Экссудативный плеврит туберкулезный: Что такое туберкулезный плеврит и как кортикостероиды могут работать?

2. Туберкулезный плеврит

3. Структура гидротораксов по этиологии

4. Частота туберкулезной этиологии в зависимости от возраста

5. 1) осложнения туберкулеза легких 2) самостоятельная форма ТБ -аллергический плеврит -перифокальный -туберкулез плевры

6. Начало и течение заболевания

7. Частота клинических проявлений

8. Другие симптомы

9. Рентгенологическое исследование Стороны поражения

10. Особенности рентгенкартины:

11. УЗИ и КТ

12. Пункция плевральной полости

13. Характер экссудата

14. Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

15. Особенности состава экссудата при ТБ:

16. Реакция на туберкулиновую пробу Манту

17. Пункционная биопсия плевры

18. Прямые признаки туберкулезной этиологии плеврита

19. Косвенные признаки туберкулезной этиологии плеврита

20. Продолжение:

21. Особенности гнойного туберкулезного плеврита (эмпиемы)

22. Клинические проявления:

23. Продолжение:

24. Данные лабораторного исследования экссудата:

25. Анализ крови:

26. Признаки плевробронхиального свища:

27. Лечение экссудативного плеврита:

28. Исходы при лечении:

29. Исходы без лечения:

30. Заключение:

31. Благодарю за внимание!

Туберкулезный плеврит: обновление

Поскольку обычные диагностические тесты имеют известные ограничения, необходимы новые и более быстрые диагностические тесты. Хотя при плевральном выпоте оценивались многочисленные потенциальные маркеры, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Двумя наиболее надежными биомаркерами туберкулезного плеврита являются ADA и IFN-γ.

1) Аденозиндезаминаза

ADA — это фермент, катализирующий превращение аденозина в инозин и дезоксиаденозина в дезоксиинозин.Существует два основных изофермента ADA: ADA1 и ADA2. ADA1 — это повсеместный фермент, присутствующий во многих клетках, тогда как ADA2 вырабатывается в основном моноцитами / макрофагами и отвечает за большую часть увеличения активности ADA при туберкулезном плеврите.

С 1978 года, когда Piras et al.33 сообщили о полезности измерения ADA в плевральной жидкости, многочисленные исследования оценивали диагностическую эффективность ADA при туберкулезном плеврите. За последние несколько лет было проведено четыре метаанализа34,35,36,37, в том числе 77 исследований.Все метаанализы продемонстрировали неизменно высокую диагностическую эффективность ADA плевральной жидкости. Самый крупный из этих четырех метаанализов, оценивающий 2796 пациентов с туберкулезным плевритом и 5297 пациентов с нетуберкулезным плевритом, показал 92% чувствительности и 90% специфичности34. Наиболее широко признанное пороговое значение для ADA плевральной жидкости составляет 40 Ед / л10. Более высокие уровни ADA связаны с большей вероятностью заболевания туберкулезом у пациента, в то время как стойкий низкий уровень при повторном плевроцентезе является веским аргументом против туберкулеза10.

Диагностическая ценность ADA зависит не только от ее чувствительности и специфичности, но и от местной распространенности туберкулезного плеврита. Это подразумевает практическое использование теста в разных популяциях38. В популяциях с высокой распространенностью туберкулезного плеврита повышенный уровень ADA может рассматриваться как подтверждающий тест, оправдывающий начало лечения. Напротив, в странах с низкой распространенностью туберкулезного плеврита отрицательная прогностическая ценность остается высокой, даже несмотря на то, что положительная прогностическая ценность плевральной АДА снижается.Следовательно, отрицательный результат теста ADA может оправдать отказ от дальнейших диагностических процедур на туберкулез.

Есть две основные проблемы при интерпретации уровня ADA: ложноотрицательный и ложноположительный результат. Некоторые пациенты на ранней стадии туберкулезного плеврита могут иметь низкие уровни ADA в плевральной жидкости, но последующий повышенный уровень ADA может быть продемонстрирован практически у всех пациентов при повторном плевроцентезе39. Было высказано предположение, что у пациентов с ослабленным иммунитетом АДА может быть менее чувствительным маркером туберкулезного плеврита.Однако более поздние исследования показали, что ADA является надежным маркером туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким числом Т-лимфоцитов CD440 и у реципиентов почечного трансплантата41.

Важным вопросом является также ложноположительный результат у пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом. Основное заболевание — парапневмонический выпот и эмпиема. Примерно одна треть парапневмонических выпотов и две трети эмпием имеют уровни ADA выше 40 Ед / л10. Сообщалось также о высоком уровне ADA в плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях (например,g., лимфомы, бронхоальвеолярная карцинома, мезотелиома), инфекционные заболевания (например, микоплазменная и хламидийная пневмония, орнитоз, парагонимоз, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, средиземноморская лихорадка, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, заболевания артериальной ткани и соединительной ткани) красная) 10.

Два подхода были предложены для повышения специфичности теста ADA38. Первый — это измерение изоферментов ADA, ADA1 и ADA2. В двух более ранних исследованиях измерение изофермента ADA увеличило специфичность с 91% до 96% 42 и 92.От 1% до 98,6% 43 соответственно. Однако, поскольку этот тест более дорогой и не вносит особого дополнения в повседневную клиническую практику, его использование пока ограничено. Второй подход — объединить уровень ADA и другие клинические и лабораторные данные.

2) Интерферон-гамма

Концепция применения IFN-γ в качестве маркера туберкулезного плеврита основана на важной роли этого цитокина в иммунологическом ответе на инфекцию M. tuberculosis . Многочисленные исследования показали, что повышенный уровень IFN-γ в плевральном выпоте является надежным маркером туберкулезного плеврита.Греко и др. 35 проанализировали 13 исследований и обнаружили среднюю чувствительность и специфичность 87% и 97% соответственно. Более поздний метаанализ 22 исследований показал, что средняя чувствительность и специфичность составили 89% и 97% соответственно44. Как и в тестах ADA, гематологические злокачественные новообразования и эмпиема могут вызывать повышение уровня IFN-γ в плевральной жидкости45.

Исследования, в которых напрямую сравнивали ADA и IFN-γ у пациентов с туберкулезным плевритом, сообщили о несколько более высокой точности IFN-γ38,44.Однако с клинической точки зрения различия кажутся несущественными. Поскольку ADA дешевле и проще, ADA считается предпочтительным тестом.

И ADA плевральной жидкости, и IFN-γ по-прежнему являются наиболее полезными биомаркерами туберкулезного плеврита. Их использование позволяет сократить количество более инвазивных диагностических процедур, но в некоторых случаях методы биопсии все еще играют важную роль38.

(1) Анализ высвобождения IFN-γ

Хотя анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) в первую очередь были разработаны для выявления латентного туберкулеза, ожидается, что он также может способствовать диагностике туберкулезного плеврита.Однако они гораздо менее полезны, чем нестимулированные уровни IFN-γ при диагностике туберкулезного плеврита46,47. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевры при диагностике туберкулеза составила 75% и 82% соответственно48. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуют ставить диагноз туберкулезного плеврита.

3) Другие биомаркеры

При туберкулезном плеврите оценивали множество потенциальных маркеров, включая неоптерин, лептин, лизоцим, фибронектин, интерлейкин-2, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1β, количество CD4 + Т-клеток, активацию комплемента. , и сывороточные антитела 49.К сожалению, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Ни один из этих тестов не превосходил уровни ADA или IFN-γ в плевральной жидкости.

Туберкулезный плеврит: обновление

Поскольку обычные диагностические тесты имеют известные ограничения, необходимы новые и более быстрые диагностические тесты. Хотя при плевральном выпоте оценивались многочисленные потенциальные маркеры, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Двумя наиболее надежными биомаркерами туберкулезного плеврита являются ADA и IFN-γ.

1) Аденозиндезаминаза

ADA — это фермент, катализирующий превращение аденозина в инозин и дезоксиаденозина в дезоксиинозин. Существует два основных изофермента ADA: ADA1 и ADA2. ADA1 — это повсеместный фермент, присутствующий во многих клетках, тогда как ADA2 вырабатывается в основном моноцитами / макрофагами и отвечает за большую часть увеличения активности ADA при туберкулезном плеврите.

С 1978 года, когда Piras et al.33 сообщили о полезности измерения ADA в плевральной жидкости, многочисленные исследования оценивали диагностическую эффективность ADA при туберкулезном плеврите.За последние несколько лет было проведено четыре метаанализа34,35,36,37, в том числе 77 исследований. Все метаанализы продемонстрировали неизменно высокую диагностическую эффективность ADA плевральной жидкости. Самый крупный из этих четырех метаанализов, оценивающий 2796 пациентов с туберкулезным плевритом и 5297 пациентов с нетуберкулезным плевритом, показал 92% чувствительности и 90% специфичности34. Наиболее широко признанное пороговое значение для ADA плевральной жидкости составляет 40 Ед / л10. Более высокие уровни ADA связаны с большей вероятностью заболевания туберкулезом у пациента, в то время как стойкий низкий уровень при повторном плевроцентезе является веским аргументом против туберкулеза10.

Диагностическая ценность ADA зависит не только от ее чувствительности и специфичности, но и от местной распространенности туберкулезного плеврита. Это подразумевает практическое использование теста в разных популяциях38. В популяциях с высокой распространенностью туберкулезного плеврита повышенный уровень ADA может рассматриваться как подтверждающий тест, оправдывающий начало лечения. Напротив, в странах с низкой распространенностью туберкулезного плеврита отрицательная прогностическая ценность остается высокой, даже несмотря на то, что положительная прогностическая ценность плевральной АДА снижается.Следовательно, отрицательный результат теста ADA может оправдать отказ от дальнейших диагностических процедур на туберкулез.

Есть две основные проблемы при интерпретации уровня ADA: ложноотрицательный и ложноположительный результат. Некоторые пациенты на ранней стадии туберкулезного плеврита могут иметь низкие уровни ADA в плевральной жидкости, но последующий повышенный уровень ADA может быть продемонстрирован практически у всех пациентов при повторном плевроцентезе39. Было высказано предположение, что у пациентов с ослабленным иммунитетом АДА может быть менее чувствительным маркером туберкулезного плеврита.Однако более поздние исследования показали, что ADA является надежным маркером туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким числом Т-лимфоцитов CD440 и у реципиентов почечного трансплантата41.

Важным вопросом является также ложноположительный результат у пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом. Основное заболевание — парапневмонический выпот и эмпиема. Примерно одна треть парапневмонических выпотов и две трети эмпием имеют уровни ADA выше 40 Ед / л10. Сообщалось также о высоком уровне ADA в плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях (например,g., лимфомы, бронхоальвеолярная карцинома, мезотелиома), инфекционные заболевания (например, микоплазменная и хламидийная пневмония, орнитоз, парагонимоз, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, средиземноморская лихорадка, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, заболевания артериальной ткани и соединительной ткани) красная) 10.

Два подхода были предложены для повышения специфичности теста ADA38. Первый — это измерение изоферментов ADA, ADA1 и ADA2. В двух более ранних исследованиях измерение изофермента ADA увеличило специфичность с 91% до 96% 42 и 92.От 1% до 98,6% 43 соответственно. Однако, поскольку этот тест более дорогой и не вносит особого дополнения в повседневную клиническую практику, его использование пока ограничено. Второй подход — объединить уровень ADA и другие клинические и лабораторные данные.

