Количество амниотической жидкости по неделям: врач акушер-гинеколог Ишмаева Диляра Адельевна.

Содержание

Таблица норм ИАЖ (индекс амниотической жидкости)

Амниотическая жидкость, или, как её ещё называют, околоплодные воды, это та среда, в которой находится ещё не рождённый малыш. Околоплодные воды создают самые оптимальные условия для хорошего самочувствия плода. Их температура составляет около 37 градусов, т.e. немного выше обычной температуры тела, что является нормой.

Амниотическая жидкость играет защитную роль, предохраняя плод от вредных внешних факторов. Околоплодные воды вырабатываются амнионом – одной из зародышевых оболочек.

В каждый срок беременности своя норма околоплодных вод, также их количество зависит от индивидуальных особенностей, но всё же должно укладываться в пределы норм. Обновление околоплодных вод происходит практически каждые три часа. Несоответствие количества околоплодных вод норме говорит о маловодии или многоводии. Эти состояния рассматриваются как патологические.

Неделя:	от (мм) – до (мм) включительно.
16:	73 – 201
17:	77 – 211
18:	80 – 220
19:	83 – 225
20:	86 – 230
21:	88 – 233
22:	89 – 235
23:	90 – 237
24:	90 – 238
25:	89 – 240
26:	89 – 242
27:	85 – 245
28:	86 – 249
29:	84 – 254
30:	82 – 258
31:	79 – 263
32:	77 – 269
33:	74 – 274
34:	72 – 278
35:	70 – 279
36:	68 – 279
37:	66 – 275
38:	65 – 269
39:	64 – 255
40:	63 – 240
41:	63 – 216
42:	63 – 192

Калькулятор «Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) при УЗИ» по неделям беременности

Калькулятор ИАЖ поможет оценить индекс амниотической жидкости (ИАЖ) при УЗИ по неделям беременности.

Распространенные сокращения:

ИАЖ – индекс амниотической жидкости
AFI – amniotic fluid index

Нормы ИАЖ

На сроке от 20 до 35 недель беременности нормальным считается индекс амниотической жидкости от 8 до 18 см. В среднем – около 14 см. После 30 недель беременность индекс амниотической жидкости начинает уменьшаться.

В норме значения индекса амниотической жидкости могут варьироваться от 5 до 25 см.

Срок беременности (недели)	Нижняя граница нормы	Среднее значение	Верхняя граница нормы
16	73	121	201
17	77	127	211
18	80	133	220
19	83	137	225
20	86	141	230
21	88	143	233
22	89	145	235
23	90	146	237
24	90	147	238
25	89	147	240
26	89	147	242
27	85	156	245
28	86	146	249
29	84	145	254
30	82	144	258
31	79	144	263
32	77	143	269
33	74	142	274
34	72	140	278
35	70	138	279
36	68	135	279
37	66	132	275
38	65	127	269
39	64	123	255
40	63	116	240
41	63	110	216
42	63	110	192

ИАЖ ниже нормы

Индекс амниотической жидкости от 5 до 8 см рассматривается как нормальное, но пограничное значение.

Индекс амниотической жидкости менее 5 см рассматривается как маловодие.

ИАЖ выше нормы

Индекс амниотической жидкости более 25 см рассматривается как многоводие.

Индекс амниотической жидкости: норма по неделям

Процесс развития плода протекает внутри особенной жидкости, которая служит целым миром для растущего организма. Поэтому крайне важно, чтобы состояние и количество вод были в пределах нормы. Беременная может повлиять на это, соблюдая предписания врача, а также если она заранее к ней готовилась. Даже если исключить риск инфекционных и обострения хронических заболеваний, то большинства осложнений можно избежать.

Что такое ИАЖ?

Один из важных показателей, который контролируется во время проведения ультразвукового исследования — индекс амниотической жидкости. Это особенная жидкость, которая заполняет все пространство внутри плаценты, вырабатывается амниотической оболочкой и служит благоприятной средой для развития и защиты плода от внешних факторов.

В быту встречается более привычное название — околоплодные воды, которые участвуют в процессе формирования иммунитета ребенка. Количество и качество вод могут сказать о том, как происходит процесс развития, имеются ли какие-либо отклонения или заболевания.

С начала развития и до 24-х недель кожа плода впитывает некоторую часть околоплодных вод, тем самым принимает участие в обменных процессах. Начиная с 25-й недели кожа становится более плотной, что является препятствием для проникновения амниотической жидкости. Индекс и показатели относительно количества околоплодных вод начинают отслеживать со второго триместра беременности.

Из чего состоят околоплодные воды?

В зависимости от срока беременности состав амниотической жидкости претерпевает изменения. Для первого триместра беременности она близка по составу к плазме матери, по цвету — прозрачная в небольшом количестве. На данном этапе организм матери насыщает растущий эмбрион питательными веществами, белками, витаминами, углеводами, липидами, гормонами, кислородом и др.

Второй триместр обусловлен быстрым ростом плода. Цвет и состав вод также претерпевают изменения. Они могут приобрести желтоватый оттенок, поскольку мочевой пузырь уже активно выделяет продукты жизнедеятельности растущего организма плода. В третьем триместре в составе вод могут встречаться продукты секреции сальных желез, пушковых волос, эпителиальные клетки. Примечательно, что околоплодные воды обновляются каждые три часа.

Способы определения уровня амниотической жидкости

Для того чтобы определить, соответствует ли индекс амниотической жидкости по неделям беременности, существует некая таблица, с которой сверяются врачи. Один из самых простых способов определить состав, наличие взвесей и количество вод — ультразвуковое исследование. Специалист определяет общий объем амниотической жидкости, исходя из размеров так называемых карманов (свободных от околоплодных вод участков). Эти показатели являются ориентировочными и имеют зону погрешности. Поскольку до сих пор не изобрели точных датчиков для определения количества жидкости, в заключении можно увидеть значение «+/-».

Ближе к дате родов могут проводит амниоскопию. Процедура заключается в осмотре нижней части плодного пузыря с помощью специального прибора. Позволяет определить цвет околоплодных вод.

Самый радикальный способ диагностики состава и индекса амниотической жидкости — амниоцентез. Заключается в прокалывании плодного пузыря и взятии пробы околоплодных вод. Необходимость данной процедуры обусловлена выявлением генетических отклонений в развитии плода. Также позволяет определить биохимические, цитологические, иммунологические показатели, насколько они близки к нормальным.

Нормы амниотической жидкости у беременной по неделям

В начале беременность индекс амниотической жидкости совсем незначителен. По нормам к концу первого триместра составляет всего 60 мл. Поскольку интенсивность роста и развития плода приходится на второй триместр, то и содержание вод в данный период увеличивается такими же темпами. С 13-й по 16-ю недели беременности прибавляется примерно по 25 мл в неделю. На время проведения второго скрининга (17-19 недель) объем околоплодных вод достигает порядка 500 мл.

В третьем триместре воды состоят, в основном, из вырабатываемой организмом плода мочи, которой выделяется до 450 мл в сутки. Норма индекса амниотической жидкости к 38-1 неделе беременности составляет порядка 1-1,5 литров. Это значение может измениться, если есть патологии или отклонения в развитии плода.

Маловодие

Если при проведении ультразвукового исследования во время второго скрининга устанавливается, что имеется отклонение нормы индекса амниотической жидкости (менее 500 мл), то это может говорить о маловодии. Также показатели измеряются по размерам кармана (в см) и сверяются со специальной таблицей.

Причиной для развития маловодия может послужить инфекция, которая развивается у плода, либо имеется патология (например, отсутствие почек либо пороки их развития). В связи с гипоксией выделение мочи в околоплодные воды может снижаться, что также приводит к маленькому количеству околоплодных вод.

Наличие хронических заболеваний у беременной женщины может привести к маловодию, например:

Сахарный диабет.
Заболевания сердечно-сосудистой системы.
Перенесенные вирусные заболевания, бактериальные инфекции.

Также на маловодие может повлиять фетоплацентарная недостаточность, поздний гестоз, отклонения в развитии плодных оболочек.

Во втором триместре нормы индекса амниотической жидкости в см — от 12 до 14,5. зависимости от недели беременности, они могут немного отличаться, но не более, чем на единицу. В третьем триместре цифры немного снижаются, что объясняется ростом ребенка, от 14,5 до 11 см. Поэтому отклонение от этих норм в меньшую сторону служит поводом для диагностирования маловодия.

Чем грозит маловодие?

Принято выделять первичное и вторичное маловодие. Если в первом случае плодные оболочки остаются целыми, то во втором происходит подтекание околоплодных вод. Если оно незначительное, то беременная может не обратить внимания и принять их за естественные выделения. Однако можно воспользоваться экспресс-тестом, определяющим подтекание околоплодных вод.

Недостаточное количество околоплодной жидкости приводит к отставании в развитии и встречается у 40% беременных женщин, которым диагностировали маловодие. Если до 28 недель индекс амниотической жидкости сильно отклоняется от нормы, выявляют причину, проводят обследование. В самом худшем варианте, при наличии пороков развития и генетических отклонений, может встать вопрос о прерывании беременности.

Перед родами и во время самого процесса маловодие может послужить препятствие для нормального раскрытия шейки матки. Поскольку ребенку тесно и нет достаточного количества жидкости, которая позволяет ему поддерживать двигательную активность, вероятность тазового предлежания становится выше.

Лечение маловодия

Справиться с маловодием можно в том случае, если вовремя диагностирована причина возникновения. В большинстве случаев назначают постельный режим, специальную диету, витаминный курс и лекарственные препараты, которые помогут стимулировать кровоснабжение плаценты и плода.

С целью контроля за состоянием здоровья матери и ребенка дополнительно будут назначены допплерография и УЗИ. При наличии положительной динамики можно будет вернуться к обычному образу жизни и ожидать даты родов.

Начиная с 32 недели (индекс амниотической жидкости занижен) в случае невозможности терапии может быть проведено кесарево сечение.

Многоводие

Порядка 1% женщин сталкиваются с многоводием во время беременности. Вероятность развития данной патологии может быть обусловлена:

Многоплодной беременностью.
Хромосомными отклонениями и аномалиями развития у плода.
Инфекционными заболеваниями (в том числе TORCH и касаемые мочеполовой системы).
Сахарным диабетом на любой стадии.
Анемией, сильным токсикозом.
Заболеваниями почек.

Рассчитывая нормы индекса амниотической жидкости по неделям беременности, врачи берут в учет средние показатели и всегда оставляют вероятность отклонений в большую или меньшую сторону. Однако если диагноз подтверждается, как правило, после дополнительных УЗ-исследований и прочих анализов, то стоит насторожиться.

Многоводие может развиваться очень быстро (острая стадия), и тогда важно как можно скорее принять решение о сохранении беременности, т.к. существует высокий риск гибели плода. Если многоводие развивается постепенно, то принято называть его хроническим. В таком случае врачи могут противостоять ухудшению течения беременности.

Явные признаки, которые должны насторожить женщину:

Увеличение объема живота (более 120 см в обхвате).
Отечность в ногах.
Болевые ощущения внизу живота.
Учащенное сердцебиение.
Размеры матки больше положенных по сроку беременности.
Одышка, слабость, запоры.

Патологии развития плода при многоводии

Если оставить без внимания тревожные симптомы, можно сильно навредить себе и ребенку. Поэтому врачи сверяют данные с таблицей норм, в которой указано необходимое соответствие индекса амниотической жидкости по неделям в см (сантиметрах). В числе критичных отклонений в развитии беременности могут наблюдаться:

Преждевременные роды, которые очень опасны на сроке менее 32-х недель.
Отслойка плаценты и обильное кровотечение.
Отсутствие родовой деятельности или ее слабое течение.
Фетоплацентарная недостаточность.

Для ребенка обилие амниотической жидкости может стать причиной для активного шевеления и риска обвития пуповиной. Если обвитие тугое, то ребенок может страдать от гипоксии. При многоводии риск попадания инфекции и развития пороков центральной нервной системы и сердца гораздо выше.

Схема лечения

После проведения исследований и сдачи анализов врач может посоветовать пропить курс витаминов, например, с содержанием магния, витаминов группы В, С, Е. Если причина в наличии инфекции, то прописываются диуретические, антибактериальные лекарственные препараты.

Во время родов процесс прокола пузыря осуществляется очень аккуратно, чтобы вытекающие воды не лились стремительным потоком. После окончания родов роженице назначают препараты, которые стимулируют сократительную функцию матки.

Цвет околоплодных вод

При помощи УЗИ можно понять, соответствует ли норме индекс амниотической жидкости. 31-я неделя — это время, когда большое значение также имеет и цвет околоплодных вод, этому показателю уделяется особенное внимание. Так, если воды желтого цвета, то это может говорить о резус-конфликте. В третьем триместре, например, ближе к дате родов, о содержании в жидкости продуктов жизнедеятельности плода. О внутреннем кровотечении говорит красный цвет амниотической жидкости.

Если воды приобретают зеленый цвет, то это может быть связано с выделением мекония, первородного кала. Попадание его частиц в организм ребенка может привести к интоксикации. Такое встречается у женщин, которые перенашивают беременность.

Прозрачные воды являются признаком нормального течения беременности. Допускается небольшая мутноватость и наличие взвесей естественного происхождения.

Норма ИАЖ по неделям беременности

Во время проведения УЗИ беременной женщины врач фиксирует множество разных показателей. Это позволяет оценить общее состояние развивающегося плода и матери, увидеть возможные наследственные и врожденные патологии. Также УЗИ помогает вовремя выявить разные нарушения и принять меры по их своевременной коррекции. Так, очень важную роль играет определение количества околоплодных вод. Этот показатель известен как индекс амниотической жидкости, его записывают сокращенно аббревиатурой ИАЖ. Отклонение ИАЖ от нормы по неделям при беременности — это серьезный фактор риска.

Актуальность измерения ИАЖ

Определенный объем околоплодных вод необходим для полноценного роста и развития плода. Амниотическая жидкость предупреждает сдавливание пуповины и играет важную роль в профилактике инфицирования полости матки, так как обладает бактериостатическими свойствами.

В норме количество околоплодных вод колеблется в довольно узком диапазоне. Это гарантирует нормальную работу систем развивающегося плода и плаценты. Если же процесс регуляции объема околоплодных вод нарушается на каком-то из этапов, может развиться маловодие или многоводие.

Такие состояния весьма неблагоприятны для развития ребенка. Нарушение объема амниотической жидкости чревато возникновением серьезных осложнений беременности и может привести даже к гибели плода.

Суть измерения ИАЖ

ИАЖ — это достаточно простой и среднеинформативный метод оценки объема околоплодных вод. Вычислить индекс амниотической жидкости может грамотный узист. Для этого достаточно:

визуально разделить полость матки на 4 квадранта;
определить глубину (длину по вертикали) самого большого кармана околоплодной жидкости в каждом квадранте;
суммировать 4 значения.

Полученное число — это и есть ИАЖ.

Норма по неделям беременности

Индекс амниотической жидкости продолжает меняться в течение всей беременности. Определить нормальные показатели может врач. Средний нормальный показатель:

для 16 недели беременности — 121 мм;
для 20 недели беременности — 141 мм;
для 25 недели беременности — 147 мм;
для 30 недели беременности — 145 мм;
для 36 недели беременности — 138 мм;

для 40 недели беременности — 123 мм.

Стоит отметить, что приведенные данные — это лишь средний показатель. Норма ИАЖ по неделям беременности куда более вариабельна. В частности, в третьем триместре ИАЖ может находиться в пределах 10-25 см. Если индекс менее 10 см — врачи диагностируют уменьшение объема амниотической жидкости. А о маловодии начинают говорить лишь тогда, когда ИАЖ — менее 5 см. Многоводие фиксируют при повышении этого показателя более 25 см.

Индекс амниотической жидкости – таблица

Очень важную роль в нормальном протекании беременности играет состав вод около плода и их достаточное количество. Для определения этих параметров существует несколько способов. Самым достоверным считается установление индекса амниотической жидкости в см.

Для того чтобы врач-узист смог предоставить наиболее точные сведения, касающиеся исследования амниотической жидкости, современные УЗИ-аппараты оснащены специальными программами, которые содержат таблицы норм околоплодных вод и автоматически рассчитывают искомый индекс. Результаты такого анализа показывают такие патологии беременности как многоводие или маловодие при беременности .

Определение нормы амниотической жидкости

Искомые данные необходимо рассчитать, чтобы определить, достаточно ли околоплодных вод для нормального и полноценного вынашивания ребенка. Существует два пути получения желаемого результата:

Объективное определение. Проводится сканирование матки во всех сечениях и аппарат УЗИ автоматически рассчитывает показатель.
Субъективное определение. Также применяется УЗИ, но в процессе исследования суммируются показания максимальных верхних квадрантов матки, что и будет равняться индексу амниотической жидкости.

Таблица индекса амниотической жидкости

Цифры, полученные в результате ультразвукового исследования, подвергаются сравнению с таблицей околоплодных вод. Стоит заметить, что каждый аппарат оснащен своим вариантом таблицы, составляющие которой могут значительно отличаться, тем не менее, существует более или менее усреднённый вариант. Показатели индекса становятся поводом к установлению таких диагнозов как многоводие или маловодие. Однако они не являются руководством к решительным действия, поскольку врач будет определять еще много сопутствующих факторов.

Индекс амниотической жидкости по неделям

За весь период вынашивания околоплодные воды постоянно меняют свой количественный и качественный состав в прямой пропорции от срока беременности и роста малыша. С каждой неделей объем жидкости неукоснительно возрастает в среднем на 40-50 мл и может достигать 1-1,5 литра перед самим родоразрешением и может несколько снижатся. Однако единоразовая оценка количества вод не может быть достоверной, поскольку плод постоянно меняет положение.

Приблизительная таблица околоплодных вод содержит данные нормального объема амниотической жидкости для каждой недели вынашивания и предельно допустимые отклонения от общепринятых показателей.

Чтобы вести речь о действительно имеющем место многоводии или дефиците амниотической жидкости нужно определить точное отклонение от общепринятых норм, которые не вписываются в рамки предельно допустимых показателей. Так, например, если индекс амниотической жидкости 11 см имеет место на 32-й неделе вынашивания, то причин для беспокойства нет. А вот наличие такого объема вод на 22-й или 26-й неделе уже свидетельствует об их излишке.

Знание показателей таблицы амниотической жидкости в зависимости от срока вынашивания поможет будущей маме самостоятельно разобраться в полученных результатах исследования, если от ее гинеколога не поступило объективных разъяснений. Пренебрегание результатами УЗ-исследования чревато осложнениями в процессе избавления от бремени, а именно:

излитием околоплодных вод раньше срока;
вялым процессом родоразрешения;

кислородное голодание плода и его недостаточное развитие;
усиленное давление на пуповину;
послеродовые кровотечения, разрывы плацентарного органа и прочее.

Нужно понимать, что количество околоплодной вод не зависит от образа жизни и рациона беременной, поскольку является исконно природным показателем, который редко подвергается корректировки медикаментозными способами.

Околоплодные воды — причины, диагностика и лечение

Мы не помним, что происходило с нами до рождения, но, судя по всему, нам было хорошо.

Во-первых, тепло: температура околоплодных вод всегда держится на отметке 37° С.
Во-вторых, достаточно тихо: жидкость хорошо амортизирует удары и заглушает шумы, приходящие из внешнего мира.
В-третьих, благодаря герметичности пузыря в него не попадает ничего лишнего.
В-четвертых, в околоплодных водах есть иммуноглобулины, хорошо защищающие маленького человечка от возможных неприятностей.
В-пятых, амниотическую жидкость можно сравнить со своеобразным буфером, который предохраняет малыша от давления со стороны внешнего мира и заботится о том, чтобы основное средство связи с мамой — пуповина не оказалось пережатым.

В-шестых, ребенок не обделен свободой передвижения (особенно на ранних порах) и плавает в околоплодных водах.

Специалисты отмечают, что во время первого после рождения купания (его цель — смыть первородную смазку) дети отлично расслабляются, чувствуя себя в привычной среде. И это очень важно, перед тем как начать совершенно новую жизнь в абсолютно другом мире — мире свежего воздуха.

Откуда берутся воды и из чего они состоят?

Когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки и начинает делиться, формируются составные части сложного механизма: плодные оболочки, плацента, пуповина и эмбрион (будущий малыш).

Плодные оболочки (амнион и хорион) образуют герметичный пузырь с абсолютно стерильной жидкостью внутри. К концу второй недели беременности пузырь полностью заполняет собой матку, и до 14 недель околоплодная жидкость просачивается в организм ребенка через кожу. Потом его кожные покровы обогащаются кератином и становятся толще, а воды с этого момента попадают внутрь по другим каналам. Например, по пищеварительному тракту: малыш поглощает жидкость и выводит ее из организма вместе с мочой. Со временем объем перерабатываемой им воды доходит до нескольких литров в день, при том, что в матке постоянно находится около одного литра жидкости.

Откуда же она берется? Околоплодные воды образуются за счет пропотевания плазмы крови из кровеносных сосудов мамы. На поздних сроках беременности в производстве амниотической жидкости начинают принимать участие почки и легкие ребенка. К концу срока ее количество доходит до 1-1,5 литра, а каждые три часа она полностью обновляется, причем одна треть перерабатывается малышом.

Почти 97% околоплодной жидкости — вода, в которой растворены самые разные питательные вещества: протеины, минеральные соли (кальция, натрия, хлора). Кроме того, в ней можно обнаружить клетки кожи, волос и ароматические вещества — алкалоиды. Существует мнение, что запах амниотической жидкости схож с ароматом материнского молока, что позволяет только что родившемуся младенцу безошибочно определить, где находится грудь мамы.

На Западе в некоторых родильных домах новорожденным не моют ручки, чтобы они могли сосать свои пальчики, «ароматизированные» околоплодными водами, к запаху которых они так привыкли.

Как воды участвуют в родовом процессе?

Околоплодные воды — это живая среда, благодаря пребыванию в которой у ребенка начинают работать многие жизненно важные функции. Почки маленького начинают работать благодаря тому, что он заглатывает воды, перерабатывает и выводит их вместе с мочой (в мочевом пузыре малыша околоплодные воды обнаруживаются уже на 9-й неделе беременности). Со временем ребенок, подобно рыбке, начинает «вдыхать» жидкость, делая первое и очень важное упражнение для легких, готовя их к дыханию в обычной атмосфере. Во время родов легкие сжимаются, остатки околоплодных вод выходят, и сразу после этого малыш делает свой первый вдох.

В конце беременности плодный пузырь начинает давить на шейку матки, чем помогает ей раскрыться. В день родов после разрыва плодного пузыря (независимо от того, происходит это естественным или искусственным путем), жидкость попадает в родовые пути и обмывает их, что помогает младенцу двигаться вперед. Если малыш лежит головой вниз, то в начале родов изливаются только те воды, которые находятся впереди, остальные же защищают его и дальше, а выходят только вместе с появлением ребенка на свет.

