Гемоторакс история болезни: 1.Паспортная часть:

Содержание

1.Паспортная часть:

ТВЕРСКАЯ ГОСДАРСТВЕНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

Заведующий кафедрой: Новосельцев А. Е.

Преподаватель: Ледин А. О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 409 группы лечебного факультета

Горюнов Дмитрий сергеевич

Дата начала курации: 29. 09. 2015

Дата окончания курации: 08.09.2015

ФИО: Ш.С.В.
Пол: мужской
Возраст: 58 лет
Семейное положение: женат
Место жительства: г. Конаково
Профессия: начальник бригады турбинного завода
Место работы: пенсионер
Поступил 28.09.15
диагноз больного при направлении в отделение: правосторонний гидроторакс, гемоторакс.
б) диагноз при поступлении: закрытая травма груди, переломы 7-10 ребер справа, осумкованный гидроторакс справа.
в) клинический диагноз: формирующийся фиброторакс справа.

2.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

На момент курации больной жалуется на тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, вследствие чего во сне принимает вынужденное положение. Жалуется на появление смешанной умеренной одышки после физической нагрузки, которая проходит в покое. Также больной предъявляет жалобы на появление отеков и боль в нижних конечностях, слабость и утомляемость.

3.РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:

Общее состояние.

Настроение хорошее, нарушения аппетита нет. Нарушения сна связаны с вынужденным положением тела. Есть слабость, незначительная утомляемость. Головокружение, сердцебиения не выявлено.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка.

Кожа — нормальной окраски, пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, зуд, жжение, язвы нет. В области трапециевидной мышцы отмечается цианоз и понижение температуры кожи. Волосы — седые, участков выпадения нет. Ногти — в норме. Слизистые — жжения, кровоточивости, уплотнения, язв нет. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение выраженное, по андронному типу.

Опорно-двигательный аппарат.

Болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограничений подвижности, опухолеподобных образований нет. Отмечается утомляемость и мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке; Нарушения движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог нет

Лимфатическая система, система крови, селезенка — боли и припухлости мягких тканей в области расположения лимфоузлов нет. Кровоточивости, высыпаний и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Селезенка удалена.

Сердечно-сосудистая система.

Сердце — болей в области сердца, сердцебиения, перебоев и замирания, тяжести в правом подреберье, головные болей, мелькания мушек нет. Отмечаются отеки нижних конечностей.

Артерии конечностей — зябкости и онемения пальцев кистей и стоп, перемежающейся хромоты нет. Отмечается утомляемость при ходьбе и работе.

Вены конечностей — чувства тяжести, кожного зуда, судорог, расширения вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы нет. Наблюдаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Система органов пищеварения.

Полость рта, глотка, пищевод

сухости, слюнотечения, кровоточивости десен нет; зубная формула , есть кариес; акт жевания и глотания не нарушен, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью отсутствует.

Желудок и 12-персгная кишка — аппетит в норме, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, жажда, неприятный запах изо рта отсутствуют. Тяжести в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в области желудка и 12-перстной кишки нет.

Кишечник — болей в животе, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота отсутствуют; стул, со слов пациента в норме. Чувства тяжести, боли в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки нет.

Печень и желчевыводящие пути — горечи во рту, возникновения болей после приема острой и жирной пищи, желтушность кожи, кожный зуд нет; изменения окраски мочи, со слов пациента, нет.

Поджелудочная железа — опоясывающих болей в верхних отделах живота, похудания, урчания в животе нет. Уплотнений, дефектов, появления выпячиваний при натуживании на брюшной стенки нет.

Мочевыделительная и половая системы — жажды, болей в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности нет. Отмечаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Мочеиспускание в норме. Болей и жжения в уретре, мошонке, увеличение яичек, нет.

Эндокринная система — жалоб, указывающих на изменения функции щитовидной железы, гипофиза, паращитовидных желез, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, половых желез нет.

Нервная и психическая сферы — головных болей, головокружение, нарушения памяти нет. Нарушения сна вызваны вынужденным положением тела. Болей в спине, пояснице, крестце, подреберьях нет. Больв груди справа внизу. Настроение в норме, оптимистичное?

Гемоторакс — Med24info.com

Наиболее частой причиной срочной торакотомии при закрытой травме грудной клетки являются гемоторакс и его последствия.
Излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертывается, затем наступает ее фибринолиз, и через несколько часов кровь вновь делается жидкой. Однако при этом могут образовываться и плотные сгустки, которые становятся благоприятной средой для развития микроорганизмов. М.Е. Петровская установила, что гемоторакс в 80% случаев осложняется инфекцией, если кровь не была полностью и своевременно удалена. Так как при гемотораксе часто повреждается легочная ткань, то имеются условия для проникновения инфекции.
После гемоторакса обычно остаются фиброзные наслоения, шварты, которые затрудняют дыхательную функцию легких, вызывают образование в них склеротических очагов. Кроме этого, плевра, раздражаясь кровью, выделяет серозный экссудат, для удаления которого необходимы повторные пункции.

Итак, при гемотораксе необходимо в кратчайшее время максимально удалить излившуюся кровь из плевральной полости и произвести реинфузию ее.
Мы применяем такой способ реинфузии крови. При пункции или дренировании плевральной полости кровь по дренажу поступает в стандартный флакон с изотоническим раствором натрия хлорида. Предварительно через пробку флакона проводятся две толстые иглы, применяемые для переливания крови, и удаляется % содержимого банки. После этого длинная игла подсоединяется к дренажу (дренажной системе). Короткая игла может подсоединяться к аспирационной двухампульной системе (или источнику разрежения другой конструкции). При этом создается отрицательное давление в диапазоне до 100 см вод.ст. После заполнения флакона кровь вливается при помощи системы одноразового переливания крови. Фильтруют собранную кровь при помощи фильтра одноразовой системы. Кровь, используемая для реинфузии, дефибринирована, не свертывается, поэтому стабилизатором пользоваться не нужно. При массивных кровопотерях, сопровождающихся гипокоагуляцией, целесообразно сочетать реинфузию с внутривенным введением фибриногена и эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Если в реинфузируемую кровь добавлялся стабилизирующий раствор (ЦОЛИПК7б или 4% лимоннокислый натрий), необходимо введение 10% раствора кальция хлорида (10 мл на 500 мл реинфузируемой крови).
Некоторые авторы (Cato, Norman, 1940) для предохранения от повторного кровотечения в результате возникновения отрицательного давления в плевральной полости, расправления легкого вводили в плевральную полость после пункции воздух. Однако еще И. Финкельштейн (1904), Е.Я. Фишензон (1916) доказывали безопасность полного удаления жидкости из полости плевры. Эта точка зрения впоследствии была подтверждена опытом многих хирургов (Г.А. Алексеев, 1942; В.П. Колесов, 1960; Б.Э. Линберг, 1960; А.И. Гавриленко и соавт., 1980; Gardiner, 1946; Blades, 1947; Brodkin, 1956; Mori, 1965).
С.Л. Либов, В.И. Бураковский (1954) при введении с помощью зонда в легочную артерию контрастного вещества обнаружили в спавшемся легком стаз. Н.Д. Чухриенко (1979) в эксперименте также установила замедление тока крови в ате- лектазированном легком, повышение его кровенаполнения, способствующее не уменьшению, а увеличению кровотечения из него. Это еще раз подтвердило необходимость быстрого расправления легкого при гемотораксе.
Пункции плевральной полости с аспирацией излившейся крови мы выполнили у 42 больных (из 45). Гемоторакс был ликвидирован у 42 больных. Удаляли в среднем от 200 до 700 мл, а у 3 пациентов — от 800 до 1000 мл крови. При пункции необходимо стремиться удалить всю излившуюся кровь. Трех человек прооперировали в связи с продолжающимся кровотечением или образовавшимся гемотораксом. Количество пункций колебалось от 1 до 18, чаще было достаточно 1—3 процедур.
Дренирование плевральной полости с активной аспирацией излившейся в плевральную полость крови чаще применяют при пневмотораксе.

При ограниченном гемотораксе достаточно пункции, при тотальном или субтотальном также чаще делают пункцию плевральной полости, так как она часто имеет диагностическое значение и в то же время на ее выполнение нужно немного времени. Мы дренировали плевральную полость с постоянной активной аспирацией у 15 больных; 12 из них выздоровели. Восстановление отрицательного давления в плевральной полости, соприкосновение плевральных листков друг с другом способствуют не только закрытию дефекта в легком, но и являются профилактикой развития эмпиемы. В связи с продолжающимся кровотечением из плевральной полости или наличием свернувшегося гемоторакса 4 больным была произведена торакотомия.
Торакотомию выполняют при тотальном, субтотальном, ограниченном гемотораксе, если кровотечение продолжается, а также при свернувшемся гемотораксе, когда расправить легкое с помощью пункции или дренирования не удается.
Раны легкого ушивают узловыми 8-образными лавсановыми швами. При обширном поражении производится экономная резекция легкого. Кровь из плевральной полости удаляют. При плевральных наложениях, ограничивающих дыхательную функцию и расправление легкого, применяют декортикацию или плеврэктомию.
Гемоторакс явился показанием к торакотомии у 9 наблюдаемых нами больных. У 6 человек был тотальный или субтотальный гемоторакс. При торакотомии обнаружено следующее: у 4 — ранение нижней доли, у 1 — верхней и средней и у 1 — верхней. У 4 пострадавших раны были небольшие (до 2 см в длину) и их ушили. В связи с обширным повреждением у 1 больного удалили VI сегмент, а еще у 4 — нижнюю долю легкого.
Больная Б., 39 лет (история болезни № 6957), поступила по поводу жалоб на боль в левой половине грудной клетки, головную боль, тошноту. Два часа тому назад упала с чердака высотой 1,5 м на лестницу, ударилась левым боком и потеряла сознание.
Объективно: общее состояние средней тяжести, беспокойна, не может найти удобного положения в постели. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметричная. При глубоком вдохе боль в груди усиливается и левая ее половина отстает от правой. При пальпации отмечается локальная болезненность по паравертебральной линии слева соответственно прикреплению VI—VII ребер. Перкуторно над левым легким определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание здесь не выслушивается. Границы сердца смещены вправо. Положительный симптом Карпи- ловского. Тоны сердца глухие. Пульс — 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 143/78 гПа. Температура тела — 36,4° С.
Анализ крови: эр. — 4И012/л, НЬ — 78% (12,8 ед.), л. — 1,43И09/л, б. — 1%, э. — 1%, п. н — 3%, с. н. — 77%, лимф. — 9%, мон. — 9%, СОЭ — 50 мм/ч.
При рентгенологическом исследовании, произведенном на следующий день после поступления в стационар, обнаружен левосторонний пневмоторакс с почти полным коллапсом легкого и наличием жидкости в синусе. Пульсация сердца типа взрывной волны. Органы средостения смещены вправо. Определяется перелом II, III, IV, V ребер слева.
С помощью троакара в плевральную полость введен дренаж, через который удалено до 600 мл геморрагической жидкости с концентрацией НЬ 103 г/л. В связи с тем, что разрежение в полости плевры создать не удалось и легкое не расправлялось, произведена левосторонняя торакотомия. В плевральной полости до 200 мл крови, легкое прижато к средостению, синюшно, покрыто фибринозными наслоениями. После их удаления обнаружен разрыв нижней доли почти на всем протяжении.
С помощью аппарата УКЛ-60 удалена доля. При гистологическом исследовании удаленной доли обнаружено, что ткань легкого имбибирована кровью. Послеоперационный период протекал гладко, и больная выздоровела.
Трех больных прооперировали в связи со свернувшимся гемотораксом. Пункции, дренирование плевральной полости были выполнены у этих больных через 1—2 нед после травмы и оказались неэффективными. Это еще раз подчеркивает необходимость ранней аспирации, которая позволяет осушить плевральную полость. У этих больных удалили фибрин и произвели декортикацию легких.
Больной П., 45 лет (история болезни № 885), поступил в клинику по поводу жалоб на боль в грудной клетке слева, одышку, общую слабость. Полмесяца тому назад получил бытовую травму с множественным переломом ребер слева. Лечился по месту жительства. Проводились новокаиновые блокады мест повреждения, пункции (2) плевральной полости, при которых удалили 200 мл темной крови. При поступлении в торакальное отделение состояние тяжелое, положение в постели — полусидя, больной адинамичен, его кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, акроцианоз. Грудная клетка симметричная, левая ее половина почти не участвует в акте дыхания, здесь же дыхание не проводится. При перкуссии над левым легким определяется притупление, сливающееся с тупостью сердца, справа слышен легочный звук. При аускультации на стороне поражения дыхание слышно лишь на верхушке, на противоположной стороне — жесткое, в нижних отделах — мелкопузырчатые хрипы. Проба Штанге — 12 с, проба Генча — 8 с, ЖЕЛ — 1200 см3. Частота дыхания — 36 в 1 мин. Границы сердца смещены вправо, тоны приглушены. Пульс 120 в 1 мин. Артериальное давление — 143/78 гПа. На ЭКГ определяются синусовый ритм, тахикардия, перегрузка правых отделов сердца, выраженная гипоксия миокарда. На рентгенограмме в нижнем легочном поле справа видны на фоне усиления легочного рисунка сливные мелкоочаговые тени пневмонического характера; корень-легкого виден более четко, расширен. Слева — интенсивное затенение от I ребра до диафрагмы за счет плевральных наслоений и жидкости в плевральной полости. Органы средостения смещены вправо, купол диафрагмы не дифференцируется (рис. 30).
Анализ крови: эр. — 3И012/л, НЬ — 90 г/л, цв. показатель — 0,87, л. — 8,15И09/л, п. н. — 14%, с. н. — 82%, лимф.

