Для определения степени тяжести гестоза необходима консультация: Гестоз – что это, симптомы, причины, диагностика и лечения в «СМ-Клиника»

Содержание

врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор Замалеева Розалия Семеновна.

Слово «токсикоз» не раз приходилось слышать каждой женщине, родившей хотя бы одного ребенка. Осложнение беременности, на протяжении многих лет носящее название позднего токсикоза, с 1996 года стало именоваться термином «гестоз». Это состояние характеризуется глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем. Гестозы принято разделять на «чистые» и «сочетанные». К «чистым» относят гестозы, которые возникают у беременных женщин, которые ранее никакими заболеваниями не страдали. Но чаще наблюдаются сочетанные гестозы, которые развиваются на фоне предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), печени и желчевыводящих путей (состояния после перенесенного ранее гепатита, нарушение моторики желчевыводящих путей), патологией эндокринных органов (щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников), нарушениями жирового обмена.

На ранней стадии гестоза появляются скрытые отеки, связанные с задержкой жидкости в тканях. Понимать это очень важно, поскольку попытка самолечения с помощью мочегонных препаратов не только не уменьшит объем отеков, а только ухудшит общее состояние беременной и плода. Следует помнить, что не все отеки, отмечающиеся при беременности, связаны с гестозом. Не пугайтесь раньше времени, а обязательно посоветуйтесь со своим врачом. Преэклампсия развивается между 20-ой неделей беременности и концом первой недели после родов у 5% беременных, чаще первородящих. Она проявляется тремя основными симптомами: отеки, гипертензия, протеинурия. Гипертензия — повышение артериального давления, систолического («верхнего») на 30 мм рт. ст. от исходного до беременности, а диастолического («нижнего») — на 15 мм рт. ст. и выше. Гипертензия является одним из важных проявлений гестоза, ибо отражает тяжесть спазма сосудов. Протеинурия — это появление белка в моче. Тяжелая степень преэклампсии выражается преимущественно в нарушении кровоснабжения центральной нервной системы, в частности клеток головного мозга. Женщину беспокоит чувство тяжести в затылке или головные боли, тошнота, рвота, нарушение зрения, возможно неадекватное восприятие происходящего, т.е. изменения в психической сфере.

Эклампсия — самая тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным комплексом симптомов, самым характерным из которых являются приступы судорог поперечнополосатой (скелетной) мускулатуры всего тела. Во время приступа из-за скачкообразного подъема артериального давления может произойти разрыв мозгового сосуда, что вызывает инсульт — внутричерепное кровоизлияние. Также вероятна преждевременная отслойка плаценты, что может стать причиной гибели плода.

Проявления гестоза могут быть различными: от растянутой на месяцы малосимптомной формы, которая может даже не беспокоить женщину, до молниеносной и катастрофической по своим последствиям.

Диагноз «гестоз» ставится на основании клинических и лабораторных данных. Для ранней диагностики заболевания необходима своевременная постановка на учет в женской консультации, обязательны регулярные плановые осмотры гинеколога и тех специалистов, к которым вас отправят на консультацию.

Вот примерный перечень мероприятий, которые ожидают вас в том случае, если врач заподозрил у вас гестоз:

общий анализ крови с определением абсолютного количества эритроцитов и тромбоцитов;
биохимическое исследование крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина;
исследование свертывающих и текучих свойств крови;
анализы мочи: клинический, суточной мочи с определением количества выделенного белка, биохимический;
контроль диуреза; правильное представление о накоплении жидкости в организме можно получить, сопоставляя ежедневное количество выпитой и выделенной жидкости и измеряя в динамике массу тела;
измерение артериального давления в динамике на обеих руках, поскольку при наличии распространенного сосудистого спазма возможна значительная разница в показателях АД слева и справа, которая также будет свидетельствовать о глубине происходящих нарушений;
контроль за массой тела;
осмотр глазного дна, поскольку состояние сосудов глаза аналогично состоянию сосудов головного мозга и сосудистой системы женщины в целом;
ультразвуковое исследование, включая допплерометрию плода;10. консультации терапевта, нефролога, невропатолога. Что касается лечения, то можно сказать, что современная медицина не в состоянии полностью излечить от гестоза, однако в большинстве случаев возможен контроль этого состояния. Своевременное и правильное лечение способствует профилактике тяжелых форм гестоза. Самолечение недопустимо, поскольку без профессионального индивидуального лечения возможно утяжеление гестоза, что приведет к ухудшению состояния как беременной, так и плода.

