Лоозеровские зоны перестройки
Лоозеровские зоны представляют собой своеобразную перестройку костной ткани, выражающуюся в виде участков разрежения костной структуры. Лоозеровские зоны можно назвать хроническим переломом, поскольку они развиваются, как правило, в точках наибольшей перегрузки. Так, хорошо известна «маршевая стопа» или «маршевый перелом», перелом новобранцев. При этом состоянии в стопе появляются сильные боли. Первое время на рентгенограммах изменений не определяется. Спустя несколько недель в кости появляется полоса просветления шириной в несколько миллиметров, пронизывающая корковое и губчатое вещество на всю ширину кости. Вокруг лоозеровской зоны перестройки развивается реактивный оссифицирующий периостит, являющийся костной мозолью. В подавляющем большинстве случаев поражена II плюсневая кость.
В редких случаях зоны перестройки появляются в других костях (чаще всего большеберцовых и бедренных) в виде краевых поверхностных дефектов коркового вещества, окруженных зоной периостальной реакции. Разгрузка конечности в сочетании с консервативной терапией ведет к полному излечению.
Переломы у детей
Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.
Кости ребенка тоньше и менее прочны,
чем у взрослых, однако они обладают
большей эластичностью и гибкостью. У
маленьких детей часто наблюдается
неполный перелом по типу «ивовой
веточки», а у детей старшего возраста
— поднадкостничные переломы, часто с
угловым искривлением. Смещение отломков
у детей встречается реже, чем у взрослых.
Если нет смещения отломков, то единственным
признаком поднадкостничного перелома
является деформация коркового слоя,
которая не всегда обнаруживается на
рентгенограммах.
Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.
Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.
* * *
К сожалению, объем газетной статьи не позволяет представить описание всех многообразных вариантов травматических повреждений скелета, поэтому мы ограничились изложением семиотики наиболее типичных и распространенных травматических повреждений скелета.
Павел ВЛАСОВ, профессор.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации
Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.
Ольга НЕЧВОЛОДОВА, профессор.
Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.
Лоозеровские зоны у больных витамин D-резистентным рахитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Л003ЕР0ВСКИЕ ЗОНЫ У БОЛЬНЫХ ВИТАМИН D-РЕЗИСТЕНТНЫМ РАХИТОМ
Г.В. Дьячкова, Е.Л. Рязанова
УДК 616.71 -007.151 -073
ФГУ «•РПЦ «•Восстановительная травматология и ортопедия >> им. акад. ГЛ. Илизарова Росмедтехнологий>> генеральный директор — чл.-кор. РАМП, дм.н. профессор В,И, Шевцов г. Курган
Цель исследования: на основе современных методов лучевой диагностики изучить особенности патологической перестройки у больных витамин D-резистентным рахитом в зависимости от возраста пациентов и на различных этапах лечения.
Методами компьютерной томографии (КТ) и магнит -но-резонансной томографии (МРТ) обследованы девять больных витамин D-резистентным рахитом до лечения, после лечения и в отдалённый период, изучены рентгенограммы у 17 больных с проявлениями патологической перестройки костной ткани. Возраст больных колебался от 12 до 42 лет. Рентгенологические изменения в зоне перестройки кортикального слоя в возрастном аспекте у больных витамин D-резистентным рахитом проявлялись в виде клиновидной, плоскостной, прямоугольной зон резорбции. КТ и МРТ являются дополнительными методами диагностики, отражающими изменения архитектоники кости, ростковых зон, надкостницы, степень и характер перестройки внутренней костной структуры после устранения деформации, эффективность оперативного лечения.
Ключевые слова: витамин D-резистентный рахит, ло-озеровские зоны, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Research objective: on the basis of modern methods of radiodiagnostics to study the peculiarities of pathologic reconstruction at patients vitamin D-resistant rickets depending on age of pat ient s and at various st ages of t reatment . Nine patients with vitamin D-resistant rickets were examined using C-T and MRI before, after treatment and during the remote period. Methods of a computer tomography (KT) and a magnetic resonance tomography (MPT) survey. X-rays of 17 patients with of pathologic bone tissue reconstruction were studied. The age of patients varied from 12 till 42 years. Radiological changes in a zone of reconstruction of cortex in age aspec t appeared as a wedge shape, planar, rec t angular zones of resorption. CT and MRI are additional methods of diagnostics that reflect changes in bone architectonics, growth zones, periosteum, degree and character of reconstruction of internal bone structure after deformity correction, effectiveness of surgical treatment.
Key words: vitamin D-resistant rickets, Loozer zones, a computer tomography, a magnetic resonance tomography.
Введение
Процессы перестройки костной ткани в возрастном аспекте и при патологических состояниях изучены достаточно хорошо. В условиях нормы этот процесс непрерывен и взаимно уравновешен, что отражается на рентгеновском снимке в виде четкого изображения структуры архитектоники губчатой и компактной костной ткани [2, 6].
Физиологическая перестройка является процессом компенсаторным, адаптационным и характеризует процессы жизнедеятельности у здорового человека. Патологическая перестройка -нарушение или срыв приспособительного процесса, то есть явление дезадаптацнонное [5]. В литературе встречаются самые разнообразные наименования подобных изменений костной структуры. Впервые зоны перестройки, напоминающие перелом, описали Е. Looser и L. Milkman [10, 11].
Рахит — заболевание, сопровождающееся расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей. У больных витамин D-резистентным рахитом изменяются механи-
ческие свойства костной ткани, и при длительных невысоких нагрузках возникает на вершине искривления кости при ее дугообразной деформации ограниченный процесс лакунарного рассасывания пластинок костного вещества. При этом у взрослых больных с пострахитическими деформациями зоны патологической перестройки костной ткани возникают даже при незначительной по величине деформации с локализацией ее вершины, как правило, в днафнзарной части [3]. Одновременно происходит и менее энергичное построение нового костного вещества, бедное минеральными солями или не содержащее их. Кроме того, костный мозг в зоне перестройки видоизменяется в фиброзную соединительную ткань.
Вся картина эволюции патологической перестройки у больных витамин В-резистентным рахитом, т.е. последовательность появления и
исчезновения отдельных рентгенологических признаков для всех разнообразных проявлений перестройки по отдельным фазам развития и после устранения деформации, недостаточно изучена, особенно современными методами лучевой диагностики [1, 3, 4].
Материал и методы
Методами компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) обследованы девять больных витамин D-резис-тентным рахитом до лечения, после лечения и в отдалённый период. Изучены рентгенограммы у 17 больных с проявлениями патологической перестройки костной ткани. Возраст больных колебался от 12 до 42 лет. Объектом исследования послужили лоозеровские зоны просветления.
Магнитно-резонансная томография
МРТ проведена трем больным витамин D-резистентным рахитом до лечения на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom Symphony Maestro Class мощностью 1,5 Тл. Обследования производили в трех плоскостях Т1 (flash) и Т2 (tse) ВИ и с подавлением сигнала от жира с постпроцессорной обработкой изображений на мультимодалыюй сетевой графической станции Leonardo фирмы Siemens. Применение МРТ было использовано у пациентов данной группы в связи с наличием в структуре кости неминерализованных зон (рис. 1). Изучение неизмененной костной ткани, участков остеосклероза или остеолнза проводили на основании вторичных признаков, характеризующих отдельные составляющие кости: надкостницы, костного мозга, сосудов.
Компьютерная томография
КТ проведена 6 больным витамин D-резис-тентным рахитом до лечения и в отдалённом периоде на компьютерном томографе «Somatom Smile>> фирмы Siemens.
Результаты и обсуждение
У 7 больных в возрасте 18-42 лет наблюдалась клиновидная зона резорбции. Она имела форму равнобедренного или равностороннего треугольника, стенки которого неровные, края кортикального слоя несколько выступали. Изменения, прослеживаемые на рентгенограммах в прямой проекции, являлись лишь частью клиновидной зоны, распространяющейся в поперечном направлении в тыльную сторону, называемый собственно «ползучий перелом» (рис. 2).
Рис. 1. МРТ, t2 tse обоих коленных суставов больного Д., 15 лет, после двухэтапного устранения деформаций бедра и голени методом чрескостного дистракционного остсосинтсза: а — в корональной; б — аксиальной плоскостях.
Рис.2. Рентгенограммы правой бедренной кости больного В., 19 лет: а, б — в прямой задней; в, г — боковой проекциях. Фосфат-диабет. Множественные лоозсровскис зоны в виде треугольных насечек на бедренной кости.
В возрасте 14-16 лету пяти больных имелась плоскостная зона резорбции, которая распространялась у трех больных практически на весь поперечник кости, а у двух была значительно короче. Участок перестройки имел вид непрерывной или прерывистой полосы просветления с карманопо-добными или плоскостными ответвлениями, размеры которых варьировали от 2 до 6 мм.
В ряде случаев лоозеровскне зоны содержали продольные полосовидные структуры — остатки костных тра-бекул. По краям ее прослеживались короткие цепочки точечных костных глыбок (рис. 3).
У двух больных 12 и 17 лет прямоугольная зона резорбции распространялась в кортикальном слое до 5 мм и на такую же глубину — в поперечном направлении, в спонгиозном слое. Границы лоозеровской зоны имели неровные, нечеткие контуры. Скопления очагов резорбции вблизи наружной стенки свидетельствовали о продолжающемся процессе в спонгиозном слое. В ннтермеднарном участке зоны резорбции костные трабекулы расположены более плотно в месте перехода в костномозговой канал, ограничивая дальнейшее прогрессировать патологи-
Рие. 3. Рентгенограммы костей левой голени больного К., 14 лет, фосфат-диабет: а, б • проекциях. Плоскостная зона резорбции.
