Гиперплазия левого надпочечника: МРТ забрюшинного пространства: чем поможет при заболеваниях надпочечников?

МРТ забрюшинного пространства: чем поможет при заболеваниях надпочечников?

МРТ забрюшинного пространства при выявлении заболеваний надпочечников

Заболевания надпочечников – эндокринная патология, проявляющаяся гормональным дисбалансом и нарушением обмена веществ в организме. 

Надпочечники представляют собой парные железы внутренней секреции, располагающиеся над верхним полюсом почек. В них различают корковый и мозговой слои, которые нередко подвергаются различным патологическим процессам. 

В диагностике патологии надпочечников применяются множество различных лабораторных и инструментальных методов исследования, среди которых максимально полную картину дает МРТ надпочечников. 

Проведение МРТ надпочечников рекомендуется даже при нормальных цифрах содержания гормонов, т.к. опухоли надпочечников зачастую не сразу проявляют себя и обнаруживаются случайно. 

МРТ диагностика позволяет точно дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных, тем самым отвечая на самый главный вопрос.

 

МРТ надпочечников также проводят и  после оперативного вмешательства для оценки радикальности операции, а также раннего выявления осложнений. 

Гиперплазия надпочечников.

Выделяют врожденную гиперплазию надпочечников  — заболевание, развивающееся во внутриутробном периоде, провоцирующими факторами которого являются токсикоз беременности, применение АКТГ во время беременности, функциональные нарушения в организме беременной женщины. 

Различают 3 формы: вирильную, гипертоническую и сольтеряющую. 

Врожденная гиперплазия коры надпочечников имеет яркую клиническую картину  и диагностируется практически сразу после рождения или в первые годы жизни ребенка. 

Среди взрослых пациентов наиболее распространенной является  гиперплазия надпочечников, вызванная повышенным содержанием в кровяном русле АКТГ, продуцируемого гипофизом (болезнь Кушинга). Данная патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста.

Избыток глюкокортикоидов вызывает  кожные стрии, мышечную слабость, подкожные кровоизлияния, гипотрофию мышц, жировые отложения на лице, мезентериальном ложе, в межлопаточных областях. Характерны сахарный диабет, артериальная гипертензия и эмоциональные расстройства. 

Выделяют диффузную (с сохранением формы органа) и локальную (характеризуется наличием одного или нескольких узелков в надпочечниках) формы гиперплазии  надпочечников. В последнем случае различают микронодулярную и макронодулярную формы.

Мелкоузловая гиперплазия правого надпочечника.

Аденома надпочечника.

Аденома  представляет собой  доброкачественную  опухоль, происходящую из коры надпочечников.   Чаще всего опухоль является односторонней, т.е. возникает либо в правом, либо в левом надпочечнике. Поражает лиц старше 40 лет, чаще женщин. 

Симптоматически аденомы проявляются, прежде всего, изменением гормонального фона. У женщин это проявляется признаками мускулинизации, а у мужчин наоборот – феминизации.  Подобные гормональные изменения провоцируют избыточный вес, а как следствие прибавки в весе – увеличение кровяного давления. Чаще всего симптомы проявляются  в комплексе, формируя определенные синдромы. В случае гормонально активных опухолей чаще всего речь идет об альдостероме (синдром Кона) или кортикостероме (синдром Кушинга). Аденомы могут быть гормонально неактивными образованиями (инциденталомы).

Аденома надпочечника.

Феохромоцитома

Это гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников, исходящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. 

Одним из важнейших клинических признаков, характеризующих данную опухоль, не зависимо от локализации, является резкое повышение артериального давления в виде гипертензивного криза. 

Кроме того в клинике опухоли возможны боли в области сердца, тахикарлия, головные боли, иногда тошнота и рвота, слабость, озноб, ощущение тревоги. 

Частота и продолжительность кризов различна в зависимости от формы феохромацитомы и продолжительности заболевания. 

Феохромоцитома левого надпочечника.

Феохромоцитома левого надпочечника.

Рак  надпочечника (карцинома)

Карцинома коры надпочечников– это редкое злокачественное образование надпочечников. 

Карциномы могут быть функционирующими, т.е. проявляться симптомами, характерными для гиперпродукции гормонов коры надпочечников: ареногенитальный синдром, синдром Кушинга, синдром Конна и др. 

Нефункционирующие карциномы клинически  проявляются только при прорастании в соседние органы или при метастазировании.  Клиника при этом нехарактерная – неопределенные боли в брюшной полости, подреберье, повышение температуры, общая слабость, потеря массы тела, плохой аппетит.

В таких случаях диагноз ставится зачастую уже в запущенных стадиях болезни. По этой причине смертность от данной формы заболевания достаточно высока. Единственный метод радикального лечения  — иссечение опухоли при локализованной форме процесса. 

Именно поэтому раннее выявление опухоли —  до распространения процесса на соседние органы и метастазирования, имеет важнейшее значение. Это стало возможным при появлении в современной диагностике таких высокоточных методов исследования, как МРТ. 

Объемное образование правого надпочечника.

Метастазы в надпочечники.

Надпочечники – достаточно частые «мишени» для метастазирования различных опухолей. По гистологическим характеристикам они соответствуют первичным опухолям. 

Большое клиническое значение имеет МРТ диагностика и дифференциальная диагностика метастазов и аденом надпочечников. 

Множественные метастазы печени; метастазы в оба надпочечника.

Метастаз в правый надпочечник; вторичная забрюшинная лимфоаденопатия.

Кисты надпочечников

Киста надпочечника – это доброкачественное, одно-, реже многокамерное, гормонально-неактивное жидкостное образование, имеющее различную локализацию в надпочечниках. Может быть как одно-, так и двусторонним. Редко диагностируется множественное кистозное поражение. 

Кисты надпочечников чаще протекают бессимптомно. И лишь при достижении крупных размеров могут сдавливать почечные артерии, приводя к повышению артериального давления; сдавливать саму почку, вызывая нарушение ее функций. Кроме того могут проявляться чувством сдавления в брюшной полости, болью в спине, пояснице

Кроме простых кист в надпочечниках возможно наличие паразитарных, а также псевдокист (как последствие кровоизлияния в ткань надпочечника).

Киста правого надпочечника с кальнированными стенками.

Киста левого надпочечника.

Кроме описанных выше часто встречающихся при МРТ исследовании забрюшинного пространства патологий надпочечников выявляются также такие редкие опухоли надпочеников, как гемангиома, лимфома, миелолипома.

Миелолипома — это доброкачественное, чаще одностороннее образование надпочнчников, состоящее из зрелых жировых и гемопоэтических клеток, напоминающих структуру костного мозга.

Миелолипомы не являются очагами экстрамедуллярного кроветворения (последние не содержат жировой ткани) и не связаны со специфическими расстройствами гемопоэза.

Опухоль гормонально-неактивна, клиническая симптоматика обычно отсутствует. 

Миелолипома правого надпочечника.

Узелковое заболевание надпочечников — Humanitas

Введение: Что такое узелковое заболевание надпочечников?

Множество узелковых поражений надпочечников представляют хирургический интерес. Некоторые из них, так называемые «функциональные» (например, аденома, карцином, феохромоцитома и т.д.) могут образоваться из-за гормонального синдрома (например, Синдром Кушинга, Синдром Конна, Синдром феохромоцитомы). Другие не выделяют каких-либо гормонов и поэтому называются «нефункциональными» (например, нефункциональные аденомы и карциномы, миелолипомы, кисты и т.д.).

Симптомы: Как узнать имеешь ли ты узловую болезнь надпочечников?

Симптомы и признаки узлового поражения надпочечников многообразны и зависят от: 1) возможной гиперсекреции гормонов и 2) размера и массы. Во многих случаях, она диагностируется случайно при рентгенологических исследованиях, не относящихся к подозрению на заболевания надпочечников (инциденталома). Среди клинических синдромов, связанных с гормональной гиперсекрецией мы включаем:

— Синдром Кушинга, обусловлен избыточной секрецией гормонов коры надпочечников, прежде всего глюкокортикоидов. Наиболее ранним признаком болезни является ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди живота. Лицо при этом выглядит округлым, лунообразным, Другие признаки: на щеках появляется пурпурный румянец, повышение аппетита, изменение обмена веществ, увеличивается уровень глюкозы в крови, усиленное отложение жира, уменьшается масса мышечной ткани конечностей, появляются стрии, на коже появляются угревые высыпания, раны и порезы заживают медленно, нарушения менструального цикла, снижение либидо, импотенция, подавление иммунитета и предрасположенность к инфекции, риск тромбоза. Синдром Кушинга вызывает

аденому, рак или гиперплазию микро / макроузлов одной или обеих сторон,

 

— Первичный гиперальдостеронизм, в результате гиперсекреции альдостерона при поддержке односторонней аденомы надпочечника (синдром Конна) или узловой гиперплазии односторонней или двусторонней, которые обычно проявляются повышенным кровяным давлением, часто резистентные к лекарственной терапии, и гипокалиемия (которая не является необходимым условием для установления диагноза), что приводит к судорогам, парестезии, мышечной усталости;

— Синдром феохромоцитомы приводит к гиперсекреции катехоламинов, характеризующихся повышенным кровяным давлением, связанным с кризисом с учащенным сердцебиением, головной болью, потливостью, бледностью, тошнотой, беспокойством, тремором, гипергликемией;

— Синдром вирилизации (появление мужских половых признаков у женщин, таких как гирсутизм, акне, гипертрофия мышц, выпадение волос, увеличение клитора) или феминизации (увеличение объема груди (гинекомастия), уменьшение роста бороды и волос на теле у мужчин), из-за наличия нарушений, которые секретируют мужские гормоны (андрогены) или женские (эстрогены).

Эпидемиология: Как часто встречается узловая болезнь надпочечников?

Узелковые образования надпочечников обычно обнаруживаются случайно. По оценкам, 3-5% «здорового» населения является невольным носителем одного или нескольких узелков надпочечника. В подавляющем большинстве случаев эти узелки являются небольшими по размеру, не имеют клинического значения и не требуют удаления. Секретирующие гормоны или злокачественные поражения надпочечников встречаются редко.

Синдром Кушинга имеет 4-5 новых случаев заболеваемости надпочечников на миллион.

Диагноз: Как диагностировать заболевания надпочечников?

Диагноз ставится на основании клинических данных, лабораторных испытаний и томографических исследований (МРТ, КТ, ядерная сцинтиграфия или ПЭТ). Необходимо тесное сотрудничество между различными специалистами, в том числе эндокринологами, рентгенологами, врачами ядерной медицины, генетиками, хирургами и др.

Как лечить болезнь надпочечников?

Узелковые заболевания надпочечников с хирургической индикацией в большинстве случаев лечатся при помощи лапароскопической адреналэктомии (рис. 1) односторонние (функциональные аденомы, инциденталомы, феохромоцитомы) или двусторонние (узелковая гиперплазия коры надпочечников, болезнь Кушинга, рецидив после операции гипофиза). Традиционная открытая операция или замораживание (криодеструкция) надпочечников применяются в редких случаях.

Вовремя лапароскопической адреналэктомии пациент получает общий наркоз и находится в положении на боку (рис.2).

В случае феохромоцитомы, пациент получает вмешательство с альфа-блокаторами (доксазозин, феноксебензомин), также применяются бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

В случае первичного альдостеронизма, контроль давления достигается при введении антагониста альдостерона, это связано с интеграцией калия в случае гипокалиемии.

Перед хирургическим вмешательством помещают катетер в мочевой пузырь, когда пациент находится в состоянии сна. Как правило, делаются от 4 до 5 небольших надрезов, для введения лапароскопических инструментов. Операция может быть выполнена трансперитонеальным или забрюшинным доступом на основе тщательного предоперационного обследования. В отдельных случаях можно прибегнуть к частичному удалению надпочечника. Средняя продолжительность хирургического вмешательства, адреналэктомии, составляет около 2 часов.  В конце устанавливается дренаж слева, который, как правило, удаляется на 2-3 послеоперационный день. Средняя послеоперационная продолжительность госпитализации составляет 3-4 дня. Пациент в состоянии ходить, есть в первый день после операции, и в конечном итоге применяется заместительная терапия.

Адреналектомия (laparoscopica.png)

Лапароскопия надпочечников (Рис 1.) 

Лапароскопическая адреналэктомия 2.png

Как вести себя после лапароскопической адреналэктомии?

Период после операции при узловой адренокортикальной болезни делится в основном на две категории, основывающиеся на гистологическом исследовании.

В случае доброкачественного заболевания (например, аденомы надпочечника), мониторинг должен выполняться, лабораторные анализы и УЗИ брюшной полости, как правило, через один и три месяца после операции. Также необходимо проходить контроль у эндокринолога, в течение долгого времени.

Наши результаты

В нашей клинике лапароскопическая адреналэктомия является отработанной технологией с 1992 года (первая в Европе), около 400 проведенных вмещательств. Эта тема часто была предметом многочисленных публикаций и презентаций на крупных национальных и международных конференциях по урологии.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11490226

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14690487

Трудности диагностики и лечения узелковой гиперплазии коры надпочечников

Современные достижения в области клинической эндокринологии во многом изменили представления об этиологии, патогенезе и лечении некоторых заболеваний, к числу которых относится симптомокомплекс эндогенного гиперкортицизма. Раньше к клиническим вариантам этой патологии относили лишь синдром и болезнь Иценко — Кушинга, а также синдром эктопической продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ). Современный подход к классификации эндогенного гиперкортицизма основан на разделении последнего на АКТГ-зависимые (центральные) и АКТГ-независимые формы, при этом предусмотрено использование единого термина — синдром Иценко — Кушинга [1].
Среди клинических вариантов эндогенного гиперкортицизма особое место занимает узелковая гиперплазия коры надпочечников, которая в настоящее время представлена как на страницах периодических изданий, так и во всех руководствах по клинической эндокринологии. Для ее обозначения используются такие термины, как «семейная болезнь Иценко — Кушинга», «семейный синдром Кушинга с первичным адренокортикальным аденоматозом», «первичная адренокортикальная нодулярная гиперплазия», «АКТГ-независимый синдром Кушинга» и другие.
Разноречивы представленные в литературе данные о частоте встречаемости узелковой гиперплазии коры надпочечников. Наряду с мнением о принадлежности этого заболевания к редко встречающимся указывается на большую его распространенность, что подтверждается результатами гистологических исследований после адреналэктомии [2].
Узелковую гиперплазию коры надпочечников относят к наследственным заболеваниям с аутосомно-доминантным типом передачи, хотя описаны и спорадические случаи этой патологии.
Механизм развития узелковой гиперплазии коры надпочечников окончательно не установлен, однако, согласно приведенным в литературе данным, наиболее аргументированной можно считать аутоиммунную теорию ее патогенеза [3, 4].
К особенностям указанного варианта эндогенного гиперкортицизма общепринято относить функциональную автономность коры надпочечников, выявляемую путем определения уровней кортизола и АКТГ в крови, а также экскреции с мочой 17-ОКС в условиях тестов с дексаметазоном, метапироном, кортико­тропином и кортикотропин-рилизинг-
гормоном. В то же время существует точка зрения, согласно которой морфогенез узелковой гиперплазии коры надпочечников связан с избыточной ­секрецией АКТГ [5].
По данным опубликованных исследований [6], гиперкортицизм у больных с рассматриваемым заболеванием может протекать в виде клинически манифестного и развернутого кушингоидного синдрома. Однако чаще он проявляется атипично, характеризуется определенной периодичностью и торпидностью течения с постепенным нарастанием выраженности клинической симптоматики с возрастом, что не соответствует развитию классического симптомокомплекса, наблюдаемого при болезни и синдроме Иценко — Кушинга.
Наряду с указанными особенностями трудности диагностики узелковой гиперплазии коры надпочечников во многом определяются и возможностью сочетания клинических проявлений с патологией вненадпочечникового происхождения, включающей предсердную миксому, слизистый нейрофиброматоз и врожденные изменения кожи, что соответствует синдрому Карнея [7]. В большинстве работ, представляющих этот синдром, пятнистая пигментация кожи отнесена к типичным его особенностям. Данное положение можно считать вполне закономерным, если учесть, что эта кожная аномалия рассматривается как одно из проявлений мезодермальной дисплазии, а кора надпочечников относится к органам мезодермального происхождения [8].
Помимо наличия пигментных пятен и других врожденных изменений кожи, к типичным проявлениям синдрома Карнея относятся опухоли различной локализации, что в сочетании с разнообразной неврологической симптоматикой характеризует генетически гетерогенную группу болезней, называемых факоматозами (phakos — пятно). Эти заболевания относятся к категории онкогенетических синдромов, при которых риск развития опухолей в десятки или даже сотни раз выше, чем в популя-
ции [9].
Трудности диагностики узелковой гиперплазии коры надпочечников, как и других генетически детерминированных эндокринных заболеваний, во многом связаны с тем, что в их распознавании решающее значение нередко имеет выявление у больных стигм ­дизэмбриогенеза или малых аномалий развития, на которые врачи не всегда обращают внимание. Необходимо отметить, что выявление малых аномалий развития является обязательным компонентом соматогенетического исследования как основного метода диагностики наследственных и врожденных заболеваний. При этом следует подчеркнуть, что множественный характер малых аномалий развития, когда их число (со стороны различных органов и систем) превышает 5, служит маркером патологии с генетической детермина-цией [10].
С учетом вышеизложенного можно считать, что к настоящему времени еще не накоплен достаточный опыт диагностики узелковой гиперплазии коры надпочечников. Поэтому мы сочли целесообразным и практически важным представить одно из наблюдений, длительность которого составляет 20 лет.
Больная К., 58 лет, наблюдается с 38-летнего возраста, в 1988 году обратилась в поликлинику Института проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского (ИПЭП) с жалобами на головные боли
(с детства), повышение артериального давления (АД), нерегулярные менструации, усиленный рост волос на лице, туловище и конечностях, склонность к выпадению волос на голове.
Родилась от первой беременности, в срок. Мать болеет сахарным диабетом 2-го типа, наблюдается по поводу узлового зоба. После рождения пробанда у нее был самопроизвольный аборт. Дед по линии матери умер в 65 лет от рака пищевода. Две сестры матери страдают гипертонической болезнью. У родной сестры пробанда избыточная масса тела, гипертоническая болезнь, фибромиома матки, нерезко выраженный гирсутизм.
Больная развивалась соответственно возрасту, в детстве болела детскими инфекциями, бронхоаденит в 12 лет, в 30 лет арахноэнцефалит, по поводу которого в течение нескольких лет проводила курсовое лечение. В 1997 году была оперирована по поводу злокачественной опухоли ногтевой фаланги третьего пальца левой кисти с последующей лучевой терапией, простудными заболеваниями, пневмонией. В 1999 г. оперирована по поводу варикозной болезни левой нижней конечности.
Менструации с 13 лет, установились сразу, были регулярными до 36 лет, когда появились их задержки от 14 до 20 дней.
Замужем с 20 лет. Из четырех беременностей одна закончилась нормальными родами (в 21 год), две — медицинскими абортами (в 22 года и 30 лет), одна — самопроизвольным абортом (в 27 лет). Появление гирсутизма и прибавку в весе отмечает с менархе.
У сына в подростковом возрасте диагностирован гипоталамический синдром пубертатного периода, имеются избыточный вес, стрии в области бедер и живота, страдает головными болями и артериальной гипертензией.
Объективный статус больной: рост — 155 см, масса тела — 78 кг. Андроидный тип ожирения, выраженный гирсутизм (гирсутное число 31), множественные акне на лице и груди. На коже лица и спины — множество мелких пигментных пятен типа веснушек, лицо гиперемировано. «Гусиная» кожа в области плеч, ягодиц и бедер. Выраженная мраморность кожи нижних конечностей. Гипотелоризм, верхняя диастема, высокое небо, брахидактилия пятых пальцев кистей, сандалевидные щели между первым и вторым пальцами стоп. При УЗИ органов малого таза выявлена двурогая матка, при УЗИ внутренних органов — деформация желчного пузыря, в почках — расщепление чашечно-лоханочного комплекса.
Гинекологом отмечено наличие фиброматоза матки, скудной лактореи.
Глюкозотолерантный тест в норме, холестерин — 6,14 ммоль/л, b-липопротеиды — 59 ед., НЭЖК —
550 ммоль/л, К — 4,33 ммоль/л, Na — 130 ммоль/л. Содержание в суточной моче адреналина — 58,2 мкмоль/сут, норадреналина – 145 мкмоль/сут.
Кортизол крови — 685 нм/л, пролактин — 370 мМЕ/мл,
АКТГ — 220 пг/мл, тестостерон — 1,4 пг/мл. 17-ОКС мочи — 12,4 мкмоль/сут, после малой пробы с дексаметазоном — 6,6 мкмоль/сут.
17-КС мочи до и после пробы — 57,3 и
38,2 мкмоль/сут соответственно. На ЭКГ — синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса.
По данным пневмосупраренографии — почки обычной формы, величины и положения, надпочечники треугольной формы, увеличены в размерах.
На рентгенограмме черепа обнаружены признаки внутричерепной гипертензии.
В результате обследования больной установлен диагноз: гипоталамический синдром с обменно-эндокринными нарушениями. В дальнейшем, на протяжении 12 лет, проводилось комплексное консервативное лечение больной, включающее верошпирон, парлодел, перитол, глюконат кальция, витамины группы В, циннаризин, гипотензивные препараты. На фоне лечения в течение первых 10 лет самочувствие больной было удовлетворительным, уровни кортизола и пролактина крови, 17-ОКС и 17-КС мочи не превышали нормы.
С 48-летнего возраста отмечены значительная прибавка массы тела, появление общей слабости, повышение уровня АД. Менопауза с 47-летнего возраста.
При обследовании в 1998 году обнаружено повышенное содержание в суточной моче 17-ОКС
(82,1 мкмоль/сут) и 17-КС (115,4 мкмоль/сут), на компьютерной томограмме правый надпочечник
35 х 19 х 50 мм, содержит округлое образование до
8,5 мм, левый надпочечник 43 х 31 х 50 мм.
Установлен диагноз: болезнь Иценко — Кушинга средней тяжести, по поводу чего произведена операция — правосторонняя адреналэктомия. Гистологическое заключение: узловая гиперплазия коркового слоя надпочечника. Рекомендован прием парлодела, анаприлина, адельфана. Улучшение самочувствия было кратковременным. Уже через 3 месяца после операции восстановился высокий уровень АД, усилились головные боли, боли в области сердца, гирсутизм, ожирение с тенденцией к прогрессированию. При обследовании больной через 11 месяцев после правосторонней адреналэктомии содержание 17-ОКС в суточной
моче составляло 77,2 мкмоль/сут, 17-КС — 83,2 мкмоль/сут. Пролактин крови — 266 мМЕ/мл,
кортизол — 389 нмоль/л. На УЗИ надпочечников левый — гипо­эхогенной структуры, линейной формы, диаметром 42 мм, правый не лоцируется. При УЗИ органов малого таза матка 52 х 75 х 79 мм, левый яичник не лоцируется из-за смещения матки, правый — 13 х 12 мм. По левому углу матки фиброматозный узел диаметром 40 мм. При УЗИ щитовидной железы выявлено ее диффузное увеличение, клинически — состояние эутиреоза.
В конце 2001 г. на рентгенограмме черепа выявлено увеличение турецкого седла: сагиттальный размер 15 мм, вертикальный — 14, контуры ровные, спинка и дно турецкого седла истончены. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены кистозная дегенерация гипофиза, признаки базального арахноидита, энцефалопатия, ликворная гипертензия.
На фоне ухудшения состояния больной и значительного повышения уровня АКТГ (147 пг/мл),
17-ОКС (36,1 мкмоль/сут) и 17-КС (124 мкмоль/сут)
в 2002 г. выполнена повторная МРТ головного мозга, на которой выявлена аденома гипофиза.
В связи с подозрением на гормонально активную аденому передней доли гипофиза в 2002 г. произведена операция — трансназальное удаление аденомы гипофиза. Гистологическое исследование — аденома гипофиза переходного типа. После операции наблюдалось некоторое улучшение самочувствия больной на протяжении 2 лет, после чего отмечено прогрессирование клинической симптоматики. Ниже приведены результаты лабораторных показателей, наблюдаемые после операции (по годам).
2003 г.: гликемический профиль 3,9–6,1–4,1–3,6–3,5, гликозилированный гемоглобин — 5,14 %,
АКТГ — 16,64 пг/мл, кортизол: в 8 ч — 389 нмоль/л, в 21 ч — 298 нмоль/л, после одной таблетки дексаметазона — 387 нмоль/л, экскреция с мочой 17-КС —
52,1 мкмоль/сут, пролактин — 266 мМЕ/л.
2004 г.: гликозилированный гемоглобин — 4,03 %, АКТГ — 67,94 пг/мл, кортизол — 276 нмоль/л, пролактин — 172 мМЕ/л, 17-ОКС — 9,8 мкмоль/сут,
17-КС — 26,0 мкмоль/сут, кортизол в моче — 548,8 мкг/сут (норма: 58,0–403 мкг/сут).
2005 г.: АКТГ — 76 пг/мл, кортизол —
900 нмоль/л.
МРТ головного мозга — пустое турецкое седло.
В 2006 г.: АКТГ — 114 пг/мл, 17-КС —
114,3 мкмоль/сут, 17-ОКС — 24,5 мкмоль/сут, кортизол в моче — 720 мкг/сут. По данным УЗИ отмечено увеличение размеров щитовидной железы до 16,4 см3 и D > S, ткань гипоэхогенна, неоднородна за счет чередования гидрофильных и фиброзных участков. В правой доле определяется образование размерами 5 мм с четкими границами. Ткань образования гипоэхогенна, структура неоднородна, с очагами фиброза и участками кистозной дегенерации. После большой дексаметазоновой пробы отмечено снижение указанного показателя более чем на 50 %.
Наряду с симптоматическим лечением (антигипертензивные препараты, сахароснижающие средства и др.) в 2006 г. больной был рекомендован кетоконазол по 400 мг/сутки 1 раз во время еды, который больная принимала трехмесячными курсами в 2006 и 2007 гг. Через 3 месяца после приема кетоконазола отмечено улучшение некоторых лабораторных показателей (АКТГ — 64,8 пг/мл, пролактин — 197,0 мМЕ/л, кортизол — 562 нмоль/л, 17-КС — 75,8 мкмоль/сут,
17-ОКС — 45,3 мкмоль/сут, гликозилированный гемоглобин — 5,53 %).
2007 г. (март): 17-КС — 67,4 мкмоль/сут.
2007 г. (июль): АКТГ — 88,4 пг/мл, кортизол — 940–986 нмоль/л.

