Лимфоаденопатия в корне правого легкого: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

заболевание легких: причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Системное заболевание легких, характеризующееся образованием гранулем в ткани легких, сопровождается кашлем, болью в грудной клетке, слабостью, повышением температуры.

Саркоидоз — более частое заболевание, чем принято думать. Заболеваемость саркоидозом в мире составляет от 11 до 640 на 100,000 населения. Болезнь развивается в любом возрасте, даже после 70 лет, однако пик заболеваемости приходится на 40 лет. Считалось, что женщины болеют саркоидозом чаще мужчин. Однако, по-видимому, это не так: просто у женщин более выражены симптомы заболевания, а значит, они чаще обращаются к врачам. 

Причина саркоидоза не известна, поэтому до сих пор нет исчерпывающего определения заболевания. Основной находкой при нем являются саркоидозные гранулемы (эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза). 

Жалобы

Более чем в 90% случаев поражены легкие или внутригрудные лимфоузлы, однако жалоб при этом нет, по крайней мере на ранней стадии заболевания. Даже при обширном поражении легких (по данным рентгенографии грудной клетки) может не быть ни одышки, ни кашля. Одышка и другие жалобы обычно появляются на поздней стадии заболевания.

Первым проявлением саркоидоза может стать поражение глаз. Иридоциклит, хориоидит, конъюнктивит и поражение слезных желез с ксерофтальмией (сухостью глаз) отмечаются в 25% случаев. Примерно у 20% больных первым проявлением саркоидоза бывает поражение кожи: бляшки от оранжево-розового до коричневого цвета. Приблизительно у 10% больных страдает нервная система. Саркоидоз можно заподозрить при нарушении функции гипофиза или гиперкальциемии (повышении уровня кальция крови). Кроме того, проявлениями саркоидоза бывают гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), поражение костей (чаще фаланг пальцев) и симметричное поражение суставов. Значимая патология сердца встречается редко, но в ряде случаев возникают нарушения ритма сердца, кардиомиопатия. У 10% больных, особенно с обширным поражением лимфоузлов, наблюдается лихорадка.

Стадии

Стадии саркоидоза определяют по данным обзорной рентгенографии грудной клетки. 

Стадия I: двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов

Стадия II: двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов и диффузное поражение легочной паренхимы, сетчатая перестройка легочного рисунка, но иногда множественные очаговые или милиарные тени 

Стадия III: поражение легочной паренхимы без увеличения бронхолегочных лимфоузлов

Вероятность спонтанной ремиссии (самостоятельного выздоровления) при стадиях I, II и III составляет 80, 50 и 30% соответственно. 

Диагностика

У 90% больных заболевание ограничивается поражением внутригрудных лимфоузлов и легких и часто протекает бессимптомно. В таких случаях рентгенологические изменения могут быть случайной находкой, например при профилактическом осмотре или обследовании по поводу другого заболевания. Как уже сказано, первым проявлением саркоидоза может быть поражение других органов. В любом случае, прежде чем поставить диагноз, врач должен получить гистологическое подтверждение саркоидоза. 

Лечение

Несмотря на то что глюкокортикоиды применяют уже более 45 лет, о целесообразности лечения ими саркоидоза легких до сих пор нет единого мнения. Практика показывает, что лечение глюкокортикоидами оправдано у всех больных со стадиями II и III, если в течение 6—12 месяцев не появились признаки спонтанной ремиссии или есть признаки ухудшения (по данным рентгенографии и исследования функции внешнего дыхания). Как правило, достаточно приема 40 мг преднизолона через день

Хотя некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение только при появлении жалоб, исследования показали, что одышка появляется в необратимой фазе заболевания. Поэтому глюкокортикоиды лучше назначать до появления жалоб, чтобы предупредить развитие необратимых изменений. 

Большинство специалистов придерживаются следующих показаний к назначению глюкокортикоидов: 1) увеит (начинают с местного лечения), 2)  гиперкальциемия, 3) поражение миокарда (особенно кардиомиопатия), 4) неврологические нарушения. Если глюкокортикоиды по каким-либо причинам противопоказаны, рекомендуются следующие препараты: метотрексат, хлорохин, азатиоприн и оксифенбутазон.

Наблюдение

Наблюдение за больными саркоидозом обязательно включает регулярную рентгенографию грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания (спирометрию). Частота обследования зависит от течения заболевания, а также предпочтений лечащего врача. Течение саркоидоза можно оценить по активности ангиотензин-превращающего фермента в крови. Частота рецидивов после лечения больных со стадиями II и III составляет около 25%. Поэтому по завершении курса лечения за больными нужно наблюдать в течение нескольких лет. Вероятность рецидива значительно снижается, если на протяжении более года состояние остается стабильным и отсутствуют признаки активности саркоидоза.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака

В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.

А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось хирургическое лечение первичной опухоли), а также

лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия.

Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы

Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия, пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов. Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.

В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе

Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже

Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака

Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.

Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.

Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.

Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.

Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.

Что такое метастазы и откуда они берутся?

У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.

Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.

Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.

• лимфогенные — когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
• гематогенные — когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.

Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:

• пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
• внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.

Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.

Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.

При метастазиро­вании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой саль­ник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый саль­ник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчат­ку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.

Истории лечения пациентов в клинике Onco Rehab

Находится на лечении в клинике Onco.Rehab с 2018 г. по настоящее время

1) Центральный BL в/доли левого лёгкого T4 Nх M1IV ст. Mts в лёгкие, кости; 2) BL правой молочной железы.

1) Состояние после 3 курсов 2 линии ПХТ (4 курса ЕР, пеметриксед в монорежиме 3 курса). Прогрессирование. Состояние после 6 курсов ИТ (атезолизумабом) с 11.2019 г. по 03.2020 г. Состояние после 3 х курса химиотаргетной терапии (доцетаксел + Нинтеданиб).

2) Состояние после РМЭ от 1999 г. Состояние в процессе терапии бисфосфонатами (золедроновая кислота). Состояние в процессе очередного курса терапии: (нинтеданиб) + Фотодинамическая терапия + Биоэлектротерапия легких. 2 клиническая группа. МКБ-10 С34.1

Гистология: № 2449 от 23.2.19 г. — умереннодифференцированная аденокарцинома лёгкого, железистый вариант строения.

ИГХ от 24.02.20 г. — ТТF-1: реакция в опухолевых клетках не выявлена. GATA-3: диффузная различной степени выраженности ядерная реакция в большей части опухолевых клеток.

Рецепторный статус по Allred: рецепторы эстрогенов (клон ЕР1): 5 (РS)+3(Is)=8(TS). Рецепторы прогестерона (лон 1Е2): 5(PS)+2(IS)=7(TS). Оценка Her2-статуса по ASCO/САР’13: Her2-статус: 0 — иммунофенотип опухоли более всего соответствует иммунофенотипу рака м/ж.

ИГХ от 3.10.19 г.: Опухоль ALK- негативная, ROS1- негативная. Прошла 4 курса ПХТ по схеме (ЕР) — при обследовании на КТ органов грудной клетки от 15.06.19 г.

Заключение: КТ- картина крупного образования корня левого лёгкого (центральный cr) с прорастанием органов средостения. очаговое образование в S7 справа. Множественные мелкие очаговые изменения обоих лёгких. Количественная лимфаденопатия. Неоднородность структуры тела Th6 позвонка, заднего отрезка 6 ребра справа. Жидкость в полости перикарда. Консультирована в ГБУЗМО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха. Рекомендована ПХТ 3 курса 2 линии (пеметрексед 1000 мг 1 раз в 3 недели) + терапия бисфосфонатами (золедроновая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней) по месту жительства.

В Onco.Rehab прошла курсы без особенностей

При контрольном обследовании — прогрессирование — На КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием от 13.11.19 г.

Заключение: КТ- картина центрального C-r левого лёгкого с частичным ателектазом S3, инвазией средостения, левой лёгочной артерии, перикарда, следы жидкости в полости перикарда, с вовлечением междолевой плевры. Множественные очаговые тени в паренхиме лёгких и по плевре, небольшое увеличение одного из очагов в S3 справа — вероятно mts. Остеобластические изменения в теле Th6 позвонка и в 6 и 8 рёбрах справа — при удалённой молочной железы, вероятно mts. Визуализация лимфатических узлов средостения и забрюшинного пространства — без динамики. Конкремент в желчном пузыре. Образование правого надпочечника — вероятно аденома. Добавочная долька селезёнки. Консультирована в ГБУЗМО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха — рекомендована ИТ (атезолизумаб 6 курсов). Прошла с 11.2019 г. по 03.2020 г. Отрицательная динамика — На КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием от 24.03.20 г.

Заключение: КТ признаки образования в/доли левого лёгкого, окружённого пластичным ателектазом и инфильтративными изменениями (вероятно, мелкоклеточный с-r). Диффузная гематогенная узелковая диссеминация во всех сегментах правого и S 1/2,3,4,5,6,8 левого лёгких. Медиастинальная и двухсторонняя бронхопульмональная лимфаденопатия. Левая подмышечная лимфаденопатия. Атеросклероз грудного отдела аорты и венечных сосудов сердца, расширение лёгочного ствола. Кардиомегалия. Зона изменений в теле Th6 позвонка и 6,8,7 рёбрах справа (предположительно, остеобластические mts). При сравнении с исследованием от 13.11.19 г. — отмечается отрицательная динамика в виде увеличения в размерах образования, количества метастазов в лёгких, увеличения левых подмышечных лимфоузлов. На КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием от 24.03.20 г.

Заключение: КТ- признаки пиелокаликоуретероэктазии с двух сторон (вероятно, хронический пиелонефрит). Атеросклероз брюшного отдела аорты. Утолщение фасции Герота слева. Забрюшинная, печёночная лимфаденопатия. Холедохоэктазия. Мезентериальный панникулит. Остеобластические метастазы в L5 и S1 позвонков. Дополнительная долька селезёнки. Гепато- и спленомегалия. Калькулёзный холецистит. Образование левого надпочечника. При сравнении с исследованием от 21.03.18 г. — отмечается отрицательная динамика в виде увеличения числа увеличенных лимфоузлов; гепато и спленомегалии. Рекомендована химиотаргетная терапия (Доцетаксел 75 мг/м2 в/в кап 1 раз в 21 день + Ниннтеданиб (Варгатеф) 200мг х 2 раза в сутки per os 2-21 дни №3). Препараты по ДЛО и РЛО не получает.

Этапы лечения:

Проведён врачебный консилиум — принято решение о проведении многокурсовой ФДТ + вышеописанную терапию. Поступила на терапию доцетаксел + варгатеф 200 мг Х 2 раза в сутки по новым рекомендациям ГБУЗМО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха — принято решение о проведении ПХТ доцетаксел 75 мг/м2- 150 мг в/в 1 раз в 21день + варгатеф 200 мг в сутки в виду выраженной токсичности редукция дозы на 50%. Прошла 3 курса вышеописанной терапии доцетаксел+варгатеф. На КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием от 10.07.20 г.

Заключение: Центральный cr верхней доли левого лёгкого, ателектаз С3 сегмента левого лёгкого. Диссеминированные очаговые изменения в паренхиме обоих лёгких. Лимфоаденопатия бифуркационного л/узла. Остеосклеротические mts в теле Th6 позвонка и в 6,8 рёбрах справа. от 24.03.20 г. — положительная динамика в виде уменьшения интенсивности очагов в лёгких, уменьшения размеров образования в корне лёгкого, размеров внутригрудных л/узлов. На КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием от 10.07.20 г.

Заключение: Диффузные изменения печени, жировой гепатоз. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Двухсторонняя пиелоэктазия. Лимфоаденопатия забрюшинных л/узлов, л/узла ворот печени (от 24.03.20 г. — некоторое уменьшение размеров забрюшинных л/узлов). Узловое утолщение медиальной ножки левого надпочечника (без динамики). Добавочная долька селезёнки. Остеосклеротические mts в телах I5, S1 и S2 позвонков и правой подвздошной кости, без видимой динамики. В ГБУЗМО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха рекомендовано продолжение химиотаргетной терапии до 3 х курсов по схеме (доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 раз в 21 день+ нинтеданиб 200 мг х 2 раза в сутки 2-21 день).

Проведен врачебный консилиум в Onco.Rehab

Принято решение о проведении данной терапии с 50% редукцией в виду выраженного токсического эффекта + ЛПС. В виду выраженного токсического эффекта произведена редукция препарата варгатеф на 50% и доцетаксела на 25%. Терапию прошла удовлетворительно. На КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием от 5.10.20 г.

Заключение: Диффузные изменения печени, жировой гепатоз. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Двухсторонняя умеренная пиелоэктазия. Дополнительное образование заднего сегмента левой почки, больше данных за ангиому, от 10.07.20 г. — без динамики. Лимфоаденопатия забрюшинных, мезентериальных л/узлов, л/узла ворот печени (от 10.07.20 г. — некоторое уменьшение размеров л/узла ворот печени). Узловое утолщение медиальной ножки левого надпочечника (без динамики). Добавочная долька селезёнки. Остеосклеротические mts в телах I5, S1 позвонков и правой подвздошной кости, без видимой динамики. На КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием от 5.10.20 г.

Заключение: Центральный cr верхней доли левого лёгкого, ателектаз С3 сегмента левого лёгкого. Диссеминированные очаговые изменения в паренхиме обоих лёгких. Лимфоаденопатия бифуркационного л/узла. Остеосклеротические mts в теле Th6 позвонка и в 6,8 рёбрах справа. От 10.07.20 г. положительная динамика в виде уменьшения интенсивности и количества субсолидных очагов в С4 правого лёгкого, уменьшения размеров бифуркационного л/узла. В остальном без отрицательной динамики. Консультирована в очередной раз в ГБУЗМО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха — рекомендована терапия нинтеданиб 200 мг в сутки 3 месяца. Курсы терапии прошла без особенностей — отмечается отрицательная динамика процесса при контрольном обследовании. На МСКТ органов грудной клетки с в/в контрастированием от 29.01.20.

Заключение: Центральный C-r верхней доли левого лёгкого, ателектаз С3 сегмента левого лёгкого. Диссеминированные очаговые изменения в паренхиме обоих лёгких. Лимфоаденопатия бифуркационных, субкаринальных л/узлов. Гидроперикард. Остеосклеротические mts в теле Th 6 позвонка и 6,8 рёбрах справа. От 5.10.2020 г.- отрицательная динамика в виде увеличения количества, размеров и уплотнения диссиминированных очагов в обоих лёгких, некоторого увеличения размеров бифуркационных, субкаринальных л/узлов. На МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастированием от 29.01.2020 г.

Заключение: Диффузные изменения печени, умеренная гепатомегалия. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Дополнительное образование заднего сегмента левой почки, от 5.10.2020 г. — без видимой динамики. Лимфоаденопатия забрюшинных, мезентериальных л/узлов, л/узлов ворот печени (от 5.10.2020 г. без отрицательной динамики). Узловое утолщение медиальной ножки левого надпочечника (без динамики). Добавочная долька селезёнки. Остеосклеротические mts в теле L5 позвонка, крестце и подвздошных костях, без видимой динамики на уровне исследования от 5.10.2020 г. Консультирована в ГБУЗМО «Московский областной онкологический диспансер» г. Балашиха 1.02.21 г. — рекомендовано продолжить терапию варгатеф в течении 2 х месяцев+ золедроновая кислота 1 раз в 3 месяца.

В клинике Onco.Rehab проведён врачебный консилиум

Принято решение о продолжении вышеописанной терапии. Сцинтиграфия костей скелета от 16.02.21 г. — Радиофармпрепарат: 99mTc- Пирфотех, введённая активность: 700 Мбк. Суммарная эффективная доза: 3,99 мЗв.

Протокол: Исследование выполнено через 120 минут после введения РФП. При проведении исследования получено изображение костей скелета всего тела в передней и задней проекциях, а также ОФЭКТ-КТ. Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в почках, мочевом пузыре. Распределение РФП в костях неоднородное за счёт наличия участков гиперфиксации РФП в проекции: Лобно-теменной области справа. Тела нижней челюсти. Th6. Заднего отрезка 6 ребра справа. Th21 слева. L2-S1,2. КПС с двух сторон. Тела левой подвздошной кости. Диафизов бедренных костей с двух сторон, вероятнее всего за счёт неопластического процесса.

Заключение: Сцинтиграфическая картина может соответствовать метастатическому поражению костей скелета.

Рак легких — симптомы, лечение, диагностика, операция.

            • Определение стадии опухоли.

            Пожалуй, ключевым моментом в предоперационном обследовании пациентов со злокачественными опухолями является определение стадии заболевания, то есть оценка степени распространенности рака (прорастание в окружающие органы, метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы). Именно стадия опухоли определяет прогноз и диктует выбор оптимальной тактики лечения. При раке легкого вопросы стадирования особенно остры и актуальны, так как цена решения о выполнении/невыполнении операции очень высока, а значит, от того насколько правильно и точно проведено стадирование зависит адекватность и эффективность лечения. Для предоперационного стадирования пациентов с раком легкого в нашем Центре разработан алгоритм,  который согласуется с европейскими рекомендациями. У некоторых пациентов сочетание данных компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии достаточно для определения стадии рака, однако в большинстве случаев для точного знания стадии необходимо прибегать к небольшой диагностической операции – видеомедиастиноскопии (рис. 6). Эта процедура нужна для биопсии лимфатических узлов средостения.  Нами накоплен и проанализирован крупнейший в городе опыт использования видеомедиастиноскопии при раке легкого. Результаты нашего исследования показали, что выполнение видеомедиастиноскопии перед большой операцией на легком позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

 Рис. 6. Видеомедиастиноскопия – диагностическая операция, по результатам которой выбирается тактика лечения, определяется целесообразность хирургического лечения. А – введение медиастиноскопа в средостение через маленький разрез кожи на шее. Б – выполнение биопсии лимфоузлов под контролем видеоизображения. В – эндоскопическая картина во время операции: 1 – левый главный бронх, 2 – правый главный бронх, 3 – бифуркационные лимфоузлы, 4 – легочная артерия. Г – операция завершается наложением косметичного внутрикожного шва, практически незаметного на коже.

   • Лечение.

В лечении рака легкого используются хирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия. Наиболее эффективным методом лечения при I-II стадии опухоли является хирургическое вмешательство, в ходе которого хирурги удаляют больную часть (долю) легкого или все легкое, а также лимфатические узлы средостения. При ранних стадиях рака легкого 5-летняя выживаемость после операции составляет 75-80 %. Для уменьшения травматичности необходимой больному операции в нашем Центре широко используются видеоторакоскопические вмешательства, которые позволяют существенно уменьшить операционную травму, послеоперационный болевой синдром, снизить частоту осложнений и существенно сократить восстановительный период.

При определении показаний к операции важно учитывать не только распространенность опухоли, но и возможность организма больного перенести необходимый объем операции, что в торакальной хирургии называется «функциональная операбельность».  Мы уделяем большое внимание определению функциональной операбельности, для чего используются различные методы для оценки функциональных резервов организма.

В нашем Центре результаты обследования каждого пациента представляется на клиническом разборе и онкологической комиссии, где после подробного обсуждения выносится окончательное решение.  Если оптимальным для больного является хирургическое лечение, операция незамедлительно выполняется торакальными хирургами нашего Центра (рис. 7). В тех случаях, когда вместо операции или после хирургического вмешательства  пациенту необходима химиолучевая терапия, мы направляем больного в ведущие онкологические центры нашего города.

 

Рис. 7. Малоинвазивная радикальная операция при раке легкого – видеоторакоскопическая нижняя лобэктомия слева, выделение легочной артерии.

 

---

  

Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения рака легких в нашем центре —

позвоните по тел.:  +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).

 

 

Одиночный легочный узел

Одиночный (солитарный) легочный узел — это одиночное, чаще всего округлое или сферическое образование размером < 30 мм в диаметре; распологающиеся в легочной паренхиме, определяемое на рентгенограмме или КТ, не связанное с наличием пневмонии (консолидации), ателектазом или лимфаденопатией (патологическим увеличением лимфатических узлов). 

Для начала поясним терминологию.

В английской медицинской литературе различают;

• Nodule:  узелок, размером < 10 мм.
• Node:      узел, > 10 мм но < 30 мм. 
• Mass:    образование, > 30 мм. (как правило, это неоплазия).

Большинство одиночных легочныйх узлов —  это образования доброкачественной этиологи: инфекционные гранулёмы, исход бактериальной, грибковой или туберкулёзной инфекции. Узлы неинфекционного генеза включают в себя: гамартрома, саркоид, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, артериовенозная мальформация и т.д. 

Только одна треть одиночных легочных узлов являются злокачетвенными образованиями: бронхогенной карциномой, метастазами (20%) или карциноид.

Современные статистические исследования, проведённые в США, показали интересную картину: одиночный легочный узел определяется в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например, штат Огайо), это цифры в 2 раза выше. 

Стандартным методом для оценки подозрительных одиночных легочных узлов (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ. 

КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков, играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.

Критерии оценки одиночного легочного узла

Локализация:

доброкачественные узелки могут распологаться в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак больше находят в центральных/медиальных отделах.

Размер:

размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем, чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачественные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот, если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает, что это не рак.

Структура:

Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.

Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. «Чистые» GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоальвеолярного типа).

Кальцинаты: очень важный и «любимый» критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке также могут встречаться аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, «пунктирные» кальцинаты. Костеобразующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома также могут имитировать кальцинаты.

Хочется сказать: хорошо, что метaстазы весьма редко бывают единичными

Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак, может встречаться при раке и при воспалительных процессах за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаются в 50% случаев бронхоальвеолярных карцином.

При обнаружении в узле жира (необходимо очень аккуратно производить измерение плотности участков подозрительных на жир), чаще это свидетельствует в пользу доброкачественности образования. Читайте подробней — одиночный легочный узел с включениями жира.

Рост:

рост образования или его отсуствие — один из самых важных критериев при оценке образования лёгкого на предмет злокачественности. Общеизвестный факт: узлы с стабильными, не изменяющимся размерами в течении 2х лет динамического наблюдения, являются доброкачественными образованиями. Современные авторы ратуют за такой протокол: при обнаружении подозрительного узелка/узла, считается целесообразным проводить КТ контроль через 3, 6, 12 и 24 месяцев. Если узел стабилен-наблюдение можно прекратить. Важные аспекты: современные работы выявили интересный факт, динамика увеличения обьёма узелков размерами < 10 мм при расчётах в 3>, пользуясь помощью компьютерных программ (например: CAD nodule detection; VIP nodule assessment), по точности превосходит в абсолютных цифрах, привычные замеры в 2>. Например: 6 месяцев назад узел был 5 мм в диаметре, сейчас 6х7 мм. Если измерить 3Dобъём, то может оказаться, что узел увеличился в объёме > 2.5 раза. Было введено такое понятие как: doubling rate т.е. время за которое узел увеличивается в своём объёме в 2 раза. Кстати, некоторые узлы плотности матового стекла подозрительные на бронхоальвеолярную карциному, имеют низкий doubling rate, поэтому нуждаются в более длительном наблюдении.

