Функция прямой кишки: расположение, строение и функции органа

Содержание

расположение, строение и функции органа

Прямая кишка является частью толстого кишечника

Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.

Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще.

Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.

Задний проход

Задний проход — конечная часть прямой кишки — является наружным отверстием заднепроходного канала. В норме задний проход представляет собой щелевидное углубление, ведущее в заднепроходный канал.

Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.

Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода.

Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см.

Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.

При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.

Заднепроходной канал

Длина заднепроходного канала — 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами.

По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.

В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.

Внутренний сфинктер

Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина — от 3 до 3,6 см.Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры.

Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.

Наружный сфинктер

Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.

Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.

Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.

Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.

Прямая кишка — это конечный отдел толстой кишки и желудочно-кишечного тракта. Назначением прямой кишки является накопление отходов пищеварения — каловых масс и их эвакуация из организма

Анатомия прямой кишки

Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин — предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин — матка и влагалище.

Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием .

1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел, 2. верхнеампулярный отдел, 3. среднеампулярный отдел, 4. нижнеампулярный отдел и

5. промежностный отдел.

Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки. Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение).

Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).

В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О’Бэмрна-Пирогова-Мютье.

Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой — широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения).

На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.

Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки — это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2).

Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ч 3,5 см, толщина ~5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки.

В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор). 3.

Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ч 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон.

Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярныеобразования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.

Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называетсяампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называетсязаднепрохомдным (анальным) каналом. Заднепрохомдный канал имеет открывающееся наружу отверстие — задний проход (анус).

Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке

Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены.

Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Иннервация прямой кишки

Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностныминервами.

Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).

Обращает на себя внимание определенное сходство в развитии, морфологии и функциях начального отдела желудочно-кишечного тракта — пищевода и конечного отдела желудочно-кишечного тракта — прямой кишки, а также существенные отличия пищевода и прямой кишки от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Топография прямой кишки

Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика.

У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной.

Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани.

Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Записаться на прием

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой терминальный (конечный) отдел пищеварительного тракта. Она является непосредственным продолжением толстого кишечника, однако отличается от него как по своему строению, так и по своим функциям.

Строение прямой кишки

Прямая кишка находится в полости малого таза. Ее длина у взрослого человека составляет примерно 15 см. Она заканчивается заднепроходным отверстием (анусом), расположенным на коже промежности.

Прямая кишка состоит из трех слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Снаружи она покрыта достаточно прочной фасцией. Между мышечной оболочкой и самой фасцией имеется тонкий слой жировой ткани. Этот слой помимо прямой кишки окружает у женщин шейку матки, а у мужчин – предстательную железу и семенные пузырьки.

Несколько выше заднепроходного отверстия слизистая оболочка образует многочисленные вертикальные складки – столбики Морганьи.

Между столбиками имеются складки, в которых могут задерживаться небольшие частички кала, инородные тела, что в свою очередь может стать причиной развития воспалительного процесса.

Запоры, воспаления могут привести к появлению на поверхности складок сосочков (возвышение обычной слизистой оболочки), которые иногда ошибочно принимают за полипы прямой кишки.

Функции прямой кишки

В прямой кишке происходит накопление и затвердевание кала перед процессом дефекации. Эта эвакуаторная функция в значительной мере контролируется сознанием и волей человека.

Заболевания прямой кишки

Все патологии прямой кишки оказывают огромное влияние на качество и уровень жизни любого человека. Поэтому современная медицина уделяет огромное внимание профилактике заболеваний и лечению прямой кишки.

Для диагностики заболеваний используются различные инструментальные и неинструментальные методы диагностики: физиологические, рентгенологические, лабораторные методы исследования.

Однако самым информативным методом является колоноскопия, позволяющая выявить многие, в том числе предраковые заболевания и рак прямой кишки.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями прямой кишки являются:

Проктит – воспалительный процесс в прямой кишке;
Выпадение прямой кишки – основной причиной этой патологии чаще всего является ослабление мышц , образующих тазовое дно;
Фиссуры (трещины) – небольшие разрывы слизистой оболочки прямой кишки;
Полипы прямой кишки – обычно не доставляют больным никакого дискомфорта. Однако со временем они могут перерождаться в злокачественную опухоль;
Рак прямой кишки – достаточно грозное и опасное заболевание. Лечение его оперативное и заключается в удалении прямой кишки (частичном или полном вместе с анусом). Если больной с раком прямой кишки поздно обращается за медицинской помощью и выполнить радикальную операцию уже не возможно, то ему назначают паллиативное лечение (лучевая, химиотерапия), целью которого является продление жизни больного и улучшение ее качества. Для того чтобы своевременно диагностировать рак прямой кишки следует регулярно проходить медицинские осмотры, особенно людям, страдающим полипами прямой кишки.

Лечением прямой кишки занимаются врачи проктологи. Многие болезни лечатся консервативно и только при безуспешности проводимой терапии возникают показания к хирургическому вмешательству.

После удаления прямой кишки накладывают противоестественное заднепроходное отверстие (колоностома) или, если позволяет состояние больного, проводят реконструктивные операции (создают искусственную прямую кишку из участка толстого кишечника).

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Анатомия прямой кишки: расположение и строение

Прямая кишка (лат. – rectum, греч. – proktos) – дистальный отдел толстого кишечника, расположенный между сигмовидной ободочной кишкой и анусом. Ее основные функции – скопление каловых масс и выведение их наружу.

Средняя длина прямой кишки – 13-16 см, а вот диаметр на всем ее протяжении неодинаков. В самой широкой части он достигает 8 см, а в узкой составляет всего 4 см. Анатомия прямой кишки, несмотря на ее небольшие размеры, довольно сложная.

Это понятие подразумевает не только строение стенок органа, но и его кровоснабжение, иннервацию, топографию (синтопию).

Содержание

Топография (расположение) прямой кишки в организме

Прямая кишка является продолжением сигмовидной. Начинается она на уровне третьего крестцового позвонка. Расположена в малом тазу. И только анальный канал относится к промежности.

Спереди прямая кишка у мужчин соседствует с мочевым пузырем, простатой и семенными пузырьками, а у женщин – с задней стенкой влагалища и частично – с маткой.

Позади прямой кишки пространство между ее фасцией и крестцом заполнено лишь жировой клетчаткой, других плотных перемычек из соединительной ткани нет. По бокам находятся седалищно-прямокишечные ямки, через которые проходят относительно крупные кровеносные сосуды.

По форме прямая кишка напоминает латинскую букву S, при этом она повторяет естественные изгибы крестца и копчика. Первый изгиб, обращенный кзади, ─ крестцовый, а второй – с выпуклостью вперед – промежностный.

3d Render of Human Large Intestine

Отделы прямой кишки

Прямая кишка состоит из трех отделов: верхнего ─ ректосигмоидного (или надампулярного), среднего ─ ампулы и конечного ─ анального канала, заканчивающегося заднепроходным отверстием (анусом).

Ректосигмоидная часть. Она обладает небольшими размерами и представляет собой зону перехода сигмовидной кишки в прямую. Длина этого отдела составляет не более 2-3 см, а диаметр – около 4 см Мышечные волокна в этом отделе расположены равномерно по окружности, а сосуды идут вдоль, а не поперек, как в других отделах толстого кишечника.

Ампулярная часть. Самая широкая, поскольку именно в ней скапливаются каловые массы. Ее длина составляет 8-10 см, а диаметр может сильно варьировать. У здорового человека он около 8-16 см, но при переполнении или атонии просвет может увеличиваться до 30-40 см.

Анальный канал. Область перехода прямой кишки в анус. Его длина не более 2-3 см. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке находится круговая мышца, называемая наружным сфинктером заднего прохода. Несколько выше расположен внутренний сфинктер. Оба они закрывают просвет прямой кишки и удерживают ее содержимое в ампуле.

По отношению к брюшине прямую кишку можно также разделить на три части. Верхняя с трех сторон покрыта брюшиной с короткой брыжейкой (интраперитонеально).

Средняя расположена мезоперитонеально, а нижняя – экстраперитонеально.

В проктологии специалистам удобнее различать в прямой кишке пять отделов, а не три, как принято, – надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Строение стенок прямой кишки

Слизистая оболочка. Отличается неоднородностью. В верхних отделах она представлена однослойным переходным эпителием, а в нижних – многослойным плоским эпителием. На внутренней поверхности кишки слизистая образует несколько поперечных складок с винтообразным ходом.

Есть и множество продольных складок, которые способны быстро разглаживаться. Однако в области заднего прохода они становятся постоянными и называются колоннами или синусами Морганьи. Между ними расположены углубления – анальные пазухи, или крипты.

В них скапливается слизь, облегчающая прохождение каловых масс через анус.

Подслизистый слой (основа). Этот слой в прямой кишке очень хорошо развит. В нем проходят кровеносные сосуды и нервы.

Именно он способствует образованию продольных складок и обеспечивает подвижность слизистой.

Между анальными пазухами и анусом находится кольцевой участок – геморроидальная зона, где в подслизистой основе заложено венозное сплетение, являющееся основой для формирования внутренних геморроидальных узлов.

Мышечная оболочка. Она состоит из двух сплошных слоев поперечнополосатых мышц – продольного (наружного) и кругового (внутреннего). В верхней части анального канала ее циркулярный слой утолщается и образует два сфинктера. Продольные мышцы равномерно идут по всей стенке прямой кишки и внизу сплетаются со сфинктером и мышцей промежности, поднимающей анус.

Кровоснабжение прямой кишки

Кровоснабжение органа обеспечивают пять крупных сосудов: одна из ветвей нижнебрыжеечной артерии – верхняя прямокишечная, две парных – средние прямокишечные, являющиеся ответвлениями внутренней подвздошной артерии, а также две парных нижних, относящихся к ветвям полой вены.

Венозный отток идет в системы нижней полой и воротной вен. Он состоит из трех венозных сплетений – подкожного, подслизистого и подфасциального. Первое расположено под кожей, в области наружного сфинктера прямой кишки. Кровь из него идет по нижним и средним прямокишечным венам в систему нижней полой вены.

Второе сплетение, подслизистое, наиболее развито. Оно расположено в области анальных крипт и образует геморроидальную зону. Подслизистое сплетение анастомозирует с подкожным, расположенным вокруг заднего прохода.

Кровь из них идет к подфасциальному сплетению, а оттуда течет по верхней прямокишечной вене через нижнюю брыжеечную и впадает в систему воротной вены.

Иннервация прямой кишки

Наружный сфинктер контролирует соматическая нервная система, а именно срамной нерв, состоящий из двигательных и чувствительных окончаний. Остальные отделы прямой кишки иннервируются как симпатической, так и парасимпатической системой. Симпатические волокна выходят из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, а парасимпатические – из тазовых (подчеревных).

Лимфоотток от прямой кишки

Существуют три зоны лимфотока: верхняя, средняя и нижняя. Из последней зоны лимфа движется в паховые лимфоузлы.

Из средней, охватывающей ампулу прямой кишки, – в лимфоузлы позади прямой кишки, а оттуда – в группу внутренних подвздошных лимфоузлов, а также в боковые крестцовые и узлы мыса крестца.

Из верхней зоны, охватывающей верхнеампулярный и ректосигмоидный отделы, лимфа течет к узлам нижней брыжеечной артерии.

Физиология и функции прямой кишки

Основная функция прямой кишки – скопление и выведение кишечного содержимого.

Время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту от момента поступления в ротовую полость и до эвакуации каловых масс из прямой кишки примерно составляет 18-24 часа. Еще одна функция прямой кишки – всасывание.

Ее слизистая оболочка отличается хорошей впитывающей способностью, чем и обусловлено введение питательных веществ и лекарственных препаратов ректально.

Методы исследования прямой кишки

Пальцевое исследование. Самый первый метод, к которому прибегает проктолог при осмотре пациента. Его проводят до инструментальной диагностики. Прежде чем приступить к ректальному осмотру, врач проводит пальпацию живота и оценивает состояние перианальной области. Женщины перед пальцевым исследованием должны пройти осмотр у гинеколога.

Во время осмотра пациенты занимают коленно-локтевое положение. Врач надевает одноразовые перчатки, обрабатывает палец вазелином и вводит его в задний проход. Этот метод осмотра позволяет оценить тонус сфинктеров, состояние околоректальной клетчатки и расположенных в ней лимфоузлов. У мужчин таким образом исследуют не только прямую кишку, но и простату.

Ректороманоскопия. Эндоскопический метод диагностики, позволяющий визуально оценить состояние слизистой прямой кишки, в частности, ее цвет, складчатость и сосудистый рисунок.

Кроме того, он помогает выявить источник кровотечения, различные дефекты, а также доброкачественные и злокачественные новообразования.

В ходе осмотра врач может определить ширину просвета прямой кишки, которая сильно варьируется в разных отделах, и подвижность подслизистого слоя.

Аноскопия. Очень похожа на ректороманоскопию, но отличается большей специфичностью. С ее помощью проводят прицельное обследование лишь заднепроходного канала.

Колоноскопия. Исследование не только прямой кишки, но и всего толстого кишечника с помощью эндоскопа, обладающего высокой разрешающей способностью и оснащенного гибким световолокном. Помимо визуального осмотра врач может во время исследования слизистой провести биопсию или удалить полипы.

Colonoscopy technology concept with 3d rendering endoscope inside of intestine

Ирригоскопия. Рентгенологический метод диагностики. Его суть заключается во введении с помощью клизмы контрастного вещества с последующим выполнением снимков. Основным показанием для исследования служат подозрения врача на новообразование.

УЗИ прямой кишки. Проводят с помощью специального ректального датчика. Метод позволяет оценить состояние стенок органа, их толщину, а также уточнить размеры и локализацию новообразований и других очагов патологии.

Сфинктерометрия и профилометрия. Эти методы применяют для оценки сократительной способности сфинктеров заднего прохода.

КТ (компьютерная томография). Помогает визуализировать патологию, в том числе выявить новообразование, которое невозможно увидеть с помощью других способов диагностики.

Какие заболевания можно выявить при исследовании прямой кишки?

Заболевания прямой кишки могут носить самый разнообразный характер. Их условно делят на несколько групп:

воспалительные процессы;
доброкачественные новообразования;
злокачественные процессы;
повреждения слизистой;
сосудистые патологии;
врожденные аномалии развития.

Наиболее часто у пациентов диагностируют следующие болезни:

проктит – воспаление слизистой прямой кишки;
полипы – доброкачественные новообразования на ножке или широком основании, свисающие со стенок кишки;
различные виды кондилом – заболевания вирусной природы, характеризующееся появлением сосочковидных образований в области ануса и промежности;
рак – злокачественная опухоль эпителиального происхождения;
трещина анального отверстия – линейный или эллипсовидный продольный дефект слизистой заднего прохода;
киста – доброкачественное новообразование, расположенное в параректальном пространстве;
анальная грыжа – выпячивание стенки органа за пределы его естественного положения;
геморрой и его осложнения – варикозное изменение вен заднего прохода и прямой кишки;
язва – глубокий дефект слизистой с признаками воспаления;
эпителиальный копчиковый ход – врожденная патология, которая характеризуется наличием узкого канала в виде трубчатой полости, расположенного в тканях крестцово-копчиковой области;
недостаточность сфинктера заднего прохода – слабость круговой мышцы, из-за которой происходит нарушение акта дефекации;
опущение и выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) – частичное или полное нахождение органа за пределами ануса.

На самом деле патологий прямой кишки намного больше. Это может подтвердить любой опытный проктолог.

Наше предложение

При малейшем дискомфорте, связанном с прямой кишкой, необходимо обратиться к врачу и пройти обследование. Выбрать специалиста вы можете с помощью сервиса «Врачи онлайн».

Здесь собраны практически все контакты проктологов, работающих в клиниках нашего города. Вы можете сразу записаться на прием. А если возникли вопросы – позвонить нашему консультанту. Он готов на них ответить. Не откладывайте визит к врачу.

Помните: ранняя диагностика позволит быстро победить любую болезнь.

Подобрать лечение

Кишечник человека: строение, функции и заболевания кишечника

Кишечник — трубчатый орган, который служит для транспортировки и переваривания питательных веществ. Эта часть пищеварительной системы идет от желудка до анального отверстия.

Строение кишечника отличается сложностью и разнообразием.

Хотя все отделы между собой сообщаются, однако признаки воспаления тонкого или толстого отделов существенно отличаются от симптомов заболевания прямой кишки.

Отделы кишечника человека

Существуют различия в строении и функциях участков ЖКТ. В брюшной полости расположены наиболее крупные отделы — желудок и кишечник. Здесь же находятся печень и поджелудочная железа. Кишечник состоит из толстой кишки длиной 1,5–2 м и тонкой кишки протяженностью от 5 до 7 м.

Различия между основными отделами ЖКТ показаны на схеме расположения органов брюшной полости (вид сзади). Тонкая кишка у женщин немного уже и короче, чем такой же орган у мужчин. Стенки тонкого отдела имеют более розоватый цвет, окраска толстой кишки — розово-серая.

Железы, которыми густо усеяна слизистая тонкой кишки, выделяют ферменты для переваривания компонентов пищи. Внутрь полости трубки обращено большое количество ворсинок — микроскопических складок стенки. Благодаря такой особенности многократно увеличивается поверхность. Внутри ворсинок проходят капилляры, снаружи расположены клетки эпителиальной ткани.

Важно! Кровь от кишечника поступает в печень, где токсины и продукты гниения могут быть обезврежены, а питательные вещества поступают на дальнейшую «переработку».

Толстый кишечник образует складки. Такая особенность строения способствует уменьшению занимаемого объема, без ущерба для всасывающей поверхности органа. В этот отдел поступают в основном неразложившиеся остатки пищи, которые отдают воду и электролиты.

Расщепление еды

Это самые важные составляющие, которые имеет пищеварительная система человека. Функции у них соответствующие. Желудок представляет собой расширенную часть канала.

В нем содержатся железы, которые вырабатывают желудочный сок. Он способствуют быстрому расщеплению пищи. Это и есть главная функция желудка – переваривать еду.

Но это еще не все органы, которые включает в себя пищеварительная система человека.

Функции расщепления еды помогает выполнять также печень. И ещё поджелудочная железа. Именно печень вырабатывает желчь, способствующую перевариванию пищи. А поджелудочная выделяет особые ферменты, также “помогающие” желчи. Они способствую расщеплению углеводов, жиров и белков.

Тонкая кишка

Этот отдел ЖКТ получил свое название благодаря небольшому диаметру, который варьируется от 2,5 до 6 см. В структуре стенок различаются слизистая оболочка с подслизистой, мышечный слой, наружная серозная оболочка. Можно сравнить с шириной просвета толстой кишки — от 6 до 10 см. Если строение кишечника представлено в картинках хорошего качества, то отличия лучше заметны.

Помимо собственных желез, находящихся в стенке отдела, в его просвет открываются протоки, по которым поступает сок поджелудочной железы и желчь. В анатомическом плане размеры двенадцатиперстной кишки невелики (перст — старинное название пальца). Однако этот отдел очень важен для изменения пищи.

Панкреатический сок, поступающий в двенадцатиперстную кишку, необходим для переваривания углеводов, белков и липидов. На состав сока в значительной мере влияет вид съеденных продуктов. Так, при употреблении большого количества жиров выше содержание липазы. Если преобладают протеины, то более высокая концентрация расщепляющих их ферментов.
Липаза, расщепляющая жиры, активируется в присутствии желчи. Она «разбивает» жиры на мельчайшие капельки, делая их более доступными для воздействия ферментов. Трипсин и химотрипсин участвуют в разложении белковых молекул.
Всасывание аминокислот, простых сахаров, витаминов начинается уже в стенках двенадцатиперстной кишки. Переход молекул из состава пищи в лимфу и кровь продолжается в тощей кишке. Длина этого участка составляет 0,9–2 м. Стенки относительно толстые, хорошо снабжаются кровью.

Особенности расположения тощей кишки в брюшной полости: находится слева вверху живота. Подвздошная кишка длиной от 2,5 до 3,5 м находится в правой нижней брюшной полости.

Строение

Кишечник имеет два отдела, каждый из которых имеет свои особенности и размеры:

Тонкий

Эта часть кишки представляет собой узкую трубку, длина которой может достигать 4-х метров, а в расслабленном состоянии (после смерти) 8 метров. Она берет свое начало от 12-ти перстной кишки. Далее она переходит в тощую кишку и заканчивается подвздошной.

Толстый

Эта часть кишки имеет больший диаметр, но ее протяженность не превышает 2-х метров. Она берет свое начало от слепой кишки. Далее переходит в ободочную, после нее в сигмовидную и заканчивается прямой кишкой. Длина этой части не превышает 2-х метров.

Если исчислять общую длину кишечника, то она приблизительно составляет 6 метров. Если сравнивать данный показатель с ростом человека, то можно сделать вывод, что он превышает его практически в два с половиной раза. Стоит учесть один важный момент. На длину кишок оказывают непосредственное влияние следующие факторы:

возрастная группа;
весовая категория;
рост;
особенности питания и т. д.

Что касается строения данного органа, то необходимо провести следующую классификацию, по слоям (каждый слой выполняет особую и очень важную функцию в пищеварительном процессе):

Слизистый слой состоит из клеток эпителиальных. Они принимают активное участие в процессе формирования ворсинок. Их функция заключается в увеличении площади, которая будет участвовать в процессах всасывания расщепленных микроэлементов.

Присутствующие в этом слое питательные клетки способны осуществлять синтезирование особого секрета, который необходим кишечнику для полноценного пищеварения.

В толстой части органа отсутствуют ворсинки, поэтому в ней не происходит процесса всасывания всех важных для полноценного функционирования питательных веществ, но при этом через внутреннюю стенку осуществляется впитывание жидкости.

Переваривание и всасывание пищевых веществ

Химические изменения компонентов продуктов питания в основном происходят в просвете тонкой кишки. Такие же процессы идут внутри клеток эпителия и вблизи ворсинок.

Многочисленные железы тонкой кишки в слизистом слое выделяют за сутки до 2 л пищеварительного сока с ферментами, разлагающими продукты питания на составные части. Белки и пептиды расщепляются до аминокислот.

Жиры распадаются на жирные кислоты и глицерин. Основной продукт переваривания сложных углеводов — глюкоза.

Функции тонкого кишечника заключаются не только в расщеплении пищи. Происходит еще один важный процесс — всасывание конечных продуктов в кровеносные и лимфатические капилляры в ворсинках.

Вода, питательные вещества, витамины и минеральные компоненты переходят из просвета кишки в кровь и лимфу, могут участвовать в метаболизме.

Из них, как из деталей конструктора, организм создает свои собственные белки, жиры и углеводы.

Всасывание в кишечнике — сложное химическое и физиологическое явление. Аминокислоты и глюкоза непосредственно поступают в кровь капилляров кишечных ворсинок. Жиры всасываются в лимфатические капилляры, затем попадают в кровеносное русло. Происходит не только диффузия молекул через слизистую. Некоторые частицы активно транспортируются из кишечника благодаря слаженной работе ионов.

Важно! Нарушение всасывания в кишечнике — серьезная проблема для всего организма. Ухудшается метаболизм, появляется дефицит витаминов, микроэлементов, железа.

Кишечник принято называть «вторым мозгом» организма человека. Верхние отделы производят гормональные вещества, которые необходимы самому кишечнику и всему организму для нормальной деятельности, работы иммунной системы. Большинство клеток, вырабатывающих такие соединения, расположены в стенках двенадцатиперстной кишки.

Структура кишечной стенки

В своем составе стенка кишечника имеет 4 основных слоя, густо усыпанных артериями. Это такие слои, как:

Слизистая оболочка, которая в свою очередь имеет эпителиальный слой, Люберкюновы железы (крипты) и мышечную пластинку.
Подслизистая часть, которая образована из соединительной ткани, сосудов, нервов. Здесь имеется мейсснерово нервное сплетение, коллагеновые и ретикулярные соединительные волокна.
Мышечная оболочка, между слоями которой расположено нервное ауэрбахово сплетение.
Серозный слой, который имеет соединительную ткань, а сверху находится слой плотного эпителия.

Заболевания тонкой кишки

Происходят сбои в выработке ферментов, необходимых для полного расщепления пищи. Недостаточность пищеварительной функции — мальдигестия. Состояние, при котором нарушается всасывание, получило название «мальабсорбция». В результате организм не получает необходимые ему вещества. Могут развиваться такие процессы, разрушение костной ткани, расслоение ногтей и выпадение волос.

Симптомы заболеваний тонкой кишки:

боли в области пупка;
вздутие, тяжесть в животе;
жидкий стул, кал светлой окраски;
«бурление» в животе;
снижение массы тела.

Воспаление тонкой кишки — энтерит — могут вызывать бактерии. Нарушается выработка ферментов, пищеварение в целом. При отсутствии ферментов, отвечающих за переваривание углеводов, развивается непереносимость этого компонента пищи.

Например, лактазная недостаточность при невозможности расщеплять молочный сахар лактозу. Целиакия — отсутствие ферментов, расщепляющих клейковину злаков. Непереваренные вещества становятся токсичными продуктами, отравляющими кишечник.

Для восстановления микрофлоры рекомендуется принимать пробиотики вместе с пребиотиками. При ферментной недостаточности больному назначаются препараты, в которых содержатся недостающие вещества. Лечение дисбактериоза кишечника проводится антибиотиками и пробиотиками.

Толстая кишка

Патогенная кишечная микрофлора. Условно-патогенная флора

Нижний участок пищеварительного канала выполняет функцию накопления остатков пищи, в основном растительной клетчатки.

Переход пищевых масс из тонкой в толстую кишку регулируется специальным сфинктером.

В нижнем отделе ЖКТ непереваренные остатки продуктов питания находятся продолжительное время, необходимое для всасывания из содержимого остатков воды с минеральными веществами, формирования каловых масс.

Для внешнего строения толстой кишки характерны продольные мышечные ленты и внешние выпячивания. Одна из особенностей внутреннего строения заключается в наличии углублений. Первая часть толстого кишечника внешне напоминает мешок. В него с левой стороны открывается тонкая кишка. Также в этом месте имеется узкий, полый, слепой отросток — аппендикс. Он является придатком слепой кишки.

Аппендикс у большинства людей располагается в правой нижней части брюшной полости в направлении малого таза. Есть такие типы строения тела, при которых отмечаются аномалии в расположении червеобразного отростка.

Ранее считалось, что аппендикс — рудиментарный орган, утративший свое значение в процессе эволюционного развития человека. Последующие исследования привели к другому выводу.

Червеобразный отросток участвует в перистальтических движениях, устранении патогенной микрофлоры.

В составе ободочной кишки различают восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части. Затем каловые массы попадают в конечный отдел пищеварительного канала — прямую кишку, где накапливаются перед выведением. Длина этого отдела составляет 15 см. Направленная вниз часть прямой кишки, ее заднепроходный канал, заканчивается анусом.

