Физиологическая экскавация диска зрительного нерва: что это такое, виды и особенности

Экскавация диска зрительного нерва при глаукоме

Экскавация диска зрительного нерва – это углубление различной формы и размеров в его центре. Для глаукомы характерна прогрессирующая невропатия зрительного нерва. Обязательно следует учитывать множество факторов риска для пациента — внутриглазное давление, толщину центральной роговицы и изменения поля зрения. Исследованиями было доказано, что наиболее распространенной первичной точкой прогрессирования от глазной гипертензии к первичной открытоугольной глаукоме были изменения зрительного нерва.

Нормальный диск зрительного нерва

Головка (диск) зрительного нерва – это область нерва, которая клинически видна при осмотре у офтальмолога. Более миллиона нервных волокон проходят через чешуйчатую перепонку и соединяются через зрительный нерв, направляясь к головному мозгу. Диск зрительного нерва обычно имеет вертикальную овальную форму, хотя возможны значительные изменения данных параметров. Косой выход зрительного нерва из глаза может дать наклон оптической головки. Наклонные оптические диски чаще встречаются в миопических глазах и их труднее интерпретировать, с более широким наклонным ободом в одном секторе и более узким четко очерченным ободком в противоположном секторе.

Средний оптический диск имеет диаметр вертикальной части приблизительно 1,88 мм, диаметр горизонтальной составляет 1,77 мм. Диаметр оптического диска хотя в значительной степени не зависит от рефракционных ошибок при низких и умеренных рефракционных ошибках (от -5,00DS до + 5,00DS), он обычно больше у миопов (больше -8,00DS) и меньше у гиперметропического глаза (более + 5,00DS).

Диск зрительного нерва в норме

Склеральное кольцо представляет собой край головки зрительного нерва. Плотно прилежащие друг к другу нервы сетчатки в этом кольце называются нейроретинальным ободком. Ткань ободочной нервной оболочки розоватого цвета и является хорошим признаком сосудистой перфузии.

Оптическая чаша представляет собой центральную область головки зрительного нерва, где аксоны отсутствуют. Эта область, как правило, довольно круглая или горизонтально овальная в здоровых глазах, где горизонтальный диаметр примерно на 8% больше, чем вертикальный диаметр. Глубина оптического стаканчика имеет тенденцию увеличиваться с увеличением размера оптического стаканчика. Обычно нижний нейроретинальный ободок толще верхнего ободка, который толще носового ободка, который, в свою очередь, толще височного обода. Эта типичная конфигурация является правилом в офтальмологии – толщина нижней части нейроретинального ободка обычно самая большая.

Как оценивают диск зрительного нерва

Эту оценку доктор проводит с помощью бинокулярной непрямой офтальмоскопии с использованием конденсирующей линзы. Данные линзы позволяют получить увеличенное стереоскопическое изображение, необходимое для обнаружения незначительных изменений в морфологии диска зрительного нерва. Дилатация обеспечивает оптимальные условия обзора для оценки зрительного нерва.

Проведение офтальмоскопии

Размер диска имеет значение

Степень экскавации головки при глаукоме связана с размером оптического диска в нормальных глазах. Большую оптическую чашу в большом оптическом диске иногда можно принять за глаукомную, а маленькую или умеренную чашку в очень маленьком глаукоматозном оптическом диске можно считать нормальной. Поэтому измерение размера головки зрительного нерва является неотъемлемой частью оценки глаукомы. Для этого окулист использует щелевую лампу или методы визуализации, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ). Оценка диаметра оптического диска отличается в зависимости от используемой методики.

Чаще всего используется метод с щелевой лампой и конденсирующей линзой, выполняемый с помощью щелевого луча. Как только щелевой луч сфокусирован на центре оптической головки, луч можно сузить, увеличить освещенность и отрегулировать луч света вертикально, пока он не упадет к белому краю кольца Эльшнига. Значение может быть считано с сетки в миллиметрах. Ориентация луча может быть повернута, чтобы отрегулировать наклон оптических дисков или измерить горизонтальную ширину. Затем это значение можно отрегулировать в зависимости от конденсирующей линзы, используемой для расчета фактической высоты головки, с использованием следующих коэффициентов увеличения.

Рекомендации Европейского общества глаукомы предлагают следующую классификацию для размера диска:

1. Маленький: < 1,45 мм;
2. Средний: 1,45-1,9 мм;
3. Большой: > 1,9 мм.

Видео: Экскавация диска зрительного нерва

Соотношение чашки и диска

Отношение чашки к диску (ЧД) введено как способ стандартизации оценки оптической головки.  Соотношение определяется генетически и широко используется как в общественной, так и в больничной практике, как способ описания внешнего вида оптического диска. Однако эта мера не учитывает размер оптической головки и потерю фокусного края.

Сосредоточение на ширине центральной чашки только по вертикальной оси может привести к тому, что доктор может упустить очаговое истончение в другом месте. Показано, что только отношение ЧД имеет низкую чувствительность и специфичность при обнаружении глаукомы.

Шкала вероятности повреждения диска Спета

Разработана в 2002 году для оценки повреждения глаукоматозного диска, включает влияние размера головки и ширины фокального обода. Какие шаги делают медики:

1. Измеряют размер диска и исправляют значение для используемого объектива.
2. Измеряют ширину самой тонкой части обода.
3. Рассчитывают соотношение обода и диска: если ободок отсутствует в самой тонкой части, значение = 0; если обод максимально толстый (без чашки), значение = 0,5. Степень отсутствия обода измеряется в градусах.

Затем можно применить шкалу оценки Спета. Данная шкала очень сильно коррелирует со степенью потери поля зрения.

Экскавация диска при глаукоме

Увеличение оптической чаши

Глаукома характеризуется прогрессирующим истончением нейроретинального края. Поскольку нервные волокна сетчатки теряются из-за глаукомы, зрительная чаша увеличивается. Оптический диск обычно имеет вертикальный овальный размер, но сама чаша обычно имеет горизонтальный овальный размер. Вертикальное удлинение зрительной чаши может быть общей чертой глаукоматозного диска, так как сужение больше в верхних и нижних полюсах. В качестве объяснения этого изменения была предложена структурная изменчивость чешуйчатой пластинки на вертикальных полюсах. Изменения в нейроретинальном ободке могут быть как очаговыми, так и диффузными.

Диффузная потеря может привести к генерализованному увеличению чашки, в то время как локализованная потеря может привести к появлению небольших надрезов в нейроретинальном ободке, чаще всего инферотемпоральной области.

«Надрезы» в нейроретинальном ободке, кровеносные сосуды как бы прерываются

Кровоизлияние в диск

Является важным предупреждающим признаком глаукомного повреждения зрительного нерва и часто связано с прогрессирующим изменением головки зрительного нерва и поля зрения. Распространенность кровоизлияний на дисках в нормальной популяции оценивается менее чем в 0,2%. Распространенность значительно выше (от 2,2% до 4,1%) у людей с глаукомой. Хотя кровоизлияния в головку зрительного нерва наблюдаются при первичной открытоугольной глаукоме, они чаще наблюдаются при глаукоме нормального напряжения. Кровоизлияния диска обычно имеют форму осколков или пламени и расположены в предламинарной области головки зрительного нерва в поверхностном слое нервного волокна сетчатки. Они также могут быть найдены в более глубоких частях поля и в чашке

Кровоизлияния в зрительный диск должны рассматриваться в контексте других клинических результатов, так как они также могут быть связаны с другими глазными и системными причинами, а не только с глаукомой:

1. Кровоизлияния в головку могут быть связаны с отслойкой заднего стекловидного тела, волокнами зрительного диска, неглаукоматозными оптическими невропатиями и сосудистыми окклюзионными заболеваниями сетчатки.
2. Системные нарушения, связанные с кровоизлиянием в зрительный нерв, включают диабет, системную гипертензию, системную красную волчанку и лейкоз.
3. Экскавация диска может быть связана с использованием антикоагулянтов.

Следует соблюдать осторожность при рассмотрении кровоизлияния в диск как риска прогрессирования глаукомы в присутствии любого из этих других глазных или системных состояний.

Кровоизлияния, связанные с глаукомой, часто наблюдаются в нижневисочном секторе диска зрительного нерва. Это местоположение коррелирует с распределением ранних периметрических дефектов, которые чаще всего встречаются в верхней области, хотя кровоизлияния могут происходить в любом месте головки. Высокое внутриглазное давление может играть роль в патогенезе кровоизлияния в диск, учитывая распространенность в случаях нормального напряжения. Эти локальные сосудистые кризы также могут быть связаны с ишемическими событиями.

Кровоизлияние в зрительный диск

Исследования показали, что у большинства пациентов с гипертонической болезнью глаза с кровоизлиянием в зрительный диск глаукома не развивалась в течение периода исследования. Тем не менее, кровоизлияние в зрительный диск у пациентов с глазной гипертензией приводит к более высокому риску развития экскавации диска, как и пожилой возраст, более тонкая роговица, более высокое стандартное отклонение по схеме при автоматической периметрии и большее вертикальное отношение чашки к диску. Поэтому при принятии решения о том, следует ли начинать лечение у пациента с глазной гипертензией, учитывают кровоизлияние в зрительный диск.

Поскольку кровоизлияния в зрительный диск могут быть сильным прогностическим фактором для развития экскавации зрительного нерва, доктора внимательно следят за пациентами с данной патологией. Фотографирование оптического диска может быть чрезвычайно полезным в этих обстоятельствах. Оно даже более эффективно выявляет кровоизлияния в оптическом диске, чем клиническое обследование.

Кровеносные сосуды

Ряд изменений в сосудах внутри или вокруг диска зрительного нерва может произойти из-за глаукомы:

1. Обнажение обходного сосуда возможно, когда между небольшими ветвями центральных сосудов сетчатки и краем чашки развиваются участки бледности. Хотя этот признак может присутствовать в неглаукоматозных глазах, особенно в больших оптических дисках с более крупными чашками, он чаще наблюдается при глаукоме.
2. Хотя это и не характерно для глаукомы, при ней обычно наблюдается назализация центральных сосудов сетчатки.
3. Изменения калибра сосудов можно наблюдать при глаукоме, особенно в областях, где произошла наиболее значительная потеря нервного края сетчатки.

Видео: Оценка ДЗН, норма и изменения при глаукоме

Слой нервного волокна сетчатки

Дефекты слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме представляют собой радиальное расширение волокон зрительных нервов от их точки входа в диск зрительного нерва. Эти непрозрачные бороздки образуют дугообразные пучки нервных волокон, где могут происходить изменения при глаукоме. Ранее обнаружение изменений слоя нервных волокон предотвращают потери глаукоматозного поля и полезны для прогнозирования прогресса.