Объем вод

Поскольку все, что связано с состоянием околоплодных вод, очень важно для здоровья ребенка, врачи внимательно следят за всем, что с ними происходи. Как многоводие, так и маловодие могут негативно влиять на развитие эмбриона.

Выделение околоплодной жидкости до родов

По статистике, каждая пятая женщина теряет некоторое количество околоплодных вод еще до разрыва плодного пузыря. Когда амниотическая жидкость начинает «подтекать», мамы пугаются: им кажется, что они не успели добежать до туалета (чтобы не ошибиться с выводами, напрягите мышцы: поток мочи можно остановить усилием воли, а околоплодные воды — нет).

Поскольку из-за подтекания амниотической жидкости к ребенку может попасть инфекция, в ваших интересах обратиться к врачу. Он возьмет мазок из шейки матки на элементы околоплодных вод, а потом будет решать, что делать дальше. Если все это началось на сроке до 34 недель и у ребенка еще не «созрели» легкие, врачи продлят беременность, защищая малыша антибиотиками. В это время будущей маме назначат лекарства, с помощью которых «дозреют» легкие младенца, а шейка матки подготовится к родам. Если же подтекание околоплодных вод сопровождается инфекцией (у будущей мамы поднимается температура, в анализе крови и влагалищном мазке много лейкоцитов, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ускоряется), женщину сразу же начинают готовить к родам.

Источники

Cobo T., Aldecoa V., Holeckova M., Andrys C., Filella X., Jacobsson B., Kacerovsky M. A Rapid Amniotic Fluid Interleukin-6 Assessment for the Identification of Intra-Amniotic Inflammation in Women with Preterm Labor and Intact Membranes. // Fetal Diagn Ther — 2021 — Vol — NNULL — p.1-6; PMID:33902036
Song B., Cheng Y., Cao D., Liu N., Guan H., Du L., Zhang H., Liang Y., Xian J., Sun X. Generation of induced pluripotent stem cell line GZHMCi006-A from amniotic fluid-derived cells with deletion 14q syndrome. // Stem Cell Res — 2021 — Vol53 — NNULL — p.102315; PMID:33894549
Sánchez JM., Gómez-Redondo I., Browne JA., Planells B., Gutiérrez-Adán A., Lonergan P. MicroRNAs in amniotic fluid and maternal blood plasma associated with sex determination and early gonad differentiation in cattle. // Biol Reprod — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33889937
Bicocca MJ., Qureshey EJ., Chauhan SP., Hernandez-Andrade E., Sibai BM., Nowlen C., Stafford I. Semiquantitative Assessment of Amniotic Fluid Among Individuals With and Without Diabetes Mellitus. // J Ultrasound Med — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33885190
Antounians L., Catania VD., Montalva L., Liu BD., Hou H., Chan C., Matei AC., Tzanetakis A., Li B., Figueira RL., da Costa KM., Wong AP., Mitchell R., David AL., Patel K., De Coppi P., Sbragia L., Wilson MD., Rossant J., Zani A. Fetal lung underdevelopment is rescued by administration of amniotic fluid stem cell extracellular vesicles in rodents. // Sci Transl Med — 2021 — Vol13 — N590 — p.; PMID:33883273
Singh P., Kumar M., Basu S. Gastric Lavage for Prevention of Feeding Intolerance in Neonates Delivered Through Meconium-Stained Amniotic Fluid: A Systematic Review and Meta-Analysis. // Indian Pediatr — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33864449
Matsunaga S., Masuko H., Takai Y., Kanayama N., Seki H. Fibrinogen may aid in the early differentiation between amniotic fluid embolism and postpartum haemorrhage: a retrospective chart review. // Sci Rep — 2021 — Vol11 — N1 — p.8379; PMID:33863968
Martins JG., Kawakita T., Gurganus M., Baraki D., Jain P., Papageorghiou AT., Abuhamad AZ. The influence of maternal body mass index on interobserver variability of fetal ultrasound biometry and amniotic fluid assessment in late pregnancy. // Ultrasound Obstet Gynecol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33836119
Nuge T., Liu X., Tshai KY., Lim SS., Nordin N., Hoque ME., Liu Z. Accelerated wound closure: Systematic evaluation of cellulose acetate effects on biologically active molecules release from amniotic fluid stem cells. // Biotechnol Appl Biochem — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33826152
Mitrani MI., Bellio MA., Sagel A., Saylor M., Kapp W., VanOsdol K., Haskell G., Stewart D., Abdullah Z., Santos I., Milberg J., Arango A., Mitrani A., Shapiro GC. Case Report: Administration of Amniotic Fluid-Derived Nanoparticles in Three Severely Ill COVID-19 Patients. // Front Med (Lausanne) — 2021 — Vol8 — NNULL — p.583842; PMID:33816515

их объем, как увеличить или уменьшить количество околоплодных вод

В материнской утробе ребенок находится в среде, которая идеально походит для его развития и роста. Среда, обеспечивающая крохе защиту, питание, поддержку стабильного температурного режима, — это воды. Околоплодные воды находятся внутри плодного пузыря и их количество на разных сроках беременности — важный показатель, который позволяет судить о том, насколько благополучно развивается малыш. Количество вод принято измерять при помощи индекса амниотической жидкости — ИАЖ.

Что это такое?

Индекс амниотической жидкости — особая величина, которая определяется при прохождении УЗИ во время беременности. Она указывает на количество околоплодных вод. В разные сроки беременности количество водной среды не может быть одинаковым, ведь давление внутри матки должно, как и температура, поддерживаться на постоянном уровне. Плодные оболочки секретируют воды, малыш принимает в этом процессе участие, глотая их и писая ими, обновление происходит каждые три часа.

Но малыш растет, набирает массу, растет плацента, становится более длинной пуповина, и если бы количество вод оставалось на прежнем уровне на протяжении всего срока вынашивания, то матка женщины просто лопнула бы еще до того, как придет время рожать.

Именно поэтому по мере роста малыша плавно снижается количество вод, индекс амниожидкости уменьшается, давление остается стабильным, перенапряжения матки и плодного пузыря не возникает. Жидкость покидает плодный пузырь в норме уже в финале первого периода родов, перед потугами на пике родовых схваток. Более раннее излитие перед родами считается осложнением родов. А подтекание вод из-за нарушения целостности плодного пузыря, надрывов и микротрещин плодных оболочек, когда жидкость выходит буквально по каплям постепенно, считается тяжелым осложнением беременности.

Именно поэтому ИАЖ — это постоянная графа протокола ультразвуковой диагностики. И плановые обследования, и внеплановые всегда включают в себя определение количества вод.

Объем жидкости внутри плодного пузыря врачи вычисляют двумя способами. Первый — субъективный. Для того чтобы понять, сколько вод присутствует внутри плодного мешка в тот иной период гестации, врач делает продольный и поперечный замеры внутренней полости матки. Однако погрешность при таком вычислении достаточно высока, а потому и был создан индекс амниотической жидкости. Этот метод определения тоже считается субъективным, но все-таки его точность несколько выше.

Для того, чтобы рассчитать ИАЖ, нужны несколько математических величин, полученных после визуального деления полости матки на квадранты. Доктор на мониторе видит отраженный ультразвуковой сигнал — изображение полости матки. Он проводит две прямых — поперек и вдоль так, чтобы они пересекались в одной точке в центре матки. Получается четыре квадранта.

В каждом из четырех квадрантов датчиком проводится замер вертикального кармана, который считается самым глубоким. Важно, чтобы в месте замера не было конечностей плода или пуповины. Получается четыре числа, их сложение в сумме и определяет искомый нами индекс — ИАЖ.

Абсолютно точной эта величина не считается. Все зависит от того, насколько подготовленным и квалифицированным окажется доктор, проводящий обследование, а также от качества и разрешения самого аппарата ультразвуковой диагностики. Это значит, что если женщина в один день пройдет два ультразвуковых обследования у двух разных врачей на разных аппаратах, то результаты она получит отличные друг от друга. Правда, не настолько, чтобы один доктор увидел патологию, а другой — нет. Чтобы не было разночтений и путаницы, принято в качестве норм считать довольно существенные диапазоны допустимых значений.

Нормы по неделям

Не стоит думать, что доктор вычисляет индекс самостоятельно. Это за него делает компьютерная программа, в которую заложен описанный выше математический алгоритм. Также существуют таблицы, в которых указаны средние данные о нормативных показателях количества вод на том или ином сроке.

Обратите внимание, что некоторые врачи определяют ИАЖ в сантиметрах, а некоторые — в миллиметрах. Прежде чем сверить свои данные с таблицами, уточните, в чем были проведены замеры, и при необходимости переведите данные, памятуя, что в 1 см содержится 10 мм.

Таблица нормы ИАЖ по неделям

На сроке большем, если малыш не спешит появиться на свет, наблюдается уменьшение индекса. До начала второго триместра, например, на сроке в 8 недель количество вод еще не определяется ввиду малых размеров и малыша, и плодного пузыря, при которых деление на квадранты даст такие маленькие величины, что даже максимальный карман будет определить крайне непросто.

Если перевести количество вод в привычные нам меры объема, то можно будет понять, что на сроке 17-20 недель их количество будет не более 400 мл. На 33 неделе – приблизительно 1200 мл, но уже за несколько дней до родов количество может уменьшиться до 600-800 мл.

Что считают отклонением?

На какие проблемы может указывать несоответствие индекса норме? Их, по сути, всего две — многоводие, если индекс превышает нормальное значение, или маловодие, при котором пограничная нижняя норма не набирается, а минимально допустимое количество вод вряд ли поможет легко и просто выносить и родить малыша. Если у женщины с индексом все в порядке, то обычно врач еще во время ультразвукового обследования сообщает, что количество вод у будущей мамы — умеренное. В этом случае волноваться не нужно — параметры вписываются в пределы нормы.

Оба нарушения могут представлять опасность и для матери, и для ребенка, а потому своевременная диагностика — важнейшая задача, которая позволит правильно вести наблюдение беременности и безошибочно выбрать способ родоразрешения.

Следует знать, что соответствующий диагноз не может быть применен, если у женщины уровень индекса амниотической жидкости вписывается в диапазон допустимых величин. И если он даже выше или ниже среднего, важны именно самое минимальное и самое максимальное значения для текущего срока.

Причины отклонений

Маловодие проявляется недостаточным объемом вод или стремительным его сокращением. Как правило, общий объем жидкости при этой патологии не превышает полулитра. Проявляться это может затрудненными и болезненными движениями плода, женщины жалуются на то, что шевеления носят редкий и неприятный характер. Одна из функций вод — облегчать перемещение плода внутри матки, и при недостатке вод стесненность движений является вполне объяснимой.

При маловодии многие беременные испытывают общую слабость, высота стояния дна матки по акушерским замерам, которые проводятся на каждом плановом приеме в консультации, отстает по нормам от срока. Раннее маловодие может быть замечено и подтверждено уже после 18 недель.

У маловодия может быть много причин. Далеко не все они хорошо изучены, но в составе диагностированных случаев наиболее часто встречаются воспалительные заболевания матки, нарушение функционирования внутренней плодной оболочки — амниона, а также проблемы с почками или пищеварительным трактом у малыша. В этих случаях вод либо изначально вырабатывается меньше, чем надо, либо малыш выводит недостаточное их количество с мочой после заглатывания. Иногда встречается сочетание сразу нескольких механизмов.

Опасность кроется в том, что при отсутствии места для движения и давлении стенок матки на плод могут срастаться кожные покровы эмбриона с оболочками плодного мешка, могут формироваться грубые пороки опорно-двигательной, мышечной и костной системы. Роды с малым количеством вод всегда осложненные, часто возникает необходимость в проведении кесарева сечения.

Нередко маловодие развивается у женщин, матери которых страдали подобной проблемой. И хоть точно генетическая связь не доказана, такие факты своей биографии беременной знать нужно, чтобы предупредить доктора. Порой маловодие возникает на фоне гипертонии или при выраженном резус-конфликте между мамой и малышом.

Вероятность маловодия повышается у женщин, которые в первом триместре перенесли вирусные или бактериальные недуги, а также при многоплодной беременности. Выше риски у женщин с ожирением, сахарным диабетом, метаболическими расстройствами. На фоне фетоплацентарной недостаточности тоже нередко возникает маловодие. Среди вредных привычек будущих мам с точки зрения вероятности уменьшения количества вод особенно опасно курение в период беременности.

Почти все малыши, которые в утробе росли в условиях малого количества жидкости, имеют низкий вес, отстают в развитии.

У многоводия другая клиническая картина — живот у женщины слишком большой, и высота стояния дна матки выше нормы. Женщины часто при этом страдают гестозом, отеками, постоянно чувствуют симптомы интоксикации, слабость, тошноту. Иногда при ходьбе возникает вполне слышимый и различимый хлюпающий звук.

Полигидрамнион — это синоним патологии. И встречается многоводие в три раза реже, чем маловодие — примерно в 1% случаев всех беременностей. В трети случаев беременность сохранять при выраженном многоводии не удается — она прерывается по причине того, что сами оболочки не выдерживают давления изнутри и преждевременно разрываются. А потому высок риск преждевременных родов и всех связанных с этим осложнений для недоношенного младенца.

Причиной многоводия также может выступать дисфункция плодных оболочек, при которой жидкости вырабатывается больше, чем того требуется для обеспечения нормальной жизнедеятельности малыша. Иногда количество вод нормально, но малыш не глотает их, редко делает это — нарушена работа пищевода, почек.

Риски многоводия повышаются у женщин с сахарным диабетом, патологиями выделительной системы и сердца. Порой причина не в матери, а в малыше — часто проблема сопровождает развитие в утробе ребенка с грубыми генетическими аномалиями развития.

Что делать при отклонениях?

И маловодие, и многоводие требуют особого тщательного наблюдения врачами в течение всей беременности. Ни о каком самолечении, народных средствах, травках и йоге речи идти не может. Только квалифицированный подход поможет продлить беременность и обеспечить рождение здорового малыша.

Если выяснилось, что индекс отклоняется в ту или иную сторону, назначается дополнительное обследование. Это важно, чтобы попытаться установить, какие причины привели к недостаточному или избыточному количеству вод. Проводят анализы крови и мочи беременной, делают экспертное ультразвуковое исследование состояния плода — наличие маркеров врожденных генетических патологий, пороки развития и особенно смотрят на проходимость пищевода, состояние почек плода.

В большинстве случаев при умеренном маловодии бывает достаточно увеличить количество потребляемой жидкости, чтобы и количество вод увеличить. Существенного увеличения, конечно, таким способом, не получить, но при умеренных формах недуга оно и не требуется.

Выраженное и тяжелое маловодие лечат в стационаре, применяя препараты для улучшения обмена веществ, витаминные препараты, при необходимости антибиотики. Врач назначает препараты для улучшения кровотока между плацентой и плодом, женщине рекомендуется ограничение физических нагрузок. Если выраженное маловодие вдруг обнаруживается на сроке после 37 недель, принимают решение о родостимуляции или проведении операции кесарева сечения.

При многоводии лечение проводится в стационаре в любом случае. Если многоводие имеет хроническое течение, что часто встречается в третьем триместре, женщине назначаются препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока, витамины и внимательно выжидают. Острая форма многоводия – всегда показание к активным действиям.

Если ребенок доношен хотя бы до 29 недель, а продление вынашивания смертельно опасно для матери, проводят родоразрешение и потом выхаживают недоношенного малыша, если беременность доношенная, стимулируют роды или проводят кесарево сечение. Обнаружение многоводия на сроке до 29 недель, к сожалению, чаще всего приводит к прерыванию беременности.

Беременным с многоводием не разрешается есть соль, много пить. Врач назначает мочегонные препараты для вывода лишней жидкости, могут применяться антибиотики широкого спектра действия. Если, несмотря на все усилия врачей, количество вод нарастает, и ИАЖ в динамике увеличивается от неделе к неделе, показано срочное родоразрешение, поскольку от этого зависит жизнь женщины.

И при маловодии, и при многоводии женщинам рекомендуются особые типы лечебного питания, меню составляет врач с учетом характера, степени и типа патологии. Нарушать рекомендации не стоит — это опасно и для плода, и для будущей матери.

Чего не показывает ИАЖ?

Будущей маме следует знать, что индекс амниотической жидкости указывает исключительно на количество вод и на другие вопросы эта величина ответить не может. Например, ИАЖ не даст нужной информации о том, подтекают ли воды и в каком количестве. В решении этой проблемы следует воспользоваться амниотестом и обратиться к гинекологу, ультразвуковое исследование не считается диагностически точным и значимым способом определить подтекание.

Если врач говорит, что индекс в норме и количество вод умеренное, то это вовсе не значит, что ребенок здоров и ему хорошо и комфортно. Доктор не видит цвета вод, оценка качества допустима лишь по наличию или отсутствию взвесей в жидкости, и при нормальном индексе могут быть гипоксия, аспирация водами, внутриутробная инфекция.

Темпы уменьшения индекса амниотической жидкости на поздних сроках не указывают на приближение родов, как думают некоторые, а потому по этому параметру предсказать, когда все начнется, никак нельзя.

Когда и как принимать меры

Доктор Гидини — профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, и директор перинатального диагностического центра больницы Инова Александрия, Александрия, Вирджиния.

Доктор Шилиро — врач, акушерство и гинекология, Миланский университет Бикокка, Монца, Италия.

Доктор Локателли — доцент Миланского университета Бикокка, Монца, Италия, и директор отделения акушерства и гинекологии больницы Карате-Джуссано, АО Вимеркате-Дезио, Италия.

Ни один из авторов не сообщил о конфликте интересов в отношении содержания этой статьи.

Оценка объема околоплодных вод (AFV) является неотъемлемой частью дородовой ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических обследований и тестов для оценки благополучия плода. Аномальная AFV была связана с повышенным риском перинатальной смертности и несколькими неблагоприятными перинатальными исходами, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM), аномалии плода, аномальный вес при рождении и повышенный риск акушерских вмешательств.¹

Недавний систематический обзор продемонстрировал связь между олигогидрамнионом, массой тела при рождении <10-го перцентиля и перинатальной смертностью, а также между многоводием, массой тела при рождении> 90-го перцентиля и перинатальной смертностью. Однако прогностическая способность одного только AFV в целом была плохой. ²

Как оценить AFV

Ультразвуковое (U / S) исследование — единственный практический метод оценки AFV. Субъективная оценка AFV должна проводиться при каждом дородовом УЗИ; у него есть согласие между наблюдателями и наблюдателями в 84% и 96% соответственно.³ Однако субъективная оценка не дает числовых значений, которые можно использовать для сравнения пациентов и отслеживания тенденций изменения AFV с течением времени. Объективные критерии. следует использовать, если субъективная оценка отклоняется от нормы у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1), а также у всех пациентов, обследованных в конце третьего триместра или после родов.

Индекс околоплодных вод (AFI) и одинарный глубочайший карман (SDP) являются наиболее часто используемыми полуколичественными методами. Цветной допплерография U / S не улучшает диагностическую точность оценок AFV с помощью U / S.⁴ Это может быть полезно, однако, в обстоятельствах, в которых визуализация свободных от шнура карманов жидкости затруднена (например, ожирение).

AFI рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 различных карманов жидкости, не содержащих пуповину или конечности плода, в 4 квадрантах живота с использованием пупка в качестве контрольной точки и с датчиком, перпендикулярным полу.

SDP относится к вертикальному размеру самого большого кармана околоплодных вод (с горизонтальным размером не менее 1 см), не содержащему пуповины или конечностей плода, и измеряется под прямым углом к контуру матки и перпендикулярно полу.SDP — это критерий, используемый в биофизическом профиле для документирования адекватности AFV. ⁵

Наиболее часто используемыми диагностическими критериями U / S для аномалий AFV являются многоводие: SDP> 8 см или AFI> 25 см, и маловодие: SDP <2 см или AFI <5 см. ⁶

Ультразвуковые оценки AFV плохо коррелируют с прямыми измерениями околоплодных вод. ⁷ В таблице 2 перечислены диагностические индексы измерения AFV относительно фактического объема, измеренного с разбавлением красителя (олигогидрамнион определяется как AFV <500 мл; многоводие определяется как> 1500 мл).

Использование процентилей вместо фиксированных пороговых значений не повышает точность AFI при идентификации низкого или высокого AFV. ⁸ В таблице 3 показаны наиболее распространенные ошибки при оценке AFV.

Преимущества и ограничения AFI и SDP

Обзор, сравнивающий AFI и SDP, показал, что использование AFI приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, индукции родов), которые часто способствуют увеличению заболеваемости без улучшения состояния. перинатальные исходы.⁹ Таким образом, измерение SDP может быть более подходящим методом для оценки AFV во время наблюдения за плодом в недоношенном периоде, когда ложноположительный диагноз может привести к ятрогенным преждевременным родам.

В недавнем систематическом обзоре сообщается об улучшенном отношении положительного правдоподобия (LR) SDP по сравнению с AFI для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода (LR 6,2, 95% ДИ 2,3–16,9 против 2,7, 95% ДИ, 1,3–5,7), но не для масса тела при рождении <10-го процентиля (LR 2,6, 95% ДИ 1,7–4,0 против 2,6, 95% ДИ, 1.9–3.5) в присутствии маловодия. ²

Для повышения надежности результатов может быть полезно повторить измерения при наличии аномальных значений. Результаты оценки AFV должны быть объединены с другими клиническими и U / S оценками для оптимальной интерпретации их значимости и для ведения беременности.

Олигогидрамнион

Распространенность и причины

Частота снижения AFV варьируется от 0.От 5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и определения маловодия. Этиология различается в зависимости от степени тяжести и триместра, в котором диагностировано маловодие.

В первом триместре маловодие встречается редко и обычно сопровождается плохим исходом. Причины включают врожденные пороки сердца, хромосомную анеуплоидию, гибель плода и разрыв плодных оболочек. На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, взятием пробы ворсинок хориона) или его причина может быть неизвестна.^10,11

Олигогидрамнион — нечастая находка во втором триместре. Причины на этой стадии включают врожденную непроходимость мочевыводящих путей (51%), преждевременный PROM (34%), отслойку плаценты, амниохорионическое расслоение (7%), а также раннюю и тяжелую FGR (5%). Причина неизвестна в 3% случаев. ^11,12

В третьем триместре частота маловодия составляет 3–5% на поздних сроках преждевременной беременности и 5–11% между 40 неделями и 41,6 неделями беременности. ^13-15 Причины на этих стадиях включают PROM, FGR, отслойку плаценты, амниохорионическое расслоение и аномалии плода.На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, ингибиторами АПФ или ингибиторами простагландинсинтазы) или неизвестными причинами. ^12,15

Последствия

Во втором триместре большая продолжительность маловодия увеличивает риск гипоплазии легких, нарушения эластичности грудной стенки, деформаций и контрактур конечностей. ¹

При доношенной беременности олигогидрамнион увеличивает риск индукции родов, риск отслеживания частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) категории II во время родов и необходимости кесарева сечения.Его влияние на неблагоприятный исход новорожденных менее четко задокументировано. ^1,14

Менеджмент

Пограничный AFI (5,1–8 см)

Недостаточно доказательств, на основании которых можно было бы рекомендовать любое вмешательство при наличии пограничного AFI ( От 5,1 см до 8 см) в третьем триместре. Сонографическая оценка биометрии плода может быть рассмотрена, потому что FGR может быть связан со снижением AFV.²

Это состояние принято контролировать (например, повторять оценку AFV два раза в неделю), поскольку со временем оно может ухудшиться. Если последующая оценка AFV окажется нормальной, наблюдение можно прекратить.

