Двухстороннее воспаление легких у пожилых людей прогноз: Симптомы двусторонней пневмонии у пожилых людей

Поэтому очень важно даже при слабом проявлении любого из признаков болезни сразу обратиться к врачу. Только с помощью флюорографии или рентгена можно точно поставить диагноз.

И не стоит заниматься самолечением. Принимать лекарства, а тем более антибиотики, нужно строго по рецепту. Все препараты должны назначаться только специалистом. В этом случае шансы на реализацию благоприятных прогнозов весьма велики.

симптомы, продолжительность лечения и прогноз

Двухсторонняя пневмония — это разновидность воспаления легких, при которой поражаются сразу обе части органа, справа и слева. Патологически процесс всегда имеет инфекционное происхождение и может провоцироваться вирусами, грибками или бактериями.

Нарушение поражает и взрослых, и детей примерно в равной мере. Разница касается только типа возбудителя.

• Так, у представителей младшей возрастной группы в 90% случаев и более регистрируют вирусное происхождение патологического процесса.
• У взрослых людей превалируют бактериальные формы. Грибковые типы расстройства почти всегда встречаются у больных 35+ и в старческие годы, поскольку иммунная система заметно ослаблена.

Клиническая картина вирьируется от полностью бессимптомного течения до форм, при которых преимущественно наблюдаются катаральные признаки (насморк, воспаление глаз). Разобраться в ситуации и поставить точный диагноз может только врач.

Диагностикой и лечением двухсторонней пневмонии занимается пульмонолог. Расстройство представляет особую опасность, поскольку компенсации не наступает. Поражены оба легких и это существенно уменьшает жизненную емкость парного органа. Но при грамотном подходе, шансы на восстановление очень высоки.

Механизм развития

Если говорить о пути поражения, можно выделить четкий алгоритм становления патологического процесса.

Сначала человек встречается с инфекционным возбудителем. Это самый первый шаг. Провокаторами пневмонии, особенно столь опасной сложной формы, как двустороннее воспаление, выступает группа патогенных микроорганизмов, вирусов и грибков:

• Пневмококки. Скапливаются в старых кондиционерах в торговых помещениях и автомобилях. Именно это основной способ стать «счастливым обладателем» бактерии.

Достаточно проехаться на машине с кондиционером. Пневмококк вызывает стремительные формы патологического процесса. Справиться с ними есть все шансы, главное вовремя начать лечение.

• Вирусы герпеса. Особую опасность в плане воспаления легких представляют штаммы 4-го типа (Эпштейна-Барр) и 5-го (цитомегаловирус). При достаточной силе иммунного ответа — ничего не произойдет.
• Стафилококки и представители прочей гноеродной флоры. Провоцируют выраженные и опасные формы патологического процесса, с быстрым разрушением тканей дыхательной системы.
• Вирус гриппа. Может вызвать развитие пневмонии с двух сторон, но это скорее осложнение, чем первичное заражение и поражение. Есть все шансы избежать такого печального исхода, если правильно лечить основной патологический процесс.
• Ротавирус. Начало острое, возникают проявления с кишечными проблемами. Однако, если ничего не предпринять, заболевание быстро прогрессирует и может поразить легкие. Особенно, когда у пациента ослабленный иммунитет.
• Аденовирус. Еще один провокатор опасной формы ОРВИ.
• Палочка Коха или микобактерия туберкулеза. Необходимо дифференцировать это заболевание и пневмонию с двух сторон. Однако воспаление может провоцироваться самой аномальной структурой, необходимо тщательное обследование.
• Грибки, в том числе и вездесущие кандиды (виновники пресловутой молочницы).

Сюда же можно отнести представителей условно-патогенной микрофлоры: клебсиеллу и прочие.

После того, как чужеродный агент попал в организм, он проникает в легкие с током крови и лимфы. Начинается интенсивный иммунный ответ.

От его силы зависит то, пойдет ли вирус, бактерия, грибок в ткани легких. Если иммунитет дает осечку, начинается локальный воспалительный процесс. Это и есть собственно сама пневмония.

Интересно, что заболевание может начаться не сразу. Инородный агент проникает в организм и при достаточной силе иммунного ответа сначала формируется инфекционный очаг. Бактерии, вирусы, как бы временно отступают, чтобы дождаться своего часа.

Как только защитные силы дают сбой, начинается транспортировка микроструктур по организму пациента. В том числе и в легкие.

Классификация

Двусторонняя пневмония подразделяется по тяжести патологического процесса, его течению, происхождению. Можно назвать следующие формы по разным критериям.

По степени тяжести

В зависимости от сложности заболевания:

• Легкая. Встречается у пациентов с достаточно крепкой иммунной системой. Симптоматика скудная или ее нет вообще. Это следствие хорошей работы защитных сил организма.

Встречаются такие признаки, как легкий кашель, одышка, слабость, повышение температуры тела. В отсутствии диагностики. состояние вполне можно принять за банальную простуду.

• Умеренная или средняя. Клиника достаточно явная, чтобы понять, что с организмом творится что-то неладное. Присутствует одышка, развиваются прочие признаки патологического процесса. В этом случае симптоматический комплекс неполный или недостаточно интенсивный, чтобы поставить диагноз на глаз.
• Тяжелая форма. Сопровождается тотальной клинической картиной двухсторонней пневмонии. Встречается довольно часто. Характеризуется мучительной одышкой и удушьем. Также прочими симптомами нарушения.
• Критическая или терминальная. Поражена большая часть тканей парного органа, пациент может погибнуть в любой момент. Что чаще всего и случается на фоне осложнений: асфиксии, кровотечений, нарушении работы сердца.

Двухсторонняя пневмония у взрослого протекает в несколько раз тяжелее, чем у детей, стартует как минимум с умеренной формы, интересно, что разновидности имеют свойство переходить друг в друга.

Без достаточного лечения организм не способен справиться с ситуацией. Заболевание постоянно прогрессирует. На какой стадии и чем оно закончится — наперед не скажет ни один специалист.

По характеру течения

Второе основание классификации — это течение заболевания. Выделяют еще несколько групп патологического процесса:

• Острое состояние. Характеризуется полной или существенной по объему клинической картиной. Нарушение не позволяет нормально работать, даже просто передвигаться. Показан строгий постельный режим в условиях стационара.
• Подострое состояние. Когда острая фаза минует, начинается восстановление. Симптоматический комплекс уже не полный, развивается только часть проявления. Временами повышается температура, мучает кашель, возможна легкая одышка. Нужно продолжать терапию, чтобы не было осложнений и ухудшения состояния здоровья.
• Хроническая форма. Развивается еще спустя время, если не проводилось лечение. Когда каким-то чудом человек остается в живых, нарушение переходит в хроническую фазу.

А это значит, что при любом ослаблении иммунитета снова начнется двусторонняя пневмония. Поскольку в легких уже сформировался устойчивый, стабильный очаг.

Это лишний повод не затягивать с консультацией терапевта и пульмонолога.

По типу возбудителя

Третье основание классификации — это возбудитель патологического процесса, его происхождение:

• Бактериальная форма. Преимущественно встречается у взрослых пациентов. Сопровождается тяжелой клинической картиной. Относительно легкие, неосложненные случаи, можно корректировать дома, под присмотром участкового врача и контроля рентгена.
• Вирусная разновидность. Встречается в основном у детей. В пациентов старшей группы намного реже. Протекает непредсказуемо, необходимо внимательно смотреть за самочувствием.
• Грибковая форма. Самая редкая и особенно тяжелая. Терапия проходит строго в условиях больницы, пульмонологического стационара.