Перипапиллярная атрофия

Эту атрофию, окружающую диск, можно разделить на внутренний полумесяц или альфа-зону и внешний полумесяц или бета-зону. Атрофия альфа-зоны чаще встречается в нормальных глазах и располагается на наружной поверхности бета-зоны, если она присутствует. Внутренняя бета-зона представляет собой потерю пигментного эпителия сетчатки и встречается редко в неглаукомных глазах. Зональная атрофия чаще встречается в нормальных глазах и располагается на наружной поверхности бета-зоны, если таковая имеется. Перипапиллярная атрофия часто считается менее важной для выявления глаукомы, так как вначале часто отмечаются другие изменения поля.

Заключение

Экскавация диска зрительного нерва является наиболее важным аспектом диагностики глаукомы. Использование специальных обследований, расширенной оценки и максимально эффективных методов визуализации позволят обнаружить ранние изменения. Таким образом врач может поставить правильный диагноз и назначить хорошее лечение для пациентов с глаукомой.

Читайте также: Виды обследований для диагностики глаукомы

строение, функции, заболевания и лечение

Диск зрительного нерва — это пучок нервных волокон идущих от сетчатки глаза, которые несут информацию об окружающем нас мире. Это один из важнейших компонентов глаза и его неправильная работа может привести к значительным нарушениям зрения. 

Экскавация диска зрительного нерва — что это?

Экскавация диска зрительного нерва (ЭДЗН) — это углубление различной формы и размеров в его центре. Данное образование может быть естественным от природы или же результатом патологических изменений.

Физиологическая экскавация, которая считается нормой, бывает трех видов:

• Небольшое углубление в центре
• Расширенное углубление в центре
• Углубление с темпоральным западением.

Естественная экскавация наблюдается у большинства здоровых людей — примерно у 75%.

Соотношение размеров диска с диаметром экскавации в большинстве случаев предопределено генетически. В нормальном состоянии височный край выглядит подрытым, крутым или пологим. Его форма, как правило, — овальная или круглая. Неправильной считают форму зрительного нерва, при которой он сужается в области носовых отделов и расширяется с височной стороны.

Патологическую экскавацию называют глаукоматозной. Причина данной патологии — повышение внутриглазного давления. 

Симптоматика заболеваний диска зрительного нерва

Среди патологий диска зрительного нерва выделяют следующие заболевания:

Как правило, симптомы патологий сводятся к резкому снижению зрения, потере цвета, выпадению полей зрения, появлению пятен перед глазами. Нередко Пациенты жалуются на резкие ломящие головные боли на стороне поврежденного нерва, а также на боль внутренней стороны глазного яблока, которая усиливается при движении глаз.

Диагностика и лечение заболеваний диска зрительного нерва

Для определения состояния диска зрительного нерва врачи Глазной клиники доктора Беликовой применяют методы офтальмоскопии, оптической когерентной томографии, периметрии.

Лечение заболевания в первую очередь направлено на устранение причин его появления, а значит, лечащий врач в каждом случае подбирает его индивидуально. Наши опытные врачи обязательно вам помогут.

Экскавация диска зрительного нерва: описание разновидностей

ЭДЗН – это сокращенное название патологии, называемой экскавация диска зрительного нерва. Под этим названием подразумевается воронкообразное углубление зрительного нерва, которое может иметь разные размеры и формы, это углубление может быть в рамках допустимого, или иметь какие-либо патологические отклонения. Клинический осмотр может показать нарушение зрительного нерва, в согласии с этим диагнозом специалист предпримет определенные действия, и назначит необходимое лечение.

Краткая характеристика заболевания

При осмотре у офтальмолога врач всегда проводит подробный осмотр зрительного нерва, а именно определяет его размер, форму, глубину, а также параметры височного края. В результате длительного исследования было установлено, что физиологический тип экскавации у четверти населения полностью отсутствует, особенно у тех людей, возраст которых чуть больше 40-ка лет. У остальных же людей такая патология присутствует в разной степени развития.

Экскавация диска зрительного нерва

В нормальном состоянии височный край должен выглядеть подрытым, пологим или крутым. Форма в 99% случаев немного овальная или же круглая, в редких случаях наблюдается искривление склерального канала, в медицине принято называть такое изменение – косой диск. Неправильная фигура зрительного нерва наблюдается тогда, когда он сужается в области носовых пазух, а расширяется около височной части. Края также имеют деформацию: носовая часть имеет пологую структуру и форму, а височный отдел – плоский край. Если проблема возникла в височной части, то размер экскавации диска будет изменен несущественно, а вот при носовом крае образование может иметь более тяжелый характер.

Существует несколько типов углубления зрительного нерва:

• глаукоматозный
• физиологический

Важно знать хоть немного о каждом из видов, чтобы после диагностирования знать, как действовать.

Причины развития патологической экскавации, диагностика

Причинами развития патологического углубления зрительного нерва являются некоторые заболевания, к примеру, отеки, вырезка зрительного диска, повреждение нерва, нейропатия, закупорка вены и прочие.

Чтобы правильно определить главную причину, проводится специальная диагностика. На сегодняшний день применяются следующие методики:

• офтальмоскопия
• когерентная оптическая томография
• процедура HRT

Глаукоматозная экскавация

При данной патологии возможно развитие углублений нескольких типов:

1. Углубление, приводящее к перекрытию сетчатки.
2. Колбовидный тип.
3. Темпоральная атрофия.
4. Углубление с выемкой в области обоих полюсов.

Каждый вид имеет свою структуру, классификацию и характеристику.

При темпоральной экскавации зрительного нерва происходит обычное расширение физиологического характера. Появляется углубление в темпоральном направлении, отсюда и такое название. Края расширения зачастую имеют крутую или пологую структуру. При пологой структуре нерв имеет несколько уровней и шаров, внешне оно напоминает блюдце. Форма темпорального типа – овальная или круглая. Поэтому при диагностировании поначалу трудно заметить какие-либо нарушения. Причина развития такой экскавации – повышенное глазное давление.

Глаукоматозная экскавация

В момент экскавации с выемкой в нижнем и верхнем полюсах наблюдается прорыв углубления зрительной зоны. Происходят характерные глаукомные изменения зрительных полей и их участков. Развитие данной патологии может произойти у здорового пациента с нормальным давлением.

Экскавация и углубление с перекрытием развивается крайне редко. Чтобы диагностировать данный вид патологии, проводятся стереоскопические методики. Разновидность обуславливается глубокими атрофическими изменениями зрительного диска. При этом пограничная внутренняя мембрана глаза сохраняет свою интактность. На последней стадии развития такой формы экскавации существенно смещаются боковые стенки зрительного нерва, и сосуды перемещаются на дно.

Колбовидная экскавация развивается у пациентов на фоне терминальной стадии глаукомы. Углубление диска становится настолько большим, что перекрывает всю основу и поверхность сетчатки. Края углубления покрытые и округлые.

Физиологическая ЭДЗН

Физиологическая экскавация считается нормой и делится также на несколько типов:

1. Центральное углубление незначительного характера.
2. Расширенная экскавация центрального диска.
3. Углубление, сопровождавшееся темпоральным запылением.

Для точного диагностирования изменений данных типов проводится офтальмоскопия. В процессе процедуры применяются средства для расширения зрачка. На зрачок направляют освещение щелевой лампы, и рассматривается форма ямки в центре зрительного нерва, затем устанавливается вид экскавации. Все люди с нормальным зрением имеют небольшое углубление, или так называемую ямку, однако, у 25% такая ямка может полностью отсутствовать. Нормой считается ямка правильной формы, округлая, расположенная в центре зрачка.

Итак, существуют два основных вида экскавации зрительного нерва: глаукоматозная и физиологическая. Каждый вид имеет свои подтипы, которые отличаются между собой классификацией, формой и параметрами. Во время правильной диагностики можно определить форму или дефекты углубления.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Апр 27, 2017Виолетта Лекарь

Экскавация диска зрительного нерва (ЭДЗН): виды

Экскавация диска зрительного нерва

Экскавация диска зрительного нерва (ЭДЗН) — это углубление разной формы и размеров в его центре, может быть нормой или результатом патологических изменений.

Виды углублений зрительного нерва

1. физиологическая.
2. глаукоматозная.

Физиологическая ЭДЗН

Для более точного исследования изменений, возникающих в диске зрительного нерва, применяют офтальмоскопию с предварительным применением средств, временно расширяющих зрачок. В свете щелевой лампы регистрируют нормальную экскавацию зрительного нерва. Это небольшая ямка в его центре. Такую физиологическую картину регистрируют примерно у 75% здоровых людей. Около 25% такого углубления не имеют.

Форма физиологической ЭДЗН в большинстве случаев правильная округлая, изредка встречаются пациенты с резко заостренными краями, при этом углубление напоминало вид «косого» диска. Также варьируется и размер выемки, различают плоскую и глубокую ее формы. Но нормальная экскавация никогда не затрагивает краев диска зрительного нерва, а располагается исключительно в центре.

Глаукоматозная ЭДЗН

Клиническая картина глазного дна при глаукоме характеризуется наличием глаукоматозной экскавации. Диск имеет бледный цвет, и углубление локализуется на начальном этапе в височной и центральной части, а затем захватывает весь диск, до его краев. Этот дифференциальный признак краевой экскавации специфичен только для глаукомных изменений.

Интересные статьи

Бледный цвет диска

Виды глаукоматозной экскавации

1. колбовидная.
2. темпоральная.
3. углубление с перекрытием.
4. экскавация с ямкой у нижней или верхней верхушки.

Колбовидный вид ознаменует поздний этап глаукомы. Ямка охватывает почти всю поверхность, ее края крутые и изрытые. Темпоральная форма характеризуется увеличением нормального углубления по всем направлениям, но больше всего в темпоральном. Форма правильная, округлая, поэтому зачастую ее сложно отличить от физиологической, края выемки могут быть пологими или крутыми.

Экскавация с ямкой определяется распространением участка выемки к верхней или нижней части, иногда к двоим сразу. Углубление с перекрытием характерно для более глубоких изменений в диске зрительного нерва. В этом случае атрофия затрагивает его глубинные слои, а внутренняя пограничная мембрана сохраняет свою целостность. Ответвления центральных кровеносных сосудов сетчатой оболочки перекрывают область выемки.

