СИНДРОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ в общей практике | #05-06/01
Синдром гипермобильности суставов (ГМС) — нередкая причина обращения за медицинской помощью пациентов в любом возрасте. Клинические проявления СГМС многообразны и могут имитировать другие, более известные заболевания суставов. В связи с недостаточным знакомством с данной патологией врачей-терапевтов, а в ряде случае ревматологов и ортопедов правильный диагноз часто не устанавливается. Традиционно внимание врача обращается на выявление ограничения объема движений в пораженном суставе, а не определение избыточного объема движений. Тем более что сам пациент никогда не сообщит о чрезмерной гибкости, так как он с детства с ней сосуществует и, более того, часто убежден, что и все люди имеют такие же возможности. Типичны две диагностические крайности: в одном случае, в связи с отсутствием объективных признаков патологии со стороны суставов (кроме просматриваемой гипермобильности) и нормальными лабораторными показателями у молодого пациента определяют «психогенный ревматизм», в другом — больному ставят диагноз ревматоидного артрита или заболевания из группы серонегативных спондилоартритов и назначают соответствующее, отнюдь не безобидное лечение.
Что считать гипермобильностью суставов?
Среди многих предложенных способов измерения объема движений в суставах общее признание получил метод Бейтона, представляющий собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность обследуемого выполнить пять движений (четыре парных для конечностей и одно для туловища и тазобедренных суставов). Бейтон предложил упрощенную модификацию ранее известного метода Carter и Wilkinson (1964). Движения представлены на рис. 1.
| Рисунок 1. Изменение объема движений 1. Пассивное разгибание мизинца кисти более 90°. 2. Пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья. 3. Переразгибание в локтевом суставе более 10°. 4. Переразгибание в коленном суставе более 10°. 5. Передний наклон туловища с касанием ладонями пола при прямых ногах. |
Это простая и занимающая мало времени скрининговая процедура, получившая широкое распространение как в клинических, так и в эпидемиологических исследованиях. На основании ряда эпидемиологических работ были определены нормы подвижности суставов для здоровых людей. Степень подвижности суставов распределяется в популяции нормальным образом, то есть не по принципу «все или ничего», а в виде синусоидной кривой. Обычным для европейцев является счет по Бейтону от 0 до 4. Но средняя, «нормальная» степень подвижности суставов значительно отличается в возрастных, половых и этнических группах. В частности, при обследовании здоровых лиц в Москве в возрасте 16-20 лет среди женщин более половины, а среди мужчин более четверти демонстрировали степень ГМС, превышающую 4 балла по Бейтону. Таким образом, при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата избыточная подвижность суставов в сравнении со средним показателем может рассматриваться как конституциональная особенность и даже возрастная норма. В связи с этим в педиатрической практике отсутствуют общепринятые нормы подвижности суставов — этот показатель значительно меняется в период роста ребенка.
Может ли избыточная гибкость суставов быть приобретена или это наследственная особенность?
Приобретенная избыточная подвижность суставов наблюдается у балетных танцоров, спортсменов и музыкантов. Длительные повторные упражнения приводят к растяжению связок и капсулы отдельных суставов. В этом случае имеет место локальная гипермобильность сустава (суставов). Хотя очевидно, что в процессе профессионального отбора (танцы, спорт) лица, изначально отличающиеся конституциональной гибкостью, имеют явное преимущество, фактор тренированности несомненно имеет место. Изменения в гибкости суставов наблюдаются также при ряде патологических и физиологических состояний (акромегалия, гиперпаратиреоидизм, беременность). Генерализованная ГМС является характерным признаком ряда наследственных заболеваний соединительной ткани, включающих синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элерса–Данлоса. Это редкие заболевания. На практике врачу гораздо чаще приходится иметь дело с пациентами с изолированной ГМС, не связанной с тренировками и в ряде случаев сочетающейся с другими признаками слабости соединительно-тканных структур. Почти всегда удается установить семейный характер наблюдаемой ГМС и сопутствующей патологии, что свидетельствует о генетической природе наблюдаемого явления.
Определение синдрома гипермобильности суставов
Сам термин «синдром ГМС» принадлежит английским авторам Kirk, Ansell и Bywaters, которые в 1967 году обозначили таким образом состояние, при котором имелись определенные жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата у гипермобильных лиц при отсутствии признаков какого-либо другого ревматического заболевания.
Последние, так называемые Брайтоновские критерии синдрома доброкачественной ГМС (1998) представлены в таблице. В данных критериях придается значение и внесуставным проявлениям слабости соединительно-тканных структур, что позволяет говорить о синдроме ГМС и у лиц с нормальным объемом движений в суставах (как правило, имеются в виду лица старшего возраста).
Распространенность синдрома гипермобильности суставов
Под синдромом ГМС понимают сочетание ГМС и каких-либо жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, обусловленных слабостью связочного аппарата. Истинная распространенность синдрома ГМС практически неизвестна. Конституциональная ГМС определяется у 7-20% взрослого населения. Хотя у большинства пациентов первые жалобы приходятся на подростковый период жизни, симптомы могут появиться в любом возрасте. Поэтому определения «симптоматичная» или «асимптоматичная» ГМС достаточно условны и отражают лишь состояние индивидуума с ГМС в определенный период жизни. Можно говорить о частоте выявления СГМС по данным отдельных клиник. Так, в одной из крупных европейских ревматологических клиник этот диагноз был установлен у 0,63% мужчин и 3,25% женщин из 9275 пациентов, поступивших на стационарное обследование. Но эти данные не отражают истинную картину, так как большинство пациентов с синдромом ГМС не нуждаются в стационарном лечении. По отечественным данным, доля пациентов с СГМС составляет 6,9% на амбулаторном приеме у ревматолога (Гауэрт В. Р., 1996). В связи с уже упоминавшимся недостаточным знанием врачей о данной патологии нередко эти пациенты регистрируются под другими диагнозами (ранний остеоартроз, периартикулярные поражения и т. д.).
Клинические проявления синдрома ГМС
Клиника СГМС многообразна и включает как суставные, так и внесуставные проявления, в общих чертах отраженные в упомянутых Брайтоновских критериях синдрома ГМС.
Существенную помощь в диагностике оказывает внимательный сбор анамнеза. Характерным фактом в истории жизни пациента является его особая чувствительность к физическим нагрузкам и склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов в прошлом), что позволяет думать о несостоятельности соединительной ткани. Выявляемый методом Бейтона избыточный объем движений в суставах дополняет собственно клинические формы проявления СГМС.
Суставные проявления
- Артралгия и миалгия. Ощущения могут быть тягостными, но не сопровождаются видимыми или пальпируемыми изменениями со стороны суставов или мышц. Наиболее частая локализация — коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. У детей описан выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава, отвечающий на массаж. На степень выраженности боли часто влияют эмоциональное состояние, погода, фаза менструального цикла.
- Острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом.
- Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурсит, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с СГМС чаще, чем в популяции. Возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
- Хроническая моно- или полиартикулярная боль, в ряде случаев сопровождаемая умеренным синовитом, провоцируемым физической нагрузкой. Это проявление СГМС наиболее часто приводит к диагностическим ошибкам.
- Повторные вывихи и подвывихи суставов. Типичные локализации — плечевой, пателло-фемолярный, пястно-фаланговый суставы. Растяжение связок в области голеностопного сустава.
- Развитие раннего (преждевременного) остеоартроза. Это может быть как истинный узелковый полиостеоартроз, так и вторичное поражение крупных суставов (коленных, тазобедренных), возникающее на фоне сопутствующих ортопедических аномалий (плоскостопие, нераспознанная дисплазия тазобедренных суставов).
- Боли в спине. Торакалгии и люмбалгии распространены в популяции, особенно у женщин старше 30 лет, поэтому трудно сделать однозначный вывод о связи этих болей с гипермобильностью суставов. Однако спондилолистез достоверно связан с ГМС.
- Симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный артроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), заднетаранный бурсит, талалгия, «натоптыши», «молоткообразная» деформация пальцев, Hallux valgus (поперечное плоскостопие).
Внесуставные проявления. Данные признаки закономерны, так как основной структурный белок коллаген, первично участвующий в описываемой патологии, также присутствует в других опорных тканях (фасции, дерма, стенка сосудов).
- Избыточная растяжимость кожи, ее хрупкость и ранимость. Стрии, не связанные с беременностью.
- Варикозная болезнь, начинающаяся в молодые годы.
- Пролапс митрального клапана (до введения в широкую практику в 70-80-х годах эхокардиографии многие пациенты с синдромом ГМС наблюдались у ревматолога с диагнозом «ревматизм, минимальная степень активности» в связи с жалобами на боли в суставах и шумами в сердце, связанными с пролапсом клапанов).
- Грыжи различной локализации (пупочные, паховые, белой линии живота, послеоперационные).
- Опущение внутренних органов — желудка, почек, матки, прямой кишки.
Таким образом, при осмотре пациента с подозрением на СГМС, а это каждый больной молодого и среднего возраста с невоспалительным суставным синдромом, необходимо обращать внимание на возможные дополнительные признаки системной дисплазии соединительной ткани. Знание фенотипических проявлений синдрома Марфана и несовершенного остеогенеза позволяет исключить эти наследственные заболевания. В том случае если обнаруживаются явные кожные и сосудистые признаки (гиперэластичность кожи и спонтанное образование синяков без признаков коагулопатии), правомерно говорить о синдроме Элерса–Данлоса. Открытым остается вопрос дифференциальной диагностики синдрома доброкачественной ГМС и наиболее «мягкого», гипермобильного типа синдрома Элерса–Данлоса. С помощью Брайтоновских критериев это сделать невозможно, о чем авторы специально упоминают; в обоих случаях имеет место умеренное вовлечение кожи и сосудов. Ни для того, ни для другого синдрома не известен биохимический маркер. Вопрос остается открытым и будет, по-видимому, разрешен только с обнаружением специфического биохимического или генетического маркера для описываемых состояний.
Учитывая широкое распространение конституциональной ГМС в популяции, особенно среди молодежи, было бы ошибочным объяснять все суставные проблемы у данной категории лиц только гипермобильностью. Наличие ГМС отнюдь не исключает возможности развития у них любого другого ревматического заболевания, которым они подвержены с такой же вероятностью, как и лица с нормальным объемом движений в суставах.
Таким образом, диагноз синдрома ГМС становится обоснованным, когда исключены другие ревматические заболевания, а имеющиеся симптомы соответствуют клиническим признакам синдрома, логично дополняемым выявлением избыточной подвижности суставов и/или других маркеров генерализованного вовлечения соединительной ткани.
Лечение синдрома ГМС
Лечение пациента с синдромом ГМС зависит от конкретной ситуации. Разнообразие проявлений синдрома предполагает и дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важным моментом является объяснение в доступной форме причин его проблем с суставами («слабые связки») и убеждение пациента, что у него нет тяжелого заболевания, грозящего неизбежной инвалидностью. При умеренных артралгиях этого достаточно. Полезными будут рекомендации исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах. Решающими в лечении выраженных болей являются немедикаментозные методы, и в первую очередь — оптимизация образа жизни. Это предполагает приведение в соответствие нагрузок и порога их переносимости данным пациентом. Необходимо свести к минимуму возможности травм, что включает профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.
При упорных болях в одном или нескольких суставах используют эластичные ортезы (наколенники и т. п.). Очень важна своевременная коррекция выявляемого плоскостопия. При этом от врача требуются элементарные подологические знания — форма и жесткость стелек определяется индивидуально, от этого во многом зависит успешность лечения. Нередко удается справиться с упорными артралгиями коленных суставов единственно этим способом.
В обеспечении стабильности сустава существенную роль играют не только связки, но и окружающие сустав мышцы. Если путем упражнений повлиять на состояние связочного аппарата невозможно, то укрепление и повышение силы мышц — реальная задача. Гимнастика при синдроме ГМС имеет особенность — она включает так называемые «изометрические» упражнения, при которых происходит значительное напряжение мышц, но объем движений в суставах минимален. В зависимости от локализации болевого синдрома рекомендуют укреплять мышцы бедер (коленные суставы), плечевого пояса, спины и т. д. Полезно плавание.
Медикаментозная терапия применима как симптоматическое лечение при артралгиях. Так как боли при синдроме ГМС в основном имеют невоспалительную природу, то нередко можно видеть полное отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов.
В этом случае большего результата можно добиться приемом анальгетиков (парацетамол, трамадол). Внутрисуставное введение кортикостероидов при отсутствии признаков синовита абсолютно неэффективно.
При периартикулярных поражениях (тендиниты, энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) тактика лечения практически не отличается от таковой у обычных пациентов. В умеренно выраженных случаях это мази с нестероидными противовоспалительными препаратами в виде аппликаций или компрессов; в более упорных — локальное введение малых доз глюкокортикостероидов, не обладающих местнодегенеративным действием (суспензия кристаллов метилпреднизолона, бетаметазона). Нужно отметить, что эффективность локальной терапии кортикостероидами в большой степени зависит от правильности постановки топического диагноза и техники выполнения самой процедуры.
Обратите внимание!
ГМС — распространенный ревматический синдром, не являющийся прогностически опасным, но вызывающий серьезные диагностические проблемы на практике. Пациент с предполагаемым синдромом ГМС требует от врача внимания к малозаметным деталям при сборе анамнеза и осмотре; необходимы знания и опыт в умении определить, насколько характер жалоб соответствует выявляемой необычной подвижности суставов. Лечение синдрома ГМС также имеет свою специфику и отличается от традиционной терапии других пациентов с заболеваниями суставов
Что сказать пациенту?
Важно объяснить пациенту в доступной форме причину его проблем с суставами («слабые связки») и убедить, что у него нет тяжелого заболевания, грозящего неизбежной инвалидностью. При умеренных артралгиях этого достаточно. Полезными будут рекомендации исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах; посоветовать свести к минимуму возможности травм, что включает соответствующую профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.
Критерии синдрома гипермобильности сустава
Большие критерии
- Счет по шкале Бейтона 4 или более (на момент осмотра или в прошлом)
- Артралгия более 3 месяцев в четырех или большем количестве суставов
Малые критерии
- Счет по шкале Бейтона 1-3 (для людей старше 50 лет)
- Артралгия менее 3 месяцев в одном–трех суставах или люмбалгия, спондилез, спондилолиз, спондилолистез
- Вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторные в одном суставе
- Периартикулярные поражения более двух локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит)
- Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост > 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела < 0,83, арахнодактилия)
- Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы
- Глазные признаки: нависающие веки или миопия или антимонголоидная складка
- Варикозные вены или грыжи либо опущение матки/прямой кишки.
Для диагноза СГМС необходимо присутствие двух больших, одного большого и двух малых или четырех малых критериев
Исключаются: синдром Марфана по отсутствию поражения хрусталиков и восходящего отдела аорты; несовершенный остеогенез по отсутствию множественных переломов костей и «голубых» склер
Чем опасна гипермобильность суставов — Нолтрекс™.
Артроз и артрит – не единственные проблемы суставов, с которыми сталкиваются люди в пожилом или среднем возрасте. Иногда ортопед озвучивает и другой диагноз – «свободные суставы». Так говорят о ситуации, когда диапазон движений выходит за рамки нормального и приносит человеку определенные неудобства, а порой и серьезные ухудшения здоровья.
Гипермобильность суставов в детстве – это вариант нормы
Всегда ли опасна ли гипермобильность
Более диапазонные, чем необходимо, движения суставов характерны в основном для детей, а с возрастом эта проблема постепенно исчезает. В таких случаях лечение не требуется и осложнений не бывает. Причина – в развитии суставной ткани и росте хрящей. Если же проблема остается с человеком и во взрослом возрасте, это может свидетельствовать о патологии – деформации суставов и изменении структуры сосудов.
