптомы криза нарастают на протяжении нескольких дней, быстрое развитие тяжелого состояния за 3-6 часов возможно при инфекционных и шоковых состояниях. Вначале больные отмечают снижение работоспособности, вялость, адинамию. Мышечная слабость настолько выражена, что они предпочитают находиться в постели большую часть времени, нередко нуждаются в уходе (кормление, переодевание, туалет). При попытках встать и пройтись по комнате возникает головокружение, иногда – обморок. Резкое падение кровяного давления провоцирует коллапс.

Усиливается характерна «бронзовая», золотисто-коричневая пигментация кожи и слизистых оболочек. Аппетит заметно снижается вплоть до полной непереносимости вида и запаха еды. Больные жалуются на тошноту, которая при прогрессировании симптоматики перерастает в неукротимую рвоту. После очередного приступа самочувствие не улучшается. Нарастает боль в области живота: сначала она концентрируется в эпигастрии, затем распространяется по всей абдоминальной области. Острые боли сопровождаются выделением рвотных масс с кровью, черного, дегтеобразного стула или диареей. Реже боль локализуется в пояснице. Диарея и рвота провоцируют обезвоживание организма, потерю электролитов.

Снижение уровня натрия и сокращение объема крови приводит к резкому снижению систолического и диастолического давления. Органы не получают достаточного количества кислорода. Гипоксия головного мозга проявляется усилением сонливости и головокружения, помрачением сознания. Из-за нарушения кровотока в почках ухудшается клубочковая фильтрация, сокращаются объемы мочи, развивается олигурия, затем – анурия. В крови накапливается мочевина и азот, формируется ацидоз, основным признаком которого является ацетоновый запах из ротовой полости и от кожи больного. Со стороны нервной системы возможны такие симптомы как судороги, псевдоменингеальный синдром, психотические состояния с параноидным бредом и/или галлюцинациями, делирий.

Осложнения

Без оказания больному неотложной медицинской помощи клинические проявления аддисонического криза прогрессируют. Возрастает риск острой сердечной недостаточности с потерей сознания, дегидратации тканей мозга, острой почечной недостаточности. Сознание становится помраченным, кожа – холодной на ощупь. Пульс едва прощупывается, нитевидный, кровяное давление невозможно определить, тоны сердца резко ослабляются. Развивается кома, а затем смерть. Распространенность летального исхода среди женщин составляет 0,52%, среди мужчин – 0,89%.

Диагностика

Аддисонический криз представляет собой острое состояние, требующее оказания срочной врачебной помощи, поэтому более распространены методы экспресс-диагностики – клинический сбор данных и несколько лабораторных тестов, позволяющих выявить нарушения метаболизма, провести дифференциацию криза с перитонитом, сердечной недостаточностью, целиакией, миопатией, гиперпаратиреозом и некоторыми другими заболеваниями. Как правило, в комплекс обследований больного входит:

• Опрос, осмотр. Врач-эндокринолог собирает анамнез: в большинстве случаев определяется хронический гипокортицизм, а также факторы, способные спровоцировать развитие криза (инфекции, травмы, роды, стресс, физические нагрузки). Жалобы описывают клиническую картину острой надпочечниковой недостаточности. При осмотре пациента отмечается замедленность речи и движений, апатия, характерная пигментация кожных покровов, слабый замедленный пульс.
• Анализы мочи, крови. В полное лабораторное обследование включен общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование глюкозы в крови, гормонов надпочечников в моче и крови. Характерны повышенные показатели лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина, увеличение СОЭ, гипогликемия, гиперкалиемия и гипонатриемия. По данным исследования мочи определяется появление белка, эритроцитов, повышение натрия, возможно обнаружение ацетона.
• ЭКГ. Электрокардиография проводится с целью выявления гиперкалиемии. Изменения показателей наблюдаются при концентрации калия в плазме от 7 ммоль/л. Отмечается высокий заостренный зубец Т при нормальном интервале QT, сниженная амплитуда зубца Р с удлиненным интервалом PQ. Усиление гиперкалиемии сопровождается расширением комплексов QRS, асистолией предсердий.

Лечение аддисонического криза

Помощь пациентам оказывается в условиях отделения эндокринологии либо интенсивной терапии. Основной комплекс мероприятий проводится в первые сутки пребывания больного в стационаре, по завершении этого периода удается оценить эффективность терапии и составить прогноз. Стабильный период выздоровления продолжается 4-6 дней. Лечение ведется в четырех направлениях:

• Заместительная терапия кортикостероидами. Широкое применение получили водорастворимые препараты гидрокортизона. Пациентам назначаются внутривенные инъекции, реже – внутримышечные.
• Устранение дегидратации, гипогликемии. Больным назначается внутривенное капельное введение раствора глюкозы, физиологического раствора, раствора Рингера. Объем препаратов рассчитывается индивидуально, постепенно сокращается к концу лечения.
• Восстановление баланса электролитов. Для компенсации гипохлоремии и гипонатриемии показаны инфузии раствора хлорида натрия, питье солоноватой воды. Для устранения гиперкалиемии вводится раствор глюкозы и кальция глюконата.
• Симптоматическая терапия. По необходимости проводятся мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление работы сердца, сосудов, дыхательной системы, борьбу с коллапсом, инфекциями, шоковыми состояниями, нарушениями белкового обмена. К лечению подключаются специалисты других направлений.

Прогноз и прогноз

Исход аддисонического криза напрямую зависит от своевременности лечения: чем раньше начаты терапевтические мероприятия, тем благоприятнее прогноз. В группе повышенного риска летальности находятся пациенты с сопутствующими аутоиммунными и инфекционными заболеваниями. Для предупреждения криза лицам с хроническим гипокортицизмом необходима систематическая диагностика функции надпочечников, врачебный контроль эффективности поддерживающего лечения. Недопустима самостоятельная отмена препаратов, замена назначенных лекарств аналогами. При повышенных эмоциональных или физических нагрузках, острых заболеваниях, беременности нужно проконсультироваться с эндокринологом об увеличении дозировки препаратов.

Надпочечниковый криз

К острой недостаточности коры надпочечников относятся гипоадреналовый (надпочечниковый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни Аддисона.

• Причины.

† Разрушение обоих надпочечников при травме (например, при автомобильной катастрофе, падении с большой высоты, попадании под завалы).

† Двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме УотерхаусаФридериксен.

† Удаление надпочечника, поражённого гормонопродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо или атрофии коркового вещества второго надпочечника.

• Проявления острой недостаточности коры надпочечников представлены на рис. 27–25.

Рис. 27–25. Основные проявления надпочечниковой недостаточности.

† Острая гипотензия. Причины: острая недостаточность катехоламинов, дефицит минералокортикоидов и гиповолемия. Указанные факторы вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосудов и ОЦК.

† Гипогидратация организма. Причины: недостаток минералокортикоидов (обусловливает потерю организмом натрия и воды), рвота (особенно выражена при тяжёлых инфекциях и интоксикациях).

† Нарастающая недостаточность кровообращения (центрального, органнотканевого, микрогемоциркуляции). Причины: острая сердечная недостаточность, снижение тонуса ГМК стенки артериальных сосудов, уменьшение ОЦК. Каждое из названных изменений само по себе и особенно в совокупности нередко приводит к коллапсу и обморокам. Острая тяжёлая недостаточность кровообращения является главной причиной смерти большинства пациентов с гипоадреналовым кризом.

ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ

Характеристика парциальной надпочечниковой недостаточности — гипоальдостеронизма — приведена в статье «Гипоальдостеронизм» в приложении «Справочник терминов».

Проявления гипоальдостеронизма представлены на рис. 27–26.

Рис. 27–26. Основные проявления гипоальдостеронизма.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (трийодтиронин — Т₃ и тироксин — Т₄) и пептидный гормон кальцитонин.

КАЛЬЦИТОНИН

Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной железы. Функциональный антагонист кальцитонина — паратиреокрин (паратиреоидный гормон, ПТГ) синтезируется в главных клетках паращитовидных желёз. Эндокринные регуляторы обмена Ca²⁺ и фосфатов рассмотрены в разделе «Нарушения функций паращитовидных желёз» главы 27, а также в статьях «Кальцитонин» и «Паратиреокрин» приложения «Справочник терминов».

ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ГОРМОНЫ

Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки стенки фолликулов. Фолликулярные клетки щитовидной железы и секретируемые ими гормоны относятся к системе «гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа». Регуляторные взаимоотношения в этой системе представлены на рис. 27–27.

Рис. 27–27. Регуляция синтеза гормонов в гипоталамогипофизарнотиреоидной системе.  — стимулирующий эффект;  — тормозящий эффект.

• Тиреоидный статус.

† Эутиреоидия — отсутствие отклонений.

† Заболевание щитовидной железы можно предположить при появлении симптомов недостаточности эндокринной функции (гипотиреоз), избыточных эффектов тиреоидных гормонов (гипертиреоз) либо при очаговом или диффузном увеличении щитовидной железы (зоб).

• Оценка тиреоидного статуса.

Оценку тиреоидного статуса и функции щитовидной железы проводят по многим параметрам.

† Радиоиммунологический анализ. Позволяет прямо измерять содержание Т₃, Т₄, ТТГ. При этом следует учитывать соотношение между свободными и связанными формами гормонов.

† Поглощение гормонов смолами. Широко используемый непрямой метод определения связывающих гормоны белков.

† Индекс свободного тироксина. Показатель уровня свободного Т₄ с учётом содержания связывающих гормоны белков.

† Тест стимуляции ТТГ тиролиберином. Позволяет определить секрецию в кровь тиротропина в ответ на внутривенное введение тиролиберина.

† Тесты по определению АТ к рецепторам ТТГ. Выявляют гетерогенную группу Ig, связывающихся с рецепторами ТТГ эндокринных клеток щитовидной железы и изменяющих её функциональную активность. Аутоантитела обнаружены и к другим белкам щитовидной железы (например, к тиропероксидазе). Имеются также наследуемые формы аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

† Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (^99mТс). Позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа. ^99mТс накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.

† Исследование поглощения радиоактивного йода при помощи йода-123 (¹²³I) и йода-131 (¹³¹I).

† Содержание йода в питьевой воде. Проводится йодирование воды на водопроводных станциях или добавление йода к поваренной соли, предназначенной для продажи населению.

• Типовые формы патологии. Многочисленные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся изменением уровня и/или эффектов йодсодержащих гормонов отнесены к двум группам: гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) и гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

ГИПЕРТИРЕОЗЫ

Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме.

• Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами.

• Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных, но всё же иных состояний: резко выраженного гипертиреоза и гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по ошибке).

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТИРЕОЗОВ

Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях нейроэндокринной регуляции (гипоталамогипофизарнотиреоидная система), синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи с этим выделены причины первичного, вторичного и третичного гипертиреоза.

ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА

Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают самоё щитовидную железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза приведены на рис. 27–28.

Рис. 27–28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза.

• Зоб (увеличение массы и размеров щитовидной железы).

† Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза.

† Узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в т.ч. множественных аденом).

• Тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена). Сопровождается разрушением фолликулов железы и поступлением тиреоидных гормонов в кровь.

• Т₃— и T₄–секретирующие эктопические опухоли (тератомы яичника, метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах).

• Тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йодБазедов»).

• Причиной тиреотоксикоза нередко является передозировка тиреоидных гормонов. Обычно это является либо врачебной ошибкой, либо результатом приёма гормонов с целью похудания.

ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА

Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза ТТГ–секретирующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни T₃ и T₄, но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T₃ и T₄ в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ).

ПРИЧИНЫ ТРЕТИЧНОГО ГИПЕРТИРЕОЗА

Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны гипоталамуса.

• Невротические состояния, сопровождающиеся избыточным образованием тиролиберина.

• Состояния, вызывающие длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза T₃ и T₄ через нисходящие пути симпатической нервной системы.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГИПЕРТИРЕОЗА

Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый тиреоидит» и «Зоб» приложения «Справочник терминов».

ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗОВ И ИХ МЕХАНИЗМЫ

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику. Кроме того, особенности проявлений в определённой мере зависят от тяжести и продолжительности заболевания, а также от преимущественно поражённой физиологической системы, органа или ткани.

Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье «Гипертиреоз» (приложение «Справочник терминов») и рассмотрены ниже.

• Нервная система и ВНД (рис. 27–29).

Рис. 27–29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы и психической деятельности при гипертиреозе.

• Сердечно-сосудистая система (рис. 27–30).

Рис. 27–30. Наиболее характерные признаки сердечнососудистых расстройств при гипертиреозе.

† Синдром «тиреотоксическое сердце».

‡ Нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более 130–150 ударов в минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий).

‡ Гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длительном течении тиреотоксикоза), нередко сочетающиеся с мелкоочаговым кардиосклерозом.

‡ Сердечная недостаточность. Особенностью является относительно высокий сердечный выброс вследствие тахикардии.

† Увеличение линейной и объёмной скорости кровотока.

† Повышение систолического АД (обусловлено высоким сердечным выбросом). Часто — систолическая артериальная гипертензия.

† Снижение диастолического АД. Вызвано компенсаторным расширением резистивных сосудов (в ответ на повышение сердечного выброса).

• Система пищеварения.

† Изменения аппетита.

‡ Повышение у многих молодых пациентов. Обусловлено активацией окислительных процессов, возрастанием основного обмена и теплопродукции.

‡ Снижение вплоть до анорексии. Нередко наблюдается у пожилых пациентов.

† Нарушение пищеварения в желудке и кишечнике: усиление перистальтики желудка и кишечника, частый стул, нарушение желчеобразования и желчевыделения.

Указанные изменения (наряду с другими физиологическими и метаболическими эффектами повышенного уровня тиреоидных гормонов) приводят к похуданию.

• Офтальмологическая симптоматика (рис. 27–31). Относится к числу патогномоничных для гипертиреоза. Однако, может встречаться также у некоторых пациентов с гипотиреозом (например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хасимото).

Рис. 27–31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза.

† Офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии.

Проявления.

‡ Экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк ретроорбитальной клетчатки, лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы (среди лимфоцитов обнаруживаются множество CD8⁺–клеток — Tкиллеры и CD4⁺–клеток — Tхелперы), мукоидный отёк, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц (эти изменения, помимо экзофтальма, вызывают диплопию — двоение предметов при взгляде на них, а также ограничение подвижности глазного яблока).

‡ Сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания век в связи с их отёком и экзофтальмом и расстройства образования и оттока слезной жидкости.

‡ Слезотечение, резь в глазах, светобоязнь. Являются результатом изменённой роговицы глаза и кератита, описанных выше.

‡ Слепота. Причины: сдавление зрительного нерва отёчной тканью, дистрофические изменения в зрительном нерве, кератит.

† Симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление полоски склеры между верхним веком и радужной глаза).

† Симптом КохераГрефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз).

† Симптом Штельвага (редкое мигание).

Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга, а фиксация взора имитирует «гневный взгляд».

• Метаболизм (рис. 27–32).

Рис. 27–32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе.

† Повышение основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается потливостью и плохой переносимостью тепла.

† Отрицательный азотистый баланс, увеличение уровня остаточного азота в крови и моче.

† Усиление катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочетающееся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот.

† Повышенная мобилизация жира из депо, активация липолиза и последующего окисления его продуктов.

† Активация обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью).

† Усиление гликогенолиза и торможение глюкогенеза, сочетающееся с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией симпатикоадреналовой системы.

• Опорнодвигательный аппарат.

† Тиреотоксическая миопатия. Характеризуется слабостью, гипотрофией мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает трудности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъёме по лестнице. Иногда развивается преходящий (через несколько часов или суток) «тиреотоксический мышечный паралич».

† Остеопороз — разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксикозом резорбция костной ткани доминирует над её образованием. Это, как правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.

• Кожа и подкожная клетчатка.

† Кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это связано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью.

† Претибиальная микседема — одно или двусторонний локальный слизистый отёк мягких тканей передней поверхности голеней. Характеризуется утолщением (отёк), гиперпигментацией кожи с контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой кожуры).

• Тиреоидные гормоны и ТТГ.

† Общие и свободные фракции T₃ и T₄ повышены (за редким исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T₃ и T₄).

† ТТГ.

‡ Содержание значительно снижено при первичном гипертиреозе.

‡ Содержание повышено (в сочетании с высокой концентрацией T₃ и T₄) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе.

† Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой:

‡ Повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при первичном, вторичном и третичном гипертиреозе).

‡ Снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при тиреоидитах или опухоли).

• Тиреоспецифические Ig.

В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются АТ к различным Аг щитовидной железы.

† Тиреостимулирующие Ig — маркёры диффузного токсического зоба.

† Ig к Аг тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

криз надпочечниковый — это… Что такое криз надпочечниковый?

криз надпочечниковый

(с. suprarenalis; син.: К. аддисонический, К. адреналовый) К. при аддисоновой болезни, характеризующийся резким ухудшением общего состояния со слабостью, тошнотой, рвотой, поносом, падением артериального давления.

Большой медицинский словарь. 2000.

• криз миастенический
• криз нефротический

Смотреть что такое «криз надпочечниковый» в других словарях:

• Криз — (crisis; франц. crise, от греч. krisis внезапная перемена в течении болезни) внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние у больного, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни. Криз… …   Медицинская энциклопедия

• криз адреналовый — (с. adrenalica) см. Криз надпочечниковый …   Большой медицинский словарь

• БЛОКАДА СИНАТРИАЛЬНАЯ — мед. Синатриальная блокада (СБ) патологическое замедление или полное прекращение проведения импульса от синусно предсердного на предсердие желудочковый узел. В отведениях ЭКГ с поверхности тела электрическая активность синусно предсердного узла… …   Справочник по болезням

• Кри́зы — (франц. crise перелом, приступ) наиболее интенсивные, нередко прогностически грозные проявления болезни или патологического процесса, возникающие относительно внезапно в виде атаки, приступа, требуют, как правило, оказания больному неотложной… …   Медицинская энциклопедия

• НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ — Хроническая первичная недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь, бронзовая болезнь) – заболевание, обусловленное двусторонним поражением коры надпочечников. В основе заболевания – полное прекращение или значительное уменьшение… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Сложность диагностики аддисонического криза при первичной надпочечниковой недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.45-008.64: 616.453-007.21: 612.171.7: 616.12-008.46

СЛОЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ АДДИСОНИЧЕСКОГО КРИЗА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Владимир Николаевич Ослопов1, Юлия Владимировна Ослопова2, Максим Анатольевич Макаров1*, Энгель Насимович Хасанов1

‘Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия;

2Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань, Россия

Поступила 24.02.2016; принята в печать 05.05.2016.

Реферат DOI: 10.17750/KMJ2016-797

Приведено наблюдение редкого случая аддисонического криза, развившегося в стрессовой ситуации на фоне бессимптомного гипокортицизма у 28-летней пациентки и завершившегося летальным исходом. У пациентки с прервавшейся левосторонней трубной беременностью после выхода из наркоза после успешной лапароскопической тубэктомии произошло шоковое снижение артериального давления, возникла острая левожелудочковая недостаточность. Аддисонический криз развился в условиях стресса (беременность, разрыв маточной трубы, кульдоцентез, наркоз, проведённая операция) на фоне не диагностированной ранее первичной надпочечниковой недостаточности, обусловленной врождённой гипоплазией коры надпочечников. На секции обнаружена гипоплазия пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, которые занимали лишь около 40%, тогда как в норме занимают 85% коры надпочечников. При стрессе (при наличии нормальных надпочечников) размеры пучковой зоны должны значительно увеличиваться (и составлять более 75%), у пациентки же при мощнейшем стрессе они составляли лишь 10-20% коры надпочечников. Надпочечниковая недостаточность не была распознана. У пациентки отсутствовали гиперпигментация и гиперкалиемия, что подтверждает вывод о первичной надпочечниковой недостаточности. Лечебные мероприятия были сведены к введению небольших доз преднизолона, симпатомиметиков и жидкости. В связи с возможным существованием маломанифестных форм надпочечниковой недостаточности следует проявлять настороженность в плане возможного гипокортицизма в случае развития нестабильности гемодинамики в ответ на стресс, несмотря на интенсивную инфузионную терапию и введение адреномиметиков. В подобных случаях нужно назначать, возможно ex juvantibus, ударные дозы глюкокортикоидов, которые при правильном диагнозе подходят «как ключ к замку» и в то же время являются безопасными при их применении. При терапии шоковых состояний различной этиологии необходимо шире использовать глюкокортикоидную терапию ударными дозами гормонов.

Ключевые слова: врождённая гипоплазия коры надпочечников, скрытая хроническая надпочечниковая недостаточность, аддисонический криз, острая сердечная недостаточность.

DIFFICULTIES IN DIAGNOSIS OF ADDISONIAN CRISIS IN PRIMARY ADRENAL INSUFFICIENCY

V.N. Oslopov1, J.V. Oslopova2, M.A. Makarov1, E.N. Khasanov1

1Kazan State Medical University, Kazan, Russia;

2Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan, Russia

The observation of a rare case of Addisonian crisis, which developed in 28-year old patient with asymptomatic hypo-corticoidism in a stressful situation and was fatal, is described. In patient with left-sided interrupted tubal pregnancy after recovery from anesthesia after a successful laparoscopic tubectomy, shock blood pressure lowering happened, an acute left ventricular heart failure occurred. Addisonian crisis developed under stress conditions (pregnancy, rupture of the fallopian tube, culdocentesis, anesthesia, performed surgery) amid the previously undiagnosed primary adrenal insufficiency due to congenital hypoplasia of the adrenal cortex. During the autopsy there was found hypoplasia of fasciculate and reticular zones of adrenal cortex, which formed only about 40%, while normally form 85% of the adrenal cortex. Under stress (in the presence of normal adrenal glands) fasciculate zone must significantly increase in size (and account for more than 75%), while in patient who was under the severe stress they accounted for only 10-20% of the adrenal cortex. Adrenal insufficiency was not recognized. The patient has no hyperpigmentation and hyperkalemia, which confirms the conclusion of primary adrenal insufficiency. Therapeutic measures were reduced to the administration of low-dose prednisone, sympathomimetic drugs and liquid. Due to the possible existence of forms of the adrenal insufficiency with mild manifestations, there should be an awareness in terms of possible hypocorticoidism in case of development of hemodynamic instability in response to stress, despite intensive infusion therapy and administration of adrenergic drugs. In such cases, it is necessary to administer, perhaps ex juvantibus, high doses of glucocorticoids, which at the correct diagnosis match «as the key to the lock», and at the same time are safe for use. In the treatment of shock of various etiologies, there is a need for wider use of glucocorticoid therapy using high doses of hormones.

Keywords: congenital adrenal hypoplasia, latent chronic adrenal insufficiency, Addisonian crisis, acute heart failure.

Особое место среди пациентов, поступаю- мом), которая характеризуется недостаточной щих в отделение реанимации, занимают боль- секрецией гормонов коры надпочечников. Час-ные, входящие в группу риска в отношении тота данной патологии составляет 3-5% всех развития острой надпочечниковой недостаточ- заболеваний эндокринной системы [2, 3]. Лености, к которым в первую очередь относятся тальность от хронического гипокортицизма, лица с сопутствующей патологией, в частности по данным литературы, колеблется от 0,004 до с болезнью Аддисона (хронической надпочеч- 0,04% [3, 5].

никовой недостаточностью, или гипокортициз- Причинами развития надпочечниковой не__достаточности могут быть различные факторы.

Адрес для переписки: [email protected] 1. Первичная идиопатическая атрофия коры

надпочечников, которая лежит в основе первичного гипокортицизма, по данным разных авторов, в 65-93% всех случаев [9]. При этом в 80% случаев первичная атрофия коры надпочечников бывает результатом аутоиммунного процесса (аутоиммунного адреналита), встречающегося как в изолированной форме, так и в качестве составляющей полигландулярных аутоиммунных синдромов [1, 8]. Первичная идиопатическая атрофия коры надпочечников обусловлена синтезом антител (иммуноглобулинов класса М) к коре надпочечников. Достаточно часто у таких пациентов обнаруживают антитела к антигенам яичников (как будет изложено ниже, у обследуемой пациентки И. имелся склерокистоз обоих яичников: множественные фолликулярные и простые кисты, склероз ткани яичников).

2. Туберкулёз надпочечников.

3. Склеродермия, гемохроматоз, бруцеллёз, сифилис и другие болезни (10% случаев).

4. Метастазы злокачественных опухолей.

5. Ятрогенные факторы: удаление надпочечников по поводу синдрома Иценко-Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, длительное применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (таких, как аминоглутетимид, хлоди-тан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Важно понимать, что клинические симптомы гипокортицизма развиваются лишь при разрушении более 90% коры надпочечника [3, 4]. По этой причине, например, метастазы рака (рака лёгких, молочных желёз и кишечника) в надпочечники редко приводят к надпочечнико-вой недостаточности, так как для её проявления необходимо замещение более 90% железистой ткани коркового вещества (что редко случается при метастазах рака) [8].

В этой связи отметим также, что при таком заболевании, как инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), надпочечники могут вовлекаться в патологический процесс более чем у 50% ВИЧ-инфицированных, но так как функционирование надпочечников обеспечивается работой менее 20% объёма этих желёз, надпочечниковая недостаточность клинически у ВИЧ-инфицированных встречается лишь в 3% случаев. Частота симптомов болезни Аддисона варьирует от 80 до 98% [3, 6, 8].

В норме на фоне физического или умственного стресса секретируется огромное количество глюкокортикостероидов [1]. У пациентов же с болезнью Аддисона усиления выброса глюкокортикостероидов при действии стрессоров не происходит. По этой причине при любом стрессе (травмах, заболеваниях, хирургических вмешательствах и др.), вызывающем резкое возрастание потребности организма в глюкокор-тикоидных гормонах, в отсутствие резервных возможностей коркового вещества в отношении синтеза этих гормонов возникает острая над-почечниковая недостаточность, требующая для предотвращения гибели организма введения де-798

сятикратных по сравнению с нормой доз глюко-кортикоидов. Такое состояние называют адди-соническим (или гипоадреналовым) кризом [3].

Длительное скрытое компенсированное течение заболевания приводит к тому, что очень часто болезнь Аддисона не диагностируют. При этом нераспознанная хроническая надпочечни-ковая недостаточность может привести к трагическим последствиям даже при небольших манипуляциях [3, 4, 6]. По данным литературы, у 54% пациентов заболевание впервые диагностируют, когда пациент находится в критическом состоянии [5]. В таких случаях летальность составляет 40-50% [7, 8].

Приводим собственное наблюдение за пациенткой с адреналовым кризом, развившимся на фоне скрытой формы хронической надпочечни-ковой недостаточности.

02.06.2011 в 20:20 в стационар поступила пациентка И. 28 лет с диагнозом «Прервавшаяся левосторонняя трубная беременность. Анемия I степени».

После успешной лапароскопической тубэк-томии в 22:50 в палате реанимации на фоне стабильной гемодинамики, когда пациентка была в состоянии лёгкой постнаркозной депрессии сознания и был уже доступен речевой контакт, внезапно произошла остановка сердечной деятельности и дыхания (клиническая смерть №1).

Пациентка была реанимирована непрямым массажем сердца, введением эпинефрина (адреналина). Была выполнена интубация. Введением дофамина и фенилэфрина (мезатона) артериальное давление (АД) удерживалось на уровне 130/70 мм рт.ст. Была заподозрена тромбоэмболия лёгочной артерии, однако, несмотря на антикоагулянтную и интенсивную инфузи-онную терапию, а также введение преднизолона (90 мг), состояние прогрессивно ухудшалось, АД снизилось до 74/43 мм рт.ст. Через 8 ч произошла повторная остановка сердечной деятельности (клиническая смерть №2).

Введением преднизолона, атропина и эпи-нефрина (адреналина) пациентка повторно реанимирована с достижением АД на уровне 130/80 мм рт.ст. Продолжалась внутривенная инфузионная терапия с введением вазопрес-соров (в дозаторе) — дофамина 15-20 мкг/кг в минуту, фенилэфрина (мезатона) 100 мкг/кг в минуту, на фоне которых АД начинало постепенно снижаться: систолическое АД в динамике 76-90-100-90 мм рт.ст., диастолическое АД 49-50-56-50 мм рт.ст.

Высказывалось предположение о том, что причиной обеих клинических смертей предположительно является тромбоэмболия лёгочной артерии, выставлялся диагноз «кардиопульмо-нальный шок, постреанимационная болезнь?».

03.06.2011 в 10:00 пациентка была проконсультирована ведущим специалистом-реаниматологом, высказавшим заключение о том, что тяжесть состояния обусловлена «шоком смешанного генеза (кардиогенным + гиповолемичес-

Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки И. 03.06.2011 в 13:40

и ■» и.— |

; ■ » I

п г

р —1 — ¡?г……

ким?) + гипоксической энцефалопатией». Обращено внимание на то обстоятельство, что АД держится лишь на уровне 74/43 мм рт.ст. на фоне постоянной инфузии дофамина и фенилэф-рина (мезатона). Объём инфузии жидкости около 1000 мл/сут, диурез 1150 мл. Консультант рекомендовал «продолжить проводимую терапию», включающую катехоламины и гепарин, «проводить седацию и искусственную вентиляцию лёгких до стабилизации гемодинамики».

На электрокардиограмме (рис. 1) зарегистрирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 111 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца (а=72°), QT — 360 мс, PQ — 120 мс, Р — 60 мс.

Однако при дальнейшем наблюдении АД оставалось сниженным. 03.06.2011 в 14:48 вновь произошла остановка сердечной деятельности и зафиксирована ещё одна клиническая смерть (клиническая смерть №3). На этот раз реанимация была неэффективной. Наступила биологическая смерть.

Анализ крови при поступлении: эритроциты 3,5*1012/л, гемоглобин 94 г/л, тромбоциты 196*109/л, лейкоциты 6,2*109/л, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 63%, лимфоциты 26%, моноциты 3%, эозинофилы 4%, время свёртывания — 3 мин 45 с, фибриноген 3,26 г/л, международное нормализованное отношение 1,85, общий билирубин 10,4 мкмоль/л, общий белок 71,0 г/л, мочевина 4,6 ммоль/л, креати-нин 97 мкмоль/л, холестерин 2,7 ммоль/л, глюкоза 8,0 ммоль/л (постпрандиальная гипергликемия), натрий 115,9 ммоль/л.

