Кому назначают ктг при беременности: Что необходимо знать беременной женщине о КТГ

Другие статьи на эту тему

Допплерографическое исследование

Применение в ультразвуковой диагностике аппаратуры, работа которой основана на эффекте Допплера, позволяет изучать состояние маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока.

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать — плацента — плод после 18 нед беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта.

С помощью этого обследования можно определить, нормальный ли кровоток, или имеется его нарушение от минимального до такого уровня, когда это экстренно угрожает жизни плода.

Наиболее часто при допплерографии оценивают соотношение между максимальной систолической скоростью кровотока (МССК), отражающей сократительную функцию сердца и эластичность стенок сосуда, и конечной диастолической скоростью кровотока (КДСК), которая зависит от степени сопротивления периферического сосудистого русла.

Кроме качественного анализа кровотока, возможно определение количественных показателей, таких как абсолютная скорость движения крови в сосуде или объемная скорость кровотока.

Основана допплерометрия при беременности на эффекте Доплера – свойстве ультразвуковой волны, отражаясь от движущихся тел, изменять частоту своих колебаний.В итоге датчик, который посылает один тип звуков, воспринимает их отраженными с другой частотой, это расшифровывается программой, и на экран поступает изображение в виде графика, серо-белой или цветной картинки.

Существует  три режима исследования:

1. 1. Непрерывный волновой: ультразвук посылается постоянным сигналом.

2. 2. Импульсный режим УЗИ с доплером при беременности: волна посылается не постоянно, а циклами. В результате датчик улавливает отраженный ультразвук, посылает его на обработку, и в то же время «выдает» новую «порцию» сигналов.

3. 3. Допплерография при беременности может проводиться также в режиме цветового картирования. В основе – тот же метод, только скорость кровотока в различных участках сосудов кодируется разным цветом. Эти оттенки накладываются на двухмерное изображение, которое можно увидеть и при обычном УЗИ. То есть, если на мониторе вы видите различные цвета, это вовсе не артерии (красные) и вены (синие), а сосуды с разной скоростью кровотока, который может быть направлен от датчика и к датчику.

В каких случаях исследуют

1. 1. если на УЗИ видны петли пуповины недалеко от шеи плода;

2. 2. для выявления патологии плаценты;

3. 3. при мало- или многоводии;

4. 4. по УЗИ есть подозрения на порок развития сердца или мозг;

5. 5. по результатам наружного акушерского осмотра или по УЗИ плод меньше, чем должен быть в этом срок;

6. 6. если у матери есть гестоз, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания (например, красная волчанка, васкулит, тиреоидит Хашимото), болезни почек, гипертония;

7. 7. два или больше плодов, особенно если они сильно отличаются по размерам;

8. 8. «замершая» предыдущая беременность;

9. 9. до этого был самопроизвольный выкидыш;

10. 10. по УЗИ видны аномалии пуповины;

11. 11. конфликт матери и плода по резус-фактору;

12. 12. травма живота беременно;

13. 13. плохие» результаты КТГ после 30 недели.

Время проведения исследования

Это исследование при беременности может проводиться тогда, когда полностью сформирована плацента, то есть к 16-18 неделе беременности. Именно в это время можно четко визуализировать маточно-плацентарный бассейн, имеющий низкое сопротивление сосудов. Раньше этого срока проводить доплер нет смысла. А лучше совместить УЗИ с доплером с обычным ультразвуковым обследованием, проводимом на 20-22 неделе.

Подготовка

К УЗИ доплера при беременности готовиться не нужно. Можете поесть накануне, или прийти натощак – от этого качество результатов не зависит. Мочевой пузырь для исследования также наполнять не нужно.

Процедура выполнения

Женщина ложится на кушетку, на живот наносят немного специального геля для того, чтобы допплерометрия была проведена без ошибок, которые могут возникнуть, если между датчиком и кожей попадет воздух. Длительность доплер УЗИ при беременности – около 30 минут. Процедура проста и безболезненна для пациентки. Вагинальный датчик при этом не используют.

Кардиотокография. Детский монитор сердцебиения. Роды

Что такое кардиотокография?

Кардиотокография (КТГ) измеряет частоту сердечных сокращений вашего ребенка. В то же время он также контролирует сокращения в матке (матке). КТГ используется как до рождения (антенатально), так и во время родов, чтобы контролировать ребенка на предмет каких-либо признаков дистресса. Изучая различные аспекты сердечного ритма ребенка, врачи и акушерки могут увидеть, как ребенок справляется.

На изображении ниже показано оборудование, используемое для выполнения КТГ.Обычно он стоит у вашей кровати, пока за вами наблюдают.

КТГ-аппарат с распечаткой

Стивен Фруитсмаак, CC BY 3.0, через Wikimedia Commons

Что происходит во время кардиотокографии?

