Современные методы диагностики заболеваний гортани
Современная диагностика заболеваний гортани базируется на эндоскопическом методе исследования, который позволяет на качественно новом уровне оценивать состояние органа. Видеоэндостробоскопия — единственныйпрактический метод исследования, гортани, который позволяет увидеть колебания голосовых складок, оценить количественно и качественно показатели их вибраторного цикла. Применение гибкого и жесткого эндоскопов делает возможным осмотр гортани у любого пациента с дисфонией как взрослого, так и ребенка.
В последние годы наблюдается рост числа пациентов с заболеваниями гортани, что связано с изменением экологических, экономических и социальных условий жизни населения. Как известно, наибольшее количество пациентов с заболеваниями гортани и нарушениями голосовой функции (дисфониями) составляют лица голосо-речевых профессий. Это педагоги, артисты, вокалисты, юристы, врачи, студенты высших и средних педагогических и музыкальных учебных заведений, военнослужащие.
Следует отметить, что и среди детей также растет количество пациентов с дисфониями. Поэтому диагностика заболеваний гортани остается актуальным разделом оториноларингологии.
К часто встречающимся этиологическим факторам голосовых расстройств у взрослых следует отнести голосовые перегрузки, несоблюдение правил охраны и гигиены речевого и певческого голоса, курение, изменения в эндокринной системе, заболевания центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, а также последствия травм гортани и продленной интубации. Причины дисфоний у детей также достаточно разнообразны. Однако большинство исследователей связывают их с перенапряжением голоса.
Традиционным методом исследования гортани является непрямая или зеркальная ларингоскопия. Для осмотра гортани применяют гортанное зеркало, которое располагается в глотке и образует с осью полости рта угол в 45°. Полученная ларингоскопическая картина является зеркальным отображением истиной.
Основным достоинством непрямой ларингоскопии является ее доступность, т.
к. гортанное зеркало находится в каждом оториноларингологическом кабинете. Однако провести исследование качественно не всегда представляется возможным из-за повышенного глоточного рефлекса пациента, анатомических особенностей гортани и глотки, а также возраста и эмоциональной лабильности обследуемого. Особые трудности возникают при осмотре гортани у детей, что в ряде случаев делает его невыполнимым.
В настоящее время для диагностики заболеваний гортани широкое распространение получили эндоскопический, видеоэндоскопический, и видеоэндостробоскопический методы исследования. При сравнении эффективности применения непрямой ларингоскопии и эндоскопических методов единственным недостатком последних оказалась их высокая стоимость.
Если для проведения эндоскопии гортани необходим эндоскопом с источником света, для видеоэндоскопии — эндоскоп с источником света и видеосистемой (монитором, видеокамерой), то аппаратура для видеоэндостробоскопии включает эндоскоп, видеосистему и электронный стробоскоп, который является источником света.
Для эндоскопического исследования гортани используют эндоскопы двух типов – гибкий (ринофаринголарингоскоп или фиброскоп) и жесткий (телефаринголарингоскоп), которые перед проведением исследования соединяют с источником света.
Эндоскоп состоит из окуляра, смотровой части с объективом и переходника для прикрепления фиброоптического кабеля (световода), по которому свет передается от источника к объекту исследования.
Исследование гибким эндоскопом практически не имеет противопоказаний. На сегодняшний день это самый информативный, безопасный метод диагностики состояния гортани у детей. Поэтому его следует рекомендовать в качестве метода выбора, особенно, при сочетанной патологии полости носа и гортани.
Несмотря на все перечисленные достоинства и недостатки каждого из эндоскопов для наиболее качественного исследования голосовых складок лучше применять жесткий эндоскоп.
При эндоскопическом исследовании врач видит прямое (истинное) изображение гортани и оценивает цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, тонус голосовых складок и натяжение их краев, характер смыкания голосовых складок, форму голосовой щели во время фонации и дыхания; форму надгортанника, симметричность расположения, подвижность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, участие в фонации вестибулярных складок, состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи.
Качественно новым этапом в диагностике заболеваний гортани стало использование метода видеоэндостробоскопии . Применение видеоэндостробоскопа позволяет не только оценить многократно увеличенное изображение гортани на экране монитора, записать его на различные носители, провести покадровый просмотр отснятого материала, создать архив видеодокументации. Принципиальным отличием метода видеоэндостробоскопии от других методов исследования гортани является возможность увидеть колебания голосовых складок и провести количественную и качественную оценку показателей вибраторного цикла.