Пластика и гибкость в детском возрасте порой зашкаливают! Ниже представлена подборка самых гибких детей в мире:
Какие проблемы могут возникнуть на фоне гипермобильности суставов
Если свободные суставы сопровождаются болевыми ощущениями, это создает предпосылки для вывихов и растяжений. Стабилизирующие связки – слишком слабые и склонные к деформациям, поэтому у таких людей чаще остальных происходят травмы. Еще один симптом синдрома доброкачественной гипермобильности – вторичный остеоартроз коленного сустава, локтевого, плечевого или любого другого.
5 специфических признаков гипермобильности суставов
- Человек способен пассивно разогнуть мизинец кисти на более чем 90°.
- Также он может пассивно прижать большой палец кисти к внутренней стороне предплечья.
- Локтевой сустав переразгибается на более чем 10°.
- Коленный сустав также переразгибается на более чем 10°.
- Человек способен выполнить передний наклон туловища так, чтобы прикоснуться ладонями к полу при прямых ногах.
Эти признаки ортопеды используют для оценки степени гипермобильности пациентов согласно шкале Бейтона. Максимальная оценка – 9 баллов. Если опрос показал 4 балла или больше по отношению к четырем или более суставам, при этом человек жалуется на боль в течение последних нескольких месяцев, ему диагностируют синдром доброкачественной гипермобильности.
К сожалению, аналогичного теста для диагностирования остеоартроза тазобедренного сустава или коленного еще не разработали, поэтому это заболевание со скрытой симптоматикой обнаруживают слишком поздно.
Чтобы определить гипермобильность суставов, ортопеды проводят тест Бейтона
Тактика лечения
Как и в случае с лечением остеоартроза, здесь необходим комплексный подход. Суставы не существуют отдельно от других систем организма, поэтому воздействовать необходимо с разных сторон. Чаще всего терапия включает такие методы:
- Прием обезболивающих препаратов.
- Физиотерапия, направленная на укрепление связок, предотвращение их переразгибания (подбирается индивидуально).
- Изменение рода деятельности пациента с целью снизить интенсивность боли.
- Психологическая помощь – объяснение человеку, что он не страдает тяжелым заболеванием и не рискует стать инвалидом.
Гипермобильность суставов – явление неприятное, но зачастую не опасное
Очень редко гипермобильность является следствием серьезного заболевания. К таковым относятся, к примеру, синдром Элерса-Данлоса («гиперэластичность кожи»), синдром Марфана (аутосомно-доминантная патология соединительной ткани наследственного характера).
К счастью, в большинстве случаев гипермобильность не несет потенциальной опасности и не приводит к инвалидности. Поэтому главная задача терапии – устранить болевой синдром и помочь человеку психологически принять этот диагноз. Не менее важно научить пациента беречь себя, чтобы избегать травм, поскольку частые травмирования могут спровоцировать дегенеративные заболевания в суставах, посттравматический артроз и новые проблемы.
Синдром «разболтанных» суставов: когда гибкость оказывается болезнью | Здоровая жизнь | Здоровье
Все дело в коллагене
Кстати, считается, что эта патология имеет преимущественно женское лицо. Степень ее распространенности составляет 5–7% от общего количества населения, но с каждым годом количество гуттаперчевых женщин и мужчин растет. Более распространен этот синдром у восточных народов. Особенно много «каучуковых» людей живет в Азии, немного меньше их – в Африке и гораздо меньше в Европе.
В некоторых семьях необыкновенная растяжка передается по наследству. Но несмотря на то, что далеко не во всех случаях люди, обладающие змеиной гибкостью, нуждаются в лечении, все же иногда чрезмерная растяжимость связок может приводить к проблемам.
Заболевание, о котором сегодня идет речь, является следствием слабости связочного аппарата. А причина этого явления кроется в молекулярных изменениях внутри основного структурного белка организма – коллагена. Этот же белок входит в состав кожи, волос, ногтей, также из него состоят стенки сосудов и связки, поддерживающие внутренние органы (именно за счет этих «подвесок» печень, почки, матка и другие органы могут занимать в организме физиологически правильное местоположение).
При грубой генетической мутации, нарушающей в организме синтез коллагена, у человека могут возникать тяжелые, но, к счастью, редкие наследственные заболевания, при которых у больных отмечается избыточная гибкость суставов, а также в первом случае еще и множественные переломы костей, а во втором – очень растяжимая кожа и возможность спонтанного разрыва сосудов.
При синдроме гипермобильности суставов ситуация менее печальная, но неприятные последствия при этом тоже существуют. Измененный белок ухудшает упругость и эластичность связочного аппарата, вследствие чего связка в процессе движения сустава перерастягивается и становится вялой. К сожалению, изменения в молекулярном строении коллагена у людей с синдромом гипермобильности суставов передаются по наследству и сохраняются на всю жизнь.
Поскольку без участия коллагена не обходится практически ни одна система организма, то заболеваний, связанных со слабостью соединительно-тканных структур, может быть множество. Это и раннее появление морщин, и пролапс клапанов сердца (избыточное прогибание створок), и опущение внутренних органов, и варикозная болезнь. Но чаще всего у пациентов с гипермобильностью суставов встречаются проблемы с суставами и позвоночником. В частности, эту патологию можно считать фактором риска развития артроза.
Тянем-потянем
Чаще всего при этом синдроме первые жалобы возникают в период наиболее интенсивного роста, то есть примерно в возрасте 14–18 лет. «Гуттаперчивых» подростков начинают беспокоить боль в суставах (чаще коленных, голеностопных, мелких суставах кистей) или в позвоночнике. Боли могут быть от умеренных до очень сильных. Нередко у таких тинейджеров обнаруживаются сколиоз, хроническая усталость стоп, плоскостопие. Больные этим синдромом имеют высокую склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов). Кстати, эти симптомы (особенно если они появились в молодом возрасте) могут так же спонтанно исчезать, как и появляться. Поэтому раньше их ошибочно относили к «болям роста».
Определить, есть ли у подростка синдром гипермобильности суставов, врачу помогает простое скрининговое исследование по методу Бейтона. Врач просит юного пациента сделать 5 различных видов движений и оценивает их выполнение. Но всего упражнений – 9 (поскольку конечности у нас – парные).
За каждое движение, которое демонстрирует повышенную гибкость, насчитывается 1 балл. Говорить о наличии синдрома можно, если помимо боли в суставах у молодых людей набирается 4 балла и выше, а у тех, кому за 50, – от 1 до 3 баллов. А вот и упражнения теста (все, кроме последнего, выполняются и для правых, и для левых конечностей):
1. Отогнуть мизинец назад (1 балл – если угол отклонения более 90°).
2. Отогнуть большой палец кисти (1 балл – если тот легко касается внутренней стороны предплечья).
3. Выпрямить руку (1 балл – за переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°).
4. Выпрямить ногу (1 балл – за переразгибание в коленном суставе более чем на 10°).
5. Наклон туловища вперед при прямых ногах (1 балл – за касание ладонями пола).
Однако при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата избыточная подвижность суставов в сравнении со средним показателем может рассматриваться как конституциональная особенность и даже возрастная норма. Прежде чем назначить лечение, требуется провести дифференциальную диагностику, ее цель – исключить другие заболевания, при которых также могут страдать суставы (деформирующий артроз, ревматоидный артрит и др.). Пациенту придется сделать рентгенографию суставов (обязательно симметричных, на обеих руках или ногах), КТ или МРТ и сдать общий клинический анализ крови.
Физкультура, но не любая
Лечить болевой синдром при гипермобильности суставов нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), как это делается, например, при артрозе, – бессмысленно, поскольку болевые ощущения в этом случае вызваны не воспалением, а другой причиной. Предпочтительнее использовать анальгетики, хотя медикаментозное лечение в этом случае – далеко не главное. Рационально при стойких болях использовать эластичные ортезы (наколенники) и бинты.
Также больному придется исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах, особенно это касается игровых видов спорта. Под запретом прыжки, гимнастика и борьба. Зато очень полезно плавание – оно гармонично развивает мускулатуру, но главное – не вызывает перегрузки суставов, так как в воде масса тела меньше.
Необходима и специальная ЛФК (изометрическая гимнастика). Хотя с ее помощью, к сожалению, нельзя убрать чрезмерную растяжимость связок, но зато можно укрепить мышцы, окружающие болезненный сустав или участок позвоночника. Крепкий мышечный каркас возьмет на себя функцию связок, помогая стабилизировать сустав. В зависимости от того участка тела, который болит, следует выбирать распределение нагрузки: либо укреплять мышцы бедер, либо заняться мышцами плечевого пояса, спины и т. д.
При синдроме гипермобильности может помочь йога, а именно: статические фиксации формы тела (асаны), которые улучшают кровообращение суставной сумки и укрепляют соединительную ткань сустава, устраняя его излишнюю разболтанность, но не ограничивая нормальной подвижности.
При обнаружении каких-либо ортопедических отклонений больному назначаются специальная гимнастика, ортопедические стельки, в запущенных ситуациях – оперативное лечение.
Если же к боли присоединилось воспаление в околосуставных тканях, понадобятся мази и гели с НПВП, а также местное или инъекционное введение препаратов, подавляющих воспаление.
Кстати
При синдроме «разболтанных» суставов особенно остро встает вопрос профессиональной ориентации. Для больного опасен труд, связанный с физическим перенапряжением, длительной ходьбой или долгим стоянием. В этих случаях слабая, растянутая соединительнотканная часть сустава (связки, капсула) не выдерживает нагрузки, и тот «расшатывается», что и способствует развитию артроза. Несмотря на природную удивительную гибкость, которая вроде бы сама собой должна подталкивать человека к занятиям хореографией, в танцовщицы и балерины при этом синдроме идти не стоит категорически – иначе можно остаться инвалидом.
Смотрите также:
Лечение гипермобильного синдрома | Беленький А.Г.
Типичным проявлением гипермобильного синдрома (М35.7. по МКБ 10) являются неспецифические жалобы со стороны опорно–двигательного аппарата у лиц с избыточным объемом движений в суставах [1]. При проведении популяционных исследований показано, что гипермобильный синдром (ГС) – распространенное заболевание с частотой среди городского населения 3–8% [2].
В основе патогенеза ГС лежит наследственный дефект коллагена, приводящий к большей, чем в норме, его растяжимости и, соответственно – уменьшению механической прочности соединительнотканых структур (связок, энезисов, сухожилий). Последнее приводит к повышению риска макро– (подвывихов суставов) и микротравматизации (артралгии) при отсутствии явных физических перегрузок [3].Поражения суставов при ГС многообразны и могут быть сходными с проявлениями других, более известных заболеваний суставов. Наиболее частый симптом – «немотивированные» артралгии. В связи с недостаточностью знаний врачей, касающихся данной патологии, правильный диагноз часто не устанавливается. Традиционно при осмотре пациента обращается внимание на выявление ограничения движения в пораженном суставе, а не определения избыточного объема движений. Важно отметить, что сам пациент не сообщает о своей чрезмерной гибкости, не считая ее имеющей отношение к суставной проблеме. Определенную помощь в установлении диагноза ГС могут оказать разработанные критерии диагноза ГС [2]. В данных критериях учтены возрастные и половые градации степени подвижности суставов по Бейтону и внесуставные проявления, в том числе и ассоциированные с гипермобильностью суставов фенотипические признаки дисплазии скелета (марфаноидность, деформации грудной клетки, полая стопа, сандалевидная межпальцевая щель стопы, аномалии пальцев кистей). Типичны два варианта ошибочного диагноза. В одном случае в связи с отсутствием объективных признаков патологии (сустав имеет обычный вид, гипермобильность обычно просматривается) и нормальными лабораторными показателями у молодого пациента отрицается какое–либо заболевание; в другом – больному ставят диагноз воспалительного заболевания суставов, протекающего с «минимальной степенью активности», и назначается неэффективное и небезопасное медикаментозное лечение. В обоих случаях отсутствие эффекта от обращения к врачу влечет за собой формирование у пациентов с ГС пессимизма в отношении своего прогноза. Однако нужно помнить о возможности иной, помимо ГС, причины суставного синдрома у лиц с суставной гипермобильностью, в том числе о воспалительных артропатиях.
Общие принципы лечения ГС
Основу терапии ГС составляют немедикаментозные методы. В настоящее время отсутствуют данные, свидетельствующие о влиянии медикаментозных препаратов, в частности, так называемых хондропротекторов, на структуру соединительной ткани и клинические проявления при ГС, хотя теоретически такая возможность существует.
Для пациента с ГС в первую очередь имеет значение сам факт установления правильного диагноза. Некоторых пациентов беспокоят не столько сами ощущения (невыраженные и нестойкие артралгии), сколько страх перед «ревматоидным артритом» или другими инвалидизирующими заболеваниями суставов, о которых они читали в популярной медицинской литературе. В этих случаях объяснение пациенту причин его ощущений в доступной форме и советы по оптимизации образа жизни являются достаточными. Советы заключаются в приведении к равновесию возможностей опорно–двигательного аппарата конкретного лица и его физической нагрузки. При ГС порог переносимой физической нагрузки заметно ниже в сравнении с обычными лицами. Нагрузки, которые являются для здоровых людей обыденными (прогулки, игровые виды спорта, длительное стояние в транспорте), у пациентов с ГС приводят к появлению или усилению суставных симптомов. Логичен совет избегать физических нагрузок, во время или после которых пациент отмечает ухудшение состояния или таких, которые предполагают риск получения травмы. Это существенно, так как нередко пациенты самостоятельно или по чьему–либо совету принимают решение «тренировать» симптоматичные суставы «через боль». Последнее недопустимо и приводит лишь к усугублению клинических проявлений.
Важно объяснить пациенту, что состояние его связочного аппарата является врожденным и будет сопровождать его всю жизнь. Это отнюдь не означает, что беспокоящие пациента проблемы непреодолимы. Они успешно лечатся, однако для предупреждения их повторения необходимо соблюдать определенные правила и быть готовым к другим проявлениям своего «особенного» состояния, в большинстве своем доброкачественным и не грозящим инвалидизацией. Ряд внесуставных проявлений ГС, такие как кожные стрии, пролапс клапанов сердца, нефроптоз, к сожалению, не поддаются коррекции, и с ними нужно просто примириться.
Вторым по важности условием улучшения состояния пациента с ГС является создание и поддержание силы и выносливости мышц, окружающих «проблемные» регионы скелета (крупные суставы, позвоночник). Развитые мышцы в определенной степени способны компенсировать связочную слабость, контролируя возможный объем движений. В отличие от связочного аппарата мышцы отвечают на регулярную физическую нагрузку увеличением силы и объема. Однако здесь врач и пациент сталкиваются с проблемой – как укреплять мышцы при ограниченной возможности пациента переносить физические нагрузки? Выходом из данной ситуации является использование специальных методов физической тренировки, известных как изометрическая гимнастика. Последняя заключается в выполнении упражнений, при которых происходит значительное напряжение мышц при отсутствии или минимальных движениях в суставах. По сути, пациент только пытается выполнить какое–либо движение, но само движение не происходит. Примеры подобных упражнений показаны на фото.
Изометрическое упражнение для укрепления четырехглавой мышцы бедра (при артралгии коленного сустава) (фото 1). Пациент в положении сидя отрывает прямую ногу от поверхности стула и держит ее в таком положении 10 секунд. Упражнение повторяется 10 раз.