Динамическое контрастное усиление:

хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определиться: добро- или зло-. Принято считать: если усиление в узле < 15 H.U., это признак доброкачественности (90%), усиление > 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.

ПЭТ КТ (PET; PET CT):

очень неплохой метод для оценки одиночного легочного узла; специфичность до 83-97%, а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.

Тактика:

Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий.

Наряду с радиологическими данными необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска.

Подробней о тактике ведения одиночных легочных узлов обнаруженных виде случайной находки вне скрининга рака легкого читайте в отдельной публикации.

Дифференциальный диагноз

Существует множество причин одиночного легочного очага, в том числе:

• опухоли
  • злокачественные
  • доброкачественные
• инфекционные
  • гранулема
  • абсцесс легкого
  • ревматоидный узелок
  • псевдоопухоль: плазмоклеточная гранулема
  • небольшой очаг пневмонии: округлая пневмония
• врожденная патология 
• прочие причины
  • инфаркт легкого
  • внутрилегочный лимфоузел
  • легочная гематома
  • легочный амилоидоз

Что такое лимфаденопатия лёгких: причины и лечение pulmono.ru

Лимфаденопатия лёгких по сути своей не отдельное заболевание – это патологическое состояние, которое характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов, находящихся в плевре. Его может вызывать множество причин, каждая из которых требует отдельного лечения.

Интересно, что иногда врачи не могут установить, почему лимфоузлы увеличены и тогда ставится диагноз «лимфаденопатия лёгких неизвестного генеза».

Возможные причины

Размер лимфатических узлов у разных людей может сильно отличаться: это сугубо индивидуально и зависит не только от пола и возраста человека, но и от того, где он живет, где работает, как питается. В медицине принято считать, что узлы, не превышающие полутора сантиметров ни в длину, ни в ширину – норма для взрослого.

К их увеличению же могут приводить причины, которые можно разделить на две большие группы:

• Опухолевой природы. Воспаление лимфоузлов в лёгких возникает либо в результате поражения злокачественной опухолью непосредственно лимфатической системы, либо в результате попадания в неё метастазов.
• Неопухолевой природы. Возникает либо из-за инфекции, либо из-за длительного приёма медикаментов.

Каждый вариант требует отдельного лечения и характеризуется специфическими симптомами. Все их следует рассматривать отдельно.

Опухоль

Злокачественная опухоль – первое, о чём подумает врач, увидевший на приёме человека, у которого увеличены лимфоузлы в лёгких и которого при этом нет признаков инфекционного заболевания. Причём возможно три основных варианта.

• Лимфома. Так называются несколько онкологических заболеваний, которые можно также назвать «рак лимфатической системы». Все они характеризуются наличием одной большой опухоли, из которой по организму распространяются метастазы и поражённые клетки. Все они сопровождаются повышением температуры, выраженной слабостью, головными болями, болями в мышцах и суставах. Увеличиваются лимфатические узлы, у больного появляется мучительный сухой кашель, который сопровождается болью в груди, одышка при попытке заниматься физической активностью. По мере того, как лимфаденопатия лёгких прогрессирует, больной начинает жаловаться на боли в сердце и на трудности с дыханием. Исход зависит от того, на какой стадии было начато лечение – но большинство больных после постановки диагноза проживают не менее пяти лет. Интересно, что существует более тридцати болезней, объединённых в группу «лимфомы».
• Лимфолейкоз. Долгое время этот рак, поражающий костный мозг, кровеносную и лимфатические системы считался болезнью детей, поскольку поражал преимущественно малышей от двух до четырёх. Но в последнее время его всё чаще находят у взрослых. Проявляется он лимфаденопатией, в том числе и лёгких, слабостью, потерей аппетита и, как следствие, веса. С прогрессом его у больного развивается анемия, начинает болеть сердце и появляются трудности с дыханием. Больные без лечения живут не дольше трёх лет, с лечением могут прожить больше десяти – всё зависит от индивидуальных особенностей.
• Метастатическое поражение. Возникает, как результат прогресса злокачественного образования, расположенного поблизости от лёгких. Часто лимфаденопатия появляется в результате рака лёгких, пищевода, желудка, толстой кишки или молочных желёз. При этом то, что в лимфатические узлы проникают метастазы, означает, что рак находится уже на третьей или четвёртой стадии, и, следовательно, лечить его будет тяжело, а прогноз не будет благоприятным.

В том случае, если увеличение лимфатических узлов вызвано находящейся в организме злокачественной опухолью, применяются следующие способы лечения:

• Иммунотерапия. Повышает иммунитет и позволяет организму активно бороться.
• Лучевая терапия. Разрушает раковые клетки с помощью радиации. Применяется с осторожностью, поскольку крайне отрицательно влияет на организм в целом.
• Хирургическая операция. Изымает из организма опухоль и поражённые части.
• Симптоматическая терапия. Помогает справиться с симптомами.

Если рак отступает, отступает и внутригрудная лимфаденопатия. Главное – заметить болезнь вовремя и начать лечение как можно раньше.

Инфекционное поражение

Инфекция – наиболее частая причина, по которой возникает лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов лёгких. Вызывать её могут самые разнообразные возбудители, что влияет на то, как она будет проявляться и насколько оптимистичным окажется прогноз.

Лимфаденопатия лёгких возникает, если у больного:

• Туберкулёз. Россия считается страной, неблагополучной по туберкулёзу, потому заразиться им довольно просто, даже не посещая диспансеры и не контактируя с больными намеренно. К лимфаденопатии лёгких приводят многие его формы: от первичной, которая поражает лёгкие непосредственно, до косвенных форм, которые поражают лимфатические узлы прицельно. Характеризуется туберкулёз болями, мучительным мокрым кашлем, повышением температуры – остальные симптомы зависят от конкретной формы.

Интересно, что туберкулёз излечим, но требует активной терапии: применяют для лечения специальные антибиотики, противовоспалительные, муколитические средства. Очень много внимания уделяют повышению иммунитета – лучшим вариантом для больного будет санаторий, где он сможет гулять на свежем воздухе, отдыхать и придерживаться режима.

• Вирусный гепатит. Чаще всего это гепатит С, который, хоть и поражает печень, характеризуется воспалительным процессом, затрагивающим весь организм. Чаще всего протекает с минимумом специфических симптомов: у больного наблюдается медиастинальная лимфаденопатия лёгких, кашель, слабость и утомляемость. Иногда болит голова. В результате больной принимает болезнь за простуду и переносит её на ногах. Только у десятой части появляются признаки желтухи, а за ними и цирроза печени.

Интересно, что форма, при которой наблюдаются признаки желтухи, проще всего поддается излечению, поскольку её отслеживают раньше всего. При бессимптомном течении больной может понять, что что-то происходит, уже на стадии цирроза.

• Саркоидоз. Характеризуется образованием в лёгких локальных очагов воспаления – гранулём. На первой стадии проявляется исключительно увеличением лимфатических узлов, после появляются симптомы: температура повышается до тридцати семи и пяти, появляется утомляемость и слабость, больной страдает от сухого кашля и боли в груди, у него болит голова и отсутствует аппетит.
• ВИЧ. Вызывает его вирус иммунодефицита человека и последствия можно описать, как постоянное устойчивое снижение иммунитета. При этом лимфаденопатия лёгких – одна из стадий, которую проходят большинство заражённых.

Интересно, что если у больного по итогам исследований отсутствуют злокачественные опухоли и любые инфекционные заболевания, врач начнёт подозревать у него ВИЧ и проведёт необходимые тесты. С ВИЧ можно жить, но он не лечится.

Лимфаденопатия лёгких — это состояние, которое сопровождает большинство глубоко проникающих инфекционных поражений. Она сопровождает воспаления лёгких, краснуху, бруцеллёз, герпес и другие заболевания. Для точного определения требуется тщательная диагностика.

Медикаментозное поражение

Определённые группы лекарств, которые требуют длительного приёма, способны вызывать иммунный ответ, который, в частности, проявляется и лимфаденопатией лёгких. Среди них:

• Антибиотики. Среди многочисленных побочных эффектов у антибиотиков есть и этот – они способны вызывать лимфаденопатию лёгких. Именно поэтому их назначают с такой осторожностью, особенно людям, чей организм и так ослаблен.
• Антигипертензивного действия. Принимают препараты этой группы при повышенном артериальном давлении, чтобы его снизить. Среди их побочных эффектов – лимфаденопатия.
• Антиметаболиты. Препараты этой группы нужны, чтобы замедлять или вовсе останавливать определённые биохимические процессы. Их применяют, если у больного обнаружена злокачественная опухоль на ранней стадии.
• Противосудорожные. Применяются в самых разных ситуациях, чтобы не допустить переход простого спазма в судорогу – часть из них используется и при эпилепсии. У них много побочных эффектов и лимфаденопатия лёгких – один из них.

Проявляется увеличение лимфатических узлов из-за лекарств стандартно для лёгочных заболеваний: сухой кашель, лёгкая одышка, возможно изменение тембра голоса. Если же не заметить его вовремя, у больного могут развиться боли в сердце или разладиться работа желудочно-кишечного тракта – если узлы разрастутся настолько, чтобы начать давить не только на лёгкие, но и на другие органы.

Если во время профилактического обследования у пациента, принимающего постоянно определённый препарат, врач заметил, что паратрахеальные лимфоузлы увеличены, он должен сменить его на другой.

Именно поэтому так важно, даже получив назначение на лекарство, продолжать время от времени посещать врача – он сможет проверить и отследить начало патологического процесса раньше, чем появятся симптомы.

Диагностика

Самое сложное, если у больного обнаружена лимфаденопатия – в корне правого лёгкого, в корне левого, в плевре – это определить, чем именно она вызвана. Вариантов множество, потому и диагностика должна быть внимательной и тщательной. Обычно она включает методы, которые не требуют никакого оборудования:

• Сбор анамнеза. Врач расспрашивает пациента о том, не наблюдается ли у него симптомы, и если да, то как давно. Есть ли у него аллергия, были ли похожие болезни у родственников. Чемон болеет в конкретный момент и чем болел когда-то давно.
• Пальпация и осмотр. Если болезнь зашла далеко, можно заметить асимметричность грудной клетки и нащупать выступающие лимфатические узлы.

Инструментальные методы, которые проводятся в кабинетах со специальным оборудованием:

• Рентген. Выполняется в двух вариантах – спереди и сбоку. Позволяет увидеть, как расположены лимфатические узлы и насколько они превышают нормальный размер.
• Томография. Позволяет составить ещё более точное представление, чем рентген, кроме того, можно увидеть не только сами узлы, но и то, как лимфаденопатия лёгких повлияла на ткани.
• Фибробронхоскопия и фиброгастроноскопия. В пищевод или трахею вводится специальный аппарат, позволяющий врачу оценить состояние эпителия изнутри, с максимальным приближением. Позволяет различить поражение бронхов от поражения желудочно-кишечного тракта. Процедура считается неприятной, но отличается крайней информативностью – а весь дискомфорт проходит через несколько минут.

Лабораторные исследования, которые требуют забора частиц организма на несколько дней и позволяют исследовать их максимально детально:

• Общие анализы мочи, крови и кала. Позволяют составить представление о состоянии организма и выявить наличие в нём воспалительного процесса.
• Анализы на специфические инфекции: ВИЧ, гепатит, сифилис и другие. Позволяют установить, есть ли в крови больного инфекционный возбудитель.
• Анализы на туберкулёз. Позволяют выяснить, есть ли в крови больного туберкулёзная палочка.
• Биопсия. Позволяет с помощью анализа ткани из лимфатического узла выяснить, есть ли в нём специфические раковые клетки, которые свидетельствуют о наличии опухоли.

Самое неприятное, что лимфаденопатия средостения лёгких — это заболевание, которое может протекать совершенно бессимптомно. Лучший совет, как его избежать – это планового посещать врача для профилактического осмотра не реже чем раз в год.

Тогда болезнь будет обнаружена вовремя и лечение будет особенно эффективно.

Основы. ОГК. Синдром расширения (изменения) корней лёгких. +

Синдром расширения корней лёгких.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Определение понятия
Расширение корней легких в большинстве случаев обусловлено увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов.
Здесь описана дифференциальная диагностика следующих заболеваний: туберкулезного бронхаденита, саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, силикотуберкулезного бронхаденита, лимфогранулематоза и лимфосаркомы, так называемого медиастинального рака легкого, макрофолликулярной лимфобластомы и также некоторых других заболеваний.
Естественно, рассмотрены ситуации, когда поражены не только бронхопульмональные, но и другие группы лимфатических узлов средостения, что характерно для системных злокачественных процессов.
В связи с этим содержание главы несколько шире ее названия, так как, строго говоря, к корням легких имеет отношение только часть бронхопульмональных узлов. Заболевания, рассмотренные здесь, вызывают также расширение и деконфигурацию срединной тени. Мы анализируем не всю срединную тень, а тени, обусловленные увеличенными лимфатическими узлами.
Однако иногда увеличенные лимфатические узлы сливаются в единый конгломерат и, напротив, одиночная тень, расположенная в средостении, может иметь волнистые и бугристые контуры. В таких случаях дифференциальная диагностика этих заболеваний и, следовательно, повторения неизбежны.

Рентгенологический корень легкого — это совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных частично в воротах легкого, но большей частью в прилежащем к ним отделе легкого. В теневой картине корня легкого различают головку (дуга легочной артерии и сосуды, отходящие от нее) и тело (ствол легочной артерии).
Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию от срединной тени. В образовании этой части корня участвуют также артериальные сосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочная вена). Дистальнее тела располагается хвостовая часть корня (проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающих кровью нижние зоны и нижние легочные вены).
Поперечник корня на уровне тела не должен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Таким образом, в этот размер входят просвет промежуточного бронха и ширина ствола легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой или слегка вогнутый.
Различают следующие составные части нормального корня: легочную артерию, ее разветвления и крупные вены, пересекающие тень легочной артерии и просвет промежуточного бронха, т. е. в норме корень структурен. Лимфатические узлы в норме не контрастируются; они становятся видны лишь при патологических состояниях. Следует отметить, что головка корня легкого в норме расположена выше правой на 1/4 — межреберье, что обусловлено особенностями топографии легочной артерии.
Описанные объективные критерии позволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного. Квалифицированное заключение о состоянии корней легких, особенно если речь идет о патологических изменениях, может быть дано лишь после производства структурных томограмм в двух проекциях.
Необходимо знать нормальную томографическую картину, чтобы не принять венозные стволы (непарная вена справа сверху на прямых томограммах и ствол нижней правой вены на боковых томограммах) за патологическое увеличение лимфатических узлов.

При одностороннем расширении корня легкого и изменении его структуры необходимо проверить, не является ли эта картина отображением воспалительных изменений, располагающихся спереди и сзади корня легкого, и, следовательно, не имеет отношения к корню. Такую суперпозицию теней нередко принимают за патологическое расширение корня при пневмониях, особенно так называемых центральных, и центральном раке легкого. Чаще всего затемнение имитирует расширение корня и потерю его структуры.
Между тем, исследование в двух проекциях дает возможность не только отвергнуть приписываемые корню изменения, но и на основании данных томографии поставить правильный диагноз. Хотя лимфатические узлы корней довольно быстро реагируют на воспалительные и опухолевые процессы в легких, но, как показывают рентгенооперационные сопоставления, увеличение лимфатических узлов должно быть довольно значительным, чтобы вызвать рентгенологически улавливаемые изменения.
Для рентгенологической диагностики поражений внутригрудных лимфатических узлов с учетом их взаимоотношения с трахеобронхиальным деревом наиболее приемлема, на наш взгляд, классификация В. А. Сукенникова (1903) в модификации А. Е. Прозорова (1940).
Согласно этой классификации различают четыре основные группы внутригрудных лимфатических узлов:

1. паратрахеальные, расположенные в клетчатке средостения по обеим сторонам трахеи;
2. трахеобронхиальные, локализующиеся в углу между стенкой трахеи и верхней стенкой главных бронхов;
3. бифуркационные — между медиальными стенками главных бронхов;
4. бронхопульмональные, находящиеся в области ветвления долевых и сегментарных бронхов корня легкого.

В дополнение к этому целесообразно выделить лимфатические узлы переднего средостения, ретростернального пространства, окологрудинные (Зогородская М. И., Антонова Р. Α, 1980). Поражение именно этой анатомической группы лимфатических узлов имеет важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике лимфогранулематоза.

Туберкулез лимфатических узлов корня легкого и средостения у взрослых подразделяется на первичный и вторичный.
Первичный туберкулезный бронхаденит представляет собой железистый компонент первичного туберкулезного комплекса.
Под вторичным туберкулезным бронхаденитом принято понимать обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах больного, перенесшего первичный туберкулез.
Но, как справедливо отмечал А. Е. Прозоров (1940), скиалогически дифференцировать эти состояния, представляющие собой фазы развития одного и того же процесса, обычно невозможно.
В эпидемиологической ситуации наблюдается явное перемещение первичного инфицирования туберкулезом с детских и подростковых контингентов на более старшие возрастные группы. По данным A. Lotte и S. Pedrized (1971), в Норвегии, Польше, Югославии средний возраст лиц, впервые заболевших туберкулезом легких, составляет 49,9 года, в Японии — 40 лет (Suzuki Α, Iwai Κ, 1975).
Отмечается преобладание поражения внутригрудных лимфатических узлов среди локальных форм первичного туберкулеза легких. В то же время следует согласиться с Г. Р. Рубинштейном (1948), который указывал, что чем старше человек, тем труднее установить диагноз туберкулезного бронхаденита.

Такое положение обусловлено несколькими причинами.
Во-первых, перемещение заболеваемости туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в более старшие возрастные группы влечет за собой удлинение дифференциально-диагностического ряда, в котором, кроме туберкулезного бронхаденита, следует рассматривать саркоидоз, лимфогранулематоз, медиастинальныи рак и другие заболевания, которые в детском и подростковом возрасте встречаются значительно реже либо не встречаются (например, силикотуберкулез).
Во-вторых, участились случаи поражения одной или двух различных анатомических групп лимфатических узлов корня легкого и средостения в отсутствие туберкулезных изменений в легочной паренхиме.
В-третьих, возросла частота так называемых малых форм туберкулезного бронхаденита (изолированное поражение бронхов). При тщательном рентгенологическом исследовании не выявляются патологические изменения в легких и лимфатических узлах, а при бронхоскопии определяются специфические изменения в бронхах (инфильтрация стенки бронха, лимфобронхиальные свищи или наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах бронхов) (Шестерина М. Л., 1976, и др.).
В-четвертых, существенно изменились клинические признаки туберкулезного бронхаденита и характер его течения. Теперь он редко начинается остро; чаще процесс клинически проявляется слабо или протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний. Наконец, туберкулиновые пробы редко бывают положительными, микобактерий туберкулеза нечасто определяются в мокроте или промывных водах трахеи и бронхов.
В связи с указанными причинами количество ошибочных диагнозов при туберкулезном бронхадените у взрослых колеблется от 30 до 60% (Озерова Л. В. и др., 1974, и др.). Это совпадает и с нашими данными: 46% больных поступили с неправильным диагнозом, у 15,3% в направлении туберкулезный бронхаденит фигурировал наряду с саркоидозом, лимфогранулематозом и др.

Учитывая частое отсутствие определенных клинико-лабораторных критериев, скудность и неопределенность стетоакустической картины и анамнеза заболевания, возрастает роль тщательного и квалифицированного рентгенобронхологического исследования, как в выявлении заболевания, так и в его распознавании.
Исходя из этого, в основном с целью дифференциальной диагностики целесообразно различать два варианта рентгенотомографической картины туберкулезного бронхаденита у взрослых, условно обозначив их как типичный и атипичный.
Такие же варианты рассмотрены при описании дифференциальной диагностики силикотуберкулеза, саркоидоза, лимфогранулематоза и других поражений лимфатических узлов.
По нашему мнению, это облегчает дифференциальную диагностику и предусматривает определенную последовательность в применении диагностических методов, в том числе, и более сложных, вплоть до диагностической торакотомии.
Стандартными методами следует считать обзорную рентгенографию или крупнокадровую флюорографию, многопроекционную томографию и монографию через корень легкого.

Изолированное поражение одиночного лимфатического узла какой-либо одной анатомической группы с включением солей кальция чаще наблюдается у лиц молодого возраста; по наблюдениям пораженные лимфатические узлы находятся в правом трахеобронхиальном углу.
Следующей по частоте поражения является бронхолульмональная группа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаются лимфатические узлы бифуркационной группы.
Рентгенологическая картина при этом достаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме (крупнокадровой флюорограмме) тень пораженного лимфатического узла создает картину одностороннего расширения срединной тени.
На томотраммах в прямой и боковой проекциях, произведенных в плоскости корня легкого, тень пораженных лимфатических узлов накладывается на изображение воздушного столба трахеи или бронха. Нижний полюс увеличенного узла, как правило, достигает угла впадения непарной вены в полую, из-за чего тень непарной вены на обзорной рентгенограмме не дифференцируется.
Выявляется одиночная овальная тень размером от 1×2 до 3×4 см. Наружные контуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неоднородна за счет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично, ближе к капсуле. Вкрапления кальция придают тени лимфатического узла большую интенсивность на фоне легочной ткани, ребер и срединной тени. Обызвествление, выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наиболее характерным симптомом туберкулезного бронхаденита и, по нашим данным, встречается у 54% взрослых больных с доказанным туберкулезным бронхаденитом. Несмотря на обызвествление, лимфатические узлы часто остаются потенциально опасными, сохраняя вирулентные микобактерии туберкулеза и вызывая интоксикацию.
Н. С. Пилипчук (1975) и др. с оговоркой называют пораженные лимфатические узлы «туберкуломой» (казеомой) средостения. В действительности, как уже говорилось, сходство между туберкуломой и увеличением лимфатического узла при туберкулезном бронхадените лишь внешнее.

К типичному варианту рентгенологических проявлений туберкулезного бронхаденита относятся также наблюдения, в которых наряду с увеличением лимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и в легочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезный инфильтрат или туберкулома у больных этой подгруппы располагаются на стороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаются выраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню.
Такое сочетание изменений в легких соответствует классической форме первичного туберкулезного комплекса.
Увеличенные лимфатические узлы при этом не обызвествлены, поражается преимущественно бронхопульмональная группа.
При расспросе больных удается установить типичную клиническую симптоматику: быструю утомляемость, повышение температуры по вечерам, кашель с незначительным количеством светлой мокроты; у некоторых из них заболевание начинается остро.
Наличие туберкулезных изменений в легочной ткани отнюдь не усложняет, а наоборот, облегчает распознавание патологического процесса. Правда, при одностороннем увеличении корня и наличии инфильтрата в легком может возникнуть мысль о центральном раке легкого. Однако выявление на томограммах свободного просвета бронха, что подтверждается бронхологически, дает возможность отвергнуть этот диагноз, а нередко выявляемые при бронхоскопии рубцы, свищи или инфильтративный туберкулез бронха подтверждают диагноз туберкулезного бронхаденита.

