Комплексное исследование спинномозговой жидкости при бактериальных гнойных менингитах | #11/15
Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают ведущее место в структуре нейроинфекций. Несмотря на существенные успехи в лечении БГМ летальность на протяжении последних 40 лет остается на стабильном уровне 6–24% в зависимости от этиологии БГМ и качества лечения [1–5]. Исследования, проведенные в 2008–2014 гг., повысили качество оказания медицинской помощи больным БГМ благодаря в том числе разработке и внедрению новых методов исследования спинномозговой жидкости (СМЖ): полимеразной цепной реакции (ПЦР), уровня лактата, D-димера фибрина (D-ДФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ, фракций белка, рН, рО2 и рСО2, исследованию показателей местного гуморального и клеточного иммунитета.
Материалы и методы исследования
Исследована СМЖ у 1806 больных БГМ различной этиологии, группу сравнения составили 25 больных серозными вирусными менингитами и 10 пациентов с невоспалительным поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Результаты исследования
Бактериологическое исследование СМЖ, являясь «золотым стандартом» диагностики, обеспечивает этиологическую расшифровку менингитов не более чем в 30–40% случаев [1, 4, 6], а иммунологические методы, в частности, реакция латекс-агглютинации (РЛА), — в 60% случаев [7, 8]. Применение ПЦР позволяет расшифровать этиологию менингита в поздние сроки заболевания и на фоне проводимой антибактериальной терапии, когда бактериологический метод не дает положительного результата и количество капсульных полисахаридных антигенов в СМЖ не достаточно для их выявления методом РЛА [8–10]. Использование ПЦР также помогает дифференцировать вирусные и бактериальные менингиты в сомнительных случаях, определяя тактику лечения больного. Использование ПЦР повысило эффективность расшифровки этиологии БГМ в среднем на 40% по сравнению с результатами бактериологического и иммунологического исследований ( N. meningitidis, H. influenzaе и Str. рneumoniaе), а в комплексе с другими методами этиологической диагностики менингитов позволило повысить расшифровку БГМ с 46% до 88%, а при раннем поступлении и отсутствии лечения в 100% (табл. 1).
По результатам различных методов диагностики за последние 7 лет были выявлены значительные изменения в структуре БГМ. По-прежнему ведущими возбудителями БГМ (64%) являются менингококк и пневмококк, причем отмечается снижение числа больных менингококковым менингитом в 1,25 раза (50,1–41%). Гемофильной менингит регистрируется у детей до 5 лет, и в связи с применением вакцинации число больных снизилось в 2,5 раза (с 9,9% до 4,0%). Существенным является возрастание за последние 5 лет роли стафилококкового менингита до 22,3%. Заболеваемость пневмококковым менингитом сохраняется на стабильно высоком уровне (23%). В отдельных случаях возбудителями БГМ являлись листерии, клебсиеллы, различные виды стрептококков, грамотрицательные бактерии — не более 9% (рис. 1).
Недостатком этиологической диагностики является длительность получения результата (до трех суток) и часто отрицательный результат в случае приема ранее антибактериальных препаратов. Поэтому для проведения эмпирической антибактериальной терапии необходимо использование методов экспресс-диагностики, которые позволяют в течение 2–3 часов дифференцировать БГМ от вирусных менингитов и других заболеваний ЦНС, выявить критерии тяжести течения болезни. В отечественной и зарубежной литературе имеются работы по исследованию в СМЖ уровня лактата [11, 12], D-ДФ [12–15], изменения белков острой фазы [12, 16–18], лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ одновременно в СМЖ и крови [12, 19, 20], показателей кислотно-основного состояния и электролитов в крови и СМЖ [21, 22]. Однако эти сообщения носят описательный характер, вне зависимости от этиологии, тяжести, лечения и прогноза БГМ. Уровень лактата в СМЖ можно рассматривать как интегральный показатель метаболической активности возбудителя, который находится в обратной корреляции с глюкозой. Лактат СМЖ не зависит от уровня его в крови, в отличие от глюкозы, т. к. образуется непосредственно в субарахноидальном пространстве и является продуктом метаболизма бактерий и лейкоцитов [23, 24]. При БГМ различной этиологии уровень лактата возрастает до 5,5–25,0 ммоль/л (в среднем 11,6 ± 0,7 ммоль/л, норма 1,1–2,2 ммоль/л). При вирусных серозных менингитах, невоспалительных поражениях ЦНС этот показатель остается в пределах 0,9–3,9 ммоль/л (1,9 ± 0,5 ммоль/л). Уровень лактата свыше 4,0–4,5 ммоль/л является достоверным критерием БГМ, что позволяет использовать его в качестве надежного дифференциально-диагностического теста. Существенное значение имеет параллельное определение лактата СМЖ и крови, поскольку бактериальные менингиты всегда развиваются на фоне бактериемии или наличия гнойно-септического очага. Уровень лактата крови, особенно при вторичных БГМ (пневмогенных, отогенных, риногенных, сепсисе), определялся от 3,1 до 4,8 ммоль/л (норма 1–2,1 ммоль/л) в остром периоде. Изменение в динамике уровня лактата СМЖ позволяет оценивать эффективность лечения (табл. 2).
При эффективной антибактериальной терапии уже через 2–3 суток концентрация лактата снижается в 1,5–2,0 раза и более, при отсутствии эффекта, неблагоприятном исходе болезни положительная динамика отсутствовала, что свидетельствует о сохранении возбудителем биологической активности в субарахноидальном пространстве. Таким образом, лактат СМЖ может использоваться как диагностический, дифференциально-диагностический и прогностический биохимический маркер при БГМ. Нами установлено наличие при менингитах в СМЖ компонентов системы гемостаза и фибринолитической активности. Наибольший интерес представляет определение D-ДФ, являющегося основным продуктом фибринолиза [13–15]. В норме уровень D-ДФ в СМЖ не превышает 0,5 µг/мл (500 мг/мл). В остром периоде болезни (при поступлении) в субарахноидальном пространстве количество его возрастает и составляет выше 1,0 µг/мл у 90% обследованных. В процессе фибринолиза воспалительного гнойного экссудата, на 3–7 дни лечения количество D-ДФ в СМЖ продолжало увеличиваться в среднем в 1,7 раза (особенно при пневмококковой этиологии менингита) и варьировало у отдельных больных от 3 до 21 µг/мл (в среднем 13,5 ± 1,41 µг/мл), что было достоверно выше (p < 0,005), чем при поступлении. При вирусных менингитах и невоспалительных заболеваниях ЦНС уровень D-ДФ не превышал 3,0 µг/мл (1,05 ± 0,28 µг/мл) (рис. 2).
Содержание D-ДФ в СМЖ коррелирует и с другими показателями, характеризующими выраженность воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве. Коэффициент корреляции с цитозом составил 0,48, с содержанием белка — 0,65, с уровнем глюкозы — 0,65, с уровнем лактата — 0,73. При этом фибриноген у обследованных больных в СМЖ отсутствовал, что свидетельствует о высокой свертывающей активности СМЖ, приводящей к формированию фибринозных сгустков в оболочках и веществе головного мозга. Таким образом, D-ДФ может использоваться как диагностический маркер БГМ, а по динамике D-ДФ можно судить об эффективности проводимой терапии и при отсутствии его снижения — прогнозировать неблагоприятный исход болезни. Показателями, характеризующими БГМ, также являются изменения кислотности СМЖ [21, 24, 25]. рН СМЖ в норме является слабощелочной, соответствующей плазме крови за счет повышения pCO
При эффективной терапии в динамике к 3-му дню лечения при БГМ рН ликвора повышается в среднем на 0,2 и составляет 7,25–7,35, повышается рО2 (более 60 мм рт. ст.), что указывает на улучшение кровотока в мозге, и снижается pCO2, которые нормализуются при осложненном течении болезни к 5–8 дню лечения. Таким образом, уровень рН СМЖ может служить диагностическим критерием БГМ, объективным показателем тяжести течения болезни и критерием оценки эффективности проводимой терапии. В СМЖ обнаружены почти все ферменты, принимающие участие в обмене веществ в мозге [12, 24–27]. Однако вследствие низкого содержания в СМЖ определение их активности связано с рядом трудностей. Из обнаруженных ферментов большее диагностическое значение имеет ЛДГ — наиболее чувствительный индикатор гипоксии и лактатрахии мозга. Активность ЛДГ в СМЖ повышается при различных поражениях головного мозга (норма 5,0–40,0 Ед/л) [19, 20]. Причем исследование изоферментного спектра ЛДГ более информативно, чем общей активности. У здоровых людей активность ЛДГ в СМЖ ниже, чем в сыворотке крови, а изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5 чаще всего вообще не определяются. Так, установлено, что активность ЛДГ1–2 в СМЖ имеет положительную корреляционную связь с тяжестью травматического повреждения мозга [18]. Воспалительные изменения при гнойных менингитах вызывает увеличение доли ЛДГ4–5. Исследование изоформ ЛДГ (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5) в СМЖ в остром периоде и в динамике заболевания БГМ различной этиологии и степени тяжести показало, что при БГМ в СМЖ происходит повышение активности ЛДГ4 и ЛДГ5 в 2,5 раза в остром периоде болезни. Отмечено значительное повышение фракций ЛДГ4 и ЛДГ5 в СМЖ при всех БГМ, причем при менингококковом менингите их уровень достигал максимума уже в 1-й день, при пневмококковом — к 3–5 дню болезни (р < 0,05) и в среднем составлял для ЛДГ4 — 17 ± 9,5% (в группе сравнения — 8,8 ± 5,7%), ЛДГ5 — 33,2 ± 12,4 (3,3 ± 2,1). При летальном исходе заболевания увеличение фракций ЛДГ значительнее, чем при БГМ среднетяжелого течения, что отражает вовлечение в процесс вещества головного мозга при осложненном течении БГМ (рис. 3).
Установлена зависимость активности ЛДГ в СМЖ от содержания белка и рН [21, 23, 24]. При вирусном менингите в отличие от БГМ увеличивалась активность изоферментов ЛДГ1 и ЛДГ3 в СМЖ, что коррелировало с содержанием лимфоцитов. Таким образом, появление ЛДГ4–5 в СМЖ может служить диагностическим критерием БГМ, а нормализация этих показателей говорит об эффективности проводимой терапии. Повышение уровня белка в СМЖ при воспалительных процессах обусловлено повышением проницаемости стенок сосудов [24, 28]. При этом отношение альбумина к глобулинам колеблется в пределах 2–3. Альбумины и глобулины в СМЖ — важный показатель проницаемости гематоликворного барьера (ГЛБ), а также являются маркерами острого воспаления (белки острой фазы), т. к. их функция при БГМ — распознавание чужеродных агентов, образование с ними комплекса антиген–антитело и нейтрализация их [12, 28]. Протеинограмма СМЖ является значительно более информативной по сравнению с величиной общего белка, так как в ряде случаев при нормальном содержании общего белка в СМЖ выявляются существенные фракционные изменения при электрофорезе [12, 24, 25]. Методом электрофореза белки СМЖ можно разделить на альбумины, α-1-глобулины, α-2-глобулины, β-глобулины и γ-глобулины, нами были проведены эти исследования в зависимости от тяжести состояния больного в остром периоде и динамике лечения. Во всех группах больных БГМ в остром периоде болезни отмечено повышение? -1-глобулинов в СМЖ, что представлено в табл. 4.
Выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между одноименными показателями: альбумином (R = 0,59) и α-2-глобулинами (R = 0,53) сыворотки крови и СМЖ, что подтверждает повышенную проницаемость ГЛБ при БГМ. Установлено, что при гнойных воспалительных процессах в СМЖ отмечается увеличение содержания α-1-, α-2- и γ-глобулинов, что характеризует острый воспалительный процесс в субарахноидальном пространстве, а процентное содержание альбумина уменьшается. При поступлении в стационар (1–3 день болезни) при БГМ в СМЖ повышаются α-1-глобулины — в 1,8 раза и α-2-глобулины — в 1,5 раза, в отличие от вирусного менингита, при отсутствии таких отклонений в крови, что говорит о возможной продукции специфических белков острой фазы в остром периоде болезни непосредственно в сосудистых сплетениях головного мозга. С 5-го дня повышаются γ-глобулины в 2 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). В последующие дни (3–8 день лечения) повышаются γ-глобулины СМЖ в 1,7–2,1 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) у всех обследованных больных БГМ. Таким образом, увеличение α-1- и α-2-глобулинов в СМЖ может иметь дифференциальное значение между БГМ и менингитами вирусной этиологии (серозные) и является маркером острого воспаления при БГМ в отличие от вирусных. Метод ликворного электрофореза позволяет оценить эффективность терапии и имеет клинико-прогностическое значение при сопоставлении белковых фракций СМЖ и сыворотки крови у больных БГМ. Что касается γ-глобулинов, то они имеют как плазматическое, так и мозговое происхождение [27, 28]. Повышение γ-глобулинов в СМЖ связано с нарастающими процессами местного саногенеза (IgA и IgM). Изменения в протеинограмме не являются строго специфическими, и их используют для диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза заболевания обязательно вместе с другими рутинными и специфическими показателями. Существенное место в ликворологических исследованиях занимают иммунологические методы [29, 30]. Иммунная система ЦНС функционирует автономно и является фактором саногенеза при БГМ, между показателями иммунитета в крови и СМЖ отсутствует достоверная корреляция (р > 0,05) по всем параметрам. Нами установлено, что между показателями клеточного и гуморального иммунитета в крови и СМЖ имеются существенные различия. В СМЖ происходила значительная большая и качественно отличная от крови активация показателей иммунитета. Так, ИРИ в СМЖ составил 3,0 ± 0,4, в крови 1,9 ± 0,3 (р < 0,05), что было связано с ростом СД4+ до 62,7 ± 5,4% (в крови 45,1 ± 4,8%, р < 0,05). Это указывает на высокую фагоцитарную активность лейкоцитов СМЖ. Следует также отметить, что у двух больных с ИРИ в СМЖ меньше единицы наблюдалась поздняя санация ликвора (19 и 27 для лечения). Длительный плеоцитоз при клиническом выздоровлении обусловлен местной иммуноклеточной реакцией с накоплением Т-хелперов и повышением ИРИ до 4,5–5,0. Цитотоксическая активность в СМЖ осуществлялась преимущественно за счет СД8+, а в крови — NKT. Одновременно активируется и В-клеточная система и в СМЖ происходит накопление Ig различных классов. Несмотря на то, что содержание Ig в СМЖ было во много раз ниже, чем в крови, их концентрация в пересчете на 1 г белка была существенно выше, что позволяет утверждать о продукции Ig непосредственно в субарахноидальном пространстве. Уровень Ig в г% белка также существенно различался. Содержание IgА на грамм белка в СМЖ составляло 0,150 г%, в крови — 0,043 г% (р < 0,001), т. е. в 3,5 раза выше, IgМ соответственно 0,239 г% и 0,030 г/м (р < 0,001), т. е. в 7,6 раза выше. Сложной, особенно в тяжелых случаях, является оценка эффективности антибактериальной терапии в ранние сроки, особенно у больных с тяжелым течением БГМ, что часто приводит к необоснованной замене антибактериального препарата. Так, например, при Hib-менингите замена произведена у 68%, а обоснована только у 28%. Клинически оценить эффективность лечения можно не всегда, т. к. при неэффективной этиотропной терапии ошибки допускаются, когда временный терапевтический эффект достигается за счет дезинтоксикационной и дегидратационной терапии. При эффективной антибактериальной терапии отсутствие положительной динамики или отрицательная динамика в состоянии больного могут быть обусловлены прогрессированием воспалительного процесса в результате бактериолизиса под воздействием бактерицидных препаратов, внутричерепными осложнениями (прогрессирование отека-набухания головного мозга, субдуральная и субарахноидальная гематома, блокада ликворопроводящих путей), внечерепными осложнениями (пневмония и др.), активизацией герпетической инфекции, что подтверждается выявлением методом ПЦР репликации герпесвирусов 1-го, 2-го, 5-го, 6-го типов, лихорадочными реакциями на введение антимикробных препаратов. Наши исследования показали, что эффективность этиотропной терапии при осложненном течении болезни возможно оценить только на основании ликворологических исследований. Они позволяют оценить эффективность этиотропной терапии в течение 3 суток у 91% больных менингококковым, у 82% — пневмококковым, у 88% гемофильным и у 89% менингитом неустановленной этиологии. Установлено, что иногда при неэффективной антибактериальной терапии критерии рутинного обследования не всегда информативны, так, наблюдается снижение плеоцитоза СМЖ в 1,5–2,0 раза, % нейтрофилов снижается. Поэтому главным критерием оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии являются дополнительные ликворологические показатели: снижение уровня белка в 2 раза, повышение на 1 ммоль/л и более концентрации глюкозы, снижение уровня лактата и D-ДФ в 1,5–2,0 раза в течение 2–3 дней, повышение рН на 0,2 и рО2 в 1,5 раза, снижение рСО2, снижение фракций ЛДГ4 и 5, снижение α-1- и α-2-глобулинов (табл. 5).
Отсутствие положительной динамики или ухудшение этих показателей прогностически неблагоприятно. Несмотря на имеющиеся критерии отмены антибиотиков, в частности снижение цитоза до 100 клеток в 1 мкл, у 5–10% больных в течение 1,0–1,5 месяцев в СМЖ сохраняется лимфоцитарный плеоцитоз до 200–300 в 1 мкл при хорошем общем состоянии. Нами установлено, что плеоцитоз в этих случаях обусловлен местной иммуноклеточной реакцией с накоплением Т-хелперов и повышением ИРИ до 4,5–5,0. Одновременно активируется и В-клеточная система и в СМЖ происходит накопление Ig различных классов. Таким образом, совокупность этих данных в большинстве случаев позволяет в течение 2–3 суток реально оценить эффективность лечения и принять обоснованное решение о продолжительности лечения тем же препаратом или о его замене. Оценка эффективности антибактериальной терапии объективно возможна не ранее чем через 2–3 суток лечения, а при пневмококковом менингите — через 3–5 суток.
