К ориентирующим признакам указывающим на смерть относится: Ориентирующие признаки наступления смерти. Суправитальные реакции.

Ориентирующие признаки наступления смерти. Суправитальные реакции.

Существуют ориентирующие и достоверные признаки наступления смерти.

Ориентирующие признаки наступления смерти

• неподвижное положение тела,
• бледность кожных покровов,
• отсутствие дыхания,
• отсутствие пульса и сердцебиений,
• отсутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие роговичного рефлекса.

Достоверные признаки наступления смерти

• падение температуры тела до 20 о С, в прямой кишке до 23 о С,
• признаки высыхания роговицы и белочной оболочки глаза (пятна Лярше),
• изменение формы зрачка на овальную форму при сдавлении глаза  феномен «кошачьего зрачка» (признак Белоглазова),
• ранние трупные изменения (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение, трупное высыхание, аутолиз). Развитие поздних или трансформация трупных изменений (гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление).

Суправитальные реакции.

В судебной медицине методы определения давности наступления смерти построены на том, что время переживаемости отдельных органов и тканей тела различно. После смерти человека его некоторые органы и ткани еще способны себя проявлять. Для установления времени наступления смерти используют способность этих, тканей реагировать на то или иное раздражение. В частности, мышцы сокращаются в ответ на электрическое или механическое раздражение, некоторые ткани реагируют на химические вещества. Такие реакции тканей называют суправитальные.

Реакция мышц на электрическое воздействие. Если игольчатые электроды ввести в противоположные концы какойлибо мышцы трупа (например, бицепса) и подать напряжение, то у недавно умершего будет наблюдаться в той или иной степени сокращение этой мышцы. Сила сокращения оценивается по трехбалльной шкале.

Сильное сокращение наблюдается до 2—2,5 ч после смерти, среднее до 2—4 ч, слабое до 4—6 ч. Методика требует, естественно, определенных напряжения и силы тока. Методика хороша тем, что влияние внешних условий на ее результаты незначительное.

Реакция мышц на механическое воздействие. Она выявляется при ударе жестким предметом с ограниченной поверхностью по мышце (например, металлической палкой по бицепсу в его средней трети). При этом в период посмертной переживаемости мышц образуется припухлость. Эта реакция мышц визуально может быть установлена до 6 ч с момента наступления смерти. В период от 6 до 11 ч такая реакция мышц может быть обнаружена только путем ощупывания места удара. В более поздние сроки реакция на удар будет отрицательной и в месте удара образуется вдавление. Внешние условия и причина смерти на эту реакцию не оказывают значительного влияния. На свежих трупах мышцы реагируют и на механическое раздражение сухожилий. При ударе по сухожилию происходит сокращение соответствующих мышц (как у пациентов, у которых невропатологи проверяют сухожильные рефлексы, постукивая по коленкам и ахилловым сухожилиям).

Положительная реакция на постукивание по всем сухожилиям свидетельствует о том, что с момента наступления смерти прошло не более 1,5—2 ч. Если положительно прореагировали только некоторые мышцы, то прошло около 6—8 ч.

Реакция зрачков на введение атропина и пилокарпина. Установлено, что после наступления смерти под воздействием внутренних биомеханизмов зрачки глаз расширяются, затем в течение примерно 2 ч сужаются, далее опять расширяются. На введение атропина и пилокарпина зрачки реагируют расширяясь или сужаясь, при этом сила реакции обратно пропорциональна давности наступления смерти, что и используется для определения времени смерти. До 11 ч после смерти отмечается двойная реакция, а именно, от введения атропина зрачок расширяется, а после инъекции пилокарпина сужается. После 24 ч с момента смерти зрачки на введение атропина и пилокарпина не реагируют.

Внимание!

Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

Реакция потовых желез. Как известно, потовые железы находятся почти на всей поверхности кожи человека. Их способность реагировать выделением пота на введение химических веществ в течение некоторого периода времени после смерти используется для определения давности наступления смерти. Суть метода заключается в следующем. На поверхность участка кожи накладываются химические вещества, дающие цветное окрашивание при реагировании с потом. Под место наложения этих реагентов вводится адреналин — вещество, вызывающее сокращение потовых желез и выделение ими пота. Реакция потовых желез отчетливо выражена через 1—1,5 ч и сохраняется в той или иной степени до 30 ч после наступления смерти. Эта методика может быть использована при обнаружении отдельных частей трупа.

В специальной судебномедицинской литературе имеются описания еще многих методов обнаружения и регистрации ранних посмертных явлений. Однако пока они не нашли своего широкого применения в практике экспертной работы.

Таким образом, применяемые судебными медиками методы определения давности наступления смерти позволяют установить время смерти только при комплексном их применении после анализа полученных данных и обязательного сравнения их с материалами уголовного дела.

Поможем написать любую работу на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту

Узнать стоимость

Смерть, диагностика

Смерть — понятие биологическое. В то же время смерть в человеческом обществе — явление социально правовое.

 

По определению ВОЗ, причины смерти, которые должны регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти, — «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы».

Это определение не предусматривает включения в свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких как сердечная или дыхательная недостаточность. На врача, подписывающего медицинское свидетельство о смерти, ложится ответственность определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины. Когда имеется только одна причина смерти, то она и берётся для статистической разработки.

Когда же зарегистрирована более чем одна причина смерти, то выбор должен осуществляться в соответствии с концепцией «первоначальной причины смерти». МКБ 10 включает рекомендуемые специальные перечни для статистической разработки данных о смертности.

Установление наступления смерти необходимо при расследовании уголовных дел, решении вопросов страхования, компенсации и пенсии, установлении причины смерти.

Классификация

Биологическая классификация подразделяет смерть на естественную (физиологическую) и неестественную (преждевременную).

• Физиологическая смерть обусловлена

— старением организма

— физическим или физиологическим недоразвитием новорождённого.

• Преждевременную смерть вызывают

— болезни

— различные виды внешнего воздействия

— врачебные и неврачебные вмешательства в состояние здоровья

— физическое перенапряжение

— голодание

— обезвоживание

— механически вызванное кислородное голодание.

Социально-правовая классификация предусматривает разделение смерти по категории, роду и виду.

• В зависимости от категории смерть подразделяется на

— насильственную

— ненасильственную.

• В зависимости от рода смерть подразделяют на

— убийство

— самоубийство

— несчастный случай.

• Насильственная смерть может быть вызвана

— физическими внешними воздействиями (механическими, термическими, электрическими, акустическими факторами, изменениями атмосферного давления, действием лучевой энергии)

— химическими внешними воздействиями

— биологическими внешними воздействиями

— психическими внешними воздействиями.

В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) смерть классифицируют на:

• быструю (острую), наступающую мгновенно, внезапно, без агонального периода;

• медленную (агональную), наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длительность которой составляет от нескольких часов до суток, а иногда и более.

Диагноз

Диагностика смерти складывается из выявления ориентирующих и достоверных признаков смерти.

Ориентирующие признаки указывают на наступление смерти.

• Неподвижное положение тела.

• Бледность кожных покровов.

• Отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения.

• Отсутствие чувствительности — нет реакции на болевые, термические и обонятельные раздражители.

• Отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Достоверные признаки смерти

• Развитие ранних трупных явлений

— охлаждение трупа

— развитие суправитальных реакций

— признаки трупного высыхания

— появление трупных пятен

— появление трупного окоченения;

• Аутолиз.

• Развитие поздних, или трансформативных, трупных явлений

— гниение

— мумификация

— жировоск

— торфяное дубление;

• Развитие явлений, не обусловленных сроком и связанных с воздействием на труп факторов внешней среды

— замерзание

— консервация

— мацерация трупа или отдельных его частей.

Признак Белоглазова (феномен «кошачьего зрачка») — один из ценных признаков, указывающих на наступление смерти, который наблюдают уже через 10–15 мин после наступления смерти.

При выявлении данного признака глазное яблоко слегка сдавливают двумя пальцами в области углов глаз и отмечают изменение формы зрачка.

Пятна Ларше — очаги помутнения роговицы вследствие её сухости, которые возникают в области наружных углов глаз.

Суправитальная реакция — способность отдельных тканей и органов трупа в первые часы (до 20 ч) после наступления смерти реагировать на различные внешние раздражители — химические, механические, электрические. Наиболее простой способ выявления суправитальных реакций — механическое раздражение мышц, которое производят путём поколачивания неврологическим молоточком по определённым точкам на теле трупа. При этом в первые 2–2,5 ч после смерти возникает ответная реакция в виде локального сокращения мышечных групп.

Идиомускулярная «опухоль», или мышечный валик, образуется при резком ударе по средней трети двуглавой мышцы плеча тяжёлой металлической линейкой или тупым предметом с узкой поверхностью и возникает в первые 1–3 ч после наступления смерти.

Трупные пятна в стадии гипостаза появляются обычно через 1–3 ч после смерти. В процессе их развития различают три стадии: гипостаз, стаз и имбибицию, которые выявляют при надавливании на трупное пятно с последующей регистрацией изменения цвета (интенсивности окраски) и скорости восстановления пятна.

• Стадия гипостаза — начальный период обра

Смерть, признаки смерти, посмертные изменения | EUROLAB

Смерть как биологическое понятие является выражением необратимого прекращения жизнедеятельности организма. С наступлением смерти человек превращается в мертвое тело, труп (cadaver).

В зависимости от причины, ведущей к наступлению смерти, различают естественную (физиологическую), насильственную и смерть от болезней.

Естественная смерть наступает у людей старческого возраста и долгожителей в результате естественного (физиологического) изнашивания организма (физиологическая смерть). Срок жизни человека не установлен, однако, если руководствоваться продолжительностью жизни долгожителей нашей планеты, он может составлять 150 лет и больше.

Понятен интерес к проблеме старости и старения, которой занимается особая отрасль медико-биологической науки — геронтология (от греч. geron — старый и logos — учение), и к заболеваниям старческого возраста, изучаемым гериатрией (от греч. geron — старый и iatreia — лечение), являющейся разделом геронтологии.

Насильственная смерть наблюдается в результате таких действий (умышленных или неумышленных), как убийство, самоубийство, смерть от различного рода травм (например, уличная, производственная или бытовая травма), несчастных случаев (например, транспортная катастрофа). Насильственная смерть, являясь социально-правовой категорией, изучается судебной медициной и органами юстиции.

Смерть от болезней возникает в результате несовместимости жизни с теми изменениями в организме, которые вызваны патологическими (болезненными) процессами. Обычно смерть от болезни наступает медленно и сопровождается постепенным угасанием жизненных функций. Но иногда смерть наступает неожиданно, как бы среди полного здоровья — внезапная, или скоропостижная смерть. Наблюдается она при скрыто протекающем или достаточно компенсированном заболевании, при котором внезапно развивается смертельное осложнение (обильное кровотечение при разрыве аневризмы аорты, острая ишемия миокарда при тромбозе венечной артерии сердца, кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т.д.).

В зависимости от развития обратимых или необратимых изменений жизнедеятельности организма различают смерть клиническую и биологическую.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения, однако эти изменения жизнедеятельности организма в течение нескольких минут (время переживания коры головного мозга) обратимы. В основе клинической смерти лежит своеобразное гипоксическое состояние (прежде всего ЦНС) в связи с прекращением кровообращения и отсутствием центральной его регуляции.

Наступлению клинической смерти предшествует агония (от греч. agon — борьба), отражающая некоординированную деятельность гомеостатических систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких). Поэтому агонию, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов, относят к так называемым терминальным состояниям, заканчивающимся клинической смертью. При терминальных состояниях (агония, шок, кровопотеря и т. д.) и клинической смерти используют комплекс реанимационных (от лат. re и animatio — оживление) мероприятий. Основные закономерности угасания и восстановления жизненных функций человека изучает особый раздел медицины, называемый реаниматологией.

Биологическая смерть — необратимые изменения жизнедеятельности организма, начало аутолитических процессов. Однако гибель клеток и тканей при наступлении биологической смерти происходит не одновременно. Первой погибает ЦНС; уже через 5-6 мин после остановки дыхания и кровообращения происходит разрушение ультраструктурных элементов паренхиматозных клеток головного и спинного мозга. В других органах и тканях (кожа, почки, сердце, легкие и т. д.) этот процесс растягивается на несколько часов и даже суток, общая структура многих органов и тканей, наблюдаемая после смерти под световым микроскопом, довольно долго сохраняется, лишь при электронно-микроскопическом исследовании отмечается деструкция ультраструктур клеток. Поэтому патологоанатом, изучая микроскопически материал, взятый от трупа, может судить о характере патологических изменений органов и тканей.

В связи с тем что после смерти гибель многих органов и тканей растягивается на сравнительно долгое время, материал, взятый от трупа, используют для трансплантации (пересадки) органов и тканей. В настоящее время в клинической практике широко применяются трупная кровь для переливания, консервированные ткани (роговица, кожа, кости, сосуды) и органы (почка) трупа для трансплантации.

Вскоре после наступления биологической смерти появляется ряд признаков смерти и посмертных изменений: охлаждение трупа; трупное окоченение; трупное высыхание; перераспределение крови; трупные пятна; трупное разложение.

Охлаждение трупа (algor mortis) развивается в связи с прекращением после смерти выработки в теле тепла и выравниванием температуры мертвого тела и окружающей среды. Если перед смертью у больного была очень высокая температура или в длительном атональном периоде наблюдались судороги, то охлаждение трупа происходит медленно. В ряде случаев (смерть от столбняка, отравления стрихнином) в ближайшие часы после смерти температура трупа может повышаться.

Трупное окоченение (rigor mortis) выражается в уплотнении произвольных и непроизвольных мышц. Оно обусловлено исчезновением после смерти из мышц аденозинтрифосфорной кислоты и накоплением в них молочной кислоты. Трупное окоченение развивается обычно через 2-5 ч после смерти и к концу суток охватывает всю мускулатуру. Сначала окоченению подвергаются жевательные и мимические мышцы лица, затем мышцы шеи, туловища и конечностей. Мышцы становятся плотными: чтобы согнуть в суставе конечность, приходится применять значительное усилие. Трупное окоченение сохраняется в течение 2-3 сут, а затем исчезает (разрешается) в той же последовательности, в какой и возникает. При насильственном разрушении трупного окоченения оно вновь не появляется.

Трупное окоченение сильно выражено и развивается быстро у лиц с хорошо развитой мускулатурой, а также в тех случаях, когда смерть наступает при судорогах (например, при столбняке, отравлении стрихнином). Слабо выражено трупное окоченение у стариков и детей, у лиц, истощенных и умерших от сепсиса; у недоношенных плодов трупное окоченение отсутствует. Низкая температура окружающей среды затрудняет наступление трупного окоченения и удлиняет сроки его существования, высокая температура ускоряет разрешение трупного окоченения.

Трупное высыхание возникает вследствие испарения влаги с поверхности тела. Оно может ограничиваться отдельными участками, но высыханию может подвергнуться и весь труп (мумификация трупа). Прежде всего высыхание затрагивает кожные покровы, глазные яблоки, слизистые оболочки. С высыханием связано помутнение роговиц, появление на склере при открытой глазной щели сухих буроватых пятен треугольной формы; основание этих пятен обращено к роговице, а вершина — к углу глаза. Слизистые оболочки становятся сухими, плотными, буроватого цвета. На коже сухие, желто-бурые, пергаментного вида пятна появляются прежде всего в местах мацерации или повреждений эпидермиса. Так называемые пергаментные пятна от высыхания могут быть приняты за прижизненные ссадины и ожоги.

Перераспределение крови в трупе выражается в переполнении кровью вен, тогда как артерии оказываются почти пустыми. В венах и полостях правой половины сердца происходит посмертное свертывание крови. Образующиеся посмертные сгустки крови имеют желтую или красную окраску, гладкую поверхность, эластическую консистенцию (тянутся) и лежат свободно в просвете или камере сердца, что отличает их от тромбов. При быстром наступлении смерти посмертных сгустков бывает мало, при медленном — много.

При смерти в состоянии асфиксии (например, асфиксия новорожденных) кровь в трупе не свертывается. Со временем наступает трупный гемолиз.

Трупные пятна возникают в связи с перераспределением крови в трупе и зависят от его положения. В силу того что кровь стекает в вены нижележащих частей тела и там накапливается, через 3-б ч после наступления смерти образуются трупные гипостазы. Они имеют вид темно-фиолетовых пятен и при надавливании бледнеют. Трупные гипостазы отсутствуют в участках тела, подвергающихся давлению (область крестца, лопаток при положении трупа на спине). Они хорошо выражены при смерти от заболеваний, ведущих к общему венозному застою, и плохо — при малокровии, истощении.

В последующем, когда наступает посмертный гемолиз эритроцитов, область трупных гипостазов пропитывается диффундирующей из сосудов и окрашенной гемоглобином плазмой крови. Возникают поздние трупные пятна, или трупная имбибиция. Эти пятна имеют красно-розовую окраску и не исчезают при надавливании.