Можно выделить и локализацию патологического процесса. Но двухсторонние виды заболевания обычно поражают одноименные сегменты в двух легких параллельно. Потому большого смысла тут нет.

Все классификации используются одинаково часто.

Симптомы

Признаки двухстороннего воспаления легких зависят от возраста пациента, его пола, состояния здоровья, крепости иммунной работы, типа возбудителя, момента начала лечения, его качества и множества прочих факторов.

В общем, называют такие симптомы патологического процесса:

• Головная боль. Один из первых признаков расстройства. Но неспецифичный. По нему понять суть нарушения невозможно. Причиной может быть все, что угодно. От простуды до гриппа и пневмонии.

Выявить воспаление легких можно только с помощью специальной диагностики.

• Слабость. Ощущение разбитости. Человек не может нормально перемещаться и даже стоять. Поскольку возникает чувство, будто мышцы каменные или деревянные. Это очередной признак общей интоксикации организма.
• Повышение температуры. Типичный симптом двусторонней пневмонии, при котором показатели термометра увеличивается до 39-40 градусов. Сильная гипертермия — это характерная черта поражения обоих легких.
• Сонливость. Постоянное желание прилечь. Количество отдыха в сутки увеличивается. Все эти симптомы общей интоксикации объясняются физически.

В крови накапливаются продукты жизнедеятельности микроорганизмов, распада собственных клеток и цитологических структур бактерий, вирусов, грибков. Отсюда негативные ощущения.

• Болевой синдром за грудиной. Характеризуется высокой степенью интенсивности сразу с двух сторон. Усиливается при попытке сделать глубокий вдох или полный выдох. Также не позволяет даже пропальпировать пораженный участок ввиду интенсивного болевого синдрома.
• Кашель. Как правило, продуктивный при паренхиматозной пневмонии, малопродуктивный или вовсе сухой при интерстициальной. Рефлекс сильный, забивающий, вызывает отхождение большого количества желтоватой или зеленоватой мокроты. Отходит плохо, требуется прием муколитиков и отхаркивающих препаратов.
• Одышка. Чувство, будто воздуха не хватает. Человек делает 16-20 вдохов в минуту в здоровом состоянии. При развитии воспаления двух легких эти уровни увеличиваются существенно. 
• Удушье. Логическое продолжение. Бронхи, нижние дыхательные пути заблокированы, отечны. Обструкция приводит к недостатку кислорода.

Работа легких становится интенсивнее и так по кругу. Особенно сильно удушье проявляется в положении лежа, при попытках быстро пройтись и пр. Может закончиться смертью человека от асфиксии.

• Непереносимость физической нагрузки — первый признак двухстороннего воспаления легких. С первых же дней патологического процесса становится невозможно не то что подниматься по лестнице, но и просто перемещаться.

Поскольку поражены оба легких, компенсировать нарушение не получается. А это чревато удушьем, асфиксией и смертью. Потому пациентам показан строгий постельный режим.

• Насморк. Катаральные явления при двусторонней пневмонии также вполне возможны. При длительном течении патологического процесса или иммунодефиците разных форм. Поражаются гайморовы и лобные пазухи. Из носа истекает желтоватая или зеленая слизь. Присутствует заложенность.
• Течение из глаз. В результате развития конъюнктивита. Поражения наружной оболочки зрительного органа. Нужно лечение у офтальмолога.

• Хрипы при дыхании. Булькающие, свистящие сразу с двух сторон. Интенсивность может разниться. Поскольку степень поражения справа и слева обычно различная. Тяжесть воспаления легких асимметрична.
• Нарушения сознания. Встречаются при сложных формах патологического процесса. А именно такой считать двустороннюю пневмонию и нужно.
• Расстройства работы сердца. Тахикардия, брадикардия. Больной рискует погибнуть, поскольку по коронарным артериям приходит обедненная кислородом кровь. Без газообмена не может быть нормальной работы кардиальных структур.

Симптомы двусторонней пневмонии сопровождаются легочными, катаральными, общими явлениями и признаками. Их оценивают в системе, также в комплексе с результатами инструментальной диагностики. Только после этого можно назначать лечение.

Причины

О развитии патологического процесса уже было сказано. Стоит повторить основные моменты.

Есть два фактора становления расстройства:

• Непосредственное взаимодействие с возбудителем. Бактерия, вирус, грибок передаются контактным путем, воздушно-капельным способом. Уже находясь в организме, инородная структура попадает в легкие с током крови и лимфы. Это типичный способ развития болезни.
• После того, как возбудитель проник в тело, активизируется иммунитет. Именно слабость защитных сил организма — это непосредственная причина патологического процесса.

Ослабление работы может быть спровоцировано чем угодно: от банального несоблюдения правил гигиены до наличия очагов хронической инфекции, перенесенных травм, получения терапии гормонами и пр.

Причины нужно оценивать в системе, чтобы понять происхождение патологического процесса и тщательно спланировать лечение.

Диагностика

Обследованием пациентов занимаются пульмонологи. Назначаются следующие мероприятия:

• Устный опрос пациента. Чтобы понять, какие жалобы имеются, насколько сильные. Врач создает единую клиническую картину, чтобы уточнить суть явления и выдвинуть гипотезы.
• Сбор анамнеза. Для изучения особенностей патологического процесса, его этиологии.
• Аускультация. Выслушивание легочного звука. Обращают внимание на жесткость дыхания, булькающие хрипы и свисты. При низком расположении обоих очагов в легких симптомов подобного плана может и не быть. Только по ним ориентироваться нельзя.
• Рентгенография. Классическое исследование. Показывает информативные изображения далеко не всегда. Патологический процесс может остаться за пределами видимости.

• КТ. В спорных случаях, например, когда симптомы налицо, а рентген ничего не дал, назначают компьютерную томографию. Она дает детальную картину происходящего в легких и дыхательных путях. Куда более информативный способ диагностики.

Активно практикуют лабораторные тесты.

Показаны:

• Анализы крови: общий и биохимия. Назначаются в первую очередь.
• Исследование мокроты. В том числе с посевом на питательные среды. Чтобы выявить бактериального возбудителя или грибок.
• Для регистрации вирусов, назначают ПЦР, ИФА.

Перечень обследований в каждом конкретном случае определяет врач-пульмонолог после выявления сути патологического процесса в рамках первичного осмотра. Именно сбор анамнеза и опрос задают вектор дальнейшей диагностике.

Времени при двустороннем воспалении легких в обрез. Нужно действовать оперативно

Лечение

Терапия проходит строго в условиях стационара. Поскольку патологический процесс тяжелый и опасный.

Основа лечения двусторонней пневмонии — это консервативный подход, применяют медикаменты:

• Противовирусные специфичного типа против конкретного возбудителя. Например, ацикловир от герпеса и пр. Назначаются в строго выверенных дозировках.
• Противовоспалительные, жаропонижающие. Часто — это одни и те же препараты. Нурофен, Ибупрофен, Парацетамол. Средства на основе аспирина почти не назначаются, поскольку вызывают спазм бронхов.
• Антибиотики. Если заболевание имеет бактериальную природу или смешанный тип.
• Противогрибковые средства.
• Витаминно-минеральные комплексы. Для поддержания организма.
  Солевые растворы, инфузионная терапия с помощью капельного введения лекарств.
• Отхаркивающие. Помогают устранить мокроту, слизь, предотвратить ее застой и прогрессирование болезни.
• Бронходилататоры, чтобы восстановить дыхание.
• Кортикоидные препараты, стероиды. С той же целью. Действуют как противоотечные и средства от воспаления.

