Гиперплазия кишечника что это такое: Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) ― довольно редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся множественными узелками в слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечной трубки: тонкой и толстой кишки, а также желудка.

Распространенность этого заболевания до конца неизвестна, оно достаточно часто встречается у детей до 10 лет, однако иногда может наблюдаться и у взрослых лиц.

Классификация НЛГ

Выделяют две формы заболевания:

1) Фокальная НЛГ ― представлена отдельными очагами, локализованными чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, прямой кишке и других участках желудочно-кишечного тракта

2) Диффузная НЛГ ― для этой формы характерно вовлечение больших участков желудочно-кишечной трубки (например, вся тонкая кишка).

Этиопатогенез НЛГ

Патогенетические механизмы развития НЛГ до сих пор остаются неясными. Однако существуют несколько теорий, которые отличаются друг от друга в зависимости от того, имеется ли у пациента ассоциированное иммунодефицитное состояние или нет.

Так, если у пациента подтвержден иммунодефицит, то образование узелков в слизистой оболочке может быть результатом скопления предшественников плазматических клеток (неспособных к полноценному созреванию В-лимфоцитов).

НЛГ при отсутствии нарушений иммунодефицита может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника. Эта гипотеза предполагает наличие постоянных раздражителей (триггеров) в просвете желудочно-кишечной трубки, чаще всего инфекционного происхождения. Повторяющаяся стимуляция иммунных клеток может привести к возможной гиперплазии лимфоидных фолликулов. Такой механизм может объяснить нередкую ассоциацию лямблиоза и Helicobacter pylori с НЛГ (см.ниже).

Клинические проявления НЛГ

Зачастую НЛГ не имеет никаких симптомов и является случайной находкой во время эндоскопического исследования желудка, толстой и тонкой кишки. Однако некоторые исследователи связывают НЛГ с желудочно-кишечными симптомами, такими как хроническая диарея, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение (оккультное или явное, из прямой кишки) и кишечная непроходимость (очень редко). У части пациентов может отмечаться потеря белка и снижение массы тела.

Насколько велик вклад НЛГ в возникновение симптомов, до сих пор остается неясным. Является ли это состояние первопричиной жалоб или НЛГ ― всего лишь случайная находка у пациента с желудочно-кишечной симптоматикой? Вопросов больше, чем ответов.

Ассоциированные с НЛГ заболевания и состояния

Достаточно часто по сравнению с другими лицами НЛГ выявляется у пациентов с иммунодефицитами. Так, 20% больных, страдающих общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД), имеют НЛГ. ОВИД ― заболевание, характеризующееся снижением уровней иммуноглобулинов различных субклассов (G, A, M), нарушенным иммунным ответом из-за снижения выработки антител. Пациенты часто страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями дыхательных путей, аутоиммунными заболеваниями и имеют повышенный риск развития онкологических патологий. НЛГ при ОВИД обычно генерализованная, с вовлечением всей тонкой кишки.

НЛГ нередко ассоциирована с селективным дефицитом IgA, который выявляется у 1 из 300-700 лиц европеоидной расы. У таких людей отмечается снижение уровня IgA в крови ниже 0,7 г/л при нормальных или даже повышенных уровнях других иммуноглобулинов. Большинство лиц с селективным дефицитом IgA бессимптомны, однако у части из них встречаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, аллергии и желудочно-кишечные патологии (целиакия, НЛГ).

НЛГ может быть ассоциирована с лямблиозом как у лиц с нормальным иммунным ответом, так и с иммунодефицитом. Триада НЛГ + лямблиоз + снижение уровня гамма-глобулинов известна как синдром Германа (англ. Herman’s syndrome).

Инфекция Helicobacter pylori может быть причиной развития НЛГ с вовлечением желудка и 12-перстной кишки.

НЛГ также нередко встречается у лиц с ВИЧ-инфекцией, может быть ассоциирована с семейным аденоматозом толстой кишки и синдромом Гарднера.

Существуют данные о возможной ассоциации синдрома раздраженного кишечника (СРК) с НЛГ. При этом рядом авторов НЛГ рассматривается как проявление малоактивного воспаления в слизистой оболочке толстой кишке у пациентов с СРК.

Осложнения НЛГ

НЛГ ― заболевание доброкачественное, и крайне редко приводит к развитию осложнений. Однако описаны случаи кишечной непроходимости у лиц с распространенным процессом в тонкой кишке, а также кишечных кровотечений..

Известно, что у лиц с НЛГ повышается риск лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы), однако точный риск не установлен.

Диагностика НЛГ

Существует два основных метода диагностики НЛГ:

1) Эндоскопический ― выявление узелков различных размеров (2-10 мм, в среднем 5 мм) на слизистой оболочке желудка, тонкой кишки, толстой/прямой кишки. Такие узелки (чаще всего в виде выступающих папул) могут быть обнаружены при гастроскопии (ЭГДС), колоноскопии, энтероскопии или капсульной эндоскопии.

На фото ― НЛГ в 12-перстной кишке.

2) Гистологический метод ― выявление в слизистой оболочке и в поверхностной части подслизистого слоя увеличенных (гиперплазированных) лимфоидных фолликулов, которые обычно формируют группы, и могут практически сливаться между собой.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЛНГ проводится с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома тонкой кишки, желудка). При локализации НЛГ в толстой кишке ее элементы (узелки) могут напоминать аденоматозные полипы.

Важно помнить, что у некоторых пациентов при проведении илеоколоноскопии в подвздошной кишке могут также выявляться лимфоидные фолликулы. В этой зоне концентрация лимфоидных фолликулов максимальная по сравнению с другими отделами кишечной трубки. При этом в отличие от НЛГ узелки (те самые лимфоидные фолликулы) небольших размеров (1-3 мм, реже больше), они располагаются отдельно друг от друга, не сливаясь, между ними видны участки нормальной слизистой. Эти изменения не следует рассматривать как патологию, они ― вариант нормы.

Лечение НЛГ

Сама по себе ЛНГ не требует лечения. В случае, если имеются ассоциированные заболевания (лямблиоз, инфекция Helicobacter pylori), следует провести терапию, направленную на удалению возбудителя.

Прогноз НЛГ

Прогноз НЛГ в целом благоприятный, в большинстве случаев требуется лишь динамическое наблюдение за пациентом.

что это такое? Причины, признаки, симптомы и лечение

Под гиперплазией понимают изменение строения тканей, сопровождающееся увеличением в них количества составляющих их клеток. При этом в клеточных элементах растет количество внутренних структур. Такое разрастание тканей связано с тенденцией к ускоренному клеточному делению под действием физиологических (естественных) или патологических причин. Оно может привести к увеличению органа или его части в размере, что напоминает доброкачественную опухоль.

Гиперплазия может быть предраковым состоянием. При дальнейшем увеличении количества клеток в них появляются мутации, характерные для опухолевого роста, меняется форма. Поэтому необходимо своевременное распознавание этого процесса и лечение соответствующих заболеваний.

Классификация гиперплазии

Гиперплазии в первую очередь подвергаются клетки, которые и в норме достаточно быстро делятся. Чаще всего они выстилают слизистые оболочки (эндотелий), образуют железы (железистая гиперплазия) или входят в состав иммунной системы (лимфоидная гиперплазия).

В зависимости от распространенности патологического процесса различается очаговая гиперплазия, диффузная, а также подобные клетки могут образовывать ограниченные образования – узлы и полипы.

Примером физиологического процесса служит гиперплазия молочных желез во время беременности и грудного вскармливания. При этом разрастаются клетки, секретирующие молоко. Этот процесс обратимый, впоследствии железистая ткань постепенно сменяется жировой.

При заболевании в начальной стадии под действием патологических стимулов возникает доброкачественная гиперплазия. Она проявляется лишь увеличением количества клеток в ткани без изменения их свойств. В дальнейшем в таких клетках происходят структурные изменения, и процесс приобретает черты предракового. Так возникает, например, атипическая гиперплазия эндометрия.

Причины и признаки гиперплазии

Основные причины гиперплазии:

избыточное механическое, физическое, химическое воздействие на эпителий или эндотелий, что приводит к ускоренному обновлению клеток этих тканей;

хроническое воспаление;
усиление гормонального влияния на рецепторы клеточной оболочки, например, повышение уровня эстрогенов;
определенные режимы физических тренировок, приводящие не к увеличению размера мышечных волокон (их гипертрофии), а к возрастанию их количества, что увеличивает мощность сокращения мышц.

Гиперплазия считается естественной реакцией организма на воздействие какого-либо стимула, например, гормона. При устранении провоцирующего фактора постепенно исчезают и симптомы гиперплазии. Этим она отличается от неопластических процессов, лежащих в основе рака и доброкачественных опухолей, которые не реагируют на прекращение действия вредного фактора. Однако патологическая гиперплазия может постепенно трансформироваться в неоплазию.

Симптомы и диагностика гиперплазии

Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.

Наиболее часто встречаются такие клинические формы:

гиперплазия предстательной железы – увеличение органа, вызывающее у мужчин затруднение мочеиспускания и сексуальные расстройства;
гиперплазия эндометрия – разрастание его клеток в ответ на избыточное воздействие эстрогенов, например, при поликистозе яичников; в дальнейшем может формироваться атипичная гиперплазия, являющаяся предраковым состоянием;
гиперплазия желудка, а именно его желез, эндотелия, лимфоидной ткани, нередко сопутствующая гастриту и язвенной болезни;
гиперплазия щитовидной железы, возникающая вследствие компенсаторного увеличения количества клеток органа при недостаточном поступлении йода; это помогает поддерживать нормальный уровень тиреоидных гормонов, но при значительном увеличении железы приводит к симптомам зоба;
гиперплазия лимфоузлов – еще один пример приспособительного характера этого процесса; она возникает при разнообразных воспалительных, аутоиммунных или опухолевых заболеваниях и сопровождается увеличением количества иммунных клеток в лимфатическом узле;
гиперплазия шейки матки возникает вследствие увеличения количества в ней желез, что происходит под действием инфекции, гормональных нарушений; на ее фоне могут развиться предраковые процессы.

Лечение гиперплазии

Эти морфологические изменения тканей могут привести:

к увеличению органа и сдавлению окружающих структур;
к развитию предракового процесса.

Лечение гиперплазии зависит от того, в каком органе она сформировалась и насколько она выражена. Например, при поражении эндометрия необходима консультация гинеколога, а сама терапия включает назначение лекарственных препаратов, выскабливание при кровотечении или другие хирургические методы.

При гиперплазии щитовидной железы может быть достаточно восстановить поступление йода в организм. Если образовавшийся узел слишком крупный и сдавливает трахею, мешает дыханию и глотанию, его удаляют хирургическим путем.

Гиперплазия простаты лечится с помощью лекарственных средств, а при их неэффективности назначается операция – резекция железы.

Определить, как лечить гиперплазию в каждом индивидуальном случае, может только врач. Народные методы в этом случае будут малоэффективны, а отсутствие своевременной помощи может стать причиной злокачественного перерождения гиперплазированных тканей.

Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»

Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает на обследование и лечение при гиперпластических процессах любой локализации:

наши филиалы расположены в Москве и других городах;
предлагаем консультации специалистов разного профиля – гинеколога, уролога, эндокринолога и других;
проводим контроль эффективности лечения с помощью современных лабораторных и инструментальных исследований;
предлагаем доступные цены на услуги клиники.

Для записи на прием приглашаем позвонить по телефону, указанному на сайте, или заполнить соответствующую заявку.

Отзывы

Марина Петровна

Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.

Роах Ефим Борисович

Я просто в восторге от доктора и клиники. Давно не получал удовольствия в клиниках. Всё прошло идеально с точки зрения логистики, строго по времени. Так же получил удовольствие эстетическое и как пациент и как человек. Я мог общаться и это общение доставило мне огромное удовольствие. Нижайший поклон доктору УЗИ.

Лузина Софья Хамитовна

Мне очень понравилась доктор Власова. Приятная и милая женщина, хороший специалист. На все свои вопросы я получила ответ, врач дала мне много хороших советов. Визитом осталась довольна более чем.

Евгения

Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.

Ольга

Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо!!!

Анонимный пользователь

Удалял жировик у Алины Сергеевны, операцию сделала великолепно! Огромное ей спасибо за чуткое внимание и подход к каждой мелочи.

Анонимный пользователь

Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.

Иратьев В.В.

Клиника «Мама Папа Я» в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.

Белова Е.М.

Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.

Анонимный пользователь

Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.

Кристина

Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.

Анна

Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.

Поражение тонкого кишечника при первичном иммунодефиците

Борханова Элина Газинуровна
интерн кафедры госпитальной терапии
Казанский государственный медицинский университет
[email protected]

Чукляева Анастасия Викторовна
лечебный факультет, 5 курс
Казанский государственный медицинский университет

Реферат

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) наиболее часто встречается среди всех первичных иммунодефицитов и характеризуется снижением выработки иммуноглобулинов, что обусловливает обширность клинических проявлений заболевания. У 17-70% пациентов с ОВИН выявляется лимфоидная гиперплазия органов желудочно-кишечного тракта, вследствие чего эти пациенты попадают в поле зрения гастроэнтерологов. В статье описывается клиническое наблюдение пациента с поражением тонкого кишечника при ОВИН.

Ключевые слова: лимфоидная гиперплазия, первичный иммунодефицит, общая вариабельная иммунная недостаточность, гипогаммаглобулинемия.

Lesion of small intestine with primary immunodeficiency
Borkhanova E.G., Chuklaeva A.V.
Kazan State Medical University
Key words: lymphoid hyperplasia, primary immunodeficiency, common variable immune deficiency, hypogammaglobulinemia.

Проблема иммунодефицитных состояний в настоящее время становится все более актуальной не только для врачей – иммунологов, но и для всех практикующих врачей. К 2007 г. верифицировано и включено в классификацию экспертами Международного союза иммунологических обществ более 150 различных форм первичных иммунодефицитов (ПИД), однако при описании клинической картины очень многих форм ПИД различные авторы нередко отмечают наличие у пациентов с одним и тем же синдромом существенных отличий симптоматики, характера течения заболевания, объема необходимой терапии, прогноза [1, 2]. Иммунодефициты делят на первичные и вторичные. К ПИД относят врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с одним или несколькими генетическими дефектами в системе клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, системы комплемента.

У взрослых общая вариабельная иммунологическая недостаточность (ОВИН) считается самым частым ПИД и встречается с частотой 1:50 000 населения. [1—5], по данным L. Hammarstrom и C.I.E. Smith – 1:10,000-100,000 населения. Чаще всего заболевание выявляют в зрелом возрасте, причем у женщин чаще, чем у мужчин (15:106 против 4:106) [6]. Это гетерогенная группа нарушений гуморального иммунитета, проявляющихся замедлением перехода зрелых В-лимфоцитов различных классов в плазматические клетки, нарушением антителопроизводства, низким уровнем сывороточного IgG, IgA и/или IgM, что снижает способность бороться с инфекционными агентами и определяет повышенную чувствительность к инфекциям [3—5]. Вариабельным этот тип иммунной недостаточности назван потому, что степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов, различны [4, 5]. Дефицит плазматических клеток не сопровождается лимфопенией: чаще всего отмечается снижение концентрации антител всех классов. Причину ОВИН связывают с генетическими мутациями. Спектр клинических фенотипов при ОВИН очень широк, что обусловливает развитие заболеваний различных органов и систем, характеризующихся хроническим рецидивирующим течением. Вследствие этого пациенты с ОВИН обращаются и наблюдаются у разных специалистов, а постановка диагноза нередко запаздывает [1, 2].

По данным разных авторов, у 17-70% больных ОВИН выявляется узелковая лимфоидная гиперплазия (УЛГ). Узелковая лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта характеризуется наличием дополнительных морфологических структур – маленьких узелков, от 2 до 10 мм в диаметре [7]. Появление УЛГ рассматривается как компенсаторная реакция. У здорового человека лимфоидная ткань тонкой кишки играет роль активного барьера при внедрении чужеродных антигенов и полностью обеспечивает защиту организма от действия патогенных факторов. У пациентов с ОВИН в ответ на антигенную стимуляцию лимфоциты мигрируют через базальную пластинку слизистой оболочки, но так как нарушена трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки, то выработки достаточного для элиминации антигена количества антител не происходит. В слизистую оболочку мигрируют все новые и новые порции функционально неполноценных лимфоцитов. Скопления таких лимфоцитов и формируют морфологически определяемые узелки [8]. Несмотря на то, что узелковая лимфоидная гиперплазия может быть обнаружена в желудке, толстой кишке или прямой кишке, чаще всего она определяется в тонком кишечнике [7].

Диагностика с помощью современных методов визуализации не представляет особой сложности и включает в себя ЭГДС, ФКС с гистологией биоптатов. Реже используется рентгенологическое исследование кишечника с контрастом. Косвенным методом диагностики служит иммунологическое исследование на содержание титров Ig A, Ig M, Ig G (у пациентов с ОВИН снижено содержания всех трех классов в сыворотке крови, особенно Ig A) [9].

При эндоскопическом исследовании наблюдают узелки сферической формы, с гладкой поверхностью, покрытые интактной или гиперемированной слизистой оболочкой. Диагноз подтверждают при проведении биопсии. Гистологически УЛГ определяется заметно гиперпластическими, митотически активными зародышевыми центрами пейеровых бляшек, и лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки и / или поверхностной подслизистой [10] .

Клиническое наблюдение. В гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Казани наблюдался пациент З., 31 год, поступивший с жалобами на кашицеобразный стул, 2-3 раза в сутки, без примесей; вздутие живота. Из анамнеза выяснилось, что нарушения стула отмечаются у пациента в течение 10 лет, кроме того, его с детства беспокоят частые ангины и ОРВИ. Был направлен на эзофагодуоденоскопию – тотальный полипоз 12-перстной кишки; результаты фиброколоноскопии показали хронический полипозный илеит в стадии ремиссии.

При объективном осмотре состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы сухие. Рост 176 см, вес 58 кг. ИМТ 18,7 кг/м2. АД на обеих руках 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 уд.в мин. Пропальпированные подчелюстные, затылочные, над- и подключичные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык влажный, сосочки сглажены. Живот симметричен. Поверхностная пальпация болезненна в области эпигастрия. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. тимпанический звук по все областям живота. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции. Гладкая, подвижная, безболезненная. Печень не увеличена, по Курлову 9х8х7 см, не пальпируется. Селезенка не увеличена, 6х4 см, не пальпируется.

Таким образом, у пациента наблюдаются синдром нарушения стула, диспепсический синдром, синдром мальабсорбции и рецидивирующий инфекционный синдром.

Поскольку у пациента было выявлено поражение тонкого и толстого кишечника, проводился дифференциальный диагноз между воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией и лимфоидной гиперплазией тонкой кишки, пациент был направлен на капсульную эндоскопию в тонкой кишке на всем протяжении обнаружены полиповидные разрастания; заключение – гранулематозный илеит.

У пациента наблюдались рецидивирующий инфекционный синдром и поражение тонкого кишечника, что позволяет нам заподозрить иммунодефицитное состояние. Для подтверждения иммунодефицита были проведены следующие исследования: антитела к ВИЧ не обнаружены. В общем анализе крови выявлена лимфоцитопения; по данным иммунограммы наблюдается снижение всех классов Ig (Ig A 0,41 мг/мл, Ig M 0,33 мг/мл, Ig G 2,81 мг/мл). После консультации иммунолога проведено иммунофенотипирование: значительное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов – сумма IgA+IgM+IgG < 5 (что является основным критерием диагноза ОВИН), в клеточном звене иммунитета обнаруживается снижение хелп–индукторной популяции лимфоцитов. Был исключен вторичный иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией или приемом иммуносупрессивных препаратов.