Трупное разложение связано с процессами аутолиза и гниения трупа. Посмертный аутолиз раньше возникает и интенсивнее выражен в железистых органах (печень, поджелудочная железа, желудок), клетки которых богаты гидролитическими (протеолитическими) ферментами. Очень рано возникает посмертное самопереваривание поджелудочной железы. В связи с активностью желудочного сока происходит посмертное самопереваривание желудка (гастромаляция). При забрасывании желудочного содержимого в пищевод возможно самопереваривание его стенки (эзофагомаляция), а при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути — «кислое» размягчение легких (pneumomalacia acida).

К посмертному аутолизу быстро присоединяются гнилостные процессы в связи с размножением гнилостных бактерий в кишечнике и последующим заселением ими тканей трупа.

Признаки жизни у пострадавшего

Риск несчастных случаев или внезапных заболеваний существует всегда, но особенно он велик при путешествии в другую страну. ДТП, отравление, утопление – к таким ситуациям невозможно подготовиться.

Но что, если вы все же стали свидетелем или участником несчастного случая, а рядом нет ни врачей, ни необходимых медикаментов, ни средств транспортной иммобилизации? К счастью, спасти жизнь пострадавшего могут не только врачи, это под силу и вам, главное – знать правила оказания первой медицинской помощи (ПМП).

В этой статье мы расскажем вам о первом и самом важном этапе оказания ПМП – определении признаков жизни и смерти у пострадавшего. 

Тяжелые травмы, утопление, отравление… в этих и множестве других случаев может произойти потеря сознания, т.е. состояние, при котором человек не осознаёт окружающей действительности или не отвечает на внешнюю стимуляцию (пострадавший лежит без движения, не отвечает на вопросы). Это происходит из-за нарушения деятельности ЦНС и головного мозга. 

Кода происходит нарушение деятельности головного мозга?

1. Травма: ушибы, сотрясение, кровоизлияние в мозг, отравление и др.
2. Нарушение кровоснабжения мозга: потеря крови, обморок, остановка или нарушение сердечной деятельности.
3. Ненасыщение крови кислородом: удушение, утопление, сдавление грудной клетки.
4. Переохлаждение и перенагревание: обморожение, тепловой удар, гипертермия. 

Оказывая первую помощь, вы должны уметь быстро отличить потерю сознания от смерти. Итак, в первую очередь определяем, жив ли пострадавший.

Признаки жизни

1. Сердцебиение. Его можно прослушать, прислонившись ухом к левой стороне грудной клетки, или же попросту приложите к этому месту руку.
2. Артериальный пульс ищите на шее, в области запястья и в паху.
3. Дыхание можно определить по движению грудной клетки и живота. Также можно приложить к носу и рту пострадавшего зеркало или поднести кусочек ваты к ноздрям.
4. Не забудьте проверить реакцию зрачков на свет. Если при освещении глаза лучом света, зрачок сужается – пострадавший жив. Днем эту реакцию можно проверить так: на несколько минут закройте глаз пострадавшего рукой, затем резко уберите руку в сторону, таким образом вы сможете заметить, сузился ли зрачок.

Если пострадавший жив, немедленно начинайте проводить меры по его оживлению. 

Однако ситуация может сложиться иначе. Оказание помощи будет бессмысленным, если вы обнаружите признаки смерти.

Признаки смерти

1. Роговицы глаз пострадавшего помутнели и высохли.
2. Он не реагирует на болевые раздражители.
3. Температура тела значительно снижена.
4. На теле появились трупные пятна (сине-фиолетового цвета). Если пострадавший лежит на спине, пятна появляются на лопатках, пояснице, ягодицах, если на животе, пятна можно заметить на лице, шее, груди.

Окоченение, которое возникает спустя несколько часов после смерти.

 

Мероприятия по оказанию первой помощи необходимы для поддержания жизненных функций до приезда скорой помощи. Перед поездкой в регионы с повышенным риском терактов, природных катаклизмов, эпидемий и иных чрезвычайных ситуаций рекомендуется оформление полиса медицинского страхования для выезжающих с расширенным набором рисков.

Перечень всех доступных опций можно посмотреть в нашем онлайн-калькуляторе. По умолчанию особые риски (эвакуация вертолетом, поисково-спасательные мероприятия и т. п.) не покрываются стандартным договором страхования.

ВАЖНО: при отсутствии полиса медицинского страхования, медицинская помощь (включая транспортировку) иностранным гражданам предоставляется только при условии полной оплаты услуг согласно действующим тарифам.

Смерть. Виды, классификация, наступление. — Legenda

Смерть

Смерть — состояние бывшего живым организма, во время которого все жизненно необходимые органы прекратили осуществлять свою работу, вследствие чего на внутриклеточном уровне происходят необратимые явления разрушения.

В медицине изучением смерти занимается танатология. В психотерапии существует направление танатотерапия.

Смерть – настолько глубокий в мировоззренческом, а также в научном плане процесс. Ею интересовались люди еще до начала возникновения у них государственных образований, то есть на самой примитивной стадии общественного развития. Тайна ухода из жизни ранее живого соплеменника пугала людей и заставляла чем-то обосновывать этот процесс. И как обычно этому способствовала первобытная религия. Теперь неизвестно откуда во всех религиях, начиная с древнеязыческих, возникло понятие загробного существования после смерти.

В современности к факту смерти осуществляется более прагматичный подход — она является источником знаний о продлении жизни, как бы это не парадоксально звучало. Путем изучения процессов, протекающих в органах во время смерти, а также после нее, ученые пытаются выяснить, отчего эти явления происходят, как на протяжении жизни человека их можно замедлить, чтобы продлить его существование.

Смерть на биологическом уровне происходит в три стадии:

— При первоначальном этапе, по каким-либо заметным или скрытым факторам происходит угнетение функций определенных органов, отвечающих за дыхание и кровообращение. При этом работоспособность их не прекращается, но становится недостаточной для удовлетворения нужд организма в использовании кислорода.

— При втором этапе происходит саморегуляция организма, во время которого подключаются внутренние процессы, компенсирующие естественное затухание работы органов. При этом возникает сокращение мышечных тканей, что ведет к более глубоким дыхательным движениям, а также происходит активизация последних внутренних ресурсов.

— Следующей стадией становится клиническая смерть, когда производится остановка сердцебиения, а также дыхания. Этот период, в зависимости от внешних условий, а также иных факторов, может продлиться от 2,5 минут и до получаса, в течение которых происходит израсходование на внутриклеточные окислительные процессы последних запасов кислорода, а потом начинается необратимое разрушение в первую очередь нервной ткани, что значит биосмерть.

Виды смерти. Терминальные состояния

Выделяют несколько видов смерти: клиническая смерть, биологическая (истинная) смерть и смерть мозга.

Наступлению смерти всегда предшествуют терминальные состояния — преагональное состояние, агония и клиническая смерть, — которые в совокупности могут продолжаться различное время, от нескольких минут до часов и даже суток. Вне зависимости от темпа наступления смерти ей всегда предшествует состояние клинической смерти. Если реанимационные мероприятия не проводились или оказались безуспешными, наступает биологическая, или истинная смерть, которая представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Преагональное состояние

В преагональном состоянии происходит нарушение функций центральной нервной системы (сопор или кома), снижение артериального давления, централизация кровообращения. Дыхание нарушается, становится неглубоким, нерегулярным, но, возможно, частым. Недостаток вентиляции лёгких приводит к недостатку кислорода в тканях (тканевой ацидоз), но основным видом обмена веществ остаётся окислительный. Длительность преагонального состояния может быть различной: оно может полностью отсутствовать (например, при тяжёлом механическом поражении сердца), а может сохраняться длительное время, если организм в состоянии каким-либо образом компенсировать угнетение жизненных функций (например, при кровопотере).

Агония

Агония — это попытка организма в условиях угнетения функций жизненно важных органов использовать последние оставшиеся возможности для сохранения жизни. В начале агонии увеличивается давление, восстанавливается сердечный ритм, начинаются сильные дыхательные движения (но лёгкие при этом практически не вентилируются — одновременно сокращаются дыхательные мышцы, ответственные и за вдох, и за выдох). Может кратковременно восстановиться сознание.

Из-за отсутствия кислорода в тканях быстро накапливаются недоокисленные продукты обмена. Обмен веществ идёт преимущественно по анаэробной схеме, во время агонии организм теряет 50-80 г массы (те самые, которые иногда объявляются «весом души») за счёт сжигания АТФ в тканях. Продолжительность агонии обычно невелика, не более 5-6 минут (в отдельных случаях — до получаса). Затем артериальное давление падает, сердечные сокращения прекращаются, дыхание останавливается, и наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть

Клиническая смерть продолжается с момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования ЦНС и до момента, пока в мозгу не разовьются необратимые патологические изменения. В состоянии клинической смерти анаэробный обмен веществ в тканях продолжается за счёт накопленных в клетках запасов. Как только эти запасы в нервной ткани заканчиваются, она умирает. При полном отсутствии кислорода в тканях омертвение клеток коры головного мозга и мозжечка (наиболее чувствительных к кислородному голоданию отделов мозга) начинается через 2-2,5 минуты. После смерти коры восстановление жизненных функций организма становится невозможным, то есть клиническая смерть переходит в биологическую.

В случае успешного проведения активных реанимационных мероприятий за длительность клинической смерти принимают обычно время, прошедшее от момента остановки сердца до начала реанимации (поскольку современные методы реанимации, такие как поддержание минимально необходимого артериального давления, очистка крови, искусственная вентиляция лёгких, обменное переливание крови или донорское искусственное кровообращение, позволяют поддержать жизнь нервной ткани достаточно долгое время).

В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет не более 5-6 минут. На длительность клинической смерти влияет причина умирания, условия, продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела во время умирания и другие факторы. В отдельных случаях клиническая смерть может продолжаться до получаса, например при утоплении в холодной воде, когда из-за пониженной температуры обменные процессы в организме, в том числе и в головном мозге, существенно замедляются. С помощью профилактической искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов. С другой стороны, в некоторые обстоятельства могут сильно сократить длительность клинической смерти, например, в случае умирания от сильной кровопотери патологические изменения в нервной ткани, делающие невозможным восстановление жизни, могут развиться ещё до остановки сердца.

Клиническая смерть в принципе обратима — современная технология реанимации позволяет в ряде случаев восстановить функционирование жизненно важных органов, после чего «включается» ЦНС, возвращается сознание. Однако в действительности количество людей, переживших клиническую смерть без серьёзных последствий, невелико: после клинической смерти в условиях медицинского стационара выживают и полностью восстанавливаются порядка 4-6 % больных, ещё 3-4 % выживают, но получают тяжёлые нарушения высшей нервной деятельности, остальные умирают В ряде случаев, при позднем начале реанимационных мероприятий или их неэффективности, обусловленной тяжестью состояния пациента, пациент может перейти к так называемой «вегетативной жизни». При этом необходимо различать два состояния: состояние полной декортикации и состояние смерти мозга.

Диагностирование смерти

Страх ошибиться в диагностике смерти толкал врачей на разработку методов диагностики смерти, созданию специальных жизненных проб, либо на создание специальных условий захоронения. Так, в Мюнхене более 100 лет существовала усыпальница, в которой руку умершего обматывали шнурком от звонка. Звонок прозвенел один-единственный раз, а когда служители пришли, чтобы оказать помощь очнувшемуся от летаргического сна пациенту, оказалось, что произошло разрешение трупного окоченения. Вместе с тем, из литературы и медицинской практики известны случая доставки в морг живых людей, которым врачи по ошибке диагностировали смерть.

Биологическая смерть человека констатируется по комплексу признаков, связанных с «витальным треножником»: деятельность сердца, сохранность дыхания и функция центральной нервной системы.

Проверка сохранности функции дыхания. В настоящее время достоверных признаков сохранности дыхания не существует. В зависимости от условий внешней среды можно использовать холодное зеркало, пушинку, производить аускультацию дыхания или пробу Винслова, которая заключается в том, что на грудь пациента ставят сосуд с водой и по колебанию уровня воды судят о наличии дыхательных движений грудной стенки. Порыв ветра или сквозняк, повышенная влажность и температура в помещении или проходящий транспорт могут оказать влияние на результаты этих исследований, и выводы о наличии или отсутствии дыхания будут неверными.

Более информативными для диагностики смерти являются пробы, указывающие на сохранение сердечно-сосудистой функции. Аускультация сердца, пальпация пульса на центральных и периферических сосудах, пальпация сердечного толчка — эти исследования нельзя в полной мере считать достоверными. Даже при исследовании функции сердечно-сосудистой системы в условиях клиники очень слабые сердечные сокращения могут быть не замечены врачом, либо сокращения собственного сердца будут оценены как наличие такой функции. Клиницисты советуют проводить аускультацию сердца и пальпацию пульса короткими промежутками, длительностью не более 1 минуты. Весьма интересна и доказательна даже при минимальном кровообращении проба Магнуса, заключающаяся в тугой перетяжке пальца. При имеющемся кровообращении в месте перетяжки кожный покров бледнеет, а периферический — приобретает цианотичный оттенок. После снятия перетяжки происходит восстановление окраски. Определенную информацию может дать просмотр на просвет мочки уха, которая при наличии кровообращения имеет красновато-розовый цвет, а у трупа — серо-белый. В прошлом веке для диагностики сохранности функции сердечно-сосудистой системы предлагались весьма специфичные пробы, например: проба Верня — артериотомия височной артерии, или проба Бушу — стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск, первая проба Икара — внутривенное введение раствора флюоресцеина даёт быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер — в зеленоватый и некоторые другие. Эти пробы имеют в настоящее время только исторический, а не практический интерес. Вряд ли разумно проводить артериотомию у человека, находящегося в состоянии шока и на месте происшествия, где невозможно соблюдать условия асептики и антисептики, либо ждать полчаса пока потускнеет стальная игла, а тем более вводить флюоресцеин, который на свету у живого человека вызывает гемолиз.

Сохранность функции центральной нервной системы является важнейшим показателем жизни. На месте происшествия констатация смерти мозга принципиально невозможна. Функция нервной системы проверяется по сохранению или отсутствию сознания, пассивному положению тела, расслаблению мускулатуры и отсутствию её тонуса, отсутствию реакции на внешние раздражители — нашатырный спирт, слабые болевые воздействия (покалывания иглой, растирание мочки уха, поколачивания по щекам и другие). Ценными признаками являются отсутствие роговичного рефлекса, реакции зрачков на свет. В прошлом веке для проверки функции нервной системы использовались чрезвычайно необычные и подчас весьма жестокие способы. Так, предлагалась проба Жоза, для проведения которой были изобретены и запатентованы специальные щипцы. При ущемлении складки кожи в этих щипцах человек испытывал сильные болевые ощущения. Также в расчёте на болевую реакцию основана проба Дегранжа — введение в сосок кипящего масла, или проба Разе — удары по пяткам, или прижигание пяток и других участков тела раскалённым железом. Пробы очень своеобразные, жестокие, показывающие до каких ухищрений доходили врачи в сложной проблеме констатации функции центральной нервной системы.

Одним из наиболее ранних и ценных признаков наступления смерти является «феномен кошачьего зрачка», иногда называемый признаком Белоглазова. Форма зрачка у человека определяется двумя параметрами, а именно: тонусом мышцы, суживающей зрачок, и внутриглазным давлением. Причём основным фактором является тонус мышцы. При отсутствии функции нервной системы прекращается иннервация мышцы, суживающей зрачок, и тонус её отсутствует. При сдавлении пальцами в боковом или вертикальном направлениях, которое необходимо проводить осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму. Способствующим моментом для изменения формы зрачка является падение внутриглазного давления, определяющего тонус глазного яблока, а оно, в свою очередь, зависит от артериального давления. Таким образом, признак Белоглазова, или „феномен кошачьего зрачка“ свидетельствует об отсутствии иннервации мышцы и одновременно о падении внутриглазного давления, которое связано с артериальным.

Смерть с точки зрения религий

Все основные религии имеют догматы, определяющее, что происходит с человеком после смерти. Поскольку религии утверждают существование нематериальной души, они, в основном, полагают смерть человека лишь гибелью тела и описывают различные варианты дальнейшего существования личности в виде духа или последующего возрождения в новом теле, либо вечного, либо заканчивающегося достижением нирваны (в буддизме) или «жизни вечной» (в христианстве).

•Реинкарнация в буддизме, индуизме других религиях предполагает, что нематериальная душа человека после смерти воплощается в новом теле. При этом допускается, что прожитая ранее жизнь может повлиять на выбор последующего тела.