Внешний мониторинг

Чаще всего CTG выполняется извне. Это означает, что оборудование, используемое для наблюдения за сердцем ребенка, размещается на животе матери. Вокруг живота матери надевается эластичный пояс.Он имеет две круглые плоские пластины размером с теннисный мяч, которые соприкасаются с кожей. Одна из этих пластин измеряет частоту сердечных сокращений ребенка. Другой оценивает давление на животик. Таким образом, он может показать, когда происходит каждое сокращение, и оценить его силу.

Акушерка может нанести на кожу немного желе, чтобы получить сильный сигнал.

Ремень CTG подключен к машине, которая интерпретирует сигнал, исходящий от пластин. Пульс ребенка можно услышать как звук биения или пульсации, который издает машина.Некоторых мам это может отвлекать или беспокоить, но можно уменьшить громкость, если вас беспокоит шум. Машина также предоставляет распечатку, которая показывает частоту сердечных сокращений ребенка за определенный период времени. Он также показывает, как частота сердечных сокращений изменяется в зависимости от ваших сокращений.

Если у вас есть КТГ до родов, вас могут попросить нажимать кнопку на тренажере каждый раз, когда ребенок шевелится. В это время у вас не будет никаких схваток, поэтому КТГ будет отслеживать только частоту сердечных сокращений ребенка.

Внутренний мониторинг

Иногда во время работы, если сигнал не может быть обнаружен с помощью внешнего монитора или когда мониторинг более важен, можно использовать внутренний мониторинг. Для внутреннего контроля используется небольшое тонкое устройство, называемое электродом. Он вводится через влагалище и шейку матки (которая будет открываться во время родов) и помещается на кожу головы ребенка. Это устройство записывает частоту сердечных сокращений ребенка.

Если у вас двойная беременность (или многоплодная беременность), внутренний мониторинг можно использовать только для ребенка, находящегося ближе всего к шейке матки.

Кроме того, внутренний мониторинг может использоваться только в том случае, если ребенок рождается головой вперед. Внутренний мониторинг не работает при ягодичном предлежании (нижняя часть или ступня вперед).

Как работает кардиотокография?

КТГ использует звуковые волны, называемые ультразвуком, для определения частоты сердечных сокращений ребенка. Ультразвук — это высокочастотный звук, который вы не можете услышать, но он может быть отправлен (испущен) и обнаружен специальными устройствами.

Ультразвук свободно проходит через жидкость и мягкие ткани.Однако ультразвук отражается как «эхо» (он отражается обратно), когда он ударяется о более твердую поверхность. Например, ультразвук будет свободно проходить через кровь в камере сердца. Но когда он попадает в твердый клапан, большая часть ультразвука отражается эхом. Другой пример: когда ультразвук проходит через желчь в желчном пузыре, он будет сильно отражаться назад, если попадет на твердый желчный камень.

Итак, когда ультразвук «попадает» в различные структуры тела с разной плотностью, он посылает обратно эхо разной силы.

При КТГ-мониторинге используется специальный вид ультразвука, называемый Doppler®. Этот тип ультразвука используется для измерения движущихся структур, что делает его полезным для мониторинга частоты сердечных сокращений.

Другая пластина на КТГ измеряет, насколько напряжен животик матери. Это измерение используется, чтобы показать, когда матка сокращается.

Что может показать кардиотокография?

На CTG можно записать много разных вещей; частота сердечных сокращений вашего ребенка, его движения и ваши схватки.Все они показаны на изображении ниже.

CTG: электронный прибор для мониторинга плода

By LosHawlos, (GFDL) (CC-BY-SA), через Wikimedia Commons

Это нормально для частоты сердечных сокращений ребенка от 110 до 160 ударов в минуту. Это намного быстрее, чем ваша собственная частота сердечных сокращений, которая составляет примерно 60-100 ударов в минуту. Если частота сердечных сокращений у вашего ребенка не меняется, либо слишком низкая, либо слишком высокая, это может означать, что есть проблема.Вашему врачу или акушерке могут потребоваться дополнительные анализы для проверки.

Изменения частоты сердечных сокращений ребенка, происходящие вместе со схватками, образуют закономерность. Некоторые изменения в этом шаблоне могут указывать на проблему. Если результаты анализов предполагают, что у вашего ребенка проблемы, ваш врач может сразу же принять решение о родах. Это может означать, что вам нужно сделать кесарево сечение или родоразрешение с помощью щипцов.

Для чего используется кардиотокография?