в прямой задней: в, г — боковой
ческого процесса (рис. 4 а). После устранения деформации, когда наружные края зоны резорбции сближались, происходила постепенная ее минерализация с формированием периосталь-ной реакции (рис. 4 б).
Рис.4. Компьютерная топограмма и рентгенограмма в прямой задней проекции правой бедренной кости больного С., 12 лет: а — до лечения; б — после лечения. Фосфат-диабет. Прямоугольная зона резорбции кости.
У трех больных в возрасте 18-42 лет, которым лечение не проводили, симптомокомплекс перестройки включал распространенную и локальную оссификацию за счет отложения минеральных веществ в периосте, реже — в субкортикальном отделе кости.
Шести больным в возрасте 12-42 лет до и после лечения проведена компьютерная томография. На КТ-срезах лоозеровские зоны проявлялись уменьшением плотности костной ткани и сегментарным истончением кортикального слоя (рис.
5).
В возрасте 12-20 лет зоны Лоозера наиболее выражены, их плотность минимальна и составляет 352,7 ± 29 Ни, а после лечения на уровне завершившейся патологической перестройки — 1033,2 ± 18,8 Ни.
В зависимости от стадии патологического процесса разработаны тактика и несколько видов оперативных вмешательств приданной патологии [3]. В настоящее время применяются корригирующая остеотомия и интрамедуллярное армирование спицами с гидроксиапатитным покрытием и фиксация аппаратом Илизарова. После лечения деформаций у больных витамин Б-резистентным рахитом [8,9] наблюдается закрытие лоозеровских зон в виде локальной периостальной реакции и утолщения кортикальной пластинки (рис. 6, 7).
Шп/Мах: 413/478 1 Меап/БО: 450.2 /26.2
2 Ми/Мах: 178/404 2Меап/$0:316.8/1
Рис. 5. КТ топограмма левого бедра больного С., 17 лет, до лечения: а — обозначены уровни обследования; б — аксиальный срез. Плотность в области лоозеровских зон 316 ± 82,9 Ни (М+ у).
Трем больным витамин Б-резистентным рахитом в возрасте 20-23 лет до лечения была проведена магнитно-резонансная томография. На вершине искривления диафиза бедренной или боль-шеберцовой кости отмечался костный дефект в виде неоднородного гиперинтенсивного МР-сиг-нала, более выраженного на Т1 ВИ, в периферической его части определялась зона резкого снижения вплоть до отсутствия МР-сигнала за счет остеосклероза. Неоднородное повышение МР-сигнала от внутренних структур кости (костного мозга) обусловлено нарушением кровоснабжения и микроциркуляции (рис. 8 а). На Т2 ВИ отмечено локальное истончение, неоднородность сигнала надкостницы (рис. 8 б). Описанные изменения в области лоозеровской зоны, надкостницы и костного мозга более четко дифференцировались на ВИ с подавлением сигнала от жира.
Специфичес-
Рис. 7. КТ левого бедра больной витамин О-рсзистентным рахитом М., 42 лет, на уровне завершившихся лоозеровских зон: а — УЯТ- реконструкция псриостальной реакции на месте патологической перестройки со стороны периоста: б — со стороны костномозгового канала.
Рис. 8. МРТ правой бедренной кости больного У., 23 лет, до лечения, коронарные срезы на уровне лоозеровской зоны, фосфат-диабет: а — Т1 ВИ с подаштснием сигнала от жира (стрелкой обозначена зона изменения сигнала костного мозга): б — Т2 ВИ с подаштснием сигнала от жира (стрелкой указаны изменения надкостницы).
Рис. б. КТ-топограммы больной витамин В-рсзистснтным рахитом М., 42 лет: а — топограмма бедренных костей: б — аксиальный срез правой бедренной кости после лечения на уровне завершившихся лоозеровских зон. Плотность пери-остоза — 1017+ 49 (М+у) НИ
ких изменений в мягких тканях (мышцы, подкожно-жировая клетчатка) не отмечалось.
Результаты МР-исследования позволяли оценить высот}7 и протяженность дефекта кортикальной пластинки, структурные изменения патологической перестройки костной ткани (рис. 9).
Рис. 9. МРТ правой бедренной кости больного У., 23 лет, фосфат-диабет: а — Т1 ВИ в корональной плоскости, измерение высоты (0,14±0,04см): б — Т2 ВИ, аксиальный срез, измерение протяженности дефекта кортикальной пластинки по периметру (аксиальному сечению), который состааляст 64%.
Заключение
Рентгенологические изменения в зоне перестройки кортикального слоя и прилежащих костных структур в возрастном аспекте у больных витамин D-резистентным рахитом проявляются в виде клиновидной, плоскостной, прямоугольной зон резорбции.
КТ и МРТ выявили более тонкие структурные особенности лоозеровских зон. По данным КТ выявлены достоверные отличия показателей плотности лоозеровских зон до и после устра-
нения деформации методом чрескостного осте-осинтеза с применением спиц интрамедулляр-ного армирования, что позволяет количественно оценивать прочность кости в области перестройки. Благодаря КТ и МРТ значительно расширились возможности изучения морфологических особенностей лоозеровских зон и их перестройки после устранения деформации.
Литература
1. Богоявленский, И.Ф. Патологическая функциональная перестройка костей скелета / И.Ф. Богоявленский. — А. : Медицина, 1976. — 288 с.
2. Дьяченко, В.А. Рентгеноостеология / В.А. Дьяченко.
— М. : Медгиз, 1954. — 298 с.
3. Зырянов, С.Я. Лечение больных с множественными деформациями нижней конечности методом чрескостного дистракционного остеосинтеза : дис. … д-ра мед. наук / Зырянов Сергей Яковлевич; ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова». — Курган, 2002. — 366 с.
4. Маркварде, М.М. Клинико-рентгенологические проявления переломов напряжения / М.М. Маркварде // Белорусский медицинский журнал. — 2003. — №2. — С. 43.
5. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: в 2 т. / С.А. Рейнберг. — М. : Медицина, 1964. — Т. 2.
6. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека: в 3-х томах / Р.Д. Синельников. — М. : Медицина, 1967.
— Т. 1. — 460 с.
7.
Семизоров, АН. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: пособие для врачей / А.Н. Семизоров, Б.Е. Шахов. — Н. Новгород : изд-во НГМА, 2002. — 207 с.
8. Пат. 2175857 РФ, МПК ‘ А 61 В 17 / 56. Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В.П., Попков A.B., Попков Д.А., Джанбахишев Галандар Сурхан Оглы, Аборин С.А., Данильченко Г.В. ; заявитель и патентообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.
— №99106052/ 14; заявл. 22.03.99 ; опубл. 20.11.2001.
— Бюл. № 32.
9. Пат. № 2232555 РФ, МКИ ‘ А 61 В 17/56, 17/66 Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В.И., Попков A.B., Попков ДА., Ерофеев С.А. ; заявитель и патентообладатель РНЦ «ВТО» им. акад.Г.А. Илизарова. — № 2001135744/14 ; заявл. 25.12.2001 ; опубл 20.07.2004. — Бюл. № 20.
10. Looser, Е. Uber pathologische von Infraktionen und Callusbildungen bei Rachits und Osteomalcie und Knochenerkrankungen/Е. Looser//Zbl.Chir. — 1920.
— Bd. 47. — S. 1470-1474.
11.Milkman, L.A. Multiple spontaneous idiopathic symmetrical fractures / L.A. Milkman // Av .J. Roentgenol. — 1934. — Vol. 32, N 6. — P. 622-634.
Контактная информация:
Дьячкова Галина Викторовна, д.м.н., профессор 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6. E-mail: [email protected]
Лоозера зоны перестройки (просветления)
Лоозера зоны перестройки (синоним Лоозера зоны просветления) — это патологическое состояние кости, возникающее в результате повышенной нагрузки на здоровую или обычной нагрузки на измененную кость. Лоозера зоны перестройки на рентгенограммах появляются полоской просветления (рис.
), пересекающей поперечно часть или всю кость, что может сопровождаться болями и припухлостью. Лоозера зоны перестройки встречаются преимущественно в плюсневых (см. Маршевая стопа), бедренной и большеберцовой костях, ребрах и ключицах.
Лоозера зона перестройки (стрелка) при остеодистрофии.
Лоозера зоны перестройки (Е. Looser; синоним Лоозера зоны просветления) — своеобразные патологические структурные изменения костной ткани, выражающиеся в появлении на рентгенограммах, главным образом длинных трубчатых костей, прозрачных участков просветления, убыли костного вещества (рис. 1—3).
В подавляющем большинстве случаев зоны перестройки Лоозера обрисовываются в виде линии, полоски или ленты шириной в несколько миллиметров, пересекающей (в виде зоны повышенной прозрачности) диафиз или метафиз трубчатой кости. Зона пронизывает корковое и губчатое вещество во всю ширину кости или же (чаще) в виде клиновидной насечки — лишь часть ее диаметра. Зона перестройки Лоозера ориентирована либо строго перпендикулярно к длинной оси кости или к выпуклой поверхности коркового слоя, либо несколько наискось. Иногда зона перестройки Лоозера несколько извилиста или пилообразно зазубрена. Светлая полоска окаймлена более или менее выраженным остеосклерозом. Зона перестройки Лоозера может быть клиновидной или даже округлой формы.
