Гнойный медиастинит: Диагностика и лечение медиастинита | Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко

Диагностика и лечение медиастинита | Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко

Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения.  Заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами на протяжении многих лет колеблется в диапазоне 0,15 — 0,6 на 100 000 человек в год и имеет тенденцию к медленному нарастанию.

В клинической практике с медиастинитом чаще всего встречаются врачи-стоматологи, общие и торакальные хирурги. Как правило, доминирует нисходящий медиастинит, как осложнение одонтогенной  и орофарингеальной инфекции. Инфекция попадает в средостение по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам или лимфогенным путем. По сути, процесс на шее и в средостении протекает по типу некротизирующего фасциита.

Классификация медиастинита:

По этиологии: первичный (травматический), вторичный (контактный, метастатический).

По распространенности процесса: ограниченный гнойный процесс (абсцесс средостения), диффузная инфильтрация (флегмона средостения).

По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.

По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.

Чаще в клинической практике встречаются перфорации пищевода инородными телами при случайном или преднамеренном их проглатывании (куриные и рыбьи кости, булавки, металлические предметы и др.). Подобные ситуации наблюдаются у детей, лиц пожилого возраста и пациентов, страдающих психическими заболеваниями. Описаны случаи ятрогенного медиастинита, возникшие при дислокации назогастрального зонда с перфорацией пищевода, перфорации пищевода зондом Блэкмора или пищеводным УЗ-кардиографическим датчиком, центральным венозным катетером, при баллонной дилатации при ахалазии пищевода.

Обобщенно, причинами развития медиастинита могут быть:

• эрозии и опухоли пищевода
• воздействие инородных тел
• постановка назогастрального зонда или зонда для питания
• спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)
• травма грудной клетки и живота
• нисходящая некротизирующая инфекция, как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи
• нисходящая некротизирующая инфекция после операций на голове и шее, магистральных сосудах и позвоночнике
• инфекция легких и плевры
• трахеобронхиальная перфорация (при закрытой или проникающей травме, проведении интубации трахеи и бронхоскопии)

Основными клиническими признаками нисходящего некротизирующего медиастинита являются гипертермия (100%), дисфагия (80%), диспное (80%), боли за грудиной (60%), ортопное (40%), тахикардия (20%).

Несвоевременная постановка диагноза является одной из основных причин высокой летальности при медиастините. Помимо общеклинических, в диагностический алгоритм при медиастините обязательно следует включать лабораторные и ряд параклинических тестов. Визуализация медиастинита возможна с помощью ряда неинвазивных и инвазивных методов, основные из которых – это полипозиционная рентгенография и компьютерная томография.

Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании, однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса дает компьютерная томография, исследование пищевода с контрастированием, фибробронхоскопия, фиброэзофагоскопия. Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении.

Единственным радикальным методом лечения при выявлении медиастинита является оперативное вмешательство.

Базовые принципы лечения острого медиастинита:

• адекватное дренирование инфекционных очагов
• адекватная антибактериальная терапия
• радикальное устранение причины развития медиастинита

Наилучший прогноз лечения связан с ранней диагностикой процесса. Основными причинами высокой летальности (более 60%) являются несвоевременная постановка диагноза и неадекватное дренирование средостения при выполнении первичного оперативного вмешательства.

В зависимости от локализации медиастинита используются шейный, трансторакальный и трансабдоминальный доступы, а также комбинированные доступы. Операция должна быть максимально радикальной, целью которой является ликвидация источника инфицирования, тщательная санация и дренирование средостения и плевральных полостей.

Одним из путей снижения травматичности оперативных вмешательств при одновременном сохранении их эффективности, является внедрение в хирургию средостения  малоинвазивных  технологий. В настоящее время активно применяются малоинвазивное вскрытие и дренирование медиастинита шейным доступом с проведением видеоассистированной медиастиноскопии, либо видеоторакоскопической санацией средостения.

Уменьшение травматичности операции достигается также современными методами повышения адекватности дренирования гнойных очагов в средостении и плевральной полости, как вакуум-аспирационное дренирование. Применение вакуум-аспирационных технологий сопровождается снижением отека тканей, уменьшением количества колоний возбудителей, снижением летальности и длительности госпитализации по сравнению с традиционными методами широкого дренирования средостения.

Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко является единственным учреждением области, в котором оказывается хирургическая помощь пациентам с медиастинитами,  с применением видоэндоскопических технологий и с использованием современного медицинского оборудования. Оперативные вмешательства проводятся квалифицированными специалистами, прошедшими обучение в ведущих клиниках страны.

Диагностика и лечение гнойного медиастинита — особая глава в истории хирургии

Принято считать, что впервые гнойное воспаление клетчатки средостения описал К. Гален [14]. У молодого человека с абсцессом переднего средостения и свищом грудной стенки он удалил фрагменты грудины и часть перикарда, вовлеченного в процесс. Послеоперационная рана благополучно зажила.

Однако при внимательном изучении трудов А.К. Цельса [53], жившего за 100 лет до К. Галена, в главе о признаках приближающейся смерти мы нашли описание клинической картины, которую на современном языке можно трактовать как одонтогенный гнойный медиастинит.

Абу Али ибн Сина [4] ввел термин, который с арабского на латынь переведен как Inflammatio velaminis, и установил, что тяжесть состояния и прогноз зависят от локализации «гнилостной опухоли». Термин «медиастинит» появился в литературе в XII веке благодаря трудам Ибн Зора, который сам перенес это заболевание и зафиксировал его клинические признаки [Цит. по 22].

Все эти наблюдения касались переднего медиастинита, что объясняется наклонностью гнойников этой локализации к самостоятельному прорыву наружу и легкой доступностью для опорожнения путем трепанации грудины.

В средние века и вплоть до XVIII века описаны отдельные казуистические наблюдения. В 1786 г. в России появилась книга Г. Гуме «Начальные основания врачебной науки во граде Святого Петра» [19], где в разделе «О колотье грудном» есть описание воспаления «среднегрудной преграды». Более обстоятельный труд в этой области принадлежит И. Бушу [10], который в 1807 г. изложил методику трепанации грудины. В последующие годы [63, 68, 79, 83] публикуются отдельные сообщения о клинических наблюдениях переднего гнойного медиастинита.

Важным этапом в истории хирургии медиастинита стали труды Н.И. Пирогова [35], в которых он привел наблюдения заднего медиастинита после огнестрельных ранений пищевода и резко критиковал некоего Штромайера, отрицавшего возможность распространения гнойного процесса из области шеи в средостение. Выделяя более доброкачественную форму медиастинита — «нарыв» (абсцесс) и более опасную — «острогнойный отек» (флегмону), он указал на закономерность распространения флегмоны из области шеи в средостение и впервые назвал этот процесс «нисходящим» (что соответствует современной терминологии зарубежных авторов).

В то же время до конца XIX века задний гнойный медиастинит оставался неизученным из-за анатомических особенностей этой зоны, создающих большие трудности для хирургического вмешательства без помощи средств обезболивания. В 1895 г. известный европейский хирург G. Ziembicki [87] писал: «Флегмона заднего средостения — темное пятно современной хирургии». Подтверждением этому служат публикации о летальных исходах при гангренозной форме заднего медиастинита вследствие перфорации пищевода [43, 44].

Прогресс в хирургическом лечении заднего гнойного медиастинита в эти годы связан с именами российских хирургов. В 1888 г. И.И. Насилов [30] опубликовал в журнале «Врач» небольшую статью, в которой он обосновал возможность заднего внеплеврального доступа. В 1888 г. текст этой статьи появился в английской печати. Несколько позже наши зарубежные коллеги представили свои наблюдения применения этого доступа, при этом одни ссылались на опыт И.И. Насилова [73, 77, 81], а другие — нет, претендуя на авторство [65, 82]. Впоследствии доступ по И.И. Насилову, несмотря на его травматичность и появление альтернативных разработок, применяли вплоть до 60-х годов XX века [5, 78, 86].

Крупным шагом вперед в хирургии заднего медиастинита явилась разработка чресшейного внеплеврального доступа, автором которого в России считают В.И. Разумовского, за рубежом — V. Hacker. В.И. Разумовский в 1897 г. успешно применил переднюю продольную коллотомию для дренирования заднего средостения у мальчика в возрасте 12 лет с огнестрельным ранением. Методику операции он опубликовал в 1899 г. [37]. В том же году L. Heidenhain [74] публикует свое наблюдение использования поперечного доступа на шее. V. Hacker [73], выступая на ХХХ съезде немецких хирургов в 1901 г., доложил о 3 известных ему наблюдениях: В.И. Разумовского, Л. Гайденгайна и собственном.

Однако было бы несправедливо умолчать о том, что за 7 лет до В.И. Разумовского, в 1890 г. земский хирург В. Шеболдаев [55] успешно применил продольную коллотомию для дренирования гнойника средостения.

Первые десятилетия XX века были посвящены в основном детальному изучению анатомических образований средостения, клетчаточных пространств и фасций, этнопатогенезу различных форм гнойного медиастинита, путей распространения гнилостной инфекции при одонто- и тонзиллогенных флегмонах лица и шеи [6, 17, 51, 56].

Большое значение для понимания путей контактного распространения одонто-, ото- и тонзиллогенных флегмон на клетчатку средостения имели опубликованные в 1934 г. «Очерки гнойной хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецкого [13].

За рубежом наибольшим опытом в 30-х годах XX века обладал H. Pearse [80], который опубликовал данные о 64 наблюдениях гнойного медиастинита с летальностью 56,2%, а также H. Killian [75].

Результаты хирургического лечения оставались плохими из-за неэффективности дренирования узких и направленных вверх каналов при чресшейных доступах. Предложение H. Lilienthal [76] использовать активный метод дренирования с промыванием и аспирацией распространения не получило из-за несовершенства оборудования. По данным [48], много позже, в 1941 г., Frink опубликовал наблюдение успешного излечения медиастинита у пациента со спонтанным разрывом пищевода путем применения аспирации по дренажам средостения и плевральной полости. Еще одна попытка использовать активный метод дренирования принадлежит R. Adams [60]: в 1946 г. он применил этот метод у 7 пациентов, все выздоровели, но на хирургическую общественность этот факт впечатления не произвел.

Крупным событием первой половины XX века в российской хирургии стало заседание Ленинградского общества хирургов им. Н.И. Пирогова в 1926 г., на котором Г.Ф. Петрушевская [34] сообщила об опыте применения чресшейной медиастинотомии в лечении заднего гнойного медиастинита, а В.Л. Рокицкий [42] упомянул об использовании им в одном наблюдении чрезбрюшинного внеплеврального доступа к заднему средостению, не сообщив о деталях.

Следующим этапом в развитии методов дренирования заднего средостения стали работы А.Г. Савиных и Б.С. Розанова. А.Г. Савиных [46] детально разработал метод чрезбрюшинной сагиттальной диафрагмотомии для доступа к нижним отделам заднего средостения при раке пищевода, а Б.С. Розанов [39—41] модифицировал этот доступ для дренирования средостения при гнойном медиастините, изложив успешный опыт многолетнего применения в своей монографии, не потерявшей актуальность и в XXI веке.

Во время Великой Отечественной войны внимание хирургов было сосредоточено на лечении медиастинита огнестрельного происхождения [12, 16, 18, 23, 26, 31, 45]. В 1947 г. в Томске на V пленуме Ученого совета МЗ РСФСР с докладами об основных положениях лечения острого гнойного медиастинита выступили А.А. Вишневский [12] и А.А. Герке [15].

Прогрессу в диагностике медиастинита, начиная с первых сообщений O. Dehn [69], способствовали исследования возможностей рентгенологического метода [20, 38].

В связи с развитием плановой торакальной хирургии в 50-е годы XX века появились первые публикации о диагностике и лечении заднего гнойного медиастинита, возникшего при несостоятельности швов пищеводно-желудочных анастомозов [8]. Одновременно вышли публикации о вторичных формах медиастинита, развивающихся при туберкулезе, туляремии, гриппе, рожистом воспалении. Диагноз в таких случаях редко ставили прижизненно, а в терапевтическом руководстве того времени [54] были приведены такие признаки медиастинита, как появление гиперемии и свищей на передней грудной стенке.

В 1954 г. в докторской диссертации А.Я. Иванова [22] впервые была комплексно исследована проблема гнойного медиастинита различного генеза, локализации и клинического течения. Основные положения этой работы он опубликовал в виде монографии [21]. В 1960 г. в свет вышло руководство Б.В. Петровского «Хирургия средостения» [33], где отдельный раздел был посвящен гнойному медиастиниту.

В последней четверти XX века резко возрастает число исследований переднего послеоперационного медиастинита в связи с бурным развитием кардиохирургии, что сопровождается высоким уровнем гнойных осложнений [9, 28, 62]. Российские и зарубежные авторы в своих публикациях бьют тревогу: по данным [49], летальность при переднем медиастините достигала 54,8%, по данным [84] — 52%. Тогда же появился не очень корректный термин «стерномедиастинит» [70]. Наиболее фундаментальным трудом тех лет по изучаемой проблеме считается руководство под редакцией T. Salm [85].

Касаясь истории хирургии медиастинита в России, нельзя не отметить роль исследователей НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Пионером в изучении этой проблемы, начиная с 30-х годов, был Б.С. Розанов [39—41]. В 50-х годах широкую известность получили работы Е.Н. Попова [36] и М.К. Щербатенко [57]. Следующий этап развития хирургии гнойного медиастинита связан с Н.Н. Каншиным [24, 25], разработавшим в 1971 г. на принципиально новой основе метод активного дренирования средостения с использованием проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией.

В 70-е годы в России и во всем мире резко растет число наблюдений гнойного медиастинита вследствие ятрогенных повреждений пищевода, связанных с широким внедрением инструментальных диагностических и лечебных технологий. В эти годы в НИИ им. Н.В. Склифосовского хирургами совместно со специалистами челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологами, иммунологами и реаниматологами разработана программа ранней диагностики и хирургических методов лечения медиастинита с использованием комплексной интенсивной терапии, основанная на опыте лечения более 500 пациентов с травматическим, одонто-, тонзиллогенном и послеоперационным медиастинитом. Это позволило снизить общую летальность с 33% в 1976 г. до 11% в 1986 г. [3]. Прогресс ранней диагностики медиастинита связан с внедрением в практику рентгеновской компьютерной томографии [66, 67, 71]. В России результаты исследования КТ-семиотики различных форм гнойного медиастинита были опубликованы в 2001 г. [1].

Однако в 90-е годы резко увеличилось число поздних поступлений. На фоне снижения общего иммунного фона у населения, обусловленного социально-экономической катастрофой, отсутствием в стационарах возможности применения дорогостоящих препаратов и методов лечения летальность при гнойном медиастините выросла почти в 2 раза и в 2000 г. составила 18,9% [3].

В первом и втором десятилетии XXI века заметных прорывов в методах диагностики и лечения гнойного медиастинита не произошло. В России при одонто- и тонзиллогенном медиастините она остается на уровне 27,5—54,5% [11, 52, 54], при перфорации пищевода — 20,2% [32] и при переднем послеоперационном медиастините — 8,3% [27].