Заключение
Исследование СМЖ позволяет получить огромный объем информации о характере патологического процесса в оболочках и веществе мозга и при БГМ является основным методом диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности антибактериальной терапии и прогноза заболевания. Для повышения диагностической ценности исследования СМЖ целесообразно проводить определение уровня лактата, D-ДФ, рН как в остром периоде болезни, так и в процессе лечения.
Литература
- Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Громыко Ю. Н. Менингиты и энцефалиты. СПб: Фолиант, 2006. 124 с.
- Королева М. А., Покровский В. И., Миронов К. О. и др. Эпидемиологический мониторинг за гнойными бактериальными менингитами в историческом и современном аспекте // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2014. № 2. С. 52–56.
- Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В. Практические аспекты диагностики и лечения бактериальных гнойных менингитов // Неотложная медицина. 2011. № 3. С. 23–28.
- Сорокина М. Н., Иванова В. В., Скрипченко Н. В. Бактериальные менингиты у детей. М.: Медицина, 2003. 320 с.
- Bottomley M. J., Serruto D., Safadi M. A. P., Klugman K. P. Future challenges in the elimination of bacterial meningitis // Vaccine. 2012; 30 (Suppl. 2): B78–В86.
- Schuchat A., Robinson K., Wenger J. D. et al. Bacterial meningitis in United States in 1995 // Active Surveillance Team. N. Engl. J. Med. 1997; 337 (14): 970–976.
- Богомолов Б. П. Диагностика вторичных и первичных менингитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 6. С. 44–49.
- Thigpen V. C., Whitney C. G., Messonnier N. E. et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998–2007 // N. Engl. J. Med. 2011; 36 (21): 2016–2025.
- Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В. Диагностическое значение ПЦР при нейроинфекциях / Материалы VIII научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». М., 2010. С. 125–130.
- Тютюнник Е. Н. Использование ПЦР для диагностики и прогнозирования течения менингитов. Автореф. к.м.н. М., 2001.
- Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В. и др. Клиническое значение лактат-ацидоза при гнойных менингитах // Тер. архив. 2008. № 80. С. 33–35.
- Молотилова Т. Н. Сравнительная оценка биохимических характеристик СМЖ и крови больных менингитами различной этиологии. Автореф. к.м.н. М., 2012.
- Папаян Л. П., Князева Е. С. D-димер в клинической практике. М., 2002.
- Гильманов А. Ж. D-димер. Что? Как? У кого? С какой целью? // Клинико-лабораторный консилиум. 2009. № 6.
- Adam S. S., Key N. S., Greenberg C. S. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. // Blood. 2009. Vol. 113. № 13. P. 2878–2887.
- Рослый И. М., Шуляк Ю. А. Практическая биохимия. М., 2004. 167 с.
- Миноранская Н. С., Миноранская Е. И. Значение воспалительных маркеров для дифференциальной диагностики различных форм острых иксодовых клещевых боррелиозов // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 1.
- Watson M. A., Scott M. G. Clinical utility of biochemical analisis of cerebrospinal fluid // Clin. Chem. 1995. Т. 41. Р. 343–360.
- Paz J. M. et al. Evaluation of determination of lactate dehydrogenase isoenzyme I by chemica inhibition with perchiorate or with 1,6-hexanediol // Clin. Chem. 1990. Vol. 36. P. 355–358.
- Берестовская В. С. Методы определения активности лактатдегидрогеназы // Terra medica nova. Журн. для врачей всех специальностей. 2008. № 1. 17 с.
- Марданлы С. Г., Первушин Ю. В., Иванова В. Н. Спинномозговая жидкость, лабораторные методы исследования и их клинико-диагностическое значение: учебное пособие для специалистов по клинической лабораторной диагностике Электрогорск. ЗАО «ЭКОлаб», 2011. 72 c.
- Черняева Т. Е. Кислотно-основное состояние, газовый состав крови и ликвора у больных менингококковой инфекцией. Автореф. к.м.н. М., 1973. 17 с.
- Ткачук В. А. Клиническая биохимия. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2004. 515 с.
- Фридман А. П. Основы ликворологии (учение о жидкости мозга). Изд. «Медицина», 1971. 647 с.
- Seehusen D. A., Reeves M. M., Fomin D. A. Cerebrospinal fluid analysis // Am Fam Physician. 2003. Vol. 68. P. 1103–1108.
- Гусейнов Т. Ю. Углеводный обмен мозга в условиях гипоксии // Анестезиология и реаниматология. 1991. № 3. С. 14–17.
- Пикалюк В. С., Бессанова Е. Ю., Ткач В. В. Ликвор как гуморальная среда организма. Симферополь: ИТ «Ариал», 2010. 192 с.
- Бабич Г. Н. Маркеры повреждения гематоэнцефалического барьера при нейроинфекциях // Нейроиммунология. 2003. Т. 103. № 1. С. 51–56.
- Балмасова И. П., Венгеров Ю. Я., Раздобарина С. Е., Нагибина М. В. Иммунопатогенетические особенности бактериальных гнойных менингитов // Инфекционные болезни и эпидемиология. 2015. № 3. С. 15–18.
- Мазанкова Л. Н., Наср М. А., Гусева Г. Д. и др. Особенности продукции цитокинов при менингококковой инфекции у детей // Детские инфекции. 2010. Т. 9. № 1. С. 17.
М. В. Нагибина*, 1, кандидат медицинских наук
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Чернышев**
Т. М. Коваленко**
Т. Н. Молотилова**, кандидат медицинских наук
Е. П. Михалинова**
С. Е. Раздобарина**
Т. С. Свистунова**, кандидат медицинских наук
Е. В. Беликова**
Л. Б. Байкова**
Т. Ю. Смирнова**
А. П. Сафонова***
* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ,
** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ,
*** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ, Москва
1 Контактная информация: [email protected]
состав ликвора при разных возбудителях. Диагностика и лечение менингита в Москве
Анализ спинномозговой жидкости позволяет не только подтвердить диагноз, а также и дифференцировать гнойный и серозный менингит, выявить возбудителя заболевания, определить степень интоксикации, а также дает возможность проводить контроль эффективности лечения.
Для точной и быстрой диагностики менингита в Юсуповской больнице проводят анализ спинномозговой жидкости пациента. Если в ликворе не обнаруживаются какие-либо воспалительные процессы, то диагноз менингит полностью исключают.
Ликвор при гнойном менингите
Важнейшей чертой изменений спинномозговой жидкости при менингитах является плеоцитоз, позволяющий отличить гнойный менингит от серозного. В случае гнойного менингита число клеток стремительно увеличивается и достигает 0,6*109/литр. Для получения достоверных результатов анализ ликвора должен быть проведен не позднее, чем спустя один час после его забора. Спинномозговая жидкость при гнойном менингите мутная.
Остроту воспалительного процесса в оболочках головного мозга можно оценить по плеоцитозу и его характеру. Увеличение относительного числа лимфоцитов и уменьшение относительного числа нейтрофилов в спинномозговой жидкости говорит о благоприятном прогнозе. При этом четкой зависимости между выраженностью плеоцитоза и степенью тяжести гнойного менингита может не наблюдаться. При частичной блокаде субарахноидального пространства наблюдается менингит с ярко выраженной клинической картиной и небольшим плеоцитозом.
При гнойном менингите в ликворе больного содержится повышенный уровень белков. Большая концентрация белка характерна для тяжелой формы заболевания. Если же уровень белков повышен на этапе выздоровления больного, то это может свидетельствовать об имеющихся внутричерепных осложнениях. Плохие прогнозы при высоком уровне белка на фоне низкого плеоцитоза.
В случаях с гнойными менингитами биохимические показатели спинномозговой жидкости в значительной степени изменены и далеки от нормы. Уровень глюкозы снижен, соотношение уровня глюкозы в ликворе к уровню глюкозы в крови составляет менее 0,31.
Состав ликвора при туберкулезном менингите
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости в случае туберкулезного менингита может давать ложноотрицательный результат. Выявление туберкулезной палочки в ликворе зависит от тщательности проведения исследований. В Юсуповской больнице все диагностические процедуры выполняют с использованием современной медицинской аппаратуры и применением новых препаратов и методик. Результаты исследований, проведенных в Юсуповской больнице, являются достоверными и максимально информативными.
Для туберкулезного менингита характерно выпадение в осадок взятой пробы ликвора при ее стоянии в течение 12-24 часов. Туберкулезная палочка в большинстве случаев (в 80%) выявляется именно в выпавшем осадке. Микробактерии туберкулеза могут в пробе не обнаруживаться при их наличии в цистернальной спинномозговой жидкости.
Ликвор при туберкулезной форме менингита прозрачный и не имеет цвета. Плеоцитоз в данном случае варьирует и может иметь различные показатели. В отсутствие лечения количество клеток в ходе течения заболевания постоянно возрастает.
Характерным признаком туберкулезного менингита является разнообразие состава клеток в спинномозговой жидкости. На фоне большого количества лимфоцитов обнаруживаются моноциты, нейтрофилы, макрофаги и гигантские лимфоциты. При туберкулезном менингите уровень белка в спинномозговой жидкости всегда повышен.
Ликвор при менингококковом менингите
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости является точным и быстрым тестом для выявления менингита благодаря характерной морфологии пневмококков и менингококков.
В Юсуповской больнице проводят бактериоскопическое исследование образца спинномозговой жидкости под микроскопом. Если подобное исследование проводится в течение суток после госпитализации, то оно дает положительный результат в 90% случаев. При проведении анализа на третий день – выявить менингококковый менингит возможно лишь в 60% случаев у детей и в 0% случаев у взрослых.
Менингококковый менингит протекает в несколько этапов:
- вначале повышается внутричерепное давление;
- в спинномозговой жидкости наблюдается слабовыраженный нейтрофильный цитоз;
- затем проявляется клиническая картина, характерная для гнойного менингита.
В 25% случаев результаты исследования ликвора в первые часы заболевания не отличаются от нормы. При своевременном лечении нейтрофильный плеоцитоз уменьшается и сменяется лимфоцитарным.
Важно помнить, что менингит является очень тяжелым заболеванием, требующим своевременной адекватной медицинской помощи. В Юсуповской больнице все анализы и обследования проводятся в сжатые сроки, что позволяет быстро переходить к курсу адекватного лечения. Записаться на прием к врачу Юсуповской больницы можно по телефону или через форму обратной связи на сайте.
Грибковый менингит — Симптомы, диагностика и лечение
Обычно проявляется в виде прогрессирующего, угрожающего жизни, хронического или подострого менингита.
Чаще развивается у пациентов с иммуносупрессией и часто сопровождается системными поражениями.
При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляют лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы.
Наиболее частой формой грибкового менингита является менингит, вызванный Cryptococcus neoformans.
Быстрый этиологический диагноз предполагает назначение противогрибковой терапии.
Осложнения включают судороги, инфаркты мозга, гидроцефалию и повышение давления спинномозговой жидкости без гидроцефалии.
Менингит – это воспалительное заболевание мягкой и паутинной оболочек мозга. Все известные грибковые патогены могут вызывать менингит. Заболеваемость грибковым менингитом возрастает во всем мире параллельно с количеством пациентов с иммуносупрессией из-за приема фармпрепаратов и ВИЧ-инфекции. В этой монографии будут обсуждены криптококковый, гистоплазмозный, кокцидиоидальный и кандидозный менингиты.[1]Kravitz GR, Davies SF, Eckman MR, et al. Chronic blastomycotic meningitis. Am J Med. 1981 Sep;71(3):501-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7282737?tool=bestpractice.com [2]Harley WB, Lomis M, Haas DW. Marked polymorphonuclear pleocytosis due to blastomycotic meningitis: a case report and review. Clin Infect Dis. 1994 May;18(5):816-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8075280?tool=bestpractice.com [3]Scott EN, Kaufman L, Brown AC, et al. Serologic studies in the diagnosis and management of meningitis due to Sporothrix schenckii. N Engl J Med. 1987 Oct 8;317(15):935-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3306388?tool=bestpractice.com [4]Salaki JS, Louria DB, Chmel H. Fungal and yeast infections of the central nervous system. A clinical review. Medicine (Baltimore). 1984 Mar;63(2):108-32. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6366452?tool=bestpractice.com [5]Ellner JJ, Bennett JE. Chronic meningitis. Medicine (Baltimore). 1976 Sep;55(5):341-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/957996?tool=bestpractice.com [6]Gottfredsson M, Perfect JR. Fungal meningitis. Semin Neurol. 2000;20(3):307-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11051295?tool=bestpractice.com
Страница не найдена |
Страница не найдена |404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
22232425262728
2930
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Метки
Настройки
для слабовидящих
Изменения спиномозговой жидкости при туберкулезном менингите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ^
на 6 торакоабдоминальных ранений приходиться одно абдоминоторакальное. Более половины больных поступают в приемное отделение в тяжелом состоянии. В то же время данные клинического обследования весьма неотчетливы и не соответствуют тяжести состояния. В единичных случаях могут быть признаки повреждения органов брюшной полости. Симптоматика повреждений органов грудной клетки практически отсутствует. Проведенный анализ позволил нам сделать следующие выводы:
1. Отсутствие у больных с абдоминоторакальными ранениями клинико-рентгенологических признаков повреждений органов грудной полости обусловлено внеплевральным ходом раневого канала.
2. Диагностика абдоминоторакального ранения возможна только во время хирургической обработки раны или во время ревизии органов брюшной полости.
3. Наличие раны диафрагмы, является показанием к широкой диафрагмотомии (в случае ее технической невозможности — торакотомии) с целью ревизии полости перикарда, плевральной полости и средостения.
Список литературы:
1. Е.А. Вагнер Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — 288 с.
2. РМ. Нурмухамедов, Н.Н. Нурметов, Е.Е. Ягурский К диагностике и лечению торакоабдоминальных ранений мирного времени. _ — Бишкек: Научно-практический журнал: Хирургия, Морфология, Лимфология, -Т 6., — №11. -С.143-147.
3. Moore J.B., Moore E.E., Thompson J.S. Abdominal injuries associated with penetrating trauma in the lower ches //Am. J. Surg. — 2011. — Vol. 40. — P. 724-730.
Е.Н. ИЛЬЯСОВ1, А.А. КОНОНЕНКО2, А.Ф. КОНОНЕНКО3, М.К. ДЖАКАНОВ4, К.Р ТАЙШИБАЕВ5
К¥РСАК-КЕУДЕ ЖАРАКАТТАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖЭНЕ ЕМДЕУ КИЫНШЫЛЬЩТАРЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекегпк медицина университетР2,3,4,5, А^тебе
м.тылы диагностикалайтын жэне кажетп емдт шараларды етшетш хирургиялыщ емдеудiч оптимальды амалы тачдалды. Нег’зг’! свздер: цурсац-кеуде жарацаттанулары, кеуде цуысы, диагностика, квк ет.
SUMMARY
YE.N.ILYASOV1, A.A.KONONENKO2, A.PH.KONONENKO3, M.K.DZHAKANOV4, K.R. TAYSHI BAY EV5
THE DIFFICULTIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ABDOMINOTHORACIC WOUNDS
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University1,23 45, Aktobe
MD4, PhD2,3
In the given article is made the analysis of the results of surgical treatment of patients with abdominothoracic wounds. On the basis of the analysis selected of an optimum tactics of surgical treatment which allows diagnosing damage to the organs of the thorax and carrying out the necessary treatment measures.
Key words: abdominothoracic wounds, chest, diagnosis, diaphragm.
Аннотация: Вданнойстатьепроведенанализрезультатовхирургическоголечениябольныхсабдоминоторакальными ранениями. На основании проведенного анализа выбрана оптимальная тактика хирургического лечения, позволяющая своевременно диагностировать повреждения органов грудной клетки и проводить необходимые лечебные мероприятия. Ключевые слова: абдоминоторакальные ранения, грудная клетка, диагностика, диафрагма.
УДК 616 .831. 9-002. 7:579.873.21-078.73
Ф.А. КАБДУЛОВА
ИЗМЕНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ МЕНИНГИТЕ
Областной противотуберкулезный диспансер, Кызылорда
Аннотация: Представлен анализ комплексного исследования спинномозговой жидкости у больных туберкулезом мозговых оболочек. Правильная интерпретация изменений спинномозговой жидкости может служить надежным
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г. 31
диагностическим критерием ранней диагностики туберкулезного менингита и своевременным началом адекватной терапии.
Ключевые слова: туберкулезный менингит, диагностика туберкулезного менингита, исследование спинномозговой жидкости.
Актуальность. Несмотря на общее снижение заболеваемости туберкулезом, частота туберкулезного менингита у взрослых остается стабильной: 0,05-0,02 на 100 тыс. населения [2,4], а летальность составляет 1525% [1]. Туберкулезный менингит является одной из наиболее тяжелых локализаций и трудно диагностируемых форм туберкулеза. Вопросы диагностики туберкулеза мозговых оболочек или туберкулезного менингита остаются актуальными задачами фтизиатрии. Трудности своевременной диагностики туберкулезного менингита обусловлены нередко атипичным клиническим течением заболевания, связанным, в свою очередь, с измененными свойствами микобактерий и реактивности организма после широкого применения антибиотиков и химиопрепаратов [3]. Совокупности данных клинической картины болезни и использования специальных методов исследования в комплексе имеют особое значение в ранней диагностике этой тяжелой формы туберкулеза. Большое практическое значение имеет для правильной диагностики туберкулезного менингита данные о составе спинномозговой жидкости. Благоприятный исход болезни зависит, в основном, от ранней диагностики и своевременного начала адекватной терапии.