К Лоозера зонам перестройки должны быть отнесены и так называемые лакунарные тени, т. е. ограниченные полуовальные бухтообразные краевые (маргинальные) поверхностные дефекты коркового вещества на типичных местах, чаще всего в большеберцовых и бедренных костях. На поверхности кости вокруг зоны перестройки Лоозера развивается периостальный реактивный процесс в виде небольшой скобы, перекидывающейся через зону просветления, либо довольно I. резко выраженного слоистого или сплошного периостального плотного нароста. Заметного смещения участков кости, разъединенных зоной просветления, при неосложненных зонах перестройки Лоозера не бывает.
Зоны перестройки Лоозера возникают в результате повышенной механической и статико-динамической нагрузки преимущественно на участках скелета, подвергающихся максимальному приложению сил разгибания. Они рассматриваются как временная анатомо-функциональная недостаточность кости как органа, как процесс ее патологической перестройки.
Лоозера зоны перестройки наблюдаются, во-первых, в костях заведомо здоровых, без какого-нибудь предшествовавшего патологического процесса. Самым показательным примером этой группы зон перестройки Лоозера служит перестройка одной из плюсневых костей при маршевой стопе (см.), а также так называемые траншейные периоститы у молодых солдат и нетренированных спортсменов, т. е. вся большая группа патологической перестройки костей, выделенная С. А. Реннбергом в самостоятельную нозологическую форму костных болезней.
Во-вторых, особенно резко выражены зоны перестройки Лоозера (чаще множественные) в качестве симптоматические проявления в скелете у больных с системным костным заболеванием [рахит, почечная или кишечная остеодистрофия, остеодистрофии гиперпаратиреоидная (болезнь Реклингаузена) и деформирующая (болезнь Педжета, рис. 4), врожденное несовершенное костеобразование, исход полиомиелита, сирингомиелия и т. д.]. Зоны перестройки Лоозера наблюдаются и в приживших костных трансплантатах при несоразмерно больших нагрузках на них. Множественные зоны перестройки Лоозера в больших трубчатых костях, развивающиеся на фоне общего системного остеопороза или остеомаляции, являются ведущим симптомом при так называемые остеопатии голодающих и побудили (без достаточного основания) выделить так называемую болезнь Милкмена (Милкмена— Лоозера) в самостоятельную нозологическую единицу.
В основе гистологической картины зоны перестройки Лоозера лежит процесс рассасывания костной ткани с образованием остеоидного вещества. Костный мозг замещается на месте поражения фиброзной соединительной тканью. Весь процесс перестройки завершается образованием новой полноценной костной ткани и самоизлечением.
Никаких воспалительных, дистрофических, обычных травматических и особенно бластоматозных изменений микроскопически при зонах перестройки Лоозера не наблюдается — это процесс особого характера.
Клинические проявления Лоозера зон перестройки при обеих группах различны. В первой группе больных соответственно местному патологическому процессу имеются боли и припухлость соседних мягких тканей из-за сопутствующего твердого отека. Во второй же группе Л. з. п. обнаруживаются на фоне общего системного скелетного заболевания, как правило, лишь неожиданно, только при рентгенологическом исследовании, и местными нарушениями обычно не сопровождаются.
Л. з. п. имеют в рентгенодиагностике костных заболеваний очень большое дифференциально-диагностическое значение. Главной практической задачей является исключение перелома, трещины и вообще травматического нарушения целости кости, так как зона просветления может иметь большое сходство с линией перелома.
Важно, что при Л. з. п. в анамнезе отсутствует указание на травму, т. е. резкое однократное кратковременное приложение чрезмерной механической силы. Дифференциальная диагностика может стать особенно затруднительной, если Л. з. п. осложняется последовательно наступившим истинным переломом кости со смещением отломков. Все другие заболевания воспалительного, дистрофического, неврогенного и бластоматозного характера обычно исключаются легко.
Лечение Лоозера зон перестройки при обеих группах заболеваний различно. Оно направлено на устранение внешнего механического фактора в первой группе и на терапевтическое воздействие на основную болезнь — во второй.
Категорически исключается хирургическое вмешательство. Предсказание вполне благоприятно, и рентгенологический динамический контроль в течение месяцев неизменно показывает исчезновение Л. з. п. с восстановлением более или менее нормальной костной структуры на ее месте.
Рис. 1. Лоозера зона перестройки в корковом слое большеберцовой кости в виде полоски разрежения, имитирующей неполный перелом (обозначена стрелкой).
Рис. 2. Нарушение целости костной ткани бедра с взаимным смещением фрагментов при наличии Лоозера зоны перестройки в шейке бедренной кости.
Рис. 3. Лоозера зона перестройки диафиза большеберцовой кости, напоминающая картину коркового абсцесса.
Рис. 4. Лоозера зона перестройки большеберцовой кости при деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета).
Лоозера зоны — это… Что такое Лоозера зоны?
ЛООЗЕРА ЗОНЫ — (по имени описавшего их швейцарского хирурга и рентгенолога E. Looser, 1877–1936; синоним – псевдопереломы) – рентгенологический признак уменьшения плотности кости: за счет зон «патологической перестройки» возникают светлые полосы длиной от… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Микротравма — I Микротравма (греч. mikros малый + trauma рана, повреждение) повреждение, возникающее в результате воздействия небольших по интенсивности усилий и приводящее к нарушению функции и микроструктуры тканей. Различают острую М. однократное или… … Медицинская энциклопедия
Кость — I Кость (os) орган опорно двигательного аппарата, построенный преимущественно из костной ткани. Совокупность К., связанных (прерывно или непрерывно) соединительной тканью, хрящом или костной тканью, образует Скелет. Общее количество К. скелета… … Медицинская энциклопедия
Гиперостоз — I Гиперостоз (hyperostosis; греч. hyper + osteon кость + ōsis) патологическое увеличение содержания костного вещества в неизмененной костной ткани. Является ответной реакцией костной ткани на большую нагрузку или симптомом, например остеомиелита … Медицинская энциклопедия
Паратирео́идная остеодистрофи́я — (анат. /glandula/ parathyroidea околощитовидная железа: синоним: гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Энгеля Реклингхаузена, генерализованная болезнь Реклингхаузена, фиброзная кистевидная остеодистрофия) синдром, вызванный гиперфункцией… … Медицинская энциклопедия
Рахит — I Рахит (rhachitis; греч.
rhachis позвоночник + itis; синоним гиповитаминоз D) заболевание детей раннего возраста, обусловленное недостатком в организме витамина D: характеризуется расстройством обмена веществ, в первую очередь фосфорно… … Медицинская энциклопедия
Остеопатия нефрогенная — I Остеопатия нефрогенная (греч. osteon кость + pathos страдание, болезнь; греч. nephros почка + gennaō порождать, производить; синоним ренальная остеодистрофия) дистрофический процесс в костной ткани, обусловленный нарушением регуляции кальций… … Медицинская энциклопедия
Педжета болезнь — I Педжета болезнь (J. Paget англ. хирург, 1814 1899; синоним: деформирующий остоз, деформирующий остит, деформирующая остеодистрофия) заболевание скелета, при котором наблюдается поражение одной или нескольких костей в результате патологической… … Медицинская энциклопедия
ДЕНТА – ФРИДМЕНА СИНДРОМ — (описан британскими биохимиком и физиологом Ch. Dent, 1911–1976, и врачом М. Friedman; синоним – идиопатический ювенильный остеопороз) – остеопороз у детей при отсутствии сопутствующей патологии или приема препаратов, отрицательно влияющих на… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Лоозеровские зоны перестройки
Только у нас: Введите до 31.03.2021 промокод бонус2021 в поле купон при оформлении заказа и получите скидку 25% на всё!
Лоозеровские зоны представляют собой своеобразную перестройку костной ткани, выражающуюся в виде участков разрежения костной структуры. Лоозеровские зоны можно назвать хроническим переломом, поскольку они развиваются, как правило, в точках наибольшей перегрузки. Так, хорошо известна «маршевая стопа» или «маршевый перелом», перелом новобранцев. При этом состоянии в стопе появляются сильные боли. Первое время на рентгенограммах изменений не определяется. Спустя несколько недель в кости появляется полоса просветления шириной в несколько миллиметров, пронизывающая корковое и губчатое вещество на всю ширину кости.
Вокруг лоозеровской зоны перестройки развивается реактивный оссифицирующий периостит, являющийся костной мозолью. В подавляющем большинстве случаев поражена II плюсневая кость.
В редких случаях зоны перестройки появляются в других костях (чаще всего большеберцовых и бедренных) в виде краевых поверхностных дефектов коркового вещества, окруженных зоной периостальной реакции. Разгрузка конечности в сочетании с консервативной терапией ведет к полному излечению.
Переломы у детей
Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.
Кости ребенка тоньше и менее прочны, чем у взрослых, однако они обладают большей эластичностью и гибкостью. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «ивовой веточки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Смещение отломков у детей встречается реже, чем у взрослых. Если нет смещения отломков, то единственным признаком поднадкостничного перелома является деформация коркового слоя, которая не всегда обнаруживается на рентгенограммах. Наиболее часто поднадкостничные переломы наблюдаются при переломах костей предплечья.
Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.
Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.
К сожалению, объем газетной статьи не позволяет представить описание всех многообразных вариантов травматических повреждений скелета, поэтому мы ограничились изложением семиотики наиболее типичных и распространенных травматических повреждений скелета.
Павел ВЛАСОВ, профессор.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации
Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.
Ольга НЕЧВОЛОДОВА, профессор.
Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.
По материалам:studfile.net
Ссылки по теме:
LJ Magazine
Бцж остит у детей форум
В каких продуктах кальция больше, чем в твороге и молоке вместе взятых: топ-5
Витаминые комплексы
Только у нас: Введите до 31.03.2021 промокод бонус2021 в поле купон при оформлении заказа и получите скидку 25% на всё!
Continue Reading
Рентгенологическая картина всех видов остеодистрофий (стр. 2 из 3)
Одним из характерных признаков паратиреоидной остеодистрофии является лоозеровская зона перестройки кости, возникающая обычно на выпуклой стороне дугообразно изогнутой большой трубчатой кости, но встречающаяся иногда и при отсутствии искривления кости. Зоны перестройки определяются также в костях таза, в периферических трубчатых и в других костях.
В позвонках обычно наблюдаются структурные изменения в виде неравномерного разрежения костного вещества, выраженного преимущественно в центральных отделах тел; вдоль же верхних и нижних площадок тел позвонков остеопороз почти не отмечается. Из-за этой неравномерности разрежения костного вещества на рентгенограмме позвоночника в боковой проекции наблюдается своеобразная картина чередования зон разрежения с более интенсивными тенями костного вещества вдоль межпозвонковых хрящей.
Хотя все эти столь значительные изменения в скелете при паратиреоидной остеодистрофии весьма наглядно отражают ее выраженную типичную рентгенологическую картину и, следовательно, дают возможность ставить правильный диагноз совершенно уверенно, наибольший диагностический интерес в клинике имеют все же начальные проявления паратиреоидной остеодистрофии, в некоторых случаях очень малозаметные.
Правильная оценка их дает возможность раннего установления диагноза паратиреоидной остеодистрофии, что особенно важно ввиду проверенной уже на многих сотнях случаев эффективности ее оперативного лечения. Ценность же ранней диагностики заключается не только в возможности предотвращения обезображивания скелета, которое, если оно уже наступило, остается и после успешной операции паратиреоидэктомии, но главным образом в возможности своевременной ликвидации гиперпаратиреоза. Начальные, но макроскопически уже различимые изменения в костях проявляются патологической перестройкой костного вещества пока еще без нарушения формы костей. Эта перестройка костного вещества в корковом слое выражается исчезновением его однородности вследствие рассасывания его вдоль гаверсовых каналов. Корковый слой кости становится разволокненным. Эндостальная его поверхность изображается нечетко. В участках с преобладанием губчатой костной ткани определяется неравномерное мелкоочаговое разрежение в виде густо расположенных, частично сливающихся между собой без четких контуров очажков.
Заслуживают внимания такие локализации процесса, как периферические кости конечностей, где начальные тонкие изменения структуры в виде неравномерного остеопороза рентгенографически обнаруживаются легче. В отдельных местах костного скелета могут образоваться довольно крупные участки бесструктурного разрежения. Имеет особое значение иногда очень малая степень — картина, наблюдающаяся не только в запущенных случаях болезни. Маловыраженные изменения в костях ввиду их еще недостаточной популяризации даже в специальной литературе на практике оцениваются далеко не всегда правильно, поэтому ранняя или хотя бы своевременная диагностика паратиреоидной остеодистрофии на основании такой рентгенологической картины оказывается скорее счастливым и редким исключением, чем правилом. Между тем именно эти костные изменения дают уже вполне достаточные основания для правильного диагноза. Значительно помогает рентгенологической диагностике распространенность изменений, подчеркивающая общий характер заболевания.
В черепе они могут выражаться то истончением костей и смазанностью структуры, то, наоборот, их утолщением и таким структурным рисунком, который имеет сходство с рентгенологической картиной болезни Педжета. Из этого внешнего сходства отдельных проявлений различных остеодистрофий нельзя, однако, делать вывода о якобы существующей, по мнению В.И. Корхова, общности патогенеза паратиреоидной остеодистрофии и болезни Педжета. Изменения не бывают строго симметричными, за исключением черепа, но они проявляются, как правило, в обеих половинах скелета и во многих костях.
Дифференциальная диагностика паратиреоидной остеодистрофии проводится с такими заболеваниями, как вся группа остеодистрофий и остеодисплазии. Наряду с этим при таких проявлениях паратиреоидной остеодистрофии, которые выражаются только структурными изменениями без деформаций костей, следует принять во внимание при дифференциальной диагностике злокачественные опухоли вторичного метастатического характера и миеломную болезнь. Преодолению возникающих иногда дифференциально-диагностических трудностей в случаях недостаточно типичных проявлений паратиреоидной остеодистрофии помогает соблюдение принципа комплексного диагноза, т. е. всестороннего учета клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Это относится особенно к дифференциальной диагностике ее с фиброзной остеодисплазией. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии в сравнении с фиброзной остеодисплазией рентгенологически отмечаются более выраженная степень деформации костей, более заметная ячеистость их рисунка, чаше встречающиеся лоозеровские зоны перестройки кости, а при повторных наблюдениях — заметное нарастание патологических изменений. В наиболее трудных случаях провести дифференциальную диагностику между обоими заболзваниями рентгенологически иногда оказывается невозможным. Начальные проявления паратиреоидной остеодистрофии, не сопровождающиеся деформативными изменениями костей, требуют учета клинико-лабораторных данных также и в отношении болезней крови и ретикуло-эндотелиальной системы.
Большой интерес представляет происходящее после операции паратиреоидэктомии восстановление костного вещества, получающее свое отражение на рентгенограммах, при сохранении деформации костей, возникших до оперативного вмешательства. В целях полноты исследования больных при паратиреоидизме важно проводить обязательное рентгенологическое исследование почек, в которых иногда обнаруживаются известковые конкременты.
Деформирующие остеодистрофии (болезнь Педжета). На одну из основных черт морфологического субстрата болезни, а, следовательно, и ее рентгенологической картины, указывает уже само название. Как правило, наблюдается различная степень обезображивания пораженных костей. Из этого в общем верного правила имеются, однако, исключения в тех случаях, когда удается наблюдать это заболевание рентгенологически в самой начальной стадии его развития. Болезнь начинается появлением не имеющего ничего характерного разрежения структуры костного вещества на каком-либо ограниченном участке различной величины (иногда больших размеров). На этом первом этапе развития болезни рентгенологическая, как и общеклиническая, диагностика оказывается малоубедительной, и лишь со времени развития репаративных изменений в костной ткани рентгенологическая картина становится весьма показательной. В выраженных случаях болезни Педжета корковый слой вместо обычной однородной его тени приобретает волокнистое строение вследствие появления продольно и косо расположенных полосок разрежения. В отличие от картины при паратиреоидной остеодистрофии, эта волокнистость рисунка измененного коркового слоя при болезни Педжета гораздо грубее, поэтому дифференциальная диагностика между этими заболеваниями (даже и на относительно ранних этапах их развития) не трудна. В дальнейшем корковый слой утолщается за счет новообразования костного вещества как со стороны костномозгового пространства, так и снаружи, со стороны надкостницы. Степень утолщения кости и ее коркового слоя в отдельных случаях очень значительно колеблется.
Чаще она оказывается умеренной, а в отдельных местах скелета даже незначительной, но в некоторых случаях гиперостоз в рентгенологической картине болезни Педжета является доминирующим симптомом. Периостальное костеобразование, приводящее к гиперостозу, не имеет сходства с картиной периостита.
Утолщение пораженных костей сочетается в то же время с сужением костномозгового канала в трубчатых костях, а иногда даже и с полным отсутствием дифференциации костного вещества на корковый слой и костномозговое пространство. Наступающее уже позже дугообразное искривление продольной оси трубчатой кости дополняет весьма характерную картину болезни Педжета, а в наиболее показательных случаях можно обнаружить расположенные на выпуклой стороне изогнутой кости лоозеровские зоны ее перестройки.
Перекладины перестроенного костного вещества отличаются грубостью строения в сравнении с толщиной балок нормального губчатого вещества. В расположении таких перекладин отмечается преобладание тех из них, которые совпадают с направлением линий силовой нагрузки, а промежутки между ними больше, чем промежутки между балками обычной губчатой кости. Утолщенные и более редко расположенные перекладины перестроенной кости особенно хорошо заметны, напр., в шейке бедра, в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости и в костях таза. Проявлению этого же процесса перестройки соответствует и характерная рентгенологическая картина структуры вовлеченного в заболевание тела позвонка в виде так называемые рамы, т. е. с преобладанием расположения массивных костных балок по периферии при разрежении структуры в центре тела позвонка.
Рентгенологическая картина болезни Педжета особенно показательна в выраженной степени ее развития в костях черепа: наблюдается резкое, иногда в 2—3 раза, утолщение костей свода и своеобразный, хлопьевидный рисунок их структуры, вызванный чередованием участков разрежения и участков уплотнения тени костного вещества. Характерна картина патологического так называемого бананового перелома диафиза больших трубчатых костей, при котором плоскость разрыва костного вещества проходит поперечно к продольной оси кости, а фрагменты поврежденной кости взаимно смещаются в противоположные стороны в боковом направлении.