2) Интерферон-гамма

Концепция применения IFN-γ в качестве маркера туберкулезного плеврита основана на важной роли этого цитокина в иммунологическом ответе на инфекцию M. tuberculosis . Многочисленные исследования показали, что повышенный уровень IFN-γ в плевральном выпоте является надежным маркером туберкулезного плеврита.Греко и др. 35 проанализировали 13 исследований и обнаружили среднюю чувствительность и специфичность 87% и 97% соответственно. Более поздний метаанализ 22 исследований показал, что средняя чувствительность и специфичность составили 89% и 97% соответственно44. Как и в тестах ADA, гематологические злокачественные новообразования и эмпиема могут вызывать повышение уровня IFN-γ в плевральной жидкости45.

Исследования, в которых напрямую сравнивали ADA и IFN-γ у пациентов с туберкулезным плевритом, сообщили о несколько более высокой точности IFN-γ38,44.Однако с клинической точки зрения различия кажутся несущественными. Поскольку ADA дешевле и проще, ADA считается предпочтительным тестом.

И ADA плевральной жидкости, и IFN-γ по-прежнему являются наиболее полезными биомаркерами туберкулезного плеврита. Их использование позволяет сократить количество более инвазивных диагностических процедур, но в некоторых случаях методы биопсии все еще играют важную роль38.

(1) Анализ высвобождения IFN-γ

Хотя анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) в первую очередь были разработаны для выявления латентного туберкулеза, ожидается, что он также может способствовать диагностике туберкулезного плеврита.Однако они гораздо менее полезны, чем нестимулированные уровни IFN-γ при диагностике туберкулезного плеврита46,47. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевры при диагностике туберкулеза составила 75% и 82% соответственно48. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуют ставить диагноз туберкулезного плеврита.

3) Другие биомаркеры

При туберкулезном плеврите оценивали множество потенциальных маркеров, включая неоптерин, лептин, лизоцим, фибронектин, интерлейкин-2, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1β, количество CD4 + Т-клеток, активацию комплемента. , и сывороточные антитела 49.К сожалению, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Ни один из этих тестов не превосходил уровни ADA или IFN-γ в плевральной жидкости.

Туберкулезный плеврит: обновление

Поскольку обычные диагностические тесты имеют известные ограничения, необходимы новые и более быстрые диагностические тесты. Хотя при плевральном выпоте оценивались многочисленные потенциальные маркеры, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Двумя наиболее надежными биомаркерами туберкулезного плеврита являются ADA и IFN-γ.

1) Аденозиндезаминаза

ADA — это фермент, катализирующий превращение аденозина в инозин и дезоксиаденозина в дезоксиинозин. Существует два основных изофермента ADA: ADA1 и ADA2. ADA1 — это повсеместный фермент, присутствующий во многих клетках, тогда как ADA2 вырабатывается в основном моноцитами / макрофагами и отвечает за большую часть увеличения активности ADA при туберкулезном плеврите.

С 1978 года, когда Piras et al.33 сообщили о полезности измерения ADA в плевральной жидкости, многочисленные исследования оценивали диагностическую эффективность ADA при туберкулезном плеврите.За последние несколько лет было проведено четыре метаанализа34,35,36,37, в том числе 77 исследований. Все метаанализы продемонстрировали неизменно высокую диагностическую эффективность ADA плевральной жидкости. Самый крупный из этих четырех метаанализов, оценивающий 2796 пациентов с туберкулезным плевритом и 5297 пациентов с нетуберкулезным плевритом, показал 92% чувствительности и 90% специфичности34. Наиболее широко признанное пороговое значение для ADA плевральной жидкости составляет 40 Ед / л10. Более высокие уровни ADA связаны с большей вероятностью заболевания туберкулезом у пациента, в то время как стойкий низкий уровень при повторном плевроцентезе является веским аргументом против туберкулеза10.

Диагностическая ценность ADA зависит не только от ее чувствительности и специфичности, но и от местной распространенности туберкулезного плеврита. Это подразумевает практическое использование теста в разных популяциях38. В популяциях с высокой распространенностью туберкулезного плеврита повышенный уровень ADA может рассматриваться как подтверждающий тест, оправдывающий начало лечения. Напротив, в странах с низкой распространенностью туберкулезного плеврита отрицательная прогностическая ценность остается высокой, даже несмотря на то, что положительная прогностическая ценность плевральной АДА снижается.Следовательно, отрицательный результат теста ADA может оправдать отказ от дальнейших диагностических процедур на туберкулез.

Есть две основные проблемы при интерпретации уровня ADA: ложноотрицательный и ложноположительный результат. Некоторые пациенты на ранней стадии туберкулезного плеврита могут иметь низкие уровни ADA в плевральной жидкости, но последующий повышенный уровень ADA может быть продемонстрирован практически у всех пациентов при повторном плевроцентезе39. Было высказано предположение, что у пациентов с ослабленным иммунитетом АДА может быть менее чувствительным маркером туберкулезного плеврита.Однако более поздние исследования показали, что ADA является надежным маркером туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким числом Т-лимфоцитов CD440 и у реципиентов почечного трансплантата41.

Важным вопросом является также ложноположительный результат у пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом. Основное заболевание — парапневмонический выпот и эмпиема. Примерно одна треть парапневмонических выпотов и две трети эмпием имеют уровни ADA выше 40 Ед / л10. Сообщалось также о высоком уровне ADA в плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях (например,g., лимфомы, бронхоальвеолярная карцинома, мезотелиома), инфекционные заболевания (например, микоплазменная и хламидийная пневмония, орнитоз, парагонимоз, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, средиземноморская лихорадка, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, заболевания артериальной ткани и соединительной ткани) красная) 10.

Два подхода были предложены для повышения специфичности теста ADA38. Первый — это измерение изоферментов ADA, ADA1 и ADA2. В двух более ранних исследованиях измерение изофермента ADA увеличило специфичность с 91% до 96% 42 и 92.От 1% до 98,6% 43 соответственно. Однако, поскольку этот тест более дорогой и не вносит особого дополнения в повседневную клиническую практику, его использование пока ограничено. Второй подход — объединить уровень ADA и другие клинические и лабораторные данные.

2) Интерферон-гамма

Концепция применения IFN-γ в качестве маркера туберкулезного плеврита основана на важной роли этого цитокина в иммунологическом ответе на инфекцию M. tuberculosis . Многочисленные исследования показали, что повышенный уровень IFN-γ в плевральном выпоте является надежным маркером туберкулезного плеврита.Греко и др. 35 проанализировали 13 исследований и обнаружили среднюю чувствительность и специфичность 87% и 97% соответственно. Более поздний метаанализ 22 исследований показал, что средняя чувствительность и специфичность составили 89% и 97% соответственно44. Как и в тестах ADA, гематологические злокачественные новообразования и эмпиема могут вызывать повышение уровня IFN-γ в плевральной жидкости45.

Исследования, в которых напрямую сравнивали ADA и IFN-γ у пациентов с туберкулезным плевритом, сообщили о несколько более высокой точности IFN-γ38,44.Однако с клинической точки зрения различия кажутся несущественными. Поскольку ADA дешевле и проще, ADA считается предпочтительным тестом.

И ADA плевральной жидкости, и IFN-γ по-прежнему являются наиболее полезными биомаркерами туберкулезного плеврита. Их использование позволяет сократить количество более инвазивных диагностических процедур, но в некоторых случаях методы биопсии все еще играют важную роль38.

(1) Анализ высвобождения IFN-γ

Хотя анализы высвобождения гамма-интерферона (IGRA) в первую очередь были разработаны для выявления латентного туберкулеза, ожидается, что он также может способствовать диагностике туберкулезного плеврита.Однако они гораздо менее полезны, чем нестимулированные уровни IFN-γ при диагностике туберкулезного плеврита46,47. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевры при диагностике туберкулеза составила 75% и 82% соответственно48. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуют ставить диагноз туберкулезного плеврита.

3) Другие биомаркеры

При туберкулезном плеврите оценивали множество потенциальных маркеров, включая неоптерин, лептин, лизоцим, фибронектин, интерлейкин-2, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1β, количество CD4 + Т-клеток, активацию комплемента. , и сывороточные антитела 49.К сожалению, большинство из них имеют ограниченную диагностическую точность. Ни один из этих тестов не превосходил уровни ADA или IFN-γ в плевральной жидкости.

Достижения в диагностике туберкулезного плеврита — Porcel

Введение

По оценкам, от 2 до 3 миллиардов человек во всем мире инфицированы Mycobacterium tuberculosis (MT), из которых 5–15% заболеют туберкулезом (ТБ) в течение своей жизни (1). В 2014 году их было 9.6 миллионов новых случаев ТБ, из которых 12% были положительными по отношению к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) (1). Бремя болезней было особенно высоким в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана (58% всех случаев) (1). Во всем мире примерно 3,3% новых случаев и 20% ранее леченных имеют множественную лекарственную устойчивость.

Внелегочные очаги инфекции обычно включают плевру. В Испании, стране с низкой заболеваемостью ТБ (10,8 случая на 100000 населения в 2014 г.), на паренхиматозную болезнь легких приходилось 71%, а поражение лимфатических узлов и плевры — 7% и 5%, соответственно, всех случаев ТБ (2 ).

В учреждении автора в Лериде (Испания) сообщалось, что туберкулез был четвертой ведущей причиной плеврального выпота (9% из 3077 последовательных пациентов, подвергшихся диагностическому торакоцентезу) после рака, сердечной недостаточности и пневмонии в течение 1994–1999 гг. Период 2013 г. (3). Однако заболеваемость туберкулезным плевритом в регионе неуклонно снижалась на протяжении многих лет, и в 2015 году только 7 (1,9%) из 352 новых плевральных выпотов были вызваны им (неопубликованные данные). Считается, что в географических регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом плевральные выпоты туберкулеза обычно возникают в результате первичной инфекции, тогда как в странах с более низкой заболеваемостью туберкулезом они, скорее всего, являются результатом реактивации латентной инфекции.ВИЧ был одним из самых серьезных факторов риска развития плеврального туберкулеза до рутинного использования эффективных антиретровирусных терапий, но текущие показатели активного туберкулеза, вероятно, ниже у пациентов, получающих новые схемы лечения.

Считается, что плевральный туберкулезный выпот возникает, когда субплевральное паренхиматозное поражение разрывается, высвобождая небольшое количество туберкулезных бацилл в плевральную полость, что, в свою очередь, вызывает местный иммунологический ответ. Происходит приток нейтрофилов, за которым следует миграция моноцитов и сильная реакция лимфоцитов Т-хелперов 1 типа (4).

Пациенты с плевральным туберкулезом — это обычно молодые мужчины (70%) с острым или подострым синдромом, характеризующимся лихорадкой (> 80%), кашлем (75%), плевральной болью в груди (70%) и другими потенциальными симптомами (например, одышка, конституциональные симптомы) (4,5). Количество периферических лейкоцитов обычно в норме. Выпоты односторонние в 95% случаев, занимают половину или более гемиторакса почти в 50% (5) и сосуществуют с ипсилатеральным поражением паренхимы легких в 15–27% на рентгенограммах грудной клетки (5,6) и до 85%. на снимках компьютерной томографии (в основном микрокузки и утолщение межлобулярной перегородки) (7).Туберкулиновая кожная проба дает отрицательный результат примерно в 30–40% случаев (8–10).

При условии наличия более минимального количества жидкости, все предполагаемые выделения туберкулеза должны быть взяты на химический анализ. Согласно критериям Лайта плевральная жидкость всегда экссудативна (5). Преобладание лимфоцитов (> 50% от общего количества лейкоцитов) наблюдается примерно в 90% случаев, при этом нейтрофильные жидкости более характерны в начале течения болезни. Интересно, что, когда жидкость богата нейтрофилами, вероятность выделения МТ из плевральной жидкости или мокроты значительно увеличивается (5).Примерно у двух третей пациентов концентрация плеврального белка превышает 5 г / дл, в то время как уровни глюкозы <60 мг / дл и pH <7,20 наблюдаются в <25% и <10% случаев соответственно (5).