Лечение двусторонней пневмонии предполагает режим полного покоя, также достаточное количество жидкости. До 2 литров в сутки и более, чтобы усилить отхождение мокроты.

Прогноз

Все зависит от сути патологического процесса и его типа. Продолжительность двустороннего воспаления легких составляет 3-6 недель. Еще несколько месяцев нужно, чтобы обеспечить восстановление.

Реабилитация очень важна, чтобы болезнь не перешла в хроническую форму.

В этом случае выживаемость составляет около 85%. Смертельные исходы в основном обусловлены осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Превенция и коррекция уже развившихся проблем — одна из ключевых задач терапии.

Возможные последствия

Среди таковых:

• Абсцесс легкого.
• Одышка и удушье на протяжении длительного времени.
• Кровотечения.
• Нарушения работы мозга.
• Инфаркт.
• Инсульт.
• Сердечная и дыхательная недостаточность.

Двустороннее воспаление легких — особенно опасная форма патологического процесса. Лечить ее нужно сразу после развития. Иначе не миновать осложнений, смертельных последствий.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Мой мир

Пневмония — ERS

Внебольничная пневмония (ВП) — серьезное респираторное заболевание с высокой распространенностью в общей популяции, клинической неоднородностью и различной степенью тяжести. Как в США, так и в Европе ВП является наиболее частой причиной смерти в результате инфекции и имеет последствия для систем здравоохранения во всем мире. Пневмония обычно вызывает симптомы в течение 3–4 недель, а повседневная активность может быть нарушена в среднем еще на 3 недели. Сообщаемая заболеваемость пневмонией значительно варьируется от страны к стране и от исследования к исследованию, причем неизменно выше заболеваемость у очень маленьких детей и пожилых людей.В Европе средний возраст населения резко увеличивается, и это, вероятно, приведет к значительному увеличению госпитализаций и расходов на лечение пневмонии.

Пневмония, которая возникает через 48 часов или более после госпитализации и которая не инкубировалась на момент госпитализации, определяется как внутрибольничная пневмония (HAP), в то время как пневмония, возникающая более чем через 48–72 часов после эндотрахеальной интубации, определяется как вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП).

Заболеваемость

Общая заболеваемость ВП в общей практике в Европе находится в диапазоне 1. 7–11,6 случаев на 1000 человек в год у взрослых (таблица 1). В Европейском союзе (ЕС) ожидается около 3 370 000 случаев ежегодно. Показатели госпитализации сильно различаются между европейскими странами и составляют от 20 до 50%, что означает, что в ЕС ежегодно бывает около 1 миллиона госпитализаций по поводу ВП. Стандартизированные по возрасту показатели госпитализации по поводу пневмонии показаны на рисунке 3. Важно отметить, что, хотя большинство пациентов лечатся амбулаторно, большинство исследований основано на госпитализированных пациентах, и истинная степень пневмонии неизвестна.

Страна	Период обучения	Возраст лет	случаев на 1000 населения
Финляндия	1981–1982	15–29	4,2 М; 4,6 Вт
		30–44	5,6 М; 5,9 Вт
		45–59	9. 8 М; 7,0 Вт
		60–74	25,0 М; 9,0 Вт
		> 75	65,2 М; 19,6 Вт
		> 60	33,0 М; 11,8 Вт
Испания	1993–1995	15–39	1.2 М; 1,0 Вт
		40–64	1,8 М; 1,4 Вт
		> 64	5,2 М; 1,9 Вт
		Все возрасты	1,6
	1999–2001	15–44	0,8 М; 0.6 Вт
		45–64	1,4 М; 0,7 Вт
		65–74	3,2 М; 1,6 Вт
		> 75	8,7 М; 3,0 Вт
		Все возрасты	1,6 М; 0,9 Вт
	2002–2005	65–74	3. 0 М; 2,2 Вт
		75–84	5,3 М; 2,8 Вт
		> 85	10,0 М; 7,9 Вт
		Все возрасты	4,2 М; 2,9 Вт
Италия	1999–2000	15–44	0.9
		45–64	1,6
		> 64	3,3
		Все возрасты	1,7 М; 1,7 Вт
Германия	2003	> 18	8,7

Таблица 1 — Заболеваемость пневмонией в Европе в амбулаторных условиях.М: мужчины; W: женщины. Воспроизведено и изменено из Welte et al ., 2012, с разрешения издателя.

Заболеваемость HAP составляет ~ 0,5–2,0% среди всех госпитализированных пациентов, и, хотя это вторая по частоте внутрибольничная инфекция, она занимает первое место по смертности (от 30% до более 70%). Заболеваемость в разных больницах и в разных палатах одной и той же больницы значительно различается.

Причины и патогенез

Основные организмы, вызывающие ВП в Европе, показаны на рисунке 4. Streptococcus pneumoniae — наиболее частый возбудитель пневмонии в Европе.

Устойчивость к антибиотикам — одна из основных угроз, подрывающих лечение респираторных инфекций, с потенциально важными клиническими и экономическими последствиями. Данные Европейской сети по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-net) показывают, что в Европе почти 10% из штаммов S. pneumoniae устойчивы к пенициллину и 15% — к антибиотикам группы макролидов (рис. 5).Кроме того, при пневмонии появляются новые трудноизлечимые бактерии, , например, . метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA) и несколько грамотрицательных бактерий (, например, . мультирезистентные Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa ), особенно у пожилых пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода. Однако данные европейских исследований обычно указывают на низкую частоту микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью (<10%) у пациентов из местного населения с пневмонией.О вирусных и смешанных вирусно-бактериальных инфекциях сообщается примерно в 10–20% случаев ВП.

Грамотрицательные патогены являются основной причиной HAP. P. aeruginosa , Acinetobacter baumannii , микроорганизмы, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae ( Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., И т. Д.) И, при определенных условиях, микроорганизмы. Haemophilus influenzae , участвуют в этиологии HAP.Среди грамположительных возбудителей S. aureus , Streptococcus spp. и S. pneumoniae являются наиболее распространенными возбудителями, на их долю приходится 35–39% всех случаев. Небактериальные патогены, такие как Aspergillus spp. и вирусы (цитомегаловирус) были описаны. Существуют значительные географические различия в показателях устойчивости к антибиотикам между европейскими регионами и даже внутри стран, от одной больницы к другой.

У пациентов с нейтропенией грамотрицательные бактерии являются основными патогенами, на их долю приходится около 70% случаев; грибковые и смешанные инфекции встречаются примерно в 10% и 10–15% случаев соответственно.

ВИЧ-инфекция ослабляет гуморальный иммунитет, вызывая количественные и функциональные дефекты в лимфоцитах CD4 +, что приводит к повышенному риску бактериальных инфекций, при этом наиболее частыми патогенами являются S. pneumoniae и H. influenzae . Заболеваемость грибковыми инфекциями, главным образом вызываемыми Pneumocystis jiroveci , увеличивается, когда количество CD4 + у пациента ниже 200 клеток · мл ^-1 .