По данным Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов (2017), общая летальность при гнойном медиастините продолжает оставаться высокой — от 10 до 47% в зависимости от формы медиастинита [59, 64, 72]. На этом фоне парадоксальна Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где понятия «медиастинит», «флегмона средостения» отсутствуют. Упомянута более редкая и более легкая форма заболевания — абсцесс средостения (J 85.3), при котором уровень летальности в несколько раз ниже, чем при гнилостно-некротической флегмоне средостения.

Таким образом, завершая исторический обзор тяжелой и не решенной проблемы хирургии медиастинита, следует сделать вывод о том, что существенными препятствиями для прогресса являются разобщенность врачей различных специальностей, занимающихся диагностикой и лечением медиастинита, отсутствие единых подходов к методам хирургического лечения, иммунной и антибактериальной терапии, а также отсутствие в ряде случаев экономических возможностей обеспечения этой терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Абакаумов М.М. — д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-0001-6112-9404

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит — гнойное воспаление рыхлой соединительной клетчатки средостения.

Этиология и патогенез

Возбудители заболевания — чаще стафилококки, энтеробактерии, реже — стрептококк, пневмококк, а также смешанная гнойная и гнилостная флора, в отдельных случаях — анаэробы. Медиастинит в абсолютном большинстве случаев (кроме проникающих ранений груди) — заболевание вторичное и является осложнением перфорации пищевода и трахеи, острых гнойных процессов в полости рта и зеве, флегмоны шеи, пневмонии, нагноительных процессов в лёгких и плевре и др.

Рис. 103. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон шеи: 1 — при подподбородочной флегмоне; 2 — при поднижнечелюстной флегмоне; 3 — при окологлоточном абсцессе; 4, 5 — при флегмоне сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — при флегмоне бокового треугольника шеи; 9 — при предтрахеальной флегмоне и гнойном струмите; 10 — при надгрудинной межапоневротической флегмоне.

Рис. 104. Дренирование при флегмонах шеи: 1 — при подчелюстной флегмоне; 2 — при флегмоне сосудистого влагалища шеи; 3 — при предтрахеальной флегмоне; 4 — при абсцессе переднего средостения; 5 — при бецольдовской флегмоне; 6 — при флегмоне области бокового треугольника шеи.

Инфекция может распространяться в средостение, если не считать случаев проникающих ранений, лимфогенным и гематогенным путями. Кроме того, нагноительные процессы могут переходить в средостение и возникать непосредственно при повреждениях пищевода инородными телами, инструментами, изъязвлении его стенок (ожогах), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза. Тот же путь распространения возможен при заглоточных абсцессах, ангине Людвига и особенно часто — при флегмонах шеи.

При абсцессах и гангрене лёгкого острый гнойный или гнилостный процесс распространяется на корень лёгкого, откуда может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин развития медиастинита может быть нагноившаяся гематома средостения, возникающая вслед за тупой травмой грудной клетки.

Непосредственный переход гнойного процесса в средостение возможен при остеомиелите грудины, перихондрите, гнойном воспалении грудино-ключичного сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночника. Относительно большую группу составляют метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными первичными воспалительными очагами в организме, иногда в отдельных областях (верхние и нижние конечности, таз и пр.).

Клинические проявления и диагностика

Острые гнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Температура тела нередко становится гектического характера. Боль иррадиирует в межлопаточную область, спину, область шеи, эпигастральную область.

Для переднего медиастинита характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей (при постукивании по грудине, откидывании головы назад), появление отёчности на шее и в области грудной клетки. Для заднего медиастинита характерны боли в межлопаточной, эпигастральной областях, спине. При вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться боль при глотании. Больные обычно стремятся принять сидячее или полусидячее положение и держат голову наклонённой вперёд — это уменьшает боли и облегчает дыхание. При заднем медиастините появление паравертебральной отёчности свидетельствует о затруднении оттока венозной крови и тяжести воспалительного процесса.

В тяжёлых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически определить эмфизему средостения, при распространении процесса газ появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Медиастинит сопровождается нарушением сердечной деятельности. Пульс частый, до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВД повышено, набухают вены головы, шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. В дальнейшем может возникнуть выпот в области плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечают выраженные боли за грудиной, одышку, озноб, гнилостный запах изо рта. Для диагностики такой формы медиастинита важно установить разрыв пищевода с использованием рентгенологического метода (затекание контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопии.

Перкуссией при переднем медиастините можно обнаружить расширение зоны притупления в области грудины, при заднем — в паравертебральной зоне. Однако при разлитых формах острого медиастинита перкуссия не даёт убедительных данных. Неубедительны при медиастините также аускультативные признаки.

К числу очень важных и тяжёлых симптомов относятся явления расстройства дыхания — одышка, цианоз вследствие сдавления трахеи или главных бронхов.

описание, признаки, лечение, профилактика и диагностика на сайте › Болезни › ДокторПитер.ру

Медиастинит — серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения.

Признаки

Течение заболевания тяжелое. Медиастинит как осложнение целого ряда заболеваний проявляется ухудшением состояния при уже имеющейся тяжелой патологии. При возникновении медиастинита на фоне одонтогенных флегмон шеи у больного появляются боль за грудиной, высокая температура, озноб, тахикардия. При осмотре шеи отмечается резко болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до ключицы. Если ранее проводилось вскрытие флегмоны шеи, то из ран отходит значительное отделяемое, иногда с неприятным гнилостным запахом. При поколачивании по грудине боль усиливается. В крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологическое исследование обнаруживает расширение тени средостения.

При хроническом медиастините больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов).

Описание

Медиастинит возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса — верхнее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфорации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Признаки сдавления верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Диагностика

Диагноз уточняют при ангиографическом и томографическом исследовании.

Лечение

Производят дренирование клетчатки средостения, чаще шейным доступом. Двухпросветный дренаж выводят через отдельный разрез, медиастинотомическую рану ушивают герметично. После операции проводят активную аспирацию отделяемого с промыванием полости и дренажа. При медиастинитах на почве перфорации пищевода при эндоскопии ушить дефект обычно не представляется возможным, эффективно активное дренирование средостения. Питание больного осуществляется через мягкий спадающийся зонд, введенный в желудок. Проводят также массивную дезинтоксикационную терапию, вводят антибиотики широкого спектра действия.

При значительных по размеру повреждениях грудного отдела пищевода, сопровождающихся повреждением плеврального листка, небольших сроках (менее суток) после перфорации производят трансторакальное ушивание дефекта, дренирование средостения и плевральной полости. После операции больному проводят зондовое питание.

Осложнения: сепсис, эмпиема плевры, в отдаленные сроки возможно развитие фиброза средостения.

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Лечение хронического медиастинита оперативное. Во время операции уточняют морфологический и этиологический диагноз.
Прогноз серьезный.

© Большая Медицинская Энциклопедия

Способ лечения острого гнойного медиастинита

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения острого гнойного медиастинита.

Острый гнойный медиастинит является одним из наиболее тяжело протекающих заболеваний. Хирургическое лечение гнойного медиастинита независимо от причин его возникновения всегда представляет большие трудности и сопровождается высокой летальностью, достигающей 37-70% [1, 2, 5, 11, 13]. Это связано с высокой травматичностью существующих оперативных доступов, особенно для дренирования заднего средостения и возникновением различных гнойно-септических осложнений (эмпиема плевры, гнойный плеврит, перитонит, остеомиелит ребер, сепсис и др.), резко усугубляющих тяжелое состояние больных [10, 12].

Для лечения острого гнойного медиастинита используют дренирование средостения следующими основными доступами: через шею (чресшейная медиастинотомия), через брюшную полость и диафрагму (чрезбрюшинная медиастинотомия) [6, 7, 12], через грудную клетку передним [8] или задним доступом [4, 9].

Известен способ лечения острого гнойного медиастинита с дренированием средостения дорзальным доступом по И.И. Насилову [4], предусматривающий торакотомию с вертикальным разрезом мягких тканей спины длиной 15-20 см и резекцией задних отделов четырех ребер (с 6 по 9). Для дренирования средостения широко раскрывают нижний отдел заднего средостения с установкой перчаточно-трубчатых дренажей, что обеспечивает пассивный отток гноя в положении больного на спине. Недостатком данного способа является высокая травматичность и частота осложнений, обусловленные большим объемом оперативного вмешательства, а также невозможность проведения активного приточно-аспирационного промывания.

Известен способ лечения заднего гнойного медиастинита дорзальным доступом с линейным разрезом мягких тканей над 11 ребром длиной 9-11 см с резекцией заднего отдела 11 ребра и установкой дренажа [9]. Недостатком способа является высокая травматичность, обусловленная объемом оперативного вмешательства на мягких тканях грудной клетки и резецирующими вмешательствами на ребрах.

Известен способ чрескожного пункционного дренирования средостения через переднюю брюшную стенку. При данном способе дренаж устанавливают через левую долю печени [14]. Данный способ используется при формировании ограниченных гнойных медиастинитов с формированием абсцессов в нижних отделах средостения. Недостатком является проведение дренажа в средостение через печень, что обуславливает высокую вероятность распространения инфекции по ходу раневого канала из средостения на ткань печени и брюшную полость [3]. Недостатком дренирования средостения передним доступом независимо от применяемой хирургической технологии является отсутствие возможности для пассивного оттока гнойного содержимого из заднего средостения.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения заднего гнойного медиастинита, заключающийся в дренировании заднего средостения дорзальным доступом [9]. Больного укладывают на живот и проводят линейный разрез над 11 ребром слева от позвоночника, начиная от наружного края мышцы разгибателя спины, длиной 9-11 см с рассечением широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой мышцы и межреберных мышц. После проведения разреза с помощью держателей отводят к границам операционного поля рассеченные широчайшую мышцу спины, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и межреберные мышцы и медиально отводят мышцу разгибатель спины, что позволяет открыть 11 ребро и произвести резекцию его. После удаления ребра тупо отслаивают плевру от позвоночника и проникают в заднее нижнее средостение. Для дренирования гнойников устанавливают дренажные трубки, частично закрывают разрез и крепят трубки к коже. Недостатком известного способа является высокая травматичность доступа, обусловленная рассечением мягких тканей спины и мышц, резекцией 11 ребра, что резко снижает дыхательную экскурсию грудной стенки и обуславливает выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. Кроме этого, данный способ не позволяет дренировать гнойные скопления в переднем отделе средостения.

Для снижения травматичности и повышения эффективности лечения острого гнойного медиастинита за счет расширения зоны дренирования дренирование осуществляют чрескожным пункционным способом задним дорзальным доступом. Больного укладывают на живот. Пункционную иглу вкалывают в 4 межреберье справа в 3-4 см от срединной линии (линии остистых отростков). Далее, под рентгеноскопическим контролем иглу проводят в перпендикулярном направлений к фронтальной плоскости тела больного вдоль правого края боковой поверхности 4 грудного позвонка до его передней поверхности, что контролируется полипозиционным рентгеноскопическим наблюдением. После этого осуществляют проведение иглы вглубь на 1-3 см с постоянной аспирацией до появления гнойного отделяемого. Затем по игле вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (например, Тразограф) в объеме до 30 мл с целью визуализации патологических скоплений гноя в средостении. После этого по игле в средостение проводят ангиографический металлический проводник с мягким эластичным атравматическим концом, располагая его в зоне наибольшего скопления гноя. Иглу извлекают, осуществляют последовательное бужирование пункционного канала бужами диаметром 2-3 мм и проводят по проводнику мультиперфорированную рентгеноконтрастную дренажную трубку диаметром 3-4 мм с расположением ее переднего конца в зоне наибольшего скопления гноя, что контролируется рентгеноскопически. После установки дренажа проводник извлекают, дренаж фиксируют к коже двумя швами. В последующем через дренаж осуществляют промывание средостения растворами антисептиков до полного купирования воспалительного процесса.

Изобретение поясняется рисунком (фиг.), на котором схематически изображен поперечный срез грудной клетки на уровне 4 грудного позвонка и цифрами обозначены:

1 — расположение дренажа в средостении,

2 — трахея,

3 — дуга аорты,

4 — легкие,

5 — ребра,

6 — позвонок,

7 — длинная мышца спины.

Способ осуществляют следующим образом.

Больного укладывают на живот. Пункционную иглу вкалывают в 4 межреберье справа в 3-4 см от срединной линии (линии остистых отростков). Далее, под рентгеноскопическим контролем иглу проводят в перпендикулярном направлении к фронтальной плоскости тела больного вдоль правого края боковой поверхности 4 грудного позвонка до его передней поверхности, что контролируется полипозиционным рентгеноскопическим наблюдением. После этого осуществляют проведение иглы вглубь на 1-3 см с постоянной аспирацией до появления гнойного отделяемого. Затем по игле вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (например, Тразограф) в объеме до 30 мл с целью визуализации патологических скоплений гноя в средостении. После этого по игле в средостение проводят ангиографический металлический проводник с мягким эластичным атравматическим концом, располагая его в зоне наибольшего скопления гноя. Иглу извлекают, осуществляют последовательное бужирование пункционного канала бужами диаметром 2-3 мм и проводят по проводнику мультиперфорированную рентгеноконтрастную дренажную трубку диаметром 3-4 мм с расположением ее переднего конца в зоне наибольшего скопления гноя, что контролируется рентгеноскопически. После установки дренажа проводник извлекают, дренаж фиксируют к коже двумя швами. В последующем через дренаж осуществляют промывание средостения растворами антисептиков до полного купирования воспалительного процесса.

Отличием заявленного способа является то, что лечение осуществляют с помощью малотравматичного пункционного дренирования средостения дорзальным доступом под рентгеноскопическим контролем. Дренирование проводят без вскрытия мягких тканей, резекции ребер и отслоения плевры, что обеспечивает минимальную травматичность вмешательства и предупреждает развитие общих и местных послеоперационных осложнений. Благодаря рентгеноскопическому контролю создается возможность установки дренажа в местах максимального скопления гноя как в переднем, так и в заднем средостении. При этом обеспечивается возможность пассивного оттока гнойного содержимого из переднего и заднего средостения в положении больного на спине и создаются условия для более эффективного приточно-аспирационного промывания средостения. При паравертебральном доступе справа исключается возможность ятрогенного повреждения нисходящего отдела аорты, располагающегося слева от позвоночника.

Пример. Б-ной Ш., 57 лет. Поступил в Краевую клиническую больницу Забайкальского края 08.12.2014 г. с жалобами на общую слабость, головокружение, повышение температуры тела до 39 градусов, одышку в покое, понижение АД до 60/40 мм рт. ст. Болен в течение 2 месяцев, лечился по месту жительства и в связи с ухудшением состояния переведен в клинику.

Объективно: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледно-серые, АД 80/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 110 уд. в минуту, пульс 90, частота дыхательных движений 28 в минуту.