Ограничения классических диагностических тестов для плеврального туберкулеза

Окончательный диагноз туберкулезного плеврита может быть подтвержден только путем выявления МТ с помощью микроскопии и / или посева мокроты, плевральной жидкости или биоптатов плевры.К сожалению, это достигается в относительно небольшом количестве случаев. В испанской серии из 1835 пациентов с туберкулезом плевры, набранных в период 2000–2009 гг., Кислотоупорные мазки (Циль-Нильсен) и твердые культуральные среды (Левенштейн-Йенсен) образцов мокроты были положительными в 8% и 41% соответственно ( 6). При отсутствии адекватных образцов мокроты обязательно получить мокроту путем вдыхания физиологического раствора. Более того, микроскопия мазка плевральной жидкости и посевы были положительными только у 6% и 36%, соответственно, из 548 пациентов с ТБ из другого исследования в Испании (11).Результат исследования на кислотоустойчивые бациллы и культивирования биопсий плевральной ткани составил 24% и 53% соответственно (11). У ВИЧ-инфицированных микробиологические исследования более чувствительны, предположительно из-за нарушения бактериального клиренса из плеврального пространства в контексте иммуносупрессии. Например, в одном исследовании сообщалось, что частота положительных посевов плевральной жидкости составила 63,6% и 29,5% у 42 ВИЧ-положительных и 132 ВИЧ-отрицательных пациентов с ТБ, соответственно (P = 0,001) (12).

В дополнение к неудовлетворительному результату предыдущих классических методов, МТ требует длительного деления, и культивирование клинических образцов в твердых средах может занять 4–6 недель, чтобы получить положительный результат, что исключает немедленные клинические решения и своевременное лечение.

Обнаружение казеозных гранулем при гистологическом исследовании париетальной биопсии плевры, выполненной с помощью закрытых (Abrams или Cope) или режущих игл (Tru-cut), предпочтительно под контролем УЗИ, традиционно было золотым стандартом диагностики туберкулеза (13).Поскольку туберкулез распространяется на плевру диффузно, медицинская торакоскопия предназначена для небольшого числа случаев, когда закрытая биопсия плевры под визуальным контролем не позволяет поставить диагноз. В одном исследовании слепая биопсия плевры продемонстрировала казеозные гранулемы у 401 из 517 (77,6%) пациентов с туберкулезным плевритом (11). Наличие неказеозных гранулем может даже считаться диагностически адекватным в условиях высокой нагрузки. Тем не менее, они не являются окончательным доказательством, поскольку гранулематозный плеврит может также характеризовать грибковые инфекции, саркоидоз, а также некоторые васкулиты и ревматические аутоиммунные заболевания.

Твердые среды (на основе яиц или агара) долгое время были стандартом для культивирования микобактерий. Однако жидкая или бульонная среда увеличивает чувствительность и сокращает время до положительного результата по сравнению с твердой (14 против ,21 дня) (14). Примеры жидких сред включают BacT / ALERT, BACTEC MGIT, VersaTrek и MODS (чувствительность к лекарствам под микроскопом). В исследовании 382 пациентов с туберкулезным плевритом (98% ВИЧ-отрицательных) выход жидких микобактериальных культур (BACTEC MGIT) составил 63% для плевральной жидкости, 48% для мокроты и 79% для комбинации (15).Некоторые из этих результатов были дополнительно подтверждены в небольшой серии из 58 плевральных туберкулеза, в которых жидкая культура на жидких средах имела чувствительность 60,3% (16). Удивительно, но посев всего 5 мл плевральной жидкости вместо 100 мл не повлиял на долю положительных культур (50% против , 53,5%), хотя немного увеличил время до положительного посева (15,6 против ,13,7 дня). (16). В предыдущем исследовании MODS был значительно более чувствительным, чем культуры Левенштейна-Йенсена образцов биопсии плевры от 70 пациентов с подтвержденным туберкулезным плевритом (81% против .51%) (17).

Анализы амплификации нуклеиновой кислоты

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), которые амплифицируют MT-специфические последовательности нуклеиновых кислот с помощью зонда нуклеиновой кислоты [полимеразная цепная реакция (ПЦР)], позволяют прямое и быстрое обнаружение MT в клинических образцах, включая плевральную жидкость и биопсии тканей. Как и культуры, они принимаются в качестве подтверждающих тестов на туберкулез из-за их почти абсолютной специфичности. К сожалению, как внутренние, так и коммерческие NAAT (например.g., COBAS Taqman, AMTD) недостаточно чувствительны для плеврального туберкулеза (18), особенно при отрицательных мазках или посевах. Таким образом, отрицательный результат NAAT не должен использоваться для исключения туберкулеза. В метаанализе 14 исследований совокупная чувствительность и специфичность коммерчески доступного автоматизированного NAAT для выявления туберкулеза плевры составила 62% и 98% соответственно (19). Основными недостатками этих коммерческих тестов являются их высокая стоимость и необходимость в лабораторной инфраструктуре и квалифицированных специалистах.

Xpert-MTB / RIF — это быстрый, полностью автоматизированный тест ПЦР в реальном времени на картриджах, который одновременно выявляет штаммы, устойчивые к МТ и рифампину, менее чем за два часа с минимальными техническими затратами.Метаанализ 24 исследований с участием 2846 пациентов определил точность Xpert-MTB / RIF на образцах плевральной жидкости для выявления туберкулезного плеврита (20). Было обнаружено, что совокупная чувствительность и специфичность теста составляли 51,4% и 98,6% [площадь под кривой суммарной рабочей характеристики приемника (SROC) 0,843], когда культура использовалась в качестве эталонного стандарта. Однако чувствительность теста значительно снижалась (22,7%), если использовался составной эталонный стандарт, в то время как специфичность оставалась высокой (99.8%, площадь под кривой SROC 0,721). В заключение, Xpert-MTB / RIF имеет низкую чувствительность и ограниченные диагностические возможности, вероятно, из-за низкой нагрузки на организм в плевральной жидкости. Эффективность Xpert может быть выше с образцами плевральной ткани (чувствительность 85,5% и специфичность 97,2% в исследовании 134 пациентов, которые использовали культуру МТ из образцов биопсии плевры в качестве эталонного стандарта) (21).

Иммунные тесты

Анализы высвобождения интерферона-β (IGRA) — это тесты на основе Т-клеток, которые измеряют высвобождение интерферона-β сенсибилизированными Т-клетками в ответ на МТ-специфические антигены (например,г., ESAT-6, CFP-10). В настоящее время имеется два коммерчески доступных теста IGRA: QuantiFERON ^® -TB Gold in Tube-test (QFT-GIT) и T-SPOT ^® TB test (T-Spot). Образцы крови и плевральной жидкости могут быть обработаны на IGRA, но, как и туберкулиновые кожные пробы, эти анализы ограничены их неспособностью отличить латентное заболевание от активного и, следовательно, не могут заменить соответствующие микробиологические и молекулярные исследования. Мета-анализ 21 исследования, оценивающего эффективность IGRA на основе крови и плевральной жидкости (1085 и 727 пациентов соответственно) для диагностики плеврального туберкулеза, показал, что совокупная чувствительность составила 77% и 72% соответственно, а соответствующие специфичность составила 71% и 78% (22).Эта низкая диагностическая точность делает IGRA непригодными для диагностических целей.

Биомаркеры

Низкий результат микробиологических исследований и инвазивность биопсии плевры стимулировали поиск биомаркеров жидкости ТБ. Хотя многие из них были оценены в течение последних десятилетий (23), наиболее подходящей является аденозиндезаминаза (ADA), преобладающий фермент Т-лимфоцитов.

ADA

С момента первого сообщения в 1978 г. (24) измерение ADA плевральной жидкости неизменно демонстрирует высокую точность диагностики плеврального туберкулеза (25).Пять метаанализов показали, что ADA плевральной жидкости имеет чувствительность приблизительно 92%, специфичность 90% и площадь под кривой SROC 0,95 для выявления ТБ (26-30) (, таблица 1, ). Несмотря на то, что наиболее широко принятое пороговое значение ADA составляет 35-40 Ед / л, в некоторых исследованиях сообщается, что ADA плевральной жидкости уменьшается с возрастом, что позволяет предположить, что более низкие пороговые значения, вероятно, следует рассматривать у пожилых пациентов, чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов. (31,32).

Помимо туберкулезного плеврита, основными заболеваниями, связанными с высоким уровнем ADA в плевральной жидкости, являются сложные парапневмонические выпоты, эмпиемы и лимфомы (25).В одном исследовании 44% осложненных негнойных парапневмонических выпотов, 70% эмпием и 57% лимфом показали уровень АДА в плевре выше 35 Ед / л (25). К счастью, первые два относительно легко отличить от туберкулеза по клинической картине и преобладанию нейтрофилов в плевральной жидкости. Интересно, что активность ADA в плевральной жидкости> 250 Ед / л скорее указывает на эмпиему или лимфому, чем на ТБ (25).

ADA включает два изофермента, а именно ADA1 и ADA2.ADA1, вездесущий фермент, который может продуцироваться многими различными типами клеток, включая нейтрофилы, объясняет большинство ложноположительных случаев излияния, не связанного с туберкулезом. Напротив, ADA2 секретируется только моноцитами и макрофагами и является преобладающим изоферментом (85%) в выделениях ТБ (5). Хотя ADA2 немного увеличивает чувствительность и специфичность общего ADA при диагностике туберкулезного плеврита (33), в большинстве случаев он, вероятно, мало что дает.

В географических районах с умеренной и высокой заболеваемостью ADA фактически заменила слепую биопсию плевры в диагностических целях.В регионах с низким бременем болезни ADA по-прежнему имеет значение, поскольку низкий уровень почти полностью исключает туберкулез (т. Е. Вероятность выпота с плевральной жидкостью ADA менее 35 Ед / л, имеющей этиологию туберкулеза, незначительна) (25,34) . Несмотря на убедительные подтверждающие данные, почти четыре десятилетия спустя все еще наблюдается некоторое нежелание принимать ADA для ускоренного принятия клинических решений. Противники подчеркивают неспособность теста предоставить либо информацию о лекарственной чувствительности (которая может иметь первостепенное значение только в странах, где лекарственно-устойчивый туберкулез вызывает беспокойство), либо убедительную демонстрацию инфекции.

Интерферон-А

Интерферон-β представляет собой провоспалительный цитокин, который секретируется Th2-клетками, цитотоксическими Т-клетками и естественными клетками-киллерами. Повышает микобактерицидную активность макрофагов. Уровни свободного нестимулированного интерферона-β в плевральной жидкости, измеренные с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) или радиоиммуноанализа, важны для идентификации туберкулезных выпотов с чувствительностью и специфичностью, аналогичными или, в некоторых исследованиях, немного лучше, чем ADA (35 , 36).В метаанализе 22 исследований с участием 2101 пациента с плевральными выпотами (из которых 782 были больны туберкулезом) измерения интерферона дали 89% чувствительность, 97% специфичность и площадь под кривой SROC 0,99 для диагностики туберкулеза (37 ). Высокая стоимость и отсутствие общепринятого предельного значения для определения интерферона-β по-прежнему делают ADA предпочтительным тестом.