Клинический диагноз: «Кардиопульмональ-ный шок. Постреанимационная болезнь. Состояние после лапароскопической тубэктомии слева по поводу трубной беременности. Анемия I степени. Тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии? Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отёк головного мозга».

На секции обнаружена гипоплазия пучковой и сетчатой зон коры надпочечников, которые занимали лишь около 40%, тогда как в норме они занимают 85% коры надпочечников. При стрессе (при наличии нормальных надпочечников) размеры пучковой зоны должны значительно увеличиваться (и составлять более 75%), у пациентки же при мощнейшем стрессе они составляли лишь 10-20% коры надпочечников.

Патологоанатомический диагноз: «Левосторонняя трубная беременность (клинический диагноз). Операция: лапароскопия, тубэктомия слева по поводу трубной беременности (02.06.2011). Гипоплазия коры обоих надпочечников: гипоплазия пучковой и сетчатой зон обоих надпочечников, микроаденоматоз. Гипоплазия левого надпочечника (1/2 нормы), толщина коры менее 1 мм (рис. 2).1 Отек лёгких. Двусторонний гидроторакс (по 350 мл). Неравномерное кровенаполнение внутренних органов».

Особенность истории заболевания пациентки И. заключается в том, что у неё до оперативного вмешательства не было клинических проявлений хронической надпочечниковой недостаточности, которую даёт гипоплазия коры надпочечников.

Очевидно, пациентка И., имея гипоплазию коры надпочечников, находилась в компенсированном состоянии (отвечала всем приведённым выше критериям компенсации).

Выраженный стресс у пациентки И. привёл к развитию надпочечникового (аддисонического) криза — тяжёлому и опасному осложнению хронической недостаточности коры надпочечников, сформировавшемуся вследствие резко выраженного несоответствия между низким уровнем кор-тикостероидов в организме пациентки И. и повышенной потребностью в них.

Криз характеризуется резчайшим обострением всех симптомов гипокортицизма. Однако особенностью данного состояния было то обстоятельство, что аддисонический криз развился у

‘Наличие врождённой гипоплазии коры надпочечников было также подтверждено ведущим патологоанатомом профессором С.Б. Петровым, повторно проводившим изучение срезов надпочечников пациентки И. и продемонстрировавшим для наглядности своих выводов фото срезов надпочечников других пациентов с врождённой гипоплазией коры надпочечников.

Рис. 2. Гистологические срезы нормального надпочечника и надпочечника пациентки И.

пациентки в особой ситуации — непосредственно после хирургического вмешательства, когда она была интубирована, и криз проявился падением АД и остановкой сердечной деятельности. Отсутствие у пациентки гиперпигментации, характерной для пациентов с хронической надпочечни-ковой недостаточностью, может быть объяснено скрытым характером её протекания, при котором не происходит сопутствующей стимуляции секреции меланотропина наряду с адренокортикотроп-ным гормоном.

Известно, что развитию надпочечникового криза у пациентов с хронической недостаточностью коры надпочечников способствуют хирургические вмешательства без внесения соответствующих поправок в заместительную терапию, выраженный стресс, беременность и роды (а также лечение морфином, снотворными средствами, мочегонными препаратами). Очевидно, что у пациентки И. была именно миокардиальная, или сердечно-сосудистая (коллаптоидная), форма над-почечникового (аддисонического) криза.

Несомненно, очень сложно диагностировать миокардиальную форму надпочечникового (ад-дисонического) криза в критической ситуации без предшествующего «аддисонового» анамнеза (что имело место у пациентки И.).

ВЫВОДЫ

1. В связи с возможным существованием маломанифестных форм надпочечниковой недостаточности следует проявлять настороженность в плане выявления гипокортицизма в случае развития нестабильности гемодинамики в ответ на стресс, несмотря на интенсивную инфузионную терапию и введение адреномиметиков. В подобных ситуациях нужно назначать, возможно ex juvantibus, ударные дозы глюкокортикоидов, которые при правильном диагнозе подходят «как ключ к замку» и в то же время являются безопасными при их применении.

2. При лечении шоковых состояний различной

этиологии необходимо шире приенять глюкокор-тикоидную терапию ударными дозами гормонов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гайтон А., Холл Дж. Медицинская физиология. М.: Логосфера. 2008; 1056 с. [Gayton A.C., Hall J.E. Medical Physiology. 11th ed. Elsiever Inc., 2006; 1116 p. Russ. Ed.: Gayton A.C., Hall J.E. Meditsinskaya fiziologiya. Moscow: Logosfera. 2008; 1056 p. (In Russ.)]

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013; 752 с. [Dedov I.I., Mel’nichen-ko G.A. Endokrinologiya. (Endocrinology.) National guidelines. Short edition. Moscow: GEOTAR-Media. 2013; 752 p. (In Russ.)]

3. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. Хирургическая эндокринология. Руководство. СПб.: Питер. 2004; 960 с. [Kalinin A.P., Maystrenko N.A., Vetsheva P.S. Khirurgicheskaya endokrinologiya. (Surgical Endocrinology.) Guidlines. St. Petersburg: Piter. 2004; 960 p. (In Russ.)]

4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Надпочечниковая недостаточность: (клиника, диагностика, лечение). М.: Медпрактика-М. 2001; 41 с. [Fadeev V.V., Mel’nichenko G.A. Nadpochechnikovaya nedostatochnost’: (klinika, diagnostika, lechenie). (Adrenal insufficiency (clinical features, diagnosis, treatment).) Moscow: Medpraktika-M. 2001; 41 p. (In Russ.)]

5. Asare K. Diagnosis and treatment of adrenal insufficiency in the critically ill patient. Pharmacotherapy. 2007; 27: 1512-1528.

6. Bergthorsdottir R., Oden A., Johannsson G. Premature mortality in рatients with Addison’s disease: A population-based study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 4849-4853.

7. Loisa P., Rinne Т., Kaukinen S. Adrenocortical function and multiple organ failure in severe sepsis. Acta Anaes-thesiol. Scand. 2002; 46: 145-151.

8. Orth D.N. The adrenal cortex. In: Wilson J.D., Foster D.V., Kronenberg H.M., Larsen P.R. (eds.) Williams textbook of endocrinology. Philadelphia, Pensylvania: WB Saunders Company. 1998: 517-664.

9. Wang C.Y., Davoodi-Semiromi A., Huang W. et al. Characterization of mutations in patients with autoimmune polyglandular syndrome type 1 (APS1). Hum. Genet. 1998; 103: 681.

Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности | Мельниченко

Надпочечниковая недостаточность (НН) — клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющийся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). При широкой трактовке понятия НН к этому синдрому, помимо собственно гипокортизолизма, можно отнести врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН; врожденный адреногенитальный синдром), изолированный гипоальдостеронизм и некоторые другие еще более редкие заболевания. Однако, как правило, под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортизолизма. Первичная НН (1-НН) аутоиммунной и туберкулезной этиологии более известна под названием «болезнь Аддисона».

Причины 1-НН

1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (75% от всех случаев 1-НН [27]).
2. Туберкулез, амилоидоз, грибковые инфекции, сифилис, метастазы опухолей, ВИЧ-ассо- циированный комплекс, синдром Уотерхауса— Фридериксена.
3. Ятрогенные причины (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко—Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами).

II. Центральные формы НН

1. Вторичная НН (2-НН). Обусловлена патологией гипофиза и возникает в результате гипопитуитаризма различной этиологии.
2. Третичная НН (3-НН). Ее вызывают опухоли, ишемические и любые другие повреждения гипоталамической области.

1-НН развивается вследствие двустороннего поражения коры надпочечников и является относительно редким заболеванием — 40—60 новых случаев на 1 млн взрослых в год [27]. Центральные формы НН могут явиться следствием дефицита продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом (2-НН) и /или кортикотро- пин-рилизинг-гормона (КРГ), а возможно, и других гипоталамических стимуляторов секреции АКТГ (3-НН). Истинная частота центральных форм НН неизвестна, но ее наиболее частой причиной является подавление ГГНС на фоне хронической терапии глюкокортикоидами. НН имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых варьирует от грубых гемодинамических нарушений до субклинической дисфункции, которая может манифестировать только на фоне тяжелого стресса. В связи с этим лабораторной диагностике НН придается первостепенное значение (см таблицу).

Наиболее частыми клиническими ситуациями, в которых бывает необходимо исследовать функциональное состояние ГГНС на предмет выявления НН, являются следующие.

1. Обследование пациентов, у которых имеются клинические признаки НН или подозрение на нее. Целью обследования является выяснение адекватности продукции кортизола корой надпочечника. После того как диагноз НН установлен, необходимо определить уровень повреждения ГГНС. Каждой из эитих задач служат различные диагностические тесты.
2. Обследование пациентов, имеющих высокий риск развития НН. Самым частым фактором риска является длительная терапия препаратами глюкокортикоидных гормонов, затем следуют различные гипоталамо-гипофизарные заболевания, особенно если по их поводу предпринимались нейрохирургические вмешательства или лучевая терапия.

Кроме того, если предполагается симптоматический характер НН, для правильной постановки диагноза необходимо дальнейшее обследование пациента. В частности, при подозрении на ВДКН исследуют уровень экскреции 17-оксипро- гестерона и дегидроэпиандростерона с мочой, при подозрении на адренолейкодистрофию или адре- номиелонейропатию (нарушение матаболизма длинноцепочечных жирных кислот с Х-сцеплен- ным рецессивным типом наследования различной степени экспрессивности, вплоть до «мягких» клинически неявных форм) — плазменный уровень длинноцепочечных жирных кислот.

Лабораторная диагностика НН строится на 3 основных принципах функционирования ГГНС.

1. Кортизол по механизму отрицательной обратной связи подавляет секрецию АКТГ гипофизом и КРГ гипоталамусом.
2. Основным секреторным и трофическим регулятором деятельности коры надпочечников является АКТГ. Недостаток АКТГ в течение непродолжительного времени приводит к обратимому подавлению секреции кортизола, в дальнейшем эти изменения становятся необратимыми.

ГГНС может быть активизирована различными фармакологическими и/или физиологическими стимулами, что на практике используется Лабораторная диагностика НН ([10] с дополнениями)

Метод

Процедура

Интерпретация

Показания

Механизм

Спонтанное определение уровня кортизола

По срочным показаниям, одновременно с определением уровня АКТГ

Утренний уровень кортизола плазмы

Короткий тест с синактеном

Между 6 и 8 ч

250 мг АКТГ внутривенно. Уровень F исследуется в пробах крови через 0, 30 и 60 мин

Норма: F¹ > 18 мкг%. Вероятная

НН: F 5-13 мкг%. Сомнительный результат: F 13—18 мкг%.

НН: F < 5 мкг% Норма: F > 19 мкг%. Сомнительный результат: F 3—19 мкг%.

НН: F < 3 мкг% Норма: F > 18 мкг% в любой из проб

Исследование состояния ГГНС в острой, неотложной ситуации

Исследование состояния ГГНС у госпитализированных пациентов

Непрямое исследование целостности ГГНС

В условиях острого физиологического стресса ГГНС находится в состоянии активации

Продукция F пульса- торна и пикового уровня достигает в утренние часы Деятельность коры надпочечников зависит от секреторных и трофических стимулов АКТГ

Часто в проведении этого исследования нет необходимости

То же

ИТТ

0,1 —0,15 ЕД инсулина внутривенно. Исследование уровня гликемии и F в пробах через 0, 30 и

60 мин

HopMa:F > 18 мкг% в любой из проб. НН: F < 18 + гипогликемия (< 40 мкг%)

Прямое исследование целостности ГГНС

Гипогликемически стресс является сильным стимулятором ГГНС

Короткий ме- тирапоновый тест

30 мг/кг метирапона per os в 24 ч с определением уровней F и S³ в 8 ч следующего утра

Норма: S > 7,0 мкг%. Сомнительный результат: S 5—7 мкг%;

F > 5мкг%. НН:

S < 7 мкг%,

F < 5 мкг%

Чувствительный тест в диагностике центральной формы НН

Длинный ме- тирапоновый тест

500—750 мг метирапона per os 6 раз через 4 ч. Через 24 ч — исследование суточной мочи на содержание 17-ОКС

Плазменный уровень АКТГ

Между 6 и 8 ч

Норма: уровень 17-ОКС возрастает в 2—3 раза и более по сравнению с предшествовавшим базальным. НН: уровень 17-ОКС возрастает в 2—3 раза и более 1-НН: АКТГ > 100 пг/мл (РИА)

То же

Г ипокортизолемия вследствие подавления 1 ip-гидроксилазы стимулирует секрецию АКТГ и стероидогенез проксимальнее ферментного блока То же

Относительные показатели повышения уровня F (в % от базального) менее ценны. При 2-НН и 3-НН уровень F возрастает адекватно Противопоказан у тяжелобольных и душевнобольных пациентов. При инсулино- резистентности различного генеза необходимы большие дозы инсулина Может спровоцировать острую НН. Производится в стационаре. После взятия крови — введение глюкокортикоидов

То же

Наилучший тест для дифференциальной диагностики 1-НН и 2-НН

При 1-НН в ответ на гипокортизолемию плазменный уровень АКТГ по механизму отрицательной обратной связи значительно возрастает

Тест с длитель- Синактен-депо (1 мг ной стимуля- АКТГ) внутримышеч- цией АКТГ⁴ но. На •> 3, 5-й день Г1 21      исследуется содержа

ние F и 17-ОКС в суточной моче

Тест с длитель- 3 мг /ч АКТГ внутри- ной стимуля- венно на протяжении цией АКТГ^{4 2} Д^{ней с} определением содержания 17-ОКС в суточной

Норма: экскреция F и Дифференциальная 17-ОКС увеличивает- диагностика 1-НН и ся до 300—700% от 2-НН исходного базального

уровня

Центральная НН:           То же

17-ОКС > 10 мг/24 ч.

1-НН: 17-ОКС

< 4 мг/24 ч.

Атрофия надпочечников на фоне длительной стимуляции АКТГ подвергается обратному развитию

То же

Не должен использоваться собственно для диагностики НН. Уровень АКТГ нормализуется уже через несколько часов после введения глюкокортикоидов. Проба крови максимально быстро должна доставляться в лабораторию во льду Фенобарбитал, фенитоин и ряд других препаратов усиливают метаболизм F и выделение 17-ОКС снижается

То же

КРГ-тест

Активность

моче на протяжении последующих 2 дней 1 мг/кг КРГ внутривенно F и АКТГ исследуются в пробах через 0, 15, 30, 60, 90 и 120 мин Спонтанное опреде-

Общепринятые кри- Позволяет отличить терии на сегодняш- 1-НН и 2-НН от ний день отсутствуют 3-НН

ренина плазмы ление уровня

1-НН: АРП > 3,0 нг/дл Применение ограничено

Тест со стимуляцией секреции альдосте-

АКТГ-стимулирую- щий тест с дополнительным исследова-

рона

нием уровня альдостерона плазмы на 60-й минуте

1-НН: базальный уро- Применение ограни- вень альдостеро- чено

на < 5 нг% не реаги

рует на стимуляцию синактеном

При изолированном поражении гипоталамуса экзогенный КРГ стимулирует секрецию АКТГ и кортизола При дефиците минералокортикоидов активность ренина плазмы увеличивается При 1-НН уровень альдостерона в ответ на введение АКТГ не повышается

Побочные реакции в виде приливов, реже тахипноэ

Тест не позволяет достоверно отличить 1-НН от центральных форм

То же

• F — обозначение кортизола (соединение F).
• Для пересчета показателей из мкг% в мкмоль/л используют коэффициент 0,0277 (18 мкг% = 0,5 мкмоль/л).
• S — обозначение 11-дезоксикортизола (соединение S Рейхштейна).
• Различные варианты этого теста обсуждаются в тексте статьи.

 для выяснения ее потенциальных функциональных резервов.

Кортизол и его метаболиты

Нормальная продукция кортизола осуществляется благодаря координированному функционированию всей ГГНС. На протяжении суток высвобождение гормона происходит в пульсирующем режиме и наиболее высокого уровня достигает в ранние утренние часы. Продукция кортизола корой надпочечников активизируется при снижении уровня гормона в плазме, а также в ответ на физиологические стрессоры, такие как гипогликемия. В качестве самостоятельного теста уровень кортизола исследуют между 6 и 8 ч. Кроме того, его определяют в рамках различных динамических тестов, исследующих состояние ГГНС. Необходимо иметь в виду, что ряд препаратов глюкокортикоидов, в частности гидрокортизон (кортизол), кортизон и метилпреднизолон (медрол, урбазон), дают перекрестную реакцию с эндогенным кортизолом, что требует их отмены как минимум за 24 ч до исследования. Дексаметазон (дексазон, корта- декс, миникорт) такой перекрестной реакции не дает, однако следует иметь в виду, что он является наиболее мощным ингибитором секреции АКТГ гипофизом. В плазме крови большая часть (80%) кортизола связана со специфическим кор- тикостероидсвязывающим глобулином — транс- кортином, колебание уровня которого также может сказаться на результатах определения уровня кортизола [2]. Эстрогены (в том числе входящие в контрацептивные препараты) стимулируют продукцию транскортина печенью, в результате чего увеличивается и общий уровень кортизола. При циррозе печени, нефротическом синдроме, гипертиреозе и ряде других состояний содержание транскортина в плазме уменьшается, однако на плазменном уровне кортизола это сказывается не всегда.

На протяжении многих десятилетий глюкокортикоидную функцию надпочечников оценивали по уровню суточной экскреции 17-оксикортико- стероидов (17-ОКС) с мочой (реакция Портера- Зильбера). Несмотря на то что 70—80% экскретируемых метаболитов кортизола относится к фракции 17-кетогенных стероидов (кортол, кортолон), в состав 17-ОКС входят наиболее физиологически важные стероиды — кортизол, кортизон, 11-дезоксикортизол и их тетрагидроформы. В норме уровень экскреции 17-ОКС у взрослых составляет примерно 8,2—22 мкмоль (3—8 мг) в сутки. Несмотря на достаточно низкую диагностическую ценность этого исследования, его результаты для сопоставления с данными литературы прошлых лет продолжают описывать и в современных работах. Еще менее информативна оценка суточной экскреции 11-оксикортикостероидов (11-ОКС), к фракции которых, помимо кортизола и кортизона, относится кортикостерон. Экскреция 11-ОКС с мочой в норме составляет 250—830 нмоль в сутки. Кроме того, имеются различные варианты исследования плазменного уровня метаболитов кортикостероидов, в том числе и в рамках динамических тестов (см. ниже). Следует еще раз подчеркнуть, что определение уровней 17-ОКС и 11- ОКС — малоинформативный метод, который на сегодняшний день для диагностики НН использоваться не должен.

Косвенные лабораторные данные

Косвенную оценку надпочечниковой функции, а в клинической практике ориентировочную оценку адекватности заместительной терапии можно производить, исходя из минералокортикоидных эффектов кортикостероидов и их препаратов. Кортизол (не говоря уже об альдостероне, а в той или иной степени и о большинстве синтетических стероидов), действуя на уровне почечных канальцев, повышает задержку в организме натрия и экскрецию калия с мочой. Таким образом, для гипокортицизма характерны гиперкалиемия и гипонатриемия той или иной степени выраженности. Результатом глюкокортикоидной недостаточности является гипогликемия. Кроме того, в крови часто отмечаются нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. СОЭ возрастает лишь при сопутствующем воспалительном процессе [1].

Экскреция свободного кортизола с мочой

Радиоиммунологический анализ с использованием высокоспецифических антител, которые связываются исключительно с D-кольцом кортизола, исключает перекрестную реакцию с другими стероидами. Экскреция свободного кортизола составляет менее 1% от объема его суточной секреции надпочечниками, однако вполне адекватно отражает последнюю. На фоне развернутой клинической картины болезни Аддисона низкое содержание свободного кортизола в суточной моче (норма 55—250 нмоль, или 20—90 мкг, в сутки) свидетельствует о НН и диктует необходимость начала заместительной терапии. Однако ценность этого метода в диагностике НН также ограничена, поскольку 20% больных с НН имеют нормальное содержание свободного кортизола в суточной моче [35].

Утренний уровень кортизола

Для оценки функционального состояния коры надпочечников уже длительное время используется определение уровня кортизола плазмы в утренние часы, поскольку именно этот уровень отражает пик активности ГГНС. Однако нормальный уровень кортизола (9—25 мкг%, или 0,24—0,69 мкмоль/л) может определяться и при наличии НН. В одном исследовании у 15% пациентов с документированной НН утренний уровень кортизола колебался в пределах 9—19 мкг% [35]. При сопоставлении утреннего уровня кортизола с результатами других исследований выяснилось, что у 51 из 52 пациентов, у которых он составил И мкг% (0,3 мкмоль/л), инсулинотолерантный тест (ИТТ) патологии не выявил [11]. В другом исследовании ИТТ оказался отрицательным у всех пациентов с уровнем кортизола выше 14 мкг% (0,39 мкмоль/л) [38]. Приводить пограничную цифру, оторванную от конкретной лаборатории, нецелесообразно, однако можно с уверенностью сказать, что утренний уровень кортизола плазмы выше 19 мкг% (0,53 мкмоль/л) исключает НН, и такие пациенты в дальнейшем обследовании на этот счет не нуждаются [10].

Нормальный утренний уровень кортизола считается маркером нормальной надпочечниковой функции после операций на гипофизе и после длительной глюкокортикоидной терапии. Показано, что утренний уровень кортизола, превышающий 9 мкг% (0,25 мкмоль/л), через несколько дней после операции на гипофизе является благоприятным, и еще через 2—3 дня у этих пациентов можно обнаружить нормальную реакцию в ИТТ [40]. Спорной является информативность определения утреннего уровня кортизола у больных, находящихся на хронической терапии глюкокортикоидами. Только половина из них с уровнем кортизола более 5 мкг% (0,14 мкмоль/Л) демонстрировали при дальнейшем обследовании адекватную реакцию на введение КРГ [32]. Следует, однако, заметить, что уровень кортизола 5 мкг% в этом исследовании был выбран достаточно низким. Большинство исследователей утверждают, что уровень кортизола менее 3 мкг% (0,08 мкмоль/л) является абсолютно диагностичным в отношении НН [И, 32, 40].

Таким образом, становится понятной недостаточная информативность исследования утреннего уровня кортизола — у многих пациентов он будет иметь пограничные значения, примерно между 3 и 19 мкг%, что требует дальнейшего обследования. И тем не менее технически простое определение уровня кортизола в плазме крови между 6 и 8 ч в обследовании пациентов с подозрением на наличие у них НН является тестом ’первого уровня». Обнаружение у пациентов нормальных, пограничных или очень низких показателей позволяет быстро сориентироваться в ситуации и определить целесообразность дальнейшего обследования.

Произвольное определение уровня кортизола

Исследование уровня кортизола в произвольно взятый момент времени (не утром) целесообразно только по неотложным показаниям [10], в состоянии тяжелого стресса, когда, с одной стороны, ГГНС максимально активирована, а с другой — нет времени дожидаться утра или проводить динамическое исследование (стимулирующие тесты). Диагноз острой НН, как правило, ставят на основании клинической картины. Помочь в этом плане может обнаружение характерной дисэлектролитемии (гиперкалиемии, гипонатриемии). При подозрении на острую НН заместительная терапия должна быть начата сразу же после взятия крови. Если с этой целью используется дексаметазон, это никак не отразится на результатах синактенового теста, который необходимо будет провести в дальнейшем.

Уровень кортизола ниже 18 мкг% (0,49 мкмоль /л) в ситуации острого физиологического стресса расценивается как неадекватно низкий [25]. Этот вывод авторы сделали на основании последующего короткого синактенового теста. Уровень кортизола у тяжелобольных колеблется в широких пределах. Есть сообщение об уровнях кортизола 22, 40 и 15 мкг% у пациентов соответственно с желудочно-кишечными кровотечениями, дыхательной недостаточностью и сепсисом [10]. У тяжелобольных уровень кортизола плазмы ниже 13 мкг% (0,36 мкмоль/л) является прогностически неблагоприятным: высокая смертность, как правило, неадекватная реакция в ответ на стимуляцию АКТГ [25]. Существуют данные о пациентах, у которых в тяжелом состоянии уровень кортизола составлял 5 мкг%, а проведенный в дальнейшем тест с АКТГ выявлял нормальный секреторный ответ коры надпочечников [17]. Таким образом, уровень кортизола на фоне тяжелого стресса (в произвольно взятый момент времени) ниже 5 мкг% свидетельствует о НН, уровень в пределах 5—13 мкг% позволяет с высокой долей вероятности предполагать НН и диктует необходимость начала терапии глюкокортикоидами в связи с потенциальной опасностью ситуации. Уровень 13—18 мкг% — пограничный, требует динамического обследования и временного назначения глюкокортикоидов [10].

Инсулинотолерантный тест

ИТТ — один из самых старых, однако до сегодняшнего дня не потерявших своего значения в диагностике НН тестов, который позволяет исследовать интегративную целостность сразу всей ГГНС. Гипогликемический стресс является сильным непрямым стимулятором секреции кортизола, которая опосредуется через активацию гипоталамических центров и кортикотропной функции гипофиза.

Инсулин короткого действия вводят внутривенно в дозе 0,1—0,15 ЕД/кг. Если у пациента имеет место инсулинорезистентность того или иного генеза (например, при акромегалии), дозу инсулина можно повысить. Следует иметь в виду, что доза инсулина менее 0,1 ЕД/кг не приведет к достаточной активации ГГНС [19]. Как и в синак- теновом тесте (см. ниже), в ИТТ наиболее важным показателем является не прирост уровня кортизола по сравнению с базальным, а его пиковый уровень, более адекватно отражающий резервные функциональные способности ГГНС [8]. Нормальную надпочечниковую функцию отражает повышение уровня кортизола на протяжении теста выше 18 мкг% (0,5 мкмоль/л) [10, 26]. НН диагностируется, если пиковый уровень кортизола не достигает 18 мкг% и при этом развивается гипогликемия (40 мг%, или 2,2 ммоль/л). В редких случаях при наличии клинических признаков НН ИТТ может оказаться отрицательным. Это было продемонстрировано на группе, состоящей из 6 человек, у которых, несмотря на гипокорти- золемию и регресс симптомов НН на фоне терапии глюкокортикоидами, определялось достаточное повышение уровня кортизола в ответ на гипогликемию [39]. И тем не менее ИТТ считается чувствительным тестом, исследующим функциональное состояние ГГНС, особенно в плане выявления кортикотропных резервов гипофиза у па- циетов, имеющих риск развития 2-НН [10, 30]. Основным недостатком ИТТ является его потенциальная опасность из-за развития при имеющейся НН тяжеДых гипогликемий, которые могут сопровождаться сосудистым коллапсом, т. е. может быть спровоцирован аддисонический криз. Пожилым пациентам, а также лицам с сердечно-сосудистой и другой тяжелой патологией ИТТ противопоказан.

Синактеновый стимуляционный тест

Синактен (кортрозин, р^1_«²⁴-кортикотропин) представляет собой соединение, состоящее из первых 24 аминокислот от всех 39 аминокислот природного АКТГ, и обладает всеми его фармакологическими свойствами, т. е. при нормальном функциональном состоянии коры надпочечников он стимулирует биосинтез кортикостероидов. Стимуляционный тест с исследованием уровня кортизола плазмы через 30 и 60 мин после внутривенного введения 250 мг (25 ЕД) синактена на 5мл физиологического раствора — классическое исследование в диагностике НН. Однако этот тест позволяет исследовать только функциональную целостность коры надпочечников и лишь косвенно судить о состоянии всей ГГНС, поскольку в такой дозе и за такой промежуток времени АКТГ не успевает оказать на кору надпочечника трофического влияния, вызывая лишь экстренный секреторный ответ. При достаточно длительном нарушении продукции АКТГ в результате гипотала- мо-гипофизарной патологии надпочечники теряют способность реагировать на кратковременную экзогенную стимуляцию. В отношении короткого синактенового теста обсуждаются в основном 2 вопроса: оцениваемые в тесте показатели (пик кортизола или относительный прирост его уровня) и диагностические критерии.

Ранее придавали значение обоим указанным показателям, однако, как выяснилось, относительный прирост уровня кортизола плазмы (в процентах от базального) — показатель не вполне надежный [10]. В одном из исследований было показано, что у 1/3 нормальной контрольной группы уровень кортизола плазмы в ответ на введение АКТГ повысился менее чем на 7 мг% [36]. В связи с тем что относительный прирост кортизола обратно пропорционален его базальному уровню, утром, когда уровни эндогенного АКТГ и кортизола максимальны, этот прирост будет небольшим [20, 23]. Максимальный уровень, которого кортизол достигает в ответ на введение синактена, является более ценным показателем, позволяющим судить о функциональном состоянии надпочечников [3, 10]. Таким образом, ориентироваться на один только прирост уровня кортизола в тесте с синактеном, как это рекомендует ряд руководств [1, 2], не следует.

Повышение уровня кортизола до 15—25 мкг% (0,42—0,69 мкмоль/л) в тесте с синактеном принято считать критерием нормального надпочечникового ответа на стимуляцию [10]. Значение уровня кортизола 18—20 мкг% (0,5—0,55 мкмоль/л) также подтверждено в литературе [36]. Ценность короткого синактенового теста показана в работах, сопоставлявших его результаты с полученными в других динамических исследованиях. Только у 8 из 200 обследованных на предмет НН лиц результаты синактенового теста и ИТТ расходились. В 6 случаях эти расхождения либо были незначительными, либо относились к неадекватной реакции на гипогликемию. В 2 случаях, где у пациентов имела место острая гипофизарная дисфункция, синактеновый тест патологии не выявил, тогда как ИТТ свидетельствовал о НН [22]. Эти случаи демонстрируют тот феномен, когда на протяжении нескольких недель с момента выпадения собственной секреции АКТГ кора надпочечника еще сохраняет способность нормально реагировать на экзогенное введение АКТГ [13]. Как было показано, при впервые диагностированных (свежих) заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы тест с синактеном может оказаться ложноотрицательным по сравнению с положительными результатами ИТТ [4].