•В христианстве причиной смерти считается греховность человека: «Возмездие за грех — смерть» (Послание к Римлянам 6:23) Это означает, что «безгрешный человек» не будет знать смерти и будет жить вечно. Евангелия говорят, что в будущем, при наступлении Царства Божия смерти не будет: «Ототрёт Бог всякую слезу с очей их, и смерти не будет уже; ни плача, ни вопля, ни болезни уже не будет» Откровение 21.4

•В каббале смерть рассматривается как необходимое условие для перехода в новое качественное состояние на пути исправления души. Для того чтобы перевернуть все основы души окончательно, необходимо отсечь предыдущее состояние и подняться к более высокому. Достичь этого возможно только путем освобождения человека от прошлого восприятия реальности и медленного, постепенного вхождения в новое мироощущение, начиная опять с самого рождения и далее, включая животное развитие (то есть развитие человеческого организма), личностное, духовное.

•Синтоизм предполагает, что дух человека продолжает существование после смерти, хотя вовсе не обязательно реинкарнируется. Духи умерших, по представлениям этой религии, могут оказывать помощь живым родственникам, и часто являются объектом поклонения.

•В Исламе после смерти человек попадает в барзах (от араб. — перешеек) — состояние, где он пребывает в могиле до Судного Дня, после которого будет воскрешен во плоти, и будет спрошен о своих деяниях. Затем либо в Ад, либо в Рай.

Классификация смерти

Несмотря на сложность проблемы смерти, в медицине уже давно существует чёткая конкретная классификация, которая позволяет врачу в каждом случае наступления смерти установить признаки, определяющие категорию, род, вид смерти и её причину.

В медицине выделяют две категории смерти — смерть насильственную и смерть ненасильственную.

Вторым квалифицирующим признаком смерти является род. И в той, и в другой категории принято выделять три рода смерти. К родам ненасильственной смерти относятся — смерть физиологическая, смерть патологическая и смерть скоропостижная. Родами насильственной смерти являются убийство, самоубийство и смерть в результате несчастного случая.

Третьим квалифицирующим признаком является вид смерти. Установление вида смерти связано с определением группы факторов, вызвавших смерть, и объединённых по своему происхождению или воздействию на организм человека.

Как отдельный вид смерти, отличающийся от классической смерти с первичной остановкой кровообращения, рассматривают сейчас смерть мозга

Одним из сложнейших этапов классификации смерти является установление причины её наступления. Независимо от категории, рода и вида смерти, причины её наступления делятся на основную, промежуточную и непосредственную.

В настоящее время в медицине не разрешается использовать термин «смерть от старости» — всегда нужно устанавливать более конкретную причину смерти.

Патологоанатом – это врач, из названия которого уже становится ясно, чем он занимается – выявлением всевозможных патологий исходя из нормального строения анатомии тела человека.

Врач патологоанатом не совсем вымершая, но достаточно редкая специальность. Связано это с достаточно мрачным принципом его работы. Он исследует ткани трупа на предмет выявления в них всевозможных неправильностей в развитии (патологий) и выдает после этого заключение. Таким образом, от него иногда зависит сохранность жизни или здоровья больного. Также в его обязанности входит вскрытие трупа скоропостижно скончавшегося человека – одна из главных ассоциативных мыслей, возникающих у многих людей при упоминании специальности патологоанатом.

Вскрытие трупов производится по причине именно нежданной смерти человека. Если умерший при жизни страдал какими-то врожденными или приобретенными патологиями, влекущими за собою смерть, то их вскрытие производится только с согласия близких родственников. Конечно, если смерть является неожиданной, то приходится осуществлять вскрытие трупа и выяснять, от чего произошла его безвременная кончина.

Патологоанатомия – достаточно сложная и универсальная отрасль медицинских наук. Она сложна, с одной стороны, благодаря определенной универсальности, так как врачу необходимо быть прекрасным специалистом, разбирающемся в нормальном протекании развития различных органов человека, а не определенных систем, с которыми приходится сталкиваться другим врачебным специалистам. Но в случае достаточно устойчивой психики, а в такой профессии иные просто отсеиваются изначально на стадии обучения, патологоанатом наоборот, достаточно непринужденно себя может чувствовать, так как работает с неживой материей, как специалисты прочих врачебных профессий, непосредственно связанных общением с пациентами. А, как известно, работа с людьми является наиболее напряженной в плане нервной нагрузки.

Правда, не все так гладко в рассматриваемой специальности. Иногда патологоанатом выполняет еще обязанности судмедэксперта, что вдвойне накладывает на него нагрузку. Даже в центрах городов, с численностью проживающих в 40 000 человек, достаточно часто происходят естественные скоропостижные смерти, всевозможные несчастья, выявляются криминальные трупы. А больше всего нагрузка на специалиста происходит благодаря причинению физических повреждений криминального характера, в связи с чем иногда перед дверями патологоанатома выстраиваются очереди для так называемого снятия побоев. Таким образом, деятельность специалиста превращается в действительный кошмар из конвейера убитых и умерших.

Естественно, в заключение возможно сформулировать вывод, что описываемая профессия не только полезна, но и крайне нужна. И случайный человек не сможет стать, а тем более быть патологоанатомом.

Труп – это бывший ранее живой организм человека или животного, жизненноважные органы которого по различным причинам утратили свою работоспособность, от чего наступила смерть с последующими необратимыми последствиями.

С момента смерти, все процессы в теле начинают затухать. Известны случаи смертельного поражения мозга, при котором люди еще определенное время (до недели) жили или точнее жизненные функции организма поддерживались сердцем и определенными уцелевшими участками мозга. В случае прекращения поступления питающей крови к органам, через некоторое время на внутриклеточном уровне происходят необратимые явления, приводящие к невозможности восстановления жизнеспособности как организма в целом, так и отдельных его органов в частности. Вначале это происходит с мозгом, далее разлагаются пищеварительная система, железы, потом все остальные органы и мышечная ткань. В том же порядке разлагается и весь труп, на что влияют также и внешние факторы окружающей среды.

После смерти проходит примерно 3 ч., после чего возникает окоченение, когда соединительные мышцы, а также сухожилия утрачивают свои эластичные возможности и изменение положения конечностей затруднительно либо практически невозможно. Этот эффект проходит максимум через 72 часа.

Сначала кожа покойного имеет бледный оттенок, после некоторого времени она покрывается трупными пятнами, представляющими собой бордово красные участки кожных тканей с капиллярным рисунком. Это обуславливается свободным током внутривенной жидкости и накоплением ее в определенных участках тела.

Одним из неприятнейших факторов при перемещении трупа пролежавшего около трех суток при комнатной температуре, является выделение из его полостей бурой жидкости, которая создает резкий трупный запах. Поэтому не стоит в одиночку пытаться пробовать перемещать такой труп.

После похорон, в земле посредством бактерий, естественного разложения, а также беспозвоночных, в течение около 2 месяцев происходит разложение мягких тканей трупа. Окончательно процесс разложения прекращается максимум через 30 лет в зависимости от внешней среды.

Музыка: Шопен Sonata №2. Marche funebre Lento

Frontiers | Вариабельность сердечного ритма — больше, чем удары сердца?

Введение

Человеческое тело состоит из множества различных взаимодействующих систем. Мозг не выжил бы без кровообращения, а кровообращение возможно только при нормальном энергетическом обмене. Употребление пищи безопасно только тогда, когда печень извлекает токсичные вещества, а иммунная система защищает от патологических микробов и т. Д. В редукционистской бионауке физиология человека исследуется путем выявления ее частей и сосредоточения внимания на одной из них.В контролируемых экспериментах один фактор изменяется, а все остальные возможные регулируются в максимально возможной степени. Этот подход оказался чрезвычайно успешным в понимании основных принципов физиологии человека (или животных). В принципе, редукционистский подход предполагает, что если ученые исследуют каждую часть человеческого тела и его возможные взаимодействия с другими частями, и когда они соберут все вместе, они поймут физиологию человека.

Этот подход не обязательно работает.Даже редукционисты согласны с тем, что мозг умрет в течение 3 минут, когда нарушится кровообращение. Однако редукционистский подход не учитывает тесную взаимосвязь различных частей тела для работы в реальном времени. Базовый физиологический подход, основанный на исследованиях девятнадцатого века, все еще актуален при рассмотрении некоторых общих функций. Функцию сердца можно описать линейным уравнением, в котором сердечный выброс умножается на частоту сердечных сокращений. Однако вид меняется при увеличении уровня детализации.Каждое сердцебиение хоть немного отличается; На сердечный выброс влияют такие простые факторы, как предварительная нагрузка, постнагрузка или системное сопротивление, или такие сложные, как множество гуморальных факторов, различные эфферентные сигналы и состояние сердечной мышцы. Нейронные входы никогда не бывают одинаковыми; их паттерны зависят от афферентных сигналов от сердца к различным центрам мозга и опять же от гуморальных сигналов. На них влияют энергетический обмен, каскады иммунологических сигналов, внутреннее состояние самого мозга.Можно выделить сотни различных факторов, которые, вероятно, по-разному влияют на сердечный выброс. Однако его также можно перевернуть. Сердечный цикл влияет не только на обеспечение достаточного кровотока, но и на функцию мозга. Колебания в мозгу связаны с сердцебиением и колебаниями других систем. Состояние иммунной системы влияет на мозг, который снова влияет на систему кровообращения, что проявляется при сепсисе, но актуально и в менее драматических ситуациях.Оказывается, человеческое тело состоит из тесно взаимосвязанных частей, которые тесно взаимодействуют в реальном времени на уровне изменений временных порядков между миллисекундами и часами, даже днями.

Другая часть рисунка касается влияния возмущений. В линейном редукционистском мире изменение одного условия напрямую влияет на связанную систему. Повышение адреналина вдвое, а сердцебиение увеличивается вдвое. Уберите немного крови, и давление упадет, уберите вдвое больше, и артериальное давление снизится вдвое.На самом деле все иначе. Изменение внутреннего или внешнего фактора часто вызывает лишь незначительные изменения. Потеря пол-литра крови, вероятно, вызовет небольшие изменения артериального давления и немного увеличит частоту сердечных сокращений. Удаление большего количества в конечном итоге приведет к внезапным изменениям, в конце концов, к нарушению кровообращения.

Встречайте другую парадигму. Человеческое тело можно рассматривать как систему. Систему можно определить как набор взаимодействующих или независимых компонентов, образующих единое целое. Каждая система имеет границы, определяющие внутреннюю и внешнюю стороны.Системы снова могут состоять из набора систем (подсистем), взаимодействующих одинаковым образом. Это определение может быть применено к физическим объектам, человеческим телам или социальным конструкциям таким же образом. Системы можно изучать, разбивая их на части, как это делают редукционисты, но понятие системы включает в себя, что система «больше, чем ее части» (1). Системы, как правило, обладают некоторыми общими свойствами. Они могут быть в высшей степени устойчивыми к возмущениям, но они также могут быть очень хрупкими в случае специфических возмущений, приводящих к внезапным изменениям.Это возможное изменение часто называют фазовым переходом, а способность к изменению — проявлением. По-видимому, резкие изменения системы из-за незначительных изменений возмущений не линейны, а нелинейны. Это просто означает, что небольшое возмущение может вызвать серьезное изменение системы, а значительное возмущение — лишь незначительное изменение. Преимущество использования этого подхода к человеческому телу состоит в том, что были разработаны как сложное понимание, так и сложные инструменты для исследования систем (2, 3).

Биомедицинские исследования в последние десятилетия достигли огромного уровня детализации. Независимо от области исследования, знания генетики, механизмов трансляции, внутриклеточных путей, рецепторных систем и их лигандов или иммунологических механизмов достигли уровня, на котором сложно понять систему в целом. Оказалось, что простые системы не так просты, физиологические системы лучше всего рассматривать как более сложные, чем кажется на первый взгляд, пока не будет продемонстрировано иное (2).Все физиологические системы можно понять с кибернетической точки зрения. Они состоят из циклов управления с использованием механизмов положительной или отрицательной обратной связи, которые были выявлены во второй половине прошлого века. Системы с более чем тремя кругами положительной и отрицательной обратной связи в комбинациях часто непредсказуемы; они демонстрируют сложное поведение.

В конце прошлого века растущий уровень детализации биомедицинских исследований вызвал споры о том, как понять всю систему.Подобные дискуссии происходили и в других научных дисциплинах. Теория систем и кибернетика постепенно превратились в нечто, что называлось наукой о сложности, хотя точное определение было сложной задачей и единой теории не существовало. В то же время теория систем эволюционировала в теорию динамических систем, помимо других влияний, также с помощью входов из теории хаоса, которая в действительности исследует поведение детерминированных нелинейных систем (3). Другое развивающееся направление исследований было основано на увеличении вычислительной мощности, что позволило моделировать большие искусственные системы в реальном времени.Разработано моделирование агентной базы, клеточные автоматы и генетические алгоритмы. Все эти подходы внесли вклад в понимание сложных систем; Основными инструментами, которые неоднократно использовались, были анализ временных рядов сигналов и компьютерное моделирование (4).

В начале 2000-х годов была создана системная биология. Это основанная на биологии междисциплинарная область исследований, в которой основное внимание уделяется сложным взаимодействиям внутри биологических систем на нескольких уровнях — внутриклеточном, межклеточном, гормональном, макроскопическом — с использованием комплексного подхода и в качестве инструментов сбора данных, математических моделей и анализа временных рядов (4 , 5).Временной ряд — это последовательность наблюдений, сделанных во времени, в случае сердечных сокращений вариабельности сердечного ритма (ВСР), а также других параметров (таких как результаты анализа крови, сигналы ЭЭГ и т. Д.) (6). Анализ временных рядов может помочь выявить скрытые закономерности и даже причинно-следственные связи в физиологических системах (7). Системная биология анализирует различные части тела как своего рода сеть (8). Большинство исследований проводится на субклеточном уровне, изучаются сети метаболической и генетической регуляции, а затем анализируются их с помощью сложных сетевых методов, которые снова подтверждаются экспериментальными данными.Сетевой анализ или модели могут применяться даже в случае неизвестных количественных соотношений или отсутствия точных данных (например, с помощью булевых сетей) (9, 10).

Обзор организован следующим образом. После краткого знакомства с ВСР будут рассмотрены некоторые физиологические системы, влияющие на ВСР. В следующей части представлены различные парадигмы ВСР — ВСР как анализ временных рядов, как прокси для вегетативных систем и как показатель для сложной регуляторной системы.Наконец, будут обсуждены последствия.

Принципы и параметры ВСР

Принципы ВСР просты. Сердцебиение измеряется, как правило, с помощью сигнала ЭКГ, получаемого с помощью соответствующего устройства. Рекомендуется минимальная частота дискретизации от 250 до 500 Гц (11). QRS-расстояния измеряются (называемые NN-расстояниями) после выявления желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, которые обычно интерполируются. Субъекты с высокой частотой экстрасистолии или фибрилляции предсердий (AF) обычно не поддаются анализу [но см. Ref.(12)]. В конце периода измерения временной ряд миллисекунд может быть обработан во временной области, частотной области, геометрических измерениях и различных нелинейных показателях, таких как фрактальные параметры или различные вычисления энтропии (13). Наиболее часто используемые параметры — это SD интервалов NN (SDNN) и среднеквадратичная последовательная квадратная разность (rMSSD), вычисляемая возведением в квадрат каждого интервала NN, таким образом вычисляя среднее значение и извлекая квадратный корень (14). Геометрические методы выводятся из последовательностей NN интервалов.Различные геометрические методы включают 24-часовую гистограмму, треугольный индекс ВСР, треугольную интерполяцию гистограмм NN-интервалов и такие методы, как график Пуанкаре. Частотная область (спектральная плотность мощности) описывает периодические колебания сигнала сердечного ритма, преобразованные в области различных частот, и возвращает числовые значения об их относительной интенсивности (14). Чаще всего параметры частотной области вычисляются непараметрически с помощью быстрого преобразования Фурье.Наиболее часто используемые параметры: общая мощность, VLF (очень низкая частота, <0,003–0,04 Гц), LF (мощность низких частот, 0,04–0,15 Гц), HF (мощность высоких частот, 0,15–0,4 Гц) и соотношение НЧ / ВЧ. HF часто понимают как прокси парасимпатической нервной системы (ПНС). На него может влиять частота дыхания или патологические формы дыхания, но он достоверен при нормальном дыхании (15) и до определенной степени аналогичен респираторной синусовой аритмии (RSA) (16). И симпатическая нервная система (СНС), и ПНС модулируют LF.Высокий LF часто отражает повышенную симпатическую активность. Отношение LF / HF может отражать глобальный баланс симпатической / вагусной нервной системы. VLF, вероятно, находится под влиянием ренин-ангиотензиновой системы, а также связан с симпатической активностью (15, 17). Нелинейные методы часто фокусируются на (самих) сходствах во временных рядах. Классическими алгоритмами анализа самоподобия являются фрактальные методы. Использовались разные формы энтропийных мер (18). Стандарт измерения и интерпретации был опубликован в 1996 году, и большинство последующих исследований основано на нем (11).