Олигогидрамнион (AFI ≤ 5 см или SDP <2 см)

Исключение аномалий мочевыделения плода, FGR и PROM важно и может быть выполнено путем оценки анатомии плода (если это не было сделано ранее), измерения биометрии плода и выполнение соответствующих тестов на вагинальные выделения для подтверждения или исключения PROM (т. е. экспресс-тесты с помощью тест-полоски).Тип оценки зависит от срока гестации на момент диагностики маловодия. Например, визуализация нормальных мочевых путей плода с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на сроке беременности 16–20 недель может указывать на некоторые другие причины маловодия, такие как PROM, если диагноз поставлен через 20 недель. Если визуализации анатомии плода мешает маловодие, можно рассмотреть возможность трансабдоминальной амниоинфузии (Таблица 4).

Олигогидрамнион, связанный с коморбидными состояниями

В этом случае лечение продиктовано коморбидным состоянием.¹² В частности:

— Мочевые аномалии: Если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонняя агенезия почек) и пациентка решает продолжить беременность, следует избегать мониторинга плода. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация детского уролога может пролить свет на оптимальные сроки родов в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочеиспускания обычно не влияют на время родов.

— FGR: Наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором исхода, особенно в сочетании с предполагаемой массой плода менее третьего процентиля (P = 0,007). ¹⁶ Однако сообщалось о ложноотрицательных результатах клинической или сонографической оценки предполагаемой массы плода. При неосложненных доношенных беременностях у плодов сообщалось о риске веса при рождении ниже 10-го процентиля с результатами U / S, соответствующими гестационному возрасту и изолированному олигогидрамниону (AFI <5 см).¹⁴ Допплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев маловодия с худшим исходом независимо от предполагаемой массы плода. ^17,18

— PROM : При наличии PROM остаточная AFV не должна влиять на пренатальный контроль до 34 недель беременности, когда обычно рекомендуются роды. ¹⁹ Наиболее опасным осложнением PPROM до 22 недель является гипоплазия легких, связанная с ранним ангидрамнионом.

Изолированное маловодие

Если у плода, показывающего нормальный рост, не обнаружено сопутствующих заболеваний, следует учитывать срок гестации.

— Недоношенные : Как обсуждалось выше, в недоношенном периоде следует использовать SDP, а не AFI. В большинстве случаев SDP <2 см не следует использовать в качестве единственного показания для доставки; возможно продление беременности под пристальным наблюдением. ¹³ Полное и стойкое ангидрамнион обычно считается показанием для родоразрешения после 32–34 недель, хотя исследований, которые могли бы помочь в управлении, нет.

Можно попытаться провести испытание материнской гидратации (вставка), а AFV можно будет пересмотреть через несколько часов.При наличии изолированного и стойкого олигогидрамниона наблюдение за плодом следует проводить два раза в неделю; роды могут быть ускорены при неутешительном тестировании плода или достижении доношенной беременности, когда потенциальный риск, связанный с маловодием, выше, чем риск, связанный с родами.

— Доношенные и отдаленные : Изолированное маловодие — не редкость. Когортные исследования показали связь между маловодием и более высокими показателями индукции родов и кесарева сечения из-за неутешительного отслеживания ЧСС, ²⁰, а также неблагоприятного перинатального исхода.^21,14 Тенденции AFV в пределах нормы не имеют прогностического значения. ²² Некоторые поставщики услуг стимулируют роды по поводу олигогидрамниона в срок, чтобы снизить перинатальную заболеваемость и смертность, хотя качество доказательств низкое, а уровень рекомендаций слабый. ²³

Действительно, в литературе отсутствуют рандомизированные клинические испытания, чтобы выяснить, приводят ли вмешательства к улучшению перинатального исхода. ¹⁵ Обнаружение снижения AFV всегда следует сочетать с другими прогностическими факторами (включая цервикальную шкалу Бишопа), чтобы можно было более точно прогнозировать исход и информировать руководство.²

Многоводие

Распространенность и причины

Распространенность маловодия колеблется от 1% до 2%. ^1,25 В таблице 5 показаны наиболее часто используемые пороговые значения для AFV в зависимости от степени многоводия. ^1,25

Идиопатическое многоводие чаще всего протекает в легкой форме (55%). Причины многоводия включают неконтролируемый материнский диабет; крупный плод для гестационного возраста или масса тела при рождении> 90-го процентиля; двигательные расстройства (нервно-мышечные расстройства), влияющие на глотание околоплодных вод плода; и многоплодная беременность (чаще всего в контексте синдрома переливания крови между близнецами, связанного с маловодием у одного близнеца).

Определенные аномалии плода (связанные или не связанные с генетическими заболеваниями) чаще связаны с тяжелым многоводием; сочетание FGR и многоводия указывает на хромосомную анеуплоидию (например, трисомию 18 или 13). ²⁶ В таблице 6 показаны аномалии плода, описанные в связи с многоводием. Визуализация анатомии плода может быть затруднена из-за чрезмерного объема околоплодных вод (плод может располагаться далеко от ультразвукового датчика или движения плода могут быть чрезмерными).Размещение матери в положении латерального пролежня или выполнение амниоредукции может облегчить визуализацию УЗИ (таблица 6).

Редкие состояния, связанные с многоводием, включают анемию плода и / или сердечную недостаточность (например, многоводие с водянкой), опухоли плаценты (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. После рождения в 25% случаев диагностируется аномалия, которая пренатально считалась идиопатической. ²⁹

Последствия

Многоводие связано с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности (в дополнение к сопутствующим морфологическим аномалиям): респираторный компромисс у матери, преждевременные роды, преждевременные роды («Зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, выпадение пуповины, отслойка при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.

Эти осложнения повышают риск кесарева сечения и госпитализации новорожденных в реанимацию. ² Общая перинатальная смертность при изолированном многоводии увеличивается в 2–5 раз по сравнению с беременностями с нормальной ФП. ² Недавно сообщалось, что частота неблагоприятных исходов ниже при повышенном (> 8 см) SDP, но нормальном AFI (<25 см), чем при отклонении обоих измерений от нормы. Это наблюдение предполагает, что диагностика многоводия на основе AFI является более точной.²⁵

Ведение

Первичная оценка

Провести всестороннюю U / S оценку биометрии плода, поиск аномалий, признаков инфекции плода (например, спленомегалии, гепатомегалии, печени или внутричерепных кальцификатов) или отек плода. Наблюдайте за движением плода, чтобы исключить неврологические заболевания. Получите максимальную систолическую скорость в средней мозговой артерии, чтобы исключить анемию плода. Осмотрите плаценту с помощью цветного и энергетического допплера, чтобы исключить плацентарные гемангиомы.

Если это не было сделано, проведите скрининг на сахарный диабет, поскольку сообщалось о линейной зависимости между AFI и центилями массы тела при рождении в плохо контролируемой популяции диабетиков. ³⁰

Многоводие, связанное с коморбидными состояниями

Если обнаружены врожденные аномалии и / или FGR , запросите анализ хромосом плода или микроматрицу, а также материнское тестирование, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз, и т.п.).

Если обнаружен отек плода , попросите непрямого Кумбса, чтобы исключить иммунную этиологию, а также обследование матери для исключения врожденных инфекций. Также оцените признаки сердечной недостаточности (например, регургитацию трискспидом, пульсацию в пупочной вене). Если многоводие связано с другими состояниями, лечение основывается на основном состоянии.

Изолированное многоводие

Наблюдение за состоянием плода Из-за вышеупомянутой связи между многоводием и неблагоприятным акушерским исходом некоторые эксперты предложили провести тестирование плода на наличие многоводия (например, NST еженедельно до родов).³¹ Проверяйте AFV не реже, чем каждые 2–3 недели, а биометрию плода — каждые 4 недели.

Биофизический профиль (BPP) может потребоваться, если возникают трудности при регистрации FHR. Будьте осторожны при интерпретации оценки BPP при многоводии, поскольку 2 балла за AFV в этих случаях не обязательно обнадеживают. Например, BPP может достигать 8/10 (2 балла за неутешительную NST) при наличии гипоксического плода и неконтролируемом материнском диабете.

Лечить тяжелое и симптоматическое многоводие

В дополнение к мониторингу состояния плода могут быть приняты меры по снижению количества околоплодных вод, включая амниоредукцию (таблица 7). До 34 недель процедуре может предшествовать профилактический прием стероидов матери для улучшения зрелости легких плода (в случае, если процедура приводит к преждевременным родам и родам или вызывает отслойку плаценты).

Хотя тесты на зрелость легких плода можно оценить во время амниоредукции через 34 недели, их полезность ограничена, поскольку время родов в основном зависит от сопутствующих аномалий (с возможной потребностью в корректирующих операциях новорожденных) и материнских симптомов.

Срок поставки

При полигидрамнионе легкой и средней степени тяжести с обнадеживающим тестом плода нет необходимости менять стандартную акушерскую тактику.

При тяжелом многоводии следует соблюдать осторожность во время разрыва мембраны, чтобы избежать выпадения или отслоения пуповины. Одно из решений — выполнить амниоредукцию при ранних родах; в качестве альтернативы мембраны можно проткнуть иглой, чтобы обеспечить постепенное вытекание жидкости, или они могут быть разорваны при раннем раскрытии шейки матки, поскольку выпадение петли пуповины более распространено по мере увеличения раскрытия шейки матки.

Резюме

Отклонения от нормы AFV — как незначительные, так и чрезмерные — должны требовать проведения оценки основных причин. Уровень оценки и потенциальная этиология зависят от срока беременности на момент постановки диагноза, связанных аномалий U / S и состояния матери.

Ссылки

1. Harman CR. Аномалии околоплодных вод. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Моррис Р., Меллер С.Х., Тамблин Дж. И др.Ассоциация и прогнозирование измерений околоплодных вод для неблагоприятного исхода беременности: систематический обзор и метаанализ. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Гольдштейн РБ, Фили Р.А. Сонографическая оценка объема околоплодных вод. Субъективная оценка по сравнению с карманными измерениями. J Ultrasound Med .1988; 7 (7): 363–369.

4. Маганн EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод: цветная допплеровская гипердиагностика маловодия. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Маганн Э. Ф., Ислер С. М., Чаухан С. П., Мартин Дж. Мл. Оценка объема околоплодных вод и биофизический профиль: смешение критериев. Акушерский гинекол . 2000. 96 (4): 640–642.

6. Практический бюллетень ACOG № 101: Ультрасонография во время беременности. Февраль 2009 г.

7. Маганн Э.Ф., Чаухан С.П., Баррилло П.С., Уитворт Н.С., Мартин Дж. Индекс околоплодных вод и единственный самый глубокий карман: слабые индикаторы аномальных объемов околоплодных вод. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Маганн Э.Ф., Доэрти Д.А., Чаухан С.П., Буш Ф.В., Мекаччи Ф., Моррисон Дж.С. Насколько хорошо индекс амниотической жидкости и индексы самого глубокого кармана (ниже 3-го и 5-го и выше 95-го и 97-го перцентилей) предсказывают олигогидрамнион и гидрамнион? Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2004. 190 (1): 164–169.

9. Набхан А.Ф., Абдельмула Ю.А. Индекс околоплодных вод в сравнении с одним самым глубоким вертикальным карманом как скрининговый тест для предотвращения неблагоприятного исхода беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; 16 (3): CD006593.

10. Бромли Б., Харлоу Б.Л., Лабода Л.А., Бенасерраф Б.Р. Небольшой размер мешочка в первом триместре: предиктор неблагоприятного исхода для плода. Радиология. , 1991; 178 (2): 375–377.

11. Бронштейн М., Блюменфельд З. Олигогидрамнион первого и второго триместра — предиктор неблагоприятного исхода для плода, за исключением ятрогенного олигогидрамниона после биопсии ворсинок хориона. Ультразвуковой акушерский гинекол . 1991. 1 (4): 245–249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Исход одноплодной беременности с тяжелым олигогидрамнионом во втором и третьем триместрах. Ультразвуковой акушерский гинекол . 1996. 7 (2): 108–113.

13. Мур TR. Роль оценки околоплодных вод в показанных преждевременных родах. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14. Локателли А., Вергани П., Тосо Л., Вердерио М., Пецзулло Дж. К., Гидини А. Перинатальные исходы, связанные с маловодием при неосложненных сроках беременности. Арочный гинеколь акушерский . 2004. 269 (2): 130–133.

15. Росси А.С., Префумо Ф. Перинатальные исходы изолированного олигогидрамниона при доношенной и послеродовой беременности: систематический обзор литературы с метаанализом. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2013. 169 (2): 149–154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Оптимизация определения ограничения внутриутробного развития: многоцентровое проспективное исследование PORTO. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при беременности, осложненной маловодием. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Изменения фетального допплера как маркер неспособности достичь потенциала роста в срок. Ультразвуковой акушерский гинекол . 2014. 43 (3): 303–310.

19. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень No.139. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Акушерский гинекол . 2013; 122 (4): 918–930.

20. Гош Г., Марсал К., Гудмундссон С. Индекс околоплодных вод при беременности низкого риска как тест при поступлении в родильное отделение. Acta Obstet Gynaecol Scand . 2002. 81 (9): 852–855.

21. Кейси Б.М., Макинтайр Д.Д., Блум С.Л. и др. Исходы беременности после дородовой диагностики олигогидрамниона на сроке беременности 34 недели или позже. Am J Obstet Gynecol .2000; 182 (4): 909–912.

22.Локателли А., Загарелла А., Тосо Л., Асси Ф., Гидини А., Биффи А. Серийная оценка индекса околоплодных вод при неосложненных доношенных беременностях: прогностическая ценность уменьшения околоплодных вод. J Matern Fetal Neonatal Med . 2004. 15 (4): 233–236.

23. Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор с наилучшими доказательствами. БЖОГ . 2009. 116 (5): 626–636.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Материнское увлажнение для увеличения объема околоплодных вод при маловодье и нормальном объеме околоплодных вод. Кокрановская база данных Syst Rev. 2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, Simpson LL. Максимальный индекс околоплодных вод как прогностический фактор при беременности, осложненной многоводием. Ультразвуковой акушерский гинекол . 2012. 39 (6): 648–653.

26. Сиклер Г.К., Нюберг Д.А., Сохэй Р., Люти Д.А. Многоводие и ограничение внутриутробного развития плода: грозное сочетание. J Ультразвуковое лечение . 1997. 16 (9): 609–614.

27. Эллиотт Дж. П., Сойер А. Т., Радин Т. Г., Стронг РЭ.Лечебный амниоцентез большого объема в лечении гидрамниона. Акушерский гинекол . 1994. 84 (6): 1025–1027.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Jauniaux E. Связанные с процедурой осложнения быстрого амниодренажа при лечении многоводия. Ультразвуковой акушерский гинекол . 2004. 23 (2): 154–158.

29. Абеле Х., Старз С., Хоопманн М., Язди Б., Ралл К., Каган К.О. Идиопатическое многоводие и послеродовые аномалии. Диагностика плода Ther .2012. 32 (4): 251–255.

30. Винк Ю.Й., Погги С.Х., Гидини А., Спонг С.Ю. Индекс околоплодных вод и масса тела при рождении: есть ли связь у диабетиков с плохим гликемическим контролем? Ам Дж. Обстет Гинеколь . 2006; 195 (3): 848–850.

31. Маганн Е.Ф., Чаухан С., Доэрти Д.А. Обзор идиопатических водорослей и исходов беременности. Акушерско-гинекологический осмотр . 2007; 62: 795–802.

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

Производство околоплодных вод

В первой половине беременности околоплодные воды извлекаются из отделов плода и, возможно, матери.Вода и растворенные вещества свободно проходят через кожу плода, а также могут диффундировать через амнион и хорион. ¹ Таким образом, околоплодные воды на ранних сроках беременности представляют собой диализат, идентичный плазме плода и матери, но с более низкой концентрацией белка. Ранее предполагалось, что активная секреция жидкости из амниотического эпителия играет роль в раннем образовании околоплодных вод, но это не было продемонстрировано.

Ко второму триместру кожа плода ороговевает, делая ее непроницаемой для дальнейшего распространения.В это время плод пополняет объем и состав околоплодных вод почти исключительно через мочеиспускание. Моча была обнаружена в плодном пузыре уже через 11 недель трансабдоминально ² и через 9 недель трансвагинально. ³ Поскольку моча плода является гипотонической (80–140 мОсм / литр), она приводит к прогрессивно гипотонической жидкости (250–260 мОсм / литр в ближайшем будущем), которая содержит возрастающие концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина по мере созревания почек плода. . К сроку плод производит в среднем от 500 до 700 мл / день с небольшим снижением почасовой выработки мочи у плода после 40 недель беременности.⁴ ^, ⁵ ^, ⁶

Удаление околоплодных вод

Удаление околоплодных вод с помощью как минимум трех механизмов. Первичный источник выведения — глотание плода, которое наблюдается уже на 16 неделе. ⁷ Исследования с использованием радиоактивных эритроцитов и радиоактивных коллоидов показали, что в среднем плод глотает от 200 до 450 мл / день в срок, удаляя 50% околоплодных вод, образующихся при его мочеиспускании.Эта жидкость всасывается через желудочно-кишечный тракт плода и либо рециркулируется через почки, либо передается в материнский отсек через плаценту.

Вторым, более спорным способом удаления околоплодных вод может быть респираторный тракт. Дыхательная активность плода наблюдается уже на 11 неделе беременности. ⁸ В срок, инспираторный поток у плода составляет примерно 200 мл / кг / день, до 600-800 мл / день. ⁹ Поскольку амниотическая жидкость более гипотонична, чем плазма плода, предполагается, что воздействие амниотической жидкости на ложе альвеолярных капилляров плода приводит к чистому перемещению воды из амниотической полости в плод.Хотя радиоизотопы были обнаружены в легких плода после интраамниотической инстилляции, это количество было небольшим и непостоянным, ² заставили исследователей усомниться в фактическом вкладе дыхания плода в удаление околоплодных вод. Фактически, поверхностно-активные фосфолипиды, происходящие из альвеол плода, обнаруживаются в амниотической полости, что позволяет предположить, что легкие плода действительно могут вносить чистый вклад в объем амниотической жидкости.

Амниотическая жидкость также потенциально может быть удалена непрерывным потоком (т.е.е. через гидростатические и онкотические силы). Обмен жидкости может происходить в хорионической пластинке, где воздействие относительно гипотонической околоплодной жидкости на поверхность плаценты плода может привести к чистой реабсорбции воды плодом (до 80 мл / день). Транспорт через амнион может происходить через межклеточные каналы между амниотическими эпителиальными клетками и может регулироваться уровнем пролактина в амниотической жидкости. ¹⁰ Hebertson и его коллеги представили предположительные доказательства регулирующей роли амниотического эпителия в транспортировке жидкости.Наблюдали ультраструктурные изменения амниона беременных, осложненных нарушением объема околоплодных вод. ¹¹ Отражают ли эти изменения причинную роль в этих расстройствах или, скорее, реакцию на длительный дисбаланс жидкости, еще предстоит определить.

Последний, возможно, недооцененный путь регуляции объема может происходить внутри самой плаценты. Большая площадь поверхности межворсинчатого интерфейса плода может увеличивать небольшие осмолярные градиенты между матерью и плодом, что приводит к переносу больших объемов чистой воды.¹² Обмен воды на этом уровне может повлиять на внутрисосудистый объем плода и потенциально повлиять на почечный кровоток и продукцию мочи.

Помимо основного потока жидкости, который происходит по путям, которые являются как фазовыми (мочеиспускание и глотание), так и нефазовыми (опосредованными гидростатическими и онкотическими градиентами), существует также двунаправленный поток воды между амниотическим и материнским отделами. ¹² ^, ¹³ Этот процесс происходит путем диффузии, но без чистого изменения объема жидкости.В срок вода может покидать амниотическую полость со скоростью 400–500 мл / час за счет диффузии плюс объемный поток. ¹⁴

Заболеваемость и происхождение

Многоводие, или гидрамнион, определяется как чрезмерный объем околоплодных вод по сравнению с гестационным возрастом. Многоводие может быть острым или хроническим. Острое многоводие обычно протекает во втором триместре, быстро накапливая жидкость в течение нескольких дней. ¹⁸ Хроническое многоводие имеет более постепенное начало и течение, часто проявляющееся в третьем триместре.Заболеваемость варьируется в зависимости от клинического или сонографического диагноза. В целом многоводие осложняет примерно 0,3–1,6% всех беременностей. ¹⁸ ^, ¹⁹ ^, ²⁰ ^, ²¹ ^, ²² Хроническое многоводие встречается чаще и превышает частоту острого многоводия в соотношении 50: 1. ¹⁸

Факторы риска многоводия в общих чертах можно разделить на материнское, фетальное, плацентарное и идиопатическое происхождение (Таблица 1).