Наиболее частой клинической ситуацией, в которой не показано проведение синактенового теста, является послеоперационный период после нейрохирургического вмешательства на гипофизе, когда эндогенная секреция АКТГ может быть нарушена, а кора надпочечника еще не успела подвергнуться гипо- или атрофии. В этой ситуации целесообразно определение утреннего уровня кортизола, а также проведение метирапоново- го теста или ИТТ. Последний тест является более чувствительным для исследования резервов АКТГ, но имеет много противопоказаний. Поэтому как альтернатива стандартному тесту с 250 мг синактена был предложен тест с 5 мг синактена, который, как выяснилось, в этой ситуации оказался чувствительнее первого. Из 26 пациентов, у которых ИТТ выявил снижение резервов АКТГ, тест с 250 мг синактена обнаружил НН только у 18, тогда как тест с 5 мг — у 22 пациентов, которым накануне было предпринято нейрохирургическое вмешательство на гипофизе [30]. Через 1 мес после вмешательства методом выбора, по-ви- димому, является стандартный синакгеновый тест, хотя были описаны его ложноотрицательные по сравнению с ИТТ результаты и через 3 мес после операции [6].

Наиболее часто причиной относительной НН является подавление ГГНС длительным экзогенным введением глюкокортикоидов [10]. У таких больных необходимо выяснить их способность переносить сильные стрессовые воздействия, в том числе оперативные вмешательства, без дополнительного назначения глюкокортикоидов. Нормальное повышение уровня кортизола в ответ на стимуляцию синактеном хорошо коррелирует с уровнем кортизола, который определяется во время операции [18]. Более того, пациенты с субнормальным ответом на синактен в периоператив- ном периоде продемонстрировали меньший подъем уровня кортизола, чем пациенты с нормальным ответом на синактен, но патологическими результатами ИТТ и метирапонового теста [15].

Таким образом, короткий синактеновый тест является на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике НН, за исключением случаев de novo заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы (в первую очередь речь идет о состояниях после операций на гипофизе). Повышение уровня кортизола до 18 мкг% (0,5 мкмоль/л) и более на протяжении теста является адекватным. При небольшом снижении этого уровня — до 13—17 мкг% (0,36—0,47 мкмоль/л) тест следует повторить. Решение вопроса о необходимости начала заместительной терапии решается индивидуально в зависимости от весомости подозрения на НН [10, 24].

Метирапоновый тест

Метирапоновый (метопироновый) тест исследует наличие функциональных резервов АКТГ гипофиза. Метирапон подавляет надпочечниковый фермент 1 ip-гидроксилазу, который обеспечивает превращение 11-дезоксикортизола (вещество S) в кортизол, что является конечным этапом надпочечникового стероидогенеза. 11-дезоксикортизол, хотя и обладает глюкокортикоидной активностью, не подавляет продукцию АКТГ гипофизом. В норме при приеме метирапона блокада продукции кортизола приведет к стимуляции секреции АКТГ, которая в свою очередь активизирует стероидогенез проксимальнее ферментного блока и приведет к накоплению избытка И- дезоксикортизола. При НН этого не произойдет.

В классической форме (по G. Liddle и соавт.) метирапоновый тест заключается в назначении пациенту 500—750 мг препарата per os 6 раз каждые 4 ч (суммарно 3—4,5 г) с оценкой содержания в моче 17-ОКС (одной из фракций которых является 11-дезоксикортизол) на протяжении последующих 2 дней [21]. О НН будет свидетельствовать увеличение содержания 17-ОКС в суточной моче менее чем в 2 —3 раза от исходного уровня. В дальнейшем была предложена более простая модификация метирапонового теста. Пациент выпивает препарат в дозе 30 мг/кг одномоментно ночью в 24 ч. На следующее утро в 8 ч у пациента берут кровь для определения в ней содержания кортизола и 11-дезоксикортизола [37]. Поскольку метирапон потенциально может спровоцировать острую НН, тест проводят только у госпитализированных пациентов. После взятия крови пациентам с вероятной НН с профилактической целью вводятся преднизолон или гидрокортизон [10]. Нормальную функцию ГГНС отражает уровень 11- дезоксикортизола более 7 мкг% (0,19 мкмоль/л) независимо от параллельно определенного уровня кортизола [37]. НН диагностируют, если уровень 11-дезоксикортизола не достигает 7 мкг% и при этом определяется низкий уровень кортизола (2—5 мкг%, или 0,06—0,14 мкмоль/л). Последний свидетельствует об адекватной блокаде 11р-гидро- ксилазы. Если уровень 11-гидроксикортизола ниже 7 мкг%, а уровень кортизола превышает 5 мкг%, никакого заключения по результатам теста сделать нельзя.

Для диагностики НН метирапоновый тест, по- видимому, является наиболее чувствительным [10]. В одном исследовании сравнивали диагностическую ценность метирапонового, синактенового тестов и ИТТ у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на гипофизе, и пациентов, длительно получавших терапию глюкокортикоидами. В 6 из 25 случаев результаты тестов расходились. Синактеновый тест оказался положительным в 1, ИТТ — в 3 , а метирапоновый тест в 4 из 6 случаев [12]. В другой работе изучали функциональное состояние ГГНС у 31 пациента, перенесшего облучение области гипофиза, при этом определяли уровень кортизола, а также проводили тесты с синактеном, КРГ и метирапоном. У всех пациентов утренний уровень кортизола, а также результаты тестов с АКТГ и КРГ были в пределах нормы, тогда как метирапоновый тест оказался положительным в 35% случаев [5]. Клиническое значение выявленной в данном случае дисфункции ГГНС непонятно. Такм образом, высокая чувствительность метирапонового теста сомнений не вызывает, однако его специфичность требует дальнейшего изучения.

Результаты метирапонового теста могут быть искажены приемом глюкокортикоидов, фенитоина (дифенина) и фенобарбитала. Последние 2 препарата усиливают метаболизм метирапона, снижая, таким образом, его плазменный уровень и делая неадекватной блокаду 11|3-гидроксилазы [24].

Определение уровня поражения ГГНС

После того как с помощью описанных исследований диагноз НН установлен, на следующем этапе необходимо выявить уровень поражения ГГНС. Это во многом определяет тактику лечения. Так, пациентам с 2-НН нет необходимости назначать препараты минералокортикоидных гормонов (кортинеф), поскольку при этой форме клубочковая зона коры надпочечника интактна и продолжает функционировать автономно в системе ренин—ангиотензин—альдостерон. При 1-НН в деструктивный процесс вовлекается вся кора надпочечника, что в большинстве случаев требует дополнительного назначения минералокортикоидов. Информативность инструментальных методов обследования (прежде всего компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) варьирует в зависимости от предполагаемого уровня повреждения ГГНС и его характера. Указанные визуализирующие методы более ценны при выявлении гипоталамо-гипофизарной патологии, чем в диагностике 1-НН (за исключением случаев поражения надпочечников объемным процессом и возможного обнаружения кальцина- тов при туберкулезе). Таким образом, целесообразность использования визуализирующих методов будет определяться, исходя из данных клинической картины и лабораторных исследований.

Уровень АКТГ

Исследование плазменного уровня АКТГ позволяет дифференцировать 1-НН и 2-НН. Секреция АКТГ происходит пульсаторно и, если гипофиз и гипоталамус интактны, в ответ на гипокор- тизолемию она возрастает. Уровень АКТГ более 100 пг/мл, определенный с помощью радиоимму- нологического анализа [10], при уже подтвержденной НН, однозначно свидетельствует о ее первичном генезе. Короткое время полужизни АКТГ в плазме и его очень большая уязвимость для клеточных ферментов требуют скорейшей доставки крови в лабораторию во льду. Кровь для определения уровня АКТГ необходимо взять до назначения глюкокортикоидов, которые нормализуют его уровень буквально за несколько часов. Такое колебание уровня АКТГ можно наблюдать на фоне болезни Аддисона препаратами глюкокортикоидов короткого действия [34]. К последним относят кортизол (гидрокортизон) и кортизон с периодом полувыведения 90 мин и периодом полураспада 8—12 ч в отличие от препаратов средней продолжительности действия — преднизолона и метипреда (соответственно 200 мин и 18—36 ч), и длительного действия — дексаметазона и триамцинолона (250 мин и 36—48 ч).

Следует еще раз подчеркнуть, что само по себе исследование уровня АКТГ для диагностики НН непригодно, а лишь помогает локализовать уровень поражения ГГНС, наличие которого было доказано с помощью описанных выше методик. Как было показано, уровень АКТГ пациентов с гипоталамо-гипофизарной патологией почти не отличался от такового в контрольной группе — 4—81 и 8—75 пг/мл соответственно [28].-кортикотропина), при этом содержание в суточной моче свободного кортизола и 17-ОКС исследуют на 1, 3, 5-й день. В норме их экскреция увеличивается до 300—700% от исходной. При полной 1-НН уровень свободного кортизола и 17-ОКС в крови и моче будет низким и одинаковым как до, так и после стимуляции. При относительной

• НН исходные показатели могут быть в норме или сниженными, в 1-й день стимуляции могут увеличиваться до нормы, однако на 3-й день снижаются, сохраняясь на подпороговом уровне. При
• НН в первые дни стимуляции АКТГ уровни свободного кортизола и 17-ОКС могут остаться неизменными, но в последующие 3—5 дней достигают нормы [1, 2]. В еще одной модификации теста АКТГ вводят постоянно внутривенно на протяжении 48 ч со скоростью 3 ЕД/ч. Содержание 17-ОКС в суточной моче на следующий день при 2-НН составит как минимум 10 мг/сут, а при
• НН не превысит 4 мг/сут [31].

Следует отметить, что такие препараты, как фенобарбитал, рифампицин и фенитоин (дифенин), стимулируют печеночную метаболизацию кортизола до соединений, не относящихся к фракции 17-ОКС, что требует их предварительной отмены [10]. При необходимости оценки функции надпочечников на фоне лечения ингибиторами стероидогенеза следует помнить, что аминоглютетимид (элиптен) и митотан (хлодитан) оказывают аналогичное влияние на печеночный метаболизм кортизола.

С целью дифференциации 1-НН и 2-НН предлагалось определять уровень альдостерона на фоне стимуляции АКТГ [7], однако ни данное исследование, ни определение активности ренина плазмы не позволяют сделать это достаточно надежно [10, 28]. Таким образом, тест с длительной стимуляцией коры надпочечников АКТГ — точное, но требующее много времени исследование, позволяющее дифференцировать 1-НН и 2-НН.

Уровень КРГ

Определение уровня КРГ и тест с КРГ в будущем, возможно, приобретут диагностическое значение для определения уровня поражения ГГНС. Секреция КРГ значительно возрастает в ответ на гипокортизолемию, что происходит при 1-НН и

• НН, однако не при повреждении собственно гипоталамуса, т. е. при 3-НН. В норме плазменный уровень КРГ увеличивается в ответ на введение инсулина (ИТТ) и метирапона и уменьшается при введении дексаметазона. Однако такая закономерность непостоянна [29]. Причиной этого могут быть колебание уровня КРГ-связывающего белка, различные методики исследования, наличие других стимуляторов секреции АКТГ [10]. Кроме того, весьма сомнительно, что по уровню КРГ, который определяется в пробе крови, взятой из кубитальной вены, можно судить о его колебаниях в портальной системе гипофиза. Таким образом, определение уровня КРГ для диагностики НН использоваться не может.

Сравнительно недавно был предложен КРГ- стимулирующий тест, диагностическая ценность которого продолжает исследоваться как в отношении выявления НН, так и для топической диагностики уровня повреждения ГГНС. Пациенту внутривенно вводят КРГ в дозе 1 мг/кг массы, после чего через 2 ч исследуют уровень кортизола плазмы. Такая доза КРГ безопасна для пациента и только в 20 случаев вызывает такие побочные реакции, как тахипноэ и приливы [32]. В одном из исследований у пациентов (61 человек), получавших длительную терапию глюкокортикоидами, ценность этого теста сопоставляли с ИТТ. Результаты тестов с учетом того, что в качестве диагностического критерия был выбран уровень кортизола 20 мкг% (0,55 мкмоль/л), оказались одинаковыми в 85% случаев [32].

Предполагается, что исследование изменений уровня АКТГ в ответ на стимуляцию КРГ позволит различить 1-НН, 2-НН и 3-НН. При 1-НН изначально высокий базальный уровень АКТГ в ответ на введение КРГ возрастает еще более, а затем медленно возвращается к исходно высокому уровню. При 2-НН исходно низкий уровень АКТГ на стимуляцию КРГ никак не реагирует. При 3-НН исходно низкий уровень АКТГ в ответ на введение КРГ делает значительный скачок и затем еще долго продолжает оставаться высоким [33]. Широкого распространения и, таким образом, исчерпывающей оценки эти исследования пока не получили.

Лабораторные исследования в этиологической диагностике НН

Наиболее часто (примерно в 75% случаев) причиной хронической 1-НН является аутоиммунное поражение коры надпочечника, далее следует туберкулезный процесс [27]. До недавнего времени аутоиммунную природу НН (идиопатическую НН) устанавливали путем исключения других возможных причин (туберкулез, метастатическое поражение). На сегодняшний день многочисленными исследованиями выявлен специфический маркер «аутоиммунного адреналита» — антитела к надпочечниковому ферменту 21 — гидроксилазе (Р450с21), которые до этого описывались как антитела к антигену микросомальной фракции 55 кД. В одном из исследований антитела к 21-гидроксилазе обнаружены у 24 (86%) из 28 пациентов с идиопатической 1-НН и не обнаружены ни у одного из 5 пациентов, имевших туберкулезную природу 1-НН, ни у одного из 3 пациентов с адренолейкодистрофией и ни у одного из 2 пациентов, перенесших адреналэктомию [9]. Эти антитела были обнаружены только у 1 (1,4%) из 70 здоровых лиц.

При аутоиммунном поражении надпочечников необходимо скринирующее исследование состояния других эндокринных желез — уровня кальциемии, фосфатемии, гликемии, трийодтиро- нина, тироксина, тиреотропного, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, антител к тиреоглобулину, поскольку 1-НН может являться частью аутоиммунного полигландуляр- ного синдрома. По последним сообщениям, найден маркер и этого процесса — антител к L-ами- ноацидде карбоксил азе [14].

Заключение

Существующие методы лабораторной диагностики НН имеют разное диагностическое значение и, таким образом, разные показания. Наиболее оптимален ступенчатый принцип. В зависимости от тяжести состояния пациента обследование начинают со спонтанного определения уровня кортизола плазмы или с короткого синактенового теста. При подозрении на острую гипотала- мо-гипофизарную дисфункцию проводят метирапоновый тест. Исследование базального уровня АКТГ позволяет дифференцировать 1-НН и 2-НН. Как альтернатива в этом плане может рассматриваться тест с длительной стимуляцией АКТГ. Обследование пациентов в связи с имеющимся риском развития НН более проблематично, поскольку нарушения могут иметь минимальную выраженность и носить функциональный характер. В этой ситуации тактика будет варьировать у разных пациентов в зависимости от конкретных факторов риска и предполагаемого уровня дисфункции ГГНС. Для этого рекомендуются синактеновый, метирапоновый тесты и ИТТ. Ценность КРГ-стимулирующего теста в диагностике НН окончательно не выяснена. Специфическим маркером 1-НН аутоиммунного генеза являются антитела к надпочечниковому ферменту 21-гидроксилазе.

Адаптация гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем к новому инфекционному заболеванию — COVID-19 в условиях развития COVID-19-пневмонии и/или цитокинового шторма | Трошина

консенсусы совета экспертов

Международные и национальные ассоциации подготовили рекомендации по ведению пациентов с различными эндокринопатиями (от сахарного диабета до гипер- и гипокортицизма) в период пандемии COVID-19 [1], но они скорее направлены на поддержку принятия клинически взвешенных решений в коморбидных ситуациях при ограниченности врачебных ресурсов, чем на оценку собственно проявлений эндокринопатий при COVID-19.

Рассматривая вопрос о тиреоидной патологии и COVID-19, Британская Ассоциация Тиреоидологов, Британская Ассоциация Эндокринологов [2], как и Российская Ассоциация Эндокринологов [3], подготовили консенсусы о ведении пациентов с тиреоидной патологией в период пандемии COVID-19. Эти рекомендации базировались на общих принципах ведения лиц с тиреотоксикозом и гипотиреозом в условиях вирусных эпидемий, разъяснялась необходимость продолжать ранее назначенную терапию, a также обращалось внимание на сходство симптомов агранулоцитоза и инфекционных болезней и давались разъяснения по их дифференциальной диагностике (прерывание терапии тиреостатиками и исследование общеклинического анализа крови) [4]. Было опубликовано и разъяснение по поводу порядка проведения пункционных биопсий и хирургических методов лечения/радиойодтерапии рака щитовидной железы (ЩЖ) в условиях пандемии [5].

В частности, по заключению Британской Ассоциации Тиреоидологов, пациентам, получающим заместительную терапию тиреоидными гормонами или тиреостатическую терапию, рекомендуется продолжать принимать препараты в обычном режиме. Однако отмечено, что при развитии агранулоцитоза как побочного эффекта тиреостатической терапии, его симптомы часто пересекаются с симптомами COVID-19, что зачастую затрудняет дифференциальную диагностику. В данном случае рекомендуется немедленно прекратить прием препарата и сдать развернутый общеклинический анализ крови в ближайшее время [6].

НОвые задачи в непростых условиях…

Во многом сегодняшняя ситуация с данными по состоянию эндокринной системы при новой инфекции объясняется не только новизной проблемы, но и беспрецедентным вовлечением в ликвидацию пандемии врачебных ресурсов и материальных средств. Разумеется, в будущем нас ждут новые интересные данные и новые обзоры, но пока воспользуемся уникальной ситуацией: эпидемия COVID-19, в ликвидации которой приняли участие врачи многих специальностей (в частности, COVID-центр на 127 коек был открыт в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, и один из авторов статьи (д.м.н., проф., член-корр. РАН Екатерина Анатольевна Трошина) непосредственно работала «в красной зоне», стала во многом загадкой для врачей на момент своего появления.

В особых условиях оказались многие специалисты, не имеющие опыта в проведении респираторной поддержки пациентам с тяжелой острой дыхательной недостаточностью. Помимо первоочередной задачи спасения жизни больных, в условиях отсутствия доказанных эффективных методов лечения и специфической профилактики, уникальный препарат, оказавшийся эффективным в предупреждении развития цитокинового шторма, Тоцилизумаб, после нескольких лет применения в ревматологии был недавно одобрен FDA для лечения эндокринной офтальмопатии (ЭОП) [7] и также оказался эффективен при лечении пневмонии, вызванной COVID-19.

прогноз отдаленных последствий

До настоящего момента не вполне понятно, какие остаточные явления ожидают перенесших в той или иной форме данный воспалительный процесс, в том числе как скажется на состоянии ЩЖ, надпочечников и гипофиза и сама инфекция, и те методы лечения, которые предпринимались для спасения этих больных; и здесь очевидно, по предыдущему опыту наблюдения за больными с SARS MERS, что нас могут ожидать остаточные функциональные и морфологические повреждения эндокринной системы.

Хорошо известно, что вирусные поражения ЩЖ рассматриваются чаще всего в контексте триггера подострого тиреоидита, «молчащего тиреоидита», иммуногенного тиреотоксикоза или гипотиреоза [8], при этом прямые доказательства присутствия вируса в тканях получены для ретровируса и вируса паротита при подостром тиреоидите, ретровирусов (HTLV-1, HFV, HIV и SV40) при болезни Грейвса, и для  HTLV-1, энтеровируса, вирусов краснухи, паротита, HSV, вируса Эпштейна–Барр и парвовируса при тиреоидите Хашимото, но из этого не следует, что именно они отвечают за развитие патологии, равно как и не являются безучастными свидетелями.

Прошедшие в целом незаметно для Европы эпидемии SARS и MERS (атипичные пневмонии, свиной и птичий грипп) были куда более агрессивными, с несравненно большим коэффициентом репродукции и летальности, также было накоплено мало данных о состоянии ЩЖ при SARS, хотя имелись сведения о том, что у существенного числа больных с SARS выявлены аномалии в уровнях тиреоидных гормонов как в острую фазу, так и при выздоровлении, и наиболее простым объяснением было предположение о том, что эти изменения укладываются в рамки sick-euthyroid синдрома (синдрома нетиреоидной болезни, синдрома низкого трийодтиронина (Т₃)) [9].

Так, в исследовании, проведенном во время вспышки атипичной пневмонии в 2003 г., было показано, что уровни T₃ и тироксина (T₄) в сыворотке были ниже у пациентов с атипичной пневмонией по сравнению с контрольной группой как в острой, так и в реконвалесцентной фазах, что расценивалось как синдром эутиреоидной патологии. Отмечалось снижение средней массы ЩЖ в результате уменьшения размера фолликулов и истощения коллоида [10]. При исследовании аутопсийного материала у 5 пациентов было выявлено заметное разрушение фолликулярных и парафолликулярных клеток ЩЖ [11]. Разрушение фолликулярных клеток сопровождается снижением T₃ и T₄; в то же время повреждение парафолликулярных клеток теоретически может привести к низким уровням сывороточного кальцитонина. Последнее утверждение предложено в качестве вероятного механизма остеонекроза головки бедренной кости, наблюдаемого у выздоровевших пациентов с ОРВИ. Дефицит кальцитонина приводит к расторможению остеокластов и, как следствие, к остеонекрозу.

Известно, что при системных заболеваниях может развиваться синдром низкого T₃ [12]. Поэтому вполне ожидаемо, что тяжелое течение COVID-19 будет сопровождаться таким отклонением, особенно если у пациента имеется лихорадка и поражаются нижние отделы дыхательных путей. Таким образом, не рекомендуется исследование функции ЩЖ в остром периоде COVID-19.

На сегодня есть только одна публикация A. Brancatella и соавт. (2020) [13] о развитии у 18-летней девушки яркой клинической картины, типичной для подострого тиреоидита, через 15 дней после SARS CoV-2 позитивного-орофарингеального мазка, взятого по поводу симптоматики нетяжелого COVID-19, от которого девушка выздоровела в течение нескольких дней. Помимо типичной клинической картины, факт ТТГ-независимого тиреотоксикоза был подтвержден высоким уровнем св. T₄ и T₃, подавленным ТТГ, типичными маркерами воспаления и лейкоцитозом, имелось гипоэхогенное диффузное двустороннее поражение ЩЖ при ультразвуковом исследовании. Преднизон дал отчетливый эффект через 48 ч (положительный тест Крайля). Функция ЩЖ восстановилась, а маркеры воспаления нормализовались через 1,5 месяца.

COVID-19 и дисфункция щитовидной железы

Ключевую роль в развитии заболеваний ЩЖ имеют нарушения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, в том числе и нарушения в биосинтезе гормонов ЩЖ, связанные с различными средовыми и/или генетическими факторами. Патология ЩЖ многогранна благодаря своим этиопатологическим механизмам.

Аутоиммунные заболевания ЩЖ (АИЗЩЖ) — это в первую очередь нарушение иммунорегуляции в сочетании с органической дисфункцией, являющейся следствием антигенспецифической атаки, дополняемой недостаточной супрессией (и, следовательно, активацией) лимфоцитов, действие которых направлено на антигены на определенных клетках-мишенях, т. e. тироцитах, а также в сочетании с выработкой различных цитокинов (например, интерферона гамма (ИФН-γ)), воздействующих на клетки-мишени с близкого расстояния. Нарушение иммунологической толерантности лежит в основе формирования АИЗЩЖ, в т. ч. в составе аутоиммунных полигландулярных синдромов [14].

Вирусный или микробный антиген, обладающий сходством с аутоантигеном (молекулярная мимикрия), способен запускать выработку аутоантител, которые вступают в перекрестную реакцию с аутоантигеном, после чего иммунный ответ вступает в реакцию с соответствующими структурами аутологичных клеток. Многими исследователями высказываются предположения, что АИЗЩЖ «вероятно, провоцируется каким-то внешним фактором, например, инфекцией, и этот фактор запускает экспрессию тироцитами HLA-DR, которая и приводит к их развитию», тем не менее сторонники данной теории признают и дополнительную необходимость в нарушении функционирования иммунной системы. Тиреоидные клетки могут вследствие цитокиновой стимуляции или комплементной атаки продуцировать некоторые другие иммуноактивные молекулы (например, простагландин-E2, ИЛ-6 и ИЛ-8), что дополнительно усиливает тироцитно-иммуноцитную сигнализацию [15].

В данное время отсутствуют какие-либо доказательства, свидетельствующие о том, что пациенты, имеющие АИЗЩЖ, более подвержены вирусным инфекциям, в т. ч. и SARS-CoV-2, и имеют более тяжелое течение COVID-19. Отдельные группы пациентов, такие как пациенты с ЭОП, получающие иммуносупрессивную терапию, возможно, имеют повышенный риск развития тяжелой коронавирусной инфекции [2].

Отмечено, что тиреостатики не увеличивают риск развития вирусной инфекции, в т. ч. и COVID-19; так же, как и отсутствуют данные о тяжелом течении коронавирусной инфекции на фоне тиреостатической терапии [2].

Нет убедительных данных в отношении увеличения частоты заболевания COVID-19 среди пациентов с неконтролируемой функцией ЩЖ. Однако предполагается, что пациенты с тиреотоксикозом могут быть подвержены более высокому риску осложнений инфекционных заболеваний [16]. В данном случае для снижения таких рисков необходим регулярный прием тиреостатиков. В ряде исследований у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом в высоких концентрациях был обнаружен цитокин — ИЛ-6, уровень которого коррелировал с увеличением количества других Т-хелперов — Th32, которые, в свою очередь, были ассоциированы с уровнем антител к тиреопероксидазе [17].

Есть единичные наблюдения увеличения потребности в тироксине после выздоровления от нетяжелой формы COVID-19 (д.м.н., проф., академик РАН Галина Афанасьевна Мельниченко, дистанционное консультирование).

Отсутствуют доказательства в отношении повышения риска развития вирусной инфекции, включая COVID-19, у пациентов после радиойодтерапии или операции на ЩЖ [2].

Структурное повреждение щитовидной ЖЕЛЕЗЫ SARS

Lan Weia, et al. (2003) [18] пытались найти любое потенциально возможное повреждение собственно ткани ЩЖ, вызванное SARS, в образцах, полученных при аутопсии 5 больных в сравнении с 10 пациентами, умершими от других причин с неповрежденной ЩЖ.

Поскольку сверхэкспрессия некоторых неструктурированных белков SARS-CoV, как было показано ранее, способна индуцировать апоптоз, эти исследователи предположили, что нефункциональные нарушения, ведущие к синдрому нетиреоидальной патологии, а непосредственное поражение железы приводит к снижению продукции тиреоидальных гормонов.

Метод терминальной дезоксинуклеотидилтрансфераз-опосредованной реакции dUTP-метки 3′-гидроксильного конца (terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dUTP nick end-labeling, TUNEL) был использован для идентификации клеточного апоптоза, и было показано, что фолликулярный эпителий повреждался и слоями перемещался внутрь фолликула. Данный метод выявлял множество подвергшихся апоптозу клеток, структура самого фолликула была деформирована: фолликулы становились расширенными или, наоборот, сплющенными, отсутствовали и кальцитонин-позитивные клетки. То есть как парафолликулярный, так и фолликулярный аппарат был поврежден, и апоптоз становился наиболее очевидной причиной снижения уровней гормонов. Однако сохраняющееся при этом снижение ТТГ заставляет думать о том, что первично поражалась не только ЩЖ у данных больных.

Патогенность вируса и оценка рисков

В настоящее время известно, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) человека является рецептором и «точкой входа» в клетку некоторых коронавирусов. Он экспрессируется в большинстве тканей, в т. ч. и в ряде органов эндокринной системы, таких как поджелудочная железа, ЩЖ, яички, яичники, надпочечники и гипофиз [19, 20].

R. Pal и  M. Banerjee (2020) [6] подчеркивают, что на сегодняшний день недостаточно знаний о возможных поражениях эндокринной системы у пациентов с COVID-19. Например, известно, что АПФ2 выполняет роль рецептора для коронавируса в пневмоците, но в свою очередь, РНК вируса определяется в плазме, что подтверждает тот факт, что вирус может взаимодействовать с АПФ2 и в других тканях [21]. Для предположения того, что эндокринная система восстановится без последствий после взаимодействия с SARS-CoV-2 через АПФ2-рецептoры, экспрессированные на ее клетках, пока нет ни клинических, ни преклинических данных.

Накопление данных о полиморфных вариантах гена, кодирующего АПФ2, его метилировании или гиперэкспрессии на поверхности Т-клеток, деметилировании/метилировании генов, регулирующих обмен цитокинов и интерферона, а также генов-регуляторов иммунного ответа (например, подозреваемых в развитии аутоиммунных тиреопатий) могло бы стать предметом исследования.

По аналогии с SARS [22] не исключено, что SARS-CoV-2 вызывает гипофизит или поражает гипоталамус за счет отека и дегенерации нейронов, тем более что случаи энцефалита при COVID-19 уже описаны. Вероятно, в ближайшем будущем перспективными станут исследования в отношении пациентов, перенесших COVID-19, по оценке риска повреждения гипоталамуса и гипофиза, следствием которого может стать развитие вторичного (центрального) гипотиреоза [23, 24].

Типичная неврологическая манифестация — нарушение обоняния — может быть объяснена экспрессией АПФ2 на ольфакторных эпителиальных клетках [25]. Ткани гипоталамуса и гипофиза также экспрессируют АПФ2 и теоретически могут стать мишенью для вируса. На аутопсии отек и дегенерация нейронов и идентификация в них SARS-генома были продемонстрированы в гипоталамусе. Биохимические доказательства вовлечения гипоталамо-гипофизарной системы при SARS обнаружены Leow et al. в 2005 г. [22]. Пережившие SARS больные (61 участник) были обследованы этой группой через 3 месяца после выздоровления и затем наблюдались периодически. У 40% был выявлен центральный гипокортицизм, и у 62,5% из них функция оси гипофиз-надпочечники нормализовалась. Из них 87,5% предъявляли типичные жалобы на слабость и постуральное головокружение. У 5% также был центральный гипотиреоз.