ВСР — это больше, чем система вегетативных нервов: некоторые физиологические системы, влияющие на ВСР

Система вегетативного нерва

Автономная нервная система (ВНС) играет важную роль в управлении различными физиологическими системами, например, сердцем, гладкими мышцами, эндокринными и экзокринными железами. Он имеет афферентную (сенсорную) и эфферентную части и по-разному отличается от соматической нервной системы. Основная функция ВНС — гомеостаз, в значительной степени регулируемый вегетативными рефлексами, (почти) не находящийся под произвольным контролем.Сенсорная информация часто передается через афферентные вегетативные нервные волокна в центры гомеостатического контроля, обрабатывается и специфические реакции передаются через эфферентные вегетативные волокна. ВНС имеет, как уже упоминалось, специфические передающие вещества — в основном ацетилхолин (ACh) и норэпинефрин (NE) — соответствующие рецепторы, и их можно разделить на преганглионарные и постганглионарные волокна. Центральный контроль вегетативной нервной системы был идентифицирован в нескольких подразделах гипоталамуса, но несколько других областей мозга, включая связанные области лимбической коры, миндалевидного тела и префронтальной коры, также связаны с этими ядрами гипоталамуса.

Сам гипоталамус контролирует еще две системы в дополнение к ВНС, эндокринную систему и плохо определенную нервную систему, участвующую в мотивации (19) и социальном поведении ((20, 21)). ВНС делится на три основных подразделения: симпатический (СНС), парасимпатический (ПНС) и энтеральный (последнее часто недооценивается). С традиционной точки зрения симпатическая и парасимпатическая системы противоположны друг другу. С этой точки зрения SNS отвечает за реакции на стресс, а PNS — за расслабление.Все висцеральные рефлексы обрабатываются локальными цепями в спинном мозге и стволе мозга (22). Фазическая активность симпатической системы запускается (положительным и отрицательным) стрессом и увеличивает потребность сердца в энергии за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сократимости за счет связывания NE с адренорецепторами кардиомиоцитов (23). Более тонизирующая активность парасимпатической системы поддерживает гомеостатическую частоту сердечных сокращений без истощения, вызванное высвобождением связывания ACh непосредственно с мускариновыми рецепторами кардиомиоцитов, а также никотиновыми рецепторами на постсинаптических нейронах (24, 25).PNS быстрее реагирует на внешние и внутренние изменения в течение 1 с, тогда как SNS реагирует через> 5 с (26). Роль ВНС в регуляции сердечной функции важна, но существует гораздо больше влияний, что превращает его в сложную систему с несколькими подобными сложными подсистемами. Следующие ниже взаимодействия с другими системами являются только примерами.

Синоатриальный узел

Синоатриальный узел, конечно же, является источником ритма сердца. Однако сам он может рассматриваться как система слабосвязанных осцилляторов с самоорганизующимися свойствами, синхронизированных с помощью механизма взаимного увлечения или фазовой синхронизации (27).

Уже на внутриклеточном уровне клеточные органеллы ведут себя как слабосвязанные осцилляторы. Комбинированное экспериментальное и имитационное исследование показало с помощью двухфотонного лазерного сканирующего микроскопа колеблющееся сетевое поведение сердечных митохондрий, отчетливо отличающееся от случайного поведения в виде закона обратной степени, типичного для фрактального поведения. Они могут играть роль внутриклеточных хронометров и иметь функцию долговременной памяти колебаний, о чем свидетельствует расчетная фрактальная размерность, близкая к 1.0 (28). Такое сетевое поведение особенно важно, когда ВСР интерпретируется в рамках парадигмы теории сложности (8), как обсуждается ниже.

Кардиальные нейроны локализуются как в сердце как внутренние нейроны, так и внутригрудно. Они образуют локальную распределительную сеть, управляемую нейронами ствола мозга и спинного мозга и обрабатывающую как центральную, так и локальную информацию для управления сердцем (29). Главное внутреннее сердечное ганглионарное сплетение имеет сенсорные нейроны, реагирующие на метаболические изменения в определенных областях сердца (30).Такие сенсорные сигналы могут быть ответственны за обычно стохастическое поведение многих нейронов предсердий и желудочков (31). Точно так же, как внутриклеточные органеллы, внутригрудные нейроны обладают свойствами долговременной памяти, основанной на сердечно-сосудистых событиях в течение последних последующих сердечных циклов, и влияют на эфферентные нейрональные входы (29). Из-за этого возмущения могут иметь последствия в течение следующих нескольких сердечных циклов, уже основанных на взаимодействии внутригрудных нейронов. Из-за множества кругов обратной связи на этом уровне уже существует сложное поведение.Типично для сложной системы, ее поведение устойчиво, даже когда нарушены некоторые субпопуляции (32, 33).

Дыхательная система

Одной из ведущих причин синусовой аритмии, вероятно, является центральная связь дыхательного импульса с сердечными мотонейронами блуждающего нерва (34–36). Медуллярные респираторные нейроны передают эфферентные сигналы медуллярным симпатическим премоторным нейронам (36).

Термин RSA используется для описания колебаний частоты сердечных сокращений во время дыхательного цикла.Он сильно зависит от тонуса блуждающего нерва в сердце и наблюдается в диапазоне частот 0,15–0,4 Гц. Обычно RSA интерпретируется как отражение вагусной активности (37), включая несколько уровней взаимодействия. Помимо прочего, колебания артериального давления из-за изменений внутригрудного давления во время дыхательного цикла обсуждались как один из наиболее важных механизмов RSA (38). Барорефлекс — петля быстрой обратной связи, при которой повышенное кровяное давление приводит к снижению частоты сердечных сокращений, а снижение кровяного давления снижает активацию барорефлекса — был связан с RSA, но некоторые данные указывают на то, что барорефлекс в основном задействован в вертикальном положении, но не в положении лежа на спине (где ВСР возникает часто) (37, 39, 40).Альтернативное объяснение основано на представлении о том, что нейронные сети, генерирующие дыхательный драйв, также влияют на колебательные паттерны блуждающего и симпатического оттока, как это уже было предложено несколько десятилетий назад (41–43).

Классическое взаимодействие между дыхательной и сердечной системами происходит при застойной сердечной недостаточности, которая присутствует более чем у 50% пациентов (44). Патофизиология дыхания Чейна – Стокса основана на сочетании низкого сердечного выброса, легочной перегрузки и высокой симпатической активации.И застойные легкие, и симпатическая гиперактивность приводят к гипервентиляции, вызывая снижение артериального CO ₂ до уровня ниже порога апноэ. Паттерн гипервентиляции последовательно становится периодическим, потому что уменьшенный артериальный CO ₂ достигает ствола мозга с задержкой из-за низкого сердечного выброса. Когда впервые обнаруживается низкое парциальное давление CO ₂ , привод дыхания прекращается до тех пор, пока CO ₂ не увеличится. Это снова обнаруживается поздно, что приводит к гипервентиляции, пока CO ₂ снова не станет на низком уровне и не начнется новый цикл (45).Повышенный симпатический драйв вызван, в частности, повышенным парциальным давлением CO ₂ в крови (46). Значение дыхания Чейна – Стокса может быть механизмом повышения эффективности газообмена в легких за счет синхронизации сердечных сокращений с фазовым гиперпноэ в пределах продолжительности дыхательного цикла (47). Дыхание Чейна – Стокса снова влияет как на синусовый ритм, так и на ФП. Последний обычно не реагирует на нормальную вентиляцию, возможно, из-за изменений рефрактерного периода атриовентрикулярного узла (48, 49).

Эндокринологическая система

В отличие от других патологических состояний, эндокринологические заболевания могут быть связаны с повышенными параметрами ВСР. Субъекты с повышенной экскрецией натрия, связанной с повышенным числом аллелей CYP11B2-344T, показали более высокое соотношение LF / HF, но не субъекты с аллелем AT1R 1166C. Повышенная экскреция натрия коррелирует с увеличенным объемом плазмы, что может объяснить влияние на парасимпатический тонус (50). Концентрация кортизола отрицательно коррелирует с ВСР (51).Эстроген увеличивает парасимпатические параметры и симпатические параметры прогестерона ВСР (52, 53). Применение окситоцина увеличивает (довольно умеренно) HF и показатель масштабирования отклоненных колебаний (54).

Иммунологическая система

Инфекция, травма или травма вызывают воспалительную реакцию в организме, направленную на восстановление гомеостаза. Воспалительный ответ хозяина основан на сложной комбинации различных иммунных механизмов, способствующих нейтрализации вторгшихся патогенов, восстановлению поврежденных тканей и заживлению ран (55).Первые шаги воспалительных реакций включают высвобождение провоспалительных медиаторов, особенно интерлейкина (IL) -1 и фактора некроза опухоли (TNF), а также молекул адгезии, вазоактивных медиаторов и активных форм кислорода. Этот первый выброс провоспалительных цитокинов инициируется активированными макрофагами и считается решающим для запуска местного воспалительного ответа (56).

Однако чрезмерное производство цитокинов, таких как TNF, IL-1 и группа B1 с высокой подвижностью, вызывает больший ущерб, чем вторжение патогенов, как в случае сепсиса, когда иммунные реакции вызывают повреждение тканей, гипотонию, диффузную коагуляцию и т. высокая доля больных, смерть (57).Следовательно, воспалительный ответ должен быть сбалансированным, что основано на почти одновременном высвобождении противовоспалительных факторов, таких как цитокины IL-10 и IL-4, растворимые рецепторы TNF и трансформирующий фактор роста (TGF-бета). Использование терминов про и противовоспалительное, однако, довольно упрощенное, но широко используется при обсуждении сложной сети цитокинов. Если местное воспаление усиливается, TNF и IL-1 β начинают циркулировать в крови и других жидкостях организма. Это имеет серьезные последствия для ЦНС, поскольку эти молекулы также являются сигнальными молекулами для активации нейроэндокринных иммуномодулирующих реакций мозга.Другой пример контроля над иммунной реакцией базируется на нейроэндокринных путях, таких как хорошо известная ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, но, как правило, недооценивается симпатический отдел ВНС (СНС) (58, 59). ЦНС также способна контролировать воспаление и участвует в других противовоспалительных механизмах балансировки (55).

Таким образом, взаимодействие иммунной системы и мозга зависит не только от классических гуморальных путей, но и в значительной степени от недавно открытых нейронных путей.Афферентные сенсорные волокна блуждающего нерва играют жизненно важную роль в связи между телом и мозгом при воспалении. Иммуногенные стимулы стимулируют афференты блуждающего нерва как напрямую цитокинами, высвобождаемыми дендритными клетками, макрофагами и другими иммунными клетками, ассоциированными с блуждающим нервом, так и косвенно через хеморецептивные клетки ганглиев блуждающего нерва (55).

Ацетилхолин играет важную роль в качестве нейромедиатора и нейромодулятора в ЦНС. ACh является важным передающим веществом в ганглиозных синапсах симпатических и парасимпатических нейронов и основным нейротрансмиттером в постганглионарных парасимпатических эфферентных нейронах.Два типа рецепторов имеют высокое сродство к АХ: мускариновые (метаботропные) и никотиновые (ионотропные). Однако, как и другие вещества-медиаторы, такие как опиоиды, ACh также участвует в иммунных реакциях. РНК для мускариновых и никотиновых рецепторов обнаружена в смешанных популяциях лимфоцитов и других цитокин-продуцирующих клеток (60, 61).

Большинство клеток также способны продуцировать ACh (62). ACh обладает противовоспалительным действием, помимо других, потому что ACh снижает продукцию TNF через посттранскрипционный механизм.ACh блокирует также высвобождение других индуцируемых эндотоксином провоспалительных цитокинов, таких как IL-1b, IL-6 и IL-18, с помощью тех же механизмов; Однако он не подавляет противовоспалительный цитокин IL-10 (63, 64). В нескольких экспериментальных моделях сепсиса, ишемии миокарда и панкреатита, характеризующихся чрезмерной иммунной реакцией, стимуляции блуждающего нерва было достаточно, чтобы блокировать активность цитокинов (65–67). Следовательно, вегетативная система может играть важную роль в иммунной защите (68). Это работает в обоих направлениях: измененная активность блуждающей системы модулирует воспалительную реакцию, увеличивая высвобождение передающих веществ в синаптическом пространстве, таких как норадреналин или ACh.С другой стороны, воспалительные процессы также могут усиливать или блокировать активность блуждающего нерва. Провоспалительные цитокины активируют афферентную передачу сигналов блуждающего нерва, которая снова активирует эфферентную передачу сигналов блуждающего нерва непосредственно через ядро ​​солитарного тракта (NTS) или косвенно через нейроны NTS активацию эфферентов блуждающего нерва в дорсальном двигательном ядре. Систему блуждающего нерва можно рассматривать как воспалительный контур контроля воспалительного статуса на периферии (69). Если эта система у животных разрушена, они более чувствительны к эндотоксемическому шоку (55).Постремная область, область мозга, стимулируемая повышенными концентрациями в крови ИЛ-1 бета, также может активировать холинергический противовоспалительный путь (70).

Сепсис — это опасное для жизни состояние, обычно вызываемое инвазивными бактериями. Успех лечения зависит от раннего выявления и лечения соответствующими антибиотиками (71). Сепсис традиционно диагностируют на основании клинической картины и анализа крови по иммунологическим показателям (72). Изменения ВСР иногда являются самыми ранними измерениями до того, как наблюдаются первые клинические эффекты сепсиса (73, 74).Это может быть основано на тесном взаимодействии между PNS и иммунной системой, как описано. Параметры ВСР изменяются при воспалительных условиях. Растворимые рецепторы TNF-α и IL-6 коррелируют (отрицательно) с переменными ВСР во временной области (SDNN, SDANN) (75–77), также концентрация эндотелина 1 в крови отрицательно коррелирует с TP и ULF (78). Хотя TNF-α может не быть связан с переменными ВСР, была продемонстрирована четкая связь между ИЛ-6 и снижением ВСР (79). Печень высвобождает CRP в ответ на повышенные концентрации IL-1 и Il-6, снижение параметров ВСР связано с увеличением CRP (80–83).Как у впервые диагностированных, так и у пациентов с хроническим диабетом повышенный уровень IL-6 коррелирует со снижением параметров во временной и частотной областях (84). В длительном когортном исследовании с последующим наблюдением в течение 15 лет линейные параметры ВСР и DFA были связаны с параметрами воспаления на исходном уровне. VLF, LF, TP и SDNN отрицательно коррелировали с CRP, Il-6 и WBC, DFA имели обратную связь с Il-6 и CRP, а наклон HRT — с WBC и Il-6 (85).

В заключение, воспалительные параметры, такие как IL-6, CRP и TNF-alpha, отрицательно коррелируют с различными параметрами ВСР.Это наблюдается не только в классических «парасимпатических» параметрах, таких как rMSSD или HF, но также и в более общих или «симпатических» параметрах, таких как SDNN, SDANN, TP, VLF и LF (86). Иммунная система является до сих пор недооцененной физиологической и патофизиологической причиной динамики ВСР.

Метаболическая функция

Инсулин играет важную роль в метаболической функции. В сердце идентифицированы два различных пути передачи сигналов инсулина: путь киназы фосфатидилинозитол-3-ОН, преобладающий в метаболических тканях, и путь, подобный фактору роста (опосредованный митоген-активируемой протеинкиназой).Резистентность к инсулину в сердце подавляет метаболический путь и стимулирует путь, подобный фактору роста (87, 88). Это приводит к снижению усвоения глюкозы с возможными последствиями для метаболизма сердечных клеток (88, 89) и является довольно сложным процессом, в котором также участвуют факторы свертывания крови и иммунная система (88). Уже изолированное ожирение связано с повышенным высвобождением цитокинов и других воспалительных маркеров, таких как молекула межклеточной адгезии-1 (90). Островки с инсулин-продуцирующими бета-клетками в поджелудочной железе иннервируются как симпатическими, так и парасимпатическими нейронами, что делает возможным прямой контроль со стороны ЦНС.Это также может указывать на то, что центральные нервные цепи играют важную роль в функциональной адаптации к изменениям чувствительности к инсулину. Когда в экспериментах поражается вентромедиальный гипоталамус, наблюдается повышенная активность блуждающего нерва и высвобождение инсулина, который может быть заблокирован ваготомией (91). Воздействие ПНС на бета-клетки опосредуется ACh и его действием на мускариновый рецептор M2. Активация СНС через α2-адренорецептор связана со снижением высвобождения инсулина, стимуляция β-адренорецепторов увеличивает выработку инсулина (92, 93).