Интерферон-β-индуцированный белок 10 кДа (IP-10)

IP-10 представляет собой хемокин, который экспрессируется в воспаленных тканях резидентными клетками и моноцитами-макрофагами.Он участвует в доставке моноцитов и активированных Т-хелперных лимфоцитов 1 типа в воспаленные очаги. Сумма семи серий, включающих 629 пациентов (включая 304 с туберкулезным плевритом), у которых концентрации IP-10 в плевральной жидкости были измерены с помощью ELISA, показывает, что тест имеет среднюю чувствительность 84% и специфичность 90% для различения между Туберкулезные и нетуберкулезные излияния при различных пороговых значениях (36,38-43). Несмотря на то, что это относительно хороший тест, IP-10 не превосходит по различающим свойствам интерферон-β.

Интерлейкин-27 (ИЛ-27)

IL-27 является членом семейства интерлейкинов-12, который секретируется антигенпрезентирующими клетками (например, макрофагами, дендритными клетками) и опосредует продукцию интерферона-β и ответы Т-хелперов 1 типа. На сегодняшний день в пяти исследованиях сообщается о диагностической полезности измерения уровней IL-27 в образцах плевральной жидкости с использованием методологий ELISA (44-48). Их сумма, составляющая 655 нетуберкулезных и 228 туберкулезных выпотов, дает среднюю чувствительность и специфичность для IL-27 (92.5% и 90% соответственно) аналогично ADA при диагностике туберкулеза. Тем не менее, ни одно оптимальное значение отсечки не было принято единообразно, сообщаемые значения варьируются от 391 нг / л (48) до 1007 нг / л (44). Кроме того, определение ADA проще и дешевле, чем определение ИЛ-27. Некоторые исследования предполагают, что либо умножение значений IL-27 и ADA (46,48), либо их комбинация в правиле «или» (45) может достичь 100% чувствительности для выявления туберкулеза.

Прогностические модели

Было предложено несколько прогностических моделей, которые объединяют различные клинические и лабораторные параметры для увеличения диагностических возможностей для дифференциации туберкулеза от нетуберкулезных выпотов (в основном злокачественных).Большинство комбинаций включают ADA плевральной жидкости наряду с другими легко определяемыми переменными, а именно возрастом пациента, температурой, количеством лейкоцитов в крови, химическим составом других жидкостей (например, процентным содержанием лимфоцитов, количеством эритроцитов, белками, классическими маркерами опухолей, интерфероном-β, IP- 10) и цитологическое исследование плевральной жидкости (9,49-51). В целом эти модели показали высокую диагностическую точность [площадь под кривой (AUC)> 0,95]. Однако диагностическая эффективность одного только ADA плевральной жидкости настолько высока, что реальная ценность комбинации его с другими тестами минимальна.Например, в исследовании 971 плеврального выпота (56% туберкулезного происхождения) ADA плевральной жидкости при пороговом значении> 44 Ед / л имела чувствительность, специфичность и AUC 97,6%, 93,1% и 0,979 соответственно для ТБ, показатели, которые не могут быть улучшены никаким сочетанием тестов (11).

Выводы

Хотя посев мокроты и плевральной жидкости или образцы биопсии остаются золотым стандартом для диагностики плеврального туберкулеза, им не хватает чувствительности, и при использовании твердых сред для получения положительного результата может потребоваться несколько недель.По этой причине патологическое обследование для выявления казеозных гранулем по-прежнему часто проводится, особенно в странах с низкой распространенностью ТБ. Тем не менее, из-за инвазивности биопсии плевры уже давно ищут альтернативные тесты. Среди них ADA плевральной жидкости считается признаком туберкулеза. В условиях умеренной и высокой нагрузки обнаружение экссудата с преобладанием лимфоцитов с высоким уровнем ADA предполагает диагноз ТБ и оправдывает быстрое начало противотуберкулезной терапии (52).И наоборот, в регионах с низкой распространенностью ТБ высокая отрицательная прогностическая ценность ADA делает его отличным тестом для исключения. Несмотря на то, что другие биомаркеры жидкости, такие как интерферон-β и IL-27, также очень точны для маркировки плеврального туберкулеза, они не достигли практического применения и не доказали свое превосходство над широко признанным ADA. Учитывая критическую важность микробиологии для окончательного диагноза ТБ, спонтанную или индуцированную мокроту, а также образцы плевральной жидкости следует культивировать как на твердой, так и на жидкой среде.

Благодарности

Нет.

Конфликт интересов: Автор не заявляет о конфликте интересов.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о туберкулезе, 2015 г. Доступно в Интернете: https://www.health-e.org.za/wp-content/uploads/2015/10/Global-TB-Report-2015-FINAL-2.pdf
2. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España.Año 2014. Национальный эпидемиологический центр. Instituto de Salud Carlos III. Доступно в Интернете: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/pdf_2015/TB_Informe_2014.pdf
3. Porcel JM, Esquerda A, Vives M и др. Этиология плеврального выпота: анализ более 3000 последовательных торакоцентезов. Arch Bronconeumol 2014; 50: 161-5. [PubMed]
4. Porcel JM. Туберкулезный плевральный выпот. Легкое 2009; 187: 263-70.[Crossref] [PubMed]
5. Bielsa S, Palma R, Pardina M, et al. Сравнение туберкулезных плевральных выпотов, богатых полиморфноядерными и лимфоцитами. Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: 85-9. [Crossref] [PubMed]
6. Valdés L, Ferreiro L, Cruz-Ferro E, et al. Последние эпидемиологические тенденции туберкулезного плеврального выпота в Галисии, Испания. Eur J Intern Med 2012; 23: 727-32. [Crossref] [PubMed]
7. Ko JM, Park HJ, Kim CH. Легочные изменения при туберкулезе плевры: современная компьютерная томография.Сундук 2014; 146: 1604-11. [Crossref] [PubMed]
8. Вальдес Л., Альварес Д., Сан-Хосе Э. и др. Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med 1998; 158: 2017-21. [Crossref] [PubMed]
9. Porcel JM, Vives M. Отличие туберкулеза от злокачественного плеврального выпота: оценочная модель. Med Sci Monit 2003; 9: CR175-80. [PubMed]
10. Бауманн М.Х., Нолан Р., Петрини М. и др. Туберкулез плевры в США: заболеваемость и лекарственная устойчивость.Сундук 2007; 131: 1125-32. [Crossref] [PubMed]
11. Sahn SA, Huggins JT, San José ME, et al. Можно ли диагностировать туберкулезный плевральный выпот только с помощью анализа плевральной жидкости? Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: 787-93. [Crossref] [PubMed]
12. Марджани М., Юсефзаде А., Багаи П. и др. Влияние ВИЧ-инфекции на туберкулезный плевральный выпот. Int J STD AIDS 2016; 27: 363-9. [Crossref] [PubMed]
13. Bibby AC, Maskell NA. Биопсия плевры при невыявленном плевральном выпоте; Абрамс против биопсии под визуальным контролем против торакоскопической биопсии.Curr Opin Pulm Med 2016; 22: 392-8. [Crossref] [PubMed]
14. Rageade F, Picot N, Blanc-Michaud A, et al. Характеристики твердых и жидких питательных сред для обнаружения Mycobacterium tuberculosis в клинических материалах: метаанализ последних исследований. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014; 33: 867-70. [Crossref] [PubMed]
15. Ruan SY, Chuang YC, Wang JY и др. Возвращаясь к туберкулезному плевриту: характеристики плевральной жидкости и диагностическая ценность микобактериальных культур в эндемичной зоне.Торакс 2012; 67: 822-7. [Crossref] [PubMed]
16. von Groote-Bidlingmaier F, Koegelenberg CF, Bolliger CT, et al. Выход разных объемов плевральной жидкости на культуру Mycobacterium tuberculosis. Торакс 2013; 68: 290-1. [Crossref] [PubMed]
17. Tovar M, Siedner MJ, Gilman RH, et al. Улучшенная диагностика туберкулеза плевры с помощью метода микроскопического исследования лекарственной чувствительности. Clin Infect Dis 2008; 46: 909-12. [Crossref] [PubMed]
18. Trajman A, da Silva Santos Kleiz de Oliveira EF, Bastos ML, et al.Точность полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза плевры. Респир Мед 2014; 108: 918-23. [Crossref] [PubMed]
19. Пай М., Флорес Л.Л., Хаббард А. и др. Тесты амплификации нуклеиновых кислот в диагностике туберкулезного плеврита: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis 2004; 4: 6. [Crossref] [PubMed]
20. Сегал И.С., Дхориа С., Аггарвал А.Н. и др. Диагностическая эффективность Xpert MTB / RIF при туберкулезном плевральном выпоте: систематический обзор и метаанализ.J Clin Microbiol 2016; 54: 1133-6. [Crossref] [PubMed]
21. Du J, Huang Z, Luo Q и др. Быстрая диагностика туберкулеза плевры с помощью анализа Xpert MTB / RIF с использованием биопсии плевры и образцов плевральной жидкости. J Res Med Sci 2015; 20: 26-31. [PubMed]
22. Аггарвал А.Н., Агарвал Р., Гупта Д. и др. Анализ высвобождения гамма-интерферона для диагностики туберкулеза плевры: систематический обзор и метаанализ. J Clin Microbiol 2015; 53: 2451-9. [Crossref] [PubMed]
23. Скурас В.С., Каломенидис И.Анализы плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита. Curr Opin Pulm Med 2016; 22: 367-77. [Crossref] [PubMed]
24. Пирас М.А., Гакис С., Будрони М., Андреони Г. Активность аденозиндезаминазы в плевральных выпотах: помощь в дифференциальной диагностике. Br Med J 1978; 2: 1751-2. [Crossref] [PubMed]
25. Porcel JM, Esquerda A, Bielsa S. Диагностические характеристики активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости: опыт одного центра с более чем 2100 последовательными пациентами. Eur J Intern Med 2010; 21: 419-23.[Crossref] [PubMed]
26. Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al. Диагностическое значение аденозиндезаминазы при туберкулезном плевральном выпоте: метаанализ. Энн Клин Биохим 2003; 40: 374-81. [Crossref] [PubMed]
27. Greco S, Girardi E, Masciangelo R и др. Измерения аденозиндезаминазы и гамма-интерферона для диагностики туберкулезного плеврита: метаанализ. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 777-86. [PubMed]
28. Мориссон П., Невес Д.Д. Оценка аденозиндезаминазы в диагностике туберкулеза плевры: бразильский метаанализ.J Bras Pneumol 2008; 34: 217-24. [Crossref] [PubMed]
29. Liang QL, Shi HZ, Wang K и др. Диагностическая точность аденозиндезаминазы при туберкулезном плеврите: метаанализ. Респир Мед 2008; 102: 744-54. [Crossref] [PubMed]
30. Gui X, Xiao H. Диагностика туберкулезного плеврита с помощью аденозиндезаминазы (ADA): систематический обзор и метаанализ. Int J Clin Exp Med 2014; 7: 3126-35. [PubMed]
31. Abrao FC, de Abreu IR, Miyake DH, et al. Роль аденозиндезаминазы и влияние возраста на диагностику туберкулеза плевры.Int J Tuberc Lung Dis 2014; 18: 1363-9. [Crossref] [PubMed]
32. Ли SJ, Ким HS, Ли SH и др. Факторы, влияющие на уровень аденозиндезаминазы плевры у больных туберкулезным плевритом. Am J Med Sci 2014; 348: 362-5. [Crossref] [PubMed]
33. Землин А.Е., Берджесс Л.Дж., Карстенс М.Э. Диагностическая ценность изоферментов аденозиндезаминазы при туберкулезном плевральном выпоте. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 214-20. [PubMed]
34. Арнольд Д. Т., Бхатнагар Р., Фэрбенкс Л. Д. и др.Аденозиндезаминаза плевральной жидкости (pfADA) в диагностике туберкулезных выпотов в популяции с низкой заболеваемостью. PLoS One 2015; 10: e0113047. [Crossref] [PubMed]
35. Li M, Wang H, Wang X и др. Диагностическая точность фактора некроза опухоли-альфа, интерферона-гамма, интерлейкина-10 и аденозиндезаминазы 2 в дифференциальной диагностике туберкулезного плеврального выпота и злокачественного плеврального выпота. J Cardiothorac Surg 2014; 9: 118. [Crossref] [PubMed]
36. Климюк Дж., Кренке Р., Сафьяновская А. и др.Диагностическая эффективность различных биомаркеров плевральной жидкости при туберкулезном плеврите. Adv Exp Med Biol 2015; 852: 21-30. [Crossref] [PubMed]
37. Jiang J, Shi HZ, Liang QL, et al. Диагностическое значение гамма-интерферона при туберкулезном плеврите: метаанализ. Сундук 2007; 131: 1133-41. [Crossref] [PubMed]
38. Окамото М., Кавабе Т., Ивасаки Ю. и др. Оценка гамма-интерферона, цитокинов, индуцирующих гамма-интерферон, и хемокинов, индуцируемых гамма-интерфероном, при туберкулезных плевральных выпотах.J Lab Clin Med 2005; 145: 88-93. [Crossref] [PubMed]
39. Суприя П., Чандрасекаран П., Дас С.Д. Диагностическая ценность индуцированного интерфероном гамма белка 10 кДа (IP-10) при туберкулезном плеврите. Диагностика Microbiol Infect Dis 2008; 62: 186-92. [Crossref] [PubMed]
40. Дхеда К., Ван-Зил Смит Р.Н., Сечи Л.А. и др. Клиническая диагностическая ценность уровней антигенов IP-10 и LAM для диагностики туберкулезного плеврального выпота в условиях высокой нагрузки. PLoS One 2009; 4: e4689. [Crossref] [PubMed]
41. Sutherland JS, Garba D, Fombah AE, et al.Высокоточная диагностика туберкулеза плевры с помощью иммунологического анализа плеврального выпота. PLoS One 2012; 7: e30324. [Crossref] [PubMed]
42. Ван Х, Юэ Дж, Ян Дж и др. Клиническая диагностическая ценность аденозиндезаминазы, интерферона-γ, интерферон-γ-индуцированного белка 10 кДа и уровней дипептидилпептидазы 4 при туберкулезных плевральных выпотах. Сердце легкое 2012; 41: 70-5. [Crossref] [PubMed]
43. Ян Ц., Цай И, Чжао В. и др. IP-10 и MIG разделены на участки в очаге заболевания при туберкулезе плевры и менингеальных сосудов, и их количество уменьшается после противотуберкулезного лечения.Clin Vaccine Immunol 2014; 21: 1635-44. [Crossref] [PubMed]
44. Yang WB, Liang QL, Ye ZJ, et al. Происхождение клеток и диагностическая точность интерлейкина 27 в плевральных выпотах. PLoS One 2012; 7: e40450. [Crossref] [PubMed]
45. Wu YB, Ye ZJ, Qin SM, et al. Комбинированное определение интерлейкина 27, интерферона-γ и аденозиндезаминазы в плевральном выпоте для диагностики туберкулезного плеврита. Чин Мед Ж. (англ.) 2013; 126: 3215-21. [PubMed]
46. Вальдес Л., Сан-Хосе Е., Феррейро Л. и др.Интерлейкин 27 может быть полезен при диагностике туберкулезного плеврального выпота. Respir Care 2014; 59: 399-405. [Crossref] [PubMed]
47. Sun M, Yan D, Jiang S, et al. Диагностическое значение интерлейкина-27 при туберкулезном плевральном выпоте. Чжунхуа И Сюэ За Чжи 2014; 94: 2641-4. [PubMed]
48. Скурас В.С., Магкута С.Ф., Псаллидас И. и др. Интерлейкин-27 улучшает способность аденозиндезаминазы исключать туберкулезный плевральный выпот независимо от распространенности туберкулеза плевры.Infect Dis (Лондон) 2015; 47: 477-83. [Crossref] [PubMed]
49. Вальдес Л., Сан-Хосе, штат Мэн, Поза А и др. Диагностика туберкулезного плеврального выпота с использованием клинических данных и анализа плевральной жидкости Исследование пациентов в возрасте до 40 лет в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом. Респир Мед 2010; 104: 1211-7. [Crossref] [PubMed]
50. Вальдес Л., Сан-Хосе Э, Феррейро Л. и др. Прогнозирование злокачественных и туберкулезных плевральных выпотов на основе демографических данных и анализа плевральной жидкости пациентов.Clin Respir J 2015; 9: 203-13. [Crossref] [PubMed]
51. Климюк Дж., Сафьяновская А., Чазан Р. и др. Разработка и оценка новых моделей прогнозирования туберкулезного плеврита. Adv Exp Med Biol 2015; 873: 53-63. [Crossref] [PubMed]
52. Porcel JM, Azzopardi M, Koegelenberg CF и др. Диагноз плевральный выпот. Эксперт Rev Respir Med 2015; 9: 801-15. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Porcel JM. Успехи в диагностике туберкулезного плеврита.Энн Трансл Мед 2016; 4 (15): 282. DOI: 10.21037 / атм.2016.07.23