Видеоэндостробоскопию можно проводить как жестким, так и гибким эндоскопом. Врач осуществляет исследование под зрительным контролем видеоизображения.
Видеоэндостробосокпическое исследование гортани следует применять в следующих случаях:
1. если пациент жалуется на дискомфорт в области глотки, гортани и передней поверхности шеи, на повышенную утомляемость голоса, на длительный кашель и любые нарушения голосовой функции;
2.
во время профилактических осмотров профессионалов голоса, которые еще не предъявляют жалоб, с целью выявления самых ранних изменений голосовых складок;
3. во время осмотров лиц с повышенным риском развития онкологических заболеваний гортани (курящие и работающие на вредном производстве).
4. при диспансерном наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями гортани.
Данный метод практически не имеет противопоказаний к применению. Но также как и другие эндоскопические методы исследования гортани его следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным глоточным рефлексом и непереносимостью местных анестетиков.
Таким образом, пришедшие на смену гортанному зеркалу гибкий и жесткий эндоскопы создали условия для осмотра гортани практически любого пациента независимо от его возраста. Объединение эндоскопов и видеостробоскопической техники позволило не только увидеть колебания голосовых складок, но и оценить показатели их вибраторного цикла, что важно для диагностики заболеваний гортани.
Поэтому внедрение эндоскопических методов исследования в повседневную практику оториноларинголога необходимо для своевременной диагностики и профилактики заболеваний гортани у взрослых и детей.
Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии
Компьютерная томография (КТ) является современным методом лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение органов и тканей человеческого организма (толщина среза – от 0,5 до 10 мм), оценить их состояние, локализацию и распространенность патологического процесса.
В настоящее время широко применяется мультиспиральная КТ (МСКТ), принципиальным отличием которой от спиральной томографии является то, что по окружности расположены не один, а два и более ряда детекторов. Таким образом, появились двух– и четырехспиральные компьютерные томографы пятого поколения. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур используются различные методики контрастного усиления (чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов).
Возможности КТ–исследования
КТ дает изображения в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Существенно повысить информативность полученных при КТ данных позволяет использование различных методов трехмерной реконструкции, что дает возможность рассмотреть интересующие участки исследуемого объекта под произвольным углом. Благодаря различной плотности тканей можно получить объемные изображения внутренних структур исследуемого объекта. Трехмерные реконструкции дают наглядную картину пространственного расположения структур, повышают распознавание диагностически значимых деталей, полезны при планировании операций.
Благодаря высокой диагностической эффективности КТ можно выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, недоступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов гортани.
При обследовании больных с подозрением на злокачественное новообразование гортани выполняется МСКТ с болюсным контрастным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на фоне воспалительного компонента.
Таким образом, КТ дает возможность выявить особенности опухолевых, воспалительных, травматических, объемных образований гортани, трахеи и средостения. С помощью КТ можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи, определить характер и объем хирургического вмешательства. Как щадящий метод исследования КТ может применяться даже у больных с затруднения дыхания.
Заведующая отоларингологическим отделением
ГУЗ «Липецкая городская поликлиника №4»
А.С. Якунина
методы исследования гортани
1.
Наружный осмотр и пальпация.
Осмотрите
шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте
гортань, ее хрящи (перстневидный и
щитовидный), определите хруст хрящей
гортани. В норме гортань при пальпации
безболезненна, пассивно подвижна
латерально.
Пропальпируйте лимфатические узлы: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках.
Преларингеалъные лимфатические узлы пальпируются концами пальцев движениями сверху вниз между вырезкой щитовидного хряща и подязычной костью.
Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются к переди от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз.
Лимфатические узлы в над- и подключичной ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой.
2.
Непрямая ларингоскопия. Это исследование
проводится для определения состояния
полости гортани, ее подвижности при
дыхании и фонации.
Методика исследования
описана выше в разделе «гипофарингоскопия».
