Милена кровавый понос: Ошибка выполнения

Содержание

Мелена — причины, диагностика и лечение

Мелена — это черные дегтеобразные испражнения, которые формируются при обильных (более 60 мл) острых либо хронических кровотечениях из разных отделов желудочно-кишечного тракта. Причиной патологического состояния могут быть первичные поражения органов пищеварительной системы, нарушения системы гемостаза, некоторые инфекционные болезни. С целью обнаружения источника и причины геморрагии применяют эндоскопические, рентгенологические и лабораторные методы исследования. При характерном изменении внешнего вида каловых масс следует без промедления обратиться к врачу.

Общая характеристика

В случае развития мелены пациент замечает резкое изменение консистенции и цвета каловых масс — они становятся более жидкими, «липкими», приобретают черный цвет (дегтеобразные испражнения). Следует различать мелену и физиологические изменения цвета кала, обусловленные приемом лекарств – каловые массы после применения препаратов железа и висмута оформленные, твердые. Кровотечение сопровождается болями в животе различной интенсивности и другими диспепсическими расстройствами, выраженность которых зависит от уровня и степени поражения пищеварительной системы.

В некоторых случаях с появлением крови в фекалиях болевой синдром стихает. Одновременно с возникновением мелены развивается рвота «кофейной гущей», нарушается общее самочувствие: кожа и слизистые становятся бледными, отмечаются головокружение, слабость, обмороки. При массивной кровопотере возможен коллапс, который характеризуется частым слабым пульсом, резким падением артериального давления, потерей сознания. Кровотечение из ЖКТ является симптомом серьезных патологических состояний и требует экстренного оказания квалифицированной медицинской помощи.

Причины мелены

Чаще всего обильное кровотечение, приводящее к выделению из прямой кишки черных дегтеобразных фекалий, осложняет течение гастродуоденальной патологии. Более редким фактором, обуславливающим развитие мелены, являются обильные носовые и легочные геморрагии, сопровождающиеся заглатыванием крови. Нарушение цвета и консистенции кала наблюдается при остром эрозивном эзофагите, узелковом периартериите, который протекает с вовлечением в процесс мелких сосудов ЖКТ. Измененная кровь, появляющаяся в испражнениях при общем тяжелом состоянии больного, может указывать на разрыв аневризмы аорты в просвет тонкого кишечника.

Желудочно-кишечные кровотечения

Основная причина мелены — развитие острых или обильных хронических геморрагий из верхних сегментов ЖКТ, связанных преимущественно с язвенно-деструктивными процессами в слизистой оболочке. Темный цвет кала появляется при взаимодействии цельной крови с соляной кислотой желудка и превращении гемоглобина в солянокислый гематин. Появление мелены также вызывается кровотечениями из тонкого или начальных отделов толстого кишечника при условии замедления перистальтики и нарушения пассажа каловых масс. Дегтеобразный стул служит симптомом таких болезней ЖКТ, как:

Гастрит. Мелена часто обнаруживается при эрозивном варианте острого гастрита, который проявляется обширными поверхностными поражениями слизистой оболочки органа. Кровотечение возникает на фоне сильной боли в эпигастральной области, тошноты и рвоты, изменений характера и частоты стула. Состояние развивается после отравления химическими веществами, приема раздражающих слизистую лекарственных препаратов.