При нормальных родах с низким уровнем риска КТГ обычно не требуется.Акушерка будет время от времени прослушивать пульс вашего ребенка, чтобы убедиться, что он в норме. Однако в определенных ситуациях рекомендуется постоянный мониторинг с помощью КТГ. К ним относятся:

• Ваш ребенок рождается рано или кажется меньше, чем ожидалось.
• У вас высокое кровяное давление.
• У вас высокая температура (жар).
• У вас инфекция.
• У вас течет свежая кровь во время родов.
• Вы ждете более одного ребенка (близнецов и более).
• Ребенок открыл кишечник (вышел меконий) в околоплодные воды.
• Акушерка думает, что может быть проблема, послушав на аппарате Pinard® или Doppler®.
• Если у вас разрыв плодных оболочек более чем за 24 часа до начала родов.
• Если ваш ребенок находится в необычном положении.
• Вы ускорили роды с помощью Syntocinon® или вам нужна эпидуральная анестезия для снятия боли.
• Если вам назначена эпидуральная анестезия для снятия боли во время родов, КТГ можно использовать в течение получаса после введения эпидуральной анестезии или после добавления эпидуральной анестезии.

Если у вас есть КТГ, и кривая остается нормальной в течение 20 минут, ее обычно удаляют.

Есть ли побочные эффекты или осложнения при кардиотокографии?

CTG не использует излучение; это считается очень безопасным тестом. В зависимости от используемой машины это может помешать вам свободно передвигаться во время родов.

Если КТГ используется, когда в этом нет необходимости, возможно, это увеличивает шансы на вмешательство (например, щипцы или кесарево сечение), в которых на самом деле не было необходимости.

Женщины, у которых есть такие инфекции, как герпес, гепатит B или C или ВИЧ, обычно не имеют внутреннего наблюдения, так как это может увеличить вероятность передачи инфекции ребенку.

Антенатальная кардиотокография для оценки состояния плода

Что такое кардиотокография (КТГ) и зачем она мне?

Тест также известен как «нестрессовый тест (NST)». Это потому, что ваш ребенок не находится в состоянии «стресса» во время родов, и для него не было сделано ничего, что могло бы вызвать стресс.

Во время обследования врач отслеживает сердцебиение вашего ребенка, сначала во время отдыха, а затем во время движения. Точно так же, как ваше сердце бьется быстрее, когда вы активны, частота сердечных сокращений вашего ребенка должна возрастать, когда он двигается или пинается.

Обычно частота сердечных сокращений ребенка составляет от 120 до 160 ударов в минуту и ​​увеличивается, когда ребенок двигается. Проверка того, что частота сердечных сокращений вашего ребенка реагирует на его движения, является косвенным способом узнать, получает ли он достаточно кислорода от плаценты. Тест также покажет, как ваши схватки влияют на частоту сердечных сокращений вашего ребенка.

Ваш врач попросит вас сделать КТГ в рамках плановой проверки в третьем триместре. Она особенно захочет проверить:

• Вы чувствуете, что движения вашего ребенка замедлились или стали нерегулярными.
• Ваш ребенок кажется маленьким или не растет должным образом.
• Она подозревает проблему с плацентой, которая ограничивает кровоток к вашему ребенку.
• У вас слишком много (многоводие) или слишком мало (маловодие) околоплодных вод.
• У вас близнецы или больше.
• У вас диабет, высокое кровяное давление, гестационная гипертензия или другое заболевание, которое может повлиять на вашу беременность.
• У вас была такая процедура, как внешний головной вариант (чтобы перевернуть тазовое предлежание ребенка) или амниоцентез в третьем триместре (чтобы определить, достаточно ли созрели легкие вашего ребенка для рождения, или чтобы исключить инфекцию матки).Ваш врач назначит нестрессовый тест, чтобы убедиться, что ваш ребенок чувствует себя хорошо.
• У вас истек срок родов, и ваш врач хочет узнать, как держится ваш ребенок во время его длительного пребывания в утробе матери.
• Ранее вы потеряли ребенка во второй половине беременности по неизвестной причине или из-за проблемы, которая может повториться во время этой беременности. В этом случае нестрессовое тестирование может начаться уже на 28 неделе.
• У вашего ребенка диагностировано отклонение от нормы или врожденный дефект, и он нуждается в наблюдении.

Они безвредны и часто встречаются в третьем триместре. Но если вы беременны менее 37 недель и имеете непрерывные, повторяющиеся, регулярные схватки, это может быть признаком преждевременных родов. Ваш врач захочет проверить вашу шейку матки, чтобы увидеть, не расширена ли она.

Еще одна причина для отслеживания схваток — посмотреть, меняется ли частота пульса вашего ребенка, когда они у вас. Если во время схватки частота пульса падает, это может быть признаком проблемы с плацентой и нарушения снабжения кислородом вашего ребенка.

Завершение теста
Вам могут посоветовать поесть непосредственно перед тестом в надежде, что прием пищи будет стимулировать вашего ребенка больше двигаться. Хотя нет веских доказательств того, что это работает, это не повредит.Перед обследованием также рекомендуется сходить в туалет, потому что вы можете лежать привязанным к монитору от 20 до 60 минут.

Во время процедуры вас могут попросить сесть в кресло с откидной спинкой. Или вас могут попросить лечь на левый бок, возможно, подложив под спину подушку или клин, позволяющий откинуться назад. Медсестра прикрепляет к вашему животу два устройства: одно отслеживает сердцебиение и движения ребенка; другой регистрирует любые сокращения матки.