Изометрическое упражнение для укрепления паравертебральных мышц (экстензоров позвоночника) (фото 2). Пациент в положении лежа на животе (руки за спиной или головой) приподнимает грудь и удерживает ее в таком положении 10 секунд. Упражнение повторяется 10 раз.
При знании функциональной анатомии врач без труда может составить для пациента комплекс изометрических упражнений практически для любого отдела скелета. Важно, чтобы пациент выполнял эти упражнения, как минимум, ежедневно или несколько раз в день.
Из других видов физической нагрузки полезно плавание или аэробика в воде, где вода играет роль изометрической составляющей, создавая сопротивление выполняемым движениям. Допустимыми являются занятия в группах шейпинга и гимнастических залах при условии знакомства тренера с особенностями состояния пациента (выполнение основных упражнений в положении «лежа» и «сидя»). При достижении эффекта (обычно это происходит через 1–2 месяца от начала регулярных занятий) необходимо и в дальнейшем поддерживать мышцы в необходимом тонусе. Прекращение занятий приводит к рецидиву симптомов.
Развитые мышцы позволяют решить еще одну важную терапевтическую задачу – обучить пациента контролировать свои движения. Известно, что объем движений в суставах зависит как от состояния связок, так и от тонуса окружающих мышц. У пациентов с ГС нередко наблюдается мышечная гипотония. Пациенту следует стремиться ограничивать объем движений в симптоматичных суставах (как правило, разгибания) рамками нормы. Данный контроль потребует вначале сознательных усилий, которые в дальнейшем должны закрепляться в приобретенном стереотипе движений.
Крайне осторожно следует относиться к выбору вида спорта для детей с суставной гипермобильностью. С одной стороны, физическая нагрузка им необходима для развития мышц, с другой – избыточная нагрузка может привести к появлению симптомов заболевания. Суставная гипермобильность нередко является обязательным условием при приеме ребенка 5–7 лет в группы художественной или спортивной гимнастики, акробатики. Безответственная эксплуатация природных особенностей ребенка тренером и отсутствие контроля за происходящим со стороны родителей может иметь необратимые последствия (привычные вывихи, тяжелые травмы).
Наиболее безопасным видом спорта для лиц с гипермобильностью суставов является плавание.
Особенности лечения
отдельных проявлений ГС
Лечение локальных проявлений ГС, по сути, ничем не отличается от лечения нозологических форм (постравматические болевые синдромы, плоскостопие, сколиоз, периартикулярные поражения), известных как отдельные заболевания, но которые ассоциированы с ГС. В этом случае, как при формулировке диагноза, так и при определении тактики лечения, врач должен учитывать фоновое состояние опорно–двигательного аппарата (собственно ГС), в рамках которого возник отдельный синдром.
Наиболее частым вариантом проявления ГС являются олиго– или моноартралгии, особенно артралгии коленных суставов. Причиной болевого синдрома в этом случае являются микротравматизация опорных суставов с развитием следовой воспалительной реакции, последствия травм (привычные подвывихи голеностопных суставов, менископатия), некоторые ортопедические аномалии, ассоциированные с гипермобильностью (субклинические формы дисплазии тазобедренных суставов, продольное и поперечное плоскостопие, hallux valgus).
В каждом конкретном случае от врача требуется, помимо установления нозологического диагноза (ГС), умение выявить локальную причину (или причины) моно– или олигоартралгии. Для артралгий голеностопного и коленного суставов нередко такой причиной является продольное плоскостопие. Клиническая диагностика плоскостопия не представляет сложностей [4]. При выявлении симптоматического плоскостопия обязательным является включение в комплекс лечения ношение корригирующих стелек (супинаторов). Важным условием эффективности использования супинаторов является правильный их подбор – ходьба в супинаторах не должна вызывать дискомфорт. Известно, что «привыкания» к неудобным стелькам не происходит, и пациент в дальнейшем отказывается от их использования. При исчезновении болей пациент и дальше должен пользоваться супинаторами (пожизненно), по крайней мере, в той обуви, в которой испытывает основную нагрузку (уличной, рабочей).
Стойкие и выраженные артралгии крупных суставов в рамках ГС могут встречаться без каких–либо провоцирующих физических факторов и возникать после респираторной инфекции или психоэмоционального стресса (у детей). В связи с незначительностью выраженности местного воспалительного процесса прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) внутрь или парентерально нецелесообразен. Уменьшить артралгии удается с помощью НПВП в виде местных аппликаций. Препаратом выбора в этом ряду может быть Диклоран Плюс, хорошо зарекомендовавший себя как эффективное местное средство, широко применяемое с целью подавления умеренного воспалительного процесса в структурах опорно–двигательного аппарата.
Диклоран Плюс является комбинированным препаратом для наружного применения, действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Препарат оказывает местное анальгезирующее, противовоспалительное и противоотечное действие.
Входящие в состав Диклорана Плюс диклофенак натрия и метилисацилат – НПВП, механизм действия которых связан с подавлением синтеза простагландинов. Они уменьшают боль и воспаление в суставах, а также утреннюю скованность и отечность суставов, что способствует увеличению объема движений. Основным активным веществом льняного масла является a–линоленовая кислота (этиловый эфир ненасыщенной жирной кислоты), которая обладает противовоспалительным действием. Ментол вызывает раздражение нервных окончаний, при наружном применении оказывает местное раздражающее и слабо выраженное анальгезирующее действие.
У отдельных пациентов с ГС артралгии могут исчезать при приеме седативных препаратов или при выполнении простейших местных манипуляций – массажа, нанесения раздражающих и отвлекающих средств (мази с капсаицином, другими раздражающими веществами).
Упорные артралгии коленных суставах предполагают использование пациентом ортезов (наколенников). В настоящее время в специализированных ортопедических аптеках (кабинетах) предлагается большой их выбор. При ГС используют наколенники со средней степенью стабилизации сустава (с эластичными боковыми стабилизаторами). Пациенту рекомендуют носить их в активный период суток (или при появлении артралгий при повышенных физических нагрузках – прогулках, занятиях спортом, от которых он не может отказаться). Иногда период использования ортезов ограничивают временным промежутком (1–2 месяца), в течение которого занятия изометрической гимнастикой приводят к укреплению четырехглавой мышцы бедра. При достижении мышечной стабилизации сустава необходимость в дальнейшем использовании наколенника отпадает.
Рецидивирующий выпот в суставе и бурсит, как проявления ГС, являются нечастой, но наиболее сложной диагностической ситуацией, когда необходимо исключать воспалительную артропатию. Скопление экссудата в синовиальной полости предполагает диагностическую пункцию. Характерной особенностью выпота в сустав (коленный) или сумку (препателлярную, инфрапателлярную, локтевого отростка) при ГС является связь с травмой, невоспалительный характер синовиальной жидкости (иногда геморрагический) и быстрое обратное развитие при соблюдении щадящего режима для травмированной конечности. При лечении затяжного выпота в коленный сустав или бурсита допустимо разовое введение в синовиальную полость микрокристаллических препаратов глюкокортикостероидов. При этом используют препараты с умеренной противовоспалительной активностью (метилпреднизолона или гидрокортизона ацетата) или неполную дозу активных препаратов (бетаметазона). Рецидивирующий выпот в коленном суставе требует поиска локальных причин (нередко это повреждение мениска, выявляемое при магнитно–резонансной томографии или ультразвуковом исследовании). Обнаружение повреждения мениска предполагает направление пациента к ортопеду для решения вопроса о целесообразности диагностической и лечебной артроскопии.
Подвывихи суставов (в основном голеностопных и коленных) типичны для молодых пациентов с ГС. С возрастом большинство из них замечают свою предрасположенность к травмам и самостоятельно предпринимают профилактические меры (носят обувь с высокой шнуровкой, избегают травмогенных ситуаций). При часто рецидивирующих подвывихах рекомендуется постоянное ношение ортезов для соответствующих суставов.
В ряде случаев причиной обращения к врачу является «щелканье» суставов и/или позвоночника без болевых ощущений. Пациент обычно сообщает о «хрусте», но при осмотре выясняется, что симптом представляет собой именно щелчки. Данный феномен может быть единственным проявлением гипермобильности и, по сути, не является патологическим признаком. Следует отличать щелчки, возникающие только при активных движениях в суставе, от патологической крепитации, сопровождающей остеоартроз и наблюдающейся как при активных, так и пассивных движениях в суставе. Появление и исчезновение щелчков в суставах в течение жизни иногда трудно поддается объяснению и может быть связано с изменением тонуса мышц, окружающих «симптоматичный» сустав, неравномерностью скольжения сухожилий относительно костных выступов в области суставов и смещением суставных поверхностей относительно друг друга. При отсутствии болевых ощущений феномен «щелчков» не требует лечения. Уменьшение и исчезновение щелчков при движениях в суставах наблюдается при увеличении силы мышц, которое достигается изометрической гимнастикой.
Дорсалгии, нередко сочетающиеся со сколиозом, встречаются у пациентов с ГС в любом возрасте. Боли имеют механический ритм: появляются или усиливаются при длительных статических нагрузках (стоянии, иногда сидении), уменьшаются или исчезают в положении лежа, отвечают на массаж, прием анальгетиков и (в меньшей степени) НПВП. Отчетливая зависимость от НПВП, необходимость их постоянного приема нехарактерна для ГС и предполагает присутствие воспалительного заболевания позвоночника. Как и в случае артралгий, в лечении дорсалгий и предупреждении рецидивов большое значение имеют изометрические упражнения, укрепляющие паравертебральные мышцы.
По нашим данным, частота сколиоза при ГС составляет 30–35% [2]. Ортопедическая помощь должна оказываться как можно раньше; известно, что после подросткового периода (а в ряде случаев и при своевременной помощи) излечения не наступает. Основная роль в предупреждении прогрессирования сколиоза принадлежит физическим методам воздействия (исключение ношения сумки на одном плече, гимнастика), однако реабилитационные программы можно дополнять приемом анальгетиков и/или НПВП.
Полиартралгии характерны для пациентов с ГС молодого и среднего возраста, преимущественно женщин; при этом фактор физической нагрузки большого значения не имеет. Провоцирующим артралгии моментом может быть психоэмоциональный стресс, метеоусловия, фаза менструального цикла, перенесенное острое респираторное заболевание. Существенное значение в генезе полиартралгий у пациентов с ГС имеет состояние проприоцептивной чувствительности, нарушение которой ассоциировано с гипермобильностью [5].
Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с ГС старше 40 лет достоверно чаще, чем в популяции [3]. Присутствие множественных (более 2–х локализаций) периартикулярных поражений в течение жизни являются одним из малых диагностических критериев ГС [2]. Как уже говорилось, лечение отдельных форм периартикулярных поражений при ГС проводится по известным принципам [7], однако при ГС чаще встречаются рецидивирующие формы и тенденция к их хронизации.
Нередким проявлением ГС, особенно у пациентов старше 30 лет, является синдромный вариант, когда у одного пациента обнаруживается несколько признаков, относящихся к невоспалительной группе заболеваний соединительной ткани. В этом случае у одного и того же больного имеются олигоартралгии (для старшего возраста они типичнее, чем полиартралгии), дорсалгии, набор периартикулярных синдромов, уже осложненное плоскостопие. В ряде случаев такой симптомокомплекс у пациентов с ГС старшей возрастной группы (40–50 лет) клинически и рентгенологически не отличим от полиостеоартроза. Известно, что гипермобильность суставов является фактором риска для развития раннего остеоартроза [8], лечение которого в данном случае должно проводиться по общепринятым стандартам [9].
Актуальность проблемы ГС определяется не столько тяжестью патологии (она несопоставима с ревматоидным артритом, другими воспалительными артропатиями), сколько распространенностью синдрома среди работоспособного населения и трудностями, возникающими при его диагностике. Постановка диагноза и успешное лечение проявлений ГС требуют от врача внимания к малозаметным деталям, получаемых при сборе анамнеза и осмотре, и знания патогенеза возможных клинических проявлений. Лечение ГС представляет собой творческий процесс с индивидуальным подходом к пациенту и к клинической ситуации.
Литература
1. Kirk JH, Ansell B, Bywaters EGL, The hypermobility syndrome. Ann. Rheum. Dis. 1967; 26: 425.
2. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико–инструментальная характеристика. Автореф. дис. докт. мед. наук. – Москва.– 2004. – с.1–50.
3. Beighton PH, Grahame R, Bird HA. Hypermobility of joints, edn.3. London. Springer–Verlag, 1999.
4. Consilium medicum. 2005.– Том 7. – № 9.
5. Hall MG, Ferrel WR, Sturrock RD, Hamblen DL, Baxendale RH. The effect hypermobility syndrome on knee joint proprioreception. Br. J. Rheumatol. 1995; 34: 121–5.
6. Grahame R, Bird H. British consultant rheumatologist’ perceptions about the hypermobility syndrome: a national survey. Rheumatology. 2001; 40: 559–63.
7. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. –М. Медицина.1997 – С. 411–428.
8. Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р. Синдром гипермобильности: клиническая характеристика и особенности ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на его фоне. Тер. Архив. 1997. №12. с. 23–27.
9. Клинические рекомендации. Ревматология. Под редакцией Е.Л. Насонова. Москва. «ГЭОТАР–Медиа» 2005. с.99–112.
.
Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, подходы к терапии | Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Магомедова Д.Н.
Гипермобильный синдром (ГС) – системное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется гипермобильностью суставов (ГМС), сочетается с жалобами со стороны опорно–двигательного аппарата и/или внутренними и внешними фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани, при отсутствии какого–либо другого ревматического заболевания.
Эпидемиологические показатели ГС варьируют от 0,6 до 31,5% и зависят от возраста, этнических характеристик обследуемых и степени оценки ГМС. Особенностью ГС является склонность к семейной агрегации и наследование по женской линии, частота встречаемости данного синдрома уменьшается с возрастом [1,2].Первое описание ГМС принадлежит Kirk, Ansell и Bywaters (1967 г.) [3]. Авторами был предложен термин «гипермобильный синдром», отражающий феномен гипермобильности суставов, сочетающийся с дисфункцией опорно–двигательного аппарата (подвывихи, артралгии). Позже стало известно, что ГМС ассоциируется с внешними фенотипическими признаками ДСТ, сходными с маркерами дисплазии при дифференцированных синдромах (синдром Марфана, Элерса–Данло и др.), а «гипермобильный синдром» стал рассматриваться в рамках нозологической формы. Однако генетическая основа ГС до настоящего времени остается неизвестной. В ряде исследований было показано, что у пациентов с гипермобильным типом синдрома Элерса–Данло и ГС имеются мутации в генах, кодирующих неколлагеновые молекулы Tenascin–X, при этом отмечается снижение уровня сывороточного Tenascin–X в обеих группах гетерозиготных лиц женского пола [4]. Идентификация мутаций в Тenascin–X является важной моделью изучения генетической основы ГС.
В основе патогенеза ГС лежит наследственный дефект коллагена, сопровождающийся гиперрастяжимостью и уменьшением механической прочности соединительнотканных структур (в т.ч. связок, энтезисов, сухожилий), приводящим к подвывихам и микротравматизации суставного аппарата (в т.ч. позвоночника).