Таблица1. Факторы риска для многоводием

0548 и дистрофия2 эндокринные нарушения

Материнские условия	Isoimmunization
	Сахарный диабет
плацентарные условия	Chorioangioma
	желобоватых плацента
Заболевания плода
Многоплодная беременность	Синдром трансфузии от близнецов к близнецам, синдром трансфузии близнецов
кишечник, атеросклероз кишечника поджелудочная железа, заворот средней кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис
Поражение ЦНС	Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия	Пороки развития скелета	Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия
Опухоли плода	Кистозная терато-аденоматоидная болезнь 9055 Кистозная терато-аденоматоза	Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода
Генетические нарушения	Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии почек, миотония
Вазопрессиновая недостаточность
Гематологические нарушения	Гомозиготная α-талассемия, фето-материнское кровоизлияние
Внутриутробные инфекции 0549 Краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус
Разное	Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

— 905 9055 9055 9055 905 45

905

> 42 недель

(1987) ⁵⁷

Автор	Население	Крупнейший карман c riteria			Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительный прогнозируемый 9102 905 905 прогнозируемый 9102 прогнозируемый 905 905 значение (%)
Crowley (1980) ⁴⁶	> 42 недель	Субъективно	35	фет 100	68	12	100
Укомплектование персоналом (1981) ⁵¹	Предполагаемый IUGR	<1 см	30002	97	90	95
Philipson (1983) ⁴⁰	невыбранный		52 9GA3 16	97	40	91
Низ (1986) ³³	Невыбранный		32	83	23	89
Hill (1983) ³⁹	Невыбранный	<1 см	0			100	—	98
		Субъективный	1	52 0003	99
Хаддик (1984) ⁵²	Ретроспективная беременность SGA	<1 см	4	4	4	4	—	—	—
Mercer (1984) ⁵³	Ретроспектива невыбранная	<1 см	3	Apgar 5 <7	—	—	—	—	—
Чемберлен (1984) ⁵⁴	Отнесено к биофизическому профилю	По вертикали 2 см	3	3	98	25	95
				> 41 недели	<1 см	3	Апгар 5 <7	25	98	29	97
97
3	97	17	83
Bastide (1986) ⁵⁵	Относится к биофизическому профилю 9552 9 0.7	SGA	—	—	37	—
Patterson (1987)
Patterson (1987) В среднем <3,2 см	15	SGA	40	91	50	86
«Объем» <60	46	Несовершеннолетний	90	64	36 93	36 93	Беременность «высокого риска»	Сумма 4 верт. Квадранты <5 см	8	Кесарево сечение при «дистрессе плода»	30	93	11	) ⁴⁴	41 неделя	Среднее значение 3 по вертикали <3.8 см	54	Роды для неутешительных результатов сердечного ритма плода	79	55	41	87	Беременность «группы риска»	Вертикально <2 см	3	SGA	—	—	52 39	39	39

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Кроули использовал субъективные критерии для оценки объема околоплодных вод при беременности после 42 недель, ища наличие или отсутствие анэхогенного пространства между конечностями плода и стенкой матки, а также между конечностями и плодом. сундук.⁴⁶ Филипсон и его коллеги использовали субъективные критерии нехватки околоплодных вод, скученности частей плода и «плохого межжелудочкового промежутка между плодами и жидкостью». ⁴⁰ При проецировании этих критериев на теоретическую исследуемую популяцию для прогнозирования детей с малым для гестационного возраста (SGA) чувствительность составила 15,5%, а положительная прогностическая ценность — 39,6%. Позже и коллеги сравнили пятиуровневую субъективную оценку (олигогидрамнион, уменьшение, норма, увеличение, гидрамнион) с объективным измерением максимального вертикального диаметра кармана, последнее измерено с датчиком, удерживаемым под прямым углом к сагиттальной плоскости живота матери. .³³ При использовании младенцев с SGA в качестве аномальной конечной точки чувствительность и положительные прогностические значения этих двух методов были схожими (32% против 31% и 83% против 82%, соответственно). Точно так же Голдштейн и Филли также продемонстрировали хорошую корреляцию между субъективными и объективными оценками объема околоплодных вод. ⁵⁹

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

В 1981 году концепция «правила 1 см» была введена в отобранной популяции пациентов с высоким риском.³³ В исследование были включены пациенты с подозрением на задержку роста плода (FGR) на основании измерений высоты дна матки. Объем произвольно классифицировался как уменьшенный, если самый большой карман для жидкости составлял менее 1 см в самом широком измерении. Было обнаружено, что у 24% из этих субъектов уменьшился объем околоплодных вод, и 90% из них родились от детей с диагнозом SGA. И наоборот, у 84% младенцев с SGA наблюдалось снижение жидкости. Однако последующие исследования были менее оптимистичными, показывая меньшую распространенность и более низкую чувствительность олигогидрамниона как предиктора ЗВУР.³³ ^, ³⁹ ^, ⁴⁰ ^, ⁵²

Правило 1 см было пересмотрено в 1984 году. ⁵⁴ Объем околоплодных вод регистрировался у всех пациентов, направленных для биофизического профиля измеряя вертикальный и поперечный размер самого большого кармана околоплодных вод с датчиком, ориентированным перпендикулярно контуру матки. Вертикальные диаметры менее 1 см классифицировались как уменьшенные, 1-2 см как крайние и от более 2 см до менее 8 см как нормальные.Было обнаружено, что 0,9% уменьшились и 2% имели околоплодные воды на краю. В результате повышения чувствительности при обнаружении ЛГР за счет включения маргинальной категории (5,5% для уменьшенных, 13,2% для уменьшенных плюс маргинальных групп) было высказано предположение, что правило 1 см может быть слишком строгим. Впоследствии компонент околоплодных вод в биофизическом профиле был изменен до границы 2 см в двух перпендикулярных плоскостях.

Помимо правила 2 см, оценивались и другие объективные методы определения объема околоплодных вод.Паттерсон и его коллеги измерили вертикальное и два горизонтальных размера самого большого жидкостного кармана и вычислили среднее значение трех измерений. ⁵⁶ Включены только карманы без пуповины и конечностей. Используя кривую рабочих характеристик приемника, статистический инструмент, который используется для максимизации чувствительности и специфичности, была установлена граница 3,2 см. Используя это значение, 15% исследуемой популяции, «подверженной риску недостаточности питания плода», были отклонены от нормы.Граница 3,2 см была 40% чувствительностью и 91% специфичностью, с 50% положительной прогностической ценностью и 86% отрицательной прогностической ценностью для обнаружения младенцев с SGA. Наблюдаемые различия в среднем объеме жидкости с большей вероятностью связаны с истинными различиями между пациентами, а не с ошибкой измерения; измерение среднего размера самого большого кармана околоплодных вод имело вариабельность между пациентами, которая была в четыре раза выше, чем вариабельность внутри наблюдателя. Напротив, использование максимального вертикального диаметра имело вариабельность внутри наблюдателя, которая была выше, чем вариабельность между пациентами.Авторы пришли к выводу, что средний объем околоплодных вод был более воспроизводимым, чем наибольший вертикальный диаметр, и был бы лучшим скрининговым тестом для выявления истощенных плодов.

В 1987 году Фелан и его коллеги представили четырехквадрантную технику оценки объема околоплодных вод. ³² Используя 353 gravidas на сроке 36–42 недель, которые были направлены по поводу наружной головной версии или беременности после родов от 36 до 42 недель, был измерен и суммирован наибольший вертикальный диаметр в каждом квадранте.При всех измерениях датчик держали в сагиттальной плоскости перпендикулярно полу. Это число в сантиметрах было названо индексом околоплодных вод (AFI). Между 36 и 40 неделями средний AFI составил 12,4 ± 4,6 см. В то время как два стандартных отклонения ниже и выше среднего привели бы к статистическим пороговым значениям 3,7 и 22,1 см, соответственно, авторы использовали пороговые значения 5 см для произвольного определения уменьшения количества околоплодных вод и 20 см для избыточной жидкости. Дальнейшее исследование, проведенное этими авторами, продемонстрировало значительное увеличение количества жидкости, окрашенной меконием, после кесарева сечения и низкие оценки по шкале Апгар у пациентов с AFI менее 5 см.⁵⁷

Мур и Кейл впоследствии оценили индекс околоплодных вод при 791 нормальной беременности на сроке от 16 до 42 недель. ⁶⁰ Поскольку наблюдались значительные различия между преждевременными, доношенными и послеродовыми беременностями, что согласуется с физиологическими изменениями жидкости, происходящими на протяжении всей беременности, данные были стратифицированы по неделям беременности. Было рассчитано среднее значение AFI на каждой неделе беременности, а также доверительные интервалы 90–95% (таблица 4).Это исследование продемонстрировало важность установления специфичных для беременности норм для AFI, а не единственного порогового значения. Интересно, что значение AFI 2,5 перцентиля на каждом сроке беременности было больше порога в 5 см, установленного Феланом. ³² Следовательно, использование порогового значения 2,5 процентиля приведет к более частой диагностике олигогидрамниона.

Таблица 4. Значения индекса амниотической жидкости при нормальной беременности (в мм)

20002

	Процентиль индекса амниотической жидкости
неделя

.5-я

5-я

50-я

95-я

97,5-я

127

9557

141

145492

12497 94

127

73	79	121	185	201	32	32
	194	211	26
18	80	87	2	87	2	87	17
19 9 0552	83	90	137	207	225	14	14
	212	230	25
21	88	95	95	95	2	14
22	89	97	145	216	52 235 0003	98	146 90 552	218	237	14
24	90	98	147	147 23
25	89	97	147	221	240	240	97	147	223	242	11
27	27	27	9 226	245	17 90 552
28	86	94	146	228	249	3 250002 249	250002 249	3	92	145	231	254	12
30	2	2 1450003	2	258	17
31	79	88	144	26492 144	2649
32	77	86	144	242	269	25
33	74	2	74	2	74	2		274	30
34	72	81	142	3 248 142	3 248 35	70	79	140	249	279	27	27	^{0 27}	⁰	138	249	279	39
37	66	75	135	244	244	244		65	73	132	239	269	27
226	255	12
40	63	71	71	71	64
41	63	70	116	194	216	162
	175	192	30

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

На сегодняшний день ни один метод оценки объема околоплодных вод не оказался наиболее ценным с клинической точки зрения. Сложность в сравнении методов оценки жидкости возникает из-за различий в исследуемой популяции, выбранной аномальной конечной точки и разнообразия ультразвуковых критериев. Правило 2 см традиционно использовалось наиболее широко, преимущественно как компонент биофизического профиля.Однако в последнее время индекс амниотической жидкости все чаще появляется в литературе и в клинической практике. AFI, измеряя все четыре квадранта, по-видимому, более точно оценивает серийные изменения объема жидкости с течением времени по сравнению с одним вертикальным карманом, который может подвергаться большему изменению из-за расположения плода. Кроме того, используя нормы, специфичные для беременности, AFI может более точно отражать отклонения в объеме жидкости по сравнению с правилом 2 см. Тем не менее, AFI не оценивался так широко для выявления плода с риском ЗВУР, компрессии пуповины и аномальных перинатальных исходов.Для сравнения: использование субъективных критериев, которые могут в меньшей степени зависеть от положения плода при серийном тестировании, больше полагается на гештальт объема жидкости, чем на какое-либо одно значение измерения. В результате опыт экзаменатора может быть более важным при определении того, подходят ли околоплодные воды для гестационного возраста, поскольку тот же субъективно нормальный объем околоплодных вод на 42 неделе может быть уменьшен на 34 недели. Кроме того, субъективные критерии могут варьироваться от человека к человеку, что затрудняет выражение общения между наблюдателями и статистических сравнений.В учреждении автора объем околоплодных вод сначала оценивается субъективно. Если это нормально, то AFI или самый большой вертикальный карман не измеряются. Однако, если жидкость субъективно кажется уменьшенной, рассчитывается AFI.

Вариабельность определений олигогидрамниона на основе ультразвука была подчеркнута в клиническом комментарии Magann и его коллег, который содержал призыв к будущим исследованиям, которые коррелируют оценку объема околоплодных вод с клинически значимыми перинатальными исходами.⁶¹ Фишер и его коллеги оценили женщин в послеродовой период и сравнили различные ультразвуковые критерии маловодия с композитным перинатальным исходом. ⁶² Самый большой карман в каждом квадранте был измерен в двух перпендикулярных плоскостях. Оцениваемые показатели включали наибольший вертикальный карман, наибольший поперечный карман, AFI, наибольшее изделие кармана (вертикальное x поперечное), сумму всех измерений кармана и сумму произведений кармана. Они обнаружили, что самый большой вертикальный карман, AFI и сумма всех карманов значительно различались между группами нормальных и аномальных перинатальных исходов.Используя кривые рабочих характеристик приемника для определения оптимальных пороговых значений, вертикальный карман 2,7 был идеальным для определения аномального перинатального исхода. На основе кривой ROC невозможно установить оптимальное значение отсечки AFI.

Чаухан и его коллеги провели проспективное рандомизированное клиническое исследование, сравнив AFI с самым большим вертикальным карманом. ⁶³ Они случайным образом назначили 1080 гравидов с высоким риском для наблюдения за еженедельными нестрессовыми тестами и либо AFI, либо самый большой вертикальный карман.Они определили олигогидрамнион либо как AFI 5 см или меньше, либо как отсутствие кармана для жидкости размером не менее 2 x 1 см. У женщин, которым следовали AFI, было значительно больше шансов получить диагноз олигогидрамниона, чем у женщин в группе с наибольшим вертикальным карманом (17% против 10%, p = 0,002). Однако не было никакой разницы между двумя методами оценки жидкости в отношении кесарева сечения для неутешительной оценки сердечного ритма плода, оценки по шкале Апгар, pH пупочной артерии <7.1, либо поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных. Авторы пришли к выводу, что использование AFI увеличивает количество вмешательств по поводу маловодия без улучшения перинатального исхода. Они также отметили, что оба метода оценки околоплодных вод являются плохими диагностическими тестами для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода.

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Трудности возникают при сравнении различных критериев олигогидрамниона. Одна переменная, которая не часто рассматривается в исследованиях, — это включение или исключение карманов с жидкостью, которые содержат петли пуповины.При олигогидрамнионе пуповина составляет повышенную долю карманов с жидкостью. В некоторых исследованиях исключались любые карманы, в которых был шнур, в то время как в других измерялись размеры жидкости, окружающей шнур.

Часто упускаемый из виду, но критически важный вопрос — это расположение преобразователя. В некоторых отчетах датчик держали под прямым углом к контуру матки, ⁵⁴ ^, ⁵⁸, тогда как в других плоскость ультразвука была перпендикулярна полу или сагиттальной плоскости живота.³² ^, ³³ Многие исследования не указывали, как датчик был ориентирован. Ориентация имеет решающее значение при оценке вертикального диаметра. Если датчик держать перпендикулярно контуру матки, вид сбоку матки может ошибочно создать вертикальный карман на экране УЗИ. Для единообразия рекомендуется, чтобы датчик был ориентирован продольно и перпендикулярно плоскости пола (плоскости, в которой слой жидкости), тем самым минимизируя различия, если объект смещается в поперечном направлении.

Клиническая значимость олигогидрамниона

В литературе предполагается, что маловодие действительно увеличивает риск у плода без серьезных аномалий. Однако клиническое значение олигогидрамниона различается между исследованиями в зависимости от используемых критериев и оцениваемых конечных точек. В целом, уменьшение количества околоплодных вод связано с более высокой частотой новорожденных с SGA (менее 10-го процентиля для гестационного возраста), синдромом переношенности, переменными и поздними замедлениями родов, кесаревым сечением для неутешительного отслеживания сердечного ритма плода, более низким pH пупочной артерии, более низким Оценка по шкале Апгар и более высокая перинатальная смертность.Олигогидрамнион во втором триместре особенно связан с неблагоприятными перинатальными исходами в результате как гипоплазии легких, так и летальных врожденных аномалий. ⁶⁴

Относительная степень, в которой повышенная заболеваемость является результатом либо основного состояния, вызывающего маловодие, либо прямого воздействия пониженной жидкости (, т.е. ., Компрессия пуповины), не была определена. Однако есть некоторые предположения, что часть риска компрессии пуповины может быть обратимой, о чем свидетельствуют исследования, в которых жидкость удалялась по сравнению с теми, в которых жидкость была заменена (амниоинфузия) для определения клинического эффекта.Габбе и его коллеги отметили, что удаление околоплодных вод из амниотической полости эмбриональных обезьян приводило к различным замедлениям, вторичным по отношению к сдавлению пуповины. ⁶⁵ Эта картина исчезла после амниоинфузии. Подтверждение этого открытия на людях было продемонстрировано Миядзаки и его коллегами, которые наблюдали значительное уменьшение вариабельных децелераций во время родов у 51% пациентов, получавших амниоинфузию через катетер внутриматочного давления. ⁶⁶ Nageotte и его коллеги наблюдали значительно более низкую частоту вариабельных замедлений и более высокие значения pH пуповины у пациентов с PROM и прошедших профилактическую амниоинфузию.⁶⁷

Легочная гипоплазия, определяемая по низкой массе влажных легких, низкому содержанию ДНК в легких и низкому количеству лучевых альвеол, может возникнуть после PROM и маловодия при очень преждевременных сроках беременности (<24 недель). ⁶⁸ Это может быть результатом ограничения расширения легких из-за длительного внешнего сжатия, подавления дыхательных движений плода и отсутствия циркуляции жидкости в терминальных альвеолах, что может потребовать факторов роста, содержащихся в околоплодных водах, которые имеют решающее значение для развития альвеол.⁶⁹ В одном исследовании PROM, в котором наблюдалась гипоплазия легких, большинство случаев было менее 26 недель на момент разрыва мембраны, что позволяет предположить, что развивающиеся терминальные воздушные мешочки более восприимчивы к повреждающему действию олигогидрамниона. ⁷⁰ Кроме того, продолжительное маловодие увеличивает риск последовательности Поттера, которая, помимо гипоплазии легких, включает деформации скелета и лица плода из-за длительного внешнего сжатия. ⁶⁹

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

При отсутствии разрыва мембраны или обструкции мочевыводящих путей у плода нет известного прямого лечения дородового олигогидрамниона.Олигогидрамнион при отсутствии серьезных врожденных аномалий может быть маркером предшествующей адаптации плода к хронической маточно-плацентарной недостаточности или частичной окклюзии пуповины, а также фактором, предрасполагающим к сдавлению пуповины. Поэтому, как правило, рекомендуется, в зависимости от гестационного возраста, за этими пациентами либо внимательно следить с помощью серийных антенатальных тестов (нестрессовый тест, биофизический профиль), включая оценку наличия различных замедлений, либо родить. Однако, когда присутствует олигогидрамнион, в настоящее время нет единого мнения о критическом интервале от диагноза до доставки.При наличии выраженного олигогидрамниона в срок родоразрешение следует начинать в течение 24-48 часов после постановки диагноза или раньше при наличии сопутствующих симптомов, таких как спонтанные переменные замедления. Требуются дальнейшие исследования для определения преимуществ такого подхода как для краткосрочной, так и для долгосрочной заболеваемости.

Олигогидрамнион, возникший в результате врожденной непроходимости мочевыводящих путей (, например, , клапаны задней уретры), можно лечить, особенно при преждевременной беременности, с помощью ультразвуковых процедур, которые направляют мочу из мочевого пузыря в амниотическую полость.⁷¹ У плода с сохраненной функцией почек на основе серийного анализа электролитов в моче, полученных при везикоцентезе, везико-амниотическое шунтирование может быть полезной временной мерой для декомпрессии мочевого пузыря, облегчения маловодия и предотвращения гипоплазии легких. ⁷² ^, ⁷³ Ведение во время родов

Олигогидрамнион увеличивает риск компрессии пуповины во время родов; следовательно, за плодом следует внимательно следить на предмет различных замедлений.Стойкие, умеренные или тяжелые вариабельные замедления могут быть улучшены с помощью амниоинфузии во время родов.

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

Заболеваемость и происхождение

Олигогидрамнион определяется как уменьшение объема околоплодных вод относительно срока беременности. Заболеваемость в неотобранной популяции без разрыва мембраны колеблется от 0,4% до 19%, в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и исследуемой популяции. ³³ ^, ³⁹ ^, ⁴⁰ Олигогидрамнион может быть острым или хроническим.Острое начало чаще всего является результатом разрыва мембраны, тогда как хроническое маловодие может отражать структурную аномалию мочевыводящих путей плода или патофизиологический ответ на хроническую или перемежающуюся гипоксемию плода. Факторы риска олигогидрамниона показаны в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска олигогидрамниона

Хроническая и / или перемежающаяся гипоксемия плода

Ограничение роста плода
Переношенная беременность
Повторяющееся сдавливание пуповины

Аномалия развития плода

Почечные аномалии (например,(мультикистозные диспластические почки, поликистозные почки)
Клапаны задней уретры
Двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового перехода

Нестероидные противовоспалительные препараты
Трансфузия двух близнецов
Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — наиболее частая причина острого маловодия. Частота разрыва плодных оболочек раньше срока составляет примерно 1-2%.Vintzileos и его коллеги обнаружили, что у 35% пациенток с PROM вертикальный карман околоплодных вод не превышал 2 см, и эта цифра не менялась в зависимости от срока беременности. ⁴¹

Хроническое маловодие может быть результатом серьезных аномалий плода или пренатальной гипоксии. Важность вклада мочи плода в объем околоплодных вод демонстрируется несколькими аномалиями плода, при которых наблюдается либо обструкция мочевыводящих путей, либо двусторонняя агенезия / дисфункция почек.Эти аномалии связаны с уменьшением образования околоплодных вод.

Хроническая или периодическая гипоксия плода также может привести к уменьшению объема околоплодных вод. Хроническая гипоксия плода низкой степени может быть следствием длительной маточно-плацентарной недостаточности или гипоксии матери, тогда как внутриутробное сжатие пуповины может приводить к длительным или повторяющимся эпизодам острой гипоксии различной интенсивности и продолжительности. Подтверждающие доказательства этого патофизиологического процесса, ведущего к олигогидрамниону, существуют как на животных, так и на людях.

МОДЕЛЬ ЖИВОТНОГО.

Перераспределение сердечного выброса плода было отмечено у беременных овцематок, подвергшихся гипоксии. ⁴² Повышенная доля сердечного выброса шунтировалась в мозг, миокард и надпочечники (органы с высоким приоритетом), при этом кровоток в кишечнике, мускулатуре, селезенке, легких и почках (органы с низким приоритетом) снижался. ). При обычных обстоятельствах это снижение почечной перфузии в конечном итоге привело бы к снижению продукции мочи плода и маловодию.

МОДЕЛЬ ЧЕЛОВЕКА.

Поддержка перераспределения сердечного выброса от почек плода в качестве рабочего механизма также обеспечивается несколькими наблюдениями на людях. Владимирофф и Кэмпбелл измерили почасовую выработку мочи плода человека (HFUPR), дважды измерив объем мочевого пузыря с интервалом в 1 час. ⁶ Увеличение объема мочевого пузыря было приравнено к почасовой производительности. Была установлена нормальная кривая HFUPR по сравнению с гестационным возрастом для 92 нормальных беременностей от 30 до 41 недели.Впоследствии были изучены 62 беременности с риском хронической маточно-плацентарной недостаточности; 47% имели HFUPR ниже пятого процентиля. Из 29 плодов со сниженным HFUPR 18 (62%) имели вес при рождении менее 10-го перцентиля гестационного возраста. Кроме того, у всех девяти субъектов, родивших детей с массой тела менее пятого процентиля, HFUPR были ниже нормального диапазона.

Олигогидрамнион был продемонстрирован в 3–54% длительных беременностей, что отражает различия в используемых критериях сонографии.³² ^, ⁴³ ^, ⁴⁴ ^, ⁴⁵ ^, ⁴⁶ Патогенез предположительно аналогичен механизму, вызывающему задержку роста плода, поскольку клинически признано, что длительная беременность ассоциируется с маточно-плацентарной недостаточностью примерно в 10% случаев.