Проводился дигностический поиск целиакии: результаты повторной биопсии показали признаки атрофии слизистой 12-перстной кишки с лимфоидной гиперплазией. Биопсия тощей кишки: хронический энтерит с атрофией, уплощением и укорочением ворсин. Проведен анализ АТ (IgG) к глиадину и тканевой трансглутаминазе: отрицательны.

Для болезни Крона характерны жалобы на боли в животе, диарею с примесью крови и слизи, возможны внекишечные проявления – таких проявлений у пациента не наблюдалось. Болезнь Крона также предусматривает характерную гистологическую картину: многочисленные изъязвления и гранулемы в стенке кишки, хронические фиссуры, что не было характерным для нашего пациента. В иммунограмме при болезни Крона наблюдается увеличение ЦИК, уровней иммуноглобулинов, также характерно увеличение СОЭ и С-реактивного белка.

Таким образом, на основании данных иммунограммы, иммунофенотипирования крови и инструментальных исследований кишечника у пациента выявлен первичный иммунодефицит с поражением тонкого кишечника в виде лимфоидной гиперплазии.

Клинический диагноз пациента: «Доброкачественная узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки. ОВИН. Гипогаммаглобулинемия А, М, G. Рецидивирующий инфекционный синдром». Начата заместительная терапия иммуноглобулинами, симптоматическая терапия ферментами и спазмолитиками.

Приведенный нами клинический случай первичного иммунодефицита с лимфоидной гиперплазией тонкого кишечника демонстрирует сложность постановки этого довольно редкого диагноза. У пациента наблюдались скудные клинические проявления заболевания, выявленное поражение тонкой кишки требовало проведения дифференциального диагноза между тонкокишечной формой болезни Крона, целиакией и собственно лимфоидной гиперплазией. Параллельно проводилось исследование иммунного статуса пациента. Снижение всех классов иммуноглобулинов в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденной лимфоидной гиперплазией тонкого кишечника позволило подтвердить диагноз ОВИН.

Список литературы:

Моисеева Т.Н. Первичные иммунодефициты. Результаты проспективного наблюдения. 2009 г. / Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/pervichnye-immunodefitsity-rezultaty-prospektivnogo-nablyudeniya#ixzz2nu3n9yd6
Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Национальное руководство: Аллергология и иммунология. М 2009.
Васильев А.Г., Чурилов Л.П. Руководство по иммунологии и иммунопатологии. Первичные иммунодефициты с преобладанием нарушений антителогенеза. СПб 2004.
Cunningham-Rundles C., Gottesman D.S. How I treat common variable immune deficiency. J Am Soc Hematol 2010; 23: 1—17.
http://www.immunedisease.com / Common Variable Immune Deficiency
Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. М: МЕДпресс 2011 (864), с. 273—274.
Albuquerque A. Nodular lymphoid hyperplasia in the gastrointestinal tract in adult patients: A review WJGE,2014
Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии в 3-х томах. Том 3. 1996; М:Медицина, с. 444-464
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство ГЭОТАР-Медиа, 2015
Коu Nаgаsаkо Дифференциальная диагностика заболеваний прямой и ободочной кишки. IGAKU-SHOIN Ltd., 1982 (В переводе Рубцова В.С.).

Поражение тонкого кишечника при первичном иммунодефиците

Реферат

Список литературы:

Моисеева Т.Н. Первичные иммунодефициты. Результаты проспективного наблюдения. 2009 г. / Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/pervichnye-immunodefitsity-rezultaty-prospektivnogo-nablyudeniya#ixzz2nu3n9yd6
Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Национальное руководство: Аллергология и иммунология. М 2009.
Васильев А.Г., Чурилов Л.П. Руководство по иммунологии и иммунопатологии. Первичные иммунодефициты с преобладанием нарушений антителогенеза. СПб 2004.
Cunningham-Rundles C., Gottesman D.S. How I treat common variable immune deficiency. J Am Soc Hematol 2010; 23: 1—17.
http://www.immunedisease.com / Common Variable Immune Deficiency
Калинин А.В., Логинов А.Ф., Хазанов А.И. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей. М: МЕДпресс 2011 (864), с. 273—274.
Albuquerque A. Nodular lymphoid hyperplasia in the gastrointestinal tract in adult patients: A review WJGE,2014
Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии в 3-х томах. Том 3. 1996; М:Медицина, с. 444-464
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство ГЭОТАР-Медиа, 2015
Коu Nаgаsаkо Дифференциальная диагностика заболеваний прямой и ободочной кишки. IGAKU-SHOIN Ltd., 1982 (В переводе Рубцова В.С.).

что это такое, основные симптомы, причины возникновения, диагностика, лечение

Гиперплазия кишечника диагностируется не так часто, как другие патологические состояния желудочно-кишечного тракта. Это объясняется тем, что данное заболевание часто протекает бессимптомно, самостоятельно проходит.

Однако при прогрессировании гиперплазия вызывает серьезные осложнения, которые даже представляют смертельную опасность для пациента, поэтому при возникновении первых клинических проявлений необходимо срочно обратиться к специалисту.

Что это такое

Гиперплазия – противоестественный процесс, характеризующийся избыточной выработкой клеток лимфоидной тканевой структуры кишечника, разрастанием ткани в слизистой оболочке, подслизистом слое. Вследствие этого увеличивается масса и нарушается функциональность органа.

Заболеванию в равной степени подвергаются представители обоих полов любых возрастных категорий. При этом на появление гиперплазии никак не влияет пристрастие к определенным продуктам питания или место проживания.

Патология способна возникать во всем желудочно-кишечном тракте, но чаще всего страдает тонкий кишечник из-за постоянного контакта данного отдела с патогенными микроорганизмами, вирусами, аутоиммунными агентами.

Часто развивается очаговая гиперплазия, отличающаяся возникновением лимфоидных разрастаний с четкими границами. Иногда такое состояние считается нормальным вариантом.

В некоторых случаях на протяжении всей жизни у пациента не ухудшается качество жизни, не нарушается функционирование желудочно-кишечного тракта. Однако при прогрессировании процесса разрастания постепенно проявляются выраженные симптомы патологического процесса.

В итоге лимфоидные клетки аномально делятся, образуя целые колонии, которые необходимо постоянно наблюдать из-за вероятности злокачественного перерождения.

Причины

Существенно повышается риск развития гиперплазии при ожирении, проблемах с печенью, гипергликемии или генетической предрасположенности.

Еще на появление заболевания кишечника воздействуют следующие причины:

Нарушение процессов секреции слизистой оболочки органа.
Сбои в гормональном фоне.
Влияние канцерогенов, аутоиммунных клеток.
Ухудшение нервной регуляции деятельности пищеварительного тракта.
Постоянные стрессы, перенапряжения ЦНС.
Поражение кишечника патогенными бактериями.
Снижение иммунитета.
Нарушение перистальтики желудка, 12-перстной кишки.
Наличие хронических, атрофических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Поражение вирусом герпеса.

Тонкий кишечник состоит из лимфоидной ткани, отвечающей за состояние иммунной системы, поэтому гиперплазия чаще всего проявляется именно в этом отделе при вирусных патологиях, глистных инвазиях. То же самое касается и крипт толстого кишечника, состоящих из гормональных клеток. Из-за этого очаговая гиперплазия толстой кишки считается распространенным явлением.

Кроме того, разнообразные гельминты нередко развиваются в данном отделе, поэтому заболевание по этой причине – реакция организма на поражение глистами.

Клинические проявления

Симптомы гиперплазии зависят от пораженной части кишечника. При прогрессировании патологии больной страдает от слабости, ухудшения общего состояния организма, периодической лихорадки, спастического болевого синдрома в животе.

Нарушение функциональности органа вызывает продолжительную диарею с кровянистыми, слизистыми выделениями, метеоризм, вздутие, урчание в левом подреберье. В запущенных случаях у больного резко и интенсивно снижается вес.

Может ли перерасти в рак

Несмотря на то что часто гиперплазия кишечника не доставляет больному никакого дискомфорта и самостоятельно исчезает, иногда такое состояние считается предраковым. Риск злокачественного перерождения зависит от структуры клеток, которые интенсивно делятся.

Конечно, вероятность трансформации заболевания в раковую опухоль низкая, но при появлении симптомов важно своевременно обратиться к специалисту, провести полную диагностику, чтобы избежать серьезных последствий.

Диагностика

На начальной стадии патология протекает бессимптомно, поэтому даже квалифицированному врачу проблематично диагностировать ранний патологический процесс в слизистой оболочке кишечника.

Иногда лимфоидные фолликулы выявляются случайно во время прохождения колоноскопии по другому поводу. Из-за коварности заболевания многие больные приходят к специалисту на последней стадии с кишечным кровотечением или острым болевым синдромом в животе.

Почему нашим статьям можно доверять ?

Мы делаем медицинскую информацию понятной, доступной и актуальной.

Все статьи проверяют практикующие врачи.

Берем за основу научную литературу и последние исследования.

Публикуем подробные статьи, отвечающие на все вопросы.

.cnvs-block-row-inner { margin-top: -22px; margin-left: -22px; margin-right: -22px; } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner > .cnvs-block-column { padding-top: 22px; padding-left: 22px; padding-right: 22px; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner { -ms-flex-wrap: wrap; flex-wrap: wrap; } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner { margin-top: -20px; margin-left: -20px; margin-right: -20px; } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner > .cnvs-block-column { padding-top: 20px; padding-left: 20px; padding-right: 20px; } } .cnvs-block-column-1609243801138 { -ms-flex-preferred-size: 50%; flex-basis: 50%; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243801138 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243801138 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } .cnvs-block-core-image-1601042792139 { margin-top: 0px !important; margin-bottom: 0px !important; margin-left: 0px !important; margin-right: 0px !important; } .cnvs-block-core-image-1601042954141 { margin-top: 0px !important; margin-bottom: 0px !important; margin-left: 0px !important; margin-right: 0px !important; } .cnvs-block-column-1609243801494 { -ms-flex-preferred-size: 50%; flex-basis: 50%; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243801494 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243801494 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } .cnvs-block-core-list-1609257886156 { margin-top: -32px !important; } .cnvs-block-core-list-1609257899157 { margin-top: -32px !important; } ]]>

Разрастание тканевых структур в кишечнике, желудке определяется при проведении колоноскопии, ФГДС или ректороманоскопии. Кроме эндоскопических методов исследования, применяется рентгенография с использованием контрастного вещества.

Во время эндоскопической процедуры есть возможность забора биологического материала для дальнейшего гистологического обследования.

Лечение

Подбор терапии зависит от протекания заболевания, индивидуальных особенностей организма. Если гиперплазия возникла из-за временного нарушения функциональности, то после исчезновения этой проблемы патологический процесс тоже самостоятельно пройдет.

Самолечение опасно осложнениями!

Несмотря на то, что наши статьи основаны на проверенных источниках и прошли проверку практикующими врачами, одни и те же симптомы могут быть признаками различных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику.

Плюсы от обращения к врачу:

Только специалист пропишет подходящие препараты.

Выздоровление пройдет легче и быстрее.

Врач проконтролирует течение болезни и поможет избежать осложнений.

Не пытайтесь лечиться самостоятельно — обратитесь к специалисту.

.cnvs-block-row-inner { margin-top: -15px; margin-left: -15px; margin-right: -15px; } .cnvs-block-row-1609244460128 > .cnvs-block-row-inner > .cnvs-block-column { padding-top: 15px; padding-left: 15px; padding-right: 15px; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-row-1609244460128 > .cnvs-block-row-inner { -ms-flex-wrap: wrap; flex-wrap: wrap; } } .cnvs-block-column-1609244460201 { -ms-flex-preferred-size: 75%; flex-basis: 75%; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609244460201 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } .cnvs-block-column-1609244460201 { -ms-flex-order: 2; order: 2; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609244460201 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } .cnvs-block-column-1609244460201 { -ms-flex-order: 2; order: 2; } } .cnvs-block-column-1609244460211 { -ms-flex-preferred-size: 25%; flex-basis: 25%; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609244460211 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } .cnvs-block-column-1609244460211 { -ms-flex-order: 1; order: 1; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609244460211 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } .cnvs-block-column-1609244460211 { -ms-flex-order: 1; order: 1; } } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner { margin-top: -40px; margin-left: -40px; margin-right: -40px; } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner > .cnvs-block-column { padding-top: 40px; padding-left: 40px; padding-right: 40px; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner { -ms-flex-wrap: wrap; flex-wrap: wrap; } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner { margin-top: -20px; margin-left: -20px; margin-right: -20px; } .cnvs-block-row-1609243801418 > .cnvs-block-row-inner > .cnvs-block-column { padding-top: 20px; padding-left: 20px; padding-right: 20px; } } .cnvs-block-column-1609243801484 { -ms-flex-preferred-size: 50%; flex-basis: 50%; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243801484 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243801484 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } .cnvs-block-column-1609243801494 { -ms-flex-preferred-size: 50%; flex-basis: 50%; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243801494 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243801494 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } .cnvs-block-core-list-1609243879080 { margin-top: -16px !important; } .cnvs-block-core-list-1609257886149 { margin-top: -48px !important; } .cnvs-block-core-list-1609257899832 { margin-top: -48px !important; } .cnvs-block-row-1609243915893 { padding-top: 32px !important; } .cnvs-block-row-1609243915893 { border-top-left-radius: 1px !important; } .cnvs-block-row-1609243915893 { border-style: solid;border-width: 0; } .cnvs-block-row-1609243915893 { border-color: #e9ecef; } [data-scheme=»dark»] .cnvs-block-row-1609243915893 { border-color: #818181; } .cnvs-block-row-1609243915893 { border-top-width: 1px !important; } .cnvs-block-row-1609243915893 > .cnvs-block-row-inner { margin-top: -25px; margin-left: -25px; margin-right: -25px; } .cnvs-block-row-1609243915893 > .cnvs-block-row-inner > .cnvs-block-column { padding-top: 25px; padding-left: 25px; padding-right: 25px; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-row-1609243915893 > .cnvs-block-row-inner { -ms-flex-wrap: wrap; flex-wrap: wrap; } } .cnvs-block-column-1609243915853 { -ms-flex-preferred-size: 50%; flex-basis: 50%; } .cnvs-block-column-1609243915853, .cnvs-block-column-1609243915853 > .cnvs-block-column-inner { align-items: flex-start; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243915853 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243915853 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (min-width: 600px) and (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243915882 { display: none !important; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243915882 { display: none !important; } } .cnvs-block-column-1609243915882 { -ms-flex-preferred-size: 50%; flex-basis: 50%; } .cnvs-block-column-1609243915882, .cnvs-block-column-1609243915882 > .cnvs-block-column-inner { align-items: flex-start; } @media (max-width: 1019px) { .cnvs-block-column-1609243915882 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } @media (max-width: 599px) { .cnvs-block-column-1609243915882 { -ms-flex-preferred-size: 100%; flex-basis: 100%; } } .cnvs-block-core-image-1601042792929 { margin-top: 0px !important; margin-bottom: 0px !important; margin-left: 0px !important; margin-right: 0px !important; } .cnvs-block-core-image-1601042954625 { margin-top: 0px !important; margin-bottom: 0px !important; margin-left: 0px !important; margin-right: 0px !important; } ]]>

Такое часто происходит при гормональных сбоях, аутоиммунных болезнях, проблемах с иммунной системой, паразитарных инвазиях.

Основной задачей для специалиста считается установка главной причины разрастания слизистой оболочки органа. При этом иногда такое состояние совершенно естественно, но пациенту лучше находиться под контролем врача.

Хирургическое вмешательство требуется при быстром увеличении очагов заболевания, нарушении функционирования кишечника, повышенной вероятности возникновения кровотечений, выраженной симптоматике, существенно ухудшающей качество жизни больного. Обязательна операция при подозрении на злокачественность гиперплазии.

Вероятные осложнения

Клинические признаки гиперплазии кишечника появляются при объединении лимфоидных клеток в крупные конгломераты. Вследствие этого развивается гиперемия слизистой органа.

Оболочка постепенно истончается, покрывается эрозиями. Прогрессирование такого состояния разрушает слизистую, чревато желудочно-кишечным кровотечением. Данное осложнение требует незамедлительного устранения, так как смертельно опасно для больного.

Продолжительное протекание патологии нередко вызывает истощение организма, резкое и существенное снижение массы тела, ухудшает эмоциональное состояние человека, вызывает депрессию, постоянное раздражение.

Пациенты теряют концентрацию, работоспособность, становятся апатичными. Крайне редко гиперплазия кишечника перерождается в злокачественное образование, которое стремительно прогрессирует, вызывает метастазы и заканчивается летальным исходом.

Профилактика

Из-за частого бессимптомного протекания патологии рекомендуется регулярно проходить профилактический осмотр, чтобы обнаружить проблему на начальной стадии.

Для защиты от лимфофолликулярной гиперплазии следует правильно питаться, соблюдать режим ночного отдыха, вести активный образ жизни, избегать нервных перенапряжений, стрессов, отказаться от курения, употребления спиртных напитков.

Выраженные симптомы проявляются на поздних стадиях, поэтому противопоказано самолечение лекарственными веществами, народными средствами.

Прогноз

Степень благоприятности прогноза зависит от времени диагностирования заболевания. Если гиперплазия была выявлена во время профилактического исследования на ранней стадии, то подобранное комплексное лечение позволяет эффективно избавиться от патологического процесса, защитить от серьезных последствий.

Однако чаще всего пациенты обращаются за помощью, когда страдают от яркой симптоматики на последних этапах развития болезни. Если гиперплазия злокачественно трансформировалась, то прогноз резко ухудшается, так как рак кишечника склонен к стремительному прогрессированию.

Гиперплазия кишечника характеризуется интенсивным делением клеток, разрастанием ткани слизистой оболочки. Иногда такое явление считается вариантом нормы и самостоятельно проходит, но появление тревожных признаков говорит о прогрессировании заболевания, высоком риске развития опасных для жизни осложнений.

Поэтому рекомендуется ежегодно проходить профилактический осмотр и сразу обращаться за помощью при возникновении первых симптомов.

Причина диареи у пациентки с селективным дефицитом иммуноглобулина A | Гоник

1. Schiller L.R., Pardi D.S., Sellin J.H. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182–93.e3. DOI: 10.1016/j.cgh.2016.07.028

2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склянская О.А. Синдром диареи. М.: «ГЭОТАР-Медиа»; 2002;168.

3. Agarwal S., Mayer L. Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Disorders in Patients With Primary Immunodeficiency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(9):1050–63. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.02.024

4. Agarwal S., Cunningham-Rundles S. Gastrointestinal Manifestations and Complications of Primary Immunodeficiency Disorders. Immunol Allergy Clin North Am. 2019;39(1):81–94. DOI: 10.1016/j.iac.2018.08.006

5. Yel L. Selective IgA deficiency. J. Сlin. Immunol. 2010;30(1):10–6. DOI: 10.1007/s10875-009-9357-x

6. Yazdani R., Azizi G., Abolhassani H., et al. Selective IgA deficiency: epidemiology, pathogenesis, clinical phenotype, diagnosis, prognosis and management. Scand J Immunol. 2017;85(1):3–12.

7. Kumar V., Jarzabek-Chorzelska M., Sulej J., Karnewska K., Farrell T., Jablonska S. Celiac disease and immunoglobulin А deficiency: how effective are the serological methods of diagnosis? Clin Diagn Lab Immunol. 2002;9:1295–300.