Клинические проявления ГС многообразны и включают как суставные, так и внесуставные признаки. Среди поражений опорно–двигательного аппарата наиболее часто встречаются артралгии с локализацией в коленных и голеностопных суставах, ассоциированные с физической нагрузкой. Причиной болевого синдрома является изменение чувствительности проприорецепторов к нагрузке опорных суставов на фоне суставной гипермобильности. Дебют артралгий приходится на молодой возраст, преимущественно лиц женского пола. Подвывихи суставов (в основном голеностопных и коленных) типичны для пациентов с ГС. Появление в клинической картине рецидивирующего синовита опорных суставов создает трудности в диагностической оценке заболевания. Характерной особенностью синовита является непосредственная связь с травмой и/или избыточной нагрузкой, а также отсутствие системной воспалительной реакции. У лиц с ГС нередко от-мечаются дорсалгии с локализацией в поясничном и грудном отделах позвоночника, возникающие во второй половине дня, после длительных статических нагрузок, уменьшающиеся в горизонтальном положении, нередко сочетающиеся со спондилолистезом или спондилолизом. Недостаточность соединительнотканного фиксирующего аппарата позвоночника под воздействием неблагоприятных факторов (длительная нефизиологическая поза, разность в длине нижних конечностей, ношение сумки на одном плече) влечет за собой компенсаторное развитие деформаций позвоночника (сколиоз) с последующим перенапряжением мышечно–связочных структур позвоночника и появлению болевого синдрома. Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) у пациентов с ГС возникают в ответ на непривычную нагрузку или минимальную травму. Наиболее полная картина клинических проявлений и потенциальных осложнений ГС представлена в таблице 1.
В настоящее время изучению потенциальных осложнений ГС отводится немаловажная роль. Так, в работе зарубежных авторов показана ассоциация меж-ду ГМС и остеоартрозом на уровне шейного отдела позвоночника, 1 пястно–фалангового и коленного суставов у женщин старше 30 лет [6]. Kraus et al., высказали предположение о протективном эффекте гипермобильности на развитие ОА межфаланговых суставов кистей [7]. В ходе клинических наблюдений на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова (РГМУ) прослежена взаимосвязь дебюта дорсалгий в подростковом возрасте, ассоциированных с дегенеративной болезнью диска, у пациентов с ГС. В клинической картине ГС артралгии коленных суставов диагностировались у 42% больных [8].
В основе диагностики ГС лежит оценка генерализованной ГМС по критериям Бейтона [9] (табл. 2).
Для установления гипермобильности общепринятой является балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в одном суставе на одной стороне. Максимальная величина показателя, учитывая двухстороннюю локализацию – 9 баллов (8 – за 4 первых пункта и 1 – за 5–й пункт). Показатель от 4 до 9 баллов расценивается, как состояние гипермобильности.
Диагностические критерии ГС представлены в таблице 3 и именуются Брайтоновскими критериями (1998) [9].
Малые критерии ГС были дополнены в ходе работ А.Г. Беленького (2004 г.) и включают пролапс митрального клапана, полую стопу, браходактилию, деформацию грудной клетки, сандалевидную щель стопы, сколиоз, Hallux valgus [10]. Гипермобильный синдром диагностируется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев, или 4 малых. Достаточно 2 малых критериев, если родственник 1 линии родства имеет признаки соединительнотканной дисплазии (табл. 3).
Лечение ГМС не требует назначения специальных мероприятий при отсутствии жалоб. При умеренных артралгиях показано ограничение физических нагрузок, исключение игровых видов спорта. При упорных болях в одном или нескольких суставах используют эластичные ортезы, обеспечивающие искусственное ограничение объема движений. Немаловажную роль играет укрепление окружающих болезненный сустав мышц с помощью изометрических упражнений, обеспечивающих оптимизацию локальной биомеханики и, как следствие, исчезновение болей. В качестве симптоматической медикаментозной терапии при артралгиях, дорсалгиях показан прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по требованию, при развитии реактивных синовитов показано курсовое лечение НПВП.
Одним из современных представителей этой группы лекарственных средств является мелоксикам (Амелотекс и др.), избирательно блокирующий ЦОГ–2 при минимальном воздействии на ЦОГ–1, что обеспечивает хороший противовоспалительный и анальгетический эффект с оптимальным профилем безопасности. Мелоксикам полностью всасывается при внутримышечном введении, максимальная концентрация его в плазме достигается через 60 минут. Период полувыведения препарата составляет в среднем 20 часов, что определяет однократность его суточного приема. Устойчивая концентрация в плазме достигается через 3–5 дней после начала использования. Кроме того, мелоксикам хорошо проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 50% от концентрации в плазме крови. Наличие инъекционной формы мелоксикама позволяет использовать принцип ступенчатой терапии при дорсалгиях и реактивных синовитах: показано внутримышечное введение препарата в суточной дозе 15 мг (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию мелоксикамом в той же дозе (15 мг 1 раз в сутки после еды) в течение 7–10 дней.
Учитывая патогенетическую основу несостоятельности соединительной ткани и системный характер проявлений ГС, одним из важных направлений терапии является коррекция нарушенного метаболизма коллагена (препараты магния), что является существенным фактором профилактики возможных осложнений соединительнотканной дисплазии [11].
В заключение необходимо отметить, что проявления ГС носят, как правило, прогрессирующий характер и лежат в основе формирования соматической патологии, что требует своевременной клинической оценки и лечебно–профилактических мероприятий.
Литература
1. Beighton P., Solomon L., Soskolne C.L. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis.1973; 32:413–418.
2. Al–Rawi Z.S., Al–Aszawi A.J., Al–Chalabi T. Joint mobility among university students in Iraq. Br J Rheumatol. 1985; 24:326–331.
3. Kirk J.A., Ansell B.M., Bywaters E.G. The hypermobility syndrome. Musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Ann Rheum Dis 1967;26:419–25.
4. Zweers M.C., Bristow J., Steijlen P.M. et al. Haploinsufficiency of TNXB is associated with hypermobility type of Ehlers–Danlos syndrome. Am J Hum Genet 2003; 73:214–17.
5. Simpson M.R. Benign Joint Hypermobility Syndrome: Evaluation, Diagnosis, and Management //JAOA. 2006; 389–97.
6. Moskowitz, Roland W. Osteoarthritis // Lippincott Williams & Wilkins 2006:239.
7. Kraus V.B., Li Y.J., Martin E.R. et al. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:2178–2183.
8. Правдюк Н.Г. Клинико–инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста: Дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2007. – 129 с.
9. Grahame R., Bird H.A., Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol 2000;27: 1777–9.
10. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико–инструментальная характеристика: Дис. … д–ра мед. наук. – Москва, 2004. – 249 с.
11. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). / Спб.: Невский диалект, 2000. – 271 с.
.
Гипермобильность суставов детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»
М132
МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА «ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ СТРАНЫ»
ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
© Зулкарнеева Эльвира Равилевна, Мусин Зубаир Харисович,
Малиевский Виктор Артурович, Сакаева Алия Гизамовна, Хазиева Наталья Евгениевна
ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница. 450106, РБ, г. Уфа, ул. С. Кувыкина, д. 98. E-mail: [email protected]
Ключевые слова: синдром гипермобильности суставов; боли в коленных суставах; гипермобильный объем; нейтральное положение сустава.
Актуальность
Проблемой для исследования явилась причина боли у людей с гипермобильностью. Боли в коленных суставах самая частая жалоба у детей с синдромом гипермобильности суставов (СГС), поэтому интенсивность боли была выбрана как основной исход от медицинской реабилитации в данном исследовании. Включение измерение проприоцепции в изучаемый исход исследования может помочь в понимании механизма, каким образом происходят изменения в интенсивности боли и функциональном состоянии суставов. Эта проблема вызывает большой интерес ревматологов, ортопедов, врачей ЛФК, физиотерапевтов.
Цель
Определить эффективность специальной программы средствами ЛФК в лечении детей с гипермобильностью. Оценить выработанный навык, направленный на формирование мышечно-связочного аппарата и стабилизацию коленного сустава; определить влияние угла и степени разгибания сустава во время упражнения на конечный результат лечения; проанализировать эффективность, или неэффективность, выполнение движений в гипермобильном объеме по сравнению с выполнением упражнений до нейтрального положения.
Методы
Проспективное, рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами проведенное в РДКБ города Уфы. Дети с СГС и болями в коленных суставах (п=73) в возрасте 7-16 лет распределены в группы. Применялись упражнения с гиперразгибанием (п=34) и упражнения с разгибанием до нейтрального положения (п=39). Сравнивались курсы лечебной гимнастики, проведенные в условиях зала ЛФК с переразгибанияем сустава, либо с разгибанием до нейтрального положения, с последующим периодом отсутствия лечения в течение нескольких недель. Сравнительная характеристика была осуществлена посредством клинического наблюдения и анализа функциональных систем и лабораторных данных по стационарным картам пациента. Боль в коленном суставе являлась основным симптомом у больных. Качество жизни, сила бедренных мышц и функция были оценены во время первоначального осмотра и после лечения средствами ЛФК.
Результат
Значительное уменьшение интенсивности максимальных болевых ощущений сообщенных детьми было прослежено после применения курса упражнений вне зависимости от группы распределения со средним уменьшение интенсивности боли. Значительная разница между группами была обнаружена среди сообщенных родителями детей уровнями общего психосоциального здоровья, в пользу применения упражнений с гиперразгибанием (п=21). И наоборот сообщенный родителями пациентов уровень общего физического здоровья значительно лучше был в группе с применением упражнений с разгибанием сустава до нейтрального положения. Других отличий в конечном результате среди групп, а так же побочных результатов лечения не наблюдалось.
Выводы
Воспринятый родителями пациентов уровень психосоциального здоровья улучшился при применении упражнений с переразгибанияем сустава, в то время как упражнения с разгибанием сустава до
МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА «ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ — БУДУЩЕЕ СТРАНЫ»
М133
нейтрального положения улучшил уровень физического состояния. Назначаемые и проводимые под наблюдением врачей ЛФК специальные программы упражнений эффективно уменьшают боль в коленных суставах у детей с СГС. Исследования продемонстрировали наличие в коленных суставах нарушение проприоцепции, ослабление мышц, а также снижение объема сгибания во время цикла ходьбы у детей с СГС. Нагрузка и гиперразгибание сустава вместе со снижением контроля движения в суставе возникающего за счет снижения проприоцепции, а также ослабления и снижение выносливости мышц контролируемых движения в данном суставе, могут вызвать микротравмы и неправильную нагрузку на коленный сустав вызывающие в последствии боли в суставе.
Синдром гипермобильности суставов в Днепре
Синдром гипермобильности суставов – это системная патология, которая возникает в соединительной ткани. Синдром гипермобильности суставов характеризуется аномальной подвижностью суставной ткани, которая наблюдается на фоне отсутствия ревматоидных заболеваний.
Отличие заболевания от других патологий опорно-двигательного аппарата кроется в том, что его симптоматика может быть схожа с другими патологиями. Поэтому часто вместо диагноза синдром гипермобильности суставов ставится диагноз ревматоидный артрит, и пациент лечится совсем от другой болезни. Поэтому при подозрении на синдром гипермобильности суставов надо обращаться к опытным и квалифицированным ортопедам и клиническим ревматологам.
Причины появления заболевания
Гипермобильность суставов часто появляется на фоне профессионального занятия спортом. Например, она характера для балетных танцоров, художественных гимнастов, спортсменов, которые совершают изнурительные упражнения, приводящие к чрезмерному растяжению мышц. Если говорить о непрофессиональных причинах появления патологии, то чаще всего болезнь развивается на фоне генетических и эндокринологических патологий, при беременности, акромегалии, гиперпаратиреоидизме.
Синдром гипермобильности суставов может быть характерен для таких заболеваний, как синдром Элерса-Данлоса либо синдром Марфана. Подобная патология имеет генетический характер, и нередко оно появляется у детей, родители которых страдали от синдрома гипермобильности суставов. Важно отметить то, что устранение симптома гипермобильности суставов подразумевает долгое терапевтическое лечение, массаж, ЛФК и физиопроцедуры.
Симптомы патологии
В основе синдрома гипермобильности суставов часто лежит фактор наследственности гена, который отвечает за распределение коллагена в соединительной ткани. Постепенно уменьшается механическая прочность сухожилий и связок, и это приводит потом к вывихам, травмам, подвывихам.
Больные часто сталкиваются с миалгиями и артралгиями, которые приносят дискомфорт в виде боли и скованности мышц. Чаще всего патология локализуется в суставах локтей, стоп, голеностопа, коленей, плечевых суставов. Также может наблюдаться бурсит, теносиновит или синовит, характеризующийся накоплением синовиальной жидкости в суставах.
Если обратить внимание на фото, то можно заметить, что больные могут изгибать суставы в совершенно ненормальных физиологических положениях. Мышечно-суставной болевой синдром на поздних стадиях болезни может быть довольно ощутимым. При поражении нижних конечностей может наблюдаться артроз голеностопного сустава, комбинированное, продольное либо поперечное плоскостопие. Внесуставные проявления синдрома гипермобильности суставов заключаются в следующем:
- Стрии, которые не связаны с ожирением, эндокринными заболеваниями или беременностью больного;
- Пролапс митрального клапана;
- Грыжи, которые имеют разную локализацию;
- Опущение внутренних органов;
- Варикозное расширение вен;
- Избыточная хрупкость и растяжимость кожных покровов.
Особенность синдрома гипермобильности сустава заключается в том, что со временем может приводить к тяжелым осложнениям в виде бурситов, синовитов, также повышается риск вывихов, артритов, межпозвоночных грыж, ювенильных артритов, плоскостопия.
Лечение и диагностика патологии
Лечение синдрома гипермобильности суставов проводится после сбора полного анамнеза, характеризующего наличие болезни. При диагностике используется лабораторное и инструментальное обследование организма. Врачи в своей практике применяют ультразвуковое обследование суставов, МРТ, КТ, рентгенограмму.
Лечение пациентов зависит от каждого конкретного случая. В первую очередь лечебные процедуры носят комплексный и укрепляющий характер. При устранении болевых ощущений используются нестероидные противовоспалительные препараты.
Также используются эластичные отрезы и наколенники, которые обеспечивают поддержку суставу. Коррекция плоскостопия регулируется благодаря ортопедическим стелькам.
Медикаментозная терапия используется в качестве симптоматического лечения. Может применять дополнительно Трамадол или Ибупрофен. Если вы столкнулись с подобной патологией, то в таком случае наш медицинский центр осуществляет лечение синдрома гипермобильности суставов.
Мы гарантируем качественное лечение, диагностику и реабилитацию заболеваний опорно-двигательного аппарата. Клиника обладает всем необходимым диагностическим оборудованием. Преимущества клиники заключаются в том, что у нас трудятся опытные врачи высших категорий.
Находим к каждому пациенту индивидуальный подход.
Важно! Статья написана по рекомендациям врачей имеющим отношение к данному профилю.
Синдром гипермобильности суставов — NHS
Синдром гипермобильности суставов — это когда у вас очень гибкие суставы, и это вызывает у вас боль (вы можете думать о себе как о двойном суставе).
Обычно он поражает детей и молодых людей и часто становится лучше по мере взросления.
Несрочный совет: обратитесь к терапевту, если вы:
- часто устаете, даже после отдыха
- продолжаете испытывать боль и скованность в суставах или мышцах
- продолжаете получать растяжения и напряжения
- продолжаете вывихивать суставы (они «выскакивают»)
- имеют плохое равновесие или координацию
- имеют тонкую эластичную кожу
- имеют проблемы с мочевым пузырем или кишечником
Это могут быть симптомы синдрома гипермобильности суставов.
Информация: ОбновлениеПо-прежнему важно получить помощь от терапевта, если она вам нужна. Чтобы связаться с вашим терапевтом:
- посетите их веб-сайт
- используйте приложение NHS
- позвоните им
Узнайте об использовании NHS во время COVID-19
Что происходит на приеме у терапевта
Врач обычно проверяет гибкость ваших суставов по шкале Бейтона.
Они также могут направить вас на анализ крови или рентген, чтобы исключить любые другие заболевания, такие как артрит.
