На экг синдром ранней реполяризации: Синдром ранней реполяризации желудочков : причины, симптомы, диагностика, лечение

Содержание

причины, виды, последствия, и методы лечения

Содержание статьи

Что это такое

Сердце человека состоит из 2 типов клеток – типичных кардиомиоцитов (мышечные клетки, обеспечивающие сокращение) и атипичных кардиомиоцитов (генерирующих и проводящих нервный импульс). Благодаря деятельности последних сердце способно к постоянному и ритмичному сокращению. Это называется автоматизмом.

В момент, когда сердце находится в покое (не сокращается), снаружи мембраны кардиомиоцитов располагаются положительно заряженные частицы (катионы), а внутри – отрицательно заряженные (анионы).

Когда ионы начинают перемещаться через специальные каналы, заряд мембраны меняется (внутри на «+», снаружи на «-»). Как только разница зарядов достигает определенной величины, генерируется волна возбуждения (происходит деполяризация), которая передается мышечным клеткам, и сердце сокращается. Затем ионы возвращаются на свое прежнее место (миокард расслабляется), и цикл вновь повторяется.

Этот момент обратного перемещения ионов и называется реполяризацией.

Нарушение реполяризации – весьма распространенное явление как среди взрослых, так и детей (чаще у лиц мужского пола). Причем оно может наблюдаться и у абсолютно здоровых людей, и у тех, кто страдает тяжелыми кардиологическими заболеваниями.

Отдельно выделяется особая разновидность данной патологии – синдром ранней реполяризации миокарда, или желудочков (СРРЖ), в основном встречающийся у подростков, и даже новорожденных, у которых отсутствуют какие-либо сердечные болезни. СРРЖ также может обнаруживаться и у взрослых.

Причины возникновения

Точная причина нарушений процессов реполяризации неизвестна. Патология может развиваться при следующих состояниях:

Синдром автономной дисрегуляции – более известный как вегетососудистая дистония;
органические заболевания сердца – ишемическая болезнь, миокардиты, сердечная недостаточность, кардиосклероз, кардиомиопатии, утолщение межжелудочковой перегородки;

использование лекарственных средств, влияющих на возбудимость или метаболизм клеток миокарда – антидепрессантов, адреномиметиков, психостимуляторов, сердечных гликозидов;
дисплазия соединительной ткани – наследственная патология, характеризующаяся недостаточностью выработки белка-коллагена и проявляющаяся гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, нарушением метаболических процессов в миокарде;
изменения содержания в крови электролитов – натрия, калия, кальция, магния;
чрезмерная физическая нагрузка – СРРЖ распространен среди спортсменов.

Возможные проявления и последствия для организма

Как правило, при нарушении реполяризации человека ничего не беспокоит. Поэтому практически у всех этот синдром обнаруживается либо во время профилактического медосмотра, либо при обследовании по поводу другого заболевания.

Если симптомы и появляются, то только в случае возникновения нарушения реполяризации на фоне какой-то сердечной патологии. Тогда пациент может жаловаться на боли в сердце, головокружение, учащенный пульс и т.д.

Меня часто спрашивают о том, опасно ли нарушение реполяризации миокарда, особенно при беременности. Нет, но оно может свидетельствовать о наличии кардиологической болезни.

Что касается СРРЖ, то долгое время он считался абсолютно безобидным, его принимали за «случайную находку». Однако проведенные многолетние клинические исследования заставили в этом усомниться.

Выяснилось, что у тех людей, у которых на ЭКГ были отмечены признаки СРРЖ, имеется очень высокий риск развития пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий, фибрилляции предсердий и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в будущем (через несколько лет).

Как определяют отклонения

Главный и единственный метод диагностики нарушений реполяризации желудочков – электрокардиография. На пленке видны неспецифические изменения зубца Т (преимущественно в грудных отведениях) – он становится высоким, заостренным, или, наоборот, у него уменьшается амплитуда, он может быть отрицательным.

Гораздо больший интерес представляет ЭКГ-диагностика СРРЖ, при которой отмечаются следующие основные признаки:

подъем сегмента ST;
точка j, «верблюжий горб», «волна Осборна» – зазубрина на нисходящей части сегмента ST;

Также может наблюдаться укорочение интервалов PQ и QT.

Расшифровка кардиограммы требует особой внимательности от врача, так как подъем сегмента ST встречается при других, более серьезных патологиях, – стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите и т.д. Чаще всего в дифференциальной диагностике не помогает клиническая картина, т.к. СРРЖ не сопровождается никакими симптомами.

Однако же, если я нахожу вышеперечисленные изменения на пленке у взрослого человека (особенно после 40 лет), то дополнительно назначаю стресс-тесты, т. е. снятие ЭКГ в то время, когда пациент выполняет умеренную физическую нагрузку – на велоэргометре или тредмиле (беговой дорожке). При СРРЖ кардиограмма приходит в норму. Это помогает мне провести дифференциальную диагностику с безболевой формой стенокардии и инфаркта.

В случае неопределенной ЭКГ-картины я применяю специальные пробы с лекарственными средствами. Пациенту вводится хлорид калия или Новокаинамид. Через 30 мин снимается ЭКГ. При СРРЖ признаки становятся более отчетливыми.

Для обнаружения возможных аритмий я провожу своим больным суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Так как СРРЖ может развиваться на фоне органических заболеваний сердца, я назначаю эхокардиографию для оценки морфологической структуры миокарда.

Лечение и правильное наблюдение

Есть данные о применении так называемых «энерготропных» лекарств (Карнитин, Кудесан), нормализующих метаболические процессы в миокарде. Однако сами нарушения реполяризации, как правило, не требуют лечения.

Большее внимание я предпочитаю уделять состояниям и патологиям, которые послужили причиной возникновения нарушений, и в случае их выявления направлять терапевтические меры (медикаментозные и немедикаментозные) на их устранение.

При отсутствии каких-либо болезней необходимо в последующем регулярно наблюдаться у врача. Хотя бы 1 раз в год проходить минимальное кардиологическое обследование – очный осмотр, снятие ЭКГ, холтеровское мониторирование.

При длительном течении СРРЖ для предупреждения возникновения аритмий я использую препараты магния, реже – антиаритмические средства (Амиодарон).

При появлении жизнеугрожающих аритмий может понадобиться радиочастотная абляция.

Советы специалиста

Словосочетание «нарушение реполяризации» не должно пугать пациента. Но игнорировать его тоже ни в коем случае не стоит. При наличии этой патологии следует пройти обследование на предмет выяснения причины.

Ввиду потенциальной опасности СРРЖ (появление аритмий) в качестве профилактических мер я рекомендую своим пациентам отказаться от курения, интенсивных физических нагрузок и употребления лекарств, замедляющих пульс.

Клинический случай

Недавно я наблюдал больного, который обратился ко мне с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся при ходьбе, подъеме по лестнице, и в ночное время. Несколько лет страдает артериальной гипертонией. Никакого лечения не получал. При общем осмотре отмечается учащение пульса до 126 в минуту, высокое артериальное давление до 150/95 мм рт. ст., отечность стоп и нижних третей голеней, увеличение и болезненность печени при пальпации.

Проведена ЭКГ. расшифровка – синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка. Пациент направлен на эхокардиографию. Холтеровское мониторирование не выявило других патологических отклонений. Результат – гипертрофия и дилатация (расширение) левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка – 55%. Выставлен клинический диагноз: «Хроническая сердечная недостаточность IIB стадии, II функциональный класс по NYHA. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени». Назначено лечение: ограничение употребления соли до 3 г в сутки, Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, Периндоприл 10 мг 1 раз в сутки, Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки.

Стоит ли бояться диагноза

Нарушения реполяризации сами по себе не являются чем-то опасным или жизнеугрожающим. Когда на вашей кардиограмме есть такая надпись, не стоит пугаться. Это повод для поиска возможной причины. Если же таковой не обнаружится, нужно периодически посещать кардиолога для регулярного обследования.

Синдром ранней реполяризации — причины и проявление, методы терапии и операция

Специфический кардиологический синдром, обнаруживаемый не только у больных с нарушениями сердечной деятельности, но и у здоровых людей, называют синдромом преждевременной или ранней реполяризации. Патология долгое время относилась врачами к варианту нормы, пока не была выявлена ее четкая связь с нарушениями синусового сердечного ритма. Обнаружение заболевания затруднено из-за его бессимптомного течения.

Что такое синдром ранней реполяризации желудочков

Изменения на ЭКГ (электрокардиограмме), не имеющие явных причин, называются синдромом ранней (или ускоренной, преждевременной) реполяризации сердечных желудочков (СРРЖ). Патология не имеет специфических клинических признаков, обнаруживается после прохождения обследования на электрокардиографе как у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так и у здоровых людей. Код заболевания по МКБ-10 (международная классификация болезней) – I 45.6. Болезни системы кровообращения. Синдром преждевременного возбуждения.

Причины

Сердечные сокращения происходят в результате изменений электрического заряда в кардиомиоцитах, во время которых ионы калия, кальция и натрия переходят внутрь межклеточного пространства и обратно. Процесс проходит через две основные фазы, которые поочередно сменяют друг друга: деполяризацию – сокращение, и реполяризацию – расслабление перед следующим сокращением.

Ранняя реполяризация желудочков сердца происходит вследствие нарушения проведения импульса по проводящим путям от предсердия к желудочкам, активации аномальных путей передачи электроимпульса. Феномен развивается из-за дисбаланса между реполяризацией и деполяризацией в структурах верхушки сердца и базальных отделах, когда период расслабления миокарда значительно сокращается.

Причины развития патологии изучены учеными не до конца. Основными гипотезами возникновения ранней реполяризации являются следующие предположения:

Изменения потенциала действия кардиомиоцитов, связанное с механизмом выхода калия из клеток, или повышенная восприимчивость к сердечному приступу при ишемии.
Нарушения течения процессов расслабления и сокращения на отдельных участках миокарда, например при синдроме Бругада первого типа.
Генетические патологии – мутации генов, отвечающих за балансирование процессов поступления ионов внутрь клеток и их выход наружу.

Согласно статистическим данным, синдрому ускоренной реполяризации подвержено от 3 до 10% здоровых людей разного возраста. Данная патология чаще обнаруживается у молодых мужчин в возрасте около 30 лет, спортсменов или ведущих активный образ жизни людей. Среди неспецифических факторов риска врачи отмечают следующие явления:

Долговременное применение или передозировка некоторых лекарственных препаратов (например, адреномиметиков).
Врожденная гиперлипидемия (повышенное содержание жиров в крови), провоцирующая развитие атеросклероза сердца.
Изменения соединительной ткани сердечных желудочков, при которых в них образуются дополнительные хорды.
Приобретенные или врожденные пороки сердца.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Сбои в работе вегетативной нервной системы.
Нейроэндокринные проблемы.
Нарушения электролитного баланса в организме.
Высокий уровень холестерина крови.
Чрезмерные физические нагрузки.
Переохлаждение организма.

Классификация

Синдром ранней реполяризации желудочков у детей и взрослых может иметь два варианта развития относительно работы сердца, сосудов и других причастных к функционированию системы органов – с поражением сердечно-сосудистой системы и без него. По характеру течения патологии различают преходящий (периодический) и постоянный СРРЖ. Существует классификация по 3-м типам в зависимости от локализации ЭКГ-признаков.

Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков

Синдром преждевременной реполяризации желудочков характеризуется главным образом изменениями электрокардиограммы (ЭКГ). У части пациентов при этом наблюдаются различные симптомы сердечно-сосудистых нарушений, у другой – полностью отсутствуют клинические признаки заболевания, человек является и ощущает себя абсолютно здоровым (около 8–10% всех случаев). Нарушение процесса реполяризации на ЭКГ у ребенка или взрослого человека отражается в следующих основных изменениях:

Сегмент ST поднимается над изолинией.
На ST-сегменте наблюдается обращенная вниз выпуклость.
Наблюдается увеличенная амплитуда зубца R, параллельно с уменьшением зубца S или его исчезновением.
J точка (точка на переходе сегмента S в комплекс QRS) расположена выше изолинии, на промежутке нисходящего колена зубца R.
Комплекс QRS расширен.
На промежутке нисходящего колена зубца R расположена волна J, визуально напоминающая зазубрину.

Типы изменений ЭКГ

По выявленным на электрокардиограмме изменениям синдром подразделяют на три типа, для каждого из которого характерна своя степень риска развития осложнений. Классификация выглядит следующим образом:

Первый тип: признаки болезни наблюдаются у здорового человека, в грудных отведениях, изученных в боковой плоскости при ЭКГ (вероятность развития осложнения низкая).
Второй тип: места локализация признаков синдрома – нижнебоковые и нижние отведения ЭКГ (вероятность осложнений повышена).
Третий тип: признаки регистрируются во всех отведениях ЭКГ, риск осложнений самый высокий.

При занятиях спортом длительностью от 4 часов в неделю на ЭКГ регистрируются признаки увеличения объема сердечных камер, повышения тонуса блуждающего нерва. Такие изменения не являются симптомами патологии и не требуют дополнительных обследований. Во время беременности изолированная форма заболевания (без влияния на сердечную деятельность матери) никак не отражается на развитии плода и на процессе его вынашивания.

Проявления патологии

Клинические признаки ранней реполяризации желудочков обнаруживаются только при форме заболевания с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы. Синдром сопровождается:

Разнообразными типами аритмии (желудочковая экстрасистолия, тахиаритмия – наджелудочковая и иные формы, фибрилляция желудочков, сопровождающаяся потерей сознания, остановкой пульса и дыхания, и др.).
Обморочные состояния (потеря сознания).
Диастолическая или систолическая дисфункции сердца, вызванные ей гемодинамические нарушения – гипертонический криз, отек легких, кардиогенный шок, одышка.
Тахикардиальный, гиперамфотонический, ваготонический, дистрофический синдромы (особенно в детском или подростковом возрасте), вызываемые влиянием гуморальных факторов на гипоталамо-гипофизарную систему.

Чем опасен синдром реполяризации желудочков

Феномен ранней реполяризации желудочков длительное время считался одним из вариантов нормы. С течением времени выяснилось, что постоянная форма данной патологии может провоцировать развитие аритмии, гипертрофии миокарда, других осложнений, стать причиной внезапной коронарной смерти. Поэтому если на ЭКГ обнаружены характерные изменения, требуется пройти обследование для обнаружения или исключения более серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

Синдром ранней реполяризации миокарда может провоцировать тяжелые осложнения, опасные для здоровья и жизни пациента. Распространены следующие тяжелые последствия развития патологии:

ишемические болезни сердца;
мерцательная аритмия;
пароксизмальная тахикардия;
сердечная блокада;
синусовая брадикардия и тахикардия;
экстрасистолия.

Диагностика

Из-за бессимптомного развития синдрома преждевременной реполяризации он обнаруживается случайно, в результате прохождения обследования на электрокардиографе. При обнаружении характерных изменений показаний дополнительно проводят такие тесты, как:

Регистрация ЭКГ под дополнительной физической нагрузкой.
Для выразительности проявления признаков – проба с применением калия или новокаинамида.
Суточный мониторинг ЭКГ.
Липидограмма.
Биохимический анализ крови.

В процессе диагностики заболевание необходимо дифференцировать с перикардитом, гиперкалиемией, синдромом Бругада, нарушениями электролитного баланса, аритмогенной дисплазией в правом желудочке. После консультации кардиолог назначает комплексное обследование, обязательно включающее эхокардиографию (УЗИ сердца) и кардиоангиографию.

Лечение

Терапия заболевания направлена на предотвращение развития серьезных осложнений со стороны сердечной деятельности. При выявлении опасных для жизни аритмий или иных патологий пациенту показано медикаментозное лечение, а в некоторых случаях и оперативное вмешательство. Применяется инвазивный метод лечения путем радиочастотной абляции дополнительного пучка.

Важное значение имеет коррекция образа жизни пациента, рекомендованная лечащим врачом. Больному с ранней реполяризацией показано ограничение физической активности и психоэмоциональных нагрузок. Необходим отказ от вредных привычек (курения, употребления алкогольных напитков) и соблюдение пациентом специального режима питания, регулярное наблюдение у кардиолога.

Питание

Коррекция пищевого поведения пациента проводится с целью сбалансировать его ежедневный рацион и обогатить его витаминами группы В и такими микроэлементами как магний и калий. Необходимо употреблять больше сырых овощей и фруктов, обязательно ввести в меню морскую рыбу и морепродукты, печень, бобовые и злаки, разные виды орехов, свежую зелень, соевые продукты.

Медикаментозная терапия

Лечение с применением медикаментозных средств показано только при наличии сопутствующих патологий сердечной деятельности (аритмии, коронарного синдрома и др.). Терапия лекарственными препаратами необходима для предотвращения осложнений и наступления острых критических состояний. Могут назначаться медикаменты следующих фармакологических групп:

Энерготропные препараты. Купируют признаки синдрома, улучшают деятельность сердечной мышцы. Возможные назначения: Нейровитан (по 1 таблетке за сутки), Кудесан (взрослая дозировка – по 2 мг на каждый килограмм веса), Карнитин (по 500 мг дважды за сутки).
Антиаритмические лекарства. Этмозин (по 100 мг 3 раза за сутки), сульфат хинидина (по 200 мг трижды в сутки), Новокаинамид (по 0,25 мг раз в 6 часов).