Какой бы привлекательной ни была теория перераспределения потока, в ней могут быть дополнительные действующие механизмы. В животной модели, подвергшейся гипоксемии, клубочковая фильтрация сохранялась, несмотря на снижение почечного кровотока.⁴⁷ Было также замечено, что один или несколько эпизодов стресса плода могут привести к секреции вазопрессина, а также катехоламинов. ⁴⁷ ^, ⁴⁸ Секреция вазопрессина может привести к значительному антидиурезу и снижению секреции легких плода, что приведет к дальнейшему уменьшению околоплодных вод. ⁴⁹

Последней предполагаемой причиной необъяснимого маловодия является разрыв околоплодных вод с неповрежденным хорионом. ⁵⁰ Околоплодные воды потенциально могут реабсорбироваться во внеамниотическое пространство, что не приведет к потере жидкости per vaginam .Подтверждающие доказательства этого процесса существуют при синдроме околоплодных вод, при котором предполагается, что плод частично вытесняется во внеамниотическое пространство. На сегодняшний день не предоставлено экспериментального подтверждения этого пути олигогидрамниона.

Независимо от точного механизма, наличие олигогидрамниона в отсутствие структурных аномалий или разрыва мембраны предполагает изменение нормального физиологического процесса. Его присутствие также увеличивает риск внутриутробного сдавливания спинного мозга.К сожалению, неизвестно, какое прогностическое значение следует придавать наблюдению, особенно у недоношенного плода.

Клиническая картина и диагностика

До широкого использования УЗИ в реальном времени диагноз маловодия иногда подозревался на основании «мягких» клинических признаков, включая легко пальпируемые части плода, недостаточный рост дна матки и трудности с бюллетенем. головка плода. Отсутствие околоплодных вод во время искусственного разрыва плодных оболочек также указывает на маловодие и при отсутствии ультразвукового диагноза может быть первым признаком его наличия.

Хотя УЗИ предоставило средство оценки объема околоплодных вод, консенсуса в отношении критериев ультразвуковой диагностики маловодия не достигнуто. В ранних отчетах объем околоплодных вод оценивался субъективно с учетом различий в зависимости от гестационного возраста. Последующие исследователи пытались количественно оценить объем околоплодных вод с помощью различных методов. Данные, представленные в этих исследованиях, перечислены в таблице 3 и обобщены ниже.

Таблица 3.Ультрасонографическая оценка олигогидрамниона

— 905 9055 9055 9055 905 45

905

> 42 недель

(1987) ⁵⁷

Автор	Население	Крупнейший карман c riteria			Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительный прогнозируемый 9102 905 905 прогнозируемый 9102 прогнозируемый 905 905 значение (%)
Crowley (1980) ⁴⁶	> 42 недель	Субъективно	35	фет 100	68	12	100
Укомплектование персоналом (1981) ⁵¹	Предполагаемый IUGR	<1 см	30002	97	90	95
Philipson (1983) ⁴⁰	невыбранный		52 9GA3 16	97	40	91
Низ (1986) ³³	Невыбранный		32	83	23	89
Hill (1983) ³⁹	Невыбранный	<1 см	0			100	—	98
		Субъективный	1	52 0003	99
Хаддик (1984) ⁵²	Ретроспективная беременность SGA	<1 см	4	4	4	4	—	—	—
Mercer (1984) ⁵³	Ретроспектива невыбранная	<1 см	3	Apgar 5 <7	—	—	—	—	—
Чемберлен (1984) ⁵⁴	Отнесено к биофизическому профилю	По вертикали 2 см	3	3	98	25	95
				> 41 недели	<1 см	3	Апгар 5 <7	25	98	29	97
97
3	97	17	83
Bastide (1986) ⁵⁵	Относится к биофизическому профилю 9552 9 0.7	SGA	—	—	37	—
Patterson (1987)
Patterson (1987) В среднем <3,2 см	15	SGA	40	91	50	86
«Объем» <60	46	Несовершеннолетний	90	64	36 93	36 93	Беременность «высокого риска»	Сумма 4 верт. Квадранты <5 см	8	Кесарево сечение при «дистрессе плода»	30	93	11	) ⁴⁴	41 неделя	Среднее значение 3 по вертикали <3.8 см	54	Роды для неутешительных результатов сердечного ритма плода	79	55	41	87	Беременность «группы риска»	Вертикально <2 см	3	SGA	—	—	52 39	39	39

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Таблица 4. Значения индекса амниотической жидкости при нормальной беременности (в мм)

20002

	Процентиль индекса амниотической жидкости
неделя

.5-я

5-я

50-я

95-я

97,5-я

127

9557

141

145492

12497 94

127

73	79	121	185	201	32	32
	194	211	26
18	80	87	2	87	2	87	17
19 9 0552	83	90	137	207	225	14	14
	212	230	25
21	88	95	95	95	2	14
22	89	97	145	216	52 235 0003	98	146 90 552	218	237	14
24	90	98	147	147 23
25	89	97	147	221	240	240	97	147	223	242	11
27	27	27	9 226	245	17 90 552
28	86	94	146	228	249	3 250002 249	250002 249	3	92	145	231	254	12
30	2	2 1450003	2	258	17
31	79	88	144	26492 144	2649
32	77	86	144	242	269	25
33	74	2	74	2	74	2		274	30
34	72	81	142	3 248 142	3 248 35	70	79	140	249	279	27	27	^{0 27}	⁰	138	249	279	39
37	66	75	135	244	244	244		65	73	132	239	269	27
226	255	12
40	63	71	71	71	64
41	63	70	116	194	216	162
	175	192	30

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Клиническая значимость олигогидрамниона

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

Заболеваемость и происхождение

Многоводие, или гидрамнион, определяется как чрезмерный объем околоплодных вод относительно срока беременности. Многоводие может быть острым или хроническим. Острое многоводие обычно протекает во втором триместре, быстро накапливая жидкость в течение нескольких дней. ¹⁸ Хроническое многоводие имеет более постепенное начало и течение, часто проявляющееся в третьем триместре.Заболеваемость варьируется в зависимости от клинического или сонографического диагноза. В целом многоводие осложняет примерно 0,3–1,6% всех беременностей. ¹⁸ ^, ¹⁹ ^, ²⁰ ^, ²¹ ^, ²² Хроническое многоводие встречается чаще и превышает частоту острого многоводия в соотношении 50: 1. ¹⁸

Таблица1. Факторы риска для многоводием

0548 и дистрофия2 эндокринные нарушения

^{49 Обзор.Obstet Gynecol Surv 42: 612, 1987. Авторское право Williams & Wilkins, 1987)
Сахарный диабет является наиболее частым материнским фактором, встречающимся примерно в 25% случаев. ¹⁸ Точный механизм многоводия при диабете неясен. Это может означать полиурию плода, вторичную по отношению к гипергликемии плода. Однако ван Оттерло и его коллеги, измеряя диурез плода с помощью УЗИ, не обнаружили увеличения диуреза у 12 из 13 диабетических беременностей, осложненных многоводием.⁵ В качестве альтернативы глюкозурия плода может привести к увеличению осмоляльности околоплодных вод, что приводит к переносу воды из компартмента плода для поддержания осмолярного равновесия. Педерсен, однако, не обнаружил связи между концентрацией глюкозы в околоплодных водах и объемом. ²³
Изоиммунизация — еще одна причина многоводия, хотя и уменьшающаяся. Предлагаемый механизм возбуждения — экстрамедуллярный гемопоэз в ответ на анемию плода, которая приводит к портальной гипертензии и гипоальбуминемии.Снижение онкотического коллоидного давления, а также гидростатическое венозное нагрубание приводят к экстравазации жидкости в интерстиций плаценты. ²⁴ Как эта внесосудистая жидкость приводит к многоводию, неясно. Внеклеточная жидкость может быть перенесена через плаценту и мембраны в амниотическую полость. В качестве альтернативы, интерстициальная жидкость в плаценте, возможно, может препятствовать передаче воды между компартментами плода и матери, что приводит к перегрузке плода объемом, полиурии и, в конечном итоге, многоводию.
Заболевания плода наблюдаются примерно в 20% случаев многоводия. ¹⁸ Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) плода составляют почти 50% аномалий плода, причем анэнцефалия является наиболее распространенной. ²⁰ Постулируемые механизмы многоводия из-за пороков развития ЦНС включают центрально-опосредованное снижение глотания плода, ²⁵ полиурию плода в результате недостаточного производства вазопрессина гипофизом плода, ²⁶ и транссудацию жидкости через непокрытые мозговые оболочки.²⁴ Желудочно-кишечные аномалии являются второй ведущей структурной причиной плода. Любая непроходимость желудочно-кишечного тракта проксимальнее связки Трейца, например атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, может препятствовать эффективному удалению околоплодных вод пищеварительным трактом. ²⁴
Нарушения кровообращения плода составляют примерно 7% аномалий плода, ответственных за многоводие. ²⁰ Структурные пороки развития сердца и стойкие аритмии плода могут привести к правосторонней и левосторонней сердечной недостаточности.Предположительно, результирующее повышение венозного давления вызывает повышение гидростатического давления в капиллярах плода с транссудацией жидкости в межклеточное пространство. Этот механизм может происходить системно у плода, приводя к характерному появлению неиммунной водянки (подкожный отек, асцит, плевральные и перикардиальные выпоты), а также в плаценте, что приводит к многоводию.
Другие нарушения кровообращения также могут привести к многоводию. При синдроме трансфузии близнецов-близнецов у близнецов-реципиентов появляется полнокровие, и у них может развиться гидрамнион либо из-за перегрузки объемом, увеличения почечного кровотока и полиурии, ²⁷, либо из-за отечности плаценты.Донорский близнец становится анемичным, что часто приводит к маловодию и синдрому «застрявшего близнеца». Плацентарные хориоангиомы и крестцово-копчиковые тератомы — это другие аномалии, при которых крупные артериовенозные шунты могут привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом и, в конечном итоге, к многоводию. ²⁴ ^, ²⁸
Неадекватная дыхательная активность плода, вторичная по отношению к аномалиям, может препятствовать абсорбции жидкости на границе альвеол / капилляров, что приводит к многоводию. Примеры включают сдавливающие опухоли, такие как кистозные аденоматоидные мальформации, смещение содержимого брюшной полости, такое как врожденная диафрагмальная грыжа, и аномалии грудной стенки, такие как танатофорная дисплазия.
Многоводие, не связанное с идентифицируемой причиной, считается «идиопатическим» и составляет 30–60% случаев. ¹⁸ ^, ²⁰ ^, ²⁴ ^, ²⁹ Необходимы дальнейшие исследования для выявления других, еще не установленных причин. Одна из таких возможностей — нарушение регуляции внутриамниотического пролактина хорионом и децидуальной оболочкой. В нормальных условиях пролактин может частично отвечать за контроль гомеостаза воды во внутриамниотической среде. Исследования in vitro на человеческом амнионе показали снижение диффузии воды в ответ на пролактин овцы, вводимый на плодную сторону мембраны. ¹⁰ Следовательно, перепроизводство децидуального пролактина может нарушить диффузионный поток воды от амниотического отсека, что приведет к многоводию.
Клиническая картина
Признаки и симптомы многоводия у матери обычно вызваны чрезмерно растянутой маткой и ее сдавливающим действием на внутригрудные и внутрибрюшные органы.Поднятие диафрагмы может вызвать одышку и иногда респираторный дистресс. ³⁰ Также частыми жалобами являются дискомфорт в спине и животе, тошнота и рвота. ¹⁸ Отек нижних конечностей может быть следствием сдавления нижней полой вены.
Диагностика многоводия
Диагноз многоводия ранее был клиническим и ретроспективно основывался на наличии более 2000 мл околоплодных вод во время родов или разрыва мембраны.Подозрение в дородовой период было вызвано затруднением пальпации частей плода, отдаленными сердечными тоном плода при неусиленной аускультации, напряженной стенкой матки и непропорциональным увеличением высоты дна матки. Исторически амниография использовалась для качественной оценки объема околоплодных вод. Впоследствии этот метод был вытеснен статической ультразвуковой визуализацией, которая использовалась для расчета общего внутриматочного объема (TIUV). Однако неточности в измерениях, а также появление УЗИ в реальном времени привели к отказу от TIUV.Ультрасонография в реальном времени теперь является основным средством оценки объема околоплодных вод; однако строгие ультразвуковые критерии никогда не применялись единообразно. Чемберлен и его коллеги произвольно определили многоводие как жидкий карман не менее 8 см в вертикальном и поперечном диаметрах. ³¹ Используя этот критерий, частота многоводия в отобранной группе высокого риска составила 3,2%. У пациентов с многоводием была более высокая частота серьезных врожденных аномалий (4%), макросомии (33%) и перинатальной смертности (3.3%) по сравнению с контрольной группой с нормальным объемом околоплодных вод. Совсем недавно индекс амниотической жидкости (AFI), который более подробно обсуждается далее в этой главе, заменил самый большой вертикальный карман во многих ультразвуковых аппаратах. AFI более 20 см произвольно определялся как чрезмерный объем околоплодных вод. ³² Альтернативой полуколичественным методам, упомянутым выше, является просто субъективное впечатление об увеличении объема околоплодных вод. ¹⁹ ^, ²⁹ Субъективные критерии включали смещение плода от передней стенки матки околоплодными водами, а также наличие «плавающих конечностей».²⁹ Проще говоря, если кажется, что жидкости слишком много, то, вероятно, так оно и есть. Боттомс и его коллеги, используя субъективные критерии, обнаружили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность при обнаружении детей крупного для гестационного возраста аналогичны правилу 8-сантиметрового максимального вертикального кармана. ³³
Перинатальные осложнения
Повышение перинатальной заболеваемости и смертности, связанных с многоводием, связано как с увеличением врожденных / генетических аномалий, так и с преждевременными родами.Перинатальная смертность при остром многоводии приближалась к 100% ¹⁸; однако сообщалось о выживших после повторного агрессивного амниоцентеза. ³⁰ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Хроническое многоводие имеет тенденцию иметь лучший прогноз, особенно если оно идиопатическое по происхождению. В более ранних исследованиях перинатальная смертность колебалась от 34% до 69%. ¹⁸ ^, ²⁰ ^, ²² Однако Чемберлен и его коллеги процитировали 3.Смертность 3% при постановке диагноза ультразвуковым методом. ³¹ Некоторые вариации выживаемости могут зависеть от различий диагностических критериев и пренатальной терапии, а также от повышения выживаемости как недоношенных, так и аномальных детей.
Многоводие может быть осложнено преждевременными родами до 26% и преждевременным разрывом плодных оболочек до 19%. ²⁰ И то, и другое может возникнуть в результате чрезмерного растяжения матки. Неправильное предлежание также встречается чаще, как в результате обилия околоплодных вод, в которых плод может маневрировать, так и из-за более раннего гестационного возраста во время родов.¹⁹ Другие осложнения во время родов могут включать отслойку плаценты из-за быстрой декомпрессии матки во время разрыва плодных оболочек, дисфункциональные роды и послеродовое кровотечение в результате атонии матки. ¹⁹ ^, ²⁰ ^, ²²
Клиническое лечение
Лечение многоводия может быть медикаментозным, хирургическим или и тем, и другим. Выбранный метод будет зависеть от этиологии, тяжести, клинических симптомов и гестационного возраста на момент постановки диагноза, а также от наличия и типа связанных аномалий.
Если диагноз поставлен на основании результатов ультразвукового исследования, следует попытаться установить причину. В случаях, которые не являются острыми или тяжелыми и не связаны с пороком развития плода, пациенты должны периодически проходить повторное сканирование, чтобы оценить прогрессирование или улучшение объема жидкости. В некоторых отчетах задокументировано постепенное исчезновение многоводия либо спонтанно, либо в результате лечения основной причины (, например, , контроль гипергликемии, внутриутробное переливание крови анемичного плода).Эти беременности протекали без осложнений после разрешения многоводия, без каких-либо неблагоприятных последствий. ¹⁹ ^, ³⁶
При отсутствии быстро прогрессирующего многоводия или материнских симптомов лечение является выжидательным. Если у пациента усиливается одышка, боль в спине или преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о госпитализации для возможного токолиза и амниоцентеза.
Медикаментозное лечение, включая ограничение соли, диуретики и внутриамниотический вазопрессин, не принесло пользы.²⁴ Индометацин был предложен в качестве терапевтического средства для уменьшения объема околоплодных вод, поскольку наблюдалось его снижение диуреза у новорожденных, получающих лечение по поводу открытого артериального протока. Уменьшение околоплодных вод наблюдалось в одной серии из восьми пациентов с гидрамнионом, получавших индометацин, что подтверждено уменьшением измерения высоты дна матки и самого большого вертикального кармана для жидкости при ультразвуковом исследовании. ³⁷ Это наблюдение дополнительно подтверждает важный вклад мочеиспускания плода в общую динамику околоплодных вод.Хотя сообщения о клинических случаях и ранние исследования предполагают терапевтическую пользу индометацина при лечении многоводия, он обычно не используется в третьем триместре из-за его признанного влияния на сужение внутриутробного артериального протока плода, что может привести к легочной гипертензии. послеродовой. ³⁸
Терапевтический амниоцентез, или амниоредукция, является эффективным методом острой декомпрессии напряженной и растянутой полости матки. Обычно это делается для облегчения симптомов у матери или преждевременных родов.Его следует проводить под контролем ультразвука, чтобы избежать контакта с плодом, с использованием длинной иглы для амниоцентеза 20 калибра, которая часто подсоединяется через пластиковую трубку к отсасывающему баллону. Амниоредукция обычно выполняется в течение 30–45 минут, хотя идеального периода времени для дренирования не установлено. В это время могут происходить сокращения матки, что может доставлять пациенту дискомфорт. Обычно эти сокращения спонтанно проходят в течение 24 часов после завершения процедуры.Количество амниотической жидкости, которое следует удалить, также не установлено и может зависеть от срока беременности, тяжести и скорости повторного накопления. Объемы аспирации в различных отчетах варьировались от 200 до 4000 мл. ²² ^, ³⁰ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Были опасения, что слишком быстрая или слишком обширная декомпрессия может привести к отделению плаценты. ²² ^, ²⁴ ^, ³⁰ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Амниоцентез может потребоваться вначале 2–3 раза в первую неделю с последующей еженедельной амниоредукцией или клинически указано.Периодическая оценка материнских электролитов и сывороточного белка может потребоваться, если требуются частые амниоцентеза. ¹⁸, хотя никакие исследования не продемонстрировали эффективность такого наблюдения.
Производство околоплодных вод
В первой половине беременности околоплодные воды извлекаются из плодного и, возможно, материнского отделов. Вода и растворенные вещества свободно проходят через кожу плода, а также могут диффундировать через амнион и хорион. ¹ Таким образом, околоплодные воды на ранних сроках беременности представляют собой диализат, идентичный плазме плода и матери, но с более низкой концентрацией белка.Ранее предполагалось, что активная секреция жидкости из амниотического эпителия играет роль в раннем образовании околоплодных вод, но это не было продемонстрировано.
Ко второму триместру кожа плода ороговевает, делая ее непроницаемой для дальнейшего распространения. В это время плод пополняет объем и состав околоплодных вод почти исключительно через мочеиспускание. Моча была обнаружена в плодном пузыре уже через 11 недель трансабдоминально ² и через 9 недель трансвагинально.³ Поскольку моча плода является гипотонической (80–140 мОсм / литр), она приводит к прогрессивно гипотонической жидкости (250–260 мОсм / литр в ближайшем будущем), которая содержит возрастающие концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина по мере созревания почек плода. . К сроку плод производит в среднем от 500 до 700 мл / день с небольшим снижением почасовой выработки мочи у плода после 40 недель беременности. ⁴ ^, ⁵ ^, ⁶
Удаление околоплодных вод
Удаление околоплодных вод с помощью как минимум трех механизмов.Первичный источник выведения — глотание плода, которое наблюдается уже на 16 неделе. ⁷ Исследования с использованием радиоактивных эритроцитов и радиоактивных коллоидов показали, что в среднем плод глотает от 200 до 450 мл / день в срок, удаляя 50% околоплодных вод, образующихся при его мочеиспускании. Эта жидкость всасывается через желудочно-кишечный тракт плода и либо рециркулируется через почки, либо передается в материнский отсек через плаценту.
Вторым, более спорным способом удаления околоплодных вод может быть респираторный тракт. Дыхательная активность плода наблюдается уже на 11 неделе беременности. ⁸ В срок, инспираторный поток у плода составляет примерно 200 мл / кг / день, до 600-800 мл / день. ⁹ Поскольку амниотическая жидкость более гипотонична, чем плазма плода, предполагается, что воздействие амниотической жидкости на ложе альвеолярных капилляров плода приводит к чистому перемещению воды из амниотической полости в плод.Хотя радиоизотопы были обнаружены в легких плода после интраамниотической инстилляции, это количество было небольшим и непостоянным, ² заставили исследователей усомниться в фактическом вкладе дыхания плода в удаление околоплодных вод. Фактически, поверхностно-активные фосфолипиды, происходящие из альвеол плода, обнаруживаются в амниотической полости, что позволяет предположить, что легкие плода действительно могут вносить чистый вклад в объем амниотической жидкости.
Амниотическая жидкость также потенциально может быть удалена непрерывным потоком (т.е.е. через гидростатические и онкотические силы). Обмен жидкости может происходить в хорионической пластинке, где воздействие относительно гипотонической околоплодной жидкости на поверхность плаценты плода может привести к чистой реабсорбции воды плодом (до 80 мл / день). Транспорт через амнион может происходить через межклеточные каналы между амниотическими эпителиальными клетками и может регулироваться уровнем пролактина в амниотической жидкости. ¹⁰ Hebertson и его коллеги представили предположительные доказательства регулирующей роли амниотического эпителия в транспортировке жидкости.Наблюдали ультраструктурные изменения амниона беременных, осложненных нарушением объема околоплодных вод. ¹¹ Отражают ли эти изменения причинную роль в этих расстройствах или, скорее, реакцию на длительный дисбаланс жидкости, еще предстоит определить.
Последний, возможно, недооцененный путь регуляции объема может происходить внутри самой плаценты. Большая площадь поверхности межворсинчатого интерфейса плода может увеличивать небольшие осмолярные градиенты между матерью и плодом, что приводит к переносу больших объемов чистой воды.¹² Обмен воды на этом уровне может повлиять на внутрисосудистый объем плода и потенциально повлиять на почечный кровоток и продукцию мочи.
Помимо основного потока жидкости, который происходит по путям, которые являются как фазовыми (мочеиспускание и глотание), так и нефазовыми (опосредованными гидростатическими и онкотическими градиентами), существует также двунаправленный поток воды между амниотическим и материнским отделами. ¹² ^, ¹³ Этот процесс происходит путем диффузии, но без чистого изменения объема жидкости.В срок вода может покидать амниотическую полость со скоростью 400–500 мл / час за счет диффузии плюс объемный поток. ¹⁴
Амниотическая жидкость: физиология и оценка
Заболеваемость и происхождение
Олигогидрамнион определяется как уменьшение объема околоплодных вод относительно срока беременности. Заболеваемость в неотобранной популяции без разрыва мембраны колеблется от 0,4% до 19%, в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и исследуемой популяции. ³³ ^, ³⁹ ^, ⁴⁰ Олигогидрамнион может быть острым или хроническим.Острое начало чаще всего является результатом разрыва мембраны, тогда как хроническое маловодие может отражать структурную аномалию мочевыводящих путей плода или патофизиологический ответ на хроническую или перемежающуюся гипоксемию плода. Факторы риска олигогидрамниона показаны в таблице 2.
Таблица 2. Факторы риска олигогидрамниона
Хроническая и / или перемежающаяся гипоксемия плода
Ограничение роста плода
Переношенная беременность
Повторяющееся сдавливание пуповины