Примерно у 1/4 больных с доказанным туберкулезным бронхаденитом рентгенологические проявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов не столь достоверны. Имеет место изолированное поражение одной из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостения без наличия вкрапления солей кальция и специфических изменений в легочной ткани.
На обзорной рентгенограмме определяются выраженная деформация и увеличение размеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенные лимфатические узлы представляют собой сплошной массивный конгломерат, муфтой окутывающий бронх.
В отдельности каждый лимфатический узел не дифференцируется. Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный; структура тени однородна, без включения солей кальция. Изменений просветов бронхов на томограммах не видно. Наружные контуры увеличенных лимфатических узлов выпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие.

Такая рентгенологическая картина не дает возможности поставить диагноз туберкулезного бронхаденита, так как другие заболевания могут дать сходную картину.
У половины больных этой группы поставить правильный диагноз помогает бронхологическое исследование, поскольку при бронхоскопии удается увидеть рубцы, свищи, инфильтративный туберкулез и туберкулезные грануляции.
Даже после тщательного рентгенологического исследования примерно у 15% больных туберкулезным бронхаденитом не удается поставить точный диагноз и приходится указывать дифференциально-диагностический ряд, в связи с чем прибегают к трансбронхиальной пункции либо к медиастинобиопсии.

Анатомия, грудная клетка, лимфатические узлы средостения — StatPearls

Введение

Средостение содержит несколько важных органов и сосудов и служит центральным узлом лимфодренажа. Средостение классически подразделяется на три функциональных отдела: переднее (предсосудистое), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное) средостение. Эти подразделения используются для описания местоположения поражений, тем самым помогая облегчить дифференциальную диагностику и общение между поставщиками.Лимфатические узлы (ЛУ) присутствуют во всех трех функциональных отделах средостения, хотя большая часть лимфатической ткани находится в переднем и среднем отделах, и этиология лимфатической патологии варьируется в зависимости от подразделения. Разделение средостения помогает сузить длительные дифференциальные диагнозы, которые могут присутствовать в грудной клетке (включая, помимо прочего: инфекции, такие как туберкулез, узловое распространение рака легких, саркоидоз, лимфому, силикоз и асбестоз). В отличие от функциональных подразделений, местоположения внутригрудных лимфоузлов традиционно были нанесены на карту в 14 станций в соответствии с их соотношением с ориентирами, обнаруженными во время медиастиноскопии и торакотомии при раке легкого.Станции 1–9 соответствуют узловым группам средостения, а станции 10–14 представляют собой прикорневые и другие более периферические экстрамедиастинальные узловые группы.

Самая последняя карта внутригрудных лимфатических узлов — это карта Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC). Атлас IASLC заменяет все предыдущие схемы и устраняет несоответствия между более старыми популярными системами, такими как классификация лимфатических узлов Нарука и модифицированная версия карты лимфатических узлов Американского торакального общества по Маунтин-Дреслер.[1] [2] [3] [4]

Структура и функции

Сеть лимфатических сосудов и LN распространяется по всему телу, чтобы поддерживать правильное функционирование его иммунной системы, а также поглощать пищевые жиры и гомеостаз жидкости. . В отличие от артерий и вен, лимфатические сосуды представляют собой сосуды с слепым окончанием, которые транспортируют интерстициальную жидкость, иммунные клетки и макромолекулы, вместе называемые лимфой, через LN и обратно в грудную клетку для возврата в кровоснабжение через подключичные вены.Лимфа образуется, когда плазма крови просачивается из капилляров в интерстициальное пространство. Наряду с нормальными макромолекулами и лимфоцитами в плазме, мертвые клетки и материалы, которые могут быть вредными для организма, такие как бактерии, вирусы и опухолевые клетки, также просачиваются и, в свою очередь, попадают в лимфу. Жидкость и клетки транспортируются обратно в грудную клетку по лимфатическим сосудам. Попутно узлы, подобные тем, которые находятся в средостении, отбирают образцы лимфы, отфильтровывая потенциальные угрозы и нежелательные клеточные остатки, прежде чем они снова попадут в кровоток.Макрофаги в лимфатических узлах фагоцитируют эти нежелательные вещества, а затем расщепляют их для утилизации организмом. Т-лимфоциты отбирают антигены от патогенов и взаимодействуют с В-клетками, чтобы инициировать клональную экспансию для продукции антител. При активации иммунных клеток LN растут как клетки внутри деления. Быстрый рост может вызвать боль, в то время как медленная митотическая активность (часто наблюдаемая при раке) приводит к безболезненной лимфаденопатии. [5] [6]

Эмбриология

Развитие лимфатической системы начинается в конце пятой недели эмбриогенеза, примерно через 2 недели после развития сердечно-сосудистой системы.Хотя все еще несколько противоречиво, наиболее распространенная теория состоит в том, что лимфатическая система начинается с каналов, образующихся из дивертикулов от венозного эндотелия. В течение недель с 6 по 9 фокальное расширение каналов приводит к образованию шести первичных лимфатических мешков. Затем лимфатические сосуды разрастаются из мешочков по основным венам. Примерно на 12-й неделе жизни плода большая часть лимфатических мешочков трансформируется в группы лимфатических узлов, в то время как дополнительные LN образуются вдоль лимфатических сосудов, в то время как небольшая часть мешочков продолжает способствовать формированию хиловой цистерны и грудного протока. .[7]

Кровоснабжение и лимфатика

Организация лимфатических узлов средостения основана на их соотношении с хирургическими ориентирами: магистральными сосудами, трахеей / бронхами и плеврой. На КТ, предпочтительном рентгенологическом методе визуализации лимфатических узлов, нормальные узлы средостения представляют собой почковидные структуры мягких тканей с жировыми воротами. Нормальные лимфатические узлы в средостении обычно имеют размер менее 10 мм по короткой оси. Здоровые лимфатические узлы могут быть больше из-за реактивной гиперплазии от острой инфекции или хронических заболеваний легких, таких как эмфизема или фиброз легких; однако увеличенные лимфатические узлы больше всего беспокоят при патологическом процессе, таком как лимфома, злокачественные метастазы или саркоидоз.

Как уже упоминалось, в соответствии с рекомендациями по стадированию рака легких внутригрудные лимфатические узлы разделены на 14 станций, которые сгруппированы в 7 зон. Станции 1–9 расположены в медиастинальном плевральном отражении, а станции 10–14 — дистальнее средостенного плеврального отражения и внутри висцеральной плевры. Станции 1, 2, 4 и 10-14 дополнительно имеют обозначения R и L для правого и левого, в то время как станция 3 имеет обозначения A и P для передних и задних участков. Внутригрудные лимфатические узлы часто рассматриваются вместе с лимфатическими узлами средостения, но дополнительные лимфатические узлы средостения (станции 10–14) будут кратко рассмотрены в этой статье для полноты картины.

Зоны и станции лимфатических узлов

Надключичная зона

Станция 1 (надключичная): Станция 1 включает самую краниальную станцию ​​узлов средостения. Он включает LN в вырезке грудины, надключичной области и нижней шейке матки (таким образом, перекрываясь с некоторыми картами LN шейки матки, используемыми при раке головы и шеи). Перстневидный хрящ служит верхней границей станции 1. Станция 1 простирается снизу до верхнего края руки и вершин ключиц.Средняя линия трахеи используется для обозначения лимфатических узлов 1R и 1L.

Верхняя зона (верхние средостенные LN)

Станция 2 (верхняя паратрахеальная артерия): станция 2 LN охватывает трахею и, в отличие от станции 1, левую боковую стенку трахеи вместо средней линии, используется в качестве границы для различия между 2R и 2L. Верхняя граница станции 2 — это верхушка ипсилатеральных легких и плевральных пространств, а по средней линии — верхняя граница рукоятки.Нижняя граница станции 2 справа (2R) — это место, где нижний край левой брахиоцефальной вены пересекает трахею, а нижняя граница станции 2 слева (2L) является верхней границей дуги аорты.

Станция 3 (предсосудистая и ретротрахеальная): все предваскулярные лимфатические узлы (3А) расположены за грудиной и кпереди от верхней полой вены и левой сонной артерии. Верхняя граница — это вершина груди (как и станция 2), но простирается дальше каудально до уровня киля.Ретротрахеальные LN (3P), как следует из их названия, — это те, которые расположены в области кзади от трахеи, также простираясь от вершины грудной клетки до киля.

Станция 4 (нижняя паратрахеальная зона): нижние паратрахеальные узлы расположены вдоль дистального отдела трахеи, окаймлены сверху станцией 2 и доходят до уровня киля. Они расположены кзади от сосудистой сети аорты, и, как и на станции 2, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для различения между 4R и 4L.

Аортопульмональная зона

Станция 5 (субаротическая): Эти лимфатические узлы также широко известны как ЛУ аортопульмонального (АП) окна и расположены латеральнее артериальной связки, остатка артериального протока. Нижний край дуги аорты служит верхней границей станции 5, в то время как верхний край левой легочной артерии ограничивает нижнее расширение.

Станция 6 (парааортальная): парааортальные ЛУ лежат на передней и боковой стороне восходящей аорты и дуги аорты, передних и / или над субаортальными (окна AP) ЛУ.Диафрагмальный нерв можно использовать в качестве ориентира для идентификации лимфатических узлов, которые классифицируются как парааортальные.

Субкаринальная зона

Станция 7 (субкаринальная): Субкаринальные узлы лежат непосредственно под килем и между главными бронхами ствола. Чтобы дифференцировать их от параэзофагеальных ЛУ, которые находятся более каудально, используется дистальная часть промежуточного бронха и начало левого нижнедолевого бронха для разграничения правого и левого нижних отделов станции 7.У большинства пациентов это приводит к тому, что нижний край смещен от горизонтали, учитывая, что окончание промежуточного бронха обычно ниже, чем начало левого нижнедолевого бронха).

Нижняя зона (нижние лимфатические узлы средостения)

Станция 8 (параэзофагеальные): параэзофагеальные лимфатические узлы — это лимфатические узлы средостения, расположенные ниже субкаринальных лимфатических узлов, а также передние или боковые стороны пищевода, вплоть до нижнего отдела пищевода. пищеводный перерыв диафрагмы.

Станция 9 (Легочная связка): Узлы легочной связки связаны с легочными связками. Эти «связки» не являются связками, а представляют собой париетальные плевральные отражения средостения, которые возникают ниже правого и левого легочных корней (9R ​​и 9L).

Прикорнная зона + междолевая и периферическая зона (экстра-средостенные ЛУ)

Все эти лимфатические узлы находятся за пределами плеврального отражения средостения, но внутри висцеральной плевры легочной артерии.

Станция 10 (Хилар): Эти LN находятся вдоль правого и левого главных бронхов, прежде чем они раздваиваются, и обозначаются 10R и 10L соответственно.

Станция 11 (Interlobar): Станция 11 состоит из LN, расположенных между долевыми бронхами, сразу за бифуркацией каждого главного бронха.

Станции 12–14 (периферические): они также известны как долевые, сегментарные и субсегментарные лимфатические узлы, в зависимости от того, расположены ли они вдоль долевых, сегментарных или субсегментарных бронхов.Эти LN нечасто видны, и их трудно точно классифицировать при визуализации; поэтому многие используют широкий термин «периферийные LN» для станций 12–14.

Следует отметить, что, хотя вышеупомянутая система классификации является наиболее широко используемой схемой картирования и часто используется при описании лимфатических узлов средостения вне рамок рака легких, в некоторых случаях подходят другие карты для конкретных заболеваний, например, для определения стадии рака пищевода. [1] [8] [9] [10]

Помимо лимфатических узлов средостения, грудной проток является важным компонентом внутригрудной лимфатической системы.Это самый крупный лимфатический сосуд в грудной клетке, начинающийся в верхней части цистерны хили, на уровне L2 позвонка. Оттуда он проходит краниально между задним краем аорты и передним краем позвоночника примерно до области Т5 позвонка, где он стекает в венозную систему около места соединения левой подключичной и внутренней яремных вен. Примерно 75% лимфатической жидкости в организме оттекает через грудной проток в венозную систему, что составляет лимфоидный отток всего тела, за исключением правой руки и правой стороны головы (узлы которой стекают в соединение правой руки). подключичная и внутренняя яремная вены).[11] [12] [13]

Физиологические варианты

Отрастание лимфатических сосудов из вен у разных людей может быть очень непостоянным, и, таким образом, узловые цепи демонстрируют широко распространенную вариабельность. Примечательно, что наиболее часто выявляемое течение грудного протока присутствует только у 40–60% пациентов. Общие представления включают грудные протоки и соответствующие цистерны хили, которые присутствуют на анатомической левой стороне, которые впадают в левый венозный угол; грудные протоки и соответствующие им цистерны хили, присутствующие на анатомической правой стороне, которые впадают в правый венозный угол; плексиформное предлежание; проксимальная и дистальная частичные дупликации грудного протока; и несуществующая цистерна хили.[13]

Хирургические аспекты

Взятие образцов средостенных лимфатических узлов имеет решающее значение для первоначальной диагностики и определения стадии рака легких и пищевода и лимфомы. Кроме того, это важно для выявления первичных или рецидивирующих метастазов в лимфоузлы при внегрудных злокачественных новообразованиях. Это можно сделать с помощью различных методов, применяемых разными специалистами, причем методика обычно определяется локализацией лимфоузлов. Кардиоторакальные хирурги могут использовать медиастиноскопию для взятия образцов со станций 1, 2R / L, 3, 4R / L и 7.Расширенная медиастиноскопия или видеоассистированная торакотомия (VATS) может расширить свой диапазон, включив биопсию станций 5 и 6. Гастроэнтерологи могут использовать ультразвуковое исследование пищевода (EUS), которое позволяет выполнять тонкоигольную аспирацию (FNA) станций 2L средостенных лимфатических узлов, 4L, 7, 8 и 9. Пульмонологи могут использовать трансбронхиальную игольную аспирацию (TBNA), а также FNA с эндобронхиальным ультразвуком (EBUS), что позволяет дополнительно брать образцы ткани из двухсторонней станции 10-12 LN (прикорневые и периферические станции). до 3P, станции 7 и двусторонних станций 2 и 4 LN.Точно так же эти методы могут использоваться для диагностики других заболеваний, которые могут затрагивать лимфатические узлы средостения, таких как саркоидоз, болезнь Кастлемана или туберкулез.

Помимо определения стадии рака, лимфатические расстройства средостения могут иметь и другие хирургические последствия. Хилезный плевральный выпот может возникать при повреждении внутригрудной лимфатической ткани в результате инфекции / воспаления или травмы / хирургического вмешательства, а также утечки лимфы в плевральные пространства. Реже может возникнуть хилоперикард, если оскорбительное событие приводит к образованию свищей между лимфатическими сосудами и перикардом.Если эмболизация лимфатической системы показана после развития хилоторакса, магнитно-резонансная дуктография дает лучшую визуализацию для проведения хирургического вмешательства, но в качестве альтернативы можно использовать компьютерную томографию, лимфосцинтиграфию и лимфангиографию. [13] [14] [15] [16] [17]

Клиническая значимость

При первичных внутригрудных опухолях очень важно точно определить станцию, с которой лимфатические узлы иссекаются / берутся образцы, поскольку информация о том, в какие ЛУ распространилась опухоль, важна для хирургического определения стадии пациента. региональное заболевание.В случае рака легких поражение опухолью ипсилатеральных лимфатических узлов 10-14, все из которых являются экстраплевральными, считается заболеванием N1, в то время как локальные узлы средостения на станциях 2-9 являются ипсилатеральными по отношению к злокачественному новообразованию (включая субкаринальные лимфатические узлы для любого из них). сторона болезни) считаются заболеванием N2. Контралатеральные средостенные или прикорневые лимфатические узлы, а также локальные узлы станции 1, в которых присутствуют опухолевые клетки, считаются заболеванием N3. Напротив, при раке пищевода стадия N заболевания определяется количеством региональных LN, вовлеченных в опухоль, при этом N1 представляет собой 1-2 положительных (+) LN, N2 используется для 3-6 + LN, а N3 обозначает случаи с> = 7 + LNs.Кроме того, не все узловые станции, используемые IASLC для рака легких, считаются региональными LN для определения стадии рака пищевода, а некоторые станции имеют другие названия, например, обозначение верхней, средней и нижней параэзофагеальных станций LN.

Помимо метастазов, злокачественные лимфатические узлы средостения могут быть вызваны лимфомами — группой раковых заболеваний, которые возникают из-за лейкоцитов. Эта группа заболеваний является наиболее частой причиной узловой патологии переднего отдела, но также является частой причиной аденопатии в среднем отделе.

Аденопатия средостения может быть вызвана неопухолевыми образованиями. Первичные острые или хронические инфекционно-воспалительные процессы возникают во всех отделах средостения и могут привести к увеличению лимфатических узлов. Точно так же легочные и системные инфекции, такие как пневмония и вирус иммунодефицита человека, могут привести к патологически увеличенным лимфатическим узлам средостения. Если лимфатические узлы средостения кальцифицированы, это помогает сузить дифференциальный диагноз до таких состояний, как гранулематозные заболевания (гистоплазмоз, туберкулез), силикоз, саркоидоз и пролеченная лимфома.Когда лимфатические сосуды средостения повреждены, образующийся хилоторакс может нарушать нормальную иммунологическую, пищевую и респираторную функцию.

Увеличенные лимфатические узлы средостения могут быть обнаружены случайно, а рекомендации по наблюдению и оценке можно найти в Journal of the American College of Radiology . Например, узлы могут вызывать особое беспокойство, если они большие, асимметричные или демонстрируют авидность ФДГ на ПЭТ / КТ-сканировании. Узлы размером более 15 мм могут потребовать особого внимания, особенно если нет известного объяснения, такого как саркоидоз в анамнезе.В рекомендациях Американского колледжа радиологии также признается ценность категоризации лимфатических узлов по вышеупомянутым подразделениям, выявления аномальных контуров ЛУ и определения того, являются ли образования твердыми или кистозными. [3] [8] [12] [13] [18]

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Предоставлено Александрой ЛаПор

Ссылки

1.

Mountain CF, Дреслер CM. Классификация региональных лимфатических узлов для определения стадии рака легких. Грудь. 1997 июн; 111 (6): 1718-23. [PubMed: 9187199]

2.

Краун Дж.Б., Бэнкс КП, Клеменшоу Миннесота, Морен Р.В. Саркоидоподобная реакция неоплазии, вызывающая гиперметаболическую грудную аденопатию в условиях внегрудной злокачественной опухоли: отчет о двух случаях и обзор дифференциально-диагностических соображений. J Nucl Med Technol. 2012 декабрь; 40 (4): 231-5. [PubMed: 23015478]

3.

Картер Б.В., Томияма Н., Бхора ФЙ, Росадо де Кристенсон М.Л., Накадзима Дж., Буазель П.М., Деттербек ФК, Маром EM.Современное определение компартментов средостения. J Thorac Oncol. 2014 сентябрь; 9 (9 приложение 2): S97-101. [PubMed: 25396318]

4.

Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P., члены организационного комитета IASLC. Проект определения стадии рака легких IASLC: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. J Thorac Oncol. 2009 Май; 4 (5): 568-77. [PubMed: 19357537]

5.

Аспелунд А., Робчук М.Р., Караман С., Макинен Т., Алитало К.Лимфатическая система в сердечно-сосудистой медицине. Circ Res. 2016 5 февраля; 118 (3): 515-30. [PubMed: 26846644]

6.

Чой И., Ли С., Хонг Ю.К. Новая эра лимфатической системы: больше не вторичная по отношению к кровеносной системе. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Апрель; 2 (4): a006445. [Бесплатная статья PMC: PMC3312397] [PubMed: 22474611]

7.

Хсу М.К., Иткин М. Лимфатическая анатомия. Tech Vasc Interv Radiol. 2016 декабрь; 19 (4): 247-254. [PubMed: 27993319]

8.

Ugalde PA, Pereira ST, Araujo C, Irion KL.Корреляционная анатомия средостения. Thorac Surg Clin. 2011 Май; 21 (2): 251-72, ix. [PubMed: 21477775]

9.

Liao S., von der Weid PY. Лимфатическая система: активный путь иммунной защиты. Semin Cell Dev Biol. 2015 февраль; 38: 83-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4397130] [PubMed: 25534659]

10.

Walker CM, Chung JH, Abbott GF, Little BP, El-Sherief AH, Shepard JA, Lanuti M. Определение стадии лимфатических узлов средостения: от неинвазивного до хирургического . AJR Am J Roentgenol. 2012 июль; 199 (1): W54-64.[PubMed: 22733932]

11.

Эль-Шериф А.Х., Лау, Коннектикут, Ву СС, Дрейк Р.Л., Эбботт Г.Ф., Райс Т.В. Карта лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC): радиологический обзор с иллюстрацией компьютерной томографии. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1680-91. [PubMed: 25310423]

12.

Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соединения: праймер восьмого издания. J Thorac Oncol. 2017 Янв; 12 (1): 36-42.[Бесплатная статья PMC: PMC55

] [PubMed: 27810391]

13.

Johnson OW, Chick JF, Chauhan NR, Fairchild AH, Fan CM, Stecker MS, Killoran TP, Suzuki-Han A. Грудной проток: клиническое значение , анатомические вариации, визуализация и эмболизация. Eur Radiol. 2016 Август; 26 (8): 2482-93. [PubMed: 26628065]

14.

Terán MD, Brock MV. Метастазы в лимфатические узлы при раке легких в средостении. J Thorac Dis. 2014 Март; 6 (3): 230-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3949187] [PubMed: 24624287]

15.

Colella S, Vilmann P, Konge L, Clementsen PF. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и постановке рака легких. Эндоскопическое УЗИ. 2014 Октябрь; 3 (4): 205-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4247527] [PubMed: 25485267]

16.

Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kołodziej M, Figura J, Cmiel A, Obrochta A, Pankowski J. Эндобронхиальная пункционная аспирация без ультразвукового контроля -стейджинг мелкоклеточного рака легкого подтвержден трансцервикальной двусторонней расширенной лимфаденэктомией средостения — проспективное исследование.Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Май; 37 (5): 1180-4. [PubMed: 20022759]

17.

Аткинсон С., Бэнкс К. Визуализация идиопатического хилоперикарда с помощью лимфосцинтиграфии 99mTc-SC и ОФЭКТ / КТ. Clin Nucl Med. 2015 Ноябрь; 40 (11): e508-10. [PubMed: 26284770]

18.