За последнее десятилетие были зарегистрированы вспышки новых инфекционных агентов.Одна из этих вспышек была вызвана тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) — коронавирусом (CoV), патогенным коронавирусом, который возник из зоонозного резервуара и был связан с тяжелыми респираторными синдромами с высокой смертностью. Оперативная глобальная реакция на эту вспышку, которая остановила распространение болезни, продемонстрировала важность интенсивных совместных международных усилий, а также своевременных и тщательных расследований.

Клинические проявления и последствия

Пневмония определяется как острое заболевание с кашлем и, по крайней мере, с одним из следующих признаков: новые очаговые симптомы грудной клетки; лихорадка продолжительностью более 4 дней или одышка / тахипноэ без других очевидных причин; и рентгенографические доказательства затенения легких, которые, вероятно, будут новыми.Сепсис и сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной неудач раннего лечения, , то есть . в первые 3 дня после приема. Раннее и надлежащее лечение антибиотиками связано с лучшими результатами.

Менеджмент

Антибиотики — лучший способ лечения пневмонии как в амбулаторных, так и в больничных условиях. В рекомендациях ERS / ESCMID указаны различные подходы к антибиотикам в зависимости от условий, факторов риска и степени тяжести. Правильное использование антибиотиков является жизненно важным вмешательством в попытке снизить уровень устойчивости к антибиотикам.

Прогноз

Стандартизированные по возрасту коэффициенты смертности от пневмонии показаны на рисунке 6. Риск смерти от пневмонии увеличивается с возрастом. Финское исследование показало шестикратное увеличение заболеваемости в возрасте от 30–44 лет до 75 лет и старше. В Португалии показатели летальности составили 4,5% для пациентов в возрасте 18–50 лет, 19,4% для пациентов в возрасте старше 50 лет и 24,8% для лиц в возрасте старше 75 лет. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что летальность составляет 5,6% среди лиц в возрасте до 65 и 47 лет.2% для лиц старше 85 лет. Исследование также показало, что вероятность смерти в течение 30 дней после госпитализации для взрослых в возрасте старше 85 лет в 12 раз выше, чем у людей в возрасте менее 65 лет.

Переменные, связанные со смертностью от пневмонии

• старше 65 лет
• Женский пол
• Использование пероральных кортикостероидов
• Пневмония, вызванная более чем одним организмом
• Плевральный выпот
• Прием в реанимацию
• Атипичная пневмония
• Госпитальная пневмония
• Недавняя госпитализация
• Тяжелое основное заболевание
• Острая почечная недостаточность
• Бактериальная пневмония
• Неэффективная начальная терапия
• Многодолевое участие
• Нарушение внимания
• Септический шок

За последнее столетие продолжительность жизни человека в развитых странах резко увеличилась.В 2004 году в ЕС проживало около 455 миллионов жителей, из которых одна шестая была старше 65 лет (Eurostat 2004). Если текущие тенденции рождаемости, смертности и миграции сохранятся, ожидается, что население достигнет пика в 2023 году, когда одна треть населения будет старше 65 лет. Совершенно очевидно, что в ближайшие годы бремя пневмонии будет еще более серьезным.

Риск смертности, связанной с пневмонией, увеличивается в три раза, если пневмония вызвана S. pneumoniae , при этом уровень смертности колеблется от 6.От 4% до более 40% в различных условиях амбулаторных, стационарных и реанимационных отделений. Смертность не связана с устойчивостью к антибиотикам. Пневмококковая пневмония сопровождается бактериемией (бактерии, обнаруживаемые в крови) в 10–30% случаев.

Пациенты с пневмонией, пережившие госпитализацию, могут по-прежнему испытывать неблагоприятные исходы после выписки, включая повторную госпитализацию и смерть из-за рецидива пневмонии или других причин. Частота ранней повторной госпитализации составляет 8–46%, причем повторная госпитализация особенно характерна для пациентов, у которых проявляются признаки нестабильности при выписке, и вносит значительный вклад в использование медицинских ресурсов и затраты.У пациентов с пневмонией смертность в течение 90 дней после выписки может достигать 14%; даже через 1 год смертность после госпитализации с пневмонией все еще значительно выше, чем среди населения в целом или среди тех, кто был госпитализирован по другим причинам. ВП также ассоциируется со значительным повышением риска сердечно-сосудистых событий и смерти от сердечных причин.

Критерии приема в отделение интенсивной терапии для пациентов с пневмонией сильно различаются между европейскими странами, и частота госпитализации колеблется от 3–5% в Италии до более 10% в Бельгии.

См. Всю главу

Пневмония у пожилых: наиболее подробные практические знания

Пневмония у пожилых пациентов может проявляться очень незначительными тревожными признаками, и диагноз может быть легко пропущен даже медицинскими работниками.

Как практикующий терапевт, я каждую неделю принимаю несколько пациентов с пневмонией в отделение интенсивной терапии. Многие из этих пациентов — пожилые люди. Некоторым из них больше 90 лет. Пневмония у пожилых людей очень распространена, и эти пациенты составляют около 25% моей практики.Симптомы пневмонии у пожилых людей зависят от их общего состояния здоровья и функционального статуса. Симптомы пневмонии у активных и уходящих пациентов отличаются от симптомов у пациентов с ограниченной подвижностью. Я расскажу несколько реальных историй о пневмонии у пожилых пациентов, чтобы научить вас, как они проявляются в реальной жизни. Я буду менять имена, профессии и другие детали, чтобы защитить личности этих пациентов.

Пневмония у пожилых людей: механизм симптомов

Пневмония — заболевание легких.Когда наши легкие заражаются, в них развиваются воспаление и травмы, которые вызывают симптомы пневмонии. Чтобы понять, как развиваются симптомы пневмонии, вы должны посмотреть на это с двух разных уровней: на уровне органов и на уровне тела. С медицинской точки зрения их еще называют локальными системами и системными системами. Местные симптомы или симптомы на уровне органов развиваются в результате изменений, происходящих в легких в результате пневмонии. Инфицированные легкие могут вызвать несколько проблем. Они могут вызвать раздражение нервов, что приводит к кашлю.Они могут вызвать проблемы с кислородным обменом и вызвать одышку. Они могут вызвать трение из-за воспаления и вызвать боль при дыхании. У более молодых пациентов они просто выражаются в виде кашля, одышки и боли при дыхании. У пожилых пациентов дела обстоят немного иначе. Легкие и нервная ткань в легких у пожилых людей не очень реактивны. При пневмонии они не всегда могут сильно кашлять. Они не всегда могут выразить чувство одышки.Они не всегда могут чувствовать боль при дыхании.

У пожилых пациентов вы заметите, что они пытаются кашлять, но это может не вылиться в кашель. Это может быть просто ворчание при дыхании. Они могут быть не в состоянии определить, чувствуют ли они одышку, но могут испытывать неприятные ощущения в груди. У них может не быть боли при дыхании, но у них может развиться учащенное или поверхностное дыхание. Точный симптом у каждого пациента будет отличаться, но если вы представите слабое легкое с менее чувствительными нервами и попытаетесь увидеть, есть ли симптомы у конкретного пожилого пациента вписывается в эту картину, вы можете связать этот симптом с возможной пневмонией.