Аномалия развития плода
Почечные аномалии (например,(мультикистозные диспластические почки, поликистозные почки)
Клапаны задней уретры
Двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового перехода
Нестероидные противовоспалительные препараты
Трансфузия двух близнецов
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — наиболее частая причина острого маловодия. Частота разрыва плодных оболочек раньше срока составляет примерно 1-2%.Vintzileos и его коллеги обнаружили, что у 35% пациенток с PROM вертикальный карман околоплодных вод не превышал 2 см, и эта цифра не менялась в зависимости от срока беременности. ⁴¹
Хроническое маловодие может быть результатом серьезных аномалий плода или пренатальной гипоксии. Важность вклада мочи плода в объем околоплодных вод демонстрируется несколькими аномалиями плода, при которых наблюдается либо обструкция мочевыводящих путей, либо двусторонняя агенезия / дисфункция почек.Эти аномалии связаны с уменьшением образования околоплодных вод.
Хроническая или периодическая гипоксия плода также может привести к уменьшению объема околоплодных вод. Хроническая гипоксия плода низкой степени может быть следствием длительной маточно-плацентарной недостаточности или гипоксии матери, тогда как внутриутробное сжатие пуповины может приводить к длительным или повторяющимся эпизодам острой гипоксии различной интенсивности и продолжительности. Подтверждающие доказательства этого патофизиологического процесса, ведущего к олигогидрамниону, существуют как на животных, так и на людях.
МОДЕЛЬ ЖИВОТНОГО.
Перераспределение сердечного выброса плода было отмечено у беременных овцематок, подвергшихся гипоксии. ⁴² Повышенная доля сердечного выброса шунтировалась в мозг, миокард и надпочечники (органы с высоким приоритетом), при этом кровоток в кишечнике, мускулатуре, селезенке, легких и почках (органы с низким приоритетом) снижался. ). При обычных обстоятельствах это снижение почечной перфузии в конечном итоге привело бы к снижению продукции мочи плода и маловодию.
МОДЕЛЬ ЧЕЛОВЕКА.
Поддержка перераспределения сердечного выброса от почек плода в качестве рабочего механизма также обеспечивается несколькими наблюдениями на людях. Владимирофф и Кэмпбелл измерили почасовую выработку мочи плода человека (HFUPR), дважды измерив объем мочевого пузыря с интервалом в 1 час. ⁶ Увеличение объема мочевого пузыря было приравнено к почасовой производительности. Была установлена нормальная кривая HFUPR по сравнению с гестационным возрастом для 92 нормальных беременностей от 30 до 41 недели.Впоследствии были изучены 62 беременности с риском хронической маточно-плацентарной недостаточности; 47% имели HFUPR ниже пятого процентиля. Из 29 плодов со сниженным HFUPR 18 (62%) имели вес при рождении менее 10-го перцентиля гестационного возраста. Кроме того, у всех девяти субъектов, родивших детей с массой тела менее пятого процентиля, HFUPR были ниже нормального диапазона.
Олигогидрамнион был продемонстрирован в 3–54% длительных беременностей, что отражает различия в используемых критериях сонографии.³² ^, ⁴³ ^, ⁴⁴ ^, ⁴⁵ ^, ⁴⁶ Патогенез предположительно аналогичен механизму, вызывающему задержку роста плода, поскольку клинически признано, что длительная беременность ассоциируется с маточно-плацентарной недостаточностью примерно в 10% случаев.
Какой бы привлекательной ни была теория перераспределения потока, в ней могут быть дополнительные действующие механизмы. В животной модели, подвергшейся гипоксемии, клубочковая фильтрация сохранялась, несмотря на снижение почечного кровотока.⁴⁷ Было также замечено, что один или несколько эпизодов стресса плода могут привести к секреции вазопрессина, а также катехоламинов. ⁴⁷ ^, ⁴⁸ Секреция вазопрессина может привести к значительному антидиурезу и снижению секреции легких плода, что приведет к дальнейшему уменьшению околоплодных вод. ⁴⁹
Последней предполагаемой причиной необъяснимого маловодия является разрыв околоплодных вод с неповрежденным хорионом. ⁵⁰ Околоплодные воды потенциально могут реабсорбироваться во внеамниотическое пространство, что не приведет к потере жидкости per vaginam .Подтверждающие доказательства этого процесса существуют при синдроме околоплодных вод, при котором предполагается, что плод частично вытесняется во внеамниотическое пространство. На сегодняшний день не предоставлено экспериментального подтверждения этого пути олигогидрамниона.
Независимо от точного механизма, наличие олигогидрамниона в отсутствие структурных аномалий или разрыва мембраны предполагает изменение нормального физиологического процесса. Его присутствие также увеличивает риск внутриутробного сдавливания спинного мозга.К сожалению, неизвестно, какое прогностическое значение следует придавать наблюдению, особенно у недоношенного плода.
Клиническая картина и диагностика
До широкого использования УЗИ в реальном времени диагноз маловодия иногда подозревался на основании «мягких» клинических признаков, включая легко пальпируемые части плода, недостаточный рост дна матки и трудности с бюллетенем. головка плода. Отсутствие околоплодных вод во время искусственного разрыва плодных оболочек также указывает на маловодие и при отсутствии ультразвукового диагноза может быть первым признаком его наличия.
Хотя УЗИ предоставило средство оценки объема околоплодных вод, консенсуса в отношении критериев ультразвуковой диагностики маловодия не достигнуто. В ранних отчетах объем околоплодных вод оценивался субъективно с учетом различий в зависимости от гестационного возраста. Последующие исследователи пытались количественно оценить объем околоплодных вод с помощью различных методов. Данные, представленные в этих исследованиях, перечислены в таблице 3 и обобщены ниже.
Таблица 3.Ультрасонографическая оценка олигогидрамниона}

Материнские условия	Isoimmunization
	Сахарный диабет
плацентарные условия	Chorioangioma
	желобоватых плацента
Заболевания плода
Многоплодная беременность	Синдром трансфузии от близнецов к близнецам, синдром трансфузии близнецов
кишечник, атеросклероз кишечника поджелудочная железа, заворот средней кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис
Поражение ЦНС	Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия	Пороки развития скелета	Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия
Опухоли плода	Кистозная терато-аденоматоидная болезнь 9055 Кистозная терато-аденоматоза	Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода
Генетические нарушения	Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии почек, миотония
Вазопрессиновая недостаточность
Гематологические нарушения	Гомозиготная α-талассемия, фето-материнское кровоизлияние
Внутриутробные инфекции 0549 Краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус
Разное	Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

— 905 9055 9055 9055 905 45

905

> 42 недель

(1987) ⁵⁷

Автор	Население	Крупнейший карман c riteria			Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительный прогнозируемый 9102 905 905 прогнозируемый 9102 прогнозируемый 905 905 значение (%)
Crowley (1980) ⁴⁶	> 42 недель	Субъективно	35	фет 100	68	12	100
Укомплектование персоналом (1981) ⁵¹	Предполагаемый IUGR	<1 см	30002	97	90	95
Philipson (1983) ⁴⁰	невыбранный		52 9GA3 16	97	40	91
Низ (1986) ³³	Невыбранный		32	83	23	89
Hill (1983) ³⁹	Невыбранный	<1 см	0			100	—	98
		Субъективный	1	52 0003	99
Хаддик (1984) ⁵²	Ретроспективная беременность SGA	<1 см	4	4	4	4	—	—	—
Mercer (1984) ⁵³	Ретроспектива невыбранная	<1 см	3	Apgar 5 <7	—	—	—	—	—
Чемберлен (1984) ⁵⁴	Отнесено к биофизическому профилю	По вертикали 2 см	3	3	98	25	95
				> 41 недели	<1 см	3	Апгар 5 <7	25	98	29	97
97
3	97	17	83
Bastide (1986) ⁵⁵	Относится к биофизическому профилю 9552 9 0.7	SGA	—	—	37	—
Patterson (1987)
Patterson (1987) В среднем <3,2 см	15	SGA	40	91	50	86
«Объем» <60	46	Несовершеннолетний	90	64	36 93	36 93	Беременность «высокого риска»	Сумма 4 верт. Квадранты <5 см	8	Кесарево сечение при «дистрессе плода»	30	93	11	) ⁴⁴	41 неделя	Среднее значение 3 по вертикали <3.8 см	54	Роды для неутешительных результатов сердечного ритма плода	79	55	41	87	Беременность «группы риска»	Вертикально <2 см	3	SGA	—	—	52 39	39	39

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Таблица 4. Значения индекса амниотической жидкости при нормальной беременности (в мм)

20002

	Процентиль индекса амниотической жидкости
неделя

.5-я

5-я

50-я

95-я

97,5-я

127

9557

141

145492

12497 94

127

73	79	121	185	201	32	32
	194	211	26
18	80	87	2	87	2	87	17
19 9 0552	83	90	137	207	225	14	14
	212	230	25
21	88	95	95	95	2	14
22	89	97	145	216	52 235 0003	98	146 90 552	218	237	14
24	90	98	147	147 23
25	89	97	147	221	240	240	97	147	223	242	11
27	27	27	9 226	245	17 90 552
28	86	94	146	228	249	3 250002 249	250002 249	3	92	145	231	254	12
30	2	2 1450003	2	258	17
31	79	88	144	26492 144	2649
32	77	86	144	242	269	25
33	74	2	74	2	74	2		274	30
34	72	81	142	3 248 142	3 248 35	70	79	140	249	279	27	27	^{0 27}	⁰	138	249	279	39
37	66	75	135	244	244	244		65	73	132	239	269	27
226	255	12
40	63	71	71	71	64
41	63	70	116	194	216	162
	175	192	30

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Клиническая значимость олигогидрамниона

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

Заболеваемость и происхождение

Таблица1. Факторы риска для многоводием

0548 и дистрофия2 эндокринные нарушения

Материнские условия	Isoimmunization
	Сахарный диабет
плацентарные условия	Chorioangioma
	желобоватых плацента
Заболевания плода
Многоплодная беременность	Синдром трансфузии от близнецов к близнецам, синдром трансфузии близнецов
кишечник, атеросклероз кишечника поджелудочная железа, заворот средней кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис
Поражение ЦНС	Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия	Пороки развития скелета	Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия
Опухоли плода	Кистозная терато-аденоматоидная болезнь 9055 Кистозная терато-аденоматоза	Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода
Генетические нарушения	Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии почек, миотония
Вазопрессиновая недостаточность
Гематологические нарушения	Гомозиготная α-талассемия, фето-материнское кровоизлияние
Внутриутробные инфекции 0549 Краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус
Разное	Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

— 905 9055 9055 9055 905 45

905

> 42 недель

(1987) ⁵⁷

Автор	Население	Крупнейший карман c riteria			Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительный прогнозируемый 9102 905 905 прогнозируемый 9102 прогнозируемый 905 905 значение (%)
Crowley (1980) ⁴⁶	> 42 недель	Субъективно	35	фет 100	68	12	100
Укомплектование персоналом (1981) ⁵¹	Предполагаемый IUGR	<1 см	30002	97	90	95
Philipson (1983) ⁴⁰	невыбранный		52 9GA3 16	97	40	91
Низ (1986) ³³	Невыбранный		32	83	23	89
Hill (1983) ³⁹	Невыбранный	<1 см	0			100	—	98
		Субъективный	1	52 0003	99
Хаддик (1984) ⁵²	Ретроспективная беременность SGA	<1 см	4	4	4	4	—	—	—
Mercer (1984) ⁵³	Ретроспектива невыбранная	<1 см	3	Apgar 5 <7	—	—	—	—	—
Чемберлен (1984) ⁵⁴	Отнесено к биофизическому профилю	По вертикали 2 см	3	3	98	25	95
				> 41 недели	<1 см	3	Апгар 5 <7	25	98	29	97
97
3	97	17	83
Bastide (1986) ⁵⁵	Относится к биофизическому профилю 9552 9 0.7	SGA	—	—	37	—
Patterson (1987)
Patterson (1987) В среднем <3,2 см	15	SGA	40	91	50	86
«Объем» <60	46	Несовершеннолетний	90	64	36 93	36 93	Беременность «высокого риска»	Сумма 4 верт. Квадранты <5 см	8	Кесарево сечение при «дистрессе плода»	30	93	11	) ⁴⁴	41 неделя	Среднее значение 3 по вертикали <3.8 см	54	Роды для неутешительных результатов сердечного ритма плода	79	55	41	87	Беременность «группы риска»	Вертикально <2 см	3	SGA	—	—	52 39	39	39

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Таблица 4. Значения индекса амниотической жидкости при нормальной беременности (в мм)

20002

	Процентиль индекса амниотической жидкости
неделя

.5-я

5-я

50-я

95-я

97,5-я

127

9557

141

145492

12497 94

127

73	79	121	185	201	32	32
	194	211	26
18	80	87	2	87	2	87	17
19 9 0552	83	90	137	207	225	14	14
	212	230	25
21	88	95	95	95	2	14
22	89	97	145	216	52 235 0003	98	146 90 552	218	237	14
24	90	98	147	147 23
25	89	97	147	221	240	240	97	147	223	242	11
27	27	27	9 226	245	17 90 552
28	86	94	146	228	249	3 250002 249	250002 249	3	92	145	231	254	12
30	2	2 1450003	2	258	17
31	79	88	144	26492 144	2649
32	77	86	144	242	269	25
33	74	2	74	2	74	2		274	30
34	72	81	142	3 248 142	3 248 35	70	79	140	249	279	27	27	^{0 27}	⁰	138	249	279	39
37	66	75	135	244	244	244		65	73	132	239	269	27
226	255	12
40	63	71	71	71	64
41	63	70	116	194	216	162
	175	192	30

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Клиническая значимость олигогидрамниона