Munden RF, Carter BW, Chiles C, MacMahon H, Black WC, Ko JP, McAdams HP, Rossi SE, Leung AN, Boiselle PM, Kent MS, Brown K, Dyer DS, Хартман Т.Э., Гудман Е.М., Найдич Д.П., Казеруни Е.А., Берланд Л.Л., Пандхарипанде П.В.Управление случайными находками на КТ грудной клетки: результаты средостения и сердечно-сосудистой системы. Белая книга Комитета по непредвиденным выводам ACR. J Am Coll Radiol. 2018 августа; 15 (8): 1087-1096. [PubMed: 29941240]

Анатомия, грудная клетка, лимфатические узлы средостения — StatPearls

Введение

Компартмент средостения содержит множество важных органов и сосудов и служит центральным узлом лимфатического дренажа. Средостение классически подразделяется на три функциональных отдела: переднее (предсосудистое), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное) средостение.Эти подразделения используются для описания местоположения поражений, тем самым помогая облегчить дифференциальную диагностику и общение между поставщиками. Лимфатические узлы (ЛУ) присутствуют во всех трех функциональных отделах средостения, хотя большая часть лимфатической ткани находится в переднем и среднем отделах, и этиология лимфатической патологии варьируется в зависимости от подразделения. Разделение средостения помогает сузить длительные дифференциальные диагнозы, которые могут присутствовать в грудной клетке (включая, помимо прочего: инфекции, такие как туберкулез, узловое распространение рака легких, саркоидоз, лимфому, силикоз и асбестоз).В отличие от функциональных подразделений, местоположения внутригрудных лимфоузлов традиционно были нанесены на карту в 14 станций в соответствии с их соотношением с ориентирами, обнаруженными во время медиастиноскопии и торакотомии при раке легкого. Станции 1–9 соответствуют узловым группам средостения, а станции 10–14 представляют собой прикорневые и другие более периферические экстрамедиастинальные узловые группы.

Самая последняя карта внутригрудных лимфатических узлов — это карта Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC).Атлас IASLC заменяет все предыдущие схемы и устраняет несоответствия между более старыми популярными системами, такими как классификация лимфатических узлов Нарука и модифицированная версия карты лимфатических узлов Американского торакального общества по Маунтин-Дреслеру. [1] [2] [3] [4]

Структура и функции

Сеть лимфатических сосудов и LN распространяется по всему телу, чтобы поддерживать правильное функционирование его иммунной системы, а также поглощать пищевые жиры и гомеостаз жидкости. В отличие от артерий и вен, лимфатические сосуды представляют собой сосуды с слепым окончанием, которые транспортируют интерстициальную жидкость, иммунные клетки и макромолекулы, вместе называемые лимфой, через LN и обратно в грудную клетку для возврата в кровоснабжение через подключичные вены.Лимфа образуется, когда плазма крови просачивается из капилляров в интерстициальное пространство. Наряду с нормальными макромолекулами и лимфоцитами в плазме, мертвые клетки и материалы, которые могут быть вредными для организма, такие как бактерии, вирусы и опухолевые клетки, также просачиваются и, в свою очередь, попадают в лимфу. Жидкость и клетки транспортируются обратно в грудную клетку по лимфатическим сосудам. Попутно узлы, подобные тем, которые находятся в средостении, отбирают образцы лимфы, отфильтровывая потенциальные угрозы и нежелательные клеточные остатки, прежде чем они снова попадут в кровоток.Макрофаги в лимфатических узлах фагоцитируют эти нежелательные вещества, а затем расщепляют их для утилизации организмом. Т-лимфоциты отбирают антигены от патогенов и взаимодействуют с В-клетками, чтобы инициировать клональную экспансию для продукции антител. При активации иммунных клеток LN растут как клетки внутри деления. Быстрый рост может вызвать боль, в то время как медленная митотическая активность (часто наблюдаемая при раке) приводит к безболезненной лимфаденопатии. [5] [6]

Эмбриология

Развитие лимфатической системы начинается в конце пятой недели эмбриогенеза, примерно через 2 недели после развития сердечно-сосудистой системы.Хотя все еще несколько противоречиво, наиболее распространенная теория состоит в том, что лимфатическая система начинается с каналов, образующихся из дивертикулов от венозного эндотелия. В течение недель с 6 по 9 фокальное расширение каналов приводит к образованию шести первичных лимфатических мешков. Затем лимфатические сосуды разрастаются из мешочков по основным венам. Примерно на 12-й неделе жизни плода большая часть лимфатических мешочков трансформируется в группы лимфатических узлов, в то время как дополнительные LN образуются вдоль лимфатических сосудов, в то время как небольшая часть мешочков продолжает способствовать формированию хиловой цистерны и грудного протока. .[7]

Кровоснабжение и лимфатика

Организация лимфатических узлов средостения основана на их соотношении с хирургическими ориентирами: магистральными сосудами, трахеей / бронхами и плеврой. На КТ, предпочтительном рентгенологическом методе визуализации лимфатических узлов, нормальные узлы средостения представляют собой почковидные структуры мягких тканей с жировыми воротами. Нормальные лимфатические узлы в средостении обычно имеют размер менее 10 мм по короткой оси. Здоровые лимфатические узлы могут быть больше из-за реактивной гиперплазии от острой инфекции или хронических заболеваний легких, таких как эмфизема или фиброз легких; однако увеличенные лимфатические узлы больше всего беспокоят при патологическом процессе, таком как лимфома, злокачественные метастазы или саркоидоз.

Как уже упоминалось, в соответствии с рекомендациями по стадированию рака легких внутригрудные лимфатические узлы разделены на 14 станций, которые сгруппированы в 7 зон. Станции 1–9 расположены в медиастинальном плевральном отражении, а станции 10–14 — дистальнее средостенного плеврального отражения и внутри висцеральной плевры. Станции 1, 2, 4 и 10-14 дополнительно имеют обозначения R и L для правого и левого, в то время как станция 3 имеет обозначения A и P для передних и задних участков. Внутригрудные лимфатические узлы часто рассматриваются вместе с лимфатическими узлами средостения, но дополнительные лимфатические узлы средостения (станции 10–14) будут кратко рассмотрены в этой статье для полноты картины.

Зоны и станции лимфатических узлов

Надключичная зона

Станция 1 (надключичная): Станция 1 включает самую краниальную станцию ​​узлов средостения. Он включает LN в вырезке грудины, надключичной области и нижней шейке матки (таким образом, перекрываясь с некоторыми картами LN шейки матки, используемыми при раке головы и шеи). Перстневидный хрящ служит верхней границей станции 1. Станция 1 простирается снизу до верхнего края руки и вершин ключиц.Средняя линия трахеи используется для обозначения лимфатических узлов 1R и 1L.

Верхняя зона (верхние средостенные LN)

Станция 2 (верхняя паратрахеальная артерия): станция 2 LN охватывает трахею и, в отличие от станции 1, левую боковую стенку трахеи вместо средней линии, используется в качестве границы для различия между 2R и 2L. Верхняя граница станции 2 — это верхушка ипсилатеральных легких и плевральных пространств, а по средней линии — верхняя граница рукоятки.Нижняя граница станции 2 справа (2R) — это место, где нижний край левой брахиоцефальной вены пересекает трахею, а нижняя граница станции 2 слева (2L) является верхней границей дуги аорты.

Станция 3 (предсосудистая и ретротрахеальная): все предваскулярные лимфатические узлы (3А) расположены за грудиной и кпереди от верхней полой вены и левой сонной артерии. Верхняя граница — это вершина груди (как и станция 2), но простирается дальше каудально до уровня киля.Ретротрахеальные LN (3P), как следует из их названия, — это те, которые расположены в области кзади от трахеи, также простираясь от вершины грудной клетки до киля.

Станция 4 (нижняя паратрахеальная зона): нижние паратрахеальные узлы расположены вдоль дистального отдела трахеи, окаймлены сверху станцией 2 и доходят до уровня киля. Они расположены кзади от сосудистой сети аорты, и, как и на станции 2, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для различения между 4R и 4L.

Аортопульмональная зона

Станция 5 (субаротическая): Эти лимфатические узлы также широко известны как ЛУ аортопульмонального (АП) окна и расположены латеральнее артериальной связки, остатка артериального протока. Нижний край дуги аорты служит верхней границей станции 5, в то время как верхний край левой легочной артерии ограничивает нижнее расширение.

Станция 6 (парааортальная): парааортальные ЛУ лежат на передней и боковой стороне восходящей аорты и дуги аорты, передних и / или над субаортальными (окна AP) ЛУ.Диафрагмальный нерв можно использовать в качестве ориентира для идентификации лимфатических узлов, которые классифицируются как парааортальные.

Субкаринальная зона

Станция 7 (субкаринальная): Субкаринальные узлы лежат непосредственно под килем и между главными бронхами ствола. Чтобы дифференцировать их от параэзофагеальных ЛУ, которые находятся более каудально, используется дистальная часть промежуточного бронха и начало левого нижнедолевого бронха для разграничения правого и левого нижних отделов станции 7.У большинства пациентов это приводит к тому, что нижний край смещен от горизонтали, учитывая, что окончание промежуточного бронха обычно ниже, чем начало левого нижнедолевого бронха).

Нижняя зона (нижние лимфатические узлы средостения)

Станция 8 (параэзофагеальные): параэзофагеальные лимфатические узлы — это лимфатические узлы средостения, расположенные ниже субкаринальных лимфатических узлов, а также передние или боковые стороны пищевода, вплоть до нижнего отдела пищевода. пищеводный перерыв диафрагмы.

Станция 9 (Легочная связка): Узлы легочной связки связаны с легочными связками. Эти «связки» не являются связками, а представляют собой париетальные плевральные отражения средостения, которые возникают ниже правого и левого легочных корней (9R ​​и 9L).

Прикорнная зона + междолевая и периферическая зона (экстра-средостенные ЛУ)

Все эти лимфатические узлы находятся за пределами плеврального отражения средостения, но внутри висцеральной плевры легочной артерии.

Станция 10 (Хилар): Эти LN находятся вдоль правого и левого главных бронхов, прежде чем они раздваиваются, и обозначаются 10R и 10L соответственно.

Станция 11 (Interlobar): Станция 11 состоит из LN, расположенных между долевыми бронхами, сразу за бифуркацией каждого главного бронха.

Станции 12–14 (периферические): они также известны как долевые, сегментарные и субсегментарные лимфатические узлы, в зависимости от того, расположены ли они вдоль долевых, сегментарных или субсегментарных бронхов.Эти LN нечасто видны, и их трудно точно классифицировать при визуализации; поэтому многие используют широкий термин «периферийные LN» для станций 12–14.

Следует отметить, что, хотя вышеупомянутая система классификации является наиболее широко используемой схемой картирования и часто используется при описании лимфатических узлов средостения вне рамок рака легких, в некоторых случаях подходят другие карты для конкретных заболеваний, например, для определения стадии рака пищевода. [1] [8] [9] [10]

Помимо лимфатических узлов средостения, грудной проток является важным компонентом внутригрудной лимфатической системы.Это самый крупный лимфатический сосуд в грудной клетке, начинающийся в верхней части цистерны хили, на уровне L2 позвонка. Оттуда он проходит краниально между задним краем аорты и передним краем позвоночника примерно до области Т5 позвонка, где он стекает в венозную систему около места соединения левой подключичной и внутренней яремных вен. Примерно 75% лимфатической жидкости в организме оттекает через грудной проток в венозную систему, что составляет лимфоидный отток всего тела, за исключением правой руки и правой стороны головы (узлы которой стекают в соединение правой руки). подключичная и внутренняя яремная вены).[11] [12] [13]

Физиологические варианты

Отрастание лимфатических сосудов из вен у разных людей может быть очень непостоянным, и, таким образом, узловые цепи демонстрируют широко распространенную вариабельность. Примечательно, что наиболее часто выявляемое течение грудного протока присутствует только у 40–60% пациентов. Общие представления включают грудные протоки и соответствующие цистерны хили, которые присутствуют на анатомической левой стороне, которые впадают в левый венозный угол; грудные протоки и соответствующие им цистерны хили, присутствующие на анатомической правой стороне, которые впадают в правый венозный угол; плексиформное предлежание; проксимальная и дистальная частичные дупликации грудного протока; и несуществующая цистерна хили.[13]

Хирургические аспекты

Взятие образцов средостенных лимфатических узлов имеет решающее значение для первоначальной диагностики и определения стадии рака легких и пищевода и лимфомы. Кроме того, это важно для выявления первичных или рецидивирующих метастазов в лимфоузлы при внегрудных злокачественных новообразованиях. Это можно сделать с помощью различных методов, применяемых разными специалистами, причем методика обычно определяется локализацией лимфоузлов. Кардиоторакальные хирурги могут использовать медиастиноскопию для взятия образцов со станций 1, 2R / L, 3, 4R / L и 7.Расширенная медиастиноскопия или видеоассистированная торакотомия (VATS) может расширить свой диапазон, включив биопсию станций 5 и 6. Гастроэнтерологи могут использовать ультразвуковое исследование пищевода (EUS), которое позволяет выполнять тонкоигольную аспирацию (FNA) станций 2L средостенных лимфатических узлов, 4L, 7, 8 и 9. Пульмонологи могут использовать трансбронхиальную игольную аспирацию (TBNA), а также FNA с эндобронхиальным ультразвуком (EBUS), что позволяет дополнительно брать образцы ткани из двухсторонней станции 10-12 LN (прикорневые и периферические станции). до 3P, станции 7 и двусторонних станций 2 и 4 LN.Точно так же эти методы могут использоваться для диагностики других заболеваний, которые могут затрагивать лимфатические узлы средостения, таких как саркоидоз, болезнь Кастлемана или туберкулез.

Помимо определения стадии рака, лимфатические расстройства средостения могут иметь и другие хирургические последствия. Хилезный плевральный выпот может возникать при повреждении внутригрудной лимфатической ткани в результате инфекции / воспаления или травмы / хирургического вмешательства, а также утечки лимфы в плевральные пространства. Реже может возникнуть хилоперикард, если оскорбительное событие приводит к образованию свищей между лимфатическими сосудами и перикардом.Если эмболизация лимфатической системы показана после развития хилоторакса, магнитно-резонансная дуктография дает лучшую визуализацию для проведения хирургического вмешательства, но в качестве альтернативы можно использовать компьютерную томографию, лимфосцинтиграфию и лимфангиографию. [13] [14] [15] [16] [17]

Клиническая значимость

При первичных внутригрудных опухолях очень важно точно определить станцию, с которой лимфатические узлы иссекаются / берутся образцы, поскольку информация о том, в какие ЛУ распространилась опухоль, важна для хирургического определения стадии пациента. региональное заболевание.В случае рака легких поражение опухолью ипсилатеральных лимфатических узлов 10-14, все из которых являются экстраплевральными, считается заболеванием N1, в то время как локальные узлы средостения на станциях 2-9 являются ипсилатеральными по отношению к злокачественному новообразованию (включая субкаринальные лимфатические узлы для любого из них). сторона болезни) считаются заболеванием N2. Контралатеральные средостенные или прикорневые лимфатические узлы, а также локальные узлы станции 1, в которых присутствуют опухолевые клетки, считаются заболеванием N3. Напротив, при раке пищевода стадия N заболевания определяется количеством региональных LN, вовлеченных в опухоль, при этом N1 представляет собой 1-2 положительных (+) LN, N2 используется для 3-6 + LN, а N3 обозначает случаи с> = 7 + LNs.Кроме того, не все узловые станции, используемые IASLC для рака легких, считаются региональными LN для определения стадии рака пищевода, а некоторые станции имеют другие названия, например, обозначение верхней, средней и нижней параэзофагеальных станций LN.

Помимо метастазов, злокачественные лимфатические узлы средостения могут быть вызваны лимфомами — группой раковых заболеваний, которые возникают из-за лейкоцитов. Эта группа заболеваний является наиболее частой причиной узловой патологии переднего отдела, но также является частой причиной аденопатии в среднем отделе.

Аденопатия средостения может быть вызвана неопухолевыми образованиями. Первичные острые или хронические инфекционно-воспалительные процессы возникают во всех отделах средостения и могут привести к увеличению лимфатических узлов. Точно так же легочные и системные инфекции, такие как пневмония и вирус иммунодефицита человека, могут привести к патологически увеличенным лимфатическим узлам средостения. Если лимфатические узлы средостения кальцифицированы, это помогает сузить дифференциальный диагноз до таких состояний, как гранулематозные заболевания (гистоплазмоз, туберкулез), силикоз, саркоидоз и пролеченная лимфома.Когда лимфатические сосуды средостения повреждены, образующийся хилоторакс может нарушать нормальную иммунологическую, пищевую и респираторную функцию.

Увеличенные лимфатические узлы средостения могут быть обнаружены случайно, а рекомендации по наблюдению и оценке можно найти в Journal of the American College of Radiology . Например, узлы могут вызывать особое беспокойство, если они большие, асимметричные или демонстрируют авидность ФДГ на ПЭТ / КТ-сканировании. Узлы размером более 15 мм могут потребовать особого внимания, особенно если нет известного объяснения, такого как саркоидоз в анамнезе.В рекомендациях Американского колледжа радиологии также признается ценность категоризации лимфатических узлов по вышеупомянутым подразделениям, выявления аномальных контуров ЛУ и определения того, являются ли образования твердыми или кистозными. [3] [8] [12] [13] [18]

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Предоставлено Александрой ЛаПор

Ссылки

1.

Mountain CF, Дреслер CM. Классификация региональных лимфатических узлов для определения стадии рака легких. Грудь. 1997 июн; 111 (6): 1718-23. [PubMed: 9187199]

2.

Краун Дж.Б., Бэнкс КП, Клеменшоу Миннесота, Морен Р.В. Саркоидоподобная реакция неоплазии, вызывающая гиперметаболическую грудную аденопатию в условиях внегрудной злокачественной опухоли: отчет о двух случаях и обзор дифференциально-диагностических соображений. J Nucl Med Technol. 2012 декабрь; 40 (4): 231-5. [PubMed: 23015478]

3.

Картер Б.В., Томияма Н., Бхора ФЙ, Росадо де Кристенсон М.Л., Накадзима Дж., Буазель П.М., Деттербек ФК, Маром EM.Современное определение компартментов средостения. J Thorac Oncol. 2014 сентябрь; 9 (9 приложение 2): S97-101. [PubMed: 25396318]

4.

Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P., члены организационного комитета IASLC. Проект определения стадии рака легких IASLC: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. J Thorac Oncol. 2009 Май; 4 (5): 568-77. [PubMed: 19357537]

5.

Аспелунд А., Робчук М.Р., Караман С., Макинен Т., Алитало К.Лимфатическая система в сердечно-сосудистой медицине. Circ Res. 2016 5 февраля; 118 (3): 515-30. [PubMed: 26846644]

6.

Чой И., Ли С., Хонг Ю.К. Новая эра лимфатической системы: больше не вторичная по отношению к кровеносной системе. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Апрель; 2 (4): a006445. [Бесплатная статья PMC: PMC3312397] [PubMed: 22474611]

7.

Хсу М.К., Иткин М. Лимфатическая анатомия. Tech Vasc Interv Radiol. 2016 декабрь; 19 (4): 247-254. [PubMed: 27993319]

8.

Ugalde PA, Pereira ST, Araujo C, Irion KL.Корреляционная анатомия средостения. Thorac Surg Clin. 2011 Май; 21 (2): 251-72, ix. [PubMed: 21477775]

9.

Liao S., von der Weid PY. Лимфатическая система: активный путь иммунной защиты. Semin Cell Dev Biol. 2015 февраль; 38: 83-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4397130] [PubMed: 25534659]

10.

Walker CM, Chung JH, Abbott GF, Little BP, El-Sherief AH, Shepard JA, Lanuti M. Определение стадии лимфатических узлов средостения: от неинвазивного до хирургического . AJR Am J Roentgenol. 2012 июль; 199 (1): W54-64.[PubMed: 22733932]

11.

Эль-Шериф А.Х., Лау, Коннектикут, Ву СС, Дрейк Р.Л., Эбботт Г.Ф., Райс Т.В. Карта лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC): радиологический обзор с иллюстрацией компьютерной томографии. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1680-91. [PubMed: 25310423]

12.

Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соединения: праймер восьмого издания. J Thorac Oncol. 2017 Янв; 12 (1): 36-42.[Бесплатная статья PMC: PMC55

] [PubMed: 27810391]

13.

Johnson OW, Chick JF, Chauhan NR, Fairchild AH, Fan CM, Stecker MS, Killoran TP, Suzuki-Han A. Грудной проток: клиническое значение , анатомические вариации, визуализация и эмболизация. Eur Radiol. 2016 Август; 26 (8): 2482-93. [PubMed: 26628065]

14.

Terán MD, Brock MV. Метастазы в лимфатические узлы при раке легких в средостении. J Thorac Dis. 2014 Март; 6 (3): 230-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3949187] [PubMed: 24624287]

15.

Colella S, Vilmann P, Konge L, Clementsen PF. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и постановке рака легких. Эндоскопическое УЗИ. 2014 Октябрь; 3 (4): 205-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4247527] [PubMed: 25485267]

16.

Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kołodziej M, Figura J, Cmiel A, Obrochta A, Pankowski J. Эндобронхиальная пункционная аспирация без ультразвукового контроля -стейджинг мелкоклеточного рака легкого подтвержден трансцервикальной двусторонней расширенной лимфаденэктомией средостения — проспективное исследование.Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Май; 37 (5): 1180-4. [PubMed: 20022759]

17.

Аткинсон С., Бэнкс К. Визуализация идиопатического хилоперикарда с помощью лимфосцинтиграфии 99mTc-SC и ОФЭКТ / КТ. Clin Nucl Med. 2015 Ноябрь; 40 (11): e508-10. [PubMed: 26284770]

18.

Munden RF, Carter BW, Chiles C, MacMahon H, Black WC, Ko JP, McAdams HP, Rossi SE, Leung AN, Boiselle PM, Kent MS, Brown K, Dyer DS, Хартман Т.Э., Гудман Е.М., Найдич Д.П., Казеруни Е.А., Берланд Л.Л., Пандхарипанде П.В.Управление случайными находками на КТ грудной клетки: результаты средостения и сердечно-сосудистой системы. Белая книга Комитета по непредвиденным выводам ACR. J Am Coll Radiol. 2018 августа; 15 (8): 1087-1096. [PubMed: 29941240]

Анатомия, грудная клетка, лимфатические узлы средостения — StatPearls

Введение

Компартмент средостения содержит множество важных органов и сосудов и служит центральным узлом лимфатического дренажа. Средостение классически подразделяется на три функциональных отдела: переднее (предсосудистое), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное) средостение.Эти подразделения используются для описания местоположения поражений, тем самым помогая облегчить дифференциальную диагностику и общение между поставщиками. Лимфатические узлы (ЛУ) присутствуют во всех трех функциональных отделах средостения, хотя большая часть лимфатической ткани находится в переднем и среднем отделах, и этиология лимфатической патологии варьируется в зависимости от подразделения. Разделение средостения помогает сузить длительные дифференциальные диагнозы, которые могут присутствовать в грудной клетке (включая, помимо прочего: инфекции, такие как туберкулез, узловое распространение рака легких, саркоидоз, лимфому, силикоз и асбестоз).В отличие от функциональных подразделений, местоположения внутригрудных лимфоузлов традиционно были нанесены на карту в 14 станций в соответствии с их соотношением с ориентирами, обнаруженными во время медиастиноскопии и торакотомии при раке легкого. Станции 1–9 соответствуют узловым группам средостения, а станции 10–14 представляют собой прикорневые и другие более периферические экстрамедиастинальные узловые группы.