3%, мон. — 1%, СОЭ — 22 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность — 1025, белок — 0,6%о.
Произведена пункция левой плевральной полости и получено 40 мл темно-шоколадной жидкости. Игла забивается сгустками крови. Через день после пункции под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов произведена левосторонняя торакотомия в V межреберье. Плевральная полость заполнена жидкостью шоколадного цвета (около 3 л) с белесоватыми рыхлыми сгустками фибрина. Легкое поджато к корню, покрыто плотными фибринозными наложениями, в дыхании участия не принимает. Произведена декортикация левого легкого. Обнаруженный разрыв нижней доли длиной до 3 см ушит лавсановыми нитями. Легкое расправилось, заполняя всю плевральную полость. Через VIII межреберье в плевральную полость введен резиновый дренаж. Операционная рана зашита наглухо. В плевральной полости установлено отрицательное давление. Послеоперационный период протекал без осложнений.
При обследовании больного перед выпиской получены следующие результаты: пульс — 82 в 1 мин, частота дыхания — 18 в 1 мин, ЖЕЛ — 2700 см3, проба Штанге — 22 с, проба Генча — 21 с. На ЭКГ определяется синусовый ритм, тип правый, умеренная гипоксия миокарда. На рентгенограмме справа корень легкого расширен, уплотнен, слева

в нижних отделах плеврокостальные и плевродиафрагмальные спайки (рис. 31).

Тактика лечения гемоторакса зависит от его величины и срока возникновения. При тотальном гемотораксе и малых сроках после травмы при продолжающемся кровотечении необходима срочная торакотомия.
Если кровотечение в плевральную полость продолжается, то полученная при плевральной пункции кровь быстро свертывается. Если же кровотечение прекратилось, то кровь остается жидкой, то есть она теряет способность свертываться (проба Рувиллуа—Грегуара).
Если же проба Рувиллуа—Грегуара отрицательная, с операцией можно повременить при условии проведения консервативной терапии (гемостатические средства, переливание крови и т.д.).
Тотальный гемоторакс в отдаленные сроки также подлежит оперативному лечению.
При субтотальном гемотораксе с продолжающимся кровотечением показана срочная операция. При отсутствии кровотечения и небольших сроках после травмы можно ограничиться пункцией, но лучше наладить дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией, чтобы адекватно опорожнить плевральную полость и расправить коллабированное легкое. При больших сроках после травмы вопрос об операции в плановом порядке необходимо решать индивидуально, с учетом состояния здоровья больного, степени нарушения функции систем организма, вызванного гемотораксом.
При ограниченном гемотораксе можно провести пункцию или дренирование плевральной полости с аспирацией жидкости и консервативными гемостатическими мероприятиями. Показанием к торакотомии является клапанный пневмоторакс или другие осложнения. Конечно, при ограниченной свободной плевральной полости и продолжающемся кровотечении показана торакотомия.
Кроме специальных методов лечения гемоторакса проводятся консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения: вводят кальция хлорид (10% раствор), викасол, в тяжелых случаях — фибриноген, тромбопластин, желатиноль, кислоту аминокапроновую, а также переливают кровь, плазму. Большое значение мы придаем реинфузии излившейся в плевральную полость крови.
Длительность лечения гемоторакса у наблюдаемых нами больных при ушибе груди без нарушения целости костей и при переломе одного ребра составила от 7 до 35 сут (в среднем 19 сут), при множественных переломах ребер — от 15 до 42 сут (в среднем — 23,4 сут).
Таким образом, при угрожающих жизни состояниях (кровотечении, прогрессирующем повышении внутриплеврального давления) показаны срочные лечебные мероприятия, несмотря на их травматичность. Мы считаем необходимым также добиваться быстрейшего расправления легкого, ликвидации остаточной плевральной полости. При спавшемся легком нарушается деятельность органов дыхания и кровообращения, в плевральной полости может возникнуть эмпиема, в легочной ткани — склеротические изменения, вплоть до фиброза.
При длительно существующем пневмотораксе реактивные изменения висцеральной плевры приводят к образованию «панцыря» на легком, только операция может облегчить расправление легкого. Так, у 3 больных со свернувшимся гемотораксом, у 5 — с хроническим спонтанным и у 3 — с хроническим травматическим пневмотораксом пунктирование и дренирование оказались неэффективными.
Только после декортикации или плеврэктомии больные выздоровели.
Итак, при пневмотораксе и гемотораксе необходимо прежде всего стремиться быстро расправить легкое, чтобы нормализовались функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это даст возможность предупредить развитие осложнений.
Особо следует подчеркнуть ценность торакоскопии при диагностике гемопневмоторакса. У большинства больных на основании данных эндоскопического исследования определяли не только характер патологии, но и метод лечения. Так, при обнаружении внедрения отломков ребер в легкое, большой кисты легкого, интенсивного кровотечения из дефекта в легком больным предложили делать торакотомию. При отсутствии же выделения крови из небольших ран легкого, разорвавшихся буллезных кист ограничились более щадящими методами лечения.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

2930

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

история болезни и способы исследования

Бронхофония в норме – это отсутствие неопределенного гула при выслушивании грудной клетки человека во время разговора. При этом голос прослушивается в двух симметричных точках с обеих сторон одинаково. Чаще всего бронхофонию определяют во время разговора шепотом, при этом в словах должны быть шипящие звуки «ш» и «ч». Рассмотрим особенности болезни и методы исследования.

Что такое бронхофония

Определить проходимость бронхов можно с помощью стетоскопа во время прослушивания грудной клетки. В этом случае дыхание наблюдается в определенных симметричных точках легких. Часто врач делает заключение: «бронхофония в норме». Это значит, что при выслушивании прибором не присутствует гул. То есть голос беспрепятственно проводится по воздушному столбу бронхов. При этом пациента заставляют произносить слова, содержащие звуки «р», «ш» и «ч», но шепотом.

Бронхофония схожа с голосовым дрожанием, но определяется иным методом. Чаще всего этот показатель является ранним, а иногда единственным фактором, который может указывать на уплотнение легочной ткани. Именно эта оболочка является хорошим проводником звуков, и при произношении больным они отчетливо будут слышны. Эксперты отмечают, что таким образом можно распознать пневмонию, поскольку гул появляется раньше физических признаков (повышенной температуры, слабости и кашля).

Разновидности бронхофонии по оттенкам:

амфорофония – характеризуется громким и четким звучанием;
пекторилковия – звук с металлическим оттенком;
эгофония – гнусавое звучание и дребезжание.

Методы определения бронхофонии

Задаетесь вопросом, что это такое — «бронхофония в норме» — и как ее определить? Ответ даст непосредственно терапевт. Он проверяет больного с помощью стетоскопа в двух симметричных точках на грудной клетке. Голос образуется в верхней части дыхательных органов и так же, как и бронхиальное дыхание, проводится к грудной клетке. Если легкое плохо проводит звуки, они будут не слышны или получатся искаженными, то есть слов будет не разобрать.

Важным условием для бронхиального дыхания и бронхофонии является проводимость бронхов. Любое искажение голоса, гул вместо слов различного оттенка указывает на развитие определенной патологии.

Определить бронхофонию можно с помощью простого стетоскопа, но лучше при помощи фонендоскопа. Это более новый аппарат, оснащенный мембраной для хорошего выслушивания звуков. В норме шепот слышен там, где и бронхиальное дыхание. Если одновременно определяются звуки воздуха и жидкости, это говорит о гидропневмотораксе.

Симптоматика

Определить бронхофонию (в норме или нет) можно путем выслушивания как громкого голоса, так и шепота. У здорового человека при произношении, к примеру, словосочетания «чашка чая» невозможно четко разобрать слова, будет слышна лишь несвязная речь. Если же слова, которые произносятся шепотом, становятся различимыми или слышно голосовое дрожание, можно говорить о скоплении жидкости в полости плевры (пневмотораксе) или обтурационном ателектазе.

С помощью бронхофонии можно на ранней стадии диагностировать процессы уплотнения легочной ткани, через которую все звуки проходят достаточно четко.

В целом у пациентов пульмонологического отделения, то есть у тех, у кого проблемы с дыхательной системой, в истории болезни бронхофония в норме не фигурирует — показатель либо усиливается (при пневмониях, туберкулезе), либо ослабляется (при плевритах, пневмотораксах). Исследование также проводится по физиологическим параметрам, таким как учащенное сердцебиение, повышенная температура тела, кашель с хрипом или жесткое дыхание.

Диагностика

Выслушивание голоса стетоскопом или фонендоскопом является эффективным методом диагностики патологий, связанных с дыхательной системой у взрослых и детей. Бронхофония в норме – это отсутствие четко различимых звуков.

Вследствие проявления эффекта резонанса она может быть прослушана над образованными полостями, которые содержат воздух. Амфорический звук (четкий и ясный) появляется при резонансном эффекте над пустой полостью. Там же может проявиться и металлический отзвук, который профессионалы называют пекторилоквией. Гнусавый оттенок и дребезжание над высшей границей плеврального шепота прослушивается при эгофонии.

Как проводится процедура

Чтобы определить, что бронхофония в норме, терапевт прослушивает голос, прикладывая фонендоскоп с правой стороны в области над ключицей. Больной при этом должен произносить слова с шипящими звуками шепотом, а врач тем временем перемещает аппарат на симметричную точку слева. После этого проводится анализ полученных результатов, в норме они должны быть одинаковыми.

Если слышны шумы, хрипы, свист, то может понадобиться дополнительное обследование в виде рентгена, флюорограммы или анализов для уточнения либо подтверждения диагноза. Если больного мучает кашель и отходит мокрота, может понадобиться исследование содержимого для правильного назначения терапии.

Исследование мокроты позволяет определить характер патологического процесса, который поразил органы дыхания. Чаще всего ее берут утром до еды и даже до полоскания рта. При туберкулезе, поскольку мокрота выделяется в очень маленьком количестве, больной может ее собирать на протяжении двух суток. Биоматериал исследуют не только на предмет бактериального содержимого, но также оценивается ее характер (цвет, консистенция, запах).

Расшифровываем результаты

Расшифровка исследования органов дыхания (то есть в норме ли бронхофония) проводится непосредственно лечащим врачом. В домашних условиях из-за незнания некоторых отклонений ее трудно определить, поскольку хрипы и звуки, проводимые через бронхи, могут иметь разные оттенки.