Чаще всего при повышенном внутриглазном давлении углубление прогрессирует по темпоральному типу, а при пониженном по типу экскавации с ямкой.

Иная классификация глаукоматозных изменений в связи с топографией углубления выделяет три разновидности изменений.

1. Диск с всеобщей экскавацией.
   Выемка охватывает всю площадь диска зрительного нерва, в этом случае для диагноста не остается сомнений в постановке диагноза – глаукома.
2. Диск с субтотальным углублением.
   Выемка не распространяется на все поверхность диска, однако выпячивается в сторону нижнего или верхнего полюса. Предполагается, что ранее присутствовала больших размеров нормальная экскавация, но патологические процессы привели к распаду ткани диска лишь в определенных местах.
3. Подгруппа патологических ЭДЗН.
   Это наиболее трудная для диагностики разновидность, так как углубление не достигает края и вокруг него есть окружность неизмененной ткани. Однако такая патология имеет склонность к прогрессированию и считается, что это переходная форма от нормальной к глаукоматозной экскавации.

Физиологическая экскавация — Большая Энциклопедия Нефти и Газа, статья, страница 1

Физиологическая экскавация

Cтраница 1

Физиологическая экскавация может варьировать по величине и нередко занимать эксцентричное положение на диске. Считается, что даже при большой величине физиологической экскавации она должна быть окружена кольцом неизмененной ткани диска зрительного нерва. Это общее и давно известное положение в основном не претерпело изменений. Сама физиологическая экскавация чаще бывает неглубокой, края ее обычно не подрыты и сосуды поэтому проходят по диску без явного перегиба по краю экскавации, хотя они могут иногда быть несколько сдвинуты в носовую сторону.  [1]

Физиологическая экскавация обычно имеет форму правильного круга, иногда горизонтального или вертикального овала. Выраженная вертикальноовальная форма экскавации типична для начальных глаукоматозных изменений ДЗН. При этом нарушения поля зрения появляются не всегда и не сразу. Их возникновение зависит не от формы и величины экскавации, а от состояния ободка ДЗН. Под ободком мы понимаем кольцо нервной и глиальной ткани вокруг экскавации. Аналогичный эффект дают мелкие кровоизлияния, захватывающие ободок ДЗН.  [2]

Физиологическая экскавация соска приблизительно у Д всех новорожденных уже отчетливо выражена, у остальных она развивается в первые месяцы жизни.  [3]

Физиологическая экскавация ДЗН возникает в результате прямого механического воздействия ВГД. При этом внутренние слои опорной структуры ДЗН деформируются.  [4]

Размеры физиологической экскавации и положение внутренней поверхности ДЗН относительно сетчатки зависят от объема опорных тканей и размера склерального канала. Размер последнего варьирует от 1 2 до 1 9 мм [ Ischii К. Степень развития опорной ткани в ДЗН также индивидуально колеблется в широких пределах. Объем же нервной ткани в ДЗН примерно одинаковый во всех здоровых глазах. С возрастом размеры ДЗН не изменяются, но часть опорной ткани атрофируется. Поскольку атрофия носит диффузный характер, то она проявляется не расширением экскавации, а уплощением ДЗН.  [5]

В здоровых глазах физиологическая экскавация обычно имеет круглую форму или форму горизонтального овала.  [6]

Носовое смещение нередко видно при больших физиологических экскавациях

. Такое расположение сосудистого пучка позволяет отграничить край экскавации, что особенно ясно видно при прямой офтальмоскопии, но носовое смещение не имеет значения для дифференциальной диагностики между глаукоматозной и физиологической экскавациями.  [7]

Клинически глаукоматозная экскавация начинается с расширения физиологической экскавации без каких-либо изменений зрительных функций. Снижение ВГД в этой стадии заболевания может привести к уменьшению экскавации, что особенно наглядно видно у детей [ Hetherington J. Можно предположить, что начальное расширение физиологической экскавации вызвано сдавлением и деформацией тканей ДЗН ( а не их атрофией), особенно в преламинарной его части.  [9]

Выраженная асимметрия в величине ВГД в размерах физиологической экскавации ДЗН более характерна для глаукомы, чем для гипертензии глаза.  [10]

Таким образом, при всем разнообразии клинического проявления физиологической экскавации основными признаками ее нужно считать круглое очертание и сохранность кольца здоровой ткани диска по меридианам 12 и 0 час.  [11]

Глаукоматозная атрофия зрительного нерва начинается с побледнения дна физиологической экскавации и ее расширения. В дальнейшем наступает прорыв экскавации к краю зрительного нерва, чаще в нижневисочном направлении. В поздней стадии простой глаукомы экскавация становится тотальной и глубокой. ДЗН почти полностью исчезает, на его месте видна перфорированная решетчатая пластинка склеры. Атрофия захватывает не только зрительный нерв, но и часть сосудистой оболочки вокруг последнего.  [12]

Из глиальной и мезодермальной пробки, закрывающей у зародыша область будущей физиологической экскавации диска, может развиться персистирующая тонкая, бессосудистая, прозрачная или более толстая васкуляризированная полупрозрачная пленка, закрывающая весь диск или часть его. Иногда пленка переходит и на перипапиллярные отделы сетчатки. В случае ее прозрачности хорошо видны центральные сосуды сетчатки.  [13]

Иногда

Экскавация диска зрительного нерва — строение и функции

В основе классификации физиологической экскавации зрительного нерва лежит ее размер, форма, глубина, параметры височного края. Последний может быть крутой, пологий, подрытый. Примерно в 99% случаев физиологическая экскавация круглая или несколько овальная, всего в 1% случаев имеется резкая скошенность склерального канала, что клинически проявляется как косой диск. В этом случае сама экскавация представлена неправильной формы фигурой, которая имеет расширение в сторону виска и сужается в носовой области. Края экскавации также различаются: височный край плоский, а носовой, напротив, пологий. При наличии плоской физиологической экскавации диска, размер образования не большой, тога как в случае глубокой экскавации, он может достигать больших размеров.

Глаукоматозная экскавация

При глаукоме экскавация диска зрительного нерва также может быть нескольких типов:

• Экскавация с перекрытием;
• Темпоральная ЭДЗН;
• Колбовидная экскавация;
• ЭДЗН с выемкой в районе нижнего и верхнего полюсов.

При темпоральной ЭДЗН имеется расширение обычной физиологической экскавации во всех направлениях, однако преимущественно расширение происходит в темпоральном направлении. Края образования могут быть пологими или крутыми. При пологих краях углубление в диске зрительного нерва может иметь два уровня, что внешне напоминает блюдце (блюдцевидная экскавация). Обычно темпоральная ЭДЗН имеет круглую форму, иногда она несколько овальная. Этот факт затрудняет дифференциальную диагностику с физиологической экскавацией.

Если ЭДЗН имеет выемку в области нижнего и верхнего полюса, то происходит прорыв зоны углубления. При этом выявляются характерные для глаукомы изменения полей зрения в этих частях.

Известно, что при высоком внутриглазном давлении ЭДЗН чаще представлена темпоральным типом, тогда как при нормальном давлении у пациентов с глаукомой обычно развивается экскавация с выемкой.

Довольно редким типом является экскавация с перекрытием, для ее диагностики необходимо использовать стереоскопические методы. При этой разновидности возникают атрофические изменение в глубине диска, тогда как внутренняя пограничная мембрана остается интактной. Обычно центральные сосуды сетчатой оболочки и их ветви перекрывают зону экскавации. На более поздних стадиях происходит смещение сосудов на дно и боковые стенки ЭДЗН.

Колбовидную экскавацию можно выявить у пациентов с глаукомой в терминальной стадии заболевания. При этом углубление в диске может занимать практически всю поверхность. Края экскавации крутые и подрытые.

Изменения в диске зрительного нерва у пациентов с глаукомой могут быть представлены не только экскавацией, склонной к прогрессированию, но и формированием глауматозного гало. Последнее связано с атрофическими явлениями в перипапиллярной области сосудистой оболочки и околодисковой части сетчатки. В результате нарушается радиальная структура и образуется большое количество небольших линейных кровоизлияний, расположенных между нервными волокнами.

Где лечить

ЭКСКАВАЦИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА — строение и функции Всё про глаза, заболевания, диагностика и лечение, диагностика глазных заболеваний

Физиологическая экскавация

Согласно статистическим исследованиям при обычном плановом осмотре физиологическая экскавация отсутствует примерно у четверти здорового населения в возрасте более 40 лет, у остальных людей она выражена в той или иной степени. В основе классификации физиологической экскавации зрительного нерва лежит ее размер, форма, глубина, параметры височного края. Последний может быть крутой, пологий, подрытый. Примерно в 99% случаев физиологическая экскавация круглая или несколько овальная, всего в 1% случаев имеется резкая скошенность склерального канала, что клинически проявляется как косой диск. В этом случае сама экскавация представлена неправильной формы фигурой, которая имеет расширение в сторону виска и сужается в носовой области. Края экскавации также различаются: височный край плоский, а носовой, напротив, пологий. При наличии плоской физиологической экскавации диска, размер образования не большой, тога как в случае глубокой экскавации, он может достигать больших размеров.

 

Глаукоматозная экскавация

При глаукоме экскавация диска зрительного нерва также может быть нескольких типов:

• Экскавация с перекрытием;
• Темпоральная ЭДЗН;
• Колбовидная экскавация;
• ЭДЗН с выемкой в районе нижнего и верхнего полюсов.

При темпоральной ЭДЗН имеется расширение обычной физиологической экскавации во всех направлениях, однако преимущественно расширение происходит в темпоральном направлении. Края образования могут быть пологими или крутыми. При пологих краях углубление в диске зрительного нерва может иметь два уровня, что внешне напоминает блюдце (блюдцевидная экскавация). Обычно темпоральная ЭДЗН имеет круглую форму, иногда она несколько овальная. Этот факт затрудняет дифференциальную диагностику с физиологической экскавацией.

Если ЭДЗН имеет выемку в области нижнего и верхнего полюса, то происходит прорыв зоны углубления. При этом выявляются характерные для глаукомы изменения полей зрения в этих частях.

Известно, что при высоком внутриглазном давлении ЭДЗН чаще представлена темпоральным типом, тогда как при нормальном давлении у пациентов с глаукомой обычно развивается экскавация с выемкой.

 

Довольно редким типом является экскавация с перекрытием, для ее диагностики необходимо использовать стереоскопические методы. При этой разновидности возникают атрофические изменение в глубине диска, тогда как внутренняя пограничная мембрана остается интактной. Обычно центральные сосуды сетчатой оболочки и их ветви перекрывают зону экскавации. На более поздних стадиях происходит смещение сосудов на дно и боковые стенки ЭДЗН.