Функциональные особенности толстого кишечника:

способствует перемещению непереваренных остатков пищи;
происходит всасывание 95% воды, электролитов;
выделяются наружу непереваренные остатки пищи;
служит местом обитания полезной и патогенной микрофлоры.

Внутренние стенки не имеют ворсинок, всасывание происходит менее интенсивно, по сравнению с тонкой кишкой. После всасывания воды формируются каловые массы. Они продвигаются благодаря перистальтике — волнообразным движениям кишки, слизи на ее стенках.

Каловые массы достигают прямой кишки и выводятся естественным путем наружу. Задний проход снабжен сфинктерами, которые открываются при дефекации. В норме работа этих мышечных колец регулируется нервной системой. Исследование толстой кишки проводятся, в том числе, посредством введения эндоскопа в прямую кишку.

Нарушение функций [ править | править код ]

Нарушения функции кишечника обычно проявляются болью, тенезмами, диареей, задержкой стула и др.

Боль при дефекации наблюдается при воспалительных процессах в околовлагалищной и околоматочной клетчатке, а также при геморрое и парапроктите.

Постоянная грызущая боль характерна для запущенных форм рака прямой кишки и половых органов.

Боль, иррадиирующая в прямую кишку, характерна для внематочной беременности.

Тенезмы отмечаются при острых воспалительных заболеваниях прямой кишки (холера, дизентерия и др.), а также после рентгено- и радиотерапии половых органов.

Запор нередко является результатом нерационального питания (недостаток растительной пищи) или малоподвижного образа жизни. У женщин в климактерическом периоде запор часто связан с вегетативным неврозом. Запор также наблюдается при кишечных спайках или давлении опухолей матки и придатков на прямую кишку.

Задержка стула чаще в сочетании с метеоризмом развивается в результате послеоперационного пареза кишок и при гинекологическом перитоните.

Диарея нередко сопровождает воспалительные процессы в области околоматочной клетчатки (параметрит) и брюшины малого таза (пельвеоперитонит). Отмечается при прорыве абсцесса в прямую или сигмовидную кишку, а также при туберкулёзе кишок и придатков матки.

Кишечник человека – это один из наиболее важных органов, так как он не только снабжает нас питательными веществами, но и выводит из организма вредные соединения и поддерживает иммунитет.

Такой сложный по своему строению и функциям, он тем не менее требует к себе бережного отношения и внимания к своему состоянию.

Для того чтобы ответить на вопрос, сколько метров кишечник взрослого человека может составлять, необходимо разобраться в его строении, определив длину каждого отдела.

Микрофлора

Просвет кишечника — место обитания огромного количества микроорганизмов. Организм человека получает пользу от большинства видов бактерий, грибков и простейших. Микробы, в свою очередь, живут за счет разложения непереваренных остатков пищи. Такое явление получило название «симбиоз». Общая масса кишечной микрофлоры может достигать 5 кг, у ребенка — менее 3 кг.

Наиболее многочисленные представители кишечной микрофлоры:

кишечные палочки;
бифидобактерии;
лактобактерии;
стафилококк.

Важно! Некоторые бактерии производят витамины, ферменты и аминокислоты, необходимые организму человека. В ряде исследований было доказано, что роль микрофлоры в снабжении витаминами преувеличена.

Есть другая важная задача, с которой полезные бактерии лучше справляются — сдерживание роста условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. При нарушении устойчивого соотношения между основными группами микробов развивается дисбактериоз. Более сильной становится «фракция» гнилостных бактерий. Они выделяют токсины, отравляющие человеческий организм.

Вывод

Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод, что кишечник как часть пищеварительной системы – очень интересный и жизненно важный орган человека. Теперь вы знаете, сколько метров кишечник взрослого и ребенка.

От его работы зависит и общее состояние организма. Когда пищеварительная система выходит из строя, у человека наблюдаются скачки температуры от низкой к высокой. В организме увеличивается число грибков, и ухудшается самочувствие.

В таких случаях необходимо обязательно обратиться к врачу.

Анатомия прямой кишки

Геморрой, трещина заднего прохода (наиболее часто встречающиеся проктологические болезни) – развиваются в конечном отделе пищеварительной системы – прямой кишке. Не в последнюю очередь развитие и течение данных заболеваний связано с анатомическими предпосылками в строении этого органа человеческого тела.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой трубку с мышечными стенками, состоящими из продольных и поперечных слоев, она фиксирована в малом тазу связками и имеет длину около 15 см. Далее прямая кишка переходит через ректосигмоидное соединение в сигмовидную кишку. Ректосигмоидный переход имеет вид изгиба 70-120 градусов. На протяжении 10-15 см от заднего прохода прямая кишка практически не имеет болевых окончаний и не контактирует с расположенным в животе тонким кишечником. Вследствие данных особенностей при проведении ректороманоскопии дискомфорт возникает лишь при необходимости осмотреть ректосигмоидный отдел и конечный сегмент сигмовидной кишки и обусловлен прохождением через ректосигмоидное соединение и контактом через стенку сигмовидной кишки с тонким кишечником, на поверхности которого много болевых рецепторов, диагностика же самой прямой кишки практически безболезненная.

Анальный канал

Анальный канал — это конечная часть прямой кишки, он заканчивается заднепроходным отверстием и имеет выраженную мышечную стенку – комплекс сфинктеров анального канала. Данный комплекс состоит из наружного и внутреннего сфинктеров, которые отвечают за произвольное и непроизвольное удержание кала и газов. В анальном канале происходит переход слизистой прямой кишки в эпителий (анодерму) анального канала, который далее переходит в кожу перианальной области. В кожной части анального канала находится очень большое количество болевых рецепторов, а на слизистой оболочке они практически отсутствуют. При развитии трещины анального канала, она располагается на кожной части, ее дном является подкожная/поверхностная порция сфинктера (составляющая не более 1/10 общего его объема), и при механическом раздражении (опорожнение кишечника) развивается выраженный спазм этой мышцы, а также развивается интенсивный болевой синдром. Именно поэтому выполнение лекарственной блокады или дозированной сфинктеротомии в случае трещины с болевым синдромом, не поддающейся консервативному лечению приводит к ее быстрому заживлению.

Анатомия геморроя

Выше перехода анодермы в слизистую оболочку в подслизистом слое поверх мышц сфинктера располагаются внутренние геморроидальные сплетения, их количество может варьировать от трех до шести, расположение геморроидальных сплетений определяется по условному циферблату при расположении человека на спине (на 3,7,11,а также на 5,9,13 часах). В проекции внутренних сосудистых сплетений симметрично под кожей перианальной области располагаются наружные геморроидальные сплетения. Данные системы сосудистых сплетений сообщаются друг с другом посредством соединительных сосудов (сосуды Паркса).

Геморроидальные сплетения – это сосудистые структуры объемом 0,3-0,5 кубического сантиметра, нормальный компонент анатомии прямой кишки, имеющиеся в не увеличенном состоянии у каждого человека. Считается, что их функция – частичное участие в тонкой регулировке удержания газов, однако, после их удаления (при отсутствии осложнений) изменения функции удержания в худшую сторону не происходит. Увеличение геморроидальных узлов связано с постоянно действующим давлением крови в них с одной стороны и слабостью сосудистой стенки с другой (генетический дефект коллагена и эластина – белков, из которых состоит сосудистая стенка), растяжение и истончение стенки внутренних сплетений приводит к их легкой травматизации во время опорожнения и выделению алой крови каплями или струйкой. Факторы прогрессирования и обострения геморроидальной болезни – все те, что приводят к натуживанию и повышению давления в сосудах малого таза (тугое опорожнение кишечника, интенсивные физические нагрузки, роды)/

Увеличение геморроя начинается с внутренних, далее происходит увеличение наружных сплетений. В последующем происходит разрушение структурного каркаса вокруг, и сплетения сливаются в единую структуру, что проявляет себя невправимым выпадением узлов наружу (III-IV стадии). Геморроидальная ткань, в следствие своих особенностей, легко разрушается под воздействие лазерного излучения, именно это ее свойство легло в основу применения лазерного скальпеля при устранении геморроидальной болезни. На определенной стадии внутренний геморрой имеет форму шаровидного образования (II стадия) на ножке или «холмообразного» возвышения (I стадия) – данные особенности позволяют с успехом применить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или провести склеротерапию.

Режим работы

Понедельник

10:00-20:00

Вторник

10:00-18:00

Среда, Четверг

Выходной

Пятница

10:00-20:00

Суббота

9:00-18:00

Воскресенье

Выходной

Запись на прием

Хотите попасть к нам на прием в удобное время, запишитесь заранее.

Анатомическое строение прямой кишки | «МедЦентрСервис»

Прямая кишка является частью толстого кишечника

Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.
Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.

Задний проход

Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).
Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.

Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.

Заднепроходной канал

Длина заднепроходного канала — 3 -5 см. Заднепроходный канал связан с расположенными рядом органами. По передней стенке он связан с мышечными и фиброзными образованиями перепончатой части и луковицы мочеиспускательного канала, вершиной предстательной железы, фасцией мочеполовой диафрагмы или влагалищем.
В подслизистом слое канала обильно располагаются нервные окончания, лимфатическая система, а также сосудистая с пещеристыми телами.

Внутренний сфинктер

Внутренний сфинктер — следующий слой стенки заднепроходного канала, — представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6—8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8—12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина внутреннего сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина — от 3 до 3,6 см.
Часть волокон внутреннего сфинктера соединяется с сухожильным центром промежности, а у мужчин с гладкими мышцами перепончатой части уретры. Доказано влияние симпатической иннервации на повышение тонуса внутреннего сфинктера с одновременным расслаблением мускулатуры прямой кишки.

Наружный сфинктер

Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.

Анатомия прямой кишки.

Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет ~15 см. Её диаметр ~2,5 ч 7,5 см. В прямой кишке различают две части: ампулу прямой кишки и заднепроходный (анальный) канал. Ампула прямой кишки расположена в полости малого таза перед крестцом и копчиком. Анальный канал находится в толще промежности. Спереди от прямой кишки расположены: у мужчин — предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампула правого и левого семявыносящих протоков, у женщин — матка и влагалище. Заднепроходный канал открывается наружу заднепроходным (анальным) отверстием .

Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:

1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,
2. верхнеампулярный отдел,
3. среднеампулярный отдел,
4. нижнеампулярный отдел и
5. промежностный отдел.

Прямая кишка, вопреки названию, образует изгибы. Это постоянные изгибы в сагиттальной плоскости и непостоянные, изменчивые изгибы во фронтальной плоскости. Сагиттальный проксимальный изгиб обращен выпуклостью назад и соответствует вогнутости крестца. Его также называют крестцовым изгибом прямой кишки. Сагиттальный дистальный изгиб направлен вперед. Он находится в толще промежности на уровне копчика. Его также называют промежностным изгибом прямой кишки.
Проксимальная часть прямой кишки со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеальное положение). Средняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезаперитонеальное положение). Дистальная часть не имеет серозного покрова (ретро- или экстраперитонеальное положение).
В месте перехода сигмовидной кишки в прямую кишку расположен сигмаректальный сфинктер, сфинктер О’Бэмрна-Пирогова-Мютье. Его основой является циркулярный пучок гладкомышечных волокон, а вспомогательной структурой — широкая циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки (см.: сфинктеры системы пищеварения). На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.

1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон. Его вспомогательной структурой является циркулярная складка слизистой по всей окружности кишки.
2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки — это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки Дистально этот сфинктер заканчивается на уровне соединения поверхностного и подкожного слоев наружного сфинктера заднего прохода (см. схему 2). Его основой является утолщение внутренних циркулярных, спиральных и продольных пучков гладких мышечных волокон прямой кишки. Длина сфинктера ~1,5 ч 3,5 см, толщина ~5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера ~2,5 ч 5 см. Наружный сфинктер имеет три мышечных слоя. Подкожный слой состоит из кольцевых мышечных волокон. Поверхностный слой представляет собой скопление эллиптических мышечных волокон, объединяющихся в мышцу, прикрепляющуюся к копчику сзади. Глубокий слой связан с лобково-прямокишечной мышцей. Вспомогательными структурами наружного произвольного сфинктера являются артериоло-венулярныеобразования, кавернозная ткань, соединительнотканная сеть. Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.
Часть прямой кишки, расположенная в полости малого таза, на уровне крестца имеет расширение. Оно называетсяампулой прямой кишки. Часть прямой кишки, проходящая через промежность, имеет меньший диаметр и называетсязаднепрохомдным (анальным) каналом. Заднепрохомдный канал имеет открывающееся наружу отверстие — задний проход (анус).

Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке

Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Иннервация прямой кишки

Парасимпатическая иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностныминервами. Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервами из верхнего прямокишечного сплетения (часть нижнего брыжеечного сплетения), а также из среднего и нижнего прямокишечного сплетений (части верхнего и нижнего подчревных сплетений).
Обращает на себя внимание определенное сходство в развитии, морфологии и функциях начального отдела желудочно-кишечного тракта — пищевода и конечного отдела желудочно-кишечного тракта — прямой кишки, а также существенные отличия пищевода и прямой кишки от остальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Топография прямой кишки

Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Записаться на прием

Анатомическое строение прямой кишки 3.12/5 Проголосовало: 130

250 2200 UAH

Синдром затрудненной дефекации — Tartu Ülikooli Kliinikum

Синдром затрудненной дефекации

Вас мучает запор. Освобождение кишечника не происходит регулярно. Запор – широко распространенная проблема, которая чаще встречается у взрослых женщин. У запора несколько различных форм. Одной из таких форм является синдром затрудненной дефекации. Зачастую запор является одним из симптомов при слабости мышц таза.

Каковы симптомы синдрома затрудненной дефекации?

Самые частые проблемы:

Пациенты способны опорожнять кишечник только с помощью слабительных средств или клистира.
При опорожнении кишечника пациенты должны помогать себе пальцами.
Для опорожнения кишечника приходится долгое время напрягаться в туалете.
Выходя из туалета, остается чувство неполного опорожнения кишечника.
Пациент должен несколько раз посетить туалет, чтобы полностью опорожнить кишечник.
Во время или после напряжения зачастую возникaют боль и чувство дискомфорта в области таза.
Иногда кишечник может опорожниться самопроизвольно.

Помогает ли коррекция диеты?

Пациенты с запором зачастую могут помочь себе, если увеличат количество клетчатки в своем рационе, будут пить достаточно жидкости и начнут заниматься физическими упражнениями. Как правило, это приносит свои положительные результаты. Если предпринятые меры не помогут, то причиной запора может быть синдром затрудненной дефекации. Суть проблемы объяснит Вам специализированный врач, после того как проведет тщательный осмотр пациента и специальные исследования.

Что такое синдром затрудненной дефекации?

Синдром затрудненной дефекации может быть обусловлен различными изменениями в анатомии прямой кишки, которые в свою очередь способствуют тому, что в прямой кишке накаливается кал. Данные изменения чаще встречаются у рожавших женщин. Иногда аналогичные проблемы могут быть и у мужчин, и у нерожавших женщин.

Зачастую причинами синдрома затрудненной дефекации являются:

Выпячивание стенки прямой кишки в просвет прямой кишки, что приводит к образованию затору на пути кала (внутренний пролапс)
Местное расширение, которое образуется при растяжении передней стенки прямой кишки, где накапливается кал (ректоцеле)

Хирургическое лечение

Пациентам с синдромом затрудненной дефекации может быть показана операция. Одним из возможных оперативных методов является операция трансанальной резекции прямой кишки стаплером (STARR). В ходе операции STARR используется специальный стаплер, который вводится через анальное отверстие в прямую кишку и с помощью которого циркулярно удаляется сегмент нижней части прямой кишки с одновременным наложением восстанавливающего прямую кишку шва. Тем самым восстанавливается нормальное строение прямой кишки и ликвидируется как ректоцеле, так и внутренний пролапс.

Послеоперацинноый период

Операция STARR проводится в общем наркозе, и после операции пациент остается в больнице на 1-3 дня. Возникающая после операции боль обычно не очень сильная и купируется легкими обезболивающими. Физическая активность разрешена спустя 10 дней после операции. У 20-30% пациентов в послеоперационном периоде может возникнуть нужда часто и «в быстром порядке» посещать туалет, также могут возникнуть проблемы с держанием газа. Опираясь на опыт можно сказать, что данные проблемы разрешаться через 1-6 месяцев.

Риски, связанные с операцией STARR

Как и все хирургические процедуры, операция STARR сопряжена с определенным риском. Большая часть этого риска связана с кровотечением и инфекцией в раннем послеоперационном периоде. У пациентов, у которых до операции были симптомы недержания, есть возможность, что недержание усугубится.

Каковы результаты операции STARR?

Первые результаты операции STARR очень многообещающие. Большая часть пациентов довольны результатом – примерно у 90% пациентов хорошие или превосходные результаты после операции. Пациенты могут вернуться к своей обычной жизни – функция кишечника нормализуется и опорожнение прямой кишки не вызывает больше трудностей.

Составили: др. Авe-Триин Тихамяе, др. Mаргот Пеетсалу 2014

Анатомия и физиология аноректальной зоны. Гипотеза удержания кала и дефекации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

М.Д. ЛЕВИН S В.В. ТРОЯН2

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ЗОНЫ. ГИПОТЕЗА УДЕРЖАНИЯ КАЛА И ДЕФЕКАЦИИ

Государственный гериатрический центр, г. Натания’, Израиль,

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» 2,

Республика Беларусь.

На основании собственных исследований и анализа литературы предлагается детализация ранее предложенной гипотезы удержания кала и дефекации. Процесс удержания кала начинается с торможения пассажа фекалий, которые скапливаются последовательно над колосигмоидным и ректосигмоидным сфинктерами и анальным каналом. Плотность кала увеличивается за счет всасывания поды, а их объем уменьшается.

Удержанию кала способствует смещение вперед ректоанального соединения. Предполагается, что в ответ на электрический стимул сокращается только часть гладкомышечных волокон внутреннего анального сфинктера (ВАС), которые уже восстановили свой сократительный потенциал после предыдущего сокращения. В последующей момент сокращаются другие порции. Этот непрерывный процесс обеспечивает поддержание тонуса ВАС круглые сутки.

Длительному удержанию кала способствует смена реакции удержания (релаксация ВАС и сокращение наружного анального сфинктера (НАС) и пуборектальной мышцы (ПРМ)) реакцией адаптации (сокращение ВАС и расслабление НАС и ПРМ) и наоборот. Во время сокращения одних мышц другие восстанавливают способность к сокращению

Рефлекс дефекации приводит к расслаблению ПРМ, НАС и ВАН и сокращению мышцы, поднимающей задний проход, которая раскрывает анальный канал до ширины просвета прямой кишки. Через этот канал перистальтическая волна прямой кишки изгоняет каловые массы нару-

Ключевые слова: Физиология прямой кишки, анальный канал, удержание кала, дефекация, пуборекталъная мышца, мышца поднимающая задний проход, аноректалъныйрефлекс

Based on our own investigations and literature analysis specification of our hypothesis of continence and defecation published earlier is presented here. The process of continence starts with inhibited passage of feces collected above the colonosigmoid and rectosigmoid sphincters and the anal canal. Feces density increases due to water absorption and its volume decreases.

Anterior displacement of the recto-anal connection contributes to feces continence. We suppose that multiple bundles of smooth muscle fibers in the internal anal sphincter (IAS) are present at different stages of the restoration of the contraction potential. Only mature bundles, i.e. bundles with large enough potential to contract, respond to electrical stimulus. Each next wave of electrical stimulation affects different bundles of fibers. This continuous process ensures high tonus of IAS 24 hours a day.

Interchanging continence reaction and reaction of adaptation promote prolonged fecal retention and vice versa. During contraction of one group of muscles, the other muscle group restores its contraction potential.

The reflex of defecation results in relaxation of the IAS, PRM, EAS and contraction of the musculus levator ani, which opens the anal canal up to the width of the rectum. Then, peristaltic wave of the rectum ensures propulsion of fecal masses.

Keywords: Rectum physiology, anal canal, continence, defecation, puborectal muscle, musculus levator ani, anorectal reflex

Удержание кала и дефекация представляют собой две существенные функции человеческого организма. Любые изменения, приводящие к недержанию кала и/или хроническому запору, серьёзнейшим образом ухудшают качество жизни. Удержание кала определяется как способность задерживать кал до осознанной возможности дефекации, а дефекация — это эвакуация кала из толстой кишки. Обе эти функции связаны комплексом физиологических процессов, которые до конца не понятны [1]. Так, например, нет общепринятых представлений о том, каким образом осуществляется длительное, фактически постоянное удержание кала. Известно, что наружный анальный сфинктер (НАС) отвечает за экстренное удержание во время подъема внутри-брюшного давления, так как сила его сокращения резко уменьшается в течение нескольких минут [2, 3]. Трудно себе представить, чтобы внутренний анальный сфинктер (ВАС) мог обеспечивать удержание кала в результате непрерывного сокращения [1]. Сокращение — это работа мышц, сопровождающаяся затратой энергии и истощением ресурсов, для восстановления которых мышца должна расслабиться. Во всяком случае, так ведут себя все виды мышц, включая сердечную мышцу.

Цель настоящей работы: проанализировать опубликованные на данном этапе работы, посвященные указанной выше проблеме, и детализировать предложенную нами ранее гипотезу удержания кала и дефекации [3].

Анатомия и физиология аноректальной зоны

Прямая кишка. Название прямой кишки у человека находится в противоречии с её истинной формой. Она получила это название в результате исследования у собак. У человека прямая кишка совершает

по два изгиба в поперечном и сагиттальном направлениях и фактически является самой непрямой кишкой. Она начинается на уровне третьего крестцового позвонка, где сигмовидная кишка проникает в ткани малого таза и теряет брюшинный покров. На уровне пубококцигиальной линии она переходит в анальный канал [4]. В результате перистальтической активности толстой кишки в прямую кишку медленно поступают порции фекалий, из которых продолжается всасывание воды. В результате этого каловые массы становятся тверже и уменьшаются в объеме (рис. 1). Эти снимки являются убедительным доказательством того, что в прямой кишке происходит интенсивное всасывание воды, в результате чего уменьшается объём каловых масс, что способствует более длительному удержанию кала.

Таким образом, прямая кишка представляет собой резервуар, в котором скапливаются фекалии, и формируются плотные каловые массы. Ежедневно во время дефекации выделяется около 200 грамм кала [1].

Анальный канал. Это дистальный отдел желудочно-кишечного тракта длиной от 1,7 см у новорожденных до 4 см у взрослых, который постоянно, за исключением коротких периодов дефекации, находится в сомкнутом состоянии и совместно с мышцами малого таза осуществляет удержание кала и акт дефекации [5]. Циркулярные гладкомышечные волокна прямой кишки, перейдя в стенку анального канала, увеличиваются в объеме, образуя мышечный жом — ВАС, которому приписывается основная роль в удержании кала [6,

7].

Снаружи от ВАС расположены волокна поперечно-полосатой мускулатуры НАС. Его подкожная часть прикрепляется к копчику, а глубокая часть интимно связана с пуборектальной мышцей (ПРМ) [8]. Аналь-

А Б

Рис. 1. Рентгенограммы аноректальной зоны ребёнка 8 лет, выполненные через 24 часа после приёма внутрь бариевой взвеси (пассаж). А. Прямая рентгенограмма. 8 — образно изогнутая прямая кишка содержит каловые массы с высокой концентрацией контрастного вещества. Над ней в сигмовидной кишке расположены две порции фекалий большего объёма и с более низкой концентрацией бария. Б. Боковая рентгенограмма. В результате медленной перистальтики каловые массы в прямой кишке разделены на 4 сегмента, которые по мере приближения к анальному каналу уменьшаются в объёме и становятся более контрастными

ный канал проникает через тазовое дно, основным компонентом которого является пара симметрично расположенных мышечных пластин, состоящих в основном из поперечнополосатых волокон. Обычно их называют мышцами, поднимающими задний проход (m. levator ani) (МПЗП). ПРМ является частью тазового дна и представляет собой петлю, которая на уровне пубо-кокцигиальной линии огибает сзади прямую кишку и обеими ножками прикрепляется к лобковой кости. Кроме этого, каждая из двух МПЗП подразделяется на 3 части: лобково-копчиковую, подвздошно-коп-чиковую и седалищно-копчиковую [9].

Удержание кала

Исследования A. Shafik et al. [9] пока-

зали, что в области соединения нисходящей и сигмовидной кишок имеется физиологический «колосигмоидный сфинктер» (КСС) длиной 2,1±0,9 см. В этой зоне давление достоверно выше, чем в рядом расположенных сегментах. После резкого раздувания в нисходящей кишке баллона большого диаметра в ней определяется резкий подъём давления и снижение давления в области КСС, которое продолжается 7,2±1,2 секунды. При раздувании такого же баллона в сигмовидной кишке давление в области КСС увеличивается. Малые объёмы на тонус сфинктера не влияют. После анестезии кишечных сегментов реакция сфинктера на растяжение отсутствует. Авторы пришли к выводу, что КСС участвует в пассаже толстокишечного содержимого и регулируется колосигмоидным рефлек-

сом [9].

Эта же группа авторов обнаружила в ректосигмоидном соединении кишечный сегмент длиной 2,8±0,9 см с утолщенным циркулярным гладкомышечным слоем по сравнению с выше и ниже лежащими сегментами [10]. Этот функциональный рек-тосигмоидный сфинктер (РСС) расслабляется при сокращении сигмовидной кишки и сокращается при сокращении прямой кишки [11]. Они обнаружили разную реакцию сфинктера на разные объёмы. Так, например, вслед за быстрым раздуванием в сигме баллона объёмом 52,1±3,6 мл тонус РСС увеличивался, а давление в прямой кишке не изменялась. После быстрого раздувания в сигме баллона объёмом 86±4,1 мл РСС расслаблялся, и баллон выталкивался в прямую кишку. Это сопровождалось увеличением ректального давления, и баллон изгонялся наружу. Давление в РСС не изменялось в ответ на растяжение кишки после анестезии кишечных сегментов [12]. Сокращение РСС в ответ на быстрое растяжение сигмовидной кишки большим объемом авторы назвали ректосигмо-идным охранительным рефлексом. Они считают, что этот рефлекс препятствует быстрому продвижению толстокишечного содержимого в прямую кишку и является, таким образом, первым уровнем удержания кала. В русскоязычной литературе название функциональных сфинктеров толстой кишки посвящены учёным, впервые их описавшим. Колосигмоидный сфинктер называется сфинктером Балли, а ректосиг-моидный — сфинктером О’Берна-Пирого-ва-Мутье [13].