Туберкулезный плевральный выпот | Респираторная помощь

Введение

Туберкулезный плевральный выпот встречается примерно у 5% пациентов с инфекцией Mycobacterium tuberculosis (TB) ¹ и составляет 4% всех случаев ТБ в США. ² Диагностика является сложной задачей: 48–96% туберкулезных плевральных выпотов отрицательны при окрашивании и посеве на кислотоустойчивые бациллы мокроты (КУБ).Часто выполняется торакоцентез и выявляется экссудативный лимфоцитарный плевральный выпот более чем в 90% случаев, ³ , но прямое обследование выявляет КУМ менее чем в 10% случаев. ⁴ Поскольку окраска и посевы КУБ часто отрицательны, а биомаркеры не могут определять терапию, обычно требуются более инвазивные диагностические меры. Следующий случай иллюстрирует клиническую картину и диагностический подход в типичном случае подозрения на туберкулезный плевральный выпот у пожилого мужчины.

Краткое описание дела

75-летний китаец с хорошо контролируемой артериальной гипертензией и диабетом 2 типа обратился в клинику с 4-недельным анамнезом кашля, от которого ему ранее прописали азитромицин. Его кашель был в основном сухим, иногда с выделением белой пенистой мокроты без крови. Он также жаловался на ночную потливость в течение последних нескольких дней и одышку при физической нагрузке. У него была субъективная потеря веса за последние 10 дней из-за потери аппетита, но не было одышки в покое, боли в груди, лихорадки или контактов с больными.Он никогда не курил и не имел известных случаев заражения туберкулезом. Он всю жизнь проработал портным. Он родился в Китае, прожил там 14 лет, прожил 40 лет в Гонконге, а затем переехал в США за 22 года до презентации. Последние несколько лет он не путешествовал.

Пациент был без лихорадки, с нормальным артериальным давлением, частотой сердечных сокращений 110 уд / мин и S _{pO 2} 96% при дыхании комнатным воздухом. Физикальное обследование показало притупление перкуссии и снижение шума дыхания на всем протяжении правого гемиторакса, с нормальными звуками легких слева.Его количество лейкоцитов составляло 8,360 × 10 ³ клеток / мл, с 73% нейтрофилов и 14% лимфоцитов, а тромбоцитов 550 × 10 ³ клеток / мл. Базовый химический состав был нормальным, за исключением сывороточного натрия 130 мэкв / л и глюкозы 197 мг / дл. Рентгенограмма грудной клетки (рис. 1) выявила большой плевральный выпот справа. Тест на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был отрицательным. Отхаркиваемая мокрота выявила 3 ​​отрицательных пятна и культуры на КУБ, а также отрицательные результаты по полимеразной цепной реакции (ПЦР).Квантифероновый тест на ТБ оказался неопределенным.

в вертикальном положении, полученная при поступлении в больницу, демонстрирующая правосторонний плевральный выпот, занимающий большую часть гемиторакса.

В ходе торакоцентеза было удалено 750 мл прозрачной желтой жидкости, содержащей 3319 эритроцитов / мкл и 1205 лейкоцитов / мкл, с 1% нейтрофилов, 94% лимфоцитов и 5% макрофагов и мезотелиальных клеток. Глюкоза составляла 144 мг / дл, альбумин 2 г / дл, амилаза 45 единиц / л, pH 7,47, общий белок 4.9 г / дл и лактатдегидрогеназа 300 ед / л. Аденозиндезаминаза была повышена до 84,9 единиц / л. Общий белок сыворотки составлял 7,5 г / л, а сывороточная лактатдегидрогеназа — 194 единицы / л. Окрашивание плевральной жидкости на КУБ было отрицательным.

Была проведена чрескожная закрытая биопсия плевры с использованием иглы Абрамса, в результате чего были получены 6 кусочков плевральной ткани, которые выявили гранулематозный плеврит с очаговым некрозом, положительный результат окрашивания AFB (рис. 2 и 3) и ПЦР (ДНК-зонд hsp65).

Ziehl-Neelsen (кислотоустойчивые бациллы) ткани, полученной при биопсии плевры.В центре поля видны две кислотоустойчивые бациллы.

Окраска гематоксилином и эозином ткани, полученной при биопсии плевры. Видны многочисленные микроорганизмы, окрашенные в красный цвет, окруженные гранулематозным воспалением.

После проведения биопсии плевры плевральная жидкость из плевральной жидкости была положительной по результатам ПЦР (ДНК-зонд hsp65), и Mycobacterium tuberculosis выросла в культуре плевральной жидкости. Кроме того, во время госпитализации у пациента был обнаружен повышенный уровень ферментов печени, в результате чего был поставлен новый диагноз — гепатит B.Противотуберкулезная терапия была начата с изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида, предполагая, что общий курс лечения составит 6–9 месяцев.

Обсуждение

Это классический случай туберкулезного плеврального выпота, который проявился подостро у мужчины с кашлем, ночной потливостью, потерей веса, одышкой и односторонним плевральным выпотом. Соотношение мужчин и женщин туберкулезных плевральных выпотов составляет 2: 1, и это проявляется в подострой форме у 70% пациентов. Более 95% плевральных выпотов при туберкулезе носят односторонний характер. ² Потеря веса, исходное количество лейкоцитов ниже 11000 на мл и плохой клинический ответ на эмпирические антибиотики — все это независимые факторы, указывающие на туберкулезный плеврит. ³ Нетипично для этого пациента, только 30% пациентов старше 65 лет, и другие распространенные жалобы, отсутствующие у этого пациента, включают лихорадку и плевритную боль в груди. Кроме того, менее 18% плевральных выпотов при ТБ занимают более двух третей гемиторакса. ² Хотя тестирование на ВИЧ было отрицательным, все пациенты с внелегочным туберкулезом должны пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, поскольку ВИЧ ассоциируется с удвоением заболеваемости внелегочным туберкулезом. ⁴

Центральное место в оценке пациентов с подозрением на туберкулез плевры занимает диагностический подход. Первым этапом является посев мокроты и окрашивание на КУБ. Хотя традиционно количество положительных результатов окрашивания и посева мокроты было низким (менее 10% у пациентов без признаков легочного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки), недавнее исследование показало, что индукция мокроты приводила к диагностике у 52% пациентов с нормальными рентгенограммами грудной клетки. . ⁵

