Антибактериальная терапия острого пиелонефрита | Синякова Л.А.
Введение
Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые [1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].
Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые [1]. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом [2].Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных [3]. В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные [4]. К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем.
Рис.
1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)
Несмотря на оптимистические предсказания, частота заболеваний пиелонефритом существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.
Диагностика
Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование [8].
Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита.
Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).
При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания – апостематозный, карбункул почки, абсцесс или их сочетание (табл.
2).
Этиология
Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются:
3).
Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: [10]. В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения , особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения и [11]. преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).
При гнойном пиелонефрите – одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы (76,9%).
Лечение
Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера [12].
При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям.
Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит [1]. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем [5]. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.
Антибактериальная терапия
Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии.
Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. [13], должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания [14].
Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 4, 5).
Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гнойно-деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктивным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетер–ассоциированной» инфекции.
Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адекватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей положительной роли, оказывают и отрицательную. Последствиями возросшей резистентности микроорганизмов является увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение.
Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.
Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).
Выявленная закономерность позволяет подбирать рациональную эмпирическую терапию с учетом наиболее вероятного возбудителя.
В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.
При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.
Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной эффективности терапии проводится также эмпирически.
Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования – переход на этиотропную терапию.
При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи.
У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.
Заключение
Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.
- Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
- Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
- Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
- Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?
Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной – возбудитель – антибиотик), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.
1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. наук. — 1969.
2. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. — София: Медицина и физкультура , 1980. — С. 311-388.
3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. — М. Медицина, 1985
4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии // РМЖ. — 1997. — т.5. — N 24. — С.1579-1588.
5. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.// Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999. — т.1. — N 3. — С.91-94.
6. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Дисс. … докт. мед. наук. — М.,1998.
7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. New approaches to the Treatment of Urinary Tract infections // Am. J.Med. — 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A ). — P. 270-277
8.
Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. … докт. мед. наук. — М., 2002.
9. Степанов В.Н., Синякова Л.А., Денискова М.В., Габдурахманов И.И. Роль ультразвукового сканирования в диагностике и лечении гнойного пиелонефрита // Материалы III научной сессии РМАПО. М.,1999. — С. 373.
10. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике // Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. — Киров, 2000. — С. 5-29.
11. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. — Adv. Clin. Exp.Med. — 1998. — Vol. 7. — P. 41-46.
12. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дис. … док. мед. наук. М., 1996.
13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей. — М.
, 1999.
14. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium medicum. — 2000. — т. 2. — N 4. — С. 156-159.
15. Naber K. et al. Recommendation for antimicrobial therapy in urology// Chemother J.- Vol. 9. — P. 165-170.
16. Белобородов В.Б. Мировой опыт применения имипенема/циластатина и меропенема в клинической практике // Инфекции и антимикробная терапия. — 1999. — т. 1. — N 2. — С. 46-50.
17. Yoshida K., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Efficacy of sodium imipenem/cilastatin on patients with complicated urinary tract infections follow the failure of prior antimicrobial agents. Hinyokika. — 1992; Vol. 38. — P. 495-499.
Лечение хронического пиелонефрита | www.mgzt.ru
Этиология болезни, наблюдения, рекомендации
Как известно, хронический пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в канальцевой системе почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующейся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).
Неосложнённые инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространённых бактериальных независимо от возраста пациентов, особенно у женщин. Они также являются одной из частых причин госпитализации среди пожилых людей и наиболее распространённым показателем для выписки рецептов на антибиотики в первичном звене здравоохранения многих стран.
Согласно имеющейся статистике, хронический пиелонефрит среди всех заболеваний мочеполовых органов с воспалительной неспеци фической природой диагностируется в 60-65% случаев. Причём 20-30% их являются следствием острого пиелонефрита.
Кратко остановимся на этиологии болезни. По данным Bertoni et al. (2017) при пиелонефритах в 70% случаев выделяется кишечная палочка, в 17% – сапрофитирующий стафилококк, в 7% – протей, в 4% – клебсиелла и в 0,7% – энтерококк и псевдомонас аэругиноза.
Могут быть и микробные ассоциации, однако следует помнить, что, несмотря на многообразие возбудителей, клинические эксперименты доказали роль моноинфекции в возникновении воспаления лоханок.
Если результаты бактериального посева выявляют несколько микроорганизмов, можно предположить загрязнение посуды для сбора мочи. Как уже говорилось, наиболее частой причиной хронического пиелонефрита является уропатогенная кишечная палочка (E.coli).