Язвенная болезнь. При глубоком поражении язвенным процессом стенки желудка или двенадцатиперстной кишки сосуды разрушаются, возникает геморрагия. Кровотечения могут быть незначительными или массивными с признаками мелены. Патогномоничным признаком, указывающим на наличие язвы, является уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома после начавшейся геморрагии.
Синдром Меллори-Вейса. Развернутая клиническая картина расстройства чаще развивается на фоне повторяющейся рвоты, интенсивного кашля, неукротимой икоты. Для заболевания более характерна многократная рвота с примесями алой крови, но иногда кровь скапливается в желудке и подвергается разрушению соляной кислотой, что обусловливает появление дегтеобразных испражнений через 6-8 часов после первых симптомов.
Рак желудка. Для опухолей желудка патогномонично сочетание рвоты «кофейной гущей» и мелены. Состояние появляется на поздних стадиях развития новообразования, когда опухолевая ткань прорастает глубоко в стенку органа и разрушает кровеносные сосуды. Типичным является упорный болевой синдром, частая тошнота, рвота после приема пищи, симптомы раковой интоксикации (похудание, общая слабость, отсутствие аппетита).
Эрозивный бульбит. Геморрагия и мелена чаще наблюдаются при остром варианте поражения луковицы 12-перстной кишки. Другие симптомы — тупые эпигастральные боли, периодическая тошнота и рвота, неустойчивость стула со склонностью к запорам — малоспецифичны и встречаются при любых поражениях верхних отделов пищеварительной системы. Кровотечение может провоцироваться химическими повреждениями, приемом НПВС.
Окклюзия мезентериальных артерий. Вследствие тромбоза и эмболии сосудов происходит резкое прекращение кровоснабжения кишечника с ишемическими и деструктивными изменениями в его стенке. Первым признаком окклюзии являются сильнейшие боли в животе, сопровождаемые рефлекторной многократной рвотой с примесями желчи. Окраска и консистенция каловых масс изменяются через несколько часов после появления симптоматики.
Некротический энтероколит новорожденных. Заболевание манифестирует преимущественно у недоношенных детей на 1-2 неделе после родов. Мелена развивается вследствие обширных ишемических и некротических изменений в стене кишечника, обусловленных внутриутробной гипоксией или асфиксией в процессе родов. Болезнь протекает очень тяжело, кровотечения из ЖКТ осложняются ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью.

Инфекционные патологии

Мелена при вирусных или бактериальных поражениях потенцируется как прямым действием микроорганизмов на стенки пищеварительного тракта, так и опосредованным влиянием через нарушения механизмов сосудистой проницаемости и гемостаза. Появление черных зловонных фекалий сопровождается общеинфекционным синдромом: фебрильной лихорадкой, головными болями, миалгиями и артралгиями.

Постепенно развиваются патогномоничные для каждого возбудителя симптомы. Из инфекционных болезней меленой наиболее часто осложняются:

Геморрагическая лихорадка. Вирусное поражение органов ретикулоэндотелиальной системы обусловливает выраженную нехватку тромбоцитов, которая, сочетаясь с патологическими изменениями сосудистой стенки, провоцирует мелену, гематурию, носовые кровотечения. Кроме выделения черного кала определяется геморрагическая сыпь на коже и слизистых. В тяжелых ситуациях возможно развитие гиповолемического шока.
Брюшной тиф. На стадии некротических изменений и очищения брюшнотифозных язв кишечника могут возникать кровотечения из поврежденных кишечных артерий. Такое осложнение обычно встречается на 3-4 неделе брюшного тифа при типичной стадийности процесса. Также характерно несоответствие изменений пульса и степени повышения температуры тела — ЧСС нормальной частоты при высокой фебрильной лихорадке.
Лихорадка денге. Мелена выявляется при геморрагической форме инфекционного процесса. На начальных этапах пациенты жалуются на повышение температуры тела, недомогание. Спонтанные кровотечения из пищеварительного тракта отмечаются спустя 2-3 дня от появления симптомов, обусловлены преимущественным поражением капилляров в сочетании с изменениями реологических свойств крови, снижением количества факторов свертывания.

Нарушения свертываемости крови

Геморрагия в верхних отделах пищеварительного тракта может быть связана с системными гематологическими заболеваниями, при которых развивается склонность к гипокоагуляции, недостаточность факторов свертывания, патологическое повышение проницаемости сосудистой стенки. При таких болезнях мелена сопровождается носовыми, маточными и легочными кровотечениями. Возможны кровоизлияния в полости суставов и перикарда, что приводит к появлению соответствующей симптоматики. Основными причинами дегтеобразных испражнений являются следующие геморрагические болезни:

Гемофилия. Массивные кровотечения, проявляющиеся меленой, наблюдаются при среднетяжелой и тяжелой формах патологии, при которых уровень факторов свертывания составляет не более 5% от нормы. В большинстве случаев манифестация гемофилии происходит в раннем детском возрасте. Основной симптом, который встречается у 80% пациентов, — кровоизлияния в полость суставов, также характерны обширные гематомы после удара, гематурия.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера. Окрашивание кровью каловых масс свидетельствует о тяжелом течении процесса с диффузным поражением мелких сосудов пищеварительного тракта. При этом заболевании кроме мелены зачастую беспричинно начинаются носовые кровотечения, которые крайне трудно остановить. Характерным признаком являются геморрагические телеангиэктазии на коже лица, слизистой оболочке губ и щек.
Тромбоцитопении. Геморрагический синдром провоцируется резким снижением количества тромбоцитов, которое может иметь аутоиммунную природу или развивается вторично по отношению к другим гематологическим расстройствам. Больные жалуются на беспричинное появление синяков и гематом, выделение крови из носовых ходов. Для тромбоцитопений типично сочетание мелены и болей в левом подреберье, что обусловлено увеличением селезенки.