Ваш врач слушает и наблюдает за сердцебиением вашего ребенка на электронном экране, в то время как ваши схватки записываются на бумаге.В некоторых случаях вас просят нажимать кнопку каждый раз, когда вы чувствуете, что ваш ребенок шевелится.

Что означают результаты
Ваш врач проверит, является ли результат теста «реактивным» или «нереактивным».

• Результат реактивного теста показывает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка увеличивается на ожидаемую величину после каждого его движения.
• Нереактивный результат теста означает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка не увеличивается после его движений.
  

Если ваш ребенок не двигается, он может спать. Вас могут попросить переместиться, выпить немного воды или сока, чтобы он начал двигаться. Или врач может осторожно провести его через ваш живот или попытаться разбудить его с помощью зуммера.

Ваш врач может повторить тест. Если ваш результат по-прежнему «нереактивный», она может попросить вас пройти еще один тест через час.

Если вторая КТГ показывает, что ваш ребенок плохо реагирует и что его пульс не такой, каким должен быть, ваш врач порекомендует дальнейшее обследование. Это связано с тем, что нереактивный результат также может указывать на то, что ваш ребенок не получает достаточно кислорода или что плацента не работает должным образом.

Ваш врач направит вас на УЗИ, чтобы оценить биофизический профиль вашего ребенка (ДПП).

Тест биофизического профиля сочетает в себе нестрессовый тест с ультразвуком.Сканирование проводится для наблюдения за вашим ребенком:

• движений тела (в течение 30 минут или более, если он спит)
  
• Тонус мышц (сгибание рук и ног)
• дыхательных движений (способность ребенка двигать грудными мышцами и диафрагмой)
• количество околоплодных вод вокруг него
• ЧСС (ударов в минуту)
  

Каждому из пяти компонентов — движениям тела, мышечному тонусу, дыхательным движениям, околоплодным водам и сердцебиению — присваивается балл 0 (ненормальный) или 2 (нормальный).Они складываются для получения общего балла от 0 до 10. Как правило, общий балл составляет:

• 8 или 10 нормально
• 6 считается границей
• ниже 6 вызывает беспокойство

КТГ также иногда делают во время родов, когда вашему ребенку требуется постоянное наблюдение.

Если ваш врач назначит вам капельницу Синтоцинон для стимулирования или ускорения родов, вам обычно делают КТГ. Синтоцинон — это искусственная форма окситоцина гормона труда, которая может усилить ваши схватки.

КТГ определит, хорошо ли реагирует ваш ребенок на более сильные схватки или нет. В этом случае ваш врач будет держать ремни при себе, пока вы не дойдете до стадии натуживания.

Если тест показывает, что частота сердечных сокращений вашего ребенка слишком сильно снижается из-за схваток, ваш врач уменьшит дозу синтоцинона, чтобы уменьшить их силу.Если это не поможет, вам может потребоваться экстренное кесарево сечение.

यह लेख हिंदी में पढ़ें!

Подробнее на:

Последние отзывы:

Кардиотокография при беременности и зачем это нужно беременным

Каждая статья, которую мы публикуем, соответствует строгим правилам и включает несколько уровней рецензирования как нашей редакционной командой, так и экспертами.Мы приветствуем ваши предложения по повышению полезности этой платформы для всех наших пользователей. Напишите нам по адресу [email protected]

Последнее обновление 18 февраля 2021 г.

Теперь, когда вы достигли третьего триместра беременности, вы не можете дождаться рождения ребенка. Вы хотите, чтобы ваш малыш рос здоровым, но третий триместр — непростая задача, и вам нужно контролировать частоту сердечных сокращений и ритм вашего ребенка, чтобы убедиться, что он чувствует себя хорошо на последнем этапе вашей беременности.Вы обязательно должны беспокоиться о здоровье своего ребенка, но есть метод, который может помочь облегчить некоторые из ваших страхов. Это кардиотокография. Читайте дальше, чтобы узнать больше о кардиотокографии, о том, как она работает, зачем она вам нужна, и о многом другом!

Что такое кардиотокография?

Кардиотокография — это метод, который используется для мониторинга сердцебиения плода наряду с контролем сокращений матки. Это можно расшифровать по самому названию — cardio (сердце) toco (сокращения матки) и graph (запись).КТГ во время беременности обычно проводят в третьем триместре, а также во время родов. Правильное использование этого теста может помочь предотвратить смерть ребенка из-за нехватки кислорода.