Лечение хронического пиелонефрита – весьма сложная задача. Само собой разумеется, что если это инфекционное заболевание, то в первую очередь при нём показаны антибиотики. В рекомендуемые для лечения хронических пиелонефритов входят почти все группы имеющихся в наше время антибиотиков: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, налидиксовая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны, оксихинолины, нитрофураны и некоторые химиопрепараты – сульфаниламиды.
Все эти препараты можно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Hensey et al. (2017) провели анализ амбулаторного и стационарного лечения с парентеральным введением антибиотиков. Авторы нашли, что существенной разницы при этом не было. Амбулаторное лечение при этом было значительно дешевле.
Все показанные антибиотики применяются нами в стационаре per os в средних дозах коротким курсом 7 дней или длительным – 14. Если состояние больного тяжёлое, то ему назначаем комбинации антибактериальных средств или вводим внутривенно в больших дозах. Представляют интерес данные Dawson-Hahn et al. (2017). Они произвели метаанализ систематических обзоров и выявили, что применение антибиотиков коротким курсом (7 дней) является столь же эффективным, как и более длительные курсы (14 дней) при большинстве микробов, встречающихся в лечебной практике при хронических пиелонефритах. То же явление подтвердили van Nieuwkoop et al. (2017). Они провели рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование эффективности такого лечения у мужчин и женщин.
Авторы не выявили доказательной разницы между леченными 7 и 14 дней при анализе. Клиническое излечение наступило у 90% пациентов-мужчин, получавших 7-дневный курс, и у 95%, тех, кто получал 14-дневное лечение.
У женщин клиническое улучшение имело место в 94 и 93% у тех, кто лечился в течение 7 и 14 дней соответственно.
Бактериологический анализ был примерно в таких же показателях. Долгосрочные наблюдения подтвердили эти выводы.
Имеются также сторонники длительных курсов антибиотикотерапии, например в течение 8 недель. Конкретную продолжительность терапии можно определить и по санации мочи от микробной флоры.
Мы предпочитаем проводить больным с хроническим, особенно часто рецидивирующим, пиелонефритом один короткий или пролонгированный курс в стационаре, а затем рекомендовать дома примерно следующее 3-месячное профилактическое лечение в домашних условиях:
Первый цикл (в первый месяц за проведением курса в стационаре):
1. Моксифлоксацин (авелокс) внутрь по 0,4 по 1 таблетке на ночь 7 дней.
2. На 3-й и 6-й дни — фуросемид по 80 мг внутрь 1 раз в день.
3. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 г на полстакана воды после еды 2 раза в сутки также 7 дней.
4. Одновременно обильное питьё — мочегонный чай, настой толокнянки или отвар кукурузных рылец.
Второй цикл (второй месяц после лечения в стационаре):
Аугментин 500/125 или 875/125 по 1 таблетке 3 раза в день внутрь до еды — 7 дней, остальное — всё как при первом цикле
Анализы мочи 2 раза в неделю, 2 недели — общие, по Нечипорен-ко и тест на бактерии.
Если моча полностью очистилась, на этом лечение можно пока прекратить. Если же количество лейкоцитов или число бактерий выше нормы -провести третий цикл.
Третий цикл (третий месяц после основного лечения):
Фуразолидон или фурагин 0,05 по 2 таблетки или фурамаг 0,05 по 2 капсулы внутрь 3 раза в день после еды 7 дней. Остальное — всё как при первом цикле.
После 3 циклов примерно 1 раз в 15 дней производить анализ мочи. Если при 3-кратной проверке в ней лейкоцитов будет не более 5-6 в поле зрения, далее лечение не проводить. Если будет больше, провести ещё 3 цикла с приёмом ко-тримоксазола (бисептол) по 1 таблетке 480 мг, затем бактрим форте 960 мг 4 раза в день 5 дней, затем ципрофлоксацина (ципролет) по 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день или амикацина по 0,5-1 г внутримышечно 2 раза в день 10 дней.
Выше говорилось, что при хронических пиелонефритах рекомендуются различные группы антибиотиков. Kranz et al. (2017) в случаях неосложнённого пиелонефрита лёгкой и умеренной форм в качестве пероральных антибиотиков рекомендуют использовать цефподоксим, цефтибутен, ципрофлокса-цин или левофлоксацин.