В 2008 г. на фоне ухудшения самочувствия больной отмечено повышение уровня АКТГ до 206 пг/мл.
По данным МРТ головного мозга, с учетом неврологической симптоматики и анамнеза заболевания, по заключению нейрохирурга, нельзя было исключить продолжающийся рост аденомы гипофиза.
22 апреля 2008 г. выполнена повторная операция  — удаление аденомы гипофиза транссфеноидальным путем. Результаты гистологического исследования  – хромофобная аденома гипофиза. После операции (при выписке больной) отмечено снижение уровня АКТГ крови до нормы (15 ммоль/л), рекомендовано продолжить прием кетоконазола в той же дозе.
Последнее обследование больной проведено в клинике ИПЕП в сентябре 2008 г. на фоне приема кетоконазола (рис. 1, 2). Самочувствие больной стабильное, сохраняются вышеуказанные жалобы, по поводу сахарного диабета 2-го типа систематически получает сиофор (суточная доза 1500 мг), принимает симптоматические средства. Лабораторные данные: гликемический профиль 5,4–6,7–5,2–5,4–5,7–6,6 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин — 6,1 %, кортизол —
573 нмоль/л, пролактин — 32,0 мМЕ/л, 17-КС мочи — 46,6 мкмоль/сут, 17-ОКС мочи — 22,9 мкмоль/сут.
Рекомендовано продолжить медикаментозное лечение, наблюдение эндокринолога, нейрохирурга, невропатолога и кардиолога.
Таким образом, многолетнее всестороннее обследование больной и динамическая оценка эффективности различных методов лечения (правосторонней адреналэктомии, двух этапов аденомэктомии, медикаментозной терапии) позволяют расценить представленный клинический случай как атипичную форму узелковой гиперплазии коры надпочечников, наличие которой подтверждено результатами гистологического исследования.
К особенностям описанного случая относится прежде всего АКТГ-зависимый характер гиперкортицизма, поскольку узелковую гиперплазию коры надпочечников общепринято рассматривать как автономное поражение коры надпочечников наследственного характера. Наблюдаемую у больной патогенетическую связь эндогенного гиперкортицизма с нарушением центральных механизмов подтверждает ремиссия заболевания (к сожалению, временная), а также снижение гормональных показателей, имевшее место после аденомэктомии. При этом следует отметить, что по результатам гистологических исследований наличие кортикотропиномы не подтверждено.
Клинической особенностью описанного случая является обнаружение на коже больной множественных пигментных пятен, что в сочетании с отмечаемой с детства неврологической симптоматикой укладывается в клиническую картину, свойственную факоматозам, т.е. наследственным заболеваниям, относящимся к онкогенетическим синдромам.
В нашем наблюдении онкогенетическую предрасположенность подтверждает наличие у больной злокачественной опухоли пальца кисти, наличие фибромиомы матки как у самой больной, так и у ее сестры, узловой зоб у больной и ее матери, а также отягощенный семейный анамнез по онкопатологии (дед по линии матери умер от рака пищевода).
Как отмечено выше, сочетание гиперкортицизма с пятнистой пигментацией кожи и опухолями различных органов свойственно синдрому Карнея как разновидности узелковой гиперплазии коры надпочечников, который нельзя исключить у описанной больной.
Характеризуя клинические особенности представленного случая, следует обратить внимание на появление признаков заболевания с детства, а также торпидное его течение, что не укладывается в типичный симптомокомплекс болезни и синдрома Иценко — Кушинга.
Необходимо отметить и временный характер ремиссии гиперкортицизма, наблюдаемый как после двух этапов аденомэктомии, так и после правосторонней адреналэктомии. При этом с клиническим эффектом указанных методов лечения вполне сопоставимы результаты применения кетоконазола. На фоне лечения имело место не только значительное улучшение самочувствия больной, но и нормализация уровня кортизола крови, хотя окончательные выводы об эффективности лечения не могут быть сделаны, поскольку наблюдение за больной продолжается.
Представленный случай служит также наглядным подтверждением большой диа­гностической ценности генетического подхода, каковым является соматогенетическое исследование с синдромологическим анализом.
 

 

 

Первичные и метастатические опухоли надпочечников | Сельчук В.Ю., Баронин А.А., Филимонюк А.В.

Первичные опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормональноактивные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени [13,17].

Первичные опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормональноактивные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени [13,17].
Если до недавнего времени считалось, что опухоли надпочечников являются редкой патологией и составляют не более 0,6% всех злокачественных опухолей [14], то в настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную клиническую практику таких неинвазивных, но весьма информативных методов диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число обнаруживаемых новообразований в забрюшинном пространстве. Часть таких образований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев является опухолями, исходящими либо из коркового, либо мозгового его слоев [11,22,26,27].
Надпочечники имеют сложное гистологическое строение и состоят из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев – коркового и мозгового [7].
В отечественной и зарубежной литературе существует большое количество различных классификаций опухолей надпочечников. В настоящее время в основном используется классификация, основанная на гистогенетическом принципе:
I. Эпителиальные опухоли коры надпочечников:
– аденома,
– карцинома.
II. Мезенхимальные опухоли:
– миелолипома,
– липома,
– фиброма,
– ангиома.
III. Опухоли мозгового слоя надпочечников:
– феохромоцитома,
– нейробластома,
– ганглиома,
– симпатогониома.
Одной из наиболее удобных клинико–морфологических классификаций является классификация, предложенная Micali F. et al. (1985) [25] (табл. 1).
Злокачественные опухоли надпочечников нуждаются в клинической классификации по стадиям. Одними из первых пытались решить эту задачу Macfarlan D.A. в 1958 году, а затем Sullivan M. в 1978, который модифицировал классификацию Macfarlan D.A. по системе TNM:
T1 – относительно малые размеры опухоли – до 5 см.
T2 – относительно большие размеры опухоли – более 5 см.
T3 – любой размер опухоли с местной инвазией в окружающие ткани.
T4 – любой размер опухоли с прорастанием в окружающие органы, печень, почки, поджелудочную железу, нижнюю полую вену.
N0 – регионарные лимфатические узлы не увеличены.
N1 – имеются метастазы в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.
N2 – имеется поражение лимфатических узлов других локализаций.
M0 – нет отдаленных метастазов.
M1 – есть отдаленные метастазы.
Стадия I – T1N0M0
Стадия II – T2N0M0
Стадия III – T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
Стадия IV – T4N2M0, T4N2M1.
Однако данная классификация нуждается в совершенствовании и не находит широкого применения в лечебной практике. В нашей стране используется классификация, предложенная О.В. Николаевым (1963), согласно которой опухоли делятся на следующие виды: кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома, альдостерома, кортикоэстрома и комбинированные опухоли. Каждая из них может быть доброкачественной или злокачественной. Кора надпочечников развивается из мезодермальной ткани, и корковый слой состоит из трех зон (клубочковой, пучковой и сетчатой) и образован железистой и соединительной тканями. Клубочковая зона – самый поверхностный слой, который вырабатывает минералокортикоиды, регулирующие внутри– и внеклеточную концентрацию натрия и калия. Пучковая зона (самая широкая) продуцирует 70% гормонов коры. Основными их представителями являются кортизон, гидрокортизон и кортикостерон, которые регулируют углеводный, белковый и жировой обмен. В сетчатой зоне синтезируются половые стероидные гормоны – андрогены: андростендион, дeгидроэпиандростерон, а также эстрогены: эстрадиол, эстрон, эстриол.
Мозговой слой содержит хромаффинные клетки, которые окрашиваются хромовыми солями, и симпатические нервные клетки. Мозговое вещество синтезирует катехоламины. Следует иметь в виду развитие катехоламинсекретирующих опухолей из нехромаффинных клеток симпато–адреналовой системы. Возможность такого их происхождения объясняется общностью эмбриогенеза феохромоцитов и других клеток нервной ткани. Феохромоцитомы развиваются из двух эмбриональных зачатков – нервной трубки и ее гребешка, где стволовые клетки (симпатогонии) дифференцируются на симпатобласты и хромаффинобласты. Обе популяции клеток в процессе эмбриогенеза в последующем подвергаются дальнейшей дифференциации. Именно этим и объясняется разнообразие гистологической структуры феохромоцитом. Опухоли, исходящие из мозгового слоя надпочечников, могут являться феохромоцитомой, нейробластомой, ганглионейробластомой или ганглионевромой. Преобладающим компонентом в таких сложных опухолях чаще всего бывают феохромоцитомы. Нередки случаи переходного строения – от феохромоцитомы к нейробластоме. Наряду с такого рода опухолями встречаются опухоли чисто нейрогенного гистогенеза: ганглиомы, ганглионевромы, нейрофибромы [30]. Эти опухоли, как правило, доброкачественные, имеют строение соответствующих опухолей другой локализации. Крайне редко в надпочечниках могут встречаться гемангиомы, ангиосаркомы, лимфангиомы, лейомиомы, лейомиосаркомы, лимфомы, опухоли стромы гонадального тяжа, первичные меланомы. Они также не отличаются по структуре от соответствующих опухолей типичной локализации [30].
Среди объемных образований надпочечников, протекающих без эндокринных нарушений, встречаются миелолипомы [24]. Это доброкачественные образования, состоящие из зрелой жировой соединительной ткани и гемопоэтических элементов. Они нередко сочетаются с гормоноактивными и «немыми» опухолями надпочечников. Достигая больших размеров, эти новообразования могут вызывать атрофические изменения в надпочечнике и приводить к развитию гипокортицизма. Нередко они локализуются и вне надпочечника: в периренальной и периадреналовой клетчатке, не всегда инкапсулированы.
Клиническая картина гормоноактивных опухолей коры надпочечников обусловлена гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов, в зависимости от структуры опухоли. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.
Среди гормоноактивных опухолей коры надпочечников выделяют следующие.
Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) характеризуется определенным симптомокомплексом: гипертензией, мышечной слабостью и алкалозом с гипокалиемией. Морфологическим субстратом первичного альдостеронизма является опухоль, реже – гиперплазия коркового слоя надпочечников. По данным Conn J. (1964) [16], одиночные аденомы (альдостеромы) встречаются у 70–90% больных, множественные – у 10–15%, гиперплазия коры надпочечников – у 9%. В целом опухолевые поражения надпочечников, как причина первичного альдостеронизма, наблюдаются в 84% случаев, причем у 2–6% больных они носят злокачественный характер.
Клинически синдром Конна отличается гипертензией (систолической и диастолической), умеренной полиурией и более или менее выраженным ослаблением отдельных мышечных групп. Почти у всех больных могут быть положительными симптомы Труссо и Хвостека. Слабость отдельных мышечных групп может переходить в скоропроходящие парезы, вызванные гипокалиемией. Эти симптомы сопровождаются усиленным аппетитом, чувством сухости во рту, головными болями.
При лабораторных исследованиях может отмечаться повышенное выделение с мочой альдостерона. Для диагностики гиперальдостеронизма применяется спиронолактоновый тест. При пробе с дихлотиазидом уровень калия в крови при отсутствии альдостеронизма и у больных со вторичным альдостеронизмом существенно не меняется; у больных же с первичным альдостеронизмом – резко снижается.
Низкий уровень калия сопровождается электрокардиографическими изменениями. Алкалоз является характерным признаком синдрома.
Кортикостерома (глюкостерома) – выделяет глюкокортикоиды и клинически проявляется синдромом Иценко–Кушинга. Различают три разновидности эндогенного синдрома Иценко–Кушинга:
1) гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга), обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ в аденогипофизе. Избыток АКТГ стимулирует продукцию глюкокортикоидов в коре надпочечников, что приводит к гиперкортизолемии;
2) надпочечниковый синдром Иценко–Кушинга, обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола опухолями коры надпочечника или гиперпластической тканью коры надпочечников (узловая, реже – мелкоузелковая гиперплазия). При надпочечниковом синдроме Иценко–Кушинга уровень АКТГ в плазме понижен;
3) эктопический синдром Иценко–Кушинга, обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ негипофизарными злокачественными новообразованиями и характеризуется сильным повышением АКТГ в плазме крови.
Синдром Иценко–Кушинга имеет целый ряд характерных симптомов, таких как ожирение с распространением излишка жира (прежде всего на теле), круглая форма лица («лунообразное лицо»), истончение кожи и атрофия эластических волокон, в результате чего на животе, бедрах и ягодицах возникают красноватые дермоэктазии, мышцы ослабевают, появляется остеопороз, склеротические изменения в сосудах, сопровождающиеся гипертензией, стероидный диабет, протекающий с чрезмерным аппетитом и полиурией, наконец, алкалоз с низким уровнем калия и хлора в крови.
Вместе с чрезмерной секрецией кортизола увеличивается образование 17–кетостероидов с андрогенным влиянием. В результате появляются такие симптомы, как чрезмерное оволосение, глухой голос, акне, задержка менструаций, гипертрофия клитора. Гипертензия, низкий уровень калия, увеличенный уровень натрия являются результатами усиленной продукции альдостерона.
У всех больных, у которых имеет место ожирение вместе с гипертензией, расстройствами углеводного обмена, кожные дермоэктазии и остеопороз, следует предполагать наличие синдрома Иценко–Кушинга.
При обычных исследованиях удается выявить нейтрофилию вместе с лимфоцитопенией и эозинофилией, повышенный уровень сахара, гипокалиемию, гипохлоремию.
При определении гормональной активности коры надпочечников целесообразно проведение короткой пробы с дексаметазоном – повышение концентрации кортизола в сыворотке крови свидетельствует о гиперкортизолемии. Высокий уровень экскреции кортикостероидов с мочой также подтверждает диагноз синдрома Иценко–Кушинга.
С целью дифференциальной диагностики гипофизарного и надпочечникового синдрома Иценко–Кушинга целесообразно проведение длинной пробы с дексаметазоном, при которой кортизол снижается более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем при гипофизарном синдроме. При гипофизарном синдроме стимуляционная проба с кортиколиберином повышает почти на 90% уровни АКТГ и кортизола. У больных с эктомическим и надпочечниковым синдромом секреторной реакции на кортиколиберин нет.
Андростерома – опухоль, секретирующая преимущественно андрогены. Андростерома – гормональноактивная, вирилизирующая опухоль, продуцирующая мужские половые гормоны. Обычно она локализуется в эктопически расположенной надпочечниковой ткани (яичниках, широкой связке матки). Андростеромы относятся к редкой патологии (1–3% всех опухолей). Почти в 60% случаев андростерома бывает злокачественной, метастазирует в печень, легкие, забрюшинные лимфатические узлы. Андростерома чаще развивается у женщин, в основном в возрасте до 35–40 лет. Отмечается особенно высокий процент злокачественных опухолей в детском возрасте, причем у девочек опухоль встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Клинические проявления опухоли обусловлены вирилизирующими и анаболическими свойствами андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У девочек раннего возраста заболевание характеризуется явлениями интерсексуализма и преждевременным физическим развитием: наблюдается гипертрихоз, увеличение клитора, низкий, грубый голос, угри на лице и туловище.
Под влиянием анаболического эффекта андрогенов усиливается развитие мышц, ускоряются процессы роста одновременно с ранним закрытием эпифизарных зон роста. Характерны низкорослость с непропорциональным укорочением конечностей и хорошо развитыми мышцами, развитие вторичных половых признаков по гетеросексуальному типу. Преждевременное половое развитие нельзя считать истинным, поскольку оно, как правило, выражается появлением вторичных половых признаков, в то же время половые железы соответствуют возрасту ребенка. По мере увеличения сроков заболевания становится более выраженным мужское телосложение, женские черты сглаживаются, уменьшается подкожно–жировой слой, выделяется мускулатура и увеличивается ее масса. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии.
Менструации либо вообще не появляются, либо нарушаются по типу олигоменореи, и вскоре наступает аменорея. У женщин начинают расти борода и усы, голова начинает лысеть. Самочувствие больных на ранних стадиях остается удовлетворительным. Под воздействием андрогенов могут даже возрасти физическая активность и работоспособность.
У мальчиков развитие андростеромы сопровождается преждевременным половым развитием. Половой член значительно увеличивается, но семенники остаются недоразвитыми. Хорошо выражены вторичные половые признаки, рано появляется половое влечение.
У больных андростеромой не выявляется значительных обменных нарушений. Количество андрогенов, определяемых в крови и моче, возрастает в десятки раз.
Кортикоэстерома – опухоль, выделяющая эстрогены. Встречается крайне редко. Эстрогено–генитальный синдром наблюдается главным образом у молодых мужчин. Больные жалуются на общую слабость, увеличение грудных желез, ожирение, выпадение волос на лице, половую слабость. Не всегда перечисленные симптомы встречаются одновременно. Наиболее частым признаком кортикоэстеромы является гинекомастия.
Cмешанные опухоли. «Чистые» опухоли типа альдостером, кортикостером, андростером, кортикоэстером и им подобным встречаются редко. Чаще обнаруживаются смешанные опухоли с преобладанием признаков того или иного синдрома в зависимости от повышенного образования тех или иных стероидов. Эти опухоли чаще всего имеют смешанное гистологическое строение.
Гормональнонеактивные опухоли коры надпочечников протекают обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функции соответствующих слоев коры надпочечника; обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев, нередко выявляются при обследовании по поводу другого заболевания. Для обозначения подобных опухолей наиболее часто используется термин «инциденталома» (от англ. incidental – случайный).
Опухоли, относящиеся к гормональнонеактивным опухолям надпочечников, являются, как правило, объектом исследования, наблюдения и лечения онкологов. До периода использования таких высокочувствительных инструментальных методов исследования, как УЗИ, КТ, МРТ, и других современных методов обследования больных опухоли надпочечников, особенно их злокачественные варианты, диагностировали в основном только при развитии у пациентов клинических проявлений болезни [3].
В настоящее время благодаря внедрению в повседневную клиническую практику вышеперечисленных неинвазивных, но весьма информативных методов обследования больных, резко возросло число больных с новообразованиями в забрюшинном пространстве. Часть таких новообразований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев они являются опухолями, исходящими либо из коркового, либо из мозгового слоев надпочечника [1,3,4,5,6].
Протекают эти новообразования обычно без клинических и биохимических признаков нарушения функций надпочечников; обнаруживаются в любом возрасте у лиц обоего пола в 0,5–10% случаев; выявляются они и при аутопсиях у лиц, умерших от неэндокринных заболеваний с частотой 1,5–8,7% [6]. Среди гормональнонеактивных опухолей коры надпочечника основную массу составляют аденомы – светлоклеточные (преобладающий вариант), смешанноклеточные (из светлых и темных клеток) и темноклеточные (наиболее редкий вариант). Как и онкоцитомы [14,15] аденомы составляют до 30% и более от числа всех гормональнонеактивных опухолей [4,10]. Основная масса этих опухолей представляет собой четко сформированные и хорошо инкапсулированные узлы солидного строения: в зависимости от типа формирующих их клеток на разрезе они от светло–желтого до темнокоричневого цвета. Их диаметр – от менее 1,0 до 4,0–5,0 см.
По данным ряда исследователей, до 94% обнаруживаемых в забрюшинном пространстве опухолей локализуются непосредственно в надпочечнике либо спаяны с ним. Из них 57% опухолей – первично корковые, а 14% – хромаффиномы, исходящие из мозгового слоя надпочечника. Основная масса таких опухолевых образований имеет собственную соединительнотканую капсулу разной толщины, они шаровидной или овоидной формы наибольшим диаметром от менее 1,0 до 15,0 и более см, особенно среди злокачественных опухолей и коркового и мозгового слоев, и у больных, наблюдавшихся до 80–90–х годов прошлого столетия [3,7,8].
Значительно реже аденом (примерно в 4 раза) встречаются адренокортикальные раки, составляя, по данным различных авторов, не более десятых или даже сотых долей процента от числа всех опухолей надпочечников [8]. Выявляются они, как правило, поздно, когда достигают больших размеров – 10–30 и более см, хотя могут быть и меньшего диаметра – 6–10 см. Как и аденомы, хорошо инкапсулированы, но с выраженными некротическими изменениями, кровоизлияниями. Выявляются случайно либо при появлении симптомов «раковой интоксикации», сдавлении соседних органов, обнаружении метастазов. В основной своей массе это – первичные раки.
Микроскопически и аденомы, и рак коры надпочечника, относящиеся к категории «немых», неотличимы от гормональнонеактивных опухолей [4,5]. Более того, и те, и другие обусловливают развитие атрофических изменений в коре надпочечника. Но в отличие от гормонально активных «немые» опухоли не влияют на состояние противоположного надпочечника. Вместе с тем они обладают сходными с ними агрессивным характером роста и путями метастазирования [4,5].
По данным литературы [4,5,15], «немые» корковые опухоли встречаются примерно в 4 раза реже, чем «немые» хромаффиномы, исходящие из мозгового слоя, и это несмотря на то, что у 95% больных, обследуемых на предмет обнаружения новообразования в забрюшинном пространстве, особенно в последнее десятилетие, выявляется артериальная гипертония. Соотношение доброкачественных и злокачественных вариантов среди них 2:1, а не 1:1, как и среди катехоламинпродуцирующих опухолей. По структуре, размерам и характеру роста гормональнонеактивные хромаффиномы надпочечникового генеза практически не отличаются от гормональноактивных надпочечниковых хромаффином [4,5].
Опухоли мозгового слоя надпочечников – феохромоцитомы относятся к эндокринноклеточным опухолям АПУД–системы [12]. Их гистогенез связан с нервными клетками гребешка нервной трубки, и это определяет развитие в мозговом слое надпочечника как эндокринных опухолей, так и нейрогенных, а также опухолей смешанного состава. По литературным данным, до 80% опухолей мозгового слоя надпочечников располагаются в одном из надпочечников. Г.А. Полякова и соавт. (1995) [12] подчеркивают, что феохромоцитомы приблизительно в 10% бывают злокачественными (феохромобластомами), в 10% локализуются вне надпочечника, в 10% являются двусторонними или множественными, в 10% наблюдений обнаруживаются у детей, в 10% сочетаются с наследственной патологией. Наиболее компактное их расположение наблюдается в мозговом слое надпочечников, хотя они могут встречаться по обе стороны аорты в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цуккеркандля), в симпатических парааоpтальных ганглиях, стенке мочевого пузыря, в воротах печени и почек [9]. Феохромоцитомы чаще развиваются у лиц в возрасте 20–50 лет. Сведений о преимущественной заболеваемости феохромоцитомой мужчин или женщин в литературе нет. Зрелые эндокринные (хромаффинные) клетки надпочечника секретируют катехоламины: дофамин, норадреналин, адреналин. Развивающиеся опухоли мозгового слоя могут быть гормональноактивными и гормональнонеактивными. Клиническая диагностика последних может быть длительно затруднена, так как они не проявляются гормональными нарушениями и выявляются случайно или при достижении определенных размеров [12]. Феохромоцитомы крайне разнообразны по своему клиническому течению и прогнозу, они также представляют часто значительные трудности и при морфологическом исследовании, особенно в плане дифференциальной диагностики и, главным образом, определения степени их злокачественности. Размер опухоли, клеточный и ядерный полиморфизм феохромоцитом, даже резко выраженная дискомплексация клеточных структур, прорастание в капсулу и инвазия в сосуды не всегда соответствует клинически злокачественному течению. Наиболее надежным признаком малигнизации феохромоцитом следует считать наличие метастазов.
По клиническому течению различают несколько форм феохромоцитом: бессимптомную, симпато–адреналовую с пароксизмальной гипертонией и с постоянной гипертонией [30].
В отдельную группу (1–2% случаев) выделяются нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани, обнаруживаемые случайно при обследовании по поводу другого заболевания.
Наиболее известна классическая – пароксизмальная форма, при которой появляются гипертонические кризы. В межкризовые периоды артериальное давление остается нормальным. Внезапное повышение артериального давления может сопровождаться побледнением или покраснением кожных покровов, чувством страха, сердцебиением, парестезиями. Зрачки после кратковременного расширения резко суживаются, нарушается зрение. Отмечается набухание вен шеи, судороги, резкая потливость, озноб, повышение температуры тела. Нередко появляются одышка, боли в животе, поясничной области, за грудиной. Длительность приступов может длиться от нескольких минут до нескольких часов с исходом в улучшении самочувствия, иногда с элементами эйфории, потливостью, полиурией.
Важными диагностическими признаками катехоламинового криза являются лейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. В межкризовый период у части больных выявляется нарушение толерантности к углеводам [8].
Постоянная форма артериальной гипертензии характеризуется стойким повышением артериального давления без кризов и напоминает течение гипертонической болезни, от которой ее бывает трудно отличить. Нередко только отсутствие эффективности традиционной гипотензивной терапии наводит на мысль о возможности надпочечникового происхождения стойкой гипертензии.
Cмешанная форма отличается тем, что гипертонические кризы возникают на фоне постоянно повышенного артериального давления, они протекают менее типично, чем у больных с пароксизмальной формой, чаще доминируют симптомы хронического поражения сердечно–сосудистой системы [9].
Злокачественные опухоли надпочечников характеризуются не только степенью своей гормональной активности, но и особенностями метастазирования. Для них характерны как лимфогенный путь метастазирования, так и гематогенный.
Злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников обладают выраженной тенденцией к преимущественному гематогенному метастазированию, что объясняется особой подвижностью клеток мезенхимального генеза вообще, обилием тонкостенных сосудов в строме опухоли, а также иммунодепрессантным эффектом глюкокортикоидов, освобождающихся при некрозах и кровоизлияниях в опухоли. Вообще гематогенные метастазы отмечаются в легких, костной системе, головном мозге, желудочно–кишечном тракте, почках, печени, матке, железах внутренней секреции.
Злокачественные опухоли хромаффинной ткани надпочечников также характеризуются быстрым распространением метастазов в легкие, кости, головной мозг, лимфатические узлы.
Лимфатический отток от надпочечников происходит в разных направлениях. От верхних полюсов надпочечников отводящие лимфатические сосуды сопровождают верхнюю надпочечниковую и нижнюю диафрагмальную артерии. Они проникают через диафрагму и впадают в задние средостенные лимфатические узлы, располагающиеся на уровне Th IX–X. Регионарными лимфатическими узлами обоих надпочечников являются лимфатические узлы, локализующиеся позади аорты на уровне Th XI–XII.
Регионарные лимфатические узлы левого надпочечника располагаются на уровне отхождения от аорты почечных, надпочечниковых артерий и артерий яичка (яичника). Левые латероаортальные и преаортальные лимфатические узлы обычно располагаются в промежутке между отхождением верхней и нижней брыжеечных артерий от аорты.
Регионарные лимфатические узлы правого надпочечника располагаются впереди аорты, между аортой и нижней полой веной, позади нижней полой вены и справа от аорты чаще всего на уровне отхождения от аорты почечных и надпочечниковых артерий (но могут также находиться у корня нижней и верхней брыжеечных артерий) [4].
Метастазы в надпочечники. Надпочечники занимают четвертое место после легких, печени и костей по частоте встречаемости метастазов. Последние обнаруживаются в них в 9–27% случаев злокачественных новообразований других органов; нередко метастазы двусторонние (41% случаев). Чаще всего в надпочечники метастазируют рак легких и молочных желез, реже – рак почек, желудочно–кишечного тракта, поджелудочной железы, семинома, меланома. Метастазы могут быть солитарными и множественными. При разрушении метастазами более 90% адреналовой ткани у больных развивается надпочечниковая недостаточность. В отличие от первичных опухолей надпочечников метастазы относятся к неинкапсулированным образованиям. Большие метастазы могут сопровождаться некротическими изменениями.
Диагностика
Диагностика гормональноактивных опухолей надпочечников при наличии соответствующих клинических симптомах заключается в топической диагностике, степени ее распространенности, подтверждении диагноза исследованием гормонального статуса и проведением соответствующих проб.
Значительно сложнее диагностика гормональнонеактивных опухолей, когда отсутствуют специфические клинические проявления поражения надпочечников, а гормональный статус не изменен.
Основной задачей начального этапа обследования больного, основанного на жалобах, данных физикального и гормонального исследований, является не столько постановка правильного диагноза, сколько заподозрить у больного наличие опухоли надпочечника.
Отсутствие при пальпации опухоли в правом или левом подреберьях не исключает необходимости дальнейшего осмотра всех органов. Обнаружив опухоль, необходимо определить ее подвижность, размеры, консистенцию.
Следующим этапом в обследовании больного с подозрением на опухоль надпочечника является установление наличия и локализации опухоли. Основными задачами, стоящими перед специальными методами топической диагностики, являются, с одной стороны, установление диагноза в максимально сжатые сроки, а с другой – оценка распространенности опухолевого процесса для определения возможности и объема предполагаемого оперативного вмешательства.
Важное место среди инструментальных методов исследования опухолей надпочечников в настоящее время заняло ультразвуковое исследование (УЗИ). Это, в первую очередь, обусловлено простотой его выполнения, высокой достоверностью полученных результатов, а также быстрота и доступность его выполнения. По мнению большинства авторов ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли надпочечников при минимальном диаметре от 1,0 до 2,0 см [20,31].
Значительно улучшает диагностику опухолей надпочечников использование рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Минимальная величина опухоли, определяемая этим методом составляет от 0,5 до 1,0 см [5]. Он позволяет определить топографию надпочечников, форму, величину, структуру.
По данным различных авторов точность ангиографической диагностики опухолей надпочечников составляет 78–95% [23,31]. При правосторонней локализации опухоли, особенно больших размеров, для выявления взаимосвязи с нижней полой веной необходимо выполнение нижней каваграфии, желательно в двух проекциях.
С начала 80–х годов XX века в клинической практике появился принципиально новый метод диагностики – магнитно–резонансная томография (МРТ).
К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность, трехмерный характер получения изображений. Однако этот метод является одним из самых дорогостоящих и на применение МРТ при опухолях надпочечников существуют разноречивые мнения. По мнению Nakao Y. et al. (1993) МРТ перспективна для выявления опухолей малых размеров, а Н. Лавин (1999) считает, что МРТ в некоторых случаях дополняет результаты КТ, но при малых размерах опухоли надпочечника чувствительность этого метода не превышает чувствительность КТ. Однако, несмотря на использование различных инструментальных методов, точный диагноз, особенно при гормональнонеактивных опухолях, позволяет установить лишь морфологическое исследование, которое возможно при исследовании материала, полученного при аспирационной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ или КТ [19,28]. Точность метода равняется 80–90%. Однако при гормональноактивных опухолях выполнение биопсии чревато развитием криза [15].
Лечение опухолей надпочечников
Основным методом лечения опухолей надпочечников в настоящее время считается хирургический.
Хирургическое лечение
Наличие опухоли надпочечников уже служит показанием к хирургическому лечению. Сопутствующие заболевания, большие размеры опухоли не являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.
Противопоказанием к операции могут быть: тяжелые сопутствующие заболевания, при которых противопоказано любое хирургическое вмешательство; опухоли с множественными отдаленными метастазами.
Хирургические вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории сложных. Это обусловлено глубиной расположения этого органа, сложными анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами, опасностью повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. Поэтому выбор оптимального операционного доступа к надпочечникам должен удовлетворять следующим требованиям: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для широкой ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования [10]. Выбор хирургического доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации.
В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечникам. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чресбрюшинные, трансторакальные, экстраперитонеальные и комбинированные.
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.
Основной момент в обеспечении радикальности операции – удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто–кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.
Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочечника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников чаще всего представляют собой мягко–эластические образования с тонкой капсулой. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли могут привести к нарушению целостности капсулы и попаданию опухолевых масс в рану.
До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам в хирургии. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют торакофренотомию в 10–м межреберье. Он практически удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры.
Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки – при левосторонней.
Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следует, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не обеспечивает адекватной лимфодиссекции. Все чрезбрюшинные доступы (независимо от направления разреза) также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а так же повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно–инфекционные – нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит.
Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования.
В конце 80–х – начале 90–х годов XX века в литературе появились публикации о применении нового метода удаления надпочечников – лапароскопической адреналэктомии. Описано несколько видов эндовидеохирургических доступов к надпочечникам: трансабдоминальный, ретроперитонеальный, трансторакальный. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия. Преимуществами лапароскопической адреналэктомии являются: небольшое количество интраоперационных осложнений, незначительный болевой синдром, малая травматичность, сокращение пребывания пациента в стационаре, быстрое восстановление работоспособности. Однако до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к лапароскопической адреналэктомии. При этом большинство хирургов [18,21] считают, что при злокачественных опухолях и при размерах опухоли более 8,0 см лапароскопические вмешательства применять не следует.
Успех хирургического лечения опухолей надпочечников во многом зависит от предоперационной подготовки, адекватности обезболивания, а также ведения послеоперационного периода. Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом степени гормональной активности опухоли, проявлений заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.
Нередко предоперационная подготовка может продолжаться несколько недель и требует совместных усилий терапевта–эндокринолога, хирурга и анестезиолога–реаниматолога. В целом она заключается в коррекции метаболических нарушений, лечении сопутствующих заболеваний, санации очагов инфекции.
На любом этапе операции могут возникнуть опасные для жизни осложнения, но наиболее важными этапами являются непосредственные манипуляции с опухолью, поэтому требуется четкая организация проведения наблюдения за основными жизненными органами и системами. Обязательными условиями являются: кардиомониторинг на всех этапах операции, динамический контроль артериального давления и центрального венозного давления.
В раннем послеоперационном периоде больные нуждаются в интенсивном наблюдении и рациональной терапии стероидными гормонами, коррекции электролитного обмена, щелочных резервов крови. Наряду с профилактикой и лечением надпочечниковой недостаточности необходимо учитывать тяжелое соматическое состояние больных. Расстройства минерального обмена, проявляющиеся чаще всего гипокалиемией, следует компенсировать введением препаратов калия в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактон). Необходимы постоянный контроль за уровнем гликемии, достаточное введение жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих метаболизм и сократительную способность миокарда.
Химио–лучевое лечение
В литературе за последние годы появились отдельные сообщения о химио–лучевом лечении злокачественных опухолей надпочечников. Как правило, его применяют при первично распространенных опухолях либо при появлении метастазов после удаления первичной опухоли. Из препаратов чаще используются следующие: при опухолях коры надпочечников схема ВЕП – блеомицин 30 мг в/в 1 раз в неделю, 9 недель; этопозид 100 мг/м2, 1–5 дни; цисплатин 20 мг/м2, 1–5 дни. Цисплатин и этопозид повторяют каждые 3 недели.
При наличии неоперабельной злокачественной опухоли мозгового слоя надпочечника, рецидива опухоли и метастазов чаще всего применяется схема DOC: дакарбазин 250 мг/м2 в/в, 1–5 дни; винкристин 1,5 мг/м2, 5–й день; циклофосфамин 750 мг/м2 в/в, 1–й день. Циклы повторяют каждые 3 недели.
В литературе имеются немногочисленные сообщения о применении лучевого лечения. Однако они касаются лишь использования лучевой терапии при наличии метастазов с целью уменьшения болевого синдрома.