В 1877 году Gowers обнаружил, что вдувание воздуха в прямую кишку вызывает уменьшение давления в анальном канале [14]. Начиная с работы M. Schuster et al. [15], изучение аноректальной подвижности используется для дифференциальной диагностики болезни Гиршпрунга от дру-

гих видов хронических запоров. При наличии ганглиев в межмышечном нервном сплетении, т.е. в норме, раздувание баллона в прямой кишке вызывает снижение давления в верхней части анального канала и повышение давления в нижней его части. Как установлено многочисленными исследованиями, снижение давления в верхней части анального канала обусловлено релаксацией ВАС, а повышение давления в нижней части анального канала — сокращением НАС (положительный ректоанальный рефлекс, recto-anal inhibitory reflex). У больных с врожденным аганглиозом такая же стимуляция прямой кишки приводит не к снижению, а кратковременному подъему анального давления. НАС при болезни Гиршпрунга сокращается как в норме [2, 3, 5, 14, 15]. Ректоанальный рефлекс сохранен у больных с параплегией [15]. S. Ohashi и E. Okamoto [16] обнаружили, что рефлекс не исчезает после изоляции аноректальной порции от окружающих тканей. Но он не вызывается после циркулярного пересечения мышечной оболочки на границе между прямой кишкой и анальным каналом, а также после селективного разрушения внутримышечного нервного сплетения прямой кишки. Из этого следует, что за ректоанальный рефлекс ответственны ганглии межмышечного нервного сплетения. Профессор A. Shafik [17] показал, что электрическая активность прямой кишки сохраняется после двусторонней ганглионекто-мии таза, но нарушается ритм электрических волн. Таким образом, были подтверждены исследования P. Meunier и P. Mollard

[18], что водитель ритма находится в самой кишке, а также заключение J. Shepherd и P. Wright о том, что двигательная активность кишки находится под контролем экстраректальной автономной иннервации

[19].

Является ли ректоанальный рефлекс функциональной особенностью ВАС, или

представляет собой проявление более общей закономерности? Мы обнаружили положительный ректоанальный рефлекс у трех больных через 3-8 лет после брюш-но-промежностной проктопластики, выполненной по поводу аноректальных пороков развития. ВАС у них был ликвидирован, а в аноректальную зону был низведен участок сигмовидной кишки [20]. Аналогичные наблюдения описали C. Lin и C. Chen [21], в результате которых они пришли к выводу, что для сохранения рефлекса релаксации ВАС совершенно не обязательно сохранять во время операции сам сфинктер. Иначе говоря, циркулярный мышечный слой низведенной толстой кишки спустя некоторое время после операции начинает функционировать как ВАС. Сравнение реакции приведённых выше функциональных сфинктеров (КСС и РСС) с ВАС показывает их идентичность. Они раскрываются в ответ на повышение давления в краниальном от них сегменте. Очевидно, что эта функция заложена в межмышечных ганглиях левой половины толстой кишки. Сфинктерные зоны отличаются от остальных отделов более высоким тонусом и специфической реакцией, которая моделируется внекишечными нервными центрами в соответствие с выполняемой функцией. Этим можно объяснить тот факт, что низведенный вместо ВАС сегмент кишки через некоторое время начинает функционировать как ВАС.

В естественном состоянии ВАС обладает высоким тонусом, т.е. в норме он постоянно сокращен, расслабляясь только в ответ на растяжение прямой кишки. Максимальное внутри просветное давление в анальном канале варьирует от 25 до 85 см вод.ст., что значительно выше внутри ректального давления (2-5 см вод.ст.). Высокое давление в анальном канале является результатом сокращения ВАС, ИРМ и НАС [22]. По мнению R. Bennett и H. Duthie, ВАС

обеспечивает до 80% давления [23]. Давление в анальном канале в спокойном состоянии человека принято называть давлением покоя. Но это не значит, что мышечные волокна ВАС находятся в состоянии покоя. Давление покоя подвержено регулярным колебаниям. Они состоят из медленных волн (амплитуда 5-25 см вод. ст.) с частотой 10-20 колебаний в минуту и сверх медленных волн с гораздо большей амплитудой (30-100 см вод. ст.) с частотой 3 колебания в минуту [24]. Эти волны исходят из ВАС, так как электрические записи из ВАС показывают колебания на тех же частотах [25]. А. БЬайк et а1. обнаружили во ВАС клетки с морфологическим и иммунологическим фенотипами подобными клеткам Са]а1, которые считаются ответственными за генерацию электрической активности в толстой кишке и в желудке [26]. В то же время известно, что эфферентные нервные импульсы в гладкой мускулатуре не инициируют, а регулируют сокращение [27].

Известно также, что гладкая мускулатура способна долгое время оставаться частично сокращенной, т.е. поддерживать тонус. Однако очевидно, что вслед за сокращением неизбежно должно возникнуть расслабление мышц, во время которого они восстанавливают способность к последующему сокращению. С этих позиций объяснить почти непрерывное сокращение ВАС можно лишь, предположив, что мышечные пучки сокращаются не одновременно. Пучки волокон анастомозируют друг с другом. Их «… концы в пучках переплетаются с мышечными волокнами других пучков, так что образуется плотно связанная группа волокон, функционирующая более или менее совместно» [27]. Есть основание предполагать, что во ВАС огромное множество групп гладкомышечных волокон находятся на разных стадиях восстановления сократительного потенциала. В

А Б В

Рис. 2. Боковая рентгенограмма аноректальной зоны ребёнка 11 лет (А), выполненная во время ирригоскопии и схема к ней (Б). На схеме: ОС — ось вертикальной ветви прямой кишки; РМ — ось горизонтальной ветви прямой кишки; АК — ось анального канала; П — лобковая кость; ПРМ -пуборектальная мышца; Р — рентгеноконтрастный ограничитель вблизи анального отверстия. В. Боковая рентгенограмма аноректальной зоны ребенка 4 мес. Определяется проникновение контрастного вещества спереди от наконечника клизмы, в то время как задняя стенка анального канала прижата к наконечнику сократившейся ПРМ. Оси прямой кишки и анального канала совпадают. Еще не появилось горизонтальное смещение дистальной части прямой кишки

каждый момент электрическии стимул, возбуждаемый клетками Са]а1, побуждает к сокращению группы пучков, которые уже готовы к сокращению. К следующей электрической волне «созревают» другие группы, прошедшие путь восстановления. Этот беспрерывный процесс обеспечивает непрерывное тоническое сокращение ВАС. Чем выше электрический потенциал, тем большее количество групп мышечных пучков (более или менее готовых к сокращению) побуждается к сокращению, что приводит к увеличению давления в анальном канале.

Мы выполняли рентгенологическое исследование методом дозированной гидростатической ирригоскопии. На наконечник клизмы нанизывался рентгеноконтрастный ограничитель, который соприкасался с анальным отверстием (рис 2, А). Длина анального канала измерялась на боковых снимках после введения бариевой взвеси в толстую кишку. Она равна расстоя-

нию между прямой кишкои и рентгенокон-трастным маркером по заднему контуру наконечника. На боковой рентгенограмме аноректальной зоны определяется смещение оси анального канала кпереди по отношению к оси прямой кишки (рис. 2, Б) (5). У новорождённых и младенцев первых месяцев жизни эти оси совпадают (рис. 2, В). Смещение осей увеличивается с возрастом. Эти данные свидетельствуют о том, что смещение оси анального канала про -исходит в процессе онтогенеза и обусловлено сокращением ПРМ, которая тянет верхнюю часть анального канала вперед [28]. Между прямой кишкой и анальным каналом возникает угол (аноректальный угол), который в норме равен 80-100 градусов. Такое смещение ректоанального соединения вперед приводит к тому, что сила перистальтической волны, воздействующая на сформированные каловые массы, направлена на горизонтально расположенную стенку прямой кишки (рис. 2 В, 3). Это

Рис. 3. Рентгенограмма аноректальной зоны взрослого пациента. Во время ирригоскопии определяется проникновение контрастного вещества спереди от наконечника клизмы. Задняя стенка на этом уровне прижата к наконечнику сокращенной ПРМ. Удержание кала в этот момент осуществляется ПРМ и НАС (реакция удержания)

предохраняет ректоанальное соединение от высокого давления и способствует, таким образом, удержанию кала.

В процессе заполнения толстой кишки контрастным веществом происходит периодическое проваливание контрастного вещества в анальный канал спереди от наконечника клизмы. В это время задняя стенка плотно прижимается к наконечнику (рис. 3). Аналогичная картина наблюдается при дефекографии. Опускание бария в анальный канал объясняется релаксацией ВАС, а задняя стенка прижимается к наконечнику в результате сокращения ПРМ [28].

Легко представить, каким образом ведёт себя аноректальная зона при наличии в прямой кишке сформированных каловых масс. При поступлении в прямую кишку очередной порции фекалий, когда давле-ние в прямой кишке поднимается выше порогового уровня, происходит расслабление (снижение тонуса) ВАС и сокращение ПРМ

и НАС (реакция удержания) [3]. Однако вне акта дефекации каловые массы не сдви-гаются с места, так как давление каловых масс направлено на горизонтальную ветвь прямой кишки. Анальный канал, несмотря на снижение тонуса ВАС, остаётся закрытым (рис 4, А). Если в прямой кишке есть газ, то он оказывает одинаковое давление на все окружающие его стенки. И так как тонус ВАС снижен, газ проникает в верхнюю часть анального канала спереди от наконечника клизмы. Равномерное давление на чувствительные элементы слизистой оболочки позволяет человеку с достаточной уверенностью определить наличие газа, чтобы выпустить газы в такой окружающей обстановке, где эвакуация фекалий была бы недопустима (рис. 4, Б).

Ранее нами было показана специфическая чувствительность верхней части анального канала [29]. В старческом возрасте возникает слабость ПРМ, которая проявляется укорочением анального канала. Поэтому кал малого объёма в виде горошины легко проникает в верхнюю часть анального канала, вызывая постоянную потребность в дефекации. Однако она невозможна, так как объём ректального содержимого значительно меньше порогового. Пациент определяет это состояние как хронический запор, хотя никакого затора для продвижения фекалий нет [29].

В 10 случаях заполнение толстой кишки контрастным веществом производилось через интубационную трубку с надувным латексным баллоном, соединенным с манометром [3, 30]. Баллон располагался в верхней части анального канала, что позволяло измерить давление, создаваемое ВАС в процессе введения бариевой взвеси. У детей, приученных к горшку, заполнение толстой кишки контрастным веществом сопровождалась 2-3 периодами провали-вания контрастного вещества спереди от интубационной трубки с последующим

А Б

Рис. 4. Схема возникновения реакции удержания при наличии в прямой кишке сформированных каловых масс. А. При подъеме давления в прямой кишке до порогового уровня тонус ВАС снижается, но каловые массы не смещаются, и анальный канал не раскрывается. Стрелками показан вектор давления каловых масс. Б. Давление газов распространяется равномерно во все стороны. Поэтому, когда тонус ВАС снижается, газ проникает в верхнюю часть анального канала и воздействуют на рецепторы слизистой оболочки

выталкиванием бария назад в прямую кишку. Проваливание контрастного вещества в анальный канал сопровождалось снижением анального давления, а исчезновение бария из анального канала — восстановлением давления до базального уровня [3]. Таким образом, при длительном удержании кала происходит периодическая релаксация ВАС, сопровождающаяся сокращением ПРМ и НАС (реакция удержания). Реакция удержания сменяется восстановлением тонуса ВАС [30] и снижением тонуса ПРМ и НАС, так как функцию удержания на себя берет ВАС. Это явление обратное реакции удержания было нами названо реакцией адаптации, так как оно опосредовано снижением тонуса прямой кишки, которая таким образом адаптируется к увеличенному объёму содержимого. Аналогичный термин использовали А. Но18сЬие1ёег е! а1. для объяснения волнообразной активности прямой кишки при манометрическом исследовании [31]. Таким образом, длительное удержание кала происходит в результате попеременной смены реакции удержания реакцией адап-

тации и наоборот.

Дефекация

Дефекация начинается с ощущения в прямой кишке критического уровня заполнения, которое передается в кору головного мозга и воспринимается как необходимость опорожнить прямую кишку. Точный объём, который является триггером восприятия, зависит от состояния прямой кишки (т.е. воспаления слизистой, податливости ректальной стенки), а также от характера содержимого (т.е. консистенции и объема) [32].

Считается общепринятым, что дефекация сопровождается релаксацией ПРМ, а также НАС, ВАС и МПЗП. А. БЬайк е! а1. исследовали гипотезу, что расслабление мышц тазового дна возникает раньше сокращения прямой кишки, так что содержимое прямой кишки вступает в уже открытый анальный канал [33]. Они раздували в прямой кишке баллон с разным объёмом и определяли на основании электромиографического исследования активности НАС

А Б

Рис. 5. Боковые рентгенограммы аноректальной зоны детей во время непроизвольной дефекации после заполнения толстой кишки бариевой взвесью. А. Здоровый ребёнок. Б. Больная с эктопией анального отверстия в преддверие влагалища. Контрастная метка расположена в области активности НАС. В обоих случаях анальный канал раскрывается до ширины прямой кишки

промежуток времени от начала расслабления мышц тазового дна до начала эвакуации, а также от начала сокращения прямой кишки до начала эвакуации. При вдувании в ректальный баллон от 20 до 100 мл регистрировалось прогрессивное увеличение тонуса НАС и его электрического потенциала. После введения в баллон от 120 до 180 мл определялось постепенно уменьшение этих показателей, в то время как ректальное давление не изменялось. А после введения от 200 до 220 мл давление в прямой кишке увеличивалось, тонус анального канала уменьшался, а НАС не проявлял электрической активности. На основании сравнения временных интервалов авторы пришли к заключению, что «расслабление мышц тазового дна предшествует сокращению прямой кишки». Заключение о функции мышц тазового дня на основании изучения функции НАС было сделано по следам предыдущей работы, где А. БЬайк пришел к выводу, что все мышца тазового дна сокращаются как одна мышца [34]. В пре-

дыдущих работах его коллектива анатомически и физиологически было показано, что НАС, уретральный сфинктер, бульбо-кавернозная мышца происходят от ПРМ. Он предположил, что, так как мышца, поднимающая задний проход, имеет ту же иннервацию, она будет сокращаться при стимуляции НАС, как все выше перечисленные мышцы. Его предположение подтвердилось. Автор обнаружил усиление электромиографической активности в МПЗП. Однако, если после стимуляции НАС реакция всех мышц была мгновенной, то реакция МПЗП, происходила через латентный период, равный 21,3±6,6 мс. А. БЬайк пришел к ошибочному заключению, что все мышцы таза функционируют как одна, несмотря на свою же работу, где было показано, что «миоэлектрическая активность может проходить через дефасциированную мышцу» [35]. Известно, что фасциальных перегородок между мышцами таза не существует. Таким образом, предположив ошибочно, что все мышцы таза функцио-

Рис. 6. Схема акта дефекации.

А. В прямой кишке сформированные каловые массы. Анальный канал закрыт. П — лобковая кость. НС — наружный анальный сфинктер. Б. В результате сокращения мышц тазового дна (красным цветом) анальный канал раскрылся до диаметра равного диаметру каловых масс. ПРМ и НАС расслаблены. Началась перистальтика с сигморектального соединения. В. Мышцы тазового дна фиксируют анальное кольцо

нируют как единая мышечная масса, A. Shafic et al. ошибочно заключили, что МПЗП во время дефекации расслабляется как другие мышцы аноректальной зоны.

Во время ирригоскопии у детей, не приученных к горшку, мы наблюдали непроизвольную дефекацию, во время которой происходило широкое раскрытие анального канала до ширины, равной диаметру прямой кишки (рис. 5). Если бы жидкая бариевая взвесь проходила бы через анальный канал в результате механического проталкивания, это происходило бы узкой струей, прокладывающей путь в пределах тазового дна через плотно лежащие мышцы. Так это и происходит у больных с функциональным запором [36]. Формирование гладко стенного канала по диаметру равному ширине прямой кишки, т.е. по диаметру сформированных в ней каловых масс, прямо указывает на МПЗП. Как ни странно, этой мышце (m. levator ani) до сих пор приписывается роль, которая обозначена в её названии [37, 38]. Очевидно, что эта массивная мышца предназначена для более серьёзной роли — она формирует анальный канал для прохождения каловых

масс.

А. БЬайк е! а1. показали, что раскрытие анального канала во время дефекации сопровождается перистальтической волной, которая начинается с ректосигмоид-ного соединения и, продолжаясь в абораль-ном направлении, изгоняет кал из прямой кишки. Они считают, что это «выжимание» имеет рефлекторное происхождение [39] (рис. 6).

Наша гипотеза о том, что мышца, подымающая задний проход, раскрывает анальный канал во время акта дефекации, была опубликована в 1983 году [3]. В 2007 году Б. Ы и М. Оио в результате исследования акта дефекации под контролем компьютерной томографии пришли к заключению, что вообще нет мышц, которые поднимают задний проход. Сокращение мышцы, «поднимающей задний проход», вызывает раскрытие анального канала [40]. К этому выводу пришли также другие исследователи [41, 42].

Гипотеза удержания кала и дефекации

Анализ рефлекторных реакций дис-

тальных отделов толстой и прямой кишок выявляет общую закономерность. При раздувании баллона, на каком бы то ни было уровне, давление краниальнее баллона увеличивается, а каудальнее него снижается. Такая разнонаправленность давления создает движущий момент и фактически является единицей перистальтической волны. Эта реакция опосредована интраму-ральной нервной системой, но находится под контролем вне кишечных центров, ко -торые в ответ на сиюминутные потребности организма изменяют силу сокращения, скорость передвижения и порог ответной реакции. В удержании каловых масс играют разные факторы.

1. Этот процесс начинается на границе нисходящей и сигмовидной кишок, где вследствие необходимости торможения в продвижении каловых масс возникает «ко-лосигмоидный» функциональный сфинктер. Относительно жидкие фекалии задерживаются над этим сфинктером до тех пор, пока не достигнут определенного (порогового) объёма, так как на малые объёмы сфинктер не реагирует, т.е. не пропускает фекалии. Во время задержки фекалий жидкость из них всасывается в стенке кишки. В сигмовидную кишку проходят более густые порции определённой величины.

2. Аналогичную функцию торможения выполняет функциональный ректосигмо-идный сфинктер. Над ним задерживается несколько порций, прошедших колосигмо-идный сфинктер. Продвигаясь по сигмовидной кишке, они уменьшаются в объёме и над ректосигмоидным сфинктером образуют единую и более плотную порцию фекалий.

3. Этот процесс продолжается в прямой кишке. Медленной перистальтической волной порции кала продвигаются к дис-тальной горизонтальной части прямой кишки, уменьшаясь в объёме и уплотняясь до твёрдого состояния. В одних случаях все

порции сливаются, формируя единую массу. Если же продвижение было замедленным или при дегидратации организма, кал достигает конечного этапа округлыми и плотными порциями в виде «овечьего» кала.

4. В процессе онтогенеза в результате длительного сокращения ПРМ, которая тянет верхнюю часть анального канала вперед, дистальная часть прямой кишки приобретает горизонтальное положение. Она находится на пути каловых масс, побуждаемых к изгнанию перистальтической волной, и препятствует, таким образом, проникновению каловых масс в анальный канал. Этот же факт способствует развитию ректоцеле при обструктивном запоре.

5. Непрерывность сокращения анального канала обеспечивается координированной работой двух видов мышц.

А. Большую часть времени анальный канал перекрыт в результате сокращения ВАС. Мы предположили, что множество групп мышечных пучков находятся в разной стадии восстановления сократительного потенциала. В каждый момент электрический стимул, возбуждаемый клетками Са]а1, побуждает к сокращению группы, ко -торые уже готовы к сокращению. К следующей электрической волне «созревают» другие группы пучков, прошедшие путь восстановления. Таким образом, осуществляется длительное сокращение ВАС. При необходимости усилить тонус ВАС, внеки-шечные центры посылают более интенсивный электрический стимул, который вызывает сокращение дополнительного числа «почти созревших» групп мышечных пучков . При этом тонус каждого из мышечных волокон не изменяется, а тонус всего ВАС повышается.

Б. ПРМ и НАС состоят из поперечнополосатой мускулатуры, сокращение которой находится как под управлением рефлексов (непроизвольное), так и под воле-

вым контролем. Когда в прямую кишку поступает очередная порция кала, доведя общее количество содержимого до порогового уровня, возникает рефлекторное расслабление ВАС с одновременным сокращением НАС и ПРМ, т.е. реакция удержания. В это время удержание кала обеспечивается сокращением поперечнополосатой мускулатуры. Адаптируясь к этому объёму, прямая кишка расслабляется, в результате чего давление в ней снижается. Это приводит к сокращению ВАС и расслаблению НАС и ПРМ (реакция адаптации). В этой фазе удержание кала обеспечивается сокращением ВАС. Вновь поступивший в прямую кишку кал или повышение внутри-брюшного, а значит и внутриректального давления, приводит к развертыванию реакции удержания, которая сменяется реакцией адаптации. Многократное повторение этой ситуации способствует длительному удержанию до осознанной возможности дефекации.

Анализ кишечного содержимого происходит во время реакции удержания. При наличии в прямой кишке только сфор -мированных каловых масс, когда тонус ВАС снижается, кал остаётся в прямой кишке, а проксимальная часть анального канала находится в сомкнутом состоянии. Газы и жидкий кал во время реакции удержания проникают в проксимальную часть анального канала, где осуществляется анализ, позволяющий осознать качество содержимого. Если ощущения наличия газа совпадает с возможностью его удаления, человеку достаточно легкого напряжения, чтобы поднять давление в прямой кишке и изгнать газы через сомкнутую дистальную часть анального канала. Если же обстановка этого не позволяет, человек волевым усилием вызывает сокращение НАС на протяжении нескольких секунд, до тех пор пока реакция удержания не сменится реакцией адаптации. В результате сокращения ВАС

газы выдавливаются обратно в прямую кишку.

Дефекация. Позыв на дефекацию возникает либо при достижении каловыми массами определенного порогового объема, либо при быстром поступлении фекалий в прямую кишку. Когда потребность совпадает с возможностью, человек вызывает подъём внутрибрюшного, а значит и внутриректального давления напряжением брюшной стенки. Это является побудительным моментом для рефлекторного сокращения МПЗП, которая раскрывает анальный канал до ширины просвета прямой кишки. Изгнание кала осуществляется глубокой перистальтической волной прямой кишки. Все порции НАС и ПРМ расслабляются. Ширина выделяемого кала, если он оформлен, т.е. достаточно плотный, соответствует ширине прямой кишки. Если он не сформирован, то его ширина пропорциональна его вязкости, от которой зависит и ширина раскрытия поверхностной порции НАС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Pathophysiology of constipation in older adult / G. L. MacCrea [et al.] // World J. Gastroenterol. -2008. — Vol. 14, N 17. — P. 2631-2638.

2. Meunier, P. Manometric studies of anorectal disorders in infancy and childhood: an investigation of the physiopathology of continence and defaecation / P. Meunier, P. Mollard, M. Jaubert de Beaujeu // Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63, N 5. — P. 402-407.

3. Левин, M. Д. Рентгенофункциональные исследования актов удержания кала и дефекации // Педиатрия. — 1983. — Т. 2. — С. 49-52.

4. Cremin, R. J. A rational radiological approach to the surgical correction of anorectal anomalies / R. J. Cremin, S. Cywes, J. H. Louw // Surgery. — 1972. — Vol. 71, N 6. — P. 801-806.

5. Левин, M. Д. К рентгенологической анатомии толстой и прямой кишок у детей / М. Д. Левин // Вестн. рентгенологии. — 1985. — № 2. — С. 40-45.

6. Age-related changes in the neuromuscular development of the internal anal sphincter / R. Nakano [et al.] // J. Pediatr. Surg. — 2008. — Vol. 43, N 6. — P. 1106-1110.

7. Хэм, А. Гистология: пер. с англ. / А. Хэм, Д. Кор —

мак. — Мир, 1983. — Т. 4. — С. 155-156.

8. Генри, М. М. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / М. М. Генри, М. М. Сво-ша. — Медицина, 1988. — С. 28-30.

9. Colosigmoid junction: a study of its functional activity with identification of a physiologic sphincter and involvement in reflex actions / A. Shafik [et al.] // J. Invest. Surg. — 2003. — Vol. 16, N 1. — P. 29-34.

10. Shafik, A. Identification of a sphincter at the sigmoidorectal canal in humans: histomorphologic and morphometric studies / A. Shafik, S. Assad, S. Doss / / Clin. Anat. — 2003. — Vol. 16, N 2. — P. 138-143.

11. Shafik, A. The hypertonic rectosigmoid junction: description of a new clinicopathologic entity causing constipation / A. Shafik // Surg. Laparosc. Endosc. -1997. — Vol. 7, N 2. — P. 116-120.

12. Role of the rectosigmoidal junction in fecal continence: concept of the primary continent mechanism / A. Shafik [et al.] // Arch. Surg. — 2006. -Vol. 141, N 1. — P. 23-26.

13. Михайлов, A. H. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок / А. Н. Михайлов. — Минск: Беларусь, 1983. — 110 с.

14. Rosenberg, A. J. A new simplified technique for pediatric anorectal manometry / A. J. Rosenberg, A. R. Vola // Pediatrics. — 1983. — Vol. 71, N 2. — P. 240-245.

15. Schuster, M. M. The internal anal sphincter response: manometric studies on its normal physiology, neural pathways, and alteration in bowel disorders / M. M. Schuster, T. R. Hendrix, A. L. Mendeloff // J. Clin. Invest. — 1963. — Vol. 42. -P. 196-207.

16. Ohashi, S. An experimental study on the mechanism of rectosphincteric reflex in special reference to Hirschsprung’s disease / S. Ohashi, E. Okamoto // J. Pediatr. Surg. — 1984. — Vol. 19, N 3. — P. 278-280.

17. Shafik, A. A study of the origin of the electric activity of the rectum: is it neurogenic or myogenic? / A. Shafik // Spinal Cord. — 1998. — Vol. 36, N 8. — P. 548-553.

18. Meunier, P. Control of the internal anal sphincter (manometric study with human subjects) / P. Meunier, P. Mollard Pflugers Archiv. — 1977. — Vol. 370. — P. 233-239.

19. Shepherd, J. J. The response of the internal anal sphincter in man to stimulation of the presacral nerve / J. J. Shepherd, P. J. Wright // Amer. J. Dig. Dis. -1968. — Vol. 13. — P. 421-427.

20. Левин, M. Д. Функция аноректальной области в норме и при болезни Гиршпрунга / М. Д. Левин // Здравоохранение Белоруссии. — 1986. — Vol. 5. — P. 305.

21. Lin, C. L. The rectoanal relaxation reflex and continence in repaired anorectal malformations with

and without an internal sphincter-saving procedure / C. L. Lin, C. C. Chen // J. Pediatr. Surg. — 1996. — Vol. 31, N 5. — P. 630-633.

22. Taylor, B. M. Longitudinal and radial variation of pressure in the human anal sphincter / B. M. Taylor, R. W. Beart, S. F. Phillips // Gastroenterol. — 1967. -Vol. 52. — P. 1143.