Спинномозговая жидкость (СМЖ) образуется в желудочках мозга путем пропотевания плазмы через стенки сосудов, а также секретируется клетками сосудистых сплетений. Из желудочков она поступает в цистерны мозга и субарахноидальное пространство. За сутки образуется от 400 до 600 мл.спинномозговой жидкости. Давление цереброспинальной жидкости: -лежа: 150-200 мм.вод.ст; -сидя: 300-400 мм.вод.ст. Плотность: 1,006-1,007; pH: 7,357,80. У здоровых людей СМЖ бесцветна и прозрачна. В нормальной спинномозговой жидкости содержание белка составляет 0,12-0,33 г/л, глюкозы 2,8-3,9ммоль/л, хлориды 120-130 ммоль/л, количество клеток: 2-3 клеток/1 мкл.и реакция Панди отрицательная.
В зависимости от преимущества локализации патологического процесса и его распространенности различают три клинические формы туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы: базилярный(базальный) туберкулезный менингит, туберкулезный менингоэнцефалит и туберкулезный цереброспинальный лептопахименингит.
Цель исследования — сравнительный анализ общеклинических и микробиологических исследований спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите.
Материалы и методы исследования. За три года была исследована спинномозговая жидкость 31 пациента.
При исследовании спинномозговой жидкости у 12 лиц в 2010 году туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы был поставлен 6 лицам(50,0%), в 2011 году из 9 лиц поставлен 4 лицам (44,4%), а в 2012 году из 10 лиц 2(20,0%).
По клиническим формам в 2010 году из 6 лиц с туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы 5(83,3%)лицам диагностировали базальный туберкулезный менингит и 1(16,7%)туберкулезный цереброспинальный лептопахименингит.В 2011 году базальный туберкулезный менингит диагностировали у 1(25,5%) и туберкулезный менингоэнцефалит у 3(75,5%)лиц и в 2012 году базальный туберкулезный менингит у 1(50,0%) пациента и туберкулезный менингоэнцефалит у 1(50,0%) больного. При анализе клинических наблюдений и данных лабораторных исследований мы отметили следующие типичные клинические формы туберкулеза оболочек мозга: базальный туберкулезный менингит у 7 (58,3%), туберкулезный менингоэнцефалит у 4 (33,3%) и туберкулезный цереброспинальный лептопахименингит у 1 (8,4%) из 12 больных. Под нашим наблюдением находилось 12 больных с туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы в течение 2010-2012 года. Мужчины составили 6 (50%), женщины- 6 (50%) в возрасте от 16 до 60 лет. При обследовании 12 больных с туберкулезным менингитом за три года в возрасте 20-29 лет составляют 3 (25%) пациента и в возрасте 30-39 лет — 5 (42%) лиц, т.е. преобладали лица в возрасте 20-39 лет.
При микробиологических исследованиях спинномозговой жидкости в 2010 году туберкулезный менингит подтвердился у 4 лиц(66,6%) из 6. При бактериоскопическом исследовании микобактерии туберкулеза обнаружены у 2(33,3%)лиц и при бактериологическом посеве также у 2(33,3%)лиц. В 2011 году из 4 лиц с туберкулезным менингитом микобактерии туберкулеза выявлены при бактериологическом посеве у 1(25,0%) больного и в 2012 году из 2 лиц обнаружены при бактериологическом посеве у 2(100,0%). МБТ в спинномозговой жидкости выявлены бактериоскопически у 16,6% больных, методом посева- у 41,6%. Сравнительные данные выявляемости микобактерии туберкулеза при бактериоскопии и бактериологическом посеве спинномозговой жидкости представлены в таблице 1.
Таблица 1. Данные микробиологических исследований спинномозговой жидкости у больных туберкулезным менингитом
Года 2010 2011 2012 Итого
Методы Абс «+» % Абс «+» % Абс «+» % Абс «+» %
Бакскопия 2 33,3 — — — — 2 16,6
Бак. посев 2 33,3 1 25,0 2 100,0 5 41,6
Микробиологическиподтверждено 4 66,6 1 25,0 2 100,0 7 58,33
Всего больных 6 100,0 4 100,0 2 100,0 12 100,0
Результаты исследования и их обсуждение. В диагностике туберкулезного менингита большое значение имеют спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости.
под повышенным давлением — частыми каплями или струей. Давление ликвора достигала 300—500 мм вод. ст., обнаруживалось повышение содержания белка: от 0,6 до 1,5—2 г/л, цитоз от 100 до 600 клеток в 1 мм3. Плеоцитоз в начале болезни бывает смешанным — нейтрофильно-лимфоцитарным, в дальнейшем становится лимфоцитарным. Снижен уровень глюкозы и хлоридов. Особое значение имеет содержание глюкозы: чем ниже показатель, тем серьезнее прогноз. При стоянии жидкости в ней выпадает характерная нежная паутинообразная пленка; белковые реакции Панди положительные. Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринозной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12—24 ч стояния ликвора в пробирке. Пленка образовалась у 46% больных. Спинномозговую жидкость исследовали также методом посева на МБТ и неспецифическую флору. Микобактерии туберкулеза обнаруживали в ликворе у 58,33 % больных. Отсутствие в ликворе микобактерий туберкулеза не отвергает диагноза туберкулезного менингита. Наличие воспалительных изменений в спинномозговой жидкости-одно из непременных условий диагностики туберкулезного менингита.
При интерпретации данных исследования ликвора большое место занимает типичный для туберкулезного менингита синдром белково-клеточной диссоциации, т.е. такие поражения, при которых застойные явления выступают на первый план (по сравнению с воспалительными). Они характеризуются высоким содержанием белка в спинномозговой жидкости, достигающим 30%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим. Эти данные всегда свидетельствуют о серьезном нарушении циркуляции спинномозговой жидкости или даже о разобщении верхнего и нижнего отделов субарахноидального пространства — так называемом блоке ликворных путей.
Для менингоэнцефалита характерно более значительное увеличение количества белка (4—5 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, плеоцитоз (500-700 клеток в 1 мм3) лимфоцитарного характера, более выраженное снижение содержания глюкозы и хлоридов в ликворе.
При спинальной форме менингита, как правило, наблюдается ксантохромия (желтая окраска ликвора различной интенсивности), ликвор вытекает под небольшим или даже нормальным давлением.
Ксантохромияобусловлена, в основном, застойными явлениями в связи с наличием спаек между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга. Доказательством ограниченной блокады субарахноидального пространства является также различный состав ликвора ниже и выше места сращения. При пункции в люмбальном отделе выявляется ксантохромный ликвор с большим содержанием белка, при субокципитальной пункции ликвор бесцветный с небольшим либо нормальным количеством белка. Клеток в ликворе много(600-800 в 1 мм3). Значительно снижено содержание глюкозы и хлоридов.
Туберкулезный менингит является одной из наиболее трудно диагностируемых форм туберкулеза. При общеклинических исследованиях спинномозговой жидкости за три года у 31 пациента туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы клинический подтвердился у 12(38,7%) лиц. Микобактерии туберкулеза в спинномозговой жидкости микробиологическими методами выявляются при бактериоскопии лишь у 16,6% больных, а при бак.посеве у 41,6%.
Заключение. Туберкулезный менингит представляет большие трудности в диагностике, что связанно с атипичным течением заболевания. Диагностика должна ставиться на основании клинической картины болезни с учетом клинических форм туберкулеза оболочек мозга. Правильная интерпретация изменений спинномозговой жидкости позволяет своевременное выявление заболеваемости туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы, так как от этого зависит эффективность лечения. Полеоцитоз, повышение общего белка, положительная реакция Панди, паутинообразная пленка при стоянии спинномозговой жидкости, снижение количества сахара, хлоридов и наличие туберкулезной палочки имеют решающее значение для подтверждения диагноза туберкулезного менингита. Список литературы:
1. В.Ф. Елуфимова Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы у детей. Туберкулез органов дыхания, болезни легких.,2005,1, С.3-9.
2. В.И. Литвинов, П.П. Сельцовский, И.М. Сон, Е.Я. Кочеткова Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и организация противотуберкулезной помощи населению. М.,2000-С.213.
3. Е.Ф. Тарасова, РЕ. Берсенева К вопросу о лечении больных туберкулезом мозговых оболочек и центральной нервной системы на современном этапе. Сборник трудов Московского НИИТ МЗ РСФСР. М., 1977, Т.81. С. 83-97.
4. М.В. Шилова, И.М. Сон Заболеваемость туберкулезом населения России. Сборник трудов, посвящ. 80-лет НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова РФ, М., 1998, Т.80,С. 14-21.
ТYЙIНI
Ф.А. КАБДОЛОВА
ТУБЕРКУЛЕЗД1К МЕНИНГИТПЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЫН Ж¥ЛЫН-МИ С¥ЙЬЩТЫГЫНДАГЫ 0ЗГЕР1СТЕР
Кызылорда облыстык туберкулезге карсы диспансер
Туберкулездт менингитпен ауыратын наукастардыч жулын-ми суйыктыгыныч кешендi зерттеу анализi керсеттген.тыгын зерттеу.
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г. \
33
SUMMARY
PH.A. KABDULOVA CHANGES OF CEREBROSPINAL FLUID IN TUBERCULOUS MENINGITIS
Regional tuberculous dispensary, Kyzylorda
The analysis of complex investigation of cerebrospinal fluid in patients with TB of medullar membrane is presented. Correct interpretation of the changes of cerebrospinal fluid may serve a reliable diagnostic criterion of early diagnostics of tuberculous meningitis and prompt onset of the adequate treatment.
Key worlds: tuberculous meningitis, diagnostic of tuberculous meningitis, investigation of cerebrospinal fluid.ч жагымсыз эсерлерге тезiмдiлiгiн жогарылата отырып, фосфат, кальций туздарымен, микроэлементтермен, дэрумендермен коректендiредi. Тiстердi тазарту кезшде щеткамен кызылиектiч кYнделiктi массажы алмасу YPДiстерiнiч белсенуiне, пародонт лндершде кан айналымныч жаксаруына септiгiн тигiзедi [1,2,3].
Blend-a-med pro-expert тiс сыкпасы курамына калайы фторидi жэне натрий гексаметафосфаты юредк Калайы фторидi грамм (+), грамм (-) флорага катысты кеч спектрлi микробтарга карсы касиетке ие, тiс буылтыгыныч метаболикалык белсендтИн жэне тiс жугындыларыныч мелшерiн азайтады. Натрий гексаметафосфаты (SHMP) полифосфатты байланыс болып табылады жэне пирофосфат сиякты химиялык заттардыч класына жатады. 0з химиялык курылымы мен касиеттерiнiч аркасында ол тiстерде пигменттелген жугындылардыч TYзiлуiне карсы турады жэне оны алып тастау Yшiн колданылады. Натрий гексаметафосфаты — бул курамында орташа есеппен 21 дейш фосфатты калдыгы бар полимер. Осындай химиялык курам ез курамында тек ею фосфатты топтары бар пирофосфатка караганда, эмаль мен дентиндеп кальций гидроксиапатитiне уксастыкты камтамасыз етедi [4,5].шл шыгычкы узын кылдары киын енетiн орындарды тазартады. Кызылиеклч экстра-жумсак стимуляторлары кызылиектi укыпты тазартады жэне массаж жасайды. Тiлдi тазарту Yшiн кедiр-будырлы беткей жагымсыз июл тудыратын бактерияларды жояды. Oral-B индикаторлары-кылдары колдану YPДiсiнде тiс щеткасын ауыстыратын уакыт келдi деген белгi бере отырып, солгынданады[6,7].
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
Ликвор при менингите: диагностика, основные показатели
Время чтения 8 мин.
Менингит — это опасное заболевание мозга, приводящее к инвалидности и при отсутствии врачебной помощи — к летальному исходу. Так как ликвор при менингите изменяет свои свойства, врач после его обследования может поставить точный диагноз и сразу же назначить нужное лечение. Спинномозговая жидкость берется с помощью люмбального прокола (пункции). Этой процедуры не нужно бояться, ведь она помогает выбрать наиболее эффективный способ лечения.
Что представляет собой ликвор
Спинномозговая жидкость контролирует функциональность нервной системы. Чтобы ее получить, врач делает пациенту люмбальную пункцию. Функции ликвора:
- оберегать мозг от повреждений и воздействия механических факторов,
- поддерживать оптимальное давление внутри черепа,
- содействовать метаболическим процессам между мозгом и жидкой средой организма,
- эвакуировать продукты обмена веществ,
- сохранять работоспособность отделов мозга.
Общий объем спинальной жидкости колеблется в пределах от 140 до 270 куб. см. Она образуется путем выделения клетками, находящимися в сосудистых соединениях желудочков мозга. Каждые сутки продуцируется приблизительно 700 куб. см. ликвора.
Нормальные показатели
В норме церебро-спинальная жидкость имеет такие показатели:
- плотность — от 1,005 до 1,009,
- давление должно находиться в пределах 100-200 миллиметров водного столба,
- не должно быть никакой окраски,
- цитоз (на 1 микролитр): вентрикулярной жидкости — до 1, цистернальной жидкости — до 1, люмбальной жидкости — в пределах 2-3),
- щелочной показатель — от 7,31 до 7,33,
- белок общий — от 0,16 до 0,33 граммов в литре,
- показатель глюкозы — от 2,8 до 3,9 ммоль на литр,
- хлор (ионы) — 120-128 миллимоля.
Как делают люмбальную пункцию
Менингит является абсолютным показанием для люмбальной пункции. Эта процедура запрещена, если присутствуют:
- выраженные отеки мозговой ткани (процедура способна принести большой вред),
- резкий скачок давления спинномозговой жидкости,
- наличие большого образования внутри мозга,
- водянка.
Проведение процедуры прокола при гидроцефалии и в случае скачка давления внутри черепа может привести к состоянию, когда участок мозговой ткани распространяется в отверстие затылка. При этом нарушается работа важнейших центров жизнеобеспечения человека.
Во время пункции человек находится лежа на боку, наклоняет голову к груди и приводит к животу согнутые в коленном суставе ноги. Указанное положение обеспечивает оптимальную доступность в месте прокола. Оно находится между 3 и 4 позвонками в пояснице. В этом месте уже нет спинного мозга.
На место прокола наносится спирт, под кожу вводят анестетик. Кожу прокалывают специальной иглой с наконечником. Если она введена правильно, то через иглу начинает выделяться ликвор.
Особенности проведения анализов
Спинномозговая жидкость при менингите обследуется по определенным правилам. Первые ее капли не попадают в пробирку и тщательно удаляются, потому что они имеют примесь крови. Жидкость должна быть в стерильной и химически чистой пробирке. Ее набирают в два сосуда: один направляется для химического и общеклинического анализа, а другой — для бактериологического.
Все образцы ликвора тщательно защищаются от перегрева и охлаждения. Для определения бактериальных тел они дополнительно прогреваются.
Анализ жидкости проводится в несколько этапов:
- оценка цвета, объема, измерение относительной плотности,
- подсчет клеток в образце (в перерасчете на 1 мл),
- микроскопическое изучение образца,
- цитологическое обследование окрашенного образца,
- биохимический анализ,
- микроскопия.
Отклонения от нормальных показателей , видео
При наличии заболеваний мозга, ликвор изменяет свои характеристики:
- Если в нем присутствуют патогенные микроорганизмы, то он окрашивается в зеленовато-серый цвет. В жидкости обнаруживается большое количество лейкоцитов.
- Красный цвет ликвора указывает на наличие в нем эритроцитов. Бывает при интенсивном воспалительном поражении или после травмы.
- При развитии воспалительных процессов в организме, ликвор становится желтым и даже коричневым, в нем обнаруживаются продукты разложения гемоглобина. Это состояние называют ксантохромией.
- Возможна и ложная окраска ликвора. Она бывает при продолжительном приеме отдельных медикаментов.
- Зеленый цвет ликвора бывает при гнойном воспалении оболочки мозга.
- Прорыв кисты окрашивает ее в темный оттенок.
- При цитозе белковых элементов ликвор опалесцирует.
- Болезненный процесс в оболочках мозга повышает плотность спинальной жидкости до 1,015.
- Повышенное количество фибриногена способствует росту сгустков фиброза и пленки. Обычно такие явления бывают при развитии туберкулезного процесса.
Иногда в ликворе находят ферменты. В норме в нем должно находиться мало энзимов. Повышение содержания этих веществ может указывать на нарушение деятельности мозга.
При менингите особое значение имеет подсчет количества клеток микробов. Это число имеет важнейшее значение для определения точного диагноза и подбора метода лечения. Используют такие методы подсчета:
- определение числа клеток, которых окрашивают по методу Романовского Гимза или Нохту),
- подсчет элементов ликвора с использованием камеры Фукса и Розенталя. При ее отсутствии применяют камеру Горяева.
Увеличение клеток в ликворе при менингите называется плеоцитозом. Часто он диагностируется во время воспалительных заболеваний. Наиболее выражено это явление при туберкулезной форме менингита.
Окраска с помощью раствора Самсона дает возможность точно дифференцировать микробные и другие клетки. При менингите повышается количество лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, базофилов. Врача интересует количество всех указанных элементов.
Медленное вытекание цереброспинальной жидкости, невозможность ее получения, выраженная окраска, несоответствие между тяжелым состоянием пациента и составом жидкости, выраженная коагуляция ликвора говорит о том, что у больного развиваются блокированные разновидности менингита.
Наличие в жидкости атипичных клеток при сохранении ее прозрачности и отсутствия повышенного содержания протеина не подтверждают диагноза менингита. Больного направляют на дополнительные исследования, поскольку этот признак может свидетельствовать о прогрессировании злокачественного процесса мозга.
Изменение спинальной жидкости при гнойном варианте менингите
Ликвор в этом случае неоднороден. Особенностью болезненного процесса является то, что в ликворе стремительно растет количество патологически измененных клеток и микроорганизмов. Если у пациента подозревается развитие гнойного менингита, то его общее изучение должно проводиться не позднее, чем через 60 мин после проведения люмбальной пункции.
Жидкость в спинномозговом канале при гнойном менингите обычно непрозрачна, имеет зеленую или молочную окраску. Лабораторные исследования подтверждают рост нейтрофилов, разброс показателей всех форменных элементов.