Патология печени

Причиной желудочных кровотечений с выделением черного «липкого» стула становятся хронические заболевания печени (фиброз, цирроз), приводящие к портальной гипертензии. Из-за нарушения оттока крови коллатеральные сосуды нижней трети пищевода и желудка расширяются, а затем разрываются при повышении давления в брюшной полости, что сопровождается массивной кровопотерей. При первичных поражениях печени мелена, как правило, сочетается с кровавой рвотой, специфическими «печеночными знаками»: пальмарной эритемой, сосудистыми звездочками на коже живота.

Обследование

Обследованием пациента занимается врач-гастроэнтеролог, в случае массивной геморрагии обязательна консультация хирурга. Диагностический поиск при наличии мелены направлен на быстрое обнаружение источника кровотечения, а при возможности и его устранение. Используется комплекс инструментальных и лабораторных методов, которые необходимы для изучения состояния пищеварительного тракта, оценки тяжести состояния больного и степени гемодинамических нарушений. Наиболее ценными для диагностики считаются:

Рентгенологическое исследование. Серия рентгенограмм с пероральным контрастированием органов ЖКТ сульфатом бария — альтернатива эндоскопическому методу обследования. С помощью рентгенографии в 80-85% случаев удается определить локализацию повреждения, но методика не всегда информативна для установления этиологии.

Эндоскопия. ЭГДС с использованием гибкого зонда применяется не только для обнаружения места геморрагии, но и в качестве лечебного метода – специальные инструменты позволяют «прижечь» кровоточащий сосуд. В сомнительных случаях для верификации причин мелены производится биопсия измененных участков слизистой.
Анализ кала. С целью подтверждения наличия крови в каловых массах проводят трехкратную реакцию Грегерсена, которая выявляет даже небольшое количество кровяных пигментов. Обязательно выполняют стандартную копрограмму, по показаниям назначают бактериологическое исследование кала.
Коагулограмма. Результаты анализа свертывающей способности, активности внутреннего и внешнего звеньев гемостаза показательны при подозрении на наследственные геморрагические патологии с нарушением свертываемости. Для контроля динамики состояния пациента исследование делают несколько раз.

Исследования показателей крови. Всем больным с меленой рекомендован общий анализ крови, обеспечивающий приблизительную оценку степень кровопотери для разработки дальнейшей тактики лечения. Для исключения сопутствующих болезней необходимо биохимическое исследование крови, печеночные пробы.

При массивном кровотечении и невозможности проведения качественного эндоскопического исследования для визуализации точного места повреждения сосуда назначается селективная мезентериальная артериография. В качестве скринингового теста при неясной этиологии мелены используется метод радионуклидного сканирования с мечеными эритроцитами.

Для обнаружения следов крови в кале назначают анализ испражнений на скрытую кровь

Симптоматическая терапия

Мелена служит специфическим признаком обильного кровотечения из сосудов пищеварительных органов. Такое патологическое состояние не может быть устранено самостоятельно в домашних условиях. При появлении дегтеобразных темных каловых масс необходимо незамедлительное обращение за квалифицированной медицинской помощью, поскольку несвоевременная диагностика и лечение чреваты массивной кровопотерей, выраженными нарушениями деятельности всех систем организма.

кАк ВаМ ИмЯ МиЛенА?) — Спрашивалка

АП

Анастасия Пронина

«мелене» что по латине кровавый стул, к имени МИЛЕНА ни какого отношения не имеет

А МиЛАНА Вам как?))

В медицине нет термина мИлена, а есть термин мЕлена. (Это для тех, кто никак не может это понять! ) История имени Милена имеет старославянские корни. И означает «милая»

П. С. Бесит, когда люди услышали где-то что-то и повторяют, как попугаи, а значения не знают!

имя
милена

ИГ

Ирина Гончаренко

коротко мила))красивое имя)) еще нравится имя влада..и мирослава)))))) будет дочка обязательно так назову

Dmitry Voodoo

точно не помню: то ли мИлена, то ли мЕлена- одно из этого с латыни как кровавый понос переводится…

Erkin Avazov

Милена, Милана, Мелена… Никак. Сейчас все так называют.

Savanai Larsi

Ужасное имя..

Bogi

Очень нравилось, пока не узнала, что с медицинского в переводе это чуть не кучка гомна!!