Предполагалось развитие у этих больных гипофизита или гипоталамо-гипофизарной дисфункции. Теоретически ее косвенным признаком стала бы регистрация явлений несахарного диабета, но в настоящее время по понятным причинам проблемы гипернатриемии у лиц с тяжелым течением COVID-19 рассматриваются в контексте влияния пирексии, а случаев развития несахарного диабета после выздоровления от COVID-19 не описано. Можно предполагать, что снижение адаптационных резервов за счет гипоталамо-гипофизарной дисфункции (возможно, вследствие энцефалита), гипофизита, создаст в клиническом отношении модель сочетания первичного гипотиреоза (транзиторного, деструктивного, в том числе с транзиторной тиреотоксической фазой аутоиммунного) c центральным гипокортицизмом. Их сочетание может объяснять длительный период реконвалесценции и формирование неспецифических эндокринных симптомов и синдромов при выздоровлении, которые имели место при так называемом post-SARS-sickness syndrome.

Надпочечниковая недостаточность как следствие перенесенного COVID-19

Высказывается гипотеза, что некоторые аминокислотные последовательности вирусов SARS-CoV, как и вируса гриппа, имеют молекулярное сходство с АКТГ, и так называемая «иммуноинвазивная стратегия» вируса реализуется благодаря этому сходству в снижении выброса кортизола в ответ на стресс в организме подвергшегося инфекционной атаке человека. Кроме того, антитела к вирусу приобретают и способность перекрестно инактивировать адренокортикотропный гормон (АКТГ) [26]. Большинство белков SARS-CoV-2 имеют 95–100% гомологию с белками молекулы SARS-CoV, что позволяет допустить способность SARS-CoV-2 включать те же механизмы молекулярной мимикрии [27], и больной с тяжелой формой COVID-19 может быть в группе риска так называемой «глюкокортикоидной недостаточности критически тяжелого больного».

Ситуация усугубляется для клиницистов тем, что, во-первых, сами диагностические критерии этого синдрома недостаточно проработаны, во-вторых, назначение фармакологических доз глюкокортикоидов при тяжелом течении COVID-19 в первых рекомендациях отвергалось и приветствовалось в последующих [28], следовательно, сложно оценить вклад собственно болезни и подавления большими дозами кортикостероидов надпочечников. До настоящего времени оценка результатов кратковременного назначения высоких доз глюкокортикоидов при тяжелом течении SARS вызывала вопросы, и не рекомендовалось переносить эту методику на всех больных COVID-19.

Известно, что ИЛ-1 и ИЛ-6, вырабатываемые воспалительными клетками, являются стимуляторами эндокринной системы посредством синтеза АКТГ. Данный импульс, по-видимому, проходит по гипоталамическим рецепторам, вследствие чего центральная нервная система вступает во взаимодействие с эндокринной и иммунной системами в ответ на воздействие патогенов. Более того, данная связь свидетельствует о том, что регуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси цитокинами при воспалении зависит от кортикотропинвысвобождающего гормона. Однако длительная стимуляция с помощью ИЛ-6 не гарантирует устойчивого повышения уровня АКТГ. В действительности, хроническое воспаление у пациентов с АИЗ, по всей видимости, коррелирует с измененной функцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, поскольку доказано, что показатели соотношения между сывороточным кортизолом и воспалительными цитокинами (количество ИЛ-6 и фактора некроза опухоли (ФНО) может достигать уровня, в 10 раз превышающего нормальные значения) намного выше у здоровых людей, чем у пациентов с ревматоидным артритом. Предполагается также, что относительная недостаточность надпочечников у таких пациентов может быть обусловлена нарушениями функционирования печени при метаболизме стероидных гормонов. На самом деле, стимуляция основного фермента, задействованного в синтезе, — 11β-гидроксистероиддегидрогеназы (11β-ГСД) 1 типа — в значительной степени осуществляется ФНО и другими провоспалительными цитокинами. Преобразование в активизированный гормон происходит в различных органах, но преимущественно — в печени. Индукция 11β-ГСД и обусловленное ею увеличение концентрации активных гормонов могут провоцировать отрицательную обратную реакцию и, следовательно, дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Как и у других циркулирующих регуляторных молекул, уровень кортизола подчиняется циркадному ритму, достигая пика ранним утром, а нижней точки — поздно вечером. Кортизол регулирует уровни нескольких циркулирующих в крови провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО-a и ИФН-γ. Кроме того, он влияет на активность и жизнеспособность клеток иммунной системы. Глюкокортикоиды также угнетают фагоцитоз антигенов и их последующую элиминацию макрофагами. Они угнетают как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, поддерживая баланс про- и противовоспалительных реакций, и вызывают инволюцию лимфоидных органов. Кортизол угнетает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, подавляет активность лимфоцитов, тормозя их созревание и дифференцировку, стимулируя апоптоз. За счет иммуносупрессивного эффекта глюкокортикоиды снижают количество и активность воспалительных клеток, особенно тканевых макрофагов, и ограничивают их способность реагировать на поступающие антигены. Подавление активности иммунных клеток нарушает их дегрануляцию и высвобождение разрушающих ткани ферментов (матриксных металлопротеиназ, протеаз, нуклеаз и др.), хемоаттрактантов, адгезивных молекул [29].

Несмотря на вышеизложенное, при оценке результатов лечения 31 больного с COVID-19 не удалось доказать, что терапия кортикостероидами ускоряет выведение вируса, уменьшает сроки госпитализации или продолжительность симптомов [28]. Продолжается рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности глюкокортикоидов при COVID-19 (NCT04273321).

Разумеется, люди c надпочечниковой недостаточностью, первичной или вторичной, а также длительно получавшие глюкокортикостероиды находятся в группе риска инфекций дыхательных путей и должны продолжать терапию глюкокортикоидами в период пандемии с увеличением дозы в случае присоединения болезни по общим правилам «дней болезни» этих больных, во избежание адреналового криза.

моноклональные антитела — адаптация к новой терапии

Еще одной важной составляющей частью адаптации эндокринной системы к перенесенной инфекции COVID-19 может стать адаптация к одному из наиболее эффективных методов ее лечения — использованию моноклональных антител.

К счастью для эндокринологов, моноклональное антитело, эффективно позволяющее блокировать цитокиновый шторм (важное звено возможного фатального прогноза при СОVID-19; Тоцилизумаб — моноклональное антитело против ИЛ-6, экспрессирующегося на адипоцитах, фибробластах и макрофагах, что приводит к формированию ЭОП), уже разрешено для лечения офтальмопатии FDA [30, 31], и, таким образом, проводя данную терапию, мы не должны рассматривать ее с позиций негативных влияний на эндокринную систему.

ИЛ-6 представляет собой провоспалительный цитокин, вырабатываемый различными типами клеток, включая Т- и В-лимфоциты, моноциты и фибробласты. Он участвует в различных физиологических процессах, таких как активация Т-клеток, индукция секреции иммуноглобулина, индукция синтеза печеночно-фазовых белков в печени и стимуляция гемопоэза. ИЛ-6 присутствует в высоких концентрациях у пациентов с ЭОП и играет важную роль в патогенезе заболевания. Особое значение В- и Т-лимфоциты имеют на ранних этапах развития ЭОП. Предполагается, что дальнейшее прогрессирование заболевания включает привлечение Т-клеток в орбиту для участия в ответной иммунной активации и усиления В-клеточных ответов, что, в свою очередь, приводит к воспалительным процессам, таким как продуцирование цитокинов (включая ИЛ-6) и простагландинов, в результате чего происходит ремоделирование мягких тканей глазницы, характерное для ЭОП.

Тоцилизумаб является биологическим агентом, который успешно применяется и при других АИЗ, например, при ревматоидном артрите. Некоторые исследования [30] продемонстрировали эффективность Тоцилизумаба при лечении пациентов с активной ЭОП средней и тяжелой степени тяжести, но нет четких рекомендаций относительно его применения [32].

Если, используя так называемые ингибиторы иммунного ответа, мы вынуждены считаться с потенциальными негативными влияниями на эндокринную систему, то при применении Тоцилизумаба мы, скорее, поражены патофизиологическому сходству (участие ИЛ-6) в развитии столь клинически несхожих проявлений, как ЭОП, цитокиновый шторм (по сути гиперергическая реакция иммунной системы), и у нас мало аналогов подобной реакции и данных о ее предикторах.

Заключение

Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреопатии, аутоиммунные полигландулярные синдромы, надпочечниковая недостаточность, ЭОП и т.д.), в развитии которых важную роль играют нарушения иммунного ответа, относятся к числу наиболее тяжелых хронических болезней человека.

Важнейшим вызовом сегодняшнего дня стала новая инфекция COVID-19. Клинические особенности ее течения, вероятные осложнения, внедряемые и апробируемые схемы лечения, плейотропные и нежелательные эффекты различных лекарственных препаратов, длительность реабилитации пациентов — все это исключительно важно для пациентов с эндокринной патологией, в т. ч. аутоиммунного генеза. Кроме того, существует и очевидная возможность провоцирующего действия COVID-19 на развитие и прогрессирование эндокринопатий.

Изучение механизмов влияния COVID-19 на эндокринную систему в настоящее время находится «на старте». Накопление опыта, его анализ, проведение научных исследований — все это в самой ближайшей перспективе. Результаты таких исследований будут исключительно важны с учетом широкой распространенности и высокой заболеваемости, инвалидизирующих осложнений целого ряда заболеваний органов эндокринной системы. Первые обобщения и гипотезы о возможных механизмах влияния коронавирусной инфекции на эндокринную систему представлены в данном обзоре литературы.

1. Kaiser UB, Mirmira RG, Stewart PM. Our response to COVID-19 as endocrinologists and diabetologists. J Clin Endocr Metab. 2020;105(5):dgaa148. Doi: 10.1210/clinem/dgaa148.

2. Boelaert K, Visser WE, Taylor PN, et al. Endocrinology in the time of COVID-19: management of hyper- and hypo- thyroidism. Eur J Endocrinol. 2020;183(1):G33–G39. Doi: 10.1530/EJE-20-0445.

3. Мокрышева Н.Г., Галстян Г.Р., Киржаков М.А., и др. Пандемия COVID-19 и эндокринопатии // Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т.66. — №1. [Mokrysheva NG, Galstyan GR, Kirzhakov MA, et al. Pandemiya COVID-19 i endokrinopatii. Problemy endokrinologii. 2020;66(1). (In Russ).]

4. Сборник методических рекомендаций, алгоритмов действий медицинских работников на различных этапах оказания помощи, чек-листов и типовых документов, разработанных на период наличия и угрозы дальнейшего распространения новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге. Версия 1,0 от 17.04.2020. — СПб.; 2020. — 157 c. [доступ от 21.03.2012]. [Sbornik metodicheskikh rekomendatsii, algoritmov deistvii meditsinskikh rabotnikov na razlichnykh etapakh okazaniya pomoshchi, chek-listov i tipovykh dokumentov, razrabotannykh na period nalichiya i ugrozy dal’neishego rasprostraneniya novoi koronavirusnoi infektsii v Sankt-Peterburge. Version 1,0 dated 17.04.2020. St. Petersburg; 2020. 157 p. (In Russ).] Доступ по ссылке http://docs.cntd.ru/document/564778217.

5. Vrachimis A, Iacovou I, Giannoula E, Giovanella L. Endocrinology in the time of COVID-19: management of thyroid nodules and cancer. Eur J Endocrinol. 2020;183(1):G41–G48. Doi: 10.1530/EJE-20-0269.

6. Pal R, Banerjee M. COVID 19 and the endocrine system: exploring the unexplored. J Endocrinol Invest. 2020;43(7):1027–1031. Doi: 10.1007/s40618-020-01276-8.

7. Perez-Moreiras JV, Gomez-Reino JJ, Maneiro JR, et al. Efficacy of Tocilizumab in patients with moderate-to-severe corticosteroid-resistant graves orbitopathy: a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol. 2018;195:181–190. Doi: 10.1016/j.ajo.2018.07.038.

8. Desailloud R, Hober D. Viruses and thyroiditis: an update. Virol J. 2009;6:5. Doi: 10.1186/1743-422X-6-5.

9. Трошина Е.А., Ванушко В.Э. Заболевания щитовидной железы. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. Глава 2. В кн.: Персонализированая эндокринология в клинических примерах. / Под ред. И.И. Дедова. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. — С. 9–84. [Troshina EA, Vanushko VE. Zabolevaniya shchitovidnoi zhelezy. Autoimmunnye poliglandulyarnye sindromy. Part 2. In: Personalizirovanaya endokrinologiya v klinicheskikh primerakh. Ed by I.I. Dedov. Mossow: GEOTAR-Media; 2018. p. 9–84. (In Russ).]

10. De Jongh FE, Jobsis AC, Elte JW. Thyroid morphology in lethal non-thyroidal illness: a post-mortem study. Eur J Endocrinol. 2001;144(3):221–226. Doi: 10.1530/eje.0.1440221.

11. Wei L, Sun S, Xu C, et al. Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome. Hum Pathol. 2007;38(1):95–102. Doi: 10.1016/j.humpath.2006.06.011.

12. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):816–825. Doi: 10.1016/S2213-8587(15)00225-9.

13. Brancatella A, Ricci D, Viola N, et al. Subacute thyroiditis after SARS-CoV-2 infection. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(7):dgaa276. Doi: 10.1210/clinem/dgaa276.

14. Здор В.В., Маркелова Е.В., Гельцер Б.И. Новые участники нарушения толерантности к антигенам щитовидной железы: к концепции иммунопатогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Медицинская иммунология. — 2016. — Т.18. — №3. — С. 209–220. [Zdor VV, Markelova EV, Gel’tser BI. Novye uchastniki narusheniya tolerantnosti k antigenam shchitovidnoi zhelezy: k kontseptsii immunopatogeneza autoimmunnykh zabolevanii shchitovidnoi zhelezy. Meditsinskaya immunologiya. 2016;18(3):209–220. (In Russ).]

15. Dong YH, Fu DG. Autoimmune thyroid disease: mechanism, genetics and current knowledge. Eur Rev Med Pharmacol Sc. 2014;18(23):3611–3618.

16. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906–918. Doi: 10.1016/S0140-6736(16)00278-6.

17. Nielsen CH, Bendtzen K. Immunoregulation by naturally occurring and disease-associated autoantibodies: binding to cytokines and their role in regulation of T-cell responses. Adv Exp Med Biol. 2012;750:116–132. Doi: 10.1007/978-1-4614-3461-0_9.

18. Wei L, Sun S, Xu CH, et al. Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome. Hum Pathol. 2007;38(1):95–102. Doi: 10.1016/j.humpath.2006.06.011.

19. Liu F, Long X, Zou W, et al. Highly ACE2 expression in pancreas may cause pancreas damage after SARS-CoV-2 infection. medRxiv 2020.02.28.20029181 [Internet] [cited 2020 Apr 1]. Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.28.20029181v1. Doi: 10.1101/2020.02.28.20029181.

20. Li W, Zhang B, Lu J, et al. The characteristics of household transmission of COVID-19. J Clin Infect Dis. 2020:ciaa450. Doi: 10.1093/cid/ciaa450.

21. Chang L, Yan Y, Wang L. Coronavirus disease 2019: coronaviruses and blood safety. Transfus Med Rev. 2020;34(2):75–80. Doi: 10.1016/j.tmrv.2020.02.003.

22. Leow MK, Kwek DS, Ng AW, et al. Hypocortisolism in survivors of severe acute respiratory syndrome (SARS). Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(2):197–202. Doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02325.x.

23. Gu J, Gong E, Zhang B, et al. Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS. J Exp Med 2005;202(3):415–424. Doi: 10.1084/jem.20050828.

24. Wei L, Sun S, Zhang J, et al. Endocrine cells of the adenohypophysis in severe acute respiratory syndrome (SARS). Biochem Cell Biol. 2010;88(4):723–730. Doi: 10.1139/O10-022.

25. Brann DH, Tsukahara T, Weinreb C, et al. Non-neural expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory epithelium suggests mechanisms underlying anosmia in COVID-19 patients. bioRxiv 2020.03.25.009084 [Internet] [cited 2020 Apr 2]. Available from: https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.25.009084v4. Doi: 10.1101/2020.03.25.009084.

26. Wheatland R. Molecular mimicry of ACTH in SARS—implications for corticosteroid treatment and prophylaxis. Med Hypotheses. 2004;63(5):855–862. Doi: 10.1016/j.mehy.2004.04.009.

27. Xu J, Zhao S, Teng T, et al. Systematic comparison of two animal-to-human transmitted human coronaviruses: SARS-CoV-2 and SARS-CoV. Viruses. 2020;12(2):244. Doi: 10.3390/v12020244.

28. Zha L, Li S, Pan L, et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Med J Aust. 2020;212(9):416–420. Doi: 10.5694/mja2.50577.

29. Трошина Е.А., Никонова Т.В., Свитич О.А. Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых. / Под ред. И.И. Дедова, Е.А. Трошиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. — 264 с. [Troshina EA, Nikonova TV, Svitich OA. Autoimmunnyi poliglandulyarnyi sindrom vzroslykh. Ed by I.I. Dedov, E.A. Troshina. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. 264 p. (In Russ).]

30. Hamed Azzam S, Kang S, Salvi M, et al. Tocilizumab for thyroid eye disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD012984. Doi: 10.1002/14651858.CD012984.pub2.

31. Imblum BA, Baloch ZW, Fraker D, et al. Pembrolizumab-induced thyroiditis. Endocr Pathol. 2019;30(2):163–167. Doi: 10.1007/s12022-019-9579-2.

32. Трошина Е.А., Сенюшкина Е.С. Вклад центральных регуляторов иммунного ответа в развитие заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 2019. — Т.65. — №6. — C. 458–465. [Troshina EA, Senyushkina ES. The value of central regulators of the immune response in the development of autoimmune thyroid diseases. Problemy endokrinologii. 2019;65(6):458–465. (In Russ).] Doi: 10.14341/probl10304.

Острый кризис надпочечников — (Аддисонский кризис)

Связанный : Условия надпочечников | Адренокортикальная карцинома | Кризис надпочечников | Компьютерная томография | Кушинга | Эндоскопический | Гиперальдостеронизм | Недостаточность | Лапароскопический | Феохромоцитома | Галерея шрамов | Что такое надпочечники?

Что такое острый кризис надпочечников (аддисонский кризис)?

Определение:
Острый надпочечниковый криз — это опасное для жизни состояние, вызванное недостаточным уровнем кортизола, гормона, вырабатываемого и выделяемого надпочечниками.

Альтернативные названия: Кризис надпочечников; Аддисонский кризис; Острая надпочечниковая недостаточность

Причины, частота возникновения и факторы риска:
Два надпочечника расположены над почками. Они состоят из внешней части, называемой корой, и внутренней части, называемой мозговым веществом. Кора головного мозга производит три типа гормонов, все из которых называются кортикостероидами.

Кортизол — это глюкокортоид, кортикостероид, который поддерживает регуляцию уровня глюкозы (сахара в крови), подавляет иммунный ответ и высвобождается как часть реакции организма на стресс.Производство кортизола регулируется небольшой железой чуть ниже мозга, называемой гипофизом. Кортизол необходим для жизни. Острый надпочечниковый криз — это неотложная медицинская помощь, вызванная недостатком кортизола. Пациенты могут испытывать головокружение, слабость, потоотделение, боль в животе, тошноту и рвоту или даже потерю сознания.

Кризис надпочечников возникает при ухудшении состояния надпочечников (болезнь Аддисона, первичная надпочечниковая недостаточность), при повреждении гипофиза (вторичная надпочечниковая недостаточность) или при недостаточном лечении надпочечников.Факторы риска надпочечникового криза включают физический стресс, такой как инфекция, обезвоживание, травма или операция, повреждение надпочечников или гипофиза, а также преждевременное прекращение лечения стероидами, такими как преднизон или гидрокортизон.

Симптомы:

• Головная боль
• Глубокая слабость
• Усталость
• Медленные, вялые движения
• Тошнота
• Рвота
• Низкое кровяное давление
• Обезвоживание
• Высокая температура
• Дрожащий озноб
a
• Потемнение кожи
• Учащенное сердцебиение
• Боль в суставах
• Боль в животе
• Непреднамеренная потеря веса
• Ускоренное дыхание (см. Тахипноэ)
• Необычное и чрезмерное потоотделение на лице и / или ладонях
• Кожная сыпь или могут присутствовать поражения
• Боль в боку
• Потеря аппетита

Признаки и тесты:

• Тест на стимуляцию АКТГ (коррозин) показывает низкий уровень кортизола.
• Базовый уровень кортизола низкий.
• Уровень сахара в крови натощак может быть низким.
• Калий в сыворотке повышен (обычно первичная надпочечниковая недостаточность).
• Уровень натрия в сыворотке снижен (обычно первичная надпочечниковая недостаточность).

Лечение:
При кризе надпочечников необходимо немедленно сделать внутривенную или внутримышечную инъекцию гидрокортизона (инъекционный кортикостероид). Обычно необходимо поддерживающее лечение низкого кровяного давления с помощью внутривенных вливаний.Госпитализация необходима для адекватного лечения и наблюдения. Если причиной криза стала инфекция, может потребоваться антибактериальная терапия.

Ожидания (прогноз):
Смерть может наступить в результате сильнейшего шока, если не будет обеспечено раннее лечение.

Осложнения:

Звонок своему врачу:
Позвоните своему врачу, если у вас болезнь Аддисона и вы не можете принимать обычные лекарства из-за рвоты.Обратитесь в отделение неотложной помощи или позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (например, 911), если развиваются симптомы острого криза надпочечников.

Профилактика:
Людей с болезнью Аддисона следует научить распознавать признаки потенциального стресса, который может вызвать острый надпочечниковый криз. Большинство людей с болезнью Аддисона учат делать себе экстренную инъекцию гидрокортизона или увеличивать дозу перорального преднизона во время стресса.

Для человека, страдающего болезнью Аддисона, важно всегда иметь при себе медицинскую идентификационную карту, в которой указан тип лекарства и правильная доза, необходимая в случае возникновения чрезвычайной ситуации.

Никогда не пропускайте лекарства. Если вы не можете удержать лекарство из-за рвоты, сообщите об этом врачу.

Кризис надпочечников — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательных мероприятий

Кризис надпочечников — это острое опасное для жизни состояние, вызванное внутренним или внешним процессом в условиях известной или неизвестной надпочечниковой недостаточности и дефицита кортикостероидов. Это упражнение объясняет разницу между надпочечниковой недостаточностью и надпочечниковым кризом, рассматривает оценку и лечение надпочечникового криза и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Просмотрите этиологию криза надпочечников.

• Опишите роль стероидов в лечении надпочечникового кризиса.

• Объясните, как использовать алгоритм для оценки пациентов с подозрением на надпочечниковый криз.

• Обобщите важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с кризом надпочечников.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кризис надпочечников, также называемый острой надпочечниковой недостаточностью, является острым опасным для жизни состоянием с уровнем смертности 0,5 / 100 пациенто-лет и остается важной причиной смерти пациентов с надпочечниковой недостаточностью [1]. Состояние пациента может быстро ухудшаться, что может привести к смерти дома или вскоре по прибытии в больницу. Это эндокринная чрезвычайная ситуация, вызванная внутренним или внешним процессом в условиях известного или неизвестного отсутствия выработки гормона надпочечников кортизола, который является основным глюкокортикоидом.Раннее выявление и быстрое лечение могут спасти жизнь пациента и повлиять на выживаемость. [2] Клиницисты должны различать надпочечниковую недостаточность и надпочечниковый криз, поскольку надпочечниковый кризис фатален, если его не лечить. Хотя это заболевание хорошо описано, его часто трудно распознать, а начало лечения может быть отсрочено, что приводит к заметной заболеваемости и смертности [3]. Информирование пациентов и их семей о правилах больничного дня и доступности внутримышечного гидрокортизона в домашних условиях имеет важное значение для предотвращения криза надпочечников.[4]

Этиология

В 1855 году Томас Аддисон описал первый случай надпочечниковой недостаточности. [5] В 1856 году Труссо назвал надпочечниковую недостаточность «бронзовой болезнью Аддисона», которая стала широко известна как болезнь Аддисона. С открытием кортизона Хенчем, Кендаллом и Райхштейном в конце 1940-х годов ожидаемая продолжительность жизни пациентов с надпочечниковой недостаточностью резко улучшилась, и первоначальные данные показали, что продолжительность жизни нормализовалась. Туберкулез был наиболее частой причиной (70%) в 1930-е годы.В настоящее время аутоиммунный адреналит является наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности в развитых странах, а туберкулез по-прежнему остается ведущей причиной надпочечниковой недостаточности в развивающихся странах [6].

Препятствующие факторы надпочечникового кризиса

Острый надпочечниковый криз может быть первым проявлением неизвестной надпочечниковой недостаточности и может возникнуть у 50% пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью [7]. Большинство кризисов надпочечников могут не иметь каких-либо известных провоцирующих событий.Заболевания желудочно-кишечного тракта являются наиболее часто наблюдаемым фактором, провоцирующим надпочечниковый криз. [8] Другие причины включают:

• Инфекции — бактериальные ( Streptococcus , Pseudomonas , Hemophilus influenza , Treponema pallidum / сифилис — сообщается в отчетах о случаях), микобактерии, грибковые инфекции (гистоплазмоз 162, 90 ), паразитарные (токсоплазмоз, африканский трипаносомоз ), или вирусные (вирус иммунодефицита человека, простой герпес, цитомегаловирус, эховирус).[9]

• Стрессовые ситуации — травмы, беременность, роды, хирургические операции, экстремально жаркая и холодная погода и тяжелые физические нагрузки.

• Эмоциональный стресс

• Повышенная физическая активность

• Тиреотоксикоз (поскольку он увеличивает метаболизм кортизола)

• Лекарства: антиадреналовые препараты, митотан, метирапон, противораковые препараты, ингибиторы тирозина (ингибиторы тирозина) , иматиниб), кетоконазол, флуконазол, этомидат, рифампицин, ципротерона ацетат, диуретики и мегестрола ацетат.

• Обезвоживание

• Алкогольная интоксикация

• Тяжелая мигрень

• Судороги

• Острый миелоидный лейкоз [10]

• Неизвестные причины

Факторы риска надпочечникового кризиса

1. Известный анамнез недостаточности надпочечников или предшествующий анамнез надпочечникового криза

2. Глюкокортикоидная терапия, включая местное и ингаляционно-подавляющее ось HPA (внезапная отмена может вызвать надпочечниковый криз)

3. Левотироксин, фенитоин, фенобарбитал (увеличивает кортикостероид, метаболизм) [11] [12]
4. Кетоконазол, этомидат, флуконазол (снижает внутреннюю выработку кортизола) [13]

5. Антикоагулянты (повышенный риск кровоизлияния в надпочечники)

6. Беременность (повышенная потребность в третьем триместре беременности)

7. Несахарный диабет.

8. Сахарный диабет 1 и 2 типа, гипогонадизм.

9. Новообразование надпочечников, кровоизлияние в надпочечники. [14]

10. Полигландулярный аутоиммунный синдром 1 и 2.

Однако независимо от этиологии надпочечниковый криз является острым осложнением надпочечниковой недостаточности. Существует несколько причин недостаточности надпочечников, которые можно разделить на первичные, вторичные и третичные.

Первичные причины можно упростить, включив в них этиологии, которые напрямую влияют на надпочечники, в первую очередь болезнь Аддисона, которая может включать аутоиммунное разрушение надпочечников.Другие основные причины могут включать хирургическое удаление, врожденные нарушения функции надпочечников, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, адреномиелоневропатию / адренолейкодистрофию и, наконец, инфекции, такие как туберкулез, системная грибковая инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). При менингите синдром Уотерхауса-Фридериксена может спровоцировать надпочечниковый криз. Надпочечниковая недостаточность также является частью аутоиммунных полигландулярных эндокринопатий 1,2 и 4 типов, поэтому следует исключить другие эндокринные заболевания.

Вторичные причины надпочечниковой недостаточности — нарушение регуляции кортизола, обычно из-за нарушения работы гипофиза, вырабатывающего адренокортикотропный гормон (АКТГ), который в конечном итоге стимулирует высвобождение кортизола из надпочечников. Наиболее частая причина — хроническое употребление экзогенных глюкокортикоидов. Другие причины включают опухоли или метастазы гипофиза, апоплексию гипофиза, хирургическое вмешательство на гипофизе, облучение, лимфоцитарный гипофизит, травму головы, синдром Шихана во время беременности, инфильтративное заболевание гипофиза, синдром пустой турецкой седлы и т. Д.