На уровне тела или на системном уровне пневмония ведет себя как типичная инфекция. Когда ваше тело обнаруживает инфекцию, оно активирует иммунную систему, чтобы попытаться бороться с ней. При этом организм выделяет определенные химические вещества, особые белки и специализированные клетки, которые вызывают воспаление всего тела. Температура тела повышается, сердце бьется быстрее. У пожилых пациентов все эти реакции обычно притупляются. Иммунная система пожилых людей обычно недостаточно сильна, чтобы на это сильно отреагировать.Но вы обнаружите, что их тело будет очень стараться произвести эти изменения. Иммунная система отдельного пациента решает, какой ответ она вызовет. У некоторых пациентов может наблюдаться легкая температура, в то время как у других ее даже нет. У некоторых пациентов вместо лихорадки может быть температура тела ниже нормальной. У других может быть просто озноб и тряска из-за неудачной попытки вызвать лихорадку. Некоторые могут просто чувствовать сонливость, сонливость и вялость, в то время как другие могут растеряться или раздражаться.В целом вы сможете обнаружить в их теле признаки борьбы и стресса. Эта борьба и стресс — это то, что характерно для всех пожилых пациентов с пневмонией, но то, как они выражаются, полностью зависит от конкретного пациента.

Госпожа Б., женщина 85 лет, проживает в доме престарелых последние 2 года. У нее трое сыновей и девять внуков, которые часто навещают ее. Она всегда рада, когда к ней приходят внуки, и всегда с нетерпением ждет их шевеления и хихиканья.У нее действительно есть проблемы с запоминанием вещей, и иногда она не может понять, какой сегодня день, но всегда помнит имена всех своих внуков. Не забывает она и о старых добрых временах, когда была дома с мужем. Он умер от рака желудка 3 года назад.

В пятницу днем ​​одна из медсестер зашла к ней в палату, чтобы дать ей лекарства. Она заметила, что в тот день миссис Б. была не совсем собой. Медсестра ее очень хорошо знала. У нее всегда были очень приветливые и веселые манеры.Но в тот день она казалась очень сонной и уставшей. Медсестра спросила ее, было ли с ней что-нибудь не так, но она не смогла указать на какой-либо конкретный симптом. Она просто сказала, что в тот день очень устала и хотела спать пораньше. Медсестра проверила ее температуру, артериальное давление и пульс. У нее не было температуры. Казалось, что все в пределах нормы, но что-то пошло не так.

На следующее утро медсестра вошла в свою комнату, чтобы разбудить ее, но она была очень слабой и не могла встать с постели.Она казалась несколько сбитой с толку и спрашивала медсестру, где ее муж. Казалось, она забыла о его смерти. В этот момент медсестра была очень обеспокоена и сделала несколько телефонных звонков. Позже ее решили отвезти в местную больницу.

В отделении скорой помощи она все еще не могла сказать, что ее беспокоило. Она просто казалась растерянной и вялой. Они провели с ней серию тестов. Они сделали анализ крови, компьютерную томографию головы и рентген грудной клетки. Когда врач скорой помощи посмотрел на рентген грудной клетки, он обнаружил, что у пациента пневмония.Затем он позвонил мне, чтобы я принял пациента и начал лечение, так как в тот день я был дежурным врачом.

У пациента не было обычных для учебников признаков и симптомов пневмонии, но меня это нисколько не удивило. Фактически, это самый распространенный способ пневмонии у пожилых пациентов, находящихся в домах престарелых.

Я поговорил с семьей и рассказал о диагнозе пневмонии у пожилых людей. Они были удивлены, что у нее не было реальных симптомов пневмонии, но были счастливы, что мы поставили правильный диагноз.Я поместил ее в отделение интенсивной терапии и дал ей антибиотики и дополнительный кислород. Я также дал ей немного жидкости через ее вены, так как она выглядела несколько обезвоженной. Обезвоживание часто встречается у пациентов с пневмонией в пожилом возрасте. На следующее утро она была более бодрой и смогла вести более нормальный разговор. Потребовалось четыре дня лечения, чтобы вернуть ей то, что она чувствовала до того, как заболела, но в конце все были счастливы.

Пневмония у пожилых выживаемость

Пневмония у пожилых пациентов может быть смертельной болезнью.Среди пожилых пациентов, поступивших в больницу с пневмонией, худшие показатели выживаемости имеют люди старше 85 лет. По последним оценкам, более 20% людей в возрасте 85 лет с пневмонией не выживают после госпитализации. Выживаемость пожилых пациентов с пневмонией улучшается по мере снижения возрастной группы. Среди госпитализированных пожилых людей с пневмонией смертность в возрасте от 80 до 84 лет составляет около 15%. Аналогичные пациенты в возрасте от 75 до 79 лет имеют смертность около 13%.

Может ли 90-летний излечиться от пневмонии?

Несмотря на вызывающие тревогу показатели выживаемости при пневмонии у пожилых людей, 90-летний человек с пневмонией, безусловно, может вылечиться от нее. Фактически, я лично госпитализировал несколько 90-летних с пневмонией, многие из них пережили госпитализацию и были выписаны в стабильных условиях. Прогноз пневмонии у пожилых людей зависит от исходного состояния их здоровья. У некоторых из вас могут быть 90-летний отец или мать, которые очень активны.Около 90-летних регулярно выходят из дома и занимаются спортом. Около 90 лет очень активны в обществе и регулярно занимаются физическими и умственными упражнениями. Чем активнее и общительнее 90-летний мужчина, тем больше у него шансов выжить и вылечиться от пневмонии.

Пневмония у пожилых людей с множественными медицинскими проблемами имеет меньшие шансы выжить при госпитализации, чем у здоровых в остальном людей. Пневмонию у пожилых людей с деменцией сложно диагностировать и трудно лечить.У пожилого пациента с деменцией трудно распознать ранние признаки пневмонии. Пожилых людей с деменцией обычно госпитализируют очень поздно, когда у них уже есть сепсис и септический шок от пневмонии.
Пневмония у пожилых людей с ХОБЛ также имеет худшую выживаемость, чем у лиц без ХОБЛ. Пожилые люди с ХОБЛ уже имеют повреждение легких. Избавиться от пневмонии у пожилых людей с ХОБЛ сложнее. Точно так же пневмония у пожилых людей с застойной сердечной недостаточностью имеет худшие показатели выживаемости, чем у людей без застойной сердечной недостаточности.

Как долго пожилой человек может жить с пневмонией?

Теоретически пневмония — это излечимое заболевание, от которого можно ожидать полного выздоровления пациента. Однако некоторые пожилые люди с пневмонией страдают от длительных осложнений пневмонии или ее лечения. Продолжительность жизни отдельного пожилого человека с пневмонией зависит от исходного состояния здоровья. Активный пожилой человек, у которого пневмония была диагностирована на ранней стадии и получено соответствующее лечение, может дожить до своей ожидаемой естественной продолжительности жизни.Пожилые люди с плохим исходным состоянием здоровья и многочисленными проблемами со здоровьем могут не прожить и месяца.

Пневмония у пожилых людей — очень распространенное заболевание, но есть очень много разных вещей, которые вы можете узнать о болезни, фактически оказывая помощь пациентам с пневмонией у пожилых людей. Я надеюсь, что этот ориентированный на пациента подход к просвещению моих читателей о пневмонии у пожилых был полезным.

