Лимфаденит код мкб подчелюстной: Ошибка 404. Файл не найден

МКБ-10 код L04.0 | Острый лимфаденит лица, головы и шеи

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

Регионарный лимфаденит код мкб

Содержание

1. Описание
2. Дополнительные факты
3. Симптомы
4. Течение и стадии
5. Классификация
6. Причины
7. Диагностика
8. Дифференциальная диагностика
9. Лечение
10. Прогноз
11. Основные медицинские услуги
12. Клиники для лечения

Названия

 Название: Лимфаденит.

Лимфаденит

Описание

 Лимфаденит. Неспецифическое или специфическое воспалительное поражение лимфоузлов. Лимфаденит характеризуется местной болезненностью и увеличением лимфатических узлов, головной болью, недомоганием, слабостью, повышением температуры тела. Диагностика лимфаденита проводится с помощью сбора анамнеза и физикального обследования; этиология уточняется путем биопсии измененного лимфоузла. Лечение лимфаденита осуществляется с учетом выделенного возбудителя и включает антибиотикотерапию, физиотерапию. При формировании абсцесса или аденофлегмоны производится их вскрытие и дренирование.

Дополнительные факты

 Обычно лимфаденит возникает как осложнение первичного воспаления какой-либо локализации. Инфекционные возбудители (микроорганизмы и их токсины) проникают в регионарные лимфоузлы с током лимфы, которая оттекает из первичного гнойного очага. Иногда к моменту развития лимфаденита первичный очаг уже ликвидируется и может оставаться нераспознанным. В других случаях лимфаденит возникает при непосредственном проникновении инфекции в лимфатическую сеть через поврежденную кожу или слизистую.
 Воспалительная реакция лимфоузлов при лимфадените – это барьерная функция лимфатической системы, которая ограничивает распространение инфекции по организму. Вместе с тем, развитие лимфаденита может явиться исходной точкой для распространенных гнойных процессов – аденофлегмоны и сепсиса. Лечением лимфаденита занимаются хирурги, в частности, специалисты в области флебологии и лимфологии. При лимфадените чаще происходит поражение подчелюстных, шейных, подмышечных, реже – подколенных, локтевых, паховые лимфоузлов. Встречается воспаление глубоких лимфоузлов (тазовых, подвздошных).

Лимфаденит

Симптомы

 Боль в шее. Боль в шее сбоку. Боль в шее спереди. Икота. Ломота в теле. Недомогание. Отсутствие аппетита. Увеличение лимфоузлов.

Течение и стадии

 По течению лимфаденит бывает острым и хроническим. Острый лимфаденит проходит в своем развитии 3 фазы – катаральную, гиперпластическую и гнойную.
 Начальные патологические процессы при лимфадените характеризуются застойной гиперемией кожи над увеличенным лимфоузлом, расширением синусов и слущиванием их эндотелия. Далее следуют явления экссудации и серозного пропитывания паренхимы узла, лейкоцитарной инфильтрации и пролиферации лимфоидной ткани. Эти структурные изменения соответствуют катаральной и гиперпластической стадиям лимфаденита с локализацией патологических процессов в пределах капсулы лимфоузла. При неблагоприятном дальнейшем развитии наступает гнойное расплавление лимфоузла с образованием инкапсулированного абсцесса или прорывом инфицированного содержимого в окружающую клетчатку – развитием паралимфаденита и аденофлегмоны. Особой тяжестью течения отличается ихорозный лимфаденит, возникающий при гнилостном распаде лимфоузлов.
 Реже встречаются фибринозный лимфаденит, характеризующийся обильной экссудацией и выпадением фибрина, и некротический лимфаденит, развивающийся вследствие быстрого и обширного омертвения лимфоузла. Также выделяют особую форму лимфаденита – геморрагическую, характеризующуюся имбибицией (пропитыванием) лимфоузла кровью при сибирской язве или чуме.

Классификация

 При простой и гиперпластической форме лимфаденит может принимать хроническое течение. При лимфадените в воспаление может вовлекаться одиночный лимфоузел, или несколько расположенных рядом лимфатических узлов. В зависимости от этиологии и возбудителя различают специфические и неспецифические лимфадениты.

Причины

 Возбудителями неспецифического лимфаденита обычно выступает гноеродная флора – стафилококки и стрептококки, а также выделяемые ими токсины и продукты тканевого распада, которые проникают в лимфоузлы лимфогенным, гематогенным или контактным путем. Первичным очагом при неспецифическом лимфадените могут являться гнойные раны, панариции, фурункулы, карбункулы, флегмоны, рожистое воспаление, трофические язвы, тромбофлебит, кариес, остеомиелит. Местные воспалительные процессы чаще сопровождаются регионарным лимфаденитом.
 Лимфаденит у детей часто бывает связан с воспалительными процессами ЛОР-органов (гриппом, отитом, хроническим тонзиллитом, ангиной), детскими инфекциями (скарлатиной, дифтерией, паротитом), а также кожными заболеваниями (пиодермией, экссудативным диатезом, инфицированной экземой и тд ). Причиной специфического лимфаденита являются возбудители туберкулеза, сифилиса, гонореи, актиномикоза, чумы, сибирской язвы, туляремии и тд инфекций.

Диагностика

 Распознавание острого неспецифического лимфаденита поверхностной локализации незатруднительно. При этом учитывается анамнез и совокупность клинических проявлений. Сложнее диагностируются осложненные формы лимфаденита, протекающие с периаденитом и аденофлегмоной, вовлечением клетчатки средостения и забрюшинного пространства. Во всех случаях необходимо установление первичного гнойного очага.