Оперативное вмешательство

При усугублении состояния больного, выраженных клинических симптомах средней и высокой интенсивности (обмороки, серьезные нарушения сердечного ритма), не поддающихся консервативному лечению, врачи могут рекомендовать проведение необходимого оперативного вмешательства, в том числе с применением малоинвазивных методов. По показаниям назначаются следующие операции:

Радиочастотная абляция (при обнаружении дополнительных проводящих путей или выраженной аритмии). Ликвидация дополнительного пучка помогает устранить аритмические нарушения.
Имплантация кардиостимулятора (при наличии опасных для жизни нарушений сердечного ритма).
Имплантация дефибриллятора-кардиовертера (при желудочковой фибрилляции). Под кожу на грудной клетке помещается небольшое устройство, от которого в полость сердца заводятся электроды. По ним в момент аритмии прибор передает ускоренный электроимпульс, благодаря чему происходит нормализация работы сердца и восстановление сердечного ритма.

Профилактика и прогноз

Прогноз для большинства больных с диагностированным синдромом преждевременной реполяризации сердечных желудочков является благоприятным. В ряде случаев заболевание может угрожать возникновением критической для жизни пациента ситуации. Задачей кардиолога является своевременное выявление такой вероятности и минимизация опасных последствий нарушения сердечного ритма.

Видео

Урок 6 Синдром ранней реполяризации желудочков Смотреть видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим! Рассказать друзьям:

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)

Подробности

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) — это электрокардиографический феномен, который проявляется вогнутой элевацией ST и крючкообразной элевацией точки J. Существуют предположения о связи ранней реполяризации с частотой фатальных аритмий, однако на данном этапе нет убедительных доказательств патологичности СРРЖ, поэтому этот феномен считается вариантом нормы.

Однако работы последних лет относят СРРЖ к группе так называемых «синдромов с J-волной», к которым относится и синдром Бругада. Критерии СРРЖ, которые описаны ниже в статье, не связаны со значимым повышением риска фатальных аритмий, однако схожие изменения, но значительно более выраженные, могут указывать на наличие опасного проаритмогенного состояния [подробнее в статье: J Wave Syndromes].

Элевация ST при СРРЖ очень похожа на передне-перегородочный STEMI или на перикардит.
Чаще всего СРРЖ выявляется у молодых пациентов (до 50 лет), часто — у занимающихся спортом.
Считается, что причина СРРЖ — повышенная парасимпатическая активность.
Проба с физической нагрузкой чаще всего приводит к исчезновению признаков СРРЖ на фоне повышения ЧСС.
У пациентов старше 50 лет изменения ST скорее всего связаны с ишемией, а не с СРРЖ; у пациентов старше 70 лет СРРЖ практически не встречается.

СРРЖ: короткое объяснение

Для более простого запоминания нормального и патологического варианта элевации ST используйте аналогию со смайликом.

Веселый смайлик — СРРЖ, грустный смайлик — инфаркт миокарда.

ЭКГ-критерии СРРЖ: разбираемся подробно

Наличие вогнутой элевации ST в грудных отведениях V2-V5 до 2 мм, в отведениях от конечностей до 0,5 мм.
Отсутствие при этом реципроктной депрессии ST в «зеркальных» отведениях.
Элевация точки J, повление небольшого зубца в точке J (т.н. «зубца J«).
Высокие положительные несимметричные зубцы Т в отведениях с элевацией ST.
Обнаруженная элевация ST не меняется со временем: она присутствует на архивных ЭКГ и не меняется при повторении ЭКГ через 15-30-60 минут.
Элевация ST уменьшается при повышении частоты сердечных сокращений (например, во время нагрузки).

Пример 1: Синдром ранней реполяризации желудочков у спортсмена

Элевация ST в V2-V6 с максимумом в V3 (+0,2 mV).
Волна J в грудных отведениях
Заключение: синдром ранней реполяризации желудочков

Пример 2: исчезновение признаков СРРЖ при нагрузке

ЭКГ снято по Нэбу.

Видно, что элевация ST присутствует во всех трех отведениях, а в отведении D к тому же хорошо заметен зубец J.
При увеличении ЧСС во время нагрузки зубец J исчезает, а элевация ST возвращается на изолинию.

СРРЖ против STEMI. Формула доктора Steve Smith.

Элевация ST в V1-V3 является признаком острой окклюзии ПМЖВ (LAD), поэтому необходимо уметь отличать это опасное состояние от доброкачественного СРРЖ.

Все условия и сама формула разбираются в отдельной статье: как отличить СРРЖ и STEMI.

СРРЖ против перикардита

И при перикардите, и при СРРЖ наблюдается вогнутая элевация ST. При перикардите элевация также может быть горизонтальной.
При перикардите соотношение ST / T в отведении V6 будет больше 0,25.
При СРРЖ волны Т намного выше — соотношение ST / T в отведении V6 будет меньше 0,25.
При перикардите дополнительно выявляется депрессия сегмента PQ
При перикардите элевация ST чаще генерализованная — проявляется не только в грудных отведениях, но и в отведениях от конечностей.

Пример 3: элевация ST при перикардите

Элевация ST в отведениях I, II, III, aVF, V2-V6, форма элевации — вогнутая и горизонтальная.
Волны J в V5-V6
Соотношение ST / T в отведении V6 больше 0,25 (даже больше 1,0, т.к. зубец Т — двухфазный, ниже сегмента ST!).
Депрессия PQ в I и II.
Заключение: перикардит (хотя волны J не исключают наличия СРРЖ параллельно с основной патологией!).

Заключение

Если пациент старше 50 лет и есть факторы риска ИБС — в первую очередь думайте об инфаркте, а не о СРРЖ.
Если волна J и элевация ST сильно выражены, особенно в правожелудочковых отведениях, — это может быть не СРРЖ, а один из опасных проаритмогенных «синдромов с волной J» [2].
Посчитайте соотношение ST / T в отведении V6: значения больше 0,25 говорят в пользу перикардита, меньше 0,25 — в пользу СРРЖ.
При малейших сомнениях предпочитайте более агрессивную тактику ведения пациента: повторяйте ЭКГ, делайте повторный тропониновый тест, выполните УЗИ сердца с определением кинеза сегментов МЖП.

Читать далее:

Источники:

The Early Repolarization Pattern: A Consensus Paper. Peter W.Macfarlane, Charles Antzelevitch, Michel Haissaguerre [et al.] Journal of the American College of Cardiology Volume 66, Issue 4, Pages 470-477. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.033
J Wave Syndromes. Charles Antzelevitch, Gan-Xin Yan. Heart Rhythm. 2010 Apr; 7(4): 549–558. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.12.006
Benign repolarisation — Dr. Smith’s ECG blog — http://hqmeded-ecg.blogspot.com/search/label/early%20repolarization
Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction — PubMed
Benign early repolarisation, LITFL. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/benign-early-repolarisation/
Anterior STEMI vs. BER calculator (калькулятор ОИМ/СРРЖ) — https://www.mdcalc.com/subtle-anterior-stemi-calculator

38. Синдром ранней реполяризации желудочков

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности. Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдром ранней (или преждевременной) реполяризации желудочков — особенность миокарда некоторых людей, при которой переход от возбуждения и сокращения желудочков (т.е. от деполяризации) к состоянию покоя и расслаблению (т.е. к реполяризации) происходит быстрее, чем обычно.

Посмотрите на схему 1.

На схеме 1 показан фрагмент обычной кардиограммы без отклонений от нормы. Выделен комплекс QRS, сегмент ST и зубец T. Также отмечена точка J — место, где комплекс QRS переходит в сегмент ST.

Во время возбуждения (или деполяризации) желудочков на кардиограмме регистрируют комплекс QRS.

После того как возбуждение полностью охватило желудочки и они сократились, возникает небольшая пауза в электрической активности сердца. Эта пауза отражается на кардиограмме сегментом ST, который расположен на изолинии или смещен относительно изолинии не более чем на 0,5 мм. Расположение ST на изолинии связано с тем, что в этот момент в сердце не происходит изменений электрических потенциалов.

Затем начинается процесс расслабления (или реполяризации) желудочков. Во время реполяризации на кардиограмме регистрируют зубец T. Таким образом, сегмент ST представлят собой интервал между деполяризацией желудочков и их реполяризацией.

Поэтому при синдроме ранней реполяризации желудочков, когда реполяризация начинается быстрее, чем обычно, на ЭКГ регистрируют подъем ST вогнутой формы во многих отведениях.

Посмотрите на ЭКГ 1.

ЭКГ 1. Синдром ранней реполяризации желудочков

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 типичный пример синдрома ранней реполяризации желудочков. Сегмент ST расположен выше изолинии в большинстве отведений, а именно в I, II, III, aVF, V₂, V₃, V₄, V₅, V₆. Элевация ST имеет вогнутую форму и сопровождается высоким расположением точки J (особенно хорошо видно в отведении V₅). В отведении aVR зарегистрирована небольшая (реципрокная) депрессия ST. Кроме того, на кардиограмме во многих отведениях зарегистрирован высокий, асимметричный зубец T.

Синдром ранней реполяризации желудочков распространен среди людей младше 50 лет. Подъем ST при синдроме ранней реполяризации желудочков необходимо отличать от подъема ST при перикардите и инфаркте.

Повышение сегмента ST при синдроме ранней реполяризации обычно не превышает 2 мм. В отличие от инфаркта STEMI при синдроме ранней реполяризации нет реципрокной депрессии ST, за исключением отведения aVR, где может быть снижение ST. Элевация ST незначительна по сравнению с зубцом T: в отведении V₆ подъем ST при синдроме ранней реполяризации желудочков не превышает 25% от амплитуды зубца T.

Основные признаки синдрома ранней реполяризации желудочков:

Вогнутая элевация сегмента ST в отведениях V₂-V₆и в I, II, III, aVF, aVL.
Подъем ST не превышает 2 мм.
Элевация точки J, появление небольшого зубца в точке J (т.н. «зубца J«).
Высокие положительные несимметричные зубцы Т в отведениях с элевацией ST.
В отведении V₆ элевация ST составляет не более 25% от амплитуды зубца T.
Возможно снижение сегмента ST в отведении aVR. Нет реципрокного снижения ST в других отведениях.
Перечисленные изменения уменьшаются при повышении ЧСС, например, при физической нагрузке.

Перейти к упражнениям

Проходит ли синдром ранней реполяризации. Симптомы преждевременной деполяризации предсердий и желудочков

Синдром ранней реполяризации желудочков сердца — понятие, характеризующее результаты электрокардиографии, это не заболевание и совсем не патология. Подобная особенность встречается практически у каждого десятого пациента кардиологического отделения. До сих пор врачи не пришли к выводу, является ли это физиологической нормой или же отклонением.

Что это такое?

Уже говорилось, что это в первую очередь термин специалистов по ЭКГ, однако при каких же случаях он используется? Результаты электрокардиографии выглядят в виде кривой с несколькими зубцами. При ранней реполяризации желудочков нисходящее колено зубца, называемого R, зазубривается, а сегмент ST поднимается. При сравнении показателей обычного комплекса с данным синдромом можно легко отметить заметную разницу.

Явление ранней реполяризации характерно для случаев, когда возбуждение в субэпикарде регистрируется раньше нормального варианта. Обычно это встречается у спортсменов, натренированных людей, однако так и не выявлено, является ли ранняя реполяризация способом адаптации организма или же патологией.

Причины

На данный момент точные причины возникновения синдрома не найдены. Некоторые специалисты связывают изменения в электрофизиологии сердца с перенесенным ранее переохлаждением, другие — с приемом ряда лекарств. Отмечено, что существуют некоторые нарушения, которые чаще всего сопровождаются ранней реполяризацией желудочков. К ним относятся:

семейная гиперлипидемия — состояние, когда у человека имеется склонность к повышенному накоплению холестерина, и это передается по наследству;
гиперкальциемия;
дисплазия соединительной ткани — системная патология, при которой нарушается развитие данной ткани в процессе нахождения ребенка в утробе матери и непосредственно после его рождения;
патологии вегетативной нервной системы;
гипертрофическая кардиомиопатия — генетическое нарушение, при котором один из желудочков (чаще всего левый) имеет утолщенную стенку.

Чем опасен синдром?

Основная опасность данной особенности заключается в том, что она до конца не изучена. Ранняя реполяризация может быть обнаружена у полностью здоровых людей случайно при проведении профилактической ЭКГ. Точно также встречаются и случаи выявления синдрома у людей с теми или другими нарушениями сердечнососудистой деятельности.

Однако влияет ли как-то само состояние на деятельность сердца? Считается, что нарушение процессов реполяризации в миокарде может быть причиной неправильного сердечного ритма. Есть также сведения о влиянии синдрома на возникновение систолической и диастолической дисфункций. У детей подобные изменения более опасны, так как они сопровождаются ростом сердечной мышцы и всего организма.

Дополнительная диагностика

Синдром ранней реполяризации традиционно считается электрокардиографическим изменением. «С виду» его никак не обнаружишь, определенной клинической картины также нет. Для того чтобы выявить возможные причины таких результатов можно прибегнуть к дополнительным методам диагностики. УЗИ сердца позволит оценить размеры сердца, определить наличие структурных аномалий развития органа и других патологических изменений.

Холтеровское исследование — это та же электрокардиография, только проводимая перманентно в течение суток и более (до трех дней). Данный метод позволит выявить связь между ранней реполяризацией сердца и временем суток, когда это происходит, количеством физических нагрузок, стрессами и т.д.

Электрофизиологическое исследование применяется для обнаружения аритмий и проблем с проводимостью сердца. Обследование проводится в амбулаторных условиях. Метод достаточно серьезный, он сопровождается электростимуляцией тех или иных участков сердца. Именно поэтому необходимо серьезно подойти к вопросу выбора клиники, в которой пациенту будут проводить электрофизиологическое исследование.

Все перечисленные методы направлены на то, чтобы понять: у пациента действительно синдром ранней реполяризации желудочков или же имеются другие сердечнососудистые патологии (инфаркт миокарда, синдром Бругада — генетическое заболевание с высоким риском внезапной остановки сердца, перикардит и другие).

Лечение

Конкретного механизма терапии синдрома нет. Существует два возможных варианта:

когда ранняя реполяризация является простым феноменом при абсолютном здоровье пациента;
когда изменение вызвано другими нарушениями сердечнососудистой деятельности.

В первом варианте лечение не является необходимым, так как оно не связано с любым из известных заболеваний. Необходимо только вести здоровый образ жизни, следить за умеренностью физических нагрузок, правильно питаться и регулярно посещать кардиолога. Это поможет предотвратить или же вовремя обнаружить патологические изменения в сердце, если они все же возникнут.

Второй вариант подразумевает лечение причины синдрома, то есть сопутствующего заболевания. В этом случае терапия подбирается индивидуально, исходя из конкретного диагноза, возрастных и

Как вылечить синдром ранней реполяризации

Что такое синдром ранней реполяризации желудочков

Причины

Изменения потенциала действия кардиомиоцитов, связанное с механизмом выхода калия из клеток, или повышенная восприимчивость к сердечному приступу при ишемии.
Нарушения течения процессов расслабления и сокращения на отдельных участках миокарда, например при синдроме Бругада первого типа.
Генетические патологии – мутации генов, отвечающих за балансирование процессов поступления ионов внутрь клеток и их выход наружу.

Долговременное применение или передозировка некоторых лекарственных препаратов (например, адреномиметиков).
Врожденная гиперлипидемия (повышенное содержание жиров в крови), провоцирующая развитие атеросклероза сердца.
Изменения соединительной ткани сердечных желудочков, при которых в них образуются дополнительные хорды.
Приобретенные или врожденные пороки сердца.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Сбои в работе вегетативной нервной системы.
Нейроэндокринные проблемы.
Нарушения электролитного баланса в организме.
Высокий уровень холестерина крови.
Чрезмерные физические нагрузки.
Переохлаждение организма.

Классификация

Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков

Сегмент ST поднимается над изолинией.
На ST-сегменте наблюдается обращенная вниз выпуклость.
Наблюдается увеличенная амплитуда зубца R, параллельно с уменьшением зубца S или его исчезновением.
J точка (точка на переходе сегмента S в комплекс QRS) расположена выше изолинии, на промежутке нисходящего колена зубца R.
Комплекс QRS расширен.
На промежутке нисходящего колена зубца R расположена волна J, визуально напоминающая зазубрину.

Типы изменений ЭКГ

Первый тип: признаки болезни наблюдаются у здорового человека, в грудных отведениях, изученных в боковой плоскости при ЭКГ (вероятность развития осложнения низкая).
Второй тип: места локализация признаков синдрома – нижнебоковые и нижние отведения ЭКГ (вероятность осложнений повышена).
Третий тип: признаки регистрируются во всех отведениях ЭКГ, риск осложнений самый высокий.

Проявления патологии

Разнообразными типами аритмии (желудочковая экстрасистолия, тахиаритмия – наджелудочковая и иные формы, фибрилляция желудочков, сопровождающаяся потерей сознания, остановкой пульса и дыхания, и др.).
Обморочные состояния (потеря сознания).
Диастолическая или систолическая дисфункции сердца, вызванные ей гемодинамические нарушения – гипертонический криз, отек легких, кардиогенный шок, одышка.
Тахикардиальный, гиперамфотонический, ваготонический, дистрофический синдромы (особенно в детском или подростковом возрасте), вызываемые влиянием гуморальных факторов на гипоталамо-гипофизарную систему.