Есть несколько факторов, которые могут влиять на ВСР при острых и хронических метаболических изменениях. Прямое вовлечение вегетативной нервной системы может быть ослаблено в более хронических состояниях, когда возникает диабетическая автономная невропатия, которая обязательно возникает после определенного периода болезни (94). ВСР — это признанный инструмент диагностики диабетической невропатии. Во время субклинической фазы ВСР может помочь в выявлении сердечной вегетативной нейропатии до того, как болезнь станет симптоматической (95).Интересно, что снижение ВСР при диабете может быть связано с повышенной вариабельностью гликемии (96). Теоретически это можно объяснить с помощью концепции связанных осцилляторов — когда система HRV как один осциллятор колеблется меньше, связь уменьшается, что снова позволяет гликемической системе колебаться независимо с меньшим контролем.

Параметр LF ВСР использовался для прогнозирования гипогликемии (97), он может работать даже у пациентов с запущенной диабетической нейропатией (98).Такие параметры, как SDNN и rMSSD, снижаются при повышении уровня глюкозы и инсулина (99). Что касается метаболизма липидов, изменение диеты было связано с изменениями ВСР (100), но сообщения о возможных корреляциях между концентрациями липидов в крови и ВСР противоречивы (101, 102).

HRV как временной ряд

Временные ряды показывают изменение параметра за период. В теории сложности они рассматриваются как суррогаты конкретной системы, дающие информацию о состоянии системы.Типичный временной ряд может состоять из серии образцов крови (например, CRP, креатинин, количество лейкоцитов), физических измерений, таких как сердцебиение, артериальное давление, ЭЭГ; или движения, такие как походка, моргание глаз или вариабельность дыхания. Даже короткие временные ряды также могут дать информацию о системе. Обычно игнорируются большинство свойств временных рядов. Они суммируются с помощью простых статистических расчетов, таких как среднее и стандартное отклонение. В случае ВСР в конечном итоге были введены несколько линейных и нелинейных алгоритмов.Исследовательскую литературу можно условно разделить на три области. В первом случае параметры ВСР используются в качестве инструмента прогноза. Краткосрочные или отдаленные результаты испытаний связаны с (обычно сниженными) параметрами ВСР. Этот подход оказался очень успешным при проведении исследований, в которых анализ только 2-х минутного сердцебиения предсказал смертность от всех причин много лет спустя, например, в Ref. (103–105). Второй подход использует ВСР как показатель состояния вегетативной системы, основанный на многовековом представлении о сбалансированной ситуации симпатической и парасимпатической частей.Третий подход основан на парадигме сложности. Он рассматривает вариабельность как показатель здоровья системы, а снижение вариабельности — как признак патологического состояния. В следующем разделе я расскажу о научных доказательствах связи между ВСР и состоянием вегетативной системы, а затем в разделе, где я представлю третий подход.

HRV как прокси для вегетативной нервной системы

Вариабельность сердечного ритма очень часто используется для описания активности SNS и PNS.Это основано на предположении, что существует что-то вроде общего уровня активности ВНС, что параметры ВСР отражают эту активность и что SNS и PNS находятся в равновесии, что означает, что высокая активность SNS связана с низкой активностью PNS и наоборот. . В этом случае должна быть возможность измерить закономерности в активности различных вегетативных эфферентов. Но эта предполагаемая последовательность часто не обнаруживается. Различные другие части SNS не обязательно имеют такие же колебания, что и сердечная часть SNS, если они вообще имеют колебания.Кожные сосудосуживающие волокна, судомоторные волокна, адреналин-регулирующие преганглионарные нейроны надпочечников и нервы, снабжающие коричневую жировую ткань, не имеют колебаний, которые наблюдаются в других частях SNS (106–109).

Симпатический выход также может быть одинаковым в разных параллельно измеряемых подсистемах (110). В начале прошлого века физиолог Уильям Кэннон предложил модель вегетативного контроля, при которой либо симпатическая активация высока, а парасимпатическая активация низка, либо , наоборот, (111).В противоположность этой часто используемой модели было предоставлено доказательство того, что нисходящие влияния со стороны высших нейронных систем могут запускать все паттерны изменений в SNS и PNS, будь то взаимные, независимые или даже коактивные (112, 113). Уже ранние наблюдения показали, что оба отдела вегетативной нервной системы могут быть одинаково активными и работать вместе с соматической двигательной системой, регулируя большую часть поведения, как в нормальных, так и в аварийных условиях (114). Даже когда SNS или PNS преобладают в контроле органа или анатомической области (110) и даже когда симпатический и парасимпатический отделы оказывают противоположное влияние на эти области, баланс является более сложным.Коактивация или степень противоположных паттернов активации могут быть важны для сохранения гомеостаза при изменении внешних условий (22). Основная проблема состоит в том, чтобы интерпретировать экспериментальные подходы, которые часто используют изолированные системы органов в довольно искусственных экспериментах, где другие системы отсутствуют.

Классическое описание стрессовой реакции СНС включает увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикцию, пилоэрекцию и расширение зрачков (115). Однако реакция на стресс может не зависеть от активации СНС.

Повышенный мышечный кровоток, например, запускается активацией холинергического пути вазодилатации с незначительным вовлечением адренергических путей (115, 116). Также во время рефлекса ныряния наблюдается одновременная активация симпатической и парасимпатической части ВНС. Когда голова находится под водой, это вызывает массивную активацию афферентных нервных волокон тройничного нерва, что снова инициирует интенсивную одновременную реакцию SNS и PNS. SNS вызывает массивное сужение сосудов повсюду (кроме мозга и сердца), активация блуждающего нерва вызывает тяжелую брадикардию и снижает сократимость сердца.Смысл рефлекса ныряния — снизить потребность в энергии в стрессовой ситуации с ожидаемым недостатком кислорода в организме (117, 118). Интересно, что интенсивная одновременная активация СНС и ПНС связана с резкой потерей фрактальных свойств сигнала ВСР (119). Другой пример — одновременное патологическое влияние СНС и ПНС на ФП (120), которое, вероятно, недооценивается, поскольку ВСР обычно не может использоваться в качестве инструмента у этих пациентов. Ежедневное наблюдение в операционной — это изменение частоты сердечных сокращений, вызванное внезапным ноцицептивным воздействием у пациента с поверхностной анестезией: опытные анестезиологи замечают внезапное умеренное снижение частоты сердечных сокращений, сопровождаемое заметным увеличением через несколько секунд, что, скорее всего, вызвано одновременным повышение активности СНС и ПНС, наиболее выраженное при хирургии косоглазия (121).Спустя сто лет после открытия Уолтера Кэннона мы должны признать, что высокая активность в социальных сетях не обязательно означает низкую активность в социальных сетях.

Другой важный вопрос — отражают ли различные параметры ВСР состояние ВНС. Было показано, что представления ВНС в головном мозге и центрах мозга, участвующих в ВСР, в основном совпадают (122–125). Однако коррелирует ли HF с парасимпатическим тонусом? Представленные доказательства часто состоят из фармакологических исследований, в которых симпатическая система заблокирована, например.г., атропин (126–128). В сложном эксперименте связь между парасимпатической активностью ВСР описывалась функцией с восходящей частью, которая выходит на уровень плато (129). Эти результаты были оспорены, и некоторые авторы утверждают, что СН — возможный, но не оптимальный показатель (130), или что он работает только при контроле дыхания (131). Аналогично в случае LF и симпатической активности: несколько исследований подтверждают связь (128, 132, 133), но не у всех субъектов (134), и некоторые результаты были оспорены (135).Противоречивые результаты возникают, например, когда интенсивная тренировка у здоровых людей (которая обычно должна увеличивать симпатическую активность) связана со снижением параметров ВСР (136). Ожидается, что высокие дозы атропина полностью блокируют парасимпатическую активность блуждающего нерва и, согласно модели Кэннона, увеличивают симпатическую активность, но почти вся мощность НЧ (и мощность ВЧ) исчезла в ходе исследования (126, 127). Большинство исследований компонентов ВСР и различных частей ВНС были проведены более 20 лет назад.С тех пор дебаты утихли, и эти ассоциации были допущены большинством авторов, использующих ВСР. Связь между параметрами ВСР и ВНС определенно существует, но реальность, вероятно, более сложна, и необходимы дополнительные исследования.

HRV как системный индикатор

Кауфман, связанный с известным Институтом исследования сложности Санта-Фе, предложил понятие жизни, как правило, на грани хаоса (137, 138). Основываясь на теориях сложных (адаптивных) систем, жизнь определяется как граница между математическим хаотическим поведением и (своего рода) порядком.Порядок здесь определяется как возможность оценить поведение системы на основе ее внутренних состояний в течение последнего периода. Та же аргументация используется некоторыми авторами, теоретически утверждающими, что «здоровье» определяется как не находящееся в полном термодинамическом равновесии; слишком непосредственная близость (уменьшенная вариация, слишком малая диссипация энергии, низкая энтропия) или слишком большое расстояние (повышенная вариативность и диссипация энергии, высокая энтропия) могут указывать на патологию (139). По мнению Голдбергера, снижение параметров ВСР обычно считается патологическим.Измененная вариабельность ВСР, наблюдаемая у пожилых людей, объясняется уменьшением количества компонентов системы и уменьшением связи между элементами в парадигме теорий сложности (141, 142). Многие исследования, кажется, подтверждают эту парадигму, но есть и некоторые противоречивые сообщения, в которых повышенная изменчивость связана с болезнью. При эндокринологических заболеваниях ВСР может быть увеличена по сравнению со здоровыми людьми. У пациентов с акромегалией (вызванной повышенным уровнем гормона роста из-за аденомы гипофиза) количество высвобождения гормона роста в течение 24 часов коррелирует с более высокой приблизительной сложностью (143).Также у пациентов с синдромом Кушинга приблизительная энтропия выше, когда уровни концентрации АКТГ и кортизола увеличиваются (144). Использование того же алгоритма для временного ряда только концентрации гормона также показало более высокую приблизительную энтропию концентраций лютеинизирующего гормона и тестостерона у пожилых мужчин (145). Некоторые заболевания были связаны со снижением или повышением сложности по сравнению со здоровыми людьми (142).

Porges представил модель с эволюционным подходом (146–149).Согласно ему, автономная система имеет три нервных контура: миелинизированный блуждающий нерв, немиелинизированный блуждающий нерв и симпатико-надпочечниковую систему (Таблица 1). Все три контура участвуют в регуляции физиологических состояний. Симпатико-надпочечниковая часть в основном участвует в поведении, связанном с мобилизацией (борьба и бегство), тогда как цепи блуждающего нерва связаны с поведением, связанным с иммобилизацией. Этот подход можно обнаружить уже в классическом описании Кэннона (111), но Поргес распространил его на социальное поведение.Согласно этой теории, изначально система, в основном нацеленная на гомеостаз, в ходе эволюции приобрела все большее значение в регуляции социального поведения. Таким образом, поливагальная теория предполагает, что развитие ВНС млекопитающих обеспечивает нейрофизиологические субстраты для эмоциональных переживаний и аффективных процессов, которые являются основными компонентами социального поведения (147).

Таблица 1 . Три филогенетических стадии нейронного контроля сердца, как это предлагается поливагальной теорией; модифицировано из Ref.(147).

Подход

Тайера основан на уже упомянутой парадигме теорий сложности. Он предлагает использовать ВСР как меру степени, в которой система обеспечивает гибкую адаптивную регуляцию своих компонентных систем, другими словами, как меру адаптивности системы мозг-тело (150, 151). Они описывают свою точку зрения следующим образом: «Когда процессы взаимно сдерживают друг друга, система в целом имеет тенденцию спонтанно колебаться в пределах диапазона состояний. Различные процессы сбалансированы в их управлении всей системой, и, таким образом, система может гибко реагировать на ряд входных данных.Однако такие системы также могут стать несбалансированными, и конкретный процесс может доминировать над поведением системы, делая ее невосприимчивой к нормальному диапазону входных данных (…) Система, которая «привязана» к определенному шаблону, не регулируется » (124). Этот подход был развит в модели под названием Neurovisceral Integration Model (124, 152, 153). Вначале Тайер и Лейн предположили, что ВСР может быть биомаркером регуляции эмоций, но в конечном итоге они расширили его как суррогатный параметр для более общей нисходящей способности к саморегуляции, которая снова связана с блуждающим нервом, ведущим к сердцу.В качестве общей центральной нервной основы для саморегуляции была определена Центральная автономная сеть (CAN) (154). Эта сеть состоит из частей префронтальной коры (передняя поясная извилина, островок, орбитофронтальная и вентромедиальная кора), лимбической структуры (миндалина и гипоталамус) и ствола мозга (периакведуктальное серое вещество, неоднозначное ядро, вентролатеральный и вентромедиальный мозговой слой). Эти связанные структуры и его колебательные сигнальные паттерны интегрированы в ядро ​​солитарного тракта (NTS) и снова связаны через эфферентные части блуждающего нерва с органами вне мозга.Связь является двунаправленной, например периферические колебания в сердце, легких, но также в иммунологической системе (и других) может привести к изменениям в CAN. Согласно модели, это особенно касается парасимпатической активности и должно быть связано с вариациями сигнала HF. Эта модель недавно была расширена за счет определения восьми уровней контроля блуждающего нерва, начиная с внутрисердечного контроля на самом низком уровне и заканчивая высшими уровнями, где взаимодействия между различными частями префронтальной коры формируют тонус блуждающего нерва в течение более длительных периодов времени (152).Модель сложна и основана на новых нейробиологических данных. Исследования все еще необходимы, особенно на сетевом уровне. Недавнее исследование, например, не показало никакой связи между различными индивидуальными уровнями HF и общей активностью в сети режима по умолчанию или в сети значимости в человеческом мозгу (155).

Помимо этих двух моделей были опубликованы и другие теории. Биологическая поведенческая модель Гроссмана фокусируется на регулировании обмена энергией путем синхронизации дыхательных и сердечно-сосудистых процессов во время метаболических и поведенческих изменений.Также основным компонентом являются блуждающие сигналы, отражающие функциональные запасы энергии как адаптивные способности (156). Модель Лерера и Гевиртца заинтересована в влиянии медленного дыхания на повышение тонуса блуждающего нерва в качестве полезного суррогата для здоровья, в основном в качестве возможного объяснения эффектов биологической обратной связи ВСР (157). МакГрэти и Чайлдре опубликовали аналогичную модель в более широком контексте физического и психического здоровья (158).

На основе обоих подходов было опубликовано несколько исследований, в основном посвященных регулированию эмоций и исполнительному контролю.Новые подходы также включают социодемографические ко-переменные (159), указывающие на то, что более низкие вагусные компоненты ВСР отражают сниженную адаптивность в саморегуляции, что, как предполагается, связано с более низким социально-демографическим статусом. Это может указывать на то, что ВСР можно использовать в качестве заместителя исполнительного контроля и даже использовать в качестве измерения для терапевтических изобретений. Однако связь более низкого социально-демократического статуса и более низкой исполнительной функции подвергалась сомнению в недавней работе (160).

Недооцененная проблема — это последствия относительно более высоких показателей ВСР, основанные на интересе к связи между более низкой ВСР и патологическими состояниями.Сообщалось о некоторых доказательствах того, что относительно более высокая ВСР связана с улучшением психического и физического здоровья. Например, более высокое rMSSD связано с лучшей самооценкой здоровья (161).

Значение для клинической практики и дальнейших исследований

Основной проблемой в исследованиях ВСР является то, что в большинстве исследований сообщаются параметры ВСР, но главный вопрос исследования не был связан с ВСР. Часто соответствующая информация или незначительные результаты не сообщаются. Соответствующие переменные, помимо возраста и пола, такие как индекс массы тела, физический статус или социальное происхождение, часто опускаются, по крайней мере, в контрольных группах.Хорошо задокументированная связь между иммунным статусом и различными результатами ВСР, например, редко сообщается, например, в форме значений CRP.

В случае анализа временных рядов, линейные параметры установлены и надежно используются. Однако с нелинейной частью сложнее. За последние два десятилетия было введено большое количество различных форм фрактальных мер, мер энтропии или других нелинейных индексов, но их актуальность все еще неясна. Связь между разными показателями ВСР и активностью различных симпатических и парасимпатических подсистем также остается неясной.В последние годы были исследованы параметры ВСР (особенно ВЧ), отражающие функцию исполнительного мозга, в частности префронтальной коры. Как указали Holzman и Bridgett (162), небольшая, но значимая связь между нисходящими функциями префронтальной коры и ВСР теперь установлена, но более точные определения и ее клиническое значение еще предстоит показать.

Вариабельность сердечного ритма — захватывающее наблюдение, и понимание ее механизмов постоянно растет.Одна из основных проблем остается в том, что межиндивидуальные различия высоки, а статистические эффекты обычно проявляются только на групповом уровне. В частности, что касается психологического функционирования, хотя в настоящее время установлена ​​связь между более низкой ВСР и более низкой адаптивностью (162), различия часто, хотя и значительны, очень незначительны — см. В качестве примера недавнюю работу по ВСР и депрессии (163), которая делает ее клинической. приложение сложно.

С точки зрения системной науки измерение ВСР становится сложным и актуальным инструментом как для научных, так и для клинических исследований.