 

Колбовидную экскавацию можно выявить у пациентов с глаукомой в терминальной стадии заболевания. При этом углубление в диске может занимать практически всю поверхность. Края экскавации крутые и подрытые.

Изменения в диске зрительного нерва у пациентов с глаукомой могут быть представлены не только экскавацией, склонной к прогрессированию, но и формированием глауматозного гало. Последнее связано с атрофическими явлениями в перипапиллярной области сосудистой оболочки и околодисковой части сетчатки. В результате нарушается радиальная структура и образуется большое количество небольших линейных кровоизлияний, расположенных между нервными волокнами. Получить квалифицированный совет  по данному вопросу Вы сможете получить в нашем интернет-магазине Optic Land!

Головка зрительного нерва | Энто Ключ

АНОМАЛЬНЫЙ РАЗМЕР ДИСКА

Маленький

Гиперметропия

Определение

• •

  Очень распространенное, обычно двустороннее состояние, связанное с уменьшенной осевой длиной и меньшим, чем нормальный, склеральным каналом.

Знаки

• •

  Немного приподнятый розовый диск с маленькой или отсутствующей чашечкой ( Рис.12,1 ).

  
  
  
  Рис. 12.1
  
  
• •

  Скученность центральных сосудов сетчатки.

  
  
• •

  Отсутствие расширения капилляров на диске.

Ищите

• •

  Хориоретинальные складки (редко).

  
  
• •

  Мелкая передняя камера.

Дифференциальный диагноз

• •

  Ранний отек папилломы.

  
  
• •

  Погребенные друзы.

Наклоненный диск

Определение

• •

  Распространенное врожденное заболевание, часто связанное с миопией.

Знаки

• •

  Овальный или D-образный диск, в котором ось чаще всего направлена ​​наклонно ( Рис. 12.2 ), но может быть горизонтальной или почти вертикальной ( Рис.12,3 ).

  
  
  
  Рис. 12.2
  
  
  Рис. 12.3
  
  
• •

  Situs inversus, при котором височные сосуды отклоняются в нос перед тем, как поворачиваться во времени ( Рис. 12.4 ).

  
  
  
  Рис. 12.4
  
  
• •

  Гипопигментация инфероназального дна ( Рис. 12.5 ).

  
  
  
  Рис. 12,5
  

Ищите

• •

  Часто присутствуют временные дефекты поля зрения, но острота зрения обычно нормальная.

Гипопластический диск

Определение

• •

  Врожденное, одностороннее или двустороннее состояние, которое может быть связано с различными глазными и системными состояниями (таблица 12.1).

  
  

  Таблица 12.1

  Ассоциации гипоплазии диска зрительного нерва

  
  
  
  
  
  

  1. Глазной • Гипоплазия 21 Аксиальный гипоплазия 21 900 миопия • Микрофтальм • Аниридия • Персистирующая гиалоидная артерия 2. Материнский • Прием лекарств во время беременности (например, фенитоин, хинин, ЛСД, стероиды) • Внутриутробные инфекции • Сахарный диабет . Неврологический • Изолированная дисфункция гипофиза • Частичное или полное отсутствие прозрачной перегородки • Синдром Де Морсье • Киста задней ямки • Анэнцефалия • Гидранэнцефалия • Синдром аперта

  
  

  0
  

  0
  

  0
  
  
  
  
  
  

  Sma Весь диск окружен ореолом изменения пигментации (знак двойного кольца — рис.12,6 ).

  
  
  
  Рис. 12.6
  
  

• •

  Кровеносные сосуды имеют нормальный калибр, хотя часто бывают извитыми ( Рис. 12.7 ).

  
  
  
  Рис. 12.7
  
  
• •

  В некоторых случаях только часть диска гипопластична ( Рис. 12.8 ).

  
  
  
  Рис. 12,8
  

Большой

Высокая миопия

Определение

• •

  Погрешность рефракции более −6D и осевая длина более 26 мм при соответствующем увеличении склеральный канал.

Признаки

• •

  Внешний вид большого диска может быть усилен окружающей хориоретинальной атрофией ( Рис. 12.9 ).

  
  
  
  Рис. 12.9
  

Врожденная ямка

Определение

• •

  Изолированное, обычно одностороннее врожденное заболевание, связанное с умеренным увеличением головки зрительного нерва.

Знаки

• •

  Ямка представляет собой круглую или овальную выемку переменного размера, чаще всего затрагивающую временную границу диска ( Рис. 12.10 ).

  
  
  
  Рис. 12.10
  

Ищите

• •

  Серозный макулярный шизис и отслойка ( Рис. 12.11 ), которые со временем развиваются примерно в 30% случаев.

  
  
  
  Рис.12.11
  

Дифференциальный диагноз отслойки желтого пятна

• •

  Центральная серозная ретинопатия.

Колобома

Определение

• •

  Одностороннее или двустороннее врожденное заболевание, вызванное несращением трещины плода, которое может быть связано с различными глазными и системными аномалиями (Таблица 12.2).

  
  

  Таблица 12.2

  Ассоциации колобомы диска зрительного нерва

  
  
  
  
  
  

  1. Глазной • Другие колобомы • Другие колобомы • Серозная макулярная • Микрофтальм с кистой • Стойкая гиалоидная артерия • Дисплазия сетчатки 2. Хромосомные нарушения • Синдром Патау (трисомия 13) • Синдром Эдварда (трисомия 18) • Синдром кошачьего глаза (трисомия 22) 3. Пороки развития головного мозга • Анэнцефалия • Агенезия мозолистого тела • Базальное энцефалоцеле 4. Другие синдромы • ЗАРЯД • Meckel – Gruber • Goltz • Lenz microphthalmos • • Aicard Hallermann – Streiff – François • Расщепление • Goldenhar

  
  

Знаки

9210002 Нижний диск раскоп, имеющий блестящий вид ( рис.12.12 ).



Рис. 12.12

Дифференциальный диагноз

• •

  Легкие случаи могут быть ошибочно приняты за глаукоматозную купировку, но расплывание центральной крови через колобоматозную область дает ключ к разгадке.

Аномалия утренней славы

Определение

• •

  Обычно одностороннее врожденное состояние, которое может быть связано с различными глазными и системными аномалиями (Таблица 12.3).

  
  

  Таблица 12.3

  Ассоциации аномалии ипомеи

  
  
  
  
  
  

  1. Ocular • Aniridia 20 Aniridia • • Колобома хрусталика • Персистирующая первичная сосудистая сеть плода • Гипоплазия фовеа • Серозная отслойка желтого пятна 2. Необычная системная • Заячья губа и волчья пасть • Аномалии свода черепа • Базальное энцефалоцеле 2 • 0 23 9002 900 мозолистое тело

  
  

Знаки

• •

  Большой диск с сердцевиной из белой ткани, занимающей центральную часть ( Рис.12,13 ).

  
  
  
  Рис. 12.13
  
  
• •

  Кровеносные сосуды выступают из края диска в виде спиц.

  
  
• •

  Само поражение окружено приподнятым кольцом хориоретинального пигментного нарушения.

Megalopapilla

Определение

• •

  Очень редкое, обычно двустороннее врожденное заболевание, при котором диаметр диска равен 2.1 мм и более.

Знаки

• •

  Большое соотношение чашки и диска с круглой или горизонтально-овальной чашкой без вертикальной насечки ( Рис. 12.14 ).

  
  
  
  Рис. 12.14
  
  
• •

  Уменьшение расстояния между височным краем диска и фовеолой примерно на один диаметр диска.

Комбинированная колобома и ямка

Признаки

• •

  Височная ямка и нижняя колобома — крайне редкая аномалия ( Рис.12,15 ).

  
  
  
  Рис. 12.15
  

БОЛЬШАЯ ЧАШКА

Большая физиологическая выемка

Признаки

• •

  Большая чашка с розовым нейроретинальным краем сосуды.

  
  
• •

  Нижний нейроретинальный край является самым широким, за ним следуют верхний, носовой и височный (правило «ISNT» — Рис.12,16 ).

  
  
  
  Рис. 12.16
  
  
• •

  Полосы слоя перипапиллярных нервных волокон видны вплоть до края диска.

Глаукоматозное купирование

Признаки

• •

  Большая чашка с насечкой и истончением нейроретинального ободка и байонетированием кровеносных сосудов ( Рис. 12.17 ).

  
  
  
  Рис. 12.17
  
  
• •

  Правило «ISNT» нарушено.

  
  
• •

  Бледность диска и перипапиллярная атрофия.

  
  
• •

  Дефекты слоя нервных волокон сетчатки лучше всего видны при бескрасном свете ( Рис. 12.18 ).

  
  
  
  Рис. 12.18
  

Мегалопапилла

ОПТИЧЕСКАЯ АТРОФИЯ

Первичная

000, влияющая на патогенез
000, патогенез
000
000
06, влияющий на патогенез
000. от зрительного нерва к латеральному коленчатому ядру (таблица 12.4).

Таблица 12.4

Причины первичной атрофии зрительного нерва

1. Неврит зрительного нерва • • Множественный склероз 21 • Болезнь Шильдера 2. Компрессия • Костная ткань • Опухоли гипофиза • Опухоли зрительного нерва 20 • Аневризма • Орбитальный целлюлит 3. Первичные наследственные атрофии зрительного нерва • Синдром Кьера (AD) проявляется в 1-й или 2-й декаде • Синдром Бера (AR) проявляется в 1-й декаде • Синдром Вольфрама ( AR) — DIDMOAD = несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительного нерва и глухота; представлены 1-я или 2-я декады • Наследственная оптическая нейропатия Лебера (митохондриальная) присутствует во 2–4-й декадах 4. Наследственные неврологические расстройства — присутствуют в течение 1-й декады • Атаксия Фридрейха (АР) • Болезнь Шарко – Мари – Тута (XL-D) • Адренолеукодистрофии (май быть XL-R или AR) • Мозжечковая атаксия I типа (AD) 5. Токсичный • Метанол • Этамбутол • Изониазид 6. Дефицит питания • Тиамин (табачно-алкогольная амблиопия и бери-бери) • Витамин B12 (пернициозная анемия) • Ниацин (пеллагра) 0 320 0 320 7. Травма • С перерезкой зрительного нерва или без нее • Ретробульбарное кровотечение

0002



9000 •

Белый плоский диск с четко очерченным контуром ( Рис.12,19 ).