Пожалуйста, зайдите позже, так как я буду загружать больше историй о различных аспектах пневмонии у пожилых людей и о том, как у разных пациентов возникают разные симптомы.

Пневмония, приобретенная у пожилых людей:

Ослер назвал пневмонию «особым врагом старости», имея в виду ее склонность к пожилым людям и смертельную опасность для них. ¹ Более века спустя внебольничная пневмония (ВП) является ведущей причиной смертности от инфекционных заболеваний у лиц старше 65 лет в США; со старением населения заболеваемость, несомненно, будет расти.

Ряд факторов, включая сопутствующие заболевания и сам процесс старения, предрасполагают пожилого пациента с ВП к отчетливой клинической картине, микробиологическому профилю и клиническому течению.Задача состоит в том, чтобы поставить точный диагноз на основе профиля риска пациента и незамедлительно назначить соответствующую терапию. Этим вопросам и посвящена данная статья.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Заболеваемость и смертность, связанные с ВП, увеличиваются с возрастом. В исследовании пациентов старше 65 лет с ВП заболеваемость составила около 55 случаев на 1000 человек в год. ² В другом исследовании частота ВП, требующей госпитализации, у лиц старше 65 лет была в 4 раза выше, чем у лиц в возрасте от 45 до 64 лет.Внутрибольничная смертность от ВП составила 4,6% для лиц моложе 65 лет и 12,5% для лиц старше 65 лет. ³

В исследовании пациентов Medicare частота госпитализаций пожилых людей по поводу ВП составила 18,3 случая на 1000 человеко-лет. Сопутствующие расходы составили 4,4 миллиарда долларов, или 6949 долларов на одну госпитализацию. Из этой суммы почти половина была потрачена на 33,4% госпитализированных пациентов, которым требовалось лечение в отделении интенсивной терапии. ⁴

Помимо пожилого возраста, риск ВБП определяют другие факторы, такие как сопутствующие заболевания, слабость и другие изменения, связанные со старением (, таблица 1, ).Двумя особенно важными предрасполагающими условиями являются колонизация ротоглотки и тихая аспирация.

МИКРОБИОЛОГИЯ

Даже при тщательном обследовании инфекционный патоген можно идентифицировать только у 40–50% пациентов. У пожилых пациентов идентификация затруднена, потому что они могут не откашливать мокроту. Более того, учитывая более высокий уровень оральной колонизации у пожилых людей, становится все труднее отличить контаминанты от патогенов с помощью неинвазивного (или даже инвазивного) тестирования.

Главный виновник. Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным патогеном среди пожилых людей и составляет от 30% до 50% случаев ВП (, таблица 2, ). Распространенность бактериемии от S pneumoniae может варьироваться от 9% до 60%, в зависимости от популяции пациентов, факторов риска и методологии посева. Бактериемия — плохой прогностический фактор при пневмококковой пневмонии. ⁵ Последнее десятилетие стало свидетелем появления устойчивости S pneumoniae к пенициллину и другим β-лактамным и не β-лактамным антибиотикам; распространенность резистентных штаммов увеличилась до 40% в некоторых районах. ⁶ Возраст старше 65 лет является специфическим фактором риска ВП, вызванного лекарственно-устойчивой S pneumoniae (DRSP). ⁷

Менее распространенные организмы. Помимо возбудителей пневмонии у молодых людей, пожилые люди подвержены риску инфекций нижних дыхательных путей с Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, кишечными грамотрицательными бактериями (включая Klebsiella pneumoniae и Esche richia coli ). ) и анаэробы.Хотя атипичные микроорганизмы, такие как Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae , чаще встречаются у молодых людей, они также могут быть обнаружены у 5–25% пожилых пациентов с ВП. ⁷ Эти организмы часто выделяются вместе с другими микробами, и их роль в патогенезе ВП остается неясной.

Считается, что Legionella pneumophila является причиной 2–6% случаев ВП. Легионеллезная пневмония чаще встречается у пожилых людей, а также у тех, кто употребляет табак, алкоголь или кортикостероиды, или у которых есть заболевание легких, почечная или печеночная недостаточность, диабет или рак. ^7,8 Он также часто выделяется у пациентов с тяжелой ВП.

Pseudomonas aeruginosa не является типичным внебольничным организмом, но может инфицировать людей с такими факторами риска, как структурные заболевания легких (например, бронхоэктазы). Лица, принимающие кортикостероиды (например, более 10 мг преднизона в день) или принимавшие антибиотики широкого спектра действия более 7 дней в предыдущем месяце, уязвимы, как и те, кто страдает от недоедания. ⁷

У пожилых людей также более высокая распространенность полимикробных инфекций; в одном исследовании эти инфекции были обнаружены у 12% пациентов. ⁹ Инфекция Mycobacterium tuberculosis также становится более распространенной с возрастом и должна быть включена в дифференциальный диагноз пациентов с характерными клиническими проявлениями и течением.

Распространенность инфекции грамотрицательными кишечными бактериями и анаэробами выше среди пожилых пациентов, проживающих в учреждениях длительного ухода. В этой среде иногда встречаются и другие организмы, которые обычно не встречаются при ВП, такие как Moraxella catarrhalis и стрептококки группы B.В этих учреждениях также встречаются эпидемические инфекции, например, вызываемые гриппом и респираторно-синцитиальными вирусами, L pneumophila, и C pneumoniae- . ²

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Классические симптомы ВП (включая кашель, одышку, выделение мокроты, плевритную боль в груди, лихорадку, озноб, усталость и анорексию) менее распространены у пожилых пациентов, особенно очень пожилых. или у кого есть коморбидное заболевание или когнитивные нарушения при госпитализации.Например, у лиц в возрасте от 18 до 44 лет распространенность плевральной боли в груди составляет 60%, а лихорадки — 85%. У лиц старше 75 лет сопоставимые проценты составляют 31% и 53%. ¹⁰

У пожилых пациентов такие проявления, как спутанность сознания, делирий, летаргия, тахипноэ, задержка развития, анорексия, боли в животе, слабость, падение или снижение исходного уровня функционирования могут быть единственными маркерами инфекции нижних дыхательных путей. ² Хотя такие признаки, как гипертермия и тахикардия, могут отсутствовать, частота тахипноэ увеличивается с возрастом у пациентов с ВП, а частота дыхания выше 26 вдохов в минуту может указывать на инфекцию нижних дыхательных путей. ¹⁰ Мы рекомендуем высокий индекс подозрительности и низкий порог для заказа диагностических тестов у пожилых пациентов, чтобы определить, присутствует ли ВП, и начать быстрое лечение.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенография. Задне-передняя и боковая рентгенограммы грудной клетки показаны пациентам с подозрением на ВП. Помимо подтверждения диагноза, рентгенограммы могут выявить другие состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, легочная кавитация, плевральный выпот или образование после обструктивной пневмонии, что может изменить лечение.Рентгенограммы также могут подтвердить наличие многодолевой пневмонии; Пациенты с этим заболеванием имеют повышенную заболеваемость и смертность, поэтому им может потребоваться более тщательное наблюдение. Однако характеристики инфильтрата на рентгенограммах грудной клетки вряд ли позволят выявить возбудителей болезни и не должны использоваться для сужения терапии. Таким образом, если клиническое подозрение на ВП является высоким и другие диагнозы исключены, может потребоваться повторная рентгенография.