Помимо весьма характерного разволокнения структуры костного вещества, в отдельных участках скелета может наблюдаться уплотнение тени костной ткани с образованием аморфной, облаковидной ее структуры. Такая особенность перестройки кости создает внешнее сходство ее картины в отдельных местах скелета с остеопластическими метастазами рака, что, однако, правильно разъясняется при изучении всех имеющихся в костной системе изменений, среди которых в других местах могут быть обнаружены указанные выше характерные черты болезни Педжета.
Подходы к диагностике и лечению начальных стадий асептического остеонекроза средних и задних отделов стопы, обусловленного патологической функциональной перестройкой костной ткани.
Впервые клинические и рентгеновские симптомы этой патологии описаны в медицинской литературе в конце ХIХ в первой половине ХХ века (лоозеровская зона, стрессовый перелом, опухоль или отек стопы, болезнь среднего отдела стопы, болезнь Дойчлендера, маршевая стопа маршевый перелом, маршевая болезнь, маршевая опухоль, перелом новобранцев, перегруженная стопа, перелом напряжения, усталостный перелом)
Проявляется заболевание значительным отеком мягких тканей стопы, упорным, выраженным болевым синдромом, полным нарушением функции опоры и передвижения, патологическими переломами, длительными сроками лечения, и неудовлетворительными результатами лечения.
В течение последних 2-х лет в травматолого-ортопедической клинике «В надежных руках» г. Краснодара для проведения анализа были выбраны 14 пациентов.
Исследованы различные биофизические, механические и биологические методы для ускорения костной регенерации, множество исследований посвящено изучению эффекта от введения в зоны ишемии, отека и трабекуляного некроза концентрата аспирата аутологичного костного мозга (BMAC) и обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP), считают, что PRP и BMAC стимулируют рост, пролиферацию, миграцию и дифференцирование клеток костной ткани.
Проведено комплексное лечение больных.
Результаты лечения были оценены по шкале AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Scale) средние величины значений шкалы перед началом лечения через 2, 6 и 12 месяцев после лечения, результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1
Баллы по шкале AOFAS до, после лечения и через 12 месяцев.
|
Баллы
|
Средний балл перед началом лечения |
Средний балл через 2 месяца |
Средний балл через 6 месяца |
Средний балл через 12мес |
|
Больные исследуемой группы |
15,4±1,2 |
55,6±5,2 |
64,4±3,2 |
67,4±7,4 |
Результаты анализа представленные в табл. 1 позволили прийти к заключению об эффективности примененной в клинике схемы лечения, получены обнадеживающих ранние и отдаленные результаты.
Авторы: А.Н. Блаженко, А.В. Волков, Е.Г. Лысых, М.Л. Муханов, Левицкий А.Е.Самойлова А.С., Евдокимов А.А.
Ссылка на статью в журнале http://www.jkto.ru/issues/id-3/24_jkto_ru_2017_4.pdf
RHALE: Трехмерный код MMALE для неструктурированных сетей (конференция)
Пири, Дж.
С., Бадж, К. Г., Вонг, М. К. У. и Трукано, Т. Г. RHALE: 3-D код MMALE для неструктурированных сеток . США: Н. П., 1993.
Интернет.
Пири, Дж. С., Бадж, К. Г., Вонг, М. К. У. и Трукано, Т. Г. RHALE: Трехмерный код MMALE для неструктурированных сеток .Соединенные Штаты.
Пири, Дж. С., Бадж, К. Г., Вонг, М. К. У. и Трукано, Т. Г. Сан.
«RHALE: 3-D MMALE код для неструктурированных сетей». Соединенные Штаты. https://www.osti.gov/servlets/purl/10182756.
@article {osti_10182756,
title = {RHALE: трехмерный код MMALE для неструктурированных сеток},
author = {Пири, Дж. С. и Бадж, К. Г. и Вонг, М. К.W. and Trucano, T. G},
abstractNote = {Эта статья описывает RHALE, произвольный лагранжево-эйлеров (MMALE) код физики ударов, состоящий из нескольких материалов. RHALE является преемником CTH, 3-мерного кода Эйлера для ударной физики Сандии, и будет способен решать проблемы, которые CTH не может адекватно решить. Мы обсуждаем лагранжевые возможности механики твердого тела в RHALE, которые включают произвольную связность сетки, превосходную искусственную вязкость и улучшенные модели материалов. Мы обсуждаем алгоритмы MMALE, которые были расширены для произвольных сеток как в двух, так и в трех измерениях.Дополнение MMALE к RHALE обеспечивает точность кода Лагранжа, позволяя проводить вычисления при очень больших материальных искажениях. Присоединение произвольной четырехугольной или шестигранной сетки к решению MMALE упрощает моделирование сложных форм с значительно уменьшенным количеством вычислительных ячеек. RHALE позволяет моделировать области проблемы с помощью лагранжевых, эйлеровых или ALE-сеток. Кроме того, регионы могут переключаться с лагранжевой на ALE на эйлерову в зависимости от ввода пользователя или искажения сетки.
Для сеток ALE новые местоположения узлов определяются с помощью различных схем эквипотенциального соединения на основе элементов. Количества элементов передаются с помощью алгоритмов донора, ван Лира или Super-B. Узловые величины адвентируются с помощью алгоритмов SHALE или HIS второго порядка. Интерфейсы материалов определяются с помощью модифицированного трекера интерфейса высокого разрешения Янга или алгоритма SLIC. RHALE использовался для моделирования многих проблем, представляющих интерес для сообществ, занимающихся механикой, сверхскоростными ударами и физиками ударов.Результаты выборки этих задач представлены в этой статье.},
doi = {},
url = {https://www.osti.gov/biblio/10182756},
журнал = {},
номер =,
объем =,
place = {United States},
год = {1993},
месяц = {8}
}
Реконструкция концентраций радионуклидов в реке Колумбия от Хэнфорда, Вашингтон, до Портленда, Орегон, январь 1950 — январь 1971.Хэнфордский проект реконструкции дозы в окружающей среде (технический отчет)
Уолтерс В. Х., Гилмор Б. Дж. И Ричмонд М. К. Реконструкция концентраций радионуклидов в реке Колумбия от Хэнфорда, Вашингтон, до Портленда, Орегон, январь 1950 - январь 1971. Проект реконструкции дозы в окружающей среде Хэнфорда . США: Н. П., 1994.
Интернет. DOI: 10,2172 / 10118113.
Уолтерс, В. Х., Гилмор, Б. Дж., И Ричмонд, М. К. Реконструкция концентраций радионуклидов в реке Колумбия от Хэнфорда, Вашингтон, до Портленда, Орегон, январь 1950 - январь 1971. Проект реконструкции дозы в окружающей среде Хэнфорда . Соединенные Штаты. https://doi.org/10.2172/10118113
Уолтерс, В. Х., Гилмор, Б.
Дж., И Ричмонд, М. С. Сат.
«Реконструкция концентраций радионуклидов в реке Колумбия от Хэнфорда, Вашингтон, до Портленда, Орегон, январь 1950 года - январь 1971 года.Хэнфордский проект реконструкции дозы в окружающей среде ". США. Https://doi.org/10.2172/10118113. Https://www.osti.gov/servlets/purl/10118113.
@article {osti_10118113,
title = {Реконструкция концентраций радионуклидов в реке Колумбия от Хэнфорда, Вашингтон, до Портленда, Орегон, январь 1950 - январь 1971. Проект реконструкции дозы в окружающей среде Хэнфорда},
author = {Уолтерс, В. Х. и Гилмор, Б. Дж. и Ричмонд, М. С.},
abstractNote = {В рамках проекта реконструкции дозы в окружающей среде Хэнфорда (HEDR) в этом отчете рассматривается радиоактивность реки Колумбия.Река Колумбия принимала стоки охлаждающей воды от восьми однопроходных реакторов Хэнфорд и являлась основным каналом для переносимых водой радионуклидов. Путь начинался на участке Хэнфорд и продолжался вниз по течению мимо устья реки Колумбия к прилегающим прибрежным и океанским районам. Задача проекта HEDR по переносу поверхностных вод - обеспечить среднемесячные концентрации радионуклидов в речной воде в определенных местах вдоль реки Колумбия. Эти концентрации будут использоваться в окончательных оценках доз радиации, которые люди могли получить от пути через реку Колумбия.В рамках этой задачи была использована компьютерная модель речной гидравлики для моделирования переноса определенных радионуклидов от реакторов Хэнфорда в Портленд, штат Орегон. Выходные данные модели состояли из среднемесячных концентраций радионуклидов в воде, рассчитанных для 12 населенных пунктов за 253 месяца (январь 1950 г. - январь 1971 г.). Эти данные о концентрациях в воде были переданы персоналу Задачи по оценке путей и доз в окружающей среде для расчета оценок доз. В модели использовался файл исходных данных о параметрах источника, разработанный сотрудниками Задачи по исходным условиям, который обеспечивал среднемесячные выбросы от каждого из восьми реакторов с января 1950 года по январь 1971 года.