Если в спинальной жидкости значительно снижается количество нейтрофилов, это свидетельствует, что исход болезни благоприятный. Анализ ликвора при менингите помогает определить выраженность патологического процесса.
При наличие гнойных образований увеличивается количество белка, но при вовремя проведенной санации он начинает уменьшаться. Сочетание плеоцитоза и повышенного белка указывает на неблагоприятный прогноз менингита.
При гнойной разновидности болезни отмечается снижение глюкозы в ликворе. Если ее количество увеличивается, то это говорит о регрессе болезни.
Характеристики жидкости спинномозгового канала при туберкулезном менингите
Лабораторные показатели анализов на микроорганизмы при туберкулезном типе менингита не показывают положительных результатов. Более тщательное изучение ликвора помогает обнаружить в нем наличие возбудителя.
Выпадение осадка можно заметить не ранее, чем через 12 часов после анализа. Осадок выглядит как фибриновая сетка в виде паутины или хлопьев. В ней можно обнаружить большое количество микобактерий туберкулеза.
При туберкулезном процессе спинномозговая жидкость остается прозрачной, без заметной окраски. Цитоз есть в достаточно широком диапазоне и отличается зависимо от стадии менингита. При отсутствии этиотропного лечения всегда повышается количество клеток. Повторно проведенный забор ликвора после начала терапии отмечает снижение количества клеток.
Характерной особенностью развития патологии является наличие в ликворе лимфоцитов. Если в ней увеличивается уровень моноцитов и макрофагов, это является плохим признаком. В ликворе можно обнаружить в большом количестве нейтрофилы и гигантские лимфоциты. Белок при этой патологии обычно повышается, его показатель может достигать 3 граммов на литр.
Показатель глюкозы в ликворе при туберкулезном виде менингита резко снижается до 0,8 ммоль. Иногда снижается и показатель хлоридов. Благоприятным показателем является повышение уровня этих показателей спинномозговой жидкости.
Жидкость спинномозгового канала при менингококковом менингите
Бактериальное обследование ликвора проводится в обязательном порядке для установления типа возбудителя. Если анализ был проведен в первые сутки после госпитализации, то практически во всех случаях обнаруживаются патологические микроорганизмы. На 3-й день развития болезни количество микробов значительно снижается.
Изменения цереброспинальной жидкости проходят несколько этапов:
- повышение уровня внутричерепного давления,
- развитие нейтрофильного типа цитоза,
- появление изменений, свидетельствующих о развитии гнойной разновидности менингита.
Если лечение менингита не проводится или проходит неправильно, то у больного в цереброспинальной жидкости обнаруживаются бактерии. Растет количество белка, нейтрофилов. Чем больше белка, тем более выраженной является болезнь.
При пневмококковой форме менингита жидкость мутная, гнойная, иногда обретает окраску зеленого цвета. Количество нейтрофилов умеренное. Протеинов может быть до 10 граммов в литре и даже больше.
Особенности цереброспинальной жидкости при серозном воспалении
При серозном менингите ликвор обычно прозрачен с наличием небольшого количества лимфоцитов. На начальной стадии болезни наблюдается некоторое накопление нейтрофилов. Это говорит об осложненном течении заболевания и обычно указывает на неблагоприятный прогноз менингита.
Чаще всего показатели белка колеблются в пределах нормы. Среди некоторых больных количество этого вещества в ликворе немного снижается, что обусловливается повышением продукции ликвора. Плеоцитоз повышенный только в случае менингита, вызванного вирусом типа Коксаки. При герпесе он, наоборот, почти отсутствует.
В стадии выздоровления у больного обнаруживается лимфоцитоз. В легких случаях он отмечается уже на третий день болезни. При серозном менингите, вызванном вирусом паротита, ликвор обычно прозрачен, без окраски. В нем обнаруживается наличие лимфоцитов, а уровень хлорид-ионов и глюкозы незначительно повышается.
Обследование спинальной жидкости при менингитах проводится в обязательном порядке: только так можно определить у больного наличие воспаления оболочек мозга и выбрать наиболее подходящую терапию. Не стоит бояться поражения спинного мозга, так как в месте прокола его нет совсем. После получения биологического материала лаборант немедленно проводит его изучение. Это необходимо делать как можно быстрее, потому что некоторые формы менингита быстро прогрессируют, и для выздоровления пациента дорога каждая секунда.
МЕНИНГИТ: МНОГОЛИКАЯ ИНФЕКЦИЯ | ДГКБ-9
— Я видел случаи, когда человек хорошо себя чувствовал за завтраком, а к обеду был уже мертв! — писал Clayton Golledge, американский микробиолог и инфекционист, о менингите. Увы, несмотря на все достижения современной медицины эта инфекция до сих пор остается одной из самых опасных и имеет достаточно высокий процент смертности.
О том, как ее распознать и как от нее защититься, мы расспросили врача-педиатра, заместителя главного врача ДГКБ №9 имени Г.Н. Сперанского по инфекции Александра Тебенькова.
— Менингитом называется воспаление оболочек мягких мозговых оболочек, — вводит в курс дела эксперт. — Причины у этого заболевания могут быть самыми разными, порой оно приводит к молниеносному сепсису и самому трагичному исходу. Именно поэтому так настойчиво врачи говорят о необходимости вакцинации. Причем родители должны понимать, что одной-единственной прививки не существует, ведь среди возбудителей менингита могут оказаться как вирусы, так и бактерии.
Менингит может быть и самостоятельным заболеванием, и проявлением генерализованной бактериальной или вирусной инфекции. Из бактерий чаще всего возбудителями оказываются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка.
Обычно менингит случается зимой-весной и совпадает со вспышкой респираторных инфекций. Как говорят специалисты, менингит приходит на «хвосте» ОРВИ. И каждые 10-15 лет отмечается существенный подъем заболеваемости менингококковым менингитом. Сейчас мы стоим как раз на пороге очередного подъема.
Заражаются менингитом в большинстве случаев воздушно-капельным путем, то есть он передается при кашле и чихании, а также при контакте с зараженным человеком.
Самым контагиозным возбудителем, как раз и вызывающим периодические вспышки, является менингококк. Попадая на слизистые носоглотки, он с кровотоком проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывается в мягких мозговых оболочках и вызывает в них воспаление. У этого микроорганизма очень много серогрупп. Чаще всего встречаются A, B, C, в последние несколько лет к ним присоединился менингококк W135. Последний часто становится причиной очень тяжело протекающих менингитов. Штаммы E29, Y, Z, K обнаруживаются намного реже. Список далеко не исчерпывающий.
На долю менингококковой инфекции приходится более 50% бактериальных менингитов. Далее в процессе убывания его возбудителями оказываются гемофильная палочка и пневмококк. По статистике, в группе риска по менингококку — маленькие дети, особенно мальчики первых 5 лет жизни, и молодые люди 18-24 лет. Гемофильная палочка чаще вызывает менингит у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, пневмококк становится его причиной обычно у детей младше 2 и старше 10 лет.
Острое начало
Родителей должны сразу насторожить такие симптомы, как резкий подъем температуры до 39-40 градусов, значительное ухудшение самочувствия и головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, которые не связаны с приемом пищи. Еще один красноречивый симптом — светобоязнь.
Важно, как можно быстрее вызвать «Скорую помощь» или самостоятельно доставить ребенка в больницу. Менингококковый менингит может сопровождаться менингококковым сепсисом и принимать молниеносные формы. При гемофильной инфекции симптомы могут развиваться в течение 1-3 дней. Бывает, что появляется также розовая или красная сыпь (чаще всего при менингококковой инфекции), исчезающая при надавливании. Через несколько часов она превращается в синячки с темной серединой разной величины. Это очень опасный симптом: началось омертвение мягких тканей, вызванное сепсисом. «Скорую» надо вызывать немедленно и мчаться в больницу. Промедление смерти подобно!
Сыпь может появиться и без ярко выраженных симптомов менингита. Но в сочетании высокой температурой — это серьезный повод для тревоги и вызова «Скорой помощи».
Любой из возбудителей может привести пациента в реанимацию в течение считанных часов.
Диагностика менингита
Кроме симптомов, которые видны сразу, в приемном покое больницы доктор, чтобы поставить диагноз, проверит и так называемые менингиальные симптомы. Это:
ригидность затылочных мышц: их повышенный тонус не дает возможности наклонить голову вперед, часто из-за этого ребенок вообще лежит с запрокинутой назад головой;
симптом Кернига: ногу больного, лежащего на спине, сгибают под углом 90° в колене и затем пытаются ее разогнуть. При менингите это сделать невозможно из-за рефлекторного повышения тонуса мышц-сгибателей голени;
симптомы Брудзинского: если уложить больного на спину и наклонить его голову к груди, ноги в тазобедренных и коленных суставах непроизвольно согнутся. Также они непроизвольно согнутся, если надавливать на область лонного сочленения;
симптомы Лесажа: когда ребенка держат подмышками, он запрокидывает голову назад и подтягивает ноги к животу.
у грудных детей проверяют большой родничок: он выбухает, пульсирует и напряжен.
При подозрении на менингит снять или подтвердить диагноз помогает обязательное исследование спинномозговой жидкости. Для этого проводится люмбальная пункция: на уровне поясничного отдела в позвоночник вводится игла. Полученный с ее помощью ликвор (спинномозговая жидкость) исследуется на цитоз (содержание клеточных элементов). По результатам можно судить о характере воспаления — вирусное оно или бактериальное. При бактериальном в ликворе повышено содержание нейтрофилов и белка. Параллельно, чтобы точно определить возбудителя, проводится бактериальный посев ликвора.
Кроме того, чтобы выяснить область и объем поражения мозга, а также спрогнозировать течение болезни, проводится КТ или МРТ.
Определить возбудителя буквально в течение нескольких минут, не дожидаясь результатов бактериального исследования (его результатов ждут несколько дней), помогает метод латексной агглютинации. Для экспресс-анализа используется также метод ПЦР. Это не отменяет бактериологического исследования. Оно, как правило, подтверждает результаты экспресс-методов.
Долгое лечение
Если лечение начато буквально в первые часы проявления болезни, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Потому антибактериальная терапия начинается еще до получения точных результатов бактериологического исследования. Доктор опирается на результаты экспресс-методов и собственные интуицию и опыт.
— При назначении антибиотиков учитывается их способность проникать через гематоэнцефалический барьер и воздействовать на как можно более широкий спектр вероятных возбудителей, — говорит врач-педиатр Александр Тебеньков. — Сейчас используются такие препараты, как цефалоспорины третьего поколения и карбапенемы.
Менингококк чувствителен к антибиотикам пенициллинового ряда. А вот пневмококк и гемофильная палочка могут быть к антибиотикам резистентны.
Будьте готовы к тому, что выздоровление при менингите будет долгим. Выздоровление на 13-15-й день от начала болезни и соответственно выписка из больницы считаются хорошим результатом. Ребенка выписывают домой под амбулаторное наблюдение невролога. Первый осмотр должен состояться через месяц после выписки, потом проводятся еще 2 осмотра с интервалом 3 месяца. Затем специалиста помещают по мере необходимости. Амбулаторное наблюдение, если все идет по плану, сохраняется до 2 лет.
Спасение — в вакцинации. Менингит обычно не проходит без последствий.
— По статистике, остаточные неврологические нарушения в психоэмоциональной сфере наблюдаются в 35-40% случаев, — говорит наш эксперт. — В 5-12% случаев менингит вызывает нейросенсорную тугоухость, которую диагностируют уже после выздоровления. Отмечаются также двигательные нарушения и нарушения зрения. Все это неблагоприятно сказывается на общем развитии ребенка. После тяжелых форм менингита и поздно начатом лечении есть случаи тяжелых психических отклонений.
Если болезнь протекала тяжело, также есть вероятность гипертензионного синдрома, судорожного (эпилепсия), парезов и даже паралича. У взрослых подобные нарушения ведут к тяжелой инвалидизации — до 25% всех осложнений составляет ишемический инсульт. У детей компенсаторные возможности выше.
Как же защитить ребенка от этого грозного недуга с большим процентом трагичных исходов? Во-первых, соблюдать элементарные правила гигиены и научить этому малыша, а во-вторых, сделать прививку. Вакцинация, может, и не обеспечит 100%-ной защиты, но избавит от угрозы заражения самыми распространенными возбудителями этого недуга, предотвратит развитие генерализованнрых, тяжелых форм заболеваний. При этом нельзя исключить и перекрестный иммунитет. Прививка комбинированной вакциной, например, от менингококка значительно облегчит течение болезни при заражении редкими возбудителями, от которых вакцины нет.
— Сейчас есть вакцины для профилактики менингококковой, пневмококковой и гемофильной инфекций, — продолжает Александр Тебеньков. — Имеются в виду их генерализованные формы, которые вызывают не только менингит, но и другие серьезные заболевания. Прививки от пневмококка Пневмо-23 и Превенар-13 включены в национальный календарь вакцинации. Москва помимо этого включила в свой региональный календарь вакцинацию против пневмококка. Например, Менактра защищает от 4 видов пневмококка — A, C, W135 и E29.
В среднем серьезные последствия после менингита наблюдаются у 10-30% пациентов. Большинство из них — дети дошкольного возраста и люди старше 60 лет.
https://phmlife.ru/medkabinet/detskie-bolezni/123-mnogolikaya-infektsiya.html#expert
Анализ спинномозговой жидкости — американский семейный врач
Люмбальная пункция часто выполняется в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Правильно интерпретированные тесты могут сделать спинномозговую жидкость (CSF) ключевым инструментом в диагностике множества заболеваний. Правильная оценка спинномозговой жидкости зависит от знания того, какие тесты заказать, нормальных диапазонов для возраста пациента и ограничений теста. Уровень белка, давление открытия и соотношение глюкозы в спинномозговой жидкости и сыворотке меняются с возрастом. Ксантохромия чаще всего вызывается наличием крови, но следует учитывать несколько других состояний.Наличие крови может быть надежным предиктором субарахноидального кровоизлияния, но для его развития требуется несколько часов. Метод трех трубок, обычно применяемый для исключения кровоизлияния в центральную нервную систему после «травматического постукивания», не является полностью надежным. Красные кровяные тельца в спинномозговой жидкости, вызванные травматическим уколом или субарахноидальным кровоизлиянием, искусственно увеличивают количество лейкоцитов и уровень белка, тем самым усложняя диагноз. Неопределенность диагностики можно уменьшить, используя принятые корректирующие формулы.Дифференциал белых кровяных телец может вводить в заблуждение на ранних этапах течения менингита, потому что более 10 процентов случаев бактериальной инфекции будут иметь начальное преобладание лимфоцитов, а в вирусном менингите первоначально могут преобладать нейтрофилы. Культура — это золотой стандарт для определения возбудителя менингита. Однако в некоторых случаях полимеразная цепная реакция протекает намного быстрее и чувствительнее. Латексная агглютинация с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью может иметь значение в лечении частично пролеченного менингита.Для подтверждения герпетической, криптококковой или туберкулезной инфекции могут потребоваться специальные методы окрашивания или методы сбора.
Врачи первичной медико-санитарной помощи часто проводят люмбальную пункцию, потому что спинномозговая жидкость (ЦСЖ) является бесценным диагностическим окном для центральной нервной системы (ЦНС). Обычно выполняемые тесты CSF включают уровни белка и глюкозы, подсчет и дифференциацию клеток, микроскопическое исследование и посев. Также могут быть выполнены дополнительные тесты, такие как давление открытия, цвет надосадочной жидкости, латексная агглютинация и полимеразная цепная реакция.Знание того, какие тесты заказать и как их интерпретировать, позволяет врачам использовать CSF в качестве ключевого диагностического инструмента при различных заболеваниях.
Давление открытия
Для измерения давления открытия спинномозговой жидкости пациент должен находиться в положении лежа на боку, а ноги и шея должны находиться в нейтральном положении. Мениск будет колебаться от 2 до 5 мм в зависимости от пульса пациента и от 4 до 10 мм при дыхании.1 Пациенту следует рекомендовать не напрягаться, потому что напряжение может увеличить давление открытия, и предостеречь от гипервентиляции, потому что гипервентиляция снизится. давление открытия.
Нормальное давление открытия составляет от 10 до 100 мм H 2 O у маленьких детей, от 60 до 200 мм H 2 O после восьми лет и до 250 мм H 2 O у пациентов с ожирением. Внутричерепная гипотензия определяется как давление открытия менее 60 мм H 2 O. Этот результат встречается редко, за исключением пациентов с травмой в анамнезе, вызвавшей утечку спинномозговой жидкости, или когда пациенту ранее была сделана люмбальная пункция 3
Давление открытия выше 250 мм H 2 O является диагностическим признаком внутричерепной гипертензии.Повышенное внутричерепное давление присутствует при многих патологических состояниях, включая менингит, внутричерепное кровоизлияние и опухоли. Идиопатическая внутричерепная гипертензия — это состояние, наиболее часто встречающееся у женщин с ожирением в детородном возрасте. Когда обнаруживается повышенное давление открытия, СМЖ следует удалять медленно и контролировать давление во время процедуры. Никакой дополнительной CSF не следует удалять, когда давление достигает 50 процентов давления открытия.4
Supernatant Color
Нормальная CSF кристально чистая.Однако всего лишь 200 лейкоцитов на мм 3 или 400 эритроцитов на мм 3 вызовут мутность спинномозговой жидкости. Ксантохромия — это изменение цвета спинномозговой жидкости на желтый, оранжевый или розовый цвет, чаще всего вызванное лизисом эритроцитов, приводящим к распаду гемоглобина на оксигемоглобин, метгемоглобин и билирубин. Обесцвечивание начинается после нахождения эритроцитов в спинномозговой жидкости в течение примерно двух часов и сохраняется в течение двух-четырех недель.5 Ксантохромия присутствует у более чем 90 процентов пациентов в течение 12 часов после начала субарахноидального кровоизлияния2 и у пациентов с уровнем билирубина в сыворотке от 10 до 15 мг на дл (от 171 до 256.5 мкмоль на л). Уровни белка в спинномозговой жидкости не менее 150 мг на дл (1,5 г на литр) — что наблюдается при многих инфекционных и воспалительных состояниях или в результате травматического укола, содержащего более 100 000 эритроцитов на мм 3 — также приведет к ксантохромия.2 СМЖ новорожденных часто бывает ксантохромной из-за частого повышения уровня билирубина и белка в этой возрастной группе. В таблице 1 перечислены цвета CSF, связанные с различными состояниями.