Зачем беременным женщинам КТГ

КТГ не является обязательным, и беременность с низким риском не требует этого. Однако есть медицинские ситуации, когда ребенок может подвергаться риску, например:

• Ваше кровяное давление повышено.
• Вам прописали лекарство, ускоряющее роды.
• Вам сделали эпидуральную анестезию, чтобы облегчить боль во время схваток.
• Во время родов у вас прошла свежая кровь.
• У вас есть такие заболевания, как диабет или гипертония.
• Ваши околоплодные воды ниже безопасного уровня.
• Вы ждете близнецов.
• Есть подозрение на уменьшение плаценты, которое может уменьшить количество крови, которую получает ваш ребенок.
• Вам кажется, что движения вашего ребенка изменились, они стали беспорядочными или медленнее, чем обычно.
• Ваш ребенок находится в необычном положении.
• Ваша температура повышена.
• У плода выделен меконий (испражнение) с околоплодными водами. Хотя это не опасно само по себе, это может стать опасным при проглатывании ребенком.

Что происходит в кардиотокографии?

1. Внутренний мониторинг: Эта форма мониторинга включает введение устройства во влагалище, что означает, что потребуется определенное раскрытие шейки матки.Устройство (электрод) помещают близко к коже черепа плода, чтобы получить показания. Эта форма мониторинга является необычной и выполняется, если при внешнем мониторинге трудно уловить сердцебиение. Однако он более точен по сравнению с внешним мониторингом и поэтому может быть предпочтительным методом в сложных случаях.
2. Внешний мониторинг: Это наиболее распространенная форма тестирования, которая проводится путем размещения оборудования на животе матери. Он состоит из эластичного ремня с двумя круглыми пластинами размером с мяч для крикета.Одна пластина излучает частоту ультразвука, которая используется для определения сердцебиения ребенка. Другая пластина используется для записи давления на живот матери вместе с сокращениями. Ремень подключен к устройству, которое используется для считывания регистрируемых сигналов. Иногда для получения более сильного сигнала можно нанести гель. Показания прибора даются в виде громкого биения. Поскольку некоторые беременные женщины могут найти это дискомфортным или отвлекающим, есть ручка регулировки громкости, с помощью которой можно уменьшить производимый звук.Перед родами мать просят нажимать кнопку на машине каждый раз, когда она чувствует, что ребенок шевелится.

Как работает CTG?

CTG использует звуковые волны, чтобы помочь обнаружить и контролировать сердцебиение ребенка. Звуковые волны в форме ультразвука используются для различных медицинских целей, таких как обнаружение твердых камней в желчном пузыре или сгустков крови. Когда ультразвук направлен в определенном направлении, он свободно проходит через жидкости и мягкие ткани. Однако он отскакивает назад, когда ударяется о какие-либо твердые объекты, и это отображается на записывающем устройстве.Благодаря этому врачи могут определить, что находится внутри тела. Кроме того, он может различать плотности (что означает, что он может различать кости, мышцы и другие части тела). КТГ использует допплеровское сканирование, вид ультразвука, который помогает в изучении движущихся объектов. Это становится актуальным при обнаружении сердцебиения ребенка.

Что может показать кардиотокография?

У младенцев частота пульса выше среднего — 110-160 ударов в минуту. Все, что выше или ниже этого значения, может указывать на проблемы со здоровьем вашего ребенка.КТГ помогает обнаружить аномалии, которые могут возникнуть во время схваток. Сердцебиение в это время имеет заданный образец, и определенные изменения могут указывать на проблему. Если ваш врач убежден, что проблема может поставить под угрозу беременность, он начнет экстренное кесарево сечение или родоразрешение.

Осложнения или побочные эффекты КТГ

CTG имеет два основных преимущества, которые сделали его популярным, а именно его неионизирующие свойства и неинвазивный характер.В отличие от рентгеновских лучей, ультразвук не использует ионизирующее излучение, чтобы заглянуть внутрь тела. Это означает, что у вас и вашего ребенка не будет риска генетического повреждения. Неинвазивный означает, что процедура не вводит инструменты внутрь тела. Например, кесарево сечение очень инвазивно.

Однако CTG имеет несколько недостатков, например:

• Некоторые модели машин CTG обладают низкой мобильностью во время работы, что может быть неудобно.
• Неосторожное использование КТГ может привести к ситуациям, когда кесарево сечение или родоразрешение могут быть выполнены, даже если в этом нет необходимости.
• Беременные женщины с инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ, герпес и гепатит B, рискуют передать инфекцию своему ребенку. В таких случаях внутренний мониторинг категорически запрещен.
• Показания неточны, даже мертвый плод может считаться живым. Это происходит, когда датчик улавливает пульс брюшной аорты матери и ошибочно принимает его за сердцебиение.

Как читать КТГ

Во время КТГ-мониторинга при беременности частота сердечных сокращений малыша постоянно проверяется на предмет каких-либо аномалий.Тренажер оснащен принтером, который позволяет вам самостоятельно определять частоту сердечных сокращений. Ниже приведена таблица, в которой показан диапазон зарегистрированных значений.