При односторонних плевральных выпотах, которые не выявлены окрашиванием по Граму мокроты и посевом, плевроцентез является следующим шагом для различения парапневмонических, злокачественных и туберкулезных плевральных выпотов.При туберкулезном плевральном выпоте плевральная жидкость представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов в 90% случаев. ³ К сожалению, прямое исследование плевральной жидкости выявляет КУМ менее чем в 10% случаев. ⁴ Биомаркеры, которые могут помочь отличить туберкулезный плевральный выпот от других причин плеврального выпота, — это аденозиндезаминаза (ADA) и интерферон γ (IFNγ). Аденозиндезаминаза, по-видимому, особенно полезна в качестве скринингового теста, при пороговом значении 35 единиц / л чувствительность 93% и специфичность 90%.Тем не менее, ложноположительные результаты являются частыми: 70% эмпием и 57% лимфом также вызывают повышенный уровень ADA. ⁶ Считается, что уровень ADA ниже 40 единиц / л практически исключает диагноз ТБ. ² IFNγ также использовался для диагностики туберкулезного плеврального выпота. Метаанализ, опубликованный в 2007 году, показал чувствительность 89% и специфичность 97%. ⁷ ДНК-зонды дополнительно использовались для выявления туберкулеза, но они имеют низкую чувствительность 62–76.5%, но специфичность 91–97%. ⁸

При биопсии плевры у 88% диагностирован туберкулезный плевральный выпот. ⁹ Хотя биопсия плевры потеряла популярность с появлением медицинской торакоскопии для лечения туберкулезного плеврального выпота, при учете других факторов, таких как обучение и стоимость, биопсия плевры продолжает играть роль в диагностике туберкулезного плеврального выпота. . ¹⁰

При медицинской торакоскопии, также известной как плевроскопия, частота осложнений составляет 2–5%, а диагностическая точность туберкулезного плеврального выпота составляет 100%. ^11,12 Эта процедура может быть особенно полезна при локализованных плевральных выпотах или когда необходим лизис спаек. ²

На рис. 4 представлен алгоритмический подход к диагностике туберкулеза плевры. Согласно алгоритму, опубликованному в Lung , пациент должен лечиться от ТБ без биопсии плевры в случае лимфоцитарного экссудата, отрицательного цитологического исследования и повышенного ADA в области от умеренной до высокой или низкой частоты M. tuberculosis биопсию плевры следует проводить только в том случае, если заболеваемость туберкулезом в регионе низкая или частота множественной лекарственной устойчивости M.tuberculosis высокий. ² В этом случае лечения на основе уровней ADA и лимфоцитарного экссудата плевральной жидкости могло быть достаточно, чтобы заставить этого пациента 6 месяцев принимать несколько лекарственных препаратов без тканевого диагноза. Однако использование биомаркеров для помощи в диагностике оставляет возможность лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью ненадлежащим образом, и тем, у кого есть подозрение на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, следует пройти дополнительное тестирование для определения штамма.

Алгоритм диагностической оценки подозрения на туберкулезный плевральный выпот.КУБ = кислотоустойчивые палочки. ADA = аденозиндезаминаза. IFNγ = гамма-интерферон. VATS = торакоскопическая хирургия с использованием видео.

Очков обучения

• Диагностика туберкулезного плеврального выпота остается сложной задачей, поскольку 48–96% мокроты и более 90% плевральной жидкости отрицательны на окрашивание и посев на КУБ.

• Биомаркеры ADA и IFNγ могут подтвердить диагноз, но окончательный диагноз с помощью биопсии плевры или торакоскопии необходим пациентам, проживающим в районах с низкой распространенностью ТБ, или пациентам с подозрением на ТБ с множественной лекарственной устойчивостью.

• Биопсия плевры остается разумным диагностическим инструментом, хотя медицинская торакоскопия становится все более популярной.

• Copyright © 2012 by Daedalus Enterprises Inc.

Возвращение к туберкулезному плевриту: характеристики плевральной жидкости и диагностическая ценность микобактериальной культуры в эндемической области

Введение

Туберкулезный плеврит является второй по распространенности формой внелегочного туберкулеза. TB) 1, 2 и частая причина плеврального выпота в эндемичных по туберкулезу районах.3, 4 Окончательный диагноз туберкулезного плеврита обычно требует микобактериального посева плевральной жидкости, биопсии плевры или других диагностических тестов. 5, 6 Высокий показатель подозрительности на основании анализа плевральной жидкости имеет важное значение для постановки диагноза. Однако традиционные представления об обнаружении плевральной жидкости при туберкулезном плеврите в основном основаны на исследованиях, проведенных несколько десятилетий назад, которые не были подтверждены в современной практике.7–10 Плевральная жидкость часто изучалась из-за популярного использования ультразвука, который может изменить обнаружение плевральной жидкости при проявлении болезни.10, 11 Кроме того, данные предыдущих исследований по диагностической эффективности туберкулезного плеврита сильно различались и не согласуются друг с другом. Эти исследования предполагают следующие диагностические результаты: 12–70% для посевов выпота, 9, 12 0–52% для посева мокроты 12, 13 и 50–90% для гистологического исследования образцов биопсии плевры14–17. результаты исследования связаны с критериями отбора пациентов, небольшим количеством случаев в большинстве исследований и различной распространенностью ТБ.Кроме того, успехи в методах культивирования повысили урожайность культуры микобактерий при этом заболевании. Было показано, что жидкие культуральные среды имеют более высокий выход и более быстрые результаты, чем твердые среды.18, 19

Целью настоящего исследования было предоставить обновленную информацию о характеристиках плевральной жидкости и диагностических результатах микобактериальной культуры и биопсии плевры. Различия между случаями с положительной и отрицательной эффузионной микобактериальной культурой сравнивали для определения предикторов положительной эффузионной культуры.

Методы

Условия исследования

Это было ретроспективное когортное исследование, проведенное в Национальной университетской больнице Тайваня и в филиале Юнь-Линь Национальной университетской больницы Тайваня, двух университетских клиниках на Тайване. Тайвань является эндемичным районом туберкулеза с заболеваемостью 62–74 на 100 000 населения с 2004 по 2008 год.20 Национальная программа по борьбе с туберкулезом Тайваня требует, чтобы обо всех случаях подтвержденного посевом или клинически подозрительного туберкулеза сообщалось в Тайваньские центры по лечению туберкулеза. Контроль заболеваний.Такие случаи также регистрируются в регистрационных базах данных по туберкулезу двух исследуемых больниц. Из-за высокой заболеваемости туберкулезом посев на микобактерии из выпота является рутинным исследованием для всех недиагностированных плевральных выпотов, независимо от клинических проявлений и показателей плевральной жидкости в обеих исследуемых больницах. Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Национальной больницы Тайваньского университета.

Диагностика туберкулезного плеврита

Плевральный выпот был диагностирован как туберкулезный по следующим критериям: положительный результат посева микобактерий в плевральной жидкости или биоптатах плевральной ткани; гранулематозное воспаление в биоптатах плевры; положительные микобактериальные культуры образцов мокроты и плеврального выпота, разрешенные после лечения туберкулезом; или клинически подозрение на туберкулезный плеврит и плевральный выпот, которые разрешились с помощью противотуберкулезного лечения.В четвертом критерии «клиническое подозрение» означает, что у этих пациентов не было системных заболеваний, и они были исключены из злокачественных новообразований и других заболеваний плевры. Более того, на основании анамнеза контактов, рентгенологических данных или клинических проявлений были наводящие на размышления ключи к разгадке туберкулеза.

Мы получили и объединили списки пациентов с туберкулезным плевритом или другими туберкулезными заболеваниями с одновременным плевральным выпотом из следующих трех источников: наша база данных регистрации туберкулеза; наша база данных микобактериологической лаборатории для выявления случаев с положительным посевом на ТБ в любом образце; и наша база данных патологий для выявления случаев гранулематозного воспаления в образцах плевральной ткани.Период исследования длился с января 2004 года по июнь 2009 года. Выявленные случаи дополнительно оценивались, если они удовлетворяли одному из четырех критериев. Все случаи, которые не соответствовали одному из этих критериев, были исключены из исследования. Пациенты с туберкулезной эмпиемой, определяемой как гнойный вид плевральной жидкости или положительный мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) на плевральной жидкости, также были исключены.

Извлечение данных

Медицинские карты были изучены для получения данных, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания, дату первого посещения по поводу плеврального выпота, дату начала противотуберкулезного лечения и дату последнего посещения.Лабораторные данные включали исходный подсчет кровяных телец, тесты функции почек, функциональные тесты печени, уровни белка, уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровни глюкозы в сыворотке и плевральной жидкости, а также количество лейкоцитов и дифференциальное количество клеток плевральной жидкости. Рентгенограммы грудной клетки были просмотрены пульмонологом и радиологом для оценки первоначальной рентгенологической картины и реакции на лечение. Получены результаты мазков на КУБ и микобактериальных культур плевральной жидкости и мокроты.

Бактериологические процедуры

Мазки на КУБ были выполнены с использованием флуорохрома аурамин-родамина и исследованы с использованием стандартных процедур.21 Образцы микобактериальных культур обрабатывались с использованием стандартного метода N-ацетил-L-цистеина и гидроксида натрия. Культивирование микобактерий осуществляли путем инокуляции 0,5 мл обработанных образцов в пробирки для культивирования MGIT 960 в соответствии с инструкциями производителя (BACTEC Mycobacteria Growth Indicator Tube 960 System, BD Diagnostic Instrument Systems, Sparks, Мэриленд, США).Флуорометрический метод BACTEC использовался для обнаружения положительных пробирок в течение максимум 6 недель. Для положительных пробирок субкультуру делали на селективном агаре Миддлбрук 7h21 (Remel Inc, Лексена, Канзас, США).

Статистический анализ

Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия χ ² или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации, в то время как непрерывные переменные сравнивались с использованием t-критерия или U-критерия Манна – Уитни. Многофакторный логистический регрессионный анализ был проведен для определения предикторов положительной эффузионной микобактериальной культуры.Анализируемые переменные включали возраст, пол, основные заболевания, уровни выпота белка, уровни ЛДГ, уровни глюкозы, количество лейкоцитов и процент лимфоцитов в выпотах. Переменные со значением p <0,2 в одномерной регрессии добавлялись поэтапно и выбирались для определения окончательной модели. Обобщенная аддитивная модель использовалась для оценки линейности взаимосвязи между эффузионной культурой и интересующими параметрами.22 Кривые времени до наступления события для каждой переменной были построены с использованием метода Каплана-Мейера и сравнивались с помощью лог-рангового теста.Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения Stata, V.10 (StataCorp).

Результаты

Случаи туберкулезного плеврита

В исследуемый период было 3263 пациента с определенным или подозрительным туберкулезом. Из этих пациентов 792 пациента страдали туберкулезным плевритом или другой формой туберкулеза с сопутствующим плевральным выпотом. У трех пациентов с положительными мазками КУБ на плевральную жидкость была сочтена туберкулезная эмпиема, и они были исключены для анализа. Среди 789 пациентов у 382 был диагностирован туберкулезный плеврит, в том числе у 241 были положительные посевы на микобактерии Mycobacterium tuberculosis и у 141 были отрицательные посевы выпота.Из 141 пациента с отрицательными посевами выпота 48 получили диагноз биопсии плевры, у 45 были положительные посевы мокроты и был плевральный выпот, который разрешился с помощью противотуберкулезного лечения, а у 48 были клинические подозрения и плевральный выпот, который разрешился с помощью противотуберкулезного лечения. . В таблице 1 приведены характеристики 382 пациентов.

Характеристики 382 пациентов с туберкулезным плевритом

Результаты исследования плевральной жидкости

В таблице 2 представлены лабораторные данные для этих пациентов.В целом у пациентов не было лейкоцитоза, но был повышен уровень ЛДГ в сыворотке крови. Экссудат, богатый белками, был обычным явлением при анализе плевральной жидкости. На рис. 1А показано распределение процентного содержания лимфоцитов в выпоте. Процент лимфоцитов <50% наблюдался у 17% пациентов. Диффузионные клетки трех исключенных пациентов с эмпиемой ТБ показали 93%, 92% и 6% нейтрофилов. Пациент с 6% нейтрофилов лечился левофлоксацином до плевроцентеза.