Больному проведена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой установлены признаки междолевого плеврита справа, а также наличие воспалительной инфильтрации клетчатки с множественными жидкостными осумкованиями с наличием в них газовых включений на всем протяжении средостения.

Больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Выставлен диагноз: Острый гнойный медиастинит. Осложнения: Острая эмпиема плевры справа. Острый сепсис. Инфекционно токсический шок. Гидроперикард. Анемия смешанного генеза средней степени тяжести.

По срочным показаниям проведено дренирование плевральной полости, получено гнойное отделяемое. На фоне проводимой интенсивной терапии состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали признаки интоксикации и дыхательной недостаточности. При контрольном КТ-исследовании изменения в средостении сохранялись, количество жидкости в плевральной полости уменьшилось. В связи с высоким операционным риском для традиционного оперативного пособия принято решение о дренировании средостения пункционным способом, которое было проведено 12.12.2014 г.

Оперативное пособие проводили в условиях рентгенооперационной в горизонтальном положении больного лежа на животе.

С использованием рентгеноскопии был определен 4 грудной позвонок и вынесена проекция его правой боковой поверхности на кожу спины, что соответствовало расстоянию в 3,5 см от срединной линии. После проведения местной анестезии в 4 см от срединной линии строго в проекции середины межреберья между 4 и 5 ребром и поперечными отростками 4 и 5 позвонков выполнили вкол иглы диаметром 18 G и провели ее в перпендикулярном направлении к фронтальной плоскости тела больного вдоль правого края боковой поверхности 4 грудного позвонка до его передней поверхности, что контролировали полипозиционным рентгеноскопическим наблюдением. После этого продолжили медленное проведение иглы вглубь на 3 см с постоянной аспирацией до появления гнойного отделяемого, после чего продвижение иглы прекратили. С целью выявления локализации патологических скоплений гноя по игле ввели 30 мл водорастворимого рентгеноконтрастного препарата. Было установлено распространение контраста по верхнему и нижнему этажам средостения. По игле в средостение провели ангиографический металлический проводник с мягким эластичным атравматическим концом, расположив его в переднем отделе средостения на границе верхнего и нижнего этажей в месте максимального скопления патологической жидкости. Затем иглу извлекли и провели по проводнику последовательное бужирование пункционного канала бужами диаметром 2-3 мм до уровня входа в средостение. После бужирования по проводнику в средостение ввели дренажную трубку диаметром 3 мм с самофиксирующимся концом типа pigtail с перфоративными боковыми отверстиями на протяжении 10 см. Проводник извлекли и с целью оценки правильности стояния дренажа и исключения ятрогенных повреждений окружающих структур вновь ввели 30 мл водорастворимого контрастного препарата, что позволило исключить наличие дополнительных патологических затеков по ходу дренажной трубки. Дренаж фиксировали к коже двумя швами.

После установки дренажа было отмечено отхождение гнойного экссудата преимущественно при горизонтальном положении больного лежа на спине. Больному проводили постоянное введение антисептических растворов через дренажную трубку с последующей активной аспирацией в течение 3 суток и пассивным оттоком жидкости в последующие дни. После дренирования средостения общее состояние больного прогрессивно улучшалось, с постепенным уменьшением количества гнойного отделяемого по дренажу. Через трое суток больной переведен в отделение общей хирургии. Выписан 28.12.2014 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение по месту жительства, с рекомендациями введения по дренажу 10 мл антисептического раствора два раза в сутки. Через две недели после выписки больной явился на контрольное обследование. Жалоб у больного не было, патологическое отделяемое по дренажу отсутствовало, лабораторные показатели крови в пределах нормы. При компьютерной томографии признаков медиастинита не установлено. Дренаж извлечен. Больной выписан с выздоровлением.

Список литературы

1. Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2004. — №5. — С. 35-43.

2. Высоцкий А.Г., Ступаченко Д.О., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В. Особенности хирургического лечения нисходящего медиастинита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2012. — Т. 13, №2. — С. 239-241.

3. Гайдуль К.В., Муконин А.А. Раневая инфекция (этиология, диагностика и антимикробная терапия): краткое информационное пособие для практических врачей. — ООО «АБОЛмед», 2005. — 31 с.

4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996. — С.95-97.

5. Даниелян Ш.Н. Диагностика и хирургическое лечение посттравматического гнойного медиастинита / Ш.Н. Даниелян // Хирургия им Н.И. Пирогова. — 2011. — №12. — С. 47-54.

6. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. -Издательство Казанского университета, 1984. — 296 с.

7. Махнев А.В., Полховская Т.В. Медиастинит: методическое пособие для студентов мед. вузов / А.В. Махнев, Т.В. Полховская. — Тюмень, 2001. — 26 с.

8. Патент №2210324, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ дренирования заднего средостения и правой плевральной полости при заднем гнойном медиастините, осложненном правосторонним гнойным плевритом / А.А. Залевский, О.В. Петухова; заявитель и патентообладатель Красноярская государственная медицинская академия — №2001129212/14; заявл. 29.10.2001; опубл. 20.08.2003, Бюл. №23.

9. Патент №2269312, Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ дренирования заднего гнойного медиастинита / Е.В. Лишов, Г.О. Остапенко; заявитель и патентообладатель Остапенко Григорий Олегович — №2004121631/14; заявл. 14.07.2004; опубл. 02.10.2006, Бюл. №4. — 6 с.

10. Самотесов П.А. Способ закрытого дренирования флегмоны заднего средостения и правостороннего плеврита // П.А. Самотесов, А.А. Залевский, О.В. Петухова // Успехи современного естествознания. — 2010. — №1. — С. 20-22.

11. Сеничев Д.В., Сулиманов Р.А., Афанасьев А.Н. Сравнительный анализ хирургического лечения больных с диффузным гнойным медиастинитом с использованием стандартных методик и способа «программированной реторакотомии» // Вестник Новгородского государственного университета. — 2014. — №78. — С. 68-71.

12. Соколова (Друзенко) О.А. Топографо-анатомическое обоснование и клиническое применение задней медиастиноскопии при лечении гнойного медиастинита. // Автореф. дисс.… к.м.н. – М., 2004.

13. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пициентов с острым медиастинитом различной этиологии//Медицина и образование в Сибири. — 2013. — №3. — С. 33.

14. Simón-Yarza I., Viteri-Ramírez G. García-Lallana A., Benito A. US-guided transhepatic drainage of a mediastinal abscess // Radiologia. 2014 Sep-Oct; 56 (5): e21-4.

Способ лечения острого гнойного медиастинита, включающий дренирование средостения дорзальным доступом, отличающийся тем, что дренирование осуществляют чрескожным пункционным способом под рентгеноскопическим контролем в горизонтальном положении больного лежа на животе, при этом пункционную иглу вкалывают справа в 4 межреберье на 3-4 см от срединной линии, проводят вдоль боковой поверхности тела 4 грудного позвонка до передней поверхности тела позвонка с последующим проведением иглы внутрь при постоянной аспирации до появления гнойного отделяемого, после чего вводят водорастворимый рентгеноконтрастный препарат в количестве 20-30 мл для контрастирования гнойных полостей, с последующим проведением дренажа по проводнику в зону наибольшего скопления гноя и фиксацией дренажа к коже двумя швами.

причины развития, признаки и специфические симптомы, методы диагностики и лечения, меры профилактики и прогноз для жизни

Острый гнойный медиастинит — это заболевание, характеризующееся воспалительным поражением средостения, пространства, ограниченного с боков плевральным полостями, спереди грудиной и сзади позвоночником. Условно средостение делится на переднее, среднее и заднее, а также на нижний и верхний отделы.

Симптомы и лечение этой патологии находятся в ведении пульмонолога, но и практикующий терапевт в состоянии отказать квалифицированную медицинскую помощь. При появлении характерных признаков, описанных в этой статье важно как можно быстрее обратиться к врачу.

На этой странице также подробно освещена диагностика и классификация заболевания.

Средостение богато жировой клетчаткой, кровеносными и лимфатическими сосудами, лимфатическими узлами, крупными нервными образованиями и содержит важные органы.

Внутригрудные сосуды, тимус, лимфоузлы включает переднее средостение.

В среднем средостении расположены трахея и крупные бронхи, сердце, дуга и восходящий отдел аорты, диафрагмальные нервы, верхняя и нижняя полые вены. А также сосуды легких — вены и артерии.

В заднем средостении имеются следующие анатомические образования: пищевод, грудной отдел нисходящей аорты, магистральный лимфатический сосуд — грудной лимфатический проток.

При воспалительном процессе в средостении в патологический процесс вовлекаются жизненно важные образования, что может привести к печальным последствиям. Так, медиастинит считается тяжелым заболеванием, которое приводит в летальному исходу в 25-50% случаев. Кроме этого, постоянное движение сердца и сосудов не способствует заживлению и восстановлению тканей после операции и дренирования.

Классификация медиастинитов: передний и задний, острый и хронический

Острый гнойный медиастинит

Острый гнойный медиастинит — тяжелое заболевание, как правило, инфекционной природы, которое встречается гораздо чаще, чем хронический.

В развитии воспалительного процесса играет главную роль бактериальный агент, который может вызывать сначала катаральный, а затем гнойным воспалительный процесс.

Чаще всего при воспалении средостения обнаруживают гнойную и гнилостную инфекцию: стафилококк, стрептококк, пневмококк, анаэробы неклостридиальной природы, кишечная палочка, возбудители сифилиса и тубркулеза.

Инфекция проникает в средостение вследствие травмы, нарушения целостности полых органов (травма пищевода, бронхов и трахеи), после операций на сердце, эндоскопических методов вмешательства. А также вследствие ожогов, ножевых и огнестрельных ранений.

Вторичный медиастинит развивается вследствие проникновения заражения гематогенным или контактным путем при абсцессах окологлоточного пространства, поражении плевры, ребер, позвоночника, лимфоузлов, одонтогенных флегмонах.

Одонтогенный гнойный медиастинит

Одонтогенный гнойный медиастинит — это очень опасное заболевание, которое начинается с маленькой, казалось бы, проблемы — кариеса.

Нелеченный кариес зубов нижней челюсти на фоне неблагоприятных условий, таких как ослабление иммунитета, авитаминоз, вредные привычки, хроническая усталость, переохлаждение может вызвать развитие флегмоны шеи в течение 1-2 дней с переходом в медиастинит и септическое состояние. Как правило, это гнойный медиастинит, который течет с яркой клинической картиной сепсиса.

За жизнь таких пациентов, как правило, борются врачи реанимационных отделений, и не всегда успешно. Тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, потребность в многократных операциях и дренировании средостения, устойчивая к антибиотикам флора, септический шок приводят к печальным последствиям. Даже у молодых.

А всему причина — промедление в лечении кариозных зубов. Медики призывают — лечите зубы вовремя, без промедления, не запускайте инфекцию в организм.

Клиника и симптомы медиастинита

Клиника острого медиастинита складывается из симптомов общего характера и местных проявлений.

Обычно заболевание проявляется высокой, вплоть до гектической, температурой (39-40С), головной болью, психомоторным возбуждением, выраженной слабостью и недомоганием, связанными с продукцией и всасыванием микробных токсинов в кровь через богато кровоснабжаемую клетчатку средостения. Интоксикация угнетает работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушает работу нервной системы.

У пациента появляется тахикардия и аритмия, снижение артериального давления, одышка, бледность или синюшность кожных покровов, холодный пот. Все это усиливается местными проявлениями заболевания: сдавлением вслдствие воспалительного отека сердца и крупных сосудов, нервных волокон, лимфатических путей.

Развивается синдром верхней полой вены: набухание вен шеи, отек верхней части туловища. Передний медиастинит можно заподозрить, если пациент отмечает болезненность при простукивании грудины.

Набухшие вены на шее

Задний медиастинит проявляется болезненностью при постукивании ребер со стороны спины.

Также может беспокоить осиплость голоса, кашель без отхождения мокроты, выраженные жгучие боли за грудиной, в надчревной области, в зависимости от локализации воспалительного очага.

Боли могут усиливаться при движении, кашле, глотании, наклоне головы назад, отдавать в шею, между лопаток или в эпигастрий. При поражении диафрагмального нерва, проходящего в средостении, возникает постоянная икота.

Больной часто принимает вынужденное положение, которое облегчает его состояние: сидит с опущенной вперед головой. При прогрессировании болезни симптомы медиастинита становятся все более выраженными и мучительными для пациента. В итоге это приводит к декомпенсации дыхания и кровобращения, нарушению всех функций организма.

Проявления хронического воспалительного процесса в средостении могут ограничиваться общей слабостью и потливостью, небольшим повышением температуры тела. Развивающийся при этом фиброз клетчатки и окружающих сосудов постепенно может привести к серьезным нарушениям работы внутренних органов.

Диагностика медиастинита

Учитывая, что диагноз воспаления средостения устанавливается в 20-30% случаев наблюдения пациента, это сложное в диагностике заболевание. Но своевременная диагностика медиастинита необходима для начала лечения.

Постановка диагноза осуществляется на основе характерных жалоб пациента и симптоматики, воспалительных изменениях в общем анализе крови (повышено количество лейкоцитарных клеток со смешением формулы в сторону нейтрофилов, появлению юных форм клеток и миелоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов). На рентгенограммах грудной клетки отмечается увеличение размеров тени средостения и уменьшение ее прозрачности.

При развитии медиастинита по типу абсцесса на снимках определяются округлые с четким контуром образования, иногда полициклические тени. При травме пищевода в любом случае проводится бронхоскопия и эзофагоскопия, рентген пищевода с приемом внутрь рентгенконтрастного вещества.

Лечение серозного и одонтогенного гнойно-некротического медиастинита

Лечение медиастинита осуществляется в отделениях торакальной хирургии опытными и квалифицированным хирургами. Большинство воспалительных процессов в средостении требует оперативного вмешательства с промыванием антисептиками, рыхлым тампонированием воспаленной клетчатки или активным дренированием воспалительного очага. Например, одонтогенный гнойно-некротический медиастинит также как и серозный, требует немедленного начала антибактериальной терапии и устранения очага инфицирования.

Но, в некоторых случаях, при отсутствии флегмоны или абсцесса, лечение ограничивается массивной антибактериальной терапией, противовоспалительной, дезинтоксикационной, обезболивающей терапией, иммунокоррекцией и симптоматическими средствами. Оперативное вмешательство проводится при «созревании» гнойного очага.

Выбор метода и способа оперативного вмешательства зависит от расположения и особенностей протекания воспаления в средостении. В некоторых случаях требуется многократная санация и интенсивная терапия в отделении реанимации, поддержка дыхательной деятельности и кровообращения, массивная инфузионная терапия.

Источник: http://prodyhanie.ru/mediastinit/

Медиастинит

Медиастинит – воспалительный процесс в органах средостения, который часто приводит к сдавлению сосудов, нервов.

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит».

Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием.

Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей.

Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее.

Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда.

В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах.

Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе.

Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи.

Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

• шейная аденофлегмона,
• одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
• тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
• заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану).

Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании.

Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

• ожирение,
• сахарный диабет,
• продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
• использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

• передневерхние (выше уровня III межреберья)
• передненижние (ниже уровня III межреберья)
• разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
• задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
• задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
• заднесредние
• разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
• тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

• озноб;
• лихорадка;
• боли в грудной клетке;
• повышенное потоотделение;
• общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
• отёчность лица;
• синюшность кожных покровов;
• учащённое сердцебиение;
• уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

• сиплый голос;
• компрессия средостения;
• повышенное потоотделение;
• среднее повышение температуры;
• слабость;
• кашель;
• боли в грудной клетке;
• одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

• боли в рёбрах;
• сиплый голос;
• кашель без мокроты;
• жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
• постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

• незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
• припухлая зона ключицы и яремной впадины;
• синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

• шея утолщена;
• лицо одутловато;
• кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
• дыхание частое и поверхностное;
• грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

• обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
• контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
• медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
• компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
• торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
• кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
• бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
• эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
• МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

• общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
• биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
• метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
• исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия).

При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия.

Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения.

В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита.

Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов).

Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Признаки сдавленно верхней полой вены отмечаются даже при отсутствии рентгенологических изменений.

Источник: https://doctor-365.net/mediastinit/

Медиастинит

Медиастинит — это воспалительный процесс в области клетчатки средостения. При этом недуге сдавливаются нервы и сосуды, которые провоцируют развитие клинической картины. Если лечение не будет начато своевременно, велика вероятность летального исхода. Следует отметить, что данный патологический процесс даёт серьёзные осложнения на работу других систем организма.

Этиология

Спровоцировать развитие медиастинита на первой стадии могут такие факторы:

• ранение или повреждение механическим воздействием;
• как осложнение после операции;
• механические или язвенные поражения в пищеводе;
• злокачественные опухоли.

Клиницисты отмечают, что вторичное заболевание может развиваться из-за попадания бактерий, вирусов в организм. В таком случае может развиться гнойный процесс.

Кроме этого, спровоцировать развитие данного недуга могут такие заболевания:

• флегмоны;
• сепсис;
• ангина;
• язвенный колит;
• рожа.

Классификация

В международной классификации МКБ-10 заболеванию медиастинит присвоен код – J98.5.

По форме развития недуга выделяют:

• молниеносный;
• острый медиастинит;
• хронический.

Виды медиастинита

Хронический медиастинит характеризуется частыми ремиссиями и обострениями, может быть следующих подвидов:

• асептический, который разделяется на ревматический, постгеморрагический, идиопатический и адипозосклеротический;
• микробный – может быть специфическим и неспецифическим.

По происхождению клиницисты выделяют:

• первичный;
• вторичный медиастинит.

По характеру воспаления:

• анаэробный;
• гнилостный;
• гнойный медиастинит;
• негнойный;
• гангренозный;
• туберкулёзный.

По критерию локализации клиницисты определяют такие виды недуга:

• передневерхний;
• передненижний;
• разлитый передний;
• заднесредний;
• задневерхний;
• задненижний;
• разлитый задний;
• тотальный.

Несколько реже, но все же встречается одонтогенный медиастинит. Этиологией данной формы заболевания выступает кариес. Попутно под воздействием сниженного иммунитета, авитаминоза, вредных привычек, усталости и переохлаждения начинают формироваться флегмоны на шее.

Симптоматика

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

• озноб;
• лихорадка;
• боли в грудной клетке;
• повышенное потоотделение;
• общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
• отёчность лица;
• синюшность кожных покровов;
• учащённое сердцебиение;
• уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

• сиплый голос;
• компрессия средостения;
• повышенное потоотделение;
• среднее повышение температуры;
• слабость;
• кашель;
• боли в грудной клетке;
• одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

• боли в рёбрах;
• сиплый голос;
• кашель без мокроты;
• жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
• постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

• незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
• припухлая зона ключицы и яремной впадины;
• синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

Своевременная диагностика медиастинита позволит предотвратить осложнения, но выявить заболевание на ранней стадии развития достаточно сложно. Врачу нужно провести подробный физикальный осмотр, проанализировать клиническую картину больного. Стандартная программа диагностики включает в себя следующие клинические мероприятия:

• рентген;
• томография;
• эзофагоскопия;
• бронхоскопия;
• УЗИ;
• медиастиноскопия;
• анализ крови;
• торакоскопия.

Рентгенограмма и термограмма при медиастините

Лечение

Лечением данного заболевания должны заниматься врачи отделения торакальной хирургии. Так как недуг воздействует на все внутренние органы, то терапия больного частично может переходить и в кардиохирургию.

Если недуг не спровоцировал появление флагманов или абсцесса, то лечение медиастинита ограничится медикаментозной терапией. Как правило, врач прописывает следующие препараты:

• антибиотики;
• противовоспалительные;
• дезинтоксикационные;
• обезболивающие.

Также врач назначает иммунокорректирующие и симптоматические препараты. В случае развития гнойного процесса требуется операбельное вмешательство.

Курс лечения может включать проведение инфузионной терапии для коррекции белкового и водно-солевого уровня в организме.

Специфических ограничений или рекомендаций к питанию нет. Однако больной должен получать ежедневно необходимые витамины и минералы, питаться по режиму.

Прогноз

Контактный медиастинит требует немедленной госпитализации больного. Если лечение не будет начато своевременно возможно развитие серьёзных осложнений, не исключение летальный исход. Также к летальному исходу могут привести и другие формы данного заболевания. Если клинические мероприятия будут начаты своевременно, осложнений не наблюдается.

Профилактика

Предостеречь медиастинит можно если:

• избегать повреждений грудной клетки;
• правильно употреблять пищу;
• соблюдать все рекомендации врача после проведения операции.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/organy-dykhaniya/2202-mediastinit-simptomy

Медиастинит. Острый и хронический медиастинит

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флег­моны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика острого медиастинита

Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локали­зация болей зависит от локализации воспалительного процесса.

Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.

При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.

Лечение острого медиастинита

Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины, вызвавшей острый медиастинит.

При открытых по­вреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения.

Некоторые хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.

Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный до­ступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика хронического медиастинита

Симптоматика хронического медиастинита обычно скуд­ная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.

Следствием длительного хронического ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.

Диагноз основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.

Лечение хронического медиастинита

Лечение у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).

При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лу­чевую терапию, кортикостероиды.

В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/15-chirinf/2425-mediastinitis

Медиастинит

Медиастинит – заболевание, которого характеризуется воспалением в органах средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

• постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки
• отсутствие фасциальных барьеров

Медиастинит по анатомическому строению средостения делится на передний и задний. Каждый из этих видов может быть:

• верхним
• срединным
• тотальным
• нижним

По течению заболевание делят на острое и хроническое. Редко фиксируют асептический медиастинит, который вызывается в основном неспецифической или специфической микрофлорой.  Она может проникать различными путями, в основном через травму пищевода вследствие разрыва дивертикула, химических ожогов и т.д. Реже распространение идет по фасциальным листкам с шеи или из прилежащих тканей.

Классификация

В зависимости от расположения воспаления клетчатки средостения медиастинит делят на:

• передний верхний
• задний нижний
• задний верхний
• тотальный задний
• тотальный передний

Редко бывает поражение переднего и заднего средостения одновременно, потому что до развития этой формы человек погибает от интоксикации и септического шока. Стадии развития медиастинита в зависимости от клиники бывают такие:

Чаще всего диагностируют флегмону средостения, при которой уровень смертности достигает от 25 до 45%. Если возбудителем является анаэробная флора, то летальность достигает 68-80%. Более благоприятной формой медиастинита считается абсцесс средостения. При этом диагнозе на 100 случаев приходится 15-18 смертей.

В зависимости расположения первичного очага инфекции бывает первичный и вторичный медиастинит. Первичным заболевание считается, если изначально заражены клетчатка средостения.

Причины

Двумя наиболее частыми причинами являются срединная стернотомия и разрыв пищевода. Разрыв пищевода может быть осложнением установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты, а также осложнением эзофагоскопии. Также бывает при рвоте (синдроме Берхаава). Медиастинит в 1% случаев является осложнением срединной стернотомии.

Хронический фиброзирующий медиастинит вызывается гистоплазмозом или туберкулезом, но может быть при силикозе, саркоидозе и грибковых инфекциях. Типичен интенсивный фиброзный процесс, который приводит к сдавливанию структур средостения, что может вызвать стеноз трахеи, синдром верхней полой вены и т.д.

Причина первичного заднего медиастинита в большинстве случаев заключается в механическом повреждении грудного отдела пищевода инородными телами или инструментами.

Причинами ятрогенных травм пищевода могут быть бужирование стриктур пищевода, фиброэзофагоскопия, проведение зонда и кардиодилатация. В 1-2% случаев причиной заднего гнойного медиастинита является некроз стенки пищевода при его химических ожогах.

Причиной этой формы может быть спонтанный разрыв пищевода, когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки образуется продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Такие случаи почти никогда не диагностируются рано.

Заброс содержимого желудка в плевральную полость в короткие сроки вызывает эмпиему плевры и сепсис. Уровень смертности при этом очень высокий, достигает от 60 до 90%.

Хирурги чаще всего фиксируют вторичный задний медиастинит, который сформировался вследствие распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина в механических и химических повреждениях глотки и шейного отдела пищевода.

Вероятные причины вторичного заднего медиастинита:

• одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств
• шейная аденофлегмона
• заглоточный абсцесс
• тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства

Вторичный задний гнойный медиастинит развивается с участием неклостридиальных анажробов, которые поселяются в десневых карманах, полости рта и криптах миндалин.

Первичный передний медиастинит является следствием заражения переднего средостения после стернотомии у пациентов с онкологическими или кардиохирургическими болезнями, а в редких случаях при закрытой травме грудины, когда переломы груди нагнаиваются.

Возбудители гнойного процесса — грамположительные кокки (большинство случаев), эпидермальный или золостистый стафилококк.

Вторичный передний медиастинит вызван распространением тонзиллогенной, одонтогенной флегмоны шеи. В части случаев он является следствием нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение.

Факторами, которые способствуют развитию процесса, являются нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. При неадекватном дренировании в переднем средостении может скапливаться раневое отделяемое, что также играет немаловажную роль в патогенезе.

Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

• сахарный диабет
• ожирение
• использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования
• продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением

Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает, что называется серозным менингитом. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр.

У человека голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным, организму не хватает кислорода.

Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление.

Температура тела достигает субфебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. В плазме крови почти не меняется содержание углеводов, белка и электролитов.

При перфорации пищевода, кокковой микрофлоре, наличии рубцовых изменений клетчатки средостения после ранее перенесённого послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться 2-4 суток.

Когда же гнойный процесс распространяется на неизмененную клетчатку заднего средостения, спустя 6-8 часов появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности.

Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда, интоксикация становится очень сильной, максимальной. Типичны нарушения ритма сердца на этом этапе развития болезни. Человек делает от 28 до 30 вдыханий в минуту, температура на уровне 38,5-39 °С.

Сознание сохранено, но отмечается заторможенность больного.

О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

Симптомы

Симптомы медиастинита зависят от основного процесса и уровня сдавления. Есть также общие проявления, которые вызваны окклюзией верхней полой и безымянной вен:

• ощущение тяжести и боль в груди и в спине
• головокружение
• одышка
• головная боль
• утолщение шеи
• дисфагия
• одутловатость лица
• охриплость голоса
• посинение рук, шеи и лица
• кровотечения из носа
• брадикардия
• асимметрия грудной клетки и пр.

При разрыве пищевода заболевание начинается остро, стартует с сильной боли в груди и одышки, которые вызваны заражением и воспалительным процессом в средостении.

Острый медиастинит

Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается, поскольку формируется и развивается синдром интоксикации. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:

• удушье
• дисфагия
• осиплость голоса
• упорный кашель
• икота
• аритмии
• синдром Бернара-Тернера
• парез кишечника

Хронический медиастинит

Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:

• кашель
• боли в боку
• слабость
• одышка
• затрудненное глотание
• ощущение сдавления в груди

При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.

Диагностика

Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение.

Проводятся сложные инструментальные обследования. Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях.

Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.

Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода.

В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию.

МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.

В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.

Лечение

Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток.

В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом.

Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.

Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем.

Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед).

Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Хирургическее лечение

Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные.

К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д.

Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.

Послеоперационное лечение

Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

• прием антибактериальных препаратов
• местное воздействие на очаг гнойной инфекции
• детоксикационное лечение
• иммунокорригирующая терапия
• восполнение энергетических затрат организма

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Если медиастинит является следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/pulmonology/48979/

Отделение гнойной хирургии (№4)

Отделение гнойной хирургии (№4)

 

Хирургический корпус, 7 этаж

Заведующий отделением врач-хирург Плаксин Кирилл Владимирович. Тел.+7 (343) 266-97-91.

Старшая медицинская сестра Леонтьева Надежда Александровна. Тел. +7 (343) 266-96-97

Ординаторская тел:+7 (343) 240-04-66.

Отделение на 30 коек. Открыто в 1976 г. для оказания неотложной хирургической помощи свердловчанам. Ежегодно здесь проводится более 1200 операций пациентам с различной гнойной патологией.

В 1976 г. на базе гнойного отделения организован городской послеродовый маститный центр. Специалисты отделения круглосуточно консультируют кормящих женщин из любых районов города в приемном отделении хирургического корпуса. Возможно самообращение (без направления).

На базе ГКБ №40 с 2002 года организована служба «Диабетическая стопа». 

При лечении этого синдрома реализуется мультидисциплинарный подход. Больные получают консультации специалистов гнойного отделения, отделения сосудистой хирургии, городского эндокринологического центра.

 

В отделении гнойной хирургии проводится лечение следующих заболеваний:

• — хирургическая инфекция кожи и мягких тканей;
• — остеомиелит;
• — гнойно-некротические поражения нижних конечностей при синдроме диабетической стопы и хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, у больных с острой ишемией и патологией вен;
• — гнойные осложнения острого панкреатита во второй фазе заболевания;
• — абсцессы паренхиматозных органов, брюшной полости, гнойный перитонит;
• — гнойная патология плевральной полости, медиастинит;
• — гнойная патологией нейрохирургического профиля,
• — несформированные кишечные свищи.

 

Диагностическая база отделения использует весь арсенал аппаратуры ГКБ № 40, в том числе: УЗИ артерий и вен, КТ, МРТ грудной и брюшной полостей, КТ–ангиография.

При облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей по показаниям применяются эндоваскулярные методы лечения (баллонная ангиопластика).

В отделении используется выполнение кожной пластики

При лечении ран применяется гидрохирургическая система VERSAJET

В отделении гнойной хирургии активно используется система терапии отрицательным давлением (NPWT) при лечении различных ран и распространенных гнойных перитонитов.

При гнойных осложнениях панкреатита выполняются малоинвазивные вмешательства (пункционно-дренирующие методики и использование минидоступов).

При абсцессах паренхиматозных органов применяется пункционное дренирование под наведением УЗИ.