Дифференциальная диагностика

 Дифференциальную диагностику острого лимфаденита проводят с остеомиелитом, флегмоной, нагноившейся атеромой и тд.
 При хроническом лимфадените, как правило, требуется проведение пункционной биопсии лимфатического узла или его иссечения с гистологическим анализом. Это необходимо для различения хронической формы лимфаденита и системных заболеваний (саркоидоза), лимфогрануломатоза, лейкоза, метастатического поражения лимфоузлов при раковых опухолях и тд.
 Диагностика специфических лимфаденитов опирается на комплекс клинико-лабораторных данных. Для выявления туберкулеза проводятся туберкулиновые пробы Манту и Пирке. При микроскопическом исследовании пунктата обнаруживаются гигантские клетки Пирогова-Лангганса. В ходе рентгенографии грудной клетки могут выявляться туберкулезные очаги в легких; при исследовании мягких тканей шеи, подчелюстной, подмышечной, паховой зоны на снимках определяются кальцинаты в виде плотных теней.
 При сифилитическом лимфадените в пунктате обнаруживаются бледные трепонемы. К диагностике специфических лимфаденитов привлекаются специалисты-фтизиатры, венерологи, инфекционисты. При необходимости пациентам с лимфаденитом выполняется УЗДГ лимфатических сосудов, КТ, МРТ пораженных сегментов, лимфосцинтиграфия, рентгеноконтрастная лимфография.

Лечение

 Катаральный и гиперпластический острый лимфаденит лечится консервативно. Необходимо создание покоя для области поражения, проведение адекватной антибиотикотерапии на основании чувствительности микробной флоры, УВЧ-терапии, витаминотерапии. При гнойном процессе показано вскрытие гнойного лимфаденита, аденофлегмоны, дренирование и санация очага по принципам ведения гнойных ран. Назначается активная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.
 При хроническом неспецифическом лимфадените требуется устранение основного заболевания, поддерживающего воспаление в лимфоузлах. Специфические лимфадениты лечатся с учетом этиологического агента и первичного процесса (сифилиса, гонореи, туберкулеза, актиномикоза и тд ).
 Своевременное этиотропное лечение лимфаденита позволяет избежать распространения и генерализации процесса. Исходом хронического лимфаденита может стать рубцевание лимфоузла с соединительнотканным замещением лимфоидной ткани. В некоторых случаях может развиваться нарушение лимфооттока и лимфедема.

Прогноз

 Профилактика лимфаденитов требует предупреждения микротравм, инфицирования ран и ссадин, потертостей кожи. Также необходимо своевременное лечение очагов инфекции (ангины, кариеса зубов), вскрытие гнойных образований (панарициев, фурункулов).

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами Цена Всего: 516 в 40 городах

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Под региональным воспалением понимается лимфаденит конкретной области (еще он называется местным). Такая патология наблюдается при болезни кошачьей царапины, когда увеличение лимфоузлов шеи, подмышечных впадин происходит после укуса, царапины или попадании слюны животного в кровоток человека.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Код по МКБ-10

L04 Острый лимфаденит

I88.1 Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного

I88 Неспецифический лимфаденит

Причины регионарного лимфаденита

Воспаление регионарных лимфоузлов вызывают сифилис, туберкулез, возбудители герпеса, туляремия. Регионарный лимфаденит – неотъемлемый вторичный симптом заболевания сифилисом. Происходит уплотнение и увеличение лимфоузлов, максимально близко расположенных к первичным сифилитическим язвочкам (шанкрам). Например, локализация твердых шанкров в области половых органов способствуют росту паховых лимфоузлов. Часто поражение охватывает группу лимфатических узлов, размер которых варьируется от фасолины до куриного яйца. Узлы имеют плотную консистенцию и безболезненны при пальпации, изменений со стороны кожного покрова не наблюдается.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Симптомы регионарного лимфаденита

Регионарного типа лимфаденит на шее или области лица формируется из-за инфекций ротовой полости и лица. Присутствие вирусной инфекции у детей младше 4-х лет вызывает воспаление в подчелюстной зоне либо по передней/задней поверхности шеи. Бактериального вида возбудитель провоцирует односторонний лимфаденит на боковой части шеи у пациентов старше 4-х летнего возраста.

Как показывает медицинская практика, региональный лимфаденит чаще бывает неспецифического типа. Болезнетворными агентами считаются стрепто- и стафилококки, а инфекционный очаг развивается в одной зоне. По этой причине врачи рекомендуют соблюдать осторожность при самолечении угревой сыпи, прыщей, гнойных ран. У детей региональное воспаление шейных и узлов в подмышечной впадине диагностируется спустя несколько месяцев после прививки БЦЖ.

Лечение регионарного лимфаденита

Лечение воспаления региональных узлов сводится к выявлению причины патологии, т.е. основного заболевания. Терапия зависит от тяжести течения и стадии воспаления и включает:

• курс антибиотиков;
• прием витаминов, обезболивающих средств, иммунокорректоров и антигистаминов;
• физиотерапию – ультразвуковое, УВЧ-лечение, соллюкс и прочее;
• по необходимости назначают блокады новокаином;
• в случае гнойного процесса – вскрытие капсулы лимфоузла и обработку антисептиками, а также хирургическое иссечение.

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Неспецифический лимфаденит неуточненный (I88.9)

Общая информация

Краткое описание

Лимфаденит (от лимфа и греч. aden – железа) – воспаление лимфатических узлов, нередко гнойное. Вызывается чаще стафило- и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Локализация большей частью в паху и подмышечной впадине.

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Классификация лимфаденитов.

По этиологии:

• Специфический. Причиной его является какое-либо инфекционное заболевание, для которого характерно поражение лимфатических лимфоузлов (туберкулез, сифилис, актиномикоз, инфекционный мононуклеоз, туляремия, чума и др.)

• Неспецифический. Чаще всего вызывается стафилококками и стрептококками, реже другими патогенными микроорганизмами или смешанной микрофлорой.