Принципы лечения гестозов заключаются в следующем:

создание лечебно-охранительного режима для нервной системы женщины, в зависимости от степени заболевания назначаются различные седативные препараты, от пустырника и валерианы при минимальных проявлениях гестоза до сильнодействующих успокаивающих средств при эклампсии;
медикаментозное восстановление функции жизненно важных органов;
своевременное и бережное родоразрешение. При поддающемся лечению гестозе врачи не стимулируют проведение преждевременных родов.

Преждевременное родоразрешение проводится при неэффективности проводимого лечения, при ухудшении состояния как беременной, так и ребенка. Лечение гестозов достаточно индивидуально, и его своевременное начало способно предотвратить развитие тяжелых осложнений. Еще раз повторим: не занимайтесь самолечением! Если врач назначил вам лечение, необходимо дисциплинированно выполнять все его назначения.

В медицинском центре «Здоровье семьи» можно пройти обследование на антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные причины невынашивания. Обследоваться на наличие волчаного антикоагулянта и исследовать сосудистотромбоцитарный синдром гемостаза.

Гестоз в 3 триместре — причины осложнения, лечение и профилактика

Гинекология

Гестоз или поздний токсикоз — достаточно частое осложнение беременности, которое возникает во второй её половине, характеризуется нарушением функций жизненно важных органов и систем и является наиболее частой причиной тяжёлых осложнений для матери, плода и новорожденного.

Причины гестоза

Причины возникновения гестоза разнообразны, но в целом объясняются рефлекторными изменениями в сосудистой системе и нарушением кровообращения – из-за нарушения гормональной регуляции функций жизненно важных органов и иммунологической несовместимости тканей матери и плода.

При гестозе нарушаются функции головного мозга, печени, и, особенно, почек: от появления белка в моче до развития острой почечной недостаточности. Возникают и выраженные изменения в плаценте, которые являются причиной снижения плодово-плацентарного кровотока с формированием хронической гипоксии и задержки развития плода.

Стадии патологии

Развивается гестоз в нескольких вариантах – как водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Если он возникает при отсутствии каких-либо других заболеваний, говорят о «чистом гестозе». На фоне же уже имеющихся заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена), речь идет о сочетанном гестозе.

Водянка

Водянка беременных, формирующаяся из-за задержки жидкости в организме, характеризуется стойкими отеками и является одним из ранних проявлений гестоза. Различают скрытые и явные отеки. О скрытых сигнализирует избыточная или неравномерная еженедельная прибавка массы тела беременной. Явные (видимые) отеки по их распространенности делят на степени: I степень — отеки ног, II степень — отеки ног и живота, III степень — отеки ног, передней стенки живота и лица, IV степень – всё предыдущее и появление свободной жидкости в брюшной полости (анасарка). Обычно отеки начинают образовываться в области лодыжек, постепенно распространяясь выше. Утром они менее заметны: во время ночного отдыха жидкость перераспределяется по всему телу. К сожалению, даже при выраженных отеках самочувствие беременных часто остается хорошим, из-за чего женщина не торопится обращаться к врачу.

Нефропатия

Нефропатия беременных характеризуется сочетанием трёх симптомов: вышеописанных отеков, повышения артериального давления (АД) и наличия белка в моче. Могут, впрочем, отмечаться и только два симптома из трёх, в различных сочетаниях. Нефропатия обычно развивается на фоне предшествующей ей водянки. Об артериальной гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического артериального давления на 30 пунктов от исходного, а диастолического — на 15 и выше (в среднем – более 140/95 мм.рт.ст.). Особое значение имеет увеличение диастолического давления и особенно его резкие колебания. Необходима и оценка состояния сосудов глазного дна, которые отражают характер мозгового кровообращения. Прогрессирующее увеличение белка в моче свидетельствует об ухудшении течения заболевания, особенно при одновременном уменьшении объема выделяемой мочи. Чем меньше выделяется мочи и чем длительнее нефропатия, тем хуже прогноз состояния, как беременной, так и исхода её беременности. Нефропатия может перейти в преэклампсию, а затем и в эклампсию и вызвать тяжелые нарушения функции жизненно важных органов.

Преэклампсия

Преэклампсия, кроме вышеперечисленной триады симптомов, проявляется чувством тяжести в затылке, головными болями, болями в животе, тошнотой и рвотой.

Одновременно с ними встречаются нарушения памяти, бессонница или сонливость, раздражительность или безразличие и вялость. Эти симптомы обусловлены нарушением мозгового кровообращения. Отмечается также ослабление зрения, мелькание «мушек» или искр и «пелена» перед глазами из-за поражения сетчатки глаз. АД при преэклампсии – 160/110 мм рт. ст. и выше; содержание белка в моче – от 5 г в сутки и более; выделяемой же мочи за сутки – менее 400 мл.