Медицинская помощь в отделении оказывается с использованием малоинвазивных способов хирургического лечения, современных протоколов ведения пациентов с гнойной хирургической патологией, что обеспечивает оказание эффективной помощи при хирургических заболеваниях.

Медиастинит: основы практики, анатомия, патофизиология

Виземанн С., Шмид С., Хаагер Б., Пасслик Б. [Медиастинит: клиническая картина и терапия]. Zentralbl Chir . 2015 Октябрь 140 Приложение 1: S8-15. [Медлайн].

Лакраз Х, Мерфи Ф, Брайант С, Чарман СК, Ричи Эй Джей. Закрытие с помощью вакуума как метод лечения инфекций после кардиохирургии. J Thorac Cardiovasc Surg . 2003 февраль 125 (2): 301-5. [Медлайн].

Макивер Р., Стюарт Р., Фредериксен Дж. В., Фуллертон Д.А., Хорват К.А. Местное применение мази с бацитрацином связано со снижением риска медиастинита после срединной стернотомии. Форум кардиохирургии . 2006. 9 (5): E750-3. [Медлайн].

Athanassiadi KA. Инфекции средостения. Клиника торакальной хирургии . 2009 февраля 19 (1): 37-45, vi. [Медлайн].

Goh SSC. Постстернотомный медиастинит в современную эпоху. J Card Surg . 2017 Сентябрь 32 (9): 556-566. [Медлайн].

Jayakrishnan AG, Allan A, Forsyth AT, Desai JB. Инфекции грудины и трансплантаты внутренней грудной артерии. J Thorac Cardiovasc Surg . 1993 июл.106 (1): 181-2. [Медлайн].

Тумпулис И.К., Теакос Н., Даннинг Дж. Увеличивает ли двусторонний забор внутренней грудной артерии риск медиастинита ?. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2007 Декабрь 6 (6): 787-91.[Медлайн].

Iribarne A, Westbrook BM, Malenka DJ, Schmoker JD, McCullough JN, Leavitt BJ, et al. Должен ли диабет быть противопоказанием для двусторонней трансплантации внутренней молочной артерии? Энн Торак Хирург . 2018 Март 105 (3): 709-714. [Медлайн].

Fariñas MC, Gald Peralta F, Bernal JM, Rabasa JM, Revuelta JM, González-Macías J. Гнойный медиастинит после операции на открытом сердце: исследование случай-контроль, охватывающее семилетний период в Сантандере, Испания. Clin Infect Dis . 1995 20 февраля (2): 272-9. [Медлайн].

Милано, Калифорния, Кеслер К., Арчибальд Н., Секстон Диджей, Джонс Р. Медиастинит после операции аортокоронарного шунтирования. Факторы риска и долгосрочное выживание. Тираж . 1995, 15 октября. 92 (8): 2245-51. [Медлайн].

Ang LB, Veloria EN, Evanina EY, Smaldone A. Медиастинит и переливание крови в кардиохирургии: систематический обзор. Сердце легкое .2012 май. 41 (3): 255-63. [Медлайн].

Болдуин Р.Т., Радованцевич Б., Суини М.С., Дункан Дж. М., Фрейзер Огайо. Бактериальный медиастинит после трансплантации сердца. J Пересадка легкого сердца . 1992 май-июнь. 11 (3 Пет 1): 545-9. [Медлайн].

Perrault LP, Кирквуд К.А., Чанг Х.Л., Маллен Дж.С., Гулак BC, Аргенциано М. и др. Проспективное мультиинституциональное когортное исследование инфекций средостения после операций на сердце. Энн Торак Хирург .2018 Февраль 105 (2): 461-468. [Медлайн].

Shaffer HA Jr, Валенсуэла G, Миттал РК. Перфорация пищевода. Переоценка критериев выбора медикаментозного или хирургического лечения. Arch Intern Med . 1992 апр. 152 (4): 757-61. [Медлайн].

Санчо Л.М., Минамото Н., Фернандес А., Сеннес Л.Ю., Жатене Ф. Б. Нисходящий некротический медиастинит: ретроспективный хирургический опыт. евро J Cardiothorac Surg . 1999 16 августа (2): 200-5.[Медлайн].

Qu L, Xu H, Liang X, Cai X, Zhang W, Qian W. Ретроспективное когортное исследование факторов риска нисходящего некротического медиастинита, вызванного многопространственной инфекцией в челюстно-лицевой области. J Орал Maxillofac Surg . 2020 Март 78 (3): 386-393. [Медлайн].

Лойд Дж. Э., Тиллман Б. Ф., Аткинсон Дж. Б., Des Prez RM. Фиброз средостения, осложняющий гистоплазмоз. Медицина (Балтимор) . 1988 сентябрь 67 (5): 295-310.[Медлайн].

Voldby N, Folkersen BH, Rasmussen TR. Медиастинит: серьезное осложнение трансбронхиальной пункционной аспирации под контролем УЗИ. J Bronchology Interv Pulmonol . 2017 24 января (1): 75-79. [Медлайн].

Джахур А., Гаманд С., Джонс С., Бетел С., Белый HD. Медиастинит после трансбронхиальной пункционной аспирации под эндобронхиальным ультразвуковым контролем. J Bronchology Interv Pulmonol . 2017 Октябрь.24 (4): 323-329. [Медлайн].

Konvalinka A, Errett L, Fong IW. Влияние лечения носовых носителей Staphylococcus aureus на раневые инфекции в кардиохирургии. Дж Хосп Инфекция . 2006 Октябрь 64 (2): 162-8. [Медлайн].

Fernández AL, Adrio B, Martínez Cereijo JM, Martínez Monzonis MA, El-Diasty MM, Alvarez Escudero J. Клиническое исследование вспышки послеоперационного медиастинита, вызванного Serratia marcescens, при кардиохирургии взрослых. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2020 20 января. [Medline].

Ллойд Т., Тран В.К. Острый медиастинит как осложнение вируса Эпштейна-Барра. CJEM . 2016 18 марта (2): 149-51. [Медлайн].

Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M и др. Мемориальная бумага Дж. Максвелла Чемберлена. Осложнения при ранении грудины после изолированного аортокоронарного шунтирования: ранняя и поздняя смертность, заболеваемость и стоимость лечения. Энн Торак Хирург . 1990, февраль, 49 (2): 179-86; обсуждение 186-7. [Медлайн].

Maroto LC, Aguado JM, Carrascal Y, Pérez A, Pérez-de-la-Sota E, Cortina JM, et al. Роль эпикардиальных проволочных культур в диагностике постстернотомного медиастинита. Clin Infect Dis . 1997 марта, 24 (3): 419-21. [Медлайн].

Джоллес Х, Генри Д.А., Роберсон Дж. П., Коул Т. Дж., Спратт Дж. А. Медиастинит после срединной стернотомии: результаты КТ. Радиология . 1996 ноябрь 201 (2): 463-6. [Медлайн].

Хосокава Т., Ямада Ю., Танами Ю., Сато И., Ко Ю., Номура К. и др. Результаты компьютерной томографии медиастинита после сердечно-сосудистых операций. Педиатр Инт . 2020 Февраль 62 (2): 206-213. [Медлайн].

Peikert T, Colby TV, Midthun DE, Pairolero PC, Edell ES, Schroeder DR, et al. Фиброзирующий медиастинит: клинические проявления, терапевтические результаты и адаптивный иммунный ответ. Медицина (Балтимор) . 2011 Ноябрь 90 (6): 412-23. [Медлайн].

Сайки Ю., Табаяси К. [Использование вакуумной закрывающей системы для лечения медиастинита после операций на сердце и аорте]. Нихон Гека Гаккай Засси . 2009 Январь 110 (1): 21-6. [Медлайн].

Noji S, Yuda A, Tatebayashi T, Kuroda M. Вакуумное ушивание медиастинита после операции на сердце у пациента, находящегося на гемодиализе. Gen Thorac Cardiovasc Surg .2009 Апрель 57 (4): 217-20. [Медлайн].

Эль Окли Р.М., Райт Дж. Э. Послеоперационный медиастинит: классификация и лечение. Энн Торак Хирург . 1996 г., 61 (3): 1030-6. [Медлайн].

Kalweit G, Huwer H, Straub U, Gams E. Синдромы компрессии средостения вследствие идиопатического фиброзирующего медиастинита — отчет о трех случаях и обзор литературы. Торакальная кардиоваскулярная хирургия . 1996 апр. 44 (2): 105-9. [Медлайн].

Vos RJ, Yilmaz A, Sonker U, Kelder JC, Kloppenburg GT.Закрытие медиастинита после стернотомии с помощью вакуума по сравнению с открытой тампонады. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2012 14 января (1): 17-21. [Медлайн].

Вайнцвейг Н., Йетман Р. Транспозиция большого сальника при устойчивых инфекциях срединной стернотомии. Энн Пласт Сург . 1995 Май. 34 (5): 471-7. [Медлайн].

Хунтис П., Дедейлиас П., Болос К. Роль транспозиции сальника в лечении послеоперационного медиастинита: серия случаев. Ящики J . 2009 23 февраля. 2 (1): 142. [Медлайн].

Чейз CW, Франклин JD, гость DP, Баркер DE. Внутренняя фиксация грудины в срединном расхождении стернотомии. Пласт Реконстр Сург . 1999 Май. 103 (6): 1667-73. [Медлайн].

Zec N, Donovan JW, Aufiero TX, Kincaid RL, Demers LM. Судороги у пациента, получавшего непрерывное орошение средостения повидон-йодом. N Engl J Med . 1992, 25 июня. 326 (26): 1784.[Медлайн].

Majumdar S, Shoela R, Kim DJ, Ramaswamy R, Mani N, Salter A, et al. Эндоваскулярное лечение синдрома ВПВ вследствие фиброзирующего медиастинита — Анализ осуществимости и безопасности. Эндоваскулярная хирургия Vasc . 2018 апр. 52 (3): 202-206. [Медлайн].

Deshwal H, Ghosh S, Magruder K, Bartholomew JR, Montgomery J, Mehta AC. Обзор эндоваскулярного стентирования при синдроме верхней полой вены при фиброзирующем медиастините. Vasc Med .2019 5 декабря. 1358863X19884130. [Медлайн].

Сефериан А., Стериад А., Джайс Х, Планше О, Савале Л., Родитель Ф и др. Легочная гипертензия, осложняющая фиброзирующий медиастинит. Медицина (Балтимор) . 2015 ноябрь 94 (44): e1800. [Медлайн].

Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, Pacht ER, Donahoe M, Albertson TE, et al. Влияние энтерального питания с эйкозапентаеновой кислотой, гамма-линоленовой кислотой и антиоксидантами у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.Энтеральное питание в исследовательской группе ARDS. Crit Care Med . 1999, 27 августа (8): 1409-20. [Медлайн].

Медиастинит и инфекция протеза грудины успешно вылечены с помощью малоинвазивной транспозиции сальникового лоскута | Journal of Cardiothoracic Surgery

Мы описываем случай 73-летнего мужчины европеоидной расы с гнойным медиастинитом и инфекцией протеза после субтотальной стернэктомии.

Пятью месяцами ранее пациент перенес операцию по поводу одиночной плазмоцитомы в другой больнице; Реконструкция грудной клетки выполнена с помощью сэндвич-протеза Marlex из метилметакрилата.Через два дня после операции рана была повторно исследована, чтобы остановить кровотечение из операционного поля.

При поступлении в нашу больницу больной находился в тяжелом клиническом состоянии, с перемежающейся лихорадкой, одышкой и болью в груди. Его сопутствующие заболевания включали хронический вирусный гепатит С, моноклональную гаммапатию и многоузловой зоб. Взятие крови выявило увеличение количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Местное обследование показало эритематозную опухшую, уплотненную рану грудины с хроническим гнойным свищом, открывающимся в нижней трети хирургического разреза.

Компьютерная томография (КТ) показала полутвердую воспалительную ткань с несколькими уровнями воздуха, затрагивающими средостенную поверхность протеза грудины и перикард (рис. 1A-B). Микробиологический посев раневого секрета выявил инфекцию Pseudomonas Aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью. После 40 дней целенаправленной внутривенной терапии антибиотиками, ежедневной перевязки и орошения средостения антибактериальным раствором не было достигнуто ни заживления ран, ни отрицания посева.Улучшение нутритивного статуса было достигнуто за счет гиперкалорийной, гиперпротеиновой диеты.

Рисунок 1

A-B) Компьютерная томография показывает инфицированный протез, окруженный многоуровневой гиперплотной жидкостью (стрелки). C) Метилметакрилатная пластина после удаления; Г) Интраоперационная находка после снятия протеза.

Под общей анестезией с однопросветной оротрахеальной интубацией мы лапароскопически подготовили сальниковый лоскут, транспонированный на грудном уровне через минимальный диафрагмальный передний разрез (рис. 2А).Техника лапароскопического препарирования сальникового лоскута подробно описана в [3]. Затем был выполнен средний стернотомический разрез на существующем рубце, охватывающий края свища. Сэндвич-протез был явно инфицирован, хотя глубокий слой сетки Marlex был частично включен в ткани средостения. Мы полностью удалили поверхностную сетку и пластину из метилметакрилата, в то время как глубоко внедренная сетка Marlex была частично оставлена ​​на месте (рис. 1C).Точная обработка средостения (рис. 1D) была выполнена ложкой Фолькмана. Наконец, сальник аккуратно поместили, чтобы заполнить дефект, и зафиксировали узловыми швами к краям раны (рис. 2В). Два дренажа Джексона-Пратта были расположены под большими грудными мышцами, которые были частично отделены от грудной стенки и продвинуты медиально с помощью нити без натяжения.

Рисунок 2

A) Трансдиафрагмальная транспозиция сальникового лоскута, B) Окончательный вид раны C) Внешний осмотр через 6 месяцев после операции.

Пациент выписан на 10-е сутки после операции и получил внутривенную антибактериальную терапию еще 2 недели. Дренажи удалены на 4-е сутки после операции; СОЭ и СРБ снизились до исходных значений в течение 47 дней. Рана зажила хорошо без значительной грудной клетки (рис. 2С). Компьютерная томография, проведенная через 3 месяца после операции, не выявила ни рентгенологических признаков инфекции, ни остаточного субтернального воздушного пространства.

Mycoplasma hominis вызывает медиастинит после абсцесса миндалин

Mycoplasma hominis обычно вызывает инфекции мочеполовых путей.Мы сообщаем о 59-летнем мужчине, у которого после острой инфекции миндалин развился медиастинит, ассоциированный с M. hominis .

1. Общие сведения

Mycoplasma hominis — это бактерия, часто выделяемая из урогенитальных и дыхательных путей бессимптомных здоровых людей [1]. У пациентов с факторами риска инфекций, например, иммуносупрессией, травмой или плохой кардиореспираторной функцией, он может вызывать системные инфекции [2]. В этой статье мы сообщаем о развитии медиастинита, вызванного M.hominis после абсцесса миндалин.