Однако немедленное действие, такое как кесарево сечение или родоразрешение, на основании этих показаний не всегда рекомендуется.Ваш врач обычно уточняет биофизический профиль плода, чтобы быть уверенным.

Обратите внимание, что показания неточны, поэтому не беспокойтесь, если вы обнаружите аномалию в первый раз. Причин может быть несколько, например, если ваш ребенок засыпает во время теста. В таких случаях либо ребенка будят с помощью стимулятора, либо через некоторое время проводят тест. Однако в некоторых случаях это может предупредить врача о неудачной беременности. В таких случаях можно выполнить экстренную процедуру, чтобы спасти жизнь малыша.

Также читайте: Допплеровская сонография — все, что вам нужно знать

Кардиотокография — обзор | ScienceDirect Topics

Дистресс плода — Клиническая оценка

В перинатологической практике термин «дистресс плода» используется как состояние, при котором частота сердечных сокращений плода (ЧСС), обнаруженная с помощью кардиотокографии (КТГ), является аномальной во время дородового наблюдения. Генерация реактивных паттернов ЧСС представляет собой сложный процесс, включающий в себя соответствующие для гестационного возраста зрелые стволовые центры головного мозга, нормально функционирующую симпатическую и парасимпатическую системы, неповрежденные электрические пути для проведения сократительного стимула, должным образом функционирующие нейрогормоновые рецепторы кардиомиоцитов и нормальное разделение и развитие сердца. .

Паттерны отслеживания КТГ, указывающие на гипоксемию и / или ацидемию плода, характеризуются фиксированными исходными значениями ЧСС, потерей вариабельности ЧСС, отсутствием ускорений и описаны как «неутешительные». Документирование спонтанных поздних торможений связано со значительным риском компрометации плода. На результаты КТГ могут влиять конституциональные параметры и параметры окружающей среды, такие как врожденные аномалии плода, созревание плода (в основном в зависимости от гестационного возраста) и движения.Более того, эмоциональный или физический стресс матери и прием лекарств также могут вызывать аномальные паттерны ЧСС. Плоды демонстрируют ограниченное созревание центральной нервной системы и, следовательно, церебральную активность до 28 недель беременности. Таким образом, КТГ-мониторинг до этого срока беременности обычно демонстрирует снижение вариабельности и доброкачественные спонтанные замедления. Циклы сна у плода часты, и для регистрации реактивности требуется более длительный мониторинг.

Кроме того, паттерны ЧСС коррелируют с природой гипоксического инсульта.Острая гипоксемия вызывает резкое и глубокое снижение исходного уровня и вариабельности ЧСС, а также активности плода. Хроническая гипоксемия связана с более постепенным ухудшением этих параметров и поэтому может оставаться недиагностированной при КТГ-мониторинге в течение нескольких дней или недель.

Многочисленные исследования оценили чувствительность, специфичность и прогностическую ценность КТГ. Большинство из них документально подтвердили относительно высокую специфичность (> 90%), но гораздо более низкую чувствительность (в среднем 50%). Положительные и отрицательные прогностические значения составляют менее 50% и более 90% соответственно, что позволяет предположить, что нестрессовый тест (NTS) лучше исключает, чем диагностирует компромисс плода.

Несмотря на обширные исследования, связь между поврежденным плодом (инвазивно отслеживаемым по измененным биохимическим параметрам) и неутешительной картиной КТГ остается нерешенной проблемой. Кроме того, корреляция между острым или хроническим внутриутробным неблагоприятным воздействием и степенью вызываемого им ущерба для плода четко не определена в отношении порогового уровня, интенсивности и продолжительности стрессора, необходимых для нарушения физиологических и метаболических механизмов развития плода. Кроме того, способность плода выдерживать стрессор характеризуется широким спектром адаптивных механизмов, эффективность которых зависит от гестационного возраста и других лишь частично выясненных факторов.

Гипоксемию плода можно разделить на острую или хроническую, в зависимости от тяжести и продолжительности неблагоприятного состояния в утробе матери . Острая гипоксемия как фактор стресса активирует стрессовую систему плода. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что острая гипоксемия связана с брадикардией и компенсаторной тахикардией, повышенным кровяным давлением, снижением дыхания плода и уменьшением грубых движений тела, а также повышенным церебральным кровотоком, что указывает на перераспределение сердечной деятельности. Ось HPA плода овцы отвечает на острую гипоксемию повышенными концентрациями АКТГ и кортизола в артериальной плазме.Кроме того, у гипоксического плода овцы повышены концентрации катехоламинов и вазопрессина. У плода овцы на поздних сроках беременности эпизоды острого стресса вызывают эндокринные реакции, которые способствуют адаптации и выживанию плода в неблагоприятный период.