Биохимические характеристики и дифференциация клеток в 382 случаях туберкулезного плеврита

Процент лимфоцитов при туберкулезном плеврите. (А) Распределение случаев по процентному содержанию выпотных лимфоцитов. (B) Обобщенный аддитивный модельный анализ взаимосвязи между процентным содержанием лимфоцитов в плевральной жидкости и влиянием на вероятность положительности культуры плевральной жидкости, которая равна ln (p / 1 − p). Данные представлены в виде подобранной регрессии (линия) и 95% доверительного интервала (серая зона).

По сравнению с выпотами с отрицательными посевами, выпоты с положительными посевами имели более низкий процент лимфоцитов (медиана 92% против 78%, p <0,001). Вероятность получения положительной культуры выпота была отрицательно связана с процентным содержанием лимфоцитов выпота (рисунок 1B). Модель многомерной логистической регрессии определила четыре независимых предиктора результатов посевов выпота, включая рак как основное заболевание (OR 2,66; 95% CI 1,14-6,19), процент лимфоцитов выпота (OR 0.97; 95% ДИ от 0,96 до 0,99), уровень выпотного белка (г / дл) (ОШ 0,6; 95% ДИ от 0,45 до 0,79) и уровень выпота ЛДГ (Ед / л) (ОШ 1,001; 95% ДИ от 1,00 до 1,002).

Диагностическая ценность

Выходы посевов выпота, посева мокроты и биопсии плевры при диагностике туберкулезного плеврита приведены в таблице 3. Диагностические показатели составили 63% и 48% для посевов выпота и мокроты, соответственно. Комбинация посевов выпота и мокроты достигла диагностической чувствительности 79%.Для сравнения, диагностическая ценность гистологического исследования биоптатов плевры составила 74%.

Диагностические результаты посевов выпота, посевов мокроты и биопсии плевры при туберкулезном плеврите

Результат

На рисунке 2 показана 180-дневная кривая выживаемости пациентов с положительными и отрицательными посевами выпота. Вероятность выживания значительно различалась в зависимости от результатов посевов эффузии (лог-ранговый тест, p <0,001). У пациентов с положительными посевами изотопа до момента постановки диагноза умер 21 (9%) человек.

Оценки выживаемости по Каплану – Мейеру для пациентов с положительными и отрицательными посевами выпота.

Обсуждение

Это исследование раскрывает несколько важных выводов, касающихся диагностики туберкулезного плеврита. Диагностический выход эффузионной культуры с использованием жидких питательных сред составил 63% в этой когорте исследований, что намного выше, чем выход менее 35%, о котором сообщалось в большинстве предыдущих исследований.5, 6, 23 Комбинация выпота и мокроты. Посевы способствовали хорошему диагностическому результату до 79% по сравнению с выходом 74% при гистологическом исследовании биоптатов плевры.Кроме того, наше исследование предоставляет обновленные данные об обнаружении плевральной жидкости при туберкулезном плеврите (рис. 1A и таблица 2) и показывает, что процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно связан с вероятностью положительного посева выпота (рис. 1B). Кроме того, в нашем исследовании были подчеркнуты различия между туберкулезным плевритом с положительным и отрицательным посевом.

В этом исследовании мы не можем сделать вывод, что комбинация изотопа и посева мокроты дает более высокий результат, чем биопсия плевры, потому что только 149 из 382 пациентов получили биопсию плевры, и решение о проведении биопсии плевры может быть источником систематической ошибки. .Биопсия плевры считается эталонной процедурой для диагностики туберкулезного плеврита из-за высокой эффективности и быстрого результата.5 Проспективное исследование показало чувствительность 66% и 100% для гистологического исследования закрытой иглы и торакоскопической биопсии плевры соответственно.17 У 131 пациента, которые получил все исследования биопсии плевры, выпота и микобактериальных культур мокроты в нашем исследовании, биопсия плевры имеет наивысшую чувствительность (таблица 4). Однако пациенты, прошедшие все три обследования, могут составлять особую группу в этом ретроспективном исследовании.Процент лимфоцитов в плевральной жидкости повлиял на решение о проведении биопсии плевры и положительный результат посева плевральной жидкости. Для прояснения этого вопроса необходимы проспективные исследования. Более того, предыдущие исследования показали, что у большинства пациентов с туберкулезным плевритом в плевральной жидкости содержится более 90% лимфоцитов.7,14 В высоко цитируемом исследовании сообщается, что только 6,7% пациентов имеют менее 50% лимфоцитов в плевральной жидкости14. Напротив, степень преобладания лимфоцитов у наших пациентов была ниже, чем в предыдущих исследованиях.Это расхождение может быть частично связано с популярным использованием ультразвука для торакоцентеза и исследований раннего выпота.10

Сравнение диагностических результатов в 131 случае туберкулезного плеврита со всеми данными биопсии плевры, выпота и микобактериальных культур мокроты

Туберкулезный плеврит может исчезнуть спонтанно без лечения, но у пациента часто развивается активный туберкулез в более поздние сроки24. Плевральный выпот, который проходит с помощью противотуберкулезной терапии, не оправдывает точного диагноза туберкулезного плеврита.Таким образом, пациенты, включенные в наше исследование по четвертому критерию, принадлежат к предположительной группе туберкулезного плеврита. Однако удаление этих случаев не меняет основных результатов исследования, но увеличивает чувствительность всех диагностических методов (дополнительные онлайн-таблицы 1 и 2). В эндемичных по туберкулезу районах некоторые пациенты с подозрением на туберкулезный плеврит предпочитают пройти терапевтическое испытание с противотуберкулезной терапией, а не проходить инвазивную биопсию плевры после исключения злокачественных новообразований и других распространенных заболеваний.

Микобактериальный посев мокроты был предложен при лечении подозрения на туберкулезный плеврит, 12, 25, хотя чувствительность посева мокроты широко варьировала от 0% до 52% в предыдущих исследованиях.12, 13 Наши результаты показали, что 48% пациентов имели положительные посевы мокроты, которые сопоставимы с предыдущими исследованиями с большим количеством случаев8, 12 Частое вовлечение паренхимы легких у пациентов с туберкулезным плевритом, показанное в исследовании КТ, проиллюстрировало обоснованность использования посевов мокроты для диагностики туберкулезного плеврита.26 Таким образом, сочетание выпота и посева мокроты является разумным подходом к диагностике туберкулезного плеврита и может обеспечить хороший диагностический результат. Наше исследование подтвердило высокую эффективность этого диагностического подхода. Еще одно преимущество этого подхода перед гистологическим исследованием и другими новыми молекулярными тестами заключается в том, что он позволяет проводить тестирование на чувствительность, что важно в областях с высоким уровнем лекарственной устойчивости.

Диагностическая ценность эффузионных культур в нашем исследовании была намного выше, чем сообщаемые значения 7–35% в большинстве предыдущих исследований.7, 12, 14, 17 Это расхождение может быть частично связано с различиями в методах культивирования. В исследованиях с низким выходом эффузионных культур в основном использовались твердые питательные среды. Однако известно, что жидкие культуральные системы дают более высокие урожаи и более быстрые результаты, чем те, которые используют твердые среды, особенно при малобациллярных заболеваниях, таких как внелегочный туберкулез.27, 28 Кроме того, систематическая ошибка отбора способствовала изменению урожайности эффузионных культур в предыдущих исследованиях. Многие проспективные исследования туберкулезного плеврита исключали пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и плохой успеваемостью.Тем не менее, пациенты с ослабленным иммунитетом с большей вероятностью будут иметь более высокую микобактериальную нагрузку в плевральной полости и, следовательно, имеют более высокую вероятность получения положительной посевной культуры на выпот.29 Эти критерии исключения, следовательно, снижают выход посевов выпота. Кроме того, если нейтрофильный плевральный выпот не считается признаком туберкулезного плеврита и исключается из исследования, чувствительность посевов выпота также снижается. Отрицательная связь между процентом лимфоцитов и посевом выпота была хорошо продемонстрирована в нашем исследовании.По сравнению с предыдущими исследованиями, в нашем исследовании систематическая ошибка отбора была уменьшена из-за всестороннего включения всех случаев на основе универсальной микобактериальной культуры для всех недиагностированных плевральных выпотов и высокого индекса подозрительности в связи с эндемическим туберкулезом.

Наше исследование также позволяет по-новому взглянуть на патогенез туберкулезного плеврита. Классическая модель патогенеза, разрыв субплевральных казеозных очагов с последующей реакцией гиперчувствительности замедленного типа к антигенам M tuberculosis , 30–32, указывает на два основных признака туберкулезного плеврита, включая преобладание лимфоцитов и низкий выход эффузионной культуры.Некоторые исследователи даже предположили, что туберкулезный плеврит был заболеванием, вызванным реакцией гиперчувствительности, а не инфекцией плевры.14, 23 Однако эту гипотезу можно оспорить, если выпотный лимфоцитоз и низкий выход выпотной культуры не всегда присутствуют во всех случаях. туберкулезного плеврита. На основании результатов нашего исследования мы предлагаем новую концепцию туберкулезного плеврита. Мы предполагаем, что туберкулезный плеврит представляет собой непрерывный спектр заболеваний (проиллюстрирован дополнительным рисунком 1 в Интернете), а не два различных клинических фенотипа реакции гиперчувствительности замедленного типа или истинной плевральной инфекции.6, 33 Туберкулезная эмпиема представляет собой экстремальное состояние с высоким процентом нейтрофилов и высокой микобактериальной нагрузкой в ​​плевральной жидкости. В предыдущих исследованиях сообщалось о наличии нейтрофильного лейкоцитоза при туберкулезной эмпиеме и повышенном процентном содержании нейтрофилов в туберкулезных плевральных выпотах с положительной культурой. 34, 35 Туберкулезный парапневмонический выпот представляет собой обычное малобациллярное проявление туберкулезного плеврита. Процент выпотных лимфоцитов отрицательно связан с микобактериальной нагрузкой плевры и вероятностью положительного посева выпота.Следует отметить, что эта гипотеза предлагается исключительно на основе результатов нашего исследования и требует дополнительных исследований для ее проверки.

Пациенты с положительными посевами выпота были связаны с более высоким уровнем смертности в этой когорте исследования (рис. 2). Однако положительный результат посевов выпота также был связан с более высокими показателями рака, почечной недостаточности, цирроза печени и более низким уровнем сывороточного белка. Неясно, была ли более высокая смертность у пациентов с положительными посевами изотопа вызвана более высокой внутриплевральной микобактериальной нагрузкой или плохим состоянием здоровья хозяина в этом ретроспективном исследовании.Для выяснения причинно-следственной связи необходимы дальнейшие исследования.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Это исследование было ретроспективным анализом, и влияние отсутствия данных на результаты неизвестно. Кроме того, это исследование было проведено в эндемичной по ТБ зоне, и результаты не могут быть распространены на другие районы.

Таким образом, наше исследование дает несколько важных результатов, которые способствуют современному пониманию диагностики туберкулезного плеврита. При использовании жидких питательных сред чувствительность эффузионной культуры была выше, чем сообщалось ранее.Комбинация посевов выпота и мокроты дает хороший диагностический результат и может быть альтернативным подходом к диагностике туберкулезного плеврита в тех областях, где биопсия плевры и другие новые диагностические тесты ограничены. Хотя необходима дальнейшая проверка, концепция непрерывного спектра туберкулезного плеврита предлагает новое и более практическое рассмотрение этого заболевания.