Чем опасен синдром реполяризации желудочков

Осложнения

ишемические болезни сердца;
мерцательная аритмия;
пароксизмальная тахикардия;
сердечная блокада;
синусовая брадикардия и тахикардия;
экстрасистолия.

Диагностика

Регистрация ЭКГ под дополнительной физической нагрузкой.
Для выразительности проявления признаков – проба с применением калия или новокаинамида.
Суточный мониторинг ЭКГ.
Липидограмма.
Биохимический анализ крови.

Лечение

Питание

Медикаментозная терапия

Энерготропные препараты. Купируют признаки синдрома, улучшают деятельность сердечной мышцы. Возможные назначения: Нейровитан (по 1 таблетке за сутки), Кудесан (взрослая дозировка – по 2 мг на каждый килограмм веса), Карнитин (по 500 мг дважды за сутки).
Антиаритмические лекарства. Этмозин (по 100 мг 3 раза за сутки), сульфат хинидина (по 200 мг трижды в сутки), Новокаинамид (по 0,25 мг раз в 6 часов).

Оперативное вмешательство

Радиочастотная абляция (при обнаружении дополнительных проводящих путей или выраженной аритмии). Ликвидация дополнительного пучка помогает устранить аритмические нарушения.
Имплантация кардиостимулятора (при наличии опасных для жизни нарушений сердечного ритма).
Имплантация дефибриллятора-кардиовертера (при желудочковой фибрилляции). Под кожу на грудной клетке помещается небольшое устройство, от которого в полость сердца заводятся электроды. По ним в момент аритмии прибор передает ускоренный электроимпульс, благодаря чему происходит нормализация работы сердца и восстановление сердечного ритма.

Профилактика и прогноз

Видео

Урок 6 Синдром ранней реполяризации желудочков

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Синдром ранней реполяризации — Американский колледж кардиологии

Руководящие принципы
JACC
ACC.21
Участники
Присоединяйтесь к ACC

Поиск Все типы Все типыСтатьи и историиНаучная сессия ACCЖурналы JACCОбразовательная деятельностьПовышение качества для учебных заведенийИзображения и слайдыРуководстваВстречиДругое

Создать бесплатный аккаунт или

Войти в MyACC

Меню

Дом

Границы | Электрофизиологические основы синдрома ранней реполяризации

Введение

Концепция ранней реполяризации (ER) указывает на подъем точки J и терминальные аномалии QRS, которые могут иметь относительно высокую распространенность в популяции.В последние два десятилетия было высказано предположение, что паттерн ранней реполяризации (ERP) может быть связан с повышенным риском фибрилляции желудочков (1–4).

Когда ERP связан с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков при отсутствии органического заболевания сердца, ERP называется синдромом ранней реполяризации (ERS). В некоторых исследованиях оценивались различные параметры, позволяющие отличить доброкачественный ERP от злокачественного типа (ERS), на основании его электрокардиографического вида (3, 5–10).В прошлом оценка ERP была сложной задачей из-за отсутствия четкого определения. Именно из-за этой проблемы была описана высокая вариабельность частоты ERP.

Эпидемиология

Модель

ER значительно чаще встречается у чернокожих, чем у европеоидов. Паттерн ЭР, по-видимому, более распространен у австралийских аборигенов, чем у кавказских австралийцев (11). В общей популяции преобладание паттерна ER в боковых и / или нижних отведениях с подъемом точки J ≥ 0.1 мВ находится в диапазоне от 1b до 24% и от 0b,6 до 6,4% при возвышении точки J> 0,2 мВ (11–13). Эти популяционные исследования и исследования случай-контроль предоставили некоторые клинические доказательства повышенного риска внезапной сердечной смерти и опасных для жизни аритмических событий в этой популяции пациентов с паттерном ER, особенно в нижних и нижнебоковых отведениях (4, 10). , 14).

Несколько эпидемиологических исследований пытались оценить риск внезапной сердечной смерти, связанной с ER.В исследовании, проведенном в Финляндии, оценивали ER более чем у 10 000 пациентов. Они описали, что нижний паттерн ER 0,1 мВ присутствовал у 3,5%, а латеральный — у 2,4% исследуемой популяции. Повышение точки J в нижних или боковых отведениях было связано со смертью от сердечной аритмии. Интересно, что этого не было у пациентов с подъемом точки J как в нижних, так и в боковых отведениях ( p = нс) (2). Другое исследование, в котором приняли участие более 29000 пациентов в США, оценило ЭКГ покоя в амбулаторном режиме.Они обнаружили, что зубцы J или другие общие паттерны подъема сегмента ST не были связаны с сердечно-сосудистой смертью (11). Недавний мета-анализ описал умеренное увеличение риска аритмической смерти 1,70 (95% ДИ: 1,19–2,42; p = 0,003) и отсутствие значительного риска сердечной или несердечной смерти (13). Россо и др. подсчитали, что паттерн ER у молодого пациента от 35 до 45 лет увеличит вероятность возникновения эпизода VF с 3,4 до 11 на 100 000 пациентов (15).Другие авторы утверждали, что ER будет больше маркером уязвимости, чем болезнью сама по себе. Некоторые эпидемиологические исследования предполагают, что ER увеличивает риск ФЖ в контексте ишемии миокарда (16). Будущие исследования прояснят клинические последствия ERP в популяции без сердечных аритмий в анамнезе.

Электрокардиографическая картина

О наличии зубцов J на электрокардиограмме (ЭКГ) ранее сообщалось у здоровых людей, особенно у молодых мужчин, чернокожих людей и спортсменов.Выраженные зубцы J описаны при гиперкальциемии, гипотермии и ишемии (17–21).

В течение десятилетий ранняя ERP, состоящая из подъема точки J, размытия или выемки терминальной части QRS с подъемом сегмента ST и без него, считалась доброкачественной (22, 23).

Доброкачественный характер этого паттерна был поставлен под сомнение в 2001 году на основе экспериментальных лабораторных данных (в препаратах клиновидной коронарной перфузии), показывающих, что морфология ЭКГ связана с развитием полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (19, 24–26). .Клиническая проверка этой гипотезы была проведена менее чем через десять лет (1, 15, 27).

Иногда зубец J может быть настолько высоким и широким, что имитирует подъем сегмента ST. У людей нормальный зубец J часто проявляется в виде возвышения точки J, при этом часть зубца J скрыта внутри QRS. Морфология горизонтального / нисходящего сегмента ST была связана с повышенным риском аритмии в популяции с нижнебоковой ER (3, 28–30).

Оценка сегмента ST при ER сложна и иногда может быть интерпретирована по-разному.Кроме того, отсутствует консенсус относительно того, следует ли оценивать только отведения с зубцом J, или достаточно лишь выявления совместимой морфологии в одном отведении для постановки диагноза. В этой ситуации некоторые исследовательские проекты начали оценивать зубец T и его связь с зубцом R. В недавнем исследовании оценивались характеристики зубца T 92 злокачественного инферолатерального ER-синдрома по сравнению с группой из 247 контрольных пациентов (30). Исследование показало, что пациенты с ERS имеют более низкую амплитуду зубцов T, более низкое соотношение T / R в отведении II или V5, а также удлиненный интервал QTc.Данные показали, что комбинация ERS и QTc в верхней границе нормы имела зловещий прогноз.

Прежде чем рассматривать амплитуду зубца J как маркер риска, следует признать некоторые ограничения. Во-первых, как продемонстрировало популяционное исследование с участием более чем 10 000 человек, распространенность в общей популяции подъема точки J в нижних отведениях> 0,2 мВ очень мала (0,3%) (2). Во-вторых, высота точки J является динамической. 18,3% населения с> 0,1 мВ не продемонстрировали эту закономерность в последующем (1).Также было показано, что зубец J увеличивает предшествующие эпизоды желудочковых аритмий (1).

В некоторых исследованиях пытались определить другие факторы риска, связанные с ВСС (14). Зависимое от паузы увеличение зубца J было предложено как возможный маркер риска (31). У 20 пациентов из 40 идиопатической фибрилляции желудочков наблюдалось увеличение зубца J, зависящее от паузы. Эта характеристика имела более низкую чувствительность (55%), но высокую специфичность (100%) для ERS (31).Для подтверждения этих результатов необходимы новые проспективные данные наблюдений. Другие авторы идентифицировали различные вариации морфологии ST, связанные с разными фенотипами ER (3). Нисходящий или горизонтальный сегмент ST после пациентов с точкой J представляет повышенный риск внезапной сердечной смерти. Кроме того, восходящие сегменты ST не связаны с внезапной сердечной смертью (32).

Диагностика ERS

В прошлом имело место большое количество дискуссий относительно диагностики и идентификации паттерна ER.Критерии диагноза, основанные на согласованных документах по ERP, постепенно изменились от первоначального акцента на подъеме сегмента ST к аномалиям терминального QRS (нечеткость или зазубрины), зубцу J и оценке зубца T (10, 19, 32–34).

По этой причине в отчете о консенсусе экспертов, сфокусированном на определении ER, сказано, что для диагностики паттерна ER пик конечной выемки QRS и / или начало конечной помехи QRS обозначается как Jp. Эта точка должна превышать 0,1 мВ в ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартной ЭКГ с 12 отведениями.Продолжительность QRS должна быть менее 120 мс, измеренная в отведениях без зазубрин или дефектов (10).

В 2009 году консенсус определил паттерн ЭР ЭКГ как «подъем J-точки и быстро поднимающийся или нормальный сегмент ST» как «нормальный вариант» (35). Шесть лет спустя другой консенсус определил ERP как пятно или выемку на конце QRS на нисходящем наклоне выступающего зубца R (10). Размытие / отметка должны быть выше базовой линии, а продолжительность QRS должна быть <120 мс. Пик J-волны 0,1 мВ в> 2 смежных отведениях ЭК с 12 отведениями (исключая отведения V1 – V3).

В 2016 г., основываясь на существовании более высокой частоты некоторых специфических паттернов на ЭКГ пациентов, перенесших идиопатическую фибрилляцию желудочков, в заявлении были предложены два критерия, которые увеличивают риск появления эпизода идиопатической фибрилляции желудочков. Зубцы J во II, III, aVF (нижние отведения) и нисходящий / горизонтальный паттерн ST после точки J (36).

Наконец, в 2017 году в международный согласованный документ были добавлены некоторые критерии ЭКГ для диагностики ER, включая порог 0.2 мВ для амплитуды зубца J в двух нижних или боковых отведениях ЭКГ, а также наличие динамических изменений точки J (оценка Shanghai ERS). В этом контексте был идентифицирован доброкачественный паттерн, который характеризуется восходящим сегментом ST после точки J (37). Шкала диагностики Shanghai ERS, представленная в таблице 1, основана на данных литературы и мнении экспертов. Из-за отсутствия крупномасштабных данных или рандомизированных контролируемых исследований отсутствуют строгие взвешенные коэффициенты (34). Однако использование шкалы можно рассматривать как инструмент для ориентации клинициста.В будущих исследованиях эта шкала будет проверена перед использованием в клинической практике.

Таблица 1 . Предлагаемая Шанхайская система баллов для диагностики синдрома ранней реполяризации.

Резюме: ERS диагностируется у пациентов с «ER в нижних и / или боковых отведениях с прерванной остановкой сердца, задокументированной VF или полиморфной VT» (15, 32).

ER идентифицируется, если соблюдаются все эти критерии. «(A) На нисходящем наклоне выступающего зубца R. имеется выемка или размытие на конце QRS.Если есть выемка, она должна полностью лежать выше базовой линии. Начало пятен также должно быть выше базовой линии; (b) пик метки или зубца J ≥0,1 мВ в ≥2 смежных отведениях ЭКГ с 12 отведениями, за исключением отведений V1 – V3; и (c) длительность QRS <120 мс ”(15, 32).

Из-за сложной диагностики этого синдрома дифференциальный диагноз имеет большое значение. Дифференциальный диагноз ERP представлен в таблице 2.

Таблица 2 . Дифференциальная диагностика паттерна ранней реполяризации.

Различия и сходства между синдромом Бругада и ERS

Несмотря на некоторые трудности с постановкой диагноза ERS, в некоторых публикациях пытались дифференцировать оба вида (38–41). Области, пораженные обоими объектами, по-видимому, различаются: RVOT в BrS по сравнению с нижним или боковым левым желудочком в ERS (42). Оба объекта демонстрируют разную частоту поздних потенциалов на ЭКГ с усредненным сигналом.

В BrS 60% пациентов имеют поздние потенциалы по сравнению с7% в случае ERS (43). Эффект блокаторов натриевых каналов различен в обоих случаях, подъем сегмента ST выше у BrS, чем у ERS (44). Частота других аритмий выше у BrS, чем у ERS (45). Наконец, в некоторых статьях описаны различные структурные изменения в BrS, которых нет в ERS (46). В таблице 3 представлены некоторые различия между обоими объектами.

Таблица 3 . Различия между ERS и BrS.

Генетика

Варианты в 7 генах были связаны как с паттерном ER, так и с ERS (47–49).О вариантах ABCC9 и KCNJ8, ответственных за формирование пор и АТФ-чувствительные субъединицы канала IK-ATP, сообщалось у пациентов с ERS (12, 49, 50). Эти данные совпадают с экспериментальными моделями, показывающими, что активация IK-ATP может генерировать паттерн ER в препаратах клина желудочков собак. Также сообщалось, что потеря функции в субъединицах сердечного кальциевого канала L-типа (CACNA1C, CACNB2 и CACNA2D1) и натриевого канала (SCN5A и SCN10A) связана с ERS (51–53).

Важно отметить, что только часть идентифицированных вариантов была оценена с использованием исследований функциональной экспрессии для выяснения причинной связи, а также патогенеза. Некоторые из них были изучены на нативных или индуцированных плюрипотентных стволовых клетках, полученных от пациентов с ERS. Ограничение интерпретации генетических тестов основано главным образом на отсутствии биологической или функциональной валидации (54). В таблице 4 показаны гены, которые были связаны с паттернами ER и ERS.

Таблица 4 .Дефекты генов, связанные с синдромом ранней реполяризации (ERS).

Патофизиологические доказательства и модели животных

Патофизиологические основы паттерна ER в настоящее время полностью не изучены. Преобладающая теория утверждает, что подъем точки J появляется в контексте заметного повышения фазы 1 потенциала действия эпикарда по сравнению с потенциалом эндокарда. Следствием этого является усиление градиента трансмурального напряжения желудочков (рис. 1), что показано как подъем точки J (55).Что касается ионных механизмов, лежащих в основе повышенного трансмурального градиента напряжения, заметное увеличение эпикардиального потенциала действия было связано с более высоким эпикардиальным током калия по сравнению с эндокардом (55). Другие ионные токи, включая натрий, кальций и калий-АТФ-зависимые каналы, также были описаны как участвующие в вариабельности реполяризации в ER (26).

Рисунок 1 . Предложены электрофизиологические механизмы J-волн.На верхней панели показано возможное происхождение градиента напряжения. Предполагается, что эти трансмуральные различия в потенциале действия порождают ERP.

ER пациенты также могут иметь динамическое изменение J-точки. Было описано, что это повышение более очевидно в период брадикардии (56). Обоснованием этого открытия является то, что во время эпизодов повышенного тонуса блуждающего нерва калиевые токи (IK-ATP и IKACh) увеличиваются, а также происходит медленное восстановление тока Ito (56).Следует отметить, что при ERS опосредованное брадикардией повышение точки J более выражено во время эпизодов высокого тонуса блуждающего нерва, чем у нормального человека.

Что касается механизма желудочковых аритмий, кажется, что дисперсия реполяризации, связанная с ER, увеличивает восприимчивость к аритмиям повторного входа в фазу 2 (55). Как следствие, преждевременный желудочковый комплекс будет взаимодействовать с предрасположенным желудочковым субстратом, вызывая желудочковые аритмии (57).

Недавно в экспериментальной модели подготовки желудочков у собак увеличение тонуса блуждающего нерва увеличивает подъем точки J и вызывает повторное вхождение в фазу 2.Кроме того, авторы показали, что собственный калиевый ток (Ito) был выше в нижней стенке левого желудочка, что могло оправдать повышение чувствительности этой области к желудочковым аритмиям (58).

Неинвазивное картирование пациентов, страдающих синдромом ER

В недавней публикации был проведен анализ электрофизиологического субстрата у 29 пациентов, 17 со злокачественной формой ER-синдрома и по сравнению с 7 здоровыми людьми (59). Потенциалы ЭКГ на поверхности тела получали одновременно с 256 электродов.Позже пациенты прошли компьютерную томографию со стробированием ЭКГ для получения геометрии эпикарда и положения электродов. Данные картирования EP были оценены для реполяризации электрограммы (измерялась временем восстановления и интервалом восстановления активации, эпикардиальная дисперсия реполяризации была рассчитана на основе предыдущих значений), проводимости (измеряемой временем активации и продолжительности активации) и морфологии (волна J на локальном эпикардиальная электрограмма).

Эпикардиальная J-волна наблюдалась в EGM у всех пациентов с ERS и ни у одного из контрольных.Исследование показало в популяции ERS, что распространение зубцов J не было локализовано на нижней или боковой стенке левого желудочка, указывая на то, что субстрат не может быть ограничен определенной областью сердца. Распределение эпикардиального зубца J было неоднородным. Двадцать семь процентов пациентов имели зубец J на передней стенке, шестьдесят пять процентов — на боковой стенке и семьдесят девять процентов — на нижней стенке. Отсутствовали фракционированные электрограммы.Также не было данных, указывающих на задержку активации в этой группе пациентов ERS.