ОМ

Оксана Маевская

Мне не нравится….

Марго

Да как-то хреново. Милана — тем более.

ВИ

Виктория Иванова

а русские имена закончились?? ?
что ж вас так тянет на эту кавказско-азиатскую тематику то?
вы хоть ребенку жизнь не портите!

Да

Дарья

Милена лучше Миланы и конечно лучше Хулио)))

МЧ

Мария Чебышева

Милана и Милена как раз-таки русские имена (это к ответу выше) )
но мне как-то они не нравятся…. и даже не из-за того, что они переводятся как кровавый понос) ) просто не нравятся…)

Алёна

хорошо, что Наташ не советуют, а то в Турции бы точно «не потерялась»))))) хорошее имя!!)

Татьяна Якубенко

Мне больше МилАна нравиться.
Милена-как будто болезнь какая то.

На

Наталья

честно, я вообще не очень люблю такие имена…. Но Вам решать!!!

ТБ

Татьяна Брызгунова

Слюняво-слащаво.

Рахима Достамбаева

Милана звучит как-то приятнее.
У меня кстати,две приятельницы с таким именем.
Только еще посмотрите,гармонично ли звучит вместе с отчеством.
Красивое имя.Уменьшительно можно звать Лана-тоже красиво.

ЕМ

Елена Морозова

никак! лучше Мария)) ) на всех языках произносится))

ОЗ

Олег Захаркин

Я все выбрать не могу между Миланой и Миленой-оба нравяться.))))

ДР

Денис Рябчиков

Ужасное, т. к. в медицине мЕлена означает жидкий стул черного цвета (симптом очень нехорошего заболевания! ) . Уж лучше Малена — героиня Моники Белуччи )

Sitora Vip =)

Раньше не нравилось, потому что с Mortal combat ассоциировалось, была там одна такая, не особо добрая.. . Но сейчас как-то вроде даже нравится.

Юлия Мунтян

Очень красиво и необычно!

ИВ

Ирина Вадим

Капец, кто вообще это придумал, моя семья — врачей. Милена-это ахоличный кал, (обесцвеченный) , друзья и родственники точно бы поржали.

АВ

Алла Вермишян

кошмарное имя как по мне. кличка для собачки или крыски

ГХ

Гульнара Хабирова

Мне почему то не Милана, не Милена, Не Мелена не нравятся!

Похожие вопросы

Мамочки кто назвал свою дочку именем Мила? (именно Мила не Люда, не Милена, Милана, Милолика итд. итп)

Лилиана, Каролина, Анджелина, Милена. Какое имя вам нравится больше из этих 4-х.???

Имя Милена красивое?

кто знает какое значение имя Мила, что за люди? может кто общался? жду дочу, хочу назвать Милой.

Какое имя выбрать дочке-Малика, Милена или Таисия. Отчество-Александровна.

подскажите имена котов какие нибудь милые

как вам лучше кажется, Полина Антоновна или Милана Антоновна, все мои против Милы (( а мне нравится имя Мила)

какое имя красивее? Шеридан или Милена?

с чем ассоциируется имя Милена?

какое имя красивее, Палена или Милена?

Кровавая рвота, мелена и гематохезия — клинические методы

Определение

Кровавая рвота — это рвота кровью, которая может быть явно красной или иметь вид, похожий на кофейную гущу. Мелена — выделение черного дегтеобразного стула. Гематохезия — выделение свежей крови через задний проход, обычно с калом или с ним.

Техника

Кровавая рвота, мелена и гематохезия являются симптомами острого желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение, которое привело пациента к врачу, является потенциальным неотложным состоянием и должно рассматриваться как таковое до тех пор, пока не будет оценена его серьезность. Целями лечения большого острого желудочно-кишечного кровотечения являются лечение гиповолемии путем восстановления нормального объема крови, диагностика места кровотечения и его основной причины, а также максимально точное лечение причины кровотечения. История должна быть направлена на (1) подтверждение наличия кровотечения; (2) оценка его количества и быстроты; (3) определение источника и возможных конкретных причин; и (4) выявление наличия серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на исход (4). Полученная информация особенно полезна при выявлении ситуаций, требующих агрессивного управления.