Персонал Задачи по мониторингу окружающей среды предоставил исторические данные мониторинга реки для использования при проверке расчетных концентраций воды. Целью этого отчета является документирование математического моделирования, необходимого для восстановления концентраций радионуклидов в воде реки Колумбия. Моделирование потребовалось, потому что доступные данные мониторинга ограничены. К конкретным рассматриваемым радионуклидам относятся натрий-24, фосфор-32, цинк-65, мышьяк-76 и нептуний-239, что определяется их относительным вкладом в дозу для речного пути (Napier, 1993).},
doi = {10.2172 / 10118113},
url = {https://www.osti.gov/biblio/10118113},
журнал = {},
номер =,
объем =,
place = {United States},
год = {1994},
месяц = {1}
}
% PDF-1.3
%
1 0 obj
>
/ PageLabels>
>>
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
6 0 obj
>
эндобдж
7 0 объект
>
/ Содержание [19 0 R 20 0 R 21 0 R 22 0 R 23 0 R 24 0 R 25 0 R 26 0 R 27 0 R 28 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 40 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
/ Аннотации [41 0 R]
>>
эндобдж
8 0 объект
>
/ Содержание 42 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 47 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
9 0 объект
>
/ Содержание 48 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 51 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
10 0 obj
>
/ Содержание 52 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 55 0 R
/ CropBox [0 0 577.43921 771.35999]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
11 0 объект
>
/ Содержание 56 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 58 0 R
/ CropBox [0 0 576.7196 770.87988]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
12 0 объект
>
/ Содержание 59 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 61 0 R
/ CropBox [0 0 576.7196 770.87988]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
13 0 объект
>
/ Содержание 62 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 64 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
14 0 объект
>
/ Содержание 65 0 руб.
/ Ресурсы>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 67 0 R
/ CropBox [0 0 578.15991 772.07959]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
15 0 объект
>
/ Содержание 68 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 70 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
16 0 объект
>
/ Содержание 71 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 73 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
17 0 объект
>
/ Содержание 74 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 76 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
18 0 объект
>
/ Содержание 77 0 руб.
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
>>
/ Большой палец 79 0 R
/ CropBox [0 0 576 770.39978]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
19 0 объект
>
транслировать
HVr6jeF; Vn!> 0, #. Iq] J3H6v ك% Q? JŘOmtA? MZgY) lk2 [2 /% «hb3XfS» & ֈ, bm4P «WѨxp $; @ 04Xs =
% PDF-1.3
%
1 0 obj
>
/ PageLabels>
>>
эндобдж
5 0 obj
>
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
>
эндобдж
4 0 obj
>
эндобдж
6 0 obj
>
эндобдж
7 0 объект
>
эндобдж
8 0 объект
>
/ Содержание [23 0 R 24 0 R 25 0 R 26 0 R 27 0 R 28 0 R 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 44 0 R
>>
/ Большой палец 45 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 813.83972]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
9 0 объект
>
/ Содержание [46 0 R 47 0 R 48 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 50 0 R
>>
/ Большой палец 51 0 R
/ CropBox [0 0 616.07922 818.15955]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
10 0 obj
>
/ Содержание [52 0 R 53 0 R 54 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 57 0 R
>>
/ Большой палец 58 0 R
/ CropBox [0 0 610.
55969 813.83972]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
11 0 объект
>
/ Содержание [59 0 R 60 0 R 61 0 R]
/ Ресурсы>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 63 0 R
>>
/ Большой палец 64 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 814.07922]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
12 0 объект
>
/ Содержание [65 0 R 66 0 R 67 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 70 0 R
>>
/ Большой палец 71 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 814.55933]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
13 0 объект
>
/ Содержание [72 0 R 73 0 R 74 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 76 0 R
>>
/ Большой палец 77 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 814.55933]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
14 0 объект
>
/ Содержание [78 0 R 79 0 R 80 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 82 0 R
>>
/ Большой палец 83 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 813.35962]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
15 0 объект
>
/ Содержание [84 0 R 85 0 R 86 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 88 0 R
>>
/ Большой палец 89 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 813.35962]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
16 0 объект
>
/ Содержание [90 0 R 91 0 R 92 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 94 0 R
>>
/ Большой палец 95 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 814.31982]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
17 0 объект
>
/ Содержание [96 0 R 97 0 R 98 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 100 0 R
>>
/ Большой палец 101 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 814.55933]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
18 0 объект
>
/ Содержание [102 0 руб. 103 0 руб. 104 0 руб.]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 106 0 R
>>
/ Большой палец 107 0 R
/ CropBox [0 0 611.2793 815.51953]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
19 0 объект
>
/ Содержание [108 0 R 109 0 R 110 0 R]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 112 0 R
>>
/ Большой палец 113 0 R
/ CropBox [0 0 611.2793 815.51953]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
20 0 объект
>
/ Содержание [114 0 руб.
115 0 руб. 116 0 руб.]
/ Ресурсы>
/ Шрифт>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 118 0 R
>>
/ Большой палец 119 0 R
/ CropBox [0 0 611.2793 815.51953]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
21 0 объект
>
/ Содержание [120 0 121 0 ₽ 122 0 ₽]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageC]
/ ExtGState 124 0 R
>>
/ Большой палец 125 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 791.03979]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
22 0 объект
>
/ Содержание [126 0 руб. 127 0 руб. 128 0 руб.]
/ Ресурсы>
/ XObject>
/ ProcSet [/ PDF / Text / ImageB]
/ ExtGState 130 0 R
>>
/ Большой палец 131 0 R
/ CropBox [0 0 610.55969 815.51953]
/ Повернуть 0
>>
эндобдж
23 0 объект
>
транслировать
x +
номер
Дайси
проблема
выполнение
взятый
уголь
прибор
показано
finrancia1
кукуруза
электронный
делать вклад
тейт
Ходд
разбитый
Emany
справедливый
проект
доля
вариант
иене
давая
отмечая
соответствующий
оценивать
иметь значение
дифференцирующий
Conditibn
важность
навязанный
идентифицировать
признанный
защита
источник
региональный
местный
раковина
интересл
3200
возможность
Uhtries повторил два
сокращение
шоу
nd
достаточный
инициировать
выравнивать
охарактеризованный
влияющий
ND
Hemeditemnean
вечеринка
назначен
вовлекать
министр
лучше
препятствие
децентрализованный
поставлять
окончательный
переделка
SEC
жизнеспособный
также
уже
децентрализация
привлекательный
так далее
последний
примерно
строительство
третья
756
позиция
иметь дело
powerlheat
выбросы4
финансирование
стол
зеленый
leve1
период1991t02010
торговля
партнер
огромный
радикальный
существенный
отражение
груз
ва
набор
настоящий
работа
укрепление
техно
встретил
контур
белый
казнить
мог
Grrarnrrae
это’
органический
выделить
исследовать
приносить
заявление
и то и другое
конкретный
реализация
в основном
электротехнический
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ
распространен
добыча
создание
технология
бы
dkploymt5nt
европейский
существенно
кор
распространение
горение
ffkient
получить
Глобальный
усыновленный
страна
адаптироваться
оправданный
в третьих
потреблять
планирование
eeekgy
подход
в другом месте
община
предпосылка
входить
ндертхи
округ
прокладка
КАК
расширенный
вниз
включать
выше
хочу
ключ
действительный
спасти
ПОСЛЕДСТВИЯ
строить планы
устав
обычный
hdiitry
парламент
генерирование
область
in’addiiion
подразумевать
ископаемое
учреждение
моделирование
препятствовать
существовать
способный
необходимый
всплывающий
статикин
естественный
финансирование
степень
четыре
тонна
безопасность
разворот
Шекелей
впитывать
опыт
физическое лицо
законодательный
19778
куплен
Брюссель
город
желанный
расхождение
Revolutioi
TIIE
на’
мой
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ
совместное использование
неизбежно
ожидал
Ниона
ведущий
ttek
раньше
предварительно
место обитания
ВЫБОР
Unds’needo
действие
много
Willlingnes
2эмиссия
галли
доля
широко распространен
действовать
предоставлять
поддерживающий
использование
gsin
начальный
путь
восстановление
биотопливо
электричество
‘экономия
КУМЕНТЫ
понимание
представитель
импортированный
идентифицированный
общение
вклад в
умелый
псевдоожиженный
вложение
сосредоточенный
фокусировка
2500
возможность
что касается
представлен
антропогенный
переработка
Джосси
продолжение
засушливый
принятие
учетная запись
замедление
ресурс
маленький
выключатель
комбинация
региональный уровень
каталог
параметр
связь
создание
вне
увеличивать
РЕГИОНЫ
ibetf
Bountriei
опубликовано
возможный
подразумевать
широко
потом
strwcthrred
подражание
реалистичный
techn8logiki
the’folloying
Стоимость
скидка
Техническая поддержка
представил
сельскохозяйственный
увлеченный
‘
диалог
под
тосковать
налог
ЛЕТУЧАЯ МЫШЬ
‘связанные с
N20
rnajbr
наш
определенный
союз
Mentian
продвижение
2985
развернутый
ОЭСР
ТЕРМИЯ
Ducing
кровать
биогель
скоро
конец
солнечный
‘соединение
надежный
seriou
смягчения
пилот
большой
продвижение
etehine
специфический
воплощать в жизнь
без
чем
работа
Eurcppem
правительство
эффективный
‘климат
pularc1
потреблять
и он
снижение
технология
следить
продолжение
усилие
избранный
стремительный
g’inip
свалка
нуль
2000 г.