Коррекцию расположения зеркала,
введенного в полость глотки, следует
производить до тех пор, пока в нем не
отразится картина гортани. Это делается
с большой осторожностью очень точными
движениями. В гортанном зеркале перед
Вами изображение которое отличается
от истинного тем, что передние отделы
гортани в зеркале располагаются вверху,
а задние — внизу. При осмотре в увидите
гортань в двух фазах физиологической
деятельности: на вдохе и при фонации.
В
гортанном зеркале Вы прежде всего
увидите корень языка расположенной на
нем язычной миндалиной, затем надгортанник
виде развернутого лепестка. Слизистая
оболочка надгортанник обычно
бледно-розового или желтоватого цвета.
Между надгортанником и корнем языка
видны два небольших углубления — валекулы,
oограниченные срединной и боковой
язычно-надгортанными складками. В время
фонации и при вдохе можно видеть голосовые
складки, в норме перламутрово-белого
цвета.
В задних отделах гортани видна розового цвета с гладкой поверхностью слизистая оболочка черпаловидных хрящей, который представлены двумя бугорками; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между хрящами располагается межчерпаловидное пространство. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее часто удается увидеть бледно-розовую оболочку верхнего отдела трахеи.
В норме ширина просвета голосовой щели во время вдоха у женщин 15-17 мм, у мужчин — 17-19 мм. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — желудочки гортани, они не обозримы.
От
черпаловидных хрящей кверху, к лепестку
надгортанника идут черпалонадгортанные
складки, они розового цвета с гладкой
поверхностью.
Латеральнее черпалонадгортанных
складок расположены грушевидные синусы,
слизистая оболочка которых розовая,
гладкая. При глубоком вдохе и фонации
Вы определите подвижность обеих половин
гортани. После окончания непрямой
ларингоскопии следует удалить зеркало
из глотки, отделить его от ручки и
опустить в дезраствор
Исследование гортани — Медицинская школа Восточной Вирджинии (EVMS), Норфолк, Хэмптон-Роудс
EVMS Хирурги уха, носа и горла
Ларингология
Гортань расположена низко на шее, и для ее осмотра требуются определенные навыки и инструменты.
Непрямая ларингоскопия
Простейшая форма исследования гортани называется «непрямая ларингоскопия». Исследователь может поместить небольшое зеркало в заднюю часть глотки и наклонить его вниз к гортани. Свет может отражаться вниз, и гортань можно увидеть в зеркале. Непрямая ларингоскопия выполняется быстро и легко и дает хорошее трехмерное изображение гортани в реальном цвете. Однако у некоторых людей наблюдается сильный рвотный рефлекс, и они не переносят осмотр в зеркале.
Также нельзя осматривать пациента во время обычной речи, так как зеркало должно оставаться в задней части глотки.
Гибкие и жесткие эндоскопы
Существуют два специальных оптических инструмента, которые могут помочь врачу при осмотре гортани во время визита в кабинет. Инструмент, показанный ниже слева, представляет собой назофарингоскоп. Изогнутая часть эндоскопа представляет собой гибкий оптоволоконный кабель, который можно провести через нос и глотку до тех пор, пока не будут видны голосовые связки. Гибкий прицел вызывает очень мало рвотных позывов и на самом деле довольно удобен. С помощью этого гибкого эндоскопа можно обследовать гортань во время обычной речи. Однако разрешение в этом прицеле снижается, поскольку изображение должно проходить через пучок небольших оптических волокон.
Инструмент справа называется 90-градусным телескопом. Прицел размещается в задней части рта. Сзади находится призма, отражающая свет на 90 градусов. Этот эндоскоп немного сложнее для пациента, но дает чрезвычайно четкое и увеличенное изображение голосовых связок.
К каждому из этих эндоскопов можно прикрепить камеру, и обследование можно записать для документирования. На изображении слева показан снимок, сделанный через 90-градусный телескоп нормальных голосовых связок. Складки частично раскрыты, между ними видно отверстие в трахею.