Литература
1. Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., Демидов В.Н., Артемова A.M. Возможности неинвазивных методов исследования в топической диагностике гормонально–активных опухолей надпочечников // Хирургия надпочечников. Материалы I Всесоюзного симпозиума.–Сн.–Петербург.–1992.–С.54–56.
2. Баронин А.А. Первичные и метастатические опухоли надпочечников (клиника, диагностика, лечение, морфологические и биологические факторы прогноза). // Дисс. … докт. мед. наук. Росс. АМН. РОНЦ им. Н.Н. Блохина М.; 2003
3. Бирюкова М.С. Эндокринные заболевания и синдромы. Вирилизм. –Знание. – М. – 2000. –с. 165.
4. Блинова Л.И. Лимфатическая и кровеносная система надпочечников человека в возрастном аспекте // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. –Иваново.–1971.–С.24.
5. Бондарь Ю.С., Котова Л.Н., Кулагин СВ. и соавт. Феохромоцитома злокачественного течения с множественными тромбоэмболическими проявлениями // Пробл. эндокринол.–1988.–т.34,№5.–с.43–45.
6. Григорян СВ., Кучинский Т.А., Молчанов Г.В. Особенности клинического течения и диагностики гигантских опухолей коры надпочечников // Тер.архив.–1989.–№ 1.–е. 124–128
7. Зографски Ст. Эндокринная хирургия. София.–1977.–с.594.
8. Казанцева И.А., Калинин А.П., Полякова Г.А. и др. Клиническая морфология кортикальных опухолей гиперплазии надпочечников // Пособие для врачей.– М.–1998.–с.З–18
9. Калинин А.П., Давыдова И.В. Феохромоцитома и сердечно–сосудистая система // Тер.архив.–1982.–т.54.–№5.–с. 143–148.
10. Керцман В.П. Клиника и лечение гормонпродуцирующих опухолей коры надпочечника // Ереван–Айастан.–1977.–с.319
11. шаткин Н.А. О редких формах феохромоцитомы // Урология.– 196О. – №2. –с.42–46.
12. Петров Ю.Л., Стебакова Л.Н. СИФ–клетки и их отношение к APUD–системе (некоторые вопросы функциональной морфологии в норме и при экспериментальных гипертензиях) // APUD–система: онкорадиологические и общепатологические аспекты.–Обнинск.–1988.–с.18–19.
13. Пилькевич О.Я. Методические аспекты эндохирургических вмешательств при новообразованиях надпочечников // Автореф.дисс.канд.мед.наук. Сн.–Петербург.–2000.–с.23.
14. Полякова Г.А., Безуглова Т.В., Богатырев О.П. и соавт. К морфологической характеристике феохромоцитом. Мат. 4–го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез».–Уфа.–1995.–с. 107–111.
15. Фромен Л.А., Фелиг Ф., Бродус А.Е., Бакстер Дж.Д. Клиничесие проявления эндокринных заболеваний. Эндокринология и метаболизм. (Под ред. Фелига Ф., Бакстера Дж.Д., Бродуса А.Е., Фромена Л.А.) // М.–Медицина.–1985.–т.1.–с.11–34.
16. Chinnaiyan A.M., O’Rourke К., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Signal transduction by DR–3, a death domain–containing receptor related to TNFR–1 and CD95. Science.–1996.–Vol.274.–p.990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Activation of the apoptotic protease CPP32 by cytotoxic T–cell–derived granzyme B. Nature.–1995.–Vol.377.–p.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sequential activation of ICE–like and CPP32–like proteases during Fas–mediated apoptosis. Nature.– 1996. –V ol.380. – p.723–726.
19. Gajewski T.F., Thompson CD. Apoptosis meets signal transduction: elimination of BAD influence. Cell.–1996.–Vol.87.–p.589–592.
20. Grimelius L. The argirophil reaction in islet cells of adult human pancreas studied with a new silver procedure. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Vol.73.–p.271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Complementary DNA cloning of a receptor for tumor necrosis factor and demonstration of a shed form of the receptor. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.–1990.–Vol.87.–p.6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. et al. Argyrophilic mucleolar organizer region in endoscopically obtained biopsy tissue: A useful predictor of nodal metastasis and prognosis in»carcinoma of’the stomach //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–p.482–487.
23. Knudson СМ., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Bax–deficient mice with lymphoid hyperplasia and male germ cell death. Science.–1995. –Vol.270.–p.96–99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman–dez–Verdun D. Nucleolur antigen specific for the dense fibrillar component of nucleoli. J.Cell.Sci. – 1990. – Vol.95. –p.371–381.
25. Medeiros L J., Weiss L.M. New developments in the pathologic diagnosis of adrenal cortical neoplasms // A review Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–p.–73–83.
26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. Cell.–1997.–Vol.88.–p.355–365.
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: a new protein of the nucleolus indentified by autoimmune sera//Biol. Ctll.–1985.–Vol.54.–p.123–134.
28. Patel Т., Gores G.J. Apoptosis and hepatobiliary diseases // Hepatol. – 1995. – Vol.21.–p.l725–1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. et al. Proportionally constant quantitative transmission of nucleolin and protein В 23 in cycling cancer cells // J.Clin. Pathol. – 1995. – Vol.48.–p.264–368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Soluble Fas Molecule in the Serum of Patients with Systemic Lupus Erythematosus. J.Clin.Immunol.–1996.–Vol.l6.–p.261–265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas–mediated apoptosis and activation–induced T–cell proliferation are defective in mice lacking FADD/Mortl. Nature.–1998.–Vol.392.–p.296–299.

.

Гиперплазия надпочечников | Симптомы и лечение гиперплазия надпочечников

Гиперплазия надпочечников подразделяется на:

• гипертоническую;
• вирильную;
• сольтеряющую.

Вирильный подтип связан с секреторной активностью андрогенов, в результате которой отмечается увеличение наружных половых органов, а также чрезмерное и раннее появление волос, угрей, стремительное развитие мускулатуры. Гипертоническая форма проявляется при усиленном действии андрогенов и минералокортикоидов, что негативно сказывается на сосудах глазного дна, почках и вызывает гипертензионный синдром. Сольтеряющая гиперплазия обусловлена повышенным продуцированием андрогенов на фоне отсутствия иных гормонов коры надпочечников. Этот тип патологии провоцирует гипогликемию и гиперкалиемию, грозящими обезвоживанием, снижением веса и рвотой.

Гиперплазия левого надпочечника

Надпочечник слева имеет форму полумесяца, его верхнепередняя поверхность ограничена брюшиной. Гиперплазия ткани железы относится к функционально-активным опухолям (чаще доброкачественного характера) и вызывает эндокринные нарушения.

Современная медицина открыла механизм формирования патологии на клеточном и молекулярном уровне. Приводятся факты, что гиперплазия левого надпочечника и продуцирование гормонов имеют взаимосвязь с изменениями в условиях межклеточного взаимодействия (наличие дефектов на участках ген и хромосом, присутствие гибридного гена или хромосомного маркера). Заболевание может быть как гормонально зависимым, так и не зависимым.

Показанием к хирургическому удалению служит выявление разрастания свыше 3см. Забрюшинная резекция проводится методом лапароскопии, позволяющей минимизировать послеоперационный период. Новообразования меньшей величины наблюдаются для оценки тенденции распространения очага гиперплазии. Кроме лапароскопического вмешательства возможно применение люмботомического доступа по Федорову слева.

[35], [36], [37], [38], [39]

Диффузная гиперплазия левого надпочечника

Диффузная гиперплазия левого надпочечника диагностируется в большинстве случаев заболеваний артериальной гипертензией. Состояние нередко подкрепляется головными болями, дисфункциями миокарда, патологиями глазного дна. Сердечная симптоматика объясняется задержкой натрия, гиперволемией, сужением сосудов и ростом сопротивления по периферии, активизацией рецепторов сосудистого русла к прессорному воздействию.

В состоянии пациента отмечают также мышечную слабость, присутствие судорог, дистрофические изменения мышечных и нервных структур. Нередко выявляется «почечный синдром», проявляющийся щелочной реакцией мочи, никтурией, сильной жаждой.

Диффузная гиперплазия левого надпочечника дифференцируется при помощи компьютерной либо магнитно-резонансной томографии. Посредством данных методов обследования удается выявить изменения в железе с достоверностью от 70 до 98%. Целью селективной флебографии является определение функциональной активности надпочечника с получением данных о количестве кортизола и альдостерона в крови.

Диффузная и диффузно-узловая гиперплазия коркового вещества связана со значительным повышением активности надпочечника. Консервативная терапия в этом случае дает слабые результаты, поэтому рекомендована односторонняя адреналэктомия. Одновременное наличие диффузной гиперплазии и альдостеромы имеет самый неблагоприятный исход даже в случае хирургического вмешательства.

Узловая гиперплазия левого надпочечника

Явление первичного гиперальдостеронизма напрямую связано с повышенным артериальным давлением, служащим важным клиническим признаком избытка альдостерона коркового слоя надпочечника. Варианты течения заболевания: диффузная или диффузно-узловая гиперплазия левого надпочечника/правого надпочечника (может быть двусторонняя) при наличии/отсутствии аденомы вторичного типа. Симптоматика включает сердечно-сосудистые (скачки давления, нарушение слуха и др.), мышечные (слабость, атрофия), почечные (никтурия, полиурия и т.д.) и нервные дисфункции (например, панические атаки).

В результате КТ или МРТ определяется округлое по форме, гипоэхогенное образование, которое легко принимается за аденому. По результатам анализов подтверждается увеличение выработки кортизола, альдостерона и ренина в крови. Исследования суточной мочи выявляют завышенные величины 17-КС и 17-ОКС. Внешне наблюдаются – повышенный рост волос, избыточный вес, наличие на теле растяжек.

Узловая гиперплазия левого надпочечника поддается лечению хирургическими методами с последующим поддержанием стабильного состояния гормон содержащими медикаментами.

Узелковая гиперплазия левого надпочечника

Понятия «семейной патологии Иценко-Кушинга», «семейного синдрома Кушинга с первичным адренокортикальным аденоматозом», «заболевание первичной адренокортикальной нодулярной гиперплазии», «АКТГ-неактивная болезнь Кушинга» и т.д. широко распространены в клинической практике. Под данной совокупностью терминологии подразумевается узелковая гиперплазия левого надпочечника либо правого надпочечника. В большинстве своем патология носит наследственный характер аутосомно-доминантного вида передачи. Формирование гиперплазии узелкового типа аргументируют аутоиммунной теорией. Особенностью заболевания считают функциональную обособленность коркового слоя надпочечника, которая выявляется в крови путем исследования уровня кортизола и АКГТ либо присутствием 17-ОКС в урине.

Узелковая гиперплазия левого надпочечника, описанная в ряде исследований, определяется по признакам кушингоидного синдрома манифестной или развернутой клинической картины. Чаще всего заболевание развивается скрыто с постепенным нарастанием симптоматики, зависящей от возраста пациента. Узелковой гиперплазии свойственны проявления вненадпочечникового происхождения, включающие пигментные пятна на коже, формирование опухолевых процессов различной локализации и неврологическая симптоматика.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Гиперплазия правого надпочечника

Надпочечник справа по форме напоминает треугольник, к его нижней части прилегает брюшина. Гиперплазия железы – достаточно распространенное заболевание, нередко выявляющаяся на запущенной стадии либо уже после смерти пациента. Сложность дифференцирования патологии, если болезнь не является наследственной, обусловлена бессимптомным течением патологии. Выявить опухоль в начале развития возможно благодаря УЗИ, МРТ или КТ. Проявления клинических симптомов болезни Иценко-Кушинга нередко подкрепляются данными эхоскопии с определением эхопозитивного новообразования сверху правой почки. Для окончательного подтверждения диагноза гиперплазия правого надпочечника проводят лабораторные тесты крови и мочи.

Гиперплазия носит диффузный или очаговый характер. Последняя форма подразделяется на макро- и микроузловую, которые при исследовании посредством ультразвука не отличаются от опухолевых процессов железы. Симптоматика заболевания разнообразна для каждого конкретного случая, включает артериальную гипертензию, сахарный диабет, мышечную слабость, изменения работы почечного аппарата и т.д. Клинической картине при этом свойственен как размытый, так и кризовый характер. Исходя из тяжести течения гиперплазии, возраста пациента и индивидуальных особенностей разрабатывается лечебная тактика, чаще включающая оперативное воздействие.

Узловая гиперплазия правого надпочечника

При синдроме Кушинга почти в 50% клинической практике наблюдается узловая гиперплазия правого надпочечника либо левого надпочечника. Подобное заболевание диагностируется у пациентов средней и пожилой возрастной группы. Болезнь сопровождается формированием нескольких либо одного узла, величина которых варьируется от пары миллиметров до внушительных размеров в сантиметрах. Строение узлов – долевое, а в пространстве между самими узелками расположен очаг гиперплазии.

Заболевание дифференцируется по внешним признакам – ожирение, истончение кожного покрова, мышечная слабость, остеопороз, диабет стероидного типа, снижение хлора и калия в крови, красные стрии на бедрах, животе и груди. Патология может развиваться скрыто без выраженных клинических симптомов, что значительно усложняет задачу врача-диагноста. С целью классификации патологии применяют лабораторные анализы крови и мочи, КТ и МРТ-исследования, гистологические пробы.

Лечение гиперплазии надпочечника справа основывается на диагностических данных и типа заболевания. В большинстве случаев показана хирургическая резекция, позволяющая нормализовать артериальное давление и вернуть пациента к полноценной жизни.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Гиперплазия врожденного типа классифицируется по классическому и неклассическому течению. К классическим проявлениям заболевания относят:

• липоидную форму патологии – достаточно редкая болезнь, связанная с недостатком фермента 20.22 десмолазы и дефицитом стероидных гормонов. В случае выживаемости у ребенка формируется тяжелая недостаточность надпочечников и торможение полового развития;
• врожденная гиперплазия надпочечников в результате нехватки 3β-гидроксистероиддегидрогеназы с выраженной солевой потерей. При этом у девочек из-за активной выработки мужских половых гормонов периода внутриутробного развития иногда выявляются внешние половые органы, сформированные в соответствии с мужским типом. Мальчики могут развиваться согласно женского фенотипа либо иметь сбои половой дифференцировки;
• диффузный подтип гиперплазии (нехватка 17α-гидроксилазы) – диагностируется очень редко. Патологии свойственны клинические проявления дефицита глюкокортикоидов и гормонов половой сферы. Малыши страдают от пониженного давления и гипокалиемии, связанных с отсутствием достаточного числа ионов калия. Для девочек при данном заболевании характерна задержка полового созревания, а для мальчиков – признаки псевдогермафродитизма;
• диффузного типа гиперплазия с недостатком 21-гидроксилазы относится к простым вирилизирующим формам.

[48], [49], [50], [51]

признаки у взрослых, лечение левого и правого

Гиперплазия надпочечных желёз означает разрастание клеток. Надпочечник может равномерно увеличиваться в объёме, преимущественно за счёт коркового слоя. Такие изменения называются диффузными, либо в ткани появляются узлы – нодулярная форма. При этом остальная часть не изменяется, атрофируется (уменьшается) или же увеличивается.