Данные также показали, что продолжительность потенциала действия в областях с зубцами J была меньше, чем в контрольной группе. Кроме того, сокращение продолжительности потенциала действия было неоднородным в пределах желудочка. Результатом стало создание резких градиентов реполяризации по сравнению с контролем. Эта характеристика представлена как патофизиологическая основа ERS и дифференциация с BrS.У пациентов с BsS также описано удлинение периода восстановления после активации. Последнее было изучено также с помощью ЭКГ (60). У пациентов с BsS как резкая дисперсия реполяризации, так и медленное прерывистое проведение присутствовали в выводном тракте правого желудочка (60).

В качестве резюме, в этом исследовании оценивалась когорта пациентов с ERS с использованием неинвазивного картирования ЭКГ, аритмогенный патологический субстрат характеризовался неоднородным сокращением продолжительности потенциала действия и, как следствие, созданием крутых градиентов реполяризации (59).Оба механизма могут служить субстратом для повторных аритмий. Эти данные отличаются от результатов BrS, где также была описана задержка активации желудочков (60).

Клиническое значение

Хотя за последние два десятилетия появилось большое количество статей, которые улучшили наше понимание ERS, существует важный пробел в знаниях, касающихся патофизиологии, клинических проявлений и лечения ERS. Имплантация ИКД рекомендуется для вторичной профилактики ВСС.В области первичной профилактики некоторые авторы предложили ИКД в качестве варианта в случае модели «высокого риска», сильного и однозначного семейного анамнеза ВСС (37). Следует отметить, что имплантация ИКД в рамках первичной профилактики не лишена осложнений (несоответствующие разряды, инфекции). В этой ситуации польза от имплантации должна быть сопоставлена с риском осложнений. Перед тем, как продвигать имплантацию ИКД, следует уточнить четкое определение синдрома и риска ВСС в рамках первичной профилактики.

Будущие направления

Существует множество областей неопределенности в отношении диагноза, эпидемиологии, биологического субстрата, ассоциаций, прогноза и лечения ERS. Во-первых, чтобы избежать недоразумений при диагностике заболевания, диагностика ERS должна основываться на преобладающих и релевантных моделях вариантов. Во-вторых, для выявления групп риска и определения триггеров следует проводить проспективные исследования среди групп риска. В-третьих, из-за того, что биологический субстрат не до конца изучен, а механизм желудочковых аритмий до конца не выяснен, генетика и фундаментальные исследования помогут выяснить факторы, способствующие аритмогенезу.В-четвертых, по-прежнему отсутствуют данные для количественной оценки прогностической ценности и количества, необходимого для лечения при первичной профилактике. В-пятых, этиологическая составляющая этого паттерна, вероятно, все еще низка и требует оценки. В-шестых, из-за предыдущих утверждений отсутствует эффективное рентабельное лечение или профилактическая терапия. Для предоставления населению наилучшего лечения потребуются крупномасштабные регистры, анализирующие различные рентабельные подходы.

Заключение

ER — частая характеристика ЭКГ в общей популяции.В очень небольшом количестве случаев ER является единственной очевидной причиной SCD у человека или семьи. Кроме того, сложный генетический образец подтверждает идею о том, что ER, вероятно, является модифицирующим заболевание фактором, чем отдельное заболевание.

Таким образом, правильная идентификация моделей высокого риска ER имеет решающее значение для улучшения оценки и предотвращения. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять электрофизиологическую основу и клиническое значение, прогноз и профилактику ER. Разработка алгоритмов для интеграции стратификации риска ER — ключевая тема для будущих исследований в области сердечных аритмий.

Взносы авторов

RC: концепция или дизайн произведения, составление проекта, утверждение содержания для публикации. JS, MK, DL, SM, PB: рецензенты статьи и критические исправления, дающие разрешение на публикацию контента.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией. N Engl J Med. (2008) 358: 2016–23. DOI: 10.1056 / NEJMoa071968

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Тикканен Дж. Т., Анттонен О., Хунттила М. Дж., Аро А. Л., Керола Т., Риссанен Х.А. и др. Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии. N Engl J Med. (2009) 361: 2529–37. DOI: 10.1056 / NEJMoa09

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Тикканен Дж. Т., Хунттила М. Дж., Анттонен О., Аро А. Л., Луттинен С., Керола Т. и др. Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом. Тираж (2011) 123: 2666–73. DOI: 10.1161 / cycleaha.110.014068

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Haissaguerre M, Sacher F, Nogami A, Komiya N, Bernard A, Probst V, et al.Характеристики рецидивирующей фибрилляции желудочков, связанной с нижнебоковой ранней реполяризацией. Роль лекарственной терапии. J Am Coll Cardiol. (2009) 53: 612–9. DOI: 10.1016 / j.jacc.2008.10.044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Носуорси П.А., Тикканен Дж. Т., Портан К., Оикаринен Л., Пиетила А., Харальд К. и др. Паттерн ранней реполяризации в общей популяции: клинические корреляты и наследуемость. J Am Coll Cardiol. (2011) 57: 2284–9.DOI: 10.1016 / j.jacc.2011.04.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Tikkanen JT, Huikuri HV. Характеристики «злокачественных» и «доброкачественных» электрокардиографических паттернов ранней реполяризации. J Электрокардиол. (2015) 48: 390–4. DOI: 10.1016 / j.jelectrocard.2014.12.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Хунттила М.Дж., Сагер С.Дж., Тикканен Дж.Т., Анттонен О., Хуйкури Х.В., Майербург Р.Дж. Клиническое значение вариантов J-точек и J-волн: паттерны ранней реполяризации и риск. Eur Heart J. (2012) 33: 2639–43. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehs110

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Macfarlane PW, Antzelevitch C., Haissaguerre M, Huikuri HV, Potse M, Rosso R, et al. Паттерн ранней реполяризации: документ о консенсусе. J Am Coll Cardiol. (2015) 66: 470–7. DOI: 10.1016 / j.jacc.2015.05.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Уберой А., Джайн Н.А., Перес М., Вейнкопфф А., Эшли Е., Хэдли Д. и др.Ранняя реполяризация в амбулаторной клинической популяции. Тираж (2011) 124: 2208–14. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.047191

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Барахас-Мартинес Х., Ху Д., Феррер Т., Онетти К.Г., Ву Й., Бурашников Э. и др. Молекулярно-генетическая и функциональная ассоциация синдромов Brugada и ранней реполяризации с миссенс-мутацией S422L в KCNJ8. Ритм сердца (2012) 9: 548–55. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2011.10.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Синнер М.Ф., Портан К., Носуорси П.А., Хавулинна А.С., Тикканен Дж. Т., Мюллер-Нурасьид М. и др. Мета-анализ полногеномных ассоциативных исследований электрокардиографической картины ранней реполяризации. Ритм сердца (2012) 9: 1627–34. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2012.06.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Aizawa Y, Chinushi M, Hasegawa K, Naiki N, Horie M, Kaneko Y, et al.Электрический шторм при идиопатической фибрилляции желудочков связан с ранней реполяризацией. J Am Coll Cardiol. (2013) 62: 1015–9. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Россо Р., Коган Э., Белхассен Б., Розовски Ю., Шейнман М.М., Зельцер Д. и др. Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и контрольных субъектов: частота и клиническое значение. J Am Coll Cardiol. (2008) 52: 1231–8. DOI: 10.1016 / j.jacc.2008.07.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Тикканен Дж. Т., Вичманн В., Хунттила М. Дж., Райнио М., Хукана Е., Лаппи О. П. и др. Связь ранней реполяризации и внезапной сердечной смерти во время острого коронарного события. Circ Arrhythm Electrophysiol. (2012) 5: 714–8. DOI: 10.1161 / CIRCEP.112.970863

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Federman NJ, Mechulan A, Klein GJ, Krahn AD.Фибрилляция желудочков, вызванная спонтанной гипотермией у пациента с синдромом ранней реполяризации. J Cardiovasc Electrophysiol. (2013) 24: 586–8. DOI: 10.1111 / jce.12030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Bastiaenen R, Hedley PL, Christiansen M, Behr ER. Лечебная гипотермия и шторм фибрилляции желудочков при синдроме ранней реполяризации. Ритм сердца (2010) 7: 832–4. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2010.02.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Clements SD, Hurst JW. Диагностическая ценность электрокардиографических аномалий, наблюдаемых у субъектов, случайно подвергшихся воздействию холода. Am J Cardiol. (1972) 29: 729–34.

PubMed Аннотация | Google Scholar

24. Шу Дж, Чжу Т., Ян Л., Цуй С, Ян Г. Подъем сегмента ST при синдроме ранней реполяризации, идиопатической фибрилляции желудочков и синдроме Бругада: клеточная и клиническая связь. J Электрокардиол. (2005) 38: 26–32. DOI: 10.1016 / j.jelectrocard.2005.06.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Ян Г.Х., Анцелевич С. Клеточная основа синдрома Бругада и других механизмов аритмогенеза, связанных с подъемом сегмента ST. Тираж (1999) 100: 1660–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Гусак И., Анцелевич С. Синдром ранней реполяризации: клинические характеристики и возможные клеточные и ионные механизмы. J Электрокардиол. (2000) 33: 299–309. DOI: 10.1054 / jelc.2000.18106

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Нам Г.Б., Ким Ю.Х., Анцелевич К. Увеличение J-волн и электрических бурь у пациентов с ранней реполяризацией. N Engl J Med. (2008) 358: 2078–9. DOI: 10.1056 / NEJMc0708182

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Россо Р., Адлер А., Халкин А., Вискин С. Риск внезапной смерти среди молодых людей с зубцами J и ранней реполяризацией: анализ данных в перспективе. Ритм сердца (2011) 8: 923–9. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2011.01.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Роллин А., Мори П., Бонгард В., Захер Ф., Дилэй М., Дюпарк А. и др. Распространенность, прогноз и идентификация злокачественной формы паттерна ранней реполяризации в популяционном исследовании. Am J Cardiol. (2012) 110: 1302–8. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2012.06.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Ротен Л., Дерваль Н., Мори П., Махида С., Паскаль П., Линхард А. и др. Доброкачественная и злокачественная нижнебоковая ранняя реполяризация: сосредоточьтесь на зубце T. Ритм сердца (2016) 13: 894–902. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2015.11.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Аидзава Ю., Сато А., Ватанабэ Х., Чинуши М., Фурушима Х., Хори М. и др. Динамика зубца J при идиопатической фибрилляции желудочков с особым акцентом на зависимое от паузы увеличение зубца J. J Am Coll Cardiol. (2012) 59: 1948–53. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.02.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, Borggrefe M, Corrado D, Guo J, et al. Отчет консенсусной конференции экспертов по синдромам J-волны: Новые концепции и пробелы в знаниях. J Аритм. (2016) 32: 315–39. DOI: 10.1016 / j.joa.2016.07.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ и др. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть IV: сегмент ST, зубцы T и U и интервал QT: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol. (2009) 53: 982–91. DOI: 10.1016 / j.jacc.2008.12.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Паттон К.К., Эллинор П.Т., Эзековиц М., Кови П., Любиц С.А., Перес М. и др. Электрокардиографическая ранняя реполяризация: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж (2016) 133: 1520–9. DOI: 10.1161 / cir.0000000000000388

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, Borggrefe M, Corrado D, Guo J и др. Отчет консенсусной конференции экспертов по синдромам J-волны: Новые концепции и пробелы в знаниях. Europace (2017) 19: 665–94. DOI: 10.1093 / europace / euw235

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Sieira J, Ciconte G, Conte G, de Asmundis C., Chierchia GB, Baltogiannis G, et al. Долгосрочный прогноз лекарственного синдрома Бругада. Ритм сердца (2017) 14: 1427–33.DOI: 10.1016 / j.hrthm.2017.04.044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Сиира Дж., Сиконте Дж., Конте Дж., Кьеркия Дж. Б., де Асмундис С., Балтожаннис Дж. И др. Бессимптомный синдром Бругада: клиническая характеристика и отдаленный прогноз. Circ Arrhythm Electrophysiol. (2015) 8: 1144–50. DOI: 10.1161 / CIRCEP.114.003044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Casado-Arroyo R, Berne P, Rao JY, Rodriguez-Mañero M, Levinstein M, Conte G, et al.Долгосрочные тенденции впервые диагностированного синдрома Бругада: значение для стратификации риска. J Am Coll Cardiol. (2016) 68: 614–23. DOI: 10.1016 / j.jacc.2016.05.073

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Сиира Дж., Конте Дж., Сиконте Дж., Кьеркия, Великобритания, Касадо-Арройо Р., Балтожаннис Дж. И др. Модель оценки для прогнозирования риска событий у пациентов с синдромом Бругада. Eur Heart J. (2017) 38: 1756–63. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehx119

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42.Надемани К., Раджу Х., де Норонья С.В., Пападакис М., Робинсон Л., Ротери С. и др. Фиброз, коннексин-43 и нарушения проводимости при синдроме Бругада. J Am Coll Cardiol. (2015) 66: 1976–86. DOI: 10.1016 / j.jacc.2015.08.862

PubMed Аннотация |

Frontiers | Синдром ранней реполяризации: диагностический и терапевтический подход

Введение

До 10% всех внезапных сердечных смертей вызваны первичными электрическими нарушениями или заболеваниями ионных каналов.Как следствие, идентификация генетических мутаций, влияющих на эти ионные каналы, открыла новую область трансляционных исследований в кардиологической электрофизиологии (1, 2). В течение последних десятилетий ранняя реполяризация считалась доброкачественной находкой, она часто наблюдается на поверхностных ЭКГ и характеризуется подъемом точки J и сегмента ST в 2 или более смежных отведениях. В последнее время все чаще привлекает внимание паттерн ранней реполяризации, поскольку в исследованиях «случай-контроль» сообщалось о риске идиопатической фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти, характеризуемой как синдром ранней реполяризации.В этом обзоре представлены исторические, эпидемиологические и патофизиологические предпосылки, а также описаны диагностические и терапевтические подходы к лечению синдрома ранней реполяризации.

Историческая перспектива

В 1936 году Шипли и Халларан впервые описали ранний подъем сегмента ST на ЭКГ, который они получили в популяции из 200 молодых здоровых людей. Они наблюдали это явление у 25% мужчин и 16% женщин-участниц исследования (3). Два года спустя, в 1938 году, аналогичные результаты были обнаружены на поверхностной ЭКГ человека, умершего от переохлаждения (4).В 1951 году термин «ранняя реполяризация» впервые был использован Грантом в исследовании векторной электрокардиографии (5). Осборн описал классическую J-волну при экспериментальной гипотермии в 1953 г., предположительно в результате увеличения дисперсии реполяризации, вызванной непропорциональным сокращением потенциала действия эпикарда по сравнению с эндокардом (6).

Исторически ранняя реполяризация описывалась как нормальный вариантный фенотип. С последнего десятилетия появляется все больше доказательств связи между фенотипом ранней реполяризации и частотой внезапной сердечной смерти (7).В 2008 году Haïssaguerre et al. сообщили о значительном увеличении распространенности ранней реполяризации в когорте пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе (8).

Эпидемиология

Ранняя реполяризация может наблюдаться у 1–13% всего населения, с более высокой частотой в более поздних исследованиях и в популяциях спортсменов и подростков. Долгое время ранняя реполяризация была связана с доброкачественным исходом (9–13). Недавно в нескольких исследованиях была описана связь между ранней реполяризацией в нижнебоковых отведениях и внезапной сердечной смертью.Могут быть две возможные причины наблюдаемых различий в частоте ранней реполяризации между отдельными исследованиями: во-первых, определение и интерпретация ранней реполяризации, используемые в разных исследованиях, различаются. Во-вторых, существуют значительные различия в исходных характеристиках исследуемых популяций. Исследования, которые показали корреляцию между ранней реполяризацией и внезапной сердечной смертью, включали в основном людей европеоидной и азиатской национальностей и реже — африканцев или американцев. Примечательно, что среди всех обследованных пациентов с ранней реполяризацией 75% составляли мужчины (13–15).Повышение точки J чаще встречается у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков, чем у здоровых людей (11). Соответственно, среди внезапных сердечных смертей, связанных с ранней реполяризацией, мужской пол встречается у 75% (8, 13).

В исследовании случай-контроль, проведенном Haïssaguerre et al. Распространенность ранней реполяризации была зарегистрирована у 31% пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе, тогда как только у 5% здоровых людей из контрольной группы (8). В метаанализе абсолютный риск внезапной сердечной смерти у людей с синдромом ранней реполяризации оценивается как 0.07% (16).