Третичные причины относятся к нарушению работы гипоталамуса, что, в свою очередь, влияет на выброс CRH и ACTH. Известные причины — экзогенные стероиды и опиаты. [15]

Эпидемиология

Точную частоту криза надпочечников среди населения в целом оценить сложно. В исследовании, проведенном Hahner et al., Частота надпочечникового криза составляет 6,3 на 100 пациенто-лет [8]. Сообщаемая распространенность надпочечниковой недостаточности в Европе со временем увеличивается.Первоначально это было 39 случаев на миллион в Англии в 1968 году, затем это число увеличилось до 60 случаев на миллион в Дании в 1974 году, а затем до 93 случаев на миллион в Ковентри (Великобритания) в 1992 году. Число случаев продолжало увеличиваться и достигло 110 случаев на миллион. в Ноттингеме (Великобритания) в 1993 году, затем 117 случаев на миллион в Италии в 1996 году и 144 случая на миллион в Норвегии в 2007 году. Самый высокий уровень распространенности был зарегистрирован в Исландии в 2016 году — 221 случай на миллион. [16] Остальные данные со всего мира были скудными. Сообщалось о повышенном риске криза надпочечников у пожилых людей (старше 60 лет) без разницы между мужчинами и женщинами.Также были сообщения о повышении заболеваемости у пациентов с заболеваниями щитовидной железы или другими эндокринными заболеваниями. Пациенты с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией имеют более высокую частоту развития надпочечниковой недостаточности (10,9 на 100 пациенто-лет). Кроме того, у пациентов с диабетом 1 типа частота надпочечниковой недостаточности увеличивается до 12,5 на 100 пациенто-лет [15]. Распространенность первичной надпочечниковой недостаточности составляет 40-100 случаев на миллион, а в США — 6 случаев на миллион.[17]

Патофизиология

Точная патофизиология формирования острого криза надпочечников до конца не изучена. Проявляется при несоответствии потребности и выработки кортизола. При стрессе стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси (HPA) приводит к увеличению АКТГ, что увеличивает уровень кортизола. Однако некоторые исследования показали парадоксально низкий уровень АКТГ в условиях стресса. [18] Основная функция надпочечников — вырабатывать как минералокортикоиды, так и глюкокортикоиды.Надпочечниками выделяются и другие гормоны, в том числе катехоламины и предшественники половых гормонов. Гипофиз вырабатывает гормон адренокортикотропина (АКТГ), и его основная функция — стимулировать высвобождение кортизола из надпочечников. Исходя из основной причины недостаточности (первичная или вторичная), будет дефицит либо минералокортикоидов (альдостерон) и глюкокортикоидов (кортизол), либо просто дефицит только глюкокортикоидов. [19] Основная функция альдостерона — задержка натрия и выведение калия.Кортизол способствует глюконеогенезу, повышает чувствительность к катехоламинам и регулирует иммунную систему. Если у пациента с первичной недостаточностью наблюдается надпочечниковый криз, у него может быть обнаружена гипонатриемия и гиперкалиемия, в дополнение к гипогликемии и гипотензии из-за дефицита как альдостерона, так и кортизола, соответственно. Пациенты с изолированным дефицитом кортизола могут иметь гипогликемию из-за нарушения глюконеогенеза и гипотонию из-за снижения чувствительности к катехоламинам.Стрессоры, которые вызывают криз надпочечников, также выделяют воспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли (TNF) -альфа и интерлейкины 1 и 6, которые активируют HPA [20]. Кортизол регулирует эти цитокины. Один цитокин, TNF-альфа, может способствовать устойчивости к кортизолу. В отсутствие кортизола в случае надпочечниковой недостаточности высвобождение TNF-альфа и повышается чувствительность, что приводит к дальнейшей резистентности к кортизолу, что приводит к увеличению смертности у пациентов с кризом надпочечников, несмотря на соответствующее лечение, особенно когда лечение или распознавание задерживается.У здоровых людей глюкокортикоиды усиливают синтез фермента, который превращает норадреналин в адреналин. В случае надпочечниковой недостаточности базальный и вызванный стрессом выброс адреналина может быть нарушен и, в конечном итоге, ответственен за гипотензию или гипогликемию во время кризов. [21] [22]

Гистопатология

Гистология надпочечников будет зависеть от причины криза и провоцирующего фактора. Обычно гистология недоступна, если нет необходимости в адреналэктомии.Гистологические характеристики могут быть разными, включая двустороннее кровоизлияние в надпочечники (кровоизлияние, некроз, отложение фибрина, нейтрофильная инфильтрация средней линии коры с сохранением клубочковой зоны), инфильтративное заболевание, такое как саркоидоз (неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с разбросанными гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитами. отсутствие некроза или организмов), туберкулез надпочечников (казеозный некроз и гранулематозное воспаление с гигантскими клетками Лангханса) [23], гемохроматоз, карцинома коры надпочечников, метастаз от карциномы почек, карциномы легких, карциномы груди и меланомы или даже в редких случаях лимфомы.[24]

История и физика

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью симптомов, характерных для надпочечникового криза, должно быть достаточно для начала лечения. При анализе и оценке острого криза надпочечников следует учитывать анамнез предшествующего использования стероидов, по крайней мере, 5 мг преднизона в течение семи дней, сопутствующие инфекции, физиологические стрессоры и другие факторы риска. Если состояние пациента нестабильно с медицинской точки зрения, а диагноз касается недостаточности надпочечников или криза, лечение стрессовыми стероидами не следует откладывать.[25] Обязателен анализ истории болезни пациента и хирургического вмешательства. Клиницисты должны просмотреть список домашних лекарств. [26] Выявление провоцирующих факторов и подтверждение наличия в анамнезе длительного использования стероидов необходимо, поскольку у этих пациентов может быть ускорено резкое прекращение или в случае острого процесса надпочечниковый криз. [27] При получении анамнеза также важно узнать о других аутоиммунных заболеваниях, поскольку у пациента с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией могут быть множественные аутоиммунные заболевания.Обратите внимание, что рецидивирующая гипогликемия может быть признаком надпочечниковой недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, получающих инсулин. Пациенты с надпочечниковым кризом обычно поступают с необъяснимым шоком, невосприимчивым к вазопрессорам и жидкостям. [28] Классические проявления — слабость и утомляемость (от 74 до 100%) и потеря веса (от 78 до 100%) с пониженным аппетитом. У детей потеря веса с нарушением нормального роста наблюдается в 61-100% случаев, в то время как другими проявлениями могут быть гипогликемические кризы с судорогами.Дополнительные проявления, такие как анорексия, ортостатическая гипотензия и тахикардия, наблюдаются у 88–94% пациентов, а гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — у 80–94%. Желудочно-кишечными проявлениями могут быть тошнота, рвота и диарея, которые встречаются у 75-86% пациентов, или повторяющиеся боли в животе, которые возникают у 31% пациентов. Менее распространенными проявлениями являются неотложная хирургическая помощь, аменорея, снижение либидо и депрессия, которые встречаются менее чем у 40% пациентов, а наименее распространенными проявлениями являются тяга к соли, которая наблюдается только у 9–16% пациентов.Беременные пациенты, пациенты с менингитом и пациенты с головной болью и изменениями зрения представляют собой небольшую группу пациентов, у которых может быть скрытый надпочечниковый криз, вторичный по отношению к синдрому Шихана, синдрому Уотерхауса-Фридрихсена или апоплексии гипофиза, соответственно. [29] Пациенты с апоплексией гипофиза могут иметь головную боль и битемпоральную гемианопсию в дополнение к признакам надпочечникового криза.

Оценка

При надпочечниковом кризе ожидаются множественные отклонения лабораторных показателей.Классические лабораторные характеристики могут выявить:

• Гипонатриемия (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Гиперкалиемия (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Гипогликемия (из-за снижения глюконеогенеза и низкого гликогенеза

• или низкого уровня гликогенеза
• Уровень АКТГ при вторичной надпочечниковой недостаточности и высокий или высокий нормальный уровень АКТГ при первичной надпочечниковой недостаточности

• Гиперкальциемия (из-за повышенного кишечного всасывания и снижения почечной экскреции кальция)

• Преренальная недостаточность с повышенным уровнем креатинина

• Низкий альдостерон (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Высокий уровень ренина ожидается при первичной надпочечниковой недостаточности, поскольку наблюдается увеличение потери натрия с мочой и уменьшение объема крови

• Нормоцитарная нормохромная анемия, лимфоцитоз и эозинофилия

• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может повышаться, обычно от 4 до 10 МЕ / л (из-за сопутствующего гипотиреоза при аутоиммунной полигландулярной эндокринопатии или из-за отсутствия ингибирующего действия кортизола на выработку ТТГ)

Другие лабораторные тесты также могут помочь выявить основную причину сопутствующего криза надпочечников.У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью клиницисты могут использовать результаты лабораторных исследований, чтобы различать первичные и вторичные причины [1]. Пациенты с вторичной надпочечниковой недостаточностью могут иметь гипогликемию только из-за нарушения глюконеогенеза, но в целом наблюдается некоторая вариабельность, поскольку это бывает редко. Минералокортикоидная ось обычно не повреждена, и при лабораторных исследованиях не ожидается гипонатриемии или гипокалиемии. [30] У пациентов, у которых диагноз надпочечникового криза не ясен, могут быть проведены подтверждающие тесты, но они не должны иметь приоритет перед эмпирическим лечением в подозреваемых случаях.[31] Тест на стимуляцию АКТГ подтвердит диагноз, но его не следует проводить в острых условиях. [32] Перед введением гидрокортизона следует провести анализ нескольких лабораторных анализов, таких как АКТГ, сывороточный кортизол, альдостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и ренин, для проверки в более позднее время. [33] В некоторых случаях случайный уровень кортизола перед введением может исключить или подтвердить диагноз надпочечниковой недостаточности и криза; однако это не должно препятствовать назначению глюкокортикоидов, когда картина не ясна.Высокий уровень кортизола более 20 мг / дл (550 нмоль / л) может исключить диагноз, в то время как низкий уровень кортизола менее 5 мг / дл ранним утром в условиях острого заболевания подтверждает диагноз [34]. ] Также следует рассмотреть другие исследования основных провоцирующих факторов, таких как инфекции, инфильтративное заболевание и метастазы. Кроме того, учитывая гипонатриемию, необходимо обследовать другие аутоиммунные заболевания, включая функциональные пробы щитовидной железы. Визуализационные исследования надпочечников обычно не требуются, если нет подозрения на двустороннее кровоизлияние в надпочечники, рак надпочечников или в особых случаях.Двусторонние гиперплотные поражения характерны для кровоизлияния в надпочечники [35].

Лечение / ведение

Окончательное лечение надпочечникового криза — введение глюкокортикоидов, в частности гидрокортизона. Доза составляет 100 мг внутривенно или внутримышечно (IV / IM) в виде начального болюса с последующим введением 100–300 мг в день, после чего еще в течение 2–3 дней либо в виде болюсов каждые 6 часов, либо в виде непрерывной инфузии до полного выздоровления [30]. В этой дозировке гидрокортизон также обеспечит достаточное покрытие минералокортикоидами.Хотя гидрокортизон является предпочтительным лечением, описано применение преднизолона или метилпреднизолона и дексаметазона. В дополнение к медикаментозной терапии этим людям также требуется агрессивная инфузионная терапия и вазопрессоры. [36] Также следует провести тщательный поиск причины и рассмотреть возможность применения эмпирических антибиотиков. Требуется тщательное наблюдение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Обратите внимание, что если пациентка беременна, предпочтительным средством является гидрокортизон, и пациентку следует выписать на гидрокортизоне вместо ацетата кортизона.

Руководство по управлению кризисом надпочечников во время чрезвычайной ситуации

1. Если у пациента есть клинические и лабораторные признаки надпочечникового криза, введите 100 мг гидрокортизона внутривенно, а затем 100 мг внутривенно каждые 6-8 часов [37].
2. Поскольку обезвоживание и гиповолемия являются частыми провоцирующими факторами, необходима регидратация пациента физиологическим раствором 0,9%. Это также поможет исправить гиповолемию и преренальную недостаточность. В течение первого часа следует ввести 1 литр физиологического раствора, затем следует удовлетворить потребность в дальнейшей внутривенной инфузии жидкости в соответствии с гемодинамическим статусом пациента (обычно в первые 24 часа требуется от 4 до 6 литров).[36]

3. Коррекция гипогликемии с помощью внутривенного введения декстрозы с частым контролем уровня глюкозы в крови имеет важное значение.

4. Избегайте быстрой коррекции гипонатриемии более 6–8 мэкв в первые 24 часа, чтобы избежать синдрома осмотической демиелинизации. Учтите, что заместительная терапия кортизолом может вызывать водный диурез и подавлять антидиуретический гормон. [38]

5. Требуется оценка диуреза.

6. Как можно скорее обратитесь к эндокринологу для получения дальнейших рекомендаций.

7. Снижение дозы стероидов только после клинического улучшения. Сужение должно быть постепенным. [39]

Дифференциальный диагноз

Поскольку надпочечниковый криз редко является самостоятельным процессом, дифференциальный диагноз может быть очень широким в зависимости от клинической картины и основной этиологии. В то время как изменение психического статуса, боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка, среди прочего, являются общими симптомами, наиболее значительными обычно являются гипотония. У пациента с этими симптомами и известной надпочечниковой недостаточностью криз надпочечников должен быть главным дифференциалом.[24] Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить провоцирующую причину надпочечникового кризиса, будь то сепсис, септический шок, циркуляторный шок, микседема-кома, инфекция, травма, физический или эмоциональный стресс, инфаркт миокарда и т. Д. У пациента с неизвестной патологией надпочечников, у которого имеется гипотензия, резистентная к введению жидкости, поддержке вазопрессоров и другим подходящим методам лечения, следует рассмотреть и полностью исключить диагноз надпочечникового криза.[4]

Прогноз

Кризис надпочечников не является распространенным заболеванием, но от него наблюдается высокая смертность. [2] Расчетный уровень смертности составляет 0,5 на 100 пациентов в год. Однако реальный уровень смертности оценить сложно. По некоторым данным, смертность может достигать 25% пациентов с кризом надпочечников [24]. Своевременное распознавание и лечение как основного состояния, так и криза надпочечников могут привести к клиническому улучшению, но во многих случаях смертность остается высокой.[31] Японское исследование, посвященное кризу надпочечников у пациентов с известной недостаточностью, показало, что уровень смертности приближается к 3%, в то время как немецкое исследование составляет чуть более 6%. В японском исследовании пожилой возраст, сопутствующие эндокринные нарушения и снижение уровня сознания были связаны с повышенной смертностью. Данные Европейского регистра надпочечниковой недостаточности показали, что основными причинами смерти пациентов с надпочечниковой недостаточностью являются сердечно-сосудистые заболевания (35%) и инфекции (15%) [40].

Осложнения

Даже при надлежащем распознавании и лечении надпочечниковый криз может привести к смерти.[2] Другие осложнения могут включать судороги, аритмию, кому и т. Д. Из-за электролитных нарушений, таких как гипонатриемия, гиперкалиемия и гипогликемия. [24] Гипотония может привести к гипоперфузии, а также к полиорганной недостаточности. Кроме того, могут возникнуть многие другие осложнения, связанные с провоцирующим заболеванием или событием [36].

Консультации

Этим пациентам необходимы осмотр и консультация в отделении интенсивной терапии, так как у многих из них будет гипотензия, измененное психическое состояние и сердечно-сосудистый коллапс.Тяжесть их проявления часто требует более высокого уровня ухода и мониторинга, который может включать в себя вазопрессоры, жидкости, антибиотики и дальнейшее лечение в зависимости от этиологии, провоцирующей надпочечниковый криз. При подозрении на диагноз надпочечникового криза следует обратиться за консультацией к эндокринологу, чтобы помочь подтвердить диагноз и подобрать правильное назначение кортикостероидов в дальнейшем, а также для лечения любых основных эндокринных нарушений в долгосрочной перспективе как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Сдерживание и обучение пациентов

Более 50% пациентов с кризом надпочечников не имеют предварительного диагноза надпочечниковой недостаточности. Обучение постановке диагноза и стрессовых дозах стероидов является важной частью лечения надпочечникового кризиса [24]. Пациенты должны получить следующее образование:

• Правило дней болезни включает удвоение или утроение суточной пероральной дозы при легких заболеваниях.

• Стрессовая доза необходима во время стрессовых ситуаций, включая травмы, операции, серьезные процедуры и тяжелые заболевания.

• Пациент должен знать о признаках и симптомах надпочечниковой недостаточности, включая тошноту, рвоту, боль в животе, гипогликемию, гипотонию, потерю веса и т. Д.

• Важность ношения браслета или ожерелья с медицинским предупреждением [39]. ]
• Пациенту следует иметь дома дополнительные принадлежности на случай, если они понадобятся. [37]

• При необходимости должен быть в наличии набор для оказания неотложной помощи (100 мг гидрокортизона сукцината натрия для инъекций или дексаметазон 4 мг вместе со стерильными флаконами 0.9-процентный физиологический раствор и шприцы).

• В особых случаях, таких как беременность, во время родов, пациенты должны получать 25 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов. Во время родов следует дать 100 мг гидрокортизона. После родов рекомендуется снизить дозу через 3 дня) [24].
• Пациенты, перенесшие плановые операции, должны получить стрессовую дозу гидрокортизона 100 мг внутривенно до индукции анестезии. Им также могут потребоваться стрессовые стероиды во время или после операции, в зависимости от характера, тяжести и продолжительности операции.[41]

Жемчуг и другие проблемы

Надпочечниковый криз следует подозревать у пациентов с острым шоком, невосприимчивым к адекватной жидкостной реанимации и вазопрессорам.

Кризис надпочечников чаще встречается у пожилых людей и людей с другими эндокринными нарушениями. Пациенты с измененным психическим статусом и сопутствующими эндокринными нарушениями могут иметь риск более высокой смертности.

Гипонатриемия, гиперкалиемия и / или гипогликемия могут быть ключами к возможному диагнозу криза надпочечников, особенно при гипотонии.

Гидрокортизон 100 мг внутривенно / внутримышечно является основой лечения, и его следует назначать немедленно при подозрении на надпочечниковый криз.

Беременные пациенты, пациенты с менингитом и пациенты с головной болью и изменениями зрения представляют собой небольшую группу пациентов, у которых может быть скрытый криз надпочечников.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Учитывая, что надпочечниковый криз поражает многие органы и приводит к высокой смертности, с этим заболеванием должна справляться межпрофессиональная группа в отделении интенсивной терапии.В эту бригаду должны входить реаниматолог, эндокринолог и радиолог. Другие важные члены команды — медсестра реанимации и фармацевт. Медсестры отделения интенсивной терапии должны постоянно контролировать жизненно важные показатели, диурез и гемодинамику. Об отклонении от стандарта следует сообщать межпрофессиональной группе. Информирование пациентов о заболевании и его возможных осложнениях имеет большое значение для предотвращения криза надпочечников [39]. Медсестра должна разъяснить пациентам и их семьям, а врач должен подтвердить, что резкое прекращение приема экзогенных кортикостероидов является наиболее частой причиной надпочечникового кризиса, и этого следует избегать.Эти пациенты сильно зависят от экзогенных кортикостероидов для поддержания своего исходного состояния здоровья, и они должны быть хорошо обучены, чтобы отслеживать любые аберрации и соответствующим образом корректировать свои дозы. Информирование о побочных эффектах кортикостероидов должно проводиться как клиницистом, так и фармацевтом. Наконец, всем пациентам следует рекомендовать носить медицинский браслет с предупреждением о заболевании. [42] [Уровень 5]

Результаты

Несмотря на заместительную стероидную терапию у пациентов с кризом надпочечников, данные показывают, что при возникновении надпочечникового криза у большинства пациентов качество жизни низкое, поскольку многие пациенты остаются инвалидами и больше не могут работать из-за депрессии и хронической усталости.[43] Кроме того, если причина связана с вторичной надпочечниковой недостаточностью, это также связано с увеличением смертности. Причина смерти остается неясной, но, скорее всего, она вызвана респираторными инфекциями, неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и инсультом. [1] [Уровень 5]

Ссылки

1.

Рашворт Р.Л., Торпи Д.Д., Стратакис Калифорния, Фалхаммар Х. Кризисы надпочечников у детей: перспективы и направления исследований. Horm Res Paediatr. 2018; 89 (5): 341-351. [PubMed: 29874655]

2.

Ханер С. Острый надпочечниковый криз и смертность при надпочечниковой недостаточности: все еще вызывает беспокойство в 2018 году! Ann Endocrinol (Париж). 2018 июнь; 79 (3): 164-166. [PubMed: 29716733]

3.

Хайэм К.Э., Олссон-Браун А., Кэрролл П., Куксли Т., Ларкин Дж., Лориган П., Морганштейн Д., тренер П.Дж., Клинический комитет Общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ НЕОТЛОЖНОЙ СЛУЧАЕ: Неотложное лечение эндокринных осложнений терапии ингибиторами контрольных точек. Endocr Connect.2018 июл; 7 (7): G1-G7. [Бесплатная статья PMC: PMC6013692] [PubMed: 29930025]

4.

Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Кризис надпочечников: все еще смертельное событие в 21 веке. Am J Med. 2016 Март; 129 (3): 339.e1-9. [PubMed: 26363354]

5.

Упадхьяй Дж., Судхиндра П., Абрахам Г., Триведи Н. Туберкулез надпочечников: описание случая и обзор литературы по инфекциям надпочечников. Int J Endocrinol. 2014; 2014: 876037. [Бесплатная статья PMC: PMC4138934] [PubMed: 25165474]

6.

Омори К., Номура К., Симидзу С., Омори Н., Такано К. Факторы риска надпочечникового криза у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Эндокр Дж. 2003 декабрь; 50 (6): 745-52. [PubMed: 14709847]

7.

Smans LC, Van der Valk ES, Hermus AR, Zelissen PM. Заболеваемость надпочечниковым кризом у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Клин Эндокринол (Oxf). 2016 Янв; 84 (1): 17-22. [PubMed: 26208266]

8.

Ханер С., Лёффлер М., Блейкен Б., Дрекслер С., Милованович Д., Фасснахт М., Венц М., Квинклер М., Аллолио Б.Эпидемиология надпочечникового криза при хронической надпочечниковой недостаточности: необходимость новых стратегий профилактики. Eur J Endocrinol. 2010 Март; 162 (3): 597-602. [PubMed: 19955259]

9.

Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M, Burger-Stritt S, Lang K, Milovanovic D, Beuschlein F, Willenberg HS, Quinkler M, Allolio B. Высокая частота надпочечникового кризиса у образованных Пациенты с хронической надпочечниковой недостаточностью: проспективное исследование. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Февраль; 100 (2): 407-16. [PubMed: 25419882]

10.

Ли В., Оквува И., Толедо-Фраззини К., Алхомош А. Кризис надпочечников у пациента с острым миелоидным лейкозом. BMJ Case Rep. 2013 июля 9; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3736604] [PubMed: 23843412]

11.

Arlt W, Allolio B. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 31 мая 2003 г .; 361 (9372): 1881-93. [PubMed: 12788587]

12.

Bornstein SR. Факторы, предрасполагающие к надпочечниковой недостаточности. N Engl J Med. 2009 28 мая; 360 (22): 2328-39. [PubMed: 19474430]

13.

Шибата С., Ками М., Канда Ю., Мачида У, Ивата Х, Киши Й, Такешита А., Миякоши С., Уэяма Дж, Моринага С., Муто Й.Острая надпочечниковая недостаточность, связанная с приемом флуконазола после приема высоких доз циклофосфамида. Am J Hematol. 2001 апр; 66 (4): 303-5. [PubMed: 11279645]

14.

Tee SA, Gan EH, Kanaan MZ, Price DA, Hoare T., Pearce SHS. Необычная причина недостаточности надпочечников и двусторонних образований надпочечников. Случай эндокринного диабета, метаболический случай, 2018; 2018 [Бесплатная статья PMC: PMC6038009] [PubMed: 30002834]

15.

Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Надпочечниковая недостаточность.Ланцет. 2014, 21 июня; 383 (9935): 2152-67. [PubMed: 24503135]

16.

Экман Б., Фиттс Д., Марелли С., Мюррей Р. Д., Квинклер М., Зелиссен П. М.. Европейский регистр надпочечников (EU-AIR): сравнительное обсервационное исследование заместительной глюкокортикоидной терапии. BMC Endocr Disord. 2014 9 мая; 14:40. [Бесплатная статья PMC: PMC4049497] [PubMed: 24884782]

17.

Бродер М.С., Нири М.П., ​​Чанг Э., Черепанов Д., Лудлам WH. Бремя болезни, ежегодное использование здравоохранения и расходы, связанные с коммерчески застрахованными пациентами с болезнью Кушинга в Соединенных Штатах.Endocr Pract. 2015 Янв; 21 (1): 77-86. [PubMed: 25148813]

18.

Чернов Б., Александр Х. Р., Смоллридж Р. К., Томпсон В. Р., Кук Д., Бердсли Д., Финк М. П., Лейк С. Р., Флетчер-мл. Гормональные реакции на дифференцированный хирургический стресс. Arch Intern Med. 1987 Июль; 147 (7): 1273-8. [PubMed: 3606284]

,

, 19.

,

, Росол Т.Дж., Яррингтон Дж. Т., Латендресс Дж., Кейпен СС. Надпочечник: строение, функции и механизмы токсичности. Toxicol Pathol. 2001 январь-февраль; 29 (1): 41-8. [PubMed: 11215683]

20.

Джадд AM, Call GB, Barney M, McIlmoil CJ, Balls AG, Adams A, Oliveira GK. Возможная функция IL-6 и TNF как внутриадреналовых факторов в регуляции секреции стероидов надпочечниками. Ann N Y Acad Sci. 2000; 917: 628-37. [PubMed: 11268391]

21.

Канчковски В., Сью М., Борнштейн С.Р. Микроокружение надпочечников и его участие в регуляции стресс-индуцированной секреции гормонов во время сепсиса. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2016; 7: 156. [Бесплатная статья PMC: PMC5155014] [PubMed: 28018291]

22.

Рашворт Р.Л., Торпи ди-джей, Фалхаммар Х. Кризис надпочечников. N Engl J Med. 2019 29 августа; 381 (9): 852-861. [PubMed: 31461595]

23.

Лам, Кентукки, Калифорния. Критическое обследование туберкулеза надпочечников и 28-летний опыт вскрытия туберкулеза в активной форме. Клин Эндокринол (Oxf). 2001 Май; 54 (5): 633-9. [PubMed: 11380494]

24.

Betterle C, Presotto F, Furmaniak J. Эпидемиология, патогенез и диагностика болезни Аддисона у взрослых. J Endocrinol Invest.2019 декабрь; 42 (12): 1407-1433. [PubMed: 31321757]

25.

Элкерс В. Надпочечниковая недостаточность. N Engl J Med. 1996, 17 октября; 335 (16): 1206-12. [PubMed: 8815944]

26.

Робати С., Шахид М.К., Велла А., Велла А., ранг С. Важность тщательного анамнеза наркотиков у пациентов до операции. BMJ Case Rep. 2014 14 марта; 2014 [Бесплатная статья PMC: PMC3962861] [PubMed: 24632903]

27.

Dinsen S, Baslund B, Klose M, Rasmussen AK, Friis-Hansen L, Hilsted L, Feldt-Rasmussen U.Почему отмена глюкокортикоидов иногда может быть так же опасна, как и само лечение. Eur J Intern Med. 2013 декабрь; 24 (8): 714-20. [PubMed: 23806261]

28.

Hopkins RL, Leinung MC. Синдром экзогенного Кушинга и абстиненция глюкокортикоидов. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 июн; 34 (2): 371-84, ix. [PubMed: 15850848]

,

, 29.

,

, Бархударян Г., Келли Д.Ф. Апоплексия гипофиза. Neurosurg Clin N Am. 2019 Октябрь; 30 (4): 457-463. [PubMed: 31471052]

30.

Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, Kämpe O, Løvås K, Meyer G, Пирс Ш.Заявление о консенсусе по диагностике, лечению и последующему наблюдению за пациентами с первичной надпочечниковой недостаточностью. J Intern Med. 2014 Февраль; 275 (2): 104-15. [PubMed: 24330030]

31.

Wass JA, Arlt W. Как избежать острого криза надпочечников. BMJ. 2012 Октябрь 09; 345: e6333. [PubMed: 23048013]

32.

Казлаускайте Р., Эванс А.Т., Виллабона К.В., Абду Т.А., Амбрози Б., Аткинсон А.Б., Чой СН, Клейтон Р.Н., Кортни С.Ч., Гонк Э.Н., Мэгни М., Роуз С.Р., Соул С.Г., Торджман К., Консорциум по оценке теста на кортикотропин при гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой недостаточности. Кортикотропиновые тесты при гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности: метаанализ. J Clin Endocrinol Metab. 2008 ноябрь; 93 (11): 4245-53. [PubMed: 18697868]

33.

Notter A, Jenni S, Christ E. Оценка частоты кризов надпочечников и профилактические меры у пациентов с первичной и вторичной недостаточностью надпочечников в Швейцарии. Swiss Med Wkly. 2018; 148: w14586. [PubMed: 29376554]

34.

Cutright A, Ducey S, Barthold CL. Распознавание и лечение нарушений надпочечников в отделении неотложной помощи. Emerg Med Pract. 2017 Сен; 19 (9): 1-24. [PubMed: 28820232]

35.

Hong AR, Ryu OH, Kim SY, Kim SW., Корейская группа по изучению надпочечников и эндокринной гипертензии, Корейское эндокринное общество. Характеристики корейских пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью: общенациональное обследование на основе реестра в Корее. Endocrinol Metab (Сеул). 2017 декабрь; 32 (4): 466-474. [Бесплатная статья PMC: PMC5744733] [PubMed: 29271619]

36.

Dineen R, Thompson CJ, Шерлок М. Кризис надпочечников: профилактика и лечение у взрослых пациентов. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819848218. [Бесплатная статья PMC: PMC6566489] [PubMed: 31223468]

37.

Arlt W., Клинический комитет общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ НЕОТЛОЖНОЙ СИТУАЦИИ: Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности (криз надпочечников) у взрослых пациентов. Endocr Connect. 2016 Сентябрь; 5 (5): G1-G3. [Бесплатная статья PMC: PMC5314805] [PubMed: 27935813]

38.

Johannsson G, Falorni A, Skrtic S, Lennernäs H, Quinkler M, Monson JP, Stewart PM. Надпочечниковая недостаточность: обзор клинических результатов текущей заместительной терапии глюкокортикоидами. Клин Эндокринол (Oxf). 2015 Янв; 82 (1): 2-11. [PubMed: 25187037]

39.

Guignat L. Терапевтическое обучение пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Ann Endocrinol (Париж). 2018 июнь; 79 (3): 167-173. [PubMed: 29606279]

40.

Буйон Р. Острая надпочечниковая недостаточность. Endocrinol Metab Clin North Am.2006 декабрь; 35 (4): 767-75, ix. [PubMed: 17127145]

41.

Woodcock T, Barker P, Daniel S, Fletcher S, Wass JAH, Tomlinson JW, Misra U, Dattani M, Arlt W, Vercueil A. Руководство по контролю глюкокортикоидов в период лечения -операционный период для пациентов с надпочечниковой недостаточностью: Рекомендации Ассоциации анестезиологов, Королевского колледжа врачей и Общества эндокринологов Великобритании. Анестезия. 2020 Май; 75 (5): 654-663. [PubMed: 32017012]

42.

Burger-Stritt S, Kardonski P, Pulzer A, Meyer G, Quinkler M, Hahner S.Ведение неотложных состояний надпочечников у образованных пациентов с надпочечниковой недостаточностью — проспективное исследование. Клин Эндокринол (Oxf). 2018 июл; 89 (1): 22-29. [PubMed: 29617051]

43.

Мацубаяси С., Накатаке Н., Хара Т. Возможная надпочечниковая недостаточность у пациентов с усталостью в психосоматической медицинской клинике. Endocr J. 2020, 28 января; 67 (1): 53-57. [PubMed: 31597820]

Кризис надпочечников — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Кризис надпочечников — это острое опасное для жизни состояние, вызванное внутренним или внешним процессом в условиях известной или неизвестной надпочечниковой недостаточности и дефицита кортикостероидов. .Это упражнение объясняет разницу между надпочечниковой недостаточностью и надпочечниковым кризом, рассматривает оценку и лечение надпочечникового криза и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Просмотрите этиологию криза надпочечников.