В последнем случае развивается диффузно-узловая или диффузно-нодулярная форма. В зависимости от структуры надпочечников выделено несколько разновидностей разрастания желёз:

• микронодулярная (мелкоузелковая) – синдром Карни, Олбрайта Мак-Кьюна;
• макронодулярная (крупноузловая) формируется из-за наличия аномально расположенных рецепторов к гормонам гипофиза, гастроинтестинальному полипептиду.

Любое из этих состояний приводит к синтезу надпочечниками избыточного количества кортизола. Появляются признаки гиперкортицизма – синдром Иценко-Кушинга. Поэтому все болезни с нодулярной гиперплазией относятся к АКТГ-независимому синдрому Кушинга, его ещё называют эндогенным (внутренним), так как причина находится внутри надпочечников.

Заболевание является генетически обусловленным, имеются семейные формы болезни, но также описаны случаи возникновения у ребёнка со здоровыми родителями. В этом случае предполагают воздействие на беременную факторов, вызывающих генетические мутации:

• вирусные инфекции;
• облучение;
• курение, приём алкоголя;
• лечение медикаментами с токсичным влиянием на плод;
• вредные производственные условия;
• экологическое загрязнение.

Механизм развития до конца не изучен, возможен аутоиммунный вариант повреждения надпочечников..

Одним их способов активации надпочечников является аномальное образование в них рецепторов к гастроинтестинальным пептидам и некоторым другим гормонам. Они вырабатываются в ответ на поступление пищи в желудок и кишечник, поэтому еда вызывают выброс кортизола в кровь.

Признаки у детей и взрослых схожи с кушингоидным синдромом. При развёрнутой форме включает:

• ожирение с локализацией жира на туловище, тонкие конечности;
• высокое артериальное давление;
• нарушение углеводного обмена – преддиабет, сахарный диабет;
• лунообразное лицо с интенсивным румянцем;
• растяжки кожи живота, бёдер, груди с пурпурным или фиолетовым окрашиванием;
• пятнистую сыпь, лёгкое образование гематом на коже;
• снижение плотности костей, вплоть до патологических переломов, отложение солей кальция в почках;
• мышечную слабость;
• потемнение кожных складок.

Эти признаки обнаруживают далеко не у всех больных с нодулярной гиперплазией. Почти у 65% пациентов гиперкортицизм атипичный. Симптоматика выражена слабо, проявляется периодически (циклично), прогрессирует с возрастом. Одной из важных особенностей является выявление патологий, которые не типичны для синдрома Иценко-Кушинга в классическом варианте – Карни-комплекс и синдром Олбрайта Мак-Кьюна.

При Карни-комплексе самый главный признак – пятна (лентиго) цвета кофе с молоком. Для болезней надпочечников пигментация или другие кожные изменения являются закономерными, так как кора желёз и кожа имеют одну зародышевую ткань в истоках развития. Локализация таких пятен – вокруг губ, конъюнктива глаз, слизистые половых органов. Симптоматика также включает:

• миксому (опухоль из соединительной ткани) внутри сердца, на коже, в молочной железе;
• аденому (опухоль) гипофиза с образованием гормона роста;
• опухоль яичников, нервных волокон;
• многоузловой зоб (узлы в щитовидной железе) или аденома.

Синдром Карни

Пациенты с комплексом Карни также склонны и к опухолевым образованиям других локализаций.

Синдромом Олбрайта Мак-Кьюна чаще болеют девочки (90% всех случаев). Проявляется в раннем возрасте такими симптомами:

• искривление костей, переломы при незначительной травме, формирование костных кист;
• раннее половое созревание;
• пятна на коже цвета кофе с молоком с неровными краями, расположены обычно с одной стороны поясницы, бёдер, редко поражено лицо и шея;
• узлы в щитовидной железе;
• аденома гипофиза, секретирующая гормон роста и пролактин;
• увеличение размеров сердца, внезапная остановка сокращений;
• нарушение функции печени и поджелудочной железы;
• полипы в кишечнике;
• недоразвитие головного мозга, умственная отсталость.

Первые три признака являются основными, остальные обнаруживают значительно реже.

Нодулярная гиперплазия далеко не всегда диагностируется при жизни пациента. Это связано с тем, что её клинические проявления не всегда соответствуют классическим, а наличие только кожных симптомов или периодического повышения давления, диабета или остеопороза, опухолей одного из эндокринных органов уводит врача от предположения об истинной природе этих нарушений. Поэтому патология считается редкой, но скорее всего она распространена и слабо изучена.

При МРТ надпочечных желез могут быть обнаружены мелкие тёмные узелки размером около 1 см на фоне атрофии окружающих клеток. МРТ-картина при микронодулярной гиперплазии нечёткая. При крупноузловом поражении легко заметны большие скопления узлов, содержащих жиры. Их размеры от 1 до 5 см расположены в одном надпочечнике или в двух, но в разных зонах коры. Общий вес гиперплазированных желёз составляет 60-200 г.

МРТ надпочечных желез

Для отличия АКТГ-зависимого синдрома Иценко-Кушинга необходимо провести такие анализы:

• анализ крови на АКТГ и кортизол;
• кортизол в моче;
• тест с дексаметазоном;
• кортизол в слюне (после 22 часов вечера).

Крайне важен поиск вненадпочечниковых изменений. Больным назначаются: рентгенография костей, денситометрия, УЗИ сердца, брюшной полости, щитовидной железы, ЭКГ, МРТ гипофиза, анализы крови на половые гормоны, соматотропин, гонадотропины, консультации дерматолога, гинеколога.

МРТ гипофиза

При выявлении нодулярной гиперплазии проводится двустороннее удаление надпочечных желёз. Если имеется поражение только с одной стороны, то возможно здоровый надпочечник оставить, но не исключён риск его гиперплазии со временем. Препараты, которые могут подавить активность образования кортизола, при этой болезни неэффективны. 

Читайте подробнее в нашей статье о нодулярной гиперплазии надпочечников.

📌 Содержание статьи

Что такое нодулярная гиперплазия надпочечников

Гиперплазия надпочечных желёз означает разрастание клеток. Надпочечник может равномерно увеличиваться в объёме, преимущественно за счёт коркового слоя. Такие изменения называются диффузными, либо в тканях появляются узлы – нодулярная форма. При этом остальная часть не изменяется, атрофируется (уменьшается) или же увеличивается.

В последнем случае развивается диффузно-узловая, или диффузно-нодулярная форма. В зависимости от структуры надпочечников выделено несколько разновидностей разрастания желез:

• микронодулярная (мелкоузелковая) – синдром Карни, Олбрайта Мак-Кьюна;
• макронодулярная (крупноузловая) формируется из-за наличия аномально расположенных рецепторов к гормонам гипофиза, гастроинтестинальному полипептиду.

Узловая гиперплазия надпочечника

Любое из этих состояний приводит к синтезу надпочечниками избыточного количества кортизола. Появляются признаки гиперкортицизма – синдрома Иценко-Кушинга. Он вызван гиперфункцией надпочечников и не зависит от работы гипофиза, образования им кортикотропина (АКТГ). Поэтому все болезни с нодулярной гиперплазией относятся к АКТГ-независимому синдрому Кушинга, его ещё называют эндогенным (внутренним), так как причина находится внутри надпочечников.

Рекомендуем прочитать статью об острой надпочечниковой недостаточности. Из нее вы узнаете о причинах синдрома острой надпочечниковой недостаточности, видах криза и симптомах острой надпочечниковой недостаточности.

А здесь подробнее о гиперплазии надпочечников.

Причины развития

Заболевание является генетически обусловленным, имеются семейные формы болезни, но также описаны случаи возникновения у ребёнка со здоровыми родителями. В этом случае предполагают воздействие на беременную женщину факторов, вызывающих генетические мутации:

• вирусные инфекции;
• облучение;
• курение, приём алкоголя;
• лечение медикаментами с токсичным влияние на плод;
• вредные производственные условия;
• экологическое загрязнение.

Механизм развития до конца не изучен, возможен аутоиммунный вариант повреждения надпочечников. Иммунная система распознаёт свои клетки как чужеродные, начинает вырабатывать антитела. Образованные в результате комплексы антиген  ̶  антитело стимулируют клетки на образование гормонов. Это вызывает чрезмерное функционирование клеток и разрастание железистой ткани.

Разрастание железистой ткани надпочечника

Одним их способов активации надпочечников является аномальное образование в них рецепторов к гастроинтестинальным пептидам и некоторым другим гормонам. Они вырабатываются в ответ на поступление пищи в желудок и кишечник, поэтому еда вызывает выброс кортизола в кровь.

Признаки у детей и взрослых

Избыток кортизола в крови приводит к появлению кушингоидного синдрома. При развернутой форме он включает:

• ожирение с локализацией жира на туловище, тонкие конечности;
• высокое артериальное давление;
• нарушение углеводного обмена – преддиабет, сахарный диабет;
• лунообразное лицо с интенсивным румянцем;
• растяжки кожи живота, бёдер, груди с пурпурным или фиолетовым окрашиванием;
• пятнистую сыпь, лёгкое образование гематом на коже;
• снижение плотности костей, вплоть до патологических переломов, отложение солей кальция в почках;
• мышечную слабость;
• потемнение кожных складок.

Отложение солей кальция в почках

Эти признаки обнаруживают далеко не у всех больных с нодулярной гиперплазией. Почти у 65% пациентов гиперкортицизм атипичный. Симптоматика выражена слабо (скрытое течение), проявляется периодически (цикличный), прогрессирует с возрастом. Одной из важных особенности является выявление патологий, которые нетипичны для синдрома Иценко-Кушинга в классическом варианте – Карни-комплекс и синдром Олбрайа Мак-Кьюна.

Карни-комплекс

Самый главный признак – пятна (лентиго) цвета кофе с молоком. Для болезней надпочечников пигментация или другие кожные изменения являются закономерными, так как кора желёз и кожа имеют одну зародышевую ткань в истоках развития. Локализация таких пятен – вокруг губ, конъюнктива глаз, слизистые половых органов. Симптоматика также включает:

• миксому (опухоль из соединительной ткани) внутри сердца, на коже, в молочной железе;
• аденому (опухоль) гипофиза с образованием гормона роста;
• опухоль яичников, нервных волокон;
• многоузловой зоб (узлы в щитовидной железе) или аденома.

Пациенты с комплексом Карни также склонны и к опухолевым образованиям других локализаций. Нодулярная гиперплазия надпочечников бывает главным и иногда единственным признаком этой генетической аномалии. Первые проявления возникают в юношеском возрасте, но известны случаи первичной диагностики и после 60-ти лет.

Синдром Олбрайта Мак-Кьюна

Чаще болеют девочки (90% всех случаев). Проявляется в раннем возрасте такими симптомами:

• снижение плотности костной ткани: искривление костей, переломы при незначительной травме, формирование костных кист;
• раннее половое созревание;
• пятна на коже цвета кофе с молоком с неровными краями, расположены обычно с одной стороны поясницы, бёдер, редко поражено лицо и шея;
• узлы в щитовидной железе;
• аденома гипофиза, секретирующая гормон роста и пролактин;
• увеличение размеров сердца, внезапная остановка сокращений;
• нарушение функции печени и поджелудочной железы;
• полипы в кишечнике;
• недоразвитие головного мозга, умственная отсталость.

Пятна на коже цвета кофе с молоком с неровными краями

Первые три признака являются основными, остальные обнаруживают значительно реже.

Диагностика левого и правого

Нодулярная гиперплазия далеко не всегда диагностируется при жизни пациента. Это связано с тем, что её клинические проявления не всегда соответствуют классическим, а наличие только кожных симптомов или периодического повышения давления, диабета или остеопороза, опухолей одного из эндокринных органов уводит врача от предположения об истинной природе этих нарушений. Поэтому патология считается редкой, но скорее всего она распространена чаще, но слабо изучена.

При МРТ надпочечных желёз могут быть обнаружены мелкие тёмные узелки размером около 1 см на фоне атрофии окружающих клеток. Как правило, МРТ-картина при микронодулярной гиперплазии нечёткая. При крупноузловом поражении легко заметны большие скопления узлов, содержащих жиры. Их размеры от 1 до 5 см, расположены в одном надпочечнике или в двух, но в разных зонах коры. Общий вес гиперплазированных желёз составляет 60-200 г.

Смотрите на видео о диагностике надпочечников:

Для отличия АКТГ-зависимого синдрома Иценко-Кушинга необходимо провести такие анализы:

• анализ крови на АКТГ и кортизол;
• кортизол в моче;
• тест с дексаметазоном;
• кортизол в слюне (после 22 часов вечера).

Крайне важен поиск вненадпочечниковых изменений. Больным назначается рентгенография костей, денситометрия, УЗИ сердца, брюшной полости, щитовидной железы, ЭКГ, МРТ гипофиза, анализы крови на половые гормоны, соматотропин, гонадотропины. Показаны консультации дерматолога, гинеколога.

Анализ крови на АКТГ и кортизол

Лечение

При выявлении нодулярной гиперплазии проводится двустороннее удаление надпочечных желёз. Если имеется поражение только с одной стороны, то возможно здоровый надпочечник оставить, но не исключён риск его гиперплазии со временем. Препараты, которые могут подавить активность образования кортизола, при этой болезни неэффективны.

Проводятся исследования возможности применения медикаментов, тормозящих активность рецепторов гормонов:  «Соматостатина», «Парлодела», бета-блокаторов. 

Рекомендуем прочитать статью о болезнях надпочечников. Из нее вы узнаете о том, какие могут быть болезни надпочечников, их гиперфункция и гипофункция, причинах болезней надпочечников, а также о симптомах у детей, женщин и мужчин.

А здесь подробнее об УЗИ надрлчечников.

Нодулярная гиперплазия надпочечников связана с генетическими нарушениями. Бывает спорадической (случайной) мутацией или возникает в семьях с эндокринными болезнями. Проявляется признаками избытка кортизола – ожирением, гипертонией, остеопорозом.

Отличительной особенностью является сопутствующее поражение кожи, выявление опухолей сердца, яичников, появление узлов в щитовидной, молочной железе, преждевременное половое развитие. Диагностика включает томографию надпочечников, гормональные тесты и поиск вненадпочечниковых патологий. Лечение хирургическое – удаляется один или оба поражённых органа. 

Похожие статьи

• Болезни надпочечников: причины у женщин, мужчин…

  К сожалению, болезни надпочечников не всегда определяются своевременно. Чаще их обнаруживают как врожденные у детей. Причины могут быть и в гиперфункции органа. Симптомы у женщин, мужчин в целом схожи. Помогут выявить болезни анализы.

• Острая надпочечниковая недостаточность: причины…

  Опасная острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть в любом возрасте. Причины синдрома — недостаток гормон. Симптомы острой формы нарастают мгновенно Проводится экспресс-диагностика, пациента госпитализирую для лечения.

• Гиперплазия надпочечников: врожденная у детей…

  Может быть гиперплазия надпочечников как врожденная у детей, так и приобретенная у взрослых. Гиперплазия коры, ножки может быть нодулярная, узловая. Лечение подразумевает удаление или подавление продуцирования.

• Гипоталамичекий синдром: основные причины развития…

  Развивается гипоталамический синдром как из-за врожденных, так и приобретенных патологий. Нередко причинами его становятся гормональные всплески, часто диагностируют послеродовый у взрослых женщин, а также подростковый у детей. Есть активная стадия, характеризующаяся яркими симптомами. Берут ли в армию? Дают ли инвалидность?

• УЗИ надпочечников: зачем и как делают ребенку…

  При подозрении на наличие определенных патологий проводят УЗИ надпочечников. Его делают немного по-разному ребенку, у женщин и мужчин. Подготовка минимальная. Норма в размерах может отличаться в зависимости от возраста и пола. Что делать, если есть образование?

Опухоли надпочечника — симптомы, диагностика.

Вам поставили диагноз: опухоль надпочечника?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими в начале пути. Но вы должны понимать — Вы не одни. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор опухоли надпочечника. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкологическо-урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина к.м.н. Ирина Огнерубова и Павел Пеньков под руководством заведующего отделением к.м.н. Александра Качмазова.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении опухоли надпочечника. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, где лечат рак почки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Введение

Анатомия надпочечников

Надпочечники (glandulae suprarenales, adrenalеs) – парный орган, железы внутренней секреции, вырабатывающие биологически активные вещества — гормоны. Каждый надпочечник (правый треугольной формы, левый – полулунный) располагается над верхним полюсом почки (Рис.1). Масса и размеры надпочечника индивидуальны. У взрослого масса варьирует от 7 до 20 г (в среднем 11-18г), продольный размер достигает 6 см, поперечный — до 3 см, толщина ≥ 1 см. Надпочечник состоит из паренхимы, заключенной в тонкую фиброзную капсулу от которой в толщу железы отходят отростки. Структурными элементами паренхимы являются: наружный корковый слой, cortex (более толстый, желтовато-коричневого цвета, представлен железистой и соединительной тканью) и внутренний мозговой слой, medulla (буровато-красного цвета, образован хромафинными и симпатическими нервными клетками) (Рис.2). Корковое вещество надпочечников состоит из трех зон и продуцирует гормоны — кортикостероиды: в клубочковой зоне вырабатываются минералкортикоиды (альдостерон), в пучковой зоне- глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон), в сетчатой зоне — половые гормоны (андрогены). Действие кортикостероидов очень разнообразно и заключается в регулировании белкового, жирового, углеводного, водно-солевого обмена веществ. Гормонами мозгового вещества являются катехоламины – адреналин и норадреналин. Они принимают участие в функционировании органов и систем в экстремальных условиях (стресса): усиливают сокращение сердечной мышцы, оказывают сосудосуживающее действие, повышая артериальное давление, изменяют уровень сахара в крови.

Рис.1. Расположение надпочечников.

Рис.2. Строение надпочечника

Адренокортикальный рак надпочечников (рак коры надпочечников)

Адренокортикальный рак (АКР) – редкая злокачественная опухоль исходящая из коркового слоя надпочечников. Частота встречаемости АКР составляет 0,7-2 случая на 1 млн населения в год. Женщины заболевают АКР чаще мужчин (55-60%). Средний возраст заболевших 46 лет (пик заболеваемости 40-60 лет).

Рак коры надпочечников может быть гормонально-активным, избыточно продуцируя гормоны, и гормонально-неактивным, когда секреция гормонов остается в пределах физиологической нормы. Гормонально-активный АКР наблюдается у 50-60% больных.

Факторы риска адренокортикального рака надпочечников

У взрослых в подавляющем большинстве АКР является спорадическим (случайным, не наследственным). В качестве причин описаны различные нарушения 11 и 17 хромосом.

Высокий риск опосредован наличием ряда наследственных синдромов, вследствие хромосомных, генных, митохондриальных мутаций (поломка наследственного аппарата клетки), компонентом которых является АКР:

• Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) — характеризуется возникновением злокачественных опухолей мягких тканей, молочной железы, новообразований головного мозга и АКР.
• Синдром Беквита-Вайдемана (Beckwith-Wiedemann) – клиническими проявлениями являются аномально большой язык, увеличение внутренних органов, дефект передней брюшной стенки (пупочная грыжа), опухоли печени, почек и АКР.
• Карни-комплекс (Carney complex) – редкий синдром, при котором описаны множественные доброкачественные и злокачественные новообразования кожи, сердца, эндокринных органов.
• Синдром Гарднера – множественный полипоз толстой кишки в сочетании с остеомами костей черепа, поражениями кожи.
• Синдром МЭН 1 типа (множественная эндокринная неоплазия) – обусловлен опухолями или гиперплазией (разрастание структурных элементов тканей) щитовидной железы, паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников.

Клинические проявления адренокортикального рака надпочечников

Клиническая картина отличается разнообразием и связана с избыточной продукцией гормонов. У женщин в результате выработки повышенного уровня мужских половых гормонов развивается вирильный синдром (лат. virilis — мужской, свойственный мужчине), характеризующийся ростом волос на лице, изменением тембра голоса, прекращением менструаций, у мужчин клинически избыток андрогенов, как правило, может не проявляться.

Чрезмерная секреция:

• альдостерона может вызвать повышение артериального давления, мышечную слабость, судороги, частое мочеиспускание, чувство жажды;
• эстрогенов – у мужчин рост ткани молочных желез, снижение или полное отсутствие полового влечения, импотенцию, у женщин – нерегулярные менструации, маточные кровотечения в менопаузе, ожирение.

Кроме того, в случае метастатического процесса могут появляться жалобы со стороны пораженных органов (легкие, печень, кости).

Неспецифическими клиническими признакам являются: наличие объемного образования в животе, чувство распирания, боль в животе, спине.

Как проявляется синдром Иценко-Кушинга?

Синдром Иценко-Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола опухолями коры надпоченика и имеет ряд характерных симпотомов:

• ожирение
• круглая форма лица («лунообразное лицо»)
• угревые высыпания
• истончение кожи, атрофия эластических волокон и как следствие появление багрово-синюшных стрий на животе, бедрах и ягодицах
• уменьшение массы мышечной ткани
• повышение артериального давления
• повышение уровня сахара в крови
• чрезмерное оволосение (у женщин)
• аменорея (у женщин)
• остеопороз

Важно помнить, что причиной синдрома Иценко-Кушинга могут служить заболевания не связанные с опухолью надпочечника!

Диагностика при подозрении на опухоль надпочечника

На первом этапе необходимо тщательно изучить жалобы больного, историю заболевания, провести физикальный осмотр (следует обращать внимание на тип оволосения, характер распределения жировой клетчатки, размеры молочных желез, степень развития наружных половых органов и др.).

Далее рекомендовано оценить гормональную активность опухоли с помощью следующих лабораторных методов:

• подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (короткая проба с дексаметазоном) и последующим определением концентрации кортизола в сыворотке крови в утренние часы. Тест выполняется в амбулаторных условиях: в 23.00 назначают дексаметазон в дозе 1 мг внутрь, в 8.00 следующего утра осуществляют забор крови и анализируют изменение уровня кортизола. Повышение концентрации кортизола в сыворотке крови свидетельствует об избытке глюкокортикоидов.
• определение экскреции (выделения) свободного кортизола в суточной моче
• определение адренокортикотропного гормона в сыворотке крови в утренние часы
• определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, андростендион, тестостерон, 17-β-эстрадиол у мужчин и женщин в менопаузе)
• определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы (у пациентов с повышением артериального давления и / или снижением концентрации калия в сыворотке крови)
• развернутый клинический и биохимический анализы крови

Показания к выполнению лабораторных тестов определяет лечащий врач индивидуально.

Следующим этапом в обследовании является определение локализации опухоли и оценка степени распространенности опухолевого процесса с помощью инструментальных методов визуализации:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости может быть использовано для первичной диагностики опухолей надпочечника при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии (КТ)
• КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с обязательной оценкой трех фаз: до контрастирования (нативная), фаза контрастирования (артериальная и венозная), отсроченная фаза (вымывания, через 10 мин после введения контраста)
• магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
• КТ органов грудной клетки
• при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, костей – МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфия (сканирование костей)
• позитронно-эмиссионная томография /компьютерная томография ПЭТ/КТ с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) при опухолях небольших размеров (до 4 см)

На этапе диагностики и подготовки к лечению больные должны быть консультированы эндокринологом!

Пути метастазирования злокачественных опухолей надпочечника

Злокачественные опухоли надпочечника метастазируют лимфогенным и гематогенным путем. Выраженной тенденцией к гематогенному метастазированию обладают злокачественные опухоли из коркового слоя надпочечников, поражая легкие, кости, головной мозг, желудочно-кишечный тракт, почки, другие органы эндокринной системы. Злокачественные опухоли из мозгового слоя надпочечников (хромафинной ткани) преимущественно распространяются в легкие, кости, головной мозг и лимфатические узлы.

Лимфогенный путь метастазирования реализуется в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты (для левого надпочечника), вокруг нижней полой вены (для правого надпочечника), в лимфатические узлы позади аорты на уровне 11 и 12 грудных позвонков (для обоих надпочечников), далее выше диафрагмы в лимфатические узлы средостения на уровне 9 и 10 грудных позвонков.

На момент постановки диагноза распространенный опухолевый процесс выявляют у 30-40% больных.

В каких случаях показано выполнение биопсии опухоли надпочечника?

В диагностике опухолей надпочечников пункционная биопсия не имеет преимуществ, сопряжена с высоким риском осложнений и может быть показана в следующих случаях:

• при подозрении на наличие метастаза в надпочечнике из другой первичной опухоли (другой локализации)
• при подозрении на лимфопролиферативное заболевание с вовлечением надпочечников (характерной чертой является двустороннее поражение надпочечников)

Пункционная биопсия с целью верификации феохромоцитомы не рекомендована.

С какими трудностями можно столкнуться в процессе диагностики опухолей надпочечников?

Выявление опухоли надпочечника ставит перед врачами ряд задач:

• опухоль может быть гормонально-неактивной без клинических и биохимических проявлений нарушения функции соответствующих слоев надпочечника
• опухоль может быть гормонально-активной, что требует точной дифференциальной диагностики с другими состояниями, при которых наблюдается секреция избыточного уровня гормонов
• источником опухоли в надпочечнике могут быть другие органы
• опухоль может быть доброкачественной и злокачественной

Стадирование адренокортикального рака надпочечников

В клинической практике для стадирования АКР используют TNM-классификацию (Международная классификация стадий злокачественных опухолей, где Tumour — первичная опухоль, Node — метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastasis — отдалённые метастазы) и классификацию по ENSAT, разработанную европейской рабочей группой по изучению опухолей надпочечника (European Network for the Study of Adrenal Tumors).