V.E.Tverdot et al. (2012) провели сравнительное исследование влияния фторхино-лонов и р-лактамов на клинические и биохимические проявления хронического пиелонефрита. Результаты исследования показали, что применение фторхинолонов и |3-лактамов в лечении больных хронических пиелонефритов на почве нефролитиаза приводит к значительному облегчению клинических симптомов заболевания, а также к восстановлению структурно-функционального состояния мембран сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее отчётливый и ранний клинико-лабораторный эффект был получен на фоне применения фторхинолонов.
Нельзя не упомянуть и о ксантогранулематозном хроническом пиелонефрите. Название связано с тем, что при этом заболевании вокруг чашечек почек и абсцессов в почечной паренхиме отмечают скопление ксантомных, или «пенистых» клеток, нагруженных липидами. По Li, Parwani (2011), Chandanwale (2013), Auregan et al. (2015) и др., — это редкое хронинических пиелонефритов на почве нефролитиаза приводит к значительному облегчению клинических
симптомов заболевания, а также к восстановлению структурно-функционального состояния мембран сегментоядерных лейкоцитов.
Наиболее отчётливый и ранний клинико-лабораторный эффект был получен на фоне применения фторхинолонов.
Мы до сих пор не упоминали один из лучших препаратов лечения инфекций мочевых путей — фосфомицина трометамол. В то же время он один из лучших уроантибиотиков с чрезвычайно малой резистентностью к нему. В отечественной литературе есть мнение, что его следует применять лишь при инфекции нижних моче-выводящих путей — циститах, но не пиелонефритах. В зарубежной печати имеются другие мнения.
Так, Perrault et al. (2017) в случаях, когда сложно определить, где локализуется инфекция (а это не такая уж редкая ситуация) рекомендуют применять фосфомицин. Они, кстати, провели анализ стоимость — эффективность (очень важный момент для российского скудного бюджета на здравоохранение). Сравнивалась стоимость -эффективность фосфомицина и сульфонамидов, фторхинолонов и нитрофуранов. Было доказательно установлено, что включение фосфомицина в лечение существенно не увеличивало стоимость лечения инфекций мочевых путей.
Авторы делают вывод, что фосфомицин — безопасное и эффективное средство для лечения инфекций мочевых путей с неясной локализацией и возбудителем. К нему пока мало устойчивых бактерий, принимается он внутрь (есть и парентеральные формы) в виде гранул, разведённых в воде, как правило, однократно в дозе 2 г. В том числе и по этой причине стоимость его применения не выше стоимости лечения другими препаратами.
К сожалению, лечение инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей создают проблемы в клинической практике в связи с их высокой распространённостью и рецидивированием, а также бы-стропрогрессирующим повышением устойчивости уропатогенных бактерий к антибиотикам. К примеру, в работе Bertoni et al. (2017) было показано, что в Испании выявляется следующая устойчивость бактерий к антибиотикам, при лечении инфекций мочевыводящих путей: ампициллин + сульбактам 37%, цефалексин 28%, триме-топрим/сульфаметоксазол 22%, нитрофурантоин 12%, гентамицин 7% и ципрофлоксацин 5%.
В связи с этим в настоящее время весь мир бьёт тревогу по поводу быстрого нарастания устойчивости бактерий к антибиотикам.
К сожалению, в последние годы новые антибиотики не создаются — слишком дорого и желающих вкладывать деньги в лекарства, эффективность которых писана, как говорится, вилами по воде, нет.
Одним из выходов из создающегося положения являются поиски методов восстановления чувствительности микробов к антибиотикам. Sims et al. (2017) провели проспективное, рандомизированное двойное слепое исследование по определению способности р-лактамазного ингибитора релебактама и циластатина (антибиотик из группы карбапенемов) восстанавливать активность имипенема в отношении имипенем нечувствительных микроорганизмов. Они лечили группы больных с инфекциями мочевыводящих путей комбинациями имипенем/цила-статин + релебактам в дозе 250 и 125 мг и имипенем/циластатин без релебактама.
В целом авторы нашли, что такие комбинации становятся высокодейственными в отношении не чувствительных к имипинему бактерий.
Ряд учёных предлагают антибактериальную терапию дополнять физио- или бальнеотерапевтичес-кими процедурами, что значительно улучшает степень оздоровления организма.