Самая последняя карта внутригрудных лимфатических узлов — это карта Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC).Атлас IASLC заменяет все предыдущие схемы и устраняет несоответствия между более старыми популярными системами, такими как классификация лимфатических узлов Нарука и модифицированная версия карты лимфатических узлов Американского торакального общества по Маунтин-Дреслеру. [1] [2] [3] [4]

Структура и функции

Сеть лимфатических сосудов и LN распространяется по всему телу, чтобы поддерживать правильное функционирование его иммунной системы, а также поглощать пищевые жиры и гомеостаз жидкости. В отличие от артерий и вен, лимфатические сосуды представляют собой сосуды с слепым окончанием, которые транспортируют интерстициальную жидкость, иммунные клетки и макромолекулы, вместе называемые лимфой, через LN и обратно в грудную клетку для возврата в кровоснабжение через подключичные вены.Лимфа образуется, когда плазма крови просачивается из капилляров в интерстициальное пространство. Наряду с нормальными макромолекулами и лимфоцитами в плазме, мертвые клетки и материалы, которые могут быть вредными для организма, такие как бактерии, вирусы и опухолевые клетки, также просачиваются и, в свою очередь, попадают в лимфу. Жидкость и клетки транспортируются обратно в грудную клетку по лимфатическим сосудам. Попутно узлы, подобные тем, которые находятся в средостении, отбирают образцы лимфы, отфильтровывая потенциальные угрозы и нежелательные клеточные остатки, прежде чем они снова попадут в кровоток.Макрофаги в лимфатических узлах фагоцитируют эти нежелательные вещества, а затем расщепляют их для утилизации организмом. Т-лимфоциты отбирают антигены от патогенов и взаимодействуют с В-клетками, чтобы инициировать клональную экспансию для продукции антител. При активации иммунных клеток LN растут как клетки внутри деления. Быстрый рост может вызвать боль, в то время как медленная митотическая активность (часто наблюдаемая при раке) приводит к безболезненной лимфаденопатии. [5] [6]

Эмбриология

Развитие лимфатической системы начинается в конце пятой недели эмбриогенеза, примерно через 2 недели после развития сердечно-сосудистой системы.Хотя все еще несколько противоречиво, наиболее распространенная теория состоит в том, что лимфатическая система начинается с каналов, образующихся из дивертикулов от венозного эндотелия. В течение недель с 6 по 9 фокальное расширение каналов приводит к образованию шести первичных лимфатических мешков. Затем лимфатические сосуды разрастаются из мешочков по основным венам. Примерно на 12-й неделе жизни плода большая часть лимфатических мешочков трансформируется в группы лимфатических узлов, в то время как дополнительные LN образуются вдоль лимфатических сосудов, в то время как небольшая часть мешочков продолжает способствовать формированию хиловой цистерны и грудного протока. .[7]

Кровоснабжение и лимфатика

Организация лимфатических узлов средостения основана на их соотношении с хирургическими ориентирами: магистральными сосудами, трахеей / бронхами и плеврой. На КТ, предпочтительном рентгенологическом методе визуализации лимфатических узлов, нормальные узлы средостения представляют собой почковидные структуры мягких тканей с жировыми воротами. Нормальные лимфатические узлы в средостении обычно имеют размер менее 10 мм по короткой оси. Здоровые лимфатические узлы могут быть больше из-за реактивной гиперплазии от острой инфекции или хронических заболеваний легких, таких как эмфизема или фиброз легких; однако увеличенные лимфатические узлы больше всего беспокоят при патологическом процессе, таком как лимфома, злокачественные метастазы или саркоидоз.

Как уже упоминалось, в соответствии с рекомендациями по стадированию рака легких внутригрудные лимфатические узлы разделены на 14 станций, которые сгруппированы в 7 зон. Станции 1–9 расположены в медиастинальном плевральном отражении, а станции 10–14 — дистальнее средостенного плеврального отражения и внутри висцеральной плевры. Станции 1, 2, 4 и 10-14 дополнительно имеют обозначения R и L для правого и левого, в то время как станция 3 имеет обозначения A и P для передних и задних участков. Внутригрудные лимфатические узлы часто рассматриваются вместе с лимфатическими узлами средостения, но дополнительные лимфатические узлы средостения (станции 10–14) будут кратко рассмотрены в этой статье для полноты картины.

Зоны и станции лимфатических узлов

Надключичная зона

Станция 1 (надключичная): Станция 1 включает самую краниальную станцию ​​узлов средостения. Он включает LN в вырезке грудины, надключичной области и нижней шейке матки (таким образом, перекрываясь с некоторыми картами LN шейки матки, используемыми при раке головы и шеи). Перстневидный хрящ служит верхней границей станции 1. Станция 1 простирается снизу до верхнего края руки и вершин ключиц.Средняя линия трахеи используется для обозначения лимфатических узлов 1R и 1L.

Верхняя зона (верхние средостенные LN)

Станция 2 (верхняя паратрахеальная артерия): станция 2 LN охватывает трахею и, в отличие от станции 1, левую боковую стенку трахеи вместо средней линии, используется в качестве границы для различия между 2R и 2L. Верхняя граница станции 2 — это верхушка ипсилатеральных легких и плевральных пространств, а по средней линии — верхняя граница рукоятки.Нижняя граница станции 2 справа (2R) — это место, где нижний край левой брахиоцефальной вены пересекает трахею, а нижняя граница станции 2 слева (2L) является верхней границей дуги аорты.

Станция 3 (предсосудистая и ретротрахеальная): все предваскулярные лимфатические узлы (3А) расположены за грудиной и кпереди от верхней полой вены и левой сонной артерии. Верхняя граница — это вершина груди (как и станция 2), но простирается дальше каудально до уровня киля.Ретротрахеальные LN (3P), как следует из их названия, — это те, которые расположены в области кзади от трахеи, также простираясь от вершины грудной клетки до киля.

Станция 4 (нижняя паратрахеальная зона): нижние паратрахеальные узлы расположены вдоль дистального отдела трахеи, окаймлены сверху станцией 2 и доходят до уровня киля. Они расположены кзади от сосудистой сети аорты, и, как и на станции 2, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для различения между 4R и 4L.

Аортопульмональная зона

Станция 5 (субаротическая): Эти лимфатические узлы также широко известны как ЛУ аортопульмонального (АП) окна и расположены латеральнее артериальной связки, остатка артериального протока. Нижний край дуги аорты служит верхней границей станции 5, в то время как верхний край левой легочной артерии ограничивает нижнее расширение.

Станция 6 (парааортальная): парааортальные ЛУ лежат на передней и боковой стороне восходящей аорты и дуги аорты, передних и / или над субаортальными (окна AP) ЛУ.Диафрагмальный нерв можно использовать в качестве ориентира для идентификации лимфатических узлов, которые классифицируются как парааортальные.

Субкаринальная зона

Станция 7 (субкаринальная): Субкаринальные узлы лежат непосредственно под килем и между главными бронхами ствола. Чтобы дифференцировать их от параэзофагеальных ЛУ, которые находятся более каудально, используется дистальная часть промежуточного бронха и начало левого нижнедолевого бронха для разграничения правого и левого нижних отделов станции 7.У большинства пациентов это приводит к тому, что нижний край смещен от горизонтали, учитывая, что окончание промежуточного бронха обычно ниже, чем начало левого нижнедолевого бронха).

Нижняя зона (нижние лимфатические узлы средостения)

Станция 8 (параэзофагеальные): параэзофагеальные лимфатические узлы — это лимфатические узлы средостения, расположенные ниже субкаринальных лимфатических узлов, а также передние или боковые стороны пищевода, вплоть до нижнего отдела пищевода. пищеводный перерыв диафрагмы.

Станция 9 (Легочная связка): Узлы легочной связки связаны с легочными связками. Эти «связки» не являются связками, а представляют собой париетальные плевральные отражения средостения, которые возникают ниже правого и левого легочных корней (9R ​​и 9L).

Прикорнная зона + междолевая и периферическая зона (экстра-средостенные ЛУ)

Все эти лимфатические узлы находятся за пределами плеврального отражения средостения, но внутри висцеральной плевры легочной артерии.

Станция 10 (Хилар): Эти LN находятся вдоль правого и левого главных бронхов, прежде чем они раздваиваются, и обозначаются 10R и 10L соответственно.

Станция 11 (Interlobar): Станция 11 состоит из LN, расположенных между долевыми бронхами, сразу за бифуркацией каждого главного бронха.

Станции 12–14 (периферические): они также известны как долевые, сегментарные и субсегментарные лимфатические узлы, в зависимости от того, расположены ли они вдоль долевых, сегментарных или субсегментарных бронхов.Эти LN нечасто видны, и их трудно точно классифицировать при визуализации; поэтому многие используют широкий термин «периферийные LN» для станций 12–14.

Следует отметить, что, хотя вышеупомянутая система классификации является наиболее широко используемой схемой картирования и часто используется при описании лимфатических узлов средостения вне рамок рака легких, в некоторых случаях подходят другие карты для конкретных заболеваний, например, для определения стадии рака пищевода. [1] [8] [9] [10]

Помимо лимфатических узлов средостения, грудной проток является важным компонентом внутригрудной лимфатической системы.Это самый крупный лимфатический сосуд в грудной клетке, начинающийся в верхней части цистерны хили, на уровне L2 позвонка. Оттуда он проходит краниально между задним краем аорты и передним краем позвоночника примерно до области Т5 позвонка, где он стекает в венозную систему около места соединения левой подключичной и внутренней яремных вен. Примерно 75% лимфатической жидкости в организме оттекает через грудной проток в венозную систему, что составляет лимфоидный отток всего тела, за исключением правой руки и правой стороны головы (узлы которой стекают в соединение правой руки). подключичная и внутренняя яремная вены).[11] [12] [13]

Физиологические варианты

Отрастание лимфатических сосудов из вен у разных людей может быть очень непостоянным, и, таким образом, узловые цепи демонстрируют широко распространенную вариабельность. Примечательно, что наиболее часто выявляемое течение грудного протока присутствует только у 40–60% пациентов. Общие представления включают грудные протоки и соответствующие цистерны хили, которые присутствуют на анатомической левой стороне, которые впадают в левый венозный угол; грудные протоки и соответствующие им цистерны хили, присутствующие на анатомической правой стороне, которые впадают в правый венозный угол; плексиформное предлежание; проксимальная и дистальная частичные дупликации грудного протока; и несуществующая цистерна хили.[13]

Хирургические аспекты

Взятие образцов средостенных лимфатических узлов имеет решающее значение для первоначальной диагностики и определения стадии рака легких и пищевода и лимфомы. Кроме того, это важно для выявления первичных или рецидивирующих метастазов в лимфоузлы при внегрудных злокачественных новообразованиях. Это можно сделать с помощью различных методов, применяемых разными специалистами, причем методика обычно определяется локализацией лимфоузлов. Кардиоторакальные хирурги могут использовать медиастиноскопию для взятия образцов со станций 1, 2R / L, 3, 4R / L и 7.Расширенная медиастиноскопия или видеоассистированная торакотомия (VATS) может расширить свой диапазон, включив биопсию станций 5 и 6. Гастроэнтерологи могут использовать ультразвуковое исследование пищевода (EUS), которое позволяет выполнять тонкоигольную аспирацию (FNA) станций 2L средостенных лимфатических узлов, 4L, 7, 8 и 9. Пульмонологи могут использовать трансбронхиальную игольную аспирацию (TBNA), а также FNA с эндобронхиальным ультразвуком (EBUS), что позволяет дополнительно брать образцы ткани из двухсторонней станции 10-12 LN (прикорневые и периферические станции). до 3P, станции 7 и двусторонних станций 2 и 4 LN.Точно так же эти методы могут использоваться для диагностики других заболеваний, которые могут затрагивать лимфатические узлы средостения, таких как саркоидоз, болезнь Кастлемана или туберкулез.

Помимо определения стадии рака, лимфатические расстройства средостения могут иметь и другие хирургические последствия. Хилезный плевральный выпот может возникать при повреждении внутригрудной лимфатической ткани в результате инфекции / воспаления или травмы / хирургического вмешательства, а также утечки лимфы в плевральные пространства. Реже может возникнуть хилоперикард, если оскорбительное событие приводит к образованию свищей между лимфатическими сосудами и перикардом.Если эмболизация лимфатической системы показана после развития хилоторакса, магнитно-резонансная дуктография дает лучшую визуализацию для проведения хирургического вмешательства, но в качестве альтернативы можно использовать компьютерную томографию, лимфосцинтиграфию и лимфангиографию. [13] [14] [15] [16] [17]

Клиническая значимость

При первичных внутригрудных опухолях очень важно точно определить станцию, с которой лимфатические узлы иссекаются / берутся образцы, поскольку информация о том, в какие ЛУ распространилась опухоль, важна для хирургического определения стадии пациента. региональное заболевание.В случае рака легких поражение опухолью ипсилатеральных лимфатических узлов 10-14, все из которых являются экстраплевральными, считается заболеванием N1, в то время как локальные узлы средостения на станциях 2-9 являются ипсилатеральными по отношению к злокачественному новообразованию (включая субкаринальные лимфатические узлы для любого из них). сторона болезни) считаются заболеванием N2. Контралатеральные средостенные или прикорневые лимфатические узлы, а также локальные узлы станции 1, в которых присутствуют опухолевые клетки, считаются заболеванием N3. Напротив, при раке пищевода стадия N заболевания определяется количеством региональных LN, вовлеченных в опухоль, при этом N1 представляет собой 1-2 положительных (+) LN, N2 используется для 3-6 + LN, а N3 обозначает случаи с> = 7 + LNs.Кроме того, не все узловые станции, используемые IASLC для рака легких, считаются региональными LN для определения стадии рака пищевода, а некоторые станции имеют другие названия, например, обозначение верхней, средней и нижней параэзофагеальных станций LN.

Помимо метастазов, злокачественные лимфатические узлы средостения могут быть вызваны лимфомами — группой раковых заболеваний, которые возникают из-за лейкоцитов. Эта группа заболеваний является наиболее частой причиной узловой патологии переднего отдела, но также является частой причиной аденопатии в среднем отделе.

Аденопатия средостения может быть вызвана неопухолевыми образованиями. Первичные острые или хронические инфекционно-воспалительные процессы возникают во всех отделах средостения и могут привести к увеличению лимфатических узлов. Точно так же легочные и системные инфекции, такие как пневмония и вирус иммунодефицита человека, могут привести к патологически увеличенным лимфатическим узлам средостения. Если лимфатические узлы средостения кальцифицированы, это помогает сузить дифференциальный диагноз до таких состояний, как гранулематозные заболевания (гистоплазмоз, туберкулез), силикоз, саркоидоз и пролеченная лимфома.Когда лимфатические сосуды средостения повреждены, образующийся хилоторакс может нарушать нормальную иммунологическую, пищевую и респираторную функцию.

Увеличенные лимфатические узлы средостения могут быть обнаружены случайно, а рекомендации по наблюдению и оценке можно найти в Journal of the American College of Radiology . Например, узлы могут вызывать особое беспокойство, если они большие, асимметричные или демонстрируют авидность ФДГ на ПЭТ / КТ-сканировании. Узлы размером более 15 мм могут потребовать особого внимания, особенно если нет известного объяснения, такого как саркоидоз в анамнезе.В рекомендациях Американского колледжа радиологии также признается ценность категоризации лимфатических узлов по вышеупомянутым подразделениям, выявления аномальных контуров ЛУ и определения того, являются ли образования твердыми или кистозными. [3] [8] [12] [13] [18]

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Предоставлено Александрой ЛаПор

Ссылки

1.

Mountain CF, Дреслер CM. Классификация региональных лимфатических узлов для определения стадии рака легких. Грудь. 1997 июн; 111 (6): 1718-23. [PubMed: 9187199]

2.

Краун Дж.Б., Бэнкс КП, Клеменшоу Миннесота, Морен Р.В. Саркоидоподобная реакция неоплазии, вызывающая гиперметаболическую грудную аденопатию в условиях внегрудной злокачественной опухоли: отчет о двух случаях и обзор дифференциально-диагностических соображений. J Nucl Med Technol. 2012 декабрь; 40 (4): 231-5. [PubMed: 23015478]

3.

Картер Б.В., Томияма Н., Бхора ФЙ, Росадо де Кристенсон М.Л., Накадзима Дж., Буазель П.М., Деттербек ФК, Маром EM.Современное определение компартментов средостения. J Thorac Oncol. 2014 сентябрь; 9 (9 приложение 2): S97-101. [PubMed: 25396318]

4.

Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P., члены организационного комитета IASLC. Проект определения стадии рака легких IASLC: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. J Thorac Oncol. 2009 Май; 4 (5): 568-77. [PubMed: 19357537]

5.

Аспелунд А., Робчук М.Р., Караман С., Макинен Т., Алитало К.Лимфатическая система в сердечно-сосудистой медицине. Circ Res. 2016 5 февраля; 118 (3): 515-30. [PubMed: 26846644]

6.

Чой И., Ли С., Хонг Ю.К. Новая эра лимфатической системы: больше не вторичная по отношению к кровеносной системе. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Апрель; 2 (4): a006445. [Бесплатная статья PMC: PMC3312397] [PubMed: 22474611]

7.

Хсу М.К., Иткин М. Лимфатическая анатомия. Tech Vasc Interv Radiol. 2016 декабрь; 19 (4): 247-254. [PubMed: 27993319]

8.

Ugalde PA, Pereira ST, Araujo C, Irion KL.Корреляционная анатомия средостения. Thorac Surg Clin. 2011 Май; 21 (2): 251-72, ix. [PubMed: 21477775]

9.

Liao S., von der Weid PY. Лимфатическая система: активный путь иммунной защиты. Semin Cell Dev Biol. 2015 февраль; 38: 83-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4397130] [PubMed: 25534659]

10.

Walker CM, Chung JH, Abbott GF, Little BP, El-Sherief AH, Shepard JA, Lanuti M. Определение стадии лимфатических узлов средостения: от неинвазивного до хирургического . AJR Am J Roentgenol. 2012 июль; 199 (1): W54-64.[PubMed: 22733932]

11.

Эль-Шериф А.Х., Лау, Коннектикут, Ву СС, Дрейк Р.Л., Эбботт Г.Ф., Райс Т.В. Карта лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC): радиологический обзор с иллюстрацией компьютерной томографии. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1680-91. [PubMed: 25310423]

12.

Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соединения: праймер восьмого издания. J Thorac Oncol. 2017 Янв; 12 (1): 36-42.[Бесплатная статья PMC: PMC55

] [PubMed: 27810391]

13.

Johnson OW, Chick JF, Chauhan NR, Fairchild AH, Fan CM, Stecker MS, Killoran TP, Suzuki-Han A. Грудной проток: клиническое значение , анатомические вариации, визуализация и эмболизация. Eur Radiol. 2016 Август; 26 (8): 2482-93. [PubMed: 26628065]

14.

Terán MD, Brock MV. Метастазы в лимфатические узлы при раке легких в средостении. J Thorac Dis. 2014 Март; 6 (3): 230-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3949187] [PubMed: 24624287]

15.

Colella S, Vilmann P, Konge L, Clementsen PF. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и постановке рака легких. Эндоскопическое УЗИ. 2014 Октябрь; 3 (4): 205-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4247527] [PubMed: 25485267]

16.

Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kołodziej M, Figura J, Cmiel A, Obrochta A, Pankowski J. Эндобронхиальная пункционная аспирация без ультразвукового контроля -стейджинг мелкоклеточного рака легкого подтвержден трансцервикальной двусторонней расширенной лимфаденэктомией средостения — проспективное исследование.Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Май; 37 (5): 1180-4. [PubMed: 20022759]

17.

Аткинсон С., Бэнкс К. Визуализация идиопатического хилоперикарда с помощью лимфосцинтиграфии 99mTc-SC и ОФЭКТ / КТ. Clin Nucl Med. 2015 Ноябрь; 40 (11): e508-10. [PubMed: 26284770]

18.

Munden RF, Carter BW, Chiles C, MacMahon H, Black WC, Ko JP, McAdams HP, Rossi SE, Leung AN, Boiselle PM, Kent MS, Brown K, Dyer DS, Хартман Т.Э., Гудман Е.М., Найдич Д.П., Казеруни Е.А., Берланд Л.Л., Пандхарипанде П.В.Управление случайными находками на КТ грудной клетки: результаты средостения и сердечно-сосудистой системы. Белая книга Комитета по непредвиденным выводам ACR. J Am Coll Radiol. 2018 августа; 15 (8): 1087-1096. [PubMed: 29941240]

Анатомия, грудная клетка, лимфатические узлы средостения — StatPearls

Введение

Компартмент средостения содержит множество важных органов и сосудов и служит центральным узлом лимфатического дренажа. Средостение классически подразделяется на три функциональных отдела: переднее (предсосудистое), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное) средостение.Эти подразделения используются для описания местоположения поражений, тем самым помогая облегчить дифференциальную диагностику и общение между поставщиками. Лимфатические узлы (ЛУ) присутствуют во всех трех функциональных отделах средостения, хотя большая часть лимфатической ткани находится в переднем и среднем отделах, и этиология лимфатической патологии варьируется в зависимости от подразделения. Разделение средостения помогает сузить длительные дифференциальные диагнозы, которые могут присутствовать в грудной клетке (включая, помимо прочего: инфекции, такие как туберкулез, узловое распространение рака легких, саркоидоз, лимфому, силикоз и асбестоз).В отличие от функциональных подразделений, местоположения внутригрудных лимфоузлов традиционно были нанесены на карту в 14 станций в соответствии с их соотношением с ориентирами, обнаруженными во время медиастиноскопии и торакотомии при раке легкого. Станции 1–9 соответствуют узловым группам средостения, а станции 10–14 представляют собой прикорневые и другие более периферические экстрамедиастинальные узловые группы.