Патофизиология и генетика

У пациентов с синдромом ранней реполяризации текущий дисбаланс между эпи- и эндокардиальным слоями приводит к дисперсии де- и реполяризации. Эти дисбалансы проявляются в виде зубца J или подъема сегмента ST на поверхностной ЭКГ. В эпикарде более высокий переходящий наружу K ⁺ (от I _до) и ток, чувствительный к аденозинтрифосфату (I _KATP), а также пониженный натрий внутрь (I _Na) и внутрь кальция (I _CaL).) тока, чем в эндокарде, приводит к большему чистому реполяризующему внешнему току во время ранней фазы потенциала действия миокарда.У пациентов с ранней реполяризацией дальнейшее увеличение чистого наружного тока эпикарда приводит к увеличению различий в потенциале действия между эпи- и эндокардом. Результирующая заметная выемка в потенциале действия желудочкового эпикарда, но не эндокарда, вызывает трансмуральный градиент напряжения во время желудочковой активации и проявляется в виде зубца J на поверхности ЭКГ. Электрическая неоднородность приводит к так называемым повторным входам фазы 2, которые производят тесно связанные ЖЭ, способные инициировать повторный вход циркового движения и фибрилляцию желудочков.(Рисунки 1A, B, 3A, B). Амплитуда зубцов J, представляющих собой неравновесие между эпи- и эндокардиальным током, увеличивается во время фаз брадикардии и ваготонии, тогда короткие и длинные последовательности с большей вероятностью вызывают фибрилляцию желудочков.

Рисунок 1. (A) Пример ЭКГ пациента №. 1 с синдромом ранней реполяризации. Задокументированы два частых клинических ЖЭ, возникающих из базальной перегородки правого желудочка. (B) Клинический ЖЭ пациента с синдромом ранней реполяризации Nr.1 вызывает приступ фибрилляции желудочков.

Экспериментальные исследования показали, что тестостерон увеличивает выходящие калиевые токи, включая быстро активирующий и медленно активирующий компонент калиевого тока замедленного выпрямителя, и снижает входящий внутрь кальциевый ток L-типа (17, 18). Поскольку поддержание купола потенциала действия определяется точным балансом токов, любые агенты, которые увеличивают внешние токи или уменьшают входящие токи, могут увеличивать величину метки потенциала действия, увеличивая градиент напряжения на эндо- и эпикардиуме, таким образом увеличивая высоту сегмента ST и точки J.

Ранее описанное преобладание мужчин в преобладании ЭКГ с ранней реполяризацией (13–15) может быть связано с более высокими уровнями тестостерона у мужчин, что приводит к повышенному выходному току калия и увеличению подъема точки J.

Ранняя реполяризация чаще встречается у генетических родственников пациентов с аритмической внезапной сердечной смертью в анамнезе, что предполагает проаритмические генетические мутации, и в нескольких недавних исследованиях синдром ранней реполяризации был описан как своего рода наследственное заболевание.Популяционные исследования предполагают некоторую степень наследования паттернов ЭКГ ранней реполяризации (19–21). Однако к настоящему времени идентифицировано лишь несколько генов, связанных с синдромом ранней реполяризации. Мутации KCNJ8, который кодирует субъединицу АТФ-чувствительного калиевого канала, генов кальциевых каналов L-типа (CACNA1C, CACNB2B, CACNA2D1), а также мутации потери функции SCN5A связаны с ранней реполяризацией и идиопатической VF. (22–25). Большинство случаев синдрома ранней реполяризации, вызывающего генные мутации, были обнаружены в спорадических случаях, и текущее понимание генетической основы синдрома ранней реполяризации остается ограниченным.Недавно было высказано предположение, что синдром ранней реполяризации может быть болезнью, близкой к менделевской или олигогенной (21).

Диагностика

«Паттерн ранней реполяризации» диагностируется на поверхностной ЭКГ как резкое положительное отклонение в начале сегмента ST, следующее сразу после положительного комплекса QRS. Кроме того, поскольку повышенный уровень точки J может быть скрыт в терминальном комплексе QRS, на раннюю реполяризацию может указывать нечеткость терминального комплекса QRS.Повышение точки J, превышающее 0,1 мВ, должно присутствовать в двух или более смежных нижних и / или боковых отведениях. Начало размытия QRS должно быть полностью выше базового уровня ЭКГ, а угол между касательными размытия и начальным наклоном R вниз должен быть> 10 ° (26). «Синдром ранней реполяризации» может быть диагностирован, если образец ранней реполяризации обнаружен у пациента с идиопатической фибрилляцией желудочков в анамнезе или полиморфной желудочковой тахикардией.Важно подчеркнуть, что «паттерн ранней реполяризации» сам по себе не является сердечной аритмией. В заявлении о консенсусе экспертов 2013 года, подготовленном Обществом сердечного ритма (HRS), Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA) и Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма (APHRS), обобщены диагностические критерии: (27)

• Синдром ранней реполяризации диагностируется при наличии подъема точки J на ≥1 мм в ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартной ЭКГ в 12 отведениях у пациента, реанимированного из-за необъяснимой фибрилляции желудочков / полиморфной желудочковой тахикардии .

• Синдром ранней реполяризации может быть диагностирован у жертвы ВСС с отрицательным результатом вскрытия и обзора медицинской карты с предыдущей ЭКГ, демонстрирующей подъем точки J на ≥1 мм в ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартного 12-канального отведения. ЭКГ.

• Ранняя реполяризация может быть диагностирована по наличию подъема точки J на ≥1 мм в ≥2 смежных нижних и / или боковых отведениях стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

Поскольку ранняя реполяризация может относительно часто наблюдаться в общей популяции, но также появляется все больше свидетельств того, что ранняя реполяризация связана с внезапной сердечной смертью, существует особая потребность в стратификации риска.

Опасные для жизни аритмии часто являются первым неожиданным клиническим проявлением синдрома ранней реполяризации. Повышение амплитуды зубца J / сегмента ST было описано до начала фибрилляции желудочков у пациентов с ранней реполяризацией. Фибрилляция желудочков часто инициируется последовательностями коротких-длинных-коротких QRS, при этом одиночный ЖЭ попадает в зубец Т предшествующего комплекса QRS (28).

Примеры ЭКГ пациентов с ранней реполяризацией представлены на рисунках 1–4.

Рисунок 2 . ЭКГ пациента № 2 с синдромом ранней реполяризации. Повышение точки J преимущественно присутствует в отведении v3.

Рис. 3. (A) Эпизод неустойчивой фибрилляции желудочков, который произошел во время исходной записи ЭКГ пациента с синдромом ранней реполяризации Nr. 3. Эпизод ФЖ был вызван ранним клиническим проявлением ЖЭ у пациента. (B) Запись ЭКГ пациента Nr. 3. Клинический ЖЭ теперь вызывает эпизод устойчивой фибрилляции желудочков.

Рисунок 4 . Запись ЭКГ пациента № 4 показывает преобладающую картину ранней реполяризации в нижних отведениях.

Стратификация рисков

Основываясь на различных исследованиях, связывающих раннюю реполяризацию с частотой внезапной сердечной смерти, у большинства пациентов симптомы отсутствуют, в то время как аритмические события и внезапная сердечная смерть будут происходить только у нескольких пациентов. Таким образом, более точные инструменты для стратификации риска и идентификации этого меньшинства пациентов, которые столкнутся с событиями, остаются клинической необходимостью и проблемой.

Обсервационные исследования разделили на категории паттерны ЭКГ ранней реполяризации, чтобы различать доброкачественные и злокачественные вариации ЭКГ. Тикканен и др. сегменты ST классифицируются как горизонтальные / нисходящие (≤ 0,1 мВ в течение 100 мс после точки J) или восходящие / восходящие (повышение> 0,1 мВ во всем сегменте ST). Было обнаружено, что восходящий паттерн ранней реполяризации чаще (> 85%) встречается в исследуемой популяции молодых спортсменов. В большой общей популяции горизонтальный / нисходящий тип был сильно связан с внезапной сердечной смертью по сравнению с пациентами без паттерна ранней реполяризации, тогда как восходящий паттерн не показал значимой связи с внезапной сердечной смертью (29, 30).

Roten et al. сравнивали ЭКГ здоровых, бессимптомных пациентов с ЭКГ с ранней реполяризацией и пациентов с ЭКГ с ранней реполяризацией и фибрилляцией желудочков в анамнезе. Последняя группа имела значительно более длинные интервалы QTc, зубцы J и более высокие амплитуды зубцов J, зубцы T с низкой амплитудой обнаруживались чаще и более низкое отношение T / R. Низкое соотношение T / R показало самую сильную связь со злокачественным вариантом ранней реполяризации среди всех изученных параметров (31).

Bastiaenen et al. продемонстрировали полезность тестов на толерантность к физической нагрузке и провокационных тестов с аджмалином для выявления более злокачественных вариантов паттернов ранней реполяризации. Они провели исследование с участием 229 пациентов, у которых в анамнезе была внезапная сердечная смерть, желудочковые аритмии, необъяснимые обмороки и положительный семейный анамнез внезапной сердечной смерти. У 11% обследованных пациентов на исходной ЭКГ присутствовала картина ранней реполяризации. Предоставление этим пациентам с ранним паттерном реполяризации нагрузочного теста на толерантность и провокационного теста с аджмалином привело к исчезновению всех восходящих паттернов и паттернов ранней реполяризации в боковых отведениях.Шестьдесят процентов горизонтальных / нисходящих паттернов ранней реполяризации исчезли во время провокационного тестирования аджмалином, и только 25% исчезли во время теста на переносимость физической нагрузки. Пациенты со стойким паттерном ранней реполяризации показали значительно более высокую частоту симптомов, связанных с аритмией, чем пациенты, у которых паттерн ранней реполяризации исчез во время тестирования (32–34).

Исследования показали, что пациенты с ранней реполяризацией, обнаруженной в нижних отведениях, имеют более высокий риск смертности и внезапной сердечной смерти.У пациентов старше 50 лет смертность между группами с ранней реполяризацией и без нее дополнительно разделяется. Ранняя реполяризация может быть интерпретирована как особенно увеличивающая риск внезапной сердечной смерти при наличии дополнительных триггеров, таких как острые ишемические события (10, 11, 13).

У бессимптомных пациентов электрофизиологическое исследование, включающее программированную желудочковую стимуляцию, не позволяло прогнозировать более позднюю желудочковую аритмию у пациентов с синдромом ранней реполяризации (35).Однако в ближайшем будущем передовые технологии инвазивной и неинвазивной электрофизиологии могут улучшить стратификацию риска у пациентов с ранним паттерном реполяризации: электрокардиографическая визуализация — это новая неинвазивная технология визуализации, основанная на сочетании данных электрического тока сердца, записанных на поверхности тела. и КТ сердца. Этот метод можно использовать для создания карт эпикардиального потенциала и карт активации и реполяризации эпикарда. Используя эту технологию, Ghosh et al.недавно продемонстрировали аномально короткие интервалы между активацией и восстановлением в нижних и боковых областях желудочков у пациентов с синдромом ранней реполяризации, предполагая усиление реполяризации и градиенты реполяризации в этих областях, которые могут представлять собой субстраты для желудочковых аритмий. В будущем электрокардиографическая визуализация может оказаться ценным инструментом для дифференциации злокачественных и доброкачественных форм ER-синдрома, что повысит стратификацию риска (36).

Еще одна новая технология, которая потенциально может повысить стратификацию риска, — это катетер, оснащенный электродами с однофазным потенциалом действия (MAP).Катетеры MAP облегчают прямые измерения характеристик потенциала действия и могут детально характеризовать градиенты трансмуральной реполяризации. Это может дать более подробную характеристику аритмогенного субстрата у пациентов с синдромом ранней реполяризации. Инвазивные исследования с использованием этого метода могут быть полезны для дальнейшего изучения пациентов с ранней реполяризацией, которые относятся к промежуточному или высокому риску внезапной смерти (37).

Терапия

Поскольку образец ранней реполяризации является относительно частым обнаружением ЭКГ в общей популяции, а частота идиопатической фибрилляции желудочков или полиморфной желудочковой тахикардии относительно невысока, у большинства людей с ЭКГ с ранней картиной реполяризации симптомы остаются бессимптомными, а изолированное присутствие паттерн ранней реполяризации не требует дальнейшего вмешательства.

Имплантация ИКД

И наоборот, пациентам с ранней реполяризацией, пережившим внезапную сердечную смерть (синдром ранней реполяризации), показана имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (27). В заявлении о консенсусе экспертов HRS / EHRA / APHRS 2013 г. даются рекомендации по терапевтическим вмешательствам (Таблица 1):

Таблица 1 . Рекомендации экспертов HRS / EHRA / APHRS 2013 по имплантации ИКД пациентам с синдромом ранней реполяризации.

В случае пережившей внезапной сердечной смерти рекомендуется семейный скрининг. В случае изолированной бессимптомной картины ЭКГ с ранней реполяризацией рекомендаций для семейного скрининга нет.

Медикаментозная терапия

Частота эпизодов фибрилляции желудочков и электрической бури относительно часто встречается у пациентов с синдромом ранней реполяризации после имплантации ИКД. Что касается медикаментозной терапии в этой ситуации, есть данные, что инфузия изопротеренола резко подавляет рецидивирующую фибрилляцию желудочков у таких пациентов.Дозу можно начинать с 1,0 мкг / мин, и она должна быть нацелена на 20% базовой частоты сердечных сокращений или абсолютную частоту сердечных сокращений> 90 ударов в минуту, адаптированную к гемодинамическим условиям и подавлению аритмии. Адренергическая активация изопротеренолом, вероятно, эффективна за счет увеличения входящих токов (особенно L-типа Ca ²⁺), которые компенсируют чистый исходящий избыток тока K ⁺. Также было описано использование хинидина или гидрохинидина для достижения длительного подавления фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии при синдроме ранней реполяризации (38, 39).Хинидин, который ингибирует токи наружу, в основном I _—, снижает амплитуду зубца J и сегмента ST. Целевой диапазон уровней гидрохинидина в сыворотке должен составлять 2–5 мкг / мл, поэтому в исследованиях применялась суточная доза гидрохинидина 600 мг. Кроме того, хинидин может уменьшить раннюю реполяризацию или даже восстановить нормальную ЭКГ у пациентов. Введение цилостазола, перорального ингибитора фосфодиэстеразы III, который, как было показано, является эффективным лекарственным средством при синдроме Бругада, также было описано для успешного прекращения эпизодов фибрилляции желудочков, которые были резистентны к терапии хинидином при синдроме ранней реполяризации.Было показано, что цилостазол оказывает значительное влияние на блокировку I _до и увеличение I _Ca, снижая возникновение феномена повторного входа фазы 2 (40, 41).

Заключение

Принимая во внимание, что ранняя реполяризация часто встречается в общей популяции, частота идиопатической фибрилляции желудочков и риск синдрома ранней реполяризации относительно низки. Несколько исследований отличили доброкачественные паттерны ранней реполяризации от более злокачественных.Однако несоответствие между часто встречающимися моделями ЭКГ ранней реполяризации, низкой частотой случаев внезапной сердечной смерти, связанных с синдромом ранней реполяризации, но фатальными и тяжелыми последствиями для пораженных пациентов, остается клинической проблемой.

Взносы авторов

FB, AD, GC, AL, KV, MT, TK, AF, JD, TP, NK, ND, FS, PJ, MiH и MéH Обзор статей, подготовка рукописи, доработка статьи.

Финансирование

Мы с благодарностью отмечаем поддержку Национального исследовательского агентства (ANR-10-IAHU04-LIRYC), Европейского исследовательского совета (FP7 / 2007-2013 грантовое соглашение номер 322886-SYMPHONY) и Leducq Foundation (сеть RHYTHM).FB был поддержан исследовательским грантом Немецкого фонда сердца (Deutsche Herzstiftung).

Заявление о конфликте интересов

Список литературы

1. Чу СС, Келли К.Л., Титус Дж. Л.. Внезапная сердечная смерть с очевидно нормальным сердцем. Тираж (2000) 102: 649–54. DOI: 10.1161 / 01.CIR.102.6.649

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

3. Шипли Р.А., Халларан В.Р. Электрокардиограмма в четырех отведениях у двухсот нормальных мужчин и женщин. Am Heart J . (1936) 11: 325–45. DOI: 10.1016 / S0002-8703 (36) _-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Tomaszewski W. Электрокардиографические изменения наблюдают chez un homme mort de froid [Электрокардиографические изменения, наблюдаемые у человека, замерзшего до смерти]. Арка Мал-Кёр .(1938) 31: 525–8.