Эклампсия

Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, которая кроме симптомов, характерных для нефропатии и преэклампсии, проявляется ещё и приступами судорог. Появление судорожного припадка при эклампсии чаще всего провоцируется внешними раздражителями: ярким светом, резким звуком, болью, стрессовой ситуацией. После припадка пациентка некоторое время лежит без сознания, а когда сознание возвращается, она ничего не помнит о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Очень плохо, если такое бессознательное состояние не прерывается, а переходит в следующий припадок, что говорит об отеке мозга.

Реже бывает бессудорожная форма эклампсии, при которой пациентка жалуется на сильные головные боли, потемнение в глазах. При такой форме эклампсии беременная может неожиданно впасть в коматозное состояние, и при этом вполне возможен летальный исход от кровоизлияния в мозг.

Осложнения и диагностика

Осложнения гестоза разнообразны и очень опасны: сердечная недостаточность и отек легких, почечная недостаточность, кровоизлияния в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Наиболее типичными и частыми осложнениями являются преждевременная отслойка плаценты и фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, асфиксия новорожденных (вплоть до смерти плода).

Диагностика гестоза в нашей Клинике основана на оценке анамнеза и жалоб пациентки, результатах клинического и лабораторного обследования. Большое значение имеет и ультразвуковое исследование, при котором врач с помощью доплерометрии определит состояние маточного, плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

При необходимости проводятся дополнительные консультации: терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Лечение гестоза

Лечение гестоза основано на создании лечебно-охранительного режима, поддержании и восстановлении функций жизненно важных органов, профилактике и лечении внутриутробной гипоксии плода и задержки его развития, быстром и бережном родоразрешении.

При водянке I степени и начальной стадии нефропатии возможно проведение лечения в амбулаторных условиях, например – в дневном стационаре Клиники “LeVita”. При более тяжёлой водянке лечение осуществляется в условиях стационара. А беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в те стационары, которые имеют реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. Длительность лечения определяется степенью тяжести гестоза и состоянием плода. Пациентка может быть выписана из стационара с рекомендациями продолжить лечение под наблюдением врача-акушера-гинеколога.

При тяжелой форме нефропатии наиболее оптимальным является наблюдение и лечение в условиях стационара до родоразрешения.

Профилактика гестоза

Профилактика гестоза проводится в первую очередь у пациенток группы риска по развитию данной патологии, имеющих нарушения жирового обмена, гипертоническую болезнь, патологию почек, заболевания эндокринной системы, перенесших инфекционные заболевания. В нашей Клинике мы начинаем её со II триместра беременности. Складывается она из рекомендаций по режиму, питанию, самоконтролю и минимального перечня медикаментов, причём продолжительность курсов медикаментозной профилактики составляет в среднем не более 3-4 недель.

Диагностика и лечение преэклампсии

ЛАНА К. ВАГНЕР, доктор медицины

Семейный врач. 2004;70(12):2317-2324

Преэклампсия — мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, специфичное для беременных. Расстройство затрагивает примерно от 5 до 7 процентов беременностей и является серьезной причиной заболеваемости и смертности матери и плода. Преэклампсия определяется новым появлением повышенного артериального давления и протеинурии после 20 недель беременности. Тяжелым считается, если артериальное давление и протеинурия значительно повышены или появляются симптомы поражения органов-мишеней (включая задержку роста плода). Не существует единого надежного и экономически эффективного скринингового теста на преэклампсию, а также общепринятых мер первичной профилактики. Ведение до начала родов включает тщательный мониторинг состояния матери и плода. Ведение во время родов включает профилактику судорог с помощью сульфата магния и, при необходимости, медикаментозное лечение артериальной гипертензии.

Доставка остается окончательным лечением. Доступ к дородовому уходу, раннее выявление расстройства, тщательное наблюдение и надлежащее лечение являются важнейшими элементами предотвращения смертей, связанных с преэклампсией.

Преэклампсия — это специфическое для беременности полисистемное заболевание, характеризующееся развитием артериальной гипертензии и протеинурии после 20 недель беременности. Расстройство осложняет примерно от 5 до 7 процентов беременностей, ¹, с частотой 23,6 случая на 1000 родов в Соединенных Штатах. ²

Основные клинические рекомендации	Этикетка	Справочная информация
Все беременные женщины должны проходить скрининг на преэклампсию при первом дородовом посещении и периодически в течение оставшейся части беременности.	B	²⁵
Беременные женщины с диастолическим артериальным давлением от 105 до 110 мм рт. ст. или выше должны получать антигипертензивные препараты.	C	^4,5
Женщинам с повышенным риском преэклампсии и низким потреблением кальция следует увеличить потребление кальция.	Б	²⁷

Осложнения артериальной гипертензии являются третьей ведущей причиной смерти, связанной с беременностью, уступая только кровотечению и ассоциируясь с повышенным риском отслойки плаценты, острой почечной недостаточности, цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и материнской смерти. ³ Следовательно, необходима ранняя диагностика преэклампсии и тщательное наблюдение.