2. Изложение дела

Мужчина 59 лет с септическим шоком и гнойным медиастинитом поступил в наше наблюдение 1 июня 2015 г. для проведения торакотомии. Анамнез показал, что 24 мая 2015 года с абсцессом миндалин он был госпитализирован в отделение отоларингологии в другом итальянском городе, и было начато эмпирическое противомикробное лечение.

Четыре дня спустя (28 мая) с септическим шоком он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (ОИТ) той же больницы, где компьютерная томография (КТ) выявила наличие эмфиземы плевры и тромбоэмболии правой легочной артерии. гноя, взятого при поступлении, выявляли инфекцию, переносимую группой F Streptococcus beta-haemolyticus .Начато лечение амоксициллином и эноксапарином; также был установлен грудной дренаж с первоначальным улучшением симптомов (температура тела 37,3 ° C, артериальное давление 108/65 мм рт. ст.). 1 июня клинические условия резко ухудшились (температура тела 39 ° C, артериальное давление 100/60 мм рт. легкое, в котором развилась эмфизема. Рентгенологических признаков тромбоэмболии легочной артерии не выявлено.Медики выполнили дренирование заглоточного абсцесса, но из-за невозможности лечения абсцесса грудной клетки 2 июня пациентку перевели в реанимацию нашей больницы.

При поступлении (2 июня) пациент был без сознания, температура тела 39 ° C, артериальное давление 100/60 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений аритмичная 105 бит / мин, частота дыхания 55 / мин; электрокардиография исключила наличие ишемической болезни сердца, но задокументировала наджелудочковую фибрилляцию; поэтому быстро начали применять амиодарон.Биохимические данные показали повышение уровня креатинина в плазме (1,8 мг / дл; CKD-EPI: хроническое заболевание почек, эпидемиологическое сотрудничество: 53), С-реактивного белка (CRP; 32 мг / дл), скорости оседания эритроцитов (СОЭ 125 мм / ч. ), прокальцитонина (ПКТ 9 нг / мл) и лейкоцитов (16 900 на 90 271 мкл 90 272 л) и снижение количества тромбоцитов в крови (84 000 / мл), что подтверждает диагноз септического шока. Пациенту была выполнена экстренная торакотомия с увеличенной цервикотомией слева, обработкой инфицированных тканей и дренированием средостения.Биопсии абсцесса и образцы гноя были отправлены в бактериологическую лабораторию для микробиологической оценки. В это время было начато лечение надропарином (0,6 мл), амоксициллин + клавулановая кислота (1 г / 8 ч) и пантопразолом (20 мг), а также материнское питание.

7 июня микробиологические тесты выявили наличие анаэробной культуры с точечными колониями в чашках Шедлера с кровяным агаром.

9 и 18 июня пациенту было выполнено два хирургических вмешательства на грудной клетке, и 18 июня амоксициллин + клавулановая кислота были отменены и заменены меропенемом и линезолидом.22 июня масс-спектрометрия (Maldi-Tof MS bioMerieux) выявила в культурах, полученных 1, 9 и 18 июня, наличие M. hominis , подтвержденное MycoView (Zeakon Diagnostics, Франция).

Антибиотикограмма показала, что штамм был чувствителен к тетрациклину (МИК 0,125 мк г / мл) и клиндамицину (МИК 0,06 мк мкг / мл) и устойчив к хинолонам и макролидам (МИК 4 и 8 мк г / мл. , соответственно). Меропенем и линезолид были отменены в пользу доксициклина с быстрым клиническим улучшением симптомов (FR 20, АД 120/80 мм / рт. Ст. И частота сердечных сокращений 69 уд / мин) примерно через 7 дней; по истечении этого времени прием доксициклина был прекращен, и у пациента произошло полное улучшение примерно через 4 месяца.В это время КТ не выявила признаков инфекции грудной клетки, и во время обследования не было зарегистрировано никаких признаков инфекции.

3. Обсуждение

Мы представляем случай медиастинита, вызванного M. hominis после абсцесса миндалин. На сегодняшний день в литературе описано 17 случаев медиастинита, вызванного инфекцией M. hominis , у мужчин после трансплантации органов (сердца или легких), операции на сердце или иммуносупрессивной терапии [3–9]. Симптомы, то есть боль и гипертермия, обычно появляются в течение 14 дней после операции.Однако Кеннеди и др. сообщили о случае парафарингеального абсцесса, ассоциированного с M. hominis , после острой инфекции вирусом Эпштейна-Барра у ранее иммунокомпетентного молодого пациента без хирургического вмешательства или травмы в анамнезе [10]. В данном случае мы сообщаем об иммунокомпетентном 59-летнем мужчине без хирургического вмешательства, но с клиническим диагнозом абсцесса миндалин, осложненного септическим шоком. К сожалению, диагноз был поставлен примерно через 20 дней после поступления из-за особенностей микробов.Фактически, микоплазма — это небольшая и грамотрицательная бактерия с медленным ростом и без клеточной стенки, что означает, что для нее требуется специальная среда, которая обычно не используется. Более того, неспособность обнаружить рост этих организмов с помощью автоматизированных культур крови объясняется микоплазмастатическим действием полиантолсульфоната натрия, антикоагулянта, широко используемого в жидких средах для культур крови, хотя эту проблему можно решить путем добавления желатина [11]. . Однако M. hominis может быть обнаружен только в обычных бактериологических средах (таких как кровяной агар; обычно от 2 до 4 дней), обычно в виде точечных полупрозрачных колоний с морфологией жареного яйца [12], даже если этот метод изоляция не всегда надежна.В нашем случае характеристика микроба объясняет неэффективность эмпирического лечения и, вероятно, вызывает прогрессирование заболевания, задерживая постановку диагноза. И хирургический дренаж, и обработка раны являются ключом к выздоровлению, и они, вероятно, уменьшили прогрессирование инфекции и улучшили симптомы, а также трудно определить, был ли клинический ответ исключительно следствием хирургического дренажа или сочетания операции и антибиотиков. Состояние иммунокомпетентного пациента, безусловно, позволило успешно разрешить этот случай даже без поддержки специфической антибактериальной терапии.

В этом контексте также важно иметь хорошее микробиологическое обследование пациентов с абсцессом миндалин, чтобы исключить инфекцию / коинфекцию M. hominis . Вот почему только быстрая диагностика и правильное лечение могут снизить риск системной инфекции, снижая затраты на госпитализацию.

Наконец, мы впервые сообщаем о развитии медиастинита, вызванного M. hominis , у иммунокомпетентного пациента с абсцессом миндалин; тем не менее, важно подчеркнуть, что это отчет о случае, и для подтверждения нашего наблюдения необходимы другие данные.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Авторские права

Авторские права © 2016 Anna Grancini et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Медиастинит: необычная причина перикардита

Мужчина 34 лет поступил в гематологическое отделение с сильной рвотой и дисфагией, через 4 дня после госпитализации у него появилась сильная плевритная боль в груди.

Его история болезни важна для ВИЧ-инфекции, диагностированной одновременно с диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой (DLBCL) в 2017 году. Он продолжал получать высокоактивную антиретровирусную терапию (HAART), и несколько линий лечения DLBCL оказались неудачными. В этом контексте он перенес трансплантацию стволовых клеток за 48 дней до обследования. После трансплантации у него развилось заболевание кожный трансплантат против хозяина (GVHD), и его поддерживали на терапевтическом уровне иммунодепрессантов.

При поступлении пациент был гемодинамически стабильным, но у него было обнаружено острое повреждение почек, которое считается вторичным по отношению к обезвоживанию.Эзофагеодуоденоскопия (EGD) была проведена, чтобы исключить возможность оппортунистической инфекции, объясняющей его желудочно-кишечные (GI) симптомы. EGD продемонстрировал дуоденит, но биопсия не была взята, так как пациент был очень возбужден на протяжении всей процедуры. Через 2 дня была проведена повторная EGD для биопсии, чтобы исключить GVHD.

На момент обследования пациент сообщил о 3-дневной истории острой плевритической боли в груди, отдающей в спину и усиливающейся в положении лежа на спине.Боли начались через 2 дня после первой ФГДС. Он отрицал связанный с ним кашель, потоотделение, учащенное сердцебиение, лихорадку или озноб. Он действительно сообщил об ухудшении длительной одышки при нагрузке, присутствующей после трансплантации стволовых клеток, но отрицал ортопноэ или пароксизмальную ночную одышку.

Его кровяное давление в состоянии покоя составляло 116/76 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту. У него не было лихорадки, и воздух в комнате был насыщен на 92%. При осмотре у него было тахипноэ, но острого расстройства не было. Далеких тонов сердца и шума трения перикарда не было.Его яремные вены не были приподняты и демонстрировали нормальные колебания с дыханием. Отека на ноге не было.

Доступные лабораторные исследования показали нормальные электролиты с креатинином 154 ммоль / л (от 224 ммоль / л, нормальный диапазон 74-107 ммоль / л), количество лейкоцитов 4,9 X 109 / л, гемоглобин 75 г / л (нормальный диапазон 120-150 г / л) и тромбоцитов 61 X 109 / л (исходно), С-реактивный белок 90 мг / л (от 18 мг / л). Количество CD4 упало до 48 клеток / мкл при отрицательном результате ПЦР на ЦМВ.

Электрокардиограмма (ЭКГ) без особенностей ( Рисунок 1A ).

Трансторакальная эхокардиограмма, выполненная для оценки его одышки и боли в груди, была значимой для небольшого периферического перикардиального выпота без коллапса камеры и полнокровной НПВ, предполагающей высокое правостороннее давление без явных доказательств тампонады или констриктивной физиологии ( Рисунок 1B ) .

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием была также выполнена для исследования одышки у пациента. Он отличался диффузным скоплением перикардиального и эпикардиального жира с умеренным скоплением перикарда и усилением перикарда ( Рисунок 1D ), что очень подозрительно на инфекционный медиастинит.Пневмомедиастинума не было, плевральный выпот умеренной степени тяжести отмечался с обеих сторон.

Рисунок 1

Рис. 1. A. ЭКГ пациента показывает нормальный синусовый ритм, без каких-либо изменений, указывающих на перикардит. B. Эхокардиография (вид подреберью) показывает небольшой периферический выпот в перикард, измеренный не более чем на 8 мм над правым желудочком. C. Осевая компьютерная томография грудной клетки, выполненная за 5 месяцев до обследования, показала нормальный перикард и небольшой локализованный перикардиальный выпот (стрелка).D. Осевая компьютерная томография грудной клетки во время госпитализации показывает утолщение париетального перикарда (стрелка), диффузное скопление перикардиального и эпикардиального жира (стрелка), двусторонний плевральный выпот (*) и небольшой перикардиальный выпот (). Рис. 1. A. ЭКГ пациента показывает нормальный синусовый ритм, без каких-либо изменений, указывающих на перикардит. B. Эхокардиография (вид подреберью) показывает небольшой периферический выпот в перикард, измеренный не более чем на 8 мм над правым желудочком. C. Осевая компьютерная томография грудной клетки, выполненная за 5 месяцев до обследования, показала нормальный перикард и небольшой локализованный перикардиальный выпот (стрелка).D. Осевая компьютерная томография грудной клетки во время госпитализации показывает утолщение париетального перикарда (стрелка), диффузное скопление перикардиального и эпикардиального жира (стрелка), двусторонний плевральный выпот (*) и небольшой перикардиальный выпот ().

Возможность инфекционного медиастинита вызвала опасения по поводу микроперфорации после эндоскопии, учитывая волнение пациента во время процедуры, но специалисты по инфекционным заболеваниям сочли это менее вероятным. Тем не менее, антибиотики были начаты, учитывая хрупкость пациента, и был проведен плевроцентез.

Учитывая новый выпот в перикард, типичную позиционную плевритную боль в груди и результаты КТ, у пациента был диагностирован острый перикардит, вероятно, связанный с непрерывным воспалением средостения.

Показать ответ

Правильный ответ: C. Преднизон 0,2 мг / кг перорально ежедневно + колхицин

Что касается перикардита, первая линия лечения обычно состоит из высоких доз аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Однако многие состояния исключают использование НПВП и аспирина, включая риск кровотечения (например, тромбоцитопения), почечную недостаточность, язвенную болезнь, которые были у нашего пациента. Кортикостероиды обычно являются второй линией лечения перикардита у пациентов, у которых есть противопоказания к приему противовоспалительных средств, поскольку они могут продлить течение болезни. Антимикробная терапия необходима для лечения гнойного перикардита, но бдительное ожидание только с антибиотиками было неправильным ответом, поскольку у пациента была сильная боль в груди, значительно ограничивающая его качество жизни, и мы хотели избежать риска развития суживающей / эффузивно-суживающей перикардит.

Симптомы пациента значительно улучшились на низких дозах преднизона в течение недели, а уровень СРБ заметно улучшился. Все культуры оказались отрицательными, и прием антибиотиков был прекращен. К сожалению, анализ плевральной жидкости подтвердил рецидив злокачественного новообразования. Впоследствии пациенту был назначен ритуксимаб, а преднизон в высоких дозах был продолжен как часть химиотерапевтического лечения DLBCL.

История болезни пациента, особенности и результаты визуализации соответствуют как медиастиниту, так и перикардиту.В большинстве случаев перикардит считается идиопатическим или поствирусным. В редких случаях идентифицируется конкретный инфекционный патоген, например Mycobacterium tuberculosis и Borrelia burgdorferi. Перикардит также можно увидеть после различных кардиологических процедур, от простого введения кардиостимулятора до кардиохирургии. Более редкие причины перикардита включают синдром Дресслера, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, гипотиреоз и радиацию. ¹ Совсем недавно ингибиторы контрольных точек были идентифицированы как причина иммуноопосредованного миокардита и перикардита. ²

Медиастинит — довольно редкий клинический случай, и в настоящее время он чаще всего возникает после кардиохирургических или торакальных операций. Иногда он может развиться в результате перфорации пищевода (ятрогенный после гастроскопии или при попадании инородного тела), в результате непрерывного распространения одонтогенных или заглоточных инфекций (фарингит, тонзиллит, перитонзиллярный абсцесс), в результате проникающей травмы грудной клетки или гематогенного распространения. ³ Медиастинит обычно проявляется лихорадкой, болью в груди, нестабильностью грудины и признаками инфекции раны грудины, как правило, через 2 недели после кардиохирургической операции.Диагноз является клиническим, но может быть подтвержден компьютерной томографией, которая показывает локализованную жидкость средостения, жировую прослойку и пневмомедиастинум. ⁴ Лечение включает длительный курс антибиотиков и, как правило, хирургическую обработку раны.

Хотя и редко, но были сообщения о распространении заболевания средостения на перикард или наоборот, что можно объяснить непрерывностью и смежностью между обеими структурами. ⁵ Учитывая, что перикард представляет собой фиксированное замкнутое пространство, инфекции в этой обстановке рассматриваются как абсцессы с дренажом для контроля источника инфекции и предотвращения развития фиброза перикарда, который может привести к физиологическим нарушениям.