Google Scholar

5. Грант Р.П., Эстес Х.Э., Дойл Дж. Т.. Пространственная векторная электрокардиография; клинические характеристики S-T и T векторов. Тираж (1951) 3: 182–97. DOI: 10.1161 / 01.CIR.3.2.182

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

7. Дерваль Н., Шах А., Джайс П. Определение ранней реполяризации: перетягивание каната. Тираж (2011) 124: 2185–6. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.064063

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

8.Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L. и др. Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией. N Engl J Med . (2008) 358: 2016–23. DOI: 10.1056 / NEJMoa071968

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Джонс Р.Л., Рубал Б., Джонс С., Стил К., Давенпорт Э., Насир Дж. Распространенность ранней реполяризации в большой когорте молодых людей. J Am Coll Cardiol. (2015) 65: A371. DOI: 10.1016 / S0735-1097 (15) 60371-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Харута Д., Мацуо К., Цунето А., Ичимару С., Хида А., Сера Н. и др. Частота и прогностическое значение паттерна ранней реполяризации на электрокардиограмме в 12 отведениях. Тираж (2011) 123: 2931–7. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.110.006460

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

11. Синнер М.Ф., Рейнхард В., Мюллер М., Бекманн Б.М., Мартенс Э., Перц С. и др. Связь паттерна ранней реполяризации на ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA). ПЛоС Мед . (2010) 7: e1000314. DOI: 10.1371 / journal.pmed.1000314

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Россо Р., Коган Э., Белхассен Б., Розовски Ю., Шейнман М.М., Зельцер Д. и др. Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и у контрольных субъектов. Джам Колл Кардиол . (2008) 52: 1231–8. DOI: 10.1016 / j.jacc.2008.07.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13.Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA и др. Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии. N Engl J Med . (2009) 361: 2529–37. DOI: 10.1056 / NEJMoa09

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Wu SH, Lin XX, Cheng YJ, Qiang CC, Zhang J. Ранняя реполяризация и риск смерти от аритмии: метаанализ. Джам Колл Кардиол . (2013) 61: 645–50. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.11.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Лю XK, Катчман А., Уитфилд Б.Х., Ван Г., Яновски Е.М., Вусли Р.Л., Эберт С.Н. In vivo обработка андрогенами укорачивает интервал QT и увеличивает плотность внутренних и задержанных выпрямительных калиевых токов у орхиэктомированных кроликов-самцов. Cardiovasc Res . (2003) 57: 28–36. DOI: 10.1016 / S0008-6363 (02) 00673-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18.Бай С.Х., Курокава Дж., Тамагава М., Накая Х., Фурукава Т. Нетранскрипционная регуляция сердечных токов реполяризации тестостероном. Тираж (2005) 112: 1701–10. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.104.523217

CrossRef Полный текст

19. Нанн Л.М., Бхар-Амато Дж., Лоу, М.Д., Макфарлейн П.В., Роджерс П., Маккенна В.Дж. и др. Распространенность подъема точки J в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти. Джам Колл Кардиол . (2011) 58: 286–90. DOI: 10.1016 / j.jacc.2011.03.028

Frontiers | Синдром ранней реполяризации; Механистические теории и клинические корреляты

Введение

Паттерн ранней реполяризации (ER) на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях характеризуется подъемом точки J в нижних и / или боковых отведениях. Точка J относится к стыку между концом комплекса QRS и началом сегмента ST. Поднятие точки J обычно проявляется в виде размытия или выемки терминальной части комплекса QRS.С годами описание паттерна ER значительно изменилось. Основываясь на последнем экспертном консенсусе, для присутствия ER должны быть соблюдены следующие критерии; (1) выемка или размытие на конце QRS на спуске выступающего зубца R, (2) точка J ≥0,1 мВ в 2 или более смежных отведениях, за исключением отведений V ₁ –V ₃ и (3 ) Длительность QRS составляет <120 мс (MacFarlane et al., 2015; Рисунок 1).

Рис. 1. Картина ER на поверхности ЭКГ .Примеры иллюстрируют выемку на конце QRS (слева), и пятно (справа), на нисходящем наклоне выступающего зубца R. Текущие критерии диагностики ER включают: (1) выемка или размытие на конце QRS на спуске выступающего зубца R, (2) точка J ≥0,1 мВ в 2 или более смежных отведениях, за исключением отведений V ₁ –V ₃ и (3 ) Длительность QRS составляет <120 мс (Рисунок 1; MacFarlane et al., 2015).

Модель ER часто наблюдается среди населения в целом, с зарегистрированной распространенностью 2–31% (Merchant et al., 2009; Maury and Rollin, 2013), но, вероятно, ближе к 5–10%. В течение десятилетий ER считался доброкачественным вариантом ЭКГ у здоровых людей (Goldman, 1953; Wasserburger and Alt, 1961). Однако в последние годы накопление доказательств поставило под сомнение эту точку зрения. Множественные исследования методом случай-контроль и популяционные исследования показали, что ER связана с повышенным риском фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти (SCD; Otto et al., 1984; Garg et al., 1998; Kalla et al. , 2000; Horigome et al., 2003; Takeuchi et al., 2003; Haïssaguerre et al., 2008; Sinner et al., 2010; Дерваль и др., 2011; Haruta et al., 2011; Олсон и др., 2011; Роллин и др., 2012; Россо и др., 2012; Aizawa et al., 2013; Wu et al., 2013). Однако важно подчеркнуть, что ER является обычным явлением в общей популяции, и только небольшая подгруппа пациентов с паттерном ЭКГ имеет повышенный риск ВСС. Сообщенная связь между паттерном ER и VF в этих исследованиях привела к признанию клинического синдрома, названного синдромом ранней реполяризации (ERS).

Появление сообщений, связывающих ER и SCD, привело к значительному интересу к патофизиологической основе картины ЭКГ. Углубленное понимание механистической связи между ER и желудочковым аритмогенезом, вероятно, будет иметь важное значение для стратификации риска и потенциальной терапии. Этот обзор предоставит обзор механистических и генетических исследований в ERS и коррелирует основные научные наблюдения с клиническим фенотипом.

Основные исследования на моделях животных и теория реполяризации

Первые исследования, изучающие механистическую основу подъема точки J на ЭКГ, появились в 1950-х годах (Osborn, 1953).Осборн сообщил о появлении подъема точки J на модели собак на фоне тяжелой гипотермии и ацидоза. Хотя было неясно, какой из двух факторов вызвал изменение ЭКГ, он предположил, что появление зубцов J (во II отведении поверхностной ЭКГ) представляет собой «ток травмы». Повышение точки J было неизменно связано с ФЖ у собак с гипотермией. Сантос и др. Впоследствии сообщили о повышении нижней точки J (также в отведении II) у собак с гипотермией; см. рис. 2. Однако повышение точки J не было связано с ацидозом, и авторы пришли к выводу, что эта картина была вызвана гипотермией (Santos and Kittle, 1958).

Рис. 2. Электрокардиографические изменения из ранних исследований на собаке с экспериментальной гипотермией . Постепенно более низкие температуры (по шкале Цельсия) были связаны с более выраженным подъемом точки J с выемкой в терминальной части комплекса QRS. Воспроизведено с разрешения (Santos and Kittle, 1958).

Чтобы сопоставить появление зубцов J на ЭКГ с потенциалом действия желудочков (AP), Вест и др. провели серию экспериментов на собаках с открытой грудью, находящихся под наркозом.Они продемонстрировали, что индуцированная гипотермия приводит к повышению точки J во II отведении ЭКГ с прогрессивно более выраженной «выемкой» фазы 1 желудочкового АД. Величина возвышения точки J была прямо пропорциональна величине надреза. Кроме того, высота надреза AP и точки J зависела от частоты сердечных сокращений, с более выраженными изменениями при более низкой частоте сердечных сокращений (West et al., 1959). Основываясь на наблюдаемой реакции метки на изменение частоты сердечных сокращений, авторы утверждали, что подъем точки J вряд ли представляет собой «течение травмы».”

Более глубокое понимание механистической основы подъема точки J было получено почти четыре десятилетия спустя в результате элегантной серии экспериментов, проведенных Antzelevitch et al. (Ян, Анцелевич, 1996). В модели ex vivo клиньев левого и правого желудочков собак с артериальной перфузией они одновременно регистрировали трансмуральные ЭКГ и эндокардиальные, эпикардиальные и средние миокардиальные AP и коррелировали зубцы J с трансмуральными характеристиками AP (Yan and Antzelevitch, 1996). В соответствии с наблюдениями West et al.гипотермия одновременно привела к увеличению амплитуды зубца J и более заметной выемке фазы 1 в AP эпикардиальной, но не эндокардиальной области. Они также продемонстрировали, что прямое фармакологическое ингибирование тока от I _до с помощью 4-AP приводит к уменьшению эпикардиальной надрезки AP и соответствующему уменьшению величины зубца J. Кроме того, стимуляция клиньев желудочков с помощью все более преждевременных стимулов приводила к прогрессивному снижению амплитуды зубца J, а также AP-выемки эпикардиальной фазы 1.Наблюдение, что сокращение продолжительности цикла стимуляции ослабляет зубец J на трансмуральной ЭКГ, было приписано постепенному более медленному восстановлению тока I _– при более коротких длинах цикла. Эти наблюдения предполагают, что зубец J является проявлением трансмурального градиента напряжения, создаваемого более заметной эпикардиальной AP-выемкой по сравнению с эндокардиальной AP-выемкой. Кроме того, ток от I _до является важным медиатором трансмуральной неоднородности надреза фазы 1.В целом результаты этих экспериментов составляют основу теории реполяризации ERS.

Antzelevitch и его коллеги также предоставили ценную информацию о потенциальных механизмах желудочковой аритмии при ERS. Используя вышеупомянутую собачью модель с клиньями желудочков от нижней и боковой стенки, они фармакологически смоделировали ERS, используя комбинацию агонистов I _– и I _{K- ATP} и антагонистов I _Ca и I _Na.Эти ионные токи были нацелены на основании данных вышеупомянутых исследований, а также генетических исследований в ERS (обсуждаемых в следующих разделах). Авт. Продемонстрировали заметную эпикардиальную дисперсию реполяризации в модели ERS с потерей AP-купола фазы 2 и укорочением AP в некоторых эпикардиальных областях, но не в других. Гетерогенная реполяризация позволила распространить AP-купол, что привело к локальному повторному возбуждению, которое проявлялось как тесно связанная экстрасистолическая активность (повторная фаза 2).Взаимодействие между запускающей экстрасистолии и желудочковым субстратом с выраженной гетерогенностью реполяризации привело к VF (Koncz et al., 2014). См. Рисунок 3 для схемы, демонстрирующей повторный вход в фазу 2. В исследовании также изучалось влияние модуляции блуждающего нерва и фармакологической терапии на восприимчивость к аритмии и описывались различия в восприимчивости к аритмии в нижнем и боковом левом желудочке (подробно обсуждаемые в последующих разделах).

Рисунок 3.Схема, демонстрирующая повторный вход в фазу 2 . Усиление выемки фазы 1 AP наблюдается гетерогенным образом на участках эпикарда. Это приводит к увеличенной выемке фазы 1 и куполу фазы 2 в точке (A) , тогда как выемка фазы 1 усиливается до такой степени, что область реполяризуется в точке (C) , что приводит к потере 2 фаза купольная. Эта область больше не является рефрактерной и, следовательно, позволяет провести купол фазы 2 в точке (B) к эпикардиальному участку (C) .Это приводит к дополнительной систолической активности, которая проявляется на ЭКГ в виде преждевременного желудочкового комплекса R-on-T (PVC). Этот тесно связанный PVC инициирует повторный вход в цирк и PMVT / VF. Дисперсия метки фазы 1 проявляется в виде подъема точки J на поверхностной ЭКГ.

Параллели с синдромом Бругада и теорией деполяризации

На основании вышеупомянутых исследований на животных моделях, ERS широко рассматривается как аномалия реполяризации, при этом повышение точки J приписывается региональным различиям в AP-выемке фазы 1.Однако важно подчеркнуть, что до сих пор остаются разногласия относительно механистической основы ERS. Конкурирующая теория предполагает, что ERS является проявлением аномалии деполяризации. Теория деполяризации для ERS во многом основана на параллелях, проводимых с синдромом Бругада (BrS). BrS характеризуется подъемом точки J в правых прекардиальных отведениях. Основываясь на клиническом совпадении между BrS и ERS, было предложено, что BrS является правожелудочковым вариантом ERS (Benito et al., 2008; Haïssaguerre et al., 2008; Belhassen et al., 2009; Haïssaguerre et al., 2009b).

Механистическая основа BrS также является предметом дискуссий, и вопрос относительно того, является ли это аномалией реполяризации или аномалией деполяризации, остается нерешенным (Meregalli et al., 2005). Действительно, остается неясным, является ли BrS первичной каннелопатией, структурным сердечным заболеванием или их комбинацией (Hoogendijk et al., 2010). Аргумент, подтверждающий, что BrS является каннелопатией, основан на идентификации мутаций натриевых каналов у пациентов с BrS.Однако было отмечено, что такие мутации присутствуют только у ~ 20% пациентов с BrS, и причина и следствие таких мутаций неясны (Crotti et al., 2012). Поэтому некоторые авторы считают преждевременным классифицировать BrS как каннелопатию (Coronel et al., 2006). Аргумент в пользу структурного сердечного заболевания основан на идентификации фиброза и жировой инфильтрации правого желудочка, а также аномалий движения стенок у пациентов с BrS (Takagi et al., 2001; Frustaci et al., 2005; Zumhagen et al., 2009).

Теория деполяризации BrS предполагает, что задержка активации в выводном тракте правого желудочка (RVOT) приводит к несоответствию «ток-нагрузка», которое проявляется в виде подъема точки J и сегмента ST (Hoogendijk et al., 2013) . Доказательства, подтверждающие эту теорию, в основном основаны на идентификации фракционированных электрограмм и замедления проводимости в RVOT пациентов с BrS (Postema et al., 2008; Lambiase et al., 2009; Sacher et al., 2014).Исследования на животных моделях также продемонстрировали, что блокада натриевых каналов приводит к нарушению возбуждения, проявляющемуся как подъем сегмента ST типа BrS (Hoogendijk et al., 2011). На основе компьютерного моделирования было предложено, что токи I _– и I _CaL играют важную роль в модулировании отказа возбуждения.

Существует относительно мало прямых доказательств, подтверждающих теорию деполяризации в ERS. В отличие от пациентов с BrS, у пациентов с ERS не сообщалось о структурных аномалиях (фиброз и жировая инфильтрация) и замедлении проводимости (фракционированные электрограммы).На основании реакции на лекарства, такие как хинидин и изопротеренол, и генетических исследований (обсуждаемых в следующем разделе), токи I _–, I _CaL и I _Na были вовлечены в ERS. Последовательная активация I _Na, I _до и I _CaL играет важную роль в деполяризации и распространении AP (Nerbonne and Kass, 2005). Таким образом, нарушения этих токов могут привести к региональной задержке проводимости и / или нарушению возбуждения в нижних и боковых стенках, что приводит к паттерну ER.Однако важно отметить, что в отличие от пациентов с BrS, пациенты с ERS не демонстрируют значительного подъема сегмента ST, что является аргументом против отказа возбуждения в ERS. Есть некоторые свидетельства того, что замедление проводимости без нарушения возбуждения может все же приводить к повышению точки J (Coronel et al., 2005). Однако до сих пор не было продемонстрировано замедление проводимости у пациентов с ERS.

Генетические исследования и ионные токи в ERS

Множественные мутации ионных каналов были связаны с ERS (рис. 4).Чаще всего сообщается об ассоциации между геном KCNJ8 и ERS. KCNJ8 кодирует подблок K _ir 6.1 канала K _ATP. Haissaguerre et al. сообщили о мутации KCNJ8 в случае ERS и VF storm (Haïssaguerre et al., 2009a). Та же самая мутация KCNJ8 (S422L) наблюдалась Medeiros-Domingo et al. у 2 из серии из 101 пациента с ЭРС и БрС. У обоих пострадавших случаев был ERS. Функциональная характеристика мутации выявила усиление функции в канале K _ATP (Medeiros-Domingo et al., 2010). Барахас-Мартинес и др. также идентифицировали мутацию KCNJ8 и S422L у 4 из 204 пациентов с ERS и BrS. Они сообщили, что эффект увеличения функции в K _ATP, наблюдаемый при этой мутации, является следствием пониженной чувствительности канала к внутриклеточному АТФ (Barajas-Martínez et al., 2012). Совсем недавно мутации в ABCC9 , который кодирует АТФ-связывающий кассетный транспортер I _K-ATP, были идентифицированы у пациентов с ERS. После скрининга группы из 150 пациентов с ERS и BrS, Hu et al. Идентифицировали четырех пациентов с ERS с мутациями ABCC9 (Hu et al., 2014). Функциональный анализ показал, что мутация косвенно увеличивает ток I _K-ATP.

Рисунок 4. Генетические мутации у пациентов с ERS . Мутации с усилением функции в KCNJ8 (ERS) и KCND2 (при синдроме атипичной волны J) приводят к увеличению тока K _ATP и I _до соответственно. Мутации потери функции в CACNA2D1, CACNA1C и CACNB2 приводят к ослаблению I _Ca, в то время как мутации SCN5A, как предполагается, приводят к ослаблению I _Na. Общий эффект — это сдвиг баланса токов наружу, который, по прогнозам, преимущественно акцентирует эпикардиальную AP-выемку (красный).

Как обсуждалось в предыдущем разделе, ток от I _до был вовлечен как важный фактор в синдромы зубца J в исследованиях на животных. На основании этих отчетов Perrin et al. провели генетический скрининг в когорте из 31 пациента с ERS и 20 пациентов с синдромом Бругада на наличие мутаций в генах, кодирующих I _{— субъединицы канала} ( KCNA4, KCND2 и KCND3 ).Они также проверили ген KCNJ8. Они не выявили мутаций ни у одного пациента с нижне-латеральным ERS. Единственная мутация в KCND2 (D612N) была идентифицирована в патенте с необычным синдромом зубца J с признаками насечки QRS в передних отведениях. Функциональная характеристика выявила эффект усиления функции при увеличении плотности тока от I _до.

Мутации в ионных каналах, которые кодируют внутренние токи, также участвуют в ERS. Бурашников и его коллеги сообщили о множественных мутациях в генах субъединиц кальциевых каналов L-типа ( CACNA2D1, CACNA1C и CACNB2 ) после скрининга 24 пациентов с ERS (Бурашников и др., 2010). Предварительный функциональный анализ показал, что мутации связаны с модуляцией типа потери функции (Napolitano and Antzelevitch, 2011). Watanabe et al. идентифицировали мутации в гене SCN5A у трех пациентов ER после скрининга когорты из 26 пациентов. Функциональные исследования продемонстрировали эффект потери функции, при этом все три мутации не смогли генерировать ток I _Na (Watanabe et al., 2011).