Диагноз

Диагностические критерии преэклампсии включают новое начало повышенного артериального давления и протеинурии после 20 недель беременности. Такие признаки, как отек и повышение артериального давления выше исходного уровня пациента, больше не являются диагностическими критериями. ^4,5 На тяжелую преэклампсию указывает более значительное повышение артериального давления и более выраженная протеинурия. Другие признаки тяжелой преэклампсии включают олигурию, церебральные или зрительные нарушения, а также отек легких или цианоз (9).0005 Таблица 1 ). ^4,5

Преэклампсия
ГРУПО: 140 мм рт.	Протеинурия: 0,3 г или более белка в моче, собранной за 24 часа (обычно соответствует 1+ или более в тесте с полосками мочи)
Тяжелая преэклампсия
Артериальное давление: 160 мм рт. ст. или выше систолическое или 110 мм рт. ст. или выше диастолическое дважды с интервалом не менее шести часов у женщины, находящейся на постельном режиме
Протеинурия: 5 г или более белка в сутки сбор мочи в течение часа или 3+ или больше при анализе с помощью тест-полосок двух случайных образцов мочи, собранных с интервалом не менее четырех часов
Другие признаки: олигурия (менее 500 мл мочи за 24 часа), церебральные или зрительные нарушения, легочные отек или цианоз, боль в эпигастрии или правом подреберье, нарушение функции печени, тромбоцитопения, задержка внутриутробного развития

Диагностика становится менее трудной, если врачи понимают, где преэклампсия «вписывается» в гипертензивные расстройства беременности. Эти расстройства включают хроническую гипертензию, преэклампсию-эклампсию, преэклампсию, наложенную на хроническую гипертензию, и гестационную гипертензию (, рис. 1, ). ⁵

Хроническая гипертензия определяется как повышенное артериальное давление, которое предшествует беременности, регистрируется до 20 недель беременности или присутствует через 12 недель после родов. ⁵ Напротив, преэклампсия-эклампсия определяется повышенным кровяным давлением и протеинурией, которые возникают после 20 недель беременности. Эклампсия, тяжелое осложнение преэклампсии, представляет собой новый приступ судорог у женщины с преэклампсией. Эклампсические припадки относительно редки и встречаются менее чем у 1% женщин с преэклампсией. ¹

Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию, характеризуется впервые возникшей протеинурией (или внезапным повышением уровня белка, если протеинурия уже присутствует), острым повышением уровня гипертензии (при условии, что протеинурия уже существует) или разработка HELLP ( h эмолизис, e леветаз l ферменты печени, l ow синдром позднего подсчета. ⁴

Гестационная гипертензия диагностируется, когда повышенное артериальное давление без протеинурии развивается после 20 недель беременности, а артериальное давление возвращается к норме в течение 12 недель после родов. ⁴ У четверти женщин с гестационной гипертензией развивается протеинурия и, таким образом, развивается преэклампсия. ^6,7

Факторы риска

Факторы риска преэклампсии включают медицинские состояния, которые потенциально могут вызывать микрососудистые заболевания (например, сахарный диабет, хроническую гипертензию, заболевания сосудов и соединительной ткани), синдром антифосфолипидных антител и нефропатию. ^4,8 Другие факторы риска связаны с самой беременностью или могут быть специфическими для матери или отца плода ( Таблица 2 ). ^4,8

Pregnancy-associated factors

Chromosomal abnormalities

Hydatidiform mole

Hydrops fetalis

Multifetal pregnancy

Oocyte donation or donor insemination

Structural congenital anomalies

Инфекция мочевыводящих путей

Материнские факторы

Age greater than 35 years

Age less than 20 years

Black race

Family history of preeclampsia

Nulliparity

Preeclampsia in a previous pregnancy

Specific medical состояния: гестационный диабет, диабет I типа, ожирение, хроническая гипертензия, почечная недостаточность, тромбофилия

Стресс

Специфические отцовские факторы

Первый отец

Преэклампсия в прошлом от другой женщины

Патофизиология

Хотя точная причина преэклампсии остается неясной, ^4,5 многие теории сосредоточены на проблемах имплантации плаценты и уровне трофобластической инвазии. ^9,10 Важно помнить, что хотя гипертензия и протеинурия являются диагностическими критериями преэклампсии, они являются лишь симптомами патофизиологических изменений, происходящих при этом расстройстве. Одним из наиболее ярких физиологических изменений является интенсивный системный спазм сосудов, который вызывает снижение перфузии практически всех систем органов. ¹¹ Перфузия также снижается из-за сосудистой гемоконцентрации и третьего интервала внутрисосудистой жидкости. Кроме того, преэклампсия сопровождается выраженной воспалительной реакцией и неадекватной активацией эндотелия. ¹⁰ Активация каскада коагуляции и, как следствие, образование микротромбов еще больше ухудшают приток крови к органам. ¹¹