Рис. 12.19

•

Уменьшение количества малых судов на диске.

•

Ослабление перипапиллярных сосудов.

•

Истончение слоя нервных волокон сетчатки.

Вторичный

Патогенез

• •

  Давний отек головки зрительного нерва.

Знаки

• •

  Белый или грязно-серый слегка приподнятый диск с плохо очерченными краями ( Рис.12.20 ).

  
  
  
  Рис. 12.20
  
  
• •

  Уменьшение количества малых судов на диске.

  
  
• •

  Окружающие «водяные знаки».

Причины

• •

  Хронический отек папилломы.

  
  
• •

  Передняя ишемическая оптическая нейропатия.

  
  
• •

  Папиллит.

Последовательные

Патогенез

• •

  Заболевания внутренней сетчатки или ее кровоснабжения (Таблица 12.5).

  
  

  Таблица 12.5

  Изменения глазного дна, связанные с последовательной атрофией зрительного нерва

  
  
  
  
  
  

  1. Сосудистое ослабление или оплетка • Старая окклюзия сетчатки артерия или глазная артерия • Пигментный ретинит • Токсическая оптическая нейропатия • Старый васкулит, как при болезни Бехчета 2. Поражения желтого пятна, приводящие к бледности височного диска • Токсоплазмоз • Конусная дистрофия 3. Хориоретинальная атрофия Дегенеративная миоропатия 922 • Обширная панретинальная фотокоагуляция 4. Диффузный некроз сетчатки • Цитомегаловирусный ретинит • Острый внешний некроз сетчатки 22 9 некроз сетчатки

  Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

  Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes Тема

WordPress от UFO themes

.

Зрительный нерв | анатомия | Britannica

Зрительный нерв , второй черепной нерв, который переносит импульсы сенсорных нервов от более чем миллиона ганглиозных клеток сетчатки к зрительным центрам мозга. Подавляющее большинство волокон зрительного нерва передают информацию о центральном зрении.

• Горизонтальное поперечное сечение человеческого глаза, показывающее структуры глаза, визуальную ось (центральную точку фокусировки изображения в сетчатке) и оптическую ось (ось, вокруг которой глаз вращается глазными мышцами ). Encyclopædia Britannica, Inc.
• Зрительный нерв соединяет сетчатку с зрительной корой в задней части мозга. Повышенное внутричерепное давление, опухоли и повышенное сосудистое давление в глазу являются возможными механизмами повреждения зрительного нерва, что ухудшает зрение. Encyclopædia Britannica, Inc.

Британская викторина

Человеческое тело

Постоянное прекращение менструации у женщин известно как:

Зрительный нерв начинается у диска зрительного нерва, структура 1.5 мм (0,06 дюйма) в диаметре и расположен в задней части глаза. Диск зрительного нерва образуется в результате схождения выходных волокон ганглиозных клеток (называемых аксонами), когда они выходят из глаза. Когда нерв выходит из задней части глаза, он проходит через оставшуюся часть задней орбиты (глазницу) и через костный канал зрительного нерва, чтобы выйти внутричерепно на нижней стороне передней части мозга. В этот момент зрительный нерв каждого глаза соединяется и образует X-образную структуру, называемую перекрестом зрительных нервов.Здесь примерно половина нервных волокон от каждого глаза продолжается на одной стороне мозга, а оставшиеся нервные волокна пересекаются в перекрестье, чтобы присоединиться к волокнам из противоположного глаза на другой стороне мозга. Такое расположение необходимо для получения бинокулярного зрения. Кзади от перекреста зрительных нервов нервные волокна перемещаются по зрительным путям к различным отделам мозга — преимущественно к латеральным коленчатым ядрам. Волокна из латеральных коленчатых ядер образуют оптическое излучение, которое направляется к зрительной коре, расположенной в затылочных долях в задней части мозга.Некоторые нервные волокна покидают зрительный тракт, не попадая в боковые коленчатые ядра, а вместо этого входят в ствол мозга, чтобы предоставить информацию, которая в конечном итоге определяет размер зрачка.

Сетчатка, зрительный диск, зрительный нерв, перекрест зрительных нервов, зрительные тракты, оптическое излучение и зрительные центры головного мозга топографически организованы так, чтобы соответствовать определенным областям поля зрения. Следовательно, повреждение или давление на определенные части этих структур может вызвать характерные нарушения в поле зрения человека ( см. дефект поля зрения).Пострадавший может заметить или не заметить эти дефекты поля зрения.

.

Зрительный нерв при глаукоме

1. Введение

Чтобы распознать и оценить глаукомные изменения в зрительном нерве, важно знать характеристики нормального диска зрительного нерва. Как и в случае с другими биологическими переменными, внешний вид диска зрительного нерва широко варьируется среди здоровых людей. Этот факт затрудняет распознавание патологических изменений.

«Зрительный диск» часто используется для описания части зрительного нерва, клинически видимой при осмотре.Это, однако, может быть немного неточным, поскольку «диск» подразумевает плоскую двумерную структуру без глубины, тогда как на самом деле «головка зрительного нерва» представляет собой в значительной степени трехмерную структуру, которую в идеале следует рассматривать стереоскопически.

Рисунок 1.

Задний отдел левого глаза. Вены на вид темнее артерий.

Сам зрительный нерв представляет собой цилиндрическую структуру длиной примерно 50 мм между сетчаткой и перекрестом зрительных нервов. Его можно разделить на 4 основные части:

1. Внутриглазный (головка зрительного нерва)

2. Внутриглазничный (между глазным яблоком и зрительным каналом)

3. Внутриканалитический (внутри зрительного канала)

4. Внутричерепной (между зрительный канал и перекрест зрительного нерва)

Головка зрительного нерва, или диск, определяется как дистальная часть зрительного нерва, идущая от миелинизированной части нерва, которая начинается сразу за склерой, до поверхности сетчатки.Как правило, он имеет слегка овальную форму, причем вертикальный диаметр примерно на 9% больше горизонтального. В среднем вертикальный диаметр диска составляет приблизительно 1500 микрометров, хотя он может быть больше в миопическом глазу и меньше в гиперметропическом глазу.

Его также можно разделить на 4 части:

1. Поверхностный слой нервных волокон, прилегающий к слою нервных волокон сетчатки

2. Преламинарная область — состоит из пучков нервных волокон и астроглии, которые образуют оболочки. вокруг каждого пучка

3. Ламинарная (склеральная) часть — содержит модификацию склеры, называемую Lamina Cribrosa.Он состоит из слоев соединительной и эластичной ткани и содержит отверстия, через которые проходят пучки нервных волокон и кровеносные сосуды сетчатки. Он также служит для поддержания внутриглазного давления (ВГД) против градиента между внутриглазным и внеокулярным пространством.

4. Ретроламинарная часть — миелинизированные нервные волокна, ограниченные лептоменингами ЦНС.1

Рис. 2.

Конечная часть зрительного нерва и его вход в глазное яблоко, в горизонтальном разрезе.

Рис. 3.

Схематическая диаграмма человеческого глаза с оптическим диском или слепым пятном внизу.

Базовое обследование диска зрительного нерва

При оценке диска на предмет глаукомы необходимо изучить множество тонких характеристик. Также существуют различные способы исследования диска зрительного нерва.

Для оценки диска зрительного нерва существует правило «трех составляющих» — чаша, цвет и контур.

Контур

Границы диска зрительного нерва должны быть четкими и четко очерченными.Если никто не станет беспокоиться, что диск может быть опухшим, например, в случае отека диска зрительного нерва — отека диска, вызванного повышенным внутричерепным давлением. Кроме того, края диска могут выглядеть нечеткими из-за наличия друзы диска зрительного нерва.

Цвет

Обычно диск зрительного нерва выглядит как оранжево-розовый бублик с бледным центром. Оранжево-розовый цвет представляет собой здоровую, хорошо перфузируемую нервно-ретинальную ткань. Существует множество патологических причин, по которым диск может потерять этот оранжево-розовый цвет и выглядеть бледным, например, атрофия зрительного нерва.К ним относятся запущенная глаукома, неврит зрительного нерва, артериальная или неартеритическая ишемическая оптическая нейропатия или компрессионное поражение.

Причины оптической невропатии можно вспомнить с помощью NIGHT TIC :

N euritis

I schaemic

G ранулематозного

H ereditory

000 raumatic

T oxic

I rradiation

C сжатие

Чашка

Диск имеет оранжево-розовый ободок с бледным центром.Этот бледный центр лишен нейроретинальной ткани и называется чашей. Вертикальный размер этой чашки можно оценить по отношению к диску в целом и представить как «соотношение чашки к диску». Отношение чашки к диску 0,3 (т.е. чашка занимает 1/3 высоты всего диска) обычно считается нормальным, а увеличенное соотношение чашки к диску может указывать на уменьшение количества здоровой нервно-ретинальной ткани и, следовательно, , глаукоматозное изменение.

Диск зрительного нерва (или диск зрительного нерва, головка зрительного нерва, зрительный сосочек или слепое пятно) — это место, где аксоны ганглиозных клеток выходят из глаза, чтобы сформировать зрительный нерв.В этой точке нет светочувствительных стержней или колбочек, чтобы реагировать на световой раздражитель, поэтому она также известна как «слепое пятно». Слепое пятно, также известное как скотома, представляет собой затемнение поля зрения. Конкретное слепое пятно, известное как слепое пятно, или физиологическое слепое пятно, представляет собой специфическую скотому в поле зрения, которая соответствует отсутствию светочувствительных фоторецепторных клеток на диске зрительного нерва. Поскольку на диске зрительного нерва нет клеток, которые могли бы обнаруживать свет, часть поля зрения не воспринимается.Мозг заполняется окружающими деталями и информацией из другого глаза, поэтому слепое пятно обычно не воспринимается2

2. Глаукоматозный диск зрительного нерва и глаукоматозное купирование

Учитывая, что аксоны ганглиозных клеток сетчатки потеряны, Изменения происходят в структурном облике слоя нервных волокон сетчатки и головки зрительного нерва, которые часто предшествуют развитию дефектов поля зрения. Важнейшими характеристиками глаукомного процесса являются изменения, происходящие в зрительном нерве.Поэтому офтальмологу важно знать характерные признаки глаукомы на диске зрительного нерва.