Утолщение и кальцинирование плевры при туберкулезном плеврите

¹ Отделение торакальной сердечно-сосудистой хирургии, Главный госпиталь Центрального театрального командования Народно-освободительной армии, Ухань, 430070, Китайская Народная Республика; ² Отделение ультразвука, Главный госпиталь Центрального театра командования Народно-освободительной армии, Ухань, 430070, Китайская Народная Республика; ³ Отделение радиологии Главного госпиталя Центрального театрального командования Народно-освободительной армии, Ухань, 430070, Китайская Народная Республика

Для корреспонденции: Эр-Пин Си; Jia-Ni Zou
Главный госпиталь Центрального театра командования Народно-освободительной армии, 627 #, Wuluo Road, Wuchang District, Wuhan, Hubei, 430070, Китайская Народная Республика
Тел. + 86-13871160246
Факс + 86-27- 50772388
Электронная почта [адрес электронной почты защищен]; [email protected]

Резюме: Туберкулезный плеврит — разновидность внелегочного туберкулеза — воспаление плевры, вызванное гиперчувствительной реакцией плевральной полости, вызванной микобактериями туберкулеза и ее метаболитами.Если пациент не получит своевременного и эффективного лечения и вмешательства, откладывается большое количество фибрина, что вызовет утолщение плевры, спайки и даже кальциноз. В настоящее время редко сообщается о клинических случаях типичного утолщения и кальцификации плевры. В этой статье мы расскажем о случае значительного утолщения и кальцификации плевры, вызванных туберкулезным плевритом; кроме того, больная впервые заболела туберкулезным плевритом около 20 лет назад и в то время получала противотуберкулезное лечение.Типичная тень пациента в форме полумесяца, создаваемая утолщением и кальцификацией плевры, очень редко встречается в отечественной и международной литературе.

Введение

Туберкулезный плеврит — это обычная клиническая воспалительная реакция плевры, которая в основном вызвана прямым доступом Mycobacterium tuberculosis в плевру и подразделяется на сухой плеврит и экссудативный плеврит; первое состояние часто является ранним проявлением второго ^1–4 . Даже после регулярного противотуберкулезного лечения туберкулезного плеврита утолщение и кальцификация плевры все еще возникают у 10–72% пациентов. ⁵ Утолщение и кальцификация плевры могут серьезно повлиять на дыхательную функцию, работу и качество жизни пациента. Следовательно, что касается пациента, перенесшего туберкулезный плеврит, ранняя диагностика, раннее лечение, а также ранняя аспирация и дренирование плеврального выпота особенно важны для предотвращения утолщения и кальцификации плевры. Ожидается, что этот клинический случай привлечет внимание врачей к профилактике и лечению утолщения и кальцификации плевры при туберкулезном плеврите и других заболеваниях грудной клетки.

История болезни

Пациент мужского пола, 60 лет, поступил из-за перемежающегося кашля, который сохранялся в течение 2 недель. По словам пациента, он страдал туберкулезным плевритом около 20 лет назад, и в то время оценка, проведенная после 3 месяцев регулярного противотуберкулезного лечения, не показала явных доказательств того, что туберкулез остался. При физикальном обследовании выявлено следующее: активность правого легкого снижена, подвижность нижней границы легкого при перкуссии составила 4–5 см, дыхательные шумы правого легкого несколько ослаблены.КТ грудной клетки, сделанная после госпитализации, выявила четкую дугообразную утолщенную тень кальцификации в правой висцеральной плевре (рис. 1A) и явные очаги кальцификации в утолщенной плевре со стороны окна средостения с дугообразным распределением и локализованной формой бусинок (рис. 1B). Лабораторные исследования выявили количество лейкоцитов 5,7 × 10 ⁹ / л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 40 мм / ч и уровень С-реактивного белка 8,08 мг / л.

Обсуждение

Туберкулезный плеврит — это распространенная клиническая воспалительная реакция плевры, в основном вызванная прямым доступом Mycobacterium tuberculosis к плевре, туберкулезу 4 типа. На основании истории болезни пациента, клинических проявлений, посева туберкулеза и патологических данных биопсии плевральной иглы туберкулезный плеврит может быть диагностирован в целом. ^6,7

Туберкулезный плеврит можно разделить на сухой плеврит и экссудативный плеврит, и первое состояние часто является ранним проявлением второго.На ранней стадии туберкулезного плеврита может наблюдаться гиперемия и отек плевры, а также повышенное осмотическое давление капилляров, что приведет к попаданию большого количества экссудата в грудную клетку. Плевральный экссудат содержит большое количество фибрина, который может накапливаться в плевре и закупоривать лимфатические сосуды, препятствуя абсорбции экссудата и формированию плеврального выпота, вызывая плевральное обертывание и спайки и, в конечном итоге, приводя к утолщению и кальцификации плевры.Обширное утолщение и кальцификация плевры могут вызывать серьезные нарушения вентиляции, ⁸ , которые проявляются ограниченным дыханием, болью в груди и сужением межреберного промежутка. Кроме того, если у пациента имеется как обширный кальциноз плевры, так и рак легких в пораженной грудной полости. Тогда этот пациент может потерять возможность получить хирургическое лечение из-за отсутствия оперативного доступа.

Возникновение утолщения и кальцификации плевры при туберкулезном плеврите тесно связано со временем лечения, количеством клеток, содержанием белка и своевременным удалением плеврального выпота.Даже после регулярного клинического противотуберкулезного лечения заболеваемость все еще колеблется от 10% до 72%. ⁵ Таким образом, при туберкулезном плеврите, помимо противотуберкулезного лечения, следует обратить внимание на профилактику и лечение утолщения и кальцификации плевры. Утолщение плевральных спаек и кальциноз можно предотвратить с помощью комбинации внутригрудной инъекции урокиназы и гиалуроната натрия, противотуберкулезной аспирации с помощью микобактерий, дренирования плеврального выпота и гормональной терапии, способствующей абсорбции плеврального выпота. ^9–12 У пациентов с утолщением и кальцификацией плевры общая аденозиндезаминаза в организме значительно увеличивается, что позволяет предположить, что механизм утолщения плевры может быть связан с клеточной иммунной активностью. ¹³ Декортикация плеврального картона или торакопластика возможны при толщине плевры примерно 0,5 см, что может значительно уменьшить спайки висцеральной плевры и ткани легких. ¹⁴ Конечно, есть возражения против применения глюкокортикоидов при лечении туберкулезного плеврита.Хотя эта стратегия лечения может значительно снизить количество плевральных выпотов за короткий промежуток времени, у пациентов, получающих лечение глюкокортикоидами, возникло значительно больше побочных реакций, чем у тех, кто не принимал глюкокортикоиды, и нет убедительных доказательств их влияния на утолщение плевры; Таким образом, их клиническое применение требует дальнейшего изучения. ¹⁵

В настоящее время специфический механизм утолщения плевры у пациентов с туберкулезным плевритом все еще неясен, и в настоящее время нет определенных профилактических и лечебных мер, используемых в клинической практике.Поэтому клиницисты должны активно и гибко корректировать план лечения при ведении пациентов с туберкулезным плевритом, чтобы предотвратить возникновение утолщения плевры.

Этика

Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены. Это исследование соответствует руководящим принципам исследований на людях и Хельсинкской декларации.Комитет по этике Главного госпиталя Центрального театрального командования Народно-освободительной армии одобрил использование клинических данных этого пациента в этом исследовании (Провинциальный ключевой план НИОКР-279 2020 г.).

Информированное согласие на публикацию

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию. Пациент предоставил письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Благодарность

Эти авторы внесли равный вклад в эту работу и должны считаться соавторами: Ян-Хун Гао и Юй Чжу.

Финансирование

Эта статья поддержана грантом, КИТАЙ [No. 2020BCB059]. Первичный план исследований и разработок провинции Хубэй.

Раскрытие информации

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов в отношении данной работы.

Список литературы

1. Ван В., Чжоу К., Чжай К. и др. Диагностическая точность интерлейкина 27 при туберкулезном плевральном выпоте: два проспективных исследования и один метаанализ. Грудь . 2018; 73 (3): 240–247.DOI: 10.1136 / thoraxjnl-2016-209718

2. Zhang Q, Zhou C. Сравнение методов лабораторных исследований для диагностики туберкулезного плеврита в Китае. Научный сотрудник . 2017; 7 (1): 4549. DOI: 10.1038 / s41598-017-04872-6

3. Тонг X, Лу Х., Ю М., Ван Г., Хань Ц., Цао Ю. Диагностическая ценность индуцированного интерфероном-γ белка 10 кДа для туберкулезного плеврита: метаанализ. Клин Чим Акта . 2017; 471: 143–149.

4. Xu HY, Zhang DQ, Ye JR, et al. Диагностические характеристики T-SPOT.Туберкулез периферической крови в сочетании с аденозиндезаминазой плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита в различных возрастных группах. Чжунхуа И Сюэ За Чжи . 2017; 97 (24): 1862–1866. DOI: 10.3760 / cma.j.issn.0376-2491.2017.24.004

5. Гопи А., Мадхаван С.М., Шарма С.К., Сан С.А. Диагностика и лечение туберкулезного плеврального выпота в 2006 г. [J]. Сундук . 2007. 131 (3): 880–889. DOI: 10.1378 / сундук.06-2063

6. Mollo B, Jouveshomme S, Philippart F, Pilmis B.Биологические маркеры в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Энн Биол Клин . 2017; 75 (1): 19–27.

7. Амер С., Хефнави А.Е., Вахаб Н.А., Окаша Х., Баз А. Оценка различных лабораторных методов быстрой диагностики туберкулезного плеврита. Int J Mycobacteriol . 2016; 5 (4): 437–445. DOI: 10.1016 / j.ijmyco.2016.07.001

8. Берсин Р.Ф., Юный СТ, Кардосо ГП, Барилло Дж. Л., Де Соуза Дж. Б., де Араужо Е. Г.. Комбинированная оценка уровня аденозиндезаминазы и гистопатологических данных биопсии плевры с иглой Коупа для диагностики туберкулезного плеврита. Инт Дж. Клин Эксперт Патол . 2015. 8 (6): 7239–7246.

9. Ding D, Deng Q, Zhang H. Изучение внутриплевральной урокиназы в профилактике утолщения плевры и локализованных выпотов при туберкулезном плеврите. Чжунхуа Цзе Хе Хе Ху Си За Чжи . 2001. 24 (1): 32–34.

10. Цао Г.К., Ли Л., Ван Ю.Б., Ши З.З., Фань Д.Й., Чен Х.Й. Лечение туберкулезного плеврита с внутриплевральной урокиназой. Int J Tuberc Легкий Dis . 2015; 19 (11): 1395–1400. DOI: 10.5588 / ijtld.15.0128

11. Liang Y, Wu X, Zhang J, et al. Иммуногенность и терапевтические эффекты вакцины химерной ДНК Ag85A / B у мышей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis. FEMS Иммунол Мед Микробиол . 2012; 66 (3): 419–426. DOI: 10.1111 / 1574-695X.12008

12. Чжоу А., Го Л., Тан Л. Влияние внутригрудной инъекции гиалуроновой кислоты натрия на предотвращение утолщения плевры в избыточной жидкости туберкулезной грудной полости. Clin Exp Pharmacol Physiol .2003. 30 (3): 203–205. DOI: 10.1046 / j.1440-1681.2003.03804.x

13. Ускул Б., Тюркер Х., Ульман С. и др. Связь утолщения плевры при туберкулезном плеврите с активностью аденозиндезаминазы. Арочный сундук Мональди Dis .