СтадияI

Опухоль ограничена надпочечником, размером до 5 см

СтадияII

Опухоль ограничена надпочечником, размером более 5 см

СтадияIII

Опухоль любых размеров и распространяется:

• на близлежащие лимфатические узлы, и/или
• на соседние органы (почки, диафрагму, селезенку, поджелудочную железу и/или крупные сосуды (почечная вена, нижняя полая вена).

СтадияIV

Опухоль любых размеров и распространяется:

• на отдаленные органы (кости, легкие, головной мозг и т.д.)
• на близлежащие лимфатические узлы, и/или
• на соседние органы (почки, диафрагму, селезенку, поджелудочную железу и/или крупные сосуды (почечная вена, нижняя полая вена).

Правильное стадирование играет ключевую роль в оценке прогноза заболевания и определении тактики лечения (возможность и объем предполагаемого оперативного вмешательства).

Лечение АКР

Основным методом полного излечения АКР в настоящее время является хирургический. Лечение рекомендовано выполнять в специализированном центре, где специалистами накоплен теоретический и практический опыт. Быстрый рост опухоли и склонность к метастазированию обусловливают необходимость проведения оперативного вмешательства безотлагательно, после завершении адекватного объема диагностических процедур. Особенно оправдана такая тактика у категории пациентов с локализованным опухолевым процессом, отсутствием метастазов, когда шансы на полное выздоровление высоки.

Особенности хирургического лечения:

• оперативные вмешательства при опухолях надпочечника относятся к категории сложных, распространенный опухолевый процесс сопряжен с расширением объема операции, резекцией соседних органов, высоким риском интра- и послеоперационных осложнений
• органосохраняющие операции противопоказаны, рекомендовано полное удаление опухоли единым блоком без повреждения капсулы
• выполнение лимфаденэктомии улучшает результаты лечения
• при отсутствии признаков распространения опухоли на почку, «профилактическое» удаление почки не рекомендовано
• лапароскопическое удаление опухоли может быть выполнено только при I и II стадии в условиях специализированного учреждения (существует вероятность повреждения капсулы опухоли и ее распространения в брюшной полости)
• при распространенном опухолевом процессе с ограниченным числом отдаленных метастазов возможно выполнение циторедуктивной операции (направленной на уменьшения объеме опухоли) в комбинации с лекарственным лечением

Какие факторы влияют на прогноз заболевания?

Наиболее важными прогностическими факторами являются:

• степень распространенности опухолевого процесса
• возможность полного, радикального удаления опухоли
• предшествующее хирургическое лечение (в случае возврата заболевания или единичных метастазах, возникших после операции, повторное радикальное удаление опухоли является эффективным)
• злокачественный потенциал опухоли. Индекс пролиферативной активности Ki-67 показывает какой процент опухолевых клеток активно делится. Высокие показатели Ki-67 в опухоли надпочечника связаны с худшим прогнозом.

Лекарственное лечение адренокортикального рака надпочечников

При высоком риске прогрессирования заболевания после хирургического лечения рекомендовано проведение адьювантной терапии. С этой целью применяют противоопухолевый препарат (митотан, лизодрен), подавляющий синтез гормонов в корковом слое надпочечников (действует на пучковую зону, частично сетчатую, не затрагивая клубочковую зону). Лечение проводят от 2 до 5 лет под строгим постоянным контролем врача и лабораторным мониторированием концентрации препарата в крови. С целью предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности на фоне приема митотана больные должны получать заместительную гормональную терапию глюкокортикоидами.

При наличии распространенного метастатического процесса после ранее перенесенного хирургического лечения и быстром прогрессировании опухоли, рекомендовано проведение цитотоксической терапии в комбинации с митотаном. В качестве наиболее эффективной описана схема с включением этопозида, доксорубицина и цисплатина.

Лучевая терапия адренокортикального рака надпочечников

Проведение лучевой терапии может быть рекомендовано с целью уменьшения симптоматического проявления метастазов в кости и центральную нервную систему.

Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома – опухоль из хромафинных клеток мозгового слоя надпочечников, продуцирующих катехоламины (адреналин, норадреналин). Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 2-8 случаев на 1 млн населения в год. Феохромоцитому обнаруживают у 0,1-1% пациентов с артериальной гипертензией. Одинаково часто заболевают мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Большинство феохромоцитом спорадические (случайные), лишь у 10% больных отмечают наследственные заболевания.

Клинические проявления связаны с продукцией избыточного уровня катехоламинов, а основным является повышение артериального давления (АД) (систолического и диастолического). Возможны постоянное, стойкое повышение артериального давления, напоминающее по течению гипертоническую болезнь или гипертонические кризы, при этом в межкризовые периоды АД нормализуется. Продолжительность кризов от нескольких минут до нескольких часов. Повышение АД сопровождается головной болью, чувством страха, потливостью, побледнением или покраснением кожных покровов, судорогами, одышкой, нарушением зрения и др. Резкое повышение АД может наблюдаться спонтанно или быть спровоцировано различными событиями (физическое, психическое напряжение).

Важное место в диагностике, наряду с традиционнами инструментальными методами обследования, принадлежит лабораторным тестам. У больных с феохромоцитомой и стойким повышением АД, как правило, повышены уровни катехоламинов в крови и моче. Определение концентрации гормонов позволяет подтвердить или исключить заболевание.

Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль надпочечников

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции.

Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1. Урологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

   Заведующий отделением — к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

   тел.: +7(495) 150-11-22

2. Онкологическое-урологическое отдел НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

   Заведующий отделением — к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович

   тел.: +7(499) 110-40-67

3. Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба

   Заведующий отделением — д.м.н., профессор, КОРЯКИН Олег Борисович

   тел.: +7 (484) 399-31-30

диагностических обследований, подтипов, визуализационных функций и имитаций

Реферат

Гиперплазия коры надпочечников рентгенологически проявляется как доброкачественное разрастание или увеличение надпочечников, в частности коры головного мозга, хотя кору нельзя окончательно идентифицировать с помощью обычных изображений. Контролируемая гипофизом кора надпочечников управляет важными процессами, такими как выработка кортизола, минералокортикоидов и половых гормонов. Любое нарушение множества ферментов и гормонов, участвующих в этих путях, может вызвать серьезные или опасные для жизни симптомы, часто связанные с анатомическими изменениями надпочечников.Диагностика и лечение гиперплазии коры надпочечников требует тщательного клинического обследования. По мере того, как визуализация стала более надежной, она стала играть более важную роль в диагностике и лечении заболеваний надпочечников. КТ была основным методом визуализации надпочечников благодаря воспроизводимости, временному и пространственному разрешению и широкому доступу. МРТ выполняет дополнительную роль в визуализации надпочечников и может использоваться для дальнейшей оценки неопределенных результатов компьютерной томографии или служить дополнительным инструментом без использования ионизирующего излучения.Ультразвук и рентгеноскопия (генитография) чаще всего используются у детей и плода для оценки врожденной гиперплазии надпочечников. В этой статье будут обсуждаться клинические проявления, лабораторное обследование и особенности визуализации гиперплазии коры надпочечников, как врожденной, так и приобретенной.

Введение

Надпочечники — это парные железистые нейроэндокринные органы в забрюшинной периренальной клетчатке, расположенные выше почек. ¹ У них богатое кровоснабжение, при этом скорость кровотока в организме одна из самых высоких, намного превышающая уровень, необходимый для доставки питательных веществ. ²

Кора надпочечников играет решающую роль в гомеостазе, контролируя количество кортизола, альдостерона и андрогенов, в то время как мозговое вещество надпочечников контролирует «бей или беги» с высвобождением адреналина и норадреналина. ³

Гиперплазия коры надпочечников радиологически определяется как доброкачественное разрастание или увеличение надпочечников. В исследовании 55 пациентов без известной патологии надпочечников Винсент и др. Обнаружили, что средняя максимальная ширина нормального правого надпочечника равна 0.61 см, при средней максимальной ширине каждой конечности 0,28 см. В том же исследовании максимальная ширина нормального левого надпочечника составила 0,79 см, при средней максимальной ширине конечностей 0,33 см (медиальная) и 0,30 см (латеральная). ⁴ Гиперплазия — чаще всего гладкое диффузное двустороннее увеличение надпочечников с сохранением формы надпочечников; однако он может быть макро- или микронодулярным и реже односторонним. ⁵ Многие подтипы гиперплазии коры надпочечников можно дифференцировать по их уникальным клиническим, лабораторным и визуальным профилям.В этой статье будут обсуждаться патология и диагностические исследования подтипов гиперплазии коры надпочечников, а также их патогенез, связанные с ними результаты визуализации и представление. Будут обсуждены визуализация и полезность различных методов, типичные особенности визуализации гиперплазии коры надпочечников и ее ассоциаций, а также корреляция этих характеристик с лабораторными данными и лечением. Наконец, будут рассмотрены общие модели гиперплазии коры надпочечников и результаты их визуализации.

Патология и диагностическое обследование

Тщательная клиническая оценка имеет первостепенное значение при диагностике гиперплазии коры надпочечников и направляет последующие визуализационные исследования, даже если гиперплазия обнаруживается случайно. ⁶ Например, наличие в анамнезе диабета, утомляемости проксимальных мышц, лунного лица и кожных растяжек свидетельствует о синдроме Кушинга, который может побудить к биохимической оценке, чтобы отличить процессы, зависящие от адренокортикотропного гормона (АКТГ), от процессов, не зависящих от АКТГ, путем измерения уровня АКТГ в сыворотке крови. уровни.Обнаружение АКТГ-зависимого синдрома Кушинга требует визуализации гипофиза, а также надпочечников, тогда как АКТГ-независимые процессы обычно ограничивают визуализацию только надпочечниками. ⁶ И наоборот, младенцы, рожденные с врожденной гиперплазией надпочечников (ВГК), могут иметь надпочечниковую недостаточность в виде солевой недостаточности в младенчестве или различной степени вирилизации в младенчестве или позже. Этих детей оценивают с помощью биохимического профиля коры надпочечников и, возможно, генетического тестирования, за которым часто следует ультразвуковое исследование надпочечников. ⁷

Визуализация

КТ — наиболее распространенный инструмент визуализации для оценки патологии надпочечников, так как надпочечники могут быть хорошо визуализированы почти у всех пациентов при использовании надлежащей техники. ^1,8 К преимуществам КТ относятся доступность, скорость, воспроизводимость и пространственное и временное разрешение. Однако КТ требует использования ионизирующего излучения, а контраст мягких тканей уступает таковому при МРТ. ⁷ Хотя МРТ может быть особенно полезным, например, для обнаружения внутриклеточных липидов, к недостаткам МРТ относятся повышенная стоимость, потенциальные противопоказания, такие как кардиостимуляторы, и потенциальная потребность в седативных средствах у маленьких детей и пациентов с клаустрофобией. ^7,8 КТ и МРТ часто демонстрируют, что гиперпластические надпочечники увеличены, хотя в остальном они имеют характеристики, аналогичные нормальным надпочечникам, за некоторыми исключениями, такими как неконтрастное ослабление КТ, которое в некоторых случаях может быть уменьшено. ⁸ Как и нормальные надпочечники, увеличенные гипертрофированные надпочечники хорошо выделяются на T ₂ взвешенных изображениях подавления жира как гиперинтенсивные по отношению к окружающему жиру. ¹ Хотя большинство надпочечников хорошо визуализируются с помощью неконтрастной КТ и МРТ, добавление внутривенного контраста повысило диагностическую точность. ¹

Ультразвук — это метод выбора у детей и плода с преимуществами, включая низкую стоимость, отсутствие ионизирующего излучения и широкую доступность. Чаще всего он используется при врожденной гиперплазии надпочечников, когда надпочечники могут казаться увеличенными и иметь форму головного мозга. Однако УЗИ зависит от оператора и ограничивается телом пациента. ⁷

Подтипы гиперплазии коры надпочечников

Гиперплазию коры надпочечников можно разделить на три широкие категории: АКТГ-зависимая, АКТГ-независимая и ХАГ.Кроме того, некоторые процессы могут имитировать гиперплазию коры надпочечников.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга, вызванный длительным воздействием на ткани высоких уровней кортизола, представляет собой совокупность симптомов, включая центральное ожирение, мышечную усталость / атрофию, гирсутизм, бесплодие, остеопороз, лунное лицо, дорсоцервикальные и надключичные жировые подушечки и широкие пурпурные бороздки и др. Чаще всего он является ятрогенным при введении экзогенных глюкокортикоидов, и в этом случае отпадает необходимость в дальнейшей диагностике и визуализации. ⁹ Однако примерно 13 новых случаев на миллион в год вызваны эндогенной гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза (болезнь Кушинга), эктопической выработкой АКТГ доброкачественной или злокачественной внегипофизарной опухолью или процессами, независимыми от АКТГ, вторичными по отношению к неоплазии коры надпочечников. ⁹

Диагноз синдрома Кушинга устанавливается путем измерения уровня кортизола без мочи в течение 24 часов, тестов на подавление дексаметазона и / или измерения уровня кортизола в слюне поздно ночью. ⁹ Различие между АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми процессами необходимо проводить с помощью измерения концентрации АКТГ в плазме. ⁹

Утренние уровни АКТГ в плазме менее 5 пг / мл ^-1 указывают на первичную патологию надпочечников (АКТГ-независимую), а утренние уровни АКТГ в плазме> 15 пг / мл ^-1 указывают на АКТГ-зависимое заболевание. Утренние уровни в плазме от 5 до 15 пг / мл ^-1 сомнительны. ¹⁰ Тест подавления низких доз дексаметазона помогает определить, существует ли синдром Кушинга; затем тест на подавление высоких доз дексаметазона помогает различить гипофизарную и эктопическую продукцию АКТГ.

Болезнь Кушинга

Болезнь Кушинга, возникающая в результате аденомы кортикотрофа гипофиза, и редко карцинома, составляет 80–85% случаев эндогенного синдрома Кушинга. ¹¹ Истинную болезнь Кушинга можно диагностировать с помощью двухэтапного теста на подавление дексаметазона. Во-первых, тест на низкие дозы не снижает уровень утреннего кортизола. Во-вторых, тест с высокой дозой действительно подавляет утренний уровень кортизола, что указывает на гипофизарный источник АКТГ.

Надпочечники обычно с обеих сторон гладкие, увеличены и сохраняют свою надпочечниковую форму.Однако считается, что узловатость возникает после вялотекущей длительной выработки АКТГ и наблюдается почти у 40% пациентов с АКТГ-зависимой гиперплазией коры надпочечников (как центральной, так и эктопической). ¹¹ Надпочечники могут казаться нормальными примерно у 30% пациентов с подтвержденной болезнью Кушинга (). ⁹

20-летняя женщина с недавней прибавкой в ​​весе, нарушением менструального цикла, головной болью, обострением угрей и сухой кожей, а также гиперкортизолизмом, который подавляется с помощью теста на подавление высоких доз дексаметазона.Аксиальный и коронарный контраст с усилением T ₁ взвешенных изображений гипоусиленной микроаденомы в дне передней доли гипофиза (a и b) (стрелки). КТ-изображение брюшной полости с корональным контрастированием показывает нормальные надпочечники (стрелки) (c).

Наиболее заметные микроаденомы гипофиза (<1 см) видны как очаги гипоусиления гипофиза и могут показывать незначительное ремоделирование дна турецкого седла и деформацию контура железы на МРТ T ₁ .Динамическое секвенирование в течение 1-2 минут после усиления контраста улучшило диагностическую ценность МРТ для микроаденом гипофиза. ¹² Реже выявляются макроаденомы гипофиза размером> 1 см. При макроаденомах обязательно оценка экстраселлярного расширения, включая компрессию хиазмы и вовлечение кавернозного синуса. ¹¹

Любопытно, что гипофиз может казаться нормальным на изображениях более чем в 50% случаев доказанной болезни Кушинга (). ¹¹ В этих случаях двусторонний отбор проб из нижней каменистой пазухи (BIPSS) со стимуляцией кортикотропин-рилизинг гормона может быть полезен для подтверждения гипофизарного источника АКТГ с чувствительностью и специфичностью 88–100% и 67–100% соответственно. ¹³ Двусторонний отбор проб из нижней каменистой пазухи менее точен при прогнозировании латеральности, с положительной прогностической ценностью только 50–70%. ¹³ Кроме того, микроаденомы гипофиза могут появляться случайно у 10% населения, без болезни Кушинга, что указывает на то, что изолированные данные гипофиза не всегда подтверждают диагноз болезни Кушинга. ⁹ Однако Йоги-Морен и др. Обнаружили, что опухоль гипофиза ≥6 мм с большой вероятностью указывает на болезнь Кушинга. ¹⁴

Болезнь Иценко-Кушинга у 13-летней девочки с 3-месячным анамнезом обострения акне, гирсутизма, утомляемости, головной боли и мышечной слабости. Осевое КТ-изображение с контрастным усилением (а) показывает двусторонние гипертрофированные надпочечники (стрелки). Сагиттальный T ₁ взвешенное изображение мозга демонстрирует нормальный вид гипофиза (стрелка) (b).

Эктопическая продукция АКТГ

До 10–15% АКТГ-зависимой гиперплазии коры надпочечников возникает из-за эктопического источника АКТГ, чаще всего как части паранеопластического процесса. ^9,11 В большинстве этих случаев кортизол не подавляется ни низкими, ни высокими дозами дексаметазона. Опять же, надпочечники могут быть увеличены с двух сторон, гладкими, но при этом сохранять надпочечниковую форму. Однако считается, что длительная стимуляция приводит к узловатости и чаще наблюдается при эктопической продукции АКТГ. ⁹ Кроме того, ширина конечности надпочечников показывает положительную корреляцию с уровнем циркулирующего кортизола, при этом надпочечники большего размера производят более высокий уровень кортизола. ¹¹

Самым распространенным неопластическим источником продукции экзогенного АКТГ является легкое (48%), большинство из которых составляют карциноидные опухоли бронхов (30%), за которыми следует мелкоклеточный рак легкого (18%). ⁹ Аналогичным образом, эти опухоли легких составили 44,4% всех случаев эктопического АКТГ, связанного с новообразованием, вызывающего синдром Кушинга, в большом исследовании, проведенном Ejaz et al. ¹⁵ Другие источники эктопического АКТГ включают нейроэндокринные опухоли тимуса, кишечника, поджелудочной железы (), медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитомы и мезотелиомы. ⁹ Иногда, до 12–20%, источник эктопической продукции АКТГ не обнаруживается. ⁹

33-летняя женщина с тяжелым синдромом Кушинга. КТ-изображения брюшной полости с аксиальным контрастированием (а) показывают диффузно увеличенные надпочечники (белые стрелки), вторичные по отношению к эктопической продукции АКТГ на фоне метастатической нейроэндокринной карциномы поджелудочной железы (черная стрелка) (b).

АКТГ-независимый синдром Кушинга

АКТГ-независимый гиперкортизолизм составляет 15–20% синдрома Кушинга и всегда возникает из-за первичного заболевания надпочечников. ¹⁶ Хотя чаще всего это односторонний процесс, такой как функционирующая аденома или карцинома, двустороннее диффузное увеличение надпочечников может наблюдаться при первичной пигментной узловой болезни надпочечников (PPNAD) или АКТГ-независимой макронодулярной гиперплазии надпочечников (AIMAH). ¹⁶

Диагностика АКТГ-независимого синдрома Кушинга включает клинические признаки гиперкортизолизма, отсутствие суточного ритма кортизола в сыворотке, повышенные уровни кортизола в ночное время и неполное подавление продукции кортизола с помощью теста на подавление низкими дозами дексаметазона. ¹⁶ Эта статья будет посвящена двусторонним процессам PPNAD и AIMAH.

Первичная пигментная узловая болезнь надпочечников (PPNAD)

PPNAD, также известная как первичная пигментная узловая дисплазия надпочечников, двусторонний микронодулярный аденоматоз и микронодулярное заболевание надпочечников, является редкой причиной синдрома Кушинга и считается доброкачественным заболеванием. ¹⁶ Его можно увидеть изолированно или в сочетании с комплексом Карни (> 90% зарегистрированных случаев), который характеризуется миксомами сердца, кожными миксомами, фиброаденоматозом молочной железы, пятнистой кожно-слизистой пигментацией, первичной пигментной узловой болезнью коры надпочечников, опухолями яичек, или аденома гипофиза, секретирующая гормон роста. ^16–18 Симптомы гиперкортизолизма слабо выражены, поэтому пациенты часто обращаются в течение длительного времени после появления симптомов, часто во втором десятилетии жизни, хотя в литературе указан возрастной диапазон от 4 до 44 лет. ¹⁷ PPNAD наследуется по аутосомно-доминантному признаку и, по-видимому, преобладает у женщин. ¹⁷ Нормальные и гиперпластические двусторонние надпочечники с множественными небольшими узелками можно увидеть на поперечном срезе (). ^16,17 Рекомендуемое лечебное лечение — двусторонняя адреналэктомия. ¹⁶

Девочка 15 лет с хирургически подтвержденной первичной пигментной узловой дисплазией надпочечников в контексте комплекса Карни, леченная двусторонней адреналэктомией. Осевое контрастное изображение КТ брюшной полости (a), коронарное изображение T ₂ взвешенное изображение брюшной полости (b) и увеличенное корональное изображение T ₂ -взвешенное изображение, изолирующее правый надпочечник (c), показывают нормальные — надпочечники размером с несколько тонких мелких узелков (стрелки).

АКТГ-независимая макронодулярная гиперплазия надпочечников (AIMAH)

AIMAH — еще более редкая причина АКТГ-независимого синдрома Кушинга, характеризующаяся преобладанием мужчин и более поздним возрастом начала (средний возраст 48 лет). ^16,19 Для надпочечников характерна большая масса кортикальной ткани и множественные двусторонние узелки размером до 5 см каждый (). ^16,19 Был отмечен общий вес надпочечников более 300 г по сравнению с нормальным диапазоном 8–12 г. ¹⁹ Гистологическое исследование выявляет большие желтые макроузлы у всех пациентов с AIMAH. ¹⁹ Лечение выбора — двусторонняя адреналэктомия и хорошо контролируемая заместительная терапия глюкокортикоидами, после которой у большинства пациентов восстанавливается нормальный суточный ритм АКТГ. ¹⁹

39-летний мужчина с хирургически подтвержденной АКТГ-независимой макронодулярной гиперплазией надпочечников. КТ с усилением аксиального контраста демонстрирует множественные большие узелки, замещающие оба надпочечника, с сохранением формы надпочечников (стрелки).

Между прочим, подгруппа пациентов с AIMAH демонстрирует эктопическую экспрессию и / или повышенную чувствительность к желудочно-ингибирующим пептидам (пищевой гиперкортизолизм), рецепторам вазопрессина и бета-адренорецепторам. ¹⁹ Рекомендован скрининг аномальных рецепторов, но их присутствие не обязательно влияет на терапию. ¹⁹

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников возникает из-за аутосомно-рецессивного заболевания, которое нарушает стероидогенез, что приводит к дефициту минералокортикоидов и кортизола различной степени. ²⁰ Следовательно, отрицательная обратная связь ингибирования АКТГ гипофизом прерывается, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и увеличению продукции предшественников стероидов в этом пути, большинство из которых превращается в андрогены. ^21,22 Чаще всего проявляется в перинатальном периоде с неоднозначными гениталиями у женщин и солевым истощением у мужчин, или более легкие формы могут проявляться позже с вирилизацией в период полового созревания. ^20,22 При всех формах врожденной гиперплазии надпочечников имеется дефект на одной из ферментативных стадий, необходимых для синтеза кортизола из холестерина. Подавляющее большинство случаев, до 95%, вызвано дефицитом фермента 21-гидроксилазы. ²⁰

Врожденная гиперплазия надпочечников: классический дефицит 21-гидроксилазы

Это наиболее тяжелая форма ХАГ с полным или почти полным дефицитом фермента 21-гидроксилазы и полной неспособностью продуцировать кортизол.Младенцы женского пола, рожденные с классической ХАГ, присутствуют в перинатальном периоде с неоднозначными внешними гениталиями () и иногда определяются как мужской пол. ²² Мужчины, рожденные с этой формой ХАГ, рождаются с нормальными наружными гениталиями, но вскоре у них развивается изосексуальное преждевременное половое созревание. ²² Снижение выработки альдостерона у большинства этих пациентов, вызывающее солевую атрофию, приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии и гипотонии. ²² Эти электролитные нарушения могут вызывать опасный для жизни криз надпочечников в первые дни или недели жизни у 75% пораженных младенцев. ^20,22 Пациенты с классическим ХАГ подвержены более высокому риску опухолей покоя яичек надпочечников () и реже опухолей покоя надпочечников яичниками из-за повышенной секреции АКТГ. ^20,23 Раннее обнаружение этих опухолей важно для предотвращения нарушения фертильности и повреждения органов. ²⁰

Новорожденный ребенок женского пола с неоднозначными гениталиями. Коронарная (а) и аксиальная неконтрастная КТ (б) неоднозначно демонстрируют женские гениталии с увеличенным клитором (стрелка).

Изображение младенца женского пола, родившегося с неоднозначными гениталиями, который при рождении считался мужчиной.Последующее ультразвуковое исследование показало матку, влагалище и яичники, но не яички. Увеличенные мозговые надпочечники (стрелки) отмечены на УЗИ (а и б). Устойчивый урогенитальный синус (стрелка), видимый при рентгеноскопии (генитографии) (c) из-за воздействия андрогенов в утробе матери.

Мужчина 27 лет с классической врожденной гиперплазией надпочечников. Осевая и корональная КТ с контрастированием (a и b) показывают макронодулярный вид надпочечников (стрелки). Цветное допплеровское ультразвуковое исследование (c) показывает эксцентрично расположенное, нечеткое гипоэхогенное образование яичка с затемнением сзади (стрелка), представляющее опухоль покоя яичка надпочечников.