Авторские взносы

GE разработала и написала обзор.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Гренфелл Б.Т., Уильямс К.С., Бьорнстад, ОН, Банавар-мл. Упрощение биологической сложности. Nat Phys (2006) 2 (4): 212–4. DOI: 10.1038 / nphys231

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Дентон Т.А., Даймонд Г.А., Хельфант Р.Х., Хан С., Карагеузян Х. Захватывающий ритм: учебник по теории хаоса и ее применению в кардиологии. Am Heart J (1990) 120 (6 Pt 1): 1419–40. DOI: 10.1016 / 0002-8703 (90) -Y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Белекова Б., Водовец Ю., Ан Г., Халленбек Дж. Как внедрение системной биологии в клинические испытания ускоряет понимание болезней. Передний Neurol (2014) 5: 102. DOI: 10.3389 / fneur.2014.00102

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Zeger SL, Irizarry R, ​​Peng RD. Об анализе временных рядов медицинских и биомедицинских данных. Annu Rev Public Health (2006) 27: 57–79. DOI: 10.1146 / annurev.publhealth.26.021304.144517

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Гупта А.К., Удреа А. Помимо линейных методов анализа данных: анализ временных рядов и его приложения в исследовании почек. Nephron Physiol (2013) 124 (3–4): 14–27. DOI: 10.1159 / 000356382

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Чай Л.Е., Лох С.К., Лоу СТ, Мохамад М.С., Дерис С., Закария З. Обзор вычислительных подходов к построению регуляторной сети генов. Comput Biol Med (2014) 48: 55–65. DOI: 10.1016 / j.compbiomed.2014.02.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования.Рабочая группа Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Eur Heart J (1996) 17 (3): 354–81. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.eurheartj.a014868

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Stein KM, Borer JS, Hochreiter C, Devereux RB, Kligfield P. Вариабельность желудочкового ответа при фибрилляции предсердий и прогноз при хронической неишемической митральной регургитации. Am J Cardiol (1994) 74 (9): 906–11.DOI: 10.1016 / 0002-9149 (94)-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Стейн П.К., Редди А. Нелинейная вариабельность сердечного ритма и стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний. Indian Pacing Electrophysiol J (2005) 5 (3): 210–20.

PubMed Аннотация | Google Scholar

14. Sztajzel J. Вариабельность сердечного ритма: неинвазивный электрокардиографический метод измерения вегетативной нервной системы. Swiss Med Wkly (2004) 134 (35–36): 514–22.DOI: 2004/35 / smw-1032

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Frenneaux MP. Вегетативные изменения у пациентов с сердечной недостаточностью и у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Сердце (2004) 90 (11): 1248–55. DOI: 10.1136 / hrt.2003.026146

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Бернсон Г.Г., Биггер Дж. Т. мл., Экберг Д. Л., Гроссман П., Кауфманн П. Г., Малик М. и др. Вариабельность сердечного ритма: происхождение, методы и пояснения. Психофизиология (1997) 34 (6): 623–48. DOI: 10.1111 / j.1469-8986.1997.tb02140.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Аксельрод С., Лишнер М., Оз О., Бернхейм Дж, Рэвид М. Спектральный анализ колебаний частоты сердечных сокращений: объективная оценка вегетативного нервного контроля при хронической почечной недостаточности. Нефрон (1987) 45 (3): 202–6. DOI: 10.1159 / 000184117

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Saper CB. Центральная вегетативная нервная система: сознательное висцеральное восприятие и формирование вегетативных паттернов. Annu Rev Neurosci (2002) 25: 433–69. DOI: 10.1146 / annurev.neuro.25.032502.111311

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Халлер Дж. Нейробиология аномальных проявлений агрессии — обзор гипоталамических механизмов у кошек, грызунов и людей. Brain Res Bull (2013) 93: 97–109. DOI: 10.1016 / j.brainresbull.2012.10.003

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Иверсен С., Иверсен Л., Спаер С. Автономная нервная система и гипоталамус. В: Кандел Э., Шварц Дж., Джессел Т., редакторы. Принципы нейронных наук . 5-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл (2000). п. 960–81.

Google Scholar

24. Джонсон Т.А., Грей А.Л., Лауэнштейн Дж.М., Ньютон С.С., Массари В.Дж. Парасимпатический контроль сердца. I. Межжелудочковый перегородочный ганглий является основным источником вагусной внутрисердечной иннервации желудочков. J Appl Physiol (1985) (2004) 96 (6): 2265–72. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00620.2003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Теккерей JT, Bengel FM. ПЭТ-изображение вегетативной нервной системы. QJ Nucl Med Mol Imaging (2016) 60 (4): 362–82.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Нунан Д., Сандеркок Г.Р., Броди Д.А. Количественный систематический обзор нормальных значений краткосрочной вариабельности сердечного ритма у здоровых взрослых. Pacing Clin Electrophysiol (2010) 33 (11): 1407–17. DOI: 10.1111 / j.1540-8159.2010.02841.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Bergfeldt L, Haga Y. Характеристики спектра мощности и графика Пуанкаре при дисфункции синусового узла. J Appl Physiol (1985) (2003) 94 (6): 2217–24. DOI: 10.1152 / japplphysiol.01037.2002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Аон М.А., Кортасса С., О’Рурк Б. Фундаментальная организация сердечных митохондрий как сети связанных осцилляторов. Biophys J (2006) 91 (11): 4317–27. DOI: 10.1529 / biophysj.106.087817

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Thompson GW, Horackova M, Armor JA. Хемотрансдукционные свойства сердечных афферентных нейронов узлового ганглия у морских свинок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol (2000) 279 (2): R433–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

31. Вальдманн М., Томпсон Г. В., Кембер Г. К., Арделл Д. Л., Армор Д. А.. Стохастическое поведение предсердных и желудочковых внутренних нейронов сердца. J Appl Physiol (1985) (2006) 101 (2): 413–9. DOI: 10.1152 / japplphysiol.01346.2005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. О С, Чжан Ю., Бибевски С., Марруш Н.Ф., Натале А., Мазгалев Т.Н. Индуцибельность денервации блуждающего нерва и фибрилляции предсердий: удаление эпикардиальной жировой подушечки не имеет долгосрочных эффектов. Ритм сердца (2006) 3 (6): 701–8. DOI: 10.1016 / j.hrthm.2006.02.020

CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Сканавакка М., Пизани К.Ф., Хачул Д., Лара С., Харди С., Дарье Ф. и др. Избирательная денервация предсердий блуждающего нерва на основе вызванного блуждающего рефлекса для лечения пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Тираж (2006) 114 (9): 876–85. DOI: 10.1161 / cycleaha.106.633560

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Хаяно Дж., Ясума Ф., Окада А., Мукаи С., Фудзинами Т. Аритмия дыхательного синуса. Явление, улучшающее легочный газообмен и эффективность кровообращения. Тираж (1996) 94 (4): 842–7. DOI: 10.1161 / 01.CIR.94.4.842

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Malpas SC. Нервные влияния на сердечно-сосудистую изменчивость: возможности и подводные камни. Am J Physiol Heart Circ Physiol (2002) 282 (1): H6–20.

PubMed Аннотация | Google Scholar

36. Пиловский П. Хорошие колебания? Дыхательные ритмы в центральном контроле артериального давления. Clin Exp Pharmacol Physiol (1995) 22 (9): 594-604.DOI: 10.1111 / j1440-1681.1995.tb02072.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Драгичи А.Е., Тейлор Дж.А. Физиологические основы и измерение вариабельности сердечного ритма у человека. J. Physiol Anthropol (2016) 35 (1): 22. DOI: 10.1186 / s40101-016-0113-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст |

Смертей от коронавируса (COVID-19) — Статистика и исследования

Отнесение смертей к конкретным причинам может быть сложной задачей при любых обстоятельствах.Проблемы со здоровьем часто взаимосвязаны и мультипликативны, что означает, что основное заболевание часто может приводить к осложнениям, которые в конечном итоге приводят к смерти.

Это также верно в случае COVID-19: болезнь может привести к другим проблемам со здоровьем, таким как пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Итак, как регистрируются случаи смерти от COVID-19? Что входит, а что не входит в эти итоги?

В соответствии со стандартом отчетности о смерти страны просят следовать классификации «причин смерти» из руководящих принципов Международной классификации болезней ВОЗ. ³ Однако страны также обычно предоставляют свои собственные рекомендации практикующим специалистам в отношении того, как и когда следует регистрировать смерти от COVID-19.

Давайте взглянем на два конкретных примера национальных рекомендаций: США и Великобритания. Оба содержат очень похожие инструкции для практикующих врачей по заполнению свидетельств о смерти. Руководство по составлению отчетов по статистике естественного движения населения США (CDC) можно найти здесь ; Руководство правительства Великобритании находится здесь . ⁴

В обоих правилах указано, что если практикующий подозревает, что COVID-19 сыграл роль в смерти человека, это должно быть указано в свидетельстве о смерти.В некоторых случаях COVID-19 может быть основной причиной смерти , что привело к таким осложнениям, как пневмония или ОРДС. Даже если это основная, а не прямая причина, COVID-19 должен быть указан. ⁵

Хотя подтвержденные случаи зависят от положительного лабораторного подтверждения теста на COVID-19, лабораторный диагноз может не потребоваться, чтобы он был указан в качестве причины смерти. В британских руководящих принципах, например, разъясняется, что практикующие врачи должны заполнять свидетельства о смерти в меру своих знаний, заявляя, что «если перед смертью у пациента были симптомы, типичные для инфекции COVID19, но результат теста не был получен, он удовлетворительно указать «COVID-19» в качестве причины смерти, а затем поделиться результатом теста, когда он станет доступен.В обстоятельствах отсутствия мазка можно применить клиническое заключение ».

Это означает, что положительный результат теста на COVID-19 не требуется для регистрации смерти как COVID-19. В некоторых случаях, в зависимости от национальных руководств, практикующие врачи могут регистрировать случаи смерти от COVID-19, если они считают, что признаки и симптомы указывают на это как на основную причину.

Рекомендации CDC США также поясняют это на примере: смерть 86-летней женщины с неподтвержденным случаем COVID – 19.Сообщалось, что у женщины были типичные симптомы COVID-19 за пять дней до перенесения ишемического инсульта дома. Несмотря на то, что коронер не прошел тестирование на COVID-19, коронер определил, что вероятной основной причиной смерти был COVID-19, учитывая ее симптомы и контакт с инфицированным человеком.

определение обозначения по The Free Dictionary

in · di · cate

(ĭn′dĭ-kāt ′) tr.v. индексы , индексы , индексы

1. Показывать дорогу или направление; укажите: стрелка, указывающая на север; указал на правильную дорогу, кивнув на нее.

2. Служить знаком, симптомом или знаком; означает: «Трещины и грохот льда указывают на изменение температуры» (Генри Дэвид Торо).

3. Предложить или продемонстрировать необходимость, целесообразность или целесообразность: Симптомы указывают на немедленную операцию.

4. Кратко изложить или выразить: в письме указал свои пожелания; указывая на свое одобрение кивком.

---

---

in′di · ca · to′ry (-kə-tôr′ē) прил.

Синонимы: указывают , аттестат , говорят , betoken
Эти глаголы означают дать основание для предположения или вывода о существовании или наличии чего-либо: лихорадка, указывающая на болезнь; картины, свидетельствующие о гениальности художника; расстройство, свидетельствующее о халатности; тающие снега, предвещающие весенние паводки.

Словарь английского языка American Heritage®, пятое издание.Авторское право © 2016 Издательская компания Houghton Mifflin Harcourt. Опубликовано Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Все права защищены.

означает

(ˈɪndɪˌkeɪt) vb ( tr )

1. ( может принимать пункт как объект ), чтобы быть или давать признак или симптом; подразумевают: холодные руки указывают на теплое сердце.

2. , чтобы указать или показать

3. ( может принимать предложение как объект ), чтобы кратко изложить; предположить: он указал, что его чувства были.

4. (приборов), чтобы показать показания: спидометр показал 50 миль в час.

5. ( обычно пассивный ) рекомендовать или требовать: хирургическое вмешательство, кажется, показано для этого пациента.

[C17: от латинского indicāre указывать, от in- ² + dicāre провозглашать; сравнить индекс]

ˈindiˌcatable adj

ориентировочно adj

Словарь английского языка Коллинза — полное и несокращенное, 12-е издание 2014 г. © HarperCollins Publishers 1991, 1994, 1998, 2000, 2003, 2006, 2007, 2009 , 2011, 2014

ин • ди • кат

(ˈɪn dɪˌkeɪt)

v.т. -cat • ed, -cat • ing.

1. быть знаком; betoken: Снег указывает на зиму.

2. , чтобы указать или указать: для указания места на карте.

3. , чтобы продемонстрировать условия.

4. выражаться минимально: хмуро выразил свое неодобрение.

5. показать или предложить пригодность или необходимость: Факты указывают на необходимость действий.

[1645–55; indicātus, причастие прошедшего времени indicāre to point, make known, v. Производная индекса index]

in′di • cat`a • ble, прил.

Random House Словарь колледжа Кернермана Вебстера © 2010 K Dictionaries Ltd. Авторские права 2005, 1997, 1991 принадлежат компании Random House, Inc. Все права защищены.

указывают

— показывают 1. говорят о доказательствах и результатах

Вы можете использовать указать и показать аналогичным образом, когда говорите о доказательствах или результатах исследований.

Свидетельство указывает на то, что эксперименты были неудачными.

Исследование показывает , что врачи работают больше.

2. разговор об объектах

Если вы показываете объект кому-то, вы держите его или даете или берете его, чтобы они могли на него взглянуть. Когда show имеет это значение, он всегда принимает косвенный объект. Вы можете сказать: « покажет кому-то что-то » или « покажет кому-то что-то ».

Я показал Ayeisha то, что я написал.

Покажите свой рисунок учителю .

«Указать» обычно не используется в этом значении.

Collins COBUILD English Использование © HarperCollins Publishers 1992, 2004, 2011, 2012

указывает

Причастие прошедшего времени: указано
Gerund: указывает

ImperativePresentPreteritePresent ContinuousPresent PerfectPresent Perfectast Continuous Императив указать указать

Настоящее
Я указываю
вы указываете
он указывает
он / она	он / она
вы указываете
они указывают

претерит
я указал
вы указали
он / она / она указал
мы указали
вы указали
они указали

настоящее время непрерывное
я указываю
он / она / это указывает
мы указываем
вы указываете
они указывают

Present Perfect
Я указал
он / она / она указал
мы указали
вы указали
они указали

9057

Прошлый непрерывный
вы указали
он / она / это означало
мы указывали
вы указывали
они указывали

Past Perfect
Я указал
он / она / оно указал
мы указали
вы указали
они указали

Future
Я укажу
он / она / она укажет
мы укажем
вы укажете
они укажут

Future Perfect
Я укажу	вы укажете
he / she / i будет указано
мы укажем
вы указали
они указали

Future Continuous
Я буду указывать	будет указывать
он / она / она будет указывать
мы будем указывать
вы будете указывать
они будут указывать

настоящее идеальное непрерывное	Я указывал
вы указывали
он / она / она указывал
мы указывали
вы указывали
они указывали

Future Perfect Continuous
Я буду указывать
вы должны были указать
он / она / она будет указывать
мы будем указывать
вы должны указать
они будут указывать

Past Perfect Continuous
Я указывал
вы указывали
он / она / она указывал
мы были с указанием
вы указывали
они указывали

условный
я бы указал
вы бы указали
он
мы должны указать
вы должны указать
они бы указали

Прошлое условное
Я бы указал
вы бы указали
он / она / она указали бы
вы бы указали
, они бы указали

Collins English Verb Tables © HarperCollins Publishers 2011

Глава 13.Ориентация на идеи в лидерстве | Раздел 6. Признание проблем лидерства | Основной раздел

Узнайте, как использовать наши стратегии, чтобы помочь лидерам справиться с внутренними и внешними проблемами; и проблемы, связанные с тем, что он является лидером.

• Что мы подразумеваем под вызовами лидерства?

• Когда проблемы лидерства наиболее очевидны?

• С какими конкретными проблемами сталкиваются многие лидеры и как вы можете с ними справиться?

Лидерство постоянно бросает вызов лидеру и его способностям.Эти вызовы — побуждение подняться на новый уровень, проверить себя и улучшить в процессе, а также показать, что вы можете выполнить то, что может показаться трудным или даже невозможным. В этом разделе описываются виды проблем, с которыми сталкивается лидер, и предлагаются некоторые способы их преодоления и получения от них выгоды.

Что мы подразумеваем под вызовами лидерства?

Быть лидером — само по себе вызов. Проблемы лидерства на самом деле бывают трех видов: внешние, исходящие от людей и ситуаций; внутренние, происходящие изнутри самого лидера; и те, которые проистекают из характера руководящей роли.