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1Цвета надосадочной жидкости спинномозговой жидкости и связанные с ними состояния или причины
| Цвет надосадочной жидкости спинномозговой жидкости | Условия или причины |
|---|---|
Желтый | Продукты распада крови |
Гипербилирубинемия | |
Белок спинномозговой жидкости ≥150 мг на дл (1.5 г на л)> 100000 эритроцитов на мм 3 | |
Оранжевый | Продукты распада крови |
Проглатывание с высоким содержанием каротиноидов | |
Розовый | Продукты распада крови |
Зеленый | Гипербилирубинемия |
Гнойный ЦСЖ | |
Коричневый |
| Цвет надосадочной жидкости спинномозговой жидкости | Условия или причины | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Желтый | Продукты распада крови | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гипербилирубинемия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Белок в спинномозговой жидкости ≥150 мг на дл (1.5 г на л)> 100000 эритроцитов на мм 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оранжевый | Продукты распада крови | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проглатывание с высоким содержанием каротиноидов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Розовый | Продукты распада крови | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зеленый | Гипербилирубинемия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гнойный ЦСЖ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Коричневый | Менингеальный меланоматоз 0006 Нормальный может содержать до 5 лейкоцитов на мм 3 у взрослых и 20 лейкоцитов на мм 3 у новорожденных.6 У 87 процентов пациентов с бактериальным менингитом количество лейкоцитов будет выше 1000 на мм, 3 , а у 99 процентов будет более 100 на мм 3 . Содержание лейкоцитов менее 100 на мм. 3 чаще встречается у пациентов с вирусным менингитом.2Повышенное количество лейкоцитов также может наблюдаться после приступа, 7 при внутримозговом кровоизлиянии, злокачественных новообразованиях и при различных воспалительных состояниях. В таблице 2 перечислены общие признаки ЦСЖ при различных типах менингита. Просмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 2Типичные показатели спинномозговой жидкости при различных типах менингита
Типичные результаты исследования спинномозговой жидкости при различных типах менингита
Периферическая кровь в спинномозговой жидкости после «травматического постукивания» приведет к искусственному увеличению WBC на один WBC на каждые 500-1000 РБК в ЦСЖ.Этот поправочный коэффициент является точным до тех пор, пока количество лейкоцитов в периферической крови не является слишком высоким или низким. Травматический укол возникает примерно в 20% случаев люмбальных проколов. Обычной практикой является измерение количества клеток в трех последовательных пробирках с CSF. Если количество эритроцитов относительно постоянно, то предполагается, что кровь вызвана внутричерепным кровоизлиянием. Падение счета связано с травматическим постукиванием. Однако метод трех трубок не всегда надежен8. Ксантохромия — более надежный предиктор кровотечения.Если травматическая пункция происходит в течение 12 часов после подозрения на субарахноидальное кровоизлияние, разумно повторить люмбальную пункцию на один промежуток, чтобы попытаться получить чистую CSF. приблизительно 70 процентов лимфоцитов и 30 процентов моноцитов. Иногда единичный эозинофил или полиморфонуклеоцит (PMN) будет обнаруживаться в нормальной CSF.2 Несколько PMN в CSF неонатального пациента не являются чем-то необычным.6 У большинства пациентов с синдромом Гийена-Барре будет 10 или меньше моноцитов на мм 3 и меньшая часть пациентов будет иметь от 11 до 50 моноцитов на мм 3 .До 50 моноцитов на мм 3 наблюдается примерно у 25 процентов пациентов с рассеянным склерозом2. Один только клеточный дифференциал не может отличить бактериальный менингит от небактериального. Лимфоцитоз наблюдается при вирусных, грибковых и туберкулезных инфекциях ЦНС, хотя преобладание ПЯН может присутствовать на ранних стадиях этих инфекций. В спинномозговой жидкости при бактериальном менингите обычно преобладают PMN. Однако более чем в 10% случаев бактериального менингита наблюдается преобладание лимфоцитов, особенно на ранних стадиях клинического течения и когда количество лейкоцитов составляет менее 1000 на мм 3 (Таблица 2).10 Эозинофильный менингит определяется как более 10 эозинофилов на мм 3 или общее количество клеток спинномозговой жидкости, состоящее из более чем 10 процентов эозинофилов. В этой ситуации следует заподозрить паразитарную инфекцию. Другие возможные причины могут включать вирусный, грибковый или риккетсиозный менингит; наличие вентрикулоперитонеальных шунтов с сопутствующей инфекцией или без нее; злокачественность; и побочные реакции на лекарства.11 Микроскопическое исследованиеОкраска по Граму является положительной в 60–80 процентах нелеченых случаев бактериального менингита и в 40–60 процентах частично пролеченных случаев.Чувствительность в зависимости от возбудителя колеблется от 90 процентов при пневмококковом или стафилококковом менингите до менее 50 процентов при менингите Listeria. Гифы иногда можно увидеть при кандидозе или других случаях грибкового менингита. Несколько факторов влияют на чувствительность окраски по Граму. Лабораторные методы, используемые для концентрирования и окрашивания спинномозговой жидкости, могут сильно повлиять на надежность. Цитоцентрифугирование увеличивает способность обнаруживать бактерии.12 Большее количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мм 3 спинномозговой жидкости увеличивает вероятность положительного результата.Окрашивание будет положительным в 25 процентах случаев, если присутствует менее 1000 КОЕ на мм 3 , и в 75 процентах случаев, если присутствует более 100000 КОЕ на мм 3 .1 Наконец, опыт лабораторного персонала очень важно. До 10 процентов первоначальных окрашиваний по Граму неправильно считываются.13 Кислотно-быстрое окрашивание следует проводить при клиническом подозрении на туберкулез. Только 37 процентов первоначальных мазков будут положительными на кислотоустойчивые бациллы. Этот результат можно увеличить до 87 процентов, если будет сделано четыре мазка.14 Чувствительность также можно повысить, исследуя осадок спинномозговой жидкости. 15 Следует выполнить другие окрашивания, если на это указывает ситуация. Криптококк может быть идентифицирован до 50 процентов времени на препарате индийских чернил. Всегда следует проводить контроль водопроводной воды, чтобы гарантировать, что тушь не загрязнена16. Токсоплазмоз можно диагностировать с помощью пятен Райта или Гимзы. Простое влажное приготовление спинномозговой жидкости под покровным стеклом может дать положительные результаты при различных простейших и глистных инфекциях.14 Уровень белкаКонцентрация белка в спинномозговой жидкости — один из наиболее чувствительных индикаторов патологии ЦНС. Новорожденные пациенты получают до 150 мг на дл (1,5 г на литр) белка.2 Взрослый диапазон от 18 до 58 мг на дл (от 0,18 до 0,58 г на литр) достигается в возрасте от шести до 12 месяцев4. должен знать, каков нормальный эталонный диапазон для его или ее лаборатории, потому что измерение в некоторой степени зависит от техники. Повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости наблюдается при инфекциях, внутричерепных кровоизлияниях, рассеянном склерозе, синдроме Гийена-Барре, злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных аномалиях, применении определенных лекарств и различных воспалительных состояниях (таблица 3).Концентрация белка ложно повышается из-за наличия эритроцитов в ситуации травматического постукивания. Это можно исправить, вычитая 1 мг на дл (0,01 г на литр) белка на каждые 1000 эритроцитов на мм 3 ,5 [Уровень доказательности B: обсервационное исследование] Эта поправка является точной только в том случае, если та же пробирка используется для количество белков и клеток. Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 3Среднее значение и диапазон белка в спинномозговой жидкости
Среднее значение и диапазон белка в спинномозговой жидкости
Таблица 2Демография типа возбудителя по полу, сопутствующие заболевания и исход
Во всех случаях плеоцитоз на начальной ЛП отсутствовал. Повторный LP был выполнен в 37 из 124 случаев, а лейкоциты на LP были зарегистрированы в 33. В четырех из этих 33 случаев (12%) плеоцитоз спинномозговой жидкости все еще не наблюдался. Организмы, вовлеченные в это явление, были N.meningitides, E. coli, Cryptococcus и S. Aureus. Исход с точки зрения смерти, выживаемости или неизвестности суммирован в таблице. Результат был зарегистрирован в 86 из 124 случаев. Двадцать семь пациентов умерли, смертность составила 33%. Таблица 3
Смертность варьировала между типами организмов.Во всех возрастных группах вероятность смерти была выше. Ни один пациент, заболевший вирусным менингитом, не умер. Грибковые организмы вызвали самую высокую смертность — 56%. Из грибковых инфекций наиболее часто регистрируемым организмом был Cryptococcus sp (7 из 9 всех случаев грибка) со смертностью в 57% этих случаев. Кроме того, у этих пациентов, скорее всего, были сопутствующие заболевания. Общая зарегистрированная смертность от бактериальных инфекций составила 31%. Четырьмя наиболее часто встречающимися бактериальными организмами были N.meningitides , S. pneumoniae , H. influenzae и E. coli со смертностью 33, 33, 21 и 33% соответственно. Был зарегистрирован один случай двойного заражения, вызванного Clostridium & Bacteroides sp., Который закончился летальным исходом. Таблица описывает чувствительность посевов спинномозговой жидкости / ПЦР на начальную LP и процент исходных положительных посевов крови. К моменту второй люмбальной пункции посев ЦСЖ / ПЦР во всех случаях дали положительный результат.Поскольку посев СМЖ / ПЦР обеспечивает окончательный диагноз менингита, мы оценили чувствительность положительного исходного посева СМЖ / ПЦР. Посев спинномозговой жидкости / ПЦР на начальном LP был положительным для возбудителя в 105 из 124 случаев, что дало процент положительного исходного CSF, равный 85% (95% ДИ 77–90%). Общий процент положительных исходных результатов ПЦР ЦСЖ на вирусные причины составил 100%, а положительных исходных культур на грибковые и бактериальные организмы — 89 и 82%, соответственно. Таблица 4Процент положительных результатов на 1-м посеве спинномозговой жидкости и результаты посевов крови на организм
Было 19 случаев, когда исходная культура спинномозговой жидкости была отрицательной.В 13 из этих случаев посевы крови были взяты во время первоначального LP, и 11 были положительными при первоначальном заборе крови. Два с изначально отрицательными посевами крови дали положительный результат при повторном посеве крови, и оба культивировали H.influenzae . Посев крови был выполнен в 79 из 124 случаев. Из этих 79 случаев в 56 (71%) в конечном итоге был получен возбудитель. Пятьдесят пять были бактериальными, а один — грибковым. Пятьдесят три культивировали возбудителей болезни во время первоначального посева крови.Все 3 культуры крови, которые изначально не дали положительных результатов, были бактерией H.influenzae . Помимо посевов крови, сопутствующие источники инфекции возбудителя были зарегистрированы в 17 случаях (таблица). Было 11 случаев с положительным рентгеновским снимком грудной клетки (CXR) на пневмонию или плевральный выпот, в 8 из которых было культивировано S. pneumoniae . Сообщалось о 3 случаях, когда пациенты проходили артроцентез, при котором тот же возбудитель был выращен на спинномозговой жидкости.У одного пациента был положительный посев мочи, в котором выросло P. mirabilis . У этого пациента была сопутствующая патология постоянного постоянного катетера Фолея, который был забит при первичном обращении. Наконец, было два случая перитонеальной жидкости, в которой было культивировано E. coli . Оба в анамнезе злоупотребляли алкоголем. В этих 17 случаях, если были выполнены посевы крови, они были положительными, за исключением случая C. albicans . Таблица 5Случаи с сопутствующими источниками инфекции
Как указано выше, лейкоциты на LP были в пределах нормы во время первой люмбальной пункции. Другие маркеры спинномозговой жидкости, которые могут указывать на менингит, — это повышенный уровень белка и пониженный уровень глюкозы в спинномозговой жидкости / глюкозы в сыворотке. У взрослых общепринятый нормальный диапазон содержания белка в спинномозговой жидкости составляет 15–45 мг / дл [59].К сожалению, нет единого мнения о пациентах моложе 56 дней, поскольку гематоэнцефалический барьер не полностью сформирован. Исследование, в котором специально изучались маркеры белка в спинномозговой жидкости у пациентов младше 56 дней, дало значения 95-го процентиля белка в спинномозговой жидкости: 115 мг / дл для младенцев ≤28 дней и 89 мг / дл для младенцев 29–56 дней [60]. Поэтому мы использовали эти пороговые значения для этой популяции пациентов, и любой уровень белка выше этого считался ненормальным. Также можно заподозрить менингит, если уровень глюкозы в спинномозговой жидкости / сыворотке <0.5 в возрасте> 56 дней и <0,6 в возрасте 1–56 дней [59]. Мы проанализировали уровень глюкозы и белка в сыворотке у всех пациентов, чтобы оценить, были ли случаи нормальных маркеров ЦСЖ для лейкоцитов, глюкозы в ЦСЖ и белка ЦСЖ. В нашем исследовании из случаев, в которых были зарегистрированы все маркеры, все маркеры CSF были в пределах нормы в 3 случаях в возрасте от 1 до 56 дней, 24 случаях в возрасте от 56 дней до 18 лет, 12 взрослых пациентах и 1 пациенте пожилого возраста. ОбсуждениеМенингит при отсутствии плеоцитоза на спинномозговой жидкости встречается редко.Однако об этом сообщалось как у взрослых, так и у детей. В то время как в большинстве случаев плеоцитоз спинномозговой жидкости наблюдался при повторной LP, в 4 случаях плеоцитоз все еще отсутствовал при повторной люмбальной пункции. В случае N. meningitides, пациент имел сопутствующее заболевание сахарным диабетом и положительный посев крови и культуру жидкости суставов. Пациент с E. coli страдал от хронического злоупотребления этанолом и имел положительный результат посева крови и перитонеальной жидкости. Мы подозреваем, что в этих двух случаях менингит развился вторично по отношению к посеву бактерии из другого источника, и эта задержка во времени в дополнение к хроническому иммунному ослабленному состоянию могла привести к тому, что пациент не смог сформировать иммунный ответ во время повторения. LP.Это также подтверждается тем, что оба пациента имели отрицательный исходный посев СМЖ, что указывает на то, что микроорганизмы, возможно, не действительно инокулировали СМЖ во время первоначального LP. Пациент с Cryptococcus sp страдал синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), и, вероятно, иммунодефицитное состояние пациента препятствовало собственному лейкоцитозу. Наконец, у пациента с S. aureus в анамнезе была врожденная гидроцефалия с шунтом VP после ревизии. Непонятно, почему у этого пациента не был выявлен лейкоцитоз при повторной ЛП. Смертность варьировала между организмами, что может быть вызвано несколькими причинами. Грибковая инфекция предвещала наихудший прогноз с общей смертностью в 56% случаев. Все 7 случаев менингита Cryptococcal были иммунодефицитными (5 — синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД)), 1 — волчанкой с числом CD4 75, но отрицательным для вируса иммунодефицита человека, и 1 — лимфомой Ходжкина стадии IV с панцитопенией). вероятно повышенная смертность. Кроме того, эмпирический охват менингита может быть нацелен на бактериальные инфекции, а не на грибковые, что еще больше увеличивает смертность в этой подгруппе.Вирусная инфекция предвещала лучший прогноз, который, вероятно, отражает тенденцию к самоограничению вирусного менингита с хорошим исходом [59]. Хотя вирус простого герпеса является заметным исключением, единственный зарегистрированный случай выжил [25, 59]. Однако, поскольку об этом сообщалось только в одном случае, трудно сделать клинические выводы. Общая зарегистрированная смертность от бактериальных инфекций составила 31%. Более низкая смертность при бактериальной инфекции, чем при грибковой инфекции, может быть вторичной по сравнению с эмпирическим приемом антибиотиков и более низкой вероятностью иммунодефицитного состояния.Хотя смертность от бактериального менингита была ниже, чем от грибка, смертность в 31%, тем не менее, является плохим результатом. Повышенная смертность может быть связана с задержкой введения антибиотиков, вызванной появлением нормальных результатов ЛП. Один случай двойной бактериальной инфекции умер. Хотя это явление произошло только у 1 пациента, возможно, что двойная инфекция могла привести к увеличению смертности. В конечном итоге 100% посевов спинномозговой жидкости оказались положительными во время второй люмбальной пункции.Как указано выше, исходная культура спинномозговой жидкости положительна на возбудитель в 105 из 124 случаев (85%). Есть несколько возможностей, почему исходная культура спинномозговой жидкости была бы отрицательной. Во-первых, пациенты могли получить внутривенные антибиотики до LP, что привело к временной стерилизации спинномозговой жидкости и отрицательному результату посева. Во-вторых, розыгрыша CSF могло быть недостаточно для культивирования. В-третьих, у пациентов мог развиться менингит, вторичный по отношению к другому источнику, например, бактериемии, которая не попала в спинномозговую жидкость до момента первоначальной LP [61].В-четвертых, состояние с ослабленным иммунитетом могло вызвать затруднение плеоцитоза. Наконец, у пациента могло быть скоротечное течение менингита, что не давало пациенту времени для выработки надлежащего иммунного ответа. Культуры крови имели наибольшее клиническое применение при бактериальной инфекции. Только 1 бактерия, H. influenzae , не имела роста на исходной культуре крови. Мы предполагаем, что бактерия еще не попала в кровоток из исходного источника инфекции во время первоначального посева крови.