Результаты генетических исследований в целом согласуются с теорией реполяризации ERS.Хотя следует отметить, что только одна мутация была идентифицирована в канале I _–. Токи I _— и I _K-ATP играют важную роль во время ранних фаз AP и более обильно экспрессируются в эпикарде по сравнению с эндокардом. Следовательно, мутации с усилением функции в I _— и I _K-ATP, по прогнозам, увеличивают трансмуральный градиент напряжения за счет преимущественного увеличения метки эпикардиальной фазы 1 (Antzelevitch and Barajas-Martinez, 2010; Benito et al., 2010). С другой стороны, предполагается, что мутации канала потери функции I _Ca и I _Na уменьшают деполяризующие силы. В результате более высокой эпикардиальной экспрессии вышеупомянутых токов I _— и I _K-ATP эпикар более чувствителен к снижению деполяризующих сил (Meregalli et al., 2005). Следовательно, мутации каналов I _Ca и I _Na с потерей функции также могут увеличивать трансмуральные градиенты напряжения во время ранних фаз AP.В целом, мутации каналов I _K-ATP и I _– с усилением функции и мутации каналов потери функции I _Ca и I _Na, по прогнозам, приведут к общему сдвигу наружу в балансе токи, которые, по прогнозам, в свою очередь, усиливают эпикардиальную AP-выемку (рис. 4); (Koncz et al., 2014; Patocskai et al., 2016). Следует отметить, что, основываясь на результатах генетических исследований, фармакологическое увеличение I _K-ATP и I _до и ослабление I _Ca и I _Na использовались для повторения как картины ЭКГ, так и аритмических характеристик ERS. в модели клина желудочков собаки (Koncz et al., 2014).

Сообщенные генетические мутации могут также поддерживать теорию деполяризации ERS. Прогнозируется, что мутации канала I _Na с потерей функции напрямую снижают скорость проводимости за счет уменьшения наклона AP. Мутации каналов I _– и I _Ca также обладают потенциалом влиять на скорость проводимости, изменяя раннюю фазу AP (Yan and Antzelevitch, 1999; Hoogendijk et al., 2011, 2013). Доказательства в поддержку этой теории пришли из недавнего исследования Хугендейка и его коллег.На модели ex vivo свиньи они продемонстрировали, что блокада натриевых каналов приводит к нарушению возбуждения и элевации сегмента ST на псевдо-ЭКГ. Кроме того, используя компьютерное моделирование, они продемонстрировали, что манипуляции с каналами I _– и I _Ca также влияют на согласование тока и нагрузки (Hoogendijk et al., 2011). В частности, I _— уменьшали ток, доступный для проводимости, в то время как I _CaL имел противоположный эффект.На основании этих наблюдений вполне вероятно, что описанные мутации влияют на фенотип ERS посредством измененной деполяризации.

Клинические корреляции

Как обсуждалось в предыдущих разделах, теория реполяризации, касающаяся механистической основы ERS, предполагает, что подъем точки J является проявлением повышенной гетерогенности AP-выемки, которая предрасполагает к повторному входу в фазу 2 и желудочковой аритмии. Теория деполяризации, с другой стороны, предполагает, что подъем точки J является проявлением отсроченной активации определенных областей миокарда, несоответствия «ток-нагрузка».На сегодняшний день доказательства в поддержку теории реполяризации более убедительны.

После сообщений об ассоциации между ER и SCD, многочисленные клинические исследования описали характеристики ER пациентов, у которых была VF. Большинство клинических наблюдений коррелировали с теорией реполяризации (рис. 5). Однако есть некоторые аспекты клинического синдрома, которые могут поддерживать теорию деполяризации. Также остаются необъяснимые некоторые клинические особенности ERS.Корреляция между механистическими теориями и клиническим синдромом обсуждается ниже.

Рис. 5. Механические связи между фундаментальными научными исследованиями и клиническими особенностями в ERS . (A) Исследования фундаментальной науки показали, что подъем точки J является проявлением повышенной гетерогенности трансмуральной реполяризации. (B) Пациенты с нижним паттерном ER имеют более высокий риск желудочковых аритмий, что потенциально может быть связано с увеличением I _до в нижней стенке. (C) Пациенты с ERS демонстрируют более выраженное повышение точки J непосредственно перед эпизодами VF. Более высокие зубцы J могут отражать усиленную неоднородность реполяризации. Увеличение зубца J зависит от пауз, что может быть отражением кинетики канала от I _до (медленное восстановление во времени после активации). Предлагаемый механизм VF / PMVT — повторный вход в фазу 2. (D) Изопротеренол подавляет VF / PMVT и снижает подъем точки J в ERS, эффект, который, как полагают, опосредован увеличением частоты сердечных сокращений и уменьшением восстановления каналов I _–. (E) Хинидин также подавляет VF / PMVT в ERS, блокируя ток I _—. (F) Гипотермия приводит к усилению градиента трансмуральной реполяризации и повышенной чувствительности к VF / PMVT.

Дисперсия реполяризации и повторный вход в фазу 2

У пациентов с ERS, перенесших электрическую бурю, Nam et al. сообщили о заметном увеличении амплитуды зубца J перед началом VF. Они также идентифицировали тесно связанные желудочковые преждевременные сокращения (VPB), запускающие эпизоды VF.Авторы записали пик Т -Т _конец, маркер реполяризации у этих пациентов, и обнаружили значительные различия в пике Т -Т _конец между отведениями ЭКГ во время ФЖ (Nam et al., 2010). Эти клинические наблюдения согласуются с увеличенной дисперсией реполяризации и повторным входом в фазу 2, предшествующими эпизодам ФЖ, что коррелирует с усилением надреза в АД фазы 1, предшествующим повторному входу в фазу 2, на животных моделях (Patocskai et al., 2016).

Aizawa и его коллеги также сообщили, что пациенты с ERS демонстрируют более высокие амплитуды зубцов J перед эпизодами VF. Более того, они сообщили о зависимом от паузы усилении подъема точки J перед эпизодами ФЖ (Aizawa et al., 2012). Эти наблюдения согласуются с исследованиями клеточной электрофизиологии, демонстрирующими медленное временное восстановление канала I _– от инактивации, что приводит к усилению тока I _– при более медленной частоте сердечных сокращений (Ян и Анцелевич, 1996).В соответствии с кинетикой канала I, , _–, сообщалось, что введение ацетилхолина увеличивает AP-вырез фазы 1, что, в свою очередь, увеличивает дисперсию реполяризации и восприимчивость к VF (Koncz et al., 2014). Эти данные могут также объяснить, почему ФЖ чаще наблюдается у пациентов с ЭРС во время сна или низкого уровня активности (Antzelevitch and Yan, 2015).

Исследования инвазивного картирования у пациентов с ERS с использованием катетеров с монофазным потенциалом действия (MAP) продемонстрировали более заметное вырезание AP фазы 1 в нижнем и латеральном эпикарде левого желудочка (Mahida et al., 2015). Эти результаты обеспечивают прямую поддержку отчетов по фундаментальным наукам, демонстрирующих, что заметная AP-выемка эпикардиальной фазы 1 лежит в основе подъема точки J (Koncz et al., 2014). В инвазивных исследованиях также сообщается, что у пациентов с нижним паттерном ER короткосвязанные VPB, которые потенциально запускают VF, происходят из нижней стенки левого желудочка (Haïssaguerre et al., 2008). Эти наблюдения согласуются с исследованиями на моделях ex vivo ERS, демонстрирующих, что локальное повторное возбуждение (повторная фаза 2) и тесно связанная экстрасистолическая активность происходят в регионах с увеличенной дисперсией реполяризации.

Риск аритмии при нижнем и боковом ER

Было предложено распределение высоты точки J для влияния на риск VF в ERS. Многочисленные клинические исследования показали, что аномалии точки J в боковых отведениях ЭКГ связаны с самым низким риском ФЖ, в то время как аномалии точки J в нижних отведениях и глобальные аномалии точки J связаны с прогрессивным увеличением риска ФЖ (Antzelevitch and Yan, 2010). . Эти результаты согласуются с исследованиями на животных, демонстрирующими более высокие уровни I _— в нижней стенке миокарда собак, а в экспериментальных условиях, имитирующих ERS, эта область миокарда более уязвима для VT / VF (Koncz et al., 2014). Дальнейшие доказательства были получены в исследованиях, демонстрирующих более высокую экспрессию субъединиц I _– каналов в нижней стенке LV собак (Szentadrassy et al., 2005). Следует отметить, однако, что, хотя текущие данные предлагают объяснение того, почему нижний паттерн приводит к более высокому риску ФЖ, они не объясняют, почему паттерн ЭР в боковых отведениях не увеличивает риск, несмотря на повышение точки J.

Аритмический риск в горизонтальных и нисходящих сегментах ST

Сообщается, что горизонтальная или нисходящая морфология сегмента ST является маркером повышенного аритмического риска в когортах пациентов с паттерном ER (Tikkanen et al., 2011). Насколько нам известно, нет никаких механистических данных, объясняющих это явление. Однако есть некоторые параллели, которые можно провести с BrS. Провокационное тестирование у пациентов с БРС с препаратами 1с класса может привести к появлению ЭКГ 1 типа с характерным нисходящим подъемом сегмента ST. Можно предположить, что горизонтальные / нисходящие сегменты ST, наблюдаемые в ERS, аналогичны тем, которые наблюдаются в BrS, и, следовательно, представляют аналогичные клеточные и ионные аномалии. Однако важно отметить, что эта предлагаемая ссылка является спекулятивной; в то время как нисходящие сегменты ST иногда наблюдаются в ERS, инверсия зубца T, наблюдаемая в BrS, не наблюдается в ERS.

Поздние потенциалы

Относительно высокая частота поздних потенциалов (LP) на ЭКГ с усредненным сигналом (SAECG) была зарегистрирована у пациентов с ERS (Abe et al., 2010). Сообщалось, что LP демонстрирует динамические циркадные изменения с более выраженными параметрами LP в ночное время. Считается, что LP представляют собой области задержки желудочкового проведения. Следовательно, идентификация поздних потенциалов в ERS может поддерживать теорию деполяризации ERS. Дополнительные доказательства, подтверждающие это мнение, получены в исследованиях пациентов с BrS.Инвазивные исследования у пациентов с BrS показали, что LP на SAECG коррелирует с отсроченными локальными электрограммами, записанными во время электрофизиологических исследований (Nagase et al., 2002). Однако, как обсуждалось ранее, экстраполяцию результатов BrS на ERS следует проводить с осторожностью.

Фармакологические ответы

Было продемонстрировано, что хинидин подавляет бурю ФЖ у пациентов с ERS (Haïssaguerre et al., 2009a, b). Одно из первых сообщений об эффективности хинидина при ERS поступило от Haïssaguerre et al.(2009a). У молодого пациента с синдромом VF, который был невосприимчив к нескольким антиаритмическим препаратам, только хинидин был эффективным для предотвращения VF. В последующем многоцентровом исследовании та же группа продемонстрировала, что хинидин эффективно подавляет аритмию у 9 из 9 пациентов с ERS с VF штормом (Haïssaguerre et al., 2009b). Их клинические наблюдения согласуются с исследованиями фундаментальной науки. Было продемонстрировано, что хинидин отменяет паттерн ER и связанный с этим преувеличенный вырез фазы 1 в моделях in vitro ERS (Koncz et al., 2014; Szél and Antzelevitch, 2014). Предполагается, что хинидин оказывает свое антиаритмическое действие у пациентов с ERS, подавляя ток I _– (Antzelevitch and Yan, 2015).

Изопротеренол, как было показано в нескольких исследованиях, эффективно подавляет электрический шторм у пациентов с ERS (Haïssaguerre et al., 2009a). Кроме того, изопротеренол последовательно нормализует зубцы J у пациентов с латеральным ERS. У пациентов с нижним ERS ответ на бета-адренергическую стимуляцию был более гетерогенным (Roten et al., 2012а). В соответствии с этими клиническими наблюдениями, исследования на моделях собак показали, что изопротеренол нормализует подъем точки J (Yan and Antzelevitch, 1999). Эффект изопротеренола, вероятно, будет опосредован комбинацией ускорения сердечного ритма, которое, по прогнозам, снизит I _до, и увеличением I _Ca, что восстанавливает купол фазы 2 и, следовательно, трансмуральный AP. однородность (Koncz et al., 2014; Patocskai et al., 2016). Отличительный и гетерогенный клинический ответ нижнего ЭПР на изопротеренол остается неясным.Как обсуждалось ранее, экспрессия I _–, как сообщается, выше в нижней стенке (Koncz et al., 2014). Следовательно, можно ожидать, что изопротеренол будет иметь однородный эффект у пациентов с неполноценным ERS. Возможное объяснение может быть связано с тем фактом, что исследование включало гетерогенную когорту пациентов, в которую входили пациенты с ФЖ, пациенты с обмороками и бессимптомные пациенты. Таким образом, не все пациенты в исследовании имели злокачественную форму ERS.

В дополнение к сообщенной эффективности хинидина и изопротеренола в вышеупомянутых исследованиях, ряд антиаритмических препаратов, включая бета-блокаторы, лидокаин, мексилетин и верапамил, были неэффективны (Haïssaguerre et al., 2009b). Подтверждающие доказательства этих наблюдений получены как из фундаментальных научных исследований, так и из генетических исследований. Бета-адреноблокаторы и верапамил замедляют частоту сердечных сокращений, что, по прогнозам, увеличивает восстановление каналов I _— после инактивации (Yan and Antzelevitch, 1996). В свою очередь, улучшенное восстановление канала с I _по увеличивает AP-вырез фазы 1 и дисперсию реполяризации. В конкретном случае верапамила, основанном на исследованиях на моделях собак, блокада кальциевых каналов приводит к потере купола фазы 2 AP, эффект, который также прогнозируется для увеличения дисперсии реполяризации (Fish and Antzelevitch, 2004).Неспособность блокаторов натриевых каналов, таких как лидокаин и мексилетин, подавлять аритмию при ERS, согласуется с сообщениями о мутациях потери функции SCN5A , лежащих в основе ERS, и исследованиях на животных, демонстрирующих, что блокада I _Na с пильсикаинидом увеличивает восприимчивость к VF (Watanabe et al., 2011; Koncz et al., 2014). В целом, наблюдения фундаментальных научных исследований предсказывают, что бета-адреноблокаторы, блокаторы натриевых каналов и блокаторы кальциевых каналов могут действительно иметь проаритмический эффект при ERS.

Как обсуждалось ранее, ERS демонстрирует значительное перекрытие с BrS, что обычно связано с усилением зубца J после введения блокатора натриевых каналов аджмалина (Antzelevitch and Yan, 2015). Основываясь на генетических исследованиях, сообщающих о мутации SCN5A с потерей функции в ERS, и фундаментальных научных исследованиях, демонстрирующих более выраженные зазубрины в AP и зубцы J после блокады I _Na, можно предположить, что аджмалин будет усиливать зубцы J у пациентов с ERS.Однако, как это ни парадоксально, в ряде исследований сообщалось, что аджмалин ослабляет J-волны (Kawata et al., 2012; Roten et al., 2012b). Следует отметить, что этот ответ на аджмалин не был последовательным во всех исследованиях. Недавний отчет о клиническом случае, включающий эпикардиальное картирование левого желудочка у пациента с ERS, продемонстрировал, что введение пилсикаинида, блокатора I _Na, привело к увеличению эпикардиальных J-волн в боковом левом желудочке. Однако это изменение не наблюдалось на поверхностной ЭКГ (Nakagawa et al., 2014). Механизмы, лежащие в основе этих противоречивых наблюдений, еще предстоит выяснить.

Гипотермия и ФЖ в ERS

Связь между гипотермией и подъемом точки J была признана десятилетиями. В 1938 году Томашевский и др. описал случай замерзшего человека с возвышением в точке J (Tomaszewski, 1938). Интересно, что гипотермия увеличивает риск желудочковых аритмий у пациентов с ERS. Bastiaenen et al. сообщили о случае нижнего ER, у которого развился шторм VF с более выраженным подъемом точки J в ответ на терапевтическую гипотермию (Bastiaenen et al., 2010). Федерман и его коллеги сообщили о случае инферолатеральной ER с вызванным гипотермией штормом VF (Federman et al., 2013). Связь между гипотермией и повышением точки J также хорошо установлена на животных моделях (Osborn, 1953; Santos and Kittle, 1958; Emslie-smith et al., 1959; West et al., 1959). В модели ERS у собак гипотермия, как сообщается, усиливает эпикардиальный вырез в AP, что приводит к гетерогенной потере купола AP, повторному входу в фазу 2 и VF (Gurabi et al., 2014). Основываясь на клинических и фундаментальных научных данных, можно предположить, что гипотермия действует как дополнительный «инсульт» у пациентов с ER с основным аритмогенным субстратом.

ER как предиктор риска ишемической болезни сердца

Паттерн ER был связан с повышенным риском аритмических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Многочисленные предыдущие исследования показали, что у пациентов с острым инфарктом миокарда наличие ER связано со значительным увеличением желудочковой аритмии (Naruse et al., 2012; Rudic et al., 2012; Tikkanen et al., 2012) ER также был связан с повышенным риском желудочковой аритмии у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (Patel et al., 2010).