К примеру, сухие хрипы указывают на бронхит или бронхиальную астму. Влажные отзвуки говорят о более серьезных патологиях в виде туберкулеза, тяжелой формы бронхита или ОРВИ. Во время пневмонии слышен свист.

Усиление бронхофонии может говорить об уплотнении легочной ткани (пневмония, фиброз, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез), о воздухе в полости, которая ведет в бронхи (открытый пневмоторакс, абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и спадании легочной ткани в результате сдавливания (компрессионный ателектаз).

Ослабление бронхофонии свидетельствует о закупорке бронха (обтурационный ателектаз), жидкости, воздухе, соединительной ткани в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, закрытый пневмоторакс, гидропневмоторакс, фиброторакс).

Аускуляция

«Бронхофония в норме, что это?» — часто задаваемый вопрос при заболеваниях дыхательных органов. Этот показатель определяется методом прослушивания, который называется аускультацией. К нему не относятся звуки, которые касаются кашля, чихания, урчания в кишечнике, громкого дыхания, которые слышны на расстоянии. Выслушиваются только те звуки, которые слышны внутри нашего тела при помощи аппарата (стетоскопа или фонендоскопа).

На такие звуки обратили внимание еще в начале нашей эры, но длительное время они не использовались как метод диагностики при исследовании больных. Аускультация становится методом диагностики патологий, связанных с легкими, только в начале 19-го века. Примерно в это же время был изобретен стетоскоп, которым возможно было прослушать внутренние звуки, оценить их характер и определить патологию.

Методы аускультации:

непосредственная (прямая) – выслушивание внутренних звуков ухом, приложенным к телу больного;
посредственная (инструментальная) – проводится с помощью стетоскопа и фонендоскопа.

Аускультацию проводят в теплом помещении, где нет посторонних звуков, на обнаженной грудной клетке больного. Сначала формируется оценка основных звуков и только потом дополнительных, в виде отзвуков разного характера и шумов.

Какова историческая эволюция лечения гемоторакса?

Май Дж., Адес А. Синдром пористой диафрагмы: гемоторакс, вторичный по отношению к гемоперитонеуму после лапароскопической гистерэктомии. BMJ Case Rep . 2013 5 декабря 2013: [Medline].

Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y. Спонтанный гемопневмоторакс. Энн Торак Хирург . 1996 Октябрь 62 (4): 1011-5. [Медлайн].

Насон К.С., Ганим РБ, Лукетич Ю.Д.Стенка грудной клетки, легкое, средостение и плевра. Бруникарди ФК, Андерсен Д.К., Биллиар Т.Р., Данн Д.Л., Хантер Дж. Г., Као Л.С. и др., Ред. Принципы хирургии Шварца . 11-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2019. Vol 1: 661-750.

Di Crescenzo V, Laperuta P, Napolitano F, Carlomagno C, Garzi A, Vitale M. Легочная секвестрация представлена массивным левым гемотораксом и связана с первичной саркомой легкого. BMC Surg . 2013 8 октября. 13 Прил. 2: S34. [Медлайн].[Полный текст].

Бродерик SR. Гемоторакс: этиология, диагностика и лечение. Клиника торакальной хирургии . 2013 Февраль 23 (1): 89-96, vi-vii. [Медлайн].

Johnson EM, Saltzman DA, Suh G, Dahms RA, Leonard AS. Осложнения и риски установки центрального венозного катетера у детей. Хирургия . 1998 ноябрь 124 (5): 911-6. [Медлайн].

Waddington MS, Mullins GC. Раннее осложнение катетеризации центральной вены у детей. Педиатр Анаест . 2005 15 ноября (11): 1001-5. [Медлайн].

Лешер А.П., Кратц Дж. М., Смит CD. Удаление встроенных центральных венозных катетеров. J Педиатр Хирург . 2008 июн. 43 (6): 1030-4. [Медлайн].

Ota H, Kawai H, Matsuo T. Минииторакотомия с видео-ассистированием при тупом разрыве диафрагмы, проявляющемся как отсроченный гемоторакс. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2014. 20 Suppl: 911-4. [Медлайн].

Накаяма Д.К., Раменовски М.Л., Роу М.И.Травмы грудной клетки в детстве. Энн Сург . 1989 декабрь 210 (6): 770-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Sharma OP, Hagler S, Oswanski MF. Распространенность отсроченного гемоторакса при тупой травме грудной клетки. Am Surg . 2005 июн.71 (6): 481-6. [Медлайн].

Коттин В., Шине Т., Лаволе А., Корре Р., Маршан Э., Рейно-Гобер М. и др. Легочные артериовенозные мальформации при наследственной геморрагической телеангиэктазии: серия из 126 пациентов. Медицина (Балтимор) . 2007 январь 86 (1): 1-17. [Медлайн].

Rousset P, Rousset-Jablonski C, Алифано M, Mansuet-Lupo A, Buy JN, Revel MP. Синдром торакального эндометриоза: особенности КТ и МРТ. Клин Радиол . 2014 Март 69 (3): 323-30. [Медлайн].

Синния Д., Нагалингам I. Гемоторакс у новорожденного. Clin Pediatr (Phila) . 1972 г., 11 (2): 84-5. [Медлайн].

Huybrechts S, Wojciechowski M, Poot S, Van Reempts P, Ramet J.Гемоторакс как проявление позднего кровотечения с дефицитом витамина К у месячного ребенка с гомозиготным дефицитом альфа-1-антитрипсина. Eur J Pediatr . 2007 Октябрь 166 (10): 1081-2. [Медлайн].

Hammoudeh M, Qaddoumi NK. Плевральное кровотечение при пурпуре Шенлейн Геноха. Clin Rheumatol . 1993 12 (4): 538-9. [Медлайн].

Tantraworasin A, Saeteng S. Массивный гемоторакс из-за внутригрудного экстрамедуллярного кроветворения у пациента с болезнью гемоглобина E бета-талассемии. J Med Assoc Thai . 2013 июл.96 (7): 866-9. [Медлайн].

Laberge JM, Puligandla P, Flageole H. Бессимптомные врожденные пороки развития легких. Semin Pediatr Surg . 2005 14 февраля (1): 16-33. [Медлайн].

Вазири М., Мехразма М. Массивный спонтанный гемоторакс, связанный с болезнью фон Реклингхаузена. Энн Торак Хирург . 2006 Октябрь 82 (4): 1500-1. [Медлайн].

Проппер Р.А., Янг Л.В., Вуд БП.Гемоторакс как осложнение реберных хрящевых экзостозов. Педиатр Радиол . 1980, апрель, 9 (3): 135-7. [Медлайн].

Tomares SM, Jabra AA, Conrad CK, Beauchamp N, Phoon CK, Carroll JL. Гемоторакс у ребенка в результате реберного экзостоза. Педиатрия . 1994 Mar.93 (3): 523-5. [Медлайн].

Джин В., Хён С.И., Рю И., Лим И.С., Ким Дж. Реберная остеохондрома в виде гемоторакса и разрыва диафрагмы. Педиатр Радиол . 2005 июл.35 (7): 706-9. [Медлайн].

Cowles RA, Rowe DH, Arkovitz MS. Наследственные множественные экзостозы ребер: необычная причина гемоторакса и перикардиального выпота. J Педиатр Хирург . 2005 Июль 40 (7): 1197-200. [Медлайн].

Осава Х., Йошии С., Такахаши В., Хосака С., Исикава Н., Мизутани Е. и др. Геморрагический шок из-за внутригрудного разрыва остеосаркомы ребра. Ann Thorac Cardiovasc Surg .2001 7 августа (4): 232-4. [Медлайн].

Ким Э.С., Кан Ч.Й., Пё Ч., Чон Э., Ли В.Б. 12-летний опыт спонтанного гемопневмоторакса. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 14 июня 2008 г. (3): 149-53. [Медлайн].

Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Испания DA. Сложные травмы грудной клетки. Surg Clin North Am . 1996 Август 76 (4): 725-48. [Медлайн].

Пеклет MH, Ньюман KD, Eichelberger MR, Gotschall CS, Garcia VF, Bowman LM.Травма грудной клетки у детей: показатель повышенной смертности. J Педиатр Хирург . 1990 сентября, 25 (9): 961-5; обсуждение 965-6. [Медлайн].

Inci I, Ozcelik C, Nizam O, Eren N, Ozgen G. Проникающие ранения грудной клетки у детей: обзор 94 случаев. J Педиатр Хирург . 1996 май. 31 (5): 673-6. [Медлайн].

Bohosiewicz J, Kudela G, Koszutski T. Результаты процедур Nuss для коррекции pectus excatum. Eur J Pediatr Surg .2005 15 февраля (1): 6-10. [Медлайн].

Иссайванан М., Баранвал П., Аброл С., Баджва Г., Балдауф М., Шукла М. Спонтанный гемопневмоторакс у детей: клинический случай и обзор литературы. Педиатрия . 2006 Октябрь 118 (4): e1268-70. [Медлайн].

Parry GW, Morgan WE, Salama FD. Лечение гемоторакса. Ann R Coll Surg Engl . 1996 июл.78 (4): 325-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Миллер Л.А.Травма грудной стенки, легкого и плевральной полости. Radiol Clin North Am . 2006 Mar.44 (2): 213-24, viii. [Медлайн].

Мандавиа Д.П., Джозеф А. Прикроватная эхокардиография при травме грудной клетки. Emerg Med Clin North Am . 2004 22 августа (3): 601-19. [Медлайн].

Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, Nast-Kolb D, Pfeifer KJ, Schweiberer L. Значение компьютерной томографии грудной клетки при первой оценке тяжелораненых пациентов с тупой травмой грудной клетки: результаты проспективного исследования. J Травма . 1997 Sep, 43 (3): 405-11; обсуждение 411-2. [Медлайн].

Chardoli M, Hasan-Ghaliaee T., Akbari H, Rahimi-Movaghar V. Точность рентгенографии грудной клетки по сравнению с компьютерной томографией грудной клетки у гемодинамически стабильных пациентов с тупой травмой грудной клетки. Chin J Traumatol . 2013. 16 (6): 351-4. [Медлайн].

Мур Массачусетс, Уоллес ЕС, Вестра SJ. Визуализация травм грудной клетки у детей. Педиатр Радиол .2009 Май. 39 (5): 485-96. [Медлайн].

Chang YT, Dai ZK, Kao EL, Chuang HY, Cheng YJ, Chou SH и др. Ранняя видеосъемка грудной клетки при первичном спонтанном гемопневмотораксе. Мир J Surg . 2007 31 января (1): 19-25. [Медлайн].

Heniford BT, Carrillo EH, Spain DA, Sosa JL, Fulton RL, Richardson JD. Роль торакоскопии в лечении сохраненных грудных коллекций после травм. Энн Торак Хирург .1997 апр. 63 (4): 940-3. [Медлайн].

Лю Д.В., Лю Х.П., Линь П.Дж., Чанг СН. Видеоассистированная торакальная хирургия при лечении травм грудной клетки. J Травма . 1997 апр. 42 (4): 670-4. [Медлайн].

Mancini M, Smith LM, Nein A, Buechter KJ. Раннее удаление свернувшейся крови при гемотораксе с помощью торакоскопии: истории болезни. J Травма . 1993, январь, 34 (1): 144-7. [Медлайн].

Мейер Д.М., Йессен М.Э., Уэйт М.А., Эстрера А.С.Ранняя эвакуация травматических сохраненных гемотораксов с помощью торакоскопии: проспективное рандомизированное исследование. Энн Торак Хирург . 1997 Nov.64 (5): 1396-400; обсуждение 1400-1. [Медлайн].

Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Торакоскопическая эвакуация оставшегося посттравматического гемоторакса. Энн Торак Хирург . 2004 июл. 78 (1): 282-5; обсуждение 285-6. [Медлайн].