Если это имеет клиническое значение, следует провести посев из других источников инфекции, таких как суставная жидкость, перитонеальная жидкость, плевральная жидкость и моча на предмет возможного возбудителя. ОграниченияМы признаем несколько ограничений в этом обзоре литературы. Хотя, насколько нам известно, это самый большой обзор доступной литературы о менингите в отсутствие плеоцитоза, вероятно, что об этом явлении не сообщается. Одна из возможных причин занижения данных заключается в том, что эти случаи менингита могут не учитываться из-за кажущихся нормальными биохимических показателей спинномозговой жидкости.Таким образом, размер нашей выборки все еще относительно невелик, и результаты не могут быть обобщены. Кроме того, в некоторых статьях не были представлены все данные, которые мы стремились проанализировать. Мы также признаем, что вирусный менингит без плеоцитоза можно классифицировать как головную боль, и дальнейший анализ ЦСЖ не проводится. Если подтверждающая ПЦР ЦСЖ не проведена, отчеты будут занижены. Поскольку это был обзор литературы, полученный на основе объединенных данных, статьи были предметом различной клинической информации, методов, результатов и сроков. Еще одним ограничением исследования является то, что статьи были подвержены систематической ошибке отбора. Одно проспективное исследование было нацелено на N. meningitides , другое Enterovirus и еще одно Cryptococcus sp у пациентов со СПИДом, что привело к увеличению числа обнаруженных микроорганизмов [20, 33, 44]. Два проспективных когортных исследования специально проанализировали менингит при отсутствии плеоцитоза в зависимости от возраста пациентов [27, 30]. Один специально проанализировал новорожденных, а другой — пациентов старше 16 лет [27, 30].Таким образом, это исказило не только возраст пациентов, но и количество зарегистрированных патогенов, поскольку они меняются с возрастом. Наконец, вакцинация H.influenzae B в детстве вызвала снижение этого организма. Многие статьи, в которых сообщалось об этом, были написаны до вакцинации, и поэтому результаты могут не отражать то, что наблюдается в текущей практике. Иммунокомпетентное состояние пациента также было разным. В это исследование включены онкологические пациенты, у которых нейтропения могла развиться на фоне химиотерапии, пациенты со СПИДом с ослабленным иммунитетом на фоне дефицита CD4, а также пациенты с ослабленным иммунитетом из-за крайнего возраста.Таким образом, лабораторные данные, клиническое течение, заболеваемость и смертность в этих популяциях не могут быть обобщены в иммунокомпетентном населении. Смертность и сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на него, также были занижены. И, наконец, введение антибиотиков перед ЛП, которое могло вызвать отрицательные посевы, могло иметь место, но об этом не сообщалось. ЗаключениеМенингит в отсутствие плеоцитоза может возникать, хотя и редко. Хотя чаще всего замешаны бактериальные организмы, это также может происходить при вирусных или грибковых инфекциях.Это происходит у представителей обоих полов почти одинаково и может возникать в любом возрастном диапазоне. Вирусная инфекция предвещает благоприятный прогноз. Смертность может увеличиваться при двойной инфекции, грибковой инфекции и состоянии с ослабленным иммунитетом. Учитывая высокую смертность, связанную с бактериальным и грибковым менингитом при отсутствии плеоцитоза, клиницисты должны поддерживать подозрение на менингит при отсутствии начального плеоцитоза спинномозговой жидкости, когда клиническая картина весьма наводит на размышления, и рассмотреть вопрос о соответствующей антибактериальной / противогрибковой терапии в ожидании результатов посева и / или повторный LP.Была выдвинута гипотеза, что отсутствие плеоцитоза может происходить из-за увеличения тяжести заболевания с быстрым прогрессированием, оставляя недостаточно времени для адекватного воспалительного ответа до получения ЦСЖ [62, 19]. Кроме того, исследование других маркеров ЦСЖ, таких как более высокий, чем ожидалось, белок ЦСЖ, высокое давление открытия и пониженное соотношение глюкоза ЦСЖ / глюкоза сыворотки, может снизить вероятность пропущенного диагноза менингита. Поскольку бактериальный менингит может развиться вторично по отношению к основной бактериемии из других источников, мы рекомендуем регулярно проводить посев крови в подозреваемых случаях.Может потребоваться повторный посев крови, особенно в случае H. influenzae . ЦСЖ из исходного LP может не культивировать организм, и может быть показан повторный LP для определения возбудителя. Если присутствует менингит, вероятно, будет присутствовать плеоцитоз при повторной LP. Однако, если пациенты имеют серьезный иммунодефицит, серьезные сопутствующие заболевания или менингит, вторичный по отношению к инокуляции организма из другого первичного источника, плеоцитоз все же может не произойти. Если клинические подозрения предполагают менингит у пациента, у которого наблюдается быстрое, молниеносное течение, мы рекомендуем эмпирическое лечение менингита до проведения ЛП, так как этот курс действий может спасти жизнь. Дополнительный файлДополнительный файл 1: (36K, xlsx)Сводная таблица с указанием возраста, пола пациента, результатов ЦСЖ, посевов крови и исходов [58]. (XLSX 35 kb) БлагодарностиМы хотим поблагодарить г-на Джона Сайруса за помощь в обзоре литературы, доктора Джоэла Моррисси за помощь с переводом статей на французский язык, г-на Финна Йенсена за помощь в переводе статей на датский, Доктору Джозефу Орнато и доктору Питеру Моффету за помощь в рецензировании этой рукописи. Сокращения
Вклад авторовАвторы разработали исследование, проанализировали доступную литературу по случаям менингита при отсутствии плеоцитоза, составили рукопись и проанализировали данные .AP помог с обзором доступной литературы о случаях менингита при отсутствии плеоцитоза, помог в составлении рукописи и создал таблицы. Оба автора прочитали и одобрили рукопись. ФинансированиеМы не получали финансирование на это исследование. Наличие данных и материаловНаличие данных и материалов включено в справочный раздел. Одобрение этики и согласие на участиеОдобрение этики, согласие пациента и одобрение IRB не требовались и не получали в этом исследовании. Согласие на публикациюАвторы предоставляют BMC Infectious Diseases согласие на публикацию этого исследования. Конкурирующие интересыАвторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. СноскиПримечание издателя Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и сведений об учреждениях. Ссылки1. Саез-Льоренс X, Маккракен GH. Бактериальный менингит у детей.Ланцет. 2003. 361 (9375): 2139–2148. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 13693-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Campos ÁS, Ana TM. Прогнозирование бактериального менингита на основании плеоцитоза спинномозговой жидкости у детей. Braz J Infect Dis. 2013. 17 (4): 401–404. DOI: 10.1016 / j.bjid.2012.12.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Мартинот М., Грейгерт В., Супли Л., Розолен Б., Де Бриэль Д., Мохсени Заде М., Кайзер Ж.-Д. Моноциты спинномозговой жидкости при бактериальном менингите, вирусном менингите и нейроборрелиозе.Médecine et Maladies Infectieuses. 2018; 48 (4): 286–290. DOI: 10.1016 / j.medmal.2018.03.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Хасе Р., Хосокава Н., Яэгаши М., Муранака К. Бактериальный менингит при отсутствии плеоцитоза спинномозговой жидкости: отчет о болезни и обзор литературы. Канадский журнал J Infect Dis Med Microbiol. 2014. 25 (5): 249–251. DOI: 10.1155 / 2014/568169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Брауэр Маттейс К., ван де Бик Дидерик. Раннее лечение и улучшение результатов при бактериальном менингите у взрослых после пересмотра рекомендаций, способствующих быстрой поясничной пункции.Клинические инфекционные болезни. 2015. 61 (4): 664–665. DOI: 10,1093 / cid / civ328. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Fimlt AM, Hamilton W. Развивающийся или нормоклеточный бактериальный менингит. N Z Med J. 1976; 84: 6–8. [PubMed] [Google Scholar] 7. Онорато И.М., Вормсер Г.П., Николас П. «Нормальный» ликвор при бактериальном менингите. ДЖАМА. 1980; 244: 1469–1471. DOI: 10.1001 / jama.1980.03310130047029. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фишбейн ДБ, Палмер Д.Л., Портер К.М., Рид В.П. Бактериальный менингит при отсутствии плеоцитоза спинномозговой жидкости.Arch Intern Med. 1981; 141: 1369–1372. DOI: 10.1001 / archinte.1981.00340100125027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бамбергер Д.М., Смит О.Дж. Haemophilus influenzae Менингит у взрослого с изначально нормальной спинномозговой жидкостью. Саут Мед Дж. 1990; 83: 348–349. DOI: 10.1097 / 00007611-1900-00025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Зенебе Г. Пневмококковый менингит взрослых без воспалительных клеток в спинномозговой жидкости. Эфиоп Мед Дж. 1994; 32: 265–268. [PubMed] [Google Scholar] 11. Гутьеррес-Масиас А., Гарсия-Хименес Н., Санчес-Муньос Л., Мартинес-Ортис де Сарате М.Пневмококковый менингит с нормальной спинномозговой жидкостью у иммунокомпетентного взрослого. Am J Emerg Med. 1999; 17: 219. DOI: 10.1016 / S0735-6757 (99)-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Huynh W, Lahoria R, Beran RG, Cordato D. Менингококковый менингит и отрицательная спинномозговая жидкость: отчет о болезни и его судебно-медицинские последствия. Emerg Med Australas. 2007. 19: 553–555. [PubMed] [Google Scholar] 13. Montassier E, Trewick D, Batard E, Potel G. Streptococcus pneumoniae Менингит у взрослого с нормальной спинномозговой жидкостью.CMAJ. 2011; 183: 1618–1620. DOI: 10.1503 / cmaj.0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Альварес Э. Ф., Оларте К. Э., Рамеш М. С.. Молниеносная пурпура, вторичная по отношению к Streptococcus pneumoniae менингиту. Case Rep Infect Dis. 2012; 2012: 508503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Сузуки Х., Токуда Й., Курихара Й., Сузуки М., Накамура Х. Пневмококковый менингит взрослых, проявляющийся нормоклеточной спинномозговой жидкостью: два сообщения о случаях. Представитель журнала J Med.2013; 7: 294. DOI: 10.1186 / 1752-1947-7-294. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Нагаи К., Гото К., Хиротаки С., Хидака Х., Кога Х., Икенага М., Масунага К., Цумура Н., Хашимото К. Случай бактериального менингита, вызванного Streptococcus bovis , у ребенка с нормальными показателями спинномозговой жидкости при первой спинномозговой жидкости экспертиза. Kansenshogaku Zasshi. 2008. 7 (1): 26–29. DOI: 10.11150 / kansenshogakuzasshi1970.82.26. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Мур CM, Росс М. Острый бактериальный менингит с отсутствием или минимальными аномалиями спинномозговой жидкости.Clin Pediatr. 1973; 12: 117–118. DOI: 10,1177 / 0009 | 301200216. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Rapkin RH. Повторите люмбальные проколы при диагностике менингита. Педиатрия. 1974. 54 (1): 34–37. [PubMed] [Google Scholar] 19. Troendle M, Willis D. Фульминантный бактериальный менингит, вызванный Neisseria meningitidis, без плеоцитоза при люмбальной пункции. Am J Emerg Med. 2017; 35 (1): 198.e1–198.e2. DOI: 10.1016 / j.ajem.2016.07.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Колл М.Т., Уриз М.С., Пинеда В. и др.Менингококковый менингит с нормальной спинномозговой жидкостью. J Infect Dis. 1994. 29 (3): 289–294. [PubMed] [Google Scholar] 21. Доминго П., Манчебо Дж., Бланч Л., Колл П., Нетто А., Нолла Дж. Бактериальный менингит с «нормальной» спинномозговой жидкостью у взрослых: отчет о пяти случаях. Scand J Infect Dis. 1990; 22: 115–116. DOI: 10.3109 / 0036554 | 23130. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Горс Г.Дж., Слейтер Л.М., Соболь Э., Ким Р.С., Вишноу Р.М., Цезарио Т.К. Инфекция ЦНС и бактериемия, вызванная Clostridium septicum. Arch Neurol.1984. 41: 882–884. DOI: 10.1001 / archneur.1984.040501 | 022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Фишер Г.В., Бренц Р.В., Олден Э.Р., Беквит Дж. Б. Люмбальные проколы и менингит. Am J Dis Child. 1975. 129: 590–592. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ребе-Дартигуэлонге I, Лоран Дж. П., Кларак А. и др. Ранняя люмбальная пункция и кожная сыпь: чистый ликвор не всегда является нормальным. Med Mal Infect. 2005; 35: 422–424. DOI: 10.1016 / j.medmal.2005.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Ахмед Р., Киани И., Шах Ф., Наджиб-Ур-Рехман Р., Эхсан-Уль-Хак М.Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, с нормальным анализом спинномозговой жидкости. J Coll Врачи Surg Pak. 2013. 23 (10): 815–817. [PubMed] [Google Scholar] 26. Арадж Г.Ф., Хамати А.И., Синно Д.Д., Исса А.М., Муссаллам СС. Бактериальный менингит с нормальными признаками спинномозговой жидкости. Отчет о случае и обзор литературы. Леб Мед Дж. 1993; 41: 86–89. [PubMed] [Google Scholar] 27. Costerus B, Der Ende V, de Beek V. Повторная люмбальная пункция у взрослых с бактериальным менингитом. Clin Microbiol Infect. 2016; 22 (5): 428–433. DOI: 10.1016 / j.cmi.2015.12.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Dawood N, Desjobert E, Lumley J, Webster D, Jacobs M. Подтвержденный вирусный менингит с нормальными результатами CSF. Отчеты о делах BMJ. 2014; 2014 (17 июля): Bcr2014203733 – bcr2014203733. DOI: 10.1136 / bcr-2014-203733. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Десаи С., Сет С., Шах А., Вайшнав Б. Аспергиллезный менингоэнцефалит у пациента с инфекцией вируса иммунодефицита человека: нормальная спинномозговая жидкость не означает отсутствие менингита.Индийский J Sex Transm Dis AIDS. 2016; 37 (2): 185–189. DOI: 10.4103 / 0253-7184.188482. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Гарджес Х., Муди М., Коттен С., Смит П., Тиффани К., Ленфестей Р., Бенджамин Д. Менингит новорожденных: какова взаимосвязь между культурами спинномозговой жидкости, культурами крови и параметрами спинномозговой жидкости? Педиатрия. 2006. 117 (4): 1094–1100. DOI: 10.1542 / peds.2005-1132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Даиф А., Обейд Т., Якуб Б., Абдул Джаббар М. Необычное проявление туберкулезного менингита.Clin Neurol Neurosurg. 1992. 94 (1): 1–5. DOI: 10.1016 / 0303-8467 (92) | -G. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Рис М., Доминго С., Санчес Бактериальный менингит, несмотря на нормальные показатели спинномозговой жидкости. ДЖАМА. 1985. 254 (20): 2893–2894. DOI: 10.1001 / jama.1985.03360200043019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Gudesblatt M, Gerber O, Vaillancourt P, Bronster D. Квазинормальная спинномозговая жидкость у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и криптококковым менингитом. Revue Neurologique. 1987. 143 (4): 290–293.[PubMed] [Google Scholar] 34. Hegenbarth MA, Green MH, Rowley AG, Chadwick E. Отсутствие или минимальные аномалии спинномозговой жидкости при менингите Haemophilus influenzae. Педиатр Emerg Care. 1990; 6 (3): 191–194. DOI: 10.1097 / 00006565-1900-00007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Гурурадж А., Пратап С., Ариффин В. Нормальная клеточность спинномозговой жидкости при детском пиогенном менингите. Сингапур Мед Дж. 1988; 29 (3): 303–305. [PubMed] [Google Scholar] 38. Лессинг член парламента, Bowler IC. Нормоклеточная спинномозговая жидкость при менингококковом менингите.J Infect. 1995. 31 (3): 248–249. DOI: 10.1016 / S0163-4453 (95) 80038-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Mittal MK, Shah SS, Friedlaender EY. Стрептококковый целлюлит группы В в младенчестве. Педиатр Emerg Care. 2007. 23 (5): 324–325. DOI: 10.1097 / 01.pec.0000270168.70615.be. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Мак С., Дженг Дж, Йонг Й, Чанг С., Чжоу Л. Клинические наблюдения и вирусологические исследования асептического менингита в районе Гаосюн. J Formos Med Assoc. 1990. 89 (10): 868–872. [PubMed] [Google Scholar] 41.Кляйн Дж., Ямаути Т., Хорлик С. Кандидоз новорожденных, менингит и артрит: наблюдения и обзор литературы. J Pediatr. 1972: 81 (1): 31–34. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (72) 80369-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Милонакис Э., Хоманн Э., Колдервуд С. Инфекция центральной нервной системы с помощью Listeria monocytogenes. 33 года работы в больнице общего профиля и обзор 776 эпизодов из литературы. Медицина. 1998. 77 (5): 313–336. DOI: 10.1097 / 00005792-199809000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43.Jourdan C, Convert J, Terrier A, Grando J, Mircesvki V, Mottolese C, Rousselle C, Lapras C. Нейроменингеальная инфекция S. aureus у 3 детей с желудочковыми шунтами без цитохимических изменений в спинномозговой жидкости в поясничном отделе. Педиатрия. 1993. 48 (10): 687–691. [PubMed] [Google Scholar] 44. Петижан Дж., Фреймут Ф., Копека Х., Бруард Дж., Бутар П., Лебон П. Обнаружение энтеровирусов в спинномозговой жидкости: ферментативная амплификация и гибридизация с биотинилированным рибозондом. Зонды Mol Cell. 1994. 8 (1): 15–22.DOI: 10.1006 / mcpr.1994.1003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Санкрити У.М., Липума Дж. Дж. Клинически бессимптомный менингит, осложняющий периорбитальный целлюлит. Педиатр Emerg Care. 1991. 7 (1): 28–29. DOI: 10.1097 / 00006565-19 | 00-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Сато Р., Насу М., Яги Р., Китахара Ю. Менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae, без плеоцитоза спинномозговой жидкости. Am J Emerg Med. 2016; 34 (5): 941.e1–941.e2. DOI: 10.1016 / j.ajem.2015.10.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47.Шаунак С., Шелл В., Совершенный Дж. Криптококковый менингит с нормальной спинномозговой жидкостью. J Infect Dis. 1989; 160 (5): 912. DOI: 10.1093 / infdis / 160.5.912. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Сивакмаран М. Повторный визит к менингококковому менингиту: Нормоцеллюлярная ЦСЖ. Clin Pediatr. 1997; 36 (6): 351. DOI: 10,1177 / 0009703600607. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Дженсен Л. Отсутствие плеоцитоза при бактериальном менингите. Ugeskr Laeger. 1987. 149 (45): 3051–3052. [PubMed] [Google Scholar] 50. Розенталь Дж., Голан А, Даган Р.Бактериальный менингит с нормальным исходом спинномозговой жидкости. Isr J Med Sci. 1989. 