По длительности заболевания:

• Острый (до 2 недель)
• Подострый (от 2 недель до 1 месяца)
• Хронический (свыше 1 месяца)

По характеру экссудата:

• Серозный
• Геморрагический
• Фибринозный
• Гнойный

По характеру морфологических изменений:

• Инфильтративный (серозный)
• Гнойный
• Гнойно-некротический
• Некротический
• Аденофлегмона

Этиология и патогенез

Возбудителями лимфаденита являются гноеродные микроорганизмы, проникающие в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам из очагов острого или хронического гнойного воспаления (флегмоны, панариции и т.д), с током лимфы, крови или путём непосредственного контакта. 

Инфекция поступает в регионарные лимфатические узлы с током лимфы, оттекающей из первичных гнойных очагов. Лимфаденит может возникнуть и без предшествующего лимфангита, причем первичный очаг бывает настолько ничтожен и так быстро заживает, что к моменту возникновения лимфаденита обнаружить место вхождения инфекции уже не всегда удается. В редких случаях возможно попадание инфекции в лимфатические узлы вместе с кровотоком. Лимфаденит иногда возникает и вследствие непосредственного перехода воспалительного процесса с тканей, окружающих узел.

Лимфаденит следует рассматривать как проявление барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей дальнейшее распространение инфекции и ее токсинов. Вместе с тем лимфаденит сам по себе может стать исходным пунктом для развития тяжелого гнойного процесса (аденофлегмона, сепсис).

При остром лимфадените, в начальной фазе, структурные изменения сводятся к покраснению кожи над увеличенным лимфатическим узлом, расширению синусов и слущиванию их эндотелия. Далее следует нарастающее серозное пропитывание паренхимы узла, разрастание элементов лимфоидной ткани и лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем развитии воспалительного процесса жидкость может принять гнойный характер. В зависимости от интенсивности фактора, вызвавшего лимфаденит, от продолжительности его воздействия и от собственной реакции организма процесс быстро проходит все эти фазы либо ограничивается какой-либо. В соответствии с достигнутой фазой различают формы острого лимфаденита:

• простой или катаральный,

• гиперпластический,

• гнойный.

Некоторые особенности патологоанатомической картины обусловливают возникновение и других форм лимфаденита: при процессе, остановившемся в стадии экссудации, но с обильным пропотеванием фибрина – фибринозный лимфаденит; при быстром и обширном омертвении лимфатического узла – некротический лимфаденит.

В качестве особой формы выделяют геморрагический лимфаденит, при котором значительное нарушение проницаемости капилляров ведет к имбибиции (пропитыванию) лимфатического узла кровью (сибиреязвенный, чумной лимфаденит).

В начальных фазах, т. е. при менее тяжелых формах (простой и гиперпластический лимфаденит), воспалительный процесс способствует обратному развитию, но может принять и хроническое течение. При формах, характеризующихся преобладанием явлений повреждения (гнойный, некротический лимфаденит), наступает гибель лимфатического узла и его гнойное расплавление или, в зависимости от характера инфекции, гнилостный распад. Образовавшееся гнойное скопление может довольно длительно оставаться в пределах капсулы лимфатического узла и ограничиваться гнойной мембраной, образуя абсцесс. В других случаях происходит быстрое разрушение капсулы лимфатического узла и инфицированное содержимое прорывается в окружающую клетчатку. При начальных формах лимфаденита воспалительный процесс чаще не выходит за пределы капсулы лимфатического узла, ограничиваясь ее серозной инфильтрацией. При гнойном же лимфадените обычно развивается и периаденит – воспаление окружающей узел клетчатки, в которой наблюдается гиперемия (покраснение), отек, лейкоцитарная инфильтрация. Гнойный периаденит возникает главным образом как следствие прорыва гноя из лимфатического узла. В зависимости от длительного течения лимфаденита гнойный периаденит принимает форму либо абсцесса, окружающего остатки лимфатического узла, либо флегмоны, так называемой аденофлегмоны.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, локальная гиперемия и отек, симптомы интоксикации.

Cимптомы, течение

Острый лимфаденит

Острый лимфаденит начинается с боли в области пораженных регионарных узлов и их увеличения. При серозной и гиперпластической формах увеличенные лимфатические узлы хорошо прощупываются, болезненность их незначительна, общие явления могут отсутствовать или быть маловыраженными. При переходе процесса в нагноение боли увеличиваются, в области регионарного лимфатического узла появляется плотное болезненное уплотнение, повышается температура тела, исчезает аппетит. Малозаметная в начале заболевания покраснение и отек в этой области резко увеличиваются, контуры лимфатического узла утрачивают четкость, узел становится малоподвижен (периаденит).
Больной щадит пораженную область, т. к. движения усиливают боли (особенно сильной болезненностью отличается паховый гонорейный лимфаденит). Вскоре в области инфильтрата (воспалительного образования) начинается флюктуация вследствие гнойного расплавления лимфатического узла. Если абсцесс лимфатического узла не будет вскрыт вовремя, гной прорывается наружу или просачивается в глубину и по окружности, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Возникает аденофлегмона, признаками которой служат быстро нарастающий плотный и болезненный инфильтрат в подкожной и межклеточной клетчатке, иногда с отдельными очагами размягчения, а при гнилостных формах – с газовой крепитацией (похрустыванием). Возможен переход нагноительного процесса на соседние лимфатические узлы. Высокая температура, учащенный пульс, озноб указывают на прогрессирующее гнойное воспаление. Общие явления особенно выражаются при стрептококковой и гнилостной инфекции.