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

Заболеваемость и происхождение

Таблица1. Факторы риска для многоводием

0548 и дистрофия2 эндокринные нарушения

^{49 Обзор.Obstet Gynecol Surv 42: 612, 1987. Авторское право Williams & Wilkins, 1987)
Сахарный диабет является наиболее частым материнским фактором, встречающимся примерно в 25% случаев. ¹⁸ Точный механизм многоводия при диабете неясен. Это может означать полиурию плода, вторичную по отношению к гипергликемии плода. Однако ван Оттерло и его коллеги, измеряя диурез плода с помощью УЗИ, не обнаружили увеличения диуреза у 12 из 13 диабетических беременностей, осложненных многоводием.⁵ В качестве альтернативы глюкозурия плода может привести к увеличению осмоляльности околоплодных вод, что приводит к переносу воды из компартмента плода для поддержания осмолярного равновесия. Педерсен, однако, не обнаружил связи между концентрацией глюкозы в околоплодных водах и объемом. ²³
Изоиммунизация — еще одна причина многоводия, хотя и уменьшающаяся. Предлагаемый механизм возбуждения — экстрамедуллярный гемопоэз в ответ на анемию плода, которая приводит к портальной гипертензии и гипоальбуминемии.Снижение онкотического коллоидного давления, а также гидростатическое венозное нагрубание приводят к экстравазации жидкости в интерстиций плаценты. ²⁴ Как эта внесосудистая жидкость приводит к многоводию, неясно. Внеклеточная жидкость может быть перенесена через плаценту и мембраны в амниотическую полость. В качестве альтернативы, интерстициальная жидкость в плаценте, возможно, может препятствовать передаче воды между компартментами плода и матери, что приводит к перегрузке плода объемом, полиурии и, в конечном итоге, многоводию.
Заболевания плода наблюдаются примерно в 20% случаев многоводия. ¹⁸ Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) плода составляют почти 50% аномалий плода, причем анэнцефалия является наиболее распространенной. ²⁰ Постулируемые механизмы многоводия из-за пороков развития ЦНС включают центрально-опосредованное снижение глотания плода, ²⁵ полиурию плода в результате недостаточного производства вазопрессина гипофизом плода, ²⁶ и транссудацию жидкости через непокрытые мозговые оболочки.²⁴ Желудочно-кишечные аномалии являются второй ведущей структурной причиной плода. Любая непроходимость желудочно-кишечного тракта проксимальнее связки Трейца, например атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, может препятствовать эффективному удалению околоплодных вод пищеварительным трактом. ²⁴
Нарушения кровообращения плода составляют примерно 7% аномалий плода, ответственных за многоводие. ²⁰ Структурные пороки развития сердца и стойкие аритмии плода могут привести к правосторонней и левосторонней сердечной недостаточности.Предположительно, результирующее повышение венозного давления вызывает повышение гидростатического давления в капиллярах плода с транссудацией жидкости в межклеточное пространство. Этот механизм может происходить системно у плода, приводя к характерному появлению неиммунной водянки (подкожный отек, асцит, плевральные и перикардиальные выпоты), а также в плаценте, что приводит к многоводию.
Другие нарушения кровообращения также могут привести к многоводию. При синдроме трансфузии близнецов-близнецов у близнецов-реципиентов появляется полнокровие, и у них может развиться гидрамнион либо из-за перегрузки объемом, увеличения почечного кровотока и полиурии, ²⁷, либо из-за отечности плаценты.Донорский близнец становится анемичным, что часто приводит к маловодию и синдрому «застрявшего близнеца». Плацентарные хориоангиомы и крестцово-копчиковые тератомы — это другие аномалии, при которых крупные артериовенозные шунты могут привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом и, в конечном итоге, к многоводию. ²⁴ ^, ²⁸
Неадекватная дыхательная активность плода, вторичная по отношению к аномалиям, может препятствовать абсорбции жидкости на границе альвеол / капилляров, что приводит к многоводию. Примеры включают сдавливающие опухоли, такие как кистозные аденоматоидные мальформации, смещение содержимого брюшной полости, такое как врожденная диафрагмальная грыжа, и аномалии грудной стенки, такие как танатофорная дисплазия.
Многоводие, не связанное с идентифицируемой причиной, считается «идиопатическим» и составляет 30–60% случаев. ¹⁸ ^, ²⁰ ^, ²⁴ ^, ²⁹ Необходимы дальнейшие исследования для выявления других, еще не установленных причин. Одна из таких возможностей — нарушение регуляции внутриамниотического пролактина хорионом и децидуальной оболочкой. В нормальных условиях пролактин может частично отвечать за контроль гомеостаза воды во внутриамниотической среде. Исследования in vitro на человеческом амнионе показали снижение диффузии воды в ответ на пролактин овцы, вводимый на плодную сторону мембраны. ¹⁰ Следовательно, перепроизводство децидуального пролактина может нарушить диффузионный поток воды от амниотического отсека, что приведет к многоводию.
Клиническая картина
Признаки и симптомы многоводия у матери обычно вызваны чрезмерно растянутой маткой и ее сдавливающим действием на внутригрудные и внутрибрюшные органы.Поднятие диафрагмы может вызвать одышку и иногда респираторный дистресс. ³⁰ Также частыми жалобами являются дискомфорт в спине и животе, тошнота и рвота. ¹⁸ Отек нижних конечностей может быть следствием сдавления нижней полой вены.
Диагностика многоводия
Диагноз многоводия ранее был клиническим и ретроспективно основывался на наличии более 2000 мл околоплодных вод во время родов или разрыва мембраны.Подозрение в дородовой период было вызвано затруднением пальпации частей плода, отдаленными сердечными тоном плода при неусиленной аускультации, напряженной стенкой матки и непропорциональным увеличением высоты дна матки. Исторически амниография использовалась для качественной оценки объема околоплодных вод. Впоследствии этот метод был вытеснен статической ультразвуковой визуализацией, которая использовалась для расчета общего внутриматочного объема (TIUV). Однако неточности в измерениях, а также появление УЗИ в реальном времени привели к отказу от TIUV.Ультрасонография в реальном времени теперь является основным средством оценки объема околоплодных вод; однако строгие ультразвуковые критерии никогда не применялись единообразно. Чемберлен и его коллеги произвольно определили многоводие как жидкий карман не менее 8 см в вертикальном и поперечном диаметрах. ³¹ Используя этот критерий, частота многоводия в отобранной группе высокого риска составила 3,2%. У пациентов с многоводием была более высокая частота серьезных врожденных аномалий (4%), макросомии (33%) и перинатальной смертности (3.3%) по сравнению с контрольной группой с нормальным объемом околоплодных вод. Совсем недавно индекс амниотической жидкости (AFI), который более подробно обсуждается далее в этой главе, заменил самый большой вертикальный карман во многих ультразвуковых аппаратах. AFI более 20 см произвольно определялся как чрезмерный объем околоплодных вод. ³² Альтернативой полуколичественным методам, упомянутым выше, является просто субъективное впечатление об увеличении объема околоплодных вод. ¹⁹ ^, ²⁹ Субъективные критерии включали смещение плода от передней стенки матки околоплодными водами, а также наличие «плавающих конечностей».²⁹ Проще говоря, если кажется, что жидкости слишком много, то, вероятно, так оно и есть. Боттомс и его коллеги, используя субъективные критерии, обнаружили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность при обнаружении детей крупного для гестационного возраста аналогичны правилу 8-сантиметрового максимального вертикального кармана. ³³
Перинатальные осложнения
Повышение перинатальной заболеваемости и смертности, связанных с многоводием, связано как с увеличением врожденных / генетических аномалий, так и с преждевременными родами.Перинатальная смертность при остром многоводии приближалась к 100% ¹⁸; однако сообщалось о выживших после повторного агрессивного амниоцентеза. ³⁰ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Хроническое многоводие имеет тенденцию иметь лучший прогноз, особенно если оно идиопатическое по происхождению. В более ранних исследованиях перинатальная смертность колебалась от 34% до 69%. ¹⁸ ^, ²⁰ ^, ²² Однако Чемберлен и его коллеги процитировали 3.Смертность 3% при постановке диагноза ультразвуковым методом. ³¹ Некоторые вариации выживаемости могут зависеть от различий диагностических критериев и пренатальной терапии, а также от повышения выживаемости как недоношенных, так и аномальных детей.
Многоводие может быть осложнено преждевременными родами до 26% и преждевременным разрывом плодных оболочек до 19%. ²⁰ И то, и другое может возникнуть в результате чрезмерного растяжения матки. Неправильное предлежание также встречается чаще, как в результате обилия околоплодных вод, в которых плод может маневрировать, так и из-за более раннего гестационного возраста во время родов.¹⁹ Другие осложнения во время родов могут включать отслойку плаценты из-за быстрой декомпрессии матки во время разрыва плодных оболочек, дисфункциональные роды и послеродовое кровотечение в результате атонии матки. ¹⁹ ^, ²⁰ ^, ²²
Клиническое лечение
Лечение многоводия может быть медикаментозным, хирургическим или и тем, и другим. Выбранный метод будет зависеть от этиологии, тяжести, клинических симптомов и гестационного возраста на момент постановки диагноза, а также от наличия и типа связанных аномалий.
Если диагноз поставлен на основании результатов ультразвукового исследования, следует попытаться установить причину. В случаях, которые не являются острыми или тяжелыми и не связаны с пороком развития плода, пациенты должны периодически проходить повторное сканирование, чтобы оценить прогрессирование или улучшение объема жидкости. В некоторых отчетах задокументировано постепенное исчезновение многоводия либо спонтанно, либо в результате лечения основной причины (, например, , контроль гипергликемии, внутриутробное переливание крови анемичного плода).Эти беременности протекали без осложнений после разрешения многоводия, без каких-либо неблагоприятных последствий. ¹⁹ ^, ³⁶
При отсутствии быстро прогрессирующего многоводия или материнских симптомов лечение является выжидательным. Если у пациента усиливается одышка, боль в спине или преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о госпитализации для возможного токолиза и амниоцентеза.
Медикаментозное лечение, включая ограничение соли, диуретики и внутриамниотический вазопрессин, не принесло пользы.²⁴ Индометацин был предложен в качестве терапевтического средства для уменьшения объема околоплодных вод, поскольку наблюдалось его снижение диуреза у новорожденных, получающих лечение по поводу открытого артериального протока. Уменьшение околоплодных вод наблюдалось в одной серии из восьми пациентов с гидрамнионом, получавших индометацин, что подтверждено уменьшением измерения высоты дна матки и самого большого вертикального кармана для жидкости при ультразвуковом исследовании. ³⁷ Это наблюдение дополнительно подтверждает важный вклад мочеиспускания плода в общую динамику околоплодных вод.Хотя сообщения о клинических случаях и ранние исследования предполагают терапевтическую пользу индометацина при лечении многоводия, он обычно не используется в третьем триместре из-за его признанного влияния на сужение внутриутробного артериального протока плода, что может привести к легочной гипертензии. послеродовой. ³⁸
Терапевтический амниоцентез, или амниоредукция, является эффективным методом острой декомпрессии напряженной и растянутой полости матки. Обычно это делается для облегчения симптомов у матери или преждевременных родов.Его следует проводить под контролем ультразвука, чтобы избежать контакта с плодом, с использованием длинной иглы для амниоцентеза 20 калибра, которая часто подсоединяется через пластиковую трубку к отсасывающему баллону. Амниоредукция обычно выполняется в течение 30–45 минут, хотя идеального периода времени для дренирования не установлено. В это время могут происходить сокращения матки, что может доставлять пациенту дискомфорт. Обычно эти сокращения спонтанно проходят в течение 24 часов после завершения процедуры.Количество амниотической жидкости, которое следует удалить, также не установлено и может зависеть от срока беременности, тяжести и скорости повторного накопления. Объемы аспирации в различных отчетах варьировались от 200 до 4000 мл. ²² ^, ³⁰ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Были опасения, что слишком быстрая или слишком обширная декомпрессия может привести к отделению плаценты. ²² ^, ²⁴ ^, ³⁰ ^, ³⁴ ^, ³⁵ Амниоцентез может потребоваться вначале 2–3 раза в первую неделю с последующей еженедельной амниоредукцией или клинически указано.Периодическая оценка материнских электролитов и сывороточного белка может потребоваться, если требуются частые амниоцентеза. ¹⁸, хотя никакие исследования не продемонстрировали эффективность такого наблюдения.
Производство околоплодных вод
В первой половине беременности околоплодные воды извлекаются из плодного и, возможно, материнского отделов. Вода и растворенные вещества свободно проходят через кожу плода, а также могут диффундировать через амнион и хорион. ¹ Таким образом, околоплодные воды на ранних сроках беременности представляют собой диализат, идентичный плазме плода и матери, но с более низкой концентрацией белка.Ранее предполагалось, что активная секреция жидкости из амниотического эпителия играет роль в раннем образовании околоплодных вод, но это не было продемонстрировано.
Ко второму триместру кожа плода ороговевает, делая ее непроницаемой для дальнейшего распространения. В это время плод пополняет объем и состав околоплодных вод почти исключительно через мочеиспускание. Моча была обнаружена в плодном пузыре уже через 11 недель трансабдоминально ² и через 9 недель трансвагинально.³ Поскольку моча плода является гипотонической (80–140 мОсм / литр), она приводит к прогрессивно гипотонической жидкости (250–260 мОсм / литр в ближайшем будущем), которая содержит возрастающие концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина по мере созревания почек плода. . К сроку плод производит в среднем от 500 до 700 мл / день с небольшим снижением почасовой выработки мочи у плода после 40 недель беременности. ⁴ ^, ⁵ ^, ⁶
Удаление околоплодных вод
Удаление околоплодных вод с помощью как минимум трех механизмов.Первичный источник выведения — глотание плода, которое наблюдается уже на 16 неделе. ⁷ Исследования с использованием радиоактивных эритроцитов и радиоактивных коллоидов показали, что в среднем плод глотает от 200 до 450 мл / день в срок, удаляя 50% околоплодных вод, образующихся при его мочеиспускании. Эта жидкость всасывается через желудочно-кишечный тракт плода и либо рециркулируется через почки, либо передается в материнский отсек через плаценту.
Вторым, более спорным способом удаления околоплодных вод может быть респираторный тракт. Дыхательная активность плода наблюдается уже на 11 неделе беременности. ⁸ В срок, инспираторный поток у плода составляет примерно 200 мл / кг / день, до 600-800 мл / день. ⁹ Поскольку амниотическая жидкость более гипотонична, чем плазма плода, предполагается, что воздействие амниотической жидкости на ложе альвеолярных капилляров плода приводит к чистому перемещению воды из амниотической полости в плод.Хотя радиоизотопы были обнаружены в легких плода после интраамниотической инстилляции, это количество было небольшим и непостоянным, ² заставили исследователей усомниться в фактическом вкладе дыхания плода в удаление околоплодных вод. Фактически, поверхностно-активные фосфолипиды, происходящие из альвеол плода, обнаруживаются в амниотической полости, что позволяет предположить, что легкие плода действительно могут вносить чистый вклад в объем амниотической жидкости.
Амниотическая жидкость также потенциально может быть удалена непрерывным потоком (т.е.е. через гидростатические и онкотические силы). Обмен жидкости может происходить в хорионической пластинке, где воздействие относительно гипотонической околоплодной жидкости на поверхность плаценты плода может привести к чистой реабсорбции воды плодом (до 80 мл / день). Транспорт через амнион может происходить через межклеточные каналы между амниотическими эпителиальными клетками и может регулироваться уровнем пролактина в амниотической жидкости. ¹⁰ Hebertson и его коллеги представили предположительные доказательства регулирующей роли амниотического эпителия в транспортировке жидкости.Наблюдали ультраструктурные изменения амниона беременных, осложненных нарушением объема околоплодных вод. ¹¹ Отражают ли эти изменения причинную роль в этих расстройствах или, скорее, реакцию на длительный дисбаланс жидкости, еще предстоит определить.
Последний, возможно, недооцененный путь регуляции объема может происходить внутри самой плаценты. Большая площадь поверхности межворсинчатого интерфейса плода может увеличивать небольшие осмолярные градиенты между матерью и плодом, что приводит к переносу больших объемов чистой воды.¹² Обмен воды на этом уровне может повлиять на внутрисосудистый объем плода и потенциально повлиять на почечный кровоток и продукцию мочи.
Помимо основного потока жидкости, который происходит по путям, которые являются как фазовыми (мочеиспускание и глотание), так и нефазовыми (опосредованными гидростатическими и онкотическими градиентами), существует также двунаправленный поток воды между амниотическим и материнским отделами. ¹² ^, ¹³ Этот процесс происходит путем диффузии, но без чистого изменения объема жидкости.В срок вода может покидать амниотическую полость со скоростью 400–500 мл / час за счет диффузии плюс объемный поток. ¹⁴
Амниотическая жидкость
Амниотическая жидкость — это жидкость, которая окружает вашего ребенка во время беременности. Это очень важно для развития вашего ребенка.
Как околоплодные воды сохраняют здоровье вашего ребенка?
Во время беременности ваш ребенок растет внутри амниотического мешка (сумки) внутри вашей матки (матки). Мешочек наполнен околоплодными водами. Этот мешок образуется примерно через 12 дней после того, как вы забеременели.Жидкость:
Подушки и защита вашего ребенка
Поддерживает стабильную температуру вокруг вашего ребенка
Помогает легким вашего ребенка расти и развиваться, потому что ваш ребенок дышит жидкостью
Помогает развитию пищеварительной системы вашего ребенка, потому что ребенок глотает жидкость
Помогает мышцам и костям вашего ребенка развиваться, потому что он может двигаться в жидкости
Защищает пуповину (пуповину, по которой пища и кислород от плаценты к ребенку) не сдавливается
В первые недели беременности околоплодные воды в основном представляют собой воду, которая поступает из вашего тела.Примерно через 20 недель беременности моча ребенка составляет большую часть жидкости. Амниотическая жидкость также содержит питательные вещества, гормоны (химические вещества, вырабатываемые организмом) и антитела (клетки организма, которые борются с инфекцией).
Сколько должно быть околоплодных вод?
Количество околоплодных вод увеличивается примерно до 36 недель беременности. В то время она составляет около 1 литра. После этого количество околоплодных вод обычно начинает уменьшаться.
Иногда бывает слишком мало или слишком много околоплодных вод.Слишком мало жидкости называется олигогидрамнионом. Слишком много жидкости называется многоводием. Любой из них может вызвать проблемы у беременной женщины и ее ребенка. Однако даже в этих условиях большинство детей рождаются здоровыми.
Цвет околоплодных вод о чем-то говорит?
Нормальные околоплодные воды прозрачные или с желтым оттенком. Жидкость, которая выглядит зеленой или коричневой, обычно означает, что у ребенка прошла первая дефекация (меконий) в утробе матери. (Обычно у ребенка появляется первое испражнение после рождения.)
Если у ребенка меконий выделяется в утробе матери, он может попасть в легкие через околоплодные воды. Это может вызвать серьезные проблемы с дыханием, называемые синдромом аспирации мекония, особенно если жидкость густая.
Некоторым младенцам, находившимся в околоплодных водах, содержащих меконий, может потребоваться лечение сразу после рождения, чтобы предотвратить проблемы с дыханием. Другие дети, здоровые при рождении, могут не нуждаться в лечении, даже если в околоплодных водах содержится меконий.
Последнее обновление: сентябрь 2020 г.
Каким должен быть оптимальный интервал между двумя ультразвуковыми исследованиями?
J Беременность.2015; 2015: 319204.
Шрипад Хеббар
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипал, Манипал 576 104, Индия
Лаванья Рай
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипали6, 57 , Индия
Прашант Адига
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал 576 104, Индия
Шьямала Гуруваре
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала 104, Индия
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипал, Манипал 576 104, Индия
Академический редактор: Синухе Хан
Поступило 31 июля 2014 г .; Пересмотрено 18 ноября 2014 г .; Принята в печать 20 ноября 2014 г.
Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC. Аннотация
Справочная информация . Индекс амниотической жидкости (AFI) является одним из основных и решающих компонентов биофизического профиля плода и сам по себе может предсказать исход беременности. Очень низкие значения связаны с задержкой внутриутробного развития и почечными аномалиями плода, тогда как высокие значения могут указывать на аномалии желудочно-кишечного тракта плода, сахарный диабет у матери и т. Д.Однако, прежде чем принимать решение о стандартах отсечения аномальных значений для местного населения, следует определить нормальный диапазон для конкретного гестационного возраста и идеальный интервал тестирования. Цели . Установить референсные стандарты для AFI для местного населения после 34 недель беременности и определить оптимальный интервал сканирования для оценки AFI в третьем триместре у антенатальных женщин с низким риском. Материалы и методы . Проспективная оценка AFI была проведена у 50 здоровых беременных женщин в возрасте от 34 до 40 недель с недельными интервалами.Динамика объема околоплодных вод изучалась с увеличением гестационного возраста. В исследование были включены только одноплодные беременности низкого риска с точно установленным гестационным возрастом, которые были доступны для всех еженедельных сканирований от 34 до 40 недель. Женщины с гестационным или явным сахарным диабетом, гипертоническими нарушениями беременности, преждевременным разрывом плодных оболочек и врожденными аномалиями у плода, а также женщины, родившие до 40 полных недель, были исключены из исследования. Для измерения AFI полость матки была условно разделена на четыре квадранта вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок.Трансабдоминальный зонд с линейной решеткой использовался для измерения самого большого вертикального кармана (в см) в перпендикулярной плоскости к коже живота в каждом квадранте. Индекс околоплодных вод был получен путем сложения этих четырех измерений. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS (версия 16, Чикаго, Иллинойс). Кривые процентилей (5-й, 50-й и 95-й центили) были построены для сравнения с другими исследованиями. Коэффициент Коэна d был использован для изучения величины изменения в различные временные интервалы. Результатов . Начиная с 34 недель до 40 недель, было доступно 50 ультразвуковых измерений на каждом сроке беременности. Среднее (стандартное отклонение) значений AFI (в см) составило 34 Вт: 14,59 (1,79), 35 Вт: 14,25 (1,57), 36 Вт: 13,17 (1,56), 37 Вт: 12,48 (1,52), 38 Вт: 12,2 (1,7) и 39 Вт: 11,37 (1,71). Граница 5-го процентиля составила 8,7 см на 40 неделе. По мере приближения срока беременности наблюдалось постепенное снижение значений AFI. Значительное снижение AFI было отмечено с двухнедельным интервалом. Кривая AFI, полученная в результате исследования, значительно различалась по сравнению с уже опубликованными данными как из Индии, так и за рубежом. Заключение . Установлен нормативный диапазон значений AFI в конце третьего триместра. Заметные изменения произошли в значениях AFI по мере того, как срок беременности продлился на две недели. Следовательно, после 34 недель беременности рекомендуется проводить наблюдение за дородовыми женщинами из группы низкого риска каждые две недели. Кривые процентилей AFI, полученные в результате настоящего исследования, могут быть использованы для обнаружения аномалий околоплодных вод у нашей популяции.
1. Введение
Конечной целью программы дородового наблюдения является улучшение перинатального исхода и снижение внутриутробной гибели плода, помимо предотвращения материнской заболеваемости и смертности [1, 2].Плод, находящийся в состоянии дистресса, должен быть идентифицирован как можно раньше, чтобы своевременные роды не только спасли плод, но и предотвратили долгосрочные неврологические нарушения, такие как повреждение центральной нервной системы плода [3]. Хотя считается, что такое событие чаще встречается при беременностях с высоким риском, плоды, принадлежащие матерям с низким риском, не обладают полным иммунитетом [4]. Существуют определенные рекомендации по частоте дородового тестирования беременных женщин с высоким риском, но что составляет идеальную программу скрининга беременных с низким риском, все еще неизвестно [5].
Оценка околоплодных вод с помощью ультразвука является одним из важных инструментов оценки здоровья плода во всех категориях риска, особенно после периода жизнеспособности [6]. Хотя существует несколько способов [7] оценки количества околоплодных вод, от клинической пальпации до измерения одного самого глубокого вертикального кармана [8], индекса околоплодных вод (AFI) четырехквадрантным методом, как описано Phelan et al. [9] в 1987 году, и среди них AFI до сих пор является популярным и надежным методом количественного определения околоплодных вод.AFI является одним из важнейших компонентов биофизического профиля плода (ДПП), и его значения хорошо коррелируют с адекватностью перфузии почек плода. Обычно он достигает пика на сроке от 32 до 34 недель беременности, после чего происходит постепенное уменьшение амниотической жидкости из-за увеличения концентрирующей способности почек плода [10]. Однако резкое снижение его количества может указывать на лежащую в основе плацентарную недостаточность, которая имеет определенные последствия для растущего плода. Значения от 8 до 25 считаются нормальными, 5–8 — низкими — нормальными и менее 5 — олигоамнионами [11].При значениях менее 5 выше частота перинатальной заболеваемости и смертности, и во многих случаях немедленные роды — единственный выход [12, 13]. Следовательно, очень важно сканировать пациента, чтобы периодически замечать такую тенденцию во время дородовых посещений. AFI — пятый параметр в традиционном пятиточечном биофизическом профиле и второй параметр в быстром двухточечном модифицированном BPP (второй параметр — NST) [14]. Хотя не существует определенного указанного протокола для выявления скомпрометированного плода, многие считают, что всем женщинам из группы риска следует предлагать раз в две недели нестрессовый тест и оценку AFI [15].Но что представляет собой идеальную частоту мониторинга AFI при беременности с низким уровнем риска, все еще неизвестно. Частое наблюдение увеличивает расходы и увеличивает беспокойство матери, а оптимизация ультразвуковых исследований — это необходимость дня.
Настоящее исследование представляет собой попытку изучить степень уменьшения AFI в третьем триместре и интервал сканирования для выявления значительного изменения, тем самым сформулировав рекомендации по дородовым ультразвуковым исследованиям у женщин с низким риском.
2. Цели и задачи
Целью настоящего исследования является изучение модели изменения AFI на еженедельной основе с 34 недель до родов;
, чтобы составить референсные диапазоны AFI от 34 до 40 недель беременности;
, чтобы найти временной интервал, к которому происходит значительное снижение AFI, что поможет акушеру спланировать идеальный протокол для дородового ультразвукового исследования в третьем триместре.
3. Материалы и методы
Это проспективное обсервационное исследование, проведенное на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Кастурба, Манипал, с января 2012 года по декабрь 2012 года. Перед исследованием было получено одобрение институционального этического комитета. Критериями включения были одноплодная беременность с низким риском, срок гестации 34 недели, достоверный последний менструальный период и даты, коррелированные и подтвержденные сравнением с CRL в первом триместре (длина крестца коронки).После того, как исходные критерии были выполнены, те, у кого впоследствии были диагностированы отклонения объема ликвора из-за таких состояний, как гипертензивные расстройства, гестационный диабет и плацентарная недостаточность, были исключены из исследования для получения нормативных данных. В исследование были включены только те пациенты, которые родили через 40 недель, поскольку нам нужны были продольные данные до срока. Последними объектами исследования были 50 беременных женщин с низким риском, которым проводились серийные сканирования с недельным интервалом, начиная с 34 недель до срока.
Субъекты принадлежали к местному населению, состоящему в основном из сообществ Тулува, Биллава, Бунт, Корага, Кулала, Девадига, Конкани, Брахманов Шивалли, Муслима Байри и католиков. Женщины были среднего телосложения, средний рост составлял от 152 до 156 см, а вес до беременности был от 45 до 50 кг.
Ультразвуковое исследование проводилось после указания пациентке опорожнить мочевой пузырь. Обследования проводились выпуклой 3.Зонд 5 МГц (ультразвуковое оборудование Philips HD11XE). Пациенту было предложено лечь в положение лежа на спине. Матку произвольно поделили на четыре квадранта, используя черную линию в качестве вертикальной линии и поперечной линии, проходящей через пупок, как описано Phelan et al. [9]. Датчик помещали в каждый из этих квадрантов в сагиттальной плоскости, перпендикулярной животу пациента, и рассчитывали максимальную глубину околоплодных вод в сантиметрах без учета петель пуповины и мелких частей плода. Были приняты меры предосторожности, чтобы избежать чрезмерного давления на датчик, поскольку это может изменить измерения AFI.Значения всех четырех квадрантов были добавлены, чтобы получить окончательный индекс амниотической жидкости (AFI).
3.1. Оценка размера выборки
Khadilkar et al. [16] из отделения акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Гранта, Мумбаи, провели проспективное перекрестное исследование на здоровых беременных с низким уровнем риска, чтобы получить гестационный референсный диапазон для AFI среди индийских женщин. Они отметили, что среднее и стандартное отклонение AFI (см) на 34 неделе беременности составило 14,2 и 2.4 соответственно. Мы предположили, что разница в 1,5 см в средних значениях AFI будет значительно отличаться от нормальных значений, и соответственно рассчитали размер выборки, чтобы показать желаемый уровень мощности 90% и уровень значимости 0,05, используя формулу:
n = zα + zβσμ1 − μ02,
(1)
где zα = 1,96 (критическое значение, которое разделяет центральные 95% распределения z от 5% в хвостах), zβ = 1,28 (критическое значение, которое отделяет нижние 10% распределения от верхних 90%), σ = стандартное отклонение и μ 1 — μ 0 = разница двух средних.
Соответственно, было подсчитано, что потребуется 27 пациентов, и мы решили набрать 50 пациентов, чтобы получить удовлетворительные результаты.
4. Статистические методы
Данные анализировали с использованием SPSS версии 16 для окон (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Описательный анализ был проведен для получения среднего значения, стандартного отклонения и процентилей для AFI от 34 до 40 недель. Microsoft Excel 2010 использовался для построения значений процентилей (5, 50 и 95) для разных сроков беременности.Для поиска наилучшего соответствия использовался полиномиальный регрессионный анализ 3-го порядка. Снижение значения AFI рассчитывалось с недельным интервалом, а величина изменения анализировалась путем оценки величины эффекта (коэффициент Коэна d ) [17].
Формула для Коэна d имеет следующий вид:
где M ₁ и M ₂ — это средства, а с ₁ и с ₂ — стандартные отклонения двух групп.
5. Результаты
Из 50 пациентов, набранных для исследования в возрасте от 22 до 28 лет, более половины (32 пациента, 64%) были первородящими, а 18 (36%) — мультигравидными. Ни у кого из них не было антенатальных осложнений. Все они были доставлены в срок от 39+ до 40 недель. 16 (32%) пациенткам потребовалось кесарево сечение по акушерским показаниям, таким как неудачная индукция, цефалопропорция и дистресс плода во время родов. Средняя (стандартное отклонение) масса новорожденных при рождении (измеренная в кг) составляла 2.83 (0,34), с оценкой APGAR на 1-й минуте (среднее и стандартное отклонение) 8,48 (1,09) и APGAR на 5-й минуте было 8,72 (1,01). Как упоминалось в методологии, мы исключили тех, кто родил раньше срока, так как нам требовалась AFI на сроке от 34 до 40 недель для целей анализа.
описывает описательные данные для AFI. Значения AFI различались на протяжении всей беременности, и по мере наступления беременности они постепенно снижались. 5-й, 50-й и 95-й процентили варьировались от 11.7, 14,6 и 17,3 соответственно на 34 неделе до 8,7, 10,8 и 13,7 соответственно на 40 неделе. Интересно отметить, что все значения находились в диапазоне от 8 до 25 см (что является принятым и установленным нормальным диапазоном для значений AFI во всем мире). Максимальное значение AFI у любого отдельного пациента составляло 17,6 см, а минимальное — 8,5 см в нашей серии дородовых беременных с низким риском. Если минимальный (5-й центиль) и максимум (95-й центиль) рассматривать как нормальный диапазон, было отмечено, что соответствующие значения также были разными в разном гестационном возрасте; чем больше срок беременности, тем меньше значения.Эти изменения графически представлены в.
Графическое представление центилей AFI на разных сроках беременности.
Таблица 1
Значения AFI от 34 до 40 недель; среднее, стандартное отклонение и процентили (все в сантиметрах).}

Материнские условия	Isoimmunization
	Сахарный диабет
плацентарные условия	Chorioangioma
	желобоватых плацента
Заболевания плода
Многоплодная беременность	Синдром трансфузии от близнецов к близнецам, синдром трансфузии близнецов
кишечник, атеросклероз кишечника поджелудочная железа, заворот средней кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис
Поражение ЦНС	Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия	Пороки развития скелета	Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия
Опухоли плода	Кистозная терато-аденоматоидная болезнь 9055 Кистозная терато-аденоматоза	Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода
Генетические нарушения	Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии почек, миотония
Вазопрессиновая недостаточность
Гематологические нарушения	Гомозиготная α-талассемия, фето-материнское кровоизлияние
Внутриутробные инфекции 0549 Краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус
Разное	Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

71 9997

Гестационный возраст	Среднее значение	Стандартное отклонение	5-й процентиль	10-й процентиль	50-й процентиль	90-й процентиль		83
	83
	83
8359	1,79	11,7	12,0	14,6	17,0	17,3
35 недель	14,25	1,57	11,1	9992 9552	11,1	9992 9992 9552	11,1	9992 11,8 36 недель	13,17	1,56	10,6	11,0	13,2	15,3	15,7
37 недель	12,48	1.52	10,1	10,2	12,6	14,7	15,1
38 недель	12,20	1,70	9,8	10,0	9992 9,8	10,0	9992 9,8	10,0	9992 9992 9055 9992 9048 9992 9992 9048	11,37	1,71	8,8	9,1	11,4	14,0	14,4
40 недель	10,99	1,55	8.7	8,8	10,8	13,5	13,7

Мы использовали разницу в средних значениях от одной недели до следующей недели, чтобы оценить тенденцию к уменьшению околоплодных вод с 34 до 40 недель гестации (). Темной заштрихованной областью отмечены ячейки, в которых вычисления не требуются, поскольку они относятся к той же или предыдущей неделе. Можно видеть, что многие ячейки имеют значения меньше 1, но все же разница может быть рассчитана статистически значимой, если были применены обычные статистические тесты, такие как парный тест t , и, следовательно, мы использовали тест Коэна, который очень хорошо определяет величину менять.