Рентгеноскопия (генитография) и цистография мочеиспускания являются полезными инструментами для подтверждения пола в случаях неопределенности внешних половых органов и хирургического планирования процедур феминизации у женщин. ²⁰ Генитография может показать уретру, уровень внешнего сфинктера, наличие или отсутствие влагалища, уретровагинальное слияние и цервикальный слепок матки. Добавление цистографии мочеиспускания позволяет выявить аномалии верхних отделов мочеполовой системы, которые часто встречаются у 21–80% пациентов, обычно женщин, с врожденной гиперплазией надпочечников. ²⁰

Наиболее предпочтительным методом визуализации перинатальных и детских надпочечников является ультразвуковое исследование, которое отличается простотой доступности и отсутствием ионизирующего излучения. Надпочечники у пациентов с классической ХАГ часто увеличены (одна конечность> 4 мм) и имеют форму головного мозга. ²⁰

Простая вирилизирующая врожденная гиперплазия надпочечников

Простая вирилизирующая ХАГ составляет 25% случаев дефицита 21-гидроксилазы и характеризуется частичным дефицитом фермента 21-гидроксилазы, что приводит к более легким проявлениям.Тем не менее, младенцы женского пола могут родиться с такими неоднозначными внешними гениталиями, что при первичном осмотре они считаются мужчинами. ²¹ Повышенный уровень АКТГ вызывает нормальный или близкий к нормальному уровень кортизола, повышенную секрецию альдостерона и, следовательно, меньшую склонность к потере соли. Кроме того, у этих пациентов может быть менее выраженная маскулинизация с преждевременным адренархе и лобархией. ²¹ Плохой контроль заболевания у мужчин был связан с маленькими семенниками и бесплодием, со снижением количества сперматозоидов.Вероятно, это происходит из-за периферической ароматизации избытка андрогенов в эстрогены, что приводит к подавлению гонадотропинов гипофиза. ²¹ У этих пациентов также имеется повышенный риск опухолей покоя яичек надпочечников. ^20,23

Неклассическая или поздняя форма врожденной гиперплазии надпочечников

Еще более умеренный дефицит фермента 21-гидроксилазы при нормальном уровне кортизола и альдостерона, это наиболее распространенное аутосомно-рецессивное заболевание человека во всем мире.Это наиболее распространено среди евреев-ашкенази с частотой до 1/27. ²¹ Симптомы обычно больше связаны с избытком андрогенов, чем с дефицитом минералокортикоидов. Преждевременное лобково-шевеление (до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков), высокий рост, ускоренная линейная скорость роста и развитое созревание скелета являются общими чертами. ⁷ Надпочечники обычно имеют нормальный вид, при рождении нет потери соли или двусмысленности гениталий. ^20,21 К другим признакам относятся маскулинизация, аномальные менструации и поликистоз яичников у девочек, а также повышенная частота опухолей покоя гонад у обоих полов (прежде всего яичек). ^7,20

Неклассический ХАГ из-за дефицита 11-В-гидроксилазы или 3-В-гидроксилазы дегидрогеназы может иметь такие же проявления, но встречается крайне редко. ⁷

Врожденная гиперплазия надпочечников со стероидогенной острой регуляторной мутацией (StAR)

Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников вызывается мутациями в остром регуляторном белке стероидов и представляет собой наиболее опасную форму ХАГ. ²⁴ Это наиболее распространено среди японского, корейского и палестинского арабского населения.Все пораженные пациенты рождаются с женскими внешними гениталиями, независимо от кариотипа, и с низким содержанием всех стероидов в результате серьезного нарушения преобразования холестерина в прегненолон надпочечниками и гонадами. ²⁴ Липидные отложения в коре надпочечников могут не отображаться на изображениях. ²⁴

Врожденная гиперплазия надпочечников — спектр визуализационных ассоциаций

Опухоли покоя надпочечников гонад вызываются мигрировавшими надпочечниками стероид-продуцирующими клетками, которые спустились в гонады и сохраняют чувствительность к АКТГ. ⁷ Они чаще встречаются в яичках, чем в яичниках, чаще всего двусторонние и могут быть признаком неклассического / позднего начала ХАГ. ²³ На УЗИ опухоли покоя гонад обычно имеют размер <2 см без затухания звука, но могут быть гетерогенными или гиперэхогенными на> 2 см, плохо очерченными, эксцентрично расположенными узелками и могут демонстрировать перекос сзади. ²⁰ Раннее выявление важно для сохранения фертильности. ⁷

Субклиническое поражение белого вещества головного мозга при ХАГ рассматривается как множественные T ₂ гиперинтенсивных очагов белого вещества и может быть вызвано гормональным дисбалансом во время развития мозга или приемом кортикостероидов. ²⁵ Bergamachi et al. Обнаружили предположение об ассоциации ХАГ с демиелинизирующими заболеваниями. ²⁵

Имитирует гиперплазию коры надпочечников

Некоторые аномалии могут привести к диффузному увеличению надпочечников с очевидным сохранением формы надпочечников. Эти имитации могут напоминать корковую гиперплазию.

Нейрофиброматоз (NF1)

Нейрофиброматоз (особенно NF1) может вызывать двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, которая чаще всего является макронодулярной ().Имеются данные о том, что двуаллельная потеря NF1 связана с автономной гиперактивностью коры надпочечников, включая специфическое для женщин избыточное производство кортикостерона и альдостерона, а также специфическое для женщин гиперфосфорилирование StAR. ²⁶ Примечательно, что эффекты специфичны для коры надпочечников, а не для мозгового вещества. ²⁶ До 16% пациентов с NF1 страдают гипертонией, и до 5% пациентов с NF1 имеют признаки преждевременного полового созревания. ²⁶ Однако у пациентов с NF1 не зарегистрированы фенотипы типа Кушинга. ²⁶

КТ-изображения с аксиальным и корональным контрастом (a и b) демонстрируют двусторонние увеличенные гиподенсные узловые надпочечники (белые стрелки) с единичным кальцификатом (черная стрелка) у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. T ₁ взвешенное изображение (c) в 15-минутной отсроченной фазе демонстрирует отсроченное усиление этих узелков.

Липоматозная метаплазия

Липоматозная метаплазия надпочечников характеризуется наличием небольших овальных очагов макроскопического липида в коре надпочечников с сохранением надпочечниковой формы железы. ²⁷ показан пациент с предполагаемой двусторонней липоматозной метаплазией надпочечников, не подтвержденной биопсией из-за, по-видимому, общего отсутствия симптоматической гиперактивности надпочечников. ²⁷ Сообщалось также о липоматозной метаплазии надпочечников в сочетании с симптоматической кортикальной гиперплазией или новообразованиями. ²⁸

Женщина 64 лет со случайно обнаруженной бессимптомной липоматозной метаплазией надпочечников, обнаруженной при диагностическом сканировании рака пищевода. КТ с аксиальным контрастированием демонстрирует овальные очаги макроскопических липидов, занимающие конечности обоих надпочечников (стрелки), при этом общая форма надпочечников сохраняется.

Лимфома надпочечников

Первичная лимфома надпочечников, хотя и встречается очень редко, как правило, очень симптоматическая, агрессивная, метаболически гиперактивная лимфома высокой степени злокачественности, которая чаще всего поражает пожилых мужчин. ²⁹ Наиболее распространенным подтипом является крупноклеточная неходжкинская лимфома, которая составляет 87% случаев. ²⁹ Пациенты часто страдают надпочечниковой недостаточностью, но чаще у них изначально проявляются B-симптомы. ²⁹ На изображениях лимфома надпочечников обычно представляет собой большие двусторонние образования надпочечников, которые на УЗИ являются гетерогенно гипоэхогенными.Они гиподенситы с незначительным или умеренным усилением на КТ и демонстрируют высокую авидность к флудезоксиглюкозе, потому что они гиперметаболичны (). ²⁹

Мужчина 35 лет с неходжкинской лимфомой. Осевая КТ с контрастным усилением (a и b) показывает двустороннюю гиподензию, гетерогенно увеличивающуюся массу надпочечников (стрелки). Осевая позитронно-эмиссионная томография / КТ (в) показывает выраженную авидность обоих надпочечников (стрелки).

Гематома надпочечника

Кровоизлияние в надпочечник может быть травматическим или нетравматическим, односторонним или двусторонним и редко вызывает симптомы надпочечниковой недостаточности. ³⁰ Травматическое кровоизлияние в надпочечник обычно возникает в результате тупой травмы живота. Нетравматическое кровоизлияние в надпочечники может быть связано с большим количеством причин, некоторые из которых включают стресс (в результате хирургического вмешательства, ожогов, сепсиса, гипотонии), коагулопатию или подлежащее новообразование. ³⁰ Острая первичная надпочечниковая недостаточность в результате массивного двустороннего кровоизлияния в надпочечники возникает редко, но опасна для жизни. ³⁰

На КТ гематомы надпочечников обычно имеют округлую или овальную форму с более высоким затуханием в остром состоянии.С возрастом они становятся более плотными в центре, приобретая характерный вид «трамвайных путей» (). Они часто связаны с околопочечным жиром и могут быть связаны с периадренальным кровотечением в околопочечное пространство. ³⁰ На УЗИ ранние гематомы выглядят твердыми, с диффузной или неоднородной эхогенностью и бессосудистыми при допплерографии. ³⁰ При разжижении развивается центральная безэховая область, и в конечном итоге вся гематома становится безэховой.Кальцификации могут появиться уже через 1-2 недели. ³⁰ МРТ часто используется для определения возраста гематомы надпочечников, поскольку каждая стадия эволюции имеет разные характеристики. ³⁰ Острые гематомы (до 7 дней) незначительно T ₁ гипоинтенсивны и заметно T ₂ гипоинтенсивны из-за высокой концентрации внутриклеточного дезоксигемоглобина. ³⁰ Подострые гематомы (от 7 дней до 7 недель) гиперинтенсивны как на T ₁ , так и на T ₂ взвешенных изображениях из-за наличия свободного гемоглобина и сыворотки соответственно. ³⁰ Наконец, у хронических гематом (старше 7 недель) появляется гипоинтенсивный ободок на изображениях T ₁ и T ₂ из-за отложения гемосидерина и развития фиброзной капсулы. ³⁰

КТ с аксиальным контрастированием, показывающая вид «трамвайных путей» (белая стрелка), типичный для гематомы надпочечников с окружающими их периадренальными жировыми скоплениями (черная стрелка).

Инфекционные процессы

Инфекции надпочечников могут быть вызваны множеством патогенов, включая вирусы, бактерии, грибки и паразиты, но при этом представляют собой один из самых недиагностируемых процессов, влияющих на надпочечники. ³¹ Инфекции надпочечников чаще всего двусторонние и чаще всего проявляются симптомами Аддисона. Они могут влиять на внешний вид желез и имитировать гиперплазию коры надпочечников на изображениях (рис. 13). Одна из причин того, что предубойная диагностика является редкостью, заключается в том, что до появления аддисонских симптомов необходимо разрушить 80–90% железы. Кроме того, эти симптомы часто неспецифичны, например утомляемость, анорексия, гипотензия, гиперкалиемия, гипернатриемия и гипогликемия. ³¹

КТ-изображения с усилением аксиального и коронарного контраста (a и b) демонстрируют двустороннее увеличение надпочечников (стрелки) из-за инфекции гистоплазмоза, подтвержденной биопсией.Корональная ПЭТ-КТ (с) показывает авидность ФДГ инфицированных и воспаленных надпочечников (стрелки).

Лица с ослабленным иммунитетом, особенно люди, пораженные вирусом иммунодефицита человека, являются наиболее восприимчивыми к инфекции надпочечников, причем цитомегаловирус представляет собой наиболее значительную роль в разрушении надпочечников, связанном с вирусом иммунодефицита человека. ³¹ Mycobacterium tuberculosis — наиболее распространенная бактериальная инфекция, связанная с разрушением надпочечников.Он гематогенно достигает надпочечников и может присутствовать до 10 лет, прежде чем проявятся симптомы. ³² Грибковая инфекция надпочечников чаще всего наблюдается у людей с подавленным клеточным иммунитетом и обычно после диссеминированной инфекции. Паразитарная инфекция надпочечников встречается крайне редко и почти всегда требует проживания в эндемичной местности. ³¹

диагностическое обследование, подтипы, особенности визуализации и имитация

Abstract

Гиперплазия коры надпочечников рентгенологически проявляется как доброкачественное разрастание или увеличение надпочечников, в частности коры головного мозга, хотя кора головного мозга не может быть окончательно идентифицирована обычным способом визуализации.Контролируемая гипофизом кора надпочечников управляет важными процессами, такими как выработка кортизола, минералокортикоидов и половых гормонов. Любое нарушение множества ферментов и гормонов, участвующих в этих путях, может вызвать серьезные или опасные для жизни симптомы, часто связанные с анатомическими изменениями надпочечников. Диагностика и лечение гиперплазии коры надпочечников требует тщательного клинического обследования. По мере того, как визуализация стала более надежной, она стала играть более важную роль в диагностике и лечении заболеваний надпочечников.КТ была основным методом визуализации надпочечников благодаря воспроизводимости, временному и пространственному разрешению и широкому доступу. МРТ выполняет дополнительную роль в визуализации надпочечников и может использоваться для дальнейшей оценки неопределенных результатов компьютерной томографии или служить дополнительным инструментом без использования ионизирующего излучения. Ультразвук и рентгеноскопия (генитография) чаще всего используются у детей и плода для оценки врожденной гиперплазии надпочечников. В этой статье будут обсуждаться клинические проявления, лабораторное обследование и особенности визуализации гиперплазии коры надпочечников, как врожденной, так и приобретенной.

Введение

Надпочечники — это парные железистые нейроэндокринные органы в забрюшинной периренальной клетчатке, расположенные выше почек. ¹ У них богатое кровоснабжение, при этом скорость кровотока в организме одна из самых высоких, намного превышающая уровень, необходимый для доставки питательных веществ. ²

Кора надпочечников играет решающую роль в гомеостазе, контролируя количество кортизола, альдостерона и андрогенов, в то время как мозговое вещество надпочечников контролирует «бей или беги» с высвобождением адреналина и норадреналина. ³

Гиперплазия коры надпочечников радиологически определяется как доброкачественное разрастание или увеличение надпочечников. В исследовании 55 пациентов без известной патологии надпочечников Винсент и др. Обнаружили, что средняя максимальная ширина нормального правого надпочечника составляет 0,61 см, при средней максимальной ширине каждой конечности 0,28 см. В том же исследовании максимальная ширина нормального левого надпочечника составила 0,79 см, при средней максимальной ширине конечностей 0,33 см (медиальный) и 0.30 см (боковой). ⁴ Гиперплазия — чаще всего гладкое диффузное двустороннее увеличение надпочечников с сохранением формы надпочечников; однако он может быть макро- или микронодулярным и реже односторонним. ⁵ Многие подтипы гиперплазии коры надпочечников можно дифференцировать по их уникальным клиническим, лабораторным и визуальным профилям. В этой статье будут обсуждаться патология и диагностические исследования подтипов гиперплазии коры надпочечников, а также их патогенез, связанные с ними результаты визуализации и представление.Будут обсуждены визуализация и полезность различных методов, типичные особенности визуализации гиперплазии коры надпочечников и ее ассоциаций, а также корреляция этих характеристик с лабораторными данными и лечением. Наконец, будут рассмотрены общие модели гиперплазии коры надпочечников и результаты их визуализации.

Патология и диагностическое обследование

Тщательная клиническая оценка имеет первостепенное значение при диагностике гиперплазии коры надпочечников и направляет последующие визуализационные исследования, даже если гиперплазия обнаруживается случайно. ⁶ Например, наличие в анамнезе диабета, утомляемости проксимальных мышц, лунного лица и кожных растяжек свидетельствует о синдроме Кушинга, который может побудить к биохимической оценке, чтобы отличить процессы, зависящие от адренокортикотропного гормона (АКТГ), от процессов, не зависящих от АКТГ, путем измерения уровня АКТГ в сыворотке крови. уровни. Обнаружение АКТГ-зависимого синдрома Кушинга требует визуализации гипофиза, а также надпочечников, тогда как АКТГ-независимые процессы обычно ограничивают визуализацию только надпочечниками. ⁶ И наоборот, младенцы, рожденные с врожденной гиперплазией надпочечников (ВГК), могут иметь надпочечниковую недостаточность в виде солевой недостаточности в младенчестве или различной степени вирилизации в младенчестве или позже. Этих детей оценивают с помощью биохимического профиля коры надпочечников и, возможно, генетического тестирования, за которым часто следует ультразвуковое исследование надпочечников. ⁷

Визуализация

КТ — наиболее распространенный инструмент визуализации для оценки патологии надпочечников, так как надпочечники могут быть хорошо визуализированы почти у всех пациентов при использовании надлежащей техники. ^1,8 К преимуществам КТ относятся доступность, скорость, воспроизводимость и пространственное и временное разрешение. Однако КТ требует использования ионизирующего излучения, а контраст мягких тканей уступает таковому при МРТ. ⁷ Хотя МРТ может быть особенно полезным, например, для обнаружения внутриклеточных липидов, к недостаткам МРТ относятся повышенная стоимость, потенциальные противопоказания, такие как кардиостимуляторы, и потенциальная потребность в седативных средствах у маленьких детей и пациентов с клаустрофобией. ^7,8 КТ и МРТ часто демонстрируют, что гиперпластические надпочечники увеличены, хотя в остальном они имеют характеристики, аналогичные нормальным надпочечникам, за некоторыми исключениями, такими как неконтрастное ослабление КТ, которое в некоторых случаях может быть уменьшено. ⁸ Как и нормальные надпочечники, увеличенные гипертрофированные надпочечники хорошо выделяются на T ₂ взвешенных изображениях подавления жира как гиперинтенсивные по отношению к окружающему жиру. ¹ Хотя большинство надпочечников хорошо визуализируются с помощью неконтрастной КТ и МРТ, добавление внутривенного контраста повысило диагностическую точность. ¹

Ультразвук — это метод выбора у детей и плода с преимуществами, включая низкую стоимость, отсутствие ионизирующего излучения и широкую доступность. Чаще всего он используется при врожденной гиперплазии надпочечников, когда надпочечники могут казаться увеличенными и иметь форму головного мозга. Однако УЗИ зависит от оператора и ограничивается телом пациента. ⁷

Подтипы гиперплазии коры надпочечников

Гиперплазию коры надпочечников можно разделить на три широкие категории: АКТГ-зависимая, АКТГ-независимая и ХАГ.Кроме того, некоторые процессы могут имитировать гиперплазию коры надпочечников.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга, вызванный длительным воздействием на ткани высоких уровней кортизола, представляет собой совокупность симптомов, включая центральное ожирение, мышечную усталость / атрофию, гирсутизм, бесплодие, остеопороз, лунное лицо, дорсоцервикальные и надключичные жировые подушечки и широкие пурпурные бороздки и др. Чаще всего он является ятрогенным при введении экзогенных глюкокортикоидов, и в этом случае отпадает необходимость в дальнейшей диагностике и визуализации. ⁹ Однако примерно 13 новых случаев на миллион в год вызваны эндогенной гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза (болезнь Кушинга), эктопической выработкой АКТГ доброкачественной или злокачественной внегипофизарной опухолью или процессами, независимыми от АКТГ, вторичными по отношению к неоплазии коры надпочечников. ⁹

Диагноз синдрома Кушинга устанавливается путем измерения уровня кортизола без мочи в течение 24 часов, тестов на подавление дексаметазона и / или измерения уровня кортизола в слюне поздно ночью. ⁹ Различие между АКТГ-зависимыми и АКТГ-независимыми процессами необходимо проводить с помощью измерения концентрации АКТГ в плазме. ⁹

Утренние уровни АКТГ в плазме менее 5 пг / мл ^-1 указывают на первичную патологию надпочечников (АКТГ-независимую), а утренние уровни АКТГ в плазме> 15 пг / мл ^-1 указывают на АКТГ-зависимое заболевание. Утренние уровни в плазме от 5 до 15 пг / мл ^-1 сомнительны. ¹⁰ Тест подавления низких доз дексаметазона помогает определить, существует ли синдром Кушинга; затем тест на подавление высоких доз дексаметазона помогает различить гипофизарную и эктопическую продукцию АКТГ.

Болезнь Кушинга

Болезнь Кушинга, возникающая в результате аденомы кортикотрофа гипофиза, и редко карцинома, составляет 80–85% случаев эндогенного синдрома Кушинга. ¹¹ Истинную болезнь Кушинга можно диагностировать с помощью двухэтапного теста на подавление дексаметазона. Во-первых, тест на низкие дозы не снижает уровень утреннего кортизола. Во-вторых, тест с высокой дозой действительно подавляет утренний уровень кортизола, что указывает на гипофизарный источник АКТГ.

Надпочечники обычно с обеих сторон гладкие, увеличены и сохраняют свою надпочечниковую форму.Однако считается, что узловатость возникает после вялотекущей длительной выработки АКТГ и наблюдается почти у 40% пациентов с АКТГ-зависимой гиперплазией коры надпочечников (как центральной, так и эктопической). ¹¹ Надпочечники могут казаться нормальными примерно у 30% пациентов с подтвержденной болезнью Кушинга (). ⁹

20-летняя женщина с недавней прибавкой в ​​весе, нарушением менструального цикла, головной болью, обострением угрей и сухой кожей, а также гиперкортизолизмом, который подавляется с помощью теста на подавление высоких доз дексаметазона.Аксиальный и коронарный контраст с усилением T ₁ взвешенных изображений гипоусиленной микроаденомы в дне передней доли гипофиза (a и b) (стрелки). КТ-изображение брюшной полости с корональным контрастированием показывает нормальные надпочечники (стрелки) (c).

Наиболее заметные микроаденомы гипофиза (<1 см) видны как очаги гипоусиления гипофиза и могут показывать незначительное ремоделирование дна турецкого седла и деформацию контура железы на МРТ T ₁ .Динамическое секвенирование в течение 1-2 минут после усиления контраста улучшило диагностическую ценность МРТ для микроаденом гипофиза. ¹² Реже выявляются макроаденомы гипофиза размером> 1 см. При макроаденомах обязательно оценка экстраселлярного расширения, включая компрессию хиазмы и вовлечение кавернозного синуса. ¹¹

Любопытно, что гипофиз может казаться нормальным на изображениях более чем в 50% случаев доказанной болезни Кушинга (). ¹¹ В этих случаях двусторонний отбор проб из нижней каменистой пазухи (BIPSS) со стимуляцией кортикотропин-рилизинг гормона может быть полезен для подтверждения гипофизарного источника АКТГ с чувствительностью и специфичностью 88–100% и 67–100% соответственно. ¹³ Двусторонний отбор проб из нижней каменистой пазухи менее точен при прогнозировании латеральности, с положительной прогностической ценностью только 50–70%. ¹³ Кроме того, микроаденомы гипофиза могут появляться случайно у 10% населения, без болезни Кушинга, что указывает на то, что изолированные данные гипофиза не всегда подтверждают диагноз болезни Кушинга. ⁹ Однако Йоги-Морен и др. Обнаружили, что опухоль гипофиза ≥6 мм с большой вероятностью указывает на болезнь Кушинга. ¹⁴

Болезнь Иценко-Кушинга у 13-летней девочки с 3-месячным анамнезом обострения акне, гирсутизма, утомляемости, головной боли и мышечной слабости. Осевое КТ-изображение с контрастным усилением (а) показывает двусторонние гипертрофированные надпочечники (стрелки). Сагиттальный T ₁ взвешенное изображение мозга демонстрирует нормальный вид гипофиза (стрелка) (b).

Эктопическая продукция АКТГ

До 10–15% АКТГ-зависимой гиперплазии коры надпочечников возникает из-за эктопического источника АКТГ, чаще всего как части паранеопластического процесса. ^9,11 В большинстве этих случаев кортизол не подавляется ни низкими, ни высокими дозами дексаметазона. Опять же, надпочечники могут быть увеличены с двух сторон, гладкими, но при этом сохранять надпочечниковую форму. Однако считается, что длительная стимуляция приводит к узловатости и чаще наблюдается при эктопической продукции АКТГ. ⁹ Кроме того, ширина конечности надпочечников показывает положительную корреляцию с уровнем циркулирующего кортизола, при этом надпочечники большего размера производят более высокий уровень кортизола. ¹¹

Самым распространенным неопластическим источником продукции экзогенного АКТГ является легкое (48%), большинство из которых составляют карциноидные опухоли бронхов (30%), за которыми следует мелкоклеточный рак легкого (18%). ⁹ Аналогичным образом, эти опухоли легких составили 44,4% всех случаев эктопического АКТГ, связанного с новообразованием, вызывающего синдром Кушинга, в большом исследовании, проведенном Ejaz et al. ¹⁵ Другие источники эктопического АКТГ включают нейроэндокринные опухоли тимуса, кишечника, поджелудочной железы (), медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитомы и мезотелиомы. ⁹ Иногда, до 12–20%, источник эктопической продукции АКТГ не обнаруживается. ⁹

33-летняя женщина с тяжелым синдромом Кушинга. КТ-изображения брюшной полости с аксиальным контрастированием (а) показывают диффузно увеличенные надпочечники (белые стрелки), вторичные по отношению к эктопической продукции АКТГ на фоне метастатической нейроэндокринной карциномы поджелудочной железы (черная стрелка) (b).