8. Wang N., Shen N., Vyse T.J., Anand V., Gunnarson I., Sturfelt G., Rantapää-Dahlqvist S., Elvin K., Truedsson L., Andersson B.A., Dahle C., Ortqvist E., Gregersen P.K., Behrens T.W., Hammarström L. Selective IgA deficiency in autoimmune diseases. Mol Med. 2011;17(11–12):1383–96. DOI: 10.2119/molmed.2011.00195

9. Shkalim V., Monselize Y., Segal N., Zan-Bar I., Hoffer V., Garty B.Z. Selective IgA deficiency in children in Israel. J Clin Immunol. 2010;30:761–5.

10. Москалец О.В., Яздовский В.В., Никитина Н.В. Случай селективного дефицита иммуноглобулина А, ассоциированного с аутоиммунным гастритом. Альманах клинической медицины. 2016;44(6):790–5. DOI: 10.18786/2072-0505-2016-44-6-790-795

11. Holmes M.P., Tan D. Non-type A autoimmune gastritis in a patient with IgA deficiency. Am J Digest Dis. 2016;3(1):6–10.

12. Iizuka M., Itou H., Sato M., Yukawa M., Shirasaka T., Chiba M., Watanabe S. Crohn’s disease associated with selective immunoglobulin A deficiency. J Gastroenterol Hepatol. 2001;16(8):951–2.

13. Manfredi R., Coronado O.V., Marinacci G., Righi M., Calza L. Chron’s disease, rare association with selective IgA immunodeficiency, and development of life-threatening bacterial infections. Scand J Infect Dis. 2004;36(6–7):523–4.

14. Мисник Л.И., Ивашкин В. Т. Общий вариабельный иммунодефицит, ассоциированный с узелковой лимфоидной гиперплазией тонкой кишки. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 1997;7(2):29–36.

15. Мисник Л.И., Ивашкин В.Т. Фазы развития узелковой лимфоидной гиперплазии тонкой кишки у больных общим вариабельным иммунодефицитом. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 1997;7(3):97–106.

16. Albuquerque A. Nodular lymphoid hyperplasia in the gastrointestinal tract in adult patients: A review. World J Gastrointest Endosc. 2014;6(11):534–40.

17. Elkholy S., Mogawer S., Farag A. Nodular Lymphoid Hyperplasia of the Gastrointestinal Tract: a Comprehensive Review. Acta Gastroenterol Belg. 2017;80(3):405–10.

18. Choi J.H., Han D.S., Kim J., Yi K., Oh Y.H., Kim Y. Diffuse Nodular Lymphoid Hyperplasia of the Intestine Caused by Common Variable Immunodeficiency and Refractory Giardiasis. Intern Med. 2017;56(3):283–7. DOI: 10.2169/internalmedicine.56.7305

19. Colarian J., Calzada R., Jaszewski R. Nodular lymphoid hyperplasia of the colon in adults: is it common? Gastrointest Endosc. 1990;36:421–2.

20. Piscaglia A.C., Laterza L., Cesario V., Gerardi V., Landi R., Lopetuso L.R., Calò G., Fabbretti G., Brisigotti M., Stefanelli M.L., Gasbarrini A. Nodular lymphoid hyperplasia: A marker of low-grade inflammation in irritable bowel syndrome? World J Gastroenterol. 2016;22(46):10198–209. DOI: 10.3748/wjg.v22.i46.10198

21. Sharma V., Ahuja A. Images in clinical medicine. Nodular Lymphoid Hyperplasia. N Engl J Med. 2016;375(3):e3. DOI: 10.1056/NEJMicm1514403

22. Nasa M., Mishra S.R., Lipi L., Sud R. Common variable immunodeficiency syndrome with chronic diarrhoea. BMJ Case Rep. 2019;12(3). PII: e228240. DOI: 10.1136/bcr-2018-228240

23. Hanich T., Majnarić L., Janković D., Šabanović Š., Včev A. Nodular lymphoid hyperplasia complicated with ileal Burkitt’s lymphoma in an adult patient with selective IgA deficiency. Int J Surg Case Rep. 2017;30:69–72. DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.11.033

24. Elkholy S., Albitar A., Elfadel S.A., Farag A., Roshdy A. Diffuse Nodular Lymphoid hyperplasia with Selective IgA Deficiency Syndrome Presenting with Intestinal Lymphoma. MOJ Clin Med Case Rep. 2016;4(5):00105. DOI: 10.15406/mojcr.2016.04.00105

25. Rubio-Tapia A., Hernández-Calleros J., Trinidad-Hernández S., Uscanga L. Clinical characteristics of a group of adults with nodular lymphoid hyperplasia: a single center experience. World J Gastroenterol. 2006;12(12):1945–8.

26. Лосик Е.А., Ивашкин В.Т. Патогенез аутоиммунного гастрита и факторы риска злокачественной неоплазии желудка Рос журн гастроэнт гепатол колопроктол. 2015;25(5):81–5.

27. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Ачкасов С.И., Барановский А.Ю., Белоусова Е.А., Головенко О.В., Григорьев Е.Г., Костенко Н.В., Низов А.А., Николаева Н.Н., Осипенко М.Ф., Павленко В.В., Парфенов А.И., Полуэктова Е.А., Румянцев В.Г., Тимербулатов В.М., Ткачев А.В., Халиф И.Л., Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Шифрин О.С., Щукина О.Б. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. http://www.gastro.ru/

Гиперплазия эндометрия — израильская онкологическая клиника ЛИСОД в Киеве, Украине

Симптомы, на которые следует обратить внимание: маточные кровотечения, мажущие выделения до и после менструации, кровянистые выделения в середине менструального цикла, длительные задержки менструаций, укороченный цикл и другие нарушения.

Лечение проводится после получения результатов гистологического исследования и зависит от типа гиперплазии, возраста, репродуктивных планов и сопутствующей патологии пациентки. В большинстве случаев основа лечения – гормональная терапия, которую, как правило, назначает гинеколог-эндокринолог.

О терминах

Гиперплазия эндометрия – это состояние чрезмерного разрастания и утолщения слизистой оболочки матки. Различают три вида гиперплазии: простую, комплексную и атипическую. Атипическая гиперплазия эндометрия – предраковое заболевание, требующее участия в лечении онкогинеколога.

Какие проблемы могут возникнуть и чем они обусловлены?

Менопауза, в среднем, наступает в возрасте 50 лет, но вариантом нормы является период от 42 до 56 лет. С прекращением менструаций или с началом возрастных изменений менструального цикла прогрессивно снижается выработка женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), что вызывает изменения в органах и тканях, чувствительных к этим видам гормонов. Такой чувствительностью обладают: матка, молочные железы, наружные половые органы, кожа и волосы, кости, суставы и все слизистые оболочки, сердце и сосуды, мочевыводящие пути, центральная нервная система. Проявления дефицита половых гормонов разделяют на ранние и поздние.
Наиболее ранним признаком снижения функции яичников является типичный климактерический синдром. Симптомы: «приливы» жара, повышенная потливость (особенно по ночам), бессонница, иногда раздражительность и депрессия.
Через 3-5 лет после наступления менопаузы часто женщин настигают поздние осложнения постменопаузы, которые могут проявляться урогенитальными расстройствами (недержание мочи при напряжении – кашле, смехе, чихании и т.п.), учащенным мочеиспусканием, сухостью влагалища, снижением сексуального желания. Самым серьезным поздним осложнением угасания функции яичников является остеопороз – повышенная хрупкость костей. Это заболевание проявляется частыми переломами. Наиболее опасны переломы шейки бедра – смертность составляет 20-25% за первые 6 месяцев, инвалидность – 40-45%. Переломы шейки бедра у женщин в постменопаузе встречаются в 12 раз чаще, чем у пожилых мужчин.

Если Вы обнаружили у себя тревожные симптомы или у Вас уже выявлена гиперплазия эндометрия, рекомендуем обратиться к гинекологу-эндокринологу LISOD. Почему?

УЗИ молочных желез — 2150.00 грн
Маммография — 2150.00 грн

Или позвоните по телефону +38 (044) 520-94-00 ежедневно с 8:00 до 20:00

Адекватная гормональная терапия обеспечит Вам жизнь без кровотечений и травмирующих выскабливаний полости матки.
Предотвратит переход гиперплазии в атипичную форму и рак матки.

Знайте, что при правильно подобранном лечении страх в отношении гормональной терапии («лишний вес», «повышение оволосения») необоснован.

При атипичной гиперплазии эндометрия в большинстве случаев целесообразно хирургическое лечение. Гормонотерапия проводится преимущественно женщинам репродуктивного возраста, которые планируют иметь детей.

Обзор современных представлений о кишечной метаплазии и раке желудка

Резюме

Желудочно-кишечная метаплазия — это предраковое изменение слизистой оболочки желудка кишечным эпителием, связанное с повышенным риском дисплазии и рака. Патогенез рака желудка предлагается гипотезой Корреа как переход от нормального эпителия желудка к инвазивному раку через воспаление с последующим внутрислизистым раком и инвазией.Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимодействия кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию Helicobacter pylori и связанную с ней геномику, генетические факторы хозяина, окружающую среду, ревматологические расстройства, диету и кишечную микробиоту. В глобальном масштабе руководства по скринингу были разработаны в странах с высокой заболеваемостью. В Соединенных Штатах такие рекомендации не были разработаны из-за более низкой, хотя и растущей заболеваемости. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует индивидуальную оценку пациента, основанную на эпидемиологии, генетике и факторах риска окружающей среды.Исследования изучали использование серологической биопсии для стратификации риска на основе таких факторов, как статус H pylori и факторы вирулентности, а также серологические маркеры хронического воспаления, включая пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. Пациентам из группы высокого риска может быть рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с отображением биопсий антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна). Рекомендации по эпиднадзору для пациентов с известной метаплазией желудочно-кишечного тракта не установлены, но включают повторную эндоскопию с интервалами в соответствии с гистологическим риском злокачественной трансформации.

Ключевые слова: Желудочно-кишечная метаплазия, Helicobacter pylori , наблюдение за раком желудка, рак желудка кишечного типа, серологическая биопсия, метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид

Метапластические изменения в пищеводе и желудке связаны с повышенным риском рака в их соответствующих местоположениях. ¹ Пищевод Барретта, или замена многослойного плоского эпителия метапластическим столбчатым эпителием, как известно, приводит к 30-кратному увеличению риска рака пищевода по сравнению с населением в целом.¹ Несмотря на споры о рентабельности скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта, существуют руководства по ведению этого состояния. ² Несмотря на то, что предполагаемое количество новых случаев рака в США в 2017 г. было выше для рака желудка на 28 000, чем для рака пищевода на 16 940 (на основе данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов [SEER]), подобных В США имеются руководства по лечению рака желудка.³ В этой статье рассматриваются патогенез и факторы риска, наряду с текущими стратегиями скрининга и наблюдения, для желудочно-кишечной метаплазии.

Общие сведения о кишечной метаплазии и раке желудка

Эпидемиология

С 1930-х годов наблюдается неуклонное снижение рака желудка, что может быть частично связано с появлением повсеместного охлаждения пищевых продуктов, которое заменило копчение мяса в качестве средства сохранения. Было установлено, что процесс курения способствует развитию канцерогенов.⁴ Однако, несмотря на глобальное охлаждение, рак желудка остается пятым по распространенности злокачественными новообразованиями и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2012 году умерло 723 000 человек. ⁵ Хотя распространенность желудочно-кишечной метаплазии (GIM) во всем мире в значительной степени неизвестна, положительная корреляция, хотя и не причинная, была связана с региональной заболеваемостью раком желудка. ⁶ Большое ретроспективное исследование, проведенное Зонненбергом и его коллегами, изучило 78 985 пациентов, перенесших эндоскопию верхних отделов тканей в США, и обнаружило распространенность ГИМ на 7%.⁷

Патогенез

Аденокарцинома желудка подразделяется на 2 подтипа: кишечный и диффузный. Кишечный тип сильно коррелирует с кишечной метаплазией, а диффузный тип считается в первую очередь генетически детерминированным и в меньшей степени связанным с факторами окружающей среды и воспалительным каскадом. ⁸ Аденокарцинома кишечного типа является причиной большинства случаев рака желудка. ⁹

GIM представляет собой предраковое поражение, определяемое как замещение поверхностного, фовеолярного и / или железистого эпителия в кислородной или антральной слизистой оболочке кишечным эпителием ().¹⁰ GIM классифицируется анатомически как ограниченный, если он ограничен 1 областью желудка, или как обширный, если поражены 2 области желудка. Гистологически ЖИМ считается полным или неполным. ¹⁰ Полная кишечная метаплазия (тип I) определяется слизистой оболочкой тонкого кишечника со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками и щеточной каймой. Неполная кишечная метаплазия (тип II) секретирует сиаломуцины и похожа на эпителий толстой кишки с столбчатыми «промежуточными» клетками на различных стадиях дифференцировки, нерегулярными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы.¹¹ ^, ¹² Самый высокий риск рака желудка связан с неполным и / или обширным GIM. ¹³ Систематический обзор, который включал 10 обсервационных исследований в Европе, Азии и Латинской Америке с периодом наблюдения от 10 месяцев до 19 лет, показал, что риск рака желудка в 4-11 раз выше при неполной метаплазии по сравнению с без неполной метаплазии. ¹⁴

Кишечная метаплазия характеризуется наличием бокаловидных клеток, аналогичных тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике.Бокаловидные клетки имеют синий оттенок, чтобы очистить муциновые вакуоли, которые сжимают ядро с одной стороны клетки. Бокаловидные клетки могут быть очаговыми (неполными) или диффузными, а слизистая оболочка желудка может даже напоминать слизистую оболочку тонкой кишки (полная). Также можно увидеть клетки Панета, подобные тем, которые наблюдаются в тонком и толстом кишечнике (стрелка). На Фигуре 1A показана полная кишечная метаплазия, а на Фигуре 1B показана неполная кишечная метаплазия.

Рисунки любезно предоставлены Brian Theisen, MD.

Патогенез прогрессирования от предраковых поражений к аденокарциноме желудка кишечного типа был предложен как прогрессирование от нормального желудочного эпителия к воспалению, атрофии, внутрислизистой карциноме и, наконец, инвазивной карциноме. ¹⁵ Многофакторное взаимодействие между геномикой Helicobacter pylori , генетическими факторами хозяина, окружающей средой, диетой и микробиотой кишечника предрасполагает слизистую оболочку желудка к воспалительному каскаду с канцерогенным потенциалом.¹⁶

Первое гистологическое изменение в каскаде — активное хроническое воспаление с неатрофическим хроническим гастритом, характеризующимся наличием желез, или многоочаговым атрофическим гастритом. Последующие гистологические изменения прогрессируют через полную метаплазию, неполную метаплазию, дисплазию низкой и высокой степени, за которой следует карцинома. ¹⁴ Общенациональное когортное исследование было проведено в Нидерландах для оценки риска рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка.Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, легкая-умеренная дисплазия и тяжелая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью раком желудка 0,1%, 0,25%, 0,6% и 6,0% соответственно. ¹⁷ Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с GIM, колеблется от 0% до 10% в систематических обзорах, причем этот диапазон варьируется в зависимости от размера выборки и периодов наблюдения. ¹⁸ ^, ¹⁹

Молекулярные паттерны

Недавние исследования изучают спазмолитическую полипептид-экспрессирующую метаплазию (SPEM) как возможное предшествующее поражение по сравнению с комменсальным предраковым изменением с GIM.²⁰ SPEM — это метапластический фенотип слизистых клеток с гистологическими характеристиками клеток глубоких антральных желез, который ранее был описан как псевдопилорическая метаплазия, слизистая метаплазия и антрализация тела. ²¹ ^, ²² Предполагается, что это реакция на воспаление с точки зрения заживления ран, ²⁰ было обнаружено, что атрофические изменения тела желудка, связанные с SPEM, могут быть в значительной степени связаны с развитием рака желудка в что SPEM может быть предшественником GIM, ²¹ ^, ²² с биомаркером HE4, который, по-видимому, является специфическим маркером процесса SPEM.²³ В целом, наиболее вероятно, что рак желудка является результатом хронического воспалительного состояния с изменениями, накапливающимися в гиперпролиферативном состоянии, уязвимом к вредным мутациям в популяциях стволовых клеток или клеток-предшественников, и что GIM и SPEM могут быть косвенными маркерами этой злокачественной трансформации. ²¹

Факторы риска кишечной метаплазии и рака желудка

Инфекция Helicobacter pylori

Предраковые поражения желудка тесно связаны с инфекцией H. pylori .Фактически, H pylori был признан ВОЗ канцерогеном класса I в 1994 году, ²⁴, и метаанализ показал, что инфекция H pylori приводит к увеличению риска заражения в 2-3 раза. рак желудка. ²⁵ По оценкам, примерно 75% глобального бремени рака желудка связано с воспалением, вызванным H. pylori . ²⁶

Было показано, что вирулентность H pylori обусловлена бактериальными факторами, вызывающими изменения в эпителиальных клетках желудка.Как только сигнальный белок бактериальной клетки cagA достигает цитозоля хозяина, он способен изменять последующие поколения клеток-предшественников, что приводит к развитию рака за счет изменений митотической активности, апоптоза, сборки клеток и передачи сигналов. ²⁶ Хотя следует отметить, что, хотя присутствие белка cagA удваивает риск рака желудка, отрицательные цепи cagA также увеличивают риск рака дистального отдела желудка. ²⁷ Дополнительные факторы вирулентности H pylori включают babA2 , который кодирует бактериальную адгезию с эпителиальными клетками желудка, и вакуолизирующий цитотоксин A, который кодируется геном vacA .²⁸ ^, ²⁹ H pylori Штаммы, несущие некоторую комбинацию генов babA2 , cagA и vacA , были связаны с самым высоким риском развития кишечной метаплазии. Риск развития более серьезных поражений желудка прямо пропорционален количеству факторов вирулентности, содержащихся в генотипе данного штамма H pylori . ²⁸

В продольном когортном исследовании участвовали 4655 здоровых бессимптомных субъектов в течение 7 лет.7 лет, при этом рак желудка развился у 45 больных. ³⁰ В группе H pylori — отрицательных / cagA — отрицательных — не развился рак. Риск рака желудка прогрессивно увеличивался с H pylori –отрицательный / cagA –отрицательный до H pylori– положительный / cagA –отрицательный, H pylori– положительный / cagA- положительный и, наконец, H. pylori– отрицательный / cagA- положительный, так как потеря H. pylori может наблюдаться при обширной кишечной метаплазии.³⁰ Смысл этого исследования заключается в том, что тяжелый гастрит с обширной кишечной метаплазией, а не просто инфекция H pylori , является ключевым фактором риска рака желудка.