Хроническая гипоксемия связана с постепенным возвращением к норме движений тела плода, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Однако перераспределение сердечного выброса сохраняется, о чем свидетельствует усиление мозгового кровотока.У плодов овцы частичное сжатие пуповины в течение трех дней, вызывающее снижение пуповинного кровотока на 30%, может вызвать обратимую легкую асфиксию плода, временное повышение концентрации АКТГ в плазме плода и прогрессирующее и устойчивое увеличение у плода. плазменный кортизол. Хроническая гипоксемия связана с повышением концентрации NE. Напротив, концентрация адреналина восстанавливается до контрольных уровней в течение периода гипоксемии.

Гипоксия может активировать последовательность системных, клеточных и метаболических реакций, позволяя тканям адаптироваться к неблагоприятному воздействию недостатка кислорода.Кроме того, гипоксия может вызывать измененную экспрессию генов с долгосрочными пагубными последствиями. Основные молекулярные механизмы, которые определяют развитие плода в ответ на гипоксию, четко не определены, и предполагается, что активация гена плаценты связана с воспалительной реакцией после воздействия гипоксии. Гипоксия может вызвать плацентарную недостаточность или может вызвать преэклампсию через воспалительную реакцию, что приводит к FGR или даже к гибели in utero . Кроме того, провоспалительные молекулы, такие как цитокины, считаются ответственными за системный воспалительный ответ матери, наблюдаемый при беременности, осложненной преэклампсией.

Текущие исследования показывают, что воздействие воспалительных стрессоров во время критических окон развития может вызвать измененную экспрессию генов нейроэндокринно-иммунной оси. Свидетельства активации оси HPA и вегетативной нервной системы (ВНС) во время воспаления подтверждают гипотезу о том, что воспалительный стресс во время развития плода вызывает программирование как нейроэндокринной, так и иммунной систем, влияя на уязвимость к развитию болезни в более позднем возрасте. Более того, как клинические, так и экспериментальные исследования предполагают, что слабое системное воспаление присутствует в метаболическом синдроме, участвующем в развитии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Клинические дилеммы и практические рекомендации

Целью непрерывного электронного мониторинга плода во время родов с использованием кардиотокографа (КТГ) является выявление плода, подвергшегося внутриродовому гипоксическому воздействию, с тем чтобы можно было своевременно принять соответствующие меры для улучшения перинатального исхода. Особенности, наблюдаемые на графике КТГ, отражают функционирование соматической и вегетативной нервных систем и реакцию плода на гипоксические или механические повреждения во время родов. Хотя существуют национальные рекомендации по электронному мониторингу плода для доношенных плодов, существует мало рекомендаций, основанных на научных данных, для мониторинга недоношенных плодов во время родов.Отсутствие рекомендаций, основанных на фактических данных, может создать клиническую дилемму, поскольку на преждевременные роды приходится почти 8% (1 из 13) живорождений в Англии и Уэльсе. 93% этих преждевременных родов происходят после 28 недель, 6% — между 22–27 неделями и 1% — до 22 недель. Физиологический контроль частоты сердечных сокращений плода и результирующих особенностей, наблюдаемых на графике КТГ, отличается у недоношенного плода по сравнению с плодом на момент родов, что затрудняет интерпретацию. В этом обзоре описываются особенности нормальной частоты сердечных сокращений плода на разных сроках беременности и физиологические реакции недоношенного плода по сравнению с плодом в срок.Мы предложили алгоритм «ОСТРЫЙ» для облегчения управления.

1. КТГ-мониторинг недоношенного плода: текущее состояние

Кардиотокограф (КТГ) — это непрерывная электронная запись частоты сердечных сокращений плода, полученная либо с помощью ультразвукового датчика, помещенного на живот матери, либо через электрод, прикрепленный к плоду. скальп. Второй датчик помещается на живот матери над дном матки для регистрации частоты и продолжительности сокращений матки. Затем оба компонента одновременно отслеживаются на бумажной полоске.Основываясь на текущих научных данных, КТГ не рекомендуется в Великобритании в качестве метода рутинной оценки состояния недоношенного плода (<37 недель беременности), и в настоящее время в Великобритании не существует клинических рекомендаций по внутриродовому мониторингу недоношенного плода. В рекомендациях Федерации гинекологов и акушеров (FIGO) по интерпретации кардиотокограммы во время родов различаются два уровня аномалий, подозрительные и патологические, однако срок беременности, к которому могут применяться такие критерии, не определен.Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал практический бюллетень по мониторингу частоты сердечных сокращений плода во время родов в 2009 году. В рамках этого руководства решение о мониторинге недоношенного плода остается расплывчатым с рекомендациями, что каждый случай требует обсуждения между акушерским и неонатальным вмешательством. помимо оценки вероятности тяжелой заболеваемости недоношенного плода (на основе срока гестации и веса плода) и вопросов, связанных со способом родоразрешения [1]. Однако в недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено доказательств в поддержку использования дородовой КТГ для улучшения перинатальных исходов; большинству этих исследований не хватало мощности, и было недостаточно данных для сравнения антенатального КТГ у плода менее 37 недель с плодом 37 или более полных недель [2].