прогрим
демонстрация
ток
методология
эффективные
лежащий в основе
упражняться
приказ
следующий
Каске
труд
намереваться
Сценариб
после
стратег
натидна
реагировать
elopmeit
готовность
трудоустройство
заинтересованный
растущий
выделенный
акиев
1997 г.
биомы
интеграция
ECDVT
инструмент
ИНКО
документ
все
199’7 ‘
новый
оценка
центр
005 ‘
продвигать
прогресс
нужный
развивать
коммуникация
ответ
Переговоры
‘из
заключение
Prornotiaag
8rslkin
исследуя
Переменная
Эми
профиль
электрический
эрд
1990 г.
Люксембург
облегчил
в конечном счете
в целом
рукоположение
В
нинг
fthe
вперед
интегрировать
технологический
бить
обязательство
по сравнению
тенденция
tmimsport
Йоан
трация
внешний
Любые
‘услуга
более
остров
интенсивность ‘
завтра7 ‘
Киото
углерод
касательно
здесь
4джоздеспит
сентябрь
подробный
самый
анализировать
Посмотрите
хотя
уатри
СО2
продемонстрировать
теплица
было
Информация
махч
признанный советом
возрастающий
гарантия
ом
шляпа
эксплуатируемый
азия
влекущий за собой
соответствующие
договор
четвертый
фаза
avd
много
kkkcution
часть
ominissionha
0254
оценка
факт
продолжительность жизни
водород
видимый
на
Только
больной
корзина
prgprationa
всегда
технологический
структурный
принадлежащий
будет через
награжден
производство
год
переориентация
сильный
добровольный
ИЗ
Анаиси
бурый уголь
встретить
в
передовой
хорошо
изготовление
выполнено
зависимый
GO2
обеспечение
poisibiiitie
беспокойство
власть
состояние
первый
наверное
связанный
fdcu
экологически
иллюстрация
я
нервный
увеличение
подготовка
наименее
1993 г.
процент
только
семья
приняли решение
введение
налогообложение
практически
бумага
последний
намерение
КОЛПАЧОК
Привет
следующий
к
и’
берет ‘
‘фокус
нервный
Берлин
предназначена
делать
промышленность
количественно
поддержание
подкрепление
программа
влияющий
повестка дня
начало
трансформация
общность
стимул
применяемый
немного
‘i997
комитет
офбиомы
постоянный
улучшение
tmci
финансовый
уважать
не
осторожно
страдания
двигатель
общество
форн
хаге
I990
основа
решение
внутри
способность
hedthat
улучшать
аспект
скорее всего
кукурузная летучая мышь
политический
положительный
устойчивый
обязательно
потому что
вариация
подготовка
быстро
синергия
недостаточно
Romlesi
ситеха
эффективный
интернализатлофи
Европа
qll
ФЕДАРЕН
экономия
etw
импорт
товар
Почему
безупречный
знать
рассматривать
поведение
orade1
удвоение
различные
ниже
стараться
специфический
преследуемый
внутренний
студия
упаковка
‘Другие
инновации
Coinpavie
576
концепция
вовлеченный
объединились
Другие
апация
срок
ПОЛИТИКА
заяц
показательный
Университет
сведение к минимуму
принцип
инициатива
Другая
цель
преданный идее
Посмотреть
фискальный
сектор
там
манера
запуск
одель
экономия
датированный
ENXRGY
услуга
состояния’
выбор
все больше
офис
Что ж
недавний
ценность
потенциал
COM
управляющий
озарение
их
это
сливаться
создание
дебаты
индейцы
Шире
ДЕЙСТВИЕ
энергия
Эмиссио
Мир
энергия
рано
несовместимый
196
конванция
Continou
форма
параграф
‘необходимый
давать
извращение
фигура
ежегодный
существование
Декабрь
‘Теперь
исследовал
мельница
зарезервированный
xmined
май
соразмерный
разные
Impiicatjon
установлены
СПАСТИ
соглашение
eed
ВВП
чт
проекты на
выполнено
подкрепление
осмотр
тиби
внимание
едят
маргинальный
иллюстрация
количество
нерациональность
попытался
из’
склонность
Теперь
численность населения
mpict
производить
связанный
ISSN
доказано
как
их
масштаб
относящийся
Лучший
должник
ОЛИСИЯ
следовательно
имея
обдуманный
эмиссия
вопрос
давление
унесенный
далеко
требуется
звук
также
распределение
связанные с
но
557
выступал за
над
достигая
ince
соглашение
эффективность
улучшение
FIAT
cciit
выстрелил
секторный
фонд
признал
предпринят
особенно
включают
ха
ЭНЕРГИЯ
сплоченность
резать
ограничение
легкий
европа
сильнее
подниматься
утихать
хорошо
500
исходя из
присоединиться
смысл
французкий язык
благоприятный
я
ион
зависеть
устройство
предвиден
приоритет
сделали
посвящение
тимлат
Киото’
поле
АРТИБ
предварительный расчет
больше
такой
фракция
степень
СОЦИАЛЬНОЕ
до сих пор
поставщик
ток
пример
импликация
июнь
для’
успешно
‘электричество
оценен
th’e
член
программа
дело
экономический
время
неосуществимый
количество
сообщество
КОМИССИЯ
contkxt
охлаждение
манлагеменат
часть
рамки
статьи расходов
серия
научный
сложный
Между прочим
императив
recopisizzg
пример
клетка
‘местный
ЭНЕРГИЯ
показал
Международный
представлять
Корпус
реакция
захоронен
Кен
причина
элемент
lealkage ‘
макрос
отдельно
пилот ‘
достигать
RTD
конкурентоспособность
производство
банка
эффективность
синергия
постепенный
Эмиссибн
ВРЕМЯ
полезный
Продолжать
обеспечение ресурсами
3х
последствие
спокойствие
соблазнение
использовать
рядом
хаймонизация
несмотря
стимулировать
ПАРЛАМЕНТ
до тех пор
ecieht
достижение
производитель
1’0
чистый’
иллюстрация
конференция
упомянул
обвинять
CB
существенный
марш
itinueo
учреждать
третичный
наблюдаемый
Electriciq
потребляющий
рост
зеленое электричество
учредил
иметь в виду
поиск
Numberrou
обязанность
объем
морозильная камера
ECD
агентство
эффективность
классифицировать
лава
планета
средний
больной
особенно
КОМИТЕТ
бред
перспектива
2283’из
прирост
усиленный
крупный
место
над
помощь
комбинированный
ранд
ANID
играть в
Нидерланды
‘b’liie
миллион
ограничение
обслуживать
практичный
не
региональный
уменьшать
t5e
изучал
вывод из эксплуатации
прогрессирует
городской
следствие
контекст
ситуация
поддержанный
там
рынок
столкнулся
fapes ‘
Вверх
избыток
ibr
‘генерирование
вэй
определенный
встреча
значительный вклад
напрямую
Contiibute
возникающий
сеттер
06ovesall
достигать
Достичь
в’
мало
laergyefficiency
правительство
комитет
цена
Mciab
должен
Titivenes
рассчитанный
стремиться
применение
упомянуть
Poiicie
количественная оценка
шаг
интерес
вахате
начинание
в результате
сверхвысокий
‘и
должным образом
BBTENTULM
предложенный
сообщество’
в течение
переключение
дополнительный
предположение
Cenario
город
направленный
mkasure
ption
царство
Shouk
методология
линия
инфраструктура
‘являются
результат
производство электроэнергии
Исфаад
акциз
решение
ISBN
отражающий
честность
iule
деталь
автоматически
необходимость
составил
вне
на
меньше
forrnalisedin
посредством
доу
трудный
tkn
указал
восторженный
реформа
власть
несмотря на то что
Wil1require
период
важный
крик
все
Greenhousi
приспособление
ornmunicatio
общее
391000
разработка
‘hibe
моя
ограничение
служба поддержки
фактор
контроль
включая
сам
сельское хозяйство
opkration
транспорт
Studywa
ниже
Создайте
в течение
кибто
в равной степени
согласен
в последнее время
Огромный
Basi
вызов
пиоджект
среда
столица
договор
othkr
существенный
важно
величина
нейтральный
возобновление
вверх7
предложение
когенерация
разработан
предсказывать
Почта
с легкостью
общий
законодательство
учеба
совпадать
паровой котел
связь
Oни
усыновить
определение
прицеливание
микро
саре
рациональный
СОДЕРЖАНИЕ
атомная энергия
неподдерживаемый
приложение
согласно
область
Мити
loo0
цикл
предсказанный
соединение
мандат
неплотность
продвижение
‘с
усиление
фотоэлектрический
метан
Отправлено
чистый
аналитик
ablihg
основной
вверх
КС
децислопль
существенно
очерчивание
технический
мульти
обеспокоенный
значение
осень
NJTURE
общепринятый
тем не менее
тема
когда-то
eaaergy
энергия
система
термодинамический
проникновение
экономно
модель
национальный
ЕБРР
политика
присваивать
добавление
я
адресованный
это’
эффективный
высокая температура
гнида
итальянский
реструктуризация
выгода
одобрять
изучение
миссия
климат
реализовано
кейс
Decisi
облицовка
интегрированный
communitgr
о
подчеркнул
reater
сложность
Ernissidn
все вместе
неиспользованный
возникать
Elimste’ch
‘Ждите
сокращение
386
меньший
своя
мясо
безопасность
‘эмиссия
СТОЛ
XVII
ан ‘
представляющий
операция
транспорт
станция
eielqpment
влияние
исследовать
достигнуто
бег
i1996
острая необходимость
отвечать
лесное хозяйство
масло
iind
1климат
В данный момент
cccl
Рамка
лицо
mqre
дом
большой
заколоченный
ядерный
один из
масса
Хирия
нация
Ch5
введен в эксплуатацию
‘анализ
длинная
кредит
дополнен
определять
мера
становиться
thepre
Ent
cpincil
центральный
сгорел
рассмотрение
ciimate
тион
практически осуществимый
несколько
оператор
‘больше
опасность
комиссия
помощь
компостирование
поколение
осведомленный
5-й
ission
пока’
привести
утечка ‘
сопоставимый
asn
мощь
Limitingo
проф
активный
механизм
сценарий
чья
совет
шить
обсуждение
2005 г.