• Опишите роль стероидов в лечении надпочечникового кризиса.

• Объясните, как использовать алгоритм для оценки пациентов с подозрением на надпочечниковый криз.

• Обобщите важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с кризом надпочечников.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кризис надпочечников, также называемый острой надпочечниковой недостаточностью, является острым опасным для жизни состоянием с уровнем смертности 0,5 / 100 пациенто-лет и остается важной причиной смерти пациентов с надпочечниковой недостаточностью.[1] Состояние пациента может быстро ухудшаться, что может привести к смерти дома или вскоре по прибытии в больницу. Это эндокринная чрезвычайная ситуация, вызванная внутренним или внешним процессом в условиях известного или неизвестного отсутствия выработки гормона надпочечников кортизола, который является основным глюкокортикоидом. Раннее выявление и быстрое лечение могут спасти жизнь пациента и повлиять на выживаемость. [2] Клиницисты должны различать надпочечниковую недостаточность и надпочечниковый криз, поскольку надпочечниковый кризис фатален, если его не лечить.Хотя это заболевание хорошо описано, его часто трудно распознать, а начало лечения может быть отсрочено, что приводит к заметной заболеваемости и смертности [3]. Информирование пациентов и их семей о правилах больничного дня и доступности внутримышечного гидрокортизона в домашних условиях имеет важное значение для предотвращения криза надпочечников [4].

Этиология

В 1855 году Томас Аддисон описал первый случай надпочечниковой недостаточности [5]. В 1856 году Труссо назвал надпочечниковую недостаточность «бронзовой болезнью Аддисона», которая стала широко известна как болезнь Аддисона.С открытием кортизона Хенчем, Кендаллом и Райхштейном в конце 1940-х годов ожидаемая продолжительность жизни пациентов с надпочечниковой недостаточностью резко улучшилась, и первоначальные данные показали, что продолжительность жизни нормализовалась. Туберкулез был наиболее частой причиной (70%) в 1930-е годы. В настоящее время аутоиммунный адреналит является наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности в развитых странах, а туберкулез по-прежнему остается ведущей причиной надпочечниковой недостаточности в развивающихся странах.[6]

Препятствующие факторы надпочечникового кризиса

Острый надпочечниковый криз может быть первым проявлением неизвестной надпочечниковой недостаточности и может возникнуть у 50% пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью [7]. Большинство кризисов надпочечников могут не иметь каких-либо известных провоцирующих событий. Заболевания желудочно-кишечного тракта являются наиболее часто наблюдаемым фактором, провоцирующим надпочечниковый криз. [8] Другие причины включают:

• Инфекции — бактериальные ( Streptococcus , Pseudomonas , Hemophilus influenza , Treponema pallidum / сифилис — сообщается в отчетах о случаях), микобактерии, грибковые инфекции (гистоплазмоз 162, 90 ), паразитарные (токсоплазмоз, африканский трипаносомоз ), или вирусные (вирус иммунодефицита человека, простой герпес, цитомегаловирус, эховирус).[9]

• Стрессовые ситуации — травмы, беременность, роды, хирургические операции, экстремально жаркая и холодная погода и тяжелые физические нагрузки.

• Эмоциональный стресс

• Повышенная физическая активность

• Тиреотоксикоз (поскольку он увеличивает метаболизм кортизола)

• Лекарства: антиадреналовые препараты, митотан, метирапон, противораковые препараты, ингибиторы тирозина (ингибиторы тирозина) , иматиниб), кетоконазол, флуконазол, этомидат, рифампицин, ципротерона ацетат, диуретики и мегестрола ацетат.

• Обезвоживание

• Алкогольная интоксикация

• Тяжелая мигрень

• Судороги

• Острый миелоидный лейкоз [10]

• Неизвестные причины

Факторы риска надпочечникового кризиса

1. Известный анамнез недостаточности надпочечников или предшествующий анамнез надпочечникового криза

2. Глюкокортикоидная терапия, включая местное и ингаляционно-подавляющее ось HPA (внезапная отмена может вызвать надпочечниковый криз)

3. Левотироксин, фенитоин, фенобарбитал (увеличивает кортикостероид, метаболизм) [11] [12]
4. Кетоконазол, этомидат, флуконазол (снижает внутреннюю выработку кортизола) [13]

5. Антикоагулянты (повышенный риск кровоизлияния в надпочечники)

6. Беременность (повышенная потребность в третьем триместре беременности)

7. Несахарный диабет.

8. Сахарный диабет 1 и 2 типа, гипогонадизм.

9. Новообразование надпочечников, кровоизлияние в надпочечники. [14]

10. Полигландулярный аутоиммунный синдром 1 и 2.

Однако независимо от этиологии надпочечниковый криз является острым осложнением надпочечниковой недостаточности. Существует несколько причин недостаточности надпочечников, которые можно разделить на первичные, вторичные и третичные.

Первичные причины можно упростить, включив в них этиологии, которые напрямую влияют на надпочечники, в первую очередь болезнь Аддисона, которая может включать аутоиммунное разрушение надпочечников.Другие основные причины могут включать хирургическое удаление, врожденные нарушения функции надпочечников, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, адреномиелоневропатию / адренолейкодистрофию и, наконец, инфекции, такие как туберкулез, системная грибковая инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). При менингите синдром Уотерхауса-Фридериксена может спровоцировать надпочечниковый криз. Надпочечниковая недостаточность также является частью аутоиммунных полигландулярных эндокринопатий 1,2 и 4 типов, поэтому следует исключить другие эндокринные заболевания.

Вторичные причины надпочечниковой недостаточности — нарушение регуляции кортизола, обычно из-за нарушения работы гипофиза, вырабатывающего адренокортикотропный гормон (АКТГ), который в конечном итоге стимулирует высвобождение кортизола из надпочечников. Наиболее частая причина — хроническое употребление экзогенных глюкокортикоидов. Другие причины включают опухоли или метастазы гипофиза, апоплексию гипофиза, хирургическое вмешательство на гипофизе, облучение, лимфоцитарный гипофизит, травму головы, синдром Шихана во время беременности, инфильтративное заболевание гипофиза, синдром пустой турецкой седлы и т. Д.

Третичные причины относятся к нарушению работы гипоталамуса, что, в свою очередь, влияет на выброс CRH и ACTH. Известные причины — экзогенные стероиды и опиаты. [15]

Эпидемиология

Точную частоту криза надпочечников среди населения в целом оценить сложно. В исследовании, проведенном Hahner et al., Частота надпочечникового криза составляет 6,3 на 100 пациенто-лет [8]. Сообщаемая распространенность надпочечниковой недостаточности в Европе со временем увеличивается.Первоначально это было 39 случаев на миллион в Англии в 1968 году, затем это число увеличилось до 60 случаев на миллион в Дании в 1974 году, а затем до 93 случаев на миллион в Ковентри (Великобритания) в 1992 году. Число случаев продолжало увеличиваться и достигло 110 случаев на миллион. в Ноттингеме (Великобритания) в 1993 году, затем 117 случаев на миллион в Италии в 1996 году и 144 случая на миллион в Норвегии в 2007 году. Самый высокий уровень распространенности был зарегистрирован в Исландии в 2016 году — 221 случай на миллион. [16] Остальные данные со всего мира были скудными. Сообщалось о повышенном риске криза надпочечников у пожилых людей (старше 60 лет) без разницы между мужчинами и женщинами.Также были сообщения о повышении заболеваемости у пациентов с заболеваниями щитовидной железы или другими эндокринными заболеваниями. Пациенты с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией имеют более высокую частоту развития надпочечниковой недостаточности (10,9 на 100 пациенто-лет). Кроме того, у пациентов с диабетом 1 типа частота надпочечниковой недостаточности увеличивается до 12,5 на 100 пациенто-лет [15]. Распространенность первичной надпочечниковой недостаточности составляет 40-100 случаев на миллион, а в США — 6 случаев на миллион.[17]

Патофизиология

Точная патофизиология формирования острого криза надпочечников до конца не изучена. Проявляется при несоответствии потребности и выработки кортизола. При стрессе стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси (HPA) приводит к увеличению АКТГ, что увеличивает уровень кортизола. Однако некоторые исследования показали парадоксально низкий уровень АКТГ в условиях стресса. [18] Основная функция надпочечников — вырабатывать как минералокортикоиды, так и глюкокортикоиды.Надпочечниками выделяются и другие гормоны, в том числе катехоламины и предшественники половых гормонов. Гипофиз вырабатывает гормон адренокортикотропина (АКТГ), и его основная функция — стимулировать высвобождение кортизола из надпочечников. Исходя из основной причины недостаточности (первичная или вторичная), будет дефицит либо минералокортикоидов (альдостерон) и глюкокортикоидов (кортизол), либо просто дефицит только глюкокортикоидов. [19] Основная функция альдостерона — задержка натрия и выведение калия.Кортизол способствует глюконеогенезу, повышает чувствительность к катехоламинам и регулирует иммунную систему. Если у пациента с первичной недостаточностью наблюдается надпочечниковый криз, у него может быть обнаружена гипонатриемия и гиперкалиемия, в дополнение к гипогликемии и гипотензии из-за дефицита как альдостерона, так и кортизола, соответственно. Пациенты с изолированным дефицитом кортизола могут иметь гипогликемию из-за нарушения глюконеогенеза и гипотонию из-за снижения чувствительности к катехоламинам.Стрессоры, которые вызывают криз надпочечников, также выделяют воспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли (TNF) -альфа и интерлейкины 1 и 6, которые активируют HPA [20]. Кортизол регулирует эти цитокины. Один цитокин, TNF-альфа, может способствовать устойчивости к кортизолу. В отсутствие кортизола в случае надпочечниковой недостаточности высвобождение TNF-альфа и повышается чувствительность, что приводит к дальнейшей резистентности к кортизолу, что приводит к увеличению смертности у пациентов с кризом надпочечников, несмотря на соответствующее лечение, особенно когда лечение или распознавание задерживается.У здоровых людей глюкокортикоиды усиливают синтез фермента, который превращает норадреналин в адреналин. В случае надпочечниковой недостаточности базальный и вызванный стрессом выброс адреналина может быть нарушен и, в конечном итоге, ответственен за гипотензию или гипогликемию во время кризов. [21] [22]

Гистопатология

Гистология надпочечников будет зависеть от причины криза и провоцирующего фактора. Обычно гистология недоступна, если нет необходимости в адреналэктомии.Гистологические характеристики могут быть разными, включая двустороннее кровоизлияние в надпочечники (кровоизлияние, некроз, отложение фибрина, нейтрофильная инфильтрация средней линии коры с сохранением клубочковой зоны), инфильтративное заболевание, такое как саркоидоз (неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с разбросанными гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитами. отсутствие некроза или организмов), туберкулез надпочечников (казеозный некроз и гранулематозное воспаление с гигантскими клетками Лангханса) [23], гемохроматоз, карцинома коры надпочечников, метастаз от карциномы почек, карциномы легких, карциномы груди и меланомы или даже в редких случаях лимфомы.[24]

История и физика

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью симптомов, характерных для надпочечникового криза, должно быть достаточно для начала лечения. При анализе и оценке острого криза надпочечников следует учитывать анамнез предшествующего использования стероидов, по крайней мере, 5 мг преднизона в течение семи дней, сопутствующие инфекции, физиологические стрессоры и другие факторы риска. Если состояние пациента нестабильно с медицинской точки зрения, а диагноз касается недостаточности надпочечников или криза, лечение стрессовыми стероидами не следует откладывать.[25] Обязателен анализ истории болезни пациента и хирургического вмешательства. Клиницисты должны просмотреть список домашних лекарств. [26] Выявление провоцирующих факторов и подтверждение наличия в анамнезе длительного использования стероидов необходимо, поскольку у этих пациентов может быть ускорено резкое прекращение или в случае острого процесса надпочечниковый криз. [27] При получении анамнеза также важно узнать о других аутоиммунных заболеваниях, поскольку у пациента с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией могут быть множественные аутоиммунные заболевания.Обратите внимание, что рецидивирующая гипогликемия может быть признаком надпочечниковой недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, получающих инсулин. Пациенты с надпочечниковым кризом обычно поступают с необъяснимым шоком, невосприимчивым к вазопрессорам и жидкостям. [28] Классические проявления — слабость и утомляемость (от 74 до 100%) и потеря веса (от 78 до 100%) с пониженным аппетитом. У детей потеря веса с нарушением нормального роста наблюдается в 61-100% случаев, в то время как другими проявлениями могут быть гипогликемические кризы с судорогами.Дополнительные проявления, такие как анорексия, ортостатическая гипотензия и тахикардия, наблюдаются у 88–94% пациентов, а гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — у 80–94%. Желудочно-кишечными проявлениями могут быть тошнота, рвота и диарея, которые встречаются у 75-86% пациентов, или повторяющиеся боли в животе, которые возникают у 31% пациентов. Менее распространенными проявлениями являются неотложная хирургическая помощь, аменорея, снижение либидо и депрессия, которые встречаются менее чем у 40% пациентов, а наименее распространенными проявлениями являются тяга к соли, которая наблюдается только у 9–16% пациентов.Беременные пациенты, пациенты с менингитом и пациенты с головной болью и изменениями зрения представляют собой небольшую группу пациентов, у которых может быть скрытый надпочечниковый криз, вторичный по отношению к синдрому Шихана, синдрому Уотерхауса-Фридрихсена или апоплексии гипофиза, соответственно. [29] Пациенты с апоплексией гипофиза могут иметь головную боль и битемпоральную гемианопсию в дополнение к признакам надпочечникового криза.

Оценка

При надпочечниковом кризе ожидаются множественные отклонения лабораторных показателей.Классические лабораторные характеристики могут выявить:

• Гипонатриемия (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Гиперкалиемия (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Гипогликемия (из-за снижения глюконеогенеза и низкого гликогенеза

• или низкого уровня гликогенеза
• Уровень АКТГ при вторичной надпочечниковой недостаточности и высокий или высокий нормальный уровень АКТГ при первичной надпочечниковой недостаточности

• Гиперкальциемия (из-за повышенного кишечного всасывания и снижения почечной экскреции кальция)

• Преренальная недостаточность с повышенным уровнем креатинина

• Низкий альдостерон (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Высокий уровень ренина ожидается при первичной надпочечниковой недостаточности, поскольку наблюдается увеличение потери натрия с мочой и уменьшение объема крови

• Нормоцитарная нормохромная анемия, лимфоцитоз и эозинофилия

• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может повышаться, обычно от 4 до 10 МЕ / л (из-за сопутствующего гипотиреоза при аутоиммунной полигландулярной эндокринопатии или из-за отсутствия ингибирующего действия кортизола на выработку ТТГ)

Другие лабораторные тесты также могут помочь выявить основную причину сопутствующего криза надпочечников.У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью клиницисты могут использовать результаты лабораторных исследований, чтобы различать первичные и вторичные причины [1]. Пациенты с вторичной надпочечниковой недостаточностью могут иметь гипогликемию только из-за нарушения глюконеогенеза, но в целом наблюдается некоторая вариабельность, поскольку это бывает редко. Минералокортикоидная ось обычно не повреждена, и при лабораторных исследованиях не ожидается гипонатриемии или гипокалиемии. [30] У пациентов, у которых диагноз надпочечникового криза не ясен, могут быть проведены подтверждающие тесты, но они не должны иметь приоритет перед эмпирическим лечением в подозреваемых случаях.[31] Тест на стимуляцию АКТГ подтвердит диагноз, но его не следует проводить в острых условиях. [32] Перед введением гидрокортизона следует провести анализ нескольких лабораторных анализов, таких как АКТГ, сывороточный кортизол, альдостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и ренин, для проверки в более позднее время. [33] В некоторых случаях случайный уровень кортизола перед введением может исключить или подтвердить диагноз надпочечниковой недостаточности и криза; однако это не должно препятствовать назначению глюкокортикоидов, когда картина не ясна.Высокий уровень кортизола более 20 мг / дл (550 нмоль / л) может исключить диагноз, в то время как низкий уровень кортизола менее 5 мг / дл ранним утром в условиях острого заболевания подтверждает диагноз [34]. ] Также следует рассмотреть другие исследования основных провоцирующих факторов, таких как инфекции, инфильтративное заболевание и метастазы. Кроме того, учитывая гипонатриемию, необходимо обследовать другие аутоиммунные заболевания, включая функциональные пробы щитовидной железы. Визуализационные исследования надпочечников обычно не требуются, если нет подозрения на двустороннее кровоизлияние в надпочечники, рак надпочечников или в особых случаях.Двусторонние гиперплотные поражения характерны для кровоизлияния в надпочечники [35].

Лечение / ведение

Окончательное лечение надпочечникового криза — введение глюкокортикоидов, в частности гидрокортизона. Доза составляет 100 мг внутривенно или внутримышечно (IV / IM) в виде начального болюса с последующим введением 100–300 мг в день, после чего еще в течение 2–3 дней либо в виде болюсов каждые 6 часов, либо в виде непрерывной инфузии до полного выздоровления [30]. В этой дозировке гидрокортизон также обеспечит достаточное покрытие минералокортикоидами.Хотя гидрокортизон является предпочтительным лечением, описано применение преднизолона или метилпреднизолона и дексаметазона. В дополнение к медикаментозной терапии этим людям также требуется агрессивная инфузионная терапия и вазопрессоры. [36] Также следует провести тщательный поиск причины и рассмотреть возможность применения эмпирических антибиотиков. Требуется тщательное наблюдение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Обратите внимание, что если пациентка беременна, предпочтительным средством является гидрокортизон, и пациентку следует выписать на гидрокортизоне вместо ацетата кортизона.

Руководство по управлению кризисом надпочечников во время чрезвычайной ситуации

1. Если у пациента есть клинические и лабораторные признаки надпочечникового криза, введите 100 мг гидрокортизона внутривенно, а затем 100 мг внутривенно каждые 6-8 часов [37].
2. Поскольку обезвоживание и гиповолемия являются частыми провоцирующими факторами, необходима регидратация пациента физиологическим раствором 0,9%. Это также поможет исправить гиповолемию и преренальную недостаточность. В течение первого часа следует ввести 1 литр физиологического раствора, затем следует удовлетворить потребность в дальнейшей внутривенной инфузии жидкости в соответствии с гемодинамическим статусом пациента (обычно в первые 24 часа требуется от 4 до 6 литров).[36]

3. Коррекция гипогликемии с помощью внутривенного введения декстрозы с частым контролем уровня глюкозы в крови имеет важное значение.

4. Избегайте быстрой коррекции гипонатриемии более 6–8 мэкв в первые 24 часа, чтобы избежать синдрома осмотической демиелинизации. Учтите, что заместительная терапия кортизолом может вызывать водный диурез и подавлять антидиуретический гормон. [38]

5. Требуется оценка диуреза.

6. Как можно скорее обратитесь к эндокринологу для получения дальнейших рекомендаций.

7. Снижение дозы стероидов только после клинического улучшения. Сужение должно быть постепенным. [39]

Дифференциальный диагноз

Поскольку надпочечниковый криз редко является самостоятельным процессом, дифференциальный диагноз может быть очень широким в зависимости от клинической картины и основной этиологии. В то время как изменение психического статуса, боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка, среди прочего, являются общими симптомами, наиболее значительными обычно являются гипотония. У пациента с этими симптомами и известной надпочечниковой недостаточностью криз надпочечников должен быть главным дифференциалом.[24] Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить провоцирующую причину надпочечникового кризиса, будь то сепсис, септический шок, циркуляторный шок, микседема-кома, инфекция, травма, физический или эмоциональный стресс, инфаркт миокарда и т. Д. У пациента с неизвестной патологией надпочечников, у которого имеется гипотензия, резистентная к введению жидкости, поддержке вазопрессоров и другим подходящим методам лечения, следует рассмотреть и полностью исключить диагноз надпочечникового криза.[4]

Прогноз

Кризис надпочечников не является распространенным заболеванием, но от него наблюдается высокая смертность. [2] Расчетный уровень смертности составляет 0,5 на 100 пациентов в год. Однако реальный уровень смертности оценить сложно. По некоторым данным, смертность может достигать 25% пациентов с кризом надпочечников [24]. Своевременное распознавание и лечение как основного состояния, так и криза надпочечников могут привести к клиническому улучшению, но во многих случаях смертность остается высокой.[31] Японское исследование, посвященное кризу надпочечников у пациентов с известной недостаточностью, показало, что уровень смертности приближается к 3%, в то время как немецкое исследование составляет чуть более 6%. В японском исследовании пожилой возраст, сопутствующие эндокринные нарушения и снижение уровня сознания были связаны с повышенной смертностью. Данные Европейского регистра надпочечниковой недостаточности показали, что основными причинами смерти пациентов с надпочечниковой недостаточностью являются сердечно-сосудистые заболевания (35%) и инфекции (15%) [40].

Осложнения

Даже при надлежащем распознавании и лечении надпочечниковый криз может привести к смерти.[2] Другие осложнения могут включать судороги, аритмию, кому и т. Д. Из-за электролитных нарушений, таких как гипонатриемия, гиперкалиемия и гипогликемия. [24] Гипотония может привести к гипоперфузии, а также к полиорганной недостаточности. Кроме того, могут возникнуть многие другие осложнения, связанные с провоцирующим заболеванием или событием [36].

Консультации

Этим пациентам необходимы осмотр и консультация в отделении интенсивной терапии, так как у многих из них будет гипотензия, измененное психическое состояние и сердечно-сосудистый коллапс.Тяжесть их проявления часто требует более высокого уровня ухода и мониторинга, который может включать в себя вазопрессоры, жидкости, антибиотики и дальнейшее лечение в зависимости от этиологии, провоцирующей надпочечниковый криз. При подозрении на диагноз надпочечникового криза следует обратиться за консультацией к эндокринологу, чтобы помочь подтвердить диагноз и подобрать правильное назначение кортикостероидов в дальнейшем, а также для лечения любых основных эндокринных нарушений в долгосрочной перспективе как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Сдерживание и обучение пациентов

Более 50% пациентов с кризом надпочечников не имеют предварительного диагноза надпочечниковой недостаточности. Обучение постановке диагноза и стрессовых дозах стероидов является важной частью лечения надпочечникового кризиса [24]. Пациенты должны получить следующее образование:

• Правило дней болезни включает удвоение или утроение суточной пероральной дозы при легких заболеваниях.

• Стрессовая доза необходима во время стрессовых ситуаций, включая травмы, операции, серьезные процедуры и тяжелые заболевания.

• Пациент должен знать о признаках и симптомах надпочечниковой недостаточности, включая тошноту, рвоту, боль в животе, гипогликемию, гипотонию, потерю веса и т. Д.

• Важность ношения браслета или ожерелья с медицинским предупреждением [39]. ]
• Пациенту следует иметь дома дополнительные принадлежности на случай, если они понадобятся. [37]

• При необходимости должен быть в наличии набор для оказания неотложной помощи (100 мг гидрокортизона сукцината натрия для инъекций или дексаметазон 4 мг вместе со стерильными флаконами 0.9-процентный физиологический раствор и шприцы).

• В особых случаях, таких как беременность, во время родов, пациенты должны получать 25 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов. Во время родов следует дать 100 мг гидрокортизона. После родов рекомендуется снизить дозу через 3 дня) [24].
• Пациенты, перенесшие плановые операции, должны получить стрессовую дозу гидрокортизона 100 мг внутривенно до индукции анестезии. Им также могут потребоваться стрессовые стероиды во время или после операции, в зависимости от характера, тяжести и продолжительности операции.[41]

Жемчуг и другие проблемы

Надпочечниковый криз следует подозревать у пациентов с острым шоком, невосприимчивым к адекватной жидкостной реанимации и вазопрессорам.

Кризис надпочечников чаще встречается у пожилых людей и людей с другими эндокринными нарушениями. Пациенты с измененным психическим статусом и сопутствующими эндокринными нарушениями могут иметь риск более высокой смертности.

Гипонатриемия, гиперкалиемия и / или гипогликемия могут быть ключами к возможному диагнозу криза надпочечников, особенно при гипотонии.

Гидрокортизон 100 мг внутривенно / внутримышечно является основой лечения, и его следует назначать немедленно при подозрении на надпочечниковый криз.

Беременные пациенты, пациенты с менингитом и пациенты с головной болью и изменениями зрения представляют собой небольшую группу пациентов, у которых может быть скрытый криз надпочечников.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Учитывая, что надпочечниковый криз поражает многие органы и приводит к высокой смертности, с этим заболеванием должна справляться межпрофессиональная группа в отделении интенсивной терапии.В эту бригаду должны входить реаниматолог, эндокринолог и радиолог. Другие важные члены команды — медсестра реанимации и фармацевт. Медсестры отделения интенсивной терапии должны постоянно контролировать жизненно важные показатели, диурез и гемодинамику. Об отклонении от стандарта следует сообщать межпрофессиональной группе. Информирование пациентов о заболевании и его возможных осложнениях имеет большое значение для предотвращения криза надпочечников [39]. Медсестра должна разъяснить пациентам и их семьям, а врач должен подтвердить, что резкое прекращение приема экзогенных кортикостероидов является наиболее частой причиной надпочечникового кризиса, и этого следует избегать.Эти пациенты сильно зависят от экзогенных кортикостероидов для поддержания своего исходного состояния здоровья, и они должны быть хорошо обучены, чтобы отслеживать любые аберрации и соответствующим образом корректировать свои дозы. Информирование о побочных эффектах кортикостероидов должно проводиться как клиницистом, так и фармацевтом. Наконец, всем пациентам следует рекомендовать носить медицинский браслет с предупреждением о заболевании. [42] [Уровень 5]

Результаты

Несмотря на заместительную стероидную терапию у пациентов с кризом надпочечников, данные показывают, что при возникновении надпочечникового криза у большинства пациентов качество жизни низкое, поскольку многие пациенты остаются инвалидами и больше не могут работать из-за депрессии и хронической усталости.[43] Кроме того, если причина связана с вторичной надпочечниковой недостаточностью, это также связано с увеличением смертности. Причина смерти остается неясной, но, скорее всего, она вызвана респираторными инфекциями, неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и инсультом. [1] [Уровень 5]

Ссылки

1.

Рашворт Р.Л., Торпи Д.Д., Стратакис Калифорния, Фалхаммар Х. Кризисы надпочечников у детей: перспективы и направления исследований. Horm Res Paediatr. 2018; 89 (5): 341-351. [PubMed: 29874655]

2.

Ханер С. Острый надпочечниковый криз и смертность при надпочечниковой недостаточности: все еще вызывает беспокойство в 2018 году! Ann Endocrinol (Париж). 2018 июнь; 79 (3): 164-166. [PubMed: 29716733]

3.

Хайэм К.Э., Олссон-Браун А., Кэрролл П., Куксли Т., Ларкин Дж., Лориган П., Морганштейн Д., тренер П.Дж., Клинический комитет Общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ НЕОТЛОЖНОЙ СЛУЧАЕ: Неотложное лечение эндокринных осложнений терапии ингибиторами контрольных точек. Endocr Connect.2018 июл; 7 (7): G1-G7. [Бесплатная статья PMC: PMC6013692] [PubMed: 29930025]

4.

Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Кризис надпочечников: все еще смертельное событие в 21 веке. Am J Med. 2016 Март; 129 (3): 339.e1-9. [PubMed: 26363354]

5.

Упадхьяй Дж., Судхиндра П., Абрахам Г., Триведи Н. Туберкулез надпочечников: описание случая и обзор литературы по инфекциям надпочечников. Int J Endocrinol. 2014; 2014: 876037. [Бесплатная статья PMC: PMC4138934] [PubMed: 25165474]

6.

Омори К., Номура К., Симидзу С., Омори Н., Такано К. Факторы риска надпочечникового криза у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Эндокр Дж. 2003 декабрь; 50 (6): 745-52. [PubMed: 14709847]

7.

Smans LC, Van der Valk ES, Hermus AR, Zelissen PM. Заболеваемость надпочечниковым кризом у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Клин Эндокринол (Oxf). 2016 Янв; 84 (1): 17-22. [PubMed: 26208266]

8.

Ханер С., Лёффлер М., Блейкен Б., Дрекслер С., Милованович Д., Фасснахт М., Венц М., Квинклер М., Аллолио Б.Эпидемиология надпочечникового криза при хронической надпочечниковой недостаточности: необходимость новых стратегий профилактики. Eur J Endocrinol. 2010 Март; 162 (3): 597-602. [PubMed: 19955259]

9.

Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M, Burger-Stritt S, Lang K, Milovanovic D, Beuschlein F, Willenberg HS, Quinkler M, Allolio B. Высокая частота надпочечникового кризиса у образованных Пациенты с хронической надпочечниковой недостаточностью: проспективное исследование. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Февраль; 100 (2): 407-16. [PubMed: 25419882]

10.

Ли В., Оквува И., Толедо-Фраззини К., Алхомош А. Кризис надпочечников у пациента с острым миелоидным лейкозом. BMJ Case Rep. 2013 июля 9; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3736604] [PubMed: 23843412]

11.

Arlt W, Allolio B. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 31 мая 2003 г .; 361 (9372): 1881-93. [PubMed: 12788587]

12.

Bornstein SR. Факторы, предрасполагающие к надпочечниковой недостаточности. N Engl J Med. 2009 28 мая; 360 (22): 2328-39. [PubMed: 19474430]

13.

Шибата С., Ками М., Канда Ю., Мачида У, Ивата Х, Киши Й, Такешита А., Миякоши С., Уэяма Дж, Моринага С., Муто Й.Острая надпочечниковая недостаточность, связанная с приемом флуконазола после приема высоких доз циклофосфамида. Am J Hematol. 2001 апр; 66 (4): 303-5. [PubMed: 11279645]

14.

Tee SA, Gan EH, Kanaan MZ, Price DA, Hoare T., Pearce SHS. Необычная причина недостаточности надпочечников и двусторонних образований надпочечников. Случай эндокринного диабета, метаболический случай, 2018; 2018 [Бесплатная статья PMC: PMC6038009] [PubMed: 30002834]

15.

Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Надпочечниковая недостаточность.Ланцет. 2014, 21 июня; 383 (9935): 2152-67. [PubMed: 24503135]

16.