Inci I, Ozçelik C, Ulkü R, Tuna A, Eren N. Внутриплевральное фибринолитическое лечение травматического свернувшегося гемоторакса. Сундук . 1998 июл.114 (1): 160-5. [Медлайн].

[Рекомендации] Тканевый активатор плазминогена при травматическом гемотораксе. Отделение хирургического образования Регионального медицинского центра Орландо. Доступно на http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/tissue_plasminogen_activator.pdf. 4 марта 2008 г .; Доступ: 13 июля 2020 г.

Chou YP, Kuo LC, Soo KM, Tarng YW, Chiang HI, Huang FD и др. Роль заживления разрывов легких во время эвакуации при торакоскопической хирургии с использованием видео при задержанном гемотораксе, вызванном тупой травмой грудной клетки. евро J Cardiothorac Surg . 2014 июл. 46 (1): 107-11. [Медлайн].

Ernstgård L, Sjögren B, Gunnare S, Johanson G. Кровь и выдыхаемый воздух можно использовать для биомониторинга воздействия гидрофторуглеродов. Toxicol Lett . 2014 10 февраля. 225 (1): 102-9. [Медлайн].

Хирургический случай гемоторакса

83-летняя женщина обратилась с жалобой на безболезненную желтуху, анорексию, темную мочу, стеаторею и потерю веса на 10 кг за последний год в течение 6 дней.Единственная история болезни — моноклональная гаммопатия неизвестного значения. Она никогда не курила и не употребляла алкоголь.

При обследовании обнаружено апирексиальное и нормотензивное давление. У нее была клиническая желтуха и безболезненная гепатомегалия 4 см.

Первичные анализы крови показали концентрацию билирубина 166 мкмоль · л ^-1 (нормальный диапазон 0–21 мкмоль · л ^-1), щелочную фосфатазу 371 ед. · Л ^-1 (нормальный диапазон 30-150 ед. · л ^-1) и аланин-трансаминазы 145 единиц · л ^-1 (нормальный диапазон 0-40 единиц · л ^-1).Функция почек и маркеры воспаления были в норме. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало внутрипеченочную дилатацию желчевыводящих путей, что указывает на обструкцию нижнего общего желчного протока. Ей сделали компьютерную томографию (КТ) брюшной полости, которая показала небольшое количество асцита, узловатость брюшины, дилатацию желчных протоков и образование в теле и хвосте поджелудочной железы с вовлечением аорты и левого надпочечника.

Было предпринято несколько попыток чрескожной чреспеченочной холангиограммы (ЧХХ), но рентгенолог не смог канюлировать желчные протоки.Затем при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) вставляли стент и проводили биопсию новообразования.

Через 24 часа состояние пациента ухудшилось с гипертермией, гипотонией и впервые возникшей фибрилляцией предсердий с учащенным желудочковым ритмом. Количество лейкоцитов выросло до 16,5 × 10 ⁹ клеток · л ^-1 с 12,4 × 10 ⁹ клеток · L ^-1 и ее C-реактивного белка до 52 мг · л ^-1 ( нормальный уровень менее 5 мг · л ^-1).Ее гемоглобин упал с 116 г / л ^-1 до 93 г / л ^-1. Функциональные пробы почек и печени также ухудшились, рентгенограмма грудной клетки показала новый плевральный выпот справа (рис. 1). Было отмечено, что на компьютерной томографии, проведенной несколькими днями ранее, заболевания плевры не выявлено.

Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки: плевральный выпот справа.

Ей лечили бета-блокаторами, внутривенно пиперациллин натрия / тазобактам натрия и внутривенные жидкости. Была запрошена респираторная консультация.

Было отмечено, что при поступлении у нее было сатурация артериальной крови кислородом 95% на воздухе, и что во время направления она насыщалась на 95% на 4 л дополнительного кислорода через носовых канюль. У нее была частота дыхания 26 вдохов в минуту ^-1, нормальное давление и нерегулярный пульс 80 ударов в минуту ^-1. Количество тромбоцитов и протромбиновое время были нормальными, и была предпринята попытка пункции плевры у постели больного под контролем УЗИ. Две попытки плевральной аспирации дали кровь, и каждый раз удавалось аспирировать только 10 мл.Затем пациента перевели в респираторное отделение, и потребовалось провести ультразвуковое исследование грудной клетки (рис. 2–3).

Рисунок 2

УЗИ грудной клетки.

Рисунок 3

УЗИ грудной клетки.

Биопсия ERCP показала холангиокарциному.

Задача 1

Какова вероятная причина плеврального выпота в данный момент времени?

Метастатическая болезнь
Пневмония
Отслеживание асцита от брюшной полости
Неадекватная помпа сердца из-за фибрилляции предсердий и сепсиса
Интервенционное осложнение, вызванное ERCP и PTC

Ответ 1

e.Интервенционное осложнение, вызванное ERCP и PTC

PTC — безопасный и эффективный метод определения и лечения закупорки желчевыводящих путей [1]. В условиях асептики игла малого калибра вводится в желчное дерево под контролем ультразвука, а затем вводится контраст. Затем устанавливается стент для внутреннего или внешнего дренажа. Риски процедуры (сепсис, холангит, утечка желчи, кровотечение и пневмоторакс) каждый оцениваются как 2% [1].

Задача 2

Какое наиболее точное описание внешнего вида ультразвукового исследования?

Простой анэхогенный плевральный выпот
Простой эхогенный плевральный выпот
Выпот с сильными перегородками и локализацией без коллапса легкого
Сильно разделенный и локализованный выпот с ателектатическим легким, демонстрируемый языкообразной структурой, плавающей в жидкости
Нормальный внешний вид легких со знаками хвоста кометы

Ответ 2

д.Сильно разделенный и локализованный выпот с ателектатическим легким, демонстрируемый языковой структурой, плавающей в жидкости.

Ультразвук надежен и эффективен для выявления плевральных выпотов наряду с другими заболеваниями плевры. Это экономически выгодно, не требует облучения и может проводиться у постели больного. В настоящее время в Великобритании требуется, чтобы все обучающиеся по респираторным заболеваниям обладали знаниями в области ультразвукового исследования грудной клетки [2]. Это включает в себя наблюдение у квалифицированного практикующего ультразвукового специалиста, выполняющего 20 ультразвуковых сканирований грудной клетки здоровых пациентов, 10 ультразвуковых сканирований плевральных выпотов и пять установок дренажа или торакоцентез.Таким образом, продолжая эту практику, можно развить безопасный уровень мастерства.

Плевральная жидкость выглядит как изображение без эха. Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны, и эхо отражается обратно части тела. Если ультразвуковая волна передается, на изображении образуется область без эха.

Плевральную жидкость можно описать по внешнему виду [3, 4]. Ателектатическое легкое часто можно увидеть, и его описывают как языковую структуру или перевернутую хоккейную клюшку.Вытоки могут быть классифицированы как безэховые (безэховые пространства в жидкости), эхогенные (без эхогенных пространств), сложные без перегородок (эхогенный материал, а также безэхогенная жидкость с плавающими нитями фибрина) и сложные с перегородками. Транссудаты обычно безэховые. Экссудаты могут быть эхогенными.

Анализ плевральной жидкости показал pH 7,16, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) 1622 ед. · Л ^-1 (ЛДГ плазмы не проводился), жидкий белок 42 г · л ^-1 (белок плазмы 62 г · л). L ^-1) и жидкую глюкозу 2.3 ммоль · л ^-1 (глюкоза плазмы 6,2 ммоль · л ^-1). Окраска по Граму была отрицательной, микроорганизмы не наблюдались.

Запрошена цитология плевры, но образцы утеряны в отделении.

Задача 3

Какой диагноз можно предложить на основании внешнего вида плевральной жидкости, анализа и предоставленных изображений?

Эмпиема
Транссудативный выпот, вызванный неэффективным действием сердечной помпы
Злокачественный плевральный выпот
Гемоторакс
Хилоторакс

Применение критерия Лайта (белок плевральной жидкости, деленный на белок сыворотки> 0.5) [5] и очень высокий уровень ЛДГ плевральной жидкости показывает, что аспират представляет собой экссудат. Кровавая плевральная жидкость, внешний вид ультразвукового исследования и знание того, как выполнялась ЧТК, с большой вероятностью предполагают, что это был гемоторакс, вызванный неудачными попытками ПТК.

Задача 4

Какой терапевтический вариант мы выбрали?

Сливной дренаж грудной клетки малого диаметра (12 по французскому стандарту Сельдингера) с прикроватным ультразвуковым исследованием
Дренаж грудной клетки малого диаметра (12 по французскому шкале Сельдингера) с ультразвуком, проведенный в радиологическом отделении
Большой канал (24 или 38 французских) дренажный канал Сельдингера
Видеоассистированная торакоскопия для дренирования плеврального выпота
Поддерживающая терапия

Ответ 4

б.Дренаж грудной клетки малого диаметра (12 French Seldinger) с ультразвуком, проведенный в радиологическом отделении

Пациент страдает одышкой и гипоксией. Перелито 2 единицы крови. Требовался дренаж грудной клетки, но через плевральные отводы было аспирировано только 10 мл жидкости. Выпот был разделен и локализован, и мы посчитали, что радиолог-консультант должен попытаться сделать дренаж в самой большой локализации, наблюдаемой на ведомственном, а не на портативном ультразвуковом аппарате. При просмотре изображений рентгенолог почувствовал, что хотя локализации были, все карманы с жидкостью сообщались друг с другом и что небольшое отверстие (12 по французскому Селдингеру) было бы эффективным.

Дренаж из грудной клетки был вставлен без осложнений, и 3 л крови было легко слито. Последовательная рентгенография грудной клетки показала исчезновение плеврального выпота (рис. 4). Сатурация артериальной крови пациента кислородом улучшилась до 94% на воздухе, и ее одышка исчезла. В конце концов она была выписана с онкологическим наблюдением.

Рисунок 4

Рентгенография грудной клетки.

Выводы

С респираторной точки зрения результат для пациента был удовлетворительным. Этот случай подчеркивает тот факт, что хорошее знание интервенционных процедур жизненно важно для врачей, особенно если они работают в специализированном специализированном центре, таком как наш.

В этом случае мы досконально знаем, как выполняется ЧТК, и что такие структуры, как диафрагма и плевра, могут быть повреждены.

Уровень 1 компетенции в области ультразвукового исследования грудной клетки позволяет врачам-респираторам безопасно выполнять плевральные процедуры у постели больного в неосложненных случаях и снижает нагрузку на отделение ультразвуковой диагностики. В более сложных случаях важно обращаться к более опытному практикующему ультразвуковому специалисту.

Резюме

Пациентка 83 лет обратилась с жалобой на обструктивное нарушение функциональных тестов печени и ей был поставлен диагноз метастатическая холангиокарцинома.Было предпринято несколько попыток дренирования через PTC, и у нее развился билиарный сепсис, впервые возникшая фибрилляция предсердий и правый плевральный выпот. Это было расслоено и локализовано на УЗИ. 3 л кровянистой жидкости дренированы с помощью плевральной дренажной трубки Сельдингера. Считалось, что гемоторакс возник из-за неудачных ПТК. Пациент выздоровел, был выписан домой для лечения онкологии.

Сноски

Заявление о заинтересованности
Не заявлено.