Тестирование гипермобильности — оценка Бейтона| Вы можете… | Очки |
|---|---|
| согнуть колено назад | 1 |
| отогнуть локоть назад | 1 |
| согните большой палец назад, чтобы коснуться предплечья | 1 |
| мизинец загнуть назад более чем на 90 градусов | 1 |
| стоя, положить руки на пол, колени оставаться прямыми | 1 |
4 балла = вероятная гипермобильность
4 балла и боль в 4 или более суставах в течение минимум 3 месяцев = синдром гипермобильности суставов вероятен
Врач также будет использовать более подробные критерии для постановки диагноза.
Лечение синдрома гипермобильности суставов
Синдром гипермобильности суставов неизлечим.
Основное лечение — это улучшение мышечной силы и фитнеса, чтобы ваши суставы были лучше защищены.
Врач общей практики может направить вас к физиотерапевту, эрготерапевту или ортопеду за консультацией к специалисту.
Вы также можете оплатить эти услуги в частном порядке.
Эти физиотерапевтические процедуры могут помочь:
- уменьшить боль и риск вывихов
- улучшить мышечную силу и физическую форму
- улучшить осанку и равновесие
Лечение боли в суставах
Парацетамол и противовоспалительные болеутоляющие (например, ибупрофен) в виде таблеток, гелей и спреев) может помочь облегчить боль.
Посоветуйтесь с фармацевтом о наиболее подходящем для вас обезболивающем.
Врач общей практики может прописать более сильные обезболивающие.
Если вы испытываете сильную боль, терапевт может направить вас в клинику, чтобы помочь вам справиться с болью.
Чтобы облегчить боль в суставах и их скованность, вы можете:
- принимать теплые ванны
- использовать бутылки с горячей водой
- использовать крем для втирания тепла
Совместное лечение, которое вы можете сделать сами
Если у вас синдром гипермобильности суставов, вы можете кое-что сделать, чтобы улучшить силу суставов и мышц и уменьшить напряжение.
Делать
начните с упражнений с малой нагрузкой, таких как плавание или езда на велосипеде, если вы раньше не были активны (отсутствие упражнений может усугубить ваши симптомы)
поддерживать здоровый вес
носить поддерживающую обувь
Носите в обуви специальные стельки (ортопедические), если их рекомендовал ортопед
Синдром гипермобильности суставов у детей
Загрузите брошюру фонда Alder Hey Children’s NHS Foundation: Информация о гипермобильности для родителей, опекунов и школ (PDF, 158kb)
Причины синдрома гипермобильности суставов
Синдром гипермобильности суставов может передаваться по наследству, и его нельзя предотвратить.
Обычно суставы рыхлые и эластичные, потому что связки, которые должны делать их сильнее и поддерживать их, слабы.
Слабость в том, что укрепляющий связки коллаген отличается от коллагена других людей.
Большинство экспертов сходятся во мнении, что синдром гипермобильности суставов является частью спектра нарушений гипермобильности, который включает синдром Элерса-Данлоса. У некоторых людей с расстройствами спектра гипермобильности симптомы отсутствуют.
Последняя проверка страницы: 6 ноября 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 6 ноября 2023 г.
Американский медицинский журнал,
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Американский медицинский журнал,
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Американский медицинский журнал,
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Американский медицинский журнал,
Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля
. Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на адрес __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля
.Синдром доброкачественной гипермобильности суставов: симптомы, причины, лечение
Синдром гипермобильности суставов (HJS) означает, что ваши суставы «слабее», чем обычно.Обычно его называют двойным шарниром. Это частая проблема суставов или мышц у детей и молодых людей, а также одно из многих заболеваний соединительной ткани.
Ранее известное как синдром доброкачественной гипермобильности суставов (BHJS), это состояние может вызывать боль или дискомфорт после тренировки. Обычно это не часть болезни.
Симптомы
Дети или молодые люди с гипермобильностью испытывают боли в суставах.
Боль чаще возникает в ногах, например в икроножных мышцах или бедрах.Чаще всего поражаются крупные суставы, такие как колени или локти. Но может затронуть любой сустав.
У некоторых людей также наблюдается легкая припухлость пораженных суставов, особенно во второй половине дня, ночью или после физических упражнений или активности. Эта опухоль может появляться и исчезать в течение нескольких часов.
Другие симптомы могут включать вывих сустава, тонкую кожу, опущенные веки, грыжу и варикозное расширение вен.
Кому достанется?
Суставы девочек имеют тенденцию быть более подвижными (более рыхлыми), чем суставы мальчиков того же возраста.Дети младшего возраста чаще жалуются на боль. У подростков может быть меньше симптомов, потому что с возрастом их мышцы и суставы становятся более напряженными и сильными.
HJS, кажется, чаще встречается у американцев азиатского происхождения, чем у детей европеоидной расы, и реже всего встречается у афроамериканских детей. Причины этого не ясны.
При обследовании больших групп школьников синдромом страдают до 40%. Около 10% этих детей имеют гипермобильность, которая может вызывать боли после занятий или ночью.Никто не знает, почему одни дети чувствуют такой дискомфорт, а другие с такими же расшатанными суставами не испытывают боли или отека.
Расшатанные суставы ходят в семьях.
Диагноз
Простые тесты показывают, имеет ли ребенок больший диапазон движений в суставах, чем обычно. Врачи используют несколько специальных тестов на подвижность, в том числе:
- Запястье и большой палец можно перемещать вниз, чтобы большой палец касался предплечья.
- Мизинцы можно отвести назад более чем на 90 градусов.
- В положении стоя колени ненормально согнуты назад, если смотреть сбоку.
- В полностью вытянутом состоянии руки сгибаются больше обычного (за пределы прямых).
- При сгибании в талии с прямыми коленями ребенок или взрослый может положить ладони на пол.
Поскольку симптомы гипермобильности иногда могут имитировать артрит, вам может потребоваться пройти лабораторные анализы, чтобы убедиться, что у вашего ребенка нет более серьезного заболевания (например, ювенильного артрита или других воспалительных состояний).В редких случаях может потребоваться рентген.
Лечение
Простые вещи могут помочь с этим состоянием, например:
Физические упражнения. Это хорошая идея, чтобы укрепить мышцы вокруг ослабленных суставов. Некоторым людям врачи рекомендуют шины, скобы или тейп для защиты пораженных суставов во время активности.
- Защита суставов. Эти советы помогут вашему ребенку избежать чрезмерного растяжения гипермобильных суставов:
- Не сидите, скрестив ноги, согнув оба колена («индийский стиль»).
- Слегка сгибайте колени в положении стоя.
- Носите обувь с хорошей опорой для свода стопы.
- Остановите любые необычные движения суставов, которые гипермобильные дети часто используют для развлечения своих друзей.
Лекарства не исправляют расшатанные суставы. Если боль после тренировки является проблемой, спросите своего врача о безрецептурных противовоспалительных средствах, таких как напроксен или ибупрофен.
Перспективы для людей с заболеванием
Дети с расшатанными суставами часто преуспевают в занятиях, которые поощряют гибкость, таких как черлидинг, современные танцы, гимнастика и балет.(Эти занятия, конечно, также требуют силы.)
Но им, возможно, придется прекратить или сократить некоторые из этих увлечений, если они слишком болезненны или если у вашего ребенка вывихнут сустав.
Большинство симптомов улучшаются по мере того, как дети становятся старше и сильнее. Тем не менее, для некоторых людей это длится.
Синдром обычно приводит к артриту в более позднем возрасте. Но у некоторых людей с этим заболеванием могут возникнуть проблемы с плечом или коленной чашечкой, если они часто вывихивают эти суставы или изнашиваются их хрящи.
Люди, страдающие синдромом во взрослом возрасте, с большей вероятностью заболеют остеоартритом (артритом изнашивания) с возрастом. У некоторых людей по-прежнему возникают мышечные боли из-за гипермобильности, когда они становятся взрослыми. У них чаще, чем у других, возникают растяжения связок , травмы, вывихи, эпизодические отеки, боли в спине и дискомфорт после упражнений.
рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее упражнения при гипермобильном и нейтральном разгибании колена
Pediatr Rheumatol Online J. 2013; 11: 30.
, 1, 2, 4 , 2, 5 , 6 , 3, 5 и 2, 41000 Verity P8acey
Отделение физиотерапии, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия2 Детская реабилитация, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
4 Дисциплина биомедицинских наук, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
Луиза Тофтс
2 Kids Rehab, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
5 Дисциплина педиатрии и здоровья детей, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
Roger D Adams
6 Discipline физиотерапии, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
Craig F. Munns
3 Отделение эндокринологии, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
5 Дисциплина педиатрии и здоровья детей, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
Лесли Л. Николсон
2 Kids Rehab, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
4 Дисциплина биомедицинских наук, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
1 Отделение физиотерапии, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
2 Kids Rehab, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
3 Отделение эндокринологии, Детская больница в Вестмиде, Сидней, Австралия
4 Дисциплина биомедицинских наук, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
5 Дисциплина педиатрии и здоровья детей, Сиднейский университет, Сидней, Австралия
6 Дисциплина физиотерапии, Сиднейский университет, Сидней, Австралия tralia
Автор, ответственный за переписку.Поступило 11.05.2013 г .; Принято 8 августа 2013 г.
Copyright © 2013 Pacey et al .; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, что оригинальная работа процитирована должным образом. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.- Дополнительные материалы
Дополнительный файл 1 Эффекты контрольного периода до вмешательства (n = 26): все показатели результатов.
GUID: AF6D6F47-7687-4DE0-9AE0-0EAAFAC4C350
Дополнительный файл 2 Общие эффекты тренировок (объединенные группы n = 25): отдельные области CHQ-PF50.
GUID: 295E0E28-6AFC-493C-8EA4-81E5946006E0
Дополнительный файл 3 Сравнение эффектов тренировки между группами лечения (нейтральные n = 14, гипермобильные n = 11): отдельные домены CHQ-PF50.
GUID: E996BFAB-326C-4B4D-9AB6-BBBB3C271DC6
Аннотация
Предпосылки
Боль в колене у детей с синдромом гипермобильности суставов (JHS) традиционно купируется с помощью физических упражнений, однако подтверждающих доказательств этого недостаточно.Ранее ни в одном испытании не изучалось, влияют ли нейтральные или гипермобильные упражнения на результаты. Это исследование было направлено на: (i) определить, является ли программа упражнений, назначенная физиотерапевтом, сфокусированная на силе и контроле коленных суставов, эффективна для уменьшения боли в коленях у детей с JHS по сравнению с отсутствием лечения, и (ii) насколько диапазон, в котором выполняются эти упражнения, влияет на результаты.
Методы
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах, проведенное в больнице третичного уровня в Сиднее, Австралия, сравнивало 8-недельную программу упражнений, выполняемую либо с полным гипермобильным диапазоном, либо только с нейтральным разгибанием колена после минимального двухнедельного базового уровня. период без лечения.Рандомизация производилась на компьютере, при этом распределение было скрыто за счет последовательно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов. Основным результатом была боль в колене. Качество жизни, сила и функция мышц бедра также измерялись при (i) начальной оценке, (ii) после исходного периода и (iii) после лечения. Оценщики были не осведомлены о назначении участникам лечения, а участники не знали о различиях в лечении.
Результаты
Дети с JHS и болью в коленях (n = 26) в возрасте 7-16 лет были случайным образом распределены в гипермобильную (n = 12) или нейтральную (n = 14) группу лечения.После лечения было обнаружено значительное улучшение максимальной боли в коленях, о которой сообщали дети, независимо от распределения в группах со средним уменьшением на 14,5 мм по визуальной аналоговой шкале (95% ДИ 5,2–23,8 мм, p = 0,003). Значительные различия между группами лечения были отмечены в отношении общего психосоциального здоровья, о котором сообщали родители (p = 0,009), в частности самооценки (p = 0,034), психического здоровья (p = 0,001) и поведения (p = 0,019), в пользу физических упражнений в диапазон гипермобильности (n = 11) по сравнению только с нейтральным (n = 14).И наоборот, по данным родителей, общее физическое здоровье в значительной степени способствовало нейтральным занятиям спортом (p = 0,037). Других различий между группами обнаружено не было, и побочных эффектов не было.
Выводы
Родители воспринимают улучшение психосоциального здоровья ребенка, когда дети тренируются в диапазоне гипермобильности, тогда как выполнение упражнений только нейтрально считается благоприятным для физического здоровья ребенка. Физиотерапевт, назначенный, контролируемый, индивидуализированный и прогрессивный план упражнений, эффективно снижает боль в коленях у детей с JHS.
Ключевые слова: Гипермобильность, боль в колене, физиотерапия, вмешательство, синдром гипермобильности суставов, синдром Элерса-Данлоса, упражнения, рандомизированное контролируемое исследование, гиперэкстензия, диапазон движений % девочек и 10,6% мальчиков смешанных рас в Соединенном Королевстве [1] и диагностируется, когда в нескольких суставах наблюдается больший, чем обычно, физиологический диапазон движений. Распространенность GJH у детей варьируется в зависимости от населения из-за разницы в методологии и этнической принадлежности, при этом показатели варьируются от 12% турецких подростков [2], 16% египетских детей [3], 28% китайских подростков [4], 35%. итальянских детей школьного возраста [5] и 59% индийских детей [6].В то время как дети с GJH могут протекать бессимптомно [7], количество сообщений о скелетно-мышечных симптомах у гипермобильных людей увеличивается [8], а дети с GJH подвергаются большему риску развития хронической боли [9]. Боль в коленях — самая частая жалоба со стороны опорно-двигательного аппарата у этих детей [8].
При наличии хронической боли в суставах или в сочетании с мультисистемным поражением кожи, глаз или сердечно-сосудистой системы гипермобильные люди соответствуют диагнозу синдрома гипермобильности суставов (JHS) с использованием критериев Брайтона [10].Дети с JHS и болью снизили физическую активность и стали меньше участвовать в функциональных детских задачах, таких как помощь по дому или езда на велосипеде [11].
В сочетании с GJH человек с JHS может иметь другие признаки и симптомы, включая повторяющиеся вывихи или подвывихи суставов, хроническую боль, марфаноидный габитус, растягивающуюся кожу, варикозное расширение вен или выпадение органов. Это состояние может быть диагностировано только после исключения других известных наследственных заболеваний соединительной ткани [10].JHS, недавно признанный той же самой сущностью, что и синдром гипермобильного типа Элерса-Данлоса [12], теперь является более описанным состоянием. В настоящее время специалисты считают, что физиотерапия должна быть первой линией лечения боли в коленях при ЮГС [13].
В настоящее время существует относительно мало исследований, оценивающих эффективность физиотерапии в уменьшении боли у гипермобильных людей. Одно когортное исследование [14] подтверждает эффективность программы упражнений по укреплению нижних конечностей с замкнутой цепью, выполняемой еженедельно заранее определенным образом для взрослых с JHS, хотя диапазон, в котором выполнялись эти упражнения, не сообщался и не отслеживался.Результаты измерений проприоцепции, баланса, мышечной силы, качества жизни и восприятия боли значительно улучшились после одного сеанса с физиотерапевтом и последующей 8-недельной программы упражнений на дому. Это исследование предполагает, что стандартизованная, зависящая от времени, прогрессивная программа упражнений, выполняемая при минимальном контроле, может помочь уменьшить боль в коленях у взрослых с JHS.
К настоящему времени опубликовано одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором оценивалась эффективность индивидуализированных контролируемых физиотерапевтических сеансов в течение 4-6 недель при ведении детей с ЮГС [15].В этом исследовании сравнивали целевую программу упражнений, направленную на улучшение контроля движений суставов с симптомами во всем диапазоне их движений, с общей программой упражнений, включающей такие задачи, как подъемы на ногу и челночный бег. В обеих группах упражнения развивались по мере того, как дети приобретали навыки владения этим навыком. Обе группы показали значительное уменьшение боли. Не было обнаружено различий между двумя программами в уменьшении боли и улучшении функции [15].