Клиническая картина

Клиническая картина преэклампсии может быть незаметной или молниеносной. Некоторые женщины могут не иметь симптомов в то время, когда у них обнаруживают гипертензию и протеинурию; у других могут проявляться симптомы тяжелой преэклампсии, такие как нарушения зрения, сильная головная боль или боль в верхней части живота. От 4 до 14 процентов женщин с преэклампсией имеют наложенный HELLP-синдром. ¹² HELLP-синдром может быть вариантом преэклампсии или отдельным состоянием, но его развитие является угрожающим, поскольку смертность или серьезные заболевания наблюдаются у 25 процентов пораженных женщин. ¹³

Преэклампсия-эклампсия может развиться до, во время или после родов. До 40 процентов эклампсии происходят до родов; примерно 16 процентов происходят более чем через 48 часов после родов. ¹ Смерть, связанная с преэклампсией-эклампсией, может быть вызвана нарушениями мозгового кровообращения, почечной или печеночной недостаточностью, HELLP-синдромом или другими осложнениями гипертензии. ³

Диагностическая оценка

ИСТОРИЯ РАБОТЫ

В рамках первичной пренатальной оценки беременных женщин следует расспросить о потенциальных факторах риска преэклампсии. Их следует расспросить об их акушерском анамнезе, особенно о возникновении гипертензии или преэклампсии во время предыдущих беременностей. Необходимо собрать тщательный анамнез для выявления заболеваний, повышающих риск преэклампсии, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, заболевания сосудов и соединительной ткани, нефропатию и синдром антифосфолипидных антител.

Во время дородовых посещений после 20 недель беременности беременных женщин следует расспросить о конкретных симптомах, включая нарушения зрения, постоянные головные боли, боли в эпигастрии или правом подреберье, а также усиление отеков. Вопросы об этих симптомах включены во многие стандартизированные формы пренатальной документации.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Артериальное давление следует измерять при каждом дородовом посещении. Как упоминалось ранее, увеличение выше исходного уровня пациента (более 30 мм рт. ст. систолического или 15 мм рт. ст. диастолического) больше не считается критерием для диагностики преэклампсии. Однако такое увеличение требует пристального наблюдения. ⁵ Для обеспечения точных показаний следует использовать манжету для измерения артериального давления соответствующего размера и измерять артериальное давление после периода отдыха продолжительностью 10 минут или более. Во время измерения артериального давления пациент должен находиться в вертикальном положении или в положении лежа на левом боку с рукой на уровне сердца. ⁴

Высоту дна матки следует измерять при каждом предродовом посещении, поскольку размер меньше даты может указывать на задержку внутриутробного развития или маловодие. Эти состояния могут проявляться задолго до того, как будут соблюдены диагностические критерии преэклампсии. Следует также отметить увеличение отека лица матери и быстрое увеличение веса, поскольку задержка жидкости часто связана с преэклампсией. Хотя эти симптомы (например, отек лица, быстрое увеличение массы тела) не являются уникальными для преэклампсии, целесообразно наблюдать за больными с гипертонией и протеинурией. ⁵ Отеки нижних конечностей часто возникают при нормально протекающей беременности и поэтому вызывают меньше беспокойства.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

В настоящее время не существует единого надежного и экономичного скринингового теста на преэклампсию. ⁴ Уровень мочевой кислоты в сыворотке когда-то использовался в качестве индикатора преэклампсии, но было обнаружено, что он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью в качестве диагностического инструмента. ¹⁴ Однако повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке может быть полезен для выявления беременных женщин с хронической гипертензией, у которых повышена вероятность наличия преэклампсии. ¹⁴

У женщин с высоким риском развития преэклампсии на ранних сроках беременности следует провести базовое лабораторное обследование. Тесты должны включать определение уровня печеночных ферментов, количества тромбоцитов, уровня креатинина в сыворотке и сбор мочи за 12–24 часа для измерения общего белка. После постановки диагноза преэклампсии следует провести расширенный набор лабораторных тестов (, таблица 3, ). ¹⁵ У женщин с преэклампсией без подозрений на прогрессирование все лабораторные анализы следует проводить еженедельно. ^4,5 При подозрении на прогрессирование эклампсии анализы следует повторять чаще.