Гемоторакс — Physiopedia

Термин гемоторакс можно определить как попадание плевральной жидкости и крови в плевральную полость. Для диагностики гемоторакса это должна быть плевральная жидкость с гематокритом от 25% до 50% крови пациента. ^[1]

Плевра состоит из двух слоев. Один из них покрывает поверхность легких (висцеральную плевру), а другой — внутреннюю часть грудной стенки (париетальная плевра). (Более подробная информация по анатомии легких).Эти слои плевры слипаются друг с другом, чтобы предотвратить коллапс легкого даже при выдохе воздуха из легкого. Если воздух или жидкость попадают в плевральную полость между этими слоями плевры, это вызывает коллапс легкого из-за его упругой отдачи. Если в плевральную полость попадает только воздух, это вызывает пневмоторакс. Если жидкость или кровь попадают в плевральную полость, это может вызвать плевральный выпот или гемоторакс. ^[2]

Основная причина гемоторакса — острая или тупая травма грудной клетки.Ятрогенный или спонтанный гемоторакс встречается реже. Ятрогенный гемоторакс, скорее всего, возникает как осложнение сердечно-легочной хирургии, установки подключичного или яремного катетера или биопсии легкого и плевры. ^[1] ^[3] Спонтанный гемоторакс обычно вызывается разрывом спаек плевры, новообразованием, метастазами в плевре и является осложнением антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии. ^[4]

Боль в груди
Одышка
Лихорадка
Тахикардия
Снижение звуков дыхания на пораженной стороне
Бледность
Холодный пот

Первоначальное лечение в большинстве случаев осуществляется с помощью дренирования плевральной трубки, когда большая трубка является адекватным начальным доступом, если не подозревается расслоение или разрыв аорты.^[3] (Для получения дополнительной информации о дренаже грудной клетки). После выполнения торакостомии через трубку необходимо повторить рентгенографию грудной клетки, чтобы определить положение грудной трубки, выявить другую внутригрудную патологию и подтвердить, полностью ли дренирована кровь из плевральной полости. ^[4] ^[2] Плевральный выпот и оценка симптомов (ПОЖАЛУЙСТА) Результаты исследования показывают улучшение одышки и переносимости физической нагрузки у большинства пациентов с симптоматическим плевральным выпотом после дренирования ^[5].

Иногда может использоваться хирургическое исследование. Это может быть показано, если кровопотеря через дренаж грудной клетки превышает 1500 мл за 24 часа или 200 мл в час в течение нескольких последовательных часов и при необходимости повторных переливаний крови для поддержания гемодинамической стабильности. ^[6] ^[7] ^[8] Пациентов с активной кровопотерей, но стабильной гемодинамикой, можно лечить с помощью видео-торакоскопической хирургии (VATS). Это может быть использовано для остановки кровотечения, а также для удаления тромбов и разрушения спаек.Торакотомия — это процедура выбора для хирургического исследования грудной клетки при массивном гемотораксе или постоянном кровотечении. ^[2]

Нет опубликованных данных о физиотерапевтическом лечении пациентов с пневмотораксом или гемотораксом.

В качестве рекомендаций по ведению пациентов с гемотораксом можно рассматривать:

Клиническая картина пациента должна помочь физиотерапевту решить, какое лечение ему подходит.
Если у пациента установлена дренажная трубка и межреберный дренаж, лечение может отличаться от лечения, когда пациенту была сделана операция.
Помогает улучшить вентиляцию, оксигенацию и повторно наполнить ателектатические области легких. Это можно сделать с помощью упражнений на глубокое дыхание.
Помогает улучшить переносимость физической нагрузки и подвижность пациента. Это может быть сделано с помощью мобилизационных или общеукрепляющих упражнений.
Помогает поддерживать чистоту дыхательных путей.Это можно сделать, продемонстрировав пациенту приемы оказания помощи при кашле, которые помогут избавиться от любых выделений.

Диагноз пневмоторакса необходимо аннулировать с помощью визуализации. Гематокрит жидкости из плевральной полости также можно было проверить, чтобы определить, можно ли диагностировать плевральный выпот или гемоторакс.

↑ ^1,0 ^1,1 Патрини Д., Панагиотопулос Н., Парараджасингем Дж., Гвинианидзе Л., Икбал Ю., Лоуренс Д. Этиология и лечение спонтанного гемоторакса.Журнал грудных болезней. 2015 Март; 7 (3): 520.
↑ ^2,0 ^2,1 ^2,2 Boersma WG, Stigt JA, Smit HJ. Лечение гемоторакса. Респираторная медицина. 2010, 1 ноября; 104 (11): 1583-7.
↑ ^3,0 ^3,1 Йем I, Сассун С. Гемоторакс и хилоторакс. Curr Opin Pulm Med 1997; 3: 310e4.
↑ ^4,0 ^4,1 Бауманн М. Х., Стрэндж К., Хеффнер Дж. Э., Лайт Р., Кирби Т. Дж., Кляйн Дж., Лукетич Дж. Д., Паначек Е. А., Сан С. А..Консенсусная группа AACP по пневмотораксу. Управление спонтанным пневмотораксом: согласованное заявление Делфи Американского колледжа грудных врачей. Сундук, февраль 2001 г .; 119 (2): 590e602.
↑ Муруганандан С., Аззопарди М., Томас Р., Фицджеральд Д.Б., Куок Ю.Дж., Чеа Х.М., Рид Калифорния, Баджен, Калифорния, Иствуд П.Р., Дженкинс С., Сингх Б. Исследование одышки у пациентов с оценкой плеврального выпота и симптомов (ПОЖАЛУЙСТА). симптоматический плевральный выпот. Европейский респираторный журнал. 2020 Янв 1.
↑ Али Х.А., Липпманн М., Мундатхадже У, Халик Г.Спонтанный гемоторакс: всесторонний обзор. Сундук 2008; 134: 1056e65.
↑ Лю Д-В, Лю Х-П, Линь П. Дж. И др. Видеоассистированная торакальная хирургия при лечении травм грудной клетки. J. Trauma 1997; 42: 670e4.
↑ Lowdermilk GA, Naunheim KS. Торакоскопическая оценка и лечение травм грудной клетки. Surg Clin North Am 2000; 80: 1535e42.

Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с механизмом незначительной травмы: клинический случай | Журнал медицинских историй болезни

83-летний японец проснулся от сна и упал с кровати высотой примерно 40 см.Через 3 часа он вызвал скорую помощь из-за постоянной боли в груди и спине слева и был переведен в нашу больницу. Он также упал за 3 дня до обращения в нашу больницу и получил травму левой руки и затылочной области головы, от которых он лечился в другом месте. В анамнезе у него был инфаркт головного мозга, фибрилляция предсердий и рак простаты, и ему прописали апиксабан 2,5 мг два раза в день и бикалутамид 80 мг в день. Его обычная история и семейная история ничем не примечательны.Он был врачом на пенсии и жил с сестрой своей жены. По прибытии в отделение неотложной помощи его жизненно важные признаки были следующими: температура 36,2 ° C; пульс 68 ударов в минуту с нерегулярным ритмом; частота дыхания 24 вдоха в минуту; артериальное давление 143/64 мм рт. и насыщение кислородом, 100% на 6 л / мин с простой кислородной маской. Его статус по шкале комы Глазго был 13 (E3V4M6), что указывает на незначительное нарушение сознания из-за легкой травмы головного мозга. При осмотре было обнаружено, что он сонный, бледный и беспокойный.Тоны его сердца были ничем не примечательны. Верхушка сердца не пальпируется. Его трахея располагалась по центру, и левостороннее расширение грудной клетки было уменьшено. Была значительная болезненность в груди слева. С левой стороны груди послышались грубые потрескивания и приглушенное дыхание. Живот не вздут. Гепатоспленомегалии не было. Его черепное обследование было нормальным. Его конечности были нормальными, за исключением левой руки, на которой был синяк. Анализ газов артериальной крови (ГАК) показал: pH 7.38; парциальное давление диоксида углерода (PCO ₂) 30 мм рт. парциальное давление кислорода (PO ₂) 211 мм рт. бикарбонат (HCO ^3-), 17,5 ммоль / л; избыток основания — 6,5 ммоль / л; гемоглобин 12,2 г / дл; и лактат 6,0 ммоль / л. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография (КТ) выявили левый гемоторакс с переломами 9–12 ребер, которые, как мы подозревали, были связаны с травмой, полученной во время первого падения за 3 дня до госпитализации (рис. 1a – d). Его кровяное давление постепенно снизилось до 93/45 мм рт. Ст. После КТ, после чего была начата интенсивная жидкостная реанимация.КТ с контрастированием (CECT) через 4 часа показала ухудшение гемоторакса с экстравазацией контраста в области, снабжаемой десятой межреберной артерией (рис. 2a – c). Первоначально с помощью трубочной торакостомии в пятом межреберье было удалено 950 мл гемоторакса. TAE приводил к стабилизации гемодинамики (рис. 2d). Он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (ICU) после TAE, но испытал стойкое дренирование грудной клетки со скоростью> 200 мл / час, в конечном итоге достигнув общего объема 1820 мл. Измерения АД показали, что его гемоглобин упал до 7.6 г / дл, несмотря на переливание 4 единиц эритроцитов (эритроцитов).

Рис. 1

Результаты рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии пациента. Рентгенография грудной клетки по прибытии в отделение неотложной помощи показывает левый гемоторакс ( a ). Первые изображения компьютерной томографии показывают гемоторакс ( b ) и перелом десятого ребра ( c ). Множественные переломы 9-12 ребер ( стрелка ) выявляются по ( d )

Рис. 2

Данные компьютерной томографии и ангиографии с контрастированием.Компьютерная томография с контрастным усилением ( a ) показывает усиление гемоторакса по сравнению с показанным на рис. 1b. На изображениях компьютерной томографии с контрастированием на ранней и поздней фазе показана экстравазация межреберной артерии ( стрелка ; b ) и увеличенная область экстравазации ( стрелки ; c ), соответственно, около десятого ребра. Ангиография ( d ) показывает экстравазацию ( стрелка )

Торакотомия через 4 часа после TAE выявила активное кровотечение из раны с частичной толщиной на периферии его левой диафрагмы, соответствующей краю сломанного десятого ребра ( Инжир.3а). Раздавленное кровоточащее поражение было удалено из его диафрагмы, и место было зашито. Его сломанные ребра были зафиксированы, гемодинамическая стабилизация подтверждена, гемоторакс в дальнейшем не возник (рис. 3б). Во время операции ему потребовалось по 6 единиц эритроцитов и свежезамороженной плазмы. Он был выписан из отделения интенсивной терапии на 4-й день больницы, а на следующий день была удалена дренажная трубка. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 29-й день он был переведен в другую больницу на реабилитацию без осложнений.Он оставался в доме престарелых, и после выписки его не посещали. Его лечили в больнице, где он работал, и через 6 месяцев после выписки никаких побочных эффектов не наблюдалось.

Рис.3

Травма диафрагмы. Место повреждения диафрагмы с сочлением из ветвей диафрагмальной артерии во время операции ( стрелка ; a ) удаляется и место зашивается ( стрелка ; b )

Заболевания плевры Плеврит, плевральный выпот, пневмоторакс, гемоторакс, гемоторакс Health & Hospitals, Raleigh & Wake County, NC

Плевра — это тонкая мембрана, которая покрывает легкие и выстилает внутреннюю часть грудной клетки.Когда есть проблема в плевральной области, это может быть связано с воспалением плевры или скоплением жидкости, воздуха, газа или кислорода в плевральной полости.

В WakeMed наши торакальные хирурги предлагают комплексную помощь при заболеваниях плевры, которые сильно различаются и могут вызвать травмы и боль в груди. Мы используем новейшие доступные технологии, включая минимально инвазивные и роботизированные методы торакальной хирургии, когда это возможно, — чтобы минимизировать риск осложнений, уменьшить кровопотерю и ускорить выздоровление.

Типы и причины заболеваний плевры

К наиболее распространенным типам заболеваний плевры относятся: • Плеврит, инфекция плевральной полости. Часто это вызвано вирусной инфекцией.

Плевральный выпот — скопление жидкости в плевральной полости. Обычно это вызвано застойной сердечной недостаточностью.
Пневмоторакс, скопление воздуха или газа в плевральной полости. Часто причиной являются другие заболевания легких, такие как ХОБЛ и туберкулез.
Гемоторакс, скопление крови в плевральной полости, обычно вызванное травмой грудной клетки.

Симптомы болезней плевры

Общие симптомы заболеваний плевры могут включать:

Одышка
Кашель
Боль в груди, часто острая или колющая
Лихорадка и озноб
Учащенное дыхание или частота сердечных сокращений
Усталость

Диагностика заболеваний плевры

Если мы подозреваем заболевание плевры, наши врачи подробно изучат историю болезни и проведут тщательный медицинский осмотр, включая прослушивание сердца и легких.