Купирование диска зрительного нерва было признано важной характеристикой глаукомного процесса с 19 века. Количественная оценка размера чашечки и ее отношения к размеру диска зрительного нерва, то есть соотношение чаша / диск (C / D), широко используется для дифференциации глаукомы от нормального глаза. Вертикальное удлинение чашки является характерной чертой глаукомной оптической нейропатии, а соотношение C / D по вертикали является простым показателем потери нейроретинального обода, который можно оценить в клинической практике без использования сложных методов или устройств.1

Рисунок 4.

Глаукоматозное прогрессирование диска и соответствующие дефекты ФЖ.

Диагноз первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) традиционно основывается на триаде повышения внутриглазного давления (ВГД), изменений поля зрения и изменений головки зрительного нерва. Хорошо известно, что ВГД является лишь фактором риска, хотя и единственным фактором риска, которым можно манипулировать терапевтически. Тот факт, что до 50% пациентов с ПОУГ могут иметь нормальное ВГД2, настоятельно требует, чтобы диагноз ПОУГ был сделан независимо от повышения ВГД.Появление дефектов поля зрения дугообразного пучка нервных волокон считается непременным условием диагностики ПОУГ. Исследования Quigley et al показали, что до 40% аксонов может быть потеряно до того, как дефект поля зрения разовьется по периметрии Гольдмана, и что 20% аксонов теряются до того, как потеря 5 дБ будет обнаружена при стандартной автоматизированной периметрии3. усилия по ранней диагностике «предпериметрической глаукомы» направлены либо на психологические тесты, либо на изменения морфологии головки зрительного нерва, которые оцениваются с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа, цифровой обработки изображений головок зрительного нерва или оптической когерентной томографии.4,5 Хотя эти передовые технологии актуальны для диагностики и исследования глаукомы, они не применимы в повседневной клинической практике.

После некоторой подготовки можно стереоскопически клинически оценить головку зрительного нерва и обнаружить раннее глаукоматозное повреждение диска.

Признаки глаукоматозного повреждения диска

Отношение чашки к диску

Отношение чашки к диску более 0,5: 1 является наиболее частым признаком глаукомного повреждения диска.Для данного диска с соотношением чаша-диск более 0,5: 1 важно установить, было ли соотношение чаша-диск большим с самого начала (большая физиологическая чаша) или оно увеличивалось с течением времени. Увеличение соотношения чаши и диска (или увеличение чаши) в течение определенного периода времени является диагностическим признаком глаукомного повреждения диска даже при отсутствии дефекта поля зрения. Этот точный признак имеет практические ограничения, потому что одноразовая диагностика невозможна и необходимо наблюдение в течение определенного периода времени.Физиологическая вариабельность соотношения чашечек и дисков возникает из-за большого разброса нормального размера головки зрительного нерва.1

Хотя нормальный размер головки зрительного нерва, как сообщается, составляет 1,5 мм в диаметре, он может варьироваться от 0,96 мм до 2,91 мм. .6 В результате физиологическая чаша может быть от 0,1: 1 до 0,8: 1.

Рисунок 5.

Глаукоматозное прогрессирование диска зрительного нерва.

Оценка нейроретинального ободка

Потеря аксонов при глаукоме отражается в аномалиях нейроретинального обода.Обычно ободок является самым широким в нижнем височном секторе, за ним следует верхний височный сектор, носовой и височный горизонтальный сектор.7 Поскольку локальные дефекты поля, ограниченные одним полушарием, являются ранним признаком глаукомы, стереоскопическое исследование нейроретинального ободка в Тщательное сравнение толщины, бледности и зазубрин верхнего и нижнего полюсов может помочь в диагностике очень раннего глаукомного поражения.

Контурная чашечка против цветной чашечки

Чтобы оценить ширину нейроретинального края, край чашечки должен быть четко очерчен, обычным искушением является приравнять центральную бледность диска к чашечке, но по крайней мере в некоторых случаях. При глаукоматозных дисках наблюдается несоответствие между степенью бледности центральной части (цветная чаша) и местом, на котором сосуды меняют свой контур (контурная чаша).При оценке повреждения диска при глаукоме значение имеет контурная чашка, а не цветная чашка.1

Рисунок 6.

Справа: соотношение чашек / диска; Слева: глаукоматозное купирование, изменение цвета и контура.

Миопические изменения по сравнению с глаукомой

Миопический диск может вызывать трудности при оценке глаукомного диска из-за косого входа, приводящего к наклону диска, или из-за перипапиллярных изменений. У миопического диска глаукомные повреждения не очевидны.Нижняя перипапиллярная атрофия приводит к неправильной оценке размера чашечки, поскольку ее ошибочно принимают за часть диска.

Рисунок 7.

Дегенеративные миопические изменения диска зрительного нерва.

Рисунок 8.

Миопический диск с перипапиллярной атрофией (стрелка), который можно спутать с частью диска, что приводит к отсутствию нижней выемки (острие стрелки), которая показывает край диска, где сосуд меняет контур. .

Тщательная оценка показывает, что край диска более центральный, с изменением контура сосуда на краю диска, обнажая нижнюю выемку.Соответствующий дефект верхнего поля.

Рисунок 9.

Верхняя парацентральная скотома, соответствующая диску, показанному на предыдущей фотографии.

Перипапиллярные изменения

Приобретенная перипапиллярная атрофия была описана как вторичная по отношению к глаукоматозному повреждению диска. Некоторые специалисты считают, что такие изменения могут предрасполагать к глаукоме.

Рис. 10.

Глаукоматозное купирование в маленьком диске. Размер чашки небольшой, но типична нижняя вырезка (стрелка), обозначенная изменением контура нижневисочного сосуда.

Зона, расположенная ближе к головке зрительного нерва с пигментным эпителием сетчатки (ППЭ) и хориоидальной атрофией со сквозной склерой, называется зоной-β. Более периферическая зона с атрофией только РПЭ называется зоной-α. Поскольку эти изменения могут быть замечены при миопии, появление этих изменений de-novo или их появление в небольших дисках или немиопических глазах больше указывает на глаукоматозное повреждение диска. Сообщалось о корреляции между расположением дискового кровотечения и локализацией перипапиллярной атрофии.Если это так, то перипапиллярная атрофия может быть более надежным и постоянным маркером прогрессирования, чем дисковые кровотечения. 8

Изменения слоя нервных волокон (NFL)

Атрофия NFL связана с высоким риском потери поля. Локализованные дефекты легче всего обнаружить и могут быть очень специфичными для дифференциации ранней глаукомы от нормального глаза. Хотя они встречаются в 10–20% глаз с глазной гипертензией, их необходимо искать у каждого подозреваемого на глаукому, поскольку высокая специфичность клинически полезна для выявления пациентов с надвигающейся или установленной периметрической потерей.

Рис. 11.

Красная фотография свободного диска, показывающая потерю NFL в нижней дугообразной области (стрелки).

Дифференциальный диагноз

Большая физиологическая чашка. Если внимательно осмотреть нейроретинальный край и измерить размер головки зрительного нерва, можно с достаточной долей уверенности убедиться в наличии большой физиологической чаши в большом диске.

Врожденные колобомы головки зрительного нерва иногда легко диагностировать по внешнему виду ипомеи или другим связанным колобомам.Ямка зрительного нерва и конус диска иногда могут вызывать диагностические трудности.

Бледность, непропорциональная купированию, нормальному внутриглазному давлению или необычным моментам начала болезни, прогрессированию и возрасту в анамнезе, должна вызывать подозрение на неврологическую причину изменений диска, и необходимо провести соответствующие исследования. На фото видно купирование и бледность опухоли гипофиза, которую ошибочно приняли за глаукому. Также показана соответствующая височная гемианопсия.

Рисунок 12.

A Большой левый диск зрительного нерва.

Рис. 13.

Колобома диска зрительного нерва.

Рисунок 14.

Купирование диска зрительного нерва и бледность вследствие опухоли гипофиза.

Рисунок 15.

Временная гемианопсия, соответствующая изменениям диска, показанным на предыдущей фотографии.

Методы оценки

Наиболее важными моментами в клинической оценке головки зрительного нерва является стереоскопическое изображение с увеличением для правильной оценки изменений нейроретинального обода и оценки размера головки зрительного нерва.

Стереоскопическое изображение головки зрительного нерва возможно с помощью непрямой офтальмоскопии, центральной части гониолин, линз Hruby и линз Volk 90, 78 и 60 D. Непрямая офтальмоскопия не подходит для диагностики диска зрительного нерва при глаукоме. Я предпочитаю системы линз Volk. В то время как объектив 78D обеспечивает хороший баланс между полем зрения и увеличением, объектив 60D может упростить измерение размера головки зрительного нерва.

С одним из этих объективов и щелевой лампой с бескрасным источником света можно также оценить отклонения от нормы NFL, хотя специализированные системы фотографии NFL более чувствительны.Не рекомендуется использовать прямой офтальмоскоп при серьезном обследовании глаукомного диска.

Клиническая оценка размера головки зрительного нерва возможна с помощью офтальмоскопа Welsch Allen или линзы Volk 60D. Наименьшее белое круглое пятно офтальмоскопа Welsch Allen обычно освещает конус с углом 5 ° и излучает свет диаметром 1,5 мм на сетчатку.9 Этот размер пятна на сетчатке остается постоянным в факичных глазах с ошибками рефракции от -5,00 D до + 4.00 D.

Местоположение исходной точки светового конуса не оказывает значительного влияния на размер пятна на сетчатке, пока оно находится на расстоянии ± 3 мм от передней фокусной точки глаза пациента.Поскольку 1,5 мм — это обычный размер головки зрительного нерва, его можно использовать как мерную палку для измерения размера диска. Проще говоря, в глазах с большими физиологическими чашками из-за больших дисков освещаемая площадь меньше площади, занимаемой чашкой.

Диаметр диска можно измерить, отрегулировав высоту луча щелевой лампы по краям диска при просмотре диска с помощью объектива 60 D. Это измерение примерно равно измерению, полученному при контурной фотографии диска с поправкой Литтмана.

Аналогичное измерение вертикального и горизонтального диаметра диска может быть получено с другими линзами путем умножения измеренного значения на соответствующий коэффициент увеличения: контактная линза Гольдмана (1,26) и линза суперполя Фолька (1,5) .7

Это полезно для привыкнуть к рутинной схеме обследования диска и последовательно искать следующие результаты:

1. Общее впечатление от диска

2. Размер и форма диска

3. Оценка нейроретинального обода с учетом о вариабельности его толщины в различных зонах упоминается в тексте, а также ищите надрез и нейроретинальное кровоизлияние.

4. Перипаппиллярная атрофия

5. Аномалии слоя нервных волокон

6. Вертикальное соотношение чашечек и дисков и асимметрия.