Женщины с высоким риском для эклампсии

Гемоглобин Уровень

Гематокрит

. уровень

Уровень мочевой кислоты в сыворотке

Women developing hypertension after 20 weeks of gestation

Same tests as in women at high risk

Serum transaminase levels

Serum albumin level

Lactic acid dehydrogenase level

Peripheral мазок крови

Коагуляционный профиль

Небольшие исследования ^16–18 показали, что случайный В настоящее время не существует единого надежного и экономичного скринингового теста на преэклампсию. Отношение белка к креатинину в моче предсказывает уровень общего белка в моче за 24 часа и может обеспечить более быстрый и упрощенный метод оценки протеинурии при условии, что значения белка составляют менее 1 г за 24 часа. ¹⁹ Соотношение белка и креатинина в моче недостаточно чувствительно, чтобы дифференцировать легкую и тяжелую преэклампсию при наличии значительной протеинурии. Однако соотношение менее 0,2 эффективно исключает наличие значительной протеинурии. ²⁰ Коэффициент отсечения более 0,19 является хорошим предиктором значительной протеинурии с чувствительностью 90 процентов и специфичностью 70 процентов. Отрицательная прогностическая ценность отношения белка к креатинину в моче составляет 87 процентов. ¹⁷

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В сроке от 25 до 28 недель беременности для оценки роста плода у беременных женщин с высоким риском преэклампсии необходимо провести базовую эхографию. ⁵ Женщинам, у которых уже диагностирована преэклампсия, дородовое тестирование с нестрессовым тестом, биофизическим профилем или и тем, и другим следует проводить еженедельно, начиная с момента постановки диагноза. ⁵ При подозрении на задержку внутриутробного развития или маловодие следует проводить тесты не реже двух раз в неделю, а роды следует предусмотреть, если есть какие-либо признаки нарушения плода. ^4,5 Немедленное дородовое обследование или родоразрешение показаны при подозрении на отслойку плаценты и неудовлетворительном наблюдении за плодом. ⁵

Лечение

Роды остаются основным методом лечения преэклампсии. ^4,5 Хотя при определении сроков родов необходимо взвесить риски для матери и плода, существуют четкие показания к родам ( Таблица 4 ). ¹⁵ По возможности предпочтительнее вагинальные роды, чтобы избежать дополнительных физиологических стрессоров, связанных с кесаревым сечением. ⁵ Если необходимо кесарево сечение, предпочтительнее регионарная анестезия, поскольку она сопряжена с меньшим риском для матери. ⁵ При наличии коагулопатии применение регионарной анестезии обычно противопоказано. ⁵

Показания плода
Ограничение роста внутриутетерина
Неразрешивание.	Maternal indications
Gestational age of 38 weeks or greater*
Platelet count below 100 × 10 ³ per mm ³ (100 × 10 ⁹ per L)
Progressive ухудшение функции печени
Прогрессирующее ухудшение функции почек
Подозрение на отслойку плаценты
Постоянная сильная головная боль или изменения зрения
Постоянная сильная боль в эпигастрии, тошнота или рвота
Эклампсия

Женщины с преэклампсией и преждевременной беременностью могут наблюдаться амбулаторно, с частой оценкой состояния матери и плода. Женщин, которые не соблюдают режим лечения, не имеют быстрого доступа к медицинской помощи или имеют прогрессирующую или тяжелую преэклампсию, следует госпитализировать. Женщинам с отдаленным сроком беременности следует оказывать помощь в учреждениях третичной медицинской помощи или в консультации с акушером или семейным врачом, имеющим опыт ведения беременностей высокого риска. ⁴

Целями ведения родов во время родов являются профилактика судорог и контроль артериальной гипертензии. ⁴ Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики эклампсии у женщин с тяжелой преэклампсией и для лечения женщин с эклампсией. ^1,21 Один из широко используемых режимов лечения — нагрузочная доза 6 г сульфата магния с последующей непрерывной инфузией со скоростью 2 г в час. ¹ Было показано, что сульфат магния превосходит фенитоин (дилантин) и диазепам (валиум) при лечении эклампсии. ¹ Хотя сульфат магния обычно используется у женщин с преэклампсией, проведенных на сегодняшний день исследований недостаточно, чтобы показать, что он предотвращает прогрессирование заболевания. ^22,23

Антигипертензивная медикаментозная терапия рекомендуется беременным с систолическим артериальным давлением от 160 до 180 мм рт. ст. и выше ²⁴ и диастолическим артериальным давлением от 105 до 110 мм рт. Целью лечения является снижение систолического давления до 140–155 мм рт.ст. и диастолического до 9 мм рт.от 0 до 105 мм рт.ст. Во избежание гипотонии артериальное давление следует снижать постепенно. ⁵