Экман Б., Фиттс Д., Марелли С., Мюррей Р. Д., Квинклер М., Зелиссен П. М.. Европейский регистр надпочечников (EU-AIR): сравнительное обсервационное исследование заместительной глюкокортикоидной терапии. BMC Endocr Disord. 2014 9 мая; 14:40. [Бесплатная статья PMC: PMC4049497] [PubMed: 24884782]

17.

Бродер М.С., Нири М.П., ​​Чанг Э., Черепанов Д., Лудлам WH. Бремя болезни, ежегодное использование здравоохранения и расходы, связанные с коммерчески застрахованными пациентами с болезнью Кушинга в Соединенных Штатах.Endocr Pract. 2015 Янв; 21 (1): 77-86. [PubMed: 25148813]

18.

Чернов Б., Александр Х. Р., Смоллридж Р. К., Томпсон В. Р., Кук Д., Бердсли Д., Финк М. П., Лейк С. Р., Флетчер-мл. Гормональные реакции на дифференцированный хирургический стресс. Arch Intern Med. 1987 Июль; 147 (7): 1273-8. [PubMed: 3606284]

,

, 19.

,

, Росол Т.Дж., Яррингтон Дж. Т., Латендресс Дж., Кейпен СС. Надпочечник: строение, функции и механизмы токсичности. Toxicol Pathol. 2001 январь-февраль; 29 (1): 41-8. [PubMed: 11215683]

20.

Джадд AM, Call GB, Barney M, McIlmoil CJ, Balls AG, Adams A, Oliveira GK. Возможная функция IL-6 и TNF как внутриадреналовых факторов в регуляции секреции стероидов надпочечниками. Ann N Y Acad Sci. 2000; 917: 628-37. [PubMed: 11268391]

21.

Канчковски В., Сью М., Борнштейн С.Р. Микроокружение надпочечников и его участие в регуляции стресс-индуцированной секреции гормонов во время сепсиса. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2016; 7: 156. [Бесплатная статья PMC: PMC5155014] [PubMed: 28018291]

22.

Рашворт Р.Л., Торпи ди-джей, Фалхаммар Х. Кризис надпочечников. N Engl J Med. 2019 29 августа; 381 (9): 852-861. [PubMed: 31461595]

23.

Лам, Кентукки, Калифорния. Критическое обследование туберкулеза надпочечников и 28-летний опыт вскрытия туберкулеза в активной форме. Клин Эндокринол (Oxf). 2001 Май; 54 (5): 633-9. [PubMed: 11380494]

24.

Betterle C, Presotto F, Furmaniak J. Эпидемиология, патогенез и диагностика болезни Аддисона у взрослых. J Endocrinol Invest.2019 декабрь; 42 (12): 1407-1433. [PubMed: 31321757]

25.

Элкерс В. Надпочечниковая недостаточность. N Engl J Med. 1996, 17 октября; 335 (16): 1206-12. [PubMed: 8815944]

26.

Робати С., Шахид М.К., Велла А., Велла А., ранг С. Важность тщательного анамнеза наркотиков у пациентов до операции. BMJ Case Rep. 2014 14 марта; 2014 [Бесплатная статья PMC: PMC3962861] [PubMed: 24632903]

27.

Dinsen S, Baslund B, Klose M, Rasmussen AK, Friis-Hansen L, Hilsted L, Feldt-Rasmussen U.Почему отмена глюкокортикоидов иногда может быть так же опасна, как и само лечение. Eur J Intern Med. 2013 декабрь; 24 (8): 714-20. [PubMed: 23806261]

28.

Hopkins RL, Leinung MC. Синдром экзогенного Кушинга и абстиненция глюкокортикоидов. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 июн; 34 (2): 371-84, ix. [PubMed: 15850848]

,

, 29.

,

, Бархударян Г., Келли Д.Ф. Апоплексия гипофиза. Neurosurg Clin N Am. 2019 Октябрь; 30 (4): 457-463. [PubMed: 31471052]

30.

Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, Kämpe O, Løvås K, Meyer G, Пирс Ш.Заявление о консенсусе по диагностике, лечению и последующему наблюдению за пациентами с первичной надпочечниковой недостаточностью. J Intern Med. 2014 Февраль; 275 (2): 104-15. [PubMed: 24330030]

31.

Wass JA, Arlt W. Как избежать острого криза надпочечников. BMJ. 2012 Октябрь 09; 345: e6333. [PubMed: 23048013]

32.

Казлаускайте Р., Эванс А.Т., Виллабона К.В., Абду Т.А., Амбрози Б., Аткинсон А.Б., Чой СН, Клейтон Р.Н., Кортни С.Ч., Гонк Э.Н., Мэгни М., Роуз С.Р., Соул С.Г., Торджман К., Консорциум по оценке теста на кортикотропин при гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой недостаточности. Кортикотропиновые тесты при гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности: метаанализ. J Clin Endocrinol Metab. 2008 ноябрь; 93 (11): 4245-53. [PubMed: 18697868]

33.

Notter A, Jenni S, Christ E. Оценка частоты кризов надпочечников и профилактические меры у пациентов с первичной и вторичной недостаточностью надпочечников в Швейцарии. Swiss Med Wkly. 2018; 148: w14586. [PubMed: 29376554]

34.

Cutright A, Ducey S, Barthold CL. Распознавание и лечение нарушений надпочечников в отделении неотложной помощи. Emerg Med Pract. 2017 Сен; 19 (9): 1-24. [PubMed: 28820232]

35.

Hong AR, Ryu OH, Kim SY, Kim SW., Корейская группа по изучению надпочечников и эндокринной гипертензии, Корейское эндокринное общество. Характеристики корейских пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью: общенациональное обследование на основе реестра в Корее. Endocrinol Metab (Сеул). 2017 декабрь; 32 (4): 466-474. [Бесплатная статья PMC: PMC5744733] [PubMed: 29271619]

36.

Dineen R, Thompson CJ, Шерлок М. Кризис надпочечников: профилактика и лечение у взрослых пациентов. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819848218. [Бесплатная статья PMC: PMC6566489] [PubMed: 31223468]

37.

Arlt W., Клинический комитет общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ НЕОТЛОЖНОЙ СИТУАЦИИ: Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности (криз надпочечников) у взрослых пациентов. Endocr Connect. 2016 Сентябрь; 5 (5): G1-G3. [Бесплатная статья PMC: PMC5314805] [PubMed: 27935813]

38.

Johannsson G, Falorni A, Skrtic S, Lennernäs H, Quinkler M, Monson JP, Stewart PM. Надпочечниковая недостаточность: обзор клинических результатов текущей заместительной терапии глюкокортикоидами. Клин Эндокринол (Oxf). 2015 Янв; 82 (1): 2-11. [PubMed: 25187037]

39.

Guignat L. Терапевтическое обучение пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Ann Endocrinol (Париж). 2018 июнь; 79 (3): 167-173. [PubMed: 29606279]

40.

Буйон Р. Острая надпочечниковая недостаточность. Endocrinol Metab Clin North Am.2006 декабрь; 35 (4): 767-75, ix. [PubMed: 17127145]

41.

Woodcock T, Barker P, Daniel S, Fletcher S, Wass JAH, Tomlinson JW, Misra U, Dattani M, Arlt W, Vercueil A. Руководство по контролю глюкокортикоидов в период лечения -операционный период для пациентов с надпочечниковой недостаточностью: Рекомендации Ассоциации анестезиологов, Королевского колледжа врачей и Общества эндокринологов Великобритании. Анестезия. 2020 Май; 75 (5): 654-663. [PubMed: 32017012]

42.

Burger-Stritt S, Kardonski P, Pulzer A, Meyer G, Quinkler M, Hahner S.Ведение неотложных состояний надпочечников у образованных пациентов с надпочечниковой недостаточностью — проспективное исследование. Клин Эндокринол (Oxf). 2018 июл; 89 (1): 22-29. [PubMed: 29617051]

43.

Мацубаяси С., Накатаке Н., Хара Т. Возможная надпочечниковая недостаточность у пациентов с усталостью в психосоматической медицинской клинике. Endocr J. 2020, 28 января; 67 (1): 53-57. [PubMed: 31597820]

Кризис надпочечников — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Кризис надпочечников — это острое опасное для жизни состояние, вызванное внутренним или внешним процессом в условиях известной или неизвестной надпочечниковой недостаточности и дефицита кортикостероидов. .Это упражнение объясняет разницу между надпочечниковой недостаточностью и надпочечниковым кризом, рассматривает оценку и лечение надпочечникового криза и подчеркивает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Просмотрите этиологию криза надпочечников.

• Опишите роль стероидов в лечении надпочечникового кризиса.

• Объясните, как использовать алгоритм для оценки пациентов с подозрением на надпочечниковый криз.

• Обобщите важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи пациентам с кризом надпочечников.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кризис надпочечников, также называемый острой надпочечниковой недостаточностью, является острым опасным для жизни состоянием с уровнем смертности 0,5 / 100 пациенто-лет и остается важной причиной смерти пациентов с надпочечниковой недостаточностью.[1] Состояние пациента может быстро ухудшаться, что может привести к смерти дома или вскоре по прибытии в больницу. Это эндокринная чрезвычайная ситуация, вызванная внутренним или внешним процессом в условиях известного или неизвестного отсутствия выработки гормона надпочечников кортизола, который является основным глюкокортикоидом. Раннее выявление и быстрое лечение могут спасти жизнь пациента и повлиять на выживаемость. [2] Клиницисты должны различать надпочечниковую недостаточность и надпочечниковый криз, поскольку надпочечниковый кризис фатален, если его не лечить.Хотя это заболевание хорошо описано, его часто трудно распознать, а начало лечения может быть отсрочено, что приводит к заметной заболеваемости и смертности [3]. Информирование пациентов и их семей о правилах больничного дня и доступности внутримышечного гидрокортизона в домашних условиях имеет важное значение для предотвращения криза надпочечников [4].

Этиология

В 1855 году Томас Аддисон описал первый случай надпочечниковой недостаточности [5]. В 1856 году Труссо назвал надпочечниковую недостаточность «бронзовой болезнью Аддисона», которая стала широко известна как болезнь Аддисона.С открытием кортизона Хенчем, Кендаллом и Райхштейном в конце 1940-х годов ожидаемая продолжительность жизни пациентов с надпочечниковой недостаточностью резко улучшилась, и первоначальные данные показали, что продолжительность жизни нормализовалась. Туберкулез был наиболее частой причиной (70%) в 1930-е годы. В настоящее время аутоиммунный адреналит является наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности в развитых странах, а туберкулез по-прежнему остается ведущей причиной надпочечниковой недостаточности в развивающихся странах.[6]

Препятствующие факторы надпочечникового кризиса

Острый надпочечниковый криз может быть первым проявлением неизвестной надпочечниковой недостаточности и может возникнуть у 50% пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью [7]. Большинство кризисов надпочечников могут не иметь каких-либо известных провоцирующих событий. Заболевания желудочно-кишечного тракта являются наиболее часто наблюдаемым фактором, провоцирующим надпочечниковый криз. [8] Другие причины включают:

• Инфекции — бактериальные ( Streptococcus , Pseudomonas , Hemophilus influenza , Treponema pallidum / сифилис — сообщается в отчетах о случаях), микобактерии, грибковые инфекции (гистоплазмоз 162, 90 ), паразитарные (токсоплазмоз, африканский трипаносомоз ), или вирусные (вирус иммунодефицита человека, простой герпес, цитомегаловирус, эховирус).[9]

• Стрессовые ситуации — травмы, беременность, роды, хирургические операции, экстремально жаркая и холодная погода и тяжелые физические нагрузки.

• Эмоциональный стресс

• Повышенная физическая активность

• Тиреотоксикоз (поскольку он увеличивает метаболизм кортизола)

• Лекарства: антиадреналовые препараты, митотан, метирапон, противораковые препараты, ингибиторы тирозина (ингибиторы тирозина) , иматиниб), кетоконазол, флуконазол, этомидат, рифампицин, ципротерона ацетат, диуретики и мегестрола ацетат.

• Обезвоживание

• Алкогольная интоксикация

• Тяжелая мигрень

• Судороги

• Острый миелоидный лейкоз [10]

• Неизвестные причины

Факторы риска надпочечникового кризиса

1. Известный анамнез недостаточности надпочечников или предшествующий анамнез надпочечникового криза

2. Глюкокортикоидная терапия, включая местное и ингаляционно-подавляющее ось HPA (внезапная отмена может вызвать надпочечниковый криз)

3. Левотироксин, фенитоин, фенобарбитал (увеличивает кортикостероид, метаболизм) [11] [12]
4. Кетоконазол, этомидат, флуконазол (снижает внутреннюю выработку кортизола) [13]

5. Антикоагулянты (повышенный риск кровоизлияния в надпочечники)

6. Беременность (повышенная потребность в третьем триместре беременности)

7. Несахарный диабет.

8. Сахарный диабет 1 и 2 типа, гипогонадизм.

9. Новообразование надпочечников, кровоизлияние в надпочечники. [14]

10. Полигландулярный аутоиммунный синдром 1 и 2.

Однако независимо от этиологии надпочечниковый криз является острым осложнением надпочечниковой недостаточности. Существует несколько причин недостаточности надпочечников, которые можно разделить на первичные, вторичные и третичные.

Первичные причины можно упростить, включив в них этиологии, которые напрямую влияют на надпочечники, в первую очередь болезнь Аддисона, которая может включать аутоиммунное разрушение надпочечников.Другие основные причины могут включать хирургическое удаление, врожденные нарушения функции надпочечников, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, адреномиелоневропатию / адренолейкодистрофию и, наконец, инфекции, такие как туберкулез, системная грибковая инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). При менингите синдром Уотерхауса-Фридериксена может спровоцировать надпочечниковый криз. Надпочечниковая недостаточность также является частью аутоиммунных полигландулярных эндокринопатий 1,2 и 4 типов, поэтому следует исключить другие эндокринные заболевания.

Вторичные причины надпочечниковой недостаточности — нарушение регуляции кортизола, обычно из-за нарушения работы гипофиза, вырабатывающего адренокортикотропный гормон (АКТГ), который в конечном итоге стимулирует высвобождение кортизола из надпочечников. Наиболее частая причина — хроническое употребление экзогенных глюкокортикоидов. Другие причины включают опухоли или метастазы гипофиза, апоплексию гипофиза, хирургическое вмешательство на гипофизе, облучение, лимфоцитарный гипофизит, травму головы, синдром Шихана во время беременности, инфильтративное заболевание гипофиза, синдром пустой турецкой седлы и т. Д.

Третичные причины относятся к нарушению работы гипоталамуса, что, в свою очередь, влияет на выброс CRH и ACTH. Известные причины — экзогенные стероиды и опиаты. [15]

Эпидемиология

Точную частоту криза надпочечников среди населения в целом оценить сложно. В исследовании, проведенном Hahner et al., Частота надпочечникового криза составляет 6,3 на 100 пациенто-лет [8]. Сообщаемая распространенность надпочечниковой недостаточности в Европе со временем увеличивается.Первоначально это было 39 случаев на миллион в Англии в 1968 году, затем это число увеличилось до 60 случаев на миллион в Дании в 1974 году, а затем до 93 случаев на миллион в Ковентри (Великобритания) в 1992 году. Число случаев продолжало увеличиваться и достигло 110 случаев на миллион. в Ноттингеме (Великобритания) в 1993 году, затем 117 случаев на миллион в Италии в 1996 году и 144 случая на миллион в Норвегии в 2007 году. Самый высокий уровень распространенности был зарегистрирован в Исландии в 2016 году — 221 случай на миллион. [16] Остальные данные со всего мира были скудными. Сообщалось о повышенном риске криза надпочечников у пожилых людей (старше 60 лет) без разницы между мужчинами и женщинами.Также были сообщения о повышении заболеваемости у пациентов с заболеваниями щитовидной железы или другими эндокринными заболеваниями. Пациенты с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией имеют более высокую частоту развития надпочечниковой недостаточности (10,9 на 100 пациенто-лет). Кроме того, у пациентов с диабетом 1 типа частота надпочечниковой недостаточности увеличивается до 12,5 на 100 пациенто-лет [15]. Распространенность первичной надпочечниковой недостаточности составляет 40-100 случаев на миллион, а в США — 6 случаев на миллион.[17]

Патофизиология

Точная патофизиология формирования острого криза надпочечников до конца не изучена. Проявляется при несоответствии потребности и выработки кортизола. При стрессе стимуляция гипоталамо-гипофизарной оси (HPA) приводит к увеличению АКТГ, что увеличивает уровень кортизола. Однако некоторые исследования показали парадоксально низкий уровень АКТГ в условиях стресса. [18] Основная функция надпочечников — вырабатывать как минералокортикоиды, так и глюкокортикоиды.Надпочечниками выделяются и другие гормоны, в том числе катехоламины и предшественники половых гормонов. Гипофиз вырабатывает гормон адренокортикотропина (АКТГ), и его основная функция — стимулировать высвобождение кортизола из надпочечников. Исходя из основной причины недостаточности (первичная или вторичная), будет дефицит либо минералокортикоидов (альдостерон) и глюкокортикоидов (кортизол), либо просто дефицит только глюкокортикоидов. [19] Основная функция альдостерона — задержка натрия и выведение калия.Кортизол способствует глюконеогенезу, повышает чувствительность к катехоламинам и регулирует иммунную систему. Если у пациента с первичной недостаточностью наблюдается надпочечниковый криз, у него может быть обнаружена гипонатриемия и гиперкалиемия, в дополнение к гипогликемии и гипотензии из-за дефицита как альдостерона, так и кортизола, соответственно. Пациенты с изолированным дефицитом кортизола могут иметь гипогликемию из-за нарушения глюконеогенеза и гипотонию из-за снижения чувствительности к катехоламинам.Стрессоры, которые вызывают криз надпочечников, также выделяют воспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли (TNF) -альфа и интерлейкины 1 и 6, которые активируют HPA [20]. Кортизол регулирует эти цитокины. Один цитокин, TNF-альфа, может способствовать устойчивости к кортизолу. В отсутствие кортизола в случае надпочечниковой недостаточности высвобождение TNF-альфа и повышается чувствительность, что приводит к дальнейшей резистентности к кортизолу, что приводит к увеличению смертности у пациентов с кризом надпочечников, несмотря на соответствующее лечение, особенно когда лечение или распознавание задерживается.У здоровых людей глюкокортикоиды усиливают синтез фермента, который превращает норадреналин в адреналин. В случае надпочечниковой недостаточности базальный и вызванный стрессом выброс адреналина может быть нарушен и, в конечном итоге, ответственен за гипотензию или гипогликемию во время кризов. [21] [22]

Гистопатология

Гистология надпочечников будет зависеть от причины криза и провоцирующего фактора. Обычно гистология недоступна, если нет необходимости в адреналэктомии.Гистологические характеристики могут быть разными, включая двустороннее кровоизлияние в надпочечники (кровоизлияние, некроз, отложение фибрина, нейтрофильная инфильтрация средней линии коры с сохранением клубочковой зоны), инфильтративное заболевание, такое как саркоидоз (неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с разбросанными гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитами. отсутствие некроза или организмов), туберкулез надпочечников (казеозный некроз и гранулематозное воспаление с гигантскими клетками Лангханса) [23], гемохроматоз, карцинома коры надпочечников, метастаз от карциномы почек, карциномы легких, карциномы груди и меланомы или даже в редких случаях лимфомы.[24]

История и физика

У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью симптомов, характерных для надпочечникового криза, должно быть достаточно для начала лечения. При анализе и оценке острого криза надпочечников следует учитывать анамнез предшествующего использования стероидов, по крайней мере, 5 мг преднизона в течение семи дней, сопутствующие инфекции, физиологические стрессоры и другие факторы риска. Если состояние пациента нестабильно с медицинской точки зрения, а диагноз касается недостаточности надпочечников или криза, лечение стрессовыми стероидами не следует откладывать.[25] Обязателен анализ истории болезни пациента и хирургического вмешательства. Клиницисты должны просмотреть список домашних лекарств. [26] Выявление провоцирующих факторов и подтверждение наличия в анамнезе длительного использования стероидов необходимо, поскольку у этих пациентов может быть ускорено резкое прекращение или в случае острого процесса надпочечниковый криз. [27] При получении анамнеза также важно узнать о других аутоиммунных заболеваниях, поскольку у пациента с аутоиммунной полигландулярной эндокринопатией могут быть множественные аутоиммунные заболевания.Обратите внимание, что рецидивирующая гипогликемия может быть признаком надпочечниковой недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, получающих инсулин. Пациенты с надпочечниковым кризом обычно поступают с необъяснимым шоком, невосприимчивым к вазопрессорам и жидкостям. [28] Классические проявления — слабость и утомляемость (от 74 до 100%) и потеря веса (от 78 до 100%) с пониженным аппетитом. У детей потеря веса с нарушением нормального роста наблюдается в 61-100% случаев, в то время как другими проявлениями могут быть гипогликемические кризы с судорогами.Дополнительные проявления, такие как анорексия, ортостатическая гипотензия и тахикардия, наблюдаются у 88–94% пациентов, а гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — у 80–94%. Желудочно-кишечными проявлениями могут быть тошнота, рвота и диарея, которые встречаются у 75-86% пациентов, или повторяющиеся боли в животе, которые возникают у 31% пациентов. Менее распространенными проявлениями являются неотложная хирургическая помощь, аменорея, снижение либидо и депрессия, которые встречаются менее чем у 40% пациентов, а наименее распространенными проявлениями являются тяга к соли, которая наблюдается только у 9–16% пациентов.Беременные пациенты, пациенты с менингитом и пациенты с головной болью и изменениями зрения представляют собой небольшую группу пациентов, у которых может быть скрытый надпочечниковый криз, вторичный по отношению к синдрому Шихана, синдрому Уотерхауса-Фридрихсена или апоплексии гипофиза, соответственно. [29] Пациенты с апоплексией гипофиза могут иметь головную боль и битемпоральную гемианопсию в дополнение к признакам надпочечникового криза.

Оценка

При надпочечниковом кризе ожидаются множественные отклонения лабораторных показателей.Классические лабораторные характеристики могут выявить:

• Гипонатриемия (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Гиперкалиемия (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Гипогликемия (из-за снижения глюконеогенеза и низкого гликогенеза

• или низкого уровня гликогенеза
• Уровень АКТГ при вторичной надпочечниковой недостаточности и высокий или высокий нормальный уровень АКТГ при первичной надпочечниковой недостаточности

• Гиперкальциемия (из-за повышенного кишечного всасывания и снижения почечной экскреции кальция)

• Преренальная недостаточность с повышенным уровнем креатинина

• Низкий альдостерон (из-за дефицита минералокортикоидов)

• Высокий уровень ренина ожидается при первичной надпочечниковой недостаточности, поскольку наблюдается увеличение потери натрия с мочой и уменьшение объема крови

• Нормоцитарная нормохромная анемия, лимфоцитоз и эозинофилия

• Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может повышаться, обычно от 4 до 10 МЕ / л (из-за сопутствующего гипотиреоза при аутоиммунной полигландулярной эндокринопатии или из-за отсутствия ингибирующего действия кортизола на выработку ТТГ)

Другие лабораторные тесты также могут помочь выявить основную причину сопутствующего криза надпочечников.У пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью клиницисты могут использовать результаты лабораторных исследований, чтобы различать первичные и вторичные причины [1]. Пациенты с вторичной надпочечниковой недостаточностью могут иметь гипогликемию только из-за нарушения глюконеогенеза, но в целом наблюдается некоторая вариабельность, поскольку это бывает редко. Минералокортикоидная ось обычно не повреждена, и при лабораторных исследованиях не ожидается гипонатриемии или гипокалиемии. [30] У пациентов, у которых диагноз надпочечникового криза не ясен, могут быть проведены подтверждающие тесты, но они не должны иметь приоритет перед эмпирическим лечением в подозреваемых случаях.[31] Тест на стимуляцию АКТГ подтвердит диагноз, но его не следует проводить в острых условиях. [32] Перед введением гидрокортизона следует провести анализ нескольких лабораторных анализов, таких как АКТГ, сывороточный кортизол, альдостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и ренин, для проверки в более позднее время. [33] В некоторых случаях случайный уровень кортизола перед введением может исключить или подтвердить диагноз надпочечниковой недостаточности и криза; однако это не должно препятствовать назначению глюкокортикоидов, когда картина не ясна.Высокий уровень кортизола более 20 мг / дл (550 нмоль / л) может исключить диагноз, в то время как низкий уровень кортизола менее 5 мг / дл ранним утром в условиях острого заболевания подтверждает диагноз [34]. ] Также следует рассмотреть другие исследования основных провоцирующих факторов, таких как инфекции, инфильтративное заболевание и метастазы. Кроме того, учитывая гипонатриемию, необходимо обследовать другие аутоиммунные заболевания, включая функциональные пробы щитовидной железы. Визуализационные исследования надпочечников обычно не требуются, если нет подозрения на двустороннее кровоизлияние в надпочечники, рак надпочечников или в особых случаях.Двусторонние гиперплотные поражения характерны для кровоизлияния в надпочечники [35].

Лечение / ведение

Окончательное лечение надпочечникового криза — введение глюкокортикоидов, в частности гидрокортизона. Доза составляет 100 мг внутривенно или внутримышечно (IV / IM) в виде начального болюса с последующим введением 100–300 мг в день, после чего еще в течение 2–3 дней либо в виде болюсов каждые 6 часов, либо в виде непрерывной инфузии до полного выздоровления [30]. В этой дозировке гидрокортизон также обеспечит достаточное покрытие минералокортикоидами.Хотя гидрокортизон является предпочтительным лечением, описано применение преднизолона или метилпреднизолона и дексаметазона. В дополнение к медикаментозной терапии этим людям также требуется агрессивная инфузионная терапия и вазопрессоры. [36] Также следует провести тщательный поиск причины и рассмотреть возможность применения эмпирических антибиотиков. Требуется тщательное наблюдение в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Обратите внимание, что если пациентка беременна, предпочтительным средством является гидрокортизон, и пациентку следует выписать на гидрокортизоне вместо ацетата кортизона.

Руководство по управлению кризисом надпочечников во время чрезвычайной ситуации

1. Если у пациента есть клинические и лабораторные признаки надпочечникового криза, введите 100 мг гидрокортизона внутривенно, а затем 100 мг внутривенно каждые 6-8 часов [37].
2. Поскольку обезвоживание и гиповолемия являются частыми провоцирующими факторами, необходима регидратация пациента физиологическим раствором 0,9%. Это также поможет исправить гиповолемию и преренальную недостаточность. В течение первого часа следует ввести 1 литр физиологического раствора, затем следует удовлетворить потребность в дальнейшей внутривенной инфузии жидкости в соответствии с гемодинамическим статусом пациента (обычно в первые 24 часа требуется от 4 до 6 литров).[36]

3. Коррекция гипогликемии с помощью внутривенного введения декстрозы с частым контролем уровня глюкозы в крови имеет важное значение.

4. Избегайте быстрой коррекции гипонатриемии более 6–8 мэкв в первые 24 часа, чтобы избежать синдрома осмотической демиелинизации. Учтите, что заместительная терапия кортизолом может вызывать водный диурез и подавлять антидиуретический гормон. [38]

5. Требуется оценка диуреза.

6. Как можно скорее обратитесь к эндокринологу для получения дальнейших рекомендаций.

7. Снижение дозы стероидов только после клинического улучшения. Сужение должно быть постепенным. [39]

Дифференциальный диагноз

Поскольку надпочечниковый криз редко является самостоятельным процессом, дифференциальный диагноз может быть очень широким в зависимости от клинической картины и основной этиологии. В то время как изменение психического статуса, боли в животе, тошнота, рвота, лихорадка, среди прочего, являются общими симптомами, наиболее значительными обычно являются гипотония. У пациента с этими симптомами и известной надпочечниковой недостаточностью криз надпочечников должен быть главным дифференциалом.[24] Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить провоцирующую причину надпочечникового кризиса, будь то сепсис, септический шок, циркуляторный шок, микседема-кома, инфекция, травма, физический или эмоциональный стресс, инфаркт миокарда и т. Д. У пациента с неизвестной патологией надпочечников, у которого имеется гипотензия, резистентная к введению жидкости, поддержке вазопрессоров и другим подходящим методам лечения, следует рассмотреть и полностью исключить диагноз надпочечникового криза.[4]

Прогноз

Кризис надпочечников не является распространенным заболеванием, но от него наблюдается высокая смертность. [2] Расчетный уровень смертности составляет 0,5 на 100 пациентов в год. Однако реальный уровень смертности оценить сложно. По некоторым данным, смертность может достигать 25% пациентов с кризом надпочечников [24]. Своевременное распознавание и лечение как основного состояния, так и криза надпочечников могут привести к клиническому улучшению, но во многих случаях смертность остается высокой.[31] Японское исследование, посвященное кризу надпочечников у пациентов с известной недостаточностью, показало, что уровень смертности приближается к 3%, в то время как немецкое исследование составляет чуть более 6%. В японском исследовании пожилой возраст, сопутствующие эндокринные нарушения и снижение уровня сознания были связаны с повышенной смертностью. Данные Европейского регистра надпочечниковой недостаточности показали, что основными причинами смерти пациентов с надпочечниковой недостаточностью являются сердечно-сосудистые заболевания (35%) и инфекции (15%) [40].

Осложнения

Даже при надлежащем распознавании и лечении надпочечниковый криз может привести к смерти.[2] Другие осложнения могут включать судороги, аритмию, кому и т. Д. Из-за электролитных нарушений, таких как гипонатриемия, гиперкалиемия и гипогликемия. [24] Гипотония может привести к гипоперфузии, а также к полиорганной недостаточности. Кроме того, могут возникнуть многие другие осложнения, связанные с провоцирующим заболеванием или событием [36].

Консультации

Этим пациентам необходимы осмотр и консультация в отделении интенсивной терапии, так как у многих из них будет гипотензия, измененное психическое состояние и сердечно-сосудистый коллапс.Тяжесть их проявления часто требует более высокого уровня ухода и мониторинга, который может включать в себя вазопрессоры, жидкости, антибиотики и дальнейшее лечение в зависимости от этиологии, провоцирующей надпочечниковый криз. При подозрении на диагноз надпочечникового криза следует обратиться за консультацией к эндокринологу, чтобы помочь подтвердить диагноз и подобрать правильное назначение кортикостероидов в дальнейшем, а также для лечения любых основных эндокринных нарушений в долгосрочной перспективе как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Сдерживание и обучение пациентов

Более 50% пациентов с кризом надпочечников не имеют предварительного диагноза надпочечниковой недостаточности. Обучение постановке диагноза и стрессовых дозах стероидов является важной частью лечения надпочечникового кризиса [24]. Пациенты должны получить следующее образование:

• Правило дней болезни включает удвоение или утроение суточной пероральной дозы при легких заболеваниях.