Хронический лимфаденит

Хронический неспецифический лимфаденит развивается при инфекции, вызванной возбудителями со слабой способностью к заражению при инфицированной (импетигинизированной) экземе у детей, при кожных проявлениях экссудативного диатеза, пиодермии и др. Причиной развития заболевания также могут быть повторные слабые инфекционные раздражения регионарного лимфатического аппарата вследствие частых поверхностных повреждений кожи в связи с профессиональной травмой. Нередко хронический лимфаденит связан с хроническим воспалением слизистой носа или хроническим отитом. Хронический лимфаденит специфического происхождения обычно имеет туберкулезное происхождение и поражает чаще шейные лимфатические узлы; реже бывает универсальное поражение лимфатических узлов различных областей тела, включая бронхиальные и забрюшинные. Хроническое увеличение лимфатических узлов наблюдается при врожденном и приобретенном сифилисе. Клиническая картина хронического лимфаденита характеризуется увеличением лимфатических узлов различной консистенции и подвижности. При неспецифической инфекции преобладают отдельные, отчетливо прощупывающиеся подвижные увеличенные лимфатические узлы, обычно безболезненные при прощупывании. При туберкулезе чаще прощупываются пакеты средней плотности узлов; при сифилисе увеличенные лимфатические узлы вследствие склероза отличаются большей плотностью.

Диагностика

Распознавание острого неспецифического лимфаденита поверхностной локализации незатруднительно. При этом учитывается анамнез и совокупность клинических проявлений. Сложнее диагностируются осложненные формы лимфаденита, протекающие с периаденитом и аденофлегмоной, вовлечением клетчатки средостения и забрюшинного пространства. Во всех случаях необходимо установление первичного гнойного очага. 

При хроническом лимфадените, как правило, требуется проведение пункционной биопсии лимфатического узла или его иссечения с гистологическим анализом. Это необходимо для различения хронической формы лимфаденита и системных заболеваний (саркоидоза),лимфогрануломатоза, лейкоза, метастатического поражения лимфоузлов при раковых опухолях и др.

При необходимости пациентам с лимфаденитом выполняется УЗДГ лимфатических сосудов, КТ, МРТ пораженных сегментов, лимфосцинтиграфия, рентгеноконтрастная лимфография.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику неспецифического лимфаденита следует проводить со специфическим лимфаденитом, системными заболеваниями крови (лейкозом, лимфогрануломатозом), болезнями накопления (Гоше, Нимана-Пика), иммунопатологическими заболеваниями (хроническая гранулематозная болезнь, ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.), метастазами опухолей. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз му лимфаденитом и другими хиругическими заболеваниями, например:

• У детей раннего возраста при поражении паховых узлов опухоль нередко принимают за ущемленную паховую грыжу. Внезапное начало заболевания, отсутствие стула, рвота, указание на наличие паховой грыжи в анамнезе позволяют отличить грыжу от лимфаденита.

• Эпифизарный остеомиелит бедренной кости иногда приходится дифференцировать от воспаления глубоких тазовых лимфоузлов (высокая температура, боль, сгибательно-приводящая контрактура бедра). При обследовании ребенка удается установить, что в тазу над пупартовой связкой определяется болезненный инфильтрат, а в суставе сохраняются движения, хотя и в ограниченном объеме. Помогает диагностике ультразвуковое исследование малого таза.

• Илеоцекальный мезаденит часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Связь с вирусной инфекцией, регрессия клинико-лабораторных данных при динамическом наблюдении за больным на фоне применения спазмолитиков, дезинтоксикационной инфузионной терапии. В сомнительных случаях применяют ультразвуковое исследование, диагностическую лапароскопию.  

Осложнения

Осложнениями гнойного лимфаденита могут стать тромбофлебит, лимфатические свищи, септикопиемия. Прорыв гноя из трахеобронхиальных лимфоузлов в бронхи или пищевод приводит к образованию бронхопульмональных или пищеводных свищей,медиастиниту. Исходом хронического лимфаденита становится сморщивание узлов вследствие замещения лимфоидной ткани соединительной. Иногда разрастание соединительной ткани вызывает расстройство лимфообращения: отеки, лимфостаз, слоновость.

Из осложнений острого гнойного лимфаденита, кроме периаденита, абсцесса и аденофлегмоны, возможно развитие общей инфекции, образование тромбофлебитов смежных вен, разъедание стенок кровеносных сосудов с последующим кровотечением. 

Лечение

Лечение зависит от стадии процесса. Начальные формы лимфаденита лечат консервативно: покой для пораженного органа, УВЧ-терапия, активное лечение основного очага инфекции – заболевания (своевременное вскрытие абсцессов, флегмон, рациональное дренирование гнойника, вскрытие гнойных затеков), антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробной флоры основного очага. Гнойные лимфадениты лечат оперативным методом: вскрывают абсцессы, аденофлегмоны, удаляют гной, раны дренируют. Дальнейшее лечение проводят по принципам лечения гнойных ран.

Прогноз

Прогноз при начальных формах лимфаденита и своевременно начатом лечении в большинстве случаев благоприятный. Деструктивные формы лимфаденита могут привести к нарушению лимфооттока и развитию лимфостаза, а в дальнейшем — слоновости.

Профилактика

Профилактика лимфаденитов требует предупреждения микротравм, инфицирования ран и ссадин, потертостей кожи. Также необходимо своевременное лечение очагов инфекции (ангины, кариеса зубов), вскрытие гнойных образований (панарициев, фурункулов).

Информация

Информация

1. Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: практикум. Ростов-на-Дону, 2005- 157с.
2. Максименя Г.В., Леонович С.И., Максименя Г.Г. Основы практической хирургии. Мн., 1998 – 321с. 
3. Неотложная хирургия (справочное пособие для врачей)/ Под ред. А.А. Гринберга.-М.:Триада-Х., 2000 – 196с.
4. Чернов В.Н. Уход за хирургическими больными. М., 2004 – 78с.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Источник

Публикации в СМИ

Болезнь кошачьих царапин — инфекционное заболевание, возникающее после укуса и царапин кошек и протекающее с образованием первичного аффекта в виде нагнаивающейся папулы с последующим развитием регионарного лимфаденита.