Хотя данные о потенциальных побочных эффектах большинства антигипертензивных препаратов недостаточно изучены, использование многих из этих препаратов противопоказано во время беременности. ⁷ Гидралазин (Апрезолин) и лабеталол (Нормодин, Трандейт) являются антигипертензивными препаратами, наиболее часто используемыми у женщин с тяжелой преэклампсией ( Таблица 5 ). ¹⁵ Нифедипин (Procardia) и нитропруссид натрия (Nitropress) являются потенциальными альтернативами, но с их использованием связаны значительные риски. ⁵ Обратите внимание, что терапию лабеталолом не следует применять у женщин с астмой или застойной сердечной недостаточностью. ⁵ Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента противопоказано беременным женщинам.

Гидралазин (апрезолин)*

Начальная доза: 5 мг в/в или 10 мг в/м

, 400 мг в день).

Если артериальное давление не контролируется в течение 20 минут, повторяйте начальную дозу каждые 20 минут до достижения максимальной дозы или сразу переходите к следующему шагу.

Если артериальное давление не контролируется общей дозой 20 мг в/в или 30 мг в/м, рассмотрите возможность использования другого антигипертензивного препарата (лабеталол, † нифедипин [Прокардиа], нитропруссид натрия [Нитропресс]).

Лабеталол (нормодин, трандат)*

Начальная доза: 20 мг внутривенно болюсно

Если артериальное давление не контролируется, дайте 40 мг через 10 минут после начальной дозы, а затем 80 мг каждые 10 минут для двух дополнительных доз (максимум: 220 мг).

Если артериальное давление не контролируется, используйте другой антигипертензивный препарат (гидралазин, нифедипин, нитропруссид натрия).

У женщин с преэклампсией артериальное давление обычно нормализуется в течение нескольких часов после родов, но может оставаться повышенным в течение двух-четырех недель. ²⁶ Как отмечалось ранее, диагноз хронической гипертензии ставится, если артериальное давление остается повышенным через 12 недель после родов. ⁵

Женщин с преэклампсией следует консультировать по поводу будущих беременностей. У нерожавших женщин с преэклампсией до 30 недель беременности частота рецидивов заболевания может достигать 40 процентов при будущих беременностях. ⁵ У повторнородящих женщин частота рецидивов еще выше. ⁵

Профилактика

В настоящее время нет общепринятых мер профилактики преэклампсии. ^4,8 Как терапия низкими дозами аспирина, так и ежедневный прием кальция изучались в качестве профилактических мер, но не было доказано, что они эффективны для беременных в целом, и не рекомендуются для первичной профилактики преэклампсии. ^4,5 Некоторые данные действительно поддерживают использование терапии низкими дозами аспирина и ежедневных добавок кальция у некоторых женщин из группы высокого риска. Было показано, что добавки кальция вызывают умеренное снижение артериального давления у беременных женщин с риском гипертензивных нарушений беременности выше среднего, а также у беременных женщин с низким потреблением кальция с пищей. ²⁷ Оптимальная доза кальция для этих женщин не установлена. ²⁷ Терапия аспирином в низких дозах (100 мг в день или меньше) снижает частоту преэклампсии у женщин, у которых во втором триместре беременности была обнаружена аномалия маточной артерии при ультразвуковом допплеровском исследовании. ²⁸

Многообещающими являются исследования по использованию антиоксидантов для профилактики преэклампсии. ²⁹ Однако необходимы дальнейшие исследования, и антиоксидантная терапия в настоящее время не рекомендуется. ^4,5,29

Хотя преэклампсию нельзя предотвратить, многие случаи смерти от этого заболевания можно предотвратить. Женщины, не получающие дородовой уход, в семь раз чаще умирают от осложнений, связанных с преэклампсией-эклампсией, чем женщины, получающие дородовой уход в той или иной степени. ³ Некоторые исследования показывают, что смертельные исходы, связанные с преэклампсией, происходят в три раза чаще у чернокожих женщин, чем у белых женщин. ³ Хотя точные причины расовых различий остаются неясными, эти различия могут свидетельствовать о различиях в состоянии здоровья, а также в доступе и качестве дородового ухода. ³ Для снижения смертности, связанной с преэклампсией, всем женщинам должна быть доступна соответствующая дородовая помощь. Раннее выявление, тщательный мониторинг и лечение преэклампсии имеют решающее значение для предотвращения смертности, связанной с этим заболеванием. ^3,8

Публикации и руководства | SMFM.org

Главная » Публикации и рекомендации » Оценка и лечение тяжелой преэклампсии

Тяжелая преэклампсия — это впервые возникшая гипертензия во время беременности после 20 недель гестации с протеинурией. Лечение обычно заключается в родоразрешении для предотвращения осложнений со стороны матери и плода, но при определенных обстоятельствах можно рассмотреть отсроченные роды.