23. Bennett, R. C. The functional impotence of the internal sphincter / R. C. Bennett, H. L. Duthie // Brit. J. Surg. — 1964. — Vol. 51. — P. 355-357.

24. Haynes, W. G. Anorectal activity in man during rectal infusion of saline: a dynamic assessment of the anal continence mechanism / W. G. Haynes, N. W. Read // J. Physiology. — 1982. — Vol. 330. — P. 45-56.

25. Bouvier, M. Nervous control of the internal anal sphincter of the cat / M. Bouvier, J. Conella // J. Physiology. — Vol. 310. — P. 457-469.

26. Shafik, A. The identification of specialized pacemaking cells in the anal sphincters / A. Shafik, O. El-Sibai, I. Ahmed // Int. J. Colorectal. Dis. — 2005.

— Vol. 9. — P. 1-5.

27. Гистология: пер. с англ. / под ред. А. Хэм, Д. Кормак. — М: Мир, 1983. — Т. 3. — С. 281-291.

28. Nussel, D. Semiologie radiologique fonctionelle dans la maladie de Hirschprung et dans d’autres formes de dischesie / D. Nussel, N. Genton, C. Bozic // Ann. Radiol. — 1976. — Vol. 19, N 1. — P. 111-122.

29. Никифоров, A. H. Состояние анального канала у лиц пожилого возраста, страдающих хроническим запором (рентгенологическое исследование) / А. Н. Никифоров, М. Д. Левин // Медицинская панорама.

— 2006. — № 6. — C. 7.

30. Мишарев, О. С. Функциональные и рентгенологические исследования аноректальной зоны при заболеваниях кишечника / О. С. Мишарев, М. Д. Левин // Хирургия. — 1984. — Vol. 12. — P. 78-82.

31. Holschneider, A. M. Diagnosis and therapy of chronic constipation / A. M. Holschneider, P. Klehr, H. Fendel // Pediatr. Radiol. — 1976. — Vol. 1192, N 2.

— P. 403-416.

32. Bharucha, E. Pelvic floor: anatomy and function / A. E. Bharucha // Neurogastroenterol. Motil. — 2006.

— Vol. 18. — P. 507-519.

33. The «opening time» and «pelvic floor electromyographic lag time»: two novel tools in the assessment of anorectal evacuation time / A. Shafik [et al.] // J. Ivest. Surg. — 2006. — Vol. 19, N 5. — P. 307-311.

34. Shafik, A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and physiology of defecation: mass contraction of the pelvic floor muscles / A. Shafik // Int. Urogenicol. J. Pelvic. Floor Dysfunc. — 1998. — Vol. 9, N 1. — P. 28-32.

35. Shafik, A. Is myoelectric activity transmittable from one muscle to another: an experimental study /

A. Shafik, O. El-Sibal, A. A. Shafik // Int. J. Surg. Investig. — 2000. — Vol. 2, N 2. — P. 165-170.

36. Proctographic featureof anismus / S. Halligan [et al.] // Radiology. — 1995. — Vol. 197, N 3. — P. 679682.

37. Pena, A. Potential anatomic sphincters of anorectal malformations in females / A. Pena // Birth. Defects Orig. Artic. Ser. — 1988. — Vol. 24, N 4. — P. 163-175.

38. Stephens, F. D. Potential anatomic sphincters of anorectal malformations in males / F. D. Stephens // Birth. Defects Orig. Artic. Ser. — 1988. — Vol. 24, N 4. — P. 155-161.

39. Videodefecography: a study of the motile pattern / A. Shafik [et al.] // Surg. Radiol. — 2003. — Vol. 25, N 2. — P. 139-144.

40. Li, D. Morphology of the levator ani muscle /

D. Li, M. Guo // Dis. Colon. Rectum. — 2007. — Vol. 50, N 11. — P. 1831-1839.

41. Dynamic imaging of the normal pelvic floor / V. Piloni [et al.] // Int. J. Colorectal. — 1997. — Vol. 12, N 4. — P. 246-253.

42. Zbar, A. P. Anorectal morphology and function: analysis of Shafik legasy / A. P. Zbar, M. Guo, M. Pescatori // Tech. Coloproctol. — 2008. — Vol. 12. — P. 191-200.

Адрес для корреспонденции

Amnon VeTamar 1/2, Natanya 42202, Israel, e-mail: [email protected], Левин М.Д.

Поступила 22.12.2008 г.

Некоторые особенности строения толстой кишки

Л.Г. Пестерев, к. м. н.,
О.Ю. Смирнова, к. м. н.

Толстая кишка состоит из слепой кишки, червеобразного отростка, ободочной кишки (восходящей, поперечной, нисходящей), сигмовидной и прямой, которая заканчивается анальным отверстием. Длина толстой кишки у взрослого человека около 1,5 метров. (Рис. 1).

Рис. 1
Непереваренные и невсосавшиеся остатки химуса в жидком виде попадают из тонкой кишки в слепую. В ободочной кишке из химуса происходит всасывание воды (около 7 литров жидкости в сутки, из которых около 1 литра слюны, 2 литра желудочного сока, 0,5 литра сока поджелудочной железы, 1 литра желчи, 1 литра кишечного сока и 1–2 литров выпиваемой воды) и химических элементов, что приводит к формированию каловых масс. Механическая функция толстой кишки включает проталкивание её содержимого в каудальном направлении и удаления из организма каловых масс. С помощью бактериальной флоры в толстой кишке происходит переваривание клетчатки, через слизистую оболочку выделяется ряд токсических веществ и избыток солей тяжёлых металлов.
Слепая кишка, начальный, небольшой отрезок толстой кишки, расположенный ниже впадения в неё подвздошной кишки. Длина её примерно равна ширине (6–8 см). Отверстие, ведущее из тонкой кишки в толстую, снабжено заслонкой, valvula ileocaecalis (баугиниева). Имея в основе циркулярную мускулатуру, заслонка похожа на воронку, узким концом направленную в просвет слепой кишки и ограниченную верхней и нижней складками («губами»). Встречается и другая форма — в виде сосочка (Рис. 2).
Рис. 2
Стенка толстой кишки на всём протяжении образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозными оболочками.
Слизистая оболочка и подслизистая основа образуют полулунные складки. Ворсинки в толстой кишке отсутствуют. Эпителий слизистой — однослойный призматический.
Подслизистая основа — волокнистая соединительная ткань с многочисленными эластическими волокнами — содержит большое количество жировых клеток. В ней располагаются лимфатические узелки, элементы нервного, венозного и лимфатического сплетений.
Мышечная оболочка образована двумя слоями гладкой мышечной ткани: внутренним (сплошным) — циркулярным и наружным (не сплошным) — продольным.
Начиная со слепой кишки, продольно располагающиеся миоциты мышечной оболочки соединяются в три уплощенных тяжа, называемых лентами толстой кишки. Их длина меньше длины толстой кишки, вследствие чего кишка образует множественные мешковидные выпячивания — гаустры. Три мышечные ленты тянутся от слепой кишки до прямой, где они расходятся и частично сливаются, образуя мышечную оболочку прямой кишки. Спереди и сзади тяжи тоже несколько короче, поэтому на данном участке также имеются вздутия, и стенка прямой кишки выступает внутрь, образуя два поперечных тяжа, справа и слева, которые называются поперечными складками прямой кишки. Благодаря такому строению снижается нагрузка на стенку прямой кишки, создаваемая её содержимым, и облегчается работа анального сфинктера. В области мышечных лент отмечается более высокая плотность расположения кишечных желёз, по сравнению с участками между ними, что способствует лучшему продвижению содержимого по просвету толстой кишки. Повышенная концентрация гладких мышечных клеток, внутристеночных вегетативных нервных ганглиев, нервных волокон, нервных окончаний в зонах лент указывает на высокую моторную активность этих областей. Циркулярный внутренний слой образует более толстый пласт между вздутиями. В анальном канале их объём увеличивается и формируется мышечный — внутренний сфинктер.
Наружная, серозная оболочка покрывает толстую кишку неравномерно. Слепая кишка считается покрытой ею со всех сторон (интраперитонеально), но брыжейки не имеет. Восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезоперитонеально, что обеспечивает относительное постоянство их топографии. Поперечная ободочная, сигмовидная и верхний отдел прямой кишки расположены интраперитонеально и имеют брыжейки. Брыжейка сигмовидной кишки, равно как и сама кишка, довольно вариабельны (Рис. 3).
Рис. 3
Прямая кишка, является конечным отделом толстой кишки, длина её составляет 15–16 см. Завершается анальным каналом и имеет особенности макро- и микроскопического строения. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректо-сигмовидный), ампулярный отделы и анальный канал.
Над ампулой прямой кишки слизистая оболочка и подслизистая основа, а также циркулярный слой мышечной оболочки образуют три поперечные складки. Ниже этих складок, в анальном канале слизистая оболочка образует 5–10 продольных складок — ректальные колонки, которые внизу соединяются поперечными складками. Между колонками видны углубления — ректальные синусы. В анальной части различают три зоны: столбчатую, промежуточную и кожную (Рис. 4).
Рис. 4
Эпителий слизистой прямой кишки в верхнем отделе (до анального канала) — однослойный призматический, в столбчатой зоне анального канала — многослойный плоский неороговевающий, в кожной — многослойный плоский ороговевающий. Переход от многослойного кубического эпителия к многослойному плоскому совершается резко в виде зигзагообразной аноректальной линии (зубчатая, гребешковая). В области столбчатой зоны в собственной пластинке залегает сеть тонкостенных кровеносных лакун, кровь из которых оттекает в геморроидальные вены (возможен варикоз).
В подслизистой основе располагаются сосудистые и нервные сплетения, тонкостенные геморроидальные вены.
Мышечная оболочка состоит из двух слоёв: внутреннего циркулярного и продольного наружного.
Циркулярный слой на разных уровнях прямой кишки образует два утолщения, которые выделяются как отдельные анатомические сфинктеры. Внутренний анальный сфинктер — гладкомышечный. Наружный образован поперечно-полосатой мышечной тканью. Наружный продольный слой мышечной оболочки прямой кишки, в отличие от других отделов толстой кишки, сплошной.
Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь в верхней её части; в нижних отделах прямая кишка имеет соединительнотканную оболочку — фасцию (Рис. 5).
Рис. 5
Анатомия и физиология — Консультация проктолога. ✅ Сайт доктора Недозимованого
Записаться на консультацию проктолога в Санкт-Петербурге
Как подготовиться к консультации проктолога
Очередной раз весело и плодотворно провожу свой выходной день в родной больнице по поводу очередного кровотечения (это самое частое осложнение всех проктологических манипуляций, по причинам, о которых пойдет речь в данной статье), поэтому не могу удержаться от небольшого вступления. Пациенты в последнее время часто настроены агрессивно-негативно по отношению к отечественному здравоохранению, в целом, нужно отметить, абсолютно обосновано. Но выливают свое раздражение совсем не на тех, кто виноват в сложившейся ситуации — на врачей и медсестер. «Почему доктора ну никак не хотят работать бесплатно и считают, что должны зарабатывать очень много денег?», «почему считают себя умней других и ходят, задрав нос» (у некоторых знакомых мне коллег это действительно с годами приобрело гротескный характер) — наверное это основные группы вопросов, на которых сконцентрирован негатив именно к нам, врачам. Развернутый ответ на эти вопросы — тема для отдельной статьи или даже отдельного сайта, но один из аспектов имеет самое непосредственное отношение к анатомии: сроки и сложность обучения.
Чтобы на очередной встрече класса ты мог, как мечталось в свое время, скромно потупив глаза сказать не понимавшим когда-то всю степень твоей ботанической крутости одноклассницам: «а я — хирург, жизни вот помаленьку спасаю», должно пройти долгих 7 лет (6 курсов института и 1 год интернатуры). При этом, кроме тебя и твоей мамы, в этот период хирургом тебя еще никто не считает. Чтобы иметь перспективы надувать щеки по-настоящему, иметь непустую визитку, звонкое имя, свои клиники, сайты и прочие элементы сладкой жизни, обязательно нужны еще 2 года ординатуры и 3 года аспирантуры, итого суммарно 12 лет. Даже после этого (т.е. примерно в 30 лет, с учетом статистики по продолжительности жизни мужчин в нашей стране, чуть меньше половины отпущенного тебе срока), ты считаешься «юным, но подающим большие надежды специалистом». Еще минимум 3-5 лет нужно, чтобы действительно научиться более-менее сносно оперировать. Вопрос «а оно тебе надо?», возникает за это время с завидной регулярностью, поскольку зарабатываешь ты две копейки, и, если занимаешься процессом с душой, ни времени, ни сил подработать на стороне не остается. Оправдано все это может быть только одним — полжизни ты учишься, но зато вторую половину жизни о деньгах вообще не думаешь. Комментарии про родную 1/6 часть суши позвольте опустить, но даже в Западной Европе, где это условие выполняется, сейчас наметился очень значительный дефицит врачей-хирургов, что вполне объяснимо: зачем обламываться полжизни в ожидании счастливой старости, если можно безбедно существовать без этих напрягов?
Вторая половина обучения — это бесконечные дежурства, операционная и суровая дедовщина в оформлении такой же бесконечной горы никому не нужных бумажек. А вот первая часть — это зубрежка и еще раз зубрежка, и не последнее место в ряду предметов, изучение которых очень отвлекало от знакомства с анатомией нежно любимых нами однокурсниц и вкусовыми свойствами разнообразных спиртосодержащих жидкостей (т.е. естественных занятий всякого уважающего себя студента) — это нормальная и патологическая анатомия. Докторам она нужна однозначно, но и пациентам в объеме «для чайников» не помешает, так как может существенно укоротить беседу с доктором на очной консультации и сделать ее намного менее утомительной для обеих сторон.
Что входит в понятие желудочно-кишечный тракт?
Желудочно-кишечный тракт человека (ЖКТ) имеет около 8-10 метров в длину, у мужчин он немного длинней, чем у женщин. Основными его отделами являются:
ротовая полость
глотка
пищевод
Желудок
двенадцатиперстная кишка
тонкая кишка, в свою очередь состоящая из:
тощей кишки
подвздошной кишки
толстая кишка, также состоящая из нескольких отделов:
слепая кишка с червеобразным отростком
ободочная кишка, в которой также выделяют отделы:
восходящая ободочная кишка
поперечно-ободочная кишка
нисходящая ободочная кишка
сигмовидная кишка
прямая кишка
анальный канал (заднепроходный канал)
Для удобства описания расположения органов ЖКТ, к общим сведениям стоит добавить информацию об отделах брюшной полости, проецируемых на переднюю брюшную стенку, традиционно принятых в хирургии. По вертикали выделяется 3 этажа брюшной полости, каждый этаж дополнительно делится на 3 части:
Верхний (эпигастрий)
Правое подреберье
Собственно эпигастрий
Левое подреберье
Средний (мезогатрий)
Правая боковая область живота
Параумбиликальная область (околопупочная)
Левая боковая область живота
Нижний (гипогастрий)
Правая подвздошная область
Собственно гипогастрий
Левая подвздошная область

Анатомия верхних отделов ЖКТ
Поскольку желудочно-кишечный тракт представляет собой единый органокомплекс, все отделы которого связаны и плавно переходят один в другой, логичным было бы выделение одного хирургического направления, которое занималось бы лечением всех заболеваний ЖКТ. Но на практике это довольно сложно, так как ЖКТ растянут по очень многим областям нашего организма, буквально «от носа до хвоста», с очень разнообразной анатомией и различными хирургическими доступами. Верхние отделы пищеварительного тракта находятся вне зоны ответственности колоректальных хирургов, поэтому о них очень коротко.
Лечением заболеваний ротовой полости занимаются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, глотки — оториноларингологи (ЛОР-врачи), т.е. к общей хирургии они вообще не относятся, поэтому пропустим этот раздел.
В ведении общей хирургии — все остальные отделы, начиная с пищевода, который представляет собой полую мышечную трубку длиной 25-30 см, с перистальтирующими стенками, по которой измельченная в ротовой полости пища попадает из глотки в желудок. Большая часть пищевода расположена в шейном отделе и грудной полости, меньшая — в брюшной полости, в которую пищевод проходит через одноименное отверстие в диафрагме (пищеводное отверстие). Такое протяженное расположение органа определяет высокую сложность его хирургического лечения.
Следующий отдел ЖКТ — желудок, который представляет собой полый мышечный орган, расположенный в левом подреберье и эпигастрии. На границе пищевода и желудка находится мощная круговая мышца (сфинктер), называемая кардиальным жомом, препятствующая забрасыванию агрессивного кислого содержимого в пищевод (рефлюксу). На выходе из желудка расположен пилорический жом, также препятствующий рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки. Объем пустого желудка — около 0,5л, у сторонников здорового образа жизни после принятия пищи он растягивается примерно до 1,0 л, а у обжор (или по версии деликатных французов гурманов) может растягиваться до 4 литров. Если пищевод выполняет исключительно транспортную функцию, то физиология желудка намного более сложна и многогранна. В нем происходит формирование и накопление пищевого комка, его химическая обработка желудочным соком, содержащим соляную кислоту и пищеварительные ферменты (которые также образуются в желудке) и дальнейшее продвижение пищи в кишечник. Дополнительно желудок выполняет барьерную функцию за счет бактерицидных свойств желудочного сока и эндокринную функцию по выработке гормонов и биологически активных веществ (соматостатин, серотонин и т.д.).
Анатомия тонкой и толстой кишки
Следующий отдел пищеварительного тракта — расположенная в эпигастрии двенадцатиперстная кишка, которая анатомически является начальным отделом тонкой кишки, но имеет ряд особенностей, из-за которых стоит поговорить о ней отдельно. Основное своеобразие этого небольшого отдела ЖКТ — в 12-перстную кишку открываются протоки, несущие пищеварительные ферменты поджелудочной железы и желчь, поэтому просто взять и отрезать (резецировать) ее, как это можно сделать с любым другим отделом тонкой кишки, нельзя. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок (химус) перемешивается с ферментами и желчью и продвигается в следующие отделы кишечника.
Два оставшихся отдела тонкой кишки занимают большую часть нижних этажей брюшной полости и очень подвижны, поскольку фиксированы только длинным листком брюшины — брыжейкой, в которой проходят питающие сосуды и который исходит из единого центра, который называют «корнем брыжейки» (чтобы лучше понимать, что такое брыжейка, представьте себе полотенце, верхний край которого является «кишкой», если скомкать нижний край и взять в кулак, получится хорошая анатомическая модель тонкой кишки). Разделение на два отдела достаточно условно, четких анатомических границ нет, при этом тощая кишка составляет примерно 2/5, подвздошная — 3/5 от общей длины тонкой кишки (5-7 метров). В просвете тонкой кишки происходит основной процесс переваривания пищи: расщепление белков, жиров и углеводов и всасывание продуктов ферментативного расщепления в кровеносные и лимфатические сосуды.
Толстая кишка как бы окаймляет петли тонкой кишки, располагаясь в виде буквы «П», поскольку фиксирована прочными связками, в левом подреберье образуя селезеночный изгиб, в правом подреберье – печеночный изгиб. Начальный отдел толстой кишки, в который впадает тонкая — слепая кишка, расположен в правой подвздошной области. Из интересных анатомических особенностей слепой кишки — из нее исходит червеобразный отросток (аппендикс). Конечные отделы толстой кишки расположены в левой подвздошной области и гипогастрии. Участок толстого кишечника от слепой кишки до середины поперечно-ободочной кишки называют «правым флангом», остальную часть – «левым флангом». Это важно, поскольку и клиническая картина опухолей левого и правого флангов существенно отличается, и подходы к хирургическому лечению имеют ряд особенностей. В толстой кишке происходит всасывание воды и окончательное формирование из химуса плотных каловых масс.
Анатомия прямой кишки и анального канала
Наконец, самые конечные отделы пищеварительного тракта с точки зрения анатомов, но первые и основные с точки зрения проктологов — прямая кишка и задний проход. Казалось бы, очень простые органы с понятной и хорошо изученной анатомией и физиологией. Но, на самом деле, как всегда оказывается в медицине, все не так просто. Глобально, этот отдел ЖКТ отвечает только за то, чтобы наши встречи с одним из самых гениальных изобретений человечества (это я про унитаз) проходили регулярно, с удовольствием и без конфузов. Но при детальном рассмотрении, достижение этой цели подразумевает реализацию нескольких связанных между собой функций прямой кишки, что требует сложнейшего нейро-мышечного аппарата:
накопительной функции
запирательной функции
эвакуаторной функции
Начать, наверное, стоит с принятого в медицине описания патологии прямой кишки и анального канала. Пациенты сталкиваются с ним при получении заключений от колопроктологов и эндоскопистов, и часто это обилие цифр вызывает массу вопросов, хотя на самом деле все очень просто. Все круглое в медицине принято описывать по условному циферблату, чтобы были точные ориентиры при передаче данных от одного специалиста к другому. Для анального канала и прямой кишки общепринятым является описание условного циферблата в положении пациента на спине, как показано на рисунке, то есть 12-часовая точка – это зона у корня мошонки у мужчин, или преддверия влагалища у женщин, а 6-часовая точка — зона, повернутая к копчику.
Общая длина прямой кишки составляет около 16 см, и при таких относительно небольших размерах она также состоит из нескольких отделов. Большая часть органа называется ампулой — это расширение кишечной трубки, необходимое для накопления каловых масс. Ампула подразделяется на нижне-, средне- и верхнеампулярный отделы (см. рисунок). Это деление не имеет анатомических предпосылок, но очень важно в колоректальной хирургии, поскольку во-многом определяет хирургическую тактику: чем ниже расположена опухоль, тем сложнее выполнить резекцию органа с сохранением естественного заднего прохода. Самый верхний отдел прямой кишки называется ректосигмоидным — это зона перехода сигмовидной кишки в прямую. Анатомы древности, как и астрономы, судя по моему опыту посещения планетариев, обладали очень богатой и неоднозначной фантазией. Один из этих великих фантазеров назвал конечный отдел ЖКТ «прямой кишкой» и название прижилось, хотя по факту в якобы прямой кишке есть несколько физиологических изгибов, усложняющих работу хирургов и эндоскопистов при выполнении ректороманоскопии, самый выраженный из которых — ректосигмоидный.
Также по-разному хирурги и анатомы подходят к понятию «анальный канал» (он же «по-простому» задний проход). Есть понятие «анатомический анальный канал» — это небольшая по протяженности зона (1,5-2 см) с четкими границами, хорошо видимыми невооруженным глазом. Есть понятие «хирургический анальный канал», проксимальной (верхней) границей которого является верхний край мышечного кольца, окружающего задний проход (2,5 — 5 см).
Большинство потенциальных пациентов приходят на наш сайт с целью разобраться для себя с выбором метода лечения «малых» проктологических недугов: геморроя, свищей и трещин заднего прохода. В контексте этой проблемы важно понимать основные термины и топографические ориентиры, связанные с анатомией анального канала, которых не так много:
белая линия (линия Хилтона)
зубчатая (аноректальная, гребешковая) линия
анальные (морганиевы) столбики
анальные крипты (крипты Морганьи)
Белая линия (линия Хилтона) – место перехода перианальной кожи в анодерму, нам интересна только тем, что является нижней границей анального канала (и анатомического, и хирургического). Название свое она получила из-за белесоватого цвета переходного эпителия, разделяющего кожу и плоский эпителий, выстилающий анальный канал.
Зубчатая (или аноректальная, более старое и вышедшее из употребления название — гребешковая) линия представляет для нас намного больший интерес и является основным анатомическим ориентиром при проведении всех малоинвазивных хирургических процедур, применяемых в «малой» проктологии. Она является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая хирургического анального канала выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики, которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений – морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез. По нижнему краю зубчатой линии находятся так называемые гребешки (или анальные сосочки), которые выражены не у всех пациентов, и являются вариантом нормы.
Все вышеупомянутое «наследство Морганьи» (столбики, заслонки, крипты) вместе с гребешками создает очень характерный рельеф зубчатой линии, отраженный в ее названии, который помогает ее идентифицировать. На рисунках ниже зубчатая линия очень хорошо визуализируется, в основном из-за наличия анальных сосочков, на последнем фото ее контур более стерт, но вполне узнаваем. Кроме того, анальные крипты являются основным источником гнойно-воспалительных заболеваний анального канала: острых парапроктитов и свищей прямой кишки.