Таблица 85.1

Желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

Подтверждение наличия кровотечения

Пациент с острым желудочно-кишечным кровотечением обращается за помощью к врачу из-за кровавой рвоты, мелены или гематохезии или из-за симптомов гиповолемии, таких как обморок или головокружение. У пациента, который может иметь обильное кровотечение и нуждается в немедленном лечении, уместны прямые, а не открытые вопросы. Исследователь должен спросить пациента, была ли рвота, присутствовала ли кровь или сгустки крови в рвотных массах и выглядела ли рвота коричневой, как кофейная гуща, что указывает на вероятное присутствие крови. Кровавый вид легко определить как кровавую рвоту, но внешний вид кофейной гущи не будет распознан без прямого опроса. Кровавая рвота указывает на то, что кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обычно из пищевода, желудка или проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Иногда кровохарканье или рвоту проглоченной кровью при носовом кровотечении можно спутать с кровавой рвотой. Тщательный сбор анамнеза обычно разрешает эту путаницу. Кровохарканье связано с кашлем и имеет яркую, пенисто-красную окраску. Больной с профузным носовым кровотечением почти всегда знает, что произошло кровотечение из носа.

Прямой вопрос: «Ваш стул черный или с кровью?» следует использовать, когда возможно активное кровотечение. Дайте пациенту понять, что вы имеете в виду угольно-черный цвет, сравнив цвет стула с черным предметом. Меленический стул также имеет липкость, о которой больной часто вспоминает. Другие вещества, такие как железо или висмут, могут окрашивать стул в черный цвет. Меленический стул обычно означает кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тогда как гематохезия обычно имеет толстую кишку. Если имеет место медленный кишечный транзит, меленический стул может быть связан с кровотечением из таких дистальных участков, как слепая кишка. Очень быстрое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, часто из артерии при пептической язве, может вызвать гематохезию.

Если этот краткий анамнез предполагает наличие острого кровотечения, подтвердите наличие кровотечения путем исследования кала или желудочного содержимого. Однако ничто не должно препятствовать немедленному лечению гиповолемии.

Обычный пациент обращается за помощью к врачу по причинам, отличным от желудочно-кишечного кровотечения. В этой ситуации, насколько позволяет эффективное использование времени, открытые вопросы, такие как «Каковы ваши движения кишечника?» или «Испытывали ли вы изменения в стуле?» являются предпочтительными. Важно задать прямой вопрос: «Был ли у вас когда-нибудь черный стул или стул с примесью крови?» Похожая последовательность для вызова кровавой рвоты может быть такой: «Была ли у вас рвота в течение последнего года?» Если ответ положительный, спросите: «Как это выглядело?» — Это было кроваво? «Он был коричневым или напоминал кофейную гущу?»

Прямые вопросы — лучший подход к гематохезии. Спросив о привычках кишечника, спросите: «Вы замечали кровь в стуле или на туалетной бумаге?» и затем: «Бывает ли у вас иногда кровотечение из прямой кишки без дефекации?»

Количество и скорость кровотечения

Во время подтверждения наличия кровотечения и, при необходимости, реанимации пациента врач должен оценить количество и скорость кровотечения. Спросите пациента о количестве испражнениях с примесью крови или о количестве рвоты, частоте и количестве крови, выделяемой при каждом из них. Поощряйте оценку с помощью обычных мер, таких как чайная ложка, столовая ложка или чашка. Врач должен понимать, что ответы на эти вопросы, хотя и могут быть обнадеживающими, не предсказывают количество или скорость кровотечения, которое еще не произошло. Симптомы гиповолемии указывают на то, что массивное кровотечение уже произошло. Сочетание кровавой рвоты с меленой или только красной кровавой рвоты также свидетельствует о большом кровотечении. Гематохезия, хотя она может быть массивной, обычно представляет собой незначительное кровотечение, что важно, поскольку оно могло исходить из ректального или толстокишечного новообразования. Прямые вопросы о частоте, количестве и продолжительности гематохезии должны позволить исследователю определить, имеет ли пациент большое угрожающее жизни кровотечение или только острое или хроническое незначительное кровотечение.