Инфекция H. pylori , как было показано, связана с железодефицитной анемией (ЖДА), и есть доказательства того, что маркеры ЖДА коррелируют с повышенным риском рака желудка. ³¹ ^, ³² Предполагается, что хроническое воспалительное состояние, вызванное инфекцией H. pylori , приводит к усилению регуляции гепсидина и развитию ЖДА.Наиболее вирулентные и провоспалительные штаммы H pylori , cagA и vacA лучше всего приспособлены для жизни в среде с дефицитом железа. Следовательно, дефицит железа приводит к отбору популяции преимущественно cagA -положительных и / или vacA -положительных штаммов, что создает более воспалительную и предопухолевую среду. ²⁶

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (AIG) вызывается разрушением париетальных клеток; таким образом, в отличие от альтернативных причин хронического атрофического гастрита (например, H pylori , вызванного лекарством), он обнаруживается только в теле и дне, где расположены исключительно париетальные клетки.Утрата функциональных париетальных клеток приводит к снижению кислотности желудочного сока и повышению рН желудочного сока выше уровня, необходимого для абсорбции неорганических ионов, что приводит к дефициту железа, а потеря внутреннего фактора способствует мальабсорбции витамина B12 и развитию пернициозной анемии. ³³ ^— ³⁵

AIG был связан с двумя различными типами рака желудка, одним из которых является аденокарцинома желудка. Однако считается, что H pylori –отрицательный AIG не приводит к ранее описанному каскаду Correa от нормального эпителия желудка к инвазивной карциноме, что поднимает вопрос о том, достаточно ли AIG независимо, чтобы привести к аденокарциноме желудка.³³ В отличие от других причин хронического атрофического гастрита, AIG связан с карциноидными опухолями желудка I типа. Карциноидные опухоли желудка являются результатом гиперплазии энтерохромаффинных клеток, которая вызвана гиперпродукцией гастрина антральными G-клетками из-за хронической ахлоргидрии. ³⁶ Карциноиды желудка относительно редки (<1%) по сравнению с аденокарциномами; однако примерно 50% всех карциноидных опухолей желудка связаны с пернициозной анемией. ³⁷

Ревматологические заболевания

Определенные ревматологические заболевания связаны с риском рака желудка.Синдром Шегрена (СС) имеет хорошо известную ассоциацию с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а желудок является наиболее частым местом поражения внегландулярной лимфомы при СС. В дополнение к лимфоматозному желудочному риску СС был связан с риском солидных опухолей, в частности аденокарциномы желудка. Недавнее испанское исследование показало стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,53 (95% ДИ, 1,05–6,07) у женщин с СС. Этот риск не был замечен у мужчин в этом исследовании, так как в исследование было включено меньшее количество мужчин, поскольку это заболевание чаще ассоциируется с женщинами.³⁸ Кроме того, SS имеет установленную связь с атрофическим гастритом. ³⁹ Однако эта связь чаще обнаруживается при легкой атрофии, чем при более тяжелых формах атрофии. ⁴⁰ Тем не менее, хронический атрофический гастрит, представленный в SS, имеет положительную корреляцию тяжести с известными системными серологическими параметрами с установленными воспалительными маркерами тяжести заболевания SS, такими как скорость оседания, уровень иммуноглобулина A и антитело SS-B.⁴¹ Кроме того, уровни сывороточного пепсиногена I, обсуждаемые позже как статистически значимый маркер с отрицательной корреляцией с предраковыми поражениями и серологическими биопсиями, имели аналогичную отрицательную корреляцию с титром вышеупомянутых воспалительных маркеров. ⁴¹ В целом, учитывая связь СС с повышенным риском атрофического гастрита и рака желудка, было бы разумно принять во внимание это заболевание при принятии решения о скрининге пациентов, особенно пациентов с коррелирующими клиническими и биохимическими маркерами, предвещающими повышенный риск предраковые поражения.

Что касается других ревматологических заболеваний, у пациентов с остеоартритом и женщин с ревматоидным артритом снижен риск рака желудка. Это снижение риска связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые могут оказывать общий защитный эффект. ⁴²

Генетические факторы хозяина

Рак, вовлекающий кардиальный отдел желудка, по-видимому, отличается от рака желудка, ограниченного дистальным отделом желудка без кардии.Общие факторы риска обоих типов рака желудка включают пожилой возраст, мужской пол, курение табака и семейный анамнез. Примерно 70% случаев рака желудка диагностируется в возрасте от 55 до 84 лет, и у мужчин риск развития кардиального и некардиального типов повышен в 5 и 2 раза соответственно. ¹⁸ ^, ⁴³ Механизм предрасположенности мужчин к развитию рака желудка, вероятно, многофакторный. Исторически мужчины чаще курили табак, но также было высказано предположение, что эстроген обладает защитным действием, поскольку как отсроченная менопауза, так и повышенная фертильность снижают риск рака желудка.⁴⁴ Хорошо известно, что семейный анамнез является ключевым фактором риска развития рака желудка. Хотя в разных исследованиях есть различия, отношение шансов относительного развития рака желудка первой степени колеблется от 2 до 10 в зависимости от демографических характеристик исследуемой популяции. ¹⁸ ^, ⁴⁵

Факторы риска развития рака желудка в кардиальной области очень похожи на факторы риска пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Характеристики группы риска включают белую расу, ожирение и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.У белых примерно в 2 раза выше вероятность развития рака кардии, но вдвое меньше вероятность развития рака желудка без кардии. ⁴³

Подавляющее большинство случаев некардиального рака желудка развивается у лиц восточноазиатского, тихоокеанского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения. Согласно данным регистров SEER, заболеваемость раком желудка (на 100000 человек в год) среди азиатов / жителей островов Тихого океана (мужчин: 20,8, женщин: 11,7), афроамериканцев (мужчин: 18.4, женщины: 9,2), а выходцы из Латинской Америки (мужчины: 17,1, женщины: 10,0) почти вдвое выше, чем белые (мужчины: 10,7, женщины: 5,0). ³ Среди азиатско-американских подгрупп американцы корейского и японского происхождения имеют особенно высокие показатели заболеваемости. ¹⁸ ^, ⁴⁶

Это преобладание небелого, некардиального рака желудка было отражено в национальной базе данных патологий в Соединенных Штатах, которая рассмотрела 800 000 пациентов с биопсией желудка. Распространенность ГИМ у лиц восточноазиатского происхождения (корейцы, японцы, китайцы, вьетнамцы) и латиноамериканского происхождения была значительно выше, чем у представителей всех других этнических групп: 20% и 12% против 8% соответственно.⁴⁷

В 2010 году Эдгрен и его коллеги оценили связь между группами крови ABO и раком желудка и язвенной болезнью в проспективном исследовании шведских и датских доноров крови. ⁴⁸ В ходе исследования наблюдали 1 089 022 донора на срок до 35 лет и обнаружили, что группа крови А дает коэффициент заболеваемости 1,20 (95% ДИ 1,02–1,42). Хотя это исследование было ограничено особенно однородной популяцией с относительно низким риском рака желудка, вывод согласуется с ассоциацией между группой крови А и раком желудка, которая наблюдалась с 1950-х годов во всем мире.⁴⁹ ^— ⁵¹

Курение табака

В 2004 году, после обширного обзора имеющихся данных, ВОЗ — Международное агентство по изучению рака сделало вывод о том, что курение табака играет причинную роль в развитии рак желудка. ⁵² В метаанализе 40 исследований, посвященных взаимосвязи между курением табака и раком желудка, риск рака желудка среди курильщиков был в 1,5–1,6 раза выше, чем у некурящих.Было подсчитано, что более 80 000 случаев рака желудка, или 11% всех предполагаемых случаев, ежегодно связаны с курением табака. ⁵³ Анализы показали различия во взаимосвязи между табаком и полом: от 13% до 16% и от 4% до 7% рака желудка связаны с употреблением табака у мужчин и женщин, соответственно. ⁵⁴ Предлагаемый механизм употребления табака, способствующий развитию рака желудка, — это повышенный риск перехода в дисплазию. Популяционное исследование, проведенное в Китае с участием 3000 жителей, показало, что курение сигарет почти удваивает риск перехода к дисплазии с легкой ассоциацией перехода к кишечной метаплазии.Риск перехода к дисплазии сильно коррелировал с семейным анамнезом рака желудка и группы крови A. ⁵⁵

Рефлюкс желчных кислот

Высокая концентрация желчных кислот, наблюдаемая при диете с высоким содержанием жиров или избытком желчи кислотный рефлюкс в просвет желудка, как полагают, предрасполагает пациентов к раку желудка, способствуя повреждению слизистой оболочки желудка. В проспективном исследовании 767 пациентов было показано, что желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка у H pylori -позитивных пациентов.⁵⁶ Желчные кислоты косвенно повреждают ДНК, вызывая окислительный стресс, а также вызывают частый апоптоз. Оба механизма способствуют конститутивным мутациям, которые со временем приводят к селективным мутациям и повышают риск рака желудка. ⁵⁷

Диета

Стремясь лучше понять стратегии профилактики рака желудка, Всемирный фонд исследований рака / Американский институт исследований рака (WCRF / AICR) провел обширный обзор влияния диеты на рак желудка.WCRF / AICR пришел к выводу, что овощи и фрукты, вероятно, являются защитными, а диета с высоким содержанием соли / соленых консервов и мясо животных, подвергнутое копчению в высокой степени, вероятно, были связаны с раком желудка. ⁵⁸

Высокое потребление соли уже давно связано с повышенным риском рака желудка из-за повышенного риска инфекции H. pylori , а также продвижения вирулентности H. pylori через cagA . ⁵⁹ ^, ⁶⁰ Исследование Ло и его коллег продемонстрировало, что высокая концентрация соли активирует экспрессию cagA для выбранных штаммов H pylori с уникальным мотивом ДНК.⁶¹ Последующее исследование на животных показало, что cagA -положительных штаммов H pylori были необходимы, чтобы вызвать воспалительную реакцию в ответ на высокие концентрации соли. ⁶²

Было показано, что воздействие N -нитрозосодержащих соединений с пищей увеличивает риск некардиального рака желудка за счет стимулирования желудочного канцерогенеза. ⁵⁸ Обработанное мясо или мясо, подвергшееся консервированию в соли, копчению или ферментации, положительно связаны с некардиальным раком желудка в зависимости от дозы.⁶³ Механизм канцерогенности обработанного мяса является многофакторным и связан с высоким содержанием солей и добавками нитритов и нитратов. ⁶⁴ N -нитрозо является экзогенным канцерогенным побочным продуктом нитритов и нитратов в сочетании с аминокислотами. ⁶⁴ N -нитрозо также образуется эндогенно из гемового железа, содержащегося в красном мясе, которое способствует росту H pylori за счет окислительного стресса и повреждения ДНК. ⁶⁵

Дополнительным диетическим фактором, который может изменить вирулентность инфекции H pylori , является фолиевая кислота, поскольку добавление фолиевой кислоты снижает воспаление желудка и дисплазию на мышиных моделях.²⁶ ^, ⁶⁶

Микробиота

Микробиота желудочно-кишечного тракта, в частности, взаимосвязь между H. pylori и микробиотой, в которой преобладают виды Firmicutes или альтернативные энтерогепатические Helicobacter , может усиливать канцерогенный эффект yl pylori. инфекция, и Bacteroidetes могут смягчить этот эффект. ²⁶ ^, ⁶⁷

Факторы риска суммированы и классифицированы в таблице.

Табл.

Факторы риска, ассоциированные с раком желудка

снижение 904 Соль32 905 Entericutex32 905 Enteratico 29 Bacteroidetes (снижение риска) 904 904 Группа крови Этническая принадлежность444 Остеоартрит (снижение риска)

Факторы окружающей среды
Helicobacter pylori Инфекция
BabA2 909 909 909 904 904 904 904
Табакокурение
Рефлюкс желчных кислот
Диета
Фолиевая кислота (снижение риска)
Овощи (снижение риска)
Копчености
С высоким содержанием жира
N -нитрозосодержащие соединения
Microbiota
Firmicutes
Факторы, связанные с хозяином
Генетические факторы хозяина
Пожилой возраст
Мужской пол
Семейный анамнез
Восточноазиатский
Тихоокеанский островитянин
Латиноамериканец
Афро-американец
Ревматологические расстройства
Rheumritologic Disorders

Фактор окружающей среды и фактор, связанный с хозяином
Аутоиммунный гастрит (с сопутствующей инфекцией H. pylori )

Диагностика, скрининг желудочного кишечника и наблюдение за кишечником 03

Популяционный скрининг

Массовый скрининг на рак желудка показал свою эффективность в странах с высокой заболеваемостью раком желудка.Характеристики рака желудка, которые поддаются скринингу, включают адекватное время задержки в 44 месяца для перехода от ранней к поздней стадии, а также значительное снижение смертности при раннем вмешательстве. ⁶⁸ Национальные программы скрининга в Японии и Корее рекомендуют эндоскопию всем мужчинам и женщинам старше 40 лет. Несколько неконтролируемых исследований показали, что эти программы скрининга привели к снижению смертности от рака желудка. ⁶⁸ ^, ⁶⁹ Однако единая глобальная стратегия скрининга вряд ли будет рентабельной из-за высокой вариабельности бремени рака желудка во всем мире.В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, таких как США, пошаговый подход к скринингу может быть более разумным.

Серологическая биопсия

В странах с низкой заболеваемостью раком желудка было предложено провести первую сортировку пациента на основе эпидемиологических, генетических и экологических факторов риска. Затем эти люди с повышенным риском могут быть дополнительно стратифицированы на основе статуса H pylori и факторов вирулентности, а также серологических маркеров хронического воспаления, таких как пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин.⁷⁰

Пепсиноген — профермент пепсина, эндопротеиназа желудочного сока. ⁷¹ Уровни пепсиногена в сыворотке отражают морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и служат маркером хронического атрофического гастрита. ⁸ Пепсиноген подразделяется на пепсиноген I и II. Пепсиноген I секретируется исключительно главными клетками и клетками слизистой шеи фундальных желез глазного дна и тела. Пепсиноген II секретируется всем желудком и двенадцатиперстной кишкой.⁹ Установлены закономерности уровней пепсиногена, отражающие изменения слизистой оболочки, так как воспаление желудка приводит к снижению пепсиногена I и увеличению пепсиногена II, что привело к серологической биопсии. ⁷²

Еще один интересный маркер — гастрин, фермент, синтезируемый и секретируемый почти исключительно G-клетками, расположенными в антральном отделе. Гастрин высвобождается G-клетками антрального отдела желудка в ответ на низкую кислотность. Хроническая инфекция H pylori приводит к повышению уровня гастрина из-за гиперплазии G-клеток.Влияние на уровни гастрина от модуляции секреции кислоты зависит от пораженной области желудка. Уровни гастрина повышаются при преимущественном поражении слизистой оболочки тела и снижаются при атрофическом гастрите с преобладанием антрального отдела. ⁹

Ту и его коллеги сравнили эти серологические биомаркеры с традиционными факторами риска (возраст, пол, курение, семейный анамнез, симптомы) в большом скрининговом анализе населения Китая. ⁷⁰ Пепсиноген I и II, а также соотношение пепсиногена I / II оценивали в сочетании с субпопуляцией гастрина гастрин-17 и антителом H pylori (HP IgG).Оценка серологических биомаркеров была установлена с использованием многовариантных точек риска с отношением шансов. Пепсиноген II, отношение пепсиногена I / II и HP IgG были связаны с прогнозированием предраковых или раковых поражений на исходном уровне, а пепсиноген I, соотношение пепсиногена I / II и гастрин-17 были связаны с последующим положительным эффектом наблюдения. Таким образом, по мере того, как воспалительный каскад прогрессирует от неатрофического гастрита через спектр атрофический гастрит-кишечная метаплазия-опухоль, было обнаружено, что эти 5 специфических маркеров были статистически значимыми при прогнозировании предраковых поражений по сравнению с традиционными факторами риска (рабочая характеристика приемника, 0.803 против 0,580). ⁷⁰ Как обсуждалось ранее, рак желудка кишечного типа более тесно связан с каскадом атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что объясняет более тесную корреляцию с раком желудка кишечного типа и серологической биопсией, чем рак желудка диффузного типа.

Кроме того, антитела к париетальным клеткам (APCA), которые нацелены на α- и β-субъединицы протонных насосов, являются маркерами аутоиммунного атрофического гастрита тела. ⁷³ Предполагается, что APCA индуцируются посредством молекулярной мимикрии с кислородными железами после того, как инфекция H. pylori вызвала достаточную атрофию тела.⁷⁴ Японское исследование с участием H pylori –позитивных пациентов продемонстрировало хорошее соответствие между соотношением пепсиногена I / II и уровнями APCA в прогнозировании атрофии тела. ⁷⁵

Эндоскопический скрининг

Когда установлено, что у пациента из группы с низкой заболеваемостью высокий риск предракового поражения желудка, целесообразно перейти к эндоскопии с гистологическим исследованием. Модифицированная Сиднейская система (MSS) была принята в качестве стандартной классификации гастрита с момента ее создания в 1994 году.¹⁰ MSS имеет как эндоскопическое, так и гистологическое отделения, при этом гистологическое отделение сосредоточено на объединении топографической, морфологической и этиологической информации, которая является воспроизводимой и клинически полезной. Были оценены картографические исследования, и было определено, что наряду с целенаправленными биопсиями аномалий слизистой оболочки, неспецифической биопсией антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой вырезки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна) в общей сложности было проведено 5 биопсий. высокая вероятность установления точного статуса H pylori .Следует отметить, что биопсия тела была особенно ценной после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, поскольку оксинтическая слизистая оболочка могла быть исключительно инфицирована. Биопсия угловой вырезки также особенно важна, поскольку с наибольшей вероятностью выявляется максимальная атрофия, кишечная метаплазия и предраковая дисплазия (). ¹⁰ ^, ⁷⁶ ^, ⁷⁷

Анатомические местоположения, рекомендованные для протокола картирования биопсии желудка: (1) антральный отдел, большая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (2) антральный отдел, меньшая кривизна в пределах 3-5 см от привратника; (3) incisura angularis; (4) корпус, малая кривизна; и (5) корпус, большая кривизна.