На фотографиях анального канала:

1 — Анодерма
2 — Зубчатая линия
3 — Переходный эпителий
4 — Морганиевы столбики
5 — Геморроидальный узел
6 — Цилиндрический кишечный эпителий

Почему же зубчатая линия так важна для проведения малоинвазивного лечения геморроя? Перианальная кожа и анодерма — очень богатая рецепторами (прежде всего болевыми) зона, поэтому любые манипуляции в этой зоне требуют обезболивания и чреваты очень неприятным для пациента реабилитационным периодом, при этом переходный и цилиндрический эпителий, расположенный выше зубчатой линии, практически лишен болевой чувствительности. Это основной момент, определяющий саму возможность амбулаторного лечения геморроя: при правильно выбранных показаниях к лечению и технически грамотном проведении процедуры выше аноректальной линии, манипуляции типа латексного лигирования, склеротерапии и инфракрасной коагуляции не требуют обезболивания, и сопровождаются очень незначительным дискомфортом в течение нескольких дней после проведения.
Наконец, собственно геморроидальные узлы. Их анатомический субстрат — так называемая кавернозная (эректильная) сосудистая ткань, идентичная по строению кавернам половых органов. Для грамотного выбора метода лечения геморроя, нам важно понимать несколько основных моментов анатомии геморроидальных сплетений. Во-первых, кавернозная ткань расположена в «два этажа»: как часть подслизистого венозного сплетения на уровне основания морганиевых столбиков и как часть подкожного венозного сплетения, по дистальному (нижнему) краю анального канала, где ее намного меньше, что подразумевает разделение геморроидальных узлов на наружные и внутренние. Второй момент – образуемые этой тканью «подушки» выше зубчатой линии расположены в подслизистом слое, причем неравномерно по окружности заднего прохода. Классическим вариантом, описанным во многих руководствах по лечению геморроя, является их расположение на 3-4,7 и 11 часах по условному циферблату, хотя варианты их атипичного расположения и наличие дополнительных «подушек» встречаются нередко.
Внутреннее и наружное геморроидальные сплетения кровоснабжаются ветвями непарной верхней и парных средних и нижних прямокишечных артерий, причем верхняя прямокишечная артерия играет ведущую роль. Наличие в дистальном отделе прямой кишки и анальном канале сосудистых сплетений, питающихся достаточно крупными сосудами, определяет основную причину «головной боли» хирургов, занимающихся лечением заболеваний аноректальной области — кровотечения, которые являются самым частым осложнением всех малоинвазивных и стационарных методов лечения геморроя.
В норме и на начальных стадиях геморроидальной болезни островки кавернозной ткани достаточно хорошо фиксированы соединительнотканными связками (общее название этих образований — связка Паркса) и продольной мышцей Трейца, что делает выполнение некоторых вариантов малоинвазивного лечения, в частности латексного лигирования, достаточно затруднительным. С развитием заболевания этот поддерживающий аппарат растягивается и теряет свою функцию, что приводит в конце концов к выпадению геморроидальных узлов из заднего прохода, и именно наличие подвижных и выпадающих геморроидальных узлов является относительной гарантией хороших отдаленных результатов латексного лигирования, поскольку позволяет провести процедуру более качественно, снижая при этом эффективность склеротерапии, инфракрасной и биполярной коагуляции. Если процесс лечения доходит до встречи хирурга с пациентом в операционной, значит все уже достаточно «запущено», и связка Паркса оказывается уже практически полностью разрушенной, поэтому показать ее на интраоперационных фотографиях сложно. На приведенном фото более-менее сносно видна характерная «расческа» из соединительнотканных волокон, которую мы видим в подслизистом слое при проведении геморроидэктомии на уровне зубчатой линии, и которая с высокой долей вероятности является той самой связкой Паркса.
Еще один важный момент, определяющий высокую сложность хирургического лечения заболеваний прямой кишки и анального канала — окружающий их мышечный аппарат, который состоит из внутреннего и наружного анальных сфинктеров и вплетающихся в них примерно на уровне зубчатой линии и выше волокон мышц-леваторов (мышц, понимающих задний проход, являющихся частью так называемой диафрагмы таза). Повреждение этих мышц и сопровождающее его осложнение в виде недержания кишечного содержимого является еще одним источником постоянных «ночных кошмаров» колоректальных хирургов, так как коррекция этого состояния представляет значительные сложности, а степень недовольства пациентов при его возникновении легко можно себе представить. Внутренний анальный сфинктер (ВАС) является частью гладкой мускулатуры, т.е. работает автономно, без участия центральной нервной системы (ЦНС), своим постоянным тоническим сокращением обеспечивая значительную часть работы по удержанию стула и газов. Наружный анальный сфинктер (НСЗП) является частью поперечно-полосатой мускулатуры, и его работой мы можем управлять сознательно. НСЗП состоит из 3 порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Повреждение подкожной порции не приводит к значимым функциональным нарушениям, поэтому хирурги относятся к ней без особого пиетета, а вот повреждение более глубоких порций — это всегда повод для мук творчества во время проведения операций, так как оценка возможности рассечения волокон НСЗП без потери функции целиком основывается на клиническом опыте оператора. Мышечный каркас по передней стенке анального канала и прямой кишки намного менее выражен, особенно у рожавших женщин, поэтому, например, операции по поводу передних свищей прямой кишки считаются «высшим пилотажем» малой проктологии и выполнять их рекомендуется только опытным колопроктологам.
Наконец, последняя информация, имеющая отношение к анатомии — клетчаточные пространства, окружающие прямую кишку и анальный канал. Эти органы окружены полостями малого таза, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и диафрагмой таза (прежде всего мышцами-леваторами) и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной, клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют межсфинктерное пространство, расположенное между волокон ВАС и НСЗП, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев. Более подробно об этих таинствах можно прочитать в статьях «Острый парапроктит» и «Свищи прямой кишки».
Физиология прямой кишки и анального канала
Как уже упоминалось в начале статьи, основными функциями аноректальной области ЖКТ являются накопительная, запирательная и эвакуаторная. Постараемся очень коротко рассмотреть основные механизмы реализации этих функций на основе полученных нами знаний об анатомии этой зоны.
В покое, когда ампула прямой кишки недостаточно заполнена кишечным содержимым, запирательная и накопительная функции обеспечены несколькими основными механизмами: тоническим (постоянным) сокращением ВАС, тоническим сокращением мыщц-леваторов, петлей охватывающих прямую кишку и обеспечивающих достаточный угол изгиба между анальным каналом и ампулой прямой кишки, препятствующий выдавливанию кишечного содержимого в анальный канал, и геморроидальными «подушками», наполненными кровью и обеспечивающими дополнительную герметизацию заднего прохода.
В хорошо растяжимой ампуле прямой кишки происходит постепенное накопление каловых масс и газов. При достижении пороговых значений этого растяжения (это называется объемно-пороговая чувствительность), наш организм получает соответствующий сигнал — «пора!» и мы ощущаем позыв на дефекацию. Отвечают за эту работу барорецепторы, большая часть которых расположена непосредственно в ампулярном отделе прямой кишки, меньшая — в ректосигмоидном отделе и нижней части сигмовидной кишки. Этот сигнал запускает безусловный (т.е. неподконтрольный ЦНС) рефлекс, который называется РАИР (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Суть его состоит в том, что ВАС расслабляется, а НСЗП сокращается, обеспечивая продвижение каловых масс в анальный канал. Если бы все ограничивалось безусловными рефлексами, представляете, какими новыми красками заиграла бы наша социальная жизнь :)… Но, слава Создателю, в этот процесс включается центральная нервная система, и если окружающие условия и полученное воспитание не благоприятствуют естественным физиологическим отправлениям, мы можем этот рефлекс сознательно подавить напряжением воли и наружного сфинктера. При этом наши барорецепторы позволяют не просто контролировать давление в ампуле прямой кишки, но и более-менее точно определять содержимое: газы, жидкий либо плотный стул.
Нервы, которые участвуют в обеспечении этих связанных между собой процессов, подробно описывать в рамках «анатомии и физиологии для чайников» смысла не вижу. Можно только отметить, что определенную роль играют как рефлекторные дуги, замыкающиеся в головном мозге, так и в спинном на уровне пояснично-крестцового отдела, не менее важную роль играет автономная симпатическая и парасимпатическая система, замыкающаяся на множество нервных ганглиев, в том числе расположенных непосредственно в самой кишке (интрамуральных ганглиев).
Сложность и степень защиты от сбоев этого процесса не может не вызывать как восхищение, так и сомнения во всех существующих теориях возникновения нашего вида (если такие философские мысли приходят в голову проктологам, не представляю себе, о чем думают нейрохирурги и нейрофизиологи). Но и проблемы в такой сложной системе могут возникать на всех уровнях. Они могут быть следствием нарушения работы барорецепторов (воспаление, врожденная патология, последствия хирургического лечения), повреждения мышечного аппарата (роды, травмы, операции), проведения импульсов по нервам (роды, травмы, операции, системные заболевания).
Более подробно аспекты физиологии акта дефекации и методы диагностики и лечения его нарушений рассматриваются в статье «Анальная инконтиненция», с которой можно ознакомиться в разделе «Заболевания» нашего сайта.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
Достижения в оценке аноректальной функции
1
Палит, С., Ланнисс, П. Дж. И Скотт, С. М. Физиология дефекации человека. Dig. Дис. Sci. 57 , 1445–1464 (2012).
PubMed Google ученый
2
Perry, S. et al. Распространенность недержания кала у взрослых в возрасте 40 лет и старше, проживающих в сообществе. Кишечник 50 , 480–484 (2002).
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
3
Уайтхед, W.E. et al. Недержание кала у взрослых в США: эпидемиология и факторы риска. Гастроэнтерология 137 , 512–517 (2009).
PubMed PubMed Central Google ученый
4
Йохансон, Дж. Ф. и Лафферти, Дж. Эпидемиология недержания кала: скрытая болезнь. г. J. Gastroenterol. 91 , 33–36 (1996).
CAS PubMed Google ученый
5
Хиггинс, П.Д. и Йохансон, Дж. Ф. Эпидемиология запоров в Северной Америке: систематический обзор. г. J. Gastroenterol. 99 , 750–759 (2004).
PubMed Google ученый
6
Ноэлтинг, Дж. И др. Частота встречаемости и характеристики клинически диагностированных нарушений дефекации в сообществе. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 28 , 1690–1697 (2016).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
7
Скотт, С.М. и Гладман, М. А. Манометрическая, сенсомоторная и нейрофизиологическая оценка аноректальной функции. Гастроэнтерол. Clin. North Am. 37 , 511–538 (2008).
PubMed Google ученый
8
Norton, C. et al. Ведение недержания кала у взрослых: краткое изложение рекомендаций NICE. BMJ 334 , 1370–1371 (2007).
PubMed PubMed Central Google ученый
9
Кейли, М.R. B. in Хирургия заднего прохода, прямой кишки Vol. 1 (ред. Кейли, М. Р. Б.) 516–608 (Сондерс, Лондон, 1993).
Google ученый
10
Bharucha, A. E. et al. Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации в отношении запора. Гастроэнтерология 144 , 211–217 (2013).
PubMed Google ученый
11
Бхаруча, А.E. Недержание кала. Гастроэнтерология 124 , 1672–1685 (2003).
PubMed Google ученый
12
Quander, C. R. et al. Распространенность недержания кала и факторы, связанные с ним, в крупном исследовании пожилых людей. г. J. Gastroenterol. 100 , 905–909 (2005).
PubMed Google ученый
13
Алимохаммадян, М.и другие. Страдание в тишине: исследование недержания кала у женщин на уровне сообщества. Внутр. J. Colorectal Dis. 29 , 401–406 (2014).
PubMed Google ученый
14
Fynes, M. et al. Влияние вторых вагинальных родов на аноректальную физиологию и удержание кала: проспективное исследование. Ланцет 354 , 983–986 (1999).
CAS PubMed Google ученый
15
Рао, С.С. Патофизиология недержания кала у взрослых. Гастроэнтерология 126 , S14–22 (2004).
PubMed Google ученый
16
Damon, H. et al. Распространенность анального недержания у взрослых и влияние на качество жизни. Гастроэнтерол. Clin. Биол. 30 , 37–43 (2006).
PubMed Google ученый
17
Камм, М.A. Акушерские повреждения и недержание кала. Ланцет 344 , 730–733 (1994).
CAS PubMed Google ученый
18
Goldberg, R.P. et al. Способ родоразрешения — главный экологический фактор, определяющий стрессовое недержание мочи: результаты исследования сестер-близнецов Evanston-Northwestern. г. J. Obstet. Гинеколь. 193 , 2149–2153 (2005).
PubMed Google ученый
19
Луннисс, П.J. et al. Факторы риска приобретенного недержания кала. J. R. Soc. Med. 97 , 111–116 (2004).
PubMed PubMed Central Google ученый
20
Kim, T. et al. Недержание кала у пациентов мужского пола. Colorectal Dis. 10 , 124–130 (2008).
CAS PubMed Google ученый
21
Нурко С. и Скотт С.М. Сосуществование запора и недержания мочи у детей и взрослых. Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 25 , 29–41 (2011).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
22
Tantiphlachiva, K. et al. Пальцевое ректальное исследование — полезный инструмент для выявления пациентов с диссинергией. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 8 , 955–960 (2010).
PubMed Google ученый
23
Лам Т.& Фелт-Берсма, Р. Клиническое обследование остается более важным, чем тесты аноректальной функции, для выявления излечимых состояний у женщин с запорами. Внутр. Урогинекол. J. 24 , 67–72 (2013).
CAS PubMed Google ученый
24
Вайзи, К. Дж. И Камм, М. А. Проспективная оценка клинической ценности аноректальных исследований. Пищеварение 61 , 207–214 (2000).
CAS PubMed Google ученый
25
Liberman, H. et al. Проспективная оценка значения аноректальной физиологии в лечении недержания кала. Дис. Прямая кишка 44 , 1567–1574 (2001).
CAS PubMed Google ученый
26
Altomare, D. F. et al. Надежность электрофизиологических анальных тестов в прогнозировании результатов модуляции крестцового нерва при недержании кала. Дис. Прямая кишка 47 , 853–857 (2004).
PubMed Google ученый
27
Ноулз, К. Х. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование временной стимуляции крестцового нерва у пациентов с ректальной эвакуаторной дисфункцией и ректальной гипочувствительностью. Ann. Surg. 255 , 643–649 (2012).
PubMed Google ученый
28
Кьяриони, Г.и другие. Сенсорная переподготовка является ключом к биологической обратной связи при недержании кала со сформированным стулом. г. J. Gastroenterol. 97 , 109–117 (2002).
CAS PubMed Google ученый
29
Rao, S. S. et al. Минимальные стандарты аноректальной манометрии. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 14 , 553–559 (2002).
CAS PubMed Google ученый
30
Аспироз, Ф., Enck, P. & Whitehead, W. E. Аноректальное функциональное тестирование: обзор коллективного опыта. г. J. Gastroenterol. 97 , 232–240 (2002).
PubMed Google ученый
31
Diamant, N.E. et al. Технический обзор AGA по методикам аноректального тестирования. Гастроэнтерология 116 , 735–760 (1999).
CAS PubMed Google ученый
32
Кэррингтон, Э.V. et al. Методы аноректальной манометрии широко варьируются в клинической практике: это результаты международного исследования. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 29 , e13016 (2017).
CAS PubMed Google ученый
33
Рао С. и Патель Р. С. Насколько полезны манометрические тесты аноректальной функции при лечении нарушений дефекации? г. J. Gastroenterol. 92 , 469–475 (1997).
CAS PubMed Google ученый
34
Диннинг, П., Кэррингтон, Э. и Скотт, С. М. Тестирование моторики толстой кишки и аноректальной кишки в эпоху высокого разрешения. Curr. Opin. Гастроэнтерол. 32 , 44–48 (2016).
PubMed Google ученый
35
Диннинг, П. Г., Кэррингтон, Э. В. и Скотт, С. М. Использование толстокишечной и аноректальной манометрии высокого разрешения и ее место в клинической работе и исследованиях. Нейрогастроэнтерол Мотил. 27 , 1693–1708 (2015).
CAS PubMed Google ученый
36
Ноэлтинг, Дж. И др. Нормальные значения для аноректальной манометрии с высоким разрешением у здоровых женщин: влияние возраста и значимость ректального градиента. г. J. Gastroenterol. 107 , 1530–1536 (2012).
PubMed PubMed Central Google ученый
37
Кэррингтон, Э.V. et al. Традиционные измерения нормальной функции анального сфинктера с использованием аноректальной манометрии высокого разрешения (HRAM) у 115 здоровых добровольцев. Нейрогастроэнтерол Мотил. 26 , 625–635 (2014).
CAS PubMed Google ученый
38
Sauter, M. et al. На пути к более точным измерениям аноректальной моторной и сенсорной функции в повседневной клинической практике: валидация аноректальной манометрии с высоким разрешением и измерений ректальной функции Rapid Barostat Bag. Нейрогастроэнтерол Мотил. 26 , 685–695 (2014).
CAS PubMed Google ученый
39
Li, Y. et al. Нормальные значения и морфология давления для трехмерной аноректальной манометрии с высоким разрешением бессимптомных взрослых: исследование с участием 110 человек. Внутр. J. Colorectal Dis. 28 , 1161–1168 (2013).
PubMed Google ученый
40
Косс-Адам, Э.и другие. Точность и воспроизводимость аноректальной манометрии высокого разрешения и анализа топографии давления у здоровых людей. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 1143–1150.e1 (2015).
PubMed PubMed Central Google ученый
41
Mion, F. et al. 3D Аноректальная манометрия высокого разрешения: значения, полученные у бессимптомных добровольцев, недержания кала и хронических запоров. Результаты проспективного многоцентрового исследования (NOMAD). Нейрогастроэнтерол. Мотил. 29 , e13049 (2017).
Google ученый
42
Банасюк М. и др. Значения трехмерного анализа аноректальной манометрии с высоким разрешением у детей без симптомов со стороны нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 14 , 993–1000.e3 (2016).
PubMed Google ученый
43
Викрамасингхе, Д.P. et al. Результаты трехмерной аноректальной манометрии у первородящих. Dig. Дис. Sci. 60 , 3764–3770 (2015).
CAS PubMed Google ученый
44
Лестар Б., Пеннинкс Ф. и Керреманс Р. Состав анального базального давления. Исследование in vivo и in vitro на человеке. Внутр. J. Colorectal Dis. 4 , 118–122 (1989).
CAS PubMed Google ученый
45
Энгель, А.F. et al. Связь симптомов недержания кала с конкретными аномалиями сфинктера. Внутр. J. Colorectal Dis. 10 , 152–155 (1995).
CAS PubMed Google ученый
46
Вайзи, К. Дж., Камм, М. А. и Бартрам, К. I. Первичная дегенерация внутреннего анального сфинктера как причина пассивного недержания кала. Ланцет 349 , 612–615 (1997).
CAS PubMed Google ученый
47
Фельт-Берсма, Р.J., Klinkenberg-Knol, E.C. & Meuwissen, S.G. Исследования аноректальной функции у пациентов с недержанием мочи и на континенте. Различия и дискриминационная ценность. Дис. Прямая кишка 33 , 479–485 (1990).
CAS PubMed Google ученый
48
Bharucha, A. E. et al. Связь между симптомами и нарушенными механизмами удержания мочи у женщин с идиопатическим недержанием кала. Кишечник 54 , 546–555 (2005).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
49
Причард, Д. и др. Взаимосвязь между повреждением анального сфинктера, болезненным анальным каналом и анальным давлением у пациентов с аноректальными расстройствами. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 1793–1800.e1 (2015).
PubMed PubMed Central Google ученый
50
Фарук, Р. и др.Устойчивая гипертония внутреннего сфинктера у пациентов с хронической трещиной заднего прохода. Дис. Прямая кишка 37 , 424–429 (1994).
CAS PubMed Google ученый
51
Xynos, E. et al. Анальная манометрия у пациентов с трещиной анального отверстия до и после внутренней сфинктеротомии. Внутр. J. Colorectal Dis. 8 , 125–128 (1993).
CAS PubMed Google ученый
52
Джонс, О.M. et al. Пальцевое ректальное исследование давления сфинктера при хронической анальной трещине ненадежно. Дис. Прямая кишка 48 , 349–352 (2005).
PubMed Google ученый
53
Staller, K. et al. Анальное давление в состоянии покоя, а не обструкция выходного отверстия или транзит, позволяет прогнозировать необходимость оказания медицинской помощи при хроническом запоре: ретроспективный когортный анализ. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 27 , 1378–1388 (2015).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
54
Телфорд К. и др. Утомляемость наружного анального сфинктера при недержании мочи. Дис. Прямая кишка 47 , 746–752 (2004).
CAS PubMed Google ученый
55
Рао С. С., Велчер К. Д. и Лейстиков Дж. С. Обструктивная дефекация: нарушение ректоанальной координации. г. J. Gastroenterol. 93 , 1042–1050 (1998).
CAS PubMed Google ученый
56
Bharucha, A. E. et al. Фенотипическая изменчивость функциональных нарушений дефекации. Гастроэнтерология 128 , 1199–1210 (2005).
PubMed Google ученый
57
Carrington, E.V. et al. «Акинезия тазового дна» — высокоспецифическая манометрическая находка у пациентов с дисфункцией дефекации [аннотация]. Гастроэнтерология 152 (Приложение 1), 43 (2017).
Google ученый
58
Ааронсон И. и Никсон Х. Х. Клиническая оценка исследований аноректального давления в диагностике болезни Гиршпрунга. Кишечник 13 , 138–146 (1972).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
59
Sangwan, Y. P. et al.Спектр паттернов патологического ректального рефлекса у пациентов с недержанием кала. Дис. Прямая кишка 39 , 59–65 (1996).
CAS PubMed Google ученый
60
Xu, X. et al. Клиническая значимость количественной оценки ректоанального тормозного рефлекса (RAIR) у пациентов с запорами. J. Clin. Гастроэнтерол. 42 , 692–698 (2008).
PubMed Google ученый
61
Збар, А.P. et al. Недержание кала после небольшой аноректальной хирургии. Дис. Прямая кишка 44 , 1610–1623 (2001).
CAS PubMed Google ученый
62
Rezaie, A. et al. Может ли аноректальная манометрия с высоким разрешением 3D выявлять дефекты анального сфинктера у пациентов с недержанием кала? Colorectal Dis. 19 , 468–475 (2016).
Google ученый
63
Виттон, В.и другие. Сравнение трехмерной манометрии высокого разрешения и эндоанального УЗИ в диагностике дефектов анального сфинктера. Colorectal Dis. 15 , e607–611 (2013).
CAS PubMed Google ученый
64
Benezech, A. et al. Трехмерная аноректальная манометрия с высоким разрешением и диагностика чрезмерного опущения промежности: сравнительное пилотное исследование с дефэкографией. Colorectal Dis. 16 , O170–175 (2014).
CAS PubMed Google ученый
65
Benezech, A. et al. Инвагинация прямой кишки: может ли трехмерная аноректальная манометрия с высоким разрешением конкурировать с традиционной дефекографией? Нейрогастроэнтерол. Мотил. https://doi.org/10.1111/nmo.12978 (2016).
Google ученый
66
Heinrich, H. et al.Оценка обструктивной дефекации с помощью аноректальной манометрии высокого разрешения по сравнению с магнитно-резонансной дефекографией. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 1310–1317.e1 (2015).
PubMed Google ученый
67
Сан, В. М., Доннелли, Т. К. и Рид, Н. В. Полезность комбинированного теста аноректальной манометрии, электромиографии и ощущений в определении механизма «идиопатического» недержания кала. Кишечник 33 , 807–813 (1992).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
68
Maeda, Y. et al. Физиологические, психологические и поведенческие характеристики мужчин и женщин с недержанием кала. Colorectal Dis. 11 , 927–932 (2009).
CAS PubMed Google ученый
69
Збар, А.П.и другие. Использование векторной объемной манометрии и эндоанальной магнитно-резонансной томографии у взрослых женщин для оценки дисфункции анального сфинктера. Дис. Прямая кишка 42 , 1411–1418 (1999).
CAS PubMed Google ученый
70
Grossi, U. et al. Исследование диагностической точности аноректальной манометрии для диагностики диссинергической дефекации. Кишечник 65 , 447–455 (2016).
PubMed Google ученый
71
Джонс, М.П., Пост, Дж. И Кроуэлл, М. Д. Манометрия с высоким разрешением в оценке аноректальных расстройств: одновременное сравнение с манометрией с перфузией воды. г. J. Gastroenterol. 102 , 850–855 (2007).
PubMed Google ученый
72
Fang, J. C. et al. Сравнение воздушных баллонных пищеводных и аноректальных манометрических катетеров с твердотельной пищеводной манометрией и аноректальными манометрическими катетерами с перфузией воды. Dig. Дис. Sci. 49 , 1657–1663 (2004).
PubMed Google ученый
73
Simpson, R.R. et al. Анальная манометрия: сравнение методик. Дис. Прямая кишка 49 , 1033–1038 (2006).
PubMed Google ученый
74
Vitton, V. et al. Манометрия с перфузией воды и 3D манометрия с высоким разрешением: сравнительное исследование большой популяции пациентов с аноректальными нарушениями. Colorectal Dis. 15 , e726 – e731 (2013).
CAS PubMed Google ученый
75
Канг, Х. Р. и др. Сравнение аноректальной манометрии высокого разрешения с аноректальной манометрией с перфузией воды. J. Neurogastroenterol. Мотил. 21 , 126–132 (2015).
PubMed PubMed Central Google ученый
76
Теккинкаттил, Д.K. et al. Вклад позы в аноректальные манометрические измерения: физиологичны ли измерения в левостороннем положении? Дис. Прямая кишка 50 , 2112–2119 (2007).
PubMed Google ученый
77
Snooks, S. et al. Влияние вагинальных родов на тазовое дно: наблюдение через 5 лет. руб. J. Surg. 77 , 1358–1360 (1990).
CAS PubMed Google ученый
78
Парков, А., Swash, M. & Urich, H. Денервация сфинктера при аноректальном недержании и выпадении прямой кишки. Кишечник 18 , 656–665 (1977).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
79
Lefaucheur, J.P. Нейрофизиологическое тестирование при аноректальных расстройствах. Мышечный нерв 33 , 324–333 (2006).
PubMed Google ученый
80
Роджерс, Дж., Генри, М. и Мисевич, Дж. Одноразовый стимулятор полового нерва: оценка стандартного инструмента и нового устройства. Кишечник 29 , 1131–1133 (1988).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
81
Thomas, C. et al. Соответствующее значение латентного периода терминального мотора полового нерва и электромиографии анального сфинктера при нейрогенном недержании кала. Neurophysiol. Clin. 32 , 85–90 (2002).
PubMed Google ученый
82
Gregory, W. T. et al. Количественная электромиография анального сфинктера после неосложненных родов через естественные родовые пути. Акушерство. Гинеколь. 104 , 327–335 (2004).
PubMed Google ученый
83
Wexner, S.D. et al. Нейрофизиологическая оценка анальных сфинктеров. Дис. Прямая кишка 34 , 606–612 (1991).
CAS PubMed Google ученый
84
Olsen, A. L. & Rao, S. S. Клиническая нейрофизиология и электродиагностическое тестирование тазового дна. Гастроэнтерол. Clin. Северный амер. 30 , 33–54 (2001).
CAS Google ученый
85
Sørensen, M. et al. Связь электромиографии и анальной манометрии наружного анального сфинктера. Кишечник 32 , 1031–1034 (1991).
PubMed PubMed Central Google ученый
86
Merletti, R. et al. Многоканальная поверхностная ЭМГ для неинвазивной оценки мышцы анального сфинктера. Пищеварение 69 , 112–122 (2004).
CAS PubMed Google ученый
87
Wexner, S.D. et al. Проспективная оценка биологической обратной связи для лечения парадоксального сокращения лобно-прямой кишки. Дис. Прямая кишка 35 , 145–150 (1992).
CAS PubMed Google ученый
88
Heymen, S. et al. Биоуправление при недержании кала. Дис. Прямая кишка 44 , 728–736 (2001).