Мы можем заказать диагностические тесты, включая анализы крови или биопсию, для выявления признаков заболевания плевры или исключения других состояний. Визуальное сканирование также может быть полезным для поиска карманов жидкости или воздуха в плевральной полости и может включать ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансное изображение (МРТ) или компьютерную томографию (КТ).

Лечение заболеваний плевры

Лечение заболеваний плевры направлено на удаление жидкости, воздуха или крови из плевральной полости, что должно облегчить симптомы.Часто помогает лечение основного заболевания, и дальнейшее медицинское вмешательство не требуется.

В случаях, когда требуется операция по удалению жидкости, воздуха или крови, команда торакальных хирургов WakeMed предлагает как роботизированную, так и видео-торакоскопию (VATS), при которой торакальная операция выполняется с помощью небольшой видеокамеры, вводимой в грудную клетку пациента через небольшой промежуток. разрезы. Пациента помещают под общий наркоз для процедуры, которая занимает несколько часов.

Назначить встречу

Мы приветствуем новых пациентов.Если вы хотите встретиться с одним из торакальных экспертов WakeMed, запишитесь на прием, позвонив нам по телефону 919-231-6333.

Заболеваний плевры | Michigan Medicine

Грудная (грудная или плевральная) полость — это пространство, которое окружено позвоночником, ребрами и грудиной (грудиной) и отделено от брюшной полости диафрагмой. Грудная полость содержит сердце, грудную аорту, легкие и пищевод (глотательный проход) среди других важных органов. Стенка грудной полости состоит из грудной клетки и диафрагмы.Грудная полость выстлана тонкой блестящей мембраной, называемой плеврой, которая покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и распространяется также на легкие. Обычно плевра выделяет небольшое количество жидкости, которая служит смазкой для легких, когда они движутся вперед и назад к стенке грудной клетки во время дыхания.

Плевру и плевральную полость поражает множество состояний, каждое из которых имеет разные причины, симптомы и методы лечения.

Типы заболеваний плевры

Гемоторакс : скопление крови в плевральной полости.

Причины: Большинство травм грудной клетки; другие причины включают рак легких / плевры и хирургическое вмешательство на груди / сердце
Симптомы: боль в груди, одышка, беспокойство / беспокойство, учащенное сердцебиение, дыхательная недостаточность, если большая

Плевральный выпот : скопление лишней жидкости в плевральной полости; это скопление давит на легкие и препятствует полному расширению при дыхании. Это одна из самых распространенных проблем, связанных с плеврой.

Причины: застойная сердечная недостаточность, рак легких, пневмония, туберкулез, заболевание печени, тромбоэмболия легочной артерии, волчанка, побочная реакция на определенные лекарства

Симптомы: могут протекать бессимптомно (без симптомов) или вызывать одышку и кашель

Эмпиема: Скопление гноя в плевральной полости. Это тип плеврального выпота, который обычно связан с пневмонией (инфекцией соседнего легкого). Симптомы — это симптомы пневмонии (кашель, лихорадка), а также одышка и нарушение дыхания.

Опухоли плевры: Злокачественные опухоли, возникающие из плевры (например, мезотелиома) или распространяющиеся на плевру (метастатические) из другого места, и доброкачественные опухоли, возникающие из плевры.

Симптомы: одышка, боль в груди, кашель, неожиданная потеря веса

Плеврит : Воспаление плевры

Причины: инфекция дыхательной системы вирусом или бактериями, утечка воздуха в плевральную полость из-за прокола легкого, травма грудной клетки, туберкулез или другая инфекция, опухоль в плевральной полости, ревматоидный артрит, волчанка, серповидно-клеточный криз, легочные эмболия, панкреатит, осложнения после операции на сердце

Симптомы: боль в груди при глубоком вдохе, одышка, лихорадка и / или озноб, отек и / или болезненность суставов, неожиданная потеря веса

Пневмоторакс: Накопление воздуха в плевральной полости между внешней стороной легкого и внутренней стороной грудной клетки.

Причины: повреждение легкого, вызывающее утечку воздуха, хроническую обструктивную болезнь легких или другое заболевание легких, туберкулез, разрыв пузырей (пузырей), механическую вентиляцию легких

Симптомы: одышка, учащенное дыхание, боль в груди при глубоком вдохе (плеврит), цианоз (посинение кожи), респираторный дистресс при больших объемах

Диагностика

Заболевание плевры можно заподозрить на основании истории болезни и результатов физикального обследования.Это подтверждается рентгеновским снимком грудной клетки, который показывает внутреннюю часть грудной клетки, и компьютерной томографией — серией изображений внутренней части тела, сделанных под разными углами и глубиной, чтобы выявить высокий уровень детализации. Чтобы гарантировать, что кровеносные сосуды и органы четко отображаются на этих сканированиях, краситель можно проглотить или ввести в вену во время выполнения сканирования. Некоторые анализы крови также могут быть полезны для определения причины и тяжести заболевания плевры.

Процедуры

Лечение плевры определяется состоянием и может варьироваться от установки плевральной трубки для удаления воздуха, дренирования жидкости с помощью иглы (плевроцентез) или дренажной дренажной трубки или вскрытия грудной клетки для удаления пораженной плевры (декортикация).

Абразив плевральной поверхности для достижения прилегания легкого к грудной стенке может потребоваться при рецидивирующем пневмотораксе.

В некоторых случаях злокачественного новообразования (мезотелиома) может быть показано удаление всей плевры, а также подлежащего легкого (экстраплевральная пневмонэктомия).

Ваш врач обсудит с вами диагноз и варианты хирургического и консервативного лечения.

Чтобы записаться на прием, пожалуйста, посетите нашу страницу с адресами, чтобы узнать номера телефонов.

Травма груди

Автор: Нур-Айн Надир, доктор медицины, Натан Стюмпфиг, DO Kaiser Permanente Central Valley

Редактор: Николас Э. Кман, доктор медицины, OSU Wexner Medical Center Департамент неотложной медицины

Обновлено: Ноябрь 2019

Пример из практики

21-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с жалобами на боль в груди и одышку, которые начались после того, как он был вовлечен в ссору за пределами заправочной станции.Пациент утверждает, что ему нанесли удар неизвестным предметом в правую сторону груди. Пациент заявляет, что ему кажется, что он не может дышать. При осмотре пациент может говорить, но у него сильно затруднено дыхание. Справа, вверху спереди грудной клетки большая колотая рана. Отмечается, что его трахея отклонена влево.

Цели

По завершении этого модуля вы должны уметь:

Диагностировать, реанимировать, стабилизировать и лечить пациентов с травмой грудной клетки.
Определите общие патофизиологические состояния, встречающиеся у пациентов с травмами грудной клетки.
Опишите компоненты первичного обследования пациента с травмой грудной клетки.
Создайте дифференциальный диагноз потенциальных травм на основании анамнеза и физического осмотра.
Перечислите наиболее часто используемые методы визуализации при травмах грудной клетки.
Обсудите возможное расположение пациентов с травмой грудной клетки на основе их диагноза.
Оценить необходимость экстренного хирургического вмешательства при определенных состояниях травмы грудной клетки.

Введение

Грудная полость содержит три основных анатомических системы: дыхательные пути, легкие и сердечно-сосудистую систему. Таким образом, любая тупая или проникающая травма может вызвать серьезные нарушения в работе каждой из этих систем, которые могут быстро оказаться опасными для жизни, если их быстро не выявить и не лечить. На травмы грудной клетки приходится примерно 25% смертности пациентов с травмами.1,2 Этот показатель намного выше у пациентов с политравматическими повреждениями. 85-90% пациентов с травмой грудной клетки можно быстро стабилизировать и реанимировать с помощью нескольких критических процедур.Пациенты с травмами обычно встречаются во всех отделениях неотложной помощи, а не только в определенных травматологических центрах. По этой причине медицинские работники скорой помощи должны быть готовы соответствующим образом оценить, реанимировать и стабилизировать состояние любого пациента с травмой грудной клетки.

В отличие от других заболеваний, пациенты с травмами часто обращаются с известным травматическим механизмом, таким как столкновение с автомобилем, падение, огнестрельное или ножевое ранение. В редких случаях пациент может присутствовать в состоянии значительного изменения психического статуса и быть не в состоянии предоставить какой-либо значимый анамнез.В этих ситуациях определенные признаки физического обследования, позволяющие определить наличие травмы, включают такие признаки, как ушибы, порезы или деформации. Также можно оценить крепитацию над грудной стенкой.

У пациентов, находящихся в сознании и в сознании, травма грудной клетки может проявляться болью в груди, одышкой, болью в спине или животе, а иногда и обмороками. Пациенты с нестабильной травмой грудной клетки могут проявлять признаки тяжелой респираторной недостаточности или глубокого шока, требующие срочной реанимации.Пациенты с нестабильной травмой грудной клетки также могут ухудшаться до точки остановки травмы и, в зависимости от механизма травмы грудной клетки, могут быть кандидатами на экстренную торакотомию ED.

Механизм повреждения

Травмы грудной клетки можно различить по механизму повреждения. Тупая травма относится к механизмам, вызывающим повышенное внутригрудное давление, таким как столкновения автомобилей (наиболее частая причина травм грудной клетки) и падения. Для сравнения, проникающая травма в основном относится к выстрелам, колотым ранениям и иногда к пронзанию.Существует значительное совпадение различных травм, возникающих как при проникающей, так и при тупой травме грудной клетки. Однако, по сравнению с проникающей травмой, пациенты с тупой травмой грудной клетки могут иметь более тонкое представление с менее очевидными результатами физического осмотра.

Первоначальные действия и первичное обследование

Опасные для жизни травмы, связанные с травмами грудной клетки, часто выявляются при первичном обследовании путем тщательной оценки ABCDE пациента.

Травмы грудного отдела грудной клетки, которые необходимо выявить и лечить при первичном обследовании:

Обструкция дыхательных путей
Напряженный пневмоторакс
Открытый пневмоторакс
Ушиб грудной клетки и легочной артерии

Вторичное обследование: потенциально опасные для жизни травмы грудной клетки

Травма трахеобронхиального дерева
Простой пневмоторакс
Ушиб легкого
Гемоторакс
Травма тупой диафрагмы
000 Травма сердца

Эти травмы обычно требуют немедленного вмешательства, такого как интубация, декомпрессия иглой, торакостомия через зонд или перикардиоцентез.Эти опасные для жизни травмы и связанные с ними проблемы решаются по мере их обнаружения. Пациенты с травмой грудной клетки могут обратиться в отделение неотложной медицинской помощи (EMS), которые часто помещаются на спинку и в шейный воротник. Догоспитальное лечение пациентов с проникающей травмой грудной клетки может включать декомпрессию иглой, трехстороннюю окклюзионную повязку и внутривенную реанимацию. Пациенты также могут войти в отделение неотложной помощи, и в этом случае целесообразно немедленно наложить шейный ошейник и перейти к расширенной оценке жизнеобеспечения при травмах.

Все пациенты с травмами должны лечиться в соответствии с алгоритмами ATLS1:

A (Дыхательные пути с защитой позвоночника): Говорит ли пациент полными предложениями?
B (Дыхание и вентиляция): дыхание затруднено? Присутствуют ли симметричные звуки дыхания с обеих сторон?
C (Кровообращение с остановкой кровотечения): пульс присутствует и симметричен? Как выглядит кожа пациента? (холодный липкий, теплый с хорошей перфузией)
D (инвалидность): Какова их шкала GCS? Они двигают всеми конечностями?
E (Воздействие / Контроль окружающей среды): полностью обнажить пациента.Присутствует ли ректальный тонус? Есть ли макроскопическая кровь в прямой кишке?

Первоначальные вмешательства:

IV — 2 отверстия большого диаметра (минимум 18 калибра) Antecubital IV
O2 — Назальная канюля, маска для лица
Монитор: Поместите пациента на кардиомонитор .