нации
Америка
поощрять
схема
граница
‘Это
CILULENGE
изучение
Осень
Sach
с
стабильный
зрелый
Работа
ISLENET
латинский
продукт
itructurel
служба
будь то
вили
руководство
три
апрель
Справка
конкретно
активность
смешивание
Евратом
мудрость
два
совместно
признанный
африка
роль
техника
сражаться
поддержанный
Scenaiio
внимание
Это
консультативный
Афины
эволюционировать
между
339
полный
реальность
согласно которому
развертывание
МИДАС
половина
который может
пятый
эффективный
Закрыть
будет нужно
предел
доступный
умение
Demaannd
gc3a2of
тем не мение
расти
ПРИМЕРЫ
слабый
следовательно
выход
сфокусировать
ДЖОУЛЬ
один
минимум
ИЗМЕРЕНИЕ
по оценкам
решение
возобновляемый
очерченный
учреждение
год
сеть
профилактический
относящийся к окружающей среде
среди
I2
предпринять
продвинутый
емкость
estion
прозрачный
промышленный
директива
ИСПЫТАНИЕ
приобретение
регионай
полиция
метворк
свет
возможно
правило
по-прежнему
задача
ветер
направление
крышка
га
согласившись
воля
покрытие
твердый
в среднем
расширение
wlli
диалог
сеть
учтенный
будущее
довольно
Actlcan
очень
требующий
проблема
ngcii
избегать
произведено
привязанный
оборудование
был отправлен
верно
комиссия ‘
преданный
потребность
выздоровел
сегмент
выделил
coj
удаление
Savfaag
связано
количество
союз ‘
сидел
cprn
термический
incbrpi
должный
вырос
размерный
475
качество
принятие
Ариу
общение
насыщать
довольно часто
количество
интенсивность
‘the
1995 г.
комбинировать
СИТЕС
напрасно тратить
d20
такой же
указывать
помедленнее
rniinageme’nt
бесплатно
предполагая
процесс
реквизит
цена
Bitioui
hile
инструмент
переход
сектор
оптимальный
как’
erieigy
здесь
мотор
между’
in’progresi
дано
гарантировать
все же
анализ
250
поощряется
официальный
статья
связь
между
обогрев
определение
сообщество
помещать
ТЕРЕС
имикиопн
готовый
ТРЕБОВАНИЯ
хотя
возможность
бесстыдный
ветка
атмосферный
мысль
les
топливо
пробный
предложение
К
2010 г.
программа
публикация
лань
реалистичный
общественный
полностью
восточный
эфф
принимая
определение
экологический
должен
способный
Eductibn
с использованием
оправдывать
сигнал
затягивать
ускорение
СООБЩЕСТВА
преимущество
поскольку
транснациональный
маркировка
зазор
измерение
общество’
1996 г.
КЛИМАТ
Индия
Когда-либо
а именно
разумный
потребитель
прочный
аналитика
трансъевропейский
односторонний
Согласие
обнадеживающий
КОММУНИКАЦИЯ
четко
1990levelupto2010
актер
в пределах
I1
заключил
значительный
Cooverslon
ПРИЛОЖЕНИЕ
cesand’knergyfficiency
отклик
династия
одомашненный
Shoi
потому что
понимать
tbk
‘область
банк
уровень
десятилетие
средство передвижения
omp
Nlei
регулирование
иллюстрировать
индустриализированный
бледный
сами
энергия
пляжный
22сбн
he6
идея
управление
мемлбе
снижаться
impr0v
немного
Стамбул
сокращение
широкий
дольше
Ри
ДЕЙСТВИЕ
их
капро
использовал
EN
ни
значительный
когда
ответственный
фон
АСЕАН
достиг
профессиональная
2020 г.
предложение
испытание
финансы
ОСНОВНОЙ
полагать
шире
влекут за собой
адрес
следовательно
принимать
45g0
твердый
дебаты
ccp
изменять
ноябрь
развивающийся
крати
ориентированный
царасформированный
изначально
настаивать
инструмент
инструмент
проекция
cohce
централизованный
инициативный
предстоящий
всесторонний
участие ‘
природный
Sceiwio
договорились
многообещающий
емкость
точка
рука
предполагается
согласие
000
указан
ожидание
маленький
окружающая среда
фон
пошлина
белоевропейский
достижение
затем я
подготовка
растение
низкий
конкурс
индустриализация
через
пока
успех
теоретический
холодильник
проводится
Чисто
брать
easuk
развитый
драка между
Форум
передача
Йото
пример
ступил
nd ‘
введение
однажды
стратегия
цель
шагающий
Communautuir
настоящее время
COMR
облегчение
тяжелый
Ambitiou
тати
проанализированы
газ
prodace
мобилизация
ел
Kcenafi’i
переработка
прогркс
Акрос
общий
Oprotbcol
новаторский
через
интеграция
обязательство
ИЗМЕНЯТЬ
ЭБУ
постепенно
Nchding
СОВЕТ
Общее
максимум
согласовано
ЕВРОПЕЙСКИЙ
программа
евро
задача
ILTNICATTON
окончательный
цель’
цитируется
TPF
предлагать
готовый
из
спроектированный
к’
политики и
201
раздел
специфика
сторона
баррель
дела
городок
организация
достаточно
поднимать
Социальное
остаток средств
ЕИБ
esporad
АЛЬТЕМЕР
гува
СОВЕТ
подлинный
оплаченный
‘программа
большинство
нести
совершить
назначать
участие
расширение
торговля
протокол
требовать
hsllengeof
бой
требование
вклад
начало
223
принято к сведению
тщетно
привязка
нет
бумага
компания
Nuciear
оставаться
четверть
разворачивание
CO
уменьшенный
вечеринка
эффективность
иомотин
стандарт
сообщество
AVE
потребление
Эмиссицин
FP
commbn
барьер
высокая
продемонстрировал
первый
общий
структура
% PDF-1.
4
%
376 0 объект
>
эндобдж
xref
376 86
0000000016 00000 н.
0000002071 00000 н.
0000002193 00000 п.
0000002652 00000 н.
0000002926 00000 н.
0000003422 00000 н.
0000003445 00000 н.
0000003715 00000 н.
0000004819 00000 н.
0000006831 00000 н.
0000006854 00000 н.
0000008737 00000 н.
0000008760 00000 н.
0000010662 00000 п.
0000010685 00000 п.
0000012708 00000 п.
0000012731 00000 п.
0000014525 00000 п.
0000014548 00000 п.
0000016330 00000 п.
0000016353 00000 п.
0000016637 00000 п.
0000016906 00000 п.
0000018957 00000 п.
0000018980 00000 п.
0000019001 00000 п.
0000019022 00000 п.
0000020718 00000 п.
0000020740 00000 п.
0000021861 00000 п.
0000021884 00000 п.
0000023734 00000 п.
0000023757 00000 п.
0000025357 00000 п.
0000025379 00000 п.
0000026364 00000 п.
0000026387 00000 п.
0000029417 00000 п.
0000029439 00000 п.
0000029816 00000 п.
0000029838 00000 п.
0000030540 00000 п.
0000030563 00000 п.
0000036084 00000 п.
0000036107 00000 п.
0000041261 00000 п.
0000041284 00000 п.
0000045892 00000 п.
0000045915 00000 п.
0000051354 00000 п.
0000051377 00000 п.
0000056206 00000 п.
0000056229 00000 п.
0000060582 00000 п.
0000060605 00000 п.
0000065832 00000 п.
0000065855 00000 п.
0000071411 00000 п.
0000071434 00000 п.
0000076270 00000 п.
0000076293 00000 п.
0000080940 00000 п.
0000080963 00000 п.
0000086588 00000 п.
0000086611 00000 п.
0000091616 00000 п.
0000091639 00000 п.
0000094952 00000 п.
0000094975 00000 п.
0000098849 00000 п.
0000098872 00000 п.
0000103276 00000 н.
0000103299 00000 н.
0000109635 00000 п.
0000109658 00000 н.
0000114220 00000 н.
0000114243 00000 н.
0000119369 00000 н.
0000119392 00000 н.
0000124673 00000 н.
0000124696 00000 н.
0000130033 00000 н.
0000130056 00000 н.
0000134286 00000 н.
0000002257 00000 н.
0000002630 00000 н.
трейлер
]
>>
startxref
0
%% EOF
377 0 объект
>
эндобдж
378 0 объект
>
эндобдж
460 0 объект
>
транслировать
Hb«d`pa03
% PDF-1.