CAS PubMed Google ученый
89
Энк П., Ван дер Вурт И. и Клостерхалфен С. Терапия биологической обратной связью при недержании кала и запорах. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 21 , 1133–1141 (2009).
CAS PubMed Google ученый
90
Cheong, D. M. et al. Электродиагностическая оценка недержания кала. Мышечный нерв 18 , 612–619 (1995).
CAS PubMed Google ученый
91
Lacima, G. et al. Является ли электромиография прогностическим тестом реакции пациента на биологическую обратную связь при лечении недержания кала? Neurourol.Уродинам. 35 , 390–394 (2016).
Google ученый
92
Абдул, З., Султан, А. Х. и Такар, Р. Ультразвуковая визуализация комплекса анального сфинктера: обзор. руб. J. Radiol. 85 , 865–875 (2012).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
93
Hainsworth, A. J. et al. Интегрированное УЗИ тазового дна при дефекационной дисфункции тазового дна. Colorectal Dis. 19 , O54 – O65 (2017).
CAS PubMed Google ученый
94
Стокер, Дж. И др. Визуализация аноректального заболевания. руб. J. Surg. 87 , 10–27 (2000).
CAS PubMed Google ученый
95
Karmarkar, R. et al. Способ родов после акушерской травмы анального сфинктера. евро. J. Obstet.Гинеколь. Репродукция. Биол. 194 , 7–10 (2015).
PubMed Google ученый
96
Харви, М.-А. и другие. Акушерские травмы анального сфинктера (оазис): профилактика, распознавание и лечение. J. Obstet. Gynaecol. Канада 37 , 1131–1148 (2015).
Google ученый
97
Bipat, S. et al. Рак прямой кишки: местная стадия и оценка поражения лимфатических узлов с помощью эндолюминальной УЗИ, КТ и МРТ — метаанализ. Радиология 232 , 773–783 (2004).
PubMed Google ученый
98
Oom, D. M. et al. Выявление дефектов анального сфинктера у пациенток с недержанием кала: сравнение трехмерного трансперинеального ультразвукового исследования и двухмерного эндоанального ультразвукового исследования. Дис. Прямая кишка 55 , 646–652 (2012).
PubMed Google ученый
99
Уильямс, А.B. et al. Повреждение анального сфинктера после родов через естественные родовые пути с использованием трехмерной эндосонографии. Акушерство. Гинеколь. 97 , 770–775 (2001).
CAS PubMed Google ученый
100
Альбукерке, А. и Перейра, Э. Современные применения трансперинеального ультразвука в гастроэнтерологии. World J. Radiol. 8 , 370 (2016).
PubMed PubMed Central Google ученый
101
Стинсма, А.B. в Атлас ультразвукового исследования тазового дна (ред. Дитц, Х. П., Хойт, Л. П. и Стинсма, А. Б.) 63–75 (Springer, Лондон, 2008).
Google ученый
102
Beets-Tan, R.G. et al. Измерение мышц анального сфинктера: эндоанальное УЗИ, эндоанальное МРТ или МРТ с фазированной решеткой? Исследование со здоровыми добровольцами. Радиология 220 , 81–89 (2001).
CAS PubMed Google ученый
103
Альбукерке, А.& Маседо, Г. Идиопатическая дегенерация внутреннего анального сфинктера: насколько это распространено? Размер действительно имеет значение? Colorectal Dis. 19 , 396–397 (2017).
CAS PubMed Google ученый
104
Halligan, S. et al. Эндосонография анальных сфинктеров при синдроме солитарной язвы прямой кишки. Внутр. J. Colorectal Dis. 10 , 79–82 (1995).
CAS PubMed Google ученый
105
Дворкин, Л.S. et al. Морфология анального сфинктера у пациентов с полным выпадением прямой кишки. Дис. Прямая кишка 47 , 198–203 (2004).
PubMed Google ученый
106
Marshall, M. et al. Прогностическая ценность толщины внутреннего анального сфинктера для диагностики инвагинации прямой кишки у пациентов с синдромом солитарной язвы прямой кишки. руб. J. Surg. 89 , 1281–1285 (2002).
CAS PubMed Google ученый
107
Султан, А.H. et al. Разрыв анального сфинктера во время родов через естественные родовые пути. N. Engl. J. Med. 329 , 1905–1911 (1993).
CAS PubMed Google ученый
108
Махони Р. и др. Дефект внутреннего анального сфинктера влияет на исход недержания мочи после акушерской травмы анального сфинктера. г. J Obstet. Гинеколь. 196 , 217. e1–217. e5 (2007 г.).
Google ученый
109
Тити, М.и другие. Корреляция между анальной манометрией и эндосонографией у женщин с недержанием кала. Colorectal Dis. 10 , 131–137 (2008).
CAS PubMed Google ученый
110
Пинск, И., Браун, Дж. И Панг, П. Оценка сонографического качества мышц анального сфинктера у пациентов с недержанием кала. Colorectal Dis. 11 , 933–940 (2009).
CAS PubMed Google ученый
111
Таунсенд, Д.и другие. Патофизиология недержания кала у мужчин и женщин различается: исследование с участием 200 пациентов. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 28 , 1580–1588 (2016).
CAS PubMed Google ученый
112
Вальский Д.В. и др. Разрыв анального сфинктера в родах третьей или четвертой степени связан с отрывом поднимающего задний проход у первородящих. J. Ultrasound Med. 35 , 709–715 (2016).
PubMed Google ученый
113
Шек, К., Гусман-Рохас, Р. и Дитц, Х. Остаточные дефекты наружного анального сфинктера после первичного восстановления: обсервационное исследование с использованием трансперинеального ультразвука. Ультразвуковой акушер. Гинеколь. 44 , 704–709 (2014).
CAS PubMed Google ученый
114
Bharucha, A. E. et al. Акушерская травма, травма тазового дна и недержание кала: популяционное исследование случай-контроль. г. J. Gastroenterol. 107 , 902–911 (2012).
PubMed PubMed Central Google ученый
115
Бхаруча, А. Э. Обновление тестов структуры и функции толстой и прямой кишки. J. Clin. Гастроэнтерол. 40 , 96–103 (2006).
PubMed Google ученый
116
Гладман, М.А. и др. Гипочувствительность прямой кишки: заболевание стенки прямой кишки или афферентного пути? Оценка с помощью баростата. г. J. Gastroenterol. 100 , 106–114 (2005).
PubMed Google ученый
117
Whitehead, W. E. & Delvaux, M. Стандартизация процедур баростата для тестирования тонуса гладких мышц и сенсорных порогов в желудочно-кишечном тракте. Dig. Дис. Sci. 42 , 223–241 (1997).
CAS PubMed Google ученый
118
Фокс, М.и другие. Детерминанты удержания кала у здоровых, континентальных субъектов: комплексный анализ с помощью анальной манометрии, ректального баростата и теста удержания заменителя стула. Пищеварение 83 , 46–53 (2011).
PubMed Google ученый
119
Cremonini, F. et al. Баростатическое тестирование ректальной чувствительности и комплаентности у людей: сравнение результатов в двух центрах и общая воспроизводимость. Нейрогастроэнтерол.Мотил. 17 , 810–820 (2005).
CAS PubMed Google ученый
120
Гладман, М.А. и др. Ректальная гипочувствительность. г. J. Gastroenterol. 101 , 1140–1151 (2006).
PubMed Google ученый
121
Simren, M. et al. Висцеральная гиперчувствительность связана с тяжестью симптомов желудочно-кишечного тракта при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: согласованные данные пяти разных групп пациентов. Кишечник 67 , 255–262 (2018).
PubMed Google ученый
122
Чан, К. Л. и др. Гиперчувствительность прямой кишки приводит к ухудшению частоты стула, позывов к мочеиспусканию и ухудшению образа жизни у пациентов с ургентным недержанием кала. Дис. Прямая кишка 48 , 134–140 (2005).
PubMed Google ученый
123
Рао, Г. Н. и др. Синдром передней резекции является вторичным по отношению к симпатической денервации. Внутр. J. Colorectal Dis. 11 , 250–258 (1996).
CAS PubMed Google ученый
124
Чан, К. Л. и др. Ректальная сенсомоторная дисфункция у пациентов с ургентным недержанием кала: данные длительных манометрических исследований. Кишечник 54 , 1263–1272 (2005).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
125
Houghton, L.A. et al. Висцеральные ощущения и эмоции: исследование с использованием гипноза. Кишечник 51 , 701–704 (2002).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
126
Houghton, L.A. et al. Влияние α 2 δ лиганда второго поколения (прегабалин) на висцеральные ощущения у гиперчувствительных пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 56 , 1218–1225 (2007).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
127
Алглади, Т.и другие. Модуляция висцеральной чувствительности человека с помощью неинвазивной магнитоэлектрической нервной стимуляции при синдроме раздраженного кишечника и здоровье. Боль 156 , 1348–1356 (2015).
PubMed Google ученый
128
Harraf, F. et al. Подвиды запора с преобладанием синдрома раздраженного кишечника на основе ректального восприятия. Кишечник 43 , 388–394 (1998).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
129
Бургелл, Р.Э. и Скотт, С. М. Ректальная гипочувствительность. J. Neurogastroenterol. Мотил. 18 , 373–384 (2012).
PubMed PubMed Central Google ученый
130
Гладман, М.А. и др. Гипочувствительность прямой кишки: патофизиологические механизмы. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 21 , 508–516 (2009).
CAS PubMed Google ученый
131
Вс, W.М., Рид, Н. В. и Майнер, П. Б. Связь между ректальной чувствительностью и анальной функцией у здоровых субъектов и пациентов с недержанием кала. Кишечник 31 , 1056–1061 (1990).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
132
Wald, A. & Tunuguntla, A.K. Аноректальная сенсомоторная дисфункция при недержании кала и сахарном диабете. Модификация с помощью биологической обратной связи. N. Engl.J. Med. 310 , 1282–1287 (1984).
CAS PubMed Google ученый
133
Buser, W. D., Miner, P. B. Jr. Задержка ректальных ощущений с недержанием кала. Успешное лечение с помощью аноректальной манометрии. Гастроэнтерология 91 , 1186–1191 (1986).
CAS PubMed Google ученый
134
Rhee, P.-L. и другие.Повышенный максимально переносимый объем прямой кишки и длинный анальный канал связаны с плохим краткосрочным ответом на терапию биологической обратной связью у пациентов с анизмом, с пониженной частотой кишечника и нормальным временем прохождения через толстый кишечник. Дис. Прямая кишка 43 , 1405–1411 (2000).
CAS PubMed Google ученый
135
Ноулз, К. Х., Скотт, М. и Ланнисс, П. Дж. Результат колэктомии при медленном транзитном запоре. Ann. Surg. 230 , 627–638 (1999).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
136
Chiarioni, G. et al. Биологическая обратная связь превосходит слабительные при нормальном транзитном запоре из-за диссинергии тазового дна. Гастроэнтерология 130 , 657–664 (2006).
PubMed Google ученый
137
Рао, С.С., Велчер, К. Д. и Пелсанг, Р. Е. Эффекты биологической обратной связи на аноректальную функцию при обструктивной дефекации. Dig. Дис. Sci. 42 , 2197–2205 (1997).
CAS PubMed Google ученый
138
Lindberg, G. et al. Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации: запор — глобальная перспектива. J. Clin. Гастроэнтерол. 45 , 483–487 (2011).
PubMed Google ученый
139
Вальд, А.и другие. Клинические рекомендации ACG: ведение доброкачественных аноректальных нарушений. г. J. Gastroenterol. 109 , 1141–1157 (2014).
PubMed Google ученый
140
Sun, W. M. et al. Сенсорные и моторные реакции на растяжение прямой кишки различаются в зависимости от скорости и характера надувания баллона. Гастроэнтерология 99 , 1008–1015 (1990).
CAS PubMed Google ученый
141
Фокс, Дж.C. et al. Влияние старения на функции аноректального и тазового дна у женщин. Дис. Прямая кишка 49 , 1726–1735 (2006).
PubMed Google ученый
142
Chiarioni, G. et al. Валидация теста на опорожнение баллона: воспроизводимость и соответствие результатам аноректальной манометрии и электромиографии. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 12 , 2049–2054 (2014).
PubMed Google ученый
143
Мингес, М.и другие. Прогностическая ценность теста изгнания баллона для исключения диагноза диссинергии тазового дна при запоре. Гастроэнтерология 126 , 57–62 (2004).
PubMed Google ученый
144
Рао С. С., Озтюрк Р. и Лайне Л. Клиническая полезность диагностических тестов при запоре у взрослых: систематический обзор. г. J. Gastroenterol. 100 , 1605–1615 (2005).
PubMed Google ученый
145
Палит, С.и другие. Диагностическое несоответствие между тестами эвакуаторной функции: проспективное исследование 100 пациентов с запорами. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 28 , 1589–1598 (2016).
CAS PubMed Google ученый
146
Кьяриони, Г., Саландини, Л. и Уайтхед, У. Э. Биологическая обратная связь приносит пользу только пациентам с дисфункцией выходного отверстия, но не пациентам с изолированным запором медленного транзита. Гастроэнтерология 129 , 86–97 (2005).
PubMed Google ученый
147
Рао, С.С. и др. Рандомизированное контролируемое испытание биологической обратной связи, фиктивной обратной связи и стандартной терапии диссинергической дефекации. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 331–338 (2007).
PubMed Google ученый
148
Shim, L. et al. Предикторы исхода аноректальной биологической обратной связи у пациентов с запорами. Алимент. Pharmacol. Ther. 33 , 1245–1251 (2011).
CAS PubMed Google ученый
149
Lee, J. et al. Тест изгнания баллона не представляется полезным для скрининга или исключения диссинергической дефекации в качестве отдельного теста. J. Neurogastroenterol. Мотил. 23 , 446–452 (2017).
PubMed PubMed Central Google ученый
150
Дедели, О.и другие. Нормативные значения теста изгнания баллона у здоровых взрослых. Тюрк. J. Gastroenterol. 18 , 177–181 (2007).
PubMed Google ученый
151
Маье, П., Прингот, Дж. И Бодарт, П. Дефекография: I. Описание новой процедуры и результаты у здоровых пациентов. Гастроинтест. Радиол. 9 , 247–251 (1984).
CAS PubMed Google ученый
152
Луннисс, П.J. et al. Патофизиология нарушений эвакуации. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 21 (Приложение 2), 31–40 (2009).
PubMed Google ученый
153
Роос, Дж. Э. и др. 4-летний опыт работы с открытой МР-дефекографией: обзор аноректальной анатомии и заболевания. Радиография 22 , 817–832 (2002).
PubMed Google ученый
154
Мортеле, К.J. & Fairhurst, J. Динамическая МР-дефекография заднего отдела: показания, методы и особенности МРТ. евро. J. Radiol 61 , 462–472 (2007).
PubMed Google ученый
155
Fletcher, J. G. et al. Магнитно-резонансная томография анатомических и динамических дефектов тазового дна при дефекационных нарушениях. г. J. Gastroenterol. 98 , 399–411 (2003).
CAS PubMed Google ученый
156
Бхаруча, А.E. et al. Нарушения кишечника являются наиболее важными факторами риска позднего недержания кала: популяционное исследование методом случай-контроль у женщин. Гастроэнтерология 139 , 1559–1566 (2010).
PubMed PubMed Central Google ученый
157
Van Dam, J. et al. Роль дефекографии в прогнозировании клинических исходов восстановления ректоцеле. Дис. Прямая кишка 40 , 201–207 (1997).
CAS PubMed Google ученый
158
Hübner, M. et al. Проспективное сравнение клинического исхода и результатов магнитно-резонансной дефекографии открытой конфигурации до и после операции по поводу симптоматического ректоцеле. Colorectal Dis. 8 , 605–611 (2006).
PubMed Google ученый
159
Palit, S. et al. Эвакуационная проктография: переоценка нормальной изменчивости. Colorectal Dis. 16 , 538–546 (2014).
CAS PubMed Google ученый
160
Чан, К. Л. и др. Преувеличенная ректальная адаптация — еще одна причина непроходимости выходного отверстия. Colorectal Dis. 3 , 141–142 (2001).
CAS PubMed Google ученый
161
Шорвон П. и др. Дефекография у здоровых добровольцев: результаты и значение. Кишечник 30 , 1737–1749 (1989).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
162
Коллинсон Р. и др. Инвагинация прямой кишки и необъяснимое недержание кала: результаты проктографического исследования. Colorectal Dis. 11 , 77–83 (2009).
CAS PubMed Google ученый
163
Morandi, C. et al.Роль энтероцеле в синдроме затрудненной дефекации (СОД): новая радиологическая точка зрения. Colorectal Dis. 12 , 810–816 (2010).
CAS PubMed Google ученый
164
Пилони, В., Този, П. и Вернелли, М. МР-дефекография при синдроме обструктивной дефекации (СОД): техника, диагностические критерии и классификация. Методики Колопроктол. 17 , 501–510 (2013).
CAS Google ученый
165
Гох, В.и другие. Динамическая МРТ тазового дна у бессимптомных субъектов. AJR Am. Ж. Рентгенол 174 , 661–666 (2000).
CAS PubMed Google ученый
166
Pilkington, S. et al. Проктография с барием и магнитно-резонансная проктография при заболеваниях тазового дна: сравнительное исследование. Colorectal Dis. 14 , 1224–1230 (2012).
CAS PubMed Google ученый
167
Дворкин, Л.S. et al. МР-дефэкография с открытым магнитом в сравнении с эвакуационной проктографией в диагностике и ведении пациентов с инвагинацией прямой кишки. Colorectal Dis. 6 , 45–53 (2004).
CAS PubMed Google ученый
168
van Iersel, J. et al. Сравнение динамической магнитно-резонансной дефэкографии с ректальным контрастированием и обычной дефэкографией при пролапсе заднего отдела тазового дна. Colorectal Dis. 19 , O46 – O53 (2017).
CAS PubMed Google ученый
169
Зафар А. и др. Сравнительное исследование магнитно-резонансной дефэкографии и эвакуационной проктографии при оценке затрудненной дефекации. Colorectal Dis. 19 , O204 – O209 (2017).
CAS PubMed Google ученый
170
Бертшингер, К.M. et al. Динамическое МРТ тазового дна, выполненное с пациентом, сидящим в блоке с открытым магнитом, по сравнению с пациентом, лежащим на спине в блоке с закрытым магнитом 1. Radiology 223 , 501–508 (2002).
PubMed Google ученый
171
Schouten, W. et al. Анисмус: факт или вымысел? Дис. Прямая кишка 40 , 1033–1041 (1997).
CAS PubMed Google ученый
172
Бове, А.и другие. Заявление о консенсусе AIGO / SICCR: диагностика и лечение хронических запоров и затрудненной дефекации (часть I: диагностика). World J. Gastroenterol. 18 , 1555–1564 (2012).
PubMed PubMed Central Google ученый
173
Дути, Г. и Бартоло, Д. Анисмус: причина запора? Результаты обследования и лечения. World J. Surg. 16 , 831–835 (1992).
CAS PubMed Google ученый
174
Видлок, Э., Лембо, А. и Кремонини, Ф. Диагностическое тестирование диссинергической дефекации при хроническом запоре: метаанализ. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 25 , 509 – e370 (2013).
CAS PubMed Google ученый
175
Luft, F. et al. Функциональный зонд для визуализации просвета: новый метод динамической оценки механических свойств анального канала. Методики Колопроктол. 16 , 451–457 (2012).
CAS Google ученый
176
Соренсен Г. и др. Растяжимость анального канала у пациентов с идиопатическим недержанием кала: исследование с функциональным зондом для визуализации просвета. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 26 , 255–263 (2014).
CAS PubMed Google ученый
177
Gourcerol, G.и другие. Предоставляет ли оценка растяжения анального сфинктера эндофлипом больше информации о пациентах с недержанием кала, чем анальная манометрия с высоким разрешением? Нейрогастроэнтерол. Мотил. 28 , 399–409 (2016).
CAS PubMed Google ученый
178
Remes-Troche, J. M. et al. Двунаправленная оценка оси аноректальный мозг человека. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 23 , 240–248 (2011).
CAS PubMed Google ученый
179
Paris, G. et al. Кривые вызванного давления из наружного анального сфинктера после транскраниальной магнитной стимуляции у здоровых добровольцев и пациентов с недержанием кала. Colorectal Dis. 15 , e732 – e740 (2013 г.).
CAS PubMed Google ученый
180
Tantiphlachiva, K. et al.Транслюмбальный и транссакральный моторно-вызванные потенциалы: новый тест на спино-аноректальную невропатию при повреждении спинного мозга. г. J. Gastroenterol. 106 , 907–914 (2011).
PubMed Google ученый
181
Mittal, R. K. et al. Кошелек-морфология наружного анального сфинктера, выявленная с помощью новых методов визуализации. г. J. Physiol. Гастроинтест. Liver Physiol. 306 , G505 – G514 (2014).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
182
Heilbrun, M. E. et al. Корреляция между повреждениями мышцы, поднимающей задний проход, на магнитно-резонансной томографии и недержанием кала, пролапсом тазовых органов и недержанием мочи у первородящих женщин. г. J. Obstet. Гинеколь. 202 , 499.e1 – e6 (2010).
Google ученый
183
Хармстон, К.и другие. Взаимосвязь между внутренним выпадением прямой кишки и функцией внутреннего анального сфинктера. Colorectal Dis. 13 , 791–795 (2011).
CAS PubMed Google ученый
184
Damon, H. et al. Влияние выпадения прямой кишки на асимметрию анального сфинктера у пациентов с недержанием мочи. БМК Гастроэнтерол. 3 , 23 (2003).
PubMed PubMed Central Google ученый
185
Приор, А., Maxton, D. & Whorwell, P. Аноректальная манометрия при синдроме раздраженного кишечника: различия между предметами с преобладанием диареи и запора. Кишечник 31 , 458–462 (1990).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
186
Salvioli, B. et al. Податливость прямой кишки, емкость и ректальная чувствительность при недержании кала. г. J. Gastroenterol. 96 , 2158–2168 (2001).
CAS PubMed Google ученый
187
Basilisco, G. et al. Ургентность кишечника у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Гастроэнтерология 132 , 38–44 (2007).
PubMed Google ученый
188
Йохансон, Дж. Ф., Зонненберг, А. и Кох, Т. Р. Клиническая эпидемиология хронического запора. J. Clin. Гастроэнтерол. 11 , 525–536 (1989).
CAS PubMed Google ученый
189
Диннинг, П. Г., Смит, Т. К. и Скотт, С. М. Патофизиология причин хронического запора толстой кишки. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 21 (Приложение 2), 20–30 (2009).
PubMed PubMed Central Google ученый
190
Рао, С.С. и др. Психологические профили и качество жизни различаются между пациентами с диссинергией и пациентами с медленным транзитным запором. J. Psychosom. Res. 63 , 441–449 (2007).
PubMed Google ученый
191
Halverson, A. L. и Orkin, B. A. Какие физиологические тесты полезны для пациентов с запорами? Дис. Прямая кишка 41 , 735–739 (1998).
CAS PubMed Google ученый
192
Кустерс, Дж. Г., ван Влит, А. Х. и Кейперс, Э.J. Патогенез инфекции Helicobacter pylori . Clin. Microbiol. Ред. 19 , 449–490 (2006).
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Функции и состояние прямой кишки
Прямая кишка — последняя часть толстой кишки в организме человека. Он соединяет сигмовидную кишку с анальным каналом. Начинается на высоте S2-S3 и заканчивается на промежности. Его длина составляет примерно 12-16 см, и он разделен на три части:
Верхняя из трех частей лежит внутрибрюшинно
Средняя из трех частей лежит забрюшинно
Нижняя из трех частей лежит под диафрагмой таза и, следовательно, вне брюшины.
Он жизненно важен для всасывания воды, а также для всасывания электролита из стула и играет ключевую роль в процессе дефекации.
Функции прямой кишки
Прямая кишка — это последняя остановка перед тем, как кал выйдет из организма человека через анальный канал. Электролиты, такие как натрий, калий, хлорид, абсорбируются, а неперевариваемые пищевые ингредиенты разлагаются анаэробными бактериями, как в толстой кишке. Стул сгущается за счет поглощения воды и смешивается со слизью.Кроме того, прямая кишка является частью органа удержания мочи и играет ключевую роль в механизме дефекации. Если стул попадает в ампулу прямой кишки (обычно пустую), он регистрируется рецепторами растяжения. Эта информация передается в центральную нервную систему, вызывая позыв к дефекации. Повышенное давление в ампуле приводит к большему расслаблению непроизвольной гладкой гофрированной мышцы кутиса ануса и внутренней мышцы сфинктера заднего прохода. Прямая кишка сокращается и поддерживает дефекацию.Кроме того, внутрибрюшное давление увеличивается за счет произвольного напряжения брюшных мышц и диафрагмы.
Условия прямой кишки
Некоторые из распространенных заболеваний прямой кишки перечислены ниже:
Геморрой Это воспаленные вены вокруг нижней части прямой кишки, которые обычно возникают из-за напряжения при дефекации. Они довольно часто встречаются у женщин и мужчин.
Недержание Это неспособность контролировать свой кишечник. Им подвержены люди всех возрастов, включая детей и взрослых.Однако чаще встречается у женщин и у пожилых людей.
Рак Возникает при развитии опухолей в слизистой оболочке толстой кишки. Часто встречается у мужчин и женщин. Риск развития колоректального рака выше после 50 лет.
Абсцессы Кожный абсцесс — это нежная масса, обычно окруженная цветной областью, которая в некоторых случаях может быть от розовой до темно-красной.
Заявление об отказе от ответственности: Информация никоим образом не является и не должна рассматриваться как медицинский совет.Вышеупомянутая статья также не является одобрением каких-либо результатов исследований, обсуждаемых в статье, одобрением какой-либо из исходных публикаций.
Источники-
https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-rectum
https://medlineplus.gov/rectaldisorders.html
Толстый кишечник: функции, нарушения и состояния Последней частью желудочно-кишечного тракта и пищеварительного тракта человека является толстый кишечник.Толстая кишка — это часть пищеварительной системы, которая отвечает за извлечение воды из неперевариваемых остатков пищи. Толстая кишка также называется толстой кишкой, ее длина составляет около 5 футов, а диаметр — 3 дюйма. Прочитайте больше..
Приложение человека — жизненно важный орган или бомба замедленного действия? Аппендикс человека, слизистый мешок, который висит между тонкой и толстой кишками, всегда был известен как эволюционный артефакт, который не имеет никакого смысла, но потенциально может стать смертельным случаем воспаления.CDC сообщает, что 320 000 человек госпитализируются каждый год, и до 400 американцев умирают от аппендицита. Прочитайте больше..
Прямая кишка — положение — сосудисто-нервное русло
Прямая кишка является наиболее дистальным сегментом толстой кишки и играет важную роль в качестве временного хранилища фекалий.
Продолжается проксимально с сигмовидной кишкой , и заканчивается в анальном канале .
В этой статье мы обсудим анатомию прямой кишки — ее структуру, анатомические взаимоотношения и клиническую значимость.
Анатомическая структура
Прямая кишка начинается на уровне S3 (как продолжение сигмовидной кишки). Он макроскопически отличается от толстой кишки, с отсутствием taenia coli, гаустры и сальников.
Ход прямой кишки отмечен двумя основными изгибами:
Крестцовый изгиб — переднезадний изгиб с вогнутостью кпереди (следует изгибу крестца и копчика).
Аноректальный изгиб — переднезадний изгиб с выпуклостью кпереди.Этот изгиб формируется тонусом лобково-прямой мышцы и в значительной степени способствует удержанию фекалий.
Есть еще три боковых изгиба (верхний, средний и нижний), которые образованы поперечными складками внутренней стенки прямой кишки.
Последний сегмент прямой кишки, ампула , расслабляется, чтобы накапливать и временно хранить фекалии до тех пор, пока не произойдет дефекация. Он переходит в анальный канал; который проходит через тазовое дно и заканчивается анусом.
Рис. 1. Крестцовый и аноректальный изгибы прямой кишки. [/ caption]
Покрытия брюшины
В верхней трети прямой кишки передняя и боковые стороны покрыты брюшиной. Средняя треть имеет только переднее покрытие брюшины, а нижняя треть не имеет связанной с ним брюшины.
У мужчин отражение брюшины от прямой кишки к задней стенке мочевого пузыря образует прямокишечно-пузырный мешок .У женщин брюшина отражается в заднюю часть влагалища и шейку матки, образуя прямой маточный мешок (мешок Дугласа). Подробнее о полости брюшины см. Здесь.
Рис. 2. Отражение прямой кишки в брюшине у мужчин (A) и женщин (B). [/ caption]
Анатомические отношения
Прямая кишка расположена в полости таза и является самой задней частью внутренних органов таза. Его анатомические отношения различны у мужчин и женщин:
Рис. 3. Сагиттальный разрез женского таза, показывающий анатомическое положение прямой кишки.[/подпись]
Нейроваскулярное снабжение
Прямая кишка получает артериальное кровоснабжение через три основные артерии:
Венозный дренаж осуществляется через соответствующие верхние, средние и нижние ректальные вены . Верхняя ректальная вена впадает в портальную венозную систему , тогда как средняя и нижняя ректальные вены впадают в системную венозную систему. Анастомозы между воротной и системной венами располагаются в стенке анального канала, что делает его участком портокавального анастомоза .