Внешние вызовы

Практически невозможно представить ситуацию, когда лидеру не приходится справляться с внешними вызовами. В организации часто поднимают голову такие проблемы, как отсутствие финансирования и других ресурсов, противодействие со стороны сил в сообществе и межличностные проблемы внутри организации. Социальные, экономические и политические силы в большом мире также могут влиять на организацию. В какой-то степени мерилом любого лидера является то, насколько хорошо он может справляться с постоянной чередой кризисов и мелких неприятностей, которые угрожают миссии его группы.Если он способен решать проблемы, использовать возможности и разрешать конфликты в атмосфере спокойствия и минимума суеты, большинство внешних проблем вряд ли заметны для кого-либо.

Если лидер плохо справляется с внешними проблемами, вероятно, и организация тоже. Мы все видели примеры этого в организациях, где все, от директора до хранителя, имеют постоянно обеспокоенный вид, а новости передаются шепотом. Когда люди чувствуют, что лидеры находятся в состоянии стресса или неуверенности, они сами тоже испытывают стресс или неуверенность, и акцент группы смещается с ее миссии на текущую тревожную ситуацию.Страдает работа группы.

Внутренние проблемы

Хотя лидерство предоставляет каждому из нас возможность продемонстрировать лучшее, что мы есть, оно также обнажает наши ограничения. Во многих случаях хорошим лидерам приходится преодолевать эти ограничения, чтобы передавать свое видение и следовать ему. Страх, неуверенность, неуверенность, нетерпение, нетерпимость (все это может служить барьером на пути к лидерству. В то же время признание и преодоление их может превратить посредственного лидера в великого.

Людям, особенно тем, кто считает себя лидерами, часто очень трудно признать, что у них могут быть личностные черты или личные характеристики, которые мешают их способности достигать своих целей. Часть хорошего лидерства — это научиться принимать реальность этих черт и работать над их изменением, чтобы они не мешали.

Иногда то, что кажется преимуществом, также может стать проблемой. Чрезвычайно решительный лидер может оттолкнуть последователей, никогда не советовавшись с ними или постоянно игнорируя их советы.Лидер, который отлично умеет развивать отношения с другими в организации, может быть не в состоянии сказать кому-то, когда он не выполняет свою работу. Некоторые характеристики могут быть обоюдоострыми, в одних случаях положительными, а в других — отрицательными. Настоящая проблема состоит в том, чтобы понять разницу и соответствующим образом адаптировать свое поведение.

Проблемы, возникающие в результате самого руководства

Настоящее руководство предъявляет высокие требования к людям. Как лидер вы несете ответственность за видение и миссию своей группы, за соблюдение стандарта, часто за то, что вы являетесь представителем группы для остального мира, а также ее защитником.Эти обязанности могут быть разделены, но в большинстве организаций большую часть бремени берет на себя один человек.

В дополнение к своим обязанностям лидерство приносит с собой такие проблемы, как мотивация людей — часто даже не кажущаяся таковой — и удержание их от застоя, когда у них все хорошо. Лидеры также должны мотивировать себя, и не только для того, чтобы казаться, а на самом деле с энтузиазмом относиться к тому, что они делают. Они должны знать о служении своей группе и ее членам и обо всем, что с этим связано.Другими словами, они должны быть лидерами все время.

Когда проблемы лидерства наиболее очевидны?

Один очевидный и правильный ответ на этот вопрос — «все время», но на самом деле некоторые моменты более вероятны, чем другие. Лидерство обычно бывает наиболее трудным, когда ситуация меняется или нестабильна. Когда у группы на низовом уровне все хорошо — она ​​собирает союзников, доводит свою идею до сведения, привлекает финансирование — никто особо не замечает, что делает директор; но когда случается что-то неожиданное, от нее ждут, что она позаботится об этом, часто очень публично.

Некоторые особые моменты, когда могут возникнуть проблемы:

• Когда вот-вот начнется что-то новое . Когда вы начинаете новое вмешательство, пробуете что-то другое в программе, которая уже выполняется какое-то время, переходите к следующему этапу своей инициативы или нанимаете нового лидера, никто не совсем уверен, что произойдет. Системы и взаимоотношения могут разрушиться, и зачастую лидерство решает, будет ли новая ситуация успешной или нет.
• Когда что-то заканчивается . Часто в конце учебного года, определенного проекта или инициативы, периода обучения — в любое время, когда что-то подходит к концу и что-то, по определению, вот-вот изменится — времена становятся трудными. Это может быть из-за большого стремления закончить, или из-за того, что трудно сказать, что будет дальше, или из-за того, что сплоченная группа распадается. Какой бы ни была причина, часто требуются лидерские навыки, чтобы убедиться, что проект завершится успешно и все перейдут к следующему этапу, чем бы он ни был.
• В тяжелые времена . Если не хватает финансирования или, например, организация или группа подвергаются публичной критике, ее лидер обычно должен попытаться каким-то образом решить проблему: найти деньги, сократить расходы, обезвредить атаки. Лидеры проходят испытания в трудные времена.
• Во время переходов . Есть много способов перехода группы. Он может перейти — из-за гранта или из-за других обстоятельств — от слабо организованного низового коллектива в гораздо более формально структурированную организацию.Он может быстро расти … даже слишком быстро. Это может быть потеря некоторых ключевых людей или смена лидеров. Одна из самых сложных задач, стоящих перед лидером, — это попытаться сохранить стабильность в группе в период перемен.

Одна общественная организация столкнулась со всеми вышеперечисленными обстоятельствами сразу. Менее чем за год организация превратилась из трех человек — основателей — в штат из десяти человек в результате резкого расширения ее операций. В течение того же года он также изменил свою структуру с корпорации, принадлежащей трем учредителям, на корпорацию, принадлежащую совету директоров.Как будто этого было недостаточно, в конце года директор — один из трех первоначальных — серьезно заболел и ушел в отставку, а другой из основателей занял пост директора. Ему предстояло собрать персонал, научиться работать в новой системе, управлять большим и более сложным бюджетом, справиться с переживаниями каждого по поводу потери одного из основателей и в то же время утвердиться в качестве лидера организация.

Проблемы лидерства актуальны и возникают ежедневно.Однако знание того, когда могут возникнуть самые серьезные проблемы, может подготовить вас к их успешному решению.

С какими конкретными проблемами сталкиваются многие лидеры и как вы можете с ними справиться?

Как мы обсуждали выше, существуют проблемы, которые возникают из внешних источников (другие люди, ситуации), из внутренних источников (внутри самого лидера) и из обстоятельств лидерства. Мы рассмотрим каждую из этих категорий и рассмотрим некоторые стратегии для их решения.

Внешние вызовы

Мир удивляет нас на каждом шагу, воздвигая преграды там, где путь кажется свободным, и открывая широкие дороги там, где, казалось, были только кирпичные стены. Оба вида сюрпризов — иногда более положительных, чем отрицательных — предоставляют возможности для проявления лидерства со всеми проблемами, которые они влекут за собой. Вот некоторые распространенные ситуации, которые требуют от лидеров использования своих ресурсов:

• Публичная критика , особенно неосведомленная критика вашей группы или миссии.
• Вспышки межличностных проблем других людей , как внутри группы, так и за ее пределами.
• Кризисы , которые могут быть связаны с финансами, программой, политикой, связями с общественностью (скандалы), юридическими проблемами (судебные процессы), даже духовными проблемами (потеря энтузиазма, низкий моральный дух).
• Катастрофы . Они отличаются от кризисов тем, что во время кризиса кажется, что происходит что-то важное (обычно негативное, но не всегда), и вы пытаетесь контролировать ситуацию.В случае катастрофы худшее уже произошло, и вы пытаетесь как-то с этим справиться.
• Оппозиция и / или враждебность со стороны могущественных сил (бизнес-группы, местные органы власти, влиятельные организации и т. Д.)
• Финансовый или политический случай . Иногда с неожиданной выгодой справиться труднее, чем с бедствием.
• Сотрудничество с другой группой или организацией может потребовать от лидера четко определить границы, в которых он может действовать, и уравновесить потребности своей группы с потребностями совместной инициативы в целом.

Это далеко не полный список, и большинство пользователей Tool Box смогут подумать о многих других возможностях на собственном опыте. Однако ясно, что лидеров часто проверяют внешние события и люди. Какие общие стратегии они могут использовать, чтобы справиться с этими и другими внешними — и поэтому часто непредсказуемыми и неконтролируемыми — обстоятельствами?

Как справиться с внешними вызовами

Будьте активны .

Вне зависимости от ситуации лидерам важно что-то делать. Иногда ожидание является правильной стратегией, но даже когда это так, оно заставляет группу нервничать, видя, что ее лидер явно не осуществляет некоторого контроля.

В начале своего первого срока, в разгар Депрессии, Франклин Рузвельт создал правительственные агентства и программы, предпринял шаги по контролю над экономикой и в целом выглядел так, как будто он главный. Не все, что он пробовал, сработало, но общее — и точное — впечатление, которое складывалось у людей, заключалось в том, что он пытался контролировать ужасную ситуацию, и они находили это утешение.На протяжении своего долгого президентства Рузвельт продолжал проявлять инициативу, и история во многом доказала мудрость и эффективность его стратегии.

Будьте изобретательны .

Постарайтесь мыслить нестандартно, то есть неожиданными, но эффективными способами. Если случилась катастрофа (возможно, вы только что потеряли основной источник финансирования), как вы можете превратить то, что кажется концом света, в новое начало? Можете ли вы изменить способ работы организации, чтобы справиться с убытками? Можете ли вы использовать тот факт, что вы собираетесь потерять услуги, чтобы получить общественную и политическую поддержку? Это возможность диверсифицировать ваше финансирование? Можете ли вы расширить свой кругозор и охват за счет сотрудничества? Не просто смотрите на очевидное, а рассматривайте ситуацию со всех сторон и ищите необычные способы заставить все работать.

Важная информация, которую часто цитируют в общественных работах, но которую нельзя переоценить: китайский иероглиф «кризис» сочетает в себе иероглифы «опасность» и «возможность».

Прямо лицом к конфликту .

Это не означает, что надо вступать в бой, а скорее определить и признать конфликт и работать над его разрешением. Это верно как для конфликта внутри вашей группы, так и для конфликта между группой и другими людьми за ее пределами.Слишком много людей, включая лидеров, действуют так, как будто конфликта не существует, потому что им сложно или страшно иметь дело. В результате она только усугубляется, и к тому времени, когда она извергнется, ее может быть почти невозможно решить. Если с ним столкнуться на ранней стадии, почти любой конфликт можно разрешить таким образом, чтобы это было выгодно для всех участников. Функция руководства — иметь смелость назвать конфликт и поработать над ним.

Например, если есть философские различия между персоналом организации, важно, чтобы их признали и обсудили.Если это будет сделано по факту, без каких-либо обвинений или обвинений в политической корректности или философской чистоте — до того, как люди будут злиться друг на друга — это может привести к обмену идеями. вместо оскорблений и злобы. Сочетание идей в организации может стать богаче, каждый может почувствовать, что его точка зрения принимается всерьез, и весь персонал может выиграть.

Всегда ищите точки соприкосновения .

Если есть возражения против того, что вы делаете, то это может быть только одна конкретная часть, или может быть основано на недопонимании.Есть несколько групп или отдельных лиц, у которых нет общих интересов. Если вы сможете их найти, у вас может быть основа для решения проблем и создания возможности для совместной работы людей.

Сохраняйте объективность .

Если вы посредничаете в конфликте внутри организации, не принимайте чью-либо сторону, даже если вы думаете, что знаете, что одна сторона права. Это выяснится, если вы будете действовать объективно и хорошо. Если вы столкнетесь с недоброжелателями или оппозицией, не считайте их злодеями автоматически.Что их беспокоит и почему они не согласны с тем, что вы делаете? Не ввязывайтесь в драку, если действительно нет альтернативы. Даже яростное сопротивление часто можно преодолеть, сочетая уважение, политическое давление и творческое решение проблем.

Когда вы действительно чувствуете, что должны сражаться, тщательно выбирайте битвы. Убедитесь, что у вас есть ресурсы — деньги, политические и другие союзники, помощь добровольцев, все, что вам нужно — для поддержания конфликта. Сражения могут продвинуть ваше дело или убить вашу инициативу раз и навсегда.Не вступайте в драку, у вас нет шансов на победу.

Ищите возможности для сотрудничества .

Это важно как внутри, так и за пределами вашей группы или организации. Внутри группы привлекайте к принятию решений как можно больше людей и убедитесь, что они контролируют свои действия. Чем больше они владеют своей работой и организацией, тем больше у них энтузиазма, тем эффективнее будет организация и тем эффективнее вы будете как руководитель.

Вне организации попытайтесь наладить связи с другими организациями и группами. Дайте им знать, что вы делаете, получите и поддержите их и работайте с ними по мере возможности. Общайтесь с другими группами, имеющими схожие интересы. В числах есть сила, и как союз групп вы будете сильнее, чем любой из вас в одиночку.

Как часто указывается в инструментах сообщества, важно, чтобы любое сотрудничество, в которое вы вступаете, соответствовало вашей миссии и философии.Быть частью коалиции сообщества, в которую входят организации и группы с очень разными целями и философиями, обычно не проблема. Вы можете работать вместе над вопросами, по которым вы согласны, и не соглашаться с тем, по которым вы не согласны. Но заключение контракта или соглашения о совместном гранте с организацией, философия которой сильно отличается от вашей, может иметь катастрофические последствия.

Внутренние проблемы

Лидеры — люди. Это вряд ли новость, но это означает, что они имеют те же проблемы и недостатки, что и все остальные.Одна из величайших проблем лидерства — столкнуться с вашими личными проблемами и убедиться, что они не мешают вам осуществлять лидерство. Признание взглядов и тенденций, которые мешают вам, и работа над их преодолением абсолютно необходимы, если вы хотите стать эффективным лидером. Среди наиболее распространенных личных качеств, которые хорошие лидеры должны преодолевать или держать под контролем, являются:

• Небезопасность . Многие люди хотя бы время от времени чувствуют, что не справляются с задачами, с которыми они сталкиваются.Они могут даже думать, что обманывают людей своей компетентностью, хотя знают, что на самом деле совсем не очень способные. Подобная незащищенность мешает им проявлять инициативу, следовать своему видению, чувствовать себя лидерами. Это может нанести вред как лидеру, так и его группе или организации.
• Оборона . Также порожденная незащищенностью, защитная реакция чаще всего проявляется в неспособности принимать критику (другие люди могут уловить тот факт, что вы так же некомпетентны, как , о котором вы знаете, ), и продолжающейся враждебностью к кому-либо, даже к союзнику, кто это озвучивает.Оборонительная часто также включает в себя упорное сопротивление к идеям изменения, планы или предположения, даже если они были доказали свою неэффективность.

Администратор государственного агентства постоянно заявлял о своем стремлении прислушиваться к мнению и суждениям тех, кто работает в этой области. К его чести, он часто консультировался с поставщиками о новых направлениях или новых инициативах, которые планировало агентство. Однако, когда совет с места был отрицательным, он неизменно игнорировал его и злился, если кто-нибудь предполагал, что он на самом деле не сотрудничает, если он только слушает

The Basics // Purdue Writing Lab

Цитаты в тексте MLA: основы

Резюме:

Стиль

MLA (Modern Language Association) чаще всего используется для написания статей и цитирования источников в области гуманитарных и гуманитарных наук.Этот ресурс, обновленный для отражения Справочника MLA (8 ^th ed.), Предлагает примеры для общего формата исследовательских работ MLA, цитат в тексте, примечаний / сносок и страницы цитируемых работ.

Рекомендации по отсылке к чужим работам в вашем тексте с использованием стиля MLA описаны в Руководстве MLA и в главе 7 Руководства по стилю MLA . Обе книги содержат обширные примеры, поэтому рекомендуется проконсультироваться с ними, если вы хотите еще больше ознакомиться с руководящими принципами ВНД или если у вас есть конкретный справочный вопрос.

Основные правила цитирования в тексте

В стиле MLA для ссылки на чужие работы в вашем тексте используется цитат в скобках . Этот метод включает предоставление соответствующей исходной информации в круглых скобках всякий раз, когда в предложении используется цитата или перефразирование. Обычно самый простой способ сделать это — заключить всю исходную информацию в круглые скобки в конце предложения (то есть непосредственно перед точкой). Однако, как показывают приведенные ниже примеры, есть ситуации, когда имеет смысл поставить скобку в другом месте предложения или даже опустить информацию.

Общие правила

• Информация об источнике, необходимая для цитирования в скобках, зависит (1) от исходного носителя (например, печать, Интернет, DVD) и (2) от записи источника на странице цитируемых работ.
• Любая исходная информация, которую вы предоставляете в тексте, должна соответствовать исходной информации на странице цитируемых работ. В частности, какое бы сигнальное слово или фраза вы ни сообщали своим читателям в тексте, они должны быть первым, что появляется на левом поле соответствующей записи на странице «Цитированные работы».