Диагноз/определение: Преэклампсия — это новое начало гипертензии во время беременности после 20 недель гестации с протеинурией у ранее нормотензивной женщины. К тяжелым признакам преэклампсии относятся любые из следующих признаков:

Систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. или выше или диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. или выше в 2 случаях с интервалом не менее 6 часов при соблюдении постельного режима
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов меньше > 100 000/мкл)o Нарушение функции печени o Задержка роста плода
Олигурия <500 мл за 24 часа
Протеинурия ≥5 г в образце мочи за 24 часа или ≥3+ в 2 случайных образцах мочи, собранных с интервалом не менее 4 часов
Цебральные или зрительные симптомы
Отек легких или цианоз 7 Эпигастральный 90 или боль в правом подреберье

Эпидемиология/Заболеваемость: Частота случаев тяжелой преэклампсии колеблется от 0,6 до 1,2% беременностей в западных странах. Тяжелая преэклампсия на сроке менее 34 недель осложняет 0,3% беременностей.

Факторы/ассоциации риска: Вероятность тяжелой преэклампсии существенно повышается у женщин с преэклампсией в анамнезе, сахарным диабетом, хроническим заболеванием почек, антифосфолипидными антителами, ожирением, хронической гипертензией или многоплодной беременностью.

Осложнения: Осложнения у матери включают внутрисосудистое свертывание крови, кровотечение, органную недостаточность (печеночную и почечную) вследствие плохой перфузии, судороги, развитие HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) и смертность. Осложнения плода включают задержку роста, смертность и гипоксию.

Профилактика :Для женщин с ранним началом преэклампсии и преждевременными родами на сроке <34 недель беременности или преэклампсией при более чем одной предшествующей беременности, назначение аспирина в низких дозах (60–80 мг) ежедневно, начиная с поздних первых рекомендуется триместр.

Ведение:

Скрининг/обследование :

Обследование матери должно включать мониторинг артериального давления, диуреза и признаки или симптомы беспокойства (постоянная головная боль, изменения зрения, боль в эпигастрии, болезненность в животе, или вагинальное кровотечение). Лабораторные тесты должны включать общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, креатинина сыворотки и ферментов печени. Белок в моче следует количественно определять путем сбора мочи за 24 часа.
Начальная выжидательная тактика должна включать ежедневную оценку общего числа клеток крови с количеством тромбоцитов, а также функции печени и почек. Частота последующих лабораторных исследований может быть определена в зависимости от тяжести заболевания и прогрессирования заболевания.
В зависимости от продолжительности выжидательной тактики следует также проводить последующее ультразвуковое исследование для оценки роста плода и определения объема амниотической жидкости.

Дородовой уход :

Контроль артериального давления у матери. Следует рассмотреть назначение антигипертензивных препаратов, если систолическое артериальное давление постоянно превышает 160 мм рт. ст. или если диастолическое артериальное давление сохраняется > 110 мм рт. ст. Целевым диапазоном должно быть систолическое артериальное давление 140-155 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление 90-105 мм рт.ст.
Пероральная антигипертензивная терапия обычно включает пероральный прием лабеталола и блокаторов кальциевых каналов. Лабеталол можно начинать с 200 мг перорально каждые 12 часов и увеличивать дозу до 800 мг перорально каждые 8-12 часов по мере необходимости (максимальная общая доза 2400 мг/сут). Можно использовать пероральный нифедипин длительного действия (до 30-60 мг/сут).

Дородовое тестирование :

Оценка плода включает ежедневное нестрессовое тестирование с биофизическим профилем, если обнаружен нереактивный результат NST.
Также следует проводить последующую оценку роста плода и определение объема амниотической жидкости.
При подозрении на задержку роста плода следует рассмотреть возможность проведения допплеровского исследования кровотока.

Доставка :

Пациенты, которым не показана выжидательная тактика, включают женщин с эклампсией, отеком легких, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, почечной недостаточностью, отслойкой плаценты, аномальными результатами анализов плода, HELLP-синдромом или стойкими симптомами тяжелой преэклампсии.
Роды следует рассматривать для женщин, отказывающихся от постоянного стационарного наблюдения или не соблюдающих его требования.
Для женщин с тяжелой преэклампсией до достижения предела жизнеспособности выжидательная тактика была связана с частыми материнскими заболеваемостью с минимальной пользой для новорожденного или без нее.
Выжидательная тактика у выбранной группы женщин с тяжелой преэклампсией на сроке менее 34 недель беременности может улучшить исходы у новорожденных, но требует тщательного стационарного наблюдения за матерью и плодом.