Примечание: прямая кишка также анатомически тесно связана с ректальным венозным сплетением; однако эта структура более функционально связана с анальным каналом.
Иннервация
Прямая кишка получает сенсорную и вегетативную иннервацию.
Симпатическая нервная система, питающая прямую кишку, обеспечивается поясничными чревными нервами, верхним и нижним подъязычным сплетением . Парасимпатическое питание идет от S2-4 через тазовые чревные нервы, и нижние подчревные сплетения.Висцеральные афферентные (сенсорные) волокна следуют за парасимпатическим питанием.
Рис. 4. Верхняя ректальная артерия, снабжающая верхнюю часть прямой кишки. [/ caption]
Лимфодренаж
Лимфодренаж прямой кишки осуществляется через параректальные лимфатические узлы , которые отводятся в нижние брыжеечные узлы.
Кроме того, лимфа из нижней части прямой кишки оттекает непосредственно во внутренние подвздошные лимфатические узлы .
[старт-клиника]
Клиническая значимость — цифровое исследование прямой кишки
Передняя стенка прямой кишки имеет ряд близких анатомических структур. Поэтому их можно пальпировать цифровым способом через прямую кишку. Наиболее значимыми являются предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и шейки матки у женщин. Костные структуры, такие как крестец и копчик, также могут пальпироваться у представителей обоих полов.
Чтобы получить руководство по проведению пальцевого ректального исследования, посетите наш дочерний сайт TeachMeSurgery.
Рис. 5. Цифровое ректальное исследование простаты у мужчин. [/ caption]
[окончание клинической]
Количественное краткосрочное исследование функции анального сфинктера после химиолучевой терапии рака прямой кишки | Колоректальный рак | JAMA Surgery
Гипотеза Облучение таза отрицательно влияет на функцию анального сфинктера после протэктомии с колоанальным анастомозом при опухолях нижней и средней прямой кишки (<10 см от анального края).
Дизайн Исследование случай-контроль.
Настройка Частный специализированный медицинский центр.
Пациенты Пациенты, лечившиеся от аденокарциномы прямой кишки в период с 1 января 1994 г. по 31 октября 1999 г.
Вмешательства Анальные манометрические данные были проспективно собраны во время первичного диагноза и до закрытия илеостомы.
Основные показатели результатов Среднее и максимальное давление покоя (RP) и давление сжатия, пороговый объем ощущения и максимально переносимый объем.
Результаты Двадцать три пациента в хирургической группе и 19 в группе химиолучевой терапии были рассмотрены для анализа; 15 пациентов прошли предоперационную лучевую терапию и 4 — послеоперационную лучевую терапию. Во время закрытия илеостомы РП были значительно ниже в группе химиолучевой терапии, чем в группе хирургического вмешательства (32,7 ± 17 против 45,3 ± 18 мм рт. Ст .; P = 0,03). Давление сдавливания существенно не различалось между хирургической и химиолучевой группами (108.7 ± 56,7 против 102,0 ± 52,6 мм рт. P = 0,69). Соотношение пострезекции и пререзекции RP было также значительно ниже в группе химиолучевой терапии (0,49 ± 0,29), чем в группе хирургического вмешательства (0,76 ± 0,22) ( P = 0,005). Через 8–12 недель после проктэктомии с колоанальным анастомозом в хирургической группе было отмечено снижение RP на 24%. Добавление адъювантного облучения таза снизило RP еще на 27%.
Заключение Адекватная защита анального сфинктера должна выполняться при низком уровне рака прямой кишки всякий раз, когда рассматривается процедура сохранения сфинктера.
В АПРЕЛЕ 1990 г. группа экспертов под эгидой Национального института рака рекомендовала адъювантную терапию, состоящую из лучевой терапии, химиотерапии или того и другого, для всех пациентов со II и III стадиями рака прямой кишки. ¹ За последние два десятилетия техническая осуществимость проктэктомии с колоанальным анастомозом (PCAA) увеличилась с появлением циркулярных сшивающих устройств и знанием того, что дистальные края резекции 2 см являются адекватными.² ^{, 3} Таким образом, ожидается, что все большее число пациентов с раком прямой кишки будут получать комбинацию хирургии с сохранением сфинктера и облучения таза. Однако в настоящее время доступно мало данных для количественной оценки воздействия облучения на аноректальную функцию.
В настоящее время лечение рака прямой кишки II и III стадий включает предоперационную или послеоперационную лучевую терапию таза с непрерывной инфузией фторурацила. Общая доза 50.4 Гр доставляется за 28 фракций в течение 5½ недель (1,8 Гр / фракция). ⁴ Варианты облучения таза и включение или отключение анального канала являются важными факторами, поскольку существуют дозозависимые токсические эффекты на нормальные ткани. ⁵ Кроме того, известно, что фиброз, вызванный облучением, и повреждение эндотелиальных клеток сосудов со временем прогрессируют. ⁶
Шведская группа исследования рака прямой кишки ⁷ сообщила о функциональных результатах своего исследования, в котором пациентам с раком прямой кишки случайным образом назначали хирургическое вмешательство или предоперационное облучение (25 Гр, 5 фракций в течение 1 недели) с последующим хирургическим вмешательством.Был внедрен стандартизированный протокол с включением анального канала во всех случаях, включая опухоли, расположенные в верхней части прямой кишки. Было продемонстрировано, что 30% облученных пациентов имели некоторую степень дисфункции кишечника по сравнению с 10% в группе, получавшей только хирургическое вмешательство. ⁸ Наиболее частыми симптомами были недержание мочи при жидком стуле и позывы к мочеиспусканию. Общепризнано, что адъювантная лучевая терапия является основным фактором, определяющим плохую функцию кишечника после восстановительной проктэктомии или низкой передней резекции.Группа ⁹ клиники Мэйо наблюдала, что пациенты, получавшие адъювантную химиолучевую терапию, имели значительно более частые испражнения, кластеры и недержание мочи. В этом исследовании большинство пациентов были облучены после операции, и считалось, что плохая функция может частично быть связана со снижением емкости и эластичности неоректума.
Количественные доказательства того, что облучение таза влияет на аноректальную функцию, немногочисленны у пациентов с раком прямой кишки, но более твердо установлены у пациентов, леченных по поводу злокачественных новообразований анального канала.¹⁰ ^{, 11} Yeoh et al. ¹² изучали аноректальную функцию 35 пациентов с карциномой простаты, облученных по режимам доз (55 Гр в 20 фракциях в течение 4 недель), аналогичным тем, которые обычно рекомендуются при карциноме прямой кишки. Через 4-6 недель после завершения лучевой терапии давление покоя (RP) и давление сжатия (SP) были значительно снижены по сравнению с исходными значениями до лучевой терапии, что указывает на изменение функции внутреннего и внешнего анального сфинктера.Другое исследование ¹³ было сосредоточено на морфологических особенностях аноректальных изменений у 10 пациентов, у которых развился хронический лучевой проктит после лечения карциномы простаты. Гистологически основным признаком лучевого проктита является выраженное повреждение относительно радиочувствительного кишечного сплетения и гипертрофия гладкой мускулатуры. Было высказано предположение, что внутренний анальный сфинктер из-за его фиксированного анатомического положения и небольшого объема особенно чувствителен к воздействию облучения.
Что касается пациентов с раком прямой кишки, Kusunoki et al. ¹⁴ продемонстрировали, что функциональные эффекты облучения на аноректальную функцию зависят от дозы. Двадцать четыре пациента с низкими опухолями прямой кишки были разделены на 3 группы в зависимости от режима адъювантной лучевой терапии. Пациенты, получившие высокую дозу облучения (80 Гр), имели более низкие RP и SP, чем пациенты, получавшие низкую дозу (30 Гр) или не получавшие облучение. Данные также свидетельствуют о преобладании повреждения внутреннего анального сфинктера.Однако методы лечения, использованные в этом конкретном исследовании (высокая доза внутрипросветной брахитерапии, проводимая за 2 недели до операции), заметно отличаются от текущих протоколов, используемых в западных странах.
В другом исследовании с участием 20 пациентов с раком прямой кишки Birnbaum et al. ¹⁵ не наблюдали никаких изменений аноректальной функции после облучения таза. Однако среднее расстояние от опухолей до анального края составляло 7,4 см, а обработанный объем был выше анального канала у 10 пациентов.Спустя два года 3 пациента из исходной группы умерли, еще 4 пациента перенесли абдоминоперинеальную резекцию. ¹⁶ Авторы рекомендовали дифференцировать потенциальную травму, вызванную самой хирургической процедурой, от травмы, вызванной облучением.
Это исследование было предпринято для выявления манометрических эффектов облучения таза на функцию анального сфинктера после PCAA для опухолей нижней и средней прямой кишки (<10 см от анального края).
Все пациенты, перенесшие PCAA по поводу аденокарциномы прямой кишки в период с 1 января 1994 г. по 31 октября 1999 г., были внесены в проспективную базу данных.Два хирурга (S.W. и E.W.) обычно выполняли анальную манометрию во время постановки диагноза и перед закрытием илеостомы. Первоначальная клиническая оценка включала ригидную проктоскопию и эндоректальное ультразвуковое исследование для оценки расстояния рака от анального края и его предоперационной стадии. Эти оценки послужили основой для последующих решений относительно адъювантной химиолучевой терапии. Опухоли на расстоянии 6–10 см от анального края были определены как рак средней прямой кишки, а опухоли в пределах 5 см от анального края были определены как рак прямой кишки низкого уровня.После операции расстояние анастомоза от зубчатой линии было подтверждено контрольной колоноскопией, обычно выполняемой через 1 год после первоначальной процедуры.
Манометрическая оценка функции анального сфинктера была проведена в нашей физиологической лаборатории с использованием методики, описанной ранее. ¹⁷ Использовалась стационарная методика протягивания с полипропиленовым гибким катетером, содержащим 4 радиальных порта (Arndorfer Inc, Greendale, Wis).Использовалась 8-канальная гидравлическая система капиллярной инфузии с датчиками Medex (Medex Inc, Hilliard, Ohio). Механическое давление передается на компьютерный полиграф HR (Synectics Medical Inc, Irving, Tex), а полученные электрические импульсы отображаются на IBM-совместимом компьютере с помощью Polygram 2.02 для программного обеспечения базового модуля Windows и Polygram 2.0 для модуля анализа аноректальной манометрии Windows ( Medtronics Inc., Миннеаполис, Миннесота). Когда пациент находится в положении лежа на левом боку, катетер вводится на глубину 6 см, и измерения повторяются на следующих 5 станциях, разделенных интервалами в 1 см, по мере того, как катетер постепенно перемещается каудально.RP и SP по всей длине анального канала могут быть измерены, и можно рассчитать среднее давление в зоне высокого давления.
Была реализована стандартизированная процедура PCAA, в которой уровень трансекции дистального отдела прямой кишки определялся общим мезоректальным иссечением, а не высотой опухоли. Таким образом, всем пациентам на уровне хирургического анального канала по ранее описанной методике был наложен анастомоз с двумя скобами.¹⁸ Полная мобилизация прямой кишки с резким рассечением в плоскости кпереди от фасции Вальдейера была проведена дистально до уровня поднимающих мышц. Транссекция дистального отдела прямой кишки на уровне зубчатой линии 30-миллиметровым линейным степлером была выполнена для достижения как минимум 2-х см дистального свободного края. Колоанальный анастомоз был построен после трансанального введения 28-миллиметрового кругового степлера. Если это технически возможно, предпочтительным методом реконструкции резервуара был J-образный карман толстой кишки диаметром 6 см.Илеостомия с отводящей петлей выполнялась в обычном порядке, а закрытие — через 8–12 недель после первоначальной процедуры.
Предпочтительным способом введения адъювантной радиации в нашем учреждении является предоперационная доставка 45 Гр 25 фракциями в течение 5-6 недель (1,8 Гр / фракция) с последующим усилением в ложе первичной опухоли до общей дозы 50,4 Гр. ¹⁹ Как правило, использовалась методика с четырьмя полями; верхняя граница была до соединения L5 / S1, а нижняя граница для PCAA была нижней границей седалищного бугра.Таким образом, анальный канал был включен во всех случаях в поле облучения. Боковые границы выходили на 1,5 см за костный таз, а задняя граница охватывала весь крестец. Для пациентов, которые получали адъювантное лечение в других учреждениях, связывались с радиотерапевтом или просматривали снимки брюшной полости, чтобы подтвердить дозу и объем облучения. Через пять недель после завершения лучевой терапии пациентка была повторно обследована с особым вниманием к дистальным отделам опухолей, где возможность выполнения процедуры с сохранением сфинктера была сомнительной.Хирургическое вмешательство было запланировано через 6 недель после прекращения лучевой терапии. Схема химиотерапии включала непрерывную инфузию фторурацила в дозе 250 мг / м ² в сутки.
Размер выборки и статистический анализ
Было подсчитано, что по сравнению с хирургической группой снижение RP или SP на 25% в группе химиолучевой терапии будет клинически значимым.Согласно предыдущему исследованию с идентичным дизайном, ⁶, мы постулировали, что среднее значение ± стандартное отклонение RP в контрольной группе будет близко к 46 ± 12 мм рт. Было подсчитано, что для обнаружения 25% снижения RP при мощности 90% и P = 0,05 потребуется 44 пациента (по 22 в каждой группе). Статистический анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения SAS (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина) в системе UNIX. Количественные данные выражали как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение групп проводилось с использованием точных критериев Фишера или тестов t для непрерывных переменных.Для дальнейшего уточнения нашего анализа парные значения (до и после облучения) сравнивались для каждого пациента с использованием парного теста t для ранее упомянутых переменных. Все указанные значения вероятности относятся к двусторонним тестам. Статистическая значимость была определена как α <0,05.
Сорок два последовательных пациента были доступны для анализа и были включены в это исследование. Соотношение мужчин и женщин составляло 3,2, а средний возраст пациентов составлял 67 лет (диапазон 42-84 года).В хирургической группе было 23 пациента, а в группе химиолучевой терапии — 19. Четырнадцати пациентам была проведена предоперационная лучевая терапия и 5 — послеоперационная лучевая терапия. В последней группе ушивание илеостомы было выполнено через 2 месяца после завершения лучевой терапии. Сообщенные побочные эффекты, вызванные облучением органов малого таза, включали дерматит и диарею; у большинства пациентов эти симптомы контролировались местным введением кортикостероидов и не приводили к значительной заболеваемости.Все пациенты прошли 6-недельную плановую лучевую терапию. Инфузия фторурацила была прекращена у 4 пациентов из-за гематологических побочных эффектов, плохой переносимости или того и другого.
Предоперационные клинические и манометрические характеристики обеих групп суммированы в таблице 1. Пациенты в группе химиолучевой терапии демонстрировали тенденцию к более поздней стадии, более дистальным опухолям и более высоким RP и SP. Однако ни одно из этих различий не достигло статистической значимости.J-мешочек толстой кишки был выполнен 36 пациентам, а нижняя резекция переднего отдела — 6 пациентам; однако для анастомоза использовалась стандартизированная диссекция и сшивание скоб, независимо от техники реконструкции. Одиннадцать пациентов со стадией II и 6 с опухолями стадии III не получали адъювантную терапию, в основном из-за преклонного возраста или опасений по поводу возможных побочных эффектов.
Послеоперационная РП была значительно ниже в группе химиолучевой терапии по сравнению с группой хирургического вмешательства (32.7 ± 17 против 45,3 ± 18 мм рт. P = 0,03 на т тест). При рассмотрении отношения RP после резекции и до резекции, снова снижение RP было значительно увеличено за счет присоединения облучения (0,76 против 0,49; P = 0,005 на t тест). Напротив, не было существенной разницы между SP в каждой группе по сравнению с дооперационными значениями (соотношение SP после резекции и до резекции, 1,10 против 1,07 в группах хирургического вмешательства и химиолучевой терапии, соответственно).Давление сжатия также было сходным после операции в группах хирургического вмешательства и химиолучевой терапии (108 ± 56 против 102 ± 52 мм рт. Ст.; P = 0,69).
На рис. 1 и 2 показаны изменения RP в группах химиолучевой терапии и хирургического вмешательства, соответственно, до и после лечения. Кажется, что большинство значений в хирургической группе относительно однородны, тогда как распределение данных в группе химиолучевой терапии отражает большие различия. Эта информация была клинически значимой, потому что у 2 пациентов в этой группе произошло резкое снижение RP, что заставило хирурга отложить закрытие илеостомы.Ультразвуковое исследование анального отверстия показало нормальную конфигурацию внутреннего и внешнего сфинктеров. Однако после 2 месяцев терапии биологической обратной связью RP вернулись к уровням, совместимым с воздержанием, и было произведено закрытие илеостомы.
Порог первого ощущения после операции существенно не отличался между хирургической (19,8 ± 8,3 мл) и химиолучевой (18,6 ± 13 мл) группами ( P = 0,72 по тесту t ). Точно так же не было различий в максимально переносимом объеме между пациентами, перенесшими J-мешочек толстой кишки в группах хирургического вмешательства и химиолучевой терапии (94 ± 54 мл против 102 ± 68 мл; P =.65 по т проба). Наконец, ректоанальный тормозной рефлекс присутствовал после операции у 62% и 79% пациентов в группах хирургического вмешательства и химиолучевой терапии, соответственно ( P = 0,89 по критерию χ ²).
Данные показывают, что текущий режим облучения таза оказывает значительное влияние на функцию внутреннего анального сфинктера через 8–12 недель после PCAA у пациентов с раком прямой кишки. Средние RP (которые отражают функцию внутреннего сфинктера) были снижены на 51% в группе химиолучевой терапии по сравнению с 24% в группе, получавшей только хирургическое вмешательство.Давление сжатия (которое отражает функцию внешнего сфинктера) не изменилось и не различается между группами. Хотя изменения RP казались относительно однородными в хирургической группе, добавление лучевой терапии было связано с поразительными внутригрупповыми вариациями, предполагая, что восприимчивость к повреждению анального сфинктера, вызванному облучением, может зависеть от индивидуальных характеристик.
Клинически функциональные результаты PCAA не являются оптимальными даже при отсутствии адъювантной лучевой терапии.В исследовании 81 пациента с колоанальным анастомозом по поводу рака прямой кишки Paty et al. ²⁰ сообщили, что 28% пациентов испытали некоторую степень подтекания, а 32% носили прокладку по крайней мере неполный рабочий день после среднего периода наблюдения в 4,3 года. Дисфункция внутреннего сфинктера, приводящая к снижению RP, является хорошо известным компонентом синдрома нижних передних отделов, описанного после PCAA. ²¹ В соответствии с нашими результатами, Church et al. ²² продемонстрировали в исследовании с участием 16 пациентов с колоанальным анастомозом по поводу рака прямой кишки, что значения RP после низкой передней резекции были на 30% ниже, чем дооперационные значения.У пациентов, получавших химиолучевую терапию только по поводу анальной карциномы, разные авторы ¹⁰ ^{, 11} наблюдали значительное снижение RP после облучения таза. В целом эти данные указывают на то, что у пациентов с раком прямой кишки дисфункция внутреннего сфинктера, вызванная хирургическим вмешательством, еще больше усугубляется лучевой терапией в дозе 50,4 Гр. Более того, одновременная доставка больших доз фторурацила может быть связана с повышенной токсичностью для нормальных тканей. ²³
Три фактора могут влиять на вызванное облучением повреждение нормальных тканей таза: общая доза и объем облучения, а также индивидуальная восприимчивость, которая, вероятно, будет определяться генетическими характеристиками пациента.Было показано, что неоднородность между пациентами влияет на развитие фиброза легких после лучевой терапии карциномы легких. ²⁴ Недавно было высказано предположение, что восприимчивость к повреждению, вызванному облучением в нормальных тканях, является наследственным признаком, контролируемым двумя генетическими локусами, один из которых локализован на хромосоме 17. ²⁵ Экспериментально Скварчук и Трэвис ²⁶ элегантно. продемонстрировали, что существует критическое пороговое количество ткани прямой кишки, которое может переносить дозу облучения без осложнений, и что порог может варьироваться среди людей.
В настоящее время нет средств для выявления лиц, подверженных риску развития осложнений, связанных с облучением. Таким образом, объем облучения остается единственным определяющим фактором токсических эффектов, вызванных облучением, которые можно изменить, чтобы минимизировать аноректальную дисфункцию без ущерба для онкологического исхода. В настоящее время большинство онкологов рассматривают нижнюю границу седалищного бугра как адекватный предел для облучения пациентов с раком прямой кишки, когда рассматривается процедура сохранения сфинктера.Данные двух крупных испытаний ²⁷ ^{, 28} предоперационного облучения (Стокгольмские испытания I и II) показывают, что за счет уменьшения объема лечения краниально и с использованием техники 4-х портального облучения можно добиться снижения частоты осложнений, вызванных облучением.
Клиническое значение этих результатов состоит в том, что при карциномах верхней и средней прямой кишки анальный канал должен быть исключен из области облучения; при низком уровне рака прямой кишки, если это технически возможно, следует выполнить адекватное экранирование анального сфинктера.Эти модификации техники облучения вряд ли повлияют на онкологический исход и могут существенно повлиять на качество жизни пациентов со злокачественными новообразованиями органов малого таза. В заключение, дисфункция внутреннего сфинктера, который является важным компонентом синдрома передней резекции, по-видимому, еще больше усугубляется текущим режимом химиолучевой терапии рака прямой кишки. Поскольку функциональный внутренний сфинктер имеет большое значение для удержания мочи и качества жизни, может быть оправдано введение концепции лучевой терапии, сохраняющей сфинктер, у пациентов со злокачественными заболеваниями органов малого таза.Эта концепция должна быть сбалансирована с учетом любых потенциальных пагубных последствий для онкологического исхода, что остается основной конечной точкой. Дальнейшие исследования должны быть проведены, чтобы определить, в какой степени эти манометрические изменения коррелируют с клиническим недержанием мочи на долгосрочной основе. Наконец, следует дополнительно изучить молекулярные механизмы, ответственные за вызванное облучением повреждение нормальных тканей (которое может включать трансформирующий фактор роста β1 и фактор роста соединительной ткани) ²⁹.
Работа поддержана грантом 81-LA-52157 Швейцарского национального научного фонда. Д-р Герваз — лауреат премии Джеймса Юинга молодого исследователя за клинические исследования от Общества хирургической онкологии, Палатин, Иллинойс.
.
Мы благодарим Холли Морган за ее неоценимую помощь в сборе данных и редакционную помощь.
Автор, отвечающий за переписку, и оттиски: Стивен Векснер, доктор медицины, отделение хирургии толстой кишки и прямой кишки, Кливлендская клиника, Флорида, 3000 Вт Cypress Creek Rd, Форт-Лодердейл, Флорида 33309 (электронная почта: mcderme @ ccf.org).
1. Консенсусная конференция NIH, Адъювантная терапия для пациентов с раком прямой и толстой кишки. JAMA. 1990; 2641444–1450Google ScholarCrossref 2.Midis GPFeig BW Рак толстой, прямой и анальной кишки. Бергер DHFeig BWFuhrman GMeds. Справочник по хирургической онкологии доктора Андерсона. 2-е изд. Филадельфия, Па Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 1999; 178–222, Google Scholar3, Вернава. AMMoran MRothenberger DAWong WD. Проспективная оценка дистальных краев карциномы прямой кишки. Surg Gynecol Obstet. 1992; 175333-336Google Scholar4.Nogueras JJ Адъювантная терапия рака прямой кишки. Бек DEWexner SDeds. Основы аноректальной хирургии. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1998; 368–381, Google Scholar5.Wheeler JMDWarren BFJones ACMortensen NJMC Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки: значение для хирургов, патологов и радиологов. Br J Surg. 1999; 861108-1120Google ScholarCrossref 6.Ивамото THakara СМИбу р и другие. Влияние лучевой терапии на аноректальную функцию у пациентов с раком шейки матки. Dis Colon Rectum. 1997; 40693-697Google ScholarCrossref 7. Шведская группа исследования рака прямой кишки, Повышение выживаемости с помощью предоперационной лучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки. N Engl J Med. 1997; 336980-987Google ScholarCrossref 8.Dahlberg MGlimelius BGraf WPahlman L Предоперационное облучение влияет на функциональные результаты после операции по поводу рака прямой кишки. Dis Colon Rectum. 1998; 41543-551Google ScholarCrossref 9.Kohlmorgen CFMeagher APWolff BG и другие. Долгосрочные эффекты адъювантной послеоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки на функцию кишечника. Ann Surg. 1994; 220676-682Google ScholarCrossref 10.Vordermark DSailer MFlentje MThiede AKolbl O Лечебная лучевая терапия при карциноме анального канала: качество жизни и функция сфинктера. Radiother Oncol. 1999; 52239-243Google ScholarCrossref 11.Broens Пван Лимберген EPenninckx SKerremans R Клинические и манометрические эффекты комбинированного внешнего лучевого облучения и брахитерапии при раке анального канала. Int J Colorectal Dis. 1998; 1368-72Google ScholarCrossref 12.Yeoh EKRusso ABotten р и другие. Острые эффекты терапевтического облучения при раке предстательной железы на аноректальную функцию. Gut. 1998; 43123–127Google ScholarCrossref 13.Варма JSSmith ANBusuttil А. Корреляция клинических и манометрических нарушений функции прямой кишки после хронического лучевого поражения. Br J Surg. 1985; 72875-878Google ScholarCrossref 14.Kusunoki MShoji Янаги ЧАС и другие. Аноректальная функция после предоперационной внутрипросветной брахитерапии и анастомоза толстой кишки J-pouch анастомозом при карциноме прямой кишки. Br J Surg. 1993; 80933- 935Google ScholarCrossref 15.Birnbaum Е.Дрезник З. Майерсон RJ и другие.Раннее влияние дистанционной лучевой терапии на анальный сфинктер: исследование с использованием анальной манометрии и трансректального ультразвука. Dis Colon Rectum. 1992; 35757-761Google ScholarCrossref 16.Birnbaum Э. Х. Майерсон RJFry РДКоднер IJFleshman JW Хронические эффекты лучевой терапии органов малого таза на аноректальную функцию. Dis Colon Rectum. 1994; 37909-915Google ScholarCrossref 17. Векснер SDGilliland R Создание физиологической лаборатории.Корман MLed. Хирургия толстой и прямой кишки. 4-е изд. Филадельфия, Pa Lippincott-Raven Publishers, 1998; 107–116. OPahlman LKrog M и другие. Рандомизированное сравнение прямой и толстой J-образной анатомии после резекции передней передней части. Ann Surg. 1996; 224204-212Google ScholarCrossref 19.Minsky BDCohen AMEnder WEPaty P Сохранение сфинктера с помощью предоперационной лучевой терапии и колоанального анастомоза. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995; 31553-559Google ScholarCrossref 20. Пати PBEnker WECohen AWLauwers GY Лечение рака прямой кишки низкой передней резекцией с колоанальным анастомозом. Ann Surg. 1994; 219365-373Google ScholarCrossref 21.Sun WMRead NWKatsinelos PDonnelly TCShorthouse AJ Аноректальная функция после восстановительной проктоколэктомии и нижней передней резекции с колоанальным анастомозом. Br J Surg. 1994; 81280-284Google ScholarCrossref 22.Church JMSaad RSchroeder Т и другие. Прогнозирование функциональных результатов анастомозов с анусом: парадокс предоперационного анального давления покоя. Dis Colon Rectum. 1993; 36895-900Google ScholarCrossref 23.Rich TA Инфузионная химиолучевая терапия при раке прямой кишки и анального канала. Онкология (Хантингт). 1999; 13131-134 Обзор. Google Scholar. 24. Гиара. FBKomaki RTucker STravis ECox JD Факторы, влияющие на развитие фиброза легких после химиолучевой терапии мелкоклеточной карциномы легкого: доказательства индивидуальных различий. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 41279-286Google ScholarCrossref 25.Haston CKTravis EL На восприимчивость мышей к индуцированному облучением фиброзу легких влияет генетический фактор, влияющий на предрасположенность к индуцированному блеомицином фиброзу легких. Cancer Res. 1997; 575286-5291Google Scholar 26. Скварчук MLTravis EL Штаммы мышей: разница в объемном эффекте и частоте радиационно-индуцированной колоректальной обструкции. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998; 41889-895Google ScholarCrossref 27. Stockholm Rectal Cancer Study Group, Предоперационная краткосрочная лучевая терапия при операбельной карциноме прямой кишки. Рак. 1990; 6649-55Google ScholarCrossref 28.Singnomklao TRutqvist LECedermark B Адъювантная предоперационная лучевая терапия у пациентов с карциномой прямой кишки: побочные эффекты во время длительного наблюдения в двух рандомизированных исследованиях. Рак. 1996; 78968-976Google ScholarCrossref 29.Li CWilson PBLevine Уровни E TGF-β1 в плазме до лечения позволяют идентифицировать пациентов с раком молочной железы с риском развития фиброза после лучевой терапии. Int J Cancer. 1999; 84155-159Google ScholarCrossref