Этиология • Rochalimaea henselae. Полиморфная неподвижная грамотрицательная бактерия; морфологически сходна с представителями рода Rickettsia и проявляет аналогичные свойства • Afipia felis. Подвижная неферментирующая грамотрицательная палочковидная бактерия. Прихотлива к культивированию in vitro, более предпочтительно выращивание на клетках HeLa.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции считают различных млекопитающих (кошек, собак, обезьян и др.). Заболевание регистрируют повсеместно. В регионах с умеренным климатом подъём заболеваемости отмечают с сентября по март. Учитывая характер инфицирования, основной контингент — лица до 21 года; 90% в анамнезе отмечают укусы или царапины, нанесённые котятами. Исследования, проведённые на животных, показали, что микроорганизм не вызывает у них развитие какой-либо патологии и они не отвечают развитием реакций гиперчувствительности при внутрикожном введении Аг возбудителя. Заболеваемость — 10:100 000 населения (25 000 случаев ежегодно).

Факторы риска развития заболевания • Нарушения клеточных иммунных реакций • ВИЧ-инфекция, особенно при содержании CD4⁺-лимфоцитов ниже 100 в 1 мкл • Длительный приём ГК, азатиоприна, циклофосфамида, циклоспорина, злоупотребление алкоголем.

Клиническая картина

• Типичные формы. Через 3–10 сут в месте укуса или царапины, нанесённой животным, формируется папула или пустула, не причиняющая значительного беспокойства и часто остающаяся незамеченной. Через 2 нед развивается типичный регионарный лимфаденит; наиболее часто отмечают увеличение шейных и затылочных лимфатических узлов, реже — паховых, бедренных, подмышечных и др. В 80% случаев отмечают увеличение одного узла. В зависимости от его анатомической дислокации можно наблюдать боли в горле, подмышечной области, паху. 30% больных жалуются на лихорадку и головные боли. Проявления сохраняются в течение 2–3 мес и спонтанно исчезают.

• Атипичные проявления заболевания (развиваются через 1–6 нед после появления лимфаденопатии) •• Синдром Парино (конъюнктивит Парино, симптомокомплекс Галезовски–Парино) — преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв и узелков, сопровождающийся лихорадкой, увеличением подчелюстных и околоушных лимфатических узлов •• Нейроретинит. Обычно односторонний; экссудат в виде пятен звездообразной формы, отёк диска зрительного нерва, узелки на сетчатке, ангиоматозные изменения под сетчаткой. Самоограничивается с почти полной нормализацией остроты зрения •• Энцефалиты, энцефалопатии и парезы •• Увеличение печени и селезёнки •• Остеиты.

• У лиц с иммунодефицитами заболевание принимает генерализованный характер. Для ВИЧ-инфицированных характерно постепенное начало, повышенная утомляемость, общее недомогание, уменьшение массы тела, рецидивирующая лихорадка, головные боли; локальные поражения наблюдают редко. Возможны неврологические проявления: нарушение познавательных функций, поведения. Их можно ошибочно принять за психические расстройства, вызванные ВИЧ. У пациентов со СПИДом типичны диссеминированные кожные поражения, напоминающие саркому Капоши; отмечают поражения костей и различных органов. У пациентов с нарушениями иммунного статуса характерно развитие бактериального ангиоматоза и пелиоза, сопровождающихся избыточной пролиферацией капиллярной сети. Чаще наблюдают поражения регионарных лимфатических узлов, внутренних органов (в том числе сердца по типу эндокардитов; печени, селезёнки) и кожных покровов (на последних в виде узелков и/или папул телесного или синюшно-фиолетового цвета; узелки могут изъязвляться с отхождением серозного или кровянистого отделяемого и образованием корок).

Методы исследования

• У части больных в гемограмме отмечают эозинофилию и повышение СОЭ

• Кожная проба со специфическим Аг (положительна у 90% пациентов через 3–4 нед после начала болезни)

• Гистологическое изучение биопсийного материала лимфатических узлов, окрашенных по Уортину–Старри или по Граму

• Серологическую диагностику проводят с помощью РСК. В последнее время применяют ИФА с антисывороткой и ПЦР.

ЛЕЧЕНИЕ

• Препараты выбора

•• При неосложнённых случаях — эритромицин по 500 мг 4 р/сут или доксициклин по 100 мг 2 р/сут внутрь, или ципрофлоксацин по 500 мг 2 р/сут внутрь в течение 10–14 дней при нормальном состоянии иммунной системы или 8–12 нед при иммунодефиците (можно дополнительно назначить рифампицин)

•• При эндокардитах, поражениях внутренних органов или костей — эритромицин по 500 мг 4 р/сут или доксициклин по 100 мг 2 р/сут парентерально в течение 2–4 нед и затем внутрь в течение 8–12 нед

 Альтернативные препараты — тетрациклины, азитромицин, кларитромицин, хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин.

Течение и прогноз. В типичных случаях заболевание самоограничивается через 2–4 мес. При правильном лечении наступает полное выздоровление. При рецидивировании процесса назначают повторный курс антибиотиков.

Синонимы • Гранулёма Молларе • Фелиноз • Лихорадка от кошачьих царапин • Лимфоретикулёз доброкачественный

МКБ-10 • A28.1 Лихорадка от кошачьих царапин

Приложение. Бабешиоз (пироплазмоз) — группа клещевых заболеваний, вызываемых простейшими из рода Babesia, паразитирующими в эритроцитах и вызывающими гемолиз. Для человека патогенны B. bovis, B. microti, B. argentina, B. divergens; типичны спорадические маляриеподобные поражения, особенно у пациентов после спленэктомии. Основные переносчики — иксодовые или аргасовые клещи.