Источник и потенциальные причины

Во время лечения пациента необходимо продолжить сбор анамнеза для определения источника и возможных причин. Мелена настоятельно предполагает, а кровавая рвота подтверждает, что кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этой ситуации ищите исторические доказательства распространенных причин, таких как пептическая язва, цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода или желудка, гастрит, эзофагит, разрывы Мэллори-Вейса и злокачественные новообразования. Язвенную болезнь, наиболее распространенную причину желудочно-кишечного кровотечения, следует выяснять с помощью вопросов о дистрессе в эпигастральной области, связи симптомов с приемом пищи и истории язвенной болезни в анамнезе. У пациентов с заболеванием печени может быть варикоз, являющийся источником кровотечения. Спросите об известном варикозе или циррозе печени, алкоголизме и предшествующем гепатите. Слеза Мэллори-Вейса обычно возникает после рвоты или рвоты и часто связана с приемом алкоголя в больших количествах. Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства также могут вызывать повреждение слизистой оболочки желудка и предрасполагать к кровотечениям из-за их влияния на функцию тромбоцитов. Эти препараты следует исключить из схемы лечения пациента, чтобы ускорить заживление и предотвратить будущие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений. Злоупотребление алкоголем, сильные ожоги, обширные поражения центральной нервной системы и многие другие тяжелые заболевания предрасполагают к геморрагическому гастриту. Пациенты с кровотечением из эзофагита или язвы пищевода обычно имеют длительную историю изжоги. Потеря веса и анорексия указывают на рак желудка, когда они связаны с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя аналогичные симптомы могут быть обнаружены у пациентов с пептической язвой.

Гематохезия обычно исходит из толстой кишки, хотя кровь, быстро транспортируемая из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, может быть красной при прохождении. У пожилых пациентов массивное кровотечение из нижних отделов кишечника часто бывает вызвано кровоточащим дивертикулом или артериовенозной мальформацией. Дивертикулярное кровотечение, будучи артериальным, имеет тенденцию быть быстрым, тогда как повторные, часто более мелкие кровоизлияния в анамнезе более типичны для артериовенозной мальформации. Менее распространенные причины массивного кровотечения из толстой кишки включают рак и ишемический колит. Анамнез, свидетельствующий о воспалительном заболевании кишечника, следует искать у всех пациентов.

При незначительном ректальном кровотечении направьте вопросы на такие причины, как рак, неопластические полипы, воспалительные состояния и геморрой. Полезно знать, смешана ли кровь со стулом, что указывает на поражение толстой кишки, или же она просто покрывает стул или находится на туалетной бумаге, что указывает на геморрой или поражение прямой кишки. Другие симптомы, которые могут быть полезными, включают диарею, изменение режима работы кишечника, боль в животе и системные симптомы, такие как лихорадка и потеря веса.

Дети с желудочно-кишечными кровотечениями заслуживают особого внимания. Обескровливающие кровотечения у детей встречаются редко. У новорожденных кровотечение обычно прекращается спонтанно. Ложной причиной кровотечения в первые несколько дней жизни является рвота кровью, проглоченной при рождении. Материнский источник крови можно определить, проверив фетальный гемоглобин, отсутствующий в материнской крови. Серьезные причины гематохезии у новорожденных включают некротизирующий энтероколит и заворот средней кишки. По мере взросления детей возникает множество причин кровотечения. Относительно уникальными для детей причинами являются инвагинация, дивертикул Меккеля и ювенильные полипы. Следует также выяснить наличие в анамнезе хронического воспалительного заболевания кишечника.

Диагностическая точность анамнеза желудочно-кишечного кровотечения достаточно низка, чтобы назначить соответствующие тесты. Риск пропустить серьезное, излечимое поражение слишком высок, чтобы полагаться на анамнез и физикальное обследование для постановки диагноза. Растущая доступность неоперативных вмешательств, таких как склероз варикозно расширенных вен и коагуляция кровоточащих поражений, делает точный диагноз более важным в лечении острого массивного желудочно-кишечного кровотечения.

Наличие серьезных сопутствующих заболеваний

Спросите пациента о запущенных злокачественных новообразованиях и заболеваниях сердца, печени, почек или легких, поскольку их наличие может существенно изменить терапию и повлиять на исход у пациента с быстрым кровотечением. Перенесенный или существующий инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, цирроз, хроническая обструктивная болезнь легких или почечная недостаточность заметно повышают риск большого желудочно-кишечного кровотечения, и их наличие может изменить решение о ранней операции, если кровотечение продолжается. Возраст также является важным соображением, поскольку большинство смертей происходит у пациентов старше 60 лет. Следует также искать основной дефект в системе свертывания крови. Склонность к кровотечениям может быть недооцененным неблагоприятным фактором у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Пациентов необходимо расспросить об использовании антикоагулянтов. Коррекция нарушения свертывания крови может иметь важное значение для остановки кровотечения.