E.N.Slobodian et al. (2017) рекомендуют лечение хронического пиелонефрита минеральной грязью. Авторы считают, что при этой болезни, как правило, возникает тубулоинтерстици-альный фиброз, а грязелечение приводит к дефиброзирующему эффекту, изменяет структуру и функции внеклеточного матрикса. Системный ответ на грязевую терапию проявляется в виде изменений в метаболизме межклеточного матрикса и коллагена соединительной ткани, которые обычно и стимулируют фиброгенез и развитие тубулоинтерстициальных расстройств.
G.M.Nurtdinova, L.P.Chrnyshova, E.S.Galimova (2011) рекомендуют к традиционной терапии хронического пиелонефрита добавлять магнито- и лазеротерапию. Проведя проспективное наблюдение 70 пациентов с хроническим пиелонефритом, 30 из которых в дополнение к традиционной терапии получали магнито-лазе-ротерапию, авторы нашли, что такое комбинированное лечение ведёт к значительному снижению продолжительности основных клинических проявлений заболевания, нормализации иммунной системы и выработке цитокинов.
I.P.Kudriashova, T.P.Ospel’nikova, F.I.Ershov (2011) выявили, что у всех больных хроническими пиелонефритами снижена способность лейкоцитов синтезировать интерфероны в крови, особенно интерферон гамма. В связи с этим они провели лечение таких больных с добавлением к традиционной терапии циклоферона по стандартной схеме. Установлено, что такая терапия значительно стимулировала продукцию интерферона альфа и гамма по сравнению с группой, получающей только стандартную терапию. Ретроспективное обследование 5 пациентов показало, что и через год эта способность лейкоцитов продуцировать интерфероны сохранилась.
I.V.Gordiushina et al. (2011) нашли, что добавление антиоксидантного препарата цитофлавин к традиционной терапии больных хроническим пиелонефритом снижает интенсивность процессов перекис-ного окисления и сохраняет анти-оксидантный статус. Такое действие нормализует соотношение фосфолипидных фракций плазмы крови и мембран клеток, что улучшает защитный статус организма. С этой же целью E.
V.Ivanishkina (2010) предлагает включать микроволновую резонансную терапию в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом.
Нельзя не упомянуть и о ксантогранулематозном хроническом пиелонефрите. Название связано с тем, что при этом заболевании вокруг чашечек почек и абсцессов в почечной паренхиме отмечают скопление ксантомных, или «пенистых» клеток, нагруженных липидами. По Li, Parwani (2011), Chandanwale (2013), Aur gan et al. (2015) и др., – это редкое хроническое заболевание, имеющее под собой деструктивный гранулематозный процесс почечной паренхимы в связи с длительной обструкцией мочевыводящих путей и инфекции. Чаще встречается у женщин. Типичный пациент с ксантогранулематозным пиелонефритом – женщина средних лет с длительно текущей рецидивирующей инфекцией мочевых путей и камнями в почках. Тем не менее возраст больных имеет широкий диапазон – от новорождённых до пожилых людей.
Наиболее распространёнными симптомами являются боли в боку или брюшной полости, симптомы поражения нижних мочевыводящих путей, лихорадка, пальпирование почки, выраженная гематурия и потеря веса.
Частые лабораторные показатели – лейкоцитоз и анемия. При посеве чаще всего выявляют Escherichia сoli и Proteus mirabilis. Компьютерная томография является наиболее оптимальным методом выявления этого пиелонефрита. Биоптаты выявляют гранулема-тозный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, ксантоматозных гистиоцитов и мультинуклеарных гигантских клеток.
Процесс может быть локальным или генерализованным, даже с переходом воспалительных инфильтратов в забрюшинное пространство и соседние структуры – мышцы, селезёнку, толстую кишку, крупные сосуды.
Лечение – как консервативное (антибиотики), так и хирургическое – в зависимости от состояния пациента. Представляет интерес, что заболевание часто выявляется у тихоокеанских маорийцев. Наиболее частой причиной у них являются коралловидные конкременты (51,4%), ведущие к обструкции, что и приводит у 22,9% из них к ксан-тогранулематозному хроническому пиелонефриту. Хирургическое лечение весьма травматично, но остаётся единственным методом, хотя при этом до- и послеоперационное лечение антибиотиками играет важную роль.