Из-за отсутствия исследований и данных по электронному мониторингу плода (EFM) недоношенного плода определение нормального сердечного ритма плода также представляет проблему. Некоторые характеристики паттернов ЧСС зависят от гестационного возраста, поскольку они отражают развитие и зрелость сердечных центров в центральной нервной системе, а также сердечно-сосудистой системе и, следовательно, сильно различаются между недоношенными и доношенными плодами. Понимание этих нормальных физиологических характеристик является ключом к правильной интерпретации паттернов сердечного ритма плода.

2. Факторы, влияющие на частоту сердечных сокращений плода во время родов

Во время родов сокращения матки постепенно нарастают и увеличиваются по интенсивности и частоте и могут вызвать сжатие пуповины и / или головки плода. Эти «механические сжатия» могут привести к замедлению сердечной деятельности плода, что приведет к раннему и переменному замедлению, соответственно. Если гипоксические или механические повреждения сохраняются в течение более длительного периода, то плод использует свои надпочечники, чтобы справиться с этим продолжающимся стрессом, что приводит к «стрессовой реакции». Эта «стрессовая реакция», которая возникает через высвобождение катехоламинов из надпочечников и представляет собой физиологический механизм, позволяющий справиться с механическими или гипоксическими нарушениями родов, может не работать в полной мере у недоношенного ребенка.Это также может иметь место при нарушении нормальных физиологических резервов плода (ограничение внутриутробного роста, инфицирование плода). Неспособность недоношенного плода или плода с ограниченным ростом вызвать необходимую стрессовую реакцию может привести к дезадаптивным реакциям, приводящим к стойкому гипоксическому поражению головного мозга плода, возникающему при более низком пороге, чем у доношенного плода. Таким образом, классические особенности, наблюдаемые на графике CTG у хорошо выросшего доношенного плода, подвергшегося гипоксическому воздействию, могут не наблюдаться с аналогичной амплитудой или характеристиками у недоношенного плода.

Частота сердечных сокращений плода регулируется вегетативной нервной системой, состоящей из 2 ветвей; парасимпатическая и симпатическая ветви, которые оказывают противоположное влияние на ЧСС. Баланс между этими двумя противоположными нервными системами приводит к исходной ЧСС плода в состоянии покоя и исходной вариабельности. Во время внутриутробного развития симпатическая нервная система, отвечающая за выживание (реакция «бей или беги»), развивается намного раньше, чем парасимпатическая нервная система («отдых и сон»), которая развивается в третьем триместре.Следовательно, у недоношенного плода может быть более высокая исходная частота сердечных сокращений плода с очевидным снижением исходной вариабельности из-за беспрепятственного действия симпатической нервной системы.

2.1. Барорецепторы

Парасимпатическая нервная система активируется стимуляцией барорецепторов, расположенных в каротидном синусе или дуге аорты, вторично по отношению к повышению системного кровяного давления плода, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, опосредованному блуждающим нервом. Это иллюстрируется замедлением на CTG.В случаях сдавливания спинного мозга или головки парасимпатическая система активируется, что приводит к переменному рефлексу или раннему замедлению, соответственно, с быстрым возвращением частоты сердечных сокращений плода к нормальному исходному уровню [3].

2.2. Хеморецепторы

Хеморецепторы расположены на периферии аорты и сонных артерий и в центре продолговатого мозга. Эти рецепторы обнаруживают изменения в биохимическом составе крови и реагируют на низкое давление кислорода, высокое содержание углекислого газа и повышенную концентрацию ионов водорода в крови.В случаях маточно-плацентарной недостаточности, когда происходит накопление углекислого газа и ионов водорода, что приводит к снижению концентрации кислорода, активируются хеморецепторы. Это приводит к парасимпатической активации, ведущей к снижению частоты сердечных сокращений, которое является длительным и требует больше времени для восстановления до исходного уровня. Эти типы замедления называются «поздними» замедлениями и из-за накопления углекислого газа и ионов водорода больше указывают на метаболический ацидоз [3].

2.3. Соматическая нервная система

Внутриутробная активность обычно приводит к учащению сердцебиения плода, регистрируемому как ускорение на КТГ. Этот ответ опосредуется соматической нервной системой и отражает благополучие плода [3].

2.4. Надпочечники плода

Когда плод подвергается постоянным эпизодам низкой концентрации кислорода и пониженного pH, катехоламины высвобождаются из надпочечников плода, что увеличивает частоту сердечных сокращений [3]. Этот компенсаторный выброс адреналина и норадреналина отводит кровь от менее важных органов к мозгу, сердцу и надпочечникам, вызывая сужение периферических сосудов.Этот клинический сценарий замедления, за которым следует потеря ускорения, последующее повышение базовой частоты сердечных сокращений и постепенная потеря вариабельности, типичен для постепенно развивающейся гипоксии (рис. 1).