Стереоскопическая оценка головки зрительного нерва с акцентом на изменения обода нервной системы сетчатки, а не на оценку соотношения чашечек и дисков поможет в ранней диагностике глаукомы.

3. Потеря нейроретинального обода и дефекты слоя нервных волокон сетчатки (RNFL)

Таким образом, исследование нейроретинального ободка имеет фундаментальное значение для идентификации глаукомного повреждения зрительного нерва, и его изменения тесно связаны с изменениями, происходящими в чашка диска зрительного нерва.1

Нейроретинальный ободок представляет собой интрапапиллярный эквивалент слоя нервных волокон сетчатки, и качественные и количественные изменения в этой структуре отражают потерю нервных волокон, которая происходит при глаукоме.

Глаукома — это прогрессирующая оптическая нейропатия, которая сопровождается типичными изменениями в поле зрения. Прогрессирующее истончение нейроретинального обода, усиление выемки и диффузная и локализованная потеря слоя нервных волокон сетчатки — все это узнаваемые признаки структурного повреждения при заболевании.3 Однако их точная связь с функциональным ухудшением у пациентов с глаукомой остается в значительной степени неясной. 4-8

Регулирующие органы во всем мире обычно не одобряют структурную оценку зрительного нерва в качестве первичной конечной точки в клинических испытаниях препаратов и устройств для лечения глаукомы. .9 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предложило продемонстрировать, что структурные меры позволяют прогнозировать клинически значимые функциональные исходы у пациентов с глаукомой, прежде чем их можно будет надежно использовать в качестве конечных точек в клинических испытаниях.В настоящее время приемлемые конечные точки согласно Управлению по контролю за продуктами и лекарствами включают только внутриглазное давление (ВГД) и методы оценки зрительной функции, такие как стандартная автоматическая периметрия (SAP). Однако ВГД является лишь суррогатом клинически значимых исходов при глаукоме, и его связь с прогрессированием заболевания определенно несовершенна.10-12 Кроме того, хотя оценка зрительной функции критически важна для всех пациентов с глаукомой, есть данные, позволяющие предположить, что многие пациенты может показать признаки прогрессирующего повреждения диска зрительного нерва до того, как SAP обнаружит функциональную потерю.Как исследование лечения глазной гипертензии13, так и Европейское исследование профилактики глаукомы14 продемонстрировали, что у значительной части пациентов с глазной гипертензией, у которых развилась глаукома, сначала наблюдались изменения на фотографиях диска зрительного нерва. Однако, несмотря на то, что они были включены в эти исследования в качестве конечных точек конверсии глаукомы, прогрессивное повреждение диска зрительного нерва еще не привело к ухудшению клинически значимых результатов для этих пациентов.

Рисунок 16.

Дефект NFL при глаукоме.Слева: дефект нижнего клина НФЛ; Справа: соответствующий дефект верхнего поля зрения.

Предыдущие исследования показали, что базовые структурные измерения поперечного сечения, полученные либо путем экспертной оценки стереофотографий, либо с помощью объективных методов визуализации, позволяют предсказать будущее развитие потери поля зрения у лиц с подозрением на глаукому, что предполагает потенциальную роль этих измерений в раннем выявлении. 15–21. Однако показатели прогнозирующей способности, представленные в этих исследованиях, в целом указывают на низкую точность поперечных структурных показателей для прогнозирования индивидуальных функциональных результатов.Вероятно, это связано с большим разнообразием внешнего вида зрительного нерва, что затрудняет одновременное выявление ранних признаков заболевания. Хотя обнаружение прогрессирующего изменения диска зрительного нерва с течением времени, вероятно, будет более конкретным индикатором наличия структурных повреждений от глаукомы и лучше коррелирует с функциональными результатами, способность прогрессивного изменения диска зрительного нерва в прогнозировании функциональных результатов у пациентов с глаукомой не имеет были выяснены. Целью этого исследования было оценить значение прогрессирующего повреждения диска зрительного нерва, обнаруженного путем экспертной оценки продольных стереофотографий, в прогнозировании будущего развития потери поля зрения при подозрении на глаукому.

Иногда, когда целью является пре-периметрическая диагностика глаукомы, поиск малозаметных признаков повреждения в НФЛ имеет первостепенное значение. Было показано, что дефекты слоя нервных волокон сетчатки являются одними из самых ранних признаков глаукомного повреждения, и они действительно могут предшествовать дефектам поля зрения [22,23]. Они особенно полезны для ранней диагностики глаукомы и для глаз с маленькими дисками зрительного нерва. Локализованный клиновидный дефект NFL обычно наблюдается в связи с надрезом нейроретинального края, вертикальным увеличением чашечки или последующими дисковыми кровоизлияниями.Тем не менее, при ранней глаукоме дефекты пучка в NFL могут не быть связаны с истончением нейроретинального ободка, поскольку изначально поврежденный NFL располагается в глубоких слоях сетчатки. Следовательно, типичные клиновидные дефекты могут быть обнаружены в дисках с нормальным внешним видом. 24–26. Поскольку дефекты NFL отсутствуют в нормальных глазах, они всегда указывают на аномалию. Хотя обычно они встречаются примерно в 20% всех глаз с глаукомой, они не являются патогномоничными и могут также обнаруживаться при других глазных заболеваниях, таких как друзы диска зрительного нерва, ишемические ретинопатии с ватными пятнами, токсоплазмозные ретинохориоидные рубцы, давний отек диска зрительного нерва, или неврит зрительного нерва из-за рассеянного склероза.Заболеваемость глаукомой нормального давления выше, чем при других формах, что затрудняет дифференциальный диагноз. Некоторые авторы показали, что дефекты NFL могут быть частой находкой у диабетических пациентов с ранней диабетической ретинопатией, и одним из факторов риска является сопутствующее высокое кровяное давление.27 Было обнаружено, что толщина слоя нервных волокон сетчатки уменьшается с развитием диабетической ретинопатии и с нарушением регуляции обмена веществ.28 Ватные пятна часто являются признаком системного заболевания артериол, чаще всего гипертонии, диабета и коллагеновых сосудов; они представляют собой инфаркты в слое нервных волокон.У некоторых пациентов ватные пятна сопровождались локализованными дефектами NFL с сопутствующим дефектом поля зрения и без него.29,30

4. Перипапиллариатрофия и кровоизлияние в диск зрительного нерва

Диагностика структуры глаукомы сосредоточена на диске зрительного нерва. и слой перипапиллярных нервных волокон сетчатки (RNFL). Объективная и количественная оценка диска зрительного нерва и перипапиллярной RNFL полезна как для диагностики глаукомы, так и для мониторинга прогрессирования заболевания.1-3

Оценка оптической нейропатии глаукомы может быть выполнена с помощью прямой или непрямой офтальмоскопии зрительного нерва, фотографии зрительного нерва или компьютерных технологий визуализации. Клинические признаки глаукомной оптической невропатии включают атрофию слоя нервных волокон сетчатки, очаговое или диффузное сужение нейроретинального края, кровотечение из осколка диска зрительного нерва (DH) и парапапиллярную атрофию (PPA) .4-6

кровотечение из осколка диска (стрелка).

Рисунок 18.

α и β зоны перипапиллярной атрофии.

Парапапиллярная атрофия (PPA) — это форма внешней атрофии сетчатки, которая примыкает к диску зрительного нерва и может быть разделена на альфа (α) и бета (β) зоны. 7-9 Поскольку эта атрофия чаще всего находится рядом, но не полностью окружают нерв, термин парапапиллярный может быть предпочтительнее перипапиллярной атрофии, хотя в литературе они используются как синонимы.

В βPPA видны склера и большие сосуды хориоидеи, поскольку пигментный эпителий сетчатки (ППЭ) и большинство фоторецепторов отсутствуют.7,8 В α-PPA наблюдается нерегулярное расположение клеток RPE, что клинически может приводить как к гипо-, так и к гиперпигментации. Зона α является более периферической, чем зона β, когда присутствуют обе.

Однако не существует устройств визуализации для автоматической оценки DH или PPA, которые в настоящее время оцениваются либо путем осмотра пациента, либо путем интерпретации фотографий. Интересно, что несколько исследований, посвященных этой теме, показали, что PPA и DH имеют тенденцию встречаться в глазах вместе и, кроме того, имеют тенденцию возникать в одних и тех же областях глаза, что приводит к возможности того, что PPA может быть полезным в качестве индикатора повышенной вероятности предшествующего заболевания. , настоящее или будущее дисковое кровотечение.10-15 Поскольку βPPA присутствует в 15–20% нормальных глаз, его присутствие менее специфично для глаукомы, чем DH, которая встречается только в 0,6% здоровых глаз. 14,16 Учитывая, что DH является временным, длится от нескольких недель до месяцев. и что PPA является стабильным и прогрессирующим, может быть полезно полагаться на параметры PPA для диагностики и мониторинга глаукомы.11,15

αPPA и βPPA были оценены при глаукоме с использованием количественного анализа фотографий зрительного нерва (морфометрии), обычно путем ручного обводки и измерение площади PPA с использованием слайд-проектора, программного обеспечения для обработки изображений или с помощью конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии.8-10,17-23 Как αPPA, так и βPPA крупнее и чаще встречаются в глазах с глаукомой, чем в нормальных глазах, хотя βPPA более специфичен для глаукомы. 8,9,17,18 Сообщалось о применении этих морфометрических методов. помогает различать нормальные глаза и глаза при глаукоме. 8,9,17,18,24–27

Хотя многие морфометрические исследования PPA в глаукомных и нормальных глазах выявили значительные различия между этими двумя группами, информации недостаточно. о том, как клиническая оценка PPA может помочь врачу в диагностике открытоугольной глаукомы (OAG).Кроме того, клинически сложно оценить количественные параметры PPA, такие как площадь PPA, из-за его неоднородной формы. Несмотря на это, при клинической оценке с использованием только прямой офтальмоскопии информация, включая протяженность окружности PPA и величину сужения нейроретинального ободка, повысила чувствительность и специфичность для выявления глаукоматозной потери поля зрения. . Многие видят в них признак прогрессирования глаукомы.Некоторые считают, что дисковые кровотечения сами по себе представляют собой диагноз глаукомы нормального давления. Другие считают кровоизлияния признаком неадекватной терапии. Развитие этих кровоизлияний часто сопровождается усилением терапии глаукомы либо добавлением лекарств, либо проведением хирургического вмешательства.