Таблица 2

Среднее изменение значений AFI (см) в разные интервалы.

9992 34 недель 9992 342 2955

⁰⁰

От	до
От	35 недель	36 недель	37 недель	38 недель	39 недель	40 недель
2,12	2,39	3,22	3,61
35 недель	∗	1.08	1,77	2,05	2,88	3,26
36 недель	∗	∗	0,7	0,97	1,8	2,19	2,19	2,19	∗	0,27	1,1	1,49
38 недель	∗	∗	∗	∗	0,83	1,22
9992 9992 9992 9992	*	*	0.39

указывает значения Коэна d для недельного сравнения, и можно видеть, что в ближайшую неделю не было больших изменений, но изменения стали значительными, когда интервал между двумя сканированиями составлял более 2 недель или более в большинстве сравнений. Следовательно, из этой таблицы есть веские доказательства того, что объем ликвора значительно уменьшается в течение 14 дней у дородовых женщин с низким риском.

Таблица 3

Коэн d коэффициенты величины эффекта на разных интервалах.

9992 34 недель 9

342 9092 9055 99 9055

От	До
От	35 недель	36 недель	37 недель	38 недель	39 недель	40 недель
1,29	1,38	1,86	2,18
35 недель	#	0,7	1,16	1,27	1,77	2,12	2,12	2,12	.46	0,6	1,11	1,42
37 недель	#	#	#	0,17	0,69	0,98
5 9055	389955	#	0,49	0,76
39 недель	#	#	#	#	#	0,24

недель. в AFI.Используя полиномиальный регрессионный анализ, мы установили эталонные стандарты для диапазонов AFI от 34 до 40 недель (). Регрессионный анализ также показал, что существует хорошая степень корреляции между GA (гестационным возрастом) и AFI ( R ² = от 0,89 до 0,95; P <0,005).

Кривая значений AFI (5-й, 50-й и 95-й центили) от 34 до 40 недель после процедуры сглаживания на основе полиномиальной регрессии 3-й степени.

Следующие уравнения были получены с помощью полиномиальной регрессии третьей степени с использованием y (AFI в см) в качестве зависимой переменной и x (срок беременности в неделях) в качестве независимой переменной, где Y ^5-я, Y ^50-й и Y ^95-я указывают значения 5-го, 50-го и 95-го центилей для AFI, а GA обозначают гестационный возраст в неделях:

Y5 = (- 84.8833337026) + (9,465071 × GA) + (- 0,2815099 × GA2) + 0,0027777777851 × GA3, Y50th = (- 283,684761575) + (26,19876 × GA) + (- 0,748571427845 × (GA2) + 0,006474, 21442,191 × Y + (20,68844 × GA) + (- 0,59880

66 × GA2) + 0,00555555557137 × GA3.

(3)

6. Обсуждение

Производство и регулирование околоплодных вод — сложный и динамичный процесс, в котором участвует плод, плацента и мать. Объем околоплодных вод постепенно увеличивается до 32–34 недель гестации, а затем постепенно уменьшается до срока [18, 19].Критический диапазон AFI от 8 до 25 см означает благополучие плода, а отклонение от этого диапазона связано с увеличением числа осложнений у плода и матери, связанных с олигоамнионом и многоводием. Значения AFI в третьем триместре пропорциональны продукции мочи плода [20, 21] и, следовательно, в пределах нормы указывают на хорошую плацентарную перфузию и перенос питательных веществ и кислорода плода. Таким образом, мониторинг AFI стал стандартом дородовой помощи.

Референсные стандарты средних значений AFI сильно различаются в зависимости от населения, расы и географии.сравнивает наш результат с результатами других авторов [16, 22–25]. Мы также графически интерпретировали результаты других исследований (средние значения или значения 50-го процентиля) в. Однако заметно, что большинство исследований согласны с тем, что начиная с 34 недель и далее происходит постепенное падение значений AFI. Два исследования [16, 25] проводились в Индии, но зарегистрированный диапазон AFI имеет широкий диапазон. Это может быть связано с тем, что их наблюдения были основаны на ретроспективных данных поперечного сечения. Примечательно, что эталонные значения AFI, опубликованные Singh et al.на 2–3 см больше, чем во всех других сериях на всех сроках беременности; мы предполагаем, что это может быть связано с тем, что исследование проводилось в больнице Indraprastha Apollo в Нью-Дели, где обслуживают пациентов с очень высоким социально-экономическим статусом. Khadilkar et al. сообщили о своих выводах от пациентов, посещающих дородовую клинику Грант-медицинского колледжа, Бомбей, и наши результаты также совпадают с их данными. Следовательно, можно предположить, что стандарты AFI должны быть определены для конкретных групп населения, чтобы устранить предвзятость, обусловленную социально-экономическими группами, географическим положением, расой и т. Д.Однако следует отметить, что почти все авторы сообщают об устойчивом снижении значений AFI с увеличением гестационного возраста, за исключением Birang et al. из Ирана. Их серии включали ретроспективные данные поперечного сечения, и их количество отличалось от минимум 12 наблюдений на 35 неделе до максимума 68 наблюдений на 39 неделе. Это могло быть причиной того, что они обнаружили быстрое падение AFI с 34 до 35 недель, выход на плато между 37 и 39 неделями и снова медленное падение на 40 неделе. Такие наблюдения указывают на слабость поперечной когорты, поскольку одни и те же пациенты не наблюдаются последовательно.

Сравнение значений AFI на разных сроках беременности в различных исследованиях.

Таблица 4

Значения AFI (в см) разных авторов.

7,6 9552 9552 9552 9552 9552 9

Авторы	Значения AFI	34 W	35 W	36 W	37 W	38 W	39 W	40 W
40 W
9055 ₂
7,4	7,2	7,0	6.8	6,1	5,9
Khadilkar et al. 2003 [16]	50-й центиль	14,2	13,8	13,5	12,8	12,2	11,5	11,3
	95-й центиль			17,6	16,8	16,6

	Среднее (St.Dev)	13,7 (3,1)	12,6 (2,2)	11,1 (2,6)	12,1 (2,4)	11,4 (2,1)	11,8 (1,7)	11,0 (1,0)
Hinh и Ладинский 2005 [22]	Мин.	8,5	8,6	7,1	6,7	6,3	8,4	9,4
	9,4
	Макс		18,8			18,8		18,8	15,4	14.8	12,7

	10-й центиль	10,2	9,7	9,1	8,4	7,7	7	6,2
MacHado et al. 2007 [23]	50-й центиль	14,4	14,1	13,9	13,5	13,2	12,8	12,4
	90-й центиль			19,4	19,3	19,1	18,9	18,6	18,3

	Среднее значение (St. Dev)	13,8 (1,18)	12,9 (0,60)	12,7 (1,55)	12,8 (0,84)	12,8 (0,89)	12,855 (1,18)	12,5 (0,98)
Биранг 2008 [24]	5-й центиль	8,3	7,3	7,1	7.1	7,1	7,0	6,6
	95-й центиль	23,7	23,2	22,8	22,1	20
18,7
	Среднее значение	17,1	16,9	16,3	16,2	15,7	15,3	14,8
Сингх и др. 2013 [25]	5-й центиль	11.0	10	9,7	10,1	9,9	8,1	8,8
	95-й центиль	24,5		24,5	24,1		24,8	24,1		24,8

	Среднее значение	14,59 (1,79)	14,25 (1,57)	13,17 (1,56)	12,48 (1,52)	12,2 (1,7)	11.37 (1,71)	10,99 (1,55)
Настоящее исследование	5-й центиль	11,7	11,1	10,6	10,1	9,8	8,8		8,8	8,8	17,3	16,4	15,7	15,1	14,7	14,4	13,7

Амниотическая жидкость, которую когда-то считали застойным резервуаром с приблизительным временем обращения за двадцать четыре часа.Известно, что при беременности высокого риска, осложненной хронической плацентарной недостаточностью, ликвор резко уменьшается за более короткое время, и рекомендуется выполнять оценку AFI один раз в три дня или иногда даже часто, в зависимости от других инструментов наблюдения за благополучием плода, таких как допплеровская оценка. кровообращения плода. Однако нет единого мнения относительно частоты оценки AFI у женщин с низким уровнем риска в дородовой период. Следовательно, важно определить критический интервал, при котором снижение AFI становится клинически значимым.

Мы не использовали тест статистической значимости (включающий оценку значения P ), такой как парный t-тест для сравнения значений AFI на разных сроках беременности, поскольку эти тесты, как правило, дают значительные значения P даже при незначительной вариации существует в виде двух групп. Когда размер выборки достаточно велик, даже дробные различия, вероятно, будут представлены как значимые значения P , что дает бессмысленные интерпретации.Вместо этого мы рассчитали оценку размера эффекта (Cohen d ), чтобы количественно оценить изменения AFI за период времени.

Величина эффекта — это простая мера для количественной оценки разницы между двумя группами или одной и той же группой с течением времени по общей шкале. В литературе упоминается несколько методов расчета величины эффекта (Cohen 1988 [17], Rosenthal and Rosnow 1991 [26], Partial Eta square Richardson 2011 [27]) и т. Д. Однако мы использовали оценку Коэна d , описанную Коэном 1988, для расчета величины эффекта, поскольку этот метод прост, понятен и может быть применен к любому измеренному результату в научном исследовании.

На основе нашего статистического анализа мы обнаружили, что нет значительного снижения AFI с интервалом в одну неделю, но после этого различия становятся большими и значительными. Следовательно, похоже, что, когда ликвор находится в пределах нормы, вероятность опасности для плода маловероятна в течение следующей недели; можно безопасно повторить AFI через 2 недели. Во время оценки AFI можно также выполнить другие тесты на благополучие плода, такие как документирование общих движений тела плода, тонуса плода и дыхательных движений плода, чтобы убедиться, что плод не гипоксичен.Кроме того, интервальную биометрию можно проводить всякий раз, когда это необходимо для количественной оценки удовлетворительного роста плода. В отсутствие каких-либо факторов риска для матери или плода, мы считаем, что оценка AFI один раз в две недели достаточно хороша для обеспечения удовлетворительного исхода беременности.

7. Выводы

Мы установили не только гестационные нормативные референсные стандарты AFI для конца третьего триместра (от 34 до 40 недель) для местного населения, но и величину изменения значений AFI с недельным интервалом путем количественного анализа с использованием статистики размера эффекта. .Сила настоящего исследования заключается в том, что оно основано на продольных данных здоровых здоровых беременных женщин, а полученные процентильные кривые могут использоваться для определения того, что составляет нормальный диапазон AFI для антенатальных пациенток с низким риском. Хотя наши результаты основаны на необходимом количестве пациентов при определении размера выборки, большее количество субъектов, если они будут изучены, может дать надежные справочные кривые для AFI и определить экстремальные значения, чтобы определить, что составляет олиго- или многоводие. Это же исследование можно распространить на беременность с высоким риском, такую как преэклампсия, хроническая гипертензия, многоплодная беременность и ограничение внутриутробного развития, чтобы определить частоту тестирования ликвора для этих когорт.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. Йео Л., Росс М. Г., Винцилеос А. М. Клиническое акушерство: плод и мать . 3-й. Джон Уайли и сыновья; 2008. Дородовое и внутриродовое наблюдение за плодом и околоплодными водами; С. 586–606. [Google Scholar] 2. Листон Р., Сочак Д., Янг Д. Наблюдение за здоровьем плода: согласованное руководство до и во время родов. Журнал акушерства и гинекологии Канады .2007; 29 (9) приложение 4: S3 – S56. [PubMed] [Google Scholar] 3. Башат А. А., Вискарди Р. М., Хасси-Гарднер Б., Хашми Н., Харман С. Нервное развитие ребенка после ограничения роста плода: взаимосвязь с параметрами дородового наблюдения. Ультразвук в акушерстве и гинекологии . 2009. 33 (1): 44–50. DOI: 10.1002 / uog.6286. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Хеллер Г., Миссельвиц Б., Шмидт С. Ранняя неонатальная смертность, смертность, связанная с асфиксией, и сроки рождения ребенка с низким риском в Гессене, Германия, 1990-8: обсервационное исследование. Британский медицинский журнал . 2000. 321 (7256): 274–275. DOI: 10.1136 / bmj.321.7256.274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Мэннинг Ф. А. Дородовое тестирование плода: критическая оценка. Текущее мнение в области акушерства и гинекологии . 2009. 21 (4): 348–352. DOI: 10.1097 / gco.0b013e32832ae0b3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Набхан А. Ф., Абдельмула Ю. А. Индекс околоплодных вод по сравнению с одним самым глубоким вертикальным карманом как скрининговый тест для предотвращения неблагоприятного исхода беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2008; (3) doi: 10.1002 / 14651858.CD006593.pub2.CD006593 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Фелан Дж. П., Ан М. О., Смит К. В., Резерфорд С. Э., Андерсон Э. Измерения индекса околоплодных вод во время беременности. Журнал репродуктивной медицины для акушеров и гинекологов . 1987. 32 (8): 601–604. [PubMed] [Google Scholar] 10. Билл М. Х., ван ден Вейнгаард Дж. П. Х. М., ван Гемерт М. Дж. К., Росс М. Г.Водная динамика околоплодных вод. Плацента . 2007: 28 (8-9): 816–823. DOI: 10.1016 / j.placenta.2006.11.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Фелан Дж. П., Смит К. В., Бруссард П., Смолл М. Оценка объема околоплодных вод с помощью четырехквадрантной техники на сроке беременности 36–42 недель. Журнал репродуктивной медицины . 1987. 32 (7): 540–542. [PubMed] [Google Scholar] 12. Икбал С., Норин А. Низкий индекс околоплодных вод как предиктор перинатального исхода при доношенных беременностях с низким риском. Пакистанский журнал медицины и здравоохранения . 2010. 4 (3): 270–271. [Google Scholar] 13. Воксман Э. Г., Тран С., Винг Д. А. Низкий индекс околоплодных вод как предиктор неблагоприятного перинатального исхода. Перинатологический журнал . 2002. 22 (4): 282–285. DOI: 10,1038 / sj / jp / 7210697. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Лалор Дж. Г., Фаволе Б., Алфиревич З., Деван Д. Биофизический профиль для оценки состояния плода при беременностях с высоким риском. Кокрановская база данных систематических обзоров .2008; (1) doi: 10.1002 / 14651858.CD000038.pub2.CD000038 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Синьор К., Фриман Р. К., Спонг С. Ю. Антенатальное тестирование — переоценка: краткое содержание мастерской Национального института здоровья детей и человеческого развития им. Юнис Кеннеди Шрайвер. Акушерство и гинекология . 2009. 113 (3): 687–701. DOI: 10.1097 / aog.0b013e318197bd8a. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Хадилкар С. С., Десаи С. С., Тайаде С. М., Пурандаре К.N. Индекс околоплодных вод при нормальной беременности: оценка референсных значений гестации среди индийских женщин. Журнал исследований акушерства и гинекологии . 2003. 29 (3): 136–141. DOI: 10.1046 / j.1341-8076.2003.00089.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Коэн Дж. Статистический анализ мощности для поведенческих наук . 2-й. Хиллсдейл, Нью-Джерси, США: Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс; 1988. [Google Scholar] 18. Брейс Р. А., Вольф Э. Дж. Нормальные изменения объема околоплодных вод на протяжении беременности. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1989; 161 (2): 382–388. DOI: 10.1016 / 0002-9378 (89) -9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Мур Т. Р., Кейл Дж. Э. Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека. Американский журнал акушерства и гинекологии . 1990. 162 (5): 1168–1173. DOI: 10.1016 / 0002-9378 (90)

-v. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Маганн Э. Ф., Сандлин А. Т., Оунпразеут С. Т. Амниотическая жидкость и клиническая значимость ультразвукового исследования объема околоплодных вод: маловодие. Журнал ультразвука в медицине . 2011. 30 (11): 1573–1585. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ли С. М., Парк С. К., Шим С. С., Джун Дж. К., Парк Дж. С., Син Х. С. Измерение продукции мочи плода с помощью трехмерного ультразвукового исследования при нормальной беременности. Ультразвук в акушерстве и гинекологии . 2007. 30 (3): 281–286. DOI: 10.1002 / uog.4038. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хин Н. Д., Ладинский Дж. Л. Измерения индекса околоплодных вод при нормальной беременности после 28 недель гестации. Международный журнал гинекологии и акушерства . 2005. 91 (2): 132–136. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2005.07.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. МакХадо М. Р., Чекатти Дж. Г., Крупа Ф., Фаундес А. Кривая измерения индекса околоплодных вод при беременности с низким риском. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . 2007. 86 (1): 37–41. DOI: 10.1080 / 000163406009^{. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Биранг С. Ультрасонографическая оценка нормального индекса околоплодных вод в группе иранских женщин. Иранский радиологический журнал . 2008. 5 (1): 31–34. [Google Scholar] 25. Сингх К., Таял Т., Гупта Р., Шарма А. П., Хурана Д., Каул А. Индекс околоплодных вод при здоровой беременности у населения Индии. Международный журнал гинекологии и акушерства . 2013. 121 (2): 176–177. DOI: 10.1016 / j.ijgo.2013.01.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Розенталь Р., Роснов Р. Л. Основы поведенческих исследований: методы и анализ данных . 2-й. Нью-Йорк, Нью-Йорк, США: Макгроу Хилл; 1991 г.[Google Scholar] 27. Ричардсон Дж. Т. Е. Эта в квадрате и частичная эта в квадрате как меры величины эффекта в образовательных исследованиях. Обзор исследований в области образования . 2011. 6 (2): 135–147. DOI: 10.1016 / j.edurev.2010.12.001. [CrossRef] [Google Scholar].}

Таблица норм ИАЖ (индекс амниотической жидкости)

Калькулятор «Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) при УЗИ» по неделям беременности

Нормы ИАЖ

ИАЖ ниже нормы

ИАЖ выше нормы

Индекс амниотической жидкости: норма по неделям

Что такое ИАЖ?

Из чего состоят околоплодные воды?

Способы определения уровня амниотической жидкости

Нормы амниотической жидкости у беременной по неделям

Маловодие

Чем грозит маловодие?

Лечение маловодия

Многоводие

Патологии развития плода при многоводии

Схема лечения

Цвет околоплодных вод

Норма ИАЖ по неделям беременности

Актуальность измерения ИАЖ

Суть измерения ИАЖ

Норма по неделям беременности

Индекс амниотической жидкости – таблица

Определение нормы амниотической жидкости

Таблица индекса амниотической жидкости

Индекс амниотической жидкости по неделям

Околоплодные воды — причины, диагностика и лечение

Откуда берутся воды и из чего они состоят?

Как воды участвуют в родовом процессе?

Объем вод

Выделение околоплодной жидкости до родов

Источники

их объем, как увеличить или уменьшить количество околоплодных вод

Что это такое?

Нормы по неделям

Таблица нормы ИАЖ по неделям

Что считают отклонением?

Причины отклонений

Что делать при отклонениях?

Чего не показывает ИАЖ?

Когда и как принимать меры

Как оценить AFV

Преимущества и ограничения AFI и SDP

Резюме

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

2

2

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

2

2

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

2

2

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

2

2

Амниотическая жидкость

Как околоплодные воды сохраняют здоровье вашего ребенка?

Сколько должно быть околоплодных вод?

Цвет околоплодных вод о чем-то говорит?

Каким должен быть оптимальный интервал между двумя ультразвуковыми исследованиями?

Шрипад Хеббар

Лаванья Рай

Прашант Адига

Шьямала Гуруваре

Аннотация

1. Введение

2. Цели и задачи

3. Материалы и методы

3.1. Оценка размера выборки

4. Статистические методы

5. Результаты

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

6. Обсуждение

Таблица 4

15,4

7. Выводы

Конфликт интересов

Ссылки