Проблема для исследователей, пытающихся связать вмешательство с теорией, заключается в том, что причина боли в суставах у гипермобильных людей остается неизвестной [16].Одна из возможных причин — повторяющиеся микротравмы мягких тканей в конце диапазона [17]. Недавние исследования детей с ЮГС выявили дефицит проприоцептивной и мышечной силы коленного сустава [18], а также снижение сгибания колена на протяжении цикла походки [19]. Нагрузка с чрезмерно вытянутыми коленями вместе со сниженным контролем движений из-за плохой проприоцептивной остроты зрения и снижением мышечной силы и выносливости для управления этим движением может вызвать повторяющиеся микротравмы и аномальную нагрузку на коленный сустав, что приводит к боли в коленях.
При устранении этих нарушений могут применяться две парадигмы вмешательства. Первый предполагает отказ от упражнений в диапазоне гипермобильности, чтобы свести к минимуму повторяющиеся микротравмы в конце диапазона. Эта парадигма рассматривает диапазон гипермобильности как «ненормальный» и подразумевает, что пациенту следует научиться избегать его в повседневной деятельности. Вторая парадигма рассматривает диапазон гипермобильности как «нормальный» для этих пациентов. Несмотря на то, что это невыгодно с точки зрения биомеханики, это диапазон, в котором пациенты с гипермобильностью функционируют во время повседневной деятельности, такой как ходьба, и, следовательно, там, где требуется наибольшая стабильность и контроль.Следовательно, вмешательство должно включать усиление и контроль движений в пределах этого гипермобильного диапазона.
В то время как доказательная база о роли физиотерапии в лечении JHS остается ограниченной, текущее мнение экспертов рекомендует физиотерапию для улучшения динамической стабильности гипермобильных суставов [20], предлагая выполнять упражнения в полном гипермобильном диапазоне [21]. Предыдущие сообщения в литературе не указывали конкретный диапазон, в котором можно выполнять упражнения [14], но активно ограничивали пациентов, перемещающих гипермобильные суставы в крайние пределы [22].Нет опубликованных данных, подтверждающих гипотезу о том, что упражнения следует выполнять в полном диапазоне гипермобильности.
Таким образом, настоящее исследование было направлено на определение того, является ли контролируемая, индивидуализированная и основанная на компетентности прогрессивная программа физиотерапии, направленная на улучшение силы и контроля в области коленного сустава, эффективной для уменьшения боли в коленях у гипермобильных детей, и являются ли эти упражнения более значительными, что эквивалентно , или менее эффективны, когда выполняются в диапазоне гиперэкстензии колена, по сравнению с выполнением их только для нейтрального разгибания колена.
Методы
Дизайн исследования
Одноцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее два варианта программы упражнений в параллельных группах для детей и подростков с общей гипермобильностью суставов и болью в коленях, было проведено в условиях больницы третичного уровня в Сиднее. , Австралия.
Условия и участники
Дети с болями в коленях, поступившие в Детскую больницу при Уэстмидской клинике физиотерапии, спортивной медицины, ортопедии коленного сустава, дисплазии соединительной ткани и ревматологии в период с января 2007 года по февраль 2011 года, были проверены лечащим врачом на соответствие критериям.Участники с оценкой Бейтона [23] ≥5 / 9 и гиперэкстензией коленного сустава> 10 ° были проинформированы об исследовании. Любые добровольцы, у которых в анамнезе были вывихи колена или надколенника, какая-либо текущая острая патология колена или связочная недостаточность, были исключены из участия. Первоначально участники имели право участвовать в исследовании в возрасте от 12 до 16 лет, но, после трудностей с набором, было дано этическое одобрение для увеличения возрастного диапазона до 7-16 лет. Все показатели результатов оставались подходящими для использования с детьми младшего возраста, а их способность выполнять программу упражнений была показана в одном предыдущем рандомизированном контролируемом исследовании с участием детей с ЮГС [15].У 30% детей с ЮГС в возрасте до 10 лет наблюдается хроническая боль в суставах [24]. Комитет по этике детской больницы в Вестмиде и Сиднейского университета одобрил это исследование с этической точки зрения.
Исходная оценка и критерии исходов
Первичная медицинская оценка была проведена врачом из клиники дисплазии соединительной ткани. Эта оценка включала оценку Бейтона, рост, вес и полную историю болезни, а также подтвердила право на участие в исследовании.Диагноз JHS оценивался с использованием критериев Брайтона [10], хотя это не было одним из критериев включения и до настоящего времени не было подтверждено для использования у детей. Все участники были направлены на обычную эхокардиографию. Пациенты с тремя или более переломами были направлены на проверку плотности костной ткани, а участники с историей проблем со зрением, отличными от рефрактерных ошибок, были направлены на офтальмологическое обследование. Эти исследования были предприняты для исключения детей, у которых могут быть другие известные наследственные заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, синдром Данлоса Элера (сосудистый тип) или несовершенный остеогенез [25].Приемлемые пациенты были набраны при первоначальной оценке врачом, и было получено письменное информированное согласие / согласие родителей / пациентов.
Врач или физиотерапевт из клиники дисплазии соединительной ткани трижды оценил все критерии оценки; в начале, минимум 2 недели после включения в исследование до начала физиотерапии и после завершения 8-недельной программы физиотерапии. Вторая оценка была проведена для определения эффекта набора, а окончательная оценка — для измерения эффективности вмешательства.
Первичным критерием оценки была средняя и максимальная боль в коленях, о которой сообщали дети за последнюю неделю, которые регистрировались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). ВАШ надежен при использовании для оценки боли в коленях [26] и у детей от 7 лет и старше [27].
Было также принято несколько вторичных критериев оценки. Во-первых, восприятие участниками воздействия вмешательства на их состояние было измерено с использованием шкалы глобального впечатления пациента от изменений (PGIC) [28]. Эта 7-балльная шкала, которая еще не прошла валидацию для использования с детьми, варьируется от очень худшего (7) до без изменений (4) до значительного улучшения (1).Во-вторых, функциональные способности участников в повседневной жизнедеятельности были измерены с помощью опросника для оценки здоровья детей (CHAQ), ранее проверенного в ревматологических условиях [29] и использованного с гипермобильными детьми [15,30]. В-третьих, опросник по здоровью ребенка (CHQ), измеряющий 12 областей с оценкой от 0 (наихудшее возможное состояние здоровья) до 100 (наилучшее возможное состояние здоровья), использовался для оценки изменения качества жизни, связанного со здоровьем, о котором сообщают родители. Затем были рассчитаны итоговые физические и психосоциальные баллы в соответствии с инструкциями для пользователей, где балл 50 представляет собой среднее значение нормативной совокупности, а одно стандартное отклонение составляет 10 [31].Индивидуальная область CHQ и суммарные баллы широко используются в ревматологической литературе [32,33], а использованная австралийская адаптация была подтверждена [34].
В-четвертых, сила четырехглавой мышцы бедра и подколенного сухожилия в нейтральном положении и при гиперэкстензии колена 10 ° измерялась как с левой, так и с правой стороны с помощью ручного динамометра (Hadland Photonics, Мельбурн, Австралия). Среднее значение этих 4 измерений с каждой стороны использовалось для расчета общей силы бедер. Показано, что ручная динамометрия разгибателей и сгибателей колена, выполняемая по установленным протоколам, имеет хорошую надежность и валидность в этом возрастном диапазоне [35].Наконец, было измерено количество лестничных пролетов, по которым участник мог подняться и спуститься за две минуты, при этом участник оценил свой уровень воспринимаемой нагрузки по завершении с помощью шкалы OMNI, проверенной на детях в этом возрастном диапазоне [36]. Подъем и спуск по лестнице были выбраны для оценки функции в этой популяции, поскольку эта сложная задача требует большего динамического контроля над коленом и выработки силы в повседневной деятельности [37].
Групповые вмешательства
После второй оценки участники были случайным образом распределены по каждой программе упражнений.Простой список рандомизации был сгенерирован в соотношении 1: 1 с использованием компьютерной последовательности человеком, независимым от исследовательской группы. Назначение лечения было скрыто в запечатанном непрозрачном конверте с последовательными номерами, который открывал лечащий физиотерапевт непосредственно перед первым сеансом физиотерапии участника. Все сеансы физиотерапии проводились опытным детским физиотерапевтом, который не знал результатов оценки, а пациенты не видели разницы между двумя программами упражнений.Каждый ребенок получал сеансы физиотерапии еженедельно в течение 4 недель, а затем сеансы раз в две недели в течение 4 недель, всего 6 сеансов в течение 8-недельного периода лечения. Каждое занятие длилось 30-60 минут и включало в себя обзор и прогрессирование программы упражнений.
Те же упражнения были предоставлены каждой экспериментальной группе, с той лишь разницей, что диапазон, в котором выполнялись упражнения (рисунок). Участникам одной группы требовалось выполнять все упражнения только для нейтрального разгибания колен, и им активно препятствовали переходить к гиперэкстензиям в коленях с помощью словесных подсказок и физических блоков.Другую группу активно поощряли выполнять упражнения в полном диапазоне гиперэкстензий в коленях, и их расположение для всех упражнений позволяло это сделать. Всем участникам было рекомендовано выполнять упражнения безболезненно, и при необходимости физиотерапевт внес изменения в каждое упражнение, чтобы убедиться, что они не вызывают боли. Диапазон, в котором выполнялись упражнения, проверялся физиотерапевтом по мере того, как ребенок выполнял упражнение, и подкреплялся на каждом занятии.
Примеры упражнений, выполняемых в каждой лечебной группе.
Программа упражнений состояла из 8 упражнений возрастающей сложности, в том числе изометрических упражнений для мышц задней поверхности бедра и четырехглавой мышцы в положении лежа на спине, упражнений с сопротивлением кисти и суставов в положении стоя, эксцентрического укрепления подколенного сухожилия в положении лежа, укрепления средней ягодичной мышцы в положении лежа на боку и укрепления отводящих мышц бедра. в положении стоя. Все участники начали с одних и тех же базовых упражнений, и по мере того, как они приобрели контроль и компетентность в каждом упражнении, упражнения прогрессировали за счет увеличения количества повторений и сопротивления и добавления более сложных упражнений на индивидуальной основе.Прогрессирование упражнений обеспечивало постоянный вызов участника, в то время как сохранялась хорошая форма. Участникам было предложено 3-5 упражнений в пределах их индивидуальных возможностей, которые они должны выполнять дома минимум 5 раз в неделю, и посоветовали им заниматься не более 30 минут на сеанс. Эта программа была разработана в соответствии с политикой Американской академии педиатрии в отношении силовых тренировок у детей и подростков [38]. На каждом сеансе физиотерапии участникам раздавались раздаточные материалы с изображениями упражнений, которые необходимо выполнять.Участников и их родителей попросили записывать в дневнике свое соблюдение упражнений.
После 8-недельного вмешательства участники прошли третью оценку экспертом, не знавшим назначения лечения.
Статистические методы и анализ данных
Чтобы иметь 80% -ную мощность для обнаружения различий величиной в одно стандартное отклонение (D Коэна = 1) по каждому показателю при 5% -ной значимости, требовалось 26 участников (13 на группу). Были включены еще 3 участника, чтобы учесть прогнозируемый 10% процент выбывания и выбывания [39].Анализ данных был проведен с использованием SPSS версии 19.0 после завершения всех оценок. Были записаны исходные демографические данные. Центили индекса массы тела (ИМТ) рассчитывались на основе эталонных значений, специфичных для возраста и пола [40]. Средние значения и стандартные отклонения были рассчитаны для непрерывных данных, а частоты — для категориальных данных. Базовые демографические данные были исследованы на предмет различий между группами с использованием непарного t-критерия для непрерывных данных и критерия хи-квадрат для категориальных данных.Анализ проводился по принципам «намерение лечить» с использованием ANOVA по повторным измерениям, с двумя группами лечения и тремя случаями измерения. Набор из двух ортогональных запланированных контрастов был выбран для трехуровневого фактора Времени, где первый контраст сравнивал первую и вторую оценки в контрольном периоде, чтобы проверить любое изменение статуса, а второй контраст анализировал эффект обучения путем сравнения итоговая оценка со средним значением первых двух оценок. Средние значения и стандартные отклонения представлены для всех переменных с рассчитанными 95% доверительными интервалами и значимостью, определенной при 0.05 для второстепенных мер и на уровне 0,001 для первичных мер. Безразмерная мера величины эффекта представлена как D Коэна, где 0,2 считается малым эффектом, 0,5 — умеренным и 0,8 — большим эффектом [39].
Результаты
Двадцать девять детей были набраны для исследования, из них 4 выбыли (рисунок), включая 1 пациента, исключенного по результатам костной денситометрии и дальнейшей медицинской оценки, в результате которой был поставлен предварительный диагноз несовершенного остеогенеза. Затем двадцать пять детей были случайным образом распределены для получения физиотерапевтического лечения с упражнениями либо в диапазоне гипермобильности, либо только в нейтральном разгибании колен.Испытание прекратилось, когда через 5 лет прекратилось этическое одобрение. Ни в одной из групп лечения не сообщалось о побочных эффектах, определяемых как травмы суставов, включая вывихи и подвывихи.
Блок-схема испытания.
Исходные данные
В таблице представлены исходные характеристики каждой группы лечения и объединенные данные. Дети в группе гипермобильных тренировок были старше (p = 0,04) без каких-либо других статистически значимых различий на исходном уровне. Все участники соответствовали критериям Брайтона [10] для диагностики JHS.Все дети сообщили, что испытывали боль в коленях в течение ≥3 месяцев. Боль в спине и боли в руке при письме были наиболее частыми жалобами со стороны опорно-двигательного аппарата, помимо боли в коленях. Большинство участников были набраны из клиник ортопедии (n = 11) и дисплазии соединительной ткани (n = 9), а остальные — из клиник спортивной медицины (n = 5), физиотерапии (n = 3) и ревматологии (n = 1).
Таблица 1
| Характеристики a | Гипермобильная тренировочная группа (n = 12) | Нейтральная тренировочная группа (n = 14) | Комбинированная † |
|---|---|---|---|
| Возраст, лет | 13.48 (3,05) | 11,02 (2,51) * | 12,04 (2,93) |
| Пол: женский, n (%) | 10 (83,3%) | 8 (57,1%) | 19 (65,5%) |
| Центиль ИМТ | 51,25 (26,74) | 65,67 (33,11) | 61,36 (30,17) |
| Пациент впервые обратился в службу поддержки: да, (%) | 11 (91,6%) | 10 (71.4%) | 24 (82,8%) |
| Оценка Бейтона (/ 9) | 7,7 (1,0) | 6,9 (1,1) | 7,14 (1,16) |
Влияние периода контроля до вмешательства
Был проведен статистический анализ для проверки любых изменений значений в течение контрольного периода между первой и второй оценками. Ролевые ограничения, о которых сообщили родители в области эмоций и поведения в CHQ (p = 0,02), и, следовательно, итоговая психосоциальная оценка (p = 0.03), значительно улучшилось в течение периода базового контроля (дополнительный файл 1). Других значимых различий не обнаружено (все p> 0,06).