Фундаментальная наука

Мелена — наиболее частый симптом обширного желудочно-кишечного кровотечения. Около 90% значимых в количественном отношении эпизодов желудочно-кишечных кровотечений происходят из участков выше связки Трейтца. Мелена обычно означает кровотечение из этого места. Для окрашивания стула в черный цвет требуется 50 мл или более крови в желудке. От одного до двух литров крови, введенной перорально, вызывает кровянистый или дегтеобразный стул на срок до 5 дней, причем первый такой стул обычно появляется в течение 4–20 часов после приема внутрь. Таким образом, меленический стул указывает на недавнее кровотечение, но не указывает на наличие или быстроту кровотечения во время прохождения. Введение крови в тонкую кишку или слепую кишку может вызвать мелену, если кровь остается в кишечнике достаточно долго. Это делает несостоятельной гипотезу о том, что мелена вызывается действием желудочной кислоты и пепсина на кровь. Хотя мелена обычно означает кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тонкий кишечник и слепую кишку следует исследовать, если не обнаружено причин кровотечения в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке.

Кровавая рвота подтверждает локализацию кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и позволяет предположить, что кровоизлияние большое. В одном небольшом исследовании все шесть пациентов с кровавой рвотой потеряли более четверти объема эритроцитов. Размер кровавой рвоты дает дополнительное указание на степень кровоизлияния. В целом рвота красной кровью более зловещая.

Наиболее важным осложнением кровоизлияния является нарушение кровообращения с тканевой гипоксемией. Мелена, кровавая рвота или гематохезия указывают на то, что может развиться потенциально летальная ситуация. 15%-ная потеря объема крови обычно легко переносится и компенсируется сужением крупных вен и рекрутированием жидкости из внесосудистых мест. По мере увеличения объемной дегидратации возникают сужение артериол, шунтирование сердечного выброса из нежизнеспособных областей, таких как кожа и кости, тахикардия, снижение сердечного выброса и ортостатическая гипотензия. Пациент, вероятно, испытывает жажду и чувствует слабость, когда стоит. После 40-50% истощения ОЦК наступает полная потеря способности к компенсации с шоком, нарушением притока крови к жизненно важным органам, тканевой гипоксемией, лактоацидозом и, в конечном счете, смертью.

Необходима быстрая коррекция объема крови. У собак необратимые изменения происходят в течение 4 часов после флеботомии, при которой сохраняется снижение среднего артериального давления на 35 мм рт.ст. Более раннее переливание спасет большую часть животных. Роль многих гомеостатических механизмов и патогенетических медиаторов в ответе на гиповолемический шок только начинает выясняться. Эти медиаторы включают катехоламины, ренин, комплемент, кинины и лизосомальные ферменты. Целью терапии является защита каждого звена доставки кислорода к клеткам путем восстановления и поддержания нормального объема крови.

Клиническое значение

Убедительное описание кровавой рвоты, мелены или значительного количества гематохезии указывает на потенциально неотложное кровотечение, и с ним следует обращаться до тех пор, пока ситуация не будет оценена. Это самый важный вывод, который можно сделать из анамнеза желудочно-кишечного кровотечения. Смертность от острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет от 8 до 10%, но широко варьирует в зависимости от возраста и наличия или отсутствия серьезных сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность или цирроз. Большинство летальных исходов приходится на пациентов старше 60 лет. Пожилые пациенты менее способны противостоять массивным кровотечениям и оперативным вмешательствам.

Описание острого кровотечения должно включать три этапа лечения. Во-первых, восстановить и поддерживать нормальный объем крови. История, предполагающая активное желудочно-кишечное кровотечение, должна насторожить врача о необходимости немедленного лечения гиповолемии и шока. Далее необходимо установить место и причину кровотечения. Это становится все более важным, поскольку методы с использованием интервенционной эндоскопии или радиологии разрабатываются для остановки кровотечения. Наконец, следует планировать схему лечения, исходя из диагноза и состояния пациента. Этот режим может включать фармакологическую терапию для снижения кислотности желудка, эндоскопическую коагуляцию кровоточащих язв или склероз варикозно расширенных вен, эмболизацию кровоточащих сосудов с помощью ангиографии или операцию. Режим должен также предусматривать долгосрочное лечение основного заболевания.

Причины желудочно-кишечного кровотечения многочисленны (и ). Хотя о каждом из них можно судить по деталям, полученным в анамнезе, для подтверждения клинического впечатления необходимы диагностические тесты. Прохождение назогастрального зонда является простым, но часто игнорируемым методом демонстрации того, что кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Отрицательный результат желудочного аспирата не исключает наличия источника из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку кровотечение могло быть остановлено или кровь из двенадцатиперстной кишки могла не поступать в желудок.