Несколько слов об эмфизематозном пиелонефрите. В зарубежной литературе есть целый ряд статей, посвящённых данной форме болезни (Саади et al., 2017 и др.). Эмфизематозный пиелонефрит – некротизирующая инфекция почечной паренхимы и околопочечной клетчатки, заболевание, характеризующееся наличием воздуха в пределах паренхимы мочевыво-дящих путей и периренального пространства. Эмфизематозный пиелонефрит является редким осложнением трансплантации почек. Его тяжесть связана, в частности, с нарушением сопротивляемости организма иммуносупрессирован-ных пациентов.
Ибрагим ШАМОВ, профессор.
‹ Пять дней в Венеции Вверх
Острый пиелонефрит — StatPearls — NCBI Bookshelf
Продолжение обучения
Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы.
В этом упражнении описываются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Опишите группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.
Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.
Различать пациентов, которые могут лечиться амбулаторно, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.
Объясните важность скоординированного, межпрофессионального командного подхода к лечению пациентов с острым пиелонефритом.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Острый пиелонефрит представляет собой бактериальную инфекцию, вызывающую воспаление почек, и является одним из наиболее распространенных заболеваний почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы.
Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы. Двумя наиболее распространенными симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, пациентов с трансплантированной почкой, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями. Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, так как от этого зависит ведение пациента и его диспансеризация.
Этиология
Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является Escherichia coli. Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter.
У большинства пациентов заражающий организм происходит из их фекальной флоры. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и путем восходящей инфекции из нижних мочевыводящих путей. Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточников или у ослабленных пациентов с ослабленным иммунитетом. У большинства пациентов острый пиелонефрит возникает в результате восходящей инфекции. Восходящая инфекция происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, из-за более коротких уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до ануса. Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то, например, камнем в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Препятствие оттоку мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, что приводит к размножению бактерий без вымывания.
Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, представляющий собой врожденное заболевание, при котором моча затекает обратно из мочевого пузыря в почки.
Эпидемиология
Острый пиелонефрит в США встречается с частотой от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин ежегодно. Молодые сексуально активные женщины чаще всего страдают острым пиелонефритом. Группы людей преклонного возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и гормональных изменений. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]
Патофизиология
E. coli является наиболее распространенной бактерией, вызывающей острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их.
E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые Р-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут привести к острой воспалительной реакции, которая может вызвать рубцевание почечной паренхимы. Хотя механизм, при котором происходит рубцевание почек, до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам разрушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. . Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы в дальнейшем приводят к полному пиелонефриту и, во многих случаях, к системным симптомам сепсиса и шока.
Гистопатология
Гистопатология обычно выявляет образование некроза или гнилостного абсцесса в почечной паренхиме. Ткани почек инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Тем не менее, архитектура не полностью дезорганизована.
Анамнез и физикальное исследование
Острый пиелонефрит классически проявляется триадой лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не обязательно должны присутствовать все симптомы. Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно присутствуют у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, чаще всего встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов могут наблюдаться изменения психического состояния, лихорадка, ухудшение состояния и поражение других систем органов. При физикальном осмотре общий вид пациента будет изменчив. Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя некомфортно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, лихорадка может быть высокой, часто выше 103 F.
Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя над пораженной почкой, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность при осмотре брюшной полости может варьироваться от легкой до умеренной с рикошетной болезненностью или без нее.
Оценка
Хороший анамнез и физикальное исследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но могут быть полезны лабораторные и визуализирующие исследования. Образец мочи должен быть получен для анализа мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, так как это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что возбудителями являются бактерии E.coli . Протеинурия и микроскопическая гематурия также могут присутствовать в анализе мочи. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например камни в почках. Все пациенты с подозрением на острый пиелонефрит также должны быть отправлены на посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.
Анализ крови, такой как полный анализ крови (CBC), отправляется для поиска повышения уровня лейкоцитов. Полную метаболическую панель можно использовать для поиска аберраций креатинина и мочевины мочевины для оценки функции почек. Воображаемым исследованием выбора при остром пиелонефрите является КТ брюшной полости/таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с почечным трансплантатом, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 лет. часы. УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита. Несмотря на это, ультразвуковое исследование все еще может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может быть выполнено у постели больного, не имеет радиационного воздействия и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего обследования или окончательного лечения.