25 (4): 186–188. [PubMed] [Google Scholar] 51. Содхи М., Чандрашекхар Чистая СМЖ не всегда является нормальной СМЖ: отчет о пневмококковом менингите. Индийский J Pediatr. 2010. 77 (8): 899–900. DOI: 10.1007 / s12098-010-0142-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Субилс Г., Мальдонадо Ф. Криптококковый менингит как начальное проявление системной красной волчанки. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2012; 69 (1): 47–50.[PubMed] [Google Scholar] 53. Линдберг Дж. Эндокардит и менингит нормальных клеток, вызванные стрептококками группы B. Ugeskr Laeger. 1998. 160 (44): 6354–6355. [PubMed] [Google Scholar] 54. Баеза Дж., Банфи А., Закариас Дж. Нормальное начальное исследование спинномозговой жидкости и острый бактериальный менингит. Revista Chilena De Pediatría. 1982; 53 (1): 27–31. [PubMed] [Google Scholar] 55. Учихара Т., Итикава К., Йошида С., Цукагоши Х. Положительная культура из нормальной CSF менингита Streptococcus pneumoniae. Eur Neurol.1996; 36 (4): 234. DOI: 10,1159 / 000117256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Хейворд Р.А., Шапиро М.Ф., Ойе РК. Лабораторные исследования спинномозговой жидкости: повторное обследование. Ланцет. 1987. 1 (8523): 1–4. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (87)-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Tintinalli JE, Stapczynski JS. Неотложная медицина Тинтиналли: подробное учебное пособие. 2011. [Google Scholar] 58. Polk BD, Rw S. Бактериальный менингит с нормальной спинномозговой жидкостью. Pediatr Infect Dis J. 1987; 6 (11): 1040–42.DOI: 10.1097 / 00006454-198711000-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Робертс Дж., Кусталоу С.Б., Томсен Т.В., Хеджес-младший. Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицине (6-е изд.) Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс; 2014. [Google Scholar] 60. Шах С., Эбберсон Дж., Кестенбаум Л., Ходинка Р., Зорк Дж. Возрастные эталонные значения концентрации белка в спинномозговой жидкости у новорожденных и младенцев. J Hosp Med. 2011; 6 (1): 22–27. DOI: 10.1002 / jhm.711. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61.Teele D, Dashefsky B, Rakusan T, Klein J. Менингит после люмбальной пункции у детей с бактериемией. N Engl J Med. 1981. 305 (18): 1079–1081. DOI: 10.1056 / NEJM1981102810. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Wen-Li L, Hsin C, Fu-Yuan H, Tsung-Ning HD, Nan-Chang C. Анализ клинических исходов бактериального менингита у детей с упором на пациентов без плеоцитоза спинномозговой жидкости. J Microbiol Immunol Infect. 2016; 49 (5): 723-8. [PubMed] | Острый бактериальный менингит — заболевания головного и спинного мозга и нервной системыСимптомы острого бактериального менингита зависят от возраста. У новорожденных и младенцев ранних симптомов обычно не указывают на конкретную причину. Симптомы чаще всего включают
В отличие от Дети старшего возраста и взрослые, большинство новорожденных и младенцев не имеют ригидности шеи.Если менингит становится серьезным, мягкие места между костями черепа (так называемые роднички), которые присутствуют у младенцев до того, как их кости срастаются вместе, могут выпирать из-за увеличения давления внутри черепа. У детей и взрослых острый бактериальный менингит начинается с симптомов, которые медленно ухудшаются в течение 3-5 дней. Эти симптомы могут включать общее чувство болезни, лихорадку, раздражительность и рвоту. У некоторых людей болит горло, кашель и насморк.Эти неопределенные симптомы могут напоминать симптомы вирусной инфекции. Ранние симптомы, указывающие на менингит, включают
Жесткая шея из-за менингита — это больше, чем просто боль. Попытка опустить подбородок к груди вызывает боль и может оказаться невозможной. Переместить голову в другую сторону не так сложно. Однако у некоторых людей нет ригидности шеи, а у некоторых боли в спине. У некоторых людей наблюдаются симптомы инсульта, включая паралич. У некоторых бывают судороги. По мере прогрессирования инфекции дети и взрослые могут становиться все более раздражительными, сбитыми с толку, а затем сонливыми. Затем они могут перестать реагировать, и для их возбуждения потребуется сильная физическая стимуляция. Это психическое состояние называется ступором. Взрослые могут серьезно заболеть в течение 24 часов, а дети — еще раньше. Менингит может вызвать кому и смерть в течение нескольких часов. Бактериальный менингит — одно из немногих заболеваний, при котором ранее здоровый молодой человек может заснуть с легкими симптомами и никогда не проснуться.У детей старшего возраста и взрослых такая быстрая смерть часто наступает в результате отека мозга. В менингококковый менингит, часто инфицированы кровоток и многие другие органы. Инфекция кровотока (так называемая менингококкемия) может стать серьезной в течение нескольких часов, и могут образоваться тромбы. В результате участки ткани могут погибнуть, а под кожей может возникнуть кровотечение, вызывающее красновато-пурпурную сыпь из крошечных точек или более крупных пятен. Кровотечение может возникнуть в пищеварительном тракте и других органах.У людей может быть рвота кровью, стул может казаться кровянистым или дегтеобразно-черным. Без лечения артериальное давление падает, что приводит к шоку и смерти. Обычно кровотечение происходит в надпочечниках, которые отключаются, усугубляя шок. Это расстройство, называемое синдромом Уотерхауса-Фридериксена, часто приводит к летальному исходу, если его не лечить вовремя. В некоторых ситуациях симптомы бактериального менингита намного мягче, чем обычно, что затрудняет распознавание заболевания врачами. Симптомы менее выражены, когда людей лечат антибиотиками по другой причине.Например, они могут лечиться от другой инфекции (например, инфекции уха или горла) при развитии менингита, или ранний менингит может быть ошибочно принят за другую инфекцию и лечиться антибиотиками. Симптомы также могут быть более легкими у людей с ослабленной иммунной системой из-за приема лекарств или нарушений, подавляющих иммунную систему (например, СПИД), у алкоголиков и очень старых людей. В очень старом возрасте единственным симптомом может быть спутанность сознания. Если бактериальный менингит развивается после операции на головном или спинном мозге, симптомы часто проявляются через несколько дней. Менингит с нормальной спинномозговой жидкостью: лактат и пленочный массив могут спасти мою жизнь? История болезниTunkel AR, Hartman BJ, et al. Практические рекомендации по ведению бактериального менингита. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1267–84. Артикул Google ученый Spanos A, Harrell FE Jr, Durack DT. Дифференциальный диагноз острого менингита. Анализ прогностической ценности первоначальных наблюдений.ДЖАМА. 1989; 262: 2700–7. CAS Статья Google ученый Coll MT, Uriz MS, Pineda V, et al. Менингококковый менингит с «нормальной» спинномозговой жидкостью. J Inf Secur. 1994. 29 (3): 289–94. CAS Google ученый Лебер А.Л., Эверхарт К. и др. Многоцентровая оценка панели по менингиту / энцефалиту FilmArray для обнаружения бактерий, вирусов и дрожжей в образцах спинномозговой жидкости.J Clin Microbiol. 2016; 54: 2251–61. CAS Статья Google ученый Куомо Л., Триведи П. и др. Инфекция вируса герпеса 6 человека в неоплазии и нормальной мозговой ткани. J Med Virol. 2001; 63: 45–51. CAS Статья Google ученый Луппи М., Бароцци П. и др. Человеческий герпесвирус-6: обзор присутствия и распределения геномных последовательностей в нормальных опухолях головного мозга и нейроглии.J Med Virol. 1995. 47 (1): 105–11. CAS Статья Google ученый Thwaites GE, Tran TH. Туберкулезный менингит: много вопросов, слишком мало ответов. Lancet Neurol. 2005; 4: 160–70. Артикул Google ученый Ван де Бик Д., де Ганс Дж. И др. Клинические особенности и прогностические факторы у взрослых с бактериальным менингитом. N Engl J Med. 2004. 351 (18): 1849–59. Артикул Google ученый Weisfelt M, Van de Beek D, et al. Клинические особенности, осложнения и исходы у взрослых с пневмококковым менингитом: серия проспективных случаев. Lancet Neurol. 2006; 5: 123–9. Артикул Google ученый Paulson OB, Hansen EL, et al. Церебральный кровоток, скорость мозгового метаболизма кислорода и кислотно-основные параметры спинномозговой жидкости у пациентов с острым пиогенным менингитом и острым энцефалитом.Acta Neurol Scand Suppl. 1972; 51: 407–8. CAS PubMed Google ученый Буссе О., Хоффманн О. Лактат спинномозговой жидкости и результаты КТ при инфаркте средней мозговой артерии. Сравнительное исследование. Инсульт. 1983; 14 (6): 960–3. CAS Статья Google ученый Simpson H, Habel AH, George EL. Кислотно-щелочной статус спинномозговой жидкости, концентрация лактата и пирувата после судорог различной продолжительности и этиологии у детей.Arch Dis Child. 1977; 52 (11): 844–9. CAS Статья Google ученый Кертис Г.Д., Slack MP, Томпкинс Д.С. Лактат спинномозговой жидкости и диагностика менингита. J Inf Secur. 1981; 3: 159–65. CAS Google ученый Genton B, Berger JP. Лактат спинномозговой жидкости у 78 случаев менингита у взрослых. Intensive Care Med. 1990; 16: 196–200. CAS Статья Google ученый Viallon A, Desseigne N, et al. Менингит у взрослых пациентов с отрицательным прямым исследованием спинномозговой жидкости: значение цитохимических маркеров для дифференциальной диагностики. Crit Care. 2011; 15: R136. Артикул Google ученый Pires FR, Franco ACBF, et al. Использование шкалы и дозировки лактата спинномозговой жидкости в дифференциальной диагностике бактериального и асептического менингита.Преподобный Павел Педиатр. 2017; 35 (4): 369–74. Артикул Google ученый Пардо Дж., Клинкер К.П. и др. Клиническое и экономическое влияние интервенций по контролю над противомикробными препаратами с помощью панели идентификации культуры крови FilmArray. Диагностика Microbiol Infect Dis. 2016; 84: 159–64. Артикул Google ученый Как диагностируют менингитМенингит — это состояние, которое поражает мозговые оболочки, которые представляют собой слои ткани, которые покрывают, защищают и смягчают мозг и спинной мозг.Он диагностируется путем выявления инфекции или подтверждения воспаления в спинномозговой жидкости (CSF), окружающей головной и спинной мозг. В рамках диагностического процесса могут проводиться различные обследования и тесты, но только люмбальная пункция (LP) может подтвердить менингит. Это инвазивная, но в значительной степени безопасная процедура, также известная как спинномозговая пункция, включает удаление спинномозговой жидкости с последующим ее анализом в лаборатории. В этой статье рассказывается, почему на самом деле диагностика начинается с вас, а также рассматриваются различные обследования и процедуры, которые может выполнить поставщик медицинских услуг. © Verywell, 2018СамопроверкаСамостоятельно диагностировать менингит не получится. Вы тоже не можете этого исключить. Немедленная диагностика и лечение менингита важны, но этот процесс можно начать только в том случае, если вы распознаете признаки и симптомы и незамедлительно обратитесь за медицинской помощью. Есть несколько важных признаков, на которые следует обратить внимание. Обратитесь за медицинской помощью, если вы или ваш ребенок испытываете:
* Вместе эти симптомы являются отличительными признаками менингита. Glass TestЕсли у вас или вашего ребенка появилась сыпь, особенно если на ней есть красные или пурпурные пятна, плотно прижмите прозрачный стакан к отметкам. Если вы все еще можете четко видеть маркировку через стекло, обратитесь за неотложной медицинской помощью. Это может быть признаком тяжелой формы менингита, требующей неотложной помощи. РезюмеНаиболее частыми симптомами менингита являются сильная головная боль, ригидность шеи и лихорадка.Сыпь с красными и пурпурными пятнами, которые остаются видимыми при нажатии, может указывать на тяжелый менингит. ЭкзаменыВаш лечащий врач спросит вас о вашей истории болезни и ваших симптомах. Затем они проведут медицинский осмотр, чтобы проверить наличие определенных признаков менингита. Ничего из того, что они отмечают, не может считаться доказательством менингита, но полученные данные могут быть полезными индикаторами того, что необходимы дополнительные исследования. Тем не менее, также возможно, что у вас может быть менингит, но без видимых физических признаков. Физические признаки менингита, которые будет искать врач, включают:
Если у вас есть сыпь, ваш лечащий врач осмотрит ее и может начать лечение, если есть подозрение на тяжелую инфекцию менингита. Осмотр глаза Этот неинвазивный тест, известный как осмотр глазного дна, позволяет вашему лечащему врачу увидеть, есть ли у вас отек зрительного нерва, пучка нервов, несущих визуальные сообщения. Они также будут искать любые другие признаки воспаления или повышенного давления в ваших глазах, что является признаком тяжелого случая менингита. Осмотр ухаВо время осмотра уха ваш лечащий врач осмотрит ваш слуховой проход. Это обследование может показать отек, жидкость, покраснение или другие признаки основной ушной инфекции, сопровождающей менингит, который чаще встречается у детей. Если жидкость вытекает, из нее можно взять образец и отправить в лабораторию для тестирования на выявление инфекционных организмов. Лаборатории и тестыМогут последовать несколько тестов и диагностических процедур. Когда менингит вызван инфекцией, для определения причины могут использоваться образцы спинномозговой жидкости. Вирусный менингит — самый распространенный тип. Бактериальный менингит — второй по распространенности тип. В редких случаях менингит также может быть вызван грибковыми, паразитарными или амебными инфекциями. Анализы кровиАнализы крови могут быть нормальными при менингите, но иногда могут показывать признаки инфекции, такие как повышенное содержание лейкоцитов в общем анализе крови (CBC) или повышенное содержание белков в тесте на общий белок . Анализ крови на прокальцитонин , который измеряет содержание вещества, которое часто вырабатывается клетками на высоких уровнях во время бактериальной инфекции, может помочь определить, является ли инфекция менингита более вероятной бактериальной или вирусной.Его также можно использовать для диагностики сепсиса. Сепсис — это крайняя реакция на инфекцию, которая заставляет иммунную систему выделять в кровоток химические вещества, которые повреждают ваши собственные ткани. Если присутствует менингит, обычно виновата бактериальная инфекция. (Вирусный менингит обычно не поражает кровь и не связан с сепсисом.) При подозрении на бактериальную инфекцию может быть проведен посев крови . Образец крови исследуется на рост бактерий под микроскопом. Спинальный метчикСпинальная пункция — единственный тест, который может подтвердить диагноз менингита. Вы будете либо лежать на боку, согнув ноги в позе эмбриона, либо сесть, слегка согнув верхнюю часть тела. Ваш лечащий врач стерилизует участок кожи на нижней части спины и вставит полую иглу, чтобы можно было извлечь спинномозговую жидкость. Ваш врач может измерить давление жидкости, как только ваша спинномозговая жидкость начнет поступать в иглу. Жидкость отправляется в лабораторию для исследования, где анализируется на белки, лейкоциты, кровь и инфекционные организмы. Результаты дают много информации о случае менингита. Наиболее частым побочным эффектом спинномозговой пункции является головная боль, которая обычно длится несколько часов. Вы можете компенсировать это, выпив жидкости до и после процедуры и полежав несколько часов после нее. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)ЭЭГ — это тест, который измеряет электрическую активность мозга.Обычно его используют для оценки судорог и изменений сознания. Хотя менингит не часто вызывает неустойчивую электрическую активность мозга, вам может потребоваться ЭЭГ, если у вас есть одно из них. Оба являются признаками тяжелого менингита, который перешел в энцефалит, инфекцию или воспаление головного мозга. Руководство по обсуждению менингита для врачаПолучите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы. Отправить руководство по электронной почтеОтправить себе или любимому человеку. Зарегистрироваться Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}. Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз. ImagingСимптомы менингита могут быть похожи на симптомы других распространенных заболеваний нервной системы. Визуализация может помочь быстро их различить. КТ или МРТ головного мозгаВизуализация головного мозга с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) иногда может обнаружить воспаление менингита.Обычно это делается вместе с контрастом, веществом, которое вводится в вену, чтобы ткани больше выделялись при сканировании. Хотя менингит не всегда вызывает воспаление при визуализации головного мозга, эти исследования также могут помочь выявить другие состояния, такие как опухоли головного мозга, инсульт, кровотечение в головном мозге, абсцессы или энцефалит, которые могут проявляться схожими симптомами. МРТ позвоночникаКак и в случае с МРТ или КТ головного мозга, МРТ позвоночника может обнаружить воспаление мозговых оболочек.Он также может выявить другие проблемы, такие как опухоли, кровотечение или абсцессы. Рентген грудной клеткиРентген грудной клетки может выявить инфекцию в грудной клетке или легких, что может быть признаком того, что инфекционные бактерии или вирус поражают другие части тела, помимо мозговых оболочек. РезюмеСпинальная пункция необходима для подтверждения диагноза менингита и определения типа инфекции. Физические осмотры, анализы крови и визуализация также могут быть выполнены, чтобы помочь поставить диагноз, исключить другие состояния или проверить наличие осложнений. Дифференциальная диагностика Некоторые симптомы менингита — например, боль и жар — совпадают с симптомами других инфекций и состояний, особенно на ранней стадии. Работая над установлением диагноза, врач может исключить следующее. Грипп или вирусная инфекцияМенингит вызывает симптомы, очень похожие на симптомы обычной вирусной инфекции. Самая большая разница в том, что симптомы менингита чаще возникают в области головы, шеи и глаз.