Самая последняя карта внутригрудных лимфатических узлов — это карта Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC).Атлас IASLC заменяет все предыдущие схемы и устраняет несоответствия между более старыми популярными системами, такими как классификация лимфатических узлов Нарука и модифицированная версия карты лимфатических узлов Американского торакального общества по Маунтин-Дреслеру. [1] [2] [3] [4]

Структура и функции

Сеть лимфатических сосудов и LN распространяется по всему телу, чтобы поддерживать правильное функционирование его иммунной системы, а также поглощать пищевые жиры и гомеостаз жидкости. В отличие от артерий и вен, лимфатические сосуды представляют собой сосуды с слепым окончанием, которые транспортируют интерстициальную жидкость, иммунные клетки и макромолекулы, вместе называемые лимфой, через LN и обратно в грудную клетку для возврата в кровоснабжение через подключичные вены.Лимфа образуется, когда плазма крови просачивается из капилляров в интерстициальное пространство. Наряду с нормальными макромолекулами и лимфоцитами в плазме, мертвые клетки и материалы, которые могут быть вредными для организма, такие как бактерии, вирусы и опухолевые клетки, также просачиваются и, в свою очередь, попадают в лимфу. Жидкость и клетки транспортируются обратно в грудную клетку по лимфатическим сосудам. Попутно узлы, подобные тем, которые находятся в средостении, отбирают образцы лимфы, отфильтровывая потенциальные угрозы и нежелательные клеточные остатки, прежде чем они снова попадут в кровоток.Макрофаги в лимфатических узлах фагоцитируют эти нежелательные вещества, а затем расщепляют их для утилизации организмом. Т-лимфоциты отбирают антигены от патогенов и взаимодействуют с В-клетками, чтобы инициировать клональную экспансию для продукции антител. При активации иммунных клеток LN растут как клетки внутри деления. Быстрый рост может вызвать боль, в то время как медленная митотическая активность (часто наблюдаемая при раке) приводит к безболезненной лимфаденопатии. [5] [6]

Эмбриология

Развитие лимфатической системы начинается в конце пятой недели эмбриогенеза, примерно через 2 недели после развития сердечно-сосудистой системы.Хотя все еще несколько противоречиво, наиболее распространенная теория состоит в том, что лимфатическая система начинается с каналов, образующихся из дивертикулов от венозного эндотелия. В течение недель с 6 по 9 фокальное расширение каналов приводит к образованию шести первичных лимфатических мешков. Затем лимфатические сосуды разрастаются из мешочков по основным венам. Примерно на 12-й неделе жизни плода большая часть лимфатических мешочков трансформируется в группы лимфатических узлов, в то время как дополнительные LN образуются вдоль лимфатических сосудов, в то время как небольшая часть мешочков продолжает способствовать формированию хиловой цистерны и грудного протока. .[7]

Кровоснабжение и лимфатика

Организация лимфатических узлов средостения основана на их соотношении с хирургическими ориентирами: магистральными сосудами, трахеей / бронхами и плеврой. На КТ, предпочтительном рентгенологическом методе визуализации лимфатических узлов, нормальные узлы средостения представляют собой почковидные структуры мягких тканей с жировыми воротами. Нормальные лимфатические узлы в средостении обычно имеют размер менее 10 мм по короткой оси. Здоровые лимфатические узлы могут быть больше из-за реактивной гиперплазии от острой инфекции или хронических заболеваний легких, таких как эмфизема или фиброз легких; однако увеличенные лимфатические узлы больше всего беспокоят при патологическом процессе, таком как лимфома, злокачественные метастазы или саркоидоз.

Как уже упоминалось, в соответствии с рекомендациями по стадированию рака легких внутригрудные лимфатические узлы разделены на 14 станций, которые сгруппированы в 7 зон. Станции 1–9 расположены в медиастинальном плевральном отражении, а станции 10–14 — дистальнее средостенного плеврального отражения и внутри висцеральной плевры. Станции 1, 2, 4 и 10-14 дополнительно имеют обозначения R и L для правого и левого, в то время как станция 3 имеет обозначения A и P для передних и задних участков. Внутригрудные лимфатические узлы часто рассматриваются вместе с лимфатическими узлами средостения, но дополнительные лимфатические узлы средостения (станции 10–14) будут кратко рассмотрены в этой статье для полноты картины.

Зоны и станции лимфатических узлов

Надключичная зона

Станция 1 (надключичная): Станция 1 включает самую краниальную станцию ​​узлов средостения. Он включает LN в вырезке грудины, надключичной области и нижней шейке матки (таким образом, перекрываясь с некоторыми картами LN шейки матки, используемыми при раке головы и шеи). Перстневидный хрящ служит верхней границей станции 1. Станция 1 простирается снизу до верхнего края руки и вершин ключиц.Средняя линия трахеи используется для обозначения лимфатических узлов 1R и 1L.

Верхняя зона (верхние средостенные LN)

Станция 2 (верхняя паратрахеальная артерия): станция 2 LN охватывает трахею и, в отличие от станции 1, левую боковую стенку трахеи вместо средней линии, используется в качестве границы для различия между 2R и 2L. Верхняя граница станции 2 — это верхушка ипсилатеральных легких и плевральных пространств, а по средней линии — верхняя граница рукоятки.Нижняя граница станции 2 справа (2R) — это место, где нижний край левой брахиоцефальной вены пересекает трахею, а нижняя граница станции 2 слева (2L) является верхней границей дуги аорты.

Станция 3 (предсосудистая и ретротрахеальная): все предваскулярные лимфатические узлы (3А) расположены за грудиной и кпереди от верхней полой вены и левой сонной артерии. Верхняя граница — это вершина груди (как и станция 2), но простирается дальше каудально до уровня киля.Ретротрахеальные LN (3P), как следует из их названия, — это те, которые расположены в области кзади от трахеи, также простираясь от вершины грудной клетки до киля.

Станция 4 (нижняя паратрахеальная зона): нижние паратрахеальные узлы расположены вдоль дистального отдела трахеи, окаймлены сверху станцией 2 и доходят до уровня киля. Они расположены кзади от сосудистой сети аорты, и, как и на станции 2, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для различения между 4R и 4L.

Аортопульмональная зона

Станция 5 (субаротическая): Эти лимфатические узлы также широко известны как ЛУ аортопульмонального (АП) окна и расположены латеральнее артериальной связки, остатка артериального протока. Нижний край дуги аорты служит верхней границей станции 5, в то время как верхний край левой легочной артерии ограничивает нижнее расширение.

Станция 6 (парааортальная): парааортальные ЛУ лежат на передней и боковой стороне восходящей аорты и дуги аорты, передних и / или над субаортальными (окна AP) ЛУ.Диафрагмальный нерв можно использовать в качестве ориентира для идентификации лимфатических узлов, которые классифицируются как парааортальные.

Субкаринальная зона

Станция 7 (субкаринальная): Субкаринальные узлы лежат непосредственно под килем и между главными бронхами ствола. Чтобы дифференцировать их от параэзофагеальных ЛУ, которые находятся более каудально, используется дистальная часть промежуточного бронха и начало левого нижнедолевого бронха для разграничения правого и левого нижних отделов станции 7.У большинства пациентов это приводит к тому, что нижний край смещен от горизонтали, учитывая, что окончание промежуточного бронха обычно ниже, чем начало левого нижнедолевого бронха).

Нижняя зона (нижние лимфатические узлы средостения)

Станция 8 (параэзофагеальные): параэзофагеальные лимфатические узлы — это лимфатические узлы средостения, расположенные ниже субкаринальных лимфатических узлов, а также передние или боковые стороны пищевода, вплоть до нижнего отдела пищевода. пищеводный перерыв диафрагмы.

Станция 9 (Легочная связка): Узлы легочной связки связаны с легочными связками. Эти «связки» не являются связками, а представляют собой париетальные плевральные отражения средостения, которые возникают ниже правого и левого легочных корней (9R ​​и 9L).

Прикорнная зона + междолевая и периферическая зона (экстра-средостенные ЛУ)

Все эти лимфатические узлы находятся за пределами плеврального отражения средостения, но внутри висцеральной плевры легочной артерии.

Станция 10 (Хилар): Эти LN находятся вдоль правого и левого главных бронхов, прежде чем они раздваиваются, и обозначаются 10R и 10L соответственно.

Станция 11 (Interlobar): Станция 11 состоит из LN, расположенных между долевыми бронхами, сразу за бифуркацией каждого главного бронха.

Станции 12–14 (периферические): они также известны как долевые, сегментарные и субсегментарные лимфатические узлы, в зависимости от того, расположены ли они вдоль долевых, сегментарных или субсегментарных бронхов.Эти LN нечасто видны, и их трудно точно классифицировать при визуализации; поэтому многие используют широкий термин «периферийные LN» для станций 12–14.

Следует отметить, что, хотя вышеупомянутая система классификации является наиболее широко используемой схемой картирования и часто используется при описании лимфатических узлов средостения вне рамок рака легких, в некоторых случаях подходят другие карты для конкретных заболеваний, например, для определения стадии рака пищевода. [1] [8] [9] [10]

Помимо лимфатических узлов средостения, грудной проток является важным компонентом внутригрудной лимфатической системы.Это самый крупный лимфатический сосуд в грудной клетке, начинающийся в верхней части цистерны хили, на уровне L2 позвонка. Оттуда он проходит краниально между задним краем аорты и передним краем позвоночника примерно до области Т5 позвонка, где он стекает в венозную систему около места соединения левой подключичной и внутренней яремных вен. Примерно 75% лимфатической жидкости в организме оттекает через грудной проток в венозную систему, что составляет лимфоидный отток всего тела, за исключением правой руки и правой стороны головы (узлы которой стекают в соединение правой руки). подключичная и внутренняя яремная вены).[11] [12] [13]

Физиологические варианты

Отрастание лимфатических сосудов из вен у разных людей может быть очень непостоянным, и, таким образом, узловые цепи демонстрируют широко распространенную вариабельность. Примечательно, что наиболее часто выявляемое течение грудного протока присутствует только у 40–60% пациентов. Общие представления включают грудные протоки и соответствующие цистерны хили, которые присутствуют на анатомической левой стороне, которые впадают в левый венозный угол; грудные протоки и соответствующие им цистерны хили, присутствующие на анатомической правой стороне, которые впадают в правый венозный угол; плексиформное предлежание; проксимальная и дистальная частичные дупликации грудного протока; и несуществующая цистерна хили.[13]

Хирургические аспекты

Взятие образцов средостенных лимфатических узлов имеет решающее значение для первоначальной диагностики и определения стадии рака легких и пищевода и лимфомы. Кроме того, это важно для выявления первичных или рецидивирующих метастазов в лимфоузлы при внегрудных злокачественных новообразованиях. Это можно сделать с помощью различных методов, применяемых разными специалистами, причем методика обычно определяется локализацией лимфоузлов. Кардиоторакальные хирурги могут использовать медиастиноскопию для взятия образцов со станций 1, 2R / L, 3, 4R / L и 7.Расширенная медиастиноскопия или видеоассистированная торакотомия (VATS) может расширить свой диапазон, включив биопсию станций 5 и 6. Гастроэнтерологи могут использовать ультразвуковое исследование пищевода (EUS), которое позволяет выполнять тонкоигольную аспирацию (FNA) станций 2L средостенных лимфатических узлов, 4L, 7, 8 и 9. Пульмонологи могут использовать трансбронхиальную игольную аспирацию (TBNA), а также FNA с эндобронхиальным ультразвуком (EBUS), что позволяет дополнительно брать образцы ткани из двухсторонней станции 10-12 LN (прикорневые и периферические станции). до 3P, станции 7 и двусторонних станций 2 и 4 LN.Точно так же эти методы могут использоваться для диагностики других заболеваний, которые могут затрагивать лимфатические узлы средостения, таких как саркоидоз, болезнь Кастлемана или туберкулез.

Помимо определения стадии рака, лимфатические расстройства средостения могут иметь и другие хирургические последствия. Хилезный плевральный выпот может возникать при повреждении внутригрудной лимфатической ткани в результате инфекции / воспаления или травмы / хирургического вмешательства, а также утечки лимфы в плевральные пространства. Реже может возникнуть хилоперикард, если оскорбительное событие приводит к образованию свищей между лимфатическими сосудами и перикардом.Если эмболизация лимфатической системы показана после развития хилоторакса, магнитно-резонансная дуктография дает лучшую визуализацию для проведения хирургического вмешательства, но в качестве альтернативы можно использовать компьютерную томографию, лимфосцинтиграфию и лимфангиографию. [13] [14] [15] [16] [17]

Клиническая значимость

При первичных внутригрудных опухолях очень важно точно определить станцию, с которой лимфатические узлы иссекаются / берутся образцы, поскольку информация о том, в какие ЛУ распространилась опухоль, важна для хирургического определения стадии пациента. региональное заболевание.В случае рака легких поражение опухолью ипсилатеральных лимфатических узлов 10-14, все из которых являются экстраплевральными, считается заболеванием N1, в то время как локальные узлы средостения на станциях 2-9 являются ипсилатеральными по отношению к злокачественному новообразованию (включая субкаринальные лимфатические узлы для любого из них). сторона болезни) считаются заболеванием N2. Контралатеральные средостенные или прикорневые лимфатические узлы, а также локальные узлы станции 1, в которых присутствуют опухолевые клетки, считаются заболеванием N3. Напротив, при раке пищевода стадия N заболевания определяется количеством региональных LN, вовлеченных в опухоль, при этом N1 представляет собой 1-2 положительных (+) LN, N2 используется для 3-6 + LN, а N3 обозначает случаи с> = 7 + LNs.Кроме того, не все узловые станции, используемые IASLC для рака легких, считаются региональными LN для определения стадии рака пищевода, а некоторые станции имеют другие названия, например, обозначение верхней, средней и нижней параэзофагеальных станций LN.

Помимо метастазов, злокачественные лимфатические узлы средостения могут быть вызваны лимфомами — группой раковых заболеваний, которые возникают из-за лейкоцитов. Эта группа заболеваний является наиболее частой причиной узловой патологии переднего отдела, но также является частой причиной аденопатии в среднем отделе.

Аденопатия средостения может быть вызвана неопухолевыми образованиями. Первичные острые или хронические инфекционно-воспалительные процессы возникают во всех отделах средостения и могут привести к увеличению лимфатических узлов. Точно так же легочные и системные инфекции, такие как пневмония и вирус иммунодефицита человека, могут привести к патологически увеличенным лимфатическим узлам средостения. Если лимфатические узлы средостения кальцифицированы, это помогает сузить дифференциальный диагноз до таких состояний, как гранулематозные заболевания (гистоплазмоз, туберкулез), силикоз, саркоидоз и пролеченная лимфома.Когда лимфатические сосуды средостения повреждены, образующийся хилоторакс может нарушать нормальную иммунологическую, пищевую и респираторную функцию.

Увеличенные лимфатические узлы средостения могут быть обнаружены случайно, а рекомендации по наблюдению и оценке можно найти в Journal of the American College of Radiology . Например, узлы могут вызывать особое беспокойство, если они большие, асимметричные или демонстрируют авидность ФДГ на ПЭТ / КТ-сканировании. Узлы размером более 15 мм могут потребовать особого внимания, особенно если нет известного объяснения, такого как саркоидоз в анамнезе.В рекомендациях Американского колледжа радиологии также признается ценность категоризации лимфатических узлов по вышеупомянутым подразделениям, выявления аномальных контуров ЛУ и определения того, являются ли образования твердыми или кистозными. [3] [8] [12] [13] [18]

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Предоставлено Александрой ЛаПор

Ссылки

1.

Mountain CF, Дреслер CM. Классификация региональных лимфатических узлов для определения стадии рака легких. Грудь. 1997 июн; 111 (6): 1718-23. [PubMed: 9187199]

2.

Краун Дж.Б., Бэнкс КП, Клеменшоу Миннесота, Морен Р.В. Саркоидоподобная реакция неоплазии, вызывающая гиперметаболическую грудную аденопатию в условиях внегрудной злокачественной опухоли: отчет о двух случаях и обзор дифференциально-диагностических соображений. J Nucl Med Technol. 2012 декабрь; 40 (4): 231-5. [PubMed: 23015478]

3.

Картер Б.В., Томияма Н., Бхора ФЙ, Росадо де Кристенсон М.Л., Накадзима Дж., Буазель П.М., Деттербек ФК, Маром EM.Современное определение компартментов средостения. J Thorac Oncol. 2014 сентябрь; 9 (9 приложение 2): S97-101. [PubMed: 25396318]

4.

Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P., члены организационного комитета IASLC. Проект определения стадии рака легких IASLC: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. J Thorac Oncol. 2009 Май; 4 (5): 568-77. [PubMed: 19357537]

5.

Аспелунд А., Робчук М.Р., Караман С., Макинен Т., Алитало К.Лимфатическая система в сердечно-сосудистой медицине. Circ Res. 2016 5 февраля; 118 (3): 515-30. [PubMed: 26846644]

6.

Чой И., Ли С., Хонг Ю.К. Новая эра лимфатической системы: больше не вторичная по отношению к кровеносной системе. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Апрель; 2 (4): a006445. [Бесплатная статья PMC: PMC3312397] [PubMed: 22474611]

7.

Хсу М.К., Иткин М. Лимфатическая анатомия. Tech Vasc Interv Radiol. 2016 декабрь; 19 (4): 247-254. [PubMed: 27993319]

8.

Ugalde PA, Pereira ST, Araujo C, Irion KL.Корреляционная анатомия средостения. Thorac Surg Clin. 2011 Май; 21 (2): 251-72, ix. [PubMed: 21477775]

9.

Liao S., von der Weid PY. Лимфатическая система: активный путь иммунной защиты. Semin Cell Dev Biol. 2015 февраль; 38: 83-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4397130] [PubMed: 25534659]

10.

Walker CM, Chung JH, Abbott GF, Little BP, El-Sherief AH, Shepard JA, Lanuti M. Определение стадии лимфатических узлов средостения: от неинвазивного до хирургического . AJR Am J Roentgenol. 2012 июль; 199 (1): W54-64.[PubMed: 22733932]

11.

Эль-Шериф А.Х., Лау, Коннектикут, Ву СС, Дрейк Р.Л., Эбботт Г.Ф., Райс Т.В. Карта лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC): радиологический обзор с иллюстрацией компьютерной томографии. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1680-91. [PubMed: 25310423]

12.

Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соединения: праймер восьмого издания. J Thorac Oncol. 2017 Янв; 12 (1): 36-42.[Бесплатная статья PMC: PMC55

] [PubMed: 27810391]

13.

Johnson OW, Chick JF, Chauhan NR, Fairchild AH, Fan CM, Stecker MS, Killoran TP, Suzuki-Han A. Грудной проток: клиническое значение , анатомические вариации, визуализация и эмболизация. Eur Radiol. 2016 Август; 26 (8): 2482-93. [PubMed: 26628065]

14.

Terán MD, Brock MV. Метастазы в лимфатические узлы при раке легких в средостении. J Thorac Dis. 2014 Март; 6 (3): 230-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3949187] [PubMed: 24624287]

15.

Colella S, Vilmann P, Konge L, Clementsen PF. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и постановке рака легких. Эндоскопическое УЗИ. 2014 Октябрь; 3 (4): 205-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4247527] [PubMed: 25485267]

16.

Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kołodziej M, Figura J, Cmiel A, Obrochta A, Pankowski J. Эндобронхиальная пункционная аспирация без ультразвукового контроля -стейджинг мелкоклеточного рака легкого подтвержден трансцервикальной двусторонней расширенной лимфаденэктомией средостения — проспективное исследование.Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Май; 37 (5): 1180-4. [PubMed: 20022759]

17.

Аткинсон С., Бэнкс К. Визуализация идиопатического хилоперикарда с помощью лимфосцинтиграфии 99mTc-SC и ОФЭКТ / КТ. Clin Nucl Med. 2015 Ноябрь; 40 (11): e508-10. [PubMed: 26284770]

18.

Munden RF, Carter BW, Chiles C, MacMahon H, Black WC, Ko JP, McAdams HP, Rossi SE, Leung AN, Boiselle PM, Kent MS, Brown K, Dyer DS, Хартман Т.Э., Гудман Е.М., Найдич Д.П., Казеруни Е.А., Берланд Л.Л., Пандхарипанде П.В.Управление случайными находками на КТ грудной клетки: результаты средостения и сердечно-сосудистой системы. Белая книга Комитета по непредвиденным выводам ACR. J Am Coll Radiol. 2018 августа; 15 (8): 1087-1096. [PubMed: 29941240]

Анатомия, грудная клетка, лимфатические узлы средостения — StatPearls

Введение

Компартмент средостения содержит множество важных органов и сосудов и служит центральным узлом лимфатического дренажа. Средостение классически подразделяется на три функциональных отдела: переднее (предсосудистое), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное) средостение.Эти подразделения используются для описания местоположения поражений, тем самым помогая облегчить дифференциальную диагностику и общение между поставщиками. Лимфатические узлы (ЛУ) присутствуют во всех трех функциональных отделах средостения, хотя большая часть лимфатической ткани находится в переднем и среднем отделах, и этиология лимфатической патологии варьируется в зависимости от подразделения. Разделение средостения помогает сузить длительные дифференциальные диагнозы, которые могут присутствовать в грудной клетке (включая, помимо прочего: инфекции, такие как туберкулез, узловое распространение рака легких, саркоидоз, лимфому, силикоз и асбестоз).В отличие от функциональных подразделений, местоположения внутригрудных лимфоузлов традиционно были нанесены на карту в 14 станций в соответствии с их соотношением с ориентирами, обнаруженными во время медиастиноскопии и торакотомии при раке легкого. Станции 1–9 соответствуют узловым группам средостения, а станции 10–14 представляют собой прикорневые и другие более периферические экстрамедиастинальные узловые группы.

Самая последняя карта внутригрудных лимфатических узлов — это карта Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC).Атлас IASLC заменяет все предыдущие схемы и устраняет несоответствия между более старыми популярными системами, такими как классификация лимфатических узлов Нарука и модифицированная версия карты лимфатических узлов Американского торакального общества по Маунтин-Дреслеру. [1] [2] [3] [4]

Структура и функции

Сеть лимфатических сосудов и LN распространяется по всему телу, чтобы поддерживать правильное функционирование его иммунной системы, а также поглощать пищевые жиры и гомеостаз жидкости. В отличие от артерий и вен, лимфатические сосуды представляют собой сосуды с слепым окончанием, которые транспортируют интерстициальную жидкость, иммунные клетки и макромолекулы, вместе называемые лимфой, через LN и обратно в грудную клетку для возврата в кровоснабжение через подключичные вены.Лимфа образуется, когда плазма крови просачивается из капилляров в интерстициальное пространство. Наряду с нормальными макромолекулами и лимфоцитами в плазме, мертвые клетки и материалы, которые могут быть вредными для организма, такие как бактерии, вирусы и опухолевые клетки, также просачиваются и, в свою очередь, попадают в лимфу. Жидкость и клетки транспортируются обратно в грудную клетку по лимфатическим сосудам. Попутно узлы, подобные тем, которые находятся в средостении, отбирают образцы лимфы, отфильтровывая потенциальные угрозы и нежелательные клеточные остатки, прежде чем они снова попадут в кровоток.Макрофаги в лимфатических узлах фагоцитируют эти нежелательные вещества, а затем расщепляют их для утилизации организмом. Т-лимфоциты отбирают антигены от патогенов и взаимодействуют с В-клетками, чтобы инициировать клональную экспансию для продукции антител. При активации иммунных клеток LN растут как клетки внутри деления. Быстрый рост может вызвать боль, в то время как медленная митотическая активность (часто наблюдаемая при раке) приводит к безболезненной лимфаденопатии. [5] [6]

Эмбриология

Развитие лимфатической системы начинается в конце пятой недели эмбриогенеза, примерно через 2 недели после развития сердечно-сосудистой системы.Хотя все еще несколько противоречиво, наиболее распространенная теория состоит в том, что лимфатическая система начинается с каналов, образующихся из дивертикулов от венозного эндотелия. В течение недель с 6 по 9 фокальное расширение каналов приводит к образованию шести первичных лимфатических мешков. Затем лимфатические сосуды разрастаются из мешочков по основным венам. Примерно на 12-й неделе жизни плода большая часть лимфатических мешочков трансформируется в группы лимфатических узлов, в то время как дополнительные LN образуются вдоль лимфатических сосудов, в то время как небольшая часть мешочков продолжает способствовать формированию хиловой цистерны и грудного протока. .[7]

Кровоснабжение и лимфатика

Организация лимфатических узлов средостения основана на их соотношении с хирургическими ориентирами: магистральными сосудами, трахеей / бронхами и плеврой. На КТ, предпочтительном рентгенологическом методе визуализации лимфатических узлов, нормальные узлы средостения представляют собой почковидные структуры мягких тканей с жировыми воротами. Нормальные лимфатические узлы в средостении обычно имеют размер менее 10 мм по короткой оси. Здоровые лимфатические узлы могут быть больше из-за реактивной гиперплазии от острой инфекции или хронических заболеваний легких, таких как эмфизема или фиброз легких; однако увеличенные лимфатические узлы больше всего беспокоят при патологическом процессе, таком как лимфома, злокачественные метастазы или саркоидоз.