Лечение/управление
Острый пиелонефрит можно лечить как амбулаторно, так и стационарно. Здоровые, молодые, небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно. Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, людям с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, пациентам с трансплантацией почек, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо справляются с болью и лихорадкой, связанными с острым пиелонефритом. Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызываются E.
coli, , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (в/в) лечения антибиотиками до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим. Для пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать ванкомицин. Последующее наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть в течение 1-2 дней. Последующие результаты посева мочи должны быть получены только у больных с осложненным течением и обычно не требуются у здоровых небеременных женщин. Любого пациента с осложненной ИМП следует направить на последующую визуализацию для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.
Дифференциальный диагноз
При постановке диагноза острого пиелонефрита целесообразно проводить широкий дифференциальный диагноз.
Врачи должны учитывать и другие расстройства, когда у пациентов наблюдаются лихорадка, боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу. Поскольку симптомы могут быть вариабельными (односторонние, двусторонние, иррадиирующие, острые, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальная диагностика, связанная с пиелонефритом, может быть обширной. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются:
Appendicitis
Abdominal abscess
Nephrolithiasis
Cholecystitis
Urinary tract obstruction
Pelvic inflammatory disease
Pancreatitis
Ectopic pregnancy [2]
Прогноз
В целом большинство случаев пиелонефрита лечат в амбулаторных условиях, при этом большинству пациентов помогает пероральный прием антибиотиков. Обычно молодые женщины входят в число тех, кого чаще всего лечат амбулаторно.
[1] Несмотря на то, что в большинстве случаев пиелонефрит улучшается, по-прежнему сохраняется значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщается, что общая смертность составляет от 10 до 20%, а недавнее исследование в Гонконге показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания были связаны с повышенной смертностью. При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже у пациентов с тяжелым пиелонефритом обычно хороший результат.[3]
Осложнения
Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН) [4].
Эмфизематозный пиелонефрит представляет собой некротизирующую инфекцию почек, обычно вызываемую E. coli или Klebsiella pneumoniae , и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. ЭПН обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ, но обычно необходима компьютерная томография. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38%, при этом лучшие результаты связаны с пациентами, получающими как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с только медикаментозным лечением. [5]
Консультации
Большинство случаев острого пиелонефрита протекают неосложненно и не требуют консультаций. В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера-гинеколога, инфекциониста. Уролога обычно консультируют пациенты с обструкцией уретры, урогенитальными аномалиями или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом показана консультация акушера-гинеколога.
Пациентов с инфекционным заболеванием можно проконсультировать у пациентов с ослабленным иммунитетом, устойчивыми патогенами или положительными посевами крови в течение более 48 часов.
Предупреждение и обучение пациентов
Для здоровых молодых женщин в пременопаузе одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ помочь в профилактике — опорожнить мочевой пузырь до и сразу после полового акта, а также подтираться спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить внедрение бактерий в уретру и последующие восходящие структуры. Помимо поведенческих вмешательств, также проводились исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и профилактическим антибиотикам в низких дозах для предотвращения ИМП.[6] Во избежание рецидива острого пиелонефрита больные должны закончить весь курс антибиотиков и принимать их по назначению.
Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.
Жемчуг и другие проблемы
Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов после трансплантации, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом
Острый пиелонефрит обычно проявляется как триада лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.
УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита.
Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli, , для лечения которых пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.
Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания связаны с повышенной смертностью.
Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или паранефрального абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.
Улучшение результатов медицинской бригады
Лечение острого пиелонефрита обычно проводится бригадой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по обезболиванию, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна. И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если у пациента диабет, следует обратиться за консультацией по диете, но ключом к этому является гидратация. Сегодня упор делается на профилактику заболевания. Женщин необходимо информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита.
Если повторное заражение происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для выявления анатомических проблем, предрасполагающих к заболеванию. Фармацевт должен следить за результатами посева и следить за тем, чтобы пациент принимал правильные лекарства для защиты от микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксические препараты, которые могут усугубить поражение почек. (Уровень V)
Исходы
Ключом к исходу лечения пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки в надлежащем лечении могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности. Даже после выписки требуется последующее наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.
Кроме того, инфекция имеет тенденцию быть более тяжелой у диабетиков по сравнению с населением в целом.
Смертность выше у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит почечного трансплантата. [Уровень 5]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Клин Инфекция Дис. 2007 01 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]
- 2.
Bethel J. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3-9 октября;27(5):51-6; викторина 58. [PubMed: 23256302]
- 3.
Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смертности. Hong Kong Med J. 20 августа 2014 г.; 20 (4): 285-9.
[PubMed: 24625386]- 4.
Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 Apr; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]
- 5.
Stone SC, Mallon WK, Childs JM, Docherty SD. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к экспресс-диагностике в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2005 апр; 28 (3): 315-319. [PubMed: 15769576]
- 6.
Stamm WE, Norrby SR. Инфекции мочевыводящих путей: панорама болезни и проблемы. J заразить Dis. 2001 01 марта; 183 Приложение 1:S1-4. [PubMed: 11171002]
[PubMed: 24625386]Острый пиелонефрит — StatPearls — NCBI Bookshelf
Continuing Education Activity
Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы.
В этом упражнении описываются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Цели:
Опишите группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.
Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.
Различать пациентов, которые могут лечиться амбулаторно, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.
Объясните важность скоординированного, межпрофессионального командного подхода к лечению пациентов с острым пиелонефритом.
Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Острый пиелонефрит представляет собой бактериальную инфекцию, вызывающую воспаление почек, и является одним из наиболее распространенных заболеваний почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы.
Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы. Двумя наиболее распространенными симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, пациентов с трансплантированной почкой, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями. Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, так как от этого зависит ведение пациента и его диспансеризация.
Этиология
Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является Escherichia coli. Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter.
У большинства пациентов заражающий организм происходит из их фекальной флоры. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и путем восходящей инфекции из нижних мочевыводящих путей. Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточников или у ослабленных пациентов с ослабленным иммунитетом. У большинства пациентов острый пиелонефрит возникает в результате восходящей инфекции. Восходящая инфекция происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, из-за более коротких уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до ануса. Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то, например, камнем в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Препятствие оттоку мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, что приводит к размножению бактерий без вымывания.
Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, представляющий собой врожденное заболевание, при котором моча затекает обратно из мочевого пузыря в почки.
Эпидемиология
Острый пиелонефрит в США встречается с частотой от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин ежегодно. Молодые сексуально активные женщины чаще всего страдают острым пиелонефритом. Группы людей преклонного возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и гормональных изменений. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]
Патофизиология
E. coli является наиболее распространенной бактерией, вызывающей острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их.
E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые Р-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут привести к острой воспалительной реакции, которая может вызвать рубцевание почечной паренхимы. Хотя механизм, при котором происходит рубцевание почек, до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам разрушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. . Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы в дальнейшем приводят к полному пиелонефриту и, во многих случаях, к системным симптомам сепсиса и шока.
Гистопатология
Гистопатология обычно выявляет образование некроза или гнилостного абсцесса в почечной паренхиме. Ткани почек инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Тем не менее, архитектура не полностью дезорганизована.
Анамнез и физикальное исследование
Острый пиелонефрит классически проявляется триадой лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не обязательно должны присутствовать все симптомы. Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно присутствуют у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, чаще всего встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов могут наблюдаться изменения психического состояния, лихорадка, ухудшение состояния и поражение других систем органов. При физикальном осмотре общий вид пациента будет изменчив. Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя некомфортно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, лихорадка может быть высокой, часто выше 103 F.
Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя над пораженной почкой, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность при осмотре брюшной полости может варьироваться от легкой до умеренной с рикошетной болезненностью или без нее.
Оценка
Хороший анамнез и физикальное исследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но могут быть полезны лабораторные и визуализирующие исследования. Образец мочи должен быть получен для анализа мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, так как это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что возбудителями являются бактерии E.coli . Протеинурия и микроскопическая гематурия также могут присутствовать в анализе мочи. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например камни в почках. Все пациенты с подозрением на острый пиелонефрит также должны быть отправлены на посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.
Анализ крови, такой как полный анализ крови (CBC), отправляется для поиска повышения уровня лейкоцитов. Полную метаболическую панель можно использовать для поиска аберраций креатинина и мочевины мочевины для оценки функции почек. Воображаемым исследованием выбора при остром пиелонефрите является КТ брюшной полости/таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с почечным трансплантатом, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 лет. часы. УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита. Несмотря на это, ультразвуковое исследование все еще может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может быть выполнено у постели больного, не имеет радиационного воздействия и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего обследования или окончательного лечения.