Другие инфекции часто поражают горло и носовые пазухи и вызывают тошноту, рвоту и диарею. Однако иногда менингит сопровождается гриппом. МигреньМигрень вызывает сильную боль в голове и шее, тошноту и головокружение, а также может вызывать неврологические симптомы. Не думайте, что ваша голова или шея — это мигрень, если у вас никогда ее раньше не было. Если у вас была мигрень, обратитесь за медицинской помощью, если ваша боль отличается от обычной или сопровождается лихорадкой. Системная инфекцияТяжелая инфекция, поражающая организм в целом, может вызывать симптомы, похожие на симптомы менингита, включая головные боли и лихорадку. Самая большая разница в том, что системная инфекция обычно не вызывает боли, которая меняется в зависимости от положения вашего тела, как это происходит при менингите. ЭнцефалитЭнцефалит — это воспаление или инфекция головного мозга. Это более серьезное и опасное для жизни заболевание, чем менингит, и требует тщательного ухода для предотвращения необратимых неврологических повреждений. Энцефалит может вызывать изменения в поведении, снижение сознания, спутанность сознания и / или судороги. Это нечасто, но менингит может прогрессировать до энцефалита, особенно если у вас иммунодефицит. Растяжение мышцНапряженные / растянутые мышцы верхней части плеч или верхней части спины могут вызывать сильную боль, которая усиливается при движении, например, при менингите. Основное различие между ними заключается в том, что боль при растяжении мышц обычно сосредоточена вокруг определенной мышцы и может усиливаться при ее движении.Боль при менингите усиливается, прежде всего, из-за изменения положения головы и шеи. Абсцесс мозгаАбсцесс головного мозга — это тип инфекции головного мозга, которая локализуется в одной области. В отличие от менингита, он с меньшей вероятностью может вызвать жар. КТ или МРТ головного мозга могут выявить абсцесс головного мозга, требующий лечения. Низкое кровяное давлениеЕсли у вас низкое кровяное давление по какой-либо причине, например обезвоживание, кровопотеря или какое-либо заболевание, вы можете испытывать головокружение, головные боли и усталость. Как и в случае с менингитом, ваши симптомы могут ухудшиться при изменении положения тела. Если у вас низкое артериальное давление, не следует ожидать повышения температуры или ригидности шеи. Ваш лечащий врач может измерить ваше кровяное давление с помощью быстрого неинвазивного теста. ИзъятияСудороги часто вызывают изменение сознания и могут быть связаны с головокружением, головокружением и головными болями. Когда приступы вызывают лихорадку, они, как правило, очень непродолжительны и проходят сами по себе. Иногда судороги могут вызывать менингит и, чаще, энцефалит. Инсульт или кровотечение в головном мозге, или опухолиЭти состояния вызывают поражения головного мозга, которые вызывают неврологические симптомы. Обычно их можно обнаружить с помощью визуализационных тестов. Как правило, инсульты, кровотечения и опухоли головного мозга вызывают специфические неврологические симптомы, а не генерализованные, но иногда симптомы могут совпадать с симптомами менингита. Неврологическое обследование, при котором проверяются различные функции головного и спинного мозга и нервов, а также визуализация головного мозга могут определить ваш диагноз. СводкаМенингит, воспаление или инфекция мозговых оболочек головного и спинного мозга, чаще всего вызывается вирусными или бактериальными инфекциями. Отличительными симптомами являются сильные головные боли, лихорадка и ригидность шеи. Менингит диагностируется с помощью спинномозговой пункции, при которой для исследования берется образец спинномозговой жидкости из нижней части спины. Также часто проводятся визуализирующие исследования и анализы крови, которые могут выявить осложнения или другие серьезные состояния с похожими симптомами. Часто задаваемые вопросы
Спинальная пункция (поясничная пункция) (для родителей)Что такое спинномозговая пункция / поясничная пункция?Люмбальная пункция или спинномозговая пункция — это медицинский тест, при котором для исследования берут небольшой образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Эта прозрачная бесцветная жидкость помогает «смягчить» головной и спинной мозг или центральную нервную систему. Врачи используют образец жидкости для выявления признаков возможных инфекций или других заболеваний. Зачем делают спинномозговую пункцию?Центральная нервная система состоит из головного и спинного мозга. Это «командный центр» тела. Спинной мозг посылает сигналы в мозг и из него, а мозг интерпретирует их. Спинномозговая жидкость постоянно течет по центральной нервной системе, защищая ее. Образец CSF может предоставить много важной информации о здоровье человека. Таким образом, спинномозговая пункция может помочь врачам обнаружить или исключить многие заболевания или состояния. Чаще всего врачи назначают спинномозговую пункцию, чтобы узнать, есть ли у ребенка менингит (инфекция оболочки головного и спинного мозга). Спинальная пункция также может помочь им найти другие заболевания, влияющие на нервную систему. Спинальная пункция также может использоваться для добавления лекарств, анестезии или красителя (для специальных рентгеновских лучей) непосредственно в спинномозговую жидкость. Иногда они помогают снизить давление в головном мозге, когда состояние заставляет организм вырабатывать слишком много спинномозговой жидкости. Что происходит перед спинномозговой пункцией?Если вашему ребенку нужна спинномозговая пункция, у вас будет возможность сначала задать вопросы.Затем вас попросят подписать форму информированного согласия. Это означает, что вы понимаете процедуру и связанные с ней риски и даете на это свое согласие. В отделении неотложной помощи делают много спинномозговых пункций. Некоторые родители предпочитают находиться в комнате со своим ребенком во время спинномозговой пункции, в то время как другим удобнее находиться в зоне ожидания. Вы можете спросить врача, можно ли вам остаться. Что происходит во время спинномозговой пункции?Спинальная пункция — это обычная процедура, которая занимает около 30 минут или меньше. Спинной мозг простирается от нижней части головного мозга до верхней части поясницы. Спинальная пункция выполняется в нижней части поясницы, ниже точки, где заканчивается спинной мозг. Таким образом, риск повреждения спинного мозга исключен. Спинальная пункция — это не операция. Никаких швов или длительного периода восстановления не требуется. Кто-то, кому делают спинномозговую пункцию, может быть бодрствующим или может получить лекарство, которое поможет ему расслабиться или уснуть во время теста. Лекарство можно вводить внутрь, в нос или через капельницу. Пациенты располагаются так, чтобы их спина была изогнута так, чтобы промежутки между позвонки максимально широкие. Это облегчает врачу введение иглы.Детей старшего возраста можно попросить либо сесть на экзаменационный стол, наклонившись, положив голову на подушку, либо лечь на бок. Младенцев и детей младшего возраста кладут на бок так, чтобы их колени находились у подбородка. В этом положении они будут находиться во время теста. Затем врач очищает область, в которую войдет спинномозговая игла, и может нанести крем на кожу, прежде чем использовать крошечную иглу для обезболивания этой области.Крем облегчает дискомфорт от иглы, хотя инъекция все еще может немного обжечь. Спинальная игла, используемая для «метки», тонкая, с полым стержнем. Внутри сердечника находится «стилет», еще один тип тонкой иглы, которая действует как пробка. Когда пациент находится в нужном положении, врач осторожно вводит спинномозговую иглу между двумя позвонками. Когда игла достигает области, называемой позвоночным каналом, врач медленно вытаскивает стилет, что позволяет спинномозговой жидкости капать в пробирки для сбора.Это займет всего несколько минут. Затем врач вставляет стилет обратно в иглу, извлекает иглу и накладывает повязку на место. Образец отправляется в лабораторию для тестирования. Что происходит после спинномозговой пункции?Если вас не было в комнате с ребенком во время теста, вы можете войти после того, как будет взята проба. Врач может попросить вашего ребенка полежать на спине в течение часа или около того после теста. Некоторые результаты готовы в течение 30-60 минут.Но бактериальные культуры, сделанные для поиска конкретных бактерий, отправляются в лабораторию. Эти результаты обычно готовы примерно через 48-72 часа. Иногда врач начинает лечение антибиотиками, ожидая результатов посева. Лаборанты обращают внимание на несколько вещей при исследовании образца спинномозговой жидкости, в том числе:
Лаборанты также проводят окрашивание по Граму и культивирование образца для поиска бактерий. Каковы риски спинномозговой пункции?Спинальная пункция — это безопасная процедура с небольшим риском. Редко осложнения могут включать:
Понятно, что когда вашему ребенку делают какую-либо процедуру, он может немного беспокоиться. Но полезно знать, что спинномозговая пункция — это быстрое, обычное обследование и редкие осложнения.Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, поговорите со своим врачом. Прогнозирование бактериального менингита на основании плеоцитоза спинномозговой жидкости у детейВведениеНесмотря на успехи в диагностике и лечении инфекционных заболеваний, менингит по-прежнему считается важной причиной смертности и заболеваемости, особенно в педиатрической популяции.1,2 Бактериальный менингит (БМ) может вызывать серьезные осложнения, и его тяжесть зависит не только от от причинного микроорганизма, но также от иммунных факторов хозяина, статуса иммунизации и географического региона.3 Наиболее распространенными этиологическими агентами являются Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae, причем последний связан с более высокой частотой тяжелых и постоянных последствий и смертности. 4,5. Осуществление программ вакцинации позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний. Заболеваемость инвазивным заболеванием, вызываемым Haemophilus influenzae (Hib), резко снизилась в популяциях с высоким уровнем охвата иммунизацией.6,7 В последнее время менингококковые конъюгированные вакцины типа C и пневмококковые вакцины также внесли свой вклад в изменение эпидемиологического профиля этого заболевания.8,9 При приближении к ребенку с менингитом известно, что раннее введение антибиотиков обеспечивает быстрое лечение детей с БМ. Однако антибиотикотерапия приводит к систематической госпитализации и ненужному назначению антибиотиков детям с асептическим или вирусным менингитом (ВМ), что сопряжено с болезнью и экономическими затратами. Следовательно, выделение BM от других типов менингита в отделении неотложной помощи может помочь ограничить ненужное использование антибиотиков и количество госпитализаций.Поскольку последствия поздней диагностики BM могут быть серьезными, любой предлагаемый диагностический инструмент должен достигать почти 100% чувствительности.10 Некоторые критерии, такие как окрашивание по Граму, определение бактериального антигена спинномозговой жидкости (CSF), а также классические биологические маркеры в крови (Уровень СРБ, количество лейкоцитов [WBC] и количество нейтрофилов) или CSF (уровень белка, уровень глюкозы, количество лейкоцитов и количество нейтрофилов) могут использоваться для помощи в прогнозировании BM. Некоторые оценки, такие как оценка BM и Meningitest, обладают высокой чувствительностью и доказали свою пригодность при оценке ребенка с менингитом.11–13 Совсем недавно некоторые изолированные факторы14,15 также оказались хорошими параметрами для дифференциации бактерий от ВМ. Однако в некоторых учреждениях получение этих результатов может занять много времени, а в некоторых случаях получить невозможно. Поэтому нашей целью было проверить возможность использования подсчета лейкоцитов в спинномозговой жидкости при первоначальной оценке BM. Целью настоящего исследования было установить границу количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости, позволяющую отличать бактериальный менингит от вирусного и асептического менингита. МетодыДети в возрасте от 29 дней до 17 лет, госпитализированные в Centro Hospital São João, Порту, Португалия, с плеоцитозом спинномозговой жидкости (считается, что количество лейкоцитов ≥7 мкл − 1), были включены в это ретроспективное исследование с 1 января 2005 г. по декабрь. 31 декабря 2009 г.Исключались случаи травматической люмбальной пункции (ЛП) и те, кто получал лечение антибиотиками до ЛП. Диагноз менингита был основан на анамнезе, физикальном осмотре и лабораторных данных СМЖ. Менингит был определен как бактериальный в соответствии с идентификацией бактериальных агентов при окрашивании по Граму и / или положительной бактериальной культуре. Он был определен как вирусный, если полимеразная цепная реакция обратной транскриптазы была положительной, а бактериальная культура была отрицательной. Остальные случаи были расценены как асептический менингит. Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS 18. Различия между группами в непрерывных переменных были проверены на значимость с помощью t-критерия Стьюдента. Различия в частоте результатов между группами анализировались точным критерием Фишера. Значение p считалось значимым, если = отлично; 0,80–0,89 = хорошо; 0,70–0,79 = удовлетворительно; 0,60–0,69 = плохо; 0,50–0,59 = неудача (рис. 1). РезультатыДемографические характеристики пациентов приведены в таблице 1.При исключении случаев травматической ЛП и случаев предшествующего лечения антибиотиками (всего 98) мы обнаружили 295 пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости. При всех типах менингита преобладали женщины, в целом женщины составляли 60,3%. Средний возраст составил 5,0 ± 4,3 года, распределенный следующим образом: 12,2% 1-3 месяца; 10,5% 3–12 месяцев; 29,8% от 12 месяцев до 5 лет; и 47,5%> 5 лет. BM был равномерно распределен во всех возрастных группах, в то время как VM гораздо чаще встречалась у детей старше 12 месяцев. Эта разница в возрастном распределении вируса и BM была значительной (p 0.05). Тридцать один ребенок (10,5%) имел BM, 156 (52,9%) VM и 108 (36,6%) AM. Уровень BM составлял 14,9% в 2005 году, 26,4% в 2006 году, 24,7% в 2007 году, 20,3% в 2008 году и 13,6% в 2009 году. BM был преобладающим типом менингита в 2007 году, представляя 29% всех бактериальных случаев.Этиология менингита представлена в таблице 2. BM был вызван N. meningitidis (48,4%), S. pneumoniae (32,3%), другими видами Streptococcus (9,7%), Staphylococcus aureus (3,2%), H. influenzae ( 3,2%) и Escherichia coli (3,2%).VM был вызван энтеровирусом (98,1%), вирусом простого герпеса 1 типа (1,3%) и вирусом ветряной оспы (0,6%). При анализе характеристик спинномозговой жидкости (таблица 3) количество лейкоцитов было значительно выше у пациентов с BM (среднее значение 4839 клеток / мкл) по сравнению с пациентами с VM (среднее значение 159 клеток / мкл, p0,001), с пациентами с AM (среднее значение , 577 клеток / мкл, p0.001) и с обоими (p0.001). Уровень белка CSF также был выше в BM, чем в VM (p0,01). Поскольку в нашей больнице дифференциальный подсчет клеток с подсчетом полиморфноядерных лейкоцитов проводится не всегда, это не было предметом анализа. Таблица 4 показывает чувствительность и специфичность различных значений количества лейкоцитов у пациентов с BM. Установлено, что диагностический пороговый уровень 321 лейкоцитов / мкл в максимальной спинномозговой жидкости имеет оптимальную чувствительность (80,6%) и специфичность (81,4%) с площадью под кривой ROC 0,837. ОбсуждениеГоспитализация и лечение антибиотиками широкого спектра действия у ребенка с плеоцитозом спинномозговой жидкости, не вызванным бактериальными агентами, являются частыми и являются источником родительского стресса и увеличения затрат на здоровье.С другой стороны, неспособность своевременно диагностировать и лечить BM может иметь разрушительные последствия. Окончательным подтверждением этого диагноза является бактериальный посев спинномозговой жидкости. Однако врачи должны принять решение о лечении до того, как станут доступны результаты посева, и они зависят от результатов CSF, чтобы помочь им в этом. Кроме того, желателен параметр клинического прогноза для точной идентификации пациентов с риском BM. Поиск простого предиктора параметра CSF был предметом озабоченности нескольких авторов.16,17 В нашем настоящем исследовании был проведен ретроспективный анализ количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости с целью установления порогового значения WBC для прогнозирования BM.Несколько исследований показали, что один профиль ЦСЖ не может надежно дифференцировать бактериальный менингит от других типов 18–20. Однако в нашем исследовании мы обнаружили очень большую площадь под кривой ROC при тестировании количества лейкоцитов при пороговом значении 321 / мкл, поскольку а также высокая чувствительность и специфичность для этого параметра при сравнении с аналогичными исследованиями 21,22 и даже при сравнении с другими параметрами ЦСЖ, такими как уровень белка или глюкозы. 23,24 Только 14,7% наших пациентов с ВМ имели количество лейкоцитов в LCR> 321 мкл − 1.Тот факт, что этот параметр был статистически значимым для дифференциации BM как от VM, так и от AM, стал для нас неожиданностью. Наше намерение состояло не в замене уже изученных и хорошо задокументированных оценок, а в том, чтобы попытаться доказать, что один простой параметр может в экстренных ситуациях определять клиническое решение. Кроме того, мы не хотим преуменьшать важность клинической картины и физического обследования для диагностики BM. ЗаключениеТекущие знания показали существование очень чувствительных и специфических параметров, включая некоторые хорошо изученные баллы, используемые для определения BM.Поскольку эти баллы позволяют отличить бактериальный менингит от небактериального менингита лучше, чем одно лабораторное значение, текущее предложение является многопараметрическим подходом. Несмотря на это, подсчет лейкоцитов в спинномозговой жидкости также оказался полезным и быстрым диагностическим тестом для различения бактериального и небактериального менингита у детей.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