Цитирование в тексте: Стиль страницы автора

Формат

MLA следует методу цитирования на странице автора в тексте. Это означает, что фамилия автора и номер (а) страницы, с которой взята цитата или перефразирование, должны быть указаны в тексте, а полная ссылка должна появиться на вашей странице цитируемых работ. Имя автора может фигурировать либо в самом предложении, либо в круглых скобках после цитаты или перефразирования, но номер (а) страницы всегда должен быть в скобках, а не в тексте вашего предложения.Например:

Вордсворт заявил, что романтическая поэзия отмечена «спонтанным переполнением сильных чувств» (263).

Романтическая поэзия характеризуется «спонтанным переполнением сильных чувств» (Вордсворт 263).

Вордсворт подробно исследовал роль эмоций в творческом процессе (263).

Обе цитаты в приведенных выше примерах (263) и (Вордсворт 263) говорят читателям, что информация в предложении может быть расположена на странице 263 произведения автора по имени Вордсворт.Если читатели хотят получить дополнительную информацию об этом источнике, они могут перейти на страницу «Процитированные произведения», где под именем Вордсворт они найдут следующую информацию:

Вордсворт, Уильям. Лирические баллады . Оксфордский университет, 1967.

Цитирование в тексте печатных источников с известным автором

Для печатных источников, таких как книги, журналы, статьи в научных журналах и газеты, укажите сигнальное слово или фразу (обычно фамилию автора) и номер страницы.Если вы указываете сигнальное слово / фразу в предложении, вам не нужно включать его в цитату в скобках.

Кеннет Берк описал людей как «животных, использующих символы» (3).

Человеческие существа были описаны как «животные, использующие символы» (Burke 3).

Эти примеры должны соответствовать записи, начинающейся с Burke, которая будет первым, что появится на левом поле записи на странице Works Cited:

Берк, Кеннет. Язык как символическое действие: очерки жизни, литературы и метода . Калифорнийский университет Press, 1966.

Цитирование в печатных источниках корпоративного автора

Если у источника есть корпоративный автор, допустимо использовать название корпорации с последующим номером страницы для цитирования в тексте. Вы также должны использовать сокращения (например, nat’l для национального языка) там, где это необходимо, чтобы не прерывать процесс чтения слишком длинными цитатами в скобках.

Цитирование в тексте печатных источников, автор которых неизвестен

Если у источника нет известного автора, используйте сокращенное название работы вместо имени автора. Поместите заголовок в кавычки, если это короткое произведение (например, статья), или выделите его курсивом, если это более длинное произведение (например, пьесы, книги, телешоу, целые веб-сайты), и укажите номер страницы, если он доступен.

Мы видим так много горячих точек глобального потепления в Северной Америке, вероятно, потому, что в этом регионе «более легкодоступные климатические данные и более комплексные программы для мониторинга и изучения изменений окружающей среды.. . »(« Влияние глобального потепления »).

В этом примере, поскольку читатель не знает автора статьи, сокращенное название отображается в скобках, а полное название статьи появляется первым на левом поле соответствующей записи на странице цитируемых работ. . Таким образом, автор включает заголовок в кавычки в качестве сигнальной фразы в цитате в скобках, чтобы привести читателя непосредственно к источнику на странице цитируемых работ. Запись процитированных работ выглядит следующим образом:

«Влияние глобального потепления на Северную Америку.» Global Warming: Early Signs . 1999. www.climatehotmap.org/. Проверено 23 марта 2009 г.

.

Цитаты в скобках и страницы с цитированием работ, используемые вместе, позволяют читателям узнать, к каким источникам вы обращались при написании своего эссе, чтобы они могли либо проверить вашу интерпретацию источников, либо использовать их в своей научной работе.

Авторское цитирование классических и литературных произведений, многократных изданий

Номера страниц требуются всегда, но дополнительная информация о цитировании может помочь литературоведам, у которых может быть другое издание классического произведения, такого как « Коммунистический манифест » Маркса и Энгельса.В таких случаях укажите номер страницы вашего издания (конечно, убедитесь, что издание указано на странице цитируемых работ), затем поставьте точку с запятой, а затем соответствующие сокращения для тома (том), книги (bk.), часть (pt.), глава (ch.), раздел (sec.) или абзац (par.). Например:

Маркс и Энгельс описали историю человечества как отмеченную классовой борьбой (79; гл. 1).

Авторское цитирование произведений в антологии, журнале или сборнике

Когда вы цитируете работу, которая появляется в более крупном источнике (например, статья в периодическом издании или эссе в сборнике), цитируйте автора внутреннего источника (т.е., статья или эссе). Например, чтобы процитировать статью Альберта Эйнштейна «Краткий обзор теории относительности», опубликованную в журнале «Nature » в журнале «» в 1921 году, можно написать что-то вроде этого:

Теоретические основы теории относительности восходят к более ранним работам Фарадея и Максвелла (Эйнштейн 782).

См. Также нашу страницу о документировании периодических изданий в цитируемых работах.

Цитирующие авторы с одинаковыми фамилиями

Иногда требуется дополнительная информация, чтобы определить источник, из которого взято предложение.Например, если у двух или более авторов одинаковая фамилия, укажите первые инициалы обоих авторов (или даже полное имя авторов, если инициалы разных авторов совпадают) в вашей цитате. Например:

Хотя некоторые специалисты по медицинской этике утверждают, что клонирование приведет к появлению детей-дизайнеров (Р. Миллер 12), другие отмечают, что преимущества медицинских исследований перевешивают это соображение (А. Миллер 46).

Цитирование работы нескольких авторов

Для источника с двумя авторами укажите фамилии авторов в тексте или в скобках для цитирования:

Бест и Маркус утверждают, что следует читать текст по тому, что он говорит на его поверхности, а не искать какой-то скрытый смысл (9).

Авторы утверждают, что поверхностное чтение рассматривает то, что «очевидно, ощутимо, постижимо в текстах» (Бест и Маркус 9).

Соответствующие произведения Процитированная запись:

Бест, Дэвид и Шэрон Маркус. «Поверхностное чтение: введение». Представления , т. 108, нет. 1, осень 2009 г., стр. 1-21. JSTOR, DOI: 10.1525 / rep.2009.108.1.1

Для источника с тремя или более авторами укажите только фамилию первого автора и замените дополнительные имена на et al.

Согласно Franck et al., «Текущая сельскохозяйственная политика в США способствует ухудшению здоровья американцев» (327).

Авторы утверждают, что одной из причин ожирения в США являются государственные субсидии фермерам (Franck et al. 327).

Соответствующие произведения Процитированная запись:

Франк, Кэролайн и др. «Сельскохозяйственные субсидии и американская эпидемия ожирения». Американский журнал профилактической медицины , т. 45, нет. 3 сентября2013, с. 327-333.

Цитирование нескольких работ одного автора

Если вы цитируете более одной работы автора, включите сокращенное название конкретной работы, из которой вы цитируете, чтобы отличать ее от других. Краткие названия книг ставьте курсивом, а короткие названия статей — в кавычки.

Цитирование двух статей одного автора :

Lightenor утверждал, что компьютеры не являются полезными инструментами для маленьких детей («Too Soon» 38), хотя он признал в другом месте, что раннее знакомство с компьютерными играми действительно приводит к лучшему развитию мелкой моторики у ребенка на втором и третьем году жизни («Hand -Развитие глаз »17).

Цитирование двух книг одного автора :

Мюррей утверждает, что письмо — это «процесс», который «зависит от нашего стиля мышления» ( Write to Learn 6). Кроме того, Мюррей утверждает, что цель письма — «перенести идеи и информацию из разума одного человека в разум другого» ( A Writer Teaches Writing 3).

Кроме того, если имя автора не упоминается в предложении, отформатируйте цитату, указав имя автора, запятую, затем сокращенное название работы и, при необходимости, номер (а) страницы:

Визуальные исследования, поскольку это такая новая дисциплина, могут быть «слишком легкими» (Элкинс, «Визуальные исследования» 63).

Цитирование многотомных работ

Если вы цитируете разные тома многотомного произведения, всегда указывайте номер тома с двоеточием. Поставьте пробел после двоеточия и укажите номер (а) страницы. (Если вы цитируете только один том, указывайте только номер страницы в скобках.)

. . . как писал Квинтилиан в Institutio Oratoria (1: 14-17).

Цитирование Библии

В своей первой цитате в скобках вы хотите четко указать, какую Библию вы используете (и подчеркните или выделите название курсивом), так как каждая версия отличается своим переводом, за которым следует книга (не выделять курсивом и не подчеркивать), глава и стих. .Например:

Иезекииль увидел «что-то вроде четырех животных», каждое с лицами человека, льва, быка и орла ( Библия Нового Иерусалима, , Иез. 1.5-10).

Если в будущих ссылках используется то же издание Библии, которое вы используете, укажите только книгу, главу и стих в скобках:

Иоанн Патмосский повторяет этот отрывок, описывая свое видение (Откр. 4.6-8).

Со ссылкой на косвенные источники

Иногда вам, возможно, придется использовать косвенный источник.Косвенный источник — это источник, цитируемый в другом источнике. Для таких косвенных цитат используйте «qtd. In», чтобы указать источник, с которым вы действительно консультировались. Например:

Рэвич утверждает, что средние школы вынуждены действовать как «центры социальных услуг, и они не очень хорошо справляются с этим» (qtd. В Weisman 259).

Обратите внимание, что в большинстве случаев ответственный исследователь будет пытаться найти первоисточник, а не ссылаться на косвенный источник.

Цитирование стенограмм, пьес или сценариев

Источники, которые принимают форму диалога с участием двух или более участников, имеют особые правила цитирования и цитирования.Каждая строка диалога должна начинаться с имени говорящего, написанного заглавными буквами и с отступом в полдюйма. После имени следует точка (например, JAMES.). После точки напишите диалог. Каждая следующая строка после первой должна иметь дополнительный отступ. Когда другой человек начинает говорить, начинайте новую строку с имени этого человека с отступом всего в полдюйма. Повторяйте этот шаблон каждый раз при смене динамика. Вы можете включить в цитату указания этапа, если они есть в исходном источнике.

В заключение укажите в скобках, где найти отрывок в источнике. Обычно автор и название источника могут быть указаны в сигнальной фразе перед цитированием отрывка, поэтому заключительная скобка часто будет просто содержать информацию о местоположении, такую ​​как номера страниц или индикаторы действия / сцены.

Вот пример из книги О’Нила «Ледяной человек».

Алкоголь впервые появляется в пьесе О’Нила. В самой первой сцене персонажи О’Нила рассматривают алкоголь как панацею от своих болезней:

ВИЛЛИ.(Умоляюще) Дай мне выпить, Рокки. Гарри сказал, что все в порядке. Боже, мне нужно выпить.

РОКИ. Ден возьми это. Это прямо у тебя под носом.

ВИЛЛИ. (Жадно) Спасибо. (Он берет бутылку обеими трясущимися руками, подносит ее к губам и большими глотками глотает виски.) (1.1)

Цитирование непечатаемых материалов или источников в Интернете

По мере того, как в Интернете публикуется все больше и больше научных работ, вам, возможно, придется цитировать источники, которые вы нашли в цифровой среде.Хотя многие источники в Интернете не следует использовать для научной работы (см. Ресурс Evaluating Sources of Information OWL), некоторые источники в Интернете вполне приемлемы для исследования. Создавая текстовые ссылки для электронных, кино- или Интернет-источников, помните, что ваша цитата должна ссылаться на источник на вашей странице «Процитированные произведения».

Иногда авторы не понимают, как создавать цитаты в скобках для электронных источников из-за отсутствия номеров страниц.Однако такие записи часто не требуют номера страницы в скобках. Для электронных и Интернет-источников соблюдайте следующие правила:

• Включите в текст первый элемент, который появляется в записи процитированной работы, которая соответствует цитированию (например, имя автора, название статьи, название веб-сайта, название фильма).
• Не указывайте номера абзацев или страниц на основе функции предварительного просмотра вашего веб-браузера.
• Если вы не должны указать имя веб-сайта в сигнальной фразе, чтобы читатель перешел к соответствующей записи, не включайте URL-адреса в текст.Предоставляйте только частичные URL-адреса, например, если имя сайта включает, например, доменное имя, например CNN.com или Forbes.com, , вместо того, чтобы писать http://www.cnn.com или http : //www.forbes.com.

Прочие непечатные источники

Два типа непечатных источников, с которыми вы можете столкнуться, — это фильмы и лекции / презентации:

В фильме « Fitzcarraldo» Вернера Херцога «» играет давний партнер Херцога по фильму Клаус Кински. Во время съемок Фицкарральдо Герцог и Кински часто конфликтовали, но их взрывные отношения способствовали созданию запоминающегося и влиятельного фильма.

Во время презентации Джейн Йейтс заявила, что изобретение и предварительная подготовка — это области риторики, требующие большего внимания.

В двух приведенных выше примерах «Herzog» (режиссер фильма) и «Yates» (презентация) ведут читателя к первому элементу соответствующей записи каждой цитаты на странице «Процитированные произведения»:

Херцог, Вернер, реж. Фицкарральдо . Perf. Клаус Кински. Filmverlag der Autoren, 1982.

Йейтс, Джейн. «Изобретение риторики и композиции.»Устраненные пробелы: будущая работа в области риторики и композиции», СССС, Палмер Хаус Хилтон, 2002. Адрес.

Электронные источники

Электронные источники могут включать веб-страницы и онлайн-новости или журнальные статьи:

Один онлайн-кинокритик заявил, что Fitzcarraldo «стал известен своей почти полной неудачей и множеством препятствий» (Тейлор, «Фитцкарральдо»).

К Purdue OWL обращаются миллионы пользователей ежегодно. Его «Руководство по форматированию и стилю MLA» — один из самых популярных ресурсов.

В первом примере (статья в онлайн-журнале) автор решил не включать имя автора в текст; тем не менее, две записи от одного и того же автора появляются в цитируемых работах. Таким образом, автор включает как фамилию автора, так и название статьи в цитату в скобках, чтобы читатель мог перейти к соответствующей записи на странице «Процитированные произведения» (см. Ниже).

Во втором примере (веб-страница) цитирование в скобках не требуется, поскольку на странице не указан автор, а заголовок статьи «Форматирование и стиль MLA» используется в качестве сигнальной фразы в предложении. .Если название статьи не было названо в предложении, сокращенная версия появится в скобках в конце предложения. Обе соответствующие записи с цитированием произведений следующие:

Тейлор, Рамси. «Фицкарральдо». Slant , 13 июня 2003 г., www.slantmagazine.com/film/review/fitzcarraldo/. По состоянию на 29 сентября 2009 г.

«Руководство по форматированию и стилю MLA». The Purdue OWL , 2 августа 2016 г., owl.english.purdue.edu/owl/resource/747/01/. По состоянию на 2 апреля 2018 г.

Множественное цитирование

Чтобы указать несколько источников в одной ссылке в скобках, разделите цитаты точкой с запятой:

. . . как обсуждалось в другом месте (Burke 3; Dewey 21).

Источники СМИ, привязанные ко времени

При создании цитат в тексте для мультимедийных материалов, которые имеют среду выполнения, например фильмов или подкастов, укажите диапазон часов, минут и секунд, на которые вы планируете ссылаться. Например: (00: 02: 15-00: 02: 35).

Когда цитата не нужна

Здравый смысл и этика должны определять вашу потребность в документировании источников.Вам не нужно указывать источники знакомых пословиц, хорошо известных цитат или общеизвестных знаний (например, ожидается, что граждане США знают, что Джордж Вашингтон был первым президентом). Помните, что цитирование источников — это риторическая задача, которая может варьироваться в зависимости от вашей аудитории. Например, если вы пишете для экспертной аудитории научного журнала, вам, возможно, придется иметь дело с ожиданиями того, что составляет «общие знания», которые отличаются от общепринятых норм.

Другие источники

Справочник MLA Handbook описывает, как цитировать много разных авторов и создателей контента.Однако иногда вы можете столкнуться с категорией источников или авторов, которые в руководстве не описаны, поэтому выбор наилучшего способа действий может быть неясным.

В этих случаях обычно приемлемо применять общие принципы цитирования MLA к новому типу источников последовательным и разумным образом. Хороший способ сделать это — просто использовать стандартные инструкции MLA для типа источника, который похож на источник, который вы хотите процитировать.

Вы также можете исследовать, предоставила ли сторонняя организация указания, как цитировать такой источник.Например, колледж Norquest предоставляет рекомендации по цитированию старейшин коренных народов и хранителей знаний Knowledge — категории авторов, которых нет в Руководстве MLA Handbook . Однако в подобных случаях рекомендуется спросить своего инструктора или руководителя, могут ли возникнуть проблемы с использованием сторонних рекомендаций по цитированию.

.