Причины • Babesia microti • укус клеща • Ixodes dammini • гемотрансфузия. Клиническая картина. У лиц с нормальным иммунным статусом наблюдают стёртые лихорадочные формы (с поражениями 0,2% эритроцитов). У лиц, перенёсших спленэктомию, наблюдают тяжёлые маляриеподобные инфекции с поражениями 10–15% эритроцитов, нередко заканчивающиеся летально. Характерны озноб, лихорадка, миалгии и головные боли. Лабораторные исследования. Проводят поиск паразитов в периферической крови. АТ к бабезиям выявляют у большинства пациентов, но в диагностических титрах они появляются лишь на 3–8-й неделе после первых клинических проявлений. Лечение • хинин • клиндамицин • пентамидин • обменное переливание крови. МКБ-10. B60.0 Бабезиоз.

Двусторонняя поднижнечелюстная опухоль с диагнозом туберкулезный лимфаденит у бессимптомного пациента: отчет о редком случае

Отчеты о случаях

Индийский J Pathol Microbiol . Октябрь-декабрь 2018 г .; 61 (4): 570-572. DOI: 10.4103 / IJPM.IJPM_655_17.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

• ¹ Отделение патологии полости рта и микробиологии, Государственный стоматологический колледж и больница, Аурангабад, Махараштра, Индия.
• ² Сельский центр здоровья, Аурангабад, Махараштра, Индия.
• ³ Отделение микробиологии, больница KEM, Мумбаи, Махараштра, Индия.

Бесплатная статья

Элемент в буфере обмена

Отчеты о случаях

Апурва Сону Медхе и др.Индийский J Pathol Microbiol. Октябрь-декабрь 2018 г.

Бесплатная статья Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Индийский J Pathol Microbiol .Октябрь-декабрь 2018 г .; 61 (4): 570-572. DOI: 10.4103 / IJPM.IJPM_655_17.

Принадлежности

• ¹ Отделение патологии полости рта и микробиологии, Государственный стоматологический колледж и больница, Аурангабад, Махараштра, Индия.
• ² Сельский центр здоровья, Аурангабад, Махараштра, Индия.
• ³ Отделение микробиологии, больница KEM, Мумбаи, Махараштра, Индия.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

В Индии туберкулез (ТБ) является распространенным системным заболеванием, и число людей, умирающих от ТБ, увеличивается с каждым годом.Туберкулез может быть опасным для жизни, и существует высокий уровень смертности от системного заражения туберкулезом. Хотя внелегочный туберкулез (ВЛТБ) является редкой формой туберкулеза, его распространенность растет с каждым днем. Сообщается о случае 28-летней пациентки с безболезненным двусторонним отеком в поднижнечелюстной области. Ей поставили диагноз: двусторонний туберкулезный лимфаденит поднижнечелюстного типа. Туберкулезный лимфаденит, возникающий в шейном отделе, продолжает оставаться частой причиной ЭПТБ. Тщательное знание этого состояния важно, так как оно может помочь в ранней диагностике, привести к быстрому лечению пациента и предотвратить дальнейшие осложнения.

Ключевые слова: В двустороннем порядке; внелегочный; лимфаденит; поднижнечелюстной туберкулез.

Заявление о конфликте интересов

Нет конфликта интересов

Похожие статьи

• Первичный туберкулезный лимфаденит: история болезни.

  Нагалакшми В., Нагабхушана Д., Аара А. Нагалакшми В. и др. Clin Cosmet Investig Dent. 2010 10 мая; 2: 21-5. DOI: 10.2147 / ccide.s9733. Печать 2010. Clin Cosmet Investig Dent. 2010 г. PMID: 23662079 Бесплатная статья PMC.

• Случай генерализованного суперинфицированного дерматита и пахового микобактериального лимфаденита — туберкулез или нет?

  Ротару М, Маркиан С, Фекете ГЛ, Мариана Янку ГМ.Ротару М. и др. Acta Dermatovenerol Croat. Октябрь 2018; 26 (3): 270-272. Acta Dermatovenerol Croat. 2018. PMID: 30390733

• [Исследование 9 случаев туберкулезного лимфаденита шейки матки с диагнозом туберкулезный лимфаденит шейки матки].

  Мацумото Ю., Когашива Ю., Коно Н. Мацумото Y, et al. Нихон Джибиинкока Гаккай Кайхо. 2014 Март; 117 (3): 184-90.DOI: 10.3950 / jibiinkoka.117.184. Нихон Джибиинкока Гаккай Кайхо. 2014 г. PMID: 24783451 Японский.

• Туберкулезный лимфаденит и паротит.

  Катаньо Дж. К., Робледо Х. Cataño JC и др. Microbiol Spectr. 2016 декабрь; 4 (6). DOI: 10.1128 / microbiolspec.TNMI7-0008-2016. Microbiol Spectr. 2016 г. PMID: 28084205 Рассмотрение.

• Туберкулезный лимфаденит в Эфиопии.

  Биадглен Ф., Тесфай В., Анагау Б., Тессема Б., Дебебе Т., Анагау Б., Мулу А., Сак Ю., Родлофф А. С.. Biadglegne F, et al. Jpn J Infect Dis. 2013; 66 (4): 263-8. DOI: 10.7883 / yoken.66.263. Jpn J Infect Dis. 2013. PMID: 23883834 Рассмотрение.

Условия MeSH

• Поднижнечелюстная железа / патология *
• Туберкулез, лимфатический узел / диагностика *
• Туберкулез, Лимфатический узел / патология

Очерки патологии — Острый неспецифический лимфаденит

Лимфатические узлы и селезенка, нелимфома

Лимфатические узлы — воспалительные / реактивные заболевания

Острый неспецифический лимфаденит

Тема завершена: 1 апреля 2017 г.

Незначительные изменения: 12 мая 2021 г.

2021, Патология Контуры.com, Inc.