• Стрессовая доза необходима во время стрессовых ситуаций, включая травмы, операции, серьезные процедуры и тяжелые заболевания.

• Пациент должен знать о признаках и симптомах надпочечниковой недостаточности, включая тошноту, рвоту, боль в животе, гипогликемию, гипотонию, потерю веса и т. Д.

• Важность ношения браслета или ожерелья с медицинским предупреждением [39]. ]
• Пациенту следует иметь дома дополнительные принадлежности на случай, если они понадобятся. [37]

• При необходимости должен быть в наличии набор для оказания неотложной помощи (100 мг гидрокортизона сукцината натрия для инъекций или дексаметазон 4 мг вместе со стерильными флаконами 0.9-процентный физиологический раствор и шприцы).

• В особых случаях, таких как беременность, во время родов, пациенты должны получать 25 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов. Во время родов следует дать 100 мг гидрокортизона. После родов рекомендуется снизить дозу через 3 дня) [24].
• Пациенты, перенесшие плановые операции, должны получить стрессовую дозу гидрокортизона 100 мг внутривенно до индукции анестезии. Им также могут потребоваться стрессовые стероиды во время или после операции, в зависимости от характера, тяжести и продолжительности операции.[41]

Жемчуг и другие проблемы

Надпочечниковый криз следует подозревать у пациентов с острым шоком, невосприимчивым к адекватной жидкостной реанимации и вазопрессорам.

Кризис надпочечников чаще встречается у пожилых людей и людей с другими эндокринными нарушениями. Пациенты с измененным психическим статусом и сопутствующими эндокринными нарушениями могут иметь риск более высокой смертности.

Гипонатриемия, гиперкалиемия и / или гипогликемия могут быть ключами к возможному диагнозу криза надпочечников, особенно при гипотонии.

Гидрокортизон 100 мг внутривенно / внутримышечно является основой лечения, и его следует назначать немедленно при подозрении на надпочечниковый криз.

Беременные пациенты, пациенты с менингитом и пациенты с головной болью и изменениями зрения представляют собой небольшую группу пациентов, у которых может быть скрытый криз надпочечников.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Учитывая, что надпочечниковый криз поражает многие органы и приводит к высокой смертности, с этим заболеванием должна справляться межпрофессиональная группа в отделении интенсивной терапии.В эту бригаду должны входить реаниматолог, эндокринолог и радиолог. Другие важные члены команды — медсестра реанимации и фармацевт. Медсестры отделения интенсивной терапии должны постоянно контролировать жизненно важные показатели, диурез и гемодинамику. Об отклонении от стандарта следует сообщать межпрофессиональной группе. Информирование пациентов о заболевании и его возможных осложнениях имеет большое значение для предотвращения криза надпочечников [39]. Медсестра должна разъяснить пациентам и их семьям, а врач должен подтвердить, что резкое прекращение приема экзогенных кортикостероидов является наиболее частой причиной надпочечникового кризиса, и этого следует избегать.Эти пациенты сильно зависят от экзогенных кортикостероидов для поддержания своего исходного состояния здоровья, и они должны быть хорошо обучены, чтобы отслеживать любые аберрации и соответствующим образом корректировать свои дозы. Информирование о побочных эффектах кортикостероидов должно проводиться как клиницистом, так и фармацевтом. Наконец, всем пациентам следует рекомендовать носить медицинский браслет с предупреждением о заболевании. [42] [Уровень 5]

Результаты

Несмотря на заместительную стероидную терапию у пациентов с кризом надпочечников, данные показывают, что при возникновении надпочечникового криза у большинства пациентов качество жизни низкое, поскольку многие пациенты остаются инвалидами и больше не могут работать из-за депрессии и хронической усталости.[43] Кроме того, если причина связана с вторичной надпочечниковой недостаточностью, это также связано с увеличением смертности. Причина смерти остается неясной, но, скорее всего, она вызвана респираторными инфекциями, неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и инсультом. [1] [Уровень 5]

Ссылки

1.

Рашворт Р.Л., Торпи Д.Д., Стратакис Калифорния, Фалхаммар Х. Кризисы надпочечников у детей: перспективы и направления исследований. Horm Res Paediatr. 2018; 89 (5): 341-351. [PubMed: 29874655]

2.

Ханер С. Острый надпочечниковый криз и смертность при надпочечниковой недостаточности: все еще вызывает беспокойство в 2018 году! Ann Endocrinol (Париж). 2018 июнь; 79 (3): 164-166. [PubMed: 29716733]

3.

Хайэм К.Э., Олссон-Браун А., Кэрролл П., Куксли Т., Ларкин Дж., Лориган П., Морганштейн Д., тренер П.Дж., Клинический комитет Общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ НЕОТЛОЖНОЙ СЛУЧАЕ: Неотложное лечение эндокринных осложнений терапии ингибиторами контрольных точек. Endocr Connect.2018 июл; 7 (7): G1-G7. [Бесплатная статья PMC: PMC6013692] [PubMed: 29930025]

4.

Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Кризис надпочечников: все еще смертельное событие в 21 веке. Am J Med. 2016 Март; 129 (3): 339.e1-9. [PubMed: 26363354]

5.

Упадхьяй Дж., Судхиндра П., Абрахам Г., Триведи Н. Туберкулез надпочечников: описание случая и обзор литературы по инфекциям надпочечников. Int J Endocrinol. 2014; 2014: 876037. [Бесплатная статья PMC: PMC4138934] [PubMed: 25165474]

6.

Омори К., Номура К., Симидзу С., Омори Н., Такано К. Факторы риска надпочечникового криза у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Эндокр Дж. 2003 декабрь; 50 (6): 745-52. [PubMed: 14709847]

7.

Smans LC, Van der Valk ES, Hermus AR, Zelissen PM. Заболеваемость надпочечниковым кризом у пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Клин Эндокринол (Oxf). 2016 Янв; 84 (1): 17-22. [PubMed: 26208266]

8.

Ханер С., Лёффлер М., Блейкен Б., Дрекслер С., Милованович Д., Фасснахт М., Венц М., Квинклер М., Аллолио Б.Эпидемиология надпочечникового криза при хронической надпочечниковой недостаточности: необходимость новых стратегий профилактики. Eur J Endocrinol. 2010 Март; 162 (3): 597-602. [PubMed: 19955259]

9.

Hahner S, Spinnler C, Fassnacht M, Burger-Stritt S, Lang K, Milovanovic D, Beuschlein F, Willenberg HS, Quinkler M, Allolio B. Высокая частота надпочечникового кризиса у образованных Пациенты с хронической надпочечниковой недостаточностью: проспективное исследование. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Февраль; 100 (2): 407-16. [PubMed: 25419882]

10.

Ли В., Оквува И., Толедо-Фраззини К., Алхомош А. Кризис надпочечников у пациента с острым миелоидным лейкозом. BMJ Case Rep. 2013 июля 9; 2013 [Бесплатная статья PMC: PMC3736604] [PubMed: 23843412]

11.

Arlt W, Allolio B. Надпочечниковая недостаточность. Ланцет. 31 мая 2003 г .; 361 (9372): 1881-93. [PubMed: 12788587]

12.

Bornstein SR. Факторы, предрасполагающие к надпочечниковой недостаточности. N Engl J Med. 2009 28 мая; 360 (22): 2328-39. [PubMed: 19474430]

13.

Шибата С., Ками М., Канда Ю., Мачида У, Ивата Х, Киши Й, Такешита А., Миякоши С., Уэяма Дж, Моринага С., Муто Й.Острая надпочечниковая недостаточность, связанная с приемом флуконазола после приема высоких доз циклофосфамида. Am J Hematol. 2001 апр; 66 (4): 303-5. [PubMed: 11279645]

14.

Tee SA, Gan EH, Kanaan MZ, Price DA, Hoare T., Pearce SHS. Необычная причина недостаточности надпочечников и двусторонних образований надпочечников. Случай эндокринного диабета, метаболический случай, 2018; 2018 [Бесплатная статья PMC: PMC6038009] [PubMed: 30002834]

15.

Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Надпочечниковая недостаточность.Ланцет. 2014, 21 июня; 383 (9935): 2152-67. [PubMed: 24503135]

16.

Экман Б., Фиттс Д., Марелли С., Мюррей Р. Д., Квинклер М., Зелиссен П. М.. Европейский регистр надпочечников (EU-AIR): сравнительное обсервационное исследование заместительной глюкокортикоидной терапии. BMC Endocr Disord. 2014 9 мая; 14:40. [Бесплатная статья PMC: PMC4049497] [PubMed: 24884782]

17.

Бродер М.С., Нири М.П., ​​Чанг Э., Черепанов Д., Лудлам WH. Бремя болезни, ежегодное использование здравоохранения и расходы, связанные с коммерчески застрахованными пациентами с болезнью Кушинга в Соединенных Штатах.Endocr Pract. 2015 Янв; 21 (1): 77-86. [PubMed: 25148813]

18.

Чернов Б., Александр Х. Р., Смоллридж Р. К., Томпсон В. Р., Кук Д., Бердсли Д., Финк М. П., Лейк С. Р., Флетчер-мл. Гормональные реакции на дифференцированный хирургический стресс. Arch Intern Med. 1987 Июль; 147 (7): 1273-8. [PubMed: 3606284]

,

, 19.

,

, Росол Т.Дж., Яррингтон Дж. Т., Латендресс Дж., Кейпен СС. Надпочечник: строение, функции и механизмы токсичности. Toxicol Pathol. 2001 январь-февраль; 29 (1): 41-8. [PubMed: 11215683]

20.

Джадд AM, Call GB, Barney M, McIlmoil CJ, Balls AG, Adams A, Oliveira GK. Возможная функция IL-6 и TNF как внутриадреналовых факторов в регуляции секреции стероидов надпочечниками. Ann N Y Acad Sci. 2000; 917: 628-37. [PubMed: 11268391]

21.

Канчковски В., Сью М., Борнштейн С.Р. Микроокружение надпочечников и его участие в регуляции стресс-индуцированной секреции гормонов во время сепсиса. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2016; 7: 156. [Бесплатная статья PMC: PMC5155014] [PubMed: 28018291]

22.

Рашворт Р.Л., Торпи ди-джей, Фалхаммар Х. Кризис надпочечников. N Engl J Med. 2019 29 августа; 381 (9): 852-861. [PubMed: 31461595]

23.

Лам, Кентукки, Калифорния. Критическое обследование туберкулеза надпочечников и 28-летний опыт вскрытия туберкулеза в активной форме. Клин Эндокринол (Oxf). 2001 Май; 54 (5): 633-9. [PubMed: 11380494]

24.

Betterle C, Presotto F, Furmaniak J. Эпидемиология, патогенез и диагностика болезни Аддисона у взрослых. J Endocrinol Invest.2019 декабрь; 42 (12): 1407-1433. [PubMed: 31321757]

25.

Элкерс В. Надпочечниковая недостаточность. N Engl J Med. 1996, 17 октября; 335 (16): 1206-12. [PubMed: 8815944]

26.

Робати С., Шахид М.К., Велла А., Велла А., ранг С. Важность тщательного анамнеза наркотиков у пациентов до операции. BMJ Case Rep. 2014 14 марта; 2014 [Бесплатная статья PMC: PMC3962861] [PubMed: 24632903]

27.

Dinsen S, Baslund B, Klose M, Rasmussen AK, Friis-Hansen L, Hilsted L, Feldt-Rasmussen U.Почему отмена глюкокортикоидов иногда может быть так же опасна, как и само лечение. Eur J Intern Med. 2013 декабрь; 24 (8): 714-20. [PubMed: 23806261]

28.

Hopkins RL, Leinung MC. Синдром экзогенного Кушинга и абстиненция глюкокортикоидов. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 июн; 34 (2): 371-84, ix. [PubMed: 15850848]

,

, 29.

,

, Бархударян Г., Келли Д.Ф. Апоплексия гипофиза. Neurosurg Clin N Am. 2019 Октябрь; 30 (4): 457-463. [PubMed: 31471052]

30.

Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, Falorni A, Gan EH, Hulting AL, Kasperlik-Zaluska A, Kämpe O, Løvås K, Meyer G, Пирс Ш.Заявление о консенсусе по диагностике, лечению и последующему наблюдению за пациентами с первичной надпочечниковой недостаточностью. J Intern Med. 2014 Февраль; 275 (2): 104-15. [PubMed: 24330030]

31.

Wass JA, Arlt W. Как избежать острого криза надпочечников. BMJ. 2012 Октябрь 09; 345: e6333. [PubMed: 23048013]

32.

Казлаускайте Р., Эванс А.Т., Виллабона К.В., Абду Т.А., Амбрози Б., Аткинсон А.Б., Чой СН, Клейтон Р.Н., Кортни С.Ч., Гонк Э.Н., Мэгни М., Роуз С.Р., Соул С.Г., Торджман К., Консорциум по оценке теста на кортикотропин при гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой недостаточности. Кортикотропиновые тесты при гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности: метаанализ. J Clin Endocrinol Metab. 2008 ноябрь; 93 (11): 4245-53. [PubMed: 18697868]

33.

Notter A, Jenni S, Christ E. Оценка частоты кризов надпочечников и профилактические меры у пациентов с первичной и вторичной недостаточностью надпочечников в Швейцарии. Swiss Med Wkly. 2018; 148: w14586. [PubMed: 29376554]

34.

Cutright A, Ducey S, Barthold CL. Распознавание и лечение нарушений надпочечников в отделении неотложной помощи. Emerg Med Pract. 2017 Сен; 19 (9): 1-24. [PubMed: 28820232]

35.

Hong AR, Ryu OH, Kim SY, Kim SW., Корейская группа по изучению надпочечников и эндокринной гипертензии, Корейское эндокринное общество. Характеристики корейских пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью: общенациональное обследование на основе реестра в Корее. Endocrinol Metab (Сеул). 2017 декабрь; 32 (4): 466-474. [Бесплатная статья PMC: PMC5744733] [PubMed: 29271619]

36.

Dineen R, Thompson CJ, Шерлок М. Кризис надпочечников: профилактика и лечение у взрослых пациентов. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019; 10: 2042018819848218. [Бесплатная статья PMC: PMC6566489] [PubMed: 31223468]

37.

Arlt W., Клинический комитет общества эндокринологов. ОБЩЕСТВО ЭНДОКРИНОЛОГИИ ЭНДОКРИННЫЕ СООТВЕТСТВИЯ НЕОТЛОЖНОЙ СИТУАЦИИ: Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности (криз надпочечников) у взрослых пациентов. Endocr Connect. 2016 Сентябрь; 5 (5): G1-G3. [Бесплатная статья PMC: PMC5314805] [PubMed: 27935813]

38.

Johannsson G, Falorni A, Skrtic S, Lennernäs H, Quinkler M, Monson JP, Stewart PM. Надпочечниковая недостаточность: обзор клинических результатов текущей заместительной терапии глюкокортикоидами. Клин Эндокринол (Oxf). 2015 Янв; 82 (1): 2-11. [PubMed: 25187037]

39.

Guignat L. Терапевтическое обучение пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Ann Endocrinol (Париж). 2018 июнь; 79 (3): 167-173. [PubMed: 29606279]

40.

Буйон Р. Острая надпочечниковая недостаточность. Endocrinol Metab Clin North Am.2006 декабрь; 35 (4): 767-75, ix. [PubMed: 17127145]

41.

Woodcock T, Barker P, Daniel S, Fletcher S, Wass JAH, Tomlinson JW, Misra U, Dattani M, Arlt W, Vercueil A. Руководство по контролю глюкокортикоидов в период лечения -операционный период для пациентов с надпочечниковой недостаточностью: Рекомендации Ассоциации анестезиологов, Королевского колледжа врачей и Общества эндокринологов Великобритании. Анестезия. 2020 Май; 75 (5): 654-663. [PubMed: 32017012]

42.

Burger-Stritt S, Kardonski P, Pulzer A, Meyer G, Quinkler M, Hahner S.Ведение неотложных состояний надпочечников у образованных пациентов с надпочечниковой недостаточностью — проспективное исследование. Клин Эндокринол (Oxf). 2018 июл; 89 (1): 22-29. [PubMed: 29617051]

43.

Мацубаяси С., Накатаке Н., Хара Т. Возможная надпочечниковая недостаточность у пациентов с усталостью в психосоматической медицинской клинике. Endocr J. 2020, 28 января; 67 (1): 53-57. [PubMed: 31597820]

Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) | Johns Hopkins Medicine

Надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормона кортизола.У вас два надпочечника. Они расположены чуть выше почек. Они работают с гипоталамусом и гипофизом головного мозга. Кортизол помогает расщеплять жиры, белки и углеводы в организме. Он также контролирует кровяное давление и влияет на работу вашей иммунной системы.

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной или вторичной:

• Первичная надпочечниковая недостаточность. Это известно как болезнь Аддисона. Возникает при поражении надпочечников.Они не вырабатывают достаточного количества гормонов кортизола и альдостерона. Это состояние встречается редко. Это может произойти в любом возрасте.

• Вторичная надпочечниковая недостаточность. Это начинается, когда гипофиз не вырабатывает достаточного количества гормона АКТГ (адренокортикотропина). В результате надпочечники не вырабатывают достаточно кортизола.

Что вызывает надпочечниковую недостаточность?

Первичная надпочечниковая недостаточность чаще всего возникает, когда ваша иммунная система по ошибке атакует ваши здоровые надпочечники.Другие причины могут включать:

Недостаток гормона АКТГ приводит к вторичной надпочечниковой недостаточности. Это может произойти, если вы должны принимать определенные стероиды в течение длительного времени из-за проблем со здоровьем. Например, людям с астмой или ревматоидным артритом может потребоваться прием преднизона. Другие причины включают:

• Опухоли гипофиза

• Нарушение кровотока в гипофизе

• Гипофиз удален или у вас лучевая терапия гипофиза

• Удаляются части гипоталамуса

Какие симптомы надпочечниковой недостаточности?

При физическом стрессе у вас могут быть легкие симптомы.Симптомы у каждого человека будут разными. Симптомы могут включать:

• Слабость

• Усталость

• Головокружение

• Темная кожа (только болезнь Аддисона)

• Голубовато-черный цвет вокруг сосков, рта, прямой кишки, мошонки или влагалища (только при болезни Аддисона)

• Похудание

• Потеря жидкости (обезвоживание)

• Отсутствие аппетита

• Мышечные боли

• Расстройство желудка (тошнота)

• Рвота

• Диарея

• Низкое артериальное давление

• Низкий уровень сахара

• У женщин с нерегулярными менструациями или без менструаций

Если не лечить, недостаточность надпочечников может привести к:

Эти симптомы могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется надпочечниковая недостаточность?

Ваш лечащий врач спросит о вашей истории болезни. Вам также понадобится экзамен. Тесты, которые могут диагностировать надпочечниковую недостаточность, включают:

• Анализы крови и мочи. Они могут проверять уровни гормонов надпочечников и АКТГ.

• Визуальные тесты. К ним относятся рентген, ультразвук и МРТ.

Как лечить надпочечниковую недостаточность?

Ваш лечащий врач подберет для вас лучшее лечение на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и прошлое состояние здоровья

• Насколько вы больны

• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, процедурами или терапией

• Ожидаемый срок действия состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Вам нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые не производятся надпочечниками.В основном это означает кортизол. Но если у вас болезнь Аддисона, вам может потребоваться также альдостерон.

Болезнь Аддисона может быть смертельной. Лечение часто начинается с внутривенного введения жидкостей и лекарств, называемых кортикостероидами. Вы можете принимать эти лекарства внутрь или внутривенно. Возможно, вам придется принимать их до конца жизни. Возможно, вам также понадобится принимать другие лекарства (флудрокортизоны). Это может помочь поддерживать нормальный уровень натрия и калия в организме.

Какие осложнения при надпочечниковой недостаточности?

У вас могут появиться внезапные тяжелые симптомы.Это называется острой надпочечниковой недостаточностью или аддисонским кризом. Это может произойти, когда ваше тело подвергается стрессу. Это может произойти по многим причинам, например из-за болезни, лихорадки, операции или обезвоживания. У вас также может быть кризис, если вы перестанете принимать стероиды или резко снизите их количество. Симптомы аддисонского криза включают симптомы надпочечниковой недостаточности или болезни Аддисона. Но если аддисоновский кризис не лечить, он может привести к:

Жизнь с надпочечниковой недостаточностью

Принимайте лекарство точно в соответствии с предписаниями.Вы также должны всегда иметь при себе медицинскую карточку или бирку. Это обеспечит вам надлежащее лечение в случае возникновения неотложной ситуации. Во время путешествия всегда берите с собой аптечку с уколом кортизола.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Любое состояние, вызывающее стресс для вашего тела, может повлиять на количество необходимых вам лекарств. Позвоните своему врачу, если:

• У вас есть какое-либо заболевание, особенно повышенная температура, рвота или диарея.

• Вы забеременели

• Вам нужна операция

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас возникли внезапные тяжелые симптомы (аддисонский криз).

Основные сведения о надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона)

• Надпочечниковая недостаточность возникает, когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормона кортизола.

• Первичный вид известен как болезнь Аддисона. Это редкость. Это когда надпочечники не вырабатывают достаточного количества гормонов кортизола и альдостерона.

• Вторичная надпочечниковая недостаточность возникает, когда гипофиз не производит достаточного количества гормона АКТГ.В таком случае надпочечники не вырабатывают достаточно кортизола.

• Легкие симптомы могут наблюдаться только тогда, когда человек находится в состоянии физического стресса. Другие симптомы могут включать слабость, утомляемость и потерю веса.

• Вам нужно будет принимать гормоны, чтобы заменить те, которые не производятся надпочечниками.

Болезнь Аддисона — NHS

Болезнь Аддисона, также известная как первичная надпочечниковая недостаточность или гипоадренализм, является редким заболеванием надпочечников.

Надпочечники — это 2 маленькие железы, расположенные над почками. Они производят 2 основных гормона: кортизол и альдостерон.

Надпочечник поврежден при болезни Аддисона, поэтому он не производит достаточного количества кортизола или альдостерона.

Около 8 400 человек в Великобритании страдают болезнью Аддисона. Это может повлиять на людей любого возраста, хотя чаще всего встречается в возрасте от 30 до 50 лет. Это также чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы болезни Аддисона

Симптомы болезни Аддисона на ранней стадии похожи на симптомы других более распространенных заболеваний, таких как депрессия или грипп.

Вы можете испытать:

• недостаток энергии или мотивации (усталость)
• мышечная слабость
• плохое настроение
• потеря аппетита и непреднамеренная потеря веса
• повышенная жажда

Со временем эти проблемы могут стать более серьезными и вы можете испытать дополнительные симптомы, такие как головокружение, обморок, судороги и истощение.

У вас также могут появиться небольшие участки потемневшей кожи или потемневшие губы или десны.

Хотя эти симптомы не всегда вызваны болезнью Аддисона, вам следует обратиться к терапевту, чтобы их можно было исследовать.

Почему это происходит

Состояние обычно является результатом проблемы с иммунной системой, которая заставляет ее атаковать внешний слой надпочечников (кору надпочечников), нарушая выработку стероидных гормонов альдостерона и кортизола.

Непонятно, почему это происходит, но на него приходится от 70% до 90% случаев в Великобритании.

Другие потенциальные причины включают состояния, которые могут повредить надпочечники, такие как туберкулез (ТБ), хотя это нечасто в Великобритании.

Лечение болезни Аддисона

Болезнь Аддисона лечится лекарствами, восполняющими недостающие гормоны. Вам нужно будет принимать это лекарство до конца жизни.

С помощью лечения можно в значительной степени контролировать симптомы болезни Аддисона. Большинство людей с этим заболеванием имеют нормальную продолжительность жизни и могут вести активный образ жизни с небольшими ограничениями.

Но многие люди, страдающие болезнью Аддисона, также обнаруживают, что им необходимо научиться справляться с приступами усталости, и могут быть связанные с этим заболевания, такие как диабет или недостаточная активность щитовидной железы.

Люди с болезнью Аддисона должны постоянно осознавать риск внезапного ухудшения симптомов, называемого кризом надпочечников.

Это может произойти, когда уровень кортизола в вашем организме значительно упадет.

Кризис надпочечников требует неотложной медицинской помощи. Если не лечить, это может привести к летальному исходу.

Если вы или кто-то из ваших знакомых страдает болезнью Аддисона и испытывает серьезные симптомы, наберите 999, чтобы вызвать скорую помощь.

Информация о вас

Если у вас болезнь Аддисона, ваша клиническая бригада передаст информацию о вас в Национальную службу регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний (NCARDRS).

Это помогает ученым искать более эффективные способы профилактики и лечения этого состояния. Вы можете отказаться от регистрации в любое время.

Подробнее о реестре

Последняя проверка страницы: 14 июня 2018 г.
Срок следующей проверки: 14 июня 2021 г.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Что такое болезнь Аддисона?

Болезнь Аддисона — это заболевание, при котором надпочечники, расположенные над почками, не вырабатывают достаточного количества гормонов кортизола и альдостерона.(Гормоны — это химические вещества, контролирующие функции тканей или органов.)

Кортизол помогает организму реагировать на стресс, в том числе стресс от болезни, травмы или операции. Он также помогает поддерживать кровяное давление, работу сердца, иммунную систему и уровень глюкозы (сахара) в крови.

Альдостерон влияет на баланс натрия и калия в крови. Это, в свою очередь, контролирует количество жидкости, которую почки выводят в виде мочи, что влияет на объем крови и артериальное давление.

Болезнь Аддисона еще называют «первичной надпочечниковой недостаточностью».Связанное с этим заболевание, «вторичная недостаточность надпочечников», возникает, когда гипофиз, небольшая железа в основании мозга, не секретирует достаточное количество адренокортикотропного гормона (АКТГ), который активирует надпочечники для выработки кортизола.

Насколько распространена болезнь Аддисона?

В Соединенных Штатах от болезни Аддисона страдает 1 человек из 100 000. Это происходит как у мужчин, так и у женщин одинаково и во всех возрастных группах, но наиболее часто встречается в возрастном диапазоне 30-50 лет.

Симптомы и причины

Что вызывает болезнь Аддисона?

Болезнь Аддисона вызывается аутоиммунным ответом, который возникает, когда иммунная система организма (которая защищает его от инфекции) атакует его собственные органы и ткани.При болезни Аддисона иммунная система атакует внешнюю часть надпочечников (кору), где вырабатываются кортизол и альдостерон.

Другие причины болезни Аддисона включают:

• Травма надпочечников
• Инфекция, включая туберкулез, инфекции, связанные с ВИЧ / СПИДом, и грибковые инфекции
• Раковые клетки из другой части тела, вторгшиеся в надпочечники
• Кровотечение в надпочечники
• Хирургическое удаление надпочечников
• Амилоидоз (аномальное накопление определенных белков в органах)
• Генетические дефекты

Каковы симптомы болезни Аддисона?

Повреждение надпочечников со временем происходит медленно, а симптомы появляются постепенно.К наиболее частым симптомам относятся:

В некоторых случаях — например, при травме, болезни или во время сильного стресса — симптомы могут проявиться быстро и вызвать серьезное событие, называемое аддисонским кризом или острой надпочечниковой недостаточностью. Аддисонский кризис требует неотложной медицинской помощи. Если его не лечить, это может привести к шоку и смерти. Симптомы аддисонского криза включают:

• Чувство беспокойства, замешательства или страха или другие психические изменения
• Обезвоживание
• Крайняя слабость
• Проблемы с бодрствованием или полная потеря сознания
• Высокая температура
• Головокружение или слабость
• Бледность
• Сильная рвота и диарея
• Внезапная глубокая боль в пояснице, животе или ногах

Диагностика и тесты

Как диагностируется болезнь Аддисона?

Чтобы определить, есть ли у вас болезнь Аддисона, ваш врач может использовать следующее:

• Анамнез и физическое состояние : Ваш врач изучит ваши симптомы и проведет медицинский осмотр.Темные пятна на коже могут быть подсказкой для вашего врача о том, чтобы сдать анализ на болезнь Аддисона.
• Анализы крови : они будут сделаны для измерения уровней натрия, калия, кортизола и АКТГ в вашей крови.
• Тест стимуляции АКТГ : тестирует реакцию надпочечников после введения искусственного АКТГ. Если после укола надпочечники вырабатывают низкий уровень кортизола, они могут не функционировать должным образом.
• Рентген : Это может быть сделано для поиска отложений кальция на надпочечниках.
• Компьютерная томография (компьютерная томография) : Компьютерная томография использует компьютеры для объединения множества рентгеновских изображений в поперечные сечения. Компьютерная томография может быть проведена для оценки надпочечников и / или гипофиза. Например, он может показать, повредила ли иммунная система надпочечники или железы инфицированы.

Ведение и лечение

Как лечится болезнь Аддисона?

Для лечения болезни Аддисона ваш врач может назначить гормоны, аналогичные тем, которые вырабатываются надпочечниками; например, таблетки с гидрокортизоном для замены кортизола.Если вам также не хватает альдостерона, вы можете принимать таблетки флюдрокортизона ацетата. Если вы принимаете флудрокортизон, врач может посоветовать вам увеличить потребление соли, особенно в жаркую и влажную погоду, а также после интенсивных тренировок. В экстренных случаях и во время операции лекарство вводится внутривенно (непосредственно в вену).

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы людей с болезнью Аддисона?

Людям, страдающим болезнью Аддисона, необходимо будет принимать лекарства всю оставшуюся жизнь, и они могут жить нормальной здоровой жизнью.

Если у вас болезнь Аддисона, вы должны постоянно носить с собой удостоверение личности и браслет, чтобы медицинский персонал знал, что вы больны.

Всегда имейте под рукой дополнительные лекарства на случай, если вы заболеете и вам понадобится больше. Спросите своего врача о том, чтобы сделать укол кортизола на случай чрезвычайной ситуации, и убедитесь, что кто-нибудь из ваших знакомых знает, как сделать вам укол.