Таблица 85.2

Общие причины кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 85.3

Причины гематохезии.

Эзофагогастродуоденоскопия является предпочтительным методом диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С развитием терапевтических эндоскопических методов агрессивная позиция в пользу ранней эндоскопии для диагностики у всех пациентов имеет смысл. Ректоскопия продемонстрирует кровотечение из геморроидальных узлов, поражения прямой кишки и язвенный колит. Активное кровотечение из толстой кишки часто происходит за пределами досягаемости проктоскопа и затрудняет колоноскопию, препятствуя обзору, хотя современные методы подготовки кишечника частично решают эту проблему. Либо изотопное исследование с использованием меченых эритроцитов, либо ангиография могут быть полезны при активном кровотечении из толстой кишки, но эти методы имеют ограничения. Ангиография требует активного и значительного кровотечения для постановки диагноза. При радиоизотопном исследовании перемежающееся кровотечение позволяет дать положительный результат, но точная локализация очага затруднена. Если кровотечение прекратилось, следует использовать колоноскопию. Исследования с барием затрудняют последующую ангиографию или эндоскопию, и их следует избегать.

Пациенты с кровотечением нуждаются во внимании к их долгосрочному ведению, а также к неотложной медицинской помощи, связанной с кровотечением. Оптимальный уход требует разработки долгосрочного плана лечения, который максимально улучшает самочувствие и минимизирует заболеваемость основным заболеванием. Если кровотечение не останавливается, обычно показана операция. Однако кровотечение останавливается или может быть остановлено у большинства пациентов. В этот момент становится важным активно лечить основное заболевание. Кислотно-пептическая болезнь должна лечиться для предотвращения рецидивов путем применения длительной фармакологической терапии. До тех пор, пока не станут доступны дальнейшие контролируемые исследования, варикозное расширение вен пищевода следует облитерировать с помощью эндоскопического склероза и лечить основное заболевание печени для снижения портального давления. Процедуры шунтирования требуются редко. Следует избегать провоцирующих причин, таких как использование анальгетиков. Пациент должен быть проинформирован о кровотечении, чтобы раннее терапевтическое вмешательство было возможно во время рецидива.

Ссылки

Аллан Р., Дайкс П. Изучение факторов, влияющих на уровень смертности от желудочно-кишечных кровотечений. QJ Мед. 1976; 45: 533–50. [PubMed: 1087420]
Boley SJ, Sammartano R, Adams A, DiBiase A, Kleinhaus S, Sprayregen S. О природе и этиологии сосудистых эктазий толстой кишки. Дегенеративные поражения старения. Гастроэнтерология. 1977; 72: 650–60. [PubMed: 300063]
Коллинз Дж.А. Патофизиология геморрагического шока. Прог Клин Биол Рез. 1982;108:5–29. [PubMed: 6757962]
Хилсман Дж. Х. Цвет кровянистых фекалий после закапывания цитратной крови на различных уровнях тонкой кишки. Гастроэнтерология. 1950; 15: 131–34. [PubMed: 15421438]
McKhann CF, Wilson ID. Рациональный подход к экстренной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях. Хосп Практ. 1971; 6: 125–37.
Oldham KT, Lobe TE. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Прагматичное обновление. Педиатр Клин Норт Ам. 1985;32:1247–63. [PubMed: 3897989]
*Петерсон В.Л. Желудочно-кишечные кровотечения. В: Sleisenger MH, Fordtran JS, ред. Желудочно-кишечные заболевания, 3-е изд. Филадельфия: WB Saunders, 1983; 177–207.
Рансимен В.Б., Сковронски Г.А. Патофизиология геморрагического шока. Интенсивная терапия Анест. 1984; 12: 193–205. [PubMed: 6517266]
Шифф Л., Стивенс Р.Дж., Шапиро Н., Гудман С. Наблюдения за пероральным введением цитратной крови у человека. II. Влияние на стул. Am J Med Sci. 1942;203:409–12.
Тедеско Ф.Дж., Уэй Дж.Д., Раскин Дж.Б., Моррис С.Дж., Гринвальд Р.А. Колоноскопическая оценка ректального кровотечения. Исследование 304 пациентов. Энн Интерн Мед. 1978; 89: 907–9. [PubMed: 309745]
Wara P, Stodkilde H. Характер кровотечения перед госпитализацией в качестве руководства для экстренной эндоскопии. Scand J Гастроэнтерол. 1985; 20: 72–78. [PubMed: 3992165]