Стробоскопическое обследование
Во время речи голосовые связки вибрируют 100 раз в секунду и более. Это слишком быстро, чтобы увидеть наши глаза. Для более тщательного изучения голосовых связок в действии используется специальный источник света, называемый стробоскопом. Строб посылает очень яркую и очень короткую вспышку света. Если стробоскопическая вспышка повторяется с той же частотой, с которой вибрируют голосовые связки, они будут казаться «замороженными» во времени. (Это тот же принцип, что и таймер, который используется для настройки автомобиля). Если затем скорость стрельбы отрегулировать так, чтобы она была немного быстрее или немного медленнее, чем скорость вибрации складок, будет казаться, что складки движутся в замедленном движении.
Стробоскопический осмотр чрезвычайно полезен, поскольку позволяет увидеть, как функционируют голосовые связки. Некоторые голосовые расстройства вызваны малозаметными изменениями в ткани, из которой состоят складки. Эти изменения могут быть незаметны при обычном оптоволоконном или зеркальном исследовании гортани, но их можно увидеть при тщательном стробоскопическом исследовании.
Слева фотография, сделанная при стробоскопическом исследовании нормальных голосовых связок во время речи. Фильм был снят через гибкую область обзора, подобную той, что показана выше.
(Файл в формате .MOV и имеет размер около 1 Мб.
Прямой осмотр Ларингоскопия
гортани.Из-за рвотного рефлекса прямую ларингоскопию чаще всего проводят в операционной под общим наркозом.Во время прямой ларингоскопии также можно взять биопсию любого подозрительного поражения в гортани или других частях глотки.
На изображении справа показано, как выполняется прямая ларингоскопия. Исследователь держит в руке инструмент, называемый ларингоскопом, и смотрит через этот инструмент, чтобы осмотреть гортань. С помощью микроскопа также можно рассмотреть голосовые связки и другие части гортани под большим увеличением.
Как обследуют голосовые связки и гортань?
Осмотр внутренних структур гортани, включая голосовые связки, называется ларингоскопией. Существует три основных способа выполнения ларингоскопии, которые рассматриваются ниже. Каждый из них может быть уместным в определенных обстоятельствах, но ни один из этих методов сам по себе не может оценить быструю вибрацию слизистой оболочки, которая служит для производства голоса. Для этой оценки требуется метод, называемый стробоскопией.
Зеркальная ларингоскопия
Первый и самый старый (используемый более века) метод исследования гортани заключается в том, что в заднюю часть рта вводят маленькое угловое зеркало, которое может использовать стоматолог.
Это зеркало отклоняет луч света вниз на голосовые связки и отражает изображение голосовых связок обратно к исследователю. Этот метод обеспечивает хороший обзор голосовых связок и, вероятно, наиболее точную картину в отношении цвета. Однако невозможно увеличить изображение или записать исследование. По этим причинам, а также потому, что он требует определенного навыка и легкости прикосновения, сегодня он используется нечасто.
Гибкая оптоволоконная ларингоскопия
Это наиболее широко доступный метод исследования голосовых складок. Эндоскоп диаметром менее 4 мм вводят через одну ноздрю и проводят через нос к задней стенке глотки, пока он не окажется чуть выше гортани. Гибкий оптоволоконный ларингоскоп — это эндоскоп-рабочая лошадка в медицине уха, горла и носа — без него не обходится ни один кабинет отоларинголога. Его преимущества включают простоту использования и общедоступность, а также возможность исследовать гортань во время выполнения различных задач, таких как глотание, связная речь и пение.
Это очень важно при оценке многих неврологических расстройств, таких как спастическая дисфония и паралич голосовых связок. Однако оптика гибкого эндоскопа обычно уступает оптике жесткого эндоскопа. Вид может казаться зернистым или пиксельным и может не позволять точно различать массы голосовых связок.
Дистальная чип-ларингоскопияГибкая оптоволоконная ларингоскопия постепенно заменяется гибкой дистальной чип-эндоскопией. При эндоскопии с дистальным чипом оптические волокна заменяются цифровым чипом на конце эндоскопа, что приближает качество изображения к стандарту жесткого ларингоскопа (см. ниже), что делает гибкую стробоскопию практичной и информативной.
Жесткая трансоральная ларингоскопия
Этот метод работает по тем же принципам, что и зеркало, за исключением того, что вместо него в рот вводится жесткий эндоскоп. Он несет в себе собственный источник света, поэтому он позволяет исследователю сочетать лучший элемент зеркала, оптическое качество с возможностью записи и увеличения исследования, а также выполнять стробоскопию.