Анализ мокроты. Полезность окрашивания по Граму и посева мокроты ограничена неадекватностью образца, вариабельностью диагностических данных, вариабельностью между наблюдателями, контаминацией в результате ротоглоточной колонизации и возможностью полимикробных инфекций (поскольку не все патогены, такие как атипичные организмы, могут быть выявлено при исследовании мокроты).Несмотря на эти ограничения, оценка мокроты может помочь в проведении начальной эмпирической терапии в случаях, когда результаты используются для расширения охвата и идентификации таких организмов, как л пневмофила, микобактерий и эндемичных грибов, которые обычно не встречаются среди респираторной флоры. ^7,8 Кроме того, он может идентифицировать устойчивые к лекарствам организмы, что особенно важно, учитывая растущую распространенность DRSP. ⁶

Американское торакальное общество и Американское общество инфекционных заболеваний рекомендуют провести окрашивание мокроты по Граму и посев.Для оптимальной точности образец лучше всего получать после глубокого кашля, быстро обрабатывать и интерпретировать только в том случае, если он считается адекватным (т. Е. Имеет менее 10 клеток плоского эпителия и более 25 нейтрофилов на поле с малым увеличением). ^7,8 Получите образец до начала антибактериальной терапии, но не позволяйте этому отсрочивать терапию.

Инвазивные диагностические процедуры. Транстрахеальная аспирация, бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и / или взятие пробы с защищенной щеткой, а также чрескожная пункционная аспирация иногда используются для более точного диагноза.Однако, поскольку ранняя диагностика не продемонстрировала улучшения результатов, эти процедуры лучше всего использовать для:

Пациентов, у которых эмпирическое лечение не принесло успеха.

Пациенты, которые могут быть инфицированы организмом, который не поддается лечению обычными противомикробными препаратами ВП (например, Pneumocystis carinii или M tuberculosis) .

Этот консервативный подход особенно оправдан у пожилых пациентов, у которых сопутствующие заболевания и слабость увеличивают риск осложнений после инвазивных процедур.

Лабораторные исследования. Рутинные анализы, включая полный подсчет клеток крови, измерение сывороточных электролитов и печеночных ферментов, а также тесты функции почек, рекомендуются пациентам старше 65 лет, поскольку они могут помочь определить тяжесть заболевания, прогноз и необходимость госпитализации и наблюдения в отделении интенсивной терапии. . Перед началом антибактериальной терапии сделайте 2 набора посевов крови, чтобы определить, присутствует ли бактериемия. Хотя общий результат посева крови составляет примерно 11%, он может быть выше у пациентов с пневмококковой инфекцией (диапазон составляет от 9% до 60%) и, учитывая низкую чувствительность посева мокроты, они могут помочь идентифицировать DRSP.Посев крови также имеет прогностическое значение, поскольку люди старше 65 лет подвержены более высокому риску смерти от бактериемического пневмококкового заболевания. ⁷

УЧАСТОК ПОМОЩИ

Положить тяжелобольного пациента в больницу или в отделение интенсивной терапии, возможно, является наиболее важным клиническим решением, связанным с ВП. В нескольких исследованиях была предпринята попытка выявить пациентов с самым высоким риском смерти, которым может быть полезно более тщательное наблюдение и более агрессивное лечение, доступное для стационарных пациентов.В крупнейшем из них — когортном исследовании группы по исследованию исходов пациентов с пневмонией — исследователи разработали правило прогнозирования для госпитализации, которое классифицирует риск смерти пациентов на основе возраста, сопутствующего заболевания, физического осмотра и лабораторных данных (, таблица 3, ). ¹¹ Риск был назначен по балльной системе, и пациенты были разделены на 5 классов степени тяжести. Основываясь на этих наблюдениях, команда рекомендовала, чтобы пациенты I и II классов (моложе 59 лет) рассматривались для амбулаторного лечения; пациенты с классом III должны рассматриваться для краткого стационарного наблюдения, но могут безопасно лечиться в амбулаторных условиях; и лиц, относящихся к классам IV и V, следует допускать.Поскольку возраст составляет значительную часть оценки, большинство пожилых людей попадают в класс III, IV или V и, следовательно, их следует рассматривать для стационарного лечения.

Такие факторы, как способность поддерживать пероральный прием, когнитивные функции, функциональный статус, жизненные условия (включая личную и медсестринскую поддержку) и возможность наблюдения за пациентом, имеют решающее значение для определения потребности в госпитализации. Хотя результаты исследования могут помочь выявить пациентов, которым может не потребоваться госпитализация, решение о госпитализации в конечном итоге остается за лечащим врачом.

Ряд групп предложили критерии для выявления пациентов с тяжелой ВП, которым может помочь госпитализация в ОИТ. Британское торакальное общество ¹² определяет таких пациентов как тех, у которых есть как минимум 2 из следующих факторов риска:

Частота дыхания выше 30 вдохов в минуту.

Диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт.

Уровень азота мочевины в крови выше 19,1 мг / дл.

Путаница.

Американское торакальное общество определяет пациентов с тяжелой ВП как тех, у кого есть 1 из 2 основных критериев (потребность в искусственной вентиляции легких или септический шок) или 2 из 3 второстепенных критериев (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст., многодолевое заболевание или PaO ₂ / фракция вдыхаемого кислорода менее 250). ⁷

Однако эти рекомендации еще не прошли тщательную проверку и не принимают во внимание ресурсы больницы или особые обстоятельства пациентов. Таким образом, здравый смысл врача может заменить эти рекомендации, когда это необходимо. ¹³

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Очень важно незамедлительно начать лечение. В одном исследовании пациенты, которых лечили антибиотиками в течение 8 часов после поступления в больницу, имели более низкую 30-дневную смертность, чем те, кто не лечился. ¹⁴ Если пациент сначала проходит обследование в отделении неотложной помощи, первая доза антибиотика может быть введена там немедленно, независимо от того, поступил ли пациент в конце концов. Однако патоген редко выявляется на столь раннем этапе, и необходимо эмпирическое лечение. Тяжесть болезни, сопутствующие заболевания и факторы риска пациента, а не профиль симптомов и рентгенологические данные используются для прогнозирования возбудителя; они составляют основу рекомендуемой эмпирической схемы (, таблица 4, ).

Начальная терапия. Рекомендуемые варианты для стационарной или амбулаторной терапии включают β-лактамный агент (например, цефподоксим, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин / клавуланат или ампициллин / сульбактам) или антипневмококковые препараты, фторхинолинолоксин (например, моофацинлофаксин), гальваноцифакцинолифацифол (например, мофакинлоакцифат). Если используется β-лактам, необходимо добавить доксициклин или макролид, чтобы покрыть атипичные организмы.

Благодаря благоприятному профилю побочных эффектов, дозировке один раз в день и возможности монотерапии фторхинолоны стали играть важную роль в лечении ВП.Однако их эффективность не была доказана у пациентов с тяжелым заболеванием. В этом случае фторхинолон можно комбинировать с β-лактамным антибиотиком вместо макролида. ⁷

S aureus. Этот организм ответственен за от 10% до 20% случаев ВП у пожилых людей и чувствителен к этим начальным терапевтическим агентам. Устойчивые к метициллину микроорганизмы при ВП встречаются редко. Однако лечение метициллин-резистентного S aureus ванкомицином, линазолидом или хинупристином / далфопристином может быть целесообразным в качестве начальной терапии для пациентов, которые проживают в учреждении длительного ухода, тех, кто часто госпитализируется, и тех, кто с тяжелой ВП .