Прямая кишка — анатомические изображения и информация
Прямая кишка — это последний сегмент толстой кишки, соединяющий толстую кишку с анусом. Он накапливает фекалии, образующиеся в толстой кишке, до тех пор, пока организм не будет готов удалить отходы в процессе дефекации.
Анатомия
Прямая кишка представляет собой полую мышечную трубку около 8 дюймов (20 см) в длину и 2,5 дюйма в диаметре в самом широком месте.Он простирается от нижнего конца сигмовидной кишки по передней поверхности крестца и копчика в заднюю часть полости малого таза. На нижнем конце прямая кишка слегка сужается, прежде чем оканчивается анусом. Продолжайте прокрутку, чтобы узнать больше ниже …
Нажмите, чтобы просмотреть большое изображение
Продолжение сверху …
Гистология
Слизистая оболочка образует самый внутренний слой прямой кишки, контактирующий с фекальными массами.Слизистая оболочка состоит из эпителиальной ткани, которая выделяет слизь из специализированных клеток, известных как бокаловидные клетки. Слизь помогает защитить стенки прямой кишки и смазывать кал, когда они проходят через прямую кишку.
Глубоко в слизистой оболочке находится подслизистый слой, поддерживающий другие слои прямой кишки. Многие кровеносные сосуды и нервы проходят через подслизистую основу, обеспечивая питательные вещества, кислород и нервные сигналы для слизистой оболочки и мышечной ткани.
Далее идет мышечный слой, который содержит слои висцеральных (гладких) мышц.Сокращения мышечной ткани позволяют прямой кишке выводить кал во время дефекации.
Наконец, серозная оболочка образует самый внешний слой прямой кишки и защищает ее от внешних повреждений. Серозная оболочка состоит из тонкого слоя простого плоского эпителия, который выделяет серозную жидкость для смазывания внешней поверхности прямой кишки и предотвращения повреждений, вызванных трением между движущимися органами полости малого таза.
Физиология
Кал попадает в прямую кишку из сигмовидной кишки, где хранится до тех пор, пока не будет выведен через дефекацию.Пока кал хранится в прямой кишке, стенки прямой кишки впитывают немного воды и возвращают ее в кровоток. Бактерии продолжают ферментацию органических фекалий, начавшуюся в толстой кишке, и высвобождают оставшиеся питательные вещества, которые поглощаются стенками прямой кишки.
По мере того, как кал накапливается и заполняет прямую кишку, они оказывают все большее давление на стенки прямой кишки. Расширение прямой кишки стимулирует рецепторы растяжения в стенках прямой кишки, чтобы посылать нервные импульсы в мозг. Эти импульсы интегрируются в мозг и вызывают чувство дискомфорта и нарастающее давление для опорожнения прямой кишки при дефекации.Они также вызывают расслабление гладкой мускулатуры внутреннего анального сфинктера, чтобы продолжить дефекацию.
Процедура Альтемайера при полном выпадении прямой кишки; результаты и функция у 43 пациенток подряд | BMC Surgery
В настоящем исследовании оценивали заболеваемость, смертность, функцию и частоту рецидивов у пациентов, перенесших операцию Альтемайера по поводу полного выпадения прямой кишки.
Fleming et al. оценили периоперационные исходы пациентов с полным выпадением прямой кишки в Национальной программе улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов (NSQIP), чтобы определить безопасность различных хирургических подходов.Они разделили осложнения на незначительные и серьезные, включая серьезные, включая инфекцию межорганного пространства, сердечные и тромбоэмболические события, зависимость от вентилятора, пневмонию, возвращение в операционную, почечную недостаточность и сепсис. Инфекция в области хирургического вмешательства и мочевыводящих путей считалась незначительной. Они обнаружили, что перинеальный доступ был независимо связан с более низкой частотой серьезных и незначительных осложнений в течение 30 дней, чем любая абдоминальная процедура. Резекция-ректопексия увеличила количество осложнений вдвое, чем только ректопексия [9].Эти данные подтверждают результаты, полученные в настоящем исследовании, которые включали в себя частоту серьезных осложнений 2,3% (один пациент), которые не были связаны с оценкой ASA, ИМТ или возрастом, а также отсутствием 30-дневной смертности.
Процедура Альтемайера может проводиться под спинальной анестезией, что позволяет избежать травм при лапаротомии и позволяет быстро восстановить пищевую функцию и подвижность. Таким образом, он предлагает преимущества минимального хирургического стресса и низкой послеоперационной заболеваемости и смертности.В литературе заболеваемость колеблется от 3 до 35%, а летальность сообщается очень редко (Таблица 3) [10,11,12,13,14,15,16,17,18]. Абдоминальная пластика требует общей анестезии и может способствовать возможному образованию спаек в тазу, что создает потенциальный риск бесплодия у молодых женщин и импотенции у мужчин с дополнительным риском несостоятельности анастомоза, если выполняется резекционная ректопексия, даже если резекция проводится в настоящее время редко выполняется [19].
Таблица 3 Заболеваемость, смертность и функциональные результаты процедуры Альтемайера в литературе
Тщательная предоперационная оценка хирургических и сердечно-легочных рисков, включая ASA и функциональный статус, является обязательной для прогнозирования возможных послеоперационных осложнений [20].Как предлагалось ранее, пациенты с полным выпадением прямой кишки должны быть предоперационно обследованы комплексно с записью недержания кала, запора, дизурии или задержки мочи и недержания мочи [8].
Целью хирургического вмешательства является удаление пролапса с дополнительной надеждой на восстановление удержания мочи и облегчение любых трудностей с эвакуацией с минимальной заболеваемостью и смертностью [2, 21]. Попытка улучшить функцию основана на предположении, что восстановление анатомии приведет к устранению нарушений функции [22].
В нескольких публикациях приводятся данные о влиянии операции Альтемайера на функцию, и эти публикации показывают разные результаты в разных сериях; данные сведены в Таблицу 3 [10,11,12,13,14,15,16,17,18]. Многие сравнения перинеального и абдоминального доступов указали на ухудшение или появление de novo затрудненной дефекации в последнем случае [19]. Напротив, перинеальный доступ, который снижает емкость прямой кишки и податливость стенки прямой кишки, может увеличить частоту дефекации, позывов к мочеиспусканию и недержания кала у 40% пациентов [21], а запор — у 10% [22].
В нашей серии, хотя было обнаружено статистически значимое снижение оценки ODS, не было изменений ни в одном из других параметров, используемых для оценки функции кишечника и мочеиспускания. Интересно, что пластика леватора улучшила оценку ODS, но не оказала заметного влияния на оценку Vaizey. Несмотря на обнаружение более высокого уровня удовлетворенности у всех пациентов, неудивительно, что это было в значительной степени связано с пользой, воспринимаемой пациентами, у которых не развиваются рецидивы.
Женский пол с возможной акушерской травмой, более широкий таз и более слабое тазовое дно из-за возраста и пола — факторы, которые могут способствовать плохой функции, а невозможность восстановления пролапса изменить большинство функциональных баллов указывает на то, что сам пролапс может не является важным фактором нарушения функции кишечника и мочевыводящих путей, часто наблюдаемых у пациентов с пролапсом.
Было показано, что абдоминальные подходы связаны с более низкой частотой рецидивов, чем процедуры промежности, после которых частота достигает 58% [19, 23]. Рецидивы в нашей серии имели место в 35% случаев, с оценочным риском 40% через 48 месяцев (Таблица 4) [10,11,12,13,14,15,16,17,18, 24,25,26 , 27,28,29,30]. Высокая частота рецидивов через четыре года после операции, вероятно, будет многофакторной. Анализ возможных факторов, связанных с рецидивом, не показал статистической связи с возрастом, полом, ИМТ, показателем ASA, уже восстановленным рецидивирующим пролапсом, предыдущей гистерэктомией, длиной удаленной кишки или добавлением леваторопластики к пластике.Этот вывод противоречил выводам Ding et al. которые сообщили о статистически значимой связи повторной процедуры Альтемайера с рецидивом, или к отчету Kim et al. которые обнаружили, что удаление более короткого образца сопровождается более высоким риском рецидива [14, 17]. Напротив, наши данные были аналогичны данным Ris et al. которые не обнаружили связи между длиной удаленной кишки и рецидивом [13]. В таблице 4 обобщены литературные данные о рецидивах после процедуры Альтемейера [10,11,12,13,14,15,16,17,18, 24,25,26,27,28,29,30].
Таблица 4 Рецидивы после процедуры Альтемайера в литературе
Относительно большое количество рецидивов после перинеальной пластики следует уравновесить минимальной инвазивностью методики и возможностью ее повторения без дополнительных осложнений и с учетом относительно длительного времени рецидива. Это может быть дополнительно подтверждено результатами настоящего исследования улучшения ODS, которые принесут некоторое облегчение симптомов.
В отличие от многих обсервационных исследований, рандомизированное исследование PROSPER, крупнейшее по пролапсу прямой кишки, сравнивало частоту рецидивов, недержание мочи, функцию кишечника и качество жизни (QoL) при перинеальных и абдоминальных процедурах и показало улучшение в зависимости от симптомов. и общее качество жизни для обоих типов процедур с аналогичной частотой рецидивов (28% против 19%; p = 0.2) и отсутствие существенной разницы в функции кишечника и КЖ [15]. Более того, недавний Кокрановский обзор не смог подтвердить превосходство трансабдоминальных процедур над перинеальными процедурами из-за гетерогенности и низкого качества имеющихся исследований [31].
Отметить, что в отличие от сообщений об открытой абдоминальной коррекции пролапса, лапароскопическая вентральная ректопексия на самом деле широко распространена и показала сопоставимую заболеваемость и более низкие показатели смертности, улучшенные краткосрочные результаты и более короткое пребывание в больнице, чем операция на промежности, и, более того, меньшая заболеваемость по сравнению с процедурами открытой брюшной полости [32,33,34,35,36].Более того, функциональные исходы (запор, удержание мочи и непроходимость выходного отверстия) после лапароскопической вентральной ректопексии были, по крайней мере, эквивалентны таковым после открытых абдоминальных или промежностных процедур [36, 37]. Эти интересные результаты фактически меняют отношение к использованию этой минимально инвазивной абдоминальной техники в лечении пролапса прямой кишки на всю толщину у всех пациентов.
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Это было ретроспективно, и наблюдение проводилось не всем пациентам.Оценка удовлетворенности пациента и оценка задержки мочи не подтверждены.
Хирургия рака прямой кишки | Побочные эффекты ректальной хирургии
Операция обычно является основным методом лечения рака прямой кишки. Лучевая и химиотерапия часто назначается до или после операции. Тип используемой хирургии зависит от стадии (степени) рака, где он находится, и цели операции.
Перед операцией врачу необходимо знать, насколько близко опухоль находится к анальному отверстию.Это поможет решить, какая операция будет сделана. Это также может повлиять на результаты, если рак распространился на кольцевидные мышцы вокруг ануса (анальный сфинктер), которые не позволяют стулу выходить, пока они не расслабятся во время дефекации.
Полипэктомия и местное иссечение
Некоторые ранние формы рака прямой кишки и большинство полипов можно удалить во время колоноскопии. В этой процедуре используется длинная гибкая трубка с небольшой видеокамерой на конце, которую вводят в задний проход человека и продевают в прямую кишку.Эти операции можно сделать во время колоноскопии:
При полипэктомии рак удаляется как часть полипа, который разрезается у его основания (части, похожей на стебель гриба). Обычно это делается путем пропускания проволочной петли через колоноскоп, чтобы отрезать полип от стенки прямой кишки электрическим током.
Местное иссечение — немного более сложная процедура. Инструменты используются через колоноскоп для удаления небольших раковых образований на внутренней оболочке прямой кишки вместе с небольшим количеством окружающей здоровой ткани на стенке прямой кишки.
Когда рак или полипы удаляются таким образом, врачу не нужно разрезать брюшную полость (живот) снаружи. Цель этих операций — удалить рак или полип одним куском. Если какой-то рак остался позади или если, согласно лабораторным исследованиям, опухоль имеет шанс распространиться, следующим шагом может быть более сложный тип ректальной хирургии (см. Ниже).
Трансанальное иссечение (TAE)
Эту операцию можно использовать для удаления некоторых опухолей прямой кишки на ранней стадии I, которые относительно небольшие и находятся недалеко от заднего прохода.Как и в случае полипэктомии и местного иссечения, ТАЕ выполняется инструментами, которые вводятся в прямую кишку через задний проход. Кожа на животе (животе) не разрезана. Обычно это делается под местной анестезией (обезболивающее) — во время операции пациент не спит.
В этой операции хирург разрезает все слои стенки прямой кишки, чтобы удалить опухоль, а также некоторые окружающие нормальные ткани прямой кишки. Затем отверстие в стенке прямой кишки закрывается.
Лимфатические узлы не удаляются во время этой операции, поэтому облучение с химиотерапией или без нее может быть рекомендовано после операции, если рак глубоко проник в прямую кишку, не был удален полностью или имеет признаки распространения в лимфатическую систему или кровеносные сосуды.Иногда вместо химиотерапии и лучевой терапии может быть рекомендовано более обширное хирургическое вмешательство, такое как нижняя передняя резекция (LAR) или абдоминоперинеальная резекция (APR) (обсуждается ниже), с последующим проведением химиотерапии и лучевой терапии.
Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЕМ)
Эту операцию иногда можно использовать при раке I ранней стадии, который находится выше в прямой кишке и не может быть достигнут с помощью стандартной трансанальной резекции (см. Выше). Через задний проход в прямую кишку вводится специально разработанный увеличительный объектив.Это позволяет хирургу с большой точностью и аккуратностью выполнять трансанальную резекцию. Эта операция требует специального оборудования и хирургов со специальной подготовкой и опытом, поэтому она проводится только в определенных онкологических центрах.
Низкая передняя резекция (LAR)
Некоторые виды рака прямой кишки I стадии и большинство случаев рака II или III стадии в верхней части прямой кишки (рядом с тем местом, где она соединяется с толстой кишкой) могут быть удалены с помощью нижней передней резекции (LAR). Во время этой операции удаляется часть прямой кишки, содержащая опухоль.Затем нижняя часть толстой кишки прикрепляется к оставшейся части прямой кишки (сразу или когда-то позже), так что пациент опорожняет кишечник обычным образом.
Низкая передняя резекция выполняется под общим наркозом (при этом пациент погружается в глубокий сон). Хирург делает несколько небольших разрезов (разрезов) на животе. Рак и край (край или обод) нормальной ткани вокруг рака удаляются вместе с близлежащими лимфатическими узлами и другими тканями вокруг прямой кишки.
Затем толстую кишку прикрепляют к оставшейся прямой кишке, так что постоянная колостома не требуется. (Колостома необходима, когда вместо повторного соединения толстой и прямой кишки верхний конец толстой кишки прикрепляется к отверстию, сделанному в коже живота. Затем через это отверстие выходит стул.)
Если перед операцией проводилась лучевая и химиотерапия, обычно проводят краткосрочную илеостомию. (Здесь конец подвздошной кишки, последняя часть тонкой кишки, соединяется с отверстием в коже живота.Это дает время для заживления прямой кишки, прежде чем стул снова пройдет через нее. В большинстве случаев илеостома может быть отменена (кишечник повторно соединен) примерно через 8 недель.
Большинство пациентов после LAR проводят несколько дней в больнице, в зависимости от того, как была проведена операция, и от их общего состояния здоровья. На восстановление в домашних условиях может потребоваться от 3 до 6 недель.
Проктэктомия с коло-анальным анастомозом
При некоторых стадиях I и большинстве стадий II и III рака прямой кишки в средней и нижней трети прямой кишки требуется удаление всей прямой кишки (так называемая проктэктомия ).Прямая кишка должна быть удалена, чтобы можно было выполнить полное мезоректальное иссечение (ТМЭ) для удаления всех лимфатических узлов около прямой кишки. Затем толстую кишку соединяют с анусом (так называемый коло-анальный анастомоз ), чтобы у пациента был стул обычным образом.
Иногда, когда выполняется коло-анальный анастомоз, создается небольшой мешочек путем удвоения короткого отрезка толстой кишки (называемого J-pouch толстой кишки ) или путем увеличения сегмента толстой кишки (колопластика ).Этот небольшой резервуар или мешочек толстой кишки обеспечивает хранение стула, как это делала прямая кишка до операции. Когда необходимы специальные методы, чтобы избежать постоянной колостомы, пациенту может потребоваться краткосрочная илеостомия (когда конец подвздошной кишки, последняя часть тонкой кишки, соединяется с отверстием в коже живота) в течение примерно 8 недель. пока заживает кишечник. Затем выполняется вторая операция для повторного соединения кишечника и закрытия отверстия илеостомы.
Для этой операции используется общий наркоз (при котором пациент погружается в глубокий сон).Большинство пациентов после операции проводят несколько дней в больнице, в зависимости от того, как она была проведена, и от их общего состояния здоровья. На восстановление в домашних условиях может потребоваться от 3 до 6 недель.
Абдоминоперинеальная резекция (АПР)
Эта операция сложнее, чем LAR. Это может быть , используемый для лечения некоторых видов рака I стадии и многих видов рака II или III стадии в нижней части прямой кишки (часть, близкая к анальному отверстию). Это часто необходимо, если рак прорастает в мышцу сфинктера (мышца, которая удерживает задний проход закрытым и предотвращает утечку стула) или близлежащие мышцы, которые помогают контролировать поток мочи. (называется поднимающих мышц ).
Здесь хирург делает разрез или надрез (или несколько небольших надрезов) на коже живота и еще один на коже вокруг ануса. Это позволяет хирургу удалить прямую кишку, задний проход и ткани вокруг него, включая мышцу сфинктера. Поскольку задний проход удаляется, необходима постоянная колостома (конец толстой кишки соединяется с отверстием в коже над брюшной полостью), чтобы позволить стулу пройти.
Для этой операции используется общий наркоз (при котором пациент погружается в глубокий сон).Большинство людей проводят в больнице несколько дней после APR, в зависимости от того, как проводится операция, и от их общего состояния здоровья. Время восстановления в домашних условиях может составлять от 3 до 6 недель.
Экзентерация таза
Если рак прямой кишки разрастается в близлежащие органы, может быть рекомендована экзентерация таза. Это крупная операция. Хирург удалит прямую кишку, а также любые близлежащие органы, до которых дошел рак, такие как мочевой пузырь, простата (у мужчин) или матка (у женщин).
После экстентерации таза необходима колостома.При удалении мочевого пузыря также необходима уростома . (Это отверстие в коже живота, через которое моча выходит из тела и удерживается в мешочке, который прилипает к коже.) Полное восстановление после этой сложной операции может занять много месяцев.
Отводящая колостома
У некоторых пациентов рак прямой кишки распространился и блокирует прямую кишку. В этом случае может быть выполнено хирургическое вмешательство для снятия закупорки без удаления части прямой кишки, содержащей рак.Вместо этого толстую кишку разрезают над раком и прикрепляют к стоме (отверстие в коже живота), чтобы позволить стулу выйти. Это называется отклоняющей колостомой . Часто это может помочь пациенту достаточно восстановиться, чтобы начать другие виды лечения (например, химиотерапию).
Операция по поводу распространения рака прямой кишки
Если рак прямой кишки распространился и образовал только одну или несколько опухолей в легких или печени (и нигде больше), для его удаления можно использовать хирургическое вмешательство. В большинстве случаев это делается только в том случае, если рак прямой кишки также удаляется (или уже был удален).В зависимости от степени рака это может помочь пациенту прожить дольше или даже вылечить рак. Решение о том, является ли хирургическое вмешательство вариантом удаления областей распространения рака, зависит от их размера, количества и местоположения.
Возможные побочные эффекты ректальной хирургии
Возможные риски и побочные эффекты хирургического вмешательства зависят от нескольких факторов, включая объем операции и общее состояние здоровья человека до операции. Проблемы во время или вскоре после операции могут включать кровотечение после операции, инфекции в месте операции и сгустки крови в ногах.
Проснувшись после операции, вы почувствуете некоторую боль, и вам потребуются обезболивающие в течение нескольких дней. В течение первых двух дней вы можете быть не в состоянии есть или вам может быть разрешено ограниченное количество жидкости, так как прямой кишке нужно время для восстановления. Большинство людей могут снова есть твердую пищу через несколько дней.
В редких случаях новые соединения между концами толстой кишки могут не держаться вместе и могут протекать. Это может быстро вызвать сильную боль в животе, жар и ощущение тяжести в животе.Небольшая утечка может привести к тому, что у вас не будет дефекации, у вас не будет желания есть, а также вы почувствуете себя плохо или восстановитесь после операции. Утечка может привести к инфекции, и для ее устранения может потребоваться дополнительная операция. Также возможно, что разрез (разрез) в брюшной полости (животе) может открыться, превратившись в открытую рану, которая может потребовать особого ухода по мере заживления.
После операции у вас может образоваться рубцовая ткань в брюшной полости (животе), из-за которой органы или ткани могут слипаться. Это спайки , .Обычно кишечник свободно скользит внутри живота. В редких случаях спайки могут вызвать завихрение кишечника и даже блокировку кишечника. Это вызывает боль и вздутие живота, которые часто усиливаются после еды. Для удаления рубцовой ткани может потребоваться дальнейшая операция.
Колостомия или илеостомия
Некоторым людям после операции требуется временная или постоянная колостома (или илеостомия). Это может занять некоторое время, чтобы привыкнуть к этому, и, возможно, потребуется внести некоторые изменения в образ жизни.Если у вас есть колостома или илеостома, вам нужно будет узнать, как и где заказать необходимые принадлежности и как ими управлять. Вам могут помочь специально обученные медсестры по стоме или энтеростомические терапевты. Обычно они будут видеть вас в больнице перед операцией, чтобы обсудить стому и отметить место для открытия. После операции они могут прийти к вам домой или в амбулаторное учреждение, чтобы дать вам больше тренировок. Также могут быть группы поддержки стомы, в которых вы можете участвовать. Это хороший способ поучиться у других, имеющих непосредственный опыт ведения этой части лечения.
Для получения дополнительной информации см. Руководство по колостомии и Руководство по илеостомии.
Сексуальная функция и фертильность
Ректальная хирургия связана с сексуальными проблемами и проблемами качества жизни как мужчин, так и женщин. Поговорите со своим врачом о том, как ваше тело будет выглядеть и работать после операции. Спросите, как операция повлияет на вашу сексуальную жизнь. Вы и ваш партнер должны знать, чего вы можете ожидать, например:
Если вы мужчина , AP-резекция (APR) может остановить вашу эрекцию или вашу способность достичь оргазма.В других случаях ваше удовольствие от оргазма может стать менее интенсивным. Нормальное старение может вызвать некоторые из этих изменений, но операция может усугубить их.
Годовая процентная ставка также может повлиять на фертильность. Поговорите со своим врачом, если вы думаете, что хотите стать отцом ребенка в будущем. Возможно, еще есть способы сделать это.
Если вы женщина , операция на прямой кишке (за исключением экзентерации таза) обычно не вызывает потери половой функции. Спайки брюшной полости (рубцовая ткань) иногда могут вызывать боль или дискомфорт во время секса.Если у вас удалена матка, вы не сможете забеременеть.
Колостома может повлиять на внешний вид тела и уровень сексуального комфорта как у мужчин, так и у женщин. Хотя это может потребовать некоторых корректировок, это не должно мешать вам вести приятную половую жизнь.
Дополнительные сведения о сексуальности и фертильности см. В разделе «Фертильность и сексуальные побочные эффекты».
.