Лечение/управление
Острый пиелонефрит можно лечить как амбулаторно, так и стационарно. Здоровые, молодые, небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно. Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, людям с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, пациентам с трансплантацией почек, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо справляются с болью и лихорадкой, связанными с острым пиелонефритом. Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызываются E.
coli, , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (в/в) лечения антибиотиками до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим. Для пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать ванкомицин. Последующее наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть в течение 1-2 дней. Последующие результаты посева мочи должны быть получены только у больных с осложненным течением и обычно не требуются у здоровых небеременных женщин. Любого пациента с осложненной ИМП следует направить на последующую визуализацию для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.
Дифференциальный диагноз
При постановке диагноза острого пиелонефрита целесообразно проводить широкий дифференциальный диагноз.
Врачи должны учитывать и другие расстройства, когда у пациентов наблюдаются лихорадка, боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу. Поскольку симптомы могут быть вариабельными (односторонние, двусторонние, иррадиирующие, острые, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальная диагностика, связанная с пиелонефритом, может быть обширной. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются:
Appendicitis
Abdominal abscess
Nephrolithiasis
Cholecystitis
Urinary tract obstruction
Pelvic inflammatory disease
Pancreatitis
Ectopic pregnancy [2]
Прогноз
В целом большинство случаев пиелонефрита лечат в амбулаторных условиях, при этом большинству пациентов помогает пероральный прием антибиотиков. Обычно молодые женщины входят в число тех, кого чаще всего лечат амбулаторно.
[1] Несмотря на то, что в большинстве случаев пиелонефрит улучшается, по-прежнему сохраняется значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщается, что общая смертность составляет от 10 до 20%, а недавнее исследование в Гонконге показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания были связаны с повышенной смертностью. При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже у пациентов с тяжелым пиелонефритом обычно хороший результат.[3]
Осложнения
Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН) [4].
Эмфизематозный пиелонефрит представляет собой некротизирующую инфекцию почек, обычно вызываемую E. coli или Klebsiella pneumoniae , и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. ЭПН обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ, но обычно необходима компьютерная томография. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38%, при этом лучшие результаты связаны с пациентами, получающими как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с только медикаментозным лечением. [5]
Консультации
Большинство случаев острого пиелонефрита протекают неосложненно и не требуют консультаций. В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера-гинеколога, инфекциониста. Уролога обычно консультируют пациенты с обструкцией уретры, урогенитальными аномалиями или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом показана консультация акушера-гинеколога. Пациентов с инфекционным заболеванием можно проконсультировать у пациентов с ослабленным иммунитетом, устойчивыми патогенами или положительными посевами крови в течение более 48 часов.
Предупреждение и обучение пациентов
Для здоровых молодых женщин в пременопаузе одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ помочь в профилактике — опорожнить мочевой пузырь до и сразу после полового акта, а также подтираться спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить внедрение бактерий в уретру и последующие восходящие структуры. Помимо поведенческих вмешательств, также проводились исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и профилактическим антибиотикам в низких дозах для предотвращения ИМП.[6] Во избежание рецидива острого пиелонефрита больные должны закончить весь курс антибиотиков и принимать их по назначению. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.
Жемчуг и другие проблемы
Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов после трансплантации, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом
Острый пиелонефрит обычно проявляется как триада лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.
УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита.
Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli, , для лечения которых пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.
Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания связаны с повышенной смертностью.
Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или паранефрального абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.
Улучшение результатов медицинской бригады
Лечение острого пиелонефрита обычно проводится бригадой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по обезболиванию, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна. И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если у пациента диабет, следует обратиться за консультацией по диете, но ключом к этому является гидратация. Сегодня упор делается на профилактику заболевания. Женщин необходимо информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное заражение происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для выявления анатомических проблем, предрасполагающих к заболеванию. Фармацевт должен следить за результатами посева и следить за тем, чтобы пациент принимал правильные лекарства для защиты от микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксические препараты, которые могут усугубить поражение почек. (Уровень V)
Исходы
Ключом к исходу лечения пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки в надлежащем лечении могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности. Даже после выписки требуется последующее наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.
Кроме того, инфекция имеет тенденцию быть более тяжелой у диабетиков по сравнению с населением в целом. Смертность выше у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит почечного трансплантата. [Уровень 5]
Контрольные вопросы
Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.
Ссылки
- 1.
Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Клин Инфекция Дис. 2007 01 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]
- 2.
Bethel J. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3-9 октября;27(5):51-6; викторина 58. [PubMed: 23256302]
- 3.
Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смертности. Hong Kong Med J. 20 августа 2014 г.; 20 (4): 285-9.