Интересно, что механизмы желудочковой аритмии у пациентов с острым инфарктом миокарда, как полагают, аналогичны таковым у пациентов с ERS. Ян и его коллеги ранее продемонстрировали, что при препарировании клина правого желудочка ex vivo в областях ишемии была потеряна опосредованная I _– эпикардиальная AP купола с повторным входом фазы 2, что привело к VF (Di Diego and Анцелевич, 2011; Ян и др., 2004). Как обсуждалось ранее, аналогичный механизм был описан той же группой в модели ex vivo ERS. На основании этих наблюдений можно было предположить, что ER увеличивает риск аритмии при остром инфаркте миокарда за счет увеличения риска повторного входа в фазу 2 (Naruse et al., 2012).

Важно отметить, что у пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно с хронической ишемической болезнью сердца, наличие подъема точки J в нижней части потенциально может быть проявлением отсроченной деполяризации из-за «периинфарктной блокады» в областях рубца ( Castle, 1965; Littmann, 2010; Tikkanen et al., 2012). В самом деле, как обсуждалось ранее, паттерн ER также потенциально может быть проявлением аномалии деполяризации. В целом, остается значительная неопределенность относительно механистических связей между ER и повышенным риском желудочковой аритмии у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Ложные сухожилия и ER

Модель ER более распространена у пациентов с ложными сухожилиями (Nakagawa et al., 2012). Ложные сухожилия представляют собой фиброзно-мышечные тяжи, содержащие проводящую ткань, которые проходят через полость ЛЖ (Luetmer et al., 1986; Абдулла и др., 1990; Лукас и др., 2007). Механистическая связь между ложными сухожилиями еще предстоит выяснить. Было высказано предположение, что ложные сухожилия могут создавать локальное растяжение, что, в свою очередь, приводит к градиентам реполяризации и возвышению точки J. Альтернативная гипотеза состоит в том, что ложные сухожилия приводят к изменению проводимости к нижней и боковым стенкам, что приводит к возвышению точки J (Nakagawa et al., 2012). Поэтому вполне вероятно, что подъем точки J у пациентов с ложными сухожилиями является проявлением дефекта внутрижелудочковой проводимости или аномалии реполяризации.Однако на данном этапе эти предложенные механизмы остаются спекулятивными.

Будущие направления

Несмотря на значительный прогресс в фундаментальных научных исследованиях, в нашем понимании механистической основы ERS остаются важные пробелы. Текущие механистические данные основаны в первую очередь на исследованиях модели ERS ex vivo , и продолжаются дебаты относительно фундаментальной механистической аномалии, лежащей в основе ERS, то есть реполяризации или деполяризации. Хотя эти исследования ex vivo предоставили ценную информацию, следует проявлять определенную осторожность при экстраполяции результатов на клиническую ситуацию.В будущем для дальнейшего понимания механистической основы ERS необходимы более точные фундаментальные науки и трансляционные исследования. Потенциальные области будущих исследований изложены ниже.

На сегодняшний день классические генетические исследования ERS выявили небольшое количество мутаций ионных каналов. Механистическая связь между этими мутациями и ERS полностью не охарактеризована. Недавнее появление технологий секвенирования следующего поколения, таких как секвенирование экзома и секвенирование всего генома, значительно расширило нашу способность определять генетические основы наследственных синдромов аритмии.Предполагается, что применение этих технологий у пациентов с ERS позволит выявить дополнительные причинные мутации. С точки зрения функциональной характеристики генетических вариантов технология индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (iPS) представляет собой многообещающий новый метод. Индивидуальные для пациента iPS-клетки успешно воспроизводят клеточную электрофизиологию ряда наследственных синдромов аритмии (Moretti et al., 2010; Itzhaki et al., 2011; Yazawa et al., 2011). Применение технологии iPS у пациентов с положительным генотипом ERS, вероятно, улучшит наше понимание механистической основы признака.

Электрокардиографическая визуализация ЭКГИ — новый инструмент для трансляционных исследований синдромов наследственной аритмии (Zhang et al., 2015). Этот метод включает в себя регистрацию потенциалов поверхности тела с использованием 250 поверхностных электродов тела и вычисление потенциалов на эпикарде с использованием обратного решения (Rudy and Lindsay, 2015). Информация из эпикардиальных потенциалов впоследствии используется для получения информации об активации и реполяризации желудочков. Ghosh et al. недавно использовали ЭКГ у пациентов с ERS, чтобы продемонстрировать раннюю реполяризацию в областях LV, которые соответствовали отведениям ЭКГ с паттерном ER (Ghosh et al., 2010). Эти регионы также имеют крутые градиенты интервалов активации-восстановления (ARI), которые, как ожидается, будут способствовать повторным аритмиям (Ghosh et al., 2010). В будущем исследования с участием большего числа пациентов с ERS с различными паттернами ER, например, горизонтальными и нисходящими сегментами ST, могут предоставить ценную механистическую информацию. Важно отметить, что, хотя ЭКГИ показала первые результаты, она связана со значительными ограничениями. Для данного набора потенциалов поверхности тела существует несколько потенциальных сердечных решений, когда применяется обратное решение.Следовательно, при анализе должны применяться допущения. Кроме того, небольшие ошибки в зарегистрированных потенциалах поверхности тела могут привести к большим ошибкам в вычисленных потенциалах эпикарда (Rudy and Lindsay, 2015).

На сегодняшний день большинство механистических исследований в ERS сосредоточено на ионных каналах и их потенциальном вкладе в аномальную реполяризацию и / или деполяризацию. Помимо ионных каналов, белки, которые опосредуют межклеточное соединение, такие как соединения, могут играть важную роль в патогенезе ERS.Интересно, что Nademanee и его коллеги продемонстрировали, что пациенты с BrS имеют сниженную экспрессию RVOT соединения-43, которое является основным детерминантом электрического взаимодействия и скорости проводимости в желудочке (Nademanee et al., 2015). В будущем исследование функции коннексина у пациентов с ERS может дать важные сведения о механистической основе этого признака.

Выводы

Наше понимание ERS стремительно развивалось в последние годы, но остаются важные вопросы и разногласия.Объем базовых научных данных, полученных в результате исследований на животных и людях, продолжает расти, и есть свидетельства того, что развитие электрофизиологических технологий и технологий визуализации начинает сокращать разрыв между скамьей и прикроватной тумбочкой. Это важные достижения с точки зрения усиления стратификации риска, а также разработки эффективных стратегий лечения.

Взносы авторов

BM, рукописный ввод; GAB, критические исправления; СП, критические доработки; CB, критические доработки; МП, критические доработки; SM, написание рукописи и критические исправления

Заявление о конфликте интересов

Список литературы

Абдулла, А. К., Фрустачи, А., Мартинес, Дж. Э., Флорио, Р. А., Сомервилль, Дж., И Олсен, Э. Г. (1990). Эхокардиография и патология «ложных сухожилий» левого желудочка. Сундук 98, 129–132. DOI: 10.1378 / сундук.98.1.129

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Абэ, А., Икеда, Т., Цукада, Т., Исигуро, Х., Мива, Ю., Миякоши, М., и др. (2010). Циркадные вариации поздних потенциалов при идиопатической фибрилляции желудочков, связанной с зубцами J: понимание альтернативной патофизиологии и стратификации риска. Ритм сердца 7, 675–682. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2010.01.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Айзава, Ю., Чинуши, М., Хасегава, К., Наики, Н., Хори, М., Канеко, Ю. и др. (2013). Электрический шторм при идиопатической фибрилляции желудочков связан с ранней реполяризацией. J. Am. Coll. Кардиол. 62, 1015–1019. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Аидзава, Ю., Сато, А., Ватанабэ, Х., Чинуши, М., Фурушима, Х., Хори, М. и др. (2012). Динамика зубца J при идиопатической фибрилляции желудочков с особым акцентом на зависимое от паузы увеличение зубца J. J. Am. Coll. Кардиол. 59, 1948–1953. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.02.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Анцелевич, К., и Барахас-Мартинес, Х. (2010). Мутация с усилением функции I (K-ATP) и ее роль в внезапной сердечной смерти, связанной с синдромами J-волны. Ритм сердца 7, 1472–1474. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2010.07.027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Барахас-Мартинес, Х., Ху, Д., Феррер, Т., Онетти, К.Г., Ву, Ю., Бурашников, Э., и др. (2012). Молекулярно-генетическая и функциональная ассоциация синдромов бругады и ранней реполяризации с миссенс-мутацией S422L в KCNJ8. Ритм сердца 9, 548–555. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2011.10.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Bastiaenen, R., Хедли П. Л., Кристиансен М. и Бер Э. Р. (2010). Лечебная гипотермия и шторм фибрилляции желудочков при синдроме ранней реполяризации. Ритм сердца 7, 832–834. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2010.02.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст

Белхассен, Б., Глик, А., Вискин, С. (2009). Отличная долгосрочная воспроизводимость электрофизиологической эффективности хинидина у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков и синдромом бругада. Pacing Clin.Электрофизиол. 32, 294–301. DOI: 10.1111 / j.1540-8159.2008.02235.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бенито, Б., Гуаш, Э., Ривард, Л., и Наттель, С. (2010). Клинические и механистические вопросы ранней реполяризации нормальных вариантов и синдромов летальной аритмии. J. Am. Coll. Кардиол. 56, 1177–1186. DOI: 10.1016 / j.jacc.2010.05.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бенито, Б., Саркози, А., Монт, Л., Хенкенс, С., Берруэцо, А., Тамбореро, Д. и др. (2008). Гендерные различия в клинических проявлениях синдрома бругада. J. Am. Coll. Кардиол. 52, 1567–1573. DOI: 10.1016 / j.jacc.2008.07.052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5 Ранняя реполяризация (модель ЭКГ и синдром)

Рисунок 5.1.1

ЭКГ показывает образец ранней реполяризации (ER) в нижнебоковых отведениях, что связано с более высоким риском остановки сердца.Текущая классификация паттернов ранней реполяризации на ЭКГ выглядит следующим образом:

• Тип 1 связан с ER в боковых прекардиальных отведениях. Эта форма распространена среди здоровых спортсменов-мужчин и считается в основном доброкачественной.

• Тип 2 связан с ER в нижних или нижнебоковых отведениях и связан с умеренным уровнем риска.

• Тип 3 связан с ER в нижнем, боковом и правом прекардиальном отведениях и, по-видимому, связан с самым высоким относительным риском, хотя абсолютный риск внезапной смерти остается небольшим.

• Тип 4, или синдром Бругада, характеризуется подъемом зубца J / точки в правых прекардиальных отведениях.

Бессимптомный 25-летний спортсмен был направлен на электрофизиологическое обследование. В его семье не было случаев внезапной сердечной смерти. Была записана следующая ЭКГ.

Рисунок 5.2.1 Картина ЭКГ доброкачественной ранней реполяризации. Обратите внимание на выступающие зубцы J, особенно отведения V ₄ –V ₆, быстро возрастающие подъемы сегмента ST и нечеткость (синие стрелки).

Ранняя реполяризация (ER) долгое время считалась доброкачественным электрокардиографическим явлением. О первом примере злокачественного варианта ER было сообщено 15 лет назад. ¹ Было продемонстрировано, что прогноз зубца J с быстро восходящим паттерном аналогичен прогнозу для людей без ER, тогда как горизонтальный паттерн и наличие ER в нижних отведениях связаны с повышенным риском аритмии. ²

1. Kalla H, Yan GX, Marinchak R. Фибрилляция желудочков у пациента с выраженными зубцами J (Осборна) и подъемом сегмента ST в нижних электрокардиографических отведениях: вариант синдрома Бругада? Дж.Кардиоваск. Электрофизиол . 2000; 11: 95–98.

2. Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, et al. Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным долгосрочным исходом. Тираж . 2011; 123: 2666–2673.

Juhani Junttila, MD, PhD

Tuomas Kenttä, PhD

Heikki V. Huikuri, MD, PhD

КОРПУС

5,3

0 ранее Здоровый 21-летний спортсмен-мужчина из колледжа прошел обычный предварительный скрининг с ЭКГ в 12 отведениях (рис.3.1). В анамнезе у него не было сердцебиения или обмороков, и в его семье не было случаев внезапной сердечной смерти.

Рисунок 5.3.1

Имеет ли молодой спортсмен повышенный риск внезапной смерти согласно ЭКГ?

Согласно имеющимся данным, очень маловероятно, что боковой паттерн ER с быстро восходящим сегментом ST, представленный на ЭКГ нашего пациента, повысит его риск внезапной сердечной смерти.

Инферолатеральная ранняя реполяризация (ER) очень распространена среди молодых спортсменов, особенно среди афроамериканцев.Согласно исследованию Университета Майами, распространенность инферолатеральной ER среди спортсменов колледжа составляет 30%. Большая часть ER (~ 90%) сопровождается быстро восходящим сегментом ST после подъема точки J. Эта закономерность связана с благоприятным исходом у людей среднего возраста и также может считаться доброкачественной у бессимптомных молодых спортсменов.

1. Junttila MJ, Sager SJ, Freiser M, et al. Инферолатеральная ранняя реполяризация у спортсменов. J. Interv. Открытка. Электрофизиол. 2011; 31: 33–38.

Juhani Junttila, MD, PhD

Tuomas Kenttä, PhD

Heikki V. Huikuri, MD, PhD

CASE

5.4

45 911 -летний мужчина приходит на плановое обследование.Он протекает бессимптомно. Он в настоящее время курит, в анамнезе страдает гипертонией, и у него повышен уровень холестерина. В семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца. Его ЭКГ в 12 отведениях представлена ниже (Рисунок 5.4.1).

Рисунок 5.4.1

1. Существуют ли какие-либо дополнительные маркеры риска сердечной смерти и внезапной сердечной смерти?

2. Что бы вы сделали в отношении лечения?

На ЭКГ в 12 отведениях имеется нижний паттерн ER с горизонтальным сегментом ST.Такая картина связана с повышенным риском внезапной сердечной смерти во время коронарного события.

Естественно, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний следует лечить как можно лучше. Гипертонию и гиперхолестеринемию нужно лечить медикаментами. Дополнительно пациенту следует бросить курить. Следующим разумным шагом для выявления бессимптомной ишемии может стать ЭКГ с нагрузкой.

Инферолатеральная ранняя реполяризация (ER), особенно с горизонтальным / нисходящим сегментом ST, была связана с повышенным риском сердечной и аритмической смерти в общей популяции.В общем популяционном исследовании частота внезапных аритмических смертей увеличивалась среди субъектов ER в возрасте 55–65 лет, что также является возрастом, когда обычно возникают первые коронарные события. Другие исследования также показали связь нижнебокового ER и внезапной смерти из-за коронарного события.

1. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 2529–2537.

2.Тикканен Дж. Т., Хунттила М. Дж., Анттонен О. и др. Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным долгосрочным исходом. Тираж . 2011; 123: 2666–2673.

3. Тикканен Дж. Т., Вичманн В., Юнттила М. Дж. И др. Связь ранней реполяризации и внезапной сердечной смерти во время острого коронарного события. Circ. Аритм Электрофизиол. 2012; 5: 714–718.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

Юхани Юнттила, доктор медицинских наук

Туомас Кенття, доктор философии

Хейкки В.Хуйкури, доктор медицинских наук,

Синдром ранней реполяризации | ЭКГ-паттерны болезней

Med Школа

Научитесь медицине по-своему

Med Школа

Med Школа
Гиды
- История
  - Общие
  - Сердечно-сосудистые
  - Респираторные
  - Гастроинтестинальные
    03
    9414
    Скелетно-мышечная система
    Гематология
    Почечная
    Психическое здоровье
    Сексуальное здоровье
    Дерматология
- Обследование
  - Показатели жизненно важных функций
  - Пациент с ухудшением состояния
  - Сердечно-сосудистая система
  - Респи ratory
  - Желудочно-кишечный
  - Неврологический
    - Черепные нервы
    - Верхняя конечность
    - 000 Нижняя конечность
      44
    - 0003
      Нижняя конечность
      4 Park4
    - Речь
  - Скелетно-мышечная
    - Кисть и запястье
    - Локоть
    - Плечо
    - Спинальный
    - 03
      позвоночник Голеностопный сустав
  - Травма
    - Первичный осмотр
    - Вторичный осмотр
  - Гематология
  - Эндокринная система
  - Почечная
  - Психический статус
  - Мужской пол
  - Акушерство и гинекология
    - - Акушерство
      - Well Baby Check
      - Дерматологическое
    - Обследование
      - Электрокардиограмма
        ЭКГ
        ЭКГ 9000
        Блок проводимости
        Типы заболеваний
        Газы артериальной крови
        Гематология
        Полный анализ крови
        Пленка крови
        Коагуляция
        Исследования железа
        B12 и фолат
        Гемолитический экран
        Миеломный экран
        Биохимия сыворотки 914
        Функция почек
        Тесты функции печени
        Эндокринные тесты
        Тесты функции щитовидной железы
        Другие эндокринные тесты
        44
        Сердечные биомаркеры
        Воспалительный экран
        Острые фазовые реагенты
        Аутоиммунный экран
        Рентген грудной клетки
        9 0015
        Ортопедический рентгеновский снимок
        Пленки трещин
        Одноименные переломы
        CT-головка
        Тесты функции легких15
        Тесты мочи
        Щуп для измерения мочи
        Микроскопия мочи