Роль мультимодальной визуализации при сложном заболевании перикарда становится все более и более очевидной. Визуализация перикарда с помощью эхокардиографии может быть сложной задачей, но она остается первой линией при заболеваниях перикарда. Он широко доступен, экономичен и не требует излучения. Он также предоставляет гемодинамические данные в случае сужения, но ему не хватает чувствительности для обнаружения утолщения перикарда при легком перикардите. ⁶

Компьютерная томография со стробированием сердца (ККТ) или магнитно-резонансная томография сердца — это методы второй линии для исследования перикарда.Высокое пространственное разрешение CCT делает его наиболее точным методом определения толщины перикарда (> 2,0 мм). ⁷ Несмотря на быстрое и точное получение данных, потребность в йодированном контрасте, облучении и отсутствии гемодинамической информации препятствует более широкому использованию этого метода.

Признаки острого перикардита на ЧМТ включают утолщенный гладкий перикард и выпот в перикард. Кроме того, усиление йодированного контраста указывает на продолжающееся воспаление на висцеральных или теменных поверхностях. ⁸ По мере увеличения продолжительности воспаления перикард может приобретать неправильные контуры. Узловатость перикарда также может указывать на метастатическое заболевание у пациентов с неоплазией. ⁹ С помощью этого метода также можно охарактеризовать выпот в перикард. Экссудативный выпот обычно показывает измерение ослабления> 25 HU, которое можно увидеть в гемоперикарде, злокачественных гнойных экссудатах и ​​излияниях, связанных с гипотиреозом. ¹⁰ Кроме того, это также наиболее чувствительный метод визуализации для обнаружения кальцификации перикарда при констриктивном перикардите. ¹¹ CCT не рекомендуется для оценки острой тампонады.

Таким образом, заболевания перикарда сложно диагностировать, и в этом контексте на них можно не обращать внимания. Без лечения болезнь может привести к серьезным заболеваниям пациента. Этот случай показывает важность просмотра всех доступных изображений, поскольку компьютерная томография, выполненная по другому показанию, может предоставить врачу релевантную информацию о перикарде. Поскольку эхокардиография остается первой линией, компьютерная томография сердца может предоставить дополнительную информацию об этиологии воспаления и его распространении на окружающие ткани.

Список литературы

1. Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Оценка и лечение перикардита: систематический обзор. JAMA 2015; 314: 1498-506.
2. Ху Дж. Р., Флоридо Р., Липсон Э. Дж. И др. Сердечно-сосудистая токсичность, связанная с ингибиторами иммунных контрольных точек. Cardiovasc Res 2019; 115: 854-68.
3. Инако Чирино Л.М., Мельхем Элиас Ф., Хесус де Алмейда Дж. Л. Нисходящий медиастинит: обзор. Sao Paulo Med J 2006; 124: 285-90.
4. Exarhos DN, Malagari K, Tsatalou EG, et al. Острый медиастинит: спектр данных компьютерной томографии. Eur Radiol 2005; 15: 1569-74.
5. Ман М.А., НиТу М.Ф., Страмбу Л., Флореску С., Стреба СТ, Трофор АС. Туберкулезный констриктивный перикардит, осложненный туберкулезным медиастинитом — история болезни. Rom J Morphol Embryol 2016; 57: 237-42.
6. Аль-Маллах М.Х., Альмасуди Ф., Эбид М., Ахмед А.М., Джамиэль А. Мультимодальная визуализация заболеваний перикарда. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med 2017; 19: 89.
7. Клигерман С. Визуализация болезни перикарда. Radiol Clin North Am 2019; 57: 179-99.
8. Chetrit M, Xu B, Kwon DH, et al. Лечение заболеваний перикарда под визуализацией. JACC Cardiovasc Imaging 2020; 13: 1422-37.
9. Chetrit M, Xu B, Verma BR, Klein AL. Мультимодальная визуализация для оценки заболеваний перикарда. Curr Cardiol Rep 2019; 21: 41.
10. Адлер Ю., Чаррон П., Имацио М. и др.Руководство ESC 2015 г. по диагностике и лечению заболеваний перикарда: целевая группа по диагностике и лечению заболеваний перикарда Европейского общества кардиологов (ESC) Одобрено: Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS). Eur Heart J 2015; 36: 2921-64.
11. Кляйн А.Л., Аббара С., Аглер Д.А. и др. Клинические рекомендации Американского общества эхокардиографии по мультимодальной визуализации сердечно-сосудистой системы у пациентов с заболеванием перикарда: одобрены Обществом сердечно-сосудистого магнитного резонанса и Обществом сердечно-сосудистой компьютерной томографии. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26: 965-1012.e15.

Острые и хронические инфекции средостения

Частота медиастинита после кардиохирургического вмешательства в недавнем анамнезе обычно составляла от 1% до 4%. Причин и факторов риска много; к ним относятся диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, использование трансплантатов внутренней молочной артерии (одностороннее или двустороннее), курение, повторная операция, более низкая фракция выброса, длительная вентиляция, ожирение, высокий индекс массы тела (ИМТ), иммуносупрессивная терапия, пожилые возраст, использование костного воска, предоперационная почечная недостаточность, продолжительность операции, длительное время искусственного кровообращения и пережатия аорты, смещенная от центра стернотомия, неправильная стабилизация грудины, плохой гемостаз, использование кардиостимуляторов
, необходимость повторных переливаний крови в раннем послеоперационном периоде — использование электрокоагуляции, наличие инфекции в другом месте, длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и общая госпитализация, повторная госпитализация в больницу и ряд других, в зависимости от проанализированного исследования (дополнительную информацию см. в справочных материалах).Механизм заражения еще не установлен, но существуют разные теории. Одна теория постулирует, что локальный остеомиелит в месте стернотомии может распространяться. ²⁹ Другая теория предполагает, что нестабильность грудины способствует поверхностному расхождению раны и что это служит воротами для проникновения инфекций. ¹³⁰ Третья теория постулирует, что недостаточный дренаж в загрудинном пространстве служит питательной средой для источника инфекции средостения.Последняя теория предполагает, что сопутствующие инфекции, такие как нозокомиальная пневмония, засевают место стернотомии. ⁵⁴

Обычно обнаруживаются бактериальные патогены Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, которые составляют от 50% до 80% изолятов. Это подтверждает идею о том, что кожная флора во время операции ответственна за инфекцию. Периоперационное заражение также может способствовать развитию патогенных грамположительных инфекций. Кроме того, разрез на ноге, используемый для взятия трансплантата подкожной вены, может быть источником патогенов и может быть ответственным за желудочно-кишечную флору, обнаруживаемую в некоторых случаях.Послеоперационное заражение — еще один потенциальный источник инфекции. Грамотрицательные организмы, такие как Pseudomonas, Serratia и Klebsiella, становятся все более распространенными патогенами. Это может быть отражением сочетания увеличения числа внутрибольничных инфекций и длительного использования антибиотиков в послеоперационном уходе за более сложными кардиологическими пациентами. Смешанные инфекции составляют до 40% случаев. Грибковый медиастинит — нечастая причина постстернотомного медиастинита, но его следует учитывать при неудачной терапии или длительном применении антибиотиков.

Диагноз

Смертность, связанная с медиастинитом после операции коронарного шунтирования, составляет от 10% до 50%. Braxton et al. ¹³ сообщили, что выживаемость в первый год после коронарного шунтирования составила 78% с медиастинитом и 95% без медиастинита с трехкратным увеличением смертности за 4 года наблюдения. Другие подтвердили долгосрочный негативный эффект постстернотомного медиастинита, несмотря на вмешательство. ^{76 , 129} Некоторые полагают, что раннее распознавание и вмешательство постстернотомного медиастинита могут уменьшить этот негативный эффект. ⁷⁶

Клинические проявления

Клинически послеоперационный медиастинит следует подозревать в инфицированной стернотомической ране. Это может произойти на ранней или поздней стадии клинического течения. Классические признаки могут включать эритему, гнойные выделения и нестабильность грудины. Наличие в анамнезе боли при дыхании или затруднения в положении лежа на боку свидетельствует о том, что две половины грудины движутся друг относительно друга. Было высказано предположение, что нестабильность грудины, оцениваемая с помощью бимануального переменного сдавливания грудины, является наиболее полезным диагностическим приемом. ⁵¹ Иногда классические признаки и симптомы могут быть неочевидными. Лихорадка, сепсис или лейкоцитоз, особенно без очевидного источника, могут быть проявлением. У пациентов, которые медленно восстанавливаются после стернотомии, длительное течение может быть объяснено вялотекущим постстернотомным медиастинитом. ⁴³
Рентгенографические исследования обычно не используются, поскольку клинической оценки обычно достаточно для выявления постстернотомного медиастинита, особенно в остром раннем послеоперационном периоде.Однако есть ситуации, когда требуется сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ). Эти сканирования полезны либо при позднем проявлении постстернотомного медиастинита, либо при оценке нерешенного сепсиса из-за нелеченного источника медиастинита. Сбор недренированной жидкости или уровень жидкости и воздуха будут классической находкой при компьютерной томографии. КТ очень полезна при постстернотомном медиастините, который проявляется спустя более 30 дней после операции, поскольку может выявить поражение костей и мягких тканей в нижних отделах раны, что не является редкостью в этом сценарии. ⁵¹ Что касается других методов визуализации, исследования ядерной визуализации, которые используются при других формах остеомиелита, в лучшем случае противоречивы при постстернотомном медиастините. ⁵¹

Лечение

Лечение постстернотомного медиастинита за последние годы претерпело значительные изменения. Несмотря на большое количество серий, оценивающих факторы риска постстернотомного медиастинита, большинство этих отчетов не включают анализ его лечения. Лишь немногие из недавно опубликованных отчетов с большим количеством серий включают описание философии управления. ^{31 , 42} Однако полного и глубокого анализа управления и его влияния на результаты не проводилось. Традиционная терапия, определяемая как вскрытие и очистка раны, последовательная упаковка раны и, в конечном итоге, закрытие раны в первую очередь, была связана с неприемлемо высоким уровнем смертности, некоторые авторы сообщают о показателях до 50%. ¹²⁰ Высокий уровень неудач лечения, требующий дополнительных хирургических вмешательств, не является редкостью. ³⁹ Посредственные результаты, связанные с традиционной терапией, послужили толчком к поиску более агрессивного лечения. Незначительный вариант хирургической обработки раны и первичного закрытия включает использование загрудинных катетеров высокого отрицательного давления, известных как катетеры Редона, для облегчения заживления ран. ¹³² Несмотря на это дополнение, катетеры высокого отрицательного давления обычно не используются.
Использование различных техник закрытия лоскута при лечении постстернотомного медиастинита часто считается стандартной терапией для этих инфекций глубоких ран грудины.Эта философия ведения в значительной степени основана на сериях, которые продемонстрировали раннюю санацию грудины с закрытием лоскута, что связано с уровнем смертности ⁷² Определенные клинические ситуации, такие как нестабильность грудины без инфекции или в инфицированном средостении без внутренних трансплантатов молочной железы, продемонстрировали преимущества закрытия мышечного лоскута. ¹¹² Многофакторный анализ также продемонстрировал, что отсутствие закрытия лоскута при постстернотомном медиастините связано со значительным увеличением годовой смертности. ⁷⁶ Несмотря на эти якобы убедительные данные, недавние достижения в лечении постстернотомного медиастинита поставили под вопрос закрытие лоскута как метод выбора. В значительной степени это связано с отличными результатами, опубликованными с другими методами управления, включая те, которые включают более свежие инновации.
Добавление закрытого орошения средостения физиологическим раствором или раствором антибиотика к хирургической обработке раны и первичному закрытию является одной из альтернативных терапий, дающих приемлемые результаты. ^{96 , 101} В 2004 году Merrill и соавторы ⁹⁶ сообщили о 95% успешности лечения у 40 пациентов с постстернотомным медиастинитом,
из которых прошли эту одномоментную ревизию. Разбавленный повидон-йод или орошение антибиотиками использовалось до тех пор, пока посев средостенной жидкости не потребовал прекращения его использования. Молина и его коллеги ¹⁰¹ описали простую хирургическую обработку раны с изменением проводки грудины латерально для стабилизации (плетение Робичека) и первичного закрытия с последующим закрытым послеоперационным орошением средостения.Их метод закрытия, сопровождаемый обработанным культуральным раствором антибиотика для орошения, привел к замечательному результату — 98%. Не менее впечатляющим в обеих сериях было то, что уровень смертности составил 0%. Закрытый дренаж с использованием катетеров Редона описан как еще один вариант закрытого дренажа средостения. ⁷⁹ Сравнение катетеров Редона с закрытой ирригацией средостения показало, что использование последнего метода связано с улучшением показателей неудач и смертности. ¹⁹ В отличие от этих исследований, другие показали, что закрытая ирригация средостения после первичного закрытия дефисценции грудины при медиастините, подтвержденном посевом, связана с чрезвычайно высокой частотой неудач. Это побудило некоторых авторов предостеречь от использования этого метода, когда использовался внутренний грудной трансплантат и имеется подтвержденная посевом инфекция. ¹¹²
Покрытие лоскута не ограничивается лоскутом для выдвижения грудной мышцы. Сообщается, что сальниковые лоскуты являются адекватным источником прикрытия лоскутов, и некоторые сообщают о его преимуществах по сравнению с мышечными лоскутами.Milano et al., ^{, 97,} , продемонстрировали, что использование сальникового лоскута связано с более короткими операциями и сокращением продолжительности госпитализации, а также с более низкой частотой ранних осложнений. Кроме того, рецидивирующие инфекции чаще встречаются при поражении мышечных лоскутов. ^{97 , 145} Брандт и Альварес ¹² использовали и грудные лоскуты, и сальники, чтобы закрыть рану и занять любые потенциальные мертвые зоны, с впечатляющими результатами, включая меньшее количество серьезных осложнений, более короткую госпитализацию, снижение показателей смертности, и повышенная общая выживаемость. ¹²
Комбинированная терапия с закрытым орошением средостения с использованием либо только первичного закрытия, либо в сочетании с закрытием лоскута также была описана с успехом. Rand и соавторы ¹¹² показали закрытие мышечного лоскута с закрытым орошением средостения. Hirata et al. ⁶⁵ описали использование закрытого дренажного орошения после открытой хирургической обработки раны и закрытия сальникового лоскута в условиях метициллин-резистентных инфекций S. aureus (MRSA) у четырех пациентов.
Вакуумное ушивание для лечения открытых ран было впервые описано Argenta и Morykwas. ⁵ в 1997 году. С тех пор его использование было расширено за счет включения постстернотомных ран, вызванных медиастинитом. Было высказано предположение, что преимущества вакуумной терапии ран являются многофакторными, но они разделяют общую идею полагаться на связанные эффекты отрицательного давления. Увеличение местного кровотока; уменьшение отека тканей и бактериальной нагрузки; Считается, что удаление застойной жидкости, некротических остатков и белков, препятствующих заживлению, способствует заживлению ран.Кроме того, считается, что механическое воздействие отрицательного давления способствует закрытию раны. ^{52 , 86}
Obdeijn et al. ¹⁰⁶ опубликовали один из первых отчетов о закрытии открытых ран с помощью вакуума у ​​трех пациентов с постстернотомным медиаститинитом. В этом отчете все пациенты избежали необходимости во вторичном хирургическом закрытии, так как закрытие было достигнуто ускоренным вторичным натяжением. Последующий опыт в более широком масштабе продемонстрировал, что лечение ран с помощью вакуума может быть чрезвычайно полезным дополнением к лечению постстернотомного медиастинита. ^{28 , 36 , 52 , 86 , 97 , 125 , 126} из этих полагались исключительно на закрытие с помощью вакуума. ^{36 , 52 , 86} Однако не во всех исследованиях использовалась вакуумная терапия в качестве единственной формы закрытия ран, поскольку другие использовали эту технику намеренно как «мост» к другой форме лечения. окончательная терапия. ^{36 , 86} Однако, даже с этой целью, вакуумная терапия в некоторых случаях исключила необходимость закрытия лоскута или стернэктомии. ²⁸ Считается, что глубина инфицирования определяет, каким пациентам потребуется перейти к второй операции для закрытия. ³⁶
Прямые сравнения со всеми формами традиционной терапии с закрытием сальникового или мышечного лоскута показали значительное преимущество вакуумной терапии для закрытия ран с точки зрения снижения смертности, увеличения выживаемости, более низкой частоты местных неудач и более коротких госпитализаций. ⁵² Напротив, исследования постстернотомного медиастинита, которые не включали вакуумную терапию закрытия ран, описали худшую долгосрочную выживаемость. Sjogren и его коллеги ^{125 , 126 , 127} продемонстрировали, что при использовании этого лечения долговременная выживаемость не отличается от таковой у пациентов с послеоперационным шунтированием коронарной артерии без медиастинита. Другие показали, что вакуумная терапия может облегчить первичное закрытие за счет ускорения грануляции. ³⁷ Катарино и его коллеги ²¹ показали, что вакуумная терапия по сравнению с закрытым дренажным орошением связана с отсутствием неудач лечения и сокращением продолжительности госпитализации. Другие также продемонстрировали, что при вакуумной терапии продолжительность госпитализации короче, чем при непрерывном орошении. ^{21 , 37}