Поиск в PubMed: Острый неспецифический лимфаденит

Просмотры страниц в 2020 году: 7,086

Просмотров страниц в 2021 году по настоящее время: 5,012

Цитируйте эту страницу: Балакришна Дж. Острый неспецифический лимфаденит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphnodesacutenonspecificlymphadenitis.html. По состоянию на 29 августа 2021 г.

Определение / общее

• Острое воспаление лимфатических узлов

Основные особенности

• Увеличенные и болезненные, болезненные лимфатические узлы
• Микроскопическое исследование, если оно выполнено, покажет расширение пазухи с последующим накоплением нейтрофилов, расширение сосудов и отек капсулы.

Терминология

• Острый неспецифический лимфаденит, нетуберкулезный лимфаденит

Эпидемиология

• Обычная, в основном поражает детей

Участки

• Шейные лимфатические узлы обычно поражаются
• Острый неспецифический мезентериальный лимфаденит также довольно часто встречается у детей.

Патофизиология

• Острое воспаление пораженного лимфатического узла / узлов инфекционной или воспалительной этиологии

Этиология

• Чаще всего вызвано вирусными инфекциями
• Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются золотистый стафилококк и бета-гемолитический Streptococcus
• Воспаление мест дренирования или прямое воспаление лимфатических узлов может быть причиной

Клинические признаки

• Увеличенные болезненные / болезненные лимфатические узлы, покраснение вышележащей кожи, субфебрильная температура, недомогание

Диагноз

• Клиническое обследование, исключение конкретных причин

Лаборатория

• В зависимости от причины общий анализ крови может показать лейкоцитоз с нейтрофилией или лимфоцитоз, повышенное СОЭ и бактериальные / вирусные подтверждающие тесты могут быть положительными

Лечение

• Лечение основной причины, поддерживающая терапия

Общее описание

• Увеличенный лимфатический узел
• При бактериальной инфекции может быть нагноение, ведущее к некрозу и образованию абсцесса.

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Биопсия выполняется редко
• Микроскопическое исследование, если оно выполнено, покажет расширение пазухи с последующим накоплением нейтрофилов, расширение сосудов и отек капсулы.
• Гнойное воспаление бактериального происхождения
• Некротическое воспаление наблюдается при бубонной чуме и туляремии, болезни Стилла и некротическом лимфадените Кикучи.

Микроскопические (гистологические) изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Острый лимфаденит

Описание цитологии

• Смешанные малые и большие лимфоциты с примесью нейтрофилов

Положительные пятна

• Зависит от этиологии
• Окраска по Граму выделяет бактерии, если они есть

Стиль рассмотрения совета директоров Вопрос № 1

23-летняя женщина обратилась с жалобой на болезненное увеличение правого шейного лимфатического узла.Также она жалуется на субфебрильную температуру и чувство усталости. При осмотре у нее на правом плече обнаружены три красные папулы размером 4 мм. При дополнительном запросе она сообщает, что у нее две кошки. Какой подтверждающий тест на данный момент является лучшим?

A. Биопсия лимфатического узла
B. Биопсия кожного поражения
C. ПЦР
D. Серология

Стиль обзора Совета № 1

D . Серология. Серологический анализ на антитела IgG и IgM к Bartonella henslae подтверждает болезнь кошачьих царапин.Биопсия показана редко. При выполнении биопсии выявляется лимфоидная гиперплазия, образование гранулем, звездчатые абсцессы и пролиферация сосудов в зависимости от стадии заболевания. ПЦР может быть проведена на биоптате для подтверждения диагноза.

Комментарий здесь

Артикул: Острый неспецифический лимфаденит.

Вернуться наверх

Очерки патологии — Дерматопатический лимфаденит

Лимфатические узлы и селезенка, нелимфома

Лимфатические узлы — воспалительные / реактивные нарушения

Дерматопатический лимфаденит

Тема завершена: 1 декабря 2017 г.

Незначительные изменения: 15 июня 2021 г.

1
, Патология Очертания.com, Inc.

Поиск в PubMed : Дерматопатический лимфаденит

Просмотры страниц в 2020 г .: 10 817

Просмотры страниц в 2021 г. по настоящее время: 8 655

Цитируйте эту страницу: Балакришна Дж., Шараби А. Дерматопатический лимфаденит. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/lymphnodesdermatopathiclymphadenitis.html. По состоянию на 29 августа 2021 г.

Определение / общее

• Тип паракортикальной гиперплазии, обычно возникающей в лимфатических узлах, дренирующих области с хроническим раздражением кожи.

Основные характеристики

• Паракортикальное расширение с узловой пролиферацией встречных дендритных клеток, клеток Лангерганса и гистиоцитов
• Чаще всего пигмент в цитоплазме гистиоцитов, включая меланин и редко железо

Кодировка по МКБ

• I88.9 — Неспецифический лимфаденит неуточненный

Эпидемиология

• Большинство (но не все) случаев связаны с хроническим эксфолиативным или экзематоидным заболеванием кожи
• Дерматопатический лимфаденит может возникать как реакция на грибовидный микоз / синдром Сезари.
• Мужчины поражаются вдвое чаще, чем женщины

Участки

• Наиболее часто поражаются подмышечные и паховые лимфатические узлы

Патофизиология

• Реакция на дренаж меланина и различных кожных антигенов

Клинические особенности

• Увеличенные твердые, подвижные безболезненные лимфатические узлы
• Может присутствовать эозинофилия периферической крови
• Связано с кожным заболеванием

Диагноз

• Клиническая картина, биопсия и гистопатология с иммуногистохимией
• Раннее вовлечение грибовидного микоза можно исключить путем тестирования на клональность Т-клеток с помощью ПЦР

Лаборатория

• Эозинофилия периферической крови

Радиологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

КТ, показывающая увеличенные лимфатические узлы

Факторы прогноза

• Ассоциация с грибовидным микозом дает худший прогноз

Лечение

• Лечение основного раздражения кожи или грибовидного микоза (при наличии)

Клинические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

Шейная лимфаденопатия

Эластичные твердые узелки

Общее описание

• Увеличенные лимфатические узлы с твердой желто-коричневой или желтой поверхностью среза
• Возможны участки с коричневой пигментацией.