Воспроизведено Dixon et al. ¹⁰
Хотя эндоскопия в белом свете является наиболее доступным методом эндоскопии верхних отделов желудка, существуют и другие методы, которые могут позволить более детальную эндоскопическую оценку желудка. Узкополосная визуализация (NBI) — это эндоскопический метод с высоким разрешением, который улучшает поверхность слизистой оболочки, и в настоящее время наиболее часто используется при оценке пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника. Используя определенные отфильтрованные синие и зеленые длины волн, мелкие детализированные изменения слизистой оболочки становятся более заметными с характерным светло-голубым рисунком гребня, указывающим на кишечную метаплазию.⁷⁸ Различные исследования изучали NBI по сравнению с эндоскопией в белом свете при наблюдении за GIM, отмечая, что NBI имеет чувствительность и специфичность в диапазоне от 70% до 90% по сравнению с примерно 50% при эндоскопии в белом свете. ⁷⁷ ^— ⁷⁹ К другим методам, позволяющим проводить более детальное обследование по сравнению с эндоскопией в белом свете, относятся хромоэндоскопия, которая предполагает местное нанесение красителей или пигментов для улучшения характеристики ткани с помощью эндоскопии с увеличением, и конфокальная эндомикроскопия, при которой используется рассеянный свет. реконструкция изображения для повышения детализации и разрешения.В целом, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения паттернов NBI, хромоэндоскопии и конфокальной эндомикроскопии при скрининге и наблюдении GIM.
Эндоскопическое наблюдение
Де Фрис и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году, чтобы определить подходящий режим биопсии для наблюдения за предраковыми поражениями желудка у пациентов, у которых ранее была диагностирована кишечная метаплазия или дисплазия. ⁸⁰ В это исследование были включены 112 пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией низкой или высокой степени.Было взято семь или 9 ненаправленных биопсий из антрального отдела, угловой вырезки, тела и кардии, и их сравнили с контрольной группой с 5 участками биопсии на основе MSS. Получение 12 биопсий считалось золотым стандартом. ⁹ Биопсия, основанная на MSS, выявила 90% пациентов с GIM и 50% пациентов с дисплазией, по сравнению с 97% с GIM и 100% с дисплазией, когда было получено не менее 7 биопсий. Де Фрис и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, необходимы для достаточного наблюдения за предраковыми поражениями в популяции с низкой заболеваемостью раком желудка.⁸⁰
Текущие рекомендации Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта не рекомендуют сплошное наблюдение за людьми с ГИМ, «если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, такие как семейный анамнез рака желудка и азиатское происхождение». ⁸¹ Однако европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует лечение H pylori , если у пациента обнаруживается инфекция бактериями, с последующим наблюдением с картированием биопсии на дисплазию каждые 3 года.⁸² Если у пациента с ГИМ обнаружена дисплазия низкой степени, в течение 1 года следует провести эпиднадзорную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с картированием для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени при отсутствии эндоскопически видимых поражений рекомендуется пройти повторную ЭГДС в течение 6–12 месяцев для наблюдения за видимыми поражениями. Пациенты с поражениями должны пройти надлежащую стадию наряду с хирургической или эндоскопической резекцией из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, поскольку 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут прогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года.¹³
Симптомы, причины, диагностика и лечение
Кишечная метаплазия — это состояние, при котором эпителиальные клетки (клетки, выстилающие желудок и пищевод) изменяются или заменяются другими клетками, называемыми бокаловидными клетками. Бокаловидные клетки — это большие круглые полые клетки, которые обычно находятся в кишечнике; они не должны находиться в желудке или пищеводе. Функция бокаловидных клеток — сохранять и защищать кишечник, производя и секретируя толстый слой слизи.Многие медицинские эксперты считают кишечную метаплазию предраковым состоянием. Хотя точная основная причина кишечной метаплазии неизвестна, существует сильная теория, согласно которой причина этого состояния может быть связана с определенным типом бактерий, а именно с Helicobacter pylori ( H. pylori ).
jarun011 / Getty Images
Симптомы кишечной метаплазии
Большинство людей не испытывают заметных симптомов кишечной метаплазии.Фактически, это состояние обычно не связано с какими-либо неблагоприятными симптомами. У других могут быть симптомы расстройства желудка, такие как кислотный рефлюкс, язвы, гастрит или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Однако эти симптомы могут возникать и по другой причине, нежели кишечная метаплазия.
Причины
Хотя точная причина кишечной метаплазии еще не известна, инфекция, вызванная H. pylori , обычно считается основной причиной.Что вызывает H. pylori и каковы факторы риска развития H. pylori в кишечную метаплазию?
Что такое H. pylori?
Согласно исследованию, опубликованному в журнале Gastroenterology , более 50% людей во всем мире могут иметь инфекцию H. pylori . H. pylori — это бактерия, поражающая желудок. Заражение им обычно происходит в детстве и является очень частой причиной язвенной болезни желудка.Фактически, исследование 2019 года в Африке людей с H. pylori показало, что примерно от 90% до 100% всех язв двенадцатиперстной кишки (язвы в первом сегменте тонкой кишки) и от 70% до 80% язвы желудка были вызваны инфекцией H. pylori . Это исследование также обнаружило, что у 38,6% людей с кишечной метаплазией также была диагностирована инфекция H. pylori .
H. pylori Известно, что бактерий поражают слизистую оболочку желудка; это одна из причин, по которой многие эксперты считают, что инфекция напрямую связана с развитием кишечной метаплазии.В другом исследовании, проведенном в Китае, приняли участие более 1600 здоровых участников (средний возраст 42 года) с инфекциями H. pylori . Почти у трети участников (29,3%) была обнаружена кишечная метаплазия.
Факторы риска
Кишечная метаплазия очень распространена во всем мире; У каждого четвертого человека, у которого была верхняя эндоскопия (гибкая трубка, вставленная в нос, а затем в верхнюю часть пищеварительной системы для диагностических целей), обнаруживается кишечная метаплазия.Помимо наличия инфекции H. pylori , специфические факторы, повышающие риск кишечной метаплазии, включают:
Имея родственника первой степени родства с раком желудка
Недостаток витамина С в рационе
Курение
Пожилой возраст (риск увеличивается с возрастом)
Кишечная метаплазия — это предраковое состояние. При отсутствии лечения аномальные клетки пищеварительного тракта претерпевают изменение, называемое дисплазией.Дисплазия — это наличие аномальных клеток в ткани, которые могут составлять стадию, которая присутствует непосредственно перед тем, как клетка становится злокачественной. Снижение факторов риска может снизить вероятность кишечной метаплазии, а также снизить вероятность того, что эти клетки перейдут от дисплазии к стадии раковых клеток.
Прогрессирование кишечной метаплазии в рак может быть более вероятным при наличии следующих факторов риска.
Генетика: наличие в семейном анамнезе рака желудка или других заболеваний кишечного тракта
Потребление алкоголя
Заболеваемость кислотным рефлюксом в течение длительного периода времени
Пассивное курение (и другие токсины в окружающей среде)
Курение: этот фактор образа жизни может увеличить риск развития многих состояний, связанных со здоровьем, включая повышение риска кишечной метаплазии в пищеводе, известной как пищевод Барретта.Курение увеличивает риск рака желудка в верхней части желудка, рядом с пищеводом; частота рака желудка также вдвое выше у курильщиков.
Диагностика
Во многих случаях кишечная метаплазия диагностируется, когда врач исследует причину других проблем с пищеварением (кроме кишечной метаплазии). Поскольку кишечная метаплазия с большой вероятностью протекает бессимптомно (без симптомов), диагностика не очень возможна без использования диагностического теста, называемого верхней эндоскопией, при котором в рот вставляется длинная тонкая трубка с камерой и смотровой площадкой. через пищевод в желудок.Также для установления диагноза требуется гистологическое исследование (микроскопическое исследование эпителиальных клеток желудка).
Лечение
Профилактика
Согласно исследованию, опубликованному в World Journal of Gastrointestinal Oncology , рак желудка (желудка) является второй по частоте причиной смерти от рака в мире. Кроме того, исследование отметило, что кишечная метаплазия увеличивает риск рака желудка в шесть раз.Таким образом, скрининг и профилактические меры имеют жизненно важное значение. Ключевым профилактическим компонентом является последующее наблюдение за предраковыми поражениями, чтобы гарантировать, что раковые клетки не начали расти, и ранняя диагностика любого роста раковых клеток.
На сегодняшний день недостаточно клинических исследований, чтобы окончательно доказать, что изменение образа жизни эффективно при лечении кишечной метаплазии. Однако могут быть назначены профилактические методы лечения, в том числе изменение диеты для снижения уровня кислоты в желудке.Считается, что эта диета помогает предотвратить прогрессирование кишечной метаплазии в рак желудка (желудка), потому что хронический кислотный рефлюкс и такие состояния, как ГЭРБ (включающая чрезмерное количество желудочной кислоты), могут увеличить риск того, что аномальные клетки в желудке станут злокачественными.
Изменения в рационе питания, которые, как считается, снижают факторы риска кишечной метаплазии — в то же время, возможно, помогают снизить рост H. pylori — могут включать;
Мягкая диета (без острой диеты с низким содержанием жиров и масел)
Диета с высоким содержанием клетчатки и цельными продуктами (богатая свежими фруктами и овощами, без обработанных, сладких или жирных продуктов)
Диета с большим количеством свежих овощей, орехов и фруктов
Цельнозерновая диета (вместо продуктов из белой муки)
Диета с низким содержанием соли (некоторые исследования показывают, что диета с низким содержанием соли может снизить риск рака желудка)
Лечение
Авторы исследования 2019 года сообщили: «Поиск способов избавиться от H.pylori могут помочь снизить риск кишечной метаплазии ».
Если у человека с кишечной метаплазией положительный результат теста на H. pylori , антибиотики являются лучшим методом лечения инфекции. Антибактериальная терапия обычно длится примерно 14 дней и может включать такие препараты, как:
Амоксициллин
Метронидазол
Кларитромицин
Тетрациклин
Лечение кишечной метаплазии может также включать в себя лекарства, снижающие кислотность желудка и пищевода, чтобы уменьшить воспаление в тканях, которые длительное время выдерживают воздействие высоких уровней кислотности из-за избытка желудочной кислоты.Безрецептурные препараты, снижающие кислотность желудка, включают:
Пепто-бисмол (субсалицилат висмута)
Прилосек (омепразол)
Слово Verywell
Важно отметить, что H. pylori — очень распространенный тип бактерий, который растет в пищеварительном тракте. Но когда он начинает размножаться, это может вызвать дисбаланс кишечной флоры, что часто приводит к инфекции. Таким образом, одним из ключей к профилактике кишечной метаплазии является регулярное тестирование на H.pylori . Соблюдение здоровой диеты, богатой цельными продуктами и низким содержанием насыщенных жиров и нездорового сахара, также может снизить риск кишечной метаплазии.
Обратима ли кишечная метаплазия желудка?
РЕЗЮМЕ
Поскольку кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, вопрос обратимости жизненно важен. Патогенез желудочного IM изучается, и вполне вероятно, что комбинация генетических аспектов как Helicobacter pylori и хозяина, так и факторов окружающей среды будет вызывать это предраковое состояние.Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при длительном наблюдении (не менее пяти лет после эрадикации H. pylori ) внутримышечные инъекции могут быть обратимыми. Отмена только H pylori не может быть ответом, и может потребоваться комбинация с другими химиопрофилактическими агентами. IM может быть неуловимым, поэтому необходимо провести тщательную эндоскопическую оценку и биопсию вероятных участков (меньший изгиб и угол). При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, вероятно, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не обеспечивает лучшего индекса риска рака, чем простые оценки гастрита антрального отдела и слизистой оболочки тела и простое присутствие IM.
КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА ОБРАТНА?
Принципиально важно ответить на этот вопрос: если внутримышечная инфузия желудка обратима, терапевтическое вмешательство возможно, но если нет, то усилия могут быть направлены только на профилактику. Однако при попытке решить эту проблему возникают две основные проблемы. Во-первых, понятен ли патогенез ИМ и, следовательно, может ли вмешательство остановить или обратить вспять прогрессирование? Во-вторых, можем ли мы диагностировать и контролировать состояние с какой-либо степенью уверенности?
ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ЯМ И ПОЧЕМУ ВАЖНО, ЧТО ЭТО ОБРАТИТЕЛЬНО?
Метаплазия определяется как потенциально обратимое изменение от полностью дифференцированного типа клеток к другому, что подразумевает адаптацию к стимулам окружающей среды, и что эмбриологические обязательства могут быть отменены или отменены при определенных обстоятельствах.¹ Эпидемиологические исследования показали, что IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние — клиническое состояние, связанное со значительно повышенным риском рака. Дисплазия — это предраковое поражение — гистопатологическая аномалия, при которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем при его явно нормальном аналоге. ² Например, исследование, проведенное в двух провинциях Китая с высоким и низким риском рака, показало, что распространенность IM была намного выше в районе с высоким риском рака желудка.³
«IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние»
Используя индекс риска рака желудка, IM был единственным критерием, связанным с развитием рака желудка кишечного типа в Японии. ⁴ Долгосрочное исследование пришло к выводу, что существует повышенный риск рака желудка у субъектов, инфицированных H pylori , тяжелой атрофии желудка, гастрита с преобладанием тела или IM.⁵ Следовательно, если внутримышечное введение обратимо, есть ощутимые преимущества в снижении риска рака желудка.
ЕСЛИ ИМ ОБРАТЕН, НАМ НУЖНО ПОНИМАТЬ ПАТОГЕНЕЗ
Из различных типов метаплазии желудка наиболее часто встречается кишечная метаплазия, связанная с инфекцией H. pylori и рефлюксом желчи. ⁶ Экспериментально облучение вызывает ИМ. ⁷
H pylori и IM
H pylori считается основной причиной IM.Два крупных исследования предоставляют этому эпидемиологические доказательства. При 10-летнем наблюдении за 35 пациентами с H. pylori прогрессирование IM наблюдалось у 49%, в то время как IM не наблюдалось в это время у неинфицированных пациентов. ⁵ Другое исследование с участием 2455 человек показало, что IM присутствовал у 43,1% из H pylori положительных пациентов по сравнению с 6,2% неинфицированных субъектов.
« H. pylori считается основной причиной IM»
Атрофический гастрит и IM были тесно связаны с H pylori , а не со старением, что привело к выводу, что при высокой распространенности предшественника поражения риск развития раннего рака желудка в Японии будет оставаться высоким.⁸ Однако H pylori , скорее всего, действует совместно с другими факторами, способствуя развитию IM.
Это все в генах?
Недавно было показано, что вариации генетического фона хозяина и бактерий предрасполагают к развитию IM. Существуют доказательства того, что IM связан с cagA, функциональным oipA в H pylori и аллелем IL-1RN 2 у пациентов из Италии, ⁹, а другое исследование семейного риска рака желудка показало, что родственники первой степени родства пациентов с желудочным рак имеют повышенную распространенность IM, которая сильно ограничивается теми, у кого инфекция H. pylori .¹⁰
Прочие промоутеры IM
К ним относятся недостаток витамина С и курение сигарет. ¹¹ Следует также учитывать концепцию атрофии, последующей гипохлоргидрии с избыточным бактериальным ростом и образования нитратов, повреждающих ДНК. Европейское исследование показало, что пациенты с ИМ имели значительно более высокую долю образцов желудочного сока, содержащих бактерии и нитриты, и имели желудочный pH> 6. ¹² Интересна роль гипохлоргидрии; исследования на крысах с ИМ, вызванным облучением, показали обратное действие после снижения рН желудочного сока.¹³ Желчь также является важным фактором в продвижении IM. Раннее исследование, проведенное в Лидсе, показало, что после стратификации по предыдущей операции, возрасту и статусу H. pylori гистологическим признаком, наиболее сильно связанным с рефлюксом желчи, был IM, включая все подтипы. ⁶ Желчь в сочетании с H pylori у крыс способствует экспрессии циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в слизистой оболочке тела, а при добавлении желчи экспрессия ЦОГ-2 в гистологически нормальной слизистой оболочке тела была связана с пролиферацией клеток, атрофией и Внутримышечно в антральном отделе.¹⁴ Sung et al также показали, что как предраковые, так и злокачественные поражения желудка у людей демонстрируют высокую экспрессию ЦОГ-2. Успешная эрадикация H pylori вызвала подавление экспрессии ЦОГ-2, но не смогла обратить вспять IM через один год. ¹⁵
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ОТМЕНА ИМ
Отменяет ли эрадикация
H. pylori IM?
Несмотря на то, что этот вопрос широко рассматривался, нет единого мнения о регрессе после эрадикации H. pylori .¹⁶ Рандомизированное последующее исследование через год показало, что эрадикация H pylori была полезной в предотвращении прогрессирования атрофии и IM слизистой оболочки желудка ¹⁷, и недавнее представление результатов этого исследования через пять лет подтвердило эти выводы. ¹⁸, хотя другие исследования менее убедительны. В 2–4-летнем проспективном исследовании не было значительных изменений в антральном IM в течение четырех лет наблюдения, хотя антральная атрофия значительно снизилась в период от 1 до 3 лет наблюдения ¹⁹.Однако недавний отчет из Японии продемонстрировал, что существует больше исследований, показывающих регресс после эрадикационной терапии, чем прогрессирование. ²⁰ Для ответа на этот вопрос необходимы долгосрочные исследования, а недавний обзор литературы показывает, что их нет. ¹⁸
Дополнительные стратегии вмешательства для отмены IM
Поскольку маловероятно, что H pylori является единственной причиной индукции и прогрессирования IM, могут потребоваться другие вмешательства для изменения этого состояния.В итальянском исследовании совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H pylori значительно уменьшило IM слизистой оболочки желудка, и авторы пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность химиопрофилактического лечения. ²¹
«Совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H. pylori значительно разрешило ИМ слизистой оболочки желудка»
Точно так же исследование Correa и др. в Колумбии показало, что эффективное лечение против H pylori и диетические добавки с антиоксидантными микронутриентами могут влиять на предраковый процесс, в основном за счет увеличения скорости регресса предшественников рака.²²
Молекулярные события
На молекулярном уровне последовательность событий исследуется. Микросателлитная нестабильность (MSI) — это генетическая аномалия в опухолях, которая определяется, когда в микросателлитных последовательностях, полученных из раковой ДНК, обнаруживаются аллели нового размера, которые отсутствуют в нормальных тканях того же человека. Их можно обнаружить в IM, и прогрессирующее накопление MSI в областях IM может способствовать развитию рака желудка.Можно показать, что ²³ MSI возникает из-за эпигенетического молчания гена hMLh2 , вызванного гиперметилированием CpG-островка в промоторной области, и недавно было обнаружено, что это важная причина дефицита репарации ошибочного спаривания при спорадическом раке желудка. ²⁴ Циклины и ингибиторы циклинзависимых киназ играют решающую роль в контроле переходов клеточного цикла. Повышенная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 вовлечены в патогенез рака, а избыточная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 тесно связаны с IM, ассоциированным с H pylori .Ликвидация инфекции H pylori обращает аберрантную экспрессию циклина D2 и p27 в IM. ²⁵ Это потенциальные области для интервенционных стратегий.
«Экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке»
В желудочно-кишечном тракте гены гомеобокса регулируют обновление эпителия в определенных местах. CDX1 и CDX2 Гены представляют собой факторы транскрипции кишечника, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток кишечника, а белок CDX1 / 2 преимущественно экспрессируется в тонком кишечнике и толстой кишке, но не в нормальном желудке взрослого человека.Эти гены также играют важную роль в онкогенезе. ²⁶ В IM, экспрессия CDX2 предшествует экспрессии CDX1, , сахаразы-изомальтазы, других специфичных для кишечника генов (человеческий дефенсин 5, щелочная фосфатаза) и MUC2 во время прогрессирования IM. Эти данные предполагают, что экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке. ²⁷
Что включает CDX1 / 2 генов в желудке? Ключевым моментом здесь, возможно, является мезенхимальное изменение.²⁸ Воспалительная реакция на H. pylori также находится в мезенхиме, и поэтому, если этот стимул удален, отключаются ли эти гены? В недавнем исследовании из Японии экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка была обнаружена у пациентов с хроническим гастритом и тесно связана с IM. ²⁹ Однако экспрессия CDX2 в IM или эпителиальных клетках желудка не исчезла после эрадикации H pylori . Однако в этом исследовании изучалась экспрессия CDX2 только через год после эрадикации, и это может быть слишком коротким временным курсом для оценки регресса IM, подчеркивая, что это медленный процесс.Хотя нейтрофилы очищаются вскоре после эрадикационной терапии, хронический гастрит и лимфоидные агрегаты сохраняются, по крайней мере, до одного года ³⁰, и необходимы долгосрочные исследования для оценки регресса IM по отношению к хронической воспалительной реакции.
ОДНАКО, ОСНОВНОЙ ПРОБЛЕМОЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБРАТНОСТИ IM является ОТБОР ПРОБ
Диагноз: можно ли определить IM при эндоскопии?
IM можно распознать, если он обширный и у эндоскописта есть опыт.Поэтому биопсию следует проводить с участков, на которых виден типичный вид беловатых бляшек, пятен или однородного обесцвечивания. В исследовании, проведенном в Тайбэе, точность эндоскопической диагностики при IM составила 71,3%. ³¹ Другой эндоскопический метод оценки — эндоскопия с использованием красителя с использованием метиленового синего (метилтиониния хлорида). Этот метод, хотя и описан, не получил широкого распространения. Японское исследование показало, что это было полезно для оценки регресса IM ³², но сомнительно, что временные ограничения эндоскопистов позволяют проводить этот подробный тип обследования.
Диагноз: где делать биопсию?
Ошибки отбора проб также затрудняют гистологический диагноз ИМ, но с появлением более мощных эндоскопов эта проблема может решиться. Где в повседневной практике следует брать биопсию? Сиднейская система оценки гастрита предоставляет практические рекомендации по оптимальному отбору биопсии желудка, визуальные аналоговые шкалы для оценки гистопатологических признаков и формулировку комплексного стандартизированного диагноза.³³ Большое исследование в Хьюстоне показало, что IM не было обнаружено в более чем 50% биопсий из «сиднейских участков» у пациентов с подтвержденным IM на множественных выборках, и пришел к выводу, что текущие и будущие исследования, которые используют Сиднейскую систему в качестве основы для обнаружение IM вряд ли будет надежным. ³⁴ Однако по протяженности и расположению ИМ — вдоль малой кривизны (от кардии до препилорической зоны) — можно идентифицировать пациентов с наивысшим риском рака. ³⁵ Угловой канал представляет собой интересную зону трансформации, а «антрализация» резцов желудка является обычным явлением у пациентов, инфицированных H pylor i, и, по-видимому, связано с повышенным риском атрофического гастрита и IM.³⁶
«Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM»
Важен ли набор IM? Недавнее исследование показало высокую распространенность ИМ типа III в общей популяции (4%) и указывает на то, что его роль как предшественника карциномы желудка, возможно, была переоценена. ³⁷ Критические обзоры обнаружили множество исключений из определенных типов IM как предвестников рака.³⁸ Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM.
Для выявления IM требуется тщательная эндоскопическая оценка зон «риска» (то есть меньшая кривая) и оценка степени. Замещающие меры риска рака желудка включают простые гистологические признаки, такие как степень гастрита тела. У 50 пациентов с карциномой желудка, инфицированных H. pylori , степень гастрита тела была значительно выше, чем у сопоставимых субъектов положительного контроля H. pylori , и ИМ значительно чаще встречался в антральном отделе пациентов с карциномой.³⁹
ВЫВОДЫ
В долгосрочной перспективе, при последующем наблюдении не менее пяти лет, есть эпидемиологические доказательства того, что IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных агентов и эрадикация H pylori . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. Существует немного исследований роли кислоты и / или желчи и патогенеза IM — это может быть продуктивной областью для будущих исследований.IM имеет широко распространенное значение, поскольку во многих опухолях метаплазия предшествует дисплазии и раку. IM может быть труднодостижимым для взятия пробы, если не будет проведена тщательная эндоскопическая оценка. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не дает лучшего показателя, чем гистологические оценки антрального отдела желудка и слизистой оболочки тела и наличие IM.
ССЫЛКИ
↵
Tosh D , Slack JM.Как клетки меняют свой фенотип. Nat Rev Mol Cell Biol, 2002; 3: 187–94.
↵
Morson BC , Sobin LH, Grundmann E, и др. . Предраковые состояния и дисплазия эпителия желудка. Дж. Клин Патол, 1980; 33: 711–21.
↵
You WC , Zhang L, Gail MH et al. Предраковые поражения в двух округах Китая с контрастирующим риском рака желудка.Int J Epidemiol1998; 27: 945–8.
↵
Shimoyama T , Fukuda S, Tanaka M, et al Оценка применимости индекса риска рака желудка для рака кишечного типа у японских пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Вирхов Arch3000; 436: 585–7.
↵
Сакаки Н. , Кодзава Н., Эгава Н., и др. Десятилетнее проспективное последующее исследование взаимосвязи между инфекцией Helicobacter pylori и прогрессированием атрофического гастрита, особенно оцененное по результатам эндоскопии.Aliment Pharmacol Ther2002; 16 (Приложение 2): 198–203.
↵
Sobala GM , O’Connor HJ, Dewar EP, et al. Рефлюкс желчи и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка. Дж. Клин Патол, 1993; 46: 235–40.
↵
Ватанабэ Н . Экспериментально индуцированная метаплазия кишечника у крыс Wistar с помощью рентгеновского излучения. Гастроэнтерология, 1978; 75: 796–9.
↵
Asaka M , Sugiyama T, Nobuta A, et al. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия в Японии: результаты большого многоцентрового исследования. Helicobacter2001; 6: 294–9.
↵
Zambon C , Basso D, Navaglia F, et al. Гены вирулентности Helicobacter pylori и гены хозяина IL-1RN и IL-1beta взаимодействуют, способствуя развитию язвенной болезни и кишечной метаплазии. Цитокин, 2002; 18: 242.
↵
Jablonska M , Chlumska A.Генетические факторы в развитии предраковых поражений желудка — роль Helicobacter pylori? Журнал Physiol Paris, 2001; 95: 477–81.
↵
You WC , Zhang L, Gail MH, et al . Дисплазия желудка и рак желудка: Helicobacter pylori, сывороточный витамин С и другие факторы риска. J Natl Cancer Inst2000; 92: 1607–12.
↵
ECP-EURONUT-Исследование кишечной метаплазии .Анализы мочи и желудочного сока. Eur J Cancer Prev1994; 3: 413–18.
↵
Watanabe H , Okamoto T, Fudaba Y, et al. Влияние модификаторов рН желудка на развитие кишечной метаплазии, вызванной рентгеновским облучением у крыс. Jpn J Cancer Res1993; 84: 1037–42.
↵
Loogna P , Franzen L, Sipponen P, et al. Экспрессия циклооксигеназы-2 и Bcl-2 в слизистой оболочке желудка крыс Wistar, подвергшихся воздействию Helicobacter pylori, N’-метил-N’-нитро-N-нитрозогуанидина и желчи.Вирхов Арка 3002; 441: 77–84.
↵
Sung JJ , Leung WK, Go MY, et al. Экспрессия циклооксигеназы-2 в предраковых и злокачественных поражениях желудка, связанных с Helicobacter pylori. Am J Pathol 2000; 157: 729–35.
↵
Джента РМ . Атрофия, метаплазия и дисплазия: обратимы ли они? Ital J Gastroenterol Hepatol1998; 30 (Приложение 3): S324–5.
↵
Sung JJ , Lin SR, Ching JY, et al. Атрофия и кишечная метаплазия через год после лечения H.pylori : проспективное рандомизированное исследование. Гастроэнтерология 2000; 119: 7–14.
↵
Leung WK , Sung JJ. Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Aliment Pharmacol Ther2002; 16: 1209–16.
↵
Tepes B , Kavcic B, Zaletel LK, et al. Гистологическое наблюдение слизистой оболочки желудка в течение двух-четырех лет после эрадикации Helicobacter pylori.Дж. Патол, 1999; 188: 24–9.
↵
Сато К . Устраняет ли ликвидация Helicobacter pylori атрофический гастрит или кишечную метаплазию? Данные из Японии. Гастроэнтерол Clin North Am2000; 29: 829–35.
↵
Zullo A , Rinaldi V, Hassan C, et al. Аскорбиновая кислота и кишечная метаплазия в желудке: проспективное рандомизированное исследование. Алимент Pharmacol Ther2000; 14: 1303–9.
↵
Correa P , Fontham ET, Bravo JC, и др. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное испытание антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori. J Natl Cancer Inst2000; 92: 1881–8.
↵
Леунг В.К. , Ким Дж. Дж., Ким Дж. Г., и др. Микросателлитная нестабильность при кишечной метаплазии желудка у пациентов с раком желудка и без него.Am J Pathol 2000; 156: 537–43.
↵
Leung SY , Yuen ST, Chung LP, et al. Метилирование промотора hMLh2 и отсутствие экспрессии hMLh2 в спорадических карциномах желудка с высокочастотной микросателлитной нестабильностью. Cancer Res1999; 59: 159–64.
↵
Yu J , Leung WK, Ng EK, et al. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на экспрессию циклина D2 и p27 при метаплазии кишечника желудка.Aliment Pharmacol Ther2001; 15: 1505–11.
↵
Chiba T , Seno H. Ключевые молекулы при метапластическом гастрите: последовательный анализ экспрессии гена гомеобокса CDX1 / 2. Дж. Гастроэнтерол, 2002; 37: 147–8.
↵
Eda A , Osawa H, Yanaka I, et al. Экспрессия гена гомеобокса CDX2 предшествует экспрессии CDX1 во время прогрессирования кишечной метаплазии. Дж. Гастроэнтерол, 2002; 37: 94–100.
↵
Subramanian V , Meyer BI, Gruss P. Нарушение мышиного гомеобокса гена Cdx1 влияет на осевую идентичность скелета путем изменения мезодермальных доменов экспрессии Hox-генов. Cell1995; 83: 641–53.
↵
Satoh K , Mutoh H, Eda A, et al. Аберрантная экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка с кишечной метаплазией и без нее: эффект искоренения Helicobacter pylori.Helicobacter2002; 7: 192–8.
↵
Genta RM , Lew GM, Graham DY. Изменения слизистой оболочки желудка после искоренения Helicobacter pylori. Мод Pathol1993; 6: 281–9.
↵
Lin BR , Shun CT, Wang TH, et al. Эндоскопическая диагностика кишечной метаплазии желудка с точностью до гистологии. Гепатогастроэнтерология, 1999; 46: 162–6.
↵
Ито М , Харума К., Камада Т., и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori улучшает атрофический гастрит и кишечную метаплазию: 5-летнее проспективное исследование пациентов с атрофическим гастритом. Aliment Pharmacol Ther2002; 16: 1449–56.
↵
Dixon MF , Genta RM, Yardley JH, et al. Классификация и классификация гастритов. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol, 1996; 20: 1161–81.
↵
Эль-Зимаити HM , Грэм Д. Оценка места и количества биопсии слизистой оболочки желудка для идентификации Helicobacter pylori или кишечной метаплазии: роль Сиднейской системы. Hum Pathol1999; 30: 72–7.
↵
Cassaro M , Rugge M, Gutierrez O, et al. Топографические паттерны кишечной метаплазии и рака желудка. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–8.
↵
Xia HH , Kalantar JS, Talley NJ, et al. Слизистая оболочка антрального типа в режущей кромке, теле и дне желудка (антрализация): связь между инфекцией Helicobacter pylori и кишечной метаплазией? Am J Gastroenterol 2000; 95: 114–21.
↵
Petersson F , Borch K, Franzen LE. Распространенность подтипов кишечной метаплазии в общей популяции и у пациентов с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом.Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2002; 37: 262–6.
↵
Антониоли Д.А. . Предшественники рака желудка: критический обзор с кратким описанием раннего (излечимого) рака желудка. Hum Pathol1994; 25: 994–1005.
↵
Miehlke S , Hackelsberger A, Meining A, et al. Тяжелая форма гастрита тела характерна для больных раком желудка, инфицированных Helicobacter pylori.Br J Cancer1998; 78: 263–6.
Кишечная метаплазия — обзор
Кишечная метаплазия
Кишечная метаплазия желудка характеризуется наличием дифференцированного эпителия, напоминающего тонкий кишечник на основе световой микроскопии и ультраструктурной морфологии, структуры муцина и гистохимии ферментов. ^326–330 Развивается в слизистой оболочке желудка человека, измененной хроническим атрофическим гастритом. Его значение связано с тем, что кишечная метаплазия связана с наличием рака желудка.Хотя кишечная метаплазия гораздо реже встречается у лабораторных животных, сообщалось также, что она возникает в связи с неоплазией желудка, вызванной полихлорированными бифенилами. ³³¹ Принимая во внимание эту связь с раком желудка, было высказано предположение, что кишечная метаплазия представляет собой предопухолевое поражение. Однако в последние годы проспективные клинические исследования и экспериментальные данные показали, что это эпифеномен, сосуществующий с развитием рака, но не связанный с ним.
У людей описано несколько форм кишечной метаплазии. Эти варианты делятся на две основные группы: так называемая неполная форма и полная форма . ^{266,332–334} Другие предположили, что его лучше всего рассматривать с точки зрения желудочных , кишечных и смешанных фенотипов. ³³⁵ Полная кишечная метаплазия характеризуется наличием бокаловидных клеток, клеток Панета и абсорбирующих клеток с щеточными краями и разнообразно развитыми кишечными ворсинками.Неполные формы более неоднородны, характеризуются бокаловидными и столбчатыми клетками слизистой, но без абсорбирующих клеток и различных структур муцина. Обычное окрашивание альциановым синим, выполняемое при pH 2,5 и периодическое окрашивание кислотой-Шиффом, позволяет различать кишечные кислые муцины (синий) и нейтральные муцины желудочного типа. Однако различные паттерны окрашивания сиаломуцином и сульфомуцином также наблюдаются при кишечной метаплазии у людей, если выполняется окрашивание с высоким содержанием диамина железа / альцианового синего.Неполная форма кишечной метаплазии, демонстрирующая выраженную секрецию сульфомуцина, чаще обнаруживается в связи с раком желудка у людей. ^266,332,334 Однако вполне вероятно, что кишечная метаплазия сама по себе представляет собой адаптивный ответ на длительное хроническое воспаление и снижение секреции кислоты. Также было высказано предположение, что он представляет собой адаптивный защитный ответ на давнюю инфекцию Helicobacter pylori , поскольку слизистая оболочка кишечника более устойчива к этим организмам.^336,337 Иммуноцитохимическое исследование показало присутствие эндокринных клеток кишечника в различных формах кишечной метаплазии, которые, по-видимому, соответствуют фенотипу дифференцировки конкретных слизистых клеток. ³³⁵
Крысы Fischer 344, получавшие полихлорированный бифенил арохлор 1254, смешанные с диетой в течение двух лет, развили очаги кишечной метаплазии в эпителии желудка в сочетании с аденокарциномами желудка. ^331,338 Эти поражения характеризовались обилием муцин-содержащих клеток с активностью щелочной фосфатазы, типичной для тонкого кишечника.О подобной, но более диффузной кишечной метаплазии сообщалось в желудке приматов, подвергшихся воздействию полихлорированных бифенилов, хотя это не было связано с неоплазией желудка. ^339,340 Непостоянно сообщалось о кишечной метаплазии в желудках лабораторных животных, получавших мощные генотоксические желудочные канцерогены. Например, одно исследование крыс, получавших N-метил-N΄-нитро-N-нитрогуанидин, продемонстрировало только гиперплазию и очаги атипичных изменений (дисплазии) с незначительной кишечной метаплазией или без нее, тогда как другое показало кишечную метаплазию после введения того же препарата. агент.^203,258
Несмотря на эту связь с введением канцерогенов, кишечная метаплазия у грызунов может быть вызвана множеством различных процедур, которые не связаны с развитием рака желудка. Кишечная метаплазия может быть вызвана в железистом желудке грызунов фракционированным локализованным ионизирующим излучением, инъекцией ксеногенных желудочных антигенов, а также пропантелин бромида и неканцерогенного йодацетамина. ^{330,341–344} Также было показано, что кишечная метаплазия возникает как часть ответа на инфекцию Helicobacter pylori на модели мелких животных, монгольской песчанки, а также у мышей C57BL, инфицированных Helicobacter felis . ^291,292
Характеристики кишечной метаплазии у лабораторных грызунов аналогичны характеристикам, наблюдаемым у людей с ранним повышением активности кишечных ферментов (щелочная фосфатаза, лактаза, треалаза, сахароза и мальтаза), развитием бокаловидных клеток, содержащих нейтральные, сиало- , или сульфомуцины, и кишечные крипты с клетками Панета или без них. И глазное дно, и антральный отдел могут показывать изменения, хотя, как и у людей, мужчины более склонны к развитию кишечной метаплазии, чем женщины.³³⁰
На основании этих результатов было высказано предположение, что кишечная метаплазия не является предраковым состоянием, а является адаптивной реакцией на хроническое повышение pH в желудочном секрете из-за ранней потери массы париетальных клеток, вызванной этими различными процедурами. . ³³⁰ Таким образом, данные свидетельствуют о том, что, хотя кишечная метаплазия связана с раком и, следовательно, может считаться полезным морфологическим признаком при оценке биопсии желудка человека, обнаружение изолированной кишечной метаплазии в исследованиях безопасности не указывает на предопухолевое состояние. .
Последующее наблюдение при кишечной метаплазии желудка: когда, как и почему
авторское право © 2012 Baishideng. Все права защищены. Мир J Gastrointest Oncol. 15 марта 2012 г .; 4 (3): 30-36
Опубликовано в Интернете 15 марта 2012 г. doi: 10.4251 / wjgo.v4.i3.30
Последующее наблюдение при кишечной метаплазии в желудке: когда, как и почему
Анджело Зулло, Чезаре Хассан, Адриана Ромити, Микела Джусто, Кармине Герриеро, Роберто Лоренцетти, Сальваторе М.А. Кампо, Сильверио Томао
Анджело Зулло, Чезаре Хассан, Микела Джусто, Кармине Герриеро, Роберто Лоренцетти, Сальваторе М.А. Кампо, Гастроэнтерология и эндоскопия пищеварительной системы, больница Нуово Реджина Маргерита, 00153 Рим, Италия
Адриана Онкитиа, , Больница Сантриана Ромендита, 00189 Рим, Италия
Сильверио Томао, Онкология, Департамент экспериментальной медицины, Римский университет «Сапиенца», 00184 Рим, Италия
Номер ORCID: $ [AuthorORCIDs]
Вклад авторов : Все авторы внесли свой вклад в эту рукопись.
Переписка на : д-р Анджело Зулло, доктор медицины, гастроэнтерология и эндоскопия пищеварительной системы, больница Nuovo Regina Margherita, Via E. Morosini, 30, 00153 Roma, Италия. [email protected]
Телефон : + 39-6-58446533 Факс: + 39-6-58446608
Получено: 22 апреля 2011 г.
Исправлено: 14 октября 2011 г.
Принято: 21 октября 2011 г.
Опубликовано онлайн: 15 марта 2012 г.