P aeruginosa. Для пациентов с риском заражения этим агентом рекомендуется лечение антипсевдомонадным пенициллином, таким как пиперациллин / тазобактам; цефалоспорин, такой как цефепим; или карбапенем, такой как имипенем или меропенем. Эти агенты также охватывают DRSP и кишечные грамотрицательные бактерии. Если используется антипсевдомонадный фторхинолон, такой как ципрофлоксацин, требуется дополнительное покрытие DRSP.

Аспирация. Факторы риска включают дисфагию, пребывание в учреждении длительного ухода, перенесенный инсульт или пониженный уровень сознания.Пациенты с этими факторами риска могут получать анаэробную терапию амоксициллином / клавуланатом, ампициллином / сульбактамом, клиндамицином или метронидазолом. Хотя доказательств того, что такое лечение улучшает результаты, недостаточно, оно считается надлежащей клинической практикой.

Продолжительность лечения. Данных о том, как долго следует продолжать терапию, немного; решение основывается на возбудителе, сопутствующем заболевании и осложнениях. При наличии начального клинического ответа пневмонию, вызванную S pneumoniae , следует лечить в течение как минимум 72 часов после дефектного отравления.Для других организмов, например, некротизирующих паренхиму легких ( S aureus, P aeruginosa, K pneumoniae, и анаэробы) или атипичных организмов ( M pneumoniae, C pneumoniae, или L pneumophila ) требуется не менее 2 недель лечения. . Антибиотики с более длительным периодом полураспада в сыворотке, такие как азитромицин, можно использовать для более коротких курсов.

Стационарное лечение. Госпитализированных пациентов сначала лечат внутривенными антибиотиками, чтобы обеспечить адекватный уровень в крови и исключить возможность недостаточной биодоступности в случае неэффективности лечения.Переключиться на пероральную терапию можно безопасно после того, как пациент продемонстрирует клинический ответ и стабильность. В целом, пожилой возраст, множественные сопутствующие заболевания и более тяжелое заболевание связаны с задержкой этого клинического ответа. ² Хотя в целом безопасно выписывать пациента в тот же день, когда возникает реакция, пожилым людям может потребоваться более длительное пребывание, прежде чем сопутствующие заболевания станут стабильными и функциональное состояние станет адекватным. Помимо медицинской готовности, длительный уход и социальные потребности определяют время выписки из больницы. ¹⁵

Отсутствие ответа. Если начальная терапия безуспешна, причиной могут быть факторы хозяина, проблемы с лекарствами или патогенами, даже при правильном диагнозе; или, возможно, потребуется пересмотреть диагноз.

Факторы хозяина включают иммуносупрессию; местные факторы, такие как непроходимость; осложнения, такие как эмпиема; и самовоспроизводство системной реакции в результате сепсиса.

Проблемы с лекарствами включают неправильное лекарство или введение; недостаточная доставка лекарств из-за мальабсорбции или неадекватного внутривенного доступа; и лекарственные взаимодействия, которые снижают уровни противомикробных препаратов.

Проблемы с патогенами включают устойчивые к лекарствам организмы или инфекцию патогенами, которые не поддаются начальному эмпирическому лечению (например, M tuberculosis, P carinii, Nocardia, грибов и вирусов).

Диагностическая переоценка. Первоначальный диагноз должен быть пересмотрен, а дифференциация должна быть расширена, чтобы включить такие состояния, как злокачественные новообразования, тромбоэмболия легочной артерии, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит и организуемая пневмония, лекарственная реакция, васкулит и застойная сердечная недостаточность, среди прочего.Дальнейшая оценка может потребовать КТ, вентиляционно-перфузионного сканирования легких, ангиографии, серологического тестирования, исследования иммунного статуса, посева паренхимы легких и / или биопсии с использованием бронхоскопического или хирургического доступа.

ПРОГНОЗ

Смертность среди пожилых пациентов, госпитализированных по поводу ВП, выше, чем среди молодых людей; он колеблется от 10% до 33%. Ранняя смерть, вероятно, является прямым результатом пневмонии, тогда как более поздняя смерть с большей вероятностью может быть связана с вторичной причиной, такой как инсульт или тромбоэмболия легочной артерии. ¹⁵ У пациентов с тяжелой ВП, поступивших в отделение интенсивной терапии, летальность достигает 40%. В одном исследовании авторы не обнаружили значительного увеличения смертности у пациентов в возрасте от 65 до 74 лет по сравнению с пациентами старшего возраста, когда они контролировали сопутствующие заболевания. ¹⁵ Таким образом, хотя смертность от ВП выше среди пожилых людей, некоторые эксперты полагают, что недостаточно доказательств, чтобы принимать решения о конце жизни только на основании возраста.

Помимо сопутствующего заболевания, более высокий риск смерти был связан с такими факторами, как гипотензия, шок, гипоксемия, острая почечная недостаточность, быстрое распространение инфильтрата при рентгенографии, необходимость в искусственной вентиляции легких и оценка APACHE II выше, чем 22 при поступлении. ^2,16 Пожилые пациенты, пережившие эпизод ВП, с большей вероятностью умрут в следующие 10 лет, особенно от ВП. ¹⁷

ПРОФИЛАКТИКА

Пневмококковая вакцина содержит очищенный капсульный полисахарид 23 серотипов, которые вызывают 80% пневмококковых инфекций у пожилых людей. Хотя документально подтвержденная эффективность вакцинации от 60% до 75% у лиц старше 65 лет ниже, чем у молодых людей, вакцинация рекомендуется как экономичное средство предотвращения пневмококковой бактериемии и связанной с ней смертности. ⁸ Американское общество инфекционных болезней рекомендует после эпизода пневмонии вакцинировать непривитых пациентов старше 64 лет от пневмококковой инфекции и гриппа. ⁸

Вакцина против гриппа, которая ежегодно модифицируется с учетом ожидаемых штаммов в предстоящем сезоне, эффективна для пожилых людей от 60% до 70% и рекомендуется для всех людей старше 65 лет. Это было связано с сокращением госпитализаций, осложнений, расходов на здравоохранение и смертности.

Химиопрофилактика гриппа A с помощью амантадина или римантадина и от гриппа A и B с помощью ингибиторов нейраминидазы занамивир или осельтамивир рекомендуется пациентам из группы высокого риска, которые не были вакцинированы ранее, чем за 2 недели до эпидемии в сообществе. Противовирусный препарат вводят вместе с вакциной тем, кому вакцина не противопоказана. ^2,7

Ссылки:

Ссылки: 1. Ослер В. Принципы и практика медицины. Ист-Норуолк, Коннектикут: Appleton & Lange; 1892.
2. Фельдман С. Пневмония у пожилых людей. Clin Chest Med . 1999; 20: 563-573.
3. Марстон Б.Дж., Плафф Дж.Ф., File TM Jr и др. Заболеваемость внебольничной пневмонией, требующей госпитализации. Результаты активного эпиднадзора среди населения в Огайо. Группа изучения заболеваемости пневмонией в общинах. Arch Intern Med . 1997; 157: 1709-1718.
4. Каплан В., Ангус Д.