Кровоизлияния возникают у пациентов с глаукомой и глазной гипертензией и, реже, в, казалось бы, нормальных глазах. Истинные глаукомные дисковые кровоизлияния обычно возникают в верхней, верхней, височной, нижней или нижневисочной частях диска.Как правило, они небольшие и располагаются в слое нервных волокон сетчатки (RNFL) и прилегают к нейроретинальному краю диска зрительного нерва. Они часто возникают в связи с насечкой нейроретинального края или дефектами СНВС.

Кровоизлияния, не соответствующие этой клинической картине, с большей вероятностью вызваны окклюзией сосудов, задней отслойкой стекловидного тела, другой оптической невропатией или дискразией крови, такой как анемия. Кровоизлияния в диск обычно повторяются в одном и том же месте диска.Этиология и патогенез этих кровоизлияний остаются неизвестными. Было высказано предположение, что они являются результатом окклюзии микрососудов кровоснабжения диска.

В нескольких хорошо известных исследованиях глаукомы изучались последствия кровоизлияния в диск зрительного нерва, и практически все они показали, что наличие одного из них у пациента с глаукомой является фактором риска прогрессирования. Однако сами эти выводы не лишены разногласий. Например, в исследовании лечения глазной гипертензии (OHTS) пациенты с глазной гипертензией, у которых в ходе исследования развилось межпозвоночное кровоизлияние, имели почти в четыре раза больший риск прогрессирования до глаукомы по сравнению с теми, у кого этого не было.Повышенный риск превращения в глаукому был около 87% глаз, у которых было кровоизлияние в диск. Это кровотечение легко не заметить при клиническом обследовании.

Совместное исследование глаукомы с нормальным напряжением (CNTGS) обнаружило кровоизлияния в диски при глаукоме с нормальным напряжением, что указывает на самый высокий риск прогрессирования заболевания. Также было обнаружено, что снижение ВГД не повлияло на результат. Снижение ВГД у пациентов с глаукомой нормального давления, проявляющейся кровоизлиянием, не остановило прогрессирование заболевания.

В исследовании по лечению ранней манифестной глаукомы (EMGT) дисковые кровотечения также рассматривались как главный фактор риска прогрессирования заболевания. Однако, как и в случае с CNTGS, было замечено, что снижение ВГД мало влияет на течение болезни в глазах, демонстрирующих дисковые кровоизлияния. Хотя кровоизлияния позволяли прогнозировать прогрессирование, лечение, снижающее ВГД, не было связано с наличием или частотой кровотечений. Они были одинаково распространены как у леченных, так и у нелеченных групп пациентов в этом исследовании.

EMGT, по-видимому, предполагает, что дисковые кровоизлияния нельзя рассматривать как показатель недостаточного снижения ВГД и что прогрессирование глаукомы в глазах с дисковыми кровоизлияниями не может быть полностью остановлено снижением ВГД.

Следует отметить, что ни одно из крупных исследований глаукомы не рассматривало развитие кровотечения в качестве конечной точки клинического исследования для прогрессирования глаукомы или перехода в глаукому в результате глазной гипертензии.

Кровоизлияния в диск сами по себе не являются прогрессированием, но являются значительным фактором риска прогрессирования

5.Прогрессирование глаукомного повреждения диска зрительного нерва

Понимание прогрессирующего глаукомного повреждения диска зрительного нерва является одним из наиболее важных аспектов лечения глаукомы, но остается в значительной степени субъективным и неточным. Прогрессивное изменение внешнего вида диска зрительного нерва или слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) часто предшествует развитию дефектов поля зрения при глаукоме. Поскольку дефекты поля зрения при стандартной автоматизированной периметрии могут быть обнаружены только после потери значительного количества нервных волокон, оценка диска зрительного нерва и СНВС важна для наблюдения за начальными стадиями заболевания.До развития дефектов поля зрения структурные изменения диска зрительного нерва или СНВС могут быть для офтальмолога единственным доказательством того, что глаукома прогрессирует и лечение необходимо усилить. Даже при наличии дефектов поля зрения прогрессирование повреждения диска зрительного нерва может происходить без каких-либо обнаруживаемых признаков функционального ухудшения.

Оценка вероятности повреждения диска ( DDLS )

Глаукома определяется как процесс, при котором прогрессирующая потеря ганглиозных клеток сетчатки клинически проявляется как потеря нейроретинальной ткани обода от зрительного нерва.Чтобы обнаружить это, клиницист должен иметь метод, позволяющий идентифицировать эти изменения и отличать их от нормальных. Также необходима система для документирования любых изменений внешнего вида зрительного нерва с течением времени, чтобы определить прогрессирование. Концепция соотношения чашка: диск (CDR) была разработана Armaly в 19671 как стандартизованный способ документирования внешнего вида диска для решения этих проблем. В то время как увеличение соотношения чаши к диску, несомненно, связано с глаукомной потерей, эта система не принимает во внимание ни влияние размера диска зрительного нерва, ни фокальные изменения, наблюдаемые при глаукомной оптической невропатии.Также хорошо известно, что этот метод допускает значительную ошибку внутри и между наблюдателями.

Рис. 19.

Прогрессирование соотношения чашка / диск при глаукоме.

Шкала вероятности повреждения диска (DDLS) была разработана Спаэтом и соавторами в 2002 году для включения влияния размера диска и ширины фокального обода в клиническую шкалу оценки.2 Она хорошо воспроизводима и сильно коррелирует со степенью потери поля зрения. .3 Система классифицирует диск как малый (<1,5 мм), средний (1.5–2,0 мм) или большой (> 2,0 мм). Это гарантирует, что размер диска измеряется, тем самым уменьшая систематическую ошибку классификации, основанную на размере диска. Размер диска можно измерить с помощью линзы глазного дна на щелевой лампе. Щелевой луч направляется на диск, а верхняя сетка используется для уменьшения высоты луча до тех пор, пока он не будет соответствовать размеру диска. Используемый объектив определяет поправочный коэффициент. 66D дает точные размеры по шкале.4

Коэффициенты коррекции для других линз —

Volk

60D-0.88

78D-1.2

90D-1.33

Nikon

60D-1.03

90D-1.63

Следующим этапом является измерение ширины самой тонкой части обода. Это заставляет исследователя оценить обод по всей его окружности, чтобы определить область наибольшего истончения. Размер выражается в ободе: диск. Если в самом тонком месте обода нет, значение равно 0. Затем измеряется протяженность отсутствия обода по окружности в градусах.При оценке наклонного обода необходимо соблюдать осторожность, поскольку наклонный обод — это не отсутствующий обод.

Хотя простое документирование CDR выполняется быстро, в основном от него мало пользы ни для диагностики, ни для длительного мониторинга глаукомы. DDLS не только заставляет клинициста определять размер диска, что само по себе уже предупреждает наблюдателя о том, какие диски большие, а какие маленькие, но также формализует оценку нейроретинального края. Поскольку каждой оценке присваивается числовое значение, система может быть использована в исследовательских настройках для определения серьезности или степени прогресса.

Головки зрительного нерва бывают разных форм и форм. Ни один метод классификации не подходит для всех этих различных моделей и форм. DDLS нельзя использовать для оценки определенных типов дисков, например, изначально аномальных. Близорукие диски сложно оценить. Вероятно, один из первых мысленных шагов, которые нужно сделать при рассмотрении природы диска зрительного нерва, звучит так: «Это аномальный диск? Есть ли какая-нибудь система, которая может быть использована для постановки или характеристики этого диска? » Будут ситуации, в которых ответ на этот вопрос: «Нет.«В таких ситуациях неразумно использовать какие-либо стандартные системы, такие как соотношение чашки / диска, оценки HRT, оценки OCT или DDLS.4,5

Еще одна проблема с DDLS заключается в том, что диск может показывать прогрессирующие повреждения. продолжающимся генерализованным сужением нейроретинального ободка, но без увеличения периферической протяженности его отсутствия. В такой ситуации диск, несомненно, стал бы хуже, но оценка DDLS не изменится. К счастью, это редкость.5

Чтобы выучить ее, требуются определенные усилия, и изначально копия таблицы всегда должна быть под рукой. Однако с учетом практики и соответствующего использования DDLS является отличным инструментом для классификации и мониторинга зрительного нерва при глаукоме.

.

глазных болезней | Типы, диагностика, методы лечения и факты

Воспалительные состояния

Хроническое воспаление краев век, известное как блефарит, является распространенным и потенциально опасным заболеванием. Воспаление может быть легким, вызывая простое покраснение края века с шелушением кожи, или может быть тяжелым, вызывая сильное раздражение и жжение, а также разрушение и деформацию ресниц. Блефарит обычно связан с жирностью кожи и перхотью.Кожа век особенно чувствительна к аллергическим процессам, а зуд, шелушение и покраснение век — частые реакции на лекарства или косметические средства, наносимые на глаза сенсибилизированного человека.

Еще одним распространенным воспалительным заболеванием века является ячмень, при котором по краю века возникает воспаление определенных сальных желез или фолликулов ресниц. Стебли, возникающие в фолликулах ресниц, обычно являются инфекционными и начинаются с болезненного отека века. Сначала может быть трудно найти локализованное поражение, но вскоре одна область становится более опухшей, и по мере образования гноя у края века можно увидеть желтую точку.Довольно похожий вид может быть вызван воспалением крошечных желез внутреннего века, называемых мейбомиевыми железами, которые открываются на краю века. Поскольку железы встроены в прочную фиброзную ткань, боль и реакция могут быть более сильными, чем в ячмене фолликула ресницы. При осмотре внутренней поверхности века часто обнаруживается красная бархатистая область с желтым пятном в центре, через которое позже может выделяться гной. Иногда мейбомиевые железы страдают от хронической инфекции, и на веках появляется безболезненное твердое уплотнение, называемое халязионным, которое постепенно увеличивается в размерах.Кожу можно свободно перемещать по поверхности опухоли, показывая, что последняя находится в более глубоких тканях века. На внутренней поверхности крышки будет виден обесцвеченный участок, окруженный воспалением. Если халязион сохраняется и не реагирует на теплые компрессы, скрабы для век и массаж, его можно удалить через разрез на внутренней поверхности века.

Опоясывающий лишай (опоясывающий лишай) может поражать кожу век и имеет особое значение, поскольку также могут поражаться роговица (прозрачное покрытие передней части глазного яблока) и внутренняя часть глаза.Состояние часто начинается с боли и покраснения лба и век с той же стороны. Позже в пораженной области образуются пузырьки или небольшие пузыри. Боль может быть сильной, часто встречаются конституциональные нарушения.

.