Результат для объединенных групп
В таблице представлен эффект упражнений для всех участников, независимо от группового распределения. Статистически значимые улучшения до поста были достигнуты в силе бедер, сообщениях детей о боли в коленях и сводных физических и психосоциальных показателях, сообщаемых родителями, в то время как не было никаких существенных изменений до поста в функциональных показателях CHAQ или подъема / спуска по лестнице.Отдельные области физического функционирования, поведения, телесной боли, самооценки, психического здоровья и эмоционального воздействия родителей на CHQ показали значительные улучшения до публикации (дополнительный файл 2).
Таблица 2
Общие эффекты тренировок (объединенные группы, n = 25)
| Показатель результата | Базовое среднее значение (SD) | Среднее значение после лечения (SD) | Последующая обработка — базовый уровень | Значение P | D Коэна | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CI Нижняя граница | % Разница между средними значениями | 9044 | Верхняя граница 95% ДИ | |||||||||||
| Показатели первичного результата | ||||||||||||||
| Детский отчет о средней боли в колене за неделю 1 | 39.4 (14,2) | 24,2 (18,4) | −14,5 | −5,2 | −23,8 | 0,004 * | 0,89 | |||||||
| Детский отчет о максимальной боли в колене в течение недели 1 | 55,5 (18,8) | 37,4 (27,5) | −18,1 | −6,7 | −29,4 | 0,003 * | 0,78 | 6|||||||
| Меры, о которых сообщают дети | ||||||||||||||
| PGIC 2 | .23 (1,04) | 1,77 (0,91) | 1,53 | 1,03 | 2,04 | <0,001 * | 1,57 | |||||||
| − CHAQ 38 3 905 0,57) | 0,02 (0,66) | 0,066 | -0,11 | 0,24 | 0,433 | 0,11 | ||||||||
| Физические меры | 9005 4.19 (2,02) | 5,25 (1,99) | 1,06 | 0,39 | 1,72 | 0,004 * | 0,53 | |||||||
| Количество лестничных пролетов за 2 минуты | 18,6 (5,73) 20,33 (5,49) | 1,73 | -0,48 | 3,94 | 0,11 | 0,29 | ||||||||
| Parent -8 4F | ||||||||||||||
| Общая физическая оценка | 37.97 (12,56) | 43,31 (11,26) | 5,34 | 1,73 | 8,94 | 0,002 * | 0,45 | |||||||
| Психосоциальный 48 балл (10,25) 11) | 2,73 | -0,33 | 5,8 | 0,03 * | 0,26 | |||||||||
Сравнение эффектов лечения между группами обучения
Не было обнаружено значительных различий между группами лечения по основному критерию исхода боли, или о любом из сообщенных второстепенных детей или о физических показателях силы или функций (таблица).Для межгрупповых тестов значимая разница, показывающая лучший результат для группы, выполняющей упражнения в своем гипермобильном диапазоне, была очевидна в сводном психосоциальном балле CHQ (p = 0,009), тогда как группа, выполняющая упражнения в своем нейтральном диапазоне, имела статистически значимые улучшения в их физическом состоянии. суммарный балл (p = 0,037). Три отдельных области — самооценка (p = 0,03), поведение (p = 0,019) и психическое здоровье (p = 0,001) — значительно отдали предпочтение упражнениям в гипермобильном диапазоне (рисунок и дополнительный файл 3).Домены самооценки и психического здоровья были значительно ниже австралийских нормативных значений [34] на исходном уровне (все p <0,05), и только группа гипермобильных тренировок соответствовала австралийским нормам после лечения (самооценка: гипермобильность p = 0,84, нейтральная p < 0,05; психическое здоровье: гипермобильность p = 0,53, нейтральная p <0,05). Статистически значимых различий между средними баллами каждой из тренировочных групп и австралийскими нормами до или после тренировки в области поведения не было (все p> 0.05). Ни одна из отдельных областей не оказывала существенного благоприятного воздействия на группу, тренирующуюся в нейтральном диапазоне.
Улучшение психосоциальных показателей в результате тренировок в гипермобильном диапазоне. Легенда: красная линия — тренировка в диапазоне гипермобильности, голубая линия — тренировка в нейтральном диапазоне, фиолетовая пунктирная линия — австралийское нормативное значение [34].
Таблица 3
Сравнение эффектов физических упражнений между группами лечения
| Показатель результата | Группа нейтральных тренировок (n = 14) | Группа гипермобильных тренировок (n = 11) | Разница в оценках изменений между группами | Значение P | D Коэна | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Среднее базовое значение (SD) | | ) | Среднее изменение | Среднее базовое значение (SD) | Среднее значение после лечения (SD) | Среднее изменение | 6 | ||||
| 9051 8 | Средняя разница (HN) | Нижняя граница 95% ДИ | Верхняя граница 95% ДИ | ||||||||
| 9044 Первичные измерения | |||||||||||
| Детский отчет о средней боли в коленях за неделю 1 | 40.04 (16,59) | 20,14 (18,37) | −19,9 | 38,55 (16,89) | 29,36 (17,99) | -9,19 | 10,71 | 10,71 | 0,246 | 0,61 | |
| Отчет ребенка о максимальной боли в колене за неделю 1 | 57,68 (23,12) | 35,64 (28,57) | −22,04 | 53.23 (23,55) | 39,18 (27,21) | −14,05 | 7,99 | −14,66 | 30,64 | 0,473 | 0,31 |
| 0,31 | |||||||||||
| Меры, сообщаемые ребенком | |||||||||||
| PGIC 2 | 0,29 (1,14) | 1,71 (0,99) | 1,43 | 0.18 (0,87) | 1,82 (0,75) | 1,64 | 0,21 | -0,81 | 1,22 | 0,675 | 0,22 |
| CHAQ 3 0,13 (0,44) | -0,01 (0,60) | 0,12 | 0,04 (0,71) | 0,05 (0,72) | 0,02 | 0,10 | -0,25 | -0,25 | 45 | 0,552 | 0,16 |
| Физические параметры | |||||||||||
| Общая прочность бедра (Н) | 4,02 (1,72) | 4,9 (2,17) | 4,38 (2,37) | 5,59 (1,45) | 1,21 | 0,33 | -1,66 | 1 | 0,608 | 0,17 | |
| No.лестничных пролетов пройдено за 2 минуты | 16,32 (5,00) | 20,11 (5,52) | 3,79 | 20,88 (6,69) | 20,55 (5,44) | -0,33 | 905 0,301 | −8,523 | 0,118 | 0,73 | |
| Измерения, сообщаемые родителями (CHQ-PF50) 4 | |||||||||||
| 42,08 (10,81) | 10,07 | 41,61 (14,96) | 43,91 (15,05) | 2,3 | -7,77 | 900 -14,99 905 | 0,037 * | 0,59 | |||
| Суммарный психосоциальный балл | 46,35 (12,26) | 45,41 (13,49) | -0,94 | 46,29 (8,95) | 54,41 (4,42) 9,12 | 54,41 (4,42) | 062,66 | 15,47 | 0,009 * | 0,83 | |
Обсуждение
Боль в суставах является наиболее частой жалобой у детей с ЮГС [8], поэтому в этом исследовании в качестве основного критерия оценки была выбрана степень боли. . После периода упражнений были обнаружены большие масштабы эффекта и статистически значимые различия. Ребенок сообщил, что средняя боль в коленях уменьшилась на 36%, максимальная боль в коленях уменьшилась на 32%, а телесная боль, по сообщениям родителей, уменьшилась на 37%.30% улучшение показателей боли считается клинически значимым при других ревматологических состояниях [41], и эти улучшения аналогичны улучшениям, обнаруженным ранее при оценке эффективности упражнений для детей с ЮГС [15]. Поскольку лечение предоставлялось детям и подросткам обоих полов в возрасте от 7 до 16 лет, результаты показывают, что эта программа может обеспечить такое же снижение интенсивности боли у других детей и подростков с JHS и болью в коленях, наблюдаемой в учреждениях здравоохранения Австралии.Чтобы обеспечить более полное понимание влияния физиотерапевтических вмешательств на общее переживание боли у ребенка, в будущих исследованиях следует также оценить частоту и продолжительность боли.
Поскольку гиперэкстензия колена может привести к появлению инфрапателлярной жировой подушечки или соударению передней капсулы, вызывающему боль, возможно, что дети, выполняющие полную гиперэкстензию, могли испытывать большие трудности при выполнении программы упражнений без боли. Следовательно, те пациенты, которые активно ограничивали упражнения только нейтральным разгибанием колен, могли получить больше физических преимуществ от программы упражнений в течение 8-недельного периода.При ведении таких пациентов может быть целесообразно сначала выполнять упражнение с нейтральным разгибанием колен до тех пор, пока симптомы не исчезнут, прежде чем бросать вызов их контролю движений в диапазоне гиперэкстензий. Учитывая физические преимущества упражнения для нейтральной парадигмы и психосоциальные преимущества упражнения в парадигме гипермобильных упражнений, мы предлагаем, чтобы клиницисты начали с нейтрального и постепенно переходили к гипермобильному диапазону, чтобы достичь более целостного результата. Такой дифференцированный подход к упражнениям в JHS ранее был предложен группой опытных терапевтов [42].Скорость прогрессирования физических упражнений и использование анальгезии в этом исследовании не измерялось, но их стоит рассмотреть в будущих исследованиях.
Учитывая общее улучшение, когда результаты двух тренировочных групп были объединены, умеренная величина эффекта была продемонстрирована во всех других статистически значимых результатах. Наблюдаемая здесь величина эффекта предполагает, что исследования с более крупными размерами выборки были бы целесообразными.
Родительские оценки поведения, самооценки и психического здоровья ребенка являются важными показателями их восприятия психосоциального благополучия ребенка.На эти меры особенно повлияла программа упражнений, которая приводила конечности ребенка в гипермобильный диапазон, сверх общих эффектов упражнений, присущих обеим группам. Улучшения, наблюдаемые в этих областях, не только значительно различались между группами, но также продемонстрировали, что упражнения в диапазоне гипермобильности значительно улучшили самооценку и уровень психического здоровья до уровня австралийских нормативных значений [34]. Причина этого открытия может быть связана с изменением родительского восприятия состояния своего ребенка в зависимости от того, что он тренируется в диапазоне гипермобильности.Дети и родители знали только о том, что изучаются две разные программы упражнений, и не видели различий в диапазоне. Если физиотерапевт будет поощрять движения в пределах диапазона гипермобильности, это могло «нормализовать» восприятие родителями повседневных движений своего ребенка, которые они ранее считали необычными и нежелательными. Последующее влияние на восприятие их гипермобильности может объяснить улучшения в этих психосоциальных показателях. В свете известной частоты тревожных расстройств среди взрослого населения JHS [43], необходимы дальнейшие исследования механизма, лежащего в основе этого открытия, с выводом о том, что измерение собственного восприятия ребенком своей самооценки и психического здоровья было бы целесообразным. .
В отличие от улучшений в психосоциальных показателях, общее улучшение физических функций, оцениваемое родителями, благоприятствовало тем детям, которые тренировались только с нейтральным разгибанием колен. Несмотря на строгую рандомизацию, нейтральная тренировочная группа была значительно моложе, в отличие от известного эффекта, связанного с тем, что силовая тренировка линейно возрастала с возрастом [44]. Однако этот результат мог быть связан с эффектом потолка, поскольку, несмотря на строгую рандомизацию, группа, выполнявшая упражнения с нейтральным разгибанием колен, имела значительно более низкие общие физические показатели на исходном уровне, в то время как окончательные сводные баллы для каждой группы были аналогичными.Дальнейшие исследования с более крупными выборками дадут окончательные результаты относительно того, действительно ли ограничение упражнений только нейтральным диапазоном приводит к измеримым различиям в результатах физических функций.
CHAQ показал минимальный эффект от обучающего вмешательства, и это может быть связано с глобальным характером анкеты. Вопросы включали вопросы, связанные с мелкой моторикой и повседневной деятельностью, такой как еда и одевание, которые, как ожидается, не изменятся при выполнении программы упражнений, направленных только на функцию коленного сустава.Это дает важные методологические соображения для будущих исследований в этой популяции пациентов, поскольку использование функционального показателя для детей, более специфичных для коленного сустава, могло быть более чувствительным к изменениям. Недавно оценка результатов травмы колена и остеоартрита была изменена для детей (KOOS-Child) [45], а модифицированная форма субъективной оценки коленного сустава Международного комитета по документации коленного сустава продемонстрировала приемлемые психометрические свойства для использования у детей с различными заболеваниями коленного сустава (Pedi- IKDC) [46].Использование одной из этих новых мер, вероятно, будет более подходящим для этой группы населения.
Точно так же не наблюдалось значительных изменений в способности ребенка подниматься по лестничным пролетам за 2 минуты, скорее всего, в результате эффекта потолка. Каждый пролет состоял из 12 ступенек, и даже при беге за отведенные 2 минуты было сделано не более 25 пролетов. Это предоставило минимальные возможности для улучшения многим участникам.
Значительные умеренные улучшения мышечной силы в результате тренировок независимо от группового распределения.Как и ожидалось, поскольку обе тренировочные группы выполняли упражнения с одинаковой интенсивностью и продолжительностью, различий между группами не было обнаружено.
Ранее было показано, что проприоцепция коленного сустава снижается у детей с JHS [18], а программы упражнений у взрослых с JHS продемонстрировали улучшение проприоцепции в результате тренировок [14]. Включение проприоцепции коленного сустава в качестве критерия результатов этого исследования, возможно, позволило глубже понять механизмы, с помощью которых интенсивность и функция боли улучшились.
Никаких существенных различий не было обнаружено в течение исходного периода, за исключением заявленных родителями ролевых ограничений в эмоциях и поведении и, следовательно, психосоциальной сводной оценки. Мы предполагаем, что улучшение поведения ребенка могло произойти в результате включения в исследование. На этом этапе была проведена первая оценка, и дети встретились со специалистом в этой области, который признал их симптомы и гипермобильность как причину этого, и подтвердил, что физиотерапия поможет облегчить их боль.В этой когорте 83% детей ранее не попадали в многопрофильную службу гипермобильности нашего центра. Несмотря на то, что у всех детей был GJH и значительная боль в коленях (в среднем 39,4 / 100 по ВАШ за предыдущую неделю), эти дети ранее не были признаны страдающими JHS. О поздней диагностике этого состояния ранее сообщалось в литературе [8], и эта задержка может способствовать обеспечению неоптимального лечения [47].
Мультисистемное расстройство, JHS оказывает значительное неблагоприятное воздействие на пострадавшего ребенка и повседневное функционирование его семьи.Адиб и др. [8] сообщили, что 41% детей с JHS пропускают важные периоды учебы в школе, а 67% испытывают ограничения в своей физической активности в результате своих симптомов. Дети с ЮГС и болями в коленях также испытывают значительно более низкое качество жизни по сравнению со здоровыми сверстниками [48]. Следовательно, существует острая необходимость в эмпирически обоснованных доказательствах для руководства лечением этого состояния.
Настоящее исследование является первым РКИ, в котором сравнивается эффективность выполнения индивидуализированных и прогрессивных упражнений либо до нейтральных, либо с полным гипермобильным диапазоном движений для лиц с симптоматической гипермобильностью, и вторым РКИ по эффективности физиотерапевтического лечения детей с ЮГС.Это дает дополнительные доказательства в поддержку использования физиотерапевтического лечения, однако, поскольку в рамках этого исследования не проводилось долгосрочное наблюдение, остается неизвестным, исчезнет ли эффект вмешательства. Влияние этого вмешательства на использование лекарств и участие в повседневной деятельности, такой как посещение школы и физическая активность, также требует дальнейшего изучения.