Медиастинит, образец лечения. Опыт работы в Главной больнице Мексики более 34 лет (1982–2016)

Предпосылки

Средостение — это закрытый отсек, в котором находятся жизненно важные структуры, такие как сердце, магистральные сосуды, трахея и бронхи.Воспаление соединительной ткани, окружающей эти структуры, известное как медиастинит, является результатом различных факторов и имеет зарегистрированный уровень смертности от 12% до 47%, 1,2 с лучшим прогнозом при использовании систематического подхода, который включает своевременное лечение. идентификация, подтверждение и операция. В своей острой форме медиастинит, несмотря на то, что он считается редким заболеванием, становится все более частым в нашей области и является явлением, которое, по-видимому, связано с увеличением распространенности хронических заболеваний.Научная литература по этой теме остается ограниченной и в основном состоит из серии случаев3. В отделении пульмонологии и торакальной хирургии Главного госпиталя Мексики ежегодно проходят лечение от 30 до 50 пациентов. Поскольку это считается серьезной проблемой для здоровья, необходима систематизация и протоколирование ее лечения. Это исследование направлено на описание результатов лечения медиастинита в течение 34 лет, его характеристик, факторов риска, осложнений и прогрессирования, а также текущей модели лечения на нашем сайте.

Материалы и методы Тип исследования

Ретроспективное, описательное, поперечное.

Пациенты и центр

Были включены все пациенты, госпитализированные в отделение пульмонологии и торакальной хирургии с диагнозом медиастинит. Общая больница Мексики — это государственная больница на 1143 койки в период с 1 июня 1986 года по 30 июля 2016 года.

Интересующие переменные

Анализируемые переменные были получены непосредственно из клинических и радиологических файлов Департамента и компьютерных баз данных пациентов с диагнозом медиастинит в период обучения.Медиастинит был классифицирован в соответствии с критериями Endo, 4 и в случае пациентов с нисходящим некротизирующим медиастинитом (DNM) также было проверено соответствие диагностическим критериям Estrera 5 с ретроспективной классификацией случаев, которые были представлены до этих классификаций. . Представляющими интерес переменными были демографические данные, классификация и этиология медиастинита, сопутствующие заболевания, осложнения, продолжительность пребывания в больнице и отделении интенсивной терапии и смертность.

Статистический анализ

Использовалась описательная статистика.Количественные переменные выражаются в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, а качественные переменные — в числах и процентах.

Текущая модель лечения медиастинита

Включает экстренный хирургический доступ с послойной заднебоковой торакотомией. После выполнения торакотомии можно получить доступ к легким, если есть спайки, и взять образец плевральной жидкости, если таковая имеется. В случае DNM в первую очередь исследуют ретровисцеральное пространство, соединяющее шею со средостением, при рассечении различных структур.Затем исследуют загрудинное пространство, соединяющее оба гемиторака, а затем препарируют предтрахеальное, ретроэзофагеальное и преаортальное пространство, чтобы убедиться, что непостоянная вена должным образом высвобождается и обеспечивает свободный дренаж. Если это невозможно, вену следует перевязать и разрезать. После завершения рассечения средостения его промывают теплым стерильным раствором, смешанным с перекисью водорода в соотношении 50: 1, и помещают две правые грудные трубки и одну левую, которые, в зависимости от дренажа, удаляются по одной время.В случае DNM лечение включает предварительное дренирование абсцессов шеи во время той же операции, проводимой в отделении оториноларингологии.

Результаты

Всего было включено 1880 пациентов с диагнозом медиастинит, из которых 1496 (79,6%) были мужчинами. Средний возраст составил 39,4 ± 17,8 года. Демографические характеристики, сопутствующие заболевания, а также классификация и этиология медиастинита представлены в таблице 1. Время до прогрессирования от начала заболевания до госпитализации в среднем составляло 8.5 ± 2,5 суток. Примерно 78% пациентов получили какую-либо медицинскую помощь до прибытия в больницу (в основном пероральные антибиотики). Среднее время от поступления в больницу до операции составило 6 часов. Рентгенологические данные при поступлении: расширение средостения (в 100% случаев), пневмомедиастинум (93%), абсцесс средостения (25%) и комбинация этих результатов в 80% случаев. Всем пациентам была проведена компьютерная томография грудной клетки, которая подтвердила результаты рентгенологического исследования грудной клетки. В случае DNM до- и послеоперационный диагноз ставился в соответствии с критериями Estrera.5 Из общего числа пациентов медиастинотомия с правой торакотомией была выполнена у 86%, а медиастинотомия с левой торакотомией — у 14%, решение было принято на основании клинической / радиологической оценки случаев. Время до удаления плевральной дренажной трубки варьировало от 7 до 45 дней. Одновременная трахеостомия была выполнена в 83% случаев, при этом эта процедура стандартизирована с 2005 года. Бактерии, выделенные в положительных культурах, показаны в таблице 2. Послеоперационная заболеваемость составила 3,77%. Послеоперационные осложнения представлены в таблице 3.Смертность варьировалась между периодами и составляла 50% в 1982–1992 годах, 41% в 1992–2001 годах, 35% в 2002–2011 годах и 17% в 2012–2016 годах (см. Рис. 1).

Обсуждение

Медиастинит, который считается редким заболеванием, чаще всего возникает в послеоперационном периоде после стернотомии при кардиохирургии; он часто возникает из-за перфорации пищевода и DNM (тяжелая ротоглоточная инфекция, распространяющаяся на грудную клетку) .2 Медиастинит может быть вторичным по отношению к травме центральных дыхательных путей, шейному лимфадениту и, в меньшей степени, его происхождение может быть не определено.6,3 Представленная серия случаев (самая большая серия случаев, известная авторам на сегодняшний день) преимущественно включала пациентов с DNM и меньшая доля случаев, которые были вторичными по отношению к разрыву трахеи неустановленного происхождения, что объясняется тем, что В нашей больнице кардиохирургические пациенты и пациенты с перфорацией пищевода в основном поступают в кардиологическое и гастрохирургическое отделения соответственно.

Поскольку это серьезное заболевание с высоким уровнем смертности, необходимо больше узнать из тематических исследований и стандартизировать протоколы лечения медиастинита, что приведет к лучшим клиническим исходам.В первую очередь отметим, что это заболевание поражает молодых людей мужского пола с соотношением мужчин и женщин 4: 1, аналогично тому, о котором уже сообщалось3. Наиболее частой сопутствующей патологией был сахарный диабет, хроническое заболевание, которое было связано к развитию DNM7,8, и по этой причине он является фактором риска смерти по этой причине.9 Ожирение также оказалось фактором риска развития постстернотомного медиастинита.10 Учитывая, что значительная часть включенных пациентов ( 40%) имели индекс массы тела> 30 кг / м2, ожирение также могло играть роль во влиянии на развитие медиастинита другого происхождения, а именно DNM.Деу-Мартин и др.9 также не смогли обнаружить задержку в диагностике / лечении более чем на 72 часа в качестве предиктора смертности; однако в анализируемой группе пациентов задержка с обращением за медицинской помощью была довольно длительной, в среднем около восьми дней, при этом более трех четвертей пациентов получали какую-либо форму лечения. Несмотря на ограниченные ресурсы государственных больниц, время от постановки диагноза до операции, которое в среднем составляло 6 часов, аналогично тому, что было зарегистрировано в других сериях случаев11; Поскольку медиастинит считается неотложным хирургическим показанием, наряду с другими показаниями к торакальному хирургическому вмешательству в нашем центре было доказано, что он имеет лучший прогноз по сравнению с неотложным хирургическим вмешательством в других областях, кроме грудной клетки.12

Хотя раннее вмешательство считается показателем хорошего прогноза, в настоящее время нет единого мнения о том, как подойти к медиастиниту с хирургической точки зрения. Существуют группы, предлагающие разные подходы, например, методику отбора по результатам (как правило, в небольших сериях случаев). Наиболее описанными подходами являются трансцервикальный доступ, 11,13 заднебоковой торакотомии, 14,15 переднебоковой торакотомии16 и срединная стернотомия3, трансторакальный доступ 6,17,18, а также торакоскопия и медиастиноскопия1,19, а также варианты или комбинации описанных методов18, 20–23 с или без адъювантного лечения, такого как использование барокамеры24 или вакуумных устройств.25 Одним из самых больших противоречий по-прежнему является лечение медиастинита, который ограничивается верхним средостением выше трахеального киля2,26,27, в котором есть те, кто выступает за консервативный подход. Наша позиция — с самого начала сделать выбор в пользу торакотомии.

Предлагаемая модель лечения (правосторонняя заднебоковая торакотомия послойно, соединение обоих гемитораков через загрудинное пространство, рассечение и промывание средостения, размещение двух эндоплевральных трубок в правом гемитораксе и одной слева, а также, при необходимости, предварительное дренирование шейки матки с цервикально-средостенным ретровисцеральным доступом) применяется в нашем центре с 2005 года и дает хорошие результаты.Ранняя трахеотомия во время начальной операции кажется многообещающей стратегией14, которая обеспечивает лучшие результаты. Мы заметили, что уровень смертности от медиастинита на нашем сайте снизился в соответствии с общемировой тенденцией.28,29 Феномен снижения смертности в этом учреждении вполне может быть результатом протоколирования подхода, медицинских и научных достижений. которые включают внутривенную антибактериальную терапию широкого спектра действия, протоколы управления в отделениях интенсивной терапии, постоянный мониторинг со стороны медицинских специалистов в этих отделениях и технологические достижения в области поддержки органов 30,31, а также раннее распознавание и хирургическое лечение20,32, среди прочего.

Одним из самых больших преимуществ исследования, которое мы представляем, является количество включенных пациентов и период, который охватывает исследование; однако на данный момент его ретроспективный характер ограничивается подробным описанием лишь нескольких переменных. Хотя предложенная модель оказания помощи показала хорошие результаты на нашем сайте, для ее подтверждения требуется более строгий дизайн, позволяющий сравнивать группы, которые были подвергнуты различным методикам.

Выводы

Медиастинит продолжает оставаться серьезным заболеванием с высоким уровнем смертности.На сегодняшний день нет единого мнения относительно наилучшего хирургического метода лечения. По нашему опыту, наряду со стандартизацией лечения медиастинита, мы наблюдали снижение смертности от этой причины на протяжении многих лет. Зрелость предлагаемой модели лечения является результатом, среди прочего, медицинских и научных достижений, а также опыта, накопленного в этой патологии за более чем три десятилетия.

Раскрытие этической информации Защита людей и животных

Авторы заявляют, что в рамках данного исследования на людях или животных не проводились эксперименты.

Конфиденциальность данных

Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие

Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с составлением этой рукописи.

Видеоассистированная торакоскопия в лечении больных острым гнойным медиастинитом

1. Дробязгин, Е. А., Чикенев Ю.В., Аникина, М. С. (2016). Диагностика и лечение пациентов с инструментальной перфорацией пичевода. Вестник хирургии — Вестник хирургии, 175 (3), 64–67. Получено с https://doi.org/10.24884/0042-4625-2016-175-3-64-67.

2. Можейло М.А., Батвинков Н.И., Сушко А.А., Могилевец Е.В. (2013). Лечение травматических повреждений пищевода.Журнал Гродненского государственного медицинского университета — Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2 (42), 28–31. Взято с http://journal-grsmu.by/index.php/ojs/article/view/247.

3. Остапенко Г.О. И Лишов, Е. В. (2008). Хирургическое лечение проникающих ран пищевода с гнойным медиастинитом. Сибирский медицинский журнал — Сибирский медицинский журнал, 1, 43–46.

4. Плаксин С.А., Котельникова Л.П., Саблин Е. Е. (2017). Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях пичевода. Хирургическая тактика при ятрогенных поражениях пищевода. Пермский медицинский журнал — Пермский медицинский журнал, XXXIV, 6, 12–21. DOI: 10.17816 / pmj34612-16.

5. Шевчук И.М., Снижко С.С., Шевчук М. Г. (2017). Причины, шелачий пошурення та диагностични помулкы у хворых из нужным гнииным медиастинитом. [Причины, пути и диагностические ошибки у пациентов с перенесшим гнойный медиастинит].Украинский журнал хирургии — Украинский хирургический журнал, 4 (35), 47–51. DOI: 10.22141 / 1997-2938.4.35.2017.118893.

6. Шестюк, А. М., Карпицкий, А. С. и Панко, С. В. (2010). Проникающие повреждения грудного отделения пищевода: современное состояние пищевода. Современное состояние проблемы. Новости хирургии — Новости хирургии, 3 (18), 130–136. Взято с нх_2010_3_129-137.pdf.

7. Сарна Т., Сенгупта Т., Милоро М.И Колокитас А. (2012). Некротический фасциит шейки матки с нисходящим медиастинитом: обзор литературы и описание случая.