Важно отметить, что если во время первичного обследования будет обнаружен какой-либо недостаток, проблема должна быть устранена немедленно, не продолжая до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется.Если первичный осмотр пациента не поврежден, начинается добавление к первичному осмотру и реанимация. Дополнения к первичному обследованию включают любое из следующего, если необходимо: ЭКГ, артериальную гипертензию, рентген грудной клетки, рентгеновский снимок таза, мочевой катетер, исследование eFAST и / или DPL.

Затем необходимо провести вторичное обследование. Вторичное обследование — это полный анамнез и физикальное обследование. Это выполняется после первичного обследования и после любого вмешательства, выполненного в рамках патологического первичного обследования.

Начните с анамнеза «AMPLE»:

Аллергия
Лекарства
Прошлый медицинский анамнез
Последний прием пищи
События, связанные с травмой

При осмотре грудной клетки необходимо детализировать входные и выходные ранения, общее количество ран, экхимозов и деформаций, парадоксальных движений или крепитации. Прикроватную сонографию следует использовать для выполнения исследования eFAST, которое определяет наличие пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца и внутрибрюшинной крови.

Детали механизма травмы имеют решающее значение. Для дорожно-транспортных происшествий (ДТП) важными элементами являются скорость столкновения, положение сталкивающихся автомобилей друг с другом, положение пациента в автомобиле, использование ремня безопасности, степень повреждения автомобиля (вторжение, повреждение лобового стекла, сложность высвобождения, раскрытие подушки безопасности). выявить. Что касается падений, важно знать высоту падения. При лечении пациентов с огнестрельными ранениями важны тип оружия, расстояние до стрелка и количество услышанных выстрелов.В случае колотых ран целесообразно получить информацию о типе использованного оружия.

Презентация

Травма грудной клетки может привести к нескольким серьезным и потенциально опасным для жизни травмам. Как правило, пациенты с травмой грудной клетки испытывают боль в груди и одышку, но также могут проявлять шок (измененное психическое состояние) или остановку после травмы. Показатели жизненно важных функций могут варьироваться от слегка ненормальных до чрезмерно нестабильных. Травмы грудной клетки идентифицируются по первичным признакам обследования: тахипноэ, респираторный дистресс, гипоксия, девиация трахеи, звуки дыхания, перкуссионные аномалии и деформации грудной стенки.1 Травмы грудной клетки могут варьироваться от ушиба или разрыва грудной стенки до пневмоторакса (ПТХ), грудной клетки и тампонады сердца. Любая травма внутри «коробки», описываемой как область между линиями сосков, нижней линией шеи и диафрагмой, часто приводит к повреждению нижележащих органов.

Напряженный пневмоторакс (PTX)

Напряженный пневмоторакс обычно проявляется одышкой и болью в груди при травме, а в некоторых случаях может проявляться как остановка после травмы.Воздух нагнетается в плевральную полость без каких-либо средств выхода, в конечном итоге полностью разрушая пораженное легкое. Средостение сдвигается на противоположную сторону, уменьшая венозный возврат и сдавливая противоположное легкое. Шок возникает в результате уменьшения венозного возврата, вызывающего снижение сердечного выброса, и классифицируется как обструктивный шок.

Клинические данные включают отсутствие звуков дыхания ипсилатерально по отношению к PTX, отклонение трахеи, противоположное PTX, крепитацию и вздутие яремной вены.УЗИ у постели больного можно использовать для подтверждения отсутствия скольжения легких на месте подозрения. При подозрении на диагноз «натяжение ПТХ» пациентам следует незамедлительно выполнить декомпрессию иглой с последующей торакостомией через зонд. Напряженный пневмоторакс — это клинический диагноз, и не следует откладывать рентгенографию грудной клетки для постановки этого диагноза.

Пневмоторакс

Проявление этого заболевания обычно менее драматично, чем напряженный пневмоторакс. Пациенты жалуются на боль в груди и одышку, тахикардию, тахипноэ и гипоксию.При физикальном осмотре у них часто наблюдаются двусторонние звуки дыхания, хотя обычно асимметричные с уменьшением звуков дыхания, отмечаемым на стороне PTX. Рентген грудной клетки (рисунок 1a) и прикроватное ультразвуковое исследование (рисунок 1b) полезны при постановке диагноза.

Рисунок 1а. Простой травматический левосторонний пневмоторакс. Изображение предоставлено доктором Никосом Карапасиасом Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Используется Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированная лицензия (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-sa / 3.0 /) (лицензия CC)

Рисунок 1b: Ультразвуковое изображение, включая режим M, демонстрирующее пневмоторакс. Изображение любезно предоставлено доктором Крига Боулджером, Медицинский центр Векснера при Университете штата Огайо.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс — это присасывающаяся рана грудной стенки в результате проникающего ранения. Обычно это вызвано дефектом грудной стенки более 2/3 диаметра трахеи. В этом случае воздух движется преимущественно через дефект грудной стенки, что приводит к неэффективной вентиляции и гипоксии.Пациенты обращаются с жалобами на боли в груди и одышку. Медицинский осмотр важен для звучного дыхания, всасывания воздуха из раны и поверхностного дыхания. Лечится путем наложения окклюзионной повязки с лентой с трех сторон для создания аварийного клапана. Если не проводить наложение 3-х сторонней повязки, эта травма может перерасти в натяжение ПТХ. Окончательное лечение — это трубчатая торакостомия, проводимая на ипсилатеральной стороне раны, но в другом анатомическом месте.

Гемоторакс

Жалобы пациентов включают одышку или боль в груди. Иногда симптомы могут протекать бессимптомно. Типичные результаты обследования — снижение шума при дыхании и притупление перкуссии. Хотя показатели жизненно важных функций обычно указывают на тахикардию, тахипноэ или гипоксию, они также могут быть нормальными. Диагноз можно подтвердить с помощью прикроватного ультразвукового исследования, которое может надежно выявить гемоторакс (рис. 2). Хотя рентген грудной клетки можно использовать, чувствительность вертикального рентгеновского снимка грудной клетки превосходит чувствительность портативного рентгеновского снимка грудной клетки.Типичным лечением является установка плевральной дренажной трубки по французскому методу 36-40. Если гемоторакс сохраняется, несмотря на грудную трубку, рекомендуется видеоассистированная торакоскопическая операция.

Показания для экстренной хирургии:

Выход крови более 1500 мл при первоначальной установке плевральной дренажной трубки и
2) выход крови более 200 мл / час в течение 2–4 часов.

Рис. 2: Показан сбор крови над диафрагмой (слева на рисунке, обозначенной звездочками) на этом ультразвуковом изображении гепаторенальной проекции (любезно предоставлено Creagh Boulger MD, Медицинский центр Векснера Университета штата Огайо).

Грудь с цепом

Грудь с цепом возникает, когда пациенты страдают от трех или более переломов ребер в двух местах. Это происходит, когда у сегмента грудной стенки отсутствует костная связь с остальной грудной клеткой, и это приводит к серьезному нарушению нормального движения грудной стенки — невозможности создать отрицательное давление для вентиляции. Ушиб легкого — частое осложнение. Пациенты жалуются на боль в груди, одышку, болезненное дыхание, тахикардию, учащенное сердцебиение и гипоксию.Клинические данные относятся к видимой или пальпируемой деформации, синяку или крепитации, парадоксальным движениям и наложению шин с вторичной гиповентиляцией. Для постановки диагноза можно использовать рентген грудной клетки (рис. 3). Ранняя интубация рекомендуется пожилым пациентам, пациентам с множественными переломами ребер или пациентам с дыхательной недостаточностью. Целью лечения является повторное расширение легкого с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или физиотерапии с целью предотвращения ателектаза. Для пациентов с менее тяжелыми травмами можно попробовать обезболивание и стимулирующую спирометрию.Все пациенты нуждаются в госпитализации для наблюдения.

Рис. 3. Пациент с цепной грудной клеткой, подкожной эмфиземой и ушибами легких на правой рентгенограмме грудной клетки Изображение предоставлено доктором Яном Биклом Предоставлено Радиопедией https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Использовано автор: Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированная лицензия (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC License)

Легочный ушиб

Тяжелая тупая травма груди вызывает утечку крови и белков в альвеолы, вызывая ателектаз, который может привести к синдрому острого респираторного дистресса (ОРДС) (рис. 3).Пациенты с ушибами легких могут протекать бессимптомно, но часто жалуются на одышку, боль в груди, кашель или кровохарканье. При осмотре часты тахипноэ, тахикардия и гипоксия. В тяжелых случаях могут проявляться экхимозы на стенке грудной клетки и может быть слышно снижение шума дыхания. Хотя обычно выполняется рентген грудной клетки, первоначальный рентген грудной клетки может показаться относительно нормальным, особенно в течение первых 6–12 часов после травмы. Компьютерная томография (КТ) имеет большую чувствительность и специфичность для диагностики ушибов легких.При обширных ушибах легких и значительном респираторном дистресс-синдроме может потребоваться интубация пациентов. Небольшие ушибы можно лечить с помощью консервативного лечения, которое включает стимулирующую спирометрию, легочный туалет, обезболивание и осторожное введение жидкости. Клиническая бдительность необходима пациентам с ушибом легких, так как они могут зацвести в течение первых 48 часов.

Ушиб сердца

Эта травма тесно связана с переломами грудины и чаще всего поражает правое предсердие и желудочек после тупой травмы грудной клетки.Пациенты могут поступать без каких-либо специфических признаков или симптомов, однако большинство из них сообщают о некоторой боли в груди. Физический осмотр может быть совершенно нормальным. У некоторых пациентов могут быть ушибы грудной клетки, а у пациентов с переломами грудины, вероятно, будет очевидная боль в груди. У 40% пациентов с ушибами сердца могут развиться признаки снижения сердечного выброса.

Диагноз требует серьезного клинического подозрения. ЭКГ обычно показывает неспецифические результаты, хотя можно увидеть АВ-блокаду первой степени, PVCs и правую ветвь пучка.Пациентам с подозрением на ушиб сердца требуется формальная эхокардиограмма (2D-ECHO) для оценки фракции выброса (ФВ). За ними следует наблюдать по телеметрии не менее 23 часов, так как они подвержены риску развития аритмий и кардиогенного шока. Если 2D-ECHO показывает пониженный EF (новый по сравнению с предыдущим), пациенты должны пройти стресс-тест на добутамин. Пожилые люди подвержены высокому риску этого заболевания, и важно отметить, что часто они могут обращаться в отделение неотложной помощи через 12-72 часа после травмы с признаками сердечной недостаточности.

Тампонада сердца

Тампонада сердца при травме грудной клетки вызвана проникающим ранением сердца с последующей тампонадой. Пациенты жалуются на боль в груди, одышку и часто с измененным психическим статусом. На экзамене может присутствовать триада Бека (гипотензия, вздутие яремной вены и отдаленные тоны сердца). Более частыми проявлениями являются гипотония, шок, парадоксальный пульс (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. Ст.) И сужение пульсового давления.Диагноз является клиническим, однако его можно поставить с помощью прикроватного ультразвукового исследования при выполнении исследования eFAST (рис. 4). Хотя ЭКГ может демонстрировать электрические альтернативы, это не часто наблюдается при травматической тампонаде. Рентген грудной клетки может показать увеличенный силуэт сердца. Гемодинамически стабильным пациентам показан перикардиоцентез. Удаление всего 15-20 мл может привести к немедленному улучшению гемодинамики. Неустойчивым пациентам требуется экстренное хирургическое вмешательство в операционной.Пациенты могут поступать в ПЭА, и если они теряют жизненно важные функции во время пребывания в ЭД, показана торакотомия ЭД.