Как уже упоминалось, в соответствии с рекомендациями по стадированию рака легких внутригрудные лимфатические узлы разделены на 14 станций, которые сгруппированы в 7 зон. Станции 1–9 расположены в медиастинальном плевральном отражении, а станции 10–14 — дистальнее средостенного плеврального отражения и внутри висцеральной плевры. Станции 1, 2, 4 и 10-14 дополнительно имеют обозначения R и L для правого и левого, в то время как станция 3 имеет обозначения A и P для передних и задних участков. Внутригрудные лимфатические узлы часто рассматриваются вместе с лимфатическими узлами средостения, но дополнительные лимфатические узлы средостения (станции 10–14) будут кратко рассмотрены в этой статье для полноты картины.

Зоны и станции лимфатических узлов

Надключичная зона

Станция 1 (надключичная): Станция 1 включает самую краниальную станцию ​​узлов средостения. Он включает LN в вырезке грудины, надключичной области и нижней шейке матки (таким образом, перекрываясь с некоторыми картами LN шейки матки, используемыми при раке головы и шеи). Перстневидный хрящ служит верхней границей станции 1. Станция 1 простирается снизу до верхнего края руки и вершин ключиц.Средняя линия трахеи используется для обозначения лимфатических узлов 1R и 1L.

Верхняя зона (верхние средостенные LN)

Станция 2 (верхняя паратрахеальная артерия): станция 2 LN охватывает трахею и, в отличие от станции 1, левую боковую стенку трахеи вместо средней линии, используется в качестве границы для различия между 2R и 2L. Верхняя граница станции 2 — это верхушка ипсилатеральных легких и плевральных пространств, а по средней линии — верхняя граница рукоятки.Нижняя граница станции 2 справа (2R) — это место, где нижний край левой брахиоцефальной вены пересекает трахею, а нижняя граница станции 2 слева (2L) является верхней границей дуги аорты.

Станция 3 (предсосудистая и ретротрахеальная): все предваскулярные лимфатические узлы (3А) расположены за грудиной и кпереди от верхней полой вены и левой сонной артерии. Верхняя граница — это вершина груди (как и станция 2), но простирается дальше каудально до уровня киля.Ретротрахеальные LN (3P), как следует из их названия, — это те, которые расположены в области кзади от трахеи, также простираясь от вершины грудной клетки до киля.

Станция 4 (нижняя паратрахеальная зона): нижние паратрахеальные узлы расположены вдоль дистального отдела трахеи, окаймлены сверху станцией 2 и доходят до уровня киля. Они расположены кзади от сосудистой сети аорты, и, как и на станции 2, левая боковая стенка трахеи вместо средней линии используется в качестве границы для различения между 4R и 4L.

Аортопульмональная зона

Станция 5 (субаротическая): Эти лимфатические узлы также широко известны как ЛУ аортопульмонального (АП) окна и расположены латеральнее артериальной связки, остатка артериального протока. Нижний край дуги аорты служит верхней границей станции 5, в то время как верхний край левой легочной артерии ограничивает нижнее расширение.

Станция 6 (парааортальная): парааортальные ЛУ лежат на передней и боковой стороне восходящей аорты и дуги аорты, передних и / или над субаортальными (окна AP) ЛУ.Диафрагмальный нерв можно использовать в качестве ориентира для идентификации лимфатических узлов, которые классифицируются как парааортальные.

Субкаринальная зона

Станция 7 (субкаринальная): Субкаринальные узлы лежат непосредственно под килем и между главными бронхами ствола. Чтобы дифференцировать их от параэзофагеальных ЛУ, которые находятся более каудально, используется дистальная часть промежуточного бронха и начало левого нижнедолевого бронха для разграничения правого и левого нижних отделов станции 7.У большинства пациентов это приводит к тому, что нижний край смещен от горизонтали, учитывая, что окончание промежуточного бронха обычно ниже, чем начало левого нижнедолевого бронха).

Нижняя зона (нижние лимфатические узлы средостения)

Станция 8 (параэзофагеальные): параэзофагеальные лимфатические узлы — это лимфатические узлы средостения, расположенные ниже субкаринальных лимфатических узлов, а также передние или боковые стороны пищевода, вплоть до нижнего отдела пищевода. пищеводный перерыв диафрагмы.

Станция 9 (Легочная связка): Узлы легочной связки связаны с легочными связками. Эти «связки» не являются связками, а представляют собой париетальные плевральные отражения средостения, которые возникают ниже правого и левого легочных корней (9R ​​и 9L).

Прикорнная зона + междолевая и периферическая зона (экстра-средостенные ЛУ)

Все эти лимфатические узлы находятся за пределами плеврального отражения средостения, но внутри висцеральной плевры легочной артерии.

Станция 10 (Хилар): Эти LN находятся вдоль правого и левого главных бронхов, прежде чем они раздваиваются, и обозначаются 10R и 10L соответственно.

Станция 11 (Interlobar): Станция 11 состоит из LN, расположенных между долевыми бронхами, сразу за бифуркацией каждого главного бронха.

Станции 12–14 (периферические): они также известны как долевые, сегментарные и субсегментарные лимфатические узлы, в зависимости от того, расположены ли они вдоль долевых, сегментарных или субсегментарных бронхов.Эти LN нечасто видны, и их трудно точно классифицировать при визуализации; поэтому многие используют широкий термин «периферийные LN» для станций 12–14.

Следует отметить, что, хотя вышеупомянутая система классификации является наиболее широко используемой схемой картирования и часто используется при описании лимфатических узлов средостения вне рамок рака легких, в некоторых случаях подходят другие карты для конкретных заболеваний, например, для определения стадии рака пищевода. [1] [8] [9] [10]

Помимо лимфатических узлов средостения, грудной проток является важным компонентом внутригрудной лимфатической системы.Это самый крупный лимфатический сосуд в грудной клетке, начинающийся в верхней части цистерны хили, на уровне L2 позвонка. Оттуда он проходит краниально между задним краем аорты и передним краем позвоночника примерно до области Т5 позвонка, где он стекает в венозную систему около места соединения левой подключичной и внутренней яремных вен. Примерно 75% лимфатической жидкости в организме оттекает через грудной проток в венозную систему, что составляет лимфоидный отток всего тела, за исключением правой руки и правой стороны головы (узлы которой стекают в соединение правой руки). подключичная и внутренняя яремная вены).[11] [12] [13]

Физиологические варианты

Отрастание лимфатических сосудов из вен у разных людей может быть очень непостоянным, и, таким образом, узловые цепи демонстрируют широко распространенную вариабельность. Примечательно, что наиболее часто выявляемое течение грудного протока присутствует только у 40–60% пациентов. Общие представления включают грудные протоки и соответствующие цистерны хили, которые присутствуют на анатомической левой стороне, которые впадают в левый венозный угол; грудные протоки и соответствующие им цистерны хили, присутствующие на анатомической правой стороне, которые впадают в правый венозный угол; плексиформное предлежание; проксимальная и дистальная частичные дупликации грудного протока; и несуществующая цистерна хили.[13]

Хирургические аспекты

Взятие образцов средостенных лимфатических узлов имеет решающее значение для первоначальной диагностики и определения стадии рака легких и пищевода и лимфомы. Кроме того, это важно для выявления первичных или рецидивирующих метастазов в лимфоузлы при внегрудных злокачественных новообразованиях. Это можно сделать с помощью различных методов, применяемых разными специалистами, причем методика обычно определяется локализацией лимфоузлов. Кардиоторакальные хирурги могут использовать медиастиноскопию для взятия образцов со станций 1, 2R / L, 3, 4R / L и 7.Расширенная медиастиноскопия или видеоассистированная торакотомия (VATS) может расширить свой диапазон, включив биопсию станций 5 и 6. Гастроэнтерологи могут использовать ультразвуковое исследование пищевода (EUS), которое позволяет выполнять тонкоигольную аспирацию (FNA) станций 2L средостенных лимфатических узлов, 4L, 7, 8 и 9. Пульмонологи могут использовать трансбронхиальную игольную аспирацию (TBNA), а также FNA с эндобронхиальным ультразвуком (EBUS), что позволяет дополнительно брать образцы ткани из двухсторонней станции 10-12 LN (прикорневые и периферические станции). до 3P, станции 7 и двусторонних станций 2 и 4 LN.Точно так же эти методы могут использоваться для диагностики других заболеваний, которые могут затрагивать лимфатические узлы средостения, таких как саркоидоз, болезнь Кастлемана или туберкулез.

Помимо определения стадии рака, лимфатические расстройства средостения могут иметь и другие хирургические последствия. Хилезный плевральный выпот может возникать при повреждении внутригрудной лимфатической ткани в результате инфекции / воспаления или травмы / хирургического вмешательства, а также утечки лимфы в плевральные пространства. Реже может возникнуть хилоперикард, если оскорбительное событие приводит к образованию свищей между лимфатическими сосудами и перикардом.Если эмболизация лимфатической системы показана после развития хилоторакса, магнитно-резонансная дуктография дает лучшую визуализацию для проведения хирургического вмешательства, но в качестве альтернативы можно использовать компьютерную томографию, лимфосцинтиграфию и лимфангиографию. [13] [14] [15] [16] [17]

Клиническая значимость

При первичных внутригрудных опухолях очень важно точно определить станцию, с которой лимфатические узлы иссекаются / берутся образцы, поскольку информация о том, в какие ЛУ распространилась опухоль, важна для хирургического определения стадии пациента. региональное заболевание.В случае рака легких поражение опухолью ипсилатеральных лимфатических узлов 10-14, все из которых являются экстраплевральными, считается заболеванием N1, в то время как локальные узлы средостения на станциях 2-9 являются ипсилатеральными по отношению к злокачественному новообразованию (включая субкаринальные лимфатические узлы для любого из них). сторона болезни) считаются заболеванием N2. Контралатеральные средостенные или прикорневые лимфатические узлы, а также локальные узлы станции 1, в которых присутствуют опухолевые клетки, считаются заболеванием N3. Напротив, при раке пищевода стадия N заболевания определяется количеством региональных LN, вовлеченных в опухоль, при этом N1 представляет собой 1-2 положительных (+) LN, N2 используется для 3-6 + LN, а N3 обозначает случаи с> = 7 + LNs.Кроме того, не все узловые станции, используемые IASLC для рака легких, считаются региональными LN для определения стадии рака пищевода, а некоторые станции имеют другие названия, например, обозначение верхней, средней и нижней параэзофагеальных станций LN.

Помимо метастазов, злокачественные лимфатические узлы средостения могут быть вызваны лимфомами — группой раковых заболеваний, которые возникают из-за лейкоцитов. Эта группа заболеваний является наиболее частой причиной узловой патологии переднего отдела, но также является частой причиной аденопатии в среднем отделе.

Аденопатия средостения может быть вызвана неопухолевыми образованиями. Первичные острые или хронические инфекционно-воспалительные процессы возникают во всех отделах средостения и могут привести к увеличению лимфатических узлов. Точно так же легочные и системные инфекции, такие как пневмония и вирус иммунодефицита человека, могут привести к патологически увеличенным лимфатическим узлам средостения. Если лимфатические узлы средостения кальцифицированы, это помогает сузить дифференциальный диагноз до таких состояний, как гранулематозные заболевания (гистоплазмоз, туберкулез), силикоз, саркоидоз и пролеченная лимфома.Когда лимфатические сосуды средостения повреждены, образующийся хилоторакс может нарушать нормальную иммунологическую, пищевую и респираторную функцию.

Увеличенные лимфатические узлы средостения могут быть обнаружены случайно, а рекомендации по наблюдению и оценке можно найти в Journal of the American College of Radiology . Например, узлы могут вызывать особое беспокойство, если они большие, асимметричные или демонстрируют авидность ФДГ на ПЭТ / КТ-сканировании. Узлы размером более 15 мм могут потребовать особого внимания, особенно если нет известного объяснения, такого как саркоидоз в анамнезе.В рекомендациях Американского колледжа радиологии также признается ценность категоризации лимфатических узлов по вышеупомянутым подразделениям, выявления аномальных контуров ЛУ и определения того, являются ли образования твердыми или кистозными. [3] [8] [12] [13] [18]

Повышение квалификации / обзорные вопросы

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Средостенные лимфатические узлы. Предоставлено Александрой ЛаПор

Ссылки

1.

Mountain CF, Дреслер CM. Классификация региональных лимфатических узлов для определения стадии рака легких. Грудь. 1997 июн; 111 (6): 1718-23. [PubMed: 9187199]

2.

Краун Дж.Б., Бэнкс КП, Клеменшоу Миннесота, Морен Р.В. Саркоидоподобная реакция неоплазии, вызывающая гиперметаболическую грудную аденопатию в условиях внегрудной злокачественной опухоли: отчет о двух случаях и обзор дифференциально-диагностических соображений. J Nucl Med Technol. 2012 декабрь; 40 (4): 231-5. [PubMed: 23015478]

3.

Картер Б.В., Томияма Н., Бхора ФЙ, Росадо де Кристенсон М.Л., Накадзима Дж., Буазель П.М., Деттербек ФК, Маром EM.Современное определение компартментов средостения. J Thorac Oncol. 2014 сентябрь; 9 (9 приложение 2): S97-101. [PubMed: 25396318]

4.

Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P., члены организационного комитета IASLC. Проект определения стадии рака легких IASLC: предложение по новой международной карте лимфатических узлов в предстоящем седьмом издании классификации TNM для рака легких. J Thorac Oncol. 2009 Май; 4 (5): 568-77. [PubMed: 19357537]

5.

Аспелунд А., Робчук М.Р., Караман С., Макинен Т., Алитало К.Лимфатическая система в сердечно-сосудистой медицине. Circ Res. 2016 5 февраля; 118 (3): 515-30. [PubMed: 26846644]

6.

Чой И., Ли С., Хонг Ю.К. Новая эра лимфатической системы: больше не вторичная по отношению к кровеносной системе. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 Апрель; 2 (4): a006445. [Бесплатная статья PMC: PMC3312397] [PubMed: 22474611]

7.

Хсу М.К., Иткин М. Лимфатическая анатомия. Tech Vasc Interv Radiol. 2016 декабрь; 19 (4): 247-254. [PubMed: 27993319]

8.

Ugalde PA, Pereira ST, Araujo C, Irion KL.Корреляционная анатомия средостения. Thorac Surg Clin. 2011 Май; 21 (2): 251-72, ix. [PubMed: 21477775]

9.

Liao S., von der Weid PY. Лимфатическая система: активный путь иммунной защиты. Semin Cell Dev Biol. 2015 февраль; 38: 83-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4397130] [PubMed: 25534659]

10.

Walker CM, Chung JH, Abbott GF, Little BP, El-Sherief AH, Shepard JA, Lanuti M. Определение стадии лимфатических узлов средостения: от неинвазивного до хирургического . AJR Am J Roentgenol. 2012 июль; 199 (1): W54-64.[PubMed: 22733932]

11.

Эль-Шериф А.Х., Лау, Коннектикут, Ву СС, Дрейк Р.Л., Эбботт Г.Ф., Райс Т.В. Карта лимфатических узлов Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC): радиологический обзор с иллюстрацией компьютерной томографии. Рентгенография. 2014 Октябрь; 34 (6): 1680-91. [PubMed: 25310423]

12.

Rice TW, Ishwaran H, Ferguson MK, Blackstone EH, Goldstraw P. Рак пищевода и пищеводно-желудочного соединения: праймер восьмого издания. J Thorac Oncol. 2017 Янв; 12 (1): 36-42.[Бесплатная статья PMC: PMC55

] [PubMed: 27810391]

13.

Johnson OW, Chick JF, Chauhan NR, Fairchild AH, Fan CM, Stecker MS, Killoran TP, Suzuki-Han A. Грудной проток: клиническое значение , анатомические вариации, визуализация и эмболизация. Eur Radiol. 2016 Август; 26 (8): 2482-93. [PubMed: 26628065]

14.

Terán MD, Brock MV. Метастазы в лимфатические узлы при раке легких в средостении. J Thorac Dis. 2014 Март; 6 (3): 230-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3949187] [PubMed: 24624287]

15.

Colella S, Vilmann P, Konge L, Clementsen PF. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике и постановке рака легких. Эндоскопическое УЗИ. 2014 Октябрь; 3 (4): 205-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4247527] [PubMed: 25485267]

16.

Szlubowski A, Herth FJ, Soja J, Kołodziej M, Figura J, Cmiel A, Obrochta A, Pankowski J. Эндобронхиальная пункционная аспирация без ультразвукового контроля -стейджинг мелкоклеточного рака легкого подтвержден трансцервикальной двусторонней расширенной лимфаденэктомией средостения — проспективное исследование.Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Май; 37 (5): 1180-4. [PubMed: 20022759]

17.

Аткинсон С., Бэнкс К. Визуализация идиопатического хилоперикарда с помощью лимфосцинтиграфии 99mTc-SC и ОФЭКТ / КТ. Clin Nucl Med. 2015 Ноябрь; 40 (11): e508-10. [PubMed: 26284770]

18.

Munden RF, Carter BW, Chiles C, MacMahon H, Black WC, Ko JP, McAdams HP, Rossi SE, Leung AN, Boiselle PM, Kent MS, Brown K, Dyer DS, Хартман Т.Э., Гудман Е.М., Найдич Д.П., Казеруни Е.А., Берланд Л.Л., Пандхарипанде П.В.Управление случайными находками на КТ грудной клетки: результаты средостения и сердечно-сосудистой системы. Белая книга Комитета по непредвиденным выводам ACR. J Am Coll Radiol. 2018 августа; 15 (8): 1087-1096. [PubMed: 29941240]

Первичный неизвестный рак в легочном прикорневом лимфатическом узле со спонтанной преходящей регрессией: отчет о случае | Японский журнал клинической онкологии

Аннотация

В декабре 1993 года в нашу больницу был направлен 69-летний мужчина, так как в правом легочных воротах было обнаружено аномальное образование.Компьютерная томография (КТ) грудной клетки выявила увеличенный прикорневой лимфатический узел между правыми средними и нижними долями бронхов и прикрепившуюся опухоль в правом вентробазальном сегменте (S8). Рентгенограмма грудной клетки в феврале 1994 г., однако, не показала очевидной опухоли в правом легком. В марте 1996 г. на рентгенограмме грудной клетки снова появилось образование в правом вороте легкого. КТ грудной клетки выявила увеличенный прикорневой лимфатический узел между правыми средними и нижними долями бронхов, но в правом S8 опухоли не было. Пациенту была сделана видеоторакоскопия 17 мая 1996 г.Интраоперационная пункционная биопсия узла выявила раковые клетки. Выполнили правую среднюю и нижнюю билобэктомию с рассечением средостения. Гистологический диагноз выявил крупноклеточную карциному, почти полностью занимающую внутригрудный лимфатический узел. На резецированных средних и нижних долях опухолей не было, за исключением коагуляционного некроза диаметром 1,5 см в S8b, соответствующего тому месту, где тень опухоли была изображена на КТ-изображении в декабре 1993 года. Мы пришли к выводу, что некроз коагуляции мог иметь был первичным местом опухоли, которая спонтанно регрессировала и затем появилась в метастатическом междолевом узле.

Введение

Были сообщения о случаях, когда метастаз был единственным проявлением, а тщательная оценка не позволила выявить первичное поражение опухоли. Эти случаи классифицируются как первичный неизвестный рак (1–4) и не являются редкими. Однако, насколько нам известно, в литературе описано только 11 первичных неизвестных случаев, в которых были вовлечены легочные прикорневые или средостенные узлы (5–13). Мы сообщаем о случае рака легочных прикорневых лимфатических узлов без очевидного первичного поражения, который возобновился через два года после спонтанной регрессии.

История болезни

69-летний мужчина был направлен в нашу больницу в декабре 1993 года, потому что на рутинной рентгенограмме грудной клетки была обнаружена аномальная масса в правом легочных воротах, а трансбронхиальная биопсия легкого в местной больнице была диагностирована как подозрительная аденокарцинома.

Рентгенограмма грудной клетки при его первом посещении показала образование в правом корне грудной клетки размером 6,8 × 3,2 см (рис. 1). Компьютерная томография (КТ) выявила отек прикорневых лимфатических узлов размером 2.8 × 2,6 см между правыми средними и нижними долями бронхов и прикрепленная опухоль размером 3,2 × 3,0 см в правом вентробазальном сегменте (58) (рис. 2a и b). Исследование сыворотки показало повышенный уровень карциноэмбрионального антигена (CEA), 29,9 нг / мл, при нормальном значении <5,0 нг / мл. В январе 1994 года бронхоскопия показала внешнюю компрессию и деформацию правого бронха B8b, но слизистая оболочка бронхов не была повреждена. В препарате трансбронхиальной биопсии злокачественных клеток не обнаружено. Он был госпитализирован в нашу больницу для дальнейшего обследования опухоли в феврале 1994 года.Рентгенограмма грудной клетки 3 февраля 1994 г., однако, не показала очевидной опухоли в правом легком (рис. 1). Уровень СЕА в сыворотке снизился до 7,8 нг / мл, но был выше нормы. Поскольку не было ни патологических, ни радиологических свидетельств злокачественности, он был выписан без какой-либо терапии и наблюдался амбулаторно каждые три месяца. Не было ни обнаруживаемого нового поражения, ни рецидива опухоли, а уровень СЕА в сыворотке оставался между 5,8 и 11,5 нг / мл в течение двух лет.

Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки 14 декабря 1993 г. (а), 3 февраля 1994 г. (б) и 13 марта 1996 г. (в).

Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки 14 декабря 1993 г. (а), 3 февраля 1994 г. (б) и 13 марта 1996 г. (в).