БРЕМЯ
Несмотря на снижение заболеваемости, рак желудка остается четвертой по распространенности опухолью и второй по частоте причиной смертности от рака в мире [1].В качестве первичной профилактики были предложены некоторые модификации поведения, включая уменьшение потребления соли с диетой, увеличение потребления витамина С и отказ от курения [2]. Кроме того, рекомендуется эрадикация Helicobacter pylori ( H. pylori ), поскольку она способна снизить заболеваемость раком желудка до 35% [3]. В качестве вторичной профилактики программа радиологического или эндоскопического скрининга проводится в нескольких азиатских странах, включая Японию, Корею и остров Мацу на Тайване, где заболеваемость раком желудка остается чрезвычайно высокой [4].Такой популяционный скрининг невозможен в других странах из-за значительно более низкой заболеваемости раком желудка. Последующее наблюдение за предраковыми поражениями — еще одна возможная процедура, направленная либо на уменьшение начала рака желудка, то есть путем удаления участков дисплазии при эндоскопии, либо для диагностики неоплазии на ранней стадии, так что выживаемость пациентов значительно улучшается [5]. Хорошо известно, что кишечная метаплазия (IM) и дисплазия желудка являются основными предраковыми поражениями желудка; IM также является наиболее часто встречающимся [6].Немногочисленные исследования показали, что эндоскопически-гистологическое наблюдение за пациентами с ИМ может выявить рак желудка на ранней стадии со значительным снижением смертности [7,8]. Однако рекомендаций по эндоскопическому наблюдению за пациентами с ИМ не существует. Следовательно, врачи остаются неуверенными в том, какую стратегию наблюдения следует применять в клинических условиях у пациентов с ИМ. Поэтому мы проанализировали имеющиеся данные с целью прояснить потенциальные плюсы и минусы эндоскопического наблюдения за IM для профилактики рака желудка.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ IM
Поскольку IM не связано со специфическими симптомами, невозможно оценить его распространенность в общей популяции без выполнения эндоскопии верхних отделов с гистологической оценкой. Поэтому данные о бессимптомных пациентах скудны. Китайское испытание с участием 1630 последовательных здоровых людей (средний возраст: 42,2 года) с инфекцией H. pylori , включенных в программу скрининга рака желудка, выявило распространенность IM 29,3% [9]. С другой стороны, более низкий уровень распространенности IM наблюдался в Гонконге со значениями 13.9% в H. pylori -инфицированных и 9% в контрольной группе, как у мужчин, так и у женщин [10]. Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что IM у 25,3% из 533 последовательных пациентов с диспепсией, прошедших верхнюю эндоскопию [11], с распространенностью, которая варьировалась в зависимости от возраста, статуса H. pylori и заболевания желудка. В частности, распространенность ИМ была значительно выше у пациентов в возрасте> 50 лет (31,9%) по сравнению с пациентами моложе (10,4%), а также была обнаружена у 46,6% пациентов> 80 лет и только у 5.2% из тех, кто моложе 40 лет. Распространенность ИМ была значительно увеличена у пациентов с H. pylori (33,9%) по сравнению с неинфицированными (15,2%), а наличие инфекции также значительно снизило средний возраст начала ИМ (64 года против 72 года). Более того, ИМ присутствовал у 29,5% пациентов с неязвенной диспепсией, у 55,2% пациентов с язвой желудка и у 100% пациентов с раком желудка кишечного типа. Аналогичные данные наблюдались в Германии, где ИМ наблюдалась у 25 человек.7% из 1446 пациентов, инфицированных H. pylori , с распространенностью от 16,9% у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки до 23,6% у пациентов с неязвенной диспепсией и до 47,4% у пациентов с язвой желудка [12]. Более того, средний возраст был значительно выше у пациентов с ИМ, чем в контроле (58,3 года против 50,7 лет). Многоцентровое европейское исследование показало, что частота ИМ составила 31,4% у 401 инфицированных H. pylori пациентов, причем частота встречаемости была выше в антральном отделе, чем в слизистой оболочке тела желудка [13].В поперечном исследовании, проведенном в Колумбии, в регионе высокого риска рака желудка, IM был обнаружен у 25,7% из 1670 пациентов с аналогичным распределением между мужчинами и женщинами и значительным увеличением с возрастом (11% у пациентов в возрасте <34 лет). лет; 35,6% в возрасте от 25 до 54 лет и 45,2% в возрасте старше 55 лет) [14]. В различных итальянских исследованиях с последовательными пациентами с диспепсией с инфекцией H. pylori IM была обнаружена в 12,7% из 300 случаев со средним возрастом 49 лет [15], у 15,5% из 375 пациентов со средним возрастом 48 лет [16 ], в 19.3% из 273 пациентов со средним возрастом 54 года [17] и у 32,4% из 179 пациентов со средним возрастом 69,5 лет [18].
В японском исследовании с последовательными пациентами [19] IM был обнаружен у 37% из 1426 H. pylori положительных пациентов (средний возраст: 52,3 года) по сравнению с только 2% из 280 неинфицированных пациентов (средний возраст: 52,7 года). В провинции на северо-западе Ирана, где распространенность H. pylori и заболеваемость раком желудка высоки, IM был обнаружен в 13% слизистой оболочки антрального отдела и 8%.3% слизистой оболочки тела желудка у 1011 пациентов (средний возраст: 53,3 года) [20]. С другой стороны, в Малайзии, где частота инфицирования H. pylori (4,8%) и заболеваемость раком желудка (4,3 / 100 000) низки в общей популяции, ИМ была обнаружена только у 7,7% из 234 пациентов (средний возраст : 53,4 года), которым была выполнена эндоскопия верхних отделов, что свидетельствует о тесной связи с инфекцией [21].
Все эти данные позволяют предположить, что ИМ является результатом хронического воспалительного повреждения слизистой оболочки желудка.Длительный активный гастрит, связанный с инфекцией H. pylori , по-видимому, является основным этиологическим фактором, повышающим риск ИМ в желудке в 4,5–9 раз [22–24]. Исследование показало, что инфицирование cagA-положительными штаммами H. pylori связано со значительным увеличением распространенности ИМ по сравнению со штаммами без него [25]. Более того, из инфицированных H. pylori пациентов, курильщик, выкуривающий более 20 сигарет в день, и высокое потребление сливочного масла, связаны с дальнейшим повышением риска ИМ до 4.75-кратный (95% ДИ: 1,33–16,99) и 2,17-кратный (95% ДИ: 1,14–4,11), соответственно [26].
Показано, что частота ИМ выше у родственников первой степени родства больных раком желудка по сравнению с контрольной группой. Действительно, частота ИМ у родственников первой степени родства по сравнению с подобранной контрольной группой составила 28,4% против 12,2% в Германии [27], 26,1% против 12,9% в Корее [28] и 19% против 11,7% в Великобритании [ 29], но не в Бразилии [30]. Действительно, недавний метаанализ рассчитал отношение шансов, равное 1.982 (95% ДИ: 1,363–2,881) для IM у 1500 субъектов первой степени по сравнению с 2638 контрольной группой [31]. Недавнее иранское исследование 808 родственников первой степени родства показало аналогичную распространенность ИМ между пациентами с 1 и более 1 случаями в семье, без разницы, когда индексный случай был мужчиной или женщиной [32].
Что касается возможного взаимодействия между H. pylori и семейным анамнезом, мы наблюдали общую распространенность ИМ 35,8% у 39 последовательных родственников первой степени родства, при этом показатель распространенности достигал 52.6% у тех, кто инфицирован H. pylori , по сравнению с 20% у неинфицированных [33]. Таким образом, можно предположить возможный синергетический эффект между инфекцией H. pylori и семейным анамнезом в развитии IM. Действительно, была выявлена возможная генетическая предрасположенность к развитию ИМ в желудке, а имеющиеся данные были всесторонне проанализированы в двух недавних обзорах [34,35].
Вкратце: (1) ИМ выявляется почти у 1 из каждых 4 пациентов, подвергающихся эндоскопии верхних отделов; (2) Х.pylori значительно повышает распространенность IM; (3) частота ИМ увеличивается с возрастом пациента; (4) Распространенность IM выше у родственников первой степени родства больных раком желудка; и (5) курение (> 20 сигарет в день) еще больше увеличивает распространенность внутримышечных инъекций.
ЯВЛЯЕТСЯ ОБРАТНЫМ?
Инфекция H. pylori , протекающая через хронический воспалительный процесс на слизистой оболочке желудка, признана основным фактором, приводящим к развитию ИМ в желудке [36]. Следовательно, было несколько попыток вызвать регресс IM с помощью бактериальной эрадикации.Однако метаанализ 7 исследований показал, что, в отличие от атрофии, значительного регресса IM после эрадикации H. pylori не произошло ни в слизистой оболочке антрального отдела (OR: 0,795, 95% ДИ: 0,587-1,078), ни в слизистая оболочка желудка (OR: 0,891, 95% ДИ: 0,633–1,253) [37]. Эти данные были подтверждены более поздним метаанализом 12 исследований, включая данные 2582 пациентов с ИМ в антральном отделе и 2460 — на слизистой оболочке тела желудка [38]. В деталях, только одно исследование показало, что IM в антральном отделе изменился после H.pylori , и ни одно исследование не показало, что IM в теле улучшился после уничтожения бактерий.
Следует отметить, что в испытании, проведенном в Гонконге на 435 пациентах [39], эрадикация H. pylori значительно предотвратила прогрессирование IM с отношением шансов 0,48 (95% ДИ: 0,32-0,74), что позволяет предположить, что уничтожение бактерий может играют роль в замедлении прогрессирования IM, а не в его регрессии. Более того, некоторые данные свидетельствуют о том, что высокое потребление аскорбиновой кислоты с пищей снижает риск развития ИМ у пациентов с H.pylori [22,40]. Кроме того, мы наблюдали, что 6-месячный прием аскорбиновой кислоты после эрадикации H. pylori значительно помог снизить ИМ в желудке [41]. Экспрессия ЦОГ-2 была обнаружена в слизистой оболочке желудка у пациентов с инфекцией H. pylori и внутримышечной инфекцией, и успешная эрадикация способствовала подавлению экспрессии СОХ-2, но не смогла полностью изменить ее через 1 год [42]. Следует отметить, что недавнее пилотное исследование на Тайване обнаружило регресс IM у 24,2% из 33 пациентов после 8 недель лечения целекоксибом в дозе 200 мг / сут после H.pylori [43]. Однако рандомизированное исследование, проведенное в Китае с участием 136 пациентов с предраковыми поражениями желудка, излеченных от инфекции H. pylori , при терапии целекоксибом в дозе 200 мг два раза в день или плацебо в течение 3 мес., Показало аналогичную частоту регресса IM [44]. Высокий уровень случаев выбывания из исследования как из-за побочных эффектов (10 пациентов), так и из-за потери наблюдения (66 пациентов) серьезно подрывает результаты этого исследования. Поэтому необходимы дальнейшие исследования.
В итоге: (1) IM, похоже, не регрессирует после H.pylori эрадикация; (2) эрадикация H. pylori может замедлить прогрессирование IM; и (3) потенциальная химиопрофилактика с добавлением аскорбиновой кислоты и потенциальная роль целекоксиба заслуживают дальнейших исследований.
РИСК РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ИМ
Роль ИМ в канцерогенезе желудка единодушно признана. Скорее всего, в последовательности Корреа [45] IM является «точкой разрыва» канцерогенеза между хроническим активным гастритом, то есть доброкачественной, полностью обратимой стадией последовательности, и дисплазией, т.е.е., неинвазивная неоплазия по Падуанской классификации [46]. Некоторые данные подтверждают такое предположение. Действительно, проспективное рандомизированное 7-летнее последующее китайское исследование показало, что эрадикация H. pylori не смогла существенно предотвратить развитие рака желудка у пациентов, у которых при поступлении был ИМ, в то время как рак не развился у ликвидированных пациентов без ИМ [9 ].
В недавнем систематическом обзоре было показано, что заболеваемость раком желудка у пациентов с ИМ варьирует от 0% до 10% [46].Однако такой широкий диапазон риска рака желудка может зависеть от огромных различий между включенными исследованиями с точки зрения размера выборки (от 14 до 2628 пациентов) или периода наблюдения (от 2 до 23 лет) [6].
В японском исследовании с участием 1246 пациентов с инфекцией H. pylori и внутримышечной инфекцией, за которыми в среднем наблюдали 7,8 лет, рак желудка развился у 36 пациентов с относительным риском наличия внутримышечной инфекции 6,4 (2,6- 16.1) [19]. В недавнем проспективном корейском исследовании 541 пациента с раком желудка, наличие умеренно-тяжелого ИМ в антральном отделе и меньшей кривизны слизистой оболочки тела было связано с 7.52 (95% ДИ: 3,06–18,5) и 9,25 (95% ДИ: 2,39–35,8) повышали риск рака желудка соответственно [47].
Недавнее общенациональное гистологическое исследование в Нидерландах оценило роль IM в развитии рака желудка [48]. В когорте из 61 707 пациентов с ИМ рак желудка развился в 874 случаях, что соответствует совокупной 10-летней заболеваемости 1,8% с расчетной ежегодной заболеваемостью 0,18%. Однако этот анализ подвергся критике; 0,7% случаев рака были диагностированы в течение 10 лет.8 месяцев наблюдения [49]. Действительно, исключив эти распространенные случаи, была рассчитана наиболее вероятная 10-летняя заболеваемость раком желудка 1,1% (0,11% ежегодно) у пациентов с IM [49].
В итоге: (1) IM, скорее всего, представляет собой «предел» желудочного канцерогенеза; (2) риск рака желудка у внутримышечных пациентов увеличивается в 6 раз; и (3) фактическая заболеваемость раком желудка у пациентов с внутримышечной инфузией все еще требует определения из-за большого интервала, о котором сообщают доступные исследования.
ВСЕ ПАЦИЕНТЫ С ИМ В ОДНОЙ РИСКЕ РАКА ЖЕЛУДКА?
IM состоит из замещения нормального эпителия желудка эпителием кишечного типа в результате хронической травмы [50]. IM может быть как полным, так и неполным. Полный IM (тип I) характеризуется бокаловидными клетками, разбросанными среди столбчатых абсорбирующих клеток и неполными бокаловидными клетками, вкрапленными в секретирующие муцин столбчатые клетки, частично напоминающие фовеолярные или колоректальные клетки желудка [8,36]. Неполный IM включает тип II (секретирующие сиаломуцин клетки; присутствие клеток Панета) и тип III (секретирующие сульфомуцин столбчатые клетки; отсутствие клеток Панета), идентифицированный с помощью окрашивания диамином с высоким содержанием железа.Пациенты с неполным IM, по-видимому, имеют более высокий риск рака желудка по сравнению с пациентами с полным IM. Действительно, в недавнем исследовании, проведенном в Испании, рак желудка развился у 16 (18,2%) из 88 пациентов с неполным IM и только у 1 (0,96%) из 104 пациентов с полным IM после среднего периода наблюдения 12,8 лет. ; неполный IM также показал самый высокий риск развития рака желудка при многофакторном анализе (HR 11,3, 95% CI: 3,8–33,9) [51]. В последующем исследовании, проведенном в Португалии, 31% и 6 человек.У 9% из 58 пациентов с неполным ИМ развилась дисплазия низкой и высокой степени, соответственно, по сравнению с только 8% из 62 пациентов с полным ИМ, у которых развилась дисплазия низкой степени [52]. В ретроспективном исследовании регистра рака в Словении совокупная частота рака желудка у пациентов с ранее диагностированным ИМ составила 1,3% при полном ИМ-типе I, 2,8% — при неполном ИМ-типе II и 9,8% — при неполном ИМ-типе III. пациенты [53].
Было также показано, что наличие IM в желудке играет роль в риске рака желудка.В исследовании, проведенном в Колумбии, по сравнению с локальным или преобладающим в антральном отделе распределением ИМ (произвольно присвоенным 1), его распространение на всю меньшую кривую увеличивало риск рака желудка в 5,7 раза (95% ДИ: 1,3-26), в то время как диффузная картина (антральная часть плюс тело желудка) показала увеличение риска в 12,2 раза (95% ДИ: 2,0–72,9) [54]. Следует отметить, что это исследование также показало, что неполная ИМ проявляется как диффузная чаще, чем очаговая картина. Связь между распространением IM в желудке и риском рака желудка была подтверждена в Италии [8].В этом исследовании частота рака желудка увеличивалась с увеличением продолжительности IM. В частности, для выявления пациентов с повышенным риском рака было предложено продление более 20% IM при первом обследовании.
В итоге: (1) наличие ИМ неполного типа связано с более высоким риском рака желудка по сравнению с ИМ полного типа; (2) риск рака желудка связан с распределением IM в желудке; и (3) расширение IM более чем на 20% кажется ценным ограничением.
ЭКОНОМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНО ПОСЛЕДУЮЩИЕ УСЛУГИ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ИМ?
Осознание того, что IM представляет собой определенное предраковое поражение рака желудка, в сочетании с мрачным прогнозом такой неоплазии при диагностировании на поздней стадии, вызывает этические опасения по поводу того, что таких пациентов не следует оставлять без запланированного последующего наблюдения. Однако правильное использование эндоскопических процедур необходимо для рационального использования ограниченных ресурсов. Действительно, растрачивать экономические ресурсы на проведение серийного эндоскопического контроля у всех пациентов с IM, у большинства из которых никогда не разовьется рак желудка, также было бы неэтичным.
Для решения этой проблемы некоторые параметры могут считаться критическими: (1) ежегодная заболеваемость раком желудка при IM, чтобы оценить потерю ожидаемой продолжительности жизни; (2) стадия рака желудка при постановке диагноза для оценки увеличения выживаемости пациентов; (3) роль эндоскопического удаления поражений дисплазии путем мукозэктомии / рассечения для оценки реального снижения заболеваемости раком желудка; и (4) интервал между двумя эндоскопиями для оценки стоимости эндоскопического наблюдения.
Недавно мы построили модель анализа решений для сравнения стратегии выполнения эндоскопии верхних отделов каждый год в течение 10-летнего периода (стратегия наблюдения) после нового диагноза ИМ с политикой отсутствия наблюдения в моделируемой когорте из 10 000 60 лет американских пациентов [55]. Рассматриваемый 10-летний риск рака у пациентов с ИМ составил 1,8% (0,18% в год) [48], в то время как снижение стадии рака желудка, достигнутое в эпиднадзоре, оценивалось в 58% от регионального к местному и 84% от отдаленного к региональному. [7].Стоимость верхней эндоскопии составила 358 долларов (299-416) и 39 080 долларов (27 000-63 000) на лечение рака желудка. Коэффициент прироста экономической эффективности (ICER) в размере 100 000 долларов за каждый год жизни использовался в качестве общего порога, позволяющего отличить потенциально эффективную процедуру от неэффективной. Стратегия эндоскопического наблюдения была связана с дисконтированной экономией 0,041 года на человека и с дисконтированным увеличением затрат на 2969 долларов на человека. Дополнительная рентабельность эндоскопического наблюдения составила 72 519 долларов, так что эта стратегия оказалась экономически эффективным вариантом по сравнению с отсутствием эпиднадзора [55].Очевидно, что рентабельность такой стратегии наблюдения строго зависит от используемых параметров. Действительно, если бы 1,8% (0,18% ежегодно) кумулятивная 10-летняя заболеваемость раком желудка у пациентов с IM снизилась до 1,1% (0,11% ежегодно) [49], стратегия эпиднадзора не была бы рентабельной. И наоборот, стратегия наблюдения могла бы быть даже более выгодной в другом сценарии, включая те области, где либо наблюдается повышенная заболеваемость раком желудка у пациентов с внутримышечным введением, либо стоимость эндоскопии верхних отделов тканей составляет менее 358 долларов США.В итальянском исследовании 26 случаев рака желудка возникли у 471 пациента с ИМ, которые наблюдались в среднем в течение 52 месяцев, при этом заболеваемость раком желудка (событий на 100 человек / год) варьировалась от 0,24 (95% ДИ: 0,03–1,72) в те пациенты с удлинением IM от <20% до 3,85 (95% ДИ: 2,28-6,49), когда расширение IM было> 75% [8]. Эти данные сделают эндоскопическое наблюдение очень рентабельным в Италии, а также в регионах с аналогичными условиями. Причиной для беспокойства при наблюдении за IM-пациентами является время последующего эндоскопического наблюдения.К сожалению, нет рандомизированных исследований, сравнивающих различные стратегии, с эндоскопическим контролем, проводимым ежегодно, каждые 2 года или реже. Однако в исследовании, проведенном в Великобритании с ежегодным эндоскопическим контролем [7], 36% выявленных раковых заболеваний желудка были стадией I, что, по-видимому, аналогично 38%, достигнутым в Италии при двухлетнем эндоскопическом контроле [8].
Экономическая эффективность внутримышечного эпиднадзора с последующим удалением диспластических и злокачественных новообразований путем эндоскопической резекции слизистой оболочки оценивалась в другом исследовании, моделирующем эту стратегию на когорте мужчин в возрасте 50 лет [5].Согласно этому моделированию, внутриматочное наблюдение с 5-10-летней эндоскопией верхних отделов не было рентабельным, при этом коэффициент дополнительной рентабельности составлял> 500 000 долларов на сэкономленный год жизни. Очевидное несоответствие между этой моделью и предыдущей [55], вероятно, связано с разной оценкой риска рака у пациентов с IM. Действительно, в последнем исследовании [5] пожизненный риск рака желудка у пациентов с IM составлял всего 1%, что намного ниже, чем в клинических исследованиях [8,49]. Когда авторы смоделировали более высокий риск рака желудка (т.например, для иммигрантов из региона высокого риска в Китае) 5-летняя стратегия эндоскопического наблюдения оказалась потенциально привлекательной (ICER = 80 600 долларов за QALY) [55].
В итоге: (1) плановый эндоскопический контроль может быть рентабельным для пациентов с внутримышечным введением; и (2) ежегодный и двухгодичный контроль кажутся одинаково эффективными, но в этой ситуации необходимы специальные исследования.
ПРАГМАТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Исходя из высокой распространенности ИМ в эндоскопических сериях, каждый эндоскопист сталкивается со случаем ИМ практически каждый день и должен предлагать последующее наблюдение или нет.К сожалению, он / она не может основывать свой выбор на результатах крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, можно было бы предложить прагматичное поведение для внутримышечного эпиднадзора за пациентами в системе первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день влияние эндоскопии верхних отделов желудка на профилактику рака желудка не столь впечатляюще, как влияние колоноскопии на профилактику колоректального рака, особенно если она выполняется вне программы скрининга. Есть свидетельства того, что мы выполняем множество (> 20%) неподходящих эндоскопий верхних отделов [56], оставляя нескольких пациентов с определенным предраковым поражением, т.е.е., IM, без планового контроля. В ожидании международных рекомендаций по ведению IM [57], ежегодный эндоскопический контроль будет оправдан для всех пациентов с IM, по крайней мере, с одним из следующих состояний: (1) удлинение IM> 20%; (2) наличие ИМ неполного типа; (3) родственник первой степени родства больных раком желудка; и (4) курильщики. Остальным пациентам с ИМ можно предложить менее интенсивный (2–3 года) курс (рис. 1). Такая стратификация требует тщательного эндоскопического и патологического подхода.Эндоскопические процедуры должны выполняться с осторожностью, особенно в западных странах, где пропущенный диагноз рака желудка, по-видимому, выше, чем в азиатских исследованиях, а частота выявления раннего желудочного рака ниже [58]. По крайней мере, 2 биопсии необходимо взять в антральном отделе, 1 — на incisura angularis и 2 — на слизистой оболочке тела желудка в соответствии с действующей системой классификации гастрита [59], хотя частота выявления IM увеличивается с 90% до 97%. при выполнении 9 биопсий вместо 5 [60].Ожидается, что патолог сообщит как о типе IM (полный / неполный), так и о его расширении (<20% или> 20%) [8]. Несмотря на то, что эрадикация H. pylori , по-видимому, не способна способствовать регрессу IM, лечение инфекции представляется разумным подходом для всех пациентов с IM.
Рис. 1. Прагматическое эндоскопическое наблюдение за пациентами с кишечной метаплазией. ИМ: Кишечная метаплазия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Общая 5-летняя выживаемость при раке желудка остается разочаровывающе низкой, неоплазия часто выявляется, когда эндоскопические или хирургические методы лечения менее эффективны [61]. Следовательно, чтобы снизить смертность от рака желудка, новообразование необходимо диагностировать на ранней стадии. IM — определенное предраковое поражение аденокарциномы желудка. Он часто выявляется в сериях эндоскопических исследований, особенно у пациентов, инфицированных H. pylori, и у пациентов с раком желудка первой степени родства, причем распространенность этого заболевания увеличивается с возрастом.Пациенты с неполным типом IM имеют более высокий риск рака желудка по сравнению с пациентами с полным IM. Однако неполный тип IM встречается намного реже, чем полный тип (тип III: 21,5% из 1281 случая IM) [60], поэтому оба типа IM одинаково объясняют общее развитие рака желудка. Помимо типа IM, важную роль играет его распространение в желудке; Поражение как антрального отдела слизистой оболочки, так и слизистой оболочки желудка представляет более высокий риск. Стратегия эпиднадзора может быть рентабельной, по крайней мере, у пациентов с дополнительными факторами риска рака желудка.Требуется большое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, чтобы дать определенную информацию о том, когда, как и почему мы должны заботиться о наших пациентах с IM.
Рецензенты: Цзянь-Кун Ху, доктор медицинских наук, доцент, отделение желудочно-кишечной хирургии, Западно-Китайская больница, Сычуаньский университет, Чэнду 610041, провинция Сычуань, Китай; Джон Гриниатсос, доктор медицины, доцент кафедры хирургии Афинского университета, медицинская школа, 1-я больница LAIKO, 17 Agiou Thoma str, GR 115-27, Афины, Греция
S- редактор Wang JL L- редактор Roemmele A E- Редактор Чжэн XM
Типы, причины, симптомы, диагностика и лечение
Обзор
Что такое полип желудка?
Полип желудка или желудка — это необычный рост ткани внутри внутренней оболочки желудка.В зависимости от типа полипы могут появляться пучками в определенных областях желудка. Расположение полипов помогает определить тип.
Большинство полипов желудка не являются злокачественными, но есть некоторые типы, которые имеют более высокий риск превратиться в рак.
Какие бывают полипы желудка?
Полипы желудка обычно делятся на две категории: неопухолевые (доброкачественные или незлокачественные) и опухолевые (повышенный риск рака). В рамках этих категорий эпителиальные полипы являются наиболее распространенными полипами желудка.Эпителиальные полипы включают полипы фундальной железы, гиперпластические полипы и аденоматозные полипы.
Полипы фундальной железы
Полипы фундальной железы являются наиболее распространенными полипами желудка. Они возникают на глазном дне или в верхней части желудка. Когда они обнаруживаются во время эндоскопии, их обычно несколько, и они выглядят как маленькие гладкие плоские шишки. Эти полипы редко перерастают в рак. Полипы фундальных желез часто связаны с применением ингибиторов протонной помпы.В таких случаях врач может порекомендовать пациенту прекратить прием лекарства.
Гиперпластические полипы
Гиперпластические полипы образуются пучками и разбросаны по всему желудку. Кроме того, эти полипы также обнаруживаются возле язвы желудка. Гиперпластические полипы тесно связаны с заболеваниями, вызывающими воспаление или раздражение желудка, такими как хронический гастрит, гастрит H. pylori и злокачественная анемия (организм не усваивает достаточное количество витамина B-12, что приводит к снижению их количества. красных кровяных телец).Если бактерии H. pylori присутствуют и успешно вылечены, гиперпластические полипы у большинства пациентов заживают. Риск рака, связанный с гиперпластическими полипами, невелик, но они могут быть связаны с повышенным риском рака слизистой оболочки желудка, особенно если пациент страдает хроническим гастритом. Существует риск рака слизистой оболочки желудка, а не самого полипа, поэтому врач может также взять несколько биопсий из области, окружающей полип.
Аденоматозные полипы
Аденоматозные полипы являются наиболее распространенным неопластическим полипом и обнаруживаются в антральном отделе желудка (около дна).Обычно они являются началом рака желудка. Они также могут указывать на повышенный риск рака кишечника или других частей тела. Врачу необходимо будет провести дополнительные тесты, чтобы правильно диагностировать и лечить заболевание. Из-за повышенного риска рака следует удалить все аденоматозные полипы. Удаление обычно выполняется с помощью эндоскопа. Врач может порекомендовать операцию, если этих полипов много и рак начал распространяться.
У кого полипы желудка?
Полипы желудка встречаются у взрослых мужчин и женщин любого возраста.Они становятся все более распространенными с возрастом и особенно поражают людей старше 65 лет. Определенные типы полипов, такие как полипы фундальной железы, обычно встречаются у женщин среднего возраста.
Симптомы и причины
Что вызывает полипы желудка?
Была выявлена связь между Helicobacter pylori ( H. pylori ), бактериями и полипами желудка. Бактерии H. pylori могут вызвать инфекцию, которая с годами может вызвать язву желудка.
Кроме того, люди, которые используют ингибиторы протонной помпы для лечения гастрита (раздражение слизистой оболочки желудка) и кислотного рефлюкса (изжога), подвергаются большему риску развития полипов желудка. Ингибиторы протонной помпы — это препараты, снижающие выработку кислоты в желудке.
Каковы симптомы полипа желудка?
Полипы желудка обычно не вызывают симптомов. Обычно они обнаруживаются, когда пациента обследуют по поводу другой проблемы с желудком.
Полипы большего размера могут вызывать внутреннее кровотечение или боль в животе.Если внутреннее кровотечение продолжается, у пациента может развиться анемия (низкий уровень железа). Иногда полипы могут вызывать закупорку желудка и кишечника.
Диагностика и тесты
Как диагностируют полипы желудка?
Полипы желудка обычно обнаруживаются во время эндоскопии по поводу другого желудочного заболевания. Эндоскопия — это процедура, при которой эндоскоп, гибкая трубка с камерой на конце, вводится в рот и опускается в желудок для исследования.
Хотя подавляющее большинство полипов желудка (более 90%) не приводят к раку, некоторые типы полипов нуждаются в дальнейшем исследовании, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток.Если обнаружена аномальная область, биопсия (образцы ткани) может быть взята, пока эндоскоп все еще находится в желудке. Затем эти ткани исследуются в лаборатории на предмет наличия раковых клеток.
Ведение и лечение
Как лечат полипы желудка?
При необходимости полипы желудка можно удалить с помощью эндоскопа. Во время эндоскопии будет проведена биопсия одного или нескольких полипов для исследования, чтобы убедиться, что ткань не является злокачественной. Если полипы большие или отличаются от других полипов, их можно удалить полностью, пока эндоскоп находится в желудке.Если обнаружено несколько полипов, врач может порекомендовать операцию.
Кроме того, полипы могут быть признаком гастрита, который может потребовать дальнейшей диагностики и лечения.
Профилактика
Кто подвержен риску развития полипов желудка?

Пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы при гастрите, кислотном рефлюксе или других проблемах с желудком, могут подвергаться большему риску развития полипов желудка.
Кроме того, присутствие бактерий H. pylori в желудке пациента может также увеличить риск полипов желудка.Все пациенты должны быть проверены на наличие активной инфекции H. pylori ; если присутствует, инфекцию следует лечить.
Жить с
Какой вид наблюдения требуется при полипах желудка?
В зависимости от типа полипа желудка врач может порекомендовать еще одну эндоскопию в течение одного года для поиска новых полипов. Пациентам, у которых были раковые полипы, контрольная эндоскопия должна проводиться каждые шесть месяцев в течение первых трех лет.
Если у пациента есть семейная история рака желудка, врач может порекомендовать пациенту регулярно проходить эндоскопию (каждые один-два года).
Пациентам моложе 40 лет, у которых есть несколько полипов, врач может также порекомендовать дополнительные тесты не только в желудке, но и в толстой кишке.
Если кажется, что ингибиторы протонной помпы вызывают полипы, врач может порекомендовать прекратить прием этого лекарства.
Кишечная метаплазия — что нужно знать
Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:
Что такое кишечная метаплазия (ИМ)?
IM — это состояние, при котором изменяются клетки, выстилающие ваш желудок или пищевод. Клетки превращаются или заменяются клетками, выстилающими ваш кишечник. Когда IM происходит в пищеводе, это называется пищеводом Барретта. IM — это предраковое поражение. Это означает, что это еще не рак, но со временем он может перерасти в рак. IM может быть признаком того, что у вас очень высокий риск рака желудка (желудка) или пищевода.Тип рака зависит от того, где у вас IM.