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Сохранившаяся архитектура и выраженное паракортикальное расширение с бледными нерегулярными узловыми участками, расположенными рядом с субкапсулярными синусами и капсулой
• На ранних стадиях также наблюдаются гиперпластические фолликулы; на более поздних стадиях фолликулы сжимаются или атрофируются
• Высокое увеличение показывает бледные области, состоящие из пересекающихся дендритных клеток и клеток Лангерганса, смешанных с небольшими лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и гистиоцитами.
  • Гистиоциты могут быть пенистыми или содержать коричневый пигмент в своей цитоплазме.
  • Пигмент обычно представляет собой меланин, но может быть гемосидерином.
• В мозговом веществе может наблюдаться плазмоцитоз и расширенные синусы с гистиоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами.

Микроскопические (гистологические) изображения

Описание цитологии

• Полиморфная популяция малых и больших лимфоцитов, смешанных с пигментными макрофагами, иммунобластами, дендритными клетками, моноцитоидными клетками, эозинофилами и плазматическими клетками

Цитологические изображения

Изображения, размещенные на других серверах:

DLN, показывающий гистиоциты и эозинофилы

Описание электронной микроскопии

• Переплетенные дендритные клетки преобладают над клетками Лангерганса и отличаются от последних по: большему количеству гиперпластических гладких эндоплазматических ретикулумов, липидных капель и фиброзернистых тел; более заметные тубуловезикулярные комплексы и гранулы меланина; отсутствие гранул Бирбека, характерных для клеток Лангерганса

Молекулярно-цитогенетическое описание

• Поликлональная популяция Т-клеток
• Популяция клональных Т-клеток способствует раннему вовлечению грибовидного микоза

Дифференциальный диагноз

• Классическая лимфома Ходжкина: отсутствует пролиферация клеток Лангерганса и пересекающихся дендритных клеток и характерно наличие клеток Ходжкина / Рида-Штернберга
• Грибовидный микоз / синдром Сезари: аберрантный иммунофенотип Т-клеток и наличие клона Т-клеток
• Токсоплазменный лимфаденит: эпителиоидные гистиоциты, нет пересекающихся дендритных клеток, нет пролиферации клеток Лангерганса
• Вирусный лимфаденит : паракортикальное расширение является общим признаком; можно дифференцировать по отсутствию бледно окрашиваемых узловатых разрастаний встречно-штыревых дендритных клеток и клеток Лангерганса, а также по вирусным серологическим тестам

Стиль обзора Правления Вопрос № 1

Дерматопатический лимфаденит бывает трудно отличить от раннего поражения лимфатических узлов грибовидным микозом / синдромом Сезари.Что является надежным отличием от этих двух?

1. Обширная лимфаденопатия
2. Паракортикальное расширение с полиморфным лимфогистиоцитарным инфильтратом
3. Наличие кожных высыпаний
4. Наличие клона Т-клеток

Стиль проверки совета директоров, ответ № 1

D . Наличие клона Т-клеток: присутствие клона Т-клеток, идентифицированного молекулярными методами, является лучшим способом дифференцировать дерматопатический лимфаденит от раннего поражения лимфатических узлов грибовидным микозом / синдромом Сезари.

Комментарий здесь

Ссылка: Дерматопатический лимфаденит.

Вернуться наверх

% PDF-1.4 % 261914 0 объект > эндобдж xref 261914 29 0000000016 00000 н. 0000020483 00000 п. 0000020727 00000 п. 0000020862 00000 п. 0000021282 00000 п. 0000022470 00000 п. 0000022513 00000 п. 0000022746 00000 п. 0000024121 00000 п. 0000024164 00000 п. 0000025356 00000 п. 0000025473 00000 п. 0000026657 00000 п. 0000026884 00000 п. 0000027430 00000 н. 0000027806 00000 п. 0000028061 00000 п. 0000028646 00000 п. 0000028940 00000 п. 0000031593 00000 п. 0000060418 00000 п. 0000060677 00000 п. 0000077801 00000 п. 0000078082 00000 п. 0000078474 00000 п. 0000108377 00000 н. 0000133637 00000 н. 0000016231 00000 п. 0000000909 00000 н. трейлер ] / Назад 14054768 / XRefStm 16231 >> startxref 0 %% EOF 261942 0 объект > поток hy | T39’2h) & ԎKVVcEeqɌT 퀶 bmCE] l; (wiyW ‘g | 1k> am 6Lkrak IGCuY = _ / ʧ5j + _Cq:> zO | s = r5 =) poŦ._pB9y9Ԍ͉O: zĜy? \? s} ׇ bC ߈ F = 㼏 6Xv Ꮃ m}! U> ߺ |% m? 65) = FS | oDz = A6zBFt / |]} (| ݣ qX1 [1oj7qoxokFd O, ‘’4_NIIӑS> Oѳ] JgJbɪƪdQyNYf) m5VGe = r3rTw | fb3}] `: W / _Xno) O LCӭT: wW’g_w ۫; [\ ݷ} [o ~ f_㎾ [9 ~) / jU.! — {H} K ݕ C6 & [) jZW} M / j / ~ -c? { ар R b T-? STS ~

z, P | * PSd YD ĞtWn + L > :. s v {UwȺOkD] u + NSuv wKQ3 * / tbp} F8 툄 p) .4 օ ñD89-6BW5Lp $ 9ksKg @ pp2_bQGwQ = s>} ~ S’mL | wZ} 9 ؿ # ??? jv # ?: cf}, T cX_9 \ Kh5ʡBF ~ * ?? U? u

yC`olf8? pCw.