В марте 1996 г. на рентгенограмме грудной клетки снова появилось образование в правом вороте легкого (рис. 1). КТ грудной клетки выявила прикорневой лимфатический узел размером 3,0 x 2,8 см между правыми средними и нижними долями бронхов, но в правом S8 опухоли не было (рис.2в и г). Уровень СЕА в сыворотке был повышен до 19,9 нг / мл. Он был госпитализирован в нашу больницу для оценки опухоли 10 мая 1996 г. Физикальное обследование при повторной госпитализации выявило умеренное слабоумие, связанное с болезнью Альцгеймера, и умеренное нарушение слуха; рост 158 см и вес 55 кг. При обследовании грудной клетки и живота патологии не выявлено. Количество клеток крови было нормальным, за исключением умеренной лимфоцитопении (1295 клеток / мкл). Уровень СЕА в сыворотке составил 27,3 нг / мл. У него был гастрит, когда ему было 40 лет, и его вылечили.Он выкуривал 20 сигарет в день в течение последних 48 лет. Его отец умер от рака желудка, а его старший брат умер от рака легких. КТ головного мозга и брюшной полости не выявила никаких отклонений от нормы, за исключением кистозного образования размером 0,5 см в диаметре в левом надпочечнике, которое рентгенологически было диагностировано как доброкачественная киста.

Пациенту была сделана видеоторакоскопия для диагностики опухоли 17 мая 1996 г. Не было ни плеврального выпота, ни спаек в правой грудной клетке.Опухоль располагалась между средним и базальным бронхами правого легкого, прилегала к ним и вторгалась в прилегающую паренхиму легкого. Опухоль, по-видимому, вовлекала увеличенный нижний междолевой лимфатический узел. Интраоперационная пункционная биопсия узла выявила раковые клетки. Поскольку опухоль поразила как среднюю, так и нижнюю доли, мы выполнили правую среднюю и нижнюю билобэктомию с рассечением средостения.

Макроскопически каменная твердая опухоль располагалась между правыми средними и нижними долями бронхов и имела размер 4.Размер 2 × 3,0 × 2,4 см. Поверхность среза опухоли была неоднородной с белыми и серыми участками (рис. 3). Опухоль была хорошо инкапсулирована и четко отделялась от бронхов. Микроскопически опухолевые клетки заменили большую часть лимфатического узла, и небольшая область лимфатической ткани сохранилась в краевой области узла. Опухоль имела чешуйчатую многослойную структуру с центральным некрозом, но без окончательной плоской дифференцировки, такой как образование раковых жемчужин или межклеточные мосты (рис.4). Часть опухолевых клеток росла по органоидному типу и показывала розеткообразные структуры, имитирующие крупноклеточную нейроэндокринную карциному. Иммуноокрашивание с использованием антител против хромогранина А и против молекулы адгезии нервных клеток (Lu-243) 14 показало диффузное гранулярное окрашивание в цитоплазме и клеточной мембране, соответственно, что указывает на нейроэндокринную природу неопластических клеток. Опухолевые клетки имели умеренное количество эозинофильной пенистой цитоплазмы и большие везикулярные ядра с выступающими ядрышками.Примечательно, что в гнездах опухолей выявлено множество очагов агрегации макрофагов. Некоторые опухолевые гнезда практически полностью замещены макрофагами и лимфоцитами (рис. 5).

Резецированные средние и нижние доли были последовательно разрезаны на 5 мм толщиной и тщательно исследованы. Однако опухолей в долях не было, за исключением коагуляционного некроза диаметром 1,5 см в висцеральном отделе S8 от бронха B8b, что соответствует тому месту, где тень опухоли была изображена на КТ-изображении в декабре 1993 года.Микроскопически при коагуляционном некрозе был отмечен обильный клеточный дебрис (рис. 6). Мы диагностировали заболевание как метастатическую крупноклеточную карциному с нейроэндокринными особенностями в легочном междолевом лимфатическом узле и патологию T0N1M0 по классификации DICC (15). Мы пришли к выводу, что коагуляционный некроз мог быть первичным местом опухоли, которая спонтанно регрессировала и вновь образовалась в метастатическом междолевом узле.

Послеоперационное течение протекало без осложнений. Выписан на 34-е сутки после операции в хорошем состоянии.Через два месяца после операции уровень СЕА в сыворотке снизился до 3,7 нг / мл (рис. 7). Через 20 месяцев после операции пациент чувствует себя хорошо, без признаков рецидива.

Рисунок 2

КТ-томография грудной клетки в декабре 1993 г. выявила опухший прикорневой лимфатический узел (а) и прикрепленную опухоль справа 58 (b). КТ грудной клетки в марте 1996 г. выявила увеличенный прикорневой лимфатический узел (c), но прилегающей опухоли справа 58 (d) не было.

Рис. 2

КТ-томография грудной клетки в декабре 1993 г. выявила опухший прикорневой лимфатический узел (а) и прикрепленную опухоль справа 58 (b).КТ грудной клетки в марте 1996 г. выявила увеличенный прикорневой лимфатический узел (c), но прилегающей опухоли справа 58 (d) не было.

Обсуждение

Первичный неизвестный рак — обычное явление. Сообщалось, что пациенты с первичным неизвестным раком составляют 0,5–3,3% от всех онкологических больных (1,2,4). Greager et al. (3) изучили 286 случаев первичного неизвестного рака и сообщили, что наиболее частым местом обнаруженного рака был лимфатический узел. Расположение лимфатических узлов было шейным (15.1%), надключичной (9,1%), подмышечной (4,2%) и паховой (2,8%) области. Однако карцинома, обнаруживаемая только в средостенных или прикорневых лимфатических узлах, встречается редко. Насколько нам известно, сообщалось о II случаях первичного неизвестного рака, обнаруженного только в легочных воротах или средостенных лимфатических узлах (5–13). Вовлеченные узлы располагались в воротах в пяти случаях и в срединной части — в шести. Гистологически четыре случая были мелкоклеточной карциномой, три — аденокарциномой, два — плоскоклеточной карциномой и два — крупноклеточной карциномой.

Рисунок 3

Макроскопический вид поверхности разреза резецированного правого легкого.

Рисунок 3

Макроскопический вид поверхности разреза резецированного правого легкого.

Рисунок 4

Результаты микроскопии резецированной опухоли. Опухоль имела чешуйчатую многослойную структуру с центральным некрозом. но без окончательной чешуйчатой ​​дифференциации.

Рисунок 4

Результаты микроскопии резецированной опухоли.Опухоль имела чешуйчатую многослойную структуру с центральным некрозом. но без окончательной чешуйчатой ​​дифференциации.

Рисунок 5

Некоторые из опухолевых гнезд были распознаны как коагуляционный некроз, а некоторые из опухолевых гнезд были почти полностью заменены макрофагами.

Рисунок 5

Некоторые опухолевые гнезда были признаны коагуляционным некрозом, а некоторые опухолевые гнезда были почти полностью замещены макрофагами.

Возможны несколько объяснений развития первичного неизвестного рака.Одна из возможностей заключается в том, что первичным местом является лимфатический узел. Иногда сообщалось о наличии доброкачественных эпителиальных включений в лимфатических узлах (16–19), и было сообщение, описывающее карциному, возникшую в результате доброкачественных эпителиальных включений в подмышечных лимфатических узлах (19). Хотя необходимо гистологически доказать включение эпителия в лимфатический узел, чтобы продемонстрировать, что карцинома возникает в этом узле, не было случаев, в которых было бы доказано включение эпителия в удаленных лимфатических узлах среди 11 зарегистрированных случаев первичного неизвестного рака грудные узлы (5–13).В данном случае не было обнаружено включений эктопического эпителия в удаленных лимфатических узлах. Хотя эта гипотеза не согласуется с нашим случаем, ее нельзя исключать, поскольку доброкачественные эпителиальные включения могли быть замещены опухолью.

Рисунок 6

Результаты микроскопии коагуляционного некроза у 58. При коагуляционном некрозе были обнаружены остатки дегенерированных клеток.

Рисунок 6

Результаты микроскопии коагуляционного некроза у 58.Обломки дегенерированных клеток были отмечены при коагуляционном некрозе.

Рисунок 7

Динамика уровня СЕА в сыворотке крови.

Рисунок 7

Динамика уровня СЕА в сыворотке.

Холмс и Фаутс (1) предположили, что первичные опухоли были слишком малы, чтобы их можно было обнаружить ни при клиническом обследовании, ни при вскрытии, или что первичные опухоли были случайно удалены или уничтожены врачом ранее, или что в первичных неизвестных случаях рака они исчезли.Они также рассмотрели возможность того, что механизм защиты хозяина разрушил первичные опухоли, что они назвали спонтанной регрессией рака. Эверсон и Коул (20) определили спонтанный регресс рака как частичное или полное исчезновение злокачественной опухоли без какого-либо лечения, которое, как считается, может излечить рак. Они сообщили, что спонтанная регрессия произошла не чаще одного раза на 60 000–100 000 случаев рака. Спонтанная регрессия встречается редко, особенно при раке легких. В обзоре литературы мы обнаружили всего девять таких случаев (20–29).

В нашем случае тень легочного корня на рентгенограмме грудной клетки в декабре 1993 г., которая состояла из увеличенного лимфатического узла и прикрепленной опухоли в S8, регрессировала без какой-либо терапии. Поскольку нам не удалось подтвердить злокачественную гистологию заболевания до регресса, это могло быть доброкачественное поражение. Однако мы обнаружили скопления дегенерированных ядер в коагуляционном некрозе в S8 в резецированном образце. Кроме того, некоторые опухолевые гнезда в прикорневых лимфатических узлах были почти полностью замещены макрофагами и лимфоцитами; эти находки напоминают некроз коагуляции в S8.Кстати, расположение коагуляционного некроза в резецированном образце было таким же, как тень опухоли в S8b на КТ-изображении грудной клетки при его первом посещении. Кроме того, уровень СЕА в сыворотке соответствовал размеру опухоли на рентгенограммах грудной клетки. Таким образом, мы предполагаем, что первичная опухоль, продуцирующая СЕА в S8b, метастазировала в прикорневой лимфатический узел, что как первичная, так и метастатическая опухоль регрессировали спонтанно, и что только метастатический узел рецидивировал через два года, в то время как первичное место осталось в виде коагуляционного некроза.

Сокращения

• CEA

• CT

Благодарность

Эта работа была частично поддержана грантом на исследования рака от Министерства здравоохранения и социального обеспечения.

Список литературы

1,.

Метастатический рак неизвестной первичной локализации

,

Рак

,

1970

, т.

26

(стр.

816

—

20

) 2,,,.

Метастатические карциномы из скрытых первичных опухолей. Исследование 254 пациентов

,

Ann Surg

,

1977

, vol.

186

(стр.

625

—

30

) 3,,.

Метастатический рак из неустановленного первичного очага

,

J Surg Oncol

,

1983

, vol.

23

(стр.

73

—

6

) 4.

Рак неизвестной первичной локализации

,

Рак

,

1995

, т.

75

1 Доп.

(стр.

353

—

6

) 5,,,.

T0N1M0 Овсяноклеточный рак легкого: отчет о клиническом случае

,

Jpn J Clin Oncol

,

1981

, vol.

11

(стр.

539

—

44

) 6,,,.

Карцинома неизвестного происхождения, проявляющаяся как низкодифференцированная аденокарцинома в прикорневом лимфатическом узле левого легкого

,

Haigan

,

1990

, vol.

30

(стр.

563

—

7

) 7,,.

Случай рака средостения неустановленного происхождения

,

Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi

,

1992

, vol.

40

(стр.

574

—

7

) 8,,,,,.

Плоскоклеточный рак среднего средостения неизвестного происхождения

,

Дыхание

,

1992

, т.

59

(стр.

344

—

6

) 9,,.

Случай мелкоклеточной карциномы, распознаваемой по реакции внутригрудных лимфатических узлов

,

Haigan

,

1993

, vol.

33

(стр.

269

—

73

) 10,,,,, и др.

Рак лимфатических узлов средостения или прикорневой области с неизвестной первичной локализацией

,

J Surg Oncol

,

1995

, vol.

58

(стр.

196

—

200

) 11,,,,, и др.

Предполагаемый случай мелкоклеточной карциномы легкого T0N1M0

,

Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi

,

1994

, vol.

32

(стр.

814

—

8

) 12,,,,, и др.

Метастаз аденокарциномы неизвестного происхождения в лимфатические узлы средостения и временная регрессия

,

Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi

,

1994

, vol.

32

(стр.

867

—

72

) 13,,,,, и др.

Плоскоклеточный рак неизвестного происхождения, поражающий лимфатические узлы средостения

,

Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi

,

1996

, vol.

34

(стр.

1364

—

8

) 14

Семинар по антигену мелкоклеточного рака легкого

,

1987

Апрель

Лондон

15,.

UICC: Классификация злокачественных опухолей

,

TNM

,

1987

4-е полностью пересмотренное издание

Berlin

Springer-Verlag

16,.

Микроскопически доброкачественные фолликулы щитовидной железы в шейных лимфатических узлах: серийное секционное исследование включения лимфатических узлов и всей щитовидной железы в 5 случаях

,

Рак

,

1969

, vol.

24

(стр.

302

—

11

) 17,,.

Доброкачественные включения подмышечных эпителиальных лимфатических узлов — гистологическая ловушка

,

Гистопатология

,

1988

, vol.

13

(стр.

226

—

8

) 18.

Доброкачественное железистое включение

,

Am J Surg Pathol

,

1980

, vol.

4

(стр.

413

—

413

) 19,.

Папиллярная карцинома, возникающая из эктопической ткани молочной железы в подмышечном лимфатическом узле

,

Diagn Gynecol Obstet

,

1982

, vol.

4

(стр.

141

—

5

) 20,.

Спонтанный регресс рака

,

1966

Филадельфия

WB Saunders

21,.

Случай спонтанного регресса пролеченной бронхогенной карциномы

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1954

, vol.

27

(стр.

415

—

9

) 22,,.

Спонтанный регресс бронхогенной карциномы с пятилетней выживаемостью

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1964

, vol.

48

(стр.

984

—

90

) 23,,,.

Спонтанный регресс бронхогенной карциномы. Двенадцатилетняя выживаемость

,

J Thorac Cardiovasc Surg

,

1968

, vol.

55

(стр.

225

—

30

) 24,.

Спонтанная 19-летняя регрессия овсяноклеточного рака с метастазами лестничного узла

,

Рак

,

1986

, т.

58

(стр.

978

—

80

) 25,,.

Гепатоцеллюлярная карцинома после спонтанной регрессии обширного мелкоклеточного рака легкого

,

Am J Med

,

1988

, vol.

84

(стр.

178

—

9

) 26,,,.

Спонтанный регресс плоскоклеточного рака легкого с метастазами в надпочечники

,

Chest

,

1988

, vol.

94

(стр.

887

—

9

) 27,,,,, и др.

Спонтанный регресс мелкоклеточного рака легкого

,

Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi

,

1994

, vol.

32

(стр.

324

—

7

) 28,,,,, и др.

Случай спонтанного регресса рака легкого

,

Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi

,

1986

, vol.

24

(стр.

188

—

94

) 29,,,,, и др.

Случай спонтанного регресса рака легкого с кожными метастазами

,

Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi

,

1991

, vol.

29

(стр.

95

—

100

)

© 1998 Фонд содействия исследованиям рака

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Средостение разделено на три части.

Что такое опухоли средостения?

Опухоли (также называемые новообразованиями) представляют собой массы клеток.Они могут быть доброкачественными (не рак) или злокачественными (рак). Опухоли средостения — это новообразования, которые образуются в области грудной клетки, разделяющей легкие. Эта область, называемая средостением, окружена грудиной спереди, позвоночником сзади и легкими с каждой стороны. Средостение содержит сердце, аорту, пищевод, тимус, трахею, лимфатические узлы и нервы. Тимус — это орган, который является частью иммунной системы. Лимфатическая система, или лимфатическая система, также является частью иммунной системы и помогает защитить организм.

Кто поражен опухолями средостения?

В целом опухоли средостения встречаются редко. Опухоли средостения обычно диагностируются у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, но они могут развиваться в любом возрасте и образовываться из любой ткани, которая существует в грудной полости или проходит через нее.

Расположение опухолей в средостении зависит от возраста пациента. У детей опухоли обычно обнаруживаются в заднем (заднем) средостении. Эти опухоли средостения часто начинаются с нервов и обычно не являются злокачественными.

У взрослых большинство опухолей средостения возникают в переднем (переднем) средостении и, как правило, представляют собой злокачественные (раковые) лимфомы или тимомы.

Серьезна ли опухоль средостения?

Из-за своего местоположения опухоли средостения, которые не подвергаются лечению, могут вызывать серьезные проблемы, даже если они не злокачественные. Эти проблемы включают распространение на сердце, перикард (слизистую оболочку сердца) и крупные сосуды (аорту и полую вену). Опухоли, расположенные в заднем (заднем) средостении, могут вызывать сдавление спинного мозга.

Симптомы и причины

Что вызывает опухоль средостения?

Существует несколько типов опухолей средостения, причины которых связаны с местом их образования в средостении.

Переднее (переднее) средостение

• Лимфома: Эти злокачественные опухоли включают болезнь Ходжкина и неходжкинскую лимфому.
• Тимома и киста тимуса: Это наиболее частые причины образования тимуса.Большинство тимом доброкачественные и окружены фиброзной капсулой. Однако около 30% из них могут быть более агрессивными и прорастать через мешок в другие ткани.
• Зародышевые клетки: Большинство новообразований из зародышевых клеток (от 60 до 70%) являются доброкачественными и обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин.
• Средостение щитовидной железы: Обычно это доброкачественное новообразование, например зоб.

Среднее средостение

• Бронхогенная киста : доброкачественное образование респираторного происхождения.
• Лимфаденопатия средостения: Это увеличение лимфатических узлов.
• Киста перикарда: Это доброкачественное новообразование, которое возникает в результате «выпячивания» перикарда (внутренней оболочки сердца).
• Опухоли трахеи: Они могут быть доброкачественными или злокачественными.
• Опухоли пищевода: Они могут быть доброкачественными или злокачественными.
• Нарушения пищевода: К ним относятся ахалазия пищевода, дивертикул и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Сосудистые аномалии: К ним относятся аневризма аорты и расслоение аорты.

Заднее (заднее) средостение

• Нейрогенные опухоли: Наиболее частая причина опухолей заднего средостения, они классифицируются как новообразования оболочек нервов, новообразования ганглиозных клеток и новообразования параганглионарных клеток. Примерно 70% нейрогенных новообразований доброкачественные.
• Лимфаденопатия: Это относится к увеличению лимфатических узлов.
• Экстрамедуллярный гематопоэз: Это редкая причина новообразований, образующихся в результате расширения костного мозга и связанных с тяжелой анемией.
• Нейроэнтерическая киста: Это редкое образование, которое поражает как нервные, так и желудочно-кишечные элементы.
• Паравертебральные аномалии: К ним относятся инфекционные, злокачественные и травматические аномалии грудного отдела позвоночника.
• Сосудистые аномалии: К ним относятся аневризмы аорты.

Каковы симптомы опухоли средостения?

Почти у 40% людей с опухолями средостения симптомы отсутствуют. Большинство новообразований часто обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. Симптомы часто возникают в результате давления опухолей на окружающие структуры, такие как спинной мозг, сердце или перикард (внутренняя оболочка сердца), и могут включать:

• Кашель
• Одышка
• Боль в груди (довольно редко)
• Промывка
• Лихорадка
• Озноб
• Ночная одежда
• Кашель с кровью
• Охриплость
• Необъяснимая потеря веса
• Лимфаденопатия (увеличение или болезненность лимфатических узлов)
• Свистящее дыхание
• Стридор (высокое и шумное дыхание, что может означать закупорку)
• Проблемы с глазами (опущенное веко, маленький зрачок) на одной стороне лица

Диагностика и тесты

Как диагностируется опухоль средостения?

Тесты, наиболее часто используемые для диагностики и оценки опухоли средостения, включают:

• Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным веществом
• Анализы крови
• УЗИ
• Игольная биопсия или аспирация или игольная биопсия под контролем КТ
• Рентген грудной клетки
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки
• Эзофагоскопия
• Бронхоскопия
• Медиастиноскопия с биопсией.Этот метод требует, чтобы через шею вставляли трубку с подсветкой, чтобы можно было удалить ткань.

Ведение и лечение

Как лечат опухоли средостения?

Лечение опухолей средостения зависит от типа опухоли и ее местоположения:

• Тимомы требуют хирургической резекции с возможным последующим облучением. Это может быть достигнуто с помощью минимально инвазивных методов, таких как торакоскопия или роботизированная резекция, или срединной стернотомии, открытого доступа, при котором грудная клетка расщепляется.
• Рак тимуса часто требует хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии.
• После диагностики лимфомы лечат химиотерапией с последующим облучением. Для получения диагностической ткани может потребоваться хирургическое вмешательство.
• Нейрогенные опухоли, обнаруженные в заднем (заднем) средостении, лечат хирургическим путем.
• Некоторые новообразования, если они не являются злокачественными и не вызывают проблем, лечат путем бдительного ожидания, что означает, что за ними наблюдают с течением времени.

Каковы преимущества минимально инвазивной хирургии при лечении опухолей средостения?

По сравнению с традиционной хирургией, пациенты, перенесшие малоинвазивные операции, такие как медиастиноскопия с помощью видеоторакоскопии (VATS), опыт:

• Снижение послеоперационной боли
• Более короткое пребывание в больнице
• Более быстрое выздоровление и возвращение к работе

Другие возможные преимущества включают снижение риска инфекции и кровотечения.

Каковы риски минимально инвазивной хирургии для лечения опухолей средостения?

Возможные осложнения малоинвазивного хирургического лечения включают:

• Повреждение окружающей области, которая может включать сердце, перикард (внутреннюю оболочку сердца) или спинной мозг.
• Кровотечение, требующее переливания и преобразования в более крупный разрез.
• Плевральный выпот (скопление жидкости между тонкими слоями ткани, выстилающей легкое, и стенкой грудной полости, или плеврой)
• Послеоперационный дренаж
• Послеоперационная инфекция или кровотечение

Ваша медицинская бригада предоставит вам конкретные инструкции по подготовке к каждому лечению или процедуре.Они также предоставят конкретные инструкции по вашему выздоровлению и возвращению к работе, включая рекомендации по активности, вождению, уходу за разрезами и диете.

Химиотерапия может вызывать побочные эффекты в зависимости от типа используемого лекарства. Перед операцией можно использовать химиотерапию и лучевую терапию, чтобы попытаться уменьшить размер опухоли.

Обычно к осложнениям лечения относятся проблемы с дыхательной болью и рецидив рака.

Профилактика

Как предотвратить опухоли средостения?

Образования средостения предотвратить невозможно.Однако вы можете улучшить свои шансы на лечение, обнаружив любую опухоль на ранней стадии. Если у вас одышка, кашель или другие симптомы, длящиеся более двух недель, обратитесь к врачу.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с опухолями средостения?

Каждый тип опухоли индивидуален, и прогноз зависит от типа опухоли, злокачественной опухоли и общего состояния здоровья человека.