Рисунок 4. Тампонада перикарда при прикроватном исследовании eFAST (изменено для выделения) Красный контур обозначает границу сердца, а звездочки обозначают области тампонады перикарда. Изображения предоставлены доктором Дэвидом Кэрроллом Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Используется Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Непортированная лицензия (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-sa / 3.0 /) (лицензия CC)

Тупая травма аорты

Тупая травма аорты или травматическое разрушение аорты обычно наблюдаются при травмах типа внезапного замедления, вторичных по отношению к резкому замедлению двигателя дорожно-транспортное происшествие со скоростью> 30 миль / ч или падением> 40 футов. Большинство травматических повреждений аорты затрагивают проксимальный отдел аорты. Пациенты делятся на три категории: A) мертвые на месте происшествия — предполагается полное рассечение аорты при ударе. Б) гемодинамически нестабильный — рассечение на всю толщину с активным кровотечением из аорты.В) Гемодинамически стабильные пациенты — пересечение частичной толщины с возможностью псевдоаневризмы аорты. Обычно они видны на артериальной связке.

Пациенты могут предъявлять расплывчатые жалобы, включая боли в груди / спине и нижних конечностях, но также могут поступать с измененным психическим статусом и крайне нестабильными жизненными показателями. У нестабильных пациентов также может быть левосторонний гемоторакс. У стабильных пациентов физические данные неспецифичны. Однако важно искать ушибы грудной клетки, а также отклонения пульса и артериального давления на конечностях.

Диагноз предлагается, если средостение расширено на рентгенограмме грудной клетки. КТА (спиральная КТ) является диагностической. Ангиография считается золотым стандартом и проводится только в том случае, если результаты спиральной компьютерной томографии однозначны. Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) может использоваться для нестабильных пациентов, хотя перед исследованием требуется интубация. Лечение гемодинамически нестабильных пациентов — это экстренная операция по пережатию аорты. Для стабильных пациентов рекомендуется агрессивный контроль АД до САД <120 мм рт.ст. с последующей хирургической коррекцией.

Травма большого сосуда

Крупные сосуды включают аорту, полую вену и легочный ствол. Пациенты демонстрируют нестабильность и гипотензию с минимальным повышением артериального давления после внутривенного введения жидкости. У большинства пациентов наблюдается выраженный гиповолемический шок. При физическом обследовании подозрения на повреждение магистральных сосудов включают расширяющуюся гематому, острый синдром верхней полой вены или гематому, сдавливающую трахею. Диагноз в первую очередь клинический. Если пациент достаточно стабилен для расширенной визуализации, полезны КТА или ангиография, однако большинство пациентов слишком нестабильны для визуализации.Лечение состоит из начальной инфузии жидкости с последующим переливанием эритроцитов. Требуется экстренное хирургическое лечение травмы в операционной.

Травма трахеобронхиального дерева

Это происходит только в 1-2% случаев тупой травмы. Обычно это вызвано быстрым замедлением, при этом повреждение в 80% случаев происходит на киле, дистальном отделе трахеи или в начале основных стволовых бронхов. Повреждения пищевода присутствуют в 25% случаев. Клиническая картина покажет одышку, дисфонию, охриплость голоса и появление подкожного воздуха.В отделении неотложной помощи медработники могут увидеть стойкий пневмоторакс с утечкой воздуха, несмотря на то, что грудная трубка установлена правильно. Пациентам может потребоваться бронхоскопия для диагностики и выборочная интубация непораженного легкого. Оперативное лечение показано при разрывах бронхов, охватывающих более 1/3 окружности.

Травматическая остановка, вторичная по отношению к проникающей травме грудной клетки

Травматическая остановка в результате проникающей травмы грудной клетки может произойти из-за проникающего повреждения сердца и повреждения большого сосуда, ведущего к массивному кровоизлиянию или тампонаде сердца, в дополнение к пневмотораксу / гемотораксу.В этих ситуациях закрытая СЛР бесполезна. Лечение требует стабилизации дыхательных путей с помощью эндотрахеальной интубации, двусторонней грудной дренажной трубки и торакотомии ED, которая позволяет проводить СЛР на открытом сердце, перикардиотомию и поперечное пережатие аорты. Если после этих вмешательств будет получен пульс, пациенты нуждаются в немедленном хирургическом вмешательстве в операционной.

Показания для торакотомии ED включают:

Проникающая травма И
Пациенты с гемодинамической нестабильностью, несмотря на соответствующую жидкостную реанимацию ИЛИ пациенты, у которых не было пульса, несмотря на СЛР в течение <15 минут

хирург должен присутствовать во время прибытия пациента, чтобы определить необходимость и потенциальный успех реанимационной торакотомии в отделении неотложной помощи (9-е издание ATLS).Эта процедура не показана пациентам с тупой травмой грудной клетки из-за крайне низкой выживаемости.

Диагностическое обследование

Рентген грудной клетки: Все пациенты с травмой грудной клетки должны получить переносную рентгенограмму грудной клетки. Однако чувствительность рентгенограммы грудной клетки составляет всего 65% для выявления острых травм, таких как пневмоторакс / гемоторакс. Рентген грудной клетки легко выполняется у постели больного с минимальным вмешательством в реанимационные мероприятия.
КТ грудной клетки: КТ-сканирование имеет гораздо более высокую чувствительность, чем рентгенография грудной клетки, для обнаружения острых травм грудной клетки, однако получение КТ грудной клетки требует транспортировки из отделения неотложной помощи, а получение изображений может задержать оказание медицинской помощи.КТ может быть невозможна, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов.
eFAST Ultrasound: Недавние исследования8 также установили полезность прикроватного ультразвукового исследования, в частности исследования eFAST, в диагностике и лечении нескольких острых травм грудной клетки, таких как гемоторакс, пневмоторакс и тампонада сердца.
ЭКГ: ЭКГ может быть полезна пациентам с тупой травмой грудной клетки или одиночным автомобилем MVA, чтобы помочь выяснить причину аварии.
Пульсоксиметрия: помогает оценить адекватность оксигенации и потребность в дополнительном кислороде.
Лабораторное тестирование: Анализ крови, в том числе ABG, не очень полезен при диагностике любого из перечисленных выше состояний. Как правило, всем пациентам с травмой следует запрашивать тип и обследование в случае необходимости переливания крови. Общий анализ крови поможет позже определить объем кровопотери. Пациентам с ушибом сердца потребуются серийные тропонины.

Лечение

Непосредственной целью лечения пациентов с травмой грудной клетки является поддержание или восстановление адекватной перфузии кислорода к системам конечных органов путем обеспечения вентиляции и гемодинамической поддержки.Каждое вмешательство направлено на смягчение процесса конкретного заболевания и подробно описано выше.

Гемодинамически нестабильные пациенты: Внутривенное переливание кристаллоидной жидкости и эритроцитов (O-Neg) с вероятной потребностью в экстренном или хирургическом вмешательстве.
Пневмоторакс натяжения: Торакостомия с декомпрессией иглой с последующей торакостомией через трубку
Пневмоторакс: Торакостомия через трубку. Смотрите видео о размещении плевральной дренажной трубки по адресу: https: // www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
Открытый пневмоторакс: Трехсторонняя перевязка клапана и установка трубки на месте отдельно от травмы
Гемоторакс: Торакостомия через трубку. Если при первоначальной установке плевральной дренажной трубки было получено более 1500 мл крови или более 150-200 мл / час x 4 часа, тогда необходимо хирургическое вмешательство.
Цепная грудная клетка: Симптоматическая поддержка с интубацией и вентиляцией по мере необходимости. Необходимы стимулирующая спирометрия и легочная терапия.В крайних случаях пациентам может потребоваться кардиоторакальное хирургическое вмешательство.
Ушиб легких: Симптоматическая поддержка с высоким потоком кислорода, стимулирующей спирометрией, обезболиванием и, при необходимости, интубацией.
Ушиб сердца: Тщательный мониторинг любых значительных изменений фракции выброса с помощью ЭКГ, эхокардиограммы и сердечных маркеров.
Тампонада сердца: Перикардиоцентез с последующей операционной торакотомией. Смотрите видео процедуры по адресу: https: // www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
Тупая травма аорты: У стабильных пациентов лечение направлено на контроль артериального давления с последующим тщательным наблюдением и отсроченным восстановлением аорты. Если пациент нестабилен, необходимо переливание большого объема крови и экстренное восстановление аорты с помощью кардиоторакальной и сосудистой хирургии.
Травма большого сосуда: У нестабильного пациента требуется переливание большого объема крови и экстренное хирургическое вмешательство.

Жемчуг и ловушки

Пациенты с травмой грудной клетки могут иметь несколько состояний, каждое из которых может быть остро опасным для жизни; большинство этих состояний можно клинически диагностировать и лечить во время первичного обследования.
Напряженный пневмоторакс — это клинический диагноз, рентгенография грудной клетки не показана для постановки этого диагноза.
Прикроватное ультразвуковое исследование может быть чрезвычайно полезным для диагностики острых травм грудной клетки.
Только гемодинамически стабильные пациенты должны отправляться на расширенную визуализацию, такую как компьютерная томография.
Торакотомия ED предназначена только для пациентов с остановкой травмы вследствие проникающей травмы грудной клетки.

Пример из практики

У пациента отмечается тяжелая респираторная недостаточность.Существует серьезная проблема напряженного пневмоторакса, учитывая тип и локализацию травмы. Кислород подавался через маску без ребризера, и была выполнена декомпрессия с правой иглой, которая принесла временное облегчение. После декомпрессии иглой грудная трубка 28 F была помещена в правую среднюю подмышечную линию. Последующий рентген грудной клетки показал правильное размещение грудной клетки с небольшим левосторонним пневмотораксом. Пациент находился под наблюдением в больнице в течение 3 дней и после удаления плевральной дренажной трубки выписан домой.

Ссылки

ATLS: Продвинутая поддержка жизни при травмах для врачей (Руководство для студентов). Девятое изд. Американский колледж хирургов; 2013.
Бернардин Б. и Дж. М. Троке. (2012). Первичное лечение и реанимация тяжелой травмы грудной клетки. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки 30, 377.
Dev, SP (10/11/2007). «Видео по клинической медицине. Введение грудной трубки ». Медицинский журнал Новой Англии (0028-4793), 357 (15), стр. e15.
Fitch, MT (22.03.2012). «Видео по клинической медицине. Экстренный перикардиоцентез ». Медицинский журнал Новой Англии (0028-4793), 366 (12), стр. e17.
Карми-Джонс Р., Намиас Н., Коимбра Р. и др. Критические решения Western Trauma Association при травме: проникающая травма груди. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 994.
Надир, Н.

1.Паспортная часть:

Гемоторакс — Med24info.com

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

история болезни и способы исследования

Что такое бронхофония

Методы определения бронхофонии

Симптоматика

Диагностика

Как проводится процедура

Расшифровываем результаты

Аускуляция

Какова историческая эволюция лечения гемоторакса?

Хирургический случай гемоторакса

Задача 1

Ответ 1

Задача 2

Ответ 2

Задача 3

Задача 4

Ответ 4

Выводы

Резюме

Сноски

Гемоторакс — Physiopedia

Массивный гемоторакс из-за двух источников кровотечения с механизмом незначительной травмы: клинический случай | Журнал медицинских историй болезни

Заболевания плевры Плеврит, плевральный выпот, пневмоторакс, гемоторакс, гемоторакс Health & Hospitals, Raleigh & Wake County, NC

Типы и причины заболеваний плевры

Симптомы болезней плевры

Диагностика заболеваний плевры

Лечение заболеваний плевры

Назначить встречу

Заболеваний плевры | Michigan Medicine

Типы заболеваний плевры

Диагностика

Процедуры

Травма груди

Пример из практики

Цели

Введение

Первоначальные действия и первичное обследование

Презентация

Напряженный пневмоторакс (PTX)

Пневмоторакс

Открытый пневмоторакс

Гемоторакс

Грудь с цепом

Легочный ушиб

Ушиб сердца

Тампонада сердца

Тупая травма аорты

Травма большого сосуда

Травма трахеобронхиального дерева

Травматическая остановка, вторичная по отношению к проникающей травме грудной клетки

Диагностическое обследование

Лечение

Жемчуг и ловушки

Пример из практики

Ссылки

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