Выводы
Это исследование продемонстрировало, что программа упражнений под наблюдением физиотерапевта значительно эффективна для уменьшения боли, улучшения связанного со здоровьем качества жизни и увеличения мышечной силы у детей с ЮГС и болью в коленях.Кроме того, было обнаружено, что эти упражнения более эффективны для улучшения самооценки, психического здоровья и поведения ребенка при выполнении в полном диапазоне гипермобильности, а не только при нейтральном разгибании колен. Напротив, в общем физическом здоровье, о котором сообщали родители, в значительной степени предпочтение отдается физическим упражнениям перед нейтральным растяжением.
Сокращения
JHS: синдром гипермобильности суставов; GJH: общая гипермобильность суставов; РКИ: рандомизированное контролируемое исследование; ВАШ: визуальная аналоговая шкала; PGIC: общее впечатление пациентов об изменениях; CHAQ: Анкета для оценки здоровья ребенка; CHQ: Анкета здоровья ребенка.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Вклад авторов
VP принимал участие в разработке концепции и дизайна исследования, сборе и анализе данных. LT принимал участие в разработке концепции и дизайна исследования, сборе и анализе данных. РА принимал участие в разработке исследования, анализе и интерпретации данных. КМ принимал участие в сборе и интерпретации данных. LN принимала участие в разработке исследования, анализе и интерпретации данных.Все авторы принимали участие в подготовке рукописи, прочитали и утвердили окончательный вариант рукописи.
Дополнительные материалы
Дополнительный файл 1:Эффекты контрольного периода до вмешательства (n = 26): все показатели результатов.
Дополнительный файл 2:Общие эффекты тренировок (объединенные группы n = 25): Отдельные области CHQ-PF50.
Дополнительный файл 3:Сравнение эффектов тренировки между группами лечения (нейтральные n = 14, гипермобильные n = 11): отдельные домены CHQ-PF50.
Выражение признательности
Мы хотели бы поблагодарить детей и их семьи, которые участвовали в этом исследовании, специалистов, которые помогали в наборе, и физиотерапевтов детской больницы в амбулаторной команде Вестмида, которые помогали в лечении этих детей. Это исследование было поддержано грантом Детской больницы Вестмидского медсестринского и смежного комитета по исследованиям в области здравоохранения и грантом Connected Foundation на финансирование парковки пациентов и дополнительных сеансов физиотерапии.VP поддерживается Фондом Мензиса Мемориальной исследовательской стипендией сэра Роберта Мензиса в области смежных медицинских наук.
Ссылки
- Clinch J, Deere K, Sayers A, Palmer S, Riddoch C, Tobias JH, Clark EM. Эпидемиология генерализованной слабости суставов (гипермобильности) у четырнадцатилетних детей из Великобритании: популяционная оценка. Артрит и ревматизм. 2011; 63: 2819–2827. DOI: 10.1002 / art.30435. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Секин Ю., Тур Б.С., Йилмаз О., Ягчи И., Бодур Х., Арасил Т.Распространенность гипермобильности суставов у старшеклассников. Rheumatol Int. 2005. 25: 260–263. DOI: 10.1007 / s00296-003-0434-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Эль-Гарф А.К., Махмуд Г.А., Махгуб Э.Х. Гипермобильность у египетских детей: распространенность и особенности. J Rheumatol. 1998. 25: 1003–1005. [PubMed] [Google Scholar]
- Cheng JC, Chan PS, Hui PW. Слабость суставов у детей. J Pediatr Orthop. 1991; 11: 752–756. DOI: 10.1097 / 01241398-1900-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Леоне В., Торнезе Дж., Зериал М., Локателли К., Чамбра Р., Бенса М., Почеко М.Гипермобильность суставов и ее связь с мышечно-скелетной болью у школьников: поперечное исследование. Arch Dis Child. 2009. 94: 627–632. DOI: 10.1136 / adc.2008.150839. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Хасиджа Р.П., Хубчандани Р.П., Шеной С. Гипермобильность суставов у индийских детей. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26: 146–150. [PubMed] [Google Scholar]
- Юул-Кристенсен Б., Кристенсен Дж. Х., Фраузинг Б., Дженсен Д. В., Рогинд Х., Ремвиг Л. Двигательная компетентность и физическая активность у 8-летних школьников с общей гипермобильностью суставов.Педиатрия. 2009. 124: 1380–1387. DOI: 10.1542 / peds.2009-0294. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Адиб Н., Дэвис К., Грэхем Р., Ву П., Мюррей К.Дж. Синдром гипермобильности суставов в детстве. Не такое уж доброкачественное мультисистемное расстройство? Ревматол (Оксфорд) 2005; 44: 744–750. DOI: 10.1093 / ревматология / keh557. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- El-Metwally A, Salminen JJ, Auvinen A, Macfarlane G, Mikkelsson M. Факторы риска развития неспецифической скелетно-мышечной боли у детей дошкольного и раннего подросткового возраста: перспективный 1 год последующее исследование.BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 46. DOI: 10.1186 / 1471-2474-8-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Грэм Р., Берд Х.А., Чайлд А. Пересмотренные (Брайтон, 1998 г.) критерии диагностики синдрома доброкачественной гипермобильности суставов (BJHS) J Rheumatol. 2000; 27: 1777–1779. [PubMed] [Google Scholar]
- Schubert-Hjalmarsson E, Ohman A, Kyllerman M, Beckung E. Боль, равновесие, активность и участие у детей с синдромом гипермобильности. Педиатр. 2012; 24: 339–344.[PubMed] [Google Scholar]
- Tinkle BT, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D. Отсутствие клинических различий между типом гипермобильности синдрома Элерса-Данлоса и синдромом гипермобильности суставов (также известным как синдром гипермобильности. ) Am J Med Genet A. 2009; 149A: 2368–2370. DOI: 10.1002 / ajmg.a.33070. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Мюррей К.Дж. Нарушения гипермобильности у детей и подростков. Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2006. 20: 329–351. DOI: 10.1016 / j.berh.2005.12.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Феррелл В.Р., Теннант Н., Старрок Р.Д., Эштон Л., Крид Дж., Бридсон Дж., Рафферти Д. Облегчение симптомов за счет усиления проприоцепции у пациентов с синдромом гипермобильности суставов. Ревматоидный артрит. 2004. 50: 3323–3328. DOI: 10.1002 / art.20582. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кемп С., Робертс И., Гэмбл С., Уилкинсон С., Дэвидсон Дж. Э., Бейлдам Е.М., Клири А.Г., Макканн Л.Дж., Бересфорд М.В. Рандомизированное сравнительное исследование общей и целевой физиотерапии при лечении гипермобильности у детей.Ревматол (Оксфорд) 2010; 49: 315–325. DOI: 10.1093 / ревматология / kep362. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Castori M, Morlino S, Celletti C, Celli M, Morrone A, Colombi M, Camerota F, Grammatico P. Устранение боли и усталости при синдроме гипермобильности суставов (также известный как Ehlers- Синдром Данлоса, тип гипермобильности): принципы и предложения для мультидисциплинарного подхода. Am J Med Genet A. 2012; 158A: 2055–2070. DOI: 10.1002 / ajmg.a.35483. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Gedalia A, Brewer EJ.Гипермобильность суставов в педиатрической практике — обзор. J Rheumatol. 1993. 20: 371–374. [PubMed] [Google Scholar]
- Fatoye F, Palmer S, Macmillan F, Rowe P, van der Linden M. Дефицит проприоцепции и мышечного момента у детей с синдромом гипермобильности. Ревматол (Оксфорд) 2009; 48: 152–157. [PubMed] [Google Scholar]
- Фатой Ф.А., Палмер С., ван дер Линден М.Л., Роу П.Дж., Макмиллан Ф. Кинематика походки и диапазон движений в пассивном коленном суставе у детей с синдромом гипермобильности. Поза походки.2011; 33: 447–451. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2010.12.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Кир Р. В: Синдром гипермобильности. SRP MSMM, Родни Грэм CMFF, Розмари К., редактор. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн; 2003. Глава 6 — Физиотерапевтическая оценка гипермобильного взрослого; С. 67–86. [Google Scholar]
- Кир Р., Симмондс Дж. Совместная защита и физическая реабилитация взрослых с синдромом гипермобильности. Curr Opin Rheumatol. 2011; 23: 131–136. DOI: 10.1097 / BOR.0b013e328342d3af.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Russek LN. Обследование и лечение больного с синдромом гипермобильности. Phys Ther. 2000. 80: 386–398. [PubMed] [Google Scholar]
- Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Подвижность суставов у африканского населения. Ann Rheum Dis. 1973; 32: 413–418. DOI: 10.1136 / ard.32.5.413. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Castori M, Sperduti I, Celletti C, Camerota F, Grammatico P. Симптомы и прогрессирование подвижности суставов при синдроме гипермобильности суставов (синдром Элерса-Данлоса, тип гипермобильности ) Clin Exp Rheumatol.2011; 29: 998–1005. [PubMed] [Google Scholar]
- Тофтс Л.Дж., Эллиотт Э.Дж., Маннс К., Пейси В., Силленс Д.О. Дифференциальный диагноз детей с гипермобильностью суставов: обзор литературы. Pediatr Rheumatol Online J. 2009; 7: 1. DOI: 10.1186 / 1546-0096-7-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Crossley KM, Bennell KL, Cowan SM, Green S. Анализ показателей исхода для людей с пателлофеморальной болью: какие из них являются надежными и действительными? Arch Phys Med Rehabil.2004. 85: 815–822. DOI: 10.1016 / S0003-9993 (03) 00613-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Шилдс Б.Дж., Палермо TM, Пауэрс Д.Д., Греве С.Д., Смит Г.А. Предикторы способности ребенка использовать визуальную аналоговую шкалу. Child Care Health Dev. 2003. 29: 281–290. DOI: 10.1046 / j.1365-2214.2003.00343.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Фаррар Дж. Т., Янг Дж. П., ЛаМоро Л., Верт Дж. Л., Пул Р. М.. Клиническая значимость изменений интенсивности хронической боли, измеренная по 11-балльной шкале оценки боли.Боль. 2001. 94: 149–158. DOI: 10.1016 / S0304-3959 (01) 00349-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Ньюджент Дж., Руперто Н., Грейнджер Дж., Мачадо С., Сони С., Бейлдам Э., Дэвидсон Дж., Фостер Х., Холл А, Холлингворт П. и др. Британская версия Опросник для оценки здоровья детей (CHAQ) и опросник о здоровье ребенка (CHQ) Clin Exp Rheumatol. 2001; 19: S163 – S167. [PubMed] [Google Scholar]
- Руперто Н., Малаттиа С., Бартоли М., Трейл Л., Писторио А., Мартини А., Равелли А. Функциональные способности и физическое и психосоциальное благополучие гипермобильных школьников.Clin Exp Rheumatol. 2004. 22: 495–498. [PubMed] [Google Scholar]
- Ландграф Дж. М., Абец Л., Уэр Дж. Э. Руководство пользователя CHQ. Бостон: Институт здоровья, Медицинский центр Новой Англии; 1996. [Google Scholar]
- Oliveira S, Ravelli A, Pistorio A, Castell E, Malattia C, Prieur AM, Saad-Magalhães C, Murray KJ, Bae SC, Joos R. жизни пациентов с ювенильным идиопатическим артритом: многонациональное когортное исследование качества жизни Международной организации исследований детской ревматологии.Ревматоидный артрит. 2007; 57: 35–43. DOI: 10.1002 / art.22473. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Руперто Н., Писторио А., Равелли А., Хасиджа Р., Гусейнова Д., Филокамо Г., Демиркая Е., Малаттия С., Мартини А. Критерии для определения ответа на терапию при детских ревматических заболеваниях. Eur J Clin Pharmacol. 2011; 67 (Приложение 1): 125–131. [PubMed] [Google Scholar]
- Уотерс Э., Сэлмон Л., Уэйк М., Хескет К., Райт М. Опросник о здоровье детей в Австралии: надежность, достоверность и популяционные показатели.Aust N Z J Public Health. 2000; 24: 207–210. DOI: 10.1111 / j.1467-842X.2000.tb00145.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Hébert LJ, Maltais DB, Lepage C, Saulnier J, Crête M, Perron M. Изометрическая мышечная сила у молодежи, оцениваемая с помощью ручной динамометрии: исследование осуществимости, надежности и валидности . Pediatr Phys Ther. 2011; 23: 289–299. DOI: 10.1097 / PEP.0b013e318227ccff. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Utter AC, Робертсон Р.Дж., Ниман Д.К., Кан Дж. Детская шкала воспринимаемого напряжения OMNI: оценка ходьбы / бега.Медико-спортивные упражнения. 2002. 34: 139–144. DOI: 10.1097 / 00005768-200201000-00021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Бови Г., Рабаффетти М., Маззолени П., Феррарин М. Подход к многозадачному анализу походки: справочные данные кинематики, кинетики и ЭМГ для здоровых молодых и взрослых субъектов. Поза походки. 2011; 33: 6–13. DOI: 10.1016 / j.gaitpost.2010.08.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- McCambridge TM, Stricker PR. Силовые тренировки детей и подростков. Педиатрия. 2008; 121: 835–840.[PubMed] [Google Scholar]
- Коэн Дж. Энергетический учебник. Psychol Bull. 1992; 112: 155–159. [PubMed] [Google Scholar]
- Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, Mei Z, Curtin LR, Roche AF, Johnson CL. Графики роста CDC: США. Предварительные данные. 2000. 314: 1-27. [PubMed] [Google Scholar]
- Джаннини Э. Х., Руперто Н., Равелли А., Ловелл Д. Д., Фелсон Д. Т., Мартини А. Предварительное определение улучшения при ювенильном артрите. Ревматоидный артрит. 1997; 40: 1202–1209.[PubMed] [Google Scholar]
- Simmonds JV, Keer RJ. Гипермобильность и синдром гипермобильности, часть 2: оценка и лечение синдрома гипермобильности: проиллюстрировано на тематических исследованиях. Руководство Ther. 2008; 13: e1 – e11. [PubMed] [Google Scholar]
- Bulbena A, Gago J, Pailhez G, Sperry L, Fullana MA, Vilarroya O. Синдром гипермобильности суставов является фактором риска тревожных расстройств: когортное исследование с последующим 15-летним наблюдением. Gen Hosp Psychiatry. 2011; 33: 363–370. DOI: 10.1016 / j.genhosppsych.2011.03.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Behringer M, Vom Heede A, Yue Z, Mester J. Эффекты силовых тренировок у детей и подростков: метаанализ. Педиатрия. 2010; 126: e1199 – e1210. DOI: 10.1542 / peds.2010-0445. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Ортквист М., Роос Е.М., Бростром Е.В., Джанарв П.М., Иверсен М.Д. Разработка шкалы результатов травмы коленного сустава и остеоартроза у детей (KOOS-Child): понятность и достоверность содержания. Acta orthopaedica.2012; 83: 666–673. DOI: 10.3109 / 17453674.2012.747921. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Kocher MS, Smith JT, Iversen MD, Brustowicz K, Ogunwole O, Andersen J, Yoo WJ, McFeely ED, Anderson AF, Zurakowski D. Надежность, достоверность и отзывчивость модифицированной формы субъективной оценки коленного сустава Международного комитета по документации коленного сустава (Pedi-IKDC) у детей с заболеваниями коленного сустава. Am J Sports Med. 2011; 39: 933–939. DOI: 10.1177 / 0363546510383002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Росс Дж., Грэм Р.Синдром гипермобильности суставов. Br Med J. 2011; 342: c7167. DOI: 10.1136 / bmj.c7167. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
- Fatoye F, Palmer S, Macmillan F, Rowe P, van der Linden M. Интенсивность боли и восприятие качества жизни у детей с синдромом гипермобильности. Rheumatol Int. 2012; 32: 1277–1284. DOI: 10.1007 / s00296-010-1729-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