АКТГ-независимый синдром Кушинга

АКТГ-независимый гиперкортизолизм составляет 15–20% синдрома Кушинга и всегда возникает из-за первичного заболевания надпочечников. ¹⁶ Хотя чаще всего это односторонний процесс, такой как функционирующая аденома или карцинома, двустороннее диффузное увеличение надпочечников может наблюдаться при первичной пигментной узловой болезни надпочечников (PPNAD) или АКТГ-независимой макронодулярной гиперплазии надпочечников (AIMAH). ¹⁶

Диагностика АКТГ-независимого синдрома Кушинга включает клинические признаки гиперкортизолизма, отсутствие суточного ритма кортизола в сыворотке, повышенные уровни кортизола в ночное время и неполное подавление продукции кортизола с помощью теста на подавление низкими дозами дексаметазона. ¹⁶ Эта статья будет посвящена двусторонним процессам PPNAD и AIMAH.

Первичная пигментная узловая болезнь надпочечников (PPNAD)

PPNAD, также известная как первичная пигментная узловая дисплазия надпочечников, двусторонний микронодулярный аденоматоз и микронодулярное заболевание надпочечников, является редкой причиной синдрома Кушинга и считается доброкачественным заболеванием. ¹⁶ Его можно увидеть изолированно или в сочетании с комплексом Карни (> 90% зарегистрированных случаев), который характеризуется миксомами сердца, кожными миксомами, фиброаденоматозом молочной железы, пятнистой кожно-слизистой пигментацией, первичной пигментной узловой болезнью коры надпочечников, опухолями яичек, или аденома гипофиза, секретирующая гормон роста. ^16–18 Симптомы гиперкортизолизма слабо выражены, поэтому пациенты часто обращаются в течение длительного времени после появления симптомов, часто во втором десятилетии жизни, хотя в литературе указан возрастной диапазон от 4 до 44 лет. ¹⁷ PPNAD наследуется по аутосомно-доминантному признаку и, по-видимому, преобладает у женщин. ¹⁷ Нормальные и гиперпластические двусторонние надпочечники с множественными небольшими узелками можно увидеть на поперечном срезе (). ^16,17 Рекомендуемое лечебное лечение — двусторонняя адреналэктомия. ¹⁶

Девочка 15 лет с хирургически подтвержденной первичной пигментной узловой дисплазией надпочечников в контексте комплекса Карни, леченная двусторонней адреналэктомией. Осевое контрастное изображение КТ брюшной полости (a), коронарное изображение T ₂ взвешенное изображение брюшной полости (b) и увеличенное корональное изображение T ₂ -взвешенное изображение, изолирующее правый надпочечник (c), показывают нормальные — надпочечники размером с несколько тонких мелких узелков (стрелки).

АКТГ-независимая макронодулярная гиперплазия надпочечников (AIMAH)

AIMAH — еще более редкая причина АКТГ-независимого синдрома Кушинга, характеризующаяся преобладанием мужчин и более поздним возрастом начала (средний возраст 48 лет). ^16,19 Для надпочечников характерна большая масса кортикальной ткани и множественные двусторонние узелки размером до 5 см каждый (). ^16,19 Был отмечен общий вес надпочечников более 300 г по сравнению с нормальным диапазоном 8–12 г. ¹⁹ Гистологическое исследование выявляет большие желтые макроузлы у всех пациентов с AIMAH. ¹⁹ Лечение выбора — двусторонняя адреналэктомия и хорошо контролируемая заместительная терапия глюкокортикоидами, после которой у большинства пациентов восстанавливается нормальный суточный ритм АКТГ. ¹⁹

39-летний мужчина с хирургически подтвержденной АКТГ-независимой макронодулярной гиперплазией надпочечников. КТ с усилением аксиального контраста демонстрирует множественные большие узелки, замещающие оба надпочечника, с сохранением формы надпочечников (стрелки).

Между прочим, подгруппа пациентов с AIMAH демонстрирует эктопическую экспрессию и / или повышенную чувствительность к желудочно-ингибирующим пептидам (пищевой гиперкортизолизм), рецепторам вазопрессина и бета-адренорецепторам. ¹⁹ Рекомендован скрининг аномальных рецепторов, но их присутствие не обязательно влияет на терапию. ¹⁹

Врожденная гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников возникает из-за аутосомно-рецессивного заболевания, которое нарушает стероидогенез, что приводит к дефициту минералокортикоидов и кортизола различной степени. ²⁰ Следовательно, отрицательная обратная связь ингибирования АКТГ гипофизом прерывается, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и увеличению продукции предшественников стероидов в этом пути, большинство из которых превращается в андрогены. ^21,22 Чаще всего проявляется в перинатальном периоде с неоднозначными гениталиями у женщин и солевым истощением у мужчин, или более легкие формы могут проявляться позже с вирилизацией в период полового созревания. ^20,22 При всех формах врожденной гиперплазии надпочечников имеется дефект на одной из ферментативных стадий, необходимых для синтеза кортизола из холестерина. Подавляющее большинство случаев, до 95%, вызвано дефицитом фермента 21-гидроксилазы. ²⁰

Врожденная гиперплазия надпочечников: классический дефицит 21-гидроксилазы

Это наиболее тяжелая форма ХАГ с полным или почти полным дефицитом фермента 21-гидроксилазы и полной неспособностью продуцировать кортизол.Младенцы женского пола, рожденные с классической ХАГ, присутствуют в перинатальном периоде с неоднозначными внешними гениталиями () и иногда определяются как мужской пол. ²² Мужчины, рожденные с этой формой ХАГ, рождаются с нормальными наружными гениталиями, но вскоре у них развивается изосексуальное преждевременное половое созревание. ²² Снижение выработки альдостерона у большинства этих пациентов, вызывающее солевую атрофию, приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии и гипотонии. ²² Эти электролитные нарушения могут вызывать опасный для жизни криз надпочечников в первые дни или недели жизни у 75% пораженных младенцев. ^20,22 Пациенты с классическим ХАГ подвержены более высокому риску опухолей покоя яичек надпочечников () и реже опухолей покоя надпочечников яичниками из-за повышенной секреции АКТГ. ^20,23 Раннее обнаружение этих опухолей важно для предотвращения нарушения фертильности и повреждения органов. ²⁰

Новорожденный ребенок женского пола с неоднозначными гениталиями. Коронарная (а) и аксиальная неконтрастная КТ (б) неоднозначно демонстрируют женские гениталии с увеличенным клитором (стрелка).

Изображение младенца женского пола, родившегося с неоднозначными гениталиями, который при рождении считался мужчиной.Последующее ультразвуковое исследование показало матку, влагалище и яичники, но не яички. Увеличенные мозговые надпочечники (стрелки) отмечены на УЗИ (а и б). Устойчивый урогенитальный синус (стрелка), видимый при рентгеноскопии (генитографии) (c) из-за воздействия андрогенов в утробе матери.

Мужчина 27 лет с классической врожденной гиперплазией надпочечников. Осевая и корональная КТ с контрастированием (a и b) показывают макронодулярный вид надпочечников (стрелки). Цветное допплеровское ультразвуковое исследование (c) показывает эксцентрично расположенное, нечеткое гипоэхогенное образование яичка с затемнением сзади (стрелка), представляющее опухоль покоя яичка надпочечников.

Рентгеноскопия (генитография) и цистография мочеиспускания являются полезными инструментами для подтверждения пола в случаях неопределенности внешних половых органов и хирургического планирования процедур феминизации у женщин. ²⁰ Генитография может показать уретру, уровень внешнего сфинктера, наличие или отсутствие влагалища, уретровагинальное слияние и цервикальный слепок матки. Добавление цистографии мочеиспускания позволяет выявить аномалии верхних отделов мочеполовой системы, которые часто встречаются у 21–80% пациентов, обычно женщин, с врожденной гиперплазией надпочечников. ²⁰

Наиболее предпочтительным методом визуализации перинатальных и детских надпочечников является ультразвуковое исследование, которое отличается простотой доступности и отсутствием ионизирующего излучения. Надпочечники у пациентов с классической ХАГ часто увеличены (одна конечность> 4 мм) и имеют форму головного мозга. ²⁰

Простая вирилизирующая врожденная гиперплазия надпочечников

Простая вирилизирующая ХАГ составляет 25% случаев дефицита 21-гидроксилазы и характеризуется частичным дефицитом фермента 21-гидроксилазы, что приводит к более легким проявлениям.Тем не менее, младенцы женского пола могут родиться с такими неоднозначными внешними гениталиями, что при первичном осмотре они считаются мужчинами. ²¹ Повышенный уровень АКТГ вызывает нормальный или близкий к нормальному уровень кортизола, повышенную секрецию альдостерона и, следовательно, меньшую склонность к потере соли. Кроме того, у этих пациентов может быть менее выраженная маскулинизация с преждевременным адренархе и лобархией. ²¹ Плохой контроль заболевания у мужчин был связан с маленькими семенниками и бесплодием, со снижением количества сперматозоидов.Вероятно, это происходит из-за периферической ароматизации избытка андрогенов в эстрогены, что приводит к подавлению гонадотропинов гипофиза. ²¹ У этих пациентов также имеется повышенный риск опухолей покоя яичек надпочечников. ^20,23

Неклассическая или поздняя форма врожденной гиперплазии надпочечников

Еще более умеренный дефицит фермента 21-гидроксилазы при нормальном уровне кортизола и альдостерона, это наиболее распространенное аутосомно-рецессивное заболевание человека во всем мире.Это наиболее распространено среди евреев-ашкенази с частотой до 1/27. ²¹ Симптомы обычно больше связаны с избытком андрогенов, чем с дефицитом минералокортикоидов. Преждевременное лобково-шевеление (до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков), высокий рост, ускоренная линейная скорость роста и развитое созревание скелета являются общими чертами. ⁷ Надпочечники обычно имеют нормальный вид, при рождении нет потери соли или двусмысленности гениталий. ^20,21 К другим признакам относятся маскулинизация, аномальные менструации и поликистоз яичников у девочек, а также повышенная частота опухолей покоя гонад у обоих полов (прежде всего яичек). ^7,20

Неклассический ХАГ из-за дефицита 11-В-гидроксилазы или 3-В-гидроксилазы дегидрогеназы может иметь такие же проявления, но встречается крайне редко. ⁷

Врожденная гиперплазия надпочечников со стероидогенной острой регуляторной мутацией (StAR)

Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников вызывается мутациями в остром регуляторном белке стероидов и представляет собой наиболее опасную форму ХАГ. ²⁴ Это наиболее распространено среди японского, корейского и палестинского арабского населения.Все пораженные пациенты рождаются с женскими внешними гениталиями, независимо от кариотипа, и с низким содержанием всех стероидов в результате серьезного нарушения преобразования холестерина в прегненолон надпочечниками и гонадами. ²⁴ Липидные отложения в коре надпочечников могут не отображаться на изображениях. ²⁴

Врожденная гиперплазия надпочечников — спектр визуализационных ассоциаций

Опухоли покоя надпочечников гонад вызываются мигрировавшими надпочечниками стероид-продуцирующими клетками, которые спустились в гонады и сохраняют чувствительность к АКТГ. ⁷ Они чаще встречаются в яичках, чем в яичниках, чаще всего двусторонние и могут быть признаком неклассического / позднего начала ХАГ. ²³ На УЗИ опухоли покоя гонад обычно имеют размер <2 см без затухания звука, но могут быть гетерогенными или гиперэхогенными на> 2 см, плохо очерченными, эксцентрично расположенными узелками и могут демонстрировать перекос сзади. ²⁰ Раннее выявление важно для сохранения фертильности. ⁷

Субклиническое поражение белого вещества головного мозга при ХАГ рассматривается как множественные T ₂ гиперинтенсивных очагов белого вещества и может быть вызвано гормональным дисбалансом во время развития мозга или приемом кортикостероидов. ²⁵ Bergamachi et al. Обнаружили предположение об ассоциации ХАГ с демиелинизирующими заболеваниями. ²⁵

Имитирует гиперплазию коры надпочечников

Некоторые аномалии могут привести к диффузному увеличению надпочечников с очевидным сохранением формы надпочечников. Эти имитации могут напоминать корковую гиперплазию.

Нейрофиброматоз (NF1)

Нейрофиброматоз (особенно NF1) может вызывать двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, которая чаще всего является макронодулярной ().Имеются данные о том, что двуаллельная потеря NF1 связана с автономной гиперактивностью коры надпочечников, включая специфическое для женщин избыточное производство кортикостерона и альдостерона, а также специфическое для женщин гиперфосфорилирование StAR. ²⁶ Примечательно, что эффекты специфичны для коры надпочечников, а не для мозгового вещества. ²⁶ До 16% пациентов с NF1 страдают гипертонией, и до 5% пациентов с NF1 имеют признаки преждевременного полового созревания. ²⁶ Однако у пациентов с NF1 не зарегистрированы фенотипы типа Кушинга. ²⁶

КТ-изображения с аксиальным и корональным контрастом (a и b) демонстрируют двусторонние увеличенные гиподенсные узловые надпочечники (белые стрелки) с единичным кальцификатом (черная стрелка) у пациента с нейрофиброматозом 1 типа. T ₁ взвешенное изображение (c) в 15-минутной отсроченной фазе демонстрирует отсроченное усиление этих узелков.

Липоматозная метаплазия

Липоматозная метаплазия надпочечников характеризуется наличием небольших овальных очагов макроскопического липида в коре надпочечников с сохранением надпочечниковой формы железы. ²⁷ показан пациент с предполагаемой двусторонней липоматозной метаплазией надпочечников, не подтвержденной биопсией из-за, по-видимому, общего отсутствия симптоматической гиперактивности надпочечников. ²⁷ Сообщалось также о липоматозной метаплазии надпочечников в сочетании с симптоматической кортикальной гиперплазией или новообразованиями. ²⁸

Женщина 64 лет со случайно обнаруженной бессимптомной липоматозной метаплазией надпочечников, обнаруженной при диагностическом сканировании рака пищевода. КТ с аксиальным контрастированием демонстрирует овальные очаги макроскопических липидов, занимающие конечности обоих надпочечников (стрелки), при этом общая форма надпочечников сохраняется.

Лимфома надпочечников

Первичная лимфома надпочечников, хотя и встречается очень редко, как правило, очень симптоматическая, агрессивная, метаболически гиперактивная лимфома высокой степени злокачественности, которая чаще всего поражает пожилых мужчин. ²⁹ Наиболее распространенным подтипом является крупноклеточная неходжкинская лимфома, которая составляет 87% случаев. ²⁹ Пациенты часто страдают надпочечниковой недостаточностью, но чаще у них изначально проявляются B-симптомы. ²⁹ На изображениях лимфома надпочечников обычно представляет собой большие двусторонние образования надпочечников, которые на УЗИ являются гетерогенно гипоэхогенными.Они гиподенситы с незначительным или умеренным усилением на КТ и демонстрируют высокую авидность к флудезоксиглюкозе, потому что они гиперметаболичны (). ²⁹

Мужчина 35 лет с неходжкинской лимфомой. Осевая КТ с контрастным усилением (a и b) показывает двустороннюю гиподензию, гетерогенно увеличивающуюся массу надпочечников (стрелки). Осевая позитронно-эмиссионная томография / КТ (в) показывает выраженную авидность обоих надпочечников (стрелки).

Гематома надпочечника

Кровоизлияние в надпочечник может быть травматическим или нетравматическим, односторонним или двусторонним и редко вызывает симптомы надпочечниковой недостаточности. ³⁰ Травматическое кровоизлияние в надпочечник обычно возникает в результате тупой травмы живота. Нетравматическое кровоизлияние в надпочечники может быть связано с большим количеством причин, некоторые из которых включают стресс (в результате хирургического вмешательства, ожогов, сепсиса, гипотонии), коагулопатию или подлежащее новообразование. ³⁰ Острая первичная надпочечниковая недостаточность в результате массивного двустороннего кровоизлияния в надпочечники возникает редко, но опасна для жизни. ³⁰

На КТ гематомы надпочечников обычно имеют округлую или овальную форму с более высоким затуханием в остром состоянии.С возрастом они становятся более плотными в центре, приобретая характерный вид «трамвайных путей» (). Они часто связаны с околопочечным жиром и могут быть связаны с периадренальным кровотечением в околопочечное пространство. ³⁰ На УЗИ ранние гематомы выглядят твердыми, с диффузной или неоднородной эхогенностью и бессосудистыми при допплерографии. ³⁰ При разжижении развивается центральная безэховая область, и в конечном итоге вся гематома становится безэховой.Кальцификации могут появиться уже через 1-2 недели. ³⁰ МРТ часто используется для определения возраста гематомы надпочечников, поскольку каждая стадия эволюции имеет разные характеристики. ³⁰ Острые гематомы (до 7 дней) незначительно T ₁ гипоинтенсивны и заметно T ₂ гипоинтенсивны из-за высокой концентрации внутриклеточного дезоксигемоглобина. ³⁰ Подострые гематомы (от 7 дней до 7 недель) гиперинтенсивны как на T ₁ , так и на T ₂ взвешенных изображениях из-за наличия свободного гемоглобина и сыворотки соответственно. ³⁰ Наконец, у хронических гематом (старше 7 недель) появляется гипоинтенсивный ободок на изображениях T ₁ и T ₂ из-за отложения гемосидерина и развития фиброзной капсулы. ³⁰

КТ с аксиальным контрастированием, показывающая вид «трамвайных путей» (белая стрелка), типичный для гематомы надпочечников с окружающими их периадренальными жировыми скоплениями (черная стрелка).

Инфекционные процессы

Инфекции надпочечников могут быть вызваны множеством патогенов, включая вирусы, бактерии, грибки и паразиты, но при этом представляют собой один из самых недиагностируемых процессов, влияющих на надпочечники. ³¹ Инфекции надпочечников чаще всего двусторонние и чаще всего проявляются симптомами Аддисона. Они могут влиять на внешний вид желез и имитировать гиперплазию коры надпочечников на изображениях (рис. 13). Одна из причин того, что предубойная диагностика является редкостью, заключается в том, что до появления аддисонских симптомов необходимо разрушить 80–90% железы. Кроме того, эти симптомы часто неспецифичны, например утомляемость, анорексия, гипотензия, гиперкалиемия, гипернатриемия и гипогликемия. ³¹

КТ-изображения с усилением аксиального и коронарного контраста (a и b) демонстрируют двустороннее увеличение надпочечников (стрелки) из-за инфекции гистоплазмоза, подтвержденной биопсией.Корональная ПЭТ-КТ (с) показывает авидность ФДГ инфицированных и воспаленных надпочечников (стрелки).

Лица с ослабленным иммунитетом, особенно люди, пораженные вирусом иммунодефицита человека, являются наиболее восприимчивыми к инфекции надпочечников, причем цитомегаловирус представляет собой наиболее значительную роль в разрушении надпочечников, связанном с вирусом иммунодефицита человека. ³¹ Mycobacterium tuberculosis — наиболее распространенная бактериальная инфекция, связанная с разрушением надпочечников.Он гематогенно достигает надпочечников и может присутствовать до 10 лет, прежде чем проявятся симптомы. ³² Грибковая инфекция надпочечников чаще всего наблюдается у людей с подавленным клеточным иммунитетом и обычно после диссеминированной инфекции. Паразитарная инфекция надпочечников встречается крайне редко и почти всегда требует проживания в эндемичной местности. ³¹

Врожденная гиперплазия надпочечников: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) описывает группу генетических нарушений, влияющих на надпочечники.У вас есть по одному надпочечнику над каждой почкой. Надпочечники вырабатывают несколько важных гормонов, в которых нуждается ваше тело.

При ХАГ генетические мутации (изменения) вызывают нехватку определенных ферментов, таких как 21-гидроксилаза, которые помогают организму вырабатывать необходимые гормоны. У многих людей с ХАГ нехватка ферментов приводит к чрезмерной выработке надпочечниками других гормонов, таких как тестостерон.

Существует два основных типа CAH: классический CAH и неклассический CAH. Симптомы зависят от типа вашего ХАГ.Есть гораздо более редкие формы ХАГ с разными симптомами.

Кто наиболее подвержен риску врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

Врожденный означает состояние, с которым вы родились. Все формы CAH являются генетическими или унаследованными. Чтобы развить ХАГ, вы должны унаследовать определенные генетические мутации от каждого из своих родителей.

Насколько распространена врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Классический ХАГ, наиболее распространенная форма заболевания, поражает 1 из каждых 10 000–15 000 человек, живущих в США.С. и Европа. Как классический, так и неклассический CAH влияют на людей во всем мире.

Симптомы и причины

Что вызывает врожденную гиперплазию надпочечников (ВГК)?

Конкретные генетические мутации вызывают ХАГ. Эти генетические изменения происходят во время развития ребенка в утробе матери. Все люди, живущие с ХАГ, унаследовали мутировавшие гены от своих родителей.

Каковы симптомы врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

Симптомы CAH могут проявляться по-разному в зависимости от факторов, включая ваш возраст на момент постановки диагноза, а также от того, мужчина вы или женщина.Каждый тип CAH имеет разные симптомы.

Классический CAH

У людей с классическим ХАГ симптомы возникают из-за недостатка фермента 21-гидроксилазы. Врачи группируют классические ХАГ на 2 подкатегории: ХАГ с потерей соли и простая вирилизирующая (без потери соли) ХАГ.

Солевое истощение ХАГ — наиболее тяжелая форма этого заболевания. У людей, живущих с ХАГ, истощающим соль, надпочечники не вырабатывают достаточного количества альдостерона — гормона, который помогает регулировать уровень натрия (соли) в организме.Низкий уровень альдостерона приводит к тому, что слишком много натрия выводится из организма с мочой.

Гормональный дисбаланс, вызванный солевым истощением, приводит к серьезным симптомам, в том числе:

• Обезвоживание
• Гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови)
• Сердечно-сосудистые заболевания, включая низкое кровяное давление и аритмии (проблемы с сердечным ритмом)
• Рвота
• Низкий уровень глюкозы в крови (сахар в крови)
• Метаболический ацидоз (слишком высокое содержание кислоты в крови)
• Амортизатор

Кроме того, люди, живущие с ХАГ, истощающим соль, имеют высокий уровень андрогенов или мужских половых гормонов в организме.Повышенный уровень андрогенов вызывает другие симптомы, в том числе:

• Увеличенные или неоднозначные (аномальные) наружные гениталии — например, увеличение клитора у младенцев женского пола
• Быстрый рост
• Преждевременные признаки полового созревания, включая изменения голоса, ранние волосы на лобке, подмышках и на лице, а также тяжелые прыщи
• Аномальные менструальные периоды
• Доброкачественные опухоли яичка
• Бесплодие

Простая вирилизирующая (несолевая) ХАГ вызывает менее тяжелую недостаточность альдостерона.Уровень андрогенов также повышен при этом типе ХАГ. Симптомы простого вирилизирующего ХАГ могут включать:

• Неопределенные (необычные) внешние половые органы, особенно у женщин
• Развитие мужских качеств, таких как объемная мускулатура и низкий голос, у женщин или преждевременно у мальчиков

Неклассический CAH

Люди с неклассическим ХАГ также имеют слишком низкую активность фермента 21-гидроксилазы, но этот дефицит не такой серьезный, как при других формах болезни.Вы можете не знать, что у вас есть эта форма CAH, потому что ваши симптомы более легкие. У детей, подростков и взрослых диагностирован неклассический ХАГ.

Симптомы неклассического ХАГ включают:

• Ранние признаки полового созревания, включая прыщи и избыточное оволосение на лице или теле у женщин
• Быстрый рост в детстве и подростковом возрасте
• Нерегулярные менструации
• Облысение по мужскому типу
• Ранние изменения полового созревания у мальчика, например ранние волосы на лобке и увеличенный половой член, но с маленькими яичками
• Бесплодие

Диагностика и тесты

Как диагностируется врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

В U.С., врачи проверяют всех новорожденных на дефицит 21-гидроксилазы перед выпиской из больницы. Этот скрининг определяет, есть ли у ребенка классический CAH.

Практически во всех случаях врачи диагностируют классический ХАГ у младенцев и детей раннего возраста. Диагностика неклассического ХАГ может не произойти до тех пор, пока у человека не начнут проявляться симптомы заболевания. В некоторых случаях это может произойти только в раннем взрослом возрасте.

Некоторые пары из группы повышенного риска, в том числе пары, у членов семьи которых диагностирован ХАГ, могут пройти генетическое тестирование, чтобы определить риск передачи генетических мутаций своим детям.

Ведение и лечение

Как лечится врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников зависит от типа вашего ХАГ и степени тяжести ваших симптомов. Лекарства от ХАГ нет, но многие люди находят облегчение симптомов с помощью лекарств.

Врачи прописывают людям, живущим с классическим ХАГ, несколько типов лекарств, в том числе солевые добавки и стероиды. Ваш врач контролирует ваше состояние с помощью регулярных анализов крови, чтобы проверить уровень гормонов.

Если классический ХАГ вызывает генитальные аномалии, хирургическое вмешательство через два-шесть месяцев после рождения может исправить внешний вид наружных половых органов. В некоторых случаях может оказаться целесообразным отложить операцию на несколько лет.

Людям с неклассическим ХАГ, у которых очень легкие симптомы или симптомы отсутствуют, может не потребоваться лечение. Для некоторых лекарства, такие как стероиды или препараты от бесплодия, улучшают симптомы.

Какие осложнения связаны с врожденной гиперплазией надпочечников (ВГК)?

Дети с классическим ХАГ теряют с мочой слишком много воды и соли.Они подвержены риску серьезных осложнений, включая дисбаланс электролитов, таких как калий. При отсутствии лечения эти дисбалансы приводят к другим проблемам, таким как сердечная аритмия (нерегулярное сердцебиение), остановка сердца и смерть. Нелеченная неклассическая ХАГ может привести к раннему половому созреванию и низкому росту у мужчин и к постоянным изменениям тела по мужскому типу у ребенка женского пола или к нерегулярным менструациям и бесплодию у молодой женщины.