Что вызывает или увеличивает мой риск IM?
Считается, что бактерии Helicobacter pylori (H. pylori) превращают пищу в химические вещества, которые изменяют клетки. Инфекция H. pylori не всегда вызывает IM, но увеличивает риск. Ниже приведены другие факторы, которые могут увеличить риск IM:
Хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Курение сигарет или пассивное курение
Семейный анамнез рака желудка
Большое количество натрия (соли) или спирта
Возраст старше 60 лет или мужчина
Регулярное употребление копченых, соленых или маринованных продуктов, таких как бекон, ветчина или солонина
Не есть много фруктов или овощей
Каковы признаки и симптомы IM?
У вас может не быть никаких признаков или симптомов.У вас могут развиться определенные признаки или симптомы, если у вас H. pylori или ГЭРБ:
Тупая или жгучая боль в животе или горле
Тошнота, рвота, вздутие живота или отрыжка
Потеря аппетита или потеря веса
Боль ночью или натощак
Горький или кислый привкус во рту
Сухой кашель
Проблемы с глотанием или боль при глотании
Охриплость или боль в горле
Частая отрыжка или икота
Чувство сытости вскоре после начала еды
Как диагностируется IM?
Ваш лечащий врач может обнаружить IM во время тестов на другое заболевание.В зависимости от вашего возраста и факторов риска ваш провайдер может порекомендовать IM-скрининг. Это означает проверку IM до того, как у вас появятся какие-либо признаки или симптомы. Тесты могут использоваться для проверки на наличие внутримышечной инфекции или инфекции H. pylori. Сообщите своему провайдеру, есть ли у вас какие-либо симптомы IM и как долго вы их страдаете. Расскажите ему или ей о любых заболеваниях, которые у вас есть, или о лекарствах, которые вы принимаете. Вам также может понадобиться любое из следующего:
Эндоскопия — это процедура, при которой используется зонд для осмотра внутренней части желудка.Прицел — это мягкая гибкая трубка с фонарем и крошечной камерой на конце. Он проходит через горло и попадает в желудок. Образцы ткани вашего желудка могут быть взяты и отправлены в лабораторию для тестирования.
Дыхательный тест на мочевину можно использовать для проверки на инфекцию H. pylori. Вы проглотите пудинг, жидкость или капсулу, содержащую химическое вещество. Затем вы будете дышать в контейнер. Ваш образец дыхания будет проверен на реакцию на химическое вещество, которое подтверждает инфекцию H. pylori.
Образцы крови или испражнений могут быть отправлены в лабораторию для проверки на инфекцию H. pylori.
Как лечится IM?
Лечение может быть назначено по причине вашего IM или любых симптомов, которые у вас есть. Ваш лечащий врач может порекомендовать другое лечение, кроме следующего, если у вас пищевод Барретта.
Может быть рекомендовано лечение инфекции H. pylori . Лечение может замедлить или остановить превращение клеток в клетки кишечника.Лечение H. pylori может включать в себя любое из следующего:
Антибиотики помогают убить бактерии. Возможно, вам потребуется принимать это лекарство от 10 до 14 дней. Ваш лечащий врач назначит как минимум 2 антибиотика одновременно.
Противоязвенные препараты помогают снизить количество кислоты, которая обычно вырабатывается желудком. Они помогают облегчить боль и вылечить или предотвратить язвы.
Висмут представляет собой жидкость или таблетку, которые можно использовать для уменьшения изжоги, расстройства желудка или диареи.Это также может уменьшить отек в желудке и помочь убить инфекцию, если другие лекарства не подействуют. Он также защищает язвы от желудочного сока, чтобы они могли зажить.
Лекарства могут быть назначены для снижения кислотности желудка.
Эндоскопия может использоваться для удаления определенных поражений внутримышечных тканей. Обратитесь к своему лечащему врачу за дополнительной информацией об эндоскопии. Он или она скажет вам, подходит ли вам эндоскопия, если она доступна. Это может зависеть от вашего возраста, общего состояния здоровья и размера имеющихся у вас повреждений.
Что я могу сделать для управления мгновенными сообщениями?
Следующее может помочь вам предотвратить симптомы или справиться с ними. Вы также можете снизить риск рака желудка или пищевода, если будете вести здоровый образ жизни. Примеры включают здоровую пищу, физические упражнения и отказ от курения. Поговорите со своим врачом, если у вас есть вопросы по любому из следующего:
Ешьте здоровую пищу. Здоровая пища включает фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб, нежирные молочные продукты, бобы, постное мясо и рыбу.Ограничьте или не ешьте такие продукты, как салями, солонина, ветчина и бекон. Не ешьте продукты или напитки, которые могут усилить изжогу, если у вас ГЭРБ. Примеры включают жареную или жирную пищу, острую пищу, лук, продукты на основе томатов, соки и безалкогольные напитки.
Не ешьте обильно. Когда вы едите много еды за один раз, вашему желудку требуется больше кислоты, чтобы ее переварить. Ешьте 6 небольших приемов пищи каждый день вместо 3 больших приемов пищи и ешьте медленно. Не принимайте пищу за 2–3 часа до сна.
Пейте жидкости в соответствии с указаниями. Жидкости помогают вашей пищеварительной системе работать правильно. Спросите, сколько жидкости нужно пить каждый день и какие жидкости лучше всего подходят для вас.
Выполнение упражнений в соответствии с указаниями. Упражнения помогают повысить уровень энергии и аппетит. Спросите своего лечащего врача, сколько упражнений вам нужно и какие упражнения лучше всего подходят для вас.

Поднимите изголовье кровати, если у вас ГЭРБ. Поместите 6-дюймовые блоки под изголовье каркаса кровати.Вы также можете использовать несколько подушек под головой и плечами во время сна.
Не курите. Никотин может повредить кровеносные сосуды и затруднить проведение внутримышечных инъекций. Курение также увеличивает риск нового или возвращающегося рака и задерживает заживление после лечения. Не используйте электронные сигареты или бездымный табак вместо сигарет или для того, чтобы помочь вам бросить курить. Они по-прежнему содержат никотин. Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить.
Не употребляйте алкоголь. Алкоголь может еще больше повредить желудок. Алкоголь также увеличивает риск рака желудка.
Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?
У вас кровавый стул, кровавая рвота или рвота, похожая на кофейную гущу.
У вас внезапная острая боль в животе, которая не проходит или распространяется на спину.
У вас проблемы с дыханием после рвоты.
У вас проблемы с глотанием или боли при глотании.
Когда мне следует позвонить своему врачу?
Ваши симптомы не улучшаются после лечения.
Вы чувствуете сытость после того, как съели лишь небольшое количество еды.
Вы худеете, не стараясь.
У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.
Соглашение об уходе
У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать.Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.
© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health
Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
.

Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Классификация НЛГ

Этиопатогенез НЛГ

Клинические проявления НЛГ

Ассоциированные с НЛГ заболевания и состояния

Осложнения НЛГ

Диагностика НЛГ

Дифференциальный диагноз

Лечение НЛГ

Прогноз НЛГ

что это такое? Причины, признаки, симптомы и лечение

Оглавление

Классификация гиперплазии

Причины и признаки гиперплазии

Симптомы и диагностика гиперплазии

Лечение гиперплазии

Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»

Отзывы

Рекомендовано к прочтению:

Поражение тонкого кишечника при первичном иммунодефиците

Реферат

Список литературы:

Поражение тонкого кишечника при первичном иммунодефиците

Реферат

Список литературы:

что это такое, основные симптомы, причины возникновения, диагностика, лечение

Что это такое

Причины

Клинические проявления

Может ли перерасти в рак

Диагностика

Лечение

Вероятные осложнения

Профилактика

Прогноз

Причина диареи у пациентки с селективным дефицитом иммуноглобулина A | Гоник

Гиперплазия эндометрия — израильская онкологическая клиника ЛИСОД в Киеве, Украине

О терминах

Какие проблемы могут возникнуть и чем они обусловлены?

Если Вы обнаружили у себя тревожные симптомы или у Вас уже выявлена гиперплазия эндометрия, рекомендуем обратиться к гинекологу-эндокринологу LISOD. Почему?

Обзор современных представлений о кишечной метаплазии и раке желудка

Резюме

Общие сведения о кишечной метаплазии и раке желудка

Эпидемиология

Патогенез

Молекулярные паттерны

Факторы риска кишечной метаплазии и рака желудка

Инфекция Helicobacter pylori

Аутоиммунный гастрит

Ревматологические заболевания

Генетические факторы хозяина

Курение табака

Рефлюкс желчных кислот

Диета

Микробиота

Табл.

Диагностика, скрининг желудочного кишечника и наблюдение за кишечником 03

Популяционный скрининг

Серологическая биопсия

Эндоскопический скрининг

Эндоскопическое наблюдение

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Симптомы кишечной метаплазии

Причины

Что такое H. pylori?

Факторы риска

Диагностика

Лечение

Слово Verywell

Обратима ли кишечная метаплазия желудка?

РЕЗЮМЕ

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА ОБРАТНА?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ЯМ И ПОЧЕМУ ВАЖНО, ЧТО ЭТО ОБРАТИТЕЛЬНО?

ЕСЛИ ИМ ОБРАТЕН, НАМ НУЖНО ПОНИМАТЬ ПАТОГЕНЕЗ

Это все в генах?

Прочие промоутеры IM

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ОТМЕНА ИМ

Отменяет ли эрадикация

Дополнительные стратегии вмешательства для отмены IM

Молекулярные события