Операция по исправлению неоднозначных гениталий сопряжена с риском осложнений, включая инфекцию, кровотечение и рубцевание.

Профилактика

Можно ли предотвратить врожденную гиперплазию надпочечников (ВГК)?

Невозможно предотвратить врожденную гиперплазию надпочечников.

Перспективы / Прогноз

Каковы результаты лечения врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

При лечении большинство людей с врожденной гиперплазией надпочечников ведут здоровую и продуктивную жизнь.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если вы забеременели, спросите своего врача о генетическом тестировании на CAH.Перед выпиской из больницы ваш ребенок проверяется на дефицит определенных ферментов. Если вы или ребенок более старшего возраста начинаете испытывать симптомы CAH, обратитесь к врачу.

Врожденная гиперплазия надпочечников: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) описывает группу генетических нарушений, влияющих на надпочечники. У вас есть по одному надпочечнику над каждой почкой.Надпочечники вырабатывают несколько важных гормонов, в которых нуждается ваше тело.

При ХАГ генетические мутации (изменения) вызывают нехватку определенных ферментов, таких как 21-гидроксилаза, которые помогают организму вырабатывать необходимые гормоны. У многих людей с ХАГ нехватка ферментов приводит к чрезмерной выработке надпочечниками других гормонов, таких как тестостерон.

Существует два основных типа CAH: классический CAH и неклассический CAH. Симптомы зависят от типа вашего ХАГ. Есть гораздо более редкие формы ХАГ с разными симптомами.

Кто наиболее подвержен риску врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

Врожденный означает состояние, с которым вы родились. Все формы CAH являются генетическими или унаследованными. Чтобы развить ХАГ, вы должны унаследовать определенные генетические мутации от каждого из своих родителей.

Насколько распространена врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Классический CAH, наиболее распространенная форма болезни, поражает 1 из каждых 10 000–15 000 человек, живущих в США и Европе. Как классический, так и неклассический CAH влияют на людей во всем мире.

Симптомы и причины

Что вызывает врожденную гиперплазию надпочечников (ВГК)?

Конкретные генетические мутации вызывают ХАГ. Эти генетические изменения происходят во время развития ребенка в утробе матери. Все люди, живущие с ХАГ, унаследовали мутировавшие гены от своих родителей.

Каковы симптомы врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

Симптомы CAH могут проявляться по-разному в зависимости от факторов, включая ваш возраст на момент постановки диагноза, а также от того, мужчина вы или женщина.Каждый тип CAH имеет разные симптомы.

Классический CAH

У людей с классическим ХАГ симптомы возникают из-за недостатка фермента 21-гидроксилазы. Врачи группируют классические ХАГ на 2 подкатегории: ХАГ с потерей соли и простая вирилизирующая (без потери соли) ХАГ.

Солевое истощение ХАГ — наиболее тяжелая форма этого заболевания. У людей, живущих с ХАГ, истощающим соль, надпочечники не вырабатывают достаточного количества альдостерона — гормона, который помогает регулировать уровень натрия (соли) в организме.Низкий уровень альдостерона приводит к тому, что слишком много натрия выводится из организма с мочой.

Гормональный дисбаланс, вызванный солевым истощением, приводит к серьезным симптомам, в том числе:

• Обезвоживание
• Гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови)
• Сердечно-сосудистые заболевания, включая низкое кровяное давление и аритмии (проблемы с сердечным ритмом)
• Рвота
• Низкий уровень глюкозы в крови (сахар в крови)
• Метаболический ацидоз (слишком высокое содержание кислоты в крови)
• Амортизатор

Кроме того, люди, живущие с ХАГ, истощающим соль, имеют высокий уровень андрогенов или мужских половых гормонов в организме.Повышенный уровень андрогенов вызывает другие симптомы, в том числе:

• Увеличенные или неоднозначные (аномальные) наружные гениталии — например, увеличение клитора у младенцев женского пола
• Быстрый рост
• Преждевременные признаки полового созревания, включая изменения голоса, ранние волосы на лобке, подмышках и на лице, а также тяжелые прыщи
• Аномальные менструальные периоды
• Доброкачественные опухоли яичка
• Бесплодие

Простая вирилизирующая (несолевая) ХАГ вызывает менее тяжелую недостаточность альдостерона.Уровень андрогенов также повышен при этом типе ХАГ. Симптомы простого вирилизирующего ХАГ могут включать:

• Неопределенные (необычные) внешние половые органы, особенно у женщин
• Развитие мужских качеств, таких как объемная мускулатура и низкий голос, у женщин или преждевременно у мальчиков

Неклассический CAH

Люди с неклассическим ХАГ также имеют слишком низкую активность фермента 21-гидроксилазы, но этот дефицит не такой серьезный, как при других формах болезни.Вы можете не знать, что у вас есть эта форма CAH, потому что ваши симптомы более легкие. У детей, подростков и взрослых диагностирован неклассический ХАГ.

Симптомы неклассического ХАГ включают:

• Ранние признаки полового созревания, включая прыщи и избыточное оволосение на лице или теле у женщин
• Быстрый рост в детстве и подростковом возрасте
• Нерегулярные менструации
• Облысение по мужскому типу
• Ранние изменения полового созревания у мальчика, например ранние волосы на лобке и увеличенный половой член, но с маленькими яичками
• Бесплодие

Диагностика и тесты

Как диагностируется врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

В U.С., врачи проверяют всех новорожденных на дефицит 21-гидроксилазы перед выпиской из больницы. Этот скрининг определяет, есть ли у ребенка классический CAH.

Практически во всех случаях врачи диагностируют классический ХАГ у младенцев и детей раннего возраста. Диагностика неклассического ХАГ может не произойти до тех пор, пока у человека не начнут проявляться симптомы заболевания. В некоторых случаях это может произойти только в раннем взрослом возрасте.

Некоторые пары из группы повышенного риска, в том числе пары, у членов семьи которых диагностирован ХАГ, могут пройти генетическое тестирование, чтобы определить риск передачи генетических мутаций своим детям.

Ведение и лечение

Как лечится врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников зависит от типа вашего ХАГ и степени тяжести ваших симптомов. Лекарства от ХАГ нет, но многие люди находят облегчение симптомов с помощью лекарств.

Врачи прописывают людям, живущим с классическим ХАГ, несколько типов лекарств, в том числе солевые добавки и стероиды. Ваш врач контролирует ваше состояние с помощью регулярных анализов крови, чтобы проверить уровень гормонов.

Если классический ХАГ вызывает генитальные аномалии, хирургическое вмешательство через два-шесть месяцев после рождения может исправить внешний вид наружных половых органов. В некоторых случаях может оказаться целесообразным отложить операцию на несколько лет.

Людям с неклассическим ХАГ, у которых очень легкие симптомы или симптомы отсутствуют, может не потребоваться лечение. Для некоторых лекарства, такие как стероиды или препараты от бесплодия, улучшают симптомы.

Какие осложнения связаны с врожденной гиперплазией надпочечников (ВГК)?

Дети с классическим ХАГ теряют с мочой слишком много воды и соли.Они подвержены риску серьезных осложнений, включая дисбаланс электролитов, таких как калий. При отсутствии лечения эти дисбалансы приводят к другим проблемам, таким как сердечная аритмия (нерегулярное сердцебиение), остановка сердца и смерть. Нелеченная неклассическая ХАГ может привести к раннему половому созреванию и низкому росту у мужчин и к постоянным изменениям тела по мужскому типу у ребенка женского пола или к нерегулярным менструациям и бесплодию у молодой женщины.

Операция по исправлению неоднозначных гениталий сопряжена с риском осложнений, включая инфекцию, кровотечение и рубцевание.

Профилактика

Можно ли предотвратить врожденную гиперплазию надпочечников (ВГК)?

Невозможно предотвратить врожденную гиперплазию надпочечников.

Перспективы / Прогноз

Каковы результаты лечения врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

При лечении большинство людей с врожденной гиперплазией надпочечников ведут здоровую и продуктивную жизнь.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если вы забеременели, спросите своего врача о генетическом тестировании на CAH.Перед выпиской из больницы ваш ребенок проверяется на дефицит определенных ферментов. Если вы или ребенок более старшего возраста начинаете испытывать симптомы CAH, обратитесь к врачу.

Врожденная гиперплазия надпочечников: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК) описывает группу генетических нарушений, влияющих на надпочечники. У вас есть по одному надпочечнику над каждой почкой.Надпочечники вырабатывают несколько важных гормонов, в которых нуждается ваше тело.

При ХАГ генетические мутации (изменения) вызывают нехватку определенных ферментов, таких как 21-гидроксилаза, которые помогают организму вырабатывать необходимые гормоны. У многих людей с ХАГ нехватка ферментов приводит к чрезмерной выработке надпочечниками других гормонов, таких как тестостерон.

Существует два основных типа CAH: классический CAH и неклассический CAH. Симптомы зависят от типа вашего ХАГ. Есть гораздо более редкие формы ХАГ с разными симптомами.

Кто наиболее подвержен риску врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

Врожденный означает состояние, с которым вы родились. Все формы CAH являются генетическими или унаследованными. Чтобы развить ХАГ, вы должны унаследовать определенные генетические мутации от каждого из своих родителей.

Насколько распространена врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Классический CAH, наиболее распространенная форма болезни, поражает 1 из каждых 10 000–15 000 человек, живущих в США и Европе. Как классический, так и неклассический CAH влияют на людей во всем мире.

Симптомы и причины

Что вызывает врожденную гиперплазию надпочечников (ВГК)?

Конкретные генетические мутации вызывают ХАГ. Эти генетические изменения происходят во время развития ребенка в утробе матери. Все люди, живущие с ХАГ, унаследовали мутировавшие гены от своих родителей.

Каковы симптомы врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

Симптомы CAH могут проявляться по-разному в зависимости от факторов, включая ваш возраст на момент постановки диагноза, а также от того, мужчина вы или женщина.Каждый тип CAH имеет разные симптомы.

Классический CAH

У людей с классическим ХАГ симптомы возникают из-за недостатка фермента 21-гидроксилазы. Врачи группируют классические ХАГ на 2 подкатегории: ХАГ с потерей соли и простая вирилизирующая (без потери соли) ХАГ.

Солевое истощение ХАГ — наиболее тяжелая форма этого заболевания. У людей, живущих с ХАГ, истощающим соль, надпочечники не вырабатывают достаточного количества альдостерона — гормона, который помогает регулировать уровень натрия (соли) в организме.Низкий уровень альдостерона приводит к тому, что слишком много натрия выводится из организма с мочой.

Гормональный дисбаланс, вызванный солевым истощением, приводит к серьезным симптомам, в том числе:

• Обезвоживание
• Гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови)
• Сердечно-сосудистые заболевания, включая низкое кровяное давление и аритмии (проблемы с сердечным ритмом)
• Рвота
• Низкий уровень глюкозы в крови (сахар в крови)
• Метаболический ацидоз (слишком высокое содержание кислоты в крови)
• Амортизатор

Кроме того, люди, живущие с ХАГ, истощающим соль, имеют высокий уровень андрогенов или мужских половых гормонов в организме.Повышенный уровень андрогенов вызывает другие симптомы, в том числе:

• Увеличенные или неоднозначные (аномальные) наружные гениталии — например, увеличение клитора у младенцев женского пола
• Быстрый рост
• Преждевременные признаки полового созревания, включая изменения голоса, ранние волосы на лобке, подмышках и на лице, а также тяжелые прыщи
• Аномальные менструальные периоды
• Доброкачественные опухоли яичка
• Бесплодие

Простая вирилизирующая (несолевая) ХАГ вызывает менее тяжелую недостаточность альдостерона.Уровень андрогенов также повышен при этом типе ХАГ. Симптомы простого вирилизирующего ХАГ могут включать:

• Неопределенные (необычные) внешние половые органы, особенно у женщин
• Развитие мужских качеств, таких как объемная мускулатура и низкий голос, у женщин или преждевременно у мальчиков

Неклассический CAH

Люди с неклассическим ХАГ также имеют слишком низкую активность фермента 21-гидроксилазы, но этот дефицит не такой серьезный, как при других формах болезни.Вы можете не знать, что у вас есть эта форма CAH, потому что ваши симптомы более легкие. У детей, подростков и взрослых диагностирован неклассический ХАГ.

Симптомы неклассического ХАГ включают:

• Ранние признаки полового созревания, включая прыщи и избыточное оволосение на лице или теле у женщин
• Быстрый рост в детстве и подростковом возрасте
• Нерегулярные менструации
• Облысение по мужскому типу
• Ранние изменения полового созревания у мальчика, например ранние волосы на лобке и увеличенный половой член, но с маленькими яичками
• Бесплодие

Диагностика и тесты

Как диагностируется врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

В U.С., врачи проверяют всех новорожденных на дефицит 21-гидроксилазы перед выпиской из больницы. Этот скрининг определяет, есть ли у ребенка классический CAH.

Практически во всех случаях врачи диагностируют классический ХАГ у младенцев и детей раннего возраста. Диагностика неклассического ХАГ может не произойти до тех пор, пока у человека не начнут проявляться симптомы заболевания. В некоторых случаях это может произойти только в раннем взрослом возрасте.

Некоторые пары из группы повышенного риска, в том числе пары, у членов семьи которых диагностирован ХАГ, могут пройти генетическое тестирование, чтобы определить риск передачи генетических мутаций своим детям.

Ведение и лечение

Как лечится врожденная гиперплазия надпочечников (ВГК)?

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников зависит от типа вашего ХАГ и степени тяжести ваших симптомов. Лекарства от ХАГ нет, но многие люди находят облегчение симптомов с помощью лекарств.

Врачи прописывают людям, живущим с классическим ХАГ, несколько типов лекарств, в том числе солевые добавки и стероиды. Ваш врач контролирует ваше состояние с помощью регулярных анализов крови, чтобы проверить уровень гормонов.

Если классический ХАГ вызывает генитальные аномалии, хирургическое вмешательство через два-шесть месяцев после рождения может исправить внешний вид наружных половых органов. В некоторых случаях может оказаться целесообразным отложить операцию на несколько лет.

Людям с неклассическим ХАГ, у которых очень легкие симптомы или симптомы отсутствуют, может не потребоваться лечение. Для некоторых лекарства, такие как стероиды или препараты от бесплодия, улучшают симптомы.

Какие осложнения связаны с врожденной гиперплазией надпочечников (ВГК)?

Дети с классическим ХАГ теряют с мочой слишком много воды и соли.Они подвержены риску серьезных осложнений, включая дисбаланс электролитов, таких как калий. При отсутствии лечения эти дисбалансы приводят к другим проблемам, таким как сердечная аритмия (нерегулярное сердцебиение), остановка сердца и смерть. Нелеченная неклассическая ХАГ может привести к раннему половому созреванию и низкому росту у мужчин и к постоянным изменениям тела по мужскому типу у ребенка женского пола или к нерегулярным менструациям и бесплодию у молодой женщины.

Операция по исправлению неоднозначных гениталий сопряжена с риском осложнений, включая инфекцию, кровотечение и рубцевание.

Профилактика

Можно ли предотвратить врожденную гиперплазию надпочечников (ВГК)?

Невозможно предотвратить врожденную гиперплазию надпочечников.

Перспективы / Прогноз

Каковы результаты лечения врожденной гиперплазии надпочечников (ВГК)?

При лечении большинство людей с врожденной гиперплазией надпочечников ведут здоровую и продуктивную жизнь.

Жить с

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если вы забеременели, спросите своего врача о генетическом тестировании на CAH.Перед выпиской из больницы ваш ребенок проверяется на дефицит определенных ферментов. Если вы или ребенок более старшего возраста начинаете испытывать симптомы CAH, обратитесь к врачу.

Врожденная гиперплазия надпочечников | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Что такое врожденная гиперплазия надпочечников?

Врожденная гиперплазия надпочечников — это наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах, кодирующих ферменты, участвующие в выработке стероидных гормонов в надпочечниках.Наиболее распространенный дефект фермента, дефицит 21-гидроксилазы, приводит к тому, что надпочечниками вырабатывается избыточное количество мужских гормонов.

Что вызывает врожденную гиперплазию надпочечников?

Врожденная гиперплазия надпочечников является результатом мутаций в гене, который кодирует один из нескольких ферментов, ответственных за выработку стероидных гормонов в надпочечниках. Наиболее часто поражаемый фермент — это 21-гидроксилаза, которая является ключевым регулятором синтеза гормона стресса кортизола.Примерно у двух третей пораженных людей дефект ферментов в надпочечниках также может влиять на выработку гормона альдостерона, который отвечает за удержание соли в организме.

Единичные мутации в гене, кодирующем 21-гидроксилазу, очень распространены, им страдает 1 из 50 человек в общей популяции. Однако врожденная гиперплазия надпочечников является рецессивным заболеванием, что означает, что вы должны унаследовать мутацию в гене от обоих родителей, чтобы развить заболевание. Таким образом, примерно 1 из 12 000 детей родится с врожденной гиперплазией надпочечников.

У пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников организм распознает недостаток кортизола и поэтому пытается стимулировать надпочечники, чтобы попытаться произвести его достаточный уровень. Однако из-за дефекта фермента надпочечники не могут вырабатывать кортизол и вместо этого вырабатывают избыточное количество стероидов-предшественников. Эти стероиды-предшественники в основном андрогенные, то есть похожи на мужской гормон тестостерон. Избыток мужских гормонов приводит к развитию мужских качеств и преждевременному (раннему) половому созреванию.

Каковы признаки и симптомы врожденной гиперплазии надпочечников?

Плод, пораженный врожденной гиперплазией надпочечников, в процессе развития вырабатывает чрезмерное количество мужских гормонов. Если плод женского пола, это приведет к вирилизации внешних гениталий (т.е. они будут выглядеть более мужественно), и ребенок женского пола может родиться с неоднозначными гениталиями (по внешнему виду наружных гениталий неясно, мужского пола ребенок или женский пол). Поскольку как мальчики, так и девочки с врожденной гиперплазией надпочечников имеют дефицит кортизола, они, скорее всего, будут иметь криз надпочечников в первые несколько дней или недель жизни, если не будут лечить заместительную терапию стероидами.

В детстве здоровый ребенок отключает выработку половых стероидных гормонов. Однако, если у ребенка нелеченная врожденная гиперплазия надпочечников, он будет вырабатывать чрезмерный уровень мужских гормонов, таких как тестостерон, из надпочечников. Это приведет к быстрому росту как мальчиков, так и девочек с дополнительным эффектом вирилизации (развития мужских качеств) девочек. Андрогены надпочечников также вызывают раннее или преждевременное половое созревание с ростом волос на лобке, запахом тела и увеличением полового члена или клитора в более молодом возрасте, чем обычно можно было бы ожидать.Это может вызвать преждевременное сращение костей. Таким образом, и мальчики, и девочки с плохо контролируемой врожденной гиперплазией надпочечников будут быстро расти в раннем детстве и будут высокими детьми, но невысокими взрослыми.

Во взрослой жизни, если мужские гормоны не контролируются, женщина будет вирилизована, и как у мужчин, так и у женщин могут возникнуть множественные проблемы со здоровьем, включая бесплодие и риск развития ожирения и гипертонии из-за чрезмерного воздействия стероидов. Некоторые люди с легкой формой врожденной гиперплазии надпочечников могут быть диагностированы позже, в детстве или во взрослом возрасте.

Насколько распространена врожденная гиперплазия надпочечников?

Врожденная гиперплазия надпочечников поражает 1 из 12 000 живорождений в большинстве европейских популяций; тем не менее, он варьируется между разными популяциями и чаще встречается в некоторых.

Передается ли врожденная гиперплазия надпочечников?

Врожденная гиперплазия надпочечников — это наследственное заболевание, обусловленное мутациями генов, кодирующих ферменты надпочечников. Это рецессивное заболевание, что означает, что вам необходимо унаследовать мутацию от обоих родителей.Большинство родителей, у которых есть мутация одного гена, не подвержены этому заболеванию; это заболевание развивается только тогда, когда вы наследуете мутацию от матери и отца. Существует множество мутаций, некоторые из которых серьезно влияют на активность ферментов, а другие оказывают лишь незначительное влияние. Таким образом, существует различная степень тяжести состояния.

Как диагностируется врожденная гиперплазия надпочечников?

Врожденная гиперплазия надпочечников обычно диагностируется во время родов либо с помощью скринингового теста, который проводится в некоторых странах, но не в Великобритании, либо на основании клинических проявлений.У ребенка женского пола, рожденного с неоднозначными гениталиями, часто подозревают врожденную гиперплазию надпочечников. Если ребенок страдает от надпочечников в первые несколько недель жизни, это также ускорит постановку диагноза. Детям с более легкими формами (особенно мальчикам) часто диагностируют признаки раннего полового созревания в возрасте от двух до четырех лет.

Как лечится врожденная гиперплазия надпочечников?

Целями лечения врожденной гиперплазии надпочечников являются как восполнение дефицита стероидного гормона кортизола, так и нормализация избыточной секреции мужских гормонов.Для этого назначают стероидную гормональную терапию, обычно в форме гидрокортизона в детстве, и различные стероиды во взрослой жизни. Целью лечения является оптимизация роста и развития в детстве и сохранение фертильности и здоровья во взрослой жизни. Детям стероиды обычно назначают в таблетках три раза в день. У взрослых гидрокортизон используется в дополнение к другим стероидам длительного действия, таким как преднизолон и дексаметазон. У пациентов с недостаточной выработкой альдостерона для достижения нормального солевого баланса требуется замена флудрокортизона.

Точное лечение будет зависеть от пациента в зависимости от тяжести его состояния и конкретной генетической мутации, которая есть у них. Если у пациентов есть какие-либо вопросы о принимаемых ими лекарствах, им следует обсудить их со своим врачом.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Основной проблемой при лечении врожденной гиперплазии надпочечников является баланс между слишком низким или слишком большим количеством стероидных гормонов.

Более высокие дозы гидрокортизона должны использоваться в экстренных случаях, поскольку организм не может вырабатывать собственный кортизол в ответ на стрессовые ситуации.Пациентам также следует иметь при себе внутримышечную инъекцию гидрокортизона в случае рвоты и карточку стероидов, а также носить украшения Medic-Alert.

Каковы более отдаленные последствия врожденной гиперплазии надпочечников?

Пациентам с врожденной гиперплазией надпочечников обычно необходимо пожизненно принимать стероидные препараты. Современные методы лечения стараются максимально имитировать нормальную биологию, но они не идеальны. Данные свидетельствуют о том, что при правильном лечении в детстве большинство пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников достигают нормального взрослого роста, но, вероятно, будут немного ниже, чем можно было бы предположить, если бы у них не было заболевания.У некоторых пациентов фертильность снижена, но появляется все больше возможностей помочь пациентам добиться фертильности. Реконструкция гениталий может потребоваться у девочек старшего возраста с неоднозначными гениталиями. Во взрослой жизни важно поддерживать правильный баланс стероидов, чтобы избежать осложнений в виде остеопороза, ожирения и гипертонии.

Хотя врожденная гиперплазия надпочечников является пожизненным заболеванием, ее можно очень успешно лечить с помощью правильного баланса стероидных препаратов, и пациенты могут вести полноценный и активный образ жизни.

Существуют ли группы поддержки пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников?

The Living with CAH или dsdfamilies могут дать совет и поддержку пациентам и их семьям.

---

Последний раз отзыв: апр 2020

---

Врожденная гиперплазия надпочечников — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Wilson JD, Foster DW. Учебник эндокринологии. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.Б. Сондерс Ко; 1992: 565-70, 907-15.

Берков Р., изд. Руководство Merck, 16-е изд. Исследовательские лаборатории Мерк; 1992: 2224-26.

Wyngaarden JB, Smith LH, ред. Сесил Учебник медицины, 19-е изд. W.B. Saunders Co .; 1992: 1331-33, 1377.

Wilson JD, Foster DW, eds. Учебник эндокринологии, 8-е изд. W.B.Saunders Co .; 1992: 565-70.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА
Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, White PC; Эндокринное общество.Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита стероидной 21-гидроксилазы: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (9): 4133-60. https://academic.oup.com/jcem/article/95/9/4133/2835216 (ОБНОВЛЕНИЕ TBA 2018).

Bachelot A, Chakthoura Z, Rouxel A, Dulon J, Touraine P. Классические формы врожденной гиперплазии надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы у взрослых. Horm Res. 2008; 69: 203-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18204267

Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA.LWPES Consensus Group; Заявление о консенсусе по ведению интерсексуальных расстройств. Arch Dis Child. 2006; 91: 554-63. http://adc.bmj.com/content/91/7/554.extract

Kashimada K, Ono M, Onishi T, Koyama S, Toyoura T., Imai K, Saisho S, Mizutani S. неклассический дефицит 21-гидроксилазы (21-OHD), диагностированный в младенчестве и детстве. Эндокр Дж. 2008; 55: 397-404. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1838553

Speiser PW, белый ПК. Врожденная гиперплазия надпочечников.N Engl J Med. 2003; 349: 776-88. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra021561

ИНТЕРНЕТ
CARES Foundation. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ По состоянию на 20 июня 2018 г.

Hormone Foundation https://www.hormone.org/diseases-and-conditions/adrenal/congenital-adrenal-hyperplasia Доступно 20 июня 2018 г.

Донохуэ, штат Пенсильвания, Паркер К.Л., Миджен CJ.